UNIDAD 4: PROCESO ENFERMERO

CONTENIDO
4.1-Concepto, etapas, propósitos, métodos. Etapas del proceso de enfermería:
Valoración: Recolección de datos, entrevistas, Examen físico.
Historia de Enfermería. Diagnóstico: Análisis y síntesis de los datos,
diagnóstico de enfermería.
Planificación: Establecer prioridades, Elaborar plan de atención.
Realización: Acciones de enfermería.
Evaluación: Criterios, procesos, metas de enfermería. Criterios, resultados,
metas en el paciente.

4.1PROCESO ENFERMERO:
Concepto: Iyer, Taptich, Bernocchi-Losey. (2004), expresa que el “Proceso de
Enfermería se trata de un enfoque deliberativo para la resolución de problemas
que exige habilidades cognitivas, técnicas e interpersonales y va dirigido a
cubrir las necesidades del usuario del sistema familiar”. De igual manera,
Raffensesperger, Zusy, Marchesseault y Neeson. (2005), opina que el “Proceso
de Enfermería se trata de un proceso continuo pero integrado por diferentes
etapas o fases, ordenadas lógicamente, que tienen como objetivo fundamental
la adecuada planificación y ejecución de los oportunos cuidados orientados al
bienestar del paciente”.
OBJETIVOS DEL PROCESO ENFERMERO:
-Establecer una base de datos.
-Identificar las necesidades del usuario.
-Determinar las prioridades de los cuidados
.-Poner en práctica los objetivos
Evaluar los resultados esperados.
-Establecer un plan de cuidados programando las acciones de enfermería.
-Determinar la eficacia con respecto a los resultados esperados.

Propósito del Proceso Enfermero

El propósito: es dar un marco de referencia dentro del cual las necesidades del
sujeto de atención, la familia y la comunidad puedan ser atendidas en forma
general. Tiene como propiedades ser dinámico, flexible, continuo,
individualizado. Además, se debe basar en un marco teórico
.El proceso enfermero es un sistema de planificación en la ejecución de los
cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico,
planificación, ejecución y evaluación.

Características del Proceso Enfermero

-Tiene una finalidad: se dirige a un objetivo.
-Es sistemático: implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un
objetivo.
-Es dinámico: responde a un cambio continuo.
Es interactivo: basado en las relaciones recíprocas que se establecen entre la
enfermera(o) y el usuario, su familia y los demás profesionales de la sal
-Es flexible: se puede adaptar al ejercicio de la enfermería en cualquier lugar o
área especializada que trate con individuos, grupos o comunidades.
-Sus fases pueden utilizarse sucesiva o conjuntamente.
-Tiene una base teórica: el proceso ha sido concebido a partir de numerosos
conocimientos que incluyen las aportaciones de las ciencias biológicas,
sociales y humanas, por lo cual es aplicable con cualquier modelo teórico de
enfermería. Se recomienda la utilización de una perspectiva teórica al
implementar el proceso enfermero, ya que la teoría guía y orienta la práctica
profesional de la enfermera (o).
EL PROCESO ENFERMERO es el método que se aplican los sistemas
teóricos de la enfermería a la práctica real, organizado por cinco fases
sucesivas e interrelacionadas: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución
y evaluación.

1- VALORACIÓN La Enfermería necesita utilizar una forma de

actuación ordenada y sistemática encaminada a solucionar o minimizar los
problemas relacionados con la salud. En efecto, en este paso de valoración la
enfermera (o) intenta averiguar tanto como sea posible, dentro de las
limitaciones que imponga cada situación específica, sobre el propio usuario, su
familia y su entorno, a fin de poder identificar sus necesidades, problemas y
preocupaciones.

TIPOS DE DATOS
Durante la valoración, la enfermera (o) recoge cuatro tipos de datos: subjetivos,
objetivos, históricos y actuales.
Subjetivos: Se pueden describir como la perspectiva individual de una situación
o de una serie de acontecimientos expresados por el usuario.
Datos Objetivos: Consisten en información observable y mensurable, esta
información se obtiene a través de los sentidos (vista, olfato, oído y tacto)
durante la exploración física del usuario.
Datos Históricos: Consisten en situaciones o acontecimientos que han
sucedido en el pasado.
Datos Actuales: Se refieren a los acontecimientos que están sucediendo en
este momento.

