UNIVERSIDAD TÉCNICA

DE ORURO
CARRERA DE PSICOLOGÍA

NOMBRES:
ARACELI ABIGAIL AJNO QUISPE
MELANY CONZALES VARGAS
PAUL MICHAEL MURIEL LOPEZ
CRISTIAN PADILLA GERONIMO
RAFAEL VASQUEZ QUISPE

PARALELO: 4D1
GESTION: 2021
TRABAJO PRESENTADO A CONSIDERACIÓN DE LA ASIGNATURA DE
PSICOTERAPIAS GRUPALES

ORURO – BOLIVIA
CAPÍTULO IX: LAS PSICOTERAPIAS EN ADICCIONES (TRASTORNOS POR
SUSTANCIAS)
Sección Trastornos por Sustancias y Patología Dual
Se da el nombre de Psicoterapia o Psicoterapias a un variado conjunto de intervenciones
estructuradas que tienen en común el uso de técnicas de naturaleza verbal y no verbal, que
buscan el alivio de síntomas, comportamientos y emociones. Se aplican a lo largo de un
período de tiempo, dentro del contexto de una relación terapéutica y dentro de unas
condiciones que varían según el tipo de psicoterapia
Existen más de 400 técnicas de psicoterapia en la literatura, las cuales pueden agruparse en
tres troncos teóricos principales de los cuales resultan múltiples ramas y subramas, son:
• Los que emplean técnicas derivadas del psicoanálisis
• Los que se basan en técnicas cognitivo conductuales, las cuales son las más utilizadas en
la actualidad en adicciones.
• Los que utilizan técnicas sistémicas. A éstos grandes grupos pueden agregarse
• Las psicoterapias con base humanista y existencialista como el análisis existencial, la
logoterapia, el psicodrama, la psicoterapia gestáltica, (el individuo como totalidad, el aquí y
el ahora)
Las psicoterapias entendidas como aquellas intervenciones basadas en la palabra y en la
comunicación pre verbal con técnicas estructuradas según el tipo y modalidad de
psicoterapia empleada, en busca del alivio para el paciente, representa uno de los pilares
fundamentales del tratamiento del paciente con adicciones al lado de la farmacoterapia.
El objetivo de este artículo es presentar una visión general de las diferentes técnicas e
intervenciones psicoterapéuticas utilizadas con mayor frecuencia en adicciones y que han
probado ser efectivas al lado de otras acciones, para mejorar la abstinencia y aspectos
relacionados con el tratamiento del paciente adicto.
En las adicciones las psicoterapias son útiles y necesaria en diferentes formas a lo largo de
todas las fases de la adicción prevención, urgencias, tratamiento y rehabilitación teniendo
mayor desarrollo y sistematización las que se usan en el tratamiento.
Las Adicciones y su tratamiento
Las adicciones o los trastornos por sustancias son una enfermedad cerebral caracterizada
por la necesidad compulsiva de repetir el consumo (craving) de una sustancia, la pérdida de
control para interrumpir el consumo y la reducción progresiva de la actividad e intereses del
individuo sólo a lo relacionado con la búsqueda de la sustancia.
Es una enfermedad crónica con frecuentes recaídas, ocasionada por la interacción de
vulnerabilidad individual y contextos problemáticos con disponibilidad e ingestión de una o
varias sustancias adictivas. Se inicia en la adolescencia, el tratamiento es prolongado en el
cual hay un alto % de recaídas. Según el Instituto Nacional para Abuso de drogas de los
Estados Unidos (NIDA) las cifras de recaídas se estiman en 40 a 50%, similares a las de
otras enfermedades crónicas como la diabetes con 30 a 50%, la hipertensión 50 a 70% y el
asma 50 a70% (3)
El anterior comportamiento obedece a una alteración cerebral cuyo resultado es un
desequilibrio de los sistemas cerebrales de control muy debilitados y los sistemas
subcorticales, de craving compulsivo muy reforzados, asociados a la alteración de los
sistemas de gratificación cerebral.
Generalmente hay falta de conciencia de enfermedad, alteraciones neuropsicológicas
asociadas (previas, o producidas por las drogas, algunas veces recuperables luego de
períodos prolongados de abstinencia) lo cual debe considerarse a la hora de la psicoterapia
El tratamiento de las adicciones es complejo y prolongado, y requiere controles externos y
el uso de variadas técnicas con el fin de cortar el ciclo de “consumo, ansiedad, consumo”.
Requiere atención integral a las múltiples necesidades del paciente adicto como otros
trastornos médicos y mentales, atención familiar, vocacional, laboral, educativa, financiera,
vivienda, legal y al VIH SIDA y debe recurrirse a múltiples estrategias.
Las diferentes intervenciones psicoterapéuticas están dirigidas a promover cambios, a
fortalecer el autocontrol, a facilitar habilidades de afrontamiento o manejos de
contingencias, a conseguir cambios cognitivos y comportamentales, cambios en el estilo y
proyecto de vida, cambios en la estructura y función del sistema familiar e intervenciones y
orientaciones psicodinámicas.
Algunas de las particularidades que deben tomarse en cuenta en los enfoques
psicoterapéuticos dirigidos a las adicciones son los principios generales del tratamiento
para adicciones y trastornos por sustancias. Mencionamos algunos de estos principios sobre
el tratamiento de adicciones contenidos en publicación de NIDA (3) pertinentes a la
psicoterapia
--“La terapia individual y de grupo, además de otros tipos de terapia de la conducta, son las
formas de tratamiento más comunes para el abuso de drogas.
--No hay un sólo tratamiento que sea apropiado para todas las personas.
--El tratamiento eficaz abarca las necesidades diversas de la persona, no solamente su
problema de abuso de drogas
--Para muchos pacientes, los medicamentos constituyen un elemento importante del
tratamiento, especialmente cuando se combinan con la orientación psicológica y otros tipos
de terapia de la conducta.
Tipos de Psicoterapias en Adicciones
Existen múltiples tipos de psicoterapias en adicciones desde Teo terapias hasta terapias
analíticas y conductuales. Algunos de los modelos más utilizados son los siguientes:
entrevista motivacional, la comunidad terapéutica, terapia individual y grupal, terapia
cognitivo conductual, terapia conductual según sustancia, intervención psicoeducativa en
adicciones, tratamientos de autoayuda y grupos de 12 pasos, prevención de recaídas en
adicciones, manejo de contingencias en adicciones, terapia familiar y grupos familiares de
diferentes tipos: evaluación, intervención, psicoeducativos, etc.
Terapias Cognitivos Conductuales y Mindfullness (Dr. Rafael Navarro Cueva)
Las relativamente bajas tasas de recuperación de los pacientes con trastornos por uso de
sustancias psicoactivas han sensibilizado a los investigadores e instituciones a desarrollar
nuevas estrategias de abordaje terapéutico con fundamentos científicos avalados por la
investigación empírica, así como respaldados por principios éticos.
Este problema es claramente potenciado por la patología dual que tiene importancia
fundamental no solo en el desarrollo de la conducta adictiva, sino que también contribuye
en las diferentes etapas del establecimiento del trastorno por uso de sustancias como en la
adquisición, desarrollo, incremento y perpetuación del trastorno. Influye también en el
abordaje terapéutico, la evolución del cuadro clínico, el tratamiento, la rehabilitación
repercutiendo todo lo anterior en el pronóstico.
El uso de la terapia cognitivo-conductual en el tratamiento de las adicciones es muy amplio
en especial en terapia individual y sobre todo en el tratamiento residencial.
Terapias de la conducta relacionadas por NIDA como efectivas
Los tratamientos conductuales tienen aplicación a todo lo largo del tratamiento desde el
compromiso inicial para dejar las drogas, para permanecer en la abstinencia, para modificar
conductas, evitar riesgos psicológicos y ambientales de recaídas hasta mejorar habilidades
sociales, manejo del estrés etc. Es decir, pueden ser efectivas en aspectos del tratamiento
que son importantes en el resultado final.

