El documento presenta los planes de diagnóstico y tratamiento para la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar. Para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda se recomienda usar la escala de Wells modificada, medir los niveles de dímero D y realizar ecografía Doppler. El tratamiento incluye anticoagulación con heparina de bajo peso molecular y el uso de medias de compresión. Para el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar se sugiere usar la escala de
0 calificaciones0% encontró este documento útil (0 votos)
22 vistas4 páginas
El documento presenta los planes de diagnóstico y tratamiento para la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar. Para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda se recomienda usar la escala de Wells modificada, medir los niveles de dímero D y realizar ecografía Doppler. El tratamiento incluye anticoagulación con heparina de bajo peso molecular y el uso de medias de compresión. Para el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar se sugiere usar la escala de
El documento presenta los planes de diagnóstico y tratamiento para la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar. Para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda se recomienda usar la escala de Wells modificada, medir los niveles de dímero D y realizar ecografía Doppler. El tratamiento incluye anticoagulación con heparina de bajo peso molecular y el uso de medias de compresión. Para el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar se sugiere usar la escala de
El documento presenta los planes de diagnóstico y tratamiento para la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar. Para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda se recomienda usar la escala de Wells modificada, medir los niveles de dímero D y realizar ecografía Doppler. El tratamiento incluye anticoagulación con heparina de bajo peso molecular y el uso de medias de compresión. Para el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar se sugiere usar la escala de
Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
Descargar como docx, pdf o txt
Está en la página 1/ 4
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Plan diagnostico
-Escala de Wells o Wells modificada: El diagnóstico clínico de la trombosis venosa profunda
(TVP) es muy poco fiable y por lo tanto se han desarrollado escalas de probabilidad para ayudar en la orientación. El más utilizado es la escala de Wells o Wells modificada, cuya interpretación indica que con tener 2 o más puntos hay probabilidad de TVP, y con 1 punto o menos es improbable.
-Dímero D: Es una prueba que excluye el diagnóstico de TVP y de embolismo pulmonar, no se
puede diagnosticar una ETV basándose solamente en los niveles de dímeros D, ya que los niveles también se pueden elevar en los pacientes con malignidad, en embarazo y pacientes de edad avanzada. Sin embargo, unos valores normales descartarían la trombosis, en la mayoría de los casos se considera baja probabilidad de trombosis a unos valores inferiores a 500 μg/l.
-Ecografía Doppler: Es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico de la trombosis
venosa. Permite ver las venas del sistema profundo y la respuesta de éstas a la compresión por la sonda, la falta de compresibilidad de la vena es el criterio diagnóstico de trombosis. La ecografía está recomendada en pacientes con probabilidad moderada o alta de TVP.
-Venografía magnética nuclear: Presenta niveles de concordancia diagnósticos con la
flebografía, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 96%. No obstante, y debido a su elevado coste, su empleo queda limitado a los casos en los que no se alcanza el diagnóstico por medio de pruebas no invasivas.
Plan terapéutico
-Anticoagulación
Ante un paciente con sospecha de TVP debe iniciarse el tratamiento con HBPM hasta que el diagnóstico sea excluido por pruebas de imagen Manejo ambulatorio: El tratamiento extrahospitalario debe reservarse para pacientes con estabilidad hemodinámica, bajo riesgo a priori de complicaciones hemorrágicas, y ausencia de insuficiencia renal grave. Heparina de bajo peso molecular: La dosis de HBPM debe ser individualizada para cada producto. Las heparinas de bajo peso molecular se administran típicamente por vía subcutánea en una dosis basada en el peso, como enoxaparina 1,5 mg/kg por vía subcutánea, 1 vez al día o 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 h, o deltaparina 200 unidades/kg por vía subcutánea 1 vez al día. Hospitalización: La heparina no fraccionada puede usarse en lugar de las de bajo peso molecular en pacientes hospitalizados y en individuos con insuficiencia renal (depuración de creatinina de entre 10 y 30 mL/min), porque la heparina no fraccionada no se elimina por vía renal. La heparina no fraccionada se administra en forma de bolo e infusión para lograr una anticoagulación completa. Mantenimiento: La terapia anticoagulante de mantenimiento ha de realizarse con anticoagulantes orales (acenocumarol o warfarina). Su administración debe comenzar en el primer día del tratamiento (5 a 10 mg de warfarina), tras la dosis de carga de HBPM o HNF. Dado que los anticoagulantes orales (ACO) tardan al menos 72 h en actuar, se debe mantener durante al menos 5 o 6 días el solapamiento entre HNF/HBPM y los ACO. La duración del tratamiento ha de ser de al menos 3 meses, en pacientes con factores de riesgo reversibles; de 6 meses en pacientes con TVP idiopática, e indefinida en pacientes con dos o más episodios de trombosis venosa.
