ANTICONCEPTIVOS WILLIAMS:

Hoy día, se cuenta con una enorme variedad de métodos efi caces para regular la fecundidad.
Todos tienen alguna reacción adversa o peligros posibles, pero sigue siendo un axioma que evitar
la concepción impone menos riesgos que el propio embarazo (cuadro 5-1). Disponer de métodos
anticonceptivos es de máxima importancia para la atención de las mujeres, porque tan sólo en
Estados Unidos 50% de los embarazos no es voluntario. Además, en 50% de tales casos, las
mujeres utilizaban métodos anticonceptivos en el momento en que concibieron (Henshaw, 1998).
Las estadísticas al respecto han obligado a analizar de nuevo la orientación y el consejo
anticonceptivos con objeto de evitar embarazos no planeados (American College of Obstetricians
and Gynecologists, 2009b; Grimes, 2009a; Steiner, 2006). En el presente, los métodos se agrupan
con arreglo a su efi cacia y no según el tipo de técnica anticonceptiva. Los métodos de primer nivel
o del primer tipo son los más efi caces y se caracterizan por su facilidad de uso (fig. 5-1). Estos
métodos necesitan motivación o intervención mínimas por parte de la usuaria y su tasa de
embarazos no voluntarios es rias en el primer año. El método del coito interrumpido es tan
impredecible que algunos expertos han concluido que no pertenece a ninguna de las otras
categorías de técnicas anticonceptivas (Doherty, 2009).

CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD MEDICA:

La Organización Mundial de la Salud (2010) ha aportado orientación basada en pruebas científi cas
respecto del uso de todos los métodos anticonceptivos reversibles y altamente efi caces, para
mujeres con diversos factores de salud. Las directrices están destinadas para que las utilicen
personas de países individuales, para así generar recomendaciones específi cas propias de su
circunstancia. En Estados Unidos, los Centers for Disease Control and Prevention (2010b, 2011)
publicaron los Criterios de elegibilidad médica de Estados Unidos (US MEC, United States Medical
Eligibility Criteria) para el empleo de anticonceptivos. Las directrices mencionadas se obtienen en
el sitio de Internet: http://www.cdc.gov/ reproductivehealth/UnintendedPregnancy/USMEC.htm,
el que es actualizado con regularidad. En el caso de los US MEC, muchos métodos anticonceptivos
se clasifi can en seis grupos, por su seme janza: anticonceptivos orales por combinación (COC,
combination oral contraceptive); píldora de progestágeno solo (POP, progestinonly pill); acetato
de medroxiprogesterona de depósito (depot) (DMPA, depot medroxyprogesterone acetate),
implantes, dispositivo intrauterino de levonorgestrel (LNG-IUD, levonorgestrel intrauterine device)
y el dispositivo intrauterino de cobre (Cu-IUD, copper intrauterine device). En el caso de alguna
entidad clínica, se califi ca cada uno de los métodos (1 a 4) para describir su perfi l de inocuidad en
una mujer típica con esa anomalía clínica (cuadro 5-3).
■ Lactancia

Entre otros, la lactancia es un factor de salud incorporado en las directrices de los US MEC. En
promedio, 20% de las mujeres que amamantan a su hijo ovula ≥90 días después del parto. La
ovulación suele anteceder a la menstruación, razón por la cual ellas están expuestas al riesgo de
embarazarse sin desearlo. En el caso de mujeres que alimentan con leche a su hijo de manera
intermitente, la técnica anticonceptiva efi caz se debe comenzar como si no alimentaran a su niño.
Además, la técnica anticonceptiva es esencial mbarazo. De los métodos disponibles, el dispositivo
intrauterino con cobre usado por quienes amamantan está dentro de la categoría 1 o 2, es decir,
sus ventajas siempre rebasan sus riesgos. Los anticonceptivos orales con progestágenos solos
tienen escaso efecto en la lactancia, pero algunas mujeres que alimentan a su hijo sólo
amamantándolo prefi eren su uso, incluso durante seis meses. Con arreglo a los lineamientos de la
American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2007),
la técnica con progestágenos solos puede iniciarse a las seis semanas del puerperio en quienes
sólo amamantan a su hijo o, a las tres semanas, si no hacen esto de manera exclusiva. Las técnicas
basadas en combinaciones hormonales pueden comenzarse a las seis semanas después del parto,
si se establece plenamente el suministro de leche materna y se vigila el estado nutricional del
lactante; lo anterior se puede iniciar incluso a las cuatro semanas después del parto, si existen
dudas del cumplimiento de las visitas de vigilancia posparto de programación a largo plazo y si no
hay riesgos de tromboembolia venosa (VTE, venous thromboembolism). Los CDC (2011) revisaron
las directrices de los US MEC en cuanto al empleo de productos hormonales combinados, durante
el puerperio, a causa del mayor riesgo de VTE en las semanas comentadas. Las nuevas directrices
se incluyen en el cuadro 5-4. Las preocupaciones en cuanto al uso de hormonas con fi n
anticonceptivo en el caso de mujeres que amamantan a su hijo se basa en la posibilidad teórica y
biológica (no corroborada) de que los progestágenos sistémicos pueden interferir en la producción
de leche materna. Como dato importante, se busca con dichos productos no deteriorar la calidad
de la leche. Por ella se excretan cantidades pequeñísimas de hormonas, pero no se han señalado
efectos adversos en los lactantes. En su revisión, Cochrane, Truitt et al. (2010) resumieron la falta
de datos que reforzarían el efecto negativo de los anticonceptivos hormonales en la lactancia. De
los cinco estudios analizados, concluyeron que todos tenían poca calidad. El estudio que señaló
una acción negativa de los anticonceptivos por combinación hormonal tenía como limitación
notable la elevada cifra de mujeres que desertaron de la vigilancia; concluyeron que para
esclarecer el punto, se necesitan investigaciones con asignación al azar.
Adolescencia y perimenopausia Las mujeres en los extremos de la vida reproductiva, es decir, las
más jóvenes y las más adultas, tienen necesidades anticonceptivas propias que se exponen en
detalle en los capítulos 14 y 21. En el caso de las adolescentes, a partir de la mitad del siglo xix,
disminuyó la edad de la menarquia. Como consecuencia, la función reproductiva se estableció
muchos años antes de la comprensión psicosocial en cuanto a las consecuencias de la actividad
sexual. El desarrollo sexual temprano puede originar encuentros espontáneos intermitentes con
una percepción desinformada de los riesgos del embarazo y de infecciones de transmisión sexual
(Cromer, 1996; Sulak, 1993). Como aspecto importante, las adolescentes tienen tasas de
embarazo involuntario cercanas al 85% (Finer, 2006). Además, las adolescentes que no utilizan un
anticonceptivo en su primer encuentro sexual tienen el doble de posibilidades de embarazarse en
esa etapa de la vida, en comparación con aquellas que desde el inicio usan tales métodos (Abma,
2010). Por tanto, en circunstancias óptimas la asesoría anticonceptiva efi caz debe brindarse antes
del comienzo de las actividades sexuales. En muchas entidades de Estados Unidos, las menores
tienen autoridad legal explícita para aceptar (consentir) los servicios anticonceptivos y, en muchas
áreas, hay clínicas que trabajan con fondos públicos que brindan técnicas anticonceptivas gratuitas
a las adolescentes (Guttmacher Institute, 2011). Además, se pueden emprender técnicas
anticonceptivas incluso sin tacto ginecológico ni métodos de detección de cáncer cervicouterino.
En la perimenopausia, la ovulación se torna irregular y poco a poco la mujer deja de ser fecunda.
Sin embargo, hay situaciones en que se embaraza y en aquéllas ≥40 años, se sabe que más de 33%
de todos los embarazos no es voluntario (Finer, 2006). Como aspecto importante, el embarazo en
la mujer añosa conlleva un mayor peligro de morbilidad y mortalidad gravídicas. Las personas
dentro de ese grupo pueden tener problemas médicos intercurrentes que impidan la práctica de
algunos métodos. Por último, las mujeres de este grupo pueden manifestar síntomas
perimenopáusicos que quizá disminuyan con métodos hormonales.

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DEL PRIMER TIPO (LOS MÁS EFICACES) En Estados Unidos, se cuenta
con algunos métodos del primer tipo e incluyen: 1) dispositivo intrauterino con T de cobre 380A;
2) IUD que libera progestágeno, el cual es el dispositivo intrauterino de liberación de
levonorgestrel (LNG-IUS); 3) un sistema de implante subdérmico monocilíndrico, y 4) múltiples
métodos de esterilización para varones y mujeres. ■ Anticonceptivos intrauterinos En épocas
pasadas incluso 7% de las estadounidenses sexualmente activas utilizaban un dispositivo
intrauterino (IUD, intrauterine device) para no concebir. Temores innecesarios y preocupación por
problemas de responsabilidad hicieron que casi todos los métodos de este tipo, muy efi caces, se
tornaran obsoletos. Sin embargo, la anticoncepción intrauterina (IUC, intrauterine contraception)
ha recuperado aceptación y, en Estados Unidos, el uso de la IUC aumentó de 2% en 2002 a 10% en
2008 (fig. 5-2) (Mosher, 2010). La tasa en cuestión sigue siendo mucho menor que la obtenida con
el empleo mundial de tales dispositivos, que es de 15% y, de manera específi ca, en China (45%) y
el norte de Europa (10%) (Naciones Unidas, 2007). Algunos de los obstáculos para el uso de la IUC
en Estados Unidos comprenden su costo, normas y políticas e incapacidad del personal para
brindar o alentar la utilización de esta técnica muy efi caz. En un intento para aminorar la gran
proporción de embarazos no planeados, el American College of Obstetricians and Gynecologists
(2007a, 2009b, 2011) ha instado al empleo de anticonceptivos reversibles de larga acción (LARC,
long-acting reversible contraceptives) para todas las personas elegibles, que incluyen
adolescentes. A pesar de los costos iniciales aparentemente altos, el lapso amplio de efi cacia hace
que la rentabilidad competitiva sea mayor que otras formas de evitar el embarazo.

Sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel (LNG-IUS, levonorgestrel-releasing

intrauterine system) Este sistema está disponible en el comercio y el dispositivo intrauterino libera
levonorgestrel con un ritmo relativamente constante de 20 mg/día. La dosis pequeña mitiga los
efectos sistémicos del progestágeno. El sistema tiene una estructura de polietileno en forma de T
con un cilindro no central dentro de otro que contiene polidimetilsiloxano y levonorgestrel (fig. 5-
3). El cilindro tiene una membrana permeable que regula la rapidez de liberación de la hormona.
Hoy día, se ha aprobado que cada dispositivo debe funcionar durante cinco años a partir de su
colocación, pero los datos refuerzan la posibilidad de que dure siete años (Th onneau, 2008).
Mecanismo de acción. Se han propuesto diversos mecanismos mediados por progestágenos por
los cuales el LNG-IUS puede impedir el embarazo. El progestágeno actúa al atrofi ar el endometrio;
estimula el espesamiento del moco cervical, lo cual bloquea la penetración del espermatozoide en
el útero y puede disminuir
la motilidad tubaria y con ello evitar la unión del óvulo y el espermatozoide. También puede inhibir
la ovulación, aunque es un hecho inconstante (Nilsson, 1984). Contraindicaciones. En el cuadro 5-5
están las contraindicaciones señaladas por el fabricante, para el uso del LNG-IUS. La mujer que en
el pasado ha presentado un embarazo ectópico puede estar expuesta a un riesgo mayor de repetir
el problema por la menor motilidad tubaria, causada por la acción del progestágeno. En las que
tienen leiomiomas uterinos, la colocación del LNG-IUS puede ser problemática si hay deformación
de la cavidad del útero. Zapata et al (2010b), en su metaanálisis, indicaron que la tasa de expulsión
del dispositivo es de 10%, en promedio, en mujeres con leiomiomas coexistentes. Sin embargo,
también observaron que en tales mujeres será menor el volumen de sangre menstrual. Dispositivo
intrauterino con T de cobre 380A Hay una marca comercial de este dispositivo que se compone de
un cilindro fi no cubierto por 314 mm2 de alambre delgado de cobre y un brazalete de 33 mm2 del
mismo metal en cada brazo, de modo que la suma de tales superfi cies es de 380 mm2 . Como se
indica en la fi gura 5-3, de la base del cilindro fi no se extienden dos fi lamentos. Se ha aprobado el
uso de Cu-T 380A para que dure continuamente 10 años, aunque se ha demostrado que evita el
embarazo, en tal situación, incluso por 20 años (Bahamondes, 2005). Mecanismo de acción. La
intensa reacción infl amatoria local inducida en el útero por los dispositivos de cobre, facilita la
activación lisosómica y otras acciones infl amatorias, con características espermicidas (Alvarez,
1988; Ortiz, 1987). En el caso remoto de que se produzca la fecundación, contra el blastocisto se
dirigen las mismas acciones infl amatorias. Por último, todo el endometrio se torna hostil e
inadecuado para la implantación. Contraindicaciones. En el cuadro 5-5 se listan las
contraindicaciones señaladas por el fabricante para usar el dispositivo con T de cobre 380A. Zapata
et al. (2010b), en el metaanálisis citado en relación con el LNG-IUS en mujeres con leiomiomas,
detectaron que no se han publicado estudios importantes en cuanto al empleo de IUD con cobre
en mujeres con tumores o masas notables. Asesoramiento Hoy día, en que se ha reavivado el
interés por la IUC, algunas mejorías han permitido que el uso del dispositivo sea más seguro y efi
caz, aunque subsisten algunos efectos adversos y también conceptos erróneos sobre su empleo.
Infección. En el pasado, las infecciones por la presencia de IUD impidieron que lo usaran mujeres
jóvenes y que habían procreado pocos hijos. Las mejorías en el diseño han aplacado tales dudas de
modo apreciable. Además, diversos estudios con diseño adecuado han indicado que factores
importantes de riesgo son la conducta sexual y las enfermedades transmitidas por contacto sexual.

