“Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”

“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de independencia”

INFORME N° -GOPTE-GCOP-ESSALUD-2021

Para : CESAR CARREÑO DIAZ

Gerente Central de Operaciones

De : GINO DAVILA HERRERA

Gerente de Operaciones Territoriales

Asunto : Evaluación del expediente administrativo de Recurso de Apelación

presentado por Dilmer Calle Cortez.

Referencia : a) Nota N ° 304-OAJ-RAJ-ESSALUD-2021.

b) Memorando N° 123-GCPS-ESSALUD-2021.
c) Informe N° 762-GNAA-GCAJ-ESSALUD-2020.
d) Carta N° 3337-GRALA-JAV-ESSALUD-2015
e) Carta N° 2364-OAJ-GRALA-“JAV”-ESSALUD-2015
f) Recurso de Apelación con fecha 7 de octubre 2013
g) Carta N° 514-OAJ-GRALA-“JAV”-ESSALUD-2015
h) Carta N° 799-GRALA-“JAV”-ESSALUD-2015
i) Carta N° 129-ADM-HIJ-OCPyAP-GM-RAL-“JAV”-ESSALUD-2015
j) Solicitud escrito con fecha de 24 de febrero 2015

Fecha : Lima.-

Tengo a bien dirigirme a usted en atención al documento de la referencia a) mediante el

cual se remite a la Gerencia Central de Operaciones el expediente administrativo referido
al Recurso de Apelación presentado por Dilmer Calle Cortez a nombre de su esposa
Amadali Gladis Huaman Bermeo, el mismo que fue solicitado mediante documento de
la referencia j) presentado por la citada persona.

I. ANTECEDENTES

1. Con fecha 24 de febrero del 2015 el señor Dilmer Calle Cortez identificado con
Documento Nacional de Identidad N° 45511159, solicita a la Red Asistencial
Lambayeque el reembolso de la suma de dinero de S/.2.000.00 (dos mil 0.00/100
Nuevos Soles) son los gastos ocasionados a su favor en merito a las atenciones
particulares que se realizó.

2. Al respecto, mediante las Cartas de la referencia y en su oportunidad el área

correspondiente de la Red Asistencial Lambayeque le comunica al señor Dilmer
Calle Cortez que su solicitud NO PROCEDENTE conforme la Carta N° 3337-
GRALA-JAV-ESSALUD-2015

3. De otro lado, el señor Dilmer Calle Cortez mediante escritos de fechas 16 de

octubre del 2015 formula recurso de apelación contra un acta de fecha 14 de
octubre del 2015 lo cual es imprecisa, como menciona en su recurso de apelación
por los argumentos que allí se exponen. Y que la Carta que resolvía su pretensión
formulada por el apelante era la Carta N° 3337-GRALA-JAV-ESSALUD-2015
 4. la cual no ha sido materia de apelación. Es menester señalar que el recurso de
apelación solo narra los hechos y no contiene causal o argumento que pueda
servir para anular o revertir los argumentos contenidos en la Carta N° 2364-OAJ-
GRALA-“JAV”-ESSALUD-2015

5. Ante ello, con Carta de la referencia g) Carta N° 514-OAJ-GRALA-“JAV”-

ESSALUD-2015 y demás documentos de la referencia de fecha 11 de marzo del
2015, la Red Asistencial Lambayeque remite a la Gerencia Central de
Prestaciones de Salud el recurso impugnativo de apelación interpuesto por el
señor Dilmer Calle Cortez y demás recursos formulados en contra un acta de
fecha 03 de marzo del 2014 lo cual es imprecisa. Y que la Carta que resolvía su
pretensión formulada por el apelante era la Carta N° 2364-OAJ-GRALA-“JAV”-
ESSALUD-2015 que comunico la desestimación de la petición de la citada
persona.

6. Asimismo, mediante Memorando Nº. 3778-GCPS-ESSALUD-2021 de fecha 04 de

setiembre del 2021, la Gerencia Central de Prestaciones de salud remite a la
Gerencia Central de Operaciones el recurso de apelación adjuntando el
expediente administrativo referido al reembolso solicitado por el señor Dilmer
Calle Cortez. Debiendo advertir la ausencia de los cargos de notificación de la
resolución apelada a efectos de computar el cumplimiento de los plazos
establecidos por ley y determinar la procedencia de la apelación, así como la
ausencia del acta de fecha de 03 de marzo del 2014 como menciona el apelante,
lo que se cumple con señalar para efectos de salvaguardar responsabilidad de
este despacho.

