“Año de la universalización de la salud”

INSTITUCION SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO LATINO

CARRERA PROFESIONAL DE TECNICA EN FARMACIA

TEMA

“CANCER DE MAMA, CARACTERISTICAS CLINICAS,

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO”

TESINA PARA OPTENER EL TITULO PROFESIONAL DE

TECNICA EN FARMACIA

ALUMNA

JESENIA CURO VILLAR

DIRECTOR

ING. OSWALDO MORAN MARQUEZ

LIMA-PERU

2020
 DEDICATORIA

Este trabajo va dedicado a mis

padres, por demostrarme su apoyo
incondicional en todo momento. Han
sido el motivo para culminar mis
metas.

ii
 AGRADECIMIENTO

A mis padres por su apoyo incondicional y a

todos mis seres queridos por su motivación para
poder superar cada obstáculo y lograr cumplir
mis metas.

A mi directora por sus enseñanzas y sus

apreciaciones para culminar este trabajo.

A mis amigos por estar siempre en las buenas y

las malas, por hacer este camino más ameno y
lleno de alegrías.

iii
 INDICE

DEDICATORIA ............................................................................................................................ ii
AGRADECIMIENTO .................................................................................................................. iii
INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................... 5
CAPITULO I.............................................................................................................................. 6
CÁNCER DE MAMA ............................................................................................................... 6
1.1. Definición................................................................................................................... 6
1.2. Tipos de cáncer de mama ........................................................................................... 7
1.3. Antecedentes .............................................................................................................. 8
1.4. Etiología ................................................................................................................... 10
1.5. Síntomas ................................................................................................................... 11
1.6. Características Clínicas ............................................................................................ 12
1.7. Incidencias ............................................................................................................... 15
1.8. Cáncer de mama en varón ........................................................................................ 16
CAPITULO II .......................................................................................................................... 18
DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA........................................................................... 18
2.1. Ultrasonido ............................................................................................................... 18
2.2. Mamografías ............................................................................................................ 19
2.3. Imagen de resonancias ............................................................................................. 22
2.4. Biopsia ..................................................................................................................... 25
CAPITULO III ......................................................................................................................... 30
TRATAMIENTO DE CÁNCER DE MAMA ......................................................................... 30
3.1. Quimioterapia........................................................................................................... 30
3.2. Cirugía ...................................................................................................................... 36
3.3. Terapia hormonal ..................................................................................................... 42
3.4. Radioterapia ............................................................................................................. 45
CONCLUSIONES ....................................................................................................................... 48
RECOMENDACIONES .............................................................................................................. 49
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA ............................................................................................. 50
ANEXOS ..................................................................................................................................... 53

iv
 INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama se convirtió en el 2018 en el tipo de cáncer más común de América

Latina, causando la muerte de más mujeres que cualquier otro cáncer y registrando un
aumento del 31.4% en comparación a 2012, según datos del INEN.

Perú no fue la excepción, pues en 2018 se registraron 6,985 casos nuevos de esta
neoplasia y 1,858 mujeres peruanas murieron por la enfermedad. En el Perú, el cáncer es la
segunda causa de muerte después de las enfermedades del corazón, siendo el más frecuente
en la mujer el de mama, del cual el 40% de los casos se detectan en etapa avanzada.

El problema se presenta debido a que no hay una cultura de prevención en la

población, acuden al especialista solo cuando presentan síntomas que causan molestias en la
salud.

El cáncer de mama se manifiesta particularmente cuando el tumor mide más de

cinco centímetros y cuando hay compromiso axilar o de la piel, que se denomina estadio III.
Además, muchos recurren al especialista cuando ya se encuentran en estadio IV, que es
cuando el tumor se ha diseminado a otros órganos. En cuanto a los registros del INEN, cada
año se presentan 1,400 casos nuevos en este tipo de cáncer, siendo el 54% mujeres en edades
de entre 40 y 59 años.

En ese sentido, se debe hacer una promoción de la salud para que menos mujeres
lleguen en esta situación y que puedan conseguir un diagnóstico precoz ya que es la mejor
vía para mejorar sus posibilidades de curación. Asimismo, se debe recomendar que las
mujeres a partir de los 40 años se efectúen el chequeo clínico y la mamografía de manera
anual.

El cáncer a la mama se puede curar siempre y cuando se detecte a tiempo por lo

tanto es importante hacerse un chequeo periódico las mujeres mayores de 40 años.

Para este trabajo de investigación se ha planteado los siguientes objetivos:

Objetivo General: El estudio del cáncer de la mama, sus causas, ya que es una enfermedad
sistémica, multifactorial.

Objetivos Específicos: Identificar los métodos de diagnóstico y los diversos tratamientos.

5
 CAPITULO I
CÁNCER DE MAMA

1.1. Definición

“Cáncer” es un término genérico que designa un amplio grupo de enfermedades que pueden
afectar a cualquier órgano del cuerpo. El cáncer se define como la multiplicación rápida de
células anormales que se extienden más allá de sus límites habituales y pueden invadir y
propagarse a otros órganos, un proceso que se denomina metástasis. La metástasis es la
principal causa de muerte por cáncer. (1)

Las mamas cambian de textura y aspecto en función de su desarrollo hormonal

y sexual. Estos cambios pueden ser asintomáticos o sintomáticos dependiendo del momento
del ciclo menstrual en que se encuentra, en función del nivel hormonal y de su
susceptibilidad.

Las células que forman nuestros órganos se dividen de forma ordenada con el
fin de reemplazar las células muertas o envejecidas. Cada célula posee una serie de
mecanismos de control que regulan este proceso.

Cuando en una célula se alteran estos mecanismos de control, se inicia una

división incontrolada produciendo un tumor o nódulo.

Si en la célula se alteran los mecanismos de control, se inicia una división

incontrolada produciendo un tumor. Los tumores pueden ser benignos o malignos. Los
tumores benignos están constituidos por células que se dividen en exceso, pero no pueden
dañar o invadir otras partes del organismo. Sin embargo, los tumores malignos están
compuestos por células que se dividen sin control y son capaces de destruir tejidos y órganos
cercanos (infiltración), además de diseminarse y proliferar en otros órganos (metástasis). (2)

Los tumores no cancerosos de los senos (benignos) son crecimientos anormales,

pero no se propagan fuera de los senos. Estos tumores no representan un peligro para la vida,
aunque algunos tipos de bultos benignos pueden aumentar el riesgo de una mujer de padecer
cáncer de seno. Cualquier bulto o cambio en el seno debe ser examinado por un profesional
médico para saber si es benigno o maligno.

6
 El cáncer de mama es una enfermedad sistémica, multifactorial, polimorfa
caracterizada por la proliferación maligna, desordenada y descontrolada de células con genes
mutados de las células epiteliales que revisten los conductos o lobulillos de la mama.

El cáncer de mama consiste en la proliferación acelerada e incontrolada de

células del epitelio glandular. Son células que han aumentado enormemente su capacidad
reproductiva. Desde que comienzan las modificaciones en las células hasta que el tumor se
hace palpable, se requiere que transcurran muchos años. El cáncer de mama puede aparecer
en mujeres y hombre, pero más del 99% de los casos ocurre en mujeres. (2)

Por otro lado, hablar de cáncer de mama es hablar de una enfermedad compleja
vista del punto psicológico. Son muchos los retos que supone su diagnóstico, por un lado los
tratamientos, las quimioterapias prolongadas con todos los efectos secundarios que implican
y muchas veces se hace necesario la utilización de cirugías rutilantes.

Problemas como la depresión y la ansiedad afecta considerablemente la calidad

de vida. Esto debido a la angustia causada por el diagnóstico y el tratamiento de la
enfermedad, el temor a una enfermedad considerada potencialmente mortal.

La cirugía de mama puede repercutir psicológicamente en la imagen corporal y

en la sexualidad de una mujer. (4)

1.2. Tipos de cáncer de mama

En la actualidad, se conocen más aspectos biológicos y genéticos de las células que originan
el cáncer de mama. Justamente este conocimiento permite planificar los tratamientos.

Según estas particularidades, podemos conocer la tendencia a la recaída, a la

diseminación o a la sensibilidad a diferentes tipos de tratamiento (quimioterapia,
hormonoterapia, radioterapia y anticuerpos monoclonales).

Según el grado de invasión del tumor.

In situ. Se localiza dentro de los conductos galactóforos que conducen la leche hasta el
pezón.

7
Infiltrante. Rompe el conducto galactóforo e invade al tejido graso de la mama que rodea el
conducto. Las células pueden llegar a los pequeños vasos sanguíneos y linfáticos de la mama.

Según el lugar donde se origina el tumor y el aspecto de las células que lo forman.

Lobular. Se origina en los lóbulos que fabrican la leche.

Ductal. Hay presencia de células anormales en el revestimiento de un conducto galactóforo.

Medular. Las células cancerosas se encuentran agrupadas.

Coloide. Es un tipo de carcinoma ductal infiltrante.

Tubular. Es otro tipo de carcinoma ductal infiltrante.

Inflamatorio. Las células cancerosas bloquean los vasos linfáticos de la piel produciendo
una inflamación en la mama.

Según las características biológicas y genéticas de las células: el estado de los receptores
hormonales y presencia del receptor HER2.

Basal-epitelial. Se caracteriza por la ausencia de receptor de estrógeno (HER2 negativo).

HER2 positivo. Se caracteriza por una elevada expresión de receptor HER2.

Luminal A. Se caracteriza por elevada expresión del receptor de estrógeno.

Luminal B y C. Expresión de baja a moderada de genes específicos, incluyendo los del grupo
del receptor de estrógenos. (5)

1.3. Antecedentes

El cáncer de mama es una enfermedad multifactorial donde los factores genéticos y

ambientales contribuyen a su aparición. Son muy pocos los casos donde existe una mutación
germinal en un gen de predisposición al cáncer, el cual es considerado un factor determinante
para la aparición de la enfermedad.

El cáncer de mama hereditario tiene una incidencia de un 10-15% de todos los

casos. Las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 presentan un riesgo acumulado de
entre el 55% y el 85% de desarrollar cáncer de mama hasta la edad de 70 años, dependiendo
del tipo y la localización de la mutación. (6)

8
Antecedentes familiares de cáncer de mama. El cáncer de mama puede ser hereditario si
su familia tiene una o más de las siguientes características:

• Parientes de primer grado, como madres, hermanas e hijos, a quienes se les haya
diagnosticado cáncer de mama o de ovarios, en especial antes de los 50 años. Si 2
parientes de primer grado desarrollaron cáncer de mama, el riesgo es de 5 veces el
riesgo promedio.

• Muchos parientes cercanos a quienes se les haya diagnosticado cáncer de mama o de

ovarios, en especial antes de los 50 años. Los parientes cercanos incluyen abuelos,
tíos y tías, sobrinos y sobrinas, nietos y primos.

• Un integrante de la familia que haya desarrollado cáncer de mama en ambas mamas.

• Un pariente hombre que haya desarrollado cáncer de mama. Es incierto cuánto

aumenta el riesgo de una mujer de tener cáncer de mama cuando un hombre en la
familia tiene cáncer de mama.

Si un hombre o una mujer en su familia ha desarrollado cáncer de mama de forma

temprana o si la mujer ha desarrollado cáncer de ovario, es importante que hable con su
médico. Esto podría ser un signo de que su familia porta una mutación hereditaria del gen
del cáncer de mama.

Al observar los antecedentes familiares, también es importante considerar el lado

paterno de la familia, es igual de importante que el lado materno en la determinación del
riesgo personal de desarrollar cáncer de mama hereditario.

Antecedentes personales de cáncer de mama. Una mujer que ha tenido cáncer en una
mama presenta un riesgo más elevado de presentar un nuevo cáncer en la otra mama. (7)

Se han descubiertos otros genes que podrían también conducir a sufrir esta neoplasia. Estos
genes no imparten el mismo nivel de riesgo de cáncer del seno, como lo hacen los genes
BRCA, y tampoco son causas frecuentes de cáncer del seno.

