Actividad practica de Atención Primaria en Salud

Keyla Sofia Castro Soto

Juan David Amaya Vergel

Tutor: Miriam Daza O.

Fundación Universitaria del Área Andina

Atención Primaria en Salud

Programa de Medicina

Valledupar-Cesar

2021
 Historia Clínica Pediátrica
Programa de medicina
Facultad de Ciencias para la
Salud

Fec 27/ sept/ 2021 Lugar HEAD sede San Martin

ha
DATOS DE
IDENTIFICACIÓN
Nombres y Apellidos Wilder José Rivera
D. de identidad (Registro civil) Fecha de nacimiento 25 enero 2016
Edad (En meses hasta los dos años) Meses Sexo F M x I
Nombre de la madre Adriana Alvarado
Edad 21 Ocupación Ama de casa
Nombre del padre Miguel angel alvarado
Edad 24 Ocupación Campesino
Teléfono fijo ninguno NúmeroCelular 3174016969
Informante Adriana Parentesco Madre
Aseguradora Desconoce Confiabilidad buena

MOTIVO DE CONSULTA
Control programa de promoción y prevención de primera infancia
Motivo de Consulta

ENFERMEDAD ACTUAL
Enfermedad actual Paciente masculino de 33 meses de edad quien asiste a programa de atención primaria en salud de primera infancia.
Además, la madre refiere presencia de gripe, hipertermia no cuantificada y disminución del apetito hace aproximadamente
una semana.
 Historia Clínica Pediátrica Programa de medicina
Facultad de Ciencias para la Salud

ANTECEDENTES
PERSONALES
Historia Preconcepcional
Edad de la madre al momento del parto 16 años
Asistencia a controles prenatales (CPN) Si X No
Edad
Número de controles (CPN)
gestacional al
inicio del CPN
Enfermedades durante la gestación Si No x
¿Cuáles?

x Fecha y
VDRL Reactiv No reactivo
Resultado
o
Fecha y
ELISA VIH Si No
Resultado
Vacunación materna dTpa Si xx No Fecha
Consumo de sustancias psicoactivas x
Si No ¿Cuáles?
durante el embarazo.
Embarazo Único X Gemelar Múltiple
Vaginal Espontáneo Instrumentado
Características del parto X
Inducid Cesárea ¿Por qué
o razón?
Hemoclasificación Hemoclasificaci
Edad gestacional al nacer (en semanas) 9 meses de la madre ón
del RN
Peso al nacer 2.500 Talla al nacer No recuerda n
APGAR o TSH (mlU/L)
(gramos) (cm)
Lugar donde fué atendido el parto
¿Requirió Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal? Si No x ¿Por qué?
¿Requirió Ventilación mecánica? Si No x ¿Cuánto
tiempo?
Asistencia a programa Canguro Si No x
Profilaxis para VSR (Palivizumab®) x Número de Dosis
Si No

Antecedentes
Patológicos
Antecedentes Patológicos No refiere

Antecedentes Quirúrgicos y Hospitalarios No refiere

Antecedentes Tóxico-Alérgicos No refiere

Antecedentes sobre uso de medicamentos No refiere

Antecedentes Vacunales
No refiere LLenar Anexo
Antecedentes Traumáticos
Vacunación Completa Incompleta
1.Vacunas
Antecedentes Transfusionales No refiere
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Programa de medicina Facultad de Ciencias para la Salud

Antecedentes Vacunales
LLenar
Vacunación Completa Incompleta
x Anexo
1.Vacunas
Crecimiento y desarrollo
Estado nutricional y Antropometría. (Revisar el carné de crecimiento y desarrollo para responder este ítem)
Ganancia de peso adecuada Si No x Velocidad de crecimiento adecuada S x N
i o
Observaciones: desnutrición moderada

Alteración en el desarrollo Si No x ¿Cuál?

Balance de la si Sedestación sin apoyo si
cabeza
Marcha sin apoyo si Palma abierta y agarre si
Edad a la cual logró los siguientes hitos del de objetos
desarrollo Pinza de dos dedos si Pinza de tres dedos si
Silabeo Palabra frase si

Lenguaje fluido si
Antecedentes
Alimentarios
x 2 años
Lactancia materna exclusiva
Si No Edad del destete
Edad de introducción de la alimentación 2 años x
Adecuada S N
de transición o alimentación
i o
complementaria.
Tipo de fórmula láctea que recibe actualmente Actualmente no ingiere Preparación adecuada S N x
fórmula i o
Edad de inicio de la Fórmula láctea íntegra
Consumo de frutas y verduras adecuado Si No Observaciones

Hábitos e
Higiene
Problemas con la alimentación S No ¿Cuál? Ninguna
i X
Hábitos de sueño Rutina Si x N Horas de sueño 10 horas
o
Dificultades con el mismo S x No
i
Edad del control de esfínteres 2 años
Observaciones: ninguna