7. Que, sin embargo, siendo de necesidad urgente que el administrado pueda

obtener de parte de la administración una respuesta clara y de fondo respecto de
su pretensión impugnatoria en merito a los principios de inmediatez y celeridad; se
procede a dar trámite dentro de nuestra competencia en lo que nos corresponde
en el expediente administrativo sobre el reembolso solicitado por el señor Dilmer
Calle Cortez. En efecto, la sentencia recaída en el Exp. Nº 07324-2005-AA/TC
señala: El contenido del derecho de defensa es prohibir toda situación de
indefensión en el curso de todo procedimiento. En ese sentido, los tribunales
administrativos son responsables de garantizar que el ordenamiento jurídico
administrativo se encuentre vinculado por la Constitución antes que, por ley, como
se desprende del Art. 51º de la Constitución que señala la prevalencia de la
Constitución sobre la ley y del capítulo II de la Ley de Procedimiento
Administrativo General que reconoce dicho principio de supremacía constitucional,
sin perjuicio de la labor jurisdiccional ordinaria posterior. En consecuencia, resulta
primordial por la demora existente, emitir opinión.

II. BASE LEGAL

1. Constitución Política del Perú.

2. Ley N° 27056, “Ley de Creación del Seguro Social de Salud (ESSALUD)”.

3. Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444 “Ley de Procedimiento Administrativo

General” aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.
 4. Ley N° 26842 “Ley General de Salud”, modificada por la Ley N° 27604.

5. Decreto Supremo N° 27-2015-SA, reglamento de la Ley N° 29414 “Ley que

establece los Derechos de las personas usuarias de los servicios de salud” y
demás normas complementarias, modificatorias, ampliatorias y conexas.

6. Directiva N° 14-GG-ESSALUD-2016 “Proceso de Reembolso a las IPRESS

Extrainstitucional por la prestación asistencial de emergencia brindada al
asegurado del Seguro Social de Salud – EsSalud”, aprobada por la Resolución de
Gerencia General N° 903-GG-ESSALUD-2016.

III. ANÁLISIS

1. Con fecha 24 de febrero del 2015 el señor Dilmer Calle Cortez identificado con
Documento Nacional de Identidad N° 45511159, solicita a la Red Asistencial
Lambayeque el reembolso de la suma de dinero de S/.2.000.00 (dos mil 0.00/100
Nuevos Soles) son los gastos ocasionados a su favor en merito a las atenciones
particulares que se realizó.

2. Al respecto, mediante las Cartas de la referencia y en su oportunidad el área

correspondiente de la Red Asistencial Lambayeque le comunica al señor Dilmer
Calle Cortez que su solicitud NO PROCEDENTE conforme la Carta N° 3337-
GRALA-JAV-ESSALUD-2015

3. Sobre el particular, este despacho opina que revisada la documentación con la

cual sustenta su pedido de reembolso, este se ampara en gastos médicos
sustentados con una serie de constancias de amortización de letra de cambio a
favor del Banco de Crédito del Perú y una boleta a favor de la Hospital II
ESSALUD-JAEN por gastos de hospitalización y compra de diversos
medicamentos, en las que no se acompaña las recetas médicas para efectos de
determinar la relación existente entre los medicamentos detallados y cuyos gastos
se solicitan reembolso, con las atenciones y tratamiento médico que en realidad
haya recibido el solicitante, así mismo es menester señalar que el paciente pudo
continuar su tratamiento de recuperación, y pudo ser atendido en la Red
Asistencial Lambayeque a la cual pertenece.

