FLUIDOS 2021.de - Es

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REVISAR ARTICULOS DOI: https://doi.org/10.5114/ait.2021.105252
Apuntando a la acumulación de líquido cero: primero, no hacer daño
Orlando Rubén Pérez Nieto1 * #, Adrian Wong2.3 #, Jorge López Fermín1 *, Eder Iván Zamarrón LópezCuarto,
José Antonio Meade Aguilar5,6 *, Ernesto Deloya Tomas1 *, Jorge Daniel Carrión Moya1,
Gabriela Castillo Gutiérrez1, María Guadalupe Olvera Ramos1, Xiomara García MontesSéptimo,
Manuel Alberto Guerrero GutiérrezOctavo *, Fernando George Aguilar9, Jesús Salvador Sánchez DíazSéptimo,
Raúl Soriano Orozco10, Eduardo Ríos ArgaizSexto, Thierry Hernandez-GilsoulSexto, Roberto Secchi del Rio1,
Silvio Antonio Ñamendys-SilvaOctavo, Manu LNG Malbrain3.11
1Hospital General de San Juan del Río, Querétaro, México2Departamento de Medicina de Cuidados Intensivos, Kings's College, Londres,
Reino UnidoTerceroAcademia Internacional de Fluidos, Lovenjoel, BélgicaCuartoHospital General Regional IMSS, # 6. CD. Madero, Tamps,
México5Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de San Luis Potosí, SLP, MéxicoSextoInstituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición “Salvador Zubirán”, CDMX, MéxicoSéptimoHospital de Especialidades UMAE 14 IMSS Veracruz, MéxicoOctavoInstituto Nacional de
Cancerología, CDMX, México9Hospital Regional de Alta Especialidad de la Ciudad de la Salud, Chiapas, México10Hospital de Alta
Especialidad T1, IMSS, León, Gto, México11Facultad de Ingeniería, Departamento de Electrónica e Informática, Vrije Universiteit Brussel
(VUB), Bruselas, Bélgica
* Miembros del grupo AVENTHO de investigación en ventilación mecánica

#
El primer y segundo autor contribuyeron igualmente al trabajo.
Abstracto Anaesthesiol IntensiveTher 2021; 53, 2: 162-178

A menudo se presume que los pacientes críticamente enfermos se encuentran en un estado de "deshidratación constante" o que
Recibió: 15 de diciembre de 2020, aceptado: 15/02/2020
necesitan líquidos, lo que justifica una infusión continua con alguna forma de administración intravenosa.
(IV) líquido, a pesar de que los datos clínicos sugieran lo contrario. La administración de líquidos por encima
del límite y la posterior acumulación y sobrecarga de líquidos se asocian con peores resultados. Los líquidos
son medicamentos y su uso debe adaptarse para satisfacer las necesidades individualizadas del paciente;
Nunca se deben administrar líquidos como mantenimiento de rutina a menos que se indique lo contrario.
Antes de recetar cualquier líquido, el médico debe considerar las características del paciente y la naturaleza
de la enfermedad, y evaluar los riesgos y beneficios de la fluidoterapia.
Las decisiones relacionadas con la fluidoterapia presentan un desafío diario en muchos departamentos hospitalarios:
salas de emergencia, salas regulares, quirófanos y unidades de cuidados intensivos. La prescripción de líquidos
tradicional está llena de paradigmas y rutinas innecesarias, así como de negligencia en la forma de elegir las soluciones
equivocadas para el mantenimiento o no cumplir con los requisitos diarios. La prescripción de líquidos de
mantenimiento a los pacientes con ingesta oral provocará un deslizamiento y una sobrecarga de líquidos. La
sobrecarga de líquidos, definida como un aumento del 10% en el balance de líquidos acumulado desde el peso inicial,
es un predictor independiente de morbilidad y mortalidad y, por lo tanto, del costo hospitalario. En la última década, ha
surgido una evidencia cada vez mayor que respalda un enfoque de fluidos restrictivo.
En este manuscrito, nuestro objetivo es proporcionar una descripción pragmática de conceptos novedosos
relacionados con el uso de líquidos intravenosos en pacientes críticos, con énfasis en las diferentes
indicaciones y escenarios clínicos comunes. También discutimos la deresucitación activa, o el cese oportuno
de la administración de líquidos, con la intención de lograr un balance de líquidos acumulativo cero.
Palabras clave: fluidoterapia, edema, sobrecarga de líquidos, solución, infusión, AUTOR CORRESPONDIENTE:
mantenimiento, reanimación, desescalada, desresucitación. Orlando R. Perez Nieto, Hospital General de San Juan del Río,
Querétaro, México, correo electrónico: [email protected]
La práctica de administrar líquidos por vía intravenosa (IV) se sult; sin embargo, no fue hasta el 19th siglo que el tratamiento con
originó a partir de la pandemia de cólera en 1831, cuando los solución salina intravenosa en pacientes con cólera fue
médicos se dieron cuenta del impacto del volumen intravascular y ampliamente aceptado por la comunidad médica. Fue solo
la depleción de electrolitos en pacientes significativamente durante el 20th siglo, con el inicio de la Primera Guerra Mundial,
deshidratados que padecían diarrea severa [1]. que se puso a prueba su capacidad para salvar vidas [1].
Robert Lewis inició la primera infusión intravenosa en La medicina se ha centrado tradicionalmente en terapias
un paciente con cólera cuya condición mejoró como basadas en la mejora del gasto cardíaco. Sin embargo, tiene
162
TABLA 1. Impacto de la sobrecarga de líquidos en el pronóstico de pacientes críticos
Ensayo clínico Año intervención Metodología Resultados
FIESTA [66] 2013 Grupo 1: bolo 20 mL kg-1 solución salina al 0,9% Grupo 1: 3141 pediátrico Mortalidad a las 48 horas
O bolo 20 ml kg-1 albúmina 5% pacientes con Aumento de la mortalidad en el grupo de bolo de líquido
O fluidos de mantenimiento sin shock severo RR = 1,45; IC 95%: 1,13-1,86;pag. = 0,003

Grupo 2: bolo 40 mL kg-1 solución salina Grupo 2:29 pacientes
normal al 0,9% o bolo 40 ml kg-1 albúmina 5% pediátricos con shock severo
Balance de líquidos positivo en la sepsis [67] 2015 Estudiar si un balance de líquidos positivo norte: 173 El balance de fluidos positivo fue un
es un factor pronóstico independiente 37 UCI predictor de mortalidad
en pacientes con sepsis RR = 1,014 (1,007-1,022) por mL kg-1;

pag. < 0,001
Metanálisis de tratamiento conservador 2016 Reanimación conservadora comparada 11 unidades con 2051 pacientes: Mortalidad neutral
de líquidos o de reanimación para a una estrategia liberal en el paciente adultos y niños Estrategia conservadora: aumento de días sin
pacientes con sepsis o síndrome de con sepsis y SDRA VM y estancia reducida en UCI
dificultad respiratoria aguda [68]
DoReMi [69] 2016 Investigó el impacto del balance de líquidos diario y la 1734 pacientes de 21 UCI Mortalidad del 22,3% en pacientes con lesión renal aguda y
acumulación de líquidos en la mortalidad. de 9 países del 5,6% en aquellos sin insuficiencia renal aguda.
en pacientes críticamente enfermos lesión renalpag. < 0,0001)
CLÁSICO [70] 2016 Manejo restrictivo de fluidos versus liberal 152 adultos Disminución de la mortalidad y disminución aguda
con shock séptico en UCI lesión renal
Administración de líquidos en casos de sepsis 2017 Identificar la estrategia óptima de reanimación con 23,513 pacientes En pacientes que reciben reanimación con volumen
grave y shock séptico, patrones y resultados: líquidos en las primeras horas de la sepsis grave. con sepsis severa (5 a 9 L), la mortalidad aumentó en un 2,3%
un análisis de una gran base de datos nacional y choque séptico, ya sea conservador y shock séptico (IC del 95%: 2,0-2,5; pag. = 0,0003) para cada
[71] o agresivo litro adicional por encima de 5 L.
ANDREWS [72] 2017 Terapia de fluidos intravenosos temprana 112 adultos con séptica Se observó un aumento de la mortalidad hospitalaria
shock en la sala de emergencias
Protocolo de reanimación temprana 2017 Reanimación temprana para sepsis MAP y Ensayo clínico aleatorizado La reanimación temprana con líquidos intravenosos y
sobre la mortalidad hospitalaria en objetivos de Hb durante la reanimación: de 212 adultos con sepsis vasopresores aumentó la mortalidad hospitalaria
adultos con sepsis e hipotensión: un PAM> 65 mm Hg, Hb> 7 g dL-1 e hipotensión en comparación con la atención habitual
ensayo clínico aleatorizado [73]
FEDORA [74] 2018 Grupo 1: guiado mediante volumen sistólico 420 pacientes en Mortalidad neutral
optimizado, presión arterial media> 70 mm Hg, total, 224 pacientes con Disminución de las complicaciones en la terapia guiada.
e índice cardíaco ≥ 2,5 L min-1 metro-2 terapia en proceso (8,6% frente a 16,6%, pag. = 0,018)
Grupo 2: Terapia liberal cirugia electiva Disminución de la estancia hospitalaria
DESLIZAR [75] 2018 Necesidades de líquidos de reanimación y Estudio controlado en Reanimación con albúmina Disminución del 20% de los
respuestas fisiológicas con albúmina al 321 pacientes adultos requisitos de líquido de reanimación, disminución
20% frente al 4–5% de albúmina requiriendo reanimación con balance hídrico positivo, no asociado con
líquidos en las primeras 48 ninguna evidencia de daño en comparación con
horas de ingreso a la UCI albúmina 4-5%
ALIVIO [76] 2018 Manejo de fluidos liberal versus restrictivo 3000 adultos después de una Un régimen restrictivo de líquidos no se asoció con
cirugía mayor abdominal; una mayor tasa de supervivencia, pero se asoció
aleatorización de 1490 con una mayor tasa de lesión renal aguda
pacientes a la restricción de líquidos
y 1493 pacientes a una
estrategia de fluidos liberal
Índice de sobrecarga hídrica en niños 2019 Relación de sobrecarga de agua y mortalidad Estudio en 263 niños Mayor morbilidad asociada con un índice de
con sepsis y shock séptico [77] en niños con shock séptico ingresados con shock séptico sobrecarga de agua> 10% (respiratorio
en la UCI pediátrica disfunción, requerimiento de vasopresores,
y terapia de reemplazo renal,

