*AGREGAR NOMBRE, DOMICILIO COMPLETO Y LOGOTIPOS DEL ESTABLECIMIENTO

Prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST)

Julio Alberto González Sinaloa

Nombre del usuario: ________________________________________________________________
Fecha: _________________________
12 de abril del 2021 No. de expediente: _______________
JAGS-052

INSTRUCCIONES: Las siguientes preguntas se refieren a su experiencia sobre el consumo de alcohol,

tabaco y otras drogas a lo largo de su vida y en los últimos tres meses. Es probable que algunas de estas
sustancias puedan haber sido recetadas por el médico (como en el caso de las anfetaminas, los sedantes
y los analgésicos), por lo que en este cuestionario no se registrarán los medicamentos que fueron
recetados por él. Sin embargo, si ha tomado tales medicamentos por otras razones que no sean por
motivos de salud o las ha tomado más a menudo o en dosis más altas que las recetadas, dígamelo por
favor.

1. ¿Alguna vez en su vida ha consumido? 2. En los últimos tres meses,

Mensualmente

Semanalmente

Diario o casi
a. Tabaco No Sí ¿con qué frecuencia ha

1 ó 2 veces

diario
b. Bebidas alcohólicas No Sí consumido las sustancias que

Nunca
mencionó? (Sí haber
c. Cannabis No Sí
consumido)
d. Cocaína No Sí
e. Estimulantes de tipo anfetamina No Sí a. Tabaco 0 2 3 4 6
f. Inhalables No Sí b. Bebidas alcohólicas 0 2 3 4 6
g. Sedantes o pastillas para dormir No Sí c. Cannabis 0 2 3 4 6
h. Alucinógenos No Sí d. Cocaína 0 2 3 4 6
i. Opiáceos No Sí e. Estimulantes de tipo 0 2 3 4 6
anfetamina
j. Otros (especifique) No Sí f. Inhalables 0 2 3 4 6
g. Sedantes o pastillas para 0 2 3 4 6
dormir
Si todas las respuestas son negativas, pregunte: h. Alucinógenos 0 2 3 4 6
¿Cuándo era estudiante consumió alguna droga? i. Opiáceos 0 2 3 4 6
Si la respuesta es negativa para todas las sustancias, j. Otros (especifique) 0 2 3 4 6
detenga la entrevista.
Si la respuesta es “nunca" en todas las sustancias, pase a la
Si la respuesta es afirmativa a cualquiera de las pregunta 6.
sustancias, haga la pregunta 2 para cada droga que se Si se ha consumido alguna sustancia de la pregunta 2,
haya consumido alguna vez. continúe con las preguntas 3, 4 y 5 para cada sustancia.

3. En los últimos tres meses, 4. En los últimos tres meses,

Mensualmente
Semanalmente

Mensualmente
Semanalmente
Diario o casi

Diario o casi

¿con qué frecuencia ha sentido ¿con qué frecuencia el

un fuerte deseo o ansia de consumo de… (mencionar
diario

diario
1 ó 2 veces

1 ó 2 veces

consumir… (mencionar la(s) la(s) droga(s) que ha

Nunca

Nunca

droga(s) que ha consumido)? consumido) le ha causado

problemas de salud, sociales,
legales o económicos?
a. Tabaco 0 3 4 5 6 a. Tabaco 0 4 5 6 7

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b. Bebidas alcohólicas 0 3 4 5 6 b. Bebidas alcohólicas 0 4 5 6 7

c. Cannabis 0 3 4 5 6 c. Cannabis 0 4 5 6 7
d. Cocaína 0 3 4 5 6 d. Cocaína 0 4 5 6 7
e. Estimulantes de tipo 0 3 4 5 6 e. Estimulantes de tipo 0 4 5 6 7
anfetamina anfetamina
f. Inhalables 0 3 4 5 6 f. Inhalables 0 4 5 6 7
g. Sedantes o pastillas para 0 3 4 5 6 g. Sedantes o pastillas para 0 4 5 6 7
dormir dormir
h. Alucinógenos 0 3 4 5 6 h. Alucinógenos 0 4 5 6 7
i. Opiáceos 0 3 4 5 6 i. Opiáceos 0 4 5 6 7
j. Otros (especifique) 0 3 4 5 6 j. Otros (especifique) 0 4 5 6 7

