CASO CLINICO

1. DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Nombre.- Ruth Morales Sexo.- Femenino

Edad.- 68 años Residencia.- Cbba

Fecha de ingreso.- 22/07/2020

Motivo de consulta.- Dolor de rodilla y sudoración profunda al realizar

actividad ligera.

Antecedentes médicos.- Sobre peso y Presión arterial encima de lo normal

2. DIAGNÓSTICO MÉDICO

Concepto

La obesidad es el exceso de tejido adiposo de magnitud suficiente para

afectar a la salud, no solo quiere decir que exista un peso elevado sino que
habla de un índice de masa corporal mayor de 30 kg/m2. En personas
mayores hay que prestar especial atención a la obesidad que se acumula en la
zona abdominal ya que es la que favorece los riesgos cardiovasculares

La presión arterial es una medición de la fuerza ejercida contra las paredes

de las arterias a medida que el corazón bombea sangre a su cuerpo.
Hipertensión es el término que se utiliza para describir la presión arterial alta.

Fisiopatología

Obesidad.- la evidencia científica muestra la relación entre obesidad y otros

factores como son la inflamación subclínica, la activación neurohormonal con
aumento del tono simpático, los niveles elevados de insulina y de leptina, el
intercambio aumentado de ácidos grasos libres y la localización de grasa en
ciertas partes del cuerpo como a nivel intraabdominal o subepicárdico.

Hipertensión Arterial.- El mecanismo por el cual aumenta la presión arterial

es la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, cuando la
estenosis de la arteria renal alcanza un punto crítico, que parece ser a partir
del 50%, aunque bastantes autores defienden que es del 75%

3. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
 Valoración nutricional

Antropometría

Peso: 100 kg Talla: 160 cm IMC= 39

Perímetro de cintura: 90 cm

Análisis bioquímicos

Colesterol: 300 mg TG: 250 mg Glicemia: 115 mg/dl Ac. Úrico: 6.2

Anamnesis alimentaria (Datos Alimentarios)

Perfil de dieta habitual:

Tiempo Hora Composición
Desayuno
No desayuna

Merienda 10:00 Hamburguesas

Almuerzo 13:00
Pique macho
Refresco coca cola

Merienda 16:00 Empanada con helado de canela

Cena 18:00 Sillpancho

Colación 21:00 Pizza con coca cola

Frecuencia De Consumo de alimentos (marque con una X)

Alimento Cada 2 veces Cada 1 a 2/ A nunca

día por mes mes veces
semana
Leche X
Queso X
Yogurt X
mantequilla X
huevo X
Carne X
Charque X
Carne de X
cerdo
Hígado de res X
Panza de res X
Pollo X
Pescado X
Cordero X
Salchicha X
mortadela X
Verduras:
Acelga X
Arveja X
cebolla X
Espinaca X
Haba X
Lechuga X
Locoto X
Pepino X
Remolacha X
Tomate X
Vainita X
Zanahoria X
Zapallo X
Tubérculos:
Papa X
Oca X
camote X
Yuca X
Chuño X
Frutas
Frutilla X
Manzana X
Naranja X
Papaya X
Piña X
Plátano X
uva X
Leguminosa
s
Lenteja X
Maní X
Poroto X
Soya X
Cereales
Arroz X
amaranto X
Trigo X
Maíz X
Quinua X
pan X
Frituras X
Golosinas X
Gaseosas X
Pastelería X
Comida X
 Rápida

Toma algún suplemento nutricional?

Si no X cual:………………………….. Dosis:…………………

Realiza alguna dieta en especial?

No

Interpretación de la Dieta

“Dieta alta en calorías”

Diagnóstico nutricional

“Obesidad grado II” e “Hipertensión”

4. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Medicamentos:

Obesidad
- Noradrenérgicos - Serotoninérgico - Inhibidor de
lipasa GI
- Fentermina - Sibutramina - Fenfluramina
- Orlistat - Mazindol - Dexfenfluramina
- Hidrocloro de dietilpropión - Hidrocloro de Fluoxetina

Hipertensión
 Enalapril 20mg 2 veces al día
 Fosinopril 10 mg/día
 Lisinopril 10mg/día

