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temario de enfermería
0 8 02 8 8
46 0 , 2 . 1
a a P E Z . 13
zad O LO . 137
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m Manual de Oposiciones FUDEN
Servicio Madrileño de Salud (sermas)
Bloque 4
Paciente quirúrgico.
Cirugía Mayor Ambulatoria y Cirugía Menor.
Sistema músculo-esquelético
T RIZ
B EA
0 2
6008 . 1 8 8
a 4 E Z , 13 2
a
ad O LO P 3 7.
r i z :2 . 1
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Manual de Oposiciones FUDEN
Bloque 4
BOCM nº 154 (29 junio 2018)
T RIZ
EA
B
Tema 38 0 2
6 0 08 . 1 8 8
Cuidados de enfermeríaa del Z ,
4pacienteEquirúrgico: 13 2
a P
ad y postquirúrgico
preoperatorio, intraoperatorio O 3
en cirugía
.
7 con
hospitalización.tor i z
Valoración eN O L
intervenciones
. 1
:de2enfermería
a a u I B A , I P
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Tema
D h t
odel
n a @
Cuidados de enfermería paciente quirúrgico: preoperatorio,
a thi y postquirúrgico en cirugía mayor ambulatoria y

intraoperatorio
a l m menor. Valoración e intervenciones de enfermería.

acirugía
m Seguimiento de pacientes por vía telefónica
Tema 46
Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas
en el sistema músculo-esquelético: osteoporosis, tumores óseos,
artrosis, artritis reumatoide, fractura, amputación, esguince, luxación
y otros. Procedimientos de enfermería: vendajes, inmovilizaciones
y otras intervenciones
NOTA
Las ciencias de la salud se encuentran en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se
requerirá incorporar estos al proceso enfermero. Los editores y el (los) autor(es) se han esforzado para que los
cuidados e indicaciones terapéuticas sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin
embargo, ante los posibles errores humanos, cambios y desarrollo de los cuidados de salud, ni los editores ni
cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información obtenida
en ella sea precisa o completa; tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con
dicha información se obtengan. Los editores no pueden garantizar la exactitud de toda la información contenida
en este libro referida a la aplicación de técnicas, procedimientos o medicamentos. En cada caso individual el
lector deberá verificar esta información mediante la consulta de la literatura pertinente.
T RIZ
B EA
0 2
6 0 08
Manual de Oposiciones FUDEN. Servicio Madrileño de Salud (sermas). Enfermería
. 1 8 8
a 4 E Z ,
Bloque 4. Paciente quirúrgico. Cirugía Mayor Ambulatoria y Cirugía Menor. Sistema músculo-esquelético
1 3 2
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Derechos reservados de la presente edición, por FUDEN a (FundaciónO P
para el Desarrollo
3
de la .
7Gestión de Calidad,
Enfermería), entidad
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distinguida con el Sello Europeo de Compromiso por la ExcelenciaL200+, acreditado .
por1
: 2 for Quality Management).
O(European Foundation el Club
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de acuerdo a los estándares del modelot A N
de Excelencia EFQM
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FUDEN © 2018 ar C l.c
e s c9. 5ª planta – 28013
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Calle Veneras, Madrid
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m a thEsmeralda Pulido López, Manuel Iglesias Jiménez
Coordinación de la obra: Álvaro
Revisión científico-editorial:
Trampal Ramos, Manuel Camós Ejarque
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Colaboradores: aRaúl Montero Arroyo, Gema Mª Pérez Prudencio, José Antonio Herrero Risquez, Alberto Bermejo
m
Cantarero, Sandra Castillo Lázaro-Carrasco, Ana Isabel García Martín, Patricia Duque Martínez, Alfredo Antón de
Dios, Ana María Sánchez Ruiz, Alberto Maganto García
Ilustraciones: Sara Rodríguez Rus
Primera edición: Julio 2018
ISBN Obra Completa (Enfermería): 978-84-17034-24-5

ISBN Libro (Bloque 4): 978-84-17034-27-6
Depósito legal: M-23771-2018
Impreso en España - Printed in Spain

Impresión: Estilo Estugraf Impresores, S.L.
C/ Pino, 5 - Pol. Ind. Los Huertecillos
28350 Ciempozuelos (Madrid)
Tlf: 91 808 62 00
Todos los derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en
sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, ya sean mecánicos o electrónicos,
fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro sin el permiso previo de los titulares del Copyright. Hay imágenes y/o
cuadros que reproducen con fines docentes para su análisis, comentario o juicio crítico, protocolos y registros de
entidades de reconocido prestigio, que se encuentran en acceso libre en internet.
Índice
Tema 38
Cuidados de enfermería del paciente quirúrgico: preoperatorio,
intraoperatorio y postquirúrgico en cirugía con hospitalización.
Valoración e intervenciones de enfermería
T RIZ
1. El acto quirúrgico........................................................................................ 13
EA
2. Etapas del proceso perioperatorio............................................................ 13
B
0 2
6008
2.1. Fase preoperatoria...................................................................................... 13
. 1 8 8
a 4 E Z ,
2.1.1. Consulta preanestésica, visita preoperatoria
13 2
a
ad O LO P 7.
y funciones de enfermería................................................................... 13
3
r i z :2 . 1
a u to
2.1.2. Atención psicológica........................................................................... 17
AN , I P
a I B m
2.1.3. Preparación del quirófano .................................................................. 17
r g R o
s ca E SC mail.c
2.2. Fase intraopreoperatoria............................................................................ 18
e
D h ot
2.2.1. El equipo quirúrgico............................................................................ 18
i na @
2.2.2. Listado de seguridad quirúrgica: Check List..................................... 19
m a th
a l a
2.2.3. Registro intraoperatorio enfermero.................................................... 21
m2.2.4. Monitorización y anestesia................................................................. 22
2.2.5. Preparación del paciente para la cirugía........................................... 30
2.2.6. Complicaciones potenciales en el intraoperatorio............................ 37
2.3. Fase postoperatoria.................................................................................... 41
2.3.1. Postoperatorio inmediato: Unidad de recuperación
postanestésica (URPA)........................................................................ 41
2.3.2. Valoración del paciente y vigilancia posquirúrgica.......................... 42
2.3.3. Traslado a la unidad de hospitalización:
criterios de alta en URPA ................................................................... 44
2.3.4. Postoperatorio tardío .......................................................................... 45
2.3.5. Cuidados enfermeros en el postoperatorio tardío ............................ 45
3. Bibliografía................................................................................................... 46
Tema 37
Cuidados de enfermería del paciente quirúrgico: preoperatorio, intraoperatorio
y postquirúrgico en cirugía mayor ambulatoria y cirugía menor. Valoración e
intervenciones de enfermería. Seguimiento de pacientes por vía telefónica
1. Cirugía: Concepto y clasificación.............................................................. 51

1.1. Concepto..................................................................................................... 51
1.2. Clasificación................................................................................................ 51
2. El quirófano: Características, equipamiento y estructura...................... 52
2.1. Características estructurales .................................................................... 52
2.1.1. Temperatura, humedad y ventilación ............................................... 52
T RIZ
2.1.2. Iluminación ......................................................................................... 53
EA
2.2. Equipamiento básico ................................................................................. 53
B
2
2.3. División del área quirúrgica ...................................................................... 53
0
6008 . 1 8 8
3. Asepsia y esterilidad en quirófano............................................................ 55
a 4 E Z , 13 2
a P .
3.1. Limpieza...................................................................................................... 55
ad O LO 3 7
r i z :2 . 1
3.2. Desinfección................................................................................................ 55
a u to AN , I P
r g R I B
3.2.1. Desinfección de alto nivel................................................................... 56
a o m
e s ca E SC mail.c
3.2.2. Desinfección de nivel medio............................................................... 56
D h ot
3.2.3. Desinfección de bajo nivel.................................................................. 56
i na @
3.3. Esterilización............................................................................................... 56
m a th
3.3.1. Sistemas de control............................................................................. 58
a l a
m
3.4. Técnicas estériles....................................................................................... 59
3.4.1. Lavado de manos................................................................................. 59
3.4.2. Colocación de la indumentaria estéril............................................... 61
3.4.3. Montaje de mesas................................................................................ 61
3.5. Gestión de residuos.................................................................................... 61
4. Clasificación de instrumental quirúrgico y suturas................................. 62
4.1. Clasificación de instrumental quirúrgico................................................. 62
5. Suturas......................................................................................................... 62
5.1. Suturas no mecánicas................................................................................ 62
5.2. Suturas mecánicas..................................................................................... 63
5.3. Otras suturas............................................................................................... 63
5.4. Tipos de aguja y características................................................................ 64
6. Cirugía mayor ambulatoria (CMA)............................................................ 65
6.1. Ventajas de la CMA.................................................................................... 65
6.2. Criterios de inclusión.................................................................................. 65
6.3. Criterios de exclusión ................................................................................ 66
6.4. Cirugías susceptibles de CMA.................................................................. 66
6.5. Criterios para el alta en CMA.................................................................... 66
7. Cirugía menor en los equipos de atención primaria............................... 67
7.1. Ventajas de la cirugía menor en Atención Primaria ............................... 67
7.2. Inconvenientes de la cirugía menor en Atención Primaria .................... 67
T RIZ
7.3. Criterios de selección de los pacientes .................................................... 67
EA
7.3.1. Criterios al alta .................................................................................... 68
B
0 2
7.3.2. Tipos de procedimientos .................................................................... 68
6008 . 1 8 8
7.4. Contraindicaciones de la cirugía menor .................................................. 68
a 4 E Z , 13 2
a P
7.5. Infraestructura para la realización de Cirugía menor
ad O LO 3 7.
r i z :2 . 1
en Atención Primaria ................................................................................ 68
a u to AN , I P
r g a R I B
7.6. Maniobras básicas en cirugía menor ....................................................... 69
o m
e s ca E SC mail.c
7.7. Actuación frente a complicaciones derivadas
D ot
de la cirugía menor .................................................................................... 69
h
a @
8. Procedimientos enfermeros: Drenajes, curas y otras técnicas .............. 70
i n
a th
8.1. Drenajes ...................................................................................................... 70
m
a l a
8.1.1. Indicaciones de los drenajes .............................................................. 70
m
8.1.2. Clasificación de los drenajes ............................................................. 70
8.1.3. Cuidados enfermeros en los drenajes ............................................... 72
8.2. Curas y otras técnicas ............................................................................... 73
8.2.1. Heridas ................................................................................................ 73
8.2.2. Clasificación de las heridas ............................................................... 73
8.2.3. Cicatrización de las heridas ............................................................... 74
8.2.4. Cuidados enfermeros en las heridas ................................................. 75
9. Bibliografía................................................................................................... 77
Tema 46
Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas en el sistema
músculo-esquelético: osteoporosis, tumores óseos, artrosis, artritis reumatoide,
fractura, amputación, esguince, luxación y otros. Procedimientos de enfermería:
vendajes, inmovilizaciones y otras intervenciones
1. Anatomo-fisiología del sistema músculo-esquelético............................. 81

1.1. Fisiología de la cicatrización ósea. La osteogénesis............................... 85
1.2. Modificaciones con relación al ciclo evolutivo......................................... 85
1.3. Cápsula articular........................................................................................ 86
1.4. Músculos..................................................................................................... 86
2. Valoración de enfermería en el sistema músculo-esquelético............... 88
T RIZ
2.1. Signos y síntomas....................................................................................... 88
B EA
2.2. Hallazgos físicos......................................................................................... 89
0 2
6008 . 1 8 8
3. Técnicas de exploración y pruebas diagnósticas.................................... 90
a 4 E Z , 13 2
3.1. Técnicas de exploración............................................................................. 90
a
ad O LO P 3 7.
r i z . 1
3.2. Pruebas diagnósticas................................................................................. 90
:2
a u to AN I P
4. Patologías más relevantes.......................................................................... 91
,
r g a R I B o m
e s ca E SC mail.c
4.1. Patologías traumáticas.............................................................................. 91
D ot
4.1.1. Distensión............................................................................................. 91
h
a @
4.1.2. Fracturas............................................................................................... 91
i n
a th
4.1.3. Luxaciones........................................................................................... 103
m
a l a
4.1.4. Esguince............................................................................................... 106
m
4.1.5. Amputaciones...................................................................................... 108
4.2. Enfermedades metabólicas del hueso...................................................... 110
4.2.1. Osteoporosis......................................................................................... 110
4.2.2. Osteomalacia y raquitismo................................................................. 112
4.3. Artropatías inflamatorias........................................................................... 113
4.4. Artropatías sépticas................................................................................... 113
4.5. Artropatías por microcristales................................................................... 114
4.6. Artritis reumatoide..................................................................................... 114
4.7. Artropatía degenerativa............................................................................. 118
4.8. Artroplastia de cadera y rodilla................................................................. 120
4.8.1. Introducción......................................................................................... 120
4.8.2. Cuidados de enfermería en la artroplastia de cadera ...................... 120
4.8.3. Cuidados de enfermería en artroplastia de rodilla............................ 121
4.9. Tumores óseos............................................................................................ 122
4.9.1. Introducción......................................................................................... 122
4.9.2. Clasificación......................................................................................... 122
4.9.3. Clínica.................................................................................................. 123
4.9.4. Diagnóstico.......................................................................................... 123
4.9.5. Tratamiento.......................................................................................... 123
5. Rehabilitación. Tipos de ejercicios............................................................ 123
6. Mecánica y alteraciones del pie................................................................ 124
6.1. Alteraciones de la posición del pie. Mecanismos de ayuda
a la marcha................................................................................................. 124
7. Movilización de enfermos........................................................................... 125
T RIZ
8. Tipos de posiciones..................................................................................... 126
B EA
9. Vendajes....................................................................................................... 126
0 2
008 8 8
9.1. Clasificación por grado de complejidad.................................................... 126
6 . 1
a 4 E Z , 13 2
ad O LO P 3 7.
9.2. Clasificación según el material utilizado.................................................. 127
a
r i z . 1
9.3. Clasificación según su aplicación............................................................. 127
:2
a u to AN , I P
r g a R I B
9.4. Vendajes funcionales:................................................................................ 129
o m
e s ca E SC mail.c
9.4.1. Definición............................................................................................. 129
D ot
9.4.2. Indicaciones......................................................................................... 129
h
a @
9.4.3. Contraindicaciones.............................................................................. 129
i n
a th
9.4.4. Terminología........................................................................................ 129
m
a l a
m
10. Yeso............................................................................................................ 129
10.1. Objetivo del yeso....................................................................................... 129
10.2. Técnica de colocación.............................................................................. 129
10.3. Técnica de retirada del yeso cerrado...................................................... 130
10.4. Cuidados de enfermería........................................................................... 130
11. Ortesis....................................................................................................... 131
11.1. Tipos de ortesis......................................................................................... 131
12. Tracción...................................................................................................... 131
12.1. Cuidados de enfermería........................................................................... 131
13. Fijaciones................................................................................................... 132
14. Bibliografía................................................................................................. 132
T RIZ
B EA
0 2
6008 . 1 8 8
a 4 E Z , 13 2
a
ad O LO P 3 7.
r i z :2 . 1
a u to AN , I P
r g a R I B o m
e s ca E SC mail.c
D h ot
i na @
m a th
a l a
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OPOSICIONES DE enfermería
Tema 38
T RIZ
BOCM nº 154 (29 junio 2018) B EA
0 2
6 008 . 1 8 8
a 4 E Z , 13 2
Cuidados de enfermería a
ad del P
O quirúrgico:
paciente 3 7.
r i z L :2 . 1
O yIpostquirúrgico
preoperatorio,
a u tointraoperatorio
AN P
, Valoración e
en r g a
cirugía con R I B o m
hospitalización.
e s ca E SC mailde .c
D intervenciones t enfermería
h o
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l a m
ma
T RIZ
B EA
0 2
6008 . 1 8 8
a 4 E Z , 13 2
a
ad O LO P 3 7.
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a u to AN , I P
r g a R I B o m
e s ca E SC mail.c
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i na @
m a th
a l a
m
Valoración y cuidados de enfermería del paciente
quirúrgico
1. El acto quirúrgico
Tema 38
¿Por dónde voy?...
El acto quirúrgico consiste en una serie de ac- evaluación perioperatoria de enfermería y unas
ciones manuales e instrumentales encamina- intervenciones específicas para prepararse
das a paliar, explorar, mejorar o curar por medio para todas las etapas que comprenden el pro-
de cirugía cuando no son viables otras acciones ceso quirúrgico. Son tres: preoperatoria, intrao-
médicas menos cruentas. La cirugía por tanto, peratoria y postoperatoria. Por tanto, el papel
ya sea electiva o urgente, es un suceso com-
RIZ
de la enfermería perioperatoria consiste en la
T
plejo y estresante y todos los pacientes requie-
ren, en la medida de lo posible, una completa B EA
asistencia total al paciente quirúrgico, esto es,
antes, durante y después de la cirugía.
0 2
6 0 08 . 1 8 8
a 4 E Z , 1 3 2
a
ad perioperatorioO P 3 .
7¿Por dónde voy?...
2. Etapas del proceso r i z L . 1
a u to A N O I P :2
g a R I B o m ,
r
ca Comienza C se tomaail2.1.
Scuando .c Fase preoperatoria
laD e s
• Preoperatorio. E tamuna
decisión de someter al paciente
intervención quirúrgica. En@ h o
esta fase la en- El objetivo del periodo preoperatorio es hacer
n a
inecesidades fisiológi- todo lo posible para abordar los factores de
hespirituales
fermera identifica las
m a
cas, psicosociales
ty del pacien- riesgo que pueden conducir a complicaciones
l a
macomo los problemas potenciales. A intra y postoperatorias que dificulten la recu-
te, así
continuación se llevan a cabo las acciones peración del paciente. Aquellos que se van
encaminadas a resolver los problemas plan-
a someter a una intervención quirúrgica han
teados. Esta fase termina cuando el pa-
de estar preparados física y emocionalmente.
ciente se desplaza a la mesa quirúrgica.
Para ello contamos con la consulta preanesté-
• Intraoperatorio. Empieza con el traslado sica y la visita preoperatoria.
del paciente a la mesa quirúrgica. Las activi-
dades en esta etapa tienen por objetivo cubrir
todas sus necesidades y procurarle bienestar 2.1.1. Consulta preanestésica,
durante la cirugía. El paciente reconoce a la visita preoperatoria y funciones
enfermera que ha realizado la visita preope- de enfermería
ratoria, estableciéndose una relación pacien-
te-enfermera. Finaliza cuando se lleva al La valoración preanestésica es realizada por
paciente a la sala de recuperación. el anestesiólogo una vez que el paciente es
propuesto para una cirugía con el objetivo
• Postoperatorio. Se inicia con la admisión
de reducir la morbimortalidad perioperatoria.
del paciente en la Unidad de Recuperación
Consiste en:
Postanestésica (URPA). Finaliza cuando
el cirujano suspende la vigilancia.
Estás aquí... 1. El acto quirúrgico

13

2. Etapas del proceso perioperatorio
3. Bibliografía
Tema 38
Manual de Oposiciones Fuden
• Efectuar una anamnesis y exploración, así En la anamnesis se realiza una revisión exhaus-
como solicitar los estudios complementa- tiva de la historia clínica del paciente para co-
rios necesarios para evaluar el estado de nocer los antecedentes médicos, la medicación
salud (analítica de sangre, electrocardio- habitual, los antecedentes quirúrgicos, aneste-
grama, placa de tórax, etc.) y preparar al sias previas, los antecedentes de alergias y los
paciente para la anestesia con el fin de mi- hábitos tóxicos. Además, se establece el riesgo
nimizar los riesgos. anestésico quirúrgico que tiene el paciente. Para
• Con esta valoración se establece una co- ello, una de las escalas más empleadas es la de
municación directa con el paciente y se le la American Society of Anesthesiologists, ASA,
brinda la información pertinente respecto que utiliza el estado de salud preoperatorio para
al procedimiento anestésico para tranqui- categorizar a los pacientes en subgrupos y de
lizarlo y disminuir su ansiedad y/o de los esta forma determinar el riesgo anestésico.
familiares. • ASA I. Paciente sano, sin enfermedades
• Establecer las recomendaciones anes- orgánicas, bioquímicas ni psiquiátricas.
tésicas de cara al día de la intervención
T RIZ
• ASA II. Paciente con una enfermedad sisté-
valorando la necesidad de medicación EA
mica leve, controlada y no incapacitante, es
B
preanestésica. El objetivo de esta medica-
0 2
decir, sin efecto significativo en la actividad
ción es reducir la ansiedad, aliviar el do-
6 0 08 8 8
diaria. Puede o no relacionarse con la causa
. 1
lor preoperatorio, facilitar la inducción de
a 4 E Z , 1 3 2
de la intervención (diabetes leve, hiperten-
la anestesia y reducir las necesidades de a
ad O LO P 7 .
sión arterial controlada, obesidad) pero es
3
anestésicos.
r i z :2 . 1
improbable que repercuta en la anestesia o
• a u
Proyectar el cuidado post to y ma-
anestésico A N I P
en la intervención quirúrgica.
, Paciente con una enfermedad
nejo del dolor.rga R I B • ASA o m
e s ca E C
Sinformado. a i l.csistémica grave que limita la actividad
III.
• Obtener
D el consentimiento
h otmde normal pero no es incapacitante (angina,
gún la Ley 41/2002, básica reguladora
Se-
i n a
la autonomía del paciente @
y de derechos y EPOC, infarto de miocardio previo). Pro-
a thde información y docu- bable
deberes en materia
m
repercusión en la anestesia y en la
l a el consentimiento informado es
mentación,
a intervención quirúrgica.
mconformidad libre, voluntaria y conscien- • ASA IV. Paciente con una enfermedad
“la
te de un paciente, manifestada en el pleno sistémica grave e incapacitante que supo-
uso de sus facultades después de recibir la ne una amenaza constante para su vida y
información adecuada, para que tenga lu- que no siempre se puede corregir por me-
gar una actuación que afecte a su salud”. dio de la cirugía (ICC, insuficiencia renal).
La información debe ser clara y compren- Limitación severa de la actividad diaria y
sible, adecuándose a las características repercusión importante sobre la anestesia
socioculturales de los pacientes, respetan- y la intervención quirúrgica.
do, en todo momento, la propia decisión a • ASA V. Se trata del enfermo terminal o mori-
no recibir dicha información. bundo, cuya expectativa de vida no se espe-
El consentimiento deberá darlo el propio ra que sea mayor de 24 horas, con o sin trata-
paciente en el caso de ser mayor de edad miento quirúrgico (rotura de aneurisma).
o menor emancipado. El paciente debe • ASA VI. Un paciente declarado en muerte
encontrarse en un estado físico y psíquico cerebral donante de órganos.
que le permita la toma de decisiones, en el
caso contrario, se firmará el consentimien- Por otra parte, durante el examen físico, se
to por representación (representantes le- anota el sexo, la edad, el peso, la altura, las
gales del menor o del mayor incapacitado). constantes vitales y se valora la vía aérea.
14
Tema 38
Cuidados de enfermería del paciente quirúrgico
La valoración de la vía aérea debe realizarse tabla 1

siempre en el preoperatorio con el objetivo de Clasificación de Mallampati
predecir la dificultad para la intubación endo-
traqueal y/o la ventilación difícil con masca- Grado Visualización
rilla facial. La Sociedad Americana de Anes- I Paladar blando, úvula, pilares y
tesiología (ASA Difficult Airway Guidelines) pared posterior de la faringe.
Tema 38
define la vía aérea difícil (VAD) como "aque- II Paladar blando, úvula y pared
lla vía aérea en la que un anestesista entrena- posterior de la faringe.
do experimenta dificultad para la ventilación III Paladar blando y base de úvula.
con mascarilla facial, dificultad para la intu-
IV Paladar blando invisible.
bación orotraqueal (IOT) o ambas". Por otra
parte, la intubación difícil se define como
la necesidad de tres o más intentos para la – Distancia interdental: con la boca
intubación de la tráquea o más de 10 minutos abierta al máximo y ligera extensión
cefálica se mide en la línea media la
para conseguirla. En definitiva, para la valo-
ración de la VAD se tienen en cuenta los si- RIZ
distancia interincisiva (o la distancia
T
guientes aspectos:
B EA
entre el borde de oclusión de las en-
2
cías, en el paciente edentado). Se va-
0
60 08
lora en tres grados: grado I, menor o
. 1 8 8
A) Factores de riesgo de Vía Aérea Difícil
a 4 Z , 2
igual a 5 cm; grado II, entre 3,5 y 5 cm;
E 1 3
(VAD) a
ad O– LMovilidad P 7 .
grado III, menor de 3,5 cm.
O cervical: 3
o r i z : 2 . 1 se valora mediante
• Según su historia clínica:
u t antecedentesN
a asociadas aB A P
I del ángulo formado por el
la ,medición
g a
de VAD, enfermedades
(lesiones dealar vía aérea, masas
C R I VAD
tiroideas, l.co
mmaxilar superior y el plano horizontal al
lesiones
c E S
es cervicales o mandibulares, m a
ma-
i pasar de la posición neutra a la exten-
D h
croglosias o hipertrofia amigdalar).o t sión completa. La movilidad normal es
• Signos y síntomasin
@
deaobstrucción de
de 35º. Se evalúan los grados de reduc-
a
vía aérea: disnea,t hdisfonía, disfagia o es- ción de esta movilidad. Se puede cata-
a
tridor. l am logar como difícil si el ángulo es menor
m
• Según la exploración física de los pa-
de 35º. Cuando la movilidad es nula y
existe un bloqueo en flexión, se consi-
rámetros antropométricos asociados dera la intubación como imposible.
a VAD. Existen una serie de pruebas que – Distancia tiromentoniana o de Patil:
pueden detectar la VAD de causa anató- valora la distancia que existe entre el
mica. Son las siguientes: cartílago tiroides (escotadura superior)
– Clasificación de Mallampati (Rela- y el borde inferior del mentón, en posi-
ción lengua/faringe): se realiza con ción sentada, cabeza extendida y boca
el paciente sentado y con la cabeza en cerrada. Establece tres clases: clase I,
posición neutra. Valora la visualización más de 6,5 cm (laringoscopia e intuba-
de estructuras anatómicas faríngeas ción orotraqueal muy probablemente
con el paciente en posición sentada y sin dificultad); clase II, de 6 a 6,5 cm
la boca completamente abierta y sin (laringoscopia e intubación orotra-
fonar. Existe relación entre la visuali- queal con cierto grado de dificultad);
zación de las diferentes estructuras y clase III, menos de 6 cm (intubación
la facilidad de la laringoscopia (cuanto muy difícil o imposible).
mayor visualización de las estructuras
mejor laringoscopia)
15
Tema 38
– Protrusión mandibular: se pide al • Proporcionar información veraz, aclarar

paciente que lleve el mentón lo más dudas.
adelante posible. Se diferencian tres • Permitir al paciente expresar sus senti-
clases: clase I, los incisivos inferiores mientos y conocer su punto de vista.
pueden ser llevados más delante de
la arcada dentaria superior (indicativo • Orientar y preparar al enfermo y a sus fa-
de poca dificultad para la laringosco- miliares para la cirugía y el periodo posto-
pia); clase II, los incisivos inferiores se peratorio.
deslizan hasta el nivel de la dentadura • Contribuir a la cooperación y participación
superior, es decir, quedan a la misma del paciente y facilitar la comunicación.
altura; clase III, los incisivos inferiores
no se proyectan hacia adelante y no • La enfermera de la unidad de hospitaliza-
pueden tocar la arcada dentaria supe- ción correspondiente recibe al paciente al
rior (laringoscopia difícil). ingreso, que puede programarse para el
mismo día de la intervención o uno o más
– Test de la mordida, muy similar al an-
R IZ
días antes. Será también la encargada de:
T
terior, estableciéndose también tres
clases en la medida de que el paciente EA clínica, que esté
– Comprobar la historia
B
sea capaz de morder su labio superior completa
0 8 02la documentación propia
8 8
con la dentadura inferior. 6 0
del preoperatorio
4 plementarias, , y las pruebas
. 1com-
2los con-
a a P E Z también . 1 3
que
z acond O LyOcirugía) estén

sentimientos
. 1 3 7
informados (anestesia
B) Predicción de ventilación difícil
t or i N : 2 debidamente cumpli-
mascarilla facial.
a a u I B A I P
mentados.
,
r g
acaracterísticas seC
R
considerarán il.co
m
– Revisar la valoración preanestésica, en
s c
Las siguientes S
E difícil: tm a
Dede riesgo de ventilación
factores
o
hcorporal >
la que se indicará si es necesaria la ad-
ministración de medicación específica
a @
O - Obesidad o índice de masa antes de la cirugía, reserva de hemo-
26 kg/m2. thin
a m a derivados (y confirmación con el ban-
l
B - Barba.
a co de sangre) o si el paciente puede o
Em
no tomar su tratamiento habitual en el
- Edentación.
caso de que tuviese.
S - SAOS (Síndrome de Apnea Obstructiva
– Aplicar medidas específicas para la
del sueño) o historia de ronquidos diarios.
preparación de cada intervención qui-
E - Edad > 55 años. rúrgica revisando las indicaciones del
cirujano (profilaxis antibiótica, anti-
Visita preoperatoria trombótica, preparación intestinal, etc.).
– Informar al paciente del tiempo de
En el ámbito enfermero, la visita preoperato-
ayuno necesario antes de la interven-
ria es un instrumento al servicio de los profe-
ción con el fin de disminuir el riesgo de
sionales implicados en el proceso quirúrgico
aspiración gástrica (6-8 horas antes de
(enfermería de la unidad de hospitalización y
la intervención).
del bloque quirúrgico). Los principales objeti-
vos son: – Realizar la preparación de la piel, en-
señándole cómo hacer el aseo previo
• Detectar problemas potenciales y/o rea-
con el jabón antiséptico para prevenir
les asociados al procedimiento (como por
la infección de la herida quirúrgica y el
ejemplo: ansiedad, temor) y marcar un
rasurado de la zona a intervenir si fue-
plan de cuidados.
16
Tema 38
ra imprescindible y así estuviera proto- • Pérdida de la intimidad.

colizado. De ser necesario eliminar el • Dudas por la alteración de los patrones de
vello, el corte de vello y las cremas de- vida: la cirugía y la recuperación interfie-
pilatorias provocan menos infecciones ren en las actividades cotidianas, sociales
del campo quirúrgico que el rasurado y profesionales del paciente.
con una máquina. Aunque, con objeto • Temor a la pérdida de una parte del cuer-
Tema 38
de disminuir el número de microorga- po: la cirugía altera la integridad física y
nismos y reducir la colonización bac- amenaza la imagen corporal.
teriana de los posibles cortes, las dos
actividades se deben llevar a cabo, en • Miedo al procedimiento y el pronóstico.
la medida de lo posible, en el momento • Desconfianza respecto a la competencia
más próximo a la cirugía (en algunas del personal médico.
unidades se rasura en el quirófano). • Temor a la muerte.
– Tomar las constantes, comprobar la co-
locación de la pulsera de identificativa y,
T RIZ
2.1.3. Preparación del quirófano
habitualmente, canalizar una vía venosa
de calibre adecuado (normalmente 18G). B EA
Antes de la llegada del paciente a quirófano,
8 0 2 8
la enfermera circulante (EC) y la enfermera
– Advertir, y comprobar posteriormente,
6 0 0 . 1 8
que el paciente se ha retirado todos los
a 4 E Z ,
instrumentista (EI) deben realizar una serie de
13 2
ad
objetos metálicos, joyas, prótesis den-a O P 3 7 .
preparativos encaminados a asegurar el co-
r i
tales, lentillas, gafas, esmalte zde uñas, L :2 1
rrecto desarrollo de la actividad quirúrgica.
.
u
maquillaje, ropa interior, deNO
toetc. antes A I P
su traslado g al a
a
quirófano. R I B Comprobación
m , del aparataje y del equipo
ca r SC mailaccesorio .c o
e s
DAtención psicológicahotE
2.1.2.
i n a @ • En primer lugar, se comprobará que el
t
Cada individuo reaccionah de una manera dife- quirófano reúne las condiciones para aco-
a de tensión dependien- ger la intervención (limpieza y adecuado
l a m
rente ante situaciones
do demsuacultura, religión y de los factores so- control microbiológico de la colonización
cioeconómicos, por lo que es necesario prestar bacteriana, es decir, que la contaminación
una atención psicológica específica e indivi- ambiental, en términos de partículas y de
dualizada. Los temores que suelen asociarse a microorganismos, así como la carga mi-
la cirugía y a la anestesia son: crobiana en las superficies, se encuentran
dentro de los límites seguros).
• Temor a lo desconocido.
• Pérdida de control: pueden estar preocu- • Inspeccionar las conexiones de alimenta-
pados por sus acciones o verbalizaciones ción de gases para asegurarse de que no
mientras estén bajo los efectos de los fár- existen fugas y cerciorarse de que la unión
macos y anestésicos. El paciente queda en de las tomas corresponde con el código de
una situación de dependencia casi total en colores adecuado, normalmente: blanco
relación con el equipo asistencial. para el oxígeno, azul para el protóxi-
do, amarillo para el vacío y gris para el
• Ansiedad por la anestesia. aire comprimido.
• Miedo al dolor: por analgesia postoperato- • Realizar un chequeo completo del respi-
ria inadecuada. rador para verificar su correcto funciona-
• Temor a la separación: queda separado de miento y la ausencia de fugas: niveles de
su familia y pasa a ser cuidado por extraños. anestésico líquido (desfluorano, halotano,
17
Tema 38
fluorano, etc.), válvulas y reguladores, con- funciones específicas que trabajan de forma
certina, cal sodada (absorbedor de CO2), coordinada para garantizar la máxima cali-
tubuladuras (para la ventilación y de eli- dad y seguridad del paciente. Lo constituyen
minación de gases anestésicos), etc. el anestesiólogo, el cirujano, el ayudante del
• Comprobar el material accesorio necesario cirujano, la enfermera circulante, la enfermera
para la ventilación e intubación del pa- instrumentista y el auxiliar de enfermería:
ciente: mascarillas faciales, laringoscopios • Cirujano: es el responsable de la indicación
y cánulas de guedell de distintos tamaños, quirúrgica, del protocolo de intervención y
pinzas de Magill, fonendoscopio, espara- del acto quirúrgico, así como del seguimien-
drapo y venda de fijación, tijeras, ambú, to del paciente cuando sale de la unidad de
aspirador para las secreciones, etc. recuperación. Al finalizar la intervención,
• Revisar el carro de medicación, el monitor informará al paciente y/o a los familiares so-
para las constantes vitales y su configu- bre el desarrollo de la intervención.
ración, así como las bombas de perfusión, • Anestesiólogo: es el encargado de la va-
calentadores de suero y mantas térmicas.
RIZ
loración preoperatoria durante la consulta
T
• Examinar el bisturí eléctrico, los aspirado-
EA
preanestésica. Será el responsable de la
B
res para cirugía, el negatoscopio, las lám- 2
inducción, el mantenimiento y el despertar
0
paras y verificar que la camilla quirúrgica
6 08 8 8
anestésicos, así como de la estabilidad res-
0 . 1
realiza todos los movimientos.
a 4 Z , 2
piratoria y hemodinámica del paciente du-
E 13
• Comprobar la disponibilidad del instru- a
ad O LO P 7.
rante la intervención. Durante la interven-
3
r i z
mental, material quirúrgico y fungible ne- . 1
ción, deberá registrar el tipo de anestesia, la
:2
u to
cesario, así como las mesas de quirófano.
a A N I P
medicación utilizada, los líquidos perfundi-
,
r g a R I B o m
dos, las constantes vitales y cualquier inci-
s
Comprobación
e cade datosESC mail.c dencia relacionada con su labor. Participa,
D
Debe realizarse a la llegada del@ hotal an-
paciente
junto con el cirujano y el personal enfer-
mero, en la colocación del paciente para el
h
tequirófano. La enfermera i a
ncirculante verifica- acto quirúrgico. Al finalizar la intervención,
m
rá su identidad, las
t
a alergias, el procedimien- acompañará al enfermo a la URPA junto
a l
to quirúrgicoaal que se tiene que someter y la con la enfermera circulante y el celador.
m
zona concreta si existe bilateralidad. Compro-
• Personal enfermero: identifica las nece-
bará que su historia clínica y el preoperatorio
sidades fisiológicas, psicológicas y socio-
están completos, así como también que la pre-
lógicas del individuo, coordinando y desa-
paración preoperatoria es la adecuada.
rrollando los cuidados necesarios a fin de
reestablecer o conservar la salud y bien-
estar antes, durante y después del acto
2.2. Fase intraoperatoria
quirúrgico. Realiza la visita preoperatoria
Comienza cuando el paciente se traslada a la enfermera. Prepara el quirófano con el ma-
mesa quirúrgica hasta que es conducido a la terial e instrumental necesario.
sala de recuperación. En esta etapa se produ- – Enfermero circulante: recibe al enfer-
ce el acto anestésico y la intervención quirúr- mo, comprueba su identidad, revisa la
gica propiamente dicha. historia clínica, que esté completa la
documentación propia del preopera-
2.2.1. El equipo quirúrgico torio y las pruebas complementarias,
también que los consentimientos in-
El equipo quirúrgico está formado por un formados (anestesia y cirugía) estén
grupo multidisciplinar de profesionales con debidamente cumplimentados.
18
Tema 38
Vigila que el paciente llegue con una Terminada la cirugía, se encarga de la

preparación quirúrgica adecuada cura de la herida quirúrgica y coloca-
(aseado, sin prótesis, objetos metáli- ción del apósito correspondiente.
cos, maquillaje, en ayunas, prepara- Tras la intervención, una vez limpio el
ción intestinal si se precisa, etc.). instrumental, lo revisa y recuenta para
Colabora con el anestesiólogo monito- proceder al cierre de la caja de instru-
Tema 38
rizando al paciente, canalizando vías y mental y enviarlo a esterilización.
sondajes, asistiéndole en la inducción • Auxiliar de enfermería: asiste al pacien-
y en otras técnicas invasivas, así como te y colabora con las enfermeras de quiró-
durante el resto del acto quirúrgico. fano dentro de sus funciones. Realiza ta-
Prepara la piel de la zona a intervenir. reas de ordenación, reposición y limpieza
Asiste a la enfermera instrumentista y de instrumental, aparatos del quirófano y
cirujanos durante la cirugía y en la co- material. Conoce las técnicas de esteriliza-
locación del aparataje necesario (bisturí ción y envía el instrumental para ser este-
eléctrico, cables de laparoscopia, etc). R IZ
rilizado con el método correspondiente.
T
Vigila el mantenimiento de la esterili- • Celador: traslada B aE
A
los pacientes al área
dad desde su posición. quirúrgica 0 y2 unidades de recuperación.
0 0 8 1 8 8
Recoge y etiqueta correctamente las
a 6
Colabora en la colocación del paciente
4la mesa quirúrgica ,
Z y en la.1fijación3 .
2 de sus en
muestras para el laboratorio y anato- a P E 7 apoyos, arco,
mía patológica.
r i z ad Oaccesorios L ORealiza(soportes
2 . 1 3
brazos,
Realiza, junto cona lau to

instrumentista, N etc.).
A material
el
, P : el traslado y colocación de
Ipesado (aparatos, contenedores
g a R I B m
recuento de
c
das,setc.
r gasas,
aMantiene laE S C conail.caoanatomía patológica,
compresas,
comunicación
torun- de instrumental). Transporta las muestras
e
Ddepartamentos externos como o t m
laborato-
laboratorio, etc.
@ h uci.
rio, banco de sangre, radiología,
Cumplimentath
n a
el iregistro intraoperato-
2.2.2. Listado de seguridad quirúrgica:
a m a y el listado de seguri- Check List.
l
rio de enfermería
a quirúrgica.
mdad Dentro de la iniciativa “La cirugía segura sal-
Por último, acompaña al enfermo a la va vidas” promovida por la OMS cuyo objetivo
sala de reanimación e informa al per- final es reducir el número de muertes de ori-
sonal de la URPA sobre antecedentes, gen quirúrgico. Se articula una lista con una
alergias, tipo de intervención, drenajes, serie de controles de seguridad para contribuir
vías y sondas, hemoderivados adminis- a garantizar que los equipos quirúrgicos adop-
trados y/o reservados y sobre cualquier ten de forma sistemática unas medidas esen-
otra incidencia relevante. ciales, y minimicen así los riesgos evitables
más comunes que ponen en peligro el bien-
– Enfermero instrumentista: vigila el
estar y la vida de los pacientes quirúrgicos.
mantenimiento de la esterilidad y la
Pretenden mejorar la seguridad de la anes-
asepsia durante la intervención desde
tesia, disminuir las infecciones quirúrgicas y
su posición.
mejorar la comunicación entre los miembros
Realiza la instrumentación de la cirugía. del equipo quirúrgico para reducir prácticas
Lleva a cabo el control y recuento de inadecuadas potencialmente mortales y que
instrumental y agujas. son prevenibles en todos los países y entornos.
Colabora con el circulante en el recuen- Los 10 objetivos de la OMS para la cirugía

to de gasas, compresas, torundas, etc. segura:
19
Tema 38
1. Intervenir al paciente correcto en el lugar El resultado es la creación de una lista de veri-

del cuerpo correcto. ficación que se ofrece como herramientas a los
2. Utilizar los métodos disponibles para pre- profesionales dividida en tres fases:
venir el daño derivado de la anestesia y • El periodo anterior a la inducción de la
evitar dolor al paciente. anestesia.
3. Identificar y abordar adecuadamente los • El periodo posterior a la inducción de la
riesgos relacionados con la vía aérea. anestesia y anterior a la incisión quirúrgica.
4. Identificar y abordar adecuadamente el • El periodo de cierre de la herida quirúrgica
riesgo de pérdida significativa de sangre. o inmediatamente posterior, pero anterior
5. Evitar reacciones alérgicas y reacciones a la salida del paciente del quirófano.
adversas a medicamentos en los pacientes
con riesgo conocido. Casi todos los pasos serán confirmados ver-
6. Utilizar sistemáticamente métodos que balmente por el personal que corresponda,
con el fin de garantizar la realización de las
minimicen el riesgo de infección de locali-
zación quirúrgica. RIZ
acciones clave. Para que la aplicación de la
T
7. Prevenir la retención inadvertida de gasas B EA
lista de verificación tenga éxito, es fundamen-
o instrumental. 0 2
tal que el proceso lo dirija una sola persona.
8. Asegurar la identificación precisa de todos 6 0 08 . 1 8

Los hospitales deben estudiar cuidadosamen-
8
a 4 E Z , 1 3 2
te qué miembro del personal es más adecua-
los especímenes quirúrgicos.
a
ad O LO P .
do para desempeñar esta función, en muchas
3 7
i z
9. Comunicar e intercambiar de manera efec-
r . 1
instituciones será un enfermero circulante,
:2
u to
tiva aquella información acerca del pa-
a A N , I P pero cualquier clínico podría coordinar el
a I B
ciente que resulta crítica para la seguridad
r g R o m proceso de verificación de la lista.
ca
de la intervención.
e s E SC mailEsta .c lista no es exhaustiva y se puede modifi-
D sistemas de vigilancia
10. Establecer
h oytmoni- car o completar para adaptarla a la práctica de
n a @
torización de la actividad quirúrgica. cada servicio quirúrgico.
a thi
a l am tabla 2
m Lista de verificación para la seguridad quirúrgica de los pacientes.
Fuente: © OMS, 2009.
Antes de la inducción de la anestesia (con el enfermero y el anestesista, como mínimo)

¿Ha confirmado el paciente su identidad, el sitio quirúrgico, el
procedimiento y su consentimiento?
Sí
¿Se ha marcado el sitio quirúrgico? Sí
 No procede
¿Se ha completado la comprobación de los aparatos de
anestesia y la medicación anestésica?
Sí
¿Se ha colocado el pulsioxímetro al paciente y funciona? Sí
¿Tiene el paciente....
Sí
• Alergias conocidas?
No
No
• Vía aérea difícil/riesgo de aspiración?
Sí, y hay materiales y equipos/ayuda disponible
No
• Riesgo de hemorragia >500 ml (7 ml/kg en niños)? Sí, se ha previsto la disponibilidad de líquidos y
dos vías IV o centrales
Tema 38
Antes de la incisión cutánea (con el enfermero, el anestesista y el cirujano)

Confirmar que todos los miembros del equipo se hayan pre-
sentado por su nombre y función


Confirmar la identidad del paciente, el sitio quirúrgico y el

procedimiento

¿Se ha administrado profilaxis antibiótica en los últimos 60 

 Sí
Tema 38
minutos? No procede
Previsión de eventos críticos
¿Cuáles serán los pasos críticos o no sistema-
tizados?
• Cirujano:
¿Cuánto durará la operación?
¿Cuál es la pérdida de sangre prevista?
• Anestesista: ¿Presenta el paciente algún problema específico?
T RIZ
¿Se ha confirmado la esterilidad (con resultados
B de los indicadores)?
EA
• Equipo de enfermería:
0 2 ¿Hay
08
dudas o problemas relacionados con el
6 0 . 8 8
instrumental y los equipos?
1
a 4 E Z , 13 2 Sí
a
ad O LO P 7
¿Pueden visualizarse las imágenes diagnósticas esenciales?
3 .
r i z :2 . 1 No procede
u to AN I P
Antes de que el paciente salga del quirófano (con el enfermero, el anestesista y el cirujano)
a
g a R I B m,
car SC mail.c  o  El nombre del procedimiento
e s E El recuento de instrumentos, gasas y agujas

