HISTORIA Clínica 1234eeeeeee

HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
I. FILIACIÓN
Nombre y apellidos: máximo Canadá
Edad: 64 años
Sexo: maaculino
Estado civil: Casado
Ocupación: agricultor
Fecha de nacimiento: 07 de diciembre de 1946
Procedencia: Luribay
Residencia: Luribay
Institución: Hospital de Clínicas
Forma de llegada: Ingreso por emergencias
Unidad- Servicio: servicio de Cirugía General Cama: 5
Fecha de Historia Clínica: 03/09/21
Fecha de Internación: 03/0/21
Fuente de Información: Paciente
Grado de Confiabilidad: Confiable
Teléfono de referencia: 60619548 (paciente)
II. MOTIVO DE CONSULTA:
- Odinofagia
- Diaforesis
- Dificultad para conciliar el sueño
- Alzas térmicas no cuantificadas
- Dificultad respiratoria
III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere cuadro clínico tiene 6 meses de evolución, siendo detectado por haber acudido por problemas biliares,
mediante una ecografía, evidenciándose la presencia de una masa en lóbulo derecho de la tiroides de aproximadamente 0,5 x
0,5 cm no doloroso a la palpación, aumentando de volumen gradualmente, hasta hace aproximadamente 2 meses que refiere
que presenta dolor y odinofagia, tornándose difuso. Razón por la cual acude nuevamente a medico particular donde le dan las
ordenes de ecografía de cuello y TAC de cabeza y cuello con contraste.
Un paciente manifiesta que hace 10 años atrás presenta por primera vez dolor a nivel de hipocondrio derecho de moderada
intensidad mismo que se metía con antiespasmódicos orales viadil, que se presentaba una a dos veces al año posteriormente
hace un año atrás el cuadro clínico se exacerba haciéndose más seguidos los episodios Y aumentando el dolor con 5 en la
escala visual analógica del dolor.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Hace un mes recoge los resultados donde acude a consulta externa de cirugía general del hospital de clínicas y por el aumento
del tamaño de su tiroides le dan interconsulta con endocrinología dónde es valorada y tratada a base de medicamentos
danantizol 20 mg y propanolol 40mg Durante un mes y medio donde disminuye el volumen de la glándula tiroides hasta los
diámetros actuales razón por la cual acude nuevamente a consulta externa de cirugía general donde tras su valoración se recibe
su internación.
- No refiere enfermedades ni internaciones

- No refiere traumatismos
- No refiere cirugías
- No refiere alergias
- Transfusión sanguínea: No refiere
V. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Procedencia: La Paz
Residencia: La Paz – Villa Litoral calle Hans Kund N°125
Nivel de instrucción: universitaria – gastronomía
Ocupación: comerciante
Vivienda- servicios básicos: Vive con su esposo y su hija en una casa propia, cuenta con todos los servicios básicos.
Alimentación: 3 veces al día, a predominio de carbohidratos, hace dos meses cambia su dieta por la colecistitis aguda, a una
dieta blanda blanca.
Macotas: 1 perro, está vacunado
Hábitos Tóxicos:
Alcohol: ocasionalmente en acontecimientos en cantidad moderada.
Tabaco: ocasional
Drogas: No consume
Horas de sueño: 3 horas, sufre de insomnio hace 20 días aproximadamente, antes dormía 8 horas
Diuresis: 8-11 veces al día
Catarsis intestinal: 1 ves al día
Viajes: ninguno últimamente.
Combe: NEGATIVO
ANTEDEDENTES FAMILIARES
Padre: Vivo aparentemente sano.
Madre: Vive, aparentemente sana
Hermanos: 2 hermanos y 1 hermana, aparentemente sanos
Esposo Aparentemente sano
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:
Partos: 1 FUM: 25/08
Cesáreas:0 Catamenio: 25 días
Gestaciones: 1 Menarca: 14 años
2. EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente en buen estado general, ingresa a sala caminando, vigil, orientada en tiempo, espacio y persona, con memoria
anterógrada y retrograda conservada, facie compuesta, edad aparente concuerda con la edad cronológica, lenguaje verbal
comprensible y bien articulado, piel y mucosas húmedas, normocoloreadas.
I. SIGNOS VITALES:
 PA: 120/80 mmHg Temperatura: 36.5 º C
 Pulso: 102 ppm Peso: 56,800 Kg
 FC: 105 lat/min Talla: 1.48 cm
 FR: 20 resp/min IMC: 25,93 kg/m2
II. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