Manual de Psicoterapias-Importancia de las Psicoterapias en Psiquiatría desde diferentes

perspectivas

Las terapias de la conducta relacionadas por NIDA como efectivas son: (Estas terapias son
estructuradas en cuanto tienen duración, número de sesiones, indicaciones, población
objeto y técnicas definidas)

• Terapia cognitiva conductual (alcohol, marihuana, cocaína, metanfetamina, nicotina)

• Enfoque de refuerzo comunitario (CRA) con bonos de incentivo (alcohol, cocaína)
• Intervenciones de manejo de contingencias e incentivos para la motivación (alcohol,
estimulantes, opioides, marihuana, nicotina)
• Terapia de estímulo a la motivación (MET) (alcohol, marihuana, nicotina)
• El modelo Matriz (estimulantes)
• Terapia de facilitación de 12 pasos (alcohol, estimulantes, opiáceos)
• Terapia conductual de pareja (BCT)
• Terapia de la conducta para adolescentes (MST) Terapia multi sistémica(MST) Terapia
familiar multidimensional para adolescentes(MDFT)Terapia familiar breve y estratégica
(BSFT),

Terapia cognitiva conductual (alcohol, marihuana, cocaína, metanfetamina, nicotina)

La terapia cognitiva conductual basada en la teoría del aprendizaje consiste en una serie de
estrategias destinadas a mejorar el autocontrol, interrumpir el abuso de drogas y abordar
muchos otros problemas Las técnicas específicas incluyen: --exploración de las
consecuencias positivas y negativas del uso continuado --el auto-monitoreo para reconocer
la compulsión por las drogas en una etapa temprana;--identificar situaciones de alto riesgo
para el uso,---anticipar problemas--elaboración de estrategias de afrontamiento eficaces.

En conclusión. Las psicoterapias son el principal componente del tratamiento de las

adicciones en la actualidad, aunque en muchos pacientes es necesario agregar la
farmacoterapia. Hay múltiples modalidades de psicoterapias algunas de las cuales pueden
aplicarse simultáneamente. Según las necesidades del paciente debe aplicarse, variadas
estrategias de tratamiento. Las modalidades psicoterapéuticas cognitivo-conductual son las
más empleadas.

