Universidad Nacional de San

Antonio Abad del Cusco

Facultad de Ingeniería Geológica, Minas
y Metalúrgica
Escuela Profesional de Ingeniería de Minas

TEMA:5 WHYS -WHY TREE - ISHIKAWA

INTEGRANTES:
Mijael Bravo Fuentes
Dennys Enríquez Cutí
Julio Cesar Contreras Balanda
Juan José Bocangel Campana
Manuel Alberto Ormachea Maza
Pedro Jara Huallpa
Wilfredo Huamán Flores
Eduardo Conza Soncco
5 WHYS

Los 5 porques
 ¿QUÉ ES EL MÉTODO DE LOS 5 PORQUÉS?

Cinco Porqués es un método de análisis simple y al mismo tiempo

poderoso, que ayuda a identificar la causa raíz de un problema.
Creado por Sakichi Toyoda, fundador de Toyota Industries, el
método fue ampliamente aplicado en otra empresa del grupo
conocida mundialmente, Toyota Motor, lo que contribuyó para que
se volviera bastante popular en la industria automotriz como un
todo. Por esa razón, muchas personas aún creen que esta es una
herramienta específica para el sector automotor. La verdad es que
empresas de cualquier tamaño o segmento pueden aplicar los
Cinco Porqués para solucionar problemas e implementar acciones
correctivas.
¿CÓMO APLICAR LOS CINCO PORQUÉS?

• La aplicación de los Cinco Porqués es bastante simple: al

identificar un problema, se pregunta “por qué” por cinco
veces, hasta llegar a la causa del problema. Es importante
esclarecer que “cinco” es sólo un número sugerido por el
método. Existirán casos en que será necesario continuar más
allá de las cinco preguntas, así como también existirán casos
en que será posible llegar a la causa raíz del problema antes
del quinto por qué. La gran ventaja de este método es
permitir ir más allá de lo que es obvio y llegar a las causas que
inicialmente no están visibles. Esa característica de simplicidad
lo vuelve una de las herramientas más usadas cuando se trata
de buscar la causa raíz de un problema.
 ¿CÓMO APLICAR LOS CINCO PORQUÉS?

• Para que usted tenga éxito aplicando el método de los Cinco Porqués es
importante estar atento a algunos puntos:
• No trate de resolver todo solo. Es importante contar con un equipo que
conozca bien el proceso y los detalles del problema que precisa ser
corregido. Es importante que este equipo tenga un facilitador, que pueda
orientar a los demás participantes y ayude a mantener el enfoque en la
identificación de las causas.
• El segundo punto es describir el problema, para que todos entiendan con
claridad lo que está sucediendo. Muchas veces mediante un análisis de
informaciones (documentos, registros, e-mails) o desplazándose hasta el
local, el propio equipo puede observar el problema sucediendo. Con
varias miradas sobre el mismo enfoque, se evita que pasen desapercebidos
detalles importantes.
• A continuación, el equipo puede comenzar preguntando “¿Por qué sucedió
este problema?”. Un equívoco que muchos equipos cometen en este
momento es responder esta pregunta con suposiciones o hipótesis. Eso
sucede principalmente con quien está iniciándose con el método y puede
llevar al equipo a perseguir problemas imaginarios. Por eso, es importante
que cada respuesta sea fundamentada en una evidencia.
¿CÓMO APLICAR LOS CINCO PORQUÉS?

• Repita la pregunta “Por qué” hasta llegar a la causa raíz del problema.
Como fuera dicho anteriormente, cinco es sólo una referencia. En
determinados problemas usted precisará repetir la pregunta más de
cinco veces, mientras que, en otros, será posible determinar la causa
raíz del problema antes de eso.
• Otro punto que suele causar confusión para quien está iniciándose
con los Cinco Porqués, es saber el momento correcto de parar las
preguntas y finalizar el análisis. Eso generalmente ocurre cuando la
pregunta es hecha y no se llega a una respuesta con evidencias.
• Una vez identificada la causa raíz del problema, el equipo debe definir
qué acciones deben ser tomadas para corregir el problema y evitar
que vuelva a repetirse.
 5 PORQUÉS: EJEMPLOS DE APLICACIÓN

