Reumatología clínica (2020) 39: 3593–3601

https://doi.org/10.1007/s10067-020-05173-6

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Clínica de embarazo dirigida por reumatología: mejora de la atención de las mujeres con
enfermedades reumáticas durante el embarazo

Yasser El Miedany1 Y Deborah Palmer2

Recibido: 27 de abril de 2020 / Revisado: 12 de mayo de 2020 / Aceptado: 15 de mayo de 2020 / Publicado en línea: 3 de junio de 2020
# El autor (es) 2020

Resumen
Las enfermedades reumáticas autoinmunes tienen una clara predilección por las mujeres. En consecuencia, las cuestiones relativas a la planificación familiar y el
embarazo son un componente vital del tratamiento de estas pacientes. El embarazo por sí solo no solo causa cambios fisiológicos / inmunológicos que afectan la
actividad de la enfermedad, sino que también las mujeres que viven con afecciones artríticas inflamatorias enfrentan los desafíos adicionales de la reducción de
la fecundidad y el empeoramiento de los resultados del embarazo. Muchas mujeres luchan por encontrar información adecuada que las oriente sobre la
planificación del embarazo, la lactancia y la crianza temprana en relación con su condición crónica. Este artículo analiza las brechas en la atención brindada a las
mujeres que viven con artritis inflamatoria en la práctica estándar y cómo una clínica de embarazo dirigida por una enfermera de reumatología llenaría esa
brecha. en consecuencia, mejorar la atención brindada y asegurar que se brinde la educación adecuada a estas personas que representan a la mayoría de los
pacientes que asisten a las clínicas de reumatología para pacientes ambulatorios. Se espera que dicha atención especializada cubra todo el viaje, ya que se
espera que brinde una atención de alta calidad antes, durante y después del embarazo.

Palabras clave Enfermedades reumáticas autoinmunes. Anticoncepción Consejería. Planificación familiar . El embarazo . Artritis psoriásica .
Artritis Reumatoide . Enfermera de reumatología. Lupus eritematoso sistémico . Mujeres's salud

Introducción 2-3%, casi el 50% de estos pacientes son mujeres, de las cuales
muchas están en edad fértil, ya que la edad promedio de
Las enfermedades reumáticas autoinmunes (ERA), en particular las diagnóstico es de 28 años y aproximadamente el 75% de los
enfermedades reumáticas inflamatorias sistémicas que incluyen artritis casos ocurren antes de los 40 años [3, 4]. Comprender los
reumatoide [AR], lupus eritematoso sistémico [LES], espondiloartritis problemas relacionados con la salud reproductiva y poder
anquilosante [AS], síndrome antifosfolípido [SAF] y esclerosis sistémica, abordarlos es fundamental para los profesionales de la salud
son enfermedades autoinmunes sistémicas de por vida. prevalente en que se ocupan de su atención. Para las mujeres que viven con
mujeres en edad fértil, que son diagnosticadas entre los veinte y los una enfermedad crónica como la artritis inflamatoria, esta
treinta años, en un momento de su vida en el que el matrimonio y la experiencia generalmente alegre de planificar una familia
familia comienzan a ocupar un lugar central [1]. Se ha establecido que la puede generar una serie de dudas, incertidumbres, desafíos y
incidencia anual notificada de artritis reumatoide entre las edades de 18 pensamientos negativos. Como resultado, se deben tomar
y 34 años es de 8,7 por ciento. decisiones importantes al planificar una familia. Esto va más
100.000. Esta cifra aumenta aún más hasta 36,2 por 100.000 allá de su capacidad para concebir, para incluir consultas sobre
entre las edades de 35 y 44 años [2]. Además, la prevalencia de la heredabilidad de la enfermedad, la capacidad para
LES en mujeres en edad fértil es de alrededor de 1 en 500. En mantener un embarazo exitoso, el efecto sobre el feto, el
concordancia, la prevalencia de psoriasis es aproximadamente resultado del embarazo y los riesgos de la medicación en su
bebé. Existe una clara necesidad de apoyo especializado, ya
que los factores psicológicos pueden desempeñar un papel