CAPÍTULO XIII: PSICOTERAPIA DE LAS REACCIONES DE CÓLERA:

HABILIDADES Y HERRAMIENTAS PARA SU TRATAMIENTO DESDE LA
PERSPECTIVA COGNITIVA
La cólera o ira es una reacción repentina de tipo violento-agresivo. El acceso de cólera
produce trastornos neurovegetativos que pueden manifestarse en forma de sudor, palidez, o
por el contrario, enrojecimiento del rostro, temblores, gestos desproporcionados con gritos
y violencias, sentimientos apasionados de odio que disminuyen momentáneamente el
raciocinio.
Frente a condiciones adversas, los individuos tienden a ensayar conductas defensivas, y la
agresión, o las reacciones de cólera, pueden ser una de ellas, junto con la huida y la
transformación del contexto. La cólera, la ira, la indignación y el comportamiento agresivo
son reacciones de lucha instintiva cuando nos amenaza algún peligro.
¿Cuándo estas reacciones se transforman en un problema que debemos tratar?

Cuando se vuelven persistentes, severas, descontroladas, y altamente disruptivas en los

contextos interpersonales. Relaciones estrechas se desmoronan bajo el impacto de la cólera
o ira descontrolada. Las reacciones de cólera descontrolada, dignas de recibir tratamiento,
van desde una reacción de enojo, un estado de irritabilidad fácil hasta ira intensa. Las
personas con reacciones de cólera o ira excesiva, se han tornado cada más habitual en
nuestra consulta, en relación a los tiempos que nos tocan vivir. Las herramientas naturales
no suelen alcanzarnos y muchas veces no estamos suficientemente entrenados para su
manejo en la clínica. Genera conflictos interpersonales y familiares, ataques verbales y
físicos, propensión a la destrucción, y mala adaptación en el área laboral. Conduce a
evaluaciones negativas de sí mismo y de los otros. Es generalmente expresión de una baja
autoestima, como a la vez su expresión abierta la refuerza. Conlleva consecuencias
negativas, tanto para el que las padece como para los que lo rodean. Los terapeutas nos
vemos enfrentados, con insuficiencias teóricas y técnicas, en cuanto a que estrategias
utilizar, o tener déficits de recursos o dificultad para establecer o acordar objetivos.

Dejamos fuera de estas consideraciones, aquellas reacciones claramente de violencia física

reiterada, que tienen otros programas específicos de tratamiento.
Nuestro aporte intenta proponer herramientas para un abordaje específico.

CARACTERÍSTICAS DE ESTOS PACIENTES:

• Son pacientes que frecuentemente están desmotivados a cambiar, ya que suelen llegar de
forma coercitiva.

• Buscan asistencia para cambiar el objeto de su cólera, no su propia cólera.

• Predomina la atribución externa.

• Son personas que tienen menos probabilidad de llegar a un acuerdo acerca de los
objetivos de la terapia que pacientes con otros problemas emocionales.
• Pueden consultar con un deterioro funcional social importante.

• Proponen situaciones de intensidad emocional. Y por lo tanto requieren de un terapeuta

dispuesto a trabajar con ésa intensidad.

MITOS Y CREENCIAS QUE SE HAN ENCONTRADO EN PERSONAS DE

CÓLERA
• Tienden a pensar que su conducta no es una conducta desviada
• Creen que la agresión está justificada y es apropiada

• Están convencidos que los otros son responsables y culpables del enojo.
• Juzgan que el que provocó la agresión es un enemigo y tiene que pagar por ello. (Les
cuesta diferenciar la persona de los actos)

• Se sienten maltratados.
• Opinan que el otro tiene que notar el enojo.

• Sostienen que tienen que explotar para no enfermarse.

• Suponen que la agresión es saludable y necesaria. (Esto está firmemente comprobado que
es falso, es una conducta evitable, evitable también las consecuencias que producen).

• Comprueban en muchas ocasiones que la reacción de cólera es la mejor manera, la más

efectiva, de controlar a los otros.
• Consideran que la descarga catártica disminuye los niveles de enojo. Este es un mito
desechado por Mayne y Ambrose.
CONSIDERACIONES ETIOLÓGICAS Y DIAGNÓSTICAS
Las investigaciones dan cuenta que la cólera no aparece si el individuo se percibe con
capacidades de afrontamiento adecuadas. Estudios como el de Rivers, Brackett, Katulak y
Salovey han mostrado que una regulación eficaz de la ira es asociada a un estilo
constructivo de resolución de conflictos, y una regulación eficaz de la tristeza con
relaciones sociales positivas. Regular eficazmente las emociones también está relacionado
con indicadores de salud mental y bienestar psicológico e inteligencia emocional.

Desde nuestro modelo cognitivo la reacción de cólera es producto de la interpretación que

se hace de una determinada situación y se sostiene por la función que cumple en la
interacción.
Desde el punto de vista del diagnóstico categorial el trastorno que más se usa para pacientes
con ira o cólera es Trastorno Explosivo Intermitente, que aparece en la categoría del
Trastorno del Control de los Impulsos, también puede aparecer como irritabilidad en los
cuadros depresivos. La segunda inclusión de la cólera en es como un síntoma en los
trastornos de la personalidad: limite, antisocial y paranoide.

TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES DE CÓLERA

El tratamiento puede requerir intervenciones en diferentes niveles, de acuerdo a como se
configura la demanda.

