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DIAPOSITOVA 16
La calorimetría Indirecta (CI), es el método considerado, en la clínica, como el “estándar de oro”,

para obtener los requerimientos energéticos de estos pacientes en estado crítico.
Presenta varios problemas cuando se quiere una CI (equipamiento costoso, tiempo para realizar las
mediciones, experiencia y falta de disponibilidad en la mayoría de las unidades) y no está
disponible en todas las Unidades.
DIAPOSITIVA 17
Es un método alternativo para el cálculo del gasto-energético a partir de la medición del gasto
cardiaco, utilizando la concentración de hemoglobina y la concentración de O2 en sangre arterial y
venosa mezclada, por lo que se necesita tener insertado un catéter de termo-dilución.
Método de Fick para el cálculo del Gasto energético
(GE) GE = GC x Hb (Sa O2 – Sv O2) 95,8
Dónde:
– GC: gasto cardiaco
– Hb: concentración de hemoglobina sanguínea
– Sa O2: saturación arterial de oxígeno
– Sv O2: saturación venosa de oxígeno
LIMITACIONES:
DIAPOSITIVA 18
El método de referencia para la determinación del gasto energético basal en el paciente en estado
crítico, es la calorimetría indirecta. Las condiciones para practicar una calorimetría indirecta en un
paciente ambulatorio son muy diferentes a las del paciente que se encuentra en la unidad de cuidado
intensivo o inclusive en el paciente hospitalizado. En el paciente que respira por sí solo, este se debe
encontrar en reposo absoluto, con no menos de cinco horas de ayuno, sin realizar ejercicio físico
alguno y evitando el consumo de cafeína o nicotina.
En el paciente hospitalizado realmente se cuantifica, no el gasto energético basal, sino el gasto

energético en reposo, puesto que si está recibiendo nutrición entérica continua o nutrición
parenteral, estas no se descontinúan y, por lo tanto, el gasto energético que se mide es el gasto
energético en reposo. Sin embargo, es necesario mantener la misma fórmula de nutrición y la
misma tasa de infusión para una mayor exactitud en la medición. Cuando se tiene nutrición cíclica
entérica o parenteral o cuando la nutrición entérica es por bolos, se deben descontinuar una hora
antes si se va a incluir el efecto de termogénesis (gasto energético en reposo) o, cuatro horas antes,
si no se incluye.
La calorimetría indirecta calcula el gasto energético basal por medio del intercambio de gases: la
producción de dióxido de carbono (VCO2) y el consumo de oxígeno(VO2).
Este concepto se basa en una fuerte correlación entre el consumo de oxígeno y la liberación de
dióxido de carbono con la producción de energía. Se estima que aproximadamente el 80 % del gasto
energético se debe al consumo celular de oxígeno y el 20 %remanente corresponde a la producción
de CO2.
Los valores tanto de VO2 como de VCO2 se aplican a la ecuación de Weir:
Gasto energético basal = (3,94 x VO2) + (1,11 x VCO2).
La ecuación de Weir completa incluye la determinación del nitrógeno ureico en orina, pero en la
práctica esta información se excluye porque corresponde a menos del 4 % del gasto energético.
Además de estimar el gasto energético basal, con la calorimetría indirecta también se calcula el
cociente respiratorio, definido como la proporción entre el VCO2 y el VO2. Tradicionalmente, el
cociente respiratorio se ha utilizado para determinar el tipo de sustrato que el paciente utiliza y
existen diferentes estados metabólicos que pueden alterarlo.
La exactitud de la calorimetría indirecta se puede alterar por factores como: ERA o ERC, heridas
abiertas o quemaduras extensas, bajo peso, obesidad, amputación, edema o ascitis.
DIAPOSITIVA 19
DEFINICIÓN: Las ecuaciones predictivas imposibilitan cubrir adecuadamente una las fases por
un paciente en estado crítico debido a que la mayoría de estas no son validadas específicamente en
ésta población.
DIAPOSITIVA 20
Existen diferentes formas de calcular el gasto energético: la calorimetría indirecta y las ecuaciones
predictivas, como las de Harris y Benedict, Mifflin St.Jeor, Peen state y American College of Chest
Physicians (ACCP).
DIAPOSITIVA 21 GASTO ENERGÉTICO Y REQUERIMIENTOS CALÓRICOS
Por años, diversos autores han considerado que las demandas calóricas en el estado crítico
son muy elevadas, asumiendo que se acompaña de un gran aumento en el gasto
metabólico basal, o sea, que el paciente en estado crítico es fuertemente hipermetabólico
demostrado que el grado de hipermetabolismo es realmente leve en las etapas tempranas
del estrés, en general, no más de 10 % por encima del gasto metabólico en reposo, lo cual
contrasta con un alto grado de catabolismo, el cual se expresa en valores elevados de
excreción de nitrógeno ureico urinario
El gasto energético (GE) representa la energía que el organismo consume; está constituido

