Capítulo 28 Humberto Rotondo

NEUROCIENCIAS Y PSIQUIATRÍA
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CAPÍTULO 28
PSICOFARMACOLOGÍA
A. CASTILLO
INTRODUCCIÓN
Se acepta que en la historia de la psiquiatría moderna se ha registrado tres

hitos importantes. El primero ocurrió cuando Pinel liberó de sus cadenas a los
enfermos mentales, coincidiendo con los postulados de libertad, fraternidad e
igualdad de la Revolución Francesa de 1789. El segundo se inició a principios de
este siglo con los esfuerzos de Freud para entender la mente en el camino que
le llevaría al desarrollo del psicoanálisis. Finalmente, el tercero tuvo su punto de
nacimiento en la síntesis de la clorpromazina y su empleo para el tratamiento
de los trastornos psicóticos en los primeros años de la década de los 50'.
Los psicofármacos han hecho posible el tratamiento exitoso de cuadros clínicos

muy severos. Los esquizofrénicos no esperan más el fin de sus vidas entre los
muros de un asilo y hoy pueden recibir tratamiento en la consulta ambulatoria.
El pronóstico de los desórdenes del humor ha mejorado notablemente con el
empleo de las sales de litio al controlarse las frecuentes recurrencias de los
pacientes. Baste recordar que en la época pre-litio, alrededor del 10% de los
enfermos maníaco-depresivos pasaban más de cuatro años hospitalizados a lo
largo de su existencia y la tasa de mortalidad era tres veces mayor que en la
población general. Asimismo, es notorio que una significativa proporción de
pacientes obtiene un alivio considerable de su sintomatología ansiosa gracias a
la administración de benzodiacepinas y otros ansiolíticos.
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Está claro que la psicofarmacología no solamente ha aportado instrumentos

útiles de tratamiento, sino que ha realizado contribuciones importantes al
conocimiento científico general. Algunos logros incluyen los avances en la
comprensión de la estructura molecular de los neurotransmisores, los
receptores y las sinápsis, las vías químicas cerebrales y los procesos
involucrados en las enfermedades neuro-psiquiátricas.
La revolución psicofarmacológica estuvo precedida por la sensación creciente de

que el paradigma psicoanalítico había cesado de funcionar adecuadamente en la
exploración o, más propiamene, en el tratamiento de la enfermedad mental, y
fue impulsada por el reconocimiento de que los fármacos psicotrópicos eran
más eficaces que la mayoría de los tratamientos del pasado. Este nuevo
paradigma psicofarmacológico se desarrolló en la creencia de que el
conocimiento del mecanismo de acción llevaría a la identificación del
fundamento biológico de la enfermedad mental. Sin embargo, hay que
reconocer que el estudio de los mecanismos de acción de los psicofármacos no
ha facilitado una pista directa para el entendimiento de los procesos
patofisiológicos que subyacen a la enfermedad mental.
Se acepta que las medicinas influyen sobre los sistemas neuroquímicos pero
que no actúan sobre enfermedades mentales específicas; de hecho, la
proliferación de trastornos psiquiátricos se ha convertido en un asunto tan
complicado que los esfuerzos más vigorosos de la investigación actual apuntan
hacia el descubrimiento de los vínculos que los unen. Durante décadas la
psiquiatría biológica se empeñó en reforzar el modelo médico unitario y socavar
el concepto del espectro nosológico. Algunos estudiosos anticiparon, en años
recientes, que las cosas podrían ir en el sentido opuesto, pero no se imaginaron
que el reto provendría de uno de los frutos más preciados de la psiquiatría
biológica: la psicofarmacología.
Los cambios sociales y políticos que se vienen dando en un mundo siempre

cambiante han impulsado el desenvolvimiento de los aspectos antropológicos
dentro del marco de una legislación más progresista en materia de salud mental
a la par que un interesante desarrollo en las técnicas de psicoterapia y
rehabilitación.
Si bien es cierto que el rápido avance de la psicofármacología es de particular

relevancia en la comprensión y tratamiento de los fenómenos psíquicos y
somáticos asociados, no puede soslayarse la importancia que la buena relación
médico-paciente ejerce sobre el proceso terapéutico.
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
En términos generales, puede considerarse psicofármaco a toda substancia

capaz de modificar la actividad mental de los seres vivos superiores; de esta

manera, el tabaco, el alcohol, la cocaína, la mescalina, etc., pueden ser

conceptualizados como tales. En sentido restringido, es toda droga empleada
con el propósito de influir sobre la conducta anormal y restaurar el equilibrio
emocional y físico desde el punto de vista médico.
De acuerdo a sus propiedades terapéuticas, los psicofármacos se clasifican

desde la perspectiva clínica en: antipsicóticos, antidepresivos, ansiolíticos, sales
de litio, anticonvulsivantes, nootrópicos e hipnóticos.
ANTIPSICÓTICOS
1. SINONIMIA
Los antipsicóticos se conocen también con los nombres de neurolépticos,

tranquilizantes mayores o ataráxicos.
2. CLASIFICACIÓN
Una clasificación aceptada está basada en la estructura química de la molécula

