CERTIFICADO DE PARTICIPACIÓN EN EL CAPITAL SOCIAL

* RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA ____________________________________________________________________________________________________ NIT _____________________ Hoja 1 (Obligatoria)

** Marque con X si aplica: La empresa es pública | La empresa cotiza en bolsa | Todos los socios de la empresa tienen, cada uno, una participación inferior al 5%; o la empresa no posee socios | (Ver definiciones y guía en la página 2)

COMPOSICIÓN ACCIONARIA

Banco Davivienda S.A. | Fiduciaria Davivienda S.A. | Corredores Davivienda S.A. Comisionista de Bolsa
PARTICIPACIÓN ¿SUJETO A TRIBUTACIÓN FISCAL EN USA ¿ES UNA PERSONA POLÍTICA
TIPO DE No. DE ACCIONARIA O TIENE PAÍS DE RESIDENCIA FISCAL O PÚBLICAMENTE EXPUESTA?
NOMBRES Y APELLIDOS (si es persona natural) / RAZÓN SOCIAL (si es persona jurídica)
IDENTIFICACIÓN IDENTIFICACIÓN % DIFERENTE DE COLOMBIA? SÍ / NO SÍ / NO
1

10

CONTROLANTES (Ver punto 6 o Guía)

¿ES UNA PERSONA POLÍTICA
TIPO DE No. DE CARGO O PÚBLICAMENTE EXPUESTA?
NOMBRES Y APELLIDOS
IDENTIFICACIÓN IDENTIFICACIÓN (TIPO DE CONTROLANTE) SÍ / NO
1. En el cuadro de controlantes, relacione:
1
Presidente, Gerente General, Revisor Fiscal, Contador , Junta Directiva
Principal, uno o varios representantes legales y/o suplentes y/o Tesorero. 2

3
2. ¿La empresa es filial o subsidiaria de otra compañía?
4
Sí | No | 5

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Nombre de la casa matriz: 6

_____________________________________________ 7

País de ubicación casa matriz: 8

_____________________________________________ 9

NIT casa matriz, si es colombiana: __________________________ 10

FIRMA
Firma:
Yo, _________________________________________________________________________, identificado con (tipo ID) ______ No. _____________________, en mi calidad de
representante legal de la empresa, certifico que la composición accionaria y controlantes relacionada en el presente formato y sus anexos es veraz, corresponde exactamente con el Libro de Registro de Socios o Accionistas vigente de
la entidad y permite identificar la propiedad de la misma desde el 5% de participación en adelante, hasta persona natural. Así mismo, certifico que la empresa no tiene otros socios persona natural, no relacionados, que posean directa
o indirectamente una participación igual o superior al 5% o sean beneficiarios finales de la compañía en el mismo porcentaje. Certifico que en el evento que dentro de los socios se encuentren miembros de un mismo grupo familiar
con sumatoria igual o superior al 10% de participación, dichos socios se encuentran relacionados dentro del desglose de este formato.
Fecha diligenciamiento: A A A A M M D D
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COMPOSICIÓN ACCIONARIA Hoja 2
SOCIOS CON MÁS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL Y CONTROLANTES

DEFINICIONES Y GUÍA DE DILIGENCIAMIENTO

Banco Davivienda S.A. | Fiduciaria Davivienda S.A. | Corredores Davivienda S.A. Comisionista de Bolsa
* Escriba la razón social de la empresa que se está vinculando y su correspondiente número de identificación. Persona públicamente expuesta: Corresponde a aquella que goza de reconocimiento público, o es políticamente expuesta, o es representante legal de una organización

