PAGO DIRECTO DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL

INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA SOLICITUD

1. DATOS PERSONALES.- Se cumplimentará con los datos de identificación personal y de residencia permanente del solicitante.
Si la petición no se formula en nombre propio, sino a través de otra persona, se cumplimentará el apartado DEL REPRESEN-
TANTE LEGAL, indicando el tipo de representación.

2. MOTIVO DE LA SOLICITUD.- Es esencial la cumplimentación de este apartado para el trámite de su prestación por lo que
debe facilitarnos la mayor información posible, de acuerdo con su situación.

Si es trabajador del Sistema Especial Agrario Cuenta Ajena, debe cumplimentar los datos solicitados para el reconocimiento
inicial de la prestación, ya que uno de los requisitos para acceder al subsidio de incapacidad temporal es estar prestando servicios
en la fecha de la baja médica o tener un contrato en vigor. Dicha declaración estará sujeta a comprobación posterior y, de acuerdo
con el artículo 146.2 de la Ley 36/2011, reguladora de la jurisdicción social, podría llevarse a cabo una revisión de dicho recono-
cimiento con la consiguiente reclamación de deuda contraída por prestaciones indebidamente percibidas, en su caso.

3. SUPUESTOS DE PAGO DIRECTO DE INCAPACIDAD TEMPORAL.- Seleccione la casilla correspondiente. Si su caso no

está recogido en los supuestos, descríbalo en “otras causas”.

4. OTROS DATOS.
4.1 En el apartado DATOS FISCALES debe indicar la provincia donde tiene establecida su residencia fiscal (más de 180 días al
año), ya que el tratamiento de retenciones a cuenta por IRPF puede ser diferente.
Si lo desea, puede solicitar tipo de retención voluntaria.
La declaración del resto de datos fiscales es voluntaria y en base a la misma se practicarán las retenciones sobre rendimien-
tos del trabajo. Para ello debe cumplimentar el modelo 145 de la Agencia Tributaria: comunicación de datos al pagador (que
encontrará en www.seg-social.es) y presentarlo con esta solicitud.
En el caso de no optar por elegir un tipo voluntario de retención, la correspondiente retención sobre el subsidio se practicará
a partir del momento en que se le abone una cantidad acumulada, que exceda de la cuantía mínima anual exenta de reten-
ción vigente con carácter general en cada ejercicio, teniendo en cuenta todo lo percibido por incapacidad temporal desde el
comienzo del mismo y procediendo a la regularización anual.
4.2 Los DATOS DE HIJOS MENORES DE 26 AÑOS O MAYORES INCAPACITADOS Y DE LOS MENORES ACOGIDOS
QUE CONVIVAN CON EL SOLICITANTE sólo deben cumplimentarse si se ha producido la extinción del contrato de
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trabajo.
4.3 La elección de LENGUA COOFICIAL sólo surtirá efectos en las Comunidades Autónomas que la tengan reconocida.
4.4 El DOMICILIO DE COMUNICACIONES a efectos legales, sólo debe indicarse cuando haya que enviarlas a un domici-
lio distinto del habitual, incluidas las comunicaciones oficiales en las que se pidan actuaciones en plazos determinados, y
deberá ser otro domicilio del solicitante, tanto si se presenta por el interesado como por graduado social, gestor administra-
tivo u otro apoderado. Podrá indicarse el domicilio del tutor si se solicita a través de éste. No obstante, el domicilio válido a
efectos de citaciones al reconocimiento médico, es el reflejado en el punto 1, de datos personales.
8-002 (IT-1) cas V.5

5. ALEGACIONES.- Si quiere añadir algo que considere importante para tramitar su prestación y no vea recogido en esta solici-
tud, póngalo en este apartado de la forma más breve y concisa posible.

6. MODALIDAD DE COBRO DE LA PRESTACIÓN.-

Debe indicar el IBAN, que es el equivalente a su número internacional de cuenta bancaria. Puede encontrarlo en los recibos y
comunicaciones que le envía su banco o caja de ahorros. En su defecto, cumplimente las casillas correspondientes al “código
cuenta cliente” (CCC).
 SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Borrar Y PENSIONES

MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES INSTITUTO NACIONAL DE LA

SEGURIDAD SOCIAL

Registro INSS

PAGO DIRECTO DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL

Puede solicitar este trámite a través de la Sede Electrónica de la Seguridad Social

(http://sede.seg-social.gob.es), tanto con certificado digital como con Cl@ve permanente. También
puede presentar un ejemplar firmado en un Centro de Atención e Información de la Seguridad
Social previa solicitud de cita previa en los teléfonos 901 10 65 70 / 91 541 25 30 o en www.seg-social.es.

