CHECK LIST - PRE USO

N° 0
EMPRESA ANDINOS PERU
ORDEN DE CHECK LISTS
N° LISTADO DE CHECK LIST N° ORDEN
1 MARTILLO DEMOLEDOR N° 1
2 COMPACTADORA VIBROMETRO N° 2
3 TALADRO N° 3
4 GENERADOR N° 4
5 SIERRA CIRCULAR N° 5
6 MEZCLADORA N° 6
7 ARNES DE SEGURIDAD N° 7
8 CARRETILLAS N° 8
9 COMPRESOR ELECTRICO N° 9
10 HERRAMIENTAS DE MANO N° 10
11 VIBRADOR DE CONCRETO N° 11
12 ESMERIL ANGULAR N° 12
13 EXTENCION ELECTRICA N° 13
14 INSPECCION EPP N° 14
15 EXTINTORES N° 15
16 MAQUINA DE SOLDAR N° 16
17 ORDEN Y ASEO N° 17
18 DIARIO MURAL N° 18
19 PATIO N° 19
20 CHARLA DE SEGURIDAD 20
21
22
 INSPECCIÓN MARTILLO DEMOLEDOR

CHECK LIST (PRE USO)

Nº 1
OBRA: MODELO:

FECHA: HORA

N° VERIFICACIÓN ESTRUCTURAL SI NO NO APLICA OBSERVACION

1 Cable de alimentación en buen estado?

2
Enchufe se encuentra en buen estado y enbutido en el cable de
alimentación?
3
La carcasa se encuentra limpia y en buen estado, es decir, libre trisaduras,
grasa, pintura o daños estructurales evidentes?

4
El seguro de cuña o cincel, se ecnuentra operativo y en buenas
condiciones?

5 Interruptor de partida se encuentra operativo?

6 Los mangos o puños de agarre, se encuentran firmes y en ebuen estado?

7
El o los cinceles, se encuentran en buen estado, es decir sin desgaste
excesivo o daño visible?
Haga funcionar el equipo antes de terminar la inspeccion para verificar su
8 funcionamiento?

OBSERVACIONES: En esta área debe describir aspectos específicos del equipo inspeccionado.

IMAGEN

REALIZADO POR _______________________

CARGO: ……………………………………………………………………

FIRMA ___________________________

APROBADA POR ______________________

CARGO: ……………………………………………………………………

FIRMA _________________________
 INSPECCIÓN COMPACTADORA VIBROMETRO

(CHECK LIST - PRE USO)

OBRA: MODELO
Nº 2

FECHA: HORA:

N° DESCRIPCIÓN SI NO NO APLICA OBSERVACION

1 La carcaza se encuentra en buen estado?

2 El equipo presenta fugas de aceite?
3 El equipo presenta fugas de combustible?

4 Las mangueras están en buenas condiciones?

5 La piola se encuentra en buen estado?

6 Posee silenciador, esta en buenas condiciones?

7 El sistema eléctrico se encuentra en buen estado?
8 Los Pernos de la placa se hayan apretados?

9 El espiral se encuentra en buenas condiciones?

OTROS
11 El operador cuenta con sus elementos de protección personal?
El operador cuenta con una inducción apropiada para operar el
12
equipo?
APTO/NO APTO
OBSERVACIONES: En esta área debe describir aspectos específicos del equipo inspeccionado.

IMAGEN

REALIZADO POR _______________________

CARGO: ………………………………………………………..

FIRMA ___________________________

APROBADO POR ______________________

CARGO: ………………………………………………………..

FIRMA _________________________
 INSPECCIÓN DE TALADRO

(CHECK LIST - PRE USO)

Nº 3
OBRA: MODELO

FECHA: HORA:

N° DESCRIPCIÓN SI NO NO APLICA OBSERVACION

1 El cable de alimentacion, se encuentra en buenas condiciones ?

El enchufe de la herramienta, se encuentra en buen estado y es de
2 tipo industrial ?
El interruptor de partida (on/off), funciona correctamente ?
3
4 El botón de velocidad, funciona correctamente ?

El Taladro, se encuentra limpia ? (libre de grasa, aceite, pintura, etc.)

