NUEVAS APROXIMACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA
TERAPIAS CONTEXTUALES
Terapia centrada en la compasión (CFT) para la psicosis
La orientación a equilibrar los sistemas Heriot-Matland diseñó una modalidad de CFT de grupo
emocionales mediante la estimulación modular adaptada para su aplicación en unidades de
de sistema afiliativo/calma, combinado hospitalización de agudos. La intervención consta de 4
con su efectividad demostrada los sesiones del grupo dirigidas a ayudar a los pacientes a
CFT en la FASE problemas de salud mental graves, desarrollar habilidades en 4 áreas fundamentales:
AGUDA convierten esta terapia en una - Psicoeducación
candidata prometedora para la - Mindfullnes
adaptación a las unidades hospitalarias - Compasión
de agudos - Imaginación
Durante el episodio psicótico y después Laitwhite ha desarrollado el programa para la
de este las personas experimentan la recuperación de la psicosis (RAP), una intervención
vergüenza y el estigma que lo que a las grupal de 20 sesiones basada en el entrenamiento en
conexiones afiliativas con los demás y mente compasiva para internos de un hospital de
aumentan ansiedad social. máxima seguridad.
La CFT va dirigida a tratar procesos Braehler, Haper y Gilbert han elaborado el protocolo
CFT EN LA transdiagnósticos como la vergüenza, de tratamiento para la recuperación de la psicosis que
RECUPERACIÓN el estigma el autocriticismo o la propone como foco terapéutico la regulación de la
DE LA PSICOSIS evitación social. amenaza a través de la estimulación de tranquilidad y
afiliación.
Martins ha creado la aproximación compasiva a la
esquizofrenia y al trastorno esquizoafectivo
(COMPASS), que aborda la recuperación a través de la
afiliación, con un programa dirigido a promover la
recuperación temprana durante el período crítico
desarrollando relaciones compasivas con los demás y
consigo mismo.
Terapia cognitiva basada en la persona para la psicosis perturbadora (TCBP)
Es una evolución que nace de la terapia cognitiva para delirios, voces y paranoia que desarrollaron Chadwick,
Birchwood y Trower y que se centraba en los síntomas y en el abordaje cognitivo de las creencias asociadas a las
perturbaciones psicóticas.
Este nuevo formato terapéutico ha germinado gracias a los avances producidos en la relación terapéutica de
aceptación incondicional de la persona con psicosis; en la utilización de un nuevo modelo organizativo de la terapia
basada en el concepto de Vygotsky de la zona de desarrollo próximo y que fija el estilo de colaboración paciente-
terapeuta; en la incorporación de mindfulness como estrategia terapéutica y a la vez como marco conceptual para la
comprensión de los procesos de mantenimiento de las experiencias psicóticas y del malestar sostenía que generan;
en el desarrollo del yo como armazón del proceso personalizado, y en el impacto de la metacognición en la
comprensión de la perturbación y en la articulación de los procesos necesarios para el cambio.
Chadwick desarrolla una terapia que se organiza sobre la integración de 4 dimensiones básicas de trabajo con el
paciente y dentro de un contexto terapéutico fundamentado en la colaboración y en la aceptación incondicional:
1. El significado sintomático, que incluye las experiencias psicóticas, los delirios, las voces y los síntomas
primarios fundamentalmente.
2. La relación con la experiencia interna desde una perspectiva de conciencia plena y descentrada, que enseña a
los pacientes a responder con atención y conciencia a las distintas modalidades de sensaciones psicóticas
desagradables, a la vez que a prescindir de reacciones perturbadoras ante ellas.
3. El trabajo con esquemas, que pretende reducir el malestar asociado a los esquemas negativos sobre el yo y
sobre los demás y desarrollar esquemas positivos.
4. El trabajo con el yo simbólico desde una óptica de comprensión metacognitiva global de su naturaleza
compleja, contradictoria y cambiante.
Fases:
1. Construcción inicial de la relación: Enganche y establecimiento de la relación de colaboración
2. Evaluación y conceptualización del caso: Formulación de caso, diseño de objetivos, estrategias de intervención
y secuencia de la terapia
3. Mindfulness. Cambiando la relación con las experiencias psicóticas.
4. Tratamiento del significado sintomático: El abordaje sintomático incluye la exploración de evidencias a favor
y en contra de la creencia, la exploración de su utilidad e intervenciones metacognitivas
5. El trabajo con los esquemas y el yo simbólico.
´TERAPIA DE REFLECIÓN METACOGNITIVA E INSIGHT (MERIT) DE LYSAKER.