-Medias de compresión: Las medias de compresión fuerte (30mmHg) deben utilizarse de forma sistemática para prevenir la incidencia del síndrome postrombótico. Han de comenzar a usarse antes del primer mes y mantenerlas un mínimo de 1 año. El uso de soportes elásticos con gradiente de presión es vital en el manejo del paciente con trombosis venosa profunda una vez se inicia la actividad física, con el objetivo de evitar el edema y, a largo plazo, disminuir la progresión de los estigmas de insuficiencia venosa crónica y síndrome postrombótico.
-Movilización temprana: El reposo en cama con las extremidades elevadas se utiliza con el objetivo de disminuir el edema de la extremidad afectada. Esto es cierto en pacientes con trombosis proximales, especialmente cuando están comprometidas la ilíaca y la femoral común donde existe la posibilidad de edema severo y flegmasía.En caso de no existir síntomas severos de edema y dolor, la ambulación precoz es de gran valor en el tratamiento ambulatorio con heparinas de bajo peso molecular
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Plan diagnostico
-Escala de Wells o Wells modificada: Consiste en una escala de predicción clínica para TEP, esta escala se ha validado extensamente usando un esquema de tres categorías (probabilidad clínica baja, moderada o alta) y un esquema de dos categorías (TEP probable o improbable).
-Dímero D: En los pacientes con probabilidad baja o intermedia de TEP (o TEP poco probable) se debe solicitar un dímero D. El dímero D negativo (< 500ng/mL) excluye el diagnóstico de TEP. En los pacientes con probabilidad alta de TEP (o TEP probable) y en los pacientes con un resultado positivo de dímero D se debe solicitar una prueba de imagen. La angiotomografía computarizada (AngioTAC) es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico de la TEP.
-Gasometría arterial: El TEP se asocia con hipoxemia arterial, pero hasta en un 20% de los pacientes con TEP tienen una PaO2 normal sobre todo en pacientes jóvenes sin enfermedad cardiopulmonar previa. La alcalosis respiratoria es un hallazgo común.
-Radiografía de tórax: Puede mostrar signos que sugieren su existencia, pero son inespecíficos como el aumento en el tamaño de la arteria pulmonar descendente derecha (signo de Palla), imágenes de atelectasia, oligohemia focal (signo de westermark), una densidad cuneiforme periférica por arriba del diafragma (giba de Hampton).
-Ecocardiograma: El hallazgo más frecuente es la taquicardia sinusal. Es de gran utilidad para
descartar trastornos semejantes como el IAM, taponamiento pericárdico o disección de aorta. -Angiografía pulmonar: Es el estudio estándar de oro para el diagnóstico de TEP los inconvenientes son que es invasiva, costosa, requiere de personal especializado para su realización y no está exenta de complicaciones, está contraindicada en insuficiencia renal o en pacientes gravemente enfermos.
-Tomografía helicoidal contrastada: alternativa diagnóstica, es excelente para identificar
émbolos en vasos principales y lobares, su problema es que es incapaz para detectar émbolos pequeños.
