1 Gestion de Riesgos y Peligros
1 Gestion de Riesgos y Peligros
1 Gestion de Riesgos y Peligros
PROBABILIDAD SEVERIDAD
EXPRESIÓN INTERRUPCION
OCURRENCIA OCURRENCIA PERSONAS MATERIAL / EQUIPO
OPERACIONES AÉREAS
Operaciones Cuerda muy alta que pasa de cerro a cerro Mina la Quintana
"Me informa los técnico que hace falta con urgencia una
inducción al personal encargado de cargar las aeronaves
debido a que actualmente lo están realizando de forma
Operaciones
apresurada y erróneamente realizando daños a las aeronaves
lo cual considero un riesgo para la operación" Operación
Dowea
Aproximación frustrada/sobrepaso
en la aproximación se observo personal en la pista y
Operaciones
montículo de arena que obligo a efectuar sobrepaso y
sostenimiento mientras limpiaban la pista
Operaciones Impacto de ave en HK 3217
AS350 B2 HK 4249
AS350 B2 HK 4249
402B HK 4611
HK 4928
AS350 B2 HK 4249
HK 4928
AS350 B2 HK 4249
HK 4928
AS355 F2 HK 4831
AS355 F2 HK 4831
Se recomienda al funcionario de Brinks
cambiarlo ya que es la segunda vez que AS355 F2 HK 4831
sucede.
402B HK 4611
AS355 F2 HK 4831
T303 HK 4517
206L3 HK 5029
HK 5029
206B3 HK 4327
T303 HK 4517
T303 HK 4517
T303 HK 4517
T303 HK 4517
206L3 HK 5029
F90 HK 4358
206L3 HK 4327
T303 HK 4517
T303 HK 4517
206L3 HK 5029
206L3 HK 3217
206L3 HK 3217
206L3 HK 5029
206L3 HK 4327
206L3 HK 3217
206L3 HK 3217
206L3 HK 5029
206L3 HK 5029
T303 HK 4517
206B3 HK 4191
206L3 HK 5029
206L3 HK 5029
206B3 HK 4191
206L3 HK 3217
206B3 HK 4191
F90 HK 4358
206L3 HK 3217
402B HK 4611
206L3 HK 3217
T303 HK 4674
206L3 HK 3217
206L3 HK 3217
206L3 HK 5029
206L3 HK 3217
T303 HK 4674
206B3 HK 4191
206L3 HK 5029
402B HK 4611
206B3 HK 4611
206L3 HK 3217
206L3 HK 5029
AS350 B2 HK 4249
206L3 HK 4327
206L3 HK 3217
T303 HK 4674
206B3 HK 4191
206B3 HK 4191
206B3 HK 4191
206B3 HK 4191
206B3 HK 4191
206B3 HK 4191
206B3 HK 4191
206B3 HK 4191
F90 HK 4358
206B3 HK 4191
206L3 HK 5029
T303 HK 4674
206L3 HK 3217
206L3 HK 3217
206L3 HK 4327
F90 HK 4358
PERDIDA DE VISIBILIDAD AL ATERRIZAR,
PUEDE OCURRIR ACCIDENTE Y/O
INCIDENTE POR POLVO RECOMENDACIONES 206L3 HK 4327
CAMBIO DE HELIPUERTO.