por la suma de: la tasa metabólica basal, la termogénesis endógena (TE) y la actividad físi-
ca (AF).
El gasto energético basal está constituido por las calorías necesarias para mantener la
actividad celular metabólica básica y el normal funcionamiento del organismo: respiración,
función cardiovascular, temperatura corporal, síntesis y degradación proteica y otros, en la
persona en estado de reposo total, sin ingestión reciente de alimentos y libre de cualquier
tipo de estrés 69,70. Es, por mucho el mayor componente del gasto metabólico total:
representa entre 60 y 70 % del gasto energético total.
El gasto energético total se calcula en la persona sana y con actividad normal, añadiendo al
gasto energético basal la acción dinámica específica de los alimentos
que lo incrementa en 10 %, y el gasto energético por actividad o ejercicio, que bordea el 30
%, según el grado y la intensidad de la actividad física.
Los componentes del gasto energético total en el individuo sano y en reposo, no pueden ser
extrapolados al paciente en estado crítico porque las condiciones metabólicas son diferentes
y, además, la fiebre, los medicamentos, la alimentación o el tipo de soporte nutricional y
otras variables fisiopatológicas, incrementan o disminuyen el gasto energético. Gasto
energético Existen diferentes formas de calcular el gasto energético: la calorimetría
indirecta y las ecuaciones predictivas, como las de Harris y Benedict,
DIAPO 22 ECUACIONES PREDICTIVAS

Estas ecuaciones se basan en variables antropométricas y algunas de ellas tienen en cuenta
otros factores con miras a incluir el estado clínico (fiebre, frecuencia respiratoria, etc.). Por
ello, la información exacta de las medidas antropométricas es fundamental.
En las unidades de cuidados intensivos no es fácil conocer los datos antropométricos del
paciente y, en general, son los familiares quienes suministran la información, la cual
muchas veces no es confiable. El método del NUTRIC Score desarrollado por Heyland 78
y la evaluación global subjetiva específica para la unidad de cuidados intensivos que
practica Hoffer 79, que incluye CHOPIN, una nemotecnia por sus siglas en inglés
(caquexia, hormone excess, old age, proteinenergy malnutrition, inactivity, and
neuromuscular disease), la cual tiene como objetivo evaluar en forma rápida y práctica las
posibles causas del deterioro de la masa muscular en el paciente en estado crítico.
La talla se puede determinar en forma aproximada con el paciente en decúbito dorsal,
colocando la rodilla en ángulo de 90 grados y midiendo la longitud desde el talón hasta la
parte inferior del muslo o superior de la rodilla para aplicar una fórmula según el sexo
Existen otras consideraciones para seleccionar el peso al iniciar el soporte metabólico y
nutricional; cuando los pacientes se encuentran extremadamente delgados por un serio
grado de desnutrición, no se puede emplear el peso ideal por cuanto el régimen de soporte,
parenteral o entérico, fácilmente los puede llevar al síndrome de realimentación. En tal
situación, es preferible utilizar el peso actual para los cálculos de la provisión calórica, y
aumentar progresivamente el aporte en la medida en que el paciente mejore y vaya
recuperando peso.
DIAPO 23 GASTO ENERGÉTICO: REGLA DEL PULGAR

