M. Foucault | ENFERMEDAD | MENTAL | -¥ PERSONALIDAD | | | PALDOS STUDIOEnfermedad mental y personalidadPaidés Studio Ultimos titulos publicados: 111. M, Douglas - La aceptabilidad de! riesgo en las ciencias sociales 112. H.-G, Gadamer - El inicio de la filosofia occidental 113. E. W. Said - Representaciones de! intelectual 114, EA. Havelock - La musa aprende a escnbir 115. C. F. Heredero y A. Santamarina - Elcine negro 116, B. Waldentels - De Husser! a Derrida 417. H. Putnam - La herencia del pragmatismo 118. T, Maldonado - ¢ Qué es un intelectual? 119. E, Roudinesco y otros - Pensar ja locura 120. G. Marramao - Cielo y Tierra 121. G. Vattimo - Creer que se cree 122. J. Derrida - Aporias 423. N. Luhmann - Observaciones de fa modemnidad 124. A. Quintana - El cine italiano, 1942-1961 425. PL. Berger y T. Luckmann - Moderidad, pluralismo y crisis de sentido 126. H.-G. Gadamer - Mito y razon 127. H.-G, Gadamer - Arte y verdad de la palabra 128. F. J. Bruno - Diccionario de términos psicoldgicos fundamentals 129. M. Maffesoli - Elogio de la razén sensible 130. C. Jamme - Introduccién a la filosotia del mito 131. R. Espésito - El origen de la politica 132. E. Riambau - El cine francés, 1958-1998 193. R. Aron - introduccién a Ja filosofia politica 134. A. Elena - Los cines periféricos 135, T. Eagleton - La funcién de la critica 136. A. Kenny - La metatisica de la mente 197. A, Viola (comp,) - Antropologia de! desarrollo 138. C. Cavell - La mente psicoanalitica 139. P. Barker (comp) - Vivir como iguales 140. S. Shapin - La revolucion cientifica 141. J. Searle - £7 misterio de fa conciencia 142. R. Molina y D. Ranz - La idea de! cosmos 143. U. Beck - La democracia y sus enemigos 144, R. Freixas y J. Bassa - El sexo en el cine y el cine de sexo 145. M. Horkheimer - Autoridad y familia y otros escritos 148. A, Beltran - Ciencia y religion 147. H.-G. Gadamer - El inicio de la sabiduria 148. R.A. Spitz - No y si 149. J. Gomez y R. Flecha - Teoria sociolégica contempordnea 150. G, Baumann - El enigma multicultural 151. E. Morin - Los siete saberes necesarios para la educacién del futuro 152. O. Marquard, Filosofia de la compensacidn 153. C. Geertz - Reflexiones antropoligicas sobre temas filoséficos 154. Z. Bauman - La cultura como praxis 185. M. Canto-Sperber - La inquietud moval y fa vida humanaMichel Foucault Enfermedad mental y personalidad PALDOS Barcalona + Buenos Aires + MExiooTitulo original: Matactie memtale et personnalité Publicado en frances por Presses Universitaires de France, Paris Traduccion de Emma (6 oun Cubierta de Maria Eskenazi y Pablo Martin ta, do tos pavemaicn, y be sibie on Spceaeinartn eave reposts Gemenes Sos medore alas been castons © by Presses Universitaires de France, Paris, © 1984 de todas las ediciones en castellano, Ediciones Paidés tberica, S. A ‘Manano Cubi, 92 - 98021 Barcelona y Editorial Paidas. SAICE Defensa, 599 - Buenas Aires hitp:fAv,paidos com ISBN: 84-7509-308-% Deposite legal: B-19.416/2002 Impreso en Edim, S.C.C.L Bacajoz, 145 - 08018 Barcelona Impreso en Espana - Printed in SpainINDICE Introduccién, 9 |. Medicina mental y medicina organica, 11 HW. HE La abstracci6n, 20 Lo normal y lo patolégico, 21 El enfermo y ei medio, 23 Primera parte LAS DIMENSIONES PSICOLOGICAS DE LA ENFERMEDAD La enfermedad y laevolucion, 29 . La enfermedad y la historia individual, 46 IV. La enfermedad y la existencia, 63 Segunda parte LAS CONDICIONES DE LA ENFERMEDAD Introduccién, 83 Vv. Mi El sentido historico de la alienacion mental, 88 La psicologia del conflicto, 103 Los nucleos patolégicos, 106 La inercia patolégica, 107 Los fendmenos paradojales, 108 Las reacciones de defensa, 111Conclusion, 115 Alienacién histérica y alienacion psicolégica, 115 Lo normal y lo patolégico, 117 Lo orgénico y lo psicolégico, 118 La terapéutica, 120 Algunos datos de /a historia de la psiquiatria, 123INTRODUCCION La patologia mental se plantea dos problemas: éen qué condiciones podemos hablar de enfermedad en el campo psicolégico? ¢Qué relaciones podemos estable- cer entre los hechos de la patologia mental y los de la patologia organica? Todas las! psicopatologias; se atienen a estos dos problemas: las psicologlas de la heteroge- neidad se niegan como Blondel, a entender en términos de psicologia normal las estructuras de la conciencia mérbida; y por el contrario, las psicologias analiticas o fenomenoldgicas tratan de comprender l|a_ inteligi- bilidad de toda conducta, hasta de la demente, en sus significaciones previas a la distincion de lo normal y lo patoldgico. En el gran debate de la psicogénesis y de la organogénesis se produce una division andloga: ébus- queda de {a etiologia orgaénica después de! descubri- miento de la pardlisis general, con su etiologia sifili- tica? . La paranoia: sobre una base de