LOS SISTEMAS DE SALUD EN PERÚ 1

I. INTRODUCCION

El sistema nacional de salud es el conjunto interrelacionado de organizaciones,

instituciones, dependencias y recursos, incluidos aquellos vinculados con otros
sectores, que realizan principalmente acciones de salud. Lo conforman,
asimismo, todas las personas que actúan en él y todas las actividades que se
realizan. La interrelación de los elementos es una interacción dinámica y da lugar
a propiedades que no poseen las partes, como por ejemplo la concertación,
coordinación y articulación de acciones. Cada país tiene un sistema nacional de
salud, aunque parezca funcionar de manera no sistémica.

Sin la organización moderna y el progreso del sistema nacional de salud no es

posible alcanzar un nivel aceptable de salud. Primero, porque los objetivos de un
sistema nacional son mejorar la salud de toda la población, responder a sus
expectativas y protegerla contra los riesgos financieros de la enfermedad y la
discapacidad. En un sistema es muy importante cómo se protege a la persona
contra los costos de la enfermedad y sus secuelas, cuál es el costo-beneficio de
las prestaciones y cómo y en qué magnitud se recaudan los ingresos para el
financiamiento; los sistemas de salud que responden a otros objetivos, por
ejemplo neoliberales, no desarrollan cabalmente y no pueden lograr los objetivos
en salud ni alcanzar los progresos que esperan. Segundo, porque el sistema
nacional de salud tiene cuatro funciones esenciales: rectoría; financiamiento,
incluida la recaudación; prestación de servicios, y generación de recursos
humanos y físicos.

La mayor o menor eficiencia en el desempeño de estas funciones explica las

grandes brechas existentes entre los sistemas nacionales que funcionan bien y
aquéllos que no lo hacen.

Lograr un mejor nivel de salud y la satisfacción de las necesidades de la

población está vinculado con otros factores condicionantes de la situación de
salud, que suelen escapar del control del sector, como alimentación, educación,
vestido, vivienda, trabajo, transporte, ambiente e intereses económicos y
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políticos. Por ende, la responsabilidad de la salud es también competencia de

las instituciones de otros sectores sociales, económicos y políticos, sector
privado, universidades y, en general, de todos. El sistema nacional de salud
permite la visión del conjunto de procesos y facilita la coordinación intersectorial.

Los resultados que alcanzaron algunos países con los tres indicadores
principales utilizados en la evaluación contenida en el Informe 2000 de la
Organización Mundial de la Salud, se reseñan en la Tabla 1, donde se observa
un mejor desempeño global de los sistemas nacionales con seguro social
universal. La capacidad de respuesta del sistema implica su desempeño ante los
problemas de salud y sus determinantes. Con posterioridad a la publicación del
Informe 2000 surgieron divergencias que no encontraron un camino de
entendimiento, por lo que este fundamental estudio mundial de sistemas de la
OMS fue discontinuado hace catorce años.
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II. EL SISTEMA DE SALUD EN EL PERU

El sistema de salud peruano presenta un elevado grado de fragmentación, una

importante proporción de población no cubierta y grandes diferencias de
cobertura entre los individuos efectivamente alcanzados por la prestación. Si
bien se encuentran en proceso de diseño e implementación diversas iniciativas
tendientes a mejorar esta situación y resolver problemas estructurales del
sistema, todavía queda un largo camino de reformas por transitar hasta alcanzar
los objetivos que se plantea la sociedad. Por otra parte, también es cierto que no
existe un camino único y consensuado sino que, por el contrario, varias son las
alternativas que se les presentan a los gobiernos.

En el siguiente trabajo pretendemos analizar el sistema de salud del Perú, su

organización y financiamiento, con el fin de indagar aquellos desafíos que deberá
enfrentar la política sectorial al momento de pretender alcanzar una cobertura
universal y equitativa.

III. ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD

Organización del sistema de salud

El Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud tiene por finalidad

coordinar el proceso de aplicación de la política nacional de salud. El sistema de
salud del Perú comprende proveedores de servicios públicos y privados, cada
uno de los cuales incorpora un conjunto de mecanismos de financiamiento y
suministro de servicios integrados verticalmente. Para la prestación de servicios
de salud, el sector público se organiza en cinco segmentos, con financiamiento
contributivo o de rentas generales.

En primer lugar, el Gobierno ofrece servicios de salud a la población no

asegurada a cambio del pago de una cuota de recuperación de montos variables,
a través del Seguro Integral de Salud (SIS) que subsidia la provisión de servicios
a la población en situación de pobreza. La prestación de servicios, tanto para el
régimen subsidiado de población abierta como para la población afiliada al SIS,
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se realiza mediante la red de establecimientos de los Gobiernos regionales y del

Ministerio de Salud (MINSA), que están ubicados en las regiones y en la capital
de la república. Este subsistema está estructurado en tres niveles: nacional,
regional y local. El nivel nacional está conformado por el MINSA, los órganos
desconcentrados del MINSA (Dirección de Abastecimiento de Recursos
Estratégicos en Salud y los Institutos especializados). El nivel regional está
representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA), pertenecientes
a los gobiernos regionales y, el nivel local, por algunas municipalidades
encargadas de la administración y el presupuesto de los establecimientos de
salud de sus jurisdicciones.

Los otros cuatro subsistemas que brindan servicios de salud son: i) el Seguro
Social de Salud - EsSalud adscripto al Ministerio de Trabajo y Promoción del
Empleo, que opera con su propia red de hospitales y centros de salud; ii) las
Sanidades de las Fuerzas Armadas (Marina, Aviación y Ejército), adscritas al
Ministerio de Defensa, que cuenta con sus propias instalaciones; iii) la Sanidad
de la Policía Nacional del Perú (PNP), adscrita al Ministerio del Interior, que
también cuenta con sus propias instalaciones; y iv) las instituciones del sector
privado: entidades prestadoras de salud (EPS), aseguradoras privadas, clínicas
y organizaciones de la sociedad civil (OSC).