Interacción fármaco alimentos

La alimentación saludable es fundamental para los que luchan contra

enfermedades como la diabetes y la hipertensión. De hecho puede ayudar a
revertir una afección o reducir la necesidad de tomar medicación, pero incluso
los alimentos saludables, incluidas frutas y verduras pueden provocar
interacciones no deseadas y posiblemente peligrosas con determinados
medicamentos.
5. TRATAMIENTO NUTRICIONAL

Prescripción de la dieta

“Dieta hipocalórica e hipo sódica”

Objetivos de la dieta

 Con la dieta hipocalórica se quiere Producir un balance calórico

negativo, para lograr la pérdida de peso corporal

 Con la dieta hiposódica se quiere negativizar el balance de sodio hasta

equilibrarlo, ayudando así disminuir la presión arterial.

 Mejorar los hábitos alimentarios para asegurar el mantenimiento del

peso y presión arterial obtenido con las dietas prescritas en el contexto
de un estilo de vida saludable.

Estrategias

 Dieto terapia

 Educación alimentaria y nutricional

 Actividad física

 Psicoterapia

 Farmacoterapia

Determinación de las necesidades nutricionales

Requerimiento energético total

Gasto energético basal x factor actividad - 400 a 1000 calorías

(paciente con obesidad)

Ec. Harris Benedict:

REB = 655 + (9,7 x peso) + (1,8 x talla) - (4,7 x edad)

REB = 655 + (9,7 x 100) + (1.8 x 160) – (4,7 x 68)

REB = 1593.4 kcal

RET = 1593.4 x 1.2 – 400

RET = 1512.08 kcal

Requerimiento micronutrientes

Calcio 1300 mg
 Hierro 13,7 mg
Zinc 17,7 mg
Vitamina A 600 ug
Vitamina D 5 ug
Vitamina C 45 mg
Ácido fólico 400 ug
Vitamina B1 1,2 mg
Vitamina B2 1,3 mg
Niacina 16 mg
Vitamina B12 2,4 ug

Requerimiento hídrico (El agua debe constituir 50% a 100 % del valor

calórico
total, o 1,5 a 2 ml/caloría)

1512, 08 kcal x 1.5 ml/kcal = 2268 ml

Distribución de la molécula calórica

DIETA HIPOCALÓRICA E HIPOSODICA DE 1.500 KILOCALORÍAS

Macronutrientes % aporte energético kcal Gramos

Proteínas 25% 375 kcal 93.7
Carbohidratos 50% 750 kcal 187.5
Lípidos 25 % 375 kcal 41.6
Sodio 1000 (mg)
Total 100% 1500 kcal 322.85

Aporte porcentual por tiempos de comida

TIEMPO APORTE KCAL Na

(sodio)
DESAYUNO 20% 300 566,21

MERIENDA 10% 150 221,4

ALMUERZO 40% 600 199,98

MERIENDA 10% 150 1,32

CENA 30% 450 286,95

Características físicas-químicas

Físicas:
Consistencia.- Variada en función a las preparaciones
Volumen.- Fraccionada en 5 o 6 comidas
Coeficiente gr/cal.- Mayor a 1
Residuos.- Incrementados o modificados
Temperatura.- Variable según preparación

Químicas:
Sabor.- Levemente estimulante
Aporte nutricional.- Puede iniciar con una restricción de 400 kcal diarias
en relación a la dieta habitual.

Distribución de la molécula calórica:

HC = 50-55% Prot. = 15-25% Lip. = menos 25%

Selección de alimentos

 Cereales (arroz, maíz, trigo, fideos menudos, quinua, amaranto avena) 6

cucharadas en cosido
 Frutas 3 unidades al día
 Carne de pollo, res sin piel ni grasa, dos veces al día del tamaño de la
palma de a mano
 Papa 1 unidad mediana, yuca 2 unidades medianas, oca 3 o 4 unidades
pequeñas
 Pan integral ½ unidad, 4 unidades de galletas integrales, 1 unidad de
pan molde tostado
 Leche descremada 1 taza del tipo de vaso mantequilla, 1 tajada de
queso descremado, una postrera de yogurt descremado
 Verduras crudas, salteadas o cocidas, ½ plato dos veces al día
 Productos diabéticos: mermeladas, gelatinas
 Bebidas: agua natural, mineral e infusiones
 Edulcorantes no calóricos como equal, sugafor, splenda y estevia
Dieta administrada