FUENTE DE DATOS
En la fase de valoración, se reúnen datos procedentes de diferentes fuentes.
Estas fuentes se clasifican como primarias o secundarias.
-El usuario es la fuente primaria y se debe utilizar a grandes rasgos para
obtener los datos subjetivos pertinentes.
-Fuente Secundaria: Son aquellas que no son directamente del usuario. Se
utilizan en aquellas situaciones en las que el usuario no puede participar o
cuando es necesaria mayor información para aclarar o validar datos
proporcionados por el usuario. Entre las fuentes secundarias se encuentran los
familiares, o seres queridos, otros miembros del equipo de salud, y el registro
clínico.
RECOGIDA DE DATOS La recogida sistemática y continua de datos es la
clave para proporcionar una valoración exacta de sus usuarios. En esta parte
se comentará el establecimiento de prioridades en la recogida de datos, los
métodos utilizados para ello y los métodos para favorecerla.
EN LA RECOGIDA DE DATOS Una valoración de enfermería completa puede
identificar muchas respuestas reales o potenciales del usuario que exigen una
intervención de enfermería. Por lo tanto, será preciso establecer un sistema
para determinar qué datos deben reunirse en primer lugar. Uno de estos
mecanismos es la jerarquía de necesidades humanas.

MÉTODOS PARA RECOGER DATOS

Se utilizan tres métodos principales para obtener información durante una
valoración de enfermería. Estos métodos incluyen entrevista, observación y
exploración física. Estas técnicas proporcionan a la enfermera (o) un enfoque
lógico, sistemático y continuo en la recogida de datos necesarios para el
posterior diagnóstico de enfermería y planificación de los cuidados.
ENTREVISTA Es la técnica indispensable en la valoración, ya que
gracias a ella obtenemos el mayor número de datos. Existen dos tipos de
entrevista, ésta puede ser formal o informal. “La entrevista formal consiste en
una comunicación con un propósito específico, en la cual la enfermera (o)
realiza la historia del usuario. El aspecto informal de la entrevista es la
conversación entre enfermera (o) y usuario durante el curso de los cuidados”
(Socorro, 2010).
LA OBSERVACIÓN El segundo método de recogida de datos utilizado durante
la fase de valoración es la observación. La observación sistemática consiste en
el uso de los sentidos para adquirir información sobre el paciente, sus seres
queridos, el entorno y las interacciones entre estas tres variables. La
observación es una habilidad que exige disciplina y práctica por su parte. Exige
una amplia base de conocimientos y el uso consciente de los sentidos: vista,
olfato, oído y sensibilidad. Se ofrecen una lista de los tipos de observaciones
que se pueden obtener utilizando los sentidos

Vista: Abrasiones, ausencia de partes del cuerpo, dientes rotos o ausentes,

calvicie, vendajes, uñas mordidas, hemorragias,
parpadeo, ampollas, furúnculo, libros, tirantes, juanetes,
quemaduras, callos, bastones, escayolas, catéteres,
limpieza del cliente o del entorno, puños cerrados, ropa, convulsiones entre
otros

Oído: tensión arterial, ruido, eructo, chasqueo, tos,

llanto, goteo, habla esofágica, expresiones de dolor,
cólera, pena o depresión, gargarismos, jadeo, gemidos,
gruñidos, gorjeo, tos ronca, frecuencia y ritmo cardíaco,
hipo, silbido, afonía, ruidos intestinales, entre otros

TACTO: Aspereza, frialdad, sequedad, edema,

carne de gallina, dureza, calor, bultos, masas, mojado, dolor, pulsación,
relajación, textura de la piel, suavidad, blandura, enfisema subcutáneo,
hinchazón, tirantez, temperatura, tensión, temblores, cálido, húmedo.

