ESTUDIO DE CASO #Cognitivo-Perceptual-Y-Descanso-Sueño

Jefe Javier Guevara
ESTUDIO DE CASO N° 3
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: AM
Sexo: Femenino
Edad: 19años
Ocupación: Estudiante
Estado Civil: soltera
Acompañante: Madre
EPS:
Residente y Procedente: Bogotá
Fecha de ingreso: 2016/10/23
MOTIVO DE CONSULTA Y ANTECEDENTES
“Venia en el transmilenio y me desmaye, me duele mucho la cabeza, estoy mareada y veo borroso”.
Paciente con diagnóstico de migraña y fotosensibilidad, episodios de sincope, convulsiones y emesis después
de ingesta.
Antecedentes: Patológicos: Paro cardiorrespiratorio hace 3 años origen desconocido, sincope y Epilepsia
diagnosticada hace 5 años Laparotomía exploratoria por apendicitis y peritonitis
Familiares: padre con enfermedad coronaria a estudio, madre con HTA Y DM2
Tóxicos: alcohol cada 15 días, pero no hasta la embriaguez
Alérgicos: niega
Farmacológicos: Fenitoina y dolex ocasionalmente
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Paciente en compañía de familiar (madre) quien participa activamente en la conversación, mientras la paciente
se muestra distante a la interacción por presencia de dolor que describe como:
“Tengo dolor de cabeza tipo punzada que no me pasa, se centra en el ojo, se irradia hasta el cuello y no me
puedo ni mover porque se pone peor”
“veo borroso y la luz me pone peor”
“Me pesa la cabeza, me duele mucho y me tiemblan las piernas, estaba en el transmilenio y me desmaye”
“Siento dolor cuando miro a los lados, y me molesta la luz, también me molesta y el ruido fuerte, siento que se
me estalla la cabeza”
Madre de la paciente refiere “hace cuatro días que vomita después de comer y tiene dolores de cabeza muy
fuertes, que no seden con dolex”
Paciente con tensión arterial:110/60 TAM: 76 fc:112 x min fr:24x min t°:36.3°c sat:95% al
ambiente peso:58kg talla:1.65mt IMC. 15.7
paciente en decúbito lateral izquierdo posición fetal, cara cubierta, parca a la entrevista, se asiste para
paso al baño y se observa normolinea que deambula con un poco de dificultad por presencia de mareo,
se observa cansada irritabilidad a presencia de ruido y luz, refiere que ¡el dolor de cabeza no me
permite ni dormir!
Consciente, alertada en tiempo, espacio y persona, Glasgow 15/15, lenguaje coherente tono de voz
bajo respuestas monosilábicas, memoria, juicio y calculo conservados.
Cabeza uniforme sin presencia de hematomas masas o lesiones, cuero cabelludo hidratado, sin signos
de seborrea con implantación y distribución de pelo alta, cabello brillante, cabello largo, aseo
conservado sin presencia de parásitos. luce pálida piel hidratada sin presencia de manchas ni lunares,
cejas con escases de pelo, tatuadas, parpados sin ptosis leve edema por llanto persistente, pestañas
largas cantidad y distribución abundante. Ojos redondos, sin lesiones visibles, escleras pálidas, iris
café claro pupilas midriáticas, isocoricas, reactividad a la luz, foto sensibilidad marcada, refiere dolor
a los movimientos oculares de rotación, agudeza visual 20/20 distingue carta de colores, nariz con
tamaño proporcional a la cara tabique lineal, palpación de cornetes indolora, no presencia de pólipos ni
secreción, discrimina olores pero refiere molestia a olores fuertes, a la palpación de senos paranasales
no se encuentra dolor . labios pálidos, semihidratados, sin lesiones, mucosa oral húmeda, rosada encías
sin lesiones ni inflamación, dentadura completa e integra, paladar blando y duro integro, úvula lineal,
no hay presencia de secreción ni irritación, discrimina sabores y hay presencia de reflejo nauseoso a
pequeños estímulos, Refiere vomito pos ingestas en tres ocasiones, oído externo libre de secreción, no
hay acúmulos de cera, membrana timpánica integra, prueba de cuchicheo positiva a distancia,
Romberg positiva relacionada con cuadro de migraña y dolor 10/10, weber y rinne no se realiza por
falta de diapasón.
Cuello móvil no doloroso, tráquea lineal anillos traqueales móviles no dolorosos, tiroides de tamaño
proporcional móvil no dolorosa, no ingurgitación yugular ni lesiones aparentes. columna cervical,
torácica y lumbar con arcos conservadas no presencia de dolor a la palpación, no lesiones ni
protuberancias. cadena ganglionar sin inflamación.
Tórax simétrico, sincrónico, respiración abdominal profunda, expansión torácica completa, rítmica,
murmullo vesicular presente dominante en beses pulmonares, sin agregados pulmonares, a la
percusión, sonido resonante sonoro, sin matideces, frémito táctil con vibraciones perceptibles. no se
observan lesiones. Mamas de tamaño proporcional, no lesiones ni masas aparentes, se realiza
educación sobre técnica e importancia de autoexamen de seno. ruidos cardiacos rítmicos sin presencia
de soplos, PIM en quinto espacio intercostal izquierdo, niega dolor a la palpación niega equivalentes
anginosos.
Abdomen con cicatriz línea media abdominal infra y supra umbilical sin queloide relacionado con
antecedente quirúrgico, blando plano no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no masas ni
megalias, latido aórtico visible y rítmico, ruidos intestinales 18 por minuto, refiere habito intestinal
interdiario, diuresis positiva niega dolor ardor u otros síntomas urinarios.
Extremidades superiores móviles sin limitación ni dolor, venopunciones en miembro superior