D h ot
El enfermero confirma verbalmente:  El etiquetado de las muestras (lectura de la eti-
i na @ queta en voz alta, incluido el nombre del paciente)
a th  Si hay problemas que resolver relacionados con
a l am el instrumental y los equipos
m
Cirujano, anestesista y enfermero:
 ¿Cuáles son los aspectos críticos de la recupe-
ración y el tratamiento del paciente?
2.2.3. Registro intraoperatorio • Favorecer la continuidad de los cuidados

enfermeros.
enfermero
• Proporcionar una base legal y administra-
Es un documento en el que se registran datos tiva del trabajo realizado.
administrativos, los cuidados y acciones a los
• Servir como documento escrito para la
que se ha sometido al paciente, así como la
evaluación e investigación de los cuidados
situación en la que se encuentra a la salida
enfermeros.
del área quirúrgica. Los objetivos de este do-
cumento son: Este registro consta de diferentes apartados:
• Ofrecer una relación escrita de los cuida- • Datos administrativos: Nombre y nú-
dos de enfermería aplicados durante el mero de historia del paciente. Número de
procedimiento quirúrgico. cama. Número de registro de intervención
• Servir como un medio de comunicación (sólo en cirugías programadas). Fecha de
útil y efectivo entre los profesionales de las intervención. Número de quirófano.
distintas unidades implicadas.
21
Tema 38
• Alergias: si no tuviera, no dejar nunca en • Observaciones: anotar comentarios ne-

blanco. Se anotará “no conocidas”. cesarios para los cuidados posteriores.
• Diagnóstico preoperatorio. • Firma: firma legible de la enfermera cir-
• Tipo de anestesia. culante.
• Posición del paciente.
• Horas: se anotará la hora de llegada al
2.2.4. Monitorización y anestesia
quirófano, el comienzo y fin de la aneste- Antes de la monitorización, debemos ayudar
sia, así como el comienzo y fin de la cirugía al paciente a trasladarse desde la camilla
y la salida de quirófano. o cama hasta la mesa de operaciones, pres-
• Vías: tipo y localización. tando especial atención a catéteres, tubos de
• Sondajes: tipo y número de sondas vesical drenaje y/o aparatos de tracción si los hubiera.
y nasogástrica. Hay que preservar, en la medida de lo posi-
• Preparación de la piel: anotar si ha pre- ble, la intimidad del paciente, asegurando su
cisado rasurado, localización de la placa RIZ
confort y comodidad. Por último, se colocarán
T
de bisturí y tipo de antiséptico con el que
B EA
los brazos a ambos lados de la mesa, siendo
se realiza la limpieza quirúrgica. 0 2
el ángulo de abducción de ambos < 90º para
• Isquemia: zona y hora de comienzo y fin. 6 0 08evitar lesiones del plexo braquial.
. 1 8 8
a 4 E Z , 1 3 2
• Pruebas diagnósticas: anatomía patoló-
a
ad MonitorizaciónO P 3 7 .
z
gica, microbiología (anotar el número de
r i O L . 1
: de2los signos vitales es clave
a to A N
muestras y el nombre de la pieza remitida),
u I P
La monitorización
,
r g a
analíticas de sangre, etc.
R I B paraoelmseguimiento del estado clínico del pa-
c a S C
• Administración de hemoderivados:
s E ai l . c
ciente durante todo el proceso quirúrgico. De
D e ot m
reflejar el tipo (concentrado de hematíes,
la valoración y análisis de esta información, se
@ h
plaquetas, plasma fresco congelado, etc.)
y cantidad.
h i na adoptarán las decisiones oportunas tendentes
a t a disminuir las complicaciones perioperato-
a l am
• Radiología: si el paciente se ha expuesto a Rx.
rias. Es decir, la monitorización aumenta la
m seguridad del paciente porque permite identi-
• Implantes costosos: se anotará si se le ha
puesto prótesis (ortopédica, vascular, ma- ficar precozmente la aparición de problemas e
lla abdominal, etc.) la referencia y el lote incrementa la precisión de los juicios clínicos.
del producto. Por todo esto, es necesario conocer todos los
• Recuentos: de compresas, gasas, agujas parámetros posibles a monitorizar, sus valores
e instrumental para verificar que no ha habituales y su repercusión para poder ejercer
quedado nada dentro del paciente. Si se una buena actuación profesional. La monito-
hace empaquetamiento (packing), anotar rización incluye la evaluación continua de la
el número de compresas que quedan en el oxigenación, la ventilación y la circulación. La
interior. oxigenación la mediremos con el estudio del
• Tipo de intervención. gas inspirado y mediante la pulsioximetría; la
• Precauciones especiales: si el paciente ventilación, con el volumen corriente, volumen
padece VIH, Hepatitis, algún tipo de aisla- minuto, presiones de las vías aéreas y capno-
miento, etc. grafía y; la correcta circulación, mediante la
• Drenajes: calibre, tipo y localización. electrocardiografía y el registro de la tensión ar-
terial. Existen otros parámetros que igualmente
• Apósito: tipo y localización.
se pueden monitorizar y, en algunos casos, son
• Destino del paciente. muy importantes, como la temperatura.
22
Tema 38
Monitorización cardiovascular • Presión venosa central (PVC): se trata

de la presión media de la sangre medida
• Electrocardiografía (ECG): La definire- a nivel de la unión de la vena cava y la
mos como el registro continuo de la acti- aurícula derecha (presión de llenado del
vidad eléctrica cardiaca para el análisis de corazón derecho). Para su determinación
la frecuencia, el ritmo y la morfología de es necesaria la canalización de una vía
Tema 38
los complejos QRS, posibilitando la detec- central (yugular interna o subclavia).
ción precoz de arritmias, isquemia miocár-
Es recomendable la monitorización de la
dica, alteraciones electrolíticas, disfunción
PVC en intervenciones con grandes pérdi-
de marcapasos, etc.
das de sangre o en pacientes hipovolémi-
Se realiza mediante el uso de tres o cinco cos, pues la PVC se eleva al aumentar el
electrodos dispuestos sobre el tórax. volumen de sangre circulante y desciende
Es importante reseñar que la señal ECG, al disminuir el gasto cardiaco. Unos valo-
durante la cirugía, puede sufrir interferen- res por debajo de lo normal podrían indicar
cias por artefactos, lo que condiciona la
T RIZ
una disminución de la volemia con la con-
correcta interpretación del trazado (bistu-
B EA
secuente necesidad de administración de
líquidos y, cifras por encima, indicarían lo
rís eléctricos, mala fijación o desprendi-
8 0
contrario.2 8
miento de electrodos, impregnación por
6 0 0 . 1 8
fluidos corporales o de lavado, etc.).
a 4Es importanteZ
E ,
tener en cuenta que
1 3 2afectada
la pre-
• a sión
alodque OporLmuchos
Presión arterial: representa la perfusión P
venosa central
O factores puede
3 .
7asociados a la vo-
verse
r i z . 1no
: 2 por lo que no debe ser
a u to
potencial de todos los tejidos, por
A N lemia delIP
paciente,
, como un parámetro único para
sirve para valorar el estado
del paciente. rga R B
hemodinámico
I m
empleada
o
e s E SCpor técnica
capuede realizarse a i l.cvalorar las necesidades de reposición de
La medición
D
invasiva o no invasiva. h otm volumen.
i n a@mediante un Monitorización respiratoria (oxigenación y

La no cruenta o nohinvasiva,
m a t es una técnica muy
manguito hinchable,
a l
habitual ay se pueden realizar mediciones ventilación)
m
manuales o intermitentes y automáticas • Pulsioximetría: determina la cantidad de
durante todo el procedimiento. oxígeno transportado por la hemoglobina
La presión arterial invasiva o directa se de forma no invasiva, instantánea y con-
basa en la cateterización de una arteria y tinua. Mide la saturación de oxígeno en la
su conexión mediante un transductor de sangre a través de un sensor que se coloca
presión a un monitor para su medición en dedos de las manos, de los pies, lóbu-
continua. lo de la oreja, en la nariz o a cada lado de
Es el método de elección cuando se pre- cualquier lecho vascular pulsátil. La piel
vean grandes cambios hemodinámicos, en debe estar limpia y seca y, en caso de em-
hipotensión inducida, cuando se vayan a plear los dedos, sin pintura de uñas.
usar vasopresores o en los pacientes más • Analizador de gases: miden la fracción
críticos por su fiabilidad y su capacidad de inspirada y espirada de O2, CO2, N2O y ga-
suministrar valores continuos de presión, ses anestésicos de forma continua. Cal-
así como el trazado de su curva. Además, cula concentración alveolar mínima con
nos posibilita la extracción de muestras de el fin de orientarlo hacia un manejo tera-
sangre para analítica de forma accesible y péutico adecuado, con especial atención
repetida. en aquellas intervenciones quirúrgicas
23
Tema 38
de larga duración y con repercusiones • El paciente no respira.

hemodinámicas, hidroelectrolíticas y res- • Funcionamiento anormal del respiración
piratorias importantes. De esta manera, (menos frecuente).
podemos evitar sobredosicaciones inad-
vertidas debidas a un mal funcionamien- • Respecto a la mecánica ventilatoria,
to del vaporizador (gases anestésicos) o a los principales parámetros que se monito-
error humano y asegurar la concentración rizarán con el respirador son:
de gases deseada. – Frecuencia respiratoria.
• Capnografía: consiste en la medición del – Volumen tidal: cantidad de aire o gas
CO2 en los gases espirados durante la res- inhalado y exhalado durante un ciclo
piración que, junto con otros parámetros, respiratorio.
se utiliza para analizar de forma continua
– Volumen minuto: se obtiene de la mul-
y no invasiva la ventilación del paciente.
tiplicación de la frecuencia respiratoria
Aunque podemos encontrar dispositivos
para medir la capnografía susceptibles
T RIZ
en un minuto por el volumen tidal.
de usarse con pacientes despiertos (gafas
nasales con capnografía), en quirófano, su B EA
– Resistencia: de la vía aérea al flujo du-
rante la inspiración.
uso principalmente está asociado al del 0 2
8 hace referencia a la18 8
6 0 0
– Complianza:
.
dis-
respirador y además, nos asegura la co-
a 4 pared torácica.
E Z
tensibilidad ,de los pulmones
1 3 2 y de la
rrecta colocación del tubo endotraqueal al
a
ad O– LPresión P
O pico:2es.1el3valor7 .
t or i z
registrarse inmediata y continuamente la
: en cm H O ob-
a u B A N
presencia de CO2 en el gas espirado por el
,
tenido P
I al final de la inspiración. Está2
r g a C R I
tubo, lo que se refleja en el monitor del res-
c o mrelacionada con la resistencia del sis-
a
pirador a través de una curva.
c S i l .
Des E
h o t m a tema al flujo aéreo en la vía aérea y
con la elasticidad del pulmón y la caja
a
FIGURA 1
i n @ torácica.
Curva de a
m th normal
capnografía – Presión positiva espiratoria final
a l a (PEEP): La presión al final de la espi-
m ración debe ser cero, pero de una forma
terapéutica o derivado de la situación
clínica puede volverse positiva, permi-
tiendo la reapertura alveolar y el reclu-
tamiento de áreas colapsadas.
La ventilación se puede medir:

• En frecuencia, con valores en el adulto de
12 insuflaciones por minuto.
Los valores normales de la capnografía • En volumen corriente que es la cantidad

oscilan en 30-44 mmHg. Cuando su valor es de gas que se introduce en cada embolada
igual a 0 suele ser por: (500 ml/minuto o 6-8 ml/kg de peso).
• En volumen minuto que es la cantidad de
• Una mala canalización del tubo endotra-
gas introducido en un minuto. Sería el vo-
queal, puede estar alojado en el tracto di-
lumen corriente por la frecuencia respira-
gestivo.
toria, dando como resultado un volumen
• Se ha desconectado el respirador. aproximado de 6000 ml por minuto.
24
Tema 38
Monitorización de la profundidad anestésica: Anestesia. Tipos de anestesia
Se realiza con el objetivo de evitar episodios La anestesia se define como la privación, ge-
de despertar intraoperatorio. neral o parcial, de la sensibilidad, con o sin
• Índice biespectral (BIS): parámetro de- pérdida de conciencia. Puede ser producida
rivado del análisis de variables obtenidas por una enfermedad, pero el término, por lo
Tema 38
del electroencefalograma que correlaciona general, se utiliza para referirse a la acción
con la profundidad anestésica, es decir, el médica que consiste en inhibir el dolor en un
grado de hipnosis (profundidad del sueño o paciente mediante el suministro de una sus-
grado de consciencia) con el fin de cuanti- tancia con propiedades anestésicas.
ficar el efecto de los fármacos hipnóticos y Los diferentes tipos de anestesia son los si-
sedantes empleados durante la anestesia. guientes:
Se expresa en números enteros de 0 a 100. • Anestesia local: Inyección de un fármaco
Para una profundidad anestésica ade- que, aplicado en la concentración suficien-
cuada, el BIS debe estar por debajo de
RIZ
te, origina la pérdida de sensibilidad de
T
50. Se monitoriza mediante la colocación
al paciente de un sensor en la frente. EA
una zona pequeña del cuerpo. Los anes-
B
2
tésicos locales más utilizados son los del
0
6 0 08
grupo amida:
. 1 8 8
Monitorización de la temperatura
a 4 Z , 3 2
– Lidocaína: inicio de acción rápido (1
E 1
a
ad O LO P 7 .
minuto) y duración corta (30-60 min).
3
La monitorización de la temperatura
r i zcorporal
:2 . 1
to precoz epi-
nos va a permitir detectar deuforma
a A N – Mepivacaína: inicio de acción rápido
, I P
r g a
sodios tanto de hipertermia I B
como de hipoter-
R o m (3-5 min) y duración media (45-90 min).
y/oCa la cirugía. il.c
Dosis máxima 5 mg/Kg.
mia asociadacaala anestesia S
D e s
La anestesia E
general altera el sistema t m a
fisioló- – Bupivacaina: inicio de acción lento (5
gico de termorregulación por lo que
@ hoaumen- min) y una duración larga (2-4 horas).
i
ta el riesgo de afectación
h n a la temperatura, • Anestesia locorregional: Eliminación de
de
t
a aunque también se la sensibilidad de una región o de uno o
generalmente hipotermia,
m
a
m l maligna o el síndrome neuro- varios
asocia a aepisodios graves de hipertermia como miembros del cuerpo. Se divide en
la hipertermia bloqueos centrales neuroaxiales, bloqueos
léptico maligno, que son menos frecuentes. Se nerviosos periféricos y bloqueo regional in-
puede tomar de forma central o periférica. travenoso.
• Temperatura central: mediante la colo- – Bloqueos centrales neuroaxiales: los
cación de un sensor en esófago, membra- bloqueos centrales inducen una pér-
na timpánica, nasofaringe, vejiga, o con el dida temporal de la sensibilidad, de la
catéter de arteria pulmonar. función motora y de las funciones ve-
getativas de una zona del cuerpo. La
• Temperatura periférica: (1-2 grados por
conducción nerviosa es interrumpida
debajo de la central) con un sensor en la
mediante la acción directa de un anes-
boca, axila, recto o piel de la región frontal.
tésico local. Puede utilizarse tanto para
Para evitar la hipotermia intraoperatoria se to- la anestesia quirúrgica, en procedi-
marán medidas como regular la temperatura mientos en miembros inferiores, cade-
ambiente, cubrir las superficies expuestas del ra, periné y parte inferior del abdomen,
paciente, colocarle mantas de calor o térmi- como para control del dolor. En estos
cas, utilizar calentadores para la infusión de bloqueos habrá que vigilar con espe-
líquidos intravenosos, emplear suero caliente cial atención la aparición de hipoten-
en el campo quirúrgico, etc. sión. Se distinguen dos tipos:
25
Tema 38
 Anestesia raquídea, espinal, in-  Anestesia epidural o peridural:

tradural o intratecal: Consiste en Consiste en la administración de
la inyección de anestésico local anestésico local en el espacio epi-
en el espacio subaracnoideo. El dural, que es un espacio virtual
espacio subaracnoideo se localiza localizado entre la duramadre y
entre la aracnoides y la piamadre. las paredes de la columna verte-
Contiene en su interior líquido ce- bral. Aunque este espacio se ex-
falorraquídeo. El lugar de punción tiende desde la base del cráneo
se localiza trazando una línea entre hasta la membrana sacrocoxígea,
ambas crestas iliacas que pasa ense punciona a nivel lumbar porque
tre las apófisis espinosas de L3-L4, en esta zona el espacio epidural
aunque también puede realizarse la tiene mayor anchura y hay me-
punción entre L2-L3. Una vez rea- nor riesgo de rasgar la duramadre.
lizada la punción mediante técnica Con esta anestesia se produce
estéril, se introducirá el anestésico
local tras comprobar la salida de T RIZ
bloqueo sensitivo pero no motor.
Es de elección a la hora del parto
LCR por la aguja de punción. Se
B EA
normal ya que la transmisión de
realiza con el paciente sentado o en 0 2
decúbito lateral. La duración y la in-
6 008anestésico local al feto es nula. Se
. 1 8
punciona con el paciente sentado
8
tensidad de la anestesia dependerá
a 4 E Z , 1 3 2
o en decúbito lateral con técnica
d a
de la dosis de fármaco utilizada.
a O P
estéril. 3 7.
o r i z
Las principales tcomplicaciones
L
O Las : 2 . 1
a u B A N , I P complicaciones que pueden
r a
hipotensión C R I
que pueden aparecer son: náuseas,
g c o m aparecer son: hematoma epidural,
s a
vómitos,
c simpático),E
y bradicardia
S parestesias, a i l . hipotensión y punción de la dura-
e (bloqueo
otm
D retención urinaria, infección madre.
@ h y ce-
i n a
falea postpunción.
m a th
a l a
m FIGURA 2
Bloqueos centrales neuroaxiales

http://elanestesiologo.blogspot.com/2011/02/
todo-sobre-laanestesia-epidural-en-la_06.html
26
Tema 38
– Bloqueo de nervios periféricos (Anes- que ya se encuentra en una zona anes-

tesia plexural o troncular): Consiste en tesiada, y se desinfla el proximal. La
la administración de anestésico local principal complicación es el riesgo de
en la proximidad de un nervio o tronco toxicidad sistémica. Ocurre cuando se
nervioso, lo que produce una interrup- desinfla accidentalmente el manguito
ción de la actividad nerviosa que pro- durante o poco después de la inyección
Tema 38
voca anestesia o analgesia del territorio del anestésico, por lo que habrá que
inervado. Se utiliza tanto para anestesia reducir la dosis de fármaco dentro del
quirúrgica como para control del dolor. rango de efectividad y no deshinchar
Se produce analgesia prolongada con NUNCA el manguito de isquemia an-
menos efectos secundarios que la anes- tes de 40 minutos. Otros inconvenien-
tesia general. Además, mejora el control tes radican en la duración limitada de
del dolor postoperatorio. Algunas de las su efecto (máximo hora y media), en la
técnicas más comunes son: bloqueo del desaparición de la anestesia y la anal-
plexo braquial, bloqueo ciático, bloqueo
femoral o bloqueo poplíteo. T RIZ
gesia una vez desinflado el manguito.
B EA
• Anestesia general: Es un proceso contro-
lado y reversible, por el cual mediante una
Puede realizarse con la ayuda de un
0 2
neuroestimulador, localizando el ner-
6008
serie de técnicas y medicamentos se con-
. 1 8 8
siguen cinco efectos: hipnosis, amnesia,
vio por la respuesta motora que provo-
a 4 E Z , 13 2
analgesia, bloqueo muscular y control
a
ca en su musculatura correspondiente
ad O LO P 3 7.
z
la aplicación de un impulso eléctrico;
r i :2 . 1
fisiopatológico de las funciones vitales.
a u to
o mediante técnica ecodirigida, en la
A N Debido a esto, el paciente se encuentra en
, I P
a I B
que la aguja para bloqueo se guía bajo
r g R o muna situación en la que es necesario man-
e s ca E SC mail.c
visión directa, permitiendo disminuir el tener las funciones vitales artificialmente.
Para controlar la intensidad de estos efec-
D h t
volumen de anestésico local necesario.
o(aneste- tos, se desarrolla la llamada anestesia ba-
i n
sia regional intravenosa
@o bloqueo de
– Bloqueo regional intravenoso
a lanceada, que consiste en la combinación
m a then la administración in-

Bier): Consiste
de una serie de fármacos, cada uno de los
a l a de anestésicos locales previa
travenosa
cuales se utiliza para conseguir un efecto
mcolocación de un manguito de isque- concreto. Por ello se utiliza un hipnótico
para la inducción de la anestesia, un anal-
mia doble en la raíz de la extremidad.
gésico, otro hipnótico de mantenimiento y
El anestésico local difunde a los capi- un bloqueante neuromuscular.
lares venosos y a los troncos nerviosos
La anestesia general se divide en tres fases:
produciendo un bloqueo de las fibras
inducción, mantenimiento y despertar.
nerviosas que ocasiona anestesia. Se
utiliza principalmente para cirugías de Inducción:
mano, antebrazo y a veces de codo. Se La secuencia de actuación en esta fase
coloca un catéter intravenoso por enci- es: preoxigenación (administración de oxí-
ma de la zona a operar, se realiza una geno entre uno y cinco minutos para au-
exanguinación del miembro mediante mentar las reservas de oxígeno y eliminar
presión con la venda de Esmarch, se parte del nitrógeno que se acumula en los
infla el manguito proximal a una pre- pulmones), administración de fármacos in-
sión 100 mmHg superior a la tensión ductores, ventilación y control de la vía aé-
sistólica del paciente y, por último, se rea (intubación o mascarilla laríngea). La
inyecta el anestésico. Cuando el pa- medicación que se usará en esta fase, por
ciente presenta dolor en el manguito orden de administración, será:
proximal, se insufla el manguito distal
27
Tema 38
1. Premedicación: sedantes (Benzodiace- FIGURA 3
Fuente: http://formacionenemergencias.blogspot.com/
pinas). Anticolinérgicos (Atropina®).
2012/02/maniobra-de-sellick-o-compresion.html
Maniobra de Sellick
2. Analgésicos opiáceos para el con-
trol del dolor: fentanilo (Fentanest®),
remifentanilo (Ultiva®).
3. Hipnóticos, que producen pérdida
de conciencia. Intravenosos: Propo-
fol®, Penthotal®, etomidato y ketami-
na. Inhalatorios: sevoflurano, isoflura-
no, desflurano.
4. Bloqueantes neuromusculares. Siem-
pre deben administrarse en último lugar.
Despolarizantes: succinilcolina (Anecti-
ne®). No despolarizantes: rocuronio (Es-
meron®), cisatracurio (Nimbex®), atracu- T RIZ
rio (Tracrium®). B EA
0 2
En situaciones de emergencia, para lograr el
6 0 08de la víaBURP:
– Maniobra 8
mejora la visualiza-
. 1 8
acceso y control inmediato de la vía aérea,
a 4 copia mediante
ción
E ,aérea durante
Z el desplazamiento
13 2 del
la laringos-
a
se realiza una inducción de secuencia rápida P
aden la O Lcartílago
O tiroides 3 7 .
o secuencia rápida de intubacióniz
r (SRI) . 1 en tres direcciones.
: 2de tal manera que la la-
u tose modifica:AN Dorsalmente,
que la secuencia de actuación
a I P
, se presiona en contra de los cuer-
r
– Preoxigenacióng a R
sin ventilación I B
manual o mringe
s ca de presión
y aplicación E C (ma-ail.c pos de las vértebras cervicales 2 cm en
Scricoidea
e
Dniobra de Sellick), con el finhodetm mini- dirección cefálica hasta que se encuen-
tra resistencia, para posteriormente
regurgitación, h i a @
mizar el riesgo de distensión gástrica,
n y aspiración.
vómito desplazarlo de 0.5 a 2 cm a la derecha.
m t
a de hipnótico de acción
l a
– Administración
a y breve (Propofol). FIGURA 4
mrápida Maniobra BURP
– Administración de bloqueante neuro-
muscular de acción rápida y breve (Suc-
cinilcolina/Suxametonio) (Anectine).
La inducción de secuencia rápida estará
indicada en ayunas de menos de 6 horas,
embarazadas, obstrucción intestinal, íleo
paralítico y politraumatizados.
– Maniobra de Sellick: aplicación de
presión firme, continua y hacia abajo
sobre el cartílago cricoides, agarrándo-
lo entre el pulgar y el índice, para pro-
ducir una oclusión de la luz esofágica
contra el cuerpo vertebral y así, impe-
dir la aspiración de contenido gástrico.
Está contraindicada si existen vómitos Fuente: Coloma R. Manejo de vía aérea no difícil. Desde
activos y/o traumatismos cervicales. la ventilación con bolsa hasta la intubación orotraqueal.
Rev. Med. Clínica Las Condes. Elsevier 2017
28
Tema 38
– Clasificación de Cormack-Lehane: Mantenimiento:

valora el grado de dificultad para la Periodo que transcurre desde la instaura-
intubación orotraqueal al realizar la la- ción inicial de la anestesia hasta el mo-
ringoscopia directa. mento de reducir la profundidad anes-
 Grado I: visibilidad completa de la tésica. Los objetivos en esta fase serán
glotis. Intubación fácil. mantener las condiciones operatorias
Tema 38
 Grado II: visibilidad de la comisu- óptimas, compensar la agresión física
ra posterior de la glotis. Intubación que supone la intervención quirúrgica y
con cierto grado de dificultad. adecuar la anestesia ya establecida a las
necesidades de cada momento. Se basa-
 Grado III: solo se visualiza la glotis. rá en el mantenimiento de la hipnosis, la
Intubación muy difícil pero posible. analgesia y el bloqueo neuromuscular, la
 Grado IV: no se visualiza nada. In- buena oxigenación, la reposición de las
tubación sólo posible con técnicas perdidas (cristaloides, coloides, hemode-
especiales. IZ
rivados, etc.) y en aplicar los cuidados es-
T R
B EA
pecíficos de cada intervención quirúrgica.
El paciente se mantiene con analgésicos
FIGURA 5
0 2
Clasificación de Cormack-Lehane
6 0 08 (opiáceos y AINES), hipnóticos (intrave-
. 1 8 8
nosos o inhalatorios) y bloqueantes neu-
a 4 E Z , 1 3 2
a
ad ODespertar: O Promusculares.
3 7 .
r i z L 2 . 1
a u to A N I P :
, última fase de la anestesia deben
r g a R I B En o mesta
s c a E S C ai l . crevertirse los efectos de los fármacos que

De h o t m mantienen al paciente dormido y depen-
diente del respirador, de modo que recu-
i na @ pere el control de la ventilación, la circula-
a th ción y la conciencia.
a l a m La analgesia deberá mantenerse durante
m el periodo postoperatorio pero en niveles
que no produzcan depresión respiratoria.
Se administrarán analgésicos, antiemé-
ticos y protectores gástricos postoperato-
rios. Una vez valorados los factores de ries-
go (vía aérea difícil, edema, movilidad de
cabeza y cuello, etc.) y de haber comproba-
do si la ventilación con mascarilla facial es
posible, se revierte totalmente el bloqueo
Fuente: http://what-when-how.com/paramedic-care/ neuromuscular.
intubating-airway-management-clinical-essentials-
paramedic-care-part-5/ Posteriormente, con el paciente siendo
capaz de respirar espontáneamente y de
mantener los reflejos protectores de la vía
Durante la inducción, en el caso de un pa- aérea, se procede a la extubación.
ciente con vía aérea difícil, la enfermera
circulante ha de tener conocimiento y dis- En caso de precisar una reversión farma-
ponibilidad del material específico de intu- cológica del bloqueo neuromuscular, los
bación difícil. fármacos disponibles serán:
29
Tema 38
– Neostigmina: para la reversión de los • Facilitar la inserción y el control de sondas

agentes no despolarizantes. Debido a y catéteres.
que produce bradicardia y aumento
• Permitir una buena ventilación y circula-
de la secreciones, deberá asociarse a
ción no comprimiendo paquetes vascula-
atropina.
res o nerviosos.
– Sugammadex (Bridion®): produce
efecto inmediato de reversión total es- • Proporcionar un campo quirúrgico y anes-
pecífica del Rocuronio. tésico accesible.
– Naloxona: antagonista de los narcóti- • Se deberán proteger las prominencias

cos opiáceos. óseas, con vendajes de protección y al-
mohadillados. Recientemente, en muchas
unidades quirúrgicas, se están empleando
2.2.5. Preparación del paciente para además aceites de origen vegetal a base
la cirugía de ácidos grasos hiperoxigenados de apli-
T RIZ
cación tópica sobre las zonas de riesgo de
Una vez que el paciente se encuentra en la
mesa quirúrgica monitorizado y anestesia-
úlceras por presión.
B EA
2
• Se tendrá especial cuidado con las articu-
0
do, se llevan a cabo las técnicas invasivas
y no invasivas que se precisen, se procede 6 0 08
laciones, procurando una posición lo más
. 1 8 8
a su colocación en la posición quirúrgica a 4 E Z
anatómica posible. , 1 3 2
necesaria y se prepara la piel de la zona a a
ad • OSe P
O quepara
vigilará 3
las piernas .
7 y tobillos no es-
o r i z L
tén cruzados : 2 . 1
evitar lesiones del ner-
intervenir.
a u t N
A viom , I P
g a R I B peroneo.
o cuello y la columna deberán estar ali-
s c ar precauciones.
Posición quirúrgica:
S C a i l .
• cEl
De en la mesa deEoperaciones
La posición o t m neados y en posición neutra.
h y de Además, se tendrá en consideración el respeto
de-
i @
penderá del procedimientoaquirúrgico
n Existen ries- del pudor del paciente y se le protegerá de la
th
la condición física del
a paciente.
l am
gos de lesiones transitorias y permanentes pérdida de calor. Es importante también pro-
maaque son posiciones incómodas. El teger los accesos IV, catéteres y vía aérea.
debido
paciente se coloca sobre una mesa con mó- Para mover a un paciente anestesiado, lo ideal
dulos que pueden ser flexionados o extendi- es la colaboración de todo el equipo quirúrgi-
dos y que posee una base hidráulica de altura co. Hay que solicitar al anestesiólogo permiso
modificable. para la movilización, ya que suele ser quien di-
rige la maniobra para coordinar el movimiento
Las principales lesiones que pueden darse es- colocándose a la cabeza del paciente.
tán asociadas a hiperextensión de las articu-
laciones, compresión de las arterias o presión
sobre los nervios y prominencias óseas. Para Principales posiciones quirúrgicas.
prevenir estas lesiones la colocación de pa- Complicaciones.
ciente debe:
Decúbito supino (dorsal)
• Ser lo más cómoda y segura posible tanto
para el paciente, esté consciente o incons- Se coloca el paciente sobre la espalda con el
ciente (particularmente con los pacientes cuello alineado con la columna vertebral y las
delgados, ancianos u obesos y aquellos piernas. Los brazos y manos, sujetos con abra-
con alguna deformidad física), como para zaderas para evitar que se caigan, reposarán
el personal. sobre unos apoyabrazos con un ángulo no su-
30
Tema 38
perior a 90º para prevenir daños en el nervio Posición de Fowler

braquial. Si para la cirugía es necesario que
los brazos se coloquen pegados al cuerpo, se Con el paciente en decúbito supino se eleva
sujetan rodeándolos mediante una sábana co- 45º la sección de la mesa correspondiente al
locada por debajo del cuerpo del paciente. cuerpo, quedando semisentado. Los brazos se
apoyarán sobre soportes paralelos a la mesa.
Las piernas deben descansar en la mesa y
Tema 38
Colocamos un pequeño rodillo bajo el hueco
nunca quedar colgando del borde ni estar cru-
poplíteo para que las rodillas queden ligera-
zadas. Pueden sujetarse con una banda, que
mente flexionadas y sujetaremos las piernas
se colocará por encima de las rodillas sin que-
con una banda por encima de las rodillas para
dar muy ceñida.
evitar deslizamientos. Los pies descansan so-
Se deben proteger los puntos de apoyo del bre una almohadilla para evitar úlceras por
cuerpo. Así, se colocará un rodete debajo de presión.
la cabeza para permitir la relajación de los
Indicada en cirugías de hombro y mamas, así
músculos del cuello. Debajo de la zona lum-
bar, se pondrá una almohadilla para dar un
T RIZ
como en inducción anestésica. Para procedi-
mejor apoyo a la espalda y evitar lumbalgias. EA
mientos craneales, la cabeza se coloca sobre
B
un cabezal especial acolchado.
Otro rodillo, en el hueco poplíteo para evitar
0 2
6 0 08
hiperextensiones. Por último, acolcharemos • Posición de semifowler: la cabecera es-
. 1 8 8
los talones para prevenir úlceras por presión
a 4 Z ,
tará elevada entre 30 º y 45º.
E 13 2
y colocaremos unos rodillos pequeños bajo losa
ad O LO P 3 7 .
o r i
talones para evitar la flexión plantar.z . 1
: 2(sedestación)
Esta posición se utilizaaen u tprocedimientos
A N Posición , I P
sedente
relacionados conrla g a R I B o m
c a parte
S C
anterior del cuerpo
i l . c
Descirugía E cara, cuello, a Es
como son: abdominal, tó- una posición muy parecida a la de Fowler.
rax, hombro,
h o
cirugía vascular y algunos t m
pro- Se diferencia en que la angulación de la mesa
i n @
cedimientos ortopédicos yatraumatológicos. es de 90º. El tórax debe ir sujeto con correas
(Figura 6).
a th para cuerpo, pero no muy ceñidas para per-
Una variante
a l mdecúbito supino es la Posi- mitir
adel la ventilación. Se coloca una almohadilla
bajo las tuberosidades isquiáticas para evitar
ciónmde Proetz, en la que el paciente se coloca
lesiones sobre el nervio ciático. Los brazos
en posición supina con el cuello hiperextendi-
descansan cruzados suavemente sobre el ab-
do mediante la colocación de un rodillo bajo los
domen. Las piernas se mantienen flexionadas
hombros y un rodete circular bajo la cabeza. Se
con un rodillo y sujetas con una correa, tam-
utiliza específicamente para cirugía tiroidea.
bién deben vendarse para evitar tromboem-
bolismos. Los pies se acolchan para evitar
FIGURA 6 úlceras por presión. La cabeza se fija con un
Posición decúbito supino cabezal especial denominado Mayfield (siste-
ma de sujeción craneal de 3 puntos que se fija
a la cabeza con unos pines estériles), mante-
niendo una correcta alineación del cuello con
el tronco.
Esta posición se utiliza en neurocirugía, en
operaciones a nivel de columna cervical o fosa
posterior (Figura 7).
31
Tema 38
FIGURA 7 FIGURA 8
Posición sedente Posición de Trendelemburg
T RIZ
EA
B
0 2
0
Posición
6 0de8 Trendelemburg invertido . 1 8 8
o
a 4
Antitrendelemburg
E Z , 13 2
Posición de Trendelemburg a
ad Como P
Onombre indica, 3 7 .
or i z O Lsu
: 2 . 1 es la contraria a la
u
El paciente se coloca en decúbitot supino peroNposición
a que laRcabeza A , P
I Con el paciente colocado en
anterior.
se inclina la mesa deamanera
g
r el tronco. I B o m
decúbito supino, se inclina la mesa para que
está más baja
s c a que S C
E Al igual que .
Esta inclina- illac
a estacabeza esté más alta que los pies. En
no e
ción D debe superar los 45º. t m en
el decúbito, se protegen las mismas h ozonas y para evitar deslizamientos.
ocasión, los topes se colocarán en los pies
n a
se colocan los mismos irodillos,
@pero se aña-
den unos topes en
m a tlosh hombros (hombreras) Se utiliza generalmente en cirugía de cabeza y
a
para evitarl ael deslizamiento del paciente por cuello, aunque también puede utilizarse en ci-
m peso.
su propio rugía biliar, para que el contenido abdominal
descienda y se obtenga mejor acceso al abdo-
Se utiliza en procedimientos de parte inferior men superior (Figura 9).
del abdomen y pelvis en los que interesa des-
plazar las estructuras abdominales para con-
seguir una mejor exposición de esa zona.
FIGURA 9
Esta posición limita la movilidad diafragmáti-
ca y, por lo tanto, el volumen pulmonar debi- Posición de Trendelemburg invertido
do a la presión de la masa abdominal. Se de- o Antitrendelemburg.
berá tener especial precaución en ancianos y
obesos debido a la restricción respiratoria que
produce (Figura 8).
Una variante es la posición de Scultetus. En
este caso, la angulación es de 10-15º. Se utili-
za en anestesia cuando se quiere aumentar el
retorno venoso y así elevar la PVC.
32
Tema 38
Posición de litotomía por presión en las crestas ilíacas. Por último,

se coloca almohadillado bajo las rodillas y los
El paciente está en decúbito supino, las nal- pies, para favorecer el retorno venoso y redu-
gas deben quedar lo más cerca posible a la cir la presión (se recomienda también el ven-
articulación que une las secciones del cuerpo daje compresivo de las piernas). En la mujer
y de las piernas de la mesa quirúrgica. Se co- se debe tener precaución con el pecho, deben
Tema 38
locan unos estribos o perneras a cada lado de moverse en forma lateral para disminuir la
la mesa en los que descansarán flexionadas presión sobre ellos, así como en los hombres,
las piernas del paciente (apoyando las panto- los genitales deben quedar libres.
rrillas). Se deben ajustar a la altura adecuada
Esta posición se utiliza sobre todo en neuro-
para mantener la simetría corporal y se eleva-
cirugía, también en traumatología (patologías
rán las piernas a estos soportes de forma si-
del tendón de Aquiles, sacro).
multánea sujetándolas con correas. Hay que
evitar rotaciones innecesarias y que haya pre- En procedimientos de cabeza o columna cer-
sión directa sobre el hueco poplíteo, colocan- vical, la cabeza descansa sobre un soporte o
do almohadillas si hiciera falta. Por último, RIZ
está sujeta con el cabezal de Mayfield; en este
T
la sección de la mesa que corresponde a las
B EA
caso es importante proteger los ojos, se coloca
piernas (donde se apoyarían en decúbito su- 0 2
una pomada oftálmica para proteger la córnea
6008
pino) se retira o se recoge hasta quedar con
. 1 8 8
y se mantienen los párpados almohadillados
4
90º con respecto a la sección del cuerpo. Los
a E Z ,
(Figura 10).
13 2
a
ad O LO
brazos se colocan en soportes con una angu- P 3 7.
r i z
lación no superior a 90º. No deben reposar . 1
: 2 prono
FIGURA 10
a u to AN
sobre el tórax, ya que dificultan la respira-
, I P
r g a R I B o
ción y tampoco deben extenderse a lo largom Decúbito
s ca SC mail.c
del cuerpo para evitar lesiones en las manos
e E
D ot
al articular la mesa. Se suelen utilizar medias
h
i na @
antiembólicas o vendajes compresivos en las
m a th
piernas para evitar embolias o la formación
de trombos. Al término de la intervención,
a l a
debemos bajar las piernas lentamente y de
m
forma simultanea para evitar hipotensión.
Esta posición se utiliza para cirugía vaginal,
perineal, urológica y rectal.
Posición en navaja (Kraske)
Decúbito prono Con el paciente en decúbito prono, la mesa se

articula a nivel de la pelvis con un grado de
El paciente se tumba sobre el abdomen con la angulación variable, en general 90º, de forma
columna y las piernas alineadas. La cabeza, que la cabeza y los pies se encuentran inclina-
según el tipo de intervención, estará colocada dos hacia abajo, por debajo del nivel de la pel-
hacia un lado o hacia abajo con una protec- vis. Se coloca una almohadilla en el tórax para
ción o un cabezal especial. Los brazos pueden elevarlo y permitir la ventilación y otra en la
colocarse a lo largo del cuerpo o ligeramente región de las crestas iliacas para evitar daños
flexionados a ambos lados de la cabeza sobre en zona genital. Los brazos se colocan a ambos
un soporte acolchado. Debido a la compresión lados de la cabeza sobre soportes con los codos
del tórax, se colocará una almohadilla deba- flexionados. La cabeza se gira hacia un lado
jo de los hombros para facilitar la respiración y se coloca sobre una almohada. Los pies se
además de otra bajo la región pélvica para protegen con almohadillas y se coloca una co-
reducir la presión abdominal y evitar úlceras rrea de sujeción bajo las rodillas. Se utiliza en
33
Tema 38
cirugía perianal y sacra. Debido a que es una FIGURA 12

posición dependiente, puede producirse estan- Decúbito lateral
camiento venoso en sentido cefálico y caudal,
por lo que debemos colocar lentamente al pa-
ciente a la posición horizontal (Figura 11). Esta
posición se utiliza en cirugía rectal y coxígea.
FIGURA 11
Posición en navaja
Principales lesiones y complicaciones
RIZ
Las principales complicaciones y lesiones que
T
EA
se producen en las distintas posiciones son
B
2
debidas a extensiones anómalas de cabeza o
0
6 008 . 1 8
miembros, tanto superiores como inferiores o 8
a 4 Z ,
a protecciones inadecuadas.
E 1 3 2
Decúbito lateral a
ad Para queO P 7 .
sea más fácil de3comprender clasifi-
r i z
o de los lados L :2
O de laIposición:
caremos las lesiones .
y 1
complicaciones depen-
El paciente se posiciona sobre
a u tuno A N P
g
(derecho o izquierdo).
r a La cabeza debeR I Bestar om,
diendo
correctamente
s c C verte-ail.c
aalineada conElaScolumna
bral, D e otm
debe colocarse una almohada pequeña Decúbito supino
@ h
entre el cuello y el hombro para evitar hipe-
rextensiones del cuello yin a
del plexo braquial, y • Alopecia. Una compresión prolongada
para mantener la a
m threspiratoria permeable. sobre los folículos pilosos puede provocar
vía
Los brazosa l a colocan sobre apoyos acolcha- caída del cabello. Para evitarlo, colocare-
se
dos; mel que queda abajo, estirado con la palma mos soportes acolchados o rodetes.
de la mano hacia arriba, y el de arriba, lige- • Contracturas cervicales. Una rotación
ramente flexionado con la palma hacia abajo; exagerada o una incorrecta alineación de
una almohadilla situada debajo de la axila ali- la cabeza con el tronco, pueden producir
via la presión y protege estructuras neurovas- hiperextensión de los músculos cervicales.
culares. Los hombros deben estar en paralelo. Para evitarlo, vigilaremos durante toda la
La pierna que queda abajo, se flexiona para intervención la posición del cuello y colo-
evitar deslizamientos y se venda para evitar caremos un rodete bajo la cabeza para es-
úlceras por presión en la rodilla y el tobillo. La tabilizarla.
pierna de arriba se mantiene erguida y el tobi-
llo debe descansar sobre una almohadilla para • Úlceras por presión (región occipital,
que el pie no caiga. Se coloca una almohada escápulas, codos, tuberosidades isquiá-
entre las piernas para reducir la compresión ticas, talones) en intervenciones de lar-
en la pierna de abajo. Por último, se coloca ga duración. Para evitarlo debemos almo-
una correa de sujeción en la cadera y hombros hadillar adecuadamente estos puntos.
para tener una mayor estabilidad. • Compresión del espacio retroclavicu-
Esta posición suele emplearse en cirugías de lar. Cuando utilizamos las hombreras en
tórax y de riñón (Figura 12). la posición de Trendelemburg, la presión
34
Tema 38
desplaza los hombros dorsalmente y la • Hipotensión postural. Puede producirse

clavícula se aproxima a la 1ª costilla pu- al descender las piernas de las perneras.
diendo lesionar el paquete neurovascular Para que no se produzca, debemos bajar-
subclavio. Para evitarlo, no inclinaremos las lentamente y de manera simultánea.
más de 45º, e intentaremos mantener esta
posición el menor tiempo posible.
Posición sedente
Tema 38
• Lesión axilar. Una excesiva abducción
del brazo puede empujar la cabeza del hú- • Hipotensión postural. Se produce cuan-
mero hacia el paquete neurovascular de do las piernas están demasiado bajas. Se
la axila. Vigilaremos que los brazos estén recomienda que las piernas se mantengan
sobre apoyos con una angulación inferior tan altas como sea posible, y vendaje com-
a 90º. presivo hasta las ingles.
• Compresión del nervio radial. Puede ser • Embolismo aéreo venoso. Se produce
comprimido por el borde del reposabrazos. cuando existe una vena abierta bajo pre-
Estaremos atentos a la posición del brazo RIZ
sión negativa, en relación con la presión
T
y acolcharemos adecuadamente el apoyo. atmosférica.
B EA
• Disfunción del nervio radial. Se pro- 0 2
• Tetraplejia. Se produce por la flexión exa-
duce cuando el codo está flexionado y el
6 0 08 . 1
gerada del cuello, produciéndose un esti-8 8
brazo reposa sobre el cuerpo o cuando el a 4 E Z , 3 2
ramiento de la médula espinal y por tanto,
1
a
ad O LO
codo se apoya sobre el sujeta brazos con P 3 7 .
una disminución de la perfusión del área
r i z :2 . 1
a u to
la mano en pronación. La lesión también
A N cervical media.
I P
, de cara, cuello y lengua. La fle-
r g a R I B • Edema
puede producirse por la hiperextesión o hi-
o m
perflexión de la muñeca.
e s ca del nervio E C
Sinteróseo a i l.cxión prolongada del cuello provoca edema
• Compresión
D o t man- por la obstrucción linfática y venosa. Para
h la parte evitar esta complicación es preciso asegu-
terior. El nervio interóseo inerva
i
anterior del antebrazo.na
La @
lesión se produ- rarse de la permeabilidad de la yugular.
ce cuando haya t h
una excesiva presión de la • Úlceras por presión. La zona que más
a m
mal
correa de sujeción. sufre en esta posición son las tuberosida-
• Lesión del nervio poplíteo. Se produce des isquiáticas.
por hiperextensión de las rodillas. Lo evita- • Lesiones del nervio ciático. Se producen
mos con una ligera flexión de las rodillas. cuando la cadera está demasiado flexiona-
da con las piernas en extensión.
Posición de litotomía
Decúbito prono
• Estiramiento del nervio ciático. Por una
inadecuada colocación de los apoyos o ex- • Complicaciones respiratorias. Debido
cesiva rotación de las caderas. a la compresión anteroposterior del tórax
• Compresión del nervio safeno. El nervio por las vísceras abdominales, se produce
safeno puede resultar comprimido por los una disminución de la distensibilidad pul-
estribos utilizados para elevar las piernas monar, aumentando el trabajo respiratorio
cuando no están bien acolchados. en ventilación espontánea y la presión de
insuflación en la ventilación asistida. Po-
• Lesión en el nervio obturador. Puede
demos evitarlo colocando unos rodillos
comprimirse cuando hay una flexión inde-
bajo hombros y caderas para liberar el ab-
bida del muslo sobre la ingle.
domen disminuyendo la presión.
35
Tema 38
• Lesiones oculares. Los ojos pueden reci- • Compresión de estomas. En pacientes

bir demasiada presión, pudiendo producir- con colostomías o ileostomías debemos te-
se isquemia en la retina. ner cuidado en la colocación de los rodillos
• Úlceras por presión. En esta posición los u otros elementos que puedan comprimir-
puntos que reciben más presión son: las los, ya que pueden necrosarse.
orejas (si el paciente está con la cabeza
hacia un lado), la frente (si el paciente está Decúbito lateral
con la cabeza boca abajo), los hombros, los
codos, las crestas ilíacas, las rodillas y los • Lesiones oculares.
empeines de los pies. • Úlceras por presión. En esta posición los
• Lesiones del cuello. Una rotación exce- puntos de apoyo son: la oreja, el hombro, la
siva de la cabeza puede producir lesiones cadera, la cabeza del peroné y el maleolo
en los músculos del cuello. Además puede externo del tobillo.
el consiguiente deterioro de la perfusión y T IZ

dificultar el flujo carotídeo y yugular, con • Lesiones cervicales. La columna dorso-
R
lumbar debe estar perfectamente alineada
el drenaje cerebral. Lo evitamos colocando
B EA
con la cervical, para evitar contracturas de
una almohadilla de tamaño adecuado bajo 0 2
los músculos del cuello y cervicalgia pos-
la cabeza.
6008 1 8 8
tquirúrgica. Lo conseguimos con una almo-
.
a 4 E Z , 3 2
hadilla de tamaño adecuado bajo la cabeza.
1
a
• Lesiones del plexo braquial. La coloca-
ad O LO P 3 7.
z . 1
ción de los brazos a lo largo de la cabeza • Lesión del plexo braquial. Se produce
r i :2
u to N
implica pronación de los antebrazos y, por
a A , I P por la compresión del peso del cuerpo sobre
a I B m
tanto, posibilidad de compresión del ner-
r g R o la axila que queda por debajo. Un pequeño
ca SC mail.c
vio a su paso por el canal cubital. También
e s E rodillo colocado por debajo de la parte su-
D ot
puede producirse lesión por una hiperex-
h
perior del tórax restará peso al brazo.
i na @
tensión de los brazos. • Lesión del nervio peroneo. El nervio pe-
m a th
• Lesión en dorso y tendones del pie. Se roneo recorre la cara lateral del cuello del
peroné, puede ser comprimido por el pro-
a l a
producen cuando el pie descansa sobre el
pio peso del paciente si no se colocan las
m
borde de la mesa o cuando no está protegido.
protecciones adecuadas.
• Lesiones mamarias. Las glándulas ma-
marias reciben demasiada presión en esta • Laceraciones de la piel. Están produci-
posición. Para evitarla debemos moverlas das por las correas de sujeción que se co-
de forma lateral. Protegeremos los pezo- locan en cadera y hombro. Evitaremos ce-
nes para evitar laceraciones. ñirlas demasiado y el contacto directo con
la piel.
• Lesiones genitales. Sobre todo en hom-
bres. Debemos vigilar que estén bien colo-
cados, sin compresión. Preparación de la piel del paciente
• Compresión abdominal. En esta posi- Después de colocar al paciente en la posición

ción el peso del cuerpo comprime el abdo- quirúrgica adecuada para la cirugía a la que va
men. Si la presión intraabdominal excede a ser sometido, la piel donde se va a realizar
la presión venosa, el retorno sanguíneo de la incisión y una zona circundante extensa, se
pelvis y extremidades inferiores disminu- deben limpiar de forma mecánica con un agen-
ye, por lo que debemos colocar un rodillo te antiséptico. Solo cuando sea estrictamente
bajo los hombros y otro bajo las crestas necesario, se eliminará el vello de la zona de in-
ilíacas. cisión, puesto que existe evidencia de menores
36
Tema 38
tasas de infección en pacientes no rasurados. – Síndrome de Mendelson. Se conoce