TIEMPOS DE LUNES MARTES MIERCOLES

COMIDA
Licuado de leche Mate de manzanilla Batido de frutas de
descremada con con pan integral con kiwi durazno y frutilla
durazno queso light y frutilla con descremada y
DESAYUNO Pan integral con picada hojuelas de avena y
mermelada light almendras

MERIENDA Licuado de manzana Licuado de manzana Panitela de naranja

con agua con agua

ALMUERZO Sopa: Consomé de Sopa de verduras Sopa: espinaca

pollo Segundo de pollo a la Segundo: huevo
Segundo: bife de res plancha con arroz y escalfado con papas
sin grasa a la plancha ensalada de espinaca hervidas y ensalada
con ensalada de tomate y cebolla de cebolla tomate y
espinaca y cebolla y palta
tomate y yuca hervida
Postre: Gelatina
Postre de gelatina Postre: manzana
hervida

MERIENDA Compota de pera Gelatina Compota de papaya

Pollo a la plancha con Pescado a la plancha Bife de pechuga de

CENA arroz batido y con papa hervida pollo con ensalada de
ensalada de ensalada de vainitas y zanahoria alverja y
remolacha y zanahoria papa
zanahoria cocida
Postre compota de Postre puré de pera Postre gelatina
durazno

Análisis químico de la dieta (Del menú de tres días)

ALIME CAN ENER PROT GRA CARBO CAL HIE VIT. TIAM RIVOF NIAC VIT.
NTO TIDA GIA EINA SAS HIDRAT CIO RRO A INA LAVIN INA C
D (gr) (kcal) S (gr) (gr) OS (gr) (mg) (mg) (mc (mg) A (mg) (mg) (mg
g) )
LECHE 100 349 35 1 49,2 1140 0,4 8 0,25 1,46 0,7 5
DESCR
EM.
CARN 210 462 37,17 33,8 0 16,8 4,62 10,5 0,54 0,357 10,2 0
E 1 6 9
OTRAS 203 77,14 4,466 0,40 16,037 54,8 2,03 42,6 0,16 0,1218 1,42 46,6
VERDU 6 1 3 24 1 9
RAS
FRUTA 260 132,6 1,82 1,04 33,8 52 1,56 67,6 0,13 0,104 0,78 78
S
TUBER 120 122,4 1,92 0 29,64 25,2 1,2 0 0,09 0,072 0,96 28,8
CULOS 6
CEREA 65 230,7 6,955 2,14 47,515 29,9 2,66 0 0,26 0,0975 1,36 0
LES 5 5 5 65 5
PAN 50 153,5 4,65 0,35 32,2 16 0,85 0 0,05 0,03 0,55 0
AZUCA 5 17 0 0 4,25 0 0 0 0 0 0 0
RES
Totales 1544, 91,98 38,7 212,642 1334 13,3 128, 1,50 2,2423 16,0 158,
39 1 51 ,71 25 73 09 66 49
 ALIMENT CAN ENE PROT GRA CARB CAL HIE VIT. TIAM RIVOF NIAC VIT.
O TIDA RGIA EINA SAS OHIDR CIO RRO A INA LAVIN INA C
D (kcal) S (gr) (gr) ATOS (mg) (mg) (mc (mg) A (mg) (mg) (mg
(gr) (gr) g) )
LECHE 100 349 35 1 49,2 114 0,4 8 0,25 1,46 0,7 5
DESCRE 0
MADA
HUEVO 55 81,4 6,215 5,39 1,485 29,7 1,37 55 0,077 0,2035 0,05 0
5 5
CARNE 110 242 19,47 17,71 0 8,8 2,42 5,5 0,286 0,187 5,39 0
OTRAS 218 82,84 4,796 0,436 17,222 58,8 2,18 45,7 0,174 0,1308 1,52 50,
VERDUR 6 8 4 6 14
AS
FRUTAS 300 153 2,1 1,2 39 60 1,8 78 0,15 0,12 0,9 90
TUBERC 200 204 3,2 0 49,4 42 2 0 0,16 0,12 1,6 48
ULOS
CEREAL 15 53,25 1,605 0,495 10,965 6,9 0,61 0 0,061 0,0225 0,31 0
ES 5 5 5
AZUCAR 5 17 0 0 4,25 0 0 0 0 0 0 0
ES
GELATIN 10 40 0,419 0,08 9,4 4,6 0,17 5,9 0 0 0,01 0,2
A~ 1
Total 1522, 72,80 26,31 180,92 135 10,9 198, 1,158 2,2438 10,4 193
49 5 1 2 0,86 6 18 9 97 ,34

