Clinica 2 Ocred

=%GPE
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asi
rail
—=+ RECOMENDACIONES DE ESTUDIO H=—
El área de Psicología Clínica en el adulto, es el área más representada en el examen, con más de 65 preguntas por convocatoria.
Las preguntas sobre todo se enfocan los criterios diagnósticos, las características clínicas y su tratamiento. Dentro de la psicología
clínica, los trastornos del estado de ánimo y ansiedad son los más preguntados.
La siguiente tabla refleja la distribución de preguntas de Psicología Clínica por temas, incluyendo también las preguntas relacionadas
con la asignatura de Tratamientos Psicológicos hasta el examen 2015. Las preguntas recogidas en la columna 2016, ya excluyen el
ámbito de intervención.
Distribución por temas
BARBARAARRE+. . >. o s U ' ' ' t
TEMA/S, Trastornos depresivos y 101414101111 714 4 8 5 4 7 111313 9 1910 9 1915101112 9 9

trastornos bipolares...
TEMA 6. Trastornos de 4 7810134 4113 5 5 1 4 10141411 19 2620141216 5 310 253

ansiedad DSM 5
TEMA 4. Trastornos delespectro 57991005 911895622365635015012114 33 178

de la esquizofrenia...
TEMA 12. Trastornos alimentarios a REL e A E IEEE 101
y de la ingestión DSM 5 E A
TEMA 3. IrastornosadiclivoS Y y 21202044002 4210836145873 317 97
relacionados con sustancias DSM 5
TEMA 1. Tratamos MAPAS E e al de a E BB

neurocognitivos DSM 5
AAA ero eS 5 A Ss 13 12 B6
personalidad DSM 5 li S 2
TEMA 17. Trast del
bla 384335 FIERA 1133 5676 Th
sueño-vigilia DSM 5
TEMA 8. Trastornos relacionados A i ala aleaboted ala Estollo je [o 71
con el trauma...
TEMA 13-16, Trastornos de 122173 1213655554334 212 70

la esfera sexual
TEMA9.Trastornos porsíntoma a ale 3 iaa laa a 69
somático y relacionados DSM 5
TEMA7. Trastorno
: , y...
obsesivo-compulsivo 1 el 1 ALEA IN 60
TEMA 11. Trastornos

lc (AAA EE 58
disociativos DSM 5 (al
TEMA 18. Trastornos destructivos, 5 A : ; 33
del control de los impulsos... A ] ] ale Mi
TEMA 20, Trastornos de 30
laócrdónosM a UI 1 aa Sia aa
TEMA 10. Trastornos facticios

e: 1 11 312 12
(DSM-IV-TR) É Í
TEMA21. Trastornos especificos de 1
determinadas culturas (DSM-IV-TR)
Aspectos fundamentales por subáreas
Trastornos neurocognitivos
Es fundamental aspectos dínicos de las diferentes demencias, delirium, así como aspectos diferenciales.
Otros trastornos mentales

Apenas han caído preguntas.
Trastornosadictivos y relacionados con sustancias

Los aspectos más preguntados sonlos criterios de tolerancia y abstinencia, signos específicos de cada sustancia y tratamientos.
Trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos relacionados

Podría considerarse la segunda área más preguntada despúes de los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. Las preguntas se
centran en aspectos clínicos y criterios de los diferentes trastornos, priorizando la esquizofrenia, y su tratamiento.
Trastorno depresivos y trastornos bipolares y relacionados

Para las preguntas son fundamentales conocer los aspectos clínicos, los modelos teóricos (Beck, la indefensión aprendida de Seligman,
reformulada por Abramson, Seligman y Teasdale, y la teoría de la desesperanza de Abramson) principalmente conductuales y cogni-
tivos y los tratamientos (fundamentalmente Beck).
Trastornos de ansiedad
Los aspectos más preguntados son los aspectosclínicos (definiciones y criterios DSM), modelos teóricos (fundamentalmente modelos
conductuales: Mowrer, Seligman y Eysenck; y cognitivos: Reiss) y los tratamientos, principalmente los probados emplricamente.
Trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados

Aspectosclínicos y tratamiento.
Trastornos relacionados con el trauma y el estrés

Aquí cambian las recomendaciones de estudios: Aspectosclínicos y tratamiento del Trastorno de Estrés Postraumático y del Trastorno
de Estrás Agudo. De los Trastornos adaptativos no han preguntado desde la convocatoria de 1999.
Trastorno por síntoma somático y relacionados

Fundamental descripción y tratamiento.
Trastornos facticios (DSM-IV-TR)

Prácticamente no se ha preguntado. Criterios diagnósticos y diferencia respecto a la simulación.
Trastornos disociativos
Fundamental la descripción de los trastornosy los criterios DSM y CIE.
Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos

Son relevantes los criterios diagnósticos, criterios diferenciales y tratamiento:
* Anorexia nerviosa.
* Bulimia nerviosa.
= No especificados.
Evaluación del IMC.
Tratamiento.
Trastornos de la esfera sexual: disfunciones sexuales, trastornos parafilicos y disforia de género

Sobre todo definiciones clínicas de distintos trastornos y tratamiento, disfunciones sexuales y parafilias fundamentalmente.
Aspectos fundamentales:
* Respuesta sexual humana Master y Johnson.
e Disfunciones sexuales.
* Parafilias.
e Trastornos de identidad sexual.
* Tratamiento.
Trastornos de sueño-vigilia
Preguntas sobre concepto y clínica. Sobre todo narcolepsia, Kleine Levine, fases del sueño, pesadillas, terrores nocturnosy tratamien-
tos eficaces.
Trastornos destructivos, del control de los impulsos y de la conducta

Han caído pocas preguntas, profundizar fundamentalmente en juego patológico y su tratamiento.
Trastornos de la personalidad
Características esenciales de cada trastorno, características comunes, excepciones del diagnóstico, evaluación, tratamientos y modelos
teóricos: Millon y aportaciones de Clerkey y Hare.
Trastornos de la excreción
Lo más preguntado han sido criterios diagnósticos de enuresis y encopresis, y tratamiento de la enuresis. Los abordaremos en el
Manual de Psicología Clínica Infantil.
Trastornos específicos de determinadas culturas (DSM-IV-TR)

No ha caído, únicamente una pregunta.
Trastornos psicosomáticos
En el presente manual sólo los mencionamos. Su desarrollo es objeto del Manual de Psicología de la Salud y en él incluiremos las
correspondientes recomendaciones de estudio.
E PRÓLOGO*
El presente Manual de Psicología Clínica (Tomos| y II) sigue una estructura basada en la clasificación de trastornos mentales de la
American Psychiatric Association (APA).
La nomenclatura que da título a los capítulos sigue criterios de la quinta versión del DSM (DSM 5), si bien en el contenido de los capí-
tulos quedan recogidoslos criterios diagnósticos y la estructura de la clasificación DSM en evolución, desde el DSM-IV-TR al DSM 5.
A pesar de que la publicación del DSM 5 se produjo a finales de 2013, en el examen PIR apenas se ha hecho referencia al mismo
hasta la fecha. En la convocatoria de 2016, celebrada en Enero de 2017, no se incluyeron preguntas explícitas sobre el DSM 5, si
bien algunas cuestiones diferenciales del DSM 5 con respecto a su predecesor, el DSM-IV-TR, aparecían como opciones de respuesta
incorrectas en distintas preguntas.
Del mismo modo, se mantienen en el presente manual, capítulos y diagnósticos presentes en el DSM-IV-TR (debidamente señalizados)
que han sido eliminados del DSM 5.
En la siguiente figura, se presenta una comparativa de los capítulos recogidos en el DSM-IV-TR y el DSM 5.
Los Trastornos de inicio en la infancia, niñez o adolescencia (DSM-IV-TR) - Trastornos del neurodesarrollo (DSM 5), serán abordados
en el Manual de Psicología Clínica Infantil.
El resto de capítulos, constituyen el cuerpo teórico del presente Manual de Psicología Clínica (Tomos| y 11).
Trastornos de inicio en la infancia, niñez o adolescencia: Trastornos del neurodesarrollo:

Retraso mental Discapacidad intelectual
Trastornos del aprendizaje Trastorno especifico del aprendizaje
Trastorno de las habilidades motoras Trastornos motores
Trastornos de la comunicación Trastornos de la comunicación
Trastornos generalizados del desarrollo Trastorno del espectro autista
Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria
de la infancia o la niñez
Trastornos de tics
Trastornos de la eliminación
Otros trastornos de la infancia, niñez o adolescencia: ansiedad de
separación, mutismo selectivo, trastornos reactivo de la vinculación,
trastorno de movimientos estereotipados
Delirium, demencia, trastorno amnésico y Trastornos neurocognitivos:

otros trastornos cognoscitivos Delirium
Trastornos neurocognitivos mayores y leves
Trastornos mentales debidos a enfermedad Otros trastornos mentales
Trastornos relacionados con sustancias: Trastornos adictivos y relacionados con sustancias:

Trastornos por consumo de sustancias (dependencia y abuso) Alcohol, cafeína, cannabis, alucinógenos, inhalantes, opiáceos,
Trastornos inducidos por sustancias (intoxicación y abstinencia) sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, estimulantes, tabaco
Alcohol, alucinógenos, anfetaminas, cafeína, cannabis, cocaína, Trastornos no relacionados con sustancias: trastorno del juego
fenciclidina, inhalantes, nicotina, opiáceos, sedantes, hipnóticos y
ansiolíticos
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
Trastornos bipolares y relacionados

Trastornos del estado de ánimo
Trastornos depresivos
DSM-IV-TR DSM5
Trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos relacionados
Trastorno relacionados con el trauma y conel estrés:

Trastomo de estrés agudo
Trastorno de estrés postraumático
Trastornos adaptativos
Trastorno reactivo de la vinculación
Trastorno del comportamiento social desinhibido
Trastornos somatomorfos Trastornos con síntomas somáticos y relacionados:

Trastorno con síntomas somáticos
Ansiedad por enfermedad
Trastorno de la conversión
Factores psicológicos que afectan a condiciones médicas
Trastornos facticios
Trastornos facticios
Trastornos disociativos Trastornos disociativos
Disfunciones sexuales
Trastornos sexuales y de la identidad sexual:
Trastornos sexuales
Trastornos parafílicos
Parafilias
Trastornos de la identidad sexual
Disforia de género
Trastornos de la conducta alimentaria: Trastornos de la alimentación y de la conducta alimentaria:

Anorexia Anorexia
Bulimia Bulimia
Pica
Rumiación
Trastorno evitativo/restrictivo de la ingesta
Trastorno por atracón
Trastornos del sueño Trastornos del sueño-vigilia
Trastornos del control de impulsos Trastornos del control de los impulsos, disruptivos y de conducta:
no clasificados en otros apartados: Trastorno explosivo intermitente
Trastorno explosivo intermitente Cleptomanía
Cleptomanía Piromanía
Piromanía Trastorno negativista desafiante
Tricotilomanía Trastorno de conducta
Juego patológico Trastorno de personalidad antisocial
Trastornos adaptativos
Trastornos de eliminación:
Enuresis
Encopresis
Trastornos de personalidad: Trastornos de personalidad:

Trastornos de la personalidad del grupo A Trastornos de la personalidad del grupo A
Trastornos de la personalidad del grupo B Trastornos de la personalidad del grupo B
Trastornos de la personalidad del grupo € Trastornos de la personalidad del grupo €
12
ÍNDICE
PRÓLOGO ga E 11
TEMA 9 TRASTORNOS POR SÍNTOMA SOMÁTICO Y RELACIONADOS DSM 5 .coconcocucaninionnocanonoonnncncenccnnonnonos 17

9.1. INTOAUCCIÓN TUSTONCA 2 17
9.2. ClasificaciONES. DRQNOSTICA a A A 17
qa Trastorno somatomorto (DSM-IV-TR) - Trastorno de síntomas somáticos (DSM 5) ..cncnicicninnnininincnns 18
9.4. Trastorno por conversión (DSM-IV-TR) - Tras-torno de síntomas neurológico funcionales (DSM 5) ......... 22
9.5. TAStOTO: POr dolor (DSMV iiiii
9.6. Hipocondria (DSM-IV-TR) - Trastorno de ansiedad por enfermedad (DSM 5)...
9.7. ESC
9.8. Trastorno somatomorto indiferenciado (DSM-IVTRhicccccciccninnonnicnnonococcnnccnccnnnon canon carr cenar
9.9. Factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas (DSM 5)...
9.10. Trastorno TactiO .ccccniinnicicnnonnnncnnercnernrnrernnrerai rene crri
9.1: Trastorno somatomorfo no especificado (DSM-IV-TR) -.oooocooccccccccccccconcos
9.12. Otro trastorno de síntoma somático y relacionado especificado (DSM 5) ..
9,13 Disfunción vegetativa somatomorta (CIE-TO).oooconociccniccicccoconancncincono cono cnanncnnono coronan nan cnn cnn cone cnn ccnn can ccnn
Autores: Belén Gago Velasco, Ana Amado Mera, Ana Maria Rodriguez Romero, Beatriz Torres Pardo, Kazuhiro Tajima Pozo,
Laura Quiles Higuero, María Soriano Medina, María Teresa Bobes Bascarán, Pablo Rodríguez López, Raquel Zúñiga Costa.
TEMA 10 TRASTORNOS FÁCTICIOS (DSMAVARiii
10.1. OAAaa
10.2. TIASTOMDO TaCUIO .oocooccccococccoccconononoconnoncnnncononnrncnnnrnnnn cnn rennnnnnnnnnnnnnnnnn
10.3. Trastorno facticio aplicado a otro: Síndrome de Munchausen por Poderes
10.4. Elaboración psicológica de síntomas somáticos (CIE- TO) cococococcccocicccoccconnnononnnoconconnnanncnonnn nc
10.5. Sulacocinan een dancer cnn ccacin
Autores: Ana Amado Mera, Ana María Rodriguez Romero, Beatriz Torres Pardo, Belén Gago Velasco, Kazuhiro Tajima Pozo,
Laura Quiles Higuero, María Soriano Medina, María Teresa Bobes Bascarán, Pablo Rodríguez López, Raquel Zúñiga Costa.
TEMA 11 TRASTORNOS DISOCIATIVOS.DSM Sir AAA AA 38
11.1 IO A A AAA A A 38
11.2. Clasificaciones de los trastornos diSOCIATIVOS ...ooooonicccinicinnncccncconnonnccnn canon r nociones 38
11.3. Modelos plcOS SOU 39
11.4 ATREA OCA a 40
TEB. Fuga disociativa (DSM-IV-TR nn 42
11. Trastorno de identidad disociativo (antes trastorno de personalidad Múltiple) ....ooonnonnnnninnnnnnnnicccn. 42
om
11. Trastorno de despersonalización (DSM-IV-TR) - Trastorno de despersonalización/desrealización (DSM-5) .......... 44

11 Trastorno disociativo no especificado (DSM-IV-TR) coocccccnoniconocinacinconnancnncananconcan car nni cnn 45
11.9. Otro trastorno disociativo especificado (DSM D). .o oc ciconicnic ioc cocon c ncoconancncn cnononon n ncocen 45
11.10. Otros trastomnes dlsociativos incluidos:0n la El Dir DIOLDEE 45
11.11. DIAOÓSTCO: CITO A a 47
Autores: María Soriano Medina, Ana Amado Mera, Ana María Rodríguez Romero, Beatriz Torres Pardo, Belén Gago Velasco,
Kazuhiro Tajima Pozo, Laura Quiles Higuero, María Teresa Bobes Bascarán, Pablo Rodriguez López, Raquel Zúñiga Costa.
TEMA 12 TRASTORNOS ALIMENTARIOS Y DE LA INGESTIÓN DSM 5 ...ooocccncccococoncnncnnonocnonoranonccnnononocinnccncoss 49
12.1. Hacia los trastornos alimentarios y de la Ingestión .....ooonnnnnnicininininnnni ccoo 49
12.2. Modelos explicativo Jae. aaa 49
12.3. Evaluación de los trastornos de conducta alimentaria .......ocoonococnccccoccccoconcconononononccnnncccononononoccncnnncncnncnos 50
12.4. A A 51
12.5. BUBIS DOOR A 55
12.6. Trastorno por atracón (DSM 5) n cen annn nac cancion 57
12.7. Trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos (DSM D)....ooonococcococccoconicnconcccccancncincono 59
12.8. PA a 59
12.9. Trastorno de conducta alimentaria no especificado (DSM-IV-TR) .oc n icno cn conc 60
12.10. Otro trastorno alimentario y de la ingestión especificado (DSM 5) .con i nci on c ancronc canción 60
12.11 NN RN 60
Autores: Maria Soriano Medina, Ana Amado Mera, Ana María Rodríguez Romero, Beatriz Torres Pardo, Belén Gago Velasco,
Kazuhiro Tajima Pozo, Laura Quiles Higuero, Marla Teresa Bobes Bascarán, Pablo Rodríguez López, Raquel Zúñiga Costa.
13
TEMA 13 INTRODUCCIÓN A LOS TRASTORNOS DE LA ESFERA SEXUAL .oooinicciconninoinonnaseriorocancnacrarcnacnnss 62
TB MIO ar 62
13.2. Evoluciónde las clasificaciones internacionales ....oooniicinininnininninnnnicnnncacaa raro 62
13.3. La homosexualidad y otras alteraciones en las clasificaciones internacionales ..ocooccocococcccnncncnccicccs 62
Autores: Pablo Rodriguez López, Ana Amado Mera, Ana María Rodríguez Romero, Beatriz Torres Pardo, Belén Gago Velasco,
Kazuhiro Tajima Pozo, Laura Quiles Higuero, María Soriano Medina, María Teresa Bobes Bascarán, Raquel Zúñiga Costa.
TEMA 14 DISEUNCIONES SEXUALES:DOSMS encccocininasóniacavraaiiaiccri ida
14.1. Ciclo de la respuesta sexual HUMANA ooo nice eso
14,2 PANAS CMDDEM A E
14.3. Disfunciones sexuales en el DSM-IV-TR y CIE 10
174. Disfuncionessexijales en O/DSMS corn naa
14.5. Especificadores de las disfunciones sexuales
14.6. Epidemiología
14.7. Etiología de las disfunciones sexuales
14.8. Evaluación de las disfunciones SexualeS...cooooccnciicicncinoinnconncncnncnono cnc cnn na nnnona cnn cacanacacins
14.9. Tratamiento para las disfunciones Sexuales ...ooociocociccccnnonnnonooconcnaccncccno nr nannnn cnc ccoo nro
TEMA 15 TRASTORNOS PARAFÍLICOS DSM 5 .cccncocccninnonionocnnanoriornononioorocircnonorcronnnnoo coran roca rcincnrrairarnrcirrrranas 80
IE
152: TRASIOMO deIDO MO iii AA A A AI A
15.3. Trastorno de fetichismo...........
15,4. Trastorno de frotteurisMO..oooooociccnnnincnocincnocnconcnn cn orn cnn no corno cnn cnn caracas
15:54 Trastorno de pedollia 0 parda o
15.6. Trastorno de masoquismo sexual...
15.7. Trastorno de Sadismo Sexual occ cn
15.8. Fetichismo travestista (DSM-IV-TR) - Trastorno de travestismo (DSM 5) .ooooccccccicccocncocococonccenccccoccnnncnoo 86
15:93. TEAStOMO De VOYEUTSMO 0 EscOpiOMa 87
15:10. Parafilia no especificada (DSM-IV-TR oocommsurmasare rain 88
15.11. Otra trastorno parafílico especificado (DSM 5D) .co n cincn nininin n cnoncoc n c on an n cnn 88
ra AA 88
15:18. DISgnóStico diran AR 88
IS 89
15.15: Fvaltadión de las paraflllas. 0 ol 89
15:16. Halamiento paradas prali a 89
Autores: Raquel Zúñiga Costa, Ana Amado Mera, Ana María Rodriguez Romero, Beatriz Torres Pardo, Belén Gago Velasco,
Kazuhiro Tajima Pozo, Laura Quiles Higuero, María Soriano Medina, María Teresa Bobes Bascarán, Pablo Rodríguez López.
TEMA 16 DISFORIA DE GÉNERO DSM B.cocncccinocanincnnonocincnonocorononnocnr corno nnoornancan ao cnn rar nono corno cnc cncnocarcca can cacacas DO
16.1. De los trastornos de la identidad sexual a la distoria de GÉNETO ..ooccniinnnninicninnicicncacaccni naciona 90
16.2. Trastorno de la identidad sexual (DSM-IV-TR) - Disforia de género (DSM 5D) ..ooicicnninnconicnoconnciccncninnns El
16.3. Transvestismo no fetichista (CIE 10)
16.4. Transexualismo (CE TO) .cococicncininnncincicnns.
16.5. Otra disforia de género especificada (DSM 5)
Autores: Raquel Zúñiga Costa, Ana Amado Mera, Ana Marla Rodriguez Romero, Beatriz Torres Pardo, Belén Gago Velasco,
Kazuhiro Tajima Pozo, Laura Quiles Higuero, María Soriano Medina, María Teresa Bobes Bascarán, Pablo Rodriguez López.
TEMA 17 TRASTORNOS DEL SUEÑO-VIGILIA DSM B..cnnnnninnininnnnnccnnoninncnnonan cnn iar cn rnan corran oro rro 95
Vs MIEOdUCCIÓN aca an Aa
17.2. Estadios del sueño
17.3. Clasificaciones internacionales.
1.4: Disomintas. o
17.5. Parasomnias
17.6. Otros trastornos primarios del sueño .
17.7. Alteraciones del SUEÑO EN la Vejez cociccocinccninncnoccoccconccnconnonn corno ccoo nc non ninnnrncnncanac a cnnnnnrnnnnncncncnn
Autores: Laura Quiles Higuero, Ana Amado Mera, Ana María Rodríguez Romero, Beatriz Torres Pardo, Belén Gago Velasco,
Kazuhiro Tajima Pozo, María Soriano Medina, Maria Teresa Bobes Bascarán, Pablo Rodríguez López, Raquel Zúñiga Costa.
TEMA 18 TRASTORNOS DISRUPTIVOS, DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS Y DE LA CONDUCTA DSM 5........117
TRA IOECIÓN ir A
18.2. Perspectivas TRÓTICAS conninninnnnnnninenn nr nnr rana rr cannn cias
18.3. Clasificaciones internacionales
18.4. Trastorno explosivo intermitente
TE CAMA aa
18.6. Piromanía .........
18.7. Tricotilomanía
18.8. Juego patológico o ludopatía
18.9. Trastorno negativista desafiante y trastorno de conducta (DSM 5) ...oonnncononcnnnicncnccnoccnincnononocancncncnnnn 127
18.10. Trastorno antisocial de la personalidad (DSM 5D)...ooocococococcoconccnccononocnono nn ncnnnn cnc canon 127
18.11. Otro trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta especificado (DSM 5)...oooi...... 127
Autores: Laura Quiles Higuero, Ana Amado Mera, Ana María Rodríguez Romero, Beatriz Torres Pardo, Belén Gago Velasco,
Kazuhiro Tajima Pozo, María Soriano Medina, María Teresa Bobes Bascarán, Pablo Rodríguez López, Raquel Zúñiga Costa.
TEMA 19 TRASTORNOS DE PERSONALIDAD DSM 5... A1

19,4: IMFOJUCIÓN 0 sE A 128
192. ¡Clasificaciones Neriui A 128
19.3. Criterios diagnósticos GEeNeraleS cncn 129
19,4. Trastorno paranoide de la personalidad... aiii 129
19.5. Trastorno esquizoide de la personalidad ocn 131
196... Trastomo:esquizotípico de la porsonalid cnn a
19.7. Trastorno antisocial de la personalidad ...........
19.8. Trastorno límite de la personalidad .................
19.9. Trastorno histriónico de la personalidad
19.10. Trastorno narcisista de la personalidad.....ooooociccccococincoconocncoconnonnononononnnnrnnncnonennnnnn nn cnn ni nnnnnenncnracinen
19.11. Trastorno de personalidad por evitación
19.12. Trastorno de la personalidad por dependendia......oonccnnnnnnnnononncncnncnccnnc ran ncrocncan narran cani
19.13. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad .....oononnninninnnninnnnnnnnniocnccccnncnonccn conan canonn cono caca
19,14. Cambio de la personalidad debido a otra afección médica (DSM 5)...
19.15. Trastorno de la personalidad no especificado (DSM-IV-TR) occinnicicninnonininnccic nico
19.16. Propuestas de inclusión: apéndice B (DSM-V-TR)..oooonccccnnnicononicncnnnocncancon ona cno coronan conca naar nacannrn acacia
19.17. Propuestas de la Sección III (DSM 5)
19.18. Teoría de Millon sobre los trastornos de personalidad...........ooooooncconnconcnncnonconncconccconrcnnnconornanncn rn nnnnncnnos
19.19. Modelo de los 5 grandes(big five) y trastornos de personalidad........oooonnonnnnnncininnncacocncciranincccncnnn
EMI
19.21. Evaluación de los trastornos de personalidad ......
19.22. Tratamiento de los trastornos de personalidad
Autores: María Teresa Bobes Bascarán, Ana Amado Mera, Ana María Rodríguez Romero, Beatriz Torres Pardo, Belén Gago
Velasco, Kazuhiro Tajima Pozo, Laura Quiles Higuero, María Soriano Medina, Pablo Rodríguez López, Raquel Zúñiga Costa.
TEMA 20 TRASTORNOS: DE LA:¡EXCRECIÓN DSM 5: 147
Autores: María Teresa Bobes Bascarán, Ana Amado Mera, Ana María Rodriguez Romero, Beatriz Torres Pardo, Belén Gago
Velasco, Kazuhiro Tajima Pozo, Laura Quiles Higuero, María Soriano Medina, Pablo Rodriguez López, Raquel Zúñiga Costa.
TEMA 21 TRASTORNOS ESPECÍFICOS DE DETERMINADAS CULTURAS ..oooococococcncccocnoniononononconocononcnnnnrnonnncinons 148

21.1. Trastornos culturales en la CIE-10
21.2. Trastornos culturales en la DSM-IV-TR...
TEMA 22 TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOSecccocnccnocunininoniococnnncocononoconnoororiocnncornnornaron coran recorra carrera caseras 150

Autores: Beatriz Torres Pardo, Ana Amado Mera, Ana María Rodríguez Romero, Belén Gago Velasco, Kazuhiro Tajima Pozo,
Laura Quiles Higuero, María Soriano Medina, María Teresa Bobes Bascarán, Pablo Rodriguez López, Raquel Zúñiga Costa.
oe
Prevalencias DSMI-5
BIBLIOGRAFÍA .ococoniconiniooninnn es 162
15
Tema 9
== Trastornos por síntoma somático y relacionados DSM 5 ==
Autores: Belén Gago Velasco (Barcelona), Ana Amado Mera (Santiago) Ana Marla Rodríguez Romero (Barcelona), Beatriz Torres Pardo (Madrid),
Kazuhiro Tajima Pozo (Madrid), Laura Quiles Higuero (Valencia), María Soriano Medina (Madrid), María Teresa Bobes Bascarán (Oviedo), Pablo
Rodriguez López (Málaga), Raquel Zúñiga Costa (Tenerife).
AE Para Janet (1859-1947) se trataba de un problema de disocia-

ción de la conciencia.
Los hoy conocidos como desórdenes somatomorfos provienen Para Freud (1856-1939) el mecanismo de conversión era la
de un conjunto de trastornos derivados del concepto de neu- clave para la sintomatología histérica.
rosis histérica. Actualmente conocemos por disociación una sintomatología
Briquet, en el siglo XIX, fue el primero en poner cierto orden donde elementos inaceptables son eliminados o negados de
a la clasificación de la histeria, pero se limitó a una clasificación la conciencia, y por conversión sintomatología en la cual
empírica de los síntomas. funciones corporales, ya sea completamente o bien por áreas
de las mismas, dejan de operar o se ven seriamente impedidas,
Charcot (1835-1893) fue el primero que trató de sistematizar
sin existencia de daño somático (ni como parte de un trastorno
la sintomatología de los fenómenos histéricos. Encontró que
facticio).
un gran número de mujeres presentaban una serie de síntomas
que no tenían base orgánica ninguna. Por este motivo, atribu-
yó una naturaleza psicológica a estos síntomas, denominando
a este cuadro conversión histérica. ER EEA
El DSM 5 denomina Trastornos de síntomas somáticos y relacio-

nadosa los Trastornos somatomortos del anterior DSM-IV-TR.
Estos trastornos se caracterizan par:
* Presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad

médica, pero que no pueden ser explicados en su totalidad
por una enfermedad orgánica, efectos de una sustancia O
por otro trastorno mental (PIR 10, 59).
* No son producidos intencionadamente (Trastornos Facticios,
en el DSM-IV-TR) ni son fingidos (Simulación) (PIR 17, 42).
+ Belle indifference.
El sujeto que los padece suele manifestar escasa preocupa-
ción por los mismos (sobre todo en el Trastorno conversivo
(PIR 07, 194)) (PIR 00, 75; PIR 7, 77).
Es importante diferenciar estos trastornos de los Trastornos

o enfermedades psicosomática, donde existe una patolo-
gía orgánica o proceso patofisiológico conocido en el que los
factores psicológicos, incluidos los factores psicosociales, se
relacionan con el inicio o el curso del trastorno (PIR 08, 16).
Las principales diferencias entre DSM-IV-TR y DSM 5, quedan
recogidas en las tablas 1 y 2 (ver en la página siguiente).
La clasificación de los Trastornos de síntoma somáticos difiere
en las clasificaciones DSM (DSM-IV-TR y DSM 5) y CIE-10, ya
que esta última no incluye los Trastornos de Conversión. En la
CIE 10, los trastornos de conversión tienen su propio capítulo.
Las diferencias clasificatorias entre DSM-IV-TR, DSM 5 y CIE-10
Figura 1. Jean-Martin Charcot. se pueden ver en la tabla 3 (ver en la página siguiente).
17
Manual APIR - Psicología Clínica
DSM-IV-TR DSM 5
TRASTORNOS SOMATOMORFOS TRASTORNOSDESÍNTOMAS SOMÁTICOS YRELACIONADOS
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN p TRASTORNO DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS
TRASTORNO POR DOLOR ja TRASTORNO DE ANSIEDAD POR ENFERMEDAD

* Asociado a factores psicológicos
* Asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica TRASTORNO DE CONVERSIÓN
(TRASTORNO DE SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS FUNCIONALES)
TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
FACTORES PSICOLÓGICOS QUE INFLUYEN
HIPOCONDRÍA EN OTRAS AFECCIONES MÉDICAS
TRASTORNO DE CONVERSIÓN TRASTORNO FACTICIO

+ Con síntoma o déficit motor
* Con crisis y convulsiones OTRO TRASTORNO DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS Y
+ Con síntoma o déficit sensorial RELACIONADO ESPECIFICADOS
+ De presentación mixta
TRASTORNO POR SÍNTOMA SOMÁTICO Y
TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL RELACIONADO NO ESPECIFICADO
TRASTORNO SOMATOMORFO NO ESPECIFICADO
Tabla 1. Comparativa DSM-IV-TR y DSM 5.
El concepto de somatización es más amplio. Supone una

PRINCIPALES CAMBIOSDSM 5 característica esencial de los trastornos somatoformes y con-
siste en quejas recurrentes sobre sintomas físicos que no se
Se sustituye el nombre del capítulo Trastomos somatomorfos
fundamentan en causa orgánica alguna.
(DSM-IV-TR) por el de Trastornos de síntomas somáticos y
trastornos relacionados. Lipowsky (1968) concibe la somatización como una tenden-
Se reubican principales diagnósticos de Trastornos somato- cia a experimentar y expresar malestar psicológico en forma
morfos del DSM-IV-TR (Trastorno de Somatización, Trastorno de síntomas somáticos que el sujeto interpreta erróneamente
somatomorfo Indiferenciado y Trastorno por Dolor) en el diag- como signo de alguna enfermedad física severa.
nóstico único Trastorno de síntomas somático. En general, las «personas enfermas» actúan de una forma
Se reconceptualiza el diagnóstico de hipocondria (DSM-IV-TR): especial frente a su estado, adoptando una conducta de
Trastorno de ansiedad por enfermedad. enfermedad (PIR 97, 138) La conducta de enfermedad
Se incluyen en este capítulo: engloba aspectos tales como: cómo el enfermo cuida su salud,
- Los Trastornosfacticios, que constituían un capítulo inde- cómo define e interpreta sus síntomas, cómo actúa y hace uso
pendiente en el anterior DSM-IV-TR. del sistema sanitario, etc. La conducta de enfermedad puede
- Los Factores psicológicos que afectan a la condición médica, usarse también para enfrentar las adversidades de la vida y
que se encontraban en la sección B del anterior DSM-IV-TR. convertirse en anómala cuando es desproporcionada respec-
Como vimos, el Trastorno dismórfico, se reubica en el capítulo to al problema presente y la persona persiste en el papel de
de Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados. enfermo.
Lazare y cols. (1966), tras realizar un análisis factorial, halla-
Tabla 2. Principales cambios DSM 5.
ron rasgos de personalidad histérica (comunes a todos los
Trastornos somatomorfos):
9.3. Trastorno somatomorfo (DSM-IV-TR)-

Trastorno de síntomas somáticos (DSM 5) RASGOS DE PERSONALIDAD ENLOS
TRASTORNOS SOMATOMORFOS (LAZARE)
Introducción Egocentrismo
Histrionismo
El trastorno de síntomas somáticos (DSM 5) o trastorno Labilidad emocional
de somatización (DSM-IV-TR y CIE-10) fue descrito por Sugestionabilidad
Briquet por primera vez en 1859 como una forma de histeria Dependencia
(PIR 06, 117), por eso también se le ha llamado en ocasiones Erotización de las relaciones sociales
Síndrome de Briquet. El término histeria se mantuvo en Temor a la sexualidad
el DSM-| y Il, siendo sustituido en el DSM lll por el término
Trastorno de somatización y en el DSM 5 por el término
Trastorno de síntoma somático. Tabla 4. Rasgos de personalidad en Trastornos Somatomortos (Lazare).
18
Tema 9 : Trastornos por sintoma somático y relacionados DSM 5
TRASTORNO DE SÍNTOMA SOMÁTICO Y TRASTORNO SOMATOMORFOS TRASTORNO SOMATOMORFOS

RELACIONADOS * Trastorno de somatización. + Trastorno de somatización.
* Trastorno de síntomas somáticos. * Trastorno somatomorfo indiferenciado. e Trastorno somatomorfo indiferenciado.
* Trastorno de ansiedad por enfermedad. * Trastorno de dolor. * Trastorno de dolor somatomorto persistente.
e Trastorno de conversión (trastorno de Especificar si: agudo o crónico.
síntomas neurológicos funcionales). Especificar tipo:
» Factores psicológicos que influyen en - Asociadoa factores psicológicos.
otras afecciones médicas. - Asociado a factores psicológicos y a una
+ Otro trastorno de síntomas somáticos y condición médica general.
relacionado especificados. - Asociado a una condición médica general.
* Trastorno por síntoma somático y . A b-* Trastorno hipocondríaco.
relacionado no especificado. e Trastorno dismórfico corporal. e Otros trastornos somatomorfos.
* Trastorno somatomorfo no especificado. e Trastorno somatomorto sin especificación.
* Trastorno de conversión (PIR 08, 11) * Disfunción vegetativa somatomorfa:
Especificar tipo: - Del corazóny sistema cardiovascular.
- Con síntoma o déficit motor. - Deltracto gastrointestinalalto.
- Concrisis o convulsiones. - Deltracto gastrointestinal bajo.
- Con sintoma o déficit sensorial. - Del sistema respiratorio.
- Con sintomatología mixta. - Del sistema urogenital.
- Otra disfunción vegetativa somatomorfa.
e Trastorno facticio.————————————$PTRASTORNOS FACTICIOS - Otros trastornos somatomorfos.
TRASTORNOS DISOCIATIVOS
e Trastornos disociativos de la motilidad.
* Convulsiones disociativas.
+ Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas.
e Trastomos disociativos (de conversión) mixtos.
Tabla 3. Trastornos somatomorfos en DSM y Trastornos neuróticos secundarios en CIE.
A. Historia de múltiples sintomas físicos, que empieza antes de los 30 años, persiste durante varios años y obliga a la búsqueda de aten-
ción médica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
B. Deben cumplirse todoslos criterios que se exponen a continuación,y cada síntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteración:
Tí 4 sintomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonasdel cuerpo o cuatro funciones (p. ej., cabeza, abdomen,
dorso, articulaciones, extremidades, tórax, recto; durante la menstruación, el acto sexual, o la micción).
2 síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas gastrointestinales distintos al dolor(p. ej., náuseas, distensión abdo-
minal, vómitos [no durante el embarazo], diarrea o intolerancia a diferentes alimentos).
1 sintoma sexual: historia de al menos un síntoma sexual o reproductor al margen del dolor(p.ej., indiferencia sexual, disfunción eréctil
o eyaculatoria, menstruaciones irregulares, pérdidas menstruales excesivas, vómitos durante el embarazo).
1 sintoma pseudoneurológico: historia de al menos un síntoma o déficit que sugiera un trastorno neurológico no limitado a dolor (sín-
tomas de conversión del tipo de la alteración de la coordinación psicomotora o del equilibrio, parálisis o debilidad muscular localizada,
dificultad para deglutir, sensación de nudo en la garganta,afonia, retención urinaria, alucinaciones, pérdida de la sensibilidad táctil y
dolorosa, diplopía, ceguera, sordera, convulsiones; síntomas disociativos como amnesia; o pérdida de conciencia distinta del desmayo).
C. Cualquiera de las dos caracteristicas siguientes:

L Tras un examen adecuado, ningunode los síntomas del Criterio B puede explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida
o porlos efectos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos).
Si hay una enfermedad médica, los síntomasfísicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparación con lo que cabría esperar
por la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio.
D. Los síntomas no se producen intencionadamente y no son simulados(a diferencia de lo que ocurre en el trastomofacticio y en la simulación).
Tabla 5. Trastorno de somatización (DSM-IV-TR).
19
Manual APIR- Psicología Clínica
Criterios diagnósticos Suelen mostrar un carácter seductor, afán exhibicionista mos-

trando más de lo necesario para explorar, coqueteo y acicala-
El DSM-IV-TR, incluye el Trastorno de somatización, cuyos cri-
miento.
terios se recogen en la tabla 5 (ver en la página anterior).
Por su parte, el DSM 5, como vimos, reformula los principales
trastornos somatomortos del DSM-IV-TR (Trastorno somato- Epidemiología y curso
morfo, Trastorno somatomorfto indiferenciado y Trastorno por
Prevalencia variable.
dolor) en un único diagnóstico: el Trastorno de síntomas somá-
ticos, cuyoscriterios diagnósticos, se detallan en la tabla 6. Como todos los Trastornos Somatomorfos (a excepción de la
hipocondria), el Trastorno por somatización se da con mayor
Los criterios diagnósticos que propone la CIE-10, para el
frecuencia en mujeres (0,2-2%) que en hombres (0,2%).
Trastorno de somatización son los detallados en la tabla 7.
Etiología desconocida.
Con frecuencia, aparecen síntomas psicológicos como angus-
tia y sintomatología depresiva; no siendo tan frecuente la Aparición antes de los 25-30 años.
presencia de la belle indiference típica de los Trastornos de Curso fluctuante y crónico (pocas veces remite de manera
Conversión en estos pacientes. completa) (PIR 13, 205).
A diferencia de los pacientes hipocondríacos, los pacientes con El DSM 5, al hablar del Trastorno de Síntomas Somáticos
Trastorno Somatomorfo tienden a describir sus síntomas de estima una prevalencia de entre el 5 y el 7%, con una mayor
una manera vaga, dramática, exagerada (PIR 12, 89), cargados aparición del trastorno en el género femenino.
emocionalmente, narrando muchos detalles de su vida.
A. Uno o más sintomas somáticos que causan malestar o dan lugar a problemassignificativos en la vida diaria.
B. Pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos relacionados con los síntomas somáticos o asociados a la preocupación porla
salud como se pone de manifiesto por una o más de las características siguientes:
1. Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los propios síntomas.
2. Grado persistentemente elevado de ansiedad acerca de la salud o los síntomas.
3. Tiempoy energía excesivos consagrados a estos sintomas o a la preocupación por la salud.
C. Aunque algún sintoma somático puede no estar continuamente presente, el trastorno sintomático es persistente (por lo general más de
seis meses).
Especificar si:
+ Con predominio de dolor (antes Trastorno por Dolor): este especificador se aplica a individuos cuyos sintomas somáticos implican sobre todo
dolor.
Especificar si:
+= Persistente: un curso persistente se caracteriza por la presencia de síntomas intensos, alteración importante y duración prolongada (más de
seis meses).
Especificar la gravedad actual:

+ Leve: sólo se cumple uno de los síntomas especificados en el Criterio B.
+ Moderado: se cumplen dos o más de los sintomas especificados en el Criterio B.
* Grave: se cumplen dos o másde los síntomas especificados en el Criterio B y además existen múltiples quejas somáticas (o un síntoma
somático muy intenso).
Tabla 6. Trastorno de síntomas somáticos (DSM 5).
Al menos 2 años de quejas somáticas múltiples y variables.

Eu hy —
Crea malestar y conduce a la búsqueda de reiteradas consultas (3 ó más).

Rechazo continuado a aceptar el reaseguramiento de los médicos de que no existe una causa orgánica que explique los síntomas somáticos.
6 o másSíntomasdela siguiente lista (síntomas en al menos2 listas):
* Síntomas gastrointestinales.
* Sintomas cardiovasculares.
+ Síntomas urogenitales.
+ Sintomas cutáneos o de dolor.
5. No se producen intencionadamente.
Tabla 7. Trastorno de somatización (CIE-10).

Diagnóstico diferencial * Trastorno de ansiedad generalizada.

Existen preocupaciones que no se limitan a síntomasfísicos.
* Enfermedad médica.
Son tres las características diferenciadoras que pueden * Trastorno de angustia.
hacernos pensar en un Trastorno de Somatización (Trastorno Los sintomas físicos sólo aparecen durantela crisis.
de Sintomas Somáticos en DSM 5) y no en una enfermedad * Esquizofrenia.
médica: Cuando existan ideas delirantes de tipo somático deben
- La implicación de múltiples sistemas orgánicos. diferenciarse de las quejas somáticas no delirantes de los
- Inicio temprano y curso crónico. individuos con trastorno de somatización.
- Ausencia de pruebas médicas que indiquen enfermedad * Trastornos depresivos (vef tabla 9).
médica que pueda explicar toda la sintomatología. Pueden existir síntomas físicos pero limitados a los episodios
* Trastorno por dolor (DSM-IV-TR). de estado de ánimo depresivo.
No hay síntomas en múltiples sistemas corporales. Como * Hipocondria (DSM-IV-TR).
hemos visto, en el DSM 5, ambos diagnósticos se incluirían (Ver tabla 10 en la página siguiente)
en el Trastorno de síntomas somáticos del DSM 5.
* Trastorno facticio.
Trastorno disociativo. Los síntomas son autoprovocados, con el propósito de asu-
No hay síntomas en múltiples sistemas corporales. mir el rol de enfermo y someterse a exploraciones y trata-
* Trastorno conversivo (ver tabla 8). mientos médicos.
Trastorno somatomorfo indiferenciado (DSM-IV-TR). +» Simulación.
Requiere menos síntomas y una duración de al menos 6 El paciente finge conscientemente estar enfermo con el fin de
meses. En el DSM 5, este diagnóstico se codifica dentro del conseguir incentivos externos(p. ej., remuneración monetaria).
Trastorno de Síntomas Somáticos. (Ver tabla 11 en la página siguiente)
Polisintomática Monosintomática
infrecuente Relativamente frecuente
infrecuente Frecuente
Crónica, recurrente Aguda, no recurrente
Manifiesta Enmascarada
A menudo concurrente Raramente concurrente
Sindrome No síndrome
Tabla 8. Diagnósticos diferencial Trastorno de somatización vs. Trastorno de conversión. BELLOCH, A., SANDÍN, B. y RAMOS, F. (1995): Manual de psicopatología,
Volumen Il. Página 203.
Síntomas vegetativos menos evidentes Sintomas vegetativos más destacados
Empeoramiento de los síntomasfísicos al finalizar el día Los sintomas físicos pueden agravarse por la mañana
Historia previa e historia familiar negativa para depresión Historia previa familiar de depresión y trastornos relacionados
Padre/madre enfermo o incapacitado durante el crecimiento Pérdida temprana
Los sintomas aparecen en un contexto de enfermedad benigna Los sintomas aparecen tras una pérdida
El paciente busca a otras personassignificativas y

El paciente se aparta de los médicos y otras personassignificativas
persigue múltiples contactos con médicos
El paciente expresa su angustia Minimización u ocultación de síntomas
Resistencia a las sugerencia de que los síntomas son psicógenos El paciente está dispuesto a considerarla etiología psicógena
Respuesta placeboinicial a los antidepresivos,

Respuesta positiva a los antidepresivos
seguida de reaparición de los síntomas
y
Tabla 9. Diagnósticos diferencial Trastorno de somatización vs. Depresión. BELLOCH, A., SANDÍN, B. y RAMOS,F. (1995): Manual de psicopatología. Volumen II. Página 191.
21
Implicación de los síntomas

Sintomas
(miedo a padecer una enfermedad)
Vaga, exagerada y dramática Acercamiento preciso e inafectivo

Quejas múltiples (PIR 12, 89) Quejas limitadas
Atento, seductor, agradecido, confiado Exigente, desagradecido, poco tranquilizadora
Entre 20 y 30 años Entre 30 y 40 años
Más frecuente en mujeres 1:1 ó mayor en varones
Atractiva Poco atractiva
Histriónica Obsesiva
Tabla 10. Diagnósticos diferencial Trastorno de somatización vs. Hipocondria. BELLOCH, A., SANDÍN, B. y RAMOS, F. (1995): Manual de psicopatología. Volumen ll. Página 203.
EOS IA
ASA E
Los síntomas no son producidos
conscientemente, pero son
soluciones inconscientes a Introducción
El paciente es consciente de la
conflictos difíciles. Aparece entrelazado con el trastorno de somatización, ya
simulación de la enfermedad.
que ambos se originaron en el concepto de histeria y com-
La ganancia secundaria sólo es parten un tipo de personalidad histriónica, aunque ésta es más
Los síntomas dan como
un aspecto del cuadro e implica marcada en el trastorno de somatización.
resultado una ganancia
una ganancia interpersonal
significativa evidente. Una de las características asociadas al trastorno de conversión
más que una ganancia econó-
es la belle indifférence: el paciente parece no preocuparse por
mica o legal.
Historia previa de conducta los síntomas (PIR 00, 75; PIR 08, 15).
Ausencia de historia peeiia de antisocial o adicción a drogas. Suelen existir factores psicológicos relacionados etiológicamen-
conducta antisocial. E te con el inicio del trastorno (relación temporal entre el evento
Trastorno de la personalidad, estresante y el comienzo de los síntomas de conversión).
mn. especialmente límite o antisocial.
La somatización es una forma Los síntomas varían notablemente, siendo los más comunes
de vida, pero no son tan promi- la ceguera, la sordera, la parálisis, la afonía y la pérdida de
El paciente se vuelve amena-
nentes otros signos de trastorno sensibilidad total o parcial. Estos síntomas no se apoyan en la
Zador cuando se le hace frente
de personalidad. evidencia médica.
y abandona repentinamente el
hospital, la sala de emergencia
El paciente se indigna o se pone E
o la clínica. Criterios diagnósticos
ansioso cuando se sugiere una
causa psicológica, pero se vuel- El Trastorno por conversión ve simplificados sus criterios diag-
ve más dependiente. nósticos en el DSM 5, como podemos comprobar en las tablas
12 y 13 (ver en la página siguiente):
Tabla 11. Diagnósticos diferencial Trastorno de somatización vs. Simulación. El DSM-lII-R explica el significado del síntoma de conversión en
BELLOCH, A., SANDÍN, B. y RAMOS, F. (1995): Manual de psicopatología.
torno a 2 mecanismos: ganancia primaria (mantener fuera
Volumen ll. Página 190.
de la conciencia un conflicto o necesidad interno) y ganancia
secundaria (evitar un actividad que es nociva para el sujeto u
Se ha especulado sobre la posible relación entre la personali- obtener apoyo que de otra manera no conseguiría).
dad antisocial y el trastorno por somatización. En un estudio La CIE-10 incluye en Trastorno por Conversión de los Trastornos
de los años 80 se concluyó que existe una asociación entre Disociativos (no en los Somatomorfos) y plantea criterios diag-
sociopatía y trastorno por somatización (relación entre nósticos diferentes para: trastornos motores, convulsiones y
histeria y personalidad antisocial, sólo en el grupo de mujeres). anestesia-pérdida sensorial.
Tratamiento de los trastornos somatomorfos Epidemiología y curso

(Ver manual de Tratamientos Psicológicos) Inicio en la adolescencia y principio de la edad adulta (10-35
años). En menores de 10 años, lo síntomas se limitan a altera-
ciones de la marcha y convulsiones.
22
A. Uno o más sintomas o déficit que afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales y que sugieren una enfermedad neurológi-
ca o médica (PIR 17, 36).
B. Se considera quelos factores psicológicos están asociados al síntoma o al déficit debido a que el inicio o la exacerbación del cuadro vienen
precedidos por conflictos u otros desencadenantes.
C. El síntoma o déficit no está producido intencionadamente y no es simulado(a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio o en la
simulación).
D. Tras un examen clínico adecuado, el sintoma o déficit no se explica por la presencia de una enfermedad médica, por los efectos direc-
tos de una sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales.
E. El sintoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del
sujeto, o requieren atención médica.
F.. El sintoma o déficit no se limita a dolor o a disfunción sexual, no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatización
y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Especificar el tipo de síntoma o déficit:

+ Con síntoma o déficit motor: síntomas comoalteración de la coordinación psicomotora y del equilibrio, parálisis y debilidad muscular loca-
lizada, dificultad para deglutir (“globus histericus” PIR 96, 132), sensación de “nudo en la garganta”, afonía y retención urinaria.
+ Con crisis y convulsiones: con presencia de un componente motor voluntario o sensorial. No aparecen lesiones, mordedura de lengua, activi-
dad paroxística en el EEG (PIR 13, 172) ni descontrol de esfínteres. Pueden durar minutos, acompañados de una aparente falta de respuesta
a los estímulos.
* Con sintoma o déficit sensorial: incluye sintomas como sensación de pérdida dela sensibilidad táctil y dolorosa, diplopía (visión doble), ceguera
(visión en forma de cañón o fusil) sordera y alucinaciones, anestesia en forma de guante (PIR 97, 140; PIR 07, 193; PIR 09, 41) o calcetín
con una distribución ajena a los dermatomasy pérdida uniforme todas las modalidades sensoriales. El dolor puede presentarse como el típico
clavo histérico (dolor agudo en la cabeza), dolor pectoral agudo y punzante, dolores específicos e idiosincrásicos relacionados con experiencias
personales (que le duela una parte del cuerpo que vió cómo era dañada en otra persona accidentada). Pueden producirse pseudoalucinaciones con
intacto sentido dela realidad, que implican diferentes modalidades sensoriales y con un contenido infantil, ingenuo y fantástico.
+ De presentación mixta.
L
Tabla 12. Trastorno por conversión (DSM-IV-TR).
A. Uno o más sintomasde alteración de la función motora o sensitiva voluntaria.
B. Los hallazgos clínicos aportan pruebas de la incompatibilidad entre el síntoma y las afecciones neurológicas o médicas reconocidas.
C. El sintoma o deficiencia no se explica mejor por otro trastorno médico o mental.
D. El sintoma causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
Especificar el tipo de síntoma:

+ Con debilidad o parálisis.
+ Con movimiento anómalo (p. ej., temblor, movimiento distónico, mioclonía, trastorno de la marcha).
+ Con síntomasde la deglución.
+= Con síntomadel habla (p. ej., disfonía, mala articulación).
+ Con ataques o convulsiones.
+= Con anestesia o pérdida sensitiva.
+ Con síntoma sensitivo especial(p. ej., alteración visual, olfativa o auditiva).
* Con síntomas mixtos.
Especificar si:
» Episodio agudo: síntomas presentes durante menos de seis meses.
+ Persistente: sintomas durante seis meses o Más.
Especificar si:
+ Confactor deestrés psicológico (especificar el factor de estrés).
+ Sin factor de estrés psicológico.
Tabla 13. Trastorno de conversión (trastorno de sintomas neurológicos funcionales) (D5M 5).
23
Más frecuente en mujeres que en hombres. Factor determinante para la recuperación: que la persona no
El cuadro clínico suele remitir de manera espontánea en pocos centralice su vida alrededor del dolor.
días, con sin tratamiento, y puede reaparecer cuando la per- Factores asociados:
sona se enfrenta a situaciones estresantes (PIR 05, 218). * Trauma físico reciente.
Variables relacionadas con un peor pronóstico: * Haber empezado a trabajar muy joven y con trabajosfísicos
* Estatus socioeconómico bajo, menor educación y menor duros.
sofisticación psicológica. * Individuos adictos al trabajo.
* Mujer menor de 40 años procedente de ámbito rural. * Muchos muestran características alexitímicas.
* Entre 12-30% presentan depresión de moderada a grave.
Evaluación
Diagnóstico diferencial * Medidas fisiológicas:
* Enfermedades neurológicas o médicas y los efectos Tensión muscular, señales autónomas y potenciales evocados.
inducidos por sustancias. * Evaluación conductual mediante observación y registro de
Explican todos los déficits que afectan a las funciones senso- la conducta.
riales o motoras. * Autoinformes (cuestionario de Melzack).
Trastorno por dolor (DSM-IV-TR) y disfunciones sexuales.
Deben diagnosticarse cuando los síntomas se limiten a dolor Diagnóstico diferencial
O a disfunción sexual, respectivamente.
Trastorno de somatización (DSM-IV-TR). * Trastorno de somatización (DSM-IV-TR).
No debe realizarse el diagnóstico adicional de trastorno por Requiere varios síntomas además de dolor y una duración de
conversión si los síntomas se presentan exclusivamente en el Varios años.
transcurso de un trastorno de somatización. Dispareunia.
Trastorno disociativos. Se limita a dolor durante el coito.
El trastorno de conversión presenta muchos más síntomas Trastorno de conversión.
que sugieren una disfunción neurológica. Si los trastornos se Por definición, este trastorno no se limita sólo al dolor, e
manifiestan en el mismo individuo, deben realizarse enton- implica la pérdida de funciones sensitivas y/o motoras sin
ces ambosdiagnósticos. causa orgánica.
Trastorno facticio. * Dolor en otros trastornos mentales.
Los sintomas son autoprovocados, con el propósito de asu- El dolor es un síntoma asociado a trastornos como depre-
mir el rol de enfermo y someterse a exploraciones y trata- sión, ansiedad o trastornos psicóticos. Debe considerarse
mientos médicos. el diagnóstico adicional de trastorno por dolor si el dolor
Simulación. es el centro atención clínica independiente que provoca su
El paciente finge conscientemente estar enfermo con el fin de malestar o deterioro clínicamente significativo o excede al
conseguir incentivos externos (p. ej., remuneración monetaria). que habitualmente se observa en otro trastorno mental.
* Trastorno facticio.
Los síntomas son autoprovocados, con el propósito de asu-
Tratamiento para el trastorno de conversión mir el rol de enfermo y someterse a exploraciones y trata-
(Ver manual de Tratamientos Psicológicos) mientos médicos.
Simulación.
El paciente finge conscientemente estar enfermo con el fin
E EA ADS AAA de conseguir incentivos externos(p. ej., remuneración mone-
taria).
Criterios diagnósticos Tratamiento para el trastorno por dolor

Este diagnóstico desaparece en el DSM 5 y pasa a englobarse (Ver manual de Tratamientos Psicológicos)
dentro del Trastorno de síntomas somáticos, con el especifica-
dor. Con predominio de dolor.
El DSM-IV-TR permite diagnosticar el Trastorno por Dolor cuan- E TA OAAAII
do se cumplen los criterios recogidos en la tabla 14 (ver en la Uco DE ESOE)
página siguiente).
Por su parte, la CIE 10 proponelos criterios que se detallan
en la tabla 15 (ver en la página siguiente) para el Dolor Introducción
SomatomorfoPersistente.
Si nos remontamos a los orígenes del término, para Galeno
la hipocondría era una forma abdominal de melancolía. Se
Epidemiología y curso caracterizaba por dolor abdominal y flatulencia, y se acompa-
ñaba de sintomas mentales como miedo y tristeza.
Es el trastorno somatomorfo más prevalente (P]R 96, 144), el
que genera más bajas laborales y uso de fármacos. En los siglos XVII y XVIIl se convierte en una enfermedad
universal con entidad propia. Surgen interpretaciones sobre
Es más frecuente en mujeres.
su patogenia tanto orgánicas (hipocondría como una enfer-
Los dolores más frecuentes son: pélvico, abdominal, cefaleas, medadfísica centrada en alteraciones gastrointestinales) como
facial y precordial. psicológicas (forma especial de melancolía causada por pena,
Inicio brusco y aumento progresivo de la intensidad del dolor. soledad, fracaso sentimental, aburrimiento o ambición frustra-
El curso del trastorno es muy variable. da, etc.).
A. El sintoma principal del cuadro clínico es el dolor localizado en una o más zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer
atención médica.
B. El dolor provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
C. Se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.
D. El sintoma o déficit no es simulado ni producido intencionadamente (a diferencia de lo que ocurre en la simulación y en el trastorno facticio).
E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psicótico y no
cumple loscriterios de dispareunia.
Especificar tipo:
+= Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos: se cree que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en elinicio,
la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor (si hay una enfermedad médica, ésta no desempeña un papel importante enelinicio,
la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor). Este tipo de trastorno por dolor no debe diagnosticarse si se cumplen también los
criterios para trastorno de somatización.
+ Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica: tanto los factores psicológicos como la enfermedad
médica desempeñan un papel importante enelinicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor. La enfermedad médica asociada
y la localización anatómica (v. después) se codifican en el Eje III.
Nota: el trastorno siguiente no se considera un trastorno mental y se incluye aquí únicamente para facilitar el diagnóstico diferencial.
+ Trastorno por dolor asociado a enfermedad médica: la enfermedad médica desempeña un papel importante en el inicio, la gravedad, la
exacerbación o la persistencia del dolor. (Si existen factores psicológicos, no se estima que desempeñen un papel importante en el inicio, la
gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor). No se considera un tr. mental. Se codifica en el Eje lll.
Especificar (para ambostipos)si:

+ Agudo: duración menor a 6 meses.
+ Crónico: duración igual o superior a 6 meses.
Tabla 14. Trastorno por dolor (DSM-IV-TR).
Persistencia de un dolor intenso y penoso que no puede ser explicado totalmente por un proceso fisiológico o un trastorno somático. El dolor
se presenta con frecuencia en circunstancias que sugieren que el dolor está relacionado con conflictos o problemas, o que da lugar a un
aumento significativo del apoyo y la atención que recibe el enfermo, por parte del médico, de otras personas, pero no siempre esasí.
No deben incluirse aquí los dolores presumiblemente psicógenos que aparecen en el curso de trastornos depresivos o de esquizofrenia. No
deben clasificarse aquí los dolores debidos a mecanismospsicofisiológicos conocidos o inferidos (como el dolor de tensión muscular o la migra-
ña), en los que aún se presume un origen psicógeno, que deben codificarse de acuerdo con F54 (factores psicológicos y del comportamiento en
trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar) y un código adicional de otro capítulo de la CIÉ 10, por ejemplo, migraña.
Debe durar al menos 6 meses.
Incluye:
* Psicalgia.
+ Lumbalgia psicógena.
+ Cefalea psicógena.
Dolor somatomorfo psicógeno.
Excluye:
* Dolor sin especificación.
+ Cefalea de tensión.
+ Lumbalgia sin especificación.
E
Tabla 15. Dolor somatomorto persistente (CIE-10).
En el siglo XIX, se sustituyó el concepto de enfermedad vincu- Actualmente la hipocondría se ha descrito como un rasgo o
lado a la hipocondría por otras enfermedades universales como grupo de rasgos más centrado en la línea de los desórdenes
la neurastenia y la neurosis. Lo que se mantuvo fue la idea de de personalidad que en el grupo de los trastornos psicopatoló-
enfermedad imaginaria o miedo a la enfermedad (nosofobia). gicos. Kirmayer relaciona la hipocondría con niveles altos de
neuroticismo y afecto negativo.
25
Manual APIR - Psicología Clínica
Salkovskis, Walwick y Clark (1990) propusieron la hipocon- que emotiva y subjetiva, mostrando escasa empatía hacia
dría como un Trastorno de Ansiedad, ayudando a la concep- los demás y comportándose como “analfabetos emocio-
tualización de la hipocondría como un trastorno independiente. nales”.
El DSM 5 sustituye el término hipocondría por el de Trastorno Estilo somático amplificador (Barsky y Klerman).
de ansiedad por Enfermedad. Los sujetos hipocondriacos tendrían un estilo atencional
caracterizado por la amplificación de señales corporales
y las respuestas de ansiedad/alarman ante dichas señales
(PIR 17, 145).
Comprende 3 elementos:
Ansiedad - Hipervigilancia corporal que conlleva un aumento del
Rasgos de personalidad compulsivos autoescrutinio y de la focalización de la atención en las
Estado de ánimo decaído sensaciones corporales desagradables.
Tendencias de “doctor shopping” (también presentes - Atención selectiva ante síntomasleves.
- Propensión a valorar las sensaciones somáticas y viscerales
en el Trastorno por Somatización) (PIR 96, 140).
Exacerbación de las relaciones médico-paciente. como anómalas, patológicas e indicadoras de enfermedad
Deterioro de la capacidad del funcionamiento social. (PIR 12, 91).
Deterioro de la capacidad para el funcionamiento laboral.
Preocupación por los dolores insignificantes.
Preocupación por toses sin importancia.
Preocupación por peristalsis.
Taquicardia secundaria a un cambio postural (palpitaciones)
Escasas relaciones sociales.
Anomalía del tejido del pecho (bulto)
Necesidad de explicar con detalle su historia médica.
Falta de aliento en un esfuerzo
Tabla 16. Rasgos de la hipocondria.
Zumbido
Criterios diagnósticos Hipo
Diarrea
El DSM 5 reformula el tradicional diagnóstico de Hipocondría Dolor de cabeza
(denominación del DSM-IV-TR y que mantiene la CIE-10).
La CIE-10 incluye bajo la denominación de Trastorno
Hipocondriaco, tanto la Hipocondría como el Trastorno
Dismórfico Corporal del DSM. Diaforesis con ansiedad
Los criterios diagnósticos propuestos por cada una de estas Rubor con aforamiento
clasificaciones, se recogen en las tablas 17, 18 y 19 (ver en Arousal cardiovascular con ira
la página siguiente).
Explicaciones teóricas Patología orgánica grave

Perspectiva psicodinámica
Se ha propuesto que la hipocondría puede ser: Tabla 20. Sensaciones corporales asociadas al concepto de amplificación.
Tomado de BELLOCH, A., SANDÍN, B. y RAMOS,F. (1995): Manual de psicopa-
* Una manifestación somática de un conflicto intrapsíquico tología. Volumen ll. Página 196,
(Freud, Startevic).
* Una transformación de impulsos hostiles (como rabia u orgu-
llo) y autorreproches, en quejas somáticas. * Modelo de Kellner (1985).
* Un canal alternativo para desviar impulsos sexuales, agresi- Ciertas experiencias tempranas predisponen a la persona
vos u orales, en forma de quejasfísicas. a atender a los síntomas somáticos y ciertos eventos actúan
e Una defensa contra la baja autoestima y la experiencia del yo como factores precipitantes.
como algo carente de valor, inadecuado o defectuoso. El sujeto empieza a pensar que padece una enfermedad, se
siente ansioso y preocupado por las consecuencias futuras
Dentro de este enfoque psicodinámico, surgen los conceptos de la enfermedad, y esto le lleva a una percepción selectiva
de ganancia primaria (reducción de conflicto o gratificación de las sensacionessomáticas.
del impulso) y ganancia secundaria (evitación de responsabi- Lo que comienza siendo una reacción inocua puede desem-
lidades y obtención de atención). bocar en una neurosis hipocondriaca.
En unestudio realizado con pacientes que exhibían una ele-
vada ansiedad por la salud, concluyeron que el aprendizaje
Teorías cognitivo-perceptivas temprano de las conductas de salud podría constituir un
Recientemente se han elaborado teorías que conceptualizan la factor de riesgo hacia la preocupación hipocondriaca en la
hipocondría como la manifestación de una alteración a nivel medida en que puede promover un elemento de vulnerabili-
perceptivo o cognitivo. dad física (Fernández y Fernández, 2001).
+ Hipótesis alexitímica. + Modelo cognitivo de Warwick y Salkovskis (1990)
Sostiene la existencia de una disfunción neurofisiológica (PIR 96, 201).
que incapacita para experimentar afectos y fantasías, y que Las experiencias previas relativas a la enfermedad (propia o
produce una forma de pensamiento concreto y física, más ajena) y a los errores médicos conducen a la formación de
26
Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de sintomas somáticos.
La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas.
La creencia expuesta en el criterio Á no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo somático) y no se limita a preo-
cupaciones sobre el aspecto físico (a diferencia del trastorno dismórfico corporal).
La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
La duración del trastorno es de al menos 6 meses.
La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de
angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo.
Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el individuo no se da cuenta de que la preocupación por padecer
una enfermedad grave es excesiva o injustificada.
Tabla 17. Hipocondria (DSM-IV-TR).
Preocupación por padecer o contraer una enfermedad grave.
No existen síntomas somáticos o, si están presentes, son únicamente leves. Si existe otra afección médica o un riesgo elevado de presentar
una afección médica (p. ej., antecedentes familiares importantes), la preocupación es claramente excesiva o desproporcionada.
Existe un grado elevado de ansiedad acerca de la salud, y el individuo se alarma con facilidad por su estado de salud.
El individuo tiene comportamientos excesivos relacionados con la salud (p. ej.. comprueba repetidamente en su cuerpo si existen signos de
enfermedad) o presenta evitación por mala adaptación(p. ej., evita las visitas al clínico y al hospital).
La preocupación por la enfermedad ha estado presente al menos durante seis meses, pero la enfermedad temida específica puede variar en
ese periodo de tiempo.
La preocupación relacionada con la enfermedad no se explica mejor por otro trastorno mental, como un trastorno de síntomas somáticos,
un trastorno de pánico, un trastorno de ansiedad generalizada, un trastorno dismórfico corporal, un trastorno obsesivo-compulsivo o un
trastorno delirante de tipo somático.
Especificar si:
Tipo con solicitud de asistencia: utilización frecuente de la asistencia médica, que incluye visitas al clínico o pruebas y procedimientos.
Tipo con evitación de asistencia: raramente se utiliza la asistencia médica.
Tabla 18. Trastorno de ansiedad por enfermedad (DSM 5).
1. Alguno de los siguientes:

* Creencia persistente (mínimo 6 meses) de tener un máximo de 2 enfermedadesfísicas graves (de las cuales una debe ser nombrada
por el paciente).
* Preocupación persistente por una presunta deformidad o desfiguración (trastorno dismórfico corporal).
2. Malestar e interferencia en la vida del paciente.
3. Negativa insistente a aceptar las explicaciones y las garantías reiteradas de médicos diferentes de que tras los síntomas no se esconde
ninguna enfermedad o anormalidad somática.
Incluye:
+ Hipocondría.
* Neurosis hipocondriaca.
* Nosofobia.
Dismorfofobia (no delirante).
Trastorno corporal dismórfico.
L
Tabla 19. Trastorno Hipocondriaco (CIE-10).
27
creencias erróneas o disfuncionales acerca de los sínto- Puede iniciarse a cualquier edad, pero lo más habitual es que
mas, la enfermedad y las conductas de salud (PIR 04, 155) empiece en los primeros años de la edad adulta.
Se atiende selectivamente a la información coherente con la El curso es habitualmente crónico.
idea de que el estado de salud no es bueno (PIR 97, 141).
Las conductas hipocondriacas son comunes en otros tras-
Las creencias disfuncionales o supuestos problemáticos per-
tornos: Trastornos somatoformes, Trastornos de ansiedad y
manecen inactivos hasta que un incidente crítico (interno
Trastornos depresivos.
o externo) los moviliza, generando la aparición de pensa-
mientos automáticos negativos e imágenes desagrada-
bles, y una atención selectiva hacia los síntomas. Diagnóstico diferencial
Esto desemboca en ansiedad por la salud acompañada por
sus correspondientes correlatos fisiológicos, conductuales y Enfermedades mentales, síntomas somáticos en la
afectivos. infancia y preocupaciones por la salud en la vejez.
Existen a su vez factores implicados en el mantenimiento y * Trastorno de ansiedad generalizada.
exacerbación de la preocupación por la salud. Se produce un Sólo debe diagnosticarse la hipocondría si el temor a estar
círculo vicioso que perpetúa la hipocondría. enfermo constituye el principal tema de preocupación.
(Ver figura 2) Episodio depresivo mayor.
Algunas personas pueden presentar una preocupación exce-
siva porsu salud física, pero no se establece el diagnóstico de
Teorías psicosociales
hipocondría si esta preocupación aparece solamente durante
Desde esta perspectiva, se trata de explicar la hipocondría el transcurso del episodio depresivo mayor.
como un modo particular de comunicación interpersonal * Trastorno obsesivo compulsivo.
[PIR 97, 256). Sostiene que personas con déficits comunicacio- Las obsesiones o compulsiones no se restringen a preocupa-
nales, se expresan a través del síntoma corporal. ciones por una enfermedad.
* Trastorno de angustia.
Los síntomas de la crisis de angustia, en los que puede
Epidemiologia y curso
aparecer el miedo a morirse, desaparecen tras la crisis, y el
La prevalencia en la población general es 1-5%. En población paciente tras la explicación médica se tranquiliza.
ambulatoria: 2-1%. * Trastorno dismórfico corporal.
No hay diferencias de prevalencia según el género (PI%). La preocupación hace referencia al aspecto físico de la per-
sona.
|
Experiencia previa
- Enfermedad propia, familiar o error médico
- Interpretaciones de síntomasy reacciones adecuadas
)
Dd) O) OA A A
Formación de supuestos disfuncionales
Íncidente crítico
(incidente o síntoma que sugiere enfermedad)
)
J
Activación de supuestos
)
)
l
Pensamientos/imágenes automáticos negativos
J
Ansiedad por salud, hipocondría
]
j _ | E ¡ ¡
Conductual Afectiva Cognitiva Fisiológica
- Evitación y restricciones - Ansiedad - Focalización de la atención - Aumento del arousal
autoimpuestas - Depresión en el cuerpo y aumento de - Cambios en la función
- Autoinspección repetida - Ira la percepción corporal corporal
- Manipulación repetida del - Observación de los - Trastorno del sueño
área afectada cambios corporales
- Consulta, búsqueda de - Prestar atención a la
explicaciones información negativa
- Búsqueda de información - Desamparo
- Medidas preventivas - Preocupación, rumiación
- Quitar importancia a la
información positiva
y > ÑK A Me A A
Figura 2. Modelo cognitivo de la hipocondría de Warwick y Salkovskis. Tomado de BELLOCH, A., SANDÍN, B. y RAMOS,F. (1999): Manual de psicopatología. Volumen
Il. Página 198.
28
Fobia específica de las enfermedades. Variaciones respecto al DSM-!II-R

El individuo tiene miedo a contraer o estar expuesto a alguna * Sesuprimela indicación de que la creencia en la existencia de un
enfermedad. En la hipocondría la principal característica es la defecto en el aspecto físico no alcance la intensidad de delirante.
preocupación de padecerla ya (PIR 00, 74). Se posibilita el diagnóstico concurrente de trastorno dismór-
fico corporal y trastorno delirante (pueden coexistir ambos
Tratamiento para la hipocondría diagnósticos a la vez).
* La consideración de que la alteración no aparece Únicamente
(Ver manual de Tratamientos Psicológicos) en el curso de una anorexia nerviosa o de un transexualismo
se matiza.
Otro trastorno no ofrece una explicación más óptima.
9.7. Trastorno dismórfico corporal * Inclusión del criterio relativo a que la alteración causa un
grado considerable de angustia y malestar.
Criterios diagnósticos
Como anticipamos en el capítulo 7 del Tomo | del presente
El DSM-IV-TR recoge el diagnóstico de Trastorno dismórfico manual, el actual DSM 5 reubica el diagnóstico del Trastorno
corporal en el capítulo de los Trastornos somatomorfos, dismórfico corporal en el capítulo de dedicado al Trastorno
razón por la cual lo mantenemos en este capítulo del manual. obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados.
En el DSM 5, el diagnóstico de Trastorno dismórfico corporal
incluye un criterios diagnóstico relativo al comportamiento
compulsivo asociado con este trastorno (Criterio B) y que justi-
fica la indusión de este diagnóstico en el capítulo de Trastorno
A. Preocupación por algún defecto imaginado del aspecto obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados.
físico. Cuando hay leves anomalías físicas, la preocupación Además, la nueva reformulación del diagnóstico, incluye espe-
del individuo es excesiva. cificadores propios, como se recoge en la tabla 22 (ver en
la página siguiente), e impide el diagnóstico de Trastorno
B. La preocupación provoca malestar clinicamente significativo Delirante comórbido si las ideas delirantes se limitan al supues-
o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la to defecto o deformidad física. En tal caso, se codificaría como
actividad del individuo. Trastorno Dismórfico Corporal con ausencia de instrospección/
con creencias delirantes.
C. La preocupación no se explica mejor por la presencia de otro La CIE-10, por su parte, incluye este trastorno dentro del
trastorno mental (p. ej., insatisfacción con el tamaño y la Trastorno hipocondriaco y emplea una única tabla de criterios
silueta corporales en la anorexia nerviosa). diagnósticos (ver tabla 19 en páginas anteriores).
Tabla 21. Trastorno dismórfico corporal (DSM-IV-TR).

