FACULTAD DE MEDICINA

Departamento de Anatomía y Radiología

TRABAJO FIN DE GRADO

“BRAQUITERAPIA EN EL CÁNCER
DE MAMA”

Presentado por María Esteban García y Natalia Gutiérrez Alonso para optar
al Grado de Medicina 2011-2017 por la Universidad de Valladolid

Dirigido por:

Dr. López-Lara Martín

Dra. Diezhandino García

VALLADOLID, 2017
 1. RESUMEN

La radioterapia es un tratamiento fundamental del cáncer de mama.

Frente a la técnica clásica de Irradiación Completa de la Mama, que se
mantiene como opción estándar aceptada, ha surgido un interés creciente por
la irradiación parcial de la mama (APBI -Accelerated Partial Breast Irradiation-)
mediante diferentes técnicas. Los últimos estudios subrayan la no inferioridad
de la APBI mediante braquiterapia multicatéter instersticial frente a la
radioterapia externa con boost en el lecho tumoral, siempre y cuando se lleve a
cabo una adecuada selección de las pacientes candidatas. La APBI se
convierte así en una alternativa razonable a la técnica estándar en mujeres que
cumplan los siguientes criterios de inclusión: ≥50 años, con tumores ≤3cm,
márgenes quirúrgicos negativos y sin invasión linfovascular.

Entre las principales ventajas de esta técnica destacan la reducción de la

toxicidad, la mejora del resultado cosmético y la satisfacción de las pacientes.
No obstante, se requieren más estudios acerca de la toxicidad y diferentes
modalidades de APBI, así como un seguimiento a largo plazo de estas
pacientes para que los resultados sean comparables con los de seguimientos
prolongados de mujeres tratadas con Irradiación Completa.

Palabras clave: cáncer de mama, radioterapia, terapia conservadora de

la mama, braquiterapia, APBI, boost.

ABSTRACT

Radiation therapy is a key treatment for breast cancer. Although Whole

Breast Irradiation is the standard treatment, recently there has been an
increasing interest in Accelerated Partial Breast Irradiation (APBI) using
alternative techniques. The latest studies emphasize the non-inferiority of APBI
by means of interstitial multicatheter brachytherapy versus External Beam
Radiation Therapy with boost in the tumor bed, only if an adequate selection of
candidate patients is carried out. APBI is now a reasonable alternative to the
standard technique in women who fulfill the following inclusion criteria: ≥50

1
years old, with tumors ≤3cm, negative surgical margins and without
lymphovascular invasion.
The main advantages of this technique include reduction of toxicity, as
well as the improvement of the cosmetic result and patient satisfaction.
However, further studies regarding toxicity and different modalities of APBI
need to be carried out, including a long-term follow-up of these patients, so that
the results are comparable to those of prolonged follow-up of women treated
with Whole Breast Irradiation.

Key words: breast cancer, radiotherapy, breast conserving therapy,

brachytherapy, APBI, boost.

2. INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama afecta a 30-45/100000 mujeres/año. Supone casi el

30% de todos los cánceres femeninos en España, es la primera causa de
muerte por cáncer en mujeres en nuestra sociedad y por ello, uno de los más
investigados. La Unión Europea destina en concreto a esta enfermedad 6000
millones de euros al año, lo que le convierte en el cáncer de mayor coste.

El desarrollo de nuevas terapias, cada vez más conservadoras y

alejadas de aquellas agresivas mastectomías con las que se inició su
tratamiento en el siglo XIX, han permitido disminuir su morbi-mortalidad de
manera considerable.

El tratamiento del cáncer de mama en estadios precoces cuenta con

diversas opciones: cirugía, radioterapia (incluyendo la modalidad de
braquiterapia), quimioterapia y hormonoterapia. La cirugía es el tratamiento
principal seguido de diferentes terapias:

1. Cirugía: resección quirúrgica del tumor, mediante mastectomía o

tumorectomía / mastectomía parcial (opción quirúrgica en la que se
extirpa el tumor conservando el tejido sano que lo rodea). El empleo de
radioterapia de manera adyuvante a la tumorectomía se conoce como
terapia conservadora de la mama.

