Formato Guía Investigación Recolección de Evidencias

GESTION HUMANA Y ADMINISTRATIVO
FORMATO DE REPORTE E INVESTIGACION DE ACCIDENTES E

INCIDENTES DE TRABAJO
CODIGO: GHU-FR-089 VERSION: 1.0
INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE
DILIGENCIA EL EQUIPO INVESTIGADOR
32. Fecha de la Investigación: _____08 de julio 2021__________ Hora: _______09:00 HL________
33. Hubo testigos SI __X__ NO_____
34. Recolección de evidencias elaborarlas en formato guía Investigación Recolección de evidencias (Anexo 3 del
Procedimiento Reporte e investigación de incidentes HSEQ-PR-0008)
FORMATO GUÍA INVESTIGACIÓN RECOLECCIÓN DE EVIDENCIAS
POSICIÓN PERSONAS
Croquis, registro fotográfico. Accidentado, testigos, otros.
Anexo 2. Versión de los hechos del accidente laboral: Cesar

Cárdenas – Supervisor de Seguridad.
Anexo 1. No se registra evidencia fotográfica, se cuenta con
aseguramiento del fragmento de video del evento, por parte del 2.1. Entrevista del accidente laboral: Cesar Cárdenas – Supervisor
área Dirección de Seguridad Aeroportuaria. de Seguridad.
2.2. Versión testigo - Catalina Camargo – Inspector CCO Junior.
PARTES PAPELES
Equipos, herramientas, materiales, Instalaciones. Procedimientos, registros, hojas de vida, programaciones, etc.
Anexo 3. Matriz consolidada de riesgos gestión de Seguridad

Aeroportuaria Código: GHU-MT-007 versión 1.0.
Anexo 4. Perfil de cargo: Supervisor de Seguridad. Código: GHU-

FR-0001 versión 5.0.
N/A
35. Identifique las causas básicas y/o inmediatas: Utilizando la metodología establecida en el formato guía
Metodología Árbol de causas (Anexo 4 del Procedimiento Reporte e investigación de incidentes HSEQ-PR-0008) y
relacione las causas básicas e inmediatas con ayuda del listado Anexo 1., que está en el procedimiento para la
investigación HSEQ-PR-0008
TECNICA DE ANALISIS SISTEMATICO DE CAUSAS (TASC ®)
FALTA DE CONTROL
FALLAS DEL CAUSAS BÁSICAS CAUSAS INMEDIATAS EVENTO / INCIDENTE PÉRDIDA
SISTEMA
CONDICIONES Escoriación en el brazo
FACTORES DEL TRABAJO
INSEGURAS derecho
8.9. Identificación y
17. Protecciones y Individuo:
evaluación deficiente de
barreras inadecuadas. Traslados a centro médico
exposiciones a pérdida.
para valoración.
8.7. Instrucción, orientación 21. Sistema de Compañía:
y/o preparación deficiente. advertencia inadecuado. Días de incapacidad.
9.1. Evaluación Proceso de investigación.

inadecuada de las
exposiciones a pérdidas. 4. Caída al mismo nivel Reemplazo (cambio de
(resbalar y caer, volcarse). actividades para otro
funcionario)
12.1. Evaluación deficiente
de necesidades y riesgos.
FACTORES PERSONALES ACTOS INSEGUROS
4. Tensión mental o 16. No seguir

psicológica. procedimientos.
(Procedimiento de Manejo
de Personas Disruptivas o
Perturbadoras Código:
GSA-PR-0003.
Versión:10.0)
6.1. Instrucción inicial

deficiente
III. ANÁLISIS PRELIMINAR DEL INCIDENTE
36. Las causas del incidente (peligros) se relacionan con factores identificados en la matriz de riesgos.
SI__X__ NO_____ Observaciones: Según la Matriz consolidada para la gestión de SEGURIDAD
AEROPORTUARIA la clasificación del peligro es RIESGO PÚBLICO por factores de exposición a diferentes
situaciones donde se ve alterada de la paz pública o del orden social material en los procesos equipos,
elementos, objetos, vehículos corporativos dentro y fuera del área concesionada de OPAIN S.A y del aeropuerto
el Dorado, acompañamiento de entidades gubernamentales para el control de orden social y público, Policía,
Dijin, entidades de inmigración, terminales, aerolíneas., con una valoración MEJORABLE..
37. ¿Se tiene establecidas normas o procedimientos específicos de seguridad para la labor que estaba
desarrollando la persona involucrada en el incidente?
SI__X__NO_____ Observaciones: __ Procedimiento de Manejo de Personas Disruptivas o Perturbadoras
Código: GSA-PR-0003. Versión:10.0)
38. ¿Han ocurrido incidentes en circunstancias o con consecuencias similares?

SI__X__ NO____ Observaciones _____Lina Maria Peñuela, Mauricio Salinas, Mary Luz
Caicedo________________________________________________________
39. ¿Se habían tomado medidas preventivas para evitar esta clase de incidentes?
SI__X__ NO_____
Observaciones:______________________________________________________________________________
_
40. Descripción de la mercancía peligrosa involucrada en el incidente (solo diligenciar en caso de que exista presencia de
alguna mercancía peligrosa)
Nombre de la Mercancía Peligrosa Nº UN Clase Tipo de Contenedor Nº Notificación
41. Firma de la persona afectada en el incidente: _________________________________
IV. DETERMINACIÓN DE MEDIDAS DE CONTROL
42. Describa las acciones inmediatas tomadas
PLAN DE ACCIÓN
FECHA LIMITE DE
DESCRIPCIÓN DE LA ACCIÓN RESPONSABLES SEGUIMIENTO
EJECUCÌON
Realizar socialización del procedimiento de
manejo de personas disruptivas o GERENCIA DE GESTION HUMANA Agosto 2021
perturbadoras Código: GSA-PR-0003 Y ADMINISTRATIVO
versión:10.0
Realizar lección aprendida del suceso. TRABAJADOR Agosto 2021
43. Equipo investigador
NOMBRE CC ROL EN EL EQUIPO FIRMA

INVESTIGADOR
Sorenet Chacón Silvara Responsable de SG-SST
35.537.899 Licencia n° 12081 de
23/09/2015.
Volmar Andrés Jaime Jácome. 1.091.673.977 Representante SST (Licencia
n°25-2863 de 24/10/2016).
Gerardo Gonzalez Hernandez 79.128.718 Representante COPASST
Carlos Cárdenas Chaparro 79.505.994 Trabajador
Camilo Alberto Catama Díaz 80.059.118 Jefe inmediato
NOMBRE REPRESENTANTE No. DOCUMENTO IDENTIDAD FIRMA

LEGAL
Nota:
El rol en el equipo investigador hace referencia a: Representante COPASST, Brigadista, Jefe inmediato,
trabajador, testigo, representante HS, entre otros).

Formato Guía Investigación Recolección de Evidencias

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Formato Guía Investigación Recolección de Evidencias

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Formato Guía Investigación Recolección de Evidencias

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

GESTION HUMANA Y ADMINISTRATIVO

FORMATO DE REPORTE E INVESTIGACION DE ACCIDENTES E

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE

DILIGENCIA EL EQUIPO INVESTIGADOR

32. Fecha de la Investigación: _____08 de julio 2021__________ Hora: _______09:00 HL________

33. Hubo testigos SI __X__ NO_____

FORMATO GUÍA INVESTIGACIÓN RECOLECCIÓN DE EVIDENCIAS

Anexo 2. Versión de los hechos del accidente laboral: Cesar

2.2. Versión testigo - Catalina Camargo – Inspector CCO Junior.

Anexo 3. Matriz consolidada de riesgos gestión de Seguridad

Anexo 4. Perfil de cargo: Supervisor de Seguridad. Código: GHU-

TECNICA DE ANALISIS SISTEMATICO DE CAUSAS (TASC ®)

9.1. Evaluación Proceso de investigación.

FACTORES PERSONALES ACTOS INSEGUROS

4. Tensión mental o 16. No seguir

6.1. Instrucción inicial

III. ANÁLISIS PRELIMINAR DEL INCIDENTE

38. ¿Han ocurrido incidentes en circunstancias o con consecuencias similares?

Nombre de la Mercancía Peligrosa Nº UN Clase Tipo de Contenedor Nº Notificación

41. Firma de la persona afectada en el incidente: _________________________________

IV. DETERMINACIÓN DE MEDIDAS DE CONTROL

42. Describa las acciones inmediatas tomadas

Realizar lección aprendida del suceso. TRABAJADOR Agosto 2021

43. Equipo investigador

NOMBRE CC ROL EN EL EQUIPO FIRMA

Camilo Alberto Catama Díaz 80.059.118 Jefe inmediato

NOMBRE REPRESENTANTE No. DOCUMENTO IDENTIDAD FIRMA

También podría gustarte

32. Fecha de la Investigación: _08 de julio 2021__ Hora: _09:00 HL______

33. Hubo testigos SI X NO_____