HISTORIA CLINCA

DE

EXODONCIA:

DR. LUIS J. ESPINOZA HERNANDEZ

 AVANCES MEDICOS
Los grandes avances tecnológicos de las últimas décadas han
impulsado el desarrollo de la medicina, lo que ha permitido un
mejor Tratamiento de enfermedades que resultaban fatales,
generando un mayor número de pacientes en la consulta
odontológica con 2 características:

PACIENTES PACIENTES CON ENFERMEDADES

LONGEVOS SISTEMICAS

Para el mantenimientos de la SALUD BUCAL y minimizar los riesgos durante la atención de estos
pacientes es necesario:

EVALUACION Minuciosa y basada en los siguientes aspectos

HISTORIA EXPLORACION PRUEBAS DE INTERCONSULTA

MEDICA FISICA LABORATORIO
DR. LUIS J. ESPINOZA HERNANDEZ
 PACIENTE CONSULTORIO

EVALUACION PREANESTESICA DEL PACIENTE

CUESTIONARIO

EXPLORACION FISICA

ANAMNESIS
EXPLORACION IMAGENOLOGICA
EXAMENES DELABORATORIO

Diagnóstico / ASA

TRATAMIENTO:
Exodoncia DR. LUIS J. ESPINOZA HERNANDEZ
 OBJETIVOS DE LA EVALUACION
 Identificar enf. sistémicas que requieran modificar el
tratamiento.
 Identificar enf. sistémicas que pongan en riesgo al
personal odontológico y otros pacientes.
 Identificar fármacos que puedan interactuar con
fármacos empleados en el tratamiento odontológico.
 Establecer una buena relación paciente/cirujano.
 Facilitar la comunicación con el médico tratante
 Protección médico-legal.
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CLASIFICACION ASA
 ASA I: Paciente sano, no es necesario modificar el tratamiento.

 ASA II: Paciente con enfermedad sistémica leve, que no interfiere con la actividad diaria;
puede o no modificar el tratamiento.

 ASA III: Paciente con enfermedad sistémica moderada a grave que no es incapacitante,
pero que puede alterar la actividad diaria, el tratamiento farmacológico de base puede
repercutir en tratamiento dental o viceversa por lo que se necesitan hacer modificaciones.

 ASA IV: Paciente con enfermedad sistémica grave que supone un riesgo vital constante,
por lo cual su atención deberá ser en el medio hospitalario.

 ASA V: Paciente moribundo, no sobreviva 24 horas

 ASA VI: Paciente muerte cerebral, donante de órganos

DR. LUIS J. ESPINOZA HERNANDEZ

 HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIAS ODONTOLOGICAS
I. DATOS GENERALES

 N° Expediente_________

 N° de carnet del estudiante_____________ Fecha_________

 Nombre del paciente______________________

 Fecha de nacimiento______ Sexo ____ Edad ______ Estado civil__________

 Dirección del paciente_________________________________________

 Remitido____
Persona o institución (Dependencia de la facultad o clínica) de donde es enviado; o
él/ella misma

 Teléfono_____________ Ocupación_____________
A que se dedica o ha dedicado por mucho tiempo con anterioridad

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 II. CUESTIONARIO DE SALUD
Detallar la información brindada por el paciente
 Motivo de consulta______
 Ha estado hospitalizado alguna vez?
Cantidad de veces y colocar hace cuanto tiempo, razón, tratamiento recibido, haciendo énfasis en la más
reciente
 Ha requerido atención médica los últimos 6 meses?________________
Cantidad de veces y colocar hace cuanto tiempo, razón, tratamiento recibido, haciendo énfasis en la más
reciente
 Es alérgico algún medicamento, comida u otra sustancia?_______
Especificar el agente que causa la reacción o de los cuales se sospecha , que tan frecuente le ocurre y hace
cuanto fue la última vez, cual es la forma en que se manifiesta ( los signos y síntomas referidos confirman la
posibilidad de esta o la descartaran como el hecho de tener palpitaciones, así como la severidad del episodio)
que tratamiento recibe y su efectividad.

 Está embarazada o dando de mamar?_____

En el caso de una respuesta positiva, indagar sobre el tiempo de embarazo, si asiste a controles prenatales,
con que frecuencia y como marcha este, padecimientos desarrollados en este periodo o previamente, que
serán especificados en el interrogatorio por sistemas, medicación que esté ingiriendo por prescripción
médica
En el caso de lactancia indagar sobre la edad del niño, intervalos de alimentación , para hacer se
recomendaciones sobre el momento de hacerlo, sobre todo en madres con infantes de pocos meses, para su
mayor tranquilidad