2
2. Radioterapia: Administrada tras la cirugía, permite eliminar células
cancerígenas remanentes. Las dos principales modalidades son:
a. Radiación externa de la mama, con o sin boost: En este caso, el
foco radioterápico es externo al cuerpo y está dirigido al tumor.
También se puede añadir una dosis “boost” ya sea en forma de
radioterapia externa o de braquiterapia. En el caso de esta última,
la dosis se libera en la zona exacta del tumor, sin afectar a tejidos
periféricos y evitando así su radiación innecesaria.
b. APBI (Accelerated Partial Breast Irradiation): Mediante
braquiterapia o radioterapia externa, en la que solo se irradia el
lecho de tumorectomía. Dentro de las modalidades de
radioterapia externa empleadas destacan:
i. Radioterapia intraoperatoria: la radiación es aplicada en el
mismo acto quirúrgico antes de proceder al cierre. La
principal ventaja de este método es que en los casos de
bajo riesgo elimina la necesidad de radioterapia posterior.
Además disminuye las complicaciones cutáneas en
comparación con la radioterapia externa. Aunque ya se
han realizado algunos estudios en los que la mortalidad ha
resultado ser similar a la técnica con Radioterapia Externa
hacen falta más datos para establecer una clara indicación.
ii. Radioterapia conformacional en 3D: es una variedad de
APBI en la que la radiación es externa. La principal ventaja
que presenta es su mayor disponibilidad en los centros.
iii. Radioterapia modulada en intensidad (IMRT, por sus siglas
en inglés)

3. Quimioterapia: Se puede emplear dentro de un esquema con intención

radical antes de la cirugía (neoadyuvancia) para disminuir el tamaño del
tumor y facilitar la resección quirúrgica posterior, o tras la misma
(adyuvancia), para reducir la probabilidad de recidiva. También es útil en
pacientes con enfermedad avanzada incurable (paliativa) con el objetivo
de aumentar la supervivencia.

3
 4. Hormonoterapia: En aquellos tumores que expresan receptores
hormonales, la hormonoterapia tras un tratamiento radical ha
demostrado reducir la tasa de recurrencia y enlentecer la progresión de
la enfermedad diseminada prolongando la supervivencia. Es un
tratamiento con una duración mínima de 5 años.

La Terapia Conservadora de la Mama constituye uno de los mayores

avances en la terapia del cáncer de mama de las últimas décadas. Desde hace
20 años, la Terapia Conservadora ha conseguido unos niveles de control del
tumor y supervivencia equivalentes a los obtenidos con mastectomía, así como
una considerable mejoría de la calidad de vida de la paciente.
En los estudios aleatorizados que comparaban esta modalidad de
tratamiento con la mastectomía se utilizó fundamentalmente la Irradiación
Completa de la Mama con o sin boost del lecho tumoral. Esta técnica de
irradiación de la mama en su totalidad requiere de 5 a 6 semanas de
radioterapia adyuvante y reduce eficazmente las tasas de recurrencia local.
Dado que la recurrencia ipsilateral se produce mayoritariamente en la zona del
lecho del tumor, con frecuencia se añade una radiación de sobreimpresión
adicional (boost) a la irradiación completa de la mama. La efectividad de esta
dosis adicional (en forma de radioterapia externa o braquiterapia) como
prevención de la recurrencia local se ha demostrado en diversos ensayos que
tienen hasta 10 años de seguimiento. Sin embargo, la larga duración de
tratamiento ha sido motivo de abandono en ocasiones.

En las últimas dos décadas, han surgido alternativas a la irradiación

completa de la mama que utilizan diferentes fraccionamientos al estándar (2 Gy
por fracción), como la radioterapia hipofraccionada, que consiste en la
administración de más dosis por sesión en menos tiempo (15-16 fracciones), y
la APBI. La APBI trata exclusivamente la cavidad de tumorectomía más los
márgenes de resección, en vez de la mama en su totalidad, y la duración de la
misma es de alrededor de una semana. La idea de esta técnica surgió al
observar que las recurrencias ipsilaterales ocurrían en la proximidad de la
cavidad de tumorectomía, con el objetivo de realizar un tratamiento más
conservador y de menor duración.