En consecuencia, el sistema peruano, al igual que otros sistemas de la región,

se caracteriza por una importante fragmentación y segmentación. Entre otras
dificultades y a pesar de algunos intentos por coordinar las compras agrupadas
de medicamentos, lo cierto es que los sistemas continúan operando de manera
autónoma y sin articulación. Asimismo, existe poca integración horizontal entre
los subsistemas, ya sea para la definición de sus obligaciones (conjunto de
condiciones o servicios de salud asegurados) o para la producción de servicios.
En definitiva, cada sistema opera independientemente, con sus propias reglas y
redes de proveedores, y atiende poblaciones diferentes.
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EsSalud ofrece servicios de salud a la población asalariada y a sus familias en

sus propias instalaciones, pero desde la promulgación de la Ley de
Modernización de la Seguridad Social, en 1997, el sector privado le ha vendido
servicios personales a través de las EPS. Estas últimas tienen como finalidad
complementar, con servicios de menor complejidad, la prestación de los servicios
ofrecidos por EsSalud a aquellos trabajadores que hayan optado por afiliarse
voluntariamente a alguna de esas instituciones. Las EPS brindan servicios de
salud en establecimientos privados, propios o de terceros, aunque también
tienen convenios con establecimientos públicos.

La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la PNP brindan servicios

solo a sus miembros, familiares directos y trabajadores, mediante su propia red
de establecimientos. Sin embargo, a pesar de comportarse como seguros de
salud, el financiamiento de los subsistemas proviene tanto del Tesoro público
como de los copagos realizados por los familiares de los beneficiarios titulares.
Dentro de las prestaciones del sector privado, se distingue el servicio privado
lucrativo y el servicio privado no lucrativo. Forman parte del privado lucrativo las
EPS, las aseguradoras privadas, las clínicas privadas especializadas y no
especializadas, los centros médicos y policlínicos, los consultorios médicos y
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odontológicos, los laboratorios, los servicios de diagnóstico por imágenes y los

establecimientos de salud de algunas empresas mineras, petroleras y
azucareras. Por otro lado, el sector privado no lucrativo está clásicamente
representado por un conjunto variado de asociaciones civiles sin fines de lucro
(como la Cruz Roja Peruana, los Bomberos Voluntarios y las Organizaciones de
acción social de algunas iglesias, entre otras). La mayor parte de estas entidades
presta servicios de primer nivel y frecuentemente recibe recursos financieros de
cooperantes externos, donantes internos, del Gobierno y de hogares.

La autoridad sanitaria máxima y el ente rector del Sistema Nacional de Salud es

el Ministerio de Salud - MINSA. La Ley General de Salud (Ley N° 26842) asigna
al MINSA la dirección y gestión de la política nacional de salud, así como la
supervisión de su cumplimiento de conformidad con la política general del
Gobierno. También, establece que el Gobierno es garante de proveer los
servicios de salud pública a toda la población y que la salud individual es una
responsabilidad compartida por el individuo, la sociedad y el Estado.

Por otra parte, la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud –

SUNASA (Organismo Público Técnico Especializado adscrito al Ministerio de
Salud) se constituye como el ente encargado de registrar, autorizar, supervisar
y regular a las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en
salud, así como de supervisar a las instituciones prestadoras de servicios de
salud en el ámbito de su competencia. Asimismo, es la institución encargada de
registrar, autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las entidades
prepagas de salud y de todas las entidades públicas, privadas o mixtas que
ofrezcan servicios bajo la modalidad de pago regular o anticipado. Para ejercer
sus funciones, la SUNASA cuenta con facultades sancionadoras.

Por otra parte, EsSalud, adscrito al Ministerio de Trabajo y Promoción del

Empleo, cuenta con un órgano de dirección que es el Consejo Directivo. Este
consejo está conformado por representantes del Estado, de los trabajadores, de
los empleadores y de los pensionados. El Presidente Ejecutivo, elegido por el
Poder Ejecutivo, es la máxima autoridad de EsSalud. Si bien estos
representantes son elegidos por dos años, con la posibilidad de renovar el cargo
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por dos años más, se observa una alta inestabilidad en los puestos, lo que
realmente dificulta la gestión de EsSalud.
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Recursos del sistema de salud

Si bien cada uno de estos subsistemas cuenta con sus propios establecimientos,
existe un predominio del MINSA y de las agencias de las regiones (Direcciones
Regionales de Salud - DIRESA) en la provisión de los servicios básicos de salud.
En 2009, estos concentraban el 96% de los puestos de salud y el 57% de los
centros de salud, además de concentrar un tercio de los hospitales.

De acuerdo con el Banco Mundial (2011), gran parte de los hospitales o institutos
de alta complejidad pertenecen al sector privado (208 hospitales o institutos
contabilizados en 2005), mientras que EsSalud también concentra un porcentaje
relevante de este tipo de establecimientos (78 hospitales o institutos
contabilizados en 2008).
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Para el año 2009 existían 3,1 establecimientos de salud cada 10 mil habitantes.
A la vez, esta cifra se descompone de la siguiente forma: 0,2 hospitales, 0,8
centros de salud y 2,1 puestos de salud por cada 10 mil personas. La distribución
regional de los establecimientos de salud da cuenta de que los departamentos
que concentran el mayor porcentaje del total son Lima (13,3%), Cajamarca
(9,1%), Junín (5,7%) y Amazonas (5,5%). No obstante, dada la distribución
regional de la población, la correspondencia de los establecimientos de salud
cada 10 mil habitantes es diferente. Los departamentos con mayor cantidad de
establecimientos son Amazonas (11,9), Madre de Dios (10,1), Pasco (9,5),
Apurímac (7,5) y Huancavelica (7,3). Esta distribución se explica por los puestos
de salud, mientras que la distribución departamental de los hospitales y de los
centros de salud resulta un poco más uniforme.
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El número de camas por cada 10 mil habitantes se ha mantenido relativamente

estable entre 2003 y 2010, ubicándose en torno a 15 o 16 camas.
Del total de camas disponibles en 2010, el subsector público no contributivo
cuenta con el 56,9%, mientras que el conjunto de los otros subsectores (EsSalud,
Fuerzas Armadas, PNP y sector privado) concentra el 43,1% restante. Por otro
lado, a marzo de 2012, las camas hospitalarias de EsSalud se ubican en 6720.

