TAP ROOT (1) (Autoguardado)

UNIVERSIDAD NACIONAL SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO
FACULTAD DE INGENIERIA GEOLOGICA, MINAS Y METALURGICA

ESCUELA PROFRESIONAL DE INGENIERIA DE MINAS
METODOS DE ANALISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES

• TapRoot
• Tracer – TECHNIQUE FOR RETROSPECTIVE AND PREDICTIVE ANALISYS OF COGNITIVE ERRORS
• Tripod beta
• WBA – Why Because Analysis
INTRODUCCIÓN
Existen diversos métodos de análisis de causas de accidentes e incidentes. A continuación
explicaremos de forma resumida cuatro de estos métodos que son utilizados en la actualidad.
Para ello se debe realizar un Analisis de accidentes e Incidente y se debe tener en cuenta lo
siguiente para dicho análisis:
1. Que es un incidente ?
Es un suceso producido en el transcurso de realizar un trabajo, que tuvo el potencial para ser
denominado accidente.
Un incidente es el resultado de muchos factores simultaneos e interrelacionados, conectados
dinámicamente entre si.
2. Por que debemos llevar a cabo un análisis?

se debe cumplir con un requisito
Se debe identificar las causas, tomar acciones y evitar que se vuelvan a repetir
Busca una mejor calidad de vida de los trabajadores y se quiere aumentar la productividad.
Se analiza para mejorar el sistema de trabajo y disminuir los accidente e incidentes.
¿Qué es la metodologia Tap Root?
Las causas básicas que pueden ser identificadas de
es un proceso sistemático desarrollado para manera razonable en las que la gerencia tiene el
CAUSA O RAIZ
solucionar problemas encontrando su causa control para solucionar y que cuando se
raíz, robusto y al mismo tiempo flexible que solucionan, van a prevenir (o reducir
cambia la forma de resolver problemas significativamente la probabilidad de ocurrencia) la
presentes en los incidentes, especialmente recurrencia del problema.
laborales. Utilizada también como O también visto desde otro punto de vista….
herramienta preventiva en las auditorias, Un causa raíz es la ausencia de una buena práctica
inspecciones planeadas o por áreas de o la falla en poder aplicar el conocimiento que
mejoramiento continuo. hubiera evitado un problema.
Hacer las preguntas correctas
No buscar culpables
1. Qué Pasó?
2. Cuáles son los Problemas?
3. Qué Originó esos Problemas?
4. Cómo Solucionar los Problemas y Evitar que se repitan?
Proceso de Investigación TapRooT® 7-Pasos
SnapCharT® - y su Simbología
TRACEr –TECHNIQUE FOR RETROSPECTIVE AND PREDICTIVE
ANALISYS OF COGNITIVE ERRORS
Descripción
TRACEr es una técnica de identificación de errores humanos (HEI) desarrollada específicamente para su
uso en el control del tráfico aéreo (ATC).
TRACEr se puede utilizar tanto de forma predictiva como retrospectiva y se basa en una revisión de la
literatura de varios dominios, incluida la psicología experimental y aplicada, la literatura sobre factores
humanos y la teoría de la comunicación (Isaac, Shorrock y Kirwan, 2002).
TRACEr está representado en una serie de diagramas de flujo de decisiones y comprende ocho
taxonomías o esquemas de clasificación de errores:
• Error de tarea
• Información
• Factores de conformación del desempeño (PSF)
• Modos de error externos (EEM)
• Modos de error interno (IEM)
• Mecanismos de error psicológico (PEM)
• Detección de errores
• Error de corrección.
PROCEDIMIENTO Y ASESORAMIENTO (ANÁLISIS PREDICTIVO)
Paso 1: Análisis de • El proceso comienza con el análisis de las actividades laborales, utilizando el Análisis de tareas
jerárquicas. La estructura jerárquica del análisis permite al analista volver a describir progresivamente
tareas jerárquicas la actividad con mayor grado de detalle. El análisis comienza con un objetivo general de la tarea, que
(HTA) luego se divide en objetivos subordinados
• Una vez que el analista ha considerado todos los PSF relevantes, los EEM se consideran para el paso de la
Paso 2: consideración tarea bajo análisis. Basado en un juicio subjetivo, el analista determina si alguno de los TRACEr EEM es creíble
para el paso de la tarea en cuestión. La Figura 1 muestra la taxonomía de TRACEr EEM. Si hay errores creíbles,
de PSF y EEM el analista pasa al paso 3. Si no hay errores que se consideren creíbles, el analista vuelve a la HTA y da el
siguiente paso de la tarea.
• Para cualquier error creíble, el analista determina cuál de los modos de error interno (IEM) son evidentes en el
Paso 3: clasificación error. Los IEM describen qué función cognitiva falló o podría fallar (Shorrock y Kirwan, 2002). Ejemplos de IEM
IEM de TRACEr incluyen detección tardía, identificación errónea, error de respuesta, olvido de acciones anteriores,
posible fallo de memoria, recuperación de información almacenada y proyección errónea.
Paso 4: clasificación • A continuación, el analista tiene que determinar la causa psicológica o 'mecanismo de error psicológico'
(PEM) detrás del error. Ejemplos de PEM de TRACEr incluyen aprendizaje insuficiente, sesgo de expectativa,
PEM suposición falsa, confusión perceptiva, bloqueo de memoria, falla de vigilancia y distracción .
Paso 5: recuperación • Finalmente, una vez que el analista de errores ha descrito el error y determinado el EEM, IEM y PEM, se deben
de errores ofrecer pasos de recuperación de error para cada error. Esto se basa en el juicio subjetivo del analista.
Procedimiento y asesoramiento (análisis retrospectivo)
Paso 1: Analice el
• En primer lugar, el analista debe clasificar los pasos de la tarea en eventos de error, es decir,
incidente en 'eventos los pasos de la tarea en los que se produjo un error. Esto se basa en el juicio del analista.
de error'
• Luego, el analista toma el primer / siguiente error de la lista de eventos de error y lo clasifica en un error de
Paso 2: Clasificación de tarea de la taxonomía de errores de tarea. La taxonomía de errores de tareas contiene trece categorías que
errores de tareas describen los errores del controlador. Las categorías de errores de tareas incluyen 'error de monitoreo de
radar', 'error de coordinación' y 'error de uso de la franja de progreso del vuelo' (Shorrock y Kirwan, 2002).
Procedimiento y asesoramiento (análisis predictivo)