ALIME CAN ENER PROT GRA CARBO CAL HIE VIT. TIAM RIVOF NIAC VIT.
NTO TIDA GIA EINA SAS HIDRAT CIO RRO A INA LAVIN INA C
D (gr) (kcal) S (gr) (gr) OS (gr) (mg) (mg) (mc (mg) A (mg) (mg) (mg
g) )
QUES 40 59,2 6 3,12 2 32,8 0,12 22,4 0,00 0,096 0,04 0
O 8
CARN 30 66 5,31 4,83 0 2,4 0,66 1,5 0,07 0,051 1,47 0
E 8
PESCA 70 58,8 12,95 0,63 0 40,6 0,56 0 0,02 0,035 2,59 0
DOS 1
OTRAS 192 72,96 4,224 0,38 15,168 51,8 1,92 40,3 0,15 0,1152 1,34 44,1
VERDU 4 4 2 36 4 6
RAS
FRUTA 300 153 2,1 1,2 39 60 1,8 78 0,15 0,12 0,9 90
S
TUBER 150 153 2,4 0 37,05 31,5 1,5 0 0,12 0,09 1,2 36
CULOS
CEREA 50 177,5 5,35 1,65 36,55 23 2,05 0 0,20 0,075 1,05 0
LES 5
PAN 40 122,8 3,72 0,28 25,76 12,8 0,68 0 0,04 0,024 0,44 0
AZUCA 5 17 0 0 4,25 0 0 0 0 0 0 0
RES
GELAT 30 120 1,257 0,24 28,2 13,8 0,51 17,7 0 0 0,03 0,6
INA~ 3
Totales 1500, 43,31 12,3 187,978 268, 9,8 159, 0,77 0,6062 9,06 170,
26 1 34 74 92 56 7 76

Tipos de cocción recomendados

Al vapor.- Es uno de los métodos de cocción más saludables para cocinar tus

alimentos, ya que permite una preservación casi total de los principios nutritivos
y los sabores naturales de los alimentos
A la parrilla o plancha.- Asar a la plancha o a la parrilla, además de ser
saludable, es uno de los métodos de cocción más sabrosos para cocinar
vegetales

Hervido.- Con el hervido, la comida se sumerge completamente en agua y se

cocina a 100 grados: es uno de los métodos más saludables para preparar los
alimentos.

Al horno.- Es un proceso de cocción un poco largo, pero muy versátil y hace

que los platos sean muy sabrosos. Tampoco requiere un uso excesivo de
grasa.

Con sartenes antiadherentes.- Nos permite cocinar cualquier tipo de comida

sin grasa o con muy pocas grasas y sin que se pegue a la olla o se queme

Complementos y suplementos

1. Quitosano.-Este producto es un derivado del pescado que se usa

habitualmente para el tratamiento de la obesidad. Específicamente se trata del
azúcar que proviene de las capas externas de camarones, cangrejos y
langostas.
Se supone que sirve para evitar la absorción de colesterol y grasas por parte
del organismo. Sin embargo, no existen estudios concluyentes sobre su
eficacia para disminuir la grasa corporal.

2. Glucomanano.-Esta sustancia se obtiene de la planta Konjac y se supone

que ayudaría a la pérdida de peso debido a su aporte de fibra natural. Sin
embargo, un estudio de Journal Obesity llegó a la conclusión de que
realmente este suplemento no ayudaba a lograr la pérdida de peso. Consulta
con tu médico al respecto.

3. Cetona de frambuesa.-La frambuesa está presente en muchas píldoras, ya

que se supone que podría ayudar a quemar grasas. Al igual que sucede con
las otras sustancias mencionadas, no hay evidencia científica (al menos en
humanos) que respalde dicha afirmación.