Hacia 2007, las regiones con la mayor proporción de camas hospitalarias del
MINSA y EsSalud fueron Lima (37,9%), Áncash (7,8%) y Arequipa (5,9%),
mientras que las regiones con la menor proporción fueron Moquegua (0,5%),
Madre de Dios (0,7%) y Huancavelica (0,7%). Por otra parte, la mayor
disponibilidad de camas cada 10 mil habitantes de MINSA y EsSalud se observó
en las regiones de Áncash (18,2), Madre de Dios (14,9), Arequipa (12,8) y Callao
(12,2), en tanto las regiones con menor disponibilidad fueron Cajamarca (3,4),
Piura (3,6) y Huancavelica (3,9) (según datos de MINSA, 2010).
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En ese mismo año, en los establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud

trabajaron 18.248 médicos, 19.150 enfermeros, 7.284 obstetras y 2.362
odontólogos. Estos trabajadores estuvieron concentrados sobre todo en las
regiones de Lima, Arequipa, Callao y La Libertad y, en menor proporción, en
Tumbes, Pasco y Madre de Dios (MINSA, 2010). Para el año 2010, se
contabilizaron 15.607 médicos, 17.994 enfermeros, 8.172 obstetras y 2.159
odontólogos solo en los establecimientos del MINSA y de los gobiernos
regionales, mientras que durante el primer trimestre de 2012 el número de
médicos solo en establecimientos de EsSalud asciende a 6.362. En el Recuadro
3 se presentan algunas consideraciones concernientes a la jornada laboral
aplicada a los recursos humanos del sector.

A partir de los datos expuestos, puede observarse que la disponibilidad de

profesionales de la salud (del MINSA y de EsSalud) por cada 10 mil habitantes
durante 2007 fue de 6,4 en el caso de los médicos, 6,7 enfermeros, 2,6 obstetras
y 0,8 odontólogos. Las regiones que tuvieron mayor disponibilidad de médicos
por cada 10 mil habitantes fueron Tumbes (12,8), Ucayali (10,6) y Tacna (10,0),
mientras que las regiones con la menor disponibilidad fueron Ayacucho (2,6),
Moquegua (3,3), Madre de Dios (3,5) y Lambayeque (3,5). En el caso de los
enfermeros, las regiones con mayor disponibilidad de personal por cada 10 mil
habitantes fueron Ucayali (13,0), Tacna (11,6) y Tumbes (10,9), mientras que las
que tuvieron la menor disponibilidad fueron Madre de Dios (3,1), Pasco (3,5) y
 LOS SISTEMAS DE SALUD EN PERÚ 12

Amazonas (4,1). Por otra parte, las regiones con la mayor disponibilidad de
obstetras cada 10 mil habitantes fueron Moquegua (6,6), Huancavelica (6,4) y
Ayacucho (5,1), en tanto las regiones con la menor disponibilidad fueron Piura
(1,7), La Libertad (1,8) y Lima (1,8) (MINSA, 2010)
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IV. LOS SUBSISTEMAS DE ASEGURAMIENTO

Seguro Social de Salud – EsSalud

EsSalud tiene a su cargo el Régimen Contributivo de la Seguridad Social en

Salud.
Fue creado en 1999 (mediante la Ley N° 27056) sobre la base del ex Instituto
Peruano de Seguridad Social (IPSS). Tiene por finalidad dar cobertura a los
asegurados y a sus derechohabientes, mediante el otorgamiento de
prestaciones de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación,
prestaciones económicas y prestaciones sociales que corresponden al régimen
contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como de otros seguros de
riesgos humanos.

Este organismo está vinculado con varias instituciones del sector público de
diferentes maneras. En primer lugar, depende orgánicamente del Ministerio de
Trabajo, dado que es un organismo adscrito a esta institución. En segundo lugar,
se articula con el MINSA, debido a que esta es la institución encargada de
elaborar los lineamientos generales del sector Salud. Por último, EsSalud está
vinculado con el Ministerio de Economía y Finanzas porque este autoriza el
presupuesto de EsSalud a través del FONAFE (Fondo Nacional de
Financiamiento de la Actividad Empresarial del Estado).

EsSalud cuenta con diferentes seguros según la inserción laboral de los

trabajadores. Cada uno de estos seguros tiene diferentes tasas de aportación,
 LOS SISTEMAS DE SALUD EN PERÚ 14

bases imponibles, reglas de acreditación, prestaciones de salud y otros

beneficios.

En primer lugar está el seguro regular (SR), al cual se encuentran afiliados

obligatoriamente todos los trabajadores activos que trabajan bajo relación de
dependencia o como socios de cooperativas de trabajadores. También son
afiliados a este seguro los pensionistas que reciben pensión de cesantía,
jubilación, por incapacidad y de supervivencia (viudez y orfandad), cualquiera
fuere el régimen legal al cual se encuentren sujetos. Los trabajadores en relación
de dependencia aportan un 9% (mediante aporte del empleador), mientras que
en el caso de los pensionistas el aporte es del 4%. El seguro cubre a los
derechohabientes (cónyuge o concubina/o, hijos menores de edad e hijos
mayores de edad incapacitados en forma total y permanente para el trabajo, y
madre gestante de hijo extramatrimonial).

La alícuota de contribuciones al seguro de salud para los trabajadores en

relación de dependencia (empleado y empleador) se encuentra por debajo de la
alícuota de países como Argentina (13,2%), el Estado Plurinacional de Bolivia
(10%), Colombia (12,5%), Costa Rica (14,75%), Panamá (17,25%) y Uruguay
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(entre 8% y 11%), pero es superior a la alícuota vigente en Chile (7%) y Ecuador

(5,7%). Por otra parte, en el caso de los pensionados, la alícuota vigente es
inferior a la de países como Argentina (entre 3% y 6%), el Estado Plurinacional
de Bolivia (5%), Chile (7%), Costa Rica (5%) y Ecuador (4,15%). No obstante,
cabe señalar que estas comparaciones son parciales ya que no se está
considerando la base sobre la que se aplica la alícuota ni los complementos del
sector público al seguro, entre otros aspectos (SSA, 2012).

