Labrador Encinas - 2014 - Técnicas de Modificación de Conducta

TÉCNICAS DE
MODIFICACIÓN
DE CONDUCTA
Francisco Javier Labrador Encinas

(Coordinador)
PSICOLOGÍA PIRÁMIDE
TÉCNICAS DE MODIFICACIÓN
DE CONDUCTA
Coordinador
FRANCISCO JAVIER LABRADOR ENCINAS
CATEDRÁTICO DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA Y
DIRECTOR DEL MÁSTER DE PSICOLOGÍA
CLÍNICA DE LA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
EDICIONES PIRÁMIDE
A Maite, Marta, Javier y Alicia
COLECCIÓN «PSICOLOGÍA»
Director:
Francisco J. Labrador
Catedrático de Modificación de Conducta de la
Universidad Complutense de Madrid
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Ediciones Pirámide
© Francisco Javier Labrador Encinas (Coord.), Jun 2, 2014

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Ediciones Pirámide
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Teléfono: 91 393 89 89
www.edicionespiramide.es
ISBN: 978-84-368-3003-3
Relación de autores
Arturo Bados Miguel Costa

Universidad de Barcelona Universidad Autónoma de Madrid
Rosa Baños María Crespo

Universidad de Valencia Universidad Complutense de Madrid
Elisardo Becoña Juan Antonio Cruzado

Universidad de Santiago de Compostela Universidad Complutense
Cristina Botella Paz de Corral

Universidad Jaime I de Castellón Universidad del País Vasco
José María Buceta Amparo Durán

Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED) Universidad Complutense de Madrid
Ana Bueno Enrique Echeburúa

Universidad de A Coruña Universidad del País Vasco
Vicente Caballo Isabel Espinar

Universidad de Granada Universidad Pontificia Comillas de Madrid
José Cáceres Francisco José Estupiñá

Universidad de Deusto Universidad Complutense de Madrid
Antonio Capafons Milagros Ezquerro

Universidad de Valencia Universidad de A Coruña
Juan Capafons Enrique G. Femández-Abascal

Universidad de La Laguna Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED)
Inés Carrasco Azucena García-Palacios

Universidad Complutense de Madrid Universidad Jaime I de Castellón
María José Carrasco Aurora Gavino

Universidad Pontificia Comillas de Madrid Universidad de Málaga
© Ediciones Pirámide
M.ª Ángeles Gómez Soledad Quero
Universidad Pontificia de Salamanca Universidad Jaime I de Castellón
Elena Ibáñez Rosa Raich

Universidad de Valencia Universidad Autónoma de Barcelona
M.ª Jesús Irurtia
Universidad de Valladolid
Alfonso Roa Alvaro
Francisco Javier Labrador
Universidad Complutense de Madrid Nieves Rojo
Juan R. Lamas
Universidad de A Coruña Carmina Saldaña
Universidad de Barcelona
Cristina Larroy
Alfonso Salgado
Luis Llavona Universidad Pontificia de Salamanca
M. Ángel Simón
Carlos Lopes-Pires Universidad de A Coruña
Universidad de Coimbra, Portugal
Dolores Sosa
Ernesto López
Universidad de La Laguna
Consultor de Calidad del Ayuntamiento de Madrid
Manuel Muñoz Miguel Ángel Vallejo

Universidad Complutense de Madrid Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED)
Carmen Ortiz José Ramón Yela

Universidad del País Vasco Universidad Pontificia de Salamanca
Índice
Prólogo (Francisco Javier Labrador).................................................................... 27

PARTE PRIMERA
Introducción y marco conceptual
1. Introducción a las técnicas de modificación de conducta (Francisco Javier
Labrador)......................................................................................................................... 33
1. Introducción............................................................................................................. 33
2. El modelo de referencia de las TMC........................................................................ 34
3. Desarrollo de la intervención psicológica: recorrido histórico.................................. 36
3.1. Antecedentes (hasta 1938).............................................................................. 36
3.2. Surgimiento y desarrollos iniciales (1938-1958).............................................. 38
3.3. Etapa de consolidación (1958-1970)............................................................... 40
3.4. Etapa de expansión (1970-1990)..................................................................... 40
3.5. Etapa de reconceptualización (1990-actualidad)............................................. 42
4. Orientaciones o comentes en modificación de conducta........................................... 44
4.1. Análisis conductual aplicado.......................................................................... 44
4.2. Orientación conductista mediacional.............................................................. 45
4.3. Orientación basada en el aprendizaje social.................................................... 45
4.4. Orientación cognitiva y/o congnitivo-conductual........................................... 46
4.5. Situación actual, integración de orientaciones................................................ 47
5. Características actuales de la modificación de conducta.......................................... 48
6. Técnicas de modificación de conducta..................................................................... 52
6.1. Técnicas de modificación de conducta de uso general..................................... 53
6.2. Técnicas de modificación de conducta de uso restringido............................... 54
7. De los desarrollos teóricos a la intervención: procesos de cambio subyacentes......... 54
7.1. Introducción................................................................................................... 54
7.2. Aspectos cognitivos y emocionales................................................................. 54
7.3. Dos sistemas de procesamiento....................................................................... 55
7.4. Actuación de los dos sistemas de procesamiento............................................ 57
7.5. Conductas psicopatológicas atribuibles a cada uno de los dos sistemas.......... 58
7.6. La intervención con técnicas de modificación de conducta............................. 60
7.7. Consideraciones finales................................................................................... 63
Referencias bibliográficas comentadas............................................................................ 63
Preguntas de autoevaluación.......................................................................................... 64
12 / Técnicas de modificación de conducta
PARTE SEGUNDA
Evaluación conductual y formulación de casos
2. Proceso de evaluación psicológica cognitivo-conductual: una guía de

actuación (Manuel Muñoz).......................................................................................... 69
1. Introducción al proceso de evaluación psicológica clínica cognitivo-conductual

(EPC)...................................................................................................................... 69
1.1. Breve introducción a la evaluación psicológica clínica.................................... 69
1.2. Fundamentos básicos del proceso de evaluación psicológica clínica (EPC).... 70
1.3. Ejes de actividad, momentos y tareas en el proceso de EPC: un modelo inte-
grador............................................................................................................. 74
Referencias bibliográficas comentadas............................................................................ 96
Preguntas de autoevaluación.......................................................................................... 97
Guía de entrevista clínica general.................................................................................... 98
3. Entrevista (Luis M.ª Llavona).................................................................................... 103
1. Introducción.......................................................................................................... 103
2. Marco teórico de la entrevista conductual............................................................. 104
3. Procedimiento........................................................................................................ 106
3.1. Estructuración del rol de entrevistador y entrevistado.................................. 106
3.2. Pasos en la realización de la entrevista.......................................................... 107
3.3. Finalización de la entrevista......................................................................... 115
4. Ejemplo de utilización del modelo de entrevista conductual.................................. 116
4.1. Sujeto........................................................................................................... 116
4.2. Estructuración del rol de entrevistador y entrevistado.................................. 116
4.3. Pasos en la realización de la entrevista.......................................................... 116
4.4. Determinantes de la conducta problema....................................................... 117
4.5. Evolución y desarrollo.................................................................................. 118
4.6. Expectativas y objetivos................................................................................ 118
Referencias bibliográficas comentadas.......................................................................... 118
Preguntas de autoevaluación........................................................................................ 119
4. Observación y autoobservación (Nieves Rojo)....................................................... 121
1. Introducción.......................................................................................................... 121
2. Procedimiento........................................................................................................ 121
2.1. Definición de la conducta objetivo................................................................ 121
2.2. Elección de un método de medición.............................................................. 122
2.3. Elaboración de la hoja de registro................................................................. 123
2.4. Especificación de los aspectos contextúales de la observación...................... 123
2.5. Entrenamiento de los observadores.............................................................. 127
2.6. Observación y registro de lo observado........................................................ 128
2.7. Evaluación de la fiabilidad del registro......................................................... 128
2.8. Análisis de la información contenida en el registro....................................... 129
3. Ámbitos de aplicación........................................................................................... 129
4. Los problemas de la observación........................................................................... 130
4.1. El sujeto observado...................................................................................... 130
4.2. El observador............................................................................................... 130
Índice / 13
4.3. El sistema de observación.............................................................................. 130

5. Ejemplo.................................................................................................................. 131
6. Cuando el observador es el propio sujeto: la autoobservación conductual.............. 132
6.1. Procedimiento............................................................................................... 133
6.2. Problemas metodológicos.............................................................................. 135
6.3. Ejemplo......................................................................................................... 135
Referencias bibliográficas comentadas........................................................................... 137
Preguntas de autoevaluación......................................................................................... 137
5. Evaluación psicofisiológica (Enrique G. Fernández-Abascal y

Alfonso Roa Álvaro)...................................................................................................... 139
1. Introducción........................................................................................................... 139
2. Concepto de evaluación psicofisiológica................................................................. 139
2.1. Definición...................................................................................................... 140
2.2. Objeto........................................................................................................... 142
2.3. Campos de aplicación.................................................................................... 143
3. Principios psicofisiológicos previos......................................................................... 146
3.1. Actividad psicofisiológica.............................................................................. 146
3.2. Estereotipia de respuesta............................................................................... 148
3.3. Especificidad situacional................................................................................ 148
4. Componentes de la evaluación psicofisiológica....................................................... 149
4.1. Los sistemas de respuesta fisiológicos............................................................ 150
4.2. Los instrumentos de medida.......................................................................... 150
4.3. Las condiciones y situaciones de la evaluación.............................................. 150
4.4. La interpretación de los resultados................................................................ 154
5. Medida de la actividad psicofisiológica................................................................... 154
5.1. Cuantificación de respuestas.......................................................................... 154
5.2. Respuestas del sistema somático.................................................................... 154
5.3. Respuestas del sistema autónomo.................................................................. 156
5.4. Respuestas del sistema central....................................................................... 161
6. Procedimientos de evaluación................................................................................. 162
6.1. Evaluación exploratoria................................................................................. 162
6.2. Evaluación de procesos automáticos............................................................. 167
6.3. Evaluación de procesos controlados.............................................................. 170
7. Conclusiones........................................................................................................... 174
6. Formulación clínica y tratamiento psicológico de un caso de trastorno

de control de impulsos (Francisco Javier Labrador, Francisco José Estupiñá
y Amparo Duran)........................................................................................................... 177
1. Introducción........................................................................................................... 177
2. Presentación del caso.............................................................................................. 178
3. Proceso de evaluación............................................................................................. 179
4. Análisis funcional de las conductas problema......................................................... 180
4.1. Determinantes............................................................................................... 180
4.2. Conductas problema...................................................................................... 180
4.3. Consecuentes................................................................................................. 182
5. Otros aspectos de interés......................................................................................... 183

5.1. Variables de protección y recursos de afrontamiento..................................... 183
5.2. Autocontrol................................................................................................... 183
5.3. Aspectos motivacionales................................................................................ 185
5.4. Apoyo social. 185
5.5. Situación vital y estilo de vida....................................................................... 185
5.6. Diagnóstico según DSM-IV-TR.................................................................... 186
6. Formulación clínica................................................................................................ 186
6.1. Hipótesis de origen........................................................................................ 186
6.2. Hipótesis de mantenimiento.......................................................................... 186
7. Plan de tratamiento................................................................................................. 188
8. Curso del tratamiento y resultados......................................................................... 190
8.1. Resumen de las sesiones................................................................................. 190
8.2. Consideraciones al curso del tratamiento...................................................... 192
8.3. Resultados..................................................................................................... 193
PARTE TERCERA
Técnicas
7. Técnicas de control de la activación (Francisco Javier Labrador)......................... 199
1. Introducción........................................................................................................... 199
2. La activación y sus posibilidades de control............................................................ 200
3. Efectos de las técnicas de control de activación....................................................... 201
4. Técnicas de relajación............................................................................................. 201
5. Selección del procedimiento de control de la activación.......................................... 203
6. Control de la respiración......................................................................................... 206
6.1. Procedimiento básico..................................................................................... 206
6.2. Consideraciones adicionales.......................................................................... 208
6.3. Variaciones.................................................................................................... 209
7. Relajación diferencial.............................................................................................. 209
7.1. Consideraciones básicas................................................................................ 209
7.2. Procedimiento............................................................................................... 210
7.3. Programa de relajación.................................................................................. 211
7.4. Consideraciones adicionales sobre el modo de proceder................................ 217
7.5. Programas de relajación alternativos............................................................. 217
7.6. Precauciones en el uso de la relajación........................................................... 219
8. Ejemplo de aplicación............................................................................................. 219
8. Mindfulness o atención plena: de la meditación y la relajación a la terapia

(Miguel Ángel Vallejo)................................................................................................... 225
1. Introducción........................................................................................................... 225
2. Bases teóricas.......................................................................................................... 226
2.1. Componentes principales............................................................................... 227
3. Procedimiento......................................................................................................... 228
3.1. Estrategias terapéuticas................................................................................. 233
3.2. La atención plena y la relajación................................................................... 234
Índice / 15
4. Integración del mindfulness en el hacer terapéutico................................................ 236

4.1. Efectos procurados por el mindfulness.......................................................... 236
4.2. Componentes principales de la atención plena en relación con otras técnicas.237
5. Ámbitos de aplicación............................................................................................ 238
9. Desensibilización sistemática (Francisco Javier Labrador y María Crespo).......... 243
1. Introducción........................................................................................................... 243
2. Marco teórico de referencia.................................................................................... 243
2.1. Inhibición recíproca y contracondicionamiento............................................. 244
2.2. Habituación y extinción................................................................................. 244
2.3. Modelos basados en cambios cognitivos. 244
3. Procedimiento de aplicación de la desensibilización sistemática.............................. 245
3.1. Aspectos básicos............................................................................................ 245
3.2. Selección y/o desarrollo de una respuesta incompatible con la ansiedad........ 246
3.3. Construcción de una jerarquía de ansiedad................................................... 246
3.4. Entrenamiento en imaginación...................................................................... 249
3.5. Proceso de desensibilización imaginaria........................................................ 250
4. Variaciones de la desensibilización sistemática........................................................ 252
4.1. Desensibilización sistemática real.................................................................. 252
4.2. Desensibilización sistemática en grupo.......................................................... 252
4.3. Desensibilización sistemática automatizada.................................................. 254
4.4. Desensibilización sistemática enriquecida...................................................... 254
4.5. Desensibilización por contacto (modelado participative).............................. 254
4.6. Desensibilización por medio de movimientos oculares.................................. 254
4.7. Desensibilización mediante realidad virtual................................................... 255
6. Ejemplo de utilización............................................................................................ 256
10. Técnicas de exposición (E. Echeburúa, Paz de Corral y Carmen Ortiz)................. 261
1. Introducción........................................................................................................... 261
2. Bases teóricas.......................................................................................................... 261
2.1. Insuficiencias de los modelos de condicionamiento....................................... 261
2.2. El paradigma de la exposición....................................................................... 262
3. El tratamiento de exposición: procedimiento y aplicación práctica......................... 263
3.1. Procedimiento............................................................................................... 263
3.2. 3.2. Aplicación práctica................................................................................. 266
4. Variaciones de la técnica......................................................................................... 268
4.1. Exposición en imaginación y exposición en vivo............................................ 268
4.2. Exposición en grupo...................................................................................... 268
4.3. Autoexposición.............................................................................................. 269
4.4. Exposición a través de nuevas tecnologías..................................................... 270
5.1. Exposición a las conductas evitadas.............................................................. 271
5.2. Exposición a los estímulos cognitivos (pensamientos traumáticos)................ 273
5.3. Exposición interoceptiva a los estímulos psicofisiológicos (ataques de

pánico).......................................................................................................... 273
5.4. Exposición en otros ámbitos clínicos............................................................. 274
6. Caso práctico: aplicación de las técnicas de exposición en un caso de agorafobia... 276
11. Técnicas operantes I: desarrollo de conductas (Cristina Larroy).......................... 287
1. Introducción........................................................................................................... 287
2. Marco teórico de referencia.................................................................................... 288
3. Procedimientos....................................................................................................... 290
3.1. Programas de reforzamiento.......................................................................... 290
3.2. Moldeado...................................................................................................... 298
3.3. Encadenamiento............................................................................................ 299
3.4. Desvanecimiento........................................................................................... 300
3.5. El uso del reforzamiento negativo.................................................................. 301
4. Conductas operadas por reglas............................................................................... 303
6. Ejemplo.................................................................................................................. 305
12. Técnicas operantes II: reducción de conductas (Francisco Javier Labrador)...... 313
1. Introducción........................................................................................................... 313
2. Bases teóricas.......................................................................................................... 315
3. Procedimientos......................................................................................................... 15
3.1. Extinción....................................................................................................... 315
3.2. Tiempo fuera de reforzamiento (TFR).......................................................... 320
3.3. Costo de respuesta (CR)................................................................................ 323
3.4. Saciación y práctica negativa......................................................................... 327
3.5. Reforzamiento diferencial (RD).................................................................... 329
3.6. Sobrecorrección (SC)..................................................................................... 332
4. Consideraciones finales........................................................................................... 335
13. Técnicas operantes III: sistemas de organización de contingencias

(Francisco Javier Labrador)......................................................................................... 339
1. Introducción y bases teóricas.................................................................................. 339

2. Economía de fichas (EF)......................................................................................... 340
2.1. Introducción.................................................................................................. 340
2.2. Elementos básicos de un programa de economía de fichas............................. 341
2.3. Instalación de un programa de economía de fichas........................................ 342
2.4. Campos de aplicación y revisión de resultados.............................................. 347
2.5. Ejemplo de aplicación.................................................................................... 347
3. Contratos conductuales (CC).................................................................................. 350
3.1. Introducción.................................................................................................. 350
3.2. Elementos básicos de un contrato conductual............................................... 351
Índice / 17
3.3. Características básicas de los contratos conductuales.................................... 352

3.4. Consideraciones adicionales sobre los contratos conductuales...................... 353
3.5. Ámbitos de aplicación de los contratos conductuales.................................... 354
3.6. Ejemplo de contrato conductual.................................................................... 355
3.7. Consideraciones finales sobre los contratos................................................... 356
14. Técnicas aversivas (José Cáceres)........................................................................... 361
1. Introducción........................................................................................................... 361
2. Bases teóricas.......................................................................................................... 362
2.1. Condicionamiento clásico.............................................................................. 362
2.2. Condicionamiento operante.......................................................................... 362
2.3. Aprendizaje de evitación................................................................................ 363
2.4. Castigo.......................................................................................................... 363
2.5. Teorías centrales............................................................................................ 363
2.6. Teoría del estado........................................................................................... 364
2.7. Conclusión.................................................................................................... 364
3. Procedimientos....................................................................................................... 364
3.1. Diferencias en cuanto a estímulos condicionados e incondicionados............. 364
3.2. Diferencias en la forma de presentación de los estímulos............................... 368
3.3. Diferencias basadas en el paradigma utilizado.............................................. 369
4. Ámbito de aplicación.............................................................................................. 370
4.1. Alcoholismo.................................................................................................. 370
4.2. Tabaquismo................................................................................................... 370
4.3. Otras drogas.................................................................................................. 370
4.4. Ludopatía...................................................................................................... 370
4.5. Cleptomanía.................................................................................................. 371
4.6. Obesidad....................................................................................................... 371
4.7. Comportamientos agresivos.......................................................................... 371
4.8. Reorientación del impulso sexual.................................................................. 371
4.9. Parafilias........................................................................................................ 371
4.10. Tricotilomanía y onicofagia........................................................................... 371
4.11. Rumiaciones obsesivas................................................................................... 372
4.12. Autopuniciones............................................................................................. 372
4.13. Berrinches infantiles...................................................................................... 372
4.14. Desarrollo teórico.......................................................................................... 372
5. Ejemplo de caso clínico.......................................................................................... 372
6. Resumen de pasos a seguir...................................................................................... 374
7. Evaluación crítica................................................................................................... 375
7.1. A nivel experimental...................................................................................... 375
7.2. A nivel clínico................................................................................................ 375
15. Técnicas de autocontrol (María José Carrasco)...................................................... 379
1. Introducción........................................................................................................... 379
2. Bases teóricas de las técnicas de autocontrol........................................................... 380
2.1. El concepto de autocontrol en Kanfer........................................................... 380

2.2. El modelo de autocontrol de Thoresen y Mahoney....................................... 381
2.3. El modelo de autocontrol de Bandura........................................................... 381
3. Desarrollo de un programa de autocontrol............................................................. 382
3.1. Estrategias básicas en el entrenamiento en autocontrol................................. 382
3.2. Técnicas de autocontrol................................................................................. 387
4.1. La procrastinación o aplazamiento continuado de la realización de tareas u
obligaciones................................................................................................... 394
4.2. La compra compulsiva y el gasto desmesurado............................................. 395
4.3. Autorregulación en la terapia de pareja......................................................... 396
5. Ejemplo de aplicación de un programa de autocontrol........................................... 396
5.1. Evaluación clínica.......................................................................................... 397
5.2. Puesta en práctica del entrenamiento en autocontrol..................................... 397
16. Técnicas de modelado (Juan Antonio Cruzado)....................................................... 401
1. Introducción........................................................................................................... 401
2. Factores que afectan al modelado........................................................................... 402
2.1. Factores que afectan a la adquisición............................................................ 402
2.2. Factores que aumentan la actuación.............................................................. 405
2.3. Refuerzos e incentivos para la actuación....................................................... 405
2.4. Transferencia y generalización....................................................................... 407
3. Procedimiento general............................................................................................ 408
4. Técnicas específicas de modelado............................................................................ 411
4.1. Modelado participante.................................................................................. 411
4.2. Ensayo mental simbólico y cognitive............................................................. 412
4.3. Modelado encubierto.................................................................................... 413
4.4. Automodelado............................................................................................... 414
4.5. Modelado autoinstruccional.......................................................................... 414
5. La adquisición de la conducta imitativa.................................................................. 415
6. Principales áreas de aplicación................................................................................ 417
7. Conclusiones........................................................................................................... 418
17. Técnicas de biofeedback (Miguel Ángel Vallejo)...................................................... 421
1. Introducción........................................................................................................... 421
2. Bases teóricas.......................................................................................................... 422
3. Procedimiento......................................................................................................... 423
3.1. Tipos de biofeedback..................................................................................... 423
3.2. Variables relacionadas con el entrenamiento.................................................. 425
3.3. Aplicación..................................................................................................... 426
4.1. Dolor crónico................................................................................................ 431
4.2. Trastornos cardiovasculares........................................................................... 431
4.3. Trastornos neurológicos................................................................................ 431
Índice / 19
4.4. Sobre la comparación con otras técnicas de modificación de conducta......... 431

18. Condicionamiento encubierto (Rosa M. Raich)....................................................... 431
1. Introducción teórico-histórica................................................................................ 437

2. Bases teóricas.......................................................................................................... 438
3. Procedimiento básico.............................................................................................. 439
3.1. Justificación razonada del uso de la técnica................................................... 440
3.2. Evaluación de la capacidad imaginativa y/o entrenamiento en imaginación.. 440
3.3. Establecimiento de pautas de comunicación entre cliente y terapeuta
durante la sesión............................................................................................ 441
3.4. Alternancia de imágenes de conductas a cambiar y consecuencias o estímulos
relacionados.................................................................................................. 441
3.5. Entrenamiento del cliente en realizar la secuencia sin ayuda.......................... 441
3.6. Programación de tareas entre sesiones........................................................... 441
4. Técnicas de condicionamiento encubierto basadas en el condicionamiento
operante................................................................................................................. 441
4.1. Técnicas que disminuyen la frecuencia de aparición de una conducta............ 441
4.2. Técnicas que aumentan la frecuencia de aparición de una conducta.............. 444
5. Técnicas basadas en la teoría del aprendizaje social: el modelado encubierto......... 446
5.1. El modelado encubierto (ME)....................................................................... 446
6. Técnicas de condicionamiento encubierto basadas en el autocontrol...................... 447
6.1. Tríada del autocontrol................................................................................... 447
7. Otros procedimientos encubiertos........................................................................... 448
8. Criterios de aplicación............................................................................................ 448
9. Evaluación crítica................................................................................................... 449
19. Entrenamiento en autoinstrucciones (Cristina Larroy)........................................... 453
1. Introducción y bases teóricas.................................................................................. 453

2. Procedimiento......................................................................................................... 454
3. Consideraciones prácticas y aplicaciones................................................................ 456
20. Terapia de solución de problemas (Elisardo Becoña)............................................. 461
1. Introducción........................................................................................................... 461
2. Bases teóricas.......................................................................................................... 462
2.1. El problema, la solución y la solución de problemas...................................... 462
2.2. El papel de las emociones en la solución de problemas.................................. 462
2.3. Dimensiones de la solución de problemas...................................................... 463
3. Procedimiento......................................................................................................... 464
3.1. Modelo subyacente a la terapia en solución de problemas............................. 464
3.2. Creación de una adecuada relación terapéutica............................................. 465
3.3. Evaluación conductual, formulación del caso y evaluación de la

capacidad de solución de problemas.............................................................. 466
3.4. Aplicación del entrenamiento en solución de problemas como tratamiento
único o como una técnica complementaria a otras de un tratamiento........... 466
3.5. Pasos de la terapia de solución de problemas................................................. 466
3.6. Tareas para casa y otros ejercicios de solución de problemas......................... 473
3.7. Mantenimiento de los resultados y prevención de la recaída.......................... 473
3.8. Problemas más frecuentes y sus soluciones en la aplicación de la
terapia de solución de problemas................................................................... 477
3.9. Ejemplo de aplicación en la generación de soluciones alternativas................. 477
6. Ejemplo de aplicación a un caso............................................................................. 478
21. Establecimiento de objetivos, planificación de actividades y

administración de tiempo (Aurora Gavino)............................................................... 483
1. Introducción........................................................................................................... 483
2. Referencias teóricas................................................................................................ 484
3. Procedimiento de establecimiento de objetivos........................................................ 485
3.1. Tipos de objetivos.......................................................................................... 485
3.2. Errores en la elaboración de objetivos........................................................... 486
3.3. Requisitos de los objetivos............................................................................. 487
3.4. Uso del procedimiento de establecimiento de objetivos................................. 488
4. Procedimiento de planificación de actividades........................................................ 490
4.1. Necesidad de utilizar la planificación de actividades...................................... 490
4.2. Tipos de actividades...................................................................................... 490
4.3. Uso del procedimiento de programación de actividades................................ 492
5. La administración del tiempo................................................................................. 492
5.1. Condiciones en la administración del tiempo................................................. 493
5.2. Uso del procedimiento de administración del tiempo.................................... 494
6. Aplicación de los tres procedimientos..................................................................... 494
7. Resumen................................................................................................................. 495
22. Terapia racional emotivo-conductual y reestructuración

cognitiva (Inés Carrasco e Isabel Espinar)................................................................ 499
1. Introducción........................................................................................................... 499
2. Bases teóricas.......................................................................................................... 499
3. Procedimiento......................................................................................................... 502
3.1. El proceso de la TREC.................................................................................. 502
3.2. Estilo del terapeuta en la TREC.................................................................... 507
3.3. Técnicas de tratamiento................................................................................. 507
4. Variaciones. La reestructuración racional sistemática de Goldfried........................ 509
4.1. Explicación de cómo actúan los pensamientos como mediadores del
malestar emocional........................................................................................ 510
4.2. Reconocimiento de la irracionalidad de ciertas creencias............................... 510
Índice / 21
4.3. Identificación de automanifestaciones no realistas que determinan

emociones no adaptativas.............................................................................. 510
4.4. Modificar creencias no realistas..................................................................... 511
5. Ámbito de aplicación.............................................................................................. 511
6. Ejemplo: el caso de María....................................................................................... 512
23. Terapia cognitiva de Beck (Arturo Badós)................................................................ 517
1. Introducción........................................................................................................... 517
2. Bases teóricas.......................................................................................................... 517
3. Procedimiento......................................................................................................... 519
3.1. Evaluación, conceptualización y justificación de la terapia............................ 521
3.2. Programación de actividades......................................................................... 521
3.3. Cuestionamiento de pensamientos automáticos............................................ 521
3.4. Cuestionamiento de supuestos y creencias..................................................... 525
3.5. Prevención de recaídas................................................................................... 527
6. Ejemplo de aplicación en un caso concreto............................................................. 530
24. Técnicas de control del estrés (Juan Capafons y Dolores Sosa).......................... 535
1. Introducción: el estrés............................................................................................. 535

2. Las técnicas de afrontamiento................................................................................. 536
3. El origen: el entrenamiento en el manejo de la ansiedad......................................... 537
3.1. Fundamentación teórica................................................................................ 537
3.2. Procedimiento............................................................................................... 538
4. Entrenamiento en inoculación de estrés.................................................................. 540
4.1. Fundamentación teórica................................................................................ 541
4.2. Procedimiento............................................................................................... 542
5. Aplicaciones de las técnicas de control del estrés..................................................... 544
25. Detención del pensamiento e intención paradójica (Alfonso Salgado,

M.ª Ángeles Gómez y José Ramón Yeta).................................................................... 549
1. Introducción........................................................................................................... 549
2. Detención o parada de pensamiento....................................................................... 549
2.1. Bases teóricas de la parada de pensamiento................................................... 550
2.2. Procedimiento de aplicación de la parada de pensamiento............................ 551
2.3. Variaciones de la técnica de parada de pensamiento...................................... 554
2.4. Ámbitos de aplicación de la parada de pensamiento...................................... 554
2.5. Ejemplo de utilización de la parada de pensamiento..................................... 555
3. Intención paradójica............................................................................................... 556
3.1. Bases teóricas de la intención paradójica....................................................... 557
3.2. Procedimiento de aplicación de la intención paradójica................................. 559
3.3. Variaciones de las técnicas paradójicas.......................................................... 566

3.4. Ámbitos de aplicación de la intención paradójica.......................................... 568
3.5. Un ejemplo ilustrativo de la utilización de intención paradójica.................... 569
26. Entrenamiento en habilidades sociales (Vicente Caballo y M.ª Jesús Irurtia)....... 573
1. Introducción........................................................................................................... 573
2. Marco teórico......................................................................................................... 573
3. Procedimiento......................................................................................................... 575
3.1. Elementos esenciales...................................................................................... 575
3.2. Etapas en el EHS........................................................................................... 576
3.3. Desarrollo del EHS........................................................................................ 576
3.4. El ensayo de conducta................................................................................... 577
3.5. Consideraciones a la aplicación del EHS....................................................... 579
4.1. El EHS en formato individual....................................................................... 583
4.2. El EHS en formato grupal............................................................................. 583
5. Aplicaciones del EHS.............................................................................................. 584
5.1. Ansiedad social.............................................................................................. 585
5.2. Depresión...................................................................................................... 586
5.3. Esquizofrenia................................................................................................. 586
5.4. Problemas de pareja....................................................................................... 587
5.5. Abuso de sustancias psicoactivas................................................................... 587
5.6. Otros problemas............................................................................................ 588
6. Presentación de un caso.......................................................................................... 588
27. Hipnosis (Antonio Capafons, Juan Lamas y Carlos Lopes-Pires)............................. 593
1. Introducción: ¿por qué hipnosis?............................................................................ 593

2. ¿Qué se entiende por hipnosis?................................................................................ 594
2.1. Definiciones de hipnosis................................................................................ 594
2.2. Tipos de hipnosis........................................................................................... 596
2.3. Fisiología de la hipnosis................................................................................ 597
2.4. Terminología y tipos de sugestiones hipnóticas............................................. 598
3. Forma de proceder en un tratamiento que incluya la hipnosis................................ 602
3.1. Desmitificar y presentar la hipnosis al usuario............................................... 602
3.2. Evaluación clínica de la sugestionabilidad hipnótica..................................... 605
3.3. 3.3. Un método de autohipnosis polivalente: autohipnosis rápida................. 606
3.4. 3.4. Un método de heterohipnosis por fijación de la mirada/relajación.......... 607
3.5. Un método de hipnosis despierta y activo-alerta: hipnosis vigilia alerta........ 608
4. Uso clínico de la hipnosis........................................................................................ 608
4.1. Un caso de fibromialgia tratado con autohipnosis rápida.............................. 609
4.2. Recomendaciones para incrementar la eficacia de las sugestiones.................. 611
5. Comentario final..................................................................................................... 612
Índice / 23
28. Técnicas específicas (María Crespo)........................................................................ 615
1. Focalización sensorial y sexual................................................................................ 615

2. Compresión y compresión basilar........................................................................... 617
3. Técnica de parada y arranque................................................................................. 618
4. Técnica de autoestimulación................................................................................... 619
5. Recondicionamiento del orgasmo........................................................................... 622
6. Condicionamiento con método de alarma (pipí-stop)............................................. 623
7. Entrenamiento en retención voluntaria................................................................... 625
8. Entrenamiento en cama seca................................................................................... 626
9. Prueba de hiperventilación...................................................................................... 630
10. Tensión muscular aplicada...................................................................................... 632
11. Fumar rápido.......................................................................................................... 633
12. Técnica de retención del humo................................................................................ 634
13. Silla vacía................................................................................................................ 635
PARTE CUARTA
Ayudas a la intervención psicológica
29. Habilidades y competencias terapéuticas (Carmina Saldada).............................. 643
1. Introducción........................................................................................................... 643
2. Los actores en el proceso de cambio: el cliente y el terapeuta.................................. 645
2.1. Variables interpersonales del cliente............................................................... 645
2.2. Variables interpersonales del terapeuta.......................................................... 647
3. Competencias básicas del terapeuta........................................................................ 649
3.1. Competencias básicas de escucha.................................................................. 649
3.2. Competencias básicas de acción.................................................................... 651
4. Competencias específicas del terapeuta................................................................... 652
5. La situación terapéutica.......................................................................................... 654
6. El aprendizaje de las habilidades terapéuticas......................................................... 655
30. Nuevas tecnologías al servicio de la intervención (Cristina Botella,

Rosa Baños, A. García-Palacios y Soledad Quero).................................................... 659
1. Introducción........................................................................................................... 659
2. Realidad virtual inmersiva y aplicaciones en los tratamientos psicológicos............. 661
3. Los dispositivos adaptables (adaptative displays): el sistema EMMA..................... 665
4. La aplicación del mundo de EMMA en un caso de duelo patológico...................... 667
5. Conclusiones........................................................................................................... 668
31. Psicofarmacología para psicoterapeutas (Elena Ibáñez)......................................673
1. A modo de introducción......................................................................................... 673

2. Un poco de historia................................................................................................ 674
3. ¿Qué es un psicofármaco?....................................................................................... 676

3.1. Los mecanismos de acción............................................................................. 679
3.2. Clasificación de los psicofármacos................................................................. 681
3.3. Efectos de los psicofármacos......................................................................... 682
4. Conclusiones........................................................................................................... 686
32. Ejercicio físico en la intervención psicológica (Milagros Ezquerro y

José María Buceta)....................................................................................................... 691
1. Presentación........................................................................................................... 691
2. Ámbitos de aplicación del ejercicio en la intervención psicológica.......................... 691
2.1. El ejercicio como objetivo central de la intervención psicológica................... 692
2.2. El ejercicio como recurso adjunto al tratamiento psicológico........................ 693
2.3. El ejercicio como experiencia conductual, psicológicamente relevante en la
intervención................................................................................................... 698
2.4. El ejercicio como alternativa inicial a la intervención psicológica.................. 699
2.5. Hipótesis sobre los beneficios psicológicos del ejercicio................................. 699
2.6. Algunas cuestiones básicas sobre ejercicio físico............................................ 700
2.7. Consideraciones finales respecto a la utilización del ejercicio en la
intervención psicológica................................................................................. 701
3. Incorporación del ejercicio físico en la intervención psicológica: un ejemplo
en un caso con síndrome de fatiga crónica (SFC)................................................... 703
3.1. Descripción general del síndrome de fatiga crónica....................................... 703
3.2. Tratamiento del síndrome de fatiga crónica................................................... 706
3.3. Propuesta de intervención psicológica con ejercicio físico en un caso
de SFC........................................................................................................... 708
33. El uso de metáforas en psicología clínica (Miguel Costa y Ernesto López).......... 715
1. Introducción........................................................................................................... 715
2. Las metáforas y la función mediadora del lenguaje................................................. 715
3. Las metáforas en la intervención psicológica.......................................................... 717
4. Funciones de la metáfora........................................................................................ 718
4.1. Funciones generales....................................................................................... 718
4.2. Funciones específicas..................................................................................... 721
5. Cómo utilizar las metáforas.................................................................................... 724
34. Fuentes documentales y recursos en Internet (Miguel Ángel Simón y

Ana M.ª Bueno)............................................................................................................. 727
1. Introducción........................................................................................................... 727
2. Manuales y otras obras de referencia...................................................................... 728
2.1. Referencias comentadas................................................................................. 728
2.2. Otras referencias de interés............................................................................ 732
2.3. Enciclopedias................................................................................................. 733
3. Publicaciones periódicas......................................................................................... 734
3.1. Revistas especializadas.................................................................................. 734
Índice / 25
3.2. Revisiones...................................................................................................... 738

4. Recursos en Internet............................................................................................... 738
4.1. Introducción.................................................................................................. 738
4.2. Páginas web................................................................................................... 739
4.3. Bases de datos en línea................................................................................... 742
4.4. Listas de distribución..................................................................................... 742
4.5. Grupos de noticias......................................................................................... 744
Bibliografía.................................................................................................................. 745
Prólogo
Hace unos pocos años, cuando yo estudiaba psi- actuación profesional de los psicólogos ha sido de-
cología, se nos decía que era la profesión del futuro. mandada y valorada positivamente en ámbitos tan
Obviamente esto quería decir que no tenía presente o dispares como el laboral y el de las organizaciones,
que su presente era más bien insolvente, negro. Muy el jurídico y el forense, el escolar, el deportivo, el del
pocas personas habían oído hablar de psicología, y desarrollo personal, el de las instituciones penales o
menos aún sabían en qué consistía y qué sabía o po- el de la atención a la tercera edad. ¿Por qué? La res-
día hacer un psicólogo. Han pasado poco más de 30 puesta no puede ser más simple: saben hacer cosas,
años, desde luego yo diría que no son muchos, y la tienen habilidades profesionales eficaces para mejo-
psicología ha dejado de ser sólo la profesión del fu- rar las condiciones de vida de las personas, grupos
turo, pues afortunadamente es una profesión con un u organizaciones en todos esos ámbitos y muchos
gran presente. También una profesión que cada día otros no enumerados.
mejora su presente. La psicología es ampliamente co- El desarrollo de la investigación y conocimien-
nocida en nuestra sociedad; muchas son las personas tos de la psicología ha sido, sin duda, muy impor-
que han tenido contacto con la labor profesional de tante, pero lo verdaderamente imprescindible ha
los psicólogos, y la mayoría de ellas opinan de forma sido disponer de habilidades o técnicas de inter-
positiva sobre la actuación profesional de los psicó- vención psicológica. Las denominadas «técnicas
logos. La demanda social de psicólogos ha crecido de modificación de conducta» (TMC) han sido el
de forma acelerada y sin duda los profesionales de la motor más relevante en este desarrollo profesional
psicología han contribuido y contribuyen a mejorar de la psicología. Su eficacia, reiteradamente eva-
las condiciones de vida de las personas. luada y contrastada, ha sido determinante en este
¿Cómo se ha producido este cambio tan rápido? desarrollo y ha colaborado de forma decisiva al
Pueden aducirse muchas razones, pero sin duda la reconocimiento de un profesional capaz de apor-
fundamental es que la actuación profesional de los tar soluciones. La apuesta de sus iniciadores, hacia
psicólogos ha sabido responder a una demanda im- finales de la primera mitad del siglo pasado, por
portante de la sociedad. Los psicólogos como profe- unas técnicas fundamentadas en la investigación y
sionales han desarrollado estrategias que han servi- los conocimientos científicos, a la vez que someti-
do para afrontar retos sociales importantes. Primero das de forma sistemática a la evaluación empírica
en el ámbito de la salud, en especial en la denomi- de sus resultados, se ha mostrado una vía especial-
nada tradicionalmente «salud mental». Después mente válida en este camino de desarrollar y con-
en toda otra serie de áreas en las que el comporta- solidar una profesión.
miento humano era relevante, es decir, prácticamen- Estas técnicas denominadas TMC reúnen al me-
te en todos los ámbitos del quehacer humano. La nos las siguientes características:
a) Descripción precisa del modo estándar de Pero este avance, aunque pausado y progresivo,
proceder o protocolo de actuación. no deja de ser importante y afecta a todas las áreas
b) Evaluación empírica de su eficacia para lo- de la psicología, entre ellas a las más directamente
grar modificar los comportamientos huma- asociadas a la profesión del psicólogo, como es el
nos. caso de las técnicas de intervención. Sin duda hay
c) Identificación de los casos, problemas o ám- nuevas demandas y hay que responder a estos nue-
bitos en los que su actuación está indicada y vos retos con nuevas soluciones, o con adaptaciones
contrastada. y modificaciones de las soluciones antiguas para se-
guir estando en la cresta de la ola. Pero tampoco hay
Ciertamente se han utilizado muchas más técni- duda de que ya se dispone de un amplio conjunto de
cas en la historia de la psicología, pero no han supe- procedimientos estructurados y eficaces para modi-
rado estos tres criterios. ficar el comportamiento humano.
Disponer de un conjunto de habilidades, proce- A partir de estas consideraciones se ha desarro-
dimientos o técnicas de intervención es determinan- llado la presente obra, cuyo objetivo fundamental
te para el desarrollo profesional. Las TMC han sig- es recopilar y exponer estas técnicas de tratamiento
nificado esto para la profesión del psicólogo. Desde psicológico. Ciertamente ya se ha llevado a cabo con
hace más de 50 años, se han ido desarrollando y anterioridad esta tarea, pero ha parecido necesario
perfeccionando este conjunto de técnicas que han un abordaje más actual en el que se incluyan, junto
posibilitado una labor profesional eficaz y reconoci- a los procedimientos más conocidos y tradicionales,
da como tal por la sociedad en general y los usuarios alternativas más recientes aunque con un nivel de
en particular. La psicología como profesión tiene en solvencia similar. La obra de referencia en español
la actualidad una vigencia y reconocimiento social sobre las TMC (Labrador, Cruzado y Muñoz, 1993)
importantes. ya tenía 14 años y los desarrollos tanto científicos
Pero a pesar de la vigencia actual de la psicolo- como aplicados en estos años han sido importantes.
gía como profesión, no puede considerarse que ésta Se hacía necesaria una nueva obra que abordara con
esté definitivamente consolidada. Ninguna profe- mayor actualidad estas TMC. La realización de esta
sión, salvo quizá las relacionadas con las creen- obra ha puesto en evidencia, como podrá apreciar
cias religiosas, está definitivamente consolidada; el lector, la importancia de nuevos desarrollos espe-
se debe ir consolidando día a día con su quehacer cialmente interesantes que por sí solos justificarían
profesional, con su respuesta profesional a las nue- una obra de estas características. Pero quizá más im-
vas demandas que van apareciendo en la sociedad. portante aún es destacar que prácticamente «todas»
Por esta misma razón, no es posible considerar que las TMC consideradas en obras anteriores, incluso
las TMC, a pesar de la relevancia que han tenido algunas con más de medio siglo a sus espaldas, si-
en este desarrollo, estén consolidadas. Afortuna- guen siendo relevantes, siguen utilizándose y siguen
damente una gran cantidad de estas TMC han produciendo los resultados deseados. Esto no deja
constituido y siguen constituyendo el armentarium de ser una evidencia más de la importancia de un
básico de los psicólogos. Es muy positivo para la proceder científico riguroso que ha llevado a la for-
psicología, como ciencia y como profesión, poder mación de un cuerpo de conocimientos estables y,
echar la vista atrás y constatar que sus conocimien- además, orientados a la aplicación práctica.
tos y habilidades profesionales se fundamentan en Con este objetivo fundamental de servir al desa-
los desarrollados a lo largo de todo el siglo xx. Que rrollo de la psicología como profesión se ha pensa-
se han superado esas épocas en que a cada momen- do y realizado la presente obra. Este énfasis en los
to podía aparecer una supuesta «revolución cientí- aspectos aplicados no se hace a espaldas, sino por
fica» que cambiara la faz de la psicología. Que se el contrario completamente apoyado en una bús-
avanza de forma progresiva, acumulando conoci- queda sistemática de la fundamentación científica,
mientos sobre unas sólidas bases teóricas de refe- tanto en la investigación como en los desarrollos
rencia, como en cualquier otra ciencia. teóricos consiguientes. La garantía más evidente de
Prólogo / 29
la calidad de la obra está en los autores de los dique abordan distintos aspectos que sin duda ser-
ferentes capítulos, sin duda todos ellos prestigiosos virán para mejorar la actuación profesional de los
investigadores a la vez que distinguidos académicos psicólogos. Desde la consideración de las habilida-
de las distintas universidades españolas, que se han des terapéuticas generales hasta el abordaje de las
caracterizado por sus aportaciones en el ámbito de posibilidades que les ofrecen las nuevas tecnologías,
las TMC a lo largo de la relativamente corta historia el uso de las metáforas o conocimientos sobre psico-
de estas técnicas en España. farmacología y ejercicio físico como ayuda a la in-
La obra está organizada, tras una introducción tervención psicológica. Un último capítulo se dedica
teórica, en tres partes. a orientar al lector en las fuentes de información y
La primera se centra en el proceso y procedi- recursos en la red sobre TMC.
mientos de evaluación considerados desde esta pers- La obra está dirigida fundamentalmente a todos
pectiva de las TMC. Tras un primer capítulo en el los profesionales de la psicología, en especial los que
que se expone el proceso de evaluación, se incluyen trabajan en psicología aplicada, entre de los cuales
otros cuatro que abordan las características especia- sin duda los psicólogos clínicos son los más numero-
les de las técnicas consideradas desde esta perspec- sos, aspecto tenido en cuenta al elaborar esta obra.
tiva, y también un capítulo en el que se expone de También, y no menos, a los estudiantes de últimos
forma, pormenorizada un ejemplo de la forma de cursos de psicología, en especial cuando tengan que
actuación profesional, en este caso en el ámbito de abordar los temas dedicados a los procedimientos de
la psicología clínica. intervención y tratamientos psicológicos. Sin duda
La segunda, la parte central y más amplia, se de- también puede servir de ayuda a otros profesionales,
dica a exponer de forma pormenorizada y orientada todos los que tengan que trabajar en contacto con
a la práctica las principales técnicas de modificación personas, en especial si tienen responsabilidades en
de conducta. Se ha intentado una presentación de- tareas de dirección o gestión. El esfuerzo hecho por
tallada, en forma de protocolo de actuación, que los autores de los distintos capítulos para facilitar
guíe la forma de actuar de los psicólogos. Se han el acceso a los conocimientos de la psicología y uti-
seleccionado las técnicas más importantes teniendo lizarlos en provecho de la mejora de la vida de las
en cuenta tanto la amplitud de ámbitos de aplica- personas ha sido grande y a mi parecer con éxito.
ción como su fundamentación empírica y teórica, Aprovecho este espacio para agradecer a todos
y también la frecuencia estimada de su aplicación. los autores, amigos y también compañeros su co-
Se incluye no sólo la forma «ortodoxa» o más habi- laboración y su esfuerzo, que hayan dedicado un
tual de aplicación, sino también posibles variacio- tiempo, siempre muy valioso, a transmitir sus cono-
nes e indicaciones sobre ámbitos y posibilidades de cimientos en esta obra. También a la editorial Pirá-
utilización. Además, en cada capítulo se incluye un mide por el esfuerzo editorial que ha supuesto y, en
ejemplo de cómo debe llevarse a cabo la utilización especial, a Inmaculada Jorge el apoyo constante en
de la técnica correspondiente en un caso concreto. pro de la realización y mejora de esta obra.
La tercera parte es especialmente novedosa en Somosaguas, mayo de 2008.
los manuales de TMC. Bajo el epígrafe Ayudas a la
intervención psicológica, se incluyen seis capítulos Francisco Javier Labrador
PARTE PRIMERA
Introducción
y marco conceptual
Introducción a las técnicas
de modificación de conducta
FRANCISCO JAVIER LABRADOR
1
1. INTRODUCCIÓN ayudar a mejorar la vida de las personas. Que «ha-
cen cosas», que tienen habilidades profesionales es-
Hace 50 años aparecía un libro de obligada refe- pecíficas útiles en este cometido.
rencia en los inicios de las técnicas de modificación La profesión de «psicólogo», en la mayoría de los
de conducta (TMC), el libro de Wolpe (Psychother- países desarrollados, hace ya algunos años que se ha
apy by reciprocal inhibition, 1958). En esa obra se asentado y consolidado, porque ha demostrado su
exponía una de las técnicas más representativas, la valía para mejorar la vida de las personas. Esta de-
desensibilización sistemática. Pocas técnicas de in- mostración de su valía se fundamenta en una gran
tervención psicológica se habían descrito en esos parte en su capacidad para modificar la vida de las
momentos, aunque ya se contaba con la mayoría personas, en sus procedimientos y estrategias de in-
de las hoy denominadas «técnicas operantes». Esto tervención.
quiere decir que los psicólogos no disponían de pro- Sin duda una parte determinante y fundamen-
cedimientos de intervención precisos o simplemente tal en este cambio tan sumamente rápido se debe
especificados para llevar a cabo un trabajo profe- al desarrollo de los conocimientos de la psicología,
sional. Si alguno trabajaba en el ámbito aplicado, tanto teóricos como de investigación básica y apli-
especialmente en el ámbito de la psicología clínica, cada. Pero lo que ha resultado determinante, para
y quería modificar la forma de actuar o comportar- la psicología como profesión, ha sido el desarrollo
se de algunas personas, debía «inventarse» los pro- de procedimientos para actuar con eficacia sobre
cedimientos de intervención o limitarse, como sí se la realidad, el disponer de técnicas de intervención.
hacía, a «escuchar» lo que la persona le contaba y Los procedimientos y técnicas profesionales decisi-
poco más. vos para este gran desarrollo han sido sin duda las
Por otro lado la sociedad desconocía que los psi- denominadas tradicionalmente «técnicas de modifi-
cólogos tuvieran capacidad o recursos y habilidades cación de conducta» (TMC).
técnicas para ayudar a mejorar la vida de las per- La diferencia fundamental es que en el momen-
sonas. Es más, probablemente la mayor parte de la to actual los psicólogos disponen de procedimien-
sociedad desconocía la existencia de los psicólogos tos, de técnicas profesionales con las que pueden
y más aún para qué valían éstos. intervenir de forma eficaz. En el momento actual,
Cincuenta años después, en 2008, los psicólogos el «arsenal» de técnicas psicológicas a disposición
no sólo son conocidos por la sociedad, sino que su de estos profesionales, con las que pueden ayudar
labor está «reconocida» y valorada positivamente. a mejorar la vida de las personas, es realmente am-
La mayoría de las personas, al menos en nuestro plio, y más aún, muchas de ellas, singularmente las
país, considera que son profesionales que pueden TMC, han demostrado empíricamente su eficacia
para producir los cambios esperados en el compor- aspectos prácticos y aplicados ha sido determinante.
tamiento de las personas. Esto ha posibilitado que Fieles a la consideración de que las teorías cambian
las actuaciones profesionales de los psicólogos se con el tiempo pero los datos permanecen, se ha in-
hayan multiplicado, tanto por los procedimientos sistido en obtener «datos» y centrarse en ellos, con
utilizados como por los ámbitos de intervención. frecuencia, hay que reconocerlo como un error, con
Más aún, una parte importante de sus actuaciones un cierto «desprecio» u olvido de marcos teóricos
han demostrado empíricamente su eficacia para lo- de referencia. Con frecuencia, hay que reconocerlo
grar los objetivos deseados. no necesariamente como un error, improvisando
En esta labor de conseguir que el psicólogo pro- actuaciones para poder responder a las demandas
fesional pueda disponer de un conjuntos de proce- sociales a pesar de disponer sólo de un reducido
dimientos, claramente especificados y descritos, a la trasfondo de conocimientos teóricos, eso sí, con una
vez que validados, que le sirvan de ayuda en el ejer- dedicación especial a aspectos metodológicos tan
cicio profesional, los diferentes manuales de técni- relevantes como evaluar si lo que se estaba haciendo
cas de modificación de conducta han desempeñado resultaba eficaz.
un papel especial. Sin duda son las obras de refe- Esta forma de proceder no ha sido fácil ni ho-
rencia al respecto. Todo psicólogo aplicado cuenta mogénea, ha tenido una historia y evolución, con
con uno o varios manuales de TMC porque, con avances y parones, con soluciones interesantes y con
independencia de sus conocimientos, debe disponer desilusiones, pero sin duda ha permitido o ha lle-
de procedimientos para actuar sobre la realidad y vado a la psicología a convertirse en una verdadera
procedimientos precisamente descritos y de eficacia profesión, y una profesión valorada además muy
contrastada. Sólo los manuales de TMC cumplen positivamente. Puede ser el momento para reflexio-
estas condiciones. nar, siquiera brevemente, sobre este desarrollo, so-
En España el desarrollo de la psicología como bre sus fallos y aciertos, a fin de no estar obligados a
profesión no ha sido diferente del de otros países de- repetir los primeros y aprovecharse de los segundos.
sarrollados, aunque se inició con un cierto retardo
debido en gran parte a la situación política, social
y económica que vivió hasta el fin de la dictadura, 2. EL MODELO DE REFERENCIA
reflejada especialmente en el aislamiento cultural y DE LAS TMC
el menor progreso económico.
Hace 24 años aparecía el primer manual de mo- En la actualidad las TMC engloban un amplio
dificación de conducta en español y escrito por conjunto de técnicas, objetivos y enfoques teóricos
autores españoles (Mayor y Labrador, 1984). Eran que, no obstante, comparten unas características
momentos en los que las técnicas de modificación clave que permiten unificarlas bajo una misma de-
de conducta comenzaban a asentarse en España, nominación. A continuación se recogen algunas de
impulsadas especialmente desde las distintas facul- las más importantes de estas características.
tades de psicología. Un cuarto de siglo después el El punto de partida es su consideración de la
auge de estas TMC y su incidencia en la realidad conducta como el objeto de estudio e intervención.
española, aunque justificados, no dejan de ser sor- El trabajo se centra en los eventos y conductas, en
prendentes por la rapidez. En términos de marke- lugar de supuestos conceptos o constructos subya-
ting, la demanda estaba presente y el producto para centes o consideraciones generales.
satisfacerla era óptimo. Se enfatiza el centrarse en la relación entre la
También en España la psicología como profe- conducta y su entorno. Se considera que las con-
sión, en especial de la mano de las TMC, ha pasado ductas son actuaciones dirigidas a interactuar con
de ser desconocida a ser conocida y reconocida. Jun- el entorno, de forma que la explicación del porqué
to con la acumulación de conocimientos y procedi- de una conducta, dado que ésta se lleva acabo para
mientos de actuación profesional, este énfasis en los actuar sobre el entorno, estará en última instancia
Introducción a las técnicas de modificación de conducta / 35
en éste (qué efectos produce la conducta sobre él). el denominado «análisis funcional» (estudio de las
Considerando que toda conducta se pone en mar- relaciones entre las conductas y sus determinantes)
cha para actuar sobre o «adaptarse» al entorno, este como base para la explicación de los trastornos y la
estudio debe hacerse en términos de relaciones entre intervención sobre ellos.
la conducta y dicho entorno. En concreto la propues- El objeto de la intervención es la modificación
ta inicial es el conocido esquema E-R-C. Qué E (estí- o eliminación de comportamientos desadaptados
mulos) anteceden a la conducta; qué R (conductas) se («anormales»), sustituyéndolos por otros adapta-
emiten; qué C (consecuencias) siguen a la conducta. dos. El propósito de las intervenciones y tratamien-
Este modelo de caja negra permite centrarse en des- tos psicológicos es producir un cambio conductual
cribir las relaciones ambiente-conducta y desarrollar observable y medible, directa o indirectamente, en
procedimientos eficaces para modificar uno y otra. cualquiera de las modalidades de conducta: moto-
Rápidamente se considera la posibilidad de estudiar, o ras, fisiológicas y cognitivas.
al menos tener en cuenta, algo de esa caja negra que es Se insiste en una evaluación objetiva y a ser po-
el organismo que emite las conductas en ese ambiente. sible cuantificable, de forma que los resultados de
Con este objetivo se añade la variable O (E-O-R-C), las intervenciones, el criterio de la eficacia, serán los
que hace referencia a posibles variables orgánicas, las cambios producidos en las conductas, que deberán
características del organismo que emite las conductas. ser evaluados de forma objetiva y cuantificable, en
Dentro de esta O, en los momentos iniciales lo que se lugar de por medio de opiniones o testimonios per-
incluye son aspectos muy restringidos, como variables sonales. Esta importancia dada a la demostración
fisiológicas o hábitos de conducta. No obstante, pro- objetiva de la efectividad y de las intervenciones se
gresivamente se va ampliando el conjunto de realida- refleja en la propuesta de identificar qué tratamien-
des incluidas en O, en especial aspectos cognitivos, pri- to, para qué clase de cliente, con qué clase de proble-
mero contenidos y posteriormente procesos. De hecho mas y a qué costo es el más adecuado (Paul, 1969).
en algunos casos incluso se ha llegado a primar tanto Para lograrlo es necesario e imprescindible especifi-
la importancia de O, que parece haberse olvidado o car de forma objetiva, clara, precisa y estructurada
relegado, de forma inadecuada, la importancia de los los objetivos, las técnicas y procedimientos de in-
aspectos E y C. tervención y el contexto de aplicación, así como los
Las conductas «normales» o «anormales» sólo métodos para evaluar su eficacia.
se diferencian por el valor adaptativo que tienen, Hay una estrecha relación entre evaluación y
pero no por la forma en que se emiten y controlan. tratamiento. Una evaluación adecuada y específi-
Tanto unas como otras siguen las leyes del compor- ca debe identificar las conductas a modificar y sus
tamiento de los organismos. Por ejemplo, se repiten determinantes, estableciéndose a partir de estos
si son premiadas y se extinguen si no lo son. No datos el objetivo del tratamiento. Durante la apli-
hay diferencias en la forma de aprender, emitir o cación del tratamiento deben evaluarse de forma
dejar de hacer las conductas. Ciertamente, además continuada los efectos específicos que éste va pro-
de lo especificado en estas leyes, puede haber otros duciendo, regulando esta evaluación la interven-
aspectos implicados en la aparición o desaparición ción. Tras el tratamiento, una evaluación adecuada
de las conductas, como los genéticos y constitucio- del cambio producido en las conductas como con-
nales, tanto heredados (capacidad orgánica) como secuencia de la aplicación de éste determinará su
adquiridos (forma de procesar la información o «es- eficacia real y establecerá las posibilidades de cara
tructuras de pensamiento»), que deberán tenerse en a futuras intervenciones. No tiene valor la asigna-
cuenta a la hora de considerar las conductas. ción de conductas a categorías nosológicas para
Por eso, todas las conductas, entre ellas los de- determinar un diagnóstico formal, pues el objetivo
nominados trastornos de conducta o conductas pro- del tratamiento no puede ser modificar un cuadro
blema, se describen en términos de relaciones entre diagnóstico estándar al margen de las relaciones
las conductas y el entorno (E-O-R-C), adoptándose conductas-entorno.
Tanto evaluación como tratamiento han de estar esa experiencia X se ve reflejada en sus conductas y
adaptados a cada tipo de problema, las característi- determinantes actuales.
cas únicas de cada caso y cada persona, así como al No parece conveniente detenerse más en este
contexto concreto en que se aplican, ya sea a nivel punto, de forma que a modo de resumen se recogen
individual, grupal o comunitario. en la tabla 1.1 los principales aspectos que caracte-
Es imprescindible una evaluación objetiva de la rizan el acercamiento propuesto por la modificación
eficacia de los procedimientos tanto de evaluación de conducta.
como de intervención en términos de eficacia (re-
sultados en estudios experimentales), efectividad
(resultados en la aplicación en el medio habitual) y 3. DESARROLLO DE LA INTERVENCIÓN
eficiencia (relación costo/eficacia y su comparación PSICOLÓGICA: RECORRIDO HISTÓRICO
con intervenciones alternativas). Esta evaluación
debe llevarse a cabo no sólo sobre el efecto global de Aunque las TMC tienen una brillante realidad
la intervención, sino sobre cada uno de los compo- actual, parece conveniente un breve recorrido his-
nentes de ésta, y debe realizarse de forma continua. tórico para poder establecer su evolución y también
Los resultados deben ser el referente final de la eva- posibles desarrollos futuros. No es nuestro objetivo
luación de los procedimientos. hacer un estudio de la historia de las TMC, cosa que
En el desarrollo de las TMC es determinante, puede consultarse en trabajos como los de Kazdin
en especial en los primeros momentos, el transvase (1978), Labrador (1990) o Buela et al. (1993), sino
de los avances de la investigación del laboratorio aportar unas pinceladas que faciliten entender me-
y teorías consiguientes al campo aplicado. En ese jor su realidad actual al considerar cuál ha sido su
sentido puede decirse que las TMC nacen en el desarrollo y evolución.
marco de la investigación en la universidad. En la
actualidad se sigue insistiendo en la necesidad de
esta interacción entre las TMC y la investigación 3.1. Antecedentes (hasta 1938)
y los desarrollos teóricos consecuentes. Sin embar-
go, ahora el marco de referencia no son sólo los Los intentos de controlar el comportamiento de
desarrollos de la psicología del aprendizaje, sino las personas se pierden en el origen de los tiempos:
todos los desarrollos de la psicología, sobre todo desde los rituales y dictados religiosos hasta los có-
los estudios de los procesos psicológicos (percep- digos legales o morales, pasando por intervenciones
ción, atención, memoria, lenguaje, pensamiento, bélicas o el uso de la fuerza con medidas coerciti-
procesos de selección, organización de respuesta, vas, tanto utilizados por una persona como por
etc.), con especial referencia a los desarrollos del grupos de poder que se consideraban a sí mismos
procesamiento de la información. con autoridad y/o justificación para intentar cam-
En líneas generales las TMC suponen un enfoque biar la conducta de otras personas. Muchas de las
centrado en el aquí y el ahora. Lo importante es es- prácticas desarrolladas a lo largo la historia de la
tablecer qué conductas aparecen ahora y cuáles son humanidad se mantienen en la actualidad, a veces
sus determinantes en el momento actual. Es posible con modificaciones en sus formatos originales (por
que acontecimientos pretéritos hayan afectado de ejemplo la meditación o la relajación, el uso de me-
forma muy significativa a la persona y hayan faci- dios coercitivos...). Pero ahora no es el momento de
litado o provocado sus conductas problema, pero si hacer investigación histórica sobre todas estas for-
esto ha sido así, los efectos de esos acontecimientos mas de proceder. Sin duda muchas de las prácticas
se reflejarán de alguna forma en el momento actual, actuales se derivan, de alguna forma, de prácticas
y esto es lo importante: no lo que pasó, sino cómo se anteriores. El objetivo ahora es exponer qué se está
refleja en el momento actual. Lo importante no es si haciendo en la actualidad y cómo se ha llegado a
la persona tuvo o no una experiencia X, sino cómo ello, de forma que permita establecer o al menos
TABLA 1.1
Caracterización del modelo de referencia de las TMC
Modelo de referencia para las TMC