206L3 HK 3217
206L3 HK 3217
206L3 HK 3217
F90 HK 4358
206L3 HK 4327
206B3 HK 4191
206L3 HK 4327
206L3 HK 4327
206L3 HK 4327
206L3 HK 3217
206L3 HK 3217
206L3 HK 4327
206L3 HK 3217
206L3 HK 4327
206L3 HK 4327
206B3 HK 4191
206L3 HK 3217
402B HK 4611
206L3 HK 3217
206L3 HK 3217
206L3 HK 3217
206L3 HK 3217
206L3 HK 3217
O-R-5
TIPO DE PELIGRO ACTIVIDAD PELIGRO ESPECÍFICO
Desastres Naturales
AMBIENTALES Vientos excesivos o cruzados
Metereológicos
Desastres Naturales
AMBIENTALES Niebla (visibilidad reducida)
Metereológicos
Desastres Naturales
AMBIENTALES Vientos excesivos o cruzados
Metereológicos
MOR-O-39 OPERACIONES
MOR-O-15 OPERACIONES
MOR-O-11 OPERACIONES
MOR-O-11 OPERACIONES
MOR-M-28 MANTENIMIENTO
MOR-M-18 MANTENIMIENTO
MOR-M-16 MANTENIMIENTO
MOR-M-16 MANTENIMIENTO
MOR-M-09 MANTENIMIENTO
MOR-M-18 MANTENIMIENTO
MOR-M-18 MANTENIMIENTO
MOR-M-18 MANTENIMIENTO
MOR-M-18 MANTENIMIENTO
MOR-M-20 MANTENIMIENTO
MOR-O-14 OPERACIONES
MOR-O-13 OPERACIONES
MOR-M-14 MANTENIMIENTO
MOR-M-13 MANTENIMIENTO
MOR-M-22 MANTENIMIENTO
MOR-M-02 MANTENIMIENTO
MOR-M-02 MANTENIMIENTO
MOR-M-02 MANTENIMIENTO
MOR-M-02 MANTENIMIENTO
MOR-M-21 MANTENIMIENTO
MOR-O-50 OPERACIONES
MOR-O-30 OPERACIONES
MOR-M-13 MANTENIMIENTO
MOR-O-11 OPERACIONES
MOR-O-39 OPERACIONES
MOR-M-13 MANTENIMIENTO
MOR-M-29 MANTENIMIENTO
MOR-M-13 MANTENIMIENTO
MOR-O-45 OPERACIONES
MOR-O-31 OPERACIONES
MOR-M-11 MANTENIMIENTO
MOR-O-09 OPERACIONES
MOR-M-38 MANTENIMIENTO
MOR-M-15 MANTENIMIENTO
MOR-M-13 MANTENIMIENTO
MOR-M-14 MANTENIMIENTO
MOR-M-13 MANTENIMIENTO
MOR-O-45 OPERACIONES
MOR-M-23 MANTENIMIENTO
MOR-M-13 MANTENIMIENTO
MOR-M-15 MANTENIMIENTO
MOR-O-11 OPERACIONES
MOR-M-32 MANTENIMIENTO
MOR-M-28 MANTENIMIENTO
MOR-O-11 OPERACIONES
MOR-O-11 OPERACIONES
REQUIERE ANALISIS
EVENTO MOR (SI APLICA) INDICE DE RIESGO
CAUSA RAIZ?
MEDIO SI
MEDIO SI
ALTO SI
BAJO NO
MEDIO SI
ALTO SI
BAJO NO
BAJO NO
BAJO NO
BAJO NO
ALTO SI
ALTO SI
BAJO NO
ALTO SI
ALTO SI
ALTO SI
ALTO SI
MEDIO SI
MEDIO SI
MEDIO SI
MEDIO SI
ALTO SI
MEDIO SI
MEDIO SI
MEDIO SI
MEDIO SI
MEDIO SI
BAJO NO
BAJO NO
MEDIO SI
ALTO SI
MEDIO SI
MEDIO SI
BAJO NO
Aproximación frustrada/sobrepaso
MEDIO SI
MEDIO SI
MEDIO SI
MEDIO SI
ALTO SI
MEDIO SI
ALTO SI
ALTO SI
ALTO SI
MEDIO SI
MEDIO SI
ALTO SI
MEDIO SI
ALTO SI
ALTO SI
MEDIO SI
BAJO NO
ALTO SI
MEDIO SI
BAJO NO
MEDIO SI
ALTO SI
BAJO NO
ALTO SI
ALTO SI
MEDIO SI
MEDIO SI
MEDIO SI
ALTO SI
MEDIO SI
Luces.
ALTO SI
Sistema de arranque.
ALTO SI
MEDIO SI
Demas sistemas y componentes exclusivos de una
aeronave que no se encuentre registrados en el ALTO SI
anterior listado.
Demas sistemas y componentes exclusivos de una
aeronave que no se encuentre registrados en el
anterior listado. ALTO SI
MEDIO SI
MEDIO SI
MEDIO SI
MEDIO SI
Sistema Electrico.
MEDIO SI
Fuego o humo en la aeronave en vuelo o en tierra.
MEDIO SI
MEDIO SI
ALTO SI
BAJO NO
ALTO SI
ALTO SI
MEDIO SI
MEDIO SI
Sistema de escape.
MEDIO SI
MEDIO SI
Proteccion de fuego.
MEDIO SI
Aplicación de instrucciones/directivas de
mantenimiento / boletines de serivicio / Cartas /
Diagramas.
MEDIO SI
Aplicación de instrucciones/directivas de
mantenimiento / boletines de serivicio / Cartas / MEDIO SI
Diagramas.
Aplicación de instrucciones/directivas de
mantenimiento / boletines de serivicio / Cartas /
Diagramas.