es el resultado de multiplicar el peso corporal por 20-25 kcal. ASPEN tiene como guía el
empleo de 20-35 kcal/kg en el paciente adulto en estado normal. Para los pacientes obesos,
la recomendación es entre 11-14 kcal/kg por peso actual por día o de 22-25 kcal/kg por
peso ideal 61.
DIAPO 24 SOBREPESO Y OBESIDAD
Actualmente, muchos de los pacientes que llegan a las unidades de cuidados intensivos se
encuentran con sobrepeso o con franca obesidad. En tal condición se debe emplear el peso
ajustado, el cual se determina sumando al peso ideal la diferencia existente entre el peso
actual y el peso ideal, y multiplicando la suma por un factor de corrección. Este factor de
corrección varía entre 0,25 para obesidad de clase I y II, y 0,5 para la obesidad mórbida.
La ecuación de uso más frecuente para el cálculo de la provisión calórica es la de Harris y

Benedict (J. Arthur Harris y Francis G. Benedict, Nutrition Laboratory and Station for
Experimental Evolution, Carnegie Institution of Washington) publicada en 1918 72; utiliza
el peso, la talla, el sexo y la edad como los factores de predicción para el gasto energético
en reposo. Es poco precisa para la estimación calórica del gasto energético en el paciente en
estado crítico.
DIAPOSITIVA 25: NUTRICIÓN DEL PACIENTE CRITICO
Leer las diapositivas tal cual están
.
DIAPOSITIVA 26 SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CRÍTICO
El modo de soporte nutricional en el paciente en estado crítico es motivo de
controversia y abundan las opiniones al respecto. Algunos consideran las demandas
calóricas como el objetivo principal de la nutrición en el estado crítico con base en un
supuesto alto grado de hipermetabolismo, pero hemos demostrado que tan elevado
hipermetabolismo realmente no existe y que, primordialmente, se deben atender las
necesidades proteicas en esta condición que es altamente catabólica.
TENER EN CUENTA
NE temprana ( 24 - 48 h de la admisión).
• NPT o NPc (Nutrición Parenteral complementaria).
• Apropiado cálculo de macro y micronutrientes.
• Evitar la sobre y subalimentación.
• Realizar el control glucémico correspondiente
• NUTRIC Score
DIAPO 27 SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CRÍTICO
Leer la diapositiva
DIAPOSITIVA 28 REQUERIMIENTO PROTEICO
Los pacientes en estado de estrés serio por trauma, sepsis, quemaduras o enfermedad
crítica, exhiben un acelerado catabolismo de las proteínas corporales, e incremento en la
degradación y la transaminación de los aminoácidos de cadena ramificada en el músculo
esquelético. La consecuencia metabólica es una notoria elevación de la producción de
glucosa en el hígado, el proceso denominado gluconeogénesis.
 Aún no se conoce cuál es la proporción ideal de cada uno de los aminoácidos

que se deben administrar en el estado crítico.
 Las proteínas que contienen una mayor proporción de aminoácidos de cadena
ramificada, con adecuada cantidad de aminoácidos esenciales y menor cantidad
de aminoácidos gluconeogénicos, parecen favorecer el balance de nitrógeno y
disminuyen la toxicidad hepática 36,37. Según Singer, e una dieta que contiene
1,4 g de proteína y 0,16 g de aminoácidos de cadena ramificada por kg de peso
corporal, previno la resistencia a la insulina en voluntarios sanos con 60 días de
reposo en cama
 . Las proteínas que contienen una mayor proporción de aminoácidos de cadena
ramificada, con adecuada cantidad de aminoácidos esenciales y menor cantidad
de aminoácidos gluconeogénicos, parecen favorecer el balance de nitrógeno y
disminuyen la toxicidad hepática
 Allingstrup,et al. Observaron que los pacientes de la unidad de cuidados
intensivos que recibían las cantidades de proteína recomendada por la ESPEN,
1,46 ± 0,29 g/kg por día, presentaban una mortalidad menor que aquellos que
recibían solamente 0,79 ± 0,29 o 1,06 ± 0,23 g/kg por día.
DIAPOSITIVA 29 REQUERIMIENTO PROTEICO
 El régimen adecuado para el paciente en estado crítico se fundamenta en una