así como una mayor mortalidad)
FRESCO [78] 2020 Evaluó la capacidad de respuesta a los líquidos. 13 hospitales incluidos Disminución de la necesidad de reemplazo de riñón.
como resultado del levantamiento pasivo de piernas 124 pacientes con sepsis terapia (5,1% frente a 17,5%, pag. = 0.04)
y shock séptico Disminución de días de ventilación mecánica
Grupo 1: 83 pacientes (17,7% frente a 34,1%, pag. = 0.04) en el grupo 1
guiado sistólico en comparación con la atención habitual
resucitación
Grupo 2:41 pacientes
reanimados convencionalmente
SDRA - síndrome de dificultad respiratoria aguda, UCI - unidad de cuidados intensivos, VM - ventilación mecánica, Hb - hemoglobina, Urgencias - urgencias, PAM - presión arterial media
163
Orlando Ruben Pérez Nieto, Adrian Wong, Jorge López Fermín, et al.
TABLA 2. Complicaciones de la sobrecarga de líquidos TABLA 2. Cont.
Nervioso central Edema cerebral ↑ Sistema renal Edema intersticial renal ↑Presión
sistema Conciencia alterada, estupor, coma venosa renal ↑Flujo sanguíneo renal
alteración de la cognición ↓Presión intersticial renal ↑Índice de
delirio resistencia renal ↑Retención de sal +
Hipertensión intracraneal (PIC ↑)Síndrome agua↑Creatinina + uremia ↑Tasa de
del compartimento intracraneal filtración glomerular (TFG) ↓
Disminución de la presión de perfusión Resistencia vascular renal ↑
cerebral (CPP ↓ = MAPA - ICP) Síndrome del compartimento renal
Aumento de la presión intraocular e
intraorbitaria (PIO ↑)
Síndrome del compartimento intraorbitario
Periférico Edema tisular ↑
Cardiovascular Edema de miocardio ↑ Cicatrización deficiente de
sistema Alteración de la conducción heridas ↑Infección en la herida ↑
Deterioro de la contractilidad cardíaca Úlceras por presión ↑
Disfunción diastólica Cumplimiento de la pared abdominal ↓
Aumento de la presión venosa central (PVC

Metabólico Alteraciones endocrinas
↑ y PAOP ↑)Disminución del retorno venoso
Alteración de la renina angiotensina aldosterona
Disminución del volumen sistólico y del
Alteración del metabolismo de la glucosa
gasto cardíaco
CIRCI
CARS: síndrome renal cardio-abdominal, CIRCI: insuficiencia de corticosteroides relacionada con una
Disminución de la fracción de eyección (global)
enfermedad crítica, CPP: presión de perfusión cerebral, PVC: presión venosa central, EVLWI: índice de agua
Síndrome renal cardioabdominal (CARS) pulmonar extravascular, GEDVI: índice de volumen telediastólico global, TFG: tasa de filtración glomerular,
Depresión miocárdica PIA: presión intraabdominal, ICG-PDR: tasa de desaparición del plasma con verde de indocianina, PIC:
Derrame pericárdico ↑ presión intracraneal, PIO: presión intraocular, PAM: presión arterial media, PaCO
2
- presión parcial de dióxido de carbono, PaO - presión parcial de oxígeno, PaO / FiO - oxígeno
Aumento del volumen diastólico final global 2 2 2
presión arterial / fracción inspirada de oxígeno, PAOP - presión de oclusión de la arteria pulmonar, pHi -
(GEDVI ↑)
potencia del hidrógeno, RVEDVI - volumen telediastólico del ventrículo derecho.
Aumento del volumen telediastólico del ventrículo
derecho (RVEDVI ↑)
Respiratorio Anomalías de la difusión se ha demostrado en la última década (Tabla 1) que esto no ha
sistema Edema pulmonar ↑ tenido impacto en la supervivencia; la propuesta de mejorar el

Derrame pleural ↑ flujo sanguíneo microcirculatorio sin una fluidoterapia
Elastancia alterada de la pared pulmonar y
intravenosa innecesaria evitará en última instancia las
torácica (cfr IAP ↑)PaO ↓ PaCO ↑ PaO / FiO ↓Agua
complicaciones asociadas con la negligencia médica (Tabla 2).
pulmonar extravascular (EVLWI) ↑Índice de
2 2 2 2
Los líquidos intravenosos suelen ser un componente esencial en el
permeabilidad vascular pulmonar ↑Volúmenes
pulmonares ↓ (cfr IAP ↑)Ventilación prolongada ↑ manejo de pacientes hospitalizados críticamente enfermos; Sin
Dificultad para el destete ↑ embargo, la administración excesiva de líquidos puede causar daños,
con una asociación entre la acumulación de líquidos, la sobrecarga de
líquidos (aumento del 10%) y la mortalidad [2-4].

Trabajo de respirar↑
Como dijo Paracelso, “Nada existe sin veneno; es la
Gastrointestinal Formación de ascitis ↑ dosis la que produce el veneno ". A partir de 2001,
sistema Buen edema ↑ Emmanuel Rivers propuso la aplicación temprana de
Malabsorción ↑
líquidos intravenosos en pacientes con sepsis y shock
Íleo ↑
séptico, estableciendo objetivos de reanimación con
Contractilidad intestinal ↓
IAP ↑ y APP (= MAP - IAP) ↓Síndrome

objetivos a alcanzar en las primeras 6 horas. La idea era
compartimental abdominal Éxito de la lograr un aporte de oxígeno (OD) adecuado2 modificando
alimentación enteral ↓Permeabilidad intestinal ↑ los determinantes del gasto cardíaco y la saturación de
Translocación bacteriana ↑Flujo microcirculatorio hemoglobina cubriendo la demanda del paciente, con el
esplácnico ↓Disminución de la tasa de fin de mejorar la perfusión microvascular. En ese
desaparición del plasma con verde de indocianina
momento, aún no se había examinado el daño potencial
(ICG-PDR ↓)Disminución del pH intramucoso
causado por la administración excesiva de líquidos [5].
gástrico (pHi ↓)
En 2006, el estudio SOAP mostró que la
sobrerresucitación de líquidos se asocia con un aumento de
Hepático Congestión hepática ↑
la mortalidad en pacientes con sepsis [2]. Posteriormente, el
sistema Colestasis de función sintética
alterada ↑
estudio VASST concluyó con resultados similares, informando
Actividad del citocromo P450 ↓Síndrome que un balance de líquidos positivo es un predictor
del compartimento hepático Aclaramiento independiente de mortalidad [6]. Los análisis retrospectivos
de lactato ↓ de Micek y Sedaka reforzaron los efectos potencialmente
dañinos de la sobrerresucitación [4].
164
A pesar de estos hallazgos, a veces parece contrario a la 5) pérdida notable de volumen intravascular o cuando existe una
intuición tratar a un paciente hospitalizado sin una solución alta sospecha de ello, por ejemplo, en lesiones graves por
intravenosa de referencia en funcionamiento. Si bien ahora se quemaduras o pérdidas gastrointestinales (soluciones de
reconoce que la administración excesiva de líquidos tiene reanimación),
consecuencias perjudiciales, también se ha descubierto que la 6) para la administración de medicamentos (analgésicos, antibióticos,
administración de líquidos intravenosos, incluso dentro de un etc.), también conocido como fluencia de líquidos (Figura 1).
rango terapéutico aparentemente seguro, tiene “un lado