OLFATO Alcohol, olor axilar, hemorragia, olor del

aliento o del cuerpo, desinfectantes, heces, flores, olor de pies, ajo, laca del
pelo, marihuana, medicina, cebolla, perfume, sudoración, olor púbico, secreción
purulenta, tabaco, orina, vómitos.
LA EXPLORACIÓN FÍSICA
La actividad final de la recolección de datos es el examen físico. Debe
explicarse al usuario en qué consiste el examen y pedir permiso para
efectuarlo. La exploración física, se centra en la obtención de datos para poder
establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones, además de
confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. La enfermera (o)
utiliza cuatro técnicas específicas:

-INSPECCIÓN: es el examen visual cuidadoso y global del usuario, para

determinar estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las
características físicas o los comportamientos específicos (tamaño, forma,
posición, situación anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y simetría).-
PALPACIÓN: consiste en la utilización del tacto para determinar ciertas
características de la estructura corporal por debajo de la piel (tamaño, forma,
textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad).
Esta técnica se utiliza para la palpación de órganos en abdomen. Los
movimientos corporales y la expresión facial son datos que nos ayudarán en la
valoración.

-PERCUSIÓN: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la

superficie corporal, con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos que
podemos diferenciar son: Sordos, aparecen cuando se percuten músculos o
huesos. Mates: aparecen sobre el hígado y el bazo. Hipersonoros: aparecen
cuando percutimos sobre el pulmón normal lleno de aire y Timpánicos: se
encuentran al percutir el estómago lleno de aire

.-Auscultación: consiste en escuchar los sonidos producidos por los

órganos del cuerpo. Se utiliza el estetoscopio y determinamos características
sonoras de pulmón, corazón e intestino
Una vez descritas las técnicas de Diagnósticos Enfermeros se pasa
a ver las diferentes formas de abordar un examen físico:
DESDE LA CABEZA A LOS PIES O CEFALO CAUDAL: enfoque
que comienza por la cabeza y termina de forma sistemática y simétrica hacia
abajo, a lo largo del cuerpo hasta llegar a los pies.

POR SISTEMAS CORPORALES O APARATOS: ayudan a

especificar que sistemas precisan más atención.

POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD: permite la

recogida ordenada para centrarnos en áreas funcionales concretas
En la valoración detectaremos los “Problemas de Salud” que derivarán en los
Diagnósticos Enfermeros. La valoración inicial, deberemos realizarla, siguiendo
los 11 Patrones Funcionales de Marjory Gordon.

MATERIAL Y EQUIPO PARA EL EXAMEN FISICO:

Para la realización del Examen Físico se hace necesario el auxilio de algunos
materiales y equipos:
-Estetoscopio clínico: para la auscultación tanto del Aparato Respiratorio como
Cardiovascular, así como los ruidos hidroaereos (R.H.A.) en el abdomen.
Esfigmomanómetro o TENSIOMETRO: para la medición de la Tensión Arterial.
Termómetro clínico: para la medición de la temperatura corporal.
Depresor o baja lengua: para el examen de la cavidad bucal.
Torundas de algodón: para diferentes usos durante el examen: secar la región
axilar, limpiar el termómetro antes de realizar la lectura entre otros.
Paraban: Para cuidar la privacidad del paciente. Sabana: para guardar el pudor
y cuidar la privacidad del paciente.
PRECAUCIONES PARA EL EXAMEN FÍSICO:
1-Crear todas las condiciones previamente: Antes de comenzar el examen
físico debemos crear todas las condiciones previamente, lo cual comprende
desde las condiciones del local, hasta la presencia de todo el material y
equipos a utilizar durante el proceder.
2-Tener en cuenta el estado del paciente: Debemos tener en cuenta el estado
en que se encuentra el paciente que se va a examinar, pues en dependencia
de este, podemos manipularlo y/o movilizarlo con mayor o menor libertad
durante el examen físico.
3-Garantizar la privacidad del paciente.
4-Respetar el pudor del paciente. Muy en correspondencia con la precaución
anterior, debemos evitar la exposición innecesaria del paciente
5-Mantener al paciente lo más ligero posible de ropas: El tener al paciente lo
menos arropado posible garantizara el mejor accionar y exploración.
6-Garantizar la adecuada iluminación
7-Evitar las corrientes de aire
.8-Realizarlo preferentemente alejado de las comidas Principalmente en niños
pequeños y adultos mayores en que la movilización y/o manipulación por las
diferentes maniobras y procederes, puede provocar regurgitación de los
alimentos e inclusive, el vómito.
9-Seguir el orden céfalo–caudal Partiendo del principio de que las regiones o
zonas superiores son más limpias que las inferiores, al realizar el examen físico
debemos seguir dicho orden, desde la región cefálica hasta la caudal, y si por
alguna razón tenemos que regresar hacia arriba, debemos lavarnos las manos
nuevamente antes de volver a tocar al paciente, lo cual de no hacerlo
constituye una violación importante de principios.