5
Las brocas, se haya en buenas condiciones, es decir, no presentan
6 desgaste excesivo o daño en su estructura?

7 El Mandril del Taladro, se encuentra en buen estado ?

La carcaza de la herramienta, se encuentra instalada y en buenas
8 condiciones ?
9 El mango de apoyo, se encuentra instalado y en buen estado ?
10 La llave espiga (de apriete), se encuentra en buen estado ?
11 Haga funcionar el taladro antes de terminar el chequeo ?
APTO/NO APTO
OBSERVACIONES: En esta área debe describir aspectos específicos del equipo inspeccionado.

IMAGEN

REALIZADO POR: ……………………………………………

CARGO:………………………………………………..
FIRMA: _________________________

APROBADA POR: ………………………………………….

CARGO: ………………………………………………………
FIRMA _________________________
 LISTA DE CHEQUEO DE SEGURIDAD

GENERADOR
Nº 4
OBRA: MARCA:
FECHA: HORA:

EMPRESA
SI NO NO APLICA OBSERVACIONES
N° DETALLE
1 Estructura general
2 Sistema de seguridad de parada
3 Tubo de escape
4 Radiador
5 Motor
6 Batería (s)
7 Unidad generadora
8 Aspa de ventilador
9 Bomba de agua
10 Turboalimentador
11 Correas
12 Alternador
13 Motor de arranque
14 Horómetro
15 Amperímetro
16 Voltímetro
17 Reloj marcador de aceite
18 Tablero eléctrico
19 Estanque de petróleo
20 Cables de batería
21 Cuenta revoluciones
22 Neumáticos (si tiene)
23 Contenedor (estacionario)
24 Puertas
25 Pintura
26 Extintor
APTO / NO APTO
OBSERVACIONES: En esta área debe describir aspectos específicos del equipo inspeccionado.

IMAGEN (MOTOR)

REALIZADO POR: ……………………………………………………………………

CARGO: ………………………………………………………………………………..
FIRMA ___________________________

APROBADA POR: ……………………………………………………………………..

CARGO: ……………………………………………………………………..
FIRMA _________________________
 INSPECCIÓN DE SIERRA CIRCULAR

(CHECK LIST - PRE USO)

Nº 5
OBRA: MODELO

FECHA: HORA:

N° EMPRESA: SI NO NO APLICA OBSERVACION

1
El disco es el adecuado según el diametro y a la velocidad de la
herramienta ?
2 El cable de alimentacion, se encuentra en buenas condiciones ?

3
El enchufe de la herramienta, se encuentra en buen estado y es de tipo
industrial ?
4 El interruptor de partida (on/off), funciona correctamente ?
5 El botón de velocidad, funciona correctamente ?

6 La sierra circular, se encuentra limpia ? (libre de grasa, aceite, pintura, etc.)

7
El disco de corte,se haya en buenas condiciones, es decir, no presenta
desgaste excesivo o daño en su estructura ?

8
La carcaza de la herramienta, se encuentra instalada y en buenas
condiciones ?
9 La llave espiga (de apriete), se encuentra en buen estado ?
10 La Proteccion de disco, se encuentra en buen estado y operativa ?
11 Haga funcionar la sierra circular antes de terminar el chequeo ?
12
APTO/NO APTO
OBSERVACIONES: En esta área debe describir aspectos específicos del equipo inspeccionado. IMAGEN

REVISADO POR: ……………………………………………………………………………

CARGO: ………………………………………………………………………………………

FIRMA ___________________________

APROBADO POR: …………………………………………………………………………

CARGO: ……………………………………………………………………………………..