(sólo se incluye aquí a los que están disponibles en el país):
1. Fenotiazinas (clorpromazina, trifluoperazina, tioridazina, flufenazina,

pipotiazina)
2. Butirofenonas (haloperidol, pimozide)
3. Benzamidas (sulpiríde)
4. Dibenzodiazepinas (clozapina)
Otra clasificación más reciente los divide en antipsicóticos típicos y

antipsicóticos atípicos. Estos últimos son áquellos que conservan las
propiedades antipsicóticas pero carecen de los efectos extrapiramidales y
neuroendocrinos de los anteriores (p.ej. clozapina).
3. INDICACIONES
Los antipsicóticos están indicados principalmente en las siguientes condiciones:

esquizofrenia, manía, depresión psicótica, síndrome orgánico-cerebral,
enfermedad de los tics, corea de Huntington, náuseas e hipo.
4. MECANISMO DE ACCIÓN

El mecanismo de acción más significativo es el bloqueo de los receptores

dopaminérgicos post-sinápticos. Recientemente en vista de la amplitud del
espectro de la actividad clínica de los antipsicóticos atípicos, hay un creciente
interés por el mecanismo de acción de estos fármacos a nivel del sistema
serotoninérgico. Las evidencias señalan que una actividad dual sobre los
diversos subtipos de receptores dopaminérgicos y serotoninérgicos ofrece claras
ventajas terapéuticas.
5. EFECTOS COLATERALES
Son numerosos y variados pero, en general, el grado de toxicidad es bastante

bajo para el grupo. Los más frecuentes o de mayor significación clínica son los
siguientes:
5.1. Anticolinérgicos. Se derivan de las acciones antimuscarínicas, siendo los

más comunes: sequedad de boca, constipación, visión borrosa y retención
urinaria. Son molestos pero no requieren la interrupción del tratamiento en la
amplia mayoría de los casos. Las excepciones que merecen subrayarse son la
presencia o antecedentes de glaucona e hipertrofia prostática. Está descrita la
emergencia de un síndrome caracterizado por alucinaciones, incoherencia,
confusión y desorientación en relación con los efectos atropínicos. El médico
debe estar alerta para evitar considerarlo un empeoramiento de la psicosis y
abstenerse de aumentar la dosis del antipsicótico.
5.2. Extrapiramidales. Ocurren en orden cronológico con incidencia muy

variable. La semiología permite reconocer los síndromes típicos como la distonía
aguda, disquinesia, acatisia y parkinsonismo. Estos efectos colaterales son muy
mortificantes para el paciente pero de relativa fácil resolución reduciendo la
dosis o agregando biperideno o trihexifenidil por un tiempo prudencial. La
disquinesia tardía constituye una complicación severa por sus características de
resistencia al tratamiento y mal pronóstico, por lo que debe intentarse su
prevención evitando el uso incorrecto de los neurolépticos y estando atentos a
las primeras manifestaciones cuando el daño todavía puede ser reversible.
5.3. Hipotalámicos. Los antipsicóticos influyen sobre el funcionamiento del

sistema límbico en general y del hipotálamo en particular, provocando algunas
reacciones entre las que se encuentran la amenorrea, galactorrea,
poiquilotermia, trastornos de la libido, alteraciones en el apetito y peso corporal.
5.4. Varios. Estos fármacos tienen poca capacidad letal cuando se ingieren
sobredosis, pero se han descrito casos de muerte súbita de etiopatogenia
incierta. Por otro lado, una serie de efectos colaterales requiere la atención del
médico como la hipotensión ortostática, cambios en la conducción cardíaca,
disminución del umbral para las convulsiones y reacciones de hipersensibilidad.
El uso de clozapina conlleva un riesgo aumentado de granulocitopenia o

agranulocitosis (1 a 2%), por ello es mandatorio realizar seguimientos

hematológicos semanales durante los primeros meses del tratamiento. El
síndrome neuroléptico maligno (fiebre, delirio, diaforesis, mutismo, rigidez) es
una complicación sumamente peligrosa como respuesta al bloqueo
dopaminérgico de los antipsicóticos y precipitado por el aumento rápido de la
dosis. El tratamiento debe ser enérgico, suspendiéndose el neuroléptico y
adoptando una serie de medidas correctivas inmediatas.
6. USO CLÍNICO
Todos los antipsicóticos conocidos producen el mismo efecto terapéutico cuando

son administrados en dosis equivalentes.
La eficacia de estos fármacos es superior al placebo y a otras formas de

tratamiento (p.ej. psicoterapia) en los casos de esquizofrenia o manía. En los
síndromes psicóticos de etiología establecida (p.ej. endocrinopatías,
tumoraciones) el tratamiento debe orientarse a corregir la causa subyacente,
reservándose el empleo de los antipsicóticos para el control de los síntomas
agudos con la finalidad de facilitar la conducción clínica del enfermo.
En teoría, todo paciente debiera evolucionar favorablemente con cualquiera de

los antipsicóticos disponibles si éstos están bien indicados. Por lo general, es un
error escoger el fármaco en función de síntomas aislados. Habitualmente los
síntomas característicos de una perturbación conductual (p.ej. agitación
psicomotriz, insomnio) ceden antes que los síntomas relacionados con
alteraciones cognoscitivas o perceptivas (p.ej. delusión, alucinación). La
polifarmacia debe evitarse sistemáticamente; no hay evidencias que justifiquen
el uso simultáneo de dos o más antipsicóticos.
La experiencia clínica reciente parece desaconsejar la administración de dosis

