DIABETES GESTACIONAL:

El páncreas

DEFINICIÓN:

Es toda aquella alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que se

detecta por primera vez durante el embarazo. La diabetes gestacional (DG)
traduce una insuficiente adaptación a la insulina resistencia que se produce en
la gestante.

Es la complicación más frecuente del embarazo. Su frecuencia es variable

según los distintos estudios, poblaciones y criterios diagnósticos utilizados,
afectando en torno al 1-14% de los embarazos.

Su importancia radica en que la diabetes gestacional aumenta el riesgo de

diversas complicaciones obstétricas como son: sufrimiento fetal, macrosomía,
muerte intrauterina y problemas neonatales. No aumentando la incidencia de
malformaciones congénitas.

Nuestros cuerpos utilizan los alimentos que comemos para obtener el azúcar
que necesitamos para producir energías.

La insulina es un producto químico elaborado por el páncreas, la cual ayuda a

que el azúcar salga de la sangre y entre a las células, donde se utiliza como
combustible, así, el nivel de azúcar en la sangre disminuye y el cuerpo tiene la
energía necesaria para una vida plena y activa.

En los diabéticos el cuerpo no puede utilizar la energía de los alimentos que

come y el azúcar permanece en la sangre en vez de ir a las células.

La diabetes gestacional es un tipo de diabetes que se desarrolla solamente

durante el embarazo, entre las 24 y 28 semanas de la gestación y
probablemente desaparecerá cuando el niño nazca.

ETIOLOGÍA:
Como se mencionó anteriormente, la Diabetes Gestacional normalmente es
resultado del cambio en el cuerpo de la mujer durante el embarazo. Sin
embargo, es importante notar que aún cuando este problema termina
generalmente al finalizar el embarazo, estas mujeres tienen un 50% de riesgo
adicional de desarrollar Diabetes Tipo 2. Niños procreados por estas madres
también tienen mayor riesgo de desarrollar resistencia a la insulina si nacieron
de mayor talla para su edad.

EPIDEMIOLOGIA:

Le puede suceder a cualquier mujer embarazada

Las mujeres mayores de 30 anos, obesas o con antecedentes familiares de

diabetes, tienen mas probabilidades de presentarla.

En la actualidad la recomendación más extendida es la de clasificar

previamente a todas las embarazadas según el nivel de riesgo de padecer
Diabetes Gestacional, y en función del mismo actuar de diferente manera. Así
es que tendremos tres grupos:

ºMujeres con riesgo bajo: Son aquellas que tienen menos de 25 años,
normopeso, ausencia de antecedentes familiares de diabetes (familiares
de primer grado), ausencia de antecedentes personales de alteraciones
del metabolismo de la glucosa o de malos antecedentes obstétricos, y
que no pertenezcan a un grupo étnico de alto riesgo. En este grupo no
sería necesario realizar ningún tipo de despistaje.
ºMujeres con riesgo moderado: Son aquellas que tienen 25 o más años
de edad y ningún otro factor de riesgo. En este grupo la recomendación
es realizar un test de OcSullivan entre las semanas 24-28 de gestación.
ºMujeres con riesgo alto: Son aquellas que tienen uno o más de los
siguientes factores de riesgo: obesidad importante (IMC > 30),
glucosuria, antecedentes personales de diabetes gestacional o patología
obstétrica, antecedentes familiares de diabetes en primer grado. En este
grupo se recomienda hacer el despistaje con el test de OcSullivan en la
primera visita, entre las semanas 24-28 y entre las semanas 32-36 del
embarazo.

Por lo tanto deberían recogerse los factores de riesgo de DG en la primera

visita de la embarazada, para hacer una inmediata valoración.

Si ya tuvo diabetes gestacional en un embarazo, es probable que se le repita

en otro.
CUADRO CLINICO:

PARA LA MADRE:

ºParto difícil y operación cesárea: si el niño es grande, el trabajo de

parto puede ser difícil y necesite una cesárea.
ºMayor riesgo de contraer infección: las vaginales, de la vejiga o de los
riñones son las más comunes. El tener una infección implicara un
tratamiento con antibióticos.
ºToxemia: caracterizada por presión arterial alta e hinchazón. Esto no
es saludable ni para la madre ni para el niño y necesita tratamiento de
inmediato.
ºLa diabetes después del embarazo: el mayor problema es que no
desaparezca la diabetes después del embarazo.

Esto le ocurre al 2% (2 de cada 100), de las mujeres con diabetes

gestacional, pero hasta el 60 % (60 de cada 100), tendrá diabetes en el
futuro y las obesas corren mayor riesgo.

PARA EL BEBE:

El bebe no nacerá con diabetes.