izquierdo yelco 18 sin signos de flebitis ni infiltración, pasando solución salina normal 100cc por hora,
equimosis dorso mano derecha por punciones, laceración codo derecho relacionado con motivo de
consulta. Extremidades inferiores móviles sin dolor laceración en rodilla derecha asociado a motivo de
consulta, no presencia de venas ni atelegectasias, pulso femorales, poplíteos y pedios presentes,
simétrico llenado capilar en dos segundos
VALORACIÓN FAMILIAR
Valoración familiar: Paciente procedente y residente Bogotá D.C. estudiante de primer semestre de
Odontología, vive con su madre ME de 50 años y su padre EM de 52 años, ambos comerciantes y su hermana
BM de 16 años, estudiante. Clase media baja. Padre: Sin hábitos de alcoholismo, tabaquismo ni drogas u otras
sustancias. Apoya a su hija y es comprensivo con ella. Madre: tiene escolaridad completa, padeciendo de
artritis e hipercolesterolemia desde hace 3 años. Sin hábitos de tabaquismo, alcoholismo ni drogas u otra
sustancia. De actitud amigable, pasiva y comprensiva con su hija.
 Hermana: amigable, aplicada y responsable en sus estudios, de buena relación con su hermana.
Abuso y violencia. Ninguno. Se considera que siempre ha sido una persona tranquila, apartada, de pocos
amigos, ha preferido estar en su casa que salir a bailes, aunque trata de relacionarse bien con otras personas
y compañeros de clases. Colabora en el aseo de la casa y luego se encierra en su cuarto a escuchar música
rock. Dejo de practicar deportes a los 14 años de edad. Nunca ha tenido relaciones sexuales.
Habitan en apartamento propio con todos los servicios.
PRESCRIPCIÓN MÉDICA
*NVO
*Control de signos vitales
*SSN 100 cc hora
*Fenitoina 125mg iv c/8 horas
*Dipirona 2gr IV c/6 horas
*EVA CADA 6 HORAS
*Reposo en cama
APOYO DIAGNÓSTICO
TAC cráneo
"EEG de vigilia y fase I de sueño fisiológico en el que se observa una discreta lentificación cerebral
difusa".
INDUCTOR DE CONOCIMIENTOS

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Extremidades superiores móviles sin limitación ni dolor, venopunciones en miembro superior

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