Circunstancias en que se presenta la demanda en nuestra experiencia clínica, hemos

observado las diferentes circunstancias y cada una de ellas necesita considerar diferentes
niveles de intervención. Vamos a repasar con ilustraciones algunas de éstas, para luego
desarrollar que hacer en cada caso.

a) Cuando la reacción forma parte del núcleo de la demanda:

Auto declaración: Nos referimos a aquellas personas que consultan porque evalúan
que sus reacciones de enojos intensos son muy disruptivas, y necesitan hacer un
cambio.
b) El paciente llega enviado por otros
Personas que vienen porque otros les advierten, que de continuar así, con su manera
de reaccionar, están amenazados de rupturas de diferente índole.
Llegan de manera coercitiva, y por lo tanto no están claramente motivados a
cambiar. Su atribución es en general predominantemente externa. La causa que
desencadena las reacciones son los otros, por lo tanto la expectativa es que el
cambio sea del otro. Como ocurre a veces con otros trastornos, es de suma utilidad,
plantear al paciente un tratamiento acotado en una primera fase con el objetivo
específico de abordar las reacciones de cólera. Poder lograr ciertos resultados,
 estimula y permite proponer otros cambios, en el caso frecuente en que las
reacciones de cólera se inscriben en un conjunto de problemas.
c) Cuando la reacción subyace a otros problemas Personas que consultan llevados por
una situación crítica que les ha generado angustia y que en la exploración del
terapeuta se vislumbran las reacciones de cólera, pero no hablan de ellas
directamente, no consultan por la reacción en sí. (Separación conyugal, pérdida
laboral, distanciamiento de familiares significativos o amigos muy cercanos, etc.).
d) Personas que consultan por un conjunto de problemas son personas que vienen con
problemas de diferente nivel, y donde las reacciones de cólera son solo una parte.
(Personalidad limite, antisocial, o narcisista)

