ABORDAJE MÉDICO

DEL PACIENTE
PALIATIVO
 OBJETIVO GENERAL DE LA INTERVENCIÓN
MÉDICA EN CUIDADOS PALIATIVOS
El objetivo de esta Visita Médica es brindar atención integral
para evaluar, tratar y monitorizar adecuadamente los
numerosos síntomas que aparecen y que inciden
negativamente sobre el bienestar del paciente y su familia. El
médico tiene en cuenta que dichos síntomas son múltiples,
multifactoriales y cambiantes y que muchos de ellos no se
podrán controlar, por lo tanto, en tal caso habrá que
promocionar la adaptación del paciente a su situación. En
cualquier caso el objetivo primordial será el de aliviar el
sufrimiento y mejorar la calidad de vida del núcleo familiar
intervenido
 OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN MÉDICA
EN CUIDADOS PALIATIVOS
• Valoración global del paciente
• Definición de complejidad
• Identificación de necesidades
• Elaboración de plan de plan de cuidados
• Registro de voluntades anticipadas en HC
• Ejecución de plan de cuidados
• Seguimiento
 EQUIPO DE CUIDADOS PALIATIVOS
Personas que pueden formar parte del Equipo de Cuidados Paliativos:
1. Médico (General y/o Especialista)
2. Enfermera.
3. Trabajadores Sociales
4. Enlace con la aseguradora
5. Psicólogos
6. Fisioterapeutas
7. Terapeutas Ocupacionales
8. Fonoaudiólogos
9. Nutricionista
10. Representantes de grupos religiosos (incluyendo a los pastores o guías
de las diferentes denominaciones)
11. Voluntarios: Familiares, amigos, ONG, estudiantes, maestros, líderes
comunitarios...)
Perfil necesario del profesional
Aunque la comunicación con cada paciente es particular y tiene su propia
dinámica, algunas estrategias resultan de utilidad:

1. Ser capaz de empatizar, de saber dar y recibir.

2. Saber escuchar, más que hablar, controlando la ansiedad que le generen
situaciones difíciles.
3. Ser asequible y estar disponible, de acuerdo a los requerimientos del
paciente, sin sobre identificarse con él, lo cual afectaría no solo su vida
personal, sino la objetividad terapéutica con ese paciente.
4. Guardar silencio cuando sea necesario, esto es, poseer buena capacidad
de contención.
5. Tener habilidad para facilitar un ambiente cálido que permita al paciente
expresar sus temores y emociones.
6. Desarrollar el arte de saber preguntar.
Perfil necesario del profesional
7. Tener bases teóricas y conocimientos acerca de lo que acontece con un
paciente terminal y balancear teoría y práctica para buscar alternativas
creativas.
8. Sentirse a gusto en el ejercicio de su profesión, manteniendo una expectativa
realista que le ayude a manejar las limitaciones y frustraciones.
9. Pedir ayuda en caso necesario cuando se sienta sobre implicado con un
paciente, evitando sentimientos de omnipotencia.
10. Ser fiable al saber manejar la verdad, y así poder generar una relación de
confianza.
11. Desarrollar con una práctica certera la intuición acerca de lo que necesita el
paciente y su familia.
12. Elaborar y procesar en el trabajo con pacientes terminales, situaciones
personales de culpa, pérdida y miedos respecto de la muerte propia y la de sus
seres queridos.
 PAPEL DEL MÉDICO EN EL PROGRAMA DE
CUIDADOS PALIATIVOS
1. Diagnosticar, controlar y tratar tanto la enfermedad crónica como sus
descompensaciones.
2. Valorar los factores de riesgo y los desencadenantes de las
agudizaciones y posibles complicaciones.
3. Realizar el tratamiento sintomático y paliativo de los enfermos
terminales.
4. Aplicar las normas, guías y protocolos que garanticen la adecuada
prestación del servicio.
5. Valorar la derivación a centros hospitalarios y otras posibilidades de
apoyo.
6. Diligenciamiento de historia Clínica
7. Registrar en la historia clínica las actividades y procedimientos realizados
a los pacientes asignados de acuerdo a las guías de diligenciamiento de
historia clínica definidas en Médica – Medicina Integral en Casa.
8. Asistir a las juntas paliativas
Funciones del Médico
1. Evaluación integral.
2. Indicación de tratamiento.
3. Comunicación fluida paciente/ familiar.
4. Garantizar la continuidad asistencial oportuna
5. Participación activa.
6. Prescripción médica
7. Generación de pautas y rutas rápidas para evitar
rehospitalizaciones
8. Consecución de objetivos.
9. Diligenciamiento completo de historia Clínica (incluyendo
voluntades anticipadas)
10.Asistir a las juntas paliativas
 VALORACIÓN MULTIDIMENSIONAL

