Piel

La piel es la cubierta exterior del organismo y el órgano más amplio del cuerpo.

• Avascular, posee terminaciones nerviosas.

EPIDERMIS • Representa el 5%, principal función de barrera.

SUPERFICIAL O PAPILAR: muchas terminaciones

DERMIS nerviosas, muy vascularizada.

PROFUNDA O RETICULAR: pocas terminaciones

nerviosas, muy vascularizadas.
HIPODERMIS
Tejido Celular Subcutáneo, la parte más profunda de la
piel.
FUNCIONES DE LA PIEL:

1. PROTECCIÓN: la piel es la primera barrera defensiva.

Evita la perdida excesiva de agua.

2. REGULACIÓN TÉRMICA: adaptación del organismo a la

temperatura ambiental.

3. SECRECIÓN DE SUDOR: contribuye a la regulación

térmica.

4. ABSORCIÓN

5. RECEPCIÓN: la piel contiene receptores nerviosos que

reciben y transmiten hasta el cerebro las sensaciones
de dolor, temperatura, contacto y presión.

6. SÍNTESIS: la epidermis e hipodermis sintetizan

melanina, queratina, caroteno y vitamina D.

7. EXCRECIÓN: elimina desechos a través del sudor.

Alteraciones de la coloración
Lesiones Solidas
Lesiones de contenido líquido
 LESIONES PRIMARIAS DE LA PIEL
Mácula eritematosa Mancha rojiza de origen vascular.

Mácula purpurea Extravasación de sangre que produce manchas rojas puntiformes, lineales o en sabana
(equimosis).

Pápula Lesión de color variable y diámetro inferior a 1cm.

Roncha o habón Lesión firme y ligeramente protuberante, rodeada por edema y a menudo pruriginosa.

Nódulo Lesión protuberante de 1 a 2cm de diámetro. Afecta la dermis e hipodermis.

Tumor Masa sólida, no inflamatoria y protuberante. Mayor que el nódulo.

Vesícula Elevación de la epidermis, contiene una líquido transparente, seroso o hemorrágico.

Ampolla Lesión semejante a la vesícula, pero de mayor tamaño.

Pústula Es semejante a la vesícula, pero de color pardusco o amarillento. Contenido: purulento.

LESIONES SECUNDARIAS DE LA PIEL

Escama Fragmento de la epidermis con células queratinizadas que se desprende de la dermis
en pequeñas laminas blanquecinas o grisáceas.
Costra Condensación solidificada a partir de suero, sangre o pus que se forma en la superficie
de la piel. De consistencia, tamaño y color variables.
Fisura Grieta de la epidermis y la dermis.
Erosión Perdida de sustancia que afecta a la dermis
Cicatriz Neoformación de tejido que repara una pérdida de sustancia.
Úlcera Excavación de la piel debida a la perdida de sustancia por destrucción de la epidermis,
la dermis y en ocasiones, la hipodermis.

Lesión de origen isquémico. / Piel, tejidos subyacentes con perdida cutánea.

Producida por:
Sino se revierten a tiempo
• Presión prolongada originan muerte celular y
Presión Capilar Max: 20mmHg necrosis.
• Fricción entre dos
planos duros. Presión Tisular Media: 16-33
mmHg
La piel puede soportar presiones
elevadas, pero solo por cortos tiempos.
 Derivamiento del tratamiento Situacionales Del entorno
• Inmovilidad impuesta por tratamiento: Falta de Higiene Falta o mala utilización del material de
tratamiento inmunosupresor, radioterapia, Arrugas en la ropa prevención.
quimioterapia. Objetos de roce Sobrecarga de trabajo.
• Sondajes por fines de diagnósticos o Desmotivación profesional
tratamiento. Falta de planificación de las curas.

