Auscultación.

Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las
siguientes condiciones:

• con la respiración
• al emitir palabras

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas
en la medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en
la bifurcación de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios
se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la
velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no
genera ruidos.

De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie

de la pared torácica se generan en los bronquios mayores, principalmente
lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja
frecuencia, ya que el pulmón sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia.

Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de
auscultar debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpación y la
percusión, con la auscultación también se deben comparar los hallazgos de un
lado con los del otro lado.

Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al

paciente que respire por la boca y más profundo. Esto permite escuchar los
ruidos en forma más nítida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a
ciertas condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus
facultades mentales comprometidas que no colaboran, el caso de los niños
pequeños, personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran,
etc.

Ruidos pulmonares:

Ruidos normales que ocurren durante la respiración:

• ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el

estetoscopio en el cuello, por delante de la tráquea. Se ausculta
durante la inspiración y la espiración.
• ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos
intenso, ya que se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y
segundo espacio intercostal, por delante del tórax, y en la región
interescapular, en la espalda.
 • murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular):
es un ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar
a la pared torácica después del filtro que ejerce el pulmón. Es suave y
se ausculta durante la inspiración en el área que ocupan los pulmones,
tanto por delante, por los costados y en la espalda (se excluyen las
zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el traquiobronquial).

Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche más

atenuado o simplemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son:

• por obstrucción de grandes bronquios

• por destrucción del parénquima pulmonar (por ejemplo, en un
enfisema)
• por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una
neumonía)
• por aire en el espacio pleural (pneumotórax)
• por un extenso derrame pleural
• por un panículo adiposo muy grueso

Transmisión de la voz:
Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana
del estetoscopio en el cuello, sobre la traquea, se distinga nítidamente lo que
el paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultación se
efectúa más alejado de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de
filtro que ejercen los pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las
zonas más periféricas, se logra distinguir en forma más ténue lo que el
paciente pronuncia.

Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:

• •crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un

poco al sonido que ocurre al frotar un mechón de pelo o despegar un
velcro. Se auscultan durante el ciclo respiratorio, pero especialmente,
durante la inspiración. Distintas situaciones patológicas que afecten el
pulmón pueden dar estos ruidos crepitantes o crepitaciones. Entre
ellas se distinguen:

-áreas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un

paciente que hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la
inspiración, en el momento que el pulmón se expande al máximo y
entra aire a pequeñas vías aéreas que estaban cerradas. Es como un
estallido de finos ruidos. Estos crépitos muchas veces desaparecen si
se le pide a la persona toser varias veces, y por lo tanto, expandir bien
 los pulmones (estos crépitos que desaparecen se
llamandistelectásicos).

-áreas inflamadas como ocurre en una neumonía: en estos casos las

crepitaciones también ocurren de preferencia durante la inspiración, y si
la neumonía está recién comenzando, se escucha como un estallido al
final de la inspiración.

-pulmones alterados en su anatomía, con fibrosis pulmonar: en estos

casos las crepitaciones tienden a escucharse tanto en la inspiración y en
la espiración, y son de una tonalidad más gruesa y seca. Antiguamente
se les llamaba “crujidos pulmonares”. (Nota: los humanos se
caracterizan por cambiar las clasificaciones cada cierto tiempo).

-procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vías medianas y

pequeñas: también es posible escuchar en estas condiciones ruidos
crepitantes, tanto en inspiración como en espiración. Es posible en en
algunos casos den la impresión de ser ruidos más húmedos, y pueden
variar con la tos. Antiguamente se llamaban “estertores de pequeña
burbuja”, pero este término ha caido en descrédito.

Como se puede ver, bajo el término de “crepitaciones” se reunen sonidos que

se pueden escuchar en distintas afecciones pulmonares. La razón de esta
agrupación sería fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una
afección y otra, por lo menos basado en el sonido propiamente tal. Ayudado
por la clínica, es más factible formarse una mejor idea de lo que pueda estar
ocurriendo.

En obstrucciones bronquiales:

• sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se

producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes
de escuchar en pacientes asmáticos descompensados, tanto en la
inspiración como en la espiración (son verdadesros “pitos”). También
en personas con enfermedades bronquiales crónicas de tipo
obstructivas, que presentan una espiración prolongada y en ese
momento se escuchan abundantes sibilancias y, eventualmente,
roncus. Muchas veces, los mismos pacientes los escuchan. En
pacientes que tienen escasas sibilancias, es más factible escucharlas al
acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del tórax.
• roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y se producen
en situaciones parecidas. Suenan como “ronquidos”. Frecuentemente
reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar
vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos).
En pacientes con neumonías:

• •respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al

auscultar sobre un foco de neumonía extenso. La condensación sirve
para transmitir mejor el ruido traquiobronquial a la pared torácica. El
murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que los
alveolos van a estar llenos de secreciones y en la auscultación va a
destacar la respiración soplante o soplo tubario.

En estas condiciones también se puede llegar a encontrar lo siguiente:

-broncofonía o pectoriloquia (“pecho que habla”): la transmisión de la

voz también está facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la
pared torácica se distingue muy nítidamente cada sílaba de las
palabras que el paciente emite.

-pectoriloquia áfona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la

capacidad de distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el
enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada.