Su objetivo es promover la recuperación de los pacientes con trastornos psicóticos a través de la estimulación de la
metacognición.
Un supuesto central es que los pacientes son capaces de mejorar su capacidad metacognitiva en el contexto de
relación terapéutica funcional.
Asimismo, este enfoque asume que, a medida que pueden realizarse tareas metacognitivas más complejas, los
pacientes desarrollarán un mayor sentido de sí mismos y del mundo que les alentará a buscar la recuperación.
Las sesiones de MERIT deben regirse por ocho principios generales que se considera que facilitan la promoción de las
habilidades metacognitivas dañadas. A su vez, pueden dividirse en tres subtipos. Se considera que estos principios son
el mecanismo de cambio de MERIT al promover la capacidad metacognitiva del paciente para desarrollar
representaciones progresivamente más completas inflexibles de sí mismo y de su mundo.
1. Los objetivos, deseos y necesidades concretas (o agenda) del paciente en el presente
2. La reacción del paciente a los pensamientos, sentimientos y comportamientos del
terapeuta, como consecuencia de la agenda (es decir, la transferencia que suscita la
PRINCIPIOS DE contratransferencia)
CONTENIDO 3. Las experiencias vitales relevantes del paciente a través del análisis en sesión de
episodios autobiográficos específicos minimamente abstractos.
4. Los desafíos psicológicos que emergen de los tres tipos de contenidos de intersubjetivos
anteriores.
5. La relación terapéutica , al ser el contexto donde el paciente reflexiona sobre sí mismo
PRINCIPIO DE y los demás.
PROCESO 6. En el progreso psicoterapéutico, referente tanto los resultados mentales como físicos
relevantes.
7. Reflexión sobre sí mismo, los demás y él mundo de acuerdo con su capacidad
PRIONCIPIOS DE metacognitiva actual.
NIVEL SUPERIOR O 8. Examinar sus habilidades de dominio (o resolución de problemas) de acuerdo con su
SUPRAORDINADOS capacidad metacognitiva actual.
Lysaker ha desarrollado una escala que permite cuantificar el nivel de adherencia a la terapia. Los ítems de la escala
evalúa cada uno de los principios esenciales del programa y puede ser autoadministrada por un evaluador o supervisor
externo. La puntuación final permite conocer el grado de fidelidad del terapeuta a los procedimientos nucleares de
MERIT, asi como facilitar el entrenamiento t la supervisión de los terapeutas que los aplican . Aunque todavía son
limitados, existen datos que apuntan a la viabilidad, buena aceptabilidad y efectividad de mérito para mejorar la
metacognición en pacientes con trastornos mentales graves.
ENFOQUES TERAPÉUTICOS PARA LA MEJORA DE LAS VOCES
Terapia cognitiva para las alucionaciones de mandato (CTHC) (Birchwood)
Integra variables sociales e interpersonales al considerar el papel mediador de esquema social entre las creencias y el
malestar del individuo.
Un ensayo clínico reciente sobre la eficacia de esta terapia (Fonseca, 2019) ha demostrado una reducción significativa
de las conductas de ejecución en comparación con el grupo control, así como una reducción de las creencias de la voz
(foco específico de la terapia, definido como el diferencial de poder entre la amenaza de la voz y la habilidad de la
persona para disminuir esta amenaza)
Es un ejemplo de combinación de terapias basadas en la formulación clínica, centrada en las respuestas cognitivas,
afectivas y comportamentales del individuo, y la nueva generación de terapias relacionales, las cuales se focalizan más
en la relación interpersonal entre la persona y la voz.
Terapia relacional (Hayward)
Aplica los principios del modelo interpersonal de Birtchnell que destaca las dimensiones de poder y proximidad cuando
se establecen relaciones interpersonales. Mientras que la dimensión interpersonal de poder se mantiene como una
analogía de la relación dominante-subordinada basada en las teorías de rango social, las respuestas desadaptativas en
la dimensión de proximidad se definen en los polos opuestos de aislamiento/retirada versus
intrusión/sobreimplicación en la relación. Después de una primera fase de exploración de similitudes entre la relación
interpersonal de la persona y su voz y la persona y su círculo social, se iniciará un entrenamiento de asertividad con la
intención de reequilibrar la relación con la voz (que incluye técnicas como la silla vacía) y recuperar la sensación de
control.