Si es necesario eliminar el vello, se debe cortar como síndrome de broncoaspiración.
con maquinillas eléctricas, ya que no se acon- Es muy raro pero muy peligroso. El
seja utilizar cuchillas de afeitar (cortes). contenido gástrico pasa a la vía aérea
Para el lavado quirúrgico, se empleará una so- debido a que los mecanismos laríngeos
lución antiséptica jabonosa. Se comienza por la protectores están deprimidos o ausen-
Tema 38
zona prevista para la incisión con movimientos tes. El tratamiento es apoyo ventilato-
circulares concéntricos cada vez más amplios rio, intento de retirar el contenido as-
hacia la periferia y, posteriormente, se aplicará pirado, y broncodilatadores. La mejor
el antiséptico mediante técnica estéril. forma para evitarlo es que el paciente
no tome nada ocho horas antes de la
intervención. En cirugías de urgencia
2.2.6. Complicaciones potenciales puede ser útil el aspirado del estómago
en el intraoperatorio con una sonda nasogástrica.
Principales complicaciones de la
T RIZ
– Intubación selectiva del bronquio de-
anestesia general
B EA
recho. Se evita auscultando al pacien-
te después de la intubación y extrayen-
8 0 2
do el tubo unos cm.
8
Las complicaciones que pueden aparecer du-
6 0 0 . 1 8
rante una anestesia general pueden ser mu-
a 4 do se apoya
– Lesiones
E ,
Z el laringoscopio
dentales. Se 2sobre los
producen
1 3 cuan-
chas y muy variadas. Con el fin de entenderlasa
admás O Ldientes. P
O Normalmente 3 .
7 afecta a dientes
mejor, enumeraremos las complicaciones
r i z . 1
: 2 La principal complica-
a u to las fases
importantes o más graves siguiendo
A N I
en mal Pestado.
, se produce cuando se aspira el
r g a
de la anestesia general:
R I B o m
ción
s ca en laEinducción
• Complicaciones
e SC mail.c diente roto.
D
– Neumotórax. Es la principal h t
ocompli- • Complicaciones en el mantenimiento
cación al canalizar
i n a @vía central. – Extubación intraoperatoria. Por una
una
Se debe a a h accidental de la
la tpunción inadecuada manipulación del tubo en-
a l
pleuraamal canalizar la vena subclavia o dotraqueal, o por una fijación deficiente.
m la yugular interna. Si el neumotórax es
– Hemorragia. Es la complicación más
importante se coloca un tubo de tórax.
frecuente, implica hipovolemia y defi-
– Arritmias. Suelen ser extrasístoles au- ciente aporte de oxígeno a los tejidos.
riculares o ventriculares, son debidas Su tratamiento consiste en un adecua-
a una introducción excesiva del pelo o do aporte de líquidos y, si es necesario,
del catéter en la canalización de una utilización de sangre y plasma.
vía central.
– Coagulopatía. Su origen puede ser va-
– Dificultad de intubación. El 10% de riado: patología desencadenante, poli-
las intubaciones endotraqueales pue- transfusión, etc. El tratamiento es etio-
den definirse como dificultosas. No se lógico y, si procede, administración de
deben realizar más de tres intentos de plasma.
laringoscopia.
– Complicaciones transfusionales. So-
Actualmente hay otros métodos para brecarga de volumen, fiebre, urticaria,
mantener la vía aérea permeable, infección, reacciones hemolíticas, etc.
como son las mascarillas laríngeas.
– Reacción alérgica. A la medicación,
También está la posibilidad de intubar látex u otras sustancias o materiales
con fibrobroncoscopio. quirúrgicos (poco frecuente).
37
Tema 38
– Hipoxia y otras complicaciones respi- del CO2 y del ácido láctico con acidosis
ratorias. La ventilación inadecuada, la mixta e hiperpotasemia, que favorece
oclusión de la vía aérea, la intubación las arritmias. También puede aparecer
del esófago y la hipoxia son complica- rigidez muscular generalizada. Además,
ciones potenciales significativas aso- se debe considerar la posibilidad de una
ciadas con la anestesia general. hipertermia si se tiene una temperatura
– Hipotermia. La temperatura del pa- de 40ºC y existen otros síntomas.
ciente descenderá bruscamente du- Ante esta grave situación, potencial-
rante la anestesia general. Aparece mente mortal, es fundamental la for-
como resultado de la baja temperatura mación y el entrenamiento de los pro-
del quirófano, de la infusión de líqui- fesionales para afrontarla con destreza.
dos fríos, de la inhalación de gases El tratamiento consiste en la adminis-
fríos, por la exposición de las cavidades tración de oxígeno al 100% a flujo alto, la
corporales, por el descenso de la acti- suspensión de halotano y/o succinilcoli-
vidad muscular y/o por el uso de fár-
RIZ
na, en tratar de revertir la acidosis me-
T
macos anestésicos. Todo esto sumado
a las características propias que tenga EA
tabólica y respiratoria, corregir arritmias
B
0 2
y desequilibrios electrolíticos, adminis-
el paciente, como la edad avanzada,
60 08 8 8
tración de dantroleno (bloqueante neu-
. 1
delgadez, etc. Para contrarrestar estos
a 4 E Z , 2
romuscular) y bicarbonato sódico, así
1 3
a
factores, se puede controlar temporal-
ad O LO P 3 7 .
como medidas físicas de enfriamiento y
r i z
mente la temperatura del quirófano . 1
soporte vital hasta que ceda el cuadro.
2
u to N
entre 25ºC y 26,6ºC, calentar los flui-
a A , I P :ayudar
r g a I B
dos intravenosos a 37ºC, retirar lo an-
R

o mSe puede a bajar la temperatu-
c a S C i l . c
tes posible los paños mojados reempla- ra del paciente con la administración
Des E
h t m a
zándolos por secos... y lavar la cavidad
o
quirúrgica con suero caliente o templa-
de sueros fríos, sábanas frías, lavados
gástricos con líquidos fríos u otros mé-
i na @
do. Se mantendrá al paciente con una
todos mecánicos pero siempre, man-
a th
manta de aire caliente o con mantas
teniendo el control de la temperatura
a l am
que impidan la pérdida de calor.
para evitar hipotermia posterior.
m
– Hipertermia maligna. La hipertermia
Los primeros síntomas de hipertermia
maligna habitualmente se producen
maligna es un trastorno músculo es-
en el quirófano, pero pueden retrasarse
quelético poco frecuente pero muy gra-
hasta que el paciente llega a la sala de
ve, que ocurre inducido químicamente
recuperación (URPA).
por agentes anestésicos (generalmente
halotano y succinilcolina) en pacientes • Complicaciones en el despertar y tras-
genéticamente susceptibles (es impor- lado
tante la historia previa y antecedentes – Prolongación del bloqueo neuromuscu-
familiares del paciente para evitar su lar. Su aparición puede deberse a varios
aparición). Lo que producen es un au- motivos: no ha transcurrido el tiempo
mento metabólico que desencadena suficiente para su eliminación, alteracio-
una liberación de calcio anormalmente nes electrolíticas, miastenia gravis, alte-
alta. Como consecuencia, se produce un raciones de la colinesterasa plasmática.
acúmulo de calcio en el interior celular.
Esta hipercalcemia provoca una acelera- Si se puede revertir farmacológica-
ción del metabolismo que conlleva una mente se utiliza neostigmina, si no se
elevación de la temperatura corporal puede, se profundiza la anestesia y se
(de 0,5 a 1º cada 15 minutos), aumento espera el tiempo necesario.
38
Tema 38
– Laringoespasmo. Es típico que ocurra detecta al observar el escape del líquido

al extubar por estímulos irritativos (as- cefalorraquídeo por la jeringa. Puede pro-
piración de secreciones, por ejemplo). ducir cefalea de origen espinal.
Cursa con estridor y aumento del traba- • Colocación intravenosa. La penetración
jo respiratorio. Las medidas a seguir son de la aguja en una vena es relativamente
hiperextensión del cuello, oxigenotera- fácil de detectar por el flujo de sangre en el
Tema 38
pia y ventilación manual. Si no remite, cono de la aguja. En este caso, se debe re-
se debe relajar otra vez al paciente. tirar la aguja y repetir el procedimiento en
– Edema de glotis. Ocurre en intubacio- el mismo espacio o en el adyacente. Tam-
nes difíciles, reacciones alérgicas o re- bién es posible la colocación intravascular
gurgitación gástrica. Cuando aparece del catéter, esto se puede detectar con una
no hay posibilidad de ventilar al pacien- simple aspiración, pero no es fiable debi-
te. Se trata con oxígeno a presión positi- do a que las paredes de la vena se pueden
va, adrenalina subcutánea, corticoides colapsar. Lo mejor es colocar el catéter en
e intubación inmediata. A veces cuan- IZ
declive para que la sangre salga por grave-
T R
do no es posible la intubación se debe
hacer una traqueostomía de urgencia. B EA
dad. La inyección accidental de un anesté-
sico intravascular puede producir efectos
8 0 2
neuro y cardiotóxicos.
8
– Náuseas y vómitos. Debido a los fár-
6 0 0 . 1 8
macos anestésicos. Riesgo de aspira- • 4Hipotensión. Secundaria
a E Z , a
1 3un2en repo-
bloqueo
ción. Se administraran antieméticos, a
ad Osición P
simpático. La prevención
Ovascular,2aunque .
37hay autores que
se basa
r i z
anti-H y se aspirarán secreciones.
o a la apari- L . 1
tdebe N prefieren el :uso de fármacos simpático-
2
– Broncoaspiración.aSe u
aen la extubación. B A
I Para cmiméticos , I P
r g
ción de vómito
a C R . o m (efedrina, fenilefrina).
e s c hay que aspirar
evitarlo E Sel estómagoman-ail• Toxicidad aguda generalizada. Para
otdebe- el bloqueo epidural se necesita una gran
Dtes de la extubación y, si aparece,
h
mos girar la cabeza a del@paciente hacia cantidad de anestésico local, por lo que es
h i n
un lado. Si lataspiración ha sido leve el más fácil la aparición de reacciones tóxi-
am
tratamiento a es conservador (oxigeno- cas. La aspiración antes de la inyección
m a l
terapia y placa de control), si es severa del anestésico y la administración de una
puede hacer falta intubar, aspirar y tra- dosis de prueba pueden ayudar a evitar es-
tarlo como un distrés respiratorio. tas reacciones.
• Anestesia espinal completa. Si se inyec-
Principales complicaciones del bloqueo ta una dosis importante de anestésico en
epidural el espacio subaracnoideo se produce una
anestesia espinal completa. Pudiéndose
• Colocación errónea del catéter. Si el producir parálisis generalizada con parada
catéter se introduce de forma incorrecta y respiratoria, hipotensión y, si el anestésico
no se encuentra dentro del conducto ver- llega al cerebro, pérdida de conocimiento.
tebral, la inyección del anestésico local Todo ello ocurre en pocos minutos desde la
no producirá ningún bloqueo nervioso. La inyección del fármaco.
posición más probable del catéter en estos • Daño neurológico. Es la complicación
casos es lateral a la apófisis espinosa. más temible de la anestesia epidural. El
• Punción de la duramadre. Suele deber- daño puede ser prolongado e incluso per-
se a un movimiento brusco y no controla- manente. Las causas más habituales son
do de la aguja tras pasar por el ligamento traumatismos por la aguja y la administra-
amarillo. La punción de la duramadre se ción de sustancias irritantes.
39
Tema 38
• Cefalea. Se produce si hay una punción tratamiento consiste en apoyo circulatorio

accidental de la duramadre. y ventilatorio.
• Hematomas epidurales. Son muy raros, • Náuseas. La aparición de náuseas poco
se relacionan con anestesia epidural cuan- después de la administración de la anes-
do existe una coagulopatía previa. Los he- tesia raquídea debe alertar al anestesiólo-
matomas epidurales se presentan con do- go de la aparición de hipotensión y, por lo
lor de espalda y debilidad en las piernas, si tanto, de la disminución del flujo sanguí-
no se descomprime de manera quirúrgica neo cerebral. El tratamiento con simpati-
en seis u ocho horas es rara la recupera- comiméticos debe eliminar las náuseas.
ción sensorial. Otra causa de las náuseas puede ser el blo-
queo selectivo de la inervación simpática
Principales complicaciones del bloqueo del tracto gastrointestinal, en este caso se
trata con atropina. También pueden apa-
espinal
recer náuseas y vómitos cuando añadimos
• Hipotensión. Aparece en el 33% de los RIZ
vasoconstrictor al anestésico local.
T
EA
pacientes que reciben anestesia espinal. • Retención urinaria. Se debe a que la
B
Esta hipotensión resulta del bloqueo del
0 2anestesia espinal afecta a la inervación de
sistema nervioso simpático que disminuye
6008 1 8 8
la vejiga. La administración de una gran
.
4
el gasto cardiaco y el retorno venoso hacia
a E Z , 3 2
cantidad de líquidos intravenosos produce
1
a
ad O LO
el corazón, además de disminuir las resis- P 3 7.
distensión vesical, por lo que a veces es
r i z
tencias vasculares sistémicas.
:2 . 1
a u to AN , I P necesario el sondaje.
r g a R I B
La hipotensión que induce la anestesia es- • Dorsalgias. Son debidas a la posición que
o m
e s ca E SC mail.c
pinal se trata fisiológicamente mediante
la recuperación del retorno venoso, de tal
se requiere para la cirugía. Aparece sobre
D h ot
manera que se aumente el gasto cardiaco.
todo cuando las posiciones son forzadas.
i na @
La hidratación adecuada es importante.
• Secuelas neurológicas. Son muy raras y
m a th
De manera ocasional se necesitan simpa-
suelen venir dadas por una mala práctica de
la técnica. Si no aparece hematoma o absce-
a l a
ticomiméticos como efedrina o fenilefrina. so, el tratamiento suele ser sintomático.
m
• Cefalea postespinal. Se caracteriza por
ser frontal u occipital, empeora con la po- Principales complicaciones del bloqueo
sición sentada y mejora con la posición su-
de nervios periféricos
pina, a veces se acompaña de diplopía. Se
cree que esta cefalalgia se debe a una me- Complicaciones locales:
nor presión del líquido y a la tensión resul-
tante sobre los vasos y nervios meníngeos, • Infecciones. Son muy raras y se producen
a consecuencia de la pérdida de líquido por una asepsia incorrecta. Suelen ser más
cefalorraquídeo por el agujero producido frecuentes en pacientes inmunodeprimi-
por la aguja en la duramadre. El tratamien- dos o en aquellos en los que existía una
to es reposo en cama, analgésicos, cafeína infección previa. Pueden llegar a ser muy
e hidratación. graves: neuritis, meningitis, etc.
• Anestesia espinal alta. Aparece cuando • Necrosis y gangrena. Esta complicación

el nivel anestésico es más alto del espe- está relacionada con el uso de vasocons-
rado. Cursa con dificultad para respirar e trictores asociados al anestésico local, es-
incluso con apnea. Con frecuencia apa- pecialmente cuando se utiliza en zonas
rece hipotensión, agitación y náuseas. El distales con circulación terminal.
40
Tema 38
• Lesiones vasculares. Ocurren por la pun- 2.3. Fase postoperatoria

ción accidental de un vaso con la aguja.
En un principio no entraña problemas, El postoperatorio es la tercera fase del período
pero hay descritos casos de hematomas perioperatorio. Comienza al terminar la inter-
importantes. vención quirúrgica con el traslado del pacien-
• Lesiones en órganos vecinos. Depen- te desde la mesa de quirófano hasta su cama y
Tema 38
den de la zona donde se haga el bloqueo. acaba con la reincorporación del paciente a su
El más habitual es la punción pleural con vida habitual. Se puede distinguir entre posto-
neumotórax tras un bloqueo intercostal o peratorio inmediato y tardío.
tras un bloqueo del plexo braquial.
• Lesión nerviosa. Una lesión permanente 2.3.1. Postoperatorio inmediato:
tras un bloqueo es muy rara. Puede haber Unidad de recuperación
neuropatía que suele ser transitoria. postanestésica (URPA)
Complicaciones generales:
T RIZ
El postoperatorio inmediato comienza cuando
• Derivadas de la ansiedad. Pueden ir BEA

finaliza la intervención quirúrgica y el pacien-
te es trasladado a la unidad de reanimación
desde un simple mareo a un síndrome 0 2
vagal con parada cardiaca. Son más fre-
6 0 08
postanestésica y finaliza una vez que este es
. 1 8 8
cuentes en personas jóvenes. Una correc- a 4 E Z ,
dado de alta de la URPA y llega a la planta de
1 3 2
ta información y una adecuada premedi- a
ad O LO P 3 7 .
hospitalización. Los principales objetivos en
r i z esta etapa serán:

2 . 1
a u to
cación ansiolítica pueden reducir estos
A N , I
• EstabilizarP : constantes
las vitales.
cuadros.
a
rggravedadSviene I B om la anestesia residual.
Rdetermi- il• .cResolver
• Toxicidad.c aLa C
D
nada epors los niveles plasmáticos
E detm a • Controlar el dolor y la ansiedad.
anes-
o ello es • Controlar náuseas y vómitos.
tésico que puedan alcanzarse,h por
importante conocer lasi n @
a tóxicas de los
dosis
a t
anestésicos locales.h Puede haber varias • Mantener la permeabilidad de la vía aérea.
causas:la m
ma
– Sobredosis absoluta. Por la adminis-
• Prevenir y detectar complicaciones.
• Garantizar la seguridad del paciente.
tración excesiva de anestésico local.
El postoperatorio inmediato o despertar qui-
– Sobredosis plasmática. Por la inyec- rúrgico se lleva a cabo en la unidad de reani-
ción intravenosa accidental de la dosis mación postanestésica (URPA).
normal de anestésico.
– Hiperergia. Es una situación espe- Unidad de recuperación postanestésica
cial en la que en un paciente una do- (URPA)
sis de anestésico adecuada para su
talla, peso, edad produce reacciones Unidad donde los pacientes reciben los cui-
tóxicas. dados necesarios para la consecución de los
• Alergias. Son cuadros poco frecuentes objetivos expuestos anteriormente. En ella
con los anestésicos locales que se utilizan permanecerán monitorizados hasta el alta a la
actualmente. planta de hospitalización.
• Reacciones idiosincrásicas. La más co- Debe estar situada cerca del área quirúrgica,
nocida es la metahemoglobinemia produ- de las unidades de reanimación y de la UCI.
cida por la prilocaína. Estará dotada de un anestesiólogo, enferme-
ras, auxiliares y, al menos, un celador.
41
Tema 38
Los pacientes de cirugía mayor ambulato- Se administrará la analgesia pautada du-

ria (CMA) y los intervenidos de cirugías en rante las primeras 72 horas tras la interven-
las que no se prevean complicaciones gra- ción para prevenir el dolor y no solo tratarlo.
ves, ingresan en URPA, mientras que los • Estado cardiovascular:
pacientes de cirugías complejas, con riesgo
anestésico elevado o con complicaciones in- – Valoración de la coloración y tempera-
traoperatorias, ingresarán en la unidad de tura.
reanimación o uci. – Frecuencia cardiaca.
– Pulsos periféricos.
2.3.2. Valoración del paciente – Tensión arterial.
y vigilancia posquirúrgica – Presión venosa central.
– Presencia de arritmias cardiacas.
• Sobre el estado respiratorio: – Administración de fármacos.
– Verificar si trae o no dispositivo orofa-
T RIZ
• Estado de líquidos y electrolitos:
ríngeo (tubo endotraqueal, mascarilla
B EA
– Valoración de signos de deshidratación.
laríngea, etc.).
8 0 2 8
– Valorar el patrón respiratorio (frecuen-
6 0 0
– Administración
. 1 8
de líquidos, controlan-
cia, ritmo, profundidad, dificultad, pre- a 4 do ritmo
E yZ ,
volumen.
13 2
sencia de ruidos respiratorios). ad a P
O sobrecarga.
– Prevenir 3 7 .
r i z L
O– Balance: . 1
2 de entradas y pérdi-
– Controlar el nivel de
a u to raquí-
anestesia
A N I P :control
I
dea si procede;aun nivel alto puede Bpro- om das, (drenajes, sondas, etc.).
vocarc una r g R
SC mail• .cEstado neurológico
a depresiónErespiratoria.
e s t
– DComprobar la capacidad que el opacien-
@ h – Valorar el estado de alerta y agitación,
te tiene para expulsar
h i n a secreciones. comprobando su capacidad para pedir
m t
– Observar laaoximetría y la posible ne- ayuda. (Escala de Glasgow).
a
al y dispositivo a emplear.
cesidad de administración de O , can- – Orientación temporo-espacial.
mtidad 2
– Nivel de sedación. (Escala de Ramsay).

• Dolor:
– Presencia de reflejo palpebral y foto-
Es una de las causas más frecuentes de alte- sensibilidad pupilar.
ración del bienestar en el postoperatorio in-
– Valoración del grado de reversión de la
mediato. Afecta al estado emocional y físico
raquianestesia (Escala de Bromage).
y produce cambios hemodinámicos, ventila-
torios, hormonales e incluso inmunológicos. – Escala de sedación de Ramsay-Hunt:
Se debe valorar la localización y la intensi- es la más utilizada para medir el grado
dad según escalas del dolor que tengan en de sedación. Establece seis niveles, los
cuenta el factor individual. Algunas escalas tres primeros niveles indican el grado
de valoración del dolor más empleadas son: de sedación cuando el paciente se en-
cuentra despierto y los tres últimos, si
– Escala visual analógica (EVA). se encuentra dormido. Si la puntuación
– Escala descriptiva simple. está en el nivel 1, indica que la seda-
ción es insuficiente; entre el nivel 2, 3 y
– Escala facial del dolor de Wong-Baker.
4, la sedación es adecuada; los niveles
– Escala numérica de intensidad del dolor. 5 y 6 indicarán una sedación excesiva.
42
Tema 38
tabla 3
Escala de Ramsay-Hunt
Inquieto, ansioso o agitado 1 punto Sedación inadecuada

Ojos abiertos, cooperador,
2 puntos
Paciente despierto orientado y tranquilo
Tema 38
Responde sólo a
3 puntos Sedación adecuada
órdenes verbales
Responde rápidamente a
4 puntos
estímulos táctiles o auditivos
Paciente dormido Responde con lentitud a
5 puntos
estímulos táctiles o auditivos Sedación excesiva
No responde a ningún estímulo 6 puntos
T RIZ
B EA
0 2
8 del estado del apósito1y8la8
– Escala de Bromage: Evalúa el bloque
6 0 0
– Valoración
de, cambiarlo. Si 2 no. fuera
motor.
a 4 necesidad Z 3
Ereforzar con37otro.1apósito seco.
a d a L O P
posible,
1 y existencia de
tabla 4
t or iz O :
– Inspección 2
de .vendajes
a u
Escala de Bromage
a I B AN m , IP coloración y ritmo (rotulamos
drenado,
c a rg S C R i l . c o los niveles).
Des E a – Aparición de alergias.
Completo Incapaz de mover ni pies ni rodillas
Casi completo
ho t m
Sólo capaz de mover los pies
Parcial a @
Capaz de mover las rodillas
i n – Presencia de náuseas y vómitos, colo-
Nulo
a th
Flexión completa de rodillas y pies
cación adecuada del paciente, valora-
a l am ción de aspiración de secreciones y ad-

ministración de tratamiento pautado.
• m de la movilidad
Estado
• Bienestar psicológico y confort del
– Valoración de respuestas motoras y paciente
sensoriales.
– A los pacientes sometidos a anestesia
– Tono muscular y fuerza. general, una vez recuperada la orien-
– Nivel de anestesia raquídea y grado re- tación espacial, se les informará de la
versión de la misma (Bromage). finalización de la intervención y del
procedimiento quirúrgico realizado.
• Estado de seguridad y protección
– Mantener la posición adecuada que le
– Valoración de la permeabilidad de los
permita buena ventilación, si el pro-
accesos venosos.
cedimiento quirúrgico lo permite y no
– Valoración de la permeabilidad de son- produce tensión en la herida.
das urinarias y cantidad y coloración
– El paciente permanecerá tapado con
de la orina.
una sábana y una manta si tuviera frío.
– Presencia de drenajes, permeabilidad,
– Mantener su intimidad personal.
cantidad y calidad del drenaje de la
herida. – Administrar analgesia.
43
Tema 38
Durante el postoperatorio inmediato se puntuación igual o mayor a ésta, sugiere

realizará la valoración del test de Aldrete. Es una adecuada recuperación tras la aneste-
un test de recuperación post-anestésica útil sia. Por debajo de esta puntuación, el pacien-
para evaluar el despertar inmediato. Consta te deberá permanecer en la URPA. Se realiza
de una escala de cinco parámetros que se va- al ingreso en esta unidad, a los cinco minutos
loran entre 0 y 2 puntos. El rango total oscila de llegar y después cada 15 minutos hasta el
entre 0 y 10. El punto de corte es 9. Una alta a planta.
tabla 5
Escala de Aldrete modificada.
Categoría Ítems Puntos

Posibilidad para mover 4 extremidades de forma
2
espontánea o en respuesta a órdenes
T RIZ
Actividad motora
Posibilidad para mover 2 extremidades de forma
B
espontánea o en respuesta a órdenes EA 1
0 2
6 08
Imposibilidad para mover alguna de las 4 extremi-
0
dades espontáneamente o a órdenes
. 1 8 8 0
a 4 E Z , 13 2
a
ad O LO P 3 7.
Posibilidad para respirar profundamente y toser fre-
2
r i z cuentemente
:2 . 1
Respiración
a u to N P
Disnea o respiración limitada
A , I 1
r g a R I B m
Sin respuestas
o 0
e s ca E SC mail.c
Presión arterial menor o = 20% del nivel preanestésico 2
D
Circulación h ot
Presión arterial entre el 20 y el 49% del valor preanes-
1
i na @ tésico
m a th Presión arterial = al 50% del valor preanestésico 0
a l a Plenamente despierto 2
m
Consciencia Responde cuando se le llama 1
Sin respuesta 0
Superior a 92% con aire ambiente 2
Saturación de O2 Necesita O2 para mantener Sat>90% 1
Menor del 90% con O2 0
2.3.3. Traslado a la unidad

de hospitalización: criterios
• Se encuentra hemodinámicamente estable.
de alta en URPA
• Moviliza los miembros inferiores y ha re-
El paciente será trasladado a la unidad de cuperado la sensibilidad de los mismos si
hospitalización cuando comprobemos que: se le ha realizado una anestesia raquídea.
• Se despierta fácilmente ante estímulos. • No presenta dolor o está controlado.
• Mantiene la respiración espontánea y la • No muestra complicaciones postquirúrgi-
saturación de oxígeno. cas graves.
44
Tema 38
2.3.4. Postoperatorio tardío por zona contaminada (peritonitis, apendi-

citis, etc.). Después de 48 horas, puede sos-
Comienza cuando el paciente deja la sala de pecharse la presencia de infección urinaria
reanimación y se traslada a la planta. Al salir o de algún catéter (vía central). A partir del
del área quirúrgica debe estar en plenas con- cuarto o quinto día, es muy probable que se
diciones respecto a su estado de conciencia y trate de infección de la herida.
Tema 38
con unas constantes vitales estables. Los ob- • Control de la infección.
jetivos en esta etapa serán:
• Control del restablecimiento de tránsito in-
• Ayudar al paciente a continuar recuperán- testinal con el fin de detectar precozmente
dose de los efectos de la anestesia y la ciru- la aparición de íleo paralítico valorando la
gía para que ésta se produzca en el menor presencia de ruidos intestinales, gases y/o
tiempo posible y en las mejores condiciones. si ha defecado ya. Habitualmente, en ciru-
• Valorar el estado fisiológico. gías menores, el restablecimiento del pe-
ristaltismo suele producirse a las 24 horas.
• Valoración de la herida quirúrgica y drena-
T RIZ
• Iniciar alimentación por vía digestiva, co-
jes. Favorecer la cicatrización.
B EA
menzando con dieta líquida de agua y zu-
• Vigilar complicaciones.
0 2
mos y progresar dieta hasta normalizarla.
• Tratar el dolor o mantenerlo controlado.
6 008
• 4Control 2 . 1 8
del dolor, del paciente. Vigilar
8
su
• Movilización precoz: reduce el riesgo de a evolución E
a P Z todo el.1postoperatorio
durante 3
tromboembolismo, atelectasias z
r i ya d
neumo- L OEmplear2escalas
tardío. . 1 37de dolor. Observar
a u t o y reduceAelNOsignos y síntomas
nías, estimula el peristaltismo
I P : y administrar analgesia.
dolor.
g a R I B om ,
c a r S C i l
• Movilización
. c precoz del paciente para evi-
e s
• Fomentar la independencia
E y el
a
autocuidado.
m tar trombosis venosa y tromboembolismo
D a dieta y eliminaciónhurinaria.
• Tolerancia ot pulmonar. También se administrará hepa-
i n a @ rina de bajo peso molecular.
2.3.5. Cuidados a thenfermeros en el El Tromboembolismo pulmonar (TEP) es una

a l
postoperatorio
m
a tardío complicación de la trombosis venosa profun-
m da (TVP). Se produce como consecuencia de
la migración hasta el árbol arterial pulmonar
• Verificación del registro quirúrgico.
de un trombo procedente del territorio venoso,
• Valoración de la presión arterial, el pulso generalmente del sistema venoso profundo de
y la frecuencia respiratoria cada quince las extremidades inferiores.
minutos durante la primera hora y, cada
treinta minutos, las siguientes dos horas. Los factores que más predisponen a desarro-
En adelante, se miden con menos frecuen- llar TVP son la inmovilización prolongada y la
cia si permanecen estables (por turnos o cirugía.
cada 6/12 horas). El primer síntoma suele ser el dolor del miem-
La temperatura se debe tomar con fre- bro afectado en el caso de la tromboflebitis, que
cuencia los primeros días, incluso se regis- se acompañará de los signos de Celso de la in-
tra cada cuatro horas durante las primeras flamación (calor, rubor y tumor) y del signo de
24 horas. Homans (dolor en la pantorrilla a la dorsiflexión
del pie) y la disnea súbita o la actividad eléc-
Si aparece fiebre durante este intervalo, pue- trica sin pulso en el caso del tromboembolismo
de deberse trauma quirúrgico o anestésico. pulmonar. El tratamiento de la TVP se basará
Entre las 24 o 48 horas posteriores, puede esen anticoagulación a niveles terapéuticos para
tar asociado a complicaciones pulmonares o conseguir y mantener un INR de 2-3.
45
Tema 38
• Evitar acúmulo de secreciones y atelecta- • Control de náuseas y vómitos. Verificar

sias. existencia de dolor que favorezca su apa-
• Prevención de úlceras por presión. Las mo- rición y poner medios.
vilizaciones podrán ser: con cambios pos- Evitar riesgo de aspiración llevando a cabo
turales, movilizaciones activas o pasivas las medidas que sean posibles como elevar
de miembros, masaje en MMII, vendaje el cabecero, colocar en decúbito lateral si
compresivo o deambulación precoz. vomita, disponer siempre de un aspirador
• Registro de la diuresis. Vigilar hematuria: a mano, administrar antieméticos. Hay
que registrar la cantidad y el contenido de
reacción a transfusión o lesión renal. Ob-
los vómitos.
servar variaciones importantes para detec-
tar una posible retención urinaria; de ser • Prevención de complicaciones respirato-
así, valorar la presencia de globo vesical rias controlando el dolor, administrando
y llevar a cabo medidas para incentivar la oxígeno si es necesario y asegurando la
permeabilidad de la vía aérea evitando la
micción espontánea como acompañar al
lavabo siempre que no esté contraindicado. RIZ
acumulación de secreciones con activida-
T
El sondaje debe establecerse como última B EA
des como cambios posturales, deambula-
2
ción temprana o enseñar a toser tras inspi-
0
medida. El dolor mal controlado puede fa-
vorecer la retención urinaria. 6 0 08 ración máxima sostenida.
. 1 8 8
a 4 E Z , 1 3 2
a
ad O LO P 3 7 .
r i z :2 . 1
a u to A N , I P
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z ad O LO . 13 7
to r i N :2
a a u I B A , I P
r g R o m
e s ca E SC mail.c
D h ot
i na @
m a th
a l a
m
47
T RIZ
B EA
0 2
6008 . 1 8 8
a 4 E Z , 13 2
a
ad O LO P 3 7.
r i z :2 . 1
a u to AN , I P
r g a R I B o m
e s ca E SC mail.c
D h ot
i na @
m a th
a l a
m
Tema 37
T RIZ
BOCM nº 154 (29 junio 2018) B EA
0 2
6 008 . 1 8 8
a 4 E Z , 13 2
Cuidados de enfermería del a
adpaciente O P
quirúrgico: 3 7 .
preoperatorio,
r i z L
Oen cirugía 2 . 1
u to
intraoperatorio y postquirúrgico
a AN , I P: mayor ambulatoria
y cirugía a a
rg Valoración
menor. I B om
R e iintervenciones de enfermería.
s c S C
E de pacientesa l . c
De Seguimiento h otm por vía telefónica
i na @
m a th
a l a
m
T RIZ
B EA
0 2
6008 . 1 8 8
a 4 E Z , 13 2
a
ad O LO P 3 7.
r i z :2 . 1
a u to AN , I P
r g a R I B o m
e s ca E SC mail.c
D h ot
i na @
m a th
a l a
m
Cirugía Mayor Ambulatoria y Cirugía menor.
Procedimientos de enfermería: drenajes,
curas y otras técnicas
1. Cirugía: Concepto y clasificación ¿Por dónde voy?...
Tema 37
1.1. Concepto • Según el grado de urgencia
− Inmediata: el paciente requiere atención
Cirugía es todo procedimiento realizado en qui-
rófano que comporte la incisión, escisión, mani- T RIZ
inmediata. Corre peligro la vida. Ejem-
plos: hemorragia severa, obstrucción ve-
pulación o sutura de un tejido, y generalmente
B EA
sical o intestinal, fractura de cráneo.
requiere anestesia regional, general o sedación 0 2
profunda para controlar el dolor (OMS).
6 0 08 dentro
− Urgente:
. 1 8
el paciente requiere atención
8
a
rápida
E ,
4 plos: colecistitis de 24-30 2 rena-
horas.
Z aguda,.1cálculos
3 Ejem-
a P
ad O LlesOo ureterales. 1 3 7
1.2. Clasificación
to r i z .
: 2o necesaria: el pacien-
au B A N I P
− Programada
,
r g a
Los procedimientos quirúrgicos I
se clasifican
R o mte debe someterse a la cirugía pero su
e s cacriterios: ESC mail.c vida no corre peligro. La intervención
según diferentes
D el nivel de intensidadhdeolat ciru-
• Según puede realizarse en pocas semanas o
gía (Davis, 1987)
n a @ meses. Ejemplos: hiperplasia benigna
a thi
− Nivel I: procedimientos realizados en
de próstata, cataratas.
l amexterna con anestesia local y − Electiva:

consulta
a el paciente precisa ser inter-
m que no requieren cuidados especiales venido, pero no provoca un problema
serio de salud. Si el paciente decide no
postoperatorios.
operarse, en principio, no hay conse-
− Nivel II: procedimientos de cirugía ma-
cuencias graves. Ejemplos: hernia in-
yor que precisan cuidados postopera-
guinal, reparación vaginal.
torios específicos pero que no precisan
para ello ingreso hospitalario. − Opcional: la decisión recae en el pa-
ciente. Se realizará según preferencias
− Nivel III: cirugía que precisa ingreso
personales. Se aplica a intervenciones
hospitalario.
de cirugía estética.
− Nivel IV: cirugía que precisa cuidados
• Según el objetivo
muy especializados o críticos.
− Diagnóstica: implica la exploración
• Según el grado de riesgo
quirúrgica para realizar el diagnóstico.
− Cirugía mayor: entraña mayor riesgo Ejemplo: biopsia, laparoscopia explora-
al ser cirugía compleja o prolongada. dora.
− Cirugía menor: implica escaso riesgo. − Curativa o supresiva: eliminación de
Complicaciones mínimas. Se realiza de la parte del cuerpo enferma. Ejemplo:
forma ambulatoria. escisión de un tumor, apendicectomía.
Estás aquí... 1. Cirugía 4. Clasificación instrumental 7. Cirugía menor

2. El quirófano 5. Suturas 8. Procedimientos enfermeros
3. Asepsia y esterilidad 6. Cirugía mayor ambulatoria 9. Bibliografía
Tema 37
− Reparadora: reparación de tejidos daña- contaminación mínima. Ruptura de

dos. Ejemplo: injertos en quemaduras. una asepsia mínima.
− Reconstructiva o Estética: restablece − CLASE III. Cirugía contaminada: con-
la función reducida. Ejemplo: mamo- taminación importante por el conteni-
plastia o lifting facial. do intestinal. Franca ruptura de asep-
− Paliativa: para aliviar el dolor o corregir sia. Herida traumática reciente de
un problema. Ejemplo: gastrostomía. menos de 4 horas. Sistema genitouri-
nario abierto con bilis u orina infecta-
• Según el grado de limpieza y contami- da. Heridas contaminadas (presencia
nación de la cirugía de gérmenes).
− CLASE I. Cirugía limpia: sin aberturas − CLASE IV. Cirugía sucia: herida trau-
a órganos huecos. No hay traumatis- mática de más de 4 horas y/o tejidos
mos ni inflamación probable. Tasa de desvitalizados. Contaminación fecal.
infección baja.
− CLASE II. Cirugía limpia-contamina- T IZ
Cuerpo extraño. Víscera perforada. In-
R
flamación bacteriana aguda. Presencia
da: abertura a vísceras huecas con una EA
de pus. Alta tasa de infección.
B
0 2
6 0 08 . 1 8 8
a 4 E Z , 13 2
a P 7 .
2. El quirófano:toCaracterísticas,r izad NO LO : 2.13 ¿Por dónde voy?...
equipamiento a a uy estructura
I B A , I P
c a rg S C R i l . c om
Des E
ho t m a
i
El quirófano debe situarsenen
@
auna zona de fácil • Uso de puertas correderas para evitar co-
a th
acceso y bien comunicado con las unidades rrientes de aire. Las puertas deben perma-
a m
mal esterilización,
de reanimación, UCI, urgencias, unidades de necer cerradas durante las intervenciones.
hospitalización, laboratorios y • El tamaño del quirófano debe oscilar entre
servicio de radiología. 35 y 60 m2 por 3 metros de altura. Quirófa-
nos mayores pierden utilidad.
2.1. Características estructurales

2.1.1. Temperatura, humedad
• Las superficies deben ser duras, lisas, no y ventilación
porosas y fáciles de limpiar.
La temperatura dentro del quirófano debe
• Los suelos deben ser antideslizantes y an-mantenerse entre los 20 y 24ºC para evitar el
tiestáticos. Se recomienda el uso de suelos
crecimiento bacteriano y para mantener al pa-
vinílicos moldeables que cubran unos cen- ciente en condiciones óptimas. Algunas espe-
tímetros de la pared. cialidades quirúrgicas, como cirugía cardiaca,
• Acabados mate para evitar deslumbra- requieren temperaturas inferiores, en torno a
mientos del equipo quirúrgico. los 17ºC. Deben tener un control individual de
la temperatura para cada sala.
• Paredes y techos deben presentar una su-
perficie continua sin uniones ni fisuras.

Tema 37
Cirugía Mayor Ambulatoria y Cirugía menor
La humedad relativa ha de estar situada en- • Carro con material para material de anes-
tre el 50-60% para disminuir el riesgo de elec- tesia y medicación.
tricidad estática, así como para disminuir la
sequedad de los tejidos y favorecer la hume-
dad adecuada del tracto respiratorio. 2.3. División del área quirúrgica
El diseño del sistema de ventilación del qui- La organización del área quirúrgica se divide
rófano debe permitir el recambio de aire apro- en varios sectores:
ximadamente entre 15 y 25 veces por hora,
atravesando filtros de alta eficacia (HEPA) que • Área no restringida
retienen las partículas. Los quirófanos deben Permite el acceso con ropa de calle y suele
mantenerse a una presión positiva con respec-
Tema 37
ser un pasillo que comunica con la zona de
to a los pasillos y áreas adyacentes, mantenién- quirófano, generalmente con los vestua-
dose la dirección del aire de las zonas más lim- rios o algún punto de control. Está separa-
pias a las más sucias. El objetivo será reducir al da de la circulación principal del hospital y
mínimo el número de partículas en suspensión de los ascensores generales.
T R IZ
que transportan bacterias en el aire.
• Área semirrestringida
B EA
2.1.2. Iluminación 8
Obligatoria
0 0la2indumentaria quirúrgica88y
4 0 por lo que
el6gorro,
, .1 de
el paso está limitado
2
a a a personal E Z 1
autorizado. Incluye3 pasillos
.(quirófanos),
aP 7
Los quirófanos deben estar dotados de una ilu-
minación general, mediante tubos i z a d
fluores- L O
acceso
. 1 3
zona restringida al-
u to r en elNO : 2de descanso y limpieza.

macenes y salas
P
centes blancos, repartida uniformemente
techo y una iluminacióna a I B
del campo quirúr-
A − m
I
, de limpieza: situada en zona sép-
gico mediante c r g
alámparas. ELa S C R
iluminación del il.c
o Sala
tica: Sala de almacenaje de material
campo e s
Dquirúrgico debe ser intensa sin tm a
h oproducir
reflejos y poseer un haz de luz regulable.
de limpieza, montacargas para instru-
n a @ mental, cuarto de basura, etc.
a thi − Salas de almacenaje: diferenciadas en
a l am
2.2. Equipamiento básico limpio y sucio.
m − Sala de gases a presión. Alejada de zo-
• Mesa quirúrgica. nas de paso.
• Lámparas quirúrgicas. − Sala de equipos especiales: microsco-
• Bisturí eléctrico. pios, fibroscopios, intensificadores de
imagen, mesas ortopédicas.
• Aspiradores (uno para anestesia con sonda
de aspiración tipo Yankahuer y otro para la • Área restringida
cirugía). Además de indumentaria quirúrgica y
• Respirador. gorro, en presencia de campos estéri-
les abiertos o personal lavado, se utiliza-
• Monitor.
rá mascarilla (cubrirá boca y nariz y se
• Mesas de instrumental. cambiarán cada 4 horas o cuando estén
• Bombas de perfusión. sucias). Esta área corresponde a los qui-
rófanos, antequirófanos y salas de lavado
• Cubos para deshechos y cubetas con ruedas.
(de personal e instrumental). Deberá estar
• Calentador térmico. señalizada correctamente. Los pacientes
• Carro o armario de material fungible. deberán llevar mascarilla en el caso de in-
53
Tema 37
munodeprimidos o infecciosos (además de el personal de quirófano.

llevar preparación quirúrgica). Los familia-
− Zona de lavado de instrumental. Sue-
res solo podrán pasar en casos puntuales
le estar contigua a la sala de operacio-
(previa autorización del equipo quirúrgico)
nes y es donde se realiza la limpieza
y siempre con ropa adecuada; igualmente
y primera desinfección del instrumen-
en el caso de cuerpos de seguridad. El ma-
terial procedente del exterior se sacará de tal, así como, su preparación y clasifi-
los contenedores de embalaje. cación para la esterilización. Dispone
de pilas de lavado, lavadoras, pistolas
Se establece un circuito separado entre de agua y aire comprimido y sumide-
material sucio y limpio. ro para vertido de líquidos. Desde esta
− Antequirófano. Se comunica directa- zona, se envía el material al servicio de
mente con el quirófano, es la antesala esterilización.
donde el paciente espera su entrada
− Área de material estéril. Es la zona
al mismo. Es el lugar donde se recibe
al enfermo y se revisa la historia clíni-
T RIZ
donde se dispone todo el material es-
ca, a veces se realiza la canalización
B EA
téril y donde llega el instrumental ya
esterilizado para su almacenamiento,
de vías y para anestesias regionales.
0 2
Debe tener tomas de O2 y vacío. Suele
60 08
suele estar comunicado con el servicio
. 1 8
de esterilización a través de montacar-
8
colocarse material de papelería (regis-
a 4 E Z , 13 2
a
tros, peticiones, etc.) y armarios o vi-
ad O LO P 3 7 .
gas. Debe mantenerse una tempera-
r i z
trinas para material de uso frecuente.
:2 1
tura entre 18-22ºC, una humedad del
.
u to
Actualmente, es habitual encontrar un
a A N 35-40% con 10 recambios de aire/hora
, I P
g a R I B
terminal de ordenador, que agiliza la
r o m
para la correcta conservación del ma-
ca SC mail.c
información respecto al paciente y sus
e s E terial.
D pruebas complementarias.
h ot En esta zona debe haber armarios, ces-
− Zona de lavado dea
n @
personal. Es una
i directamente con
tas o estanterías (colocadas a 50-60 cm
th
sala que comunica
a del suelo y a 1 metro del techo) para
a l m y es donde se realiza el la-

el quirófano
aquirúrgico el almacenamiento de material e ins-
m vado previo a cualquier ciru-
gía. Contiene pilas de lavado con gri-
trumental. Es importante el orden y la
limpieza. También es frecuente encon-
fería que permite ser manejada con el trar esterilizadores a vapor para instru-
codo, cabeza o pedal. Algunos poseen mental suelto urgente y neveras para
termostatos para regular la temperatu- medicación.
ra del agua. También se sitúan cestas
con gorros, mascarillas, calzas, gafas de
protección, cintas para el sudor, cepillos
quirúrgicos, jabón antiséptico y/o alco-
hol, gel, etc. Se pueden almacenar, si el
espacio lo permite, mandiles de plomo
de protección frente a radiaciones para
54
Tema 37
3. Asepsia y esterilidad en quirófano ¿Por dónde voy?...
La lucha contra las infecciones es uno de los • El lavado del instrumental quirúrgico debe
principales objetivos de la actividad enfermera realizarse, si es posible, en máquinas auto-
en quirófano. Es indispensable conocer los mi- máticas en las que, además, se asocia un
croorganismos causantes, su medio de trans- proceso de termodesinfección.
misión y las medidas de prevención con el fin • El proceso de lavado tiene como objetivo el
de garantizar la asepsia; es decir, la ausencia arrastre de los residuos macroscópicos que
de microorganismos que causan enfermedad. se fijan sobre los utensilios, pero tiene una
Tema 37
Es por ello importante controlar los procesos capacidad muy reducida para inactivar la
de descontaminación específicos para cada carga biológica.
material. Para definir los diferentes niveles de
• Para controlar la eficacia del lavado en má-
descontaminación de un utensilio, hay que fi-
jar una serie de factores de valoración:
T IZ
quinas automáticas se han desarrollado sis-
R
temas tales como lavadoras de instrumen-
• Capacidad de reducir la carga biológica. B EA
tal, limpiadores ultrasónicos, etc. pero si se
0 2
• Necesidad de conocer la población conta-
6 0 08
carece de estos sistemas, el único modo de
. 1 8
control es tomar una muestra del producto o8
minante (nº y cantidad).
a 4 E Z , 1 3 2
zona, realizar una siembra, incubación, tin-
a
ad O LO
• Posibilidad de seguir un sistema de control P 3 7 .
ción e identificación de los contaminantes.
sencillo.
o r i z : 2 . 1
a u t A N , I P
r g a
• Posibilidad de mantener
R Bdes- 3.2.oDesinfección
su cualidad Ide
m
contaminado
e s c a por un tiempo
E S C
determinado.
a i l.c
D
En función tmse Es el proceso siguiente a la limpieza. Con este
de estos factores de valoración
h o
i na @
establecen los siguientes niveles de desconta- método se consigue reducir de forma elevada,
esterilización. ma th
minación: Limpieza o lavado, desinfección y pero no total, la carga biológica de los microor-
ganismos presentes en un dispositivo (bacte-
l a
ma rias vegetativas, virus y hongos que pueden
existir en el instrumental). Se puede llevar a
3.1. Limpieza cabo por sistemas químicos o térmicos.
Satinización (lavado) es el proceso de descon- • La capacidad de inactivación de los desin-
taminación que se realiza por medio de de- fectantes permite que los procesos de es-
tergentes específicos, de forma manual o con terilización sean más eficientes y seguros.
sistemas automáticos (lavadoras). Hay 3 tipos • Los procesos de desinfección no suponen
de detergentes específicos: alcalinos, enzimá- una eliminación completa de la carga bio-
ticos y neutros. lógica; existen microorganismos, en es-
• El lavado es el primero y más importante pecial formas esporuladas, que presentan
proceso en los protocolos de descontami- resistencia a los procesos de desinfección.
nación de utensilios; se considera como el • Normalmente se desinfecta el producto in-
sistema terminal para superficies (suelos, mediatamente antes de su uso para evitar
techos, paredes, etc.) y como primer paso la recontaminación. La desinfección quí-
para poder desinfectar o esterilizar cual- mica necesita un proceso de aclarado con
quier material. suero o similares para evitar efectos tóxi-
cos o irritantes.