5. En los últimos tres meses, 6. ¿Un amigo, un familiar o

últimos 3 meses
Mensualmente
Semanalmente

¿con qué frecuencia dejó de alguien más alguna vez ha

Sí, pero no en
los últimos 3
Diario o casi

hacer lo que habitualmente se mostrado preocupación por sus

1 ó 2 veces

Sí, en los
esperaba de usted por el hábitos de consumo de…
Nunca

Nunca
diario

meses
consumo de… (mencionar la(s) (mencionar la(s) droga(s) que ha
droga(s) que ha consumido)? consumido)?
a. Tabaco X X X X X a. Tabaco 0 6 3
b. Bebidas alcohólicas 0 5 6 7 8 b. Bebidas alcohólicas 0 6 3
c. Cannabis 0 5 6 7 8 c. Cannabis 0 6 3
d. Cocaína 0 5 6 7 8 d. Cocaína 0 6 3
e. Estimulantes de tipo 0 5 6 7 8 e. Estimulantes de tipo anfetamina 0 6 3
anfetamina
f. Inhalables 0 5 6 7 8 f. Inhalables 0 6 3
g. Sedantes o pastillas para 0 5 6 7 8 g. Sedantes o pastillas para dormir 0 6 3
dormir
h. Alucinógenos 0 5 6 7 8 h. Alucinógenos 0 6 3
i. Opiáceos 0 5 6 7 8 i. Opiáceos 0 6 3
j. Otros (especifique) 0 5 6 7 8 j. Otros (especifique) 0 6 3

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7. ¿Ha intentado algunaNOMBRE,
*AGREGAR vez 8. Y¿Alguna
DOMICILIO COMPLETO LOGOTIPOSvez haDELconsumido
ESTABLECIMIENTO

últimos 3 meses

últimos 3 meses
reducir o eliminar el consumo alguna droga por vía inyectada?

Sí, pero no en

Sí, pero no en
los últimos 3

los últimos 3
de… (mencionar la(s) droga(s)

Sí, en los

Sí, en los
que ha consumido)?

Nunca

Nunca
meses

meses
a. Tabaco 0 6 3 (Marque la casilla correspondiente)
b. Bebidas alcohólicas 0 6 3
c. Cannabis 0 6 3 Es importante preguntar acerca de:
d. Cocaína 0 6 3
e. Estimulantes de tipo 0 6 3 Cuatro días o menos Intervención
anfetamina por mes en promedio, Breve.
f. Inhalables 0 6 3 durante los últimos
g. Sedantes o pastillas para 0 6 3 tres meses.
dormir
h. Alucinógenos 0 6 3
i. Opiáceos 0 6 3 Más de cuatro días Evaluación
j. Otros (especifique) 0 6 3 por mes en promedio, adicional y
durante los últimos tratamiento más
tres meses intensivo

Nombre y firma de quien aplica la prueba:______________________________________________

Cargo: ____________________________________________________________________________

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Síntomas de Psicosis: SCL-90R

INSTRUCCIONES: A continuación se presenta una lista de malestares o molestias que las

personas pueden llegar a tener, lea cada una de éstas y marque la opción que describa si
en las últimas semanas se le han presentado y qué tanto le afectaron; elija para cada frase
una de las cinco posibilidades de respuesta: Nada, Muy poco, Poco, Bastante y Mucho. Si no
se le presentaron o se le presentaron pero no le afectaron seleccione la opción “Nada”.