Los comportamientos humanos están regulados por leyes generales.
— Los comportamientos «normales» o «anormales» se adquieren y pueden ser modificados de acuerdo con estas
leyes.
— El objeto de las TMC son tanto los comportamientos específicos y medibles como sus determinantes.
— Se consideran tres tipos de conductas: fisiológicas, cognitivas y motoras.
— El proceso diagnóstico se realiza a través de la evaluación continua de los repertorios de conducta (normales y
anormales) y sus determinantes.
— Interdependencia completa y continua de los procesos de evaluación e intervención.
— Los objetivos de la intervención con TMC son instalar o reducir conductas o cambiar una conducta por otra.
— La intervención puede dirigirse a modificar las conductas de una persona o a cambiar el medio físico o social de
ésta.
— Se hace hincapié en los determinantes actuales del comportamiento (incluidos los históricos).
— Los tratamientos deben ser evaluados de manera empírica para establecer su eficacia y la de sus componentes.
— Todos los avances de la psicología experimental, en especial los estudios sobre procesos básicos, deben utilizarse
como fundamentos para explicar, predecir y modificar las conductas...
— El psicólogo debe adaptar su intervención a las características individuales del paciente y su medio, diseñando y
aplicando un tratamiento específico.
perfilar cuál puede ser el camino a recorrer. Cierta- Alternativamente, y en mayor o menor relación
mente la consideración se limitará a los desarrollos con estos desarrollos teóricos y de investigación, han
ligados a la psicología como ciencia. Si algo en otras aparecido una serie de trabajos aplicados (véase la
épocas ha sido importante para el momento actual tabla 1.2), verdaderas técnicas de intervención, diri-
de la psicología, se verá reflejado en este momento y gidas explícitamente a la modificación de los com-
formalizado de acuerdo con las consideraciones de portamientos. Algunas de estas aplicaciones y/o las
la psicología como ciencia. técnicas específicas siguen siendo de referencia en el
Se han señalado sistemáticamente como ante- momento actual. Entre otros, destaca el trabajo en el
cedentes los desarrollos de investigación y teóricos que Watson y Rayner (1920), al inducir experimental-
que permitieron fundamentar las técnicas de aplica- mente una fobia a un niño (el caso del pequeño Al-
ción. En especial los desarrollos de las leyes del con- bert), demuestran que el miedo se puede adquirir por
dicionamiento clásico, por Pavlov, y la formulación medio de un proceso de condicionamiento clásico. El
de la ley del efecto de Thorndike, señalándose como de Jones (1924 a, b), que supone un avance mayor al
fecha de referencia el año 1896, en que Thorndike conseguir reducir la fobia a los conejos de un niño
defiende su tesis doctoral y comienzan los trabajos (Peter) mediante la técnica de condicionamiento direc-
de Pavlov. Poco después aparecerán las formulacio- to (presentación gradual del animal junto a la comida
nes de Watson sobre lo que debe ser la psicología del niño para inducir un estado placentero contrario
(desde el punto de vista de un conductista). El objeto al miedo). El de Mowrer y Mowrer (1938), cuyo mé-
de la psicología se centra en la conducta, y la for- todo de la alarma («Pipí-stop») para el tratamiento
ma en que debe ser abordado su estudio serán las de la enuresis sigue utilizándose en la actualidad. No
propuestas de Pavlov y Thorndike. La investigación obstante, estas aplicaciones esporádicas parecen re-
surgida del ámbito académico será la que oriente y ducirse o cesar alrededor de 1940, fecha a partir de
defina estos desarrollos. la cual se produce un repliegue a los laboratorios y al
TABLA 1.2
Primeros ensayos de modificación de conducta (Mayor y Labrador, 1984)
Año Autores Trastorno abordado

1904 Pflandher Enuresis.
1912 Bechterev Histeria.
1920 Watson y Rayner Miedos infantiles.
1923 Bechterev Desviaciones sexuales.
1924 Jones Miedos infantiles.
1925 Krasnogorski Reacciones neuróticas.
1927 Kostyleff Desviaciones sexuales.
1928 Ivanov-Smolenski Depresión.
1929 Kantarovich Alcoholismo.
1929 English Miedos infantiles.
1929 Myasishchev Histeria.
1930 Tinel Histeria.
1930 Morhardt Alergia.
1931 Marinesco, Sager y Kreindler Histeria.
1931 Rubenstein Adicción a la morfina.
1931 Jones Miedos infantiles.
1932 Dunlap Tics, tartamudeo, desviaciones
1933 Cohen, Hilgard y Wendt Histeria.
1933 Sears y Cohen Histeria.
1934 Bregman Miedos infantiles.
1934 Harris Ansiedad.
1934 Ichok Alcoholismo.
1934 Levin Narcolepsia.
1934 Ronquier y Michel Anorexia.
1935 Marinesco y Kreindler Histeria.
1935 Max Conductas homosexuales.
1935 Meigmant Desviaciones sexuales.
1936 Holmes M Miedos infantiles.
1937 Marinesco Histeria.
1938 Mowrer y Mowrer Enuresis.
1939 Morgan y Witmer Enuresis.
1940 Voegtlin, Lemere Y Broz. Alcoholismo.
desarrollo de teorías del aprendizaje más consisten- man, y en especial Skinner (a pesar de su defensa del
tes, a fin de poder derivar de éstas técnicas de inter- ateoricismo), supone la formulación de leyes espe-
vención más eficaces. cíficas del comportamiento sobre las cuales asentar
las directrices de la intervención. Estos desarrollos
teóricos señalan unas claras directrices para la apli-
3.2. Surgimiento y desarrollos iniciales cación de los principios del aprendizaje en la mo-
(1938-1958) dificación y mejora del comportamiento humano.
Especial mención merece la obra de Skinner Ciencia
El desarrollo de las grandes teorías neoconduc- y conducta humana (1953). Según ésta, la conducta
tistas del aprendizaje: Hull, Guthrie, Mowrer y Tol- puede ser explicable, predecible y controlable a partir
de las relaciones funcionales con sus antecedentes y bito de la psicología clínica, a personas con
consecuentes ambientales, rechazándose las explica- graves deterioros de conducta, como pacien-
ciones basadas en constructos internos inferidos. Se tes esquizofrénicos, o personas con retardo
ha desarrollado una tecnología del comportamiento mental; bien a la modificación de la conduc-
en el laboratorio aplicable a los problemas persona- ta infantil en distintos ámbitos (clínico, esco-
les y sociales. lar, familiar...).
Coincidiendo en el tiempo, consecuencia de los b) Sudáfrica. Alrededor de Wolpe, Rachman y
efectos de la Segunda Guerra Mundial, hay una Lazarus, se desarrollan tratamientos para los
importante demanda de profesionales que sean ca- trastornos fóbicos y otros problemas de an-
paces de intervenir con éxito ayudando a las perso- siedad. De especial mención es el desarrollo
nas que han quedado afectadas por esta contienda. de la desensibilización sistemática (DS) por
La respuesta institucional disponible es escasa y no Wolpe (1958), un ejemplo destacado de la
muy eficaz, lo que provoca una gran insatisfacción interacción entre la investigación de labora-
con los resultados de los tratamientos tradiciona- torio, los desarrollos teóricos y la aplicación
les en vigor. Un hito importante es el trabajo de práctica. La rigurosa evaluación de su efica-
Eysenck (1952), que señala la cruda realidad: la cia no deja lugar a dudas. La DS ha sido sin
efectividad de las psicoterapias en el tratamiento duda la técnica de intervención más emble-
de las neurosis no era superior a la recuperación mática de la TMC.
espontánea. La actuación profesional de los psicó- c) Inglaterra. El informe de Eysenck (1952) so-
logos en estos momentos está subordinada a unos bre la ineficacia de la psicoterapia tradicio-
profesionales que no tienen una respuesta eficaz a nal y las consideraciones de Shapiro sobre la
la demanda. Hacen falta procedimientos más efica- importancia de la metodología de la inves-
ces y breves para recuperar a las personas afecta- tigación en psicología clínica impulsaron la
das. La disposición de un cuerpo de conocimientos implantación de técnicas derivadas de la psi-
importantes para explicar las conductas, normales cología experimental del aprendizaje como
y anormales, así como de una tecnología de la in- alternativa. El Hospital Maudsley se convir-
tervención, animan a éstos a ofrecer estas nuevas tió en un centro de investigación de técnicas
formas de intervención. basadas en el aprendizaje y de aplicaciones
Esta situación, demanda de ayuda profesional, prácticas. Trabajos como los de Jones (1956),
incapacidad de los tratamientos tradicionales para Meyer (1957) o Yates (1959) son ejemplos de
cubrirla y disposición de procedimientos de inter- ello. La incorporación posterior al Mauds-
vención alternativos, basados en desarrollos teóri- ley de Rachman (procedente de Sudáfrica)
cos sólidos y con el adecuado apoyo metodológico, permitió un intercambio de experiencias y
provoca la aparición de la modificación o terapia de procedimientos muy importante entre estos
conducta, de la mano del desarrollo de las técnicas dos centros.
de modificación de conducta.
Las condiciones estaban dadas, y el surgimiento En resumen, a principios de los años sesenta del
se produce en distintos puntos. Tradicionalmente se siglo pasado las TMC han comenzado a aplicarse
han destacado tres, cada uno de ellos con preocupa- a toda una serie de problemas con resultados muy
ciones y objetivos diferentes y, en consecuencia, con positivos. Se ha sistematizado la forma en que de-
TMC asimismo diferentes: ben llevarse a cabo (protocolos de aplicación) y se
han evaluado de forma metodológicamente ade-
a) Estados Unidos y el desarrollo de la tecnolo- cuada sus resultados. Es evidente que esta forma de
gía operante alrededor de la figura de Skin- actuación dista de estar consolidada, pero sin duda
ner. Se centra en la aplicación de técnicas de supone una alternativa válida a la demanda social
condicionamiento operante, bien en el ám- existente; sólo será cuestión de tiempo su expansión.
3.3. Etapa de consolidación (1958-1970) de laboratorio y teorías subsiguientes con las apli-
caciones prácticas. Esta etapa se puede considerar
Esta etapa también puede denominarse etapa de que se extiende hasta la consolidación de las TMC
fundamentación teórica de acuerdo con Vila y Fer- como alternativa terapéutica, algo que se puede es-
nández-Santaella (2004). En los momentos iniciales timar que se logra hacia el año 1970. A partir de los
tras su surgimiento, las TMC deben abrirse paso en años sesenta del siglo xx, las TMC se aplican con
el «mercado» de la atención a la «salud mental», gran éxito a un reducido número de problemas, que
copado por otros profesionales y otras formas de hasta ese momento se consideraban refractarios al
acción bastante dispares. Por eso, al comienzo, con tratamiento.
este objetivo de hacerse un espacio entre los trata- Las denominadas TMC son ya numerosas y
mientos de la salud mental, los psicólogos que están forman un importante conjunto de procedimientos
aplicando las TMC hacen «causa común», con in- técnicos a disposición de los psicólogos. Procedi-
dependencia de su surgimiento en lugares diferentes, mientos que, dicho sea de paso, aunque desarrolla-
de sus fundamentos teóricos dispares, de sus objeti- dos en esa época, han seguido y siguen utilizándose
vos y técnicas asimismo distintos. Todos se centran con éxito en la actualidad: DS, técnicas operantes,
en destacar lo que les une, más que lo que les dife- técnicas aversivas, relajación, habilidades sociales,
rencia. Lo que les une es que desarrollan nuevos tra- etc. Los ámbitos de aplicación, aunque reducidos,
tamientos psicológicos, tratamientos que están fun- son suficientemente variados: problemas de len-
damentados en los desarrollos de la investigación guaje, autismo, retraso mental, delincuencia, pro-
sobre la psicología del aprendizaje (esencialmente blemas en el aula, fobias, tics, disfunciones sexua-
aprendizaje animal). Esta fundamentación teórica les, problemas de aserción... Hacia el final de este
de las TMC es compartida por todos, y es lo que período comienzan a publicarse los primeros ma-
identifica de forma más evidente este conjunto de nuales de técnicas de modificación de conducta, en
nuevos procedimientos. Por otro lado, al reducirse un intento de sistematizar el conjunto de técnicas
su fundamentación teórica a la psicología del apren- o procedimientos disponibles hasta ese momento
dizaje animal, obviando todo otro tipo de estudios (Kanfer y Phillips, 1970; Yates, 1970; Rimm y Mas-
psicológicos (percepción, memoria, razonamiento, ter, 1974).
lenguaje...), se limitan de forma decisiva los ámbi-
tos de aplicación a aquellos trastornos o conduc-
tas a los que puedan extenderse los principios del 3.4. Etapa de expansión (1970-1990)
aprendizaje animal: básicamente trastornos en los
que sean de especial relevancia conductas motoras Esta etapa también puede denominarse etapa de
y/o fisiológicas. También se limitan, lógicamente, las fundamentación metodológica de acuerdo con Vila y
posibles explicaciones sobre el porqué o las causas Fernández-Santaella (2004).
de las conductas. ¿Si las TMC se han mostrado eficaces en proble-
Pero no se puede obviar que no existe esa sumas como la superación de trastornos de ansiedad o
puesta «unidad» de las teorías del aprendizaje en los el control de conductas psicóticas, por qué no abor-
procesos subyacentes a éste. Los principales autores dar otros problemas tradicionalmente considerados
de referencia (Pavlov, Hull, Tolman o Skinner) dan dentro de esa área denominada «salud mental»,
explicaciones muy dispares sobre qué es lo que se como los trastornos obsesivos o los depresivos? La
aprende (conexiones E-E, E-R, R-E), o el mecanis- respuesta es evidente: las limitaciones del paradig-
mo que subyace al aprendizaje (contigüidad, contin- ma conductista, en especial la restricción a los prin-
gencia, confirmación de expectativas...). cipios del aprendizaje animal, suponen un freno a la
No obstante, lo más característico de este perío- expansión de las aplicaciones de la TMC. Trastor-
do, siguiendo las reflexiones de Vila y Fernández- nos como la depresión o las obsesiones incluyen mu-
Santaella (2004), es el intento de unir los desarrollos chas conductas que no son fisiológicas o motoras,
TABLA 1.3
Características principales del período 1958-1970
1. Énfasis en eventos y conductas observables; la intervención se dirige a modificar directamente las conductas
desadaptativas, no se consideran supuestos «conceptos internos» subyacentes.
2. Los trastornos se describen en términos de relaciones entre estímulos, conductas y consecuencias (E-R-C). El
análisis funcional es la base de la explicación de los trastornos.
3. Énfasis en la demostración objetiva de la eficacia del tratamiento en cada intervención. Evaluación de la eficacia
del tratamiento según cambios conductuales verificables.
4. Interacción y apoyo constante entre los resultados experimentales, las teorías del aprendizaje y las actuaciones
aplicadas.
5. Limitación en el tipo de trastornos abordados: deben guardar relación próxima con los desarrollo de la psicolo-
gía del aprendizaje animal.
6. Modelos explicativos de trastornos y programas de tratamiento simples, se manejan pocas variables y los trata-
mientos tienen pocos componentes.
sino cognitivas, y que no son accesibles a través de das «técnicas cognitivas», que ya han hecho su apa-
observación objetiva (o al menos externa). rición a finales de los años sesenta. En algunos casos
Pero aunque los desarrollos derivados del apren- se intenta seguir con la fundamentación teórica se-
dizaje animal no facilitan el abordaje de estas con- ñalando que los eventos cognitivos están determina-
ductas, la demanda de tratamiento de estos trastor- dos por las mismas leyes que las conductas manifies-
nos es muy importante. Las TMC no pueden perder tas (técnicas de condicionamiento encubierto), pero
la oportunidad de dar respuesta a este reto, pero la en la mayoría de los casos aparece una clara ruptura
respuesta ya no puede estar basada en los desarrollos con esta fundamentación teórica. En la mayoría de
teóricos de la psicología. Esto hace que por un lado las técnicas cognitivas se considera que las cognicio-
comiencen a separarse las aplicaciones de la funda- nes tienen un rol causal en la conducta «diferente»
mentación en la investigación y teorías derivadas de que no se explica exclusivamente por procesos de
ésta. Pero en algo tienen que diferenciarse las TMC aprendizaje. Incluso en algunos casos se incluyen a
de tratamientos alternativos tan denostados por és- modo de «modelos explicativos» de los trastornos y
tas; ese algo es el «rigor metodológico» en la eva- la actuación de las técnicas, pero en la mayoría de
luación de la eficacia de los tratamientos. Ahora co- ellos las propuestas explicativas son extraordinaria-
mienza a modificarse la caracterización de las TMC mente simplistas (por ejemplo: los pensamientos de-
recurriendo, en lugar de a su fundamentación en teó- terminan las conductas, o los pensamientos provocan
ricas psicológicas consistentes (teorías del aprendiza- emociones que determinan las conductas).
je), al rigor metodológico en la evaluación de su efi- El aluvión de técnicas desarrolladas en este pe-
cacia. Dicho de otra forma, casi cualquier cosa vale ríodo es elevado, entre ellas, como ya se ha dicho, las
como técnica de modificación de conducta con tal de técnicas cognitivas (inoculación de estrés, terapia ra-
que demuestre de forma empírica, en investigaciones cional-emotiva, reestructuración cognitiva, solución
metodológicamente adecuadas, que es eficaz. de problemas, terapia cognitiva de Beck, sensibili-
A partir de este cambio en la definición de las zación encubierta, detención de pensamiento, etc.).
TMC, desde la fundamentación teórica hasta la me- Pero también otra serie de técnicas, como las de
todológica, se produce un nuevo desarrollo de técni- auto-control, las de modelado, las de biofeedback o
cas o tratamientos psicológicos, muchos de ellos con el entrenamiento en habilidades sociales. Destaca la
una aparente fundamentación teórica, pero muchos importancia que se da al entrenamiento en habilida-
más sin ni siquiera esta aparente fundamentación. des de auto-control (fisiológico, cognitivo o motor)
Destaca en especial el desarrollo de las denomina- para aumentar la generalización de las ganancias
terapéuticas, así como dotar a la persona de recur- de las terapias cognitivas es el contenido; los proce-
sos para hacer frente a las situaciones problemáticas sos cognitivos no se consideran, o al menos no tal
nuevas. Debe quedar claro que el desarrollo de es- como se han estudiado en el laboratorio de psico-
tas nuevas técnicas y esta nueva «fundamentación logía. Lo importante es que la técnica «demuestre»
metodológica» convive sin problemas con la utiliza- que funciona aunque no se sepa por qué. El procedi-
ción de las técnicas de períodos anteriores, que si- miento, y no el proceso de actuación subyacente, es
guen empleándose de forma habitual. Además, los el objetivo. Eso sí, se lleva a cabo una investigación
tratamientos se hacen más complejos, integrando muy sistemática no sólo sobre la eficacia de una téc-
diversas técnicas, al mismo tiempo que se aplican nica sino de cada uno de sus componentes, las varia-
a patrones conductuales más globales y generaliza- bles que afectan a la eficacia de las intervenciones y
dos que en décadas precedentes. Al mismo tiempo, sus causas o un análisis de los fracasos y limitacio-
se enfatiza el rol de las relaciones terapeuta- clien- nes, además del de los éxitos. Es decir, un completo
te y las habilidades del terapeuta. Por otro lado, se programa de investigación sobre la eficacia de los
da una importancia mayor a patrones explicativos tratamientos.
de consistencias comportamentales, como estilos Ciertamente desde el mundo académico o desde
atribucionales, patrones de autorreforzamiento, au- el ámbito de la investigación hay críticas a esta for-
to-eficacia o repertorios básicos de conducta. ma de hacer de las TMC, en especial a este «empi-
Pero si importante es la ampliación de las técni- rismo tecnológico», que necesariamente lleva a un
cas, mucho más aún lo es la ampliación de campos eclecticismo de técnicas que pueden partir de mode-
de aplicación. Primero expansión a todos los posi- los teóricos no sólo diferentes sino contrarios. Pero
bles trastornos considerados como de salud men- los avances aplicados son tan espectaculares que du-
tal: ya no hay limitaciones teóricas para abordar rante largo tiempo apenas son tenidos en cuenta. En
cualquier tipo de conducta o problema. Segundo, esta dirección quizá se pueda considerar como pun-
expansión a otras área de la salud. Finalmente, a to culminante el desarrollo de las investigaciones so-
todo tipo de conducta humana en toda clase de am- bre tratamientos empíricamente validados, aunque
biente. Se desarrolla así la intervención con TMC a sus desarrollos más relevantes son algo posteriores
todo tipo de áreas, como el deporte, el control de la (Chambless et al., 1996, 1998).
contaminación, el ámbito laboral o la educación, el
ámbito legal y forense o el desarrollo de conductas
de mejora personal o de las interacciones sociales, 3.5. Etapa de reconceptualización
y un largo etcétera, intervención que se lleva a cabo (1990-actualidad)
tanto de forma individual como grupal y comuni-
taria. La denominación de esta etapa está tomada de
En resumen, en este período se reduce o aban- Vila y Fernández-Santaella (2004), pues en mi opi-
dona la interrelación entre investigación-teoría y nión es especialmente apropiada. La expansión de
aplicaciones. Se reduce la dependencia de los desa- la etapa anterior ha permitido abordar un amplio
rrollos de la psicología del aprendizaje, pero no se número de áreas de intervención, impensable ape-
sustituye por otras formulaciones teóricas, pues los nas 20 años antes, y además el rigor metodológico
desarrollos cognitivos en TMC no tienen nada que exigido ha permitido a las TMC conseguir un re-
ver con los desarrollos de las investigaciones en los nombre de seriedad y eficacia. Pero la falta de una
laboratorios de psicología sobre aspectos cognitivos referencia teórica ha facilitado una pérdida del rigor
(memoria, atención, percepción o procesamiento de inicial, además de limitar la capacidad de explicar
información). Más bien son generalidades o con- los procesos o vías a través de los cuales se produ-
sideraciones vagas sobre la posible importancia de cían los efectos de las TMC. Se había pasado de un
aspectos cognitivos poco precisados o sus posibles desarrollo científico a uno tecnológico. De forma
interacciones con aspectos manifiestos. Lo cognitivo que cuando la aplicación de una técnica no daba
los resultados esperados, era difícil identificar las zaciones como el modelo interconductual de Kan-
razones o proponer soluciones. Más aún, era difícil tor (1967), o los desarrollos sobre conducta verbal
progresar a programas de intervención más precisos y conducta gobernada por reglas (Hayes, 1989), han
o adaptados que las propuestas generales para la se- tenido un eco importante.
lección de técnicas. Pero aun con estas modificaciones el marco re-
Por otro lado, a las voces críticas de esta forma de sulta restringido. La alternativa real es volver a los
proceder se une el desarrollo progresivo de modelos desarrollos de investigación de los distintos ámbi-
explicativos de trastornos específicos que comienzan tos de la psicología, en especial los desarrollos de
a tener en cuenta tanto posibles componentes psico- la psicología cognitiva experimental. Ahora para
fisiológicos como procesos subyacentes al desarrollo explicar un trastorno se comienza a tener en cuen-
de los trastornos, procesos en su mayor parte cogni- ta la investigación existente sobre percepción, aten-
tivos. Lo interesante de estas propuestas hace que se ción, memorial, pensamiento, toma de decisiones...
insista en la necesidad de una fundamentación teó- Así, por ejemplo, la explicación de los problemas
rica adecuada de las técnicas empleadas, así como de ansiedad se centra en gran parte en los sesgos
en el establecimiento de modelos explicativos de los perceptivos a la hora de seleccionar los estímulos
trastornos que guíen la evaluación y la intervención a los que dar relevancia; o para explicar los pro-
de forma más eficaz. blemas depresivos se da una importancia especial
Esto hace que se repitan e incrementen las voces al sesgo en la recuperación de la información (me-
en defensa de una vuelta a la fundamentación teóri- moria); en la explicación de los trastornos de estrés
ca de las técnicas y una más estrecha conexión entre postraumático es fundamental la importancia del
los desarrollos de la investigación y las aplicaciones sistema de procesamiento automático o incons-
de la psicología. Se insiste en que los pilares de las ciente, tanto en el almacenamiento como en la re-
TMC tenían que ver tanto con la fundamentación cuperación de la información, y su actuación en
teórica de sus técnicas como con el rigor la evalua- desacuerdo con el procesamiento controlado, etc.
ción de sus procedimientos, y abandonar uno de es- Lo mismo sucede con la explicación de las técnicas,
tos pilares podría significar su deterioro y un peligro de forma que el proceso que está subyaciendo a la
para su supervivencia. eficacia de técnicas como la exposición puede tener
Pero la vuelta que se pide a la fundamentación que ver no sólo con procesos de condicionamien-
en la investigación-teoría no puede suponer volver to clásico sino también con un reprocesamiento de
al marco restringido de la psicología del aprendi- la información y su paso de sistemas de procesa-
zaje animal, que evidentemente era y es demasiado miento automáticos a controlados. Así, de forma
limitado para explicar la mayoría de los ámbitos progresiva, los conocimientos de la psicología, de
abordados. Ciertamente se han producido algunos toda la psicología como ciencia, han comenzado
avances en este marco, y desde el propio punto de a utilizarse para explicar las conductas, normales
vista de los acercamientos conductistas clásicos se y anormales, y también para la fundamentación y
ha intentado ampliar el espectro de las realidades desarrollo de las TMC.
abarcadas por el esquema de referencia neoconduc- Ciertamente esto no conlleva un olvido de la eva-
tista: E-O-R-C. De forma progresiva cada una de las luación de la eficacia de los procedimientos. La psi-
partes de este esquema, E, O, R y C, se ha ido am- cología es una ciencia aplicada y debe dar respuesta
pliando incluyendo más eventos, fenómenos o varia- a las demandas de actuación. Es más, no tiene sen-
bles. Así O puede ser una predisposición genética, o tido estudiar los procesos subyacentes a una técnica
un hábito, un sesgo de procesamiento o un concepto sin antes haber demostrado que ésta «funciona».
erróneo... Estas modificaciones ampliando el esque- A fin de cuentas las teorías cambian con el tiempo
ma E-O-R-C para algunos suponen una mejora su- pero los datos permanecen.
ficiente (todo estaba dicho en el esquema E-O-R-C; Estos intentos de integrar los conocimientos de
no es necesario cambiarlo). Algunas reconceptuali- la psicología, en especial del procesamiento de la
información, en la explicación de trastornos y fun- adecuada a cada caso concreto, volviendo las TMC
damentación de tratamientos hasta la fecha no han a su versión más científica en lugar de a su versión
sido muy numerosos, pero cada vez se perciben más más tecnológica.
como una vía a desarrollar y también cada vez van
aplicándose a más ámbitos y técnicas de interven-
ción. Entre éstos también se tienen en cuenta los 4. ORIENTACIONES O CORRIENTES EN
trabajos de la nueva psicología del aprendizaje, para MODIFICACIÓN DE CONDUCTA
la que éste no se basa en la adquisición de respues-
tas concretas sino en el desarrollo de representacio- Aunque se habla de la modificación de conducta
nes mentales de las asociaciones entre eventos del como una corriente unitaria, la realidad es que en
ambiente y las conductas, con independencia de si su desarrollo se pueden identificar varias orienta-
estas asociaciones son E-E, E-R, R-E... Además, no ciones o corrientes fundamentales, cada una de ellas
sólo se integran los desarrollos que podrían conside- con intereses, técnicas e incluso formas de acción un
rarse más psicológicos, sino que también se intenta tanto diferentes y que a lo largo de la evolución de
integrar los desarrollos de la fisiología y de la neu- las TMC han facilitado y defendido formas de ac-
ropsicología, así como de otras disciplinas menos ción específicas. Ciertamente en la actualidad es di-
directamente relacionadas con la psicología (por fícil establecer el mantenimiento de estas corrientes
ejemplo: farmacología). como movimientos o grupos diferenciados, pero to-
Es posible que este reducido interés por la inves- das ellas han contribuido con sus desarrollos y pro-
tigación básica y la fundamentación de sus técnicas puestas al estado actual de las TMC. La considera-
que durante bastante tiempo han mostrado los psi- ción de estas corrientes puede ayudar a entender el
cólogos aplicados puede deberse, al menos en parte, estado actual de las TMC y explicar la convivencia
a que las investigaciones de laboratorio no se han di- de modelos y actuaciones a veces muy diferentes. Se
rigido a estudiar los problemas que más directamen- exponen a continuación, de forma sucinta, siguien-
te les interesaban a los psicólogos aplicados. Pero los do las indicaciones de Labrador (1990), las conside-
tiempos están cambiando y en la actualidad se está radas más importantes.
dando bastante más importancia a esta investiga-
ción básica en psicología, en parte sin duda por el
auge que se está dando al estudio de los problemas y 4.1. Análisis conductual aplicado
procesos emocionales, tan directamente ligados a la
intervención, en especial la intervención en el campo Se basa en la aplicación del análisis experimental
clínico. de la conducta a la modificación de las conductas
Esta etapa también está caracterizada por la anormales. Se considera que la conducta está deter-
mayor importancia que se va dando al contexto minada por factores ambientales, por lo que para
ambiental, por la insistencia en la autonomía (au- controlarla se debe recurrir a identificar y modificar
to-control) personal, por la preocupación por la los factores ambientales que la determinan. Bási-
generalización de los resultados obtenidos en am- camente supone la aceptación del modelo de caja
bientes protegidos a los ambientes habituales, por la negra skinneriano, por lo que se puede trabajar con-
preocupación por la prevención, y en especial la pre- siderando el esquema E-R-C. Las intervenciones
vención de las recaídas, por la insistencia en la cola- se basan esencialmente en los principios y procedi-
boración con otros profesionales y en la implicación mientos del condicionamiento operante. El enfoque
de paraprofesionales como agentes de cambio. metodológico propuesto es el análisis experimental
El momento actual parece pues óptimo para re- de la conducta, cuyo objetivo básico es demostrar
tomar esta fundamentación básica de los procedi- experimentalmente que el cambio producido en la
mientos de intervención en los conocimientos psico- conducta se debe al tratamiento, lo que ha orienta-
lógicos posibilitando una intervención más precisa y do una marcada preferencia por el uso de diseños
de investigación intrasujeto o N = 1 (Hersen, 1982; ansiedad y el miedo son las más importantes o, al
Kratochwill, Mott y Dodson, 1984). menos, las consideradas con más frecuencia. As-
El campo de la aplicación, aunque muy amplio, pectos cognitivos como imágenes, auto-verbaliza-
presenta dos sub-áreas de especial atención: ciones, etc., aun cuando se utilizan con frecuencia,
se consideran como secuencias estímulos-respuesta
a) El tratamiento de personas con capacidad similares a las manifiestas, sin darles un estatus espe-
cognitiva limitada o deteriorada por retra- cial o considerarlas como una categoría diferente de
so mental, adicción a drogas o alcohol y de variables cognitivas (Wolpe, 1978). Las aplicaciones
sujetos institucionalizados con importantes y procedimientos terapéuticos se derivan fundamen-
deficiencias comportamentales, o sujetos con talmente del condicionamiento clásico (desensibili-
historias de contingencias de reforzamiento zación sistemática, inundación, exposición, control
inadecuadas que han estabilizado conductas de la activación, detención del pensamiento...). Las
inadaptativas (dolor crónico, depresión, pro- principales aplicaciones se dirigen a conductas o
blemas de pareja, etc.). problemas en los que la ansiedad desempeñe un
b) La intervención dirigida a ambientes socia- papel considerable, o conductas anormales cuya
les o institucionales: hospitales, cárceles, au- emisión supone un importante refuerzo de la per-
las, ambientes laborales, comportamientos sona (fobias, obsesiones-compulsiones, disfunciones
ecológicos, etc. sexuales, parafilias, adicciones, etc.). Pueden consi-
derarse como órganos principales de expresión las
El rigor metodológico en la evaluación de la efi- revistas Behavior Research and Therapy y Journal
cacia de sus intervenciones, que implica tanto eva- of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry.
luación experimental como clínica, es una de las no- En cuanto a las principales limitaciones de esa
tas más distintivas. Su principal órgano de expresión orientación, hay que señalar la falta de objetividad
es la revista Journal of Applied Behavior Analysis, y/o fiabilidad de algunos de los datos manejados
editada desde 1968 por la Society for the Experi- provenientes de intentos de operativizar los aspec-
mental Analysis of Behavior. tos mediacionales (por ejemplo, la unidad subjetiva
Entre las limitaciones de esta orientación están: de ansiedad al evaluar la intensidad con que una
la reducción en el tipo de conductas que puede abor- situación produce ansiedad a la persona). La su-
dar al considerar básicamente las conductas mani- posición básica, que dista de estar demostrada, de
fiestas; la dificultad en mantener el cambio de las que los procesos mediacionales siguen las mismas
conductas, pues implica un cambio definitivo en los leyes del aprendizaje que las conductas manifiestas.
factores ambientales que las controlan; por lo mis- El problema de la generalización, al suponer que
mo, lograr una efectiva transferencia a otras situa- modificando las supuestas variables mediacionales
ciones distintas de la específica del tratamiento, y se generalizará este cambio a las conductas mani-
la necesidad de entrenar a las personas con las que fiestas, y en el ambiente habitual del sujeto.
convive el sujeto con problemas para que manejen
adecuadamente las contingencias de refuerzo.
4.3. Orientación basada en el aprendizaje
social
4.2. Orientación conductista mediacional
A diferencia de los anteriores, este acercamiento
Los seguidores de esta corriente, también deno- trata de resaltar el papel activo de la persona en su
minada enfoque neoconductista mediacional, consi- interacción con el medio. El medio determina la for-
deran variables mediacionales o constructos hipoté- ma de comportarse de las personas, pero no el me-
ticos a la hora de explicar y controlar las conductas dio en sí, sino el medio tal como lo percibe, lo filtra
anormales. Entre estas variables mediacionales la y lo procesa la persona. Por otra parte, la conducta
de la persona a su vez modifica el medio. Es decir, Respecto a las críticas, muchas de ellas se han
se da un determinismo recíproco medio-sujeto. Se centrado en los problemas metodológicos que pue-
consideran, en la explicación de las conductas y su de conllevar el manejar una hipotética variable me-
modificación, tanto aspectos del condicionamiento diacional, ahora más genérica (las características o
clásico como operante y vicario, así como la impor- patrones personales), cuyo reflejo en las conductas
tancia de procesos cognitivos mediacionales (gene- es difícil de precisar y delimitar; se mantiene, o al
rales y específicos). No obstante, se defiende que es menos hasta épocas recientes se mantenía, la supo-
necesario ampliar la base teórica de las TMC para sición básica de la identidad entre leyes que rigen el
dar cuenta de aspectos cognitivos o personales y aprendizaje de conductas manifiestas y encubiertas
condiciones del medio social que influyen en la con- (Kanfer y Hagerman, 1985). Por lo demás, aunque
ducta, añadiendo estos conocimientos a los ya apor- se considera la sustitución de los valores absolutos
tados por el neoconductismo. La propuesta teórica de los estímulos y situaciones por los valores relati-
esencial es su consideración de que la regulación de vos tal como los percibe y procesa el propio sujeto,
la conducta depende de tres sistemas: los procedimientos de modificación comportamen-
tal utilizados son los ya vistos en el análisis conduc-
a) Los estímulos externos, que afectan a la tual aplicado, además de los nuevos desarrollados
conducta a través del condicionamiento por ellos (técnicas de auto-control, modelado...).
clásico.
b) Las consecuencias de la conducta que ejer-
cen su influencian a través del condiciona- 4.4. Orientación cognitiva y/o
miento operante. cognitivo-conductual
c) Los procesos cognitivos mediacionales, que
determinan los estímulos a los que se presta Se caracteriza por la importancia dada a los
atención, la percepción de éstos y la propia aspectos cognitivos para regular las conductas. El
influencia que ejercerían sobre la conducta marco de referencia teórico, un tanto vago y difuso,
futura. se centra en la consideración de que la actividad cog-
nitiva determina el comportamiento. Por eso para
El modelado es un ejemplo de la influencia de producir un cambio en las conductas son necesarias
factores cognitivos en el aprendizaje. También es de la identificación y la modificación de los aspectos
destacar su énfasis en el constructo de auto-efica- cognitivos subyacentes. No obstante, este supuesto
cia percibida, que se refiere a los juicios personales básico común puede tener variaciones importantes
acerca de la propia capacidad para realizar las con- a la hora de señalar qué es lo cognitivo o cómo afec-
ductas necesarias para obtener un resultado desea- ta a la conducta. Así, para unos lo cognitivo son es-
do. En consecuencia, se da mucha importancia a la tructuras, creencias o supuestos básicos, principales
autorregulación y al auto-control. Aun cuando se entidades causales de las emociones y la conducta
utilizan los procedimientos de las dos orientacio- (Ellis, 1962; Beck, 1976). Para otros lo cognitivo son
nes anteriores, y, por tanto, su ámbito de aplicación contenidos del pensamiento (pensamientos concre-
abarca los de ambas, se desarrollan otros procedi- tos), auto-instrucciones, pensamientos automáticos
mientos, como las técnicas de auto-control y mode- (Meichenbaum, 1977; Beck, 1976). Para otros son
lado, que son especialmente utilizados por los se- procesos cognitivos (abstracción selectiva, inferen-
guidores de esta orientación (Bandura, 1969, 1986; cia arbitraria, pensamiento absolutista...) (Beck,
Kanfer, 1978; Kanfer y Hagerman, 1985; Staats y 1987). Otros no se cuestionan ni opinan al respec-
Heady, 1985). Es de destacar la especial importan- to de qué es lo cognitivo, simplemente desarrollan
cia que tiene de cara al desarrollo de esta corriente procedimientos para modificar algunos aspectos del
la obra de Bandura (1969) Principles of Behavior funcionamiento de las personas, como la técnica de
Modification. solución de problemas (D’Zurilla, 1986).
Se pueden distinguir cuatro corrientes básicas esta conducta es la que determina el tratamiento a
dentro de las terapias cognitivas: llevar a cabo.
Como es lógico, dadas las diferencias en la consi-
1. Psicoterapias racionales: destacan como deración de lo cognitivo, también existen importan-
causa fundamental de los trastornos emo- tes diferencias en las estrategias de intervención. Por
cionales, base del resto de los trastornos, la un lado se utilizan todas las técnicas consideradas
interpretación irracional de la realidad obje- en las corrientes anteriores. Por otro, se han desarro-
tiva (Ellis, 1962, 1970; Ellis y Whiteley, 1979; llado un número elevado de técnicas nuevas denomi-
Beck, 1976) o las auto-instrucciones y el au- nadas genéricamente «cognitivas», entre ellas tera-
to-diálogo (Meichenbaum, 1977, 1986). pia racional emotiva, inoculación del estrés, solución
2. Técnicas para desarrollar habilidades de de problemas, sensibilización encubierta, modelado
afrontamiento y manejo de las situaciones encubierto, intención paradójica, auto-instrucciones
problema: incluyen técnicas cuyo objetivo y un largo etcétera.
es entrenar o enseñar qué es lo que se debe Entre las limitaciones de esta orientación está la
hacer cuando aparece la situación problema necesidad de clarificar con una mayor precisión cómo
(Meichenbaum y Jarenko, 1983; Meichen- se relacionan los factores cognitivos con las conduc-
baum, 1985; Suinn y Richardson, 1971; No- tas emocionales y motoras manifiestas, dado que se
vaco, 1977). parte de la suposición de que modificar los prime-
3. Técnicas de solución de problemas: com- ros produce cambios en las segundas, pero no está
prende un conjunto no siempre homogéneo claro cuáles son las variables relevantes y su forma
de técnicas dirigidas a modificar la forma de actuación ni la dirección en que se produce la in-
con que el sujeto aborda situaciones para las fluencia; la necesidad de estructurar y sistematizar
que no tiene una clara alternativa de acción de manera más rigurosa sus procedimientos. Tam-
(D’Zurilla y Goldfried, 1971; Shure y Spi- bién se critica la escasa fundamentación teórica, no
vack, 1978; D’Zurilla y Nezu, 1982). se tienen en cuenta los desarrollos de la investigación
4. Técnicas de condicionamiento encubierto. de la psicología cognitiva y en su lugar se proponen
Hacen referencia a un conjunto de proce- explicaciones sobre el funcionamiento cognitivo ex-
dimientos basados en el condicionamiento traordinariamente simplistas e inadecuadas. El que
clásico y operante aplicados a las conductas las técnicas cognitivas funcionen no necesariamente
cognitivas, basándose en el supuesto de que aclara el proceso subyacente a su actuación. También
se rigen por las mismas leyes que las conduc- hay críticas reiteradas, en especial para algunas de las
tas manifiestas (Cautela, 1967, 1973). técnicas, por la falta de una adecuada evaluación de
su eficacia a nivel tanto experimental como clínico.
Los tratamientos están diseñados para ayudar
al paciente a identificar, a probar la realidad y
corregir concepciones o creencias disfuncionales. 4.1. Situación actual, integración
Se ayuda a los clientes a que reconozcan las co- de orientaciones
nexiones entre las cogniciones, el afecto y la con-
ducta, junto con sus consecuencias para hacerles Las diferentes orientaciones consideradas den-
conscientes del rol de las imágenes y pensamientos tro de la modificación de conducta tienen un valor
negativos en el mantenimiento del problema. No importante como ilustración de distintas orientacio-
obstante, conviene insistir en que aunque los menes o vertientes desde las que se ha desarrollado la
canismos y procesos cognitivos pueden subyacer a intervención de acuerdo con el modelo explicativo
los cambios conductuales, no son en sí el objeto general de referencia. Sin embargo, en la actualidad
del tratamiento, sino que el objetivo es modificar es difícil mantener que estas distintas orientaciones
la conducta del sujeto (encubierta o manifiesta), y conformen grupos cerrados, o incluso definibles,
que permitan identificar una labor diferencial en los corriente cognitiva, pero sin duda permitirá precisar
diversos modificadores de conducta. A excepción con mayor rigor el valor y las posibilidades de cada
quizá de los seguidores del «análisis conductual una de las ya existentes, e incluso perfilar con mu-
aplicado», la mayor parte de los psicólogos que uti- cha mayor precisión la intervención del psicólogo al
lizan las TMC no son encuadrables en una u otra de usar las TMC (Brewin, 1989, 1996; Sarafino, 2001).
estas orientaciones de forma exclusiva, sino que han Esta dirección, fundamentar las técnicas e identifi-
ido admitiendo o adaptando, eso sí, a ritmos dife- car los procesos que subyacen a su actuación, es un
rentes, los aspectos renovadores y complementarios reto especialmente atractivo en estos momentos y
que cada orientación aportaba a las TMC. supondrá un nuevo paso significativo: progresar del
Así se ha llegado a un conjunto de acuerdos im- saber qué y cómo hacer al saber por qué hacer.
plícitos, como el consenso sobre la necesidad de te- Por otro lado, tampoco es posible diferenciar a
ner en cuenta los aspectos cognitivos. Es evidente la los modificadores de conducta en distintas orien-
necesidad de abordar estos aspectos, pero también taciones por sus procedimientos de intervención,
que deben hacerse operativos de una manera que pues la mayoría suele utilizar todo el amplio arse-
aleje el peligro de la falta de rigor metodológico se- nal de técnicas disponibles. En esta dirección es de
ñalado. Por ello, frente a los trabajos iniciales sobre señalar cómo los manuales de TMC (Labrador et
técnicas cognitivas, cuya fundamentación teórica ya al., 1993; Ladouceur, Fontaine y Cottraux, 1994;
se ha señalado que era muy escasa, por no decir nula Matin y Pear, 2008; Dobson, 2002) incluyen prácti-
(Cautela, 1967, 1973; Mahoney, 1974; Ellis, 1962), camente toda la amplia gama de técnicas, indepen-
incluso con una escasa y quizá no muy adecuada dientemente de si han surgido a partir de una u otra
evaluación de su eficacia, en los últimos años se está orientación. En parte es posible que este uso de todo
trabajando por un lado en una rigurosa evaluación tipo de técnicas sea producto de una consideración
empírica de las técnicas (véanse Labrador et al., eminentemente práctica, pues las técnicas van muy
2000; Pérez et al., 2003) y por otro en el desarrollo por delante de la teoría. Dado que han demostrado
de modelos explicativos bien asentados en la inves- ser útiles, aunque aún haya que averiguar por qué,
tigación experimental sobre procesos psicológicos no tiene sentido despreciar algunos procedimientos
básicos (Kanfer y Hagerman, 1985; Brewin, 2001; de este arsenal cara a la intervención por razones o
Lang, Davis y Öhman, 2002; Dalggleish, 2004) y criterios teóricos, que probablemente estén bastante
con un fuerte apoyo neurofisiológico (LeDoux, anticuados o al menos no lo suficientemente evolu-
1996, 2003). De esta forma se insiste en la necesi- cionados como para poder explicar la razón de su
dad de considerar no sólo conductas cognitivas sino eficacia.
también procesos básicos implicados en su génesis, A esta indiferenciación entre orientaciones y
desarrollo y modificación. escuelas dentro de la modificación de conducta ac-
Una vez puesta de relieve la falta de fundamen- tual también ha contribuido de manera importante
tos teóricos en los que se han movido las TMC, en la expansión tan grande de áreas de aplicación, en
especial a partir de mediados de los años setenta, especial a ambientes no clínicos, que ha dejado sin
y pasados ya el éxito y la expansión fulgurante de sentido algunas disensiones y disputas anteriores.
estas técnicas, el momento actual, como se ha seña-
lado, es un momento de reconceptualización, de tra-
bajo en dar una base teórica más consistente y que 5. CARACTERÍSTICAS ACTUALES
permita aprovechar los desarrollos de las distintas DE LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA
áreas de la psicología, sobre todo la del estudio de
los procesos psicológicos, con especial atención a los Se exponen a continuación algunas pinceladas en
desarrollos del procesamiento de la información. Es el intento de caracterización del estado actual de la
posible que este trabajo no dé lugar a una explosión cuestión con respecto a las TMC, estado al que se ha
de nuevas técnicas como supuso la aparición de la llegado a partir de los desarrollos expuestos, y que
sin duda supone un superación de las dudas, errores litando la información o formación necesaria para
y limitaciones, a la vez que indicaciones sobre vías que sepa qué debe aprender (psicoeducación) como
posteriores de evolución. desarrollando la motivación para que se implique
y trabaje en conseguirlo (procesos motivacionales,
por ejemplo: sistemas de contingencias, entrevista
Importancia de las variables individuales motivational...). De esta forma la persona desarro-
de la persona llará un autonomía personal que le permitirá afron-
tar y manejar situaciones problema sin necesidad ya
La persona no es una caja negra, sino que es un de la ayuda del psicólogo.
agente activo cuyas características pueden deter-
minar, a veces de manera decisiva, las conductas a
emitir. Es importante considerar aspectos como la Mayor relevancia e importancia dada
predisposición individual (biológica o psicológica), al medio ambiente
consistencias de comportamientos, procesos psico-
lógicos o limitaciones y constricciones personales En el que la persona lleva a cabo sus conductas, lo
a la hora de explicar el desarrollo y/o de inten- que a nivel práctico se traduce, entre otras cosas, en:
tar modificar las conductas. Estas características
personales no se reducen a aspectos biológicos o a) Un análisis más específico del medio perso-
determinados genéticamente; es más, en la mayor nal, familiar, social y cultural de la persona.
parte de los casos se debe a efectos de aprendizaje o b) La insistencia en integrar los aspectos del
a la historia de la interacción del organismo indivi- medio a la hora de desarrollar los programas
dual, de cada persona con su ambiente. Pero estas de intervención (personas, normas cultura-
características personales (entre las que se incluyen les, recursos ambientales...).
las debidas a pertenecer a una determinada espe- c) Desarrollo de intervenciones dirigidas tan-
cie animal) hacen que no todas las conductas sean to a modificar determinadas conductas del
modificables o al menos que lo sean con la misma cliente como el medio que las mantiene (con-
facilidad. Hay restricciones importantes al cambio ductas de la pareja, leyes sobre posibilidades
de conducta en función de estas variables indivi- de fumar o jugar...).
duales. Es pues importante estudiar cuáles son las d) La importancia dada a la generalización de
características individuales de cada persona y qué las habilidades aprendidas en situaciones
restricciones o consideraciones imponen a la inter- óptimas (como la clínica) al medio ambiente
vención con TMC. habitual.
e) La insistencia en llevar a cabo los programas
de intervención en el medio y no exclusiva-
Énfasis en el papel activo del cliente mente en la clínica u otros ambientes no na-
turales.
Frente a una intervención en la que se aplican al f) Desarrollo de intervenciones cuyo objetivo
«paciente» unas técnicas que «aguanta» de manera es integrar o reinsertar al sujeto en el medio,
más o menos confiada, se insiste en la necesidad de aun cuando el paciente presente carencias
desarrollar su participación activa, llegando a con- conductuales más o menos importantes (es-
vertirse en su propio modificador de conducta. El quizofrénicos, disminuidos, personas tras pe-
objetivo de llegada es que la persona sea capaz de ríodos de reclusión...).
auto-controlar o autorregular su comportamiento. g) Implicación cada vez más importante de per-
La colaboración de la persona en este proceso es sonas del medio habitual del cliente como
muy importante, por lo que resulta crucial lograr coterapeutas para facilitar o provocar el
su implicación en el proceso de cambio, tanto faci- cambio de las conductas problema de éste.
Importancia de una evaluación psicológica das bien como consecuencia, bien como facilitado-
más completa, precisa y breve ras, bien como paliativas del consumo de alcohol.
En esta misma dirección se incluye la ampliación de
Una intervención más adecuada debe basarse en los objetivos de intervención desde labores terapéu-
una evaluación más precisa y completa que permi- ticas hacia labores profilácticas y preventivas, bien
ta señalar los objetivos de intervención y los pro- individuales, bien comunitarias, e incluso interven-
cedimientos más adecuados para conseguirlo. En ciones dirigidas a mejorar la calidad de vida de las
ese sentido se han desarrollado tanto un marco de personas.
referencia más adecuado como técnicas para lle-
var a cabo esta evaluación más precisas y eficaces
para identificar los distintos aspectos, manifiestos Importancia dada a la fundamentación
y menos manifiestos, del comportamiento (en es- teórica de las TMC
pecial los aspectos cognitivos). Algunos aspectos
especialmente relevantes implican una recogida de Desarrollo de una labor de consolidación de co-
datos más completa, un papel más relevante de la nocimientos como respuesta al incremento en TMC
formulación y contrastación de hipótesis, el apro- y sofisticación metodológica de los años setenta y
vechar logros de otros desarrollos, en especial de la ochenta, que produjo una extraordinaria prolife-
evaluación psicométrica, el apoyo cada vez mayor ración de técnicas y aplicaciones, pero con lagunas
en modelos psicopatológicos específicos a la hora de importantes entre éstas y los desarrollos teóricos
realizar la evaluación y formulación de los casos o subyacentes. Varias direcciones pueden señalarse en
la convergencia parcial (con el fin de utilizar un len- esta labor de consolidación:
guaje común) con clasificaciones psicopatológicas
de corte psiquiátrico (DSM o CIE). Por otro lado, a) El desarrollo de modelos explicativos para
la evaluación debe ser lo más breve posible a fin de problemas específicos.
poder proceder más rápidamente a la intervención b) Identificación de los procesos subyacentes a
y ser competitivos con actuaciones profesionales al- los efectos de las técnicas.
ternativas. Con todo, se observa un cierto retardo en c) Consideración de los desarrollos teóricos y
el desarrollo de protocolos de evaluación al menos experimentales de las distintas áreas de la
en comparación con los protocolos de intervención. psicología en la explicación de los problemas
y directrices de las intervenciones.
Programas de intervención completos Obviamente ya no se considera adecuado el