Los asegurados pueden decidir trasladar la cuarta parte de su aporte a la EPS

de su preferencia (es decir, 2,25 p.p. de los aportes), estando obligada a
prestarle solamente la llamada “capa simple” de atención de salud. Por otra
parte, la “capa compleja” se mantiene bajo responsabilidad de EsSalud. La
decisión de optar por una EPS se toma de manera colectiva en cada centro de
trabajo y no individualmente. Los trabajadores también pueden optar por
mantener su atención de “capa simple” en EsSalud, en ese caso entregando al
organismo la totalidad de su aporte.

Por otra parte, EsSalud también cuenta con el seguro independiente. Creado en
el marco de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud, este seguro se
encuentra disponible para cualquier residente del Perú (sin límite de edad),
particularmente para trabajadores independientes (profesionales, técnicos,
programadores, artesanos, comerciantes, transportistas, artistas), estudiantes,
demás emprendedores y todas aquellas personas independientes que deseen
contar con un seguro en salud. Asimismo, cubre a los dependientes del titular
(cónyuge o concubina/o, hijos menores de edad e hijos mayores de edad
incapacitados en forma total y permanente para el trabajo). Este seguro brinda
la cobertura que señala el PEAS y más de 230 prestaciones que EsSalud ha
adicionado. La cobertura tiene una prima de S/. 64 por una persona (titular) y
aumenta en función de las personas dependientes: S/. 114 titular y un
dependiente, S/. 169 titular y dos dependientes y S/. 228 titular y 3 dependientes
o más.

También existe un régimen de la seguridad social especial, denominado seguro

agrario, que brinda prestaciones de salud, económicas y sociales a los
 LOS SISTEMAS DE SALUD EN PERÚ 16

trabajadores dependientes e independientes que desarrollen actividades de

cultivo y/o crianza, avícola, agroindustrial o acuícola, con excepción de la
industria forestal. Para el caso de los trabajadores dependientes, el aporte (a
cargo del empleador) es del 4%, mientras que los trabajadores independientes
aportan un 4% de la Remuneración Mínima Vital vigente. En este seguro los
beneficiarios titulares pueden afiliar a sus derechohabientes.

El seguro cuenta con copagos (o deducibles) que constituyen costos enfrentados

o compartidos por el afiliado (titular o sus dependientes) bajo la forma de una
cantidad fija o proporción a ser pagada por cada atención o procedimiento. En el
caso de los trabajadores independientes existen copagos en algunas
prestaciones ambulatorias, en hospitalización, en exámenes y procedimientos en
EsSalud y en instituciones prestadoras de servicios de salud privados. Los
planes ofrecidos por las EPS también pueden incluir copagos. Sin embargo, la
normativa fija ciertos topes en este tipo de financiamiento. La Ley N° 27056 (de
creación de EsSalud) establece que en el plan de salud los copagos no pueden
superar (salvo consentimiento expreso del trabajador) el 2% del ingreso mensual
del asegurado, por cada atención de carácter ambulatorio, ni el 10%, por cada
hospitalización.

Como en otros seguros sociales, EsSalud cuenta con una reserva técnica, para
enfrentar situaciones imprevistas, la que debe mantenerse como mínimo en un
nivel equivalente al 30,0% del gasto incurrido para la producción de prestaciones
durante el ejercicio anterior. En 2011, tal reserva se ubicaba en S/. 1,3 millones
(0,25% del PBI). Como se observa este nivel no resulta muy diferente de lo
establecido en las recomendaciones usuales.
 LOS SISTEMAS DE SALUD EN PERÚ 17

Seguro Integral de Salud

El Seguro Integral de Salud (SIS) tiene como finalidad proteger la salud de los
peruanos que no cuentan con un seguro de salud, priorizando a aquellas
poblacionales vulnerables que se encuentran en situación de pobreza y pobreza
extrema. Este componente del sistema de salud del Perú se creó en 2001 con la
fusión del seguro gratuito escolar - SGE (1997), que cubría a niños, niñas y
adolescentes escolarizados de entre 3 y 17 años, y el seguro materno infantil -
SMI (1998), que cubría a gestantes y niños y niñas menores de 5 años. El SIS
amplió la cobertura del SMI en términos geográficos y de población. Para lograr
mejores resultados y marcar la diferencia entre el SIS y sus predecesores, en la
Ley N° 28588, se incorporó con carácter prioritario, en forma sucesiva y de
 LOS SISTEMAS DE SALUD EN PERÚ 18

acuerdo con la disponibilidad presupuestaria, la atención de salud por medio del

SIS, a mujeres mayores de 17 años, no gestantes, en situación de extrema
pobreza. Además, al independizar a las escuelas públicas del proceso de
adscripción, la cobertura se amplió a todo niño, niña y adolescente menor de 18
años, sea escolar o no, en condición de pobre o extremadamente pobre.
Debido a la población que es objetivo del SIS, este seguro se constituye como
una ventana de financiamiento focalizado del Sistema Nacional de Salud. Entre
sus acciones, reembolsa a los hospitales y regiones de salud por el costo
variable de los servicios proporcionados a los individuos que están bajo su
cobertura; sus beneficiarios no tienen que pagar por la atención en los
establecimientos del MINSA y pueden obtener medicamentos. Si bien el SIS se
encuentra bajo la autoridad del MINSA, su presupuesto es independiente del
presupuesto de ese ministerio.
Aquellas personas que no tienen cobertura de salud y que califican como
elegibles en el Sistema de Focalización de Hogares del Ministerio de Economía
y Finanzas (SISFOH) pueden acceder a la cobertura del SIS gratuito. En zonas
con aseguramiento de AUS, los afiliados al SIS tienen cobertura de prestaciones
de salud sobre la base del PEAS. En zonas sin aseguramiento de AUS, el
paquete de prestaciones cubiertas es el establecido en el Listado Priorizado de
Intervenciones Sanitarias - LPIS (Decreto Supremo N° 004-2007-SA). El SIS
independiente ofrece un seguro de salud (sin límite de edad) a aquellas personas
que trabajan de manera independiente y que se encuentran registradas y
calificadas como elegibles para este seguro por el SISFOH. En regiones que
cuentan con AUS, este plan cubre la lista priorizada de prestaciones establecida
en el PEAS. El aporte mensual del titular es de S/. 15, el que aumenta según el
número de derechohabientes;41 siendo el adicional de S/. 14 por cada
derechohabiente y de S/. 15 por cada persona menor de edad dependiente no
hijo. Para determinado tipo de prestaciones (hospitalización, cesárea,
cinecoronariografía, resonancia magnética nuclear, resonancia magnética
angiográfica, angiografía arterial y venosa, tomografía espiral multicorte y
tomografía axial computarizada), los beneficiarios deben hacer aportes
adicionales.
 LOS SISTEMAS DE SALUD EN PERÚ 19