Historia
Social
Composición familiar 4 integrantes
Personas que conviven con el niño Mamá, papá y hermanos
Cuidador del paciente Mama
Características de la vivienda Hacinamiento Déficit de n Si N
vivie d o
a
Servicios públicos adecuados S x No Colecho Si No Fumadores Si x N
i x o
Percepción red de apoyo familiar Adecuada X Inadecuada
Presencia de mascotas S No x ¿Cuál?
i
Asistencia a jardín S No x Edad de inicio No ha iniciado
i
Escolarizado S No x Rendimiento escolar adecuado Si N
i o
Riesgo social(Determinar los x ¿Cuáles? desnutricion, descuido educativo
factores de riesgo según AIEPI) S No
i
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Facultad de Ciencias para la Salud

ANTECEDENTES
FAMILIARES
Hipertensión S No ¿Quién?
i X
Asma S No ¿Quién?
i X
Diabetes Mellitus S No ¿Quién?
i X
Epilepsia S No ¿Quién?
i X
Enfermedades mentales S No ¿Quién?
i X
Hermanos Fallecidos antes de 5 años S No Hermanos Si X N
i X desnutridos o
Otras enfermedades Ninguna
Observaciones

Paciente en regular estado general, consciente y activo.

No presenta ningún tipo de alteración importante a la inspección.

EXAMEN
FÍSICO

Apariencia general
(Triángulo de evaluación
A B
pediátrica)
A:Estado de consciencia-Tono C
muscular.
B: Trabajo respiratorio. Pacientes en buenas condiciones, sin ningún tipo de
C: Color. alteraciones presente.
Todo va acorde a su edad.
FC No fue posible FR No fue posible Temperat 36.3ºC TA No fue posible tomarla
tomarla tomarla ura
TAP-90 No aplica TAP-95 No aplica
Glucometría No aplica Oximetrí NO aplica FI NO aplica
a O
2
Iniciar la descripción de la condición clínica del paciente con la Evaluación general o
Perímetr
Balance de líquidos
Antropometría o 50.1 P
cmsadministrados / 18.5 Ta 111 (cc/kg/hora)
cms
________ Líquidos Líquidos eliminados Diuresis
cefálico e kg ll
Numero de horas del balance: (Favor incluir las
s pérdidas insensibles) a
o (c
(g m
) )
Peso/Talla Puntaje Z Talla/E Peso/Eda
(Favor registrar los Índices dad d o IMC
nutricionales en las gráficas de la Puntaje Puntaje Z
OMS) Z
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Facultad de Ciencias para la Salud

Normal Anorm Observacion

al es
X Normocéfalo, simétrica, sin lesiones, nódulos ni cicatrices en piel
Cabeza y cuero cabelludo. Cabello con buena implantación, hidratad, sin
áreas
de alopecia, seborrea ni pediculosis.
X Ojos simétricos y medianos, movimientos oculares sin
Ojos limitación, parpados íntegros, pupilas son isocóricas, reactivas
a la luz.
X Nariz normoconfigurada, tabique central. Internamente no se
Nariz realizó el análisis por motivos de Covid-19.
X La boca no fue examinada por motivos de Covid-
Boca 19. Aunque fue evidente abundante salivación.
X Simétricos y bien implantados.
Oidos
X Cilíndrico, simétrico, móvil, sin lesiones dérmicas, hundimientos
Cuello ni nodulaciones.
Tiroides y ganglios no palpables.
Sin ingurgitación yugular ni soplos.
X Claro pulmonar presentes. Vibraciones vocales sin
Pulmonar alteraciones. Murmullo vesicular presente sin sobre
agregados, expansión y auscultación de la voz conservada.
No se auscultan ruidos
respiratorios.
X Matidez cardiaca
Cardiovascular Ruidos cardiacos rítmicos, bien timbrados, sin soplos
ni desdoblamiento, S3 no audible.
X Abdomen plano, con cicatriz umbilical normal, sin presencia
Abdomen de circulación colateral, masas, hernias ni deformidades.
Ruidos aéreos positivos, sin soplos en línea media.
X No explorado.
Genitourinario
X Simétricas, sin cicatrices, sin edema, buena coloración.
Extremidades Pulsos presentes y regulares, llenado capilar menor a 3 segundos.
Articulación sin limitaciones en su movilidad.
X Buena coloración e
Piel y Anexos implantación. Sin alteraciones
presentes
Neurodesarrollo X Se analiza a profundidad con el formato de la escala abreviada del
Realizar examen neurológico desarrollo.
completo. En menores de 5 años
utilizar la Escala Abreviada del
desarrollo y registrar en la historia la
evaluación cualitativa para cada área:
Motricidad fino-
adaptativa,Motricidad gruesa,
Personal- social, Audición y lenguaje.
Para mayores de 5 años evaluar
funciones mentales superiores,
lectoescritura y habilidad
matemática
según la edad.
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