4
BRAQUITERAPIA

La braquiterapia es una técnica de radioterapia en la que la fuente

radioactiva se sitúa en contacto con el tumor, lo cual permite liberar la dosis
adecuada al tejido tumoral con mínimos efectos secundarios en las células
sanas de la periferia. Es una opción efectiva en estadios iniciales del cáncer de
mama, y suele emplearse tras la cirugía, permitiendo así el tratamiento
conservador del órgano.

Puede usarse dentro de dos modalidades de la Terapia Conservadora

de la Mama:

1. En forma de boost tras la Irradiación Completa de la Mama:

Radioterapia Externa durante 6-7 semanas (46-50 Gy), con un boost de
[1]
braquiterapia (10-14 Gy) . Para ello se pueden utilizar dos técnicas
braquiterápicas diferentes [2]:
 Braquiterapia multicatéter intersticial: múltiples catéteres
insertados bajo anestésico local en la mama (generalmente
durante la tumorectomía), que se conectan a un dispositivo de
carga diferida (afterloader) que libera la radiación precisa al tejido
tumoral a través de los catéteres. Cada sesión de tratamiento
dura una hora, pudiendo la paciente regresar a su domicilio entre
medias, sin que la mama esté irradiada entre sesiones. No es una
modalidad muy utilizada en la actualidad.
 Braquiterapia con balón intracavitario: se coloca en la cavidad de
tumorectomía un único catéter con un balón en su extremo, que
se hincha con una solución salina, quedando una pequeña
porción del catéter en el exterior. El catéter se conecta a un
dispositivo de carga diferida, que envía la radiación al tumor a
través del catéter. Este procedimiento aporta al tejido 34 Gy en 10
fracciones en 5 días de tratamiento (2 fracciones/día, separadas
un mínimo de 6 horas). Es el método más empleado hoy.

5
 2. Como APBI (Accelerated Partial Breast Irradiation) durante 5 días. La
APBI es una técnica de radioterapia que permite completar el
tratamiento conservador de la mama en menos de una semana. Emplea
mayores dosis diarias que la Irradiación Completa de la Mama en un
volumen de tejido más limitado (cavidad de tumorectomía más
márgenes), y en un menor período de tiempo. Constituye una opción
razonable y eficaz para el tratamiento exclusivo de pacientes
seleccionadas de bajo riesgo. Hay múltiples técnicas [3]:
 Braquiterapia intersticial: fue la que se empezó a emplear en
primer lugar. Entre sus principales desventajas figuran el riesgo
de infección y la mala estética por cicatrices debidas a la
inserción de múltiples catéteres.
 Braquiterapia intracavitaria o Strut: técnica que emplea un
conjunto de catéteres flexibles y delgados que se expanden
uniformemente en el tamaño y forma de la cavidad de la
tumorectomía.

3. OBJETIVOS

El objetivo de este Trabajo de Fin de Grado es la realización de una

revisión basada en la evidencia sobre el empleo de la braquiterapia en el
cáncer de mama.

4. MATERIAL Y MÉTODO

Para alcanzar los objetivos anteriormente expuestos hemos realizado

una búsqueda de información en la red, fundamentalmente en bases de datos
como PubMed, Cochrane, ClinicalTrials, UptoDate o ResearchGate,
basándonos en las últimas guías de la NCCN (2017).

6
 5. RESULTADOS

En los últimos años se han ido realizando múltiples estudios para

comparar la efectividad de la braquiterapia (en especial mediante APBI) con la
técnica clásica de Irradiación Completa de la Mama, que se mantiene como la
opción estándar aceptada. Hasta ahora los resultados habían sido diversos,
más inclinados hacia la igualdad de eficacia que hacia una inferioridad de la
APBI en múltiples parámetros como la recurrencia local, la supervivencia
específica de cáncer o la supervivencia global.