oscuro” [7]. La evidencia actual sugiere que los riesgos de la Corrección de la deshidratación: fluidos de reposición
administración sin receta de líquidos de reanimación o de Tradicionalmente, se han utilizado líquidos intravenosos
mantenimiento sin una indicación clara son superados por los para tratar la disminución del volumen intravascular en
beneficios. La toxicidad de los líquidos depende de la dosis pacientes en los que no se puede utilizar la vía oral o enteral.
administrada y la composición del líquido, la historia natural de la Estos incluyen pérdidas gastrointestinales como vómitos y
enfermedad y la susceptibilidad del paciente [2]. diarrea, fiebre o hipertermia, poliuria, falta de acceso a
El grupo de investigación ADQI XII (calidad de diálisis líquidos o alteraciones en el mecanismo de la sed del adulto
aguda iniciando XII) propuso un marco conceptual para el (p. Ej. En adultos mayores), y pérdidas de segundo y tercer
manejo de los fluidos intravenosos basado en los riesgos espacio. En estas situaciones, los líquidos de reemplazo
relacionados con cualquier fármaco con el fin de concienciar pueden ayudar a mantener un flujo sanguíneo aceptable,
sobre las posibles complicaciones y reconocer las diferentes aunque la causa de la hipovolemia debe tratarse como una
fases de la fluidoterapia [8, 9]. Malcerebroet al. [3] mostró en prioridad.
una revisión sistemática que la fluidoterapia restrictiva Las indicaciones clínicas que desencadenan el uso de líquidos
disminuye la mortalidad y el tiempo de permanencia en la intravenosos son las siguientes: signos de deshidratación (piel
unidad de cuidados intensivos (UCI), independientemente del seca, ojos hundidos, membranas mucosas secas, pérdida de
tipo de solución [2]. Sugirieron un marco similar que ilustra elasticidad de la piel), hipotensión con presión sistólica <90 a 100
las 4 fases dinámicas de la fluidoterapia y el acrónimo ROSE mm Hg, taquicardia con frecuencia cardíaca
(reanimación, optimización, estabilización, evacuación) [3]. > 90 a 100 latidos por minuto, disfunción cognitiva,
encefalopatía, piel moteada, retraso en el llenado capilar> 2 s,
De manera análoga a la terapia con antibióticos, es hora de extremidades frías y taquipnea con frecuencia respiratoria> 20
mejorar la administración de líquidos [8, 10]. respiraciones por minuto [11, 16, 17]. Las necesidades diarias
estándar de líquidos son de 1 ml kg-1 Señor-1.
EL FUNDAMENTO DE LA LIQUIDOTERAPIA INTRAVENOSA
Las directrices del NICE (Instituto Nacional para la Excelencia en la

TABLA 3. Consideraciones sobre la fluidoterapia intravenosa
Salud y la Atención) establecen que la fluidoterapia debe administrarse
Droga Seleccione el tipo de solución a infundir según el escenario del paciente. Como
a pacientes cuyas necesidades diarias de líquidos no se pueden
con cualquier medicamento, la prescripción de líquidos viene con indicaciones,
alcanzar por vía oral o enteral, y debe suspenderse inmediatamente
contraindicaciones y efectos adversos.
una vez que esto sea posible [8]. La administración de líquidos por vía
Poder Cantidad de solución a infundir según la necesidad de líquidos
intravenosa requiere una vigilancia constante de las complicaciones
(parámetros hemodinámicos para la respuesta a los líquidos) y la
asociadas con la sobrecarga de líquidos. Actualmente se dispone de
respuesta a la administración de líquidos.
marcadores clínicos, radiológicos y bioquímicos para evaluar el estado
Duración El período de tiempo durante el cual se infundirá el
de los líquidos y guiar la administración de líquidos por vía intravenosa
líquido (bolo o infusión continua).
[2, 11, 12]..
Desescalada Es hora de reducir o interrumpir la fluidoterapia intravenosa.
Antes de comenzar con los líquidos intravenosos, las 4 D
IV - intravenoso
propuestas por Malbrain et al. debe tenerse en cuenta
(Cuadro 3) [3, 8]. También es importante reconocer que el
fluido ideal no existe [13, 14].
Sangrado Nutrición
INDICACIONES PARA LA LIQUIDOTERAPIA INTRAVENOSA (transfusión) (necesidades calóricas)
Solo hay 6 indicaciones para los líquidos intravenosos:

Electrolitos
1) para reponer líquidos perdidos por vía enteral o pérdidas disturbio
Frascos de medicamentos
(deslizamiento de fluido)
insensibles (soluciones de reposición), (mantenimiento)
2) en pacientes que no pueden satisfacer por vía oral las

necesidades diarias de agua, glucosa y electrolitos, se pueden
administrar soluciones de mantenimiento, Circulatorio
Deshidración
Fluidoterapia intravenosa choque
3) shock hipovolémico (p. Ej. Transfusión de sangre en caso (reemplazo)
(resucitación)
de hemorragia en un traumatismo) [15],
4) para abordar las necesidades calóricas diarias (nutrición
enteral o parenteral), FIGURA 1. Indicaciones de la fluidoterapia
165
hiperfosfatemia (1-17%) e hipomagnesemia (1,7-8%)

[20-24]. La asociación entre los niveles de hipernatremia
Multi-órgano
y la mortalidad es tan alta como 61% o hasta 50%
Edema periférico
después de la corrección. Otro trastorno electrolítico
asociado con un mal pronóstico es la hiperpotasemia,
Dilucional
que a menudo causa arritmias mortales, especialmente
coagulopatía
YESO en pacientes con enfermedad renal o cardiovascular y
diabetes mellitus [25].
Una vez que se ha establecido el diagnóstico, se debe
Anemia dilucional
considerar la velocidad de corrección: una infusión a una
velocidad inadecuada puede causar complicaciones que van
desde locales (p. Ej., Flebitis de potasio IV), pasando por
Hidroelectrolito
desequilibrio sistémicas crónicas (p. Ej., Síndrome de desmielinización
osmótica de sodio), hasta enfermedades sistémicas agudas
FIGURA 2. Complicaciones de la fluidoterapia. GIPS: síndrome de permeabilidad aumentada global

potencialmente mortales. complicaciones (arritmias
cardíacas) [19]. También debe tenerse en cuenta el tipo y
volumen de líquido en el que se va a diluir el electrolito, con
El reemplazo de electrolitos es una consideración cuidado de evitar combinaciones incompatibles y volumen
importante al prescribir soluciones de mantenimiento. excesivo [19, 25]. Las necesidades diarias estándar de Na y K
Las alteraciones de los electrolitos son una causa común son 1,5 y 1 mmol kg-1 por día, respectivamente.
de ingreso hospitalario y también una ocurrencia común
durante la hospitalización. Cualquier alteración Cubriendo el requerimiento diario de fluidos:
electrolítica con implicaciones clínicamente significativas fluidos de mantenimiento
es una indicación de corrección / reemplazo IV [18, 19]. Durante la hospitalización, una de las actividades
Las alteraciones electrolíticas más frecuentes (y su sanitarias más habituales en materia de hidratación gira en
respectiva prevalencia) son las siguientes: hiponatremia torno a la medición del balance hídrico; el balance de líquidos
(2,3–44%), hipernatremia (1,1–4,4%), hipopotasemia acumulado sigue siendo uno de los números epónimos en las
(10,2–39%), hiperpotasemia (0,8–13%), hipercalcemia (0,7 hojas de enfermería. De manera simplista, equipara el estado
–7,5%), hipofosfatemia (0,5–6,5%), del fluido con la entrada y salida de fluidos en pa-
UNA. 70 B. 70
60 60
Menos fluidos
Más tejidos blandos
50 50
40 40
Xc / H, ohmios m-1
Menos tejidos blandos