HABILIDADES Y HERRAMIENTAS ESPECÍFICAS PARA AFRONTAR LAS

REACCIONES
DE CÓLERA
Describiremos los pasos que consideramos necesarios para el tratamiento, el orden es sólo
con fines didácticos, pero son acciones que pueden combinarse de diferentes maneras, de
acuerdo a cada caso en particular.
Construir la Alianza Terapéutica y Acordar objetivos. Buscamos un acuerdo con el
paciente, por ejemplo decirle que en una primera instancia vamos a disponer algún tiempo
para revisar la cólera “ponerla sobre la mesa” y explorar las consecuencias de la misma.
Generar motivación para el cambio Entendemos la motivación como un estado de
disponibilidad o deseo de cambiar, que puede fluctuar de un momento a otro, o de una
situación a otra. La motivación es necesaria para que cualquier tratamiento cumpla su
objetivo; significa que la persona inicie, continúe y se comprometa con el proceso. Para
esto requiere estar de acuerdo con el terapeuta, aceptar el problema, expresar que necesita
ayuda para cambiar, reconocer qué lo afecta, y seguir los consejos del terapeuta, son
algunas de acciones que tiene que llevar a cabo. Para generar la motivación, probablemente
necesite información, feedback de que se puede vivir de otra manera. Las primeras sesiones
son cruciales para generar la motivación. Tenemos que evitar caer en algunas trampas,
como puede ser generar un espacio de preguntas y respuestas, con poca elaboración por
parte del paciente, y donde el paciente queda en evidencia, y eso puede desmotivarlo. Otra
situación que debemos evitar es que de entrada confrontemos al paciente. No poner más
énfasis que el necesario en qué es lo que tiene que cambiar, no convencerlo que su
problema es más APAL – Asociación Psiquiátrica de América Latina Página 74
Manual de Psicoterapias- Importancia de las Psicoterapias en Psiquiatría desde diferentes
perspectivas grave de lo que el considera, son sugerencias a tener en cuenta. La posición
óptima, entonces generadora de confianza y motivación es dejar espacio a que el paciente
hable de cómo se ve a sí mismo, nos cuente las reacciones, y nosotros hagamos alusión a
las dos caras de la moneda. Por ejemplo: “hábleme de lo que le resulta y de lo que no le
resulta de su forma de reaccionar”. Podemos observar también un periodo ambivalente,
tiene razones para cambiar pero también razones para seguir igual. Temen a que si dejan de
reaccionar con enojo o furia descontrolada, los demás no los respeten, o le pasen por
encima (7). La tarea del terapeuta en ésta etapa tendrá que ser inclinar la balanza para el
lado de reconocer que la reacción de cólera es un problema que afecta su vida y la de los
seres queridos. Que se puede cambiar, aunque por ahora no sepa cómo. Una vez que la
balanza cae, y la persona se determina a reconocer que tiene que hacer algo para que no
vuelva a ocurrirle lo mismo, o no quiere seguir pagando los costos que la reacción le
acarrea, estamos en la etapa de determinación.
Los pacientes en esta etapa dicen ¡Tengo que hacer algo! No puedo seguir así! es una
ventana que permite que le indiquemos el recurso que pensamos que es más adecuado.
El proceso de cambio no es lineal, y en estos pacientes, es importante recalcar que en el
camino a la recuperación, puede haber avances y también retrocesos.
Validación de la experiencia. Confirmamos al paciente, validando su experiencia.
Debemos tener en cuenta que los esfuerzos del terapeuta por cambiar o reducir la cólera,
pueden ser fácilmente percibidos por el paciente como que no lo entiende. Esto es
especialmente importante cuando el paciente cree que fue agraviado y que por eso
reaccionó mal. O cree que el transgresor fue responsable del problema, y él recibió un daño.
Es necesario validar su frustración y su desacuerdo, como una manera de fortalecer la
alianza. Necesitamos poder ver que tal como él lo ve, es lógico sentirse así (6). De lo
contrario el paciente experimenta al terapeuta como en desacuerdo, siente que es des
confirmado y su enojo se multiplica. Puede acusar al terapeuta de dar la razón al otro
significativo. Tenemos claro que validar no es elogiar, sino escuchar, reflexionar sin juzgar,
a veces, el tono de voz es validante. Validamos genuinamente los antecedentes que generan
la emoción colérica, no las consecuencias.
Focalizar en la reacción de cólera Los ayudamos a registrar los enojos, cuando se
producen, si han intentado evitar la reacción, o han hecho algo para calmarse, y a que los
atribuyen. Les indicamos una tarea intercesión, previa explicación del objetivo e
importancia de la tarea. Le damos un instructivo para que en una planilla de tres columnas
registre, en la primera columna las circunstancias en que se genera una reacción, en la
segunda columna que tipo de pensamientos lo invadieron en el momento, y en la tercera
columna que hizo para evitar mayor descontrol. Este registro nos permite la detección de
pensamientos automáticos, que son aquellos que acompañan a las reacciones. A partir de
los registros el paciente puede visualizar el modo de procesar y las distorsiones cognitivas
disfuncionales.
Los pacientes no tienen registro cómo la reacción de cólera lo afecta, y tienen falta de
empatía de cómo afecta a los otros, tienden a minimizar o justificar sus reacciones y los
registros van a ser una forma de incrementar la auto-observación y la hetero-observación.
Implementamos técnicas de control de la respiración y relajación progresiva. Estas técnicas
las usamos en la sesión y luego les sugerimos que lo practiquen en su casa. Sostenemos que
aprender a disminuir el arousal fisiológico es el primer paso, ya que los va ayudar a
centrarse, y aplicar nuevas habilidades.
APAL – Asociación Psiquiátrica de América Latina Página 75
Manual de Psicoterapias- Importancia de las Psicoterapias en Psiquiatría desde diferentes
perspectivas.
Buscar alternativas Una vez que acuerda que debe reducir o manejar su cólera, falta algo,
cómo reemplazarla. Podemos utilizar técnicas como la del rol fijo: el paciente escribe un
boceto de cómo se percibe actualmente, y a partir de allí le sugerimos un personaje
alternativo para que actúe "como si fuera tal" y compruebe los nuevos efectos. En nuestra
práctica nos encontramos con creencias tales como:
- Creen que los van a pasar por encima si no reaccionan, esto se expresa en la
dificultad de ocupar nuevos roles.
- Sostienen que todo lo que han logrado es gracias al barullo que hacen al reaccionar
así. Tienen conciencia que las reacciones han sido útiles para conseguir algunas cosas
(Refuerzo), sin evaluar las consecuencias negativas.
- Logran que los demás les teman y así evitan enfrentarse a ciertos problemas
interpersonales. (Logran que no se les llame la atención, ciertas cosas a ellos no le
dicen para no encender la reacción).
Ensayar nuevos roles es una manera de comprobar que éstas cosas no suceden. Es
muy útil trabajar con el paciente para que logre habilidades sociales y en asertividad.
Darle herramientas para afrontar la reacción. Una vez identificados los esquemas
subyacentes a esa reacción se puedan brindar significados alternativos, a los significados
disfuncionales, en cuanto a la representación que tiene de sí mismo, de los demás y de lo
que
piensa que los demás piensan de él.
Utilizamos los principios de la resolución de problemas: Se enseña al sujeto a identificar
problemas, generar soluciones alternativas, ponerlas en práctica y seleccionar las mejores.
Consiste en preparar al paciente mediante instrucciones, relajación y ensayo imaginativo
en el
manejo de situaciones de dificultad creciente. Para esto construimos con el paciente
situaciones de menor a mayor dificultad y a que tomen.
Cuando estas personas toman plena conciencia que el cambio es necesario, por las
consecuencias negativas, luchan denodadamente para cambiar, ya que, como las
conductas
adictivas, siempre están al acecho, y solo una actitud de autocontrol permanente puede
liberarlos.
CAPÍTULO XV: CONCEPCIONES PSICODINÁMICAS DE LA DEPRESIÓN

Las concepciones psicodinámicas sobre la depresión han tenido un importante desarrollo

teórico-clínico, como pocos otros temas en la psicopatología.
Karl Abraham

El desarrollo de sus conceptos acerca de la etapa oral canibalística y de la elección

narcisista de objeto en la melancolía le fue útiles a Freud para formular el concepto de
introyección.
Abraham puso el acento en la importante participación del sentimiento ambivalente en el
vínculo con el objeto en la génesis de la melancolía Para Abraham, la pérdida del objeto,
que sería homologable a su destrucción y expulsión, es inconscientemente un proceso anal
y su introyección, a través de la incorporación canibalística, un proceso oral.
En el caso del melancólico, a raíz del sentimiento de ambivalencia que experimenta hacia el
objeto por el odio, lo ataca y por el amor, lo incorpora; el resultado es la incorporación de
un objeto destruido por el mismo.