Nombre del/la usuario/a:_____________________________________________________

Fecha: ____________________ No. de expediente: _______________

BASTANTE
MUY POCO

MUCHO
LISTA DE FRASES

POCO
NADA
1. Perder la confianza en la mayoría de las personas
2. Sentir que me vigilan o que hablan de mí
3. Tener ideas o pensamientos que los demás no entienden
4. Sentir que los demás no me valoran como merezco
5. Sentir que se aprovechan de mí si los dejo
6. Sentir que alguien puede controlar mis pensamientos.
7. Escuchar voces que otras personas no pueden oír
8. Creer que la gente sabe qué estoy pensando
9. Tener ideas o pensamientos que no son los míos
10. Sentirme solo/a aun estando con gente
11. Pensar cosas sobre el sexo que me molestan
12. Ver cosas que otros no pueden ver
13. Sentir que debo ser castigado/a por mis pecados
14. Sentir que algo anda mal en mi cuerpo
15. Sentirme alejado/a de las demás personas
16. Sentir algo caminando o moviéndose en mi cuerpo que no se
pueda ver
17. Pensar que en mi cabeza hay algo que no funciona bien

Nombre, firma y cargo de quien aplica la prueba:________________________________________

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Inventario síntomas de depresión (BECK: BDI)

Nombre del usuario: ______________________________________________________

Fecha: ___________________________ No. de expediente: _______________

INSTRUCCIONES: En este cuestionario se encuentran 21 grupos de oraciones. Por favor lea cada
una cuidadosamente y escoja la oración que mejor describa la manera en que se sintió la semana pasada
o inclusive el día de hoy. Para ello, encierre en un círculo el número que se encuentra al lado de la
oración que usted escogió. Asegúrese de leer todas las oraciones en cada grupo antes de hacer su
elección.

NO. DE ORACIONES
REACTIVO
1 0.No me siento triste
1. Me siento triste
2. Me siento triste todo el tiempo y no puedo evitarlo
3. Estoy tan triste o infeliz que no puedo soportarlo

2 0. No siento que me estén castigando

1. Siento que me podrían castigar
2. Creo que me van a castigar
3. Siento que se me ha castigado

3 0. En general tengo esperanzas en mi futuro

1. Me siento sin esperanzas por mi futuro
2. Siento que no tengo nada que esperar del futuro
3. Siento que el futuro no tiene esperanza y que las cosas no pueden mejorar

4 0. No estoy desilusionado/a de mi mismo/a

1. Estoy desilusionado/a de mi mismo/a
2. Estoy disgustado/a conmigo mismo/a
3. Me odio

5 0. No me siento como un fracasado/a

1. Siento que he fracasado más que las personas en general
2.Al repasar lo que he vivido, todo lo que veo son muchos fracasos
3.Siento que soy un completo fracaso como persona

6 0. No siento que sea peor que otras personas

1. Me critico a mi mismo/a por mis debilidades o errores
2. Me culpo todo el tiempo por mis fallas
3. Me culpo por todo lo malo que sucede
7 0. Obtengo tanta satisfacción de las cosas como solía tenerla antes

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1. No disfruto de las cosas como antes

2.Ya no obtengo verdadera satisfacción de nada
3. Estoy insatisfecho/a o aburrido/a con todo

8 0. No tengo pensamientos suicidas

1.Tengo pensamientos suicidas pero no los llevaría a cabo
2. Me gustaría suicidarme
3. Me suicidaría si tuviera oportunidad

9 0. No me siento culpable
1. Me siento culpable gran parte del tiempo
2. Me siento culpable casi todo el tiempo
3. Me siento culpable todo el tiempo

10 0. No lloro más de lo normal

1. Lloro más que antes
2. Actualmente lloro todo el tiempo
3. Antes podía llorar, pero ahora no lo puedo hacer a pesar de que tengo ganas

11 0. No me siento irritable
1.Me enojo o me irrito más fácilmente que antes
2. Me siento irritado todo el tiempo
3. Ya no me irrito por las cosas por las que me irritaba antes