Xc / H, ohmios m-1
Migración de vectores
30 30
Migración de vectores
Más fluidos
Vigésimo Vigésimo
10 10
0 0
0 100 200 300 400 500 600 700 0 100 200 300 400 500 600 700
R / H, ohmios m-1 R / H, ohmios m-1
95% de tolerancia 75% de tolerancia 95% de tolerancia 75% de tolerancia
50% de tolerancia Grupo 1 50% de tolerancia Grupo 1
FIGURA 3. Gráfico RXc para hombres (UNA.) y mujer (B.), con análisis de vector de impedancia bioeléctrica (BIVA). R - resistencia (ohmios) medida a 50 kHz; Xc -
reactancia (ohmios) medida a 50 kHz; H: altura expresada en metros, se muestran elipse de tolerancia de 50, 75 y 95% (elipse verde, rojo y negro, respectivamente). La
migración de vectores de menos a más fluidos corporales en el gráfico masculino y de menos a más tejidos blandos en el gráfico femenino se muestra para
esquematizar Fuente: Imagen cortesía de Eduardo Argaiz realizada en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubiran
166
clientes. La pérdida de agua insensible es un desafío de medir, 30 kcal kg-1 por día. Los requerimientos diarios de glucosa
es decir, la cantidad perdida a través de la respiración y la piel. son de alrededor de 1-1,5 g kg.-1 por día. Malbrain y col.
Se reconoce que las cifras de balance de líquidos sugieren que los líquidos administrados a través de la
acumulados que se informan en las hojas de enfermería suplementación nutricional deben tenerse en cuenta dentro
pueden no reflejar con precisión el estado de volumen real del balance total de líquidos del paciente [8, 32].
del paciente [26, 27]. Un saldo positivo o negativo conduce
con frecuencia a la presunción de que el paciente está Fluidos de reanimación
sobrehidratado o deshidratado; Este paradigma en la De una manera sin precedentes en la historia de la medicina
atención clínica dará lugar a conceptos erróneos sobre la [33], el enfoque inicial para la reanimación con líquidos en
correcta prescripción y administración de líquidos. pacientes con sepsis se había ordenado arbitrariamente que
La práctica de utilizar líquidos de mantenimiento consistiera en “al menos 30 ml kg-1 de líquido cristaloide
hipotónicos se basa en la propuesta de Holliday y Segar intravenoso administrado dentro de las primeras 1-3 horas ”a
de 1957 [20, 28] y se confirmó recientemente en pesar de la falta total de evidencia que respalde esto [34]. Este
voluntarios sanos y pacientes críticamente enfermos [28]. enfoque de “talla única” ignora la literatura establecida sobre los
Las pautas NICE recomiendan una prescripción inicial de efectos deletéreos de la reanimación con líquidos y la fisiología
líquido de mantenimiento de 25 a 30 ml kg.-1 por día de básica del choque distributivo [35]. Muchas de estas
agua [16]. recomendaciones se remontan al estudio de Rivers de 2001, que
demostró que la institución de una terapia temprana dirigida por
Transfusión de hemoderivados objetivos condujo a una disminución de la mortalidad entre los
En el choque hemorrágico, la frecuencia cardíaca y el tono pacientes sépticos [5].
vascular arterial aumentan mediante respuestas neurohumorales Sin embargo, los resultados de estudios previos no
compensatorias en un intento por mantener un flujo sanguíneo han logrado replicar este beneficio [36], con 3 ensayos
suficiente. Sin embargo, en caso de hemorragia grave, los líquidos controlados aleatorios que demostraron peores
intravenosos mantienen un flujo sanguíneo suficiente a los resultados en pacientes que recibieron reanimación con
órganos vitales. Mientras tanto, se deben realizar intervenciones bolo de líquidos [37-39]. Además, las mediciones
quirúrgicas o radiológicas para detener el sangrado. El hemodinámicas estáticas han demostrado ser inútiles
reconocimiento rápido del sangrado permitirá iniciar un para predecir la respuesta de la administración de
tratamiento adecuado lo antes posible, lo que puede reducir el líquidos y han sido reemplazadas en gran medida por
riesgo de complicaciones potencialmente graves (por ejemplo, indicadores dinámicos de la capacidad de respuesta de
consumo o coagulopatía por dilución, anemia grave, isquemia precarga [40]. Con estas herramientas, la fluidoterapia
cardíaca, isquemia intestinal, etc.) [29, 30]. El objetivo de la debe adaptarse a la fisiología del paciente en lugar de la
reanimación es lograr una adecuada perfusión y oxigenación de infusión indiscriminada de una cantidad predefinida [41].
los tejidos mientras se corrige la coagulopatía [29]. Los líquidos Para evitar la sobrecarga de líquidos, se pueden utilizar 2
intravenosos (distintos de la sangre) diluyen los factores de enfoques complementarios: la administración restrictiva de
coagulación, disminuyen la temperatura del paciente, y contribuir líquidos y la eliminación activa del líquido acumulado. El
potencialmente a la acidosis cuando solo se utilizan soluciones concepto de administración restrictiva de líquidos se basa en
que contienen cloruro (solución salina al 0,9%); Esto la identificación y el seguimiento de los signos de respuesta a
desencadenará un círculo vicioso que provocará edema tisular y los líquidos durante la administración de líquidos en curso,
disfunción orgánica. La alteración eventual de los mecanismos sin signos de intolerancia a los líquidos. Sin embargo, se debe
celulares que causan inflamación da lugar a complicaciones enfatizar que la “capacidad de respuesta a los fluidos” en un
adicionales que incluyen disfunción cardíaca, respiratoria, paciente no siempre significa que él / ella necesita fluidos; no
gastrointestinal e inmunológica, hiperfibrinólisis y aumento de la se ha demostrado que la administración de líquidos a un
mortalidad [15, 17]. paciente hasta que ya no responda a los líquidos mejore los
resultados [40]. El ensayo CLASSIC en curso comparará las
diferencias entre una estrategia de fluidos liberal versus
Fluidos nutricionales restrictiva en pacientes con sepsis. En su ensayo piloto de
La nutrición juega un papel fundamental en el manejo viabilidad, la estrategia de restricción de líquidos condujo a
del paciente crítico; Las recomendaciones recientes apoyan la una reducción de la incidencia de lesión renal aguda [42].
introducción temprana de la nutrición oral, enteral o La eliminación activa del líquido acumulado debe
intravenosa [31]. El inicio tardío de la nutrición se asocia con considerarse simultáneamente, dado que es poco probable que
aumento de la morbilidad, disfunción gastrointestinal, se evite la sobrecarga de líquidos con la estrategia conservadora
desnutrición e insuficiencia multiorgánica. La cantidad de de líquidos solamente [8]. Después de las fases de reanimación,
líquido administrado para satisfacer las necesidades optimización y estabilización de la reanimación con fluidos, se
nutricionales diarias de un paciente oscila entre 250 y 500 ml debe realizar una extracción agresiva de fluidos para lograr un
el primer día, hasta casi 1,5 L por día en adultos, para balance de fluidos negativo mediante diuresis forzada o
alcanzar de 25 a 500 ml. ultrafiltración. Esta estrategia se ha llamado Late Goal-
167
Eliminación de líquidos dirigida (LGFR) y debe complementar viene en pacientes con síndrome de dificultad
un Manejo de líquidos conservador tardío (LCFM) para respiratoria aguda (SDRA) [46]. Un metanálisis publicado
asegurar un retorno a la euvolemia [8, 42-46]. en 2017 evaluó la efectividad de las estrategias
conservadoras de reanimación con líquidos en
Fluencia de fluido comparación con una estrategia liberal con líquidos en
La administración intravenosa de fármacos requiere que se adultos y niños con SDRA y sepsis; el grupo de
administren líquidos de forma intermitente o como infusiones tratamiento conservador se asoció con menos días en un
continuas (por ejemplo, vasopresores, sedantes, etc.). Los ventilador y una estancia más corta en la UCI [51]. Martín
fármacos infundidos (y el volumen en el que se diluyen) deben et al. encontraron que los balances de líquidos negativos
considerarse parte del equilibrio de líquidos del paciente. se asocian
2
con2una mejora en la relación PaO / FiO y los
Algunos medicamentos necesitan una gran cantidad de parámetros hemodinámicos [51, 52].
líquidos de dilución (por ejemplo, fluconazol, inmunoglobulinas, Las guías publicadas recientemente recomiendan un enfoque
etc.). Para evitar la acumulación innecesaria de líquidos, los conservador de reanimación con líquidos en pacientes con SDRA,
fármacos administrados mediante infusión continua deben después de demostrar que no se obtienen beneficios con
diluirse en el menor volumen posible [20]. Un estudio reciente estrategias liberales de manejo de líquidos [34, 53].
mostró que los líquidos de mantenimiento y reemplazo
representaron el 24,7% del volumen medio diario total de Edema intersticial
líquidos, superando con creces los líquidos de reanimación (6,5%) El principal mecanismo de formación del edema es la
y fueron las fuentes más importantes de sodio y cloruro. El degradación del glucocáliz endotelial, que se encarga de
deslizamiento de líquido representó un sorprendente 32,6% del regular la permeabilidad y el desplazamiento de los fluidos
volumen medio diario total de líquido (mediana 645 ml [IQR dentro del espacio intersticial. En la sobrecarga de líquidos, el
308-1039 ml]) [47]. sistema linfático pierde su capacidad para drenar líquidos y
promover el intercambio, por lo que se produce edema
COMPLICACIONES DE LA LIQUIDOTERAPIA INTRAVENOSA tisular [54, 55]. Durante una enfermedad crítica, las
Descripción general del impacto secundario en la función de los alteraciones físicas y funcionales del glucocáliz conducen a un
órganos diana desplazamiento patológico del plasma rico en proteínas hacia
"Los fluidos no siempre salvan vidas"
el intersticio, que puede ocurrir incluso antes de que la
La administración abundante de líquidos por vía intravenosa se sobrecarga de agua afecte la hemodinámica [56, 57]. Esto se
asocia con complicaciones multiorgánicas secundarias a la sobrecarga conoce como síndrome de permeabilidad aumentada global
de agua (tabla 2) [3]. Esto se ilustra en la Figura 2. o GIPS [8, 54] (Figura 2).
Edema pulmonar Coagulopatía y anemia por dilución

