) Ps | Formulario AskEsSalud | -—- FORMULARIO UNICO DE SEGUROS | | "tersdnasy | INFORMACION DEL ASEGURADO TITULAR DOCUMENT DE IDFRTIDND: Cn PROCEDIMIENTO DE: " inscnirciON J BAIA Pon oesartincion (Saxo RRA DICONAAKNTS) 2 MOOI DATOS (ACTURUZACON) |__| BAIR PORDEFUNCION [APELUDOS Y HOMBRES DEE DERECHONABIENTE (Conon a su documento de Went ELA HS... HUIMCHO....6L12A BETH. DOCUMENTODEIDENTIDAD: >) pM | eR, || OTRO(Fspea romero 700 /9B 32 eLACION cOWEL TTR (core Conebin(s} [) Mjomenordecdad [| omar de dat ncapscado tt dase geste de ip Yermanent palate ‘ctravatrinet PROCEDIMIENTO DE ADSCRIPCION TEMPORAL: (muna Tages YDURTENONARIENT) Peiodo: Dexee Desortamente| Provincia Dia APELLIDOS V NOMBRES DEL DERECHOMASIENTE (Conformeasu documento deidentidad) DOCUMENTO DEWENTIOAD: = (—) wt ce () orno (specter) nowERo ELACION CON EL TTULAR — a ccomuse Cconeubino(a) (—] Hijomenor de edad (—] Hijo mayer de edad incapactado total (Madre getante deo "ypermanente para el trabajo DECLARACION JURADA. ls) irmante s) declara (bajo juramento, quel informacion consignada ya documentacion que se adjunta ala presente decaraion es verdadera, ‘no es aduiterada,sujeta al principio de veracdad y fecaltacién posterior establecda ena Ley N'27444-— Ley del Procedimiento Administrative Genera. -Asimismo, tiene conocimento que de comprobarse falsedad en la decaraciér,iformaciin o documentacién presentada, se encuentra cbligado (a) 2 resatirlos dafosocasionados, as como a asumirla esponsablidad penal aque hubiers lugar, 'gualmente, autora (nique ls ntiicaciones de actos administrative, se remitan al correo electro decarado en el presente frmulario, Ce Dw ‘APELUDOS ¥ NOMBRES DEL DECLARANTE: ' LOYh CHAMA. Thun... Kedvia. DOCUMENTO DE IDENTIDAD T NUMERO Vb £82906 (34 taaar ) céomuge }eonebino a) (—) rairemadre (wor (—] eur Com ce (7) ono (rspecitieary | ects | Teléione Fo 0 Celular ‘Comea electrénico 978892 422 lw, nbyachancs@ Joneil- ca Firma y Selo del Representante Legal de a Entdad Empleadora Fema ySello de salud {Sto pars esos de camtio de tsrpintmpra por motos bres) ESSALUD Escaneado con CamScanner