Tema 37
Hay diferentes niveles de desinfección: formaldehído o derivados del amonio por-

que producen vapores irritantes y carcino-
3.2.1. Desinfección de alto nivel génicos. Se usan para la limpieza de sue-
los, paredes, techos, cuñas, lavabos, etc.
Destruye cualquier microorganismo, excepto
algunas esporas bacterianas. Se usa en mate- 3.2.2. Desinfección de nivel medio
rial crítico y semicrítico. Los desinfectantes de
alto nivel son: • Alcoholes: desinfectantes y antisépticos.
Presentación óptima en una concentra-
• Glutaraldehido. Es un desinfectante de ción del 70-90%. Útiles para limpiar su-
alto nivel y esterilizador químico. Presen- perficies de material no crítico (fonendos,
tación: solución acuosa al 2%. El tiempo termómetros, etc.) y como antiséptico cu-
de inmersión para la desinfección de alto táneo. Son inflamables y se evaporan con
nivel es de 20-30 min y la vida media de rapidez. Producen irritación ocular y nasal
14-28 días. Los inconvenientes: es caro y
tóxico, se debe usar en lugares ventilados
y sequedad de la piel.
T RIZ
B EA
y evitar derramamientos (provoca irrita- • Fenoles y derivados: son tuberculicidas,
fungicidas, virucidas y bactericidas. Se
ción de ojos, nariz y garganta, dermatitis 0 2
de contacto, asma, etc.).
6 008 . 1 8
inactivan ante la materia orgánica, se ab-
8
• Formaldehido. Presentación en forma lí- a 4 E , 13 2
sorben por materiales porosos y provocan
Z
a
ad O LO P .
irritación de piel y mucosas e hiperbilirru-
3 7
quida (formol) o gaseosa. Tiene acción
r i z . 1
binemia en recién nacidos. Se emplean en
:2
au to
bactericida, fungicida, virucida y esporici-
A N , I P
la desinfección de superficies y material
r g R I B
da a concentración del 37%. Como incon-
a o m
no crítico.
e s ca
carcinogénico. E SC mail.c
venientes, cabe destacar que es irritante y
•
D h ot
Otros aldehidos. Como paraformaldehido,
3.2.3. Desinfección de bajo nivel
ortoftaldehido, etc. ina
@ • Derivados del amonio cuaternario: utili-
th
a Esporicida a bajas con- zados como desinfectantes son fungicidas,
•
a m
Acido peracético.
mal Actúa rápido frente a todos das (si son virus lipofílicos). Se usan para
bactericidas (excepto con Gram -) y viruci-
centraciones.
los microorganismos y materia orgáni-
la limpieza de superficies como paredes,
ca. Inconvenientes: corrosión de metales
suelo y mobiliario.
como cobre, latón, etc. Es habitual combi-
narlo con peróxido de hidrógeno para des- • Yodóforos: usados como antisépticos son
infectar hemodializadores. bactericidas, virucidas y tuberculicidas.
Corrosivos para los metales. El más cono-
• Peróxido de hidrógeno. Se presenta en cido es la povidona yodada. (Tablas 1 y 2).
una concentración de 3-6% del producto.
Si la concentración es de 6-25% funciona
como esterilizador. Se inactiva con mate- 3.3. Esterilización
ria orgánica, con la luz y al contacto con
el aire. Se utiliza para la desinfección de Es un proceso de descontaminación que per-
lentes de contacto blandas, prismas de to- mite mediante medios físicos y/o químicos,
nómetros y endoscopios. reducir la carga biológica a su millonésima
• Derivados clorados. Los más usados son parte.
los hipocloritos, en una concentración del • Su poder de inactivación afecta a cualquier
25%. Deben prepararse en agua y en reci- tipo de contaminante, ya sean formas acti-
pientes opacos. No se deben mezclar con vas o esporuladas.
56
Tema 37
tabla 1
Compuestos inorgánicos
COMPUESTOS INORGÁNICOS CARACTERÍSTICAS

Bactericida.
Nitrato de plata y derivados argénticos
Oftalmia neonatorum.
Mercurocromo.
Derivados mercuriales
Tema 37
Desinfectante en piel.
Efecto fugaz, oxidante.
Agua oxigenada o peróxido de hidrógeno
Efecto de arrastre y mecánico.
Permanganato potásico
Funguicida.
T RIZ
EA
Agente oxidante.
Derivados clorados 0 2 B
Potabilización del agua.
0 8
Lejías para limpieza.
0 1 8 8
a 4 6
Espectro amplio. ,
Zyodada. .132
Acción rápida. .
Derivados yodados
a P E 7
r i z ad O LO Yodóforos, povidona
. 13
a u to A N I P :2
g a R I B o m ,
ca r SCCompuestos i c
tabla 2
l.orgánicos
e s E a
D h otm
COMPUESTOS ORGÁNICOS
i na @ CARACTERÍSTICAS
m a th Desnaturalizan las proteínas.

Alcoholes
a l a Alcohol etílico al 70%.
m Precipitan las proteínas.
Fenoles
Tóxicos, no se utilizan.
Bactericida que produce la rotura de la membrana celular. Rapidez
de acción intermedia y duradero, con pobre acción frente al bacilo
de Koch.
Clorhexidina
Su acción antiviral incluye VIH, herpes simplex, citomegalovirus e
influenza.
Solución acuosa, alcohólica o con detergentes no iónicos.
Desorganizar las membranas.
Detergentes aniónicos
Escaso poder bacteriostático.
Cloruro de benzalconio y cetrimida.
Detergentes catiónicos
Bacterias grampositivas. Se inactivan.
Desinfección ambiental.
Glicoles
Propilenglicol y etilenglicol.
57
Tema 37
• Posee un amplio sistema de control que − Óxido de etileno: es el agente más uti-
permite garantizar la calidad del proceso lizado para la esterilización en frío. Es
y la posibilidad de mantener su caracterís- un gas con un punto de ebullición de
tica de estéril por un tiempo determinado. 11ºC. Su eficacia microbicida se basa
Hay 2 sistemas de esterilización: en la facilidad que presenta su estruc-
tura química para incorporarse a las
• Sistemas físicos cadenas protéicas provocando su des-
Por aplicación directa de energía. Con va- naturalización.
por de agua, calor seco o radiaciones ioni- Para que el gas tenga una eficacia total
zantes. es necesario que la humedad relativa de
− Vapor de agua: es el más utilizado por la carga esté entre 30-60%. Estos ciclos
el tiempo del proceso, fiabilidad y bajo requieren un periodo de aireación pro-
coste. Se desarrolla a temperaturas longado porque es un gas inflamable en
> 110ºC. Es el método que emplea el presencia de O2, fuertemente explosivo,
autoclave. Está indicado para esterili- RIZ
tóxico por inhalación, irritante de piel y
T
zar cualquier material que pueda so-
EA
mucosas, potencialmente carcinogéni-
B
portar las presiones y temperaturas de
0 2
co y mutagénico.
8 microbicida es muy 1eleva- 8
Su0
esterilización sin deteriorarse (material
textil, instrumental quirúrgico, mate-
0
6 eficacia
4 da. Permite , 2 . 8
a
rial de vidrio, plásticos termorresisten-a P E Zaesterilizar . 1 3
a temperaturas
z a d L O
desde 32ºC
. 1 3
57ºC, 7
con un un tiempo
torifísico más
tes, cauchos, siliconas, etc).
O de 16 horas,2 incluida la aireación.
u
− Calor seco: es elasistema N
Aya − m I P :
g a R I B o ,
Formaldehído: se desarrolla a una
quesnoc r
antiguo, prácticamente
apenetra porEigual
S
en desuso,
Cen todos losail.c no, pero el tiempo máximo
temperatura similar al óxido de etile-
e
Dmateriales. Se necesita una o t m
tempera-
de airea-
tipo h
ción es de 2 h. Es tóxico, carcinogéni-
tura distinta para cada@ de material
h
y puede destruir i na
algunos. El proceso se
co y mutagénico.
m
desarrolla a t
a presión ambiente y a una − Plasma gas: se basa en la gran activi-
a l a dad química que se consigue con un
mTemperatura de 160-180ºC y en un
tiempo de 1,30-3 h. desinfectante convencional en fase de
vapor sometido a unas condiciones físi-
− Radiaciones ionizantes: actualmen-
te es un sistema de esterilización ex- cas especiales, en este caso, una fuerte
clusivamente industrial. Se desarrolla carga electromagnética. Se considera
a presión, a temperatura ambiente y como el sistema de esterilización en
tiempo de procesado variable. Para frío del siglo XXI.
grandes volúmenes, es el sistema más
rápido, eficaz y económico. Así, es el 3.3.1. Sistemas de control
más utilizado por la industria para los
materiales envasados y estériles de • Indicadores físicos. Se corresponden con
uso hospitalario. los diferentes indicadores digitales y ana-
• Sistemas químicos lógicos, así como con los registros gráficos
circulares; continuos o alfanuméricos.
Por la aplicación de productos químicos
catalizados por condiciones físicas que au- − Permiten seguir la situación en que se
mentan su reactividad. Con óxido de etile- encuentra un proceso de esterilización,
no, vapor de formaldehído o plasma gas. a través de termómetros, presostatos,
caudalímetros, etc.
58
Tema 37
− El indicador físico más importante es conocida de microorganismos de entre

el registro de que el esterilizador va los más resistentes. Se comercializan
realizando el desarrollo del ciclo, en en dos presentaciones:
unos casos es un registro sobre papel
impreso (alfanumérico) y en otros ca-  Indicadores de autocultivo.
sos es una representación gráfica.  Indicadores en tira de esporas.
Los registros son documentos que se de-
ben archivar como garantes frente a cual-
quier tipo de inspección.
3.4. Técnicas estériles
• Indicadores químicos. Son unos sis- Son todas aquellas destinadas a mantener la
Tema 37
temas de control basados en reacciones esterilidad necesaria para cualquier activi-
químicas asociadas a cambios de color de dad que suponga una agresión a las barreras
ciertas sustancias cuando son sometidas a corporales naturales, como canalización de
la esterilización. Son los siguientes: vías, monitorización invasiva, sondajes, téc-
− Indicadores de proceso: se ubican en RIZ
nicas anestésicas y/o la propia intervención
T
el exterior de los envases (cintas adhe-
quirúrgica.
BEA
sivas, etiquetas identificativas de los 0 2
contenedores, etc.). Diferencian los pa- 3.4.1.
6 0 08 de manos
Lavado . 1 8 8
quetes que se han sometido al proceso a 4 E , 1 3 2
Zantes de cualquier
a d
de los que no, aunque no aportan in- a Es el O
primer Ppaso 3 7 . tarea, ya
o ri z
formación sobre la calidad del ciclo de O
que L
las son la primera
: . 1
2 víahospitalario.
de transmisión de
a u t A N infecciones, I
enPel ámbito
esterilización.
g a R I B m
o el grado de asepsia se distinguen:
ar de funcionamiento:
− Indicadores
s c S C a i . c
com- lSegún
e diariamenteE si los esteriliza-
prueban
Ddores tm • Lavado higiénico. Elimina restos de su-
de vapor con sistema hdeo prevacío
n a @ ciedad, materia orgánica y la flora transi-
thi
realizan correctamente
de gases noacondensables
la extracción
y la penetra-
toria de la superficie cutánea. Se usa un
delm
jabón ordinario, se humedecen las manos
ciónla agente esterilizante. No permi-
mtena conocer la calidad de los procesos yinterdigitales
se frotan las palmas, dorsos, espacios
y muñecas. Se aclaran con
de esterilización y deben archivarse. agua abundante y se secan preferiblemen-
− Indicador interno: son sistemas de te con toallas de papel.
control que se introducen en los pa- • Lavado antiséptico. Además de lo an-
quetes o cajas junto con el material. terior, elimina parte de la flora residente.
Determina si en el interior del envase Indicado antes de realizar procedimien-
se han dado determinadas condiciones tos invasivos, actividades con pacientes
de temperatura, concentración del es- inmunodeprimidos o tras el contacto con
terilizante, tiempo, etc. Son indicado- pacientes infectados con microorganismos
res que cambian de color cuando se peligrosos. Tradicionalmente, se ha reali-
han alcanzado unas condiciones espe- zado con un jabón antiséptico (clorhexidi-
cíficas de tratamiento. na al 4% o povidona yodada) pero, diversos
− Indicadores biológicos: ratifican que estudios han puesto de manifiesto que la
el proceso mantiene su eficacia mi- eficacia antimicrobiana de las formulacio-
crobicida a lo largo del tiempo. Consti- nes alcohólicas es superior a los demás an-
tuídos por una tira de material poroso, tisépticos (Sterilium® frente a clorhexidina
donde se ha inoculado una población o povidona yodada).
59
Tema 37
Para ello, debe acompañarse primero del − Cierre del grifo con el codo.
lavado higiénico de manos. Posteriormen- − Secado con compresas estériles em-
te, la aplicación de estas soluciones alco- pezando desde las manos y bajando
hólicas se hará con la misma técnica que progresivamente hasta terminar poco
el lavado higiénico. antes del codo. Mantener las manos
• Lavado quirúrgico. No confiere esteri- ligeramente alejadas del cuerpo para
lidad, pero se consigue el máximo grado evitar roces.
de asepsia. Se realiza antes de cualquier − El lavado quirúrgico debe durar al me-
intervención quirúrgica. Es necesario re- nos, 2-5 minutos.
tirar todos los objetos que interfieran en el
lavado (anillos, pulseras, relojes, etc.). Las En los últimos años, como hemos comentado
uñas deben llevarse cortas y sin esmalte. Se anteriormente con el lavado antiséptico, se ha
evitará la aplicación de cremas hidratantes incorporado al lavado quirúrgico el empleo de
justo antes del lavado. Se necesita un cepi- formulaciones alcohólicas.
llo estéril con 2 caras, una tendrá una zona
RIZ
El Ministerio de Sanidad ha elaborado una
T
de puntas flexibles y redondeadas y la otra
una esponja. Se seleccionará el antiséptico EA
publicación que resume las directrices de la
B
jabonoso y la técnica será la siguiente: 8 2
OMS sobre la higiene de manos en la atención
0 8
sanitaria.
6 0 0 . 1 8
− Abrir el envase del cepillo.
a 4 los pasos
Muestra
E ,
Zpara la higiene13 2 pre-
manos
− Accionar el grifo del agua. a
ad quirúrgica P
Ocon solución 3 7 .
hidroalcohólica.
r i z O L :2 . 1
− Humedecer manos y brazos
a u to por encima A N , I P
a
del codo y aplicar
r g I B
el jabón antiséptico;
R o m
Figura 1
c
extender
s apor manos,Ededos S Cy antebra-ail.c Higiene de manos
e hasta 5-10 cm por encimaodeltm
Dzos nivel
h
del codo para evitar la contaminación
@
i
por arrastre del agua.
h n a
m
− Si el cepillo
t
ano lleva antiséptico, aplicar-
l a
mloapor ambas caras. Se comenzará ce-
pillando las uñas. Después, con la cara
de la esponja, se frotarán los dedos, el
dorso y la palma de la mano, haciendo
hincapié en los espacios interdigita-
les. Se repetirá la operación con la otra
mano. A continuación, se frotarán des-
de la muñeca al codo de forma circular
ambos brazos y se desechará el cepillo.
− Aclarar con abundante agua mante-
niendo siempre las manos hacia arriba
con los codos flexionados para que el
agua escurra desde las yemas de los
dedos hacia los codos.
− Realizar el segundo lavado sin cepillo
hasta la mitad del antebrazo y aclarar
(se puede repetir una tercera vez inclu- Fuente: http://www.quirofano.net/enfermeria-quirofa-
yendo sólo las manos). no/tecnicas-lavado-quirurgico.php
60
Tema 37
La evidencia reciente muestra que a limpie- 3.4.3. Montaje de mesas

za sin cepillado puede ser tan o más eficaz
que el lavado con cepillo tradicional. Esto es La enfermera instrumentista se encargará del
importante ya que la falta de integridad de la montaje de las mesas de instrumental nece-
piel aumenta la colonización bacteriana que sarias para la intervención. Se prepararán con
puede conducir a una infección. un intervalo de tiempo lo más corto posible
respecto al inicio de la cirugía. Debe verificar
que los indicadores de esterilidad del material
3.4.2. Colocación de la
están correctos antes de proceder a su mani-
indumentaria estéril pulación. Una vez vestidas las mesas, sólo la
parte alta se considerará estéril.
Tema 37
El personal de quirófano debe seguir unas
normas de indumentaria. El uniforme bási-
co consta de pantalón, chaquetilla y calzado
adecuado, exclusivos para el área quirúrgica.
3.5. Gestión de residuos
Aparte de estas prendas, es necesario el uso
RIZ
• Bolsas para residuos similares a los ur-
T
de gorro, mascarilla. Se necesitan también
otras barreras que aporten la esterilidad nece- EA
banos: serán resistentes, impermeables,
B
2
opacas, no tóxicas a la combustión y con
0
saria para el personal que manipula el instru-
08
capacidad no superior a 70 litros. Suelen
6 0 . 1 8 8
mental y el campo quirúrgico. Los elementos
a 4 E Z , 1 3 2
ser de color verde. Todas las bolsas no se
son la bata y los guantes, como prendas com- a
ad • OBolsas P 7 .
deben llenar más de 2/3 de su capacidad.
O 3
z
plementarias, en cirugías donde se prevé una
r i L . 1
2 biosanitarios es-
a u to
emisión importante de fluidos, delantal, man-
A N para:residuos
I P
, De color estándar en rojo. Igual-
guitos y calzas.
r g a R I B peciales.
o m
Bata. s c S C
a colocarseEinmediatamente a i l . cmente deben ser opacas, impermeables,
De del lavado y secado dehomanos
• Deberá
después tm y resistentes a la humedad y no tóxicas a
la combustión, además de llevar el picto-
i n a @
antes de los guantes estériles. grama de biopeligrosos. Los contenedores
• a
Guantes. Existen t h
dos formas de colocarse serán rígidos o semirrígidos, llevarán cie-
l
los guantes
a m
a estériles. La técnica abierta se rre hermético y tendrán una capacidad de
m en el cambio de guantes durante la 60 litros mientras que en las bolsas serán
utiliza
cirugía o cuando se realizan procedimien- de 80 litros.
tos que no requieren el uso de bata (curas, • Contenedores rígidos azules: para re-
manipulación de catéteres centrales, etc.). siduos citotóxicos. Deben ser opacos, im-
La técnica cerrada es la ideal por ser más
permeables, resistentes a la humedad, con
aséptica.
cierre hermético, imperforables, no tóxicos
Dentro del campo quirúrgico, se consideran a la combustión, con un volumen máximo
estériles las zonas de la bata comprendidas de 60 litros y con pictograma de citotóxi-
desde la altura de la mesa de instrumental es- cos. Deben ser retirados por personal asig-
téril hasta poco antes del cuello; en las man- nado en cada centro (limpieza o celadores).
gas, desde 5 cm por encima del codo hasta el La eliminación se realiza fuera del recinto
puño. La espalda y la sisa se suponen conta- hospitalario mediante incineración, desin-
minadas. fección en autoclave, tratamiento químico
o radiación.
61
Tema 37
4. Clasificación de instrumental ¿Por dónde voy?...

quirúrgico y suturas
4.1. Clasificación de instrumen- lisas, pinzas con dientes, pinzas de Allis,

pinzas de Babcock, pinzas de cálculo y
tal quirúrgico pinzas de hueso.
Los instrumentos quirúrgicos se clasifican se- • Pinzado y oclusión. Se utilizan para apli-
gún su función: car presión en los tejidos del organismo,
desde el delicado músculo ocular hasta el
• Corte y disección. Se utilizan para cortar,
hueso. Las más comunes son las hemostá-
separar o extirpar tejidos. Se incluye aquí
ticas (mosquitos, Crile, Kocher), los clamps
todo instrumento que posea una superficie
cortante (hoja o punta). Los más represen- RIZ
(vasculares, intestinales y renales) y los
T
tativos son: tijeras (Mayo y Metzenbaum o
portaagujas.
B EA
disección), bisturís, osteotomos, escoplos, 0 2
• Separación. Mantienen los tejidos y ór-
pinzas de biopsia, punzones, sierras, bro-
6 008 8 8
ganos fuera del área donde trabaja el
. 1
cas, agujas, legras y cordones metálicos. a 4 Z , 3 2
cirujano. Pueden ser superficiales (para
E 1
a
ad O LO P 3 7.
piel) o profundos (contenido abdominal)
• Toma y sostén. Se emplean para
r i zsostener
o el cirujano :2 . 1
y manuales (Farabeuf, Langenbeck, Vo-
los tejidos en la posición
a u tque A N , I P
lkman, sep. Parpebrales, valva Doyen) o
g a
precisa para realizar
r R I B
distintas maniobras
o m
autoestáticos (sep. Balfour, sep. Adson,
e s
(disecar, a Se E
csuturar…). SC las pinzas
incluyen
a i l.c sep. Gosset).
D h otm
i n a @
m a th
5. Suturas
a l a ¿Por dónde voy?...
m
El objetivo principal de la sutura es iniciar y fa- de ceros, menor calibre de la sutura. Las su-
vorecer el proceso de cicatrización de las heri- turas las podemos englobar en tres grandes
das. Con ella, conseguimos la aproximación de grupos.
sus bordes y disminuimos la tensión que tiende
a separarlos, proporcionando un soporte exter-
no mientras se desarrollan las fibras de coláge- 5.1. Suturas no mecánicas
no. Además contribuye a la hemostasia de la
herida y a evitar la contaminación bacteriana. Son aquellas que constan de un hilo quirúrgi-
co y una aguja que permite el paso a través de
Se pueden elegir por la forma, por la sección
los tejidos para conseguir la unión del borde
y tamaño de la aguja, o por tipo y tamaño del
de la herida. Los hilos de sutura pueden ser de
hilo. Su elección también dependerá de la ten-
diferentes materiales que le aportan caracte-
sión, situación y grosor de los tejidos, así como
rísticas particulares. Se pueden clasificar se-
del objetivo que se quiera conseguir.
gún su origen, su permanencia en el organis-
En cuanto al grosor, va en orden decreciente mo y su estructura.
hasta el cero, a partir de ahí, a mayor número

62

Tema 37
Según su origen: 5.2. Suturas mecánicas

• Naturales:
Son aquellas suturas que precisan para su
– Origen animal: seda. aplicación un instrumento semiautomático.
Estas suturas se utilizan para ligadura de va-
– Origen vegetal: lino, algodón.
sos sanguineos, aproximación de tejidos de
– Origen mineral: acero, plata. una herida y para cortar y anastomosar estruc-
turas. Sus principales ventajas son:
• Sintéticas. Realizadas con productos ob-
tenidos por procedimientos industriales: • Mayor resistencia a la infección.
polidioxanona, ácido poliglicólico, ácido
Tema 37
poligláctico, poliglecaprona, poligliconato, • Mantienen la misma fuerza tensil en los
polietileno, poliéster, polibutester, polipro- bordes de la herida.
pileno, poliamidas. • Posibilidad de hacer anastomosis en zonas
de difícil acceso.
T RIZ
Según su permanencia en el organismo:
B EA
• Reducción del tiempo quirúrgico.
0 2
• Absorbibles. Son aquellas que son dige-
0 08 en la manipulación del.1tejido.
• Disminución
6 8 8
ridas por las enzimas del organismo o por
a 4 E ,
Z inconvenientes
13 2como son
procedimientos de hidrólisis. Estas estruc-
a
ad OsuLalto• TambiénPtienen
Ocoste y 2 7 .
r i z
turas se preparan con polímeros sintéticos que. es3
1 necesario un adies-
a u to
(ácido poliglicólico, polidioxanona).
A N tramiento , I P :
previo.
r
• No absorbibles. g aEn algunosCcasosR B
I estas com
suturassse a
cretiran pasadoE S a
el periodo de ci- i .
l5.3.
D e
catrización. o tm
Los materiales no reabsorbi- Otras suturas
@
bles son: algodón, lino, acero, h
plata, polia-
h
mida, polipropileno, i n a
poliésteres. • Suturas adhesivas. Son tiras autoadhe-
m a t sivas. Este tipo de sutura debe utilizar-
l a
msuaestructura:
Según
se como suplemento de las anteriores o
en heridas muy superficiales. Se colocan
• Monofilares. Están constituidas por un perpendicularmente a la línea de incisión
solo hilo. Su principal ventaja es que causa para aproximar los bordes de la herida (re-
menor traumatismo en el tejido al atrave- forzarlo).
sarlo. Sin embargo, son menos flexibles,
Ventajas:
por lo tanto más difíciles de manejar.
− Fáciles de usar.
• Multifilares. Formadas por un conjun-
to de hilos monofilares retorcidos sobre − No provocan marcas en la piel.
el eje longitudinal de la hebra o bien en − Pueden mantenerse largos periodos.
una malla entrelazada. Sus principales
ventajas son una mayor resistencia y una Inconvenientes:
mejor manejabilidad. Sus inconvenientes − No se adhieren en superficies húme-
son producir más daño sobre el tejido, y das o con vello.
su capilaridad favorece el anidamiento − Se despegan con la higiene habitual.
bacteriano.
63
Tema 37
• Pegamentos tisulares. Sustancias adhe- • Cuerpo. Parte comprendida entre la cabe-

sivas que en contacto con el tejido humano za y la punta. La sección del cuerpo puede
producen hemostasia y mantienen unidos ser circular, triangular, cuadrada o cilíndri-
los tejidos. Hay distintos tipos: ca aplanada. Según la morfología del cuer-
− Pegamentos de fibrina autógena: po se distinguen tres clases:
Tissucol®. − Agujas rectas. Se utilizan para piel.
− Pegamentos acrílicos o cianoacrilato: − Agujas curvas. Es necesario un porta
Dermabond®. agujas para su uso.
No deben utilizarse en presencia de infec- − Agujas mixtas. Tienen un segmento
ción, ni en mucosas, labios, cavidad oral y curvo y otro recto.
cuero cabelludo.
• Punta. Es la parte encargada de perforar
el tejido. Según su morfología existen dis-
5.4. Tipos de aguja y tintos tipos:
IZ
características T R
dos como2 B EAyenel peritoneo.
− Punta cónica. Se usa
el intestino
tejidos blan-
Se
La aguja es el componente de la sutura que se utiliza 0
08en cirugía visceral y vascular. 8 8
utiliza para guiar y atravesar los tejidos. Sue- 6 0 , . 1
len ser de una aleación de acero inoxidable a 4− Punta roma. E Z Se utiliza en. 1 3 2 paren-
tejidos
con cromo que impide la corrosión. Además a d a L O P
quimatosos como
1 3
el 7
hígado y los riñones.
llevan una alta concentración ten o z
ri que leNO− PuntaPtriangular.
níquel : .
2 Tiene tres aristas
da más resistencia.
a a u I B A I
, que se continúan a través del
r g R o mcortantes
Las agujass
e ca de tres partes
constan E C
Sdiferenciadas:a i l.c cuerpo. Se utilizan en tejidos de alta re-
D
• Cabeza o mandrín. Es la zona o t m sistencia como la piel.
h de unión − Punta tapercut. Combinación de agu-
i n
entre la aguja y el hilo. a @
Podemos distinguir
dos tipos: a t h ja de punta triangular y cónica. Las
l am aristas cortantes de la punta no se con-

maatravéstraumática.
− Aguja El hilo se enhebra
de un ojo. Se conocen como
tinúan con el cuerpo.
− Punta espatulada. Presenta dos aris-
agujas francesas o viudas. tas cortantes en la parte superior. Indi-
− Aguja atraumática. El hilo se inserta cada en oftalmología.
a través de la cabeza y forma un todo
continuo con ella.
64
Tema 37
6. Cirugía mayor ambulatoria (CMA) ¿Por dónde voy?...
En los últimos años han ido en aumento las in- 6.2. Criterios de inclusión
tervenciones realizadas de forma ambulatoria
(sin necesidad de ingreso hospitalario), en las
Son susceptibles de ser operados mediante
que los pacientes son dados de alta de las Uni-
CMA:
dades de Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA)
el mismo día de la operación, tras recuperarse • Pacientes de bajo riesgo anestésico:
de la anestesia. Esto se debe a la aparición de
Tema 37
ASA I y II, ASA III estable y, de forma ex-
nuevas técnicas diagnósticas y/o terapéuti- cepcional, ASA IV si están clínicamente
cas menos cruentas, a los avances en el área estables. Así, quedarían incluidos:
de anestesia y el desarrollo de programas de
atención domiciliaria.
T RIZ
− Diabéticos. Se programan generalmente a
primera hora de la mañana o los primeros
Por tanto, cirugía mayor ambulatoria incluye del parte.
B EA
0 2
aquellos procedimientos quirúrgicos terapéu- − Hipertensos controlados con dos o más an-
ticos o diagnósticos, realizados con anestesia
6 0 08 . 1 8 8
a 4
general, locorregional o local, con o sin seda-
tihipertensivos.
E Z , 13 2
a
ad O LO P
ción, que requieren cuidados postoperatorios − Pacientes con EPOC. 3 7 .
r i z :2 . 1
de corta duración, por lo que no necesitan in- − Pacientes con antecedentes de angina o
greso hospitalario. a u to A N , I P
r g a R I B o
infarto de miocardio estables durante más
m
e s ca E SC mail− .cPacientes con alguna discapacidad senso-
de 6 meses.
6.1.DVentajas de la CMA ot
@ h rial o con retraso mental no muy profundo
h i
Las ventajas de la cirugía a
nmayor ambulatoria (colaboradores).
son: m a t − Pacientes con índice de masa corporal in-
a l a
m alteración del estilo de vida del pa- ferior a 40.
• Mínima
ciente, lo que mejora la calidad asistencial. − Pacientes con capacidad para comprender
los tratamientos y las órdenes prescritas,
• Mayor optimización de recursos. así como ser capaz de cooperar en su recu-
• Menor riesgo de infección hospitalaria. peración pudiendo asumir posibles com-
plicaciones en el domicilio.
• Reducción de la ansiedad del paciente.
− Paciente con un buen apoyo familiar
• Programación más efectiva, lo que contribu- (acompañamiento de un adulto respon-
ye a reducir las listas de espera quirúrgicas. sable durante las primeras 24-48 h tras la
operación).
• Mayor eficiencia del quirófano.
− Paciente con disponibilidad de vehículo
• Trabajo equipo multidisciplinar. propio cuyo domicilio reúne unas condicio-
nes mínimas de habitabilidad y confort y
• Uso alternativo de camas liberadas para además, se encuentra a un máximo de una
nuevas procedimientos. hora de camino o a menos de 100 km de un
Además, todas estas ventajas se traducen en centro hospitalario.
reducción del coste sanitario. − Disponibilidad de teléfono.

65

Tema 37
6.3. Criterios de exclusión 6.5. Criterios para el alta en CMA

• La edad no es un factor excluyente pero es Los requisitos que debe cumplir el paciente
aconsejable no incluir a niños menores de seis para el alta hospitalaria tras una intervención
meses o a prematuros menores de un año. de cirugía mayor ambulatoria son:
• Pacientes psiquiátricos no colaboradores. • El paciente debe estar completamente
despierto, orientado y lúcido.
• Tampoco son candidatos los pacientes an-
ticoagulados o con graves problemas car- • Tolerancia a la ingesta oral favorable y au-
diacos, respiratorios o metabólicos. sencia de vómitos y/o náuseas.
• Pacientes con obesidad mórbida. • Dolor controlado con analgésicos orales.
• Drogodependientes. • Si la intervención se ha realizado mediante
anestesia regional, el paciente deberá po-
• Pacientes con historia clínica previa de
T RIZ
der deambular por sí mismo.
complicaciones anestésicas.
BEA
• Haber realizado micción espontánea.
0 2
6.4. Cirugías susceptibles de CMA • Ausencia 6 0 08de cefalea. . 1 8 8
a 4 E ,
Z en buen.estado,
1 3 2sin evi-
• Intervenciones con pocas pérdidas a a L P
• Herida operatoria
dhe- dencias O de sangrado 13 7
máticas. to r i z O . mayor.
: 2 familiar, con capacidad
a u A N , I P
dolorosas. RIB
• Buena cobertura
r
• Intervenciones
a g a
poco
C c o m
e s c S
E ingesta a i l . de cumplir
médicas
con los cuidados e indicaciones
precisas.
D
• Intervenciones que permitan
deambulación precoz. h o t m y
i na @ Se deberá instruir al paciente sobre el modo de

t
• Intervenciones con
a hpostoperatorios sencillos. actuar si aparecen complicaciones y darle una
l a m
de la intervención a 60 minutos
serie de recomendaciones para evitarlas o qué
a general y 90 minutos en loco- hacer en el caso de que aparezcan. Además,
• Limitación
manestesia
en se les facilita un número de teléfono (disponi-
rregional. ble 24 horas), atendido por una enfermera, al
que pueden llamar en el caso problema o duda
Cumpliendo los requisitos anteriores, las pato-
acerca de su proceso.
logías que se suelen tratar en CMA son: her-
nias, hemorroides, extracción de pólipos rec-
tales, accesos vasculares para hemodiálisis,
cataratas, artroscopias, la circuncisión, etc.
66
Tema 37
7. Cirugía menor en los equipos ¿Por dónde voy?...

de atención primaria
La cirugía menor ambulatoria incluye una serie • Resultados clínicamente satisfactorios.

de procedimientos quirúrgicos sencillos y ge- • Prestación eficiente y muy fácil de auditar,
neralmente de corta duración, realizados sobre con gran aceptación por los usuarios.
Tema 37
tejidos superficiales y/o estructuras fácilmente
accesibles, bajo anestesia local, que tienen bajo
riesgo y tras los que no son esperables compli- 7.2. Inconvenientes de la
caciones postquirúrgicas significativas.
cirugía menor en Atención
T R IZ
La cirugía menor se encuentra incluida en Es-
paña como prestación sanitaria del Sistema
Primaria EA
B
0 2
Nacional de Salud en el ámbito de Atención
Primaria desde 1995 (RD 63/1995 sobre orde- 6 0 08 puede percibir la asistencia
• El usuario
. 1 8 8
nación de prestaciones apareciendo definida a 4como una
E ,
Z(hospitalario)
negación de acceder
1 3 2al mejor
a d a
en la cartera de servicios de Atención Primaria servicio
O Pposible
3 7 . para el trata-
o ri z O L
miento . 1
: 2consumo de tiempo, ne-
demandado.
a u t
desde el año 2003. Esta práctica se encuentra
A N I P
, de entrenamiento, reclamaciones
r g a R B
regulada por el RD 1277-2003 de 10 de octubre
I • Complicaciones,
o m
e s ca E SC mail.clegales, resistencia al cambio.
por el que se establecen las bases generales
sobre autorización de centros, servicios y esta-
cesidad
D
blecimientos sanitarios. h ot • Sobrecarga asistencial y nulo reconoci-
Su desarrollo en el ámbito a @
inde Atención Prima- miento asistencial y económico.
ria ha demostradoaserthcosto eficiente, dismi-
nuyendoa l
los m de espera y evitando des- • Coordinar
atiempos niveles asistenciales, dotación
m innecesarios de los pacientes.
plazamientos
inicial cara, conflictos entre profesionales,
sobrecarga de ciertos servicios centrales,
Además, los estudios realizados demuestran demanda inducida.
una concordancia clínico-patológica y una
mayor satisfacción de los usuarios.
7.3. Criterios de selección
7.1. Ventajas de la cirugía de los pacientes
menor en Atención Primaria • Dependientes del paciente
• Rapidez, accesibilidad, adecuación a las − ASA I y II, ASA III excepcionalmente.
necesidades, familiaridad con el medio, − Capacidad para volver a su domicilio
integración de cuidados. de forma autónoma.
• Mejora de relación profesional-paciente, − Aceptación del carácter ambulatorio
ampliación de capacidad resolutiva. por parte del paciente. Firma de con-
sentimiento informado.

67

Tema 37
− Disponibilidad de contacto telefónico 10. Trombectomía hemorroidal.

con el centro sanitario. 11. Cirugía refractaria laser.
− Soporte familiar o de una persona res- 12. Otras técnicas que reúnan requisitos de ci-
ponsable. rugía menor.
− Capacidad del paciente o representan-
te para comprender y seguir las órde-
nes de tratamiento posteriores. 7.4. Contraindicaciones de la
• Dependientes del procedimiento cirugía menor
− Procedimiento de bajo riesgo. • Sospecha de lesiones malignas.
− Procedimientos que no comprometan • Antecedentes de cicatrización hipertrófica
la vía aérea. o queloides.
− Duración inferior a 45 minutos. • Antecedentes alérgicos a los anestésicos
− Sin requerimientos de drenajes o vigi- locales.
T R IZ
lancia exhaustiva.
B EA
• Alteraciones de la coagulación.
− Sin requerimiento de tratamiento anti- • Vasculopatía
0 8 02periférica grave. 8 8
biótico intravenoso. 6 0
• 4Coronariopatía. , 2 . 1
− Dolor postquirúrgico controlable con a a P E Z considerable
. 1 3
z a d •
L O
Heridas con pérdida
. 13 7 de piel u
fármacos por vía oral.
u t ori N O otros tejidos. 2
P : mal controlada.
a
aalta CRI B A • ,
Diabetes IMellitus
7.3.1. Criteriosral
c a g S i l .
• c om
Fallos orgánicos graves (renal, pulmonar,
Des consciente y orientado.
• Paciente
E
h o t m a endocrino…).
• Capacidad de deambulación
i na @ sin ayuda si • Falta de colaboración del paciente.
a th
no la requería previamente.
m
• Buenaa l a
analgesia. 7.5. Infraestructura para la
m
• Sin signos de hemorragia en la zona inter- realización de Cirugía menor
venida. en Atención Primaria
• Camilla para intervención, preferiblemen-
7.3.2. Tipos de procedimientos
te articulada.
1. Biopsia punch. • Mesa para instrumental.
2. Curetaje. • Fuente de luz dirigible.
3. Escisión fusiforme de lesiones superficiales. • Lavabo con grifo y aplicador automático
4. Extirpación de lesiones subcutáneas. de jabón.
5. Cauterización. • Equipo de resucitación.
6. Reparación y sutura de laceraciones cutáneas. • Set de instrumental básico para cirugía
menor: bisturí, tijeras de Mayo y disección,
7. Incisión-drenaje de absceso. pinzas de disección, pinzas de hemostasia,
8. Cirugía menor ungueal. portaagujas y separadores.
9. Criocirugía. • Punch para biopsia de piel.
68
Tema 37
• Bisturí eléctrico. − Tratamiento: se evacuará el hemato-

• Suturas reabsorbibles y no reabsorbibles. ma a través de la herida o retirando al-
Monofilares y multifilares. gún punto de forma temprana.
• Anestésicos locales. • Infección
• Paños, batas y guantes estériles. Se sospechará cuando exista un enrojeci-
miento mayor de 0.5 cm en los márgenes
de la herida. Se confirmará evacuando ma-
7.6. Maniobras básicas en cirugía terial purulento espontáneamente.
menor − Prevención: técnicas de asepsia co-
rrecta, buena hemostasia, sutura con
Tema 37
• Escisión fusiforme: Es la técnica más
utilizada para la eliminación de lesiones mono- filamento, evitar tensión en la
cutáneas superficiales así como un me- herida. La antibioterapia profiláctica
dio para acceder a planos más profundos. se utilizará en pacientes de alto riesgo
Consiste en diseñar un huso elíptico con (heridas sucias o contaminadas).
T R IZ
una relación largo/ancho de 3:1. El eje ma- − Tratamiento: retirar
B EAlos puntos nece-
yor de esta elipse se orientará paralelo a
las líneas de tensión cutánea de la zona. 0 8 02limpiar y desinfectar, tomar
sarios. Para
purulento,
la evacuación del material
8 8
60 , . 1
• Escisión tangencial (afeitado y cure-
taje): Consiste en la extirpación de d a
lesio-
a 4 pacientes
muestra
P E
para
Z cultivo
de alto riesgo.1
7
2 in-
microbiológico
3
(diabéticos,
en
r i z O
unabisturí O Lmunodeprimidos, . 13etc.), una vez toma-
nes cutáneas sobreelevadas con
usado en paralelo a laa u to cutánea.
superficie A N P : 2 añadir antibiótico. Dejar
da la muestra,
I
g a R I Bcon om , por segunda intención.
cerrar
ca r
Esta técnica también se puede realizar
SC mail• .cDehiscencia de sutura
s
una cureta.
e E
• D cilíndrica: Es la eliminación
Escisión h ot de − Prevención: evitar la excesiva tensión
pequeñas piezas de piela
i n @incluye todas
que de la sutura, seguir líneas de Langer.
a t
las capas cutáneash con un bisturí de saca- − Tratamiento: la dehiscencia reciente (an-
bocadosla
a m
(Punch). tes de 12 horas) se puede volver a suturar
m si no hay infección. En caso contrario, se
dejará cicatrizar por segunda intención.
7.7. Actuación frente a
• Cicatriz hipertrófica y queloide
complicaciones derivadas
Suelen ser más comunes en la cara ante-
de la cirugía menor rior del tórax, región deltoidea, en pacien-
• Sangrado de la herida tes jóvenes e individuos de raza negra.
− Se procurará una buena hemostasia − Prevención: en pacientes con ante-
durante el acto quirúrgico. cedentes, optimizar la técnica (sutura
intradérmica, o aplicar apósitos de sili-
− Se realizará compresión de la herida
cona). Es conveniente derivar a un ser-
durante 15 minutos y se valorará la co-
vicio de cirugía plástica todas las in-
locación de vendaje compresivo.
tervenciones no urgentes en pacientes
• Hematoma que presentan este tipo de patología.
− Prevención: se suturará la herida por − Tratamiento: existen diversas alterna-
planos para evitar espacios muer- tivas; curas oclusivas con corticoides,
tos en el interior y colocará apósitos infiltración de corticoides en solución
compresivos. acuosa, crioterapia, etc.
69
Tema 37
8. Procedimientos enfermeros: ¿Por dónde voy?...