ATM: El gen ATM ayuda normalmente a reparar el ADN dañado. Se han encontrado
mutaciones de este gen en ciertas familias con una alta incidencia de cáncer del seno.

9
CHEK2: El gen CHEK-2 aumenta el riesgo de cáncer del seno alrededor del doble cuando
está mutado. El riesgo aumenta significativamente en las mujeres que tienen la mutación
CHEK-2 y tienen antecedentes familiares significativos de cáncer del seno.

p53: Las mutaciones hereditarias del gen p53 supresor de tumores también puede aumentar
el riesgo de padecer cáncer del seno, al igual que otros tipos de cáncer, como leucemia,
tumores cerebrales y/o sarcomas (cáncer en los huesos o en el tejido conectivo). El síndrome
de Li-Fraumeni, cuyo nombre se debe a los dos investigadores que describieron este
síndrome hereditario de cáncer, es una causa rara de cáncer del seno.

PTEN: El gen PTEN ayuda normalmente a regular el crecimiento celular. Las mutaciones
hereditarias en este gen causan el síndrome de Cowden, un trastorno poco común en el cual
las personas están en un riesgo aumentado de tumores del seno malignos y benignos, así
como crecimientos en el tracto digestivo, la tiroides, el útero y los ovarios. (8)

1.4. Etiología

Aunque no se conoce bien el origen exacto, son varios los factores de riesgo que se
relacionan con la aparición del cáncer de mama. Los considerados más importantes son:

Antecedentes familiares de cáncer de mama. Como ya se explicó anteriormente los

antecedentes familiares multiplican el riesgo de padecer cáncer de mama.

Edad. El cáncer de mama puede afectar a cualquier edad, sin embargo, el riesgo aumenta
con la edad y la mayor incidencia se presenta entre los 50 y los 65 años.

Factores hormonales. La menarquia precoz (primera regla) y la menopausia tardía. La

ausencia de embarazo o tener el primer embarazo a una edad avanzada (después de los 30
años) son también factores de riesgo bien conocidos.

Anticonceptivos orales. No se conoce si puede existir un efecto perjudicial cuando los

anticonceptivos se toman durante mucho tiempo, más de 8 años.

Tratamiento hormonal sustitutivo. En la actualidad esta desaconsejada la administración

de tratamiento hormonal sustitutivo de larga duración que combina estrógenos y
progestágenos para tratar los síntomas de la menopausia. Varios estudios han demostrado un
aumento del riesgo de cáncer de mama, estimado en 3 casos por cada 1.000 mujeres al año.

10
Solamente en las mujeres sin antecedentes de cáncer de mama y con síntomas menopáusicos
severos se puede hacer un análisis riesgo-beneficio de un tratamiento hormonal sustitutivo a
dosis bajas y durante el menor tiempo posible.

La obesidad y el sobrepeso. Después de la menopausia es un factor de riesgo para el

desarrollo de cáncer de mama.

Tratamiento con radioterapia sobre la mama en la infancia o adolescencia por otro tumor
como un linfoma.

Algunas enfermedades benignas de la mama de tipo proliferativo (aumento en el número

de células) con alteraciones celulares.

La dieta hipercalórica. Alimentos ricos en grasas animales y pobre en fibras puede causar
obesidad, el cual es muy peligroso si ocurre postmenopáusico.

El sedentarismo postmenopáusico, parecen aumentar el riesgo de padecer cáncer de mama.

El consumo de tabaco favorece la aparición de muchos tumores malignos, sin embargo, no

hay suficiente evidencia de esta relación con el cáncer de mama.

El consumo de alcohol. Algunos estudios sugieren que consumir alcohol en cantidad

importante y de forma habitual puede favorecer la aparición de cáncer de mama. (2)

1.5. Síntomas

En la fase I de la enfermedad, cuando la lesión es muy pequeña, no aparece ningún tipo de

síntomas, es lo que se denomina “fase preclínica”.

Pasado este tiempo, el cáncer de mama puede manifestarse de diversas formas.

El más frecuente es la presencia de un nódulo palpable, doloroso o indoloro. Una masa no
dolorosa, dura y con bordes irregulares tiene más probabilidades de ser cáncer, aunque los
tumores cancerosos del seno también pueden ser sensibles a la palpación, blandos y de forma
redondeada. También pueden causar dolor. Por este motivo, es importante que un profesional
de la salud con experiencia examine cualquier masa o bulto nuevo, o cualquier cambio en
los senos.

11
 Cuando el tumor se hace más grande, como en la fase III, puede manifestarse de
las siguientes formas:

• Irregularidades en el contorno de la mama.

• Ganglios linfáticos hinchados. Algunas veces un cáncer de seno se puede propagar a
los ganglios linfáticos de las axilas o alrededor de la clavícula y causar un bulto o
hinchazón ahí, aun antes de que el tumor original en el seno sea lo suficientemente
grande como para poderlo palpar.
• Cambios de tamaño, forma o aspecto de la mama.
• Cambios en la piel que se encuentran sobre la mama, como formación de hoyuelos.
• Falta de movilidad de la mama.
• Retracción del pezón o alteraciones en la piel como enrojecimiento (piel de naranja)
o úlceras.
• Desprendimiento de la piel, formación de costras en la areola o piel de la mama.
• Es muy rara la presencia de secreción de líquido seroso o sanguinolento por el pezón.
(2)

1.6. Características Clínicas

El estadio o etapa del cáncer de mama nos indica el grado de extensión de este. Se utiliza el
sistema TNM, del comité estadounidense sobre el cáncer (American Joint Committee on
cáncer) para clasificarlos teniendo en cuenta el tamaño del tumor (T), afectación ganglionar
(N) y la presencia o no de metástasis (M). (13)

Estadio 0. Las células cancerosas no presentan carácter invasivo y están localizadas

únicamente en el interior de los conductos mamarios: el tumor es un cáncer in situ.

Estadio 1. El cáncer se concreta en un nódulo (bulto) inferior a los 2 cm de diámetro y

habitualmente no se extiende aún a otros tejidos fuera de la mama.

Estadio 2. Hay dos posibilidades:

• El tumor sigue siendo inferior a 2 cm, pero se extiende a los ganglios de la axila.
• El tumor mide de 2 a 5 cm (con o sin diseminación ganglionar axilar).
• El nódulo ha crecido, sin sobrepasar los 5 cm, con un 50% de probabilidades de
haberse extendido a los ganglios axilares.

12
Estadio 3. También hay dos posibilidades:

Estadio IIIa

• El nódulo no ha alcanzado aún 5 cm, pero se ha extendido ya a las axilas;

• El tumor mide más de 5cm y alcanzado a los ganglios linfáticos axilares.
• El tumor se extiende por los tejidos cercanos a la glándula mamaria.

Estadio IIIb

• Es un tumor de cualquier tamaño que afecta a la pared del tórax o a la piel de la

mama.

Estadio IIIc

Es un tumor de cualquier tamaño que afectado:

• Más de 10 ganglios axilares

• Los ganglios axilares y ganglios situados detrás del esternón.
• Ganglios situados por debajo o encima de la clavícula

Estadio 4. Las células cancerosas se han extendido a otros tejidos y órganos del cuerpo,
proliferando también en alguno de ellos. Es lo que se conoce con el nombre de metástasis.
Ocurre el cáncer de mama inflamatorio, donde el tumor se ha diseminado a la piel de la
mama que aparece enrojecida, hinchada y caliente. Esto debido a que las células bloquean
los vasos linfáticos de la piel. (3)

El cáncer de mama aparte de clasificarlo según sus estadios, también se

clasifican según la morfología celular y el análisis inmunohistoquímico. Son necesarios
factores pronósticos más precisos que ayuden en las decisiones terapéuticas. Utilizando
micro arreglos de cADN se determinó que existen varios subtipos de cáncer de mama con
diferentes patrones de expresión genética y pronóstico. Estos hallazgos confirmaron las
diferencias en el fenotipo y agregaron nuevos conocimientos sobre la biología del cáncer de
mama.

El cáncer de mama se divide en dos grupos principales basados en la presencia

o ausencia de expresión del receptor de estrógeno (RE).

13
 El perfil de expresión genética reveló que dentro de los tumores RE+ existen dos
subtipos: luminal A y luminal B.

Los carcinomas de mama de tipo luminal son los subtipos con mejor pronóstico
y se caracterizan por expresar el gen del receptor estrogénico, genes asociados (LIV1 y
ciclina D1) y queratinas de bajo peso molecular (CK7, CK8, CK18, etc.), de forma semejante
al epitelio luminal de los conductos mamarios. Al expresar receptores de estrógenos (RE),
estos tumores pueden tratarse con tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa, pero muestran
una baja respuesta a la quimioterapia neoadyuvante.

Los tumores RE- comprenden también dos subtipos: HER2 y tipo basal. Estos
subtipos muestran periodos libres de enfermedad cortos luego de su tratamiento y un
pronóstico más sombrío.

El carcinoma de mama HER2-positivo muestra expresión aumentada de genes

asociados a c-erbB-2 y suele asociarse a otros marcadores de mal pronóstico, incluyendo
alteraciones de otros genes como topoisomerasa II alfa, GATA4, genes de angiogénesis y
proteólisis. Aunque muestran una mejor respuesta a la quimioterapia y cerca de 50%
responde al tratamiento con trastuzumab, el pronóstico es malo.

El subtipo basal se caracteriza por la sobreexpresión de citoqueratinas

características de la capa basal (CK5/6, CK17) y la expresión de genes relacionados con la
proliferación celular. Estos tumores suelen presentar mutaciones en el gen oncosupresor p53,
sobre expresan el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y se caracterizan
por la ausencia de expresión de RE y de genes relacionados y de HER2. Este subtipo se
asocia a la mutación BRCA1 y presenta el comportamiento más agresivo a pesar de su alta
sensibilidad a la quimioterapia.

El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea con variadas apariencias

morfológicas y características moleculares. Uno de los factores pronósticos del cáncer de
mama es el grado histológico, lo que representa la evaluación morfológica de las
características biológicas del tumor y se ha demostrado que es capaz de generar información
importante relacionada con el comportamiento clínico.

El carcinoma de mama de tipo normal comparte características del tejido

mamario normal, muestra una fuerte expresión de genes normalmente expresados en el tejido
adiposo y baja expresión de genes epiteliales luminales. Aunque en el momento actual se

14
considera que el análisis de los perfiles de expresión génica constituye la mejor forma de
clasificar los carcinomas de mama, en la mayoría de los hospitales su uso se encuentra
limitado ya que son técnicas caras y difíciles de aplicar. (9)

1.7. Incidencias

El cáncer es un problema de salud global. Anualmente, se diagnostican, aproximadamente,

12,7 millones de casos nuevos, y para el 2030, serán 21,3 millones de casos nuevos. La
Organización Panamericana de la Salud señaló que, en América, las muertes por esta
enfermedad pasarán de 1,2 millones, en el 2008, a 2,1 millones al 2030 (10).

Para el año 2018 en América, la incidencia del cáncer de mama es de 25,2% de

todas las neoplasias que sufren las mujeres, siendo la más común. Con respecto a la
mortalidad ocupa el segundo lugar con 15,1% como se muestra en el Anexo 1. (11)

Según la Organización Mundial de la Salud en el 2019, hubieron más de 1 676

633 casos nuevos con una tasa del 47,9 % y un riesgo acumulado del 4,62 %. Estimaciones
estadísticas han demostrado que en el mundo occidental uno de cada nueve a doce mujeres
padecerá la enfermedad a lo largo de su vida. (3)

La incidencia anual estimada de cáncer de mama en el Perú es de 28 casos por

100,000 habitantes, la tasa de mortalidad anual es de 8.5 casos por 100, 000 habitantes
(IARC, 2015). La tasa de mortalidad anual es de 9.2 casos por 100,000 habitantes (MINSA
–CDC, 2014).

Los casos de cáncer de mama están identificados y focalizados en ciertas

regiones como en las regiones de Tumbes, Piura, Lima, Lambayeque, La Libertad y Callao
como se muestra en el Anexo 2. Todas estas regiones se ubicaron por encima de la media
nacional y constituyen las áreas de mayor riesgo que deben ser analizadas en el contexto
nacional. (12)

Según datos del INEN, el cáncer de mama es el segundo más frecuente entre
todas las neoplasias, como se muestra en el Anexo3, donde se muestran los casos nuevos de
cáncer durante el periodo 2009 al 2018.

Para el año 2018, el cáncer de mama fue la segunda neoplasia más frecuente con
6985 nuevos casos, el primero fue el cáncer de próstata con 7598 nuevos casos, de un total

15
de 66627 casos de neoplasias a nivel nacional, según datos de la Agencia Internacional de
Investigación en cáncer (IARC)-Globocan. (13)

Ese mismo año, el cáncer de mama fue la neoplasia que atacó en mayor porcentaje a las
mujeres con 19,5% de casos frente a otras neoplasias

En lima Metropolitana, durante el periodo 2010 al 2012, el cáncer de mama

resulto ser el más frecuente con 6051 casos nuevos, del cual hubo 21 varones. La tasa de
incidencia en mujeres es de 40,9 por cada 100000 mujeres, como se muestra en el Anexo 4.
(14)

Analizando la incidencia del cáncer según las edades en mujeres, vemos que de
0 a 14 años las principales oncologías son leucemias y tumores encefálicos. En mujeres
jóvenes de 15 a 29 años predominan el cáncer a la tiroides y la Leucemia. Ya en adultos de
30 a 54 años, el cáncer de mama es predominante en mujeres seguido del cáncer del cuello
uterino. En las mujeres entre 55 y 74 años sigue predominando el cáncer de mama y en
segundo lugar el cáncer a la piel. Por último, en mujeres mayores de 75 años el cáncer de
piel es el más común, luego del cáncer de estómago, tal como se puede ver en el Anexo 5.
(14)

En conclusión, se podría decir que el cáncer de mama aumenta entre las edades
de 30 a 74 años debido a que entre esas edades aumenta los factores de riesgo ya
mencionados anteriormente. Sin embargo, su tasa de mortalidad es la tercera a nivel mundial,
por debajo del cáncer de próstata y de estómago.

1.8. Cáncer de mama en varón

A pesar de que el cáncer de mama meramente ataca a la mujer, también puede presentarse
en varones con una incidencia del 1%. Sin embargo, los casos están aumentando.

No se conocen completamente las causas de su desarrollo. Alguno de los factores

de riesgo puede ser la edad, la historia familiar de cáncer de mama, determinadas mutaciones
genéticas (BRAC2 y BRAC1), alteraciones hormonales o la exposición a radiaciones
ionizantes. Entre el 15-20% de los hombres con cáncer de mama tienen antecedentes
familiares cercanos de esta enfermedad.

16
 Las hermanas e hijas de los pacientes con cáncer de mama tienen un riesgo dos
a tres veces superior de padecer esta enfermedad. La manifestación del cáncer de mama en
el varón es similar a la de la mujer. La edad de presentación suele ser 10 años más tardío.

El diagnóstico se realiza de la misma forma que en la mujer. Los factores para

el pronóstico puede ser el tamaño, estado de los ganglios, receptores hormonales u otros
marcadores moleculares. El tratamiento es similar al cáncer de mama en la mujer, aunque el
tratamiento quirúrgico preferible es la mastectomía. (2)

17
 CAPITULO II

DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA

2.1. Ultrasonido

El ultrasonido mamario ha demostrado ser el método de imagen complementario por

excelencia en la evaluación de la glándula mamaria.

En un inicio, el ultrasonido era solamente utilizado para diferenciar entre

lesiones quísticas y lesiones sólidas. Pero, progresivamente, y gracias a los avances
tecnológicos, este estudio ahora permite caracterizar mucho mejor las diferentes estructuras
del parénquima mamario, así como los componentes y morfología de las lesiones.

En pacientes con cáncer detectado por mamografía, el ultrasonido puede

encontrar lesiones adicionales; es un método ideal para valorar extensión a ganglios axilares,
piel o al músculo pectoral.

Una de las aplicaciones del ultrasonido es la Elastografía. Es un método más

específico que el propio ultrasonido. En promedio la sensibilidad es del 88%.

Su uso se fundamenta en valorar la dureza de los tejidos. Aunque inicialmente

se utilizó para determinar la dureza del hígado en pacientes con cirrosis o insuficiencia
hepática, hoy se utiliza para determinar problemas en tiroides, sistema musculoesquelético
y las mamas. Se basa en la hipótesis que un tumor maligno es más duro que un tumor benigno
y por consiguiente más duro que el tejido mamario circundante. La gran utilidad de la
elastografía es que permite aumentar la confianza diagnóstica cuando los hallazgos por este
método coinciden con los del ultrasonido convencional. (15)

El fundamento de la Elastografía se basa en la elasticidad de los tejidos. A menos

elasticidad, mayor probabilidad de ser maligno, a más elasticidad mayor la probabilidad que
la lesión sea benigna.

Hay dos formas de ultrasonido elastografía disponibles en la actualidad: la

tensión y la onda de corte. Con cualquier técnica, la información acústica con respecto a la
rigidez lesión se convierte en una imagen en negro y negro o en color en escala de que
también se puede superponer en la parte superior de una imagen de escala de grises.

18
 Elastografía requiere una compresión suave con una sonda de ultrasonido o
movimiento natural (por ejemplo, latidos del corazón, la pulsación vascular, o la respiración)
y como resultado el desplazamiento del tejido, o la tensión. La compresión del tejido y el
movimiento está disminuida en los tejidos duros en comparación con el tejido blando. La
información obtenida con la elastografía proporciona información cualitativa. Lesiones
benignas de la mama generalmente tienen relaciones más bajas en comparación con las
lesiones malignas.

La Elastografía de ondas de corte se basa en el principio de la fuerza de radiación

acústica generados por la sonda de ultrasonido. El sistema de ultrasonido capta la velocidad
de estas ondas de corte, que se desplazan más rápido en el tejido duro en comparación con
el tejido blando. Elastografía de ondas de corte proporciona información cuantitativa debido
a la elasticidad del tejido se puede medir en metros por segundo o en kilopascales.

Dentro de las limitaciones de la técnica es que dentro de los métodos de tensión

y elastografía de ondas de corte hay bastante diferencia en la medición de la rigidez del tejido
del seno, y la aplicación de estos métodos varía según los diferentes fabricantes comerciales.

Desde un punto de vista diagnóstico, los resultados coinciden con los de otros
estudios y tiene el potencial de permitir la diferenciación entre lesiones malignas y benignas,
Los investigadores han informado de que la elastografía permitió la diferenciación de los
cánceres de fibroadenomas, En ese sentido, la elastografía es similar a la palpación. Para ser
palpable, el objeto debe ser más duro o más blando que el tejido que lo rodea. El estrés es
mayor en los dedos que recubren una lesión dura superficial y menor en los dedos que
recubren los tejidos blandos. (16)

2.2. Mamografías

En 1913, Alberto Salomón realiza la primera mamografía de la historia a partir de piezas de

una mastectomía para determinar el tamaño y las dimensiones de un tumor. En 1945, el
uruguayo Raúl Leborgne, conocido como el padre de la mamografía, descubrió importantes
hallazgos en las neoplasias, como microcalcificaciones.

En los últimos años, la mamografía ha pasado de ser analógica a digital. En la

actualidad, la mayor parte de centros de diagnóstico utiliza esta técnica. El uso de la
mamografía digital conlleva algunas ventajas como el procesamiento digital de imágenes

19
que permite mejorar la imagen para facilitar la labor del médico y reducir la dosis a la
paciente.

El estudio mamográfico se realiza por medio de un equipo de rayos X llamado

mamógrafo que utiliza radiación ionizante. Para realizar los radiogramas de las mamas se
aplica una cierta compresión, la que brinda mayor calidad de imagen. Hay dos tipos de
mamografías: una para tamizaje en mujeres asintomáticas y la otra para mujeres que ya
presentan algún tipo de síntoma o quienes ya tengan algún diagnóstico de enfermedad
mamaria. Ambos tipos de mamografía se realizan con la misma técnica. La técnica se
compone de cuatro proyecciones estándares. En el examen por motivos clínicos se pueden
adicionar tomas, focalizadas o magnificaciones, según lo necesario.

El mamógrafo es un equipo específico para la toma de mamografía compuesto

por un tubo de rayos X y un detector. El tubo de rayos X, en la mayoría de los casos, tiene
un ánodo (donde los electrones se impactan para la formación del haz de rayos X) de
molibdeno con filtros de molibdeno o rodio. Junto al aparato se encuentra un dispositivo que
sostiene y comprime la mama y la posiciona para poder conseguir imágenes de diferentes
ángulos.

El estudio se compone de 4 proyecciones, dos tomas por cada mama. Esto debido
a que cada imagen brinda al radiólogo una perspectiva diferente y la suma de ambas permite
un estudio global de la estructura evitando confusión por estructuras sobrepuestas. Las tomas
radiográficas de mama son:

• Cráneo Caudal derecha (CCD) e izquierda (CCI), con tubo a 90°.

• Oblicuo medio lateral derecha (MLOD) e izquierda (MLOI), con tubo a 45°.

El ángulo indica la incidencia del haz de rayos X, además la compresión de las

mamas debe ser al menos de 80 Newton (N) o más. (17)

Para obtener una buena mamografía es necesario contar con un mamógrafo apropiado, pues
la mamografía demanda excelente delineación de estructuras finas, es por eso que aplican
los principios establecidos para radiografía de tejidos blandos, tales como: bajo Kv,
suficiente mAs para proporcionar adecuada exposición al bajo Kv, filtración mínima del haz
de rayos x, alto contraste, etc. Además, es mejor que la paciente acuda al examen sin haberse
colocado talco, cremas, lociones o desodorante, porque estas sustancias pueden aparecer
como microcalcificaciones en mamografía, se prefiere el lavado solo con agua y jabón. Cada

20
paciente debe pasar un test (anamnesis) previo o la mamografía, para descubrir clínicamente
la posible lesión, así mismo, por medio de este examen se puede descubrir antecedentes
importantes como ingesta de hormonas anticonceptivas, cáncer en la familia, cirugías
previas, etc. Pasado dicho test, la tecnóloga especializada indica a la paciente se coloque
delante del mamógrafo y posiciona la mama.

La mama es ubicada en una plancha de plástico especial, en la posición que se

desea obtener la imagen, y comprimida con otra plancha plástica especial en forma de paleta.
La tecnóloga comprime la mama gradualmente. La comprensión de la mama es necesaria
para:

• Aplanar el grosor de la mama para visualizar todos los tejidos.

• Extender el tejido de manera que las anormalidades pequeñas no sean oscurecidas
por el tejido superior de la mama.
• Permitir el uso de una dosis más baja de Rayos X, ya que la cantidad más delgada de
tejido mamario está siendo tomada en imágenes.
• Mantener la mama firme con el fin de eliminar lo que se vea borroso en la imagen a
causa del movimiento.

La interpretación de la mamografía puede ser difícil ya que las mamas normales presentan
apariencia diferente en cada mujer. Debido a que el cáncer de mama en ocasiones es difícil
de visualizarse a simple vista, la tecnóloga puede querer comparar la imagen con estudios
anteriores.

