Código:

Fecha:
Formulario de Vinculación de Clientes y Proveedores de Contado Versión:
Páginas: 2

FECHA DILIGENCIAMIENTO INFORMACION DIA MES AÑO

Vendedor: C.Pago:
TIPO DE VINCULACION Inicial: ☐ Actualización: ☐ CLASE DE TERCERO ☐ Cliente ☐ Proveedor ☐ *Codeudor

*En caso de ser codeudor, indicar el número de identificación del cliente principal.
*En caso de ser codeudor, indicar el nombre o razón
social
] del cliente principal.
Canal: DIST ☐ INST. ☐ MAY. ☐ C.CL. ☐ SUP. ☐ CAD. ☐ H.DISC ☐ EXP ☐ M.M. ☐ F. Pago: Contado Crédito

DATOS PERSONA JURIDICA (Exclusivamente)

Nombre o Razón Social: Nit:
Nombre Comercial: Sigla:

Dirección Principal: Ciudad:

Numero Celular: Teléfono: Departamento:

Tipo de Empresa: Privada: ☐ Pública: ☐ Mixta ☐ Código CIIU: Email:

DATOS PERSONA NATURAL Y/O REPRESENTANTE LEGAL

Nombres y Apellidos:

Documento de Identificación: C.C. ☐ T.I. ☐ C.E. ☐ RUT ☐ PASAPORTE ☐ Otro ☐ Cuál?:

Número Documento: Expedido en: Nacionalidad:

Dirección Residencia: Departamento:

Email:

Teléfono: Celular: Otro teléfono de contacto:

Tipo de Empresa: Privada: ☐ Pública: ☐ Mixta ☐ Código CIIU: Email:

CAMPOS DE DILIGENCIAMIENTO UNICAMENTE PARA PERSONA NATURAL

Empresa donde Labora:

Dirección Laboral: Ciudad/Municipio: Departamento:

Descripción de la Actividad: Solo para clientes Persona Natural

DIRECCIÓN DE FACTURACIÓN ELECTRÓNICA

Correo Electrónico de recepción Facturación Electrónica:

DIRECCIÓN OPERACIONAL
Dirección de Entrega: Ciudad/Municipio: Barrio:

Dirección Cobro Cartera: Ciudad/Municipio: Barrio:

CONTACTOS
Nombre: Teléfono:
Cartera
Correo: Celular:

Nombre: Teléfono:
Comprador
Correo: Celular:

Nombre: Teléfono:
Bodega
Correo: Celular:

INFORMACION FINANCIERA
Fecha de corte de la Información Financiera que adjunta DD MM AAAA
Soporte financiero que adjunta Estados Financieros ☐ Declaración de Renta ☐ Formularo de No Declarante ☐
*Ver check list documental el la última hoja del formulario

Perfil Tributario: Contribuyente ☐ No Contribuyente ☐ R. Simple ☐ Gran Contribuyente ☐ Autoretenedor ☐

(Régimen Común) (R. Simplificado)

Importa Bienes: SI ☐ NO ☐ Exporta bienes: SI ☐ NO ☐ Importa Servicios: SI ☐ NO ☐ Exporta Servicios: SI ☐ NO ☐

Realiza Operaciones en Moneda Extranjera: SI ☐ NO ☐ Tiene Productos en moneda extranjera: SI ☐ NO ☐
Tipo de Producto: Identificación del Producto: Promedio Mes:

Pais: Moneda: Entidad:

1
 DECLARACIÓN PEPS

Maneja o Manejó recursos públicos: SI ☐ NO ☐ ¿Tiene o tuvo algún grado de poder público? SI ☐ NO ☐ ¿Goza o Gozó de reconocimiento público? SI ☐ NO ☐
*En Caso que alguna de estas respuestas sea positiva, favor diligenciar el Anexo1 al formulario de vinculación.
*Familiares: cónyuge o pareja, padres, hijos o hijastros, abuelos, nietos, hermanos, hermanastros, suegros, cuñados, yerno, nuera.

DECLARACION ORIGEN DE FONDOS

DECLARACION VERACIDAD DE LA INFORMACION Y ORIGEN DE FONDOS

Yo, identificado con el nombre y documento de identidad, tal como lo he diligenciado en este documento, obrando en nombre propio o en la calidad de representante legal, como se acredita en la
cámara de comercio, de manera voluntaria manifiesto que todo lo aquí consignado es cierto, y realizo la siguiente declaración de origen de fondos a PRODUCTOS ALIMENTICIOS BELLINI S.A.S.
I). El Origen de mis bienes y/o recursos provienen de:

II). No permitiré el depósito o giro de recursos, en mi nombre o de mi representada, por parte de terceros, producto de actividades ilícitas.
III). No solicitaré la transferencia de recursos a cuentas de personas o empresas relacionadas con actividades ilícitas. La información aquí suministrada corresponde a la realidad y puede ser verificada
por cualquier medio.