Drenajes, curas y otras técnicas
8.1. Drenajes Drenajes pasivos
Los drenajes quirúrgicos son dispositivos uti- Actúan por capilaridad o gravedad. Sirven
lizados para permitir el escape de fluidos que para evacuar pequeñas cantidades. No llevan
puedan acumularse en una herida o cavidad aspiración. Se consideran drenajes abiertos o
corporal después del cierre de la incisión. Los isobáricos.
objetivos que se persiguen con su colocación Entre ellos se encuentran: drenajes con gasas,
serán los siguientes: Penrose, cigarrillo, tejadillo, dedo de guante,
tubo de Kher, cistocath, etc.
• Disminución de la presión de las estructu-
ras y de la zona de la sutura que provoque T RIZ
• Drenajes con gasa. Las gasas, solas o
distensión y aumente el riesgo de dehis- B EA
impregnadas con antiséptico o antibiótico,
cencia o infección de la herida. 8 0 2
se utilizan para drenar heridas infectadas
8
6 0 0 . 1 8
que dejaremos cerrar por segunda inten-
• Disminuir la cantidad de espacio muer- 4 Z , 3 2
ya
ción, introduciendo cada vez menos gasa
to, prevenir la formación de hematomas a P E 7 . 1
edema, minimizando el dolor r i z ad O LO . 3
para que la herida se cierre por capas y así,
1
u
rio, favoreciendo el proceso
a
postoperato-
tode cicatriza-
A N I P :2
evitar reinfecciones y favorecer la cicatri-
g a R I B o m ,
zación. Actúan por capilaridad y por ello,
a r
ción de los tejidos
cinfección.
y disminuyendo
SC mail.c
así el sólo valen para evacuar colecciones líqui-
s
riesgo de
e E das como abscesos.
D h ot • Penrose. Es un tubo de látex blando de una
8.1.1. Indicaciones de
i @
nalos drenajes sola luz. Puede ser de diferentes tamaños y
t h
aabscesos: los drenajes evi- larida.longitud se adaptará en función de la he-
• Cuandola
a m
existan Actúa por capilaridad. Se sujeta a la
m
tan el cierre en falso. piel con un punto de seda o una grapa. Tie-
• Cuando la zona intervenida está infectada. ne mayor capacidad de drenaje que la gasa.
• Lesiones traumáticas: para drenaje del lí- • Tejadillo o Silastic. Son bandas de dife-
quido extravasado. rentes materiales (látex, silicona, etc.) con
ondulaciones como un tejado. Es más rígi-
• Profilaxis de fuga tras cirugía general. do que el Penrose.
• Cuando no es segura la anastomosis de las • Cigarrillo. Consiste en un tubo de goma
vísceras por tamaño o presión. relleno de gasa. Nos beneficiamos de la
• Tras cirugía radical: al realizar grandes capilaridad de la gasa y evitamos que se
resecciones, se pierde gran cantidad de adhiera a los tejidos circundantes.
líquido linfático y sangre que no debe acu- • Tubo en T o Drenaje de Kher. Se tra-
mularse. ta de un tubo de silicona o goma en forma
de T. Se usa generalmente en cirugía de
vías biliares. Los extremos horizontales de
8.1.2. Clasificación de los drenajes la T se insertan en los conductos colédoco
Clasificación según el mecanismo de ac- y hepático y el mayor irá conectado al ex-
tuación: terior. Se utiliza para drenar por gravedad

70

Tema 37
la bilis producida por el paciente, conec- irrigación de la zona.

tándose a bolsas colectoras por gravedad, • Drenaje torácico. Consta de dos com-
nunca a sistemas de aspiración. ponentes:
− Tubo de tórax: tubo redondo, grueso y
Drenajes activos (aspirativos con cierta rigidez que tiene varios ori-
o de succión) ficios en su parte más cercana al pa-
ciente y que se introduce en la cavidad
Son aquellos sobre los que ejercemos una pleural. Puede ser curvo o recto.
fuerza externa de aspiración para asegurar la
salida de los líquidos que se encuentran acu- − Unidad de drenaje torácico: consta
de un recipiente (con forma de bloque)
Tema 37
mulados. Pueden funcionar por aspiración
continua (sistema de vacío) o por aspiración de plástico que incorpora varias cáma-
intermitente (frascos, peras de aspiración). Se ras y válvulas y un tubo de conexión
consideran drenajes cerrados o hipobáricos flexible y largo que se unirá al tubo de
(ejercen presión negativa de succión).
T R IZ
tórax. Consta a su vez de tres cámaras:
Entre ellos se encuentran: Jackson-Pratt, Re- B EA

 Cámara colectora: compartimen-
dón, Saratoga, Abramson, drenaje torácico de 0 2
tos graduados donde se recoge el
8 pleural y permite controlar 8
sellado hidráulico (Pleur-Evac), etc.
6 0 0líquido . 1 8
a 4 de drenado.
el
E Z ,
volumen, la velocidad
1 3 2 y el tipo
• Jackson-Pratt. Catéter de silicona blanda, a
ad O L OCámara2de.sello P .
3de7 agua: el sello de
aplastada y multiperforada por iel
r z extremo 1
que se introduce en la zona
au toy circular enAelN , I P
agua :permite la salida de aire desde
otro, donde se conecta
r g a el sistema R B
de Iaspira-
o m eltrada.
tórax del paciente pero no la en-
c
ción. Ejerce
s auna pequeña
E S C
succión mediante
a i l . c En esta cámara habrá que vi-
laD e
compresión de una pera de aspiración.
o tm gilar el burbujeo y las fluctuaciones.
• Redón. Tubo de polivinilo @ h
o silicona re-  Nivel de agua. Regula la intensi-
h n a
i en el extremo que dad de la aspiración.
dondo, multiperforado
a t
a
tras quel aelmotroen extremo
se introduce la zona a aspirar, mien-
se conecta a un
Este drenaje está indicado cuando se quie-
m
recipiente colector. El colector tiene una
re evacuar un depósito de fluidos de la
cavidad torácica (traumatismo, patología
presión negativa que aspira líquidos de
pulmonar o pleural) o para evitar que se
forma continua. Es muy utilizado en trau-
acumulen después de un procedimiento
matología, cirugía y urología. Su succión
quirúrgico en el tórax. Permite graduar la
es mayor que la del sistema de pera de
presión negativa que se ejerce sobre el es-
Jackson-Pratt.
pacio pleural. Para que su funcionamien-
• Drenaje de Saratoga. Tubo multiperfora- to sea correcto y para evitar complicacio-
do de silicona o polivinilo con dos luces. La nes, es muy importante conocer bien las
externa para la entrada de aire y la inter- precauciones y cuidados para este tipo de
na para conectar al sistema de aspiración. drenajes:
Se utiliza en grandes heridas infectadas o
cuando hay que drenar gran cantidad. − Mantener al enfermo en posición semi-
sentado.
• Drenaje de Abramson. Tubo multiper-
forado de silicona o polivinilo que consta − Controlar y registrar regularmente el
de tres luces. Una para la entrada de aire, débito, cantidad y aspecto.
otra en la que acoplamos el sistema de as- − Observar signos de enfisema subcutáneo.
piración y una tercera que nos sirve para la
71
Tema 37
− Mantener el dispositivo colector en po- − Observar y anotar aspecto de las sus-

sición vertical. tancias drenadas.
− Comprobar que el dispositivo colector − En casos de gran cantidad de líquido,
esté siempre por debajo del tubo de tórax. usar bolsas recolectoras con grifo de
− Si no precisa aspiración, el tubo de vaciado.
control de succión del colector, debe • Cuidados del punto de inserción:
permanecer abierto.
− Curas asépticas diarias del punto de
− Pinzar el sistema de drenaje cuando se inserción del drenaje.
transporte al paciente.
− Retirar el apósito suavemente sujetan-
La interrupción de fluctuaciones del líqui- do el drenaje.
do en el tubo puede deberse a:
− Vigilar estado de la piel adyacente, el
− Expansión del pulmón. punto de fijación y el orificio del drena-
− Acodadura del tubo de tórax.
T RIZ
je. Prevenir y vigilar si aparecen úlceras
por presión ocasionadas por el drenaje.
− Pinzamiento del drenaje.
B EA
− Limpiar la piel que rodea el orificio del
− Fallo en el sistema de aspiración. 0 2
6 0 08 drenaje con una torunda empapada en
. 1 8 8
solución antiséptica realizando movi-
a 4 E Z , 13 2
8.1.3. Cuidados enfermeros en los a
ad O LO P 3 7 .
mientos circulares alejándose del pun-
drenajes r i z :2 . 1
to de drenaje. Utilizar diferentes torun-
a u to A N das en cada pasada.

I P
, la piel con una gasa estéril.
Hay que conocer los
r g a R
siguientes aspectosI Bpara o − m
Secar
s ca un drenaje:
cuidar correctamente
e E SC mail.c− Para cubrir la herida de entrada del
D de implantación. Permite
• Zona h t
oconocer tubo y para prevenir que el propio dre-
i n @
la cantidad y calidad deladrenaje. naje dañe la piel, se recomienda vendar
• Motivo por el a t h se ha implantado.
que
colocando una gasa estéril doblada por
l amsobre la frecuencia en los
Nos orienta
a
debajo del tubo de drenaje y otra por en-
m que es normal que drene y que
cuidados, cima. No es aconsejable cortar la gasa,
ya que podría soltar hilos que actuarían
es anormal, se pueden realizar lavados o
no, etc. como cuerpo extraño en la herida. Por
último, aplicar otra gasa encima de todo
• Tipo de drenaje. Nos orienta sobre el ma- y fijar el apósito con esparadrapo, o bien
terial que tenemos que usar, si hay que vi- con un apósito comercial.
gilar aspiración o no, etc.
• Cuidados del sistema de drenaje:
• Sistema de fijación. Por grapas, sutura,
esparadrapo. − Antes del cambio del recipiente de va-
cío, pinzar el tubo cerca del punto de
• Valoración de los líquidos de drenaje: inserción.
− Anotar la cantidad de sustancia drena- − En los sistemas de vacío, sustituir los
da al comienzo del turno. medidores cuando estén llenos.
− Informar ante niveles de drenaje altos − Los drenajes deben estar en un plano
o sospecha de hemorragia. inferior al paciente.
− Valorar obstrucciones si dejan de dre- − Manipular lo menos posible.
nar de forma repentina.
72
Tema 37
− Vigilar la presencia de fugas, sobre − Imposibilidad de extracción (o rotura

todo en los de sellado hidráulico. al forzarlo) con necesidad de operación
− En los drenajes aspirativos, comprobar quirúrgica.
el funcionamiento correcto del sistema
de aspiración.
8.2. Curas y otras técnicas
• Cuidados generales:
− Registrar curas, cantidad y aspecto de 8.2.1. Heridas
sustancias drenadas y condiciones de
la herida. La herida es la respuesta a una agresión me-
cánica producida por un acto quirúrgico o un
Tema 37
− Si el paciente tiene varios drenajes, nu-
traumatismo, entendiendo como tal a toda ac-
merarlos.
ción violenta ejercida sobre el organismo pro-
− En general, los drenajes se retiran unas duciendo una solución de continuidad de los
24 horas después de que cese la emi-
sión de exudados.
tejidos.
T R IZ
La producción de una herida
− Para retirarlos, desconectar la aspira- síndrome inflamatorio, B E A desencadena un
0 2 pérdida de sustancia,
ción (si la hay) retirar los anclajes y ti- hemorragia,
rar con suavidad del drenaje. Si no sale de4 6 008separación
síntomas ,
que dependen
de bordes y una serie
2 . 1 8 8
de la localización
de esta forma, se intenta ejerciendo a ro- ade la herida,PelE Zde lesión y.1la 3profundidad
tipo
tación a la vez que se tira. zad de la L O . 1 3 7
o r i
thúmedos, N O misma.
:2
− En caso de drenajesa u A
cam-
, I P
biaremos r elg a
apósito cuandoR seaIB
nece- 8.2.2. o mClasificación de las heridas
s
sario.c a E S C a i l . c
D e t m
o me- Heridas cerradas
h
− Evitar la aparición de decúbitos
@
th i na
diante cambios de posturas.
− Deambulación
a m a en la medida de lo po- Contusiones producidas por un objeto romo
m al
sible. donde las señales externas pueden ser mí-
nimas o estar ausentes; sin ningún proceso
• Complicaciones de los drenajes
hemorrágico superficial. Puede existir gran
− Infecciones. afectación de planos profundos aunque exis-
− Perforación de estructuras adyacentes: ta poca afectación superficial. Según su gra-
por una aspiración muy alta o movili- vedad, se clasifican en tres grados. En las de
zar un drenaje rígido. primer grado, solo hay un desgarro subcutá-
neo con piel amoratada. En las de segundo
− Inflamación de la zona, por rechazo del grado, aparece hematoma y tumor por la acu-
organismo que lo identifica como un mulación de sangre. En las de tercer grado
agente extraño. hay lesiones internas que pueden afectar a
− Falta de funcionamiento: por elec- las articulaciones.
ción errónea del drenaje o por obs-
trucción.
Heridas abiertas
− Desgarros desplazamiento o arranca-
miento involuntario por parte del pa- Clasificación según el agente causal:
ciente.
• Herida incisa: solución de continuidad
− Molestias y dolor. causada por un objeto cortante o afilado.
73
Tema 37
Posee bordes limpios y regulares. Se pro- − Escoriación: arañazos, afecta a epi-

duce por mecanismo de acción directo. dermis.
• Herida contusa: son causadas por el − Herida ulcerada: pérdida de sustan-
impacto de un objeto romo sobre la piel. cia. Profundidad variable.
Tiene bordes irregulares y desvitalizados, − Herida penetrante: afecta a cavidades
con presencia de hematomas. Si se pro- naturales no abiertas al exterior.
duce en cuero cabelludo, recibe el nom- − Herida perforante: afecta a vísceras
bre de scalp. huecas.
• Heridas incisocontusas: lesión abierta • Por complejidad de la herida:
con gran solución de continuidad, de bor-
des irregulares e importante componente − Herida simple o superficial: afecta
de contusión. Es la herida más frecuente hasta tejido subcutáneo, de buen pro-
nóstico.
en traumatismos con objetos cortantes no
muy afilados y sería la mezcla de contu-
sión e incisión. T RIZ
− Herida compleja o profunda: afecta
musculo, vasos, nervios. Peor pronóstico.
EA
B
• Por su localización en el cuerpo (topo-
• Herida punzante: herida incisa con pre-
0 2
dominio de la profundidad frente a la ex- grafía).
6 0 08 . 1 8 8
tensión. Son causadas por objetos pun-
a • 4Por la relación
E ,
Z entrepatógenos:
1 3
la herida 2y la pre-
tiagudos. Se consideran heridas sucias. a
ad O− LHerida sencia
O P
de agentes
3 7 .
r i z
Riesgo de lesión de vísceras y vasos impor- . 1
2 heridas quirúrgicas sin
tantes.
a u to A N , I P :
limpia:
• r g
Herida lacerante: a también R I B
conocidas o mpresencia de contenido respiratorio,
s c a Se produce S C a i l . c gastrointestinal ni genitourinario.

De de los tejidos.EPuedenhoaparecer
como abrasivas. un rasgado o
desgarro tm − Herida limpia contaminada: herida
n a @
colgajos o pérdida de sustancia.
y idesvitalización
Tienen quirúrgica en presencia de contenido
respiratorio, gastrointestinal o genitou-
t
bordes irregularesh
amecanismos de producción de te-
rinario, sin signos de inflamación ni in-
m
jidos. Algunos
a
malcaídas en moto o mordeduras de
son las
animales. Estas heridas han de tratarse
fección.
− Herida contaminada: heridas trau-
dentro de las primeras horas después del máticas recientes o quirúrgicas, con
traumatismo (intervención quirúrgica en transgresión de la técnica aséptica y/o
las primeras 24 horas). escape de contenido visceral.
• Herida por arrancamiento o avulsión: − Herida sucia o infectada: herida trau-
arrancamiento total o parcial de la piel mática no reciente o herida quirúrgi-
producidos por una tracción violenta. Los ca con gran trasgresión de la técnica
bordes aparecen despegados y con trayec- aséptica, con presencia de pus, infla-
toria irregular. Scalp en cuero cabelludo. mación, tejido desvitalizado o perfora-
Otras clasificaciones de las heridas abiertas ción visceral.
pueden ser por:
• Por dirección del trayecto: longitudina- 8.2.3. Cicatrización de las heridas
les, transversales, oblicuas y espiroideas.
Conjunto de hechos fisiológicos que siguen
• Por profundidad: una secuencia cronológica, con el fin de repa-
− Erosión: rotura de una flictena, afecta rar los tejidos dañados por tejido sano y devol-
a epidermis. verles la funcionalidad.
74
Tema 37
La cicatrización puede variar entre individuos cularización de los tejidos estará compro-
e incluso en el mismo individuo, ya que de- metida y se habrá producido retracción
pende de procesos inmunológicos. de los bordes, afectando la viabilidad del
cierre. El resultado será una cicatrización
rápida y estéticamente aceptable.
Fases de la cicatrización
• Cierre por segunda intención (por gra-
• Fase inflamatoria: se inicia a los pocos nulación): se produce un cierre tardío. Los
minutos después de producirse la herida tejidos inician su crecimiento desde el fon-
y puede durar hasta tres días. Aparece do hasta la superficie y de las paredes de la
edema, calor, rubor y dolor en el área. Se solución de continuidad hasta el interior.
produce hemostasia por la agregación de La cicatrización es lenta, irregular, más ex-
Tema 37
plaquetas y colágeno. Se liberan enzimas tensa y sin elasticidad.
líticas para la destrucción de detritus y
• Cierre por tercera intención: es un cie-
bacterias. Se inicia la formación de redes
rre primario diferido o sutura secundaria.
de fibrina.
RIZ
Inicialmente no se produce el cierre por
T
• Fase de epitelización: comienza a las 24 EA
primera intención, pero al tiempo se rea-
B
horas con migración de las células de la 2
liza, bien colocando un injerto cutáneo, o
0
capa basal de la epidermis hacia la herida. 08
bien, cerrando con puntos de sutura tras el
6 0 . 1 8 8
Puede durar 2 o 3 días.
a 4 Z , 2
crecimiento del tejido de granulación.
E 13
• Fase celular o de neoformación vascu- a
ad 8.2.4. O P 3 7 .
r i z L
O Cuidados . 1
: 2enfermeros en las
a u to
lar: se inicia a las 24-48 h con la transfor-
AenNheridas, IP
mación de las células
fibroblastos. rga
mesenquimales
R I B om
s c a S C
E roja: conocida i l . c
a Los objetivos de la actuación enfermera ante
Faseeproliferativa o fase m
•
D
también como fase fibroblásticahoo
t
de tejido las heridas se basan en el control de sus con-
conjuntivo. Durante un
i n a @
periodo que oscila secuencias inmediatas (hemorragias, lesiones
a
entre 5 y 20 días,
m thse produce colágeno, se internas), prevención de las complicaciones
l a de granulación y aumenta la ción) y favorecer aelsuproceso
forma tejido
a tardías debidas contaminación (infec-
m de la herida a la tracción.
resistencia
Para ello se debe:
de cicatrización.
• Fase de maduración: tres semanas des-
pués de ocurrida la lesión, los fibroblastos • Controlar las constantes vitales.
comienzan a salir del área. Las fibras de
• Valorar, según las características de la he-
colágeno se reorganizan en una posición
rida, la aplicación de algún anestésico lo-
más estrecha para reducir la dimensión de
cal para eliminar o reducir el dolor durante
la herida y aumentar la resistencia de la
nuestra intervención.
cicatriz que queda.
• Controlar la hemorragia: elevación de la
zona afectada y detección precoz de la he-
Tipos de cicatrización o de cierre de las morragia profunda (siempre debemos re-
heridas: cordar que una contusión poco importante
a nivel externo puede asociar complicacio-
• Cierre por primera intención (unión
nes hemorrágicas internas importantes).
primaria): por unión de los bordes median-
te mecanismos externos (sutura). Tiene un • Realizar control analítico del hematocrito
límite de acción de unas 6-9 horas después (en los primeros momentos puede ser fal-
del trauma, tiempo a partir del cual la vas- samente normal) y de la coagulación.
75
Tema 37
• Limpieza y desinfección (incluido rasu- realización de desbridamiento quirúr-

rado y escisión de bordes desvitalizados). gico o cortante.
Es la técnica que se emplea para el lava- Tampoco se recomienda su aplicación
do de soluciones de continuidad (ya sean sobre el tejido perilesional.
agudas o crónicas, heridas, úlceras o que-
maduras), bien para la retirada de restos • Cuidados posteriores: una vez termina-
orgánicos e inorgánicos, retirada de tra- da la limpieza y desinfección, si hay pérdi-
tamientos previos o aplicación de nuevos da de sustancia, será necesario promover
tratamientos por vía tópica. Es el primer el relleno de la herida con tejido de gra-
paso para realizar cualquier cura. Se reco- nulación. Para ello, se aplicará la pomada
miendan los siguientes pasos: que corresponda, una gasa vaselinizada
y un apósito estéril, recomendando curas
− Cargar una solución limpiadora en posteriores.
una jeringa al menos 20 cc (hasta
35cc) y conectarla a una aguja o caté- − Si no hubiera pérdida de sustancia, se
ter para conferir una presión inocua
T IZ
aproximan los bordes y se cubre la he-
R
rida con apósitos estériles y el vendaje
en los tejidos vulnerables de la solu-
B EA
que corresponda. Puede aplicarse hielo
ción de continuidad pero suficiente
0 2
en el área si está edematizada o si hay
para la eliminación por arrastre de
6 0 08 1 8 8
leve sangrado, envolviendo el hielo con
.
los detritus de bacterias y restos de
a 4 E Z , 1 3 2
un paño delgado para evitar lesiones
anteriores curas. a
d y
agasa O P 3
por congelación. 7 .
− Realizar una torunda conruna
o i z L
O− Durante . 1
: 2el proceso, es necesario
a
las pinzas y aplicar unt suave arrastre
u A N I P todo
g a R I Breti- om , de posibles síntomas subje-
el control
r
sobre la herida de tal manera que
C eliminadoail.c tivos del paciente: debilidad genera-
closarestos queEnoShaya
s
remos
e
Del lavado. t m lizada, ansiedad, mareo, náuseas y/o
h o sed.
a @
− La dirección del arrastre
n se hace en
trazos rectos,thdei arriba hacia abajo, − Observar el estado de la piel: palidez,
a
sin lpasar
a
mdos veces por el mismo sitio, sudoración, frialdad. En el caso de he-
a
mdesde el centro de la herida hacia los ridas en el tórax, debemos garantizar
bordes o desde la zona menos contami- la ventilación/oxigenación y la función
nada a la más contaminada, repitiendo cardiocirculatoria.
estos tres pasos hasta que se haya lim- − Si aparece algún síntoma, se realizará
piado por completo la solución de con- un taponamiento oclusivo parcial de
tinuidad. la herida, no extraeremos los cuerpos
− A continuación, con otra nueva torun- extraños (los inmovilizaremos para que
da, realizar frotaciones sobre la piel pe- no se desplacen) y mantendremos al
rilesional. paciente en posición semisentado has-
− El empleo de antisépticos, por su cata que se le intervenga.
rácter citotóxico, debe estar limitado a − Cuando la herida es en el abdomen,
determinadas situaciones como pue- cubriremos con apósitos estériles y si
den ser: heridas quirúrgicas o traumá- existiera salida de asas intestinales,
ticas cerradas por primera intención, para evitar la desecación de las asas,
situaciones previas y posteriores a la empaparemos éstas en suero salino
realización de una extracción de tejido (preferentemente templado para evitar
para su estudio o antes y después de la hipotermia).
76
Tema 37
− Por otra parte, es importante valorar la asegurar una vía de aire adecuada,
necesidad de inmunización antitetáni- detener la hemorragia y controlar el
ca. En el caso de mordeduras, valorar shock en caso de existir.
también la necesidad de vacunación − No está indicado suturar, en un primer
antirrábica y protección antibiótica. momento mordeduras, heridas por asta
Si se trata de heridas extensas, pres- de toro o, en general, heridas infecta-
tar especial atención al estado general das, dejando que cicatrice por granula-
del paciente, tomar las medidas para ción (segunda intención).
Tema 37
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B N
A tenciales,
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Dirección
, General de Programas Asis-
a
rgB, StonehockerC I om Servicio
RPreven- il.cPlanificación de Atención Primaria,
• Gruendemann
c a
desla Infección enE
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78
Tema 46
BOCM nº 154 (29 junio 2018) T RIZ
EA
B
0 2
6 008 . 1 8 8
Valoración y cuidados de enfermería a 4 a personas
E ,
Z con.1 3 2
problemas
en el sistema músculo-esquelético:
a
ad Oosteoporosis,
L O P 13 7
tumores óseos,
tor i z : 2 .
u
artrosis, artritisareumatoide,
B A N
fractura, , I P
amputación, esguince,
a
rgotros. S C R I c m enfermería: vendajes,
ode
luxación
c ay Procedimientos
i l .
Des inmovilizaciones
E
ho t my
aotras intervenciones
i na @
a th
l am
ma
T RIZ
B EA
0 2
6008 . 1 8 8
a 4 E Z , 13 2
a
ad O LO P 3 7.
r i z :2 . 1
a u to AN , I P
r g a R I B o m
e s ca E SC mail.c
D h ot
i na @
m a th
a l a
m
Valoración y cuidados de enfermería a personas con
problemas en el sistema músculo-esquelético
1. Anatomo-fisiología del sistema ¿Por dónde voy?...

músculo-esquelético
El sistema musculoesquelético humano está  Oído: 6.
formado por 206 huesos que construyen el es-
 Hioides: 1 ,que es el único hueso
queleto. A excepción del hueso hioides –que
no articulado con el esqueleto.
se halla separado del esqueleto–, todos los
T RIZ
Tema 46
− Huesos del tórax 25.
huesos están articulados entre sí, soportados
por estructuras conectivas complementarias B EA
como ligamentos, tendones, músculos y cartí- 8 1. 2
 Costillas: 24 , formando 12 pares.
0 8
0  0Esternón: 8
lagos. La flexibilidad está asegurada por más
4 6 Z , 3 . 1
2 por las
de 205 músculos esqueléticos que se unen
a a • EsqueletoE
P apendicular: . 1
formado
al esqueleto por los tendones.
r i z ad OdosLcinturas: O la2escapular . 137y la pélvica, con
El esqueleto sirve de sosténu
a o humano
altcuerpo
A N sus P :
correspondientes
I extremidades supe-
g
a la par que le permiteael movimiento. I
R B o m
riores ,
e inferiores. Las cinturas son la for-
r
cloapodemos dividir C
Sen: i l.cma que tiene de unirse el esqueleto axial
D s
El esqueleto
e E t m a y el apendicular. Está formado por los 126
o
• Esqueleto axial: correspondehal eje del huesos restantes.
cuerpo, formado por el
i a @
ny costillas y lo for- − En los miembros superiores y pectora-
cráneo, columna
a t
vertebral, esternónh
man 80la
a m
huesos. les: 64.
− mHuesos de la columna vertebral o ra-  Hombros: 2 clavículas y 2 escápulas.

quis: 33 huesos.  Brazos y manos: 60.
 Vértebras cervicales: 7 (C1 (atlas),  Brazo: 1.
C2 (axis)).
 Antebrazo: 2.
 Vértebras torácicas: 12.
 Mano:
 Vértebras lumbares: 5.
 Carpo (muñeca): 8.
 Sacro: 1 (formado por la fusión de 5
vértebras).  Metacarpo (mano): 5.
 Cóccix: 1 (formado por la fusión de − Falanges (dedos): 14.
4 vértebras). − En los miembros inferiores y pélvicos: 62.
− Huesos de la cabeza: 29 huesos.  Pelvis: 2 huesos pélvicos (formados
 Cráneo: 8. por la fusión del ilion, isquion y pubis)
 Cara: 14.  Piernas y pies: 60.
1. Anatomo-fisiología 5. Rehabilitación 9. Vendajes 12. Tracción

Estás aquí... 2. Valoración enfermera 6. Mecánica y alteraciones 10. Yeso 13. Fijaciones
 3. Técnicas exploración
4. Patologías
7. Movilización
8. Posiciones
11. Ortesis 14. Bibliografía
Tema 46
Una forma sencilla de clasificar los huesos po- FIGURA 2

dría ser:
• Largos: la longitud predomina sobre las Corte transversal Corte transversal
otras dos dimensiones. de un hueso corto de un hueso plano
Los huesos largos típicos, se dividen a su

Tejido
vez en dos epífisis o extremos, la metáfisis esponjoso
que une diáfisis y epífisis y por último, el Tejido
compacto
cuerpo propio del hueso, o diáfisis.
Tejido
Así mismo, encontramos diferente disposi- compacto Tejido
ción del tejido óseo compacto y esponjoso esponjoso
dentro del hueso: tienen una capa exterior
gruesa de hueso compacto y una cavidad
medular interior que contiene la médula
Recubriendo el hueso está el periostio, mem-
ósea.
T RIZ
brana fibrosa con una importante implicación
Los extremos de los huesos largos contie-
EA
en la nutrición de hueso. Llega hasta la cáp-
B
nen hueso esponjoso y una línea epifisaria.
0 2
sula articular.
8 una notable combinación 8
Dicha línea epifisaria es un remanente
6
El hueso0 0tiene . 1 8 de
de un área que contiene cartílago hialino
a 4
propiedades E
físicas:
,
Z alta resistencia
13 2a la trac-
a
que crece durante la infancia para alargar
ad ción y aO P 3
la compresión, mientras
.
7 que conserva
r i z
el hueso. Todos los huesos en los brazos y L
O elasticidad . 1
2la ventaja de ser un mate-
a u to
piernas, excepto la rótula y los huesos de
A Ncierta
, I P : yligero.
a I B
la muñeca y el tobillo, son huesos largos.
r g R
rial relativamente
o m
• Planos:
e s a
cpredominio deElaSlongitud .c compuesto por células, proteínas y mi-
C y an-ailEstá
D sobre el espesor.
chura
h otm nerales, fundamentalmente calcio, fósforo y
también sodio, magnesio y carbonato en pe-
•
i na
Cortos: las tres dimensiones@son similares. queñas cantidades.
h hueso esponjoso La matriz proteica es fundamentalmente co-
Contienen en su tmayoría
a
y estánla
a m
localizados en las manos y en los
m superficie exterior de estos huesos lágena y es producida por los elementos celu-
pies. La
está conformada por una capa delgada de lares del hueso. La colágena se caracteriza por
hueso compacto. contener un aminoácido llamado hidroxiprolina.
La colágena es secretada en forma soluble,
FIGURA 1 posteriormente sufre un proceso de madura-
ción para formar un material indisoluble fibro-
Epífisis so y resistente, reforzado por el depósito de
Línea epifisiaria calcio y fósforo en la matriz colágena.
Cartílago en
superficie articular
Metáfisis
A todo este proceso se le llama osificación.
Hueso esponjoso El hueso siempre se forma por sustitución de
Cavidad medular tejido conjuntivo preexistente en el embrión.
(médula)
Médula amarilla Cuando la osificación se produce directamen-
te en el tejido conjuntivo primitivo, hablamos
Caña (hueso
Diáfisis compacto) de osificación intramembranosa. Cuando se
realiza en cartílago previo, se llama osficación
Periostio intracartilaginosa o endocondral; en ésta la
Canalículo mayor parte del cartílago debe ser eliminado
nutriente
(a) antes que se deposite el hueso.
82
Tema 46
Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas en el sistema músculo-esquelético
Se puede producir la osificación en zonas “no serie de factores, como son, fundamentalmen-
óseas”, dando lugar a la formación de huesos te, el calcio, la vitamina D y la hormona pa-
ectópicos. Se producen por calcificación de fi- ratiroidea.
bras de colágeno. La vitamina D aumenta el depósito de calcio
La conservación de la estructura ósea depen- en la matriz de colágeno. Su déficit va a pro-
de de la producción celular normal de coláge- ducir raquitismo.
no y de la disponibilidad en el cuerpo de can- La hormona paratiroidea regula la concen-
tidades adecuadas de calcio y fósforo. tración de calcio en sangre al estimular la mo-
Asimismo, durante la formación del hueso vilización del mismo en los huesos.
se va a producir un aumento de la fosfatasa Las células que contiene el tejido óseo son
alcalina. osteoblastos (células formadoras del hueso),
Los minerales en el hueso son depositados y osteocitos y osteoclastos (responsables de la
reabsorbidos constantemente. reabsorción de la matriz calcificada). El equi-
La formación de hueso está regulada por una T RIZ

librio óseo depende de la formación y reabsor-
Tema 46
ción de las células óseas.
B EA
0 2
6 0 08
FIGURA 3
. 1 8 8
a 4 E Z , 1 3 2
a
ad O LO P 3 7 .
r i z :2 . 1
a u to AN , I P
r g a R I B o m
e s ca E SC mail.c
Reposo: Resorción: Formación:
D h ot
Cels. de revestimiento Osteoclastos Osteoblastos
i na @
m a th
a l a
m
Las articulaciones cartílago, sincondrosis, y si es por tejido
conjuntivo, sindesmosis.
El esqueleto está constituido por huesos y es- • Articulaciones semimóviles o anfiartro-
tructuras complementarias: articulaciones, sis: articulaciones de la columna vertebral.
cápsulas y ligamentos.
• Articulaciones móviles o diartrosis: son
Su capacidad dinámica viene dada por las ar- articulaciones constituidas por una cápsula
ticulaciones (son las estructuras que nos per- recubierta internamente por una membra-
miten realizar el movimiento entre los huesos) na sinovial productora de líquido sinovial,
y los músculos que son capaces de imprimir cuya función es lubricar la articulación.
un movimiento de un hueso sobre otro a modo
Si tomamos como criterio de clasificación la
de palanca.
forma de unirse las superficies óseas obtene-
Las articulaciones se pueden clasificar aten- mos los siguientes subtipos de articulaciones:
diendo a su grado de movilidad en:
• Articulación esferoidea (enartrosis),
• Articulaciones inmóviles o sinartro- cuyas superficies articulares son segmen-
sis: uniones de los huesos craneales. Si la tos de una esfera, una convexa y otra cón-
unión entre los huesos está hecha de te- cava. Ejemplo la articulación de la cabeza
jido óseo: sinóstosis. Si está formada por del fémur en la cadera.
83
Tema 46
• Articulación condílea, cuyas super- • Gínglimo, bisagra o tróclea, superficies

ficies son segmentos de elipsoide, uno en forma de polea. Un ejemplo es la articu-
cóncavo y otro convexo. Articulación de lación del codo.
la muñeca. • Articulación en pivote o trocoide, sus
• Articulación en silla de montar (encaje superficies son segmentos de un cilindro,
recíproco), caracterizada por superficies uno convexo y otro cóncavo. Ejemplo la ar-
articulares cóncavas en un sentido y con- ticulación del atlas.
vexas en otro. Ejemplo la metacarpiana del • Plana (artrodia), las superficies articula-
pulgar. res son planas. Articulación intervertebral.
FIGURA 4
Trapecio
Articulación en pivote Articulación
Omóplato o escápula
T RIZ
EA
esférica
Atlas
0 2 B
6008 . 1 8 8
a 4 E Z , 13 2 Articulación
Axis a
ad O LO P
Húmero
3 7. en silla de
montar
r i z :2 . 1
a u to AN , I P Primer metacarpiano
r g a R I B
Articulación en bisagra
o m Articulación
elipsoide
Articulación
deslizante
e s ca E SC mail.c
Húmero Tarsianos
D h ot Radio
i na @ Radio
m a th
a l a Cúbito Escafoides
m Metatarsianos
Crecimiento oseo El crecimiento de los huesos se puede produ-

cir en longitud (osificación endocondral), y en
El hueso es un material vivo y dinámico, que grosor (implica osificación intramembranosa).
está siendo renovado continuamente y que
El crecimiento en longitud, dado que el creci-
experimenta una permanente reconstrucción
miento intersticial dentro del hueso no es po-
durante la vida del individuo, respondiendo a
sible, se produce por el crecimiento en la línea
estímulos mecánicos.
epifisaria.
Así, su uso permite la hipertrofia, y su desa-
La malnutrición sigue siendo la causa más fre-
provechamiento provoca la atrofia.
cuente del retraso longitudinal.
Es esta cualidad lo que permite la intervención
El crecimiento en grosor es gracias a los osteo-
quirúrgica y el uso de prótesis ortopédicas.
blastos de la capa interna, por un proceso de
El hueso también responde de modo sorpren- osificación intramembranosa. Durante toda
dente a las influencias metabólicas, nutritivas la vida se produce un proceso de remodelado
y endocrinas. óseo. En el niño existe un balance óseo posi-
84
Tema 46
tivo (el depósito supera a la pérdida), en el provisional a los 6-10 días, éste es una malla
anciano existe un balance óseo negativo. irregular de hueso cartilaginoso.
Con alguna excepción, todos los huesos se Los fibroblastos que se encuentran debajo del
encuentran recubiertos por el periostio, o periostio y cerca de los capilares, forman el
capa de tejido conjuntivo especializado, do- hueso. Los que están lejos o en zonas de mucho
tado de potencia osteogénica. Si falta esta movimiento forman cartílagos. El callo alcanza
capa, el hueso pierde capacidad de curación su tamaño máximo entre los 14 y 21 días.
de fracturas. 4. Osificación. La revascularización del callo
Dentro de la cavidad medular de la diáfisis y deposita calcio y fósforo en la matriz coláge-
en las cavidades del hueso esponjoso, se en- na, experimentando la calcificación y cicatri-
cuentra una fina capa celular con capacidad zación progresiva en el foco de fractura.
osteogénica, llamada endostio.
Este proceso se produce entre la tercera y
la décima semana, dependiendo del tipo de
Formacion de celulas sanguineas
T RIZ
fractura, del volumen total de tejido lesiona-
Tema 46
En la diáfisis de los huesos largos y planos edad del paciente. B EA
do, de la vascularización de la zona y de la
es donde se elaboran los elementos formes 0 2

6 0 08
de la sangre por medio de un tejido vascular 5. Consolidación y remodelado. Consiste en
. 1 8 8
llamado médula ósea roja. a 4 E Z , 1 3 2
la reabsorción del exceso de callo. Todo el
a
ad O LO P 3 7 .
proceso de reabsorción y depósito puede du-
r i z
Con el tiempo esta médula ósea roja pasa a . 1
rar aproximadamente un año.
:2
ser médula ósea amarilla.
a u to A N , I P
r g a
Se encuentra fundamentalmente enR B
el Iinte- o m
s
rior de los huesos
e E SCcostillas,
ca largos, vértebras, a l.cModificaciones con relación
1.2.
i
D huesos del cráneo, cintura
esternón,
h o tm al ciclo evolutivo
esca-
pular y pelvis.
i na @ El sistema músculo-esquelético sufre modifi-
a th caciones a lo largo de toda la vida de la per-
l a
1.1. Fisiología m de la cicatriza-
ma
ción ósea. La osteogénesis
sona, tanto por verse implicado en múltiples
afecciones, como por mecanismos fisiológicos
de tipo hormonal, metabólico, nutricional, ac-
El proceso de cicatrización ósea, también lla- tividad física.
mado osteogénesis, consta de cinco etapas: La masa ósea de una persona sana alcanza su
1. Hematoma. Como consecuencia de una máximo entre los 18 y los 20 años, y se mantiene
fractura se va a producir un hematoma estable hasta los 40, comenzando a declinar pro-
local. Éste, por la cascada de la coagula- gresivamente en los años siguientes.
ción, va a producir una red de fibrina que En la mujer, coincidiendo con la menopausia, se
será la base para el tejido de granulación.produce una caída brusca de aproximadamente
2. Proliferación celular. Los extremos un 5% durante el primer año, para después esta-
rotos de periostio estimulan la prolifera- bilizarse la cuantía de las pérdidas en alrededor
ción de osteoblastos (células formadoras de un 2% por año.
de hueso), permitiendo que el tejido de En mujeres sin tratamiento o factores de riesgo
granulación se forme entre el hueso y el añadidos, se producirá en la postmenopausia
periostio. tardía una pérdida ósea superior al 15%, con un
3. Formación del callo. Los fibroblastos aumento espectacular de riesgo de fracturas, es-
del tejido de granulación forman un callo pecialmente de Colles y de cuello de fémur.
85
Tema 46
Los trastornos metabólicos en general tienen Siempre se encuentran corpúsculos de Pacini

un efecto de disminución de la masa ósea, dis- (sensoriales) en las membranas sinoviales.
minuyendo la resistencia de los huesos y ten- La articulación además está constituida por
diendo a la deformación tras fracturas. las carillas articulares, o partes óseas enfren-
Es fundamental la prolongación de una activi- tadas entre sí, cubiertas de cartílago articular
dad física moderada y acorde con la edad y el que permite el deslizamiento de las estructu-
estado de salud de cada persona para retrasar ras óseas protegiéndolas.
y reducir estas disminuciones fisiológicas, y así
mantener una vida activa durante más tiempo. FIGURA 5
No está claro que el ejercicio actúe directa- Esquema de la estructura

mente sobre el tejido óseo, si favorece la re- básica de una diartrosis
sistencia ósea del tejido, o bien que retrase la
pérdida de masa ósea.
T RIZ
Membrana sinovial
1.3. Cápsula articular
B EA
0 2
Como se ha dicho anteriormente la unión en-
6 008 8 8
Líquido sinovial
. 1
tre dos huesos se denomina articulación.
a 4 E Z , 13 2
a
adedtipo O LO
Las articulaciones de tipo diartrosis presentan P 3 7.
r
unas cubiertas de cartílago articulari z :2 . 1 Cápsula articular
a
hialino liso, rodeadas de unau to fuerte y A
vaina re-N
, I P
g a
sistente llamada cápsula articular,R enIB
cuyos o m
bordes haysuna
r
ca pequeña E SC de m peri- il.c
Cartílago articular
t a
superficie
e
D que permite la fijación de losholigamen-
condrio
i n a @
tos (bandas de tejido conectivo), a la cápsula.
1.4. Músculos
La cápsula articularth está recubierta por una
membranalque a m a
segrega líquido a la cavidad El cuerpo humano contiene aproximadamente
maEste líquido sinovial actúa como 650 músculos entre músculos de contracción
sinovial.
lubricante y amortiguador de golpes, además voluntaria y músculo de contracción involuntaria.
de tener una función nutricional.
Los músculos están envueltos por una mem-
Las membranas sinoviales pueden reposar so- brana de tejido conjuntivo llamada fascia. La
bre tejido conjuntivo laxo, fibroso denso o adi- unidad funcional y estructural del músculo es
poso. la fibra muscular.
Las de tejido conjuntivo laxo cubren normal- En el tejido muscular se ha desarrollado al
mente partes de articulaciones no sometidas a máximo la capacidad de las células para con-
rozamiento o presión, mientras que las de tipo vertir la energía química en trabajo mecánico
fibroso cubren partes de las articulaciones so- por medio de la contracción.
metidas a rozamiento, como tendones y liga-
mentos interarticulares. El tipo adiposo forma El funcionamiento de la contracción se debe
pelotones de grasa para disminuir la fricción. a un estímulo de una fibra nerviosa que hace
que se libere acetilcolina , la cual, va a po-
La membrana sinovial forma pliegues, de los sarse sobre los receptores nicotínicos hacien-
cuales, los mayores contienen vasos sanguí- do que estos se abran para permitir el paso de
neos acompañados de terminaciones ner- iones sodio a nivel intracelular, estos viajan
viosas y linfáticos. hasta llegar a activar a los receptores de di-
86
Tema 46
hidropiridina sensibles al voltaje, estos van a Estas miofibrillas se unen formando la fibra
ser los que se abran, provocando a la vez la muscular que, a su vez, está recubierta de teji-
apertura de los canales de rianodina que van do conectivo, que se denomina perimisio.
a liberar calcio. Por último, todas la fibras se unen y son cu-
Los músculos, mediante contracción y relajación, biertas por el epimisio.
mueven los huesos alrededor de las articulaciones. Una de las funciones fundamentales de estas
Hay dos grandes categorías de músculo: mús- capas de tejido es conseguir que cuando se
culo liso y músculo estriado, además del produce la contracción muscular, de lugar a
músculo cardiaco que presenta características la contracción de todo el músculo al unísono.
funcionales involuntarias y morfología estriada. La unidad funcional de la fibra muscular se
El músculo estriado se asocia al esqueleto y es denomina sarcómero, y en ella se diferencian
el responsable del movimiento del aparato loco- en el microscopio óptico, dos zonas:
motor y de otros movimientos voluntarios en los • Banda A u oscura: es el aspecto que pre-
vertebrados como el de los movimientos preci-
R IZ
sentan las proteínas de miosina.
T
Tema 46
sos de los ojos. Inervado por el sistema nervioso
cerebroespinal está formado por unidades celu-
Cuando el músculoE
B A en intensa rela-
está
lares denominadas fibras musculares.
0 8 02 apreciar
jación se puede una banda más
8 8
6 0
clara, denominada
,
Zona H.
. 1
Según la pigmentación, los músculos pueden
a a 4En los laterales
P E Zde esta banda
. 13 2un sola-
hay
ser rojos y blancos. Los rojos deben sud
i
a la concentración de mioglobina,rquez
color
atiene la Opamiento
L O entre2la.miosina
1 37 y la actina.
a u to pero a A
misma función que la hemoglobina ni-N• Banda I:IP
, es :el aspecto que presentan los
g
vel muscular. Lasrcélulas R I
a o fibrasCmuscularesB m de actina.
filamentos
o
s a
c por filamentos
están formadas E . c
Sgruesos ymdel-ail En el medio de esta zona se encuentra la
e
Dcompuestos fundamentalmente
gados, otpor las Línea Z, punto de unión de dos sarcómeros.
@ h
proteínas miosina y actina, respectivamente.
h i n a La membrana plasmática de la fibra muscular
m t
a y éstos se asocian de dise denomina sarcolema.
Las fibras musculares paralelas se agrupan
a
l para formar los distintos ti- La matriz citoplasmática se llama sarcoplas-
formando fascículos,
mamaneras
ferentes
ma. Es un sistema de tubos que se distribu-
pos de músculos.
yen como una red canalicular de malla fina en
De dentro a fuera, la miofibrilla está cubierta torno a cada miofibrilla y que se extiende por
por una capa de tejido conectivo que se llama todo el interior del sarcoplasma, se denomina
endomisio. retículo sarcoplásmico.
FIGURA 6
Esquema de una fibra muscular
Banda Banda
A I
Zona H Miofilamento fino
Actina
Miofilamento
Línea M grueso Miosina
Línea Z Línea Z
Sarcómero
87
Tema 46
2. Valoración de enfermería en ¿Por dónde voy?...

el sistema músculo-esquelético
La valoración de enfermería tendrá un marca- A continuación vamos a describir los diferen-

do carácter funcional y utilizaremos fundamen- tes aspectos a considerar en la valoración de
talmente técnicas de inspección y palpación, enfermería:
mediante las cuales evaluaremos diferentes as-
pectos en la exploración física efectuada.
tabla 1
Aspectos a valorar
T RIZ
• Valoración de deformidades.
B EA
0 2
08
• Valoración de crecimientos óseos anormales.
Sistema Esquelético
6 0
• Valoración de alineamiento anatómico correcto.
. 1 8 8
a 4 E Z , 13 2
• Detección de fisuras.
a
ad y valoración P
Ocifosis, escoliosis
3 7 .
Valoración de la columna
r i z
• Observación
O L de
:2 . 1 y lordosis.
a u to• Valoración A N
de deformidades., IP
Sistema articular rg
a • C R IBde equilibrio c om
s c a E S Valoración
a i l . y estabilidad.
De •
t m
Valoración de amplitud de movimientos.
ho del tono y la masa muscular.
i @ • Valoración
na • Coordinación muscular.
Sistema muscular
a th
l a m • Resistencia y flexibilidad muscular.
ma de la marcha
Valoración • Características, ritmo y postura.
2.1. Signos y síntomas se sitúan en estructuras periarticulares,

actuando como amortiguadores (por ejem-
plo, entre dos músculos para evitar que se
• Artralgia: dolor de la articulación (no es rocen durante el movimiento).
necesario que haya signos de inflamación).
• Condritis: inflamación del cartílago.
• Artritis: inflamación de la articulación.
• Esguince: en este término se engloban
• Avulsión: arrancamiento o despegamien- las lesiones de los ligamentos que causan
to de partes blandas (por ejemplo, arranca- elongación o desgarro de sus fibras. En
miento del cuero cabelludo). función de los síntomas y el examen físico
• Bursitis: inflamación de las bursas ( bol- podemos dividirlos en tres grados
sas sinoviales o serosas periarticulares). • Fractura: interrupción de la continuidad
Éstas son repliegues de la membrana si- anatómica de un hueso. Anatómicamente
novial que salen del espacio articular y podemos diferenciar:

4. Patologías
7. Movilización
8. Posiciones
Tema 46
– Incurvación plástica: en los huesos de Según la IASP (Asociación Internacional

los niños predominan las fibras colá- para el Estudio del Dolor), el dolor se define
genas, lo que puede conllevar que en como "una experiencia sensorial y emocio-
ocasiones las diáfisis se angulen sin nal desagradable asociada a un daño tisu-
llegar a la rotura. lar real o potencial o descrita en referencia
– Fisura: interrupción simple del hueso, a tal lesión".
existiendo línea de fractura sin despla- Es importante conocer sus características,
zamiento de los fragmentos. ya que pueden ser indicadoras de la lesión
– Fractura: pérdida de continuidad de que lo produce (Tabla 2).
un hueso, con mayor o menor grado de • Inflamación: la inflamación de una zona
desplazamiento de los fragmentos. articular habitualmente es indicativa de de-
• Epifisiolisis: desprendimiento epifisario trau- rrame sinovial o proliferación del cartílago.
mático, que afecta parcial o totalmente al car- Si esta inflamación es posterior a un trau-
matismo puede indicar la presencia de san-
tílago de conjunción (zona responsable del
RIZ
gre en la cápsula articular (Hemartrosis).
T
Tema 46
crecimiento en longitud de los huesos largos).
B EA
• Herida contusa: herida producida por un
8 0 2 8
golpe o agresión con un objeto no cortante,
6 0 0Características tabla 2
. 1 8
con contusión cutánea y muscular impor-
a 4 E Z , del dolor
13 2
a
tante, pudiendo existir áreas desvitalizadas. P
apord un O LCARACTERÍSTICAS
O 3 7 .
• r
Herida incisa: herida producidai z :2 . 1
a
elemento cortante, con u to bien defini-
bordes A N I P
, brusco o progresivo
TIPO
g a
dos. No existercontusión R
muscular. I B o m
• e
Heridas ca producida
punzante: E SCpor unmele-ail.c• Agravado con la movilización ARTICULAR
• Comienzo
D puntiagudo con un orificiohodetentra- • Cede con reposo

mento
da puntiforme.
i n a @
• a
Luxación: pérdidath de congruencia entre
• Profundo e intenso
• No agravado con la movilidad ÓSEO
a m
mal articulares.
dos superficies • Nocturno
• Subluxación: pérdida parcial de con- • Posterior a un esfuerzo físico

MUSCULAR
gruencia entre dos superficies articulares. • Cede o disminuye con el reposo
• Miopatía: afectación del músculo.