Ejemplo #1: Caso Toyota

El primero es un ejemplo propuesto por nada más y nada menos que Toyota.
Una maquina tiene un problema de funcionamiento
• ¿Por qué se averió la máquina?… El fusible se quemó debido a una sobrecarga.
• ¿Por qué se sobrecargó?… Los cojinetes no contaban con suficiente lubricación.
• ¿Por qué no tenían suficiente lubricación?… La bomba de lubricación no estaba
haciendo circular suficiente aceite
• ¿Por qué la bomba no estaba circulando suficiente aceite?… La bomba se
encontraba obstruida con virutas de metal
• ¿Por qué se encontraba obstruida con virutas de metal?… Porque la bomba no
cuenta con filtro.
Así pues, una suciedad en la bomba debido a la ausencia de filtro generó una
sobrecarga en el fusible lo que finalmente ocasionó la avería de la máquina. En este
ejemplo cada causa trae su propio efecto, por lo que actuando sobre el quinto
porqué, debería solucionar el problema de raíz.
 5 PORQUÉS: EJEMPLOS DE APLICACIÓN

Ejemplo #2: Reemplazo de personal

El sistema está arrojando datos desactualizados de los puntos de los clientes
¿Porque el sistema está arrojando datos desactualizados? Porque el analista no cargó los
puntos del mes anterior.
¿Por qué el analista no cargo los puntos del mes anterior? Porque nadie le enseñó como
hacerlo.
¿Porque nadie le enseñó cómo hacerlo? Porque nadie conoce el procedimiento y la persona
que si lo conocía renunció.
¿Por qué nadie conoció el procedimiento? Porque la anterior persona no se lo explicó a
nadie y nunca se documentó.
¿Por qué no se explicó a nadie ni se documentó? Porque no se ha estimado la probabilidad
de que una persona crítica o no pueda salir de la empresa, su dificultad de reemplazo y la
complejidad del procedimiento.
En este ejemplo, lo que parecía un problema en el software terminó siendo un problema
humano cuyo fondo es mucho más relevante de lo que parece.
La corrección aflora en el primer porqué: cargar los puntos del mes anterior; ¿cómo? Habrá
que revisar con el desarrollador del software ya que nadie sabe cómo. Sin embargo la causa
raíz de este problema deja entrever una problemática mucho más importante: no se ha
definido la criticidad de los puestos del trabajo, por ende hay conocimiento en el personal
que no se ha documentado.
 LA TÉCNIC A DE LOS 5 PORQUÉS ES UN
MÉTODO BASADO EN REALIZAR
PREGUNTAS PARA EXPLORAR LAS
RELACIONES DE C AUSA -EFECTO QUE
GENERAN UN PROBLEMA EN PARTICULAR

Esta técnica se utilizó por primera vez en Toyota durante la evolución de sus
metodologías de fabricación. La estrategia de los 5 porqués consiste en examinar
cualquier problema y realizar la pregunta: “¿Por qué?” La respuesta al primer
“porqué” va a generar otro “porqué”, la respuesta al segundo “porqué” te pedirá
otro y así sucesivamente, de ahí el nombre de la estrategia 5 porqués. La técnica
es sencilla, no tiene gran dificultad de aplicación, es una herramienta fácil y
muchas veces eficaz para descubrir la raíz de un problema. Ya que es simple, se
puede adaptar de forma rápida para que puedas resolver casi cualquier problema,
por lo que debemos hacerla nuestra y aplicarla siempre que sea necesario
Cuando se busca resolver un problema, comienza con el resultado final de la
situación que quieres analizar y trabaja hacia atrás (hacia la raíz), pregunta de
manera continua: “¿Por qué?”. Repite una y otra vez la pregunta hasta que la causa
raíz del problema se hace evidente. No obstante debes tener en cuenta que si
no obtienes una respuesta correcta de manera rápida, es posible que tengas que
aplicar otras técnicas de resolución de problemas.
 EL OBJETIVO FINAL DE LOS 5 PORQUÉ ES
DETERMINAR LA C AUSA RAÍZ DE UN
DEFECTO O PROBLEMA.