• A continuación, el analista debe determinar el modo de error interno (IEM) asociado con el error. Los IEM
Paso 3: Clasificación de la describen qué función cognitiva falló o podría fallar (Shorrock y Kirwan, 2002).
información IEM • el analista también tiene que usar la taxonomía de la información para describir el "tema"¿qué información
percibió erróneamente el controlador?
• Luego, el analista tiene que determinar la 'causa psicológica' o el mecanismo de error psicológico (PEM) detrás
Paso 4: Clasificación PEM del error. Los ejemplos de PEM utilizados en la técnica TRACEr incluyen aprendizaje insuficiente, sesgo de
expectativa, suposición falsa, confusión perceptiva, bloqueo de memoria, falla de vigilancia y distracción.
• Los factores que moldean el desempeño son factores que influyeron o podrían haber influido en el desempeño
del operador. El analista tiene que utilizar la taxonomía de PSF para seleccionar cualquier PSF que sea evidente
Paso 5: Clasificación PSF en la producción del error bajo análisis. La taxonomía de PSF de TRACEr contiene categorías y palabras clave de
PSF. A continuación, en la figura 2, se muestran ejemplos de PSF utilizados en la técnica TRACEr.
Procedimiento y asesoramiento (análisis
retrospectivo)
Paso 6: detección de errores y corrección de errores
• Exclusiva del uso retrospectivo de TRACEr, la etapa de detección y corrección de errores proporciona al
analista un conjunto de palabras clave de detección de errores
• ¿Cómo se dio cuenta el controlador del error? (por ejemplo, retroalimentación de acción, retroalimentación
interna, retroalimentación de resultados)
• ¿Cuál fue el medio de retroalimentación? (por ejemplo, radio, pantalla de radar)
• ¿Algún factor, interno o externo al controlador, mejoró o degradó la detección del error?
• ¿Cuál era el estado de separación en el momento de la detección del error?
Ventajas
• La técnica TRACEr parece ser un enfoque muy completo para la predicción y el análisis de errores, incluidos los análisis IEM,
PEM, EEM y PSF.
• TRACEr se basa en una sólida teoría científica, integrando el modelo de procesamiento de información de Wickens (1992)
en su modelo de ATC.
• En un estudio prototipo (Shorrock, 1997), un cuestionario participante destacó la exhaustividad, la estructura, la
aceptabilidad de los resultados y la usabilidad como puntos fuertes de la técnica (Shorrock y Kirwan, 2002).
• TRACEr ha demostrado su eficacia en el análisis de errores de los informes de AIRPROX y en el suministro de estrategias de
reducción de errores.
• Utilizado en el proyecto europeo de error humano en ATC (HERA).
• Desarrollado específicamente para ATC, basado en incidentes ATC previos y entrevistas con controladores ATC.
TRIPOD BETA
Es una metodología para realizar análisis de incidentes, está diseñada para ayudar a un
investigador de accidentes a analizar las causas de un incidente o accidente junto con la
realización de la investigación.
Un árbol Tripod Beta se construye en tres pasos:
"¿qué pasó?". Todos los eventos que ocurrieron en el incidente se enumeran