abordaje de los problemas y actuaciones en térmi-
Frente al uso de técnicas estandarizadas para nos reduccionistas, atendiendo sólo a los procesos
cada problema o tipo de diagnóstico, se insiste en básicos de aprendizaje, o a las conductas observa-
la necesidad de programas de intervención indivi- bles, sino que integren los diferentes avances tanto
dualizados, diseñados para cada sujeto en función de las distintas áreas de la psicología como de otras
de sus características específicas y que contemplen áreas de conocimiento.
no sólo las conductas problema, sino también los
recursos personales y de su ambiente, así como sus
limitaciones. Ha cambiado el punto de vista, por Insistencia en la evaluación empírica
ejemplo, no hay que «tratar a un sujeto alcohólico», de los procedimientos de intervención
sino intervenir con un persona, en un ambiente físi-
co y social con determinados recursos y limitacio- La demostración empírica de la eficacia de las
nes, que presenta conductas de consumo excesivo de TMC ha sido siempre un objetivo prioritario. Pero
alcohol, además de otra serie de conductas altera- actualmente se le da una mayor relevancia si cabe,
dada la multiplicidad de técnicas de intervención intervención psicológica ante los distintos proble-
psicológicas y la necesidad profesional y ética para mas que guíen la forma de actuar profesional de
los psicólogos de establecer cuáles de sus procedi- los psicólogos y que tengan el refrendo de su efica-
mientos de intervención han demostrado ser eficacia en trabajos de investigación de los psicólogos.
ces. La demanda social de tratamientos eficaces y el Por otra parte, la necesidad de protocolos de inter-
objetivo de mejorar a los pacientes de la forma más vención deriva de la propia evolución de la psico-
efectiva van de la mano en esta tarea. Ya no se tra- logía clínica, que se ha enfrentado, como fruto de
ta sólo de demostrar que una escuela psicológica es su propio desarrollo, a trastornos de conducta de
más eficaz que otra, ni siquiera que un tratamiento cada vez mayor complejidad (los trastornos de per-
o técnica es eficaz para un determinado trastorno, sonalidad, los problemas de la conducta alimenta-
sino también que sus componentes son adecuados y ria o las nuevas adicciones, por ejemplo) y que ha
funcionan y que su eficacia es mayor que la de otras obtenido resultados irregulares. La diferencia de
técnicas alternativas y en unas mejores condicio- objetivos entre la investigación y la práctica clíni-
nes (relación costo/eficacia). Ciertamente los lista- ca, por un lado, y la falta de mejorías significativas
dos establecidos sobre tratamientos empíricamen- entre muestras experimentales y grupos de control
te validados están formados casi exclusivamente en algunas investigaciones de largo alcance, por
por TMC (Chambless et al., 1998; Labrador et al., otro, han hecho aconsejable, entre otras razones,
2000; Nathan, Gormand y Salskin, 2002; Pérez et abordar la cuestión de la eficacia terapéutica y deli-
al., 2003), pero no son listas cerradas, y debe seguir mitar el ámbito de actuación de las terapias psico-
trabajándose en esta dirección. La utilización de lógicas, así como precisar sus componentes activos
técnicas que no hayan demostrado empíricamente (Labrador et al., 2000). Protocolos que guíen la ac-
su eficacia, después de un determinado período tras tuación profesional de los psicólogos, basados en
su desarrollo (¿diez años?), no tiene justificación ni los desarrollos de la investigación y validados em-
desde el punto de vista profesional ni desde el punto píricamente, son sin duda un paso importante más
de vista ético. en este desarrollo de la psicología aplicada. Como
ejemplo de estos protocolos pueden señalarse Bo-
tella y Ballester (1997), Labrador et al. (2004) y Se-
Necesidad de protocolizar las TMC y pro- villa y Pastor (2002). Ciertamente el desarrollo de
gramas de intervención estos protocolos puede parecer contrario al punto
anterior de «programas de intervención comple-
Un corolario del apartado anterior es la necesi- tos», en los que se hace hincapié en la importancia
dad de que los tratamientos, las TMC estén proto- de tratamientos individualizados, pero no es así: un
colizados, es decir, presentados con una descripción protocolo eficaz para un problema servirá al profe-
precisa de los pasos a seguir en su aplicación, a fin sional de la psicología para seleccionar la forma de
de poder ser evaluados, por un lado, y por otro po- proceder y ayudarle a adaptar su intervención en
der utilizarse, exactamente lo que se ha validado, cada caso concreto. No tiene sentido que el psicó-
siguiendo este protocolo. Afortunadamente la ma- logo tenga que «inventar» en cada ocasión su for-
yoría de las TMC se han desarrollado de esta mane- ma de proceder profesional.
ra. Aquellas cuya precisión en el modo de aplicarse
era menor, como algunas técnicas cognitivas, han
requerido un esfuerzo importante por protocoli- Colaboración con otros profesionales
zarlas. El presente manual es una muestra de ello.
Pero este trabajo de protocolización no se detiene en Frente a los primeros momentos en los que el
las TMC, sino que también se dirige a la actuación surgimiento de las TMC se hace en «contra» (o al
completa de los psicólogos en cualquier ámbito de menos como alternativa) de las actuaciones de otros
aplicación. Hay una gran demanda de protocolos de profesionales, el estado actual es muy diferente. La
realidad es compleja, y su forma de abordarla mejo- TABLA 1.4

ra sobremanera si se hace desde diferentes perspec- Principales características actuales
tivas, entre ellas las distintas perspectivas profesio- de la modificación de conducta
nales. Otros profesionales también han desarrollado
estrategias de intervención eficaces que pueden ser Características actuales de las TMC
alternativas, complementarias o coadyuvantes de
las TMC. Hoy tiene poco sentido actuar como un — Importancia de las variables individuales de la
persona.
francotirador pudiendo actuar en equipos de inter- — Énfasis en el papel activo del cliente.
vención en los que colaboren distintos profesiona- — Mayor relevancia e importancia dada al medio
les. Trabajar con médicos, psiquiatras, trabajadores ambiente.
sociales, fisioterapeutas, pedagogos, profesores, en- — Importancia de una evaluación psicológica más
trenadores deportivos, gerentes y un largo etcétera completa, precisa y breve.
— Programas de intervención completos.
sin duda supone incrementar y mejorar las posibili-
— Importancia dada a la fundamentación teórica de
dades de actuación de los psicólogos y la eficacia de las TMC.
las TMC. En esta dirección ya se ha insistido en la — Insistencia en la evaluación empírica de los proce-
importancia de la participación de los coterapeutas. dimientos de intervención.
Esto requiere necesariamente compartir ciertos su- — Necesidad de protocolizar las TMC y programas
de intervención.
puestos o consideraciones, entre otros la utilización
— Colaboración con otros profesionales.
de un lenguaje común, o al menos puntos de coinci-
— Ampliación de áreas y ámbitos de aplicación.
dencia importantes, y en especial acordar unos cri-
terios mínimos sobre las condiciones metodológicas
que deben servir para regular el desarrollo de los minante han sido las propias técnicas, las TMC. El
procedimientos. conjunto de éstas es grande, su eficacia está contras-
tada y constituyen los instrumentos más importan-
tes con los que cuenta el psicólogo para su inter-
Ampliación de áreas y ámbitos de aplicación vención en los distintos ámbitos. Aunque algunos
autores como Henrik (1980) hablan de 250 técnicas
Sigue desarrollándose una expansión importante —Kazdin (1986) nombra casi 400—, el número de
a otros ámbitos de aplicación, desde la salud mental las más utilizadas e importantes es más modesto. A
hasta la salud en general, y otros ámbitos no direc- continuación se hace un breve listado de las prin-
tamente relacionados con la salud, como el educa- cipales, la mayoría de las cuales serán descritas de
tivo, comunitario, industrial, social, deportivo, fo- forma precisa en la presente obra. Se distribuyen en
rense, político... Desde el trabajo para recuperar o dos categorías:
restaurar problemas hasta el desarrollo de nuevas
posibilidades o la mejora de la calidad de vida (¿psi- a) Técnicas de modificación de conducta de
cología positiva?). Desde intervención individual uso general: hace referencia a aquellas TMC
hasta intervención grupal, con colectivos sociales... cuyo uso puede llevarse a cabo en una am-
Desde labores de tratamiento hasta tareas de pre- plia gama de conductas y situaciones. Tam-
vención, primaria, secundaria y terciaria. bién, en consecuencia, son las técnicas que
más frecuentemente se utilizan dado que su
uso no está restringido a una conducta o si-
6. TÉCNICAS DE MODIFICACIÓN tuación.
DE CONDUCTA b) Técnicas de modificación de conducta de
uso específico. Hace referencia a aquellas
De todos los desarrollos de la modificación de TMC que se han generado para solucionar
conducta, sin duda lo más representativo y deter- un problema específico o una gama reducida
de conductas que aparecen asociadas a un

Técnicas aversivas (con uso de estímulos aversivos)
problema o situación específica. Lógica-
mente son técnicas con menos frecuencia — Castigo.
al ser más restringido su ámbito de apli- — Procedimientos de escape.
cación. — Procedimientos de evitación.
— Condicionamiento clásico con estímulos aver-
sivos.
6.1. Técnicas de modificación de conducta de
uso general
Técnicas de condicionamiento encubierto
o imaginario
Técnicas de control de la activación
— Sensibilización encubierta o imaginaria.
— Relajación diferencial o progresiva. — Refuerzo positivo encubierto.
— Técnicas de control de la respiración. — Extinción encubierta.
— Técnicas de biofeedback. — Modelado encubierto o imaginario.
— Entrenamiento autógeno.
— Mindfulness.
— Hipnosis.
— Terapia de autorregulación.
— Otras técnicas: control mental, yoga, meditación Psicoterapias racionales
trascendental...
— Terapia racional emotiva.
— Reestructuración cognitiva.
— Terapia cognitiva de Beck.
Técnicas de exposición
— Ciencia personal.
— Desensibilización sistemática.
— Inundación.
— Exposición.
— Auto-exposición.
— Modelado participativo.
Técnicas de afrontamiento
— Inoculación del estrés.

— Entrenamiento en manejo de la ansiedad.
Técnicas basadas en el condicionamiento operante — Detención de pensamiento.
— Administración de tiempo.
— Reforzamiento positivo y negativo. — Técnicas de auto-instrucción.
— Moldeado. — Intención paradójica.
— Encadenado. — Técnicas de focalización de la atención.
— Control estimular.
— Desvanecimiento estimular.
— Extinción operante.
— Tiempo fuera de reforzamiento.
— Costo de respuesta. Otras técnicas
— Saciación.
— Sobrecorrección. — Técnicas de auto-control.
— Refuerzo diferencial de otras conductas. — Técnicas de solución de problemas.
— Programas de economía de fichas. — Terapia cognitivo-estructural.
— Contratos conductuales. — Entrenamiento en habilidades sociales.
6.2. Técnicas de modificación de conducta de cambio en cada caso o intervención. Permitirá

de uso restringido además identificar si la intervención está realmen-
te produciendo el cambio deseado y, caso de no ser
Técnicas específicas así, qué debería hacerse para conseguir este cam-
bio, cómo corregir la intervención. Conocer sólo el
— Entrenamiento en cama seca. efecto producido lleva más bien a repetir el procedi-
— Condicionamiento con «pipi-stop». miento de forma reiterada.
— Práctica masiva. La identificación de los procesos que subyacen a
— Fumar rápido. los efectos que se producen mediante la aplicación
— Técnica de retención del humo. de una técnica, o a lo largo de una intervención, tie-
— Focalización sensorial y sexual.
ne que estar fundamentada en el conocimiento de los
— Técnica de parada y arranque.
procesos que subyacen al comportamiento humano.
— Técnicas de compresión y compresión basilar.
— Recondicionamiento del orgasmo.
Es decir, tiene que estar basada en los desarrollos
— Técnicas de autoestimulación. teórico y de investigación de referencia de la psico-
— Técnica de sombreado vocal. logía. Una técnica sólo puede actuar modificando,
— Técnica de lectura rítmica. facilitando o bloqueando los procesos que intervie-
— Programación de actividades. nen en el desarrollo del comportamiento. Conocer
— Terapia de burla o ridículo. éstos, y basar la actuación de las técnicas en ellos, es
— Técnicas de entrenamiento en aserción. imprescindible para poder explicar por qué las téc-
— Técnica de la silla vacía... nicas producen sus efectos. Las TMC no tienen más
alternativa, si quieren seguir progresando, que tener
7. DE LOS DESARROLLOS TEÓRICOS en cuenta estos conocimientos de la psicología (en
A LA INTERVENCIÓN: PROCESOS realidad todos los conocimientos de la psicología) y
DE CAMBIO SUBYACENTES basándose en ellos intentar relacionar los cambios
observados a nivel aplicado con los desarrollos de la
7.1. Introducción investigación en procesos psicológicos.
El objetivo de esta parte es tratar de aportar cier-
Las TMC han tenido y tienen un éxito importa luz sobre por qué las TMC producen sus efectos,
tante. Han demostrado empíricamente su eficacia en especial en el campo de la psicología clínica, y
para producir o facilitar los cambios deseados en las más en concreto en el área de los trastornos asocia-
conductas de las personas. Pero dista de estar claro dos a respuestas emocionales. Esas consideraciones
el proceso o procesos a través de los cuales producen y reflexiones están basadas en gran parte en los desa-
sus efectos. Es más, tampoco se conoce con preci- rrollos de las investigaciones sobre procesos básicos,
sión el mecanismo o proceso por el que se producen pero son especialmente deudoras de las propuestas
sus efectos en cada caso concreto. Muchas de las de Brewin (en especial de los trabajos de 1989, 1996
técnicas se basan en intuiciones o ideas aisladas de y 2001). Con todo, el objetivo no es detenerse en el
un sólido fundamento teórico, por lo que no se pue- fundamento de cada afirmación, sino exponer de
de precisar, más allá de si es efectiva o no, la razón forma relativamente ágil cómo puede llevarse a cabo
de su eficacia. Pero para el avance de una ciencia es esta interrelación entre la investigación de los pro-
importante saber no sólo que se producen determi- cesos psicológicos y los efectos de la intervención
nados efectos, sino también la forma en que éstos aplicada, en concreto de las TMC.
se producen. Conocer el proceso a través del cual
se producen los efectos permitirá una mayor preci- 7.2. Aspectos cognitivos y emocionales
sión a la hora de seleccionar las técnicas a utilizar,
el momento más adecuado para hacerlo, así como El punto de partida implica establecer relaciones
una mejor adecuación a las necesidades específicas entre las conductas y sus cambios, con los posibles
procesos subyacentes, sean éstos procesos emocio- tente, recuperada y utilizada para la puesta en mar-
nales (automáticos) o cognitivos (controlados). Hay cha de los comportamientos. Dentro de esta carac-
que señalar que la mayor parte de las explicacio- terización de cognición se pueden señalar tres tipos
nes sobre los efectos de las TMC, al margen de las diferentes de eventos cognitivos:
iniciales derivadas en exclusiva de la investigación
en aprendizaje animal, hacen referencia a aspectos c) Eventos conscientes: hacen referencia a una
cognitivos, en general bastante difusos (comprender experiencia fenomenológica de centrar la
la situación, generar expectativas, descartar ideas atención sobre determinada información.
irracionales...). Sin duda muchos de los comporta- Ciertamente sólo podemos atender a unos
mientos considerados patológicos tienen que ver o pocos de todos los estímulos presentes (ha-
parecen facilitados por la presencia de alteraciones bitualmente siete más/menos dos focos de
cognitivas, bien sea en forma de contenidos de pen- atención); éstos son los que se incluyen en
samientos (por ejemplo: pensar que todos le persi- este apartado de eventos conscientes.
guen, que no será capaz de soportar la situación, d) Eventos pre-conscientes: hacen referencia
que el futuro es demasiado negro), bien sea en la for- a los estímulos presentes que son filtrados,
ma de procesar la información (por ejemplo: sólo se en muchos casos de forma automática, y
recuerdan aspectos negativos de la vida, se realzan la atención no se dirige a ellos, no los tiene
sólo los estímulos amenazantes). Pero, en general, en cuenta, y en consecuencia la persona no
las explicaciones cognitivas aportadas por las TMC tiene la experiencia fenomenológica de cons-
son tan vagas o genéricas que pueden ser utilizadas ciencia respecto a ellos. Estos estímulos, si la
para «justificar» la actuación de la mayoría de las atención cambia su filtrado, pueden pasar a
técnicas, pero difícilmente ayudan a precisar por hacerse conscientes.
qué en un determinado momento una técnica con- e) Eventos inconscientes: eventos que no son
creta pone en marcha un proceso y no otro, en una accesibles a la experiencia consciente.
persona con determinados tipos de comportamien-
tos. Por otro lado, los comportamientos de muchas
personas, en concreto de muchos pacientes (por
ejemplo: seguir teniendo miedo a una cucaracha, se- 7.3. Dos sistemas de procesamiento
guir consumiendo cocaína, jugando o restringiendo
la alimentación a pesar de los efectos tan negativos De acuerdo con estos tres tipos de eventos cogni-
que ya han acarreado, o seguir con rituales compul- tivos se podría señalar la existencia de dos sistemas
sivos...), no parecen estar regidos por un pensamien- de procesamiento diferentes, uno para los estímu-
to racional, sino más bien parecen depender de as- los conscientes o que pueden hacerse conscientes
pectos emocionales, irracionales, que se sobreponen (pre-conscientes) y otro para los estímulos que ni
al pensamiento racional. Habrá que tener en cuen- son ni pueden hacerse conscientes, al menos con
ta, pues, al intentar explicar cómo actúan las TMC un simple cambio voluntario del foco de atención
para modificar los comportamientos de las perso- (filtrado atencional). Probablemente la información
nas, tanto procesos de tipo cognitivo como procesos que llegue a estos dos sistemas lo haga a través de
de tipo emocional. las mismas vías (receptores, estaciones de relevo a
Quizá el primer punto sería precisar lo que se distintos niveles infracorticales...), pues con los co-
entiende por cognitivo. El término «cognitivo» en nocimientos actuales parece que este sistema de re-
psicología habitualmente se utiliza para describir cogida y transmisión de información es único. Pero,
la representación que un organismo tiene de la in- en algún momento, esta información pasa a ser pro-
formación acerca de sí mismo y de su ambiente. cesada de forma consciente y en otros casos no.
También se ha utilizado para señalar cómo la in- Las propuestas iniciales sobre la existencia de dos
formación es percibida, categorizada, almacenada, sistemas de procesamiento en las personas son bas-
relacionada e integrada con el conocimiento ya exis- tante antiguas (una referencia obligada es Posner y
Snider, 1975) y han recibido un considerable apoyo 7.3.2. El procesamiento consciente

experimental tanto en áreas básicas como aplicadas, o controlado (PC)
en especial en el ámbito clínico. De forma que, en
el momento actual, se puede defender la existencia Parece procesar sólo algunos de los estímulos
de dos sistemas cognitivos que vamos a denominar que llegan a la persona (a los que se pueda prestar
procesamiento inconsciente o automático (PA) y atención), sean del entorno, sean de la propia per-
procesamiento consciente o controlado (PC). Am- sona. La actuación del PC es más lenta, es flexible y
bos sistemas recogen la información del medio, la adaptable a las condiciones de la situación, requie-
procesan, la almacenan y la deben recuperar en los re atención, es voluntaria y requiere esfuerzo cons-
momentos adecuados para mejorar la adaptación ciente. Puede llevar a cabo un nivel de análisis de
y supervivencia del organismo a su ambiente. Pero la información muy complejo y completo, si bien,
ambos sistemas lógicamente deben actuar de forma dadas las limitaciones impuestas por la atención
también diferente. (siete más/menos dos estímulos), puede ser altera-
do fácilmente si muchos estímulos compiten por la
atención. A partir de los estímulos procesados, y
7.3.1. El procesamiento automático comparando éstos con los recuerdos recuperados,
o inconsciente (PA) se emite un juicio consciente y se organiza la actua-
ción, pudiendo emitirse conductas relativamente
Parece procesar todos los estímulos que llegan a inmediatas, e incluso bloquear las conductas que
la persona, sean del entorno, sean de la propia per- se emiten por el PA. El PC funciona bien si el nú-
sona, pero sólo a algunos de ellos se les dará prio- mero de estímulos a los que debe prestar atención
ridad (filtrado por la atención) y pasarán al PC. La son relativamente reducidos, de forma que todos
actuación del PA es rápida, relativamente rígida o ellos puedan «atenderse» o tenerse en cuenta para
inflexible, no requiere atención, o ésta es mínima, establecer juicios y tomar decisiones. Pero en situa-
no es consciente, se activa de forma automática y ciones complejas, que requieran atender a muchos
lleva a cabo un nivel de análisis de la información estímulos para llegar a ese juicio racional, dadas
muy simple, quizá básicamente de tipo emocional las limitaciones impuestas por la atención, no se
(son peligrosos o atractivos los estímulos que lle- podrán considerar todos los aspectos o estímulos
gan), puede sólo informar o puede incluso provo- relevantes, y es muy probable que el resultado (jui-
car de manera inmediata una conducta como con- cio racional y toma de decisiones) se base sólo en
secuencia del juicio emocional emitido (peligro o algunos de ellos. La selección de los estímulos a los
atracción). Una vez que se decide (juicio emocional) que se atenderá dependerá probablemente de que
poner en marcha una conducta, no puede bloquear la persona los considere más o menos relevantes,
la emisión de ésta. para lo cual serán determinantes factores como
TABLA 1.5
Procesamiento automático (PA) Procesamiento controlado (PC)
— Todos los EE son procesados. — Limitada capacidad, sólo algunos EE son procesa-
— Rápido, inflexible, difícil de modificar. dos.
— Requiere mínima atención (o ninguna). — Flexible y adaptable.
— Activado sin consciencia, de forma automática. — Requiere atención (limita capacidad).
— Procesamiento simple y reducido. — Activado de forma consciente y voluntaria.
— Resultado evaluación simple: respuestas emociona- — Procesamiento complejo y completo.
les (peligro- atracción...). — Resultado. Evaluación compleja: Juicios conscien-
— Puede provocar una respuesta inmediata. tes.
— Puede provocar una respuesta, o regular-bloquear
respuestas del PA.
las expectativas, hipótesis o reglas para simplificar tad (no se sabe qué se ha recogido y almacenado).
la información (sesgos) o manejarla en general que Probablemente esta información es almacenada por
tenga la persona o con los que acuda a esa situa- el PA en forma de redes de estímulos, en las que cada
ción particular. Lo mismo sucederá (importancia estímulo o información es un nódulo o punto de la
de expectativas, hipótesis o reglas) si la información red conectado a todos los demás. Se almacenan tan-
proveniente de los estímulos es escasa, irrelevante o to estímulos del ambiente como los de la propia per-
incompleta, para llegar al juicio racional y organiza- sona, y también las respuestas dadas por la persona
ción consiguiente de la acción. ante esa situación o ambiente. Trabaja mejor cuanto
Ambos sistemas de procesamiento, aunque pue- mayor sea la activación de la persona.
den compartir algunas estructuras biológicas, es
probable que estén asentados en circuitos diferentes. b) Después del aprendizaje
Es probable que el PA esté soportado por un circui-
to infracortical (receptores-tálamo-amígdala-siste- Cuando aparece algún estímulo de los almacena-
mas de emisión de respuestas). Este circuito parece dos en la red, ésta se activa y se recupera toda la in-
ser responsable del procesamiento y emisión de las formación de la situación y la propia persona. Esta
respuestas emocionales y probablemente sea común recuperación puede ser muy vivida, incluso comple-
a múltiples especies y filos inferiores al de los mamí- ta (por ejemplo: la presencia de flashback o pesadi-
feros. Este circuito, y en consecuencia el PA, parece llas en personas con trastorno de estrés postraumá-
actuar mejor cuanto más activada esté la persona, tico). Pero la persona no puede saber qué estímulo
de forma que estaría especialmente activo y funcio- es el que le ha producido la recuperación de la red de
nal en situaciones de emergencia o ante amenazas estímulos, pues éste no ha sido procesado de forma
importantes (alta activación). Una vez que se dispa- consciente y no puede, por tanto, ser identificado a
ra, no puede inhibirse a sí mismo. Es probable que el voluntad. Pero la información así recuperada pue-
PC esté soportado por un circuito cortical (recepto- de producir intensas respuestas emocionales, bien
res, tálamo-córtex [varias áreas]-hipocampo-amíg- porque recupera información desagradable (por
dala-sistemas de emisión de respuestas). Este circui- ejemplo: la vivencia de un trauma), bien porque la
to sería el responsable del procesamiento y emisión persona no sabe por qué aparece en ese momento y
de juicios racionales y organización consciente de no puede controlar su aparición. En consecuencia,
la acción, y probablemente sea común a todos los se percibe como una amenaza, por lo que tratará de
animales con cierta telencefalización. Este sistema evitar o escapar de ella, o al menos de las situacio-
de procesamiento parece actuar bien con niveles de nes en que aparece, dado que no sabe cuál es el es-
activación medios, pero puede desorganizarse cuan- tímulo responsable de la parición del recuerdo. Por
do la activación es alta (por ejemplo: situaciones de ejemplo, estoy con mi amigo y recupero vívidamen-
emergencia). Este sistema puede inhibirse e inhibir te (flashback) el trauma sufrido (atraco violento).
la actuación del PA. No puedo explicarme por qué tengo esos recuerdos
cuando estoy con mi amigo (no sé el estímulo que
ha disparado el recuerdo), considero la situación de
7.4. Actuación de los dos sistemas de estar con mi amigo amenazante, trata dé evitar en lo
procesamiento sucesivo estar con mi amigo...
7.4.1. Actuación del sistema de PA

7.4.2. Actuación del sistema de PC
a) En situación de adquisición (aprendizaje)
a) En situación de adquisición (aprendizaje)
Recoge y almacena toda la información (del
ambiente y de la propia persona) pero de forma no Recoge y almacena sólo una parte de la informa-
consciente y en consecuencia no accesible a volun- ción, pero de manera consciente y accesible a volun-
tad (la persona puede saber qué está almacenado). provocar intensas respuestas emocionales secunda-
Probablemente lo almacena en forma de redes en rias.
la que cada estímulo o información es un nódulo
o punto de la red conectado a todos los demás. Se
almacenan tanto estímulos del ambiente como los 7.5. Conductas psicopatológicas atribuibles a
de la propia persona, y también la respuesta dada cada uno de los dos sistemas
por la persona ante esa situación o ambiente. Tra-
baja mejor con valores de activación media, pero al 7.5.1. Conductas psicopatológicas
aumentar la activación de la persona el PC puede atribuibles al PA
llegar a desorganizarse (se vive como experiencias
de despersonalización o disociación). La recuperación de información del PA puede
darse de forma automática o inconsciente, aunque
b) Después del aprendizaje la persona no lo desee o no sepa por qué se produce.
Por ejemplo, me atracan en la calle y aprendo —al-
Se puede recuperar la parte de información al- maceno de forma automática— que hacía mucho
macenada por el PC de forma consciente y volunta- calor, junto con otros estímulos (iba con una camisa
ria. También puede recuperarse la información en la roja) y las respuestas que doy en esa situación (en
red del PC, cuando aparece en él alguno de los estí- especial miedo u horror). Posteriormente, estoy con
mulos, bien del ambiente, bien de la propia persona, mi amigo y por casualidad percibo mucho calor (la
almacenados en esa red. Esta información recupera- calefacción está muy alta): este estímulo dispara
da puede integrarse en el esquema personal de vida. toda la red y experimento las respuestas de miedo
Puedo integrar que tengo miedo a las cucarachas u horror (pero no se por qué se producen estas res-
aunque sé que son poco peligrosas. Sé el estímulo puestas, ya que no sé que es la sensación de calor
que está provocando mi respuesta emocional. Pero si la que ha disparado la red). La recuperación de la
aparece, además de la información del PC, la del PA información del PA se produce de forma automática
(muchos estímulos que no son conscientes y no han y provoca una experiencia de miedo, una activación
estado procesados por el PC), esta información, al fisiológica y atención selectiva a los estímulos alma-
no ser consciente, no puede integrarse por el PC, por cenados en la red, a la vez que facilita el impulso
lo que éste puede desorganizarse. Así, en el caso del para una acción motora (enfrentamiento, escape o
ejemplo del atraco, el PC me dice que estar con mi pasividad): en este caso escapo de la situación, de la
amigo es muy seguro, todos los estímulos que puedo casa de mi amigo.
procesar conscientemente apuntan en esa dirección. Ante estas respuestas automáticas producidas
Pero algún estímulo (no sé cuál, no es procesado de por el PA, puede hacerse algo alternativo a escapar.
forma consciente) procesado por el PA ha hecho dis- La persona puede dedicarles atención (dado que se
parar la red de recuerdos del PA y me dice que esa ha disparado toda la red puede dedicar la atención a
situación es peligrosa; No se pueden integrar ambos fijarse, identificar qué estímulos hay almacenados en
recuerdos: el PC dice que es una situación segura, el la red). Si centra su atención en los estímulos de la
PA dice que es peligrosa. Al haber discrepancia, se red almacenada por el PA, puede ir haciendo cons-
dispara el sistema de miedo (conscientemente sé que cientes a éstos y que sean procesados por el PC (aho-
no hay peligro, pero mi organismo reacciona como ra identifico que hacía calor, que había una camisa
si fuera una situación muy peligrosa, no entiendo roja...). Una vez hechos conscientes y procesados
qué me está pasando, ¿me estaré volviendo loco?...). por el PC, puede integrar esta información (ahora
Además, algunos pensamientos provocados o facili- sé por qué me pongo tan mal, porque la sensación
tados por el aprendizaje consciente (he sufrido una de calor me provoca el recuerdo de la situación de
violación, siempre seré una mujer marcada; dado que atraco —o la camisa roja...—). No tiene nada que
murió mi pareja, no volveré a ser querido) pueden ver con mi amigo ni con volverme loco, simplemente
es un estímulo que se ha condicionado y me provoca cosas. Probablemente algunas no pueden explicar-

una respuesta de miedo, como las cucarachas. Sin se porque son conductas provocadas por PA; otras,
embargo, esto no es lo más habitual. Lo más habi- por ser conductas que dependen de muchos factores,
tual es que la persona trate de no dedicarles aten- de modo que al ser limitada la atención, no se puede
ción (negarlas, evitar situaciones o escapar de ellas) atender a todos y a veces se hacen cosas en «contra»
y así no puede hacerlas conscientes, por lo que no de la supuesta lógica (en un momento se ha aten-
puede procesarlas conscientemente e integrarlas con dido a unos factores que posteriormente parecen
la información del PC. menos lógicos o importantes). En estos casos en los
Si estos estímulos se hacen conscientes y pueden que no se puede explicar racionalmente por qué se
integrarse con la información del PC, se converti- ha comportado una persona como lo ha hecho, sólo
rían en «miedos racionales». Sé que tengo miedo, in- se pueden hacer inferencias o hipótesis de por qué
cluso miedo a un estímulo (por ejemplo: cucarachas se comportó así (no atención o atención limitada).
o la sensación de calor) que no es potencialmente Probablemente, algunas o muchas de las revelacio-
peligroso, pero sé el estímulo que me lo causa (es el nes del cliente (sentimientos, razones, creencias) en
caso de las fobias). la situación de clínica deben considerarse solamente
Si no las hace conscientes y no puede integrarlas como inferencias o hipótesis, no como conductas o
con el PC, serían «miedos irracionales». Sé que ten- causas reales.
go miedo pero no sé a qué, no sé cuál es el estímulo o A pesar de estas consideraciones, en general el
estímulos que me lo producen. Pero aunque la perso- conocimiento consciente, en especial el establecer-
na no sepa por qué aparecen las respuestas de miedo, se «objetivos» o «planes de acción», son estrategias
basta con que aparezca alguno de los estímulos al- eficaces, incluso a veces muy eficaces para organizar
macenados en una red de PA para que se produzcan. el comportamiento de las personas (auto-control).
No se sabe qué se ha almacenado (no es consciente), Una vez que se ha fijado el objetivo o establecido
y no se sabe qué es relevante para las respuestas de un plan de acción de forma consciente, se seleccio-
miedo que se dan, se está indefenso, no hay explica- nan las «estrategias de acción» (conductas) que se
ciones «racionales» a lo que está pasando. La situa- consideran más adecuadas para lograr esos obje-
ción puede ser muy peligrosa y la persona no sabe tivos o llevar a cabo esos planes. Esta selección se
por qué ni a qué debe estar vigilante. lleva a cabo teniendo en cuenta la eficacia que se ha
En realidad se sabe muy poco de los contenidos «experimentado» que tenían en experiencias ante-
almacenados por el PA. No se sabe si son eventos es- riores, o se «ha aprendido» sobre su eficacia de otra
pecíficos o un resumen de experiencias repetidas. No manera (instrucciones, información, aprendizaje vi-
se sabe ni siquiera cómo se almacenan las experien- cario...). Es decir, a partir de aprendizajes anteriores
cias por el PA. No se sabe si se almacenan en forma se establecen expectativas sobre lo eficaz que será
de estímulos icónicos o también verbales. Se supone cada conducta para lograr los objetivos o posibili-
simplemente que se almacenan en forma de red tal tar la realización de los planes, y se seleccionan las
como se ha considerado anteriormente. estrategias según estas expectativas de eficacia. Es-
tas estrategias, lo mismo que los objetivos y planes
de acción, pueden establecerse tanto con respecto
7.5.2. Conductas psicopatológicas a conductas voluntarias (esta tarde llamaré a Puri-
atribuibles al PC ta para quedar) como para conductas emocionales
(voy a tratar de superar mi tristeza yendo al cine con
Hay evidencia reiterada de que el conocimiento Castito). Por tanto, también pueden utilizarse estra-
consciente, lo que una persona considera a voluntad, tegias conscientes para intentar regular experiencias
a veces, aunque no siempre, determina la conducta. emocionales negativas no deseadas.
Pero también de que en algunas o muchas ocasiones Cuando aparece una emoción no deseada, el PC
la persona no puede explicar por qué hace algunas busca de forma deliberada en la memoria accesible
(sólo la del PC) para ver si puede identificar los fac- la psicología clínica. Según esta propuesta, el tipo
tores que han provocado esa respuesta emocional, de intervención que ha de llevarse a cabo debe ser
a fin de poder evaluar su severidad, la probabilidad diferente en función del sistema de procesamiento
de que vuelva a aparece en el futuro, para ver qué sobre el que se desee actuar, bien el PA o el PC. De
conductas de afrontamiento pueden utilizarse, para acuerdo con esto, pueden destacarse tres tipos de
evaluar la eficacia de estas posibles respuestas de actuaciones fundamentales en las intervenciones
afrontamiento y/o establecer expectativas de efica- psicológicas:
cia, probablemente atendiendo también a los costos/ 1. Rectificar errores o lagunas del conocimiento.
beneficios asociados a cada una de esas estrategias, 2. Modificar problemas asociados al procesamien-
y en definitiva para poder seleccionar la estrategia to automático.
más adecuada para manejar la emoción en cuestión. 3. Modificar problemas asociados al procesamien-
No obstante, es posible que, cuando el PC lleva a to controlado.
cabo su trabajo de procesamiento para afrontar la
respuesta emocional, la persona esté afectada por
aspectos del PA provocados por la emoción (por 7.6.1. Rectificar errores o lagunas del
ejemplo: sesgando la atención a algunos estímulos, conocimiento
resaltando alguna información, provocando una
activación elevada que dificulte la labor del PC...) En algunos casos el objetivo de la intervención
que pueden influir de forma significativa o incluso consistirá simplemente en dar más información
alterar el procesamiento del PC. para que se considere de forma más adecuada lo que
Las estrategias de intervención seleccionadas por está sucediendo.
el PC se aplican de forma «flexible», siendo regula- En unos casos se deberá cambiar la evaluación
das (incrementadas o desechadas) según el éxito mode determinadas situaciones que, debido a infor-
mentáneo para alcanzar los objetivos. Es probable mación insuficiente o inadecuada, se consideran
que una vez puesta en marcha una o más estrategias amenazantes. Por ejemplo: la persona que considera
para afrontar la situación (alcanzar el objetivo o lle- que le falta aire y se va a asfixiar en una situación
var a cabo el plan de acción), seleccionadas según las de hiperventilación; creer que un hombre «siempre
expectativas generadas, también se vaya evaluando debe responder con una erección máxima» ante la
de forma inmediata su eficacia para conseguirlo. Por posibilidad de cualquier interacción sexual.
ejemplo, si se han modificado las respuestas fisioló- En otros se deberá conseguir un cambio en la
gicas, si se ha cambiado la atención y se han hecho evaluación de los recursos disponibles para afron-
conscientes los estímulos que la provocan, si se han tar la situación (autoestima). Por ejemplo: hacer ver
reducido o controlado las respuestas emocionales, si que, en contra de lo que piensa, sí se dispone de ha-
se ha mejorado el estado de ánimo, etc. Los resulta- bilidades para afrontar una situación; desaconsejar
dos y su evaluación se almacenan en la memoria de a un jugador patológico al comienzo del tratamien-
forma que contribuyan a modificar las expectativas y to exponerse a una situación de riesgo elevada...
en ocasiones futuras se puedan recuperar las estrate- En otros, contrarrestar la atribución de respon-
gias más adecuadas y evitar las no eficaces. sabilidad (auto-atribución de culpa) o cambiar la
percepción de control. Por ejemplo: explicar a una
persona maltratada por su pareja que la responsabi-
7.6. La intervención con técnicas lidad del maltrato es de quien lo ejerce; convencer a
de modificación de conducta una persona de que puede hacer algo para controlar
sus conductas de comer, que no es algo completa-
De acuerdo con lo expuesto hasta aquí, se pue- mente incontrolable.
den señalar algunas indicaciones con respecto a la En todos estos casos y muchos otros más, simple-
intervención con TMC, en especial en el ámbito de mente dar información más adecuada y completa
dedicar tiempo a modificar algunos conocimientos por el PC. Al final todos los estímulos automáticos
erróneos o dar formación sobre algunos aspectos pasarán a ser conscientes y convertirse en «mie-
puede ser la estrategia adecuada y suficiente para dos racionales»; la persona ahora sabe qué es lo
producir los cambios terapéuticos deseados. Para que le está produciendo las respuestas emociona-
conseguir esto, puede utilizarse todo un conjunto de les. Pero saber qué está produciendo las respuestas
técnicas que posibilitan el aportar esta información- emocionales no hace que éstas desaparezcan hay
formación: información, psicoeducación, discusión, que trabajar para modificar la capacidad de esos
biblioterapia, pruebas de realidad, confrontación, estímulos para producir las respuestas emocionales
modelado, etc. indeseadas. Hay que proceder pues, ahora, a llevar
a cabo una intervención para reducir los «miedos
racionales».
7.6.2. Modificar problemas asociados al En el caso de los miedos racionales, lo fundamen-
procesamiento automático tal será crear nuevos recuerdos asociados a esos es-
tímulos, o situación, que sean contarlos e incompa-
Si el objetivo es intervenir sobre los problemas tibles con los actualmente almacenados. De forma
derivados de la actuación del PA, el objetivo funda- que en el futuro la presencia de esos estímulos, en
mental será modificar o eliminar los recuerdos de la lugar de provocar las respuestas emocionales inde-
situación almacenados por el PA. Dos actuaciones seadas, provoquen respuestas neutras o respuestas
diferentes pueden señalarse, según se trate de lo que emocionales positivas. Por ejemplo, si se han alma-
se ha denominado miedos irracionales o miedos ra- cenado en una red del PA asociadas la sensación de
cionales. calor o la presencia de una camisa roja con atraco
En los casos de los miedos irracionales, en los violento y experiencias de miedo, se procederá a
que la persona no sabe cuáles son los estímulos que asociar la sensación de calor o la camisa roja con
se almacenaron por el PA (dado que no son cons- experiencias neutras o contrarias (situación de segu-
cientes), y dado que por el PC sólo se almacenaron ridad, relajación...).
algunos estímulos de la situación, no todos, el obje- En líneas generales, pues, habrá que asociar los
tivo será conseguir identificar y procesar conscien- estímulos almacenados en la red del PA (o estímulos
temente (PC) todos los estímulos que ahora son muy similares) con información inconsistente con la
sólo inconscientes (PA). Para ello, lo que se ha de de ese recuerdo. Por ejemplo, se puede exponer al
hacer es que la persona se exponga a voluntad y de paciente a una experiencia similar a la almacenada
forma mantenida a los estímulos del PA, para que por el PA pero con resultado diferente (se expone
pueda prestárseles atención y hacerlos conscientes de forma mantenida a una situación de calor con
(procesados por el PC). Pero dado que no se sabe una persona especialmente grata o atractiva con
cuáles son los estímulos almacenados por el PA, o resultados muy positivos, o mientras disfruta de un
al menos no todos, lo que se debe hacer es exponer buen partido de algo que le apasiona, el balonces-
a la persona a los estímulos almacenados por el PC to). Cuanto más similares sean los estímulos que
(que sí se conocen y pueden evocarse de forma vo- se condicionaron por la red de PA y los estímulos
luntaria). Dado que estos estímulos también esta- o situaciones a los que se expone, más probable es
rán procesados por el PA (pues procesa y almacena que cambie la codificación de esos estímulos ame-
todo), al aparecer activarán toda la red de estímu- nazantes del PA. Así la exposición es mejor que sea
los almacenados por el PC. Una vez activada la red real que imaginaria, y mejor imaginaria que simple
del PA, en lugar de escapar, se mantendrá la expo- exposición al relato de la situación.
sición para que la persona pueda dirigir la atención En algunos casos no se pueden recrear ciertas si-
de forma voluntaria a los diferentes estímulos que tuaciones para exponerse a ellas o la situación no
están apareciendo y así irlos haciendo conscientes puede llevar a un final diferente (por ejemplo: una
y, en consecuencia, que pasen a estar procesados violación). De hecho, interesa que no se pierda el
aprendizaje y que algunos estímulos provoquen una bién que el PC sólo trabaja bien con niveles de
respuesta en la persona que le permite evitar una activación intermedios, pudiendo desorganizarse
nueva violación. En estos casos el objetivo no será con niveles de activación elevados. En ese sentido
que todos los estímulos dejen de activar la red del hay que cuidar que la exposición no provoque res-
PA. El objetivo será prevenir que se active la red de puestas emocionales tan intensas que bloqueen el
PA ante múltiples estímulos almacenados en ella y procesamiento por el PC, haciendo que la perso-
que no son relevantes. Por ejemplo: una persona que na sufra inútilmente ante la exposición y además
ha asociado varios estímulos, entre ellos el olor a al- que no valga para nada, que no tenga efecto tera-
cohol, ir por la calle Celestina, una cara muy blanca, péutico. Es necesaria una exposición graduada en
una chaqueta gris o llevar faldas a su violación. No función de la intensidad de las respuestas emocio-
es adaptativo que cada vez que aparezca uno de es- nales que provoca en la persona. La graduación
tos estímulos provoque el recuerdo (y las respuestas puede establecerse atendiendo a varios aspectos
emocionales) de la violación. Por ello lo adecuado (número de estímulos, presentación real o imagi-
será exponer a esa persona a todos estos estímulos naria...). También se pueden utilizar estrategias
para que cada uno de ellos pierda el valor de produ- para disminuir las respuestas emocionales (técni-
cir las respuestas emocionales y recuperar la expe- cas de relajación o control de la respiración, pre-
riencia de violación. Por supuesto no tiene sentido sencia inicial de estímulos de seguridad...). Con-
exponer a una situación de violación. En resumen, forme se progrese en la exposición, los estímulos
aprender a discriminar las situaciones o estímulos pueden ser más numerosos e intensos, la presen-
realmente peligrosos ante los que es conveniente y tación más real... Por otro lado, la exposición ha
adaptativo presentar respuestas emocionales que de ser mantenida hasta que la persona deje de dar
ayuden a escapar de ellas o hacerles frente de otras respuestas emocionales, a fin de asegurar que ese
que no deben tener este valor, pues su asociación estímulo ya no tiene capacidad para provocar las
con el peligro es sólo casual o azarosa. respuestas emocionales indeseadas.
Como puede verse, en ambas formas de pro- En resumen, si el problema está provocado por
ceder, miedos irracionales y racionales, es deter- el PA, habrá que trabajar para eliminar o modificar
minante la utilización de procedimientos de ex- el recuerdo almacenado en la memoria por el PA.
posición que permitan el reprocesamiento de la Por un lado procediendo a identificar los estímulos
información por el PC. Los tipos de exposición (inconscientes) que están desencadenando las res-
pueden ser muy variados: exponer a una experien- puesta emocionales por estar integrados en la red
cia similar a la almacenada en memoria emocional de PA y procesarlos conscientemente para que pa-
pero con resultado diferente; exponer a estímulos sen también a la memoria del PC. Por otro creando
con claves similares a las del recuerdo emocional un nuevo recuerdo o una nueva asociación de esos
pero con información inconsistente con la de ese recuerdos con situaciones o desenlaces alternati-
recuerdo. Las formas de exposición pueden ser vos. Parece que el procedimiento no es olvidar, sino
asimismo diferentes: real, imaginaria, verbal, rea- crear conexiones de signo contrario, alternativas.
lidad virtual..., otras. Siempre con la idea de que Para ello el procedimiento siempre será exponer a
cuanto más similar sea la situación a la que se ex- experiencias más o menos similares a la almacena-
pone y la situación original, mejor. Pero también da en el PA.
es necesario tener presente, a la hora de llevar a Las técnicas más utilizadas para este objetivo
cabo la exposición, cómo proceder a fin de que su obviamente son las técnicas de exposición en sus
utilización permita el objetivo principal: el proce- diferentes formatos: desensibilización sistemática,
samiento por el PC. Ya se ha señalado la impor- inundación, exposición, modelado, aproximaciones
tancia de que los estímulos a los que se exponga la sucesivas, etc.
persona sean los más similares posible a aquellos
a los que se ha asociado la situación. Pero tam-
7.6.3. Modificar problemas 7.7. Consideraciones finales