exaltacidn apasionada (orgullo, celos) y de hiperactividad psicoldgica se desarro- !la un delirio sistematizado, coherente, sin alucinaciones, que cristaliza en una unidad pseudolégica de temas de grandeza, de persecuciOn y de reivindicacion. La psicosis alucinatoria crénica es también una psico- sis delirante; pero este delirio esta mal sistematizado, a menudo es incoherente; los temas de grandeza terminan por absorber a los demas en una exaltacion pueril del personaje; finalmente, esta sostenido sobre todo por alucinaciones. La hebefrenia o psicosis de la adolescencia se define clasicamente como una excitacién intelectual y motriz (parloteo, neologismos, juegos de palabras, amaneramien- 3. G. Ballet, “La psychose périodique” , Journal de Psychologie, 1909-1910.ae MICHEL FOUCAULT to e impulsos), alucinaciones y un delirio desordenado cuyo polimorfismo se empobrece poco a poco. La catatonia se reconoce por el negativismo del su- jeto (mutismo, rechazo de! alimento, fendmenos !lama- dos por Kraepelin ‘’obstaculos de la voluntad”’), la suges- tibilidad (pasividad muscular, conservacién de las acti- tudes impuestas, respuestas en eco) y por las reacciones estereotipadas y Jos paroxismos impulsivos (descargas mo- toras brutales,que parecen desbordar todas las defensas creadas por la enfermedad). Kraepelin observé que estas tres Ultimas formas patolé- gicas, que intervienen muy tempranamente en el desarro- llo, tienden a la demencia, es decir, a la total desorgani- zaci6n de la vida psicoldgica {el_delirio se desmorana, las_alucinaciones dejan su sitio a un onirismo at nado, la~persdnalidad “Se hunde en 1a incoherencia), por ello Tas agrup6. ball comin denominaion de de encia precoz *. Es la misma entidad nosografica que Bleuler *retom6 ampliandola hasta ciertas formas de la paranoia, dandole al conjunto del nombre devésqui- zofrenia: de un modo general la caracteriza una pertur- bacién de Ja normal coherencia de las asociaciones —co- mo una fragmentacién (Spaltung) de la corriente del pensamiento— y por.una ruptura del” contacto afectivo con_el medio ambiente por una imposibilidad de_entrar en_comunicaci6n_espontanea con la vida afectiva de los demés (autismo). “Estos anélisis tienen la misma estructura conceptual que los de la patologia organica: en ambos existen los 4 Kraepelin, Lehrbuch der Psychiatrie \1889). €. Bleuler, Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien, 1911MEDICINA MENTAL Y MEDICINA ORGANICA 15 mismos métodos para redistribuir los sintomas en los grupos patolégicos y para definir las grandes entidades morbidas. Detras de este método Unico encontramos dos postulados que conciernen (ambos) a la naturaleza de la enfermedad. En primer lugar se postula que la enfermedad es una esencia, una entidad especifica sefialable por los sinto- mas que la evidencian, pero anterior a ellos, y en cierta medida independiente de ellos; se describe una base es- guizofrénica_oculta bajo sintomas absesivos; se habla de delirios disimulados; detras de una crisis maniaca o un episodio Gepresivo_se_supone a entidad de-une-locura Mmaniaco-depresiva. Junto a este prejuicio de esencia, y como para com- pensar la abstraccién que implica, hay un postulado na- turalista que erige la enfermedad en una especie natural; la unidad que se atribuye a cada grupo nosografico de- tras del polimorfismo de los sintomas seria como Ia uni- dad de una especie definida por sus caracteres permanen- tes y diversificada en subgrupos: !a demencia precoz es como una especie caracterizada por las formas Ultimas de su evolucién natural, y que puede presentar las varian- tes hebefrénicas, catat6nicas 0 paranoicas. Si ha habido, pues, paralelismo entre la patologia mental y la patologia organica no es sélo en funcién de cierta idea de la unidad humana y del paralelismo psico- fisioldgico, sino también por la presencia en ambas de esos dos postulados concernientes a la naturaleza de la enfermedad. Si definimos la enfermedad mental con los mismos métodos conceptuales que la enfermedad _orga- nica, si aislamos y si Feuni oS ‘sinftOmas psicoldgicos del mismo modo que los sintomas tisioldgicos, es ante to-16 MICHEL FOUCAULT do porque consideramos la enfermedad mental _u orga- nica como una esencia_ natural manifestada en sintomas especificos. Entre estas dos formas de patologia no hay, pues, unidad real, sino sdlo un paralelismo abstracto lo- grado por intermedio de esos dos postulados, Por lo tan- to, el problema de la unidad humana y de la totalidad psi- cosomatica permanece completamente abierto. La importancia de este problema hizo derivar !a pato- logia hacia nuevos métodos y conceptos. La nocién de la totalidad organica y psicolégica hace tabla rasa con los postulados que erigen la enfermedad en entidad especi- fica. La enfermedad como