** Para diligenciar esta sección: internacional, o familiar de una persona con las anteriores características. Si la respuesta es “Sí”, diligencie el Anexo 2.1. FORMATO PARA SOCIOS / CONTROLANTES PÚBLICAMENTE
• Si la empresa es pública o cotiza en alguna bolsa de valores, no requiere detallar los socios hasta persona EXPUESTOS, de este formato.
natural; no obstante, este formato debe estar firmado por el representante legal, marcando con una X la opción a. Grado de Consanguinidad / Afinidad / Primero civil (Adoptivos / Políticos):
“La empresa cotiza en bolsa” o “La empresa es pública”, según corresponda. • Cónyuge / Compañero/a permanente • Padre / Madre • Suegro/a • Hijo/a • Abuelo/a • Cuñado/a
• Cuando por el tipo de empresa todos los socios tienen, cada uno, una participación inferior al 5%, o la empresa no • Hermano/a • Nieto/a • Yerno / Nuera • Nieto/a del cónyuge • Abuelo/a del cónyuge • Hijo/a del cónyuge
posee socios, marque con una X la opción que corresponda.
Nota: El formato debe estar firmado por el representante legal y debe estar diligenciada la sección de controlantes. 3. Anexo 1. Si en la hoja 1 o en el Anexo 1 relacionó como socios a personas jurídicas, detalle en los formatos del Anexo 1 la composición accionaria de cada una cuya participación
accionaria directa o indirecta sea mayor o igual al 5%, desagregando hasta persona natural.
Tenga en cuenta: Si la empresa tiene varios socios persona jurídica a desglosar, se deben diligenciar tantos formularios adicionales de desag regación (Anexo 1) como sea necesario.
Tipo de identificación (del socio): C.C., T.l., C.E., registro civil, pasaporte, PEP (Permiso Especial de Permanencia), 4. Anexo 2. Se debe detallar la información de socios públicamente expuestos, cuya participación accionaria es del 5% o superior.
NIT o NIT extranjería, o sociedad extranjera sin NIT en Colombia. Para el caso de los socios persona jurídica, se debe 5. Anexo 2. Se debe detallar la información para socios sujetos a tributación fiscal en USA o que tienen país de residencia fiscal diferente de Colombia,
diligenciar en el formato de desagregación. cuya participación accionaria es del 10% o superior.
1. En la pregunta ¿Sujeto a tributación fiscal en USA o tiene país de residencia fiscal diferente de Colombia? 6. Controlante: Es quien toma decisiones de control en la empresa. Tipos de controlante: Junta directiva titular o suplente, representante legal titular o suplente, presidente o gerente.
Si cumple alguna de las preguntas, relacione “Sí”; si no cumple con los 2 interrogantes, relacione “No”. 7. País de residencia fiscal: País diferente de Colombia en el cual el cliente cumple obligaciones de carácter tributario.
2. En la pregunta “¿Es una persona política o públicamente expuesta?, relacione “Sí”, si cumple con alguna de las 8. No. TIN: Número de identificación tributaria en el país de residencia fiscal.
siguientes condiciones; de lo contrario, relacione “No”. 9. Participación accionaria directa: Corresponde a los socios que hacen parte del primer nivel de desagregación.
10. Participación accionaria indirecta: Corresponde a los socios que están en un nivel de desagregación diferente al primer nivel (hoja 1).

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COMPOSICIÓN ACCIONARIA Hoja 3
SOCIOS CON MÁS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL Y CONTROLANTES

ANEXO 1 / DESAGREGACIÓN SOCIOS PERSONA JURÍDICA

Banco Davivienda S.A. | Fiduciaria Davivienda S.A. | Corredores Davivienda S.A. Comisionista de Bolsa
Si en la hoja 1 o en el Anexo 1 relacionó como socios a personas jurídicas, detalle
* RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA ________________________________________________________________________________________ NIT _____________________ la composición accionaria de dichos socios en cada uno de los siguientes formatos.