El agua pulmonar normal tiene un volumen aproximado de La administración excesiva de líquido intravenoso da
500 ml (<7 ml por kg de peso corporal previsto). Los pulmones como resultado la dilución de los factores de coagulación
deben estar secos para que el intercambio de gases y la función plasmática, la alteración de los niveles de fibrinógeno [58] y
del surfactante sean normales. El edema pulmonar (aumento del una reducción de la concentración de hemoglobina. La
agua pulmonar extravascular) puede ser el resultado de una pérdida de capilares llenos de eritrocitos, con una reducción
reanimación excesiva y se asocia con un aumento de la de la capacidad de transporte de oxígeno y un suministro
morbilidad y la mortalidad. Incluso pequeños aumentos de ineficaz de oxígeno para la microcirculación, puede provocar
aproximadamente 300 ml de exceso de agua pulmonar tienen un disfunción orgánica [59]. La consecuente alteración del
impacto dramático en el resultado [43, 48, 49]. En presencia de estado hemodinámico inicia un círculo vicioso, que a menudo
edema pulmonar y relación P / F <100, la fluidoterapia debe resulta en la administración de más líquidos innecesarios [60,
modificarse a LCFM o LGFR [3]. Una dificultad común que se 61].
encuentra al lado de la cama es la identificación temprana del
edema pulmonar [9]. Desequilibrios de electrolitos
La termodilución transpulmonar es el estándar de Muchas de las soluciones intravenosas en uso contienen

referencia actual; un valor de índice de agua pulmonar concentraciones no fisiológicas de electrolitos. La
extravascular superior a 10 ml kg-1 PBW sugiere edema fluidoterapia sin restricciones puede provocar una alteración
pulmonar [44]. La ecografía pulmonar es un método innecesaria de los electrolitos, como hipo / hipernatremia,
simple, no invasivo y menos costoso. La identificación de hipo / hiperpotasemia y acidosis metabólica hiperclorémica,
líneas B se correlaciona con el edema pulmonar en que, si no se identifica y trata, puede provocar daños en los
comparación con el estándar de referencia [9, 45, 50]. órganos (p. Ej., Lesión renal) [62-64]. .
Síndrome de distrés respiratorio agudo Desequilibrio de sodio

El balance de fluidos positivo se asocia con el Un estudio de informe de caso pediátrico realizado por Hoorn
deterioro de la mecánica ventilatoria y peores resultados informó de una asociación entre la administración de fluidos y
168
Hiponatremia, aunque esto se atribuyó principalmente a la distensibilidad de la pared), edema intestinal (que conduce a
cantidad de líquido administrado (que provocó una íleo) y congestión venosa, lo que aumenta el volumen
hiponatremia por dilución) más que a la composición del intraabdominal y provoca un aumento adicional de la PIA.
líquido [65]. En situaciones en las que la función de dilución Eventualmente, esto puede conducir a un aumento de la
renal es limitada (por ejemplo, niveles elevados de ADH), la presión en otros compartimentos, lo que da como resultado
infusión de líquidos isotónicos se asocia con hiponatremia el síndrome renal cardioabdominal (CARS) [79, 80] y el
por el fenómeno de desalinización; Esto ocurre debido a la síndrome de policompartimentos [81].
excreción renal de los solutos infundidos con el resto del
agua infundida que permanece en el espacio intravascular, Subgrupos con alto riesgo de sobrehidratación
empeorando así la hiponatremia [66]. Se debe prestar especial atención a los pacientes con alto
riesgo de sobrehidratación, por ejemplo, aquellos con
Desequilibrio de potasio insuficiencia cardíaca, renal o hepática y trastornos nutricionales.
Los estudios han demostrado un mayor riesgo de hiperpotasemia Los pacientes con fibrosis hepática tienen un aumento
tras la administración de líquidos isotónicos en comparación con las de la presión de la circulación portal, lo que puede provocar
soluciones equilibradas (aunque las soluciones equilibradas contienen una fuga de plasma a nivel peritoneal (ascitis). Estos
potasio); los cambios de potasio sérico pueden producirse a través de aumentan la hipoproteinemia y, a su vez, agravan la ascitis y
varios mecanismos renales y extrarrenales relacionados con la acidosis; la fuga capilar en un círculo vicioso [82].
sin embargo, no se ha informado de diferencias en los resultados En pacientes con enfermedad renal crónica avanzada, la
clínicos [67-69]. disminución de la filtración conduce a la acumulación de
líquido en el segundo y tercer espacio, lo que puede
Hipercloremia representar un aumento de hasta 4,5 kg en el peso corporal.
El cloruro juega un papel predominante en la La corrección de la acumulación de líquido se puede lograr
alteración ácido-base. El sodio, potasio, cloruro, con diuréticos; Por lo tanto, se debe realizar una evaluación
magnesio y calcio son iones fuertes que contribuyen a precisa del estado volémico. Un estudio que comparó los
mantener un pH de 7,35 a 7,45 en condiciones normales. efectos del equilibrio hídrico normal frente a la sobrecarga de
[63]. El cloruro se somete a una filtración glomerular libre con líquidos en pacientes en tratamiento de sustitución renal por
una reabsorción del 99% y una excreción de enfermedad renal crónica demostró una mayor mortalidad
aproximadamente 180 mmol al día.-1. Interviene en la en pacientes sobrehidratados [83].
regulación de la bomba de Na-K ATPasa, induciendo la
liberación de renina, la vasoconstricción de la arteria aferente DISPARADORES PARA DETENER LA TERAPIA DE FLUIDOS INTRAVENOSOS
renal y la reducción de la filtración glomerular [70]. El enfoque tradicional ha sido administrar líquidos hasta que
Un estudio de voluntarios sanos mostró que la el paciente ya no responda a los líquidos. La capacidad de
hipercloremia se asocia con una tasa media disminuida del respuesta a los líquidos se define como un aumento del 15% en el
flujo de la arteria renal y la infusión de tejido cortical renal gasto cardíaco después de la reanimación con líquidos. Sin
con la consiguiente disminución de la producción de orina embargo, esta estrategia puede conducir a una sobrecarga de
[68, 71, 72]. La acidosis metabólica hiperclorémica puede líquidos [8]. Aunque la sobrecarga de líquidos se asocia con una
inducir vasodilatación, disminución de la reactividad cardíaca, mayor morbilidad y mortalidad, no existen parámetros claros que
disminución de la liberación de catecolaminas endógenas, orienten al médico sobre cuándo interrumpir la administración de
aumento de la respuesta inflamatoria y disminución de la líquidos. Las variables clínicas y de imagen que sugieren la
perfusión esplácnica [68, 71, 73]. presencia de edema intersticial ocurren tardíamente.
La infusión de solución salina al 0,9% puede inducir
hipercloremia, que está relacionada con la acidosis metabólica y Evaluación clínica de la sobrecarga de líquidos
es un factor de mortalidad independiente [48, 74]. Los parámetros clínicos de la sobrecarga de líquidos son
inespecíficos y, por lo tanto, no son útiles para desencadenar
Hipertensión abdominal la deresucitación. Estos incluyen los siguientes: estado
La hipertensión abdominal (HAI) se define como un aumento mental alterado, aumento del reflujo hepatoyugular,
sostenido de la presión intraabdominal (PIA) igual o superior a 12 ortopnea, acumulación de líquido en el segundo y tercer
mm Hg. Una PIA sostenida superior a 20 mm Hg con insuficiencia espacio, edema con fóvea, llenado capilar alterado, aumento
orgánica de nueva aparición define el síndrome compartimental de la presión venosa yugular, aumento del peso corporal y un
abdominal (SCA) [75]. . La principal causa de HAI y SCA balance hídrico diario y acumulativo positivo [11].
secundarios es la sobrecarga de líquidos en el contexto de sepsis
y fuga capilar, entre otros factores de riesgo, por ejemplo, Parámetros bioquímicos
aumento del contenido intraabdominal o intraluminal y Los parámetros bioquímicos de sobrecarga de líquidos
disminución de la distensibilidad de la pared abdominal [76-78]. (hemodilución) son nuevamente inespecíficos. Estos incluyen
La sobrecarga de líquidos dará lugar a edema de la pared los siguientes: aumento de BNP y pro-NT-BNP, disminución
abdominal (con disminución de la presión oncótica coloide, signos de infección
169
e inflamación, aumento de la PCR, disminución de los niveles de atrofia muscular etal asociada con enfermedades graves
albúmina y proteínas totales, aumento del índice de fuga capilar [100, 101] y, por lo tanto, no puede proporcionar un reflejo
sérica (PCR dividida por la albúmina), aumento del índice de preciso. El riesgo de mortalidad asociado con la sobrecarga
albúmina en orina sobre creatinina, presencia de AKI (análisis de de líquidos (según lo determinado por BIVA) se ha
orina) y anemia por dilución. documentado en pacientes hospitalizados [102] en el
momento del alta hospitalaria y en el reingreso de pacientes
Presión venosa central y presión de con insuficiencia cardíaca, enfermedad crítica y pacientes con
oclusión de la arteria pulmonar reemplazo renal total [103]. Por lo tanto, BIVA, como técnica
En 1984 Shippy [84] realizó un análisis de la fluidoterapia no invasiva, de bajo costo, rápida y fácil, podría reemplazar el
y su relación con variables como la presión venosa central equilibrio de líquidos acumulado como un parámetro más
(PVC), concluyendo que no reflejan adecuadamente el estado preciso y objetivo del equilibrio de desplazamiento de
de volumen de los pacientes críticamente enfermos. Por lo líquidos y músculos (Figura 3).
tanto, actualmente no se recomiendan para guiar la
eliminación de líquidos [85, 86]. Técnicas de imagen
En pacientes sin patología estructural de las cavidades cardíacas Tradicionalmente, las radiografías simples de tórax se
derechas (p. Ej. Enfermedad tricúspide), la PVC refleja la presión del utilizaban para evaluar los signos de sobrecarga de líquidos,
ventrículo derecho. Esta asociación se tomó inicialmente como una incluida la presencia de congestión hiliar, derrame pleural, líneas
estrategia para seleccionar pacientes que respondieran a la de Kerley-B, etc. Sin embargo, la subjetividad de la interpretación
administración de líquidos basándose en los valores basales de CVP y la y la naturaleza estática de esta modalidad limitan su utilidad como
dinámica de los cambios de CVP después del bolo de líquidos [8]. Sin monitorización. herramienta. La ecografía de cuidados intensivos
embargo, se ha demostrado que el uso aislado de un valor absoluto de ha reemplazado a las radiografías simples como la herramienta
PVC no predice si un paciente responderá a los líquidos [35]. En el de imagen de elección para la identificación del estado de los
mejor de los casos, la PVC solo se puede considerar como una guía para líquidos. La facilidad de uso, la sensibilidad para el líquido pleural
interrumpir la administración de líquidos intravenosos si está por y peritoneal, así como la accesibilidad para imágenes repetidas lo
encima de los valores normales (6 a 8 mm Hg) o si aumenta> 5 mm Hg hacen ideal para monitorear el proceso dinámico de reanimación
después de un bolo de líquido (4 ml kg-1 con líquidos.
15 min) [62]. El estudio VASST mostró un aumento de la
mortalidad asociado con la sobrecarga de líquidos y la PVC El diámetro y la variabilidad de la vena cava
elevada (> 12 mm Hg) [6, 85-87]. Una PVC alta también es un inferior y la vena yugular interna.
predictor independiente de empeoramiento de la función renal, La medición del diámetro y la variabilidad de la vena
no solo en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada. cava inferior (IVC) y la vena yugular interna (IJV) es otra
[88] sino también en la sepsis [89]. herramienta propuesta para evaluar el estado de los
líquidos. Un cambio significativo en el diámetro de estos
Análisis de impedancia bioeléctrica grandes vasos durante la inspiración puede estar
El análisis de impedancia bioeléctrica (BIA) es una técnica asociado con una respuesta adecuada al volumen; a la
no invasiva que se utiliza para estimar la composición inversa, una variación en el diámetro de ICV o IJV <12%
corporal. Es una prueba económica [93], con estudios que en pacientes ventilados mecánicamente o entre 36 y 50%
demuestran una buena correlación con los valores obtenidos en pacientes con respiración espontánea sugiere que no
mediante el método de dilución de deuterio estándar de oro ( se obtendrá ningún beneficio de la administración
r = 0,996) [94]. adicional de líquidos intravenosos [90, 91].
La técnica se ha validado en diferentes poblaciones Se ha observado que el diámetro máximo normal de la
de pacientes y escenarios clínicos para la monitorización VCI varía de 1,9 a 2,1 cm; Los pacientes que presentan un
del estado de los líquidos [95-97]. Kammar-Garcíaet al. diámetro de la VCI cercano a éste, con una variación mínima
[98] demostró en un estudio observacional prospectivo de pacientes o nula durante el ciclo respiratorio, no se benefician de los
ingresados en el servicio de urgencias que la sobrecarga de líquidos líquidos intravenosos [44]. El uso del índice de colapsabilidad
evaluada por el análisis del vector de impedancia bioeléctrica (BIVA) se de IVC tiene algunas limitaciones, incluidas las diferencias
relacionaba significativamente con la mortalidad, y que el hecho de no entre observadores, las altas tasas de falsos positivos y el
determinar clínicamente el estado de los líquidos en el momento del valor predictivo positivo de leve a moderado, como se analiza
ingreso puede conducir a un mal manejo del manejo de fluidos en en el artículo de revisión de Via.et al. [92]. Estos incluyen el
pacientes críticamente enfermos. La sobrecarga de líquidos ya puede uso de niveles elevados de PEEP externa, uso de ventilación
estar presente a un nivel subclínico, incluso antes de comenzar con los no invasiva, respiración espontánea asistida (ASB) con bajo
líquidos intravenosos; La evaluación BIA del estado de los líquidos en (y volumen corriente, presencia de auto-PEEP, disfunción
durante) la admisión puede ayudar a guiar el manejo de los líquidos ventricular derecha, taponamiento, hipertensión abdominal,
[99]. El peso corporal se utiliza a menudo como una medida burda del obstrucción mecánica, variaciones respiratorias, o infarto de
equilibrio de líquidos; sin embargo, esto no tiene en cuenta la miocardio del ventrículo derecho.
170
TABLA 4. Tabla de clasificación para la evaluación de la congestión venosa con ultrasonido en el punto de) atención VEXUS = evaluación de la congestión venosa
con ultrasonido (adaptado con permiso de Rola P. et al, libro “Bedside Ultrasound: a primo para la integración clínica” [129])
parámetro Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
IVC <5 mm con 5-9 mm con 10-19 mm con > 20 mm con 20 mm con
variación respiratoria variación respiratoria variación respiratoria variación respiratoria mínimo o no
variación respiratoria
Vena hepática normal S> D S <D con S trazo plano o