asociados al procesamiento
controlado En resumen, la actuación del psicólogo, en es-
pecial en el ámbito de la psicología clínica, puede
Las posibilidades de acción para modificar los dirigirse a conseguir un cambio a diferentes niveles:
problemas facilitados o provocados por un inade-
cuado funcionamiento del PC son mucho más va- a) Alterar errores sobre nuevas situaciones, por
riadas. valor inadecuado de aprendizajes anteriores.
Se puede actuar modificando el establecimiento b) Modificar el acceso a las memorias emocio-
de objetivos para hacerlos más adecuados, enseñan- nales almacenadas por el PA, producidas por
do la forma de conceptualizar y resolver problemas, un aprendizaje anterior.
desarrollando habilidades (conductas) para ma- c) Aumentar las habilidades de actuación, la
nejar determinadas situaciones, cambiando o alte- discriminación de cuándo usar cada una y la
rando determinadas ideas y esquemas de vida, de- motivación para ponerla en marcha.
sarrollando incentivos para facilitar determinadas
actuaciones, modificando la atención que se presta Es posible que el éxito de la intervención tenga
a determinadas situaciones o eventos, generando ex- que ver con el objetivo o nivel de cambio al que se
pectativas de mejoras, etc. dirigen las técnicas, y la relevancia que tenga ese ob-
La mayoría de las TMC son utilizables para lo- jetivo para el problema de la persona. Explicar que
grar este tercer tipo de cambio: los aviones son seguros no parece muy adecuado
para modificar la actuación del PA; asociar el avión
— Para el establecimiento de objetivos adecua- a experiencias positivas mediante exposición parece
dos: solución de problemas, auto-control, más adecuado (eso sí, una vez que la persona tiene
administración de tiempo... información sobre lo seguros que son los aviones).
— Para conceptualizar y resolver problemas: Exponer a una situación para la que no hay habili-
solución de problemas, terapia racional dades no parece lo más adecuado para superar una
emotiva... situación de estrés, parece más correcto dotarle de
— Para el desarrollo de habilidades (conduc- las habilidades necesarias y después hacerle que
tas): solución de problemas, modelado y afronte la situación. Explicarle a un joven que debe
moldeado, relax, detención de pensamiento, estudiar más no parece suficiente, dotarle de incen-
inoculación estrés... tivos para que lo haga sin duda será más adecuado.
— Modificación de ideas y esquemas de vida: Sin duda queda un amplio camino por recorrer
reorganización cognitiva, solución de pro- en el estudio de los procesos que subyacen al cambio
blemas, auto-control. producido por las TMC y la intervención psicológi-
— Desarrollo de incentivos: control de contin- ca en general, y lo expuesto en este apartado es muy
gencias, auto-control. reducido e incluso con lagunas de conocimiento
importante, pero quizá para alguna persona pueda
— Percepción de cambio e incremento de ex-
servir de orientación, recordando que echar a andar
pectativas de mejora: psicoeducación, prue-
es lo más difícil del caminar.
bas de realidad...
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS COMENTADAS

Kanfer, E H. y Hagerman, S. M. (1985). Behavior therapy y R. R. Bootzin (eds.), Theoretical issues in behavior
and the information-processing paradigm. En S. Reiss therapy. Nueva York: Guilford.
En este capítulo se aborda el problema de la in- Labrador, F. J., Echeburúa, E. y Becoña, E. (2000). Guía
troducción de variables cognitivas en la evaluación y para la elección de tratamientos psicológicos eficaces.
técnicas de intervención, se hace un análisis de cómo Madrid: Dykinson.
se han originado los problemas actuales y se propo-
Una amplia obra de reflexión sobre los desarrollos
ne una alternativa basada en la fundamentación en la
de los tratamientos psicológicos al comienzo del siglo
psicología del procesamiento de la información. Los
xxi. Se abordan varios aspectos de especial relevancia,
autores exponen algunos ejemplos ilustrativos de este
como la eficacia de las terapias psicológicas, las posibi-
enfoque.
lidades de convergencia entre terapias o la percepción
de los pacientes de las terapias psicológicas. Especial
Kazdin, A. E. (1978). History of Behavior Modfication. interés tiene el último capítulo sobre los desarrollos
Baltimore: University Park Press (traducción DDB, futuros de los tratamientos psicológicos.
1983).
Vila, J. y Fernández Santaella, C. (2004). Tratamientos
Este libro recoge pormenorizadamente la historia
psicológicos. La perspectiva experimental. Madrid:
de la modificación de conducta hasta los años seten-
Pirámide.
ta. Aunque ya ha pasado mucho tiempo y no abar-
ca todo el desarrollo histórico de la modificación de El libro está especialmente recomendado para quien
conducta, es un texto de referencia obligada para el desee ahondar en los aspectos metodológicos y expe-
estudio del surgimiento y desarrollo hasta su conso- rimentales de las técnicas operantes, así como en los
lidación. desarrollos recientes de estos procedimientos.
PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN
1. Entre los problemas y retos actuales de las a) El trabajo en la consolidación de las TMC
técnicas de modificación de conducta está el en desarrollos de investigación.
de que: b) La aparición de técnicas basadas en la
psicología del aprendizaje animal.
a) Hay que centrar la intervención: dar más c) El cambio en la caracterización de las
importancia a los factores que mantienen TMC de aspectos teóricos o aspectos me-
el problema que a los que lo originaron. todológicos.
b) Sólo son eficaces para cambiar las con-
ductas aisladas, pero no problemas com- 4. Una característica fundamental de las TMC
plejos. es:
c) Identificar los procesos que subyacen a la
a) Centrar su actuación en conductas especí-
eficacia de muchas de sus técnicas.
ficas y sus determinantes actuales.
2. En las denominadas en este capítulo «fobias b) Insistir en las diferencias cualitativas en-
irracionales»: tre conductas normales y anormales.
c) Exigir, para validar una técnica, que se
a) Hay una disparidad entre la información conozcan los procesos que subyacen a su
que llega del PA y del PC. actuación.
b) La persona identifica los estímulos que le
producen la respuesta de ansiedad. 5. A diferencia del PA, el PC:
c) Es especialmente útil la terapia racional
a) Recoge y almacena todos los estímulos de
emotiva.
la situación.
3. Entre las características de la etapa de ex- b) Puede desorganizarse si es muy elevada la
pansión de las TMC está: activación de la persona.
c) Es mucho más rápido que el PA, pero re- b) Debe tenerse en cuenta tanto las conduc-
lativamente inflexible. tas problema como sus determinantes.
c) No se pueden aplicar las TMC si el pa-
6. Entre las aportaciones importantes de la
ciente no colabora.
orientación en TMC basada en el aprendi-
zaje social, está: 9. Si el problema de la persona consiste en con-
siderar que no es capaz de hacer frente a las
a) El desarrollo de las técnicas cognitivas. demandas de la situación, aunque disponga
b) El desarrollo de las técnicas de exposi- de habilidades, el objetivo de la intervención
ción. debe ser:
c) El desarrollo de las técnicas de autocon-
trol. a) Modificar su información al respecto.
b) Modificar el acceso o las memorias del
7. Cuál de los siguientes aspectos caracterizan
PA.
más a las TMC hoy:
c) Modificar los aspectos motivacionales al
a) Consideran imprescindible una evalua- respecto.
ción empírica de su eficacia. 10. Entre las características principales de la
b) Rechazan los constructos internos para etapa de consolidación de las TMC está:
explicar la conducta.
c) Se derivan de los principios de la psicolo- a) Restar importancia a la fundamentación
gía cognitiva experimental. teórica de las TMC: basta con que de-
muestren ser eficaces.
8. A la hora de aplicar las TMC, hay que tener
b) La importancia de establecer un diagnós-
en cuenta que:
tico formal de acuerdo con el DSM.
a) No se puede modificar una conducta pro- c) La limitación en el tipo de trastornos
blema si no se sabe qué eventos han pro- abordados, pues deben guardar una re-
vocado su aparición. lación próxima con los desarrollos de la
psicología del aprendizaje.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c a c a b c a b c c
PARTE SEGUNDA
Evaluación conductual
y formulación de casos
Proceso de evaluación psicológica
cognitivo-conductual: una guía de actuación
MANUEL MUÑOZ
2
1. INTRODUCCIÓN AL PROCESO intentar resumirlo en unas líneas (para revisiones
DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA CLÍNICA completas, véanse Fernández Ballesteros, 2003; Her-
COGNITIVO-CONDUCTUAL (EPC) sen, 2004; Grahan y Naglieri, 2003). A continuación
se resaltan algunas influencias básicas que pueden
En el presente capítulo se trata de ofrecer una resultar claves a la hora de entender el estado actual
panorámica sencilla pero rigurosa que ayude a ende la evaluación cognitivo-conductual, a saber:
tender mejor el proceso de evaluación psicológica
clínica (EPC) y avanzar en su aplicación cotidiana — El desarrollo de las clasificaciones diagnós-
en la clínica psicológica y de salud mental desde una ticas ocurrido en los últimos 25 años. Una
perspectiva cognitivo-conductual. Para ello, se rea- parte de las actividades de la EPC se centra
liza en primer lugar un breve acercamiento al pro- en la observación de los problemas y tras-
ceso de evaluación psicológica clínica, para poste- tornos de los clientes que en la mayoría de
riormente repasar las principales tareas propias de las ocasiones desemboca en un diagnóstico.
la EPC: análisis descriptivo, diagnóstico, evaluación A partir de los años ochenta del pasado si-
para el tratamiento —incluyendo la planificación glo xx los esfuerzos del enfoque neokrae-
del mismo— y evaluación del cambio producido, peliano han cristalizado en las sucesivas
durante y tras el tratamiento. A lo largo de todo el versiones del DSM. Especialmente las dos
capítulo se sigue de cerca el modelo expuesto por el últimas: DSM-IV y DSM-IV-TR (Ameri-
autor en otros lugares (Muñoz, 2002; Muñoz, 2003). can Psychiatric Association, 1994, 2000) y
La caracterización y aplicación de las principales la aparición de los manuales de la Organiza-
estrategias de evaluación psicológica comúnmente ción Mundial de la Salud, CIE-9 y, especial-
empleadas en las intervenciones clínicas desde una mente, la CIE-10 (Organización Mundial de
perspectiva cognitivo-conductual se abordan en los la Salud, 1992), han influido de forma muy
capítulos siguientes de este manual. Igualmente, notoria en la EPC favoreciendo la aparición
más adelante en este volumen se ofrece algún ejem- de un lenguaje común y una investigación
plo de formulación de casos clínicos. e instrumentación compartida entre las dis-
tintas disciplinas y enfoques implicados en
la salud mental.
1.1. Breve introducción a la evaluación — El desarrollo de la psicología cognitivo-con-
psicológica clínica ductual. La evaluación siempre ha estado
presente en las intervenciones conductuales
La EPC tiene un desarrollo histórico paralelo al centradas en los análisis de las contingen-
de la psicología y resulta de todo punto imposible cias que pudieran mantener el problema. El
término «análisis funcional de la conduc- — El desarrollo de la teoría psicométrica y de

ta» fue utilizado por Skinner (1953) para la medida en psicología (Silva, 1989). Las
referirse a los análisis de contingencias que matrices multirrasgo-multimétodo (Camp-
podían explicar el comportamiento de los bell y Fiske, 1959) y la teoría de la genera-
animales y del ser humano. Las primeras lizabilidad (Cronbach et al., 1972) han sen-
matizaciones del enfoque conductual en tado las bases de un enfoque metodológico
su camino hacia el cognitivo-conductual en EPC.
incluyen los primeros modelos de evalua- — El desarrollo de los enfoques de formula-
ción conductual (Kanfer y Saslow, 1969). ción clínica del caso, como se verá más ade-
El énfasis ambiental y contextual inicial ha lante, ha supuesto un salto cualitativo en la
ido acompañándose progresivamente de integración de la información a lo largo del
los factores psicológicos, biológicos y, más proceso de evaluación (Eells, 1997, 2007; Im-
recientemente, biográficos. La inclusión de gram, 2006).
las variables cognitivas como mediadoras
y esencia de toda la experiencia humana En definitiva, la EPC, en su intento por clasifi-
ha supuesto la transformación del enfoque car, predecir y explicar los problemas psicológicos,
conductual en cognitivo-conductual. integra un alto número de estrategias y conceptos
Las principales aportaciones de este en- desarrollados por la psicología durante los últimos
foque se centran en el énfasis en la descrip- años conformando un proceso que prima la meto-
ción de los comportamientos y síntomas que dología científica y los modelos biopsicosociales de
ya no son signo de nada oculto, sino que se la salud.
configuran como el problema en sí mismo.
El análisis descriptivo y las clasificaciones
diagnósticas utilizan este enfoque en sus 1.2. Fundamentos básicos del proceso
planteamientos básicos. En segundo lugar, de evaluación psicológica clínica (EPC)
hay que destacar la importancia otorgada a
las variables ambientales y a la interacción En la actualidad resulta necesario referirse a
ambiente- persona. El peso de la psicología la evaluación psicológica clínica (EPC) como un
social se hace más importante al incluir en proceso (Silva, 1989; Fernández Ballesteros, 2004;
la evaluación los aspectos psicosociales, cul- Muñoz, 1993; Weiner, 2003) que implica distintos
turales y de grupo como determinantes del ejes, momentos y tareas, que se organiza mediante
comportamiento. En tercer lugar, la evalua- la metodología científica y que tiene como principal
ción conductual ha sentado las bases de la objetivo la planificación del tratamiento (Muñoz,
evaluación vista como un proceso que inclu- 2003). En este sentido, son de destacar los esfuer-
ye distintas fases y tareas. En cuarto lugar, zos de sistematización del grupo de trabajo para la
los enfoques cognitivo-conductuales han re- elaboración de unas directrices para el proceso de
marcado la necesidad del contraste empírico evaluación psicológica (Guidelines Assessment Pro-
de los tratamientos, y, aunque la evaluación cess, GAP) que en el año 2001 publican un esquema
no ha avanzado tanto en esta dirección, la y unas directrices para llevar a efecto el proceso de
influencia empírica se ha dejado notar en la evaluación psicológica de forma completa y ade-
EPC. Finalmente, el enfoque cognitivo-con- cuada. Se señalan cuatro fases o momentos en el
ductual se ha configurado como el eje or- proceso de evaluación psicológica: análisis del caso,
ganizador de toda la confluencia metodoló- organización e información de los resultados, plani-
gica de la EPC como era de esperar de la ficación de la intervención y valoración y seguimien-
aplicación del método científico (Antony y to (Fernández Ballesteros et al., 2001, 2003). En el
Barlow, 2002; Fernández Ballesteros, 1980, presente capítulo se siguen muy de cerca algunas
1996; Haynes y O’Brien, 2000). de las directrices dictadas por el Grupo GAP pero,
Proceso de evaluación psicológica cognitivo-conductual: una guía de actuación / 71
siempre, adaptándolas a las necesidades más clíni- esquema, se presenta el proceso de EPC en cuatro
cas del contexto de la salud mental y los problemas fases que hacen referencia directa y explícita al mé-
psicológicos. De hecho, como ya se ha avanzado en todo científico básico. En primer lugar, es necesaria
otro lugar (Muñoz, 1993 2003), la puesta en marcha una recogida de información preliminar que permi-
del proceso de EPC implica la utilización de distinta conocer (describir) el problema del paciente. En
tas técnicas, estrategias y habilidades que se revisan segundo lugar, se incluye una fase de desarrollo de
en los siguientes apartados. hipótesis explicativas del problema. En tercer lugar,
se someten a contraste las hipótesis planteadas en la
fase anterior. Es especialmente importante señalar
1.2.1. Punto de partida metodológico que este proceso de recogida de información, ge-
neración y contraste de hipótesis no se agota en un
Resaltando la orientación metodológica, el es- solo ciclo. Por el contrario, los autores conciben el
quema básico de funcionamiento que debe guiar acercamiento como un bucle continuo que se inicia
toda aplicación del proceso de EPC es el método en los primeros momentos de la primera entrevista
científico, en esencia: la generación y contraste de con el paciente y que se prolonga hasta disponer de
hipótesis. Quizá la mejor exposición de este princi- una hipótesis general explicativa, a la que van a de-
pio orientador de la práctica sea el esquema clási- nominar «formulación clínica del caso».
co propuesto por Carey, Flasher, Maisto y Turkat Esta propuesta supone una aportación metodo-
(1984) y que se recoge en la figura 2.1. lógica de máxima importancia: incluir el contraste
Como se ha mencionado anteriormente, las de hipótesis en el proceso de EPC para mejorar la
aportaciones de este grupo de autores deben enten- validez de la hipótesis, de constructo, criterio de ca-
derse en el marco del trabajo dirigido por Meyer en lidad fundamental de todo proceso de evaluación
el University College of London desde mediados (Silva, 1989).
de los años cincuenta hasta la actualidad. En este
1.2.2. Tipo de información necesaria

Información
preliminar En un proceso de EPC se precisa un tipo de infor-
mación muy determinada. El tipo de información
que interesa en cada caso depende de distintos as-
pectos, como pueden ser la situación de evaluación,
Desarrollo de los objetivos de ésta, el sujeto de evaluación (indivi-
hipótesis explicativas
duos, grupos, etc.), el problema que se evalúa y un
largo etcétera que deberá detallarse en cada caso.
Sin embargo, se pueden señalar unas características
Contraste constantes que deberá cumplir toda la información
de las hipótesis que se utilice; la información debe ser:
— Descriptiva: la información útil en la eva-

Programación
luación conductual debe describir contex-
del tratamiento tos, situaciones, estímulos, comportamien-
tos (motores, fisiológicos y cognitivos),
variables de la persona, del desarrollo y los
Figura 2.1 .—Proceso de evaluación psicológica a priori cambios que pueden ocurrir en todas ellas
o pretratamiento (Carey, Flasher, Maisto y Turkat, 1984). con el mínimo nivel de inferencia posible
(Fernández Ballesteros, 1996).
— Relevante: solamente debe recogerse aquella tas generales y específicas para los principales tras-
información que aporta datos útiles al plan- tornos con suficientes garantías de calidad que han
teamiento del problema. Las evaluaciones potenciado de forma muy importante esta estrategia.
que recogen todo tipo de información de las Meyer ha dirigido un trabajo de revisión de la
personas sin justificación clara respecto a su evidencia acumulada acerca de la utilidad de las
utilidad deben terminar en aras de un ma- pruebas psicológicas más importantes (Meyer, Finn,
yor respeto a la intimidad y derechos de las Eyde et al., 2001). En dicho estudio se analizan 125
personas. Baste un ejemplo: si una persona metaanálisis y 800 muestras que examinan la utili-
llega a la consulta y plantea un problema dad de las pruebas psicológicas, especialmente las
de miedo a montar en ascensor, ¿hasta qué empleadas en estudios multimétodo. Las conclusio-
punto está justificado un interrogatorio so- nes indican que la validez de las pruebas psicológi-
bre su orientación sexual o sus creencias re- cas es muy sólida y comparable a la de las pruebas
ligiosas que, por otra parte, están protegidas médicas, los distintos métodos de evaluación facili-
por nuestra Constitución? tan informaciones distintas y únicas, haciendo im-
prescindible la utilización de varias medidas com-
plementarias en cada evaluación. Los evaluadores
1.2.3. Las pruebas de evaluación que solamente emplean la entrevista pierden infor-
psicológica en el proceso de EPC maciones muy valiosas que entorpecen la compren-
sión de los problemas de sus clientes de forma muy
A pesar de que en los capítulos posteriores se importante (Meyer et al., 2001). Este hecho se ha
abordan las principales técnicas de evaluación de llegado a convertir en un principio de la EPC: nunca
forma específica, para completar esta visión ge- evaluar un acontecimiento con un solo método de
neral acerca del proceso de EPC resulta impres- evaluación, utilizar siempre varios procedimientos
cindible hacer al menos un comentario sobre el distintos para obtener distintas visiones del mismo
papel que desempeñan las técnicas de evaluación acontecimiento.
psicológica en él. A lo largo del proceso de EPC La utilización de una u otra técnica en cada
son susceptibles de ser empleadas diferentes técni- proceso individual de EPC viene a depender de dis-
cas y estrategias de evaluación para conseguir los tintos ¡ criterios (Muñoz, 2003). Agrupando estos
distintos objetivos de cada momento: búsqueda de criterios, pueden realizarse tres grupos: criterios de
información descriptiva, búsqueda de información utilidad, criterios de calidad y criterios económicos.
funcional, contraste de hipótesis, evaluación del Las técnicas seleccionadas deben ser útiles para
cambio, etc. (Caballo, 2005, 2006; Fernández Ba- los problemas a evaluar en cada caso; esta utilidad
llesteros, 2004; Gutiérrez, Raich, Sánches y Deus, puede definirse en función de seis criterios comple-
2003; Hersen y Bellack, 2002; Muñoz et al., 2002; mentarios: existen instrumentos y técnicas especí-
Rush, First y Blacker, 2008). Integrando la visión ficamente diseñados para los distintos problemas
de distintos autores al respecto, en la tabla 2.1 se o trastornos; debe considerarse el sujeto (persona,
resumen algunas de las principales técnicas de eva- grupo) y la persona a la que se aplica la prueba (pa-
luación psicológica susceptibles de ser utilizadas en ciente, familiar, etc.) y el tipo de información que
los procesos de EPC. facilitan, y el que interesa en el caso (no se puede
Sin embargo, la estrategia básica que sirve para medir la autoestima con un registro psicofisiológi-
dirigir y organizar todo el proceso sigue siendo, en co); deberá considerarse la tarea y el momento que
la inmensa mayoría de las ocasiones, la entrevista. se esté abordando dentro del proceso de evaluación
Durante los últimos 25 años, especialmente desde la (exploración inicial, análisis descriptivo, etc.), y, fi-
aparición del DSM-III, el desarrollo de formatos y nalmente, siempre serán más útiles, a igualdad de
pautas de entrevista clínica se ha visto incrementado, los demás criterios, aquellas técnicas en las que el
disponiéndose en la actualidad de pautas de entrevis- evaluador esté mejor entrenado.
TABLA 2.1
Principales técnicas de evaluación psicológica utilizadas en la EPC
Técnicas Tipos y ejemplos

Entrevista Estructuradas, semiestructuradas o sin estructura. Pueden aplicarse al paciente,
familia, amigos, profesionales, etc. Ejemplos: entrevista inicial, entrevista de de-
volución de información, CIDI, entrevistas de seguimiento.
Autoinformes estan- Cuestionarios relacionados con distintos trastornos o variables sociales, biológi-
darizados cas o psicológicas. Ejemplos: cuestionarios psicométricos tradicionales, cuestio-
narios de detección psicopatológica, inventarios, etc.
Autoinformes perso- Medidas diseñadas para cada usuario y cada aplicación. Ejemplos: autorregistros
nalizados ABC, diarios, termómetros de miedo, técnicas subjetivas, escalas de metas, etc.
Observación directa Observación en situaciones cotidianas, en la consulta o en situaciones estandari-
zadas. Observación del paciente o del ambiente. Ejemplos: registros de observa-
ción de parejas, observación mediante role-play, BAT, etc.
Observación de pro- Observación de productos de la conducta en el ambiente. Ejemplos: acumulación
ductos permanentes de basura en casa, archivos, resúmenes de estudio, etc.
Medidas psicofisio- Medidas de actividad fisiológica de la persona puestas en relación con aspectos
lógicas situacionales o psicológicos. Ejemplos: tasa cardíaca en situaciones estresantes y
de relajación, excitación sexual ante estímulos diversos, etc.
Pruebas cognitivas Pruebas diseñadas específicamente para evaluar la actividad cognitiva de la per-
sona. Ejemplos: pruebas de memoria, paradigmas experimentales para evaluar la
atención, etc.
En este punto debe remarcarse el acercamiento de validez de criterio convergente para la obtención
de la EPC a los criterios psicométricos de calidad de matrices multiacontecimiento-multimétodo en la
que han ocurrido en las últimas décadas. Desde esta línea de Campbell y Fiske (1959). En este sentido,
perspectiva se ha ido poniendo de manifiesto la ne- la fase funcional de la EPC, con la génesis y pos-
cesidad de considerar los datos de fiabilidad y vali- terior contraste de las hipótesis de mantenimiento,
dez en los distintos momentos de la EPC. Es decir, garantiza la validez de constructo, de la hipótesis, de
en los momentos más descriptivos de la EPC resulta la interpretación, posiblemente el criterio de calidad
muy adecuado mantener los índices de fiabilidad, más importante (Silva, 1989).
sobre todo conceptual izándola como concordan- Debe considerarse que en muchas más ocasiones
cia entre evaluadores (entrevista, observación...) de las que se piensa la aplicación de una técnica u
y /o como consistencia interna de las medidas. En otra depende finalmente de sus costes económicos.
cuanto a la validez, siempre más funcional, resul- Es evidente que los métodos de evaluación más
ta obvio que la utilización de esquemas comunes o sencillos (por ejemplo, los cuestionarios) son sensi-
muy similares de organización de información hará blemente más baratos que la metodología más so-
aumentar la validez de contenido de modo significa- fisticada (por ejemplo, la observación). Este hecho
tivo. A caballo entre la fase descriptiva y funcional, plantea que, si solamente se considera el polo de
parece del máximo interés utilizar los indicadores los costes económicos, siempre será mejor recurrir
a instrumentos de evaluación sencillos y breves (por y tras el tratamiento. La diferenciación entre los tres
ejemplo: cuestionarios) que a otros más sofisticados ejes propuestos, descriptivo, funcional y diagnós-
(por ejemplo: psicofisiológicos) o más largos (por tico, no puede entenderse de forma secuencial. De
ejemplo: autorregistro). hecho las actividades comprendidas en cada uno de
Sin embargo, en el otro lado aparece la necesidad ellos se desarrollan en un proceso dinámico y conti-
de obtener unos resultados con la evaluación, unos nuo que solamente se disgrega para facilitar su ex-
beneficios que optimicen el diseño del tratamiento. posición y su comprensión.
De este modo, considerando ambos aspectos, el eva-
luador debe mantener un equilibrio entre los costes
y los beneficios, índices costes-beneficios en térmi- 1.3.1. Análisis descriptivo
nos económicos. Deben realizarse evaluaciones que
permitan diseñar tratamientos, pero que sean com- Lo primero que se necesita para iniciar un proce-
petitivas económicamente. so de evaluación (y esto es igual para todas las cien-
Una vez considerados estos tres grupos de crite- cias) es disponer de buenas observaciones y descrip-
rios, debe quedar claro que la decisión de la utiliza- ciones de la realidad. En este caso se trata de saber
ción de una técnica u otra de recogida de informa- qué le pasa a la persona para después poder tratar
ción es una tarea compleja que requiere en sí misma de responder por qué le pasa. En otras palabras, des-
una formación psicológica específica. cribir la fenomenología del paciente y su entorno.
En muchas ocasiones, antes de tener el primer
encuentro personal con el cliente o paciente, ya se
1.3. Ejes de actividad, momentos y tareas dispone de alguna información relevante a partir de
en el proceso de EPC: un modelo la propia demanda de la persona al pedir ayuda, del
integrador historial clínico u otros informes, de algunas prue-
bas biográficas que podríamos haber empleado o de
A continuación se expone un modelo integrador pruebas de detección que pueden administrarse an-
del proceso de evaluación cognitivo-conductual (fi- tes de la primera consulta. Comienza a ser una prác-
gura 2.2) que integra las principales aportaciones tica frecuente pedir a la persona que cumplimente
realizadas en los últimos años (Bruch, 1998; Eells, algunas de estas pruebas antes de la primera con-
2007; Haynes y O’Brien, 2000; Nezu, Nezu y Lom- sulta (por ejemplo: en la propia oficina, en su casa
bardo, 2004; Persons y Tompkins, 2007; Silva, 1989) o por Internet) para poder orientarla y derivarla de
y, en especial, las directrices de las GAP (2001) y de forma más ajustada desde el principio.
Fernández Ballesteros (2004) respecto a las fases y El primer momento de todo proceso de evalua-
momentos de la evaluación psicológica. Considera ción clínica no puede ser muy distinto del primer
todas las dificultades y limitaciones mencionadas encuentro con una persona. Todos los prejuicios,
anteriormente e intenta ofrecer una visión práctica sesgos, efectos halo, etc., presentes en las relaciones
clara y posibilista de las distintas tareas, técnicas, humanas desde su comienzo lo están igualmente
estrategias y procedimientos que el psicólogo puede en el proceso clínico. Los primeros momentos de la
llevar a cabo para conseguir una EPC de calidad. primera sesión suponen la ocasión de las primeras
Este modelo ha sido expuesto de forma más amplia observaciones, las primeras descripciones y de la ge-
y general por el autor en otro lugar (Muñoz, 2003). neración de las primeras hipótesis y de las primeras
Como puede observarse en la figura 2.2, se en- decisiones, que pueden marcar toda la evaluación
foca el proceso de EPC considerando tres ejes si- posterior. Debe señalarse desde el principio que el
multáneos de actividad: análisis descriptivo, análisis juego de generación y contraste de hipótesis que se
funcional y formulación, y diagnóstico. A su vez, se inicia en este momento no va a terminar hasta que
consideran distintos momentos, exploración inicial, termine el propio proceso evaluador (Carey et al.,
evaluación para el tratamiento y evaluación durante 1984; Muñoz, 2003).
Análisis descriptivo Análisis funcional Diagnóstico

(descripción) (interpretación) (clasificación)
• Exploración inicial. • Hipótesis iniciales. • Impresión diagnóstica.

• Identificación de problemas. • Hipótesis trabajo. • Hipótesis diagnósticas.
• Análisis de secuencias. • Análisis funcional de cada • Diagnóstico (criterios).
• Análisis del desarrollo y na- problema: etiología, curso • Datos epidemilógicos de
rración. y mantenimiento. curso, comorbilidad,
• Variables de la persona. etc.
• Variables del contexto. • Modelos psicopatológicos
Formulación
(teoría del caso: explicación y predicción)
• Etiología, curso, mantenimiento y pronóstico.
• Contraste de hipótesis (de mantenimiento).
Diseño del tratamiento

• Objetivos, técnicas y momentos de la intervención.
• Programas estandarizados de tratamiento basados en la evidencia.
• Plan personalizado de tratamiento.
Evaluación del cambio
• Evaluación durante el tratamiento.

• Evaluación de seguimiento y efectividad.
Figura 2.2.—Ejes, momentos y tareas del proceso de evaluación psicológica clínica.
Es el momento de llevar a cabo la primera explo- estructuradas. En otro lugar (Vázquez y Muñoz,
ración del paciente o exploración inicial mediante 2003) se ha presentado un guía completa de entre-
la observación, la conversación y la exploración vista diagnóstica y se han destacado las principales
si fuera necesaria de las principales variables de preguntas de detección para los principales trastor-
funcionamiento cognitivo y psicológico (Othmer nos incluidos en el DSM-IV-TR. En la tabla 2.3 se
y Othmer, 2006), en la tabla 2.2 se incluye un re- incluyen algunos ejemplos de este tipo de preguntas.
sumen de las principales tareas de la exploración Una vez superada la exploración inicial y tomada
inicial. la decisión de continuar la entrevista, el primer paso
Durante esta exploración inicial y posteriormen- es el de conseguir una descripción del problema o
te durante las fases más descriptivas y de diagnóstico problemas del paciente y de las posibles variables o
se puede avanzar en la detección de problemas psi- factores que pueden estar presentes en la situación.
copatológicos mediante la inclusión en la entrevista De forma muy general, y considerando que siem-
de preguntas clave de detección diagnóstica. Pre- pre pueden encontrarse excepciones, por problema
guntas que provienen de las entrevistas diagnósticas se entiende aquella transacción individuo-ambiente
TABLA 2.2
Tareas de la exploración inicial
La exploración inicial
Incluye tres métodos complementarios para evaluar una serie muy completa de variables. Puede ser empleada en
la primera entrevista y en los comienzos de todas las demás, como estrategia de evaluación continuada del cambio.
A) Observación: deben observarse las siguientes variables.

— Apariencia física (género, edad, grupo étnico, estado nutricional, higiene, vestido, etc.).
— Nivel de conciencia.
— Actividad psicomotora (postura, movimientos, contacto ocular, etc.).
B) Conversación: se utiliza una conversación de apariencia coloquial y breve (un par de minutos) para evaluar
posibles problemas en las siguientes variables: atención, lenguaje, pensamiento, orientación temporo-espa-
cial, memoria a corto y largo plazo y biográfica y estado y expresión afectivos.
C) Exploración: en función de los dos pasos anteriores puede decidirse la utilización de una exploración más
sistemática, pero igualmente breve. En estos casos suelen emplearse pequeñas pruebas o fragmentos de tests
bien conocidos como el Mini-Mental. Las principales variables a medir tienden a ser:
— Alteraciones del estado de ánimo o emocionales.
— Variables de la persona como nivel de energía y percepción.
— El flujo y el contenido del pensamiento del paciente.
— La capacidad de introspección que demuestre la persona y muy especialmente la conciencia de enfermedad
que tenga en el momento de la entrevista.
— La valoración de la capacidad de juicio que presenta el paciente al acudir a la consulta.
— Posibles dificultades asociadas a trastornos de la inteligencia o cognitivos.
que provoca malestar, entorpece sus actividades ha- no aparecen en la lista y, a la vez, cómo otros com-
bituales o perjudica la salud de la persona. Conside- portamientos resultan más difíciles de categorizar
rado de este modo, el problema se configura como en un diagnóstico.
la unidad básica de análisis a lo largo del proceso de Una vez que se dispone de una lista de proble-
evaluación clínica. mas inicial, se procede a realizar una descripción
El análisis descriptivo empezará por la elabo- detallada de cada uno de ellos. Mediante este aná-
ración de una lista de problemas del paciente que lisis de secuencias se trata de conocer cómo aparece
se convertirá en una herramienta clave para las el problema cada vez que aparece, qué variables in-
tareas de la evaluación cognitivo-conductual, en fluyen y en qué orden. Para ello se procederá a un
especial para la fase descriptiva y para el diagnós- muestreo de secuencias de cada problema. Típica-
tico, que, en la mayoría de las ocasiones, se funda- mente será necesario conocer, al menos, la ocasión
menta sobre estas listas. En la tabla 2.4 se presenta más reciente, la más grave, la primera y alguna leve
un ejemplo de lista de problemas y se incluye una para poder empezar a tener la información básica
comparación de éstos con los criterios diagnósticos sobre el funcionamiento del problema en las dis-
DSM-IV-TR. Se puede observar cómo se cumplen tintas ocasiones-secuencias. La entrevista y los au-
algunos de los criterios del episodio maníaco pero to-registros son técnicas especialmente útiles para
se observa igualmente cómo algunos otros criterios esta tarea.
TABLA 2.3
Ejemplo de preguntas de detección para algunos trastornos (Vázquez y Muñoz, 2003)
Trastorno Preguntas clave
Depresión mayor y Preguntar

distimia
Empezando por su estado de ánimo: ¿Cómo se ha sentido de estado de ánimo en los
últimos 15 días?
¿Se ha sentido usted decaído, deprimido o desesperanzado durante el último mes?
¿Ha perdido interés por las cosas que normalmente le gustaban?
Observar
Expresión facial de tristeza, arreglo personal, postura, etc.
Manía/hipomanía Ha habido veces en que usted se ha sentido muy bien, mejor de lo normal, durante
varios días hasta el punto de que los demás se lo han comentado?
Si negativo: ¿Se ha sentido inusualmente irritable durante varios días, con ganas de
discutir o regañar?
Ansiedad generalizada ¿Se ha sentido tenso, nervioso o preocupado en los últimos días?
¿Piensa que es usted una persona nerviosa o miedosa?
¿Está usted continuamente preocupado por algo o por distintas cosas?
Trastorno de pánico ¿Alguna vez ha sufrido un ataque de ansiedad o de miedo durante el cual haya sentido
de repente un aumento de la ansiedad o del miedo a morir o a perder el control sobre sí
mismo?
Agorafobia ¿Siente usted miedo a los espacios abiertos, a los grandes almacenes, cine, etc.? ¿Siente
usted temor a los túneles, puentes, etc.?
Algunas personas tienen miedo a salir solas a la calle o a quedarse solas en casa. ¿Le
ocurre esto a usted?
Al recoger e integrar la información se recomien- ñoz, 2003) o de combinar los diagramas de flujo
da la utilización de esquemas de organización de ésta con una cierta estructura que ayude a avanzar en
que ayuden a clasificarla en un orden temporal que la interpretación funcional. Uno de los mejores
facilite el análisis funcional posterior. En este sentido ejemplos de este tipo de propuestas lo constituye el
los esquemas de organización más tradicionales han mapa psicopatogénico de Nezu, Nezu y Cos (2007)
sido los que aparecen en la figura 2.3 (esquemas: an- que se ejemplifica en la figura 2.4.
tecedentes-conducta-consecuentes). Puede verse cómo el mapa psicopatogénico sir-
A pesar de que este tipo de organización sigue ve de marco para la organización de la informa-
siendo uno de los más empleados, en los últimos ción de las secuencias de cada problema (análisis
años se han realizado propuestas muy sugerentes de secuencias) y cómo, a la vez, ayuda a iniciar
sobre cómo flexibilizar y mejorar esta organización las labores propias del análisis funcional al incluir
de la información. Se trata de emplear diagramas cierto orden funcional en el esquema.
de flujo más abiertos para poder incluir la infor- Una vez descritos en cierto detalle los principa-
mación de forma más completa y flexible (Mu- les problemas del paciente mediante la lista de pro-
TABLA 2.4
Ejemplo de lista de problemas de un episodio maníaco en un caso de posible trastorno bipolar
DSM-IV-TR
Lista de problemas del paciente
Episodio maníaco
• Recuperación de un episodio depresivo con cambio Período diferenciado de un estado de ánimo anormal y
brusco del estado de ánimo durante las últimas dos persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura
semanas. al menos una semana.
• Aumento de actividad laboral y planes de creación de Durante el período de alteración del estado de ánimo han
nuevas empresas. persistido tres o más de los siguientes síntomas (cuatro
• Patrón de sueño alterado, no duerme más de tres o si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un
cuatro horas y, casi siempre, en la madrugada. grado significativo:
• Excesiva simpatía con antiguos amigos. • Autoestima exagerada.
• Aumento exagerado y promiscuo de la actividad se- • Disminución de la necesidad de dormir.
xual (tres personas distintas en una semana). • Más hablador de lo habitual.
• Obras en la vivienda y cambio de coche. • Fuga de ideas o pensamiento acelerado.
• Distraibilidad.
• Aumento de la actividad intencionada (social, trabajo
o estudios, sexual) o agitación psicomotora.
• Implicación excesiva en actividades placenteras con
potencial para producir consecuencias graves (por
ejemplo: compras, sexo, etc.).
• Discusiones con socios y aislamiento laboral. Deterioro laboral o social.
• Ideas obsesivas de revisión (trabajo, hogar) sin rituales. No cumple criterios de trastorno obsesivo-compulsivo.
• Pensamientos de confabulación de los demás contra él. No cumple criterios de trastorno delirante u otras psicosis.
Antecedentes Problema Consecuentes
Antes Durante Después
Organismo Verbal-cognitiva
Antecedentes Respuesta Autónoma-fisiológica Consecuencias

(internos o externos) (internas o externas)
Conductual-motora
Figura 2.3.—Esquema tradicional de organización de las secuencias.
Variables Variables Variables Variables

Variables distales
antecedentes del organismo de respuesta de consecuencias
Pobres Pensamientos
Estar solo Distorsiones
habilidades autoeva
y sedentario cognitivas
sociales luadores
Ruptura Pérdida
Cogniciones Ver otras Humor Rechazo de
sentimental de iniciativa
irracionales parejas deprimido los amigos
del afrontam.
Ver Déficit Pérdida de

Expectativas Síntomas
películas habilidades potenciales
poco realistas físicos
tristes sociales reforzadores
Discusiones
menores
con amigos
Figura 2.4.—Ejemplo de mapa psicopatogénico de un caso de depresión (a partir de Nezu, Nezu y Cos, 2007).
blemas y el análisis de secuencias, se podrá recoger La información histórica de este tipo se recoge
la información conveniente acerca del desarrollo de mediante la propia entrevista y puede apoyarse en
cada uno de ellos a lo largo de su vida y de sus todos aquellos documentos biográficos que pudie-
interacciones, las interpretaciones y el sentido que ran resultar pertinentes (historias clínicas, libros de
el paciente ha ido otorgando a cada problema y, estudios, etc.) o en entrevistas con familiares. Una
en resumen, una narración del caso, conjugando el forma de organizar la información histórica en una
punto de vista subjetivo del paciente con los datos sola figura es mediante la elaboración de una línea de
objetivos que se puedan ir reuniendo. Convendrá vida (Muñoz, 2003; Schroots, 1996). La línea de vida
especificar al menos: factores previos al inicio del consiste en un diagrama en el que bajo una línea que
problema (predisponentes, de vulnerabilidad), fac- representa la vida de la persona se sitúan espacial-
tores coetáneos al inicio del problema y factores mente los principales sucesos ligados a la etiología y
presentes durante el curso del problema hasta el curso de los problemas (véase la figura 2.5).
momento de la evaluación (sucesos vitales estre- En estos momentos, se estará en disposición de
santes, cambios en el desarrollo biológico y psi- identificar y medir las principales variables persona-
cológico, otros tratamientos previos, períodos de les y contextuales que puedan afectar a cada proble-
mejorías y recaídas, etc.). En todo momento debe ma, positiva o negativamente, de forma significati-
combinarse la información objetiva con la propia va. Sin ánimo de resultar exhaustivo, en la tabla 2.5
subjetividad narrativa y perceptiva de la persona se presentan las principales variables de la persona
respecto a su historia personal y al significado de y contextuales que pueden incluirse en un proceso
los problemas en su vida. de evaluación cognitivo-conductual. Como ya se ha
Años 11 -12 15 20 25 32 36
Enfermedad Preocupación Preocupación Boda Muerte Preocupaciones

madre por salud por estudios e hijo amigo salud hijo Consulta
Preocupación Lista de problemas:

Preocupación
general en el por otros Preocup. salud
colegio familiares Preocup. familiares
Problemas sueño
Tristeza
Figura 2.5.—Ejemplo de línea de vida de una mujer de 36 años con un trastorno de ansiedad generalizada y posible
complicación de un duelo.
comentado, habrán de aplicarse los criterios de uti- en una actividad clasificatoria y, como tal, descrip-
lidad, calidad y económicos para la selección de las tiva. Según se van identificando y describiendo los
técnicas más adecuadas a cada caso. principales problemas del paciente, su inicio y su
Dado el carácter marcadamente descriptivo de evolución, se empieza a disponer de toda la infor-
este momento, los criterios de calidad deben poner mación necesaria para poder realizar un diagnós-
especial cuidado en la convergencia de la informa- tico DSM-IV-TR o CIE-10. Por otra parte, debe
ción, la validez de criterio y la sensibilidad al cam- señalarse cómo la relación entre los ejes descriptivo
bio de los procedimientos de medida utilizados. y diagnóstico es bidireccional y se concentra en la
Normalmente esta calidad se consigue a través del elaboración de la lista de problemas y del curso de
uso de distintas medidas, métodos e informadores éstos en la biografía del paciente. En ambos casos,
que garanticen el control de los posibles sesgos per- la información recogida durante la entrevista ayu-
sonales del paciente y del evaluador y controlen la da a clarificar la labor diagnóstica, a la vez que los
desincronía entre los sistemas de respuesta. criterios diagnósticos y la información epidemioló-
De esta forma los primeros momentos de la eva- gica y del curso de los problemas ayudan a dirigir
luación implican la desintegración de la información la búsqueda de información de forma más precisa
global acerca de la persona en unidades cada vez y económica. Es decir, la información descriptiva
más pequeñas y concretas (problemas-sucesos-con- incluida en la lista de problemas y la línea de vida
ductas), convirtiendo un enfoque inicialmente mo- generalmente es suficiente para avanzar un diag-
lar en progresivamente más y más molecular. Se nóstico completo; por el otro lado, la identificación
verá como el proceso se invierte más adelante, con el de un problema y su coincidencia con alguno de los
análisis funcional y la formulación del caso. criterios incluidos en las clasificaciones diagnósti-
cas pueden ayudar a dirigir la búsqueda de otros
posibles problemas —los que estén incluidos en las
1.3.2. Diagnóstico mismas listas de criterios que el encontrado—. Por
ejemplo, si al entrevistar a un cliente se identifican
En el modelo del proceso de evaluación que se episodios de tristeza, este dato tiene que dirigimos
está presentando, el diagnóstico se considera un hacia la búsqueda de otros posibles problemas re-
tipo de tarea o eje de actividad incluido en el proce- lacionados, a saber: todos los incluidos en las listas
so de EPC que mantiene una unidad de acción con de criterios de los trastornos de estado de ánimo,
los otros dos ejes, pero que puede desarrollarse con aquellos incluidos en los trastornos adaptativos
una cierta independencia. El diagnóstico consiste con ánimo depresivo y, en definitiva, todos aque-
TABLA 2.5
Variables de la persona y del contexto a considerar en la evaluación cognitivo-conductual
y principales técnicas de evaluación útiles en cada caso
Grupo de variables Ejemplos de variables Técnicas de evaluación