5-9: RIESGO MUY ALTO

10-12: RIESGO ALTO

13-14: RIESGO MEDIO

MAYOR DE 14: RIESGO

MINIMO/ NO RIESGO

• Localización y numero de lesiones

• Estadio

ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV

Eritema cutáneo 1. Aspecto de abrasión 6. Lesión o necrosis del• Lesión del tejido o músculo,
No palidece 2. Ulcera superficial tejido subcutáneo. hueso.
Edema 3. Ampolla 7. Pérdida total del grosor• Pérdida total del grosor de
Induración, decoloración,
4. Involucra perdida parcial de la piel con necrosis la piel con necrosis en
calor local del grosor de la piel. en tejido subcutáneo. tejido muscular.
No palidece 5. Afecta la epidermis.
 ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV
ESTADIO I

5% omoplatos

10% el occipital

35% talón

50% sacro, trocánter

• Examen Física
Paciente
Susceptible
• Estado Nutricional
• Comorbilidad
• Escala de riesgo

Intervenciones:

• Medidas Antidepresión
• Tratamiento postural • Eliminar necrosis
• Movilización precoz • Eliminar infección
• Cuidados de la piel • Limpieza de la ulcera
• Evitar la humedad • Uso de apósitos
• Nutrición adecuada
 Posiciones Corporales
Tumbado sobre el abdomen
Plano paralelo al suelo

Se emplea: exploraciones médicas, en el Se emplea: pacientes operados de la zona

postoperatorio, en la estancia en cama y dorsal, en exploraciones, para la estancia en la
como parte de un plan de cambios cama y como parte del plan de cambios
posturales. posturales.

Se emplea en: administración de enemas, Se emplea en: administración de enemas, higiene

higiene o masajes, pacientes encamados y o masajes, pacientes inconscientes y dentro del
dentro del plan de cambios posturales. plan de cambios posturales.

• Semisentado
• Angulo de 45

Pacientes con problemas cardíacos o Tratamiento quirúrgico de

respiratorios, para facilitar actividades fáciles los órganos pelvianos y
como comer o leer y cambio postural. ante lipotimias u otras.
La cabeza mas elevada que los pies. Paciente descansa en Los hombros coinciden con el extremo superior
un plano inclinado de 45. de la superficie de apoyo.

Indicada en: pacientes con problemas respiratorios, Indicada en: exploraciones, en intervenciones
hernia de hiato, cirugía de la tiroides, vesícula y vías quirúrgicas y en algunas actividades de
biliares. enfermería (lavado de cabello en cama)

Indicada en: exploraciones e intervenciones

ginecológicas, partos o técnicas de enfermería Indicada en: exploraciones rectales.
(lavados genitales, sondaje vesical)
 Signos Vitales
Funciones Vitales Signos Vitales
Función Nerviosa Temperatura
Función Cardíaca Pulso Arterial
Presión Arterial
Función Respiratoria Frecuencia Respiratoria

• Bajar menos de 35.

El sistema regulador de la T es una de • Desinfección ¿Cómo
del bulbo al cuerpo
medir con una torunda alcoholada.
la temperatura?
los principales mecanismos de • Medición de la Temperatura.
homeostasia por lo que se conserva el • Desinfección del cuerpo al bulbo.
“clima” interno del cuerpo. • Bajar menos de 35.

EL CENTRO DE CONTROL DE LA T:
HIPOTALAMO COMODIDAD PRECISIÓN SEGURIDAD
TEMPERATURA +++ + +++
La temperatura del cuerpo medida • Bajar menos de 35.
AXILAR
con un termómetro clínico, refleja el • Desinfección del bulbo++al cuerpo con ++
TEMPERATURA +
una torunda alcoholada.
equilibrio entre la producción y la • Medición de la Temperatura.
ORAL
perdida de calor. TEMPERATURA + al bulbo. +++
• Desinfección del cuerpo ++
RECTAL
• Bajar menos de 35.

La temperatura del cuerpo medida

con un termómetro clínico, refleja el
equilibrio entre la producción y la
perdida de calor.

Contraindicaciones temperatura oral Contraindicaciones temperatura Contraindicaciones

axilar o inguinal temperatura rectal

Niños pequeños o lactantes Inflamaciones Diarrea

Inconscientes Lesiones Hemorroides
Disnea, tos Adenopatías Cirugías recientes en el ano o
Náuseas, vómitos Sudoración Profusa (exceso) recto.
Lesiones en la boca Personas que no colabores
Al ingerir bebidas calientes-frías: 10 min (problemas mentales).
 Intercambio de oxígeno y dióxido de
Latido de una arteria que se siente sobre una saliente carbono que se lleva a cabo en los pulmones
ósea. y tejidos.
Durante el reposo, el corazón solo necesita bombear El proceso está regulado principalmente por
4 a 6L de sangre por minuto. Este volumen aumenta el centro respiratorio bulbar.
hasta 5 veces en el ejercicio.