LISTADO DE SOCIOS
Información de socios o accionistas que posean el 5% o más del Capital Social, Aporte o Participación dentro de la Sociedad
Nombres y apellidos / Razón Social Tipo de Documento No. de identificación Nacionalidad Participacion %

CC ☐ CE ☐ TI ☐
NIT ☐ OTRO ☐
Cual?
Nombres y apellidos / Razón Social Tipo de Documento No. de identificación Nacionalidad Participacion %

CC ☐ CE ☐ TI ☐
NIT ☐ OTRO ☐
Cual?
Nombres y apellidos / Razón Social Tipo de Documento No. de identificación Nacionalidad Participacion %

CC ☐ CE ☐ TI ☐
NIT ☐ OTRO ☐
Cual?
Nombres y apellidos / Razón Social Tipo de Documento No. de identificación Nacionalidad Participacion %

CC ☐ CE ☐ TI ☐
NIT ☐ OTRO ☐
Cual?
Nombres y apellidos / Razón Social Tipo de Documento No. de identificación Nacionalidad Participacion %

CC ☐ CE ☐ TI ☐
NIT ☐ OTRO ☐
Cual?
En caso de ser más de 5 socios, favor adjuntar certificación actualizada firmada por representante legal, revisor fiscal o contador.
Si alguno de los socios es persona jurídica, anexar certificación de socios con participación igual o superior al 5%.

CONSULTA CENTRALES DE RIESGO Y TRATAMIENTO DATOS PERSONALES

CONSULTA CENTRALES DE RIESGO

En mi calidad de titular de la información y/o ala empresa que represento, actuando libre y voluntariamente, autorizo de manera expresa e irrevocable a PRODUCTOS ALIMENTICIOS BELLINI S.A.S. que por intermedio de la sociedad comercial RENTA Y
CAMPO CORREDORES S.A y/o por la entidad que designe o delegue, a consultar, solicitar, suministrar, reportar, procesar y divulgar toda la información a mi nombre y/o a nombre de la compañía que represento referente a comportamiento crediticio,
financiero, comercial, de servicios y de terceros países de la misma naturaleza en cualquier Centrales de riesgo (Transunión (cifin), Datacrédito y Procrédito, etc.).

Conozco que el alcance de esta autorización implica que el comportamiento frente a las obligaciones propias y de la Empresa a la cual represento será registrado con el objeto de suministrar información suficiente y adecuada al mercado sobre el
estado de las obligaciones financieras, comerciales, crediticias, de servicios y la proveniente de terceros países de la misma naturaleza. En consecuencia, quienes se encuentren afiliados y/o tengan acceso a la Central de riesgo podrán conocer esta
información, de conformidad con la legislación y jurisprudencia aplicable. La información podrá ser igualmente utilizada para efectos estadísticos. Los derechos y obligaciones, así como la permanencia de la información en las bases de datos
corresponden a lo determinado por el ordenamiento jurídico aplicable del cual, por ser de carácter público, estoy enterado. Así mismo, manifiesto que conozco el contenido del reglamento de la Central de Información (Transunión (cifin), Datacrédito
y Procrédito, etc.).
En caso de que, en el futuro, el o los autorizados en este documento efectúen, a favor de un tercero, una venta de cartera o una cesión a cualquier título de las obligaciones a mi cargo o a cargo de la compañía que represento, los efectos de la
presente autorización se extenderán a éste en los mismos términos y condiciones. Así mismo, autorizo a la Central de Riesgo a que, en su calidad de operador, ponga mi información a disposición de otros operadores nacionales o extranjeros, en los
términos que establece la ley, siempre y cuando su objeto sea similar al aquí establecido.