realidad independiente tiende a borrarse, y se ha renunciado a otorgarle un papel de una especie natural respecto de los sintomas, asi como tampoco el papel de cuerpo extrafio respecto del orga- nismo. Por el contrario, se da importancia a las reaccio- nes globales del individuo; la enfermedad ya no se inter- pone como una realidad autdnoma entre el proceso n mor se ja concibe como_un. corte abstracto sobre el lsevenih del i eae eee eer En el dominio de la patologia organica, recordemos el papel que tienen en la actualidad las regulaciones hor- monales y sus perturbaciones, la importancia reconoci- da a los centros vegetativos, como la regién del tercer ven- triculo, que gobierna esas regulaciones. Leriche ha insis- tido sobre el caracter global de los procesds-patoldgi y_ sobre la necesidad dé sustituir ina_patologia celular por una patologla tisular Por su parte Selye, al describir jas “enfermedades de la adaptacion'’ demostrO que la esencia del fendmeno patolégico debia ser buscada en el conjunto de las reaccignes_nerviosas y _vegetativasMEDICINA MENTAL Y MEDICINA ORGANICA 7 que son como la respuesta global del organismo al ata- que, al “stress” provocado por el mundo exterior. En patologia mental acordamos el mismo privilegio a la nocion de totalidad psicoldgica; ja enfermedad seria la alteracion intrinseca de la personalidad, desorganiza- cién interna de sus estructuras, progresiva desviacion de | su devenir; sdlo tiene sentido y realidad en el interior de una personalidad mérbida. Los esfuerzos se dirigie- ron entonces en el sentido de definir las enfermedades mentales wan la amplitud de las perturbaciones de la. : ersonalidad, y se llegd a dividir las perturbaciones psi- icasen Gos grandes categorfas: neurosis y_psicosis, © 1) Las psicosis, perturbaciones de la personalidad glo- bal, implican: una_alteracién del pensamiento (pensa- miento manfaco que huye, se evade, resbala sobre aso- ciaciones de sonidos o juegos de palabras; pensamiento esquizofrénico, que salta, rebota por encima de los inter- medios y procede a saltos 0 por contrasfés); yna_altera- cion_general de la vida afectiva y del humor (rupturadel izofrenia, coloraciones emo- cionales masivas en |a mania 0 la depresién); una pertur- bacion del_contral de la~conciencia. de_la observacion en_perspectiva de los distintos puntos de vista, formas alteradas_del_sentido critico (creencias delirantes en la Paranoia: el sistema de interpretaciones se anticipa a las pruebas de su exactitud y permanece impermeable a toda discusiOn; indiferencia del paranoico a la singularidad de su experiencia alucinatoria que tiene para él valor de evidencia).18 MICHEL FOUCAULT 2) En fas neurosis, por el contrario, es sdlo un sector de la personalidad el que esta enfermo: ritualismo de los obsesivos respecto de ciertos objetos, angustias provoca- das por determinada situacién en la neurosis fébica, Pe- ro el curso del pensamiento se conserva intacto en su es- tructura, aun en los casos en que es mas lento en los psi- casténicos; el contacto afectivo subsiste y puede estar aumentado hasta la susceptibilidad en los histéricos; fi- nalmente, aunque el neurdtico presenta obliteraciones de conciencia como el histérico o impulsos incoercibles como el_obsesivo, conserva fa lucidez critica respecto de sus fendmenos morbidos. En general, se clasifican en las psicosis la paranoia y todo el grupo esquizofrénico con sus sindromes paranoi- des, hebefrénicos y catatonicos; y entre las neurosis, la psicastenia, ta histeria, la obsesiOn, la neurosis de angus- tia y la neurosis fobica. La personalidad se convierte asi en el elemento en el cual se desarrolla la enfermedad y el criterio que permite juzgarla; es 1a realidad y la medida de la enfermedad a la vez, En esta preeminencia de la nocién de totalidad se pue- de ver un retorno a la patologia concreta y la posibilidad de determinar como un dominio Unico el campo de la patologia mental y el de la organica. En efecto, éacaso no se refieren ambas, por vias diferentes, al mismo indi- viduo humano en su realidad? Gracias a esta nocién de la totalidad, éno convergen por la identidad de sus méto- dos y la unidad de su objeto? La obra de Goldstein podria testimoniarlo, Estudian- do en los limites de la medicina mental y de fa medicina organica un sindrome neurolégico como la afasia, recha-MEDICINA MENTAL Y MEDICINA ORGANICA 19 za tanto Jas explicaciones organicas por una JesiOn Socal como las interpretaciones psicoldgicas por un déficit global de la inteligencia. Demuestra que una Jesion cor- tical postraumatica puede modificar el estilo de las res- puestas del individuo a su medio; una enfermedad funcio- nal restringe Jas posibilidades de adaptacion de! organis- mo y sust al_comportamiento la posibilidad decier tas_actitudes. Cuando