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    Fórmula Médica: Datos Del Prestador

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    Este documento es una fórmula médica que prescribe acetaminofeno y hidrocodona bitartrato para María Mercí Madrigal Poloche. La paciente recibirá 90 tabletas de acetaminofeno 325 mg y hidrocodona 7.5 mg para tomar una tableta cada 8 horas durante 30 días junto con alimentos. El doctor Rafael Enrico Valencia Gómez es el profesional tratante responsable de esta prescripción médica emitida el 8 de septiembre de 2021 en Bogotá, Colombia.

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    Fórmula Médica: Datos Del Prestador

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    Título original

    47cbea51-a5b9-4e83-9c44-1d9bd8bf3e75

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    Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

    2021-09-08 14:06:18
    FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
    20210908172030083915

    DATOS DEL PRESTADOR


    Departamento: Municipio: Código Habilitación:
    BOGOTÁ, D.C. BOGOTÁ, D.C. 110012529701
    Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
    900291018 CLINICA LOS NOGALES SAS
    Dirección: Teléfono:
    CALLE 95 N° 23-61 5937000 EXT 2026-3168318865

    DATOS DEL PACIENTE


    Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
    CC52196206 MADRIGAL POLOCHE MARIA MERCI
    Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
    52196206 M170 GONARTROSIS PRIMARIA, BILATERAL CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - PRIORIZADO

    MEDICAMENTOS
    Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
    Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
    Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
    Farmacéutica
    SUCESIVA [ACETAMINOFEN] 325 MILIGRAMO(S) ORAL 8 HORA(S) SIN INDICACIÓN 30 DÍA(S) ACETAMINOFEN + 90 / NOVENTA /
    325MG/1U ; ESPECIAL HIDROCODONA TABLETA
    [HIDROCODONA 325 MG +7,5 MG
    BITARTRATO] TOMAR UNA
    7,5MG/1U / TABLETA CADA 8
    TABLETAS DE HORAS JUNTO
    LIBERACION NO CON ALIMENTOS
    MODIFICADA DURANTE UN MES

    PROFESIONAL TRATANTE
    Documento de Identificación: Nombre:
    CC13715458 RAFAEL ENRICO VALENCIA GOMEZ
    Registro Profesional:
    13715458
    Especialidad: Firma
    CodVer: 364A-08E9-5AB7-9E60-22F3-31A4-4953-3B57
    La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

    MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2021-09-08 14:06:21 Página 1

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