En el caso de los dispositivos actuales, la colocación de ellos casi nunca agrava el riesgo de
infección del aparato reproductor de la mujer (“pélvicas”). No hay pruebas de que se necesiten
antibióticos con fi n profi láctico para la colocación en mujeres con poco riesgo de padecer
enfermedades de transmisión sexual (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2009a;
Walsh, 1998). De las pocas mujeres que constituyen <1 por cada 100 que generan infección dentro
de los 20 días ulteriores a la colocación del DIU tienen otra infección cervicouterina simultánea no
identifi cada. Con tal base, antes de colocar el dispositivo o en el momento de hacerlo, es
importante detectar a todas aquellas que están expuestas a mayor riesgo de tener infecciones de
transmisión sexual en la zona baja del aparato reproductor (Centers for Disease Control and
Prevention, 2010a; Faúndes, 1998; Grimes, 2000). Como otra posibilidad, se supone que un
reducido número de infecciones “pélvicas” es causado por la contaminación intrauterina con la fl
ora normal, en el momento de la colocación. Por tal razón, es necesario que los antibióticos
elegidos para combatir cualquier infección pélvica en las primeras semanas después de colocar el
dispositivo sean de amplio espectro para proteger de forma adecuada contra dichos
microorganismos. El empleo de la IUC por largo tiempo no incrementa las tasas de infección
pélvica en mujeres que tienen poco riesgo de padecer infecciones de transmisión sexual. Por ello,
estas usuarias de largo tiempo tienen una tasa de infección “pélvica” similar a la de aquellas que
usan píldoras anticonceptivas orales. Cualquier infección pélvica después de 45 a 60 días debe
considerarse producto de transmisión sexual y tratarse de manera apropiada, como se describió
en el capítulo 3. En el caso de pacientes que presentan la infección por la colocación del IUD, no
hay pruebas sufi cientes para recomendar la extracción del mismo, aunque es la maniobra que
más a menudo se practica. Sin embargo, en caso de que continúe en su sitio el IUD, está justifi
cada la revaloración clínica minuciosa (Centers for Disease Control and Prevention, 2010b). En
personas que terminan por generar un absceso tuboovárico, habrá que extraer de inmediato el
dispositivo después de comenzar la administración parenteral de antibióticos. Han surgido
preocupaciones particulares en el caso de mujeres en quienes se identifi ca Actinomyces en la
zona baja del aparato genital muy a menudo durante el informe de los resultados de la citología
del frotis de Papanicolaou. Fiorino (1996) destacó una incidencia de 7% en los frotis de
Papanicolaou en usuarias de IUD en comparación con la incidencia de 1% en las que no usaban el
dispositivo. La actinomicosis sintomática del aparato reproductor es rara, pero tiende a ser
“inconstante” e intensa. Hoy día, al no surgir síntomas, no tiene importancia precisa la identifi
cación accidental de Actinomyces en muestras de estudios citológicos. Entre las opciones
terapéuticas revisadas por el American College of Obstetricians and Gynecologists (2005) están:
actitud a la expectativa, un ciclo amplio de antibióticos, extracción del IUD o antibioticoterapia y
además extracción del dispositivo. En el caso de mujeres con infección sintomática, habrá que
extraer el dispositivo y emprender la antibioticoterapia intensiva. Actinomyces es susceptible a
antibióticos con acción contra grampositivos, en particular las penicilinas.

Poca paridad y adolescencia. Las mujeres nulíparas elegibles para la colocación del IUD no eran
seleccionadas para utilizarlo por el miedo a la infección del aparato reproductor y la esterilidad
inducida. Los estudios actuales señalan que la tasa de infección del aparato genital femenino no
difi ere del que se expuso en párrafos anteriores (Lee, 1998; Society of Family Planning, 2010). Aún
más, las tasas de expulsión en nulíparas son similares a las observadas en multíparas. Una
proporción mayor de nulíparas solicita la extracción del dispositivo por dolor o expulsión de
sangre, pero de forma global dicha población señala gran satisfacción con el dispositivo. De modo
específi co, después del primer año de uso, perseveran en su empleo 75 a 90% de ellas. La revisión
de las indicaciones del fabricante señala que no hay restricciones en el uso de la práctica de la IUC
con base en la paridad. Además, por las mismas razones, las adolescentes elegibles para usar el
IUD también pueden elegir de manera apropiada cada modelo o sistema de dispositivo (American
College of Obstetricians and Gynecologists, 2007a). Mujeres infectadas por el virus de
inmunodeficiencia hu- ma na (VIH) La anticoncepción intrauterina es adecuada para mujeres VIH
positivas que por lo demás son elegibles para que se les coloque un dispositivo; ningún IUD genera
mayores tasas de complicaciones causadas por él, si se emplea en tal población. Además, al
parecer dichos IUD no afectan de manera adversa la “dispersión” del virus ni la efi cacia de los
antirretrovirales (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2010b). Colocación del IUD
después de aborto y parto. Un momento óptimo para mejorar las medidas anticonceptivas
logradas es el que sigue al aborto o al parto. En el caso de mujeres con un aborto en el primer o el
segundo trimestres inducido o espontáneo, es posible colocar inmediatamente IUD después de
evacuación uterina. Las técnicas de colocación dependen del tamaño del útero. Después de la
evacuación de un producto del primer trimestre, la longitud de la cavidad uterina rara vez rebasa
los 12 cm. En tales casos, se puede aplicar el IUD con el colocador que se incluye en el empaque o
la caja. Si la cavidad uterina es más grande, cabe aplicar el dispositivo con pinzas de anillos y
orientación ecográfi ca. En quienes se coloca el IUD inmediatamente después de aborto inducido,
la tasa de repetición de ese tipo de aborto es sólo de 33% de las mujeres que no se deciden
inmediatamente por la colocación del IUD (Goodman, 2008; Heikinheimo, 2008). Como cabe
esperar, el riesgo de expulsión del IUD es un poco mayor si se aplica enseguida del aborto
provocado o espontáneo, pero las ventajas de evitar embarazos no planeados son mayores y
superan tal inconveniente (Bednarek, 2011; Fox 2011; Grimes, 2010b). También se ha estudiado la
colocación de un IUD inmediatamente al término del parto o cercana a él. La aplicación manual o
por medio de un instrumento conlleva una tasa de expulsión similar (Grimes, 2010c). Como ocurre
con la colocación después de aborto, las tasas de expulsión a los seis meses son mayores que las
que corresponden a mujeres cuyo IUD se colocó después de la involución uterina completa. En un
estudio, la tasa de expulsión en el primer grupo se acercó a 25% (Chen, 2010). Sin embargo,
incluso en las circunstancias mencionadas, la aplicación inmediata puede ser benefi ciosa porque
en algunas poblaciones incluso 40% de las mujeres no retorna a la visita posparto a la clínica
(Ogburn, 2005). Por último, según los US MEC la colocación posparto pertenece a la categoría 1 o
2, es decir, las ventajas siempre son mayores y superan a los riesgos si la parturienta no tiene fi
ebre puerperal (cuadro 5-4). Cambios menstruales. Por lo común, la utilización de la IUC a veces
cambia los perfi les menstruales. Es importante orientar a las mujeres que seleccionan el IUD con T
de cobre 380A acerca de la posibilidad de que aumente la dismenorrea y la expulsión de sangre
menstrual. Como dato objetivo, con dicha variante de IUD (Hassan, 1999) las mujeres con tal
problema muestran disminución de las concentraciones de hemoglobina. La administración de
antiinfl amatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinfl ammatory Drug) por lo regular
disminuye el volumen de sangre (incluso llegan a cantidades normales) y también reduce la
dismenorrea. En la revisión de Cochrane, que incluyó 15 investigaciones con 2 702 mujeres,
resultaron efi caces diversas presentaciones de NSAID, incluidos naproxén, ibuprofén y ácido
mefenámico (Grimes, 2009b). En el caso del LNG-IUS, se orienta a la mujer para que no se alarme
por la expulsión irregular de gotas de sangre incluso seis meses después de la colocación del
mismo y, más adelante, el volumen de su menstruo será menor e incluso puede llegar a la
amenorrea (Bayer HealthCare, 2009). De manera específi ca, hay un dispositivo en el comercio que
puede ocasionar amenorrea progresiva, un señalamiento que hace el 30% de las mujeres después
de dos años y 60% después de 12 años (Ronnerdag, 1999). Como se indica en el capítulo 8, el
dispositivo del LNG-IUS aminora la expulsión de sangre menstrual y es un tratamiento efi caz en
algunas pacientes con menorragia (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2006,
2010d). Lo anterior suele acompañarse de mejoría de la dismenorrea. Expulsión. En promedio, 5%
de las mujeres expulsa de manera espontánea su dispositivo en el primer año de uso; la situación
más probable es que ello se presente en el primer mes y, por tal problema, se orienta a la mujer a
que palpe y perciba de manera periódica los fi lamentos marcadores que sobresalen del orifi cio
cervical. Esto debe realizarlo sentada en el borde de una silla o en cuclillas y después introducir el
dedo medio en la vagina hasta llegar al cuello uterino. Luego de la colocación de cualquier IUD, se
reprograma a la mujer para una nueva visita en unas semanas, por lo común después de
completar los ciclos menstruales. En dicha visita, el médico se ocupa de todos los efectos adversos
y confi rma la colocación del IUD al visualizar los fi lamentos marcadores. Algunos autores
recomiendan anticonceptivos de barrera para tener la certeza de evitar embarazos en el primer
mes (lo anterior quizá sea muy conveniente si la mujer expulsó previamente el dispositivo).
Perforación uterina. El útero puede ser perforado por alguna sonda o dispositivo. Las
perforaciones tal vez sean manifi estas clínicamente o asintomáticas. Su frecuencia depende de la
habilidad del médico y se calcula que es de 1 caso por 1 000 colocaciones (Organización Mundial
de la Salud, 1987). En algunas pacientes, la perforación parcial en la colocación es seguida de
migración del dispositivo completamente a través de la pared uterina. A veces, la perforación
comienza de manera espontánea. Filamentos marcadores del IUD que no se palpan ni visualizan
Diagnóstico. En algunas mujeres, los fi lamentos marcadores no se palpan ni se visualizan con el
espéculo. Entre las posibilidades están que hubo expulsión imperceptible del dispositivo, el IUD
perforó de manera completa o parcial el útero, la mujer está embarazada y el útero al agrandarse
arrastró el dispositivo hacia arriba o los fi lamentos marcadores están ocultos temporalmente
dentro del conducto endocervical. Salvo que la paciente corrobore la expulsión, se considerará
que el dispositivo está colocado todavía. En el comienzo, cabe utilizar un “cepillo” endocervical o
un instrumento similar para arrastrar con suavidad el fi lamento y expulsarlo del conducto cervical
y, si no se logra tal objetivo, se cuenta con dos opciones. Después de descartar que la mujer esté
embarazada, se sondea con toda suavidad la cavidad uterina con un instrumento, como las pinzas
de Randall para cálculos o un cilindro fi no con un extremo en gancho. En algunos casos, con este
método se identifi can los fi lamentos del dispositivo. Si no se obtienen buenos resultados, en este
punto de la evolución o tal vez como “opción inicial”, se obtiene ecografía transvaginal (TVS,
transvaginal sonography). Como se describió en el capítulo 2, la TVS tridimensional mejora la
visualización (Moschos, 2011). Las pacientes del Parkland Hospital, en quienes se realizó ecografía
ginecológica con el IUD in situ, sea cual sea la indicación para realizar el estudio, fueron objeto de
la valoración estándar bidimensional y también tridimensional para defi nir el tipo, el sitio y la
posición del dispositivo (fi g. 2-25). Si no se detecta el dispositivo dentro de la cavidad o las
paredes uterinas, es posible localizarlo mediante una radiografía abdominal, con una sonda
uterina colocada o sin ella. Otra opción sería la histeroscopia (Sección 42-14). Tratamiento. Las
decisiones anteriores dependen del sitio en que está el dispositivo y si coexiste con un embarazo
intrauterino. En el lapso intermedio, la mujer no embarazada debe utilizar otra forma de evitar la
gestación. En primer lugar, la penetración del dispositivo en la pared uterina puede ser variable. Es
necesario extraerlo y esta maniobra varía según el sitio donde se encuentre. Los dispositivos cuya
ubicación es intrauterina de manera predominante, se extraen de manera típica por histeroscopia.
A diferencia de ello, los que han atravesado casi por completo la pared uterina se extraen con
mayor facilidad por laparoscopia. En el caso de que la situación del IUD sea intraabdominal, si está
hecho de material inerte y se halla fuera del útero, puede ocasionar daño, aunque no de modo
invariable. Se han notifi cado perforaciones de asas de intestino delgado y grueso y también
fístulas entéricas. Una vez identifi cados por laparoscopia, los IUD de material inerte pueden ser
extraídos con facilidad por el laparoscopio y con menor frecuencia por colpotomía. Por lo
contrario, el dispositivo de cobre situado fuera del útero induce una intensa reacción infl amatoria
local con adherencias; de ese modo, estará adherido con mayor fi rmeza y a veces se necesita la
laparotomía (Balci, 2010). En las mujeres en quienes coexisten el embarazo y el IUD, es importante
la identifi cación de la gestación en su fase temprana. Aproximadamente hasta las 14 semanas de
embarazo, se identifi ca la cola o el fi lamento dentro del cuello uterino y, en caso de que se
detecte, habrá que extraerlo; tal maniobra aminora la frecuencia de complicaciones ulteriores,
como aborto tardío, infecciones y parto prematuro (Alvior, 1973). Tatum et al. (1976) señalaron
una tasa de aborto de 54% con el IUD en su sitio, en comparación con 25% si se le extraía a muy
breve plazo. En fecha reciente, un estudio efectuado en Israel por parte de Ganer et al. (2009)
señaló embarazo que alcanzó su término, de 1988 a 2007, en 292 mujeres que concibieron a pesar
de tener colocado un IUD de cobre. Los resultados fueron comparados en los dos grupos de
personas, con extracción del IUD o sin ella y también con la población obstétrica general. Como se
muestra en el cuadro 5-6, en general, tuvieron resultados peores las mujeres del grupo en que el
IUD quedó en su sitio. Sin embargo, como dato importante, el grupo en que se extrajo el
dispositivo tuvo aun resultados notablemente peores en comparación con las de la población
general. Como aspecto particular, Vessey et al. (1979) informaron ausencia de aumento de la
frecuencia de malformaciones fetales en los embarazos donde el IUD quedó en su sitio. En el
estudio Ganer, es preocupante en particular que la cifra se duplicó en comparación con la de
aquéllas en quienes se extrajo el dispositivo. En los productos nacidos de mujeres con los dos
grupos de IUD, no se identifi caron anomalías cromosómicas y la distribución ulterior fue poco
común porque se detectó 12% de trastornos por malformaciones óseas. Ante la importancia de los
datos anteriores, si la paciente desea continuar el embarazo, se recomienda extraer el IUD en la
fase temprana de la gestación. Sin embargo, si no se identifi ca la cola o los fi lamentos, los
intentos de localizarlos y extraer el IUD pueden culminar en pérdida del embarazo; el riesgo
anterior debe compararse con el de dejar en su sitio el dispositivo. Si se intenta la extracción, se
utiliza ecografía transvaginal. Cuando los intentos de extracción son seguidos por signos de
infección, se comienza el tratamiento con antibióticos para seguir con evacuación inmediata del
útero. Embarazo ectópico. En los últimos años, se ha esclarecido el riesgo de un embarazo
ectópico acompañante. La IUC es efi caz para evitar todo tipo de embarazos; de manera específi ca
el efecto anticonceptivo de la IUC disminuye a 50% la tasa absoluta de embarazos ectópicos en
comparación con la tasa de mujeres que no usan método anticonceptivo alguno (Organización
Mundial de la Salud, 1985, 1987). Sin embargo, los mecanismos de acción de tales objetos son más
efi caces para evitar la implantación dentro del útero. Como consecuencia, en caso de inefi cacia
del IUD, es posible que una mayor proporción de gestaciones se sitúen fuera del útero, es decir,
sean ectópicas (Furlong, 2002). Por tal razón, el fabricante consideró el haber tenido un embarazo
ectópico como contraindicación para utilizar el LNG-IUS. Técnicas de colocación La Food and Drug
Administration (FDA) exige que antes de colocar un IUD, la mujer reciba un folleto en que se
señalan de manera detallada las reacciones adversas y los riesgos manifi estos de su uso. La fecha
de inserción infl uye en la facilidad de hacerla y también las tasas de embarazo y de expulsión.
Cuando la colocación se lleva a cabo al fi nal del ciclo menstrual normal, momento en que el cuello
está más blando y un poco más dilatado, la introducción puede ser más fácil y así se descarta
embarazo temprano. Sin embargo, ello no circunscribe la colocación a esa fecha. Para la
paraciente que tiene la seguridad de no estar embarazada y no desea estarlo, puede intentarse la
inserción en cualquier fecha del ciclo menstrual. La colocación en el posparto inmediato tiene gran
aceptación en otros países. Como se expone en la página 139, aumentan las tasas de expulsión y
perforación y por ello muchas mujeres deciden diferir la colocación varias semanas. La inserción
efectuada a las dos semanas de ocurrido el parto es más satisfactoria y en la Parkland System
Family Planning Clinics tal maniobra se programa a las seis semanas después del parto, para
asegurar la involución uterina completa. En el caso de mujeres que han abortado de manera
espontánea o provocada en la fase inicial del embarazo, en caso de no haber infección, el IUD
puede colocarse de inmediato. Alivio del dolor No se han publicado estudios que valoren de
manera apropiada los medios para combatir el dolor que acompaña a la colocación, es decir, se
piensa que los NSAID y el misoprostol alivian el dolor de la dilatación cervical y la colocación del
IUD en las nulíparas. Sin embargo, son pocos los estudios que han valorado de forma adecuada
tales situaciones. El gel de lidocaína tópico puede reducir el dolor propio de la inserción y su uso
justifi ca más investigaciones (Allen, 2009). Técnica para la colocación del dispositivo con T de
cobre 380A