4. En igual forma la pretensión de reembolso no cumple con los requisitos señalados

en la Directiva de Gerencia General N°14-GG-ESSALUD-2015, pues en esta
norma se regula el proceso de reembolso a la IPRES extrainstitucional por la
prestación asistencial de emergencia brindada al asegurado del Seguro Social de
Salud; de donde se desprende los puntos: 6.2.2.38 señala que la Red
Desconcentrada/Red Asistencial cuente con contrato y/o convenios con IPRESS
Extrainstitucionales para la referencia de pacientes en situación de emergencia,
pero únicamente por los motivos descritos en el punto 6.2.2.39 de la acotada
Directiva como son: a) No contar el médico especialista de guardia o reten para
brindar la atención que se requiere. b) no contar con camas disponibles en sal de
observación de emergencia, sala de recuperación post anestésica o sala de
cuidados intensivos (UCI) de adultos, pediátricos o neonatales, del punto (…). Así
mismo se tiene el Decreto Supremo N° 027-2015, el cual reglamenta a la ley N°
29414, la misma que señala los derechos de atención en emergencia, sin
embargo esta norma se encuentra sujeta a lo dispuesto por el reglamento antes
señalado así como también a la Norma Técnica N° 042-MINSA/DGSP-V 01.
5. Es menester señalar sin perjuicio que resulta imposible que se otorgue
Referencias a un Hospital II ESSALUD-JAEN con quien no se cuenta con un
contrato o convenio para atención de emergencia, de lo contrario el
Profesional Médico y/o Gerente de Red que otorga incurre en responsabilidad
administrativa, civil, etc. lo que resta credibilidad a dicho formato de Referencia y
demás Documentos adjuntos, siendo responsabilidad del propio solicitante Dilmer
Calle Cortez.

6. En ese sentido, no es posible determinar además la procedencia y sustento de los

gastos. Razones a las cuales debemos añadir que fue decisión personal del
paciente ser atendido en un centro particular y seguir un tratamiento en un lugar
distinto al de EsSalud, Por lo que concluimos que NO PROCEDE la solicitud de
reembolso al no advertirse ninguna emergencia o no prioridad I, y que fue el
propio paciente quien opto libre y voluntariamente ser atendido en un centro
distinto al de ESSALUD.