Una de las mayores evidencias disponible hasta el momento es un

[4]
ensayo prospectivo fase 3, randomizado, de Strnad V et al. que demuestra
la no inferioridad de la APBI mediante braquiterapia multicatéter instersticial
frente a la Irradiación Total de la Mama con boost en el lecho tumoral, después
de un seguimiento de 5 años, en cuanto a control local, supervivencia libre de
enfermedad y supervivencia global. El objetivo principal del análisis era la
recurrencia ipsilateral, pero igualmente se analizaron datos acerca de la
incidencia y los efectos secundarios tanto agudos como tardíos, resultados
cosméticos, incidencia acumulada de recaída regional, metástasis a distancia,
tasa de cáncer contralateral y calidad de vida de las pacientes.

Hasta el momento los resultados de otros ensayos fase 3, como el

[5]
realizado por Shah C et al. , no habían arrojado resultados tan favorecedores,
debido fundamentalmente a que empleaban y valoraban múltiples técnicas de
APBI.

No se encontraron diferencias significativas en recurrencia local, recaída

regional (valorada como afectación ganglionar), metástasis a distancia,
supervivencia libre de enfermedad a los 5 años, mortalidad específica de
cáncer (durante los 5 primeros años de seguimiento, aún no hay datos de un
período mayor) y supervivencia global a 5 años. Además se observó que la
eficacia de esta técnica era independiente de la edad y de las características
del tumor, siempre y cuando las mujeres seleccionadas fueran candidatas al
tratamiento por cumplir los criterios de la ABS: edad ≥ 50, tamaño tumoral ≤ 3
cm, histología de carcinoma ductal invasivo (CDI) o carcinoma in situ (CIS),

7
receptores de estrógenos positivos o negativos, márgenes quirúrgicos
negativos, ausencia de invasión linfovascular y N0.

Otros parámetros en los que tampoco se han obtuvieron diferencias

fueron la incidencia acumulada de un segundo tumor primario contralateral, de
un segundo tumor primario ipsilateral, de mastectomía, tumorectomía o
quimioterapia de rescate. De igual manera, se ha podido demostrar que el
riesgo absoluto de recurrencia ipsilateral no tiene asociación con la edad. Por el
contrario, sí se han observado diferencias en relación con la edad en la
supervivencia global, en general atribuibles a otras comorbilidades
relacionadas con la edad.

Además de la APBI, existen otras técnicas de aplicación de

braquiterapia. Tal es el caso del boost tras la radioterapia externa, cuya
efectividad ha sido igualmente analizada en varios estudios. Uno de los más
destacados debido al gran número de pacientes que participaron (5318
mujeres) fue el ensayo clínico EORTC, en el cual se concluyó que la
recurrencia local a los 5 años en pacientes tratadas con boost tras radioterapia
externa era 3 puntos menor respecto a aquellas que no lo habían recibido,
disminuyendo dicho porcentaje de recurrencia local hasta 4 puntos a los 10
años de seguimiento. La SEOR recoge también en su documento sobre
[6]
braquiterapia en la mama los datos de otros ensayos clínicos “boost contra
no boost”, tal y como se muestra en la Tabla 1.

Tabla 1.
Recurrencia Recurrencia
Ensayo Nº de Seguimiento Dosis del local a 5 años local a 10 años
clínico pacientes medio boost (boost vs (boost vs
no boost) no boost)
EORTC 5318 10.8 años 15-16 Gy 4.3 vs 7.3 % 6.2 vs 10.2 %

HNIO 627 5 años 12-16 Gy 6.3 vs 3.3 % No recogido

Lyon 1024 3.3 años 16 Gy 3.6 vs 4.5 % No recogido

8
 La correcta selección de las pacientes candidatas a APBI es
[3], [7]
fundamental para obtener unos buenos resultados . Todas ellas deben
cumplir una serie de criterios de inclusión, y por ello son sometidas a una
valoración multidisciplinar y son evaluadas por radiología radioterápica antes
de la cirugía. Asimismo, en la pieza quirúrgica es preciso analizar el tamaño del
tumor, la histología, los márgenes, la estadificación ganglionar (en el caso de
linfadenectomía), la invasión linfovascular y la expresión de receptores.

Dos de las guías más empleadas para valorar la indicación de APBI son
la de la American Society for Radiation Oncology (ASTRO) y la de la American
Brachyherapy Society (ABS).