• Miositis: inflamación del músculo. • Enrojecimiento o eritema: la aparición
• Osteítis: inflamación del hueso. de forma brusca suele venir originada por
traumatismo en la zona. En caso contrario,
• Osteomielitis: infección del hueso. sin antecedentes traumáticos, el origen
• Tendinitis: inflamación de un tendón. puede ser de tipo infeccioso.
• Pérdida de sensibilidad: la detección de
este signo, puede indicar un serio compro-
2.2. Hallazgos físicos miso neurológico, con el consiguiente ries-
• Dolor: se define como la experiencia sub- go de pérdidas irreversibles de la función
jetiva que se desencadena a partir del pro- del miembro afectado.
cesamiento de un input nociceptivo y que • Temperatura: a nivel local, el aumento
se encuentra influida por factores cogniti- de temperatura suele acompañar, al igual
vos, emocionales, sociales y genéticos. que el eritema, a la inflamación postrau-
89
Tema 46
mática. También aparece en los procesos afectado, indicativa de afectación vascular

reumáticos y en la gota. La aparición de o neurológica.
fiebre sistémica acompaña a procesos ar- • Impotencia funcional: imposibilidad de
tríticos infecciosos. movimiento de la zona afectada, debido a
Es probable encontrar disminución de la probable etiología traumática, de afecta-
temperatura en la zona distal del miembro ción muscular, tendinosa o ligamentosa.
3. Técnicas de exploración ¿Por dónde voy?...

y pruebas diagnósticas
3.1. Técnicas de exploración lesión, aunque en muchas ocasiones no
T RIZ
suficiente. Las radiografías muestran la
densidad, textura, erosión y cambios en
La exploración física de un paciente que pre-
senta o refiere una alteración del sistema B EA
las relaciones óseas, así como ensancha-
0 2
músculo-esquelético exige habilidad en dos
6 0 08
miento, estrechez o signos de irregulari-
. 1 8
dad en la corteza. En las articulaciones8
técnicas fundamentales: la inspección y la
a 4 E Z , 1 3 2
revela la presencia de líquido, irregulari-
palpación.
d a O P 3 7 .
enizlaaobser-
dad, formación de espolones y cambios
• Inspección: se fundamenta r
O L :2 . 1
vación comparativa deuzonas
a to corporales A N en la estructura.
I P
, técnica invasiva que permi-
a
simétricas. Segbuscan
r R I
deformidadesB y • Artroscopia:
o m
s ca
asimetrías
e SC y lamco-ail.cteticular.
entre la zona afectada
E la visualización directa del interior ar-
D del otro hemicuerpo.tEstas La técnica combina la exploración
rrespondiente
o
hsigno o al- y el tratamiento de determinadas lesiones.
teración tales comoin
@
asimetrías incluyen cualquier
a
diferente alineación, La preparación de la prueba es la similar
th
a y estado de la piel, dife- a cualquier procedimiento quirúrgico. Se
m
cambios de color
a

madel volumen.
rencia
Si el estado del paciente lo permite es fun-
realiza con anestesia regional o epidural.
Se practican dos o tres incisiones en dife-
rentes puntos de la superficie articular, de
damental realizar un análisis de la mar-
pequeño diámetro, por donde se introduce
cha, la postura, la movilidad articular, la
el visor de fibra óptica.
coordinación motriz, así como la fuerza,
función y tono muscular. • Artrografía: estudio radiológico de una
superficie articular, donde previamente se
• Palpación: la localización de la zona afec-
ha introducido un medio de contraste que
tada permite, a través de la palpación,
permite visualizar las superficies articula-
analizar de forma más detallada, la situa-
res cartilaginosas. Actualmente su uso se
ción de la lesión así como la etiología de
restringe a indicaciones muy concretas en
los signos detectados previamente.
la muñeca, el hombro y la cadera, asocián-
dose frecuentemente a técnicas de obten-
3.2. Pruebas diagnósticas ción de imagen seccional (TAC y RM).
• Artrocentesis: método diagnóstico y te-
• Estudios radiológicos: Esta exploración rapéutico. Consiste en la extracción de
es básica y prácticamente imprescin- líquido sinovial del espacio articular. El
dible para realizar un diagnóstico de la análisis del mismo permite comprobar la

4. Patologías
7. Movilización
8. Posiciones
Tema 46
existencia de infección, artritis, presen- calización de procesos tumorales, lesiones

cia de cristales de uratos (diagnóstico de de tejido blando, ligamentos o tendones y
gota) y presencia de sangre (hemartrosis). para la localización y extensión de fractu-
La técnica se realiza mediante la introduc- ras en áreas difíciles de definir.
ción de una aguja y aspiración del líquido • Electromiografía. Su objetivo es pro-
sinovial por medio de anestesia local. porcionar información sobre el potencial
• Tomografía computarizada y resonan- eléctrico de los músculos y nervios y como
cia magnética. Técnicas diagnósticas resultado diagnosticar cualquier proceso
muy precisas de gran utilidad para la lo- anormal en la zona examinada.
4. Patologías más relevantes ¿Por dónde voy?...
T R IZ
Tema 46
4.1. Patologías traumáticas carga del hueso disminuye
B EAfracturarlo.
de tal forma que
una tensión normal
0 2 puede Son las
8 en un hueso “enfermo”,1debi- 8
6 0 0algún
que se producen
. 8
4.1.1. Distensión a 4
litado por
E ,
proceso patológico
Z causa más 1 3 2 de
(Ej. osteo-
a
aporden- fractura O P
porosis, [actualmente
3 7 . frecuente
r
Se trata del estiramiento del músculoi z O L patológica] u.1
2 osteomalacia) o de un
u to pudien-
cima de sus límites de extensibilidad
a A Nproceso P : (Ej. tumor). Debido al esta-
localizado
, I
do resultar dañados
r g a
sus componentesR I B
(fibras do
o m
patológico de este hueso, será suficiente un
musculares, c
e s a músculotendinosa,
unión
E S .c
C tendón,ailtraumatismo de menor intensidad para que se
uniónD tenoperióstica, etc.).
h o t m produzca una fractura.
n a @ Otras veces pueden aparecer Fracturas por es-

4.1.2. Fracturas a thi trés o fatiga sobre un hueso sometido a micro-
l a m traumatismos repetidos. Los pequeños golpes

ase aplica una tensión sobre un hueso, de forma repetida van debilitando el hueso
m
Cuando
sobrepasando la capacidad de carga de éste progresivamente hasta que termina por frac-
se produce una fractura (pérdida de solución turarse. Ej.uso continuado de un martillo hi-
de continuidad de un hueso) [epifisaria, meta- dráulico (fractura de un hueso del carpo), bai-
fisaria o diafisaria]. En la mayoría de los casos, larina de ballet (fractura del calcáneo), recluta
esta fuerza proviene de un traumatismo, que (fractura del segundo metatarsiano [fractura
puede ser: de Deütschalander]).
• Directo: el impacto se produce directa- Podemos clasificar las fracturas según la for-
mente sobre el hueso, fracturándolo en ese ma de la línea de fractura visible radiológica-
punto. mente en:
• Indirecto: el hueso se fractura en un punto • Completa: sección total de hueso, pu-
diferente al que sufrió el traumatismo, por un diendo ser éste desplazado si pierde su po-
efecto de torsión, cizallamiento o angulación. sición normal.
Se puede hablar de dos tipos especiales de frac- • Incompleta: sección parcial del hueso,
turas atendiendo a su mecanismo de producción: sin desplazamiento.
A veces, se producen Fracturas patológicas o • Transversales: la línea de fractura es per-
por insuficiencia en las que la capacidad de pendicular al eje mayor del hueso.

4. Patologías
7. Movilización
8. Posiciones
Tema 46
• Longitudinales: la línea de fractura es entre sí y delimitan un fragmento de forma

paralela al eje mayor del hueso. triangular.
• En tallo verde: se produce interrupción • Conminuta o multifragmentaria: se
de la cortical en un lado y compresión en forman más de dos fragmentos en el foco
el otro, (similar a la ruptura del tallo de una de fractura.
planta). Típica de huesos jóvenes que, al • Con hundimiento: se aprecia depresión
ser más flexibles, se pueden “torcer”. En los de la zona fracturada (ejemplo: cráneo y
niños también pueden aparecer las fractu- cara).
ras en rodete, localizadas en las metáfisis
del hueso, que aparecen tras la aplicación • Por compresión: el hueso fracturado ha
de fuerzas de compresión, con inflexión de sido comprimido por otros huesos (ejem-
ambas corticales y aplastamiento trabecu- plo: vértebras).
lar metafisario en dicha zona. • Segmentaria: en el mismo hueso se pro-
• Espiroidea: la línea de fractura recorre el duce una fractura por dos sitios distintos,
hueso en forma de espiral. R IZ
generando un segmento “flotante”.
T
• Oblicua: el ángulo de la fractura es obli- • Por arrancamiento: B A a nivel de un
Efractura
cuo, lo que las hace bastante inestables. músculo o0 2 causada por contrac-8
8 tendón,
6 0
ción0muscular
. 1 8
o tensión de un ligamento.
• En “ala de mariposa”: existen dos líneas 4
a• Epifisiaria: E Z ,
separación de.1 la3
2
epífisis del
de fractura oblicuas, que forman ángulo
a d a L P
Odel hueso.2.13 7
to r i z O
resto
:
a u B A N , I P
r g a C R I c om
c a S i l .
FIGURA 7
Des E
ho t m
Tipos a fracturas
de
i na @
a th
l am
ma
Oblicua Conminuta Espiral Compuesta En tallo verde Transversa Simple

(incompleta)
Fractura Fractura Fractura Pelvis
simple conminuta abierta
Fémur
Ubicación normal Dislocación
92
Tema 46
Según la disposición de las partes del hueso • Cerrada o simple: el foco de fractura no
separadas por la línea de fractura: está expuesto al exterior.
• Desplazada: los extremos de la fractura • Abierta, complicada o compleja: existe
no están enfrentados, puede aparecer de- una comunicación entre el foco de frac-
formidad. tura y el exterior a través de una solución
de continuidad de la piel y tejidos blandos
• No desplazada: los extremos de la fractu-
suprayacentes. Existe un alto riesgo de in-
ra están alineados (algunos autores deno-
fección. Según Gustilo, dependiendo del
minan fisura a esta ausencia de desplaza-
grado de lesión de las partes blandas y el
miento). riesgo de contaminación se clasifican en
Según la exposición del hueso al exterior: (Tabla 3):
tabla 3
Clasificación de las fracturas abiertas. Gustilo et al.

T RIZ
Tema 46
EA
Fuente: Muñoz Vives JM, Caba Doussoux P, Martí i Garín D. Fracturas abiertas.
B
0 2
Rev esp cir ortop traumatol. 2010; 54(6):399–410.
6008 . 1 8 8
a 4 E Z , 13 2
Tipo de
Descripción
a
ad O LO P 3 7.
fractura
Contaminación
r i z Fractura
:2 . 1 Herida Lesión de partes blandas
a u to
mecanismo
AN , I P
r g a R I B o m
ca SC mail.c
Limpia Mínima lesión de
Transversa u Menor de
Tipo I
e s E
Baja energía
oblicua corta 1 cm
partes blandas
D ot
“Dentro hacia afuera”
h
No aplastamiento
i na @
Contaminación Conminución Mayor de Sin lesión extensa de partes blan-
Tipo II
m a th moderada moderada 1 cm das, avulsiones o colgajos de piel
a l a
m
Tipo III
Traumatismo
por alta energía
Gran conminución
e inestabilidad
No
valorable
Lesión extensa de partes
blandas, incluyendo músculo,
Herida contaminada de los fragmentos piel y estructuras neurovasculares
Alta energía, Fracturas Cobertura de partes blandas

No
Tipo III A lesiones por conminutas y adecuada, cierre directo con
valorable
aplazamiento segmentarias tejidos blandos
Despegamiento perióstico y expo-

sición de la fractura.
Despegamiento No
Tipo III B Contaminación masiva Requiere técnicas de reconstruc-
perióstico valorable
ción secundaria con colgajo local o
libre para la cobertura de la fractura
Cualquier fractura abierta con

lesión vascular asociada que
No
Tipo III C Cualquiera Cualquiera requiera reparación,
valorable
independientemente de la
lesión de partes blandas
93
Tema 46
Fases de reparación de las fracturas tos producen colágeno para desarrollar el

callo fibroso.
Antes de describir las fases, cabe destacar que
• Formación del callo óseo secundario: el
la cicatrización de una fractura está determi-
hueso maduro va reemplazando al inma-
nada por factores múltiples, como son:
duro. Esta etapa se caracteriza por la cal-
• La calidad con la que la fractura se redujo: cificación (mineralización) del tejido óseo.
una mala reducción se traduce en un mayor Es un proceso más lento que el anterior.
espacio entre fragmentos óseos, lo que re-
• Remodelación (reconstrucción funcio-
quiere una mayor formación de callo óseo,
nal): el hueso fibrilar se transforma en hue-
aumentando los tiempos de reparación.
so laminar y se va adaptando a las funciones
• El grado de fijación de la fractura. habituales. Es un proceso que dura meses.
• La edad del paciente, el tipo y extensión Se considera que existe un retraso patológico
de la fractura van a favorecer o limitar el en la cicatrización de fracturas cuando este es
tiempo de cicatrización >1 MES MMSS y > 2 MESES MMII.
T RIZ
• El suministro sanguíneo a la zona afecta-
B EA
da. Generalmente los huesos planos como
2
Complicaciones de las fracturas
0
el omóplato y pelvis y los extremos de los
6 0 08 . 1 8 8
huesos largos cicatrizan con mayor rapi-
a 4
Complicaciones E ,
Zlocales .132
dez porque tienen una buena vasculariza- a
ad • OInfección: L P
O la existencia 13 7
ción y esponjosidad.
t o r i z : 2 . de una solución
Las fracturas diafisaria a uprecisan un perio-N
BAsu de , P
I va a favorecer la entrada
continuidad
do más largo r g
paraa R
su consolidación
C Ipor
c o
de mpatógenos y de materiales extraños,
c a S i l .
D es
densidad y menor
E
vascularización.
t m a esto aumenta el riesgo de infección. Se ve
Las etapas, son:
@ ho incrementado cuanto más afectados estén
• Coagulación detla h i na
sangre del hemato-
los tejidos blandos, por lo que, en general,
las fracturas abiertas, con gran destruc-
ma: cuandom unahueso se fractura, a pesar de
a l adesplazamiento, existe una hemo- ción de tejidos blandos, suponen un mayor
m
no sufrir
rragia a partir de la arteria nutricia de dicho
riesgo de infección.
• Hemorragia: en todas las fracturas existe
hueso. Si ha existido desplazamiento, es po-
cierta hemorragia, como consecuencia de
sible que se rompan vasos de mayor calibre.
la rotura de pequeños vasos. Sin embargo,
El hematoma resultante rodea los extremos
los extremos del hueso fracturado pueden
fracturados y se extiende hacia la médula
lacerar los vasos sanguíneos de mayor ta-
ósea y hacia el interior de los tejidos blandos.
maño cercanos a la fractura, produciendo
• Organización de la sangre del hemato- un sangrado que variará, dependiendo del
ma: la agresión, la muerte celular y la he- tamaño del vaso, desde una simple equi-
morragia activan factores de inflamación mosis o hematoma, hasta un shock hipo-
que atraen a la zona afectada a células in- volémico hemorrágico.
munitarias.
• Retraso de consolidación: el tiempo de
• Formación del callo fibroso (callo óseo consolidación de una fractura es aproxima-
primario): en unos 10 días el hematoma damente de un mes en extremidades supe-
es reemplazado por tejido de granulación, riores y de dos meses en extremidades in-
que elimina el tejido necrótico existente, feriores. Para que se produzca una correcta
el cual progresivamente es sustituido por consolidación es necesaria la inmoviliza-
tejido conectivo. Poco a poco los fibroblas- ción del foco de fractura y el aporte óseo y
94
Tema 46
vascular suficiente, de modo que permita supracondíleas de húmero (en especial las
que se forme el callo óseo. Cuando pasados fracturas supracondileas infantiles).
dos o tres meses la fractura aún no ha con- Este aumento de presión ocasiona la oclu-
solidado, se dice que existe un retraso en la sión de la circulación capilar, situación
consolidación. Este concepto implica que que conlleva fenómenos de necrosis mus-
sí se produciría consolidación sin precisar cular y nerviosa. Inicialmente, el paciente
intervención pero en un tiempo mayor que refiere un dolor desproporcionado para la
el que habitualmente se requiere. lesión que presenta; aumenta con el esti-
• Pseudoartrosis: entre los extremos de la ramiento pasivo de los músculos conteni-
fractura separados se forma un tejido fi- dos en dicho compartimento.
broso con cavidad y líquido sinovial en su
Posteriormente aparecerán alteraciones
interior, se produce una falta o ausencia
sensitivas. El pulso distal puede y suele
de consolidación. Si no se realiza interven-
estar conservado.
ción terapéutica, no habrá curación defi-
nitiva. En este caso, el tratamiento tendrá
T RIZ
Inicialmente suele afectarse en mayor me-
Tema 46
que ser quirúrgico. dida la circulación venosa, y como conse-
• Osteoporosis: debido a la inmovilización. B EA
cuencia del colapso venoso (disminución de
0 2
retorno) las porciones distales de los miem-
Se comienza a perder masa ósea en torno
6 0 08 1 8
bros pueden aparecer edematosas, azules y
. 8
a la fractura a partir del tercer día de inmo-
a 4 E Z , 1 3 2
calientes (acúmulo de sangre venosa).
vilización. a
adcelda OLaLmediciónP
O de2la.1presión .
37 intracomparti-
• Síndrome compartimental:riuna z
to es un espa- : valores por encima de los
u
aponeurótica o compartimento
a B A N mental , P
revela
I
cio que albergag
r a
uno R I
o varios músculos con o m
30-40 mmHg y la diferencia entre la pre-
s cavasculonervioso SC (arteria, vena il.csión compartimental y la diastólica suele
su paquete
yD e E t m a ser menor de 30 mmHg. En caso de que la
cia, y por tanto, tiene una@ ho
nervio) y que está limitado por una fas-
distensibilidad presión iguale o supere la presión de las
i na
limitada. En las extremidades
h existen di- arterias, el flujo arterial se interrumpirá (en
m a t
versos compartimentos. los casos avanzados) y habrá ausencia de
Elm
a
al compartimental se produce pulso
síndrome
arterial. En este momento se produ-
cirá necrosis de los tejidos por isquemia.
cuando el volumen en un compartimento Debido a la necrosis aparecen secuelas
aumenta, generalmente por una agresión como son retracciones importantes de los
que producirá inflamación local (por ejem- tendones, fibrosis y malposiciones articu-
plo, tras una contusión muscular o una lares con pérdida de la función de la zona
fractura), y/o en circunstancias que reduz- afectada. Esta situación se denomina Sín-
can la distensibilidad del compartimento
drome o contractura isquémica de Vo-
(yesos, vendajes apretados, sutura de fas-
lkmann, que cursará con parálisis y de-
cias a tensión).
formidad local de mano y antebrazo. Este
La migración de las células inflamatorias y la síndrome puede ocurrir tanto en MMSS
extravasación de plasma y/o sangre se van como en MMII, pero presenta mayor pre-
acumulando en el compartimento. Mientras dominio en las extremidades superiores.
la fascia lo permite, se va aumentando el vo-
El único tratamiento eficaz consiste en
lumen sin que aumente la presión.
disminuir la presión del compartimento y
Las fracturas que más frecuentemente restituir la circulación sanguínea y la fun-
se asocian a la aparición de este síndro- ción nerviosa. Para ello, la primera medi-
me son las de tibia y peroné, las fracturas da es retirar los vendajes y/o escayola, en
desplazadas de cúbito y radio y fracturas caso de que los lleve, y elevar el miembro
95
Tema 46
afecto.Si estas medidas no son suficientes • Shock hipovolémico: si la hemorragia

se realizará una fasciotomía (se hace un aguda produce una pérdida de volumen
corte en la piel con un bisturí y los tejidos suficientemente grande, se producirá un
blandos hasta la fascia). shock hipovolémico. Las fracturas de pel-
• Distrofia simpático refleja: con este tér- vis y huesos largos conllevan un riesgo
mino se engloban diversas entidades (do- grande debido al tamaño y al número de
lor mediano por sistema simpático, atrofia vasos sanguíneos que se encuentran en
o Síndrome de Suddeck, síndrome mano- este espacio anatómico.
hombro, etc.) que se caracteriza por un • Embolia pulmonar grasa: se caracteriza
exceso de actividad del sistema nervioso por un cuadro de distrés respiratorio, se-
simpático en respuesta a una lesión tisu- cundario a la fractura de algún hueso largo
lar y que se caracteriza clínicamente por: como el fémur. Se produce más frecuente-
dolor, alteraciones sensitivas, cambios tró- mente en adultos.
ficos, desregulación autonómica e impor-
tante repercusión en le plano psíquico.
T RIZ
Se liberan partículas grasas de la médula
ósea al torrente sanguíneo, pudiendo llegar
En la clínica diferenciamos tres fases: EA
al corazón derecho y posteriomente a los pul-
B
– Fase aguda, con dolor, rubefacción y 0 2
mones, provocando una obstrucción y una
discreto edema.
6 0 08 . 1 8 8
intensa respuesta inflamatoria local lo que
a 4 Z , 3 2
ocasionará un edema pulmonar, frente al
E 1
– Fase distrófica, con aumento del ede-
a
ad O LO P 3 7 .
que no se dispone de un tratamiento eficaz.
ma, rigidez y amoratamiento.
r i z . 1
: 2 disnea o taquipnea sin
u to
– Fase atrófica, con importante repercu-
a A N La clínica P
I presenta
, que lo justifique. Petequias en
sión funcional.
r g a R I B o m
otra causa
s ca existeEenSprimer
Radiológicamente C lugar os-ail.cel tórax, axila, raíz del cuello y conjuntiva,
e
D parcheada y despuéshdifusa.
teoporosis o tmEn síntomas neurológicos variables y entre
ellos es frecuente la alteración fluctuante
su tratamiento se combina
i a @ la fisioterapia
n (antidepresi- del nivel de conciencia.
th
con la terapia farmacológica
acorticoides, etc.) y la psico- Radiológicamente se mostrará un “pulmón
l am
vos, narcóticos,
ma En ocasiones se tiene que realizar blanco” o “imagen en tormenta de nieve”
terapia.
anestesias regionales o simpatectomías. y en la gasometría arterial se evidenciará
• Necrosis aséptica, avascular o isqué- hipoxemia e insuficiencia respiratoria.
mica: en zonas donde el aporte vascular Es importante prevenir la aparición de este
es pobre y unidireccional, la rotura de los síndrome inmovilizando precozmente las
vasos por una fractura produce la necro- fracturas, lo que disminuirá el paso de par-
sis del hueso. Tienen especial riesgo las tículas grasas al torrente sanguíneo.
fracturas de cabeza femoral, la cabeza
El tratamiento incluye oxigenoterapia in-
proximal del húmero, polo proximal del
tensiva y, si es necesario, ventilación me-
escafoides y la de cuello del astrágalo. La
cánica, corticoides en dosis altas, y estabi-
necrosis producirá una deformidad de la
lización precoz de la fractura.
articulación que causará dolor, probable-
mente impotencia funcional. Precisará, en • Tromboembolismo pulmonar, trom-
ocasiones, intervención quirúrgica. bosis venosa profunda, tromboflebitis
superficial: dependiendo del tipo de afec-
Complicaciones generales tación presenta dificultad respiratoria, cia-
nosis, hipersensibilidad zonal, edema, en-
• Sepsis: si la herida se infecta puede provo- durecimiento, dolor, enrojecimiento y calor
car una septicemia.
96
Tema 46
en el miembro. Como medida preventiva se • Fractura de la diáfisis femoral: si se

debe instaurar profilaxis anticoagulante. opta por tratamiento conservador, precisa-
rá una escayola desde la raíz del miembro
Tratamiento general de las fracturas inferior afecto hasta el tobillo, para asegu-
rar una correcta inmovilización y que no se
Consiste en inmovilizar el foco de la fractura para produzca desplazamiento articular.
permitir que se produzca la consolidación en un
tiempo y en una posición adecuada. Esta inmovi- Tratamiento quirúrgico
lización puede ser ortopédica o quirúrgica.
En caso de que exista desplazamiento, se de- Está indicado cuando con el tratamiento or-
berá reducir (previo a la inmovilización) para topédico no se asegura una inmovilización
permitir la correcta alineación de los extremos suficiente para garantizar la consolidación, o
para que pueda quedar una estética y funcio- cuando sea necesaria la movilización precoz
nalidad aceptables. para evitar efectos dañinos secundarios. Ej. la
El tiempo de inmovilización tiene que ser sufi- T RIZ
fractura de cadera, en el que se debe comen-
Tema 46
ciente para que la fractura consolide adecua-
B EA
zar la inmovilización precoz para evitar que se
deteriore la funcionalidad e independencia del
damente, pero no demasiado largo para que 0 2
no queden secuelas debidas a inmovilización
6 0 08
paciente.
. 1 8 8
articular (rigidez articular) u osteoporosis local
a Se4puede realizar
E Z ,
el tratamiento
1 3 2
quirúrgico
a
ad • OFijación
(los huesos de la zona inmovilizada comienzan mediante:
O P 3 7 .
r i z
a desmineralizarse y a perder masa ósea glo- L . 1
: 2uintramedulares,
a u to A
bal desde el tercer día de la inmovilización).N ,
interna
I P osteosíntesis con placas,
g a R I B tornillos
m o clavos sustitución
o la articulación por prótesis (Figura 9).
s c ar E S C a i l . cde
De
Tratamiento conservador u ortopédico
h o tm • Fijación
clavos
externa u ostotaxia: por medio de
fijados en el hueso, a cada lado del
Se inmovilizará el foco de a
i @
fractura mediante
nExisten diferentes foco de fractura y que se unen entre sí por
th
yesos, férulas, vendajes...
a barras situadas fuera de la extremidad
a m
modalidades dependiendo de la localización
mal Algunos ejemplos son:
de la fractura. (Figura 10).
• Fractura de una falange: sólo precisará FIGURA 9

una sindactilia (unir el dedo, mediante es-
paradrapo, con el dedo contiguo para ase- Fijación interna
gurar que se mantenga alineado) (Figura 8).
FIGURA 8
Sindactilia
Tornillo
Varilla
intramedular
Placa
97
Tema 46
FIGURA 10 • Manejo de la sensibilidad periférica alte-

Fijación externa rada: se prestará especial atención a la
búsqueda de una disminución de la sensi-
bilidad, sinónimo de compresión neuroló-
gica por inflamación, hematoma, sección
nerviosa…
• Enseñar terapia de ejercicios para favore-
cer la movilización precoz.
Tipos de fracturas según la región afectada
Fracturas costales
Las fracturas costales se presentan con fre-

T RIZ
cuencia en el servicio de urgencias.
B EA
Su consolidación suele producirse sin secue-
8 0
las en la función. 2 8
6 0 0 . 1 8
a 4
Las costillas que
E
más
Z , frecuentemente
1 3 2más des-
se frac-
a turan son las
d protegidas
aventaja P intermedias,
Oy englobar 3 7 .
por estar
r
El tratamiento quirúrgico tiene comoi z O L . 1
un arco mayor.
:las2primeras y flotantes es in-
a u
el conferir una inmovilizacióntoinmediata delA N ,
Las fracturas I P
de
r g a
foco de fractura, permitiendo R I B dicador
una movilización o m de un gran impacto y a menudo van
s
más temprana.
e E SCque conlle-
caLos inconvenientes a i .c
lacompañadas de lesiones asociadas como ro-
va son
h t m
Dlos característicos de una intervención
o tura diafragmática, perforación visceral, etc.
i na @etc.).
quirúrgica (infección de la herida, anestesia,
Si se producen múltiples fracturas en una
a th
complicaciones neurovasculares,
zona concreta del tórax se da lo que se deno-
a l a m mina un volet costal o tórax inestable.
m
Cuidados de Enfermería de las fracturas También es relativamente frecuente la per-
Además de los característicos de una inter- foración del pulmón por una fractura costal,
vención quirúrgica, se deberán tener en cuen- ocasionando el hemo o neumotórax.
ta los siguientes cuidados de enfermería: Plan de actuación:
• Manejo del dolor con medidas físicas y Tras la valoración del alcance de las lesiones
analgésicos. con las pruebas complementarias oportunas
• Cuidados de la tracción-movilización, evi- (Rx, ecografía, analítica, TAC, etc.), se proce-
tando que la tracción sea excesiva y procu- de a instaurar el tratamiento adecuado que va
rando que esté en el eje de la extremidad desde alta a domicilio con analgesia y reco-
para evitar complicaciones. mendaciones, a ingreso hospitalario o inter-
vención quirúrgica de urgencia.
• Prevención de úlceras por presión debido a
la inmovilidad del paciente. Con más de dos fracturas costales, está indi-
cado el ingreso hospitalario para observación
• Educación sanitaria al paciente y cuidado- y control del dolor, pues éste puede limitar
res para instruirles en los cuidados a ad- los movimientos torácicos como defensa y en
ministrar, tanto en el hospital como en su consecuencia se realizan respiraciones super-
domicilio. ficiales con el consiguiente riesgo de acúmulo
98
Tema 46
de secreciones en las bases pulmonares y la está desplazada, debe iniciarse la rehabili-

posibilidad de neumonía o atelectasia. tación temprana, para evitar limitación del
Tanto si se produce el alta como si se ingre- movimiento del hombro.
sa al paciente, debe pautarse la analgesia • Fractura diafisaria de húmero: la cau-
necesaria y suficiente para calmar el dolor, al sa suele ser impacto directo o torsión del
mismo tiempo, se recomendará realizar inspi- miembro.
raciones profundas y toser, para evacuar las La complicación más frecuente es la afec-
secreciones. tación del nervio radial.
La inmovilización se realiza con un yeso
Fractura de clavícula colgante del brazo, que a la vez actúa de
tracción y ayuda a corregir el posible des-
Esta es una de las fracturas que se presenta
plazamiento.
con más frecuencia, las causas suelen ser im-
pacto directo, caída sobre el hombro o con la Deben realizarse ejercicios de mano y de-
mano en extensión. RIZ
dos durante la inmovilización y de articu-
T
Tema 46
Es una lesión fácil de reducir y difícil de in- BEA
laciones una vez retirada la misma, para
movilizar. 0 2
prevenir limitación de la función.
0 08supracondilea de húmero
• Fractura
6 . 1 8 8
Plan de actuación:
a E ,
4− Fractura-luxación
Z de codo. 1 3 2
a
d LaLgravedad
Tras el diagnóstico de la lesión y la valoración
apueden P
O de2estas .
7 radica en la
3lesiones
r i z . 1
a u too lesión deAlaNOafectación
de las posibles complicaciones, como
ser, afectación del plexo braquial
, I Pde: estructuras cercanas, como
g
arteria subclavia,rse a a laC
procede R
reducciónB
I de cnervio o m mediano, cubital y/o radial y arteria
la misma s a
c tracción
mediante
E Sde ambos hom- a .
il humeral, tras la reconstrucción quirúrgica
bros D e
hacia atrás o reducción abierta o t m
y fijación y reducción si fuese preciso se inmoviliza-
mediante placas o tornillos. @ h rá con una férula braquio-antebraquial y el
h i n a codo en posición de ángulo recto.
m t
La técnica más frecuente de inmovilización
a de un vendaje en ocho, Es importante la valoración de posible
suele ser lala
aplicación
previo a
malmohadillado axilar, para prevenir afectación vásculo nerviosa, con la toma
compresión del nervio plexo braquial y de la del pulso distal, la sensibilidad y tempe-
arteria axilar, otra forma de inmovilización es ratura del miembro y recomendaciones de
con malla-cuello-puño o cabestrillo. ejercicios de mano y dedos durante la in-
movilización.
Se debe advertir al paciente, que no debe ele-
var el brazo por encima del hombro hasta la Son relativamente frecuentes las limitacio-
cicatrización de la fractura y recomendarle nes funcionales tras lesiones a este nivel,
ejercicios de codo, muñeca y dedos. es importante iniciar la rehabilitación lo
antes posible.
Fractura de extremidad superior • Fractura de cúbito y radio: la causa más
frecuente de esta lesión suele ser caída con
• Fractura de cuello humeral: es la fractu- la mano y el codo en extensión. Son habitua-
ra más frecuente del miembro superior, las les las fracturas en tallo verde o incomple-
causas suelen ser caída sobre el hombro o tas fundamentalmente en niños. Producen
con el brazo en hiper extensión, en la ma- una deformidad o curvamiento importante,
yor parte de los casos no precisa reducción para alinear el miembro, es preciso provo-
y la inmovilización consiste en un vendaje car una fractura completa, tracción e inmo-
de Velpeau y cabestrillo, si la fractura no vilización con férula de escayola.
99
Tema 46
• Fracturas de la extremidad distal del férula de escayola en fracturas complejas,

radio: la más frecuente es la fractura de férula de Zimer en fracturas de falanges pro-
Colles, que, se produce con más frecuen- ximales y metacarpianos, férulas de Stack
cia en personas de edad avanzada, funda- en fracturas de falanges distales e incluso
mentalmente mujeres, debido a la descal- sindactilia o cerclaje de esparadrapo en fi-
cificación ósea. suras o fracturas no desplazadas de dedos.
La Fractura de Colles es la fractura de la
epífisis del Radio. Se produce desviación Fracturas de la extremidad inferior
dorsal (dorso tenedor) y radial (bayoneta)
de la epífisis e impactación de la epífisis • Fractura de cadera: La fractura de la
en la metáfisis radial (acortamiento). Con cadera debe considerarse como una pato-
la tracción manual se pretende un alinea- logía con entidad propia, dada las conse-
miento óseo correcto, evitando así el acor- cuencias negativas que puede producir en
tamiento y permitiendo recuperar la fun- el paciente.
cionalidad posterior.
RIZ
Existe una alta incidencia en la aparición
T
La reducción suele realizarse con visuali-
B EA
de la fractura de cadera entre la población
zación directa por Rx y la inmovilización se
0 2
anciana, especialmente en las mujeres,
efectúa con vendaje de escayola, desde la
6 0 08
debido a la presencia de osteoporosis tipo
. 1 8 8
raíz de los dedos hasta el codo, con la mu-
a 4 E ,
I y tipo II, fundamentalmente.
Z 1 3 2
ñeca flexionada.
a d a O P 3 7 .
La osteoporosis tipo II produce una dismi-
Se recomienda mantener elo r i z
brazo elevado O
L
nución
: 2
progresiva . 1
del hueso cortical y tra-

a u t N
A becular, , P
Iconsecuencia del propio enveje-
durante 48 horas y posteriormente
g a
r con la mano R B
colocar-
I
por encima .co m
c a
lo en cabestrillo
S C
s del corazón, realizando
E i l cimiento unido a la alteración metabólica
a propia de la osteoporosis.
D e
del nivel
deo
y sistemáticamente, ejercicios h
periódica
t m
flexión y Diversos estudios han puesto de manifies-
extensión de dedos.
i na @ to la disminución drástica de la supervi-
Además de laa th
fractura de Colles, existen vencia, al año, de las personas mayores de
otrosa l
tresam
tipos de fractura en la extremi- 75 años tras una fractura de cadera. La in-
mdistal del radio:
dad movilidad relacionada con el traumatismo
favorece la aparición de problemas vas-
− Fractura de Goyrand-Smith: opuesta culares, respiratorios (fundamentalmente
a la fractura de Colles con desplaza- neumonías) y en extremo, sepsis.
miento palmar.
Existen dos tipos de fracturas de cadera:
− Fractura de Barton: fractura con frag-
mento intraarticular en cuña dorsal o − Intracapsulares: son las de cuello de
palmar. fémur. La fractura puede lesionar los
vasos comprometiendo la circulación
− Fractura de Hutchinson: fractura del de la cabeza femoral, de ahí su alta fre-
fragmento de la apófisis estiloides del cuencia de aparición de complicacio-
radio. nes tales como la necrosis avascular.
• Fractura de mano y dedos: la gravedad Cicatrizan con dificultad.
de estas fracturas radica en la posible afec- − Extracapsulares: son aquellas que
tación de nervios, vasos, tendones, etc., afectan a la región trocantérea (entre
siendo preciso en tal caso la reconstrucción la base del cuello y el trocánter menor
quirúrgica, el tipo de inmovilización utili- del fémur) y la subtrocantérea (en la
zada depende del tipo de lesión, desde una diáfisis femoral). Éstas tienen un riego
100
Tema 46
sanguíneo excelente, por lo que cica- de cuello de fémur, la reducción interna den-
trizan con rapidez. Pero en su contra tro de las primeras 12 a 24 horas, minimiza el
tienen el que con frecuencia son frac- riesgo de aparición de complicaciones vascu-
turas en conminuta e inestables, pu- lares, es decir, de necrosis avascular.
diendo hacerse extensivo el daño a los La reducción de la fractura debe hacerse con
tejidos blandos adyacentes en el mo- control radiográfico, a través del uso de dife-
mento de la lesión. Este tipo de frac- rentes clavos, placas o dispositivos de com-
tura es el más frecuente entre la po- presión. El reemplazo de la cabeza femoral
blación anciana, teniendo una tasa de con una prótesis suele reservarse a las frac-
mortalidad relativamente elevada (so- turas que no pueden reducirse o fijarse, pero
bre todo entre los 75 y 85 años), debido también se usan con frecuencia estas próte-
no sólo a las complicaciones derivadas sis, debido a la alta incidencia de las compli-
de la cirugía, sino también a los daños caciones de las fijaciones internas.
sufridos por los tejidos anexos a la zona
de fractura.
IZ
Cuidados de enfermería en el paciente
T R
Tema 46
con cirugía de cadera
Cuadro clínico de la fractura de cadera
B EA
• Rotación externa del miembro afectado 2
El objetivo fundamental de los cuidados de
0
por acción del músculo psoas-iliaco. Es 08
enfermería irán encaminados a lograr la movi-
6 0 . 1 8 8
más marcada en las extracapsulares.
a 4 Z , 2
lización precoz, así como fomentar la indepen-
E 1 3
• Acortamiento del miembro afectado a
aEsdmás
por O P 3 7 .
dencia en los autocuidados lo más temprana
r i z L
posible.
Olas primeras . 1
:242a 48 horas tras la cirugía,
evidente en el casoa u to
el ascenso del segmento femoral.
A N I P
, irán dirigidos al alivio del dolor y
capsulares. rga
de
R I B los cuidados
fracturas extra- En
o m
e s caexiste dolorEe S C a i .c
lprevención de las complicaciones respiratorias
•
D
En ambas, impotencia t mfun-
ho o gran ydebe
cional, con presencia de equimosis vasculares, fundamentalmente. Así mismo,
hematoma. Puede darsei n a @el caso, en las valorarse el estado nutricional, hidrata-
a th femoral impactadas, ción y equilibrio hidroelectrolítico. Se fomenta-
fracturas del cuello
m
de que lelapaciente presente molestias mo- rán los ejercicios de respiración profunda, tos y
ma incluso cierto grado de movilidad, flexión del pie cada hora, tratamiento antibióti-
deradas,
al tiempo que sea capaz de apoyar peso en co profiláctico y medias de compresión elástica
la pierna afecta, sin acortamiento ni defor- hasta el muslo para prevenir el éstasis venoso.
midades. En cualquier caso, el diagnóstico Además se debe colocar una almohada entre
diferencial lo dará la radiografía. las piernas para conservar la alineación, evi-
En el tratamiento quirúrgico de las fracturas tando la rotación interna del miembro afecto, lo
de cadera, el objetivo fundamental es lograr que podría llevar a la luxación de la prótesis o
la fijación satisfactoria de la misma, de modo de la fractura reducida, así como proporcionar
que el paciente pueda ser movilizado de ma- apoyo en los cambios posturales del paciente.
nera precoz y así, evitar las complicaciones En las primeras 24 horas postoperatorio, se
propias de la inmovilización. debe levantar al paciente de la cama, inician-
Este tratamiento consiste en la reducción do la deambulación temprana asistida, con la
abierta y fijación interna de la fractura, o bien ayuda de muletas, que suplirán el apoyo del
en el reemplazo de la cabeza femoral con una peso sobre el miembro intervenido, para ir pro-
prótesis (hemiartroplastia). gresivamente siendo sustituidas por el propio
miembro, hasta su total independencia de las
La cirugía debe realizarse tan pronto como se
muletas.
produzca la lesión. En el caso de las fracturas
101
Tema 46
Tratamiento de las complicaciones poten- asocian a un mal pronóstico. Sin embargo, la

ciales de la fractura de cadera existencia de una red social y familiar adecua-
da, favorece el buen pronóstico en el proceso.
En ocasiones, el propio traumatismo de la
fractura de cadera puede resultar letal, debido • Fractura diafisiaria de fémur. Este tipo
a la desestabilización hemodinámica que puede fractura es indicador de un gran impac-
de llevar asociado. to y suele haber lesiones asociadas de te-
jidos blandos, acortamiento óseo y abun-
Entre las complicaciones potenciales deriva- dante pérdida hemática. Son frecuentes en
das de las fracturas de cadera se encuentran: gente joven.
• Neurovasculares: por lesión directa de Plan de actuación
nervios y vasos o por aumento de la pre-
sión hística (edema). En fracturas no complicadas se realiza fija-
ción interna con clavo o placa, si son conti-
• Trombosis venosa profunda: supone la
nuas o desplazadas será necesario colocar
complicación más frecuente. Para evitarla
se debe fomentar la realización de ejercicios
T RIZ
una tracción transesquelética. Es impor-
de pie y tobillo tan pronto como sea posi-
B EA
tante iniciar ejercicios de rehabilitación lo
antes posible, en principio ejercicios pasi-
ble, así como la deambulación temprana,
0 2
uso de medias de compresión elástica y
6 0 08 . 1 8
vos de la zona inferior de la pierna, pie y
8
tratamiento antitrombótico profiláctico. Se
a 4 E Z ,
dedos para conservar la función muscular.
13 2
deben valorar periódicamente los miembros a
ad O LO P 3 7.
Una vez lograda la estabilidad, se iniciará
r i z
inferiores del paciente de manera periódica.
:2 1
actividad parcial de sostén de peso y ejer-
.
a u to por AlaN cicios activos.
I P
, de rodilla: la mayoría de las le-
• Complicaciones respiratorias:
r g a R I B • Lesiones
o m
propia inmovilización.
s cade respiración
E C y es-ail.csiones articulares a este nivel cursan con
Se deben
Sprofundaincentivar
e
los ejercicios
D incentivada, así comohlaovalora-
pirometría tm desgarro o afectación ligamentosa, despla-
a @
ción de los ruidos respiratorios.
n
zamiento o fractura de cartílago semilu-
• Úlceras por a thi realizar cambios nar.

presión:
Son lesiones invalidantes, no pueden
seguir caminando.
l a
posturales, mdeambulación precoz, hidrata-
ma
ción y nutrición adecuada, etc. Las complicaciones más frecuentes son el
hemartros (acumulación de sangre en el
• Complicaciones derivadas del retraso espacio articular) o derrame de líquido si-
en la consolidación de la fractura: como novial. En ambos casos producen un dolor
falta de unión, necrosis avascular, infección intenso, que requiere una evacuación de
o problemas en los dispositivos de fijación. líquido con aspiración mediante aneste-
sia local.
Pronóstico de la fractura de cadera
Se deben iniciar ejercicios de rehabilita-
Tras la fractura, un factor predictivo en la evolu-
ción de forma precoz; en un primer mo-
ción del proceso es el estado basal del paciente
mento con ejercicios estáticos mediante
previo al traumatismo, siendo un factor predic-
contracción relajación del músculo, a los
tivo positivo un estado activo e independiente.
dos o tres días deambulación con muletas
También va a influir en el pronóstico la pron- y sujeción de la rodilla mediante vendaje
titud en la instauración del tratamiento, así elástico. La función completa se recupera
como en los ejercicios de rehabilitación. habitualmente a las seis u ocho semanas.
El ser mayor de 85 años implica un alto riesgo • Fractura de tibia y peroné: este tipo de
de mortalidad. La presencia de complicacio- fracturas suelen requerir inmovilización
nes postoperatorias y las patologías previas se prolongada debido a que la parte distal de
102
Tema 46
la tibia tiene un aporte sanguíneo escaso y fractura de sacro y pelvis sin interrupción
como consecuencia la unión es lenta. del anillo pélvico, si éste está interrumpido
La lesión más frecuente a este nivel es la se coloca una tracción transesquelética.
fractura del tercio distal de tibia por torce- Si la fractura afecta a ambos lados de la
duras de tobillo, con frecuencia va acom- pelvis, se colocará un cabestrillo pélvico.
pañada de lesión en maléolo.
Cursan con dolor intenso, equimosis e in- 4.1.3. Luxaciones
flamación.
Es la pérdida de contacto de las superficies de
La complejidad de estas fracturas radica
los huesos que forman una articulación.
en que a menudo son abiertas, debido a
que el hueso se encuentra inmediatamen- Existen también subluxaciones, en las que
te debajo de la piel y como consecuencia el parte de las superficies articulares permane-
riesgo de infección es muy elevado. cen en contacto. La inmensa mayoría de las
La inmovilización depende del tipo de frac-
T IZ
luxaciones son consecuencia de un traumatis-
R
Tema 46
mo, lo que implica que lleven asociadas lesio-
tura, va desde fijación interna a vendaje o
B EA
nes de la estructura periarticular y de soporte.
férula de escayola.
0 2
• Fractura de pelvis: suelen ser causa-
6 08
Clasificación
0 . 1 8 8
das por aplastamiento y caídas de altura, La4clasificación de
ase realiza P ,
Z las luxaciones 2
3articulares
en todo caso son indicadores de und a
gran en Efunción de 7las.1
articulaciones
r i z alesio- afectadas L Oy de la importancia
2 . 13 que éstas tienen
impacto y con frecuencia presentan
nes asociadas como:a u to retrope-
hemorragia A O
Nen la capacidadI P :
g ade algún vaso R I B o , de locomoción y movimientos
m La etiopatogenia, los hallazgos
c a r
ritoneal por rotura
S C próximo,
i lde la
. c persona.
s ilíaca, rotura
hemorragia
Dlaearteria E de vejiga,turetra
intrabdominal por a físicos
afectación
m musculoesqueléticos y las medidas te-
de
h o lesio- zación de lavarían
rapeúticas en función del tipo y locali-
i n a @
o perforación intestinal. Todas estas luxación.
nes son más graves
m a th que la propia fractura.
Plan delaactuación Luxación del hombro
En
a
mprimer lugar se realizaría una valora-
ción con exploración física y pruebas com- Se produce en la articulación glenohumeral,
plementarias (Rx, TAC, ecografía, etc.), cuando la cabeza del húmero se separa de la
para determinar el alcance de las lesiones. cavidad glenoidea, pudiendo quedar situada:
Se palparán pulsos distales y grado de sen- • Cabeza humeral delante de cavidad gle-
sibilidad, para valorar posible afectación noidea: luxación anterior.
vasculo-nerviosa, se tomará una muestra de • Cabeza humeral detrás de cavidad glenoi-
orina, para comprobar si existe hematuria. dea: luxación posterior.
Si se presenta hemorragia el objetivo prio- • Cabeza humeral debajo de cavidad glenoi-
ritario es la reposición de volemia y explo- dea: luxación recta o inferior.
ración quirúrgica inmediata.
La más frecuente es la luxación anterior y sue-
La consolidación de estas fracturas suele ser consecuencia de una caída, en la que se
le ser rápida, debido a que tienen un rico produce una rotación externa del hombro so-
aporte sanguíneo por la esponjosidad de bre una posición fija de la mano. Se produce,
los huesos. sobre todo, en adultos jóvenes a consecuencia
La inmovilización depende del tipo de le- de accidentes o gestos traumáticos, o en an-
sión, va desde reposo en cama dura, en cianos por la degeneración muscular.
103
Tema 46
• Signos/Síntomas  Posteriormente se realizará una in-