PARTES DEL EXAMEN FÍSICO:

Consta de 3 partes a saber:
1. Examen Físico General. (Aspectos a examinar):
-Constitución. Ejemplo: es de tronco ancho y piernas largas
-Deambulación. Ejemplo: lo realiza sin dificultad
-Marcha. De gran valor diagnóstico sobre todo en las enfermedades del
Sistema Nerviosos. Se debe observar no solo el modo de caminar, sino
también la posición del cuerpo, el movimiento de los brazos y la actitud de
la cabeza. Entre ellas: marcha atáxica, marcha cerebelosa
-Peso y Talla.
-Fascie. Es: El aspecto y/o configuración de la cara, la expresión facial
-Faneras (pelos y unas).Piel. (Coloración).
-Circulación colateral.
-Tejido Celular Subcutáneo. (T.C.S.).
-Temperatura.

2. Examen Físico Regional o céfalo caudal (Aspectos a

examinar):
Cabeza.
Cuello.
Tórax.
Abdomen.
Columna vertebral.

Extremidades.
 3. Examen Físico por Sistemas y Aparatos. (Aspectos a
examinar):
Sistema Respiratorio.
Sistema Cardiovascular.
Sistema Digestivo.
Sistema Hemolinfopoyetico.
Sistema Endocrino.
Sistema Osteomioarticular.
Sistema Genitourinario.
Sistema Nervioso

OJO: AL REALIZAR EL EXAMEN FISICO EN EL

ESTUDIO DE CASO (O CASO CLINICO), SE HACE
O CEFALO CAUDAL O POR SISTEMAS, NO LOS
DOS AL MISMO TIEMPO. DE PREFERENCIA SE
HACE POR SISTEMAS

EJEMPLOS
EXAMEN FÍSICO REGIONAL O CEFALO CAUDAL
Cabeza: Cráneo y cara: sin alteraciones
Cuello: Acorde a su biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos de flexión,
extensión, lateralización y rotación, Tiroides no visible ni palpable, Resalto
laringo traqueal presente. No ingurgitación yugular. No adenopatías.
Tórax: De aspecto y configuración normal.
Mamas: Sin alteraciones.
Abdomen: (Globuloso, semiglobuloso, plano, excavado), depresible, que
sigue los movimientos respiratorios y el golpe de tos. No doloroso a la
palpación superficial ni profunda. No visceromegalia. Timpanismo abdominal
normal. Ruidos Hidroaereos (R.H.A.) Presentes.
Región glútea: Sin alteraciones.
Extremidades Superiores e inferiores: Sin alteraciones.