un afasico no puede nombrar un objeto que se le muestra pero en cambio puede pedirlo cuando lo necesita, no podriamos describirlo como una realidad en si a causa de un déficit (supresion organica © psicolégica); el individuo ya no es capaz de cierta ac- titud frente al mundo, de una perspectiva de denomina- cion, y en lugar de acercarse al objeto para tomarlo (grei- fen). se coloca a distancia para mostrarlo y sefialarlo {zeigen)® Estas primeras designaciones pueden ser psicolégicas u organicas: en todo caso, la enfermedad atafie a la si- tuaciOn global del individuo en el mundo: en lugar de ser una esencia fisiolégica 0 psicoldgica es una reaccion general del individuo tomado en su totalidad psicold- gica y fisiologica. En todas estas recientes formas de ana- lisis médico podemos reconocer una significacién Unica: cuanto més encaramos como un todo la unidad del ser humano, mas se disipa la realidad de una enfermedad que seria una unidad especifica, y mas se impone también la descripci6én del individuo reaccionando a su situacion de modo patoldgico en lugar del andlisis de las fermas na- turales de la enfermedad. Por la unidad que asegura, y los problemas que supri- 6 Goldstein, Journal de Psychologie, 1933.20 MICHEL FOUCAULT me, esta nocidn de totalidad es adecuada para aportar a la patologia un clima de euforia conceptual, del que han aprovechado quienes, de cerca o de lejos, se han inspirado en Goldstein. Pero lamentablmente la euforia y el rigor cientifico no transitan el mismo camino. Nosotros queremos demostar, por el contrario, que la patologia mental exige métodos de andlisis diferentes de los de la patologia organica, y que slo mediante un arti- ficio del lenguaje podemos prestarle la misma significa- cién a las “enfermedades del cuerpo” y a las ‘’enfermeda- des del_espiritu”. Una patologia unitaria que utilizara los . mismos_métodos y los_mismos conceptos.en el dominio iologico entra actualmente en laca- tegoria del mito, si bien la un la unidad del cuerpo’ y del es; ‘Titu esta dentro de lo real. ‘ 1) La abstraccién.—En la patologia organica, el tema de un retorno al enfermo mas alla de la enfermedad, no excluye un riguroso estudio en perspectiva que permite aislar en los fendmenos patoldgicos las condiciones y los efectos, los procesos masivos y las reacciones singulares. La anatomia y ta fisiologia proponen justamente a !a me- dicina un andlisis que autoriza las abstracciones valederas sobre la base de Ia totalidad organica. Efectivamente, la patologia de Selye insiste mas que cualquier otra sobre la solidaridad de cada fendmeno segmentario con la totalidad del organismo; pero no tiene como objeto ha- cerlos desaparecer en su individualidad ni denunciar en ellos una abstraccion arbitraria, sino permitir que los fe- ndmenos singulares se ordenen en una coherencia global. Quiere demostrar, por ejemplo, como lesiones intestina- les analogas a las de la tifoidea se ubican en un conjuntoMEDICINA MENTAL Y MEDICINA ORGANICA 21 de perturbaciones hormonales, uno de cuyos elementos esenciales es una perturbacién del funcionamiento cor- ticosuprarrenal. La importancia que se atribuye a la no- cién de totalidad en patologia organica no excluye ni la abstraccién de elementos aisiados, ni el analisis causal: por el contrario, permite una abstraccién més valedera y la determinaci6n de una causalidad més real. Pues bien, la psicologia no ha podido ofrecer jamas a la psiquiatrfa lo que la fisiologia brinda a la medicina: el instrumento de analisis que al delimitar la perturbaci6n permite encarar la relacion funcional entre la enfermedad y el conjunto de la personalidad. En efecto, la coherencia de la vida psicolégica parece asegurada de un modo dis- tinto de la cohesion de un organismo; la integracién de sus partes tiende a una unidad que permite que cada una de ellas sea posible, pero que se resume y se concentra en cada una: es lo que los psicdlogos Ilaman (en su vocabu- lario tomado de la fenomenologsa) la unidad significati- va de las conductas, que incluye en cada elemento —sue- fio, actos fallidos, gestos gratuitos, asociacién libre— el estilo, el modo general, toda la anterioridad historica y las eventuales implicaciones de una existencia. Por lo tanto la abstraccién no puede hacerse del mismo modo en psicologia y en fisiologia; y la delimitacion de una perturbacion patoldgica exige en patologia mental mé- todos distintos que en patologia organica. 