1. NIT SOCIO: _________________________ NOMBRE SOCIO: _____________________________________________________________ ¿SUJETO A TRIBUTACIÓN FISCAL EN USA ¿ES UNA PERSONA POLÍTICA
TIPO DE PARTICIPACIÓN ACCIONARIA O TIENE PAÍS DE RESIDENCIA FISCAL O PÚBLICAMENTE EXPUESTA?
No. DE IDENTIFICACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS (si es persona natural) / RAZÓN SOCIAL (si es persona jurídica)
IDENTIFICACIÓN % DIFERENTE DE COLOMBIA? SÍ / NO SÍ / NO

2. NIT SOCIO: _________________________ NOMBRE SOCIO: _____________________________________________________________ ¿SUJETO A TRIBUTACIÓN FISCAL EN USA ¿ES UNA PERSONA POLÍTICA
TIPO DE PARTICIPACIÓN ACCIONARIA O TIENE PAÍS DE RESIDENCIA FISCAL O PÚBLICAMENTE EXPUESTA?
No. DE IDENTIFICACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS (si es persona natural) / RAZÓN SOCIAL (si es persona jurídica)
IDENTIFICACIÓN % DIFERENTE DE COLOMBIA? SÍ / NO SÍ / NO

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3. NIT SOCIO: _________________________ NOMBRE SOCIO: _____________________________________________________________ ¿SUJETO A TRIBUTACIÓN FISCAL EN USA ¿ES UNA PERSONA POLÍTICA
TIPO DE PARTICIPACIÓN ACCIONARIA O TIENE PAÍS DE RESIDENCIA FISCAL O PÚBLICAMENTE EXPUESTA?
No. DE IDENTIFICACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS (si es persona natural) / RAZÓN SOCIAL (si es persona jurídica)
IDENTIFICACIÓN % DIFERENTE DE COLOMBIA? SÍ / NO SÍ / NO

Nota: Si la empresa tiene más socios persona jurídica a desglosar, se deben diligenciar tantos formularios adicionales como sea necesario.
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COMPOSICIÓN ACCIONARIA Hoja 4
SOCIOS CON MÁS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL Y CONTROLANTES

ANEXO 1 / DESAGREGACIÓN SOCIOS PERSONA JURÍDICA (CONTINUACIÓN)

Banco Davivienda S.A. | Fiduciaria Davivienda S.A. | Corredores Davivienda S.A. Comisionista de Bolsa
Si en la hoja 1 o en el Anexo 1 relacionó como socios a personas jurídicas, detalle
* RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA ________________________________________________________________________________________ NIT _____________________ la composición accionaria de dichos socios en cada uno de los siguientes formatos.

4. NIT SOCIO: _________________________ NOMBRE SOCIO: _____________________________________________________________ ¿SUJETO A TRIBUTACIÓN FISCAL EN USA ¿ES UNA PERSONA POLÍTICA
TIPO DE PARTICIPACIÓN ACCIONARIA O TIENE PAÍS DE RESIDENCIA FISCAL O PÚBLICAMENTE EXPUESTA?
No. DE IDENTIFICACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS (si es persona natural) / RAZÓN SOCIAL (si es persona jurídica)
IDENTIFICACIÓN % DIFERENTE DE COLOMBIA? SÍ / NO SÍ / NO

5. NIT SOCIO: _________________________ NOMBRE SOCIO: _____________________________________________________________ ¿SUJETO A TRIBUTACIÓN FISCAL EN USA ¿ES UNA PERSONA POLÍTICA
TIPO DE PARTICIPACIÓN ACCIONARIA O TIENE PAÍS DE RESIDENCIA FISCAL O PÚBLICAMENTE EXPUESTA?
No. DE IDENTIFICACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS (si es persona natural) / RAZÓN SOCIAL (si es persona jurídica)
IDENTIFICACIÓN % DIFERENTE DE COLOMBIA? SÍ / NO SÍ / NO

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6. NIT SOCIO: _________________________ NOMBRE SOCIO: _____________________________________________________________ ¿SUJETO A TRIBUTACIÓN FISCAL EN USA ¿ES UNA PERSONA POLÍTICA
TIPO DE PARTICIPACIÓN ACCIONARIA O TIENE PAÍS DE RESIDENCIA FISCAL O PÚBLICAMENTE EXPUESTA?
No. DE IDENTIFICACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS (si es persona natural) / RAZÓN SOCIAL (si es persona jurídica)
IDENTIFICACIÓN % DIFERENTE DE COLOMBIA? SÍ / NO SÍ / NO