OJO: SI EXISTE ALGUNA ANORMALIDAD SE DEBE HACER

REFERENCIA A ELLO EJEMPLO
Cabeza: Se observa lesiones purulentas, cabello escaso
Cuello: Doloroso al girar a la izquierda. Se palpa ganglios
inflamados
Tórax: se observa tiraje intercostal, cicatriz en lado derecho
Mamas: Se observa pequeña cicatriz en mama izquierda
Abdomen: doloroso a la palpación

EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS O APARATOS.EJEMPLO

DEL SISTEMA RESPIRATORIO

I.SISTEMA RESPIRATORIO. (SI ESTA TODO EN ESTADO NORMAL)

Inspección: Expansibilidad torácica normal. No tiraje.
Palpación: Se comprueba la expansibilidad torácica Mediante maniobra vértice
–base. Vibraciones vocales conservadas.
Percusión: Sonoridad pulmonar normal.
Auscultación: Murmullo Vesicular (M.V.) normal. No estertores.

PERO SI EXISTE ALGUN PROBLEMA DEBE SEÑALARSE

EJEMPLO
SISTEMA RESPIRATORIO
Frecuencia respiratoria (FR) 25X´(Significa FR 25 por minuto)
Se observa tiraje intercostal y a la auscultación sibilancias
Se observa secreciones nasales de color verde

ES IMPORTANTE SABER QUE EXISTEN A NIVEL DEL

SISTEMA RESPIRATORIO RUIDOS QUE PUEDEN SER
NORMALES O PATOLOGICOS A LA
Auscultación:
A). Ruidos respiratorios normales:
Murmullo Vesicular: Audible en regiones infra axilar, infla escapular e infra
clavicular. Se asemeja al ruido producido por un fuelle cuya válvula no hiciera
ruido alguno o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque. Se
emite aspirando aire por la boca con los labios entreabiertos.
B). Ruidos Adventicios o Sobre agregados (ANORMALES):
1-Estertores:
. Secos, vibrantes o sonoros: Pueden ser:
-Roncos: Provocados por el paso del aire a través de los estrechamientos de
la luz de los bronquios de mediano y grueso calibre. Semejan al ronquido de un
hombre que duerme.
-Sibilantes: Son provocados por el estrechamiento de la luz bronquial en los
bronquios finos a causa de secreciones viscosas o adherentes o por espasmo
de los músculos. Recuerdan el silbido del aire al pasar violentamente por la
hendidura de una puerta.
2.-Húmedos, mucosos o burbujosos (ANORMALES): Pueden
ser:
-Crepitantes: Se producen por el desprendimiento de las paredes
alveolares de los moldes fibrino leucocitarios, la movilización con la inspiración
de trasudados alveolares, fluidos o el despegamiento de las paredes alveolares
colapsadas
.-Sub crepitantes: Son ocasionados por el estallido de burbujas de aire en
las secreciones de la luz bronquial o bien por el choque de estas secreciones y
las corrientes de aire del árbol respiratorio.

OTROS EJEMPLOS POR SISTEMAS

SISTEMA CARDIOVASCULAR. (NORMAL)

Normal:
Inspección y palpación: No deformidades torácicas. Área cardiaca
normal. F.C. 80X’ (Significa 80 Latidos por minuto). Pulsos presentes y
sincrónicos. No varices ni micro varices.

.Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y bien golpeados. No soplos.

TENSIÓN ARTERIAL (T.A). 120/80 mmHg.

SI EXISTE ALGUN PROBLEMA EJEMPLO

Inspección y palpación: se observa protuberancia a nivel del esternón.
Frecuencia cardiaca (FC) 110X’
Auscultación: Tensión arterial (TA) 160/100 mmHg
(mmHg, es la medida de milímetros de mercurio y siempre
debe colocarse cuando se mide la tensión arterial ejemplo
120/80 mmHg)

SISTEMA NERVIOSO. (PATRÓN NORMAL):

Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, que responde al
interrogatorio con lenguaje claro y coherente, buena comprensión y expresión,
Memoria inmediata, reciente y tardía conservadas.
SI SE ENCUENTRA UNA ANOMALIA SE DEBE DECIR
Por ejemplo: paciente consciente, desorientado
IGUALMENTE SE HACE CON LOS OTROS SISTEMAS