anterógrado S invertido o bifásico
Vena porta <0,3 pulsatilidad 0.3-0.49 pulsatilidad 0,5-1,0 índice de pulsatilidad

índice índice
Renal Continuo Discontinuo Discontinuo

Doppler monofásico / flujo bifásico flujo monofásico
flujo pulsátil (solo diástole)
Puntuación VEXUS Grado IVC <3, IVC grado 4, IVC grado 4 con IVC grado 4 con
Grado de alta tensión 0, pero normal patrón de flujo leve patrón de flujo severo
PV grado 0 Patrones HV / PV / RV anomalías en 2 anormalidades
(RV grado 0) o más de los siguientes en 2 o más de los

AT / PV / RV siguientes HV / PV / RV
IVC - vena cava inferior, HV - vena hepática, RV - vena renal, PV - vena porta.
Evaluación ecográfica de la congestión CVP por la resistencia generada por los sinusoides hepáticos;
venosa sistémica. Sin embargo, cuando la PVC se eleva patológicamente, la
La elevación patológica de la PVC es un factor presión retrógrada puede alcanzar el grupo esplácnico y
importante para el desarrollo de daño orgánico afectar el patrón de flujo venoso. Por tanto, el flujo portal
congestivo [88]. En pacientes con insuficiencia cardíaca normal es continuo, pero se vuelve pulsátil en pacientes con
congestiva, el principal parámetro hemodinámico congestión venosa grave. Una frecuencia pulsátil superior al
asociado con el desarrollo de lesión renal aguda es el 30% se considera congestión moderada y más del 50% se
aumento de la PVC y no el índice cardíaco (IC) [89]; esto considera grave. De manera similar, la evaluación del flujo
también es cierto en pacientes con sepsis [104]. De forma venoso intrarrenal distingue los patrones de flujo asociados
similar, la gravedad de la hepatopatía congestiva se con la congestión. El flujo renal continuo se considera
correlaciona con la elevación de la presión auricular normal; ésta se vuelve pulsátil, bifásica y monofásica en
derecha (y, por tanto, la PVC), no con el IC [105]. orden de gravedad de la congestión venosa (tabla 4) [111].
El daño orgánico asociado con la congestión se produce
de forma secundaria a la transmisión retrógrada de la PVC a La combinación de estas alteraciones proporciona no
las venas parenquimatosas, que altera el patrón de flujo sólo una estimación de la PVC, sino también una idea de
venoso [106]. Por ejemplo, la transmisión de la PVC a las su impacto en los órganos terminales [108]. En nuestra
venas intrarrenales genera renosarca y una disminución de la opinión, la presencia de congestión venosa es un
presión de perfusión renal (síndrome del compartimento poderoso argumento en contra de la administración de
renal local) [107]. La ecografía permite la evaluación directa líquidos por vía intravenosa, que puede exacerbar el
del flujo sanguíneo a nivel de órganos mediante técnicas daño orgánico congestivo independientemente de la
Doppler [108]. Varios grupos de investigadores han presencia de predictores de respuesta dinámica de
encontrado fuertes asociaciones entre las alteraciones volumen. Sin embargo, existen excepciones
orgánicas del flujo venoso y resultados importantes como la (taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión,
lesión renal aguda [109], la encefalopatía congestiva [110] y hipertensión pulmonar crónica grave), por lo que no se
la mortalidad [111]. debe tomar una decisión en función de un parámetro
La evaluación de la congestión venosa de órganos debe individual. De particular importancia, en pacientes con
comenzar evaluando la congestión a nivel sistémico, es decir, congestión venosa grave (pulsatilidad portal> 50%), el
el volumen y el colapso de la VCI, como se describió uso de diuréticos puede mejorar la función de los
anteriormente. Esta evaluación, realizada en el eje corto con órganos. El diagnóstico de congestión venosa no debe
proyecciones cefalocaudales, proporciona una impresión del limitarse a la evaluación de su presencia y gravedad;
volumen de una estructura tridimensional [112]. Un diámetro identificación y tratamiento de la causa subyacente (p. ej.
de la VCI superior a 2 cm con un colapso inferior al 20% en la
inspiración se considera el primer signo de congestión La Figura 4 muestra un ejemplo de un paciente no
venosa [108]. congestivo y uno con congestión venosa severa.
A continuación, se evalúa el patrón de flujo en la vena El papel de la congestión venosa en el desarrollo de
porta. Generalmente, la vena porta está protegida de la función de los órganos del habla en pacientes con
171
UNA.
B.
FIGURA 4. UNA.) Paciente no congestivo. Izquierda: representación de eje corto de la vena cava inferior al nivel del origen de las venas hepáticas. Diámetro IVC:
9 mm. Derecha: Doppler pulsado de la vena porta que muestra una pulsatilidad mínima (flujo continuo).B.) Paciente con congestión severa. Izquierda:
representación de eje corto de la vena cava inferior al nivel del origen de las venas hepáticas. Diámetro IVC: 34 mm. Nótese también la dilatación de las venas
suprahepáticas. Derecha: Doppler pulsado de la vena porta que muestra un 100% de pulsatilidad ([V
Max
- V / V] × 100)
mínimo máximo
La sobrecarga de líquidos puede explicar la mejora de la sión y ventilación mecánica invasiva. La función del ventrículo
función renal después de la resucitación (ya sea mediante izquierdo (VI) se puede evaluar mediante la fracción de
diuréticos o ultrafiltración), caracterizada por signos eyección (FE), que es el porcentaje del volumen expulsado al
ecocardiográficos de sobrecarga de líquidos en la VCI, venas final de la diástole durante cada latido cardíaco; una FEVI
porta, hepática y renal (es decir, distensión sostenida) (tabla <55% sugiere una movilización inadecuada del volumen
4) [114]. sanguíneo y una tendencia a la congestión pulmonar y
sistémica. En la Tabla 5 se enumeran diferentes parámetros
Ecocardiografía enfocada que pueden ayudar a guiar el desescalamiento de la
La ecocardiografía puede proporcionar datos objetivos sobre el fluidoterapia intravenosa.
estado del volumen del paciente y la respuesta cardíaca a los líquidos
[61]. Una integral de tiempo de velocidad (VTI)> 17 cm infiere un ELIMINACIÓN DE LÍQUIDOS
volumen sistólico normal; un cambio <12% con la administración de Cuando un paciente no muestra capacidad de respuesta a los
líquidos o la elevación pasiva de la pierna se asocia con una falta de líquidos en la evaluación utilizando parámetros clínicos o
respuesta a la administración de líquidos por vía intravenosa. dinámicos, se deben iniciar intervenciones para evitar
Existen diferentes indicadores de datos ecográficos de activamente la sobrecarga de líquidos, dadas sus posibles
insuficiencia del ventrículo derecho (VD); Estos son consecuencias. Se necesitan métodos alternativos para mantener
importantes porque un VD disfuncional tolerará mal los una perfusión adecuada de los órganos, por ejemplo, el uso
aumentos de precarga y, paradójicamente, puede disminuir temprano de vasopresores [113, 115].
el gasto cardíaco debido a la interdependencia del tabique Como se indicó anteriormente, existen 2 estrategias para evitar la
ventricular. Se sospecha disfunción del VD cuando el área VD: sobrecarga de líquidos: restricción de líquidos intravenosos
VI aumenta (VD / VI)> 0,7 a 1 o el valor del desplazamiento (prevención) y eliminación del exceso de líquido mediante diuréticos o
sistólico del anillo tricúspide (TAPSE) es <8 mm. Se necesita terapia de reemplazo renal con ultrafiltración (intervención) en
precaución al interpretar TAPSE en presencia de insuficiencia pacientes hemodinámicamente estables [113]. Estas estrategias se
del VD asociada, hipertensión pulmonar crónica. pueden utilizar al mismo tiempo.
172
El logro de un balance de líquidos negativo utilizando TABLA 5. Variables que sugieren suspender la fluidoterapia intravenosa
estrategias de resucitación dentro de los primeros 3 días de Clínico