Sociodemográficas y — Edad. — Entrevista.
psicosociales — Género. — Informes sociales.
— Grupo étnico. — Historial médico y psicológico.
— Estudios. — Cuestionarios biográficos.
— Profesión.
— Trabajo actual.
— Nivel socioeconómico.
— Alojamiento.
— Acceso a servicios médicos y sociales.
— Nivel de integración social.
Del desarrollo — Lugar en la estructura familiar. — Entrevista.
— Factores del embarazo y perinatales. — Entrevista a familiares.
— Primera infancia. — Cuestionarios biográficos.
— Infancia. — Genograma
— Adolescencia. — Informes médicos, educativos y psi-
— Crisis personales y familiares. cológicos.
— Abandono y malos tratos. — Informes periciales.
— Momentos de aparición de los problemas en — Técnicas específicas.
relación con estados evolutivos.
Cognitivas — CI. — Entrevista.
— Autoestima. — Cuestionarios específicos.
— Auto-eficacia. — Tests cognitivos y de inteligencia.
— Esquemas cognitivos. — Tests objetivos para procesos cogni-
— Atribuciones. tivos.
— Estilos cognitivos.
— Variables de estructuras y procesos cognitivos.
— Patrones psicofisiológicos de respuesta al es- — Entrevista.
trés. — Registros psicofisiológicos en sesión
— Respuestas alteradas. y en ambientes naturales.
— Principales índices psicofisiológicos. — Analítica en saliva, sangre y orina.
Emocionales y del es- — Ansiedad. — Entrevista.
tado de ánimo — Depresión. — Cuestionarios específicos.
— Ira. — Técnicas de escritura y expresivas.
— Indefensión.
— Desesperanza.
— Optimismo.
— Esquemas narrativos.
Biológicas-médicas — Dependencia de sustancias. — Entrevista.
— Variables biológicas que afecten al comporta- — Pruebas médicas.
miento. — Pruebas bioquímicas.
— Enfermedades médicas que afecten al compor-
tamiento.
De personalidad Variables incluidas en los principales modelos de — Tests de personalidad.
personalidad.
De afrontamiento — Estilos de afrontamiento. Cuestionarios específicos.
— Tipo A. Entrevistas específicas.
— Tipo C.
llos criterios incluidos en trastornos que cursen tuación para elaborar formulaciones clínicas indivi-
con episodios de tristeza. dualizadas partiendo de modelos psicopatológicos a
Para establecer mejor estas relaciones, en la fi- partir del diagnóstico. El esquema de funcionamien-
gura 2.6 se presenta el juego de relaciones existente to sería el siguiente (tabla 2.6): una vez redactada la
entre el diagnóstico (nomotético y clasificatorio) y el lista de problemas, se está en disposición de buscar
análisis descriptivo (lista de problemas) y funcional todos aquellos diagnósticos que pudieran encajar
(análisis funcional y formulación) (Schulte, 1992). con esa lista (puede que haya más de un trastorno
Como puede observarse en la figura, las relacio- reflejado). Si se identifica un solo trastorno, se pasa
nes entre el diagnóstico y lo descriptivo y funcional a la búsqueda de modelos psicopatológicos de ese
no se agotan con la lista de problemas y el valor heu- trastorno que tengan evidencia; si hay más de uno,
rístico de las listas de criterios. Los modelos psico- se define un diagnóstico de anclaje; el más grave, el
patológicos de los trastornos ayudan a desarrollar más relevante o, en última instancia, aquel del que
el análisis funcional y a configurar la formulación se disponga de más información personal y/o psico-
clínica. patológica. Por ejemplo, en un caso de un paciente
En esta misma línea, más recientemente Jacque- con un posible trastorno depresivo y un trastorno
line Persons (2007) ha propuesto un esquema de acde personalidad poco definido, se aconseja escoger
Estrategias idiográficas Estrategias nomotéticas
Lista de problemas
• P1, P2, P3
Diagnóstico
Listas de criterios
Análisis funcional
• Problema 1: HO-HM.
Modelo de trastorno
Formulación clínica
• Síntomas.
Relaciones entre problemas (ejemplo)
• Curso.
P1 P3 • Comorbilidad.
• Variables implicadas
• Relaciones entre variables (modelo).
P2
Tratamiento
Figura 2.6.—Análisis funcional, formulación clínica y modelos teóricos de trastornos, a partir de Schulte (1992).
TABLA 2.6 1.3.3. Análisis funcional y formulación

Modelo de formulación clínica de Persons
y Tompkins (2007) El tercer eje del sistema indica la necesidad de
añadir a las hipótesis de trabajo descriptivas y de
— Información de identificación de la persona. diagnóstico empleadas en los otros dos ejes las ex-
— Lista de problemas. plicativas o funcionales y la importancia de someter
— Diagnóstico DSM-IV-TR (cinco ejes). a contraste todas ellas durante el proceso, yendo de
— Si hay más de un diagnóstico: elegir un diagnósti- las más básicas de la exploración inicial a las más
co de anclaje. complejas y definitivas de la formulación clínica del
— Seleccionar una formulación nomotética del diag- caso. Conforme se avanza en la recogida de infor-
nóstico principal (modelo psicopatológico). mación descriptiva y en la elaboración de un diag-
nóstico, se hace necesario avanzar igualmente en el
— Individualizar el modelo nomotético: factores del
proceso de búsqueda de hipótesis explicativas (fun-
contexto, somáticos, cognitivos, afectivos, fisioló-
cionales) de cada problema. Las actividades descrip-
gicos y conductuales.
tivas y funcionales van alternándose continuamente
— Proponer hipótesis de origen.
a lo largo del proceso hasta llegar a la formulación
— Describir los precipitantes actuales (secuencias).
final del caso.
En los últimos años, se han realizado duras crí-
ticas hacia el análisis funcional y la formulación
como diagnóstico de anclaje el trastornos depresi- de casos, en especial respecto a su utilidad clínica
vo, ya que el de personalidad está menos definido y, por diversas razones, entre las que cabe destacar la
además, es más difícil encontrar modelos psicopa- falta de concordancia de los esquemas de formu-
tológicos con evidencia que expliquen los diferentes lación propuestos para el mismo caso por distin-
trastornos de personalidad y su covariación. Poste- tos evaluadores y la poca eficacia que añaden a las
riormente se individualiza el modelo general acu- intervenciones basadas en el diagnóstico y la apli-
diendo a todos los datos disponibles del caso actual cación de terapias de manual estandarizadas para
(contextuales, personales, de desarrollo, biológicos, cada trastorno. Sin embargo, resulta obvio que la
etc.). Este hecho ayuda además a incluir, si fuera ne- mayoría de estas terapias necesitan un proceso de
cesario, una visión general más amplia que permita adaptación personal al paciente. Resulta igualmente
integrar la información relativa a los otros posibles conocido el hecho de que una parte importante de
diagnósticos considerados en el caso (no el de an- los pacientes no presentan un único diagnóstico que
claje). Finalmente, se completa la información con permita aplicar paquetes terapéuticos estandariza-
los determinantes actuales a partir de los análisis de dos, aunque recientemente se han empezado a pro-
secuencias. poner intervenciones ajustadas a cierta comorbili-
Las relaciones que se han ido estableciendo entre dad. En cualquier caso, se insiste en la necesidad de
los procedimientos diagnósticos estructurales y los combinar los aspectos teóricos de la investigación
procesos de EPC, más funcionales, han desemboca- con los prácticos de la aplicación clínica para con-
do en una mutua necesidad de apoyo. Hoy en día, es seguir evaluaciones y tratamientos eficaces (Kazdin,
difícil entender un proceso completo de EPC sin ha- 2008). Y, por último, la aplicación de una estrate-
cer referencia a un diagnóstico y resulta igualmente gia terapéutica estandarizada no significa, ni mucho
claro que los procedimientos y categorías diagnósti- menos, que no se estén asumiendo hipótesis acerca
cas actuales no permiten, por sí mismos, avanzar la de los problemas del paciente; cuando se aplica un
idoneidad de un tratamiento de forma concluyente tratamiento de exposición y prevención de respues-
y única. Estas relaciones señalan el camino para la ta en un caso de obsesión-compulsión, al seguir un
convivencia de los enfoques nomotéticos y estructu- paquete terapéutico se están asumiendo implícita-
rales (clasifícatorios) junto a idiográficos y funcio- mente ciertas hipótesis explicativas y no otras. De
nales (formulación clínica del caso). hecho la formulación clínica, realizada durante la
investigación y aplicada a los diagnósticos, procesos cional de cada problema del paciente, y solamente
y sistemas de funcionamiento, se puede contar entre una vez realizados todos los análisis funcionales ne-
los principales factores responsables de la eficacia cesarios (generalmente uno para cada problema), se
observada por los paquetes de tratamiento desa- procederá a la integración de toda la información
rrollados hasta el momento por la investigación en descriptiva y funcional en un juego de hipótesis o
psicología clínica. teoría del caso que se denomina formulación clínica.
De este modo, parece necesario seguir conside- De forma práctica, se trata de integrar toda la infor-
rando entre los aspectos a desarrollar en la EPC el mación de la lista de problemas, los esquemas del
análisis funcional y la formulación clínica del caso análisis de secuencias y de la línea de vida y la infor-
como una parte esencial, probablemente el núcleo mación de la persona y del contexto en un esquema
del proceso de evaluación clínica. único que explique todo el caso y ayude a diseñar la
El punto de vista que se desarrolla en el presente intervención. En la tabla 2.7 se incluyen los compo-
capítulo sitúa el problema como unidad básica de nentes fundamentales de una formulación clínica de
análisis; cada trastorno (categoría diagnóstica) pue- acuerdo con lo comentado hasta ahora.
de entenderse como una configuración de proble- No cabe duda de que uno de los puntos más com-
mas que tienden a aparecer unidos y el caso puede plejos del proceso de evaluación psicológica clínica
incluir distintas configuraciones de problemas que se encuentra precisamente aquí, en la elaboración de
pueden ser asumidos, o no, en una o más catego- hipótesis funcionales que permitan integrar la infor-
rías diagnósticas, creando de este modo un abanico mación de forma útil para el tratamiento. Ingram
muy amplio de posibles combinaciones. Es decir, en (2006) ha propuesto una lista de las 28 principales
primer lugar se deberá llevar a cabo un análisis fun- hipótesis centrales a considerar en una formulación
TABLA 2.7
Componentes básicos de una formulación clínica
Etiología
Al explicar el origen e inicio de los problemas, la formulación debe hacer énfasis y distinguir entre los factores del
desarrollo, los de predisposición, los de vulnerabilidad y los posibles desencadenantes.
Curso
En el curso la hipótesis debe dar cuenta de todos los cambios observados en la historia de los problemas durante
las fases descriptivas de la EPC.
Mantenimiento
Los modelos de mantenimiento deben explicar el funcionamiento actual del caso y guardar una relación directa
con los de origen y curso. Deben integrar datos biológicos, psicológicos y sociales y ser capaces de reunir toda la in-
formación obtenida en los análisis de secuencias y de variables personales y ambientales del análisis descriptivo. Para
completar la formulación, debe incluirse la explicación atribucional, o narrativa de los problemas, que se hace a sí
mismo el paciente y los factores personales y sociales que pueden ayudar o entorpecer el cambio.
Pronóstico
La formulación debe permitir realizar una predicción respecto a la evolución futura del problema en caso de no
seguir tratamiento y las posibilidades reales de intervención sobre la base de la investigación empírica y de las circuns-
tancias personales del paciente. Esta predicción (pronóstico) debe incluir tanto la evolución con los factores actuales
de funcionamiento como la identificación de aquellos factores que pueden producir una mejoría o un empeoramiento
«espontáneo» del problema.
clínica, incluyendo hipótesis de las principales es- En el presente capítulo se propone el seguimiento
cuelas psicológicas para tratar de forzar una conde una versión modificada de los diagramas analíti-
fluencia, desde nuestro punto de vista todavía lejana co-funcionales de Haynes (Muñoz, 2003). Se trata
y artificial. Siguiendo esta iniciativa, pero siendo de elaborar diagramas de flujo que permitan inte-
menos ambiciosos en la capacidad de confluencia grar toda la información pero que no precisen de
de enfoques, se ha elaborado una lista de las 40 la complejidad matemática de los propuestos por
principales hipótesis centrales a considerar para la Haynes, difícilmente aplicables en la clínica coti-
formulación clínica cognitivo-conductual (véase la diana. La lista de problemas, los esquemas de se-
tabla 2.8). No se persigue aquí la propuesta de un cuencias y análisis funcionales de cada problema
modelo teórico global, sino más bien la de una lista elaborados mediante los mapas psicopatogénicos de
de comprobación (checklist) que el evaluador pue- Nezu y la línea de vida son puntos de apoyo muy
de emplear al integrar la información de los casos útiles para el inicio de la construcción del modelo
clínicos en los análisis funcionales y, finalmente, en de formulación, que habrá de completarse con la in-
los modelos de formulación. clusión de las variables de la persona y del contexto.
Aunque se puede decir que existe un consenso Resulta evidente que este tipo de modelos pueden
generalizado en torno a los componentes a incluir admitir en su proceso de construcción referencias a
en una formulación clínica y cierto acuerdo en la los modelos psicopatológicos relacionados con los
necesidad de contemplar distintos tipos de hipótesis diagnósticos principales o de anclaje empleados en
funcionales que incluyan aspectos de todo tipo, en el caso (Persons y Tompkins, 2007). De este modo, se
los últimos años se han ido proponiendo distintas pueden (y deben) integrar los aspectos nomotéticos
versiones y modelos de este proceso que difieren en de los modelos psicopatológicos con los idiográficos
los marcos teóricos de referencia y en algunas es- de la información propia del caso para conseguir
trategias prácticas y aplicaciones diferenciales. En una integración que permita elaborar una teoría del
la tabla 2.9 se incluyen algunos de los modelos de caso que resulte útil para el diseño del tratamiento
formulación clínica mejor integrados en el enfoque (fin último de la evaluación clínica).
cognitivo-conductual. Este tipo de modelos suponen una herramienta
Entre todos los modelos de formulación clínica útil y del máximo interés en el desarrollo de las for-
presentados se destaca la línea de trabajo seguida mulaciones clínicas. A diferencia de la mayoría de
por Haynes (Haynes y O’Brien, 1990, 2000) que ha los demás modelos de formulación incluidos en la
desembocado en el desarrollo de una herramienta tabla, éste no proviene de ninguna teoría psicopato-
de expresión de las relaciones entre las variables im- lógica determinada, sino de un enfoque metodoló-
plicadas en un caso dado. Haynes propone la utili- gico que trata de buscar y establecer relaciones cau-
zación de un diagrama de flujo similar al empleado sales entre las distintas variables implicadas en cada
en los modelos matemáticos para ayudar a generar y caso. Esto permite que los modelos causales puedan
expresar el conjunto de hipótesis que denominamos servir de enlace con los modelos psicológicos espe-
«formulación». Es, por tanto, un modelo visual que cíficos de cada trastorno, ayudando a conjugar las
ayuda a organizar toda la información disponible estrategias nomotéticas (del modelo) e idiográficas
del paciente y expresar todas las hipótesis de forma (del caso) en cada formulación. Se utilizan todos los
conjunta en una formulación clínica del caso. Este datos disponibles sobre el caso y se emplean todas
tipo de modelos facilitan enormemente los medios las estrategias de evaluación que puedan aportar
para estimar la fuerza de la relación entre las varia- algún dato útil, obviamente con énfasis en las más
bles antecedentes, consecuentes, covariables, media- empíricas pero sin establecer una exclusividad de
doras y mantenedoras de los problemas. Esto, a su éstas. Los modelos admiten todo tipo de variables
vez, ayuda al clínico a estimar mejor el tamaño del y relaciones (no solamente lineales). El modelo (la
efecto de las distintas intervenciones posibles. De formulación) es dinámico y no exclusivo. Es decir,
esta forma, este tipo de modelos puede integrar la la formulación debe ajustarse a los cambios que van
mayoría de la información relativa al caso. ocurriendo en la vida de la persona y a los nuevos
TABLA 2.8
Las 40 principales hipótesis en la formulación clínica cognitivo-conductual
Dominios de las hipótesis 40 principales tipos de hipótesis

Factores biológicos — Causas biológicas.
— Uso de sustancias.
— Intervenciones médicas.
Historia personal — Aprendizaje temprano e historia de aprendizaje.
— Modelos familiares.
— Historia de los problemas.
Crisis, situaciones estresan- — Emergencias.
tes y transiciones — Estresores situacionales o traumáticos.
— Transición en el desarrollo.
— Pérdidas y duelos.
Modelos conductuales y de — Antecedentes y consecuentes.
aprendizaje — Condicionamiento operante.
— Respuestas emocionales condicionadas.
— Déficit o pérdidas de habilidades.
— Encadenamientos.
— Respuestas impulsivas y/o agresivas.
Modelos psicofisiológicos — Respuestas desajustadas (exageradas o deficitarias).
— Patrones de respuesta alterados.
Modelos cognitivos — Problemas en procesos básicos: memoria, lenguaje, percepción, atención, etc.
— Expectativas utópicas.
— Problemas de estructura cognitiva: esquemas, reglas, creencias, narrativas, etc.
— Problemas de procesamiento cognitivo: sobregeneralización, todo o nada, etc.
— Problemas atribucionales: de respuestas fisiológicas, de responsabilidad, etc.
— Diálogo interno disfuncional: autoinstrucciones.
— Ideas recurrentes.
Modelos de personalidad — Déficit de habilidades sociales.
— Déficit de solución de problemas.
— Estilos de afrontamiento.
Modelos existenciales y — Problemas existenciales (sentido de la vida).
espirituales — Evitación de la libertad, la autonomía personal y la responsabilidad.
— Dimensión espiritual (creencias, fe, etc.).
Factores sociales, culturales — Sistema familiar.
y ambientales — Relaciones personales disfuncionales.
— Contexto cultural.
— Apoyo social.
— Ejecución de roles sociales.
— Un problema social es la causa.
— Rol de paciente.
— Factores ambientales: sobrecargas, etc.
— Estresores cotidianos.
TABLA 2.9
Modelos de formulación clínica relacionados con el enfoque cognitivo-conductual
Modelos Marco teórico Aplicaciones

Modelos de formulación analí- Terapia de conducta. Todo tipo de problemas
ticos conductuales Modelos cognitivos-conductuales. clínicos.
(Haynes y O’Brien, 2000) Modelo de evaluación conductual biopsicosocial.
Mapa psicopatogénico Modelo cognitivo-conductual biopsicosocial. Todos los problemas clíni-
(Nezu, Nezu y Cos, 2007) Aplicación de la solución de problemas al proceso cos.
de evaluación.
Modelo cognitivo conductual Modelo cognitivo-conductual de Beck. Todos los trastornos clínicos
(Persons y Tompkins, 2007) Relaciones con el diagnóstico. con énfasis en depresivos, de
ansiedad y drogas.
Modelo del University College Evaluación conductual. Trastornos psicológicos.
of London (UCL) Terapia de conducta. Problemas psicológicos.
(Meyer, 1957;
Wolpe y Turkat, 1985;
Bruch, 1998)
Graña (2005) Muy relacionado con el anterior. Todos los problemas clínicos
Modelo cognitivo-conductual biopsicosocial con y acento en las aplicaciones
triple sistema de respuestas y marco interactivo. forenses.
Modelo de formulación clínica Modelo biopsicosocial. Trastornos psicológicos.

conductual dimensional (Cas- Dimensiones: temporal, conductual y ambiental. Problemas psicológicos.
tro y Greiff, 1998)
Análisis configuracional Teoría de los esquemas personales. Relaciones interpersonales.
(Horowitz y Eells, 2007) Estados de la mente. Auto-concepto.
Esquemas personales. Concepto de los otros.
Control de ideas y afectos. Trastornos de personalidad.
Terapia dialéctica de conducta Tratamiento en fases. Trastornos de personalidad
(Linehan, 1993; Koerner, 2007) Regulación emocional. (límite y suicidios).
Principios de aprendizaje y terapia de conducta.
Patrones conductuales y dilemas que entorpecen
el cambio.
Orientación dialéctica al cambio.
Entrevista de evaluación fun- Identidad cultural. Problemas clínicos con per-
cional culturalmente informada Estrés por aculturación. sonas de diferentes marcos
(Tanaka-Matsumi, Seiden y culturales.
Evaluación funcional.
Lam, 1996).
Terapia centrada en la emoción Modelos neohumanistas centrados en la emo- Psicoterapia.
(Greenberg y Goldman, 2007) ción: narrativas emocionales, apego y estilo de Problemas emocionales.
procesamiento de emociones.
conocimientos que se vayan adquiriendo sobre el Variables causales moderadoras y modificables.

caso y, a la vez, debe admitirse que un modelo de Problemas conductuales o efectos del proble-
formulación puede ser útil sin necesidad de ser ex- ma.
clusivo. Distintos evaluadores podrían llegar a for- Relaciones de alta importancia/frecuencia de
mular un caso dado de la misma forma, pero esto ocurrencia.
no es imprescindible para garantizar la efectividad Relaciones de baja importancia/frecuencia de
de los tratamientos. ocurrencia.
Siguiendo a Haynes, el modelo se construye en Inicio del problema (hipótesis etiológica). In-
forma de un diagrama de flujo de acuerdo con las cluir en un bloque único y separado las varia-
siguientes normas básicas para la construcción de bles de la persona.
los esquemas:
A continuación se presenta un ejemplo de mode-
Variables causales de origen e inmodificables: lo de formulación que se ajusta a las normas indica-
sucesos vitales estresantes. das (figura 2.7).
Educación
Sentimientos
autoritaria, sin Ruptura de soledad
afecto, religiosa, crít. sentimental y tristeza
personal
Problema Défícit de
psicomotriz Ansiedad Baja
habilidades
aspecto físico y evitación red social
sociales
social
Ideas de
infravaloración
Desmayo
Rumiaciones despersonaliz.
Cambios Bajo estado alucinación
de residencia de ánimo
Agresión
Ansiedad
en lugares
específicos
Figura 2.7.—Ejemplo de modelo de formulación clínica cognitivo-conductual de un caso con posible trastorno de
personalidad por evitación con influencias de sucesos traumáticos (a partir de Muñoz, 2003).
De esta forma, a lo largo del análisis funcional proceso de EPC, posiblemente el criterio de calidad
se desarrollan las hipótesis etiológicas y de mante- más importante por cuanto que engloba a los de-
nimiento para cada problema para terminar cons- más (Silva, 1989). En la tabla 2.10 se resumen las
truyendo la formulación clínica como el sistema de principales estrategias de contraste de hipótesis sus-
hipótesis (teoría del caso) por el cual se integran to- ceptibles de ser empleadas a lo largo del proceso de
dos los problemas del paciente en un solo modelo evaluación clínica.
explicativo que puede utilizar una o más categorías Una vez conseguida cierta evidencia respecto a
diagnósticas. Como se ha ido avanzando, la calidad las principales hipótesis planteadas, se puede dar
del análisis funcional, de la formulación y, por ende, por finalizada la denominada evaluación «a priori»
del proceso completo radica en el sometimiento a o previa (Carey et al., 1989) y no resta más que dise-
contraste de las hipótesis planteadas. Se establece, ñar la intervención y el plan de evaluación del cam-
por tanto, la necesidad de contrastar por distintos bio para poder empezar a aplicar el tratamiento.
procedimientos experimentales, cuasiexperimen-
tales o correlacionales las hipótesis generadas a lo
largo de todo el proceso para explicar el origen y 1.3.4. Diseño del tratamiento
mantenimiento de cada problema, así como la for-
mulación global del caso. Además, esta formulación En la actualidad el acuerdo es prácticamente
deberá realizarse antes del inicio de la intervención unánime respecto a la conveniencia de incluir el di-
para garantizar y optimizar los tiempos y la eficacia seño de la intervención en el proceso de evaluación
de ésta (Bruch, 1998; Muñoz, 2003; Graña, 2005). psicológica; así lo hacen las GAP (Fernández Ba-
Este modo de actuación garantizará la validez de llesteros et al., 2001) y los principales autores y mo-
constructo (de la hipótesis, de la interpretación) del delos mencionados en este capítulo. De esta forma
TABLA 2.10
Principales estrategias de contraste de hipótesis clínicas
El contraste de las hipótesis

El contraste de hipótesis es la base de la calidad de todo el proceso de EPC. Para contrastar las hipótesis es necesaria
la combinación de ambos tipos de estrategias de contraste.
Contraste experimental y cuasiexperimental

Las estrategias experimentales o semiexperimentales (experimentos clínicos) se aplican principalmente para el con-
traste de las hipótesis de mantenimiento y algunas de las más generales de la formulación final. Se utilizan para ase-
gurar las hipótesis más complejas y definitivas, de las que habitualmente ya se dispone de información de contraste
correlacional.
Contraste correlacional
El contraste correlacional puede obtenerse por diversas estrategias:
— Convergencia /divergencia de información.
— Predicciones correlacionales sobre otras variables.
— Ajuste a los criterios DSM-IV-TR.
— Ajuste a los modelos psicopatológicos.
— Ajuste a las leyes de funcionamiento psicológico (por ejemplo: leyes del aprendizaje).
— Otras estrategias.
el diseño del tratamiento se convierte en un puente den seguirse las indicaciones que se detallan en la
entre la evaluación y la intervención. tabla 2.12.
A la hora de diseñar el tratamiento, el terapeuta El final de esta tarea es el establecimiento de una
deberá recoger toda la información disponible sobre lista de objetivos. Un buen momento para abordar
el caso, especialmente la derivada de la formulación con el paciente este tipo de trabajo puede ser la fase
clínica, y tratar de diseñar una intervención que final de la entrevista de devolución de información.
aborde todos los problemas de la persona. La inves- Una vez planteada a la persona la interpretación y
tigación sobre los tratamientos que han demostrado conceptualización de su problema, puede pasarse a
su eficacia con evidencia empírica ha puesto de ma- sugerir la conveniencia de plantear unos objetivos
nifiesto la utilidad de la información diagnóstica a adaptativos para el tratamiento que comienza. Este
la hora de diseñar un tratamiento. Utilizando una hecho ayuda al psicólogo a dirigir la atención del
estrategia similar a la seguida por Persons y Tomp- cliente hacia la formulación mientras se discuten los
kins (2007) respecto a los modelos de formulación, objetivos de la intervención y sitúa esta discusión en
puede comenzarse el diseño del tratamiento con un marco, temporal y conceptual, muy adecuado.
una revisión de los tratamientos eficaces disponibles Una herramienta que se ha mostrado de gran
para el diagnóstico principal o de anclaje de la per- utilidad en muchos ámbitos de intervención psi-
sona y, posteriormente, proceder a personalizarlo cológica para cristalizar la personalización de las
considerando todas las variables propias del caso en intervenciones consiste en la redacción de un plan
cuestión. Para facilitar esta tarea en la tabla 2.11 se personalizado de intervención (PPI) que integre toda
incluye una lista de los principales tratamientos que la información y recursos disponibles cara a la in-
han conseguido avalar su eficacia con evidencia em- tervención y obligue al terapeuta a especificar por
pírica (Nathan, Gorman y Salkind, 1999; Labrador, escrito el plan de intervención para cada persona.
Echeburúa y Becoña, 2000; Pérez, Fernández, Fer- En la tabla 2.14 se incluye un ejemplo de esquema
nández y Amigo, 2003). de PPI.
Una vez revisados los tratamientos disponibles El PPI es un instrumento que servirá no sólo
en cada caso, el terapeuta deberá individualizar el para detallar la información relativa al tratamiento,
mismo. Es decir, la planificación del tratamiento sino que se convierte en una herramienta muy buena
combina los tratamientos estandarizados de ma- para establecer un contrato con el cliente/paciente
nual con la selección de variables independientes que facilita, por un lado, el compromiso del paciente
susceptibles de modificación en el modelo de for- con la intervención y, por otro, su consentimiento
mulación y la consideración de los factores per- informado con el plan de intervención (requeri-
sonales, contextuales, temporales y las técnicas y miento legal). El mejor momento para presentar a
estrategias más útiles y apropiadas para la inter- la persona el PPI es durante la entrevista de devolu-
vención en cada caso. Una de las fórmulas de indi- ción de información. Una vez discutidos todos los
vidualización de los tratamientos más eficaz es la puntos y acordados los objetivos del tratamiento,
de diseñar una lista de objetivos propios de cada puede incluirse el documento del PPI como elemen-
caso y colocar en una columna en paralelo la lista to de compromiso y motivación del cliente.
de técnicas de intervención con evidencia empírica
útiles para conseguir cada objetivo y, posterior-
mente, ir seleccionando aquellas más ajustadas al 1.3.5. Informes y devolución de información
caso en cuestión en función de las variables inclui-
das en la formulación y relacionadas con esta apli- Aunque no sea el propósito principal de este ca-
cación concreta (por ejemplo, experiencia previa pítulo delimitar los procedimientos de redacción de
con cada técnica, posibilidad de contar con cotera- informes clínicos, no puede obviarse que la elabo-
peutas, preferencias del cliente, etc.). Para diseñar ración de informes es una actividad unida a la EPC
una lista de objetivos completa y coherente, puede forma inseparable. Los informes pueden incluir
TABLA 2.11
Tratamientos eficaces con evidencia empírica (a partir de la proporcionada por la División 12
de la APA en su página web)
Trastorno Tratamiento psicológico

Trastornos por uso de sustancias Tratamiento cognitivo-conductuales compuestos (habilidades sociales, refor-
(alcohol y drogas) zamiento comunitario, terapia marital).
Tratamientos psicosociales para acompañar los programas de metadona.
Depresión Terapia conductual.
Terapia cognitiva (reestructuración cognitiva).
Terapia interpersonal.
Trastorno bipolar Tratamientos cognitivo-conductuales para mejorar la adherencia al tratamien-
to farmacológico.
Trastorno de ansiedad generalizada Terapia cognitiva conductual (relajación y terapia cognitiva).
Fobias específicas Terapias de exposición.
Trastorno obsesivo-compulsivo Terapia cognitivo-conductual (exposición y prevención de respuesta).
Trastorno de pánico (con y sin ago- Terapia cognitivo-conductual (exposición en vivo, educación, control del pá-
rafobia) nico, exposición a las sensaciones corporales).
Trastorno de estrés postraumático Terapias de exposición (DS, inundación, exposición prolongada, implosión).
Programas de control de la ansiedad y el estrés.
Fobia social Programas cognitivo-conductuales (exposición, habilidades sociales, relaja-
ción).
Trastornos disociativos Psicoterapia psicoanalítica. Hipnosis.
Trastornos sexuales Terapia sexual tipo Master y Johnson.
Trastorno somatoforme (dolor) Terapia de grupo cognitivo-conductual para reducir el estrés y mejorar el fun-
cionamiento psicosocial.
Esquizofrenia Rehabilitación psicosocial para mejorar el funcionamiento psicosocial, poten-
ciar las ganancias de la medicación y detener el deterioro.
Anorexia y bulimia Terapias cognitivo-conductuales compuestas y específicas.
Trastornos del sueño Terapia cognitivo-conductual (control de estímulos, restricción del sueño, re-
lajación y terapia cognitiva).
Trastornos de personalidad Tratamiento cognitivo-conductuales compuestos (exposición graduada, habi-
lidades sociales focalizadas en las relaciones íntimas).
Terapia dialéctico-conductual.
Terapia psicodinámica breve.
TABLA 2.12
Diseño de la lista de objetivos del tratamiento
1. Los objetivos deben mantenerse en un plano descriptivo, con el menor nivel de inferencia posible.
2. Los objetivos deben hacer énfasis en conseguir que el sujeto obtenga un nivel de ejecución efectivo en
su medio ambiente.
3. El objetivo debe considerar la especificidad de las situaciones; por tanto, los objetivos deben incluir las
situaciones y contextos en su definición.
4. Los objetivos deben ser individualizados para cada persona y considerar las variables incluidas en la
formulación clínica del caso.
5. Debe considerarse como regla general que siempre es mejor construir que destruir; esto indica que
los objetivos deben redactarse en forma positiva, sobre lo que debe ocurrir, mejor que sobre lo que no
debe ocurrir.
6. Deben tenerse en cuenta, igualmente, las jerarquías de habilidades y las conductas de acceso a la hora
de señalar los objetivos (conductas clave que permiten el acceso a ambientes en los que es más fácil
obtener recompensas).
7. Los objetivos pueden incluir la modificación de constructos hipotéticos como meta de la intervención
(por ejemplo: auto-concepto, auto-eficacia).
8. Los objetivos deben considerar los criterios diagnósticos DSM-IV-TR o CIE-10.
9. Los objetivos deben tener en cuenta los modelos teóricos que sustentan la formulación del caso.
10. Los objetivos deben distinguir entre objetivos generales (mejorar la salud y la calidad de vida de la
persona) y específicos (propios del caso).
11. Habrá que considerar, a la hora de formular objetivos, los criterios de adaptación, validez social y
legalidad antes de delimitarlos finalmente.
12. Finalmente, los objetivos deben discutirse con el cliente para su aceptación.
distintos momentos y aspectos del proceso global dacción de informes, que se organizan en doce sec-
de evaluación. Pueden existir informes diagnósticos ciones básicas (Pérez Santos, Ausín y Muñoz, 2003;
(descriptivos), informes que incluyan los aspectos Muñoz et al., 2006). En la tabla 2.15 se presenta un
funcionales del caso como la formulación clínica, esquema de informe clínico.
informes que se centren en el pronóstico del caso A la hora de redactar cada una de las 12 secciones
(con o sin tratamiento) o informes que incluyan parque lo conforman, se tendrán en cuenta las indica-
tes o el total del tratamiento aplicado y los resulta- ciones acerca del estilo de la redacción del informe
dos obtenidos. Es decir, pueden redactarse informes que han realizado las principales entidades psicoló-
de cada aspecto del proceso de EPC por separado gicas (Artículo 48 CDP, COP, 1987; Requerimiento
o conjuntamente. Igualmente, el informe puede ir estilístico 2.01-2.05, 2.13-2.17 REAPA, APA, 2001;
destinado a distintos agentes, el propio paciente, la GAP 2.2.3 y 58-63, Fernández Ballesteros et al.,
familia, otro profesional de la salud, agentes socia- 2001).
les (por ejemplo, jueces) y un amplio etcétera que Para los objetivos de este capítulo, resulta espe-
resulta imposible recoger en un capítulo como éste. cialmente interesante aquel tipo de informe que se
Considerando los contenidos de los distintos tipos refiere a la devolución de información al propio pa-
de informes clínicos más habituales y el ajuste a los ciente y que, generalmente, se realiza mediante una
principios, normas, estándares y guías actuales para entrevista de devolución de información. Entrevista
la comunicación de un informe psicológico clínico, que debe servir para explicar al paciente nuestra
se han elaborado una serie de directrices para la re- conceptualización del problema o problemas que
TABLA 2.13
Ejemplo de lista de objetivos y técnicas de intervención para un caso de pánico
Objetivos Técnicas
Reducir los niveles generales de activación. Entrenamiento en respiración diafragmática.
Identificar y modificar pensamientos y actitudes en re- Terapia cognitiva tipo Beck.

lación al daño potencial de las sensaciones y situaciones
asociadas a la aparición de los AP.
Mejora de atribuciones en relación a los AP y normas de Explicación del decálogo del pánico, curva de ansiedad y
actuación en AP. mecanismo de evitación y exposición, modelos del miedo
al miedo.
Control de las sensaciones de ansiedad del AP. Exposición interoceptiva a las sensaciones de ansiedad
temidas.
Reducir la evitación de situaciones tales como conducir, Exposición en vivo y gradual a las situaciones temidas.
iglesias, multitudes en el teatro (jerarquía).
Adaptación al nuevo trabajo y residencia. Desdramatización de los efectos de los AP, activación de
las habilidades propias del cliente de resolución de pro-
blemas sociales.
Deshabituación al diacepam. Reducción progresiva del consumo bajo supervisión mé-

dica.
Ajuste de los esquemas de memoria biográfica de acuer- Facilitación de narraciones y esquemas narrativos adap-
do con la intervención seguida. tativos y ajustados a la situación actual.
TABLA 2.14 timiento informado para el tratamiento; si se hace

Contenidos del plan personalizado de intervención plan personalizado de intervención, es igualmente el
mejor momento para presentarlo y obtener el con-
— Datos personales.
sentimiento informado y la firma del PPI por parte
— Lista de problemas.
del cliente. En la tabla 2.16 se presenta un esquema
— Diagnóstico y esquema de formulación (opcio-
de entrevista de devolución de información que re-
nal). coge todos los aspectos mencionados.
— Cuadro objetivos-técnicas de intervención.
— Planificación temporal.
— Participantes (familiares, etc.). 1.3.6. Evaluación del cambio
— Compromiso y consentimiento informado.
Finalmente, en el esquema del proceso de EPC
presenta, las indicaciones terapéuticas que le pode- propuesto se señala la conveniencia de, en paralelo
mos sugerir y para conseguir la mayor implicación al diseño del tratamiento, elaborar un plan para la
y motivación posible para el cambio durante el tra- evaluación del cambio durante y tras la intervención
tamiento. Es el momento de buscar un acuerdo res- que permita valorar el impacto de la intervención en
pecto a la lista de objetivos y de conseguir el consen- la vida de la persona.
TABLA 2.15
Esquema de informe clínico (Muñoz et al., 2006)
1. Datos profesionales del psicólogo.

2. Datos personales del cliente.
3. Motivo del informe.
4. Motivo de consulta.
5. Biografía clínica.
6. Procedimientos de evaluación y resultados:
a) Exploración inicial y comportamiento durante la evaluación.
b) Técnicas de evaluación psicológica y resultados.
7. Diagnóstico.
8. Formulación clínica del caso:
c) Etiología y curso.
d) Mantenimiento actual.
e) Pronóstico.
9. Objetivos de la intervención.
10. Tratamiento.
11. Resultados del tratamiento y recomendaciones tras la intervención.
12. Conclusiones.
En primer lugar, hay que prestar atención a la tratamiento. En la tabla 2.17 se detallan los princi-
medida del cambio durante el propio tratamiento. pales contenidos de este tipo de entrevistas.
Es necesario disponer de medidas sensibles, rápidas En algunas ocasiones este seguimiento sesión a
y fáciles de aplicar que sean capaces de indicar has- sesión se complementa con alguna técnica estanda-
ta qué punto se están consiguiendo, o no, las metas rizada (cuestionarios o escalas) que pueda ofrecer
del tratamiento. Igualmente hay que ser capaces un índice objetivo del cambio, con la aplicación
de detectar lo más rápidamente posible aquellos de autor-registros de contraste con los empleados
problemas que puedan nacer durante la aplicación durante la evaluación previa y con juicios de in-
del tratamiento, como consecuencia de éste o de formadores (familiares, etc.) que ofrezcan, en los
factores externos que pudieran influir en el curso momentos clave —cambio de fase de tratamiento,
del mismo. De este modo la evaluación durante el cumplimiento de objetivos importantes, etc.—, una
tratamiento está en relación directa con la formula- visión externa al proceso de intervención para com-
ción individual del caso y con el plan de interven- pletar un seguimiento global durante el tratamiento.
ción diseñado. Resulta muy conveniente ser capaz de monitorizar
En un marco clínico esta evaluación durante el los cambios y de presentárselos al cliente de forma
tratamiento deberá realizarse con estrategias de eva- gráfica y fácil de comprender (gráficos, esquemas,
luación muy rápidas y sensibles a pequeños cambios frecuencias, etc.) para provocar una mayor concien-
que permitan una evaluación breve y sistemática cia del cambio y maximizar la reactividad que este
que pueda convivir con el tratamiento, objetivo cen- tipo de información produce (como puede entender-
tral en este momento de la intervención. De hecho, se este objetivo es más propio del tratamiento que de
generalmente estas estrategias se integran en «mi- la evaluación en sí misma).
nientrevistas» de seguimiento que, a su vez, se llevan El proceso de EPC no termina hasta que se haya
a cabo en los primeros minutos de las sesiones de evaluado la efectividad de la intervención. Evalua-
TABLA 2.16
Entrevista de devolución de información
Se anuncia al paciente que la próxima entrevista se dedicará a explicarle nuestra opinión respecto a sus proble-
mas y las opciones de tratamiento que vemos. Se dedica toda la sesión a la devolución de información y debe tenerse
preparado todo el material necesario para conseguir una fácil y completa comprensión del funcionamiento de sus
problemas por parte del paciente. Se puede utilizar el esquema siguiente:
1. Informar al paciente de que se va a proceder a la devolución de información mediante la presen-
tación del modelo de formulación clínica de su caso y que nos gustaría recoger sus opiniones,
dudas, etc., al respecto antes de continuar la intervención.
2. Presentar la lista de problemas definitiva.
3. Presentar la formulación clínica que debe aclarar los mecanismos básicos de funcionamiento del
problema (ayudarse de esquemas en papel, pizarras, etc.).
4. Ilustrar cómo funciona el modelo en los distintos problemas del paciente (utilizar ejemplos y
secuencias de sucesos reales que le hayan ocurrido al paciente).
5. Explicar el desarrollo de cada problema (utilizando los mismos ejemplos que nos proporcionó el
paciente durante la evaluación y el esquema de la línea de vida).
6. Durante todo el proceso, enfatizar los aspectos aprendidos y la modificabilidad de los compor-
tamientos.
7. Presentar la lista de objetivos y discutirlos con el paciente.
8. Subrayar las opciones de tratamiento; siempre que sea posible se presentarán distintas alterna-
tivas de intervención para que el paciente pueda seleccionar aquellas que encajen mejor con su
estilo personal y sus necesidades actuales.
9. Discutir en detalle todos los aspectos positivos y negativos de cada una de la opciones de trata-
miento presentadas.
10. Predecir los posibles obstáculos al éxito de la intervención, anticipar los problemas y las dificul-
tades que pudieran entorpecer el tratamiento.
11. Comunicar al paciente si el terapeuta puede abordar la intervención o si pudiera ser más aconse-
jable dirigirse a otro profesional o centro que reúna mejores condiciones de atención.
12. Pedir al paciente que realice cualquier comentario que se le pudiera ocurrir respecto a todo lo
tratado durante la entrevista.
13. Preguntar al paciente cuál es la mejor opción a seguir desde su punto de vista.
14. Aconsejar al paciente que se tome alrededor de una semana para pensar al respecto y hacer con-
sultas con sus personas significativas (familiares, médico, psiquiatra, sacerdotes, consejeros, etc.).
Puede incluso animarse al cliente a que se tome el tiempo necesario y sea él o ella quien tome la
iniciativa y pida hora para la siguiente sesión (la primera del tratamiento) cuando se considere
preparado/a.
15. Finalmente, contestar todas las preguntas que el paciente realice. Procurar que no queden dudas
respecto a lo abordado durante esta sesión.
(Si se elabora un plan personalizado de intervención, presentarlo al final de la entrevista, explicarlo en detalle y
pedir a la persona que lo firme como señal de consentimiento y compromiso con él.)
ción de seguimiento que tiene como objetivo prin- Shumway, Hu y Cuffel, 1998; López y Muñoz,
cipal establecer hasta qué punto se ha producido 1995; Newman, Ciarlo y Carpenter, 1999). En pri-
un cambio en la vida del paciente, cambio que debe mer lugar, interesa conocer con la mayor exactitud
afectar a su sintomatología, pero también a su fun- posible hasta dónde se ha conseguido cambiar la
cionamiento psicosocial, su calidad de vida y, en de- vida del cliente y qué beneficios se han logrado con
finitiva, a su salud y bienestar general (Hargreaves, el tratamiento. En segundo lugar, la tendencia ac-
TABLA 2.17
Tareas de la minientrevista de seguimiento
Observación Revisión Conversación

Indicadores de cambios, por ejem- — Tareas para casa. — Estado general el día de la se-
plo: venir solo o acompañado a la — Auto-registros y diarios. sión.
consulta, arreglo e higiene personal, — Estado general en el período en-
— Cambios en problemas y sínto-
etc.
mas concretos (VVDD). tre sesiones.
— Cambios globales en la vida de
la persona.
tual nos indica que este momento del proceso de seguimiento con la aplicación de alguna prueba en
EPC debe permitir también la comparación en- casos excepcionales.
tre distintas alternativas de intervención en salud Como se ha podido observar, el proceso de eva-
mental; por ello debe realizarse un esfuerzo impor- luación clínica comienza antes del primer contacto
tante por la utilización de medidas de efectividad con la persona y termina meses después de finaliza-
y resultados consensuadas para que la comparado el tratamiento. La evaluación es imprescindible
ción sea posible (Rush, First y Blacker, 2008). En para describir, explicar e intervenir en los proble-
la mayoría de las ocasiones en la clínica cotidiana mas y trastornos psicológicos, y esto es verdad in-
este seguimiento se realiza mediante un entrevista cluso para los mejores terapeutas y los clínicos más
telefónica y, en caso necesario, una entrevista de inteligentes.