DIMENSIÓN DIMENSIÓN DIMENSIÓN DIMENSIÓN DE DIMENSIÓN

CLÍNICA- MENTAL- SOCIO-FAMILIAR APOYO ADMINISTRATIVA
FUNCIONAL EMOCIONAL
RIESGOS DIMENSIONALES

APLICACION MULTIDIMENSIONAL

CURSO DE VIDA

PLAN DE CUIDADOS

Vulnerabilidad
Fragilidad
Dependencias

ASPECTOS
SINDROMES ASOCIADOS SOCIOFAMILIARES
 DIMENSIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL
Se describen riesgos, diagnósticos, supervivencia y calidad de vida, dependencias
funcionales y motoras.

ESCALA QUIEN LA USA CUANDO SE USA

NecPal Médico Confirmación de criterios de cuidado paliativo
IdcPal Médico Diagnóstico de complejidad en cuidados paliativos
ESAS** Médico Identificación del grado de bienestar percibido por el paciente.
Medición de la capacidad de los pacientes con cáncer de realizar
KARNOFSKY** Médico
tareas rutinarias
Enfermera Profesional
BARTHEL** Medición de funcionalidad
Médico
Determinación de un pronóstico cercano para la toma de decisiones y
PPS** Médico
la anticipación de posibles eventos en el paciente paliativo

Determinación un pronóstico cercano para la toma de decisiones y la

PPI** Médico
anticipación de posibles eventos en el paciente paliativo
EVA Médico Para medir intensidad de dolor

**Estas escalas son de obligatorio diligenciamiento

INSTRUMENTO PARA LA IDENTIFICACIÓN DE PERSONAS EN
SITUACIÓN DE ENFERMEDAD AVANZADA – TERMINAL Y
NECESIDAD DE ATENCIÓN PALIATIVA EN SERVICIOS DE SALUD
Y SOCIALES (NEC-PAL)
IDC-Pal:
Instrumento
Diagnóstico de la
Complejidad en
Cuidados
Paliativos
ESAS
KARNOFSKY
DIAGNOSTICO DIMENSIONAL INTEGRADO

DIAGNOSTICO

MULTIDIMENSIONAL
CLI
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M
EM ENTA PLAN DE CUIDADOS
OC
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AL SOCIAL AP O
FAMILIAR
 INTERACCIONES
MONITOREO
Aspectos
Farmacéuticos
FRAGILIDAD Farmacometría SATISFACCION

Aspectos clínicos RED

EFECTIVIDAD Aspectos
Clinimetria COMPLEMENTARIA
Administrativos

VULNERABILIDAD Aspectos
Psicosociales SINDROMES
Psico y
Sociometría
Informes y
registros

OPTIMIZACION
PROTOCOLOS
PROTOCOLOS
• PROTOCOLO DE CONTROL DEL DOLOR
• PROTOCOLO DE LA VÍA SUBCUTÁNEA
• PROTOCOLO DE SEDACIÓN
• PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN CASO DE URGENCIAS
PALIATIVAS
• PROTOCOLO DE AGONÍA
• TRATAMIENTO DE SINTOMAS DIGESTIVOS
• ALIMENTACION Y NUTRICION
• TRATAMIENTO DE SINTOMAS RESPIRATORIOS
CONTROL DEL DOLOR
• Determinar causa del dolor
• Medir la intensidad del dolor
• Evaluación continua del dolor
• Evaluación de síndromes dolorosos en cáncer
• Utilizar escalera analgésica
• Ensayo y error
• Reloj en mano
• Utilizar adyuvantes (Antidepresivos, anticonvulsivos,
sedantes, corticosteroides, estimulantes de SNC)
EL DOLOR ES UNA EXPERIENCIA ÚNICA, MULTIDIMENSIONAL
Y SUBJETIVA.