muy altas y/o frecuentes en el afán de controlar las manifestaciones de
agitación psicomotriz o violencia que pueden presentar algunos pacientes en la
sala de urgencias.
Uno de los avances más significativos en el tratamiento de los pacientes

esquizofrénicos ha sido el desarrollo de los antipsicóticos de depósito (p.ej.
decanoato de flufenazina) que facilitan la intervención sobre el enfermo que
rechaza la ingestión de los fármacos. En estos casos, se aplica la dosis
adecuada por vía intramuscular a intervalos quincenales o mensuales. Hasta el
momento ninguno de los productos disponibles parece mejor que otro.
El reconocimiento de que una alta proporción de esquizofrénicos permanece

refractaria al tratamiento neuroléptico convencional y que los síntomas
negativos de la enfermedad (p.ej. apatía, aislamiento) son particularmente
persistentes, ha impulsado al descubrimiento de nuevos antipsicóticos. Entre

ellos merece una mención especial la clozapina, la cual ha demostrado ser

especialmente útil en tales casos con la ventaja de tener un perfil favorable de
efectos colaterales de tipo extrapiramidal.
El médico debe saber con claridad que los fármacos antipsicóticos no pueden
ser negados a los pacientes que sufren síndromes psicóticos, especialmente
esquizofrenia o trastornos paranoides. Debe recordar, al mismo tiempo, que es
importante mantener un control clínico periódico involucrando a los familiares
en el tratamiento.
ANTIDEPRESIVOS
1. SINONIMIA
Para designar a los fármacos antidepresivos también se utilizan los términos

timoanaléptico o timerético.
2. CLASIFICACIÓN
De manera semejante a los antipsicóticos, la clasificación de los antidepresivos

es insastifactoria. La más útil toma como base el mecanismo de acción de estos
fármacos (sólo se incluye a los que están disponibles en el país).
2.1. Inhibidores de la Monoaminoxidasa (moclobemida).
2.2. Inhibidores no específicos de la recaptación de aminas

(amitriptilina, clorimipramina, trimipramina, maprotilina).
2.3. Inhibidores específicos de la recaptación de serotonina

(fluoxetina, paroxetina).
2.4. Miscelánea (trazodona, mianserina, viloxazina).
3. INDICACIONES
Las principales indicaciones para el uso de antidepresivos son: depresión

unipolar, fase depresiva del trastorno bipolar, trastorno de pánico, trastorno
fóbico, trastorno obsesivo-compulsivo, anorexia nervosa y bulimia.
Los inhibidores de la monoaminoxidasa prolongan la presencia de los

neurotrans-misores en el espacio sináptico al impedir la degradación

enzimática. Los inhibidores de la recaptación de serotonina impiden que esta

amina sea realmacenada en las vesículas sinápticas. Al actuar selectivamente,
tienen una acción farmacológica más limpia con el beneficio de un perfil de
efectos colaterales favorable. En contraposición, otros antidepresivos
interactúan con varias aminas de manera no específica.
De manera curiosa, la mayor selectividad en el mecanismo de acción de ciertos

antidepresivos no se ha traducido en una mayor eficacia clínica ni en una
respuesta más homogénea en un subgrupo de pacientes.
El que exista una discrepancia evidente entre el tiempo que toma la

manifestación de los efectos farmacológicos sobre la recaptación in vitro
(minutos) y el que toma la manifestación de los efectos clínicos in vivo (días),
ha conducido a los investigadores a enfatizar los cambios que se generan a
nivel de los receptores pre y post-sinápticos.
Las crisis hipertensivas características de los antiguos inhibidores de la

monoaminoxidasa no se presentan con la nueva generación de inhibidores
reversibles de la enzima (p.ej. moclobemida), por lo que el grado de seguridad
ha aumentado notablemente para los pacientes evitando las restricciones
dietéticas, incluso.
Los antidepresivos que bloquean la recaptación de los neurotransmisores de

manera no específica ejercen poderosos efectos anticolinérgicos, por lo que
debe tenerse cuidado con los pacientes que presentan glaucoma o hipertrofia
prostática. También las acciones sobre el sistema cardiovascular son
potencialmente peligrosas en los enfermos con cardiopatía.
El riesgo letal es alto cuando existe una sobredosis, de manera que su

administración a pacientes con potencialidad suicida exige ponderación. Un
paciente que ha ingerido una sobredosis puede presentarse caminando al
servicio de urgencias para poco tiempo después desarrollar un cuadro completo
de intoxicación (taquicardia, hipotensión, retardo en la conducción aurículo-
ventricular, arritmias cardíacas, mioclonía, convulsiones, letargia y coma). En
estos casos la hemodiálisis no sirve, puede ser necesaria la respiración asistida,
desfibrilación cardíaca o instalación de un marcapaso.
Si bien es cierto que los antidepresivos de la nueva generación (p.ej. fluoxetina,