Respecto de las condiciones para la génesis de la melancolía Abraham otorga prevalencia a

las características de la relación objetar (ambivalencia), a sus sucesivas decepciones, al
narcisismo infantil en los vínculos amorosos, sobre todo si fueron preedípicos, y a un
importante factor constitucional ligado a una acentuación de la oralidad por la gran
exigencia

Sigmund Freud
Freud, en “Duelo y melancolía”, compara ambos estados y refiere que los dos comparten la
dolorosa sensación de tristeza por una pérdida, la de un objeto investido libidinalmente.

Lutenberg, refiriéndose al primer momento del duelo, al momento de contacto con la

noticia de la pérdida del ser querido o una abstracción equivalente, dice:
La turbulencia emocional caracteriza a este instante y corresponde a la respuesta total del
individuo frente al impacto por la noticia recibida.
Etimológicamente duelo es lucha. Hay una intensa lucha para desligarse internamente de la
persona amada, asimilar sus partes buenas, desechar las malas, y bajo el accionar del juicio
de realidad el sujeto ha decidido no seguir el destino del ser querido y busca re vincularse
con la vida, el mundo y el futuro, realizando el desprendimiento libidinal de ese objeto para
ir estableciendo reconexiones con otros.

La ilusión va cediendo lugar a la realidad y la desesperación al sentimiento de nostalgia.

En el duelo, por el dolor provocado por la pérdida, predominan la inhibición y la retracción
del mundo externo, que aparece vacío y empobrecido.
El sujeto sabe a quién perdió y con el trabajo de elaboración se va percatando de lo que con
ese objeto perdió.

A todo este cortejo sintomático: inhibición, retracción, tristeza, etc., en la melancolía se

agregan un sentimiento de desvalorización, ideas de ruina y empobrecimiento, una
sensación que oscila entre el extrañamiento y la des realización, la expectativa irracional de
castigo y los autorreproches.

Éstos son expresados por el sujeto en forma pública y sin vergüenza, adjudicándose los
peores calificativos y un estado de ánimo que nos refiere como desesperación.
El duelo no tiene tales características.

La clave del cuadro melancólico está en que la relación con el objeto perdido era una
relación predominantemente narcisista.
Así, por este particular ligamen, la pérdida del objeto genera una pérdida en el propio yo; a
ello se debe el sentimiento de pobreza y vacío, porque con esta pérdida es el yo quien se ha
empobrecido.

Los autorreproches están dirigidos en realidad a aquel objeto perdido e interiorizado con el
que existía un fuerte vínculo de ambivalencia.
El objeto ha sido introyectado y puesto en el yo, realizándose una identificación masiva con
un objeto parcial. Entonces parte del yo se ha identificado con este objeto (“la sombra del
objeto cae sobre el yo”) y el vínculo ambivalente que tenía originariamente se recrea.
Freud, enumeró como factores predisponentes o etiológicos de la melancolía a la pérdida
del objeto, el alto grado de ambivalencia en la relación con el objeto y una (doble)
regresión, una regresión al sadismo anal y al narcisismo.

En la Conferencia XXI de Nuevas aportaciones al psicoanálisis, Freud, que ya había

realizado modificaciones al esquema del aparato psíquico, reafirma el sentimiento de culpa
como resultante de la fuerte tensión entre el yo y el superyó y postula que el superyó del
melancólico es de una severidad extrema.

Melanie Klein
Melanie Klein establece una relación entre el duelo y los episodios de pérdida en la primera
infancia. El niño se ve expuesto desde su nacimiento a la acción del instinto de muerte,
actuando en su organismo y esto le ocasiona angustia de aniquilación.

Ya que de lo interno no hay posibilidad de fuga, este sentimiento es proyectado al exterior

sobre un objeto, el pecho de la madre, lo que le va a generar sentimientos de persecución y
temor de ser atacado y dañado por el mismo.
Así, el pecho es un objeto malo, persecutorio pero como provee satisfacción y amparo, el
pecho es también un objeto bueno, idealizado (objeto parcial).

A diferencia de Freud, Melanie Klein considera que el bebé nace con un yo capaz de
establecer relaciones de objeto e instrumentar mecanismos de defensa.
En este precoz estadio del desarrollo, las vivencias satisfactorias se experimentarán como
una experiencia en la que los objetos buenos preservan y afianzan el bienestar interior,
mientras que las vivencias de agresión darían lugar a un tipo de experiencia en la que el
sujeto se siente amenazado o dañado por los objetos externos.
Klein denominó a esta etapa posición esquizo-paranoide, porque el mecanismo
predominante de defensa es la escisión, el sentimiento (ansiedad) experimentado es
persecutorio y la relación se establece con un objeto parcial.

El concepto de posición se refiere tanto a un momento evolutivo como a una estructura

constituyente.
Las buenas experiencias, promovidas tanto por factores constitucionales como por factores
ambientales, favorecen la evolución y la percepción del objeto como único, aceptando la
ambivalencia hacia el mismo y experimentando el temor de haberlo dañado, la culpa
consiguiente y el deseo de repararlo Klein denominó a este momento posición depresiva,
que se caracteriza por la ansiedad depresiva, la relación con un objeto total y la
instrumentación de defensas maníacas (negación, idealización, denigración, control de
objetos), utilizadas para controlar la ansiedad Persecutoria.