12 0. Mi apetito es igual que siempre

1. Mi apetito no es tan bueno como antes
2. Mi apetito está muy mal ahora
3. No tengo nada de apetito

13 0. No he perdido interés en la gente

1. Estoy menos interesado en la gente que antes
2. He perdido mucho interés en la gente
3. He perdido todo el interés en la gente

14 0. No he perdido mucho peso últimamente

1. He perdido más de 2 kilos
2. He perdido más de 5 kilos
3. He perdido más de 8 kilos
¿Estoy tratando de perder peso comiendo menos? Sí __ No ___

15 0.Tomo decisiones tan bien como siempre lo he hecho

1. Dejo para después varias decisiones que necesito tomar
2. Ahora se me hace más difícil tomar decisiones
3. No puedo tomar decisiones

16 0. No estoy más preocupado/a por mi salud que antes.

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1. Estoy preocupado/a por mis problemas de salud física como dolores, malestar estomacal
o dificultad para respirar
2. Estoy preocupado/a por problemas de mi salud física y se me hace difícil pensar en algo
más
3. Estoy tan preocupado/a por mis problemas de salud física que no puedo pensar en nada
más

17 0. No siento que me vea peor de cómo me veía antes

1. Estoy preocupado/a por verme viejo/a o poco atractivo/a
2. Siento que hay cambios definitivos en mi apariencia que me hacen ver poco atractivo/a
3. Creo que me veo feo/a

18 0. Tengo el mismo interés que siempre he tenido en el sexo

1. Tengo menos interés en el sexo que antes
2. Ahora tengo mucho menos interés en el sexo
3. He perdido completamente el interés por el sexo

19 0. Puedo trabajar tan bien como antes

1. Necesito esforzarme más para empezar a hacer algo
2. Me tengo que obligar para hacer algo
3. No puedo hacer ningún trabajo

20 0. Puedo dormir tan bien como antes

1. Ya no duermo tan bien como antes
2. Me despierto una o dos horas más temprano de lo normal y me cuesta trabajo volverme a
dormir
3. Me despierto muchas horas antes de lo de costumbre, y no puedo volverme a dormir

21 0. No me canso más de lo de costumbre

1. Me canso más fácilmente que antes
2. Con cualquier cosa que haga me canso
3. Estoy muy cansado para hacer cualquier cosa

Nombre y firma de quien aplica la prueba:______________________________________________

Cargo: ____________________________________________________________________________

Puntaje Obtenido: __________________________________________________________________

Nivel de Depresión: _________________________________________________________________

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Inventario síntomas de ansiedad (BECK: BDI)

Nombre del usuario: ______________________________________________________

Fecha: __________________________ No. de expediente: _______________

INSTRUCCIONES: En el recuadro de abajo hay una lista que contiene los síntomas más comunes de
la ansiedad. Lea cuidadosamente cada afirmación e indique cuánto le ha molestado cada síntoma
durante la última semana, inclusive hoy, marcando con una x según la intensidad de la molestia.

MODERADAMENTE

SEVERAMENTE
MÁS O MENOS
POCO O NADA
REACTIVO

1. Entumecimiento, hormigueo de una o varias partes de su cuerpo

2. Sentir oleadas de calor (bochorno)
3. Debilitamiento de las piernas
4. Dificultad para relajarse
5. Miedo a que pase lo peor
6. Sensación de mareo
7. Opresión en el pecho o latidos acelerados
8. Inseguridad
9. Terror
10. Nerviosismo
11. Sensación de ahogo
12. Manos temblorosas
13. Cuerpo tembloroso
14. Miedo a perder el control
15. Dificultad para respirar
16. Miedo a morir
17. Asustado
18. Indigestión o malestar estomacal
19. Debilidad
20. Ruborizarse
21. Sudoración (no debida al calor)

Nombre y firma de quien aplica la prueba:______________________________________________

Cargo: ____________________________________________________________________________

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