− Dolor y la resistencia del paciente a la movilización externa de la articu-
movilización. Es característico de es- lación y del brazo, dejando libre la
tas patologías encontrar al paciente mano, con un cabestrillo o disposi-
con la mano contraria sobre el codo del tivo inmovilizador especial durante
miembro lesionado, con el fin de inmo- tres o cuatro semanas.
vilizarlo.
− El contorno del hombro suele apare- Luxación externo-clavicular
cer ligeramente torcido. La palpación
Raramente se produce la luxación completa,
subacromial presenta una ausencia de
la resistencia de la cabeza humeral. La sino una subluxación moderada originada por
palpación axilar puede revelar la posi- una caída con la mano extendida o golpe so-
ción real de la cabeza del húmero. bre la parte anterior del hombro.
• Signos/Síntomas
− No hay que olvidar realizar la valora-
T RIZ
− Es habitual la aparición de una asimetría
ción del estado vascular y neurológico
del miembro afectado, ya que la luxa- BEA
de los extremos anteriores de las clavícu-
0 2
ción puede dañar las terminaciones
nerviosas y vasculares asociadas a la 6 0 08
las, quedando la del lado afectado más
. 1 8 8
articulación. a 4 E Z ,
baja y protuberante. Suele existir dolor
1 3 2
a
ad • OPruebas O diagnósticas 3 7 .
localizado que se acentúa a la palpación.
P
• Pruebas diagnósticas
r i z
o muestra L :2 . 1
a
− El estudio radiológicou tsimple A N , I P
g a R I B − Pruebas
m radiológicas en las que se ob-
s
cabezac adelrhúmero.ESC
claramente la luxación anterior de la
a i l . co serva la lesión.
D e otm • Tratamiento
• Tratamiento h
@ de la luxa- − Puede realizarse reducción bajo aneste-
− Se intentará la i na
h medida, habitual-
reducción
a t sia local en las luxaciones importantes.
a l
mente am
ción, como primera
exitosa. Para ello puede reali- − La subluxaciones suelen tratarse de
m zarse la maniobra de Kocher: forma conservadora mediante la inmo-
vilización y estabilización de la clavícu-
 Esta maniobra suele ser dolorosa, la que disminuye el dolor. Se mantiene
por lo que se recomienda la admi- esta posición durante 2 o 3 semanas
nistración de anestesia local, anal-
gésicos y ansiolíticos, en función
del estado y la colaboración del Luxación acromioclavicular
paciente. No es descartable el uso
de anestesia general para llevar a La clavícula pierde toda conexión con la escá-
cabo la reducción. pula, rompiendo los ligamentos y originando
un desplazamiento que puede ser grave e ir
 El método consiste en aplicar trac- acompañado de aparición de hematoma. Son
ción y rotación externa de forma más frecuentes las subluxaciones y lesiones
lenta, intentando evitar la resisten- ligamentosas. El mecanismo de producción
cia muscular. suelen ser caídas con volteo sobre el hombro.
 Al llegar a los 90º de rotación, es • Signos/Síntomas
frecuente oír el chasquido caracte-
rístico que indica la correcta colo- − Con el paciente de pie, frente al explo-
cación de la cabeza del húmero. rador, se comparan los hombros obser-
104
Tema 46
vándose una prominencia en el extremo • Tratamiento

externo de la clavícula. La prominencia
− La reducción se realiza bajo anestesia
será más considerable en función del
general, ya que es preciso traccionar
grado de afectación ligamentosa.
con mucha fuerza.
− Posteriormente se inmoviliza el brazo
− La radiografía puede permitir observar en flexión de 90º, con una férula poste-
la luxación si se realiza con el paciente rior durante 2 ó 4 semanas.
de pie y los brazos en caída. Puede pe-
dirse que sujete algún peso para hacer
más evidente la luxación. Luxación de cadera
• Tratamiento Consiste en la salida de la cabeza del fémur

de su posición anatómica en el acetábulo. El
− Las formas leves sin inestabilidad pue-
compromiso vascular y neurológico que re-
den tratarse de forma conservadora,
mediante la aplicación de un cabestrillo
T RIZ
presenta la convierte en una urgencia trau-
Tema 46
matológica. Existen las luxaciones anterio-
que cubra e inmovilice todo el miembro
B EA
res y posteriores (más frecuentes) de cadera.
superior durante 4 ó 6 semanas.
0 2
− La cirugía suele reservarse para casos
6 0 08
El mecanismo de producción más frecuente
puede ser:
. 1 8 8
graves con gran movilidad por sus cir- a 4
E Z , 1 3
posteriores: .fuerza
2transmi-
a
ad OtidaLO
cunstancias personales y laborales. P
• Luxaciones
hacia arriba a.1 3 7del fémur: acci-
to r i z través
: 2de tráfico.
a u A N
B • Luxaciones I P
dentes frontales
, anteriores: son el resultado
Luxación del codo a
r g R I o m
e s
Relativamente E SenCniños m
cafrecuente tanto comoa il.cde una rotación externa con abducción de
D otcaída la cadera.
en adultos, suele ser resultado dehuna
n
sobre la mano en extensión.
i a @ • Golpe a nivel lumbar.
• Signos/Síntomasa th
a l am Signos/Síntomas
Enmprincipio irá dirigida a distinguir la lu- • Es característica la posición en flexión,
xación de la fractura supracondílea, para lo aducción y rotación interna. También en-
cual existe un signo clarificador que consis- contramos acortamiento de la pierna.
te en buscar un triángulo equilátero con el
codo flexionado 90º (triángulo de Nelaton) • Es significativo el intenso dolor producido
formado por el olécranon, el epicóndilo y la por la luxación posterior de la cadera.
epitróclea que se mantiene en las fracturas • En la luxación anterior el miembro inferior
y se modifica en las luxaciones. aparece en abducción y rotación externa.
La luxación de codo afecta de forma direc- Pruebas diagnósticas
ta a los nervios cubital y radial, así como
• La radiografía en proyección antero-poste-
a la arteria radial, por lo que es imprescin-
rior es claramente definitoria.
dible realizar una valoración de la fuerza y
sensibilidad de la mano. Tratamiento
• Pruebas diagnósticas • La reducción precoz es esencial para la
posterior evolución de la lesión, debiendo
− Pruebas radiológicas en las que se ob-
realizarse ésta, al menos, en las 6 horas si-
serva la lesión.
guientes.
105
Tema 46
• La reducción debe realizarse con comple- • Grado I: provocada por una distensión li-
ta relajación muscular, lo que implica que gamentosa parcial, cursa con dolor e infla-
en muchas ocasiones se deba hacer bajo mación en grado variable. Existe una lige-
anestesia general. ra limitación funcional. La recuperación es
• Posteriormente se aplicará tracción cutá- total y sin secuelas.
nea durante 4 semanas, manteniéndose • Grado II: en este caso, existe una rotura
reposo en cama durante otras dos sema- parcial o total de los ligamentos. El dolor
nas, iniciándose después la deambulación es más agudo, existiendo una amplitud
progresiva. anormal de la articulación afectada. Pue-
• La intervención quirúrgica puede ser ne- den quedar algunas secuelas, aunque ge-
cesaria cuando existen lesiones asociadas neralmente la recuperación es total.
(fractura del acetábulo) o es preciso reali- • Grado III: la rotura del ligamento es total,
zar reconstrucción ligamentosa. existiendo arrancamiento óseo. Existe im-
Cuidados de Enfermería en las T RIZ

potencia funcional y dolor severos.
luxaciones Esguince de tobillo BEA

0 2
• Manejo del dolor con medidas físicas y Se produce
6 0 08 1
al realizar un giro excesivo.del8 8
pie
analgésicos. a en4inversión (flexión
E ,
Z plantar, adducción
13 2 y su-
a
ad pinación) P .
37 lateral ex-
Oque afecta2.al1ligamento
r i z
• Vigilar los signos o síntomas de compromi- L
O o en eversión
so neurovascular.
a u to A N terno
I P : (flexión dorsal, abducción
, que afecta al ligamento lateral
• Enseñar terapiagde
r a R
ejercicios para I B yinterno
favore-
pronación)
o m
s c a precoz.
cer la movilización
E S C a i l . c o deltoideo. La mayor incidencia del
De de úlceras por
• Prevención h
presión o t m
debido a
esguince de tobillo es en el ligamento lateral
externo y se debe a la morfología de la articu-
na
la inmovilidad del paciente.
i @ lación (maleolo externo más largo) y a su ma-
a th yor grado de movilidad hacia el exterior.
a m
mal
4.1.4. Esguince Pese a la escasa gravedad que los esguin-
Las principales articulaciones del sistema ces de tobillo pueden representar, se debe
locomotor disponen de un sistema protector considerar que un diagnóstico y tratamiento
y de soporte, que le permiten la movilidad y incorrectos pueden causar una morbilidad
dan la estabilidad necesaria para el desarrollo considerable, debido a que la inestabilidad
correcto de esta función. Un traumatismo di- continua puede ser causa de problemas en
recto o la transmisión de una fuerza a una de otras articulaciones, como la rodilla, cadera y,
estas articulaciones son la causa de que estos eventualmente, del desarrollo de artrosis pre-
ligamentos sufran distensiones o desgarros, lo coz de la articulación.
que origina una pérdida de la estabilidad de la • Signos/Síntomas
articulación e impotencia funcional.
− Dolor: aumenta al repetir pasivamente
Pueden producirse esguinces en todas las arti-
el mecanismo de la lesión.
culaciones móviles que disponen de ligamentos.
− Equimosis localizada.
Se define como cualquier lesión ligamentosa
provocada por su distensión, estiramiento ex- − Edema, en las horas posteriores.
cesivo o torsión. En función de los síntomas − Disminución o impotencia funcional:
y el examen físico podemos dividirlo en tres indica lesión de grado II o III.
grados:
106
Tema 46
− El explorador puede determinar el grado − Grado II: conservador, inmovilización

de lesión mediante la medición del gra- mediante vendaje funcional. Se permi-
do de subluxación astragalina. Para ello te el apoyo con carga parcial en fun-
se realiza la maniobra del cajón anterior ción de la tolerancia.
o signo de Castaigne, que consistente − Grado III: quirúrgico, según la edad,
en realizar desplazamiento anterior del actividad o si hay dos o más fascículos
pie en equino (realizando con una mano afectados en el caso del ligamento la-
un empuje desde el calcáneo hacia an- teral externo.
terior mientras que la otra mano fija la
porción distal de la tibia).
Esguince de rodilla
1. Radiología simple: La rodilla es la articulación que soporta la mo-
Al realizar una imagen radiológica anterior- vilidad del resto de la pierna, es decir, adapta
su posición y movimiento al resto de articula-
posterior, se observa el grado de “bostezo ar-
RIZ
ciones de la pierna (tobillo, cadera). Por ello,
T
Tema 46
ticular” secundario al esguince o rotura del
ligamento lateral externo (el más común) lo B EA
cuando se produce un movimiento de la arti-
que nos permite valorar el grado de lesión. 8 2
culación de la rodilla, sin coordinación con el
0 8
6 0 0 . 1 8
pie, los ligamentos de la rodilla sufren disten-
− Bostezo menor de 8º: esguince leve.
a 4 E Z , 1 3 2
siones de mayor o menor grado en función de
a
ad O LO
− Bostezo entre 8º y 15º: esguince moderado. P 7 .
la posición de la rodilla con respecto a la posi-
3
r i z
o grave.
− Bostezo mayor de 20º: tesguince
. 1
ción del pie y el grado de rotación que se haya
:2
a u A N producido.
B Los otraumatismos, I P
2. Radiología g
r a
funcional.
C R I c m directos son otro mecanis-
c a S i l .
D es
3. RM. E
o t m a mo el
de producción de esguinces de rodilla. Así,
impacto directo sobre un lateral de la rodilla
• Tratamiento h
i n
El tratamiento delhesguince
a@de tobillo se originará una distensión en el ligamento del

m
establece en a t del grado:
función
lado opuesto.
ala I: conservador, inmovilización La

− mGrado
complejidad estructural de la articulación
de la rodilla hace que tengamos que distinguir
con vendaje funcional o tobillera elás- entre varios tipos de esguinces en función del
tica. Se permite apoyo con carga. ligamento afectado (Tabla 4).
tabla 4
Clasificación de los esguinces de rodilla
Tipo de
Estructuras dañadas Mecanismos de producción
esguince
Aplicación de una fuerza en la zona externa de la ro-
Ligamento lateral interno y cruzado dilla, con la pierna en extensión.
Interno anterior. Se puede asociar la rotura
del menisco interno. Fuerzas que aplican posición de valgo de rodilla.
Fuerzas de rotación
Aplicación de fuerza sobre la parte interna de la ro-
Ligamento lateral externo y cruzado dilla, con la pierna en extensión.
Externo posterior. Es común la asociación del
menisco externo. Fuerzas que aplican posición de varo de la rodilla.
Fuerzas de rotación.
Ligamento lateral interno y cruzado Hiperextensión de la rodilla o golpe frontal sobre la
Posterior
posterior. parte superior de la tibia.
107
Tema 46
• Signos/Síntomas Para ello, se establecerán las siguientes

El principal signo que encontramos será la reacciones:
ferencia de dolor por parte del paciente, lo que − Mantener el reposo de la zona afectada
añadido al mecanismo de la lesión, indica con para disminuir el espasmo muscular.
claridad el posible diagnóstico. Esta sospecha
− Disminuir la inflamación mediante la
de diagnóstico se verá refrendada por la explo-
aplicación de frío local.
ración física, que permitirá, además, estable-
cer el grado de lesión. Encontraremos muchos − Comprimir mediante vendas elásticas
hallazgos físicos comunes con el esguince de y elevar el miembro afectado. Estas
tobillo, como el dolor, hematoma cutáneo e medidas previenen y disminuyen el
impotencia funcional en lesiones moderadas edema local.
o severas. La gravedad de la lesión puede indicar en
Es esencial realizar la exploración lo antes po- ocasiones la reconstrucción quirúrgica, so-
sible, ya que pasados los primeros momentos bre todo en lesiones de rodilla, cuando és-
es difícil obtener conclusiones por el impor- RIZ
tas llevan asociada la rotura de ligamentos
T
tante espasmo muscular que se desarrolla.
B EA
y afectaciones de menisco y siempre tras un
La presencia de líquido intraarticular también 0 2
análisis individual de cada caso, buscando
resulta orientativa ya que un cúmulo de este
6 0 08
que se cumplan las siguientes condiciones:
. 1 8 8
líquido en las primeras dos horas indica un he- a ,
4− Falta deErespuesta
Z al tratamiento
13 2 con-
a
ad O Lservador.
martrosis, mientras que si se produce en las O P 3 7 .
r i z . 1
: 2de la actividad deportiva.
a u to
doce o veinticuatro horas siguientes indica ori-
A N − Reanudación
, I P
r g a R I B
gen sinovial. La presencia de líquido sinovial
− m
o Sospecha de que la inestabilidad cró-
e s E SC mail.c nica puede degenerar en artrosis o de-
hace suponer una lesión lo suficientemente
ca
grave como para romper la cápsula articular.
•
D
Pruebas diagnósticas h ot generación meniscal precoz.
i n a @ visto la im- Las técnicas quirúrgicas de reconstruc-

m
portancia a
de
th
− Estudio radiológico: hemos
la radiografía de la articu-
ción ligamentosa son múltiples, desde la
a l
laciónalesionada a la hora de establecer reconstrucción de los ligamentos distendi-
m un diagnóstico de esguince y determi-
dos hasta la sustitución de éstos por injer-
tos o incluso por plastias artificiales.
nar el grado de éste.
− En ocasiones, la determinación del
grado de extensión y localización exac-
4.1.5. Amputaciones
ta de la lesión exige de técnicas más Las amputaciones de los miembros pueden
complejas como artrografía, tomogra- ser traumáticas o quirúrgica programada, ya
fía axial computerizada (TAC) y reso- sea debido a una patología vascular (hiperten-
nancia magnética. sos y diabéticos avanzados con vasculopatía
− Artroscopia. periférica), por neoplasias localmente agresi-
vas o por infecciones que producen gangrena,
• Cuidados de Enfermería
entre otras.
Irán dirigidas principalmente:
Cuando la amputación se produce de forma
− Aliviar el dolor. traumática, es importante remitir en las me-
− Impedir complicaciones y agravamien- jores condiciones posibles la parte amputada
to de la lesión. ante la posibilidad de que sea banco de tejidos
para el propio paciente y así utilizarla parcial-
− Disminuir la inflamación. mente en otras lesiones concomitantes como,
108
Tema 46
por ejemplo, para injertos de hueso, de tendo- Este vendaje conlleva diversas ventajas:
nes, de nervios o de piel, o para su recolocación. evita el edema desde el propio quirófano,
Estas condiciones idóneas de traslado supo- favorece la cicatrización de la herida y la
nen envolver el segmento amputado en una rápida maduración del muñón.
gasa estéril (o en su defecto un paño lo más Los vendajes reducen el dolor postoperatorio y
limpio y seco posible). en las amputaciones de miembro inferior per-
miten reanudar la postura erecta y la deambu-
Tras esto, introducirlo en una bolsa de plásti-
lación con apoyo.
co hermética y a continuación meterlo en un
recipiente (a ser posible isotérmico) con una Independientemente de cuando comience la
mezcla de hielo y agua, en una proporción deambulación, el vendaje rígido debe retirarse
aproximada de 2/3, con objeto de alcanzarse a los 7-10 días de la cirugía para revisar la he-
la temperatura ideal de 4ºC. rida quirúrgica.
Junto a estas indicaciones, es importante se- Cuando la herida ha curado totalmente se

ñalar una serie de conceptos:
T RIZ
puede retirar el vendaje rígido para el aseo del
Tema 46
paciente y la higiene del muñón. Conforme el
• La reimplantación está contraindicada en
B EA
muñón se va contrayendo se suele utilizar una
miembros arrancados. 0 2
media de muñón para mantener una compre-
• No dar alimentos al paciente, pues preci- 6 0 08 1 8 8
sión suave y continúa antes de colocar la es-
.
sará seguro una intervención quirúrgica. a 4 E Z , 3 2
cayola. Se mantiene el vendaje rígido hasta el
1
a
ad no O LO P 3 7 .
ajuste total de la prótesis, que suele ser entre
r
• Un miembro amputado a temperaturai z :2 . 1
idónea su viabilidad esude
a tounas 6 horas,
A N cuatro y ocho semanas después de la cirugía.
I P
, serie de recomendaciones que ha-
mientras que en
r g a
condiciones deR I B Existen
tempera-
o m una
s
tura ideal
e ceste .c que tener en cuenta:
C se elevaailbrá
a intervaloEdeStiempo
aD18 horas.
h otm • No se deberá colocar almohadas bajo las
n a @ caderas, las rodillas o la zona lumbar, ello

Cuidados del muñón a t hi produciría flexión en la articulación y fo-
l a m mentaría las contracturas.

maes la parte del miembro amputado • En el caso de miembro inferior debe man-
El muñón
comprendida entre la cicatriz y la articulación tenerse en posición horizontal.
situada por encima.
• Mantener el muñón elevado, al menos du-
El muñón necesita unos días para cicatrizar. rante las primeras 48 h después de la inter-
El volumen del muñón se irá reduciendo rá- vención, e ir alternándolo con movimien-
pidamente. Normalmente, tardará hasta tres tos del resto de las articulaciones.
meses en estabilizarse. Por esto, cuando la he- • Ayudar al paciente a colocarse en decúbito
rida ha cicatrizado y ya se pueden retirar los prono al menos una hora, tres veces al día.
puntos, la readaptación del amputado empie-
za (en la mayoría de los casos) con una pró- Se enseñarán otros ejercicios según el ni-
tesis provisional, que se puede ir modificando vel de amputación: si la amputación es por
según los cambios del muñón. encima de la rodilla puede hacer ejercicios
extendiendo la cadera y fijando los glúteos
En el tratamiento postoperatorio se tiende a y levantando el muñón, y si es por debajo
utilizar dos tipos de vendajes: de la rodilla debe realizar flexo-extensión
• El vendaje blando o tratamiento convencional de la rodilla y fijar el cuádriceps.
• El vendaje rígido: colocación en el quirófa- Estos ejercicios se llevan a cabo sólo si han
no de una escayola al concluir la cirugía. sido prescritos por el médico.
109
Tema 46
• No colocar en adducción la extremidad. Se considera fractura osteoporótica o por fra-

Durante los primeros meses, el paciente pue- gilidad ósea la ocasionada por un traumatis-
de referir dolor en el miembro amputado. Este mo de bajo impacto, por ejemplo una caída
cuadro se debe a que el sistema nervioso toda- estando de pie a nivel del suelo o en sedes-
tación. Se excluyen las fracturas que ocurren
vía no es consciente de la falta anatómica del
como consecuencia de una práctica deportiva
miembro. Los terminales nerviosos mantienen
o un accidente.
durante un tiempo la imagen del miembro
seccionado. Este cuadro se denomina “síndro- Según la OMS, afecta a 300 millones de perso-
me del miembro fantasma” y es una entidad nas en el mundo. Aumenta su frecuencia a me-
transitoria que desaparece en poco tiempo. La dida que avanza la edad y predomina en el sexo
rehabilitación intensiva precoz y la desensibi- femenino, en un ratio mujer/hombre de 2/1.
lización del muñón con masaje podrían gene- Pueden existir formas localizadas (por ejem-
rar alivio de la sintomatología. plo, en una zona del esqueleto, por desuso o
desgaste de la articulación) o generalizadas
Se han usado diversos fármacos: bloqueadores
beta, anticonvulsivantes, antidepresivos, etc. (afectan a todo el esqueleto).
T R IZ
B EA distinguimos las
Dentro de las generalizadas,
4.2. Enfermedades metabóli- rias o6idiopáticas

secundarias (con
0 8 02causa conocida) y las prima-
8 8
0 1
(sin causa evidente). Dentro
, .
cas del hueso a de4 E
las primarias, Z
podemos encontrar 3 2osteopo-
a
d rosis juvenil P
O o en el2paciente . 1
37adulto.
r i z apueden L . 1
O primariasIP(las: más importantes en el pa-
Existen múltiples enfermedades
a u to Son de espe-
que
A N Las
, se clasifican en dos tipos:
producir alteraciones en el
cial importancia r g a hueso.
R I B ciente o m
adulto)
les, comoe s
la
las
ca mellitus,
diabetes E SelC
endocrinas o nutriciona-
a
hipertiroidis- i l• .cTipo I o postmenopáusica: aparece en
mo oD h otm
el hipotiroidismo, el hiperparatiroidismo, mujeres tras la menopausia, probablemen-
enfermedades por depósito a de@diversos princi- te por la pérdida del estímulo estrogénico.
pios inmediatos, etc.th i n Suele darse en edades entre 50 y 65 años.
m a
dosla
Afecta predominantemente al hueso espon-
Existen a tipos de patologías principales a
m la osteoporosis y la osteomalacia (tam- joso
conocer:
o trabecular, de forma que la fractura
más típica en esta forma de osteoporosis
bién conocida como raquitismo en los niños). será la del hueso con mayor proporción de
La primera es la afectación metabólica más fre- hueso medular: las vértebras. El aplasta-
cuente del hueso en los países industrializados. miento vertebral se presenta con un dolor
agudo en la parte central de la espalda al
4.2.1. Osteoporosis realizar algún esfuerzo, como por ejemplo al
levantar peso. Se produce de forma súbita y
Se define como la disminución de masa ósea el dolor se puede irradiar hacia delante.
(es decir, descenso del volumen de matriz • Tipo II o senil: aparece en ambos sexos a
conjuntiva y del volumen de mineral, que se partir de los 70-75 años. Equivale al enve-
deposita sobre dicha matriz en la misma pro- jecimiento y degeneración cronológica del
porción). hueso, como lo hacen el resto de órganos
Según la Conferencia de Consenso del Natio- y sistemas del organismo. Afecta predomi-
nal Institute of Health, la osteoporosis se defi- nantemente al hueso cortical, con lo que
nió como una enfermedad esquelética caracte- la fractura más típica suele ser la del
rizada por una resistencia ósea disminuida que fémur (más concretamente, la fractura de
predispone al aumento del riesgo de fractura. cabeza femoral).
110
Tema 46
Sin embargo, la fractura más frecuente de Tratamiento farmacológico de la

ambas formas primarias no es ninguna de las osteoporosis
citadas, sino la Fractura de Colles (epífisis
distal del radio). El objetivo del tratamiento es reducir el riesgo
Al contrario de lo que se cree, la osteoporosis de fractura.
es una enfermedad asintomática. La pérdida • Fármacos anticatabólicos o antirresor-
de volumen óseo no condiciona clínica algu- tivos.
na. Sólo aparecen síntomas cuando se produ-
− Tratamiento hormonal sustitutivo.
cen fracturas por la fragilidad del hueso osteo-
Actualmente no se debe recomendar
porótico, y la clínica será puramente la de la
para el tratamiento de la osteoporosis
fractura.
posmenopáusica, excepto en el caso
de mujeres con menopausia precoz,
Medidas no farmacológicas con intensa sintomatología climatérica
o en el caso de no poderse administrar
Las siguientes medidas generales se deben otros fármacos. T RIZ
Tema 46
recomendar a toda la población, con especial
B EA
Los estrógenos pueden reducir la in-
énfasis a los pacientes osteoporóticos: prácti-
0 2
ca de ejercicio físico, eliminación de hábitos
6 0 08cidencia de fracturas vertebrales y
. 1 8 8
periféricas. Pero existe evidencia de
tóxicos (tabaco, alcohol, café), dieta equilibra-
a 4 E Z , 13 2
que aumenta el riesgo de cáncer de
da, aporte adecuado de calcio y vitamina D, a
ad O LO P 3 7 .
prevención de caídas.
r i z :2 . 1
mama, cardiopatía isquémica, acci-
a u to incre- A N ,
dente vascular cerebral y tromboem-
I P
El ejercicio físico moderado-intenso
r g a R I B o m bolismo venoso.
menta la masa ósea
bién en lossadultos,
e
de los jóvenes,
ca aunqueEde SC y tam-
forma menosa i l.c− SERM. Moduladores selectivos de los
intensa. o tm
D Se recomienda evitar el hsedentaris- receptores estrogénicos (Raloxifeno
y el Bazedoxifeno). Modulan la ho-
i @
mo y realizar una actividadafísica moderada,
n teniendo en meostasis celular ósea a través de sus
específica para cada thindividuo,
a físico y la presencia acciones sobre la proliferación y activi-
de otras a l am
cuenta su edad, estado
dad de los osteoclastos y osteoblastos.
m enfermedades. Se comportan como agonista de los es-
Es importante una dieta equilibrada con una trógenos a nivel óseo y en el sistema
ingesta adecuada de proteínas, evitar el exce- cardiovascular y como antagonista en
so de sal y una exposición solar moderada. la mama y en el útero.
Se aconseja una ingesta diaria de calcio de al − Bifosfonatos. Son los fármacos de pri-
menos 1.200mg y unos niveles séricos de 25- mera línea en el tratamiento y los más
OH vitamina D (hidroxivitamina D) de 30 ng/ utilizados. Su eficacia antifractura ha
ml o, en su defecto, superar el nivel mínimo de quedado ampliamente demostrada y
20 ng/ml. Alrededor del 50% de la población son bien tolerados en general. Por otro
osteoporótica presenta concentraciones séri- lado, la tasa de adhesión al tratamien-
cas bajas de vitamina D y se aconseja suple- to a medio o largo plazo es baja.
mentar con 800-1.000 U de vitamina D a todos
estos pacientes. Sin embargo, la eficacia de No existe un acuerdo general sobre la
los suplementos de vitamina D en la preven- duración óptima del tratamiento, aun-
ción de fracturas es controvertida. que se aconseja un periodo medio de 5
años.
111
Tema 46
Antes de iniciar el tratamiento con bi- 4.2.2. Osteomalacia y raquitismo

fosfonatos se debe asegurar un ade-
cuado aporte de calcio y vitamina D, La osteomalacia consiste en un déficit de la
así como seguir indicaciones básicas: mineralización del hueso, con un acúmulo de
Los bifosfonatos deben tomarse por las osteoide no mineralizado y una disminución
mañanas, en bipedestación o sedes- de su resistencia. La matriz conectiva es nor-
tación con un vaso de 200 ml de agua mal, sin embargo no se produce un depósito
corriente, en ayunas desde la cena del suficiente de minerales sobre ella (sobre todo,
día anterior y esperar al menos media calcio y fósforo).
hora (1 h para la presentación men- La causa más habitual es la nutrición inade-
sual) para consumir alimentos sólidos cuada o carencia de vitamina D por dieta res-
o líquidos (excepto agua corriente). tringida, falta de exposición solar, malabsor-
− Calcitonina. La calcitonina se puede ción intestinal, déficit de síntesis endógena,
administrar de forma preventiva y como alteraciones adquiridas o hereditarias del me-
una segunda línea de tratamiento de la
T RIZ
tabolismo del fósforo, tratamiento farmacoló-
osteoporosis posmenopáusica, después gico, etc.
B EA
de los bifosfonatos. Puede estar indi-
0 2
Se denomina osteomalacia (“huesos blandos”)
cada en el tratamiento de las fracturas
6008 8 8
cuando el déficit de mineralización afecta a
. 1
4
vertebrales recientes y sintomáticas.
a E Z , 13 2
los adultos, y raquitismo, cuando afecta a los
a
ad O LO
− Denosumab. Se trata de un fármaco an- P 7.
niños (en el caso de los niños, se produce una
3
r i z :2 . 1
afectación del cartílago de crecimiento).
a to AN
tirresortivo aprobado para el tratamien-
u I P
En los niños, se produce un retraso en el cre-
,
r g a R I B
to de la osteoporosis. Se trata de un
o mcimiento, puesto que no existe el aporte ade-
e s ca E SC mail.c
anticuerpo anti ligando del RANK que cuado de minerales para el normal desarrollo
produce sobre el osteoclasto una inhibi- del esqueleto (será más bajo de lo esperado
D h ot
ción en su actividad y reclutamiento.
i na @ para su edad y para la altura de los padres).
• Fármacos anabólicos u osteoformadores Además, en los niños raquíticos se desarrollan
m a th deformidades, sobre todo en huesos largos,
a l a
− Análogos de parathormona. Los aná-
debido a la excesiva flexibilidad ósea: tibia en
m
logos de PTH se pueden recomendar
como fármacos de primera línea con
sable, curvatura del fémur, etc.
elevado riesgo de fractura. Inicialmente la enfermedad es asintomática,
apareciendo los signos y síntomas más tarde.
• Fármacos de acción mixta
Produce fragilidad y dolor óseo difuso (predo-
El ranelato de estroncio se puede reco- minante en columna lumbar, pelvis, costillas
mendar como fármaco de primera línea de y extremidades inferiores. Puede ser espon-
la osteoporosis postmenopausica para re- táneo o a la presión y con un aumento pro-
ducir el riesgo de fracturas vertebrales y no gresivo en intensidad), debilidad e hipotonía
vertebrales y las fracturas de cadera en un muscular proximal y fracturas. La afectación
subgrupo de alto riesgo. del músculo se debe a la hipocalcemia (por un
Aunque se ha señalado la posibilidad de transporte defectuoso de calcio en el retículo
que aumente la tendencia a la trombosis sarcoplásmico).
venosa profunda y el embolismo pulmo- Se trata, inicialmente, mediante la adminis-
nar, no está claramente demostrado. tración de calcio y/o vitamina D.
112
Tema 46
• Tratamiento de la osteomalacia por van a afectar a las articulaciones de la columna

déficit de vitamina D: En caso de aporte vertebral (articulaciones sacroilíacas, interver-
insuficiente se debe corregir la dieta, fa- tebrales, etc.). El representante más caracterís-
vorecer la exposición solar y administrar tico de éstas es la espondilitis anquilopoyética
suplementos de 1000-2000 mg/día de cal- (típica de pacientes varones jóvenes).
cio y 800-4000 UI/diarias de vitamina D,
pudiendo aumentar hasta los 50000 UI en
caso de malabsorción o gastrectomía. Es 4.4. Artropatías sépticas
recomendable mantener unos valores de
25-OH-D3 en plasma entre 30 y 40 ng/ml y Son aquellas que están producidas por agen-
evitar la hipercalciuria. tes infecciosos. La clínica será la inflamación
de la articulación (artritis) y puede acompa-
• Tratamiento de la osteomalacia hipo- ñarse de manifestaciones generales como
fosfatémica no oncogénica: En casos malestar general y fiebre. Los gérmenes más
de hipofosfatemia, debe administrarse fos- frecuentemente implicados son los Gonoco-
T RIZ
fato (1-3 g/día) y calcitriol (éste último no cos, Estafilococos y Estreptococos. Estos pa-
Tema 46
ria por riesgo de litiasis renal). B EA
debe administrarse en caso de hipercalciu- tógenos pueden acceder a la articulación por
2
vía hemática (la más frecuente), a partir de un
0
6 0 08
• Tratamiento de la osteomalacia onco- foco de infección óseo vecino (osteomielitis) o
. 1 8 8
a 4 E Z , 1 3 2
génica: El tratamiento es quirúrgico me- por una herida abierta o infección de las par-
a
diante la extirpación de la neoplasia cau- tes blandas.
ad O LO P 3 7 .
r i z . 1
sante del cuadro, corrigiéndose el mismo. Es importante el diagnóstico precoz. Toda
:2
u to A N I P
En caso de no ser posible la intervención artritis aguda se debe considerar de origen
a ,
g a R I B m
quirúrgica, puede tratarse con calcitriol y infeccioso hasta que no se demuestre lo
r o
fósforo.
e s ca E SC mail.c contrario, para evitar que ocurran secuelas
D h ot irreversibles e incluso cuadros de sepsis, que
a
4.3. Artropatías inflamatorias
n @ pueden comprometer la vida.
a thi El diagnóstico se realiza por la artrocentesis,

m
a adquieren
El líquido lsinovial
a va a tener características análisis del líquido sinovial, tinción y cultivo
m
inflamatorias, aspecto amarillento de líquido sinovial. Éste presentará un aspecto
con disminución de la viscosidad y aumento turbio, incluso purulento y su estudio pondrá
de las células, que pueden ser tanto mononu- de manifiesto la disminución de viscosidad y
cleares como neutrófilos. aumento celular a expensas de polimorfonu-
La clínica de presentación será de inflamación cleares. La tinción de gram demostrará la pre-
de la articulación con dolor, eritema y tumefac- sencia de microorganismos.
ción de la misma. La mayoría de estas artropa- El tratamiento consistirá en antibióticos por
tías se cree que son de causa autoinmune: ar- vía intravenosa o vía oral en función del germen
tritis reumatoide, y las artritis que se producen patógeno causante. Como medidas comple-
en las enfermedades del tejido conectivo (lupus mentarias cabe destacar la aspiración diaria de
eritematoso, artropatía psoriásica, etc.). líquido. En algunos casos es necesario el drenaje
El tratamiento de estas artropatías será el de la quirúrgico por medio de una artrotomía.
enfermedad subyacente, a menudo se requiere Se recomendarán los ejercícios isométricos,
el uso de inmunosupresores. Dentro de las ar- la rehabilitación con movilizaciones pasivas y
tritis inflamatorias hay que hacer mención es- activas en función de la tolerancia al dolor del
pecial de las espondiloartropatías. Estas artritis paciente.
113
Tema 46
4.5. Artropatías por microcristales • Se desconoce la causa que desencadena el

proceso inflamatorio de la sinovitis.
Están causadas por el depósito de microcris-
tales (urato monosódico, pirofosfato cálcico di- Clínica
hidratado, hidroxiapatita y oxalato cálcico) en
la articulación. Este depósito será reconocido • Un rasgo característico, aunque no siem-
como un cuerpo extraño y desencadenará una pre presente, es el inicio insidioso, con do-
respuesta inflamatoria. lor e inflamación de varias articulaciones
El diagnóstico se realiza por análisis del líqui- de forma simétrica, acompañándose de ri-
do sinovial, que pondrá de manifiesto un líqui- gidez matutina. Esta rigidez viene definida
do de características inflamatorias, con predo- como: “lentitud o dificultad para mover las
minio de los neutrófilos y la visualización del articulaciones tras levantarse de la cama o
mismo con el microscopio de luz polarizante tras permanecer en la misma posición un
permitirá identificar los cristales. Es importan- largo tiempo, afectando a ambos lados del
te hacer el diagnóstico diferencial entre estas
T RIZ
cuerpo y que mejora con el movimiento”.
artropatías y las sépticas, que pueden ser bas-
B EA
Dicha rigidez puede aparecer en otras en-
fermedades articulares pero, en general,
tante similares en cuanto a la clínica de pre-
0 2
sentación, por lo que en ambas es imprescin-
6 0 08
en la AR activa su duración es superior a
una hora. . 1 8 8
dible la realización de artrocentesis y estudio
a 4 E ,
Z más afectadas1 3 2son, por
de líquido sinovial. a
ad Oorden P
• Las articulaciones
Ode frecuencia, 3 7 .
r i z
El tratamiento se realiza con antiinflamatorios. L . 1 las metacarpofalán-
: 2 y las interfalángicas
a u to A N gicas, lasIPmuñecas
, de las manos. En la AR no se
r g a R I B m
proximales
o
4.6. Artritis
e s careumatoide E SC mail.cafectan las interfalángicas distales, mien-
D
La Artritis Reumatoide (AR) es un h t
otrastorno tras que en la artrosis sí se afectan. Pro-
gresa con la afectación de articulaciones
sistémico autoinmunitario i a @
nque erosiona y des- mayores como tobillos, rodillas, codos y
caracterizado por
a t h
una sinovitis inflamatoria hombros. En cualquier caso, la artritis reu-
a m
mal
truye el cartílago articular. matoide es una poliartropatía simétrica de
pequeñas articulaciones de manos y pies.
Epidemiología y mecanismos etiopato-
• Durante las crisis se producirá una destruc-
génicos
ción de las articulaciones afectas que no se
• Tiene una prevalencia en la población ge- podrá recuperar a posteriori, por lo que la
neral de un 1%. Puede aparecer en cual- enfermedad produce una deformidad y de-
quier edad, con un pico de incidencia en- terioro progresivo de la funcionalidad.
tre la cuarta y la quinta década de vida. La • En estados finales de la enfermedad se
probabilidad de padecerla las mujeres es producen deformidades por subluxación
2,5 veces superior a los hombres. articular (desviación de los metacarpianos
• Se inicia con una inflamación en la mem- en ráfaga, dedos en ojal, dedos en cuello
brana sinovial que recubre la cápsula de de cisne, etc.). La destrucción local es tan
la articulación (sinovitis). Esta inflama- intensa que las caras de la articulación de-
ción progresa y alcanza el cartílago de la jan de ser congruentes (no se acoplan bien
articulación, destruyéndolo y llegando a la una a la otra) y se produce la subluxa-
afectar al hueso bajo este cartílago (hueso ción y consiguiente deformidad. Un tercio
subcondral). de los enfermos desarrollará además nódu-
los reumatoides.
114
Tema 46
• Manifestaciones extraarticulares Formas de comienzo:

La manifestación principal es en la sino-
I) Formas frecuentes
vial de las articulaciones, pero otros órga-
nos pueden verse afectados, especialmen- De acuerdo a la velocidad de instalación de los
te en aquellos con enfermedad articular síntomas:
severa. • Lento o insidioso. Es la forma de comien-
− Nódulos reumatoides zo más frecuente (alrededor del 70% de los
pacientes). Las articulaciones se inflaman
Son la manifestación más frecuente. Se
con un comienzo lento, se tornan doloro-
localizan en el tejido celular subcutáneo,
sas, tumefactas y calientes, integrándose
con una consistencia firme y habitualmen- el cuadro en semanas o meses.
te son indoloros. Son frecuentes en la cara
posterior del codo, en dedos, en la cara an- • Agudo. El comienzo de los síntomas se ins-
terior de la tibia y el dorso del pie. taura en días (15% de los pacientes). Nor-
• Manifestaciones hematológicas
T RIZ
malmente este inicio agudo se asocia con
Tema 46
mialgias, fatiga, febrícula y pérdida de peso.
La anemia es una de las manifestaciones B EA
• Intermedio. Formas de comienzo interme-
extraarticulares más frecuentes, su preva- 0 2
lencia se estima en torno a un 50%.
6 0 08
dio entre los dos anteriores (15-20% de los
. 1 8 8
a 4 E Z , 13 2
pacientes). Los síntomas se instauran en
− Afectación cutánea a P
días o meses.
ad DeOacuerdo O al número 3 7 .
 Úlceras: Las lesiones
o r i z
ulcerosas L :2 . 1
de articulaciones:
pueden deberse a u a testasis venoso,
A N I P
g a R I B •
m ,
Comienzo poliarticular. se comprometen
o de cuatro articulaciones y, es bilateral
s c ar y/oEvasculitis.
insuficiencia
neutrofílica
arterial,
S
infiltración
C Suelenail.cmás
De aparecer en zonas de presión: t m y simétrico.
hdeolas ca- • Comienzo monoarticular. Habitualmente
ta-
lón, zona plantar a@ nivel
h
bezas de los
t i na
metatarsianos y en el afecta a articulaciones grandes, como la
m
dorso
a alas articulaciones interfa- rodilla, hombro o cadera.
de
mallángicas.
 Atrofia cutánea: Asociada al uso
• Comienzo extraarticular. Esta forma de
comienzo es la menos frecuente pero pue-
de medicación. de manifestarse como anemia, síndrome
del túnel carpiano, nódulos reumatoides,
 Dermatosis neutrofílica: Es una pleuropericarditis, fiebre, astenia, decai-
manifestación infrecuente. miento general y pérdida de peso.
 Otras alteraciones: Como el erite- Según el tipo de articulaciones:
ma palmar, la xerosis, y el fenóme-
no de Raynaud. • Pequeñas articulaciones. Es la forma más
frecuente.
• Manifestaciones pleuropulmonares
• Grandes articulaciones. Las grandes ar-
La afectación pulmonar es frecuente. Los ticulaciones suelen comprometerse poste-
enfermos con AR presentan con frecuen- riormente a las pequeñas.
cia en el curso de la enfermedad: pleuritis
(17%), nódulos pulmonares (22%), afecta- • Patrón Mixto.
ción bronquial (30%), o enfermedad pul- II) Formas especiales
monar intersticial difusa (20%).
• Reumatismo palindrómico: Afectación
episódica, en el que una o varias articula-
115
Tema 46
ciones se afectan durante horas o días, se- Tratamiento farmacológico

guido de un periodo libre de síntomas que
oscila entre días y meses. • Antiinflamatorios no esteroideos
• Enfermedad de predominio sistémico: (AINE) y Corticoides: Son el primer es-
Con numerosas manifestaciones extraar- calón terapéutico, asociado a fármacos
ticulares. gastroprotectores y, en el caso de los corti-
coides, a calcio y vitamina D.
• Pacientes de edad avanzada: Es más fre-
cuente en varones que en mujeres, suelen • Fármacos Antirreumáticos Modifica-
presentarse dolores articulares y fuera de dores de la Enfermedad (FAME): Han
las articulaciones como son los ocasiona- demostrado enlentecer o detener la progre-
dos por la tendosinovitis de flexores de la sión de la enfermedad. Se deben instaurar
mano. El factor reumatoide es frecuente- tan pronto como se establezca el diagnós-
mente negativo y toda la enfermedad sue- tico. Destacan el metotrexato (fármaco re-
comendado) y la leflunomida.
le desarrollarse en forma lenta.
T RIZ
• Agentes biológicos: Son aquellos que se
• Nodulosis reumatoidea: Pueden desa-
rrollarse nódulos que se localizan no so- EA
dirigen contra dianas terapéuticas consi-
B
0 2
deradas importantes en el proceso patogé-
lamente en la cara de extensión de los
6008 8
nico de la enfermedad.
. 1 8
antebrazos sino que pueden ubicarse en
a 4 E Z , 13 2
a
cualquier lugar de la piel y se acompañan
ad O LO P
Evolución 3 7.
de escasa sinovitis.
r i z :2 . 1
a u to AN , I P
• Artritis reumatoide y parálisis: En pacien- La evolución de la AR no es homogénea. Algu-
r g a I B m
tes con parálisis, presentan en la zona pa- nos pacientes presentan un curso leve o mo-
R o
e s ca E SC mail.c
ralizada una artritis con escasos síntomas derado sin apenas daño estructural y con es-
D ot
y con curso benigno, encontrándose signos casa repercusión en su capacidad funcional,
h otros presentan una inflamación importante y
i n @
artríticos solamente en la zona sana.
a mantenida, que conducirá a la destrucción ar-
m a th ticular y a la pérdida de capacidad funcional.
l
Diagnóstico
a a
m Existen 3 tipos de patrones evolutivos de la
• El diagnóstico se basa en la presenta- enfermedad:
ción clínica, una poliartritis simétrica • Patrón monocíclico (20%): Es el patrón
con predilección por las pequeñas arti- evolutivo más favorable, caracterizado por
culaciones. un único ciclo de actividad inflamatoria,
• Se confirma con la radiografía, en la que se seguido de un período de remisión de al
pone de manifiesto una inflamación de te- menos un año.
jidos blandos, estrechamiento del espacio • Patrón policíclico (70%): Patrón de peor
articular, osteoporosis yuxtarticular y ero- pronóstico que el monocíclico, ya que las
siones. Dado que existe destrucción ósea, articulaciones y la capacidad funcional se
esta artropatía se define como erosiva. deterioran de forma acumulativa. Se ca-
• En los análisis es típico hallar un factor racteriza por la sucesión de brotes de ac-
reumatoide positivo y durante las exacer- tividad inflamatoria, con períodos intercu-
baciones de la enfermedad estarán altera- rrentes de nula o escasa actividad.
dos los parámetros de inflamación (veloci- • Patrón progresivo (10%): Es el de peor
dad de sedimentación globular, proteína C pronóstico, caracterizado por una activi-
reactiva). dad inflamatoria continua y resistente al
tratamiento.
116
Tema 46
tabla 5
Criterios de clasificación de la EULAR/ACR de artritis reumatoide 2010

Fuente: Batlle Gualda E, Mínguez Vega M, Bernabeu Gonzálvez P, Panadero Tendero G. Artritis Reumatoide. En:
Sociedad Valenciana de Reumatología. Enfermedades Reumáticas. Actualización Sociedad Valenciana de Reuma-
tología. Valencia: Ibañez&Plaza Asociados S.L; 2013. p. 13-43.
Los nuevos criterios de AR solo se aplicaran sobre una determinada población diana que debe tener las si-
guientes características:
1) presentar al menos una articulación con sinovitis clínica (al menos una articulación inflamada)
2) dicha sinovitis no se pueda explicar por el padecimiento de otra enfermedad
Un paciente será clasificado de AR si la suma total de las siguientes variables es ≥6: Puntuación
A. Afectación articular*.
T RIZ
Tema 46
1 articulación grande afectada **
B EA 0
0 2
2-10 articulaciones grandes afectadas
6 0 08 .
1
1 8 8
a
1-3 articulaciones pequeñas afectadas (con o sin afectación Z ,
4 de grandesEarticulaciones) 13 22
a
aodsin afectación deO
P 3 7 .
o r i
4-10 articulaciones pequeñas afectadas(conz O L . 1
grandes articulaciones)
: 2 3
>10 articulaciones (al menosa u

una tpequeña) A N , I P 5
a I
rgse necesitaSunCresultado)
R B om
c a
B. Serología (al menos
i l . c
FR yD
es E
o t m a
anti-PCC negativos
@ h 0
i n
FR y/o anti-PCC positivos bajos
h a (<3 valor normal) *** 2
m t
a altos (>3 valor normal) ***
l a
FR y/o anti-PCC positivos 3
ma de fase aguda
C. Reactantes
VSG y PCR normales 0
VSG y/o PCR elevadas 1
D. Duración de los síntomas
<6 semanas 0
≥6 semanas 1
FR: factor reumatoide; anti-PCC: anticuerpos anti-péptido cíclico citrulinado.