La guía de la ASTRO ha sido actualizada en el 2016. Divide a las

pacientes en tres grupos: apropiadas para el tratamiento, con posibilidad de
recibir tratamiento, o no apropiadas. Los criterios que considera para elegir a
las candidatas a este tratamiento figuran en la Tabla 2, tomada de la guía de la
ASTRO de 2016 [8].

Tabla 2.
≥50 Apropiada
40-49 (con otros criterios patológicos Valorar
Edad apropiados para el tratamiento)
<40 o que no reúna No apropiada
criterios patológicos adecuados
Negativos con al menos 2 mm Apropiada
Márgenes de tejido libre de tumor
quirúrgicos ≤ 2 mm Valorar
Positivos No apropiada

Una de las novedades de la ASTRO consiste en la inclusión de

pacientes con carcinoma in situ (CIS) de bajo riesgo, en las que la radioterapia
ha demostrado disminuir la recaída en el lecho quirúrgico respecto a la
observación [9].

9
 Los criterios que deben cumplir estos tumores son:

 Enfermedad detectada por técnica de imagen

 Grado bajo o intermedio
 Tamaño tumoral ≤ 2.5 cm
 Márgenes negativos con ≥ 3 cm de tejido libre de tumor

[10]
Por otro lado, la ABS recomienda tener en cuenta los siguientes
criterios de selección:

 Edad ≥ 50
 Tamaño tumoral ≤ 3 cm
 Histología de CDI o CIS
 Receptores de estrógenos positivos o negativos
 Márgenes quirúrgicos negativos
 Ausencia de invasión linfovascular
 N0

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA BRAQUITERAPIA

Entre las principales ventajas de la braquiterapia se encuentran la

preservación de la mama, con un resultado más estético, así como la menor
duración de tratamiento.

En un estudio reciente de Bitter SM et al. se comparó la calidad de vida y

los resultados cosméticos que referían las mujeres que habían sido tratadas
con APBI o mediante irradiación completa de la mama (Figura 1, tomada de
[11]
Bitter SM et al. ). Para ello se empleó una versión modificada del
cuestionario FACIT (Functional Assessment of Chronic Illnes Therapy) que
valoraba el dolor, la autoestima, la astenia, la presencia de linfedema y los
resultados estéticos de la mama, siendo todos ellos mejores en el primer grupo.
En el primer año de seguimiento se apreciaban mejorías en cuanto a astenia,
autoestima y linfedema, y en el segundo año aquellas en relación con los
resultados estéticos de la mama.

10
 Se observaron diferencias estadísticamente significativas al comparar
mujeres sometidas a APBI seleccionadas mediante los criterios de la ASTRO,
con mujeres sometidas a Irradiación Completa de la Mama que igualmente
cumplían dichos criterios de inclusión pero que no recibieron el primer
tratamiento. Además, se observó que los resultados fueron mejores en las
pacientes de mayor edad, especialmente en lo referido al dolor y la autoestima.
En las pacientes más jóvenes, la peor valoración fue el resultado estético de la
mama.

Figura 1.

Este estudio incluyó además una comparación entre APBI aplicada con
catéter de una sola luz, técnica strut y catéter multilumen, dando éste último

11
mejores resultados cosméticos que los otros dos. La llegada de nuevos
dispositivos multilumen y una técnica más dirigida (strut) pretende disminuir
aún más las cifras de toxicidad y mejorar los resultados aplicando una dosis
mayor en el tejido diana y disminuyendo la dosis en los tejidos adyacentes.