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Yo, identificado con el nombre y documento de identidad, tal como lo he diligenciado en este documento, obrando en nombre propio o en la calidad de representante legal, como se acredita en la cámara de comercio, como titular de los datos y
bajo los parámetros de la Ley 1581 de 2012 y las normas que la adicionen y/o modifiquen, autorizo a PRODUCTOS ALIMENTICIOS BELLINI S.A.S., a recolectar, almacenar, procesar y disponer de los datos personales aquí solicitados, con
el fin de: I) La Ejecución del contrato suscrito con PRODUCTOS ALIMENTICIOS BELLINI S.A.S.. II) Pago de obligaciones contractuales, III) Envío de información a entidades gubernamentales o judiciales por solicitud expresa de la misma, IV)
Soporte en procesos de auditoría externa/interna, V) Registro de la información de los empleados en la base de datos PRODUCTOS ALIMENTICIOS BELLINI S.A.S.., VI) Contacto con empleados para el envío de información relacionado con la relación
contractual y obligacional que tenga lugar, VII) Recolección de datos para el cumplimiento de los deberes que como responsable de la información y datos personales, le corresponde PRODUCTOS ALIMENTICIOS BELLINI S.A.S., VIII) Con
propósitos de seguridad o prevención de fraude, IX) Cualquier otra finalidad que resulte en el desarrollo del contrato o la relación que tenga con PRODUCTOS ALIMENTICIOS BELLINI S.A.S.. Además, conozco mis derechos a conocer,
actualizar y rectificar mis datos personales; Todo lo anterior, cumpliendo con lo establecido en la “Política de Tratamiento de Datos Personales”, la cual me ha sido informada y entiendo claramente, y se encuentra publicada en nuestra página web

EN SEÑAL DE ACEPTACIÓN DE LAS DECLARACIONES ANTERIORES, FIRMO EL PRESENTE FORMULARIO EN EL LUGAR INDICADO A CONTINUACION

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 FIRMA CLIENTE PERSONA NATURAL O REPRESENTANTE LEGAL, PROVEEDOR Y/O CODEUDOR
Con la presente firma, declaro que todo lo expuesto en el presente formulario es verdadero

FIRMA CLIENTE PERSONA NATURAL O REPRESENTANTE LEGAL, PROVEEDOR Y/O CODEUDOR HUELLA
Numero de Cedula

FIRMA DE QUIEN PRESENTA EL CLIENTE A LA COMPAÑÍA

Yo, ____________________________________________________, en desarrollo de mi labor como

funcionario comercial de PRODUCTOS ALIMENTICIOS BELLINI S.A.S. expresamente me hago
responsable por haber visitado al cliente, verificado y cumplido con los controles que me permiten
responder a las autoridades competentes y a la administración, por el conocimiento del cliente. Por lo
tanto me permito entregar la presente solicitud de vinculación para su estudio y análisis. NOMBRE: ________________________________________

DOCUMENTOS REQUERIDOS JUNTO CON EL FORMULARIO DE VINCULACIÓN

Clientes Externos (Clientes, Proveedores, otros)

Entidades Mixtas
Persona Jurídica
Persona Natural

cliente vtas Menores

Proveedores**
Entidades del
Documentos/Tipo de persona

Temporales

Consorcios

Campañas
Políticas
Uniones
Estado

Peps
Formulario de Vinculación Clientes SI SI N/A SI SI SI SI+Anexo SI SI SI
Cámara de Comercio (no mayor a 30 días) Si aplica SI N/A SI N/A N/A SI SI SI Si aplica
Fotocopia CC Rep. Legal o Persona Natural (Firmada) SI SI N/A SI SI SI SI SI SI SI
Estados financieros Cierre contable año anterior Si aplica SI N/A SI Si aplica Si aplica SI SI SI N/A
Rut Actualizado SI SI N/A SI SI SI SI SI SI SI
Copia Declaración de Renta Ultimos dos años Si aplica SI N/A SI N/A N/A SI SI Si Aplica N/A
Formato de No Declarante Si aplica N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A Si Aplica N/A
Lista de Socios con participacíon mayor al 5% N/A Si aplica N/A Si aplica Si aplica Si aplica Si aplica Si aplica Si aplica N/A
Acta de Constitución N/A N/A N/A N/A SI SI N/A N/A Si aplica N/A
Certificacion Bancaria de la cuenta (No mayor a 30 días) No No No No No No No No SI No
Todos los documentos anexos deben ser legibles

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 12,052,458.00 100,000.00 9.00 900,000.00
50,000.00 167.00 8,350,000.00
20,000.00 132.00 2,640,000.00
10,000.00 15.00 150,000.00
5,000.00 12.00 60,000.00
2,000.00 83.00 166,000.00
1,000.00 -
500.00 -
200.00 -
100.00 -
50.00 -
12,266,000.00

- 213,542.00