MEDIO SI
Aplicación de instrucciones/directivas de
mantenimiento / boletines de serivicio / Cartas / MEDIO SI
Diagramas.
Equipo de cabina y equipamento del avion.
MEDIO SI
MEDIO SI
MEDIO SI
MEDIO SI
MEDIO SI
MEDIO SI
Aproximación frustrada/sobrepaso
BAJO NO
MEDIO SI
ALTO SI
MEDIO SI
Navegación (GPS).
BAJO NO
ALTO SI
MEDIO SI
Sistema de Aceite.
ALTO SI
MEDIO SI
Sistema de escape.
MEDIO SI
MEDIO SI
Errores durante los procedimientos de inspección pre
vuelo
ALTO SI
Controles de vuelo.
medio SI
medio SI
ALTO SI
MEDIO SI
MEDIO SI
Sistema de Aceite.
MEDIO SI
MEDIO SI
MEDIO SI
MEDIO SI
Luces. BAJO NO
BAJO NO
MEDIO SI
BAJO NO
TIEMPO RECOMENDADO TECNOLOGIA INSTRUCCIÓN
10 Dias
Se ha dictado instrucción al
10 Dias personal acerca de este
procedimiento.
Se ha dictado instrucción al
5 Dias personal acerca de este
procedimiento.
20 Dias
10 Dias
5 Dias
20 Dias
20 Dias
20 Dias
20 Dias
5 Dias
5 Dias
20 Dias
5 Dias
5 Dias
5 Dias
5 Dias
10 Dias
5 Dias
10 Dias
10 Dias
10 Dias
20 Dias
10 Dias
5 Dias
10 Dias
10 Dias
10 Dias
10 Dias
5 Dias
10 Dias
5 Dias
5 Dias
10 Dias
10 Dias
5 Dias
10 Dias
5 Dias
5 Dias
10 Dias
20 Dias
5 Dias
10 Dias
20 Dias
10 Dias
5 Dias
20 Dias
5 Dias
5 Dias
10 Dias
10 Dias
10 Dias
5 Dias
10 Dias
5 Dias
10 Dias
5 Dias
5 Dias
10 Dias
5 Dias
5 Dias
10 Dias
10 Dias
10 Dias
10 Dias
10 Dias
PROCEDIMIENTOS DE
10 Dias
TANQUEO
10 Dias
10 Dias
10 Dias
5 Dias
20 Dias
5 Dias
5 Dias
10 Dias Proc. De tanqueo del MGM
10 Dias
10 Dias
10 Dias
10 Dias
10 Dias
10 Dias
10 Dias
10 Dias
10 Dias
10 Dias
10 Dias
10 Dias
10 Dias
Instrumento de RPM
10 Dias
10 Dias
10 Dias
20 Dias
10 Dias Curso de tierra anual
5 Dias
10 Dias
Instrumento de RPM
10 Dias
5 Dias
10 Dias
10 Dias
20 Dias
10 Dias
10 Dias
5 Dias
10 Dias
10 Dias
10 Dias
10 Dias
20 Dias
20 Dias
20 Dias
20 Dias
20 Dias
10 Dias
20 Dias
REGLAMENTOS ACCION DE MITIGACION (PLAN DE ACCION)
El procedimiento esta establecido El área de Control Calidad debe ajustar el numeral 4.17 del MGM y
en el MGM por parte de sensibilizar los procedimientos establecidos para el abastecimiento de
mantenimiento combustible de las aeronaves al personal técnico
Establecido en el MGM Se establece a traves del COPASST acta n. 116 del 6 noviembre de 2015,
dar induccion a los funcionarios de Brinks que se estan cruzando por la
mitad del hagar. Se ha dado inducción hasta el momento a 4 personas. Se
irá sensibilizando en la medida que visiten el hangar.
Aeronavegabilidad del Avión, Realizar instalación del hacha en el avión de forma apropiada
chequeo prevuelo. Realizar instalación del hacha en el avión de forma apropiada
Circular de Airplan con restricción Notificar acerca del impacto que se esta generando con el procedimiento
de pruebas de motor de sus aeronaves tan cerca del hangar de ACA
Coordinar con personal técnico la viabilidad de encender el avión en la
calle contigua (Afuera del hangar de IEA)
Tener en cuenta la prueba del primer dia del proveedor del combustible,
ya que esta es certificada y confiable.
