Fármacos anticoagulantes 

Aspectos fisiológicos de la coagulación

Mecanismo para evitar la pérdida de sangre.

Respuesta que se activa cuando hay daño de un

vaso, por ejemplo en una lesión cortopunzante, por
roce, estrés mecánico, por una placa eritematosa
que se rompe, por estrés oxidativo, etc. todo lo que
dañe la pared del vaso.
En general nosotros siempre vamos a tender a la
microhemorragia, siempre hay vasos que se están
Hemostasia: proceso de coagulación de la sangre
lesionando pero el proceso de hemostasia lo
que se realiza mediante una serie de reacciones
mantiene controlado. En situaciones en que vamos
en cascada, el producto final es un coágulo de
a tener más factores de riesgo de tener hemorragia
fibrina que detiene la pérdida de sangre.
o trombos va a ser necesario intervenir en el
proceso de la hemostasia.
Fases de la hemostasia:
1. Contracción y espasmo del vaso.
Entonces si hay un estado de hipercoagulabilidad
2. Formación del tapón plaquetario: las
hay que detener el proceso de la hemostasia para
plaquetas se adhieren a la zona dañada.
que no haya una formación masiva de trombos.
3. Coagulación sanguínea: fibrinógeno se
Esto se puede ver en la siguiente tabla:
convierte en fibrina.
4. Fibrinólisis: degradación de la fibrina.
Clasificación de los fármacos:
La formación del tapón plaquetario se da
simultáneamente con la coagulación sanguínea Tipo de Mecanismo Tipo de fármaco
(recordar que hay una vía intrínseca y extrínseca). modificación

La cascada de coagulación son todos los factores Prevención de Inhibición de Antiagregantes

la formación las
que se activan en cascada (valga la redundancia) del coágulo funciones de
en donde estos factores (como el X) dependen de las
calcio, vitamina K, y esto resulta en que el plaquetas
fibrinógeno se transforma en fibrina y la fibrina se
polimeriza formando una red en la zona de daño Prevención de inhibición de Anticoagulantes
uniéndose al tapón plaquetario. la formación los factores
del coágulo de la coag.
específicos
Luego se activa el plasminógeno el cual se
transforma en plasmina y esta va a degradar la Eliminación Disolución Trombolítico
fibrina. Entre medio de este proceso va a haber del coágulo ya del coágulo
una contracción del coágulo, acercando los formado por el fco.
extremos de la zona que está lesionada y esta es
Promoción de Inhibición de Hemostáticos
la señal para que empiece todo el proceso de
la formación la digestión
regeneración, activación de fibroblastos, liberación del coágulo de la fibrina
de colágeno.

 
 
Antiagregantes plaquetarios 
- Aspirina
- Clopidogrel
- Ticlopidine
- Tirofiban
- Eptifibatide
- Abciximab

Aspirina - ac. acetilsalicílico (AAS):  

Es de la familia de los AINES. Lo que hace es Tiene RAMS
inhibir la ciclooxigenasa. En bajas dosis es gastrointestinal
selectiva para la COX-1. porque ​las
prostaglandinas
Lo que hace la COX-1 es favorecer la síntesis del tienen un rol
tromboxano A2 (TXA2) y esta es una de las protector GI. Por
moléculas que liberan las plaquetas y que hacen ende todos los
que las plaquetas se activen y liberen sus gránulos AINES producen
plaquetarios. Por ende si se inhibe la síntesis del malestar GI como
TXA2 va a haber menos activación de las efecto adverso.
plaquetas.
Todos los AINES ​aumentan el riesgo de
La inhibición que hace la aspirina es covalente hemorragia porque tienen este efecto de disminuir
irreversible de la COX-2, es por eso que cuando la agregación plaquetaria.
una persona que toma aspirina de forma crónica y
se tiene que someter a una cirugía hay que dejar La sobredosis genera hepato y nefrotoxicidad.
de tomarla una semana antes para que se
recambie completamente la enzima, para que toda Efectos adversos →​ Dispepsia:
la enzima cox que estaba inhibida covalentemente - Dolores GI y abdominales
se degrade y se sintetice cox nueva. - Inflamación GI
- Úlcera GI
- El efecto dura lo que demora en - Hemorragias
recambiarse la enzima (7-10 días).
Características AAS:
- Reduce un 25% el riesgo de morir por - En baja dosis selectivo para COX-1
complicaciones cardiovasculares. - En altas dosis → COX-1 y COX-2