2) Lo normal y lo patolégico. —La \inea de separacién entre los hechos patolégicos y los normales se ha ido des- dibujando para la medicina; 0 mas bien podemos decir que ésta ha comprendido mas claramente que los cuadros clinicos no eran una coleccién de hechos anormales, de22 MICHEL FOUCAULT “monstruos’’ fisioldgicos, sino que estaban constituidos en parte por los mecanismos normales y las reacciones adaptativas de un organismo que funciona seguin su nor- ma. La hipercalciuria consecutiva a una fractura del fé- mur es una respuesta organica situada, como dice Leri- che, “‘en la linea de las posibilidades tisulares’’ 7: es el or- ganismo que reacciona de un modo ordenado al ataque patolégico, y para repararlo. Pero no debemos olvidar que estas consideraciones reposan sobre una planifica- cion coherente de las posibilidades fisiolégicas del orga- nismo; y el andlisis de los mecanismos normailes de {a en- fermedad permite en realidad discernir mejor cual es el impacto de la afeccién morbosa, y su posibilidad de cu- ra gracias a las virtualidades normales de! organismo: la enfermedad esta inscripta en el interior de las virtuali- dades fisiolégicas normales, y la posibilidad de curaci6n esta delineada en el interior de! proceso morboso. Por el contrario, en psiquiatria la nocién de persona- lidad hace singularmente dificil la distincién entre lo normal y lo patolégico, Bleuler, por ejemplo, habia pues- to como los dos polos de la patologia mental, el grupo de las esquizofrenias con la ruptura del contacto con la rea- lidad, y el grupo de las locuras maniaco-depresivas © psi- cosis ciclicas, con la exageracion de las reaccciones afec- tivas. Este analisis parecia definir tanto las personatida- des normales como las patolégicas, y dentro de este li- neamiento Kretschmer construyd una caracterologia bipolar: 1a esquizotimia y la ciclotimia, cuya acentuacion patoldgica se presentaria como esquizofrenia y ‘“‘ciclofre- nia’. Pero, por lo pronto, el paso de las reacciones norma- 7 Leriche, Philosophie de le Chirurgie.MEDICINA MENTAL Y MEDICINA ORGANICA 23 les a las formas mérbidas no dispensa de un andlisis pre- ciso de los procesos: sdio permite una apreciacién cuali- tativa que autoriza todas las confusiones. La idea de la totalidad y solidaridad organica permite distinguir y relacionar afecci6n morbosa y respuesta adap- tada; en cambio, en patologia mental, el examen de la personalidad evita semejantes andlisis. 3) Elenfermo y e/ medio. —Finalmente, una tercera diferencia impide que tratemos la totalidad orgdnica y la personalidad psicoldgica con los mismos métodos y las analicemos con los mismos conceptos, Sin duda, nin- guna enfermedad puede ser separada de los métodos de diagnéstico, de los procedimientos de aislamiento, de los instrumentos terapéuticos de los que la rodea la prac- tica médica. Pero la nocién de totalidad organica hace re- saltar, independientemente de esas prdacticas, 1a indivi- dualidad del sujeto enfermo; permite aislarlo en su gri- ginalidad_morbida y determinar el caracter propio de sus reacciones patoldgicas. En el campo de la patologia mental _la realidad del en- fermo no permite semejante abstraccion, y cada indivi- dualidad mérbida debe ser atendida a través de las acti- tudes del medio a su respecto. En Francia, la tutela im- puesta al alienado por la ley de 1838, su total dependen- cia de la decision médica, contribuyeron sin dudaa fijar, a fines del siglo pasado, el personaje histérico. Desposeido. de sus derechos por el tutor y el consejo de familia, prac- ticamente de nuevo en un estado de minoria juridica y moral, privado de su libertad por la omnipotencia del médico, el enfermo se convertia en el centro de todas las sugestiones sociales; y en el punto de convergencia de24 MICHEL FOUCAULT estas practicas se establecia la sugestibilidad como el sin- drome mayor de la histeria. Babinski imponia a su enfer- ma desde fuera la influencia de la sugestiOn y la conducia a un punto tal de alienacidn, que anulada, sin voz ni mo- vimiento, estaba pronta a aceptar la eficacia de la pala- bra milagrosa: “Levantate y anda’’. Y el médico encon- traba el signo de la simulaci6n en el triunfo de su para- frasis evangélica, puesto que la enferma, siguiendo la pres- cripci6n irénicamente profética, realmente se levantaba y realmente caminaba. Pues bien, lo que el médico de- nunciaba como una ilusién era en verdad un resultado de su practica médica: esta sugestibilidad era la conse- cuencia de todas las sugestiones, de todas las dependen- cias a las que estaba sometido el enfermo. Si as obser- vaciones actuales no ofrecen semejantes milagros, ello no invalida la realidad de los éxitos de Babinski, pero prueba que la figura del histérico tiende a desdibujarse a medida que se atentan las practicas de !a sugestién que antafio constituian el medio ambiente de! enfermo. La dialéctica de las relaciones del individuo con su me- dio no se realiza del mismo modo en fisiologia patol6- gica que en psicologia patolégica. Por lo tanto, no podemos admitir de lleno ni un para- lelismo abstracto ni una unidad masiva entre los fend- menos de la patologia mental y