Epidemiología y curso
No hay datosfiables de prevalencia.
El DSM 5 estima que en torno al 2.4% de la población general,
con una presencia ligeramente superior en mujeres (2.5%) que
en hombres (2.1%).
Inicio en la adolescencia y edad adulta, gradual o repentino
En torno a dos tercios de los desarrollan el trastorno antes de
los 18 años.
Curso crónico con remisiones, que no suelen ser completas.
Diagnóstico diferencial
* Preocupación normal por la apariencia física.
* Anorexia nerviosa.
Preocupación limitada a la forma y el tamaño corporal.
* Trastorno obsesivo-compulsivo.
Las preocupaciones suelen abarcan más áreas y se acompa-
ñan derituales (PIR 00, 76; PIR 12, 108).
* Trastorno de personalidad histriónico y narcisista.
Hay preocupación por la apariencia, no por una supuesta
deformidad.
* Trastorno delirante.
El DSM-IV-TR admite el diagnóstico comórbido de Trastorno
Delirante si las ideas referentes al supuesto defecto/deformi-
dad alcanzan un tinte delirante.
Como hemos señalado, el DS5M 5 no permite el diagnósti-
co de Trastorno Delirante comórbido si las ideas delirantes
se limitan al supuesto defecto o deformidad física. En tal
caso, se codificaría como Trastorno Dismórfico Corporal con
Figura 3. Trastorno dismórfico corporal. ausencia de instrospección/con creencias delirantes.
A. Preocupación por uno o más defectos o imperfecciones percibidas en el aspecto físico que no son observables o parecen sin importancia a
otras personas.
B. En algún momento durante el curso del trastorno, el sujeto ha realizado comportamientos (p. ej., mirarse en el espejo, asearse en exceso,
rascarse la piel, querer asegurarse de las cosas) o actos mentales (p. ej., comparar su aspecto con el de otros) repetitivos como respuesta a
la preocupación por el aspecto.
C. La preocupación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
D. La preocupación porel aspecto no se explica mejor por la inquietud acerca del tejido adiposo o el peso corporal en un sujeto cuyos sintomas
cumplen los criterios diagnósticos de un trastorno alimentario.
Especificar si:
+= Con dismorfia muscular: al sujeto le preocupala idea de que su estructura corporal es demasiado pequeña o poco musculosa. Este especificador
se utiliza incluso si el sujeto está preocupado por otras zonas corporales, lo que sucede con frecuencia.
Especificar si:
Indicar el grado de introspección sobre las creencias del trastorno dismórfico corporal.
+ Conintrospección buena o aceptable: el sujeto reconoce que las creencias del trastorno dismórfico corporal son claramente o probablemente
no ciertas o que pueden serciertas o no.
= Con poca introspección: el sujeto piensa que las creencias del trastorno dismórfico corporal son probablemente ciertas.
+ Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: el sujeto está completamente convencido de que las creencias del trastorno dismórfico
corporal son ciertas.
Tabla 22. Trastorno dismórfico corporal (DSM 5).
Esta categoría debe ser tenida en cuenta cuandolas quejas

A. Uno o más síntomasfísicos (p. ej., fatiga, pérdida del ape- somáticas sean múltiples, variables y persistentes, pero todavía
tito, síntomas gastrointestinales o urinarios). no esté presente el cuadro clínico completo y característico
del trastorno de somatización. Por ejemplo, puedenfaltar la
B. Cualquiera de las dos características siguientes: forma insistente y dramática de quejarse, los sintomas pueden
1. Tras un examen adecuado, los síntomas no pueden ser relativamente escasos o faltar el comportamiento individual
explicarse por la presencia de una enfermedad médi- o familiar característicos. Puede o no haber motivos para sospe-
ca conocida o porlos efectos directos de una sustancia char la existencia de un motivo psicológico, pero no debe existir
(p. ej.. droga de abuso o medicación). una base somática que justifique los sintomas en los que se basa
2. Si hay una enfermedad médica, los síntomasfísicos o el el diagnóstico psiquiátrico.
deterioro social o laboral son excesivos en comparación
con lo que cabría esperar porla historia clínica, la explo- Incluye:
ración física o los hallazgos de laboratorio. e Trastorno psicosomático indiferenciado.
C. Los sintomas provocan un malestar clínico significativo o un Tabla 24. Trastorno Somatomorto Indiferenciado (CIE-10).
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.
Evaluación
D. La duración del trastorno es al menos de 6 meses. z ¡ :
Cuestionarios específicos:
E. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro . BDDE (Rosen y Reitan).
trastorno mental (p. ej., otro trastorno somatomorfo, disfun- Examen del trastorno dismórfico corporal (1996).
ciones sexuales, trastornos del estado de ánimo, trastornos de Phillips.
ansiedad, trastornos del sueño o trastorno psicótico). Modificación de la Escala de obsesiones y compulsiones de
Yale-Brown (1993).
F.. Los síntomasno se producen intencionadamente ni son simu- Rosen.
lados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio o Diario para analizar la experiencia en la secuencia A-B-C.
en la simulación). Se utilizan también diarios de autorregistro para facilitar la
restructuración cognitiva.
Tabla 23. Trastorno somatomorfo indiferenciado (DSM-IV-TR).
Tratamiento para el trastorno dismórfico corporal
(Ver manual de Tratamientos Psicológicos)
30
FACTORES PSICOLÓGICOS QUE INFLUYEN EN OTRAS AFECCIONES MÉDICAS (DSM 5)
A. Presencia de un síntoma o afección médica (que no sea un trastorno mental).
B. Factores psicológicos o conductuales que afectan negativamente a la afección médica de una de las manerassiguientes:
1. Los factores han influido en el curso de la afección médica como se pone de manifiesto por una estrecha asociación temporal entre los
factores psicológicos y el desarrollo o la exacerbación o el retraso en la recuperación de la afección médica.
2. Los factores interfieren en el tratamiento de la afección médica (p. ej., poco cumplimiento).
3. Losfactores constituyen otros riesgos bien establecidos para la salud del individuo.
4. Los factores influyen en la fisiopatologia subyacente, porque precipitan o exacerban los sintomas, o necesitan asistencia médica.
C. Los factores psicológicos y conductuales del Criterio B no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno de pánico, trastorno
de depresión mayor, trastorno de estrés postraumático).

* Leve: aumenta el riesgo médico (p. ej., incoherencia con el cumplimiento del tratamiento antihipertensivo).
+ Moderado: empeorala afección médica subyacente (p. ej., ansiedad que agrava el asma).
* Grave: da lugar a hospitalización o visita al servicio de urgencias.
+ Extremo: produce un riesgo importante, con amenaza a la vida (p. ej., ignorar síntomas de un ataque cardíaco).
Tabla 25. Factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas (DSM 5).
cc) TRASTORNO SOMATOMORFO NO ESPECIFICADO (DSM-IV-TR)

(DSM-IV-TR) .
Trastornos en los que aparecen síntomas somatomorfos, que no
cumplen los criterios diagnósticos para ninguno específico:
Este diagnóstico desaparece en el DSM 5 y pasa a englobarse
dentro del del Trastorno de Síntomas Somáticos. 1. Pseudociesis: falsa creencia de estar embarazada asociada a
signos objetivos de embarazo (PIR 03, 178; PIR 09, 37;
El DSM-IV-TR y la CIE-10 permiten diagnosticar el Trastorno
PIR 14, 115).
somatomorfo indiferenciado cuando se cumplen los criterios
recogidos en las tablas 23 y 24 (ver en la página anterior). 2. Trastorno en el que haya síntomas físicos no psicóticos de
menos de 6 mesesde duración.
3. Trastorno en el que haya síntomas físicos no explicables,
EN A O RE con duración inferior a 6 meses y que no se deban a otro
trastorno mental.
AAA AA ES)
: Z Ea s po Tabla 26. Trastorno somatomorfo no especificado (DSM-IV-TR).

El DSM incluye esta categoría, cuyoscriterios diagnósticos, se
recogen en la tabla 25.
El DSM-IV-TR se encontraba en la sección B.
OTRO TRASTORNO DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS Y
RELACIONADO ESPECIFICADO (DSM 5)
9.10. Trastorno facticio
Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predomi-
nan los síntomas característicos de un trastorno de síntomas
En el DSM-IV-TR los Trastornos facticios tenían un capítulo somáticos y trastornosrelacionados que causan malestar clínica-
propio. mente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
El DSM 5 incluye el Trastorno facticio dentro del capítulo de importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los
Trastornos de sintoma somático y relacionados. criterios de ninguno de los trastorno de la categoría diagnóstica
de los sintomas somáticosy trastornosrelacionados.
Abordaremos este diagnóstico en el siguiente capítulo.
Algunos ejemplos de presentaciones que se pueden especificar
utilizando la designación "otro especificado” son los siguientes:
CA E NEE ilello)
(DSM-IV-TR) 1. Trastorno de síntomassomáticos breve:la duración de los
sintomas esinferior a seis meses.
2. Trastorno de ansiedad por enfermedad breve: la dura-
(Vertabla 26) ción de los síntomases inferior a seis meses.
3. Trastorno de ansiedad por enfermedad sin comporta-
mientos excesivos relacionados con la salud: no se cumple
ESAREEAN el Criterio D parael trastorno de ansiedad por enfermedad.
EEE) 4. Pseudociesis: creencia falsa de estar embarazada que se
asocia a signos y síntomas de embarazo.
(Ver tabla 27)

Tabla 27. Otro trastomo de sintomas somáticosy relacionado especificado (DSM 5).
31
9.13. Disfunción vegetativa somatomorfa (CIE-10)
DISFUNCIÓN VEGETATIVASOMATOMORFA (CIE-10)(PIR97, 255)
A. Sintomas persistentes y molestos debidos a una hiperactividad del sistema nervioso vegetativo, tales como palpitaciones, sudo-
ración, temblor, rubor, etc.
B. Síntomassubjetivos referidos a un sistema u órgano especifico.
C. Preocupación y malestar acerca dela posibilidad de padecer una afectación grave (pero frecuentemente no especifica) de un determinado
órgano o sistema que no logran alejar las repetidas explicaciones y garantías dadas por los médicos.
D. La ausencia de una alteración significativa de la estructura o función de los órganos o sistemasafectados.
Excluye:
* Factores psicológicos y del comportamiento en trastornos o enfermedadesclasificados en otro lugar (F54).
Se usará un quinto carácter para clasificar los trastornos específicos en este grupo, indicando el órgano o sistema señalado por el enfermo
comoel origen de los sintomas:
Del corazón y el sistema cardiovascular: Del sistema respiratorio:
+ Neurosis cardíaca. » Hiperventilación psicógena.
* Astenia neurocirculatoria. + Tos psicógena.
= Síndrome de Da Costa.
Del sistema urogenital:
Deltracto gastrointestinal alto: * Disuria psicógena.
* Neurosis gástrica. * Polaquiuria psicógena.
* Aerofagia psicógena. * Vejiga nerviosa.
+ Hipo psicógeno.
* Dispepsia psicógena. Otra disfunción vegetativa somatomorfa.
* Piloroespasmo psicógeno.
Deltracto gastrointestinal bajo:

* Flatulencia psicógena.
* Meteorismo psicógeno.
* Colonirritable psicógeno.
* Diarreas psicógenas.
L
Tabla 30. Disfunción vegetativa somatomorta (CIE-10).
32
Resumen de los puntos principales
Trastorno por somatización 4 sínt. dolorosos, 2 gastrointestinales,

1 sexual, 1 pseudoneurológico
A A
r A
Alteración de las funciones motoras
Trastorno de conversión voluntarias o sensoriales
Belle indiference )
r >
Trastorno por dolor Dolor en to más partes del cuerpo
Trastornos somatomorfos (prevalencia más alta) )
(DSM-IV-TR)
- Historia
- DSM y CIE Preocupación y miedo a tener, o tenerla
- Características Hipocondría convicción de tener una enfermedad
- Descripción, curso y epidemiología Criterio de 6 meses )
- Diagnóstico diferencial
- Evaluación y tratamiento ( y
po
Trastorno dismórfico Preocupación por tener una

corporal deformidad física
pa A
r a a
On COMArombo 6 meses como mínimo, pero síntomas
inditerendiado insuficientes para diagnóstico de
somatización
NE ?
Trastorno somatomorfo Ea : .
no especificado Pseudociesis: embarazo psicológico )
r »
Trastorno de 1 0 más síntomas, preocupación disfuncional
síntomas somáticos 7 por la salud, carácter persistente
A ? ?
5 =
( %
Trastorno de conversión Alteración motora o sensitiva,
(de síntomas incompatibilidad entre el síntoma y la
neurológicos funcionales) alteración neurológica, genera deterioro
a )
Preocupación por padecer o contraer ]

Trastornos por síntoma rs,
una enfermedad. Ausencia de síntomas
Trastorno de
ON OE o estos son leves. Elevada ansiedad
ansiedad por enfermedad
(DSM 5) acerca de la salud y desajuste
conductual. Al menos 6 meses.
y A
rr ” rn
Factores psicológicos Presencia de enfermedad médica
que influyen en otras Losfactores psicológicos afectan
afecciones médicas negativamente a la enfermedad
¡a A e
r "y
Producción deliberada de síntomas con el
Trastorno facticio
objetivo de asumir el rol de enfermo
”
Trastorno de síntomas somático breve

Otro Trastorno de Trastomo de ansiedad por enfermedad breve
sintomas somáticos y Trastorno de ansiedad por enfermedad sin
relacionado especificado alteración conductual
Pseudociesis: embarazo psicológico
33
Tema 10
—= Trastornos facticios (DSM-IV-TR) H=—

Autores: Ana Amado Mera (Santiago), Ana María Rodriguez Romero (Barcelona), Beatriz Torres Pardo (Madrid), Belén Gago Velasco (Barcelona),
Kazuhiro Tajima Pozo (Madrid) Laura Quiles Higuero (Valencia) María Soriano Medina (Madrid) María Teresa Bobes Bascarán (Oviedo), Pablo
Rodriguez López (Málaga), Raquel Zúñiga Costa (Tenerife).
10.1. Introducción 10.2. Trastorno facticio
Como ya anticipamos en el capítulo anterior, en el DSM-IV- Criterios diagnósticos

TR, los Trastornos facticios constitulan un capítulo de dicha
clasificación. Sin embargo, en el DSM 5, el diagnóstico Único (Ver tabla 3 y tablas 4 y 5 en la página siguiente)
de Trastorno facticio se incluye en el capítulo dedicado al
Trastorno pos Síntoma Somático y Relacionados.
DSM-IV-TR DSM5 CIE-10

TRASTORNOS FACTICIOS EN TRASTORNOS POR SÍNTOMAS TRASTORNOSFICTICIOS
SOMÁTICOS YRELACIONADOS
TRASTORNO FACTICIO TRASTORNO FACTICIO DENTRO DE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
+ Predominio de signos y síntomasfísicos. (El resto de diagnósticos incluidos en este Y DEL COMPORTAMIENTO DEL ADULTO
* Predominio de signos y sintomas psicológicos. capítulo del DSM 5 los explicamos en el capí-
= Consignosy síntomas psicológicos y físicos. tulo anterior) EN OTROS TRASTORNOS DE LA PERSONA-
LIDAD Y DEL COMPORTAMIENTO ADULTO:
TRASTORNO FACTICIO NO ESPECIFICADO e Elaboración psicológica de síntomas somáticos.
(Sindrome de Munchausen por poderes) * Producción intencionada o fingimiento
de síntomas o invalideces psicológicas
(Trastorno Ficticio).
e Otros.
Tabla 1. Trastornos facticios en DSM y Trastornos ficticios en CIE.
PRINCIPALES CAMBIOS DSM 5 TRASTORNO FACTICIO (DSM-IV-TR) (PIR98, 114;

PIR 00, 79; PIR03,179; PIR 06, 135; PIR07, 201; PIR 18, 91)
+ Desaparece el capítulo dedicado en el DSM-IV-TR a los
Trastornosfacticios. A. Fingimiento o producción intencionada de signos o sín-
* El diagnóstico de Trastorno facticio se incluye en el DSM 5 tomas físicos o psicológicos.
dentro del capítulo del Trastornos por Síntomas Somáticos
y Relacionados. B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo.
* En un único diagnóstico se incluyen las posibilidades de
Aplicado a uno mismo y Aplicado a otros. Desaparece el C. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento
diagnóstico de Trastorno Facticio No Especificado. Los cuadros (p. ej. una ganancia económica, evitar la responsabilidad
asi diagnosticados en el DSM-IV-TR, pasan a diagnosticarse legal o mejorar el bienestar físico, como ocurre en el caso de
como Trastorno Facticio Aplicado a Otros. la simulación).
* Desaparecen los especificadores de tipo según el predominio de
rasgos. Especificar el tipo (PIR):
+ Aparece un nuevo indicador: Episodio único-Episodio recurrente. * Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas
psicológicos: si los signos y sintomas que predominan en el
cuadro clínico son los psicológicos.
= Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas
físicos: si los signos y síntomas que predominan en el cuadro
clínico son los físicos.
* Trastornos facticios con signos y síntomas psicológicos y
físicos: si existe una combinación de signos y sintoma psico-
lógicos y físicos sin que en el cuadro clínico predominen unos
sobre otros.
L z
Tabla 3. Trastorno facticio (DSM-IV-TR).
34
Tema 10 - Trastornos facticios (DSM-IV-TR)
La forma de Trastorno facticio más grave y crónica es el

Síndrome de Munchausen (PIR 98, 155):
Pseudología fantástica.
A. Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos, o Pauta de conducta errante de hospital en hospital.
inducción de lesión o enfermedad, asociada a un engaño e Más frecuente en varones.
identificado. Los tres patrones que describe Asher (1951) son:
Tipo abdominal, tipo hemorrágico y tipo neurológico.
B. El individuo se presenta a sí mismo frente a los demás como
enfermo, incapacitado o lesionado. Epidemiología y curso
C. El comportamiento engañoso es evidente incluso en ausencia Existen pocos datos de prevalencia. En hospitales generales
de una recompensa externa obvia. suponen el 1% de los pacientesvisitados por profesionales de
la salud mental.
D. El comportamiento no se explica mejor por otro trastorno El Trastorno facticio es más frecuente en mujeres que en hom-
mental, como el trastorno delirante u otro trastorno psicótico. bres. No obstante, la variante más crónica y grave (conocida como
Síndrome de Munchausen) parece ser más frecuente en hombres.
Especificar: Mayor predominio de los cuadros con síntomas físicos.
* Episodio único.
* Episodios recurrentes (dos o más acontecimientos de falsifica-
El curso del Trastorno facticio suele ser en forma de episodios
ción de enfermedad y/o inducción delesión).
intermitentes. Los episodios únicos y los que se caracterizan
por ser persistentes y sin remisiones son menos frecuentes.
Tabla 4. Trastorno facticio (aplicado a uno mismo) (DSM 5).

Tratamiento para el trastorno facticio
TRASTORNOFICTICIO (CIE-10) (Ver manual de Tratamientos Psicológicos)
Trastorno en el que el enfermo finge síntomas de forma

repetida y consistente, en ausencia de un trastorno, enfer- EA
medad o incapacidad somática o mental confirmados. En el RR A EN
plano somático el enfermo puede producirse a sí mismo cortes o
erosiones para sangrar o inyectarse a sí mismo sustancias tóxi-
El DSM-IV-TR incluía esta categoría diagnóstica de Trastorno
cas. La simulación del dolor y la insistencia sobre el hecho de la
Facticio No Especificado, entre cuyos ejemplos aparecía el
presencia de sangre puede ser tan convincente ypersistente que
Sindrome de Munchausen por poderes.
conduzca a investigaciones e intervenciones repetidas en varios
hospitales o consultas diferentes, a pesar de la obtención de
hallazgos negativos repetidos. Características del Síndrome de Munchausen por poderes
La motivación de este comportamiento es casi siempre oscura (PIR)
y es presumiblemente íntima y la mejor interpretación de este * Producción deliberada de síntomas o signos físicos en otra
cuadro es la de un trastorno caracterizado por conducta de persona que está a cargo del individuo.
enfermedad y buscadora del papel de enfermo. Los enfer- * La motivación es la necesidad psicológica de asumir el rol de
mos con este comportamiento presentan a menudo signos de enfermo (o cuidador) a través de otras personas (ganancia
otras anomalías marcadas de la personalidad y de las relaciones secundaria).
con los demás. * No está justificada por incentivos externos ni puede explicar-
se por la presencia de otro trastorno mental.
Incluye: * ¿Qué trastornos se suelen simular o inducir más? Vómitos,
+ Síndrome de Munchausen sin especificar. fiebre, diarrea, paro respiratorio, asma, alteración del siste-
* "Paciente peregrinante”. ma nervioso central, infección, sangrado, etc.
* La simulación de síntomas o trastornos mentales es mucho
Excluye: menosfrecuente.
+ Simulación. * El curso de la enfermedad fingida es atípico y los resultados
+ Dermatitis ficticia. de las pruebas médicas son inconsistentes con los síntomas.
+ Munchausen por poderes (malos tratos en la infancia).
En este trastorno es frecuente que los padres soliciten atención

Tabla 5. Trastorno ficticio (CIE-10). sanitaria para sus hijos por enfermedades/síntomas que ellos
mismosles provocan. La sintomatología desaparece en ausen-
cia de los padres, por lo que suelen permanecer todo el tiempo
Características del Trastorno facticio:
junto al hijo enfermo. Suelen mostrar preocupación escasa por
e La persona afectada suele explicar su historia de forma muy los diagnósticos.
dramática, pero sus explicaciones se vuelven poco claras e
inconsistente al preguntar más a fondo por ellas. Hay Una serie de síntomasy trastornos que suelen estar asocia-
dos a este tipo de trastornos:
* Tendencia incontrolable y patológica a mentir que suele lla-
mar la atención del entrevistador (PIR 17, 35). Puede afectar * Conflictos de pareja.
a cualquier aspecto biográfico o sintomático. * Los perpetradores pueden ser mentirosos patológicos (pseu-
* En estos pacientes son muy frecuentes las exploraciones dología fantástica).
médicas y las intervenciones quirúrgicas que luego se * Suelen dominar el lenguaje y la información relacionada con
demuestran innecesarias. temas de salud y funcionamiento hospitalario.
35
* Es más frecuente en la madre, aunque el padre o marido

suele colaborar. ELABORACIÓNPSICOLÓGICADE
SÍNTOMAS SOMÁTICOS (CIE-10)
* Suele coexistir con un trastorno facticio.
* Alenfrentarse a las consecuencias de sus actos pueden sufrir Trastorno en el que síntomas somáticos compatibles con un tras-
una depresión llegando incluso al suicidio. torno, enfermedad o incapacidad física confirmadasy original-
mente debidos a uno de ellos, son exagerados o prolongados
Como ya hemos anticipado, en el DSM 5 el diagnóstico de debido al estado psicológico del enfermo.
Trastorno Facticio No Especificado desaparece y los casos antes Asi se desarrolla un sindrome comportamental de búsqueda de
así diagnosticados pasan a englobarse dentro de los criterios atención (histriónico) que a menudo induye también quejas que
diagnósticos de Trastorno Facticio Aplicado a Otro. no son de origen somático (y por lo general no específicas).
El dolor o la incapacidad física producen malestar y a menudo
preocupación, a vecesjustificada, porla posibilidad de padecer
TRASTORNO FACTICIO(APLICADO A OTRO) un dolor o incapacidad prolongados o progresivos.
AnS) El trastorno puede justificarse a ojos del que lo padece por la
insatisfacción con el resultado del tratamiento o investiga-
(Antes: Trastorno facticio del prójimo) cionesrealizadas o la decepción con el grado de atención
personal recibida en medios sanitarios. En algunos casos
A. Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos, o parece existir una clara motivación derivada de la posibilidad de
inducción de lesión o enfermedad, en otro, asociada a un obtener indemnizaciones consecutivas a accidentes o lesiones.
engaño identificado. Sin embargo, el sindrome no remite necesariamente con rapidez
cuando el litigio ha sido exitoso.
B. El individuo presenta a otro individuo (víctima) frente a los
demás como enfermo, incapacitado o lesionado. Incluye:
* Neurosis de renta.
€. El comportamiento engañoso es evidente incluso en ausencia
de recompensa externa obvia.
Tabla 7. Elaboración psicológica de sintoma somáticos (CIE-10).
D. El comportamiento no se explica mejor por otro trastorno
mental, comoel trastorno delirante u otro trastorno psicótico. Yudofsky (1985) propone una serie de indicadores para eva-
luar sospecha de simulación:
Nota: el diagnóstico se aplica al autor, no a la víctima.
* Sintomas vagos, mal formulados y definidos y no se ajustan
a entidades diagnósticas concretas.
Especificar:
* Las molestias o síntomas son excesivas o teatrales.
* Episodio único.
* Las lesiones parecen autoinflingidas.
* Episodios recurrentes (dos o más acontecimientos de falsifica-
* Al investigar se detectan sustancias tóxicas o medicaciones
ción de enfermedad y/o inducción delesión).
no prescritas.
*' La historia clínica y los datos diagnósticos parecen alterados
Tabla 6. Trastorno facticio (aplicado a otro) (DSM 5). o modificados.
* Hay antecedentes de lesiones o accidentes similares.
* La historia clínica, la exploración física y los datos diagnósti-
a AAa cos no apoyan las molestias manifestadas.
(a * El paciente no coopera en la valoración diagnóstica ni en el
tratamiento.
e El paciente se muestra reticente a aceptar un pronóstico
La CIE-10 incluye este trastorno dentro de Otros trastornos de favorable.
la personalidad y del comportamiento. * Solicita sustancias adictivas con el objetivo de tratar el tras-
(Ver tabla 7) torno.
* Existen compensaciones económicas o de otra índole.
* El paciente puede evitar situaciones dolorosas, peligrosas,
ESME favorecedoras de ansiedad o desagradables con la enfer-
medad.
* El paciente puede evitar responsabilidades a nivel legal y
La simulación no es un trastorno mental. Lo incluimos en este social. Por ejemplo, eludir penas legales como consecuencia
tema porque el diagnóstico diferencial entre estos diagnósticos del trastorno.
suele ser complicado. * Existe un diagnóstico concomitante de trastorno de persona-
La simulación supone la producción intencionada de sínto- lidad antisocial.
mas desproporcionados o falsos, motivados por incentivos
externos (PIE 17, 37; PIR). Ejemplo de este tipo de incentivos
son una compensación económica, la evitación de obligaciones
O tareas desagradables, etc.
La simulación deja de realizarse cuando el paciente ha con-
seguido un objetivo, desapareciendo los síntomas de forma
brusca.
36
Tema 10 - Trastornos facticios (DSM-IV-TR)
CAOS ES
Capítulo en el DSM-IV-TR
Dentro del capítulo Trastornos por Sintomas somáticos y relacionados en el DSM 5
Características
Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomafísicos o psicológicos.
Se busca asumir el papel de enfermo.
No hay motivaciones materiales.
Tipos (DSM-IV-TR)
Predominio de signos o sintomas físicos (Síndrome de Munchausen)
Predominiode signos o sintomas psicológicos
Con signos y sintomas psicológicosy físicos
Trastorno facticio no especificado: Munchausen por poderes
Tipos (DSM 5)
Episodio único
Episodio recurrente
Diagnóstico diferencial con simulación

Sí hay incentivos materiales
El DSM-IV-TR lo incluye en “Otros problemas que pueden ser objeto de atención cínica” (no está incluido en el eje 1)
Signos sugerentes de simulación: Yudofsky
37
Tema 11
Trastornos disociativos DSM 5 ==
Autores: Marla Soriano Medina (Madria), Ana Amado Mera (Santiago), Ana Marla Rodriguez Romero (Barcelona), Beatriz Torres Pardo (Madrid), Belén
Gago Velasco (Barcelona) Kazuhiro Tajima Pozo (Madrid), Laura Quiles Higuero (Valencia) María Teresa Bobes Bascarán (Oviedo) Pablo Rodriguez
López (Málaga), Raquel Zúñiga Costa (Tenerife).
11.1. Introducción El origen del concepto de disociación se remonta a Janet

(PIR 07, 196), que lo describió por primera vez en términos
de disociación histérica, como una ruptura de la vida
Los Trastornos Disociativos suponen un deterioro de la fun-
mental (normalmente integrada por distintos componentes)
ción integradora de la emoción, sensación, el movimiento
y una falta de integración entre las diversas partes divididas
y/o pensamiento (PIR 04, 156; PIR 13, 204; PIR 14, 96;
(PIR 00, 78).
PIR 17, 39). Estos trastornos suelen venir acompañados
de estresores psicosociales, inmediatamente precedentes al Freud se interesó más por los fenómenos somáticos de la his-
comienzo del trastorno. teria, atribuyéndolos a la conversión y explicando la amnesia
por el mecanismo de represión.
No son necesariamente fenómenos patológicos (p. ej., quedar-
se absorto) y los pacientes se caracterizan por ser altamente
sugestionables (PIR 15, 50).
11.2. Clasificaciones de los trastornos disociativos
A diferencia de los trastornos somatoformes, en los que apa-
rece un síntoma, en los trastornos disociativos suele perderse
una función. (Ver tabla 1 y tablas 2, 3 y 4 en la página siguiente)
DSM-IV-TR DSM 5 CIE-10

TRASTORNOS DE CONVERSIÓN
TRASTORNOS DISOCIATIVOS TRASTORNOS DISOCIACTIVOS (EN “OTROSTRASTORNOS NEURÓTICOS,
SECUNDARIOSA ESTRÉS YSOMATOMORFOS”)
AMNESIA DISOCIATIVA AMNESIA DISOCIATIVA AMNESIA DISOCIATIVA
FUGA DISOCIATIVA TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO FUGA DISOCIATIVA
TRASTORNO DEIDENTIDAD DISOCIATIVO TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN/ ESTUPOR DISOCIATIVO

DESREALIZACIÓN
TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN TRASTORNOS DE TRANCE Y POSESIÓN
(PIR 13, 203) OTRO TRASTORNO DISOCIATIVO
ESPECIFICADO TRASTORNOS DISOCIATIVOS
TRASTORNO DISOCIATIVO NO DE LA MOTILIDAD
ESPECIFICADO TRASTORNO DISOCIATIVO NO
e Sindrome de Ganser (PIR 08, 13). ESPECIFICADO CONVULSIONES DISOCIATIVAS
e Trastorno disociativo por trance.
ANESTESIAS Y PÉRDIDAS
SENSORIALES DISOCIATIVAS
TRASTORNOS DISOCIATIVOS
(Y DE CONVERSIÓN) MIXTOS
OTROS TRASTORNOS DISOCIATIVOS

(DE CONVERSIÓN)
* Sindrome de Ganser
+ Trastorno de personalidad múltiple
* Trastornos disociativos (de conversión) tran-
sitorios de la infancia o adolescencia
* Otros trastornosdisociativos (de conversión)
no especificados.
Tabla 1. Trastornos disociativos en DSM y Trastornos de conversión en CIE.

Tema 11 - Trastornos disociativos DSM 5
Behaviour. conductas.
Pp
Affect. afectos y emociones.
Sensations: sensaciones.
+» Se incluye la desrealización dentro del Trastorno por
despersonalización. La denominación en DSM-5 pasa a ser Knowledge: conocimiento.
Trastorno de despersonalización/desrealización.
+ Desaparece el diagnóstico de Fuga disociativa y queda como En estado disociativo algunas de estas interconexiones están
un especificador dentro de la Amnesia disociativa. parcial o totalmente cortadas o recombinadas caprichosamente.
+ Cambios en los criterios diagnósticos del Trastorno de iden-
tidad disociativo.
Teoría neodisociativa (Hilgard, 1973, 1977) (PIR 97, 143)
El aparato mental tiene estructuras cognitivas que supervisan,
organizan y controlan tanto el pensamiento como la acción.
Estas estructuras se organizan jerárquicamente, aunque cada
una de ellas tiene cierta independencia de funcionamiento,
pudiendo los procesos mentales no conscientes pueden ejercer
diferentes tipos de influencias sobre los procesos conscientes
Disociación de la personalidad (personalidad múltiple). (PIR 97, 143).
Disociación de conductas complejas (fuga o estados de trance). En el eje central del aparato psíquico se encuentra una estruc-
Disociación de movimientos o sensaciones (histeria de conversión). tura que ejerce funciones de control ejecutivo y que propor-
Disociación de la función cognitiva (amnesia psicógena) (PIR 14, 97). ciona la base para que se produzca conciencia fenoménica e
Disociación de la percepción (despersonalización). intencionalidad. En determinadas circunstancias, este control
Otros tipos de disociación ejecutivo queda afectado, por lo que se rompela integración y
(trance, posesión, estados disociativos de corta duración en organización jerárquica de las estructuras inferiores.
adolescentes, sindrome de Ganser, pseudodemencia histérica). Disociación es, según este modelo, la división vertical de la mente
consciente. El inconsciente freudiano sería la división horizontal.
Tabla 3. Clasificación de Tyrer de la disociación. Hilgard considera que hipnosis e histeria comparten los pro-
cesos disociativos subyacentes, ya que la hipnosis implica cierta
división de conciencia similar a la hallada en los trastornos
disociativos.
Fenómenos que se encuentran dentro de la hipnosis como la
Anestesia disociativa (trastornos de la sensopercepción: cegue-
sugestión hipnótica o el fenómeno del observador oculto
ra psicógena, sordera psicógena, analgesia psicógena, etc.).
(sistema de información encubierto que implicaba la presencia
de sistemas alternativos de control que podían, en condiciones
Parálisis disociativa (afonía y trastornos funcionales motores).
de hipnosis, desligarse el uno del otro) implican ciertas divisio-
nes de conciencia como las halladas en trastornos disociativos.
Amnesia disociativa (trastornos funcionales de la memoria
y la conciencia). Incluiría amnesia psicógena, fuga psicógena,
personalidad múltiple, despersonalización y disociación, y otros Modelo de Kihlstrom (1987, 1990, 1992) (PIR)
trastornos funcionales de la memoria y la consciencia. Cuestiona que los trastornos disociativos sean trastornos de
identidad y de integración del sí mismo, y los plantea como un
Tabla 4. Clasificación de Kihlstrom de la disociación. problema de memoria (PIR 97, 144).
La memoria tiene un papel central, puesto que lo que se
disocia de la experiencia consciente se refiere a una parte o a
11.3. Modelos explicativos la totalidad de las experiencias de la persona (memoria auto-
biográfica).
Modelos psicodinámicos Su teoría se basa en modelos que plantean la memoria como

una red de asociaciones. Los deterioros de memoria en los
trastornos disociativos se restringen a deterioros en la memo-
ria retrógrada episódica explícita y la memoria semántica y la
memoria procedimental se mantienen intacta.
Fenómenoshistéricos basados Fenómenoshistéricos basados A pesar de que todo esto resulta bastante evidente para la
en mecanismo de disociación. en mecanismo de represión. mayoría de los trastornos disociativos, aún queda por resolver
Disociación: Represión: el problema de la personalidad múltiple, donde el papel de
proceso mental pasivo. proceso mental activo. efectos sobre la memoria todavía no está claro.
La información no se encuentra La información se encuentra
transformada, se recupera transformada y fragmentada,
Aportaciones desde las neurociencias
sin alterar. no se recupera tal y como es.
Van Wagener realizó un tipo de intervención cerebral como
tratamiento alternativo a la epilepsia que consistía en la extir-
Tabla 5. Modelos psicodinámicos.
pación del cuerpo calloso y la escisión de la masa cerebral
intermedia, aislando ambos hemisferios.
Modelo Bask (Braun, 1988) Se pensó que los pacientes así tratados presentarían dos
Cuando una persona se encuentra en un estado no disociativo, flujos independientes de conciencia consciente, pero no hay
experimenta acontecimientos de forma casi simultánea a lo evidencia de que la personalidad esté diseccionada, ni que la
largo de cuatro dimensiones: identidad se encuentre dividida.
39
Actualmente solo podemos afirmar que existe cierta especiali- * Disociación primaria.
zación hemisférica: el hemisferio izquierdo se centra en el len- Procesamiento fragmentado (no integrado) del aconteci-
guaje y razonamiento, mientras que el derecho se especializa miento traumático.
en habilidades espaciales, funciones integradoras y holísticas, * Disociación secundaria.
reconocimiento y recepción de emociones. La persona percibe el acontecimiento sin experimentar un
impacto emocional completo.
* Disociación terciaria.
Modelo del procesamiento en paralelo (Rummerlhart y
Desarrollo de identidades separadas.
McClelland, 1986)
Desde las teorías del procesamiento de la información, se han
postulado modelos que operan de abajo-arriba (a diferencia NE RENE
de Hilgard).
Si en una de las redes hay dificultades para integrar la infor-
mación de entrada, es másdifícil que se produzca un resultado
integrado, dando lugar a una situación de disociación, no También denominada amnesia funcional/psicógena/histé-
pudiendo dirigir la información de una manera equilibrada y rica/no orgánica (PIR 02, 139; PIR 03, 118).
óptima, y viéndose dificultado el procesamiento de la infor- La amnesia disociativa (como sintoma) es un componente
mación. común a los trastornos disociativos, pero en los casos en los
que es el rasgo más destacado y predominante constituye el
Estudios sobre trauma y disociación diagnóstico principal (como trastorno).
Existen modelos que hacen énfasis en la relación entre aconte- Constituye una pérdida de memoria retrógrada, episódica,
cimientos traumáticos y disociación, relacionando estos proble- explícita (PIR 94, 184; PIR 97, 10; PIR 99, 116; PIR 00, 45).
mas con la tendencia a escapar psicológicamente de recuerdos Como veremos a continuación en las tablas de criterios diagnós-
O acontecimientos aversivos. ticos, el principal cambio en el DSM 5 consiste en la inclusión
Se ha observado que individuos expuestos a una catástrofe que de la Fuga disociativa dentro de la Amnesia disociativa (como
actuaban como si nada hubiera pasado tenían un pronóstico especificador) y en la eliminación de los subtipos de amnesia
muy malo al no elaborar el duelo. La reacción aguda de duelo disociativa (ver tabla 6 y tablas 7 y 8 en la página siguiente).
se caracterizaba por agitación, disforia e inquietud principal-
mente.
Solomon y col. demostraron que la insensibilidad psíquica
explicaba en un 20% la varianza de la aparición tardía del Es el Trastorno disociativo más frecuente (PIR).
trastorno de estrés postraumático. Suele comenzar entre los 30-40 años, aunque puede presen-
Van der Hart y cols. (1996) proponen un modelo jerárquico tarse a cualquier edad.
de disociación en el que clasifican la disociación patológica en El inicio puede ser brusco o gradual (normalmente es repenti-
3 niveles: no, tras un acontecimiento traumático).
AMNESIADISOCIATIVA (DSM- V-TR)(PIR

02,179;PIR13,197;PIR16,71) 1]
A. La alteración predominante consiste en uno o más episodios de incapacidad para recordar información personal importante, gene-
ralmente un acontecimiento de naturaleza traumática o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido
ordinario.
B. La alteración no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad disociativo, en la fuga disociativa, en el trastorno por estrés postrau-
mático, en el trastorno por estrés agudo o en el trastorno de somatización, y no es debida a los efectosfisiológicos directos de una sustancia
(p. ej.. drogas o fármacos) o a una enfermedad médica o neurológica (p. ej., trastorno amnésico por traumatismo craneal).
C. Los síntomas producen malestarclínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Especificar tipo:
+ Amnesia localizada: el sujeto no puede recordar los acontecimientos que se han presentado durante un periodo de tiempo circunscrito,
generalmente en las primeras horas siguientes al trauma o del propio hecho traumático (PIR 03, 181). Es la más común(p. ej., es posible
queel superviviente ¡ileso de un accidente de coche en el que ha muerto uno de sus familiares no recuerde nada de lo que ha ocurrido desde
el momento del accidente hasta 2 días más tarde).
+= Amnesia selectiva: puede recordar algunos acontecimientos, aunque no todos los que se han producido durante un periodo de tiempo cir-
cunscrito (p. ej., un veterano de guerra puede recordar sólo alguna parte de los hechos vividos en los combates).
+ Amnesia generalizada: la imposibilidad de recordar abarca toda la vida del individuo. Las personas con este extraño trastorno acuden gene-
ralmentea la policía, al servicio de urgencias, o al hospital general.
+ Amnesia continua: incapacidad para recordar acontecimientos que ha tenido lugar desde un momento determinado hasta la actualidad.
Según el DSM, este es el único caso en el que se produce amnesia anterógrada de carácter psicógeno(etiología no orgánica).
* Amnesia sistematizada: pérdida de memoria para ciertos tipos de información, como los recuerdos relacionados con la propia familia o con
alguien en particular.
E
Tabla 6. Amnesia disociativa (DSM-IV-TR).
40
A. Incapacidad de recordar información autobiográfica importante, generalmente de naturaleza traumática o estresante, que es incompatible
con el olvido ordinario.
Nota: la amnesia disociativa consiste la mayoría de veces en amnesia localizada o selectiva de un suceso o sucesos específicos; o amnesia
generalizada de la identidad y la historia de vida.
B. Los síntomas causan malestar clínicamentesignificativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., alcohol u otra droga, un medicamento) u otra afección
neurológica o médica (p.ej., epilepsia parcial compleja, amnesia general transitoria, secuelas de una contusión craneal/traumatismo cerebral,
otra afección neurológica).
D. La alteración no se explica mejor por un trastorno de la identidad disociativo, un trastorno de estrés postraumático, un trastorno de estrés
agudo, un trastorno de síntomas somáticos o un trastorno neurocognitivo importante o leve.
Especificar si:
+ Con fuga disociativa: deambular aparentemente con un propósito o vagabundeo desorientado que se asocia a amnesia de la identidad o por
otra información autobiográfica importante.
A
Tabla /. Amnesia disociativa (DSM 5).
Aparece con mayorfrecuencia en mujeres.

Tiene una duración muy variable (de minutos a años)
(PIR 17, 40), Según el DSM-5, puede variar desde minutos
Pautas para el diagnóstico: hasta décadas. Algunos episodios de amnesia disociativa se
1. La presencia de amnesia, parcial o completa, para hechos resuelven rápidamente (p.ej., cuando la persona se retira del
recientes de naturaleza traumática o estresante (lo cual combate o de alguna otra situación de estrés), mientras que
a veces sólo pueden ponerse de manifiesto a través de infor- otros episodios persisten durante largos periodos de tiempo.
mación de terceros). Algunas personas pueden recordar gradualmente los recuer-
2. La ausencia de un trastorno orgánico cerebral, intoxicados disociados años más tarde. Las capacidades disociativas
ción o fatiga excesiva. pueden disminuir con la edad, pero no siempre. A medida que
la amnesia remite, puede haber una considerable angustia,
La caracteristica principal de este trastorno es la pérdida de conducta suicida y síntomas de trastorno de estrés postrau-
memoria en general para hechos recientes importantes, no mático (TEPT).
debida a un trastorno mental orgánico y demasiado intensa El curso es también variable: remisión espontánea en la mayo-
como para ser explicada por un olvido ordinario o por cansancio. ría, o curso crónico.
La amnesia se centra habitualmente alrededor de acontecimien-
tos traumáticos, tales como accidentes o duelos inesperados y
suele ser parcial y selectiva. Diagnóstico diferencial (ver tabla 9)
La amnesia psicógena se diferencia de la amnesia orgánica,
Tabla 8. Amnesia disociativa (CIE-10). sobre todo, por tres signos:
Cuadro funcional (PIR 02, 139) Cuadro orgánico
Inicio repentino Inicio repentino o gradual
Amnesia retrógrada Siempre amnesia anterógrada y posibilidad de

(PIR 94,184: PIR 99, 233; PIR 00, 45) retrógrada (episódica y semántica)
Alteración de la memoria autobiográfica (episódica) Alteración de la memoria declarativa
Vinculado al estrés Vinculado a enfermedades y al consumo de sustancias
Pérdida del material psicológicamente interesante Pérdida del material con o sin contenido psicológicamente interesante
Desorientación personal sin desorientación temporoespacial Desorientación personal si se produce desorientación temporo-espacial
Escasa alteración para desempeñar acciones cotidianas Gravealteración para desempeñar las acciones cotidianas
Tabla 9. Características diferenciales amnesia funcional vs. amnesia orgánica.

* Pérdida de la identidad personal, que es poco frecuente en Puede producirse una pérdida de identidad y asunción, o no,
orgánicas (a excepción de las demencias muy avanzadas). de otra falsa.
. Afectación del aprendizaje de material nuevo (MCP) poco La duración suele ser variable, desde unas horas a varias semanas.
frecuente en psicógenas.
Fisher (1945) distingue 3 tipos de fuga disociativa:
* Información olvidada puede ser recordada mediante tranqui-
lizantes (barbitúricos) o hipnosis en el caso de las psicógenas. « Tipo 1.
Amnesia para la propia historia personal, acompañada de
cambio de identidad y nuevo domicilio.
E E A EAN) * Tipo 2.
Amnesia acompañada de la pérdida (pero no cambio) de la
identidad personal.
Criterios diagnósticos * Tipo 3.
Regresión a un periodo anterior de la propia vida, con amne-
Como hemos visto, este diagnóstico desaparece del actual
DsM 5, quedando sólo como especificador dentro de la sia del intervalo temporal entre el presente y el momento en
Amnesia disociativa. que se encuentra la persona, pero sin cambio de identidad
(dificultades para distinguirla de la amnesia psicógena).
Las fugas disociativas se caracterizan por un estrechamiento
de la conciencia, marchándose la persona lejos del entorno
habitual, con amnesia posterior para lo ocurrido. Epidemiología y curso
La persona suele presentar un contacto adecuado con el Tiene una prevalencia en población general de 0,2% (aumenta
ambiente y generalmente se comporta de un modo apropiado, en épocas de guerra y catástrofes generales).
aunque a veces puede darse cierta desinhibición. El inicio está generalmente asociado a un hecho traumático.
Suele ser un episodio único con recuperación rápida, con una
FUGADISOCIATIVA (DSM-IV-TR) duración de horas o meses. El cuadro de fuga suele recuperar-
(PIR01, 109: PIR09, 33;PIR10, 39) se como una consciencia espontánea de la situación. Cuando
la situación se resuelve, el paciente sufre amnesia lacunar para
A. La alteración esencial de este trastorno consiste en viajes repen-
el periodo de la fuga.
tinos e inesperadoslejos del hogar o del puesto de trabajo,
con incapacidad para recordar el pasado del individuo. Kopelman (1987) y Pratt (1977) definen los siguientes facto-
res predisponentes:
B. Confusión sobre la identidad personal, o asunción de * Estresores precipitantes.
una nueva identidad (parcial o completa). * Estado de ánimo deprimido.
* Intentos de suicidio previos (nunca durante la fuga: la fuga
C. Eltrastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un puede ser sustituta del suicidio en los cuadros depresivos).
trastorno de identidad disociativo y no es debido a los efectos * Historia previa de traumatismo craneal.
fisiológicos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o de * Epilepsia.
una enfermedad médica (p. ej., epilepsia del lóbulo temporal). e Historia previa de abuso de alcohol.
* Tendencia a mentir.
D. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterio-
ro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad Es importante diferenciar los estados de fuga de otros estados
del individuo. como la fuga epiléptica y poriomanía (vagar a causa de una
epilepsia). El inicio de la poriomanía suele ir precedido de un
Tabla 10. Fuga disociativa (DSM-IV-TR). aura y la duración es de unos pocos minutos. En estos casos,
los pacientes se comportan como si estuvieran intoxicados, con
movimientos azarosos y conductas violentas/estereotipadas.
FUGA DISOCIATIVA (CIE-10) (PIR)
Pautas para el diagnóstico: 11.6. Trastorno de identidad disociativo
1. Las características de la amnesia disociativa.
(antes trastorno de personalidad múltiple)
2. Un desplazamiento intencionado másallá del ámbito coti-
diano(el límite entre vagabundeo y desplazamiento depende
del conocimiento de las circunstancias locales). Criterios diagnósticos
3. El mantenimiento del cuidado básico de sí mismo (en la Los criterios diagnósticos del Trastorno de Identidad Disociativo,
comida, aseo, etc.) y de la interacción simple con extraños como se aprecia en las tablas 12, 13 y 14 (ver en la página
(como el comprar billetes o gasolina, preguntar por direccio- siguiente), presentan bastantes cambios en la actual versión
nes o encargar una comida). DSM 5 con respecto de la anterior DSM-IV-TR.
La CIE-10 lo denomina Trastorno de Personalidad Múltiple.
En algunos casos puede asumirse una nueva identidad, por
lo general sólo por unos pocosdías, pero a veces incluso duran- Ellenbernger define 3 categorías en cuanto a la identidad
te largos periodos de tiempo y con un grado sorprendente de disociativa:
aparente autenticidad. Los desplazamientos suelen ser a lugares 1. Personalidades múltiples sucesivas con amnesia simé-
previamente conocidos y de cierto significado afectivo para el trica o asimétrica (dependiendo de si las personalidades
enfermo. Aunque existe una amnesia para el periodo de la fuga, se conocen o no entre sí y comparten su memoria).
el comportamiento del enfermo durante ella puede ser apa- Es el caso más común.
rentemente normalparael que, sin conocerle, la presencia. 2. Personalidades simultáneas.
L y Es el caso menos frecuente.
Tabla 11. Fuga disociativa (CIE-10). 3. Agrupaciones de personalidades.
42
Presencia de dos o más identidades o estados de perso-

nalidad (cada una con un patrón propio y relativamente per- El hecho esencial es la existencia aparente de dos o más per-
sistente de percepción, interacción y concepción del entorno y sonalidades distintas en el mismo individuo, y el que cada vez
de si mismo). se manifiesta sólo una de ellas. Cada personalidad es completa,
con sus propios recuerdos, comportamiento y preferencias, que
Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad pueden ser muy diferentes a los de la personalidad premórbida
controlan de forma recurrente el comportamiento del única.
individuo. En la forma común de dos personalidades, una personalidad
domina pero nunca una tiene acceso a los recuerdos de la otra
Incapacidad para recordar información personal impor- y casi siempre cada una ignora la existencia de la otra. Los
tante, que es demasiado amplia para ser explicada por el cambios de una personalidad a la otra en la primera ocasión son
olvido ordinario. súbitos, y están estrechamente relacionados con acontecimien-
tos traumáticos. Los cambiossiguientes se limitan a menudo a
El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de acontecimientos dramáticos o estresantes o se presentan durante
una sustancia (p. ej., comportamiento automático o caótico las sesiones con un terapeuta que utiliza relajación, hipnosis o
por intoxicación alcohólica) o a una enfermedad médica (p. abreacción.
ej., crisis parciales complejas).
Nota: en los niños los sintomas no deben confundirse con
Tabla 14. Trastorno de la personalidad múltiple (CIE-10).
juego fantasioso o compañeros de juego imaginarios.
L
Tabla 12. Trastorno de identidad disociativo (DSM-IV-TR).
Perturbación de la identidad que se caracteriza por dos

o más estados de la personalidad bien definidos, que se
puede describir en algunas culturas como una experiencia
de posesión. La perturbación de la identidad implica una
discontinuidad importante del sentido del yo y del sentido de
entidad, acompañado dealteraciones relacionadasdel afecto,
el comportamiento, la conciencia, la memoria, la percepción,
el conocimiento y/o el funcionamiento sensitivo-motor. Estos OO
signos y síntomas pueden ser observados por parte de otras
personas o comunicadosporel individuo.
Figura 1. Hyde es conocido por su retrato de una personalidad dividida.
Lapsos recurrentes en la memoria de acontecimientos cotidia-

nos, información personal importante, y/o sucesos traumáti- El conocimiento entre personalidades puede ser: Mutuo (con-
cos incompatibles con el olvido ordinario. versaciones entre personalidades), ninguna personalidad sabe
nada de la otra (amnesia simétrica), o bien la personalidad
Los sintomas causan malestar clínicamente significativo o A no sabe nada sobre la B, pero la B sabe de A y comparte
deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del sus memorias (amnesia en una sola dirección, asimétrica).
funcionamiento.
Las personalidades que no están dominando la conciencia se
mantienen en un estado inactivo en el inconsciente. A veces
La alteración no es una parte normal de una práctica cultural
puede vivir una existencia separada “por debajo de la superfi-
o religiosa ampliamente aceptada.
cie” mientras que la otra personalidad domina la conciencia y
Nota: en los niños, los síntomas no deben confundirse con la
está en contacto con el mundo exterior (Co-conciencia).
presencia de amigos imaginarios u otros juegos de fantasía.
A pesar de llamarse Trastorno de Personalidad Múltiple
Los sintomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos en la CIE-10, en el DSM-IV-TR se codifica en el Eje | como
de una sustancia (p. ej., laguna mental o comportamiento Trastorno de Identidad Disociativo (PIR 08, 14).
caótico durante la intoxicación alcohólica) u otra afección
médica (p. ej., epilepsia parcial compleja).
Se desconocen datos de prevalencia, pero se le considera un
Tabla 13. Trastorno de identidad disociativo (DSM 5). trastorno infrecuente.
43
Suele diagnosticarse con mayor frecuencia en mujeres, aso-

ciado a abusos físicos y sexuales, sobre todo en la infancia TRASTORNO DEDESPERSONALIZACIÓN (DSM-IV-TR)
(PIR 11, 210).
PIR 02,178;PIR10,61; PIR11, 78:PIR17,38)
Parece iniciarse en la infancia aunque no llama la atención
hasta mucho más tarde: el tiempo promedio entre el primer A. Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento
síntoma y el diagnóstico es de 6-7 años. o de ser un observador externo de los propios procesos
Suele originar graves problemas jurídicos y legales. mentales o del cuerpo (p. ej., sentirse como si se estuviera en
un sueño) (PIR 17, 38).
Diagnóstico diferencial B. Durante el episodio de despersonalización, el sentido de la

+ Enfermedad médica. realidad permanece intacto.
El trastorno de identidad disociativo debe diferenciarse de
los síntomas disociativos debidos a crisis parciales comple- C. La despersonalización provoca malestar clínicamente signifi-
jas. Las crisis comiciales suelen ser breves y no presentan cativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes
la estructura compleja y resistente de las identidades y del de la actividad del individuo.
comportamiento que se observa en el trastorno de identidad
disociativo. D. El episodio de despersonalización no aparece exclusivamente
Amnesia disociativa, fuga disociativa y trastorno por en el transcurso de otro trastorno mental como la esquizofre-
despersonalización. nia, los trastornos de ansiedad, el trastorno por estrés agudo
Ninguno de los tres se caracteriza por experimentación de u otro trastorno disociativo, y no se debe a los efectos fisioló-
identidades múltiples y distintas. gicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a
Otros trastornos mentales (esquizofrenia, trastorno bipo- una enfermedad médica (p.ej., epilepsia del lóbulo temporal).
lar, trastornos de ansiedad, trastornos de somatización,
trastornos de personalidad).
Tabla 15. Trastorno de despersonalización (DSM-IV-TR).
Los factores que pueden facilitar el diagnóstico de trastor-
no de identidad disociativo son una clara sintomatología
disociativa, con cambios de identidad repentinos, amnesia - TRASTORNODE
reversible y puntuaciones elevadas en los tests de disociación DESPERSONALIZACIÓN/DESREALIZACIÓN(DSM5)
e hipnotizabilidad en individuos que no manifiestan síntomas
propios de otro trastorno mental. A. Presencia de experiencias persistentes o recurrentes de des-
Trastorno facticio. personalización, desrealización o ambas:
Los síntomas son autoprovocados, con el propósito de asu- 1. Despersonalización: experiencias de irrealidad, distan-
mir el rol de enfermo y someterse a exploraciones y trata- ciamiento o de ser un observador externo respecto a los
mientos médicos. pensamientos, los sentimientos, las sensaciones, el cuer-
Simulación. poo las acciones de uno mismo (p. ej., alteracionesde la
El paciente finge conscientemente estar enfermo con el fin percepción, sentido distorsionado del tiempo,irrealidad o
de conseguir incentivos externos(p. ej., remuneración mone- ausencia del yo, embotamiento emocionaly/o físico).
taria). 2. Desrealización: experiencias de irrealidad o distancia-
miento respecto al entorno (p. ej., las personas o los obje-
tos se experimentan como irreales, como en un sueño,
Tratamiento para el trastorno de identidad disociativo nebulosos, sin vida o visualmente distorsionados).
B. Durante las experiencias de despersonalización o desrealiza-
ción, las pruebas de realidad se mantienen intactas.
AES O Ea
¿LAAAEra) C. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o
PEAOS) deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
Criterios diagnósticos D. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos

de unasustancia (p. ej., droga, medicamento) u otra afección
(Ver tablas 15 y 16 y tabla 17 en la página siguiente) médica (p. ej., epilepsia).
Fue originalmente descrito por Kirshaber (1972) e introducido
por Dougas y Moultier (1911). E. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental,
como la esquizofrenia, el trastorno de pánico, el trastorno de
La despersonalización se define como un cambio articular en la
depresión mayor, el trastorno de estrés agudo, el trastorno de
consciencia de sí mismo, en el cual el individuo se siente como estrés postraumático u otro trastorno disociativo.
si fuera irreal.
La desrealización se define como la experiencia de irrealidad O
Tabla 16. Trastorno de despersonalización/desrealización (DSM 5).
distanciamiento del entorno.
El. DSM-IV-TR, sólo consideraba el Trastorno de
Despersonalización, mientras que el DSM 5 lo reconfigura (al La despersonalización es un sintoma que se da en múltiples
¡igual que hace la CIE 10) como Trastorno de Despersonalización/ contextos: crisis de angustia (PIR 07, 64), depresión, esquizo-
Desrealización. frenia, TAG, fobias, etc. Sin embargo, en ocasiones aparece
como experiencia primaria y los dernás síntomas son secunda-
rios. Existe concurrencia con síntomas de déja vu y jamais vu.
En el trance por posesión se sustituye una identidad por otra

TRASTORNO DE. que se atribuye a un poder superior, a otra persona, fallecida o
DESPERSONALIZACIÓN-DESREALIZACIÓN| no, etc. En este caso hay movimientos estereotipados, y puede
(EN “OTROS TRASTORNOSNEURÓTICOS, SECUNDARIOS haber amnesia (PIR 05, 219).
AESTRÉSYSOMATOMORFOS”) (CIE-10) (PIR07, 192)
La CIE-10 lo induye dentro del grupo de “Trastornos neuróticos”.
Pautas para el diagnóstico:
1. Sintomas de despersonalización tales como que el enfermo
Otros trastornos disociativos no especificados
siente que sus propias sensaciones o vivencias se han
desvinculado de sí mismo, son distantes o ajenas, se han El DSM-IV-TR también incluye dentro del Trastorno disociativo
perdido, etc. no especificado:
2. Sintomas de desrealización tales como que los objetos, las + Cuadros similares al Trastorno de identidad disociativo, en
personas o el entorno parecenirreales, distantes, artifi- los que no hay dos o más identidades o en los que no apa-
ciales, desvaídos, desvitalizados,etc. rece amnesia de información personal importante.
3. El reconocimiento de que se trata de un cambio espontáneo y * Desrealización sin despersonalización.
subjetivo y no ha sido impuesto por fuerzas externas o porotras * Síntomas disociativos tras persuasión coercitiva.
personas(persiste una adecuada conciencia de enfermedad). * Pérdida, estupor o coma no relacionados con enfermedad.
4. Claridad del sensorio y evidencia de que no se trata de un
estado tóxico confusional o de una epilepsia.
Aie)
Tabla 17. Trastomno de despersonalización-desrealización (CIE-10).
(Ver tabla 18 en la página siguiente)

Se desconocen datos de prevalencia en población general. MiA AS
En pacientes psiquiátricos, se estima que en torno a un 40% ha MEAli)
experimentado alguna vez síntomas de este trastorno.
El DSM 5 estima que se da por igual en hombres y mujeres.
Los diagnósticos incluidos en este apartado no quedaban reco-
La edad media de inicio son los 16 años. gidos por el DSM-IV-TR.
La duración es muy variable: segundos-años. Algunos de ellos, como acabamos de ver, pueden diagnosti-
carse con el actual DSM 5 como Otro Trastorno Disociativo
Especificado.
IAEA oeNA)
Estupor disociativo
Es un cuadro clínico en el que aparecen síntomas disociativos
que no cumplen los criterios de ningún trastorno disociativo (Ver tabla 19 en la página siguiente)
específico.
Trastorno de trance y posesión
Síndrome de Ganser (Ver tabla 20 en la página siguiente)
Descrito por primera vez por Ganser (1898). En esta categoría se incluyen aquellos estados de trance que
El paciente con este síndrome responde con pararrespuestas O son involuntarios o no deseados, que interfieren en la actividad
respuestas aproximadas a las preguntas formuladas que, según cotidiana porque tienen lugar al margen (o son prolongación
la formulación original del autor, aparecen junto con trastor- de) ceremonias religiosas o culturales aceptadas.
nos de la conciencia (obnubilación), "estigmas histéricos”, El DSM-IV-TR lo codifica como Trastorno disociativo no especifi-
amnesia para ese periodo, historia reciente de daño cerebral, cado y el DSM 5 como Otros Trastornos disociativo especificado.
estrés emocional severo y alucinaciones auditivas o visuales
(PIR 96, 168).
Convulsiones disociativas
La CIE-10 lo incluye en “Otros trastornos disociativos”.
Actualmente existe cierta polémica sobre el origen histérico u (Ver tabla 21 en la página siguiente)
orgánico del cuadro. El DSM-IV-TR lo codifica como Trastorno de conversión, dentro
de los Trastornos Somatomortos (PIR).
Trastorno disociativo de trance El DSM lo incluye en el capítulo de Trastornos de Síntomas
Somáticos.
Supone una pérdida transitoria del sentido de identidad perso-
nal, sin conciencia del entorno (PIR 05, 219).
Se producen cambios súbitos de personalidad, que se mantie- Trastornos disociativos de la motilidad
nen mientras dura el estado de trance. Se manifiestan conduc-
tas motoras y/o expresivas estereotipadas (p. ej., gritar, llorar, (Ver tabla 22 en las páginas siguientes)
permanecer inmóvil). El DSM-IV-TR lo codifica como Trastorno de conversión, dentro
Puede formar parte de prácticas religiosas, por lo que sólo se de los Trastornos Somatomortfos (PIR).
concibe comotrastorno si se produce de forma independiente El DSM lo incluye en el capítulo de Trastornos de Síntomas
de éstas. Somáticos.
45
Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno disociativo que causan malestar
clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los crite-
rios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos disociativos. La categoría de otro trastorno disociativo especifi-
cado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por comunicar el motivo específico por el que la presentación no cumple los criterios de
ningún trastorno disociativo especifico. Esto se hace registrando "otro trastorno disociativo especificado” seguido del motivo especifico (p. ej.,
“trance disociativo”).
Algunos ejemplos de presentaciones que se pueden especificar utilizando la designación “otro especificado” son los siguientes:
de Síndromes crónicos y recurrentes de síntomas disociativos mixtos: esta categoría incluye el trastorno de identidad asociado a inte-
rrupciones no demasiado intensas del sentido del yo y del sentido de entidad, o alteraciones de la identidad o episodios de posesión en un
individuo que refiere amnesia no disociativa.
Alteración dela identidad debida a persuasión coercitiva prolongada e intensa:los individuos que han estado sometidos a persuasión
coercitiva intensa(p. ej., lavado de cerebro, reforma de las ideas, adoctrinamiento durante el cautiverio, tortura, encarcelamientopolítico pro-
longado, reclutamiento por sectas/cultos religiosos o por organizaciones criminales) pueden presentar cambios prolongados de su identidad
o duda consciente acerca de su identidad.
Reacciones disociativas agudas a sucesos estresantes: esta categoría se aplica a afecciones agudas transitorias que duran por lo
general menos de un mes y, en ocasiones, solamente unas horas o días. Estas afecciones se caracterizan porla presencia de limitación de la
consciencia; despersonalización; desrealización; alteraciones de la percepción(p. ej., lentitud del tiempo, macropsia); microamnesias; estupor
transitorio; y/o alteraciones del funcionamiento sensitivo-motor(p. ej., analgesia, parálisis).
Trance disociativo: esta afección se caracteriza por la reducción aguda o la pérdida completa de la consciencia del entorno inmediato
que se manifiesta como apatía o insensibilidad intensa a los estímulos del entorno. La apatía puede ir acompañada de comportamientos
estereotipados mínimos(p. ej., movimientos de los dedos) de los que el individuo no es consciente y/o que no controla, así comode parálisis
transitoria o pérdida de la consciencia La alteración no es una parte normal de ningunapráctica cultural o religiosa ampliamente aceptada.
L
Tabla 18. Otro trastomo disociativo especificado (DSM 5).
Pautas para el diagnóstico: Pautas para el diagnóstico:

1. La presencia de un estupor, descrito más arriba. Criterios comunesa todos los trastornos disociativos
2. La ausencia de un trastorno psiquiátrico o somático que Presencia de uno de los siguientes:
pudiera explicar el estupor. 1. Trance: alteración del estado de conciencia que se manifiesta
3. La presencia de acontecimientos estresantes recientes o de por alguno de los siguientes:
problemas actuales. * Pérdida del sentido de la identidad personal habitual.
* Limitación de los movimientos, posturas y habla a la
En el estupor disociativo el comportamiento del enfermo satisfa- repetición de un repertorio limitado.
ce las pautas de estupor, pero la exploración clínica y la anam- * Estrechamiento del campo de consciencia del entorno o
nesis ponen de manifiesto la falta de una etiología somática. focalización inusualmente estrecha/selectiva sobre algún
Además hay evidencia positiva de una génesis psicógena en aspecto del entorno.
forma de presencia de acontecimientos biográficos estresan- 2. Posesión: creencias de estar poseído por una fuerza externa,
tes recientes, o de problemas sociales o interpersonales impor- poder, deidad u otra persona.
tantes. El estupor se diagnostica por la disminución profunda
o ausencia de la motilidad voluntaria y la respuesta normal El trance o posesión no es buscado y resulta perturbador.
a los estímulos externos tales comola luz, los ruidos y el ser Se da fuera o como prolongación de estadossimilares experi-
tocado. El enfermo permanece acostado o sentado considerable- mentados en situacionesreligiosas o culturalmente aceptadas.
mente inmóvil durante largos períodos de tiempo. El habla y los
movimientos espontáneos y voluntarios están ausentes o casi Tabla 20. Trastorno de trance y posesión (CIE-10).
completamente ausentes.
Tabla 19. Estupor disociativo (CIE-10).
Los movimientos de las convulsiones disociativas pueden imitar

a los ataques epilépticos, pero en las convulsiones disociativas
la mordedura de la lengua, las contusiones debidas a las
caídas y la incontinencia de orina son raras y no hay pérdida
de la conciencia, sólo si acaso un estado de estupor o trance.
Tabla 21. Convulsiones disociativas (CIE-10).
46
El DSM-IV-TR lo codifica como Trastorno de conversión, dentro

de los Trastornos Somatomorfos (P1R).
El DSM lo incluye en el capítulo de Trastornos de Síntomas
Las variedades más frecuentes son la pérdida de la capacidad Somáticos.
de movimiento dela totalidad o de una parte de un miembro o
miembros.La parálisis puede ser completa o parcial, con movi-
mientos debilitados o lentos. E a dEl
Pueden presentarse distintos tipos y grados de falta de coordi-
nación de movimientos (ataxia), en particular de las piernas,
* Trastornos somatomorfos (DSM-IV-TR) o por síntoma
dando lugar a extraños modos de andar o a la incapacidad
de permanecer en pie sin ayuda (astasia-abasia). somático (DSM 5).
Puede haber un parecido muy cercano a casi cualquier variedad Los trastornos disociativos suelen ir acompañados de una
de ataxia, apraxia, acinesia, afonía, disartria, discinesia o estresor psicosocial evidente y éste se relaciona con el curso
parálisis. Pueden aparecer también temblores o sacudidas y resultado del trastorno.
Trastornos facticios.
exageradas de una o más extremidades o de todo el cuerpo.
En estosla aparición de sintomatología es intencional.
Incluye: * Delirios de pasividad (esquizofrenia).
= Afonía psicógena. Disfonía psicógena. En ambos casos la experiencia de actividad se vive como
fuera del control personal. La diferencia radica en que, en
la pasividad esquizofrénica, la acción se lleva a cabo en con-
Tabla 22. Trastornos disociativos de la motilidad (CIE-10). diciones en que se tiene conciencia de sí mismo, conciencia
normal del tiempo y completa memoria para acciones pos-
teriores. En este caso lo que se produce es una pérdida de
Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas
atribución personal. En cambio, en los estados histéricos,
hay una disociación del sí mismo, el ego del paciente no es
consciente del acto y del sí mismo a la vez.
Trastornos orgánicos.
Diferenciación de Dubovsky (1988) (PIR 95, 14: PIR 00, 68).
Las áreas de anestesia de la piel suelen tener unos limites
que hacen evidente que están más bien relacionadas con las (Ver tabla 24)
ideas del enfermo sobre las funciones corporales que con
los principios de la psicopatología de los síntomas somáticos.
Puede haber también una discrepancia entre las pérdidas de
modalidades sensoriales distintas que no puede explicarse por
lesiones neurológicas. La pérdida sensorial puede acompañarse
de parestesias.
En los trastornos disociativos la pérdida de la visión es rara
veztotal y las perturbaciones visuales más frecuentes son una
pérdida de agudeza o una visión borrosa en general o una
"visión en túnel”. A pesar de las quejas de pérdida visual, la
movilidad general del enfermo y las funciones motrices aisladas
suelen estar sorprendentemente bien conservadas.
La sordera disociativa y la anosmia son bastante menos frecuen-
tes que la pérdida de sensibilidad cutánea o dela visión.
Incluye:
+ Sordera psicógena.
Tabla 23. Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas (CIE-10).
* Pérdida de memoria sólo sobre el material psicológicamente significativo. * Pérdidas de memoria con significado así como no importantes.
+ Memoria a largo y corto plazo igualmente afectadas. + MCP másdeteriorada que MLP.
* Trastorno de identidad sin desorientación temporal/espacial. += Solo se da desorientación personal si también se da la temporal o
* Los sintomas agudos mejoran temporalmente con tranquilizantes de lugar (espacial).
(PIR 06, 147). * Los tranquilizantes exacerban la sintomatología.
* La pérdida de memoria, confusión o cambio de personalidad se * Los síntomas se desarrollan en el contexto de una enfermedad
desarrollan en el contexto de estrés emocional. física o por el uso de medicación o sustancias psicoactivas.
+ No hay fluctuación de sintomas excepto con relación al estrés. + Los síntomas fluctúan impredeciblemente.,
* Puede haber historia anterior de conversión u otros síntomas psicó- + No hay historia anterior de síntomas mentales o físicos de origen
genos. psicógenos.
Tabla 24. Diagnóstico diferencial Trastornos disociativos vs. Síndromes Orgánicos Mentales. Tomado de BELLOCH, A., SANDÍN, B. y RAMOS, F. (1999): Manual de psicopa-
tología. Volumen 2. Página 225.
A SES
F
A
- Localizada
- Selectiva
Amnesia disociativa - Generalizada
- Continua
- Sistematizada
A
Fuga disociativa
(como especificador de la - Viaje repentino e inesperado con
Amnesia Disociativa en el amnesia y pérdida de identidad
DSM 5)
r " F
Trastorno de - 2 0 más identidades que se alternan
Trastornos disociativos identidad disociativo en el control de la persona
a z A
- Clasificación DSM y CIE*

- Otras clasificaciones Trastorno de
- Modelos explicativos despersonalización/ A E
- Experiencias recurrentes de
- Diagnóstico diferencial desrealización
despersonalización, desrealización O
(sólo Trastorno de
*CIE: Trastornos disociativos de la motilidad ambas
Despersonalización en
y sensibilidad (DSM: en Tr. Somatomorfos) DSM-IV-TR)
Pa
Trastornos disociativos
no especificados | - Trastorno disociativo de trance
- Sindrome de Ganser(pararrespuestas)
(DSM-IV-TR)
pE<EKgKqKA<A<AKAK<KAK<K<K<K<K<K<K<+<]á]>;>á>á> - Síndromescrónicos y recurrentes

Otro trastorno disociativo - Alteración personalidad por coerción
especificado (DSM 5) - Reacciones disociativos por estresor grave
A
- Trance disociativo
48
Tema 12
==Trastornos alimentarios y de la ingestión DSM 5 7
Autores: Marla Soriano Medina (Madria), Ana Amado Mera (Santiago), Ana Marla Rodriguez Romero (Barcelona), Beatriz Torres Pardo (Madrid), Belén
Gago Velasco (Barcelona) Kazuhiro Tajima Pozo (Madrid), Laura Quiles Higuero (Valencia) María Teresa Bobes Bascarán (Oviedo) Pablo Rodriguez
12.1. Hacia los trastornos alimentarios y de la PRINCIPALES CAMBIOSDSM 5

ingestión
+ Se incluyen en este capítulo los Trastorno de la Conducta
Alimentaria de Inicio en la Infancia y la Adolescencia (DSM-IV-
La anorexia nerviosa como cuadro sindrómico fue descrito
TR): Pica y Trastorno de rumiación.
por vez primera por Morton (1689), y más adelante fue aisla-
do nosológicamente por Lesegue (1873) y Gull (1874). + Se incorporan nuevos diagnósticos:
- Trastorno por atracón. Recogido en el DSM-IV-TR como TCA
Entonces fue considerado como un cuadro de base histérica O no especificado.
como una forma de TOC. - Trastorno de evitación/restricción de la ingestión de comida.
Por otro lado, la bulimia nerviosa fue descrita por Russell Sustituye al Trastorno de la ingestión alimentaria de inicio en
(1979) y reconocida como categoría diagnóstica en el DSM- la infancia del anterior DSM-IV-TR.
lll. Sus criterios diagnósticos se centraban en la presencia de * Hay cambios en algunos criterios diagnósticos de la Anorexia
episodios de ingesta voraz y en las reacciones psíquicas inme- nerviosa y la Bulimia nerviosa.
diatas consecuentes a esos episodios.
En la versión del DSM-111 y DSM-I1I-R se clasificaron dentro de Tabla 2. Principales cambios DSM 5.
los trastornos de inicio en la infancia y la adolescencia junto
con otras anomalías de la alimentación en la primera infancia.
* La incidencia ha aumentado en las sociedades occidentales,
El DSM-IV les incluyó en un capítulo específico de Trastorno de hasta duplicarse en los últimos 10-20 años, debido a cam-
la Conducta Alimentaria, fuera de los Trastornosdeinicio en la bios estéticos, sobrevaloración de la delgadez, el cambio de
infancia y la adolescencia. roles de la mujer y los factores socioculturales (PIR 07, 174).
El DSM 5, incluye en el capítulo de Trastornos Alimentarios y * A diferencia de los pacientes con trastorno por atracón, los
de la Ingestión, los problemas de alimentación que el DSM-IV- pacientes con anorexia y bulimia tienen un intenso miedo a
TR recogía en el capítulo de Trastornos de Inicio en la Infancia ganar peso (PIR 98, 128).
y la Adolescencia (Pica y Rumiación), e incluye nuevos diagnós-
ticos, como se aprecia en las tablas 1 y 2.
La anorexia, la bulimia y el trastorno por atracón no son 12.2. Modelos explicativos generales
entidades separadas. En una misma persona, es relativamente
frecuente que se alternen periodos de anorexia y bulimia a lo
largo del tiempo. Estos dos trastornos tienen muchas caracte- Hipótesis de la externalidad
rísticas en común: Sostiene que se asocia la ingesta excesiva con indicios externos
* Son más frecuentes en mujeres (la mayoría de los estudios de comida, a lo que se le suma un déficit en la percepción de
hablan de una proporción de 9 mujeres por cada hombre). los indicios internos de hambre y saciedad.
* Suponen una alteración de la imagen corporal, con una
influencia excesiva del peso la silueta corporal en la autoe-
valuación (PIR 03, 146)
DSM-IV-TR DSM 5 CIE-10

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO
TRASTORNOSDE LA TRASTORNOS ALIMENTARIOS ASOCIADOS A DISFUNCIONESFISIO-
CONDUCTA ALIMENTARIA Y DE LA INGESTIÓN - LÓGICAS Y A FACTORES SOMÁTICOS
+ Anorexia nerviosa. * Pica. TRASTORNOS DE LA
+ Bulimia nerviosa. e Trastorno de rumiación. CONDUCTA ALIMENTARIA
+ TCA no especificado. * Trastorno de evitación/restricción de la * Anorexia nerviosa.
ingestión de comida. * Anorexia nerviosa atípica.
* Anorexia nervios a. » Bulimia nerviosa.
» Bulimia nerviosa. » Bulimia nerviosa atípica.
e Trastorno por atracón. » Hiperfagia asociada a otros trastornos psi-
+ Otro trastorno especifico de la alimentación. cológicos.
e Trastomodela alimentación no especificado. + Vómitos asociados a otros trastornos psico-
lógicos.
Tabla 1. Trastornos de conducta alimentaria en DSM y CIE.
49
Hipótesis de la activación emocional El índice de masa corporal (IMC) es el más utilizado al presentar
Subraya la importancia de factores emocionales como desen- menos inconvenientes. Se considera una medida útil para valo-
cadenantes de la conducta de ingesta compulsiva. Esta hipóte- rar el peso a partir de la altura. En los adultos, los Centros para
sis tiene raíces en teorías dinámicas. el Control y la Prevención de Enfermedad (Centers for Disease
Control and Prevention, CDC) y la Organización Mundial de la
Salud (OMS)utiliza un IMC de 18,5 kg/m? como límite inferior
Teoría de la restricción (Herman y Mack) del peso corporal normal. Por otro lado, la OMS ha propuesto
Define la restricción como la intención de restringir volunta- un IMC menorde 17,0 kg/m? para indicar la delgadez modera-
riamente la ingesta con el fin de conseguir el pesoideal. da o grave; en consecuencia, se consideraría que un individuo
La teoría predice que el restrictivo que rompa o crea romper su con un IMC menor de 17,0 kg/m? podría considerarse que
restricción “contrarregulará”, es decir, empezará a comer de tiene un peso significativamente bajo. Se debería considerar
forma desmesurada. que un adulto con un IMC entre 17,0 y 18,5 kg/m?, o incluso
por encima de 18,5 kg/m”, tiene un peso significativamente
La restricción puede evaluarse con la escala RS, que evalúa dos
bajo si la historia clínica u otra información fisiológica apoyan
factores: fluctuación del peso e implicación en la dieta.
este dictamen. La CIE-10 lo utiliza como criterio diagnóstico
Se diseñó para identificar a personas que realizaban dietas de
para la AN (IMC inferior a 17,5 kg/m?) (PIR 17, 58). El DSM
manera crónica, que recaían periódicamente con atracones.
5 lo incluye como especificador de gravedad en el caso de la
Esta teoría es actualmente la dominante, ya que su capacidad Anorexia Nerviosa.
explicativa es superior a las anteriores y mantiene conexiones
con otras teorías y modelos.
Conducta de ingesta
12.3. Evaluación de los trastornos de conducta Tenemosque indagar en la historia de alimentación y los patro-
alimentaria nes de conducta alimentaria que presenta el paciente:
* Contenido y cantidad de comida ingerida habitualmente.
[ ÁREASAEVALUAREN TCA(PIR 95,33) * Pauta de ingesta seguida (número, horarios, lugar, forma,
etc.).
Peso corporal * Conductas restrictivas (alimentos prohibidos, nivel de ansie-
Conducta de ingesta dad que provocan, etc.).
Conductas compensatorias inadecuadas * Presencia de atracones o sentimientos de pérdida de control
Imagen corporal respecto a la comida (estímulos desencadenantes, frecuen-
Factores cognitivos cia, conductas purgativas posteriores, etc.).
Clima familiar * Conocimientos nutricionales y actitudes hacia la comida.
Tabla 3. Áreas a evaluar en TCA. Conductas compensatorias inadecuadas

Tanto el vómito como el uso de laxantes y diuréticos (medi-
das purgativas), el consumo excesivo de agua, actividad física
Peso corporal
excesiva O el ayuno prolongado (medidas no purgativas) están
Índice de peso relativo (IPR) presentes tanto en la anorexia como en la bulimia nerviosa.
Las conductas compensatorias inadecuadas pueden aparecer
IPR = Peso real / Peso ideal x 100 como consecuencia de los atracones o independientemente
de ellos.
Es importante conocer su frecuencia, regularidad, si hay ritua-
El peso ideal se refiere al esperado por edad y talla, y se les, estímulos que lo facilitan y consecuencias (alivio, culpa).
encuentra en unas tablas estandarizadas. El DSM 5 establece el número de conductas compensatorias
+ ¡PR = 100: peso que corresponde por edad y talla. inadecuadas como especificador de la gravedad en el caso de
* |PR >120: obesidad. la Bulimia Nerviosa.
+ [PR <80: infrapeso.
Imagen corporal
Cada vez se usa menos por problemas de extrapolación de las
tablas a todas las poblaciones. El DSM-IV lo utiliza para valorar Es uno de los síntomas centrales en AN y BN. Es tanto un des-
infrapeso en la AN. encadenante de trastorno como un factor mantenedor.
Hay varios factores importantes que tendremos que explorar:
Índice de Masa Corporal de Quetelet (IMC) (PR 03, 158: * Grado de distorsión en la percepción de la imagen cor-
PIR 05, 72) poral.
Gran parte de las mujeres tienden a sobreestimar sus dimen-
siones corporales, sobretodo glúteos y caderas.
IMC = Kg / altura en m? La evaluación implica que el sujeto estime el tamaño de su
figura corporal mediante marcadores móviles (barras, luces
simétricas a lo largo de un calibrador) o mediante la selec-
IMC 20-25: masa corporal normal (PIR 07, 172). ción de una silueta entre varias.
IMC >25: sobrepeso. La distorsión se calculará con el Índice de Percepción
IMC 18-20: ligero infrapeso. Corporal (BPI) = Tamaño estimado en los calibradores /
IMC <17: severo infrapeso. tamaño real x 100.
50
Tema 12 - Trastornos alimentarios y de la ingestión DSM 5
* Grado de satisfacción con el propio cuerpo. idóneos que debe ingerir para no estar gorda, y es ahí donde
Explorar la valoración del cuerpo, ideas erróneas, atribu- radica precisamente su psicopatología: el deseo irrefrenable
ciones respecto a la figura, grado de satisfacción y estados de seguir adelgazando, incluso aunque ya haya perdido gran
emocionales generados. También se evalúa si hay un deseo porcentaje de peso.
exagerado de adelgazar.
Conductas de evitación con el objetivo de ocultar su
imagen.
No usar ropa estrecha, evitar el bañador, no mirarse al espe-
jo, etc.
* Conductas de reaseguración respecto al cuerpo.
Mirarse continuamente en el espejo, pesarse y medirse las
partes del cuerpo son ejemplos de este tipo de conductas.
Factores cognitivos
Detectar las creencias irracionales y las distorsiones cogni-
tivas que tienen que ver con el miedo a engordar, el peso y la
imagen corporal.
La psicopatología fundamental en la génesis de los trastornos
de la conducta alimentaria es una idea sobrevalorada de adel-
gazar (PIR 97, 147; PIR 14, 99; PIR 15, 197).
Es importante identificar el contenido concreto de las distor-
siones y creencias para poder desmontarlas durante el trata-
miento.
Además, debemos contar con que una de las principales difi-
cultades en la evaluación y tratamientos de los problemas de
conducta alimentaria es que con frecuencia las pacientes nie-
gan o minimizan los síntomas (PIR 16, 28; PIR 17, 90) y resulta
fundamental trabajar con ellas la conciencia de enfermedad y
la motivación al cambio. Es raro que un individuo con anorexia
nerviosa se queje de la pérdida de peso en sí. De hecho, las
personas con anorexia nerviosa no tienen un concepto claro Miss A—, No. 2
z
del problema o directamente lo niegan. En consecuencia, suele
ser importante obtener información de los miembros de la Figura 1. Mujer con AN es 1866 y en 1870, antes y después del tratamiento.
familia o de otras fuentes para evaluar los antecedentes de la Fue uno de los primeros estudios de caso de la ÁN.
pérdida de peso y otras características de la enfermedad.
Hay que evaluar también el nivel de autoexigencia y el nivel
de autoestima, ya que una baja autoestima combinada con
altos grados de perfeccionismo favorecen el aislamiento social
y contribuyen al mantenimiento del trastorno y psicopatología
asociada, fundamentalmente trastornos de ansiedad (fobia
social, TOC y TAG), depresión y problemas de descontrol de
impulsos (alcohol, drogas, conductas agresivas).
Clima familiar
Es muy relevante de cara al tratamiento, ya que la colabora-
ción familiar en el mantenimiento de dietas, pautas de alimen-
tación, etc., es imprescindible.
Hay que explorar las creencias e ideas irracionales que la familia
tiene respecto al peso y la comida, la actitud hacia la enferme-
dad, cómo gestionan los refuerzos y los castigos, etc.
Cuando aparece el trastorno, se facilita el mantenimiento
de conflictos familiares derivados de la preocupación, lo que
aumenta la ansiedad, ayudando a cronificar el trastorno.
ANSEE
Etimológicamente, anorexia significa falta de apetito. Sin

embargo, cuando hablamos de Anorexia Nerviosa, no hace-
mos referencia a la falta de apetito, sino a personas que se
comportan como un «organismo hambriento» (Bruch, 1973);
no comen, pero no deja de pensar en cuáles son los alimentos Figura 2. Anorexia nerviosa.
El Grupo de Toronto (1973) señala 3 características esenciales Criterios diagnósticos

de la anorexia nerviosa (PIR 93, 155):
(Ver tablas 4 y 5 y tabla 6 en las páginas siguientes)
e Distorsión de la imagen corporal (no se reconoce el progreso
de su delgadez). En el DSM-III-R, si una persona con anorexia nerviosa presen-
* Percepción distorsionada de los estímulos propioceptivos. taba episodios de atracones tenía dos diagnósticos separados:
* Sentimiento general de ineficacia personal. anorexia y bulimia nerviosa.
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edady la talla (p. ej., pérdida de
peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el periodo de creci-
miento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85%del peso esperable) (PIR 00, 23).
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.
C. Alteración de la percepción del peso la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro
que comporta el bajo peso corporal.
D. Enlas mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menostres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera
que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales,p. ej., con la administra-
ción de estrógenos.).
Especificar el tipo (PIR 96, 166):

»* Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocación
del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas) (PIR 00, 82; PIR 02, 141; PIR 07, 173; PIR 17, 56).
+ Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provo-
cación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas) (PIR 10, 98; ; PIR 18, 105).
a
Tabla 4. Anorexia nerviosa (DSM-IV-TR).
A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a un peso corporal significativamente bajo con relación a la
edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física. Peso significativamente bajo se define como un peso que es inferior al mínimo normal
o, en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado.
B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso signifi-
cativamente bajo.
C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución, influencia impropia del peso o la constitución corporal en la
autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del peso corporal bajo actual.
Especificar si:
+ Tipo restrictivo: durante los últimos tres meses,el individuo no ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autopro-
vocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas). Este subtipo describe presentaciones en la que la pérdida de peso es debida
sobre todo a la dieta, el ayunoy/o el ejercicio excesivo.
+= Tipo con atracones/purgas: durante los últimos tres meses, el individuo ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito
autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas).
Especificar si:
+ En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la anorexia nerviosa, el Criterio A (peso corporal
bajo) no se ha cumplido durante un período continuado, pero todavía se cumple el Criterio B (miedo intenso a aumentar de peso o a engordar,
o comportamiento que interfiere en el aumento de peso) o el Criterio C (alteración de la autopercepción del peso y la constitución).
+ En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad todoslos criterios para la anorexia nerviosa, no se ha cumplido ninguno de
los criterios durante un período continuado.

* Leve: IMC >17 kg/m?
Moderado: IMC 16-16,99 kq/m?.
Grave: IMC 15-15,99 kg/m?.
Extremo: IMC <15 kg/m?.
Tabla 5. Anorexia nerviosa (DSM 5).
52

1. Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal o de Quetelet de menos de 17,5 (PIR 17, 58)). Los enfermos prepúberes pueden
no experimentar la ganancia de peso propia del período de crecimiento.
2. La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, a través de: Evitación de consumo de "alimentos que engordan” y por uno o
más de uno de los síntomas siguientes:
+ Vómitos autoprovocados.
+ Purgas intestinales autoprovocadas.
* Ejercicio excesivo.
+ Consumo de fármacos anorexigenos o diuréticos.
3. Distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología específica caracterizada por la persistencia, con el carácter de idea
sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a sí mismoel
permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal.
4. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipofisario-gonadal manifestándose en la mujer como amenorrea y
en el varón como una pérdida del interés y de la potencia sexuales (una excepción aparente la constituye la persistencia de sangrado
vaginal en mujeres anoréxicas que siguen una terapia hormonalde sustitución, por lo general con pildoras contraceptivas). También pueden
presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea
y anomalías en la secreción de insulina.
5. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad, o incluso ésta se detiene (cesa el
crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varonespersisten los genitales infantiles). Si se
produce una recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es tardía.
Excluye:
+ Anorexia, falta de apetito (R63.0).
* Anorexia psicógena (F50.8).
L
Tabla 6. Anorexia nerviosa (CIE-10).
El DSM-IV muestra la imposibilidad de establecer límites claros

entre ambossíndromes, priorizando la AN sobre la BN, siempre
cuando el peso sea bajo. El principal cambio que introduce el
DSM-IV es la aceptación de los subtipos de la anorexia ner- Presentan episodios de atraco-
viosa. nes seguidos por vómitos auto-
Por su parte, el DSM 5 incluye cambios en los criterios diagnós- inducidos o abuso de laxantes.
ticos de la Anorexia Nerviosa con respecto a los que establecía Mayor alteración psicopato-
previamente el DSM-IV-TR e introduce nuevos especificadores lógica concurrente (ansiedad,
Pierden peso a través de
sobre el curso y la gravedad (basado en el IMC). depresión) que las de tipo
dietas y ejercicios extenuantes.
En la CIE-10, la presencia de atracones excluye el diagnóstico restrictivo (PIR 09, 74).
Mayorperfeccionismo.
de anorexia nerviosa. Es más habitual unahistoria
Rigidez.
familiar de obesidad,
Hiperresponsabilidad.
sobrepeso premórbido.
Subtipos de anorexia nerviosa Sentimientos de ineficacia.
Mayor impulsividad.
Reacciones distímicas frecuentes.
Como hemosvisto, el DSM reconoce la existencia de dos sub-
tipos dentro de la Anorexia Nerviosa (PIR 96, 166): Mayor labilidad emocional.
Mayor frecuencia de
* Tipo restrictivo. conductas adictivas.
Durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no
recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provo-
Tabla 7. Clasificación de Beumont, George y Smart de la Anorexia Nerviosa
cación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o
enemas) (PIR 13, 199; PIR 17, 56).
Tipo compulsivo/purgativo.
Durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre
regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del La prevalencia en población general es menor al 1%.
vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas). La anorexia nerviosa se da entre poblaciones cultural y social-
mente diversas, aunque los datos disponibles sugieren varia-
Beumont, George y Smart clasificaron las pacientes con ciones interculturales en cuanto a su existencia y presentación.
anorexia en dos perfiles: Los países desarrollados con un nivel económico alto son
e Restrictivas. poblaciones más vulnerables, aunque se ha observado un des-
e Vomitadoras (anoréxicas bulímicas). plazamiento hacia clases más bajas.
El DSM 5 señala que la anorexia nerviosa es probablemente,
(Ver tabla 7 y tabla 8 en la página siguiente) más prevalente en los países industrializados con rentas altas,
aunque se desconoce su incidencia en la mayoría de los países
de rentas medias y bajas (PIR 18, 102).
53
* Pérdida de peso de forma intencionada + Evitación de la alimentación en ausencia + Estrecho repertorio de alimentos durante al
(evitación de alimentos vómitos inducidos, de trastorno afectivo primario. menos 2 años.
ejercicio físico intenso, abuso de laxantes). e Pérdida de peso. * Falta de deseo de probar nuevos alimentos.
+ Cogniciones desadaptadas relativas al + Alteración del estado de ánimo que noalcan- + Ausencia de cogniciones desadaptadas rela-
peso la figura. Za elcriterio para trastorno afectivo primario. tivas al peso o la figura.
* Preocupación mórbida respecto al peso y/o + Ausencia de cogniciones desadaptadas * Ausencia de temora atragantarse o vomitar.
figura. sobre el peso o la figura. + El peso puedeserbajo, normal o elevado.
+ Ausencia de preocupación mórbida sobre
el peso la figura.
* Ausencia de enfermedad cerebral orgánica
o psicosis.
+ Evitación de alimentos + Atraconesy purgas recurrentes. * Rechazo profundo a comer, beber, andar,
* Miedo a atragantarse o vomitar. + Sentimientos de pérdida de control. hablar o tener cuidado de sí mismo.
* Ausencia de cogniciones desadaptadas * Preocupación mórbida por el peso y/o * Resistencia de forma intencionada a los
sobre el peso y/o figura. la figura. esfuerzos que serealizan para cuidarlo.
+ Ausencia de preocupación mórbida sobre
el peso y/o figura.
+ Ausencia de enfermedad cerebral orgánica
O psicosis.
Tabla 8. Clasificación Great Ormond Street.
El 95% de las afectadas son mujeres. Con respecto a la recuperación, se ha observado que, aunque
La anorexia nerviosa suele empezar durante la adolescencia O se consiga estabilizar el peso, las pacientes siguen presentando
la edad adulta temprana (P1R 17, 145). Rara vez empieza antes importantes alteraciones psicopatológicas (PIR 14, 174).
de la pubertad o después de los 40 años, aunque se han descri-
to casos de inicio tanto temprano como tardío. El inicio de este Comorbilidad
trastorno se suele asociar a un acontecimiento vital estresante,
como dejar el hogar familiar para ir a la universidad. * Sintomatología afectiva.
Respecto a la población infantil y adolescente (entre los 7 y 15 Se asocia a la AN desdelas primeras fases del trastorno (esta-
años), los criterios diagnósticos del DSM para los trastornos do de ánimo ansioso-irritable que según avanza el cuadro se
del comportamiento alimentario resultan de escasa utilidad, transforma en disforia).
porque son poco sensibles a los cambios evolutivos producidos * Síntomas depresivos.
en estas edades. Durante el seguimiento están presentes en un tercio de los
casos (el 10% podría dasificarse de depresión mayor), y,
El curso y el desenlace de la anorexia nerviosa son muy varia- aunque existe una relación entre AN y depresión no parece
bles. En los individuos de más edad es más probable que
que la primera se derive de la segunda, sino más bien que el
la enfermedad tenga una mayor duración y la presentación trastorno afectivo puede predisponer y/o concurrir con la AN
clínica puede contar con más signos y sintomas propios de y por tanto agravarla.
un trastorno de larga duración. La mayoría de los individuos * Síntomas obsesivos.
con anorexia nerviosa presenta una remisión a los 5 años Están presentes en el 25% de AN y un 10% de las personas
del comienzo. Aproximadamente un 50% de las pacien-
que reciben un diagnóstico de obsesión-compulsión han
tes inicialmente diagnosticadas de Anorexia Nerviosa termi- tenido una historia previa de AN. Se tiende a considerar
nan cumpliendo criterios diagnósticos para Bulimia Nerviosa que la sintomatología obsesiva es secundaria al trastorno de
(PIR 16, 118).
alimentación pero lo cierto es que hay diversos estudios que
La mortalidad a largo plazo en hospitalizados es del 10%, han desvinculado ambos hechos, ya que, en primer lugar el
producida por inanición, suicidio y desequilibrio electrolítico. TOC suele anteceder al trastorno alimentario, y por tanto a
Indicativos de mal pronóstico (PIR): la bajada de peso.
Trastornos de personalidad.
* Mayor duración de trastorno (muchos intentos de abordaje
El grupo de Hudson (1983) encontró que el 32% de pacien-
terapéutico).
tes con BN y AN tipo bulímico podían cumplir los criterios
* Bajo peso premórbido.
* Mínimo peso alcanzado. DSM para alguno de estos trastornos de personalidad: his-
triónico, antisocial o límite.
* Edad de inicio.
Posteriormente, Garfinkel (1988) observó que el 42% de la
* Subtipo purgativo.
AN tipo bulímico y el 37% del tipo restrictivo cumplían los
Personalidad premórbida.
criterios para el TLP, y que los criterios para personalidad por
Comorbilidad con depresión y ansiedad.
Dificultades sociales. evitación y por dependencia, los cumplían el 33% y el 10%
de las AN tipo restrictivo, respectivamente, mientras que
* Relaciones familiares deterioradas.
las AN subtipo bulímico cumplían los criterios para el TLP
(39.5%) y personalidad histriónica (139%).
Factores precipitantes
- Cambios corporales
- Separaciones y pérdidas
- Rupturas conyugales del padre
- Contactos sexuales
- Incremento del peso rápido
Factores predisponentes - Críticas sobre el cuerpo
- Factores genéticos - Enfermedad adelgazante
- Edad entre 13 y 20 años - Traumatismo desfigurador
- Mujer - Incremento de la actividad física
- Trastorno afectivo - Acontecimientosvitales
- Introversión/inestabilidad
- Obesidad (PIR 18, 103)
- Nivel sociocultural medio-alto
- Familiares con trastorno afectivo
- Familiares con adicciones SE
- Familiares con trastornos de la ingesta
- Obesidad materna
- Valores estéticos dominantes
A
Factores de mantenimiento o
perpetuantes
- Consecuencias de inanición
- Interacción familiar
- Aislamiento social
- Cogniciones anoréxicas
- Actividad física excesiva
- Yatrogenia
Figura 3. Modelo multifactorial de Gadnery Garfinkel. Tomado de BELLOCH, A., SANDÍN, B. y RAMOS, F. (1999): Manual de psicopatología. Volumen 1. Página 408.
Lo que aparece consistentemente en estos estudios es que sentimientos de malestar y culpa, y recurre a conductas com-
las AN subtipo bulímico y las BN tienen mayores niveles de pensatorias inadecuadas.
psicopatología (depresión, irritabilidad, ansiedad y conducta Anteriormente se ha denominado a este trastorno Síndrome
antisocial, abuso de sustancias y robos) en comparación a del delgado-gordo, bulimarexia, síndrome del caos dietético.
las del subtipo restrictivo; es decir, que la sintomatología
bulímica empeora el cuadro psicopatológico.
* La tasa de suicidio entre pacientes con AN es del 3%. Criterios diagnósticos
El suicidio es la segunda causa de muerte en esta población,
El DSM-1I! incluyó por primera vez la Bulimia nerviosa como
después de la desnutrición. Aunque se consiga una estabiliza-
una entidad diagnóstica diferenciada.
ción del peso, las pacientes siguen presentando una psicopa-
tología considerable en torno a la preocupación por el peso. La descripción ofrecida por el DSM-III-R sobre el atracón (inge-
rir grandes cantidades de comida en breve lapso de tiempo) ha
sido criticada por sus subjetividad y la idiosincrasia del concep-
Modelo multifactorial de Gadner y Garfinkel to. El DSM-IV incluyó en su definición de atracón, la sensación
Garfinkel y Garner, del Grupo de Toronto (1982) y Toro de pérdida de control sobre la ingesta (PIR 96, 165).
y Villardel (1987) consideran el trastorno como el producto El DSM 5, como veremosen las tablas 9, 10 y 11 (ver en la
final de un conjunto de fuerzas que interactúan como factores página siguiente), modifica los criterios temporales para el
predisponentes, desencadenantes y perpetuantes (ver figura diagnóstico de Bulimia Nerviosa, con respecto al DSM-IV-TR,
3 en la página siguiente). elimina los subtipos de Bulimia Nerviosa e introduce nuevos
especificadores de remisión y gravedad (basado en el número
Tratamiento para la anorexia nerviosa de conductas compensatorias inadecuadas).
Fairburn y Garner identifican tres características básicas del
trastorno:
* Pérdida subjetiva del control sobre la ingesta y los episodios
bulímicos asociados (PIR 04, 158).
12.5. Bulimia nerviosa * Conductas compensatorias que tienen por objetivo controlar
el peso corporal.
* Preocupación extrema por la figura y peso corporal.
Etimológicamente, bulimia significa hambre desmesurada. En
contexto clínico, se aplica a aquellos episodios caracterizados
por una necesidad imperiosa, irrefrenable, de ingerir grandes Epidemiología y curso
cantidades de comida, generalmente de elevado contenido Es un trastorno que no se detecta con facilidad porque los
calórico (atracón) muchas veces a escondidas (PIR 18, 104). pacientes intentan ocultarlo y porque además el peso puede
Como consecuencia, la persona se ve invadida por fuertes encontrarse dentro de unos valores normales (PIR 99, 124),
55
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por (PIR 12, 109):

1. Ingesta de alimentos en un corto espacio de tiempo(p. ej., en un periodo de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las
personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias.
2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el
tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesi-
vo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadastienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un
período de 3 meses (PIR 04, 164).
D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.
Especificar tipo (PIR):

+= Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o ene-
mas en exceso.
+ Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, comoel
ayunoo el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
E
Tabla 9. Bulimia nerviosa (DSM-IV-TR).
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes:
1. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es cla-
ramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar en circunstancias parecidas.
2. Sensación de falta de contro! sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de comer o contro-
lar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).
B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso, como el vómito autoprovocado, el uso inco-
rrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo.
C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.
D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso corporal.
- La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa.
Especificar si:
+= En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad todoslos criterios para la bulimia nerviosa, algunos pero no todos los
criterios no se han cumplido durante un período continuado.
+ En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad todosloscriterios para la bulimia nerviosa, no se ha cumplido ninguno de
los criterios durante un período continuado.
Especificar la gravedad actual: la gravedad mínima se basa en la frecuencia de comportamientos compensatorios inapropiados (véase a
continuación). La gravedad puede aumentarpara reflejar otros sintomas y el grado de discapacidad funcional.
* Leve: un promedio de 1-3 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana.
+ Moderado: un promedio de 4-7 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana.
* Grave: un promedio de 8-13 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana.
* Extremo: un promedio de 14 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana.
Tabla 10. Bulimia nerviosa (DSM 5).
56
Tema12 - Trastornos alimentarios y de la ingestión DSM 5

1. Preocupación continua por la comida, con deseosirresisti-
bles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir
a ellos, presentándose episodios de polifagia durante los
cuales consume grandes cantidades de comida en periodos
cortos de tiempo.
2. El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso
así producido mediante uno o más de uno de los siguien-
tes métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes,
períodos intervalares de ayuno, consumo de fármacos tales
como supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos.
Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste
puede abandonar su tratamiento con insulina.
3. La psicopatología consiste en un miedo morboso a engor-
dar, y el enfermo sefija de forma estricta un dintel de peso
muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de su
peso óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen
antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo
entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio
precoz puede manifestarse de una forma florida o por el con-
trario adoptar una forma menor u larvada, con una moderada
pérdida depeso o unafase transitoria de amenorrea.
Figura 4. Signo de Russell.
Incluye:
+ Bulimia sin especificar. Hiperorexia nerviosa.
L y Modelos explicativos
Tabla 11. Bulimia nerviosa (CIE-10). Russell (1985) sostiene que la bulimia es una variante de la
anorexia y que para diagnosticarla ha tenido que darse antes
La incidencia es mayor en el sexo femenino (90% de los casos). un episodio de AN.
La prevalencia en mujeres está en torno a 1-3%. Las clasificaciones internacionales conceptualiza la bulimia
Aparece entre los 18 y 25 años y está más distribuido social- nerviosa como una entidad independiente de la AN, aunque
mente que la AN. un mismo paciente puede presentar ambosa lo largo del curso
de enfermedad.
El modelo multifactorial de Garner y Garfinkel puede
Comorbilidad aplicarse a la explicación del desarrollo de la bulimia nerviosa,
Son muy frecuentes los síntomas depresivos (baja auto- incluyendo dos factores importantes en la historia del trastor-
estima) (PIR 98, 118), los trastornos del estado de ánimo no: predisposición a engordar (y hacer dietas) e historia de
(PIR 17, 142), síntomas de ansiedad (miedo a las situaciones trastornos afectivos.
sociales) y trastornos de ansiedad. Parece que la presencia de obesidad o sobrepreso en la infan-
Se estima que en torno a un tercio de los pacientes presentan cia también puede aumentar el riesgo de desarrollar bulimia
problemas de consumo de sustancias (alcohol, estimulantes). nerviosa (PIR 18, 103).
Este consumo suele empezar como intento por controlar el
apetito y el peso.
Tratamiento para la bulimia nerviosa
Entre el 30-50% de los sujetos tienen rasgos de personalidad
que cumplen criterios diagnósticos para uno o más trastornos (Ver manual de Tratamientos Psicológicos)
de personalidad (sobre todo TLP), destacando la impulsividad
y la tendencia a las decisiones precipitadas e impredecibles
(PIR 13, 211). 12.6. Trastorno por atracón (DSM 5)
Estudio de laboratorio han mostrado que las purgas llevan
frecuentemente a alteraciones del equilibrio electrolítico (hipo- El Trastorno por Atracón es una nueva categoría diagnóstica
potasemia, hiponatremia o hipocloremia). Algunos pacientes incluida en el DSM 5.
presentan niveles séricos ligeramente altos de amilasa.
En el anterior DSM-IV-TR, este trastorno se codificaba como un
Entre los hallazgos físicos sobre la BN se encuentran: Trastorno de la Conducta Alimentaria No Especificado.
* Pérdida del esmalte dental por los vómitos, especialmente de
la superficie posterior de los incisivos así como cavidades en
la superficie de los dientes.
* En algunos pacienteslas glándulassalivales, especialmente la Los criterios diagnósticos que el DSM 5 propone para este
parótida, están aumentadas (PIR 98, 129). trastorno se presentan en la tabla 12 (ver en la página
* Callosidad en el dorso de la mano por la provocación del siguiente).
vómito (Signo de Russell) (PIR) (ver figura 4).
57
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes:
1. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es clara-
mente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar en circunstancias parecidas.
2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de comer o no se
puede controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).
B. Losepisodios de atracones se asocian a tres (o más) de los hechos siguientes:

1. Comer mucho másrápidamente de lo normal.
2. Comerhasta sentirse desagradablemente lleno.
3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre físicamente.
4. Comersolo debido a la vergúenza que se siente por la cantidad que se ingiere.
5. Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado.
C. Malestar intenso respecto a los atracones.
D. Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.
E. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento compensatorio inapropiado como en la bulimia nerviosa y no se
produce exclusivamente en el curso de la bulimia nerviosa o la anorexia nerviosa.
Especificar si:
+ En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad todoslos criterios para el trastorno por atracón, los atracones se producen
con una frecuencia media inferior a un episodio semanal durante un periodo continuado.
+* En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el trastorno de atracones, no se ha cumplido ninguno
de los criterios durante un período continuado.
Especificar la gravedad actual: la gravedad mínima se basa en la frecuencia de los episodios de atracones (véase a continuación). La grave-
dad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional.
* Leve: 1-3 atracones a la semana.
Moderado: 4-7 atracones a la semana.
Grave: 8-13 atraconesa la semana.
Extremo: 14 o másatracones a la semana.
Tabla 12. Trastorno por atracon (DSM 5).
Las características esenciales del Trastorno de Sobreingesta que se observa en la bulimia nerviosa está ausente en el tras-
Compulsiva, Trastorno Alimentario Compulsivo o Trastorno torno de atracones (PIR 17, 143). A diferencia de los individuos
por Atracón, son (PIR 06, 123): con bulimia nerviosa, los individuos con trastorno por atracón
* Atracones de comida recurrentes, normalmente de conteni- no suelen restringir intensa o sustancialmente la dieta con la
do hipercalórico. idea de influir sobre el peso corporal y la constitución entre los
Presencia de afecto negativo y estrés durante los atracones, episodios de atracones. Pueden, sin embargo, referir intentos
asociado a la sensación de pérdida de control. frecuentes de hacer régimen. El trastorno de atraconesdifiere
Reconocimiento de la anormalidad del comportamiento ali- también de la bulimia nerviosa en cuanto a su respuestaal tra-
mentario. tamiento. Las tasas de mejoría son consistentemente mayores
Realización frecuente de dietas, lo que conlleva fluctuaciones entre los individuos con trastorno por atracón que entre los
importantes de peso. que padecen bulimia nerviosa.
e Este cuadro no se acompaña de métodos extremos para la
pérdida de peso (no aparecen conductas compensatorias, más Epidemiología y curso
allá de la realización de dietas) (PIR 12, 110; PIR 17, 143).
A diferencia de los pacientes con AN y BN, los pacientes con El DSM 5 considera que el Trastorno por Atracón se da con
este trastorno no tienen un miedo patológico a engordar mayor frecuencia en mujeres, pero sin tanta tanta diferencia
(PIR). entre hombres y mujeres como en la AN y la BN.
El inicio típico se produce en la adolescencia o comienzo de la
Diagnóstico diferencial edad adulta.
Se trata de un trastorno relativamente persistente, con un
En cuanto al diagnóstico diferencial del trastorno por atracón,
curso comparable a la de BN en gravedad y duración.
es fundamental diferenciarlo de la bulimia nerviosa. Ambos
trastornos comparten la presencia de atracones recurrentes,
pero difieren en otros aspectos fundamentales. En lo que se Tratamiento para el trastorno por atracón
refiere a la presentación clínica, el comportamiento compensa-
torio recurrente inapropiado (p. ej., purgas, ejercicios dirigidos) (Ver manual de Tratamientos Psicológicos)
58
12.7. Trastorno de evitación/restricción de la PAEETA

ingestión de alimentos (DSM 5)
Como explicamos, el DSM 5 incluye en el capítulo de
El Trastorno de Evitación/Restricción de la Ingestión de Alimentos Trastornos Alimentarios y de la Ingestión, los Trastornos
una nueva categoría diagnóstica incluida en el DSM 5. de la Alimentación de la Infancia y la Adolescencia del
anterior DSM-IV-TR.
En ella se recogen la mayor parte de las alteraciones que con
el anterior DSM-IV-TR se codificaba como Trastorno de la Abordaremos con mayor profundidad este diagnóstico en
Ingestión Alimentaria de la Infancia y la Adolescencia. el Manual de Psicología Clínica Infantil. Baste hasta el
momento la exposición de sus criterios diagnósticos en las
Abordaremos con mayor profundidad este diagnóstico en el
tablas 14 y 15.
Manual de Psicología Clínica Infantil. Baste hasta el momen-
to la exposición de sus criterios diagnósticos en la tabla 13.
TRASTORNODE EVITACIÓN/RESTRICCIÓN DE LA INGESTIÓN DEALIMENTOS (DSM 5)

A. Trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos(p. ej., falta de interés aparente por comer o alimentarse; evitación a causa de las caracte-
risticas organolépticas de los alimentos; preocupación acerca de las consecuencias repulsivas de la acción de comer) que se pone de manifiesto
por el fracaso persistente para cumplir las adecuadas necesidades nutritivas y/o energéticas asociadas a uno (o más) de los hechossiguientes:
1. Pérdida de peso significativa (o fracaso para alcanzar el aumento de peso esperado o crecimiento escaso en los niños).
2. Deficiencia nutritiva significativa.
3. Dependencia de la alimentación enteral o de suplementosnutritivos por vía oral.
4. Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial.
B. El trastorno no se explica mejor porla falta de alimentos disponibles o por una práctica asociada culturalmente aceptada.
C. El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa, y no hay pruebas de un
trastorno en la forma en que uno mismo experimenta el propio peso o constitución.
D. El trastorno alimentario no se puede atribuir a una afección médica concurrente o no se explica mejor por otro trastorno mental. Cuando
el trastorno alimentario se produce en el contexto de otra afección o trastorno, la gravedad del trastorno alimentario excede a la que suele
asociarse a la afección o trastorno y justifica la atención clínica adicional.
Especificar si:
+ En remisión: después de haberse cumplido con anterioridad todoslos criterios para los trastornos de la ingestión de alimentos, los criterios no
se han cumplido durante un período continuado.
L
Tabla 13. Trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos (DSM 5).
PICA (DSM 5) TRASTORNO DE RUMIACIÓN (DSM 5)

A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas y no alimen- A. Regurgitación repetida de alimentos durante un periodo
tarias durante un periodo mínimo de un mes. mínimo de un mes. Los alimentos regurgitados se pueden
volver a masticar, a tragar o se escupen.
B. La ingestión de sustancias no nutritivas y no alimentarias es
inapropiada al grado de desarrollo del individuo. B. La regurgitación repetida no se puede atribuir a una afección
gastrointestinal asociada u otra afección médica (p. ej., reflu-
C. El comportamiento alimentario no forma parte de una prácti- jo gastroesofágico, estenosis pilórica).
ca culturalmente aceptada o socialmente normativa.
C. El trastornoalimentario no se produce exclusivamente en el
. Si el comportamiento alimentario se produce en el contexto curso de la anorexia nerviosa,la bulimia nerviosa,el trastor-
a
de otro trastorno mental(p. ej., discapacidad intelectual no de atracones el trastorno de evitación/restricción de la

[trastorno del desarrollo intelectual], trastorno del espectro ingestión de alimentos.
del autismo, esquizofrenia) o afección médica (incluido el
embarazo), es suficientemente grave para justificar la aten- D.. Si los síntomas se producen en el contexto de otro trastomo
ción clínica adicional. mental (p. ej., discapacidad intelectual [trastorno del desarrollo
intelectual] u otro trastorno del desarrollo neurológico), son sufi-
Especificar si: cientemente graves para justificar atención clínica adicional.
+ En remisión: después de haberse cumplido todos los criterios
parala pica con anterioridad, los criterios no se han cumplido Especificar si:
durante un periodo continuado. * En remisión: después de haberse cumplido con anterioridad
todos los criterios para el trastorno de rumiación, los criterios
no se han cumplido durante un periodo continuado.
Tabla 14. Pica (DSM 5).
a ,
Tabla 15. Trastorno de rumiación (DSM 5).

A AN Al Se incluyen en este apartado todas las alteraciones de la alimen-

tación que no cumplen criterios diagnósticos para un Trastorno
AA)
de Conducta alimentaria específico en el DSM-IV-TR (PIR 10, 96).
Como hemos visto, el DSM 5 confiere entidad diagnóstica
TRASTORNO DE CONDUCTA ALIMENTARIA independiente a entidades como el Trastorno por Atracón.
NO ESPECIFICADO (DSM-IV-TR)
La categoría trastorno de la conducta alimentaria no especificada 12.10. Otro trastorno alimentario y de la
se refiere a los trastornos de la conducta alimentaria que no E aeOE)
cumplen los criterios para ningún trastorno de la conducta ali-
mentaria específica. Algunos ejemplos son:
+= En mujeres se cumplen todos los criterios diagnósticos para la (Ver tabla 23)
anorexia nerviosa, pero las menstruaciones son regulares.
+ Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia
nerviosa excepto que, a pesar de existir una pérdida de peso
significativa, el peso del individuo se encuentra dentro de los
límites de la normalidad.
+ Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la bulimia La obesidad se suele confundir con el exceso de peso, pero la
nerviosa, con la excepción de que los atracones y las conductas obesidad se define como una excesiva acumulación de tejido
compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2 veces por adiposo en el conjunto corporal (contenido mayor del 35% en
semana o durante menos de 3 meses. las mujeres, y 30% en los hombres).
+ Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas Se utilizan índices objetivos para medir la grasa corporal:
después de ingerir pequeñas cantidades de comida por parte * Estatus de peso.
de un individuo de peso normal (p. ej., provocación del vómito Se calcula el porcentaje de diferencia entre el peso ideal
después de haber comido dos galletas). (tablas estandarizadas) y el actual:
* Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de Una puntuación del 20% o más indica que la obesidad
comida. . ] comienza a asociarse a riesgos de salud.
* Trastorno poratracón: se caracteriza por atracones recurrentes
en ausencia de la conducta compensatoria inapropiada típica % Estatus del peso =
de la bulimia nerviosa. [(peso actual — peso ideal) / peso ideal] x 100
Ú )
Tabla 22. Trastomo de Conducta Alimentaria No Especificado (DSM-IV-TR).
OTRO TRASTORNO ALIMENTARIO Y DE LA INGESTIÓN ESPECIFICADO (DSM 5)

Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno alimentario o de la ingestión de
alimentos que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero
que no cumplen todoslos criterios de ninguno de los trastornos dela categoría diagnóstica de los trastornos alimentarios y de la ingestión de
alimentos. La categoría de otro trastorno alimentario y de la ingestión de alimentos especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico
opta por comunicar el motivo específico por el que la presentación no cumple los criterios para un trastorno alimentario y de la ingestión de
alimentos específico. Esto se hace registrando "otro trastorno alimentario y de la ingestión de alimentos especificado” seguido del motivo
específico (p. ej., "bulimia nerviosa de frecuencia baja”).
Algunos ejemplos de presentaciones que se pueden especificar utilizando la designación “otro especificado” son los siguientes:
1. Anorexia nerviosa atípica: se cumplen todoslos criterios para la anorexia nerviosa, excepto que el peso del individuo, a pesar de la pérdida
de peso significativa, está dentro o por encima del intervalo normal.
2. Bulimia nerviosa (de frecuencia baja y/o duración limitada): se cumplen todos los criterios para la bulimia nerviosa, excepto que los
atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de promedio, menos de una vez a la semana y/o durante menos
de tres meses.
3. Trastorno por atracón (de frecuencia baja y/o duración limitada): se cumplen todoslos criterios para el trastorno poratracones, excepto
que los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de promedio, menos de una vez a la semana y/o durante
menos de tres meses.
4. Trastorno por purgas: comportamiento de purgas recurrentes para influir en el peso o la constitución (p. ej., vómito autoprovocado; uso
incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos) en ausencia de atracones.
5. Sindrome de ingestión nocturna de alimentos: episodios recurrentes de ingestión de alimentos por la noche, que se manifiesta por la
ingestión de alimentos al despertarse del sueño o por un consumo excesivo de alimentos después de cenar. Existe consciencia y recuerdo de
la ingestión. La ingestión nocturna de alimentos no se explica mejor por influencias externas, como cambios en el ciclo de sueño-vigilia del
individuo o por normassociales locales. La ingestión nocturna de alimentos causa malestar significativo y/o problemas del funcionamiento.
El patrón de ingestión alterado no se explica mejor por el trastorno por atracón u otro trastorno mental, incluido el consumo de sustancias,
y no se puede atribuir a otro trastorno médico o a un efecto de la medicación.
Tabla 23. Otro trastomo alimentario y de la ingestión especificado (DSM 5).
60
+ Valoración del tejido adiposo. Implicaciones psicológicas

Técnica del pliegue cutáneo, IMC (IMC=> 30 es indicativo de
La obesidad no está clasificada en el DSM como trastorno.
obesidad).
Sólo podría clasificarse como “factores psicológicos que afec-
tan al estado físico”.
Epidemiología
En la CIE lo reconoce en la categoría de “Hiperfagia en otras
En países occidentales la prevalencia está entre el 30 y el 50% alteraciones psicológicas”.
de la población general. Sánchez-Planell reconoce 3 niveles en la relación entre la
Es más frecuente entre mujeres(y 6 veces más común en muje- obesidad y la psicopatología:
res de clase baja). * Algunas obesidades tienen etiología psicógena (comer emo-
Factores que influyen en su prevalencia: la edad, el estatus cional).
socioeconómico y la raza. * Un porcentaje elevado de obesos desarrolla a lo largo de su
vida diversas alteraciones psicopatológicas reactivas relacio-
nadas con su obesidad.
Tipos de obesidad * Una proporción importante de obesos presenta reacciones
* Simple o primaria. distímicas.
Tiene su origen en la sobreingesta. Es el tipo más frecuente
(99%). Bruch (1973) identifica 2 tipos de obesidad psicógena:
Se pueden distinguir a su vez dentro de la obesidad simpe, +» De desarrollo.
dos subtipos: Debida a la dificultad para diferenciar el hambre de tensio-
- Hiperplásica. nes emocionales.
Asociada a mayor número y tamaño de adipocitos. Suelen * Reactiva.
comenzar en la infancia y tiene peor pronóstico. Inicio en la vida adulta como reacción a sucesos traumáticos
- Hipertrófica. o estresores y su función es estabilizar el funcionamiento
Asociada a un aumento del tamaño del adipocito. Suele emocional y reducir la ansiedad.
comenzar en la edad adulta.
Hay dos periodos críticos para la proliferación celular: el
Muchas personas que padecen obesidad responden a las
segundo año de vida y, en las mujeres, la adolescencia. Esta
denominadas "adicciones hiperfágicas", que se caracterizan
es la razón porla que los niños y adolescentes obesos tienen
por cuatro criterios fundamentales (Alonso-Fernández, 2003)
el doble de adipocitos que las personas normales de su edad.
(PIR 18, 147):
* Secundaria.
* Ingesta voraz, mucho más rápida de lo normal.
Debida a trastornos endocrinos, hipotalámicos, genéticos o
latrogénicos. Explica como mínimo un 1% de los casos. * Comer grandes cantidades de alimento sin sentir hambre
física.
* Continuar comiendo hasta sentir una sensación de plenitud
Complicaciones físicas asociadas desagradable.
Personas con un sobrepeso del 30% presentan mayor riesgo * Sentirse culpable y/o desolado tras la sobreingesta.
de sufrir hipertensión, diabetes, enfermedades coronarias, etc.
Las personas cuya grasa se acumula en la parte superior del Modelos explicativos
cuerpo (obesidad androide o tipo manzana) tienen mayor Los 2 factores que más influyen en la causa de la obesidad:
riesgo de padecer diabetes y trastornos cardiovasculares que
* Baja tasa metabólica basal.
las personas cuya distribución de grasa se acumula en la parte
* Elevado número de adipocitos (transmitidos genéticamente).
inferior (obesidad ginoide o tipo pera). Por lo que la proporción
de la medida cintura/cadera se ha propuesto como un método
de valoración de la obesidad, junto con el IMC. Teoría del punto crítico: postula que el peso corporal está
regulado a un nivel o punto determinado. En la obesidad, esta
regulación tendría un punto crítico más alto debido al mayor
número de adipocitos y a una tasa metabólica basal más baja.
El sujeto estaría programado genéticamente para tener un
determinado porcentaje -crítico- de grasa.
Esta teoría no tiene una completa verificación, y de ser cierta
cada persona tendría su propio peso ideal.
Tratamiento para la obesidad

Figura 5. Obesidad androide o tipo manzana.
61
Tema 13
——=- Introducción a los trastornos de la esfera sexual +
Autores: Pablo Rodríguez López (Málaga), Ana Amado Mera (Santiago) Ana María Rodriguez Romero (Barcelona), Beatriz Torres Pardo (Madrid),
Belén Gago Velasco (Barcelona), Kazuhiro Tajima Pozo (Madrid), Laura Quiles Higuero (Valencia), María Soriano Medina (Madrica), María Teresa Bobes
Bascarán (Oviedo), Raquel Zúñiga Costa (Tenerife)
13.1. Introducción PRINCIPALES CAMBIOSDSM5

El trastorno sexual se podría definir, de forma general, como El capítulo de DSM-IV-TR de Trastornos sexuales y de la identidad
el malestar subjetivo asociado a algún aspecto de la actividad sexual se divide en tres capítulos diferenciados en el DSM V:
sexual propia. - Disfunciones sexuales.
Las clasificaciones más importantes distinguen 3 categorías en - Trastornos parafilicos.
este apartado: - Disforia de género.
Dentro del capítulo de Disfunciones sexuales:
* Disfunciones sexuales. - Mayordiferenciación de disfunciones específicas por género.
Alteraciones en el ciclo de respuesta sexual, desde el deseo - Mayorprecisión de los criterios temporales.
hasta la resolución del acto sexual. También incluyen los
- Recombinación de diagnósticos con la aparición de nueva
trastorno por dolor durante el acto sexual. terminología.
» Parafilias. Dentro del capítulo de Trastornos parafilicos:
Impulsos sexuales excesivos, fantasias y/o comportamientos - Capítulo de nueva aparición.
que comprenden objetos, actividades o situaciones poco - Se añadeel diagnóstico de Trastorno parafilico no especificado.
habituales. Implican malestar o deterioro sociolaboral o de
- Desaparece el Fetichismo transvestista del DSM-IV-TR y se
otras áreas de la vida del sujeto. incluye sólo el Trastorno por travestismo.
e Trastornos de la identidad sexual. - Se incluyen especificadores: en un ambiente controlado y en
Identificación acusada y persistente con el otro sexo, acom- remisión.
pañada de malestar persistente con el propio sexo. Dentro del capítulo de Disforia de género.
- Capítulo de nueva aparición. En el DSM-IV-TR, Trastornos
de la identidad sexual.
Aclaración - Cambio terminológico: género vs. sexo.
El presente manual presenta, a modo introductorio, una visión - Clave para el diagnóstico de la disforia de género:la
general de los trastornos que afectan a la esfera sexual y su evo- "incongruencia de género”, más que el simple interés por
lución en las clasificaciones internacionales en este capítulo. cambiar de género.
A continuación, en capítulos sucesivos, se presentarán los dis-
tintos trastornos (Disfunciones sexuales, Parafilias y Disforia de
Género, respectivamente) siguiendo una estructura similar a la Tabla 2. Principales cambios DSM 5.
propuesta por el DSM 5.
13.3. La homosexualidad y otras alteraciones en

13.2. Evolución de las clasificaciones internacionales las clasificaciones internacionales
Hasta el DSM-III-R y la CIE-10 no se incluyeron los Trastornos La homosexualidad en las clasificaciones internacionales:
de la identidad sexual en las clasificaciones internacionales. * Hasta el DSM-I1, la homosexualidad se incluye como catego-
Previamente, los Trastorno sexuales hacían referencia exclusi- ría diagnóstica.
vamente a parafilias y disfunciones sexuales. El DSM-II (1980) elimina la homosexualidad como parafilia
Hasta el DSM-IV-TR, disfunciones sexuales, parafilias y trastor- (PIR 07, 218). Sin embargo, en el apartado “trastornos
nos de la identidad sexual se incluían en un único capítulo de sexuales no especificados” aparece el término “homose-
Trastornos sexuales y de la identidad sexual. xualidad egodistónica” para aquellos que refieren marcado
El DSM 5 otorga un capítulo independiente a cada uno de malestar a causa de su orientación sexual.
estas áreas, estableciéndose tres capítulos diferenciados: En DSM-III-R la “homosexualidad egodistónica” también
fue eliminada como entidad diagnóstica, aunque se mantie-
e Disfunciones sexuales.
ne la mención al malestar notable y persistente acerca de la
e Trastornos parafílicos.
orientación sexual (sin ser esto referido exclusivamente a la
e Disforia de género.
homosexualidad).
En las tabla 1 (ver en la página siguiente) y tabla 2 pode-

mos ver una comparativa de los trastornos del área sexual Hay comportamientos de carácter sexual y gran relevancia
recogidos por DSM-IV-TR, DSM 5 y CIE 10, así comolas prin- social, como la violación, el incesto y el acoso sexual,
cipales modificaciones que introduce el DSM 5 con respecto al que no están incluidos en las clasificaciones. Rosenhan y
DSM-IV-TR. Seligman justifican esta exclusión por 2 motivos:
62
Tema 13 - Introducción a los trastornosdela esfera sexual
TRASTORNOS SEXUALES + Eyaculación retardada. DISFUNCIÓN SEXUAL NO ORGÁNICA

* Trastornos del deseo sexual: * Trastorno eréctil. = Ausencia o pérdida del deseo sexual.
- Deseo sexual hipoactivo. * Trastorno orgásmico femenino. + Rechazo sexual y ausencia de placer sexual.
- Trastorno poraversión al sexo. * Trastorno de interés/excitación sexual Fracaso de la respuesta genital.
e Trastornos de la excitación sexual: femenino. Disfunción orgásmica.
- Trastorno de la excitación sexual de la * Trastorno de dolor génito-pélvico/penetración. Eyaculación precoz.
mujer. e Trastorno de deseo sexual hipoactivo del Dispareunia no orgánica.
- Trastorno de la excitación del hombre. varón. Vaginismo no orgánico.
* Trastornos orgásmicos: * Eyaculación prematura (precoz). Impulso sexual excesivo.
- Trastorno orgásmico femenino. * Disfunción sexual inducida por sustancial Otras disfunciones sexuales no debidas a
- Trastorno orgásmico masculino. medicamento. enfermedades o trastornos orgánicos.
- Eyaculación precoz. + Otras disfunción sexual especificada. Disfunción sexual no debida a enfermedad
= Trastornos sexuales por dolor: * Disfunción sexual no especificada. o trastorno orgánico.
- Dispareunia.
- Vaginismo.
* Otras disfunciones sexuales:
- Trastorno sexual debido a... (indicar
enfermedad médica). * Trastorno de voyeurismo.
- Trastorno sexual inducido por sustancias. * Trastorno de exhibicionismo.
- Trastorno sexual no especificado. * Trastorno de frotteurismo. TRASTORNOS DE LA INCLINACIÓN
* Trastorno de masoquismo sexual. SEXUAL (PIR 12, 105)
PARAFILIAS * Trastorno de sadismo sexual. * Exhibicionismo.
* Exhibicionismo. * Trastorno de pedofilia. * Fetichismo.
e Fetichismo. * Trastorno de fetichismo. e Paidofilia.
e Frotteurismo. * Trastorno de travestismo. * Sadomasoquismo.
* Pedofilia. e Otro trastorno parafílico especificado. « Transvestismofetichista.
* Masoquismo sexual. + Trastorno parafílico no especificado. » Escoptofilia (Voyeurismo).
e Sadismo sexual. * Trastomos múltiples de la inclinación sexual.
* Fetichismo transvestista. * Otros trastornos de la inclinación sexual.
+ Voyeurismo. * Trastorno de la inclinación sexual sin espe-
» Parafilia no especificada. cificación.
DISFORIA DE GÉNERO
TRASTORNOSDE LA IDENTIDAD SEXUAL e Disforia de género en niños. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL
* Trastorno de la identidad sexual: * Disforia de género en adolescentes o adultos. e Transexualismo (PIR 03, 182)
- En niños. * Transvestismo nofetichista.
- En adolescentes o adultos. OTRA DISFORIA DE GÉNERO +* Trastorno de la identidad sexual en la
* Trastorno de la identidad sexual no especi- ESPECIFICADA infancia.
ficado. e Otros trastornos de la identidad sexual.
DISFORIA DE GÉNERO NO ESPECIFICADA * Trastorno de la identidad sexual sin especi-
TRASTORNO SEXUAL NO ESPECIFICADO ficación.
TRASTORNOS PSICOLÓGICOS Y DEL

COMPORTAMIENTO DEL DESARROLLO Y
LA ORIENTACIÓN SEXUAL
* Trastorno de la maduración sexual.
* Orientación sexual egodistónica.
* Trastorno dela relación sexual.
e Otros trastornos del desarrollo psicosexual.
* Trastorno del desarrollo psicosexual sin
especificación.
Tabla 1. Trastornos sexuales en DSM y CIE.
* Para que una determinada conducta suponga una parafilia * Razón social.
ha de ser el modo de actividad sexual casi exclusivo o alta- La exclusión de la violación, el acoso e incesto suponen la
mente preferido por el sujeto. consideración de estos actos como delitos de los que el
sujeto es responsable penalmente (de otro modo podría
constituir un atenuante de la pena).
63
Trastornos sexuales (DSM-IV-TR)
J J ]
Disfunciones sexuales Parafilias Trastornos de la identidad sexual
Trastornos del deseo sexual: - Exhibicionismo - Trastorno de la identidad sexual
- Deseo sexual hipoactivo - Fetichismo - Trastorno de la identidad sexual no
- Trastorno por aversión al sexo - Frotteurismo especificado
- Pedofilia
Trastornos de la excitación sexual:
- Masoquismo sexual
- En la mujer
- Sadismo sexual
- En el hombre
- Fetichismo transvestista
Trastornos orgásmicos: - Voyeurismo
- Trastorno orgásmico femenino - Parafilia no especificada
- Trastorno orgásmico masculino
- Eyaculación precoz
Trastornos sexuales por dolor:
- Dispareunia
- Vaginismo
Otras disfunciones sexuales
¡a
AAN
J ]
<K<á<—<]
Disfunciones sexuales Trastronos parafílicos Disforia de género

- Eyaculación retardada - Trastorno de exhibicionismo - Disforia de género:
- Trastorno eréctil - Trastorno de fetichismo * Disforia de género en niños
- Trastorno orgásmico femenino - Trastorno de frotteurismo * Disforia de género en adolescentes
- Trastorno de interés/excitación sexual - Trastorno de pedofilia o adultos
femenino - Trastorno de masoquismo sexual - Otra disforia de género especificada
- Trastorno de dolor - Trastorno de sadismo sexual
génito-pélvico/penetración - Trastorno de travestismo
- Trastorno de deseo sexual hipoactivo - Trastorno de voyeurismo
del varón - Otro trastorno parafílico especificado
- Eyaculación prematura (precoz) - Trastorno parafílico no especificado
- Disfunción sexual inducida por
sustancia/medicamento
- Otra disfunción sexual especificada
- Disfunción sexual no especificada
a
64
Tema 14
Disfunciones sexuales DSM 5 ==
Autores: Pablo Rodríguez López (Málaga), Ana Amado Mera (Santiago) Ana María Rodriguez Romero (Barcelona), Beatriz Torres Pardo (Madrid),
Bascarán (Oviedo), Raquel Zúñiga Costa (Tenerife)
14.1. Ciclo de la respuesta sexual humana provocan la eyaculación (control simpático) acompaña-
das de contracciones del recto.
+ Enambos.
Las disfunciones sexuales se caracterizan por la presencia de
Continúan los incrementos en los diversos parámetros.
una alteración de cualquiera de las fases de la respuesta sexual
(PIR 15, 202) o por dolor asociado al coito, por lo que resulta 4. Fase de resolución.
fundamental tener un conocimiento previo de la respuesta Pérdida progresiva de la tensión sexual y vuelta gradual del
sexual humana normal. organismo al estado previo a la fase de excitación. Dura
entre 15 y 30 minutos.
La respuesta sexual según Master y Johnson (1966) consta
+ En los hombres.
de cuatro fases, mediadas por dos procesos fisiológicos fun-
Se da el periodo refractario de duración variable, desde
damentales: vasodilatación (flujo de sangre a los vasos sanguí-
minutos a horas.
neos de una zona determinada causada por su dilatación) y la
e En las mujeres desaparecen los signos de vasodilata-
miotonía (contracción de los músculos).
ción y miotonía, y no hay periodo refractario.
1. Fase de excitación.
Inicio de los cambiosfisiológicos que señalan la respuesta del
Las variaciones en el ciclo de la respuesta sexual son mucho
organismo ante la estimulación sexual física o psicológica.
mayores en el caso de la mujer que en el hombre.
+ Enla mujer.
Lubricación vaginal (Control parasimpático), dilatación Posteriormente, Kaplan (1977,1979) añade la fase inicial de
de la parte superior de la vagina, aumento del tamaño “deseo o interés sexual”, que define como las sensaciones
del clítoris y los senos. que motivan a un individuo a iniciar o ser receptivo a Una
+ Enel hombre. estimulación sexual, y sitúa esta fase como previa a las de
Comienzo de la erección (control parasimpático), Excitación y Orgasmo en su Modelo Trifásico (PIR 17, 125).
aumento de tensión en el escroto y elevación de los Aun así, no puede considerarse propiamente como una fase
testículos, y contraccionesirregulares del recto. de respuesta sexual humana según el modelo de Masters y
+ Enambos. Johnson (PIR 99, 204).
Ruborsexual, incremento de la tasa cardiaca y aumento En general, existe mucha mayor variabilidad en la respuesta
de la presión arterial. sexual de las mujeres (PR).
2. Fase de meseta o mantenimiento.
Incremento importante de la tensión sexual con elevados E ANAE
niveles de miotonía y vasocongestión.
+ En la mujer.
Contracción de las paredes vaginales (se forma la pla-
taforma orgásmica), el clítoris se retira hacia el interior,
PALES
el útero aumenta de tamaño y los labios menores se + El capítulo de DSM-IV-TR de Trastornos sexuales y de la identidad
oscurecen. sexual se divide en tres capítulos diferenciados en el DSM 5:
» Enel hombre. - Disfunciones sexuales.
El pene alcanza su máximo nivel, aparecen gotas de un - Trastornos parafilicos.
fluido en la punta del pene y continúan las contraccio- - Disforia de género.
nes en el recto. + Dentro del capítulo de Disfunciones sexuales:
» Enambos. - Mayordiferenciación de disfunciones especificas por género.
Continua el rubor, el aumento de la frecuencia cardiaca - Mayorprecisión de los criterios temporales.
y de la presión arterial y comienza a acelerarse la respi- - Recombinación de diagnósticos con la aparición de nueva
ración (control simpático). terminología.
3. Fase orgásmica. - Cambios terminológicos.
Descarga explosiva de la tensión neuromuscular de forma
involuntaria y repentina cuando la estimulación alcanza su Tabla 1. Principales cambios DSM 5.
máxima intensidad... Es el momento más placentero.
» En la mujer.
La plataforma orgásmica se contrae a intervalos de 0,8 Aclaración
segundos entre 5 y 12 veces, produciéndose a su vez Dado quea nivel terminológico y estructural, los cambios plan-
contracciones involuntarias del esfínter anal y de otros teados por el DSM 5 son amplios, en el presente capítulo expli-
grupos musculares. caremos por separado las disfunciones sexuales propuestasen el
+ Enel hombre. DSM-IV-TR y la CIE 10, que gozan de mayor parecido entre ellas
Las contracciones de la uretra y de los músculos pélvi- (apartado 3) y las disfunciones sexuales propuestas en el DSM 5
cos hacen que el pene experimente contracciones que (apartado 4).
65
Trastornos del deseo sexual: Ausencia o pérdida del deseo sexual.