-Electrocardiograma: Es útil para descartar otros procesos y tiene alta sensibilidad para identificar hipertensión arterial pulmonar y dilatación aguda del VD en pacientes sin cardiopatía previa. Las anormalidades más frecuentes que pueden desarrollarse en el escenario de una TEP son inespecíficos e incluyen cambios en la onda T,especialmente de V1 a V4, inversión de la onda T que podría estar en relación a cambios reversibles, anormalidades del segmento ST, desviación del eje a la derecha o a la izquierda y la taquicardia sinusal.
Plan terapéutico
-Medidas generales
Oxigenoterapia: Debe llevarse a cabo una evaluación rápida para determinar la
necesidad de un tratamiento sintomático, en los pacientes con hipoxemia, se debe administrar oxígeno. Fluidoterapia: En los pacientes con hipotensión debida a embolia pulmonar masiva, se puede administrar solución salina al 0,9% por vía IV con precaución, la sobrecarga del ventrículo derecho puede deteriorar el estado clínico. Los vasopresores también se pueden administrar si los líquidos por vía intravenosa no lograron aumentar suficientemente la presión arterial.
-Anticoagulación
Estratificación de riesgo: A fin de plantear un tratamiento, a los pacientes con TEP se
deberá estratificar su riesgo, esto se logra mediante un análisis tanto de su presentación clínica (puntaje Pulmonary Embolism Severity Index) como de su tamaño y función del VD y la evaluación de biomarcadores. Manejo ambulatorio: Los pacientes con diagnóstico de TEP, pero con un puntaje clínico de PESI bajo, con proBNP y troponinas normales y una relación VD/VI bajo, tiene bajo riesgo de mortalidad y puede iniciar anticoagulación efectiva y manejarse en forma ambulatoria precozmente con un control estrecho. Hospitalización: Si alguno de los parámetros descritos orientan a disfunción de ventrículo derecho, el paciente se rotula de TEP al menos submasivo y debe hospitalizarse en una unidad de monitorización estricta, ya que un 5% evoluciona con hipotensión y shock, es decir, TEP masivo. Heparina de bajo peso molecular: La enoxaparina se usa en dosis de 1 mg/kg subcutánea cada 12 horas o 1.5 mg/kg cada 24 horas. La dalteparina, 120 U anti-Xa/kg subcutánea cada 12 horas. El traslape a acenocumarol o warfarina se inicia generalmente en primeras 24 horas desde el diagnóstico y se debe mantener la heparina por 5 días o hasta tener al menos 2 días de niveles de INR terapéutico (2.0 – 3.0). En pacientes oncológicos que presentan TEV significativo se sugiere que sigan con HBPM y no hacer transición a antagonistas de vitamina K orales por 3 veces más riesgo de recurrencia. Heparina no fraccionada: La heparina no fraccionada intravenosa tiene un nicho aún en pacientes con insuficiencia renal con VFG 30 ml/min o pacientes muy inestables con eventual indicación de cirugía de salvataje, ya que las HBPM son parcialmente reversibles con protamina. Duración de la anticoagulación: En aquellos pacientes con TEP provocado se recomienda la anticoagulación oral con warfarina por un mínimo de 3 meses.Pacientes con TEP no provocado son candidatos a tratamiento anticoagulante indefinido con análisis periódicos en los que se compare el riesgo contra el beneficio de la terapia.
En el contexto de TEV en paciente con cáncer activo, el tiempo de terapia debe
ser al menos 6 meses y se recomienda prolongar hasta que el cáncer se perciba inactivo y no sea elevado el riesgo de recurrencia
-Tratamiento trombolítico sistémico: La reperfusión mediante trombolíticos sistémicos
disminuye la mortalidad en TEP con descompensación hemodinámica, de preferencia infusiones cortas de activador tisular del plasminógeno recombinante (rTPA) a infusiones más prolongadas de estreptoquinasa o uroquinsa.