HISTORIA DE ENFERMERÍA
Es un documento en el cual se registra en forma objetiva, clara, concreta,
comprensible y sistemática los hallazgos de actividades, observaciones,
decisiones y cuidados brindados a la persona, familia o comunidad,
inmediatamente después de su realización.
Las notas de enfermería deberán ser pertinentes y concisas, debiendo reflejar
las necesidades, problemas y capacidades y limitaciones del paciente. Deben
ajustarse a los principios éticos de la verdad, la privacidad, respeto al paciente
y debe tener en cuenta todas las implicaciones legales que exige este
documento. El registro será objetivo y completo, debiendo registrar con
exactitud el estado del paciente y lo que le ha pasado, mencionando los
hechos como los observa y nunca haciendo conjeturas.
Las partes son: Hoja de admisión que recoge la información de la
valoración. Documento donde se registra: Los problemas del paciente, los
objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería. Documento de
evaluación y evolución.

ESTE ES EL MODELO DE HISTORIA DE ENFERMERÍA QUE

USAMOS EN LA UNEFA
 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
(UNEFA)
LICDA: GERLY AGUIAR

HISTORIA DE ENFERMERÍA

1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE Y APELLIDO: ____________________________________ EDAD:

_________________

SEXO: ______ LUGAR DE NACIMIENTO: _________________ ESTADO CIVIL:

_____________

DIRECCIÓN:_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
______

2.- DATOS DE INGRESO

FECHA DE INGRESO: __________________ N° HISTORIA: _______________ SERVICIO:

__________________ CAMA:____________ MOTIVO DE INGRESO:
______________________

_________________________ DIAGNÓSTICO MÉDICO:

________________________________

3.- ANTECENDENTES PERSONALES

ENFERMEDADES PROPIAS:
______________________________________________________

ALERGIAS: ________ ESPECIFIQUE: ____________________________ QUIRÚRGICAS:

_____

ESPECIFIQUE: ________________ OTROS:

__________________________________________

4.- ANTECEDENTES FAMILIARES

PADRE: _____________________________________ MADRE:

___________________________

HIJOS: _________________ HERMANOS: _______________ OTROS:

_____________________
5.-PATRONES FUNCIONALES DE MARYORI GORDON
1.- Conocimiento y Manejo de la Salud:-------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2.- Nutricional y Metabólico--------------------------------------------------------------------

----------------------

3.- Eliminación--------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4.- Actividad y Ejercicio-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5.- Sueño y Ejercicio:------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------

6.- Cognoscitivo y Percepción------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------

-7.- Percepción de Sí Mismo ---------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--

8.- Interrelación--------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------

9.- Sexualidad y Reproducción-----------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------

10.- Adaptación y Tolerancia al Stress-------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------

11.- Valores y Creencias----------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6.- EXAMEN FÍSICO

1.- Apariencia General----------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------

2.- Tegumentario-----------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------

3.- Neurológico--------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------

4.- Respiratorio-------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------

5.- Cardiovascular----------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------

6.- Gastrointestinal---------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------

7.- Renal y Metabólico----------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------

8.- Genito-Urinario:--------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------

9.- Músculo Esquelético--------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
7.- DATOS

SUBJETIVOS OBJETIVOS

8.- JERARQUIZACIÓN DE PROBLEMAS

PROBLEMA NECESIDAD TIPO DE

NECESIDAD

EJEMPLO

problema necesidad Tipo de necesidad

Hipertermia Termorregulación Fisiológica
Dolor Analgesia Fisiológica
EJEMPLO
Miedo a Seguridad física Seguridad y protección
caerse
9.- PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (DX) ----------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

OBJETIVOS DE ACCIONES DE RAZONAMIENTO EVALUACIÓN

LOS CUIDADOS ENFERMERÍA CIENTÍFICO

2-DIAGNOSTICO
Shoemaker refiere: .El Diagnóstico Enfermero (DxE), es un juicio clínico acerca
de un individuo, familia o grupo, que deriva de un proceso sistemático y
deliberado de recogida y de análisis de datos.