7. Frente a ello, es necesario en este análisis de los hechos reiterar las

inconsistencias documentarias advertidas y señaladas precedentemente, toda vez
para estos efectos se debe tener en cuenta la Resolución de Gerencia General Nº
14-GG-ESSALUD-2016, “Proceso de Reembolso a la IPRESS Extrainstitucional
por la prestación asistencial de Emergencia brindada al asegurado del Seguro
Social de Salud – ESSALUD”, y que deja sin efecto la Resolución de Gerencia
General Nº 1361-GG-ESSALUD-2009.
8. En efecto el numeral 6.1.7 de las Disposiciones Generales de la mencionada
Directiva se señala que el Hospital Nacional es el órgano encargado de atender
solicitudes de reembolso de las IPRESS Extrainstitucionales como primera
instancia; y, en el numeral 6.1.9 del citado dispositivo normativo, la Gerencia
Central de Operaciones es el órgano de línea responsable de resolver el recurso
de apelación como segunda y última instancia.
9. Con el Informe Nº 46-GNAA-GCAJ-ESSALUD-2018, que se acompaña a la Carta
Múltiple Nº 21-GCAJ-ESSALUD-2018, esta Gerencia manifestó que a efectos de
garantizar un debido procedimiento, corresponde al órgano competente, de la
entidad emitir el acto administrativo que resuelva las solicitudes de reembolso
presentada desde el año 2009, aun cuando los plazos establecidos para tal fin se
encuentren vencidos, en aplicación a lo señalado en el numeral 140.1 del artículo
140 del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo Nº 006-2017-JUS,
“(…)140.3 El vencimiento del plazo para cumplir un acto a cargo de la
administración, no exime de sus obligaciones establecidas atendiendo al orden
público.(…)”. No resultando necesario la implementación de algún mecanismo
adicional para la atención de los mismos.
10. Mediante la Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 125-PE-ESSALUD-2018, se
incluye a la Red Prestacional en la Estructura Orgánica y el Reglamento de
Organización y funciones del Seguro Social de Salud – ESSALUD, como órgano
desconcentrado de ESSALUD que depende de la Gerencia General y que
representa a ESSALUD en el espacio geográfico asignado en el marco de las
políticas, normas y planes institucionales. Asimismo, se aprobó los Reglamentos
de Organización y Funciones de las Redes Prestacionales de Lima y Callao.
11. Con Carta Nº 3146-GCPP-ESSALUD-2018, la Gerencia Central de Planeamiento
y Presupuesto señalo que con la Resolución Nº 125-PE-ESSALUD-2018, se
aprobó una nueva estructura orgánica y Reglamento de Organización de
Funciones para las Redes Prestacionales de Lima y Callao. En dicho modelo
organizativo no se asignan competencias a las citadas Redes para resolver
recursos de apelaciones relacionados con los procedimientos de reembolso por
prestaciones asistenciales extrainstitucionales, correspondiendo su atención a la
Gerencia Central de Operaciones conforme a lo dispuesto en el Nº 6.1.9 de la
Directiva Nº 14-GG-ESSALUD-2016 vigente a la fecha conforme hemos detallado
precedentemente.
12. Asimismo, el citado órgano central manifestó que ha recomendado a la Gerencia
Central de Prestaciones de Salud, órgano formulador de la Directiva Nº 14-GG-
ESSALUD-2016, la adecuación del proyecto de modificación de la citada Directiva
conforme al modelo organizativo vigente para las Redes Prestacionales de Lima y
Callao.
13. Mediante el Informe Nº 539-GNAA-GCAJ-ESSALUD-2020, que se acompaña al
Memorando Nº 1356-GCAJ-ESSALUD-2020, dicha Gerencia señalo que resulta
factible que la disposición regulada en el numeral 6.2.18, concordada con el
numeral 6.1.9 de la Directiva Nº 14-GG-ESSALUD-2016, que faculta a impugnar
el rechazo de solicitudes de reembolso conforme a la Ley Nº 27444, resolviendo la
Gerencia Central de Operaciones (responsable de resolver el recurso de
apelación como segunda y última instancia), se observe en el trámite de las
solicitudes de reembolso presentadas por IPRESS extrainstitucionales con
anterioridad a la vigencia de dicha Directiva.
14. Atendiendo a lo expuesto, con la Resolución de Gerencia General Nº 903-GG-
ESSALUD-2016, se deja sin efecto la delegación otorgada a la Gerencia Central
de Prestaciones de Salud para resolver los recursos de apelación y revisión,
según sea el caso, en los procedimientos iniciados por solicitudes de reembolso
por prestaciones asistenciales extrainstitucionales; la misma que con la vigencia
de la Directiva Nº 14-GG-ESSALUD-2016, “Proceso de reembolso a la IPRESS
extrainstitucional por la prestación asistencial de Emergencia brindada al
asegurado del Seguro Social de Salud-ESSALUD”, es asumida por la Gerencia
Central de Operaciones, órgano que debe resolver los recursos de apelación en
los procedimientos iniciados por solicitudes de reembolso por prestaciones
asistenciales extra institucionales, incluidos los formulados antes de la vigencia de
la citada Directiva a que se refiere la Gerencia Central de Prestaciones de Salud.
15. Por Carta Nº 945-GQX-HIVASS-RAS-ESSALUD-2012 se determinó claramente
que la solicitud de reembolso no era procedente, máxime que advertimos que los
gastos efectuados por concepto de atenciones médicas realizadas de manera
particular y por decisión personal por el paciente en más de un mes de atenciones
médicas y compras de medicamentos, razón por la cual nos encontramos
imposibilitados de atender su pedido, en razón a las observaciones
precedentemente señaladas y en atención además a que en nuestra institución se
ha regulado el proceso de reembolso única y exclusivamente para IPRESS, a
través de la Directiva N° 014-GG-ESSALUD-2016 “Procesos de reembolso a la
IPRESS Extra institucional por la Prestación Asistencial de Emergencia Brindada
al Asegurado del Seguro Social de Salud – ESSALUD”, siendo ésta la única
norma por la que ESSALUD reembolsa las prestaciones de salud de emergencia;
 por lo que le comunica al citado señor que su solicitud deviene en
IMPROCEDENTE.
16. Acorde a lo establecido en el artículo 207° de la Ley N° 27444, el recurso de
apelación se interpone dentro de los quince días perentorios, contabilizados desde
la fecha de notificación al administrado.