paroxetina. mianserina, trazodona), están libres de efectos anticolinérgicos y
cardiovasculares significativos, no dejan de presentar sus propios espectros de
efectos colaterales y en la medida que se usen con mayor frecuencia podrán ser
evaluados con más precisión a lo largo del tiempo. Por ejemplo, los inhibidores
específicos de la recaptación de serotonina pueden ocasionar insomnio,

intranquilidad, cefalea y trastornos gastro-intestinales.
En el caso de trazodona, la sedación y el enlentecimiento cognoscitivo son los

efectos colaterales que más limitan su empleo. También se ha observado
agravamiento de arritmias en pacientes con enfermedades de la conducción
cardiaca. Priapismo es la reacción adversa más impresionante con este
fármaco. Aunque la incidencia es rara (1 en 6000 varones tratados), si no se
reconoce y trata a tiempo, puede conducir a impotencia permanente. Por otro
lado, existe una serie de publicaciones sobre la presentación de discracias
sanguíneas con mianserina que merecen un seguimiento en la literatura.
Los antidepresivos pueden inducir la emergencia de síntomas psicóticos o

maníacos en pacientes predispuestos, lo cual no hace más que subrayar el valor
que tiene un diagnóstico acertado en la práctica médica moderna. En tales
casos, la medicación debe ser suspendida o, en su defecto, asociarse a un
antipsicótico.
6. USO CLÍNICO
La prevalencia de la enfermedad depresiva es tan alta que el médico no

especializado en psiquiatría se verá obligado a reconocer un número importante
de casos a los que deberá tratar con antidepresivos en su práctica cotidiana. La
derivación al psiquiatra es mandatoria cuando la respuesta a la terapia sea
pobre, exista riesgo suicida, haya trastornos de personalidad severos asociados,
o se evidencien síntomas psicóticos.
Hasta el momento no existe un antidepresivo que haya logrado demostrar, en

estudios comparativos bien realizados, ser más eficaz que los demás. Sin
embargo, muchos clínicos consideran a los antidepresivos que inhiben la
recaptación de aminas de manera no específica, llamados también en forma
general tricíclicos, y a los inhibidores de la recaptación de serotonina como los
fármacos de primera línea. De igual modo, tampoco ha podido probarse que
alguno ejerza su efecto terapéutico en forma más veloz. Todos ellos mejoran
gradualmente la sintomatología y alcanzan la plenitud de su acción a partir de
la segunda o tercera semana.
Los antidepresivos tienen mayores posibilidades de éxito cuando se administran

a pacientes con síntomas "clásicos" de depresión (p.ej. insomnio, pérdida de
apetito y peso, retardo psicomotor, variación diurna, sentimientos de culpa o
minusvalía). Existen algunos hallazgos clínicos que parecen predecir una mejor
respuesta con los inhibidores de la monoaminoxidasa en pacientes con síntomas
"atípicos" (p.ej. agitación psicomotora, hipersomnia, aumento de apetito y
peso, irritabilidad).
Los antidepresivos producen una respuesta satisfactoria en el 60 a 70% de los

pacientes; sin embargo, cuando medimos el resultado terapéutico en términos

de la absoluta resolución de los síntomas, la tasa de remisión está en el orden
de 30 a 40% solamente. Algunos pacientes que no responden con un
antidepresivo pueden hacerlo cuando son cambiados a otro.
El tiempo de tratamiento para el episodio único es no menor a 6 meses. Para

los pacientes que presentan recurrencias es necesario considerar una fase de
profilaxis medicamentosa, con la finalidad de prevenir la reaparición de nuevos
episodios depresivos.
El empleo de un sólo fármaco es preferible siempre. La prescripción de

ansiolíticos concomitantemente pudiera ser necesaria en ciertos casos. La
coadministración de un antipsicótico es mandatoria si el paciente sufre una
depresión psicótica.
ANSIOLÍTICOS
1. SINONIMIA
Los ansiolíticos reciben también los nombres de tranquilizantes menores,

sedantes o hipnosedantes.
2. CLASIFICACIÓN
Muchos fármacos gozan de propiedades ansiolíticas (p.ej. barbitúricos,

antihistamínicos), pero son las benzodiacepinas las que destacan por sus
márgenes de eficacia y seguridad. En la década pasada fue sintetizada la
buspirona, una azaspirodecanodiona con una estructura y perfil farmacológico
que la distinguen de las benzodiacepinas. En el Perú existe además de una
larga lista de benzodiacepinas, algunas con varios nombres comerciales.
3. INDICACIONES
Las indicaciones más importantes para las benzodiacepinas son los trastornos
de ansiedad (p.ej. trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico),
ansiedad secundaria a condiciones médicas e insomnio. También están
indicadas en el manejo de algunas formas de epilepsia y enfermedades que
necesiten algún grado de miorrelajación. La buspirona puede utilizarse en el
tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada o en situaciones en las que
estén contraindicadas o no sea recomendable el uso de las benzodiacepinas.
Para explicar los efectos ansiolíticos de las benzodiacepinas hay que tener en