Vamos a ver mediante el siguiente sencillo ejemplo el desarrollo

de esta técnica así como el desenlace final que se obtiene:
Conviene indicar que el número de ”cinco”
porqués atribuido a esta técnica no es fijo puesto
que el proceso iterativo de pregunta-respuesta se
puede repetir tantas veces como sea necesario para
encontrar la causa raíz del problema. La experiencia
dice que a partir del 5 porqué resulta suficiente
para sacar a la luz las causas principales del
problema. En resumen, la técnica de los 5 porqués
es una interesante herramienta de gestión y análisis
aplicable a cualquier área de su organización, y que
desde Progressa Lean aplicamos junto con otras
herramientas mediante la implantación de un
Sistema de Mejora Continua y Lean
 EL MÉTODO ÁRBOL DE CAUSAS

Se presenta una técnica de

seguridad utilizada para el
análisis de un accidente o
incidente a fin de conocer
el desarrollo de los hechos
y comprender el porqué
han sucedido, con el
objetivo de prevenir
futuros accidentes
El método árbol de causas persigue evidenciar las relaciones entre los hechos
que han contribuido en la producción del accidente.
La pregunta clave es '¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?'.
Se persigue reconstruir las circunstancias que había en el momento
inmediatamente anterior al accidente y que permitieron o posibilitaron la
materialización del mismo.
Ello exige recabar todos los datos sobre tipo de accidente, tiempo, lugar,
condiciones del agente material, condiciones materiales del puesto de trabajo,
formación y experiencia del accidentado, métodos de trabajo, organización de la
empresa... y todos aquellos datos complementarios que se juzguen de interés
para describir cómo se desencadenó el accidente.
La construcción del árbol es un proceso lógico que consta de dos fases diferenciadas:
1. Toma de datos: Lo primero que hay que saber es qué ha ocurrido. Para ello deberemos tomar información de
primera mano. Esta información se encuentra en el lugar del accidente, en la declaración de los testigos, en la
reconstrucción del accidente, en las aportaciones del mando intermedio, del técnico/a....
2. Investigación del accidente: La investigación propiamente consiste en establecer relaciones entre las diferentes
informaciones. Se construye un 'árbol' partiendo del suceso último: daño o lesión. A partir del suceso último se
delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue con la conformación del árbol remontando sistemáticamente
de hecho en hecho, respondiendo a la pregunta '¿qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?'.
Se busca así no quedarse sólo en las causas inmediatas que
desencadenaron el último suceso, sino identificar problemas de fondo
que originaron las condiciones en las que sucedió el accidentes. Las
medidas que se adopten, por ejemplo, respecto a la mejora de la
acción preventiva, servirán para la mejora global y así para evitar
otros accidentes.
Las conclusiones deben traducirse en un plan de trabajo, con fechas,
acciones concretas, objetivos, responsables, debe ser además objeto
de un seguimiento en cuanto a su cumplimiento y a su eficacia. El
contenido, las medidas correctoras, deben incorporarse al plan de
prevención de la empresa.
 METODOLOGÍA DEL ÁRBOL DE CAUSAS

El árbol de causas, persigue evidenciar las relaciones

entre los hechos que han contribuido en la producción
del accidente.

El árbol se construye partiendo del último suceso: daño o

lesión.

A partir del suceso último se delimitan sus antecedentes

inmediatos y se prosigue con la conformación del árbol
remontando sistemáticamente de hecho en hecho,
respondiendo SIEMPRE a la pregunta siguiente:

"¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?“

TIPS A TENER EN CUENTA PARA LA APLICACIÓN DEL METODO

Recopilación de la información: Se debe recoger información sobre hechos

concretos y objetivos (Hechos reales) y NO interpretaciones o juicios de
valor.

• ¿Cuándo?: Lo mas pronto posible, después del accidente personándose

en el lugar a recoger la información sobre los hechos.