- Indicación para la prevención secundaria de Beneficios clínicos:

complicaciones cardiovasculares, se - Reduce el riesgo de mortalidad en px con
prescribe a personas con elevado riesgo IAM y con angina de pecho estable e
cardiovascular, elevado riesgo de tener un inestable.
infarto, personas con HTA, enfermedad - Previene ACV
coronaria, personas que ya han sufrido un - Reduce el riesgo de IAM en px con factores
infarto. de riesgo.
Indicaciones AAS:
● Profilaxis y tto trombosis arterial o venosa. Les dejo una tabla de interacciones:
● IAM
● Angina estable e inestable
● ACV

Clopidogrel- Ticlopidine- Ticagrelor:

Es mucho más conocido el clopidogrel, se usa
bastante.

Lo que hacen es antagonizar un receptor de

ADP​, ya que la plaqueta para activarse necesita
ADP. De esta manera inhiben la agregación
plaquetaria. Características:
- El clopidogrel se utiliza en combinación con
El ADP liberado por la plaqueta es el responsable aspirina.
de la formación del trombo. - Más efectivo que AAS reduciendo el
número de eventos ateroscleróticos.
Clopidogrel (profarmaco):  
Es más efectivo que AAS en reducción del riesgo Indicación:
cardiovascular (pero más costoso). - Px con infarto cardiaco o cerebral reciente
- Enfermedad vascular periférica.
Interacciones clopidogrel:
Es metabolizado por la CYP450 y su metabolito RAM:
es activo​. - Molestias GI (dolor abdominal, gastritis,
estreñimiento)
Omeprazol: es un fco que puede modificar la - Hemorragias similares a AAS
actividad de los citocromos. - Epistaxis

El ​omeprazol es un inhibidor de CYP2C19 (una Ticlopidina 

isoenzima de la CYP450), enzima que metaboliza - Emax → 8-11 días de inicio de la terapia →
parcialmente el ​clopidogrel​ a su metabolito activo. + AAS → 4-7 días.
- En px intolerantes a AAS
Si el clopidogrel se administra con un fco que - Px en riesgo de trombosis por stent en
aumenta la actividad de los citocromos va a asociación con aspirina (máx 30 días).
metabolizar más y por ende va a producir más - Se ha asociado con neutropenia,
metabolito activo, pudiendo presentar riesgo de trombocitopenia y púrpura trombocitopenia
hemorragia. trombótica → monitorización constante de
estas células.
Si se administra con fcos inhibidores de citocromo
va a demorar más en metabolizarse. Este fco produce la destrucción directa de los
neutrófilos y plaquetas en circulación u.u Esto
También se metaboliza con CYP3A4→ ocurre debido a que este fco produce reacción de
interacciones con antidepresivos (tricíclicos, hipersensibilidad, ​favorecen el reconocimiento
algunos ISRS), ansiolíticos, antiepilépticos, antígeno-anticuerpo​, y muchas veces hacen que
alimentos, etc. cualquier cosa que pueda afectar la los anticuerpos reconozcan antígenos de los
acción del citocromo. neutrófilos.
Ticagrelor  Para revertir el efecto del fco se administran
Tiene el mismo mecanismo del clopidogrel pero plaquetas (para revertir el efecto de los
NO es un profármaco, entonces no va a tener anticoagulantes se administra plasma ya que tiene
interacciones tan importantes con fcos que afecten factores de la coagulación)
el metabolismo.
RAM:
- Biodisponibilidad del 36% - Sangramiento
- Se administra vía IV ​entonces pueden
- Tto profiláctico de eventos trombóticos. aparecer hematomas, dolor en el sitio de
administración.
- Inhibidor débil de la glicoproteína P. - Dolor lumbar
Recordar que esta glicoproteína sacaba el - Hipotensión
fco que entraba a los enterocitos y los - Bradicardia
devolvía al lumen del intestino, por ende el - Fiebre
ticagrelor permite que se absorba mejor.
Los antiagregantes que más se utilizan son la
- Tiene un efecto más rápido y potente con aspirina fundamentalmente para profilaxis y
menor variabilidad que el clopidogrel. clopidogrel también en profilaxis pero es un poco
más caro. Muchas veces se puede ocupar la
- Se metaboliza vía hepática (CYP3A4) y aspirina en combinación con clopidogrel por
eliminación biliar principalmente. ejemplo en personas que han sufrido un infarto.