* Yasser El Miedany yasser.el-

importante y pueden incluir un sentimiento de culpa,mamá y si
[email protected] podrán cuidar de sus hijos y su familia, así como de sí mismos.
Los nuevos fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad

1 (FARME) y los agentes de terapia biológica han cambiado el tratamiento de la

H. Profesor clínico principal, King's College, Londres, Reino Unido
artritis inflamatoria hacia una terapia más temprana y más agresiva, con el
2
Departamento de Reumatología, Hospital Universitario North Middlesex, Londres,
objetivo final de lograr la remisión completa de la enfermedad.
Reino Unido
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actividad de la enfermedad que previene el daño estructural de las También se ha encontrado que algunos proveedores creen que la responsabilidad

articulaciones. Junto a esto, nuevos enfoques de tratamiento, como"tratar de de la planificación familiar y el asesoramiento sobre el riesgo de medicación

apuntar", han mejorado enormemente los resultados del tratamiento, como teratogénica de los pacientes con enfermedades reumáticas debería recaer en los

una mejor capacidad funcional y calidad de vida. Estos desarrollos en los reumatólogos [9].

paradigmas de tratamiento han fortalecido las opiniones de que los Si bien, por un lado, existen varios desafíos a considerar al planificar
embarazos exitosos y seguros son posibles, especialmente si la planificación la instalación de este servicio; por otro lado, hay varios factores que
del embarazo y la detección de riesgos maternos y fetales se consideran e resaltan las necesidades insatisfechas de este grupo de pacientes y la
implementan en la práctica estándar, y el embarazo tiene lugar mientras la urgente necesidad de establecer estas clínicas. Estos incluyen los
enfermedad está bien controlada [5]. siguientes: (1) Se sabe que existen riesgos asociados tanto para la
La introducción de clínicas especializadas para mujeres con madre como para el feto durante el embarazo en mujeres que viven con
afecciones reumáticas mejoraría su atención durante el embarazo y ERA. (2) Con una planificación adecuada y un manejo cuidadoso de la
garantizaría resultados adecuados tanto para las madres como para sus enfermedad, estos riesgos pueden minimizarse. (3) Existe la necesidad
bebés. Sin embargo, ha habido una brecha educativa con respecto a de una colaboración conjunta entre los médicos especialistas que están
cómo establecer dicha clínica. Basado en nuestra experiencia previa en involucrados en los pacientes.'
la creación de una clínica de artritis temprana dirigida por enfermeras [6 cuidado. (4) Deben tener lugar discusiones más abiertas con las
], este servicio ha adoptado un enfoque similar, es decir, la creación de pacientes sobre sus planes para tener una familia, lo cual debe ser una
una clínica de embarazo dirigida por enfermeras de reumatología que prioridad, así como también discutir las posibles complicaciones del
facilitaría la provisión de un enfoque holístico tanto para hombres como embarazo. (5) Los reumatólogos experimentados o las enfermeras
para mujeres en período fértil que quisieran tener una familia. Este especialistas en reumatología serían las mejores personas para abordar
artículo presentará las necesidades insatisfechas de dicho servicio, las este desafío. Por lo tanto, la consideración apropiada de los objetivos a
consideraciones prácticas en la práctica estándar y los objetivos y corto y largo plazo es vital para asegurar resultados favorables del
desafíos que podría enfrentar este modelo de atención. embarazo tanto para las madres como para los bebés.
Para simplificar el servicio propuesto, se dividirá en 3
fases:
Por qué es importante tener una clínica de embarazo
para pacientes artríticas
Planificación del embarazo: ética centrada en el
Aunque los reumatólogos están calificados exclusivamente para tratar a paciente
mujeres que viven con ERA durante el embarazo y generalmente están
familiarizados con el potencial teratogénico de ciertos medicamentos En las mujeres en edad reproductiva que se ven afectadas por las ERA
antirreumáticos comúnmente utilizados en la práctica reumatológica se plantean una serie de cuestiones relacionadas con la planificación
estándar, una encuesta realizada por Chakravarty et al. encontró que familiar, el embarazo y la paternidad temprana. [9]. Casi la mitad de los
solo el 56% de los reumatólogos incluidos en la encuesta señalaron que embarazos en Gran Bretaña no están planificados [Buyon et al., 2015].
se brindaba asesoramiento de planificación familiar de rutina a mujeres Esto genera preocupaciones en los pacientes con ERA, ya que tanto la
en edad reproductiva [7]. Esto puede deberse a que algunos afección inflamatoria como sus tratamientos pueden causar problemas
reumatólogos no consideran la planificación familiar como parte de sus de fertilidad, complicaciones durante el embarazo, actividad de la
responsabilidades clínicas o pueden ver esto como una carga con otras enfermedad e impacto en las opciones anticonceptivas [10,
prioridades en competencia que deben abordarse durante las consultas 11]. Una vez diagnosticada y a medida que los pacientes,
clínicas. Algunos pueden considerarse poco calificados o sentirse sean hombres o mujeres, estén siendo informados sobre la
incómodos al discutir temas de salud reproductiva, y esto podría reflejar enfermedad, también se debe discutir su impacto en su
una capacitación inadecuada sobre las formas de iniciar conversaciones vida, el enfoque de manejo y los resultados esperados y
sobre planificación familiar o sobre la prescripción de anticonceptivos sus planes personales a corto e intermedio plazo. El uso de
adecuados. Por otro lado, si bien los médicos de atención primaria y los un enfoque narrativo flexible puede animarlos a hablar con
obstetras-ginecólogos tienen mayor experiencia con la planificación sus propias palabras sobre sus"experiencias vividas",
familiar, es posible que no tengan en cuenta el hecho de que tanto los ayudándoles a concentrarse en lo que es importante para ellos. Es
anticonceptivos como el embarazo podrían estar relacionados con un probable que en su primera visita su atención principal esté en su
brote de la actividad de la enfermedad reumática o que ciertos condición artrítica. Más adelante, a medida que se controla la
medicamentos antirreumáticos pueden afectar al feto. desarrollo.8] afección artrítica, la prioridad puede cambiar a querer comenzar o
encontró que solo el 8% de los médicos de atención primaria que extender su familia durante el tratamiento. Por esta razón, la
participaron en el estudio sentían que tenían la experiencia necesaria evaluación periódica del paciente individual'Los planes de s son
para brindar planificación familiar a pacientes con enfermedad importantes.
inflamatoria intestinal y, en el 57% de los casos, delegaron los asuntos La etapa de planificación del embarazo se puede estratificar en
de planificación familiar en subespecialistas. tres pasos diferentes:
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Planificando el embarazo conveniencia, beneficios no anticonceptivos, efectos secundarios y