Estas características hacen difícil su evaluación, sin

embargo, la valoración del dolor es indispensable para el
éxito del tratamiento y debe efectuarse antes de iniciarlo
(valoración inicial), durante el tratamiento (valoración
continua) y tras la aparición de nuevos síntomas y signos
(evaluación de síndromes dolorosos comunes en los
pacientes con cáncer).
 PROTOCOLO DE LA VÍA
SUBCUTÁNEA
• La vía subcutánea es una de las cuatro vías
parenterales que existen para la inyección de
medicamentos. Clásicamente, esta vía estaba
representada por la administración de insulina,
heparina y vacunas. Sin embargo, con la incorporación
de los cuidados paliativos en el ámbito domiciliario, las
utilidades del acceso subcutáneo se han ampliado
considerablemente en la atención domiciliaria.
 PROTOCOLO DE LA VÍA
SUBCUTÁNEA
• La vía subcutánea es la de elección en los pacientes
de CP cuando no se puede emplear la vía oral y,
especialmente, si estamos hablando de enfermos cuyo
cuidado es domiciliario. La administración de la
terapia se puede llevar a cabo a través una infusión
subcutánea intermitente mediante un pericraneal
insertado en el tejido subcutáneo.
 PROTOCOLO DE LA VÍA
SUBCUTÁNEA
Las zonas donde se pueden administrar subcutáneamente los
medicamentos son las siguientes:

• Tercio medio de la cara externa del muslo.

• Tercio medio de la cara externa del brazo.
• Cara anterior del abdomen.
• Zona superior de la espalda (escapular).

Otros lugares que también se contemplan también pueden ser:

el flanco del abdomen, la cresta iliaca y la zona superior y lateral
de la nalga.
.
 PROTOCOLO DE SEDACIÓN
INDICACIONES DE LA SEDACIÓN PALIATIVA

• Al presentarse sufrimientos intolerables y que no han respondido a los

tratamientos adecuados.
• No es aceptable la sedación ante síntomas difíciles de controlar, cuando éstos no
han demostrado su condición de refractarios.
• Las indicaciones más frecuentes de sedación son las situaciones extremas de
delirium hiperactivo, nauseas/vómitos, disnea, dolor, hemorragia masiva y
ansiedad o pánico, siempre que no hayan respondido a los tratamientos indicados
y aplicados correctamente durante un tiempo razonable.
• La sedación no debe instaurarse para aliviar la pena de los familiares o la carga
laboral y la angustia de las personas que lo atienden, ni como “eutanasia lenta” o
“eutanasia encubierta”
 PROTOCOLO DE SEDACIÓN
Para evaluar, desde un contexto ético-profesional, si está justificada la indicación
de la sedación, es preciso considerar los siguientes criterios:

1. La aplicación de sedación paliativa exige del médico, la comprobación cierta y

consolidada de las siguientes circunstancias:

a) Que existe un sufrimiento intenso causado por síntomas refractarios.

b) Que el enfermo o, en su defecto la familia, ha otorgado el adecuado consentimiento informado
de la sedación paliativa.3
c) Que el enfermo ha tenido oportunidad de satisfacer sus necesidades familiares, sociales y
espirituales.