cuenta las interacciones complejas entre el receptor gabaérgico y el receptor

benzo-diacepínico, que resulta en la facilitación de la acción del gaba y un flujo
incrementado de iones cloro a través de las membranas neuronales.
La buspirona normaliza la neurotransmisión serotoninérgica a través de su

unión con los receptores 5HT1A a nivel pre y postsináptico; asímismo,
interactúa con receptores dopaminérgicos presinápticos.
La reacción secundaria más común de las benzodiacepinas es la sedación,

particularmente molesta para los pacientes que necesitan mantener un nivel
adecuado de alerta diurna. Este efecto es transitorio. Otros efectos colaterales
son ataxia, disturbios gastrointestinales, alteraciones sexuales y amnesia
anterógrada. Dos problemas significativos con las benzodiacepinas son: a) las
personas que abusan de drogas también abusan de benzodiacepinas; y b)
producen dependencia física a niveles de dosis altas y terapéuticas. Sin
embargo, aunque se desarrolle dependencia fisiológica, la gran mayoría de
pacientes no tiende a elevar la dosis ni a usar estos fármacos con propósitos
hedónicos.
Se ha demostrado la aparición de signos de abstinencia cuando se administran

dosis elevadas durante largos períodos (varios meses).
Incluso si las dosis usadas están en el rango considerado terapéutico, los

pacientes con historia de uso de alcohol u otras sustancias depresoras del
sistema nervioso central tienen un riesgo elevado de desarrollar dependencia
con benzodiacepinas.
El fenómeno de abstinencia que ocurre cuando se suspenden abruptamente las

dosis terapéuticas de benzodiacepinas incluye síntomas y signos de ansiedad,
insomnio, temblor, alteraciones sensoriales y, raramente, convulsiones.
La buspirona está libre de producir abuso o dependencia, así como carece de

efectos sedantes o de interacciones con el alcohol. Los efectos colaterales más
frecuentes son cefalea y vértigo.
6. USO CLÍNICO
La eficacia terapéutica de las benzodiacepinas ha quedado bien establecida.

Cientos de estudios han demostrado consistentemente que son superiores al
placebo. Se estima que entre el 65 y 75%, de los pacientes presenta una
mejoría marcada de los síntomas de ansiedad. No existen pruebas concluyentes
en la literatura que las benzodiacepinas difieran significativamente unas de
otras en lo que se refiere a la actividad ansiolítica; sin embargo, ciertos datos

fármacocinéticos y farmacodinámicos indican que es conveniente distinguirlas

para su mejor utilización clínica. Por ejemplo, la evidencia acumulada permite
señalar que alprazolam parece tener una menor capacidad sedante que otras
benzodiazepinas en dosis equipotentes. Asimismo, hay estudios que han
demostrado una actividad antidepresiva cuando se prescribe en dosis más altas
que las ansiolíticas. Las benzodiazepinas que se absorben rápidamente (p.ej.
diazepam, clorazepato) pueden producir una sensación subjetiva de euforia o
bienestar que el paciente puede interpretar como favorable. El diazepán tiene
una absorción limitada cuando se administra por vía intramuscular. Al
emplearse por vía endovenosa se distribuye velozmente, siendo su acción
terapéutica breve. Es por ello que en los casos de status epiléptico debe
reforzarse con difenilhidantoína o fenobarbital.
Las benzodiacepinas que están desprovistas de metabolitos activos (p.ej.

lorazepam) o tienen metabolitos activos que carecen de acciones clínicamente
significativas (p.ej. alprazolam) son preferibles en pacientes ancianos o con
patología hepática.
Durante el tratamiento continuado, los efectos clínicos se relacionan con la vida

media de eliminación. Los fármacos que tienen vida media prolongada (p.ej.
diazepam, clobazam, clorazepato) tienden a acumularse con la administración
repetida. La fracción residual expresa la relación que existe entre la
concentración plasmática a las 12 horas y la concentración plasmática máxima.
Las benzodiacepinas que exhiben una fracción residual baja (p.ej. midazolam,
triazolam) funcionan mejor como hipnóticos.
Uno de los aspectos controversiales en relación con el tratamiento a base de

benzodiacepinas está vinculado al tiempo que debe durar su administración. El
énfasis que se pone en la terapia de corto plazo refleja, en parte, la escasez de
datos clínicos que muestren los beneficios del tratamiento a largo plazo. Hay
indicios de que los hábitos de prescripción de estos fármacos en los hospitales
podrían ser los responsables del inicio de abuso y uso crónico de las
benzodiacepinas. Una proporción substancial de pacientes hospitalizados
reciben prescripciones injustificadas de más de una benzodiacepina
simultáneamente (p.ej. una durante el día como ansiolítico y otra en la noche
como hipnótico).
Aunque la buspirona ha demostrado poseer una actividad ansiolítica comparable

a las benzodiazepinas en estudios a doble ciego, está desprovista de los efectos
miorrelajantes, anticonvulsivantes o hipnóticos de aquellas, ofreciendo ventajas
a ciertos grupos de pacientes. La lentitud con que se manifiestan los efectos
ansiolíticos (a partir de la segunda o tercera semana de tratamiento)
desaconseja el empleo en forma condicional o intermitente. En pacientes
tratados por períodos comprendidos entre 6 y 12 meses, la suspensión abrupta
de esta medicina no ha ocasionado un síndrome de abstinencia. La buspirona
podría ser de especial utilidad en pacientes que necesiten farmacoterapia por