º
Gran tamaño al nacer. Cuando la mama tiene hiperglucemia (azúcar alta
en la sangre), una gran cantidad de azúcar sobrante pasa al bebe. El
cuerpo del bebe produce cantidades extra de insulina para disminuir el
azúcar en su sangre. Este azúcar y esta insulina extra hacen que él
bebe crezca mucho.
º
Hipoglucemia (baja del azúcar), después del nacimiento. Si la mama
tuvo niveles altos de azúcar en la sangre durante su embarazo, él bebe
se habrá acostumbrado a producir insulina de sobra para mantenerse y
continuara produciéndola después de nacer. Esta insulina extra hace
que el azúcar en la sangre del bebe baje mucho y se convierte en un
problema muy serio.
º
Ictericia. Un ligero color amarillo de la piel es común en los bebes, lo
cual se debe a la acumulaci6n de un compuesto
químico llamado bilirrubina. Una cierta cantidad de este compuesto es
normal y sólo raras veces constituye un problema. Es probable que la
Ictericia sea más severa en bebes de madres que tienen diabetes
gestacional.

DIAGNOSTICO:

Si la glucemia basal es > 125 mg/dl o una glucemia cualquiera es > 200 mg/dl,
precisando en ambos casos su repetición para confirmarlo, la paciente quedará
diagnosticada de DG.

En todos los demás casos será preciso realizar una sobrecarga oral de
glucosa, que consiste en la administración de 75 ó 100 gr. de glucosa a una
embarazada (dependiendo de los criterios a utilizar), midiendo los niveles de
glucosa en sangre al inicio y posteriormente cada hora. Es necesario realizarla
por la mañana, en ayuno de aproximadamente 10-12 horas y con una dieta los
tres días previos a la prueba de una cantidad igual o superior a 150gr/día de
hidratos de carbono y actividad física normal. Durante la prueba, es necesario
mantenerse en reposo, sentado y abstenerse de fumar.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS:

En la actualidad no existe consenso a nivel internacional sobre este aspecto,

por lo que existen tres criterios diferentes:

1. Sobrecarga con 100 gr de glucosa y determinación de glucemia al

inicio, 1hora, 2 horas y 3 horas. Se considera diagnóstica de DG si dos o
más valores son iguales o superiores a lo normal. Si solamente un valor
excede los límites sería diagnosticada de intolerancia a la glucosa en el
embarazo y se repetiría la prueba en tres o cuatro semanas. Es la
recomendada por la American Diabetes Association (ADA) desde 1997.
Es la más utilizada en la actualidad y la mejor validada.
2. Sobrecarga con 75 gr de glucosa y determinación de glucemia al inicio,
1 hora y dos horas. Se considera diagnóstica si dos o más valores son
iguales o superiores a lo normal. Si solamente un valor excede los
límites sería diagnosticada de intolerancia a la glucosa en el embarazo y
se repetiría la prueba en tres o cuatro semanas. Es aceptada por la
ADA, sin embargo reconocen que no está tan bien validada esta prueba
como la anterior.
3. Sobrecarga con 75 gr de glucosa y determinación de glucemia a las 2
horas. Se considera diagnóstica si su valor es igual o mayor a 140 mg/dl.
Es la recomendada por la OMS y por el Consenso Europeo de 1999. Es
más simple y más sensible que las otras, sin embargo con estos criterios
se multiplica por cinco la incidencia de DG

ADA OMS, Consenso

Europeo
Tiempo Sobrecarga Sobrecarga Sobrecarga con
con 100 gr con 75 gr. 75 gr.
Basal 95 95
1 Hora 180 180
2 Horas 155 155 140
3 Horas 140

Test de O`Sullivan El test de O`Sullivan consiste en la valoración de la

glucosa plasmática venosa una hora después de la ingesta oral de 50gr de
glucosa, en cualquier hora del día e independientemente de la ingesta o no de
alimentos previa. No es necesario una dieta especial en los días previos a la
prueba.

Si las cifras de glucosa en plasma venoso son superiores a 140 mg/dl (7,8
mmol/L), se considera el test de O`Sullivan positivo y se debería realizar una
sobrecarga oral a la glucosa (SOG) para confirmar el diagnóstico de diabetes
gestacional. La sensibilidad de este test es del 80%.

TRATAMIENTO:

El objetivo es mantener los niveles de azúcar en la sangre normales, para ello

hay muchas formas de hacerlo, mediante la educación, plan de alimentación,
actividad física, y el uso de la insulina.

Teniendo en cuenta los problemas de salud que ocasiona la diabetes

gestacional, es importante que se realice un tratamiento en equipo, donde el
endocrinólogo o diabetólogo, ginecólogo-obstetra, nutricionista y neonatólogo
unan esfuerzos para mantener a la mama metabólicamente controlada y traer a
este mundo un bebe saludable. El manejo de la diabetes gestacional es
básicamente dietario y cuando esto no es suficiente para lograr un buen control
de la glucosa sanguínea se debe tratar con insulina.