V. Acceso y uso de los servicios de salud

Afiliados a los subsistemas de salud

Seguro Social de Salud – EsSalud

El número de afiliados a EsSalud registra una tendencia creciente en los últimos

años. La cantidad de asegurados pasó de 5,9 millones, a mediados de 2006, a
9,2 millones, a principios de 2012, lo que implica un crecimiento del 56,2%. En
particular, la evolución del número de afiliados presenta mayor dinamismo en el
período comprendido entre 2006 y principios de 2009.
En ese lapso se produce un incremento del 32,2% en los afiliados, lo que se
explica casi exclusivamente por el aumento de los trabajadores activos (y
derechohabientes) cubiertos.

También es importante el mayor número de personas cubiertas por el seguro

agrario, en especial, de aquellas en relación de dependencia.
 LOS SISTEMAS DE SALUD EN PERÚ 20

Luego, entre 2009 y 2012 el incremento es menor (17,6%), y si bien el aumento

se explica en gran medida por la mayor cobertura de los trabajadores en relación
de dependencia, es relevante el crecimiento de la cobertura que se da entre los
trabajadores que se encuentran bajo contrato administrativo de servicios y entre
los pensionados.

Al mes de marzo de 2012, sobre el total de la población afiliada (9.240.715

individuos), un 94,0% son asegurados regulares; un 5,0%, asegurados a través
del seguro agrario, y un 1,0% son asegurados por medio del seguro potestativo.

Entre los asegurados regulares se observa que un 81,0% son trabajadores

activos y un 13,0% pensionados (mientras el resto corresponde a otras
categorías). Asimismo, del total de los afiliados, un 55,0% son titulares y un
45,0%, derecho habientes. Entre las categorías que involucran la mayor cantidad
de afiliados, la relación entre titulares y derechohabientes se aparta de este
promedio en el caso de los asegurados pensionados (72,0% son titulares) y entre
los asegurados potestativos (89,0% son titulares).
 LOS SISTEMAS DE SALUD EN PERÚ 21

La distribución de los afiliados da cuenta de una cobertura homogénea entre

hombres y mujeres (50,5% y 49,5%, respectivamente). Del total de los afiliados,
un 27,0% se concentra en la franja etaria de 25 a 39 años, en tanto un 24,0% se
concentra en la franja etaria de 0 a 14. En línea con el reducido peso que
obtienen los pensionados dentro de la población afiliada a EsSalud, las personas
mayores de 65 años de edad representan solo al 10,0% del total de los afiliados.

Por otra parte, se manifiesta que la población afiliada se concentra

especialmente en redes asistenciales ubicadas en las localidades más pobladas
del país. Así, las redes asistenciales de Rebagliati (Lima), Sabogal (Callao) y
Almenara (Lima) reúnen el 48,3% de los afiliados. Si además se consideran las
redes de Arequipa, La Libertad, Piura y Lambayeque, la concentración de
afiliados llega al 70,0%.

Si se analiza la distribución de los afiliados titulares según el rango de

remuneración, puede observarse que alrededor de un tercio de los asalariados
regulares posee un ingreso inferior al salario mínimo y que otro tercio adicional
tiene un salario que fluctúa de uno a dos salarios mínimos.
Entre los pensionistas, en cambio, se observa que casi el 60,0% tiene una
prestación inferior al salario mínimo.
 LOS SISTEMAS DE SALUD EN PERÚ 22

Seguro Integral de Salud

La cobertura del SIS se ha casi duplicado en los últimos cinco años. A partir de
2006 se amplió la política de focalización, de manera de incluir a toda la
población pobre y en pobreza extrema, junto con otros ciudadanos que no
tuvieran cobertura de salud. Así, el número de asegurados pasó de 7 millones,
en 2007, a casi 13 millones, en 2011. De este total de asegurados, la gran
mayoría pertenece al régimen subsidiado. Además, en 2011 aumentó, en
relación con 2010, la proporción de asegurados bajo el nuevo esquema de
aseguramiento universal (PEAS - Régimen Ley N° 29344) e incluso se espera
que este porcentaje vaya aumentando conforme se incremente la cobertura de
las zonas bajo el esquema AUS.

En 2011, solo había 32.200 asegurados por medio del régimen semisubsidiado,
lo que significa una reducción de más del 50,0% en relación con los asegurados
en 2007.48 Entre los beneficiarios del régimen semisubsidiado, un 66,0% se
encuentra cubierto bajo el régimen para trabajadores independientes en zonas
sin cobertura del AUS, es decir que muchos de ellos cuentan con el listado de
atención previsto en el LPIS (Decreto Supremo N° 004-2007-SA).

Siguen en importancia, con un 27,0% del total de asegurados bajo el régimen

semicontributivo, los trabajadores independientes cubiertos por el esquema AUS
(Ley N° 29344) y, por último, los trabajadores afiliados mediante el régimen
semicontributivo para microempresas (MyPES D.L. N° 1086), quienes
representan el porcentaje restante.
 LOS SISTEMAS DE SALUD EN PERÚ 23

Los departamentos con mayores niveles de cobertura son Huánuco,

Huancavelica, Amazonas, Apurímac, Loreto y Ayacucho (superior al 80,0%).
Simultáneamente, los departamentos con menor cobertura son Tacna y Lima, en
los cuales menos del 20,0% de la población está afiliada al SIS. Además, cabe
mencionar que solo dos regiones (Lima y Arequipa) concentran al 52,1% de los
afiliados al esquema semicontributivo del SIS.

