HOJA DE EVOLUCIÓN

NOMBRE DEL PACIENTE Águeda Mercado Mendoza

HISTORIA CLÍNICA 22627653 CONVENIO Sura

FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO

02 10 2021 12:31 Paciente femenino de 94 años de edad, con diagnóstico de

Osteoartrosis, se encuentra tranquila y comunicativa para

iniciar con orden de terapia física en casa, cumpliendo con

los protocolos de bioseguridad y utilizando los elementos de

protección personal. Se le toman los signos vitales de

presión arterial: 100/75. .frecuencia cardiaca: 71,
frecuencia respiratoria: 22, spO2: 94. VALORACIÓN: Paciente
presenta debilidad general en musculatura de extremidades

superiores e inferiores, alteración leve en la funcionalidad

para la marcha, leves retracciones en cuello de pie,
alteración de forma moderada del equilibrio y coordinación,

realiza marcha con ayuda. OBJETIVOS: - Mejorar calidad de

vida. -Mantener patrones funcionales existentes. - Mantener
arcos de movimientos. TRATAMIENTO: -Masaje sedativo. -

Ejercicios de fortalecimiento y estiramiento muscular.

-Ejercicios activos libres. -Aplicación de Medio físico.

-Aplicación de electro estimulador.

A paciente se le realiza ejercicios de estiramientos

musculares de aproximador largo y corto, aproximador mayor y

obturador externo, movilizaciones pasivas, se coloca

compresa térmica por 5 minutos y se finaliza con masaje con

vibrador. Se deja paciente en buen estado, en compañía de

familiar.
         

         

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DIA MES AÑO
05 10 2021 12:36 Paciente tranquila, estable y colaboradora, continua con

orden de terapia física, implementando normas de

bioseguridad y utilizando los elementos de protección

personal. Se le toman los signos vitales de presión
arterial: 110/75. .frecuencia cardiaca: 68, frecuencia

respiratoria: 20, spO2: 92. Tratamiento: se realiza

fortalecimiento para tren inferior con ejercicios activos de
subir y bajar la pierna con rodilla extendida y flexionada

realizando 3 series de 15 repeticiones. Se culmina sesión y

dejo a paciente en buenas condiciones.
         

         
07 10 2021 12:33 Paciente consciente, tranquila y colaboradora se le realiza
terapia física, implementando normas de bioseguridad y

utilizando los elementos de protección personal. Se le toman

los signos vitales de presión arterial: 100/80. .frecuencia
cardiaca: 74, frecuencia respiratoria: 17, spO2: 96.

Tratamiento: Se realiza aplicación de medio físico como

calor, técnica de facilitación neuromuscular propioceptiva
seguido de ejercicios de estiramientos musculares sostenidos

de miembros superiores y se finaliza con masaje sedativo. Se

culmina sesión y dejo paciente en compañía de familiar.
         

         
09 10 2021 12:44 Paciente se encuentra despierta, estable y tranquila para

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DIA MES AÑO
09 10 2021 12:44 realizar terapia física en casa, cumpliendo los protocolos
de bioseguridad y utilizando los elementos de protección

personal. Se le toman los signos vitales de presión

arterial: 100/80. frecuencia cardiaca: 70, frecuencia
respiratoria: 19, spO2: 95. Tratamiento: A paciente se le

realiza ejercicios debestiramientos para cuádriceps,

isquiotibiales y gastrosoleos de forma bilateral a
tolerancia, movilización activa de tobillos, electro

estimulación, y finalmente masaje sedativo. Se deja paciente

en buenas condiciones, en compañía de familiar.
         

         
12 10 2021 12:39 Paciente se encuentra estable, tranquila y alerta para
realizar terapia física, implementando normas de

bioseguridad y utilizando los elementos de protección

personal. Se le toman signos vitales de presión arterial:

100/80. .frecuencia cardiaca: 70, frecuencia respiratoria:

20, spO2: 97. Tratamiento: Se realiza masaje por 5 minutos,

compresa térmica por 1o minutos, ejercicios de estiramientos

musculares, electroanalgesia por 10 minutos y por último se

aplica masaje sedativo. Se deja paciente en buenas

condiciones, sin novedad.