tiempo indefinido.
Es conveniente tener presente que algunas formas de ansiedad responden

mejor a fármacos no benzodiacepínicos. Así, los trastornos fóbicos y el
trastorno obsesivo-compulsivo evolucionan mejor con la administración de
antidepresivos. El trastorno de pánico puede ser abordado también con
antidepresivos o con alprazolam. La ansiedad que acompaña a un síndrome
psicótico se maneja con antipsicóticos, y los síntomas leves de ansiedad que
aparecen como consecuencia de las tensiones cotidianas merecen ser tratados
sobre la base de una psicoterapia de apoyo.
SALES DE LITIO
El litio es un mineral que se encuentra ampliamente distribuido en la

naturaleza, pero en cantidad mínima en los tejidos biológicos. Desde la década
de los años 40 ha ido ocupando progresivamente un lugar destacado en la
medicina. Es comercializado en la forma de carbonato de litio, aunque otras
sales han sido utilizadas ocasionalmente.
1. INDICACIONES
El litio está indicado para el control del episodio maníaco y para el tratamiento
profiláctico del trastorno bipolar y del trastorno unipolar. En la mayoría de los
estudios se ha demostrado que el litio reduce en un 50% las recurrencias del
trastorno bipolar durante el primer año de su administración, en comparación
con el placebo.
Otras indicaciones, con muchas limitaciones, son el trastorno de personalidad

fronterizo y la fármacodependencia.
No existe un mecanismo de acción único que haya sido aceptado para explicar
todos los efectos terapéuticos del litio. Las áreas de investigación se concentran
en la actividad del litio sobre los neurotransmisores, las membranas celulares,
los electrolitos y las enzimas. La evidencia clínica sugiere que los efectos del
litio sobre ambos polos de la enfermedad afectiva (manía y depresión)
involucran mecanismos similares, de allí que muchos autores lo consideren una
especie de "normalizador" del humor. A través de su acción sobre el sistema
fosfoinositide y las proteínas-G, el litio influyendo en este sistema de segundo
mensajero podría bloquear las oscilaciones de los sistemas monoaminérgicos y
colinérgicos hacia estados de hiper-actividad.

Entre los efectos colaterales producidos por el litio deben señalarse los
siguientes: temblor de manos, polidipsia, poliuria y diarrea, fundamentalmente
en las primeras semanas. Luego, leucocitosis, disminución de la capacidad renal
para concentrar la orina e hipotiroidismo. No se han descrito fenómenos de
tolerancia o dependencia. El litio es potencialmente mortal. Usualmente, por
encima de 2 mmol/L en suero se producen efectos tóxicos como apatía,
debilidad muscular, lenguaje trabado, ataxia, vómito y diarrea severa. Si no se
descontinúa la medicación y se toma las medidas de sostén respectivas
sobrevienen el coma y la muerte.
4. USO CLÍNICO
Antes de iniciar el tratamiento es conveniente evaluar las funciones tiroidea,

renal y cardiovascular. Durante el mismo, es buena práctica hacer
reevaluaciones cada seis o doce meses o cuando las circunstancias clínicas lo
aconsejen.
Para enfrentar el episodio maníaco las dosis se sitúan alrededor de 1800 mgr/
día con algunas variaciones individuales. La respuesta óptima se presentará,
por lo general, alrededor del séptimo día.
Es de la mayor importancia hacer determinaciones periódicas de la

concentración sérica. El rango terapéutico se sitúa entre 0,4 y 0,8 mmol/L para
la fase de profilaxis y entre 0,8 y 1,4 mmol/L para la fase aguda, en la mayoría
de los pacientes.
El litio se elimina casi completamente a través del riñón. Se ha establecido que

disminuye la reabsorción de sodio a nivel tubular por lo que resulta esencial que
el paciente mantenga una dieta normal que incluya sodio e ingiera de 2 a 3
litros de agua diariamente. Ciertas condiciones ameritan una suspensión del
tratamiento como, por ejemplo, episodios febriles, intervenciones quirúrgicas
mayores, gestación y lactancia. Los diuréticos y los antiinflamatorios no
esteroideos disminuyen el aclaramiento renal del litio; éste, a su vez, prolonga
la acción de los miorrelajantes.
Tanto en el tratamiento de la fase maníaca o depresiva, el litio puede asociarse

con antipsicóticos o antidepresivos hasta que se logre la estabilización.
ANTICONVULSIVANTES
El hecho que alrededor del 25% de los pacientes que sufren trastornos del
humor no muestren una buena respuesta al litio ha obligado a los clínicos e
investigadores a buscar otras alternativas. En este sentido, dos fármacos
antiepilépticos, la carbamazepina y el ácido valproico, han mostrado actividad
terapéutica en la etapa aguda y profiláctica de los pacientes bipolares,

reduciendo el número de episodios maníacos y depresivos o atenuando su

intensidad. Las dosis terapéuticas usuales de carbamazepina varía entre 1200 y
1600 mg/día con el fin de lograr un rango sérico de 8 a 12 mg/L.
Los efectos colaterales iniciales de la carbamazepina son la somnolencia, visión