provisión baja de glucosa concomitante con una alta provisión proteica, a razón
de 1,5 a 2,5 g de proteína por kg de peso ideal, Esto con el objeto de suministrar
el sustrato energético proteico, que es el preferido en este clima metabólico para
lograr el efecto gluconeogénico, al tiempo que estimula la tasa de síntesis
proteica y mejora el balance de nitrógeno.
 Los pacientes con sepsis grave, politraumatismo o con quemaduras extensas,
requieren mayor aporte proteico, del orden de 2,5 a 3,0 g/kg por día es el que
maneja el hospital. La toxicidad derivada del exceso en la administración de
proteína se refleja en la producción de amonio, que puede exceder la capacidad
del ciclo de la urea.
DIAPOSITIVA 30 REQUERIMIENTO DE CARBOHIDRATOS
 El metabolismo de la glucosa es regulado fundamentalmente por el equilibrio

entre las hormonas anabólicas (insulina, somatotropina u hormona de
crecimiento y testosterona) y las catabólicas (cortisol, adrenalina y glucagón).
Durante el periodo de estrés, las hormonas catabólicas se incrementan y causan
resistencia a la insulina e hiperglucemia. Savino P, Patiño JF Rev Colomb Cir.
2016;31:108-27 112 Además, los mediadores inflamatorios, como el factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-α) y las interleucinas se activan y antagonizan la
acción de la insulina, lo cual resulta en una acentuada resistencia a la insulina e
hiperglucemia, que genera efectos deletéreos a largo plazo.
 Gamble estableció años atrás que la provisión diaria de 100 g de glucosa

proporciona alrededor de 400 kcal y mantiene libre de cetosis a un hombre en
estado normal.
 Es comúnmente aceptado que la tasa máxima de oxidación de la glucosa es de 4

a 5 mg/kg por minuto 52,53. Sin embargo, en el paciente en estado crítico se
debe reducir a 3-4 mg/kg por minuto o 4-6 g/kg por día.

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La calorimetría Indirecta (CI), es el método considerado, en la clínica, como el “estándar de oro”,

Método de Fick para el cálculo del Gasto energético

(GE) GE = GC x Hb (Sa O2 – Sv O2) 95,8

– GC: gasto cardiaco

– Hb: concentración de hemoglobina sanguínea

– Sa O2: saturación arterial de oxígeno

– Sv O2: saturación venosa de oxígeno

En el paciente hospitalizado realmente se cuantifica, no el gasto energético basal, sino el gasto

Los valores tanto de VO2 como de VCO2 se aplican a la ecuación de Weir:

Gasto energético basal = (3,94 x VO2) + (1,11 x VCO2).

El gasto energético (GE) representa la energía que el organismo consume; está constituido

DIAPO 22 ECUACIONES PREDICTIVAS

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La ecuación de uso más frecuente para el cálculo de la provisión calórica es la de Harris y

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DIAPOSITIVA 28 REQUERIMIENTO PROTEICO

 Aún no se conoce cuál es la proporción ideal de cada uno de los aminoácidos

DIAPOSITIVA 29 REQUERIMIENTO PROTEICO

 El régimen adecuado para el paciente en estado crítico se fundamenta en una

DIAPOSITIVA 30 REQUERIMIENTO DE CARBOHIDRATOS

 El metabolismo de la glucosa es regulado fundamentalmente por el equilibrio

 Gamble estableció años atrás que la provisión diaria de 100 g de glucosa

 Es comúnmente aceptado que la tasa máxima de oxidación de la glucosa es de 4

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