2. En el caso de la sedación en la agonía se requiere, además, que los datos

clínicos indiquen una situación de muerte inminente o muy próxima.
 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN
CASO DE URGENCIAS PALIATIVAS
URGENCIAS EN MEDICINA PALIATIVA

1. Sofocación
2. Hemorragias masivas
3. Convulsiones
 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN
CASO DE URGENCIAS PALIATIVAS
SOFOCACIÓN Y HEMORRAGIAS MASIVAS

1. Es imprescindible la presencia física del

profesional de salud junto al paciente y la
familia hasta el fallecimiento.
2. Sedación hasta conseguir la desconexión /
inconsciencia del paciente
3. Soporte emocional inmediato a los
familiares.
 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN
CASO DE URGENCIAS PALIATIVAS
CONVULSIONES
1. Lo primero es controlar la convulsión lo
más rápido posible generalmente con
Diazepam y/o Midazolam.
2. Posteriormente se emplean
anticonvulsivantes en dosis suficientes
para mantener niveles plasmáticos
terapéuticos.
 PROTOCOLO DE AGONÍA
Esta etapa final de la enfermedad terminal
viene marcada por un deterioro muy
importante del estado general indicador de
una muerte inminente (horas, pocos días) que
se acompaña de disminución del nivel de
conciencia de las funciones superiores
intelectivas, que puede generar una crisis de
claudicación en la familia, por lo que se hace
básica su prevención
 PROTOCOLO DE AGONÍA
Se debe abordar nuevamente con la familia por parte de
todo el equipo las preguntas y miedos como:

• ¿Cómo será la muerte?

• ¿Tendrá convulsiones?
• ¿Sangrará?
• ¿Vomitará?
• ¿Se ahogará?
• ¿Cómo reconoceré que ha muerto?
• ¿Qué tengo que hacer entonces?
 PROTOCOLO DE AGONÍA
No olvidemos que a menudo es la primera vez que
la familia del enfermo se enfrenta a la muerte, por
lo que necesariamente siempre tenemos que
individualizar cada situación
En estos momentos es especialmente importante
redefinir los objetivos terapéuticos, tendiendo a
emplear cada vez menos medios técnicos para el
control sintomático del paciente, y prestando más
apoyo a la familia
 PROTOCOLO DE AGONÍA
INDICACIONES
1. Establecer una serie de atenciones o cuidados
generales
2. Reforzar con la familia las posibles razones de la
falta de ingesta.
3. Dar instrucciones concretas sobre medicamentos y
cuidados
4. Adecuación del tratamiento farmacológico
5. Explicar razones y forma de asumir la “respiración
estertorosa”
6. Si el enfermo puede hablar, preguntarle qué le
gustaría para estar más cómodo y si tiene alguna
 PROTOCOLO DE AGONÍA
INDICACIONES
7. Interesarse por las necesidades espirituales del
enfermo y su familia por si podemos facilitarlas.
8. Dar indicaciones de cómo reconocer que ha
muerto y qué trámites deben realizar (certificado
de defunción, funeraria, traslado)
9. Es aconsejable volver al domicilio al cabo de unos
días para saludar y contactar con la familia y
coordinar la atención del duelo familiar
 MANEJO DE NÁUSEA CRÓNICA Y
VÓMITO EN EL PACIENTE CON CÁNCER
ORÍGEN DEL CAUSA SOLUCIÓN
ESTÍMULO
ZONA CORTICAL Olor a alimentos Cambio de habitación
Sabor a medicinas Cambio de sabor, vía o pre
Presión familiar Educación familiar
Ansiedad Benzodiacepinas
Haloperidol
Metroclopramida

ZONA GATILLO Alteraciones metabólicas Metroclopramida

Medicamentos Haloperidol
(Dopamina, Radioterapia Ondansetrón
Serotonina)
ZONA VESTIBULAR Movimiento Metroclopramida
Hioscina
(Muscarínicocolinérg Hidroxicina
icos-Histamina) Haloperidol

ZONA Distensión Metroclopramida

Inflamación Hioscina
GASTROINTESTINAL
Hidroxicina
Haloperidol
Obstrucción Esteroides
MANEJO DE ANOREXIA Y CAQUEXIA