+ Deseo sexual hipoactivo. Rechazo sexual y ausencia de placer sexual.
e Trastorno por aversión al sexo (PIR 16, 82). Fracaso de la respuesta genital.
Disfunción orgásmica.
Trastornos de la excitación sexual: Eyaculación precoz.
* En la mujer. Dispareunia no orgánica.
e En el hombre. Vaginismo no orgánico.
Impulso sexual excesivo.
Trastornos orgásmicos: Otras disfunciones sexuales no debidas a enfermedades o trastor-
e Trastorno orgásmico femenino. nos orgánicos.
e Trastorno orgásmico masculino. Disfunción sexual no debida a enfermedad o trastorno orgánico.
* Eyaculación precoz.
Trastornos sexuales por dolor:

e Dispareunia.
* Vaginismo.
Otras disfunciones sexuales
Tabla 2. Comparativa Disfunciones sexuales en DSM-IV-TR y CIE 10.
Pérdida del deseo sexual sea el problema principal y no sea

A. Disminución (o ausencia) de fantasias y deseos de secundario a otras dificultades sexuales como el fracaso en
actividad sexual de forma persistente o recurrente.El juicio la erección o la dispareunia. La ausencia de deseo sexual no
de deficiencia o ausencia debe ser efectuado por elclínico, excluye el placer o la excitación, pero hace menos probable que
teniendo en cuenta factores que, comola edad, el sexo y el individuo emprenda alguna actividad sexual en este sentido.
el contexto de la vida del individuo, afectan a la actividad Duración mínima de 6 meses.
sexual.
Incluye:
B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades de * Frigidez y Trastorno hipoactivo del deseo sexual.
relación interpersonal.
Tabla 4. Ausencia o pérdida de deseo sexual (CIE-10).
C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de
otro trastorno (excepto otra disfunción sexual) y no se debe
exclusivamente a los efectosfisiológicos directos de una sus- Este trastorno es más frecuente en mujeres que en hombres.
tancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica. Es el trastorno sexual por el que más consultan las mujeres.
Es muy raro el DSI primario. Lo más frecuente es que el DSI se
Especificar: haya desarrollado a partir de ciertas experiencias (impotencia,
+ Debida a factores psicológicos vs. Debida a factores combinados. anorgasmia, depresión, etc.). Es importante determinar si el
+= Primaria (PIR) vs. Secundaria.
DSI es el problema principal o la consecuencia de otro proble-
+ Generalizada vs. Situacional. ma sexual subyacente.
Causas subyacentes al Deseo Sexual Hipoactivo (Labrador):
Tabla 3. Trastorno de deseo sexual hipoactivo (DSM-IV-TR).
* Causas orgánicas.
Trastornos endocrinos, diabetes, insuficiencia renal.
* Consumo de sustancias.
14.3. Disfunciones sexuales en el DSM-IV-TR y CIE 10 Fármacos antihipertensivos, psicótropos, opiáceos, alcohol,
antidepresivos.
(Ver tabla 2)
Causas psicológicas o psicosociales
e Estados depresivos, baja autoestima, ansiedad, miedo a las
Trastornos del deseo sexual relaciones sexuales, a la pérdida de intimidad y/o al embarazo.
* Dificultades en la relación de pareja o de situaciones pre-
Trastorno de deseo sexual hipoactivo cipitantes de carácter aversivo y relacionados con el sexo
También llamado deseo sexual inhibido, apatía sexual, falta de (violaciones, embarazos no deseados, desengaños).
deseo o falta de interés por el sexo. * Disfunción sexual.
Es frecuente que la disfunción eréctil acabe desembocando
en Deseo Sexual Hipoactivo.
(Ver tablas 3 y 4)
+ Aburrimiento sexual.
Tema 14 - Disfunciones sexuales DSM 5
Trastorno de aversión al sexo Trastornos de la excitación sexual (fracaso de la respues-

ta genital, CIE-10)
Trastorno de la excitación sexual en la mujer
A. Aversión extrema persistente o recidivante, con evita-

ción activa de todos (o prácticamente todos) los contactos
sexuales genitales con una pareja sexual.
B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades en las A. Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o man-
relaciones interpersonales. tener la respuesta de lubricación propia de la fase de
excitación, hasta la terminación de la actividad sexual.
C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de
otro trastorno (excepto otro trastorno sexual). B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las
relaciones interpersonales.
Especificar:
+= Debida a factores psicológicos vs. Debida a factores combinados. C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de
* Primaria vs. Secundaria. otro trastorno (excepto otra disfunción sexual) y no es debido
+ Generalizada vs. Situacional. exclusivamente a los efectosfisiológicos directos de una sus-
tancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica.
Tabla 5. Trastorno de aversión al sexo (DSM-IV-TR).
Especificar:
+ Debida a factores psicológicos vs. Debida a factores combinados.
* Primaria vs. Secundaria.
* Generalizada vs. Situacional.
Rechazo sexual
La perspectiva de interacción sexual con una pareja se acompaña Tabla 7. Trastomo de la excitación sexual en la mujer (DSM-IV-TR).
de intensos sentimientos negativos y produce la suficiente ansie-
dad y miedo como para evitar la actividad sexual.
Ausencia de placer sexual

Se presentan respuestas sexuales normales y tiene lugar el
orgasmo, pero existe una ausencia del placer correspondiente. En las mujeres, el problema fundamental es la sequedad vagi-
Esta queja es mucho másfrecuente entre las mujeres que entre nal o fracaso en la lubricación, que pueden ser de origen
los varones. Duración mínima 6 meses. psicógeno, patológico (p. ej., infeccioso) o por una deficiencia de
estrógenos (p.ej., tras la menopausia). Es poco frecuente que las
Incluye: mujeres se quejen primariamente de sequedad vaginal, excepto
* Anhedonia (sexual). como sintoma de una deficiencia postimenopáusica de estróge-
L nos. Duración mínima 6 meses.
Tabla 6. Trastorno de aversión al sexo (CIE-10).
Incluye:
* Trastornos dela erección.
El rechazo sexual descrito por la CIE-10 se podría clasificar * Trastorno del estímulo sexual en la mujer.
como fobia sexual: se dan las mismas reacciones que en las
fobias como aumento de la tasa cardiaca, sudoración, aumen- Tabla 8. Fracaso de la respuesta genital en la mujer (CIE-10).
to de la tensión muscular, etc., solo con imaginar actividad
sexual.
Según el DSM-IV-TR el trastorno de la excitación sexual en la
Las causas más frecuentes del Trastorno de aversión al sexo son:
mujer se acompaña a menudo de trastornos del deseo y del
Actitudes negativas hacia el sexo por una educación rígida. orgasmo femenino. El trastorno puede provocar dolor duran-
Experiencias previas de violencia sexual (violación, incesto...). te el coito, evitación sexual y alteraciones de las relaciones
Presiones constantes por parte de la pareja sexual para reali- sexuales.
zar una actividad sexual no deseada.
Experiencias sexuales desagradables a causa de problemas
de identidad de género. Trastorno de la erección en el varón
(Ver tablas 9 y 10 en la página siguiente)
Este trastorno desaparece en DSM-5 como categoría diagnósti- Es el trastorno sexual más consultado. Afecta al 7-10% dela
Ca y se diagnosticaría como otra disfunción sexual especificada población masculina, aumentando su incidencia con la edad.
por aversión al sexo. La mayoría de los hombres han tenido alguna vez en su vida
problemas de erección, pero para considerarlo un trastorno
el DSM 5 considera que el problema debe presentarse en el
75-100% delas relaciones.
67
preocupación por lo que la relación sexual se hace cada vez

más ansiógena.
A. Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o La respuesta de erección depende del SN Parasimpático (SNP),
mantener una erección apropiada hastael final de la mientras que la ansiedad depende del SN Simpático. La apa-
actividad sexual. rición de ansiedad por tanto, inhibe la acción del SNP y se
establece una espiral de deterioro progresivo.
B. Laalteración provoca malestar acusado o dificultades de Ciertos factores se asocian al comienzo y mantenimiento de
relación interpersonal.
este tipo de trastornos como una inadecuada educación sexual
o una educación muy religiosa en la que se culpabilice todo lo
C. El trastorno eréctil no se explica mejor por la presencia de otro
relacionado con el sexo (asociación ansledad-culpabilidad-sexo).
trastorno (que no sea disfunción sexual) y no es debido exclu-
sivamente a los efectosfisiológicos directos de una sustancia Existen ciertas fobias sexuales especificas: miedo ante los
(p. ej.. drogas o fármacos) o a una enfermedad médica. genitales femeninos, ante el cuerpo de la mujer desnudo, al
embarazo, a las enfermedades de transmisión sexual, etc.
Especificar: La disfunción eréctil tiene consecuencias en la autoestima y en
+ Debida a factores psicológicos vs. Debida a factores combinados. las relaciones de pareja. En mayores de 65 años la excitación
* Primaria vs. Secundaria. sexual se consigue más lentamente.
+ Generalizada vs. Situacional. El trastorno opuesto se denomina priapismo: erección con-
de
tinuada y dificultad para conseguir la relajación del pene
Tabla 9. Trastorno de la erección en el varón (DSM-IV-TR). (PIR 99, 205).
Trastornos orgásmicos
Trastorno orgásmico femenino (antes Orgasmo femeni-
no inhibido)
En los varones, el problema fundamental es disfunción para la (Ver tablas 11 y 12 en la página siguiente)
erección, por ejemplo, una dificultad en alcanzar o mantener
Este problema se produce más frecuentemente en mujeres
una erección adecuada para una penetración satisfactoria. Si
(10% de mujeres, el segundo motivo de consulta sexual en
la erección se presenta con normalidad en determinadas situa-
mujerestras la falta de deseo sexual) (PIR 15, 203).
ciones (durante la masturbación o el sueño, o con una pareja
diferente), es probable que la causa sea psicógena. Si no es así, En mujeres, el trastorno se refiere a la falta de orgasmo intra-
el diagnóstico correcto de este trastorno puede depender de vaginal.
una exploración especifica (p. ej., medida de la intumescencia Existen variaciones importantes en la respuesta orgásmica en
nocturna del pene) o de la respuesta al tratamiento psicológico. mujeres. Kaplan propone 3 factores en los que se especifica la
Duración mínima 6 meses, relación entre orgasmo y coito:
* La estimulación del clítoris es importante, incluso crucial,
Incluye: para que la mujer consiga el orgasmo, siendo mucho menos
* Impotencia psicógena. relevante el papel de la estimulación vaginal.
* Trastornos de la erección. * La intensidad de la estimulación del ditoris varía en función
del tipo de actividad sexual.
Tabla 10. Fracaso de la respuesta genital en el hombre (CIE-10). * La cantidad de estimulación necesaria para provocar el
orgasmo es variable en función de la mujer y de la situación.
Los trastornos orgásmicos son más frecuentes en hombres
que en mujeres (10%), siendo el segundo motivo de consulta Factores causales del trastorno orgásmico:
sexual tras la falta de deseo sexual, y el trastorno sexual más * Causas orgánicas (5%).
prevalente en mujeres en población general. Enfermedades crónicas (diabetes), trastornos neurológicos,
carencias hormonales, lesiones o infecciones pélvicas, des-
Se manifiesta de varias maneras: erección cuando se está con
la pareja pero se pierde durante el coito, erecciones parciales, garros, consumo de ciertas sustancias.
erecciones cuando se está solo, etc. * Factores psicológicos (95%).
Inadecuada educación sexual, rigidez moral y puritanismo,
Existen ciertos factores que influyen en la respuesta de erec- primeras experiencias traumáticas, falta de información.
ción:
e Causas orgánicas (10% de los casos). Trastorno orgásmico masculino (antes Orgasmo mascu-
Deficiencias hormonales, factores tipo vasculares, lesiones lino inhibido)
neurológicas, lesiones en el pene o testiculos, problemas de
uretra o próstata. (Ver tabla 13 en la página siguiente)
Fármacos de uso frecuente.
Antidepresivos (IMAOs, litio), antihipertensivos, hormonas, Eyaculación precoz
barbitúricos, tranquilizantes y alcohol (“provoca el deseo
(Ver tablas 14 y 15 en la página siguiente)
pero impide la ejecución”).
Causas psicológicas (las más frecuentes). Es el trastorno sexual más frecuente en hombres (30%)
La ansiedad y preocupación obsesivas por lograr una erec- (PIR 15, 198).
ción adecuada. En muchos casos el episodio inicial es una Guarda una relación inversa a la edad cronológica del paciente
disfunción situacional y en sucesivas relaciones aparece (PIR 99, 206).
68
A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgas- A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgas-
mo tras una fase de excitación sexual normal. Las muje- mo, tras una fase de excitación sexual normal, en el
res muestran una amplia variabilidad en el tipo o intensidad transcurso de una relación sexual normal. El diagnóstico
de la estimulación que desencadena el orgasmo. El diagnós- clínico debe efectuarse teniendo en cuenta la edad del indi-
tico de trastorno orgásmico femenino debe efectuarse cuan- viduo, considera adecuada en cuanto a tipo de estimulación,
do la opinión médica considera que la capacidad orgásmica intensidad y duración.
de una mujeres inferior a la que correspondería por edad,
experiencia sexual y estimulación sexual recibida. B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las
relaciones interpersonales.
B. La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las
relaciones interpersonales. C. El trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia de
otro trastorno (excepto otra disfunción sexual) y no es debido
C. El trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia de exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sus-
otro trastorno (excepto otro trastorno sexual) y no es debido tancia (p. ej.. drogas o fármacos) o a una enfermedad médica.
exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sus-
tancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica. Especificar:
Especificar: + Primaria vs. Secundaria.
+ Debida a factores psicológicos vs. Debida a factores combinados. + Generalizada vs. Situacional.
+ Primaria vs. Secundaria.
+ Generalizada vs. Situacional. Tabla 13. Trastorno orgásmico masculino (DSM-IV-TR).
Tabla 11. Trastorno orgásmico femenino (DSM-IV-TR).
A. Eyaculación persistente o recurrente en respuesta a

una estimulación sexual mínima antes, durante o poco
Cuando se presenta este trastorno, el orgasmo no se produ- tiempo después de la penetración, y antes de que la per-
ce o seretrasa excesivamente. El trastorno puede aparecer sona lo desee.El clínico debe tener en cuenta factores que
en situaciones concretas (p. ej, Únicamente en determinadas influyen en la duración de la fase de excitación, como sonla
circunstancias, en cuyo caso la etiología es probablemente psi- edad, la novedad de la pareja o la situación y la frecuencia
cógena) o permanente, en cuyo caso no se pueden excluir con de la actividad sexual.
facilidad factores somáticos o constitucionales, excepto si hay
una respuesta satisfactoria a un tratamiento psicológico. La dis- B. Laalteración provoca malestar acusadoo dificultades en las
función orgásmica es más frecuente en mujeres que en varones. relaciones interpersonales.
Duración mínima 6 meses.
C. La eyaculación precoz no es debida exclusivamente a los efectos
Incluye: directos de alguna sustancia (p. ej., abstinencia de opiáceos).
+ Anorgasmia psicógena.
* Inhibición orgásmica. Especificar:
* Debida a factores psicológicos vs. Debida a factores combinados.
La CIE-10 incluye una lista de criterios diagnósticos única para el e Primaria vs. Secundaria.
Trastorno Orgásmico Femenino y Masculino. * Generalizada vs. Situacional.
JE
Tabla 12. Disfunción orgásmica (CIE-10). Tabla 14. Eyaculación precoz (DSM-IV-TR).
Masters y Johnson lo definen como aquellos casos en los que

el hombre es incapaz de inhibir el orgasmo durante el tiempo
suficiente para que su pareja alcance el climax en un 50% Este trastorno consiste en la incapacidad de controlar la apa-
de sus relaciones sexuales. Kaplan lo define como la falta de rición de la eyaculación durante el tiempo necesario para
control voluntario sobre la eyaculación. que ambos participantes disfruten de la relación sexual. En
Etiología: algunos casos graves,la eyaculación puede presentarse antes de
* Es infrecuente que se deba a causas orgánicas, aunque la pros- la penetración o en ausencia de erección. La eyaculación precoz
tatitis o la esclerosis múltiple pueden favorecer su aparición. se debe raras veces a causas orgánicas aunque puede presen-
* Lo más frecuente es que sea una conducta aprendida porel tarse como reacción psicológica a una disfunción orgánica, por
hombreal llevar a cabo interacciones sexuales en situaciones ejemplo, un fracaso de la erección o a la presencia de dolor. La
de alta ansiedad y/o con urgencia. El reflejo eyaculatorio eyaculación también se considera precoz si la erección requiere
depende de la actividad del SN Simpático, el mismo que una estimulación prolongada, de tal manera que el intervalo de
activa el organismo en caso de ansiedad. tiempo desde que se alcanza la erección suficiente y la eyacula-
Desde el punto de vista evolutivo la eyaculación rápida tiene ción se acorta. En tales casos, el problema primario es un retraso
un valor para la supervivencia (el animal es más vulnerable en la erección. Duración mínima 6 meses.
cuando está eyaculando), por eso Kinsey lo considera una
ventaja en vez de un problema. Tabla 15. Eyaculación precoz (CIE-10).
69
Trastornos sexuales por dolor

Dispareunia
A. Aparición persistente o recurrente de espasmos invo-
luntarios de la musculatura del tercio externo de la
vagina, que interfiere el coito.
B. Laalteración provoca malestar acusado o dificultad en las

A. Dolor genital recurrente o persistente asociado a la relación relaciones interpersonales.
sexual, tanto en varones como en mujeres (PIR 17, 74).
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro
B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades de trastorno (p. ej., trastorno de somatización) y no es debido
relación interpersonal. exclusivamente a los efectosfisiológicos directos de una
enfermedad médica.
C. La alteración no es debida únicamente a vaginismo o a falta
de lubricación, no se explica mejor por la presencia de otro Especificar:
trastorno (excepto otra disfunción sexual) y no es debida * Debida a factores psicológicos vs. Debida a factores combinados.
exclusivamente a los efectosfisiológicos directos de una sus- * Primaria vs. Secundaria.
tancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica. + Generalizada vs. Situacional.
Especificar:
Tabla 18. Vaginismo (DSM-IV-TR).
+ Primaria vs. Secundaria.
+ Generalizada vs. Situacional.
de
Tabla 16. Dispareunia (DSM-IV-TR).

Se trata de un espasmo muscular de la pared pelviana que
rodea la vagina, lo que causa una oclusión de la abertura
vaginal. En tal caso la entrada del pene es imposible o muy
dolorosa. El vaginismo puede ser una reacción secundaria a
alguna causa local de dolor, en cuyo caso no debe recurrirse a
La dispareunia (dolor durante la penetración) se presenta tanto esta categoría.
en mujeres como en varones. Á menudo puedeseratribuida a
una patología local, en cuyo caso debe ser codificada de acuer- Incluye:
do conel trastorno correspondiente. En algunos casos no hay * Vaginismo psicógeno.
ninguna causa orgánica y puede ser importante la presencia de
factores psicógenos. Esta categoría sólo deberá utilizarse si no Tabla 19. Vaginismo no orgánica (CIE-10).
hay ninguna otra disfunción sexual (p. ej., vaginismo o sequedad
vaginal). Duración mínima 6 meses.
La frecuencia conjunta de vaginismo y dispareunia se da en
Incluye: un 2-4%.
* Dispareunia psicógena. Causas psicológicas:
* Reflejo aprendido o condicionado en una situación anterior
Tabla 17. Dispareunia no orgánica (CIE-10). en la que se ha asociado una experiencia de dolor a una
situación de relación sexual. Una vez que el reflejo se ha
condicionado puede persistir aunque haya desaparecido la
Existen muchas variaciones en cuanto a frecuencia del coito causa que inicialmente favoreció la aparición del dolor.
doloroso. Para considerarse un trastorno ha de presentarse de * Educación que culpabilice las relaciones sexuales.
forma crónica (persistente o recurrente).
La dispareunia femenina con frecuencia aparece asoaciada a (Ver tabla 20 en las página siguiente)
problemas de vaginismo, por ello la incidencia suele recogerse
de forma conjunta. El DSM-5 aúna ambos trastornos bajo la
denomianción: “Trastorno de dolor genito-pélvico/penetración”. 14.4. Disfunciones sexuales en el DSM 5
Vaginismo El DSM 5 introduce cambios estructurales y terminológicos

(Ver tablas 18 y 19) importantes, que veremos en este apartado.
Se trata de la aparición, a la hora del coito, de un espasmo El DSM 5 establece mayor diferenciación en los diagnósticos
reflejo que supone la contracción de los músculos de entrada aplicados a hombres y mujeres, por lo que aquí los presenta-
a la vagina con el consiguiente cierre de la abertura vaginal. El remos por separado, se establece una duración mínima de 6
espasmo no suele causar dolor. Se suele acompañar de espas- meses para el establecimiento del diagnóstico de una disfun-
mos en los músculos aductores de los muslos, impidiendo su ción sexual y cambian los especificadores a aplicar sobre las
separación. El espasmo en sí no suele causar dolor. disfunciones sexuales.
Es frecuente en mujeres con vaginismo historia de fracasosal
aplicar tampones y diafragmas, y problemas durante los exá-
menes ginecológicos.
7O
Tema 14 : Disfunciones sexuales DSM 5
Disminución (o ausencia) de fantasías y deseos de actividad

Deseo sexual hipoactivo
sexual de forma persistente o recurrente.
Aversión extrema persistente o recidivante, con evitación acti-

Aversión al sexo va de todos (o prácticamente todos) los contactos sexuales genita-
les con unapareja sexual.
Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener

Trastorno de la excitación en la mujer la respuesta de lubricación propia de la fase de excitación, hasta
la terminación de la actividad sexual.
Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener

Trastorno de excitación en el hombre
una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual.
Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras

Trastorno orgásmico femenino una fase de excitación sexual normal. Gran variabilidad en esti-
mulación necesaria.
Trastorno orgásmico masculino Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo,

tras una fase de excitación sexual normal.
Eyaculación persistente o recurrente en respuesta a una esti-

Eyaculación precoz mulación sexual mínima antes, durante o poco tiempo después
de la penetración, y antes de que la persona lo desee.
Dispareunia Dolor genital recurrente o persistente zasociado a la relación

sexual, tanto en varones como en mujeres.
Aparición persistente o recurrente de espasmos involuntarios

Vaginismo de la musculatura del tercio externo de la vagina, que inter-
fiere el coito.
Tabla 20. Disfunciones sexuales en el DSM-IV-TR.
Disfunciones sexuales en la mujer El principal cambio contemplado por el DSM esla inclusión
de un criterio temporal de 6 meses para el establecimiento del
Trastorno del interés/excitación sexual femenino diagnóstico.
Este diagnóstico supondría la unificación del Trastornos deseo (Ver tabla 24 en las páginas siguientes)
sexual hipoactivo y el Trastorno de excitación sexual en la
mujer, propuestos en el anterior DSM-IV-TR.
(Ver tabla 21 en la página siguiente) Trastorno eréctil
Este diagnóstico ya estaba presente en el DSM-IV-TR, si bien
en la actualización DSM 5 presenta una mayor definición ope-
Trastorno de dolor génito-pélvico/penetración rativa y temporal.
La dispareunia femenina con frecuencia aparece asociada a (Ver tabla 25 en las páginas siguientes)
problemas de vaginismo, por ello la incidencia suele recogerse
de forma conjunta. El DSM-5 aúna ambos trastornos bajo la
denominación “Trastorno de dolor genito-pélvico/penetración”. Eyaculación prematura
(Ver tabla 22 en la página siguiente) Este diagnóstico ya estaba presente en el DSM-IV-TR, si bien
rativa y temporal.
Trastorno orgásmico femenino
(Ver tabla 26 en las páginas siguientes)
Este diagnóstico ya estaba presente en el DSM-IV-TR, si bien
rativa y temporal. Eyaculación retardada
(Ver tabla 23 en las páginas siguientes) Equivalente al Trastorno orgásmico masculino propuesto por el
anterior DSM-IV-TR, con mayor definición operativa y temporal
de los criterios diagnósticos.
Disfunciones sexuales en el hombre
Trastorno de deseo sexual hipoactivo en el varón
Este diagnóstico se encontraba presente en el anterior DSM- Disfunción sexual inducida por sustancia o medicamento
IV-TR, como Trastorno de deseo sexual hipoactivo, aplicable en
aquel caso tanto a hombres como a mujeres. (Ver tabla 28 en las páginas siguientes)
A. Ausencia o reducción significativa del interés/excitación sexual femenina, que se manifiesta por al menos tres de las siguientes:
1. Interés ausente o reducido en la actividad sexual.
2. Fantasías o pensamientos sexuales o eróticos ausentes o reducidos.
3. Inicio reducido o ausente dela actividad sexual y habitualmente no receptiva a los intentos de la pareja por iniciarla.
4. Excitación o placer sexual ausente o reducido durante la actividad sexual en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75%-
100%) de la actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos).
Excitación o placer sexual ausente o reducido en respuesta a cualquier invitación sexual o erótica, interna o externa (p. ej., escrita, ver-
en
bal, visual).
6. Sensaciones genitales o no genitales ausentes o reducidas durante la actividad sexual en casi todas o todas las ocasiones (aproximada-
mente 75%-100%) dela actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos).
B. Los síntomasdel Criterio A han persistido durante unos seis meses como mínimo.
C. Los síntomasdel Criterio A provocan un malestar clínicamente significativo en el individuo.
D. La disfunción sexual no se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como consecuencia de una alteración grave de la relación (p.
ej., violencia de género) u otros factores estresantes significativos y no se puede atribuir a los efectos de una sustancia/medicación o a otra
afección médica.
Especificar si:
+» Deporvida: el trastorno ha existido desde que el individuo alcanzó la madurez sexual.
+ Adquirido: el trastorno empezó tras un periodo de actividad sexual relativamente normal.
Especificar si:
+ Generalizado: no se limita a determinados tipos de estimulación, situaciones o parejas.
* Situacional: ocurre solamente con determinados tipos de estimulación, situaciones o parejas.

+ Leve: evidencia de malestar leve a causa de los síntomas del Criterio A.
* Moderado: evidencia de malestar moderado a causa de los síntomas del Criterio A.
* Grave: evidencia de malestar grave o extremo a causa delos síntomasdel Criterio A.
E
Tabla 21. Trastorno del interéslexcitación sexual femenino (DSM 5).
A. Dificultades persistentes o recurrentes con una (o más) de las siguientes:

1. Penetración vaginal durante las relaciones.
2. Marcado dolor vulvovaginal o pélvico durante las relaciones vaginales o los intentos de penetración.
3. Marcado dolor o ansiedad de sentir dolor vulvovaginal o pélvico antes, durante o como resultado de la penetración vaginal (PIR 18, 107).
4. Tensión o contracción marcada de los músculos del suelo pélvico durante el intento de penetración vaginal.
B. Lossíntomasdel Criterio A han persistido durante unos seis meses como mínimo.
ej., violencia de género) u otros factores estresantes significativos, y no se puedeatribuir a los efectos de una sustancia/medicación o a otra
afección médica.
Especificar si:
+= De porvida: el trastorno ha existido desde que el individuo alcanzó la madurez sexual.
* Adquirido: el trastorno empezótras un periodo de actividad sexual relativamente normal.

* Leve: evidencia de malestar leve a causa de los sintomas del Criterio A.
+ Moderado: evidencia de malestar moderado a causa de los sintomas del Criterio A.
* Grave: evidencia de malestar grave o extremo a causa de los sintomas del Criterio A.
L
Tabla 22. Trastorno de dolor génito-pélvico/penetración (DSM 5).
J2
A. Por lo menosse tiene que experimentar uno de los síntomas siguientes en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75%-100%)
de la actividad sexual (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contexto):
1. Retraso marcado, infrecuencia marcada o ausencia de orgasmo.
2. Reducción marcada de la intensidad de las sensaciones orgásmicas.
ej., violencia de género) u otros factores estresantessignificativos y no se puedeatribuir a los efectos de una sustancia/medicación o a otra
afección médica.
Especificar si:
+ De porvida: el trastorno ha existido desde que el individuo alcanzó la madurez sexual.
Especificar si:
+ Generalizado: no se limita a determinadostipos de estimulación, situaciones o parejas.
+ Situacional: ocurre solamente con determinados tipos de estimulación, situaciones o parejas.
Especificar si:
* Nunca experimentó un orgasmo en ninguna situación.

+ Leve: evidencia de malestar leve a causa de los sintomas del Criterio A.
+ Grave: evidencia de malestar grave o extremo a causa de los sintomasdel Criterio A.
Tabla 23. Trastorno orgásmico femenino (DSM 5).
A. Fantasías o pensamientos sexuales o eróticos y deseo de actividad sexual reducidos o ausentes de forma constante o recurrente. La evalua-
ción de la deficiencia la hace el clínico, teniendo en cuenta factores que afectan a la actividad sexual, como la edad y los contextos generales
y socioculturales de la vida del individuo.
D. La disfunción sexual no se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como consecuencia de unaalteración grave de la relación u
otros factores estresantes significativos, y no se puede atribuir a los efectos de una sustancia/medicación o a otra afección médica.
Especificar si:
+ Adquirido: el trastorno empezótras un periodo de actividad sexual relativamente normal.
Especificar si:
+= Situacional: ocurre solamente con determinados tipos de estimulación, situaciones o parejas.

+ Moderado: evidencia de malestar moderado a causa de los síntomas del Criterio A.
+ Grave: evidencia de malestar grave o extremo a causa de los síntomasdel Criterio A.
L
Tabla 24. Trastomo de deseo sexual hipoactivo en el varón (DSM 5).

A. Por lo menos se tiene que experimentar uno de los tres síntomas siguientes en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75%-
100%) de la actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos):
1. Dificultad marcada para conseguir una erección durante la actividad sexual.
2. Dificultad marcada para mantenerla erección hasta finalizar la actividad sexual.
3. Reducción marcadade la rigidez de la erección.
C. Los sintomasdel Criterio A provocan un malestar clínicamente significativo en el individuo.
otros factores estresantes significativos y no se puede atribuir a los efectos de una sustancia/medicación o a otra afección médica.
Especificar si:
Especificar si:
+ Generalizado: no se limita a determinadostipos de estimulación, situaciones o parejas.

* Moderado: evidencia de malestar moderado a causa de los síntomas del Criterio A.
* Grave: evidencia de malestar grave o extremo a causa de los síntomas del Criterio A.
Tabla 25. Trastorno eréctil (DSM 5).
A. Un patrón persistente o recurrente en que la eyaculación producida durante la actividad sexual en pareja sucede aproximadamente en el
minuto siguiente a la penetración vaginal y antes de que lo desee el individuo.
Nota: aunqueel diagnóstico de eyaculación prematura (precoz) se puede aplicar a individuos que practican actividades sexuales no vaginales,
no se han establecido criterios especificos de duración en dichas actividades.
B. El sintoma del Criterio A debe haber estado presente por lo menos durante seis mesesy se tiene que experimentar en casi todas o todaslas
ocasiones (aproximadamente 75%-100%) de la actividad sexual (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizado, en todos los
contextos).
C. El sintoma del Criterio Á provoca un malestar clínicamente significativo al individuo.
D. La disfunción sexual no se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como consecuencia de una alteración grave de la relación u
otros factores estresantes significativos, y no se puede atribuir a los efectos de una sustancia/medicación o a otra afección médica.
Especificar si:
» De porvida: el trastorno ha existido desde que el individuo alcanzó la madurez sexual.
Especificar si:
+= Situacional: ocurre solamente con determinados tipos de estimulación, situaciones o parejas.

+ Leve: la eyaculación se produce aproximadamente entre los 30 y 60 segundossiguientes a la penetración vaginal.
* Moderado: la eyaculación se produce aproximadamente entre los 15 y 30 segundos siguientes a la penetración vaginal.
+ Grave: la eyaculación se produce antes de la actividad sexual, al principio de la misma, o aproximadamente en los 15 segundossiguientes a
la penetración vaginal.
Tabla 26. Eyaculación prematura (precoz) (D5M 5).
74
A. Se debe experimentar alguno de los siguientes síntomas en casi todas o todaslas ocasiones (aproximadamente 75%-100%) de la actividad
sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos) y sin que el individuo desee el retardo:
1. Retardo marcado de la eyaculación.
2. Infrecuencia marcada o ausencia de eyaculación.
otros factores estresantes significativos y no se puede atribuir a los efectos de una sustancia/medicación o a otra afección médica.
Especificar si:
Especificar si:
+= Generalizado: no se limita a determinados tipos de estimulación, situaciones o parejas.

+ Leve: evidencia de malestar leve a causa de los síntomas del Criterio A.
* Grave: evidencia de malestar grave o extremo a causa de los sintomas del Criterio A.
L
Tabla 27. Eyaculación retardada (D5M 5).
A. En el cuadro clínico predomina un trastorno clínicamente significativo de la función sexual.
B. Existen pruebasa partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas de laboratorio de (1) y (2):
1. Los síntomasdel Criterio A desarrollados durante o poco después de la intoxicación o abstinencia de la sustancia, o después de la expo-
sición a un medicamento.
2. La sustancia/medicamento implicado puede producir los síntomas del Criterio A.
C. El trastorno no se explica mejor por una disfunción sexual no inducida por sustancias/medicamentos. Estas pruebas de una disfunción sexual
independiente pueden incluir lo siguiente:
Los síntomas fueron anteriores al inicio del uso de la sustancia/medicamento; los síntomas persisten durante un periodo importante (p.ej.,
aproximadamente un mes) después del cese de la abstinencia aguda o intoxicación grave; o existen otras pruebas que sugieren la existencia
de una disfunción sexual independiente no inducida por sustancias/medicamentos(p. ej. antecedentes de episodios recurrentes no relaciona-
dos con sustancias/medicamentos).
D. El trastorno no se produce exclusivamente durante el curso de un delirio.
. El trastorno causa un malestar clínicamente significativo en el individuo.
Especificar si:
+ Con inicio durante la intoxicación: si se cumplenlos criterios de intoxicación con la sustancia y los síntomas aparecen durante la intoxicación.
* Con inicio durante la abstinencia: si se cumplen los criterios de abstinencia de la sustancia y los síntomas aparecen durante, o poco después
de la retirada.
+ Con inicio después de tomar el medicamento: los síntomas pueden aparecer al principio de tomar el medicamento o tras alguna modificación
o cambio de la pauta.

* Leve: sucede en el 25%-50% de las relaciones sexuales.
* Moderado: sucede en el 50%-75% de las relaciones sexuales.
+ Grave: sucede en el 75% o más de las relaciones sexuales.
Tabla 28. Disfunción sexual inducida por sustancia/medicamento (DSM 5).
75
Ausencia o reducción significativa del interés/excitación sexual

femenina, 3 0 +:
1. Interés ausente o reducido en la actividad sexual.
2. Fantasiasipensamientos sexuales ausentes o reducidos.
3. Inicio reducido/ausente de la actividad sexual y habitualmente
no receptiva a los intentos de la pareja poriniciarla.
Deseo sexual hipoactivo
4. Excitación o placer sexual ausente/reducido durante la activi-
Trastorno de excitación en la mujer
dad sexual el 75%-100% de la actividad sexual en pareja.
5. Excitación o placer sexual ausente/reducido en respuesta a
cualquier invitación sexual o erótica, interna o externa.
6. Sensaciones genitales o no genitales ausentes/reducidas durante la
actividad sexual en el 75%-100% de la actividad sexual en pareja.
10 + en el 75%-100% de la actividad sexual:

Trastorno orgásmico femenino 1. Retraso marcado, infrecuencia marcada o ausencia de orgasmo.
2. Reducción marcada de la intensidad de las sensaciones orgásmicas.
Dificultades persistentes o recurrentes con 1 0 +:

1. Penetración vaginal durante las relaciones.
2. Marcado dolor vulvovaginal o pélvico durante las relaciones
Dispareunia vaginales o los intentos de penetración.
Vaginismo 3. Marcado dolor o ansiedad de sentir dolor vulvovaginal o pélvi-
co antes, durante o comoresultado de la penetración vaginal.
4. Tensión o contracción marcada de los músculos del suelo pélvi-
co durante el intento de penetración vaginal.
Tabla 29. Disfunciones sexuales de la mujer en el DSM 5.
Fantasías o pensamientos sexuales o eróticos y deseo de

Deseo sexual hipoactivo actividad sexual reducidos o ausentes de forma constante o
recurrente.
1 0 + de los siguientes en el 75%-100% de la actividad sexual en

pareja:
1. Dificultad marcada para conseguir una erección durante la acti-
Trastorno de la excitación sexual
vidad sexual.
en el hombre
2. Dificultad marcada para mantener la erección hasta finalizar la
actividad sexual.
3. Reducción marcada de la rigidez de la erección.
Un patrón persistente o recurrente (75-100%) en que la eya-

culación producida durante la actividad sexual en pareja sucede
Eyaculación precoz
aproximadamente en el minuto siguiente a la penetración vagi-
nal y antes de que lo desee el individuo.
Alguno de los siguientes sintomas en el 75%-100% dela activi-

dad sexual en pareja y sin que el individuo desee el retardo:
Trastorno orgásmico masculino
1. Retardo marcado de la eyaculación.
2. Infrecuencia marcada o ausencia de eyaculación.
Tabla 30. Disfunciones sexuales el hombre en el DSM 5.
14.5. Especificadores de las disfunciones sexuales
Especificaciones en todos los trastornos en el DSM-IV-TR Si se ha producido durante toda la vida sexual (primaria) o
si se ha adquirido después de un periodo de funcionamiento
e Sila disfunción es solo psicógena (Eje |) (“debido a factores
normal (secundaria).
psicológicos”) o psicógena y biológica (Eje II) (“debido a
* Si es generalizada o es situacional.
factores combinados”) (PIE 08, 33),
76
1-35 35 20 1-35
5-30 46 30 5-40
23 4
1-15 16 20 1-15
10-20 7-10 8 7-20
35 36-38 30 3-13
Tabla 31. Resumen de datos epidemiológicos sobre disfunciones sexuales. Extraida del Manual de Psicopatología Volumenl, de Belloch. Página 327.
Especificaciones comunes en DSM 5 En el caso de las mujeres, las disfunciones sexuales más preva-
e Sila disfunción es de por vida o adquirida. lentes son el deseo sexual inhibido y la anorgasmia.
Si el trastorno ha existido desde que el individuo alcanzó la
madurez sexual o si empezó tras un periodo de actividad
sexual relativamente normal. E ER E OES
Si la disfunción es generalizada o situacional.
Si se limita o no a determinadostipos de estimulación, situa-
ciones O parejas. En la mayor parte de los casos los factores psicológicos resul-
Gravedad actual. tan fundamentales en la etiología. Las disfunciones orgánicas
Leve, moderada o grave. suponen sólo un 5-10%de los casos, aunque la mayoría de las
veces no existe una única causa (multicausalidad).
La CIE-10 y el DSM 5 requieren un periodo sintomático míni- Masters y Johnson proponen como causas próximas oO
mo de 6 meses. El anterior DSM-IV-TR no establecía criterios inmediatas la adopción de “rol de espectador” y el miedo al
temporales. rendimiento en la relación sexual.
Existen también causas históricas (antecedentes lejanos) que
inciden directamente sobre las inmediatas:
AA E * Formación religiosa.
Trauma psicosexual.
Inclinaciones homosexuales.
No se conoce con exactitud la prevalencia de las distintas
Excesivo consumo de alcohol.
disfunciones sexuales en la población general (ver tabla 31)
Problemas fisiológicos.
Masters y Johnson afirman que el 50% de las parejas hete- Factores socioculturales.
rosexuales padecen o han padecido en algún momento de su Consejo inadecuado.
vida una disfunción sexual.
Estudio ECA sitúa la prevalencia de las disfunciones sexuales
en un 24% (2.* diagnóstico más frecuente tras en consumo Factores psicológicos
de tabaco). Hawton hace una división de estos factores en función del
DSM-III-R: en estudios realizados en Europa y EEUU, con momento en el que actúan (ver tabla 32 en la página
población adulta joven, se ha observado que un 8% de los siguiente).
hombres presenta trastornos de erección y un 30% eyacula- Labrador (1994) define 3 factores que están presentes en la
ción precoz. En la población femenina un 30% presenta dis- mayoría de las disfunciones sexuales:
función orgásmica y un 20% deseo sexual hipoactivo.
* Ansiedad.
Tan solo un porcentaje muy pequeño de población que padece Se ha visto una afectación diferencial a sujetos con disfun-
alguna disfunción sexual acude a un profesional para consultar, ción y sin ella (no dificulta ni facilita la excitación en sujetos
y de los que lo hacen, muy pocos se someten a tratamiento. normales, mientras que la dificulta en sujetos con disfunción
Como resumen, podemos considerar en el caso de los hom- sexual).
bres, que la disfunción sexual más frecuente es la eyaculación * La falta de habilidades sociales y conocimientos sobre el
precoz. Sin embargo, la más abordada en consulta es la dis- desarrollo sexual normal propio o de la pareja.
función eréctil. * Adoptar un “rol de espectador”en la relación.
Preparan facilitan la aparición Desencadenan a corto plazo Explican la persistencia del problema
de las disfunciones a medio-largo plazo la aparición de disfunciones
(hacenrelación sobre todo a etapas tempranas) (suelen ser situaciones o experiencias
concretas, o acontecimientos
relativamente cercanos en el tiempo)
Educación moralo religiosa restrictiva. » Parto. Ansiedad ante la interacción sexual.

Relaciones deterioradas entre los padres. + Problemas generales en la relación de pareja. Anticipación de fallo o fracaso.
Inadecuada educación sexual. * Infidelidad (PIR 07, 66). Sentimientos de culpabilidad.
Experiencias sexuales traumáticas durante * Expectativas poco razonables. Falta de atracción entre los miembros de la
la infancia. * Disfunción en la pareja con la que se interac- pareja.
* Inseguridad en el rol psicosexual durante los ciona. + Comunicación pobre en la pareja.
primeros años. * Algún fallo esporádico. e Miedo a la intimidad.
+ Reacción a algún trastorno orgánico. Deterioro de la autoimagen.
e Edad (y cambio en las respuestas sexuales Información sexual inadecuada.
como consecuencia de ésta). Escaso tiempo dedicado al galanteo o cari-
+ Depresión y ansiedad. cias antes de pasaral coito.
* Experiencias sexuales traumáticas. Trastornos comportamentales más generales
(depresión, alcoholismo, anorexia, ansiedad).
y
Tabla 32. Factores psicológicos asociados a las disfunciones sexuales (Hawton, 1988). Tomado de BELLOCH, A., SANDÍN, B. y RAMOS,F. (1999): Manual de psicopa-
tología. Volumen 1. Página 331.
Identificar posibles alteraciones orgánicas que pueden estar relacionadas con la disfunción (malformacio-
nes, anomalíasfísicas o fisiológicas, efectos derivados del consumo de sustancias).
Evaluar la posible existencia de trastornos psicológicos de mayor entidad (hipocondría, obsesiones, depre-
sión o alucinaciones).
Eje central de la evaluación.

+ Debe tenerse en cuenta la información y educación sexual del paciente, posibles mitos sexuales, conoci-
mientos sobre el funcionamiento sexual, conductas sexuales, experiencia sexual, desarrollo histórico de las
conductas sexuales, aparición y desarrollo del problema, énfasis en las fantasías sexuales.
* Aún así, la evaluación debe centrarse en las disfunciones sexuales concretas, atendiendo especialmente a
las conductas más directamente implicadas, tratando de establecer relaciones funcionales entre éstas y los
factores que las facilitan.
* La comunicación en la pareja, la forma de expresión del afecto, las relaciones interpersonales en general,
la estabilidad de pareja y sus posibles conflictos.
Tabla 33. Áreas de evaluación de las disfunciones sexuales.
+ Es lo máshabitual.
+ Masters y Johnson recomiendan, en terapias de pareja, hacer entrevistas a ambos miembros por separa-
do con el fin de conocerlas ideas, expectativas y conocimientos individuales.
* Son un método muy útil para conseguir información rápida y completa sobre aspectos relacionados conel
problema, pero presentan el inconveniente de la susceptibilidad a la deseabilidad social.
* La observación directa es un procedimiento muy poco empleado, ya que suele desencadenar una alta
reactividad en la conducta sexual la presencia de un observador. Algunos terapeutas utilizan la técnica de
role playing con conductas simples de acercamiento. En ocasiones también puedeutilizarse como observa-
dor a uno de los miembros de la pareja, registrando los parámetros indicados por el clínico.
+» La autoobservación y autorregistro resulta muy útil, no sólo referido a conductas estrictamente sexuales,
sino a las de índole motora y cognitiva. El inconveniente de la autoobservación es la adopción por parte
del paciente del rol del espectador.
Para evaluar la relación entre variables psicológicas y fisiológicas en la respuesta sexual.

Por ejemplo, pletismografía del pene (PIR 05, 251; PIR 09, 115).
Tabla 34. Procedimientos de evaluación de las disfunciones sexuales
78
Además influye el tener una inadecuada educación sexual 14.8. Evaluación de las disfunciones sexuales
plagada de “mitos sexuales” y creencias populares que en su
mayoría son erróneas.
(Ver tablas 33 y 34 en la página anterior)
Barlow (1986) sostiene que los procesos causales de la disfun-
ción sexual son un proceso cognitivo (atención) y la ansiedad
que interactúa con él. Los sujetos distuncionales suelen centrar 14.9. Tratamiento para las disfunciones sexuales
la atención en pensamientos irrelevantes para la actividad
sexual, atendiendo a indicios de rendimiento y a otros no rela-
cionados con las claves eróticas de la situación, lo cual produce (Ver manual de Tratamientos Psicológicos)
una interferencia con la actividad sexual (PiR 03, 183).
Factores físicos
Hay factores que ejercen un efecto directo sobre el problema
(p. ej., alcoholismo crónico) y otros con una influencia indirecta
a través de las reacciones psicológicas provocadas por la enfer-
medad física (p. ej., efectos secundarios de fármacos).
79
Tema 15
Trastornos parafílicos DS5M 5 ==

Autores: Raquel Zúñiga Costa (Tenerife, Ana Amado Mera (Santiago) Ana Marla Rodríguez Romero (Barcelona), Beatriz Torres Pardo (Madrid),
Bascarán (Oviedo), Pablo Rodriguez López (Málaga).
15.1. Introducción se contempla como parafilia el tener fantasías y necesidades

supuestamente desviadas si esto no lleva a la persona a actuar
en base a ellas, como suele ocurrir en población normal.
El DSM--111 distinguía explícitamente entra parafilias y ofensas
sexuales. El DSM 5 otorga a los Trastornos parafílicos la entidad de
capítulo independiente, si bien incluye escasos cambios en los
A partir del DSM-III-R, esta distinción se elimina, quedando
criterios diagnósticos de los trastornos parafílicos.
sólo las parafilias y sacando del DSM categorías antes incluidas,
comola violación o las agresiones sexuales. La comparativa entre DSM-IV-TR, DSM 5 y CIE 10, así como los
principales cambios que aporta el DSM 5, se resumen en las
El DSM-IV-TR describe las Parafilias (PI2 06, 146) como un
tablas 1 y 2 (ver en la página siguiente).
grupo de trastornos cuya sintomatología esencial consiste en
la presencia de necesidades y fantasías sexuales, intensas y La CIE-10 los recoge como "Trastornos de la inclinación
recurrentes, que generalmente suponen: sexual”, trastornos que implican la excitación sexual ante
situaciones y objetos fuera de los patrones sexuales normativos
* Objetos no humanos.
* Sufrimiento o humillación propia o de la pareja.
(PIR 12, 105).
* Niños o personas que no consienten. Es difícil establecer la línea entre el límite de lo normal y lo
anormal, por eso uno de los criterios clínicos utilizados es
el grado en el que las conductas sexuales interfieren en el
Su duración debe ser superior a 6 meses y debe provocar males-
ajuste sexual de la persona, en el sentido de que dificulten las
tar clínicamente signofiocativo o deterioro de la actividad.
relaciones sexuales satisfactorias, o el grado en que producen
El diagnóstico debe hacerse solo si el sujeto ha actuado en malestar clínico o deterioro social o de otras áreas. Otro criterio
base a sus necesidades o si le causan un gran malestar. No a utilizar es si estas conductas representan una agresión o un
peligro para el que lo practica, para la persona que es objeto
de la práctica o para ambos.
Se refiere a la conducta caracterizada por la obtención de exci-
tación a través de la exposición de los genitales a una persona
(normalmente desconocida y del sexo contrario) en un lugar
público, y sin que exista intento de realizar una actividad sexual
posterior.
(Ver tablas 3, 4 y 5 en la página siguiente)
15.2. Trastorno de exhibicionismo
El término ofensas sexuales se refiere a un subgrupo de con-

ductas que se caracteriza por ser comportamientos coercitivos
que transgreden la libertad de otra persona, aquí se incluyenel
exhibicionismo, voyeurismo, froteurismo, paidofilia, violación,
etc., siendo consideradas legalmente como delitos.
Algunas de las ofensas sexuales como la violación o las agre-
siones sexuales no son clasificadas como parafilias, resaltando
su carácter agresivo y violento más que sexual.
Epidemiología
Es probablementela parafilia más común.
Casi exclusivo en hombres, más frecuente en varones hetero-
sexuales. Suele comenzar en la adolescencia, normalmente antes
FIDELIS-SERVVS- de los 18 años, con una prevalencia máxima entre los 20-30 años.
ET DOMITOR.LÍBIDINIS
Es frecuente la comorbilidad con otras parafilias como el
voyeurismo y la pidofilia.
Figura 1. Parafilia.
Tema 15 : Trastornos parafilicos DSM 5
PARAFILIAS * Trastorno de exhibicionismo. TRASTORNOSDE LA INCLINACIÓN

e Exhibicionismo. e Trastornode fetichismo. SEXUAL (PIR 12, 105)
+= Fetichimo. + Trastorno de frotteurismo. * Exhibicionismo.
e Frotteurismo. e Trastorno de pedofilia. e Fetichismo.
» Pedofilia. e Trastorno de masoquismo sexual. + Paidofilia.
* Masoquismo sexual. * Trastomo de sadismo sexual. * Sadomasoquismo.
* Sadismo sexual. e Trastorno de travestismo. e Transvestismo fetichista.
* Fetichismo transvestista. * Trastorno de voyeurismo. * Escoptofilia (Voyeurismo).
* Voyeurismo. e Otro trastomoparafílico especificado. e Trastornos múltiples de la inclinación sexual.
+= Parafilia no especificada. + Trastorno parafilico no especificado. * Otros trastornos de la inclinación sexual.
e Trastorno de la inclinación sexual sin especi-
ficación.
Tabla 1. Comparativa en DSM y CIE.
+ El capítulo de DSM-IV-TR de Trastornos sexuales y de la identidad A. Durante un período de al menos seis meses, excitación
sexual se divide en tres capítulos diferenciados en el DSM 5: sexual intensa y recurrente derivada de la exposición de los
- Disfunciones sexuales. genitales a una persona desprevenida, y que se manifiesta
- Trastornos parafilicos. por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos.
- Disforia de género.
+ Dentro del capítulo de Trastornos parafilicos: B. El individuo ha cumplido estos deseos sexuales irrefrenables
- Capítulo de nueva aparición. con una persona que no ha dado su consentimiento, o los
- Se añade el diagnóstico de Otro trastorno parafilico especi- deseos irrefrenables o fantasias sexuales causan malestar
ficado. clinicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u
- Desaparece el Fetichismo transvestista del DSM-IV-TRy se otras áreas importantes del funcionamiento.
incluye sólo el Trastorno por travestismo.
- Se incluyen especificadores: Especificar si:
» En entorno controlado:se aplica sobre todo a indivi- + Sexualmente excitado por exposición de los genitales a niños
duos que viven en una institución o en otros ámbitos en prepúberes.
los que la oportunidad de ejercer la parafilia es limitada. + Sexualmente excitado por exposición de los genitales a indivi-
* En remisión total: no ha existido malestar ni problemas duos físicamente maduros.
sociales, laborales, o en otros campos del funcionamien- + Sexualmente excitado por exposición de los genitales a niños
to, durante al menos cinco años en los que el individuo prepúberes y a individuos fisicamente maduros.
ha estado en un entorno no controlado.
U Especificar si:
Tabla 2. Principales cambios DSM 5. * En un entorno controlado: este especificador se aplica sobre
todo a individuos que viven en unainstitución o en otros
ámbitos en los que la oportunidad de exposición de los genita-
les es limitada.
* En remisión total: el individuo no ha cumplido sus deseos
irrefrenables con una persona sin su consentimiento, y no ha
A. Durante un periodo de por lo menos 6 meses, fantasias existido malestar ni problemas sociales, laborales, o en otros
sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexua- campos del funcionamiento, durante al menos cinco años en
les o comportamientos que implican la exposición de los los que ha estado en un entorno no controlado.
propios genitales a un extraño que no lo espera.
B. Lasfantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos Tabla 4. Trastorno de exhibicionismo (DSM 5).
provocan malestar clinicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad
del sujeto.
Tabla 3. Exhibicionismo (DSM-IV-TR).
81
EXHIBICIONISMO 15.3. Trastorno de fetichismo
Consiste en una tendencia persistente o recurrente a exponer los El principal cambio que aporta el DSM 5 sobre el Trastorno de
órganos genitales a extraños (normalmente del sexo opuesto) o fetichismo son los especificadores.
a gente en lugares públicos, sin incitarlos o intentar un contacto
más íntimo. Normalmente, aunque no siempre, suele haber una
excitación sexual durante el período de la exposición y el acto
suele terminar en una masturbación. Esta tendencia puede dar
FETICHISMO(DSM
lugar a un comportamiento que se manifiesta sólo en períodos A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales
de crisis o de tensiones emocionales, separados por otros perío- recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o com-
dos en los cuales está ausente el comportamiento exhibicionista. portamientos ligados al uso de objetos no animados(p.ej.,
ropa interior femenina).
El exhibicionismo se limita prácticamente a varones heterosexua- B. Lasfantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos
les, que se exhiben a mujeres adultas o adolescentes, normal- provocan malestar clínicamente significativo o deterioro
mente confrontándolas, desde una distancia de seguridad, en social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad
lugares públicos. Para algunos el exhibicionismo es su única des- del individuo.
carga sexual, pero otros simultanean este comportamiento con
una vida sexual activa, con relaciones de larga duración, a pesar C. Los fetiches no deben ser únicamente artículos de ves-
de que sus impulsos exhibicionistas pueden ejercer una mayor tir femeninos comolos utilizados para transvestirse
presión en momentos de conflicto en sus relaciones. La mayoría (fetichismo transvestista) o aparatos diseñados con el
de los exhibicionistas encuentran que sus impulsos son difíciles propósito de estimular los genitales (p. ej., vibrador).
de controlar y son vivenciados como propios. Si el testigo se
sorprende, asusta o impresiona, suele aumentar la excitación del Tabla 6. Fetichismo (DSM-IV-TR).
exhibicionista.
TRASTORNO DEFETICHISMO (DSM5)

Tabla 5. Exhibicionismo (CIE-10).
Diagnóstico diferencial A. Durante un período de al menos seis meses, excitación

Es importante diferenciarlo de la paidofilia, ya que en éstala sexual intensa y recurrente derivada del empleo de objetos
exposición de los genitales suele ser un preludio de la actividad inanimados o un gran interés específico por parte(s) del
sexual posterior con el niño. En el exhibicionismo no hay un cuerpo no genitales, que se manifiesta por fantasías, deseos
intento de actividad sexual posterior. irrefrenables o comportamientos (PIR 18, 108).
B. Las fantasias, deseos sexuales irrefrenables o comportamientos

Etiología y modelos explicativos causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
Frecuentemente se ha asociado el inicio de estas conductas
con alguna experiencia de excitación sexual que sigue a un
C. Los objetos fetiche no se limitan a prendas de vestir utiliza-
episodio de exposición accidental (alguien le ve mientras se
das para travestirse (como en el trastorno de travestismo) o
viste y tiene una erección).
a artilugios diseñados especificamente para la estimulación
El mantenimiento en la edad adulta se puede producir porla táctil de los genitales(p. ej., vibrador).
asociación entre dichos comportamientos o fantasías sobre
la exhibición con actividades masturbatorias (en ocasiones el Especificar:
individuo se masturba durante la exhibición). * Parte(s) del cuerpo.
Aunqueeste tipo de conductas se establezcan bajo la influen- + Objeto(s) inanimado(s).
cia de un impulso sexual, en la edad adulta adquieren un matiz e Otro.
compulsivo.
La alteración del cortejo (Kolarsky y Madifousek) se basa Especificar:
en un experimento en que se mostraban películas de mujeres * En un entorno controlado: este especificador se aplica sobre
realizando actividades y movimientos no eróticos. Los exhibi- todo a individuos que viven en unainstitución o en otros
cionistas presentaban una excitación sexual que no aparecían ámbitos en los que la oportunidad de dedicarse a comporta-
en el resto de la muestra ante la visualización de esta película mientosfetichistas es limitada.
(en la muestra de hombres no exhibicionistas, la ausencia de + En remisión total: no ha existido malestar ni problemas socia-
conductas de cortejo o eróticas le prevenía de la excitación les, laborales, o en otros campos del funcionamiento, durante
sexual). al menoscinco años en los que el individuo ha estado en un
entorno no controlado.
Se han asociado rasgos de personalidad como retraimiento,
timidez, dependencia y déficit de habilidades sociales, al exhi-
bicionismo. Tabla 7. Trastorno de fetichismo (DSM 5).
82
EA E El
Consiste en la dependencia de algún objeto inerte como estímulo Los principales cambios que aporta el DSM 5 sobre el Trastorno
para la excitación y la gratificación sexuales. La importancia de de frotteurismo contemplan, no sólo la presencia de fantasías
los fetiches varía según el individuo. En algunoscasossirven sino el paso al acto como criterio diagnóstico, y la aparición de
simplemente como refuerzo de la excitación sexual conseguida un nuevo especificador.
por medios ordinarios (p. ej., haciendo que la pareja lleve una
determinada vestimenta).

El fetichismo se diagnosticará sólo si el fetiche es la fuente más A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasias sexuales
importante de estimulación sexual o si es esencial para la res- recurrentes y altamente excitantes e impulsos sexuales o
puesta sexual satisfactoria. comportamientos ligados al hecho de tocar y rozar una
Las fantasías fetichistas son frecuentes, pero no configuran un persona en contra de su voluntad.
trastorno a no ser que lleven a rituales que sean tan apremiantes
e inaceptables como para interferir con la relación sexual y cau- B. Lasfantasias, los impulsos sexuales o los comportamientos
sar un malestar individual. provocan malestar clínicamente significativo o deterioro
L social, laboral o de otras áreas importantesde la actividad
del individuo.
Tabla 8. Fetichismo (CIE-10).
Tabla 9. Frotteurismo (DSM-IV-TR).
A. Durante un período de al menos seis meses, excitación

sexual intensa y recurrente derivada de los tocamientos o
fricción contra una persona sin su consentimiento, y que se
manifiesta por fantasias, deseosirrefrenables o comporta-
mientos.
B. El individuo ha cumplido estos deseos sexuales irrefrenables

con una persona que no ha dado su consentimiento, o los
deseosirrefrenables o fantasías sexuales causan malestar
clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u
otras áreas importantes del funcionamiento.
Especificar si:
* En un entorno controlado: este especificador se aplica sobre
todo a individuos que viven en una institución o en otros
ámbitos en los que la oportunidad de tocamientoso fricción
es limitada.
* En remisión total: el individuo no ha cumplido sus deseos
existido malestar ni problemas sociales, laborales, o en otros
campos del funcionamiento, durante al menos cinco años en
los que ha estado en un entorno no controlado.
Tabla 10. Trastorno de frotteurismo (DSM 5).
En la CIE-10 aparece incluido en “Otros trastornos de la

Figura 2. Fetichismo. inclinación sexual”. El igual que el exhibicionismo, no implica
una actividad sexual posterior.
Los frotteurs realizan esta actividad en lugares públicos y
Los fetiches más comunes son los sujetadores femeninos, las concurridos (transporte público), y suele ir acompañado de
medias, los zapatos o botas o cualquier otra prenda de vestir. masturbación junto al recuerdo del episodio.
Existe cierta relación entre fetichismo y sadomasoquismo, ya Suele iniciarse en la adolescencia, la mayoría de los actos de
que frecuentemente las prácticas sexuales con fetiches impli- frotteurismo se producen entre los 15 y 25 años de edad.
can comportamientos sadomasoquistas. Después tiende a desaparecer gradualmente.
Existen pocos datos sobre la prevalencia de esta parafilia, ya que
al no ser una conducta peligrosa no suelen acudir a tratamiento.
El fetichismo se presenta casi exclusivamente en varones hete-
rosexuales y suele tener un curso crónico.
83
15.5. Trastorno de pedofilia o paidofilia

PAIDOFILIA (CIE-10)
Criterios diagnósticos Se trata de una preferencia sexual por los niños, normalmente de
edad prepuberal o de la pubertad temprana. Algunos de los afec-
Los principales cambios que aporta el DSM 5 sobre el Trastorno de tados sienten atracción únicamente por las chicas, otros única-
pedofilia contemplan, no sólo la presencia de fantasías sino el paso mente por los chicos y otros están interesados por ambos sexos.
al acto comocriterio diagnóstico, e incluye nuevos especificadores. La paidofilia se presenta raramente en mujeres. Los contactos
entre adultos y adolescentes sexualmente maduros es algo
socialmente reprobado, en especial si los que intervienen son del
mismo sexo, pero esto no se acompaña necesariamente de pai-
dofilia. Un incidente aislado, en especial si el que lo lleva a cabo
A. Durante un periodo de al menos 6 meses, fantasias sexuales
es un adolescente, no es signo de la presencia de la tendencia
recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o compor-
persistente o predominante que se requiere para el diagnóstico.
tamientos que implican actividad sexual con niños prepúbe-
res o niños algo mayores (generalmente de 13 años o menos). No obstante, entre los afectados de paidofilia, hay varones que
manifiestan una preferencia por una relación de pareja sexual
B. Las fantasias, los impulsos sexuales o los comportamientos pro- adulta, pero que debido a que hay reiteradas frustraciones en sus
vocan malestar clinicamente significativo o deterioro social, labo- intentos de contactos adecuados, los han sustituido de manera
ral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. habitual por niños. Los varones que abusan sexualmente de sus
propios hijos prepuberales suelen abordar en ocasiones también
C. La persona tiene al menos 16 años y es por lo menos 5 años a otros niños, pero en ninguno de estos casos hay nada más en
mayor que el niño o los niños del Criterio A. su comportamiento que sugiera una paidofilia.
Nota: no debe induirse a individuos en las últimas etapas de la
adolescencia que se relacionan con personas de 12 o 13 años.
Tabla 13. Paidofilia (CIE-10).
Especificar si:
+ Con atracción sexual por los varones
En general la paidofilia no suele implicar violencia física.
* Con atracción sexual por las mujeres.
* Con atracción sexual por ambos sexos. El adulto suele ganarse la simpatía y el silencio del menor
mediante premios, juegos, etc.
Especificar si: Muy frecuentemente (90% de los casos) son personas conoci-
e Se limita al incesto. das y cercanas el medio en que se desarrolla el niño.
Especificar si: Hay diversas conductas sexuales implicadas con esta parafilia,
* Tipo exclusivo (atracción sólo por los niños). desde el exhibicionismo o la masturbación delante del niño,
* Tipo no exclusivo. hasta besos, caricias y contactos oro-genitales y en algunos
casos penetración anal o vaginal.
Tabla 11. Pedofilia (DSM-IV-TR).
Epidemiología
TRASTORNODE PEDOFILIA(DSM 5) Aunque se desconoce la prevalencia en población general, se
estima que ronda el 0,5% en mujeres y 5% en hombres.
A. Durante un período de al menos seis meses, excitación
sexual intensa y recurrente derivada de fantasias, deseos El número de niñas que es objeto de abusos sexuales duplica
sexuales irrefrenables o comportamientos que implican la al de niños. El trastorno suele comenzar en la adolescencia, y
actividad sexual con uno o más niños prepúberes (general- la frecuencia del comportamiento paidofílico guarda relación
mente menores de 13 años). con el estrés psicosocial.
El curso es habitualmente crónico, en especial en individuos
B. El individuo ha cumplido estos deseos sexualesirrefrenables,
que se sienten atraídos por niños del propio sexo, siendo la
o los deseosirrefrenables o fantasías sexuales causan males-
reincidencia en estos casos aproximadamente el doble que en
tar importante o problemasinterpersonales.
los que prefieren el otro sexo.
C. El individuo tiene como mínimo 16 años y es al menos cinco Además, los casos paidofilia homosexual suelen tener un
años mayor que el niño/niños del Criterio A. carácter más crónico y menosreactivo al estrés psicosocial que
Nota: no incluir a un individuo al final de la adolescencia que la heterosexual (ver tabla 14 en la página siguiente).
mantiene una relación sexual continua con otro individuo de
El perfil típico (93% de casos) suele ser el de un hombre de
12013 años.
mediana o avanzada edad, solitario y con dificultades para
establecer relaciones heterosexuales. Suelen tener una baja
Especificar si:
autoestima y pocos recursos para afrontar situaciones de
Tipo exclusivo (atracción exclusiva por los niños), tipo no exclusivo.
estrés, y frecuentemente abusan de alcohol u otras sustancias.
Especificar si:
* Atracción sexual por el sexo masculino.
+ Atracción sexual por el sexo femenino. 15.6. Trastorno de masoquismo sexual
* Atracción sexual por ambos sexos.
Especificar si: Los principales cambios que aporta el DSM 5 sobre el Trastorno
Limitado al incesto. de masoquismo sexual se limitan a los especificadores (wer
tablas 15, 16 y 17 en la página siguiente).
Tabla 12. Trastorno de pedofilia (DSM 5).
84
Pocasvictimas Muchasvíctimas A. Durante un periodo de al menos 6 meses, fantasías sexuales

recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o com-
Sujeto conocido por las víctimas Desconocido paralas victimas portamientos que implican el hecho (real, no simulado) de
ser humillado, pegado, atado o cualquier otra forma
Repetidos abusos No másde unarelación de sufrimiento.
con la misma persona con la misma persona
B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos pro-
Edad media de la víctima: 8 años Edad media de la víctima: 13 años vocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, labo-
ral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Se sienten atraídos también No se sienten atraídos por
por mujeres adultas adultos del sexo opuesto
Tabla 15. Masoquismo sexual (DSM-IV-TR).
Suelen ser sujetos casados Suelen ser solteros
La conducta comienza en la edad

La conducta comienza A. Durante un período de al menos seis meses, excitación
adulta de forma ocasional y en
en la adolescencia sexual intensa y recurrente derivada del hecho de ser humi-
momentos de estrés psicosocial
llado, golpeado, atado o sometido a sufrimiento de cualquier
Suelen ser personas acomo- otra forma, y que se manifiesta por fantasias, deseosirrefre-
dadas, con empleo estable, nables o comportamientos.
Suelen ser de clase social baja,
estar en paro, mostrar proble- sin problemas con el alcohol,
pero que rehúyen las relaciones B. Lasfantasías, deseos sexuales irrefrenables o comportamientos
mas de alcohol, etc.
sociales con adultos causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
E social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
Tabla 14. Comparativa paidofilia homosexual vs. paidofilia heterosexual.