como una cadena de eventos.
"¿Cómo sucedió?".
identificar las barreras que no lograron detener esta cadena de eventos.
"¿Por qué sucedió?".
la razón de la falla de estas barreras.
Para cada una de las barreras fallidas se identifica una ruta de causalidad.
1.- ¿QUÉ SUCEDIÓ?
Primero, es necesario identificar qué sucedió durante el 2.- ¿COMO PASO?
incidente; qué eventos ocurrieron. Este es el núcleo del Analizar cómo pudo haber ocurrido el incidente identificando las
diagrama de trípode y esta representado por 3 barreras fallidas. Las barreras se pueden colocar entre el peligro y el
elementos: evento y entre el objeto y el evento. Para identificar estos dos tipos
de barreras se plantean dos preguntas: ¿Qué barreras deberían
haber evitado la exposición al peligro? ¿Qué barreras deberían
EVENTO: Es el acontecimiento, un "cambio de estado", haber protegido al objeto del peligro?
por el cual un objeto se ve afectado por un peligro.
Todos los eventos pueden causar lesiones, daños o
pérdidas potenciales. Una Barrera es algo que debería evitar el encuentro de un Objeto y un
Peligro. Protege a las personas, los activos y el medio ambiente de las
consecuencias negativas de un peligro.
PELIGRO: Es una entidad con el potencial de cambiar,
dañar o dañar un objeto sobre el que actúa. Los peligros 3.-¿POR QUÉ SUCEDIÓ? El último paso es identificar por qué
pueden ser una fuente de energía física o pueden tener ocurrió el incidente; lo que provocó que las Barreras fallaran.
una naturaleza más abstracta. Para analizar esto, seguimos una ruta determinada, llamada
"Ruta de causalidad". La ruta de causalidad consta de tres
elementos:
• 1.-Causa inmediata
• 2.-Condición previa
OBJETO: Es el elemento que cambia el Peligro. El Objeto
• 3.-Causa subyacente.
puede ser alguien o algo que esté dañado o cambiado.
Explica el acto humano que causó directamente la ruptura de
la Barrera. El método del trípode se basa en la teoría del error
1.-CAUSA humano. Esta teoría establece que los incidentes ocurren Descuidar el
INMEDIATA: cuando las personas cometen errores y no mantienen las uso de EPP
barreras funcionales o en su lugar. Estos errores son causas
inmediatas. Ejemplos de causas inmediatas son:
La Precondición es el "estado" ambiental, situacional o

psicológico en el que tiene lugar el Fallo Activo. Explica Mala vista
2.-CONDICIÓN el contexto del error humano y proporciona la Mala
capacidad de incumplimiento de control del fallo ergonomía de
PREVIA: activo. Esto puede estar relacionado con la supervisión, las
la capacitación, las instrucciones, los procedimientos, herramientas
etc. Algunos ejemplos de condiciones previas son
Las causas subyacentes son las deficiencias

organizativas o sistémicas que crean condiciones Entrenamiento
3.-CAUSA previas. Actúa a nivel de sistema, siempre involucra a inadecuado No
la organización. Una causa subyacente no es casual, identificar los
SUBYACENTE sino que está presente durante más tiempo; es un peligros
fracaso subyacente. Ejemplos de causas subyacentes
son:
Why -because analysis(WBA)
Por qué, porque el análisis ( WBA ) es un método para el análisis de accidentes .
 Es independiente del dominio de aplicación y se ha utilizado para analizar, accidentes e

incidentes relacionados con la aviación, el ferrocarril, maritimo y la informática.
 Se utiliza principalmente como método de análisis a posteriori .
 WBA se esfuerza por garantizar la objetividad, falsabilidad y reproducibilidad de los resultados.
El resultado de un WBA es un gráfico de por qué, porque ( WBG ). describe las relaciones
causales entre los factores de un accidente, dirigido en un gráfico acíclico con relacion causa-
efecto entre los factores.
Visión general de la metodología WBA