         

         
14 10 2021 12:41 Paciente se encuentra estable, tranquila y colaboradora para

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DIA MES AÑO

14 10 2021 12:41 realizar terapia física, cumpliendo las normas de

bioseguridad y utilizando los elementos de protección

personal. Se le toman los signos vitales de presión

arterial: 100/80. .frecuencia cardiaca: 74, frecuencia

respiratoria: 17, spO2:94. Tratamiento Se lebrealiza

ejercicios de fortalecimiento muscular para bíceps, tríceps,

braquial y coracobraquial utilizando mancuernas de 2 libras

realizando 3 series de 20 repeticiones para cada musculo y

se finaliza con masaje sedativo con vibrador en extremidades

superiores e inferiores. Se deja paciente en buen estado y

en compañía de familiar.

         

         
16 10 2021 12:38 A Paciente despierta, estable, tranquila y comunicativa se

le realiza terapia física en casa implementando normas de

bioseguridad y elementos de protección personal. Con signos

vitales de presión arterial: 120/80, frecuencia cardiaca:

73, frecuencia respiratoria: 19, spO2: 95. Tratamiento: se

realiza estiramientos musculares sostenidos de cadenas

musculares de miembros inferiores, movilizaciones activas,

compresa térmica por 5 minutos y masaje sedativo con

vibrador. Dejo paciente en buen Estado.

         

         
19 10 2021 12:43 A Paciente despierta, estable, tranquila y comunicativa se

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DIA MES AÑO

19 10 2021 12:43 le realiza terapia física en casa implementando normas de

bioseguridad y elementos de protección personal. Con signos

vitales de presión arterial: 120/80, frecuencia cardiaca:

73, frecuencia respiratoria: 19,.spO2: 97. Tratamiento Se

realizan estiramientos pasivos suaves para tren superior:

cintura escapular, hombro, muñeca y mano, se coloca compresa

térmica en region dorsolumbar, y se finaliza con masaje

sedativo global. Dejo paciente en buen estado, en compañía

de familiar.

         
         

21 10 2021 12:40 Paciente tranquila y comunicativa, continua con terapia

física en casa, implementando normas de bioseguridad y

elementos de protección personal. signos vitales de presión

arterial: 110/75. frecuencia cardiaca: 68, frecuencia

respiratoria: 20, spO2:93. Tratamiento: se realiza

ejercicios de fortalecimiento para aductores, abductores de

cadera, flexor de. Cadera con pesa de cuello de pie en

posición lateral y supina realizando 3 series de 10

repeticiones, estiramientos sostenidos en tiempo de 30

segundos. Se deja paciente en compañía de familiar.

         

         

23 10 2021 12:30 Paciente tranquila y comunicativa, continua con terapia

física, implementando normas de bioseguridad y elementos de

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DIA MES AÑO
23 10 2021 12:30 protección personal. signos vitales de presión arterial:

100/75. .frecuencia cardiaca: 70, frecuencia respiratoria:

17, spO2: 92. Tratamiento: .se realiza ejercicios para
fortalecer periforme, obturador interno, geminos superior e

inferior, cuadrado femoral realizando 3 series de 10

repeticiones. Se deja paciente en buenas condiciones
         

         
26 10 2021 12:45 Paciente tranquila y comunicativa. Se le realiza terapia
implementando normas de bioseguridad y elementos de

protección personal. signos vitales de presión arterial:

110/70, frecuencia cardiaca: 70, frecuencia respiratoria:
18, spO2:93. Tratamiento: Se realiza ejercicios de

fortalecimiento muscular de recto anterior, psoas ilíaca,

sartorio y tensor de la fascia lata colocando resistencia
manual realizando 3 series de 15 repeticiones para cada uno.

Se culmina sesión y dejo a paciente estable.

         
         

28 10 2021 12:35 A paciente se encuentra en compañía de familiar para

realizar terapia física en casa, implementando normas de
bioseguridad y elementos de protección personal. Se le toma

los signos vitales: 90/80, frecuencia cardíaca: 69,

frecuencia respiratoria: 22, spO2: 97. Tratamiento: se
realiza ejercicios de fortalecimiento para aductores,

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DIA MES AÑO

28 10 2021 12:35 abductores de cadera, flexor de. Cadera con pesa de cuello
de pie en posición lateral y supina realizando 3 series de
10 repeticiones, estiramientos sostenidos en tiempo de 30

segundos. Se deja paciente en compañía de familiar. Se

culmina tratamiento de fisioterapia y se observa que la
paciente presenta alteración funcional de la marcha,

alteración moderada del equilibrio y coordinación, y

debilidad general en músculos de extremidades superiores e
inferiores. Basado en los objetivos iniciales en el plan de

tratamiento, se establece que la paciente logra cumplir con

los objetivos de manera leve, pero retrocede en la evolución
de los mismos; por lo que se recomienda continuar con

tratamiento de terapia física.

         
         

         
         
         

         
         
         

         
         
         

         

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