El ritmo del pulso se refiere al patrón de los latidos. RESPIRACIÓN EXTERNA

Intercambio de oxígeno y dióxido de
El pulso es valorado por palpación. carbono queRESPIRACIÓN INTERNA
se lleva a cabo en los pulmones
y tejidos.
Inspiración y espiración
El proceso está regulado principalmente por
Latido de una arteria que se siente sobre una saliente RESPIRACIÓN EXTERNA
el centro respiratorio bulbar.
ósea.
NO DEBE UTILIZARSE EL PULGAR, PORQUE PUEDEN RESPIRACIÓN INTERNA
CONFUNDIRLA
Durante el reposo,CON LAS PULSACIONES
el corazón DEbombear
solo necesita SU Inspiración y espiración
PROPIO
4 a 6L de sangre por DEDO.
minuto. Este volumen aumenta
hasta 5 veces en el ejercicio.

El ritmo
NO DEBEdel pulso se refiere
UTILIZARSE al patrón
EL PULGAR, de losPUEDEN
PORQUE latidos.
CONFUNDIRLA
El pulso CON
es valorado porLAS PULSACIONES DE SU
palpación.
PROPIO DEDO.FRECUENCIA: número de ondas
percibidas en un minuto.

RITMO: el ritmo es normal

regular.
Número de veces que una persona
AMPLITUD: Normal cuando el respira por minuto.
pulso es fácilmente palpable.

SIMETRÍA
Número de veces que una persona
respira por minuto.
FRECUENCIA: número de ondas
Pulso Arterialpercibidas en un minuto.
Características Frecuencia Ventilatoria
RITMO: el ritmo es normal 12-20 vpm
• Taquisfigmia >90 ppm
regular. Frecuencia • Taquipnea
• Bradisfigmia <60 ppm • Bradipnea
AMPLITUD: Normal cuando el
Rítmico y no rítmico pulso es fácilmente palpable.
Ritmo Rítmico y no rítmico
• Aumentada • Aumentada
• Normal SIMETRÍA • Normal
Amplitud
• Disminuida • Disminuida
• Simétrico
• No simétrico Simetría
 Primer Ruido
Presión que ejerce la sangre dentro de
las arterias del cuerpo.
P. SISTOLICA 120 mmHg
Cuando se contrae el ventrículo
izquierdo del corazón, la sangre es P. DIASTOLICA 80 NORMAL
expulsada por la aorta y viaja por las P. SISTOLICA 120 mmHg
grandes arterias hasta las más Último Ruido
pequeñas, las arteriolas y los capilares. P. DIASTOLICA 80
s

Presión que ejerce la sangre dentro de

las arterias del cuerpo.
1. Observar que el paciente esté 2. Ubica el pulso branquial o humeral y el pulso radial.
Cuando se contrae el ventrículo
5 minutos en reposo
izquierdo del corazón, la sangre es 3. Coloca el brazalete alrededor del brazo sin ropa, por encima del
• Sentado en un asiento con
expulsada por la aorta y viaja por las codo (2-3 dedos)
respaldar.
grandes arterias hasta las más
• Brazo desnudo apoyado en • Envuelva el brazalete alrededor del brazo, ajustado y firme.
pequeñas, las arteriolas y los capilares.
una superficie a la altura del • La banda no debe quedar muy apretada (recomendación:
corazón. pueda caber solo un dedo dentro del brazalete).
• Debe cubrir el 80% de la circunferencia del brazo.

5. Ubique la arteria radial por palpación.

• No debe perder este pulso. 7. Colóquese el estetoscopio en sus oídos, con las olivas hacia
• Este pulso nos indica “cuanto adelante. Verifique que se escuche.
debo insuflar”.
• Proceda a la apertura de la válvula reguladora.
6. Previo cierre de la válvula reguladora, • Desinsuflar progresiva y lentamente, entre 3 y 5 mmHg
comience a insuflar la perilla de goma. por segundo.