RAM: Fármacos anticoagulantes 

- Disnea Son fcos que se utilizan para prolongar el tiempo
- Contusión?* de hemorragia.
- Epistaxis
Impiden la formación de coágulos sanguíneos
Hay otros fármacos que también son antiagregante
plaquetario que son: Indicación:
- Tirofiban - Prevención y tto de la enfermedad
- Eptifibatide tromboembólica
- Abciximab - Infarto al miocardio
- Enfermedad cerebro vascular
Inhiben el receptor Gp IIb/IIIa ​que es otro
receptor de las plaquetas. Los anticoagulantes más usados son:
- Heparina no fraccionada
Abciximab (vía de adm IV)  - Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
Es mucho menos utilizado que el clopidogrel y el - Anticoagulantes orales
AAS.
Los anticoagulantes van a inhibir la cascada de
Indicación: coagulación. Varios de los factores que participan
Se puede combinar con heparina y AAS en tto en esta cascada dependen de la vitamina K.
preventivo de px intervenidos quirúrgicamente.
Cualquier intervención quirúrgica es un evento que Hay dos tipos de anticoagulantes:
estimula la hemostasia (procoagulante) ya que hay - Orales (ACOs)
lesión de vasos sanguíneos. - IV,subcutáneos
 - BIOD oral 100%
Anticoagulantes orales:
- 99% de unión a proteínas
- Acenocumarol
- La demora en el tiempo de inicio de la
- Warfarina
acción del fco se debe a que se tiene que
- Rivaroxaban
“esperar” a que se hayan recambiado
- Apixaban
completamente todos los factores de
- Dabigatrán
coagulación que ya estaban sintetizados y
activos, entonces ​si es necesario que el
Lo que hace Acenocumarol y warfarina es px quede con terapia anticoagulante y
inhibir a la vitamina K​, por ende hay varios que el efecto sea inmediato se combinan
factores de la coagulación que no podrán actuar con heparina (también se puede combinar
porque dependen de esta vitamina, por lo tanto hay con el acenocumarol). La heparina es
menos actividad procoagulante. En el fondo se activa desde que se administra, entonces…
interfiere en la síntesis y activación de los factores se administra la heparina junto con los
de coagulación. anticoagulantes orales y luego se va
disminuyendo gradualmente la dosis de
Farmacocinética: heparina hasta que ya estén haciendo
- Son absorbidos rápida y completamente efecto los anticoagulantes orales.
desde el tubo digestivo traspasando la - Se metaboliza por CYP450
barrera placentaria ​(NO SE PUEDEN
OCUPAR EN EMBARAZADAS). Acenocumarol 
- El acenocumarol tiene una vida media de 9 - BIOD oral 60%
horas y la warfarina de 36 hrs. - 98% de unión a protes
- Circulan unidos a albúmina del plasma - Se metaboliza por CYP450
en un 98% ​de la cual se liberan para entrar - Mayor potencia mg a mg comparada con la
a los hepatocitos, donde alteran la síntesis warfarina.
de proteínas. Fármacos que son capaces - Efecto más rápido que la warfarina.
de desplazar a los anticoagulantes de la
albúmina hacen que tengan más efecto, RAMS:
porque la cantidad de fco que está unida a - Hemorragia
albúmina es super alta, por lo tanto que - Hematomas
aumente un poco la fracción de fármaco - Hematuria
libre tiene harto efecto a nivel hepático. - Epistaxis
- Son metabolizados por oxidación. - Problemas GI
- Los residuos se eliminan por vía renal.
- Tanto la warfarina como el acenocumarol Manejo de hemorragias: vitamina
no tienen efecto inmediato, tienen retraso K1 (fitomenadiona) o transfusión
de 8-12hrs en el inicio de acción. En el caso de plasma fresco (tiene factores
de la warfarina el efecto máximo se logra a de la coagulación funcionales). Si
las 72-96 hrs. se quiere revertir rápido el efecto
se administra plasma.
Warfarina  
Usos clínicos de los anticoagulantes orales:
En px con mutación en gen de epóxido hidrolasa Tto y profilaxis de las afecciones tromboembólicas.
se necesita 10 a 20 veces la dosis de warfarina
para el mismo efecto. - Trombosis venosa profunda
- Tromboembolismo pulmonar
 - Valvulopatía mitral
- Cirugía valvular Interacciones:
- FA sin patología valvular (crónica o
paroxística).
- FA y cardioversión eléctrica
- Prótesis valvulares cardiacas
- IAM
- Miocardiopatía dilatada
- Trastornos de la homeostasis y trombofilia
- Cualquier condición en que las personas
queden expuestas a la formación de
trombos.