1. DATOS PERSONALES
1.1 DEL SOLICITANTE
Primer apellido Segundo apellido Nombre

Fecha de nacimiento Sexo DNI-NIE-Pasaporte Nº de la Seguridad Social Nacionalidad

Hombre Mujer
Domicilio (calle, plaza …) Número Bloque Escalera Piso Puerta Teléfono móvil Teléfono fijo

Código postal Localidad Provincia Correo electrónico

1.2 DEL REPRESENTANTE LEGAL, que actúa como:

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Tutor Tutor institucional Graduado social Gestor administrativo Otros apoderados

Primer apellido Segundo apellido Nombre DNI-NIE-Pasaporte

Domicilio (calle, plaza …) Número Bloque Escalera Piso Puerta Teléfono móvil Teléfono fijo

Código postal Localidad Provincia Correo electrónico

8-002 (IT-1) cas V.5

2. MOTIVO DE LA SOLICITUD
Pago directo de la incapacidad temporal
Enfermedad común Accidente no laboral
Fecha de la baja médica: derivada de:
Accidente de trabajo Enfermedad profesional

¿Ha tenido algún proceso de IT durante los 180 días anteriores al actual? SÍ NO

Si es trabajador del Sistema Especial Agrario por cuenta ajena:

¿Tiene contrato vigente en la fecha de la baja médica? SÍ NO
¿Tiene un contrato como fijo discontinuo o a tiempo parcial?

SÍ
Indique la fecha de la
NO. En este caso ¿ha prestado servicios el día de la baja médica? SÍ NO última jornada real trabajada
 Apellidos y nombre: DNI - NIE - Pasaporte 

3. SUPUESTOS DE PAGO DIRECTO DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL (IT)

Haga constar la causa que corresponda:

Alta médica por propuesta de incapacidad permanente, siendo perceptor
de la prestación por desempleo
Empresas de menos de 10 trabajadores y más de seis meses consecuti-
vos de abono de la incapacidad temporal, que lo tengan solicitado Recaída durante la percepción del subsidio por desempleo o en situación
reglamentariamente de no alta o asimilada
Incumplimiento por la empresa del pago delegado Por pasar a prórroga, después de 365 días en IT, tras resolución del
INSS,salvo perceptores de desempleo contributivo
Colectivos de los extinguidos Regímenes Especiales integrados en
Régimen General (Artistas, Representantes de comercio y Profesiona- Por iniciar expediente de incapacidad permanente, tras resolución del
les taurinos) INSS

{
Régimen Especial de Trabajadores Autónomos Trabajadores de entidades y organismos excluidos de la colaboración
Sistemas Especiales del Régimen General (Agrario y obligatoria
Empleados del hogar) Trabajadores jubilados parciales
Extinción recogida en el contrato Disconformidad con la resolución del INSS que acuerda el alta tras los
Extinción/suspensión de la Sentencia judicial, resolución 365 días en IT
relación laboral durante la administrativa o acto firme, despido
Pago de los días que medien entre la primera resolución del alta y la
situación de la IT:
Jubilación, incapacidad o extinción fecha de recepción de la resolución
del empresario como persona jurídica
Rehabilitación de la IT tras haberse suspendido por incomparecencia a
Trabajadores fijos discontinuos los reconocimientos médicos
Extinción producida Agotamiento 545 días IT en casos de colaboración
antes de los 15 días de baja médica
IT causada en vacaciones retribuidas y no disfrutadas
Continuar en IT tras el cese voluntario en la empresa
Continuar en IT tras agotar el período de prestación por desempleo
Otras causas

4. OTROS DATOS
4.1 DATOS FISCALES Tipo voluntario de retención por IRPF %
Residencia fiscal: Provincia
Si su residencia fiscal está en TERRITORIO FORAL, a efectos de retención por IRPF desea que se le aplique:
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Tabla general. Número de hijos Tabla de pensionistas

4.2 DATOS DE HIJOS MENORES DE 26 AÑOS O MAYORES INCAPACITADOS Y DE LOS MENORES ACOGIDOS QUE CONVIVAN
CON EL SOLICITANTE (sólo para trabajadores que hayan extinguido su contrato)
Grado Ingresos anuales del año anterior
Fecha Estado
Apellidos y nombre DNI-NIE-Pasaporte de de Trabajo por cuenta Rendimientos
civil disca- ajena y actividades de capital
nacimiento pacidad profesion. y empres.(*) y/o otras rentas(*)
8-002 (IT-1) cas V.5

(*) Para trabajo por cuenta ajena y rendimientos de capital y/o otras rentas se computará el rendimiento bruto. Para trabajo por cuenta propia y actividades
profesionales y empresariales se computará el rendimiento neto.