TIPOS DE DIAGNÓSTICOS
La NANDA (2003), reconoce tres tipos de diagnóstico:
1. Diagnóstico Real. Representa un estado que ha sido clínicamente
validado mediante características definitorias principales identificables.
Tiene cuatro componentes: enunciado, definición, características que lo definen
y factores relacionados. (Gordon, citada por Griffith 1996).
Un diagnóstico de enfermería real.
Consta de tres partes, formato PES:
P= PROBLEMA
E= ETIOLOGIA
S= SIGNOS Y SINTOMAS
Problema (P) + Etiología (factores causales o contribuyentes) + signos y
síntomas (S).
2. Diagnóstico de Riesgo: Es un juicio clínico sobre un individuo,
familia o comunidad que son más vulnerables a desarrollar el problema que
otros en situación igual o similar. Para respaldar este diagnóstico se emplean
los factores de riesgo.
Consta de dos componentes, formato PE:
Problema (P) + Etiología
3. Diagnóstico de Salud: Juicio clínico respecto a una persona, grupo o
comunidad en transición desde un nivel específico de bienestar hacia un nivel
más elevado. Deben estar presentes dos hechos: deseo de un nivel mayor de
bienestar y estado o función actual eficaces. Son enunciados de una parte,
conteniendo solo la denominación. No contienen factores relacionados. La
enfermera (o) puede inferir esta capacidad basándose en los deseos expresos
de la persona o del grupo por la educación para la salud

DIFERENCIAS ENTRE DIAGNÓSTICO MÉDICO Y

DIAGNÓSTICO ENFERMERO

-*El Diagnóstico Médico: fija su atención en la patología, tratamiento y

curación de la enfermedad. Ejemplo
-*El Diagnóstico Enfermero: fija su atención en la respuesta del usuario
o familiar a su enfermedad o en los factores que pueden afectar al
mantenimiento de su estado óptimo.

A la hora de escribir un diagnóstico de enfermería hay que

tener en cuenta una serie de directrices:
-Unir la primera parte (P) con la segunda (E) utilizando “relacionado con”
-Para los diagnósticos reales: unir la segunda y tercera parte del diagnóstico
con la frase “manifestado por”.
Redactar en términos convenientes y aconsejables desde el punto de vista
legal.
-Escribir el diagnóstico sin emitir juicios de valor, sino basarse en datos
objetivos y subjetivos que se haya recogido y validado con el usuario
.-Evitar invertir el orden de las partes del diagnóstico, puede llevar a un
enunciado confuso.
-No mencionar signos y síntomas en la primera parte del diagnóstico.
-No indique el diagnóstico de enfermería como si fuera un diagnóstico médico
.-No escriba un diagnóstico de enfermería que repita una orden médica
.-No indique dos problemas al mismo tiempo, dificulta la formulación de los
objetivos.

REAL= PROBLEMA + ETIOLOGÍA + SIGNOS y SINTOMAS

POTENCIAL= PROBLEMA + ETIOLOGÍA

EJEMPLO DE DIAGNOSTICO REAL

-*DEFICIFT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS RELACIONADO CON LA

DISMINUCION DE INGESTA ORAL MANIFESTADO POR MUCOSA ORAL
SECA, LLANTO SIN LAGRIMAS, SINDROME DEL PLIEGUE

PROBLEMA RELACIONADO CON ETIOLOGIA (CAUSA) MANIFESTADO

POR SIGNOS Y SINTOMAS

-*HIPERTERMIA RELACIONADO CON PROCESO INFECCIOSO

MANIFESTADO POR ENROJECIMIENTO, PILO ERECCIÓN
(ESCALOFRIOS), MALESTAR GENERAL

PROBLEMA= HIPERTERMIA
ETIOLOGÍA= PROCESO INFECCIOSO
SIGNOS/SINTOMAS= PILO ERECCION; MALESTAR GENERAL

EJEMPLO DE DIAGNOSTICO POTENCIAL O DE

RIESGO NO SE COLOCA NI SINTOMAS NI
SIGNOS

 RIESGO DE INFECCION RELACIONADO CON PROCESOS

INVASIVOS

-*PROBLEMA
-*ETIOLOGIA

 RIESGO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA RELACIONADO

CON LA DISMINUCION DE LA MOVILIDAD

PROBLEMA ETIOLOGIA
RECUERDA QUE EN LOS DX DE ENFERMERÍA NO SE EMITEN JUICIOS
DE VALOR. POR OTRA PARTE NO SE COLOCA DX MÉDICOS
EJEMPLO
INCORRECTA
Riesgo de infección relacionado con el mal uso de técnicas
asépticas por parte del profesional. AQUÍ SE EMITE UN
JUICIO DE VALOR