1. Identifi que si hay contraindicaciones, oriente a la mujer en cuanto a problemas propios del uso
del IUD y obtenga el consentimiento por escrito.
Para la colocación del dispositivo con T de cobre 380A administre un antiinfl amatorio no
esteroideo, con codeína o sin ella, para aliviar los cólicos uterinos. 3. Practique un tacto
ginecológico para identifi car la posición y el tamaño del útero y los anexos. También hay que
detectar las anomalías que contraindiquen la colocación. Es necesario tratar de manera apropiada
y resolver los signos de infección, como secreción mucopurulenta o vaginitis intensa, antes de la
aplicación del dispositivo. 4. Es importante que no transcurran más de cinco minutos entre la
“carga” de la T de cobre 380A en su tubo introductor, y su colocación. Si el lapso es mayor, los
brazos maleables tienden a conservar la “memoria” del introductor y quedarán fl exionados hacia
adentro. Los brazos del dispositivo deben estar en el mismo plano que la zona aplanada del tope
azul que queda por fuera del tubo introductor. 5. Se limpia la superfi cie del cuello uterino con una
solución antiséptica y se aplica la pinza erina en el labio del cuello uterino. Después de sondear el
útero, se coloca el tope de plástico azul a una distancia precisa desde el extremo cargado del
dispositivo, para así valorar su profundidad. 6. Se adelanta el tubo introductor que lleva adentro el
IUD, en la cavidad endometrial y, cuando el tope azul llega al cuello, se suspende la introducción
(fig. 5-4). 7. Para liberar los brazos, se conserva con fi rmeza la varilla blanca sólida y se extrae el
tubo de colocación no más de 1 cm; con esta maniobra, los brazos quedan libres en un punto alto
del fondo del útero. 8. En tanto se conserva con fi rmeza la varilla blanca sólida, el tubo de
colocación se desplaza con suavidad y gran cuidado hacia arriba hasta el fondo del útero, no más
de donde el médico perciba mínima resistencia; tal maniobra asegura que la T esté colocada en el
sitio más alto posible dentro del útero. 9. Se conserva insertado con fi rmeza el tubo introductor y
se extrae la varilla blanca sólida. 10. Con suavidad y lentitud, se saca el tubo colocador del
conducto cervical. Desde el cuello uterino, se observa que sobresalen los fi lamentos marcadores;
se ajusta su tamaño de modo que sobresalgan en la vagina sólo 3 a 4 cm de ellos. Hay que dejar
escrita la longitud de los fi lamentos en el expediente clínico. 11. Si el médico sospecha que el
dispositivo no está en la posición precisa, habrá que corroborarla y para ello usar la ecografía si es
necesario. Si no está totalmente dentro del útero, se extrae y se intenta colocar otro nuevo. Es
importante no tratar de insertar de nuevo una T de cobre 380A expulsada de forma total o parcial.
12. Se retira la pinza erina y se buscan puntos de hemorragia en los sitios en que estuvo colocada
y, en caso de no haberlos, se quita el espéculo. 13. Se recomienda a la paciente que indique de
inmediato al médico cualquier reacción adversa manifi esta. Técnica para colocación del LNG-IUS
Las cinco primeras fases descritas para la colocación de la T de cobre 380A son válidas para la
aplicación del LNG-IUS; todos estos señalamientos se encuentran en las instrucciones del
fabricante, las cuales se resumen a continuación:

Extraiga el dispositivo para colocación que contiene LNGIUS y con cuidado libere los fi lamentos
desde atrás del deslizador para que queden libres. 7. Asegúrese que el deslizador está en su
posición más lejana desde el cuerpo del médico (colocado en el extremo del mango más cercano
al dispositivo). 8. En tanto el médico se dirige al tubo de colocación, él debe alinear los brazos del
sistema en sentido horizontal. 9. Debe tirar de ambos fi lamentos para que el LNG-IUS quede
dentro del tubo de colocación. Es importante que las pequeñas protuberancias en la punta de los
brazos cubran el extremo abierto del dispositivo introductor (fig. 5-5). 10. Se fi jan a tensión los fi
lamentos en la hendidura en el extremo del mango. 11. Se ajusta el tope a la profundidad medida
por la sonda uterina. 12. Hay otro dispositivo que se coloca al sostener con fi rmeza el deslizador
en su posición más anterior, concretamente en el extremo del mango. Con la pinza erina, se toma
el cuello uterino y se tira con suavidad para alinear el conducto cervical con la cavidad uterina. Con
delicadeza se introduce el tubo colocador dentro del conducto mencionado y se hace avanzar
dicho tubo hasta el interior del útero hasta que el tope esté 1.5 a 2 cm del orifi cio cervical
externo; de ese modo, se cuenta con espacio sufi ciente para abrir los brazos del dispositivo
dentro de la cavidad endometrial. Es importante no aplicar demasiada fuerza al introductor. 13. El
médico debe tomar con fi rmeza el introductor y liberar los brazos del dispositivo al retroceder el
deslizador hasta que su extremo llegue a la marca, es decir, la línea horizontal sobresaliente en el
mango. Se sostiene el conjunto en dicha posición 15 o 20 s para que los brazos se abran
totalmente. 14. Se empuja suavemente el introductor en la cavidad uterina hasta que el tope
llegue al cuello del útero. En este momento, todo el dispositivo está en el fondo del útero. 15. Con
el introductor colocado con fi rmeza, se libera el dispositivo al retroceder el deslizador por
completo. Los fi lamentos quedan liberados de forma automática. 16. Con lentitud se extrae el
introductor; se cortan los fi lamentos marcadores de modo que quede un tramo de 3 cm por fuera
del cuello uterino y se registra tal cifra en el expediente clínico de la paciente. 17. Si surge duda de
que el IUD no esté en la posición precisa, se revisa la colocación y para ello se obtiene una
ecografía si es necesario. Si el dispositivo no está colocado de manera completa o parcial dentro
del útero, se le extrae y no se le introduce de nuevo
Implantes de progestágeno