La lectura de los resultados radiológicos se realiza por especialistas radiólogos,

quienes sustentan los resultados a través de datos clínicos. Es importante compilar la ficha
de la paciente, así como una buena anamnesis para consignar los datos de la historia clínica
con la lectura de los hallazgos, estableciendo correlaciones y resultados. Sin embargo, un
diagnóstico de cáncer basado en mamografía necesita complementarse con otros estudios
para definir el tipo de la lesión.

El proceso de lectura de una mamografía se puede resumir en algunos pasos:

1- Revisión historia clínica.

2- Visualización individual de las imágenes (Evaluar: grosor de piel, grasa subcutánea,
características de los tejidos, posición del pezón, entre otros).

21
3- Comparación sistemática de la distribución del tejido con mama contralateral y con los
estudios precedentes.
4- Inspeccionar el aspecto de la porción posterior, tejido glandular y tejido adiposo.
5- Examinar el aspecto de músculos, axila y ganglios.

La mamografía como estudio de la mama es considerada la primera elección

siendo un estudio con mejor relación costo/beneficio. En el cribado por mamografía, el
mayor beneficio es la reducción de la tasa de morbimortalidad por cáncer de mama debido
a una detección precoz más efectiva. Sin embargo, la desventaja más grande son los falsos
positivos, no es muy selectiva. Un resultado positivo significa un mayor número de estudio
para confirmar el tipo de lesión y además todos los inconvenientes ocasionados a las
pacientes, como miedo, efectos psicológicos, tiempo gastado en los hospitales e
intervenciones invasivas.

En una revisión del 2013, se reporta que el tamizaje reduce la mortalidad de las
mujeres en un 15%, pero el sobre diagnóstico aumenta la estimación en un 30% o aumenta
el riesgo absoluto en 0.5%. Por otro lado, la reducción del tamaño y la detección temprana
en estadios iniciales representan ventajas generando tratamientos más efectivos. Otra ventaja
es la reducción de costos porque al realizar un tratamiento en fase inicial es menos costoso
que un tratamiento en una fase más avanzada con poca probabilidad de éxito. Los gastos
para las familias en cuidados paliativos son altos tanto a nivel económico como a nivel
emocional.

En la actualidad, la aplicación del tamizaje mamario como prevención en cáncer

de mama es un tema controversial, sin embargo, las tasas de supervivencia para el cáncer de
mama en los países donde se ha realizado este tamizaje por años son más altas. Esta
evidencia demuestra que debemos promover la mamografía a más mujeres en la lucha contra
el cáncer de mama. (17)

2.3. Imagen de resonancias

La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) es un examen no invasivo para diagnosticar

enfermedades como el cáncer de mama.

22
 Se fundamenta en el uso de un campo magnético, ondas de radio (no utiliza rayos
X) y una computadora para producir fotografías detalladas de las estructuras que están
adentro de los senos.

Se utiliza como una herramienta complementaria de la mamografía o del

ultrasonido durante los exámenes de detección temprana. Además, para evaluar la extensión
del cáncer luego del diagnóstico

La sensibilidad de la resonancia magnética para la detección del cáncer de mama

es muy alta, siendo el valor de 90% en promedio. Sin embargo, con respecto a la detección
del carcinoma ductal in situ, la sensibilidad varía entre 40% y 100%. La especificidad de la
RMN reportada es de 37% a 100%. Esta relativa baja especificidad es una desventaja y se
han propuesto rigurosos criterios para la interpretación de las imágenes. Permitiéndonos
explorar dos conceptos para mejorar la especificidad.

• Análisis detallado de las características morfológicas de las lesiones con secuencias

de alta resolución espacial.
• Datos dinámicos derivados de patrones cinéticos, adicionando la información
molecular (espectroscopía) y densidad celular (difusión).

La RMN es importante cuando se quiere un cribado de pacientes consideradas de alto riesgo,

es decir, las que presentan un riesgo de desarrollar cáncer de mama de por lo menos un 20%
a 25% o mayor.

De los métodos disponibles, se ha demostrado que la RMN es el más prometedor,

sobre todo debido a las capacidades de alta resolución, documentación completa del examen
y la posibilidad de detectar pequeños cánceres invasivos con ganglios negativos.

El uso de la RM de mama en la población de alto riesgo se limita a las

mujeres con mutaciones documentadas en el gen BRCA-1 o BRCA-2, o aquellas con un
miembro de la familia que es portador documentado pero no examinado, cualquier mujer
cuyo riesgo durante la vida es de más del 20% a 25%.

Las mujeres portadoras de mutaciones BRCA-1 y 2 son un grupo de alto riesgo,

las cuales pueden desarrollar hasta en un 70% cáncer de mama durante la vida, el tiempo de
duplicación de las lesiones es mucho más corto (de 40-50 días), que en pacientes no
portadoras (80 días).

23
 Se ha reportado que la RMN detecta la enfermedad multifocal en la mama en
10% a 44% de los casos. La utilidad de la RMN en la detección de enfermedad multicéntrica
se ha detectado en el 11% a 54% de los casos. Muchos de estos casos son mamográficamente
y clínicamente ocultos. Dado el potencial de la RMN para detectar el cáncer multifocal o
multicéntrico insospechado, se ha sugerido la adición de la RMN preoperatoria en pacientes
con diagnóstico reciente de cáncer de mama para ayudar a establecer el tratamiento
definitivo.

Muchos estudios han demostrado los beneficios de la RMN para la

diferenciación de una cicatriz de una recurrencia, en pacientes en los que la mamografía es
indeterminada. Se considera que la recaída local precoz se relaciona adversamente con el
pronóstico de la paciente. Las recidivas son raras durante los primeros 18 meses tras el
tratamiento, y en la mayoría de los casos aparecen en el lecho quirúrgico durante los primeros
cinco años.

El riesgo anual de recidiva está estimado en un 1% a 2% por año. La RMN es la técnica más
sensible en el diagnóstico de la recidiva, evita biopsias innecesarias y disminuye la ansiedad
en las pacientes. Hay que tener en cuenta, que la cicatriz quirúrgica suele captar contraste
durante los primeros seis meses, y que la fase inflamatoria de la necrosis grasa puede dar
lugar a falsos positivos.

Asimismo, se recomienda que los estudios se realicen a partir de los 18 meses,

tras el fin de la radioterapia. La RMN también puede ser útil cuando se sospecha una recidiva
en el sitio de la reconstrucción de tejidos, en una reconstrucción con implantes de silicón y
una paciente post mastectomía.

Para pacientes que no se han sometido a un examen RMN preoperatorio y han

sido tratadas con una cirugía conservadora obteniéndose márgenes positivos, la RMN
posoperatoria puede ser útil para evaluar la carga del tumor residual. La RMN puede detectar
una enfermedad residual voluminosa en el lugar de la cirugía, al igual que enfermedad
residual en el mismo cuadrante (multifocal) o en uno diferente (multicéntrica). Será útil para
determinar si la paciente será tratada de forma óptima con una nueva resección dirigida
conservadora o mastectomía.

24
 En pacientes con márgenes positivos después de la resección inicial, la RMN de
mama puede ayudar en la evaluación de la cantidad de enfermedad residual presente, antes
de que la paciente vuelva a ser operada.

Dependiendo de la extensión de la enfermedad vista en la RMN, los hallazgos

pueden ayudar al cirujano en la planificación del procedimiento quirúrgico apropiado,
minimizando el número de extirpaciones requeridas. A veces, puede ser difícil diferenciar
entre el reforzamiento del tejido de granulación y un tumor residual. La enfermedad residual
microscópica puede no ser visible por RMN, por lo tanto, las imágenes deben estar
correlacionadas con el estado de los márgenes quirúrgicos por biopsia.

El cáncer primario desconocido representa menos del 1% de todos los cánceres de mama.
Puede presentarse como una metástasis axilar de cáncer de mama. La RMN se ha ido
perfilando como la técnica de elección en este contexto clínico por dos motivos: presenta
mayor sensibilidad para la localización del cáncer en la mama, y así evitar mastectomías, si
la extensión de la enfermedad puede ser curada con tratamientos.

En estas pacientes, la RMN ha podido detectar el cáncer en el 90% a 100% de

casos. En general, los tumores son de pequeño diámetro, menores de 2 cm, por lo que pueden
escapar de la detección mediante las técnicas convencionales de diagnóstico por imagen y
la exploración física. (19)

2.4. Biopsia

La biopsia quirúrgica es la técnica de confirmación. Sin embargo, con la detección precoz

de cáncer de mama, y la definitiva inclusión de la ecografía y la RMN como técnicas de
imagen complementarias, se han desarrollado procedimientos intervencionistas guiados por
estas técnicas de imagen con el objetivo de conseguir un diagnóstico histológico preciso sin
recurrir a la cirugía.

Es la técnica tradicional y la que más se utiliza en la actualidad. Para conseguir

la extirpación quirúrgica de una lesión no palpable se requiere previamente la localización
de la misma, la cual se hace mediante la introducción de guías metálicas (arpones) o
marcando el lugar de la biopsia inyectando una solución de carbón estable o un
radiotrazador.

25
 Las guías metálicas son como pequeños arpones radiopacos, con la punta
diseñada para evitar su desplazamiento una vez insertada en la mama. Para su colocación
pueden usarse la guía mamográfica o la ecográfica. Cuando se utiliza la guía mamográfica,
habitualmente se emplean compresores fenestrados con demarcación alfanumérica
radiopaca. Algunos radiólogos prefieren utilizar el dispositivo de estereotaxia, aunque hay
que tener en cuenta que se pueden producir desplazamientos no deseables a causa del «efecto
acordeón» tras la descompresión de la mama, como se ve en el Anexo 6.

Siempre que sea posible, es más eficaz utilizar la guía ecográfica ya que la
paciente se encuentra acostada. Obviamente, en aquellos casos en los que la lesión es solo
visible por RMN, será necesaria la localización utilizando esta técnica. En estos casos, se
puede intentar la colocación de un marcador no ferromagnético en la lesión para facilitar la
posterior localización mamográfica o ecográfica de la misma.

Independientemente del sistema de guía que se utilice, siempre hay que procurar
elegir el camino más corto para el cirujano y en todos los casos se debe confirmar la
localización final del arpón mediante dos proyecciones, lateral y craneocaudal, que deben
mostrarse al cirujano antes de la intervención, para que éste conozca la relación espacial
entre la guía y la lesión, la profundidad y la vía de abordaje más adecuada. En lesiones
extensas puede ser necesaria la inserción de dos o más arpones.

La inyección de solución de carbón es el método menos utilizado, pero más

preciso. El método consiste en realizar un “tatuaje” con carbón estable de la zona de biopsia.
Es una técnica segura, más barata que la técnica anterior y no carece de efectos indeseables.

También se puede utilizar la inyección de un radiotrazador ayudado con técnicas

de imagen que van guiando el procedimiento. El objetivo es localizar preoperatoria e
intraoperatoriamente la lesión con sondas gammagráficas. Una gran ventaja de esta técnica es
que hay evidencias de que la obtención de bordes libres de tumor en la pieza quirúrgica es
más exacta.

Independientemente de la técnica que se realice, es imprescindible realizarse una

radiografía de la mama para confirmar la extirpación de la neoplasia. Incluso necesario
realizar una ecografía de la misma y marcar el lugar de la lesión mediante la colocación de
una o más agujas para facilitar su localización por el patólogo.

26
 La seguridad de la localización de lesiones no palpables mediante estas técnicas
es variable, con un porcentaje de fallos entre el 2 y el 18%. Las causas más frecuentes de
fallo son la colocación incorrecta del dispositivo de localización, el desplazamiento del
mismo o la falta de comunicación entre el radiólogo y el cirujano.

La localización preoperatoria de estas lesiones se realiza habitualmente con un

fin terapéutico más que diagnóstico, cuyo objetivo es localizar lesiones no palpables de
carácter maligno a las que se desea tratar mediante cirugía.