Tipos de insulina

Según el tiempo que dura su efecto, pueden ser de acción rápida, intermedia o
prolongada.

La de acción rápida tiene un aspecto cristalino. Empieza a actuar a la media

hora de inyectarse y su efecto dura 6-8 horas. No es necesario agitar el vial
antes de usarlo.

La de acción intermedia tiene un efecto menos rápido pero más duradero.

Esto se consigue por adición de sustancias retardadoras que le confieren un
aspecto turbio, empiezan a actuar a las dos horas y su efecto dura 12-24 horas.
El tipo más empleado de este grupo es la Insulina NPH.

La de acción prolongada también tiene sustancias retardantes. Empiezan a

actuar a las 2-3 horas y su acción llega a las 24-36 horas.

En estos dos últimos tipos se debe agitar el vial suavemente rotándolo entre las
palmas de las manos, para homogeneizar su contenido, antes de inyectar la
insulina.

En cuanto a las mezclas, hay otros tipos de insulina que mezclan insulina
intermedia con rápida, consiguiendo que inicie su acción precozmente y se
mantenga durante más tiempo. Otras veces, es el mismo paciente quien las
realiza artesanalmente

En la diabetes tipo 2, que no responde adecuadamente a la dieta y

comprimidos antidiabéticos.
En todas las situaciones en que aparece glucosa y acetona en orina.

Ante circunstancias descompensadoras, como infecciones, traumatismos,

intervenciones quirúrgicas, etc.

En la diabética embarazada, salvo si la dieta es suficiente.

Normalmente se administran entre 1 y 4 inyecciones diarias de insulina.

Gracias al descubrimiento de la insulina el porvenir del diabético ha cambiado
radicalmente.

La insulina se administra a través de inyecciones en la grasa existente

debajo de la piel del brazo, ya que si se tomase por vía oral sería destruida en
aparato digestivo antes de pasar al flujo sanguíneo. Sin embargo, se está
investigando su posible administración mediante inhaladores, aunque surge el
problema de determinar la dosis correcta para cada paciente ya que la
velocidad con que el organismo absorbe la insulina inhalada es muy variable.

Existen diferentes tipos de insulina inyectable, que se diferencian por el tiempo

que transcurre desde la inyección hasta que comienza el efecto, por su pico
máximo de acción (momento en que el efecto es mayor) y por su duración el
organismo.

Inicio de
Tipo de insulina Pico máximo Duración
acción

Insulina lispro de acción De 5 a 15 De 45 a 90 De 3 a 4

rápida minutos minutos horas

Insulina simple de acción De 5 a 8

30 minutos De 2 a 5 horas
breve horas

Insulina de acción intermedia De 1 a 3 De 6 a 12 De 16 a 24

(NPH o lenta) horas horas horas

De 4 a 6 De 8 a 20 De 24 a 28
Insulina de acción ultralenta
horas horas horas

Lo habitual es que se combine el uso de dos tipos de insulina diferentes (por

ejemplo insulina simple y NPH). Aunque el régimen más sencillo de seguir
sería la inyección de una única dosis de insulina intermedia al día, esto
proporciona un control mínimo sobre la concentración de azúcar en sangre.
Por otro lado, las necesidades de insulina varían en función de los alimentos
que se ingieren y de la actividad física que se realiza. Las personas que siguen
una dieta estable y una actividad física regular varían poco sus dosis de
insulina. Sin embargo, cualquier cambio en la dieta habitual o la realización de
algún deporte exigen modificaciones de las pautas de insulina.

La insulina puede inyectarse a través de distintos dispositivos:

Jeringuillas tradicionales, de un solo uso, graduadas en unidades

internacionales (de 0 a 40).

Plumas para inyección de insulina. Son aparatos con forma de pluma que
tienen en su interior un cartucho que contiene la insulina. El cartucho se cambia
cuando la insulina se acaba, pero la pluma se sigue utilizando.

Jeringas precargadas. Son dispositivos similares a las plumas, pero

previamente cargados de insulina. Una vez que se acaba la insulina se tira toda
la jeringa.

