Consentimiento Informado Laser e IPL

DOCUMENTO PREVIO INFORMATIVO SOBRE DEPILACIÓN MEDIANTE ENERGÍA LUMÍNICA
Fecha_______________________
Dª./D._____________________________________________________________________, con DNI_________________________,

domicilio en____________________________________________________________,telf.________________/________________y
correo electrónico ___________________________________________________________________________________________.
1. Autorización del tratamiento
Solicito y autorizo a que ayudado por el personal cualificado que

precise, me realice el procedimiento de depilación por energía lumínica en las siguientes áreas:
2. Descripción del tratamiento
Este documento aporta información general sobre el procedimiento de depilación mediante energía lumínica, explica los riesgos,
beneficios, efectos secundarios y posibles complicaciones.
El propósito del tratamiento es disminuir o eliminar el pelo no deseado. Contraindicaciones

La depilación mediante energía lumínica trabaja mediante pulsos que
penetran en la piel y destruyen los bulbos pilosos, estos se deben Los pacientes de fototipos V y VI (razas africanas, indias e
encontrar en fase anágena y no sobre una fase inactiva. En una sola hispanoamericanos muy oscuros) pueden ser más propensos a sufrir
sesión es imposible captar todos los bulbos en dicha fase y es debido a quemaduras. En el periodo de gestación está contraindicado. En caso
esto que el procedimiento requiere varias sesiones. El número total de de embarazado durante el tratamiento, la operadora tendrá que
sesiones varía de persona a persona. proceder a darlo por finalizado, pudiendo retomar el tratamiento en
una vez finalizado el período de lactancia o cuando el médico le
Es compromiso del Centro es lograr la máxima reducción del vello en recomiende.
la zona tratada, dentro de los límites tecnológicos y fisiológicos
existentes. En ocasiones hay pacientes que no responden al
Hay fármacos que pueden inducir al crecimiento del pelo y cuyo uso
tratamiento y existen casos donde la efectividad del tratamiento está está contraindicado, como son:
por debajo de lo esperado. Acetazolamide, Puva , Cycloporine , Danazol, Interferon, Penicillimide,
Resultados, la acción de esta energía lumínica es selectiva sobre la Minoxidil, Phenytoin, Oxadiazolopyrimide, Diazoxide, Streptomycen y
melanina teniendo mayor efecto sobre el pelo oscuro-grueso así como Fenoterol.
en pieles claras. El tratamiento en pelo claro-fino puede requerir
sesiones adicionales así como también en función del tipo de piel del Algunos fármacos y agentes químicos pueden ocasionar cicatrices en
paciente, los niveles hormonales e influencias hereditarias. Ejerce poca la piel, reacciones fototóxicas, fotoalérgicas y fotodinamizantes:
o nula acción sobre los pelos amelánicos (canas).
Corticoides, Antihistamínicos, Antibióticos, Antidepresivos,
La cantidad de pelo activable en el rostro, areola y línea alba es muy Ansiolíticos, Sulfamidas antibacterianas, Anticancerosos,
superior y puede estar sujeta a influjos hormonales, por lo que el Antinflamatorios, Antituberculosos, Antimicrobiales, Antimaláricos,
número de sesiones puede ser superior a otras zonas. Calmantes, Tratamiento de la insuficiencia cardiaca, Dilatadores
vasculares cerebrales, Diuréticos, Antidiabéticos, Terapias
Los hombres que presentan pelo en pecho, abdomen y espalda, lo hormonales, Laxantes o Psoralenos.
producen a partir de los 20 años y pueden seguir produciéndolo hasta
los 50 años. Por lo que no es estable y pueden necesitar más sesiones o Efectos Secundarios
algunas sesiones de repaso cada varios meses y/o años.
En la mayoría de los casos no se observan efectos secundarios
Como estos casos son impredecibles y no existen estudios que
indeseables. Puede presentarse un leve enrojecimiento y
permitan detectarlos, la decisión de realizarse el tratamiento es
exclusiva del paciente. ocasionalmente en algún paciente producirse una quemadura
superficial (grado I) parecida a una pequeña quemadura solar y que
Número de sesiones, con una media variable de 5 a 10, existiendo
tratada adecuadamente con los productos aconsejados por el técnico,
casos en que con menos se obtendrán los resultados, y en otros en lo
remitirá. Otras complicaciones que puede ocasionar el tratamiento
que harán falta más. La duración del efecto de la fotodepilación, según
los estudios hasta el momento existentes es prolongada y variable muy raramente (en menos de un 1% de los casos) son:
según cada persona, influyendo en la reaparición del pelo factores
hereditarios, hormonales (menopausia, embarazo, estrés, etc.) Por este Foliculitis, Hiperpigmentación, Costras, Púrpura , Erosiones , Cicatrices,
motivo puede ser necesaria la repetición de sesiones aisladas para Fotofobia , Aumento transitorio de la pilosidad Edema palpebral.
conseguir el mantenimiento del resultado óptimo.
En caso de que observarse alguno de estos efectos lo pondré de
La periodicidad de sesiones será entre uno y dos meses. El inmediato en conocimiento del Centro para que puedan realizarme las
cumplimiento de la periodicidad indicada es indispensable para la
indicaciones oportunas.
obtención de los resultados.
Información confidencial www.solutionsestetica.com