Postuló que el niño pasa por estados mentales comparables con el duelo del adulto y de
acuerdo con la forma como los resuelve, en épocas posteriores podrá resolver sus pérdidas
y para ello es esencial la instrumentación del juicio de realidad.
Donald Winnicott

Winnicott en "Los casos de enfermedad mental" refiere que la palabra depresión ocupa un
vasto lugar, ubicándose entre las psiconeurosis y la esquizofrenia, tanto nosográficamente
como respecto de los puntos de fijación que la generan.
Agrega que el psicoanálisis ha aclarado gran parte de la psicología de la enfermedad
depresiva, y ha establecido la relación que existe entre la depresión, como perturbación, y
lo que en esencia es algo saludable: la capacidad para sentir aflicción y la capacidad para
sentir inquietud.
Dice: "Hablando en términos generales el conflicto, tiene que ver con la tarea personal de
asimilar los propios impulsos de agresión y destrucción. Al morir una persona amada, el
proceso de aflicción es propio de la acción, dentro del individuo, del sentimiento de
responsabilidad personal por esa muerte a causa de las ideas e impulsos destructivos que
acompañan al amor. En este extremo de la balanza, la depresión se forma con arreglo a este
patrón, que en la aflicción se hace más evidente; la diferencia estriba en que en la depresión
existe un mayor grado de represión y los procesos tienen lugar en un nivel que es más
inconsciente que en la aflicción".

Alfredo Panceira, en Nacimiento y desarrollo del self, a partir de la obra de Winnicott,

refiere que, al comienzo de la vida, existen dos tipos de necesidades instintivas, las
libidinales y las agresivas.

Dice: Las necesidades libidinales al principio son crueles sin el propósito de serlo. Las
agresivas son derivadas de la movilidad primaria, de la vitalidad de que están dotados los
tejidos, especialmente del denominado erotismo muscular que necesita la existencia y la
oposición de un objeto real y consistente para descargarse. Éstas no tienden a la muerte,
sino a la vida, realzando precisamente la experiencia de estar vivo.

Las pulsiones agresivas juegan un papel preponderante en el descubrimiento de la realidad

externa, consensual, pues precisan, para descargarse, de objetos, reales, destructibles, vivos,
consistentes, sensibles, y que de ser posible resistan exitosamente la destrucción intencional
(secundaria a la no intencional ya comentada) que durante la posición depresiva deben
soportar.
En "El desarrollo para la capacidad de inquietud", Winnicott se refiere a la inquietud, como
un aspecto positivo de lo que, desde un lado negativo, podría ser la culpa; como un
sentimiento intolerable resultante del daño realizado al objeto, con poca confianza en la
reparación de éste. Es el momento de dependencia desesperada. Llegar al estado de
inquietud implica haber logrado un mayor desarrollo emocional. Para ello es necesaria la
permanencia y continuidad del objeto pese a los ataques que recibe, ya que si puede resistir
sin destruirse ni tomar represalias, le permite al bebé expresar su agresión (que a esa edad
no es demasiado peligrosa), que al nacer de la movilidad primaria dominará cada vez que la
privación aparezca en escena.

Heinz Kohut
Para entender mejor la depresión desde el apartado teórico de Kohut es necesario conocer
algunos conceptos claves de sus postulados.
Self. - Kohut lo describió como si fuese un elemento del aparato psíquico, diferente del yo,
del ello y del superyó con sus propias características y roles. Para definirlo hizo una
división bien clara entre el self y el yo. Al self lo definió como una representación interna
del individuo, ubicado muy cerca de la experiencia y en relación con cómo el individuo se
percibe.
Menciona que el niño nace con un sentimiento, con una sensación de perfección, como
Freud también lo dijo. Y que, a consecuencia de frustraciones, que forman parte del mundo
externo, el niño tiene que abandonar su sensación de perfección de alguna manera. Pero
como no la quiere perder, trata de conservar esa sensación de perfección, por medio del
establecimiento de una imagen del self grandioso y exhibicionista.
Desde el punto de vista clínico, podría ser que el niño no deja la perfección, sino que crea
esa fantasía, una fantasía omnipotente, y la llamó imagen del self grandioso y
exhibicionista.

Self especular. - confirma el sentido innato de vigor y grandeza

Imago parental idealizado. - Es otra manera por la cual el niño trata de mantener la
sensación de perfección otorgándola a un objeto, que naturalmente es el padre o la madre.

Esto es desarrollo normal. Y el punto principal en este camino se vincula con la frustración.
Es decir, la madre trata de alimentar al niño, pero nunca puede hacerlo en el momento
preciso, por eso siempre queda cierto nivel de frustración por más que lo alimente. Eso en
un desarrollo genético normal.

Frustración óptima. – Es el reemplazo gradual de los objetos del Self y sus funciones
propias; además de la reinterpretación de los objetos.

Según Kohut, en la depresión los objetos del self no logran ser investidos libidinalmente,
mantienen sus propiedades del exterior, por ende, no logran ser incorporadas, privando su
aporte al resto de la personalidad. También menciona que las fallas en la relación con los
objetos del self provocan una falta prolongada de respuesta de estímulos, logrando que la
persona depresiva se aferre más a ciertos objetos, impidiendo el reemplazo de los mismos
cuando se deba.

El self depresivo se caracteriza por escindir el yo de un sector del self, donde se debe
buscar reducir lo que impide que el yo pueda reforzarse sobre el self que se ha vuelto más
realista.