ingreso se ha asociado con una disminución de la mortalidad
Presión arterial sistólica > 90 mm Hg
en comparación con la observada en pacientes que
Presión arterial media > 65 mm Hg
permanecieron en un balance de líquidos positivo. La
fluidoterapia restrictiva también resultó en menos días de Índice de choque (= FC / PAS) <0,5-0,7
ventilación mecánica [43]. Índice de choque modificado <0,7-1,3
En un metanálisis, Chen et al. demostró el SEÑOR <90 a 110 lpm
asociación de una prueba de esfuerzo temprana con
Edema periférico Signo de Godet> 1+
furosemida con una reserva tubular identificada con un
Tiempo de recarga capilar <2,5 s
diurético de asa (furosemida). Una respuesta positiva en un
Diuresis > 0,5 ml kg-1 H-1 o> 50 mL h-1
subgrupo de IRA II se asoció con una menor necesidad de
soporte renal y una tasa de mortalidad global [116]. No se ha resuelto ninguna pérdida obvia de volumen ni la causa del shock.
La evidencia actual muestra que las mayores fuentes de Bioquímica

acumulación de fluidos son las soluciones de mantenimiento (para
NT-proBNP (pg mL-1) > 450 (<50 años),> 900
cubrir las necesidades básicas diarias) y el deslizamiento de fluidos. (50 a 75 años),> 1800 (> 75 años)
Esto sugiere que el balance de líquidos positivo es una variable
BNP (pg mL-1) > 500
impulsada por la práctica y que, por lo tanto, es modificable [51].
ScvO
2
> 70%
Este es especialmente el caso en pacientes con sepsis (y
fuga capilar) donde se han informado valores de agua
SvO
2
> 65%
pulmonar extravascular más altos incluso sin la presencia de Lactatos <1-2 mmol L-1
SDRA manifiesto, lo que sugiere una lesión pulmonar aguda Hombre > 7 g dL-1
subclínica; y con efectos beneficiosos después de las
Ecografía
estrategias de resucitación [117]. Debe evitarse la
Ecografía pulmonar 3 o más líneas B en algunas ventanas
acumulación de líquido en el curso temprano en pacientes
con sepsis y SDRA. Un modelo multivariado mostró que un
Pulsatilidad de la vena porta <30%
balance de líquidos más positivo en el tercer día se asoció Ecocardiografía
con una mayor duración de la admisión en la UCI y la IFP > 16 cm
ventilación mecánica en los supervivientes, mientras que la ∆VTI > 12%
eliminación temprana de líquidos en este punto se asoció con
Relación VD / VI > 0,7
mejores resultados [40]. Además, en un estudio retrospectivo
TAPSE <18-20 mm
de casos y controles de 114 pacientes con ventilación
mecánica con lesión pulmonar aguda, Cordemanset al. Función sistólica del ventrículo izquierdo (FE visual) <55%
encontraron que la aplicación de la estrategia de restricción Hemodinámico
de líquidos multimodal tuvo efectos beneficiosos. El llamado PPV <10-15%
tratamiento PAL es un enfoque que combina altos niveles de
SVV <10-15%
presión positiva al final de la espiración (emparejada con IAP)
PVI <14%
y reanimación de pequeño volumen con albúmina
hiperoncótica al 20%, seguida de la eliminación de líquidos CVP > 6 mm Hg
con furosemida (Lasix®) o ultrafiltración. Este abordaje se ∆CVP > 3 mm Hg después de la reanimación
asoció con un balance hídrico negativo, una presión Elevación pasiva de piernas <10% de aumento de SV
intraabdominal más baja, un índice de agua pulmonar <2 mm Hg o 5% de aumento en ETCO <25% de
2
extravascular más bajo, menos días de ventilación mecánica disminución en el tiempo de llenado capilar
e ingreso en la UCI, así como una mortalidad más baja a los Forma de onda pletismográfica *
28 días [43].
EL CAMBIO DE PARADIGMA
* Una pequeña amplitud de la forma de onda sistólica se asocia con una disminución del volumen sistólico; a la inversa, una gran amplitud
Se está produciendo un cambio de paradigma en la gestión de
se correlaciona con la vasodilatación y evita la necesidad de reanimación con líquidos.
fluidos; El reconocimiento del aumento de la morbilidad y la mortalidad FC - frecuencia cardíaca, NT-proBNP - N-terminal pro - péptido natriurético de tipo B, ScvO - venoso central de saturación de dióxido de
2
carbono, SvO - saturación de oxígeno venoso mixto, VTI - integral de tiempo de velocidad, ∆VTI - integral de tiempo de velocidad delta,
relacionada con la sobrecarga de líquidos ha llevado a las estrategias 2
RV / LF: ventricular derecho / ventricular izquierdo, TAPSE: excursión sistólica del plano anular tricúspide, FE: fracción de eyección, PPV:
modernas a poner más énfasis en los riesgos que en los beneficios de variación de la presión del pulso, SVV: variación del volumen sistólico, PVI: índice de variabilidad pletismográfica, CVP: presión venosa
la administración de líquidos por vía intravenosa. central, ∆CVP: presión venosa central delta.
En individuos sanos, solo el 25% de un bolo cristaloide