Definir con el personal de Mantenimiento como se va aseguir el
procedimiento dentro y fuera de la base
Programa FOD de Seguridad Sensibilizar los procedimientos del programa FOD al personal de
Operacional Mantenimiento.
La gestión responsable debe comunicar este riesgo al personal interesado
Programa de riesgo psicosocial
para tomar acciones, ya que se esta imcumpliendo un requerimiento legal.
Manual del fabricante Se efectuo cambio del estarter con resultados satisfacctorios
Procedimientos o instrucción por Generar el reporte MOR a la autoridad aeronautica para que tomen las
parte de la autoridad aeronautica acciones correctivas
NOTAM # 2692 cat C vigente desde Fortalecer y recordar a las tripulaciones la verificación de los NOTAM's en
el 18/abr/16 hasta el 18/jul/16 la planificación adecuada del vuelo, ya que esto es parte de su función
acerca de desnivel en la pista. antes de realizar cualquier vuelo.
Determinar las razones con la tripulación por las que la entada al EOH se
AIP, POE de la compañía
hizo sin notificar
Manual de Mantenimiento de la No aplican medidas de mitigación por indice de riesgo catalogado como
Aeronave BHT-206L3-MM cap. 52 bajo, no representa un riesgo adicional para la seguridad operacional. Sin
parágrafo 52-44 y 52-46 embargo, se realiza cambio de las bisagras
Manual de Mantenimiento de la No aplican medidas de mitigación por indice de riesgo catalogado como
Aeronave BHT-206L3-MM Cap 96 bajo, no representa un riesgo adicional para la seguridad operacional.
1 1
1
BAJO Mantenimiento 21-Mar-14
1
1 1
MEDIO 29-Oct-15
1
Mantenimiento 27-Oct-15
1
MEDIO Operaciones 3-Nov-15
1
MEDIO Mantenimiento 25-Sep-15
1 1
Mantenimiento 22-Jun-15
1
Mantenimiento 29-Oct-15
1
Mantenimiento 17-Jul-15
Operaciones 18-Oct-15
SMS 15-Oct-15
1
MEDIO Operaciones 30-Oct-15
Operaciones 30-Oct-15
1
Operaciones 30-Nov-15
1
Mantenimiento 2-Dec-15
Operaciones 29-Nov-15
1
MEDIO Operaciones 1-Dec-15
HSEQ 15-Apr-14
Operaciones 28-Oct-15
Mantenimiento 27-Oct-15
Operaciones 28-Oct-15
1
BAJO Control calidad 28-Oct-15
Operaciones 29-Oct-15
Operaciones 29-Oct-15
SMS 30-Oct-15
1
HSEQ 10-Dec-15
1
SMS 10-Dec-15
1
Operaciones 10-Dec-15
HSEQ 10-Dec-15
Mantenimiento 11-Dec-15
Mantenimiento 14-Dec-15
1
Mantenimiento 18-Nov-15
1
Mantenimiento 12-Nov-15
1
Mantenimiento 25-Nov-15
1
Mantenimiento 5-Dec-15
1
Mantenimiento 24-Nov-15
1
Mantenimiento 11-Nov-15
Mantenimiento 21-Nov-15
1
Mantenimiento 18-Nov-15
Mantenimiento 22-Dec-15
Operaciones 14-Feb-16
1
1
BAJO Mantenimiento 7-Mar-16
SMS 12-Mar-16
1
Mantenimiento 25-Feb-16
1
Mantenimiento 1-Mar-16
Mantenimiento 3-Mar-16
1
SMS 25-Apr-16
Operaciones 6-May-16
1
MEDIO Operaciones 6-May-16
Operaciones 11-May-16
1
Operaciones 12-May-16
Operaciones 13-May-16
1 1
1
Mantenimiento 31-May-16
Mantenimiento 31-May-16
1
Operaciones 1-Jun-16
1
Operaciones 1-Jun-16
Mantenimiento 1-Jun-16
1
Mantenimiento 7-Jun-16
1
Operaciones 18-Jun-16
1
Operaciones 6-Jun-16
1
473 13-Nov-15
428 19-Nov-15 Carta firmada por la Gerencia con fecha del 25/11/15
452 19-Oct-15 Ver actas de octubre y noviembre
67
90 15-Oct-15
111
117 10-Dec-15
11 11-Apr-14
0 16-Dec-15
0 12-Nov-15
0 25-Nov-15
11
17 6-May-16
17 6-May-16
9 11-May-16
8
26 10-May-16 Lectura de alerta 10 de seguridad
12
0
6 15-Jun-16 N/A
0 15-Jun-16 N/A
1 15-Jun-16 N/A
18
13-Nov-15 CERRADO
13-Nov-15 CERRADO
17-Jul-15 CERRADO
7-Jul-15 CERRADO
ABIERTO
ABIERTO
ABIERTO
ABIERTO
50% ABIERTO
6-May-16 CERRADO
50% 6-May-16 CERRADO
ABIERTO
100% 27-Jun-16 CERRADO
50% ABIERTO
ABIERTO
ABIERTO
ABIERTO
ABIERTO
ABIERTO
ABIERTO
ABIERTO
MOR-O-22 OPERACIONES Durante la operación Pérdida de control en tierra por resonancia en tierra
MOR-O-23 OPERACIONES Durante la operación Turbulencia de aire claro, de montaña, conectiva, vórtice o cualquier otro tipo de turbulencia
experimentada.