Punción aspiración con aguja fina (PAAF). Es una técnica diagnóstica ampliamente
utilizada desde hace décadas, que permite la obtención de una muestra de células para
análisis citológico. Aunque se aplicó al estudio de las lesiones no palpables mediante la
utilización de la guía ecográfica y la mamográfica, con la difusión de las técnicas de biopsia
con aguja gruesa (BAG). Actualmente ha ido quedando relegada, utilizándose en la
actualidad para algunas situaciones especiales como la evacuación de quistes palpables (el
drenaje del quiste se realiza con control ecográfico y ocasionalmente se continúa con la
realización de mamografía), diferenciación entre lesión sólida y quística (pueden presentarse
casos dudosos como ocurre con cierta frecuencia en los quistes complejos), estudio
citológico de áreas palpables (situación muy frecuente en mujeres jóvenes con un posible
fibroadenoma) y la punción de adenopatías axilares (con el fin de valorar el estado de la
axila).

La PAAF puede realizarse utilizando la guía ecográfica, independientemente de

que la lesión sea o no palpable, ya que este tipo de guía aumenta el rendimiento diagnóstico
de la punción. Generalmente se emplea la técnica de aspiración, al aplicar vacío mediante
una jeringa unida a una aguja de 20G-25G.

Aunque la técnica prácticamente carece de complicaciones, es recomendable

comprimir el punto de punción durante unos minutos, para evitar la aparición de hematomas.
La sensibilidad de la técnica es muy variable (70-90%), porque los falsos negativos no son
infrecuentes. Ante un resultado atípico o sospechoso de malignidad, siempre es necesario
realizar un diagnóstico histológico mediante una biopsia percutánea o quirúrgica.

Punción Biopsia con aguja gruesa (BAG). Es la técnica de elección para el diagnóstico
histológico de las lesiones mamarias, palpables y no palpables, especialmente en aquellos
casos en los que la lesión es visible por ecografía. Es una técnica de alto rendimiento

27
diagnóstico para cualquier lesión mamaria que necesite de un diagnóstico histológico debido
a su seguridad, rapidez, ausencia de complicaciones y bajo coste.

Para la realización de la BAG se utilizan dispositivos automáticos o

semiautomáticos, con agujas de corte, con las que se extrae una pequeña muestra de tejido
procedente de la lesión. La BAG se realiza con anestesia local y, en general, se extraen de
tres a 5 muestras. Las técnicas de imagen que generalmente se utilizan como guía son la
estereotaxia y especialmente la ecografía.

La seguridad de la biopsia mediante estereotaxia es alta, aunque existe la

posibilidad de falsos negativos y en los casos de calcificaciones es posible una
infravaloración de la lesión cuando el resultado de la punción es de hiperplasia atípica o
carcinoma intraductal.

La guía por ecografía es más deseable que la estereotáxica ya que no utiliza

radiaciones ionizantes, es más eficaz en el abordaje de lesiones en cualquier localización,
permite el control en tiempo real de la aguja y es más cómoda para la paciente. Además, los
costes son menores.

La principal ventaja es que con la BAG se obtiene un diagnóstico histológico de

todo tipo de lesiones. La seguridad diagnóstica de la técnica con guía ecográfica es muy alta,
superior al 95%. Otra ventaja de esta técnica es que permite diferenciar el carcinoma
intraductal del infiltrante en la mayor parte de los casos, por lo que se facilita la toma de
decisiones quirúrgicas en un solo tiempo.

Los inconvenientes más importantes de esta técnica están generalmente ligados

a la biopsia de calcificaciones, ya sea por error en la toma de muestras o por subestimar la
existencia de un pequeño porcentaje de carcinoma intraductal o infiltrante.

Biopsia asistida por vacío (BAV). Esta técnica puede conseguir una muestra más abundante
de la lesión y con ello reducir los casos de falsos negativos y los errores de infravaloración
que se producen con la BAG.

Los sistemas BAV aprovechan el efecto de aspiración, gracias a una potente

bomba de vacío conectada al dispositivo, con el efecto de corte que proporciona un bisturí
giratorio interno que discurre por el alma de la aguja. Las muestras se obtienen tras ser la
lesión atraída por el vacío hacia la cámara de extracción de la y una vez allí ser cortadas por

28
el bisturí interno. Al cortar las muestras de forma continua y contigua, la cantidad y calidad
de las mismas es mayor que la que se obtiene con la BAG.

Para la realización de la BAV se puede utilizar cualquiera de los tres posibles

sistemas de guía: estereotáxica, ecográfica y por RM.

Debido a que con estas técnicas de BAV es posible la extirpación completa de

la lesión, en algunas situaciones es necesaria la utilización de marcadores metálicos no
ferromagnéticos para identificar el lecho de la misma en previsión de que sea necesaria su
extirpación quirúrgica posterior.

La seguridad de la BAV es muy alta, sin embargo, no se debe olvidar que existe
la posibilidad de un falso negativo y aunque estos dispositivos reducen significativamente
las infravaloraciones histológicas.

Entre las complicaciones, hay que resaltar que la producción de hematomas es

mayor que con la BAG, especialmente cuando se utiliza la guía ecográfica o por RMN, al
haber un menor grado de compresión de la mama durante el procedimiento. (20)

29
 CAPITULO III

TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA

3.1. Quimioterapia

Las modalidades de aplicación de la QT en los pacientes con cáncer de mama se pueden

clasificar en neoadyuvante, adyuvante y enfermedad metastásica o paliativa.

Se considera quimioterapia neoadyuvante a la que se administra antes de la

cirugía con el objetivo principal de permitir la disminución del tamaño tumoral para practicar
una cirugía conservadora con márgenes libres de enfermedad, en los tumores localmente
avanzados e inflamatorios. Además, está indicada frente a los tumores que midan más de 2
cm o que tengan adenopatías axilares. En aquellos tumores que no sean operables de inicio,
la administración de quimioterapéuticos neoadyuvante busca reducir el volumen tumoral
para poder realizar una cirugía no conservadora.

Los fármacos más utilizados son fundamentalmente las antraciclinas y los

taxanos, en combinación con otros agentes. Este tipo de fármacos aporta, como grandes
ventajas, las tres siguientes:

a) una tasa más elevada de conservación de la mama (68% vs. 60% con QT adyuvante).

b) una mayor eficacia contra la enfermedad microscópica residual, que se traduce en una
reducción de la tasa de recaída ipsilateral (7,6% vs. 10,7% con QT adyuvante).

c) la posibilidad de evaluar el tratamiento en el propio tumor y de medir la respuesta tumoral

mediante muestras del mismo y de ganglios axilares (que no han sido aún resecados),
permitiendo tomar las decisiones terapéuticas más oportunas (por ejemplo, ante resistencia
a fármacos).

Por todo ello, la quimioterapia neoadyuvante se ha convertido en una estrategia

cada vez más utilizada en el tratamiento multidisciplinar del cáncer de mama y constituye,
un marcador pronóstico de respuesta y un criterio de selección en el tratamiento posterior.
En aquellos casos en que las pacientes presenten resistencia a los fármacos, debido a la
progresión del tumor durante la quimioterapia neoadyuvante, se debe interrumpir el
tratamiento y pasar a un rescate quirúrgico con radioterapia o con una segunda línea de

30
fármacos, teniendo en cuenta la resistencia a los fármacos usados y la resistencia cruzada a
otros fármacos.

Por otro lado, la quimioterapia adyuvante es la que se administra después de la cirugía. Hoy
en día, su indicación depende de los factores pronósticos más relevantes, tales como la edad,
el tamaño tumoral, la afectación ganglionar axilar, el grado de diferenciación celular o
histológico, los receptores hormonales presentes y el perfil genético. La quimioterapia
utilizada se debe individualizar en base al riesgo de recaída a distancia, aunque en un 80%
de los casos se utilizan taxanos y antraciclinas, descartando los taxanos en los casos de
tumores menores de 2 cm, grado I, sin afectación ganglionar y mujeres posmenopáusicas,
ya que su utilización no ha evidenciado mejoría en la supervivencia libre de progresión.

Hace más de una década que se demostró que, en comparación con el

tradicionalmente usado esquema de CMF (ciclofosfamida, metotrexato y 5-fluorouracilo),
una quimioterapia adyuvante de 6 meses de duración con esquemas basados en antraciclinas,
como FEC (5-fluorouracilo, epirubicina y ciclofosfamida) y FAC (5-fluorouracilo,
adriamicina y ciclofosfamida), reducen el riesgo anual de muerte por cáncer de mama en un
38% en las mujeres menores de 50 años y en casi el 20% en mujeres con edades
comprendidas entre los 50 y los 69 años, independientemente del uso de tamoxifeno, del
estado de los receptores hormonales, de la afectación de los ganglios axilares o de otras
características del tumor. El mismo estudio demostró que los esquemas con antraciclinas
disminuyen la probabilidad de recidiva como el riesgo de muerte por cáncer de mama.

En los casos con metástasis ganglionares, generalmente, la asociación de los

taxanos (docetaxel o paclitaxel) a los esquemas de quimioterapia con antraciclinas mejora
claramente la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global. De igual modo,
los tumores que sobreexpresan HER-2, se debe asociar a la QT adyuvante un fármaco
específico anti-HER-2, pues dicha asociación permite alcanzar reducciones de riesgo de
recaída del 50% en pacientes operadas de cáncer.

Con la quimioterapia paliativa se estima que un 20-30% de las pacientes presentan recaídas
a distancia tras haber recibido un tratamiento locorregional y sistémico adecuado. Los
objetivos del tratamiento paliativo del cáncer metastásico son lograr una prolongación de la
supervivencia y alcanzar un alivio sintomático y una atención emocional, social y espiritual
para el enfermo y la familia.

31
La elección de la quimioterapia paliativa en cada paciente depende de varios factores: si
recibieron QT adyuvante y la recaída tiene lugar en menos de 1 año, no se vuelve a utilizar
el régimen empleado en la adyuvancia; si la localización es crítica y la carga tumoral
importante, se necesitan esquemas rápidamente activos y generalmente más tóxicos. La edad
y las comorbilidades también son factores que se tienen en cuenta a la hora de elegir un
tratamiento. (8)

Hay un gran número de agentes citotóxicos activos en el cáncer de mama en monoterapia,

así como una gran variedad de combinaciones que pueden utilizarse en poli-quimioterapia.

Antraciclinas

Son antibióticos contra el cáncer que interfieren con las topoisomerasas fundamentales en la
replicación de ADN. Estos medicamentos ejercen su acción en todas las fases del ciclo
celular. Actúan intercalándose entre las parejas de bases de la doble hélice del ADN,
promoviendo la deformación de la cadena y otros cambios químicos importantes (bloqueo
de la topoisomerasa II). Tanto la doxorubicina como su isómero epirubicina, son fármacos
con una indicación establecida en primera línea del cáncer de mama, tanto en monoterapia,
con tasas de respuesta global de entre el 35 y el 50%, como en combinación.

Se incluyen en dos de los esquemas terapéuticos más empleados: 5-

fluorouracilo-doxorubicina-ciclofosfamida (esquema FAC) o 5-fluorouracilo-epirubicina-
ciclofosfamida (FEC). Desde hace tiempo se conoce que el esquema FAC mejora las tasas
de respuestas globales y el tiempo libre de progresión en comparación con el esquema FMC
(5-fluorouracilo–metotrexato-ciclofosfamida).

Los efectos secundarios agudos de las antraciclinas son náuseas, vómitos y

arritmias cardiacas. También pueden producir neutropenia, así como alopecia completa.
Cuando la dosis acumulada de doxorubicina alcanza los 550 mg/m2 y de epirubicina 900
mg/m2, el riesgo de desarrollar efectos secundarios cardiacos se incrementa. La
cardiotoxicidad por doxorubicina se caracteriza por una disminucion en el número de
mitocondrias y en la oxidación fosforilativa, provocando daño en los miocitos (células
musculares cardiacas) de forma irreversible. Otro efecto secundario potencial es el síndrome
mano-pie, caracterizado por erupciones cutáneas en las palmas de las manos y las plantas de
los pies, con tumefacción, dolor, eritema y/o descamación de la piel en esas zonas.