los de Ja organica; y es imposible transportar de una a la otra los esquemas de abstracciones, los criterios de normalidad o la definicion del individuo enfermo, La patologia mental debe |iberar- se de todos los postulados abstractos de una “metapato- lagia'’; la unidad que asegura entre las diversas formas de la enfermedad es siempre artificial; es e! hombre real quien sustenta su unidad de hecho,MEDICINA MENTAL Y MEDICINA ORGANICA, 26 Es necesario, pues, dar crédito al hombre mismo y no a las abstracciones sobre la enfermedad; analizar la espe- cificidad de la enfermedad mental, encontrar las formas concretas que puede tomar en la vida psicolégica de un individuo y luego determinar las condiciones que han he- cho posibles esos diversos aspectos y restituir el conjun- to del sistema causal que los ha fundamentado. Las dos partes de este libro tratan de responder a es- tas dos series de problemas: 1) las dimensiones psicolégicas de la enfermedad; 2) las condiciones reales de la enfermedad.Primera parte LAS DIMENSIONES PSICOLOGICAS DE LA ENFERMEDADCarituco Il LA ENFERMEDAD Y LA EVOLUCION En presencia de un enfermo profundamente afectado, nuestra primera impresiOn es de un déficit global y masi- vo, sin ninguna compensacion: la incapacidad de un su- jeto que dificilmente puede ubicarse en el tiempo y en el espacio, las rupturas de continuidad que se producen sin cesar en su conducta, la imposibilidad de sobrepasar el instante en el cual qued6 fijado para conectarse con el universo de los demas o para volverse hacia el pasado y el porvenir, todos estos fendmenos invitan a describir su enfermedad en términos de funciones abolidas: la con- ciencia del enfermo confuso esté oscurecida, empeque- fecida, fragmentada. Pero este vacio funcional esta al mismo tiempo Ileno de un torbellino de reacciones ele- mentales que parecen exageradas, como si la desapari- cién de las otras conductas las hicieran mas violentas: todos los automatismos de repeticién estan acentuados (el enfermo responde en eco a las preguntas que se le hacen; si se desencadena un gesto, entra en el mecanismo y se reitera indefinidamente), el lenguaje interior invade todo el campo de la expresién del sujeto, que prosigue a media voz un monologo deshilvanado sin dirigirse ja-30 MICHEL FOUCAULT mas a otra persona; finalmente, de a ratos surgen reaccio- nes emocionales intensas. Por lo tanto, no debemos comprender la patologia mental en el significado demasiado simple de las funcio- nes abolidas: la enfermedad no es sélo pérdida de ta con- ciencia, adormecimiento de tal funcién, obnubilacién de tal facultad. La psicologia def siglo XIX con sus re- cortes abstractos, invitaba a esta descripcion puramente negativa de fa enfermedad y fa semiologia de cada una era muy sencilla: se limitaba a describir las aptitudes anu- ladas, a enumerar los recuerdos olvidados en las amne- sias, a detallar las sintesis que se tornan imposibles en los desdoblamientos de la personalidad. En realidad, la enfermedad borra pero subraya; anula por una parte, pe- ro por otra exalta; la esencia de la enfermedad no reside sdlo en el vacio que provoca, sino también en la pleni- tud positiva de las actividades de reemplazo que vienen a llenarlo, éQué dialéctica dara cuenta a la vez de estos hechos positivos y de los fendmenos negativos de desaparicion? Desde el primer momento podemos notar que las funciones desaparecidas y las funciones exaltadas no son del mismo nivel: lo que ha desaparecido son las coor- dinaciones complejas, la conciencia con sus comunica- ciones intencionales, el sentido de la orientacion en el tiempo y el espacio, la tension voluntaria que controla y ordena los automatismos, Las conductas conservadas y acentuadas son a la inversa, segmentarias y simples: se trata de elementos disociados que se liberan en una forma de absoluta incoherencia, El mondlogo fragmen- tario sustituye a la sintesis compleja del didlogo; la sin- taxis a través de la cual se logra una significacién estaLA ENFERMEDAD Y LA EVOLUCION 31 anulada y no subsisten mas que elementos verbales de los que se desprende un sentido ambiguo, polimorfo y labil; la coherencia espacio-temporal que se adecua al aqui y ahora se ha arruinado y no subsiste mds que un caos de ahoras sucesivos y de instantes insulares. Los fe- ndmenos positivos de la enfermedad se oponen a Io nega- tivo como lo simple alo complejo. Pero también como Io estable a lo inestable. Las sin- tesis espacio-temporales, |as conductas intersubjetivas, la intencionalidad voluntaria, estan continuamente com- prometidas por fendmenos tan frecuentes como el suefio, tan difusos como la sugestion, tan habituales como el sofiar, Las conductas acentuadas por la enfermedad tie- nen una solidez psicoldgica que no poseen las estructu- ras abolidas. El