• ¿Quién?: La persona(s) que van a realizar la investigación y tenga

conocimiento de la actividad y su forma habitual de ejecución

• ¿Cómo?: La información debe cubrir los siguientes aspectos :

 Recogida de muestras y mediciones

 Información de testigos
 Análisis del técnico o técnicos
 ACTIVIDAD CASO
Descripción del accidente: Pepito Pepas se encontraba pintando las paredes
del taller, para lo cual debía realizar la actividad a una altura de 2.5 metros,
Pepito Pepas lleva un mes trabajando en la empresa, no cuenta con curso de
alturas, por lo tanto su conocimiento en cuanto a las normas y Elementos de
Protección que necesita para realizar este tipo de actividades es poca y era la
primera vez que pintaba a esta altura. Pepito Pepas realizaba la actividad con
casco y guantes de caucho. Por otro lado el piso del lugar donde se encontraba
el trabajador estaba en mal estado y no se realizaron las inspecciones pre-
operacionales al lugar.
 TOMEMOS LOS DATOS MAS IMPORTANTES

Descripción del accidente: Pepito Pepas se encontraba pintando las paredes

del taller, para lo cual debía realizar la actividad a una altura de 2.5 metros,
Pepito Pepas lleva un mes trabajando en la empresa, no cuenta con curso de
alturas, por lo tanto su conocimiento en cuanto a las normas y Elementos de
Protección que necesita para realizar este tipo de actividades es poca y era la
primera vez que pintaba a esta altura.
Pepito Pepas realizaba la actividad con casco y guantes de caucho.
Por otro lado el piso del lugar donde se encontraba el trabajador estaba en mal estado y no
se realizaron las inspecciones pre-operacionales al lugar.
 ANALICEMOS EL ACCIDENTE PASO A PASO

Una vez conocidos los hechos (solamente podemos considerar hechos reales, en este
caso los indicados en el enunciado) se parte de la lesión.

• LESIONES GRAVES AL TRABAJADOR

Iniciamos realizando preguntas como por ejemplo:

Pregunta: ¿Qué fue necesario para que se produjera las lesiones al trabajador
Respuesta: Caída de Altura

Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?

Respuesta: No.
 ANALICEMOS EL ACCIDENTE PASO A PASO

• El Siguiente hecho a analizar es:

• CAIDA DE ALTURA

• Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para la caída de altura?

• Respuesta: No uso de Elementos y equipos de protección.
• Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
• Respuesta: Trabajo sobre superficie en mal estado.
• Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
• Respuesta: No.
 ANALICEMOS EL ACCIDENTE PASO A PASO

Analizamos los hechos de cada una de las ramas que nos aparecen y empezamos de
izquierda a derecha, NO USO DE ELEMENTOS Y EQUIPOS DE PROTECCIÓN:

• Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para que no se utilicen los elementos y equipos de
protección?
• Respuesta: No disponer de equipos necesarios.
• Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
• Respuesta: Falta de Organización y Planeación
• Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
• Respuesta: No
 ANALICEMOS EL ACCIDENTE PASO A PASO

Analizamos los hechos de cada una de las ramas que nos aparecen y empezamos
de izquierda a derecha:
NO USO DE ELEMENTOS Y EQUIPOS DE PROTECCIÓN:
 ANALICEMOS EL ACCIDENTE PASO A PASO

• Analizamos la última rama: “TRABAJO SOBRE SUPERFICIE EN MAL ESTADO”.

• Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para que la superficie se encuentre en mal estado?
• Respuesta: Supervisión deficiente.
• Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
• Respuesta: Supervisión deficiente.
• Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
• Respuesta: Desconocimiento de normas para trabajo en alturas
 ANALICEMOS EL ACCIDENTE PASO A PASO

• Analizamos el hecho: “IMPROVISACIÓN EN EL TRABAJO”.

• Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para la improvisación en el trabajo?
• Respuesta: Falta de formación e Información.
• Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
• Respuesta: No.
 ANALICEMOS EL ACCIDENTE PASO A PASO

• Analizamos el hecho: “DESCONOCIMIENTO DE NORMAS PARA TRABAJO EN ALTURAS”.

• Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para la improvisación en el trabajo?
• Respuesta: Falta de formación e Información.
• Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
• Respuesta: No.
RESULTADO ARBOL CAUSAL
 ¿Qué es el diagrama de Ishikawa?
El diagrama de Ishikawa es una herramienta fundamental y básica, que se
utiliza en los sistemas de gestión para conseguir de una forma sencilla
alcanzar la mejora continua y en la metodología para la resolución de
problemas en grupo, círculos de calidad, etc. Su aplicación en accidentes
laborales clave.