David Liberman
Por medio de un diálogo analítico tomando aportes de la lingüística, creando una
clasificación psicoanalítica diferente de la que se desprendía de la psiquiátrica hasta ese
momento Liberman logró referir que la característica principal de la personalidad depresiva
es la reacción catastrófica frente a la pérdida de objeto, la que actúa como desencadenante
de la reacción melancólica.
En el depresivo, el yo se vincula tan intensamente con el objeto que no hay posibilidad de
discriminar adecuadamente los espacios y los contextos; la relación que establece con los
objetos externos tiene como motivo, sentido y finalidad principales la regulación de los
conflictos con objetos internos, los representantes del superyó.

El vínculo analítico padece, entonces, de una distorsión con predominio semántico, ya que
está distorsionado el sentido del análisis, alterado por el ideal del yo que se da en las
personalidades depresivas. Suelen ser los que piensan que se curarán por el afecto.
Estas personas son las que le mantienen su autoestima en precario equilibrio, y a las que
convierten en reservorios narcisistas, y asimilan la imagen que el otro les devuelve de sí
mismos.

Liberman acentúa la importancia del uso de un estilo comunicacional e interpretativo

complementario, del tipo narrativo, con la constante utilización de los pronombres
personales de primera y segunda persona.

Hugo Bleichmar
Este autor menciona que el deseo del niño es ser deseado por otro en un doble sentido:
deseo de aquello que es deseado por el otro; y el deseo de ser objeto del deseo del otro.
Cuando este otro es interiorizado, sus deseos se transforman en ideales que el sujeto busca
satisfacer, en cambio el objeto del que se exig3 amor se convierte en parte del sujeto en
calidad de súper yo.

Bleichmar dice que la identidad del sujeto se establece en la medida en que hay otro que la
acepta como verdadera, es decir que es sostén de mi yo-representación. Los atributos del
yo-representación conforman el yo ideal, anhelado e ilusorio. No es solo uno sino varios
que corresponden a diferentes aspectos, siendo necesario concebir la representación de lo
imperfecto.

Conocido como el negativo del yo ideal, es la ausencia del yo ideal como la presencia de
una marca diferente a esta.
El sujeto puede identificarse con el yo ideal suyo o con el yo ideal negativo de otras
personas, la pérdida o confrontación del yo ideal puede llevar a un colapso narcisista
dificultando la integración de lo que uno realmente es y busca, llevándolo a un episodio de
desvalorización o episodio depresivo.
Bleichmar intenta caracterizar a las personalidades narcisistas teniendo en cuenta que todo
lo que acontece en ellas es codificado en función de los siguientes factores: a) cuánto valen,
b) si alcanzan a la identificación con el yo ideal, o no, c) si caen en la identificación con el
negativo del yo ideal o no. Existen defensas de dos órdenes para evitar la caída en el
colapso:
- Específicas del narcisismo: del orden de las compensaciones. Se adquiere un atributo
positivo que permite identificar imaginariamente el sujeto con el yo ideal. Por ejemplo:
buscar compensación en la fantasía o en los logros externos, pero necesitando contrarrestar
sin cesar la tensión mediante nuevos logros.
- No específicas (distintos mecanismos de defensa). Eliminación de la percatación de la
ofensa narcisista. Por ejemplo: represión, negación, renegación.

Bleichmar refiere que los diferentes componentes del cuadro clínico de la depresión
integran una estructura cognitivo-afectiva, que responde a una condición: la pérdida del
objeto, constituyéndose un estado en el que se vive al deseo como irrealizable.

El contenido del pensamiento depresivo es la representación de un deseo irrealizable al que

se está muy fijado, mientras que la tristeza es la manifestación dolorosa ante tal
pensamiento, la inhibición es la renuncia ante el carácter de realización imposible que el
sujeto atribuye al deseo, el llanto es la expresión de dolor e intento regresivo de obtener lo
deseado y el autorreproche es la respuesta agresiva que se vuelve contra sí mismo por la
frustración del deseo.

En este sentido, distingue tres tipos esenciales de depresión: la depresión narcisista, la

depresión culposa y la depresión por la pérdida simple de objeto.

Depresión narcisista
Es la discordancia entre la representación del sí mismo y el yo ideal. Adquiere el sentido de
que se pierde el amor del objeto exterior y el amor del superyó, entonces se pierde la
realización de un deseo de amor.

De esta discordancia se pueden generar diferentes combinaciones y puede suceder que:

a) la representación yoica aparezca disminuida y desvalorizada.
b) Que el yo ideal aparezca exageradamente sobredimensionado y valorado.
c) Que por el accionar de una conciencia crítica se aumente la brecha existente entre
ambos
Depresión culposa
La discordancia entre el estado del sujeto respecto del ideal narcisista y del estado del
objeto dañado o no. Da la sensación de que se pierde el objeto de amor porque está dañado
y se vive como perdida de amor que podría brindar el objeto exterior y el superyó, ya que
se es agresivo

En este caso puede ser que:

a) El sujeto tenga elevados ideales de no agresión.
b) El sujeto puede quedar con la representación de sí mismo como malo.
 c) Por la agresividad de la conciencia crítica.

Depresión por pérdida simple de objeto

En esta se plantea la discordancia entre el elevado ideal de bienestar del objeto con la
representación del objeto en posición del negativo del ideal. El caso más común de la
representación de objeto en negativo del ideal es la pérdida de un ser querido. En este tipo
de depresión no existe la culpa y tampoco la autoestima parece dañada.