FIRMA _________________________
 INSPECCIÓN DE MEZCLADORA DE CONCRETO

(CHECK LIST - PRE USO)

N° 6
DATOS GENERALES NUEVO: USO:
FECHA: HORA INICIO: HORA TERMINO:

N° DESCRIPCIÓN MEZCLADORA DE CONCRETO SI NO NO APLICA OBSERVACIONES

1
Las guardas de la parte del disco y motor no tieneN abolladuras,
golpes, etc

2 Verificar que no halla fugas de gasolina en el motor y el tanque

3
Verificar que el cordel arracador se encuentre en perfectas
condiciones de uso

4 Verificar que el timo se encuentre anclado correspondiente en su eje

5 Verificar si la mezcladora esta sobre la bandeja

6
Verificar si las condiciones de área de trabajo son aptas para operar
la mezcladora de concreto

7
Verificar que las personas cuenten con EPP adecuado para el tipo de
trabajo a realizar
APTO/NO APTO
OBSERVACIONES: En esta área debe describir aspectos específicos del equipo inspeccionado.
IMAGEN

REVISADO POR: ………………………………………………………………………

CARGO: …………………………………………………………………………………

Firma:____________________

APROVADO POR. ……………………………………………………………………

CARGO: …………………………………………………………………………………

Firma:____________________
 INSPECCIÓN ARNES DE SEGURIDAD

(CHECK LIST - PRE USO)

N° 7
FAENA
FECHA HORA

EMPRESA
SI NO NO APLICA OBSERVACIONES
1 CONDICIÓN DEL TEJIDO O CORREA
2 Fibras externas cortadas
3 Costuras o cortes rotura del tejido
4 Estiramiento excesivo
5 Deterioro general
6 Corrosión por exposición a ácidos o quimicos
7 Quemaduras
8 ARGOLLAS
9 Desgaste excesivo o deformados
10 Picaduras grietas trizaduras
11 Deterioro general
12 Corrosión
13 Otros
14 HEBILLAS
15 Desgaste excesivo o deformados
16 Picaduras grietas trizaduras
17 Deterioro general
18 Corrosión
19 Otros

APROBADA REPROBADA

OBSERVACIONES: En esta área debe describir aspectos específicos del equipo inspeccionado.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Revisada por:____________________________________________ Aprovada por:___________________________________________

Cargo:__________________________________________________ Cargo:__________________________________________________
Fecha:__________________ Fecha:_______________________________

Firma:____________________ Firma:________________________________
 INSPECCION DE CARRETILLAS

(CHECK LIST - PRE USO)

N° 8
OBRA

FECHA: HORA:

N° EMPRESA:
SI NO NO APLICA OBSERVACIONES
1 CARRETILLA Nº
2 Armazón metálico en buenas condiciones.
3 Esqueleto metálico en buenas condiciones.
4 Mangos de Transporte en buen estado.
5 Patas de apoyo base, en buen estado.
6 Rueda en buen estado e inflada.
7 Seguros de eje, firmes.
8 Estado general del equipo.
9 APTO/NO APTO
10 CARRETILLA Nº
11 Armazón metálico en buenas condiciones.
12 Esqueleto metálico en buenas condiciones.
13 Mangos de Transporte en buen estado.
14 Patas de apoyo base, en buen estado.
15 Rueda en buen estado e inflada.
16 Seguros de eje, firmes.
17 Estado general del equipo.
APTO/NO APTO
OBSERVACIONES: En esta área debe describir aspectos específicos del equipo inspeccionado.

REALIZADO POR: …………………………………………………….

CARGO: …………………………………………………...
FIRMA ___________________________

APROBADO POR: ……………………………………………………..

CARGO: ………………………………………………….
FIRMA _________________________
 LISTA DE CHEQUEO DE SEGURIDAD

COMPRESOR ELECTRICO
N° 9
OBRA: MODELO:

HORA FECHA

COMPRESOR ELECTRICO SI NO NO APLICA OBSERVACION

N°
1 Estructura general del Compresor
2 Unidad compresora
3 Válvula de alivio
4 Motor
5 Mangueras
6 Barra de tiro
7 Ruedas
8 Estado Filtro
9 Cable Electrico
APTO NO APTO

OBSERVACIONES: En esta área debe describir aspectos específicos del equipo inspeccionado. IMAGEN

REALIZADA POR: …………………………………………………………………..

CARGO: ……………………………………………………………………………….
FIRMA ___________________________

APROBADA POR: …………………………………………………………………..