proceso patolégico exagera los fenéme- nos més estables y solo suprime los més ldbiles. Finalmente, las funciones patolégicamente acentua- das son las mas involuntarias; el enfermo ha perdido toda iniciativa, hasta el punto en que le es imposible hasta dar la respuesta inducida por una pregunta: sdlo puede re- petir las dltimas palabras de su interlocutor; cuando logra hacer un gesto, !a iniciativa es inmediatamente ahogada por un automatismo de repeticion que la detie- ne y la aniquila. Digamos, pues, en resumen, que la en- fermedad suprime las funciones complejas, inestables y voluntarias, y exalta las funciones simples estables y automaticas. Ahora bien, esta diferencia en el nivel estructural va acompafiada por una diferencia en el nivel evolutivo. La preeminencia de las reacciones automaticas, la sucesion continuamente quebrada y desordenada de las conduc- tas, la forma explosiva de las reacciones emocionales32 MICHEL FOUCAULT son caracteristicas de un nivel arcaico en la evolucién del individuo, Son las conductas tipicas de las reaccio- nes infantiles: ausencia de las conductas del didlogo, amplitud de los mondlogos sin interlocutores, repeti- ciones en eco por incomprension de la dialéctica pre- gunta-respuesta; pluralidad de coordenadas espacio-tem- porales, lo cual permite la conducta aislada en la que los espacios estan fragmentados y los momentos son inde- pendientes. Todos estos fendmenos que son comunes a las estructuras patologicas y a los estadios primitivos de la evolucién sefialan en la enfermedad un proceso regresivo. Si la enfermedad hace surgir con un solo movimien- to signos positivos y signos negativos, si suprime y exal- ta a la vez, es posible que, en la medida en que volviendo a fases anteriores de la evolucién hace desaparecer adqui- siciones recientes, redescubra las formas de conducta normalmente sobrepasadas, La enfermedad es el proce- so a lo largo del cual se deshace la trama de la evolu- cién, suprimiendo primero y en sus formas mas benig- nas, las estructuras mas recientes, y afectando luego, en su culminacion y en ej] punto maximo de Ja gravedad, los niveles mas primitivos. Por lo tanto, la enfermedad no es un déficit que ataca ciegamente una facultad u otra; en su absurdo hay una !dgica que es necesario compren- der: es fa lOgica misma de fa evolucion normal. La enfer- medad no es una esencia contra‘ natura, es Ja naturale- za misma, pero en un proceso inverso; ta historia natural de la enfermedad no tiene mas que retomar la corriente de la historia natural del organismo sano. Pero dentro de esta ldgica Unica, cada enfermedad conservara su perfil singular; cada entidad nosografica encontrara su lugar, yLA ENFERMEDAD Y LA EVOLUCION 33 su contenido sera definido por el punto en que se detiene el trabajo de {a disociacién; a las diferencias de esencia entre las enfermedades, debemos preferir el andlisis segun el grado de profundidad de ia deterioracién, y el sentido de una enfermedad podra ser definido por el estadio en el que estabiliza el proceso de regresion. “En toda locura, decia Jackson, existe un ataque mor- bido a un numero mas 0 menos grande de centros cere- brales superiores, 0 lo que es lo mismo, de un nivel de evolucion més elevado de la infraestructura cerebral, o lo que también es lo mismo, del substrato anatomico de la base fisica de la conciencia... En toda locura una gran parte de los centros cerebrales superiores esta fuera de funcionamiento en forma temporaria o permanente, por algun proceso patolégico” '. Toda la obra de Jackson tendia a dar derecho de ciudadania al evolucionismo en neuro y en psicopatologia. Desde las Croonian Lectures (1874), ya no es posible omitir los aspectos regresivos de la enfermedad; la evolucion es, desde entonces, una de las dimensiones por las cuales se tiene acceso ai hecho patoldgico, Toda una parte de la obra de Freud es el comentario de las formas evolutivas de la neurosis. La historia de la libido, de su desarrollo, de su fijaciones sucesivas es como la recopilacion de las posibilidades patoldgicas del indi- viduo: cada tipo de neurosis es el retorno a un estadio de fa evolucién libidinal. Y el psicoandlisis crey6 poder des- cribir una psicologia del nifio al hacer una patologia del adulto. 1) Los primeros objetos que el nifio busca son los ali- mentos, y el primer instrumento de placer, la boca: fa- 1 Facteurs de la folie, Selected Papers, II, p89. 411.34 MICHEL FOUCAULT se de erotismo oral durante fa cual las frustraciones ali- mentarias pueden fijar los complejos del destete; fase de relacién casi biolégica con la madre, en la que todo abandono puede provocar los déficit fisiol6gicos anali- zados por Spitz ?, 0 las neurosis descritas por la Sra. Guex como especificas neurosis de abandono *. La Sra. Séchehaye llego a analizar a una joven esquizofrénica en la cual una fijacion en esos estadios muy primitivos del desarrollo habia provocado, en el momento de la adolescencia, un estado de estupor hebefrénico en ef que la joven vivia anulada, con la conciencia ansiosa- mente difusa de su cuerpo hambriento. 