4. Naranja amarga.-La naranja amarga es uno de los ingredientes más

habituales en los suplementos naturales para perder peso. Se supone que
ayudaría a quemar más calorías, no obstante, tampoco existen investigaciones
con datos concluyentes sobre su efectividad.

5. Ácido Linoleico Conjugado (CLA).-Los especialistas sospechan que el

ácido linoleico podría ayudar a reducir la grasa corporal y disminuir el
apetito. Los datos de los estudios realizados al respecto son controvertidos. Un
ejemplo es el publicado en la revista Journal of the International Society of
Sports Nutrition, donde no se encuentran evidencias sólidas al respecto.
Recomendaciones

 Es suficiente un déficit energético de entre 500 y 1.000 kcal diarias sobre

las necesidades energéticas del paciente obeso adulto para producir una
pérdida de peso del 8% en los primeros 6 meses de tratamiento
(Recomendación Grado A).

 La disminución del tamaño de las raciones consumidas y/o de la

densidad energética de la dieta son medidas estratégicas efectivas para
disminuir peso en pacientes obesos a través del tratamiento dietético
(Recomendación Grado D).

 Practicar la actividad física con una frecuencia de 5 a 7 veces por

semana, al menos 30 minutos por día previa consulta médica.

 En el tratamiento de la obesidad, los suplementos de fibra

(fundamentalmente glucomanano) pueden aumentar la eficacia de la
dieta en la pérdida de peso (Recomendación Grado C)

 La sustitución de algunas comidas por sustitutos de comidas, en el

contexto de dietas hipocalóricas, puede resultar de utilidad para la
pérdida de peso y el mantenimiento del peso perdido en adultos obesos
o con sobrepeso (Recomendación Grado D).

 Densidad energética.-El aumento de peso puede prevenirse mediante

dietas que contengan alimentos con baja densidad energética
(Recomendación Grado A)

 Equilibrio energético y ambiente obesogénico .-Deben arbitrarse

estrategias que hagan posible la disponibilidad alimentaria y el acceso a
alimentos saludables, en especial a frutas y hortalizas, para crear
ambientes favorables para mantener el IMC medio poblacional (Grado
de Recomendación A).

 Equilibrio energético: comer fuera de casa .-Limitar el consumo habitual

(frecuencia de más de una vez a la semana) de "fast food" puede evitar
la ganancia de peso debido a este factor (Recomendación Grado A).

 Tamaño de raciones.-La utilización de raciones de menor tamaño limita

la ingesta energética (Recomendación Grado B).

 Para prevenir la ganancia de peso en adultos sanos resulta de mayor

importancia el control de la ingesta energética total, que el de la ingesta
de grasas totales (Recomendación Grado c)

 La prevención dietética del aumento de peso puede modularse mediante

dietas que contengan un contenido alto de fruta y hortalizas
(Recomendación Grado C)
  Limitar la frecuencia de consumo de bebidas
azucaradas puede conducir a una menor ganancia de peso
con el tiempo (Recomendación Grado A).

PLAN ALIMENTARIO

MENU

DESAYUNO

LECHE LIGHT CON COCOA SIN AZUCAR

GALLETAS DE AGUA
MERMELADA LIGHT
MERIENDA

JUGO DE MANZANA CON AGUA

ALMUERZO

SOPA: CREMA DE VERDURAS

SEGUNDO: BIFE AL HORNO CON ENSALADA DE
ZANAHORIA Y VAINITAS CON YUCA
REFRESCO: CANELA
MERIENDA UNIVERSIDAD MAYOR DE
SAN SIMÓN
YOGURT LIGHT CON GRANOLA
FACULTAD DE
MEDICINA
CENA

POLLO A LA PLANCHA CON VERDURAS COCIDAS Y

PAPA
PLAN

ALIMENTARIO
PARA OBESIDAD E
HIPERTENSION

NOMBRE: Ruth Morales

EDAD: 68 años

PESO: 100 kg TALLA: 160 cm

IMC: 39 DX: Obesidad y hipertension

Realizado por: Nilser Calizaya

ALIMENTOS NO ACONSEJABLES

Para producir un balance calórico negativo,

lograr la pérdida de peso corporal, y bajar
la tensión arterial; no consumir:

 Mantequilla, menos margarina

ALIMENTOS ACONSEJABLES  Carnes grasas( chuletas, tocino,
embutidos, pescado graso, conejo)
ALIMENTO MEDIDAS CASERAS  Leches y quesos cremosos,
(Cantidades al día) mayonesa
Leche Light 1 vaso  Alimentos fritos
Yogurt light 1 taza
 Productos de pastelería
Queso 1 rebanada fina
 Aceites recalentados
Carnes magras(res, pollo y 1 palma de la mano
pescado 1 presa  Frutas en conserva y deshidratadas
Huevos 1 Unidad  Dulces de todo tipo
Verduras y hortalizas 1 taza (picado )  Bebidas gaseosas, zumo de frutas,
Frutas 2 a 3 unidades al día jugos azucarados
distribuidas
durante el día  AZUCAR refinada.
Tubérculos : Papa, Oca 1 unidad mediana
Camote, yuca  No consumir los alimentos en
Cereales: (arroz, fideo 1/2 Taza en cocidas conservados
pequeños, quinua, trigo y  Evitar la mostaza y otras salsas
avena). elaboradas
Grasas :(aceite de girasol, oliva, 
1 cucharilla Solo para Inhabilitar
ensaladas limitar la sal de mesa
maíz light.) según su médico le indique
Pan marraqueta toco o 1 unidad sin miga
integrales RECOMENDACIONES IMPORTANTES
Galletas de agua o integrales PARA EL PACIENTE:
Galletas 4 unidades
Bebidas naturales (agua, 6-8 vasos durante el día
 Cocinar preparaciones simples,
infusiones, jugos, etc.)
Mermeladas gelatinas dietéticas 1 porción al día evitando los guisos con
o postres sin azúcar muchos ingredientes.
Edulcorantes con moderación
 Leer las etiquetas de los
productos a comprar que sean
bajos en grasa o dietéticos.
 Las carnes deben ser limpias
de grasa
 Los alimentos es mucho mejor
si los cocinamos al horno, a la
plancha, al vapor.
 Consumir líquidos : agua y
jugos de fruta sin azúcar
 Consumir fibra insoluble (fruta)
para ayudar a limpiar la grasa
de las arterias.
 Realizar actividad física diaria
de acuerdo a lo que su médico
le sugiera al niño.
6. EVOLUCIÓN DEL PACIENTE (NO HUBO INTERVENCIÓN)

7. OBSERVACIONES

 se observó que la paciente aun teniendo diagnóstico de obesidad grado

II, sus índices de glicemia no están tan disparados
 Al ser una persona de la tercera edad no hubo complicaciones demás
referente a su patología de base.
 Al ser una paciente con obesidad grado II, el tratamiento nutricional debe
ir acompañado de medicación paralela.

8. TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS

 Efecto del balón intragástrico como método alternativo en la pérdida de peso en

pacientes obesos
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212-16112009000100006&script=sci_arttext&tlng=pt

 Tratamiento nutricional de la obesidad mórbida que requiere cirugía bariátrica

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932009000400010

 EVALUACION SOBRE EL USO DE PLANTAS MEDICINALES EN EL

TRATAMIENTO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL HNERM ESSALUD – JUNIO
2015
http://revistas.uap.edu.pe/ojs/index.php/SD/article/view/899

10. BIBLIOGRAFÍA

https://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Congresos/741?ver=sindiseno

https://www.bioguia.com/alimentacion/cuales-son-los-metodos-de-coccion-recomendados-
para-comer-sano-y-perder-peso_29289667.html

https://mejorconsalud.com/8-suplementos-para-el-tratamiento-de-la-obesidad/

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212-16112012000300016&script=sci_arttext&tlng=es

https://www.google.com/search?
rlz=1C1CHBD_esBO869BO869&sxsrf=ALeKk03RcnuoN82jM4sSW90oZOquddK-
KQ:1596208162766&source=univ&tbm=isch&q=observaciones+a+tomar+en+cuenta+en+pa
cientes+con+obesidad&sa=X&ved=2ahUKEwjDzZ3k4vfqAhXZKLkGHW7UALcQsAR6B
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=85917