32
 Nuevos fármacos, como la doxorubicina liposomal (Myocet®) y la doxorubicina
liposomal pegilada (Caelyx®), presentan una eficacia comparable con la de las antraciclinas
convencionales, con mejores perfiles de seguridad y menor cardiotoxicidad. (8)

Taxanos

El efecto antitumoral se debe a su unión a la beta-tubulina, la cual promueve su

polimerización y la formación de microtúbulos anómalos no funcionales; además provocan
la estabilización de su estructura e impiden la disolución del huso mitótico que se produce
al finalizar la mitosis, y detiene el proceso en la fase G2 mitótica.

El paclitaxel y el docetaxel son han obtenido tasas de respuesta en monoterapia

del 35 al 45% y del 35 al 60%, respectivamente. Ambos fármacos han demostrado ser
eficaces en pacientes previamente tratadas, e incluso el docetaxel ha mostrado una respuesta
del 25% en pacientes previamente tratadas con paclitaxel.

La posología del paclitaxel es más eficaz cuando la administración es semanal

(80 mg/m2/semana) que cada 3 semanas (175 mg/m2), ya que al mecanismo de acción
antimicrotúbulo se suma un efecto antiangiogénico, aunque la neurotoxicidad también
aumenta con la pauta semanal. El docetaxel también puede ser administrado tanto de forma
semanal (30-40 mg/m2/semanal) como trisemanal (75-100 mg/m2), aunque parece que la
eficacia es mejor cuando se aplica trisemanal y el perfil de toxicidad es mayor para la
mielosupresión pero se asocia a más lagrimeo, astenia y onicodistrofia (toxicidad ungueal).
No se han observado diferencias significativas en la eficacia de ambos fármacos en términos
de tasas de respuesta o supervivencia global.

Los efectos secundarios más frecuentes son las citopenias por mielosupresión
(pancitopenia con paclitaxel y neutropenia grave con docetaxel) y otras reacciones
sistémicas, como neuropatía periférica, mialgias, astenia, alteraciones gastrointestinales
(náuseas, vómitos y diarrea), elevación de transaminasas hepáticas, retención de líquidos
(edema en pies o tobillo) y alopecia. Para evitar la aparición de reacciones de
hipersensibilidad, el día anterior a la infusión de docetaxel se debe administrar al paciente
corticosteroides orales o antihistamínicos, que se continúan durante 3 días.

Un nuevo fármaco es el nab-paclitaxel, una suspensión de nanopartículas de

aproximadamente 130 nm de diámetro de paclitaxel adsorbidas en albúmina sérica humana.
Tras su administración intravenosa, las nanopartículas se disocian rápidamente liberando

33
complejos solubles de paclitaxel unido a albúmina de un tamaño de aproximadamente 10
nm. El papel de la albúmina es favorecer el transporte del fármaco a través de las células
endoteliales, para que llegue desde la sangre hasta el tumor, en un trasporte mediado por
dicha proteína y que permite que una penetración más efectiva en los tejidos. Esto hace que
sea eficaz y el perfil de toxicidad de la solución tradicional de paclitaxel y proporciona una
mayor facilidad de manejo.

Las combinaciones de antraciclinas y taxanos tiene una eficacia de respuesta del

54-94%, sin embargo, también tiene una alta toxicidad hematológica y cardiotoxicidad.

Entre otros agentes quimioterapéuticos encontramos la capecitabina. Es una

fluoropirimidina oral que actúa como profármaco del 5- fluorouracilo: se activa por la acción
de la timidina fosforilasa presente en tejidos tumorales a niveles más elevados, tras lo cual
puede incorporarse como antimetabolito a la cadena de ADN en formación e interfiere en la
síntesis de ADN (y también de ARN); provoca una deficiencia de timidina que resulta en
crecimiento no equilibrado y muerte celular.

Su administración oral hace más cómodo el tratamiento para las pacientes, evita
la frecuentación hospitalaria y el perfil de tolerancia es bastante aceptable. La toxicidad más
común de la capecitabina es la diarrea y el síndrome mano-pie (eritrodisestesia palmo-
plantar), que es el efecto secundario limitante de dosis y del tratamiento. Este síndrome es
generalmente leve, comienza 2 semanas tras iniciar el tratamiento y puede requerir ajustes
posológicos a la baja.

Dentro de la familia de los alcaloides de la vinca, el fármaco más empleado es

la vinorelbina, un análogo semisintético de la vinblastina, que actúa uniéndose a la tubulina:
impide la formación de los microtúbulos y favorece la disolución de los existentes,
deteniendo la mitosis celular en la metafase y estimulando la apoptosis. Ha mostrado
mayores tasas de respuesta y mejor tolerancia respecto al resto.

Su tasa de respuesta en monoterapia oscila entre el 21% y el 44%, tanto como

tratamiento de primera línea como en pacientes pretratadas. Es un fármaco bastante utilizado
en pacientes con mal estado general, por el buen perfil de toxicidad (pocas náuseas, no
produce alopecia, mielotoxicidad escasa y de grado I-II) y, además, porque se dispone
también en formulación oral, mejorando la comodidad y evitando venopunciones. El evento
adverso limitante de dosis es la neurotoxicidad (irreversible), que puede obligar a suspender

34
el tratamiento. Además, disminuye la motilidad intestinal, ocasionando en muchos pacientes
estreñimiento y suele ser necesario la asociación de laxantes. La vinorelbina suele
administrarse a dosis de 60-80 mg/m2 los días 1-8 cada 21 días, aunque en los últimos años
se está postulando su uso en pauta metronómica oral, con dosis de 50 mg 3 días a la semana,
que permite un igual control de la enfermedad metastásica y tiene un perfil de seguridad más
favorable.

La gemcitabina (EFG) es un profármaco análogo de bases pirimidínicas que

requiere (tri)fosforilación intracelular por nucleósido cinasas. Detiene la síntesis de ADN e
induce la apoptosis. Es un fármaco que ha demostrado eficacia significativa, tanto en primera
como en segunda línea, con una tasa de respuesta del 14-42%. Sus combinaciones,
fundamentalmente con cisplatino, vinorelbina y sobre todo con taxanos, permiten lograr
respuestas del 36-70%, incluso en pacientes pretratadas. Por otro lado, el perfil de toxicidad
es aceptable; destaca la toxicidad hematológica (anemia y trombopenia), y puede también
aparecer alopecia, mucositis, disnea, síntomas pseudogripales, astenia, náuseas, vómitos,
anorexia y elevación de las enzimas hepáticas.

Entre los derivados del platino, cisplatino (EFG) y carboplatino (EFG) son sin
duda los fármacos más activos en el cáncer de mama. Son agentes electrofílicos que actúan
específicamente en la fase S del ciclo celular, reaccionan con átomos nucleofílicos de las
bases nucleicas y provocan interferencias en la transcripción y replicación del ADN. Hay
numerosos estudios en combinación con taxanos, capecitabina, etopósido, vinorelbina y
gemcitabina, con buenas tasas de respuestas y de tiempo hasta la progresión, pero que no
han demostrado beneficios en la supervivencia.

Por último, se puede destacar también a la eribulina, que es un análogo sintético

simplificado de la halicondrina B. Es un inhibidor no taxano de los microtúbulos que, sin
afectar a su fase de crecimiento, secuestra la tubulina formando agregados no funcionales, y
provoca la detención del ciclo (en fase G2/M), con disrupción de los husos mitóticos y
apoptosis celular. Está autorizado para el tratamiento del cáncer de mama localmente
avanzado o metastásico. Las pacientes que recibieron eribulina alcanzaron una supervivencia
media de 13,6 meses frente a los 10,5 meses del resto de los tratamientos, si bien también
tuvieron una mayor incidencia de eventos adversos, siendo los más frecuentes la astenia,
neutropenia, neuropatía periférica. (8)

35
Los protocolos de quimioterapia para cáncer de seno que se emplean actualmente son:

• CMF: ciclofosfamida, metotrexato, y 5-FU.

• CAF (o FAC): ciclofosfamida, doxorrubicina y 5-FU.

• AC: doxorrubicina y ciclofosfamida.

• EC: epirrubicina y ciclofosfamida.

• TAC: docetaxel , doxorrubicina y ciclofosfamida.

• AC → T: doxorrubicina y ciclofosfamida seguida de paclitaxel o docetaxel.

Trastuzumab (Herceptin) se puede administrar con el paclitaxel o el docetaxel para tumores

HER2/positivos.

• A → CMF: doxorrubicina, seguida de CMF.

• CEF (FEC): ciclofosfamida, epirrubicina y 5-FU (a esto le puede seguir docetaxel).
• TC: docetaxel y ciclofosfamida.
• TCH: docetaxel, carboplatino, y trastuzumab, para tumores HER2/positivos. (21)

3.2. Cirugía

El tratamiento quirúrgico sigue siendo un tratamiento imprescindible (y en ocasiones el

único) para la práctica totalidad de pacientes con cáncer de mama. La elección de la técnica
quirúrgica en la mama depende de:

a. Las características del tumor y de la mama, que determinará una cirugía conservadora
o una mastectomía.
b. La posibilidad de la afectación axilar que determinará, biopsia de ganglio centinela
o vaciamiento axilar.

Tratamiento Conservador.

En las pacientes con tumores en estadio I-II y menores de tres centímetros, el tratamiento
aconsejado es la cirugía conservadora asociada a radioterapia local, aunque debe ofrecerse
también la alternativa de una mastectomía, debiendo ser informada de los riesgos y
beneficios de cada opción.

36
 La cirugía conservadora más radioterapia en estadios iniciales del cáncer de
mama tiene la misma tasa de aparición de metástasis y supervivencia que la mastectomía
para el mismo estadio, aunque con una mayor tasa de recidivas locales. Sin embargo, se
logra mayor beneficio en cuanto a la imagen corporal y el grado de satisfacción psicosocial
y sexual.

Está indicada la mastectomía en tumores menores de tres centímetros en función

del estudio de los factores que incrementan el riesgo de recidiva local, como los siguientes:

• Microcalcificaciones difusas visibles en mamografía.

• Tumor primario multicéntrico.
• No obtener márgenes libres de tumor.

Existen algunas contraindicaciones relativas para la realización de la cirugía conservadora:

• Que la paciente no la desee.

• Que existan contraindicaciones para la radioterapia.
• Una mala relación volumen tumoral/volumen mama, no pudiéndose lograr un buen
resultado estético.

La radiografía de la pieza es esencial para comprobar la extirpación completa.

En pacientes con tumores mayores de tres centímetros o incluso de mayor tamaño que, por
una mala relación volumen tumoral/glándula mamaria no sean susceptibles de cirugía
conservadora de inicio, sin embargo, pueden realizarla en conjunto con tratamiento sistémico
primario, quimioterapia, hormonoterapia o terapia con anticuerpos monoclonales. Este
tratamiento ha demostrado un aumento de la cirugía conservadora sin asociarse a un mayor
número de recidivas locales, aunque no a una mayor supervivencia.

En el estadio III hay un grupo heterogéneo de tumores con una presentación

clínica muy diversa y un comportamiento biológico variable. Comprende tumores de
pequeño tamaño y con una gran diseminación linfonodal, tumores mayores de cinco
centímetros y grandes tumores con afectación de la piel o pared torácica; criterios todos de
inoperabilidad que tradicionalmente se han descrito para limitar la acción quirúrgica de
inicio en estos casos, optando por un tratamiento sistémico primario y valorando la respuesta
para realizar un tratamiento conservador, el cual es posible:

37
 • Si la reducción tumoral va a permitir una buena estética tras la tumorectomía.
• Si desaparece la afectación de la piel.
• Si no se dan algunas de las contraindicaciones ya descritas para el tratamiento
conservador.