“Hablando con las voces” (Costens)
Pone el foco en la contextualización de las voces y su relación con la persona dentro del marco autobiográfico de esta.
Este enfoque entiende la aparición y el mantenimiento de las voces como un reflejo de un conflicto de la historia
personal del paciente.
El terapeuta inicia una conversación con la voz o voces a través del paciente con preguntas directas que serán
conectadas por la voz mediante la persona.
El objetivo último solucionar el conflicto socioemocional y lograr la aceptación o control sobre experiencias previas
estresantes.
LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS PARA LA RECUPERACIÓN FUNCIONAL DE LAS PERSONAS CON PSICOSIS
TECNOLOGÍA EJEMPLO
Mensajes de texto (SMS) ITAREPS. Es una intervención para la prevención de recaídas por medio de
la monitorización se señales tempranas a través de un cuestionario que
complementar el paciente y un familiar.
Si el resultado es indicativo de estar en riesgo de una recaída, el sistema
avisa al psiquiatra encargado del tratamiento para establecer un contacto
y aumentar la medicación psicótica.
ClinTouch. La aplicación anima a los usuarios a registrar información sobre
Aplicaciones para móviles o tablets sus síntomas psicóticos o anímicos, lo que permite discusiones mejor
contextualizadas entre el usuario y el clínico, así como seguir su
progresión.
FOCUS (Ben Zeev). Ha sido diseñada para, a partir de encuestas diarias
autoadministradas, ofrecer intervenciones autoguiadas para la adhesión
a la medicación, funcionamiento social, problemas anímicos,
alucinaciones o los problemas de sueño.
Webs interactivas HORYZONS (Gleeson) Es el recurso web para personas con psicosis con
mayor desarrollo hasta la fecha
AVATAR (Leff) Puede considerarse una implementación de la realidad
virtual parcialmente inmersiva. La tecnología utilizada en este enfoque
Realidad Virtual proporciona un “embodiment” (o “encarnación”) virtual de la experiencia
auditiva mediante la creación de una representación digital física del ente
detrás de la voz. Tiene como objetivo la disminución de la frecuencia y
malestar de las alucinaciones verbales auditivas resistentes.
TRATAMIENTO SISTEMÁTICO DE LA PSICOSIS PERSISTENTE (STOPP)
Va destinada a aquellas personas que presentan una recuperación prolongada del primer episodio de psicosis. EL
contenido de esta terapia incluye identificar los pensamientos y creencias, revisar las evidencias que fundamentan
esas creencias fomentar la automonitorización de las cogniciones, relacionar los pensamientos con el afecto y la
conducta e identificar los sesgos de pensamiento.
Las intervenciones tienen como objetivos principales reducir la frecuencia e intensidad de los síntomas positivos,
reducir el malestar y la interferencia con el funcionamiento normal producidos por la sintomatología psicótica residual,
reducir el trastorno emocional y promover en el individuo una comprensión de la psicosis que permita su participación
activa en la regulación del riesgo de recaída y de discapacidad social.
Consiste en una terapia individual, que pretende ser específica para este momento de la enfermedad, flexible,
secuenciada y adaptada a las necesidades individuales, se aplica semanalmente durante un máximo de 24 sesiones a
lo largo de seis meses y que consta de 4 fases.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO NAVIGATE (Kane)
Tratamiento integral y multidiscplinar para primeros episodios psicóticos
El objetivo es cambiar la trayectoria y el pronóstico de la psicosis del primer episodio. La premisa es que complicar
tratamientos farmacológicos y psicosociales centrados en el paciente y realizados por un equipo multidiscplinar bien
entrenado puede mejorar significativamente la funcionalidad que la calidad de vida de las personas tras un primer
episodio psicótico.
Enfatiza la recuperación y la resiliencia, está basado en el modelo de vulnerabilidad-estrés y utiliza principios de la
rehabilitación psicosocial. La implementación coordinada de programa NAVIGATE requiere un enfoque de tratamiento
compartido por todos los miembros del equipo, hasta el punto de que las reuniones de equipo semanales constituyen
una parte esencial del programa.