 Ha sufrido alguna hemorragia importante?__________________________

Si es positivo especificar hace cuanto tiempo fue, si está asociado a algún trastorno y desde cuando se
diagnosticó, que tratamiento recibió; en caso de no tener un diagnóstico establecido indagar sobre la
aparición de sangrados espontáneos (nasales, gingivales) aparición de petequias, hematomas; o como ha
sido el sangrado ante un traumatismo/heridas
DR. LUIS J. ESPINOZA HERNANDEZ
  Como ha sido su experiencia en extracciones anteriores?____
Si le han realizado especificar si las considera satisfactorias o resultaron traumáticas cual
fue la causa de esta apreciación, problemas con el anestésico, fue demorada, se complicó
con fractura de la pieza o se convirtió en una exodoncia compleja ( a colgajo), No la
pudieron terminar y fue remitido a otro consultorio
 Ha tenido algún problema con la anestesia local?_____________________

Si le han administrado, especificar si las considera satisfactorias o resultaron traumáticas? cuál fue la causa
de esta apreciación, no tuvo un adecuado efecto y a lo largo del procedimiento sintió molestias, le aplicaron
múltiples veces; generó alguna reacción compatible con toxicidad o alergia , en este último caso si sabe que
tipo de solución era
 Ha ingerido algún alimento en las últimas 4
horas?_______________________
Especificar el tiempo y que fue para darse una idea de los riesgos de una posible hipoglucemia

 Es consumidor habitual de Tabaco____ Alcohol____ Drogas ilícitas_____

En el caso de una respuesta positiva especificar el tipo, tiempo desde cuando inició su ingesta, la cantidad,
frecuencia,

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Marcar con una X si ha sufrido o sufre alguno de estos problemas

Colocar SI o NO a cada una, para ello es necesario preguntar sobre signos y síntomas de las
diferentes patologías, de tal manera qu podamos descubrir cualquier indicio de aquellas que no
han sido diagnosticadas.
Respiratorio
Hematopoyético
Cardiovascular  Tuberculosis___
 Anemia___
 Angina de pecho__  Enfisema___
 Trastornos del
 Infarto del miocardio___  Asma___
sangrado___
 Defecto congénito___  Disnea___
 Leucemia___
 Fiebre reumática___  Edema___
 Uso de
 Hipo/ Hipertensión___  Otros anticoagulantes__
 Arritmia___  Otros___
 Otros Digestivo
 Ulceras___ Neurológico
Endocrino  Hepatitis___  Epilepsia___
 Diabetes___  Cirrosis___  Convulsiones___
 Trastornos  Otros____  Tratamiento
suprarrenales___ psiquiátrico___
 Trastornos tiroideos__ Genitourinarios  Tranquilizantes___
 Esteroides___  Infecciones renales___  Otros___
 Enfermedades
venéreas___
OTROS: Especificar cual  Otros___ DR. LUIS J. ESPINOZA HERNANDEZ
Comentarios_______
En el caso de ser varios especificar a cual se refiere, cuando lo presento o desde cuando se diagnosticó si es un
trastorno crónico, que tan frecuente asiste a controles o se realiza exámenes de laboratorio y valores que suele
mantener, que medicación tiene y como la ingiere

Debe hacerse pasado unos10 minutos después

Toma de signos vitales: de que el paciente llegue y esté en una posición
cómoda
 Pulso__________
Seleccionar el sitio de toma, (radial, humeral o carotídeo) NO USAR EL PULGAR;
Valorar la frecuencia, ritmo e intensidad,

 Tensión arterial______
Ubicar correctamente el brazalete previamente seleccionado según la edad del
paciente (especiales para niños) y el diámetro del brazo del paciente, para
asegurarse un registro confiable, localizar el sitio de toma, NO USAR EL PULGAR;
asegurarse de haber colocado correctamente las olivas y que la campana esté
abierta para poder escuchar los ruidos, registrar correctamente las unidades, en
caso de necesitar volver a tomarla no hacerlo instantáneamente

 Frecuencia respiratoria_______________
Tomarla de manera tal que el paciente no se percate de esto para que no la altere y
valorar su frecuencia

Análisis de laboratorio_________________________
Enviar los que sean pertinente ya sea porque el paciente tiene un problema diagnosticado o por que en su
historial familiar existen antecedentes sistémicos y hay sospechas por signos o síntomas durante el
interrogatorio por aparatos y sistemas; de igual forma los que estén establecidos como parte del protocolo
de atención. En algunos casos deben ser del día anterior o el propio día
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III. EXAMEN CLINICO
1. Examen clínico oral y radiográfico
 Síntomas:____

Se realiza una descripción de las sintomatología que refiere el paciente en relación a una pieza o sector de la
cavidad oral, está ligado al motivo de consulata y generalmente se asocia a dolor, especificando el historial,
características de este, factores desencadenante o inhibidores

 Signos:____
Se describen las características clínicas de la pieza dental que está causando molestias y de las piezas
adyacentes , así como de los tejidos circundantes a dicha pieza o zona; acá se incluye la respuesta a la
percusión (vertical y horizontal)

 Descripción radiográfica:_____
La Rx debe ser de calidad, y se describen detalladamente las características de las piezas dentales del
sector, así como la de los tejidos circundantes (óseos y periodontales) en esa zona. En ocasiones
pueden ser necesarias tomas adicionales con ciertas modificaciones para poder valorar correctamente
algunos detalles (distalizando o mesializando el cono)

2. Diagnóstico_____
Se establece para cada pieza involucrada, como resultado de la combinación de los síntomas, signos y
hallazgos radiográficos, corresponden a los de la clasificación de las patologías pulpares y periapicales
de la AAE, o relacionada con enfermedad periodontal, interferencias ortodónticas y/o protésicas .