Por otro lado, se observa que el 56,1% de los afiliados vive en zonas rurales. Y
se analiza la cobertura por género, los datos recabados determinan que un
54,6% de los afiliados son mujeres y que la mitad de ellas se encuentra en edad
fértil. La franja etaria de 0 a 17 años concentra el 47,5% de los beneficiarios; la
de 18 a 29 años, el 19,4%; la de 30 a 59 años concentra el 24,6% y el porcentaje
restante corresponde a las personas de 60 años y más.

Fuerzas Armadas, Policía Nacional del Perú y sector

privado

La población de asegurados en las Sanidades de las FF.AA. y la Sanidad de la

PNP, a diciembre de 2011, alcanza un total de 1,3 millones de personas, dentro
de las cuales se incluye 1,2 millones de personas que cuentan con un plan de
salud regular (titulares y sus derechohabientes), así como otro tipo de
asegurados que cuentan con financiamiento parcial de su plan de salud
(SUNASA, 2011).

Las EPS, agentes complementarios de la seguridad social, cuentan con 1,4

millones de afiliados a diciembre de 2011. Una cifra que se compone de 780 mil
afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR),51 580 mil
afiliados regulares y 8 mil afiliados potestativos. Esta cobertura marca un
incremento respecto de los valores registrados hacia 2000, momento en que
existían 325 mil afiliados, que se distribuían de la siguiente manera: 240 mil eran
regulares, 85 mil estaban afiliados al SCTR y solo había 617 beneficiarios de tipo
potestativo.
 LOS SISTEMAS DE SALUD EN PERÚ 24

La distribución de los afiliados al Seguro Regular a cargo de las EPS da cuenta

de que la mayor cantidad de afiliados se encuentra en las actividades de
intermediación financiera (18,7%), en las actividades inmobiliarias (14,9%), de
comercio al por mayor y al por menor, reparación de vehículos automotores,
motocicletas, efectos personales y enseres domésticos (14,9%), y en la industria
manufacturera (11,0%). Por otra parte, las actividades que incluyen
a la mayor cantidad de trabajadores con SCTR son las actividades inmobiliarias,
empresariales y de alquiler (25,5%), las industrias manufactureras (21,7%) y la
construcción (18,6%) (SUNASA, 2011).

Por otra parte, las entidades que ofrecen servicios de salud prepagos cuentan
con 650 afiliados según mediciones realizadas durante el cuarto trimestre de
2011. Así se conoce que, de un total de 16 entidades, Oncosalud SAC52
constituye una institución que alcanza los 575 mil afiliados. Desde el momento
en que empezaron a operar estas instituciones hasta el presente, se observa
una tendencia creciente en la cobertura. Como ejemplo, puede decirse que el
número de los afiliados pasó de 228.033, en el cuarto trimestre de 2006, a
648.447, durante el cuarto trimestre de 2011.
 LOS SISTEMAS DE SALUD EN PERÚ 25

COBERTURA DE LOS SERVICIOS DE SALUD

 LOS SISTEMAS DE SALUD EN PERÚ 26

VI. ANALISIS DE CASOS

- SITUACION DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN PERU (1) Y

EXCLUSION EN LOS SERVICIOS DE SALUD (2)

Con cerca de 27 millones de habitantes a inicios del 2003, el 52% de la

población está asentada en la ciudad capital y el resto de valles de la
costa, el 35%, en los valles interandinos y zonas altas y, en mucha menor
medida, 13%, en los márgenes de los ríos de la Amazonía. En conjunto
alrededor del 72% de la población reside en áreas urbanas y el 28%
restante en áreas rurales. Perú es un país de ingreso medio bajo con
marcada heterogeneidad distributiva. El Producto Interno Bruto per cápita
es de US $2.000 anuales, y, mientras que el 20% de la población con
ingresos más altos concentra el 51% del ingreso nacional, el 40% de la
población con ingresos más bajos se queda sólo con el 13%. Acorde con
ello, alrededor del 54% de la población nacional se encuentra en condición
de pobreza y el 15% en pobreza extrema.

La esperanza de vida era en el 2001 de 69 años, con una dispersión

provincial entre 72,4 y 50,8 años. La tasa de mortalidad materna de 185
por 100.000 nacidos vivos, siendo una de las más altas de América Latina
y la desnutrición severa en niños menores de 5 años es del 27% (año
2000). Según el Estudio de Cuentas Nacionales en Salud, el Perú en el
año 2000 destinó en salud alrededor del 4,8% de su PBI equivalente a
US$ 99 per cápita, lo que resulta por debajo del promedio latinoamericano
de alrededor de 8% del PBI, e insuficiente para cumplir con las
expectativas de extensión de la cobertura pública. Asimismo, la
composición del financiamiento de la salud, tan o más importante que el
monto total, se concentra en tres agentes: los hogares (39%), los
empleadores (35%), y el Gobierno (23%).

Teniendo en cuenta los altos niveles de pobreza de la población peruana,

el rol preponderante del financiamiento de los hogares, compuesto casi
 LOS SISTEMAS DE SALUD EN PERÚ 27

en su totalidad por el pago de bolsillo, predispone a la inequidad y

exclusión de los más pobres, así como a la fragmentación del
financiamiento

El Sistema de Servicios de Salud es segmentado y fragmentado y en él

participan dos subsectores: el público y el privado. El primero de ellos está
conformado por el Ministerio de Salud (MINSA), el Seguro Social de Salud
(EsSalud) y las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional.
Desde el punto de vista funcional, el MINSA desempeña el papel rector
dentro del sector y se encarga de emitir los lineamientos de política así
como las normas y procedimientos técnicos para regular la actividad
sectorial. Las instituciones del sector organizan sus servicios por niveles
de atención, sin embargo, los mecanismos de referencia y
contrarreferencia aún son deficientes. Actualmente, se está diseñando un
nuevo modelo de Atención Integral de Salud.