Se puede evitar la concepción con un dispositivo que contenga progestágeno, implantado en un

plano subdérmico y que libere la hormona durante años. Tales dispositivos están recubiertos de
un polímero para evitar la fi brosis a su alrededor. Se han creado algunos sistemas, pero sólo uno
se distribuye en Estados Unidos. El implante inicial, un sistema que liberaba levonorgestrel de seis
barras fi nas de silástico, fue retirado del mercado estadounidense y el fabricante estableció un
fondo para asegurar a las pacientes los servicios de extracción. Como un hecho supuesto, las
barritas de silicona causaron síntomas imprecisos que desaparecían después de extraer el
implante. Otro sistema Jadelle (Bayer Schering Pharma Oy) fue aprobado por la FDA, pero no se
distribuye ni vende en Estados Unidos (Sivin, 2002). Se fabrica en China y su uso ha sido aprobado
en algunos países de Asia y África (Steiner, 2010). Se cuenta con otro implante que es una sola
varilla fi na subdérmica que contiene 68 mg de un progestágeno, el etonogestrel, cubierto por un
copolímero de acetato de etilenvinilo. Éste se describe en párrafos siguientes porque se distribuye
ampliamente en Estados Unidos (fig. 5-6). Otra marca disponible es el mismo implante, pero en
forma radiopaca y con un dispositivo actualizado de colocación. Mecanismo de acción El
progestágeno liberado de forma continua suprime la ovulación, intensifi ca la viscosidad del moco
cervical y origina cambios atrófi - cos en el endometrio (Organon, 2006). Contraindicaciones Las
contraindicaciones son similares a las citadas con otros métodos a base de progestágeno. De
manera específi ca comprenden embarazo, trombosis o trastornos tromboembólicos, tumores
hepáticos benignos o malignos, hepatopatía activa, metrorragia anormal no diagnosticada o
cáncer de mama (Organon, 2006). Asesoramiento Con el implante subdérmico a base de
etonogestrel se evita la concepción incluso durante tres años. Hacia esa fecha, se extrae el
dispositivo y puede colocarse otra varilla fi na en el mismo sitio de incisión. Como dato importante
hay que comentar con la paciente que el sistema de implante subdérmico monocilíndrico origina
metrorragia irregular que no se normaliza con el tiempo. De ese modo, las mujeres que no toleran
la expulsión impredecible e irregular de sangre deben elegir otro método. Colocación El Implanon
se coloca en el plano subdérmico, en el surco del bíceps de la cara interna del brazo y a 6 a 8 cm
desde el codo. Inmediatamente después de su colocación, el médico y la paciente deben
corroborar que el implante se puede palpar debajo de la piel. Cuando se le extraiga, la situación
superfi cial permite que las maniobras se puedan hacer en el consultorio. A través de una pequeña
incisión lo sufi cientemente larga para que pasen las puntas de una pinza hemostática, se toma el
implante y se extrae. Si se desea, se puede colocar otro implante en la misma incisión. Cuando el
implante no se puede palpar, es posible hallarlo con un transductor ecográfi co de 10 a 15 MHz y,
en caso de que tampoco se localice con éste, se utiliza la resonancia magnética para conseguir tal
objetivo (Shulman, 2006). Sin embargo, varias marcas comerciales son radiopacas, pero Implanon
no lo es, así que, para descubrir el dispositivo no es útil la radiografía.

■ Técnicas anticonceptivas permanentes: esterilización En Estados Unidos, en el año 2006, la

esterilización quirúrgica fue la técnica anticonceptiva notifi cada más a menudo en mujeres en
edad de procreación. Es difícil conocer la frecuencia real de su práctica, porque casi todas las
esterilizaciones tubarias y las vasectomías “de intervalo” se realizan en centros quirúrgicos
extrahospitalarios. Sin embargo, según el National Survey of Family Growth, cada año se llevan a
cabo en Estados Unidos 643 000 esterilizaciones tubarias (Chan, 2010). Las dos técnicas más
utilizadas en ese país son la ligadura de ambas trompas (a través de laparoscopia) y la
esterilización tubaria mediante histeroscopia; esta última ha tenido gran aceptación y, en algunas
situaciones, se la usa incluso en 50% de las esterilizaciones no puerperales (Shavell, 2009). En los
últimos 20 años, investigadores de la Collaborative Review of Sterilization (CREST) y los Centers for
Disease Control and Prevention realizaron diversos estudios multicéntricos importantes con
respecto a la esterilización. Más adelante, se describen algunos datos de las investigaciones
comentadas.
Esterilización tubaria

La técnica en cuestión se efectúa al ocluir o seccionar las trompas de Falopio para evitar el paso
del óvulo y, con ello, la fecundación. Según el American College of Obstetricians and Gynecologists
(2003), 27% de los matrimonios estadounidenses prefi ere este método. En promedio, 50% de las
esterilizaciones tubarias se llevan a cabo junto con la cesárea o poco después del parto vaginal
(MacKay, 2001), situación por la cual ha recibido el nombre de esterilización puerperal. El otro
50% de las técnicas de esterilización tubaria se hace en una fecha sin relación con el embarazo
reciente, es decir, no son puerperales; a tal método se le ha llamado esterilización de intervalo. En
muchos casos, la esterilización no puerperal se realiza por medio de laparoscopia o histeroscopia.
Métodos para interrupción tubaria. Se conocen tres métodos, junto con sus modifi caciones para
la interrupción tubaria; comprenden la aplicación de diversos anillos o clips permanentes en las
trompas de Falopio; la electrocoagulación de un segmento de la trompa o la ligadura con material
de sutura con ablación (o sin ella) de un segmento tubario. Las fases de estos métodos se
describen en las Secciones 41-7 (pág. 1030) y 42-3 del atlas quirúrgico. En la revisión Cochrane,
Nardin et al. (2003) concluyeron que todas las técnicas mencionadas son efi caces y evitan el
embarazo. La electrocoagulación se utiliza para destruir un segmento de la trompa y tal técnica se
practica con corriente unipolar o bipolar. La coagulación unipolar tiene la tasa más pequeña de
inefi cacia a largo plazo, pero posee la tasa más alta de complicaciones graves y, por esta razón,
muchos cirujanos se inclinan por la coagulación bipolar (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2003).
Los métodos mecánicos de oclusión tubaria se llevan a cabo con: 1) una banda de caucho
siliconizado, como el anillo Falope o el anillo tubario; 2) el clip con resorte Hulka-Clemens,
conocido también como Clip Wolf o 3) el clip de titanio recubierto de silicona Filshie. En un estudio
con asignación al azar de 2 746 mujeres, Sokal et al (2000) compararon el anillo tubario y el clip
Filshie y señalaron tasas similares de inocuidad y tasas de embarazo anuales de 1.7 por 1 000
mujeres. Todos los métodos mecánicos de oclusión tienen una tasa favorable de buenos
resultados a largo plazo. Métodos quirúrgicos. La ligadura tubaria por laparoscopia es el método
principal usado en Estados Unidos para esterilizar a no puérperas (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2003); por lo regular, se efectúa en un entorno quirúrgico
ambulatorio, con anestesia general y la mujer es dada de alta horas después. Como otra
posibilidad, algunas eligen la minilaparotomía con una incisión suprapúbica de 3 cm; esta técnica
tiene gran aceptación en países con pocos recursos. Con la laparoscopia o la minilaparotomía,
pocas veces hay complicaciones graves. Sin embargo, las complicaciones menores mostraron una
frecuencia del doble en el caso de la minilaparotomía en el estudio de Kulier et al. (2002). Por
último, es posible penetrar en la cavidad peritoneal por medio de una colpotomía en el fondo de
saco posterior de la vagina, aunque tal vía de acceso no se usa mucho. Consejo. Las indicaciones
para utilizar esta técnica planifi cada incluyen la solicitud de esterilización con el conocimiento
preciso de que será permanente e irreversible. Es importante orientar a cada mujer en relación
con otras opciones para evitar el embarazo. Los riesgos quirúrgicos se valoran y, en ocasiones, la
técnica puede estar contraindicada. Arrepentimiento. De modo invariable, hay pacientes que más
adelante expresan su arrepentimiento de haberse esterilizado. En un estudio CREST, Jamieson et
al. (2002) señalaron que a los cinco años, 7% de mujeres en quienes se había practicado la ligadura
de trompas mostró arrepentimiento; lo anterior no se limita a la esterilización de la mujer, porque
6% de aquéllas cuyo esposo se sometió a la vasectomía también señaló remordimiento. La
probabilidad acumulativa de arrepentimiento en un lapso de 14 años de esterilización fue de 20%
para pacientes ≤30 años en el momento de la esterilización, en comparación con sólo 6% para
quienes eran mayores de esa edad (Hillis, 1999). Ineficacia del método. No siempre se manifi estan
las causas por las cuales son inefi caces los métodos de esterilización tubaria “de intervalo”,
aunque algunas se han identifi cado. En primer lugar, puede haber error quirúrgico y quizá abarca
30 a 50% de los casos. En segundo término, la fístula tubaria tal vez complique los métodos de
oclusión. Las fístulas, a pesar de que suelen identifi carse con técnicas de electrocoagulación, hoy
día no son tan frecuentes porque se usa de manera sistemática un amperímetro. En algunos casos,
la inefi cacia del método puede notarse por la reanastomosis espontánea de los segmentos
tubarios; el problema también puede surgir por defi ciencias de equipo, como la corriente eléctrica
defectuosa para la electrocoagulación. En el caso de clips inefi caces, la oclusión es incompleta.
Por último, quizás haya un embarazo en fase luteínica y esto es ejemplo de la situación en la que
una mujer estaba ya embarazada cuando se llevó a cabo la técnica; tal vez se evite tal
eventualidad al programar la cirugía durante la fase folicular del ciclo menstrual y antes de dicha
intervención debe cuantifi carse la gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic
gonadotropin). La tasa de inefi cacia global conocida a través de los estudios CREST fue de 1.3% en
10 685 esterilizaciones tubarias. Como se muestra en la figura 5-7, las tasas varían con diferentes
técnicas e incluso con la misma cirugía las tasas de inefi cacia varían. Por ejemplo, en el caso de la
electrocoagulación, si el cirujano coagula menos de tres sitios en las trompas, el índice quinquenal
acumulativo de embarazo es de unos 12 por 1 000 métodos. Sin embargo, si hubo coagulación de
tres o más sitios, dicho índice será sólo de 3 por 1 000 (Peterson, 1999). Las cifras mayores de inefi
cacia acumulativa durante toda la vida, con el paso del tiempo indican con certeza que la inefi
cacia después de un año quizá no provino de errores técnicos. Por tal motivo, Soderstrom (1985)
observó que muchos casos de esterilización inefi caz fueron inevitables. Embarazo ectópico. Los
embarazos que aparecen después de la esterilización tubaria muestran una elevada incidencia de
implantación ectópica, en comparación con la tasa observada en la población general de mujeres.
Las tasas son especialmente grandes después de métodos de electrocoagulación, en los cuales
incluso 65% de los embarazos son ectópicos. Al haber inefi cacia después de otros métodos (anillo,
clip, extirpación tubaria), el porcentaje sería sólo de 10% (Hendrix, 1999; Peterson, 1999). Como
dato importante, habrá que descartar embarazo ectópico cuando aparezca cualquiera de las
manifestaciones de la preñez en una mujer a quien se ha realizado esterilización tubaria.
Irregularidades menstruales. Algunos estudios han valorado el riesgo de menorragia y goteo
intermenstrual después de esterilización tubaria y en muchos no se ha señalado vínculo alguno
(DeStefano, 1985; Shy, 1992). Además, los datos del estudio CREST han sido informativos.
Peterson et al. (2000) compararon los resultados a largo plazo de 9 514 mujeres a quienes se
practicó esterilización tubaria, con una cohorte de 573 personas cuyo cónyuge había sido
sometido a vasectomía. Los riesgos de menorragia, goteo intermenstrual y dismenorrea fueron
similares en cada grupo. Como un dato tal vez inesperado, a quienes se practicó la esterilización
tuvieron una menor duración y volumen más reducido del menstruo y señalaron menos
dismenorrea, pero tuvieron una mayor incidencia de irregularidad de ciclos menstruales

Otros efectos. Se han estudiado otros efectos a largo plazo y no hay consenso en cuanto a si
aumentan los riesgos de la histerectomía ulterior (Pati, 2000). En el estudio de vigilancia CREST,
Hillis et al. (1997) indicaron que 17% de mujeres a quienes se realizó esterilización tubaria más
adelante fueron objeto de histerectomía, en un lapso de 14 años. A pesar de que ellos no
compararon tal incidencia con una cohorte comparativa, las indicaciones para histerectomía
fueron similares a las de mujeres no esterilizadas en quienes se había practicado dicho método. Es
muy poco probable que surja salpingitis después de la esterilización (Levgur, 2000). La
esterilización tubaria al parecer brinda un efecto protector contra el cáncer de ovario, pero no
contra el de mama (Westhoff , 2000). La incidencia de quistes ováricos funcionales aumenta casi al
doble después de la esterilización tubaria (Holt, 2003). Costello et al. (2002), en el estudio CREST,
valoraron algunas secuelas psicológicas de la esterilización. Los investigadores mencionados
indicaron que la ligadura tubaria no cambió el interés ni el placer sexuales en 80% de las mujeres.
En el 20% restante de aquellas que indicaron un cambio, 8 de 10 describieron que era positivo.
Reversión de la esterilización tubaria. Ninguna mujer debe ser sometida a esterilización tubaria si
piensa que tiene la seguridad de que recuperará su fecundidad por medio de reanastomosis
quirúrgica o por técnicas de reproducción asistida. Son métodos difíciles desde el punto de vista
técnico, costosos y no siempre se obtienen buenos resultados con ellos. Las tasas de embarazo
varían enormemente con la edad, el tramo de trompa residual y los recursos tecnológicos
utilizados. Van Voorhis (2000) revisó diversos informes y observaron que las tasas de embarazo
variaron de 45 a 90% con las “reversiones” quirúrgicas. Sin embargo, si se hace neosalpingostomía
para reversión de la fi mbriectomía, las tasas de embarazo logradas es sólo de 30% (Tourgeman,
2001). Como aspecto destacable, existe el riesgo de que el embarazo que es consecuencia de
reanastomosis tubaria posesterilización sea ectópico. Histerectomía En el caso de la mujer con
trastornos uterinos o de otras zonas del aparato reproductor, en que puede estar indicada la
histerectomía, ésta constituye la forma ideal de esterilización. Esterilización transcervical Es
factible completar algunos métodos de esterilización por vía transcervical hasta llegar a los orifi
cios de desembocadura de las trompas; dentro de cada uno se logra su oclusión al colocar
dispositivos mecánicos o compuestos químicos. Oclusión mecánica de las trompas. Los métodos
en cuestión comprenden la colocación de un dispositivo en la zona proximal de las trompas de
Falopio por medio de histeroscopia. En Estados Unidos, la FDA ha aprobado dos sistemas de este
tipo. Sistema permanente anticonceptivo. El sistema permanente anticonceptivo recibió la
aprobación de la FDA en Estados Unidos en 2002 y consiste en un dispositivo de microinserción
hecho de una espira interna de acero inoxidable, dentro de fi bras de poliéster, mismas que están
rodeadas por otra espira exterior expansible, elaborada con una aleación de níquel y titanio que se
utiliza en las endoprótesis para arterias coronarias (fig. 5-8). La proliferación de fi broblastos en el
interior de las fi bras ocluye la trompa.