CARGO: ……………………………………………………………………………….
FIRMA _________________________
 CHECK LIST HERRAMIENTAS

HERRAMIENTAS DE MANUALES
N° 10
EMPRESA

FECHA: HORA:

N° Color del Mes:

SI NO NO APLICA OBSERVACION
1 ATORNILLADORES
2 El mango, está en buenas condiciones.
3 La hoja o paleta, presenta deterioro o deformidad.
4 El vástago está sin deformación y en buen estado.
5 MARTILLOS/COMBOS
6 El mango, se encuentra en buenas condiciones.
La cabeza metálica se esta en buenas condiciones, es decir sin,
7 fracturas, grietas o desformaciones.
La fijación del mango a la cabeza metálica, se encuentra firme, es
8 decir, sin juego o suelto.
El mango está en buen estado, es decir, limpio, seco y sin astillas que
9 dañen las manos.
10 LLAVES (PUNTA/CORONA/AJUSTABLES)
11 Se utilizan para lo que fueron diseñadas.
12 La cabeza y abertura o boca, está en buen estado.
13 El cuerpo de estas, presenta deformaciones.
Las llaves ajustables, tienen sus mordazas regulables en buen estado,
14 sin fisuras o fracturas.
15 CHICARRA/DADOS
16 Mango en buen estado,sin deformacion
17 Funcionamiento adecuado de chicharra
18 Estado de dados (sin grietas, golpes)
19 Extensiones en buen estado, sin deformaciones
20 ALICATES/CAIMANES
21 Las mordazas se encuentran en buenas condiciones.
Las asas o mango, está aislado con goma para evitar el riesgo de
22 contacto eléctrico.
23 Buen funcionamientode Caiman (aprete)

24 Abre y cierra correctamente

OBSERVACIONES: En esta área debe describir aspectos específicos del equipo inspeccionado.

REALIZADA POR _______________________ APROBADA POR ________________________

Cargo____________ Cargo________

FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

 INSPECCIÓN DE VIBRADORA DE CONCRETO
(CHECK LIST - PRE USO) N° 11

PROYECTO:
FECHA:
TIPO:
CAPACIDAD:

NO
SI NO OBSERVACION
APLICA
1 Estructura general
2 Sistema de seguridad de parada
3 Tubo de escape
4 Radiador
5 Motor
6 Batería (s)
7 Unidad generadora
8 Aspa de ventilador
9 Bomba de agua
10 Turboalimentador
11 Correas
12 Alternador
13 Motor de arranque
14 Horómetro
15 Amperímetro
16 Voltímetro
17 Reloj marcador de aceite
18 Tablero eléctrico
19 Estanque de petróleo
20 Cables de batería
21 Cuenta revoluciones
22 Neumáticos (si tiene)
23 Contenedor (estacionario)
24 Puertas
25 Pintura
26 Extintor
OTRAS OBSERVACIONES:

REALIZADA POR: …………………………………………………………………..

CARGO: ……………………………………………………………………………….
FIRMA __________________________

APROBADA POR: …………………………………………………………………..

CARGO: ……………………………………………………………………………….
FIRMA _________________________
 INSPECCION DE ESMERIL ANGULAR (AMOLADORA)
(CHECK LIST - PRE USO)
OBRA:
N° 12
FECHA: HORA:

EMPRESA: SI NO NO APLICA OBSERVACION

1 El cable de alimentacion, se encuentra en buenas condiciones ?

2
El enchufe de la herramienta, se encuentra en buen estado y es
de tipo industrial ?
3 El interruptor de partida (on/off), funciona correctamente ?
4 El botón de velocidad, funciona correctamente ?

5
El Esmeril angular, se encuentra limpio ? (libre de grasa, aceite,
pintura, etc.)

6
El disco de corte, se haya en buenas condiciones, es decir, no
presenta desgaste excesivo o daño en su estructura ?

7
El disco es el adecuado según el diametro y a la velocidad de la
herramienta ?

8
La carcaza de la herramienta, se encuentra instalada y en
buenas condiciones ?
9 La llave espiga (de apriete), se encuentra en buen estado ?