• Mientras se infla, debe atender

al pulso radial.
Esté atento al:
• Cuando desaparezca el pulso • PRIMER RUIDO (Presión Sistólica)
radial, debo INSUFLAR 20-30
• ÚLTIMO RUIDO (Presión Diastólica)
mmHg más.
 TEMPERATURA
EDAD GRADOS CENTÍGRADOS(°C)
Recién Nacido 36.6 – 37,8
Lactante 36.5 – 37
2-8 años 36 - 37
8-15 años 36 - 37
Adulto 36.5
Adulto Mayor <36.0

PULSO
EDAD LATIDOS X MINUTO
Recién Nacido 120-140
Al año 130-115
A los 12 años 115-100
Adulto 60-80
Adulto Mayor 60-70

FRECUENCIA RESPIRATORIA
EDAD RESPIRACIONES POR MINUTO
Recién Nacido 40 - 60
Lactante Menor 20 - 40
Lactante Mayor 30 - 35
Niños 2-4 años 30 - 35
Niños 6-8 años 20 - 25
Adulto 12 - 20
Adulto Mayor 14 – 16

PRESIÓN ARTERIAL
EDAD PRESIÓN SISTÓLICA (mmHg) PRESIÓN DIASTÓLICA (mmHg)
Lactante 60 - 90 30 - 62
2 años 78 - 112 48 - 78
8 años 85 - 114 52 - 85
12 años 95 - 135 58 - 88
Adulto 100 - 140 60 - 90
 Higiene de Manos
CINCO MOMENTOS PARA LA HIGIENE DE ¿Por qué?
MANOS
Las manos son la principal vía de
1. Antes de tocar al paciente. transmisión de gérmenes
2. Antes de realizar una tarea limpia / Aséptica durante la atención sanitaria.
3. Después del riesgo de exposición a líquidos
corporales La higiene de manos es la
4. Después de tocar al paciente medida más importante para
5. Después del contacto con el entorno del evitar la transmisión de
paciente. gérmenes.

Tipos de lavado ¿Cómo desinfectarse las manos?

de mano

• Social
• Clínico
• Quirúrgico

Deposite en la palma de la mano una dosis de Frótese las palmas de la

producto suficiente para cubrir todas las superficies. mano entre si

¿Cómo
desinfectarse
las manos?

Frótese la palma de la Frótese el dorso de los

Duración: mano derecha contra el Frótese las palmas de
dedos de una mano con la
dorso de la mano izq. las manos entre sí,
20 – 30 segundos palma de la mano opuesta,
Entrelazando los dedos y con los dedos
agarrándose los dedos.
viceversa. entrelazados.

Frótese con un Frótese la punta de los

movimiento de rotación el dedos de la mano derecha Una vez secas,
pulgar izq., atrapándolo contra la palma de la mano sus manos son
con la palma de la mano izq., haciendo un mov. De seguras.
derecha y viceversa. rotación y viceversa.
 Duración:
Después de frotar las manos con desinfectante o de lavarlas,
40 – 60 segundos déjelas secar completamente antes de ponerse guantes.

Deposite en la palma de la mano una Frótese las palmas de

Mójese las manos con cantidad de jabón suficiente para cubrir
agua. las manos entre sí.
todas las superficies de las manos.

Frótese la palma de la mano Frótese las palmas de las Frótese el dorso de los dedos de
derecha contra el dorso de la manos entre sí, con los dedos una mano con la palma de la mano
mano izquierda entrelazando los entrelazados. opuesta, agarrándose los dedos.
dedos y viceversa.

Frótese con un movimiento de Frótese la punta de los dedos de la

rotación el pulgar izq., mano derecha contra la palma de la Enjuáguese las manos con
atrapándolo con la palma de la mano izq., haciendo un movimiento de agua.
mano derecha y viceversa. rotación y viceversa.

Séquese con una toalla Sírvase de la toalla para cerrar Sus manos son seguras.
desechable. el grifo.
 Balance Hídrico
Es el resultado de comparar el volumen de líquidos recibidos como de las perdidas, en un período de
tiempo determinado (24 h), lo que nos permite actuar sobre las diferencias encontradas y la posibilidad
de mantener el equilibrio del medio interno del paciente.