costos. Además, debe adaptarse a las preferencias individuales de la
Identificación en la clínica mujer. La eficacia del método anticonceptivo seleccionado es de
particular importancia para aquellas pacientes cuya enfermedad puede
Se necesita una evaluación regular en cada visita a la clínica para exacerbarse o tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones
identificar a los pacientes que están considerando comenzar o ampliar durante el embarazo. Talabi y col. [18] revisó la eficacia y seguridad de
su familia. Esto se puede lograr mediante el uso de una de las encuestas los métodos anticonceptivos en pacientes con ERA. Según su eficacia,
de medidas de resultado informadas por los pacientes, que el paciente los métodos anticonceptivos se pueden estratificar en 3 categorías
puede completar antes de cada visita [12]. El papel de las PROM ahora resumidas en la Tabla1.
se ha expandido de la fase estática, capturando y midiendo los Una alternativa pueden ser los anticonceptivos de venta libre de emergencia,

resultados en un solo momento, a un rol más dinámico dirigido a que prevengan el embarazo hasta 5 días después de haber tenido relaciones

impulsar su mejora. Esto no solo evalúa la calidad de la atención de la sexuales sin protección, por ejemplo, anticonceptivos de progestina sola; sin

artritis inflamatoria proporcionada, sino que también evalúa su estado embargo, se informó que su eficacia disminuye día a día. Por lo tanto, otras píldoras

de salud actual, comorbilidad, motivación y calidad de vida relacionada anticonceptivas de emergencia recetadas, particularmente para mujeres con

con la salud [6]. sobrepeso, pueden ser más confiables para prevenir el embarazo dentro de los 5

días posteriores a la relación sexual sin protección. No obstante, el anticonceptivo

Consejería de planificación familiar de emergencia más eficaz es un DIU de cobre que se coloca dentro de los 7 días

posteriores a la relación sexual sin protección [19].