permanece intravascular después de 3 horas; El 75% se filtra Fluidos intravenosos al intersticio, lo que resulta en derrame pleural,
al espacio intersticial. Los modelos experimentales de sepsis ascitis, edema de órganos e impedimento de la función de los órganos.
demuestran una pérdida casi completa de Durante una enfermedad crítica, la tormenta de citocinas
173
y la fuga capilar resultante da como resultado el paso de balances de líquidos netos positivos - un estado conocido como
agua libre intravascular, electrolitos, proteínas y albúmina al síndrome de permeabilidad aumentada global (GIPS) [54, 55]. La
intersticio. Por lo tanto, se deduce que, excepto donde se administración de líquidos por vía intravenosa en pacientes con
indique específicamente, la administración de líquidos GIPS aumenta aún más la presión en los 4 compartimentos
intravenosos indiscriminada y agresiva en pacientes principales del cuerpo: la cabeza, el pecho, el abdomen y las
críticamente enfermos a menudo es innecesaria y puede ser extremidades, y los gradientes de flujo disminuidos en los
perjudicial. órganos distales comprometen la función de los órganos. Estos
La magnitud del balance de líquidos positivo puede pacientes no solo no deben recibir líquidos por vía intravenosa,
considerarse un biomarcador de enfermedad crítica. Los sino que también deben tomarse medidas activas para eliminar el
pacientes que han sido reanimados satisfactoriamente del exceso de líquidos (LGFR). El acrónimo ROSE resume claramente
shock suelen alcanzar la homeostasis del mediador las fases dinámicas de la fluidoterapia: reanimación, optimización,
proinflamatorio y antiinflamatorio en 3 días; La posterior estabilización y evacuación [3] (tabla 6).
estabilización hemodinámica y restauración de la presión
oncótica plasmática permite la diuresis y la movilización del La eliminación de líquidos se puede intentar mediante
líquido extravascular para lograr un balance hídrico negativo. diuréticos de asa, o una terapia de combinación de
El retorno de la homeostasis de las citocinas permite la diuréticos, o incluso ultrafiltración continua lenta (SCUF), con
reparación de la microcirculación y el cese de la fuga capilar. el objetivo de restaurar la homeostasis evitando efectos
Por el contrario, los pacientes con una respuesta deletéreos como desequilibrios electrolíticos, alcalosis
inflamatoria sistémica persistente no logran reducir la metabólica y lesión renal aguda. Las comorbilidades también
fuga transcapilar de albúmina y acumulan cada vez más deben ser consideradas como afecciones renales o cardíacas.
TABLA 6. Diagrama de ROSE que ilustra las fases dinámicas durante la fluidoterapia (adaptado de Malbrain et al. con permiso [3])
R. O S. MI.
(Resucitación) (Mejoramiento) (Estabilización) (Evacuación)
pegar Primero Segundo Segundo Tercera Cuatro
Porque Respuesta inflamatoria isquemia reperfusión de isquemia Permeabilidad aumentada global Hipoperfusión
(quemaduras, sepsis, traumatismos, etc.) reperfusión Síndromes (GIPS)
fase Reflujo Fluir Flujo / sin flujo No hay flujo de No hay flujo de
Escribe Shock severo Inestable Estable Recuperación Inestable
Ejemplo Choque séptico, quemadura, Quemaduras menos graves Pacientes posquirúrgicos Pacientes con completa Pacientes con
trauma múltiple, cetoacidosis diabética, con TPN o EN, nutrición enteral en condiciones críticas cirrosis, anasarca
shock hemorrágico gastrointestinal Reemplazo de pérdidas en fase de recuperación de la enfermedad, y edema, GIPS,
pérdidas pancreatitis leve fase poliúrica hepatoesplénico
de insuficiencia renal hipoperfusión
Pregunta Cuando parar

¿Cuándo comenzar a administrar líquidos por vía intravenosa? ¿Cuándo comenzar la eliminación de líquidos?
¿Cuándo dejar de administrar líquidos por vía intravenosa? Cuando dejar de fluir
Fluidos intravenosos? ¿eliminación?
alternativa Beneficio de los líquidos intravenosos Riesgo de líquidos intravenosos Riesgo de líquidos intravenosos Beneficio de la eliminación de líquidos Riesgo de fluidos
pregunta eliminación
O2transporte Alteraciones convectivas Euvolemia, normal Alteraciones de difusión Euvolemia, Convectivo

difusión difusión normal disturbios
Fluidos Obligatorio Enfermedad crítica Biomarcador de enfermedades críticas Tóxico -
biomarcador
Terapia de fluidos Bolo rápido Evaluar el equilibrio de líquidos, Mínimo mantenimiento Ingesta oral si es necesario, Evitar
(4 ml kg-1 en 10-15 usar bolo si la ingesta oral es evitar innecesario hipoperfusión
minutos) conservadoramente inadecuada, proporcione líquidos intravenosos
fluidos de reemplazo
El equilibrio de fluidos Positivo Neutral Neutral / Negativo Negativos Neutral
Resultado Vida salvada (rescate) Órganos salvados Soporte de órganos Recuperación de órganos Soporte de órganos
(mantenimiento) (Homeostasis) (eliminación)
Metas Macrohemodinámica Perfusión de órganos Función de órganos Evolución de la función de órganos Evite el órgano
hipoperfusión
Objetivos Corrija el estado de la descarga Mantener el tejido Mantener neutral a Elimina la acumulación de líquido Mantener el tejido
perfusión balance de fluidos negativo perfusión
Es hora de actuar Minutos Horas Dias Días a semanas Semanas
GIPS: síndrome de permeabilidad global aumentada, TPN: nutrición parenteral total, EN: nutrición enteral.
174
análisis causal espectivo. Crit Care 2020; 24: 62. doi: 10.1186 /
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REVISAR ARTICULOS DOI: https://doi.org/10.5114/ait.2021.105252

Apuntando a la acumulación de líquido cero: primero, no hacer daño

* Miembros del grupo AVENTHO de investigación en ventilación mecánica

Abstracto Anaesthesiol IntensiveTher 2021; 53, 2: 162-178

Querétaro, México, correo electrónico: [email protected]

TABLA 1. Impacto de la sobrecarga de líquidos en el pronóstico de pacientes críticos

Ensayo clínico Año intervención Metodología Resultados

O fluidos de mantenimiento sin shock severo RR = 1,45; IC 95%: 1,13-1,86;pag. = 0,003

en pacientes con sepsis RR = 1,014 (1,007-1,022) por mL kg-1;

en pacientes críticamente enfermos lesión renalpag. < 0,0001)

con shock séptico en UCI lesión renal

shock en la sala de emergencias

ensayo clínico aleatorizado [73]

Grupo 2: Terapia liberal cirugia electiva Disminución de la estancia hospitalaria

líquidos en las primeras 48 ninguna evidencia de daño en comparación con

horas de ingreso a la UCI albúmina 4-5%

y 1493 pacientes a una

estrategia de fluidos liberal

y terapia de reemplazo renal,

y shock séptico Disminución de días de ventilación mecánica

Grupo 1: 83 pacientes (17,7% frente a 34,1%, pag. = 0.04) en el grupo 1

guiado sistólico en comparación con la atención habitual

TABLA 2. Complicaciones de la sobrecarga de líquidos TABLA 2. Cont.

sistema Alteración de la conducción heridas ↑Infección en la herida ↑

Deterioro de la contractilidad cardíaca Úlceras por presión ↑

Disfunción diastólica Cumplimiento de la pared abdominal ↓

Aumento de la presión venosa central (PVC

Respiratorio Anomalías de la difusión se ha demostrado en la última década (Tabla 1) que esto no ha

sistema Edema pulmonar ↑ tenido impacto en la supervivencia; la propuesta de mejorar el

con una asociación entre la acumulación de líquidos, la sobrecarga de

líquidos (aumento del 10%) y la mortalidad [2-4].

IAP ↑ y APP (= MAP - IAP) ↓Síndrome

rango terapéutico aparentemente seguro, tiene “un lado

Las directrices del NICE (Instituto Nacional para la Excelencia en la

Solo hay 6 indicaciones para los líquidos intravenosos:

2) en pacientes que no pueden satisfacer por vía oral las

hiperfosfatemia (1-17%) e hipomagnesemia (1,7-8%)

FIGURA 2. Complicaciones de la fluidoterapia. GIPS: síndrome de permeabilidad aumentada global

electrolítica con implicaciones clínicamente significativas fluidos de mantenimiento

Menos tejidos blandos

95% de tolerancia 75% de tolerancia 95% de tolerancia 75% de tolerancia

50% de tolerancia Grupo 1 50% de tolerancia Grupo 1

Edema pulmonar Coagulopatía y anemia por dilución

La termodilución transpulmonar es el estándar de Muchas de las soluciones intravenosas en uso contienen

Síndrome de distrés respiratorio agudo Desequilibrio de sodio

parámetro Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

Vena hepática normal S> D S <D con S trazo plano o

Vena porta <0,3 pulsatilidad 0.3-0.49 pulsatilidad 0,5-1,0 índice de pulsatilidad

Renal Continuo Discontinuo Discontinuo

PV grado 0 Patrones HV / PV / RV anomalías en 2 anormalidades

(RV grado 0) o más de los siguientes en 2 o más de los

[61]. Una integral de tiempo de velocidad (VTI)> 17 cm infiere un ELIMINACIÓN DE LÍQUIDOS

del VD asociada, hipertensión pulmonar crónica. pueden utilizar al mismo tiempo.

estrategias de resucitación dentro de los primeros 3 días de Clínico

La evidencia actual muestra que las mayores fuentes de Bioquímica

En individuos sanos, solo el 25% de un bolo cristaloide

pegar Primero Segundo Segundo Tercera Cuatro

Escribe Shock severo Inestable Estable Recuperación Inestable