Otros de los aspectos interesantes de esta técnica y en relación a los

cuales se están publicando resultados en los últimos años son la toxicidad y la
satisfacción de las pacientes con el resultado cosmético medido a largo plazo
[12]
(5-10 años). En un estudio americano llevado a cabo por Chafe S et al. se
evaluó a las pacientes a los 5 años de haber recibido APBI mediante
radioterapia externa, preguntándoles por el resultado cosmético de su
procedimiento y su grado de satisfacción. También fueron valorados los efectos
secundarios por los radioterapeutas mediante la escala CTCAE v.3.0, y el
resultado cosmético que a su parecer presentaban las mujeres.
En cuanto al resultado cosmético más de la mitad de las pacientes (un
64%) lo valoraban como excelente/bueno (lo cual implica diferencias en el
pecho antes y después del tratamiento desde inexistentes hasta medias).
Llama la atención que cuando la valoración era llevada a cabo por los
facultativos los porcentajes de buenos resultados eran inferiores. Sin embargo,
se tomó como más relevante la opinión de las propias pacientes respecto al
resultado.
A los 3 años de seguimiento, el 86% de las mujeres se mostraban
satisfechas con su tratamiento y ninguna de las encuestadas hubiera elegido
otra técnica radioterápica.
A la hora de medir la toxicidad no se observaron efectos secundarios de
grado 4 y 5 (potencialmente mortal / incapacitante o causante de muerte,
respectivamente), y los más frecuentes fueron los de grado 2 (efecto adverso
moderado). La toxicidad más frecuente fue la cutánea, y los escasos efectos
adversos de grado 3 (severo) que se observaron fueron fibrosis cutánea con
telangiectasia, dermatitis post-RT con miositis y fibrosis cutánea, en tres
pacientes respectivamente. Se encontraron más efectos adversos de grado 2 o
superior entre las mujeres que refirieron resultados cosméticos justos / pobres
que entre las que lo valoraron como excelente / bueno.

12
 Se analizó asimismo si ciertas variables del tratamiento, como el
volumen de tejido irradiado o la dosis empleada, se relacionaban con un
determinado resultado cosmético o efectos secundarios, sin encontrar ninguna
asociación. No obstante, en otros estudios con mayor volumen de pacientes sí
se comunicó una asociación significativa entre estos parámetros.
También se ha asociado en este y otros estudios un mayor grado de
efectos secundarios con un resultado cosmético justo / pobre, pero no con un
efecto adverso en concreto, como pudiera ser la fibrosis. Esta última es una de
las complicaciones que más preocupa ya que parece que su incidencia podría
estar aumentada.

Otros efectos secundarios de esta técnica radioterápica, frecuentes a

corto plazo, son la astenia, el eritema y la inflamación de la zona irradiada, así
como el riesgo de infección en el emplazamiento del catéter.
En comparación con la Irradiación Total de la Mama, algunos estudios
han sugerido que la APBI podría estar asociada a una mayor toxicidad,
mientras que otros lo desmienten. Un estudio de cohortes poblacional del
[13]
Medicare Database dirigido por Smith GL et al. , en el que se incluyeron a
más de 92.000 mujeres de 67 años o más con cáncer de mama invasivo,
demostró que el tratamiento con APBI utilizando braquiterapia se asociaba a
una mayor incidencia de toxicidad a corto plazo que con la Irradiación Total de
la Mama. Entre los efectos secundarios encontrados figuraban mayores tasas
de infecciones postoperatorias así como dolor mamario, necrosis grasa o
fracturas costales. Asimismo, se observó una mayor incidencia de
mastectomías en los 5 años siguientes en las mujeres que habían recibido
APBI. Sin embargo, al no especificarse la indicación de las mastectomías
subsiguientes a la APBI, no queda claro si el aumento de incidencia asociado a
la braquiterapia se debe a la toxicidad o a otros factores como la recurrencia
local. Estos resultados deben ser por tanto interpretados con cautela, ya que
son múltiples los factores que limitan este análisis, como es el caso del
algoritmo empleado o las variables principales de valoración elegidas [14].
En los próximos años dispondremos de más datos acerca de la toxicidad
asociada a la APBI gracias a nuevos ensayos clínicos que se están realizando,
[15]
como es el caso del NSABP B-39/RTOG 0431 . Este último es un estudio

13
aleatorizado fase 3 que compara múltiples métodos de Irradiación Parcial de la
Mama en 5 días (braquiterapia intersticial, intracavitaria con balón, multicatéter
y APBI conformacional en 3D) con la Irradiación Completa de la Mama en 6
semanas en mujeres con cáncer de mama en estadios 0, I o II. Hasta el
momento, los análisis preliminares de este ensayo no sugieren mayores tasas
de complicaciones con APBI.

6. DISCUSIÓN

Para interpretar los datos anteriormente expuestos, basados en la

revisión realizada de ensayos clínicos hallados en bases de batos actualizadas,
es necesario tener en cuenta que la mayor parte de los estudios con
braquiterapia se encuentran en fases iniciales y cuentan con un tamaño de
muestra reducido.