Esto es particularmente importante para las mujeres con enfermedades

reumáticas. Entre las mujeres con LES, AR y miopatías inflamatorias, la
enfermedad bien controlada en el momento de la concepción se ha El embarazo
asociado con mejores resultados (por ejemplo, peso normal al nacer y
partos a término) [13, 14]. Por otro lado, en estas condiciones, la Fertilidad
enfermedad mal controlada en el momento de la concepción aumenta
el riesgo de restricción del crecimiento intrauterino, cesárea, Se necesita un alto grado de colaboración entre el especialista
preeclampsia y / o pérdida fetal [11]. Para las mujeres con LES, el en medicina reproductiva, el obstetra de alto riesgo y el
asesoramiento intensivo antes de la concepción y el manejo de la reumatólogo al abordar los problemas de fertilidad en
enfermedad han llevado a una reducción de los brotes de la pacientes con ERA. Tal colaboración entre estas especialidades
enfermedad con tasas de nacidos vivos similares a la población general [ maximiza el potencial para un resultado exitoso mientras, por
15]. Estos hallazgos muestran que la planificación familiar puede otro lado, minimiza el riesgo materno.
mejorar los resultados del embarazo al facilitar el control de la Estudios anteriores han demostrado que las mujeres con
enfermedad antes de la concepción, así como ayudar a las mujeres cuya poliartritis como AR y LES tienden a tener familias más pequeñas
preferencia es evitar el embarazo por completo [dieciséis, 17]. que los grupos de control [24]. La cohorte nacional danesa de
nacimientos entre 1996 y 2002 encontró que las mujeres
Asesoramiento sobre anticoncepción embarazadas inscritas en la cohorte con AR prevalente (inicio antes
de la concepción) tenían más probabilidades de haber recibido
Los pacientes que viven con ERA deben recibir asesoramiento tratamiento para la infertilidad (9,8% frente a 7,6%) o haber
anticonceptivo individualizado, con una discusión abierta para acordar tardado meses en concebir (25,0%). % frente al 15,6%) [25]. De 245
los objetivos del tratamiento, dando prioridad al paciente.'s deseos y pacientes en el estudio PARA en los Países Bajos, que incluyó
planes futuros. Como la enfermedad suele estar activa, en las primeras mujeres que estaban embarazadas o que intentaban quedar
etapas, el objetivo principal sería controlar la actividad de la embarazadas, 205 (84%) quedaron embarazadas, mientras que 64
enfermedad. Cuando la enfermedad pasa a un estado de remisión, es (31%) tuvieron un tiempo de embarazo de más de 12 meses. Esto
en este momento cuando el embarazo puede convertirse en la parece deberse a una etiología multifactorial que incluye la
prioridad. El asesoramiento anticonceptivo es un componente integral actividad de la enfermedad, el impacto directo de dichos trastornos
del paciente.'s manejo en una determinada etapa en la que es necesario en la fertilidad y la exposición a ciertos medicamentos, incluido el
prevenir el embarazo. Los profesionales de la salud que dirigen la clínica uso previo a la concepción de antiinflamatorios no esteroideos
del embarazo deben conocer las principales categorías de métodos (AINE) y prednisona (>
anticonceptivos y sus perfiles de seguridad. La investigación que evalúa 7,5 mg / día) o ciclofosfamida en pacientes con LES que
la seguridad de los anticonceptivos se ha centrado principalmente en el disminuye la reserva ovárica. Otros datos, en pacientes con
LES, la AR y el APS, mientras que la mayoría de los métodos parecen ser AR, mostraron que el tiempo hasta el embarazo no se
seguros para otras enfermedades reumáticas. asoció con el factor reumatoide (FR) o el estado de
Cuando se considera la selección del enfoque anticonceptivo, se anticuerpos anti-proteína citrulinada o la duración de la
debe prestar especial atención a la reversibilidad, seguridad, enfermedad [26].
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tabla 1 Herramientas anticonceptivas para pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes

Altamente Principales características Métodos moderadamente efectivos Características principales Menos Principales características

eficaz eficaz
métodos métodos

Solo progestina El mas efectivo Hormonal combinado Moderadamente eficaz (7/100) Píldora Masculino y Tasa de fracaso: Femenino:
subdérmico anticonceptivos anticonceptivos, que (diaria), parche (semanal), anillo mujer 21/10; hombre: 18/100
implantes disponible contienen tanto estrógeno como (mensual) estafa- Use PRN: solo con sexo Seguro
(fracaso del primer año progestina (por ejemplo, píldoras, parche, seguro para la mayoría de las domos para todos los pacientes con
tasa 0.05%) mujeres con ERA y anillo vaginal), incluido el LES inactivo ERA, sin hormonas;
Acción prolongada: puede Contraindicado si LES activo, antecedentes reduce la transmisión
proveer de APS, o trombosis Reversible: de ITS; sin receta
anticoncepción para rápido retorno a la fertilidad Evítese si: requerido
hasta 5 años edad ≥ 35 años y cigarrillo Efecto secundario / contraindicación

Tratamiento seguro con tabaquismo, antecedentes de cáncer de mama, ción: reacción alérgica
activo LES, APS, hipertensión grave, migraña con aura; antecedentes de

trombosis cáncer de endometrio, accidente cerebrovascular o

Reversible: rápido enfermedad cardiovascular Efectos secundarios:

volver a la fertilidad náuseas, sensibilidad en los senos,

Puede causar irregular manchado durante los primeros meses

periodos Cuando se toman píldoras de progestina sola

a la misma hora todos los días, la eficacia
es similar a la de los métodos que
contienen estrógenos
Intrauterino Muy efectivo Medroxiprogesterona de depósito Moderadamente eficaz (4/100) Tasa de falla del diafragma: 12/100
dispositivos (<1/100) acetato (DMPA) De acción corta: corta cada 3 meses Seguro Use PRN: solo con sexo Seguro
(DIU) Actuacion larga: con LES activo, APS, para todos los pacientes con
proporciona trombosis ERA, sin hormonas;
anticoncepción para Reversibilidad: 10 meses (mediana) Provoca reduce la transmisión
hasta 7 años una disminución transitoria de la DMO, de ITS; sin receta
Los DIU de cobre son aumento de peso requerido
libre de hormonas y Lado
proporcionar sobre efecto / contraindicación:
12 años de reacción alérgica
anticoncepción
Seguro para las mujeres

con ERA, incluso

ellos quienes son
inmuno--
suprimido
Seguro con activo
LES, APS,
trombosis
Reversible: rápido
volver a la fertilidad
Mujer hombre Para pacientes que
esterilización logró su
familia deseada
Talla
Efectivo (<1/100)
Irreversible
Lado posible
efectos: Dolor,
sangrado,
infección,
quirúrgico
complicaciones

LES lupus eritematoso sistémico, APS síndrome anti-fosfolípido, DMO densidad mineral del hueso
El rápido retorno a la fertilidad significa que la mayoría de las mujeres pueden quedar embarazadas dentro de varios ciclos menstruales después de los cese del método [20]
embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso [21, 22]

Los proveedores deben recordar que el embarazo aumenta los riesgos trombóticos más que cualquier método anticonceptivo [23]
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Preservación de la fertilidad En el posparto, se ha informado que la actividad de la enfermedad