4.3 LENGUA COOFICIAL en la que desea recibir su correspondencia

4.4 DOMICILIO DE COMUNICACIONES A EFECTOS LEGALES (sólo si es distinto del indicado en el apartado 1)
Domicilio (calle, plaza …) Número Bloque Escalera Piso Puerta Teléfono de contacto

Código postal Localidad Provincia País Apto. de correos

 Apellidos y nombre: DNI - NIE - Pasaporte 

5. ALEGACIONES

6. MODALIDAD DE COBRO DE LA PRESTACIÓN

código IBAN: CÓDIGO CCC
PAÍS OFICINA/ DÍG.
ENTIDAD NÚMERO DE CUENTA
CUENTA/LIBRETA SUCURSAL CONTROL

DECLARO que son ciertos los datos incluidos en esta solicitud.

El Instituto Nacional de la Seguridad Social solicita su consentimiento para consultar y recabar electrónicamente los datos o documentos
que se encuentren en poder de cualquier Administración, cuyo acceso no esté previamente amparado por la ley y que sean necesarios para
resolver su solicitud y gestionar, en su caso, la prestación reconocida.
SÍ doy mi consentimiento
NO doy mi consentimiento

NOTA IMPORTANTE: En caso de no dar su consentimiento deberá aportar, en el plazo de 10 días hábiles, los documen-
tos que se le indiquen que sean necesarios para resolver su solicitud y gestionar, en su caso, la
prestación reconocida.

El Instituto Nacional de la Seguridad Social solicita su consentimiento para utilizar el teléfono móvil, el correo electrónico y datos de
contacto facilitados en esta solicitud para enviarle comunicaciones en materia de Seguridad Social.
SÍ doy mi consentimiento
NO doy mi consentimiento
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INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES

RESPONSABLE Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS)

FINALIDAD Gestión de las prestaciones del Sistema de la Seguridad Social competencia del INSS
8-002 (IT-1) cas V.5

LEGITIMACIÓN Ejercicio de poderes públicos

DESTINATARIOS Sólo se efectuarán cesiones y transferencias previstas legalmente o autorizadas mediante su consentimiento

DERECHOS Acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos, como se explica en la información adicional

PROCEDENCIA Recabamos datos de otras administraciones y entidades en los términos legalmente previstos

INFORMACIÓN Puede consultar información adicional y detallada en la hoja informativa que se acompaña al presente formula-
ADICIONAL rio en el apartado “INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES”

,a de del 20
Firma

DIRECCIÓN PROVINCIAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE.

 SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y PENSIONES

MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
INSTITUTO NACIONAL DE LA

SEGURIDAD SOCIAL

Registro INSS

A CUMPLIMENTAR POR LA ADMINISTRACIÓN

Clave de identificación de su expediente:

Funcionario de contacto:

Apellidos y nombre: DNI-NIE-Pasaporte 

SOLICITUD DE PAGO DIRECTO DE INCAPACIDAD TEMPORAL

DOCUMENTOS QUE SE LE REQUIEREN EN LA FECHA DE RECEPCIÓN DE LA SOLICITUD POR EL INSS :

1 DNI, pasaporte o equivalente, NIE.

2 Certificado de empresa.
3 Documentos de cotización de los últimos meses.
4 Autónomos: declaración situación de la actividad.
5 Libro de familia.
6 Certificado del grado de discapacidad del hijo.
7 Parte de baja y/o confirmación.
8 Parte de alta.
9 Parte de AT/EP.
10 Contrato de trabajo.
11 Carta de despido.
12 Otros documentos
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Recibí Firma
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DOCUMENTOS NECESARIOS PARA EL TRÁMITE DE SU PRESTACIÓN

1.- EN TODOS LOS CASOS:

– Acreditación de identidad del solicitante y del representante legal, si lo hubiera, mediante la siguiente documentación en
vigor:
• Españoles: Documento nacional de identidad (DNI).
• Extranjeros: Pasaporte o, en su caso, documento de identidad vigente en su país y NIE (Número de Identificación de
Extranjero) exigido por la AEAT a efectos de pago.
– Documentación acreditativa de la representación legal, en su caso.