CABEZA: Normocéfala, sin depresiones ni eminencias patológicas. Con implantación de pelo tipo ginecoide, a la maniobra
de tracción no se evidencia desprendimiento de cabellos. CARA: Facies compuesta, cejas simétricas de buena población pilosa
de color negro. Parpados simétricos, Ojos con escleras ligeramente amarillentas, pupilas isocóricas fotorreactivas. Nariz sin
desviaciones, CAEs permeables, sin alteraciones. Cavidad oral: mucosa oral deshidratada, faringe hiperémica, con piezas
dentarias en regular estado de conservación, y úvula centrada. CUELLO: a la inspección se evidencia aumento de volumen de
la glándula tiroides de manera difusa a la palpación la maniobra de crile, Lahey se palpa tiroides aumentada de volumen de
aspecto o características difusas, no se palpan masas o calcificaciones adenopatías negativas Cilíndrico asimétrico, glándula
tiroides con presencia de aumento del volumen de la tiroides de aproximadamente 7x4 cm. pulsos carotideos presente de
intensidad y amplitud conservadas, no se evidencia ingurgitación yugular, no se palpan adenopatías. TÓRAX: Simétrico, con
movimientos amplexión y amplexación conservados, PULMONAR: A la palpación vibraciones vocales conservadas, a la
percusión claro pulmonar conservado, a la auscultación murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.
CARDIOVASCULAR: Ruidos cardíacos rítmicos regulares, con frecuencia cardíaca de 105 latidos por minuto. No se
evidencia latido para esternal izquierdo bajo ni levantamiento sistólico para esternal izquierdo alto, no se ausculta soplos.
ABDOMEN: Plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, RHA (+) normoactivos. Murphy
(-). GENITOURINARIO: Puntos ureterales superiores y medios negativos, puño percusión bilateral negativa.
EXTREMIDADES: Tono y trofismo conservado, arcos de movimiento conservados, fuerza muscular 5/5 según la escala de
Daniels en miembros superiores e inferiores. Pulsos radiales de intensidad y amplitud conservada, llenado capilar de 2
segundos, Homans y Ollow negativos. No se evidencian edemas. NEUROLÓGICO: Paciente vigil, orientado en tiempo,
espacio y persona, con memoria anterógrada y retrógrada conservadas, sin datos de focalización ni de irritación meníngea.
Glasgow 15/15
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
 Hipertiroidismo primario en tratamiento
 Bocio difuso grado 3
 Colecistitis crónica litiásica
JUSTIFICION DE DIAGNOSTICO
Se llegó a los diagnósticos finales de hipertiroidismo por el marcado aumento del volumen de la glándula tiroides que fue evaluada
mediante la maniobra de Crile y Lahey, pudiendo evidenciar una tiroides aumentada de tamaño de aproximadamente 7x4 cm.
difuso sin presencia de nodulaciones y ligeramente dolorosa a la palpación.
Bocio difuso grado 3, ya que es una tiroides apreciable desde algunos metros de distancia.
Colecistitis aguda litiásica por los antecedentes obtenidos en la anamnesis de la paciente que refiere dolor en región de
hipocondrio derecho y sus exámenes de gabinete (ecografía de vías biliares), se evidencia presencia de varias calcificaciones en
cavidad biliar y sus exámenes de laboratorio donde se evidencio una marcada leucocitosis.
Cumpliendo solo con 2 criterios de Tokyo uno de los signos de inflamación sistemica y otro hallazgos imagenologicos
característicos.

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IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

- No refiere enfermedades ni internaciones

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