3. Tratamiento____
Se especifica para cada pieza
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4. DESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO:

4.1 Anestesia

 Técnica____
Se especifican los nombres de las diferentes técnicas empleadas durante el procedimiento

 Nombre de la anestesia___
Se especifican los nombres genéricos de las diferentes soluciones anestésicas empleadas durante
el procedimiento, especificando la concentración de estas, así como el tipo y proporción del
vasoconstrictor presente en los cartuchos emplleados.

 N° de carpules _____
Se coloca la cantidad total de cartuchos empleados para el procedimiento, si se utilizaron diferentes
tipos de soluciones, también debe especificarse la cantidad de cada tipo.

 Reanestesia ___
Se coloca SI o NO, en el caso de haber realizado reanestesia especificar la técnica en que requirió
este procedimiento y la cantidad de veces
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 4.2 Instrumental: _____

Se colocan los nombres específicos o N° de cada uno que fue utilizado en los diferentes pasos de la
exodoncia.

 4.3 Técnica empleada: ______

Se describen los pasos de la técnica colocando: asepsia, sindesmotomía, luego los tiempos operatorios, que
variarán si se emplearon sólo elevadores (APLICACIÓN, LUXACION, señalando los principios mecánicos que se
utilizaron y finalmente ELEVACION) o se combinó con fórceps (PREHENSIÓN o PRENSION, LUXACIÓN y
TRACCION); luego se colca curetaje y colocación de gasa.

En algunas ocasiones por el grado de distensión de las corticales tras el uso de fórceps se requiere la
COMPRESION DE TABLAS que debe colocarse después del curetaje.

Cuando la exodoncia se complica y se requiere un abordaje abierto o solo ostectomía esto se especifica según el
orden lógico de los tiempos operatorios, NOMBRE DE LA INCISIÓN Y SU EXTENSION, Y LEVANTAMIENTO DE
COLGAJO, antes del uso de elevadores/fórceps; después del curetaje se coloca SUTURA, especificando el tipo de
puntos empleado y el material.

 Receta: ______
Se especifican los diferentes fármacos prescritos tal cual aparecen en la receta entregada al paciente (Nombre,
Presentación y miligramaje, cantidad total, vía de administración, cantidad de tabletas/ cápsulas a tomar o
ampollas que se aplicarán, el intervalo y periodo de tiempo por el cual lo debe hacer )
 Recomendaciones especiales: _____
Son aquellas indicaciones que se dan de manera particular al paciente en relación a su condición sistémica,
laboral o para asegurarse que no se produzca una complicación, cuando ya ha ocurrido algún incidente durante
la exodoncia.
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 OBSERVACIONES: ________

Se detallan situaciones particulares que ocurrieron durante la exodoncia y cual fue la conducta ante
ello, ej. Tras la fractura apical de la raíz de mínima longitud y la proximidad al seno / conducto
dentario por valoración Rx, se decidió dejarla por el mayor riesgo de compromiso al intentar extraerlo.

O ante la conducta poco colaboradora del paciente, abandonó el tratamiento con la pieza luxada
De que manera se trató una alveolitis, colocando la fecha de evaluación y procedimiento realizado

 FIRMA DEL PACIENTE:_____________

Tal cual aparece en la cédula y colocando el N° de esta

 NOMBRE DEL ALUMNO: _______

Que realizó el procedimiento

 V ° B ° DOCENTE:
Firma del tutor que supervisó el procedimiento, lo cual se
hace después de haber sido cancelado el tratamiento y
revisado el llenado de historia clínica (tras las
correcciones indicadas para ser considerada óptima) DE
LO CONTRARIO LA EXODONCIA NO ES VÁLIDA DR. LUIS J. ESPINOZA HERNANDEZ
 Nombre del profesional a quien se le envía el paciente para la interconsulta

Especificar cual es la razón de la valoración, que se solicita o en que consiste la interconsulta

Redactar una breve historia sobre el padecimiento sistémico ya diagnosticado: Desde cuando, que
tratamiento recibe y si realmente lo está siguiendo o como lo hace, hallazgos de laboratorio , valores de
presión arterial; en el caso no estar diagnosticado se realiza un historial de los signos/síntomas
encontrados o que refiere, que generaron la sospecha del padecimiento por parte del clínico

Nombre de la patología sistémica de la cual se sospecha (si no está diagnosticada) o el diagnóstico ya

establecido

Normalmente sólo hay un tratamiento paliativo y se le indica al médico que tipo de tratamiento necesita el
paciente, especificando ciertas características (grado de complejidad) o como estaría planificado, lo que le
permitirá valorar si el paciente está apto para ese procedimiento sin modificaciones o requiere ciertas
adecuaciones o restricciones para minimizar los riesgos. DR. LUIS J. ESPINOZA HERNANDEZ