Eells, T. D. (2007). Handbook of psychotherapy case for- en esta disciplina.
mulation. Nueva York: Guilford Press.
Actualización revisada y completada del texto de Muñoz, M., Roa, A., Pérez Santos, E., Santos-Olmo, A.
1996 con el mismo título. Es la revisión más completa B. y De Vicente, A. (2002). Instrumentos de evaluación
publicada sobre los modelos de formulación clínica en salud mental. Madrid: Pirámide.
de caso. No es un libro exclusivamente cognitivo-con- Libro de compilación de instrumentos de evalua-
ductual, ya que incluye modelos dinámicos y de con- ción psicológica en salud mental. Se incluyen más de
sejo psicológico, pero es una referencia clave en el ám- 300 instrumentos con información sobre su calidad,
bito de la formulación. aplicaciones, dónde encontrarlos, etc. El texto se com-
pleta con un listado de páginas web en las que encon-
Haynes, S. N. y O’Brien, W. H. (2000). Principies and prac- trar información sobre los instrumentos y los propios
tice of behavioral assessment. Nueva York: Kluwer documentos.
Academic/Plenum Publishers.
A pesar de los años, sigue siendo el libro de re- Muñoz, M. (2003). Manual práctico de evaluación psico-
ferencia en este contexto. Se presenta uno de los lógica clínica. Madrid: Síntesis.
enfoques de evaluación conductual más completos, Texto del propio autor en el que se describe de for-
se ofrecen las principales bases teóricas y meto- ma más detallada todo el proceso de evaluación psico-
dológicas que sustentan el proceso de evaluación lógica clínica. Se incluyen capítulos de cada una de las
desde esta perspectiva y las principales estrategias fases y tareas y se desarrollan en detalle los principales
de aplicación con ejemplos muy detallados de las momentos descriptivos y funcionales. Se presenta un
principales aplicaciones. Es un texto imprescindible caso clínico muy detallado para ejemplificar cada una
para cualquiera que quiera acercarse o profundizar de las tareas y momentos del proceso.
1. A lo largo del proceso de EPC desde la perspec- b) La lista de problemas, el análisis de secuen-
tiva cognitivo-conductual debe emplearse una cias, la línea de vida y el diagnóstico.
información: c) La lista de problemas, el análisis de secuen-
cias, la línea de vida y las variables de la
a) Exhaustiva y cualitativa, ya que siempre es
persona y del contexto.
compleja la cuantificación de ciertos proce-
sos psicológicos.
5. En el presente capítulo se ha defendido que el
b) Descriptiva y relevante al caso en cues- análisis funcional hace referencia a:
tión.
c) Exhaustiva y cuantitativa, ya que siempre a) La explicación del funcionamiento de cada
será mejor cuantificar los procesos y com- problema.
portamientos. b) La explicación del funcionamiento global
del caso.
2. Siguiendo las GAP (Fernández Ballesteros et al., c) Se ha equiparado a la formulación clínica.
2001), el proceso de EPC tiene:
6. El diagnóstico DSM-IV-TR o CIE-10 resulta:
a) Cuatro fases: análisis del caso, organiza-
ción e información de los resultados, pla- a) Imprescindible en toda evaluación clínica.
nificación de la intervención y valoración y b) Es una actividad descriptiva y clasificato-
seguimiento. ria.
b) Tres fases: análisis descriptivo, análisis fun- c) Tiene una relación directa con el análisis
cional y diagnóstico. descriptivo, pero es totalmente indepen-
c) Cuatro fases: exploración inicial, formula- diente del análisis funcional.
ción, evaluación durante el tratamiento y
seguimiento. 7. La formulación clínica del caso debe incluir in-
formación sobre:
3. En el proceso de EPC desde la perspectiva cogni- a) La etiología, curso, mantenimiento y pro-
tivo-conductual se pueden emplear: nóstico del caso.
a) Todas las técnicas de evaluación, ya que la b) Sobre el mantenimiento y el pronóstico; la
interpretación de éstas se someterá a con- etiología y el curso, al ser pasados, nunca
traste. podrán incluirse en la formulación.
b) Solamente aquellas técnicas que reúnan c) Sobre aspectos biológicos, psicológicos y
una evidencia empírica muy importante, sociales para mantener un enfoque inte-
ya que los datos deben ser siempre empí- grador.
ricos.
c) Solamente las técnicas desarrolladas dentro 8. La máxima calidad de la información de un EPC
de este mismo enfoque para dotar de cohe- reside en:
rencia a la evaluación. a) El contraste de las hipótesis diagnósticas.
b) El contraste de las hipótesis del análisis
4. El análisis descriptivo incluye solamente: funcional del problema principal.
a) La lista de problemas y el análisis de se- c) El contraste de las hipótesis de formulación
cuencias. del caso.
9. A la hora de diseñar un tratamiento cogniti- 10. La forma más adecuada de desarrollar la evalua-
vo-conductual, parece que la alternativa más ción durante el tratamiento es:
completa y coherente es:
a) Realizar sesiones especiales de evaluación
a) Diseñar el tratamiento a partir de la formu- en momentos clave (fin de una fase, conse-
lación clínica. cución de objetivos, etc.).
b) Diseñar el tratamiento a partir del diagnós- b) Mantener un enfoque de evaluación con-
tico y las terapias con evidencia empírica. tinua con pequeñas entrevistas en cada se-
c) Combinar estrategias nomotéticas (diag- sión acompañadas de auto-registros, cues-
nóstico y terapias estandarizadas de ma- tionarios y entrevistas con informantes en
nual) e ideográficas (formulación y diseño momentos clave.
personalizado del tratamiento). c) No es adecuado evaluar durante el trata-
miento,. es mejor dejar la evaluación para
el final de éste y el seguimiento.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b a a c a b a c c b
GUÍA DE ENTREVISTA CLÍNICA GENERAL
1. Interacción inicial
1.1. Observación de las características de la persona (puntualidad, arreglo perso-

nal, movimientos, estado general, cooperación...).
1.2. Conversar, incluir preguntas de exploración inicial (orientación temporal,
espacial, mantenimiento de la atención...).
1.3. Si es necesario, incluir pruebas de exploración inicial (por ejemplo: Mini-
Mental, test del reloj, pruebas sencillas cognitivas, etc.).
2. Delimitación inicial de los problemas
2.1. ¿Cuál es el problema por el que acude a consulta? (no interrumpir, esperar
en silencio e insistir), ¿quiere usted contarme algo más acerca de ello?
2.2. En la actualidad, ¿tiene usted alguna otra preocupación o problema? (repa-
sar ámbitos principales: familia, trabajo, ocio, etc., y buscar sucesos vitales
estresantes en los últimos seis meses) (lista de problemas).
2.3. De todos los problemas que me ha contado, ¿cuál considera usted más im-
portante o urgente? (orden de la lista de problemas).
Considerar el uso de la entrevista de detección o alguna parte de ella en este mo-

mento (preguntas clave).
3. Análisis de secuencias actuales
(Empezar por el problema más importante de los mencionados por la persona. Las
preguntas pueden repetirse por cada problema o puede optarse por dejar algunas para
entrevistas posteriores.)
3.1. Puede describir con exactitud todo lo que ocurre en esas ocasiones.
Cuénteme, como en una película, la última vez que le ha sucedido, o se
ha sentido de ese modo (si hay dificultades de recuerdo, pueden utilizarse es-
trategias para revivir la situación en imaginación) (secuencia más reciente).
3.2. ¿En qué situaciones o momentos aparece el problema? ¿Qué personas están
presentes y qué están haciendo? ¿Qué está usted haciendo o pensando justo
antes de empezar el problema? ¿Qué siente en esos momentos previos al
problema?
(A partir de la identificación del comienzo de la secuencia, continuar el análisis

de la misma: para cada situación, momento o comportamiento, identificar el orden
de aparición en la secuencia y las relaciones de contingencia —las probabilidades
de aparición y no aparición—. La secuencia termina cuando ha pasado el problema
—«ha pasado lo peor»—, se producen cambios de actividad, etc. Si no se consigue
identificar un comienzo, puede ser útil iniciar el análisis cuando el problema ha apa-
recido e ir dando pasos hacia atrás.)
4. Historia clínica
4.1. ¿Cuándo le ocurrió este problema por primera vez? ¿Cuándo se lo contó a
alguien o requirió ayuda profesional?
4.2. Intente recordar aquella primera ocasión, ¿podría describirla como hemos
hecho con la más reciente?, como en una película (primera secuencia).
4.3. Hábleme un poco de aquella época, ¿qué hacía usted por aquel entonces?
(recordar ámbitos principales y buscar sucesos vitales estresantes de aquella
época).
4.4. Desde entonces, ¿podría decir que el problema ha mejorado, ha empeora-
do...? (analizar cada período de mejoría o recaída, atender a los posibles
ciclos, buscar posibles relaciones con sucesos vitales estresantes, analizar los
efectos de posibles tratamientos anteriores...).
4.5. Intente recordar la ocasión en que el problema fue peor, más grave, cuándo
se sintió peor... ¿puede describirlo como en una película? (buscar sucesos
vitales estresantes) (secuencia más grave-intensidad).
4.6. Intente también describir alguna de las ocasiones más leves (el problema
debe aparecer, pero de forma muy leve) (secuencia más leve-intensidad).
4.7. ¿Han existido ocasiones excepcionales en las que el problema ha aparecido
con alguna particularidad o de forma diferente?
4.8. ¿Cómo es la situación actual con relación a las anteriores? (intensidad).
(Hacer lo mismo con cada problema hasta completarlos todos; puede emplearse la
línea de vida con el cliente.)
100/ Técnicas de modificación de conducta
5. Situación vital actual
5.1. Con relación a su situación actual, ¿cómo es su vida en la actualidad? (tra-

bajo, estudios, vida familiar, amigos, ocio, vida sexual, sueño, drogas, etc.)
(DSM-IV eje IV; CIE-10 eje II; problemas psicosociales y ambientales que
puedan incidir en el problema).
5.2. ¿Tiene usted algún (otro) problema de salud? ¿Está en tratamiento médico o
toma medicinas para algo? (DSM-IV eje III).
(Esta área puede utilizarse para recoger información a la vez que se relaja a la per-
sona y se la distrae para controlar la carga emocional de la entrevista.)
6. Importancia del problema
6.1. ¿Hasta qué punto está afectando este problema a su vida? (recordar ámbitos
principales, explorar las consecuencias del problema —por ejemplo, alco-
hol, drogas e ideas suicidas—) (DSM-IV eje V).
6.2. ¿Toma medicación o sigue algún otro tratamiento para solucionarlo?
6.3. ¿Se lo ha contado a alguien? ¿A quién? (si no se lo ha contado a nadie, ¿por
qué no?) (apoyo social).
6.4. ¿Cómo se han tomado el problema las personas más cercanas a usted? (apo-
yo social).
7. Análisis de parámetros
7.1. ¿Cuántas veces le ocurre este problema al día, a la semana...? ¿Cuántas veces
ayer, la última semana...? (frecuencia).
7.2. Confirmar la duración de las secuencias que ha ido contando (usted me dijo
que la última vez que pareció el problema desde el principio hasta que había
pasado lo peor, o estaba totalmente bien, pasaron... (seg., min., horas...)
(duración).
(Ya se conoce la intensidad. Las relaciones de contingencia pueden establecerse

durante las preguntas de secuencias de esta entrevista, dejarlas para una segunda en-
trevista o ayudarse de una auto-observación u observación.)
8. Diagnóstico DSM-IV/CIE-10
En este momento se debe disponer de suficiente información para avanzar un diag-

nóstico DSM-IV (cinco ejes) o CIE-10 (tres ejes) que se confirmará posteriormente.
Si no se tiene suficiente información, pueden incluirse preguntas específicas para el
diagnóstico. (No centrarse exclusivamente en el problema principal, valorar todos los
conocidos e investigar con preguntas de detección los relacionados.)
9. Otras variables de interés
9.1. ¿A qué ha atribuido usted la aparición de su problema? ¿Y su mantenimien-

to? (causalidad percibida, atribuciones, narración emocional).
9.2. ¿Con qué recursos personales podría contar usted para hacer frente al pro-
blema? (buscar variables positivas: fortalezas, resiliencia, etc.).
9.3. ¿Hasta qué punto le interesa a usted solucionar este problema? ¿Ha intenta-
do hacer algo para solucionarlo? (motivación para el cambio).
9.4. ¿Qué hace usted por sí mismo para solucionar el problema? (insistir en el
«por sí mismo»), ¿qué resultado le ha dado o le está dando ahora? (recursos
de auto-control).
9.5. ¿Qué personas cercanas a usted le han ayudado? ¿Quién podría ayudarle?
(apoyo social).
9.6. ¿Qué espera usted conseguir con esta intervención? ¿Qué espera usted del
tratamiento psicológico? (expectativas de cambio).
10. Recapitular y devolver la información (aprovechar para contrastar la información

recogida con la persona)
11. ¿Cómo se siente usted después de haber venido a la consulta? ¿Ha sido como usted
esperaba?
12. Indicar las «tareas para casa», si las hubiera (cuestionarios, auto-registros, diarios,
traer informes, hablar con familiares para pedirles que vengan, etcétera)
(Recordar que la entrevista tiene que terminar de forma agradable y con un tono
afectivo positivo, al menos mejor que empezó. Recordar igualmente que el esquema
propuesto debe ser flexible y el clínico debe esforzarse en adaptarlo a cada caso y
situación.)
Entrevista
LUIS MARÍA LLAVONA URIBELARREA
3
1. INTRODUCCIÓN formación global sobre él, su problemática y sus cir-
cunstancias. Esta realidad de ser un primer método
La entrevista, entendida como procedimiento de general de obtención de información probablemente
obtención de información mediante la conversación se derive, aunque parezca paradójico, de su cualidad
con una o varias personas en la que se indaga me- de ser un instrumento económico, si se atiende a su
diante preguntas orientadas, continúa siendo el ins- relación coste/beneficio ante la primera evaluación
trumento más utilizado en la evaluación psicológica de pacientes de los que no se tiene información pre-
en general y en la evaluación conductual en parti- via. En efecto, debido al feedback inmediato que se
cular. Así lo vienen poniendo de relieve histórica- produce respecto a las preguntas que se plantean,
mente los sucesivos estudios que se publican. Los y a la realimentación que permite este feedback (la
datos ofrecidos por Norcross, Prochaska y Gallagh- respuesta a una pregunta determinará la pregunta
er (1989), que reflejaban que el 96 por 100 de los siguiente), se puede agilizar el proceso de conoci-
psicólogos clínicos utilizaban la entrevista y que en miento. Además, posibilita que exista una gran fle-
ella consumían el 39 por 100 del tiempo total que xibilidad en el proceso de indagación, tanto en la
dedicaban a la evaluación, no difieren de los que se distribución del tiempo que se dedicará a cada ele-
encuentran en las encuestas realizadas a los terapeu- mento del que se recaba información como respecto
tas de conducta respecto a su práctica, tanto en los a la diversidad de temas que se pueden abordar y
comienzos del desarrollo de la evaluación conduc- a la profundidad con que se incida en cada una de
tual (Swan y McDonald, 1978; Wade, Baker y Hart- ellos. Así, se puede distribuir el tiempo que se dedica
mann, 1979) como veinte años después (Elliot, Mil- a cada aspecto de la entrevista según las necesidades
tenberger, Kaster-Bundgaard y Lumley, 1996): más que se vayan evidenciando en su transcurso, pudien-
del 90 por 100 de los terapeutas de conducta utilizan do, por ejemplo, consumir poco tiempo y esfuerzo
la entrevista en la evaluación de sus pacientes y más en la realización de un descarte de áreas problema y
del 90 por 100 de los pacientes que demandan ayuda dedicar más tiempo a profundizar en determinadas
la han recibido. áreas, situaciones o conductas problema específicas
No es extraño que aparezca como el instrumen- que hayan resultado ser de interés.
to más utilizado, y casi indispensable (Gross, 1984), A todo lo anteriormente expuesto debe añadirse
porque la realización de una entrevista suele ser el también que la entrevista puede considerarse como
modo inicial de proceder en el proceso de evaluación un auténtico elemento vertebrador del proceso de eva-
psicológica (Ey y Hersen, 2004). Mediante la entre- luación, en cuanto que, como instrumento general
vista, el evaluador realiza la primera exploración indirecto de obtención de información, puede des-
del paciente que le ha de permitir obtener una in- empeñar un doble papel en un proceso de evaluación
multimétodo y multiinstrumentos como es el proceso las conductas en situaciones, tanto las conductas
de evaluación conductual (Heiby y Haynes, 2004). que suponen un problema actualmente para un in-
Por una parte, a partir de los datos que en ella se dividuo y las situaciones en las cuales se evidencia
obtienen, podrá orientar sobre qué instrumentos es- ese problema como las conductas que se desea que
pecíficos (entrevistas a otras personas, determinados ocurran en determinadas situaciones. En cuanto a
auto-informes o cuestionarios, auto-observación, ob- cómo es obtenida la información, el desarrollo de
servación, registros psicofisiológicos) serán los más la entrevista se producirá mediante un proceso
adecuados para confirmar/cuantificar la existencia de directivo semiestructurado en el que se demanda-
determinadas conductas problemas, a qué personas rán descripciones de secuencias de funcionamien-
se deberán aplicar, en qué situaciones y en qué mo- to a través de las cuales se puedan apreciar los
mentos. Pero, además, permitirá, a su vez, clarificar comportamientos objeto de análisis/intervención
con los pacientes los datos que se van evidenciando y los sucesos (condiciones) anteriores y posterio-
a partir de esos otros instrumentos aplicados y deter- res (Barbour y Davison, 2004). Esta información
minar el curso futuro de la entrevista. podrá referirse tanto al momento presente como
a períodos anteriores o al futuro. Respecto a la
interpretación de la información, se realiza des-
2. MARCO TEÓRICO DE LA ENTREVISTA de los modelos teóricos conductuales propuestos
CONDUCTUAL para la explicación del funcionamiento humano
general (por ejemplo, las leyes del aprendizaje) y
La primera cuestión que conviene tener presente desde modelos específicos que muestran los proce-
cuando se abordan las bases teóricas de la entrevista sos responsables de conductas problema concretas
conductual es que no existe un único tipo de entre- (por ejemplo, los diversos modelos conductuales
vista clínica. Como bien señalan Davison y Neale, de la conducta anormal o los modelos de los que
«la entrevista clínica no sigue un curso prescrito, se derivan las intervenciones que han demostrado
sino que varía con el paradigma adoptado por el eficacia) (O’Donohue y Ferguson, 2004). Debe re-
entrevistador... El paradigma dentro del que un enmarcarse que el conocimiento de modelos explica-
trevistador opera determina el tipo de información tivos de diversos problemas será de gran utilidad
buscada, cómo es obtenida y cómo es interpretada» para el entrevistador porque orientará tanto hacia
(Davison y Neale, 2001, p. 79; cursiva en el origi- la indagación de determinadas conductas proble-
nal. Citado por Barbour y Davison, 2004, p. 181). ma como objeto principal de análisis como en la
En el caso de la entrevista conductual, el paradigma búsqueda de situaciones que hagan más probable
de referencia será el enfoque conductual, que resalta las relaciones funcionales entre la conducta y las
la importancia de tomar las conductas como el ele- condiciones estimulares que postula ese modelo, y
mento fundamental de análisis del funcionamiento permitirá integrar más fácilmente los datos obteni-
humano y señala a las condiciones situacionales dos en relación con ese problema.
actuales (tanto ambientales como orgánicas) como Por otra parte, al realizarse la entrevista conduc-
las responsables (controladoras) de los procesos que tual integrada en un proceso de evaluación conduc-
regulan esos comportamientos. Además resalta el tual (Llavona, 1984; Silva, 1993; Fernández Balles-
papel especial que en la adquisición-regulación de teros, 1994), su finalidad será contribuir a lograr los
los comportamientos desempeñan los procesos de fines de este proceso. Por tanto, el objetivo de la en-
aprendizaje-condicionamiento, sin excluir otros trevista conductual será proporcionar información
procesos que hayan demostrado su relevancia a tra- que posibilite:
vés de las investigaciones desarrolladas por la psico-
logía científica-experimental. — Identificar las conductas problema.
Por tanto, el tipo de información que la entrevis- — Definir las conductas problema (análisis to-
ta conductual ha de buscar será la especificación de pográfico y funcional).
Entrevista / 105
— Establecer los objetivos de la intervención Por otra parte, el DSM presenta deficiencias im-
(eliminación de conductas inadecuadas y de- portantes en su función descriptiva-clasificatoria
sarrollo de conductas adecuadas). que pueden poner en cuestión su validez para en-
— Seleccionar una estrategia de intervención. cajar la realidad del paciente en sus categorías diag-
— Evaluar los resultados de la estrategia de in- nósticas (Widiger, 1997). Así, por ejemplo, cuando
tervención. se utiliza en una investigación la categoría no es-
pecificado, respecto a una clase diagnóstica, es a
En cualquier caso, no debe olvidarse que la señal menudo el diagnóstico más frecuente. Además, los
distintiva del proceso de evaluación conductual si- problemas que presentan los pacientes con frecuen-
gue siendo el análisis funcional de conducta (Mash cia no pueden ser delimitados por una sola catego-
y Hunsley, 2004), y tal vez en la contribución a este ría, apareciendo un alto porcentaje de casos en los
análisis sea donde radica el punto fuerte de la entre- que se diagnostican varios trastornos. El fenómeno
vista conductual. de la «comorbilidad» aparece en una magnitud del
A la luz de lo expuesto hasta aquí, resulta evi- 56 al 60 por 100 de pacientes, tanto en muestras de
dente, para los clínicos que quieren llevar a cabo la comunidad como en muestras clínicas (Nelson-
una evaluación conductual, la necesidad de realizar Gray y Paulson, 2004), dejando una puerta abierta
una entrevista conductual. Sin embargo, su utilidad al interrogante sobre la concurrencia de trastornos
se ha visto cuestionada en la última década con la mentales múltiples o la existencia de un único pro-
aparición de publicaciones que listan «tratamientos blema al que se le están dando varios diagnósticos
empíricamente validados» en relación con proble- (Widiger, 1997).
mas psicológicos definidos sobre criterios diagnós- Además, la entrevista diagnóstica se centra más
ticos psiquiátricos (DSM), y con la consiguiente en detectar los funcionamientos inadecuados o pato-
aparición de entrevistas diagnósticas estructuradas logías que han de ser eliminados (objetivos de inter-
generales y específicas para diversos problemas. La vención de la categoría), mientras que la entrevista
argumentación fundamental es que, si se dispone ya conductual resaltará también los funcionamientos
de tratamientos empíricamente validados (en buena positivos deseados por el paciente (objetivos de inter-
medida tratamientos conductuales) para determina- vención individuales) y los «activos» o recursos con
dos problemas psicológicos (patologías), la «entre- que cuenta para lograr un funcionamiento adecuado.
vista diagnóstica» será el elemento clave para iden- En relación con la aplicación de un tratamiento
tificar el tipo de problema que presenta un paciente, una vez obtenido un diagnóstico, nos encontramos
al que se le habrá de aplicar el tratamiento corres- con el dilema de que para un mismo tipo de trastor-
pondiente disponible. Sin embargo, reconociendo no se dispone de varios tratamientos empíricamente
el gran avance que ha supuesto para la psicología validados (derivados de orientaciones teóricas dis-
clínica el que se disponga de determinadas técnicas/ tintas, e incluso intervenciones diversas dentro de
procedimientos que hayan probado su eficacia para un mismo enfoque teórico), cuya selección e idonei-
tratar cierto tipo de problemas, debe tenerse presen- dad para cada caso concreto se remiten a la valora-
te que el abordaje de la realidad clínica es bastante ción del clínico, valoración que ha de hacerse con
más complejo de lo que podría deducirse del plan- otra información «complementaria» al diagnóstico.
teamiento diagnóstico-tratamiento empíricamente (Puede consultarse el excelente trabajo de Vázquez,
validado. Nieto, Hernangomez y Hervás [2005]: en su apar-
En primer lugar, no todos los pacientes que solici- tado 9.1, Aspectos clínicos y epidemiológicos de la
tan ayuda psicológica y presentan problemas que les depresión, aparecen reflejados los problemas que es-
suponen sufrimiento y deterioro en el desarrollo de tamos poniendo de relieve referidos específicamente
su vida cotidiana pueden clasificarse en las distintas a la «clínica de la depresión».)
categorías diagnósticas: los «problemas del vivir» no Por último, debe considerarse que, desde la eva-
se agotan en las categorías diagnósticas DSM. luación conductual, la «entrevista diagnóstica»
puede desempeñar el papel de ser uno de los «mul- Dentro de esta necesidad de colaboración, ha
ti-instrumentos» a utilizar, igual que lo puede ser de entrar el compromiso de veracidad: compromiso
un cuestionario específico, para sugerir diversos explícito de que la información que se proporciona
patrones de respuesta entre los que se ha encontra- es veraz. Se puede complementar con la indicación
do covariación y para ayudar en la clasificación/ de que si hay algún tema del cual no quiera hablar,
comunicación del tipo de problema que presenta el al menos por el momento, lo manifieste, o bien al
paciente, pero no reemplazar a la entrevista conduc- inicio de la entrevista o cuando se le pregunte ese
tual (puede encontrarse una buena referencia de la tema.
entrevista diagnóstica en Vázquez y Muñoz, 2002, y Complementario con la demanda del compromi-
en Barbour y Davison, 2004). so de veracidad es asegurar al entrevistado el res-
guardo de su intimidad, es decir, que el entrevistador
indagará en cualquier rincón de su vida pero sólo en
3. PROCEDIMIENTO la medida en que sea necesario para la evaluación
del caso, sin investigar en parcela alguna que no
3.1. Estructuración del rol de entrevistador y resulte estrictamente relevante para este propósito;
entrevistado y la confidencialidad: proteger la información que
proporcione, en lo que se refiere a la no divulgación,
Una de las primeras tareas que resulta adecua- custodia y buen uso que se ha de hacer de ella.
do realizar cuando se comienza una entrevista es la Una cuestión que pocas veces se hace explícita
estructuración del rol del entrevistador y del entre- al entrevistado es que la entrevista es semiestructu-
vistado: la aclaración de lo que el entrevistador va rada; por tanto, hay unos contenidos determinados
a hacer, y en qué condiciones, y del funcionamiento por los que se le va a preguntar y que deben ser com-
que se espera del entrevistado (Edelstein y Yoman, pletados. El que el sujeto tenga presente este hecho,
1991). que se puede favorecer incluso con la presencia físi-
Para lograr este propósito, se debe dar una pe- ca de las hojas que contienen la pauta de entrevista,
queña explicación de la necesidad y utilidad de la dará idea de que en la entrevista se está llevando a
entrevista. Se le expondrá que, para poder compren- cabo una tarea concreta (la de obtener una infor-
der lo que ocurre (el problema) y poder ayudarle, se mación determinada en un tiempo determinado),
necesita conocer con profundidad y de una mane- pudiendo ayudar a que sea menos probable que el
ra exhaustiva lo que está sucediendo ahora y todo paciente se eternice en divagaciones o en narracio-
el proceso por el que se ha llegado hasta aquí. Por nes interminables.
esto, se le van a realizar preguntas concretas de muy Por último, parece también adecuado resaltar la
distinto tipo sobre aspectos muy diversos del pro- directividad de la entrevista: las preguntas que se le
blema, de su vida y de su entorno, de modo que el van a hacer tienen como finalidad que el psicólogo
psicólogo pueda tener la información necesaria. pueda comprender lo que ocurre; por tanto, él debe
En relación con la necesidad de que el cliente nos determinar qué cosas quiere saber, la profundidad
proporcione la información suficiente, se le explica- y en qué momento. Por esto el entrevistador ha de
rá la necesidad de colaboración: el entrevistado es conducir la entrevista y llevar el peso respecto a los
el principal proveedor de la información que se ne- temas a preguntar, el orden a seguir en la recogida
cesita para comprender el problema, y en muchas de información y la amplitud de ésta.
ocasiones el único. Por tanto, su colaboración resul- Así, conviene dejar claro que en el entrevistador
ta imprescindible para proporcionar la información recae la responsabilidad de la entrevista y que el en-
adecuada. En ese sentido, se espera de él que intente trevistado no debe estar con miedos respecto a si lo
recordar los sucesos sobre los que se le pregunta con está haciendo bien, porque corresponderá al psicó-
la mayor precisión que sea posible y que informe de logo decidir cuándo debe profundizar en un tema,
ellos con exactitud. repreguntar para precisar o aclarar una cuestión,
Entrevista / 107
cambiar de tema, etc., y, en definitiva, cuándo tie- ha de utilizarse como criterio para decidir si se ha
ne [a información suficiente. No debe olvidarse que obtenido suficiente información.
la entrevista es un instrumento que se emplea por
La pauta está dividida en seis apartados:
«decisión» del profesional para obtener una infor-
mación muy determinada que necesita conocer, y 1. Delimitación de la conducta problema.
no una ocasión para la comunicación libre-ilimitada 2. Importancia del problema.
del cliente.
3. Parámetros de la conducta problema.
El lograr una estructuración con la utilización de 4. Determinantes de la conducta problema.
esta estrategia ha de ayudar en la entrevista a que 5. Evolución y desarrollo.
se establezca mayor colaboración, a facilitar que el 6. Expectativas y objetivos.
sujeto proporcione una información más fiable y
útil, a que se encuentre más orientado sobre lo que El primer paso que se da está destinado a la
se espera de él, a que la información requerida se identificación de la conducta problema, porque
obtenga con menor coste y a que el proceso sea más se asume que es más eficiente, para reunir infor-
fluido. mación productiva en menor tiempo, centrarse en
funcionamientos inadecuados concretos (saber qué
comportamientos problema presenta), para pasar
3.2. Pasos en la realización de la entrevista posteriormente a conocer aspectos más generales:
ir de lo concreto a lo general. En lugar de emplear
La realización de una entrevista puede conce- un tiempo en diversas disquisiciones sobre «el su-
birse como un proceso de descubrimiento en el que frimiento» que un paciente está atravesando en este
el entrevistador tiene el apasionante reto de descu- momento, la angustia que le invade y le imposibilita
brir qué tipo de problema/s tiene el paciente, cómo disfrutar de la vida o el período de rebeldía en que
se concretan esos problemas, por qué le ocurren y se encuentra el hijo adolescente, será más útil co-
cómo llegó hasta esa situación. A modo de un rom- nocer que el paciente sufre al no poder enfrentarse
pecabezas, el psicólogo debe ir uniendo todos los adecuadamente a la relación cotidiana con sus com-
elementos de información hasta lograr formar una pañeros, que cree que no va a poder hacerse con el
unidad con sentido. nuevo cargo al que le han ascendido y por lo que se
Para la realización de esta indagación es conve- encuentra agobiado, o que el hijo adolescente des-
niente, además de no perder de referencia los obje- cuida los estudios y presenta un «look» que disgusta
tivos de la entrevista conductual, contar con algu- al padre. Conocer los funcionamientos específicos
na guía o pauta de entrevista que nos oriente en que suponen un problema para el paciente dará sen-
el proceso de recoger, de un modo organizado, los tido y será el referente de toda la información que
aspectos relevantes que debe conocer un evaluador proporcione la entrevista.
conductual para cumplir su cometido respecto al A continuación se aconseja indagar en la impor-
problema que se presenta. tancia que tiene este problema para el sujeto, cómo
Existen multitud de guías, muy similares, que afecta a su vida, en lugar de proceder inmediata-
orientan sobre los contenidos que deben indagarse, mente a la especificación técnica de esos compor-
explicitando en mayor o menor medida las pregun- tamientos. El motivo de esta decisión es doble. Por
tas concretas que se debe hacer a los pacientes. Aquí una parte, permitirá valorar la gravedad del pro-
se va a tomar como modelo la pauta de entrevista blema por su implicación personal y social en un
general (Llavona, Carrasco y Carrasco, 1977) (véase momento temprano de la entrevista, lo que puede
la tabla 3.1), que no sólo servirá como orientación resultar útil para poder tomar diversas decisiones
para el tipo de preguntas a efectuar y el curso que se como la exploración de algún otro problema, la de-
puede seguir en el proceso de indagación para ob- rivación a otro profesional o a otra institución, etc.
tener una información ordenada, sino que también Por otra parte, para el paciente puede suponer ce-
TABLA 3.1
Pauta de entrevista general
1. Delimitación de la conducta problema
1.1. Describa el problema por el que ha venido.

1.2. Explique con exactitud qué es lo que le pasa o siente.
1.3. Describa detalladamente la última vez que le ocurrió esto.
2. Importancia del problema
2.1. ¿Cómo afecta el problema a su vida (en el trabajo, en su casa, en relación con otras personas?
2.2. ¿Cómo afecta el problema a las personas que se relacionan con usted?
2.3. ¿En qué medida está interesado en solucionar este problema?
3. ¿Cuántas veces le ocurre al día, semana...?
3.1. Describa con el máximo detalle la vez que el problema tuvo más intensidad, la que fue más
fuerte, la que se sintió peor.
3.2. Recuerde ahora, también con los máximos detalles que pueda, la vez que el problema tuvo me-
nor intensidad.
3.3. ¿Cómo sitúa lo que le ocurre ahora en relación con los dos episodios anteriores?
3.4. ¿Cuánto tiempo dura la conducta problema cada vez que aparece?
4. Determinantes de la conducta problema
4.1. ¿En qué situaciones aparece (en qué lugares, con qué personas, a qué horas, qué días)?
4.2. ¿Qué está haciendo usted cuando aparece el problema?
4.3. ¿Qué hace usted u otros después, o qué cosas suceden posteriormente?
4.4. ¿Qué se dice usted cuando ocurre el problema (antes, mientras, después)?
5. Evolución y desarrollo
5.1. ¿Cuándo esto que le sucede empezó a ser para usted un problema?
5.2. ¿Qué pasó entonces?
5.3. ¿El problema ha permanecido igual desde entonces, ha mejorado, ha empeorado? (buscar algún
punto de referencia para concretar fechas aproximadas). ¿Qué cosas pasaron entonces?
5.4. ¿Qué circunstancias hacen que el problema se agrave, disminuya o desaparezca? ¿A qué cree que
es debido?
5.5. ¿A qué «causas» atribuye usted la aparición del problema?
6. Expectativas y objetivos
6.1. ¿Qué ha hecho usted hasta ahora para solucionar su problema (por sí mismo, médicos u otros
profesionales que ha visitado, tratamientos que ha seguido, si toma medicación actualmente)?
6.2. ¿Qué resultados le ha dado?
6.3. ¿Qué espera conseguir al finalizar este tratamiento?
Fuente: Llavona, Carrasco y Carrasco (1977).
Entrevista / 109
rrar un esquema lógico de la información que tiene cambios que quiere conseguir. El saber este aspecto
que suministrar al psicólogo: qué le pasa y cómo le también será importante en el caso de iniciar una
afecta. Piénsese que la indagación de los parámetros terapia porque servirá como punto de partida y,
y determinantes del comportamiento es un tema de como contraste, para explicar al sujeto por qué está
gran interés para el evaluador, pero no supone una en esa situación (qué cosas no se han hecho o se han
temática de especial interés para el entrevistado, que hecho inadecuadamente) y por qué puede cambiar
no siempre alcanza a comprender la importancia (qué cosas distintas se van a hacer, o de distinta ma-
de la especificación de esos elementos, y tampoco nera).
le supone una función catártica, a diferencia de los
apartados anteriores.
Una vez terminada esta fase de recogida de la 3.2.1. Delimitación de la conducta problema
información que el paciente considera fundamen-
tal sobre su problema, se estará en disposición de La primera cuestión que debe resolver todo en-
centrarse en datos concretos que ayuden a definir trevistador, y quizá la más importante, es descubrir
la conducta en relación con sus parámetros y deter- qué le ocurre al paciente para que pida ayuda, u
minantes. otros le hayan remitido a un psicólogo. Debido a su
Después, y sólo después de conocer la conducta relevancia, no importa emplear tiempo en este apar-
problema y sus posibles determinantes, se pasará a tado porque de su aclaración depende el resto de la
preguntar por su origen y evolución. El conocimien- entrevista. Para facilitar este logro se propone un
to del proceso que dio inicio a un problema sólo se proceso de tres pasos que irá llevando rápidamente
podrá lograr cuando tengamos un problema bien al sujeto de lo general a lo concreto, haciendo pasar
delimitado. Al abordar la evolución de un problema el caudal de la información como por un «cuello de
determinado, los datos relevantes que se obtengan botella» (Kerlinger, 1973).
serán de utilidad para confirmación o contraste con El primer paso tiene como objetivo conocer el
los que se poseen respecto a la situación actual. Ex- «tipo de problema» que presenta el cliente de entre
plorar el desarrollo y evolución de un «problema», todos los «problemas psicológicos» posibles: es un
sin especificar comportamientos, arrojará informa- problema que tiene que ver con el sueño, con mie-
ción general no operativa ni para determinar proce- dos, con la sexualidad, con la bebida, con la relación
sos responsables ni para servir de comparación con de pareja, etc., esta información se puede generar
la situación actual. haciendo preguntas del tipo:
Por otra parte, el conocer por qué se originó un
«Describa el problema por el que ha venido.»
comportamiento problema, y cuál y cómo fue su
evolución, si no siempre es útil para el evaluador «Cuénteme qué es lo que le ocurre.» «Qué su-
(en el sentido de orientar sobre el proceso de man- cede...» «Usted me dirá...»
tenimiento actual), sí será de utilidad para que el Ha de tenerse presente que, al ser ésta la primera
paciente pueda tener una mayor comprensión-expli- vez que el paciente le da al psicólogo información
cación racional sobre lo que le ha estado pasando; sobre su problema, es muy probable que conteste
y en el caso de comenzar una terapia, para que el te- con el contenido de un «guión», más o menos es-
rapeuta utilice esa información como referencia real tructurado, que lleve preparado y que responda a la
de procesos de funcionamiento inadecuados. pregunta «¿Qué le voy a contar al psicólogo cuando
Finalmente, el último apartado está destinado me pregunte qué me pasa?». Este guión suele ser un
a lograr que el entrevistado indique los objetivos resumen de los aspectos que él considera más rele-
finales que desearía lograr en un tratamiento, los vantes del problema y de su evolución. Es convenien-
cambios que considera necesario realizar en su te, si no se alarga en exceso (unos 10-15 minutos),
funcionamiento. Además, se pretende conocer por permitir que «suelte de un tirón» esa información
qué hasta ese momento no ha podido realizar los sin hacer especiales comentarios, ni pedirle precisio-
nes. Así, en primer lugar, es probable que hayamos O, en relación con la información general sumi-
satisfecho sus objetivos (poder contarle al psicólo- nistrada anteriormente...
go lo principal de lo que considera que debe saber
sobre su problema), y, en segundo lugar, al haberse «¿Qué ocurre en su vida para que afirme que
«vaciado» momentáneamente (haber terminado de se pasa la vida angustiado... que es un fracasa-
contar lo que tenía que contar), facilitar el que sea el do... que está deprimido?...».
entrevistador el que tome las riendas de la entrevista
a partir de ese momento y la dirija hacia los puntos El tercer paso a dar, cuando ya se han concreta-
que considere pertinentes. do las conductas-problema, consistirá en lograr la
descripción de la última vez que ocurrió el problema.
Por lo general, en esa narración suele quedar pa-
Al pedir al sujeto que recuerde la última vez que
tente de qué «tipo de problema» se trata. En caso de
tuvo «eso que para él supone un problema», estare-
que se evidencien varios problemas, se deberá elegir
mos intentando fijar los «comportamientos reales»
el que a juicio del entrevistador parezca más rele-
«en la situación en que se dieron». Con ello no ob-
vante y avanzar en su indagación hasta completar el
tenemos una información general «promediada»
apartado «importancia del problema», y posterior-
de lo que «suele ocurrir» («me angustio»), sino que
mente realizar la misma operación con los demás
podremos conocer «cómo se angustió ese día» (qué
problemas.
reacciones fisiológicas concretas experimentó).
Una vez que nos hayamos «situado» en un área
Además, nos permitirá abordar la situación en que
problema (incluso si todavía existe cierta confu-
se produjo y, por tanto, saber que en ella se han de
sión), el segundo paso será especificar las conductas
encontrar sus elementos determinantes. Por esto,
concretas que suponen problema. Se debe saber qué
debemos preguntar exhaustivamente por las posi-
comportamientos específicos son un problema: por-
bles condiciones que pudieran ser determinantes
que ocurre algo que no debería ocurrir (exceso) o
antecedentes y/o consecuentes. Para que el entre-
porque no ocurre algo que debería ocurrir (déficit).
vistado nos pueda suministrar esta información es
Ha de tenerse presente que suele plantear mayor
muy útil que narre toda la «secuencia del funcio-
dificultad detectar déficit de conducta, al tener que
namiento», de un modo natural, desde «antes de
buscar la conducta cuya funcionalidad restablecería
que ocurrió» hasta «después de que ocurrió». Otra
la adecuación de esa situación problema, que no los
ventaja de rastrear secuencias concretas de funcio-
excesos, que resultan más evidentes.
namiento es que el sujeto va aprendiendo qué ele-
Para rastrear esos comportamientos se ha de mentos de información le interesan al psicólogo y
atender a los tres sistemas de respuesta (motor-cog- necesita conocer.
nitivo-psicofisiológico) a través de los cuales se des-
Narrar sucesos que probablemente son cercanos,
pliega el comportamiento humano: qué acciones
generalmente de la propia semana o de la semana
realiza el sujeto, qué respuestas fisiológicas están
anterior, hace más probable el recuerdo preciso de
presentes, qué respuestas cognitivas emite que repre-
los datos que se proporcionan. Es aconsejable soli-
sentan un problema. ¿Es un niño que golpea y muer-
citar una narración similar también de la penúltima
de a los otros niños? (conducta problema motora);
vez, salvo que la obtención de la descripción de la
¿es una persona a quien «se le agarran los nervios al
situación anterior haya resultado muy costosa en
estómago»? (conducta problema psicofisiológica), o
tiempo y esfuerzo. El tener dos secuencias del fun-
¿presenta unos pensamientos obsesivos? (conducta
cionamiento reciente no supondrá necesariamente
problema cognitiva).
contar con una muestra significativa de lo que ocu-
A estas descripciones de comportamientos se rre, pero será muy útil como referencia en la indaga-
puede llegar a través de preguntas como: ción posterior sobre, la conducta y sus determinan-
«Explíqueme con exactitud qué es lo que le tes, ya sean estas dos ocasiones situaciones similares
pasa o siente...». o muy diferentes.
Entrevista / 111
Estas secuencias se obtendrán directamente al social, y/o el daño que suponga para otras personas,
peguntar al paciente. o para los desempeños en los diferentes ámbitos, así
establecerá el psicólogo la gravedad del problema.
«¿Cuándo fue la última vez que le ocurrió
esto? ¿Me lo puede describir detalladamente
como si fuera una escena de una película?». 3.2.3. Parámetros de la conducta problema
Cuando ya se tiene acotado el comportamiento

3.2.2. Importancia del problema problema, y una estimación de su gravedad, podre-
mos bajar a concretar los parámetros de frecuencia,
Bajo este epígrafe el entrevistador ha de obte- intensidad y duración, que terminarán de perfilar
ner información que le permita conocer cómo está empíricamente la magnitud de ese problema.
afectando este problema a su vida y a su entorno, En relación a la frecuencia (número de veces que
qué importancia le da el paciente y qué gravedad le la conducta sucede en un período de tiempo deter-
otorga él (el psicólogo). minado), es suficiente conocer de un modo aproxi-
En relación a cómo afecta a su vida, se propone mado si la conducta problema tiene una ocurren-
¡a indagación en tres esferas en las que se desenvuel- cia diaria, sucede varias veces a la semana o entre
ve primordialmente el ser humano y que suponen episodio y episodio trascurre más tiempo (quince
una base de apoyo muy importante: el ámbito fami- días, un mes o más). Si la frecuencia es diaria, puede
liar, el laboral y el de las relaciones sociales. pasarse a delimitar un número promedio de veces
En esta ocasión, las preguntas pertinentes dirigi- al día. No es aconsejable someter al cliente a un ago-
das a estos ámbitos pueden ser: biante proceso de cuantificación para lograr obtener
mayor precisión, pues ha de tenerse presente que la
«¿Cómo afecta este problema a su vida (en entrevista es un instrumento «indirecto» y por tanto
relación con su trabajo, con su casa, con su fami- no ofrece completa garantía sobre la precisión de la
lia, con sus amistades)?». información que se obtiene.
Preguntas adecuadas en esta ocasión pueden
O cuando se quiere conocer cómo afecta a las reser:
laciones personales concretas:
«¿Esto le ocurre a diario?»... «¿Cuántas veces
«¿Cómo afecta este problema a las personas le ocurre al día... a la semana... al mes?».
que se relacionan con usted (en el trabajo, fami-
lia, amistades)?». Por lo que atañe a la duración (tiempo que tras-
curre entre el comienzo de la emisión y la finaliza-
Una manera indirecta, pero efectiva, de conocer ción del comportamiento), es conveniente intentar
qué importancia le concede el paciente al problema obtener, igualmente, una estimación aproximada.
es preguntándole: Para ello, en lugar de quedamos en una información
general sobre cuánto suele durar la conducta, que
«¿En qué medida está usted interesado en so- muy probablemente resulte en una estimación de
lucionar este problema?». una duración «media», se puede partir del episodio
«¿Qué cree usted que ocurriría con su vida si o episodios últimos ya conocidos y tomarlos como
todo continuase igual que hasta ahora?». referencia en la duración.
Se podrá preguntar:
A la luz de cómo se vea afectado el propio sujeto
con su funcionamiento (el daño o sufrimiento que «En la última ocasión, el episodio duró...
experimente), la incapacitación que suponga en su ¿suele ocurrir siempre así, o es diferente otras
funcionamiento en los ámbitos familiar, laboral y veces?».
En algunos casos el paciente no discrimina entre relación con los principios teóricos que se utilizan
diversos episodios y los toma como una unidad, por para explicar el funcionamiento humano. Así, al
ejemplo cuando la frecuencia por día es muy alta o basarse el enfoque conductual, fundamentalmen-
la duración muy larga. Así, el sujeto informa que te, en los procesos de aprendizaje, la búsqueda de
«siempre» tiene esos pensamientos que no puede los determinantes se convertirá en una búsqueda
apartar de su mente, que siempre le duele la cabeza, de los diversos elementos que desde los distintos
que está permanentemente angustiado, etc. En estas procesos de aprendizaje puedan ser los responsa-
ocasiones, como punto de partida para ayudar al bles del mantenimiento de la conducta específica
entrevistado a realizar la discriminación, resulta de que nos ocupa.
utilidad preguntarle: Por tanto, se puede rastrear en primer lugar la
posible estimulación previa a la conducta, tanto la
«En el momento en que se despierta, ¿ya le está externa (lugar donde se encontraba, condiciones
ocurriendo esto?». físicas del lugar, personas presentes, hora del día,
«¿No hay ningún momento en el día en que no día de la semana, motivo por el que se encontra-
esté presente este problema?». ba allí...) como la del propio sujeto (pensamientos,
Intentar establecer la intensidad de un compor- acciones, respuestas fisiológicas). Se puede partir
tamiento, sin contar con instrumentos específicos, de las últimas ocasiones, ya conocidas, para dar
es una tarea que puede parecer vana. Sin embargo, entrada a este tipo de preguntas. Si en los dos ca-
puede lograrse una aproximación adecuada si se uti- sos las situaciones eran similares, se puede pre-
lizan dos estrategias complementarias: guntar:
1. Emplear una escala de estimación subjetiva. «¿Siempre ocurre lo mismo o hay veces en que
2. Fijar el comportamiento más intenso que co- el problema se produce de distinta manera?».
nozca el cliente (o el que en él se haya produ- Cuando en los dos episodios se dan distintas
cido) y el de menor intensidad, y compararlo situaciones, se podrá plantear:
con la intensidad de su comportamiento ac- «Así como en las dos ocasiones últimas ocu-
tual. rrían las cosas de diferente manera, ¿hay más
situaciones en las que puede aparecer el proble-
De este modo, se podrá preguntar: ma?».
«¿Cómo gradúa en intensidad, de 0 a 100, el Otras preguntas pertinentes para este momento
comportamiento que usted está teniendo?». también pueden ser:
«Describa la vez en que el problema tuvo más
intensidad, la que fue más fuerte, la que le hizo «¿En qué otras situaciones aparece... es siem-
sentirse peor». pre en los mismos lugares... con las mismas
«Recuerde también la vez en que el problema personas... a esas mismas horas... los mismos
tuvo menor intensidad». días...?».
«¿Cómo sitúa lo que le ocurre ahora en rela- «Le molestaba algo de esa situación inmedia-
ción con los dos episodios anteriores?». tamente antes de que “eso” (lo que le ocurrió)
sucediese?».
«¿Qué estaban haciendo o diciendo las per-
3.2.4. Determinantes de la conducta sonas que se encontraban con usted en ese mo-
problema mento?».
«¿Qué le pasaba, cómo se sentía, que pensa-
La indagación por los determinantes de la con- ba, qué hacía (rastrear los tres sistemas de res-
ducta que se está analizando guarda una íntima puesta) inmediatamente antes?».
Entrevista / 113
Por otra parte, respecto a los posibles cambios nar la presencia de algún estímulo incondi-
estimulares posteriores a la conducta problema, cionado, o de un estímulo condicionado?
será necesario conocer los cambios ocurridos des- 3. ¿Estamos ante un posible proceso de escape
pués del funcionamiento problema, tanto externos (por afrontamiento o alejamiento) ante esti-
al sujeto (cosas que suceden después en el medio, lo mulación aversiva que desaparece tras la emi-
que dicen o hacen otras personas) como en el propio sión de esa conducta problema?
sujeto (cosas que hace, dice o piensa, o sensaciones 4. ¿Se puede justificar la ocurrencia de un pro-
que experimenta), y si unos u otros le resultan posi- ceso de reforzamiento positivo (aparición de
tivos o negativos. estimulación positiva, externa o interna, tras
Estos datos se pueden obtener por medio de pre- la emisión de esa conducta)?
guntas como: 5. ¿Se puede acreditar la existencia de un proce-
so de reforzamiento negativo (desaparición de
«¿Qué hicieron o dijeron después las personas estimulación aversiva tras la emisión de esa
que se encontraban con usted?». conducta)?
«¿Qué le ocurrió a usted inmediatamente des- 6. ¿Nos encontramos con un proceso de evita-
pués? ¿Le pasó algo?». ción (emisión de una conducta que evita la
aparición de una estimulación aversiva)?
«¿Cómo se sintió, qué pensó, qué hizo inme-
7. ¿Hay condiciones previas, estimulación dis-
diatamente después?».
criminativa, que indican al sujeto que si emi-
«¿Qué otras cosas sucedieron después?».
te esa conducta tendrá alta probabilidad de
«De todo lo que ocurrió, ¿qué cosas le resul-
obtener estimulación positiva (consecuencias
taron agradables y cuáles desagradables?».
positivas)?
En caso de tratarse de un «déficit» de comporta- Si estamos ante comportamientos que antes rea-
miento por haber dejado de emitir una conducta que lizaba el sujeto y que ahora suponen un «déficit» de
antes sí realizaba, habría que considerar qué ocurría conducta:
antes cuando estaba presente ese funcionamiento:
8. ¿Ha estado sometida esa conducta a un pro-
«¿Qué cosas (internas y externas) ocurrían ceso de extinción (han dejado de ocurrir las
antes cuando sí tenía ese funcionamiento?». consecuencias positivas que antes sucedían
Cuando se esté ante un «déficit» por ser una tras la emisión de esa conducta)?
conducta que nunca se emitió, se podría indagar: 9. ¿Ha estado sometida la conducta a un proce-
«¿Qué “cosas positivas” sucederían si se puso de castigo (aparición de estimulación aver-
diera comportar de esa manera?». siva, o desaparición de estimulación positiva
tras la emisión en ocasiones anteriores de ese
comportamiento)?
Una vez obtenida la narración de estos datos, se
pueden plantear diversas hipótesis sobre el mante- Puede consultarse a O’Donohue y Ferguson
nimiento de la conducta problema a través de la res- (2004) para completarse la indagación sobre otras
puesta del psicólogo a las siguientes cuestiones: hipótesis relacionadas con procesos más específicos.
Finalmente, el entrevistador ha de estar atento,
1. ¿Se puede analizar la conducta problema a lo largo de todo el proceso de la entrevista, para
como una respuesta incondicionada, condi- detectar algunas variables del organismo que estén
cionada o una operante? afectando claramente a los funcionamientos que se
2. ¿Se está manteniendo esa conducta por un están analizando: ¿Puede haber indicios de lesiones
condicionamiento clásico? ¿Se puede determi- orgánicas? ¿Hay ingestión de alcohol o drogas?
¿Toma medicamentos que puedan afectar al sis- peor, o mejor? Intente concretar diversas oca-
tema nervioso? ¿Atraviesa períodos de gran activa- siones».
ción cortical o autonómica? «¿Qué circunstancias llevan a que este problema
se agrave, disminuya o desaparezca?»
3.2.5. Evolución y desarrollo Asimismo, es necesario saber cómo se explica

el paciente lo que le está sucediendo, no para to-
Después de tener definida la conducta problema, marlo como la explicación real del problema sino
conocidos sus parámetros y los posibles procesos para conocer las «claves» con las cuales el pacien-
que la determinan, puede ser buen momento para te está intentando e intentará manejar el problema.
indagar sobre su origen: ¿Cuándo comenzó ese fun- Es importante conocer no tanto si tiende a realizar
cionamiento a ser un problema? Ha de tenerse en
atribuciones a causas internas o externas («locus
cuenta que la aparición del problema no necesaria-
de control»), sino si esas atribuciones se correspon-
mente tiene que coincidir con el primer momento
den, o no, con los determinantes reales. A través de
en el que el sujeto emitió ese tipo de comportamien-
sus respuestas podremos contar también con datos
tos (cuando se trata de un «exceso» de conducta), o
acerca de sus posibles creencias erróneas, conductas
con la no emisión anterior de esos comportamientos
supersticiosas, etc.
que son ahora necesarios (si se trata de un «déficit»).
Así, por ejemplo, en un déficit de funcionamiento de Esta información se puede obtener con una pre-
interrelación en un adolescente, el comportamien- gunta directa:
to puede seguir siendo el mismo que tenía cuando
era niño, pero la falta de adecuación se evidencia «¿A qué causas atribuye la aparición del pro-
en algún momento en el que las exigencias familia- blema y sus oscilaciones?».
res-sociales cambian. Del mismo modo, en el caso
de las parejas con un comportamiento rutinario
que produce insatisfacción, lo relevante no es co- 3.2.6. Expectativas y objetivos
nocer cuándo comenzaron los comportamientos,
sino cuándo la rutina dejó de ser satisfactoria. Por En este último apartado se intentará descubrir
esto, es importante fijar el primer momento en que cómo ha ido haciendo frente el paciente al proble-
se evidenció el problema y saber las condiciones que ma a lo largo de todo el proceso, qué comporta-
estaban presentes. mientos concretos desea tener en lugar de lo que
Preguntas adecuadas para este propósito pueden está ocurriendo en la actualidad y qué expectativas
ser: tiene sobre su futuro a partir del contacto con el
psicólogo.
«¿Cuándo se dio cuenta por primera vez de Respecto a cómo se enfrentó al problema, si hubo
que esto que sucede suponía un problema para pasividad, resignación o tuvo un comportamiento
usted, o para otros? ¿Qué cosas ocurrieron en-
activo de enfrentamiento al problema, o de búsque-
tonces? Descríbame la situación».
da de ayuda, puede indagarse:
También es de utilidad conocer la evolución que
ha seguido el problema, su historia, para extraer la «¿Qué cosas ha hecho usted hasta ahora para
información sobre los posibles determinantes que a intentar solucionar su problema (por sí mismo,
lo largo del tiempo provocaron su mayor o menor profesionales a los que ha acudido, tratamientos
incidencia. que ha seguido)? ¿Qué resultados le han dado?»
«Desde que se presentó este problema, ¿ha En cuanto a los comportamientos que el pacien-
habido períodos en los que las cosas fueron te desee poner como objetivo de cambio («variables
Entrevista / 115
de resultado último»; véase Nezu, Nezu, Peacock Esta información se podrá obtener preguntando
y Girdwood, 2004), no ha de considerarse que es directamente:
una mera elección implícita en la delimitación de la
conducta problema: la desaparición de la conducta «¿Qué espera usted conseguir al finalizar esta
problema. Así, incluso en un problema simple como intervención?... ¿Cómo cree que le irá con esta
el que un sujeto tenga miedo a los perros, el com- intervención, qué expectativas tiene?».
portamiento objetivo que desea lograr no necesaria-
mente ha de ser sólo que no experimente miedo en
presencia de perros, sino que puede desear, si está en
3.3. Finalización de la entrevista
casa de unos amigos que tienen perro, que lo pueda
acariciar, acompañar a su dueño a sacarle a pasear,
Las preguntas cruciales que se hace el entrevista-
etc. Con mayor motivo, cuando estamos frente a un
dor cuando se está formando en este procedimiento
«déficit» de conducta, ha de especificarse claramen-
es ¿cuándo terminar la entrevista? y ¿cómo termi-
te qué comportamientos y en qué situaciones han
nar la entrevista? La respuesta que se le puede dar al
de aparecer.
cuándo terminar la entrevista es muy simple: cuando
Unas preguntas adecuadas para este momento se tenga suficiente información sobre el comporta-
pueden ser: miento del sujeto para poder determinar, en relación
«Me gustaría que me describiera con todo con la importancia del problema, si se está ante un
detalle cómo le gustaría a usted comportarse en problema psicológico o no; y en el primer caso, cuan-
esas situaciones que ahora le resultan un proble- do se pueda establecer una hipótesis sobre cuál es
ma». la conducta problema, sus determinantes, el proceso
que la mantiene (hipótesis funcional) y los objeti-
«¿Cómo tendría que ser su funcionamiento
vos finales de cambio. En la toma de esta decisión,
concreto para que usted considerase que ya no
se puede servir de la guía de entrevista utilizada y
existiría problema?».
considerar que se ha obtenido suficiente información
Finalmente, en relación con las expectativas res- cuando el entrevistador puede contestar claramente
pecto a la intervención psicológica, ya sea en un a las preguntas que figuran en la pauta. Si no es así,
proceso de evaluación o como paso previo a una te- el entrevistador deberá plantearse volver a pregun-
rapia, es importante conocer qué espera el cliente de tar por los aspectos que le faltan. Si por diversas ra-
su contacto con el psicólogo, porque puede suponer zones le fuera sumamente dificultoso obtener esos
implicaciones personales muy distintas. Obviamen- datos, el evaluador siempre podrá implementar otro
te, no es igual que el paciente tenga una expectativa procedimiento de obtención de información para
positiva que una expectativa negativa respecto a la conocer ese punto.
probable «adherencia al tratamiento», si bien sola- Con el fin de no ir dejando temas sin cerrar, cues-
mente resultarán significativos los valores extremos. tión que se evidenciará cuando se llega al último
Sin embargo, aunque pueda parecer paradójico, apartado de la entrevista y no se posee suficiente
debe prestarse especial atención a los sujetos con información, es aconsejable no progresar a través de
una expectativa positiva muy elevada, pues no es in- los sucesivos ítems de la pauta hasta que no se tenga
frecuente que presenten problemas por una frustra- suficiente información. Parece más razonable em-
ción rápida de sus expectativas al estar basadas en plear algo más de tiempo en un ítem y no pasar por
varias premisas irreales: que «el psicólogo le va a re- un tema de modo superficial, al que habrá que volver
solver-quitar el problema», mediante unas técnicas en otro momento. En estos casos, el paciente, que
que posee, de modo inmediato, de una manera fácil desconoce el motivo, puede sentirse incómodo y no
(con poco coste), sin que él tenga que hacer gran entender por qué se insiste en algún aspecto sobre el
cosa (salvo acudir a la consulta). que creía que ya había informado.
Respecto al cómo terminar la entrevista, después 4.3. Pasos en la realización de la entrevista