Recurso de Apelación Carta N° 799-GRALA-“JAV”-ESSALUD-2015

17. Se tiene que tomar en cuenta el Principio del Debido Procedimiento, regulado en
el numeral 1.2 del Artículo IV del Título Preliminar del Texto Único Ordenado de la
Ley N° 27444, en el cual se establece que los administrados gozan de los
derechos y garantías implícitos al debido procedimiento administrativo, tales
derechos y garantías comprende a obtener una decisión motivada, fundada en
derecho, emitida por autoridad competente, y en un plazo razonable.

18. De la revisión de la Carta Nº. 21-PRESIDENTE-COMITE EVALUADOR

SOLICITUD DE REMMBOLSO-ESSALUD-2014 se evidencia las razones del
rechazo de la solicitud, sumado al hecho de que el paciente opto por ser atendido
libre y voluntariamente sin mediar trámite alguno en un centro de atención
particular. Por lo tanto, no procede la solicitud de reembolso.

19. Asimismo, en los artículos 3° y 39° de la Ley N° 27604 “Ley que Modifica la Ley
General de Salud N° 26842”, en los cuales se señalan que son los
establecimientos de Salud los obligados a atender la emergencia médica mientras
subsista el estado de grave riesgo para su vida y salud, siendo dichos
establecimientos los que tendrían el derecho de solicitar el reembolso de los
gastos ocasionados por las prestaciones otorgadas.

20. Cabe agregar que, en el artículo 6° del Decreto Supremo N° 27-2015-SA,

reglamento de la Ley N° 29414 “Ley que establece los Derechos de las personas
usuarias de los servicios de salud” se señala que, culminada la atención de
emergencia, la IPRESS tiene derecho al rembolso por los gastos incurridos y
podrá solicitarlo a la IAFAS, de acuerdo a las condiciones de cobertura otorgada
por la IAFAS.

21. ESSALUD, bajo determinados supuestos establecidos en la citada normativa,

tiene la obligación de reembolsar a las IPRESS Extrainstitucionales los gastos por
las atenciones de emergencia que cubre exclusivamente hasta la estabilización
del paciente es decir hasta la salida de la situación de emergencia; asimismo, la
Ley señala de manera expresa que quien tiene la legitimidad para solicitar dicho
reembolso son los establecimientos de Salud Público o Privado que han brindado
las prestaciones médicas, por lo tanto, en el presente caso en análisis al ser el
solicitante una persona natural, no se encontraría legitimado para solicitar el
reembolso.

22. Conforme a lo establecido en el artículo 227° del Texto Único Ordenado de la Ley
N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General aprobado mediante
Decreto Supremo N° 04-2019-JUS, se desestima la pretensión formulada por el
señor Dilmer Calle Cortez, y se confirma lo resuelto por la Carta Nº. 21-
PRESIDENTE-COMITÉ EVALUADOR SOLICITUD DE REEMBLOSO-ESSALUD-
2015 contra la cual no se ha formulado ningún recurso impugnatorio.
IV. CONCLUSIONES

1. Esta Gerencia realizó la revisión de los documentos alcanzados por la Gerencia

Central de Prestaciones de salud y por la Red Asistencial Lambayeque, y
considera que la apelación presentada por el señor Dilmer Calle Cortez sobre
su solicitud de reembolso de los gastos efectuados por concepto de atenciones
médicas manera particular y por decisión propia, no es posible de ser atendida.

2. Respecto al Recurso de Apelación interpuesto por el señor Dilmer Calle Cortez,

acorde al análisis realizado en los párrafos precedentes y constatada los
argumentos expuestos y que sustentan la resolución apelada, corresponde
DESESTIMAR el Recurso de Apelación, correspondiendo CONFIRMAR en todos
sus extremos resuelto en la Carta N° . 21-PRESIDENTE-COMITÉ EVALUADOR
SOLICITUD DE REEMBLOSO-ESSALUD-2015.

V. RECOMENDACIONES

1. Por lo antes descrito se recomienda derivar el presente Informe a la Gerencia

Central de Operaciones, adjuntando el proyecto de Resolución mediante el cual
se resuelve el Recurso de Apelación interpuesto por el señor Dilmer Calle
Cortez.

Atentamente

GDH/lcs.
NIT Nº 7800-2015-147
Folios:731