10
La Proteccion de disco, se encuentra en buen estado y
operativa ?
11 Haga funcionar el esmeril antes de terminar el chequeo ?
12

APYO/NO APTO
OBSERVACIONES: En esta área debe describir aspectos específicos del equipo inspeccionado.
IMAGEN

REVISADO POR: ……………………………………………………………

CARGO: ……………………………………………………………………….
FIRMA _________________________
APROBADO POR: ……………………………………………………………
CARGO: ……………………………………………………………………….
FIRMA _________________________
 INSPECCIÓN EXTENCIÓN ELECTRICA

(CHECK LIST - PRE USO)

N° 13
OBRA:

FECHA: HORA:

EMPRESA:
BUENO MALO REGULAR OBSERVACIONES
1 EXTENSION ELECTRICA N °
2 Estado enchufe macho
3 Estado enchufe hembra
4 Estado y continuidad del cable (cordón y conductores)
5 Protección a tierra
APROBADO RECHAZADO
6 EXTENSION ELECTRICA N °
7 Estado enchufe macho
8 Estado enchufe hembra
9 Estado y continuidad del cable (cordón y conductores)
10 Protección a tierra
APROBADO RECHAZADO
OBSERVACIONES: En esta área debe describir aspectos específicos del equipo inspeccionado.

IMAGEN

REVISADO POR: ………………………………………………………………………

CARGO: …………………………………………………………………………………
Firma:____________________

APROVADO POR. ……………………………………………………………………

CARGO: …………………………………………………………………………………

Firma:____________________
 INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
N° 14
FECHA: EMPRESA

TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. BLOQUEADOR SOLAR Chaleco reflectante
NOMBRES
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO

ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R:REGULAR NT: NO TIENE M: MAL ESTADO

USA: S: SI N: NO
Observar

REALIZADA POR: INFORMADO A: OBSERVACIONES: MAL ESTADO= REPONER

CARGO: CARGO:

FIRMA FECHA: FIRMA FECHA:

 INSPECCION DE EXTINTORES
N° 15

empresa
FECHA ESTADO DEL EXTINTOR
TIPO DE
N° UBICACIÓN CODIGO
EXTINTOR
CAPACIDAD ESTADO ESTADO ESTADO
CARGA VENCE PH MANGUERA BOQUILLA MANOMETRO
PINTURA SEÑALIZACION PRESION RECIPIENTE ACCESO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
IMAGEN
OBSERVACIONES:

INSPECCIONADO POR: ……………………………………………………………

CARGO: ………………………………………………………………
Firma:____________________
 INSPECCIÓN DE MAQUINA DE SOLDAR
(CHECK LIST - PRE USO)
OBRA MODELO
N° 16
FECHA: HORA:

N° EMPRESA: SI NO NO APLICA OBSERVACIONES

1 SISTEMA ELECTRICO
2 Cable de alimentación aislado completamente
3 Cable conexión a tierra aislado completamente
4 Cable porta electrodo aislado comletamente
5 Portaelectrodo en buen estado y aislado
6 Pinza a tierra en buen estado y bien conectada
7 Enchufe
8 Regulador de amperaje operativo
9 Interruptor on/off y luz piloto en buen estado
10 Funcionamiento de ventilador
11 ESTRUCTURA
12 Carcaza de máquina
13 Manilla de Transporte
14 Topes de apoyo base
15 Limpieza
16
APTO/NO APTO
OBSERVACIONES: En esta área debe describir aspectos específicos del equipo inspeccionado.
IMAGEN

REALIZADO POR: ……………………………………………………………………

CARGO: ………………………………………………………………………..
FIRMA ___________________________

APROBADO POR: ………………………………………………………………………

CARGO: ………………………………………………………………………..
FIRMA _________________________
 LISTA DE CHEQUEO DE SEGURIDAD

DIARIO MURAL
OBRA: FECHA :

N° DIARIO MURAL SI NO NO APLICA

1.- Se encuentra en buenas condiciones ?
2.- Esta en un lugar visible ?
3.- Se detalla plano de la zona de seguridad del lugar ?
4.- Esta la política de Prevención de la Empresa ?
Se detallan los pasos a seguir en caso de accidente ya sea del trabajo
5.- o de trayecto?
6.- Cuando ocurre un accidente, se publica en el diario mural?
Se detallan los requisitos que se evalúan para elegir al trabajador
7.- destacado del mes?

Se publica el nombre del trabajador destacado del mes?