El diagrama de Ishikawa es una herramienta ideal para la realizar la

identificación de todas las causas que han provocado un accidente. La lógica
básica del diagrama de Ishikawa consiste en una representación gráfica de las
relaciones múltiples causa-efecto entre las distintas variables que intervienen
en todo el proceso, siendo en este caso, los accidentes laborales como el efecto.

El diagrama de Ishikawa surge a lo largo del siglo XX, comienza en el

ámbito de la industria y después se trasladó al sector servicios. Se facilita el
análisis de los problemas y sus soluciones en ámbitos como pueden ser: la
calidad de los procesos, los productos y servicios. Se concibió por el licenciado
en química japonés Dr. Kaoru Ishikawa en el año 1943.
Aplicación del diagrama Ishikawa
La aplicación del diagrama Ishikawa es muy variada:
 Identifica las causas verdaderas, y no solo los síntomas de una
determinada situación y agruparlas por categorías.
 Resume todas las relaciones que existen entre las causas y efectos
de un proceso.
 Promover la mejora de los procesos.
 Consolida todas las ideas que tienen los miembros del equipo
sobre ciertas actividades que se encuentran relacionadas con los
accidentes laborales.
 Favorece el pensamiento de equipo, esto conlleva que se generar
una mayor aportación de ideas que pueden dar con la solución.
 Consigue una visión mucho más global y estructurada de una
determinada situación, ya que se lleva a cabo una identificación de
un conjunto de factores básicos.
¿Cómo hacer un diagrama de Ishikawa?
Para llevar a cabo el análisis de causas utilizando el diagrama de Ishikawa, basta
con seguir los siguientes pasos.
 Definir el problema que se quiere analizar. Es necesario dibujar una flecha
horizontal que apunte hacía la derecha y se escriba el problema dentro de un
rectángulo ubicado en la punta de la flecha.
 Llevar a cabo una tormenta de ideas, para conocer las posibles causas que
puedan estar generando el problema. Para ello, deberá responder a la
siguiente pregunta, ¿por qué han sucedido los accidentes laborales?
 Se dividen las causas que han sido identificadas por categorías.
 Después se deberán definir las sub-causas que llevaron a las causas que
propiciaron los accidentes laborales.
Es importante resaltar que, normalmente se proponen 6 categorías por método,
que son: Máquina, Materiales, Mano de obra, Medio ambiente, Método y
Medidas (6M). Sin embargo, no todos los procesos o problemas se utilizan de
todos estos factores. Además es necesario realizar una evaluación de cuáles son
los que están presentes o los que son importantes para llevar a cabo la ejecución
del diagrama de Ishikawa.
Caso práctico: Confección del Diagrama causa-efecto para la investigación de un accidente
PLANTEAMIENTO
Tras un accidente en una empresa dedicada a la colocación y mantenimiento de ascensores, producido por la caía de un
operario sin experiencia entre el hueco de dos plataformas cuando tropezó al manipular manualmente una carga, el grupo
de personas trabajadoras encargadas de realizar de la investigación han aportado las siguientes idas sobre las causas del
accidente:
Las piezas que se pretendían cambian han de colocarse fuera de la zona de paso, dado que donde se colocaron son zonas
de paso en las operaciones a realizar
Plataforma de trabajo en mal estado
La altura de caída fue de 55 cm, por lo que no hay barandilla al no ser exigido por la norma.
La Plataforma de trabajo llega hasta un motor del ascensor que impide ampliarla, lo que produce una pisada en vacío o al
borde de la plataforma de trabajo.
La operación se realiza en la proximidad del borde de la plataforma
No había supervisión de ningún operario con experiencia
No ha habido formación previa
No existe procedimiento escrito para la operación de cambio realizada
Primera vez que realiza la operación, por lo que no conoce bien la operación
No hay sistema de manipulación mecánica ni se ha estudiado su implantación a pesar de tratarse de una manipulación
manual de una carga de 17Kg.
 Realizar Diagrama causa-efecto, diagrama de Ishikawa o “espina de pescado”
Caso práctico: Confección del Diagrama causa-efecto para la investigación de un accidente
ACCIDENTE LABORAL MAQUINA PERFORADORA - ESPINA DE PESCADO

ACCIDENTE
POR MAL USO
DE LA
MAQUINA
PERFORADOR
A