WBA comienza con la pregunta "¿Cuál es el accidente o los accidentes en cuestión?". En la mayoría de los
casos, esto es fácil de definir. Luego viene un proceso iterativo para determinar las causas. Cuando se han
identificado las causas del accidente, se aplican pruebas formales a todas las posibles relaciones causa-
efecto. Este proceso puede repetirse para las nuevas causas, y así sucesivamente, hasta que se logre un
resultado satisfactorio.
En cada nodo (factor), cada causa contribuyente (factor relacionado) debe haber sido necesaria para causar
el accidente, y la totalidad de las causas debe haber sido suficiente para hacerlo.
1.-Recopilar información
Desde las fuentes :Estos pueden ser, por ejemplo,
• informes de testigos,
• autoridades, O
• documentación aplicable. (copias impresas del material.)
2.-Determine los hechos
se vuelve a leer en profundidad el materia informativo para identificar las afirmaciones que se
refieren al curso de los acontecimientos. Estas declaraciones se dividen en eventos individuales.
• identificar declaraciones sobre el curso de eventos
• dividir declaraciones en eventos únicos
• Clasificar presunciones
• Anotado hechos
Se organizar los hechos, (para formar una lista de por qué-porque) o después (se crea una lista
de hechos).
3.-Crea una lista de hechos
Cada hecho determinado se escribe con al menos, con:
• un número de serie,
• una breve descripción adecuado para un título y
• una referencia a su origen.
CREAR UNA LISTA DE POR QUÉ
Una lista de por qué incorpora información sobre los hechos y sus relaciones con cada otro. Estas relaciones se expresan
en pares de hechos Por qué. Primero, todo hecho es anotado con un número de serie, una descripción y su referencia.
CREE UNA LISTA AUXILIAR DE HECHOS
Una lista auxiliar de hechos es opcional, pero a menudo es útil para comprender la incidente. Después de haber creado
una lista de hechos o una lista de por qué, un sistema de clasificación, como la selección según el tiempo
DETERMINAR EL PERCANCE / NODO SUPERIOR

La primera tarea al crear un gráfico WB es determinar el evento no deseado que constituye el incidente, el percance. Para
determinar el percance, los hechos recopilados en la Lista de hechos o la Lista de por qué se revisan y evaluado.
DETERMINE LOS FACTORES CAUSALES NECESARIOS

La determinación de los factores causales necesarios (FNC) es un proceso iterativo que comienza con el percance, el nodo
superior del WBG
ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD Y CORRECCIÓN DEL GRÁFICO WB

Después de haber determinado que todos los NCF alcanzan el nivel de detalle deseado, el Comando Causal Se aplica
la prueba de plenitud . El gráfico se inspecciona minuciosamente para garantizar que el incidente sea descrito
suficientemente, y que no hay errores.
Incidente ocurrido
incidente ocurrido
Descripción recopilar información
general del Determinar hechos o

análisis por qué- factores
porque (WBA) Usar lista

de
factores?
no
si
Crear lista de los Crear lista del ‘’ por
factores qué -porque ‘’
Imagen clara del

no curso del evento
Crear lista auxiliar de
los hechos o factores ¿participantes?
si Grafico
determinara percances / correcto de wb
topnode
Determinar los factores Asegurar la Crear reporte finalizado

causales calidad

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"¿qué pasó?". Todos los eventos que ocurrieron en el incidente se enumeran

La Precondición es el "estado" ambiental, situacional o

Las causas subyacentes son las deficiencias

 Es independiente del dominio de aplicación y se ha utilizado para analizar, accidentes e

Visión general de la metodología WBA

DETERMINAR EL PERCANCE / NODO SUPERIOR

DETERMINE LOS FACTORES CAUSALES NECESARIOS

ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD Y CORRECCIÓN DEL GRÁFICO WB

Descripción recopilar información

general del Determinar hechos o

porque (WBA) Usar lista

Imagen clara del

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