Se va monitoreando el efecto de los

anticoagulantes, y para eso se utiliza el ​INR ​(índice
internacional normalizado) que compara el tiempo
de protrombina y si está muy elevado este índice
es porque hay riesgo de …

Contraindicaciones absolutas:

- Todos los estados patológicos en los que el Principalmente porque desplazan el fco de la
riesgo de una hemorragia sea mayor que el albúmina o afectan el metabolismo hepático.
beneficio clínico posible.

Procesos hemorrágicos activos:

- Úlcera gastroduodenal sangrante
- Neoplasias ulceradas
- Insuficiencia hepática

- HTA grave no controlable

- Hemorragia intracraneal
- Aneurisma intracraneano
- Embarazo (pasan la placenta, riesgo de
hemorragia en el feto).
- Hipersensibilidad conocida al acenocumarol
- Hepatopatías y nefropatías graves
- Alcoholismo activo
- Falta de cooperación por parte del enfermo o que
no sean supervisados.

Contraindicaciones relativas: Sucralfato: afecta la absorción

Vitamina K: acelga, espinaca, brócoli tienen
- Retinopatía hemorrágica dependiendo de su mucha.
gravedad.
- Úlcera gastroduodenal activa no sangrante La recomendación general es controlar el INR al
- Malabsorción intestinal tercer día de iniciada la ingesta de un nuevo
- Epilepsia
fármaco, situación que también debe aplicarse en
- Pericarditis con riesgo de hemorragia
- Px con mal pronóstico vital a corto plazo. la eventual suspensión del mismo.
 
 
 
Consideraciones específicas anticoagulantes  Embarazadas
- ACO están contraindicados.
Intervenciones quirúrgicas programadas: - Emplear heparina
 
Alto riesgo tromboembólico Rivaroxaban 
Es un inhibidor altamente selectivo y directo
Previo a la intervención
del factor Xa.
- Retirar acenocumarol mínimo 3 días antes.
- Confirmar INR previo a la cirugía
- Emplear heparina de bajo peso molecular
según criterio del cirujano/a.

Posterior a la intervención:
- Primer día sin terapia anticoagulante
- Inicio con HNF o HBPM o
- Incio con ACO al segundo día.
- BIOD 80-100%
Bajo riesgo tromboembólico: - Sin necesidad de vigilancia
- Mucho más caro
Previo a la intervención: - Se administra una vez al día
- Retirar acenocumarol mínimo 3 días antes. - Es un fco nuevo, aún no se utiliza tanto
- Confirmar INR previo a la cirugía - 30% de la dosis se elimina de forma inalterada
- Emplear heparina de bajo peso molecular por vía renal, el resto en forma de metabolitos.
según criterio del cirujano/a.
Indicación:
Posterior a la intervención: - Prevención de tromboembolia venosa en px
- Emplear HBPM a dosis profiláctica a partir intervenidos quirúrgicamente
del día siguiente de la fecha de suspensión - ACV
de TACO hasta alcanzar INR. - TVP
- Realizar traslape - Embolismo sistémico