Especificarsi:
Tomado de BELLOCH, A., SANDÍN, B. y RAMOS, F. (1995): Manual de psicopa-
tología. Volumen |. Página 340.
* Con asfixiofilia: si el individuo busca conseguir la excitación
sexual por medio de la restricción de la respiración.
Especificar si:
+ En un entorno controlado: este especificador se aplica sobre
todo a individuos que viven en unainstitución o en otros
ámbitos en los que la oportunidad de dedicarse a comporta-
mientos sexuales masoquistas es limitada.
e En remisión total: no ha existido malestar ni problemas socia-
les, laborales, o en otros campos del funcionamiento, durante
al menoscinco años en los que el individuo ha estado en un
entorno no controlado.
Tabla 16. Trastorno de masoquismo sexual (DSM 5).
Consiste en una preferencia por actividades sexuales que impli-

can el infringir dolor, humillación o esclavitud. Si el enfermo
prefiere ser el receptor de tales estimulaciones entonces se deno-
mina masoquismo; si es el que lo ocasiona, se trata entonces de
sadismo. Á menudo un individuo obtiene excitación sexual tanto
de actividades sádicas como de masoquistas.
Es frecuente que se utilicen grados leves de estimulación sado-
masoquista para potenciar una actividad sexual que por lo
demássería normal. Esta categoría debe ser únicamente utiliza-
dasi la actividad sadomasoquista es la fuente más importante
para la estimulación o si es necesaria para la gratificación sexual.
El sadismo sexual es dificil de distinguir de la crueldad en situa-
ciones sexuales o de la cólera no relacionada con el erotismo.El
Figura 3. Estatua de Leopold von Sacher-Masoch. diagnóstico puede hacerse con claridad cuando la violencia es
necesaria para la excitación sexual.
Es la parafilia más frecuente en mujeres. A pesar de esto, sigue
Incluye:
siendo hasta 20 veces más frecuente en hombres que en muje-
* Masoquismo.
res, según la APA. (PIR 96, 154; PIR 07, 180).
* Sadismo.
Suele tener un curso crónico.
Tabla 17. Sadomasoquismo (CIE-10).
85
15.7. Trastorno de sadismo sexual
Los principales cambios que aporta el DSM 5 sobre el Trastorno
de sadismo sexual contemplan, no sólo la presencia de fan-
tasías sino el paso al acto, sin consentimiento por parte de
la pareja sexual, como criterio diagnóstico, e incluye nuevos
especificadores.
A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales

recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o com-
portamientos que implican actos (reales, no simulados) en
los que el sufrimiento psicológico o físico (incluyendo
la humillación) de la víctima es sexualmente excitante
para el individuo.
B. Lasfantasias, los impulsos sexuales o los comportamientos

provocan malestar clínicamente significativo o deterioro AL ?
social, laboral o de otras áreas importantesde la actividad Figura 4. Retrato del Marqués de Sade (1761).
del individuo.
Epidemiología
Tabla 18. Sadismo sexual (DSM-IV-TR).
Las fantasías sexuales sádicas suelen comenzar en la infancia,
pero el comienzo de las actividades sádicas es variable (suelen
comenzar el inicio de la edad adulta).
TRASTORNO DE SADISMO SEXUAL (DSM5) El curso suele ser crónico, y la gravedad de los actos sádicos
A. Durante un período de al menos seis meses, excitación suele aumentar con el paso del tiempo.
sexual intensa y recurrente derivada del sufrimientofísico o Este trastorno se asocia a trastornos de la personalidad anti-
psicológico de otra persona, y que se manifiesta por fanta- social (PR 07, 218), y cuando esto sucede y el trastorno es
sías, deseosirrefrenables o comportamientos. grave, los individuos pueden llegar a lesionar gravemente o
matar a sus víctimas.
B. El individuo ha cumplido estos deseos sexuales irrefrenables El sadismo suele asociarse frecuentemente a masoquismo (así
con una persona que no ha dado su consentimiento, o los como al fetichismo y fetichismo transvestista).
deseos irrefrenables o fantasias sexuales causan malestar
La prevalencia de las conductas sadomasoquistas en población
clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u
general es poco conocida.
Especificar si: PEERBAAOA AVAL

ea IEAE AE)
ambitos en los que la oportunidad de dedicarse a comporta-
mientos sexuales sádicos es limitada. El DSM 5 contempla un cambio nominativo, incluyendo el feti-
+ En remisión total: el individuo no ha cumplido sus deseos chismo sólo como especificador, e incluye nuevos especificadores.
campos del funcionamiento, durante al menos cinco años en FETICHISMOTRAVESTISTA(DSM-IV-TR)
los que ha estado en un entorno no controlado.
A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexua-
les recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o
Tabla 19. Trastorno de sadismo sexual (DSM 5). comportamientos que implican el acto de transvestirse,
en un varón heterosexual.
Es importante diferenciarlo de la violación o cualquier tipo de B. Lasfantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos
agresión sexual. Sólo el 10% de los violadores sienten placer provocan malestar clínicamente significativo o deterioro
con el sufrimiento de la víctima (sadismo). social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad
El DSM-IIIl-R otorgaba cierta atención a la hipoxifilia (excita- del individuo.
ción sexual a través de la deprivación de oxígeno)por el peligro
físico que implica. Especificar si:
* Con disforia sexual: si el individuo presenta malestar persis-
tente con su papel o identidad sexuales.
Tabla 20. Fetichismo travestista (DSM-IV-TR).
86
A. Durante un período de al menos seis meses, excitación A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexua-
sexual intensa y recurrente derivada del hecho de travestirse, les recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales
y que se manifiesta por fantasias, deseos irrefrenables o o comportamientos que implican el hecho de observar
comportamientos. ocultamente a personas desnudas, desnudándose o
que se encuentran en plena actividad sexual.
B. Lasfantasías, deseos sexuales irrefrenables o comportamientos
causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo B. Lasfantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. provocan malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad
Especificar si: del individuo.
+ Con fetichismo:si la excitación sexual se produce contejidos,
materiales o prendas de vestir.
Tabla 23. Voyeurismo (DSM-IV-TR).
+ Con autoginofilia: si la excitación sexual se produce con pen-
samientos o imágenes de uno mismo como mujer.
Especificar si:
ámbitos en los que la oportunidad de transvestirse es limitada.
+ En remisión total: no ha existido malestar ni problemas socia-
les, laborales, o en otros campos del funcionamiento, durante
al menos cinco años en los que el individuo ha estado en un A. Durante un período de al menos seis meses, excitación
entorno no controlado. sexual intensa y recurrente derivada de la observación de
una persona desprevenida que está desnuda, desnudándose
o dedicada a una actividad sexual, y que se manifiesta por
Tabla 21. Travestismo fetichista (CIE-10).
fantasias, deseosirrefrenables o comportamientos.
B. El individuo ha cumplido estos deseos sexuales irrefrenables

con una persona que no ha dado su consentimiento, o los
Consiste en llevar ropas del otro sexo con el objetivo princi- deseosirrefrenables o fantasías sexuales causan malestar
pal de obtener excitación sexual. clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u
Este trastorno debe distinguirse del fetichismo simple en el C. El individuo que experimenta la excitación y/o que actúa con
sentido de que los objetos fetichistas o las ropas no sólo se un deseo irrefrenable tiene como mínimo 18 años de edad.
llevan, sino que se llevan para crear la apariencia de ser una
persona del sexo opuesto. El transvestismo fetichista se distin- Especificar si:
gue del transvestismo transexual por su clara asociación con la + En un entorno controlado: este especificador se aplica sobre
excitación sexual y con el fuerte deseo de quitarse la ropa una todo a individuos que viven en unainstitución o en otros
vez que se alcanza el orgasmoy la excitación sexual declina. ámbitos en los que la oportunidad de un comportamiento
Generalmente en los transexuales hay antecedentes de trans- voyeurista es limitada.
vestismo fetichista como fase anterior y probablemente en estos + En remisión total: el individuo no ha cumplido sus deseos
casos representa una etapa del desarrollo del transexualismo. irrefrenables con una persona sin su consentimiento, y no ha
Incluye: campos del funcionamiento, durante al menos cinco años en
+ Fetichismo transvestista. los que ha estado en un entorno no controlado.
Tabla 22. Fetichismo travestista (CIE-10). Tabla 24. Trastorno de voyeurismo (DSM 5).
15.9. Trastorno de voyeurismo o escoptofilia
Criterios diagnósticos Se trata de una tendencia persistente o recurrente a mirar a

Los principales cambios que aporta el DSM 5 sobre el Trastorno personas comprometidas en una actividad sexual o íntima, como
de voyeurismo contemplan, no sólo la presencia de fantasías desnudarse, lo que lleva normalmente a una excitación sexualy
sino el paso al acto, sin consentimiento por parte de la pareja a una masturbación, que se realiza sin que se sea observado por
sexual. Como criterio diagnóstico, establece una edad mínima las otras personas.
de 18 años para el establecimiento del diagnóstico e incluye
nuevos especificadores. Tabla 25. Escoptofilia (CIE-10).
87
EA icocaaeO)
OTRO TRASTORNO PARAFÍLICO ESPECIFICADO(DSM 5)

Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan
los sintomas característicos de un trastorno parafílico que cau-
san malestar clinicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que
no cumplen todoslos criterios de ninguno de los trastornos de la
cate-goría diagnóstica de los trastornos parafílicos. La categoría
de otro trastorno parafílico especificado se utiliza en situaciones
en las que el clínico opta por comunicar el motivo específico por
el que la presentación no cumple los criterios de ningún trastor-
no parafilico específico. Esto se hace registrando "otro trastorno
parafilico especificado” seguido del motivo específico (p. ej.,
" zoofilia”).
Algunos ejemplos de presentaciones que se pueden especificar
utilizando la designación "otro especificado” son, entre otros,
Figura 5. Voyeurismo o escoptofilia. la excitación sexual intensa y recurrente que implica la escato-
logía telefónica (llamadastelefónicas obscenas), la necrofilia
(cadáveres), la zoofilia (animales), la coprofilia (heces), la clis-
Epidemiología
mafilia (enemas) o la urofilia (orina) que han estado presentes
El acto de observar se realiza con la intención de obtener exci- al menos durante seis meses y que causan malestar importante
tación sexual, pero generalmente no se busca una actividad o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
sexual posterior a la observación. Se asocia frecuentemente funcionamiento. Otros especificadores que se pueden aplicar a
con la masturbación. otro trastorno parafilico especificado son en remisión y/o en un
Al igual que en el exhibicionismo esta conducta tiene un gran entorno controlado.
componente compulsivo, y los individuos informan de una
gran activación autonómica ante la estímulos relacionados con Tabla 26. Otro trastorno parafílico especificado (DSMI 5).
esta conducta.
Aparece predominantemente en hombres, y en mayor medida
heterosexuales. En la forma más grave de voyeurismo resulta AAA El
la única forma de actividad sexual.
Existe comorbilidad entre exhibicionismo y voyeurismo (75%
de los voyeuristas han tenido conductas exhibicionistas). Todas las parafilias son más frecuentes en hombres. Entre las
Solicitan tratamiento con menos frecuencia que los exhibicio- mujeres, la más frecuente, como ya hemos comentado, es el
nistas. masoquismo sexual. (PIR).
El inicio de las conductas voyeuristas suele tener lugar en torno Esta preponderancia masculina tiene su explicación en que los
alos 15 años, y el curso suele ser crónico. hombres tienen mayor impulso sexual, mayor componente
agresivo, mayor indefinición en su identidad sexual, menor
El perfil habitual es el de un sujeto tímido y con cierta dificultad capacidad de discriminación sexual.
para el establecimiento de relaciones heterosexuales.
Suelen empezar en la adolescencia, el 50% antes de los 18
años.
CEAASAA)
15.13. Diagnóstico diferencial
Incluye parafilias que no cumplen criterios para ninguna cate-
goría específica, como, por ejemplo:
* Uso de fantasías o comportamientos sexuales no patológicas
* Zoofilia (relaciones con animales, frecuente en zonas rurales o de los objetos como un estímulo para la excitación sexual
y aisladas). (solos e consideran parafilias si provocan malestar).
+ Coprofilia (heces). + Otros trastornos mentales en los que aparece una merma del
+ Necrofilia (muertos). juicio o del control de los impulsos.
» Escatología telefónica (llamadas telefónicas obscenas). Retraso mental, demencia, cambio de personalidad debido a
* Parcialismo (atención centrada exclusivamente en una parte una enfermedad médica, intoxicación por sustancias, episo-
del cuerpo). dio maniaco o esquizofrenia...
e Clismafilia (enemas).
* Urofilia (orina).
88
15.14. Etiología * Voyeurismo.

Alteración de la fase de localización y evaluación de la pareja.
» Exhibicionismo.
Factores biológicos Alteración de la fase de interacción pretáctil.
No existe evidencia empírica que avale la influencia de factores * Frotteurismo.
biológicos en este tipo de conductas. Alteración de la fase de interacción táctil.
Las hipótesis en este campo van orientadas en 2 direcciones: + Violación.
Alteración de la fase de unión genital.
* Presencia de niveles anormales de andrógenos.
Pueden influir en una excitación sexual inadecuada. Hay
resultados contradictorios al respecto. Imitación de modelos
» Presencia de la alteración en el lóbulo temporal. Existe relación entre el ambiente familiar en el que se ha desa-
Se deriva de la asociación con epilepsia del lóbulo temporal. rrollado el sujeto durante su infancia y la aparición, sobre todo,
de ofensas sexuales y conductas violentas.
Factores psicológicos Marshall y Barbee señalan que gran parte de los ofensores
sexuales han tenido una pobre socialización en la infancia, han
Se ha encontrado evidencia empírica sobre la importancia de presenciado repetidamente escenas de violencia en el hogar,
los procesos de aprendizaje en el desarrollo de las parafilias. lo cual facilita el uso de la agresión como forma de interacción
e impide el acceso durante la adolescencia de apropiadas rela-
Condicionamiento clásico ciones sociales.
Es la corriente más defendida por la mayor pare de los inves-
tigadores. Déficits en habilidades de comunicación
El aprendizaje se puede producir por la asociación accidental Las desviaciones sexuales se relacionan con déficits en habilida-
de un estímulo atípico con una sensación de excitación sexual. des de comunicación.
Esta asociación se ve reforzada por la repetición buscada de
dichas situaciones por parte del sujeto, y la inclusión de fanta-
sías relacionadas con dicho estímulo durante la masturbación. 15.15. Evaluación de las parafilias
El hecho de que un porcentaje significativo de personas nor-
males informen de activación ante fantasías de actividades
El historial psicosexual debe incluir:
sexuales desviadas, pero que no las realicen, entra en contra-
dicción con este modelo. * Descripción de posibles problemas sexuales actuales.
* Desarrollo psicosexual
* Primeras experiencias heterosexuales y primeras experiencias
Teoría del mecanismo de terminación conductual parafílicas.
(McConaghy, 1980) + Relaciones sexuales actuales.
Cuando una conducta es muy habitual se establece en el * Fertilidad y sistemas de control empleados.
sistema nervioso central un mecanismo denominado “termi- * Otros aspectos (comunicación, historial médico, uso de fár-
nación conductual”. Éste se activa en presencia de estímulos macosy drogas).
asociados a la realización de dicho comportamiento y si no se
completa la conducta se produce un aumento de la activación Análisis de los pensamientos sexuales, impulsos y acti-
general que impulsa al sujeto a completar la conducta aunque tudes: según Cáceres, se recomienda el uso de autorregistros
no lo desee. cuando se produce un pensamiento espontáneo, cuando se
Esta teoría parte de dos hechos: el carácter compulsivo de este produce una tentación, cuando se produce un comportamien-
tipo de conductas y la queja por parte de los sujetos de una to parafílico.
respuesta de activación general más que de una respuesta de Evaluación psicofisiológica: pletismografía peneana o foto-
activación sexual. pletismografía genital diurna. Los datos que nos aportan per-
miten validar los autoinformes, planificar el programa de trata-
Trastornos del cortejo (Freund, 1990) miento, valorar su eficacia y monitorizar el grado de control del
sujeto sobre sus respuestas automáticas sexuales.
Afirma que las conductas sexuales están biológicamente
determinadas e identifica 4 fases en las interacciones sexuales
humanas:
EAA A EEE EEES
e Localización y evaluación de la pareja.
* Fase de interacción pretáctil.
* Fase de interacción táctil. (Ver manual de Tratamientos Psicológicos)
e Fase de unión genital.
Pueden producirse anomalías en el patrón de activación de

cada una de las fases y producirse así una intensificación de
las mismas:
89
Tema 16
==Disforia de género DSM 5 ==
Autores: Raquel Zúñiga Costa (Tenerife), Ana Amado Mera (Santiago), Ana Marla Rodríguez Romero (Barcelona), Beatriz Torres Pardo (Madrid),
Bascarán (Oviedo), Pablo Rodriguez López (Málaga).
16.1. De los trastornos de la identidad sexual a PRINCIPALES CAMBIOS DSM 5

la disforia de género
+ El capítulo de DSM-IV-TR de Trastomos sexuales y de la identidad
sexual se divide en tres capítulos diferenciados en el DSM 5:
El DSM-IV-TR incluía los Trastornos de la Identidad Sexual
- Disfunciones sexuales.
dentro del capítulo global de Trastornos sexuales y de la iden-
tidad sexual. - Trastornos parafilicos.
- Disforia de género.
Como ya hemos señalado, en el DSM 5, la renombrada como + Dentro del capítulo de Disforia de género:
Disforia de Género, constituye un capítulo independiente, y se - Capítulo de nueva aparición. En el DSM-IV-TR, Trastornos
establece un criterio temporal de 6 meses para su diagnóstico. de la identidad sexual.
Las categorías incluidas en este epígrafe se caracterizan por - Cambio terminológico: trastorno de identidad sexual vs.
malestar intenso y persistente acerca del propio sexo, habiendo disforia de género.
diferencias en función del momento de aparición (infancia o - Clave para el diagnóstico de la disforia de género:la
adolescencia y edad adulta), y de la presencia o no de transe- "incongruencia de género”, más que el simple interés por
xualismo. cambiar de género.
En lastablas 1 y 2 recogemos una comparativa de los diagnós-
ticos incluidos en DSM-IV-TR, DSM 5 y CIE 10, y un resumen de Tabla 2. Principales cambios DSM 5.
las principales novedades que aporta el DSM 5.
DSM-IV-TR DSM 5 CIE 10

EN TRASTORNOS DE LA
TRASTORNOS SEXUALES Y DISFORIA DE GÉNERO PERSONALIDADY DEL
DELA IDENTIDAD SEXUAL COMPORTAMIENTO DEL ADULTO
TRASTORNOSDE LA IDENTIDAD SEXUAL DISFORIA DE GÉNERO TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL
* Trastorno de la identidad sexual: e Disforia de género en niños. * Transexualismo (PIR 03, 182).
- En niños. * Disforia de género en adolescentes o adultos. e Transvestismo no fetichista.
- En adolescentes o adultos. * Trastorno de la identidad sexual en la
* Trastorno de la identidad sexual no especi- OTRA DISFORIA DE GÉNERO infancia.
ficado. ESPECIFICADA e Otros trastornos de la identidad sexual.
* Trastorno de la identidad sexual sin especi-
TRASTORNO SEXUAL NO ESPECIFICADO DISFORIA DE GÉNERO NO ESPECIFICADA ficación.
TRASTORNOS PSICOLÓGICOS Y DE LOS

COMPORTAMIENTO DEL DESARROLLO Y
LA ORIENTACIÓN SEXUAL
e Trastorno de la maduración sexual.
* Orientación sexual egodistónica.
* Trastorno de la relación sexual.
e Otros trastornos del desarrollo psicosexual.
* Trastorno del desarrollo psicosexual sin
especificación.
Tabla 1. Comparativa en DSM y CIE.
go
Tema 16 - Disforia de género DSM 5
16.2. Trastorno de la identidad sexual (DSM-IV-TR)-

MEAS)
Además del cambio nominativo, el DSM 5 incluye criterios

diferenciales para el establecimiento del diagnóstico en niños y
adolescentes/adultos, así como nuevos especificadores.
(Ver tabla 3 y tablas 4 y 5 en las páginas siguientes)
TRASTORNODELAIDENTIDAD SEXUAL(DSM-IV-TR) (PIR 03, 163)

A. Identificación acusada y persistente con el otro sexo (no sólo el deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costum-
bres culturales).
En los niñosel trastorno se manifiesta por cuatro o más de los siguientes rasgos:
1. Deseos repetidos de ser, o insistencia en que unoes, del otro sexo.
2. En los niños, preferencia por el transvestismo o por simular vestimenta femenina; en las niñas, insistencia en llevar puesta solamente
ropa masculina.
3. Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasias referentes a pertenecer al otro sexo.
4. Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo.
5. Preferencia marcada por compañeros del otro sexo.
En los adolescentes y adultos la alteración se manifiesta por síntomas tales como un deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado
como del otro sexo, un deseo de vivir o ser tratado como del otro sexo o la convicción de experimentarlas reaccionesy las sensacionestípicas
del otro sexo.
Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con su rol.

En los niñosla alteración se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos:
* En los niños: sentimientos de que el pene o los testículos son horribles o van a desaparecer, de que sería mejor no tener pene o aversión
hacia los juegos violentos y rechazo a los juguetes, juegos y actividades propios de los niños.
* En las niñas: rechazo a orinar en posición sentada, sentimientos de tener o de presentar en el futuro un pene, de no querer poseer pechos
ni tener la regla o aversión acentuada hacia la ropa femenina.
En los adolescentes y en los adultos la alteración se manifiesta por síntomas como preocupación por eliminar las características sexuales
primarias y secundarias (p. ej., pedir tratamiento hormonal, quirúrgico u otros procedimientos para modificar fisicamente los rasgos sexuales
y de esta manera parecerse al otro sexo) o creer que se ha nacido con el sexo equivocado.
El La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual.
D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Codificar según la edad actual:

+ Trastorno de la identidad sexual en niños.
* Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos.
Especificar si (para individuos sexualmente maduros):

Conatracción sexual por los varones.
Conatracción sexual por las mujeres.
Con atracción sexual por ambos sexos.
Sin atracción sexual por ninguno.
Tabla 3. Trastorno de la identidad sexual (DSM-IV-TR).
gl
Disforia de género en niños

A. Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y el que se le asigna, de una duración mínima de seis meses, manifes-
tada por un mínimo de seis de las características siguientes (una de las cuales debe ser el Criterio A1) (PIR 17, 73):
1. Un poderoso deseo de ser del otro sexo o una insistencia de que él o ella es del sexo opuesto (o de un sexo alternativo distinto del que
se le asigna).
2. Enlos chicos (sexo asignado), una fuerte preferencia porel travestismo o por simular el atuendo femenino; en las chicas (sexo asignado)
una fuerte preferencia por vestir solamente ropastípicamente masculinas y una fuerte resistencia a vestir ropas típicamente femeninas.
Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasias referentes a pertenecer al otro sexo.
a
Una marcada preferencia por los juguetes, juegos o actividades habitualmente utilizados o practicados por el sexo opuesto.
Una marcada preferencia por compañeros de juego del sexo opuesto.
En los chicos (sexo asignado), un fuerte rechazoa los juguetes, juegos y actividades típicamente masculinos, así como una marcada evita-
ción de los juegos bruscos; en las chicas (sexo asignado), un fuerte rechazoa los juguetes, juegos y actividades típicamente femeninos.
Un marcado disgusto con la propia anatomía sexual.
8. Un fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales tanto primarios como secundarios, correspondientes al sexo que sesiente.
B. El problema va asociado a un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, escolar u otras áreas importantes del funcionamiento.
Especificar si:
+ Con un trastorno de desarrollo sexual.
Disforia de género en adolescentes y adultos

A. Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y el que se le asigna, de una duración mínima de seis meses, manifes-
tada por un mínimo de dosde las características siguientes:
1. Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y sus caracteres sexuales primarios o secundarios (o en los adoles-
centes jóvenes, los caracteres sexuales secundarios previstos).
2. Un fuerte deseo por desprenderse de los caracteres sexuales propios primarios o secundarios, a causa de una mar-cada incongruencia
con el sexo que se siente o se expresa (o en adolescentes jóvenes, un deseo de impedir el desarrollo que los caracteres sexuales secun-
darios previstos).
Unfuerte deseo por poseer los caracteres sexuales, tanto primarios como secundarios, correspondientes al sexo opuesto.
Du
Un fuerte deseo de ser del otro sexo (o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna).
Unfuerte deseo de ser tratado como del otro sexo (o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna).
Una fuerte convicción de que uno tiene los sentimientos y reaccionestípicos del otro sexo (o de un sexo alternativo distinto del que se
le asigna).
B. El problemava asociado a un malestar clínicamente significativo o a deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantesdel funciona-
miento.
Especificar si:
+ Con un trastorno de desarrollo sexual.
Especificar si:
+ Postransición: el individuo ha hecho la transición a una vida de tiempo completo con el sexo deseado (con o sin legalización del cambio de
sexo) y se ha sometido (o se está preparando para someterse) por lo menos a una intervención o tratamiento médico de cambio de sexo, por
ejemplo, un tratamiento continuo con hormonas del sexo opuesto o a una intervención quirúrgica de cambio de sexo para confirmar el sexo
deseado (p. ej., penectomía, vaginoplastia en un individuo nacido hombre; mastectomía o faloplastia en una paciente nacida mujer).
Tabla 4. Disforia de género (DSM 5).
92
Tema 16 - Disforia de género DSM 5
TRASTORNODELAIDENTIDAD SEXUALENLAINFANCIA(CIE-10)
Suele manifestarse por primera vez durante la primera infancia (siempre mucho antes de la pubertad) caracterizados por un malestar intenso y
persistente debido al sexo propio, junto al deseo (o insistencia) de pertenecer al sexo opuesto. Hay una preocupación constante con el vestido
o las actividades del sexo opuesto o un rechazo hacia el propio sexo. Se cree que estos trastornos son relativamente raros y no deben confun-
dirse con la falta de conformidad con el papel sexual socialmente aceptado (rol), que es mucho más frecuente. El diagnóstico requiere una pro-
funda alteración en el sentimiento normal de masculinidad o feminidad. No es suficiente la simple masculinización de los hábitos en las chicas
o el afeminamiento en los chicos.
El diagnóstico no puede realizarse cuando el individuo ha alcanzado la pubertad.

La característica diagnóstica esencial es el deseo general y persistente del enfermo de ser (o insistencia de que se es) del sexo opuesto al pro-
pio, junto a un intenso rechazo del comportamiento, atributos y atuendos del mismo. Se manifiesta por primera vez durante los años preescola-
res. Para poder ser diagnosticado debe haber aparecido antes de la pubertad.
Estos trastornos han sido mejor estudiados en chicos que en chicas. Lo más característico es que desde los años de preescolar los chicos se
interesan por juegosy otras actividades que corrientemente se asocian con mujeres y suele haber una preferencia por vestirse con atuendos
femeninos. Sin embargo, este transvestismo no es causa de excitación sexual (a diferencia del transvestismo fetichista en adultos). Puede exis-
tir un intenso deseo de participar en los juegos y pasatiempos de las chicas y las muñecas son un juguete favorito y por lo general prefieren a
las chicas como compañeros de juego. El ostracismo social tiende a presentarse durante los primeros años de la escolarización y tiende a alcan-
zar su máximo en la segunda infancia, con la presencia de bromas humillantes por parte de los compañeros. El comportamiento abiertamente
femenino pueden disminuir durante la adolescencia temprana pero los estudios de seguimiento demuestran que de un tercio a dostercios de
los chicos con un trastorno dela identidad sexual en la infancia presentan una orientación homosexual durante la adolescencia y después de
ella. Sin embargo, muy pocos presentan transexualismo en la vida adulta (aunque muchos adultos con transexualismorefieren haber presenta-
do problemas de identidad sexual en la infancia).
En el Trastorno de Identidad Sexual Infantil suele presentarse asociado un rechazo persistente de las estructuras anatómicas del propio sexo.
En chicas este hecho se puede poner de manifiesto por afirmaciones repetidas de que tienen o va a crecerles un pene, por un rechazo a orinar
en posición sentada o porla afirmación de que no quieren que les crezcan los pechos o les aparezca la menstruación. Este trastorno puede
manifestarse en chicos por afirmaciones repetidas de que su desarrollo somático será el de una mujer, de que el pene y los testiculos son
repugnantes o que desaparecerán o que sería mejor no tener pene o testiculos.
Excluye:
+= Orientación sexual egodistónica.
+ Trastornos de la maduración sexual.
Tabla 5. Trastorno de la identidad sexual en la infancia (CIE-10).
LIE ESINoe a 16.4. Transexualismo (CIE 10)
TRANSVESTISMONOFETICHISTA(CIE-10) TRANSEXUALISMO(CIE-10)(PIR96,153)
Consiste en llevar ropas del sexo opuesto durante una parte de Consiste en el deseo de vivir y ser aceptado como un miembrodel
la propia existencia a fin de disfrutar de la experiencia transitoria sexo opuesto, que suele acompañarse por sentimientos de males-
de pertenecer al sexo opuesto, pero sin ningún deseo de llevar a tar o desacuerdo con el sexo anatómico propio y de deseos de
cabo un cambio de sexo permanente y menos aún de ser some- someterse a tratamiento quirúrgico u hormonal para hacer que el
tido a una intervención quirúrgica para ello. Debe ser distinguido propio cuerpo concuerde lo más posible con el sexo preferido.
del transvestismofetichista, en el que hay una excitación sexual
acompañando a estas experiencias de cambio de vestido. Pautas para el diagnóstico:
La identidad transexual debe haber estado presente constante-
Incluye: mente por lo menos durante 2 años y no ser un síntoma de otro
* Trastorno dela identidad sexual en la adolescencia o en la edad trastorno mental, como esquizofrenia, o acompañar a cualquier
adulta de tipo no transexual. anomalía intersexual, genética o de los cromosomas sexuales.
Excluye: Supone los mismos criterios que el DSM, pero incluye un criterio
* Transvestismofetichista. temporal (más de 2 años).
Tabla 6. Transvestismo no fetichista (CIE-10). Tabla 7. Transexualismo (ClE-10).
93
16.5. Otra disforia de género especificada (DSM 5)
OTRADISFORIADE GÉNEROESPECIFICADA (DSM 5)

sintomascaracterísticos de distoria de género que causan un
malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, labo-
ral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no
cumplen todosloscriterios de distoria de género. La categoría
de otra disforia de género especificada se utiliza en situaciones
en las que el clínico opta por comunicar el motivo específico
por el que la presentación no cumpleloscriterios de disfunción
sexual. Esto se hace registrando “otra distoria de género espe-
cificada” seguido de un motivo específico (p. ej., “disforia de
género breve”).
Un ejemplo de una presentación que se puede especificar utilizan-
do la designación de "otra especificada” es el siguiente:
El trastorno actual cumple los criterios sintomáticos de dis-
foria de género pero su duraciónes inferior a seis meses.
Tabla 8. Otra disforia de género especificada (DSM 5).
94
Tema 17
=+ Trastornos del sueño-vigilia DSM 5 3=—
Autores: Laura Quiles Higuero (Valencia), Ana Amado Mera (Santiago), Ana María Rodriguez Romero (Barcelona) Beatriz Torres Pardo (Madrid), Belén
Gago Velasco (Barcelona) Kazuhiro Tajima Pozo (Madrid), María Soriano Medina (Madrid), María Teresa Bobes Bascarán (Oviedo), Pablo Rodríquez
17.1. Introducción Además se pueden añadir electrodos para registrar medidas

autonómicas relacionadas: tasa cardiaca, conductancia, etc.
Los trastornos del sueño son, actualmente, unos de los tras- Todos estos datos se monitorizan mediante una polisomno-
tornos más habituales en la sociedad actual. Una cuarta parte grafía: múltiples parámetros electrofisiológicos registrados
de la población, especialmente las mujeres de mediana edad durante el sueño. También puede registrarse la somnolencia
y personas mayores de ambossexos, ha padecido este tipo de diurna aplicándolo en vigilia.
trastornos en algún momento de su vida.
Griesinger (segunda mitad del 5 XIX) fue el primero en con- Actividad cerebral en vigilia
ceptualizar el sueño como proceso activo.
En vigilia, el registro EEG muestra patrones básicos de actividad
Su estudio científico comienza con los trabajos de Hans
alfa y beta.
Berger (1929) sobre el registro de la actividad eléctrica cere-
bral mediante electroencefalograma (EEG). * Actividad alfa.
Ondas regulares de frecuencia media (8-12Hz) que se
Es necesario tener en cuenta las siguientes consideraciones
producen cuando la persona está en estado de relajación
acerca de la necesidad normal del sueño:
(PIR 90, 234), sin excitación ni actividad ni tareas que requie-
e La cantidad de sueño que necesita una persona depende de ran cierto esfuerzo mental. En ocasiones aparecen cuando
factores biológicos, conductuales y ambientales. la persona tiene los ojos abiertos, pero lo normal es que lo
Las personas pueden clasificarse en función de su patrón de hagan con los ojos cerrados.
ritmo circadiano en: e Actividad beta.
- Matutinos. Ondas irregulares, en su mayoría de baja amplitud (13-
Tienden a acostarse y levantarse temprano, tienen mayor 30Hz). Aumentan cuando la persona está alerta y atenta a
activación y tiempos de reacción más cortos -mejor funcio- los acontecimientos del entorno, o cuando está pensando de
namiento- a primera hora de la mañana. forma activa.
- Vespertinos.
Tienden a acostarse y levantarse tarde, la fase IV del sueño Relajación: ondas alfa
aparece mucho más tarde.
ALARCA
La diferencia entre patrones de sueño eficiente y no eficien-
te radica en las perturbaciones del sueño de ondas lentas
Alerta: ondas beta
durante la fase IV (la calidad de esta fase es fundamental
para que el sueño sea reparador) (PIR 08, 39).
loyeA
No existen diferencias de personalidad entre sujetos con
patrón de sueño largo y corto.
Inicio del sueño: ondas theta
Términos importantes en el estudio del sueño: Manitas

» Continuidad del sueño.
Promedio total de sueñoy vigilia durante la noche.
Sueñoligero: husos y complejos K
Latencia del sueño.
Tiempo requerido para dormirse.
+ Despertar intermitente.
Tiempo que se permanece despierto una vez iniciado el E LAA
sueño. Husos Complejos K
Eficacia del sueño.
Cociente entre el tiempo que se duerme y el que se perma-
nece en la cama. Sueño profundo: ondasdelta
Arquitectura del sueño.
Número y distribución de los estadios del sueño específicos.
17.2. Estadios del sueño

Sueño paradójico: sueño REM
La investigación del sueño se realiza mediante el registro de: la AyA
actividad cerebral (EEG), la actividad muscular de la cara (EMG)
y los movimientos oculares (EOG) durante el sueño. Figura 1. Distintos tipos de onda cerebral en EEG.
95
Hablaremos de sincronía neural cuando un EEG tenga baja Durante el sueño REM (Rapid Eye Movement) o MOR
frecuencia y alto voltaje (actividad alfa). Estas ondas se pro- (Movimiento Ocular Rápido) se puede no reaccionar ante los
ducen por un patrón de actividad regular en el que un gran ruidos, pero se reacciona ante estímulos significativos (oír
número de neuronas están sincronizadas. su nombre). Al despertarse del sueño REM el individuo está
Hablaremos de desincronía neural ante un FEG de alta alerta y atento, y si estaba soñando,el sueño tiene estructura
frecuencia y bajo voltaje (actividad beta). Implica activación, narrativa, mientras que si lo hace durante el sueño de ondas
mientras que la sincronía refleja reposo o depresión. lentas solo recordará que estaba soñando o alguna imagen
o emoción.
Durante el sueño, podemosidentificar distintas fases de activi-
Durante esta etapa del sueño nos paralizamos muscular-
dad cerebral (Dement y Kleitman) (PIE 9%, 40):
mente, las neuronas motoras craneales y espinales están
* Estadio 1. inhibidas pero el cerebro está muy activo (aumenta el flujo
Hay presencia de ondas theta (4-7HZ). sanguíneo y el consumo de glucosa).
Es un estado de transición entre la vigilia y el sueño. Dura En esta fase se producen erecciones parciales en el pene en
alrededor de 10 minutos. hombres, y secreciones vaginales en las mujeres (estudios en
En este estadio se abren y cierran los ojos y se producen este campo han revelado que estas reacciones no se relacio-
movimientos oculares verticales. Es en esta etapa en la que nan con contenidos eróticos en los sueños). Estas erecciones
pueden aparecer alucinaciones hipnagógicas. espontáneas se han utilizado en el estudio de la impotencia
* Estadio 2. masculina para descartar origen orgánico (erecciones noctur-
El EEG se muestra irregular. nas descartan factores fisiológicos como base del trastorno
Hay períodos de actividad theta, husos de sueño o spind- (PIR 09, 163)).
les (ráfagas de onda de 12-14Hz que se dan de 2 a 5 veces La cantidad de sueño REM es significativamente mayor
por minutos en los estadios 2, 3 y 4; aunque son más carac- durante la primera infancia (FIR 05, 42), por lo que se ha
terísticos del estadio 2) (PIR 97, 221) y complejos K (ondas hipotetizado que contribuye al desarrollo cerebral y al apren-
escarpadas repentinas que se producen solamente durante dizaje.
el estadio 2. Suelen darse espontáneamente, aunque en
ocasiones aparecen como reacción ante ruidos externos) Los estadios del 1 al 4 se denominan sueño no paradójico,
(PIR 98, 132; PIR 12, 36). y el 3 y 4 corresponden a ondas lentas (por la actividad delta
Esta fase dura unos 15 minutos, y si se despertara al indivi- (PIR 92, 60)). Gran parte de la investigación se centra en estas
duo éste dirá que no estaba dormido a pesar de estarlo. dos fases y el sueño REM, ya que se considera que los estadios
El sueño de las personas mayores contiene menos husos de 1 y 2 son menos importantes en el sueño.
sueño y se acompaña generalmente de mayor número de
despertares durante la noche.
Estadio 3.
Vigila fpoopoo= pes =
Presencia de actividad de ondas delta (alta amplitud,
<3,5HZ). REM P--[----- ----- .
En esta fase pueden aparecerlas crisis de angustia nocturnas.
1 1M--Lha----ER----- +
Estadio 4.
Presencia de actividad de ondas delta.
2Bk-- ss E pe 5
El estadio 4 es el más profundo: solamente los sonidos fuer- REM aumenta en la
tes son capaces de despertar a la persona dormida, que al 3h _ Segundamitad dela noche
despertarse se encontrará aturdida y confusa.
Los estadios 3 y 4 no se distinguen de formaclara. El estadio Vil ll == AAA
3 suele tener una proporción de actividad delta del 20 al
50% y el estadio 4 más del 50%.
Los estadios 3 y 4 conforman la fase delta del sueño o sueño Figura 2. Etapas del sueño a los largo de la noche.
profundo o sueño reparador o sueño lento.
Sueño REM/MOR o sueño paradójico.
Cada ciclo de sueño dura unos 90 minutos y alterna sueño
Surge tras 90 minutos de sueño, unos 45 minutos después
de ondas lentas y paradójico. Cada ciclo alberga unos 20-30
de que surja el estadio 4.
minutos de sueño REM. Un sueño de 8 horas pasará por unos
Se produce un cambio brusco en varias medidas fisiológicas
4 periodos de sueño paradójico.
que se registran:
- EEG desincronizado en su mayor parte. Esta estructura de 90 minutos sugiere la existencia de algún
- Aparecen algunas ondas theta similares a las del estadio mecanismo que alterna entre sueño de ondas lentas y para-
1, acompañadas de movimientos oculares verticales. dójico. Asimismo, parece existir un periodo refractario para
- Aparecen ondas PGO (ondas ponto-genículo-occipitales) el sueño paradójico (no se puede presentar otro periodo REM
(PIR 01, 165). hasta pasado un tiempo).
- La córnea produce que los párpados cerrados bombeen un Kleitman (1982) denominó a esto ciclo básico de reposo-acti-
poco. vidad (BRAC): un mecanismo interno, situado en el bulbo, que
- El EMG se aplana por la pérdida de tono muscular. da lugar a cambios regulares en la actividad y el estado de aler-
- Se produce un aumento de la actividad beta (de ahí el ta durante el día, y controla los periodos de sueño paradójico
nombre de sueño paradójico). y de ondas lentas durante la noche. Por la noche, regularía el
Investigadores han sugerido que los movimientos de los ciclo de sueño NREM-REM,; y por el día, organizaría la actividad
ojos durante el sueño paradójico están relacionados con las y el descanso en paquetes temporales de aproximadamente
imágenesvisuales que tenemos mientras soñamos(Roffwars 90 min (p. ej., clases escolares, periodos laborales, horario de
y cols.). comidas, etc.).
96
Tema17 : Trastornos del sueño-vigilia DSM 5
17.3. Clasificaciones internacionales En 1991 aparece la Clasificación Internacional de los

Trastornos del Sueño (ICDS), que incluye más de 100 tras-
tornos agrupado en 4 categorías (PIR 97, 152):
Los Trastornos del sueño aparecen por primera vez en el DSM-
INIER. * Trastornos del inicio y mantenimiento del sueño.
e Trastornos por excesiva somnolencia.
El DSM 5 cambia la denominación de este capítulo por la de
* Trastornos del ciclo sueño-vigilia.
Trastornos del sueño-vigilia e introduce cambios estructurales
* Parasomnias
y nuevos diagnósticos. Las principales novedades que aporta
el DSM se recogen las tabla 1 y tabla 2 (ver en la página
siguiente). Esta clasificación está avalada por American Academy of Sleep
Medicine, AASM, 2005 (PIR 18, 235).
o DSMAVTR -CIE-10
TRASTORNOSDEL SUEÑO TRASTORNOS DEL SUEÑO-VIGILIA
TRASTORNOS PRIMARIOS DEL SUEÑO TRASTORNO DE INSOMNIO e Insomnio no orgánico.
+ Disomnias (PIR 97, 151): * Hipersomnia no orgánica.
- Insomnio primario. TRASTORNO DE HIPERSOMNIA e Trastorno no orgánico del ciclo sueñovigilia.
- Hipersomnia primaria. + Sonambulismo.
- Narcolepsia. NARCOLEPSIA + Terrores nocturnos.
- Trastorno del sueño relacionado con la * Pesadillas.
respiración. TRASTORNO DEL SUEÑO RELACIONADO * Otros trastornos no orgánicos del sueño.
- Trastorno del ritmo circadiano CON LA RESPIRACIÓN e Trastorno no orgánico del sueño sin especi-
(antes trastorno del ritmo sueño-vigilia). + Apnea o hipopnea obstructiva del sueño. ficación.
- Disomnia no especificada. * Apneacentral del sueño.
+= Síndrome piernas inquietas. +» Hipoventilación relacionada con el sueño.
+ Mioclonus nocturno.
* Parasomnias: TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO
- Pesadillas (antes trastorno SUEÑO-VIGILIA
por sueños angustiosos).
- Terrores nocturnos. PARASOMNIAS
- Sonambulismo. * Trastomo del despertar del sueño no-REM.
- Parasomnia no especificada. * Trastorno por pesadillas.
* Trastorno del comportamiento del * Trastorno del comportamiento del sueño
sueño REM. REM.
+ Parálisis del sueño. + Sindrome de las piernas inquietas.
TRASTORNOS DEL SUEÑO RELACIONADOS TRASTORNO DEL SUEÑO INDUCIDO POR

CON OTROS TRASTORNOS MENTALES SUSTANCIAS
* Insomnio relacionado con otro trastorno
mental. OTRO TRASTORNO DE INSOMNIO ESPECÍFICO
* Hipersomnia relacionada con otro trastorno
mental. TRASTORNO DE INSOMNIO NO ESPECIFICADO
OTROS TRASTORNOS DEL SUEÑO OTRO TRASTORNO DE HIPERSOMNIA

* Trastorno del sueño debido a una enferme- ESPECÍFICO
dad médica.
* Trastorno del sueño inducido por consumo TRASTORNO DE HIPERSOMNIA NO
de sustancias. ESPECIFICADO
OTRO TRASTORNO DE SUEÑO-VIGILIA

ESPECIFICADO
TRASTORNO DE SUEÑO-VIGILIA NO
ESPECIFICADO
Tabla 1. Trastornos del sueño en DSM y CIE.
97
* Cambia el nombre del capítulo a Trastornos del sueño-vigilia.

* Disomnias.
- Desaparece el término de disomnias.
- Cambia el criterio temporal de insomnio e hipersomnia: tres noches a la semana durante 3 meses.
- Narcolepsia: criterio temporal de 3 meses, y mayor influencia de signos biológicos (por ejemplo, el déficit de hipocretina).
- Se diferencian tres Trastornos del sueño relacionado con la respiración.
- Aparecen nuevos subtipos de Trastornos del ritmo circadiano.
- Aparecen nuevos especificadores.
* Parasomnias: se mantiene el término parasomnia pero cambia la denominación de algunos trastornos y aparecen nuevos diagnósticos
con entidad propia:
- El Trastorno del despertar del sueño no REM engloba Terrores nocturnos y Sonambulismo.
- Aparece el diagnóstico de Trastorno del comportamiento del sueño REM (antes en Parasomnia no especificada).
- Aparece el diagnóstico de Síndrome de Piernas Inquietas (antes en Disomnia no especificada).
+ Desaparecen los Trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental y debido a enfermedad médica.
- Estas condiciones pueden recogerse con un especificador en cada uno de los diagnósticos.
- Permaneceel diagnóstico de Trastorno del sueño inducido por sustancias/medicamentos.
Aunque se basa en una queja subjetiva (PIR 18, 97), existe una
17.4. Disomnias definición operativa, que incluye los siguientes parámetros:
* Latencia del sueño.
El término Disomnias hace referencia a las alteraciones de la Mayor a 30 minutos (tiempo en dormirse).
cantidad, calidad u horario del sueño (P1R). Como ya hemos * Tiempo total de vigilia nocturna.
indicado, este término, presente en el DSM-IV-TR, desaparece Mayor de 30 minutos.
del actual DSM 5. * Tiempo total de sueño.
Las disomnias suelen aparecer como consecuencia de alte- Inferior a 6 horas y media.
raciones endógenas en el ciclo sueño-vigila y agravarse por * Debe coexistir con somnolencia diurna y disminución del
condicionamiento. rendimiento.
e Los síntomas deben aparecer 3 o más veces por semana.
No tienen como base ninguna enfermedad mental ni médica
e La duración de los síntomas.
ni ninguna sustancia.
Más de 1 mes.
(Ver tabla 4) Estos parámetros pueden valorarse a través de autoinformes

retrospectivos aportados por el propio sujeto diarios de sueño u
otros métodos (como la actigrafía o la polisomnografía), pero como
Insomnio primario (DSM-IV-TR) - Trastorno de insomnio
hemos dicho, el diagnóstico del trastorno de insomnio se basa
(DSM 5)
prioritariamente en la percepción subjetiva de la persona sobre su
Introducción sueño o en la información aportada por un cuidador (PR 18, 97),
El insomnio es una reducción en la capacidad de dormir como
consecuencia de factores tanto psicológicos como biológicos Criterios diagnósticos
y ambientales.
El Insomnio primario del DSM-IV-TR se reconceptualiza como
Diversos estudios señalan la tendencia en los sujetos que Trastorno de insomnio en el DSM 5, aumentando en esta últi-
padecen insomnio de subestimar la cantidad de tiempo que ma versión del DSM la descripción operativa de sus criterios
duermen realmente (PIE 17, 67). diagnósticos.
(Ver tablas 5, 6 y 7 en las páginas siguientes)
+ Insomnio primario. * Trastorno de insomnio.

+ Hipersomnia primaria. * Trastorno de hipersomnia.
Narcolepsia. » Narcolepsia.
Trastorno del sueñorelacionado con la respiración. += Trastorno del sueño relacionado con la respiración:
- Apnea o hipopnea obstructiva del sueño.
- Apnea central del sueño.
- Hipoventilación relacionada con el sueño.
* Trastomodel ritmo circadiano (antes trastornodel ritmo sueño-vigilia). * Trastornosdel ritmo circadiano sueño-vigilia.
* Disomnia no especificada.
Tabla 4. Disomnias DSM-IV-TR y sus equivalentes en DSM 5.

Tema 17 : Trastornos del sueño-vigilia DSM 5
Ambas definiciones son similares, salvo que la CIE exige 3 epi- La ICDS, como vimos, incluye el insomnio, dentro de las disom-
sodios seanales en un periodo mínimo de un mes. nias (para mayor información se recomienda revisar la tabla 3
en la página siguiente).
1. Insomniopsicofisiológico.
2. Insomnio idiopático.
3. Narcolepsia.
TRASTORNOS 4. Hipersomnia recurrente o idiopática.
INSTRÍNSECOS 5. Hipersomnia postraumática.
6. Síndrome de apnea del sueño.
7. Trastorno de los movimientosperiódicos de las piernas.
8. Síndrome delas piernas inquietas.
1. Higiene del sueño inadecuada (PIR 16, 101).

2. Trastorno ambiental del sueño.
DISOMNIAS 3. Insomnio dealtitud.
TRASTORNOS 4. Trastorno del sueño por falta de adaptación.
EXTRÍNSECOS 5. Trastorno de asociación en la instauración del sueño.
6. Insomnio poralergia alimentaria.
7. Síndrome dela ingestión nocturna de comida o bebida.
8. Trastornos del sueño secundarios a la ingestión de alcohol, fármacos o drogas.
1. Síndrome del cambio rápido de zona horaria (sindrome transoceánico).

2. Trastorno del sueño en el trabajador nocturno.
TRASTORNOS DEL 3. Síndrome dela fase del sueño retrasada.
RITIVIO CIRCADIANO 4 Sindromedel adelanto dela fase del sueño.
5. Trastorno por ciclo sueño-vigilia diferente de 24 horas.
TRASTORNOS DEL 1. Despertar confusional.

DESPERTAR 2. Sonambulismo.
(PIR 18, 235) 3. Terrores nocturnos.
TRASTORNOS DE 1. Trastornos de los movimientosrítmicos.

LA TRANSICIÓN 2. Trastornos del hablar nocturno (PIR 16, 111).
SUEÑO-VIGILIA 3. Calambres nocturnos en las piernas.
PARASOMINIAS 1. Pesadillas.
2. Parálisis del sueño.
PARASOMNIAS 3. Ereccionesrelacionadas con trastornos del sueño.
ASOCIADAS AL 4. Erecciones dolorosas relacionadas con el sueño.
SUEÑO REM 5. Arritmias cardíacas relacionadas con el sueño REM.
6. Trastornos de la conducta del sueño REM.
1. Bruxismo nocturno.
OTRAS 2. Enuresis nocturna.
PARASOMNIAS Distonía paroxística nocturna.
ASOCIADOS CON 1. Depresión.

TRAST. MENTALES
Trastornos degenerativos cerebrales.
da Su no sa
ASOCIADOS CON Enfermedad de Parkinson.

TRASTORNOS Insomnio familiar mortal.
NEUROLOGICOS Epilepsia relacionada con el sueño.
TRASTORNOS DEL Cefaleas relacionadas con el sueño.
SUEÑO ASOCIADOS
A OTROS PROBLEMAS Enfermedad del sueño, Tripanosomiasis Africana.
Aaa pyNn
MÉDICOS O Isquemia cardíaca nocturna.

PSIQUIÁTRICOS ASOCIADOS CON Neumopatía obstructiva crónica.
OTROSPROCESOS Asmarelacionada con el sueño.
MÉDICOS Reflujo gastroesofágico relacionado con el sueño.
Enfermedad ulcerosa péptica.
Síndrome de fibrositis.
Tabla 3. Clasificación internacional de los trastomos del sueño (ICDS).
99
A. El síntoma predominante es la dificultad para iniciar o A. Predominante insatisfacción por la cantidad o la calidad del
mantener el sueño, o no tener un sueño reparador, duran- sueño, asociada a uno (o más) de los síntomas siguientes:
te al menos 1 mes. 1. Dificultad para iniciar el sueño (en niños, esto se puede
poner de manifiesto porla dificultad para ¡iniciar el
B. La alteración del sueño(o la fatiga diurna asociada) pro- sueñosin la intervención del cuidador).
voca malestar clínicamente significativo o deterioro social, 2. Dificultad para mantener el sueño, que se caracteriza por
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del despertares frecuentes o problemas para volver a con-
individuo. ciliar el sueño después de despertar (en niños, esto se
puede poner de manifiesto por la dificultad para volver a
C. La alteración del sueño no aparece exclusivamente en el conciliar el sueño sin la intervención del cuidador).
transcurso de la narcolepsia, el trastorno del sueño relacio- 3. Despertar pronto por la mañana con incapacidad para
nado con la respiración, el trastorno del ritmocircadiano o volver a dormir.
una parasomnia.
B. La alteración del sueño causa malestar clínicamente signifi-
D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de cativo o deterioro en lo social, laboral, educativo, académico,
otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, tras- del comportamiento u otras áreas importantes del funciona-
torno de ansiedad generalizada, delirium). miento.
E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos C. La dificultad del sueño se produce al menos tres noches a la
de sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad semana.
médica.
D. La dificultad del sueño está presente durante un mínimo de
tres meses.
Tabla 5. Insomnio primario (DSM-IV-TR).
E. La dificultad del sueño se produce a pesar de las condiciones

favorables para dormir.
F. El insomnio no se explica mejor por otro trastorno del sueño-

vigilia y no se produce exclusivamente en el curso de otro
trastorno del sueño-vigilia (p. ej., narcolepsia, un trastorno
del sueño relacionado con la respiración, un trastorno del
ritmo circadiano de sueño-vigilia, una parasomnia).
G. El insomnio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de

una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento).
Pautas para el diagnóstico: H. La coexistencia de trastornos mentales y afecciones médicas

no explica adecuadamente la presencia predominante de
A. Quejas que suelen consistir en dificultades para conciliar insomnio.
el sueño o para mantenerlo o sobre una mala calidad del
mismo. Especificar si:
* Con trastorno mental concurrente no relacionado con el
B. Dicha manifestación se ha presentado por lo menostres sueño, incluidos los trastornos por consumo de sustancias.
veces a la semana durante al menos 1 mes. * Con otra afección médica concurrente.
+ Con otro trastorno del sueño.
C. Preocupación excesiva, tanto durante el día como durante la
noche, sobre el hecho de no dormir y sobre sus consecuencias. Especificar si:
* Episódico: los síntomas duran como mínimo un mes pero
D. La cantidad o calidad no satisfactorias del sueño causa un menos de tres meses.
malestar general o interfiere con las actividades de la vida + Persistente: los síntomas duran tres meses o más.
cotidiana. + Recurrente: dos (o más) episodios en el plazo de un año.
Tabla 7. Insomnio no orgánico (CIE-10). Tabla 6. Trastomo por insomnio (D5M 5).
100
Tema 17 : Trastornos del sueño-vigilia DSM 5
Epidemiología (PiR 97, 150) Tratamiento del insomnio

Es el trastorno del sueño más frecuente. (Ver manual de Tratamientos Psicológicos)
Alrededor de un tercio de los adultos padece síntomas de
insomnio. El trastorno de insomnio como tal aparece en un Hipersomnia primaria (DSM-IV-TR) - Trastorno de hiper-
6-10% de la población adulta según DSM 5 (5% según DSM-
somnia (DSM 5)
IV-TR) y hasta en un 20% de la población anciana (aumenta
con la edad). Criterios diagnósticos
Se da más en mujeres (1,44:1). La Hipersomnia primaria del DSM-IV-TR se reconceptualiza
como Trastorno de hipersomnia en el DSM 5, aumentando
en esta última versión del DSM la descripción operativa de sus
Tipos de insomnio
criterios diagnósticos (ver tablas 9, 10 y 11 en las páginas
En función del momento en que se da la dificultad para el siguientes).
descanso:
* Insomnio de conciliación.
Hipersomnia como sintoma
Dificultad para dormirse.
* Insomnio de mantenimiento. En padentes hipersomnes, los sueños más largos suelen durar
Despertares durante la noche. de 8 a 12 horas, y suele haber problemasa la hora de levantarse.
* Insomnio de despertar precoz. El sueño tiende a ser continuo pero no reparador, se concilia
rápidamente pero se producen dificultades para levantarse por
En función la duración del trastorno: la mañana (confusión, ataxia, irritabilidad). Esta alteración del
nivel de alerta durantela transición sueño-vigilia se denomina
* Transitorio.
“borrachera del sueño”.
Días o semanas.
Se produce por varios factores: alteraciones ambientales La hipersomnia puede aparecer como sintoma en distintas
(sobre todo si el cambio es brusco), cambio de horarios enfermedades, entre ellas:
(cambios de turno de trabajo, aumento de la fase ll que * Síndrome de Kleine-Levin.
produce un aumento de la somnolencia) y crisis emocionales Una modalidad de hipersomnia con carácter recidivante.
agudas (los factores emocionales influyen en el 80% de los Somnolencia diurna excesiva que puede durar varias sema-
pacientes que presentan insomnio transitorio). nas, desapareciendo espontáneamente a partir de los 30
* Crónico. años. Los sujetos que lo padecen pueden llegar a dormir
Meses O años. 18-20 horas. Presentan además síntomas de hipersexualidad
La mayoría se relacionan con problemas médicos, psiquiá- y sobreingestas compulsivas. Suele ser más frecuente en
tricos o conductuales, aunque a veces se da en ausencia hombres (3:1). Tiende a aparecer en la adolescencia, alrede-
de patología. Se asocia con el dolor (migrañas nocturnas, dor de los 15 años en chicos y sobre los 20 años en chicas.
arritmias cardiacas y afecciones neurológicas en el troncoen- Es el trastorno del sueño con menor incidencia familiar.
céfalo o hipotálamo). Comorbilidad con trastornos de la (PIR 97, 81; PIR 03, 121; PIR 06, 131; PIR 09, 76; PIR 16, 112).
personalidad (suele acompañarse de fobias y ansiedad). + Hipersomnia periódica ligada a la menstruación.
Ha sido considerada como una variante femenina del sín-
Insomnio en los trastornos mentales drome de Kleine-Levin, que cursa con hipersomnia diurna,
megafagia y alteraciones psicopatológicas. Tiene buena
(Ver tabla 8)
respuesta al tratamiento con estrógenos.
Latencia del sueño normal, frecuentes despertares.
Latencia del sueño elevada y descenso en la cantidad total de sueño.
Despertares tempranos.
Sobre todo en la fase aguda se dan dificultades para iniciar y mantener el sueño.
Dificultad para conciliar el sueño, despertares nocturnos y modificación de la arquitectura

del sueño.
Disminución o supresión de las ondas lentas, aumenta la fase | y se incrementa el sueño

paradójico. Hay efectos residuales a la mañana siguiente sobre la vigilancia y la memoria.
La suspensión del tratamiento puede dar insomnio rebote.
Disminuyen las fases del sueño paradójico e interrupciones del sueño. Una suspensión
brusca puede llevar a un incremento dela latencia del sueño, reducción delas fases lIl y
IV e incremento del sueño MOR.
Tabla 8. Diagnóstico diferencial del Insomnio Primario.

A. El motivo principal de consulta es la presencia de somnolencia excesiva como mínimo durante 1 mes (o menos si se trata de la forma recu-
rrente), tal y como ponen de evidencia episodios prolongados de sueño nocturno o episodios de sueño diurno que tienen lugar casi cada día.
B. La somnolencia excesiva provoca un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la acti-
vidad del individuo.
C. La somnolencia excesiva no puede explicarse mejor por la presencia de un insomnio y no aparece exclusivamente en el transcurso de otro
trastorno mental(p. ej., narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la respiración, trastorno del ritmo circadiano o parasomnia) y no
puede atribuirse a una cantidad inadecuada de sueño.
D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental.
E. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
Especificar si:
* Recidivante: si hay periodos de somnolencia excesiva que duran como mínimo 3 días y tienen lugar varias veces al año durante al menos 2 años.
Tabla 9. Hipersomnia primaria (DSM-IV-TR).
A. El individuo refiere somnolencia excesiva (hipersomnia) a pesar de haber dormido durante un periodo principal que dura al menos siete
horas, con uno o más de los sintomassiguientes:
1. Períodos recurrentes de sueño o de caerse de sueño en el mismo día.
2. Un episodio principal de sueño prolongado de más de nueve horas diarias que no es reparador (en decir, no descansa).
3. Dificultad para estar totalmente despierto después de un despertar brusco.
B. La hipersomnia se produce al menostres veces a la semana durante un mínimo de tres meses.
C. La hipersomnia se acompaña de malestarsignificativo o deterioro en lo cognitivo, social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
D. La hipersomnia no se explica mejor por otro trastorno del sueño y no se produce exclusivamente en el curso de otro trastorno del sueño (p.
ej., narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la respiración, trastorno del ritmo circadiano de sueño-vigilia o una parasomnia).
E. La hipersomnia no se puede atribuir a los efectosfisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento).
F. La coexistencia de trastornos mentales y médicos no explica adecuadamente la presencia predominante de hipersomnia.
Especificar si:
+ Contrastorno mental, incluidos trastornos por consumo de sustancias.
+ Con afección médica.
+ Con otro trastorno del sueño.
Especificar si:
+ Agudo: duración inferior a un mes.
+ Subagudo: duración de 1-3 meses.
+» Persistente: duración superior a tres meses.

* Leve: dificultad para mantener la alerta durante el día, 1-2 días/semana.
* Moderado: dificultad para mantener la alerta durante el día, 3-4 días/semana.
+ Grave: dificultad para mantenerla alerta durante el día, 5-7 días/semana.
Tabla 10. Trastorno por hipersomnia (DSM 5).

1. Excesiva somnolencia o presencia de ataques de sueño diurnosno justificables por una cantidad inadecuada de sueño o bien un perío-
do de transición prolongado hasta el estado devigilia completa tras el despertar.
2. Este trastorno del sueño se presenta diariamente durante más de un mes o durante periodos recurrentes de duración más corta y causa
molestias intensas o interfiere en las actividades de la vida cotidiana.
3. No hay síntomas secundarios de narcolepsia (cataplejía, parálisis del sueño, alucinaciones hipnagógicas) ni evidencia clínica de una apnea
del sueño (interrupciones de la respiración nocturna, ronquidos intermitentes característicos, etc.).
4. Ausencia de cualquier alteración neurológica o médica, uno de cuyos síntomas pueda ser la somnolencia.
Tabla 11. Hipersomnia no orgánica (CIE-10).
102
Epidemiología + Parálisis del sueño.

La prevalencia real en población general aún no se conoce. El Atonía muscular (la persona está consciente del entorno
DSM-IV-TR estimaba que era del 0,5-5% aproximadamente, pero no puede moverse) que suelen coexistir con alucinacio-
mientras que el DSM 5 reduce el porcentaje a un 1% de la nes hipnagógicas o hipnapómpicas (auditivas o visuales).
población general. Supone un 5-10% de los individuos que * Alucinaciones hipnagógicas e hipnapómpicas
acuden a centros especializados en trastornos del sueño. (PIR 06, 130; PIR 08, 24).
Alucinaciones visuales o auditivas vívidas y terroríficas, que
Mientras que para DSM-IV-TRla hipersomnia primaria era más
suelen producirse con parálisis del sueño. Ocurre en 1 de
recuente en hombres, el actual DSM 5 señala una prevalencia
cada 4 pacientes con narcolepsia.
similar en ambos sexos.
Suele iniciarse entre los 15 y los 25 años, con una progresión El DSM 5 induye cambios en los criterios diagnósticos de la
gradual de síntomas. Narcolepsia con respecto al DSM-IV-TR. Especialmente relevan-
En la mayoría de casos el curso suele ser crónico y estable. te resulta la inclusión de marcadores biológicos (hipocretina) y
polisomnográficos.
Narcolepsia
A. Ataques de sueño reparador irresistibles que aparecen
Es un trastorno del sueño no psicógeno (PIR 96, 138), cuya diariamente durante un mínimo de 3 meses.
sintomatología principal, la llamada tétrada de la narcolep-
sia, se compone por (PIR 97, 85; PIR 01, 260; PIR 05, 103; B. Presencia de uno o ambosde los siguientes síntomas:
PIR 14, 108): 1. Cataplejía (es decir, episodios breves y súbitos de pér-
* Somnolencia diurna excesiva (PIE 04, 223; PIR 16, 106). dida bilateral del tono muscular, la mayoría de las veces
El sintoma más frecuente. Son periodos de sueño diurno, de en asociación con emociones intensas).
unos 10-15 minutos, que no se pueden prevenir mediante 2. Intrusionesrecurrentes de elementos del sueño REM
un esfuerzo voluntario y suelen producirse en momentos en las fases de transición entre el sueño y la vigi-
inapropiados. lia, tal y como indican las alucinaciones hipnagógicas o
Cataplexia o cataplejía. hipnopómpicaso las parálisis del sueño al principio o al
Repentina pérdida de tono muscular (debilidad en brazos, final de los episodios de sueño.
piernas, cuello y aparato fonatorio) con la consciencia con-
servada, y desencadenada generalmente por emociones C. Laalteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una
intensas (risa, llanto, ira, etc.) (PIR 96, 101: PIR 97, 153; sustancia (p.ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
PIR 09, 75; PIR 17, 70).
Tabla 12. Narcolpesia (DSM-IV-TR).
A. Períodos recurrentes de necesidad irrefrenable de dormir, de abandonarse al sueño o de echar una siesta que se producen en un mismo
día. Estos episodios se han de haber producido al menos tres veces por semana durante los últimos tres meses.
B. Presencia de al menos una de las características siguientes:

1. Episodios de cataplejía, definida por (a) o (b), que se producen como mínimo algunas veces al mes:
a. Enlos individuos con enfermedad de larga duración, episodios breves (segundos o minutos) de pérdida brusca bilateral del tono
muscular con conservación de la consciencia que se desencadenan conla risa o las bromas.
b. En los niños o en otros individuos en los seis meses posterioresal inicio, episodios espontáneos de muecas o de abrir la boca y
sacar la lengua, o hipotonía general sin un desencadenante emocional evidente.
2. Deficiencia de hipocretina, según el valor de inmunorreactividad de hipocretina-1 enellíquido cefalorraquídeo (LCR) (inferior o igual a
un tercio del valor en individuos sanos analizados con la misma prueba,o inferior o igual a 110 pg/ml). La concentración baja de hipo-
cretina-1 en el LCR no se ha de observar en el contexto de lesión, inflamación o infección cerebral aguda.
3. Polisomnografía nocturna con latencia del sueño REM (movimientos oculares rápidos) inferior o igual a 15 minutos (PIR 18, 101), o una
prueba de latencia múltiple del sueño con un valor medio inferior o igual a 8 minutos y dos o más períodos REM alinicio del sueño.
Especificar si:
» Narcolepsia sin cataplejía pero con deficiencia de hipocretina.
* Narcolepsia con cataplejia pero sin deficiencia de hipocretina.
* Ataxia cerebelosa autosómica dominante, sordera y narcolepsia.
Narcolepsia autosómica dominante, obesidad y diabetes de tipo 2.
Narcolepsia secundaria a otra afección médica.

* Leve: cataplejía poco frecuente (menos de una a la semana), necesidad de siestas sólo una o dos veces al día, y menos alteración del sueño nocturno.
* Moderado: cataplejía una vez al día o cada pocosdías, alteración del sueño nocturno y necesidad de múltiples siestas al día.
+ Grave: cataplejía resistente a los fármacos con múltiples accesos diarios, somnolencia casi constante y alteración del sueño nocturno (es
decir, movimientos, insomnio y sueños vividos).
L
Tabla 13. Narcolepsia (DSM 5).
103
La CIE-10 lo incluye en el capítulo de “Enfermedades del sis- El DSM porsu parte, identifica tres subtipos de Trastorno del
tema nervioso”. sueño relacionado con la respiración, cada uno de ellos con
Los criterios ICDS coinciden con los del DSM-IV-TR. criterios diagnósticos específicos:
* Apnea o hipopnea obstructiva del sueño.
* Apnea central del sueño.
Etiología
+ Hipoventilación relacionada con el sueño.
Las hipótesis más aceptadas apuntan a factores:
= Inmunológicos. Podemosapreciar los criterios diagnósticos de cada uno de ellos,
Se asocia al antígeno linfocitario humano (ALH). en las tablas 15 y 16 y tabla 17 (ver en la página siguiente).
* Neuroquímicos.
Depresión de sistemas monoaminérgicos e hipersensibilidad
del sistema colinérgico. Esto respalda la hipótesis de la nar-
colepsia como Una alteración del sueño REM (noradrenalina
y serotonina producen una inhibición del sueño REM). A. Puedeser(1) o (2):
= Neuropatológicos. 1. Signos enla polisomnografía de al menos cinco apneas
Neoplasias, tumores, esclerosis múltiple, etc. o hipopneas obstructivas por hora de sueño y uno u otro
de los síntomas del sueño siguientes:
Epidemiología a. Alteraciones noctumasde la respiración: ronquidos, reso-
plidos/jadeo o pausas respiratorias durante el sueño.
Suele iniciarse en la infancia/adolescencia, existiendo dos picos
b. Somnolencia diurna, fatiga o sueño no reparador
de edad de comienzo: a los 15-25 añosy a los 30-35 años. En
a pesar de las condiciones suficientes para dormir
el 90% de los casos, el primer síntoma que se manifiesta es
que no se explica mejor por otro trastorno mental
la somnolencia, seguido de la cataplejía (un 50% al año y un
(incluido un trastorno del sueño) y que no se puede
85% a los 3 años). En niños, la parálisis del sueño se desarrolla
atribuir a otra afección médica.
normalmente alrededor de la pubertad.
2. Signos en la polisomnografía de 15 o más apneas y/o
Uno de cada diez pacientes tiene los cuatro síntomas de la hipopneas obstructivas por hora de sueño con indepen-
tétrada narcoléptica. dencia de los síntomas acompañantes.
Tiene un curso crónico y una prevalencia del 0,02-0,04%.
Se da por igual en hombres y mujeres, con ligero predomino Especificar la gravedad actual:
en hombres, según DSM 5. + Leve: el índice de apnea-hipopnea es inferior a 15.
+ Moderado: el índice de apnea-hipopnea es de 15-30 (PIR 16, 234).
Es un trastornos del sueño no psicógeno y los factores genéti- * Grave: el índice de apnea-hipopnea es superior a 30.
cos juegan un papel importante.
Tabla 15. Apnea o hipopnea obstructiva del sueño (DSM 5).