Método anticonceptivo permanente Adiana. Este método, aprobado en Estados Unidos por la FDA
en 2009, se lleva a cabo al crear en primer lugar una lesión térmica con una radiofrecuencia de 60
segundos en la zona intramural de la porción proximal de las trompas de Falopio; como paso
siguiente, se inserta una matriz de elastómero de silicona no absorbente de 1.5 × 3.5 mm en el
interior de la trompa. La lesión térmica se efectúa con una profundidad de 0.5 mm y, durante la
cicatrización, la proliferación de fi broblastos en la matriz ocluye el orifi cio tubario. Los dos
sistemas se han instalado con técnicas similares que se describen en la Sección 42-18. La analgesia
se logra mediante sedación intravenosa o bloqueo paracervical y con ella se alivia de manera
adecuada el dolor (Cooper, 2003). En algunas mujeres, se necesita anestesia general. Tres meses
después de colocar el dispositivo, se requiere practicar histerosalpingografía (HSG,
hysterosalpingography) para confi rmar que se produjo la oclusión completa. En algunas mujeres,
ésta es incompleta para esa fecha y habrá que repetir la técnica a los seis meses del posquirúrgico.
Mientras se logre la oclusión tubaria, habrá que recurrir a otro método anticonceptivo. Se ha
investigado la ecografía transvaginal como otro medio de confi rmación de la situación, pero hoy
día la FDA exige practicar HSG (Kerin, 2005; Weston, 2005). Consejo. Con mucho, la ventaja
abrumadora de los dos métodos es que pueden realizarse en el consultorio. Además, el tiempo
promedio que se necesita para efectuarlos es de antes de la oclusión tubaria, había ya un
embarazo es ta blecido (Levy, 2007). Métodos químicos de oclusión tubaria. Es posible colocar
fármacos dentro de la cavidad uterina o los orifi cios tubarios para inducir una respuesta infl
amatoria que ocluya las trompas. Un método que se ha utilizado a escala mundial en 100 000
mujeres es el que utiliza un introductor de tipo IUD para colocar microglóbulos de quinacrina en el
fondo del útero. Es efi caz y se considera en particular su sencillez. Las tasas de embarazo notifi -
cadas por Sokal et al. (2008) fueron de 1 y 12% al año y a los 10 años, respectivamente. A pesar de
que la Organización Mundial de la Salud no recomienda su uso por aspectos de probable
carcinogénesis, sigue constituyendo un método importante en países y poblaciones de escasos
recursos (Castaño, 2010; Lippes, 2002). Esterilización del varón En Estados Unidos, prácticamente
medio millón de varones se someten cada año a la vasectomía (Magnani, 1999). Se trata de una
técnica que se lleva a cabo en el consultorio, con analgesia local y para su realización se necesitan
unos 20 min o menos. Como se ilustra en la figura 5-9, se hace una pequeña incisión en el escroto
y se interrumpe la continuidad del conducto deferente para bloquear el transporte de
espermatozoides desde los testículos. En comparación con la esterilización tubaria, hay la
posibilidad 30 veces mayor de que la vasectomía fracase y también hay una posibilidad 20 veces
menor de complicaciones posoperatorias (Adams, 2009). La esterilidad después de la vasectomía
no es inmediata ni es posible anticipar la fecha en que comienza. Es variable el lapso que media
hasta la expulsión total de los espermatozoides que quedan en la zona distal a la sección del
conducto deferente y se calcula que es de unos tres meses en promedio o 20 eyaculaciones
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). Por ello, mientras no se corrobore
del todo la azoospermia, habrá que recurrir a otro método anticonceptivo. Muchos expertos
recomiendan analizar el semen hasta que desparezcan todos los espermatozoides en dos estudios
consecutivos, pero Bradshaw et al. (2001) indicaron que basta con un solo análisis en que no se
identifi quen espermatozoides en el semen. Consejo Ineficacia del método. La esterilización por
vasectomía conlleva una tasa de inefi cacia.
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DEL SEGUNDO TIPO (MUY EFICACES) Los preparados hormonales
que incluyen anticonceptivos orales por combinación (COC), píldoras con progestágeno solo (POP)
y anticonceptivos con estrógenos, progestágenos o ambos compuestos, que son aplicados por
inyección, parche transdérmico o con un anillo intravaginal, todos son métodos considerados
como muy efi caces. Cuando su uso es voluntario, son muy efi caces, pero su utilidad depende en
gran medida de la usuaria. De ese modo, el uso típico considera la colaboración y el cumplimiento
de la mujer que debe ingerir una píldora diariamente; cambiar parches o anillos transdérmicos o
acudir al personal de atención de la salud para que reciba una inyección (cuadro 5-2). Las
características del “mundo real” reducen notablemente la efi cacia y, en el caso de las
estadounidenses, los anticonceptivos de esta índole conllevan una tasa de embarazo en el primer
año de uso, de 3 a 9 por 100 usuarias.

Anticonceptivos por combinación hormonal Los productos de esta categoría contienen un