2) Con la denticién y el desarrollo de la musculatura, el nifio organiza todo un sistema de defensa agresiva que sefiala los primeros momentos de su independencia. Pe- ro es también el momento en que se imponen al nifio las disciplinas ~y especialmente la disciplina esfinteria- na— haciéndole presente la instancia parental bajo su as- pecto represivo. Se instala la ambivalencia como una di- mension natural de la afectividad: ambivalencia del ali- mento que sdlo satisface en la medida en que se lo des- truye agresivamente, mordiendo; ambivalencia del placer de Ja excrecién tanto como de Ja introyeccién; ambiva- lencia de las satisfacciones de pronto permitidas y valo- rizadas, de pronto prohibidas y castigadas. En esta fase se produce ta incorporacién de los que Melanie Klein lla- ma los “‘objetos buenos’’ y los “objetos malos’’; pero la ambigiiedad latente de unos y otros no se dominan atin, y la fijacién a este perfodo descrito por Freud como ’’es- tadio sddico anal’ cristaliza los sindromes obsesivos: 2° Spitz, L‘hospitalisme. 3G. Guex, Les névroses d‘abandon (P.U.F.)LA ENFERMEDAD Y LA EVOLUCION 38 sindrome contradictorio de duda, de interrogacién, de atraccion impulsiva continuamente compensada por la fuerza de la prohibicioén, de tas precauciones contra si mismo, siempre recomenzado; dialéctica del rigor y de la complacencia, de la complicidad y del rechazo, en la que puede leerse la ambivalencia radical del objeto deseado. 3) Ligada a las primeras actividades erdticas, el afina- miento de las reacciones de equilibrio y el reconocimien- to de sf mismo en el espejo, se constituye una experien- cia del “propio cuerpo’. La afectividad desarrolla enton- ces como su tema principal la afirmacion o la reivindica- cién de la integridad corporal; el narcisismo se convierte en una estructura de la sexualidad, y el propio cuerpo un Objeto sexual privilegiado, Toda ruptura en este circuito narcisistico perturba un equilibrio de por si dificil, como lo atestigua la angustia de los nifios ante las fantasias castradoras de las amenazas paternas. El sindrome his- térico se precipita en este desorden ansioso de las expe- riencias corporales: desdoblamiento del cuerpo y consti- tucién de un after ego en el que el sujeto lee como en un espejo sus pensamientos, sus deseos y sus gestos, de los que ese demoniaco doble lo despoja de antemano; frag- mentacion histérica que sustrae a la experiencia global del cuerpo los elementos anestesiados 0 paralizados; an- gustia fobica ante los objetos cuyas amenazas fantasio- sas apuntan, para el enfermo, a la integridad de su cuer- po (Freud analiz6 la fobia de un nifio de 4 afios en quien el temor a los caballos disfrazaba el miedo a la castracion)* . 4 Freud, Cing psychanalyses (pag, 111)36 MICHEL FOUCAULT 4) Finalmente se realiza ia ‘’eleccion objetal”’, al tér- mino de la primera infancia: eleccion que debe implicar una fijacion heterosexual y al mismo tiempo una identifi- cacion con el padre del mismo sexo. Pero la actitud de los padres y la ambivalencia de la afectividad infantil se oponen a esta diferenciacion y a la asuncion de una sexualidad normal: en efecto, en esta época la afectivi- dad del nifio esta fijada en forma de celos mezclados con erotismo y agresividad, a una madre que se niega o al menos se reparte; y se descompone en ansiedad ante un padre cuya rivalidad triunfante resucita el odio y al mis- mo tiempo el amoroso deseo de identificaci6n. Es el fa- moso complejo de Edipo, en el que Freud creia leer el enigma del hombre y !a llave de su destino, en el que de- bemos sin duda encontrar el anélisis mas comprensivo de los conflictos vividos por el nifio en sus relaciones con su padres, y el punto de fijacion de muchas neurosis. En resumen, todo estadio libidinal es una virtual es- tructura patologica. La neurosis es una arqueologia es- pontanea de la libido. Janet también retoma el tema jacksoniano pero en un horizonte socioldgico. La caida de la energia psicoldgica que caracteriza a la enfermedad hace imposibles las con- ductas complejas adquiridas en el curso de Ja evolucién social, y deja en descubierto, como una madre que se retira, comportamientos sociales primitivos y hasta reac- ciones presociales. Un psicasténico no consigue creer en la realidad que lo rodea; para él es una conducta “demasiado dificil’. éQué es una conducta dificil? Esencialmente, una con- ducta en la cual un analisis vertical muestra la superpo- sicion de diversas.conductas simultaéneas. Matar una pie-