Tratamiento
A. Signos en la polisomnografía de cinco o más apneas centra-

Trastorno del sueño relacionado con la respiración les por hora de sueño.
B. El trastorno no se explica mejor por otro trastorno del sueño
El DSM-IV-TR incluía un diagnóstico genérico de Trastorno del
actual.
sueño relacionado con la respiración, cuyoscriterios diagnósti-
cos quedan recogidos en la tabla 14.
Especificar si:
* Apnea central del sueño idiopática: se caracteriza por la pre-
sencia de episodios repetidos de apnea e hipopnea durante
el sueño causada porla variabilidad del esfuerzo respiratorio
pero sin signos de obstrucción de las vias respiratorias.
+ Respiración de Cheyne-Stokes: patrón de variación periódica
de aumento-disminución del volumen corriente que da lugar a
apneas e hipopneas centrales con una frecuencia de al menos
A. Desestructuración del sueño que provoca somnolencia cinco episodios por hora, acompañados de despertar frecuente.
excesiva o insomnio y que se considera secundaria a una * Apnea central del sueño con consumo concurrente de opiá-
patología respiratoria relacionada con el sueño (p.ej., ceos: la patogenia de este subtipo se atribuye a los efectos
sindromes de apnea obstructiva del sueño o de apnea cen- de los opiáceos en los generadores del ritmo respiratorio en
tral del sueño o de hipoventilación alveolar central). el bulbo raquídeo así como en los efectos diferenciales en el
impulso respiratorio hipóxico o hipercápnico.
B. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro
trastorno mental y no se debe a los efectos fisiológicos Especificar la gravedad actual:
directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de otra e La gravedad de la apnea central del sueño se clasifica según
enfermedad médica (diferente de un trastorno de la respira- la frecuencia de las alteraciones de la respiración así comoel
ción relacionado con el sueño). grado de desaturación de oxigeno asociada y la fragmentación
Nota: codificar también el trastorno de la respiración del sueño que se produce a consecuencia de las alteraciones
relacionado con el sueño en el Eje III. respiratorias repetitivas.
Tabla 14. Trastorno del sueño relacionado con la respiración (DSM-IV-TR). Tabla 16. Apnea central del sueño (DSM 5).
A. La polisomnografía pone de manifiesto episodios de disminución de la respiración asociados a una elevación de la concentración de CO2.
Nota: en ausencia de una medida objetiva del COZ2, la concentración baja persistente de la saturación de oxígeno en la hemoglobina no
asociada a episodios apneicos/hipopneicos puede indicar la presencia de hipoventilación.
B. El trastorno no se explica mejor por otro trastorno actual del sueño.
Especificar si:
+ Hipoventilación idiopática: este subtipo no se puedeatribuir a una afección rápidamente identificada.
+ Hipoventilación alveolar central congénita: este subtipo es un raro trastorno congénito en el que típicamente el individuo presenta, en el
periodo perinatal, respiración superficial, o cianosis y apnea durante el sueño.
+» Hipoventilación concurrente relacionada con el sueño: este subtipo se produce como consecuencia de una afección médica, como un trastor-
no pulmonar(p. ej., enfermedad pulmonar intersticial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica) o un trastorno neuromuscular o de la pared
torácica (p. ej., distrofias musculares, sindrome pospoliomielitis, lesión de la médula espinal cervical, cifoescoliosis), o a causa de algún
medicamento (p. ej., benzodiacepinas, opiáceos). También se produce en casos de obesidad (trastorno de hipoventilación por obesidad), en
querefleja una combinación de un aumento del trabajo respiratorio debido a la disminución de la actividad de la pared y la incongruencia
de la ventilación-perfusión y una reducción del impulso ventilatorio. Estos individuos suelen caracterizarse por tener un índice de masa cor-
poral superior a 30 e hipercapnia durantela vigilia (con un valor de pCO2 superior a 45), sin otros signos de hipoventilación.

* La gravedad se clasifica según el grado de hipoxemia e hipercapnia presente durante el sueño y los signos de alteración del órgano afectado
debida a estas anomalías(p. ej., insuficiencia cardíaca derecha). La presencia de anomalías en la gasometría durantela vigilia es un indica-
dor de mayor gravedad.
Tabla 17. Hipoventilación relacionada con el sueño (DSM 5).
La CIE-10 lo incluye en el capítulo de “Enfermedades del sis- Cada apnea tiene una duración variable (entre 10-120 segun-
tema nervioso”. dos), siendo más prolongadas durante el sueño paradójico.
La ICDS distingue los tres mismos subtipos que el DSM 5: Anivel fisiológico, los episodios de apnea e hipopnea alteran la
+ Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). concentración de gases en sangre, disminuyendo la saturación
La más frecuente. Se caracteriza por una interrupción repe- de oxígeno (hipoxia) y aumentando la de dióxido de carbono
titiva y de duración de más de 10 segundos (PIR 18, 98) (hipercapnia) (PIR 16, 234).
del flujo aéreo nasobucal, que aparece durante el sueño y Además, los episodios de apnea llevan asociados algunos
que está provocada por una obstrucción de las vías aéreas mecanismos patofisiológicos que alteran el funcionamiento
superiores (PIR 08, 38). Están conservados los impulsos ner- cerebral. Las apneas obstructivas del sueño se caracterizan por
viosos encargados de los movimientos respiratorios del tórax la estricta relación entre los cambios en las fases y estados de
y abdomen. Suele producirse en individuos con sobrepeso y sueño y el patrón de respiración. Tras cada episodio apneico
conducir a un estado de somnolencia excesiva. hay un aumento de la activación que posibilita la respiración
* Sindrome de apnea central de sueño. (fase del sueño-apnea-activación-respiración). Este incremento
Frecuente en personas mayores con enfermedades cardíacas de la activación provoca una severa fragmentación del sueño,
y/o neurológicas (insuficiencia cardíaca, infarto cerebral, por el aumento de las fases | y Il. Además,las fases Ill y IV no
insuficiencia renal) y en consumidores de opiáceos de dura- aparecen o están reducidas; el sueño REM también está redu-
ción prolongada (como la metadona). Asociado a insomnio cido y fragmentado (PIE 18, 99). Como consecuencia de esta
y a somnolencia. fragmentación, el sueño es poco reparador.
* Síndrome de hipoventilación alveolar central. En su etiología influyen factores anatómicos (malformaciones
Es un deterioro del control de la ventilación que determina en vías aéreas superiores) y funcionales (activación defectuosa
niveles de oxígeno arterial disminuidos, agravándose sobre de los músculos, inestabilidad del control de la respiración).
todo durante el sueño. La hipoventilación relacionada con el
sueño sucede a menudo junto a enfermedades pulmonares
(como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica), enfer- Tipos de apnea del sueño
medades neuromusculares o de la pared torácica. Se puede Existen 3 tipos de apnea del sueño:
asociar a hipersomnia y a insomnio, dolores de cabeza mati- + Apnea obstructiva o de las vías respiratorias superiores
nales o signos de disfunción neurocognitiva o de depresión. (SAOS).
Es frecuente en personas con sobrepeso, Parada de flujo aéreo a pesar del esfuerzo respiratorio per-
La IESD-2 combina la hipoventilación relacionada con el sistente (PIR 14, 109). Abarca el 90% de las apneas, como
sueño y la hipoxemia relacionada con el sueño en la catego- obstructiva y como mixta.
ría “Síndromes de hipoventilación/hipoxemia relacionados + Apneacentral.
con el sueño”, destacando la frecuente concurrencia de Cese del flujo nasobucal acompañado de una falta de movi-
ambos tipos de trastornos. Sin embargo, la clasificación mientos respiratorios de los músculos torácicos y abdomi-
empleada por DSM refleja que hay procesos patogénicos nales a consecuencia de la pérdida del esfuerzo respiratorio
on cneados con el sueño que conducen a la hipo- (más frecuente en pacientes con patología cerebral grave).
* Apnea de sueño mixta.
Empieza como apnea central y termina como una obstructiva.
105
Síndromede Pickwick.
Combinación de apnea obstructiva, hipoventilación al des-
pertar e hipoventilación relacionada con el sueño que
se produce en pacientes obesos. Las 4 características
son: obesidad, somnolencia, hipoventilación y eritrocitosis
(PIR 03, 186; PIR 05, 103; PIR 06, 130; PIR 08, 38).
Epidemiología
Los trastornos del sueño relacionados con la respiración tienen
una prevalencia del 1-10% en la población, con gran predomi-
nio en sexo masculino (8:1 según DSM-5 y 9:1 según Belloch)
y una incidencia máxima entre los 40 y 69 años.
En concreto, la apnea obstructiva del sueño es un trastorno
muy frecuente que afecta al 1-2% de los niños, 2-15% de
los adultos y más del 20% de los ancianos. Hay un pico en
los niños de 3-8 años (PIR 16, 234) y otro en la edad adulta
media, tras la menopausia de las mujeres. En los adultos, la
proporción hombre-mujer oscila entre 2:1-4:1. Las diferencias
por sexo disminuyen con la edad, tras la menopausia de las
mujeres (que es considerada un factor de riesgo, así como la
obesidad y el sexo masculino).
Figura 3. Respiración. La apnea-hipopnea obstructiva del sueño tiene una fuerte
base genética, siendo su prevalencia aproximadamente dos
De ellas, la más habitual (hasta el 90% de los casos) es el veces másalta entre los familiares de los pacientes con apnea-
SAOS,cuya descripción ampliamos a continuación. hipopnea obstructiva del sueño que en la población general.
Para el diagnóstico de SAOSse utiliza el Índice de apnea del
sueño (IAS): Tratamiento del Trastorno del sueño relacionado con la
respiración
Índice de apneas del sueño =
(n.? apneastotales + n.” hipopneas) / hora
Trastorno del ritmo circadiano (DSM-IV-TR) - Trastorno
del ritmo circadiano sueño-vigilia (DSM 5)
Si lAS >10, se diagnostica SAOS. Éste se trata de un criterio Criterios diagnósticos

diagnóstico mínimo y hace referencia a la fase inicial de la Los cambios que introduce el DSM 5 se circunscriben práctica-
enfermedad (puede llegar a más de 50). En el caso de los mente a los especificadores, como podemos comprobar en las
niños, el umbral de anormalidad se sitúa en un |AS >2 (según tablas 18, 19 y 20 (ver en las páginas siguientes).
DSM 5). Además,la gravedad de la SAOS (medida medianteel DSM CIE proponencriterios prácticamente iguales, salvo que
AS), correlaciona con la gravedad de los síntomas depresivos la CIE exige que estos problemas aparezcan cada día durante
en estos sujetos (en especial en hombres). Hasta un tercio al menos 1 mes(o de forma recurrente durante más tiempo).
refiere síntomas de depresión y un 10% cumplen criterios para
depresión moderada o grave. La ICDS tiene categorías para síndrome de sueño retrasado,
trastorno por cambios en turno de trabajo y síndrome de
En este cuadro suelen producirse tanto síntomas diurnos como jet lag, así como otras categorías específicas para otros 3
nocturnos: trastornos del ritmo circadiano (patrón del sueñovigilia irregu-
* Síntomas diurnos. lar, síndrome de sueño avanzado y síndrome de ausencia de
Somnolencia diurna (PR 17, 70), disminución del rendimien- patrón sueño-vigilia de 24 horas) (ver figura 4 en las páginas
to intelectual, deterioro de la memoria, irritabilidad o depre- siguientes).
sión y episodios de confusión con conductas automáticas
(problemas sociales, accidentes, problemas matrimoniales
Epidemiología
como disminución del deseo sexual).
* Síntomas nocturnos. += Tipo de fases de sueño retrasadas:
Ronquidos que se ven interrumpidos por paradas respirato- La prevalencia entre la población general es de aproxima-
rias. También puede haber somniloquio y poliuria nocturna damente un 0,17%, pero parece ser mayor del 7% en ado-
(sobreproducción nocturna de orina). lescentes. Los síntomas suelen aparecer en la adolescencia y
principios de la edad adulta y la gravedad tiende a disminuir
con la edad.
El aumento de peso se considera un factor agravante de la
* Tipo de fases de sueño avanzadas:
enfermedad.
La prevalencia es de un 1% en adultos de mediana edad,
El SAOSsuele asociarse con frecuencia a: siendo mayor en ancianos. Suele haber antecedentes de
+» Respiración de Cheyne Stokes. fases de sueño avanzadas en los sujetos con este tipo de
Patrón de respiración que consiste en hiperventilación, segui- alteración.
da de disminución de la respiración y apnea, que desencade-
na nuevamente la hiperventilación. Muy frecuente en SAOS.
106
A. Presencia persistente o recurrente de un patrón de sueño desestructurado que obedece a una mala sincronización entre el sistema circa-
diano endógeno de sueño-vigilia del individuo, por una parte, y las exigencias exógenas de espaciamiento y duración del sueño, por otra.
B. Las alteraciones del sueño provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
C. Las alteraciones del sueño no aparecen exclusivamente en el transcurso de otro trastorno del sueño u otro trastorno mental.
D. El trastorno no se debe a los efectosfisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
Especificar tipo:
* Tipo sueño retrasado: patrón de sueño persistente que consiste en acostarse y despertarse tarde, con incapacidad para conciliar el sueño y
levantarse a horas más tempranas pese a desearlo.
* Tipo jet lag: somnolencia y estado de alerta presentes en momentosdel día inadecuados, y que aparece después de repetidos viajes transme-
ridionales a zonas con diferente horario.
+ Tipo cambios de turno de trabajo: insomnio que aparece durante las horas que el individuo debería dormir o somnolencia excesiva durante las
horas en que debería estar despierto, debido a un turno de trabajo nocturno o a un cambio repetido del turno de trabajo.
= Tipo no especificado.
L
Tabla 18. Trastorno del ritmo circadiano (DSM-IV-TR).
A. Patrón continuo o recurrente de interrupción del sueño que se debe principalmente a unaalteración del sistema circadiano o a un alinea-
miento defectuoso entre el ritmo circadiano endógenoy la sincronización sueño-vigilia necesarios según el entorno físico del individuo o el
horario social o profesional del mismo.
B. La interrupción del sueño produce somnolencia excesiva o insomnio, o ambos.
C. La alteración del sueño causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
Especificar si:
* Tipo de fases de sueño retrasadas: patrón con retraso de los tiemposde inicio del sueño y de despertar, con incapacidad para dormirse y
despertarse a una hora más temprana deseada o convencionalmente aceptable.
Especificar si familiar: antecedentes familiares de fase de sueño retrasada.
Especificar si superposición a un tipo de sueño-vigilia no ajustado a las 24 horas: el tipo de fases de sueño retrasadas se puede superponer a
otro trastorno del ritmo circadiano de sueño-vigilia, el tipo hipernictameral (no ajustado a las 24 horas).
+ Tipo de fases de sueño avanzadas: patrón con avance de los tiempos de inicio del sueño y de despertar, con incapacidad para continuar
despierto o dormido hasta una hora más tardía deseada o convencionalmente aceptable.
Especificar si familiar: antecedentes familiares de fase de sueño avanzada.
= Tipo de sueño-vigilia irregular: patrón de sueño-vigilia temporalmente desorganizado, de manera que el ritmo de los períodos de sueño y
de vigilia es variable a lo largo de las 24 horas.
* Tipo de sueño-vigilia no ajustado a las 24 horas: patrón de ciclos de sueño-vigilia que no se sincroniza con el entorno de 24 horas, con
un cambio diario constante (generalmente a horas cada vez más avanzadas) de la hora de inicio del sueño y de despertar.
* Tipo asociado a turnos laborales: insomnio durante el período principal del sueño y/o somnolencia excesiva (incluido sueño inadvertido)
durante el período principal de vigilia asociado al horario de trabajo por turnos (es decir, que requieren horas de trabajo no convencionales).
+ Tipo no especificado.
Especificar si:
* Episódico: los síntomas duran como mínimo un mes pero menos de tres meses.
+ Persistente: los síntomas duran tres meses o más.
* Recurrente: dos (o más) episodios en el plazo de un año.
Tabla 19. Trastornos del ritmo circadiano sueño-vigilia (DSM 5).
107
TRASTORNO NO ORGÁNICO DEL RITMOSUEÑO-VIGILIA (CIE-10)

1. El patrón de sueño-vigilia del individuo no está sincronizado con el horario de sueño-vigilia deseado, de acuerdo a las necesidades sociales
y que comparten la mayoría de las personas de su entorno.
2. Como consecuencia de este trastorno el individuo experimenta, casi todos los días al menos durante el mes previo o de manera recurrente
en períodos de tiempo más cortos, insomnio a lo largo de la mayorparte del período de sueño y sueño durante el período devigilia.
3. La cantidad,la calidad y el ritmo no satisfactorios de los períodos de sueño causan un gran malestar o interfieren las actividades de la vida
cotidiana.
Incluye:
* Inversión del ritmo circadiano psicógena.
+ Inversión del sueño psicógena.
* Inversión nictameral psicógena.
L
Tabla 20. Trastomo no orgánico del ritmo sueño-vigilia (CIE-10).
Estado máximo de alerta / 10:00

Aumentala secreción
Y 14:30 / Máxima coordinación
de testosterona / 09:00
Comienza a movilizarse
el intestino / 08:30 15:30 / Menortiempo de reacción
Parada de la secreción
de melatonina / 07:30
Salto de presión 17:00 / Mejor funcionamiento
sanguínea / 06:45 cardiovascular y elasticidad
18:30 / Tensión arterial másalta

Mínima temperatura 19:00 / Máxima
corporal / 04:30 « temperatura corporal
21:00 / Inicio de la
Máximarelajación, secreción de melatonina
sueño profundo / 02:00 22:30 / Detención de
movimientos intestinales
Figura 4. Algunasde las caracteristicas del reloj biológico circadiano humano.
* Tipo de sueño-vigilia irregular: Tratamiento del Trastorno del ritmo circadiano

La prevalencia es desconocida, pero es más frecuente en (Ver manual de Tratamientos Psicológicos)
adultos mayores. Se asocia frecuentemente con trastornos
neurodegenerativos (como la enfermedad de Alzheimer, la
enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Huntington, Disomnia no especificada (DSM-IV-TR)
etc.) y con muchos trastornos del neurodesarrollo en niños
(p. ej. discapacidad intelectual). En esta categoría se incluyen cuadros clínicos de insomnio,
* Tipo de sueño-vigilia no ajustado a las 24 horas: hipersomnia o alteraciones del ritmo circadiano que no cum-
La prevalencia en los sujetos ciegos es del 50% (rara vez plen criterios para una disomnia específica, como son las
aparece en sujetos videntes, en los cuales tiende a desarro- quejas de insomnio o hipersomnia clínicamente significativas
llarse en la adolescencia o edad adulta temprana). que pueden atribuirse a factores ambientales o somnolencia
= Tipo asociado a turnos laborales: excesiva atribuible a deprivación de sueño. Incluye:
La prevalencia es de un 5-10% en la población que trabaja * “Síndrome de piernas inquietas”.
de noche (16-20% de los trabajadores). Se da con mayor Deseo de mover las piernas y brazos junto a sensaciones
frecuencia en edades medias o avanzadas (mayores de 50 molestas de picor, quemazón, movimientosy saltos de mús-
años). culos y hormigueo.
108
Mientras que en el DSM-IV-TR era considerado una Disomnia * Sise dan episodios muy repetidos, el niño puede desencade-
no especificada, en el DSM 5 pasa a ser un trastorno especi- nar fobia al sueño.
fico que se encuentra en el grupo de las Parasomnias. Según « Se pueden producir a cualquier edad, aunque son más fre-
la ICDS, es un trastorno intrinseco englobado en el grupo de cuentes en los primeros 10 años de vida.
las Disomnias (como en el DSM-IV-TR). * Se producen con másfacilidad en épocas de preocupación y
» “Mioclonus nocturno”. ansiedad.
Sacudidas repetidas y breves de las extremidades, sobre todo
inferiores. Suele aparecer en las fases | y Il del sueño y está
vinculado a la tercera edad (PIR 17, 198).
A. Despertares repetidos durante el periodo de sueño mayor
El DSM 5,al eliminar el término englobador Disomnias, incluye o en las siestas diurnas, provocados por sueños extrema-
los siguientes diagnósticos: damente terroríficos y prolongados que dejan recuerdos
e Otro trastorno de insomnio específico. vividos, y cuyo contenido suele centrarse en amenazaspara la
Trastorno de insomnio no especificado. propia supervivencia, seguridad o autoestima. Los desperta-
Otro trastorno de hipersomnia específico. res suelen ocurrir durante la segunda mitad del periodo
Trastorno de hipersomnia no especificado. de sueño.
Otro trastorno de sueño-vigilia especificado.
Trastorno de sueño-vigilia no especificado. B. Al despertarse del sueño terrorífico, la persona recupe-
ra rápidamente el estado orientado y despierto (a dife-
rencia de la confusión y desorientación que caracterizan
TA EEES los terrores nocturnos y algunas formas de epilepsia).
C. Las pesadillas, o la alteración del sueño determinada por

Son trastornos que se caracterizan por comportamientos o fenó-
los continuos despertares, provocan malestar clínicamente
menosfisiológicos anormales que tienen lugar en los periodos
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas impor-
de sueño o en las fases de transición del sueño-vigilia (P/%).
tantes de la actividad del individuo.
Implica activación del SN Vegetativo, motor o de los procesos
cognitivos en determinadas fases del ciclo sueño-vigilia. D. Las pesadillas no aparecen exclusivamente en el transcur-
El DSM 5 plantea cambios nominativos con respecto a la so de otro trastorno mental (p. ej., delirium, trastorno por
versión DSM anterior, e incluye como nuevos diagnósticos estrés postraumático) y no se deben a los efectos fisiológicos
el “Síndrome de las piernas inquietas” (que DSM-IV-TR cla- directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una
sificaba como Disomnia no especificada), y el Trastorno del enfermedad médica.
comportamiento del sueño REM (considerado Parasomnia no
especificada en la versión anterior) (ver tabla 21). Tabla 22. Pesadillas (DSM-IV-TR).
Pesadillas (DSM-IV-TR) - Trastorno de pesadillas (DSM 5)

Criterios diagnósticos Pautas para el diagnóstico:
Aparte del mínimo cambio nominativo, los criterios diagnós- 1. El despertar de un sueño nocturno o de una siesta con
ticos propuestos por el DSM 5 apenas sufren variaciones con recuerdos detallados y muy vividos de sueñosterroríficos, que
respecto al DSM-IV-TR, si bien el DSM 5 incluye nuevos espe- normalmente implican una amenaza para la supervivencia,
cificadores (ver tabla 22, 23 y 24 en esta página y en la la seguridad o la estimación de sí mismo. El despertar puede
página siguiente). tener lugar durante cualquier momento del periodo de sueño,
Características de las pesadillas (PIR 98, 134; PIR 03, 185; aunque normalmente tiene lugar durante la segunda mitad.
PIR 16, 93): 2. Una vez despierto, el individuo alcanza rápidamente el estado
de vigilia y se encuentra orientadoy alerta.
* Se producen generalmente durante el sueño REM (PIR 17, 71)
3. Tanto la experiencia onírica en sí misma comola alteración
* Porello se suelen producir en la segunda mitad de la noche
del sueño provocan gran malestar al enfermo.
(es cuando aumenta la cantidad de sueño paradójico).
+ Suele producirse ansiedad (es habitual que haya una reac-
Incluye:
ción motora que induzca el despertar), pero no activación
* Trastorno de ansiedad del sueño.
del SNA (si la hay,es ligera).
+ Se tiene recuerdo del sueño, y se alcanza la vigilia y el con-
tacto conla realidad. Tabla 24. Pesadillas (CIE-10).
* Pesadillas. * Trastorno por pesadillas.

+ Terrores nocturnos. * Trastorno del despertar en sueño no-REM (sonambulismo, terrores
* Sonamulismo. nocturnos).
+ Parasomnia no especificada. * Trastorno comportamental del sueño en fase REM.
* Síndrome de las piernas inquietas.
Tabla 21. Parasomnias (DSM-IV-TR y DSM 5).
109
A. Se producen de forma repetida sueños sumamente disfóricos y que se recuerdan bien, que por lo general implican esfuerzos para evitar ame-
nazas contra la vida, la seguridad o la integridad física y que acostumbran a suceder durante la segunda mitad del periodo principal de sueño.
B. Al despertar de los sueños disfóricos, el individuo rápidamente se orienta y está alerta.
C. La alteración del sueño causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funciona-
miento.
D.. Las pesadillas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento).
E. La coexistencia de trastornos mentales y médicos no explica adecuadamente la presencia predominante de sueños disfóricos.
Especificar si:
+ Duranteel inicio del sueño.
Especificar si:
* Contrastorno asociado no relacionado con el sueño, incluidos los trastornos por consumo de sustancias.
* Con otra afección médica asociada.
* Con otro trastorno del sueño asociado.
Especificar si:
+ Agudo:la duración del periodo de pesadillas es de un mes o menos.
+= Subagudo: la duración del período de pesadillas es superior a un mes pero inferior a seis meses.
* Persistente: la duración del período de pesadillas es de seis meses o más.

La gravedad se puede clasificar porla frecuencia con que suceden las pesadillas:
* Leve: menos de un episodio por semana, en promedio.
* Moderado: uno o más episodios por semana, pero no cada noche.
+ Grave: los episodios se producen todas las noches.
L
Tabla 23. Trastomo por pesadillas (DSM 5).
Epidemiología El contenido de las pesadillas difiere por sexos: en las mujeres

El trastorno por pesadillas es la parasomnia más frecuente en aparecen más temas relacionados con acoso sexual, desapa-
la infancia (PIR 14, 154). rición/muerte de seres queridos, mientras que los hombres
tienden a referir temas de agresión física o guerra/terror.
Las pesadillas aparecen de manera ocasional en el 10-50% de
los niños de entre 3 y 5 años. Según los datos aportados por
DSM 5, desde un 1,3 hasta un 3,9% de los padres refiere que Diagnóstico diferencial
sus hijos preescolares tienen pesadillas “a menudo” o “siem- * Terrores nocturnos.
pre”. Cuando se hacen frecuentes constituyen una fuente de Se dan en la fase no-REM (fases 3 y 4, sueño de ondas
preocupación y malestar para el niño y sus padres. lentas), en el primer tercio de la noche (mientras que las
En población adulta hasta un 50% han presentado pesadillas pesadillas aparecen en fase REM, más frecuentemente en
en alguna ocasión. La prevalencia mensual es del 6%, siendo la segunda mitad de la noche (PIR 08, 69)). Hay menos
la prevalencia de pesadillas frecuentes del 1-2%. No se conoce elaboración de lo ocurrido, más signos vegetativos, miedo,
la prevalencia real, porque las estimaciones suelen combinar despertares parciales que dejan al sujeto confundido y des-
las pesadillas idiopáticas y las postraumáticas indiscriminada- orientado y amnesia para el episodio a la mañana siguiente
mente. (en las pesadillas se recuerda un sueño largo y elaborado,
El inicio suele producirse entre los 3 y 6 años. Aumenta desde como una historia y los despertares son completos).
los 10 a los 13 años tanto en niños como en niñas (alcanzan * Sonambulismo.
un pico de prevalencia y gravedad en la adolescencia tardía O Se da en la fase no-REM (fases 3 y 4, sueño de ondas lentas),
en la edad adulta temprana), pero sigue aumentando entre en el primer tercio de la noche (mientras que las pesadillas
los 20-29 años en las mujeres (mientras que disminuye en los aparecen en fase REM, más frecuentemente en la segunda
hombres), momento en que la prevalencia pasa a ser de 2:1 a mitad de la noche). Se producen comportamientos motores
favor de las mujeres. Posteriormente, la prevalencia disminuye durante el sueño.
con la edad en ambos sexos, persistiendo la diferencia entre
ellos. En muy pocos casos se mantiene hasta la edad adulta. Tratamiento de las Pesadillas
Tiene a mejorar en la tercera edad. (Ver manual de Tratamientos Psicológicos)
En conclusión, la prevalencia del trastorno por pesadillas en la
infancia suele ser similar en niños y niñas; mientras que en la
edad adulta es mayor en mujeres que en hombres (2:1).
Terrores nocturnos (DSM-IV-TR) La ICDS propone criterios idénticos a DSM. Los estados de
activación confusional los categoriza como estados indepen-
dientes pero que pueden aparecer conjuntamente con terrores
Los Terrores nocturnos, en el DSM-IV-TR, se diagnostican aten- nocturnos. son despertares incompletos en fases del sueño de
diendoa los criterios recogidos en la tabla 24. ondas lentas de carácter breve y con confusión añadida, aun-
que sin terrores ni deambulación (entre los terrores nocturnos
y el sonambulismo).
Características de los terrores nocturnos (PIR 99, 255):
A. Episodios recurrentes de despertares bruscos, que se pro- * Suelen producirse en el primer tercio de la noche (fases 3 y
ducen generalmente durante el primer tercio del episodio 4) (PIR 17, 69).
de sueño mayor y que se inician con un grito de angustia. * El niño se levanta bruscamente gritando, pudiéndose pro-
ducir vocalizaciones acompañadas de manifestaciones de
B. Aparición durante el episodio de miedo y signos de activa- ansiedad y activación intensa (sudoración, piloerección,
ción vegetativa de carácter intenso, por ejemplo, taquicar- taquicardia, gestos descoordinados rápidos, fijación de la
dia, taquipnea y sudoración. mirada en algún punto frontal...).
* Por lo general el niño no suele recordar lo ocurrido al día
C. El individuo muestra una falta relativa de respuesta a los siguiente, y tampoco lo soñado en el momento del episodio
esfuerzos de los demás por tranquilizarle. (si acaso alguna imagen o emoción, pero no una historia
elaborada como en las pesadillas).
D. Existe amnesia del episodio: el individuo no puede descri-
bir recuerdo alguno detallado de lo acontecido durante la Epidemiología
noche (PIR 97, 149).
Según DSM-IV-TR,la prevalencia oscila entre 1-6% en los niños
y menos del 1% en los adultos. Un 4% presenta episodios fre-
E. Estos episodios provocan malestar clínicamente significativo
cuentes. Un 15% episodios esporádicos. DSM 5 complementa
o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la
esta información, con datos sobre la prevalencia de los episodios
(no trastorno) según la edad: 36,9% a los 18 meses, 19,7% a
los 30 meses y 2,2% en los adultos (lo cual sugiere que la pre-
F.. La alteración no se debea los efectosfisiológicos directos de
valencia de los episodios disminuye con la edad).
una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad
médica. Suele iniciarse en la edad preescolar (3-4 años), pudiendo ocu-
rrir durante toda la infancia.
Tabla 24. Terrores noctumos (DSM-IV-TR).
Ocurre con mayorfrecuencia en los hombres durante la infan-
cia, pero la prevalencia en la edad adulta es similar en ambos
SEXOS.
El DSM 5 incluye los terrores nocturnos en el diagnóstico de
Trastorno del despertar en sueño no-REM, junto con el sonam-
Etiología
bulismo, como veremos más adelante.
Este trastorno podría tener una importante base hereditaria.
La CIE propone criterios similares al DSM, salvo el criterio de
Los sujetos con terrores nocturnos tienen frecuentemente his-
duración (hasta 10 minutos).
toria familiar positiva de terrores nocturnos o sonambulismo.
La tensión emocionaly la fatiga pueden influir en su aparición
en niños predispuestos genéticamente.
Puede estar relacionado con un retraso madurativo del SNC.
1. El síntoma predominante es la presencia de episodios repeti- Tratamiento de los Terrores Nocturnos
dos de despertares durante el sueño, que comienzan con un
grito de pánico y están caracterizados por una intensa ansie-
dad, excitación motriz e hiperactividad vegetativa tal y como
taquicardia, taquipnea y sudoración. Sonambulismo (DSM-IV-TR)
2. Estos episodios repetidos de despertar tienen una duración
característica de uno a diez minutos. Por lo general se
presentan durante el primer tercio del sueño nocturno. El Sonambulismo, en el DSM-IV-TR, se diagnostica atendiendo
3. Hay unarelativa ausencia de respuesta frente a los intentos a los criterios recogidos en la tabla 26 (ver en la página
de otras personas para influir en el terror y, de manera casi siguiente).
constante a estos intentos, suelen suceder unos minutos de El DSM 5 incluye el sonambulismo en el diagnóstico de
desorientación y movimientos perseverantes. Trastorno del despertar del sueño no-REM, junto con los terro-
4. El recuerdo del acontecimiento, si es que hay alguno, es res nocturnos, como veremos más adelante.
mínimo (normalmente, una o dos imágenes mentales frag- La CIE presenta criterios similares al DSM (ver tabla 27 en la
mentarias).
página siguiente).
5. No hay evidencia de un trastorno somático, como un tumor
cerebral o una epilepsia. La ICDStiene criterios idénticos a los dos anteriores. Describe
dos trastornos más que comparten ciertas características con el
sonambulismo: Estados de activación confusional y la Ingesta
Tabla 25. Terrores nocturnos (CIE-10). (o bebida) nocturna.
1
* En estos episodios falta una responsividad al medio, puede

hablar aunque su articulación es muy pobre.
A. Episodios repetidos que implican el acto de levantarse de la * Dura desde un minuto hasta más de media hora la frecuen-
cama y andarpor las habitaciones en pleno sueño, que tienen día suele ser de varias veces por semana.
* Puede asociarse a otros trastornos del sueño (somniloquio,
lugar generalmente durante el primer tercio del período
de sueño mayor. terrores nocturnos o enuresis).
* Pueden llegar a alterar la vida interpersonal del paciente si se
B. Durante estos episodios, el individuo tiene una mirada fija y producen con mucha frecuencia estos episodios.
perdida, se muestra relativamente arreactivo a los intentos
* No predispone a otros trastornos psicopatológicos (PIE 17, 227).
de los demás para establecer un diálogo con él y solo puede
ser despertado a base de grandes esfuerzos. Epidemiología
Según DSM 5, entre un 10 y un 30% de los niños tiene un epi-
C. Al despertar (tanto en pleno episodio como a la mañana sodio de sonambulismo alguna vez (15% según DSM-IV-TR),
siguiente), el sujeto no recuerda nada de lo sucedido. siendo frecuente en un 2-3%. Sin embargo, la prevalencia del
trastorno se sitúa en un rango del 1-5%. En adultos, la preva-
D. Alos pocos minutos de despertarse del episodio de sonambu- lencia de los episodios (no del trastorno) es del 1-7%.
lismo, el individuo recobra todas sus facultades y no mues- Normalmente se da entre los 10-14 años. Rara vez aparece
tra afectación del comportamiento o las actividades mentales
antes de los 5 años.
(aunque en un primer momento puede presentar confusión o
desorientación).
Ocurre con mayor frecuencia en las mujeres durante la infan-
cia, pero es más frecuente en los hombres en la edad adulta.
E. Los episodios de sonambulismo provocan malestar clínica- La ingesta alimentaria durante los episodios de sonambulis-
mente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas mo se ve con más frecuencia en las mujeres, mientras que la
importantes de la actividad del individuo. sexsomnia es más prevalente en hombres.
F. La alteración no se debea los efectosfisiológicos directos de

Etiología
una sustancia (p. ej., drogas, medicamentos) o de una enfer-
medad médica. Existe una predisposición genética a padecer el trastorno
L que en interacción con épocas de estrés aumenta las probabi-
lidades de manifestación.
Tabla 26. Sonambulismo (DSM-IV-TR).
Puede existir una historia familiar de sonambulismo o terrores
nocturnos en hasta un 80% de los sujetos que tienen sonam-
bulismo y, además, el riesgo aumenta cuando ambos padres
tienen antecedentes del trastorno.
Pautas para el diagnóstico: Hay líneas de investigación diferentes que contemplan hipó-
1. El síntoma predominante es la presencia de episodios repeti- tesis sobre la influencia de factores emocionales y de un
dos de levantarse de la cama durante el sueño y deambular posible retraso madurativo.
durante unos minutos o hasta media hora, normalmente
Se ha observado una relación entre el sonambulismo y el
durante el primer tercio del sueño nocturno.
sueño paradójico: el sonambulismo sería un mal funciona-
2. Durante el episodio, el individuo tiene la mirada en blanco,
miento de los mecanismos activadores del sueño paradójico,
no responde plenamente a los esfuerzos de los otros para
lo que provoca un despertaratípico.
modificar su comportamiento o comunicarse con él y resulta
muy difícil despertarlo.
3. Al despertarse del episodio o a la mañana siguiente, el indivi- Tratamiento del Sonambulismo
duo no recuerda nada de lo sucedido. (Ver manual de Tratamientos Psicológicos)
4. Al cabo de unos minutos de haberse despertado tras un episo-
El manejo clínico del Sonambulismo es similar al de los Terrores
dio, no se pone de manifiesto deterioro alguno en la actividad
Nocturnos.
mental o en el comportamiento, a pesar de que puede darse,
inicialmente, un breve periodo de tiempo en el que haya cierta
confusión y desorientación. Trastornos del despertar del sueño no-REM (DSM 5)
5. No hay evidencia alguna de un trastorno mental orgánico, tal
como una demencia o una epilepsia. El DSM 5 incluye este nuevo diagnóstico integrador, en el
que se reubican los diagnósticos de Terrores nocturnos y
Sonambulismo del DSM-IV-TR (ver tabla 28 en la página
Tabla 27. Sonambulismo (CIE-10).
siguiente).
Características del Sonambulismo:

Trastorno del comportamiento del sueño REM (DSM 5)
* Secuencia de conductas complejas que suelen producirse
en el primer tercio de la noche (fases 3 y 4, sueño de ondas Se trata de un diagnóstico de nueva aparición en el DSM 5,
lentas). cuyoscriterios diagnósticos se recogen en la tabla 29 (ver en
* El episodio se inicia con movimientos corporales, el sujeto la página siguiente).
mantiene ojos abiertosy fijos mientras es capaz de inspec-
cionar el ambiente. Puede llegar a vestirse, abrir las puertas,
salir de casa, alimentarse, realizar tareas de higiene personal.
A. Episodios recurrentes de despertar incompleto del sueño, que generalmente se producen durante el primer tercio del período principal del
sueño, y que van acompañados de una u otra de las siguientes características:
1. Sonambulismo: episodios repetidos en los que el individuo se levanta de la cama y camina durante el sueño. Durante el episodio de
sonambulismo, el individuo tiene la mirada fija y en blanco; es relativamente insensible a los esfuerzos de otras personas para comuni-
carse con él y sólo se puede despertar con mucha dificultad.
2. Terrores nocturnos: episodios recurrentes de despertar brusco con terror, que generalmente comienzan con gritos de pánico. Durante cada
episodio, existe un miedo intenso y signos de alerta autónoma, como midriasis, taquicardia, taquipnea y sudoración. Existe insensibilidad
relativa a los esfuerzos de otras personas para consolaral individuo durante los episodios.
B. Nose recuerdan los sueños o el recuerdo es mínimo (p.ej., solamente una única escena visual).
C. La amnesia de los episodios está presente.
D. Los episodios causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
E. La alteración no se puede atribuir a los efectosfisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento).
F. Los trastornos mentales y médicos coexistentes no explican los episodios de sonambulismo o de terrores nocturnos.
Especificar si:
* Tipo con sonambulismo.
Especificar si:
- Con ingestión de alimentos relacionada con el sueño.
- Con comportamiento sexual relacionado con el sueño (sexsomnia).
+ Tipo con terrores nocturnos.
E
Tabla 28. Trastornos del despertar en sueño no-REM (DSM 5).
A. Episodios repetidos de despertar durante el sueño asociados a vocalización y/o comportamientos motores complejos.
B. Estos comportamientos se producen durante el sueño REM (movimientos oculares rápidos) y, por lo tanto, suelen aparecer más de 90 minutos
despuésdel inicio del sueño, son más frecuentes durante las partes más tardías del período de sueño y rara vez ocurren durante las siestas
diurnas.
C. Al despertar de estos episodios, el individuo está totalmente despierto, alerta y no presenta confusión ni desorientación.
D. Una otra de las características siguientes:

1. Sueño REM sin atonía en la polisomnografía.
2. Antecedentes que sugieren la presencia de un trastorno del comportamiento del sueño REM y un diagnóstico establecido de sinucleino-
patía (p. ej., enfermedad de Parkinson, atrofia multisistémica).
E. Los comportamientos causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento
(que pueden incluir lesiones a uno mismo o a la pareja).
F. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) u otra afección médica.
G. Los trastornos mentales y médicos coexistentes no explican los episodios.

L
Tabla 29. Trastomo del comportamiento del sueño REM (DSM 5).
13
Epidemiología Se dan 1 vez por semana (pueden darse varios por noche o
Afecta al 0,38-0,5% de la población general, incrementándose durante varios días seguidos).
la prevalencia en pacientes con trastornos psiquiátricos. Puede encontrarse disociación entre EMG del mentón y
los movimientos corporales. Se produce un incremento del
Aparece con mucha más frecuencia en hombres mayores de
sueño de ondaslentas.
50 años (PIR 18, 100), pero se identifica cada vez más en
Es importante diferenciarlo de los ataques epilépticos noc-
mujeres y jóvenes.
turnos,terrores nocturnos, pesadillas, sonambulismo, apnea
En relación a la comorbilidad, el trastorno del comportamiento obstructiva del sueño, etc.
del sueño REM aparece junto a narcolepsia en un 30% de los - Epidemiología.
pacientes. Por otro lado, más de la mitad de los sujetos con En la mayoría de casos se inicia a los 60-70 años. Más
un trastorno del comportamiento del sueño REM inicialmente frecuente en varones.
idiopático, desarrolla posteriormente una enfermedad neu- - Etiología.
rodegenerativa, sobre todo una sinucleinopatía (enfermedad Se asocia a una disminución de NA o 5-HT (responsables
de Parkinson, trastorno neurocognitivo mayor con cuerpos de de la inhibición fásica del sueño REM). En ocasiones se ha
Lewy). asociado a esclerosis múltiple, Parkinson y tumores cere-
brales troncoencefálicos.
En el DSM 5 constituye un trastorno específico dentro del
Síndrome de las piernas inquietas (DSM 5)
grupo de las Parasomnias.
El DSM 5 incluye este síndrome dentro de las Parasomnias, Parálisis del sueño.
con los siguientes criterios para su diagnóstico (ver tabla 30). Incapacidad para realizar movimientos voluntarios durante
la transición entre el sueño y la vigilia. Suele aparecer al
Epidemiología acostarse (hipnagógica) o al despertar (hipnapómpica), y se
asocia a niveles altos de ansiedad y, a veces, a sensación de
La prevalencia del síndrome de las piernas inquietas es del
muerte inminente. Es frecuente en la narcolepsia.
4,5%, siendo mayor en mujeres que en hombres (1,5-2:1).
La prevalencia aumenta con la edad hasta los 60 años apro-
ximadamente, momento en que los síntomas se estabilizan o 17.6. Otros trastornos primarios del sueño
disminuyen ligeramente.
La prevalencia del sindrome de las piernas inquietas duranteel
embarazo es 2-3 veces mayor que entre la población general. Somniloquio
Emisión de sonidos con significado psicológico durante el
Parasomnia no especificada (DSM-IV-TR) sueño, sin que haya una concepción crítica subjetiva durante
el episodio (desde sonidosininteligibles hasta pequeños discur-
Abarca alteraciones comportamentales y/o fisiológicas acon-
sos) (PIR 03, 186; PIR 07, 179; PIR 08, 37).
tecidas durante el sueño o en transiciones sueñovigilia que
no cumplen criterios para una parasomnia específica. Incluye: El discurso puede ser elaborado y afectivo (durante el sueño
paradójico) o pobre y cotidiano (fase de ondas lentas).
» Trastorno de la conducta asociado al sueño REM.
Movimientos vigorosos o violentos durante el sueño para- Suele durar pocos segundos.
dójico (normalmente hay una atonía muscular) que suelen Normalmente se inicia en edad preescolar, aunque puede apa-
representar ”escenificaciones” de los ensueños típicos de recer a cualquier edad infantil. Cuando el cuadro se mantiene
esta fase. en la edad adulta, se asocia a ansiedad.
A. Necesidad urgente de mover las piernas, acompañada generalmente o en respuesta a sensaciones incómodas y desagradables en las piernas,
que se caracteriza por todas las circunstancias siguientes:
1. La necesidad urgente de mover las piernas comienza o empeora durante los periodos de reposo o de inactividad.
2. La necesidad urgente de moverlas piernas sealivia parcial o totalmente con el movimiento.
3. La necesidad urgente de moverlas piernas es peor por la tarde o por la noche que durante el día, o se produce únicamente por la tarde
o porla noche.
B. Los síntomasdel Criterio A se producen al menos tres veces por semana y han estado presentes durante un mínimo de tres meses.
C.. Los síntomasdel Criterio A se acompañan de malestar clinicamente significativo o deterioro en lo social, laboral, educativo, académico, com-
portamiento, u otras áreas importantes del funcionamiento.
D. Los sintomasdel Criterio A no se pueden atribuir a otro trastorno mental o afección médica (p. ej., artritis, edema de las piernas, isquemia
periférica, calambres en las piernas) y no se explican mejor por un problema de comportamiento (p. ej., incomodidad postural, golpeteo
habitual de los pies).
E. Lossíntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una droga o un medicamento (p. ej., acatisia).
Tabla 30. Sindrome de las piernas inquietas (DSM 5).

Jactatio capitis nocturna 17.7. Alteraciones del sueño en la vejez

Balanceo rítmico de la cabeza (en ocasiones todo el cuerpo)
antes de dormirse el sujeto o en las fases 1 y 2 del sueño Entre un 25-40% de la población anciana presenta problemas
(PIR 97, 253). del sueño.
Los movimientos pueden ser regulares o intermitentes y, En general, las personas mayores pasan más tiempo en la
aunque casi siempre son suaves, pueden resultar violentos y cama, tienen mayor latencia del sueño, mayor tiempo de
provocar heridas. vigilias nocturnas, menor porcentaje de sueño de ondas
Suelen darse 60-70 veces por minuto y en el 50% de los casos lentas, menor tiempo total de sueño y una modificación del
dura 15 minutos (en el 26% dura más de una hora). ritmo circadiano de vigilia sueño. Es frecuente la aparición de
disfunciones respiratorias que alteran el sueño (siendo la más
Suele darse en lactantes de entre 8-24 meses, aunque en frecuente la apnea de sueño).
algunos niños los movimientos reaparecen años después (coin-
cidiendo con tensión emocional).
Disfunciones neuromusculares de alta prevalencia en
Incidencia similar en ambos sexos, más frecuente en primogé-
nitos (aumenta la atención de los padres). población anciana:
* Síndromede piernas inquietas (acromelalgia).
Trastorno neurológico en el que se experimentan sensacio-
Bruxismo nes en las piernas como hormigueo, tirantez, dolor, “como
Actividad rítmica de los músculos faciales (maseteros y tempo- si algo se deslizara por las piernas”, sensaciones distérmicas,
rales) que provocan contracciones forzadas de las mandíbulas etc. durante el sueño que afectan a la calidad del mismo.
y fricción de los dientes. = Mioclonus nocturno (PIR 17, 198).
Movimiento nocturno estereotipado de intensidad variada,
Surge en la fase 2 del sueño y en la transición entre fases.
fundamentalmente en los músculos tibiales anteriores, que
Puede sertransitorio o crónico. da lugar a una respuesta de flexión triple (extensión del
Aparece en niños de entre 3-7 años con una incidencia entre dedo gordo, flexión parcial de la rodilla, el tobillo y a veces la
2,3 y 12,1%, y es mayor en los que tienen antecedentes fami- cadera). Generalmente son bilaterales, aunque en ocasiones
liares. unilaterales. Duran entre 0,5 y 5 segundos con espasmos
Los signos que sugieren este trastorno son cefaleas, somno- cada 20-40 segundos.
lencia diurna y, en ocasiones, dolor, sensibilidad y desgaste Se evalúa mediante el IM (Índice de Movimiento: movirmien-
dental. tos por hora de sueño). Para que se considere Mioclonus
nocturno tiene que haber un IM >5 (más de 40 movimientos
en toda la noche). Se suelen producir durante las fases 1 y
2, y disminuyen durante las fases 3 y 4.
Es un trastorno vinculado a la tercera edad (PIR 17, 198)
(34% de pacientes mayores de 64 años).
115
Trastornos del sueño (DSM-IV-TR)
l
Trastornos primarios Trastornos del sueño Otros trastornos
relacionados con otro del sueño
trastorno mental - Trastorno del sueño
- Insomnio debido a una enfermedad
Disomnias Parasomnias
- Hipersomnia médica
- Insomnio primario - Pesadillas
- Trastorno del sueño
- Hipersomnia primaria - Terrores nocturnos
inducido por consumo de
- Narcolepsia - Sonambulismo
sustancias
- Trastorno del sueño - Parasomnia no especificada
relacionado con la
respiración
- Trastorno del ritmo
circadiano (antes trastorno
del ritmo sueño-vigilia)
- Disomnia no especificada
HE EN
Trastornos primarios Trastorno del sueño inducido por

sustancias/medicamentos
e =,
(E Trastorno de insomnio Parasomnias
- Trastorno de hipersomnia - Trastorno del despertar en
- Narcolepsia sueño no-REM
- Trastorno del sueño - Trastorno porpesadillas
relacionado conla - Trastorno comportamental
respiración: del sueño REM
* Apnea o hipopnea - Síndrome delas piernas
obstructiva del sueño inquietas
* Apnea central del sueño
+= Hipoventilación
relacionada con el sueño
- Trastornos del ritmo
circadiano sueño-vigilia
pa
116
Tema 18
Trastornos disruptivos, del control —

de los impulsos y de la conducta DSM 5
Autores: Laura Quiles Higuero (Valencia), Ana Amado Mera (Santiago), Ana María Rodriguez Romero (Barcelona), Beatriz Torres Pardo (Madrid), Belén
Gago Velasco (Barcelona), Kazuhiro Tajima Pozo (Madrid), María Soriano Medina (Madrid), María Teresa Bobes Bascarán (Oviedo), Pablo Rodríguez
18.1. Introducción Los Trastornos del Control de los Impulsos siguen un esquema
Tensión-Acto-Liberación.
En el DSM-IV-TR, es una categoría residual dentro del Eje |: La característica esencial de estos trastornos es un déficit en el
Trastornos del Control de los Impulsos no clasificados en otros control de un impulso, una motivación o una tentación para
apartados. Con residual se hace referencia a que los diagnós- llevar a cabo un acto perjudicial.
ticos que se encuentran en este capítulo son diagnósticos que El impulso tiene un carácter egodistónico (displacentero para
sólo se realizan tras comprobar que la sintomatología no se el sujeto), es incontrolable y e irreflexivo. Sin embargo, el acto
explica por ningún otro trastorno de mayor importancia clínica tiene un carácter egosintónico (placentero para el sujeto,
del Eje 1. quien lo vive como una liberación) (PIR 95, 52).
El DSM 5 cambia su denominación por la de Trastornos disrup- Las personas con este tipo de trastornos no necesariamente
tivos, del control de los impulsos y la conducta. Además, deja sienten arrepentimiento o culpa.
de considerarlo una categoría residual ya que, como veremos,
se incluyen en este capítulo los trastornos de conducta per-
turbadora de inicio en la infancia y adolescencia del anterior 18.2. Perspectivas teóricas
DSM-IV-TR.
Aunque se desconocen las causas de los Trastornos del control

de los impulsos, parece que en su origen intervienen factores
DSM-IV-TR DSM 5 psicológicos, biológicos y psicosociales.
TRASTORNOSDE INICIO TRASTORNOS DISRUPTIVOS,
EN LA INFANCIAY DEL CONTROL DELOS Factores psicológicos
LA ADOLESCENCIA IMPULSOS Y DELA
CONDUCTA Derivación de experiencias negativas O afectos dolorosos a
través de una actuación agresiva sobre el ambiente.
Trastorno negativista desafiante Trastorno negativista desafiante
Fenichel explica la conducta impulsiva como un intento por
Trastorno disocial Trastorno de la conducta
controlar emociones negativas como la ansiedad, la culpa y la
depresión a través de la acción.
DSM-IV-TR
TRASTORNOSDE
LA PERSONALIDAD Factores biológicos
Sistema serotoninérgico: relación entre bajas concentra-
Trastorno antisocial Trastorno antisocial ciones de serotonina e impulsividad. Efectividad de los ISRS
de la personalidad de la personalidad (posible relación entre patología de los impulsos, los trastornos
afectivos y los obsesivos-compulsivos).
DSM-IV-TR Sistemas noradrenérgico y dopaminérgico también están
TRASTORNOS DEL CONTROL involucrados en este mecanismo de funcionamiento.
- DELOSIMPULSOS El área cerebral más implicada es el sistema límbico (relación
NOCLASIFICADOS EN con conducta impulsiva y violenta).
OTROS APARTADOS
Asimismo, los andrógenosson las hormonas que más se han
Trastorno explosivo intermitente Trastorno explosivo intermitente vinculado a la conducta agresiva y violenta.
Piromanía Piromanía Se ha visto cierta relación entre la epilepsia del lóbulo tem-
Cleptomanía Cleptomanía poral y ciertas conductas violentas.
Juego patológico
Este tipo de trastornos se han producido con mayor frecuencia
Tricotilomanía
en población que anteriormente ha padecido TDAH, defi-
Trastorno del control de los Otro trastorno especificado
ciencia mental congénita o adquirida y epilepsia.
impulsos no especificado disruptivo, del control de los
impulsos y de la conducta
Trastorno no especificado Factores psicosociales
disruptivo, del control de los Los acontecimientosvitales y factores parentales (como p. ej.,
impulsos y de la conducta violencia doméstica, abuso de alcohol, promiscuidad, tenden-
cias antisociales) se encuentran en la mayor parte de las perso-
Tabla 1. Comparativa DSM-IV-TR y DSM 5. nas que presentan estos trastornos.
117
* Trastorno explosivo intermitente. * Trastorno negativista desafiante. (En “Trastornos de la personalidad

+ Cleptomanía. * Trastorno de la conducta. y del comportamiento adulto”)
* Piromanía. e Trastorno explosivo intermitente. * Ludopatía.
* Tricotilomanía. + Trastorno antisocial de la personalidad. * Piromanía.
= Juego patológico (PIR 98, 251; PIR 09, * Piromanía. Cleptomanía.
81). * Cleptomanía. Tricotilomanía.
* Trastorno del control de los impulsos no * Otro trastorno especificado disruptivo, del + Otrostrastornos de los hábitos o del con-
especificado. control de los impulsos y de la conducta. trol de los impulsos.
* Trastorno no especificado disruptivo, del * Trastorno de los hábitos y del control de los
control de los impulsos y de la conducta. impulsos no especificado.
Tabla 2. Trastomos del control de los impulsos en DSM y Trastornos de los hábitos y control de impulsos en CIE.
* Incluye los Trastornos de conducta perturbadora recogidos en A. Varios episodios aislados de dificultad para controlar los
el DSM-IV-TRenel capítulo de Trastornosde inicio en la infan- impulsos agresivos, que dan lugar a violencia o a destruc-
cia y la adolescencia. ción de la propiedad.
+ También incluye el Trastorno Antisocial de la Personalidad
(se codifica doblemente tanto aquí comoen el capítulo de B. El grado de agresividad durante los episodios es despro-
Trastornos de la personalidad, pero los criterios y el texto se porcionado con respecto a la intensidad de cualquier estre-
encuentran en el capítulo de Trastornos de la personalidad). sante psicosocial precipitante.
* Cambio nominativo:el Trastorno Disocial del DSM-IV-TR, pasa
a llamarse Trastorno de Conducta en el DSM 5. C. Los episodios agresivos no se explican mejor por la presencia
+ Se reubican en otras categorías varios diagnósticos: de otro trastorno mental (p. ej., trastorno antisocial de la
- Juego patológico: en Trastornos relacionados con las sus- personalidad, trastorno límite de la personalidad, trastorno
tancias y otras adicciones. psicótico, episodio maniaco, trastorno disocial o trastorno por
- Tricotilomanía: en Trastorno obsesivo compulsivo y rela- déficit de atención con hiperactividad) y no son debidos a los
cionados. efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas,
medicamentos) o a una enfermedad médica (p. ej., traumatis-
mo craneal, enfermedad de Alzheimer).
Tabla 4. Trastorno explosivo intermitente (DSM-IV-TR).

EE EROS AG ONO
El EEG es normal, aunque puede presentar anomalías ines-

Criterios diagnósticos pecíficas (transposición de letras, enlentecimiento) o signos
neurológicos menores.
Los criterios diagnósticos del Trastorno explosivo intermitente
se amplían en el DSM 5, como vemosen las tabla 4 y tabla 5 Los familiares de primer grado de los individuos con trastorno
(ver en la página siguiente). explosivo intermitente tienen un mayor riesgo de presentar
dicho trastorno.
La CIE no incluye esta categoría, integra este trastorno en
“Otros trastornos de los hábitos o del control de los
impulsos”. Epidemiología
Las personas pueden describir los episodios como “raptos” Puede aparecer desde la adolescencia hasta los 30 años, siendo
oO “ataques” en los que el comportamiento explosivo va más prevalente en jóvenes (menores de 35-40 años) y en suje-
precedido por una sensación de tensión o activación interior tos con estudios de secundaria o inferiores.
(egodistónica), a la que le sigue, inmediatamente después, una
Es un trastorno poco frecuente (2,7% aproximadamente), que
sensación de liberación. El individuo puede sentirse consterna-
se diagnostica más en varones (2,3:1,4).
do después, con remordimientos, arrepentido o avergonzado.
El inicio suele ser brusco (sin pródromos).
Pueden verse afectadas las relaciones sociales (rechazo social).
A menudo se producen problemas interpersonales, laborales, Puede dase un cambio sensorial durante el episodio o inmedia-
económicos y legales, y es frecuente la dependencia de alcohol tamente después, semejante al estado postictal.
y la inestabilidad emocional. Suelen darse frecuentemente sig- El curso puede ser variable, pudiendo llegar a ser crónico o
nos de impulsividad, agresividad, así como rasgos narcisistas, episódico.
paranoides, obsesivos o esquizoides de la personalidad.
118
Tema 18 - Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta DSM 5
* TDAH, trastorno de conducta, trastorno negativista

desafiante o trastorno del espectro autista.
A. Arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan una Pueden presentar arrebatos agresivos impulsivos, pero los
falta de control de los impulsos de agresividad, manifestada del trastorno explosivo intermitente se producen en respues-
ta a un abanico más amplio de provocaciones e incluyen la
por una delas siguientes:
1. Agresión verbal(p. ej., berrinches, diatribas, disputas ver-
agresión física.
bales o peleas) o agresión fisica contra la propiedad, los Trastorno de desregulación disruptiva del estado de
animales u otros individuos, en promedio dos veces por ánimo.
semana, durante un periodo de tres meses. La agresión Estado de ánimo negativo persistente (irritabilidad, ira) la
mayor parte del día, casi cada día, entre los arrebatos impul-
física no provoca daños ni destrucción de la propiedad, ni
provoca lesionesfísicas a los animales ni a otros individuos. sivos. Este diagnóstico y el trastorno explosivo intermitente
son mutuamente excluyentes (PIR 18, 212).
2. Tres arrebatos en el comportamiento que provoquen
daños o destrucción de la propiedad o agresión física con » Amok.
lesiones a animales u otros individuos, sucedidas en los
Un episodio único, que se suele asociar a síntomasdisociativos.
últimos doce meses.
Perspectivas teóricas
B. La magnitud de la agresividad expresada durante los arreba-
Teorías biologicistas
tos recurrentes es bastante desproporcionada con respecto
a la provocación o cualquier factor estresante psicosocial Se asocian neuromoduladores y neurotransmisores a la agresivi-
desencadenante. dad (NA, DA, 5-HT -con resultados contradictorios- Acetilcolina
y GABA).
C. Los arrebatos agresivos recurrentes no son premeditados (es
decir, son impulsivos o provocados por la ira) ni persiguen Factores psicológicos
ningún objetivo tangible (p. ej., dinero, poder, intimidación).
Las características que predisponen a la violencia son la baja
autoestima, incapacidad para demorar las gratificaciones,
D. Los arrebatos agresivos recurrentes provocan un marcado
historia de actos violentos y organización paranoide, límite o
malestar en el individuo, alteran su rendimiento laboral o sus
antisocial de la personalidad.
relaciones interpersonales, tienen consecuencias económicas
o legales. Los factores de desarrollo asociados son una historia infantil de
violencia, abuso y negligencia, trastorno psiquiátrico grave de
E. El individuo tiene una edad cronológica de seis años por lo los padres y delincuencia juvenil.
menos (o un grado de desarrollo equivalente).
Tratamiento del trastorno explosivo intermitente
F.. Los arrebatos agresivos recurrentes no se explican mejor por
otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, tras- (Ver manual de Tratamientos Psicológicos)
torno bipolar, trastorno de desregulación disruptiva del esta-
do de ánimo, trastorno psicótico, trastorno de la personalidad
antisocial, trastorno de personalidad límite), ni se pueden ARA NENE
atribuir a otra afección médica (p. ej., traumatismo craneo-
encefálico, enfermedad de Alzheimer) ni a los efectos fisioló-
gicos de alguna sustancia (p. ej., drogadicción, medicación). Criterios diagnósticos
En los niños de edades comprendidas entre 6 y 18 años, a un
Los criterios diagnósticos de la Cleptomanía permanecen sin
comportamiento agresivo que forme parte de un trastorno de
cambios en el actual DSM 5. Veremosen las tablas 6 y 7 (ver
adaptación no se le debe asignar este diagnóstico.
en la página siguiente) los criterios DSM y CIE 10 para la
Cleptomanía.
Nota: Este diagnóstico se puede establecer además del diagnós-
tico de trastorno por déficit de atención/hiperactividad, trastorno Para la CIE, implica 2 o más episodios.
de conducta, trastorno negativista desafiante o trastorno del No hay planificación en el acto, aunque no lo realiza en cir-
espectro autista, cuando los arrebatos agresivos impulsivos recu- cunstancias peligrosas.
rrentes superen a los que habitualmente se observan en estos
Puede asociarse a trastornos del estado del ánimo, ansiedad,
trastornos y requieran atención clínica independiente.
bulimia y trastornos de la personalidad.
La mayoría roban en tiendas, pero también a familiares en
Tabla 5. Trastorno explosivo intermitente (DSM 5).
casa. Los objetos robados suelen ocultarse, regalarse o retor-
narse discretamente. El trastorno crea problemas legales, fami-
Diagnóstico diferencial liares, personales y profesionales.
* Intoxicación o abstinencia de sustancias. Los familiares de primer grado suelen presentar porcentajes
» Delirium o demencia. más elevados de TOC y trastornos por consumo de sustancias
Cambio de personalidad por enfermedad médica, tipo que el resto de la población.
agresivo.
Trastorno antisocial de la personalidad, trastorno lími-
te de la personalidad, manía y esquizofrenia.
A menudo presentan arrebatos agresivos impulsivos, proble-
máticos, recurrentes, pero el nivel de agresividad es menor
que en los sujetos con trastorno explosivo intermitente.
119
Diagnóstico diferencial
Es importante diferenciarlo de actos delictivos de hurto, simu-
A. Dificultad recurrente para controlar los impulsos de lación (evitar algo, como un juicio), TAP o disocial (patrón de
robar objetos que no son necesarios para el uso perso- comportamientos delictivos), esquizofrenia, episodio maníaco,
nal o por su valor económico. demencia y TLP.
B. Sensación de tensión creciente inmediatamente antes

de cometerel robo. Perspectivas teóricas
Desde la orientación psicoanalítica: se busca la obtención
C. Bienestar, gratificación o liberación en el momento de de placer haciendo algo prohibido (satisfacción sexual des-
cometerel robo. plazada), sentimientos de venganza debido a infancia privada
emocional o materialmente, o agresiones contra la sociedad.
D. El robo no se comete para expresar cólera o por venganza y
no es en respuesta a una idea delirante o a una alucinación. En algunos casosel robo es consecuencia de un trastorno cere-
bral o de un tratamiento farmacológico.
E. El robo nose explica por la presencia de un trastorno diso-
cial, un episodio maníaco o un trastorno antisocial de la Tratamiento para la cleptomanía
personalidad.
Tabla 6. Cleptomania (DSM-IV-TR y DSM 5).