En cuanto al aseguramiento en salud, existen cuatro tipos de afiliación a

seguros de salud: la seguridad social (EsSalud), las sanidades de las
Fuerzas Armadas Policía Nacional, los seguros privados y el Seguro
Integral de Salud. En EsSalud están afiliados principalmente los
trabajadores (y sus familiares directos) del sector formal de la economía
y se financia con aportes sobre la nómina. Las sanidades de las Fuerzas
Armadas y Policía Nacional brindan seguro a sus trabajadores y familiares
directos, y se financian con fondos del tesoro público.

Los seguros privados en salud suelen ser mayormente contratados por

las familias y en menor medida directamente por los empleadores. El
Seguro Integral de Salud, en vías de conformación como un seguro
público, y de reciente formación en los últimos años, debería cubrir a la
población pobre.

Los patrones de utilización de servicios de salud no son los mejores. En

el año 2000, del 100% de personas que declararon síntomas de
enfermedad/accidente y consideraban necesario consultar, el 31% no
 LOS SISTEMAS DE SALUD EN PERÚ 28

logró tener acceso a los servicios de salud, fundamentalmente por falta

de recursos económicos y el 8% sólo lo hizo a servicios no institucionales
como la consulta en farmacia y la visita al curandero. De esa manera, sólo
el 69% accedió a consulta brindada por un profesional de la salud.

En contraste, el nuevo perfil de morbilidad y mortalidad en el país presenta

patrones más complejos, lo que constituye un reto importante para la
salud pública y para los organismos responsables de la conducción del
sistema nacional de salud. Para afrontar este reto, se requiere evidenciar
los resultados en la reducción de la exclusión en salud y en el desarrollo
de una mayor oferta de servicios de salud, a través de un sistema más
coordinado que ofrezca servicios integrales de salud de calidad
adecuada.

Frente a este reto, las políticas enunciadas para la atención de salud en

el Perú se presentan como bastante ambiciosas: la Decimotercera Política
de Estado del Acuerdo Nacional establece el Acceso Universal a los
Servicios de Salud y a la Seguridad Social y en los lineamientos de política
de salud se contemplan políticas destinas a enfrentar los factores de
exclusión en salud. De acuerdo a esto, a mediados del 2003 el sector
salud cuenta con tres importantes avances secuenciales:

a. La creación del Seguro Integral de Salud (noviembre 2001) cuyo

objetivo es el aseguramiento en salud de la población en condición de
pobreza, mediante planes de servicios de atención integral.

b. La promulgación de la Ley del Ministerio de Salud (enero 2002) que

define el ámbito, competencia, finalidad y organización del ministerio,
de sus organismos públicos descentralizados y de sus órganos
desconcentrados. Esta ley precisa la Rectoría Sectorial del Ministerio
de Salud en el Sistema Nacional de Salud

c. La promulgación y puesta en funcionamiento del Sistema Nacional

Coordinado y Descentralizado de Salud (agosto 2002) cuya finalidad
 LOS SISTEMAS DE SALUD EN PERÚ 29

es coordinar el proceso de aplicación de la política nacional de salud

y promover su implementación concertada y descentralizada para
lograr el cuidado integral de la salud y avanzar hacia la seguridad
social universal en salud. El sector salud juega hoy un papel
importante en el desarrollo del proceso de descentralización nacional.

ÍNDICE DE EXCLUSIÓN

1. El problema de la exclusión en la protección social en salud

tiene en Perú una base fuertemente externa al sistema de
salud. Los factores externos al sistema de salud, explican el
54% del riesgo de exclusión. Los factores de pobreza (13%), la
condición rural de parte de sus habitantes (16%), seguidos muy
de cerca por la falta de servicios públicos de saneamiento y
electricidad en la vivienda (13%), y en menor medida por la
discriminación étnica (7%) explican la barrera externa.

Los factores vinculados a la dimensión interna al sistema de

salud dan cuenta del 46%, resaltan las variables referidas a
procesos como el suministro de servicios esenciales de salud,
tales como partos no institucionales y controles de embarazo
por debajo de la norma, las cuales explican el 16% y 12% del
valor del índice de exclusión, respectivamente. Existe un 10%
de la población (2,59 millones) que se encuentra totalmente
excluida del sistema de salud debido a que registran niveles
críticos de riesgos.
 LOS SISTEMAS DE SALUD EN PERÚ 30

2. Existe un 10% de la población (2,59 millones) que se encuentra

totalmente excluida del sistema de salud debido a que registran
niveles críticos de riesgos.
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3. Clasificando a los departamentos según el grado de severidad

de riesgo de su población, se ha podido distinguir tres grandes
grupos – Mapa de la Exclusión:

a. Los departamentos con alto nivel de riesgo, registrando

porcentaje de población con niveles severo y alto superior a
80%. En este grupo se encuentran los departamentos de la
sierra sur, tales como Huancavelica, Huánuco, Cajamarca,
Ayacucho, Cuzco, Apurímac, Puno y los departamentos
localizados en la selva como Amazonas, Loreto, San Martín
y Ucayali.
b. Los departamentos con nivel de riesgo medio, registrando
porcentaje de población concentrados en los niveles
moderado y alto. Este grupo se encuentran
mayoritariamente representado por los departamentos de la
costa, tales como Ancash, La Libertad, Lambayeque,
Moquegua, Piura, Tacna, Tumbes y los departamentos de
la Sierra como Junín, Pasco y Madre de Dios.
 LOS SISTEMAS DE SALUD EN PERÚ 32

c. Los departamentos con nivel bajo de riesgo, registrando

porcentaje de población concentrados entre los niveles bajo
y moderado. A este grupo pertenecen los departamentos de
Lima, Arequipa e Ica.
 LOS SISTEMAS DE SALUD EN PERÚ 33

CARACTERISTICAS DE LA POBLACION EXCLUIDA

La población con alto riesgo de exclusión está compuesta básicamente

por población pobre (87%) que reside en zonas rurales (80%) y forman
parte de la fuerza laboral no asalariada (68%.) En términos etáreos, la
población con alto riesgo de exclusión se ubica en el rango de edad de
17-45 años (71%). Este resultado es consistente con la hipótesis que la
población independiente en edad de trabajar tiene un costo de
oportunidad y económico de reportarse enfermo y por lo tanto se hallan
incentivados a reprimir la demanda por servicios de salud.