borrosa, disartria y ataxia. De mayor gravedad es la inhibición de la médula
ósea. Es necesario mantener un control hematológico y hepático adecuados
durante el tratamiento.
La carbamazepina también se ha ensayado con relativo éxito en pacientes

psicóticos con sintomatología agresiva asociándola con el tratamiento
antipsicótico convencional.
Otro anticonvulsivo, el clonazepam, está indicado en el manejo del trastorno de

pánico a dosis de 2 a 3 mg/día en la mayor parte de los pacientes.
FÁRMACOS GERIÁTRICOS
Bajo este rubro se incluyen una serie de productos comercializados con el fin de
contrarrestar los efectos del envejecimiento o de tratar los síntomas
relacionados con trastornos que presentan una merma considerable de las
funciones mnésicas y cognoscitivas (p.ej. demencias). En esta categoría se
encuentran los "tónicos cerebrales", vasodilatadores cerebrales y los
nootrópicos o estimulantes metabólicos . La amplia prescripción de estos
fármacos contrasta significativamente con la ausencia de evidencias científicas
sólidas que justifiquen su uso clínico. A la mayoría de ellos se les adscriben
múltiples mecanismos de acción por lo que no debe esperarse que beneficien a
todos los pacientes y mucho menos una aceptable especificidad. Por otro lado,
no están exentos de efectos colaterales y su costo es alto. Es evidente que, en
la medida que tanto el médico cuanto el paciente crean en las bondades de
estos fármacos, se distraerán los esfuerzos para llegar a un diagnóstico preciso
y un tratamiento adecuado.
La experiencia clínica y los estudios rigurosos son bastante limitados en el área

de los nootrópicos. En conjunto, parecen producir algún grado de activación
conductual pero con escasa repercusión en las funciones cognoscitivas. Las
investigaciones con éstos fármacos muestran una tendencia favorable cuando
se realizan en pocos pacientes, pero se diluye cuando la muestra aumenta de
tamaño. Los neuropéptidos y psicoestimulantes han mostrado actividades
positivas sobre la memoria y aprendizaje en numerosos experimentos animales,
pero han sido inefectivos en estudios llevados a cabo en pacientes con
demencia.
LECTURAS RECOMENDADAS

1. MELTZER, R. (Ed.). Psychopharmacology. The third generation of

progress. New York, Raven Press, 1987.
2. KAPLAN, H., FREEDMAN, A.,SADOCK, B. (Eds.). Comprehensive

textbook of psychiatry (vol. 3). Baltimore, Willians & Wilkins, 1980.
3. DAVIS, J.M., MAAS, J.W. (Eds.): The affective disorders.

Washington, American Psychiatric Press, 1983.
4. COOK, T., BARTUS, R., FERRIS, S., GERSHON, S. (Eds.):

Treatment development strategies for Alzheimer’s Disease.
Connecticut, Marck Powley Associates, 1986.
5. COSTA, E. (Ed.): The benzodiazepines: From molecular biology

to clinical practice. New York, Raven Press, 1983.
6. NEMEROFF, CH. B., DEVANE, C.L., POLLOCK, B.G. "Newer antide-

pressants and the C y Tocrome P450 S y Sterm". In: Am. J.
Psychiatry, No. 153(3), 1996: 311-320.
7. OLFON, M., PINCUS, H.A., SABSHIN, M. "Pharmacotherapy in

Outpatient Psychiatric Service". In: Am. J. Psychiatry, No. 151(4),
1994: 580-585.
CAPÍTULO 28: PRUEBA DE CONOCIMIENTOS
PSICOFARMACOLOGÍA
1. La psicofarmacología ha contribuido a comprender la estructura

molecular de:
( ) Los neurotransmisores.
( ) Los receptores.
( ) Las sinapsis.
( ) Las vías químicas cerebrales.

( ) Todas son válidas.
2. Señale el que no corresponde a los psicofármacos:
( ) Antipsicóticos.
( ) Antidepresivos.
( ) Ansiolíticos.
( ) Loperamida.
( ) Sales de Litio.
3. Basada en la estructura química de la molécula, los

antipsicóticos se clasifican en (señale el que no corresponde)
( ) Fenotiazinas.
( ) Butirofenonas.
( ) Benzamidas.
( ) Piperidínico.
( ) Dibenzodiacepinas.
4. El mecanismo de acción más significativo de los antipsicóticos es:
( ) Bloqueo de receptores histaminérgicos.
( ) Bloqueo de receptores dopaminérgicos

postsinápticos.
( ) Bloqueo de receptores serotoninérgicos.
( ) Son válidas las dos primeras.
( ) Ninguna es válida.
5. No es efecto colareral de antipsicóticos:

( ) Sequedad de boca.
( ) Extrapiramidalismo.
( ) Hipertensión arterial.
( ) Retención urinaria.
( ) Estreñimiento.
6. Señale verdadero o falso respecto a los antipsicóticos:
( ) Producen el mismo efecto terapéutico a dosis

equivalentes.
( ) Son superiores al placebo.
( ) Debe evitarse la polifarmacia.
( ) Deben ser seleccionados de acuerdo a síntomas

aislados.
7. De acuerdo a su mecanismo de acción, los antidepresivos se

clasifican en:
( ) Inhibidores de la monoaminoxidasa.
( ) Inhibidores no específicos de la recaptación de

aminas.
( ) Inhibidores específicos de la recaptación de

serotonina.
( ) Inhibidores específicos de la recaptación de

noradrelanina.
8. Los antidepresivos producen una respuesta satisfactoria en:
( ) 40-50%
( ) 60.0%

( ) 80-90%
( ) 50-70%
( ) 60-80%
9. La reacción secundaria más común de los casos tratrados con las

benzodiacepinas es:
( ) La sedación.
( ) El insomnio.
( ) La hipotensión ortostática.
( ) El efecto extrapiramidal.
( ) Tremor de dedos.
10. Con su uso los pacientes mejoran en un:
( ) 45-55%
( ) 65-75%
( ) 85-95%
( ) 45-65%
( ) 65-85%
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NEUROCIENCIAS Y PSIQUIATRÍA

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Se acepta que en la historia de la psiquiatría moderna se ha registrado tres

Los psicofármacos han hecho posible el tratamiento exitoso de cuadros clínicos

file:///C|/Documents%20and%20Settings/Docencia/Escritorio/cap-28.htm (1 of 18)14/05/2009 2:36:50

Está claro que la psicofarmacología no solamente ha aportado instrumentos

La revolución psicofarmacológica estuvo precedida por la sensación creciente de

Los cambios sociales y políticos que se vienen dando en un mundo siempre

Si bien es cierto que el rápido avance de la psicofármacología es de particular

En términos generales, puede considerarse psicofármaco a toda substancia

file:///C|/Documents%20and%20Settings/Docencia/Escritorio/cap-28.htm (2 of 18)14/05/2009 2:36:50

manera, el tabaco, el alcohol, la cocaína, la mescalina, etc., pueden ser

De acuerdo a sus propiedades terapéuticas, los psicofármacos se clasifican

Los antipsicóticos se conocen también con los nombres de neurolépticos,

Una clasificación aceptada está basada en la estructura química de la molécula

1. Fenotiazinas (clorpromazina, trifluoperazina, tioridazina, flufenazina,

2. Butirofenonas (haloperidol, pimozide)

Otra clasificación más reciente los divide en antipsicóticos típicos y

Los antipsicóticos están indicados principalmente en las siguientes condiciones:

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El mecanismo de acción más significativo es el bloqueo de los receptores

Son numerosos y variados pero, en general, el grado de toxicidad es bastante

5.1. Anticolinérgicos. Se derivan de las acciones antimuscarínicas, siendo los

5.2. Extrapiramidales. Ocurren en orden cronológico con incidencia muy

5.3. Hipotalámicos. Los antipsicóticos influyen sobre el funcionamiento del

file:///C|/Documents%20and%20Settings/Docencia/Escritorio/cap-28.htm (4 of 18)14/05/2009 2:36:50

agranulocitosis (1 a 2%), por ello es mandatorio realizar seguimientos

Todos los antipsicóticos conocidos producen el mismo efecto terapéutico cuando

La eficacia de estos fármacos es superior al placebo y a otras formas de

En teoría, todo paciente debiera evolucionar favorablemente con cualquiera de

La experiencia clínica reciente parece desaconsejar la administración de dosis

Uno de los avances más significativos en el tratamiento de los pacientes

El reconocimiento de que una alta proporción de esquizofrénicos permanece

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ellos merece una mención especial la clozapina, la cual ha demostrado ser

Para designar a los fármacos antidepresivos también se utilizan los términos

De manera semejante a los antipsicóticos, la clasificación de los antidepresivos

2.1. Inhibidores de la Monoaminoxidasa (moclobemida).

2.2. Inhibidores no específicos de la recaptación de aminas

2.3. Inhibidores específicos de la recaptación de serotonina

2.4. Miscelánea (trazodona, mianserina, viloxazina).

Las principales indicaciones para el uso de antidepresivos son: depresión

Los inhibidores de la monoaminoxidasa prolongan la presencia de los

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enzimática. Los inhibidores de la recaptación de serotonina impiden que esta

De manera curiosa, la mayor selectividad en el mecanismo de acción de ciertos

El que exista una discrepancia evidente entre el tiempo que toma la

Las crisis hipertensivas características de los antiguos inhibidores de la

Los antidepresivos que bloquean la recaptación de los neurotransmisores de

El riesgo letal es alto cuando existe una sobredosis, de manera que su

Si bien es cierto que los antidepresivos de la nueva generación (p.ej. fluoxetina,

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intranquilidad, cefalea y trastornos gastro-intestinales.

En el caso de trazodona, la sedación y el enlentecimiento cognoscitivo son los

Los antidepresivos pueden inducir la emergencia de síntomas psicóticos o

La prevalencia de la enfermedad depresiva es tan alta que el médico no

Hasta el momento no existe un antidepresivo que haya logrado demostrar, en

Los antidepresivos tienen mayores posibilidades de éxito cuando se administran

Los antidepresivos producen una respuesta satisfactoria en el 60 a 70% de los

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