18.6. Piromanía
a NÍA(CIE-10)
Trastorno que se caracteriza porque el individuo reiteradamente Criterios diagnósticos
fracasa en el intento deresistir los impulsos de robar objetos que Los criterios diagnósticos de la Piromanía permanecen sin cam-
no se utilizan para un uso personal o por fines lucrativos. Por el bios en el actual DSM 5.
contrario los objetos pueden desecharse, regalarse o esconderse.
Para la CIE, implica 2 o más episodios.
El enfermo suele describir una sensación de tensión emocio-
nal antes del acto y una sensación de gratificación durante e
inmediatamente después. A pesar de que suele llevarse a cabo
un cierto esfuerzo por esconderse, no se aprovechantodaslas A. Provocación deliberada e intencionada de un incendio
ocasiones para hacerlo. El robar es un acto solitario, que no se en más de una ocasión.
lleva a cabo con cómplices. El enfermo puede presentar entre los
episodios de robar en las tiendas (u otros locales) ansiedad, aba- B. Tensión o activación emocional antes del acto.
timiento y culpabilidad, lo que no impide su repetición. Los casos
que abarca esta descripción son poco frecuentes. C. Fascinación, interés, curiosidad acerca de o atracción
L ,
porel fuego y su contexto situacional.
Tabla 7. Cleptomanía (CIE-10).
D. Bienestar, gratificación o liberación cuando se inicia el
fuego, o cuando se observa o se participa en sus con-
Epidemiología secuencias.
Poco frecuente en la población general: aproximadamente el
E. El incendio no se provoca por móviles económicos, como
0,3-0,6%. Según DSM-IV-TR sólo el 5% en sujetos que come-
expresión de una ideología sociopolítica, para ocultar una
ten delitos de robo cumplian criterios para cleptomanía. DSM 5
actividad criminal, para expresar cólera o venganza, para
amplía el rango y sugiere que está presente entre el 4-24% de
mejorar las propias circunstancias de la vida, en respuesta a
los individuos detenidos por robar en tiendas. Se da en mayor
una idea delirante o a una alucinación, o como resultado de
proporción en mujeres (3:1).
una alteración deljuicio (p. ej., en la demencia, retraso men-
La edad de inicio es variable. tal, intoxicación por sustancias).
En niños y adolescentes suele remitir espontáneamente.
Se han descrito 3 cursos típicos: F. La provocación del incendio no se explica por la presencia
de un trastorno disocial, un episodio maníaco, o un trastorno
e Esporádico. antisocial de la personalidad.
Episodios breves y largos periodos de remisión.
e Episódico.
Periodos prolongados de robo y periodos de remisión. Tabla 8. Piromanía (DSM-IV-TR y DSM 5).
* Crónico.
Con algún grado de fluctuación.
120
13.7. Tricotilomanía
Comportamiento caracterizado porla reiteración de actos o inten- Criterios diagnósticos

tos de prender fuego a las propiedades u otros objetos, sin motivo
aparente junto con una insistencia constante sobre temasrelacio- Fue descrita por primera vez por Hallopeau (1889).
nados con el fuego y la combustión. Estas personas pueden estar También denominada tricología, consiste una irresistible
también interesadas de un modo anormal por coches de bomberos necesidad de tirarse del pelo.
u otros equipos de lucha contra el fuego, con otros temas relacio- La Tricotilomanía estaba recogida en el DSM-IV-TR dentro del
nados con los incendios y en hacerllamadas a los bomberos. capítulo de los Trastornos del Control de los Impulsos.
Como ya anticipamos en el tema 7 del tomo | de Psicología
Clinica, el DSM 5 reubica este trastorno en el capítulo de
1. Prenderfuego repetidamente sin motivo aparente, tal como
Trastorno Obsesivo-Compulsivo y Trastornos Relacionados.
sería obtener una ganancia monetaria, venganza o extremis-
Lo denomina Tricotilomanía o Trastorno por arranque de
mopolítico.
pelo. Introduce entre los criterios diagnósticos los intentos
2. Intenso interés en observar la combustión del fuego.
infructuosos por abandonar el hábito y elimina los criterios
3. La referencia a sentimientos de aumento de tensión antes
diagnósticos referidos al esquema tensión-liberación, propio de
del acto y de una excitación emocional intensa inmediata-
los Trastornos del control de impulsos.
mente después de que se haya llevado a cabo.
Tabla 9. Piromania (CIE-10).
A. Arrancamiento del propio pelo de forma recurrente, que

Epidemiología da lugar a una pérdida perceptible de pelo.
Es un trastorno poco frecuente. Más habitual en hombres con
déficit de habilidades sociales o de aprendizaje. B. Sensación de tensión creciente inmediatamente antes del
arrancamiento de pelo o cuando se intenta resistir la práctica
Suele comenzar en la adolescencia, pero tiende a manifestarse
en la edad adulta. de ese comportamiento.
El pronóstico y el tratamiento son mejores para niños que para C. Bienestar, gratificación o liberación cuando se produce
adultos. el arrancamiento del pelo (PIR 03, 190).
Puede asociarse a rasgos antisociales, alcoholismo, Cl bajo,
resentimiento, disfunciones sexuales y sentimientos de frustra- D. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro
ción crónica. trastorno mental y no se debe a una enfermedad médica (p.
ej., enfermedad dermatológica).
Diagnóstico diferencial E. La alteración causa malestar clínicamente significativo o

Es importante no confundirlo con incendios provocados para deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
sacar provecho o por venganza (no hay tensión o placer), expe- actividad del individuo.
rimentación propia de la infancia o la adolescencia, trastorno
disocial y antisocial de la personalidad (grupo más amplio de Tabla 10. Tricotilomania (DSM-IV-TR).
comportamientos disruptivos), esquizofrenia, episodio maníaco,
demencia, TLP, retraso mental o intoxicación por sustancias.
Perspectivas teóricas
Perspectivas psicológicas A. Arrancarse el pelo de forma recurrente, lo que da lugar a su
Desde el psicoanálisis se interpreta el fuego como el símbolo pérdida.
de la sexualidad y el calor de la excitación. Las llamas son el
elemento fálico activo. B. Intentos repetidos de disminuir o dejar de arrancar el pelo.
Otras corrientes lo entienden como una forma de manifestar
poder y una forma patológica de comunicación en personas C. Arrancarse el pelo causa malestar clínicamente significativo
con dificultades sociales. o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
También puede contemplarse como una forma de dar salida
a la ira ante la frustración, por sentimientos de inferioridad.
D. El hecho de arrancarse el pelo o la pérdida del mismo no se
Está relacionado con familias problemáticas y ausencia de padre. puede atribuir a otra afección médica (p. ej., una afección
dermatológica).
Perspectiva biológica
E. El hecho de arrancarse el pelo no se explica mejor por los
Se ha asociado a hipoglucemia, bajas concentraciones de sero-
sintomas de otro trastorno mental (p.ej., intentos de mejorar
tonina y disfunción del sistema noradrenérgico.
un defecto o imperfección percibida en el aspecto como en el
trastorno dismórfico corporal).
Tratamiento para la piromanía
(Ver manual de Tratamientos Psicológicos) Tabla 11. Tricotilomania (trastorno por arranque de pelo) (DSM 5).
dermatológico es sencillo de realizar por el aspecto del cabello

TRICOTILOMANÍA(CIE-10) caído y el reconocimiento del paciente del arranque del mismo
Trastorno caracterizado por una pérdida apreciable de cabello (PIR 18, 144).
debida al fracaso reiterado para resistir los impulsos de arran-
carse el pelo. Este comportamiento suele ser precedido por un Tratamiento para la tricotilomanía
aumento de tensión y se sigue de una sensación de alivio o
gratificación. Este diagnóstico no debe hacerse si existe previa- (Ver manual de Tratamientos Psicológicos)
mente una inflamación de la piel o si el pelo es arrancado como
respuesta a una idea delirante o a una alucinación.
EA AE
Excluye:
* Movimientos estereotipados (de estirarse del pelo).
Introducción
Tabla 12. Tricotilomanía (CIE-10). El interés por el juego patológico se inició hace relativamente
poco tiempo. No se entiende como trastorno psicopatológico
hasta 1980, en el DSM-III.
Características de la tricotilomanía:
Hasta el DSM-IV-TR, el juego patológico se incluía como diag-
* No suele hacerse delante de otras personas. nóstico dentro del capítulo de Trastornos del control de los
* Puede asociarse a conductas como morderse las uñas (oni- impulsos (PIR 09, 81).
cofagia), rascarse o hacerse excoriaciones.
El DSM reubica esta categoría diagnóstica y lo encuadra dentro
Suele estar unido a un examen de la raíz del pelo, retorci-
del capítulo de Trastornosrelacionados con sustancias y otras
miento o sujeción de la trenza entre los dientes y a la trico-
adicciones, dadas las similitudes encontradas entre los procesos
fagia (tragarse el pelo). Esta última puede producir anemia,
de dependencia a sustancias y al juego. Este desplazamiento está
dolor abdominal, nauseas, y obstrucción o perforación intes-
reladonado con que, en el juego patológico, se han visto síntomas
tinal.
de dependencia psicológica, tolerancia y abstinencia similares a los
La persona no siente dolor al arrancar el pelo, y puede pro-
que ocurren en adicciones a sustancias (PIR 18, 142),
ceder de cualquier parte del cuerpo, especialmente de la
cabeza, cejas y pestañas. La CIE-10 hace referencia a este trastorno con el término de
Algunos individuos sienten la necesidad de arrancar pelo a ludopatía y lo ubica en el capítulo de Trastornos de los
otras personas. hábitos y del control de los impulsos (F/F 18, 90).
Las situaciones estresantes favorecen estas conductas y Lo que determina que un juego sea patológico es la capacidad
puede darse asociado a trastorno del estado de ánimo, de la persona para controlar voluntariamente su implicación en
ansiedad o retraso mental. el juego, pero generalmente la percepción de la persona sobre
su propia capacidad puede estar alterada, sobre todo en los
Epidemiología jugadores más patológicos (ilusión de control).
En la población general, la prevalencia anual estimada en adul-

tos y adolescentes es de 1-2%.
En la adultez, aparece con mayor frecuencia en mujeres (10:1).
En niños, no se observan diferencias en la prevalencia.
Se asocia a TOC, trastorno obsesivo de la personalidad, TLP y
depresión.
El inicio suele producirse antes de la edad adulta, con la mayor
incidencia entre las edades de 5-8 años y 13 años.
Los episodios transitorios en la infancia no se consideran como
trastorno. Los casos de aparición temprana tienen mejor pro-
nóstico y, en muchas ocasiones, el trastorno desaparece con el
curso evolutivo.
Tiene un curso variable.
Es másfrecuente en individuos con TOC y en sus familiares de
primer grado que en la población general. Además, algunos
Figura 1. Juego patológico o ludopatia.
autores hablan de tasas muy altas de comorbilidad con los
trastornos del estado de ánimo, de ansiedad y el abuso de
sustancias (PIR 18, 144). Existen varias clasificaciones para los tipos de jugadores,
pero solo establecen puntos de corte en un continuo de com-
Diagnóstico diferencial portamientos de los jugadores:
* Jugador social o controlado.
Es importante diferenciarlo de enfermedades orgánicas, TOC
Juega ocasional o regularmente, por entretenimiento, satis-
(en éste el comportamiento es fruto de una obsesión), esquizo-
facción, interacción social, etc. Pero conserva un control
frenia u otros trastornos psicóticos (detrás hay ideas delirantes
total sobre la conducta de juego y puede dejar de jugar
y alucinaciones), trastorno de movimientos estereotipados y
cuando lo desea, independientemente de la frecuencia con
trastorno facticio (asunción del rol de enfermo).
la que juegue y de las ganancias o pérdidas. Aun así, cuanto
El DSM 5, a diferencia de algunos autores, señala que el más frecuente, intensa y peligrosa sea la forma de jugar, más
diagnóstico diferencial con respecto a la alopecia de origen fácil será que evolucione en jugador problema.
122
* Jugador problema. 3. Fase de desesperación:

Juega frecuente o diariamente, y tiene un gasto habitual de El jugador recae en su conducta de juego pero trata de
dinero que le suele acarrear problemas. Mantiene un menor ocultarlo (mentiras, excusas, etc.). Cuando es descubierto,
control sobre los impulsos que el anterior y, aunque atiende el deterioro familiar es extremo. Termina viéndose des-
regularmente a su familia y trabajo llevando una vida nor- bordado por las deudas y acaba cometiendo actos ¡legales
mal, el aumento de la regularidad del juego le exige gastar para conseguir dinero, consumiendo alcohol e incluso
el tiempo y el dinero con mayor intensidad y dedicación. El puede llegar a realizar intentos de suicidio.
jugador problema tiene un gran riesgo de convertirse en
jugador patológico. Criterios diagnósticos
Jugador patológico.
Presenta dependencia emocional del juego con pérdida de El DSM-lIl proponía como característica básica del juego pato-
control, siendo imposible resistir los impulsos de jugar. El lógico el "fracaso crónico y progresivo en la capacidad de
funcionamiento cotidiano se ve alterado, comprometiendo resistir los impulsos a jugar y a la conducta de jugar, que com-
los intereses familiares, personales y sociales. promete, lesiona o altera los intereses personales, familiares y
Presenta conductas de juego descontrolado que responde a vocacionales”.
unas pautas: Como ya hemos visto, hasta el DSM-IV-TR este trastorno se
- Alta frecuencia del juego y de inversión de tiempoy dinero. ubicaba dentro de los Trastornos del control de los impul-
- Apuesta cantidades de dinero superiores a las planeadas. sos, mientras que el DSM 5 ubica esta categoría diagnóstica
- Pensamientos recurrentes y deseo compulsivo de jugar, dentro del capítulo de Trastornos relacionados con sustan-
sobre todo cuando ha perdido. cias y otras adicciones.
- Necesidad subjetiva de jugar para recuperar el dinero perdido. Como vemos en las tabla 13 y tablas 14 y 15 (ver en la
- Fracaso reiterado en el intento por resistir el impulso de página siguiente), el DSM 5 también incluye un criterio
jugar. temporal (mínimo 12 meses) para establecer el diagnóstico,
- Distorsiones o sesgos cognitivos. presenta los criterios operativos desde una perspectiva más
* Jugador profesional. cercana a los procesos de tolerancia-abstinencia que a los pro-
Controla la conducta, estudiando además las jugadas para cesos de tensión-liberación, e incluye nuevos especificadores.
obtener beneficios. La CIE-10 requiere la presencia de 2 o más episodios durante
un año.
Custer (1984) identifica tres fases en el juego patológico
(PIR 10, 56): Epidemiología
1. Fase de ganancias:
Se produce en el 1-3% de la población general adulta según
La persona juega poco y en ocasiones obtiene ganancias,
DSM-IV-TR. Reduciéndose la prevalencia a 0,2-0,3% en DSM
lo cual aumenta su optimismo y autoestima.
5, debido sobre todo a la inclusión del criterio temporal de 12
2. Fase de pérdidas:
meses.
Va aumentando progresivamente la cantidad de tiempo y
dinero invertida en el juego, lo que incrementa las pérdidas Sólo 1/3 son mujeres, que además tienen más tendencia a pre-
y, en consecuencia, las deudas. La persona juega para sentar un cuadro depresivo, bipolar o ansioso, así como mayor
recuperar el dinero y hacerles frente, entrando en un estigmatización social.
círculo vicioso. Comienza el deterioro familiar y laboral, la El inicio suele ser insidioso, aunque también puede ser brusco
pérdida del control de los impulsos y el reconocimiento del (relacionado con alteración del estado de ánimo) y suele darse en
problema es difícil. El jugador, generalmente, promete que la adolescencia o edad adulta temprana (antes en los varones).
no va a jugar más, dando lugar a una pequeña tregua. En las mujeres la progresión del trastorno parece ser másrápida.
A. Comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente, como indican por lo menos 5 (o más) de los siguientes items:
1. Preocupación porel juego (p. ej., preocupación por revivir experiencias pasadas de juego, compensar ventajas entre competidores o
planificar la próxima aventura, o pensar formas de conseguir dinero con el que jugar).
Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitación deseado.
il
Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego.

Inquietud irritabilidad cuando intenta interrumpir o detenerel juego.
El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemaso para aliviar la disforia (p. ej., sentimientos de desesperanza,
culpa, ansiedad, depresión).
Después de perder dinero en el juego, se vuelve otro día para intentar recuperarlo (tratando de “cazar” las propias pérdidas).
ll
Se engaña a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas para ocultar el grado de implicación con el juego (PIR 07, 184).
Se cometen actos ilegales, como falsificación, fraude, robo, o abuso de confianza, para financiar el juego.
Se han arriesgado o perdido relaciones interpersonalessignificativas, trabajo y oportunidades educativas o profesionales debido al
juego.
10. Se confía en que los demás proporcionen dinero que alivie la desesperada situación financiera causada por el juego.
B. El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de un episodio maniaco (PIR 00, 80).
Tabla 13. Juego patológico (DSM-IV-TR).

A. Juego patológico problemático persistente y recurrente, que provoca un deterioro o malestar clínicamente significativo y se manifiesta por-
queel individuo presenta 4 (o más) de los siguientes criterios durante un periodo de 12 meses:
1. Necesidad de apostar cantidades de dinero cada vez mayores para conseguir la excitación deseada.
2. Está nerviosoo irritado cuando intenta reducir o abandonar el juego.
3. Ha hecho esfuerzos repetidos para controlar, reducir o abandonarel juego, siempre sin éxito.
A. A menudotiene la mente ocupada en las apuestas(p. ej. reviviendo continuamente con la imaginación experiencias de apuestas pasa-
das, condicionando o planificando su próxima apuesta, pensando en formas de conseguir dinero para apostar).
A menudo apuesta cuandosiente desasosiego (p. ej. desamparo, culpabilidad, ansiedad, depresión).
w0J0u
Después de perder dinero en las apuestas, suele volver otro día para intentar ganar ("recuperar” las pérdidas).
Miente para ocultar su grado de implicación en el juego.
Ha puesto en peligro o ha perdido una relación importante, un empleo o una carrera académica o profesional a causa del juego.
Cuenta con los demás para que le den dinero para aliviar su situación financiera desesperada provocada por el juego.
E
B. Su comportamiento ante el juego no se explica mejor por un episodio maníaco.
Especificar si:
e Episódico: cumple los criterios diagnósticos en más de unaocasión,si bien los síntomas se apaciguan durante varios meses por lo menos
entre periodos de juego patológico.
* Persistente: experimenta sintomas continuamente, cumple los criterios diagnósticos durante varios años.
Especificar si:
e En remisión inicial: tras haber cumplido previamente todos los criterios del juego patológico, no ha cumplido ninguno de ellos durante un
mínimo de 3 meses pero sin llegar a 12 meses.
* En remisión continuada: tras haber cumplido previamente todoslos criterios del juego patológico, no ha cumplido ninguno de ellos durante
un periodo de doce meses o más.

* Leve: cumple 4-5 criterios.
* Moderado: cumple 6-7 criterios.
* Grave: cumple 8-9 criterios.
/ J
Tabla 14. Juego patológico (DSM 5).
Los enfermos describen la presencia de un deseo imperioso e intenso a jugar que esdifícil de controlar, junto con ideas e imágenes insistentes
del acto del juego y de las circunstancias que lo rodean. Estas preocupaciones e impulsos suelen aumentar en momentos en los que la vida se
hace másestresante.
Este trastorno es también llamado juego compulsivo, pero este término es menos adecuado debido a que el comportamiento no es compulsi-
vo en el sentido técnico ni el trastorno está relacionado con los trastornos obsesivo-compulsivos.

El rasgo esencial es la presencia de: un jugar apostando de un modo constante y reiterado que persiste y a menudo se incrementa a pesar de
sus consecuencias sociales adversas, tales como pérdida de la fortuna personal, deterioro de las relaciones familiares y situaciones personales
críticas.
Incluye:
* Juego compulsivo.
* Juego patológico.
* Ludomanía.
L
Tabla 15. Ludopatia (CIE-10).
Existe un patrón diferencial de juego en función del género. (PIR 09, 80). Además, se relaciona con la búsqueda de sen-
Entre los varones predominan máslas apuestas deportivas y los saciones (PIR 07, 176), las mentiras como elemento habitual
juegos de cartas. Mientras que entre las mujeres suelen ser más (PIR 07, 184) y una mala salud general.
frecuentes las máquinas tragaperras y el bingo. Se ha observado que es más prevalente entre los familiares de
Las tasas de prevalencia mayores se han encontrado en adoles- primer grado de las personas con un trastorno por consumo
centes y estudiantes universitarios. de alcohol de moderado a grave que en la población general.
El trastorno de personalidad más frecuentemente asociado
al juego patológico es el trastorno de personalidad antisocial
Diagnóstico diferencial * Estado alterado de identidad (sentimientos de inferioridad,

incapacidad y rechazo).
Es importante diferenciar el juego patológico de los jugadores
no problemáticos (juego social y profesional), de los episo-
dios maníacos (donde pueden aparecer también pérdida de Esta alteración en la activación lleva a buscar actividades que la
juicio y juego excesivo), trastornos de personalidad, en concre- modifiquen. Los sentimientos de inferioridad incrementan las
to, trastorno antisocial de la personalidad (si se cumplen loscri- actividades solitarias y las fantasías compensatorias hacen que
terios para los dos trastornos, se pueden diagnosticar ambos), la percepción del éxito no se ajuste a la realidad.
otras afecciones médicas (pacientes que toman medicamentos
dopaminérgicos suelen experimentar ansias por jugar). McCormick y Ramírez proponen 5 factores de predisposición:
e Factores biológicos de origen hereditario (escasa evidencia al
Distorsiones cognitivas en el juego patológico respecto).
* Fracaso en la socialización.
* llusión de control. * Contacto con situaciones estresantes en las primeras etapas
Creencia de que el azar no influye en el juego y que uno de la vida.
posee estrategias que le permitirán ganar (PIR 09, 79; e Estilos de personalidad y posibles trastornos de la misma.
PIR 12, 223). + Contactos recientes con situaciones o eventos estresantes.
Cuanto más se cronifica el problema del juego, más aumen-
ta este sesgo.
Estos 5 factores, de forma separada o conjunta, llevan a una
Sesgo de las explicaciones post-hoc.
conducta de juego cuando se asocian a un factor clave: expo-
Creencia de haber predicho el resultado una vez ocurrido (p.
ej., "ya sabía que el Gordo ¡ba a acabar en 7”). sición al juego (aparece un estado de necesidad caracterizado
por un estrés negativo o distress).
Atribución flexible.
Tendencia a atribuir los éxitos a las habilidades personales y
los fracasos a factores externos. Teoría de la reversión de Brown
Heurístico de representatividad. Se basa en el arousal/activación y en la teoría de la reversión
Se crea dependencia entre eventos que en principio son de Apter.
independientes, considerando cada una de las jugadas como
sucesos relacionados, de manera que el resultado de las Propone 2 sistemas metamotivacionales y un nivel óptimo de
activación:
primeras jugadas determinará el resultado de las siguientes
(PIR 07, 175). * Estado télico.
Hace que el jugador patológico realice predicciones y crea El individuo está orientado a una meta, disfrutando la antici-
que los resultados se pueden anticipar atendiendo a las pación de la misma. Se orientan a estados de baja activación.
jugadasanteriores (p. ej., se dice que una máquina recreativa * Estado paratélico.
"está caliente” cuando lleva tiempo sin dar premios). El sujeto se orienta a algún aspecto de su conducta y sus
Heurístico de disponibilidad. sensaciones relacionadas. Disfruta con las sensaciones inme-
La facilidad con que un evento puede ser rescatado de la diatas, prefiriendo estadosde alta activación.
memoria afecta a la probabilidad de los juicios (p. ej., el
anunciar y publicitar a los ganadores de lotería hace que La relación entre activación y tono hedónico se da en forma
parezca más probable ganar que perder en este juego por- de X: la baja activación, que se experimenta como placer en
que se recuerda mejor). el estado télico, es interpretada como aburrimiento en estado
Correlación ilusoria. paratélico. La alta activación se percibe como displacentera
Considerar que ciertas variables covarían cuando no es así (ansiedad) en el estado télico, y como excitación placentera en
(supersticiones en el juego: Hablar “con cariño” a los dados el estado paratélico.
antes de tirar, llevar siempre la misma ropa o una determi- Esta teoría se relaciona con el juego de la siguiente manera:
nada prenda que “da suerte”) (PIR).
Fijación en las frecuencias absolutas. * La personas que se encuentran normalmente en estado
Al valorar el éxito, tener en cuenta la frecuencia absoluta y paratélico se verán más atraídas por el juego, mientras que
no la relativa (cuánto se gana sin considerar cuánto se ha las personas que habitualmente están en estado télico perci-
perdido). birán el juego con la aparición de ansiedad.
* En un estado télico de alta activación se puede jugar para
inducir un estado paratélico, en el que la activación se perci-
Perspectivas teóricas ba como placentera.
Modelos de estados de necesidad En un estado paratélico de baja activación se puede jugar
para vencer el aburrimiento.
Consideran que el juego es una conducta que satisface alguna
+ Mientras se juega, se produce la reversión de estos estados
carencia del sujeto. Estos modelos circulares tienen poco valor
en función de los resultados.
explicativo.
Las pérdidas llevan al jugador a un estado télico y las ganan-
cias a un estado paratélico.
Jacobs sostiene que existe cierta predisposición hacia alte- * El motivo de que el jugador patológico permanezca jugando
raciones de la actividad fisiológica, por lo que la adicción se a pesar del distress inducido porlas pérdidas es que ha apren-
adquiere como un intento de controlar esta situación de estrés dido que en ese período de ansiedad que se da en el estado
crónico que suponeesta alteración. télico es reforzado más adelante por alguna ganancia.
Los factores predisponentes son:
* Nivel alterado de activación psicofisiológica (deprimido/hipo- Brown propone 3 estadios en el desarrollo y mantenimiento
tensivo o excitado/hipertensivo) aversivo. del juego:
125
1. Estadio de iniciación (tras una falta de activación perci- Modelo de Blaszczynski y cols.
bida como desagradable, el sujeto se siente aliviado por la Defiende la posible deficiencia en el nivel de B-endorfinas en
subida repentina de la activación). los jugadores patológicos, lo que les predispondría a implicar-
2. Estadio de la “edad de oro” (consiste en mantener el se en actividades que incrementan el arousal y los niveles de
nivel de activación que le resulta placentero, aumentando endorfinas y, de este modo, el estado de ánimo.
la conducta de juego).
3. Estadio de adicción (cuando el nivel de activación desea-
ble sólo se alcanza por su continua manipulación a través Evaluación del juego patológico
del juego).
Entrevista conductual
La mayor evidencia empírica que hay respecto a esta teoría se Hay que llegar a una buena descripción del problema, averi-
refiere a la relación entre el estado paratélico y el incremento guar cuáles son las variables mantenedoras, así como hacer
de las apuestas. una historia de juego (cuándo empezó, en qué tipo de juegos,
a qué atribuye la aparición del problema, número y duración
de las recaídas, etc.).
Modelo de Dickerson y Adcock Las respuestas motoras son de las que más información
Dirigido a explicar el mantenimiento de la conducta de juego, vamos a obtener mediante la entrevista. Es importante pre-
más que su inicio. Se centra en el arousal como variable clave. guntar sobre:
Hay 2 factores moduladores del nivel de arousal: * Frecuencia, intensidad y duración de las conductas.
+ Estados de ánimo. * Estímulos antecedentes (tipo de local, días de la semana,
Modulación directa, ya que determinados estados de ánimo amigos jugadores, horario, máquinas en las que juega, etc.).
lentifican la consecución de un nivel óptimo de arousal, pro- * Estímulos consecuentes (uso de las ganancias, si pide dinero,
longandode esta forma el juego. intenta recuperarlo al perder, etc.).
* llusión de control.
Modulación indirecta (interactúa con el estado de ánimo, Asimismo es importante explorar otros aspectos como:
apareciendo cuando éste es elevado).
+ Estados de ánimo y pensamientos que acompañan a la
conducta de juego.
Hay estudios que muestran la relación entre una falta de ilusión * Hábitos de juego como forma de indagar en las distorsio-
de control y depresión. Mediante esta premisa podríamosdecir nes cognitivas (rituales asociados).
que si el nivel de arousal es equivalente en los jugadores, un
jugador habitual no deprimido deberá jugar más tiempo que
Una vez realizado el recorrido topográfico y funcional de la
uno habitual deprimido. Sin embargo, el modelo postula lo conducta es cuando hay que investigar el funcionamiento
contrario: a mayor intensidad del estado de ánimo deprimido general del jugador para localizar posibles áreas en las que
se precisa mayor duración de la conducta de juego para alcan-
el juego repercute y ha repercutido gravemente.
zar el nivel de arousal óptimo.
Modelo de Sharpey Tarrier Cuestionarios
Se basan en principios de Condicionamiento Clásico y » (SOGS) Cuestionario de juego patológico de South

Condicionamiento Operante para explicar la conducta de Oaks.
juego patológico. Es la adaptación española de Echeburúa. Consta de 16
ftems. Se basa en criterios clasificadores del DSM-IIER. Es el
El programa de reforzamiento incluye: reforzamiento conti- instrumento más fiable y válido para diagnosticar, y el más
nuo del incremento de la activación contingente con el juego y utilizado. Las críticas apuntan a Unaalta tasa de falsos posi-
reforzamiento intermitente o variable que supone la ganancia tivos (PIR 95, 50).
monetaria (PIR 08, 41).
+ Cuestionario de evaluación de Variables Dependientes
La combinación de estos refuerzos favorece la rápida adquisi- del Juego (Echeburúa y Báez).
ción y el incremento de la resistencia a la extinción.
Consta de 5 ftems, 3 centrados en la topografía de la con-
Asimismo, este patrón de reforzamiento hace que la conducta de juego (frecuencia, cantidad de dinero gastado y
ducta de juego se mantenga en el tiempo, permitiendo que tiempo dedicado) y las otras 2 evalúan la frecuencia con
los estímulos relacionados con el juego se asocien a través la que se piensa en el juego y la necesidad de jugar. Hay 2
de Condicionamiento Clásico con los estados de activación versiones: una para el paciente y otra para el familiar.
del SNA que los acompaña y con los sesgos cognitivos que * Inventario de Pensamientos sobre el Juego (Echeburúa
se producen durante el juego (relación entre pensamientos, y Báez).
situaciones y activación).
Hay 4 tramos diferentes en el test (30 [tems):
Los déficits de habilidades suponen un factor de predisposición - Sesgos cognitivos en relación a la conducta de juego (15
o vulnerabilidad hacia el juego problemático. Si tenemos en Ítems).
cuenta, por otro lado, que las pérdidas en el juego provocarán - Sesgos cognitivos en relación a la adicción al juego (6
problemas que se podrían solucionar si se tuvieran estas habili- ítems).
dades, entendemos cómo se entra en un círculo vicioso. - Locus de control y estilo atribucional en relación a la adic-
Aunque este modelo subraya la importancia de los pensamientos ciónal juego (6 ftems).
asociados a la conducta de juego (sin las cuales los jugadores - Descripción de los pensamientos que pasan por su mente
dejarían de jugar, según este modelo), los autores consideran que antes, durante y después de jugar (3 preguntas abiertas).
estas cogniciones aparecen después de repetidos comportamien-
tos de juego en los cuales lo más importante son los refuerzos.
126
Autorregistro Abordaremos en profundidad estas categorías diagnósticas en

* Para conductas motoras,fisiológicas y cognitivas. el Manual de Psicología Clínica Infantil.
Presenta las siguientes ventajas:
- Identifica este tipo de conductas de forma precisa e inme-
diata (más que otras técnicas como la entrevista o los 18.10. Trastorno antisocial de la personalidad (DSMI 5)
cuestionarios).
- Posibilita la contrastación de estos datos con registros
El DSM 5 sitúa el Trastorno Antisocial de la Personalidad
de personas próximas para determinar la fiabilidad de la
dentro de este capítulo, si bien sus criterios diagnósticos
información aportada por el paciente.
siguen representándose en el tema de los Trastornos de la
- Ayuda al paciente a hacerse más consciente de sus pautas
Personalidad (al igual que sucede con el Trastorno esquizaoti-
de juego y aceptar con mayor agrado la intervención.
pico, que se sitúa en el capítulo de Trastornos del espectro de
- Pueden actuar de forma reactiva, facilitando que el sujeto
la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos).
modifique sus conductas al tomar conciencia deellas.
» El registro de pensamientos es el más complicado.
Ladouceur emplea un sistema de registro en el que se TRASTORNO DELA PERSONALIDAD ANTISOCIAL (DSM 5)
entrena al jugador a identificar sus pensamientos mientras
realiza diversas actividades, diciéndolos en voz alta para Los criterios del trastorno de la personalidad antisocial se pueden
posteriormente continuar “pensando en voz alta” durante consultar en el capítulo "Trastornos de la personalidad”. Puesto
la situación de juego. que este trastorno está íntimamente relacionado con el espectro
de trastornos “externalizadores” de la conducta de este capítulo,
Registro psicofisiológico se cita aquí y los criterios se presentan en el capítulo "Trastornos
Se evalúan las variables psicofisiológicas debido a la importan- de la personalidad”.
cia que cobran en este tipo de trastornos.
Tabla 16. Trastorno de la personalidad antisocial (DSM 5).
Se ha observado un aumento de la tasa cardiaca mientras
se emiten conductas de juego y esta activación es paralela al
grado de implicación en el juego. Abordaremos esta categoría diagnóstica en el tema 19 del
Un registro completo abarca: respuesta dermoeléctrica, EMG presente manual.
frontal y respuesta vasomotora periférica.
La detección de la variación de este tipo de respuestas nos
ayuda a detectar las respuestas condicionadas ante situaciones EA A A
de juego y evaluar la necesidad y eficacia del tratamiento. AAEEE
Tratamiento para el juego patológico

OTROTRASTORNO DISRUPTIVO, DEL CONTROLDE LOS
(Ver manual de Tratamientos Psicológicos) IMPULSOS Y DELA CONDUCTA ESPECIFICADO (DSM5)
EEESE SE)EUE ES los sintomascaracterísticos de un trastorno disruptivo, del con-
trastorno de conducta (DSMI 5) trol de los impulsos y de la conducta, que causan un malestar clí-
nicamente significativo o deterioro en las áreas social, laboral o
de otro tipo importantes para el individuo, pero que no cumplen
En el DSM 5, como el propio nombre del capítulo indica todoslos criterios de ninguno de los trastornos de la categoría
(Trastornos disruptivos del control de los impulsos y de la con- diagnóstica de trastorno disruptivo, del control de los impulsos y
ducta), se incluyen en este apartado: de la conducta.
* Los Trastornos del control de impulsos, que en el DSM- La categoría de otro trastorno disruptivo, del control de los impul-
IV-TR constituían un capítulo residual (no clasificados en sos y de la conducta especificado se utiliza en situaciones en las
otros apartados). queel clínico opta por comunicar el motivo específico por el que la
e Los Trastornos de conducta perturbadora, que en presentación no cumplelos criterios de ningún trastorno disruptivo
el DSMIV-TR, se incluían en el apartado dedicado a los especifico, del control de los impulsos y de la conducta.
Trastornos de Inicio en la Infancia y la Adolescencia. Esto se haceregistrando "otro trastorno disruptivo, del control
* El Trastorno antisocial de la personalidad. de los impulsos y de la conducta, especificado” seguido del
motivo específico (p. ej., “arrebatos recurrentes de comporta-
Los trastornos de conducta que el DSM 5 recoge en el capítulo miento, de frecuencia insuficiente”).
de Trastornos destructivos del control de los impulsos y de la
conducta son: Tabla 17. Otro trastorno disruptivo del control de los impulsos y de la conducta
* El Trastorno Negativista Desafiante. (DSM 5).
Ya presente con el mismo nombre en el DSM-IV-TR y ante-
riores.
* El Trastorno de Conducta.
Diagnóstico que viene a sustituir al diagnóstico de Trastorno
Disocial del DSM-IV-TR y anteriores.
127
Tema 19
- Trastornos de personalidad DSM 5 3=—
Autores: María Teresa Bobes Bascarán (Oviedo), Ana Amado Mera (Santiago), Ana Marla Rodriguez Romero (Barcelona), Beatriz Torres Pardo
(Madrid), Belén Gago Velasco (Barcelona), Kazuhiro Tajima Pozo (IMadrid) Laura Quiles Higuero (Valencia), Marla Soriano Medina (Madrid), Pablo
Rodríguez López (Málaga), Raquel Zúñiga Costa (Tenerife).
19.1. Introducción El DSM-IV-TR recoge los Trastornos de la Personalidad en el

Eje 11 (PIR 04, 62), junto al retraso mental, por considerarlos
una alteración con un carácter más estable y de mayor gene-
Los Trastornos de personalidad suponen un amplio campo de
ralidad (que abarca más aspectos de la vida del sujeto) que los
investigación e intervención en la actualidad.
del Eje 1.
Dado que el campo de los Trastornos de personalidad es rela-
El DSM elimina la clasificación multiaxial, por lo que dejan de
tivamente nuevo para la investigación, no hay muchos estu-
clasificarse los trastornos mentales en Eje | o Eje ll (wer tabla 2
dios epidemiológicos. Aun así, los datos disponibles permiten
en la página siguiente).
aproximar una prevalencia de 5-15% de estos trastornos en la
población general, sin una diferencia clara entre ambossexos. La CIE-10 codifica los Trastornos de la Personalidad dentro de
su Eje | y no incluye el Trastorno Esquizotípico como trastorno
Su curso por definición es crónico y estable, aunque el pronós-
de la Personalidad, sino como trastorno de la esfera de las
tico es variable.
Psicosis (PIR 16, 83).
Ambas clasificaciones guardan mucho parecido en cuanto a la
descripción general de los criterios diagnósticos de los Trastornos
de la Personalidad. Sin embargo, como vamos a ver, el DSM
organiza los distintos Trastornos de la Personalidad en torno al
(Ver tabla 1) concepto de Clusters, cosa que no hacela CIE (PIR 16, 119).
_.._ DSM-IV-TR (PIR 02, 189) NL A dE...

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD TRASTORNOS DE LAPERSONALIDAD TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
CLUSTER A: RAROS Y EXCÉNTRICOS CLUSTER A TRASTORNOS ESPECÍFICOS DE LA
e Trastorno paranoide de la personalidad. * Trastorno paranoide de la personalidad. PERSONALIDAD
e Trastorno esquizoide de la personalidad. e Trastorno esquizoide de la personalidad. Trastornos graves del carácter que general-
* Trastorno esquizotípico de la personalidad. * Trastorno esquizotípico de la personalidad. mente ocasionan alteracionessociales y per-
sonales considerables.
CLUSTER B: DRAMÁTICOS, EMOTIVOS E CLUSTER B * Paranoide.
INESTABLES e Trastorno antisocial de la personalidad. e Esquizoide.
* Trastorno antisocial de la personalidad. * Trastorno limite de la personalidad. e Disocial.
* Trastorno límite de la personalidad. * Trastorno histriónico de la personalidad. * Inestabilidad emocional de la personalidad.
e Trastorno histriónico de la personalidad. e Trastorno narcisista de la personalidad. += Histriónico.
e Trastorno narcisista de la personalidad. + Narcisista.
CLUSTER C + Ansioso.
CLUSTER C: ANSIOSOS Y TEMEROSOS e Trastorno de la personalidad por evitación. + Dependiente.
* Trastorno de la personalidad por evitación. e Trastorno de la personalidad por dependencia. * Anancástico (TOCP en DSM-IV) (PIR 98, 156).
e Trastomo de la personalidad por dependencia. * Trastorno obsesivo-compulsivo de la perso- + "Sin especificar”.
e Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.
nalidad. TRASTORNOS MIXTOS
OTROS TRASTORNOSDE LA Cuando un trastorno de personalidad com-
e Trastorno de la personalidad no especificado. PERSONALIDAD prenden características que no permiten una
+ Cambio de personalidad debido a otra afec- clasificación concreta.
APÉNDICE B (criterios y ejes propuestos para ción médica. e Trastornos mixtos de la personalidad.
estudio e inclusión en ediciones posteriores). e Otro trastorno de la personalidad especifi- e Variaciones problemáticas de la personalidad.
Incluyen: cado.
* T. Pasivo-agresivo (negativista): oposición y e Trastorno de la personalidad no especificado. TRANSFORMACIONES PERSISTENTES DE
resistencia pasiva, resentimiento. LA PERSONALIDAD
e T. Depresivo de la personalidad. Como consecuencia de experiencias traumáticas,
enfermedades psiquiátricas, otras transformacio-
nes y transformaciones sin especificar (PIR).
Tabla 1. Trastornos de la personalidad en DSM y CIE.
128
Tema 19 - Trastornos de personalidad DSM 5
* El DSM no permite el diagnóstico en menores de 18 (excep-

PRINCIPALES CAMBIOS DSM 5 to antisocial), salvo si los criterios están presentes durante al
El DSM-5 incluye dos tipos de definición y de sistemas de valora- menos 1 año.
ción para los TP: La CIE, en cambio, permite como probable el diagnóstico
* Sección II (clasificación oficial de los trastornos) se presenta una antes de los 16-17 años.
definición categorial de los TP, prácticamente idéntica a la ante- * El DSM lo codifica en el eje Il, y la CIE en el eje | (trastornos
rior del DSM-IV-TR, que abarca los diez trastornos específicos somáticos, psiquiátricos y de la personalidad) (PIR).
tradicionales, otros TP especificados y otro no especificado. * DSM: los rasgos desadaptativos de la personalidad que no
Sección 1Il (dedicada a las afecciones que requieren más estu- alcanzan el umbral para ser un trastorno se codifican en el
dio) se propone un modelo de investigación que define basada eje Il sin código específico (PIR 01, 87).
la personalidad según rasgos y capacidad de funcionamiento CIE: la acentuación de rasgos de la personalidad se codifica en
intra e interpersonal de la misma. En esta sección III, la valo- el eje Ill (factores ambientales y del estilo de vida, códigos2).
ración es dimensional e incluye seis tipos específicos de perso- + En DSM el inicio se remonta al menosa la adolescencia o al
nalidad (esquizotípico, límite, antisocial, narcisista, obsesivo- principio de la edad adulta.
compulsivo y evitativo), cuya tipificación requiere la evaluación CIE: inicio al final de la infancia o la adolescencia, y persiste
de 25 facetas de personalidad agrupadas en 5 dominios de en la edad adulta.
orden superior.
19.4. Trastorno paranoide de la personalidad
Las categorías de trastorno de la personalidad se pueden aplicar
a niños o adolescentes en casos excepcionales en los que los
rasgos desadaptativos de la personalidad son especialmente
dominantes, persistentes, y es improbable que se limiten a un
momento particular del desarrollo o a la presencia de otro tras- (Ver tabla 6 en la página siguiente)
torno mental (deben haber estado presentes durante al menos CIE: Criterios similares a los del DSM.
1 año). La única excepción a esto esel trastorno de la persona-
lidad antisocial, que no puede ser diagnosticado en personas Kretchner distingue dos tipos:
menores de 18 años. * Litigante-afirmativo.
L 3 * Sensitivo-sufriente.

Epidemiología
La prevalencia en población general es de 0,5-2,5%, en
19.3. Criterios diagnósticos generales
hospitales psiquiátricos 10-20% y un 2-10% en pacientes
ambulatorios.
(Ver tabla 3 y tablas 4 y 5 en la página siguiente) Se produce en mayor medida en hombres.
Hay mayor incidencia en familiares de pacientes con esquizo-
Ambas clasificaciones son semejantes. Las diferencias más frenia crónica.
destacables son:
TRASTORNODE LAPERSONALIDAD(DSM-IV-TRYDSM5)(PR 96, 172;PIR98, 157; PIR 01, 255; PIROS,118

A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cul-
tura del sujeto. Este patrón se manifiesta en 2 (o más) de las áreas siguientes (PIR 04, 72):
1. Cognición (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los acontecimientos).
2. Afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional).
3. Actividad interpersonal.
4. Control de los impulsos.
B. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.
C. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo.
D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menosa la adolescencia o al principio de la edad adulta.
E. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental.
F.. El patrón persistente no es debido a los efectosfisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad
médica (p. ej., traumatismo craneal).
Tabla 3. Trastorno dela personalidad (DSM-IV-TR y DSM 5).
129
Paranoide Desconfianza
Esquizoide Distanciamiento social, “frialdad”
Esquizotípico Déficits sociales y distorsiones cognitivas
Antisocial Desprecio y falta de respeto
Límite (PIR 02, 187) Inestabilidad emocional
Histriónico (PIR 18, 132) Llamada de atención
Narcisista Grandiosidad
Evitación Inhibición social
Dependiente Dependencia
Obsesivo-compulsivo Ordeny perfeccionismo
Tabla 4. Clusters en el DSM.

Se requiere la presencia de una alteración de la personalidad no directamente atribuible a una lesión o enfermedad cerebral importante, o a
otros trastornos psiquiátricos, que reúna las siguientes pautas:
1. Actitudes y comportamiento marcadamente faltos de armonía, que afectan por lo general a varios aspectos de la personalidad, por ejemplo,
a la afectividad, a la excitabilidad, al control de los impulsos, a las formas de percibir y de pensary al estilo de relacionarse con
los demás.
2. La forma de comportamiento anormal es duradera, de larga evolución y no se limita a episodios concretos de enfermedad mental.
3. La forma de comportamiento anormal es generalizada y claramente desadaptativa para un conjunto amplio de situaciones individuales
y sociales,
Las manifestaciones anteriores aparecen siempre durante la infancia o la adolescencia y persisten en la madurez.
DY A
El trastorno conlleva un considerable malestar personal, aunque éste puede también aparecer sólo en etapas avanzadas de su evolución.
El trastorno se acompaña,por lo general aunque no siempre, de un deterioro significativo del rendimiento profesional y social. Para diagnosti-
car la mayoría de los tipos citados más abajo, se requiere a menudo la presencia de al menos tres de los rasgos o formas de comportamiento
que aparecen en su descripción.
Tabla 5. Trastorno de la personalidad (CIE-10).
A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los demás son interpretadas
como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican 4 (o más) de los siguientes puntos (PIR 18, 139):
Sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a hacer daño o les van a engañar.
DUBAwWN
Preocupación por dudas no justificadas acerca dela lealtad o la fidelidad de los amigosy socios.
.
Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a ser utilizada en su contra.
En las observaciones o los hechos más inocentesvislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores.
Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios.
Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a con-
traatacar.
7. Sospecharepetida injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel.
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con sintomaspsi-
cóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectosfisiológicos directos de una enfermedad médica.
Nota: si se cumplenlos criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir "premórbido”, por ejemplo, "trastorno paranoide de la persona-
lidad (premórbido)”.
L
Tabla 6. Trastorno paranoide de la personalidad (DSM-IV-TR y DSM 5).
130
Tema 19 - Trastornosde personalidad DSM 5
Comorbilidad Epidemiología
Pueden presentar episodios psicóticos muy breves (minutos u Poco frecuente en el entorno clínico, aunque se desconocela
horas), sobre todo como respuesta a un intenso estrés. prevalencia.
Puede aparecer como antecedente premórbido de un trastorno No se sabe la proporción de sexos, aunque se especula sobre
psicótico como esquizofrenia o trastorno delirante (DSM). una mayor prevalencia en varones.
Estos pacientes tienen mayorriesgo de desarrollar un episodio Es más frecuente en familiares de pacientes con esquizofrenia
depresivo mayor, agorafobia y TOC. o trastorno Esquizotípico de la personalidad.
Los TPs con los que mayor comorbilidad presenta son: esqui-
zotípico, esquizoide, narcisista, trastorno por evitación y límite. Comorbilidad
. . . Pueden presentar episodios psicóticos muy breves (minutos u

Estrategias de intervención horas), sobre todo como respuesta a un intenso estrés.
(Ver tabla 7) Puede aparecer como antecedente premórbido de un trastorno
psicótico como esquizofrenia o trastorno delirante (DSM).
Estos pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar un episodio
19.5. Trastorno esquizoide de la personalidad depresivo mayor.
Los TPs con los que mayor comorbilidad presenta son con el
Criterios diagnósticos paranoide y de evitación.
(Ver tabla 8)
Estrategias de intervención
CIE: Criterios similares a los del DSM.
+= Tolerar la desconfianza, no presionar.

+ Ser claro y coherente.
* Otorgarle control ante las sesiones.
* No permitir que hable sobre pensamientos o sentimientos delicados.
* Respetar su visión del mundo, acordar objetivos.
* Empezar por temas menossensibles, intervenciones más centradas en síntomas/problemas, examinando problemas
indirectamente.
* Incrementar la percepción de autoeficacia en situaciones problema. Proporcionarle más control sobre el contenido
de las sesiones, la programación de las sesiones, etc.
e Trabajar la asertividad en interacciones interpersonales.
* Modificar las clasificaciones dicotómicas: distinguir las personas fiables de las que no.
* Alfinal de tratamiento: posibilidad de trabajar empatía. (inversión de roles...).
Tabla 7. Estrategias de intervención en Trastorno de la personalidad paranoide
A. Un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional en el plano interpersonal,
que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, comolo indican 4 (o más) de los siguientes puntos:
1. Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia.
2. Escoge casi siempre actividadessolitarias.
3. Tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona.
4. Disfruta con pocas o ningunaactividad.
5. No tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado.
6. Se muestra indiferente a los halagoso las críticas de los demás.
7. Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad (PIR 17, 77).
B. Estas caracteristicas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas
psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.
Nota: si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir "premórbido”, por ejemplo, "trastorno esquizoide de la persona-
lidad (premórbido)”.
A
Tabla 8. Trastorno esquizoide de la personalidad (DSM-IV-TR y DSM 5).
131
* Se indica la psicoterapia individual a largo plazo.

* Abordar problemas primarios (motivo de consulta), antes que cuestionarel estilo de vida, que él no suele percibir
como disfuncional.
e Valorar pros y contrasdel aislamiento (reducir aislamiento, crear sentido de intimidad con los otros: relación tera-
péutica. Terapia de Grupo: con contacto controlado y grupo heterogéneo).
* Incrementarel registro emocional (generalmente no advierte sus propios sentimientos).
* Ayudar a explorar experimentación de emocionespositivas. Señalar el valor de la comunicación emocional.
* Conseguir que el paciente encuentre un ambiente facilitador para sus actividades laborales más que modificar su
fuerte tendencia a evitarla interacción con los demás.
* Posibilidad de trabajar empatía (teoría de la mente).
* Ayudar a que el paciente desarrolle un sentido de intimidad con los demás, a través del trabajo con pensamientos
disfuncionales.
Tabla 9. Estrategias de intervención en Trastorno de la personalidad esquizoide.
A. Un patrón general de déficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones
personales, así como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan al principio de
la edad adulta y se dan en diversos contextos, comolo indican 5 (o más) delos siguientes puntos:
1... Ideasde referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia).
2. Creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y no es consistente con las normas subculturales (p. ej., supers-
tición, creer en la clarividencia, telepatía o "sexto sentido”; en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones extrañas).
Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales.
00 JU
Pensamiento y lenguaje raros(p. ej., vago, circunstancial, metafórico, sobreelaborado o estereotipado).

Suspicacia o ideación paranoide (PIR 18, 139).
Afectividad inapropiada o restringida.
Comportamiento o apariencia raros, excéntricos o peculiares.
Falta de amigos íntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer grado.
Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que tiende a asociarse con los temores paranoides más que con juicios
negativos sobre uno mismo.
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomaspsi-
cóticos u otro trastorno psicótico o de un trastorno generalizado del desarrollo.
Nota: si se cumplenlos criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir "premórbido”, por ejemplo, "trastorno esquizotípico de la perso-
nalidad (premórbido)”.
Tabla 10. Trastorno esquizotípico de la personalidad (DSM-IV-TR y DSM 5).
EA ESSE EE Comorbilidad
Pueden presentar episodios psicóticos transitorios como res-
puesta a un intenso estrés.
Puede aparecer como antecedente premórbido de un trastorno
(Ver tabla 10) psicótico como esquizofrenia o trastorno delirante.
CIE: no considera este trastorno como una alteración de la En algunos pueden darse síntomaspsicóticos significativos que
personalidad, sino dentro del grupo de la esquizofrenia y tras- cumplen criterios para un trastorno psicótico breve, trastorno
torno delirante. esquizofreniforme, trastorno delirante o una esquizofrenia.
Más de la mitad tienen una historia de al menos un Episodio
Depresivo Mayor (EDM) y entre el 30-50% reciben un diagnós-
Epidemiología tico concurrente de trastorno depresivo mayoral ingresar en
Tiene una prevalencia de un 3% en la población general y pre- un centro clínico.
senta a su vez mayor prevalencia en familiares de primer grado Se observa cierta comorbilidad con más frecuencia con los
de pacientes con esquizofrenia. trastornos de personalidad esquizoide, paranoide, trastorno
También puede haber mayor riesgo de esquizofrenia porevitación y límite.
(PIR 11, 85) y trastornospsicóticos en la descendencia de per-
sonas con trastorno esquizotípico de la personalidad. Estrategias de intervención
132
Establecer una sólida relación terapéutica.

* Rehabilitación psicosocial: cuidado de los aspectos básicos y prácticos de la vida cotidiana (higiene personal, conse-
guir/conservar un empleo, encontrar vivienda...). Á veces puede ser necesario incluso contacto diario (telefónico).
+ Comienzo con tareas pequeñas y manejables. Instrucciones claras.
TRAS | . Identificar distorsiones cognitivas y ayudarle a desafiarlas.
* Entrenamiento de la educación social (HHSS) (PIR 13, 106), ayudar a reducir la agresividad y mejorar la acogida
social que favorezca la interacción.
Tolerar creencias, pero tratar de reducir la distancia entre lo que imagina, lo que intuye o lo que se supone, con lo
que puede haber de objetivo.
Pueden serútiles estrategias terapéuticas utilizadas en la esquizofrenia, dada la notable relación entre ambas enti-
dadesclínicas (PIR 14, 172).
Tabla 11. Estrategias de intervención en Trastomo de la personalidad esquizotípico.
TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD (DSM-IV-TRYDSM 5)(PIR 14, 105)

A. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años, comolo indi-
can 3 (o más)delos siguientes items:
1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente
actos que son motivo de detención.
Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente,utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer.
Sonawn
Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro.

Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones.
Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás.
Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas.
Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros.
B. El sujeto tiene al menos 18 años (PIR 06, 122).
C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años (PIR 03, 151).
El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio maníaco.
Tabla 12. Trastorno antisocial de la personalidad (DSM-IV-TR y DSM 5).
Suele asociarse a trastornos de ansiedad, depresivos, trastor-

19.7. Trastorno antisocial de la personalidad
nos relacionados con sustancias, trastorno de somatización,
juego patológico y otros trastornos del control de impulsos.
(Ver tabla 12) Estrategias de intervención
CIE: no requiere la presencia de síntomas de trastorno comporta- (Ver tabla 13 en la página siguiente)
mental en la infancia ("Trastorno disocial de la personalidad”).
EEE EN
Epidemiología
Prevalencia de aproximadamente el 3% en varones y 1% en Criterios diagnósticos
mujeres. En población clínica oscila entre 3 y 30% (cifras más
elevadas en medios carcelarios y abuso de sustancias). (Ver tabla 14 en la página siguiente)
Es más frecuente en parientes de primer grado de personas CIE: como “Trastorno de la personalidad por inestabilidad
con este mismo trastorno, y este riesgo aumentasi el familiar emocional, tipo límite” (PIR 95, 54; PIR 98, 156),
en una mujer(el riesgo biológico en la descendencia aumenta).
Epidemiología
Comorbilidad La prevalencia es desconocida, aunque algunos estudios estiman
Su rasgo más central, del que derivan los demás, es la falta de un 40% entre la población psiquiátrica diagnosticada con otros
respuesta afectiva (PIR 98, 158). trastornos, 30-60% en poblaciones clínicas de trastornos de per-
sonalidad (el más frecuente) y en un 2% de la población general.
Suelen ser poco empáticos y engreídos y presentar cierto
encanto superficial, síntomas englobados en la definición tra- Tres veces más frecuente en mujeres que en hombres.
dicional de psicopatía. Suelen ser irresponsables y explotadores En el DSM-IV-TR se añade un cambio en el curso para resaltar
en sus relaciones sexuales e irresponsables como padres. que en algunos casos el pronóstico es bueno.
133
* Plantear estratégicamente el tratamiento: logro de objetivos y ventajas-desventajas.

* Límites claros y no punitivos.
* Es conveniente que el terapeuta sea visto como alguien inteligente y agradable, no como figura punitiva de autoridad.
* Reconstrucción de su biografía para que conecte su situación actual con acontecimientos pasados.
e Ayudar a que muestre confianza en si mismo, objetividad fiable pero no infalible, estilo interpersonal distendido y
no defensivo, claro sentido de límites personales y gran sentido del humor.
* Avanzado tratamiento: posibilidad de trabajar empatía (inversión de roles...).
Tabla 13. Estrategias de intervención en Trastomo de la personalidad antisocial.
A. Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad,
que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican 5 (o más) de los siguientes ítems:
1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que
se recogen en elcriterio 5.
2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado porla alternancia entre los extremos de idealización y deva-
luación.
3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusaday persistentemente inestable.
4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción
temeraria, atracones de comida). Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en elcriterio 5.
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansie-
dad, que suelen durar unas horas y rara vez unosdias).
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves (PIR 18, 139).
L
Tabla 14. Trastomo límite de la personalidad (DSM-IV-TR y DSM 5).
Es cinco veces más recuente en familiares de primer grado de Consideran que el TLP es una exacerbación de otros trastornos
quienes tienen el trastorno que en población general. más graves.
Existe un riesgo familiar aumentado para trastornos relacio- Modelo cognitivo-conductual de Linehan (1993)
nados con sustancias, TAP y trastornos del estado de ánimo. (PIR 11, 206). Considera la desregulación emocional y el efec-
to de un ambiente invalidante son mecanismo que favorecen
el inicio y mantenimiento del trastorno.
Comorbilidad
Algunos pacientes pueden llegar a presentar síntomas similares Modelo eclécticos
a los psicóticos durante periodos de estrés.
(Ver figura 1 en la página siguiente)
Cuando se asocia a un trastorno del estado de ánimo o de
abuso/dependencia de sustancia aumentael riesgo de suicidio.
Presenta comorbilidad con los siguientes trastornos: T. del Estrategias de intervención
estado de ánimo, relacionados con sustancias, de la conducta (Ver tabla 15 en la página siguiente)
alimentaria (sobre todo bulimia), estrés postraumático y TDAH.
El diagnóstico diferencial debe hacerse principalmente con los
Trastornos del estado de ánimo (PIE 18, 133), evidenciando ERRE A ESE
que se trata de un patrón de comportamiento de inicio tem-
prano y un curso de larga evolución.
Modelos explicativos
CIE: criterios similares a los del DSM, aunque tiene un síntoma
Psicodinámicos
menos.
Kernberg (1984) propone un modelo basado en el de las rela-
ciones objetales: el TLP presenta un síndrome de difusión de
la identidad, con juicio de realidad conservada, impulsividad, Epidemiología
desregulación afectiva, afectos negativos dominantes, baja Prevalencia del 2-3%.
tolerancia a la frustración y ansiedad intensa.
Mayor número de mujeres en población clínica.
Biosociales
Comorbilidad
Modelo de Millon y Davis (1996). Destacan 3 característi-
cas clínicas en este trastorno: ansiedad por separación, con- Suelen tener un riesgo elevado para los intentos y amenazasde sui-
flictos cognitivos e inestabilidad afectiva y comportamental. cidio conla finalidad de llamar la atención y coaccionar a los demás.
134
El Traumas en Elmy
biológica EEE E
No capacidad | Regulación | División patológica

de reaccionar efectiva deficiente cognitiva
l A 1 l
Dificultades e A , Trastorno de
( interpersonales ] [ Impulsividad Disociación ( Autolesiones ) ( identidad ]
K_—
Figura 1. Ejemplo de un modelo ecléctico-descriptivo del TLP.
* Relación terapéutica.
* Mucha calma.
* Énfasis en comunicación clara, franca, evitando equívocos, manteniendo coherencia entre lo verbaly lo no verbal,y
cumpliendo lo acordado.
* Límites claros.
TRASTORNO : Respetar emociones negativas muy intensas del paciente. Trabajar la regulación emocional. Contención.
LIMITE DE LA S No presionar: dejar claro que siempre tiene la opción de no hablar sobre temas delicados hasta que no se sienta
PERSONALIDAD dispuesto a hacerlo.
* Terapeuta atento a sus propios signos de malestar respondiendoa ellos con sensibilidad.
* Empezar con problemas que exijan poca introspección y foco en síntomas/conductas (menos amenazador).
e Disminuir los pensamientos dicotómicos, los impulsos y las emociones asociadasa él.
* Afrontar los comportamientos autodestructivos.
* Habilidades (efectividad interpersonal, manejo del malestar, regulación de las emociones y habilidades de conciencia).
>
Tabla 15. Estrategias de intervención en Trastomo Límite de la personalidad.
TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD
(DSM-IV-TR Y DSM 5) (PIR 96, 170; PIR 05, 232; PIR 12, 103) (Ver tabla 17 en la página siguiente)
A. Un patrón general de excesiva emotividad y una bús-
queda de atención, que empiezan al principio de la edad
adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican 5 19.10. Trastorno narcisista de la personalidad
(o más) de los siguientes items:
1. No se siente cómodo en las situaciones en las que no es Criterios diagnósticos
el centro dela atención.
2. La interacción con los demás suele estar caracterizada por (Ver tabla 18 en la página siguiente)
un comportamiento sexualmente seductor o provocador. CIE: en “Otros trastornos específicos de la personalidad”.
3. Muestra una expresión emocional superficial y rápida-
mente cambiante (PIR 16, 87).
4. Utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la Epidemiología
atención sobre sí mismo.
Prevalencia del 2-16% en la población clínica y menos del 1%
5. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y
en población general.
carente de matices.
6. Muestra autodramatización, teatralidad y exagerada Entre el 50-70% son varones.
expresión emocional.
7. Es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable
por los demás o por las circunstancias. Comorbilidad
8. Considera sus relaciones más íntimas de lo que son en Los sentimientos persistentes de verguenza o humillación y la
realidad. autocrítica inherente pueden asociarse a retraimiento social,
estado de ánimo depresivo y trastorno depresivo mayor o dis-
Tabla 16. Trastorno histriónico de la personalidad (DSM-IV-TR y DSM 5). timia. Las fases persistentes de grandiosidad pueden asociarse
a un estado de ánimo hipomaniaco.
Se asocia también a anorexia nerviosa y trastornos relaciona-
Presenta gran comorbilidad con el trastorno por somatiza-
dos con sustancias.
ción, trastorno de conversión y depresivo mayor. Con los
trastornos de personalidad: límite, narcisista, antisocial y por De entre los trastornos de personalidad presenta mayor comor-
dependencia. bilidad con el histriónico, límite, antisocial y paranoide.
135
* Adaptarse al estilo emocional del paciente. Aclarar que el objetivo no es eliminar las emociones, sino utilizarlas de
un modo más constructivo.
e Evitar excesiva familiaridad.
TRASTORNO DE LA * Dar a su pensamiento global e impresionista un matiz más sistemático y centrado en el problema.
PERSONALIDAD + Ventajas/Desventajas de conductas manipuladoras. Asertividad para comunicar deseos y, además, identificarlos y
HISTRIONICO prestarles adecuada atención.
* Identificar deseos (ligado a identidad: eso que soy aunque no sepa que lo soy)
* No asumir el papel de salvador. Papel activo (encuadre).
Tabla 17. Estrategias de intervención en Trastomo de la personalidad histriónico.
TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD (DSM-IV-TR Y DSM 5) (PIR 15, 207: PIR)
A. Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una necesidad de admiración y una falta de empatía,
que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican 5 (o más) de los siguientes ítems:
1. Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej., exagera los logros y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos
logros proporcionados).
2. Está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios.
3. Cree que es “especial” y único y que sólo puede ser comprendido por, o sólo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que
son especiales o de alto status.
4. Exige una admiración excesiva.
5. Es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automáticamente
sus expectativas.
6. Es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los demás para alcanzar sus propias metas.
7. Carece de empatía: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás.
8. Frecuentemente envidia a los demás o cree que los demásle envidian a él.
9. Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbias.
A y
Tabla 18. Trastorno narcisista de la personalidad (DSM-IV-TR y DSM 5).
19.11. Trastorno de personalidad por evitación
CIE: utiliza criterios diferentes, aunque en líneas generales defi-
nen el mismo trastorno (“Trastorno ansioso (con conducta
de evitación) de la personalidad”).
Epidemiología
Prevalencia general de 0,5-1% en población general, y del
10% en pacientes ambulatorios vistos en salud mental.
Se da en igual medida en hombres y mujeres.
Comorbilidad
Se asocia a trastornos del estado de ánimo y de ansiedad
(especialmente a la fobia social de tipo generalizado).
Presenta comorbilidad con el trastorno de personalidad depen-
diente, límite y los 3 del grupo A.
Figura 2. Trastorno narcisista de la personalidad.
136
* No entrar en lucha del poder. Respetar pero actuar firmemente.

* Cambiar de discursos abstractos a cuestiones concretas y reales. Trabajar distorsiones cognitivas del sí mismo y de
las relaciones.
* Sustituir fantasias por metasreales.
+ Desarrollo de empatía.
* Atendera su falta de empatía, desdén y explotación (incluye metacomunicación por parte del terapeuta).
e Activar esquemas emocionales relacionados con sentimientos y reacciones de los demás (inversión de roles, drama-
tización).
* Entrenar en modosalternativos de tratar al otro.
* Diferenciar pensamiento-emoción-conducta.
Tabla 19. Estrategias de intervención en Trastomo de la personalidad narcisista.
A. Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluación negativa, que
comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican 4 (o más) delos siguientes ítems (PIR 17, 75;
PIR 18, 134):
- Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo las críticas, la desaprobación o el rechazo.
SOON
Es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar.

Demuestra represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado ridiculizado.
.
Está preocupadoporla posibilidad de ser criticado o rechazado enlas situacionessociales.

Está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inferioridad,
.
Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demás.

E
Es extremadamentereacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevasactividades debido a que pueden ser comprometedoras.
Tabla 20. Trastorno de personalidad por evitación (DSM-IV-TR y DSM 5).
En entrenamiento en habilidades sociales y la exposición gradual han demostrado ser eficaces (PIR 10, 196).
No es ni posible ni deseable enseñarles simplemente a eliminar depresión y ansiedad: la solución es el problema.
Redefinir las emociones como una fuente de información.
Empatía y calidez.
Incrementarla tolerancia a emociones negativas. Desterrar la creencia sobre no poder tolerar emociones.
* Evitación como estrategia de regulación emocional, pero valorar ventajas/desventajas de otras alternativas. Ojo con
los cambios de tema en la sesión misma.
* Tener en cuenta en todo momento su opinión.
* Reforzar mucholas críticas asertivas que haga. Dar apoyo.
Tabla 21. Estrategias de intervención en Trastomo de la personalidad por evitación.
19.12. Trastorno de la personalidad por dependencia
Criterios diagnósticos Comorbilidad

(Ver tabla 22 en la página siguiente) Hay un riesgo elevado asociado a este trastorno de padecer
trastornos del estado de ánimo, de ansiedad y adaptativos.
CIE: criterios similares a los del DSM.
Se asocia, entre los TPs, a límite, por evitación e histriónico.
Una predisposición a este trastorno es el haber presentado una
Epidemiología enfermedad médica crónica, o un trastorno de ansiedad por
En población general la prevalencia es del 10% y del 3% a separación en la infancia o adolescencia.
nivel clínico.
Es uno de los trastornos de personalidad que se presenta con Estrategias de intervención
mayor frecuencia en Salud Mental.
Más frecuente en mujeres.
El grado en que los comportamientos se consideran depen-
dientes varía en función de la edady la cultura.
137
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA (DSM-IV-TR Y DSM 5) (PIR 05, 233)
A. Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisión y adhesión y temores
de separación, que empieza al inicio de la edad adulta y se da en varios contextos, como lo indican 5 (o más) de los siguientes items:
1. Tienedificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás.
2. Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida.
3. Tienedificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al temora la pérdida de apoyo o aprobación. Nota: no se incluyen
los temoreso la retribución realistas.
4. Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus
capacidades más que a una falta de motivación o de energía).
5. Va demasiadolejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás,hasta el punto de presentarse voluntario para realizar
tareas desagradables.
Se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores exageradosa ser incapaz de cuidar de sí mismo.
5
Cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación que le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita.
8. Está preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que cuidar de sí mismo.
Tabla 22. Trastorno de la personalidad por dependencia (DSM-IV-TR y DSM 5).
* Definir que el objetivo del tratamiento no es dejarle solo sino que sea capaz de actuar con autonomía sin perder
sus relaciones. Trabajar como un continuo, no como una dicotomía.
* Trabajar creencia implícita de competencia = abandono.
* Solución de problemas, promover la autonomía.
e Entrenar habilidades de autocontrol incluyendo la autoobservación, autoevaluación y autorrefuerzo.
* Prestar atención al castigo de la autonomía que puede venir del entorno.
TRASTORNO DE LA * Anticipación y trabajo previo.
PERSONALIDAD * Si es necesario, sesiones de pareja o familiares.
POR DEPENDENCIA * Ventajas/desventajas.
* Apoyo, evitar rechazo del paciente.
+ Atención con convertirse en cuidados y experto: desarrollar su papel activo, reducir directividad (pero no completa-
mente no directivo, se angustian).
* Especialmente en este caso va a ser el terapeuta el que tenga que metacomunicarsobre la relación.
* Especial atención al final de la terapia (pérdida de relación).
Tabla 23. Estrategias de intervención en Trastomo de la personalidad por dependencia.
19.13. Trastorno obsesivo-compulsivo de Estrategias de intervención

la personalidad (Ver tabla 25 en la página siguiente)
Criterios diagnósticos 19.14. Cambio de la personalidad debido a otra

(Ver tabla 24 en la página siguiente) Aca ASS!
CIE: “Trastorno anancástico de la personalidad” (P1=). Se

rige porcriterios similares a los del DSM. (Ver tabla 26 en la página siguiente)
Epidemiología 19.15. Trastorno de la personalidad no

Se da en el 1% de la población general un 3-10% en pobla- especificado (DSM-IV-TR)
ción clínica.
Dos veces más frecuente en varones. Está reservado para aquellos trastornos de la personalidad
que no cumplen criterios para un trastorno especifico de la
Comorbilidad personalidad.
Hay estudios que sugieren una asociación con el TOC, pero

parece que la mayoría de las personas con TOC no cumplen
criterios de personalidad obsesivo-compulsiva.
Muchas de las características de este trastorno se solapan con
el patrón de conducta Tipo A.
Puede verse asociado a trastornos del estado de ánimo y de
ansiedad.
138
A. Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensasde la flexibi-
lidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican 4 (o
más) de los siguientes ítems:
1. Preocupación por los detalles, las normas,las listas, el orden, la organización o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto
principal de la actividad.
2. Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (p. ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias
exigencias, que son demasiado estrictas).
3. Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades
económicas evidentes).
4. Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores (no atribuible a la identificación con la cultura o
la religión).
5. Incapacidad para tirar los objetos gastadoso inútiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental.
Esreacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas.
9
Adopta unestilo avaro en los gastos para él y para los demás; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catástro-
fes futuras.
8. Muestra rigidez y obstinación.
e
Tabla 24. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (DSM-IV-TR y DSM 5).
Al inicio de la terapia, plantear terapia práctica, centrada en el problema.