Nota: Si la empresa tiene más socios persona jurídica a desglosar, se deben diligenciar tantos formularios adicionales como sea necesario.
CERTIFICADO DE PARTICIPACIÓN EN EL CAPITAL SOCIAL
COMPOSICIÓN ACCIONARIA Hoja 5
SOCIOS CON MÁS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL Y CONTROLANTES
* RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA ________________________________________________________________________________________ NIT _____________________

Banco Davivienda S.A. | Fiduciaria Davivienda S.A. | Corredores Davivienda S.A. Comisionista de Bolsa
ANEXO 2.1. FORMATO PARA SOCIOS / CONTROLANTES PÚBLICAMENTE EXPUESTOS
PERSONAS PÚBLICAMENTE EXPUESTAS
Si en la hoja 1 o en el Anexo1 (campos sombreados) Persona públicamente expuesta: Aquella que goza de reconocimiento público, o es políticamente expuesta, o es

¿ES RECONOCIDO PÚBLICAMENTE?

representante legal de una organización internacional, o familiar de una persona con las anteriores características.

¿ES POLÍTICAMENTE EXPUESTO?

relacionó que alguno(s) de los socios / controlantes

¿ES FAMILIAR CON PARENTESCO

CONSANGUINIDAD, 2º GRADO
¿ES REPRESENTANTE LEGAL

DE AFINIDAD Y/O 1º CIVIL?

INTERNACIONAL? (SÍ / NO)
sí es (son) persona(s) públicamente expuesta(s), detalle

(SÍ / NO) Ver guía página 2

HASTA 2º GRADO DE
DE ORGANIZACIÓN
para él (ellos) la siguiente información.

(SÍ / NO)

(SÍ / NO)
ÚNICAMENTE PARA PERSONAS POLÍTICAMENTE EXPUESTAS ÚNICAMENTE PARA PARENTESCO

TIPO DE No. IDENTIFICACIÓN FECHA VINCULACIÓN FECHA DESVINCULACIÓN

CARGO (público) NOMBRES Y APELLIDOS DEL FAMILIAR PARENTESCO
IDENTIFICACIÓN SOCIO / CONTROLANTE (al cargo público) (del cargo público)
AAAA MM DD AAAA MM DD
AAAA MM DD AAAA MM DD
AAAA MM DD AAAA MM DD
AAAA MM DD AAAA MM DD
AAAA MM DD AAAA MM DD
AAAA MM DD AAAA MM DD
AAAA MM DD AAAA MM DD
AAAA MM DD AAAA MM DD
AAAA MM DD AAAA MM DD
AAAA MM DD AAAA MM DD

ANEXO 2.2. SUJETO A TRIBUTACIÓN FISCAL EN USA O EN PAÍS(ES) DIFERENTE(S) DE COLOMBIA

Certificado de Participación en el Capital Social (Formato Composición Accionaria FÍSICO) - Versión Jun. 2021
PAÍS DE RESIDENCIA No. TIN
TIPO DE No. DE PAÍS DE NACIONALIDAD (persona natural) FISCAL DIFERENTE A COLOMBIA DEL PAÍS DE RESIDENCIA FISCAL
IDENTIFICACIÓN IDENTIFICACIÓN O DE CONSTITUCIÓN (persona jurídica) (Ver guía página 2) (Ver guía página 2)
Si en la hoja 1 o en el Anexo1 (campos sombreados) relacionó que alguno(s) de los
socios sí está(n) sujeto(s) a tributación fiscal en USA o tiene(n) país de residencia fiscal
diferente de Colombia, detalle para él (ellos) la siguiente información.

Con el diligenciamiento de esta sección estoy suscribiendo una autocertificación en términos

de las resoluciones 078 2020 (CRS) y 060 del 2015 (FATCA). El Banco Davivienda no asume
ninguna responsabilidad en la autocertificación facilitada en esta sección.