MOR-O-24 OPERACIONES Durante la operación Cortante de viento
MOR-O-25 OPERACIONES Durante la operación Tormentas eléctricas en la cual se experimenta impacto con rayos y/o granizo fuerte
MOR-O-26 OPERACIONES Durante la operación Acumulación de hielo, lluvia congelada en las superficies, ceniza volcánica que inadvertidamente afecta
el control o el rendimiento de la aeronave
MOR-O-27 OPERACIONES Durante la operación Acumulación o presencia de ceniza volcánica en vuelo
MOR-O-28 OPERACIONES Durante la operación Vuelo en condiciones meteorológicas instrumentos (IMC) durante el desarrollo de vuelo bajo reglas
visuales. (VFR)
MOR-O-29 OPERACIONES Durante la operación Excursión lateral o final de pista durante el despegue o aterrizaje
MOR-O-30 OPERACIONES Durante la operación Cuasi colisiones o maniobras evasivas tomadas por una aeronave para evitar fauna salvaje en el área de
movimiento de un aeródromo o helipuerto en uso
MOR-O-31 OPERACIONES Durante la operación Incursión o presencia incorrecta de una persona o vehículo en el área de seguridad de una superficie
designada para el despegue y aterrizaje de aeronaves sin afectación a otra aeronave.
MOR-O-32 OPERACIONES Durante la operación Proximidad en vuelo, perdida de separación, colisión o cuasi colisión entre dos aeronaves.
MOR-O-33 OPERACIONES Durante la operación Descenso por debajo de la altitud de decisión sin referencia visual necesaria.
MOR-O-34 OPERACIONES Durante la operación Cualquier tipo de ilusión visual
MOR-O-35 OPERACIONES Durante la operación Incapacidad de lograr la configuración prevista de la aeronave en cualquier fase de vuelo
MOR-O-36 OPERACIONES Durante la operación Rendimiento no esperado de la aeronave.
MOR-O-37 OPERACIONES Durante la operación Abortaje del despegue
MOR-O-38 OPERACIONES Durante la operación Aproximación desestabilizada
MOR-O-39 OPERACIONES Durante la operación Aproximación frustrada/sobrepaso
MOR-O-40 OPERACIONES Durante la operación Excedencia de los limites de la aeronave.
RECEPCION BASE PROCESOS AERONAVE
Fisico Medellin Operaciones 206L3
Digital Bucaramanga Mantenimiento 206B3
Correo electronico Cucuta Control Calidad T303
Otra Administrativo 402B
HSEQ F90
SMS AS350 B2
Gestión Humana AS355 F2
Gerencia
MATRICULA LUGAR TIPO DE REPORTE TIPO DE MOR
HK 4191 Hangar Voluntario OPERACIONES
HK 3217 Almacen Autoreporte MANTENIMIENTO
HK 4327 Helipuerto/Plataforma MOR
HK 5029 Parqueo
HK 4831 Abordaje
HK 4249 Taxeo
HK 4517 Despegue
HK 4674 Ascenso Inicial
HK 4611 Ascenso en ruta
HK 4612 Crucero
HK 4358 Descenso en ruta
HK 4928 Aproximacion
Aterrizaje
Sobrepaso
Otro
Estacionario
REPORTES RE-DIRECCIONADOS
N° MOTIVO
✘ _2014 ✘ _2015
1
COMPORTAMIENTO REPORTES MENSUAL X AÑOS
COMPORTAMIENTO
62
57
20
0 0
feb mar abr may jun jul ago sep oct
✘ __2014
✘ _2015 ✘ _2016 _2017 _2018
1 1 1 1
COMPORTAMIENTO REPORTES ANUAL