Informe Psicológico Final 19

INFORME PSICOLÓGICO
I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos : xxxx
Edad : 26 años
Sexo : Masculino
Lugar y Fecha de Nacimiento : Huancavelica – 11/12/1994
Estado Civil : Soltero (conviviente)
Grado de Instrucción : Superior Incompleta
Ocupación actual : Empleado – Sector Textil
Dirección : Jr. 28Julio Huallaspanca - Sapayanga
Fecha de la 1era evaluación : 10/03/2021
II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente acude a consulta por presentar problemas por el consumo excesivo de alcohol.
Refiere que estuvo en un centro de rehabilitación y el trato no era el adecuado por ello
se retiró al cumplir el mes de internamiento, asimismo, menciona que quiere cambiar
para poder tener una mejor relación con su sistema familiar e interpersonal, ya que
refiere tener miedo de volver a recaer.
III. ANTECEDENTES
- Empezó a consumir bebidas alcohólicas y cigarros desde los 17 años.
- Desde el inicio bebió en reuniones familiares, en ocasiones llega a excederse, pero
nunca tiene un llamado de atención, siente que su conducta es aceptada.
- Llego a beber hasta 3 días continuos, esto generalmente sucede cuando sale con sus
amigos “solo a beber”.
- Violencia psicológica y verbal con su pareja
IV. OBSERVACIÓN
IV.1. Física
Paciente de 1.68 m aprox,, 65 kg aprox, contextura delgada, color de piel trigueña,
cabello castaño oscuro, corto y lacio, las uñas de las manos cortas y limpias. Vestía
con una polera verde, polo blanco, buzo negro y zapatillas negras. Toda la
vestimenta estaba limpia y era apropiada para la temporada.
IV.2. Conductual
Al inicio de la entrevista ingresó con las manos en los bolsillos, sin embargo,
durante la entreviste se comunicó haciendo movimiento de estas, en el proceso de
evaluación el paciente mostro actitud colaboradora, evidenciaba ansiedad, así
mismo tuvo dificultades en la comprensión de algunos enunciados de los test
aplicados.
Muy elocuente al hablar, tono de voz promedio, evidencio dificultades para
controlar su flujo verbal - logorrea, la mirada durante casi toda la sesión se
mantenía fija y la postura recta.
V. Examen Mental
El evaluado se encuentra lucido en la orientación del tiempo, espacio y persona, sus
procesos perceptuales se encuentran conservados, ya que su percepción visual, auditiva,
y táctil son adecuados, en cuanto a la memoria se encuentra conservado ya que la
evocación de la memoria inmediata y mediata son adecuados, su pensamiento se
encuentra conservado, su lenguaje es coherente, ya que su expresión es adecuada y
comprende claramente las indicaciones.
En cuanto a sus estados emocionales, se aprecia que es una persona inestable, necesita
la comprensión de los otros para sentirse bien, predomina la alegría y el entusiasmo, sus
actitudes sociales son adecuadas a su entorno social.
VI. EXÁMENES AUXILIARES

 Observación conductual
 Entrevista inicial
 Anamnesis psicológica
 Inventario de Situaciones Precipitantes de Recaída (RPI)
 Inventario de Situaciones de Bebida (IDS-100)
 Escala de Evaluación de Cambio (URICA)
 Escala Multimensional de Craving de Alcohol
VII. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Inventario de Situaciones Precipitantes de Recaída

El paciente evidencia mayor predisposición a tomar sustancias alcohólicas cuando se
presentan las emociones de tensión, resentimiento, irritabilidad, cuando se siente
frustrado y harto de la vida o cuando se siente disgustado debido a que otras personas lo
han abandonado.
Referente a sus pensamientos tiene mayor predisposición a una recaída cuando piensa
que a nadie le importa lo que le ocurre, cuando piensa que sólo una copa no le causará
ningún daño, no obstante, estos pensamientos también se pueden presentar de manera
positiva para el paciente, ello manifestándose cuando recuerda los buenos tiempos en
los que bebía.
Inventario de Situaciones de Bebida

El paciente evidencia en el factor de emociones desagradables mayor predisposición a
consumir bebidas alcohólicas cuando se siente solo, se siente vació, sentimiento de
enfado por cómo se habían dado algunos acontecimientos de su internamiento,
sentimiento de desconcierto sobre lo que debería hacer con el conflicto por el cual está
atravesando, de igual manera cuando pensaba en las oportunidades que había perdido
en la vida.
En el factor de emociones agradables manifiesta mayor predisposición a consumir
bebidas alcohólicas cuando se siente a gusto y relajado, al recordar lo bien que sabía, al
percibir que todo andaba bien y que ante un suceso agradable debe celebrarlo.
En el factor comprobación de control personal evidencia mayor predisposición al
consumo de bebidas alcohólicas al pensar que un trago no puede hacerle daño.
En el factor urgencias y tentaciones presenta mayor predisposición al consumir
bebidas alcohólicas en las situaciones en las cuales recibe una botella de su bebida
favorita, asimismo al pensar lo buena y refrescante que podría ser una bebida o al
recordar algo que se parece a una bebida.
En el factor conflicto con otros evidencia mayor predisposición a consumir bebidas
alcohólicas cuando siente que necesita valor para poder confrontarse a alguien de su
entorno, también en situaciones las que no se relacionaba de manera adecuada con los
compañeros del trabajo.
En el factor presión social para beber manifiesta mayor predisposición a consumir
bebidas alcohólicas cuando alguna persona lo presiona para animarse a tomar un trago
o se encuentra bebiendo alguien en su alrededor en una habitación, asimismo al estar en
una reunión en la que se encuentran otras personas bebiendo, al salir con amigos y ellos
toman la decisión de ingresar a un bar a tomar algo.
En el factor situaciones agradables con los demás presenta mayor predisposición a
consumir bebidas alcohólicas cuando se encuentra con una nueva compañía y desea
pasar un rato agradable, al querer sentirse más cercano a alguien que le atrae, también
en situaciones en la que un amigo se dejaba caer emocionalmente y el paciente se siente
lleno de sentimientos agradables, al salir con sus amigos y querer disfrutar más con
ellos, al tener una conversación agradable con alguien y querer volver a contar algunas
cosas interesantes, asimismo al celebrar algo con un amigo o una ocasión especial, de
igual forma al en situaciones de diversión con amigos y querer disfrutar más y al estar
disfrutando de una comida con amigos y pensar que al consumir alcohol lo hará aún
mejor.
Escala de Evaluación de Cambio

El paciente evidencia en el estadio de acción la predisposición de realizar un cambio
significativo respecto a su consumo excesivo de alcohol, por lo cual manifestará
cambios más manifiestos por lo cual requerirá por parte del paciente un compromiso
importante que le exigirá esfuerzo y tiempo, este tiempo hace referencia a los 6
primeros meses de cambio.
Escala Multidimensional de Craving de Alcohol

El paciente evidencia un deseo de beber intenso inducido por estímulos relacionados
con la sustancia, por estados emocionales y por la abstinencia, por lo tanto, los deseos
de beber son intensos tras la abstinencia, esto se mantiene durante un largo periodo de
tiempo este sentimiento de deseo hacia el consumo de alcohol.
Respecto a la desinhibición conductual el paciente no presenta acciones en contra de las
normas sociales establecidas en nuestro contexto social.

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Inventario de Situaciones de Bebida

Escala de Evaluación de Cambio

Escala Multidimensional de Craving de Alcohol

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