Plantilla Control Cronicos

PLANTILLA CONTROL CRÓNICOS
MOTIVO DE CONSULTA
"CONTROL"
HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE QUIEN ASISTE A CITA CONTROL DE SUS ENFERMEDADES CRONICAS, NIEGA
SINTOMAS DESDE CONSULTA PREVIA, ADECUADA ADHERENCIA FARMACOLOGICA.
FAMILIAR: EL DIA DE HOY INGRESA LA HIJA MARIA TERESA FRANCO HIJA DEL PACIENTE
QUIEN NO ASISTE A CITA CONTROL DE SUS ENFERMEDADES CRONICAS POR PROBLEMAS
DE TRASPORTE, FAMILIAR NIEGA SINTOMAS DESDE CONSULTA PREVIA Y REFIERE QUE EL
PACIENTE PRESENTA ADECUADA ADHERENCIA FARMACOLOGICA.
REVISION POR SISTEMAS:

NIEGA VIAJES EN LOS ULTIMOS 3 MESES
NIEGA SINTOMATOLOGIA IRRITATIVA URINARIA
HABITO INTESTINAL DIARIO
ESTADO GENERAL
PACIENTE CON BUEN ESTADO GENERAL, SIN PALIDEZ, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA.
EXAMEN FISICO
PERIMETRO ABDOMINAL: 83 CENTIMETROS.
CABEZA Y CUELLO: ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, MUCOSA
ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL NO DOLOROSO, SIN MASAS O ADENOPATIAS. ODIOS: CON
CONDUCTO AUDITIVO PERMEABLE, SIN SECRECIONE SVISIBLES. FARINGE SIN ERITEMAS O
EXUDADOS. TORAX: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, CON RUIDOS RESPIRATORIOS
CONSERVADOS EN AMBOS CAMPOS PULMOANRES SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS SIN SOPLOS NI SOBREAGREGADOS. ABDOMEN: NO DISTENDIDO, BLANDO,
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, SIN MASAS O MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL. EXTREMIDADES: SIMETRICAS, SIN EDEMAS, SIN LIMITACION PARA LOS
ARCOS DE MOVIMIENTO, PULSOS PERIFERICOS SIMETRICOS, CON ADECUADA INTENSIDAD,
CON LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS. NEUROLOGICO: ALERTA, CON
ORIENTACION ADECUADA EN LAS TRES ESFERAS MENTALES, SIN DEFICIT SENSITIVO O
MOTOR, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES, NO FOCALZIACION.
NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, MUCOSA

ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS. TORAX SIMETRICO, RSCS RITMICOS SIN
SOPLOS, RSRS CON MURMULLO VESICULA RCONSERVADO, SIN AGREGADOS. ABDOMEN NO
DISTENDIDO, RSIS PRESENTES, PERIMETRO ABDOMINAL: 93 CMS, ABDOMEN BLANDO SIN
SIGNOS DE IRRITACION PERITOENAL. EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMA.
NEUROLOGICO GLASGOW 15/15 SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE. NO SIGNOS DE
FOCALIZACION NI LESION DE PARES CRANEALES.
ANALISIS
HABITOS DE VIDA
CONSUMO DE SAL: BAJO
CONSUMO DE AZUCAR: MODERADO
CONSUMO DE GRASAS: BAJO
CONSUMODE CARBOHIDRATOS: BAJO
PERJUDICIALES:
CONSUMO DE ALCOHOL: NIEGA
FUMA: NO
EJERCICO: NO REALIZA POR LA ARTROSIS
 PACIENTES MENORES DE 80 AÑOS

TFG: __ mL/min/1,73 m2 CK-DEPI
PACIENTE CON ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES CRONICAS QUIEN ASISTE A CITA
CONTROL, EN EL MOMENTO ASINTOMATICO, CON CONSTANTES VITALES ADECUADAS, SIN
HALLAZGOS PATOLOGICOS AL EXAMEN FISICO, CON CIFRAS TENSIONALES DENTRO DE
METAS SEGUN JNC 8. PARACLINICOS DE CONTROL DENTRO DE VENTANA DE TIEMPO
ADEUCADA POR LO CUAL POR AHORA NO SE INDICA SU TOMA. SE INDICA LA
REFORMULACION FARMACOLOGICA DADO ADECUADO CONTROL DE SUS PATOLOGIAS
CRONICAS. SE EXPLICA A PACIENTE IMPRESIONES DIAGNOSTICAS Y PLAN DE MANEJO,
PACIENTE REFIERE ENTIENDE Y ACEPTA.
 PACIENTES MAYORES DE 80 AÑOS