Incluye cuatro componentes principales:
- Manejo personalizado de medicamentos. Se pretende buscar la menor dosis efectiva posible. Se utilizan
diferentes cuestionarios para monitorizar la adherencia del paciente a la medicación , los síntomas y los
posibles efectos secundarios. Otro aspecto principal es la evaluación de los factores físicos, como el peso y el
índice de masa corporal.
- Psicoeducación familiar. Pretende proporcionar a la familia (incluido el paciente) educación sobre la psicosis,
estrategias de afrontamiento y habilidades de comunicación, la resolución de problemas. Los objetivos que se
buscan son: modificar las relaciones familiares disfuncionales, cambiar la trayectoria de la enfermedad
apoyando la restauración de funcionamiento de roles y actividades sociales y reducir el estrés y la carga de los
familiares.
- Terapia individual enfocada a la resiliencia (IRT). Trata de hacer énfasis en las fortalezas y capacidad de
residencia de los pacientes. Tiene como propósito ayudar a las personas a recabar información y aprender
estrategias y habilidades para manejar su enfermedad y poder encaminar su vida.
- Apoyo a la educación y el empleo (SEE). El objetivo es ayudar a las personas a desarrollar y alcanzar metas
personalmente significativas relacionadas con sus carreras, su educación y su empleo.
TERAPIA DE PREVENCIÓN DE RECAÍDAS (RPT) (Gleeson)
Es un paquete de tratamiento que incluye la TCC para prevención de recaídas, tanto para los pacientes como para las
familias.
El programa se desarrolla junto con un abordaje psicosocial convencional, compuesto por tratamiento psiquiátrico
ambulatorio, atención domiciliaria e intervenciones grupales.
Lo característico del tto incluye:
- Formulación individualizado respecto al riesgo de recaídas
- Enfoque sistematizado para la prevención de recaídas a través de diferente intervenciones cognitivas y
conductuales
- Sesiones individuales y familiares paralelas orientadas también la prevención de recaídas.
La duración total de la terapia es de unos 7 meses, con una frecuencia quincenal de sesiones.
El programa de intervención consta de 5 fases:
1. El objetivo de la primera fase de la terapia individual es comprometer al paciente y evaluar su grado de
recuperación y riesgo individual de recaída.
2. En la segunda fase se acuerda con el paciente la agenda de terapia y se resume en una carta que es leída al
paciente; la agenda terapéutica tiene como objetiva abordar los factores de riesgo que se identificaron en la
evaluación inicial.
3. La tercera fase se centra en aumentar la concienciación sobre el riesgo de contratiempos y cómo minimizarlos,
4. La cuarta fase se identifican los posibles signos de alerta temprana de recaída y se formula un plan de recaída.
5. La quinta fase incluye módulos opcionales que abordan diferentes cuestiones, como la no adherencia al
tratamiento, el abuso de sustancias o el afrontamiento de la ansiedad y la depresión concomitantes; esta
última incluye una revisión y finalización y una sesión de refuerzo. Además de la psicoeducación específica de
cada modulo, se utilizan intervenciones de apoyo y técnicas de la TCC.
Además de la terapia individual, se realiza terapia con los familiares de los pacientes. Las fases de la terapia familiar
son:
1. Evaluación y participación
2. Evaluación de la comunicación familiar
3. Carga y afrontamiento
4. Psicoeducación respecto al riesgo de recaídas
5. Una revisión de los signos de alerta temprana y el establecimiento de un plan de prevención de recaída.
PROGRAMMA 2000
Se trata de un programa de tto integral y flexible, creado para ofrecer intervenciones dirigidas al reconocimiento
temprano y cuidado intensivo de sujetos afectados por trastornos psicóticos.
Está dirigido a jóvenes que han tenido un primer contacto con el servicio público de salud mental por presentar un
primer episodio de psicosis o con sospechosos de síntomas psicóticos.
Las intervenciones incluyen:
- Entrevistas psicoeducativas y motivacionales individuales
- Psicoterapia cognitivo-conductual
- Tto psicofarmacológico
- Psicoeducación
- Apoyo individualizado a las familias
- Sesiones de tratamiento grupal
- Variaciones grupales
- Intervenciones de apoyo