2.- Documentación relativa a la cotización:

– Trabajador por cuenta ajena del Régimen General: Certificados de las empresas en las que se encuentra de alta al iniciar la
incapacidad temporal y/o la recaída.
– Trabajador por cuenta propia: Justificante del pago de las cuotas de los dos últimos meses.
3.- Datos médicos (Si no constan en los ficheros informáticos del INSS los ejemplares enviados por el Servicio Público de
Salud):
– Parte de baja y, en su caso, de confirmación de la baja.
– Si el trabajador procede de pago delegado, parte/s de confirmación siguiente/s al último abonado por la empresa.
– Si se ha producido el alta médica, parte médico de alta.
4.- Parte de accidente de trabajo o enfermedad profesional (AT y EP), cumplimentado por la empresa, si la baja es por contin-
gencias profesionales.

DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LA EXTINCIÓN DE LA RELACIÓN LABORAL:

5.- Si la extinción se produce en los 15 primeros días de la incapacidad temporal: contrato de trabajo y prórrogas.
6.- En caso de despido: carta de despido, acta de conciliación o sentencia.

OTRA DOCUMENTACIÓN:
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7.- Declaración de situación de actividad, sólo para los trabajadores del Régimen Especial de Trabajadores Autónomos (a excep-
ción de los incluidos en el Sistema Especial para Trabajadores por Cuenta Propia Agrarios y de los trabajadores económicamente
dependientes). La falta de presentación impedirá iniciar el pago de la prestación. La omisión de su presentación, dentro de los 45
días, conllevaría el inicio del expediente sancionador.
8.- Libro de familia y, en su caso, certificado de discapacidad de los menores a su cargo con el grado reconocido, para los supues-
tos de extinción de la relación laboral con el fin de aplicar los topes de desempleo contributivo.
9.- Empresa de menos de diez trabajadores: Se recuerda que es necesaria una comunicación previa a la solicitud, con una antela-
8-002 (IT-1) cas V.5

ción mínima de 15 días, de que la empresa traslada al INSS su obligación de pago directo a partir del día 1º del mes natural
siguiente.
10.- Trabajador eventual del Sistema Especial Agrario, con contrato escrito vigente y que no ha prestado servicios en la fecha de la
baja médica: contrato sellado por la oficina de empleo correspondiente.
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EL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL LE INFORMA:

De acuerdo con el artículo único del Real Decreto 286/2003, de 7 de marzo (BOE del 8 de abril), el plazo máximo para resolver y
notificar el procedimiento iniciado es de 30 días contados desde la fecha en la que su solicitud ha sido registrada en esta Dirección
Provincial.

Transcurrido dicho plazo sin haber recibido notificación con la resolución de esta solicitud, podrá entender que su petición ha sido
desestimada por aplicación de silencio negativo y solicitar que se dicte resolución, teniendo esa solicitud valor de reclamación previa
de acuerdo con lo establecido en el art. 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social (BOE del día 11).

Si esta solicitud no va acompañada de los documentos necesarios para su tramitación, deberá presentarlos en el plazo de diez días
contados desde el siguiente a aquel en el que se le haya notificado su requerimiento. Puede presentarlos sin desplazarse en la Sede
Electrónica de la Seguridad Social, utilizando certificado digital o Cl@ve permanente (http://sede.seg-social.gob.es), por correo postal
o personalmente en Centro de Atención e Información de la Seguridad Social solicitando cita previa.

El incumplimiento del plazo señalado tendrá los siguientes efectos:

– Documentos de identificación del solicitante y, en su caso, del representante legal, así como acreditación de la representación
legal: se entenderá que desiste de su petición, de acuerdo con lo previsto en los arts. 66 y 68 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre
(BOE del 02-10-2015). Si, por el contrario, los presenta en el tiempo requerido, el plazo máximo para resolver y notificar su
prestación se iniciará a partir de la fecha de recepción de esos documentos.

– Certificados de empresa, documentos de cotización, partes de baja y otros documentos: su expediente se tramitará sin tener en
cuenta las circunstancias a las que se refieren por no haber sido probadas, de acuerdo con el art. 77 de la citada Ley 39/2015.

El funcionario podrá requerir documentación complementaria si lo considera necesario.

RECUERDE:
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Cualquier variación en los datos de esta solicitud mientras perciba la prestación, deberá ser comunicada a la Dirección Provincial o al
Centro de Atención e Información (CAISS) de este Instituto, más cercano a su domicilio.