A ello hay que añadir que muchos de estos ensayos clínicos

prospectivos no evalúan la braquiterapia como tratamiento único o combinado
[16]
con Radioterapia Externa, tal y como indican Cihoric N et al. en su análisis
de los ensayos clínicos sobre braquiterapia de la base de datos Clinical Trials.
Tampoco hemos encontrado ensayos que comparen las distintas modalidades
(multicatéter vs balón) o diferentes fraccionamientos (una fracción vs múltiples
fracciones) de braquiterapia.

Un problema con el que nos hemos encontrado es que aún no hay

ningún estudio que haya puesto de manifiesto una relación entre la recaída
local y los grupos de consenso de las guías de la ASTRO. Es más, en algunos
ensayos que se han realizado con este objetivo los resultados no han sido
satisfactorios, tal y como señalan Christoudias M et al. [17]. No se ha encontrado
tampoco diferencia significativa en el porcentaje de recurrencia ipsilateral entre
los 3 grupos que establece la ASTRO. Se habla sobre la importancia de valorar
algunos aspectos individuales de la enferma y del tumor, ya que muchas de las
características que se tienen en cuenta en estas guías para asignar a las
pacientes a una categoría u otra no han mostrado relación a posteriori con la
recaída. En especial se ha visto que el factor que más influía en el fallo del

14
tratamiento era la presencia o no de receptores de estrógenos en el tumor,
llegándose a plantear que aquellas mujeres con tumores no dependientes de
hormonas sean buenas candidatas para realizar APBI independientemente del
grupo al que se las asigne mediante las guías ASTRO.

Por lo tanto, estas categorías podrían ser un pobre predictor de la

idoneidad para APBI, siento necesario basar la elección en características
patológicas individuales. Aun así, hacen falta más estudios que relacionen
factores individuales de la enfermedad con la respuesta al tratamiento.

Parece claro que la principal ventaja de esta técnica es la disminución de

efectos adversos y su mejor tolerancia, datos evaluados mediante la
satisfacción de las pacientes. Por otro lado, para valorar la efectividad se
tendrán que seguir analizando los datos que se vayan publicando en los
próximos años, con el objetivo de compararlos con los de seguimientos
prolongados de Irradiación Completa de la Mama.

7. CONCLUSIONES

 La braquiterapia de mama, en especial la utilizada para APBI, se va

postulando claramente como alternativa a la Radioterapia Externa de la
mama en estadios iniciales, habiendo ya suficiente evidencia de calidad.
 Es fundamental una correcta selección de pacientes y la valoración
multidisciplinar de las mismas para que los resultados sean los mejores
posibles.
 La principal ventaja que presenta la braquiterapia es la reducción de la
toxicidad, sin empeorar los datos de recaída local y mortalidad.
 Hay evidencia de que los resultados estéticos y la calidad de vida de las
pacientes tratadas con APBI son superiores a los de las mujeres que no
reciben dicho tratamiento, pero hacen falta más estudios que valoren
estos aspectos a largo plazo.
 Es importante seguir avanzando en los estudios, y sobre todo
profundizar en la comparación de resultados entre las diferentes
técnicas de APBI, ya que es un campo muy prometedor.
15
 8. BIBLIOGRAFÍA

[1]
UpToDate [Internet]. Pierce LJ. Radiation therapy techniques for newly
diagnosed, non-metastatic breast cancer; [citado 23 feb 2017]. Disponible en:
http://www.uptodate.com/contents/radiation-therapy-techniques-for-newly-
diagnosed-non-metastatic-breast-cancer

[2]
American Cancer Society [Internet]. Radiation for Breast Cancer; [citado 28
nov 2016]. Disponible en:
http://m.cancer.org/cancer/breastcancer/detailedguide/breast-cancer-treating-
radiation

[3]
Anne W Tann, Sandra S Hatch, Melissa M Joyner, Lee R Wiederhold, Todd A
Swanson. Accelerated partial breast irradiation: Past, present, and future. World
J Clin Oncol. 2016;7(5):370-379.