3. Indicaciones
A continuación se describen las indicaciones para antes, durante y después del tratamiento.
Antes de cada sesión: No realizar ninguna acción agresiva en las áreas tratadas: exfoliantes,
astringentes, etc. Así como no utilizar prendas ajustadas que puedan
Acudir a la sesión sin maquillaje, cremas y ningún tipo de desodorante. friccionar la zona tratada.
No eliminar el vello de raíz con cera, pinzas o máquinas de depilación
Aplicar cremas para mantener el área hidratada.
las áreas a tratar durante las últimas 3 semanas.
En caso de alguna molestia, utilizar Aloe Vera.
Evitar la exposición al sol y rayos UVA cinco días antes y cinco días
después de realizar la sesión, con el fin de evitar que la mayor Durante el tratamiento
concentración de pigmento (melanina) sea posible causa de
quemaduras y/o manchas cutáneas. Es recomendable usar protección solar de alta protección.
Después de cada sesión: Mantener la piel bien hidratada.

Evitar el uso de productos con alfahidroxiácidos.
Evitar fuentes de calor (Sauna, Vapor, Jacuzzis, etc.)
4. Declaraciones
Confirmo que se me ha explicado detalladamente, con palabras por mi comprensibles, el efecto y la naturaleza del procedimiento a realizar.
Asumo la responsabilidad total sobre posibles consecuencias del resultado del tratamiento.
No he omitido ni alterado ningún dato de mi estado actual de salud que contraindique el procedimiento, especialmente los referidos a alergias,
enfermedades o riesgos personales.
Autorizo a que se me practiquen fotografías de la zona intervenida para documentar el avance en el tratamiento quedando entendido que su uso
no constituya ninguna violación a la intimidad o confidencialidad, a las que tengo derecho.
Si en algún momento mi estado de salud se modificase o haya tenido una exposición al sol reciente ( incluidas las lámparas UVA), lo pondré en
inmediato conocimiento antes de cada nueva sesión.
Declaro que he de seguir al pie de la letra las indicaciones pre y post tratamiento y asumo la responsabilidad sobre las consecuencias de omitir
dichas indicaciones.
Al finalizar cada sesión firmaré una hoja de seguimiento.
Han sido contestadas satisfactoriamente todas las preguntas que libremente he formulado acerca de todo el
procedimiento, por lo que en conciencia firmo el presente consentimiento.
Observaciones
Firma:
Responsable Legal (Tutor) __________
DNI Firma:
En cumplimiento de la ley 15/1999 se informa que sus datos personales serán incorporados a un fichero cuyo responsable y titular es la
empresa_____________________________ y que puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al fichero mediante envío por
correo ordinario de su solicitud por escrito a la siguiente dirección:__________________________________________________________________________.
Informar que salvo su oposición, sus datos serán utilizados para enviarle información referente a nuestros productos y servicios en futuras ocasiones.
Información confidencial www.solutionsestetica.com

Consentimiento Informado Laser e IPL

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Consentimiento Informado Laser e IPL

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Consentimiento Informado Laser e IPL

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

DOCUMENTO PREVIO INFORMATIVO SOBRE DEPILACIÓN MEDIANTE ENERGÍA LUMÍNICA

Dª./D._____________________________________________, con DNI_,

1. Autorización del tratamiento

Solicito y autorizo a que ayudado por el personal cualificado que

2. Descripción del tratamiento

El propósito del tratamiento es disminuir o eliminar el pelo no deseado. Contraindicaciones

Información confidencial www.solutionsestetica.com

Después de cada sesión: Mantener la piel bien hidratada.

Responsable Legal (Tutor) __________

Información confidencial www.solutionsestetica.com

También podría gustarte