empeora con más frecuencia. Esto se ha demostrado al evaluar
Aunque la atención se centra en la preservación de la fertilidad diferentes parámetros de la actividad de la enfermedad, incluidos
limitando el uso de medicamentos citotóxicos cuando sea posible, en recuentos de articulaciones, medidas de dolor y DAS [31]. En la cohorte
particular en pacientes con LES, y protegiendo los ovarios durante la PARA, el 36% de las mujeres tuvo un brote moderado y un 4% adicional
terapia citotóxica, esto puede ser reemplazado por la necesidad de un un brote grave [30].
tratamiento rápido y eficaz en la enfermedad grave. La criopreservación En el LES, el riesgo de exacerbación de la actividad de la enfermedad
de ovocitos o embriones puede ser una opción eficaz para preservar la durante el embarazo es uno de los principales problemas. Estudios anteriores
fertilidad; sin embargo, esto requiere estimulación ovárica y esto podría revelaron tasas variables de exacerbaciones de exacerbaciones que oscilan
no ser práctico dada la necesidad habitual de instituir la terapia entre el 25 y el 65% [33, 34]. Esta disparidad en el brote de la actividad de la
rápidamente para prevenir daños. También existe el riesgo de enfermedad durante el embarazo se extiende para incluir respuestas
hiperestimulación en un paciente con LES ya activo [27]. variables en los diferentes niveles de órganos / sistemas; por ejemplo, los
brotes musculoesqueléticos son menos comunes, mientras que los brotes
renales y hematológicos son más comunes. La mayoría de los brotes en el
Técnicas de reproducción asistida embarazo son de leves a moderados, y solo un pequeño porcentaje de
pacientes desarrollan brotes graves [34]. Los predictores de brotes de
Estas técnicas incluyen la inducción ovárica (IO) con o sin fertilización in enfermedad que mostraron un aumento significativo del riesgo de brotes en
vitro (FIV) y transferencia de embriones. Estas técnicas plantean mujeres con LES durante el embarazo incluyen enfermedad activa durante los
preocupaciones especiales para los pacientes con LES, ya que el 6 meses anteriores a la concepción, antecedentes de nefritis lúpica y
síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) es una complicación de la discontinuación de medicamentos antipalúdicos catión [35]. Mesa2
FIV que da como resultado un síndrome de extravasación capilar difusa
con derrame pleural y ascitis. Esto planteó problemas de posible
relevancia para los pacientes con LES [28, 29]. Tabla 2 Un protocolo para la monitorización antinatal de el reumatismo autoinmune
pacientes con enfermedades ic durante el embarazo

Manejo del curso de la enfermedad durante el embarazo Es importante

Evaluación clínica Medidas y Seguimiento específico
discutir el impacto del embarazo en la actividad de la enfermedad, ya que
investigaciones
constituye una base para la recomendación de tratamiento. La condición del
paciente debe estar bien controlada y estable durante al menos 3- Clínica de reumatología: Estándar: Anti-Ro anti-positivo
6 meses antes de la concepción. El embarazo puede afectar el curso de la 4-6 semanales, más Cada visita: sangre cuerpos: fetal
frecuente si la enfermedad presión, cuerpo ecocardiografía,
enfermedad de diferentes formas que varían de una enfermedad a otra. Se
la facilidad se vuelve activa peso semanal de la semana
ha documentado una mejora en la actividad de la AR durante el embarazo [30 o bengalas Cuenta llena de sangre, dieciséis-26 y quincenalmente a

, 31]. Sin embargo, durante el embarazo, existen limitaciones en el uso de las ácido úrico en suero, partir de entonces,

funciones del hígado, ing hasta la entrega

medidas convencionales de evaluación de la actividad de la enfermedad, ya
urea, creatinina,
que estas medidas pueden confundirse con otros síntomas relacionados con
niveles de electrolitos,
el embarazo. Un estudio que comparó diferentes herramientas de análisis de orina

puntuación de la actividad de la enfermedad en la AR versus los controles Pacientes con LES:

proteína / creatinina
sanos durante el embarazo encontró que DAS28CRP sin una evaluación de la
proporción, complemento
salud global era la herramienta preferida durante el embarazo para medir la
niveles y dsDNA
actividad de la enfermedad de la AR [32]. anticuerpos
Se ha demostrado que cuando se utilizan medidas de discapacidad Obstetra: Ecografía mensual: Preeclampsia: uterina
hasta la semana 20, luego el segundo embarazo temprano estudio de Doppler arterial
como el cuestionario de evaluación de la salud (HAQ) durante el
para la semana hasta la semana 28, fecha de gestación, (semana 20 y 4
embarazo, estas medidas disminuyen en el tercer trimestre en
y semanalmente - entre la semana 16-20 semanalmente a partir de entonces),

comparación con su resultado puntuado inmediatamente antes del después de eso para detectar umbilical fetal
embarazo. Curiosamente, la evaluación de la puntuación del dolor a lo anomalías fetales, Doppler arterial
velocimetría (semanal
largo del embarazo reveló que ha habido una mejora significativa en la -4 semanales a partir de entonces

para monitorear el crecimiento a partir de la semana 26

medida del dolor: el 60% de las mujeres informaron una mejoría,
adelante)
mientras que solo el 19% describió un empeoramiento. Sin embargo,
Vigilancia fetal Crecimiento intrauterino
solo el 16% de las pacientes informaron remisión durante el embarazo pruebas (FST): semanal retardo (IUGR):
(definida como articulaciones sin inflamación y sin uso de semana de forma inicial aumentar la frecuencia

medicamentos) [31]. Un estudio informó una reducción del DAS-28 26 de crecimiento

seguimiento por
durante el embarazo, a pesar del hecho de que más de un tercio de las
ultrasonido y FST
mujeres no estaban recibiendo ningún medicamento específico para la
AR en el tercer trimestre [30]. FST pruebas de vigilancia fetal, IUGR retraso del crecimiento intrauterino
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muestra un protocolo para el seguimiento antinatal de las pacientes con ERA investigación de resultados del embarazo [35]. Curiosamente, la
durante el embarazo. prematuridad se asoció con un aumento de los valores de HAQ durante el
embarazo. Se han publicado datos variables sobre el impacto de la
Resultados del embarazo Se ha demostrado en múltiples cohortes y en enfermedad en el peso del lactante. Se informó de bajo peso al nacer en
una amplia variedad de ubicaciones geográficas que el parto por pacientes con AR en algunas investigaciones, mientras que otros estudios no
cesárea es más común entre las mujeres con ERA [36, 37]. Las mujeres informaron esto [48].
que tenían una actividad de la enfermedad de moderada a alta tenían
más probabilidades de tener una cesárea en comparación con las que Asesoramiento sobre medicamentos Desde la preconcepción, hasta el
tenían una actividad de la enfermedad baja [38]. embarazo y después del parto, las decisiones de manejo son complejas
En algunos estudios se ha demostrado un mayor riesgo de debido a la falta de datos y al potencial de teratogenicidad de las
preeclampsia en mujeres con artritis reumatoide [39]; sin embargo, terapias disponibles. Se han revisado los medicamentos estándar y
esto no se confirmó en otros estudios [40-42]. Esta variación de los biológicos modificadores de la enfermedad, así como los
resultados de los estudios podría atribuirse a diferentes corticosteroides durante el embarazo, para determinar su
poblaciones de pacientes o a la determinación de casos de compatibilidad y seguridad [49]. Para los pacientes que viven con artritis
preeclampsia. En pacientes con LES, puede ser difícil diferenciar inflamatoria y que están considerando formar una familia, el
entre brotes de nefritis lúpica y preeclampsia; como en ambas reumatólogo o enfermero de reumatología que los trata son la mejor
condiciones, puede ocurrir deterioro de la función renal y aumento fuente de información y apoyo. Antes de considerar quedar
de la proteinuria, hipertensión y trombocitopenia. Mesa3 muestra embarazada, las pacientes deben estar en remisión, lograda mediante
un enfoque para distinguir entre los 2 problemas. En cuanto a la el uso de FAME y biológicos para controlar la actividad de la
investigación, un mayor riesgo de preeclampsia y malos resultados enfermedad. El objetivo debe ser lograr un plan de tratamiento
obstétricos se asoció con formas de onda anormales de la arteria individualizado mediante el asesoramiento adecuado sobre los riesgos y
uterina [43-45]. beneficios de estos medicamentos, optimizando las posibilidades de un
Aunque varios estudios demostraron un mayor riesgo de embarazo y un bebé saludables.
partos prematuros [46, 47], esto no se confirmó en otros