estrógeno y un progestágeno. Los anticonceptivos por combinación hormonal (CHC, combined
hormonal contraceptives) se distribuyen en Estados Unidos en tres presentaciones: píldoras
anticonceptivas orales, parche transdérmico y anillo intravaginal. Ante la escasez de datos de los
métodos transdérmico y transvaginal en relación con los que se tienen con los COC, por lo común
se considera su uso junto con el de anticonceptivos orales combinados. Por ejemplo, los Criterios
de elegibilidad médica de Estados Unidos que se presentan en el cuadro 5-4 incluyen el parche y el
anillo junto con los COC. Mecanismo de acción Los CHC poseen múltiples acciones anticonceptivas.
La más importante es que inhiben la ovulación al suprimir los factores liberadores de
gonadotropina por el hipotálamo, lo cual evita la secreción de hormona foliculoestimulante (FSH,
follicle-stimulating hormone) y de hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) por parte de la
hipófi sis. Los estrógenos suprimen la liberación de FSH y estabilizan el endometrio para evitar la
metrorragia, situación conocida como goteo intermenstrual. Los progestágenos inhiben la
ovulación al suprimir la LH, espesan el moco cervical para retrasar el paso de espermatozoides y
hacen que el endometrio quede en un estado inadecuado para la implantación del óvulo. De ese
modo, los CHC generan efectos anticonceptivos de las dos hormonas y se ingieren diariamente
tres de cuatro semanas, con lo cual se obtiene una protección prácticamente absoluta contra el
embarazo. Aspectos farmacológicos Hasta fecha reciente, sólo se contaba con dos estrógenos para
utilizar en los anticonceptivos orales en Estados Unidos; aquéllos eran el etinilestradiol y, con
menor frecuencia, su 3-metil éter, el mestranol. En 2010, la FDA aprobó un tercer estrógeno, el
valerato de estradiol. Gran parte de los progestágenos disponibles se deriva de la 19-
nortestosterona. Sin embargo, la drospirenona es un análogo espironolactónico y la dosis de ella
en los COC que se encuentran en el comercio posee propiedades similares a 25 mg de este
diurético (Seeger, 2007). Muestra actividad antiandrogénica y en teoría sus propiedades
antimineralocorticoides pueden ocasionar retención de potasio que culmine en hiperpotasemia.
Por todo lo expuesto, es importante no usar la drospirenona en personas con disfunción renal,
suprarrenal o hepática. Aún más, se recomienda la medición seriada de las concentraciones de
potasio en suero en el primer mes en pacientes que durante largo tiempo han recibido también
cualquier fármaco que ocasione retención de potasio (Bayer Health Care Pharmaceuticals, 2007).
Algunos estudios han señalado mejoría de los síntomas en mujeres con trastorno disfórico
premenstrual (PMDD, premenstrual dysphoric disorder) que utilizan COC que contienen
drospirenona, Yaz (Lopez, 2009; Yonkers, 2005). En Estados Unidos, la FDA ha aprobado sus
indicaciones que incluyen el tratamiento del síndrome premenstrual y el acné vulgar moderado en
mujeres que solicitan alguna técnica anticonceptiva por vía oral. En el comienzo, se elegían los
progestágenos por su potencia progestacional. Sin embargo, sin base científi ca alguna, eran
comparados, vendidos y ordenados o administrados con arreglo a sus supuestos efectos
estrogénicos, antiestrogénicos y androgénicos
(Wallach, 2000). Como aspecto destacable, todos los progestágenos disminuyen las
concentraciones séricas de testosterona libre y con ello limitan la actividad de la reductasa-5α,
enzima necesaria para transformar la testosterona en dihidrotestosterona, que es su forma activa.
Por la razón expuesta, cabe esperar que los progestágenos tengan efectos benefi ciosos en
cuadros patológicos vinculados con andrógenos como el acné. Los COC para la fecha en que se
comenzó su uso hace unos 50 años, contenían lo que se conoce ahora como cantidades masivas
de estrógenos y progestágenos sintéticos. Muchas de las reacciones adversas dependen de la
dosis, razón por la cual eran mucho más frecuentes los efectos mencionados de las primeras
presentaciones, en comparación con los que hoy se identifi can con los CHC de “dosis pequeñas”.
En lo que se refi ere a muchas de las presentaciones actuales, la dosis mínima aceptable depende
de la capacidad de evitar goteo intermenstrual inaceptable. Contraindicaciones Ante la gran
disponibilidad de otros métodos anticonceptivos efi - caces, se consideran como
contraindicaciones para el uso de CHC (cuadro 5-7) muy diversos cuadros primarios. Píldoras
anticonceptivas orales por combinación En fecha reciente, en Estados Unidos se celebraron los 50
años transcurridos desde que se comenzaron a usar las píldoras hormonales con capacidad
anticonceptiva. Los preparados de esta categoría, que utilizaron unos 12 millones de
estadounidenses en 2010, se conocen con varios nombres corrientes, entre otros, anticonceptivos
orales por combinación (COC), píldoras de control de la natalidad (BCP), anticonceptivos orales
(OC), píldoras anticonceptivas orales (OCP) o, de forma más sencilla, “la píldora”. Hoy día el
contenido de estrógeno diario en muchos de los COC varía de 20 a 50 μg de etinilestradiol y gran
cantidad de ellos contiene 35 μg o menos. Como aspecto por destacar, en 2011, en Estados
Unidos, la FDA aprobó la primera píldora que contenía sólo 10 μg de etinilestradiol, la llamada Lo
Loestrin Fe (Warner Chilcott). Con COC, la dosis de progestágeno puede ser constante durante
todo el ciclo (píldoras monofásicas), pero a menudo la dosis es variable (píldoras bifásicas y
trifásicas) (fig. 5-10). En algunas de estas últimas, las dosis de estrógeno varían también durante el
ciclo menstrual. Los anticonceptivos orales por combinación se distribuyen en una variedad
asombrosa y se incluyen en el cuadro 5-8. También hay presentaciones genéricas y su empleo ha
aumentado. En el cuadro 5-9 se presenta un resumen de los benefi cios que producen los
anticonceptivos hormonales por combinación. Las píldoras multifásicas fueron elaboradas en un
intento por disminuir la cantidad de progestágeno total por ciclos sin que se perdiera la efi cacia
anticonceptiva o el control de ciclos. Tal disminución se consigue al comenzar con una dosis
pequeña de progestágeno y al aumentarla ulteriormente en el ciclo. En teoría, la dosis total menor
lleva al mínimo la intensidad de los cambios metabólicos inducidos por progestágenos y también
los efectos adversos. En algunas de las presentaciones, se conserva constante la dosis de
estrógeno, aunque en otras se cambia. Como se indica en el cuadro 5-8, en muchas de ellas la
dosis de estrógeno es de 20 a 40 μg de etinilestradiol, en tanto que en otras, la de valerato de
estradiol varía de 1 a 3 mg. Entre las desventajas de las presentaciones multifásicas están la
confusión creada por píldoras de varios colores (en algunas marcas hasta cinco colores) y también
el goteo intermenstrual de sangre que quizá sea mayor en comparación con el que producen las
píldoras monofásicas (Woods, 1992). En unos cuantos COC, las píldoras de placebo inerte han sido
sustituidas por otras que contienen hierro. El nombre de ellas incluye el sufi jo Fe, agregado.
Además, hay una modalidad de ácido fólico, el llamado levomefolato de calcio, que forma parte de
las píldoras activas y las tipo placebo.
Administración. En circunstancias óptimas, la mujer debe co - menzar el uso de COC el primer día
de su ciclo menstrual y, en este caso, no es necesario otro método anticonceptivo más. El ca -
lendario más tradicional (comienzo el domingo) exige iniciar el uso de la píldora el primer domingo
después de que comenzó la menstruación. Si ésta inició precisamente en domingo, en ese día se
comienza la utilización de la píldora. Por último, cabe recurrir a un método de inicio rápido en el
cual se inicia el consumo de la píldora en cualquier día del ciclo, casi siempre el día “prescrito”,
método que mejora el cumplimiento a corto plazo de las órdenes médicas (Westhoff , 2002,
2007a). El método de comienzo en domingo o el de inicio rápido obligan a utilizar otro régimen
más en la primera semana para tener la seguridad de que no se producirá la con - cepción. Para
obtener protección máxima e inducir el uso constante, muchos fabricantes de dispositivos los
colocan en “distribuidores” o “dosifi cadores” que expulsan 21 píldoras secuenciales de un solo
color codifi cado que contiene hormonas, para después seguir con siete píldoras inertes de otro
color (fi g. 5-10B). Algunos regímenes nuevos con píldoras de dosis pequeñas continúan usando
hormonas activas durante 24 días para seguir con cuatro píldoras inertes (fi g. 5-10C). El objetivo
de estos regímenes llamados 24/4 es mejorar la efi cacia de los COC de dosis pequeñísimas. Como
aspecto importante, para obtener la efi cacia anticonceptiva máxima, cada mujer debe adoptar un
esquema efi caz para asegurar la autoadministración diaria o nocturna. Píldoras “omitidas”.
Durante el uso de los COC, si la mujer deja de recibir una dosis, es poco probable que conciba si
utiliza las píldoras de estrógeno y progestágeno monofásicas y de dosis grandes. Cuando se identifi
ca la situación, al ingerir la píldora diaria a la que se agrega la “faltante” se llevará al mínimo la
posibilidad de goteo intermenstrual. La mujer completa el consumo del resto de la tira con
fármacos, al tomar una píldora diariamente. Si la persona deja de recibir varias dosis o si la píldora
faltante corresponde a las de dosis bajas, habrá que duplicar la dosis siguiente y agregar una
técnica efi caz de barrera en los siete días siguientes. La mujer terminará de consumir el resto de la
tira y para ello ingerirá una píldora a diario. Otra posibilidad es comenzar el consumo de un nuevo
“envase” al cual se agrega un método de barrera durante una semana, para evitar embarazos. Si
durante el consumo de las píldoras placebo no se produce el goteo intermenstrual, se continúa la
administración de las píldoras, pero la mujer debe acudir al médico para descartar un embarazo.
Sistema transdérmico En Estados Unidos, se cuenta sólo con un sistema de parche transdérmico.
El parche tiene una capa interior con un adhesivo y una matriz hormonal y otra capa exterior
impermeable o resistente al agua. El parche se aplica en los glúteos, en la cara externa del brazo,
en la mitad inferior del vientre o superior del cuerpo, pero no en las mamas. Expulsa diariamente
una dosis de 150 μg de progestágeno que es la norelgestromina y 20 μg de etinilestradiol. Durante
tres semanas, se aplica cada semana un nuevo parche y la siguiente semana no se aplica parche
alguno, para permitir que surja metrorragia por abstinencia o suspensión (intraterapéutica). En un
estudio con asignación al azar hecho por Audet et al. (2001), el parche fue un poco más efi caz que
un anticonceptivo oral de dosis bajas (1.2 embarazos en comparación con 2.2 embarazos por 100
mujeres-año). De forma global, el parche es tolerado de modo satisfactorio y es seguro, pero con
su uso son más frecuentes la dismenorrea y el dolorimiento de las mamas, como la metrorragia
por abstinencia o suspensión (intraterapéutica) en los primeros dos ciclos. La reposición del parche
se necesita en caso de que se desprenda por completo (1.8%) o de manera parcial (2.8%). En ∼3%
de las mujeres, su empleo ulterior fue imposible por surgir una intensa reacción en el sitio de
aplicación. Los datos en conjunto sugieren que las mujeres que pesan 90 kg o más están expuestas
a mayor riesgo de embarazo con el uso del parche (Zieman, 2002). Otros efectos metabólicos y fi
siológicos son los correspondientes a los observados con los COC de dosis bajas, con el
inconveniente de que es escasa la experiencia acumulada. El parche es adecuado para mujeres
que prefi eren una aplicación semanal, al consumo diario de píldoras y que cumplen con otros
criterios para aplicación de CHC. Se han planteado algunas dudas y preocupaciones de que los CHC
difundidos por el parche quizás ocasionen mayor riesgo de tromboembolia venosa y otras
complicaciones vasculares; lo anterior surgió después de señalamientos de que el uso del parche
originaba mayor síntesis de procoagulantes sensibles a estrógeno, por parte del hígado, en
comparación con los COC o el uso de un anillo vaginal (Jensen, 2008; White, 2006). Lo anterior se
debió a la farmacocinética diferente atribuida a los métodos de “difusión local”. A pesar de que las
concentraciones séricas máximas de estrógeno fueron menores con el parche, en comparación
con lo observado con los COC, la exposición total fue mayor (un efecto neto relativamente más
grande del estrógeno) (Kluft, 2008; van den Heuvel, 2005). En Estados Unidos, en 2008, la FDA, a
pesar de que no se contaba con vínculos clínicos convincentes, ordenó que la información del
fabricante del parche señalara que las usuarias podían estar expuestas a mayor riesgo de
presentar tromboembolia venosa. Comenzaron a aparecer demandas por parte de abogados de
quejosas, que inevitablemente aminoraron el uso del método del parche (Phelps, 2009). Hasta la
fecha, no hay pruebas concluyentes de un aumento de la morbilidad con el parche, en
comparación con el uso de otros CHC (Jick, 2006, 2010a,b). Anillo transvaginal En Estados Unidos
se cuenta sólo con un anticonceptivo hormonal intravaginal, el cual es un anillo de polímero fl
exible con un diámetro externo de 54 mm y otro interno de 50 mm (fig. 5-11). Su material central
libera una dosis diaria de 15 μg de etinilestradiol y 120 μg del progestágeno, que es el
etonogestrel. Las dosis mencionadas inhiben de modo muy efi caz la ovulación y, según informes,
el índice de inefi cacia fue de 0.65 embarazos por 100 mujeres-año (Mulders, 2001; Roumen,
2001). Antes de su distribución, en la farmacia se conservarán refrigerados los anillos; una vez en
manos de la usuaria, su vida útil es de unos cuatro meses (Burkman, 2002). El anillo se introduce
en los primeros cinco días de haber comenzado la menstruación y se extrae después de tres
semanas, para que durante una semana no esté colocado y se produzca la metrorragia
intraterapéutica. Después de ese lapso, se introduce un nuevo anillo. Pocas veces aparece la
metrorragia mencionada. Incluso 20% de las mujeres y 35% de los varones notifi caron que podían
“percibir” el anillo durante el coito. En caso de ser algo molesto, el anillo puede extraerse durante
la relación sexual pero hay que colocarlo de nuevo, en un lapso de tres horas. Administración
intramuscular El único preparado CHC intramuscular fue retirado del comercio por su fabricante
en Estados Unidos. Cada inyección contenía 25 mg de acetato de medroxiprogesterona y 5 mg de
cipionato de estradiol. Técnica anticonceptiva de ciclos extendidos En dicho país, ha tenido
aceptación cada vez mayor el empleo de CHC continuos por más de 28 días. Sus benefi cios
incluyen un número menor de episodios de metrorragia cíclica, menos síntomas menstruales y
costos más reducidos. Se cuenta con diversas presentaciones (cuadro 5-8). Se expenden las
presentaciones de “ciclos preenvasadas”, pero también se logra evitar embarazos en ciclos
extendidos, por otros medios. Los envases de COC corrientes de 21 o 28 días (si se descartan las
píldoras placebo) se utilizan de forma continua (Lin, 2007); también es posible usar el parche
transdérmico o el anillo vaginal, sin los intervalos de una semana sin hormonas. Características
peculiares. Son importantes algunos factores característicos de los CHC de ciclos extendidos.
Algunos de ellos son iguales a los de diversos métodos con progestágenos continuos, como los
implantes o las inyecciones. El cambio principal es que se pierde la normalidad menstrual
(episodios de menorragia menos frecuentes, de volumen escaso y casi siempre impredecibles). Por
ejemplo, las mujeres señalaron amenorrea de seis meses, con una frecuencia de 8 a 63% de las
que utilizaron los ciclos extendidos. Muchas personas lo consideran como un benefi cio, pero éste
no es absoluto. Muy a menudo, las pacientes tienen menos episodios de expulsión de sangre por
mes lo cual permite compensar y corregir la anemia acompañante en quienes habían tenido
menorragia antes de usar los ciclos extendidos (Edelman, 2010); sin embargo, también las
características anteriores son las que hacen que algunas mujeres rechacen el método porque para
ellas “es contranatural” no menstruar durante varios meses. Algunas se preocupan de que la
amenorrea puede ser un signo de embarazo o pueda menguar la fecundidad futura. En estos
casos, el médico debe tranquilizar a la persona al explicarle que la presencia continua de
progestágenos conserva un endometrio sano. Las mujeres que utilizan métodos con CHC
continuos señalan menos síntomas menstruales, que incluyen cefaleas, fatiga, timpanismo y
dismenorrea, en comparación con aquellas que utilizan anticonceptivos cíclicos (Machado, 2010).
Aún más, la supresión del eje hipotálamo-hipófi sis-ovarios es mayor con el uso continuo y
aminora la posibilidad de ovulación de “escape” originada en la tardanza del comienzo de un
nuevo ciclo anticonceptivo. Al parecer, no tienen fundamento los efectos supuestos del uso de
CHC continuo como causa de cáncer endometrial; lo anterior provino de datos que refuerzan el
riesgo menor de cánceres endometriales vinculados con el uso cíclico de CHC. De este modo, con
bases biológicas, parece razonable concluir que este efecto protector también sería válido en el
caso del uso continuo de CHC. Interacciones farmacológicas Las interacciones entre CHC y otros
fármacos asumen dos modalidades. En primer lugar, los anticonceptivos hormonales interfi eren
en las acciones de algunos medicamentos que se señalan en el cuadro 5-10. A diferencia de ello,
algunos productos incluidos en el cuadro 5-11 pueden aminorar la efi cacia anticonceptiva de los
CHC. No se han identifi cado los mecanismos de estas situaciones muy frecuentes. Una que es
importante es la estimulación o la supresión de genes que codifi can la expresión de enzimas de
los sistemas de citocromo oxidasa. Los cambios farmacocinéticos hacen que disminuyan las
concentraciones séricas de esteroides anticonceptivos; sin embargo, se desconoce el efecto último
que tiene esta técnica en la supresión de la ovulación, porque no se cuenta con estudios al
respecto. Sin embargo, con la información disponible, los efectos de las interacciones pueden
obligar a que se aumente o disminuya la dosis del anticonceptivo o la del otro fármaco, como se
señala en los cuadros 5-10 y 5-11, para asegurar la efi cacia. Consideraciones especiales Riesgo de
muerte. La mortalidad que conlleva el uso de CHC es rara en mujeres.