[4]
Strnad V, Ott OJ, Hildebrant G, Kauer-Dorner D, Knauerhase H, Major T et
al. 5-year results of accelerated partial breast irradiation using sole intersticial
multicatheter brachytherapy versus whole-breast irradiation with boost after
breast-conserving surgery for low-risk invasive and in-situ carcinoma of the
female breast : a randomized, phase 3, non-inferiority trial. Lancet.
2016;387(10015):229-38.

[5]
Shah C, Verma V, Weller M, Westerbeck E, Reilly K, Vicin F et al.
Accelerated Partial-Breast Irradiation : Outcomes and Future Perspectives. Am
J Hematol Oncol. 2015;11(11):6-12.

[6]
Prada PJ, Arrojo E, Anchuelo J, Galdós P, De las Peñas D, De la Casa MA et
al. Braquiterapia 3D guiada por imagen. SEOR. 2017.

[7]
Shah C, Wobb J, Manyam B, Khan A, Vicini F. Accelerated partial breast
irradiation utilizing brachytherapy : patient selection and workflow. J Contemp
Brachytherapy. 2016;8(1):90-94.

[8]
Updated ASTRO guideline expands pool of suitable candidates for
accelerated partial breast irradiation, 2016. (www.astro.org/News-and-
Publications/News-and-Media-Center/News-Releases/2016/Updated-ASTRO-

16
guideline-expands-pool-of-suitable-candidates-for-accelerated-partial-breast-
irradiation/)

[9]
McCormick B, Winter K, Hudis C, Kuerer HM, Rakovitch E, Smith BL et al. A
Prospective Randomized Trial for Good-Risk Ductal Carcinoma In Situ
Comparing Radiotherapy With Observation. J Clin Oncol. 2015;33(7):709-15.

[10]
Shah C, Vicini F, Wazer DE, Arthur D, Patel RR. The American
Brachytherapy Society consensus statement for accelerated partial breast
irradiation. Brachytherapy. 2013;12(4):267-77.

[11]
Bitter SM, Heffron-Cartwright P, Wennerstrom C, Weatherford J, Einstein D,
Keiler LC. WBRT vs. APBI: an interim report of patient satisfaction and
outcomes. J Contemp Brachytherapy. 2016;8:17-22.

[12]
Chafe S, Moughan J, Wong J, Pass H, Rabinovitch R, Arthur D.W et al. Late
toxicity and patient self-assessment of breast appearance/satisfaction on RTOG
0319 : a phase 2 trial of 3-Dimensional Conformal Radiation Therapy-
Accelerated Partial Breast Irradiation following lumpectomy for stages I and II
breast cancer. Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol.86, No. 5, pp. 854-859,
2013.

[13]
Smith GL, Xu Y, Buchholz TA, Giordano SH, Jiang J, Shih YT et al.
Association between treatment with brachytherapy vs whole-breast irradiation
and subsequent mastectomy, complications, and survival among older women
with invasive breast cancer. JAMA. 2012;307(17):1827-1837.

[14]
UpToDate [Internet]. De los Santos JF. Adjuvant radiation therapy for
women with newly diagnosed, non-metastatic breast cancer; [citado 10 mar
2017]. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/adjuvant-radiation-
therapy-for-women-with-newly-diagnosed-non-metastatic-breast-cancer

[15]
Norris D, Julian T. Update on the NSABP B39/RTOG 0431 Clinical Trial.
Comparing Partial to Whole Breast Irradiation Therapy; Disponible en:
http://accc-cancer.org/oncology_issues/articles/janfeb08/norris.pdf

17
[16]
Cihoric N, Tsikkinis A, Gutiérrez C, Strnad V, Soldatovic I, Ghadjar P et al.
Portfolio of prospective clinical trials including brachytherapy : an analysis of the
ClinicalTrials.gov database. Radiat Oncol. 2016;11(1).

[17]
Christoudias M, Collet A, Stull T, Gracely E, Frazier T, Barrio A. Are the
American Society for Radiation Oncology guidelines accurate predictors of
recurrence in early stage breast cancer patients treated with ballon-based
brachytherapy ? Int J Surg Oncol. 2013;2013:829050.

18