• Educación a la familia
• Farmacoterapia: Metroclopramida,
Metilprednisolona
• Apoyo psicológico
MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO Y
CONSTIPACIÓN
• Prevención
• Tratamiento laxante
• Maniobras rectales
• Educación a la familia
MANEJO PALIATIVO DE LA OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL
MEDICAMENTO COMENTARIO
Haloperidol Antiemético potente.
Procloperazina Antiemético
Clorpromazina Antiemético. Sedante
Prometazina Antiemético. Sedante
Ondansetrón Antiemético. Costo elevado
Dimenhidranito Antiemético
Metroclopramida Antiemético. Puede causar cólico intestinal
Hyoscina Reduce las secreciones gástricas
Puede disminuir el dolor tipo cólico
Glicopirrolato Reduce secreciones intestinales
Puede disminuir el dolor tipo cólico
Octreotido Reduce secreciones intestinales. Costo elevado
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HIDRATACIÓN

• Evaluación: Evaluación de ingresos, evaluación de egresos,

Exámen físico, presencia de síntomas, Hallazgos de
laboratorio
• Vía endovenosa
• Vía subcutánea
• Proctoclisis
MANEJO DE ASTENIA/FATIGA

1. Manejo de problemas de base

2. Farmacoterapia: corticosteroides,
psicoestimulantes, antidepresivos
3. Educación a la familia
ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
• La elevada frecuencia de anorexia, sequedad de boca, náuseas,
vómitos, sensación de repleción precoz, constipación, trastorno del
gusto, odinofagia, problemas obstructivos del tracto digestivo alto
(disfagia) o bajo (suboclusiones) o infecciones orofaríngeas hace que
con frecuencia tengamos que adaptar la dieta.

• En primer lugar, queremos recordar que, según nuestra opinión, la

nutrición y la hidratación no son objetivos en sí mismos en la atención
de enfermos terminales de cáncer, sobre todo cuando la desnutrición
está relacionada con la progresión de una enfermedad sistémica no
susceptible de respuesta al tratamiento específico. Por otra parte, no
olvidamos el principio del confort como objetivo.
ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
• La cantidad de cada ingesta debe adaptarse al enfermo, sin presiones para una
ingesta mayor, que inducen más sensación de fracaso
• Dado que ahora está encamado muchas horas, no es preciso que tome tantos alimentos
• Está débil porque la enfermedad avanza, no por falta de alimentación

• El gusto debe mejorarse según el deseo del enfermo, y es aconsejable la adición de

algunas salsas.

• En cuanto a la composición, no insistir en nutriciones hipercalóricas o hiperproteicas

porque deben tomarse en cantidades importantes que los enfermos no toleran, y
porque disponemos de tratamientos específicos más eficaces.
• La adición de complejos vitamínicos o hierro oral es de muy dudosa eficacia en
enfermos terminales, excepto en situaciones muy concretas.
• La presentación de la dieta y la adecuación del tamaño del plato a la cantidad de
comida son aspectos importantes y frecuentemente olvidados para mejorar la
tolerancia.
 ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
• En la situación de enfermedad terminal, el uso de sonda nasogástrica u otras formas
intervencionistas debe quedar restringido a la presencia de problemas obstructivos
altos, y/o en aquellos casos en los que la obstrucción es el elemento fundamental
para explicar la desnutrición, la debilidad y/o la anorexia. En todo caso, debe valorarse
bien con el paciente y sus familiares.

• Cuando la debilidad y la anorexia son debidas al síndrome sistémico de progresión de

enfermedad, la sonda no resolverá ninguno de estos problemas.

• En la situación de agonía, la dieta debe limitarse a pequeñas ingestas de líquidos y a

cuidados de la boca; la hidratación o nutrición parenterales no mejoran el estado de
los enfermos agónicos, y la mayor parte de la medicación puede administrarse por vía
subcutánea o rectal.
MANEJO DE DISNEA

1. Manejo de causas reversibles

2. Oxigenoterapia
3. Medicamentos: Opiodes, Psicotrópicos, Corticosteroides,
Broncodilatadores
4. Medidas de apoyo: Educación a la familia, terapia
respiratoria, en pacientes no postrados transfusión
sanguínea
OTROS SÍNTOMAS

• Depresión y ansiedad
• Delirio
• Hipercalcemia maligna
GRACIAS