Lactancia materna y atención posparto

Tabla 3 Cómo diferenciar entre preeclampsia y nefritis lúpica
en pacientes con LES Se debe tener en cuenta la actividad de la enfermedad, la necesidad de
medicación y los beneficios para la salud de la lactancia materna al
Preeclampsia Nefritis lúpica
tomar la decisión de amamantar o no. Esta decisión debe tomarse para
Clínico cada paciente de forma individual. En un estudio prospectivo se observó
Presión sanguínea: Después de 20 semanas de En cualquier momento durante una peor actividad de la enfermedad en mujeres que amamantaban por
hipertensión gestación el embarazo primera vez a los 6 meses después del parto en comparación con
Otro órgano Ocasionalmente SNC Evidencia de no renal mujeres que no amamantaban en el mismo período de tiempo [50]. La
afecto LES activo
prednisolona parece ser una opción adecuada para las madres que
Investigaciones de laboratorio
amamantan y sufren un brote de AR. Los niveles de prednisolona en la
Análisis de sangre estándar
leche materna alcanzan 5-Niveles séricos del 25%, con un 0,1%
Plaquetas Bajo-normal Bajo-normal
estimado de la madre.'s dosis absorbida por el lactante y una cantidad
Creatinina Normal-elevado Normal a elevado
insignificante en comparación con la producción endógena [51].
Ácido úrico Elevado Normal
Pruebas de inmunología
Tanto el BSR [49] y la Academia Estadounidense de Pediatría [52]
Complementos Normal-bajo Bajo advirtió que los AINE como ibuprofeno, diclofenaco, indometacina,
Anti-dsDNA Ausente o sin cambios Títulos en aumento
naproxeno y piroxicam son compatibles con la lactancia. Una buena
Análisis de orina opción es el ibuprofeno debido a su baja tasa de transferencia, su corta
Urinario Inactivo (patrón uniforme, Activo (sedimento de orina vida media y los bajos niveles que se alcanzan en la leche materna [53].
sedimento reflejan daño renal, sin reflejar la histopatología de
El BSR ha publicado un recurso para ayudar a guiar a los médicos y
correlación con el curso la nefritis lúpica)
clínico) pacientes con respecto a la seguridad de los medicamentos que se
Orina de 24 h <195 mg / dl > 195 mg / dl pueden usar durante la lactancia [49].
calcio
Gestión:
Vacunación del recién nacido
respuesta a Ninguna respuesta Buena respuesta
esteroide
terapia Dado que los anticuerpos IgG pueden atravesar la placenta
en el tercer trimestre, a excepción del certolizumab,
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Figura 1 Diagrama de flujo que muestra la

configuración de la clínica de embarazo y
cómo administrar la planificación familiar para
mujeres que viven con enfermedades
reumáticas.

Se ha descubierto que los biológicos anti-TNF son detectables en bebés El caso fatal de un recién nacido, con tuberculosis diseminada expuesto a
de hasta 6 meses de edad de madres tratadas con biológicos [54]. Por lo infliximab, que fue vacunado con vacunado con Bacillus Calmette-La vacuna
tanto, las vacunas vivas atenuadas deben evitarse, según estos datos, Guérin (BCG), destaca la importancia de evitar las vacunas atenuantes vivas
en bebés de hasta 6 meses cuyas madres hayan estado expuestas a durante al menos los primeros 6 meses de vida [63, 64]. EULAR sugiere
agentes biológicos durante la segunda mitad del embarazo [55-60]. puntos a considerar para el uso de medicamentos antirreumáticos, antes del
Aunque se dispone de datos sobre la falta de transferencia de embarazo, así como durante el embarazo y la lactancia. Solo los bebés
certolizumab a la sangre del cordón umbilical, esto se limita a una expuestos a productos biológicos antes de las 22 semanas pueden, de
pequeña cantidad de pacientes. Además, no se han publicado datos acuerdo con los protocolos estándar, recibir vacunas, incluida la vacuna viva.
sobre la vacunación con virus vivos de recién nacidos de madres Aunque los bebés expuestos a biológicos durante el segundo y tercer
tratadas con certolizumab [61, 62]. trimestre pueden
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siguen el programa de vacunación, no deben recibir vacunas vivas de 9. Proveedores de Akers AY, Gold MA, Borrero S, Santucci A, Schwarz EB
(2010)' perspectivas sobre los desafíos del asesoramiento
los primeros 6 meses de vida. Las medidas del biológico en cuestión, en
anticonceptivo en entornos de atención primaria. J Salud de la mujer
el suero del niño, pueden orientar la decisión sobre si administrar o no 10. 19: 1163-1170 Vancsa A, Ponyi A, Constantin T, Zeher M, Danko K (2007)
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En conclusión, los reumatólogos deben liderar la planificación familiar Rheumatol Int 27: 435-439

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