Cirugía de emergencia En comparación a enoxaparina en tromboembolia

- Administrar plasma fresco (necesidad venosa posterior al reemplazo total de cadera o
inmediata). rodilla, rivaroxaban se asoció a menor incidencia
- Administrar vitamina K1 (prórroga de 6 a 8 de trombosis venosa profunda, tromboembolia
hrs) pulmonar y muerte por cualquier causa posterior a
la cirugía ortopédica mayor tanto de cadera como
Cirugía menor de rodilla, sin diferencias en los eventos
- Suspender ACO (2 a 3 días acenocumarol hemorrágicos.
o de 4 a 5 días warfarina)
- Administrar heparina en px con alto riesgo RAMS:
tromboembólico. - Hemorragias
- En px de bajo riesgo sin profilaxis - Problemas GI: náuseas, estreñimiento,
- Reinicio en la misma noche de la diarrea, dolor abdominal y GI, dispepsia,
intervención sequedad de boca y vómitos.
 - Aumento de las transaminasas (inflamación - Edema periférico
hepática). - Insomnio
Apixaban  Anticoagulantes IV-subcutáneos:
Inhibidor directo del factor Xa - HNF
Tto oral → BIOD 60% - HBPM
- Fondaparinux
Es una alternativa que hay al uso de las heparinas,
ya que estas últimas se administran por vía IV o
subcutánea. Heparina no fraccionada (HNF) o sódica 
Impide la formación de coágulos, al unirse a la
Metabolismo hepático y eliminación renal antitrombina III, y ello inactiva los factores de la
coagulación, Factor II (trombina), Factor Xa y el
Efectividad similar al rivaroxaban, con menor Factor IXa. Desactiva la vía de la coagulación,
incidencia de hemorragia. impidiendo la formación de coágulos.

Indicación: Vida media: 1-1,5 hrs

- Prevención de tromboembolismo venoso en Seguimiento: TTPa
px con reemplazo de cadera o rodilla Administración: e.v y s.c
- ACV
- TVP Indicación:
- Embolismo sistémico - Prevención tromboembolismo venoso
- Tto de enfermedades tromboembólicas
RAMS:
- Náuseas Heparina  de  bajo  peso  molecular  (HBPM)  o 
- Anemia ​(destruye los eritrocitos, favorece fraccionadas 
el reconocimiento por anticuerpos).
Inhibición específica del factor Xa.
- Aumento de transaminasas
- Hemorragia
- Es la heparina fragmentada
- Presenta el mismo efecto anticoagulante de la
Dabigatrán  HNF, sin la necesidad de control analítico.
Inhibidor directo de la trombina - ​Vida media plasmática 12 hrs, con
- Administración oral: BIOD 6,5% administración según peso del px.
- Eliminación principalmente renal en la forma - Administración: s.c/i.v
inalterada. - Mejor tolerada
- Igual de eficaz que rivaroxaban y apixaban, pero
con mayor incidencia de hemorragias que Indicación:
apixaban, pero con menor que rivaroxaban. - Profilaxis de TVP
- Complicaciones isquémicas del IAM
Indicación:
- Tromboembolismo venoso en px con Fármacos disponibles en Chile:
reemplazo de rodilla - Dalteparina
- TVP - Enoxaparina
- Embolia pulmonar - Nadroparina