Enterales Parenterales
Agua, medicamentos y Medicamentos diluidos,
nutrición. hemoderivados y otros
(alimentación parenteral).

Agua Endógena
Derivada del metabolismo de los principales inmediatos (glúcidos,
proteínas y grasas) y la lisis de los tejidos (a razón de 7 – 11 ml/Kg/24 h).

Diuresis
Medida en ml/ Kg. / horas
Perdidas concurrentes
Valor Normal: 1,5 – 3,5.

• Anuria Heces, vómitos, aspiración gástrica,

• Oliguria aspiración intestinal, ileostomía,
• Poliuria colostomía y drenajes hemáticos.

Perdidas insensibles
Producidas por evaporación en
piel y pulmones (5 ml/Kg).
Perdidas por Fiebre
Sostenida
superior a
37 C
 IMPORTANCIA: El mantenimiento de su registro ayuda en los cuidados de Enfermería para evaluar
el estado de hidratación.

Si el balance es positivo, aumento de los Si es negativo, aumento de los líquidos

líquidos ingresados, el paciente se encuentra egresados, el paciente se encuentra en
en estado hipovolémico. estado hipovolémico.

En el paciente hídrico donde los líquidos ingresados son iguales a las perdidas, el paciente se
encuentra en estado euvolémico.

• En estado crítico por enfermedad

aguda, con traumatismos graves, con
quemaduras o con postoperatorio de
cirugía mayor.
• Con enfermedades crónicas, tales
como fallo cardíaco congestivo,
diabetes, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, ascitis, cáncer o
insuficiencia renal.
• Con drenajes masivos como
ileostomías o fístulas enterocutáneas, • Con aumento de los requerimientos
o aspiración gastrointestinal. líquidos: diarrea, síndrome febril, etc.
• Trastornos de la alimentación. • Con sondaje o lavado vesical.
• Con pérdidas excesivas de líquidos: • Con retención de líquidos
diarrea, vómito, sudoración / fiebre, insuficiencia cardíaca congestiva,
hemorragias o exceso de diuresis por fallo renal, ingesta de sodio alta,
uso de diuréticos. cirrosis hepática o aumento en la
infusión de líquidos endovenosos.
• Con pérdida de la actividad,
movilidad física, accidente
cerebrovascular, etc. (discapacitados
que no pueden acceder o ingerir
líquidos).
• Con problemas de contingencia, ya
que pueden restringir la ingesta de
líquidos, creyendo que esto aliviará
su problema.
 Diuresis
La acción de orinar (micción): indolora que tiene lugar 5 a 6 veces al
día y en ocasiones una vez en la noche.
Sirve para valorar el Promedio de orina que excreta una persona normal: 1200 – 1500 ml
funcionamiento renal que / 24h.
permite evaluar la evolución
clínica y ayuda a un adecuado
tratamiento del paciente.

Las funciones de la orina influyen en la

homeostasis.
• Color amarillento
• Aspecto transparente
• Olor característico

• Agua: 95 %
• Urea: 2.5% • POLIURIA: aumento de cantidad de orina excretada mayor a
• Ac. Úrico: 0.05% 2500 ml al día.
• Creatinina: 0.075% • HEMATURIA: presencia de sangre en la orina.
• Sales: 1.5% • OLIGURIA: eliminación inferior a 500 ml diarios de orina.
• ANURIA: ausencia absoluta de la producción y eliminación de
orina.

Es posible a la relajación
• DISURIA: dolor durante la micción. Hace esfuerzos, obtiene
del esfínter de la vejiga
chorros lentos.
y contracción del
• NICTURIA: micción nocturna elevada.
músculo detrusor de la
• POLAQUIURIA: aumento en la frecuencia de la micción.
vejiga.
• PROTEINURIA (proteínas): suele observarse en
glomerulonefritis, infección urinaria, intoxicaciones, diabetes.
• PIURIA (PUS)
• HEMATURIA (SANGRE)
• GLUCOSURIA (GLUCOSA): aparece sobre todo en Diabetes
Mellitus.