* La afectación articular se refiere a cualquier articulación inflamada o dolorosa a la exploración y en la que pueda
evidenciarse mediante pruebas de imagen la sinovitis.
** “Articulaciones grandes” se refiere a hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos.
*** En aquellos lugares donde solo se informa el FR como positivo o negativos, el resultado positivo debe puntuarse
como positivo a títulos bajos.
117
Tema 46
Existen actualmente diversas formas de estimar • Hay que evitar la realización de ejercicios
la capacidad funcional basadas en la movilidad intensos, que incrementen la inflamación
articular o en la capacidad para realizar deter- y los ejercicios contra resistencia.
minadas tareas evaluadas por un observador. • Ayudar al paciente a corregir malos hábi-
Los métodos más extendidos son los cues- tos posturales o gestuales.
tionarios específicos para enfermedades reu- • Como medida antiinflamatoria se puede
máticas como el HAQ o el Modified Health utilizar el frío local, que aliviará el dolor.
Assessment Questionnarie (MHAQ) (versión
reducida del HAQ). • Seguimiento de tratamientos con FAME
y/o agentes biológicos.
Se basan en la opinión del propio enfermo so-
bre su enfermedad y evalúan aquellas dimen- • Siempre que sea necesario se protegerá la
siones de la salud que se ven más afectadas, articulación con medidas ortopédicas; exis-
como la discapacidad (en relación con la fun- ten numerosos dispositivos (férulas, basto-
ción física) y el dolor. nes, muletas, etc.). Estos dispositivos des-
Además de los cuestionarios de la capacidad R IZ
cargan las articulaciones más afectadas.
T
funcional del paciente, también se utilizan di- • La cirugía es el último
B A reservándo-
Erecurso,
versas técnicas de imagen. Tradicionalmente,
0 8 02de enfermedad
se para casos invalidante
8 8
se ha utilizado la radiografía convencional, sin
6 0
o dolor intratable.
,
4técnicas quirúrgicas,
Dentro de las
2
distintas
. 1
embargo cada vez es más frecuente el uso de
a a P E Z es ellarecambio
más3empleada,
. 1
z a d
otras técnicas como la ecografía y la resonan-
L O
cuando es posible,
. 1 3 7 articular
o ri
cia, que no sólo aportan una imagen del daño
u t N O P :2
(implante de prótesis).
a a I B
estructural residual sino que aportan una ima-A m , I
r g
gen del grado de sinovitis.
ca R
SC mail4.7. o
.c Artropatía degenerativa
e s E
D
Cuidados de Enfermería h ot La artrosis (también denominada osteoartrosis
i a @
n el descanso ugenerativa osteoartritis) es una enfermedad articular de-
th
• Durante las exacerbaciones,
a que conseguir un equi- caracterizada por un deterioro pro-
a
es esencial
aentrem
l la cantidad de descanso/ejer- gresivo del cartílago hialino acompañado de
y hay
m
librio
cicio, siendo ésta la clave del éxito del tra-
alteraciones sinoviales y del hueso subcondral.
tamiento. Tiene que llevarse a cabo cierto Existen diversos factores de riesgo para el de-
ejercicio para evitar que las articulaciones sarrollo de artrosis:
se anquilosen y pierdan su función. • Factores no modificables:
• Los ejercicios deben ser predominante- − Genéticos (influencia en 50% de los ca-
mente ISOMÉTRICOS (sin desplazamien- sos)
to articular, por ejemplo, contraer los mús-
culos de la región anterior del muslo sin − Sexo (predominio en mujeres)
que se mueva la articulación de la rodilla − Raza (mayor incidencia de osteoporo-
ni de la cadera), esto permite conservar el sis de rodillas en mujeres asiáticas)
tono muscular y evita su atrofia.
− Edad (aumento progresivo de preva-
• También son recomendables los ejercicios lencia a partir de 45 años)
ISOTÓNICOS amplios (llevando a cabo todo
• Factores modificables:
el arco que permita la articulación), siempre
deteniéndose cuando aparezca dolor articu- − Obesidad (especialmente en artrosis
lar. Estos últimos ejercicios evitan la con- de rodilla)
tractura muscular y anquilosis articular.
118
Tema 46
− Traumatismos previos con afectación • La articulación más frecuentemente im-

articular plicada en la mujer es la rodilla y las ma-
− Alteración de la alineación articular nos, mientras en el hombre lo es la artrosis
(genu varo/valgo) vertebral.
− Actividad laboral (agricultores, marti-
llo neumático) Clínica
− Deportes de competición (de salto o de • Lo más característico es un dolor que se
regateo) desencadena con los movimientos. En fa-
− Fuerza debilitada del cuadriceps (fac- ses más avanzadas, el dolor puede apare-
tor independiente) cer de forma espontánea.
− Densidad Mineral Ósea (DMO) elevada • Puede acompañarse de signos inflamato-
(disminuye el riesgo) rios, crujidos, derrame sinovial, aparecer
− Menopausia (aumenta el riesgo) nódulos y deformidades en las articula-
RIZ
ciones (los nódulos de Bouchard en las
T
Tema 46
− Dieta (escasa en vitaminas C y/o D tri-
plica el riesgo) B EA
interfalángicas proximales y los nódu-
2
los de Heberden de la interfalángicas
0
6 0 08
distales).
. 1 8 8
Etiología
a • 4A veces existe
E ,
Zrigidez matutina,
1 3 2pero es
d a P
Ohabitualmente 3no7 .
la a
breve, supera los 15 ó 20
Se pueden clasificar las causas deiz
o r artrosis
O L
minutos de
: 2 .
duración1(a diferencia de la ar-
en dos grupos: u t
aidiopáticas, N I
A tritismreumatoide).
, P
g a R I B o
que nos c ar identificar
• Formas primarias
podemos
o
E S C
ninguna
en las
a
causa i l . c
De que haya desencadenado
conocida
h o tm
la ar- Diagnóstico
i n a @
trosis. Es el grupo más frecuente. El diagnóstico se consigue por medio de la
th
ametabólicas,
• Formas secundarias, en las que se inclu- anamnesis, exploración física y radiología
a m
yen las lcausas
a enfermedades simple.
m enfermedades articulares (por ejem- Sin embargo, en los casos que se encuentran
óseas,
plo, una rodilla inestable por una rotura de en las fases iniciales, prerradiológicas, fre-
ligamentos, desarrollará más precozmente cuentemente es difícil de establecer este diag-
degeneración articular por la mala distri- nóstico con certeza.
bución de cargas a lo largo del cartílago;
una fractura con afectación articular, una
displasia o alteración en la formación ar- Tratamiento y cuidados de enfermería
ticular, un traumatismo, una artritis, pue-
den favorecer la aparición de una artrosis • No existe terapia curativa, puesto que el
localizada secundaria). cartílago articular lesionado no regenera y
el hueso subyacente tampoco es capaz de
volver a su estado primitivo. El mejor trata-
Epidemiología miento es la prevención del desgaste arti-
cular, evitando el sobrepeso y la obesidad,
• Afecta sobre todo a personas con edad realizando ejercicios que no sobrecarguen
avanzada (siendo rara la artrosis primaria la articulación, etc.
antes de los 40 años), y más a pacientes
obesos o con predisposición (antecedentes • El reposo es recomendable, puesto que al
familiares de la enfermedad). no movilizar la articulación, disminuye la
119
Tema 46
inflamación y mejora el dolor. Sin embar- infección o rechazo sea patente. Una infección
go, la inmovilización no debe ser absoluta, en la prótesis hace que los microorganismos
ya que existe el riesgo de que la articula- se adhieran a ella, sin posibilidad de que los
ción se quede anquilosada (faja). antibióticos lleguen adecuadamente a la zona
• Las medidas rehabilitadoras incluyen la (la prótesis no está vascularizada), obligando
práctica de ejercicios isométricos para con frecuencia a su retirada y a tratamiento
mantener el tono muscular. Son preferi- antibiótico. Aún así, la principal complicación
bles estos ejercicios a los isotónicos, dado secundaria a la cirugía protésica es hoy en día
que los últimos producen desplazamiento el desgaste de los materiales.
articular y colaboran en el desgaste y la in-
flamación. 4.8.2. Cuidados de enfermería en la
• La aplicación de frío o calor local puede ser artroplastia de cadera
de ayuda. El frío local sobre las articula-
ciones afectadas disminuye la inflamación • La manipulación quirúrgica en la zona de
y el dolor. El calor también puede ser útil.
T RIZ
la cadera y la pelvis unida al reposo y al
• Existen dispositivos de descarga u órtesis B EA
riesgo que conlleva toda cirugía, predis-
pone a sufrir trombosis de las venas del
que ayudan a disminuir las fuerzas sobre 0 2
la articulación afectada.
6008 . 1 8
miembro inferior y de la pelvis.
8
a 4 E Z , 13 2
– Es imprescindible la profilaxis de la
a
• Tratamiento farmacológico: Paracetamol,
ad O LO P 7.
trombosis venosa profunda con an-
3
i z
AINES, Opioides, Condroitina, Glucosami-
r :2 . 1
ticoagulantes (en la mayoría de las
a u to AN
na, Diacereina (su acción la realiza a tra-
, I P ocasiones con heparinas de bajo peso
r g a R I B o m
vés de su metabolito activo, la reína, que molecular subcutáneas) después de la
e s ca E SC mail.c
actúa como un inhibidor de la interleuqui- cirugía.
D h ot
na-1. Presenta una moderada actividad
antiinflamatoria y analgésica), infiltracio- – Se pueden utilizar medias o vendajes
i na @
nes (corticoesteroides, ácido hialurónico), compresivos.
a th
lavado articular.
m – Siempre que sea posible se comenzará
a l a
• Sólo la cirugía se considera tratamiento una movilización precoz (generalmen-
m
“curativo” de la artropatía degenerativa. te se inicia la deambulación, con anda-
Ayuda a paliar el dolor, llegando en oca- dor o con muletas, el primer o segundo
siones a sustituir la articulación mediante día postcirugía, dependiendo de las ca-
la implantación de una prótesis articular. racterísticas del paciente).
• Otros problemas potenciales a tener en
cuenta son el riesgo de infección, el dre-
4.8. Artroplastia de cadera y rodilla naje de la herida quirúrgica (sistema de
aspiración, y en ocasiones drenajes de au-
totransfusión cuando se preveen cirugías
4.8.1. Introducción con sangrado especialmente abundante) y
la luxación de la prótesis. Para evitar esto
Consiste en la sustitución parcial o total de la
último deberemos prestar especial aten-
articulación por una prótesis artificial. Se rea-
ción a la posición del paciente.
liza cuando el paciente se encuentra discapa-
citado por el dolor o por la limitación funcional – La postura correcta tras la artroplastia
propia de la degeneración de la articulación. de cadera es la extensión (o ligera fle-
xión) y ligera abducción del miembro
El uso de materiales artificiales, y por tanto ex-
intervenido (colocando una almohada
traños para el organismo, hace que el riesgo de
120
Tema 46
entre las piernas) con el enfermo en de- pierna “sana” (no flexionando de forma
cúbito supino. aguda la operada).
– Una flexión superior a 40 grados o ro- – Evitar las sillas bajas, los viajes de lar-
tación excesiva de la cadera puede ga duración (es conveniente realizar
producir la luxación de la prótesis (se cambios frecuentes de posición), el le-
debe evitar elevar la cabecera de la vantar grandes pesos, etc.
cama más de 45º). Al levantar al pa-
ciente de la cama por primera vez, se
debe mantener la abdución y exten-
4.8.3. Cuidados de enfermería en
sión de la cadera. artroplastia de rodilla
– Durante la transferencia y al sentarse La operación de reemplazo total de rodilla se
el paciente debe mantener una flexión recomienda para pacientes con incapacidad
limitada. funcional y dolor intenso relacionados con
destrucción de las superficies articulares por
– El paciente no debe dormir sobre el
la artritis.
T RIZ
Tema 46
lado operado hasta indicación facul-
tativa, debiendo evitar determinadas B EA
Es muy importante valorar el compromiso
posturas que aumentan la posibilidad
8 0 2
neurovascular de la extremidad afectada.
8
de luxación (por ejemplo, cruzar las
6 0 0 . 1 8
piernas). a 4
Otras complicaciones
E , que se
Z parálisis 13 2
tendrán que evi-
a P
tar serán tromboembolia,
ad peroneo, .
37 del rango de
Oinfección2y .limitación del nervio
– Es muy conveniente realizar
r i zcambios
O L 1
u tomanteniendo
posturales cada 2 horas,
a A N movimiento.
, I P :
r g a
siempre la abducción.
R I B • Seo mrecomienda la flexión activa del pie
c a S C i l . c
•
es en el postoperatorio.
Analgesia
Dsevero
ser
estricta, ya E
que el dolor
o
a cada
puede
t m pierto
hora mientras el paciente esté des-
en el post operatorio inmediato
@ h
•
h i n a
En el domicilio del paciente: • Con frecuencia, se utiliza un dispositivo de
a t
– Realizar programas
m de ejercicio que movimiento pasivo continuo (continuous
a l a la musculatura abductora, passive motion, CPM); la pierna del pa-
potencien
msiendo inicialmente necesarios los dis- ciente se coloca en el dispositivo, el cual
positivos auxiliares de la marcha (an- incrementa la circulación y el arco de mo-
dador o muletas). vimiento de la articulación de la rodilla.
– Se debe evitar subir escaleras durante • Levantar al paciente de la cama por la no-
los tres primeros meses después de la che o un día después de la cirugía;
operación, evitar la adopción de pos- • Normalmente se protege la rodilla con un
turas de riesgo, limitando la aducción dispositivo de inmovilización y se eleva
y la flexión (piernas cruzadas, flexión cuando el paciente se sienta en una silla.
mayor de 90º, etc.), manteniendo la ab- • Cuidados en el domicilio:
ducción de la pierna mientras esté sen-
tado o acostado (dormir con una almo- – Continuar usando dispositivo de movi-
hada entre las piernas), con el enfermo miento pasivo continuo.
en decúbito supino, enseñar al pacien- – Participación en actividades cotidia-
te a ponerse en pie haciendo uso de la nas conforme el paciente lo tolere.
121
Tema 46
4.9. Tumores óseos de recidivar. Es un poco más frecuente en

hombres que en mujeres, y suele aparecer
antes de los 20 años.
4.9.1. Introducción • Condrosarcoma: es excepcional en me-
nores de 20 años y afecta frecuentemente
Cuando las células que forman o albergan el a huesos axiales. Suele ser de gran tamaño
hueso sufren determinados cambios genéti- y tiene una alta capacidad de expansión e
cos, pueden adquirir la capacidad de replicar- infiltración. Su pronóstico es malo.
se sin freno y convertirse en células neoplá-
• Osteoma: es un tumor benigno poco fre-
sicas. Los tumores óseos son relativamente
cuente que se asienta en cara y cráneo.
poco frecuentes, siendo los benignos más fre-
cuentes que los malignos. Los tumores más • Osteoblastoma: similar al osteoma pero
frecuentes de los huesos son las metástasis de de ubicación medular.
otros tumores de localización no ósea. La ma- • Osteosarcomas: es un tumor maligno
yoría se presentan en los huesos que más cre-
cen a lo largo del desarrollo y que tienen más T RIZ
agresivo. Es el tumor maligno primario
vascularización (fémur, tibia, húmero, colum- B EA

más frecuente. Es algo más frecuente en
hombres y se origina en la médula de los
na vertebral, costillas, esternón), en los sitios
8 0 2
huesos largos, a nivel de la metáfisis. 8
que más crecen (metáfisis), y puede aparecer
6 0 0 . 1 8
en pacientes jóvenes, pero es más habitual en a • 4Sarcoma de Ewing:
E , tumor
1 3 2
Zque afecta .principalmente
es un maligno
mayores de 40 años. a
ad Oa menores L P
muy agresivo
O de 202años, 1 7 todo a niños.
3sobre
r i z .
uto queBfor-
Cualquiera de las estirpes celulares
man el hueso puedenaserasusceptiblesIde AN Normalmente , I P : se localiza en la pelvis o en
a r g C R ori-
. c o minferiores.
la diáfisis de los huesos de las extremida-
e s c
ginar un tumor.
E S a i l des Cursa con dolor y fiebre, lo
D
La nomenclatura o
de los tumores se basa
h tm
en la que le hace ser confundido con osteomieli-
i a @
morfología de las células afectadas. Las célu- tis. Es invasor y de crecimiento rápido, con
n neoplasias tí- alto poder de metástasis.
picas de éste, m
th
las exclusivas del hueso
a ser:
y pueden
forman
• Mieloma: es la neoplasia maligna pri-
a l a
m de tipo cartilaginoso: se deno- maria más frecuente del esqueleto.
• Tumores
minan con el prefijo “condro”. Pueden ser solitarios o múltiples. Afecta
principalmente a hombres a partir de la
• Tumores de tipo óseo: se denominan con cuarta década de la vida.
el prefijo “osteo”. Así mismo, éstos pueden
ser: benignos (se nombran con el sufijo • Granuloma eosinófilo: Afecta al cráneo
“oma”) y malignos (se nombran con el su- y esqueleto axial. Típico de la infancia
fijo “sarcoma”). apreciando en la radiografía una imagen
en "sacabocados".
• Adamantinoma: afectación de la tibia
4.9.2. Clasificación
entre los 20-50 años de edad. Se aprecia
• Condroma: es muy frecuente y se ubica en las radiografías una imagen de "lesio-
normalmente en los huesos de manos y pies. nes en burbujas".
• Osteocondroma: no es una neoplasia en • Tumor de células gigantes (osteoclas-
si, sino la profusión del cartílago por un de- toma): tumor agresivo, más frecuente en
fecto del periostio. mujeres a partir de la segunda década de
la vida. Suele afectar a la epífisis inferior
• Condroblastoma: es un tumor epifisia- del fémur, superior de la tibia o inferior del
rio, bien delimitado y benigno, pero pue- radio. Suele recidivar.
122
Tema 46
4.9.3. Clínica detección del tumor. En cuanto a la valoración

de las características (tamaño,extensión, afec-
• Dolor insidioso, progresivo y constante, tación de partes blandas y tejidos adyacentes)
que no cede con el reposo, se exacerba con se utiliza la tomografía computarizada y reso-
el descanso nocturno y no responde al tra- nancia magnética.
tamiento analgésico convencional. La tomografía por emisión de positrones (PET)
• Sensibilidad ósea puede resultar útil en la identificación de tu-
• Masa de partes blandas mores primarios desconocidos con metástasis
• Deformidad. óseas como primera manifestación de la en-
fermedad.
Además de estas manifestaciones clínicas,
nos podemos encontrar diferentes complica-
ciones de los tumores óseos: 4.9.5. Tratamiento
• Fracturas patológicas. Las posibilidades de tratamiento incluyen:
• Hipercalcemia. RIZ
quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia,
T
Tema 46
EA
hormonoterapia, tratamiento del dolor y la
B
4.9.4. Diagnóstico 0 2
destrucción ósea, embolización y cirugía. El
6 0 08
poder antirresortivo de los bifosfonatos los
. 1 8 8
La radiología simple es la técnica más utili-
a 4 E , 1 3 2
hace un fármaco excelente en el tratamiento
Z
zada junto con la gammagrafía ósea para a
ad O LO
la P
de la hipercalcemia tumoral.
3 7 .
r i z :2 . 1
a u to A N , I P
r g a R I B o m
e s ca
5. Rehabilitación. E SCTipos adei l.cejercicios ¿Por dónde voy?...
D h otm
i n
Dentro del manejo terapéuticoa @de las enferme- o menos constante (“iso”: igual). Por ejem-
a th
dades musculoesqueléticas, la rehabilitación plo: levantar la pierna, correr, levantar un
a m
al fundamental. Es necesaria para libro, etc.
es una parte
tratarmel dolor, favorecer la actividad funcio-
• Isométricos: existe contracción sin acor-
nal, prevenir deformidades o posiciones vicia-
tamiento de fibras musculares (es decir,
das, evitar contracturas, etc.
no hay desplazamiento articular). Por eso
Se basa, entre otras cosas, en la realización de resultan ineficaces para prevenir rigideces
ejercicios que se dividen en activos (si requie- articulares, ej: empujar los pies contra una
ren el esfuerzo muscular del enfermo) o pasi- pared, contraer el cuadriceps de una pierna
vos (es el rehabilitador o fisioterapeuta el que inmovilizada, etc. Estos ejercicios son útiles
realiza el movimiento articular del paciente, para prevenir la atrofia y la pérdida de tono
sin que éste realice esfuerzo alguno). muscular en los miembros inmovilizados.
Estos últimos se realizan para evitar deformi- También debemos conocer los ejercicios resis-
dades y contracturas irreversibles en pacien- tidos o contra resistencia, en los cuales se pide
tes sometidos a inmovilizaciones prolongadas al paciente que realice un movimiento contra
o definitivas. una fuerza que lo resiste. (Ej. levantar una
Dentro de los ejercicios activos, destacamos pierna de la camilla mientras nuestra mano
dos tipos: ejerce una fuerza en sentido contrario, etc.).
• Isotónicos: existe contracción muscular El uso de frío o calor local también es una he-
con movilización articular. El tono es más rramienta terapéutica empleada dentro de la

4. Patologías
7. Movilización
8. Posiciones
Tema 46
Rehabilitación. El frío se aplica de forma inter- gasto metabólico basal (con la hipotermia,
mitente, y no debe exceder de 10 ó 15 minutos las células tienen disminuida la actividad
consecutivos, puesto que durante más tiempo metabólica).
puede producir una inflamación mayor a la
El calor se usa como relajante muscular. Tiene
previamente existente (por quemadura física).
un efecto antiespasmódico, muy útil en el tra-
El frío es una agente antiinflamatorio, inhibe tamiento de las contracturas musculares. Pue-
la migración de células inflamatorias hacia el de administrarse húmedo o seco, aunque en el
foco, y además analgésico, ya que anestesia dolor de origen muscular se recomienda el ca-
las terminaciones nerviosas responsables de lor seco (aplicado con infrarrojos, resistencias
la sensación de dolor. También disminuye el eléctricas, etc.).
6. Mecánica y alteraciones del pie IZ ¿Por dónde voy?...
T R
B EA
Para poder reconocer las alteraciones de la 2
Los diferentes aparatos de ayuda son:
0
estática del pie, primero debemos conocer los
0
• Bastón:
6 08ayuda a mantener el equilibrio,
. 1 8 8
movimientos y posiciones normales de éste.
a 4permitiendo Z ,
Econseguir 3
una buena
1 2 alinea-
Los movimientos naturales del pie son: da
a ción O P
corporal 3
y evitando 7
la .
sobrecarga arti-
o z L
ri a la líneaNOcular. Cuando : . 1
2colocará
se busca sustituir el miem-
• Aducción: el pie se aproxima
a u t A bro , I P
afectado, se en el miembro
media. a
g se aleja deSlaClínea
rpie I B m y la marcha se inicia avanzando
R media. il.clesionado
obastón
s c
• Abducción: ael
E a el y la extremidad sana. Cuando se
D e m
odetforma busca mantener el equilibrio, se colocará
• Supinación:
que las plantas se miren a
h
equivale a rotar el pie
la @
una a la otra y el en el lado sano. Asegura en todo momento
t
pie apoye en el suelo
n
hipor el borde externo. dos puntos de apoyo en el suelo.
a
amequivale a que las plantas mi- • Trípode:
a l
• Pronación:
mhacia fuera y el pie se apoye sobre el mayor
tipo de bastón que proporciona
soporte el tener más estabilidad.
ren
borde interno. • Caminador o andador: conocido también
• Flexión: (flexión dorsal o dorsiflexión). por balconera o balconada. Es un disposi-
Aproximación del el dorso del pie en rela- tivo de cuatro puntos de apoyo. El paciente
ción a la cara anterior de la tibia). lo coge por la parte superior en cada lado,
lo moviliza hacia delante flexionando el
• Extensión: (flexión plantar) Aleja el dorso cuerpo, seguidamente el paciente da unos
del pie de la cara anterior de la tibia. pasos y así sucesivamente, primero el ca-
minador y después los pasos del paciente.
6.1. Alteraciones de la posición • Muletas: al tener dos puntos de apoyo ac-

cesorios, la persona realiza la deambula-
del pie. Mecanismos de ayuda ción reduciendo el peso que ejerce el cuer-
a la marcha po sobre las extremidades. Las muletas
deben ajustarse a la altura del paciente.
Son aparatos mecánicos que proporcionan al Para realizar una correcta medición de la
paciente seguridad en la deambulación, ayu- altura de las muletas, es necesario tener
dándole a mantener el equilibrio y colaboran- en cuenta que la medición se realizará
do en le soporte del individuo. flexionando el codo unos 20-30º.

4. Patologías
7. Movilización
8. Posiciones
Tema 46
El paciente puede efectuar cuatro tipos de • Marcha sobre dos puntos: el paciente
marcha, dependiendo del problema que puede apoyar el peso sobre las dos extre-
presente: midades inferiores. Avanza el pie izquierdo
• Marcha sobre cuatro puntos: perma- y muleta derecha y el pie derecho y la mu-
necen constantes 3 puntos de apoyo en leta izquierda.
el suelo. Se avanza la muleta derecha, pie • Marcha balanceada u oscilatoria (mar-
izquierdo, muleta izquierda y pie derecho. cha de trípode): la utilizan los pacientes
• Marcha sobre tres puntos: utilizada por que presentan parálisis en las extremida-
pacientes que no pueden apoyar la extre- des inferiores. Primero avanzan las mule-
midad afectada. Avanzar las dos muletas tas y después el cuerpo (colocando los pies
al mismo tiempo que la extremidad lesio- cerca de las muletas), o bien el paciente
nada, soportando el peso con las manos en adelanta simultáneamente las muletas y
las muletas y avanzando la pierna sana. balancea el cuerpo por delante de ellas.
T R IZ
Tema 46
7. Movilización de enfermos B EA¿Por dónde voy?...
0 8 02 8 8
6 0 , . 1
Los movimientos con pacientes totalmen- a• 4Carga cerca E Zcuerpo. .132
del
te dependientes y que requieren un levanta- a a
d • Presas L P
Oconsistentes. 13 7
r i z
o causa
miento de todo su peso son latprincipal OContrapeso .
: 2cuerpo.
de lesiones de espalda dea u A N , I P
fermeros en sua r g a diaria. CRIB • cUtilización
los profesionales en- •
o m del
e s c práctica
E S a i l. de apoyos.
En laDmovilización intervienen hdiferentes
factores:
otm Antes de llevar a cabo el movimiento, es nece-
n a @ sario, para el personal que va a movilizar al pa-

• La ergonomía: Esth la iciencia que estudia la ciente, tener unas consideraciones en cuenta:
adecuaciónm
ade delatrabajo a las condiciones psi- • Instar y motivarle para que colabore al
m a l
cofísicas la persona que lo ha de realizar. máximo de sus posibilidades.
• El enfermo y sus necesidades. • No escoger un movimiento que le invalide.
• El profesional cuidador. • El personal enfermero que debe realizar
• El entrenamiento en las técnicas de movi- el traslado del paciente se debe situar en
lización. cada movimiento, dependiendo del estado
• La selección del equipo adecuado para del paciente, de las circunstancias que lo
movilizar con seguridad. rodean, así como de los medios de que dis-
pone, y adoptar las técnicas apropiadas de
Para la correcta manipulación de cargas, se acuerdo a las características antropométri-
han de asumir unos principios básicos de me- cas de quien realiza el movimiento.
cánica corporal:
Los movimientos se clasifican de acuerdo al
• Espalda recta.
grado de dependencia:
• Pies separados (a la altura de las caderas),
• Dependiente total.
uno en dirección del movimiento a reali-
zar, para ampliar la base de sustentación. • Semidependiente.
• Rodillas flexionadas y glúteos contraídos. • Autónomo.

4. Patologías
7. Movilización
8. Posiciones
Tema 46
8. Tipos de posiciones ¿Por dónde voy?...
• Decúbito prono: las zonas de presión se

Las diferentes posiciones en las cuales se pue-
de colocar al paciente en la cama son: localizan en la nariz, esternón, hombro,
• Decúbito supino: las zonas de presión se cresta ilíaca, trocánter y rodilla.
localizan en le occipucio, omóplatos, co- • Posición de Sims: es la posición de seguridad.
dos, sacro y talones. • Posición de Fowler (≥45º), Semifowler
• Decúbito lateral: las zonas de presión se (30-44º): Las zonas de presión se localizan
localizan en las orejas, hombro, cresta ilía- en la columna dorsal, sacro, tuberosidad
ca, rodilla y maleólo. isquial y los talones.
R IZ
9. Vendajes EA T¿Por dónde voy?...
02 B
0 8 8 8
9.1. Clasificación por grado de 460 , FIGURA 11
Z en cabestrillo3 2 . 1
a a P E
Vendaje
7. 1
complejidad
r i z ad O LO . 13
a
• Simples. Son los formados u topor una sola A N I P:2
pieza o venda.rg a
Dentro de este tipoR I
seBpue- om,
s ca
den incluir:
e E SC mail.c
– DAdhesivos: están los vendajes h t es-
ocon
paradrapo, tensoplast,
i n a @preparados a
base de masa
m a thadhesiva que contiene
a l
cauchoa y óxido de zinc, y vendajes con
mcola de zinc para realizar uno mismo,
introduciendo la venda en esa disolu-
ción, para aplicar después.
– Elásticos: están compuestos por fibras
de caucho como la venda de Crepé, • Compuestos: intervienen varias piezas
que presentan cierta extensibilidad. acopladas de diversa forma. Las más co-
Permiten adaptarse a cualquier par- munes son:
te del cuerpo y cuya función principal – Vendajes en T: formadas por gasas
es la fijación y prevención de edemas. unidas entre si formando un ángulo
Tiene la propiedad de permitir cierta recto.
movilidad. – Frondas: formadas por una porción de
– Vendajes sin venda: cuando utiliza- gasa o tela rectangular cuyas extremida-
mos charpas o cabestrillo, por lo ge- des están unidas en cabos. La más im-
neral realizado con un pañuelo, que se portante es la del maxilar inferior, que se
anudan sobre ellos mismos. utiliza en luxaciones de ese hueso.

4. Patologías
7. Movilización
8. Posiciones
Tema 46
– Vendajes suspensorios: tienen la for- 9.3. Clasificación según su

ma de bolsa y sirven para mantener las
partes prominentes del cuerpo. El más aplicación
conocido es el suspensorio destinado a
• Circular. Cada vuelta recae sobre la vuel-
mantener la bolsa escrotal.
ta anterior por lo que el ancho del vendaje,
• Mecánicos. Tienen la finalidad de man- es el ancho de la vuelta. De esa forma sola-
tener la corrección de determinadas defor- mente cubriremos la zona correspondiente
midades del cuerpo. Son los denominados de la venda. Su utilización principal es de
aparatos ortopédicos y podemos destacar sujeción de apósitos, cubrir una zona cilín-
los siguientes: drica o ser inicio y sujeción de otro tipo de
– Vendajes con hebillas y cordones vendajes.
(corsés), con barras de protección, • Espiral. Cada vuelta cubre sólo parte de la
rodilleras, etc. Se utilizan fundamen- vuelta anterior, pero avanza de forma as-
talmente en procesos graves, o bien cendente sobre la extremidad. El comienzo
cuando queremos una sujeción dura-
T RIZ
del vendaje se realizará con unas vueltas
Tema 46
dera y permanente. EA
circulares de fijación. Este vendaje cubre
B
– Vendajes elásticos, de sujeción y/o 0 2
una superficie mayor que el circular, por
térmicos. Mantienen cierta sujeción, 008
lo que es idóneo para cubrir zonas amplias
6 . 1 8 8
pero su función principal es servir de 4 Z , 3 2
de una parte cilíndrica como las extremi-
a E 1
a
addel O LO
protección y mantenimiento de la tem- P
dades (Figura 12).
3 7 .
r i z
peratura a través de laoabsorción :2 . 1
a u t A N , I P
calor corporal. Estos
g a
lizados enrNeopreno.
últimos están
R I Brea-
o m FIGURA 12
e s ca herniarios. E C
SSon a i l.c Vendaje en espiral
– Vendajes
Dconformados a la funcionalidad
h otm
vendajes
de la
i n
zona donde se colocan,a @manteniendo la
compresióna t h
o el sostén necesario.
a m
mal
9.2. Clasificación según el ma-
terial utilizado
• Blandos. Nos permiten una movilidad re-
lativa. Su función es la de compresión de
masas o de sujeción del material. Se rea-
lizan principalmente con lienzo, gasa o
algodón, o material elástico de distintas • Espiral invertida. Se sujeta la venda me-
texturas. Se realiza fundamentalmente en diante varias vueltas en espiral, para poste-
procesos de cierta banalidad. riormente las vendas van a plegarse sobre
• Duros. Nos ofrecen mantener rígida una sí mismas para adaptarse mejor al contor-
posición. Se realiza con vendas de yeso, no corporal. Es un vendaje que se acomoda
vendajes de un plástico especial a los que mejor en zonas de tipo cónico, donde la par-
se le puede dar la forma deseada al calen- te más ancha esté en la zona superior.
tarlos, denominados termoplásticos que se • Ocho de guarismo. Se utiliza en articula-
endurece una vez colocado y vendajes de ciones, la venda se asegura, primero con un
fibra de vidrio. vendaje circular para continuar ascendien-
127
Tema 46
do mediante varias vueltas espirales por que la zona quede totalmente cubierta. Se
debajo de la articulación. Posteriormente se fija por medio de dos vueltas circulares so-
da una vuelta por encima y otra por debajo bre las dos iniciales. Este vendaje se puede
de toda la coyuntura, en forma alternante, realizar también con dos vendas.
hasta que quede cubierta por completo. Un
vendaje especial en ocho es el que se rea- FIGURA 14
liza para traumatismos de clavícula, donde
Vendaje en capelina
los giros se realizan en ambos hombros y
el cruce es por la espalda. Asimismo, son
también de destacar los vendajes articula-
res de tobillo, rodilla e incluso muñeca.
• Espiga. Corresponde en forma exacta a la
técnica de vendaje en ocho excepto que las
vendas cubren una superficie mucho ma-
yor. La venda avanza y retrocede de tal for-
T RIZ
ma que imbrica (es decir, que se superpo-
nen parcialmente) y enlaza bien el vendaje. B EA
0 2
Se realiza fundamentalmente en extremi-
dades y son de gran importancia cuando el6 0 08 . 1 8 8
a 4 E Z , 1 3 2
vendaje asienta en zonas con insuficiencia
a
ad • OVelpeau. P
O Se utiliza 3 .
7luxaciones o trau-
r i L
circulatoria (varices, edemas) (Figura 13).
z . 1en
: 2 de hombro al objeto de
a u to AN matismos P
I grandes
, el hombro y codo sobre el tron-
r g a
FIGURA 13
R I B o m
inmovilizar
e s a en espiga
cVendaje E SC mail.cco. Primero almohadillaremos la axila al
D h ot objeto de evitar problemas irritativos en la
zona. Posteriormente comenzaremos dan-
i na @ do unas vueltas al tronco para continuar
a th subiendo por el hombro enfermo y descen-
am
mal
der hasta el codo, seguiremos cubriendo
brazo y cuerpo, hasta tenerlo todo sujeto.
FIGURA 15
Vendaje Velpeau
• Capelina o recurrente. Se utiliza fre-

cuentemente en la cabeza o muñones. Se
asegura primero la venda con dos vueltas
en círculo. Seguidamente el rollo se voltea
para que quede perpendicular a las vueltas
circulares y se han de pasar de atrás hacia
adelante y a la inversa, de forma que cada
vuelta cubra un poco a la anterior hasta
128
Tema 46
9.4. Vendajes funcionales: 9.4.3. Contraindicaciones

• Roturas tendinosas
9.4.1. Definición • Roturas ligamentosas
Se entiende por vendaje funcional a la con- • Roturas musculares completas.
tención dinámica que propone obtener la pro- • Fracturas óseas.
tección de determinadas estructuras múscu-
• Edemas.
lo-tendinosas y cápsulo-ligamentosas frente
a agentes patomecánicos, utilizando vendas • Insuficiencia venosa o arterial.
adhesivas, elásticas e inelásticas, oportuna- • Heridas abiertas.
mente combinadas.
• Alergias al material.
Se consigue una inmovilización parcial, pro-
duciendo limitación o inhibición del movi-
miento de la articulación que produce dolor, 9.4.4. Terminología
T RIZ
Tema 46
dejando el resto de movimientos libres.
B EA
• Anclajes: Tiras que se sitúan en los extre-
0 2
9.4.2. Indicaciones 6 0 08
mos del vendaje (distal y proximal) donde
se fijan las tiras activas. . 1 8 8
a 4 E Z , 1 2
la3piel del ad-
• Distensiones ligamentosas de I y IIa d a P
• Prevendaje:
Odel vendaje. 3 7 .
Aísla y protege
r i z grados. L
hesivo
O activas: . 1
: 2son las que inhiben el mo-
• Hiperlaxitud ligamentosa
a u to A N • Tiras , I P
• Distensiones yrg a R I B om
vimiento que produce el dolor o, acercan
s c a elongaciones
E S C
musculares.
a i l . clas fibras musculares lesionadas. Van de
D e
• Roturas fibrilares musculares t m
parciales.
• Descarga en las tendinitis,@ hoplantar
fascitis
un anclaje a otro y son las que realizan la
verdadera función del vendaje.
y periostitis. hi n a
m a t • Cierre o encofrado: Cierra el vendaje y le
a a de huesos largos
• Fisuraslóseas da estabilidad.
m
10. Yeso ¿Por dónde voy?...
10.1. Objetivo del yeso • Colocar al paciente en la posición más có-

moda que permita la colocación del yeso
El vendaje del yeso es una estructura externa en función de la lesión.
que permite inmovilizar el miembro afectado
• Retirar anillos u otros objetos.
favoreciendo el proceso de cicatrización de la
fractura, mantiene la corrección de la cirugía • Realizar una búsqueda de heridas o lesiones.
en buena posición y evita el dolor. • Proteger la piel (venda de algodón), sobre
todo en prominencias óseas y en los bor-
des del yeso.
10.2. Técnica de colocación
• Llenar un recipiente con agua tibia (25-
• Explicar al paciente el procedimiento a 30º) para mojar el yeso durante unos se-
realizar. gundos (sin soltar los extremos en caso de

4. Patologías
7. Movilización
8. Posiciones
Tema 46
férulas abiertas, o el rollo sin desenrollar • Se puede cortar también usando unas ci-
en caso de yesos cerrados). zallas o tijeras de pico de pato.
• Escurrir posteriormente el exceso de líqui- • Buscar línea de corte alejado de las promi-
do en el yeso antes de colocarlo, alisando nencias óseas.
con los dedos para evitar rugosidades. • Posteriormente se usará un separador para
• Colocarlo en la extremidad afectado mol- entreabrir el yeso.
deándolo a los relieves anatómicos. Man- • Lavar la piel y retirada de los restos de
tendremos la posición de inmovilización yeso.
de la extremidad durante todo el procedi-
miento hasta que fragüe el yeso.
• Durante el moldeado, evitar la presión di-
gital sobre el yeso para evitar zonas de pre- 10.4. Cuidados de enfermería
sión que puedan generar úlceras.
• En caso de férula abierta, colocar un ven- T RIZ
• Vigilar la aparición de signos/síntomas
daje con venda de gasa o elástica de distal

como:
EA
B
a proximal. 0 2
– Frialdad y/o cambios en la coloración
6 0 08
de los dedos que indica un déficit cir-
. 1 8 8
• Dejar los dedos sin cubrir, siempre que sea
a 4 E Z , 1 3 2
culatorio por compresión excesiva.
posible para favorecer la movilidad y vigi- a
ad O– LHormigueo, O P 3
pérdida .
7de sensibilidad e
lar el estado neurovascular.
o r i z impotencia
: 2 . 1
funcional de los dedos por
u t
a se realizará
• En caso de yeso cerrado: cuando se A
pre-N , P
I nerviosa.
compresión
g a R I B o m
aberturas c ar
vea una gran inflamación,
longitudinal E
del S C
mismo,
una
a
rellenar i l . c – Edema por mantener el miembro en
Dealgodón y vendar posteriormente
con o t m con
h neuro- – Fiebre.
declive.
venda elástica, para evitar
i na @ daños
vasculares.
a th – Olor anormal o manchas húmedas en
a l a m el vendaje.
mTécnica de retirada del • Prevenir el edema elevando la extremidad.
10.3.
yeso cerrado • Movilización de los dedos para favorecer el
retorno venoso.
• Explicar el procedimiento y que, tras la
• Evitar sumergir en agua el yeso fraguado.
retirada, se podrá observar la extremidad
atrófica, con escamación de piel y vello. • No apoyar.
• Utilización de sierra oscilante cuyo disco • Evitar introducir objetos punzantes.
vibra pero no gira, por lo que no hay riesgo • No recortar yesos para evitar un edema de
de heridas en la piel subyacente. ventana.
130
Tema 46
11. Ortesis ¿Por dónde voy?...
Se trata de un dispositivo externo que se apli- 11.1. Tipos de ortesis

ca al cuerpo para modificar asepctos funcio-
nales o estructurales: Corrigen o facilitan la • Estabilizadoras: Mantienen una posición
ejecución de un acción, actividad o desplaza- e impide movimientos indeseados.
miento. Sirven para sostener, alinear o corre-
• Funcionales o dinámicas: Permiten movi-
gir deformidades y para mejorar la función.
lizar un segmento del miembro paralizado.
La diferencia de las ortesis con las prótesis en • Correctoras: Corrigen una deformidad es-
que, las primeras no sustituyen un órgano o quelética.
miembro, sino que reemplazan o refuerzan,
parcial o totalmente, sus funciones.
T RIZ
• Protectoras: Mantienen la alineación del
Tema 46
miembro lesionado.
B EA
0 2
6 008 . 1 8 8
12. Tracción a 4 E Z , 13 2 voy?...
¿Por dónde
a
ad O LO P 3 7 .
r i z :2 . 1
Consiste en la aplicacióna to tensión con-
deuuna A N , I P
r
tinua mediante pesas,g a R
que se utiliza I Blle- 12.1.
para o mCuidados de enfermería
s
var una parte
e cdela cuerpo hacia
E Sotra .c cuidados de enfermería para las traccio-
Cposición.ailLos
D
Existen dos tipo de tracción: h otm nes son:
i n a @ Tracción a • Valoración de la alineación de la extremi-
• Tracción cutánea
corto plazom a th a la espera de cirugía dad y de la resistencia de la tracción.
colocada
o blanda:
a l aMantiene la alineación de la ex- • Valoración neurovascular: comprbación de

definitiva.
m
tremidad, contribuye a reducir y disminuir pulsos periféricos, sensibilidad, movilidad,
los espasmos musculares. temperatura y color de la piel.
Se aplica a la extremidad por medio de cin- • Vigilancia de posible aparición de úlceras
tas adhesivas unidas por un estribo forrado por decúbito.
de espuma, del que cuelga la cuerda don-
• En caso de tracción esquelética: curar y vi-
de se conectará el peso (máximo 3.5 kg). gilar la zona de inserción de la aguja.
• Tracción esquelética: colcada en quiró- • Vigilancia de reacciones alérgicas al adhe-
fano por el traumatólogo insertando agujas sivo.
directamente en el hueso.

4. Patologías
7. Movilización
8. Posiciones
Tema 46
13. Fijaciones ¿Por dónde voy?...
• Fijación interna u osteosíntesis: unión • Fijación externa u osteotaxis: inmovili-

de fragmentos de fractura quirúrgicamen- zación de la fractura por medio de clavos
te con placas, tornillos, etc. percutáneos fijados a un dispositivo exter-
no. Indicado en fracturas abiertas y para
alargar el hueso en asimetrías.
14. Bibliografía ¿Por dónde voy?...
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R I Z

Servicio Madrileño de Salud (sermas)

a thi y postquirúrgico en cirugía mayor ambulatoria y

a l m menor. Valoración e intervenciones de enfermería.

Primera edición: Julio 2018

ISBN Obra Completa (Enfermería): 978-84-17034-24-5

Impreso en España - Printed in Spain

1. Cirugía: Concepto y clasificación.............................................................. 51

1. Anatomo-fisiología del sistema músculo-esquelético............................. 81

Estás aquí... 1. El acto quirúrgico

La valoración de la vía aérea debe realizarse tabla 1

– Protrusión mandibular: se pide al • Proporcionar información veraz, aclarar

z acond O LyOcirugía) estén

ra imprescindible y así estuviera proto- • Pérdida de la intimidad.

Vigila que el paciente llegue con una Terminada la cirugía, se encarga de la

Realiza, junto cona lau to

Colabora con el circulante en el recuen- Los 10 objetivos de la OMS para la cirugía

1. Intervenir al paciente correcto en el lugar El resultado es la creación de una lista de veri-

8. Asegurar la identificación precisa de todos 6 0 08 . 1 8

Antes de la inducción de la anestesia (con el enfermero y el anestesista, como mínimo)

Antes de la incisión cutánea (con el enfermero, el anestesista y el cirujano)

Confirmar la identidad del paciente, el sitio quirúrgico y el

¿Se ha administrado profilaxis antibiótica en los últimos 60 

e s E El recuento de instrumentos, gasas y agujas

i na @ queta en voz alta, incluido el nombre del paciente)

a th  Si hay problemas que resolver relacionados con

a l am el instrumental y los equipos

2.2.3. Registro intraoperatorio • Favorecer la continuidad de los cuidados

• Alergias: si no tuviera, no dejar nunca en • Observaciones: anotar comentarios ne-

Monitorización cardiovascular • Presión venosa central (PVC): se trata

i n a@mediante un Monitorización respiratoria (oxigenación y

de larga duración y con repercusiones • El paciente no respira.

La ventilación se puede medir:

Los valores normales de la capnografía • En volumen corriente que es la cantidad

Monitorización de la profundidad anestésica: Anestesia. Tipos de anestesia

 Anestesia raquídea, espinal, in-  Anestesia epidural o peridural:

Bloqueos centrales neuroaxiales

– Bloqueo de nervios periféricos (Anes- que ya se encuentra en una zona anes-

m a then la administración in-

1. Premedicación: sedantes (Benzodiace- FIGURA 3

– Clasificación de Cormack-Lehane: Mantenimiento:

s c a E S C ai l . crevertirse los efectos de los fármacos que

– Neostigmina: para la reversión de los • Facilitar la inserción y el control de sondas

– Naloxona: antagonista de los narcóti- • Se deberán proteger las prominencias

perior a 90º para prevenir daños en el nervio Posición de Fowler

Posición sedente Posición de Trendelemburg

Posición de litotomía por presión en las crestas ilíacas. Por último,

Decúbito prono Con el paciente en decúbito prono, la mesa se

cirugía perianal y sacra. Debido a que es una FIGURA 12

Principales lesiones y complicaciones

desplaza los hombros dorsalmente y la • Hipotensión postural. Puede producirse

• Lesiones oculares. Los ojos pueden reci- • Compresión de estomas. En pacientes

el consiguiente deterioro de la perfusión y T IZ

• Compresión abdominal. En esta posi- Después de colocar al paciente en la posición

tasas de infección en pacientes no rasurados. – Síndrome de Mendelson. Se conoce

– Laringoespasmo. Es típico que ocurra detecta al observar el escape del líquido

• Cefalea. Se produce si hay una punción tratamiento consiste en apoyo circulatorio

• Anestesia espinal alta. Aparece cuando • Necrosis y gangrena. Esta complicación

• Lesiones vasculares. Ocurren por la pun- 2.3. Fase postoperatoria