Aumento de peso. El aumento excesivo de peso es un aspecto de preocupación con el empleo de

cualquier anticonceptivo hormonal. En su revisión de bases de datos (Cochrane) más reciente de
estudios con asignación al azar, Gallo et al. (2008) concluyeron otra vez que las pruebas
disponibles no bastaban para confi rmar los efectos precisos que los CHC puedan tener en el
aumento de peso, pero era obvio que no surgía un acción de gran magnitud. Mujeres obesas y con
sobrepeso. En general, los CHC son muy efi caces en las obesas (Lopez, 2010). Sin embargo, al igual
que acaece con otros fármacos, la obesidad puede alterar la farmacocinética de algunos métodos
con CHC; lo anterior quiere decir que los datos en cuanto a las mujeres con sobrepeso son
antagónicos respecto del mayor riesgo de embarazo por la disminución de la efi cacia de los CHC,
al disminuir su biodisponibilidad (Brunner, 2005; Edelman, 2009; Holt, 2002, 2005; Westhoff ,
2010). Como dato importante, en algunas mujeres la obesidad puede tener efecto sinérgico con
alguna de las entidades patológicas descritas más adelante y que pueden hacer que los CHC se
tornen un método anticonceptivo menos óptimo.
Anticoncepción por combinación hormonal y trastornos médicos Las interacciones de los CHC con
algunas enfermedades médicas crónicas pueden constituir una contraindicación relativa o
absoluta para usarlos. Se hace una descripción del asunto en las secciones siguientes. Diabetes
mellitus. Los COC a dosis altas se acompañaron de propiedades antagonistas de la insulina, en
particular los mediados por progestágenos. Sin embargo, ante la disminución de las dosis de los
CHC, hoy día se han disipado tales preocupaciones (Speroff , 2001). En mujeres sanas, grandes
estudios prospectivos por largo tiempo han identifi cado que los COC no incrementan el riesgo de
diabetes (Rimm, 1992). Aún más, los agentes en cuestión al parecer no agravan el riesgo de
diabetes evidente en mujeres que alguna vez tuvieron diabetes gestacional (Kjos, 1998). Por
último, se ha aprobado el uso de los anticonceptivos en cuestión para diabéticas que no fuman,

Enfermedades cardiovasculares. En términos generales, las enfermedades cardiovasculares graves

limitan el empleo de CHC, como se señala en el cuadro 5-7. Sin embargo, en el caso de trastornos
mucho más frecuentes pero menos graves, las presentaciones actuales no agravan los riesgos
concomitantes. Los CHC a dosis pequeñas no incrementan de manera apreciable el riesgo absoluto
de hipertensión notable desde el punto de vista clínico (Chasan-Taber, 1996). Sin embargo, es
práctica frecuente que las mujeres vuelvan 8 a 12 semanas después de haber comenzado el uso de
CHC, para valorar su presión arterial y otros síntomas. Para aquellas que tienen ya desde antes
hipertensión crónica, el uso de CHC es permisible si la hipertensión no es complicada y por lo
demás está bien controlada (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008b). Las
formas graves de hipertensión y en particular las que tienen afectación de órgano terminal
impiden por lo regular el uso de CHC. Las mujeres que han tenido un infarto del miocardio
corroborado no deben recibir CHC, es decir, los anticonceptivos mencionados no incrementan el
riesgo de novo de isquemia del miocardio en mujeres que no fuman y que tienen Las migrañas
pueden constituir un factor de riesgo para la aparición de enfermedades cerebrovasculares en
algunas mujeres jóvenes y la existencia de tales entidades patológicas puede despertar alguna
preocupación en aquellas que planean utilizar CHC. En el informe de Curtis et al. (2002), las
mujeres que utilizaban COC y que tenían migrañas con aura tuvieron un incremento de dos a
cuatro veces en el riesgo de apoplejía en comparación con quienes no usaron tales
anticonceptivos. Ante tal situación, la Organización Mundial de la Salud (2010) se pronunció contra
el empleo de CHC en un subgrupo de migrañosas. Como otra posibilidad, el American College of
Obstetricians and Gynecologists (2008b) ante el hecho de que es pequeño el riesgo absoluto,
concluyó que cabe considerar la utilización de CHC en las pacientes jóvenes no fumadoras que
tienen migraña sin cambios neurológicos focales. En lo que se refi ere a muchas de las mujeres
mencionadas, quizá sea más apropiado un método anticonceptivo intrauterino o una píldora con
progestágenos solo (Organización Mundial de la Salud, 2010). Tromboembolia venosa. Desde los
comienzos del consumo de COC de dosis altas, se advirtió que aumentaban de manera importante
los riesgos de trombosis de venas profundas y embolia pulmonar en mujeres que usaban dichos
anticonceptivos (Realini, 1985; Stadel, 1981). Los riesgos en cuestión dependían de la dosis de
estrógeno y, desde entonces, ha habido una disminución apreciable al evolucionar las
presentaciones de dosis pequeñas que contienen sólo 20 a 35 μg de etinilestradiol (Westhoff ,
1998). Como aspecto destacable, en dos estudios se ha demostrado un posible incremento del
riesgo de VTE con COC que contenía drosperinona y, en Estados Unidos, la FDA ha instado a que se
valoren los benefi cios y los riesgos de la VTE en usuarias de las píldoras mencionadas (Food and
Drug Administration, 2011; Jick, 2011; Parkin, 2011). Mishell et al. (2000), con base en datos de su
revisión, concluyeron que en general, había aumentado tres o cuatro veces el riesgo de VTE en
usuarias habituales de COC, pero tal situación no per sistió en ex-usuarias. Sin embargo, el riesgo
sin anticoncepción es muy pequeño (en promedio, 1 de cada 10 000 mujeres por año) y, por tal
situación, la incidencia con los CHC es sólo de 3 a 4 por 10 000 mujeres por año. Como dato
importante, tales riesgos intensifi cados por los CHC al parecer se disipan rápidamente una vez que
se interrumpe la administración del anticonceptivo y, de igual importancia, los riesgos de
trombosis venosa y embolia pulmonar siguen siendo menores que los estimados durante el
embarazo, en que existe una incidencia de 5 a 6 por 10 000 mujeres por año. Algunos cofactores
incrementan la incidencia de tromboembolia venosa en pacientes que utilizan anticonceptivos con
estrógeno o las que están embarazadas o son puérperas; éstas incluyen algunas con una o más de
varias trombofi lias que se han descrito en los últimos 25 años. Entre los ejemplos están la defi
ciencia de vitaminas C o S o mutación del factor V de Leiden (cap. 39) (Comp, 1996; Mohllajee,
2006). Otros factores que agravan los peligros de tromboembolia son hipertensión, obesidad,
diabetes, tabaquismo y vida sedentaria (Pomp, 2007, 2008). Estudios originales indicaron un riesgo
dos veces mayor de tromboembolia periquirúrgica en usuarias de CHC (Robinson, 1991). No se
cuenta con datos de las presentaciones de dosis bajas utilizadas de modo corriente y, por tal
razón, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2007b, 2008b) recomienda
comparar y equilibrar los riesgos de tromboembolia con los de un embarazo no buscado, en las
cuatro a seis semanas necesarias en el prequirúrgico para que se disipen los efectos trombógenos
de los CHC.