8.-
Se detallan los cursos de capacitación que se realizarán en el
9.- transcurso de la obra?

OTRAS OBSERVACIONES:

REALIZADA POR _______________________________ APROBADA POR ____________________________

FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

AD

OBSERVACION

____________________

________
 LISTA DE CHEQUEO DE SEGURIDAD
PATIOS
EMPRESA:
FECHA:

N° PATIO: SI NO NO APLICA OBSERVACION

1.- Los materiales estan distribuidos según peso y

peligrosidad?
2.- Están demarcadas las zonas de seguridad?
3.- El personal conoce las zonas de seguridad?
4.- Los equipos tienen mantención preventiva.?
5.- Las vías de tránsito están libre de obtáculos?
6.- Está señalizada la zona de estacionamientos.?
8.- Su iluminación es la suficiente.?
9.- Existen materiales en desuso?
10.- Existen extintores?
11.- Existen afiches alusivos?

12.- El extintor (es) se encuentran con fecha de vencimiento al

día?

14.- La zona o lugar de trabajo esta debidamente delimitada

con cinta plástica de color naranjo?
15.- Esta delimitado el lugar para estacionamientos?

OTRAS OBSERVACIONES:

REALIZADA POR _______________________________ APROBADA POR ____________________________

FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

 Nº 18

OBSERVACION

_________
 LISTA DE CHEQUEO DE SEGURIDAD
INSTALACIÓN DE FAENA/ ORDEN Y ASEO
OBRA:
FECHA : HORA:

EMPRESA:
SI NO NO APLICA OBSERVACIONES
N° 1. CONDICIONES GENERALES DE SEGURIDAD

Los circuitos o equipos de una instalación provisional están protegidos.

1 (protección diferencial)
Los conductores eléctricos, enchufes, máquinas eléctricas portátiles están en
2 buen estado.
Existen extintores adecuados al riesgo a cubrir y en catidad suficiente. (DS Nº
3 594)
Se realiza mantención preventiva de extintores por lo menos una vez al año.
4 (DS N° 594)
Se ubican los extintores en sitios de fácil acceso y claramente identificables.
5 (DS N° 594)
Se almacenan materiales peligroso (combustibles, acites, grasas, etc.) en
lugares apropiados y seguros para los trabajadores y el medio ambiente (DS
6 N° 594)

7 Existe señaletica de seguridad en zonas de peligro.(DS Nº 594)

Esta ordenado, limpio y despejadas las zonas de evacuación del personal. (DS
8 N° 594)

9 Las zonas de transito y pasillos, se encuentran libres de obstaculos?

10 Las vías de evacuación se encuantran despejadas y señalizadas?
11 Existe identificada un Punto de encuentro de emergencias?
12 2. SANEAMIENTO BÁSICO
Existe nº suficiente de excusados y/o lavamanos de acuerdo al número de
13 trabajadores. (DS Nº 594)
Los servicios higiénicos están en buen estado de funcionamiento y/o limpieza.
14 (DS N° 594)
15 Se cuenta con agua potable para el consumo. (DS Nº 594)
16 Se dispone de duchas con agua fría y caliente. (DS N° 594)
17 Existe habilitado recinto destinado a vestidores. (DS N° 594 )
La empresa cuenta con el número suficiente de casilleros guardarropas. (DS
18 N° 594 )
19 La iluminación en el lugar de trabajo es adecuada. (DS N° 594)
Existen recipientes o contenedores para la disposicion de residuos, tanto
21 industriales como domiciliarios?
Los contenedores de reisduos, se encuentran identificados y con tapa?
22
23 El o lo patios de acopio, se encuentran identificados?
24 3. OTROS
El o los contenedores utilizados como oficinas, cuentan con conexión a tierra,
25 para evitar la inducción.
Existe diario mural con información alusiva a Prevención de Riesgos y otros
26 articulos de interés.

27 Existe una area destinada y señalizada como zona de fumadores.

OBSERVACIONES: En esta área debe describir aspectos específicos del equipo/área inspeccionado.

REALIZADA POR _______________________________ APROBADA POR ____________________________

FIRMA ___________________________ FIRMA _________________________

 Nº 19

OBSERVACIONES
_______________________

___________