CORRECTA
Riesgo de infección relacionado con los peligros asociados
con la monitorización invasiva

INCORRECTO:
DOLOR CRÓNICO RELACIONADO CON ARTRITIS
ARTRITIS ES UN DX MÉDICO, (PRODUCE INFLAMACION)

CORRECTO

DOLOR CRONICO RELACIONADO CON LOS EFECTOS DEL

PROCESO INFLAMATORIO MANIFESTADO POR FASCIE,
EXPRESION VERBAL

DIFERENCIAS ENTRE DIAGNÓSTICO MÉDICO Y

DIAGNÓSTICO ENFERMERO

El Diagnóstico Médico (DxM), fija su atención en la patología, tratamiento y

curación de la enfermedad.
El Diagnóstico Enfermero (DxE), fija su atención en la respuesta del usuario o
familiar a su enfermedad o en los factores que pueden afectar al mantenimiento
de su estado óptimo.

3-PLANIFICACIÓN
Se desarrollan estrategias para prevenir minimizar o corregir los problemas
detectados en el diagnóstico de enfermería, para finalizar en la elaboración del
plan de cuidados

ETAPAS EN EL PLAN DECUIDADOS

Establecer prioridades en los cuidados: Se trata de ordenar jerárquicamente los
problemas detectados.
Planteamiento de los objetivos del cliente con resultados esperados: Esto es,
determinar los criterios de resultado. Describir los resultados esperados, tanto
por parte de los individuos y/o de la familia como por parte de los profesionales.
Elaboración de las actuaciones de enfermería: Es, determinar los objetivos de
enfermería (criterios de proceso).

Actuaciones de Enfermería o acciones de enfermería: Las

actuaciones enfermeras son aquellas intervenciones específicas que van
dirigidas a ayudar al usuario al logro de los resultados esperados. Para ello se
elaboran acciones focalizadas hacia las causas de los problemas, es decir, las
actividades de ayuda deben ir encaminadas a eliminar los factores que
contribuyen al problema
Las a actividades de enfermería se clasifican en tres tipos:

1. Dependientes: Son las actividades relacionadas con la puesta en práctica

de las actuaciones médicas. Señalan la manera en que se ha de llevar a cabo
una actuación médica. Ejemplo las indicaciones médicas como administrar un
medicamento.

2. Interdependientes: Son aquellas actividades que la enfermera(o) lleva a

cabo junto a otros miembros del equipo de salud. Estas actuaciones pueden
implicar la colaboración de asistentes sociales, expertos en nutrición,
fisioterapeutas médicos, etc.

3. Independientes: Son aquellas actividades de la enfermería dirigidas hacia

las respuestas humanas que está legalmente autorizada a atender, gracias a
su formación y experiencia práctica Son actividades que no requieren la orden
previa de un médico. Ejemplo: medidas físicas para bajar la temperatura
corporal (crioterapia)

4-EJECUCION
Es la cuarta etapa del proceso enfermero y comienza una vez que se han
elaborado los planes de cuidados y está enfocado a aquellas intervenciones de
enfermería que ayudad al usuario a conseguir los objetivos.
5-EVALUACIÓN
La evaluación se define como la comparación planificada y sistematizada entre
el estado de salud del usuario y los resultados esperados. Evaluar, es emitir un
juicio sobre un objeto, acción, trabajo, situación o persona, comparándolo con
uno o varios criterios.
Los dos criterios más importantes que valoran la enfermería, en este sentido,
son: la eficacia y la efectividad de las actuaciones.