El nivel de glucosa en sangre depende de la zona del cuerpo en que se inyecta

la insulina. Es aconsejable que se introduzca a través del abdomen, los brazos
o muslos. Penetra más rápidamente si se inyecta en el abdomen. Se
recomienda inyectar siempre en la misma zona, aunque desplazando unos dos
centímetros el punto de inyección de una vez a otra. Hay que evitar las
inyecciones en los pliegues de la piel, la línea media del abdomen y el área de
la ingle y el ombligo.
COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL:

Posibles complicaciones para el bebé:

A diferencia de la diabetes de tipo 1, la diabetes gestacional no suele causar

defectos congénitos. Los defectos congénitos generalmente se originan en
algún momento durante el primer trimestre del embarazo, es decir, antes de la
semana 13. Pero la resistencia a la insulina provocada por las hormonas en
contra de la insulina que produce la placenta no suele presentarse hasta
aproximadamente la semana 24. Las mujeres que tienen diabetes gestacional
generalmente tienen niveles normales de azúcar en la sangre durante el crítico
primer trimestre.

Las complicaciones de la diabetes gestacional suelen ser controlables y

evitables. La clave para prevenirlas es el control cuidadoso de los niveles de
azúcar tan pronto como se haga el diagnóstico de la diabetes gestacional.

Los bebés de las madres con diabetes gestacional son vulnerables a varios
desequilibrios químicos, como los niveles bajos del suero de calcio y del de
magnesio, pero en general, los dos problemas mayores con la diabetes
gestacional son: la macrosomia y la hipoglucemia.

La macrosomia

La macrosomia hace referencia a un bebé que es considerablemente más

grande de lo normal. Todos los nutrientes que el feto recibe vienen
directamente de la sangre de la madre. Si la sangre de la madre tiene
demasiada glucosa, el páncreas del feto percibe los niveles altos de glucosa
y produce más insulina en un esfuerzo por usar esa glucosa. El feto
convierte el excedente de glucosa en grasa. Aun cuando la madre tiene
diabetes gestacional, el feto puede producir toda la insulina que necesita. La
combinación de los niveles altos de glucosa de la madre y de los niveles
altos de insulina en el feto da como resultado la formación de grandes
depósitos de grasa, lo cual causa el crecimiento excesivo del feto.

La hipoglucemia

La hipoglucemia se refiere a la presencia de bajos niveles de azúcar en la

sangre del bebé inmediatamente después del parto. Este problema se
produce si los niveles del azúcar en la sangre de la madre han sido
sistemáticamente altos, causándole al feto un nivel alto de insulina en la
circulación. Después del parto, el bebé continúa teniendo un nivel alto de
insulina, pero ya no tiene el nivel alto de azúcar proveniente de su madre: el
resultado es que los niveles de azúcar en la sangre del recién nacido sean
muy bajos. Los niveles de azúcar en la sangre del bebé se revisan después
del nacimiento, y si los niveles son muy bajos, puede ser necesario
administrarle glucosa por vía intravenosa.
EN LA MADRE:

En la madre se incrementa la retención de líquidos, apareciendo edemas en

distintas partes del cuerpo. El riesgo de presentar una preeclampsia aumenta
notablemente

Sobre el parto:

Debido a gran tamaño que generalmente presentan, el parto natural se ve

dificultado, recurriéndose a la cesárea. La rotura prematura de
membranas (bolsa) es más frecuente y la eliminación de la placenta es
más laboriosa.

BIBLIOGRAFÍA:

Dr. Alfonso J. Herruzo Nalda, en colaboración con el Dr. Juan Mozas Moreno.
(AJHN) Catedrático de Obstetricia y Ginecología, Universidad del País Vasco,
Bilbao. (JMM) Médico Adjunto del Servicio de Obstetricia y Ginecología,
Hospital Universitario «Virgen de las Nieves», Granada, España.

Bibliografía

1. WYNGAARDEN, J. B.; SMITH, H. ; Cecil Tratado de medicina interna 18 va.

Edición. Interamericana. Mc. Graw Hill. 1991.

2. SCHAPOSNIK, FIDEL ; Semiología 4ª edición. Editorial "El Ateneo". Bs. As.

3. MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BS. AS. ; Actividad física y
diabetes.

4. MALGOR,L. A. ; VALSECIA, M. E. ; Temas de farmacología. Ediciones

"Donato".

ESTUDIO DE LOS GENES IMPLICADOS EN LA DIABETES MELLITUS TIPO

MODY EN UNA POBLACION DE PACIENTES MEXICANAS CON DIABETES
GESTACIONAL Cabrera-Vásquez SR¹-², Domínguez-López A², Ramírez-
Jiménez S²; Rodríguez-Torres-M², Escobedo-Aguirre F³, Jiménez-Montes de
Oca F³, Serrano-Díaz L³, Jiménez-Perea L³, Tusié-Luna MT² ¹Departamento de
Biomedicina Molecular. CINVESTAV del IPN; ²Departamento de Medicina del
Instituto de Investigaciones Biomédicas de la UNAM. ³Servicio de Ginecología y
Obstetricia del Hospital 20 de Noviembre del ISSSTE.