La elección de la técnica oncoplástica más adecuada depende de la localización y tamaño

tumoral y de las características de la mama en cuanto a tamaño y grado de ptosis. Existen
siete patrones básicos de cirugía oncoplástica conservadora:

i. Mamoplastia lateral. Está indicada en tumores localizados en unión de cuadrantes

externos. Se realiza una extirpación lateral de la mama a partir de un patrón que se
extiende desde la axila hasta la areola.
ii. Mamoplastia horizontal. Se emplea en tumores localizados en el polo superior
mamario. Es una de las técnicas que más se emplea por sus numerosas indicaciones,
sencillez técnica, pocas complicaciones y buenos resultados oncológicos y estéticos
que aporta. Es una técnica que aplana la mama y se puede emplear en mamas de
tamaño pequeño.
iii. Mamoplastia circular. Está indicado en tumores próximos a la areola que se extirpan
mediante una incisión en los límites de la areola. Requiere una mama de tamaño
mediano con un grado de ptosis leve o moderada. Es la técnica oncoplástica en la
que la magnitud de la resección es menor pero su utilidad radica en el gran resultado
estético.
iv. Mamoplastia vertical de pedículo superior con una rama. Se emplea en tumores
localizados en unión de cuadrantes inferiores. Se extirpa la parte media del polo
inferior mamario a partir de un patrón vertical desde la areola hasta el surco
submamario. Esta técnica estrecha la mama y es apropiada para mamas pequeñas y
medianas.
v. Mamoplastia de rotación inferior. Está indicada en tumores localizados en una
posición muy desfavorable por su obligada secuela estética post-resección.Requ iere
una mama de tamaño mediano con un grado de ptosis leve o moderada.
vi. Mamoplastia vertical de pedículo superior con doble rama. Es útil para resecar
tumores localizados en el polo inferior. Esta técnica proporciona una reducción
mamaria importante en pacientes con hipertrofia moderada. Es una técnica compleja

38
 que puede presentar complicaciones en el complejo areola-pezón: necrosis y
alteración de la sensibilidad.
vii. Mamoplastia vertical de pedículo inferior. Se extirpa el polo inferior mamario
preservando un pedículo vertical inferior que garantiza la irrigación de la areola. Es
una técnica que requiere una mama de tamaño grande con un grado moderado de
ptosis. Como complicaciones posibles se ha descrito la necrosis de la areola y la
alteración de su sensibilidad.

Los estudios que han analizado los factores relacionados con la recidiva local en pacientes
con cáncer de mama tratadas con cirugía conservadora coinciden al identificar la afectación
tumoral de los bordes de resección quirúrgica como el factor de riesgo con mayor valor
pronóstico, y que la radioterapia postoperatoria no compensa una resección inadecuada. Por
eso, en la cirugía conservadora de la mama es necesario conseguir márgenes de resección
quirúrgica libres de tumor.

Matectomia.

Se indica cuando ocurre los siguientes sucesos:

• Multicentricidad
• Carcinoma invasivo con extenso componente ductal in situ.
• Márgenes positivos después de cirugía conservadora reiterada.
• Recurrencia de carcinoma tras cirugía conservadora y radioterapia.
• Resultado cosmético dudoso en cirugía conservadora.
• Contraindicación para recibir radioterapia (enfermedades autoinmunes y embarazo).
• Pacientes de alto riesgo (Historia familiar. BRCA 1 / BRCA 2)

Dentro de los carcinomas no invasivos de mama se incluyen dos entidades histopatológicas

diferentes, tanto en su presentación clínica como en su comportamiento biológico: el
carcinoma lobulillar “in situ” y el carcinoma ductal “in situ”.

Carcinoma Lobulillar “In Situ”

No se considera una lesión maligna. Las características morfológicas y moleculares, así

como la evolución, permiten afirmar que esta lesión no es sólo un marcador de riesgo, sino

39
también un precursor no obligado de carcinoma lobulillar infiltrante. Habitualmente es
multicéntrico y con frecuencia bilateral.

La recomendación de tratamiento es la extirpación de la lesión, sin necesidad de

estadificación axilar, y posterior seguimiento de la/el paciente.

Carcinoma Ductal “In Situ”

Se considera una verdadera lesión premaligna, siendo el riesgo relativo de desarrollar un

cáncer invasor diez veces mayor que en la población general. La posibilidad de conservar la
mama depende del tamaño tumoral y de su relación con el volumen mamario. El tratamiento
quirúrgico trata de resecar totalmente la lesión con márgenes sanos. En general, esto es
posible en tumores de hasta 30 mm. La radioterapia complementaria es imprescindible para
obtener el mejor control local y evitar recidivas locales.

Dado que la presentación más habitual del carcinoma intraductal es la

agrupación de microcalcificaciones, hay que considerar la localización preoperatoria de la
lesión mediante técnica de Roll (Radioguided Occult Lesion Localisation) o guía metálica
como parte del procedimiento terapéutico.

La mastectomía está indicada en lesiones mayores de 4 cm, tumores

multicéntricos, lesiones de alto grado citológico tipo comedocarcinoma, con alto grado
nuclear, asociado a necrosis y microcalcificaciones, cuando no se consiguen márgenes libres
tras la extirpación en cirugía conservadora, y en pacientes con contraindicaciones para la
radioterapia tras cirugía conservadora.

Tratamiento de la axila

La axila es la localización ganglionar más frecuente como sitio de metástasis del cáncer de
mama. Un correcto tratamiento quirúrgico de la axila tiene implicaciones importantes por la
información que aporta sobre el pronóstico del cáncer de mama e incluso la supervivencia
de las pacientes.

Existen dos técnicas:

• Biopsia del ganglio centinela.

Está indicada como única cirugía axilar en el cáncer de mama que sea infiltrante con
capacidad de metastatizar por vía linfática. La afectación axilar puede demostrarse por

40
diferentes pruebas: palpación clínica y ecografía. La identificación del Ganglio Centinela es
muy precisa, usando con la combinación de isótopo y colorante.

• Vaciamiento axilar.

Se utiliza en el resto de cáncer de mama infiltrante o cuando no se logra identificar con la

técnica del ganglio centinela.

Recidivas

Podemos definir la recidiva de cáncer de mama como la reaparición del tumor en el lugar de
la mama donde fue extirpado.

Cuando se diagnostica una recidiva de cáncer de mama, aproximadamente entre

un 5 y un 10% de los pacientes tendrá ya metástasis a distancia. Una vez hecho el diagnóstico
de cáncer de mama, es importante diferenciar entre si se trata de una recidiva del tumor
inicial o se trata de un nuevo tumor.

Ante una recidiva de cáncer de mama tras cirugía conservadora, se puede

plantear la posibilidad de realizar una mastectomía.

Cuando se realizan mastectomía radical puede ir asociado a reconstrucciones

mamarias. En estos casos, podemos observar también recidivas cutáneas o subcutáneas, que
pueden presentar como pequeños nódulos (bien delimitados, móviles), nódulos fijos
(adheridos a planos profundos como las costillas) y auténticas letálides (con necrosis de
tejidos). Posteriormente habrá que valorar tratamiento complementario con
radioquimioterapia. En el caso de nódulos fijos, adheridos a planos profundos, es necesario
la extirpación de esa recidiva y puede ser necesaria que vaya unida a una cirugía oncoplástica
para cubrir los defectos originados. Si hay lesiones múltiples cutáneas, la cirugía sólo puede
estar indicada en casos extremos de limpieza y asociada a una cirugía plástica reconstructiva.

Tras una linfadenectomía axilar pueden aparecer recidivas a ese nivel por
Linfadenectomía axilar incompleta o por factores dependientes de paciente y tumor. Cuando
se ha realizado previamente una linfadenectomía axilar incompleta, lo correcto sería
completarla. En el caso de que previamente se hubiera realizado una linfadenectomía
completa a los tres niveles y apareciese una recidiva nodular, la actitud sería la extirpación
del nódulo con márgenes amplios. (22)

41
3.3. Terapia hormonal

Los medicamentos de hormonoterapia que se usan para tratar el cáncer de seno con
receptores de hormonas positivos actúan de dos formas:

• Reducción de la concentración de estrógeno en el cuerpo.

• Bloqueo de la acción del estrógeno en las células del cáncer de seno.

Los medicamentos indicados para la hormonoterapia también pueden utilizarse

para ayudar a reducir o desacelerar el crecimiento del cáncer de seno in situ, en estado
avanzado o metastásico con receptores hormonales positivos. (20)

De hecho, en los tumores hormonosensibles que expresan receptores de

hormonas, Her-2 negativos de bajo riesgo, con afectación ósea o de partes blandas, y en
pacientes asintomáticas, se plantea casi de forma obligada el tratamiento hormonal.

La terapia hormonal era la única opción de tratamiento de los casos avanzados

de este tipo de tumores de mama. En la selección del TH óptimo influye el estado hormonal
de la paciente, debiéndose realizar una adecuada diferenciación entre la paciente pre-
menopáusica y la posmenopáusica. Sin embrago, aproximadamente el 50% de las pacientes
con tumores positivos para los receptores de hormonas son resistentes a la terapia hormonal
desde el inicio y la práctica totalidad de las que presentan respuesta desarrollan con el tiempo
resistencias adquiridas. En ese momento, frecuentemente las pacientes reciben
quimioterapia, con baja o moderada actividad clínica y habitualmente asociada a una
toxicidad significativa. (8)

Existen varios tipos de medicamentos de hormonoterapia, entre los que se

incluyen: inhibidores de aromatasa (IA), moduladores selectivos de los receptores de
estrógeno y antagonistas del receptor de estrógeno.

Inhibidores de aromatasa

Detienen la producción de estrógeno en mujeres postmenopáusicas, inhibiendo la enzima

aromatasa, que convierte el andrógeno en estrógeno en el cuerpo. Los inhibidores de
aromatasa no pueden impedir que los ovarios produzcan estrógeno, por lo que solamente son
adecuados para mujeres postmenopáusicas. Los agentes anti-aromatasas se clasifican en

42
Inhibidores e inactivadores de aromatasas. Los inhibidores se unen de forma transitoria a la
aromatasa y los inactivadores se unen de forma permanente a la enzima.

En la actualidad están aprobados 2 inhibidores: Arimidex (nombre genérico: anastrozol) y

Femara (nombre genérico: letrozol) y un inactivador de aromatasas, Aromasin (nombre
genérico: exemestano)

Moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (MSRE)

Son agentes que se unen al receptor de estrógeno donde simulan la actividad de los
estrógenos en ciertos tejidos, mientras inhiben su acción en otros tejidos, como el
tamoxifeno.

El tamoxifeno es un modulador selectivo de los receptores de estrógenos. Su

mecanismo de acción se basa en su efecto antiestrogénico, bloquea la acción de esta hormona
que estimula el desarrollo de las células tumorales. Su acción no se limita a la mama, pues
diferentes órganos tienen receptores para estrógenos. En el útero tiene un efecto agonista
estrogénico y en el hueso mejora la asimilación de calcio, por lo que es beneficioso en la
osteoporosis. El tamoxifeno es considerado como un profármaco ya que necesita ser
transformado a sus respectivos metabolitos, los cuales son los responsables de su actividad
farmacológica. Este fármaco tiene metabolismo primario y secundario el cual se lleva a cabo
en el hígado, principalmente por las enzimas del citocromo P450. Y dependiendo la
integridad de los diversos citocromos los pacientes pueden ser caracterizados como
metabolizador ultrarrápido, metabolizador normal, metabolizador intermedio y
metabolizador lento.