TFG: __ mL/min/1,73 m2 CK-DEPI
PACIENTE DE __ AÑOS CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSIÓN EN EL MOMENTO
ASINTOMÁTICO QUE ASISTE A CONSULTA PARA CONTROL, ENCONTRANDOSE TENSIÓN
ARTERIAL CON ADECUADO CONTROL SEGÚN METAS DE TA (JNC8) MOTIVO POR EL CUAL
NO SE REAJUSTA TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA. SEGÚN EXAMENES PREVIOS SE CONSIDERA
FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR A DIEZ AÑOS DE __ % (AHA) POR LO QUE SE
CONTINUA RECOMENDACIONES DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE Y MANEJO
ANTIHIPERTENSIVO. PARACLINICOS DE CONTROL DENTRO DE VENTANA DE TIEMPO
ADEUCADA POR LO CUAL POR AHORA NO SE INDICA SU TOMA. SE INDICA LA
REFORMULACION FARMACOLOGICA DADO ADECUADO CONTROL DE SUS PATOLOGIAS
CRONICAS. SE EXPLICA A PACIENTE MANEJO REFIERE ETENDER Y ACEPTAR.
CONDUCTA
SE INDICA REFORMULACION FARMACOLOGICA DE MEDICAMENTOS CRONICOS COMO SE
INDICA EN FORMULA ANEXA.
CITA CONTROL EN DOS MESES
SE DAN CLAROS SIGNOS DE ALARMA Y RECOMENDACIONES GENERALES, LOS CUALES EL

PACIENTE REFIERE ENTIENDE Y ACEPTA.
PRIMERA VEZ CON TENSION ELEVADA:

PACIENTE SIN ANTECEDENTE MEDICO DE IMPORTANCIA, CON TOMA SERIADA DE TENSION
ARTERIAL ELEVADA SIN PREVIO MANEJO MEDICO, SE INICIA MANEJO MEDICO CON IECA A
DOSIS BAJA, SE AJUSTARA DOSIS DEPENDIENDO DE RESULTADO DE TENSION EL DIA DE
CONTROL DE LABORATORIOS, PACIENTE CON IMC CON SOBREPESO, PERIMETRO
ABDOMINAL CON RIESGO METABOLICO, POR EL MOMENTO SE SOLICITA PARACLINICOS DE
CONTROL DE HTA, SE MEDIRA RIESGO CARDIOVASCULAR CON RESULTADO DE LOS
EXAMENES, SE INDICAN RECOMENDACIONES DE DIETA HIPOSODICA Y ALTA EN POTASIO,
ACTIVIDAD FISICA REGULAR, SE COMENTA PACIENTE LA IMPORTANCIA DE MANEJO
MEDICO CONTINUO DE LA TENSION, CURSO CRONICO DE LA ENFERMEDAD Y POSIBLE
SCOMPLICACIONES DE TENSIN NO CONTROLADA, PACIENTE REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR.
RECOMENDACIONES
- DIETA HIPOSODICA, BAJA EN CARBOHIDRATOS. AUMENTAR CONSUMO DE ACIDOS
GRASOS DE OMEGA 3 (PESCADO, ACEITES VEGETALES DE OLIVA O CANOLA)
- ACTIVIDAD FISICA REGULAR 3 VECES POR SEMANA DE TIPO DE ACONDICIONAMIENTO
CARDIOVASCULAR POR 30 MINUTOS AL DIA.
- ENALAPRIL TAB 5MG VO DIA
- EXAMENES DE CONTROL DE PACIENTE HIPERTENSO (COLESTEROL TOTAL, HDL, LDL,
TRIGLICERIDOS, PARCIAL DE ORINA, CREATININA EN SUERO, HEMOGLOBINA, GLUCOSA)
URGENCIA HIPERTENSIVA
PACIENTE FEMEMIONA DE 72 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES MEDICOS YA
MENCIONADOS, CON TOMA SERIADA DE TENSION ARTERIAL ELEVADA CON PREVIO
MANEJO MEDICO, EN EL MOMENTO PACIENTE CON CIFRAS TENSIONALES ELEVADAS TIPO
URGENCIA HIPERTENSIVA, NIEGA TINITUS, NIEGA CEFALEA, NIEGA DOLOR TORACICO, SE
INTERROGA LA PACIENTE LA CUAL REFIERE QUE EL DIA DE HOY NO SE TOMA
MEDICAMENTO YA QUE NO ALCANZO DEBIDO A QUE SALE MUY TEMPRANO DE SU CASA
PARA PODER ASISTIR AL CENTRO MEDICO, EN EL MOMENTO SE INICIA MANEJO DE TENSION
ARTERIAL CON CAPTOPRIL 50MG SUBLÑINGUAL CON MEJORIA DE TENSION A CIFRAS
TENSIONALES ESTADIO I (142/75MMHG) POR LO QUE SE HACE CONCIENTE A LA PACIENTE
QUE DEBE SER MUY PUNTUAL CON SUS MEDICAMENTOS, EN EL MOMENTO CONTINUA
MANEJO MEDICO CON IECA Y SE AJUSTARA DOSIS DEPENDIENDO DE RESULTADO DE
TENSION EL DIA DE CONTROL DE CRONICOS, EN EL MOMENTO SE INICIA TRATAMIENTO
MEDICO PARA ESTADO DE VERTIGO PAROXISTICO BENIGNO, SE SOLICITAN
LABORATORIOS, PACIENTE CON IMC ADECUADO. SEGÚN EXAMENES PREVIOS TOMADOS EN
DICIEMBRE SE CONSIDERA FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR A DIEZ AÑOS DE 30%
(AHA) POR LO QUE SE CONTINUA RECOMENDACIONES DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE Y
MANEJO ANTIHIPERTENSIVO. SE INDICAN RECOMENDACIONES DE DIETA HIPOSODICA Y
ALTA EN POTASIO, ACTIVIDAD FISICA REGULAR, SE COMENTA PACIENTE LA IMPORTANCIA
DE MANEJO MEDICO CONTINUO DE LA TENSION, CURSO CRONICO DE LA ENFERMEDAD Y
POSIBLE SCOMPLICACIONES DE TENSIN NO CONTROLADA, PACIENTE REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR.
INSULINAS:
SE SOLICITAN JERINGAS PARA INSULINA #60
SE SOLICITAN AGUJAS PARA JERINGAS DE INSULINA #60
SE SOLICITAN TIRILLAS PARA GLUCOMETRO #60
SE SOLICITAN LANCETAS PARA GLUCOMETRO #60
INTOLERANCIA A LOS CARBOHIDRATOS

PACIENTE DE 41 DE EDAD, ASISTE A LECTURA DE EXAMENES DEL DIA 04/01/18 PARCIAL DE
ORINA SIN GLUCOSURIA, SIN PROTEINURIA SIN HEMATURIA, GLICEMIA PRE 81 NORMAL,
GLICEMIA POST 151 ALTA. INTOLERANCIA A LOS CARBOHIDRATOS, POR VALOR DE
GLICEMIA POST SE INICIA MANEJO CON METFORMINA 850MG VO DESPUES DE LA CENA,
DIETA Y EJERCICIO. CONTROL PARACLINICO EN 6 MESES. SE EXPLICA A PACIENTE
IMPRESION DIAGNOSTICA Y PLAN DE MANEJO. SE EXPLICAN RECOMENDACIONES Y
SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSULTAR, PACIENTE ENTIENDE Y ACEPTA.

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HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL

REVISION POR SISTEMAS:

NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, MUCOSA

 PACIENTES MENORES DE 80 AÑOS

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PRIMERA VEZ CON TENSION ELEVADA:

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