SISTEMA DE AUTOCONTROL Y GESTIÓN DEL RIESGO DE LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIAMIENTO DEL TERRORISMO -

SAGRLAFT -
FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DE
CONTRAPARTES

1. Fecha de Diligenciamiento:
Dando cumplimiento a los requisitos establecidos en el Capítulo X de la Circular Básica Jurídica de la Superintendencia de Sociedades de Colombia y para adelantar el
adecuado procedimiento de Debida
DD MM AA
Diligencia de la Contraparte, solicitamos la entrega de la siguiente información:

2. Contraparte: Accionista Cliente Empleado

Junta Directiva Proveedor Aportante de Terrenos Otra Cuál?

1. IDENTIFICACIÓN DE LA CONTRAPARTE
PERSONA NATURAL
3. Primer Apellido 4.Segundo Apellido 5. Nombres

6. C.C. C.E. PA Otro Número Lugar de Expedición

7. Nacionalidad 8. Profesión / Ocupación

Independient Asalariado Pensionado Ama de Estudiante Socio Otro ¿Cuál?

e Casa
9. Empresa donde trabaja: 10. Cargo

11. Ciudad Oficina 12. Dirección Oficina 13. Teléfono Oficina

14. Dirección Residencia 15. Ciudad Residencia

16. Telefóno Fijo Residencia 17. Celular 18. Correo Electrónico

PERSONA JURÍDICA
19. Nombre de la Sociedad 20. NIT

21. Primer Apellido 22. Segundo Apellido 23. Nombres

Representante Legal:

24. C.E. PA Otro Número: Lugar de Expedición

C.C.
25. Dirección 26. Ciudad 27. Teléfono 28. Correo electrónico
Datos Oficina Principal

29. Tipo de Empresa Públic Privada Mixta

a

30. Actividad Comercial Industrial Comercial Transporte Construcción

Agrícola Civil Servicios Financieros Otra

Cuál 31. Codigo

? CIIU

32. Identificación de los accionistas o asociados que tengan directa o indirectamente aporte o participacion en la sociedad hasta el Beneficiario Real Persona
Natural (en caso de requerir mas espacio debe anexarse la relación en hoja independiente)
PORCENTAJE
RAZON SOCIAL O NOMBRE TIPO DE NÚMER
DE
COMPLETO DOCUMENTO O PARTICIPACIÓ
N

C. C.E PA NIT
C

C. C.E PA NIT
C

C. C.E PA NIT
C

C. C.E PA NIT
C

C. C.E PA NIT
C

2. DECLARACIÓN DE PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE o "PEPs"

33.Desempeña funciones públicas destacadas? Si No

34.Por su cargo, maneja o administra recursos públicos? Si No

35.Detenta algún tipo de Reconocimiento Público? Si No

36. Si alguna de las preguntas anteriores es afirmativa, por favor especifique:

37. Declaro que en la sociedad que represento laboran o están suscritos como miembros de Junta Directiva o Accionistas las siguientes personas:

NOMBRE: IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE: IDENTIFICACIÓN:
 3. ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES

38. ¿Realiza operaciones en moneda Si No Importaciones Exportaciones

extranjera?

Inversiones (titulos Transferencias

valores)

Indique cuál
Otra

39. Productos financieros en el exterior Si No

Identificación o
Tipo de Entidad Ciuda Paí Moned
número del
producto d s a
producto

4. DECLARACIONES DE LA CONTRAPARTE
Actuando en nombre propio y/o en representación legal de manera voluntaria declaro expresamente que:
1. Nuestros recursos provienen de las siguientes fuentes (detallar la fuente: salario, prestación de servicios, dividendos o participaciones, rentas de capital, etc.
):
2. Tanto mi actividad económica, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las
contempladas en el Código Penal Colombiano.
3. La información que he suministrado a Urbamoras S.A.S. es veraz y verificable y me obligo a actualizarla cuando así se requiera o a entregar cualquiera
documentación adicional que consideren
pertinente.
4. De manera irrevocable autorizo a Urbamoras S.A.S para solicitar, consultar, procesar, suministrar, reportar o divulgar a cualquier entidad válidamente autorizada
para manejar o administrar en/con bases de datos incluidas las entidades gubernamentales la información contenida en este formulario.
5. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
6. Ninguno de nuestros accionistas, socios, miembros de Junta Directiva y Empleados se encuentras registrados en listas restrictivas y bases de datos de información
pública relacionadas con los delitos fuente del lavado de activos y la financiación del terrorismo.

5. ANEXOS DEL FORMULARIO

PERSONA NATURAL:
Copia Documento de Identificación: C.C. (Cédula de Ciudadanía) C.E. (Cédula de Extranjería) PA (Pasaporte)

PERSONA JURÍDICA:
1. Original del Certificado de Existencia y Representación Legal con vigencia no superior a tres (3) meses, expedido por Cámara de Comercio.
2. Copia del documento de identificación del Representante Legal.
3. Copia del Registro Unico Tributario (RUT).

6. FIRMA DE LA CONTRAPARTE

COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA

INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL
PRESENTE DOCUMENTO:

FRIMA PERSONA NATURAL / REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE: _ DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: _ .

ESPACIO PARA SER DILIGENCIADO POR
URBAMORAS S.A.S
VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN
40. Lugar de entrevista

41. Fecha de la entrevista DD MM AA 42. Hora

43. Consulta en Listas
Restrictiva

44. Observaciones:

45. Nombre del Empleado responsable: 46. Firma del Empleado Responsable: