Embriología, Histología y Anatomía aplicada a técnicas quirúrgicas en nariz ycavidades

paranasales
Dra. Katherine Walker Jara / Transcribe: María Jesús Santander. (Transcripción complementada con clase 2019)

Embriología

3ra semana

El tubo neural se cierra en su neuroporo anterior y al terminar

de cerrarse se puede ver finiquitado el futuro proceso
frontonasal. De esta zona se formará la región frontal de la
cara, el dorso de la nariz, la punta de la nariz y la zona del
filtrum.
Abajo del proceso frontonasal, se encuentran los procesos
maxilares que originarán en el futuro la zona de la mejilla y la
zona lateral del labio superior, y aún más abajo
la prominencia mandibular. Estos son parte de
los arcos branquiales (faríngeos), los cuales van
a ir acompañadas de un nervio específico que va
a dar la inervación a todo lo que derive de ese
arco, por ejemplo, el proceso maxilar y el
mandibular están inervado por el nervio
trigémino. Es el primer arco el que está
actuando principalmente en esta etapa.

En este periodo pueden producirse patologías

congénitas por una falla del cierre del
neuroporo. Los quistes dermoides son células
que quedan del cierre del neuroporo y proceso
fronto nasal , pero especialmente del neuroporo
anterior, que quedan enquistadas sobre el dorso
nasal o dentro de la fosa nasal. Por ejemplo
vemos en la imagen, un niño que consulta por
un aumento de volumen en el dorso nasal, que
puede corresponder a una lesion congénita
aislada con resolución quirúrgica, como también
puede ser una lesion que puede estar
comunicada con el endocraneo, como por
ejemplo, un encefalocele, en los cuales se
observa tejido meníngeo (aracnoides y/o
duramadre) que pueden estar cubriendo el
encefalocele e incluso tejido encefálico que
puede protruir a traves de la comunicación,
produciendo un abombamiento del dorso nasal.
Otras lesiones son los Gliomas (resto de tejido glial aislado) que no tienen comunicación con el endocraneo.

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Tanto los gliomas como los quistes dermoides pueden ser resecados sin la ayuda del neurocirujano, no así el
encefalocele.
Si se ven lesiones de este tipo pedir resonancia para ver si hay continuidad entre el tejido nervioso fosa nasal.
Del proceso frontonasal se originan las estructuras cartilaginosas del dorso nasal, la punta, la columella. El proceso
frontonasal se va a unir al proceso maxilar, para dar origen a la mejilla, el surco nasogeniano y labio superior.

VIDEO:
Paciente adulta que consulta por salida de rinorrea
acuosa de larga data por FNI, se realiza endoscopia nasal,
se observa lesión que podría confundirse con un pólipo,
sin embargo, se observan algunas características
especiales por ejemplo que late, y que es una lesión
submucosa.

4ta - 5ta semana

En este periodo se observa que a ambos lados de la
prominencia frontonasal, aparece un engrosamiento del
tejido llamado placoda nasal, que se produce por la
interacción de las células de la cresta neural más las
células del ectodermo. Esta placoda nasal constuirá el
receptor olfatorio que se encontrará en la mucosa nasal,
es decir, la primera neurona de la via olfatoria.

La placoda nasal empieza a invaginarse en su centro y va a formarse una hendidura hacia el interior del proceso
frontonasal, para así formar lo que será la fosa nasal. Las células del fondo de la placoda se ubicarán luego en la
mucosa de la porción olfatoria de la nariz (lamina cribosa, concha superior y parte de
la concha media)
Estas células que son la primera neurona interactuarán con la segunda neurona en
formación a nivel del bulbo olfatorio primordial, y esa interacción dará origen a los
nervios olfatorios y aprox. a la 7ª semana esta sinapsis estará completa y se logra la
via olfatoria , con el desarrollo de la mucosa sensorial, los nervios olfatorios a través
de la lamina cribosa y el bulbo olfatorio.

Fig 1 . Paciente sin nariz por no desarrollar placoda nasal. Puede ser unilateral o
bilateral

Además en este periodo, el estomodeo, apertura

que hay sobre los arcos y el proceso frontonasal,
inicialmente está cerrada, pero después se
permeabliza y va a ser luego la cavidad oral,
limitada por los procesos maxilares y mandibulares.
El proceso mandibular dará origen a la mandibula,
mentón y labio inferior, y el proceso maxilar que
dará origen a labio superior, philtrum, y mejillas (en
conjunto con el proceso frontonasal)

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Esta invaginación estará rodeada por tejido mesenquimáico que en un futuro formarán los cartilagos nasales. En
la zona donde se juntan el proceso maxilar y el frontonasal se forma el surco nasogeniano, donde se fusionan los
procesos. En esta parte pueden aparecer patologías congénitas, por ejemplo los quistes naso genianos ( fig 2. )
que es un tejido remanente embrionario, los cuales se ven frecuentemente en adultos. Se observan como zona
prominente en la región del surco naso geniano, que incluso empieza a erosionar el hueso dado la presión que
produce.

A la séptima semana está casi completamente formada la parte distal de la vía olfatoria.
A la décima semana tenemos el philtrum, los labios y casi completamente la nariz.

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Anatomía nasal .

La pirámide nasal es la parte más anterior de la fosa nasal y desde de ahí hacia atrás hay
10 cm de fosa nasal. En una visión de perfil podemos apreciar en la parte superior los
huesos nasales (1) y el proceso ascendente o frontal del maxilar (2) que articula al hueso
frontal. La apertura ósea donde se ancla todo el conjunto de cartílagos, se denomina
apertura piriforme.
Inferiormente a los huesos nasales están los cartílagos laterales (3) y aún más hacia
caudal se unen a los cartílagos alares (4) que tienen una crura medial (5) y lateral (6).
Entre estos cartílagos encontraremos a los cartílagos triticios. La zona mas lateral del
ala no tiene cartílago, solo es tejido fibromuscular y adiposo.
Esto se junta con el tabique cartilaginoso para formar junto con las cruras mediales, la
columela nasal (7).
Las cruras laterales levantan la zona de la válvula nasal para darle sostén a la pared
lateral, logrando que no se produzca el colapso del tejido con el flujo de aire, evitando
una obstrucción nasal secundaria.
Además, se produce una fusión de los cartílagos laterales con el tabique cartilaginoso
en la línea media.

Histología nasal

La piel del dorso nasal óseo es más delgada, laxa y móvil a

diferencia de la que está sobre los cartílagos que está
más adherida.
Existe la zona de la entrada de la fosa nasal que corresponde
al vestíbulo nasal donde se pueden encontrar las vibrisas y
glándulas sebáceas, además de foliculitis en relación a estas
estructuras.
El limite entre el vestíbulo nasal( piel) y la mucosa nasal se
denomina Limen Nasi, es decir es una zona de transición entre
la mucosa nasal ( respiratorio, epitelio pseudoestratificado
cilíndrico ciliado con células caliciformes, y el epitelio plano
pluriestratificado no cornificado ( piel del vestíbulo nasal)

Desarrollo paladar y labio

superior ( 6-7 sem)

Entonces el proceso frontonasal y el

proceso maxilar van a formar la nariz, y el
paladar duro y blando.
Se observa el proceso frontonasal y el
crecimiento de los procesos maxilares hacia
medial (Figura A), cerrando

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la comunicación (6 semana aun no totalmente cerrado), quedando la narina en la parte anterior y en la parte
posterior la futura coana (Figura C). Desde arriba desciende el septum nasal (FiguraD),formándose la porción
cartilaginosa desde abajo.
Cuando la placoda se invagina y forma la cavidad nasal, al fondo encontraremos una membrana oronasal, que se
tiene que permeabilizar y reabsorber para dar origen a la coana

En esta imagen se ve cómo se va formando el tabique, arriba se

observa la fosa craneal anterior (ACF) y como se van formando los
cornetes (T) y va quedando el espacio de la fosa nasal (NC) y los
senos paranasales (PS). Se empieza a producir al mismo tiempo la
invasión de las neuronas que vienen desde el bulbo olfatorio que
van pasando por la lámina cribosa e invaden la mucosa, lo que se
termina de desarrollar a la séptima semana. El tabique se forma
de manera simultánea a los cornetes y paladar.
Aproximadamente a la 9a semana se tendrán las cavidades nasal
y oral separadas y formadas completamente.

O: Cavidad orbitaria

Apertura de
narinas (Figuras
A y B)

A: 6-7 semanas
Corte histológico de tabique con células
B: 14-15 olfatorias. Epitelio olfatorio se encuentra
semanas desarrollado a las 6-7 semanas

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Clínica:

Alteraciones de la fusión entre los procesos lateral y medial:

1) Nariz bífida: tiene un dorso ancho y se toca el dorso como si hubiese un techo abierto y los
cartílagos alares muy separados.
2) Labio leporino (Figura 1): Se
observa proceso globular de His (al
medio), este depende del proceso
frontonasal y participa en la
formación del labio superior. Las
porciones laterales provienen del
proceso maxilar.
3) Atresia de coanas (Figura 2): En
esta etapa del desarrollo se
produce la atresia de coanas como se puede ver en la tomografía computada.

Existe una mucosa que cubre la zona septal anterior llamada

cuerpo septal (1) que es una zona ancha, que tiene tejido eréctil
y glándulas, que va a producer secreción para lubricar la zona
del tabique nasal. Puede inflamarse y producir obstrucción
nasal o se puede atrofiar luego de una septoplastia

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Anatomía del tabique en adultos.

Formado por por el cartílago septal, lamina perpendicular del etmoides, y el vómer que articula con el proceso
palatino del maxilar y proceso horizontal del palatino. Por delante tenemos los huesos nasales que articulan con
el frontal y este a su vez con la lámina cribosa y crista galli. Lamina perpendicular del etmoides y el vómer
articulan a posterior con el esfenoides. Atrás se ven los procesos pterigoides.
La zona del encuentro entre cartilago septal, vomer y la lamina perpendicular del etmoides, es donde se
encuentran mas frecuentemente las desviaciones septales y la formacion de espolones.

Plano de septoplastía:

Tenemos el cartílago, cubierto por pericondrio, y

luego la mucosa septal. El plano que se busca
para realizar la septoplastía es entre el
pericondrio y el cartilago, zona avascular.

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Inervación tabique nasal

Rama del ganglio pterigopalatino, el nervio nasopalatino que

desciende a través del agujero incisivo y se extiende por el
paladar duro (da la inervación sensitiva al paladar duro)
(Trigémino maxilar V2)
Desde superior desciende el nervio etmoidal anterior (Trigémino
oftálmico V1). Da una rama, nervio nasal interno por la cara
lateral del hueso propio nasal , dejando un surco en el hueso
nasal, que se ve en la radiografía de huesos propios. No hay que
confundirla con fractura. Deja una marca longitudinal en el eje
de la nariz.

Irrigación tabique nasal

- Arteria carótida interna Arteria oftálmica Arterias etmoidales anteriores y posteriores

- Arteria carótida externa Arteria maxilar rama terminal: Arteria esfenopalatina, ingresa a través del agujero
esfenopalatino rama septal posterior

Plexo de Kiesselbach o plexo septal anterior: Epistaxis en niños y jóvenes. Menos severa. Más frecuente.

Arteria carótida externa:

Arteria facial Arteria labial superior rama septal Rama septal de arteria labial superior
Arteria maxilar arteria esfenopalatina rama septal +
posterior Rama septal posterior de arteria
Arteria Carótida interna: esfenopalatina
Arteria oftálmica Arteria etmoidal anterior +
Arteria etmoidal anterior
Plexo septal posterior: Epistaxis severas. Especialmente en
pacientes adultos mayores, con patología vascular.
Rama septal posterior de
Arteria carótida externa: Esfenopalatina
-Arteria maxilar arteria esfenopalatina rama septal +
posterior Arteria etmoidal posterior
Arteria Carótida interna:
-Arteria oftálmica Arteria etmoidal posterior

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Basado en estos pedículos arteriales se han desarrollado una serie de colgajos mucosos que se ocupan para
reparar defectos, por ejemplo fistulas de LCR en cirugía de base de cráneo, o en perforación de tabique, entre
otras.

1. Colgajo nasoseptal:

-Utiliza la arteria septal posterior de la esfenopalatina.

Se observa la coana(1), el cornete

inferior(2) y el cornete medio(3), se ve
una ventana del seno maxilar abierto,
exponiéndose la arteria
esfenopalatina (4)(se ve como pasa 5
por debajo de ostium del esfenoides y 6
por encima de la coana, atraviesa la
zona posterior de la nariz e irriga el
tabique nasal con su rama septal
posterior).
Se va disecando la mucosa septal (5),
se puede desprender completamente,
despegando el pericondrio y periostio,
se puede rotar y cubrir defectos
grandes de lámina cribosa o lamina 7
esfenoidal. Es una de las maneras más 6
eficientes para poder tapar fistula de
LCR o comunicaciones anormales. La
zona de tabique que queda sin mucosa, es un tejido que se regenera rápidamente, dado que esta mucosa proviene
de los arcos branquiales, es muy activa metabólicamente (se debe ir evaluando que no se generen sinequias)
En la imagen B se desplazó a la coana(6) dejándola ahí hasta que se ocupe y en la imagen C hacia el seno maxilar
( 7). Se ve en la imagen D como se rotó ese colgajo, cubriendo la zona superior. Siempre tiene que ir sobre hueso
sin mucosa para que pegue.

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Desarrollo cornetes nasales

En este periodo pueden aparecer variaciones

anatómicas como la formación concha bullosa,
la cual puede determinar una desviación de
tabique, o cornetes con incurvación paradojal
que no tienen curva normal con concavidad
hacia lateral, sino que hacía medial.

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Desarrollo Pared lateral

Se observan los cartílagos lateral y alar, el maxilar con su proceso ascendente (rosado) que articula con el hueso
nasal (amarillo), el blanco que es el cornete inferior que es un hueso independiente. Después el hueso lacrimal
que junto con el cornete inferior forman el canal lacrimonasal, después se ve el etmoides con la concha media,
superior, suprema y el
proceso uncinado y
por arriba la lámina
cribosa. La lámina
vertical y horizontal
de palatino forman la
parte de más atrás del
paladar duro.
Articulan atrás con el
proceso pterigoides
del esfenoides, el cual
cierra la zona
posterior. Arriba hacia
posterior se ve el
agujero
esfenopalatino que
coincide con la cola
del cornete medio
(Referencia
anatómica).

Se observa estructura
ósea cubierta por la
mucosa. Atrás del cornete inferior se ve el ostium de la tuba auditiva que viene desde el oído medio, comunicando
la cavidad timpánica con la nasofaringe. Se observa zona de agger nassi, por delante de la cabeza del cornete
medio. Lateral a las conchas están los meatos, sup, med e inf.

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Las estructuras de los
cornetes tienen una
disposición que se
ancla en la pared
lateral y otra que se
ancla en el techo, hay
que tener precaución
con la manipulación
de los cornetes,
porque se puede
dañar la base de
cráneo, generando
fístulas Esto se
analiza revisando las
imágenes. Por
ejemplo, la zona que
se adhiere a la pared
lateral desde la concha media se denomina la gran lamella y separará las celdillas etmoidales anteriores de las posteriores.

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MT: cornete medio. En la pared lateral,
se forma la axila entre la pared lateral
y la concha media. A través de la axila
hacia arriba accederemos al seno
frontal

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Uncinectomía

Seno maxilar, frontal, y celdillas etmoidales

anteriores meato medio

Conducto nasolagrimal meato inferior

Esfenoides receso esfenoetmoidal, medial al

cornete superior.

Celdillas etmoidales posteriores meato

superior

Se lateraliza
cornete superior
y medio

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 Bajo el cornete inferior se
encuentra la zona de
drenaje del conducto
lacrimonasal. Arriba se sacó
cornete medio, viendo el
proceso uncinado y la bula
etmoidal. Entre éstas se
encuentra el hiato
semilunar(drena el seno
maxilar y el frontal a través
del receso del frontal). Las
celdillas etmoidales
anteriores a nivel de la Bulla
etmoidal. Mas arriba la
concha superior.

El esfenoides drena
a un espacio, que es
el receso
esfenoetmoidal, no
a un meato. Este
receso está medial a
la concha superior.

- Las cavidades paranasales están recubiertas de epitelio respiratorio, por lo que los cilios permiten el
drenaje del mucus desde los senos hacia el ostium natural de drenaje, es decir, no drenan por
gravedad, sino que por movimiento activo de los cilios.

Inervación e irrigación pared lateral

Se ve ganglio pterigopalatino en la fosa pterigopalatina y de donde salen las ramas para la mucosa de los cornetes.
Arriba la mucosa olfatoria que esta ubicada en el techo nasal, concha superior y parte de la concha media. Se
observa el ramo nasal interna, que deja un surco. Las ramas posteriores inervarán de manera sensitiva que viene
del trigémino y de manera vasomotora para la vasodilatación y vasoconstricción del cornete.
La irrigación es lo mismo que en el tabique. Arteria esfenopalatina, etmoidal anterior y posterior. Se ve la arteria
esfenopalatina que irriga especialmente la concha media inferior y superior, la a concha superior recibe también
de las arterias etmoidales. La zona del agger nassi es irrigada mayormente de la etmoidal anterior. La arteria
palatina para la irrigacion del paladar.

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 SPA arteria esfenopalatina disecada.
Esta arteria se ubica detrás de la
cresta etmoidal (CE), y podemos
acceder a ella para poder detener
algunas epistaxis posteriores.

CE

AE: Etmoidal anterior, PE: Etmoidal

media, ME: Etmoidal media (30-40%
de los pacientes)

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VIDEO: disección esfenopalatina

Antrostomía maxilar, tenemos la mucosa de la pared medial y se busca dónde termina el ostium del maxilar, se
levanta esa mucosa para acceder a la cresta etmoidal que es un hito anatómico del palatino y del etmoides. Arriba
se ve la arteria esfenopalatina.Se diseca y luego se cauteriza o pone un clip vascular.

Senos paranasales

Desarrollo embrionario

Las celdillas etmoidales son las primeras en formarse, uno nace con estas celdillas. Desde el etmoides se van
formando y migrando las evaginaciones para formar el seno frontal y también el seno maxilar. Por esto, muchas
veces quedan celdillas etmoidales dentro del maxilar, por ejemplo la celdilla de Halller que se ubica infraorbitaria,
asi como también celdillas etmoidales que quedan en el seno frontal.
El esfenoides se puede encontrar aproximadamente desde los tres años. El seno frontal finaliza su desarrollo mas
tardíamente.
Por lo tanto, las complicaciones de sinusitis en niños pequeños provienen de las etmoidales. No sirven mucho las
radiografías porque si está resfriado se tapan por lo que hay que guiarse por la clínica.

La mucosa de los senos paranasales también es mucosa respiratoria con cilios, los cuales baten hacia los ostiums.
No es por gravedad. Antes se hacia drenaje en piso de seno maxilar, el cual no servía.

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Desarrollo del seno esfenoidal: en el recién nacido casi no hay por lo que aquí la patología de hipófisis y de base
de cráneo es compleja dado que habitualmente es hueso macizo que hay que fresar, pudiendo ocurrir
complicaciones. En adultos podemos tener esfenoides pre selares, selar o conchales.

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Seno maxilar

Tiene su drenaje a nivel alto en la pared medial, al meato medio, esta zona de drenaje se denomina complejo
osteomeatal, donde encontraremos al proceso uncinado, la concha media y la lamina papirácea de la orbita . Esta
zona drenan las celdillas etmoidales anteriores, senos frontales y maxilar. Por lo que una patología (pólipo, tumor)
en esta zona puede comprometer en forma
secundaria estas tres cavidades paranasales al
mismo tiempo. Se relaciona con la órbita,
pudiéndose ver la marca del nervio
infraorbitario que va justo por debajo de la
órbita y techo del seno maxilar. Puede haber
celdillas dentro del seno maxilar que pueden
ocluir la zona de salida del ostium maxilar
(celdilla de Haller). Se ve que está separado por
las celdillas etmoidales y el proceso uncinado
que forma el sitio de drenaje del seno maxilar.
Otra relación importante es con el primer y
segundo molar que tienen relación íntima con el
seno maxilar, pudiendo generarse sinusitis de
origen dental.

Importante la relación entre el

proceso pterigoideo y la pared
posterior del maxilar. Entre estas dos
estructuras esta la fosa
pterigopalatina, donde se forman los
fibroangiomas nasofaringeo a nivel
del agujero esfenopalatino.

Complejo osteomeatal

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Senos frontales:
El seno frontal drena hacia el hiato semilunar, a través del receso frontal que está limitado por las celdillas
etmoidales suprabullares, supraorbitarias y agger nassi.

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En la figura A se observa con una óptica de 45 grados el cornete medio y la axila, viéndose la apertura del seno
frontal

Se ve resultado de cirugía donde se abrió completamente el seno frontal, llamada DRAF 3.

Etmoides

Complejo, hueso frágil, fino. Esto determina que la lámina papirácea permita el paso de infecciones a la órbita.
Lámina cribosa arriba y la fóvea etmoidal que es el techo que está por encima del cuerpo del etmoides, en estas
dos zonas es donde se producen más fistulas de LCR en clínica.
Abajo a la derecha se observa la relación con el conducto lacrimonasal y contenido orbitario.

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El proceso uncinado del etmoides puede tener diferentes inserciones, importante dado que dependiendo de
donde se inserte el proceso uncinado es por donde va a drenar el seno frontal hacia el meato medio. Por ejemplo
en el tipo I drenará medial a la unciforme, en el tipo 6 drenará lateral a la unciforme.

El tipo 2: más frecuente. Se inserta en la pared posterior del Agger nassi, el seno frontal drena medial al proceso
unciforme.
Menos frecuentes: tipo 1 y 6
Muy raro tipo 3-4-5.

Tipo 1: Inserción en lámina papirácea (LP)

Tipo 2: Inserción en pared posterior de agger nasi Tipo 3:
Inserción en LP y en unión de cornete medio ylamina cribosa
Tipo 4: Inserción en unión de lámina cribosa y cornetemedio
Tipo 5: Inserción en la base de cráneo etmoidalTipo 6:
Inserción en el cornete medio

Se ven las marcas de arterias etmoidal anterior (AEA) y posterior (PEA). Cuando se están haciendo cirugías y no se
cauterizan cuando sangran, puede formarse un hematoma intraorbitario.

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Esfenoides

Visión anterior: ostium del esfenoides,

rostrum del esfenoides, procesos
pterigoides, quilla del rostrum, alas
mayores y menores.

Relación importante con el lóbulo

temporal, carótida interna, seno

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 Esfenoidotomía amplia (Abordaje de silla turca): Se
ve relieve nervio óptico (ON). EL Clivus (C) mirado
por dentro. Duramadre (DM) donde está la hipófisis
y a ambos lados el relieve carotideo (ICA).

PREGUNTAS:

1. Como afrontar un aumento de volumen en dorso nasal congénito? La eco de partes blandas nos puede
orientar, pero el examen confirmatorio es la Resonancia magnética, y la dehiscencia ósea con el TAC.

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