Enfatizar logros intermedios.
Incrementar el uso de recompensa y tolerancia hacia la novedad.
* Ojo con meterse a refutación directa (intelectualización, racionalización). Mejor experiencia directa (emocional, con-
ductual...).
* Emocionesvs. debería: las emociones también son útiles. Aumentarla conciencia emocional.
* Relación terapéutica como campo de experimentación en emocionesy aceptación sin criterios condicionales.
* Motivar al paciente para que participe de forma activa.
Tabla 25. Estrategias de intervención en Trastomo obsesivo-compulsivo de la personalidad
A. Alteración persistente de la personalidad que constituye un cambio respecto al anterior patrón característico de la personalidad del individuo.
Nota: en los niños,la alteración implica una desviación notable del desarrollo normal o un cambio significativo de los patrones de comporta-
miento habitual del niño, que dura al menos un año.
Existen evidencias a partir de la historia clínica, la exploración física o los análisis de laboratorio de que la alteración es la consecuencia
po
fisiopatológica directa de otra afección médica.
La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (incluido otro trastorno mental debido a otra afección médica).
D. La alteración no se produce exclusivamente en el curso de un síndrome confusional.
ES La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
Especificar si:
Tipo lábil: si la caracteristica predominante esla labilidad afectiva.
Tipo desinhibido: si la característica predominante es un con-trol insuficiente de los impulsos como se pone de manifiesto por las indiscrecio-
nes sexuales, etc.
Tipo agresivo: si la característica predominante en el comportamiento agresivo.
Tipo apático: si la característica predominante es la apatía e in-diferencia intensa.
Tipo paranoide: si la característica predominante es la suspicacia o las ideas paranoides.
Otro tipo: si la presentación no se caracteriza por ninguno de los subtipos anteriores.
Tipo combinado: si en el cuadro clínico predomina más de unacaracterística.
Tipo no especificado.
A
Tabla 26. Cambio de la personalidad debido a otra afección médica (DSM 5).
139
19.16. Propuestas de inclusión: apéndice B (DSM-IV-TR) 19.17. Propuestas de la Sección lll (DSM 5)
Trastorno depresivo de la personalidad Modelo alternativo de los Trastornos de la Personalidad
El DSM 5 elabora en su Sección lll, una propuesta de concep-

tualización de los Trastornos de la Personalidad que va másallá
de la enumeración de rasgos distuncionales de personalidad
que puedan constituir un trastorno.
A. Patrón permanente de comportamientos y funciones cog- La Escala de Valoración del Funcionamiento de la
noscitivos depresivos que seinicia al principio de la edad Personalidad (LPFS) del DSM-5, propone dos esferas de fun-
adulta y se refleja en una amplia variedad de contextos y cionamiento:
quese caracteriza por 5 (o más) de los siguientes síntomas: * Intrapersonal:
1. El estado de ánimo habitual está presidido por senti- - Personalidad adaptativa que tiene la conciencia permanente
mientos de abatimiento,tristeza, desánimo, desilusión e de un yo único, manteniendo roles apropiados (Identidad),
infelicidad. - Aspira a metas razonables basadas en una evaluación rea-
2. La concepción que el sujeto tiene de sí mismo se centra lista de las capacidades personales (Autodirección).
principalmente en sentimientos de impotencia, inutilidad * Interpersonal:
y baja autoestima. - Comprende con precisión las experiencias y motivaciones
Se critica, se acusa o se autodescalifica.
E py
de los demás en la mayoría de las situaciones (Empatía)

Cavila y tiende a preocuparse por todo. - Mantiene relaciones satisfactorias y duraderas tanto en la
Critica, juzga y lleva la contraria a los otros. vida personal como en la comunitaria (Intimidad).
Se muestra pesimista.
Tiende a sentirse culpable o arrepentido.
Los cinco grandes dominios son variantes desadaptativas de
B. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso los cinco dominios del modelo de personalidad ampliamente
de episodios depresivos mayores y no se explican mejor por validado y replicado conocido como los Cinco Grandes (Big
la presencia de un trastorno distímico. Five), o Modelos de la Personalidad de Cinco Factores (Five
Factor Models-FFM), y también son similares a los dominios
de los Cinco de la Personalidad Psicopatológica (Personality
Tabla 27. Trastorno depresivo de la personalidad (DSM-IV-TR). Psychopathology Five; PSY-5). Las 25 facetas específicas repre-
sentan una lista de las facetas de la personalidad, elegidas por
su relevancia clínica.
Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad (“trastorno
negativista de la personalidad”)
Labilidad emocional
Ansiedad
Ansiedad de separación
Perseveración
Sumisión
A. Patrón permanente de actitudes de oposición y respues-
tas pasivas ante las demandas que exigen un rendi- Afectividad restringida
miento adecuado, quese inicia a principios de la edad Depresividad
adulta y se refleja en una gran variedad de contextos, y que Suspicacia
se caracteriza por 4 (o más) de los siguientes síntomas: Retraimiento
1. Resistencia pasiva a rendir en la rutina social y en las Anhedonia
tareaslaborales. Evitación dela intimidad
2. Quejas de incomprensión y de ser despreciado por los
demás. Manipulación
3. Hostilidad y facilidad para discutir. Deshonestidad
4. Crítica y desprecio irracionales por la autoridad. Grandiosidad
5. Muestras de envidia y resentimiento hacia los compañe- Búsqueda de atención
ros aparentemente más afortunados queél. Insensibilidad
6. Quejas abiertas o exageradas por su mala suerte. Hostilidad
7. Alternancia de amenazashostiles y arrepentimiento.
Irresponsabilidad
B. El patrón comportamental no aparece exclusivamente en el Impulsividad
transcurso de episodios mayores y no se explica mejor porla Distractibilidad
presencia de un trastorno distímico. Temeridad
L Rigidez perfeccionista
Tabla 28. Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad (DSM-IV-TR).
Creencias inusuales
Excentricidad
Ambos trastornos (Depresivo de la personalidad y pasivo- Desregulación cognitiva
agresivo) se encuentran en el apéndice B del DSM-IV en como y perceptiva
criterios de investigación.
Tabla 29. Dimensiones de la personalidad patológica.
140
Trastorno de la Personalidad - Rasgo Específico - Ambivalencia (se guían por los demásy sus propios valores
y deseos, los que les plantea un conflicto).
Fruto del modelo alternativo que acabamos de explicar, surge - Discordancia (utilizan la situación para comseguir un
el concepto de Trastorno de la Personalidad-Rasgo Específico,
refuerzo positivo o evitar el malestar. Aprenden a sustituir
cuyos criterios diagnósticos se presentan en la tabla 30, el dolor por el placer).
* Conductas instrumentales realizadas.
Estrategias de afrontamiento pasivas o activas.
A partir de ahí distingue 8 tipos fundamentales de personali-

A. Desajuste moderado o grave en el funcionamiento de la per- dad, que al añadir las variantes, dan lugar a 11 alteraciones:
sonalidad, que se manifiesta en dificultades concretas en dos * Gravedad leve-ligera.
o más de las siguientes áreas: Histriónico, dependiente, antisocial y narcisista.
1. Identidad. * Gravedad intermedia.
2. Autodirección. Pasivo-agresivo, obsesivo-compulsivo, evitador y esquizoide.
3. Empatía. * Gravedad alta.
4. Intimidad. Esquizotípico (variante de evitador y esquizoide), límite
(variante de histriónico, pasivo-agresivo y obsesivo-compulsi-
B. Presencia de una o más de las siguientes dimensiones de vo) y paranoide (variante de antisocial y narcisista).
personalidad patológica:
1. Emocionalidad negativa.
(Ver tabla 31)
Desapego.
A pr
Antagonismo.
Desinhibición. Características comunesa las 11 alteraciones:
Psicoticismo. » Fuerte inflexibilidad que limita las oportunidades de apren-
der nuevas conductas.
Tabla 30. Trastorno de personalidad-rasgo específico (DSM 5). e Frecuentes acciones que fomentan círculosviciosos.
* Gran fragilidad emocional ante situaciones de estrés.
19.18. Teoría de Millon sobre los trastornos de El sistema clasificatorio de Millon, en lo que se refiere a reco-
Ets! gida y organización de la información, es más rico y completo
que los otros dos sistemas, aunque con una “orientación teó-
rica discutible”.
Bases de la teoría
Millon enfatiza la importancia de los patrones de crianza en el
Ordenalos trastornos de personalidad en función de niveles de desarrollo de los diferentes trastornos de personalidad, siendo
gravedad, utilizando criterios/variables de organización: los aspectos ambientales que pueden perjudicar el aprendizaje
* Naturaleza del refuerzo. de diferentes tipos:
Puede ser positivo (de búsqueda) o negativo (por evitación). * Sucesos altamente estresantes que disminuyen los senti-
+ Fuente primaria de comodidad y satisfacción. mientos de seguridad.
Proviene de sí mismo o los demás. * Sucesos neutrales tanto emocionales como conductuales
- Retraimiento (escasa gratificación en la vida). que no activan conductas defensivas.
- Dependencia (evalúa la gratificación o malestar por la * Insuficiencia de experiencias que permitan el aprendizaje de
reacción de los demás). conductas adaptativas.
- Independencia (gratificación desde los deseos y valores
propios).
Dolor + Dolor = Placer Sí mismo + Sí mismo = Otros Sí mismo —

Placer — Otros — Otros +
Introvertida Fracasada NarGsist Respetuosa Sumisa

(esquizoide) (masoquista) ei (compulsiva) (dependiente)
Inhibida Agresiva Violenta Sensitiva Gregaria (histriónico)

(evitativo) (sádica) (antisocial) (pasivo-agresiva) (PIR 98, 159)
Esquizotípico Límite o Paranoide Paranoide Límite o Paranoide Límite
Tabla 31. Modelo de Millon de los Trastornos de la Personalidad.

Modelo circular o circumplejo (Millon y Everly, 1985)

FACTORES ASOCIADOS
Se basa en 2 dimensiones:
Muy baja Amabilidad (1) A)
» Afiliación social. Neuroticismo (hostilidad) (1 N)
Autónomo vs. dependiente. A Baja extraversión (| E)
* Emotividad. Baja Apertura a la experiencia (] 0)
Indiferente vs. expresivo.
ESQUIZOIDE Muy baja Extroversión (facetas de calidez,
La cercanía en el círculo significa semejanza entre categorías. (PIR 03, 40) gregarismo y emociones positivas) (1. E)
Las opuestas se consideran antagónicas o contrarias. : Bajo Neuroticismo (JN)
Las variables más disfunciones (Límite, Paranoide y Esquizotípica)
se consideran las más vulnerablesal estrés. y Muy baja Extroversión (11 E)
ESQUIZOTÍPICO Mayor Neuroticismo y Apertura a la expe-
riencia que el esquizoide
Autónomo ANTISOCIAL Baja Responsabilidad (J C)

Antisocial Paranoide (PIR 03, 31) Baja Amabilidad (1 A)
Agresivo/Sádica Narcisista Muy alto Neuroticismo (11 N)

LIMITE Baja Amabilidad (1 A)
Compulsiva Histriónica Muy alta Extroversión (17 E)
HISTRIÓNICO Baja Amabilidad (1 A)
a Expresivo
(PIR 98, 253) Alto Neuroticismo (f N)
Alta Apertura a la experiencia (f 0)
Pasivo/Agresiva Pasivo/Agresiva Baja Amabilidad (1 A)

NARCISISTA Medio-alta Responsabilidad
Bajo Neuroticismo autoinformado
Esquizotípica Límite
Baja Extraversión (1 E)
Fóbica Autodestructiva
EVITATIVO Alto Neuroticismo (f N)
Ma Baja Apertura a la experiencia (1 0)
Figura 3. Modelo circumplejo de los Trastornos de la Personalidad. Muy alta Amabilidad (11 A)
DEPENDIENTE Alto Neuroticismo (1 N)
Baja Responsabilidad autoinformada
Etiología de los Trastornos de Personalidad: Millon vs.
DSM Muy alta Responsabilidad (11 C)
OBSESIVO-
Baja Amabilidad (| A)
(Ver tabla 32 en las páginas siguientes) COMPULSIVO
Baja Apertura a la experiencia (] O)
19.19. Modelo de los 5 grandes (big five) y Tabla 33. Los cinco grandes en los Trastornos de la Personalidad.
Ef E
19.20. Psicopatía
Se han realizado estudios sobre la relación entre el modelo de
los 5 factores (Costa y McCrae) y los trastornos de personali-
dad. Resultados (Pelechano, 2000): Evolución histórica
* Neuroticismo es la dimensión con mayor capacidad predicti- A lo largo de la historia se ha descrito la psicopatía de diferen-
va sobre los trastornos de personalidad (PIR 05, 230). tes maneras y en diferentes focos geográficos:
e El trastorno que posee menos codeterminantes y menos + Pinel (1801, Francia), hizo la primera descripción diagnóstica
variados es el Esquizotípico. de psicopatía como “manie sans delire”.
* El resto de trastornos, los coeficientes de predicción con un e En América, Rush (1812) define la sensibilidad moral de los
número de dimensiones entre 3 y 6 se encuentran entre el psicópatas como un defecto congénito.
70 y 90%. * En Inglaterra, Pritchard (1835) denomina el término “moral
* Los factores de personalidad más relevantes y con mayor insanity”, precursor de la escuela ambientalista.
poder predictivo son los que poseen un poder de consolida- * Koch (1981, Alemania) introduce el concepto de "psicopatía
ción intermedio, es decir, referidos al contexto de vida como inferior”, como base constitucional.
vida familiar o laboral. * También en Alemania, Kraepelin (1896) presenta el término
de "personalidad psicopática”.
La mayoría de los trastornos de personalidad correlacionan con * En Suiza (1908), Meyer separa los casos psicopáticos de los
2 de los 5 factores (alto neuroticismo y baja amabilidad). psiconeuróticos, denominándolos "tipos constitucionalmente
psicopáticos inferiores”, origen psicogenético del trastomno.
Variantes:
1. Paranoide-Narcisista:
Infancia y adolescencia solitaria,
pobres relaciones sociales, + Sobrevaloración e indulgencias parentales.
ansiedad social, + Falta de control parental.
+ Rechazo interpersonal seguido de aislamiento y fantasía.
bajo rendimiento escolar,
hipersensibilidad, 2. Paranoide-Antisocial:
» Posible base biogénica.
pensamiento y lenguaje peculiar,
fantasías idiosincrásicas. Trato parental desagradable.
+ Tensiones interpersonales por anticipación de posibles ata-
ques y arrogancia.
Familiares de esquizofrenia crónica,
trastorno de ideas delirantes de + El estrés no compensado puede acarrear abandono del
contacto social y con la realidad.
tipo persecutorio.
3. Paranoide-Compulsivo:
+ Igual que compulsivos salvo el estilo de afrontamiento.
Factores biogénicos:
* Proliferación de receptores dopaminérgicos postsinápticos locali-
zados enel sistema limbico y el córtex frontal (actividad cogniti-
Infancia y adolescencia solitarias, va extraña y conducta emocional inhibida).
* Estructura corporal ectomórfica.
pobres relaciones sociales,
pobre rendimiento escolar. e Excesiva dominancia trofotrópica en el SNA.
Factores ambientales:
* Atmósfera familiar formal o rígida (familias interpersonalmente
reservadas, superficiales, formales, falta de calor interpersonal).
* Comunicación familiar fragmentada.
Variantes:
1. Trastorno Esquizotípico-Esquizoide:
+ Déficit de estimulación o disfunciones en el SARA o enel
circuito límbico.
Infancia y adolescencia solitaria,
pobres relaciones sociales, + Marcado déficit de estímulos durante los primeros años de
vida.
pobre rendimiento escolar,
2. Trastorno Esquizotípico por Evitación:
hipersensibilidad,
pensamiento y lenguaje peculiar, + Presencia de parientes aprehensivos o con problemas cog-
nitivos.
fantasías extrañas.
Tiene a provocar rechazo.
Tensión y rechazo parental.
Disfunción en el SARA y centros neuroanatómicos límbicos.
Hipersensibilidad a la estimulación externa.
Desaprobación parental y humillación de los hermanos o
compañeros.
Comienzo en la infancia y Factores biogénicos:

continúa en la edad adulta. + Bajos umbrales de estimulación del sistema límbico, especial-
Síntomasde trastorno de conducta mente del núcleo amigdalino.
(antes de los 15 años):
agresión a personas y animales, Factores ambientales:
destrucción de propiedades, * Hostilidad parental.
robos o grave violación de las reglas y normas. + Modelos parentales deficientes.
Se incrementa si hay TDAH, abuso infantil, + Conducta vengativa aprendida.
padres inestables o erráticos y
disciplina inconsistente.
Familiares presentan mayor riesgo de tras-

torno de somatización y abuso de sustancias,
así como mayor probabilidad de TAP.
Tabla 32. Etiología de los Trastornos de la Personalidad: DSM vs. Millon. BELLOCH, SANDÍN Y RAMOS(2008): Manual de psicopatología. Volumen ll.
143
Variantes:
1. Límite-Dependiente:
+ Número elevado de familiares blandos y faltos de energía.
e Calidez y sobreprotección parental ante el comportamiento
triste y lastimero del niño.
Abuso infantil, * Normalmente son rechazadospor aquellos de los que dependen.
conflicto hostil y pérdida precoz 2. Límite-Histriónico:
de padres o separación de padres. * Historia familiar caracterizada por alta reactividad vegetativa.
+ Son expuestos a altos niveles de estimulación.
Cinco veces más común e El control parental puede haberse desarrollado mediante un
en familiares de primer grado. refuerzo contingente y con una frecuencia variable.
3. Límite-Pasivo-Agresivo:
* Inconsistencia parental en su educación.
+ Expuestos a vacilaciones entre afecto exagerado y maltrato
verbal y físico.
+ Nivel de excitabilidad bajo para núcleo hipotalámico posterior y
límbico.
* Umbral bajo para la activación del SARA.
No consta
+ Refuerzo parental de las conductas histriónicas.
* Modelos parentales histriónicos.
* Aprendizaje de conductas manipulativas.
* No está clara su participación.
No consta
* Indulgencia parental y sobrevaloración.
* Conductas explotadoras aprendidas.
e Estatus de hijo único.
Comienzo generalmente en la infancia Factores biogénicos:

con timidez, aislamiento y miedo a extraños * Posible dominancia funcional del SN Simpático.
en situaciones nuevas. Factores ambientales:
Esta timidez va en aumento * Rechazo parental.
junto a la evitación. * Rechazo del grupo de compañeros.
* Noestá clara su participación.
* Tendencia al afrontamiento físico por insuficiencia tiroidea crónica.
Enfermedad crónica en la infancia o * Biotipo endomorfico o ectomórfico.
ansiedad de separación. Factores ambientales:
+ Sobreprotección parental.
* Deficiencia en competir.
+ Seguimiento de roles sociales (p. ej., sumisión atribuida al rol femenino).
Si hay trastorno de ansiedad, TOC,
fobia social y fobias específicas, + No parecen existir caracteristicas biológicas que discriminen o
correlacionen con este trastorno.
aumenta la probabilidad de padecerlo.
Se solapa con conductas de patrón tipo A Factores ambientales:
+ Sobrecontrol parental.
(preocupación porel trabajo, competitividad
* Comportamiento compulsivo aprendido de la situación familiar.
y urgencia temporal).
* Aprendizaje de profundo sentido de la responsabilidad.
+ Bajo umbrales de estimulación de las estructuras del sistema límbico.
+ Cambios hormonales extremos durante el ciclo menstrual.
Trastorno oposicionista desafiante Factores ambientales:
en la infancia. * Inconsistencia parental.
e Escisión familiar.
+ Rivalidad entre hermanos.
* Variabilidad aprendida.
Tabla 32 (continuación). Etiología de los Trastornos de la Personalidad: DSM vs. Millon. BELLOCH, SANDÍN Y RAMOS(2008): Manual de psicopatología. Volumenll.
144
» Schneider (1923) en Alemania establece la clasificación En 1990 elabora uno de los instrumentos más utilizados para
de las personalidades psicopáticas, base orgánica y base la evaluación e investigación en psicopatía la PCL-R (Revised
ambiental. Psychopathy Checklist). Se compone de 20 ftems agrupados
* En 1941, Clerkley (EEUU) esboza un perfil de la psicopatía en 2 factores (ver tabla 35).
en “The mask of sanity”. Los criterios CIE-10 se asemejan a los ftems de la PCL-R y a la
* Poco después (1944) se construye la escala de “desviación concepción original de la psicopatía de Cleckley.
psicopática” (Pd) del MMPI y Gough (1948) expone su
Hay 2 versiones posteriores del PCL-R para evaluar la psico-
primera teoría sociológica.
patía:
e PCL-SV (“Screening Version”, Hart, cox y Hare, 1995).
Los trabajos de Cleckey Se divide en 2 factores con 12 ftems en total. Se trata de
En 1976, Cleckey establece una serie de criterios para diag- una prueba para discriminar psicopatía en población general
nosticar la psicopatía (Luengo y Carrillo de la Peña, 1995). y forense.
Cleckley acuñó el término de “demencia semántica” en * PCL-YV ("Youth Version”, forth, Kasson y Hare, 1997).
los psicópatas como falta de conexión entre el lenguaje y las Destinada a la evaluación de psicopatía en de jóvenes.
reaccionesfisiológicas, ante estímulos de contenido emocional
(PIR 05, 231). Estudios recientes han cuestionado el modelo basado en 2
factores. Autores como Cooke y Michie (2001) proponen un
modelo de 3 factores: (1) Arrogante, manipulación interper-
sonal, (2) Experiencia afectiva indiferente, y (3) impulsividad,
conducta irresponsable.
Inestabilidad, poca formalidad. Posteriormente, Hare y Newman (2005, 2006) proponen un
Falsedad e insinceridad. modelo de 4 factores en el que incluyen un factor de con-
Falta de sentimientos, remordimiento o vergúenza. ducta antisocial.
Conducta antisocial inadecuadamente motivada. Hare y Newman (2008) entienden la psicopatía como la inte-
+ Razonamiento insuficiente y falta de capacidad para aprender rrelación de estos factores, es decir, como un factor general
de la experiencia vivida. de personalidad psicopática de carácter disocial.
* Egocentrismo patológico e incapacidad para amar.
* Pobreza general en las principales relaciones afectivas.
* Pérdida específica de intuición. Los trabajos de Blackburn
e Insensibilidad a las relaciones interpersonales generales. Este autor (1979) cuestiona la psicopatía como concepto unitario
+ Comportamiento fantástico y poco recomendable, con y sin bebida. y como concepto definitorio de un grupo homogéneo de sujetos.
+ Amenazas de suicidio raramente llevadas a cabo.
Señala 2 factoresclasificatorios de los a individuos antisociales:
e Vida sexual impersonal, trivial y pobremente integrada.
* Fracaso para seguir un plan de vida. * Psicopatía o agresión antisocial, o beligerancia.
* Encanto externo y notable inteligencia. Definida por características de agresión, impulsividad, hosti-
e Ausencia de alucinaciones u otros signos de pensamiento irracional. lidad y falta de sinceridad.
+ Ausencia de nerviosismo o de manifestaciones psiconeuróticas. » Retirada social.
E
Timidez, introversión, ansiedad, depresión y evitación de los
demás.
Tabla 34. Criterios diagnósticos de la psicopatia (Ceckley).
A partir de estas dimensiones propone 4 grupos de delincuentes:
Los trabajos de Hare » Psicópatas primarios.
Puntuaciones elevadas en beligerancia y bajas en retirada
Hare en 1980 realiza una investigación partiendo de las social.
puntuaciones de 143 internos en prisión en cada uno de los » Psicópatas secundarios.
factores propuestos por Cleckley (agrupados en 5 factores), Puntuacionesaltas en beligerancia y en retirada social.
resultando uno de ellos como determinante en la psicopatía: * No psicópatas controlados.
incapacidad para desarrollar relaciones afectivas, falta de Puntuaciones bajas en beligerancia y en retirada social.
empatía e indiferencia ante los sentimientos de los demás » No psicópatasinhibidos.
(PIR 02, 193). Puntuaciones bajas en beligerancia y altas en retirada social.
* Locuacidad/encanto superficial. Necesidad de estimulación.

* Sensación grandiosa de autovalía. Estilo de vida parasitario.
* Engaño y mentiras patológicas. Escasos controles conductuales.
* Dirección/manipulación. Problemas de conducta tempranos.
* Ausencia de remordimiento y culpabilidad. Falta de metasrealistas a largo plazo.
* Escasa profundidad de los afectos. Impulsividad.
Insensibilidad/falta de empatía. Irresponsabilidad.
e Fracaso para aceptar la responsabilidad de sus acciones. * Delincuencia juvenil.
Revocación dela libertad condicional.
Tabla 35. ltems de la PCL-R.

Los psicópatas primarios son extravertidos y no neuróticos, 19.21. Evaluación de los trastornos de personalidad
mientras que los secundarios puntúan alto en ansiedad y son
retraídos socialmente.
Entrevista
La entrevista más utilizada es la SCID (basada en el DSM-III).
Modelos etiológicos de la psicopatía Ventajas: permite una observación directa del paciente,
Se han propuesto numeroso modelos explicativos tanto a nivel necesaria en cualquier caso e importante en el diagnóstico de
neurobiológico, como bioquímico y psicosocial. trastornos de la personalidad.
* Disfunción del lóbulo frontal. Inconvenientes: efecto halo cometido por el clínico (atribuir
Da lugar a un fracaso para suprimir, modificar y eliminar características por el hecho de asociarlas a otras -p. ej., buena
respuestas que han dejado de ser adaptativas. apariencia, luego es inteligente-) y error fundamental de atri-
+ Inmadurez cortical. bución (atribuir características a factores internos sin considerar
No hay evidencia de que exista una disfunción del hemis- las circunstancias). Distorsión de la información aportada por
ferio dominante, pero se ha postulado que en el psicópata el sujeto.
se observa un empleo inusual del lenguaje que supone un
papel reducido en la regulación de la conducta. Autoinformes, inventarios y escalas de clasificación
Este déficit en el habla interior se ha relacionado con una
inmadurez cortical, que según Hare (1970 y se traduce en Se administra conjuntamente a la entrevista a modo de filtro.
una limitación en el procesamiento de la información y debi- Se utiliza principalmente en el 16PF, MMPI, MCMI, PAS...
lidad en los mecanismosde inhibición conductual.
* Disminución de actividad serotoninérgica.
Principales problemas en la evaluación
Se ha relacionado con las conductas impulsivas, incapacidad
para responder el castigo y con alteración emocional (propia * Dificultad para establecer la frontera en el continuo norma-
de psicópatas secundarios). lidad-anormalidad.
» Baja activación cortical y necesidad de estimulación. La CIE y el DSM proponen cumplir la mitad de los criterios
Eysenck señala que un bajo nivel de activación cortical y (DSM la mitad +1) de forma que si posee menosde la mitad
reactividad fisiológica frente a la alta Extraversión y tenden- no se diagnostica.
cia a la habituación, favorecen la adquisición de patrones e Escasa fiabilidad interjueces con métodosclínicos de evalua-
conductuales delictivos. ción.
Desde este punto de vista, el psicópata necesita mayor * Ausencia de consistencia interna para las categorías de tras-
variedad e intensidad estimular para alcanzar un nivel de tornos de la personalidad.
activación óptimo. e Redundancia entre síntomas de distintos trastornos de per-
* Déficit en el aprendizaje de evitación conductual. sonalidad (incluso de distintos grupos).
Se ha observado en estos individuos un déficit en la anticipa- e Posibilidad de diagnósticos múltiples de trastornos de perso-
ción y condicionamiento de las respuestas de miedo basán- nalidad.
dose en su insensibilidad a los castigos, la incapacidad para e Se solapan con algunos síndromes del eje | del DSM-II-R
aprender de la experiencia y en la falta de remordimientos. (falta de independencia entre ambos ejes porque algunos
+ Déficit en los mecanismos de inhibición conductual. sintomas se presentan a la vez en ambosejes).
Gray (1983): psicopatía como resultado de un fuerte * Las pruebas que se utilizan para medir los rasgos (algunas
Sistema de Activación Conductual (BAS) y un débil Sistema solo miden aspectos muy concretos del trastorno como el
de Inhibición Conductual (BIS). PAS, que mide efecto de sobre el ajuste social pero no males-
Newman (1987) agrega que la psicopatía es el prototipo de tar subjetivo).
los síndromes de desinhibición, con la principal característica
del déficit en la modulación de respuesta y la perseverancia
en la tendencia de respuesta establecida. El psicópata activa EA ee
la respuesta ante la recompensa, pero una vez activada, el
castigo no interrumpe la conducta.
* Influencia de las prácticas de socialización. (Ver manual de Tratamientos Psicológicos)
Gough (1948) propone que a partir de un ambiente familiar,
se desarrolla un déficit en la asunción de roles y una incapa-
cidad para ponerse en el lugar del otro. Esto determina que
el psicópata no sea capaz de anticipar las consecuencias de
su conducta, experimentar emociones de lealtad al grupo o
establecer relaciones afectivas.
» Influencia del ambiente familiar.
McCord (1983): base de la psicopatía: el rechazo parental y
la inconsistencia en el castigo.
Hodge (1992): etiología: estrés postraumático, (abusos
físicos y sexuales en la infancia), origina a largo plazo a una
adicción a la violencia.
146
Tema 20
==Trastornos de la excreción DSM 5 =
Autores: María Teresa Bobes Bascarán (Oviedo), Ana Amado Mera (Santiago), Ana María Rodríguez Romero (Barcelona), Beatriz Torres Pardo
(Madrid), Belén Gago Velasco (Barcelona), Kazuhiro Tajima Pozo (IMadrid) Laura Quiles Higuero (Valencia), Marla Soriano Medina (Madrid), Pablo
Los Trastornos de la Excreción aparecen en el DSM 5 como Abordaremos con detenimiento este capítulo del DSM 5 y
un capítulo independiente, cuyo contenido nuclear son los sus diagnósticos en el Manual de Psicopatología y Clínica
Trastornos de la eliminación que el DSM-IV-TR incluía den- Infantil. Baste en este punto con reflejar en la tabla 1 la com-
tro del capítulo de Trastornos de Inicio en la Infancia y la parativa de ubicación y contenido de los trastornos relaciona-
Adolescencia. dos con la eliminación en el DSM-IV-TR y el DsM 5.
+ Enuresis. * Enuresis. + F98 Otrostrastornos de las emociones y del

* Encopresis. * Encopresis. comportamiento de comienzo habitual en
(en Trastornos de inicio en la infancia la * Otro trastorno de la excreción especificado. la infancia y adolescencia.
adolescencia) e Trastorno de la excreción no especificado. + F98.0 Enuresis no orgánica.
+ F98.1 Encopresis no orgánica.
Tabla 1. Comparativa de los trastornos de la excreción según los principales sistemas clasificatorios.
147
Tema 21
= Trastornos específicos de determinadasculturas -

Autores: Pablo Rodriguez López (Málaga), Ana Amado Mera (Santiago) Ana María Rodríguez Romero (Barcelona), Beatriz Torres Pardo (Madrid),
Belén Gago Velasco (Barcelona), Kazuhiro Tajima Pozo (Madrid), Laura Quiles Higuero (Valencia), Marla Soriano Medina (Madrid), Marla Teresa Bobes
Bascarán (Oviedo), Raquel Zúñiga Costa (Tenerife).
PERRAS EAS nuestra cultura se acercaría a reacción disociativa o bien a

episodio de narcolepsia-cataplexia.
* Windingo (nativos del nordeste americano).
En la CIE-10 se registras 12 trastornos asociados a determi- Relatos de obsesión canibalística. Posesión de hombres con
nadas culturas, caracterizados por: depresión, sentimientos homicidas o suicidas e idea delirante
* No situarse dentro de categorías utilizadas internacional- o deseo compulsivo de comer carne humana.
mente.
* Restringirse a determinadas poblaciones.
A ERANAS EA
Los trastornos son los siguientes:

* Amok (Malasia). El DSM-IV-TR incluye algunos más:
Comportamiento altamente destructivo u homicida sin des- Agotamiento cerebral (oeste de África).
encadenante aparente, a menudo seguido de un episodio de Dificultades de concentración y memoria que se acompaña
amnesia o de suicidio. de sintomatología somática en cabeza, cuello y nuca(algias,
* Dhat, Dhatu, Jiryan, Shen-kuei (Taiwan, India). sofoco, visión borrosa...). Se suele presentar en estudiantes
Ansiedad, problemas somáticos y fatiga relacionada con como respuesta a estrés académico.
miedo a perder semen o pensar que se segrega semen (en Ataque de nervios (grupos latinoamericanos y latinomedi-
mujeres). El síntoma principal es una descarga blanquecina terráneos).
con la orina. Sentimiento de estar fuera de control, temblor llanto, ritos,
* Koro (China, india, sudeste asiático). agresión verbal y física, sofocación ante estrés familiar. Los
Reacción de pánico o de ansiedad ante el miedo a la retrac- episodios disaciativos, el suicidio y la pérdida de conciencia
ción de los genitales. no son comunes a todos los ataques. Se descarta crisis de
* Latah (Malasia, Indonesia) angustia, ya que en este trastorno hay un desencadenante y
Respuestas exageradas ante un trauma o susto seguido de ausencia de miedo.
ecolalia, ecopraxia o estados de trance. Atracción (grupos afroamericanos y euroamericanos).
+ Nervios, Nerves (Hispanoamérica, norte de Europa, Grecia, Estado de trance en el cual se lleva a cabo comunicación con
Egipto). los fallecidos o con los espíritus.
Episodios, generalmente crónicos, de tristeza o ansiedad, Bilis y cólera.
acompañadosde sintomatología somática (dolor de cabeza, Relacionado con experiencias de ira, se presenta elevada
muscular, náuseas, agitación, insomnio, fatiga...). ansiedad, alteraciones gástricas y ocasionalmente, pérdida
+. Pa-Leng, Frigofobia (Taiwán, sudeste asiático). de conciencia.
Miedo obsesivo al frío y viento, que se cree que produce Bouffeé delirante (oeste de África, Haití).
impotencia, fatiga o muerte. Agitación psicomotriz, confusión y agresividad.
+ Pibloktoq, Histeria del Ártico (esquimales del Ártico). Ocasionalmente, pueden aparecer alucinaciones visuales/
Fatiga, depr4sión o confusión, seguida de comportamientos auditivas, y/o delirios de tinte paranoide.
disruptivos, desnudarse, correr, ecolalia, ecopraxia, coprofa- Enfermedad de los espíritus (tribus indias americanas).
gia, comportamientos destructivos), seguidos de amnesia y Diversa sintomatología de tipo somático y/o psicológico,
remisión total. asociada a una preocupación por temas asociados con la
+ Susto, Espanto (Hispanoamérica). muerte.
Sintomatología somática crónica (agitación, anorexia, insom- Fallo o desconexión temporal (grupos caribeños y sur de
nio, fiebre, diarrea, depresión...), atribuida a un miedo EE.UU.).
intenso generalmente de origen sobrenatural. Colapso súbito en el que la persona, aún teniendo los ojos
* Taijin, Kyofusho, Shinkeishitsu, Antropofobia (Japón). abiertos, no ve ni puede moverse, pero sí puede ofr y com-
Ansiedad y fobia en varones jóvenes ante el contacto social, prender lo que está pasando en el medio. En nuestra cultura
y miedo a contraer enfermedades. Dolores somáticos, fatiga sería un trastorno disociativo o de conversión.
e insomnio. Hwa-byung (Corea).
+ Ufufuyane, Saka (Kenia, Sudáfrica). Insomnio, cefaleas, algias, anorexia, disnea, crisis de angus-
Episodio de ansiedad atribuido a pociones mágicas de tia... asociado a una inhibición deira.
enamorados rechazados o a posesiones de espíritus. Cursa Locura (gruposlatinos y latinoamericanos).
con sollozos, alaridos, neologismos, parálisis, convulsiones y Se refiere a psicosis crónicas con incoherencia, agitación,
estados de estupor. alucinaciones visuales y auditivas, impulsividad, dificultades
+ Ugamairineg (Esquimales del Ártico). en relaciones interpersonales y agresividad.
Parálisis repentina asociada a estados de sueño, acompa- Mal de ojo (culturas mediterráneas principalmente).
ñados de ansiedad, alucinaciones y agitación atribuida a Afecta fundamentalmente a niños y mujeres, y se caracteriza
la creencia de pérdida del alma, o posesión de espíritu. En por insomnio, gritos, diarreas, vómitosy fiebre.
148
Tema21 + Trastornosespecíficos de determinadas culturas
Reacción psicótica de Qi-jong (China). * Kufungisisa o pensar demasiado:

Episodio psicótico agudo tras la práctica de gi-jong (técnica Aparece en la zona de Zimbabwe. Hace referencia al hecho
para mejorar la salud). Se acompaña de síntomas disociativos de “pensar demasiado” sobre dificultades interpersonales y
y psicóticos (aunque estos últimos no siempre). sociales. En estas culturas se considera que pensar demasia-
Rituales mágicos (sur de EE.UU., grupos afroamericanos y do en malo para la mente y el cuerpo, y que puede incluso
euroamericanos y Caribe). llegar a agotar el cerebro.
Ansiedad generalizada, síntomas gastrointestinales, debili- Maladí moun o enfermedad enviada:
dad y miedo a ser envenenado o asesinado, relacionado con Explicación cultural de las comunidades haitianas para diver-
la práctica de magia o influencias de diablo. sos trastornos médicos y psiquiátricos. Consideran que la
Sangue dormido (China). envidia y la malevolencia interpersonal provoca que la gente
Su tradición sería neurastenia y fundamentalmente se carac- dañe a sus enemigos enviándoles enfermedades o proble-
teriza por fatiga, cefaleas, algias, dificultades de concentra- mas vitales.
ción, pérdida de memoria y alteración del sueño. Nervios:
Shin-byung (Corea). expresión de malestar común entre los latinos. Se refiere a
Se inicia con diversas quejas somáticas y elevada ansiedad un estado general de vulnerabilidad a las experiencias vitales
que posteriormente desemboca en episodio disociativo que estresantes y a las situaciones vitales adversas.
se acompaña de creencia de posesión por parte de espíritus. * Shenjing shuairuo o debilidad del sistema nervioso:
Zar (Etiopía, Somalia, Sudán, Irán, Egipto, norte y medioeste Síndrome cultural que integra las categorías conceptuales de
de África). la medicina tradicional china con el diagnóstico occidental
No se considera patológico en estas sociedades. Se carac- de neurastenia.
teriza por experiencias de posesión que conllevan episodios Síndrome dhat:
disociativos, gritos, estereotipias, autolesiones y cantos. No Típico del sur de Asia, hace referencia a la presentación clíni-
necesariamente tiene que existir una alteración en las rela- ca entre varones jóvenes de atribución de distintos síntomas
ciones sociales y actividades de la vida diaria. a la pérdida de semen.
Susto:
Explicación cultural del malestar y el infortunio entre algunos
PAE E (AAA latinos. El susto es una enfermedad atribuida a un suceso
malestar (DSM 5) que asusta y hace que el alma abandone el cuerpo, dando
como resultado la enfermedady la infelicidad.
Taijin kyofusho o trastorno de temor interpersonal:
El DSM 5 también incluye un Glosario de conceptos culturales
Síndrome cultural japonés caracterizado por la ansiedad
de malestar, donde se recogen:
relacionada con situaciones interpersonales y su evitación,
* Ataque de nervios: debido a la convicción de que la propia apariencia y acciones
Síndrome que aparece en sujetos de ascendencia latina, que durante la interacción social son inadecuadas u ofensivas
se caracteriza por síntomas de intenso malestar emocional, para los demás.
como ansiedad, enfado o pena agudos,chillar y gritar des-
controladamente, ataques de llanto, temblores, calor en el
pecho que subea la cabeza, y agresividad física y verbal.
* Khyal cap o ataque de viento:
Síndrome que aparece entre los camboyanos. Los síntomas
habituales son los ataques de pánico, que implican cogni-
ciones catastróficas centradas en la preocupación de que
el khyal (sustancia similar al viento), pueda meterse en el
cuerpo y provocar consecuencias graves, como la asfixia O la
muerte.
149
Tema 22
Trastornos psicosomáticos ==
Autores: Beatriz Torres Pardo (Madrid), Ana Amado Mera (Santiago), Ana María Rodríguez Romero (Barcelona), Belén Gago Velasco (Barcelona),
Kazuhiro Tajima Pozo (Madrid), Laura Quiles Higuero (Valencia) Marla Soriano Medina (Madrid), María Teresa Bobes Bascarán (Oviedo), Pablo
Existen dos áreas de la psicología que se centran en el estudio Trastornos mentales.

de variables psicológicas y fisiológicas. La Psicofisiología con- Eje l, comola depresión, o Eje Il, como los Tr. de personalidad.
templa el influjo de los aspectos psicológicos sobre las variables » Síntomas psicológicos.
fisiológicas, mientras que la Psicología fisiológica se ocupa No constituyen un trastorno pero afectan al cuadro médico,
del funcionamiento corporal del organismo y su influencia como los sintomas de ansiedad).
sobre variables psicológicas. * Rasgos de personalidad o estilos de afrontamiento.
Tradicionalmente se ha hablado de “Trastorno psicosomáti- Por ejemplo, la hostilidad facilita la cardiopatía isquémica.
cos” (DSM-II). Actualmente se habla de “Factores psicológicos Un estilo represor puede retrasar la realización de una inter-
que afectan al estado físico o a la condición médica” (DSM-.II vención quirúrgica).
en adelante). + Conductas desadaptativas en relación a la salud.
Como,por ejemplo, consumo de sustancias, sedentarismo,
El DSM-IV-TR incluía esta categoría en su sección B. En el DSM
atracones, etc.).
5, es un diagnóstico incluido en el capítulo de Trastornos de
» Respuestas fisiológicas asociadas al estrés.
Síntomas somáticos y relacionados.
+» Otros factores no especificados.
Incluyendo factores demográficos, culturales, interpersonales.
Los trastornos de síntomas somáticos y otros trastornos con

manifestaciones somáticas importantes constituyen una nueva
categoría en el DSM-5 llamada trastornos de síntomas somáti-
A. Presencia de enfermedad médica (codificada en eje l11).
cos y trastornos relacionados.
B. Los factores psicológicos afectan negativamente a la Este capítulo incluye los diagnósticos de:
enfermedad médica de alguna de estas formas: * Trastorno de síntomas somáticos.
1. Los factores han influido en el curso de la enfermedad e Trastornos de la ansiedad por enfermedad.
médica, como puede observarse porla íntima relación * Trastorno de conversión (o trastorno de síntomas neurológi-
temporalentre los factores psicológicos y el desarrollo cos funcionales).
o la exacerbación de la enfermedad médica, o el retraso * Trastorno facticio.
de su recuperación. * Otro trastorno de síntomas somáticos y trastornosrelaciona-
2. Los factores interfieren en el tratamiento de la enferme- do especificados.
dad médica. e Trastorno de síntomas somáticos y trastorno relacionado no
3. Los factores constituyen un riesgo adicional para la salud especificados.
de la persona.
A. Las respuestasfisiológicas relacionadas con el estrés Los factores psicológicos que afectan a otras condiciones
precipitan o exacerban los síntomas de la enfermedad médicas también se incluyen en este capítulo. Su característica
médica. esencial es la presencia de uno o más factores psicológicos o
L y de comportamiento clínicamente significativos que afectan
adversamente a una condición médica, aumentando el riesgo
Tabla 1. Factores psicológicos que afectan a la condición médica general (DSM-IV-TR).
de sufrimiento, muerte o incapacidad. Los efectos adversos
pueden ser agudos, con consecuencias médicas inmediatas
(p. ej., cardiomiopatía de Takotsubo) o crónicos (p. ej., el
Los factores psicológicos pueden influir en la condición médica
estrés crónico en el trabajo tiene asociado un mayor riesgo de
general de las siguientes formas:
hipertensión). Las condiciones médicas implicadas pueden ser
* Alterando el curso de la enfermedad. aquellas con fisiopatología clara (p. ej., diabetes, cáncer, enfer-
* Interfiriendo en el tratamiento. medad coronaria), síndromes funcionales (p. ej., la migraña,
* Constituyendo un factor de riesgo adicional. el síndrome del intestino irritable, la fibromialgia), o síntomas
* Precipitando o exacerbando los síntomas a través de res- médicos idiopáticos (p. ej., dolor, fatiga, mareos).
puestasfisiológicas asociadas a estrés (como p. ej., el bron-
coespasmo en el asma).
Según el DSM-IV-TR, existen 6 tipos de factores psicológicos
que pueden afectar a la condición médica general (desa- Abordamos más relacionado sobre esta cuestión en manual
parecen en el DSM 5): de Psicología de la Salud.
Tema 22 - Trastornos psicosomáticos
A. Presencia de un síntoma o afección médica (que no sea un trastorno mental).
B. Factores psicológicos o conductuales que afectan negativamente a la afección médica de una de las maneras siguientes:
1. Los factores han influido en el curso de la afección médica como se pone de manifiesto por una estrecha asociación temporal entre los
factores psicológicos y el desarrollo o la exacerbación o el retraso en la recuperación de la afección médica.
2. Los factores interfieren en el tratamiento de la afección médica (p. ej., poco cumplimiento).
3. Los factores constituyen otrosriesgos bien establecidos para la salud del individuo.
4. Los factores influyen enla fisiopatología subyacente, porque precipitan o exacerban los síntomas, o necesitan asistencia médica.
C. Los factores psicológicos y conductuales del Criterio B no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno de pánico, trastorno
de depresión mayor, trastorno de estrés postraumático).

* Leve: aumenta el riesgo médico(p. ej., incoherencia con el cumplimiento del tratamiento antihipertensivo).
* Moderado: empeora la afección médica subyacente(p.ej., ansiedad que agrava el asma).
* Grave: da lugar a hospitalización o visita al servicio de urgencias.
e Extremo: produce un riesgo importante, con amenaza la vida (p. ej., ignorar síntomas de un ataque cardíaco).
L
Tabla 2. Factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas.
151
Prevalencias DSM-5
TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO
TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA 1% (Grave 6/1000) [1,6 hombres : 1 mujer.
TDAH 1% (más que en DSM-IV por ser “espectro”) [4 hombres: 1mujer].
TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN 2,5% adultos, 5% niños [2 hombres : 1 mujer en niños; 1,6 hombres : 1 mujer en adultos].
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE El DSM noincluye datos de prevalencia y género para los trastornos de este apartado.
TRASTORNOS DEL DESARROLLO 5-15% en niños, 4% adultos [2-3 hombres : 1 mujer].

DE LA COORDINACIÓN 5-6% en niños de 5 a 11 años [2-7 hombres : 1 mujer].
Estereotipias simples son frecuentes en niños con un desarrollo motor normal.

TRASTORNO DE MOVIMIENTOS Estereotipias complejas: 3-4%.
ESTEREOTIPADOS
Aumenta si hay RM —= 10-15% pueden autolesionarse.
La mayoría de los trastornos por tics son transitorios..

TRASTORNO PORTICS
Tourette 3-8/1000 de niños en edad escolar [2-4 hombres : 1 mujer].
ESPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA
0,2% (más frecuente el persecutorio) [mujeres = hombres].

TRASTORNO DELIRANTE
En hombres es más frecuente el celotípico.
No aporta datos de prevalencia en PG.

TRASTORNO PSICÓTICO BREVE
9% de los primeros casos de psicosis [2 mujeres : 1 hombrel.
TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME Similar a la Esquizofrenia.
0,3-0,7% [hombres = mujeres].

¡Ojo! Distinta evolución del cuadro por sexos.
ESQUIZOFRENIA
5-6% suicidio consumado
20% al menos un intento de suicidio.
TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO 0,3%[incidencia mujeres > hombres].

Más mujeres en subtipo depresivo.
TRASTORNO PSICÓTICO INDUCIDO

POR SUSTANCIAS El 7-25% de los primeros episodios psicóticos son inducidos por sustancias.
TRASTORNO BIPOLAR Y RELACIONADOS
0,6%[mujeres = hombres].
TRASTORNO BIPOLAR|
Riesgo de suicidio hasta 15 veces mayor que en PG.
25%de las personas que se suicidan tienen este diagnóstico.

TRASTORNO BIPOLARll
0,3% (2,7% en <12 años) [mujeres = hombres, aunque hay datos que sugieren que se da más en mujeres].
TRASTORNO BIPOLAR EN INFANCIA

1,8-2,7%
(TODOS LOS TIPOS)
0,41%
PG [1 hombre: 1 mujer].
TRASTORNO CICLOTÍMICO
PC [mujeres > hombres].
Los trastornosciclotímicos suponen el 3-5% de todos los trastornos el humor.
152
TRASTORNOS DEPRESIVOS
TRASTORNO DE LA DISREGULACIÓN 2-5% [> en hombres en edad escolar] [> en mujeres adolescentes].
DISRUPTIVA DEL ESTADO DE ANIMO
1% PG
[18-29 años, 3 veces más que en >60 años]
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR [11,5-3 mujeres : 1 hombre, empezando en la adolescencia].
¡Ojo! Más intentos de suicidio en mujeres, más riesgo de suicidio consumado en hombres.
TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE

(DISTIMIA) = TRASTORNO DISTÍMICO 0,5% para Tx. Depresivo Persistente.
DSM-IV + TDM CRÓNICO
1,5% para Trastorno Depresivo Mayor Crónico.

TRASTORNO DISFÓRICO 1,8-5,8% de las mujeres con menstruación (prevalencia inflada al tratarse de estudios retrospectivos).
PREMENSTRUAL Rigurosamente 1,8% cumplencriterios sin deterioro funcional y
1,3% con deterioro funcional y síntomas de otro TM.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
0,9-1,9% en adultos, 1,6%en adolescentes, 4% en niños.

TRASTORNO DE ANSIEDAD Decreceen la adolescencia y la edad adulta.
POR SEPARACIÓN Tx. ansiedad más prevalente en niños <12 años.
[mujeres > hombres en PG // mujeres = hombres en PC]
Trastorno raro.
Prevalencia puntual (muestras clínicas o escolares) del 0,03-1%.
MUTISMO SELECTIVO Más común en niños pequeños que en adolescentes o adultos.
No varía según sexo o raza.
7-9% adultos PG.

5% en niños, 16% en adolescentes, 3-5% en ancianos
FOBIA ESPECÍFICA Decrece con la edad a niveles subclínicos.
[2 mujeres : 1 hombre en general; subtipo SID 1:1].
7% en adultos (en niños y adolescentes similar a los adultos; decrece con la edad; ancianos 2-5%).
[1,5-2,2 mujeres : 1 hombre en PG].
TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL La diferencia de género es más pronunciada en la adolescencia y en adultos jóvenes.
(FOBIA SOCIAL) [En PC mujeres = hombres, o ligeramente superiores hombres].
* Paruresis más frecuente en hombres
2-3%en adultos y adolescentes en PG [2 mujeres : 1 hombre en PG].

La diferenciación por género ocurre en la adolescencia y se observa en los <14 años.
TRASTORNO DE PÁNICO En niños <0,4%. Incremento durante la adolescencia, particularmente en mujeres. En ancianos, <0,7%.
[En PC, mujeres = hombres].
*Dimorfismo sexual según gen COMT, asociado solo a mujeres.
11,2% en adultos PG [mujeres > hombres, aunquela diferencia es más significativa en el

Trastorno de Pánico].
ATAQUEDE PÁNICO Raro que ocurran en niños antes de la pubertad.
Decrece enla vejez (disminución de la gravedad hasta niveles subclínicos).
Los síntomas del ataque de pánico no difieren entre mujeres y hombres.
1,7% de adolescentes y adultos cada año [2 mujeres : 1 hombrel.

AGORAFOBIA Incidencia máxima en adolescencia tardía y adultez temprana.
0,4% en mayores de 65 años.
0,9% en adolescentes; 2,9% en adultos [2 mujeres : 1 hombrel.

TRASTORNO DE ANSIEDAD Pico en la mediana edad.
GENERALIZADA En PC: 55-60% mujeres; PG: 2/3 mujeres.
Trastornos comórbidos: Trastornos del Estado de Ánimo y de Ansiedad más en mujeres;
abuso de sustancias más en hombres.
153
1,2% [mujeres algo más en la edad adulta; hombres más afectados en la infancia]
[hombres afectación más temprana y más comorbilidad con Tics].
Sintomas: mujeres limpieza, hombres pensamientos prohibidos y simetría.
*Exacerbaciones en el periparto.
2,4% en adultos [2,5% en mujeres y 2,2% en hombres].

9-15% en pacientes dermatológicos, 7-8% cirugía plástica, 8% ortodoncia, 10% cirugía maxilofacial
[hombres preocupaciones genitales, mujeres TCAs comórbidos; dismorfia muscular exclusiva en hombres].
No estudios representativos.
Estimaciones entre 2-6% [PG más en hombres; PC más en mujeres].
x3 veces en ancianos (55-94 años).
Mujeres tienden a adquirir más, particularmente con compras compulsivas.
1-2% PG adolescentes y adultos [10 mujeres : 1 hombre en adultos // 1 mujer : 1 hombre en niños].
1,4% o más en adultos [3/4 mujeres : 1/4 hombres].

Puedenreflejar discrepancias en cuanto a la búsqueda del tratamiento.
Prevalencia desconocida.
Poco frecuente en PC.
En ambientes negligentes <10%.
Trastorno raro.
En poblaciones de riesgo, 20% de los niños.
Rara vez observado en PC.
3,5%
Ratios más altas en supervivientes a violaciones, guerras, secuestros y genocidios
(desde 1/3 hasta a más de la mitad de las personas expuestas a estos acontecimientos).
[mujeres > hombres, durante toda la vidal.
En PG, mujeres mayor duración del TEPT; mayor probabilidad de exposición a violación y
otras formas de violencia interpersonal.
Varía según la naturaleza del evento traumático.

<20% agresiones interpersonales; 13-21% de accidentes de coche; 14% daño cerebral;
19% robo; 10% quemaduras severas; 6-12% accidentes laborales.
Hasta 20-50% en eventos traumáticos interpersonales como agresiones, violaciones y
ser testigos de un tiroteo masivo.
[mujeres>hombres]
Mujeres más probable que se vean expuestas a eventos traumáticos interpersonales +
respuesta de estrés neurobiológicamente incrementada].
Varía según la población y el método de evaluación.

5-20% en pacientes en tto ambulatorio de SM con dx. principal.
En el ámbito psiquiátrico es el diagnóstico más frecuente, alcanzando el 50%.
1,5% según un pequeño estudio comunitario de EEUU [1,6% hombres, 1,4% mujeres].
[Mujeres más en población clínica adulta pero no infantil].
Mujeres más común estados disociativos (amnesia, flashbacks, fuga, conversión) y
hombres más comportamiento violento.
El 70% intenta suicidarse.
1,8% en un pequeño estudio comunitario [1% hombres; 2,6% mujeres].
50% alguna vez síntomas transitorios en PG.

0,8-2,8% cumple criterios.
[1 hombre : 1 mujer].
Prevalencia desconocida, puede estar entre un 5 y un 7%.

Se espera que aumente respecto al Trastorno de Somatización del DSM-IV (<1%),
pero que sea menor a la del Trastorno Somatomorfo Indiferenciado (19%).
[Mujeres > hombres].
Según las estimaciones del diagnóstico de Hipocondria anterior: 1,3-10% en PG // 3-8% en PC.
[mujeres = hombres].
Los síntomas son comunes pero la prevalencia del trastorno es desconocida.

5% de las derivaciones a Neurología.
Incidencia 2-5/100.000 al año.
[2-3 mujeres : 1 hombrel.
Prevalencia desconocida, por el papel del engaño en esta población.

1% en pacientes hospitalizados.
155
Prevalencia no está clara.
En pacientes con DI, aumenta con la gravedad del trastorno, tanto en mujeres como en hombres.
Común en mujeres embarazadas.
Más común en pacientes con DI.
[1 hombre : 1 mujer en la infancia]

Dentro de los Trastornos del Espectro Autista, más en hombres.
0,4% en mujeres jóvenes.

Mucho menos frecuente en hombres.
[10 mujeres : 1 hombre]
1-1,5% entre las mujeres jóvenes.

Pico máximo en la adolescencia tardía y adultos jóvenes.
Mucho menos frecuentes en hombres.
[10 mujeres : 1 hombre]
Hombres menos representados en la búsqueda de tratamiento.
[1,6% mujeres : 0,8% hombres].

La proporción por género está mucho menos desequilibrada que en AN y BN.
Más prevalente en pacientes que buscan perder peso.
5-10% entre 5 años; 3-5% entre 10 años; 1% >15 años.

[Nocturna más común en hombres, diurna más en mujeres]
Más riesgo si el padre ha sido enurético que si la madre lo ha sido.
1% entre 5 años [hombres > mujeres].
156
TRASTORNOSDE SUEÑO-VIGILIA
1/3 adultos reporta síntomas; 6-10% cumplen criterios.

INSOMNIO Es el Trastorno del Sueño más prevalente [1,44 mujeres : 1 hombrel.
Un 40-50%presenta otro trastorno mental comórbido.
5-10% de las personas que acuden a una clínica del sueño.

HIPERSOMNOLENCIA 1% PG tiene episodios [1 hombre : 1 mujer].
[Ligera preponderancia de hombres aunque antes se consideraba 1 hombre : 1 mujer].

NARCOLEPSIA Narcolepsia-Cataplexia afecta al 0,02-0,04% PG.
TRASTORNOS DEL SUEÑO RELACIONADOSCON LA RESPIRACIÓN:
Muy común.
1-2% niños; 2-15% adultos; >20%ancianos.
APNEA/HIPOAPNEA Muy asociado a obesidad.
OBSTRUCTIVA DEL SUENO [2-4 hombres: 1 mujer].
No diferencias entre sexos en niños.
Trastorno raro.
APNEA CENTRAL Prevalencia desconocida [hombres > mujeres].
Cheyne-Stokes 20%, consumo de opioides 30%.
Muy poco frecuente.

HIPOVENTILACIÓN Másfrecuente en hombres ancianos.
TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO:
0,17% PG, 7% en adolescentes.

FASES RETRASADAS Normalmente antecedentes familiares.
1% en mediana edad.
FASES ADELANTADAS Más en ancianospor el avancela fase circadiana.
RITMOS IRREGULARES Desconocida.
NO AJUSTADO A 24H Raro en sujetos videntes. En ciegos se estima 50%.
5-10% población que trabaja de noche (16-20% de los trabajadores).

POR CAMBIO DE TURNOS DE TRABAJO Aumenta en edades medias o avanzadas.
PARASOMNIAS:
TRASTORNO DEL DESPERTAR DE Muy comúnepisodios.

SUEÑO NREM 10-30% de niños, al menos un episodio de sonambulismo; 2-3% lo tienen habitualmente.
TERRORES NOCTURNOS Episodios 36,8% a los 18 meses; 2,2% en adultos.
Prevalencia aumenta desde la infancia y la adolescencia.

PESADILLAS [2 mujeres : 1 hombrel.
6% mensuales; 1-2% frecuentes.
El contenido de la pesadilla varía según el sexo.
TRASTORNO DEL. 0,38-0,5% PG, probablemente mayor en población psiquiátrica.

COMPORTAMIENTO SUENO REM
SÍNDROME DE PIERNAS INQUIETAS 1,6-4,5% [1,5-2 mujeres : 1 hombrel.

Incrementa con la edad.
157
DISFUNCIONES SEXUALES
Prevalencia no está clara.

EYACULACIÓN RETARDADA Es la queja sexual masculina menos frecuente.
<1% en hombres.
TRASTORNO ERÉCTIL Aumenta con la edad, especialmente >50 años.
13-21% entre 40-50 años; 40-50%entre >60-70 años. 8% en su primera experiencia sexual.
Varían mucho, desde 10 a 42%, dependiendo de múltiples factores;

TRASTORNO ORGÁSMICO
las estimaciones no suelen tener en cuenta el malestar.
FEMENINO
10% de las mujeres no experimentan un orgasmo en toda su vida.
TRASTORNO DE INTERÉS/ Prevalencia desconocida.

EXCITACIÓN SEXUAL FEMENINA Varía según edad, cultura, duración de los síntomas y malestar.
TRASTORNO POR DOLOR Prevalencia desconocida.

GENITO-PELVICO PENETRACIÓN 15% delas mujeresrefieren dolor.
Prevalencia varia según el país y el método de evaluación.

TRASTORNO DE DESEO SEXUAL
6% jóvenes; 41%ancianos.
HIPOACTIVO EN EL VARÓN
Falta de interés sólo un 1,8% de entre 16-44 años.
Las estimacionesvarian según la definición utilizada.

20-30% tienen preocupaciónes.
EYACULACIÓN PRECOZ
Solo 1-3% cumplen criterios diagnósticos.
Puede incrementar con la edad.
Nacidos hombres: 0,005-0,014%.

Nacidas mujeres: 0,002-0,003%.
DISFORIA DE GÉNERO [2-4,5 hombres : 1 mujer en niños]
[1 hombre : 1 mujer en adolescentes]
[1-6,1 hombres : 1 mujer en adultos]
TRASTORNOS DISRUPTIVOS, DEL CONTROL DE IMPULSOS Y DE LA CONDUCTA
TRASTORNO NEGATIVISTA Prevalencia media estimada 3,3% [1,4 hombres : 1 mujer en niños].
DESAFIANTE No predominancia del sexo masculino en muestras de adolescentes y adultos.
Prevalencia-año 2,7%.
TRASTORNO EXPLOSIVO Más prevalente en <35 años comparado con >50,
INTERMITENTE y en individuos en instituto o niveles de escolarización más bajos.
[En algunos estudios, 1,4-2,3 hombres : 1 mujer; otros estudios no encuentran diferencias de género].
Prevalencia-año 4%.
TRASTORNO DE CONDUCTA Incrementa en la infancia y la adolescencia.
[hombres > mujeres].
Más común como trastorno comórbido a TP antisocial, Trastorno Bipolar, abuso de sustancias,
PIROMANÍA juego patológico...
Muy raro como diagnóstico principal.
[Mucho másfrecuente en hombres].
4-24% de los detenidos por robo.

CLEPTOMANÍA Muyraro en la población general: 0,3-0,6%.
B mujeres : 1 hombrel.
158
TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS Y ADICCIONES
8,5% en mayores de 18 años [12,4% hombres >4,9% mujeres].

Másentre los 18 y los 29 años(16,2%) que en mayores de 65 años (1,5%).
CONSUMO : A A
[hombres > mujeres pero las mujeres metabolizan peor el alcohol y
desarrollan niveles en sangre más altos que los hombres].
ALCOHOL INTOXICACIÓN Másdel 70% de los consumidores.
50% clase media

ABSTINENCIA >80%hospitalizados o mendigos.
<10% desarrollan delirium.
. INTOXICACIÓN 7% sintomasde intoxicación.

CAFEÍNA
ABSTINENCIA 85%
Sustancia ¡legal más consumida: 3,4% en 12-17 años, 1,5% en >18 años.
[Más en hombres (2,2%) que en mujeres (0,8%)].
CONSUMO En adultos, decrece; pico más alto entre 18 y 29 años (4,4%) y
CANNABIS más majo en mayores de 65 años (0,01%).
Las diferencias de magnitud entre sexos se hacen menos evidentes en adolescentes.
INTOXICACIÓN Intoxicación prevalencia similar a la del consumo.
CONSUMO 2,5% alguna vez.

FENCICLIDINA =
INTOXICACIÓN Se estima porel consumo, 2,5%.
Unodelos trastornos más raros.

OTROS CONSUMO 0,5% entre 12 y 17 años, 0,1% mayores de 18 años.
[Más en hombres adultos que en mujeres; en adolescentes ligeramente superior mujeres].
ALUCINÓGENOS
INTOXICACIÓN Se estima por el consumo.
TRASTORNO PERCEPTIVO PERSISTENTE Prevalencia desconocida.

POR ALUCINOGENOS 4,2% de los que han consumido alucinógenos.
CONSUMO 0,4% consumo [hombres=mujeres en adolescentes, muy raro en mujeres adultas].

INHALANTES -
INTOXICACION Prevalencia similar a la del consumo [1% hombres : 0,7% mujeres].
0,37% en >18 años[0,49% hombres : 0,26% mujeres].

CONSUMO B hombres : 1 mujer heroína].
Pico a los 29 años.
OPIÁCEOS
INTOXICACIÓN No hay datos de prevalencia.
ABSTINENCIA 60%de los individuos que han consumido heroína.
0,2% adultos mayores de 18 años.

CONSUMO . - ps a
SEDANTES, [Mujeres > riesgo que hombres; más prescripciones en ellas].
HIPNÓTICOS, INTOXICACIÓN No está clara.
ANSIOLÍTICOS
ABSTINENCIA Noestá clara.
159
TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS Y ADICCIONES(continuación)
Anfetaminas 0,2% en >18 años [similar mujeres que hombres].

CONSUMO Cocaína 0,3% en >18 años [hombres > mujeres].
ESTIMULANTES -
INTOXICACIÓN No hay datos de prevalencia.
ABSTINENCIA No hay datos de prevalencia.
CONSUMO 22% fumadores habituales [Adultos 14% hombres : 12% mujeres].

TABACO
ABSTINENCIA 50% de los consumidores de tabaco que dejan fumar durante 2 días o más tendrán síntomas.
0,4-1% prevalencia vital (0,6% hombres : 0,2% mujeres].

JUEGO PATOLÓGICO Las diferencias entre géneros se están atenuando.
[Hombres: más juegos de cartas, deportes y carreras de caballos;
mujeres: máquinas tragaperrasy bingol.
TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS
Población general 1-2%

DELIRIUM Aumenta con la edad: 14% en mayores de 85 años.
Aumenta en poblaciones ancianas en urgencias y hospitalizados.
Mayor: 1-2% a los 65 años, 30%a los 85 años.

TNC Leve: 2-10% a los 65 años, 5-25% a los 85 años.
Datos variables en función de los subtipos etiológicos.
Primera causa de TNC

60-90%de todos los casos de demencia
ALZHEIMER [más en mujeres]
Aumenta con la edad
Supervivencia tras diagnóstico: aproximadamente 10 años
2-10/100000
5% de todoslos casos de demencias
FRONTOTEMPORAL Causa común de TNCdeinicio temprano.
Variantes semántica y de comportamiento: más en hombres
Variante lenguaje no fluido: más en mujeres
LEWY 1,7-30,5% de todos los casos de demencia [1,5 hombres : 1 mujer].
Segunda causa de TNC

VASCULAR 20-30% de los pacientes que han sufrido un ictus
[Más en hombres]
TCE PG 2%
VIH 25% de los pacientes con VIH harán un TNCL

5% d ellos pacientes con VIH harán un TNCM
1-2 casos / 1.000.000.

PRIONES Corta supervivencia.
PG 0,5-3% [Más en mujeres].

PARKINSON 75% de los pacientes con enfermedad de Párkinson: TNCM
HUNTINGTON 0
27%de :
los pacientes :
con Parkinson:a TNCL.
2,7/100.000 [1 hombres : 1 mujer].
160
2,3% [Más en hombres].
4,9% [Más en hombres].
Hasta 4,6% [Más en hombres].
0,2-3,3% [Más en hombres, especialmente en alcohólicos, prisiones].

*Puede estar infradiagnosticado en mujeres.
1,6-5,9% (hasta 20% de pacientes psiquiátricos).

Decrece con la edad.
Más en mujeres (75%).
1,84% [en PC, más en mujeres // otros estudios, mujeres = hombres].
0-6,2% [Más en hombres, 50-75%].
2,4% [Mujeres = hombres].
0,49% [Muestras clínicas, más en mujeres // otros estudios, mujeres = hombres].

2,1-7,9% (uno de los más prevalentes)
[2 hombres : 1 mujer].
Prevalencia del trastorno desconocida.

Actos voyeuristas 12% hombres: 4% mujeres.
[3 hombres : 1 mujer].

Casos en PG 2-4%.
Muy poco usual en mujeres.

Actos froteuristas hasta 30% de los hombres adultos.
14% de los hombres atendidos por Tx. Parafílicos en general o por hipersexualidad.

Actos 2,2% hombres : 1,3% mujeres.

Dependiendo deloscriterios varía entre 2-30%.
Entre los agresores sexuales condenados <10%.
Entre los que han cometido un homicidio entre 37-75%.
Prevalencia del trastorno desconocida, aunque se estima en hombres entre 3-5%.
En PC se da casi exclusivamente en varones.

Raro en hombresy extremadamente raro en mujeres.
Casos en hombres <3%.
161
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TEMA/S, Trastornos depresivos y 101414101111 714 4 8 5 4 7 111313 9 1910 9 1915101112 9 9

TEMA 6. Trastornos de 4 7810134 4113 5 5 1 4 10141411 19 2620141216 5 310 253

TEMA 4. Trastornos delespectro 57991005 911895622365635015012114 33 178

TEMA 1. Tratamos MAPAS E e al de a E BB

TEMA 13-16, Trastornos de 122173 1213655554334 212 70

TEMA 11. Trastornos

TEMA 10. Trastornos facticios

Otros trastornos mentales

Trastornosadictivos y relacionados con sustancias

Trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos relacionados

Trastorno depresivos y trastornos bipolares y relacionados

Trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados

Trastornos relacionados con el trauma y el estrés

Trastorno por síntoma somático y relacionados

Trastornos facticios (DSM-IV-TR)

Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos

Trastornos de la esfera sexual: disfunciones sexuales, trastornos parafilicos y disforia de género

Trastornos destructivos, del control de los impulsos y de la conducta

Trastornos específicos de determinadas culturas (DSM-IV-TR)

Trastornos de inicio en la infancia, niñez o adolescencia: Trastornos del neurodesarrollo:

Delirium, demencia, trastorno amnésico y Trastornos neurocognitivos:

Trastornos mentales debidos a enfermedad Otros trastornos mentales

Trastornos relacionados con sustancias: Trastornos adictivos y relacionados con sustancias:

Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Trastornos bipolares y relacionados

Trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos relacionados

Trastorno relacionados con el trauma y conel estrés:

Trastornos somatomorfos Trastornos con síntomas somáticos y relacionados:

Trastornos disociativos Trastornos disociativos

Trastornos de la conducta alimentaria: Trastornos de la alimentación y de la conducta alimentaria:

Trastornos del sueño Trastornos del sueño-vigilia

Trastornos de personalidad: Trastornos de personalidad:

TEMA 9 TRASTORNOS POR SÍNTOMA SOMÁTICO Y RELACIONADOS DSM 5 .coconcocucaninionnocanonoonnncncenccnnonnonos 17

11. Trastorno de despersonalización (DSM-IV-TR) - Trastorno de despersonalización/desrealización (DSM-5) .......... 44

TEMA 19 TRASTORNOS DE PERSONALIDAD DSM 5... A1

TEMA 21 TRASTORNOS ESPECÍFICOS DE DETERMINADAS CULTURAS ..oooococococcncccocnoniononononconocononcnnnnrnonnncinons 148

TEMA 22 TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOSecccocnccnocunininoniococnnncocononoconnoororiocnncornnornaron coran recorra carrera caseras 150

BIBLIOGRAFÍA .ococoniconiniooninnn es 162

== Trastornos por síntoma somático y relacionados DSM 5 ==

AE Para Janet (1859-1947) se trataba de un problema de disocia-

El DSM 5 denomina Trastornos de síntomas somáticos y relacio-

* Presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad

Es importante diferenciar estos trastornos de los Trastornos

TRASTORNO POR DOLOR ja TRASTORNO DE ANSIEDAD POR ENFERMEDAD

TRASTORNO DE CONVERSIÓN TRASTORNO FACTICIO

TRASTORNO SOMATOMORFO NO ESPECIFICADO

Tabla 1. Comparativa DSM-IV-TR y DSM 5.

El concepto de somatización es más amplio. Supone una

9.3. Trastorno somatomorfo (DSM-IV-TR)-

TRASTORNO DE SÍNTOMA SOMÁTICO Y TRASTORNO SOMATOMORFOS TRASTORNO SOMATOMORFOS

Tabla 3. Trastornos somatomorfos en DSM y Trastornos neuróticos secundarios en CIE.

C. Cualquiera de las dos caracteristicas siguientes:

Tabla 5. Trastorno de somatización (DSM-IV-TR).

Criterios diagnósticos Suelen mostrar un carácter seductor, afán exhibicionista mos-

Especificar la gravedad actual:

Tabla 6. Trastorno de síntomas somáticos (DSM 5).

Al menos 2 años de quejas somáticas múltiples y variables.