de realizar la última pregunta, se puede informar al
sujeto que con ella ya se ha terminado la fase que se 4.3.1. Delimitación de la conducta problema
le había indicado de preguntas exhaustivas sobre el
problema y sobre su vida (se puede hacer alguna re- 1.1. Informa que no sabe lo que le pasa con su
ferencia a haber completado la pauta de entrevista). vida, que se encuentra desorientada porque le parece
Asimismo, se le puede indicar qué otra información que no está teniendo control sobre su vida, que ha
será necesaria recabar y qué procedimientos se van llegado a un punto en el que se siente sobrepasada y
a emplear: cuestionarios, autor-registros, sistemas a punto de tirar la toalla. Esto la tiene muy asustada.
de observación de conductas, registros psicofisioló-
gicos, etc. 1.2. Cree que no puede con los estudios, acaba
No es conveniente informar al paciente sobre el de terminar los exámenes de febrero y piensa que
resultado de la entrevista (hacer la devolución de la no le han salido muy bien. Espera suspender alguna
entrevista) hasta que no se haya terminado de rea- asignatura. Dice que se encuentra metida en un pro-
lizar todo el proceso de evaluación. La información ceso en el que entre las clases, los laboratorios y los
proporcionada por la entrevista tendrá que inte- trabajos, no le da tiempo para estudiar. Y entonces
grarse y precisarse con los datos obtenidos por el se agobia mucho y se paraliza.
resto de procedimientos que se han de emplear en la
evaluación. Sólo entonces podrá facilitarse al cliente 1.3. La última vez fue hace unos quince días.
una información elaborada sobre su problema, las Era un sábado por la tarde. Estaba en casa estudian-
causas, su origen y evolución, y sobre las posibilida- do para un examen, pensaba que no le daba tiempo
des de lograr sus objetivos de cambio. a prepararlo bien, estaba angustiada («se le agarran
los nervios al estómago»), y se fue a la cocina a pre-
pararse un té. Se puso a tomar el té con unas pastas,
luego pasó a comerse unas magdalenas y terminó
4. EJEMPLO DE UTILIZACIÓN
con un trozo grande de tocinillo de cielo... hasta que
DEL MODELO DE ENTREVISTA
CONDUCTUAL no podía más. Se fue al baño que está al lado de la
cocina, se metió los dedos en la boca y se provo-
4.1. Sujeto có los vómitos. Como quedó extenuada, se fue a la
cama y estuvo varias horas durmiendo y «desconec-
La paciente, Elena, es una chica de 22 años que tada» de todo. Cuando se levantó, se tomó un yogur
está cursando 4.° de Farmacia en una universidad y se puso a ver la televisión un rato.
privada de Madrid. Su familia vive en una ciudad La vez anterior pasó prácticamente lo mismo,
del norte de España. Comparte piso con una amiga sólo que como no tenía tocinillo de cielo se comió
que estudia psicología. Acude a consulta instigada un paquete y medio de magdalenas, hasta que se le
por su compañera de piso. terminaron.
4.2. Estructuración del rol de entrevistador y 4.3.2. Importancia del problema

entrevistado
2.1. y 2.2. En relación con los estudios, le
Se le informa sobre la necesidad y utilidad de la afecta porque pierde parte del poco tiempo que tie-
entrevista, la necesidad de colaboración, el resguar- ne para estudiar, y además piensa que si no puede
controlar los atracones cómo va a poder sacar la
do de su intimidad, la confidencialidad y la directi-
carrera. Respecto a su casa, hasta que se enteró su
vidad en el proceso que se va a seguir.
compañera hace poco tiempo, no le afectaba porque
Entrevista / 117
siempre la relación con sus padres, hace que se sien- negó que lo hiciera con frecuencia, no le quedó más
ta culpable porque les oculta su situación y siempre remedio que confesarlo todo.
les dice que todo le va bien, lo que le aumenta la res-
ponsabilidad y hace que se sienta aún peor. Amigos, 3.3. La vez que fue más leve ocurrió en el ve-
no tiene muchos, ni propios (suele salir con el grupo rano, en agosto. Estaba en casa de sus padres estu-
de su compañera de piso), y le afecta porque, cuan- diando porque le habían quedado dos asignaturas.
do sale, lleva con ella la situación en que está metida Estaba sola, tenía casi toda la tarde por delante, es-
y no le deja divertirse del todo. Con los compañeros taba aburrida, y pensó en hacerse un té. Mientras se
de facultad la relación es muy superficial. hacía el té, empezó a comer galletas y luego se hizo
un «surtido» con todo lo que encontró en la cocina:
magdalenas, chocolate y un tarro de arroz con leche
2.3. Estaría muy interesada en cambiar todo
(en su casa siempre hay cosas dulces porque a to-
esto si pensara que pudiera cambiarse. Para ella lo dos les gustan los dulces, como a ella). Después de
mejor que podría ocurrir es que todo hubiera sido devolver, en lugar de acostarse, se quedó en la sala
un mal sueño, que no se bloqueara al ponerse a estu- para que no se dieran cuenta sus padres.
diar, que no se diera los atracones y que pudiera sa-
car los estudios sin dificultad. Si no cambiara nada, 3.4. Ahora está en la época peor.
cada vez suspendería más asignaturas, se bloquearía
más, se descontrolaría no sabe de qué otra manera y 3.5. El tiempo que dura todo el proceso viene a
cree que terminaría volviéndose loca. ser de unas cinco horas y media: desde las cuatro, en
que se pone a estudiar y ya empieza a tener un «cos-
quilleo» en el estómago, hasta aproximadamente las
4.3.3. Parámetros de la conducta problema nueve y media, que es cuando se levanta de la cama.
Hacia las seis y media-siete está con el «nudo en el
3.1. Le sucede siempre los fines de semana. estómago» y se va a la cocina a hacer el té. Dice que se
Una sola vez. Si le ha ocurrido el sábado no vuelve pasará comiendo una media hora (no sabe a ciencia
a pasar el domingo. En el último mes le pasó todos cierta cuánto tiempo pasa porque pierde la noción
los fines de semana, menos uno que salió con los del tiempo y está «como en una nube»). Empieza sa-
boreando lo primero que come y poco a poco va co-
amigos.
miendo como un autómata: una pasta detrás de otra,
una magdalena detrás de otra... Devolviendo estará
3.2. La vez sobre la que tiene peor recuerdo fue más de cinco minutos, porque tiene dificultad y por-
el mes pasado. Estaba en plenos exámenes. Era un que se provoca por lo menos tres vómitos. Después
domingo por la tarde, había estado estudiando todo está en la cama unas dos horas aproximadamente.
el fin de semana y notaba que no avanzaba, y era
una lucha entre «tengo que seguir estudiando» y
«no va a servir para nada, no voy a llegar». «Como 4.4. Determinantes de la conducta
siempre», fue notando cómo se le hacía un nudo en problema
el estómago. Quiso hacer un descanso, aunque sabía
lo que iba a pasar. Se hizo un té. Empezó a comer 4.1. Aparece siempre de la misma manera: en
pastas surtidas hasta que terminó la caja. Luego casa, sola, por la tarde, durante el curso los fines de
pasó a las magdalenas y se comió media docena, semana, durante el verano en cualquier día.
«como siempre» hasta que no pudo más. Paso al
servicio, se forzó los vómitos, y cuando estaba en el 4.2. Siempre está estudiando. La mayoría de las
proceso llegó su compañera de piso. El que la descu- veces tiene en el estómago una sensación mezcla de
briera le hizo sentirse «como una piltrafa humana» «malestar-dolor-hambre». Alguna vez le pasa cuan-
y terriblemente avergonzada. Aunque al principio le do está aburrida, hastiada.
4.3. Cuando come va experimentado una sensa- volvió con fuerza en enero, después de las navidades.
ción de placer que se va trasformando en malestar Lo relaciona claramente con tener que estudiar en
hasta que devuelve. Después se encuentra cansada momentos cercanos a exámenes.
físicamente. En la cama «encuentra su refugio», se
duerme y desconecta de todo. 5.5. No sabe a qué puede ser debido. Siempre
Cuando se levanta, ve la televisión y puede estu- ha tenido que estudiar mucho y antes no le pasaba.
diar alguna hora. No le agobia porque no tiene por En primer y segundo cursos, cuando estaba en un
delante mucho tiempo, incluso le cunde más. colegio mayor, se podía pasar todos los fines de se-
mana estudiando y no le angustiaba. Cuando quería
4.4. Antes siempre está pensando todo lo que descansar, siempre encontraba alguna compañera
tiene por delante que estudiar, o que no le va a me- por las habitaciones de al lado, «echaba un rato con
recer la pena el esfuerzo, que no se lo va a poder ellas» y luego seguía. Siempre había aprobado todo
aprender... Mientras está comiendo piensa que está en junio. El año pasado, sin embargo, se fue defen-
«como poseída»: sabe que está haciendo mal, pero diendo sólo hasta los exámenes de junio.
se regodea en una especie de «placer malsano».
Cuando está devolviendo, y después, piensa que es
una persona que no está equilibrada, que no tiene
control sobre sí misma y que cómo va a poder sacar 4.6. Expectativas y objetivos
la carrera y ser una persona normal.
6.1. y 6.2. No ha hecho nada especial para
solucionarlo. Sólo hacerse el propósito de que no
4.5. Evolución y desarrollo vuelva a pasar, pero siempre vuelve a ocurrir. Y sabe
que va a volver a suceder, porque esa situación ejer-
5.1. Desde la primera vez que le ocurrió: en ce sobre ella una especie de «atracción rara».
mayo del curso pasado.
6.3. Le gustaría que las cosas volvieran a ser
5.2. Estaba en plena época de entrega de traba- como antes: que pudiera estudiar un fin de semana
jos y preparación de exámenes. entero (sábado y domingo) sin angustia especial y
que cuando se pusiera a tomar una infusión o un té
5.3. y 5.4. El problema ha ido empeorando. pudiera comerse sólo un platito de pastas o algún
En el verano sólo le pasó un par de veces en casa de dulce, como ha hecho siempre. Aunque su compa-
sus padres. No le volvió a ocurrir hasta noviembre y ñera le ha insistido para que acuda al psicólogo, ella
diciembre, cuando tuvo algún episodio. El problema no sabe qué se puede hacer para ayudarla.
Haynes, S. (1978). Principles of Behavioral Assessment. Llavona, L. (1993). La entrevista conductual. En F. J. La-
Nueva York (capítulo 8: «The Behavioral Interview»). brador, J. A. Cruzado y M. Muñoz (eds.), Manual de
técnicas de modificación y terapia de conducta. Ma-
Supone un referente clásico de la entrevista con-
drid: Pirámide.
ductual. Continúa aún vigente por la amplitud de su
información respecto a las características, funciones y Capítulo amplio que aborda tanto aspectos con-
estructura de la entrevista. Ofrece también sugeren- ceptuales de la entrevista conductual como cuestiones
cias prácticas respecto a las tácticas a seguir para ob- técnicas para su implementación. Pasa revista a las
tener la información adecuada. diversas fases de la entrevista, ofreciendo orientacio
Entrevista / 119
nes teóricas y prácticas para poder desarrollarla paso Wilson, P. EL, Spence, S. H. y Kavanagh, D. J. (1995).
a paso. Técnicas de entrevista. Barcelona: Martínez Roca.
Obra que asesora sobre cómo llevar a cabo una «en-
Silva F (1992). La entrevista. En R. Fernández-Balleste- trevista cognitivo-conductual» (en sus propios térmi-
ros (ed ). Introducción a la evaluación psicológica I. nos). Ofrece orientaciones muy prácticas que pueden
Madrid: Pirámide. servir de ayuda en entrevistas sobre problemas como
Trabajo sobre la entrevista que puede utilizarse miedo y ansiedad, depresión, obesidad, problemas in-
como un enmarque teórico complementario sobre el terpersonales, disfunción sexual, insomnio, dolor de
procedimiento general. Ofrece amplia información cabeza y abuso de sustancias.
sobre los aspectos conceptuales, clasificaciones, su de-
sarrollo y sobre aspectos de fiabilidad y validez.
1. Uno de los puntos fuertes de la entrevista ración, el compromiso de veracidad, el

conductual es: resguardo de la intimidad y la confiden-
cialidad, señalando las ventajas de ser una
a) Ser un instrumento «directo» de obten- entrevista estructurada y resaltando la di-
ción de información. rectividad.
b) Ser utilizado por el 75 por 100 de los tera-
3. Según Davison y Neale (2001), el paradigma
peutas de conducta.
dentro del que un entrevistador opera deter-
c) Obtener un feedback inmediato de las
mina:
preguntas que se realizan.
2. En la entrevista conductual, la estructura- a) El tiempo que emplea en la entrevista, la
ción del rol de entrevistador y entrevistado directividad requerida y la complemen-
se logrará mediante: tariedad necesaria de otros instrumen-
tos.
a) Explicación de la necesidad y utilidad de la b) El tipo de información que busca, el
entrevista, la necesidad de colaboración, modo de obtenerla y cómo debe inter-
el compromiso de veracidad, el resguardo pretarla.
de la intimidad y la confidencialidad, las c) El tipo de información que busca, el
indicaciones sobre su semiestructuración tiempo que emplea en la entrevista y
y resaltando la no directividad. cómo debe interpretar la información
b) Explicación de la necesidad y utilidad obtenida.
de la entrevista, la necesidad de colabo-
4. Objetivos de la entrevista conductual son
ración, el compromiso de veracidad, el
proporcionar información para:
resguardo de la intimidad y la confiden-
cialidad, las indicaciones sobre su semies-
a) Establecer un diagnóstico, seleccionar
tructuración y resaltando la directividad.
una estrategia de intervención y evaluar
c) Explicación de la necesidad y utilidad los resultados de la estrategia de interven-
de la entrevista, la necesidad de colabo- ción.
b) Identificar las conductas problema, defi- 8. Se entiende por inicio del problema:
nir las conductas problema y establecer
objetivos de intervención. a) La primera vez que ocurrió la conducta
c) Conocer las variables de personalidad, que se está abordando como problema.
realizar un análisis funcional y establecer b) La primera vez que el paciente asumió
objetivos de intervención. que tenía un problema.
c) La primera vez que supuso un problema
5. Cuando un paciente se queja porque sólo es
(para el paciente o para otros) la conduc-
capaz de dormir cuatro horas, estamos ante
ta que se está abordando como problema,
una conducta problema:
aunque ya estuviera ocurriendo antes.
a) Motora.
9. La terminación de la entrevista debe tener
b) Cognitiva. lugar:
c) Psicofisiológica.
6. Los parámetros habituales que se utilizan a) Cuando se haya terminado de preguntar
para definir cualquier conducta son: los ítems de la pauta correspondiente.
b) Cuando se haya agotado el tiempo desti-
a) Latencia, frecuencia, intensidad y dura- nado en la evaluación para dedicarlo a la
ción. entrevista.
b) Frecuencia, gravedad y duración. c) Cuando se haya obtenido información su-
c) Frecuencia, intensidad y duración. ficiente que permita realizar una hipótesis
sobre el análisis funcional del problema y
7. En la búsqueda de determinantes de una con- los objetivos de cambio.
ducta problema operante, debe indagarse:
10. En el problema de Elena, respecto a los
a) Sólo posible estimulación previa a esa «atracones», hay datos para establecer la hi-
conducta. pótesis de que el proceso fundamental que
b) Sólo posibles cambios estimulares poste- los mantiene es un:
riores a esa conducta.
c) Tanto posible estimulación previa como a) Condicionamiento clásico.
posibles cambios estimulares posteriores b) Reforzamiento positivo.
a esa conducta. c) Reforzamiento negativo.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c b b b c c c c a a
Observación y autoobservación
NIEVES ROJO
4
1. INTRODUCCIÓN servación deliberada de la conducta o con-
ductas objetivo.
Según la Real Academia de la Lengua Española, — Generalmente se observa un hecho que ocu-
observar, en su primera acepción, significa «exami- rre en la situación de observación, preferen-
nar atentamente». Y esta acción no sólo es la estra- temente en una situación natural.
tegia fundamental de cualquier método científico, — La observación se produce de forma sistemá-
sino la forma habitual de recoger información sobre tica, lo que conlleva el registro preciso en un
la conducta. Desde el punto de vista de la modifica- protocolo u hoja preparado para tal efecto.
ción de conducta, la observación directa y sistemá-
tica es uno de los métodos más representativos y, sin Llevar a cabo una observación sistemática impli-
duda, uno de los más recomendables. Lo que carac- ca un procedimiento cuyos pasos se ilustran en la
teriza la observación sistemática, en comparación figura 4.1.
con la que se realiza desde otros marcos teóricos,
es el hecho de centrarse en conductas manifiestas,
definidas de forma objetiva. 2.1. Definición de la conducta objetivo
Como es propio de la perspectiva conductual,
la observación sistemática es una técnica de eva- «Mi hijo es hiperactivo», «mi novio no me quiere
luación estrechamente vinculada a la intervención: lo suficiente». Éstas son el tipo de afirmaciones con
evaluamos no sólo para describir y explicar la con- las que habitualmente las personas refieren lo que
ducta de un sujeto en términos precisos y objetivos, observan respecto del comportamiento de los de-
sino que además podemos calibrar los cambios de la más. Suelen ser, como en los ejemplos, declaraciones
conducta producto de la intervención, valorando así sobre atributos internos o respuestas muy generales
su eficacia (Maciá y Méndez, 1988). que no pueden ser objeto de una observación siste-
mática. Es pues fundamental llegar a una definición
de la conducta objetivo que cumpla los siguientes
2. PROCEDIMIENTO requisitos:
Como señala Fernández Ballesteros (2004), la — Que sea una definición objetiva: que se refie-
técnica observacional se caracteriza por los siguien- ra sólo a las características observables de la
tes rasgos: conducta por la que estamos interesados sin
— La persona que observa tiene un entrena- referencia alguna a actitudes, intenciones o
miento específico para llevar a cabo una ob- estados internos. La queja de un amor insu-
Definición de la
conducta objetivo
Análisis de la información
• Elección del método de

medición.
• Confección de las hojas • Observación y registro.
Entrenamiento
de registro. • Evaluación de la fiabilidad
de los observadores
Especificación de los del registro.
aspectos contextuales
(dónde, cuándo, y a quién).
Figura 4.1.—La observación sistemática: fases de realización.
ficiente podría quizá objetivarse en conduc- una definición general, una elaboración que
tas tales como: «ella no me besa si no se lo describa las partes fundamentales de la con-
pido», «no me acaricia cuando yo lo hago», ducta, ejemplos característicos de dicha con-
«nunca me dice que estoy guapo». ducta y otros ejemplos discutibles.
— Que sea una definición precisa y clara, cen-
trada en la descripción de respuestas mani- Frecuentemente el objetivo de la observación
fiestas. No deben ser definiciones basadas no es una o varias conductas que se han descrito
en rasgos o atributos genéricos que no sólo previamente sino la relación secuencial entre acon-
son difíciles de verificar, sino que proporcio- tecimientos que ocurren antes y después de una
nan una información escasa sobre conductas conducta. Este tipo de observación ofrece una in-
concretas. Eliminando la ambigüedad, ha- formación fundamental para explorar las relaciones
ciendo una definición descriptiva de respues- funcionales entre acontecimientos, sobre los facto-
tas manifiestas incrementamos la posibilidad res que mantienen y controlan la aparición de las
de que dos observadores coincidan en rela- conductas.
ción con lo observado. Es más precisa, cla-
ra y verificable la observación de conductas
definidas como «no se queda sentado en su 2.2. Elección de un método de medición
pupitre más de cinco minutos», «levanta la
mano para ir al aseo varias veces durante la Toda vez que se ha llegado a una definición ob-
clase» que la etiqueta general de «niño hipe- jetiva, precisa y clara de la conducta objetivo, tene-
ractivo». mos que tomar la decisión sobre qué parámetros de
— Que sea una definición completa de tal for- dicha conducta centrarán nuestra atención y, por
ma que los límites de la conducta estén espe- tanto, van a ser medidos.
cificados y que un observador pueda diferen- Podemos fijamos en la más simple, la presencia:
ciarla de conductas próximas. Una definición si la conducta ocurre o no, como, por ejemplo, si un
completa contempla los siguientes elementos alumno ha asistido a clase o si un niño moja la cama
(Hawkins, 1982; De la Puente, Labrador y durante la noche. El parámetro de la ocurrencia nos
García Vera, 1993): un nombre descriptivo, lleva el método de medición de intervalos, un mé-
Observación y autoobservación / 123
todo adecuado para conductas cuyo inicio y fin no qué pasa después de que la conducta ocurra (los es-
es fácil de determinar o que se ejecutan con mucha tímulos consecuentes) de forma que la observación
frecuencia. El método de intervalos presenta algu- facilite el análisis funcional estableciendo qué estí-
nas variaciones: método de intervalo completo (en mulos actúan en el sentido de aumentar o disminuir
el que se requiere que la respuesta se emita durante la probabilidad de la emisión de una conducta. Por
todo el intervalo para que sea registrada), método ejemplo, en los berrinches de un niño, podríamos
de intervalo parcial (en el que se registrará la con- registrar qué pasó antes (el padre le negó una golo-
ducta cuando ocurra al menos una vez a lo largo sina, la madre le pidió que recogiera un juguete...)
del intervalo) o método de intervalo momentáneo (se y qué pasó después (el padre le dio la golosina, la
registrará la conducta sólo si se produce en el mo- madre recogió el juguete). Esta información es de
mento en que acaba el intervalo). mucha mayor utilidad que registrar cuántos berrin-
Para otras conductas no será tan importante si ches tiene el niño cada tarde.
ocurre o no, como la frecuencia con la que ocurre. Elegir uno u otro método de medición estará de-
Consiste en registrar el número de veces que una terminado por el tipo de información que se busca,
conducta aparece en un determinado intervalo de por la situación en la que se manifiesta la conducta
tiempo. Ha de tenerse en cuenta que este método y por las características de ésta (Crespo y Larroy,
es adecuado para conductas discretas, de las que 1998). A continuación se ofrece un cuadro que re-
puede distinguirse claramente cuando empiezan y sume las características de los distintos métodos de
terminan conductas que ocurren no demasiado fre- medición (véase la tabla 4.1).
cuentemente y cuya duración es muy similar. Por
ejemplo, podemos contar las veces que, durante la
clase, un niño levanta la mano. El parámetro de fre- 2.3. Elaboración de la hoja de registro
cuencia es especialmente interesante porque refleja
muy bien los cambios de la conducta a través del La observación sistemática requiere, como condi-
tiempo (Kazdin, 1981). ción imprescindible, la estructuración de un protoco-
En otras ocasiones, la frecuencia no recoge de lo que permita la replicabilidad y el control de los re-
forma suficiente la extensión de una conducta de- sultados (Fernández Ballesteros, 2004). El protocolo
terminada porque no se trata de conductas discretas u hoja de registro debe contener la definición de las
sino que perduran a través del tiempo. En este caso, conductas que se van a observar, la fecha e intervalo
es el parámetro de duración el que resulta más rele- de observación, así como cualquier otra información
vante y el que ha de medirse. Por ejemplo, podemos que sea significativa para esa observación.
registrar el tiempo que un atleta dedica a su entre- A continuación se ofrecen dos ejemplos de ho-
namiento o el que un sujeto emplea en rituales de jas de registro; en la tabla 4.2 se muestra un registro
comprobación. de duración para observar las conductas en las que
Podemos, asimismo, estar atentos al resultado de consiste el entrenamiento de un atleta y en la tabla
las conductas, a su producto; registrar por ejemplo 4.3 se ofrece una hoja de registro para observar la
los restos de cigarrillos que quedan en un cenicero o conducta de decir tacos.
el número de libros que se han colocado en un estan-
te. Este tipo de medida, los productos permanentes,
tiene la ventaja de que no está afectada por la reacti- 2.4. Especificación de los aspectos
vidad del sujeto, cuya conducta se produce en ausen- contextuales de la observación
cia del observador. No obstante, no son muchas las
conductas que ocasionan productos permanentes. Llegados a este punto, tenemos ya decidido qué
Por último, pero no menos importante, podemos observar y cómo medirlo. Quedan ahora otras deci-
registrar la secuencia de conductas, registrar qué siones que tomar que se refieren a cuándo vamos a
está pasando antes (los estímulos antecedentes) y realizar la observación, en qué lugar y, en ocasiones,
TABLA 4.1
Características de los diferentes métodos de medición
Método Definición Características Ejemplo

Frecuencia Número de veces que Adecuado para conductas: Cigarrillos fumados.
aparece una conducta en — Discretas. Noches con cama mojada.
un determinado período de
— Con duraciones similares Faltas al trabajo.
tiempo.
en cada emisión.
— Con frecuencia de emi-
sión no muy alta.
Duración Lapso de tiempo en que se Adecuado para conductas: Tiempo de estudio.
emite una conducta. — Discretas. Duración de la ducha (en
— Duración variable o rele- lentitud compulsiva).
vante. Horas de sueño.
Completo Presencia o ausencia de la Adecuado para conductas Mirar una pantalla.

conducta durante todo el que persisten en el tiempo. Atender en clase.
intervalo. Tiende a subestimar la apari-
ción de la conducta.
Útil cuando es importan-
te la no interrupción de la
Intervalo
conducta.
Parcial Presencia o ausencia de Adecuado para conductas Tics.
la conducta a lo largo del breves y frecuentes. Decir tacos.
intervalo.
Momentáneo Presencia y ausencia de la Adecuado para conductas Chuparse un dedo.
conducta en el momento en que persisten durante un
que finaliza el intervalo. tiempo. Han de utilizarse
intervalos breves.
Proporción Porcentaje de veces que apa- Se expresa en porcentajes. Tareas realizadas entre las
rece una conducta dentro Útil para obtener medidas de encomendadas.
del número total de ocasio- rendimiento, actuación, etc. Órdenes cumplidas.
nes en que sería esperable su
aparición.
Productos perma- Registro del número de Produce poca reactividad. Camas hechas.
nentes resultados duraderos o pro- Puede aplicarse a un limitado Ventanas rotas.
ductos de la conducta. número de conductas.
Botellas vacías.
Secuencias Incluye, además de la con- Proporciona información Miedo a los perros (es-
ducta, sus antecedentes y funcional sobre la conducta. pecificando respuestas
consecuentes. Implica una continuidad en el concretas en que se mani-
período de observación. fiesta, situaciones en que se
produce y consecuencias).
Fuente: Tomado de Crespo y Larroy, 1998, p. 21.
TABLA 4.2
Hoja de registro de duración para observar las conductas de entrenamiento de un atleta
Conductas a observar Observador:

Ejercicios de calentamiento (C) Entrenador
Marcha atlética (M)
Ejercicios de estiramiento (E)
Fecha Conductas Comienzo de conducta Fin de conducta Tiempo total

C 7:30 7:45 15 min
25-3-08 M 7:45 8:30 45 min
E 8:30 9:00 30 min
C 7:45 8:00 15 min
26-3-08 M 8:00 8:40 40 min
E 8:40 9:00 20 min
TABLA 4.3
Hoja de registro de intervalo para observar la conducta de decir tacos
Conductas a observar: Observador:

Decir tacos. Los observadores han consensuado
las palabras que consideran en esta categoría.
Duración de los intervalos: 5 minutos
Código de situaciones:
Hablar con los padres (P)
Hablar con la novia (N)
Hablar con los amigos (A)
Hablar con los compañeros de trabajo (T)
Fecha: 22/01/08
Situaciones 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
P 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
N 1 2 2 1 1 2 0 1 2 0 2 2
A 6 4 5 5 4 6 5 5 4 3 4 3
T 5 5 4 5 3 3 5 4 3 3 3 4
a quién. En este sentido, debemos planteamos (Fer- y observando a los sujetos en función de
nández Ballesteros, 2004): los intervalos establecidos. Por ejemplo,
observar al sujeto más joven en el interva-
— Durante cuánto tiempo se va a extender la ob- lo uno, al siguiente en edad en el segundo
servación (una mañana, un día, un mes, etc.). intervalo, y así sucesivamente.
— Con qué frecuencia va a observarse (dos ho- • Selección de intervalos de observación en
ras al día, una por la mañana y otra por la función del número de sujetos a observar:
tarde; en diez períodos de diez minutos du- simplemente por rotación, se asigna cada
rante la mañana). intervalo de observación a cada uno de los
— En qué momentos se van a iniciar y terminar sujetos.
los períodos de observación y si éstos van a • Elección de un criterio de razón fija o va-
ser constantes (si se va a observar todos los riable, de forma que se ordena a los sujetos
días la primera hora de cada clase, o si un día que serán observados tantas veces como
se va a observar la primera hora y, al siguien- sea posible en función del número de inter-
te, la última hora de clase). valos. Por ejemplo, se observa al sujeto 2,
— Si se van a utilizar intervalos de tiempo para 4, 6, 8, 10,..., n en los intervalos 1,2, 3,..., n.
observación y registro, de forma que, por • Rotación del criterio de elección de los
ejemplo, se observa durante 15 segundos y sujetos a observar, de forma que después
se registra lo observado en los 5 segundos del período de observación se haya reco-
siguientes. gido información de todos los sujetos. Por
— Tendremos que considerar, asimismo, en qué ejemplo, en la primera ronda se puede ob-
situación o situaciones vamos a observar. En servar a los sujetos mujeres y en la segun-
función de los objetivos de la observación da a los sujetos varones.
puede ser relevante evaluar hasta qué pun-
to una conducta o conductas son estables en Una última clave contextual a la que atender es
distintas situaciones o si, por el contrario, el lugar de la observación. Sin duda, la más desea-
dependen fundamentalmente de una serie ble de las opciones (y la más frecuente) es realizar
de estímulos. Por ejemplo, la conducta de fu- la observación de la conducta en el lugar habitual
mar puede estar muy ligada a situaciones ta- en que ésta se produce, en situaciones naturales, sin
les como hablar por teléfono o estar reunido que se origine ninguna mediación o interferencia
con amigos y no producirse cuando uno está del evaluador. No obstante, además de los sesgos
solo. En los casos en los que la generalidad o metodológicos propios de la observación en situa-
especificidad de la conducta a observar es un ciones naturales, como es la reactividad del suje-
criterio relevante, ha de realizarse un mues- to que modifica su conducta al saberse observado
treo de situaciones. (Haynes y Horne, 1982; Kazdin, 1981; Anguera,
— En ocasiones no sólo observamos a un suje- 1981, 1991), existen otros inconvenientes que pue-
to sino a varios. Hay pues que determinar a den hacer que este tipo de observación no sea via-
qué sujeto y en qué momento el observador ble; así, un sujeto puede negarse a ser observado en
registrará la conducta objetivo. En este caso, su trabajo. Pero, en muchos casos, la observación
lo más aconsejable es utilizar un muestreo de en situaciones naturales se desestima por una cues-
intervalos y sujetos simultáneamente según tión de coste.
alguna de las siguientes cuatro posibilidades Siempre que no sea posible realizar una observa-
(Anguera, 1981): ción en situaciones naturales cabe la posibilidad de
hacer una réplica artificial mediante, por ejemplo,
• Selección focalizada de sujetos, eligiendo procedimientos de role-playing. La observación en
al azar o de forma aleatoria estratificada situaciones artificiales, entre otros inconvenientes,
arrastra un problema de validez externa y nos plan- las realizarán personas cercanas al individuo cuya
tea la pregunta de hasta qué punto lo observado po- conducta se va a observar (madre, profesor, etc.)
dría generalizarse a un situación natural. que no han tenido antes ninguna experiencia con el
En definitiva, la decisión sobre los aspectos método.
contextuales de la observación ha de tomarse Es, pues, fundamental que los observadores estén
considerando siempre sus objetivos, así como familiarizados con la conducta o conductas a ob-
otros criterios de índole más práctica, como son servar, así como con los códigos asignados a cada
la disponibilidad del sujeto o sujetos a observar, una de ellas. En principio, el entrenamiento será
coste, etc. más sencillo y el registro más fiable si el número de
conductas a observar es reducido. A continuación
deben realizarse distintas sesiones de entrenamien-
2.5. Entrenamiento de los observadores to, más frecuentes al inicio, en las que al final los
observadores comparan entre sí y con su entrenador
La fiabilidad del método observacional se sus- la concordancia de sus registros.
tenta de forma esencial en el entrenamiento de los El entrenamiento puede darse por terminado en
observadores y en que la observación esté realizada el momento en que los observadores han logrado un
por más de un observador independiente. En prin- alto nivel de acuerdo en lo observado. Algunos au-
cipio, la distancia del observador (en términos afec- tores (Forehand y McMahon, 1981) han utilizado
tivos, temporales y físicos) respecto del sujeto que como criterio de término del entrenamiento un nivel
va a observar tiende a favorecer la imparcialidad de de fiabilidad de 0,80 respecto a una grabación en ví-
la observación y a minimizar la reactividad, es de- deo de 10 minutos previamente codificada por el en-
cir, el hecho de que la mera observación influya en trenador. No obstante, para evitar el llamado efecto
la conducta objetivo. Sin embargo hay que tener en de arrastre o deriva (una paulatina modificación de
cuenta que, en muchas ocasiones, las observaciones la forma de identificar las conductas o la influencia
TABLA4.4
Cuadro-resumen de las decisiones a tomar en relación con los aspectos contextuales de la observación
— Durante cuánto tiempo va a observarse.

Cuándo observar: — En cuántas sesiones.
Muestreo de tiempo — Con qué periodicidad.
— Con qué intervalos de observación/registro.
Consideración de si la conducta:
En qué situaciones: — Varía en función de estímulos externos.
Maestreo de situaciones — Varía en función de sus relaciones funcionales.
— Es estable (y en qué medida) o dependiente de distintas situaciones.
— Selección focalizada de sujetos.
A qué sujetos: — Selección de intervalos de observación.
Maestreo de sujetos — Elección de un criterio de razón fija o variable.
— Rotar el criterio de elección de los sujetos.
Situaciones naturales.
En qué lugar
Situaciones artificiales.
de la pareja de observación) (Fernández Ballesteros, de modificación. Incluso, en ocasiones, mostrar los

2004), es aconsejable prolongar el entrenamiento datos puede conducir a mejoras en la conducta sin
durante el período de observación, lo que permiti- que sea necesario aplicar una intervención (Martin
rá además ir solucionando los problemas que vayan y Pear, 2007).
surgiendo durante este período.
2.7. Evaluación de la fiabilidad del registro

2.6. Observación y registro de lo observado
¿Cómo asegurar que los datos obtenidos me-
Una vez que se han completado los pasos ante- diante la observación sistemática son objetivos? Sin
riormente descritos, llega la hora de la observación duda, la confianza en este procedimiento se logra
propiamente dicha. Cabe subrayar que el registro cuando es posible contar con más de un observa-
preciso y riguroso de las conductas es un elemen- dor. En la medida en que dos observadores indepen-
to imprescindible de cualquier procedimiento de dientes (y entrenados) coinciden respecto a los datos
modificación de conducta. En primer lugar, obser- registrados, podemos confiar en que esos datos son
varemos y registraremos con objeto de evaluar la objetivos. Es lo que se denomina, fiabilidad interob-
conducta con anterioridad a cualquier tipo de in- servador. La cuantificación de la fiabilidad interob-
tervención; en otros términos, se observa y registra servadores puede realizarse mediante porcentajes de
para establecer la línea base del comportamiento acuerdo o mediante la estimación de coeficientes de
o comportamientos objetivo, lo que permitirá di- correlación. En cualquier caso, los índices de con-
señar el tipo de intervención más adecuado. Ob- cordancia se obtendrán en función del parámetro de
servaremos posteriormente la conducta durante el conducta utilizado: ocurrencia, frecuencia y dura-
tratamiento de forma que podamos determinar si se ción (Anguera, 1990).
están produciendo los cambios apetecidos. Y, siem-
pre que sea posible, observaremos también cuando Índices de ocurrencia
ha acabado la fase de intervención; de esta forma,
podremos apreciar si los cambios que se han produ- Imaginemos que dos observadores están regis-
cido con el programa de intervención se mantienen trando la ocurrencia de la conducta en el aula de
una vez que este programa ha finalizado. «levantarse del pupitre sin pedir permiso». Para
Es especialmente útil que los registros sean visi- ello, estos observadores han dividido una hora de
bles y tengan alguna forma de representación grá- clase en 12 intervalos de observación de 5 minutos,
fica ya que son, por sí mismos, una fuente de refor- durante los cuales registraron si se producía o no la
zamiento para los que participan en el programa conducta objetivo. Éstos podrían ser sus registros:
«Levantarse sin permiso» 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 T

Observador 1 X X 0 0 X X X X 0 X X X 9
Observador 2 X 0 0 X X X X X X 0 X X 9
Los dos observadores registraron nueve conductal de observaciones. Así, 8/12 = 0,67. Suele conside-
tas de «levantarse sin permiso» pero se pusieron de rarse como valor aceptable el que se encuentra entre
acuerdo en sólo ocho de los 12 intervalos. La forma 0,8 y 1, por lo que podríamos decir que esta obser-
más sencilla de calcular la fiabilidad es el acuerdo vación no tiene suficientes garantías de fiabilidad.
porcentual: dividir el número de acuerdos por el to- En el caso de que la conducta ocurriera poco, se po-
dría calcular la fiabilidad teniendo en cuenta sólo dices de entre 0,8 y 1. Pero nuevamente hay que re-
el número de acuerdos acerca de la aparición de la cordar que estos índices inflan el grado de acuerdo,
conducta (índice de fiabilidad corregido). En nuestro por lo que es más recomendable utilizar la kappa de
caso, la fiabilidad sería de 0,58 (7/12). Los índices Cohen que ha sido posteriormente rectificada por
de acuerdo tienden a ser optimistas en relación con otros autores (Anguera, 1990).
la estimación de la fiabilidad ya que no consideran
los acuerdos entre observadores que se deben sólo No obstante, cabe recordar que la fiabilidad de
al azar. Para corregir este sesgo suele recurrirse al los datos extraídos a través de observación sistemá-
índice kappa de Cohen (1960), en el que se conside- tica no sólo se reduce al grado de acuerdo entre ob-
ra tanto la proporción de acuerdos observados real- servadores sino al nivel de rigurosidad y exactitud
mente (p0) como la proporción de acuerdos al azar lograda en todo el proceso: desde la definición del
(pe) mediante la fórmula (p0 – pe)/1 – pe. comportamiento hasta la situación de observación
y el entrenamiento de los observadores (Hawkins y
Índices de frecuencia Dotson, 1975).
En relación con la frecuencia pueden utilizarse de

nuevo los índices que muestran el grado de acuerdo 2.8. Análisis de la información contenida en
entre los observadores mediante la fórmula de me- el registro
nor número de observaciones partido por el mayor
número de observaciones. Por ejemplo, pensemos en El análisis de los datos que contiene el registro ha
dos observadores que están registrando la conducta de ponerse en relación con el planteamiento del pro-
de decir tacos en un intervalo de una hora; el ob- blema que en su momento nos decidió a realizar una
servador 1 registra 25 emisiones de la conducta y el observación sistemática de una o varias conductas,
observador 2 registra 27. El índice de acuerdo resul- o, en otras palabras, cualquier análisis e interpreta-
taría de dividir 25 entre 27, lo que nos llevaría a un ción de la información debe estar subordinado al
grado de acuerdo de 0,9, un valor aceptable, ya que objetivo y naturaleza de los datos recogidos. Éste
está entre 0,8 y 1. No obstante, y como sucediera es el resultado de un proceso que puede ser nuestro
en función de la ocurrencia, los índices de acuerdo punto de partida para iniciar una intervención, para
tienden a sobreestimar el grado de concordancia en- valorar el efecto de ésta y, por supuesto, para adop-
tre observadores. En el caso de la frecuencia puede tar una serie de decisiones (Anguera, 2003b).
recurrirse a la correlación entre las puntuaciones de
los observadores, por ejemplo, mediante la conocida
fórmula de Pearson. 3. ÁMBITOS DE APLICACIÓN
La observación sistemática realizada en situa-

ciones naturales es un procedimiento de evaluación
conductual que permite ser implementado en una
amplia variedad de contextos entre los cuales los
más destacados son (Anguera, 1981, 1991):
Índices de duración
— La familia. El entorno familiar permite una
Como ocurriera con la frecuencia, se puede hallar gran variedad de posibilidades de observa-
el índice de acuerdo entre observadores dividiendo ción que van desde la observación de las
sencillamente el número menor de duración obser- relaciones que existen entre los comporta-
vada entre el número mayor de duración observada. mientos de distintos miembros (madre-hijo)
Una vez más, los valores aceptables estarán en ín- hasta las conductas disfuncionales relacio-
nadas con hábitos de sueño o de control de el que se produce naturalmente la conducta. Es con-
esfínteres. Son, en muchas ocasiones, alguno veniente, pues, introducir un período de adaptación
o algunos miembros de la familia los que se del sujeto a la situación de observación.
incorporan al proceso evaluative como ob-
servadores (con la consiguiente ventaja de
coste). 4.2. El observador
— La escuela. Los niños pasan mucho tiempo en
el colegio y es éste un marco ideal para acer- La observación sistemática está realizada por
carse al conocimiento de una serie de conduc- personas que son, en sí mismas, fuentes de diversos
tas y actividades: la forma en que los niños tipos de sesgos.
se relacionan, las conductas relacionadas con Como se ha descrito anteriormente, una de las ga-
el rendimiento académico, etc. Es también el rantías de fiabilidad de la observación es el entrena-
contexto en el que surgen problemas especí- miento de los observadores. Los observadores han de
ficos, y la observación sistemática permite recibir un entrenamiento que se prolongue el tiempo
abordar comportamientos problemáticos en suficiente como para que manejen eficientemente la
el aula, dificultades de interacción con los técnica y sean capaces de proporcionar datos con al-
compañeros o con otros adultos, etc. tos niveles de concordancia. Este entrenamiento ha
— Las instituciones. Se contemplan aquí las de prolongarse para evitar el ya mencionado efecto
amplias posibilidades que ofrece la observa- deriva, que opera en el sentido de introducir un cam-
ción sistemática en relación con el compor- bio gradual en la forma de identificar las conductas
tamiento de sujetos que, por sus caracterís- por parte de los observadores. A lo largo del proceso
ticas, reciben una atención especial que les observational, los observadores se familiarizan con
vincula a una institución determinada. De- las conductas y pueden modificar poco a poco la
portistas, personas hospitalizadas, mujeres definición de la conducta de manera que, por ejem-
en hogares de acogida podrían ser algunos plo, registren cambios que no se están produciendo
de los ejemplos. realmente. Este sesgo puede subsanarse mediante un
control periódico de las observaciones. Por último,
las expectativas del observador pueden convertirse
4. LOS PROBLEMAS DE LA OBSERVACIÓN en otra fuente de sesgos de la observación. Así, por
ejemplo, puede aparecer la tendencia a registrar con-
La observación sistemática, como procedimiento ductas que, de alguna forma, tiendan a confirmar
de recogida de información, está sujeta a la posibili- hipótesis del observador. Para minimizar este tipo
dad de que surjan problemas de índole metodológi- de sesgo, Kazdin (1980) aconseja que los observado-
ca. Fundamentalmente los errores o problemas que res entrenados desconozcan las particularidades del
surgen tienen que ver con el sujeto observado, con el caso y, si hubiera que utilizar observadores allegados
observador y con el sistema de observación. al sujeto (por ejemplo, los padres), hacer hincapié en
su entrenamiento y no hacerles partícipes de las ex-
pectativas del evaluador.
4.1. El sujeto observado
El mero hecho de sentirse observado puede ha- 4.3. El sistema de observación

cer que los sujetos varíen su comportamiento, por
ejemplo, haciendo que éste sea menos frecuente. Por último, aludimos aquí a los errores que pue-
Esta fuente de sesgos se denomina reactividad. Te- den producirse por efecto del propio sistema de ob-
nemos que tener en cuenta que el procedimiento de servación. En primer lugar, el propio tipo de registro
la observación incluye variaciones en el ambiente en elegido puede afectar a la fiabilidad y validez de los
TABLA 4.5
Resumen de las fuentes de error de la observación sistemática
Problemas metodológicos procedentes de:

El sujeto observado El observador El sistema de observación
La reactividad. Entrenamiento. Tipo de registro.
Expectativas. Pérdida de información.
La deriva. Representatividad de la muestra de datos.
datos. En líneas generales, los errores debidos al tipo Finalmente, otro problema asociado con el siste-
de registro pueden subsanarse definiendo claramen- ma de observación tiene que ver con la representa-
te las conductas a observar (de manera que sean fá- tividad de la muestra de datos registrada. En este
cilmente identificables) y reduciendo el número de sentido es importante que la conducta se observe
conductas o categorías a observar (la fiabilidad y va- en todas aquellas situaciones en las que es probable
lidez de los registros aumentan en la medida en que que aparezca, así como realizar períodos de registro
se reduce el número de conductas que contempla). cortos pero numerosos a lo largo de todo el día.
Otro problema derivado del sistema de observa-
ción es la pérdida de información al utilizar las fichas
de registro. Antes de realizar la observación, hemos 5. EJEMPLO
definido las conductas que se van a registrar, y es
posible que aparezcan otras que, al no estar contem- Ana es una estudiante universitaria que vive con
pladas con antelación, se pierdan. Para remediar su madre y su hermano. A través de una entrevis-
este problema conviene incluir, en los protocolos de ta que se realiza a la madre, sabemos que Ana está
registro, un espacio que permita hacer anotaciones obsesionada con la limpieza. Según su madre, se
sobre acontecimientos eventuales no contemplados lava las manos y se ducha con tanta frecuencia que
previamente. ocupa una parte importante del tiempo que pasa en
Conductas a observar: Fecha de observación: 22/01/07

Lavado de manos (L) Observador: Madre
Duchas (D)
Limpieza de aganadores de la puerta (A)
Estímulo antecedente (qué ocurre antes) Conducta Hora de inicio Hora de fin Duración
Antes de desayunar D 7:30 8:30 60 m
Fin del desayuno L 8:55 9:00 5m
Llega de la universidad D 15:00 15:46 46 m
El hermano llega de trabajar A 19:35 19:43 8m
La madre llega con compra A 20:05 20:09 4m
Tras meter la compra en el frigorífico L 20:10 20:15 5m
Llega por la noche de estar en una discoteca D 01:15 02:05 50 m
Total duración 2 h 58 m
casa. Se lava las manos siempre que toca algo que invierte demasiado tiempo en su aseo personal, ésta
ha llegado de fuera de casa (correo, paquetes de la se defiende y dice que no es para tanto, que están
compra, revistas, el abrigo de los que llegan) y se exagerando y que su preocupación por la higiene es
ducha cada vez que llega a su casa de la universidad, normal. Con objeto de dimensionar las conductas
o de hacer la compra, o de salir con sus amigos. En problema se confecciona un registro dirigido a ob-
los últimos meses ha comenzado también a limpiar servar cuáles son los estímulos antecedentes de las
los agarradores de las puertas si ella, su madre o conductas rituales y la duración de éstas.
su hermano los tocan al llegar a casa. Lo que teme Transcurrida una semana de observación, los da-
es contraer algún tipo de enfermedad contagiosa y tos se expresaron en una gráfica y se presentaron a
realiza todas estas conductas para prevenirlo. Cada Ana, lo que ayudó a que se hiciera más consciente
vez que su madre o su hermano dicen a Ana que del problema y se animara a seguir un tratamiento.
17/02/2008
16/02/2008
15/02/2008
14/02/2008
13/02/2008
12/02/2008
11/02/2008
0 30 60 90 120 150 180 210 240

Tiempo invertido en conductas de aseo (total minutos)
6. CUANDO EL OBSERVADOR ES EL carácter íntimo (como conductas sexuales), poco