En inflamación de las pleuras:

• frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que se deben al

roce de la hojas pleurales, cuando están inflamadas. El sonido sería
parecido al roce de dos cueros. Para que se produzca es necesario que
las pleuras estén en contacto ya que al desarrollarse un derrame,
terminan separándose.

En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del

parénquima pulmonar vecino): a veces, especialmente en la zona más
superior del derrame, podría ocurrir:

• soplo pleurítico: viene a ser como una respiración soplante,

habitualmente más suave (seguramente el líquido comprime
parénquima pulmonar y esto facilita la generación del soplo).

• egofonía o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la

transmisión de la voz al pronunciar palabras, pero con una alteración
de modo que se transmiten sólo algunos tonos (de preferencia los más
altos) y lo que se termina auscultando son sonidos intermitentes como
el balido de una cabra (en la práctica es poco frecuente de escuchar)
En estrecheces a la vía aérea alta:

• •cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una

obstrucción a nivel de la laringe (especialmente por compromiso de las
cuerdas vocales que se cierran) o una estenosis de un segmento la
tráquea. Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia. Se ha
comparado con el ruido que se genera al soplar un cuerno.

En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de

conciencia:

• •estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a distancia en

pacientes con secreciones en grandes bronquios y traquea. Se tiende a
encontrar en personas graves, comprometidas de conciencia, que no
son capaces de toser y despejar esas secreciones.

Resumen que integra los principales hallazgos del examen físico en distintos cuadros
clínicos:

• lo normal: respiración tranquila, con una percusión sonora,

vibraciones vocales palpables, murmullo pulmonar presente y sin
otros ruidos agregados (Nota: como se puede apreciar, implícitamente
se describe lo que se captó mediante la inspección, percusión,
palpación y auscultación, sin tener que decirlo).

• neumonía extensa, condensante: podría observarse alguna alteración

de la respiración, habrá matidez en la zona de la neumonía, aumento
de la transmisión de las vibraciones vocales, abolición del murmullo
pulmonar, auscultación de crepitaciones (especialmente en la
inspiración), respiración soplante o soplo tubario y broncofonía.

• derrame pleural extenso: la respiración podría estar bastante normal

o presentar alguna alteración, habrá matidez en la base pulmonar
comprometida, que puede tener la modalidad de matidez hídrica y un
ascenso hacia lateral (curva de Damoiseau), con disminución o
abolición de las vibraciones vocales, disminución o abolición del
murmullo pulmonar. Respecto a ruidos agregados, podría no haberlos,
o escuchar unos pocos crépitos, y en unos pocos pacientes se podría
llegar a escuchar en la parte más alta del derrame un soplo pleurítico
 y, quizás, una egofonía. Una maniobra que puede ayudar a constatar
que se trata de un derrame sería cambiar al paciente de posición y ver
si la matidez se desplaza (lo que rara vez es necesario efectuar).

• crisis asmática o paciente con obstrucción bronquial por otros

motivos: es frecuente ver que el paciente respira con dificultad, puede
verse afligido, haciendo uso de la musculatura intercostal

y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente

tenga una respiración “ruidosa” (término que se usa cuando la
respiración se escucha a la distancia). Muchas veces, especialmente en
enfermos crónicos con mucha obstrucción bronquial, la espiración
está muy prolongada por la dificultad que tienen para exhalar el aire.
El tórax se aprecia hiperinsuflado; la percusión es sonora o
hipersonora; la transmisión de las vibraciones vocales está disminuida;
el murmullo pulmonar también se aprecia disminuido, pero presente.
Como ruidos agregados lo que más destaca son las sibilancias y los
roncus, que pueden ser inspiratorios y/o espiratorios; podrían haber
algunas crepitaciones.

• pneumotórax extenso de un lado: a la inspección podría no notarse

mucho, pero en la percusión podría haber más sonoridad en el lado
comprometido y lo que más va a llamar la atención es que en ese lado
las transmisión de las vibraciones vocales y el murmullo pulmonar van
a estar muy disminuidos.

• enfisema: es un cuadro caracterizado por la destrucción del

parénquima pulmonar y la hiperinsuflación de los pulmones. Es
frecuente encontrar que el paciente está disneico, respira con
dificultad, podría estar cianótico; tienen un tórax hiperinflado (o en
tonel), va a estar hipersonoro y con un murmullo pulmonar muy
disminuido, casi ausente. La espiración tiende a estar prolongada.
Podrían haber algunos roncus y sibilancias y, quizás, algunas
crepitaciones.
Descripción examen físico pulmonar

Inspección

Tórax simétrico, de forma y diámetro antero- posterior y transversal conservados. Sin lesiones

Columna dorsal alineadas sin presencia de desviaciones patológicas

Patrón respiratorio regular, sin uso de musculatura accesoria. Frecuencia respiratoria de …. Por
mins, relación inspiración/ espiración 1:2

Expansión pulmonar simétrica y de amplitud normal

Palpación

Tórax sin aumento de volumen ni dolor a nivel de estructuras ideas ni grupos musculares

Expansibilidad torácica conservada

Vibraciones vocales presentes, simétricas y de amplitud normal

Percusión

Resonancia presente y simétrica en ambos campos pulmonares

Auscultación

Murmullo pulmonar conservado globalmente y sin ruidos agregados