RAMS: Estas son mucho más caras, por ende se suele

- Hemorragias usar la no fraccionada, por ende se tiene que
- Vómitos, estreñimiento
controlar más al px, monitorearlo, tiene más rams, Fondaparinux 
menos rango terapéutico. Péptido derivado de la heparina que es capaz
de inhibir selectivamente el factor Xa.
Sin embargo, se prefiere la heparina fraccionada
porque es mucho mejor tolerada tiene menos - Administración subcutánea: BIOD 100%
rams y mejor margen de seguridad, rango - Eliminación renal en forma inalterada
terapéutico mayor. - Síndrome coronario agudo: fondaparinux
presentó menos hemorragia que enoxaparina.
Para embarazadas se prefiere HBPM, ​aunque - IAM: sin diferencias con enoxaparina, pero junto
las dosis heparinas no pasan la placenta pero la con fondaparinux ​se debe administrar HNF para
de bajo peso molecular tiene todas las disminuir la mortalidad a 1 año.
características mencionadas anteriormente
(debido al perfil de seguridad). Indicación:
- Prevención de eventos tromboembólicos
venosos en px sometidos a cirugía
Característica de la HBPM: ortopédica mayor de las EEII y/o abdominal
- Presentan menor interferencia con la - Angina inestable
hemostasia en comparación con la - IAM
heparina (ya que la HBPM solo afecta al
Factor Xa).
- Diferencias farmacocinéticas:
Fibrinolíticos 
- Mayor biod subcutánea Los trombolíticos son fármacos que ​fomentan la
- Mayor tiempo de vida media, destrucción del coágulo, mediante la
administración diaria, la otra se administra conversión de plasminógeno en plasmina.
más de una vez al día porque tiene vida
media corta. La plasmina es una enzima que digiere la fibrina y
- Menor variabilidad degrada el fibrinógeno, la protrombina y factores
- No requiere control de laboratorio para su de la coagulación.
monitoreo.
En px con infartos se administra nitroglicerina para
- Usos: producir vasodilatación (siempre que no haya
- Profilaxis TVP y EP hipotensión), se administra también analgésicos
- Tto TVP opioides y se ve la posibilidad de hacer una angio
- Angina inestable percutánea o administrar terapia trombolítica.

La angioplastia coronaria transluminal percutánea

RAMS:
(ACTP) es un procedimiento mínimamente invasivo
- Hemorragia por sobredosis
para desbloquear las arterias coronarias y permitir el
- Trombocitopenia
flujo de la sangre sin obstáculos hacia el músculo
- Osteoporosis y alopecia (infrecuentes)
cardiaco.
- Necrosis cutánea
Fibrinolíticos:
Si se quiere antagonizar el efecto de las
- Estreptoquinasa
heparinas se administra plasma fresco o - Uroquinasa
protamina.
- Alteplasa (t-PA)

  Vía IV en px con IAM reciente, embolia

  pulmonar y trombosis.
Estreptokinasa Tenecteplasa  
Es de origen bacteriano, puede generar Se administra vía IV
respuestas antigénicas. Indicación : tto para ​IAM​.

- Es lo más barato, por ende es el que más se Contraindicación:

utiliza. - IAM con sangrado activo
- Administración IV - Historial de ACV
- Generación de anticuerpos antiestreptoquinasa, - Cirugía intracraneana.
resistencia hasta 6 meses después.
- Administración en conjunto a AAS. RAM:
- Hemorragia
Indicación: - Epistaxis
- Tto IAM - Hematoma
- TVP - Arritmia por reperfusión.
- EP
- Trombosis aguda y subagudas de las Alteplasa
arterias Administración IV
Bien tolerado
RAMS: Menor duración de su efecto que tenecteplasa
- Hemorragias Eficacia y seguridad similar a tenecteplasa
- Hipotensión
- Reacción alérgica Contraindicación:
- Arritmias por reperfusión - IAM con sangrado activo
- Historial de ACV
Activador tisular del plasminógeno (t-PA)  - Cirugía intracraneana
- Tenecteplasa  
Indicación:
- Alteplasa
- IAM
- EP
No producen respuesta antigénica.
- ACV
Se une a los trombos y favorece la disolución,
activa al plasminógeno.
RAMS:
- Hemorragias
Serina-proteasa → producida por células
- Epistaxis
endoteliales → se une a trombos recién formados
- Hematoma
con gran afinidad → fibrinolisis específica.
- Arritmia por reperfusión
- Hipotensión
Luego de la unión al trombo → cambio
conformacional → potente activador del
plasminógeno.  
 
   
   
   
   
   
Fármacos Hemostáticos 
 
Ácido tranexámico 
Inhibidor competitivo de la activación del
plasminógeno ​→ reduce transformación a
plasmina.

- Se usa en URGENCIAS
- Administración oral e iv.
- Eliminación renal en forma inalterada

Indicación:
Tto y profilaxis de hemorragias asociadas a
fibrinólisis excesiva (demasiada activación del
plasminógeno).

RAM:
- Convulsiones
- Diarrea
- Hipotensión