En el caso de que no hubiera optado por elegir un tipo voluntario de retención del IRPF, la correspondiente retención sobre el subsidio
se practicará, a partir del momento en que se le abone una cantidad acumulada que exceda de la cuantía mínima anual exenta de reten-
ción vigente con carácter general, teniendo en cuenta para el cálculo del tipo a retener los importes ya abonados sin retención.
8-002 (IT-1) cas V.5

Si desea que las notificaciones que le remite la Seguridad Social se realicen a partir de ahora tan solo por medios electrónicos, comu-
níquenoslo en el servicio de desistimiento del canal postal en http://run.gob.es/sckwao.
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INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES

RESPONSABLE DEL ¿Quién es el responsable del tratamiento de sus datos personales?

TRATAMIENTO Instituto Nacional de la Seguridad Social
C/ Padre Damián 4
CP 28036 Madrid, ESPAÑA
https://sede.seg-social.gob.es

DELEGADO DE ¿Cómo puede contactar con el Delegado de Protección de Datos?

PROTECCIÓN DE DATOS Dirección del Servicio Jurídico de la Seguridad Social
C/ Sagasta, 13 - 6ª Planta
CP 28004 Madrid, ESPAÑA
https://sede.seg-social.gob.es
FINALIDAD DEL ¿Para qué utilizaremos sus datos?
TRATAMIENTO Sus datos serán tratados con la finalidad principal de resolver esta solicitud y de gestionar, en su
caso, la prestación reconocida.
El tratamiento de sus datos de contacto tendrá como finalidad la realización de comunicaciones y
remisión de información en materia de Seguridad Social.
Los datos personales proporcionados se conservarán mientras sean necesarios para gestionar su
prestación o las de sus posibles beneficiarios así como para otros fines de archivo y estadística
pública.

LEGITIMACIÓN DEL ¿Cuál es la legitimación para el tratamiento de sus datos?

TRATAMIENTO El tratamiento de los datos se realizará sobre la base del ejercicio de poderes públicos autorizado
por una norma legal (Arts. 66, 71, 72, 77 y concordantes Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30
de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, en
adelante, TRLGSS).
Por lo que respecta a las comunicaciones y envío de informaciones en materia de Seguridad
Social, el tratamiento vendrá legitimado por su consentimiento. La negativa a otorgarlo supondrá
que no podrá recibir este tipo de envíos, si bien, no impedirá que le podamos informar por dichos
canales del estado de sus solicitudes. También le informamos de que no está obligado a facilitar su
dirección de correo electrónico y número de teléfono móvil y que, en caso de no facilitarlos, no
impedirá el trámite de su solicitud.

DESTINATARIOS DE ¿A quién comunicaremos sus datos?

CESIONES O Los datos personales obtenidos por el Instituto Nacional de la Seguridad Social en el ejercicio de
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TRANSFERENCIAS sus funciones tienen carácter reservado y solo se utilizarán para los fines encomendados legal-
mente, sin que puedan ser cedidos o comunicados a terceros, salvo que la cesión o comunicación
tenga por objeto alguno de los supuestos previstos expresamente en el artículo 77 del TRLGSS así
como en los supuestos indicados en cualquier otra norma de rango legal.
Si se trata de una solicitud basada en normativa internacional, sus datos podrán ser cedidos a los
organismos extranjeros competentes para el trámite de su solicitud.
¿Cuáles son sus derechos cuando nos facilita sus datos personales?
8-002 (IT-1) cas V.5

DERECHOS DE LAS
PERSONAS INTERESADAS Respecto de los datos personales proporcionados, puede ejercitar en cualquier momento y en los
términos establecidos por la normativa de protección de datos los derechos de acceso, rectifica-
ción, supresión, limitación y oposición, o bien retirar el consentimiento prestado a su tratamiento
en los casos que hubiese sido requerido, todo ello mediante escrito presentado en un Centro de
Atención e Información de la Seguridad Social (CAISS) o, por correo postal o a través de la sede
electrónica de la Seguridad Social, ante el Delegado de Protección de Datos cuyos datos se
encuentran en el segundo apartado de esta tabla.
Le informamos de que en caso de considerar que su requerimiento no ha sido atendido oportuna-
mente, tiene la posibilidad de presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección
de Datos.
PROCEDENCIA ¿Cómo obtenemos sus datos personales?
Además de los datos facilitados por usted en su solicitud recabamos otros datos personales de otras
administraciones y entidades en cumplimiento de la normativa y con el fin de agilizar y facilitar la
actuación administrativa. Estos accesos a datos están amparados en normas con rango de ley.

www.seg-social.es https://sede.seg-social.gob.es