Por otro lado, este grupo de riesgo está compuesto por escaso grado de
instrucción (74%) reflejando problemas culturales para tener acceso a los
 LOS SISTEMAS DE SALUD EN PERÚ 34

servicios de salud (i.e. problema de reconocimiento de diagnóstico.)

Finalmente, cabe resaltar, que no se observa ninguna diferenciación a un
nivel de género. El fenómeno de la exclusión afecta de manera
indiscriminada a hombres y mujeres (50% de cada género).

En el Perú, un poco más de la mitad de sus habitantes vive en condición

de pobreza. A esta característica muy vinculada a una parcial e informal
incorporación de la población en edad de trabajar en el mercado laboral,
se agregan patrones multiétnicos y culturales excluyentes.

i. Se identifica que las políticas de Protección Social, y en Salud

específicamente, no han tenido el nivel de políticas de Estado.
La importancia de desarrollar una política de Estado radica en
su capacidad de dar estabilidad a una propuesta, de manera
que logre modificar los marcos institucionales e introducir
incentivos y mecanismos regulatorios efectivos en los
mercados, promoviendo de esta manera mecanismos de
inclusión social.

ii. En una economía en la cual el mercado laboral absorbe con

plenos derechos sólo al 25% de su población, el resto toma la
forma de empleo independiente en unidades pequeñas de
producción. Se requiere desarrollar políticas complementarias
en dos direcciones: a) crear incentivos para la inversión en el
marco de la descentralización económica, política y social,
proceso que está siendo implementado desde noviembre de
2002; b) incrementar la productividad de las unidades
pequeñas de producción vía el desarrollo de los mercados de
crédito, acceso a capacitación, y especialmente incentivos al
eslabonamiento entre la pequeña, la mediana, la gran
empresa y el Estado.

iii. Para incrementar el capital humano, fundamental en el

proceso de inclusión social, se requiere ampliar la oferta de
 LOS SISTEMAS DE SALUD EN PERÚ 35

bienes públicos (infraestructura, educación, salud y nutrición)

con estrategias sostenibles y que garanticen su eficiencia.

iv. Teniendo en cuenta el crecimiento del empleo independiente

en el Perú, su informalización general y la ausencia de
mecanismos eficaces para incorporar a dicha población en
esquemas de aseguramiento en salud, se hace conveniente
repensar dichos esquemas. Para ello, se debería desarrollar
una política de inclusión masiva, buscando mecanismos
innovadores que permitan canalizar hacia un seguro solidario,
el ahorro y una parte del gasto de bolsillo en salud que
efectúan los grupos de población informales con alguna
capacidad de pago. Ello requiere, además, garantizar las
primas de la población pobre con financiamiento público.

v. El estudio muestra disposición por parte de los grupos

excluidos a incorporarse a un esquema de aseguramiento
público en salud. Los grupos focales efectuados evidenciaron
que buena parte de esta población estaría dispuesta a
efectuar un pago anticipado diferenciado según ingresos, a
cambio de una garantía de acceso a servicios integrales de
salud de calidad (oportunidad en la atención y efectividad de
los tratamientos)

vi. La medición de la exclusión social en salud en el Perú, indica

que el perfil de la población excluida se corresponde con la
pobreza (87%), residencia en zonas rurales (80%), e inserción
en la fuerza laboral no asalariada (68%). En términos de edad,
la población con alto riesgo de exclusión se ubica en el rango
de edad de 17-45 años (71%).

vii. Adicionalmente, este grupo de riesgo está compuesto por

escaso grado de instrucción (74%). Una alta proporción de la
 LOS SISTEMAS DE SALUD EN PERÚ 36

población indígena (andina y amazónica), cumple todos los

criterios anteriores de exclusión social en salud.

viii. La población excluida en el Perú tiene acceso limitado y tardío

a los servicios de salud debido a los siguientes factores: a)
baja percepción del derecho a la salud y a su estado de salud;
b) los bajos niveles de calidad y trato percibidos por los
usuarios, y c) costo de oportunidad de reportarse enfermo y
asistir al servicio de salud; Por lo tanto, este grupo se halla
incentivado a reprimir su demanda por servicios de salud. En
este sentido, los resultados estadísticos del procesamiento de
las encuestas de consumo de hogares subestiman el
problema de exclusión social en salud. Por esta razón, se ha
realizado una estimación econométrica para cuantificar el
problema.

ix. El análisis estadístico evidencia diferencias de acceso a los

servicios de salud por género, sugiriendo patrones
discriminatorios. En el análisis cualitativo a través de los
grupos focales, las mujeres, sobre todo las que son madres,
declararon reprimir su demanda por servicios de salud.
Finalmente, el análisis sugiere que el problema de exclusión
tiene que ser enfrentado simultáneamente desde una
perspectiva nacional y sectorial sistémica. Dicha perspectiva
implica actuar en los mercados básicos (laboral, seguros,
crédito), desarrollar la institucionalidad política (políticas de
Estado en contexto descentralizado) y promover los derechos
ciudadanos y los valores culturales. En cada caso, es
importante fortalecer las capacidades de los sujetos sociales
menos favorecidos. Una política de información (Cuentas
Nacionales de Salud, rendición de cuentas) y de
sensibilización acerca de los niveles actuales de
financiamiento y gasto en salud, es una pieza clave para el
diseño de una política de Estado consensuada (a través de
 LOS SISTEMAS DE SALUD EN PERÚ 37

un diálogo social) entre los principales agentes económicos y

sociales para universalizar la protección social en salud en el
país.
 LOS SISTEMAS DE SALUD EN PERÚ 38

VII. BIBLIOGRAFIA

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salud de Perú”, en Salud Pública de México, Vol. N° 53, Suplemento 2,
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