Lupus eritematoso sistémico. El uso de anticonceptivos hor - monales por combinación en mujeres
con lupus eritematoso sistémico (SLE, systemic lupus erythematosus) por lo demás sin
complicaciones ha sido el “tema obligado” de investigación clínica con bases científi cas. En el
pasado y con razones sensatas, se consideraba que estaba contraindicado el uso de CHC en
pacientes con esta enfermedad y ello se debía al elevado riesgo primario de presentar trombosis
venosa y arterial junto con los efectos trombógenos de las antiguas píldoras anticonceptivas con
grandes dosis de esteroides. La seguridad y la inocuidad de las actuales píldoras COC con dosis
bajas en muchas mujeres con SLE han sido un hecho demostrado en dos estudios con asignación al
azar (Petri, 2005; Sánchez-Guerrero, 2005). El uso de CHC en mujeres con SLE fue revisado por
Culwell et al. (2009). Como dato importante, los CHC no son los anticonceptivos adecuados en
mujeres con SLE que también tienen anticuerpos antifosfolípidos, según pruebas positivas u otras
contraindicaciones identifi cadas para utilizar tales compuestos. Trastornos convulsivos. En
Estados Unidos, 1 millón de mujeres en edad reproductiva tienen alguna forma diagnosticada de
epilepsia. Como se muestra en los cuadros 5-10 y 5-11, algunos (no todos) de los anticonvulsivos
más usados alteran de modo apreciable el metabolismo y la eliminación de algunos de los CHC. Un
mecanismo en el caso de muchos antiepilépticos es la inducción potente de enzimas del sistema
de citocromo P450, lo cual a su vez intensifi ca el metabolismo de los esteroides anticonceptivos y,
con ello, disminuye la concentración de los mismos en el suero, incluso 50% (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2008b; Zupanc, 2006). Con unas cuantas excepciones, dichas
interacciones metabólicas casi nunca intensifi can la actividad convulsiva. Una excepción posible es
el uso mixto de CHC y lamotrigina, un anticonvulsivo solo. Las concentraciones séricas del
anticonvulsivo disminuyen incluso a 50%, situación que quizás agrave el riesgo de convulsiones
(Gaffi eld, 2011). En los US MEC (Centers for Disease and Control and Prevention, 2010b) se
incluyen las directrices basadas en pruebas científi cas y el empleo de los anticonceptivos por
epilépticas. El uso de CHC en dichas mujeres ha sido clasifi cado como categoría 3, es decir, los
riesgos teóricos o probados por lo común superan las ventajas de utilizar el método contra el
embarazo; asimismo, pueden disminuir la efi cacia de los anticonceptivos o los anticonvulsivos. Por
todo lo expuesto, las epilépticas que utilizan anticonvulsivos que intensifi can la actividad del
citocromo P450 deben ser orientadas para que elijan otros métodos contra el embarazo de ser
posible; en caso contrario, habrá que utilizar un COC que contenga como mínimo 30 μg de
etinilestradiol. Para quienes utilizan lamotrigina como fármaco único, no se recomienda el uso de
CHC. A pesar de que no son CHC, los preparados que contienen progestágeno solo también son
alterados por el uso de anticonvulsivos que inducen el sistema de la enzima citocromo P450; el
resultado es disminución de las concentraciones séricas de progestágeno, tasas menores de
supresión efi caz de la ovulación y conllevan un riesgo inaceptable de embarazo no planeado.
Hepatopatía. Los estrógenos y los progestágenos tienen efectos probados en la función hepática.
La colestasis y la ictericia colestásica, que surge muy a menudo en el embarazo, también son
inducidas por el uso de CHC, aunque muy raramente. Es posible que la susceptibilidad provenga de
alguna mutación génica heredada en el transporte de bilirrubina, razón por la cual hay mayor
posibilidad de colestasis por CHC en mujeres afectadas durante un embarazo. La interrupción del
uso de CHC permite la involución de los síntomas. Hay informes contradictorios en cuanto a que
los efectos colestásicos de los CHC agravan los riesgos de colelitiasis ulterior y colecistectomía. Es
posible que cualquier incremento de riesgo sea pequeño y habría que considerar también los
efectos identifi cados de aumento de la paridad en las mujeres con colecistopatías. En lo que toca
a pacientes con hepatitis por virus o cirrosis, la Organización Mundial de la Salud ha emitido
recomendaciones (Kapp, 2009). En las que tienen hepatitis activa es importante no comenzar el
uso de CHC, pero el empleo de los anticonceptivos se puede continuar en mujeres que presentan
una exacerbación de la hepatopatía en tanto consumen CHC. No está restringido el uso de
anticonceptivos que tienen progestágeno solo en tales mujeres. En el caso de la cirrosis, la
enfermedad leve compensada no limita el uso de CHC. Sin embargo, en aquellas con enfermedad
grave descompensada será mejor no recurrir a ningún método hormonal. Enfermedades
neoplásicas. Un punto de preocupación lo constituyen los efectos de los esteroides sexuales y la
estimulación de algunos cánceres. Sin embargo, parecería que de forma global, las hormonas de
esta categoría no causan cáncer (Hannaford, 2007). Una notifi cación hecha por el Collaborative
Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer (2008) verifi có datos de estudios tempranos
que indicaron un efecto protector contra cánceres de endometrio y ovario (Cancer and Steroid
Hormone Study, 1987a,b). La protección mencionada disminuye conforme se prolonga el tiempo
en que la mujer no recibe el anticonceptivo (Tworoger, 2007). Enseguida se presentan
señalamientos con tradictorios en cuanto a la posibilidad de mayor riesgo de cambios premalignos
y malignos en el hígado, el cuello uterino y la mama. Neoplasias hepáticas. Algunos de los antiguos
COC que tenían dosis altas de estrógeno, fueron vinculados con riesgos de hiperplasia hepática
nodular focal y adenomas benignos hepáticos. Sin embargo, los estudios para valorar a mujeres
que recibían COC contemporáneos con dosis pequeñas, no señalaron tal vínculo (Hannaford, 1997;
Heinemann, 1998). De forma similar, el estudio multicéntrico de la Organización Mundial de la
Salud refutó los vínculos tempranos de los CHC con el carcinoma hepatocelular, dato que también
fue confi rmado por el estudio de Maheshwari et al. (2007). Displasia y carcinoma cervicouterinos.
Con el uso de COC, se observó mayor riesgo de displasia y de cáncer cervicouterinos; los riesgos
aumentaron con la duración del empleo, pero con arreglo a la International Collaboration of
Epidemiological Studies of Cervical Cancer (2007), si se interrumpe el uso de COC, a los 10 años los
riesgos se tornan similares a los de mujeres que no los utilizaron. Las explicaciones de tales
situaciones son especulativas y quizá dependan de una exposición más frecuente al virus de
papiloma humano (HPV, human papillomavirus) por los métodos de barrera menos usados. Tal vez
también se explique por la detección citológica más frecuente a la cual se someten las usuarias de
COC. Además, los COC pueden incrementar la persistencia de la infección por HPV y la expresión
del oncogén de dicho virus (de Villiers, 2003). Como dato importante, si se trata la displasia
cervicouterina, en las usuarias de CHC no aumentó la tasa de recurrencia. Cáncer de mama. A
pesar de los efectos estimulantes sabidos de los esteroides sexuales femeninos en el cáncer de
mama, no se ha dilucidado si los CHC ejercen un efecto adverso en la proliferación o el
surgimiento tumorales. El Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (1996)
analizó datos de estudios que incluyeron a >53 000 mujeres con cáncer mamario y 100 000
mujeres no afectadas. El grupo en cuestión observó un incremento notable de 1.24 veces del
riesgo en usuarias actuales de COC. El riesgo mencionado disminuyó a 1.16, entre un año y cuatro
años después de haber interrumpido la utilización de COC y de 1.07 para aquellas entre los cinco y
los nueve años. En los riesgos no infl uyeron factores, como edad en que se consumió por primera
vez el anticonceptivo, duración de uso, antecedente familiar de cáncer mamario, primera
utilización antes del embarazo, ni la dosis o el tipo de hormonas usadas. Esta falta de correlación
permitió cuestionar cualquier intervención causal de los COC en la oncogénesis mamaria. Los
investigadores del Collaborative Group también observaron que los tumores vinculados con COC
tendieron a ser menos “agudos” y que fue posible detectar los cánceres en etapas más tempranas.
Sugirieron que el aumento en la frecuencia de diagnóstico de cáncer tal vez se debió a una
vigilancia más intensiva entre las usuarias. En un estudio de casos y testigos (4 575 casos y 4 682
testigos), no se detectó relación alguna con el consumo actual o pasado de COC y el cáncer de
mama (Marchbanks, 2002). Por último, no se ha demostrado que mujeres heterocigotas respecto
de las mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2 tengan una mayor incidencia de cánceres de
mama u ovario con el uso de COC (Brohet, 2007). En lo tocante a la mastopatía benigna, Vessey y
Yeates (2007) publicaron que el consumo de COC al parecer disminuyó el riesgo relativo.
Infecciones por VIH y tratamiento antirretroviral. Las mujeres con infección por VIH o síndrome de
inmunodefi ciencia adquirida (SIDA) necesitan consideraciones especiales en sus cuidados
ginecológicos, que adquieren importancia especial en lo que se refi ere al uso de anticonceptivos.
Como señaló el American College of Obstetricians and Gynecologists (2010b), las mujeres en
cuestión necesitan técnicas anticonceptivas extraordinariamente efi caces que sean compatibles
con el tratamiento antirretroviral de alta actividad (HAART, highly active antirretroviral therapy),
que las coloque en un nivel de poco riesgo de adquirir infecciones de transmisión sexual y que no
agraven el peligro de transmitir VIH a sus compañeros sexuales. Se ha demostrado que los CHC son
inocuos para utilizar en mujeres VIH positivas, pero su metabolismo puede ser afectado de manera
variable por algunos de los regímenes con el HAART en uso. Los detalles de algunas interacciones
de componentes del HAART con COC se pueden obtener del sitio de Internet HIV InSite de la
Universidad de California en San Francisco: http:// hivinsite.ucsf.edu/insite?page=ar-00-02 Otros
trastornos. En un metaanálisis, Zapata et al. (2010a) señalaron que datos escasos sugirieron que el
uso de COC no agravaba el riesgo de exacerbación de la enfermedad intestinal infl amatoria. En
otros metaanálisis diseñados para estudiar el uso de anticonceptivos en mujeres que recibieron un
órgano sólido en trasplante o en aquéllas en quienes se había hecho el diagnóstico de
miocardiopatía periparto (Paulen, 2010; Tepper, 2010), los datos fueron insufi cientes. ■
Anticonceptivos con progestágeno solo Los anticonceptivos que contiene sólo un progestágeno
fueron creados para eliminar las reacciones adversas propias de los estrógenos. Los progestágenos
se pueden administrar por diversos mecanismos que incluyen tabletas, inyecciones, dispositivos
intrauterinos (pág. 137) e implantes subdérmicos (pág. 143). Píldoras con progestágeno solo
Mecanismo de acción. Las píldoras con progestágeno solo, llamadas también minipíldoras, los
ingiere diariamente la mujer. No inhiben con certeza la ovulación, sino que su efi cacia depende
más bien de alteraciones del moco cervicouterino y de sus efectos en el endometrio. Los cambios
del moco no persisten más allá de 24 h, razón por la que, para obtener efi cacia máxima, la mujer
debe ingerir la píldora a la misma hora todos los días. Su uso no ha tenido gran aceptación por la
incidencia mucho mayor de metrorragia irregular y una tasa un poco más alta de embarazo que el
observado con los COC (cuadro 5-2). Las píldoras a base de un progestágeno solo tienen efectos
mínimos (si es que los tienen) en el metabolismo de carbohidratos y en los factores de
coagulación. No ocasionan ni exacerban la hipertensión, razón por la cual pueden ser muy
convenientes en algunas mujeres expuestas a mayor peligro de presentar otras complicaciones
cardiovasculares. Las mujeres en cuestión incluyen las que tienen el antecedente de trombosis o
migrañas o son fumadoras que tienen >35 años de vida. La minipíldora es adecuada para pacientes
que amamantan a su hijo porque no perturba la producción de leche. Cuando se usan en
combinación con el amamantamiento, las píldoras que poseen progestágeno solo generan una efi
cacia casi del 100% incluso durante seis meses (Betraber, 1987; Shikary, 1987). Contraindicaciones.
Las píldoras con progestágeno solo no de - ben ser consumidas por mujeres con metrorragia
inexplicada, cáncer de mama, neoplasias hepáticas, embarazo ni hepatopatía activa grave
(Janssen-Ortho, 2010). Consejo. Como se expuso, una de las principales desventajas de las píldoras
con progestágeno solo es que deben ser ingeridas a la misma hora (o casi) cada día. Como dato
importante, si hay un retraso de cuatro horas en el consumo de la píldora, habrá que utilizar otra
más de protección contra el embarazo para las siguientes 48 h; lo anterior puede contribuir a otro
inconveniente importante que es el elevado riesgo de inefi cacia de la anticoncepción, en
comparación con los CHC y, junto con tales fracasos, también aumenta de forma relativa la
proporción de embarazos ectópicos (Sivin, 1991). Otra desventaja neta es la metrorragia irregular
que a veces se caracteriza por amenorrea, goteo intermenstrual o periodos duraderos de
menorragia. Como ocurre con otros métodos anticonceptivos que contienen progestágenos,
surgen quistes ováricos funcionales con mayor frecuencia en mujeres que utilizan tales fármacos,
aunque casi nunca necesitan intervención (Hidalgo, 2006; Inki, 2002). Algunos medicamentos, que
se incluyen en los cuadros 5-10 y 5-11 disminuyen la efi cacia de las píldoras con progestágeno
solo. En algunos casos, las mujeres que reciben tales fármacos no deben ingerir las píldoras con
progestágeno solo. Progestágenos inyectables Se conocen otros tres preparados de progesterona
inyectable de “depósito” que se usan a escala mundial. El método mencionado tiene gran
aceptación en Estados Unidos y lo utilizan en promedio 6% de mujeres que seleccionan un
anticonceptivo. Los progestágenos inyectables tienen un mecanismo de acción semejante al de los
mismos pero por vía oral e incluyen mayor viscosidad del moco cervical, generación de
endometrio desfavorable para el implante y supresión impredecible de la ovulación. Entre los
preparados inyectables están la forma de depósito del acetato de medroxiprogesterona (DMPA,
depot medroxyprogesterone acetate). Cada 90 días se aplica una inyección intramuscular de 150
mg. Un derivado del DMPA se aplica por vía subcutánea a razón de una dosis de 104 mg también
cada 90 días. La dosis de 104 mg, por su absorción más lenta con la inyección subcutánea, equivale
a la del preparado intramuscular de 150 mg (Jain, 2004). Con uno u otro métodos, si se aplica la
dosis inicial en los primeros cinco días después del comienzo de la menstruación, no se necesitará
algún método anticonceptivo “de refuerzo” (Haider, 2007). El etantato de noretindrona es un
tercer progestágeno inyectable de “depósito” que no se distribuye en Estados Unidos; cada dos
meses se inyecta por vía intramuscular una dosis de 200 mg. Los progestágenos inyectables tienen
efi cacia anticonceptiva equivalente o mayor que la de COC. Si se utilizan de manera perfecta, con
DMPA se obtienen tasas de embarazo de 0.3%, pero las tasas de inefi cacia con el uso típico llegan
a 7% a los 12 meses (Kost, 2008; Said, 1986). La progesterona de “depósito” no suprime la
lactancia y existe menor posibilidad de que surja ane mia ferropénica en mujeres que la usa por
largo tiempo, porque es menor el volumen de sangre menstrual con ella. Contraindicaciones. Es
importante que no utilicen los progestágenos inyectables las mujeres embarazadas, las que tienen
metrorragia inexplicada, cáncer de mama, enfermedad tromboembólica activa o el antecedente
de la misma, enfermedad cerebrovascular o hepatopatía intensa (Pfi zer, 2010). Consejo
Características del sangrado. Las mujeres interesadas en el uso del DMPA deben conocer en
detalle sus posibles efectos y reacciones adversas. En primer lugar, como es un problema típico de
los anticonceptivos que son progestágeno solo, el DMPA por lo común causa una expulsión de
sangre del tipo de menstruación irregular. Cromer et al. (1994) señalaron que 25% de las mujeres
interrumpieron su uso en el primer año por sangrado irregular. Después de uso amplio, puede
surgir amenorrea y hay que informar a la paciente de que se trata de un efecto benigno.
Recuperación tardía de la fecundidad después de que se interrumpió. El DMPA también origina
supresión duradera de la ovulación después de suspender la aplicación de inyecciones. En uno de
los primeros estudios hechos por Gardner y Mishell (1970), 25% de las mujeres no reanudó la
menstruación regular incluso durante un año. Con tal base, el DMPA tal vez no sea el método ideal
para mujeres que planean utilizar técnicas anticonceptivas sólo de forma breve antes de intentar
la concepción. Densidad ósea. El DMPA disminuye en grado notable la densidad de los minerales
óseos, por el decremento de las concentraciones de estrógeno. Sin embargo, el American College
of Obstetricians and Gynecologists (2008a) concluyó que la preocupación por la disminución de la
densidad de los huesos, no debe impedir ni limitar el empleo de este método anticonceptivo.
Dicha disminución es un signo más preocupante en usuarias por tiempo prolongado (Scholes,
1999). Aún más, tal pérdida es importante en adolescentes porque la densidad ósea aumenta muy
rápidamente de los 10 a los 30 años de edad (Sulak, 1999). Además, la menor densidad de
minerales óseos puede ser un punto de preocupación para las perimenopáusicas que pronto
iniciarán la menopausia, lapso en que se acelera la pérdida ósea. Los puntos de preocupación
anteriores hicieron que la FDA en 2004 exigiera al fabricante del producto que incluyera un
recuadro negro de señalamiento de que el DMPA “debe utilizarse como un método de control de
natalidad por largo tiempo (más de dos años) sólo si son inadecuados los otros métodos
anticonceptivos”. En relación con la preocupación mencionada, hay que considerar algunos
factores paliativos. Uno de ellos es que la pérdida ósea es máxima en el primer y el segundo años
de uso y después se lentifi ca en grado notable. Otro sería que gran parte de la pérdida ósea
durante el empleo de los anticonceptivos se recupera luego de cinco años de haber terminado su
uso (Clark, 2006; Harel, 2010; Kaunitz, 2006). Por último, no hay pruebas de que las fracturas sean
más frecuentes en las mujeres que reciben tales fármacos (Lopez, 2009a). Riesgo de cáncer. Es
posible que aumente el riesgo de carcinoma cervicouterino in situ con el uso de DMPA, aunque no
se incrementen los riesgos de cáncer cervicouterino ni de neoplasias hepá