El N-desmetiltamoxifeno es el metabolito más abundante, sin embargo, no es el

responsable de la actividad de tamoxifeno; el metabolito 4-hidroxitamoxifeno representa
menos del 10 % de la oxidación primaria de tamoxifeno catalizada por las enzimas CYP3A4
y CYP3A5, sin embargo, se considera que su papel en el efecto farmacológico es muy
importante ya que tiene un efecto antiestrogénico 100 veces superior al del tamoxifeno.
Estudios han demostrado que hay otro metabolito, el 4-hidroxi-N-desmetil tamoxifeno
(endoxifeno) el cual es formado a partir de la oxidación de N-desmetiltamoxifeno catalizado
por la enzima CYP2D6; endoxifeno es más importante que 4-hidroxitamoxifeno ya que
contribuye de manera más significativa en el efecto total anticanceroso de tamoxifeno, por
lo tanto, es el responsable de la actividad de este fármaco.

43
Antagonistas del receptor de estrógeno (ARE)

Los antagonistas del receptor de estrógeno (ARE) bloquean los efectos del estrógeno en el
tejido mamario. Los ARE funcionan de una forma similar a los (MSRE). Los ARE se unen
a los receptores del estrógeno en las células mamarias, por lo cual la célula no recibe las
señales del estrógeno que le indican que debe crecer y multiplicarse. Además, los ARE tienen
otros beneficios:

• Reducen la cantidad de receptores de estrógeno.

• Cambian la forma de los receptores de estrógeno en las células mamarias.

El Fulvestrant es un medicamento que actúa por efecto antagonista sobre los

receptores de estrógeno y se encuentra indicado para tratar a mujeres en edad
postmenopáusica que presenten cáncer de mama en fase avanzada, únicamente en caso de
que el tumor tenga receptores hormonales positivos y la enfermedad no responda a otros
medicamentos bloqueantes de estrógenos, como el tamoxifeno.

El mecanismo de acción del fármaco se basa en inactivar la acción de los

estrógenos. El medicamento se presenta en forma de solución para administrar por vía
intramuscular, la dosis habitual es 500 mg una vez al mes. Los efectos secundarios más
frecuentes que se han observado consisten en dolor de cabeza, sensación de sofoco, vómitos
o diarrea, erupción cutánea, dolor de espalda, reacciones alérgicas, aumento de los niveles
de bilirrubina en sangre, fallo hepático, sensación de cansancio y riesgo aumentado de
tromboembolismo.

Por otra parte, trastuzumab (comercializado con la marca Herceptin®) es un

anticuerpo monoclonal humanizado, el cual se une selectivamente al receptor HER2,
ubicado en la superficie de algunas células cancerosas, inhibiendo la proliferación de éstas.
Se emplea en el tratamiento de pacientes con cáncer de seno que tienen expresión positiva
del oncogen HER2.

La hormonoterapéutica de primera elección es tamoxifeno al tener mejor efecto costo-

efectividad, por otra parte, los regímenes de quimioterapia están basados en antraciclinas
asociados o no con taxanos. De manera que en el contexto de respuesta a tratamiento es
importante tener en cuenta todos los factores que pueden incidir en la respuesta a tratamiento
en una paciente con cáncer de seno, para esto es preciso evaluar factores tales como

44
condiciones subyacentes, características propias del fármaco y farmacogenéticos de cada
paciente.

Diversas condiciones pueden incidir en la respuesta a hormonoterapia, como el

caso de un alto consumo de café, el cual se asocia con una disminución significativa de la
actividad en pacientes tratados con tamoxifeno. Igualmente, diversas publicaciones indican
que la epigenética también incide en la respuesta a hormonoterapéuticos con el tamoxifeno.
(21)

3.4. Radioterapia

La radioterapia es un pilar básico del tratamiento del cáncer de mama y es la más utilizada
para este tipo de cáncer. Ello se debe a que las pacientes acuden a los servicios de oncología
radioterápica en cualquier fase de la enfermedad. En estadios precoces para irradiación de la
mama tras cirugía conservadora; en estadios intermedios para tratamiento de la pared
torácica y de las áreas ganglionares, axilar, supraclavicular o de la mamaria interna; y, en
estadios avanzados para irradiación de las metástasis.

La administración de la irradiación comporta dar pequeñas dosis diarias, cinco

días por semana, durante un cierto tiempo de cinco a siete semanas. Los avances tecnológicos
de las últimas décadas nos permiten disponer de máquinas más exactas y precisas, con las
que podemos aumentar la dosis diaria y disminuir el tiempo total de tratamiento sin perder
eficacia.

Los resultados del tratamiento de las pacientes con cáncer de mama son muy
buenos, en líneas generales las pacientes en estadio precoz, que son la mayoría, tienen un
pronóstico de supervivencia a 10 años superior al 90% con un control local del 95% y una
excelente estética. La irradiación mamaria, generalmente es bien tolerada.

La toxicidad dependerá fundamentalmente de que volumen se irradia y que

tratamientos sistémicos previos y/o concomitantes ha recibido. La toxicidad aguda que
ocurre en mayor medida es la radiodermitis. La evolución habitual de esta toxicidad cutánea
es eritema leve-moderado (piel enrojecida) pudiendo ir acompañado de prurito (picor),
descamación seca, y en algunos casos, descamación húmeda pudiendo acompañarse de
infección en casos muy raros. Los efectos crónicos incluyen oscurecimiento discreto de la

45
piel y discreto endurecimiento de la mama. Se debe evitar exposición solar y los cambios de
temperatura, durante todo el tiempo que dure la radioterapia.

Para controlar y retrasar lo más posible la aparición de estos síntomas se

recomienda duchar a diario con agua tibia y jabón neutro, no utilizar esponjas para frotar la
zona tratada, usar crema corporal de base acuosa, aumentar la ingesta de liquidos hasta 2
litros diarios, mantener la zona irradiada lo más seca posible, evitar los roces con la ropa y
utilizar lo más holgada posible, no utilizar productos químicos en la zona como perfumes,
desodorantes, evitar la exposición al sol, no perder ni ganar peso durante las semanas de
tratamiento y realizar ejercicios moderados.

La irradiación de las áreas ganglionares supraclavicular y mamaria interna

pueden provocar cierto grado de esofagitis o faringitis con leves molestias al tragar. Los
principales órganos de riesgo en la irradiación de la mama son el pulmón homolateral y el
corazón (en la irradiación de la mama izquierda) aunque, gracias a los avances tecnológicos
la toxicidad en estos órganos ha disminuido considerablemente.

El futuro de la radioterapia mamaria consiste en disminuir aún más los días de

tratamiento. Así, en pacientes con estadios precoces y de buen pronóstico, puede estar
indicada la denominada irradiación parcial de la mama, que consiste en la irradiación
exclusiva de la zona donde estaba el tumor con un margen de seguridad, evitando la
irradiación de toda la glándula mamaria. (23)

La radioterapia es el pilar fundamental en el tratamiento conservador y también

ha demostrado que su beneficio se mide en términos de incremento de supervivencia. Sin
embargo, varios aspectos permanecen aún bastante controvertidos sobre todo en los que se
refiere a la irradiación de cadenas ganglionares y, especialmente la cadena mamaria interna,
o la irradiación postmastectomía en pacientes con menos de 4 ganglios axilares positivos.

La transición de una radioterapia estándar a radioterapia de intensidad modulada

ha permitido, en el caso del cáncer de mama, una mejor distribución de la dosis en todo el
órgano y cadenas ganglionares y probablemente un mejor control local, pero
fundamentalmente una disminución de la toxicidad tardía, hasta ahora principal responsable
del reducido beneficio en términos de supervivencia global.

La elección de la terapia local y sistémica estará basada en factores pronósticos

y predictivos que incluyen: histología tumoral, características clínicas y patológicas del

46
tumor primario, estado de los ganglios axilares, receptores hormonales, nivel de expresión
de HER-2, presencia o ausencia de metástasis a distancia, comorbilidad y edad del paciente.

Cuando hay carcinomas lobulillar in situ no se contempla la radioterapia en el

tratamiento de esta patología porque no se considera una lesión tumoral propiamente sino
un factor de riesgo para padecer carcinoma de mama.

Sin embargo, cuando hay carcinomas ductal in situ se realizará siempre

radioterapia como parte del tratamiento conservador a una dosis de 50 Gy a todo el volumen
mamario o fraccionado 2.0 Gy por fracción, 1 fracción al día, 5 días a la semana. Se
recomienda de 4 a 6 semanas tras la cirugía. En cualquier caso, no más de 12 semanas. No
se recomienda radioterapia en el carcinoma in situ tras mastectomía.

47
 CONCLUSIONES

Primero: Se evidencio que el cáncer de mama es la neoplasia que más muertes ocasiona
en las mujeres a nivel mundial y en el Perú, a pesar de que este cáncer demora
varios años desde su aparición, el cual se presenta asintomático, hasta su
estado en metástasis donde ya las probabilidades de supervivencia son
limitadas.

Segundo: Se evidencio que los factores de riesgo son conocidos, los cuales muchos
hacen referencia a un estilo de vida no saludable y pueden ser modificables,
sin embargo, existen factores no modificables como la edad, raza y los
factores hereditarios que multiplican la incidencia.

Tercero: Se evidencio que la falta de prevención juega papel importante en la tasa alta
de mortalidad de este tipo de cáncer y esto se manifiesta en las estadísticas
donde se observa que hay un mayor porcentaje de diagnosticadas entre 40 y
50 años.

Cuarto: Se evidencio que el diagnostico puede volverse incierto si solo es considerado

un tipo de prueba de diagnóstico, sin embargo, estas pruebas son
complementarias y en la mayoría de los casos es necesario más de una para
un mejor diagnóstico y tratamiento.

Quinto: Se evidencio que el tratamiento depende del estadio del tumor y muchas veces
suelen ser combinados, tomando en cuenta la resistencia a dichos tratamientos
evaluando el riesgo beneficio con el fin de aumentar las posibilidades de
supervivencia.

48
 RECOMENDACIONES

Primero: Se recomienda a las mujeres sensibilizarse ante esta enfermedad y sus altas
tasas de mortalidad. Hacerse un chequeo médico y cuando sea necesario
hacerse un examen de diagnóstico.

Segundo: Se recomienda a las mujeres tener un estilo de vida saludable, buena

alimentación, porque ya se sabe que varios factores (obesidad, alcoholismo,
tabaquismo, etc.) inducen a la aparición de estos tumores malignos. Y tener
más consideración si es una persona mayor de 40 años o con factores
hereditarios, puesto que estos factores multiplican la incidencia de esta
neoplasia.

Tercero: Se recomienda al Estado Peruano promover más campañas de diagnóstico

temprano de cáncer de mama, porque mientras más temprano es
diagnosticado mejores esperanzas de vida tiene el paciente.

Cuarto: Se recomienda a las pacientes que consideren para el diagnóstico más de una
prueba de diagnóstico el cual será solicitado por el médico tratante, para así
complementar la información y el tratamiento a seguir.

Quinto: Se recomienda a las pacientes afrontar la situación con la familia, porque

muchas veces el estado de depresión aumenta en estos casos y con esto
incrementa la velocidad de complicación del tumor.

49
 REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

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https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/cancer
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52
 ANEXOS

Anexo 1.

Proporción de nuevos casos y muertes por cáncer de mama en las Américas. Fuente OMS.
2018

Anexo 2.

Cálculo realizado por el centro nacional de Epidemiologia, Prevención y control de

enfermedades. Fuente MINSA. 2013.

53
Anexo 3.

Casos nuevos de cáncer registrados. Periodo 2009-2018 (ambos sexos). Fuente INEN.
2018

54
Anexo 4.

Casos nuevos de cáncer. Los sitios más frecuentes. Fuente INEN. 2012

Anexo 5.

55
56
Cáncer de mama según el sexo y la edad. Fuente INEN. 2012.

Anexo 6.

57