PROPIO SUJETO: evidentes para observadores externos (como palpi-
LA AUTOOBSERVACIÓN CONDUCTUAL taciones) o de carácter encubierto (pensamientos,
fantasías). Es en estos casos cuando puede recurrir-
No serán pocas las veces en las que la observase al sujeto como observador de su conducta.
ción sistemática, siendo el método más recomenda- Técnicamente, entendemos por autoobservación
ble en modificación de conducta, resulte inelegible. el proceso que implica de una doble manera al suje-
En algunas ocasiones, no será el método de elección to: por un lado, le hace prestar una atención delibe-
porque resulte excesivamente caro o porque sea in- rada a su propia conducta y, por otro, a registrarla
viable trasladar observadores al ámbito en el que se de acuerdo con un sistema que se establece previa-
produce la respuesta a registrar. En otras ocasiones, mente.
la observación sistemática no será el procedimiento Entre las ventajas de esta técnica conviene apun-
adecuado ya que las conductas a observar son de tar que se trata de un procedimiento eficaz y rela-
tivamente poco costoso, apropiado para la medi- de ésta (por ejemplo, en vez de anotar el número
ción de conductas encubiertas o de aquellas que se de calorías, podría registrarse la cantidad de peso
producen en un entorno de privacidad o intimidad, perdido). En algunos casos, los parámetros de fre-
además de ser un procedimiento no intrusivo (Cole, cuencia y duración pueden no ser los adecuados en
Marder McCann, 2000). Otra ventaja de la autoob- relación con algunos sucesos internos (tales como
servación es su potencial valor terapéutico, ya que pensamientos obsesivos). Aquí, el sujeto podría re-
puede actuar como un factor que motiva el cambio y gistrar simplemente la ausencia o presencia de las
como un componente activo de la intervención que, obsesiones en intervalos regulares de tiempo, valo-
en ocasiones, es ya útil por sí mismo (Avia, 1981). rando asimismo su intensidad o el malestar que le
producen (Avia, 1986).
6.1. Procedimiento
6.1.3. Elaboración de una hoja
Toda vez que se ha escogido la autoobserva- de autorregistro
ción como el método de evaluación más indicado,
el procedimiento para su implementación es bási- Es aconsejable seleccionar una técnica de regis-
camente el mismo que se ha desarrollado para la tro que sea sencilla y que no altere la conducta del
observación sistemática, y contempla, pues, los si- sujeto. Dependiendo de la conducta que ha de ano-
guientes pasos. tarse, puede ser interesante que la técnica de registro
sea transportable, de tal forma que el sujeto pueda
registrar la conducta tan pronto como ocurra. La
6.1.1. Definición de la conducta objetivo estructuración de la hoja de registro dependerá de
los objetivos: en ocasiones los protocolos incorpo-
La mayor parte de las ocasiones nos vamos a en- ran datos sobre los antecedentes y consecuentes de
contrar con que las personas refieren de forma vaga la conducta, así como una topografía específica de
y abstracta lo que les pasa («me siento mal», «estoy ésta (véase la tabla 4.6); en otras, el protocolo será
nervioso»); en otras ocasiones tienen una idea más tan sencillo como para permitir observar la ocurren-
concreta pero aún poco operativa de aquello que cia de una conducta (véase la tabla 4.7).
quieren cambiar («como demasiado», «no puedo
concentrarme»). El primer paso de la autoobser-
vación será definir en términos claros, específicos y 6.1.4. Entrenamiento del sujeto
precisos la conducta o conductas a observar.
Previamente al entrenamiento específico en el
procedimiento y recogida de datos, el sujeto tiene
6.1.2. Selección del método de medición que ser consciente de la necesidad de la autoobser-
vación. Es importante, pues, hacerle ver que a veces
Según las características de la conducta que el nuestra memoria es imprecisa en relación con el re-
sujeto tiene que observar puede solicitarse el regis- cuerdo de aspectos concretos de nuestra conducta
tro de la frecuencia con que ocurren determinados o que algunas de nuestras conductas se realizan de
sucesos (el número de veces que el sujeto hace una forma un tanto automática, por lo que la focaliza-
caricia a su pareja) o la duración de ciertas con- ción de la atención y el registro sistemático se hacen
ductas (como por ejemplo el tiempo que ocupa necesarios. Una vez que se ha discutido con el sujeto
paseando o en otra actividad física) o su intensi- la importancia de la recogida de datos, el entrena-
dad (por ejemplo, que anote la intensidad de los miento debería contemplar todas las fases del proce-
dolores menstruales). En ocasiones puede regis- dimiento (Kanfer, 1991): desde la especificación de
trarse no la conducta directa sino los resultados la clase de conductas que tiene que observar y sus
TABLA 4.6
Auto-registro: miedo a volar
Instrucciones: en este autorregistro debe anotar cada vez que viaje en avión, la fecha del vuelo, origen y
destino, la duración y condiciones del vuelo (nublado, tormenta, tiempo estable, si va solo o acompañado),
así como la ansiedad que experimenta en el momento del despegue y durante el vuelo (de 0 a 10 donde 0
será que no experimenta ninguna ansiedad y 10 una ansiedad máxima).
Ansiedad en Ansiedad en
Fecha Origen/destino Duración Condiciones de vuelo
despegue vuelo
Vuelo solo.
11/01/08 MAD-BARNA 50 min. 6 4–5
Tiempo estable.
Vuelo solo.
11/01/08 BARNA-MAD 50 min. 8 6–7
Anochecido.
Vuelo con dos compañeros.
15/01/08 MAD-LOND 2 horas 5 3–4
Tiempo estable.
Vuelo con dos compañeros.
16/01/08 LOND-MAD 2 horas 7 4–5
Nublado.
Tiempo estable.
14/02/08 MAD- PARÍS 2 horas 4 2–3
Con mi esposa.
Anochecido.
17/02/08 PARÍS-MAD 2 horas 5 3–4
Con mi esposa.
TABLA 4.7
Auto-registro de frecuencia de una niña con enuresis nocturna
Instrucciones: «Isabel, te voy a dar una hoja para que podamos ver cuándo te has hecho pis en la cama
y cuándo no. Vamos a pegar esta hoja en tu habitación y cada mañana rellenaremos una casilla: si cuando
te levantes vemos que no te has hecho pis, pegarás una pegatina con una cara sonriente; si te has hecho pis,
pegarás una cara triste. ¿Lo has entendido?».
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
parámetros hasta la forma y contexto de la recogi- 6.2. Problemas metodológicos

da de datos y la representación gráfica de los datos
recogidos. Para todo ello se hace necesario practicar Que sea el propio sujeto el observador plantea
con el sujeto a través de ejemplos concretos de todo potenciales problemas de fiabilidad y validez acer-
el proceso y reforzar sus conductas de autoobserva- ca de la información recogida, unos problemas que
ción y registro. pueden disminuirse aplicando procedimientos espe-
cíficos tales como (Merrell, 2008; De la Puente, La-
brador y Arce, 1993):
6.1.5. Autoobservación y registro — Proporcionar al sujeto un buen entrena-
de la conducta observada miento.
— Utilizar formatos sistemáticos y estructura-
Una vez que el sujeto está entrenado, es el modos de recogida de información.
mento de la autoobservación y el registro propia- — Hacer uso de un procedimiento de autoob-
mente dicho. Es especialmente importante insistir servación que sea económico para el sujeto,
en que el registro debe realizarse lo más cerca posi- que le requiera un mínimo de tiempo y ener-
ble de la emisión de la conducta. En ocasiones, para gía para seguirlo.
asegurar la cooperación del sujeto en las tareas de — Realizar ocasionalmente comprobaciones de
autoobservación, pueden utilizarse los contratos la precisión de los autorregistros.
conductuales. En estos contratos se expresará que — Reforzar al sujeto por la precisión de sus ob-
la meta final es la realización del autorregistro, las servaciones.
conductas a registrar, los intervalos de observación,
así como el refuerzo contingente al cumplimiento de
la autoobservación o las consecuencias aversivas en
6.3. Ejemplo
caso de no cumplirlo (Avia, 1981).
Jaime tiene problemas con el control de su peso.
Lleva en tratamiento con un endocrino seis meses.
6.1.6. Representación gráfica de los datos En los dos primeros meses perdió 9 kilos, 5 kilos
de autorregistro más durante los cuatro meses siguientes y hace dos
meses que no logra perder peso. Jaime sigue estricta-
Este paso, aunque puede no ser necesario, es de mente la dieta prescrita, pero no parece haber cam-
gran utilidad, ya que cumple al menos tres funciones biado sus hábitos sedentarios, lo que podría expli-
importantes (Mace y Kratochwill, 1989): car por qué no baja de peso. Pretendemos evaluar
cuáles son sus hábitos relacionados con la actividad
— En la idea de que una imagen vale más que física atendiendo al parámetro de duración de estas
mil palabras, la representación gráfica resu- actividades.
me la ejecución del sujeto de forma precisa y
Las conductas se describen en estos términos:
fácil de comprender.
— Suministra información sobre la tendencia — ESTAR SENTADO leyendo, viendo la tele-
de la conducta (si disminuye, si se estabiliza, visión, frente al ordenador, etc.
si aumenta). — CAMINAR en desplazamientos, dando pa-
— Proporciona feedback tanto al individuo seos, etc.
como a sus allegados de cómo evoluciona la — SUBIR O BAJAR ESCALERAS en la fa-
conducta, lo que puede operar como refuer- cultad, en su domicilio, etc.
zo o castigo de ésta. — HACER DEPORTE en el gimnasio, mon-
tando en bicicleta, nadando, etc.
— DORMIR durante la noche, la siesta.
Se registrará el tiempo que cada día dedica a El lunes antes de desayunar se pesará y consignarán
cada una de estas actividades, contado en horas y en una gráfica los tres datos: peso, tiempo total de
minutos. El momento de registro será contingente actividad y de inactividad.
a la terminación de la actividad, por lo que Jaime El gráfico en el que se van acumulando los da-
se compromete a llevarla consigo durante todo el tos semanales se situará en un lugar visible de forma
día. Al cabo de una semana, tendrá que computar el que se apreciaría la relación entre la actividad física
tiempo que ha dedicado a actividades que suponen y el decremento de peso.
un consumo de calorías y a actividades sedentarias.
Hoja de autorregistro. Primera semana
Actividad L/1 M/2 X/3 J/4 V/5 S/6 D/7

Dormir 8h 30’ 8h 15’ 8h 10’ 8 30’ 8h 10’ 10h 8h 30’
+45’ +45’ +1h 15’ Total =
110 h
Estar sentado 4h + 4h 30’ 5h 15’ 5h 30’ 4h45’ lh 30’ + 4h 10’ 30 min
2h 30’ + 3h 15’ 2h 10’ + 2h 15’ + 1h 20’ 2h 15’ + 3h + 1h 30’
Caminar 20’+ 22’+ 20’ 25’+ 20’ 20’+ 25’ 20’ + 22’ 20’ + 15’ 15’ + 12’
20’ + 10’4-15’ +10’+12’ + 10’ Total =
5h,
Subir/bajar escaleras 2’ 2’ 1’ 1’ 1’ — —
40 min
Hacer deporte — — — — — — —
135
97,5 Kg.
120 110h, 30’ 96,4 Kg. 95,8 Kg.
105 98h, 30’ 96h 94,5 Kg.
87h
90
Tiempo total de actividad sedentaria

75
Tiempo total de actividad física
60
45
30
14h, 05’
10h, 05’ 12h, 30’
15 5h, 40’
0
Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4
Crespo, M. y Larroy, C. (1998). «Observación conductal» En el capítulo reseñado se ofrece, de forma esme-
y «Auto-observación conductual». En Técnicas de rada y sistemática, un desarrollo de esta técnica de
modificación de conducta. Guía práctica y ejercidos. evaluación. Es especialmente interesante la forma en
Madrid: Dykinson. que se abordan las cuestiones relativas a la fiabilidad,
validez y exactitud de las observaciones.
De la orientación práctica de este libro son buenos
ejemplos los dos capítulos reseñados que permiten
abordar la observación conductual de una manera ex- Labrador, F. J., Cruzado, J. A. y Muñoz, M. (eds.) (1993).
traordinariamente operativa. Manual de técnicas de modificación y terapia de con-
ducta, 8.a ed. Madrid: Pirámide.
Femández-Ballesteros, R. (2004). La observación. En R. En este manual se incluyen capítulos independientes
Femández-Ballesteros (din), Evaluación psicológica: para la observación conductual y la autoobservación
conceptos, métodos y estudio de casos. Madrid: Pirá- y se ofrece una minuciosa información sobre el proce-
mide. dimiento de ambas técnicas.
1. Carmen está disgustada con su novio y nos hacérselo ver a su marido sin levantar sus
lo cuenta. ¿Cuál de las siguientes quejas está suspicacias, por lo que hemos aconsejado que
descrita en términos conductuales? registre la conducta de fumar de su marido
mediante un método:
a) Mi novio es muy impuntual y no le impor-
ta hacerme esperar. a) Productos permanentes.
b) Mi novio se muestra agresivo y con pro- b) Intervalo completo.
blemas de autocontrol. c) Frecuencia.
c) Mi novio se niega a hablarme cada vez
4. Juan es un adolescente de 14 años que ocupa
que me pinto los labios.
un tiempo que su madre considera crecien-
2. Una maestra nos describe a Manuel, un te y excesivo jugando con su videoconsola.
niño de 6 años. ¿Cuál de las siguientes afir- Para registrar esta conducta lo más adecua-
maciones es una definición conductual? do sería utilizar un método de:
a) Manuel presenta conductas de niño hipe- a) Frecuencias.

ractivo. b) Intervalo parcial.
b) Manuel no está más de 5 minutos sentado c) Intervalo completo.
y se levanta sin pedir permiso.
5. Fernando tiene dificultades para relacionarse
c) Manuel se porta mal para llamar mi aten-
con las chicas de su edad. Aunque puede man-
ción y la de sus compañeros.
tener una conversación con sus amigas, siente
3. María se queja de que su marido fuma de- que se le acelera el pulso y teme que los demás
masiado pero su marido insiste en que exa- noten su incomodidad. Para observar estas
gera y se pone a la defensiva. María quisiera conductas lo más oportuno sería recurrir a:
a) Que su mejor amigo observara y registra- 8. La observación en situaciones naturales es:

ra la forma en que se comporta Fernando
en situaciones de interacción con el otro a) Siempre que sea posible, la opción más
sexo. deseable.
b) Que Fernando cumplimentara un auto- b) La situación que ofrece más dificultades
rregistro en el que se recogiera la intensi- en relación con la validez externa de lo
dad de la sensaciones fisiológicas y lo que observado.
piensan antes y después de mantener una c) La situación de observación en la que se
conversación con chicas. espera que el observador pueda influir en
c) Que su mejor amigo observara y registra- la conducta del sujeto.
ra la frecuencia con que Fernando inicia
una conversación con sus amigas. 9. El sesgo de deriva del observador se re-
fiere a:
6. En relación con la observación sistemática:
a) La falta de distancia del observador res-
a) Las descripciones acerca de los rasgos de pecto del sujeto observado.
una persona nos dan una información
b) La modificación gradual de la forma de
más completa acerca de los motivos de su
definir la conducta objetivo.
conducta.
c) La falta de definición de las conductas a
b) Una definición descriptiva de respuestas
observar.
manifiestas incrementa la posibilidad de
acuerdo interobservadores. 10. Los problemas de fiabilidad que pueden
c) En las definiciones conductuales es im- producirse cuando es el propio sujeto el que
portante plantearse cuál es la intención observa y registra su conducta se minimizan
con la que el sujeto realiza un determina- cuando:
do comportamiento.
7. Con el registro de secuencias de conducta a) El sujeto ha comprendido la necesidad
hacemos referencia a: de aplicar este procedimiento de evalua-
ción.
a) El registro de los antecedentes y conse- b) Las hojas de autorregistro incluyen un
cuentes de la conducta. amplio número de conductas a observar y
b) El registro de la conducta, así como la in- exigen del sujeto un esfuerzo importante
terpretación de la finalidad que esta conde, concentración.
ducta tiene. c) El sujeto ha recibido un buen entrena-
c) El registro de los productos permanentes miento y se le refuerza por la precisión de
de la conducta. sus observaciones.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c b a c b b a a b c
Evaluación psicofisiológica
ENRIQUE G. FERNÁNDEZ-ABASCAL
ALFONSO ROA ALVARO
5
1. INTRODUCCIÓN la intervención y para la verificación de los resulta-
dos.
La evaluación psicofisiológica es un procedi- A pesar de la aportación que supone la evaluación
miento de observación instrumentalizado que nos psicofisiológica a la práctica de la psicología clínica,
permite obtener información sobre procesos psico- hay que calificar su uso como restringido, debido a
fisiológicos y procesos psicológicos encubiertos, que que es una aportación más reciente y quizá no tenga
difícilmente pueden ser evaluados de otra manera. aún en todos los campos la implantación que cabría
Es decir, es una técnica que, valiéndose de sistemas esperar. Durante muchos años la psicología ha rele-
de registro de la actividad fisiológica, nos permite la gado la evaluación de actividades psicofisiológicas a
recogida de información relevante para la realiza- situaciones de laboratorio y de investigación para la
ción del análisis conductual. Este tipo de informa- estimación de procesos encubiertos, pero precisamen-
ción sobre cambios en su actividad fisiológica no es te cuando estos procesos han manifestado su impor-
totalmente accesible para el paciente, ni aun cuando tancia en la práctica clínica, el interés por evaluarlos
estos cambios sean tan extremos que produzcan un ha ido en aumento. Así pues, durante mucho tiempo
mal funcionamiento fisiológico y la consiguiente la evaluación psicofisiológica ha sido un método para
aparición de sintomatología somática, ya que los la obtención de conocimiento científico, y sólo re-
períodos de latencia e incubación de los mismos ha- cientemente se la ha contemplado como una técnica
cen difícil establecer sus condiciones de aparición/ útil para suministrar información a integrar dentro
supresión y, a su vez, su valoración subjetiva tan de un proceso general de evaluación.
sólo tiene validez informativa, pero nunca cuanti-
tativa ni cualitativa. Así pues, los procedimientos
de autoinforme no son técnicas adecuadas para la 2. CONCEPTO DE EVALUACIÓN
obtención de este tipo de información, como tam- PSICOFISIOLÓGICA
poco lo son los procedimientos de autoobservación
o autoauscultación y autorregistro, por cuanto estas La aparición de la evaluación psicofisiológica en
técnicas generan efectos reactivos negativos, aumen- el contexto clínico implica que en la mayor parte de
tando la sintomatología objeto de la observación. la modificación de conducta, a excepción de las téc-
Consiguientemente, la evaluación psicofisiológica es nicas de biofeedback, no se hace apenas referencia a
un instrumento más al servicio del análisis conduc- procesos psicofisiológicos, por lo que resulta nece-
tual y, en este contexto, sus funciones serán las de sario delimitar lo más exactamente posible que es lo
extraer información, servir para la planificación de que se entiende hoy por evaluación psicofisiológica,
que objeto tiene y cuáles son sus principales campos se presentan oscilaciones a lo largo del día debido
de aplicación. a los ritmos circardianos y procesos metabólicos, y
en el caso de la presión arterial a esas variaciones se
le suman una gran multiplicidad de respuestas emo-
2.1. Definición cionales y cognitivas que las personas presentan a
lo largo de ese período. Es decir, hay parámetros
Antes de intentar delimitar lo que es la evalua- fisiológicos que principalmente reflejan la propia
ción psicofisiológica, es preciso revisar algunos con- actividad somática, como es el caso de la tempe-
ceptos previos que puede dar lugar a interpretacio- ratura central, y, por contra, otros parámetros su-
nes erróneas. man a la actividad somática la psicológica, como
El primer concepto que es necesario abordar, a es el caso de la presión arterial. Así pues, el interés
la hora de delimitar lo que es la evaluación psico- de la evaluación psicofisiológica se centrará en los
fisiológica, se refiere a la diferenciación existente parámetros fisiológicos más reactivos a la actividad
entre un proceso de evaluación psicofisiológica y psicológica, como es el caso del ejemplo puesto de
uno exclusivamente fisiológico, ya que la utiliza- la presión arterial.
ción de instrumentos de registro equivalentes lleva Un tercer concepto equívoco es el de tomar los
frecuentemente a la creencia de que se trata de los índices psicofisiológicos como índices fisiopatológi-
mismos procesos. A pesar de los elementos comu- cos. Los índices fisiopatológicos reflejan de forma
nes que comparten, hay muchos elementos que los directa disfunciones biológicas, sin implicación de
diferencian, pero sin duda el más importante de procesos psicológicos; su objeto es identificar crite-
todos es la contextualización del proceso; así la rios diagnósticos objetivos y servir como indicado-
evaluación exclusivamente fisiológica es de carác- res discriminativos entre trastornos. Mientras que
ter asituacional, es decir, se realiza la medición de los índices psicofisiológicos, que en algunos casos
la actividad fisiológica despreciando las condicio- pueden actuar como índices fisiopatológicos, lo que
nes psicológicas bajo las que tiene lugar el regis- hacen es poner de manifiesto las relaciones funcio-
tro; siendo, por contra, la evaluación psicofisioló- nales y las interacciones entre procesos psicológicos
gica un proceso situacional en que precisamente lo y fisiológicos para un individuo concreto.
importante es encontrar la relación existente entre Un último concepto a diferenciar es el de psi-
determinadas condiciones psicológicas y la activi- cofisiología frente a psicología fisiológica. Para
dad fisiológica. la psicología fisiológica las actividades psicológi-
Un segundo equívoco, que normalmente se re- cas son consideradas variables dependientes, y las
fiere a la actividad objeto de medida, es el de su es- puramente fisiológicas, variables independientes.
tabilidad. Es decir, la primera asociación que suele Por contra, se considera que la psicofisiología es
realizarse de las respuestas psicofisiológicas tiene el estudio de la relación entre factores fisiológicos
lugar con la medida de la temperatura corporal, o y factores psicológicos o conductuales (Kallman y
con la medición clínica de las presiones arteriales; Feuerstein, 1987; Cleary, 1977; Vila, 2001), es de-
en ambos casos parece que estos parámetros fueran cir, que las variables dependientes en este caso son
algo estable e invariante a lo largo de amplios perío- las actividades fisiológicas, y las independientes,
dos de tiempo y que su variación sólo tendría lugar las psicológicas.
como consecuencia de alguna alteración patógena, En la figura 5.1 se recoge un ejemplo que pre-
como un estado febril o el daño en algún órgano; tende clarificar estos equívocos y que corresponde
es decir, imaginamos su evolución a lo largo de un al registro realizado durante 24 horas de la presión
día como una línea recta, prácticamente carente arterial (presiones sistólica y diastólica) en una per-
de cualquier tipo de fluctuación. Sin embargo, los sona sana y normotensa durante un día cualquiera
parámetros fisiológicos sufren importantes fluctua- de su vida cotidiana. En esta figura se puede apre-
ciones. Así, en el caso de la temperatura corporal ciar, en primer lugar, las grandes fluctuaciones que
Evaluación psicofisiológica / 141
180
160
140
Presión arterial (mmHg)
120
100
80
60
40
Noche Trabajo Comida Trabajo Amigos

20
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Horas
Figura 5.1.—Registro de 24 horas de la presión arterial.
se producen en esta actividad a lo largo de un solo diciones y situaciones en las que se encuentra la per-
día; cómo la mayor de estas fluctuaciones está en sona a la que se realizan tales medidas, como ocurre
función de los niveles de actividad de la persona (el en otros campos, ni es el estudio de los efectos psi-
período comprendido entre la 1 y las 9 horas corres- cológicos que conlleva determinada actividad fisio-
ponde al período de sueño y las horas restantes a lógica. La evaluación psicofisiológica es un proceso
períodos de vigilia), y cómo además se producen de evaluación situacional en el que una parte muy
otra serie de fluctuaciones principalmente debidas a importante del proceso va a ser precisamente esas
actividades psicológicas (procesos cognitivos y emo- condiciones que debemos crear para una correcta
cionales). Estas fluctuaciones debidas a la actividad interpretación de los cambios, para conocer de qué
psicológica aparecen tanto durante los períodos de son consecuencia, de qué tipo de comportamiento
vigilia como durante los de sueño debido a las enso- son correlatos. Así pues, frente a una medida asi-
ñaciones. Por último, estas fluctuaciones debidas a tuacional o «casual», la evaluación psicofisiológica
la actividad psicológica por sí solas no informan de pretende establecer una relación entre factores com-
nada; la información psicofisiológica relevante ven- portamentales y respuestas fisiológicas, que nece-
drá dada por el conocimiento de las condiciones que sariamente deberá tener una clara referencia a las
han producido tales fluctuaciones. condiciones evocadoras de las citadas respuestas.
Por tanto, la evaluación psicofisiológica no es la Así pues, se entiende que el proceso de evalua-
medición de diferentes actividades fisiológicas sin ción psicofisiológica es la evaluación de respuestas
más, realizadas de modo independiente de las con- fisiológicas provocadas por, o que pueden ponerse
en relación con, las conductas de la persona como a aquellas alteraciones psicofisiológicas que
aspectos desencadenantes (Stern, Ray y Davis, tienen lugar exclusivamente durante los epi-
1980). En resumen, podemos concluir que la eva- sodios o fases de crisis de un trastorno y que
luación psicofisiológica es una técnica de evaluación nos permiten, por tanto, la determinación
orientada a la observación de los cambios que se del comienzo y del fin de dichos episodios.
producen en la actividad fisiológica de una perso- Estos datos, aunque son más distantes de la
na, como consecuencia de una actividad psicológi- enfermedad que los indicadores psicofisio-
ca y que nos proporciona una información que se lógicos, proporcionan información objetiva
integra en el conjunto de datos que conforman el con respecto al impacto de los factores psi-
análisis conductual de esa persona. Ésta se encuen- cofisiológicos en la enfermedad.
tra estrechamente relacionada con la psicofisiología
c) Los marcadores psicofisiológicos no especí-
clínica, que, según Cacioppo, Tassinary y Berntson
ficos, o indicadores de la vulnerabilidad y la
(2007), se centra en el estudio de los trastornos en
resistencia, se refieren a alteraciones psico-
las relaciones entre el organismo y el ambiente y que
fisiológicas que están presentes tanto antes
abarca la valoración del trastorno, la intervención y
como durante y después de los episodios.
el tratamiento.
Son, por tanto, características psicofisioló-
gicas estables, que permiten detectar a las
personas que tiene una predisposición para
2.2. Objeto desarrollar un determinado trastorno. Estas
variables no son valoradas como indicadores
El objeto primordial de la evaluación psicofisio- de los estados específicos de una enferme-
lógica, como ya se ha mencionado, no es la detec- dad, sino como indicadores más generales
ción de respuestas fisiológicas en sí misma, sino el de la predisposición psicofisiológica y de la
establecer cómo afectan las conductas habituales resistencia del sujeto.
de la persona (sean conductas cognitivas, motoras
o, asimismo, fisiológicas) a determinadas respues- Para identificar los marcadores psicofisiológicos,
tas o patrones fisiológicos. Es decir, detectar des- deberemos, en primer lugar, identificar el sistema
viaciones en algún parámetro psicofisiológico que o sistemas fisiológicos implicados en el trastorno
se asocie de manera fiable e inequívoca a un des- o conducta problema (sistema nervioso central o
orden clínico o de la salud en concreto. Esto nos periférico) y, dentro de éstos, a su vez, los subsis-
plantea la existencia de tres tipos de objetivos posi- temas o respuestas psicofisiológicos principalmente
bles (Steptoe, 2007): afectados. En segundo lugar, determinar cuáles son
las características del funcionamiento adecuado e
a) Los indicadores psicofisiológicos de estados
inadecuado de tales sistemas fisiológicos, es decir,
de enfermedad, como por ejemplo la pre-
qué sistemas funcionan adecuadamente y cuáles no
sión arterial en el caso de la hipertensión.
y, a su vez, cuál es la forma característica o patrón
Estos indicadores son una medida directa
de respuesta fisiológico de ese mal funcionamiento
de las disfunciones fisiológicas que cons-
o, en otras palabras, si se da o no un marcador psi-
tituyen la enfermedad, y son usados en la
cofisiológico en concreto. En tercer lugar, establecer
evaluación para ponderar el papel de los
cuál es la relación entre los procesos psicológicos y
procesos psicofisiológicos en la etiología de
la actividad psicofisiológica, es decir, cuáles son los
la enfermedad y para valorar el impacto de
principales desencadenantes de esos patrones de mal
la intervención.
funcionamiento fisiológico. Y, por último, obtener
b) Los marcadores psicofisiológicos de proce- la información adicional necesaria que sirva de guía
sos involucrados en la etiología de la enfer- para la planificación del tratamiento y que, a su vez,
medad o marcadores episódicos. Se refieren nos permita verificar los efectos de la intervención.
En resumen, la evaluación psicofisiológica es trastornos psicofisiológicos que se han estudiado,

na técnica más que se integra en el proceso de eva- así como el tipo de actividad psicofisiológica en la
cuación en el ámbito de la psicología clínica y de la que presentan alteraciones y en la que se basa su
salud y que proporciona una insustituible contribu- evaluación. Estas actividades se recogen solamente
ción en el campo de la prevención, la etiopatogéne- con carácter orientativo para la elección de medidas
sis el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento. a incluir en la evaluación psicofisiológica y no como
índices de tales trastornos.
Podemos organizar estos trastornos psicofisio-
2.3. Campos de aplicación lógicos, de un modo más general, en función de los
diferentes sistemas fisiológicos que están implica-
La evaluación conductual de las conductas pro- dos en ellos:
blema y de los trastornos conductuales, para que
sea realizada de forma completa e integrada, debe a) Dentro de los trastornos del sistema mus-
tener en cuenta los tres sistemas de respuesta huma- cular, tenemos la cefalea tensional, la lum-
na, es decir, los componentes motores, componentes balgia, la artritis, las tortícolis y el calambre
cognitivos y componentes fisiológicos (Lang, 1968, muscular.
1971,1977; Cone, 1979). Históricamente se comen- b) Dentro de los trastornos del sistema respira-
zó dando mayor o exclusiva importancia a los com- torio, tenemos el síndrome de hiperventila-
ponentes motores o conductas manifiestas externas, ción, la disnea y el asma bronquial.
para posteriormente integrar junto a éstas a las
c) Dentro de los trastornos del sistema cardio-
conductas cognitivas, y sólo recientemente se han
vascular, tenemos la hipertensión esencial,
comenzado a integrar los componentes fisiológicos.
las coronariopatías, las arritmias, las migra-
No obstante lo anteriormente expuesto, que ex- ñas y la enfermedad y síndrome de Raynaud.
tendería el campo de aplicación de la evaluación
psicofisiológica a todo tipo de problemas y tras- d) Dentro de los trastornos del sistema cutá-
tornos, existe una serie de trastornos en los que los neo, tenemos la dermatitis atípica, la neuro-
componentes fisiológicos tienen una mayor impor- dermatosis, la psoriasis y la rosácea.
tancia o transcendencia y será en los que el uso de e) Dentro de los trastornos del sistema gas-
la evaluación psicofisiológica tendrá máxima perti- trointestinal, tenemos la gastritis crónica, la
nencia (Turpin, 1989). Así, los campos de máxima úlcera gástrica, la úlcera duodenal, las náu-
aplicación, siguiendo un orden de mayor a menor seas, el colon irritable, la hiperacidez gástrica
pertinencia, son: y los espasmos del píloro.
f) Y, por último, en relación con los trastornos
a) En primer lugar, tanto por el interés de la in- del sistema genitourinario, tenemos los tras-
formación obtenida mediante la evaluación tornos menstruales, los trastornos de la mic-
psicofisiológica como por su utilización, te- ción y la impotencia.
nemos los trastornos psicofisiológicos o «psi-
cosomáticos». En lo referente a los trastornos psicológicos con
b) En segundo lugar tenemos los trastornos psi- correlatos fisiológicos, aunque el uso que se realiza
cológicos con correlatos fisiológicos. en la actualidad de la evaluación psicofisiológica
c) Y, por último, tenemos los trastornos fisio- es menor que para el caso de los trastornos psico-
lógicos o físicos con correlatos psicológicos. fisiológicos, su incidencia en la práctica clínica es
habitualmente mayor y, por tanto, hace de ellos un
Los trastornos psicofisiológicos son, por tanto, el importante núcleo en el campo de aplicación de la
primer campo de aplicación de la evaluación psico- evaluación psicofisiológica. En la tabla 5.2 se reco-
fisiológica. En la tabla 5.1 se recogen los principales gen los principales trastornos psicológicos que se
TABLA 5.1
Trastornos psicofisiológicos y actividades implicadas
Trastorno Actividad medida

Cefalea tensional Electromiograma frontal y nuca.
Volumen de pulso cefálico.
Contracción ventricular prematura Frecuencia cardíaca.
Disfunciones sexuales Circunferencia pene.
Volumen pene.
Volumen de pulso vaginal.
Temperatura vaginal.
Enfermedad de Raynaud Temperatura periférica.
Volumen de pulso periférico.
Hipertensión esencial Presión arterial.
Tiempo de tránsito del pulso.
Frecuencia cardíaca.
Amplitud de volumen del pulso.
Migraña Volumen de pulso periférico y cefálico.
Taquicardia Frecuencia cardíaca.
Trastornos gastrointestinales pH estomacal.
Electrogastrograma.
Motilidad estomacal.
Trastornos motores Electromiograma.
Trastornos respiratorios Frecuencia y volumen respiratorio.
han estudiado, así como el tipo de actividad psicofi- ción salivar, dilatación pupilar e incremento
siológica en la que presentan correlatos y en la que de la diuresis.
se basa su evaluación. Dentro de estos trastornos b) En segundo lugar estarían los trastornos
psicológicos con correlatos fisiológicos cabe men- depresivos. Las principales alteraciones fi-
cionar como más importantes: siológicas que pueden producirse son cam-
bios en la frecuencia cardíaca, elevación del
a) En primer lugar, los trastornos de ansiedad. tono muscular, disminución de la conduc-
Dentro de ellos, a su vez, los correlatos o al- tancia de la piel y reducción de la secreción
teraciones fisiológicos más importantes que salivar.
pueden producirse se reflejan en incrementos c) En tercer lugar, tendremos los trastornos
generales del tono muscular, aumento de la esquizofrénicos. Los principales correlatos
actividad del sistema gastrointestinal, eleva- fisiológicos que pueden producirse son al-
ción de la frecuencia cardíaca, aumento de la teraciones en la conductancia de la piel, ca-
sudoración cutánea, disminución de la secre- racterizadas por un elevado número de fluc-
TABLA 5.2
Trastornos psicológicos y actividades implicadas
Trastorno Actividad medida

Agorafobia Frecuencia cardíaca.
Conductancia de la piel.
Estrés postraumático Frecuencia cardíaca.
Movimientos corporales.
Fobias simples Conductancia de la piel.
Presión arterial.
Electromiograma.
Ritmo alfa.
Potenciales evocados.
Variación negativa contingente.
Fobia social Frecuencia cardíaca.
Presión sistólica.
Insomnio Electroencefalograma.
Electromiograma.
Electrooculograma.
Tartamudeo Electromiograma del masetero.
Trastornos obsesivos-compulsivos Frecuencia cardíaca.
Ritmo sensomotor.
Trastornos de ansiedad Frecuencia cardíaca.
Electromiograma.
Trastornos depresivos Electromiograma.
Trastornos esquizofrénicos Conductancia de la piel.
Electrooculografía.
Trastornos de pánico Electromiograma.
Presión arterial.
Ondas alfa y beta.
tuaciones espontáneas y un alto nivel basal, ninguna información específica y por tanto
elevación de la frecuencia cardíaca, aumento interpretable. Sólo serán índice del grado de
de la presión arterial y una alta temperatura activación del sujeto, de tal modo que a ma-
periférica. yor activación, mayor número de respuestas
espontáneas y viceversa.
Por último, en lo referente a los trastornos fisio- b) La actividad fásica, es decir, las respuestas
lógicos o físicos con correlatos psicológicos, cabe psicofisiológicas específicas provocadas por
mencionar: un estímulo desencadenante conocido y con-
trolado. Dado que la aparición de los estímu-
a) Por una parte, las enfermedades de tipo delos que provocan las respuestas se produce a
generativo, como el cáncer, las enfermedades partir de un nivel previo de actividad, la acti-
crónicas y los estados terminales, con impor- vidad fásica se refiere a los cambios relativos
tantes componentes de dolor en su sintoma- que se producen en esa actividad y no a sus
tología. niveles absolutos tras la estimulación. Así
b) Por otra parte, los procesos de tipo infeccio- pues, por ejemplo, una respuesta fásica ante
so, como el sida, y los procesos tóxicos pro- un sonido muy intenso, como por ejemplo
longados, como las drogodependencias o el una explosión, con respecto a nuestra fre-
alcoholismo. cuencia cardíaca o el número de latidos por
minuto (lpm) de nuestro corazón, se refiere
al número de latidos que aumenta nuestra
3. PRINCIPIOS PSICOFISIOLÓGICOS actividad cardíaca, es decir, si partíamos de
PREVIOS una situación de 65 lpm y tras la explosión
aumenta a 97 lpm, la actividad fásica o res-
3.1. Actividad psicofisiológica puesta será el aumento de 35 lpm en la activi-
dad del corazón. Obviamente, esta respuesta
Antes de considerar los procedimientos y condi- está mediatizada por los niveles de actividad
ciones del proceso de evaluación psicofisiológica, es previos, como se expone en la llamada ley de
necesario revisar una serie de principios y conceptos valores iniciales.
previos en psicofisiología, los cuales van a guiar tan- c) Y, por último, la actividad tónica, es decir,
to la evaluación como la interpretación de los resul- el nivel absoluto de una determinada acti-
tados que de ella obtengamos. vidad, que usualmente está asociada a unas
En primer lugar, hay que señalar la existencia de condiciones de medida que tienen un efecto
distintos tipos de actividades psicofisiológicas, que mayor en el tiempo que la simple respuesta
van a condicionar tanto el procedimiento de medida puntual a un estímulo. Aunque las valoracio-
como la interpretación de ésta e incluso, en algunos nes tónicas se realicen en valores absolutos,
casos, los propios instrumentos que hemos de uti- no se interpretan de modo independiente de
lizar para su registro. Estos tipos de actividad los los valores de línea base o niveles basales de
podemos clasificarlos como: actividad para cada sujeto en concreto. Por
tanto, la medida de actividad tónica conlleva
a) La actividad espontánea, es decir, aquellas una medida basal, que se realizará durante
respuestas psicofisiológicas no específicas una línea base previa de una duración equi-
que no es posible asignar a ningún estímulo valente a la del período que quiere evaluarse.
desencadenante conocido por no estar con- Así pues, por ejemplo, los efectos de un en-
trolada su presentación o por desconocer trenamiento en relajación sobre la actividad
cuál es éste. Serían, por tanto, respuestas asi- electromiográfica de los músculos frontales
tuacionales, que no nos van a proporcionar los podríamos medir registrando los últimos
cinco minutos del entrenamiento y el valor mente formulada y desarrollada por Duffy (1962)
medio de la actividad durante ese período; en la conocida relación de U invertida entre niveles
deberemos compararlos con los niveles de de activación y ejecución. En principio, la activación
esa misma actividad durante un período de nos daría razón de la magnitud y la dirección de las
línea base equivalente durante el cual el suje- respuestas de todos los sistemas psicofisiológicos a
to no debe realizar ningún tipo de actividad la vez. Sin embargo, este proceso de activación uni-
específica, es decir, sin inducir ni relajación dimensional o generalizada, que haría funcionar al
ni aumento de la actividad. organismo como un todo integrado y sincronizado,
no es el único proceso de activación posible; así el
Los principios de homeostasis y activación son propio funcionamiento integrado del organismo re-
conceptos importantes en la interpretación de la quiere que la activación de un sistema psicofisioló-
actividad psicofisiológica. La homeostasis hace gico sea específica para recuperar un equilibrio ho-
referencia a la autorregulación que tiene lugar en meostático, es decir, para contrarrestar la actuación
el organismo y cuya consecuencia es mantenerlo de otro sistema. Consiguientemente, hay momentos
dentro de unos límites de funcionamiento normal. en que solamente se activará un sistema determina-
Cuando la homeostasis es alterada por alguna cir- do y no los otros, e incluso momentos en los que la
cunstancia, el organismo pone en funcionamiento activación de un sistema conllevará la depresión de
circuitos de feedback negativos para corregir las otros.
alteraciones y retornar al organismo a los niveles Lacey (1967) propuso que había al menos tres
previos a la alteración. Pero hoy sabemos algo más, formas diferentes de activación: la activación cor-
y es que esta regulación es realmente alostática, es tical, la activación autonómica y la activación com-
decir, que en esta regulación fisiológica los límites portamental. Así pues, la activación fisiológica no
del funcionamiento fisiológicos varían y la varia- siempre es uniforme e incluso activaciones específi-
ción se produce en anticipación de las demandas. cas como la del sistema nervioso autónomo pueden
De esta manera, nuestra actividad se incrementa fraccionarse, es decir, pueden afectar a alguno de
no sólo cuando hacemos una actividad, sino cuan- sus componentes y no a la totalidad. Todo esto nos
do la planificamos. Así pues, los mecanismos que lleva a que en muchas ocasiones las evaluaciones de
controlan los cambios en la actividad fisiológica factores fisiológicos frente a las de factores compor-
predicen qué nivel será el necesario basándose en tamentales y subjetivos no guarden relación entre
la retroalimentación local y en la anticipación de sí, ni la activación de todos los sistemas fisiológicos
las demandas (Sterling, 2003). pueda ser estimada por un solo sistema. Este fenó-
El concepto de activación, y su sinónimo de meno del fraccionamiento de la activación, además
arousal, intentan explicar la relación entre las va- de ser un principio a tener en cuenta en el propio
riaciones en el nivel de actividad fisiológica y los proceso de evaluación psicofisiológica, pone de ma-
cambios en el comportamiento. La intensidad del nifiesto la importancia de este tipo de evaluación,
comportamiento (activación o arousal) puede reque nos proporcionará una información a la que no
flejarse en el nivel de respuesta de algunas variables es posible acceder de otro modo.
psicofisiológicas, como por ejemplo un incremento El concepto de habituación es complementario
en los niveles de la frecuencia cardíaca, la presión del de activación: mientras que la activación descri-
arterial, el tono muscular, la conductancia de la piel be la respuesta a los estímulos, la habituación des-
o la desincronía electroencefalográfica, que están cribe el cese o la disminución en las respuestas como
asociados al incremento de la activación, mientras consecuencia de la presentación repetida de los mis-
que la disminución de estas mismas respuestas indi- mos estímulos. El proceso de habituación se ve afec-
ca reducción de la activación. tado en parte por la intensidad de la estimulación,
La teoría de la activación tiene sus orígenes en en parte por la tasa de presentación y en parte por
la reacción de ataque-huida de Cannon, posterior- las expectativas del propio sujeto.
3.2. Estereotipia de respuesta Un tipo especial de patrón de activación en es-

pecificidad de respuesta viene dado por el fraccio-
La estereotipia de respuesta o especificidad indi- namiento direccional. Según éste, diferentes señales
vidual de respuesta hace referencia a la idiosincrá- psicofisiológicas muestran respuestas en direcciones
sica forma de responder cada persona con su sis- también distintas. En la figura 5.2 pueden verse al-
tema fisiológico. En contraste con la especificidad gunos ejemplos de patrones específicos de respuesta
de respuesta a los estímulos, este concepto muestra bajo varias condiciones estimulares (la tarea señala-
que cada sujeto en particular tiene una forma de res- da con la letra A corresponde a una atención visual,
puesta psicofisiológica característica ante la mayo- la B a una escucha empática, la C a pensamientos
ría de los estímulos y situaciones. y la D a resistencia al dolor) ante las cuales se pro-
Se propone que la estereotipia de respuesta se ducen diferentes grados de fraccionamiento entre
debe a un fallo homeostático, en concreto a un fra- la frecuencia cardíaca y la conductancia de la piel
caso o falta de efectividad de los sistemas de feed- (véanse, por ejemplo, los efectos de la tarea A y los
back negativo, por lo cual aparecería el mismo pade la D), que es lo que caracteriza precisamente la
trón de respuesta ante diferentes condiciones. especificidad de respuesta a tales situaciones.
La detección de estas formas estereotipadas de Sin embargo, la interpretación de tales patrones
respuesta es uno de los objetivos fundamentales de de respuesta no es sencilla, ya que, por ejemplo, au-
la evaluación psicofisiológica, ya que la especifici- mentos idénticos en la frecuencia cardíaca pueden
dad individual no va a ser otra cosa que la especifi- ser mediados por numerosos factores, que incluyen
cidad de síntoma que nos va a orientar hacia dónde principalmente:
enfocar el tratamiento. Tal detección se ha mostrado
de gran utilidad tanto para el tratamiento, en sí mis- a) Un incremento en la actividad simpática.
mo, como para la prevención de trastornos (Fernán- b) Una disminución en la actividad parasimpá-
dez-Abascal, Vallejo, Labrador, Calvo, Domínguez tica periférica.
y Roa, 1985; Labrador, Fernández-Abascal, Vallejo
c) Efectos del sinus arritmia.
y Cruzado, 1987).
d) Un incremento en la epinefrina circulante
(por listar sólo una de las posibles estimula-
ciones hormonales de la tasa cardíaca).
3.3. Especificidad situacional
e) Síntomas de una taquicardia, como trastor-
El concepto de especificidad situacional o especi- no psicofisiológico.
ficidad de respuesta a los estímulos hace referencia a f) Aspectos hiperquinésicos del patrón de regu-
la existencia de patrones de activación psicofisioló- lación cardíaco.
gica de acuerdo con las particulares situaciones es- g) Síntomas de trastornos físicos, tales como
timulares. Es decir, que determinadas características disfunciones endocrinas, fiebre, intoxica-
de las situaciones estimulares o comportamentales ción, etc.
provocan una particular y típica forma de respuesta h) Alguna combinación de los patrones ante-
psicofisiológica en todas las personas. riormente citados.
Aunque especificidad de respuesta y especifici-
dad individual pueden parecer conceptos contradic- Por tanto, si ante dos condiciones estimulares di-
torios, no lo son. Así, la especificidad de respuesta ferentes la frecuencia cardíaca aumenta diez latidos
hace referencia a la tendencia de respuesta ante un por minuto, no se puede concluir que estos dos ensa-
estímulo por parte de un grupo de personas, mien- yos muestren una respuesta cardíaca «idéntica», ya
tras que la especificidad individual hace referencia que la respuesta de frecuencia cardíaca puede estar
a la tendencia de respuesta de una persona ante un reflejando diferentes patrones de mediación neuro-
grupo de situaciones estimulares. nal y/o humoral. Así pues, la especificidad situacio-
15
10
Porcentaje de cambio
–5
–10
–15
A B C D
Frecuencia cardiaca Conductancia de la piel
Figura 5.2.—Fraccionamiento direccional.
nal de respuesta, en su uso dentro de la evaluación 4. COMPONENTES DE LA EVALUACIÓN

psicofisiológica, habrá que valorarla en función de PSICOFISIOLÓGICA
su sensibilidad, es decir, de su capacidad para identi-
ficar trastornos específicos, y de su capacidad de dis- Para poder alcanzar los objetivos de la evalua-
criminación, es decir, su capacidad de interpretación ción psicofisiológica será necesario, por una parte,
inequívoca o identificación correcta de trastornos. la utilización de unos instrumentos de medida de la
Por tanto, las condiciones óptimas de evaluación de actividad psicofisiológica que nos permita observar
la especificidad situacional serán aquellas en las que y registrar ésta y, por otra, unas condiciones ante las
se den conjuntamente una alta sensibilidad y una cuales evaluar el comportamiento de los distintos
alta capacidad de discriminación. sistemas fisiológicos. Por tanto, podemos clasificar
Como conclusión a esta breve exposición de los los elementos que intervienen en la evaluación psi-
principios que guían la actividad psicofisiológica, cofisiológica en cuatro grandes tipos de elementos,
es preciso señalar que tanto la medida como la in- que son: las respuestas psicofisiológicas que detecta-
terpretación de las diferentes actividades deben rea- mos en el sujeto objeto de estudio, los instrumentos
lizarse teniendo en cuenta estos principios que las que utilizamos para la realización de la medición y
rigen. Consiguientemente, la evaluación psicofisio- cuantificación de esas variables, las condiciones y
lógica requiere un profundo conocimiento de estos situaciones a las que sometemos al sujeto para ob-
principios; una amplia y detallada exposición de servar los efectos que provocan sobre sus sistemas
éstos puede encontrarse en Greenfield y Stembach fisiológicos y, por último, la interpretación de los
(1972) y en Cacioppo y Tassinary (1990). patrones de respuesta así registrados.
4.1. Los sistemas de respuesta fisiológicos a) Los instrumentos deben ser sistemas de me-
dida no invasivos, es decir, que no limiten
El primero de los elementos que componen la gravemente las capacidades comportamen-
evaluación psicofisiológica son las propias respues- tales del sujeto (por ejemplo, no servirán los
tas psicofisiológicas. Estas respuestas no se produ- que requieran algún tipo de anestesia total
cen independientemente unas de otras, sino que de- o local) y que permitan la repetición de las
penden de los sistemas biológicos que las regulan y sesiones de medida (por ejemplo, no servirán
que, a su vez, son las vías a través de las cuales se aquellos sistemas que para la colocación del
produce la mediación comportamental sobre ellas. sensor requieran microcirugía).
Los sistemas de respuesta que son objeto de los b) Los instrumentos deben permitir realizar
procesos de evaluación en la práctica clínica son: mediciones continuas o con una alta fre-
a) El sistema somático, que se refiere a las res- cuencia de muestreo de la respuesta psico-
puestas del sistema muscular esquelético, su- fisiológica y, además, deben posibilitar un
jetas en un alto grado al control voluntario rápido procesamiento de la señal, ya que en
del sujeto y que son mediadas por la inter- muchas ocasiones lo que interesa es una me-
vención directa del sistema nervioso central. dición fásica, es decir, de respuesta puntual
ante determinadas condiciones, lo que se ve
b) El sistema nervioso autónomo, que contro- seriamente entorpecido con un sistema de
la las actividades viscerales y glandulares medida de escasa continuidad; así, por ejem-
del medio interno del organismo y que se plo, no se ajustará a estos propósitos la de-
compone de dos ramas que actúan de forma terminación de la concentración de hematíes
antagónica: la rama simpática y la rama pa- en sangre.
rasimpática. El sistema nervioso autónomo
c) Los instrumentos deben darnos unos valo-
actúa sobre una serie de subsistemas, entre
res calibrados, es decir, los resultados deben
los cuales son objeto de especial interés para
darse en unas unidades y escalas, que usual-
la evaluación el sistema cardiovascular, el
mente son referidas a magnitudes físicas, que
sistema cutáneo o electrodérmico, el sistema
estén estandarizadas para permitirnos com-
genitourinario o reproductor y el sistema
gástrico. parar los resultados obtenidos por el mismo
sujeto en diversas ocasiones y /o por distin-
c) El sistema nervioso central, que se refiere a la
tas personas; así por ejemplo la temperatura
actividad neuropsicológica.
periférica la mediremos en grados centígra-
Dentro de cada uno de estos sistemas biológicos dos y no en otro tipo de valores arbitrarios
hay una serie de respuestas psicofisiológicas específi- que no nos permitan su comparación.
cas que son reguladas por ellos y que son los objetos
de la medida en sí misma. En la tabla 5.3 se recogen Los elementos que configuran los instrumentos
las principales respuestas psicofisiológicas que se de medida de respuestas psicofisiológicas pueden
emplean en la evaluación psicofisiológica, como se verse con detalle en Roa (2001).
ha visto en las tablas 5.1 y 5.2, presentándose éstas
agrupadas por sus sistemas biológicos.
4.3. Las condiciones y situaciones
de la evaluación
4.2. Los instrumentos de medida
La evaluación psicofisiológica es un proceso si-
Las características más importantes que deben tuacional; por tanto, lo que interesa es la respuesta
cumplir los instrumentos de medida fisiológica, para fisiológica ante situaciones específicas que permi-
ser utilizados en evaluación psicofisiológica, son: tan conocer el grado en que un sujeto se ajusta o
TABLA 5.3
Sistemas fisiológicos de respuestas
Sistema fisiológico Respuestas registrables

Somático Electromiograma (EMG).
Movimientos corporales.
Electrooculografía (EOG).
Respiración (frecuencia/volumen).
Sistema nervioso Índices de arousal.
autónomo
Cardiovascular Electrocardiograma (EKG).
Presión arterial (BP).
Volumen sanguíneo (BV).
Flujo sanguíneo.
Volumen del pulso (BVP).
Velocidad de la onda del pulso.
Tiempo de tránsito del pulso.
Consumo de oxígeno del corazón.
Temperatura periférica.
Cutáneo Conductancia de la piel (SC).
Resistencia de la piel (SR).
Potencial de la piel (SP).
Genitourinario Pletismografía del pene.
Volumen sanguíneo de la vagina.
Gástrico Motilidad estomacal. pH estomacal.
Sistena nervioso Resonancia magnética funcional (fMRI).
central Tomografía por emisión de positrones (PET).
Electroencefalograma (EEG).
Neuromagnetometría (MEG).
Espectroscopia de infrarrojo.
no a las demandas ambientales. Tal objetivo puede b) Por otra parte, tendremos los registros reali-
cubrirse de dos formas radicalmente distintas (Fer- zados en la propia clínica, utilizando condi-
nández-Abascal, 2001): ciones análogas o tareas de laboratorio.
a) Por un lado, tendremos los registros de la El problema que se plantea bajo estas dos formas
actividad fisiológica realizada en el entorno de evaluación psicofisiológica es el de la consisten-
natural del propio sujeto, utilizando sistemas cia externa versus interna del proceso. El registro en
telemétricos o de registro ambulatorio. el entorno natural es mucho más contextualizado y
permite la obtención de respuestas de mayor impli- sistemas de respuesta fisiológica, etc. A su vez las
cación que las que se dan en la clínica; por contra, condiciones de evaluación pueden ser muy varia’
el registro en entornos naturales obliga a registrar das y las podremos agrupar por sus características
también los eventos ambientales, no permite contro- cuantitativas y cualitativas. Las condiciones de eva-
lar la actuación de diversas variables a la vez y con- luación pueden clasificarse cuantitativamente, por
tamina los cambios debidos a actividad psicológica su capacidad para producir un determinado tipo de
con los propios de la actividad física. desequilibrio en la homeostasis, por ejemplo tareas
El procedimiento más frecuentemente utilizado competitivas, resolución de problemas, estimulación
en la actualidad es el del registro en la clínica, siem- aversiva, etc. Y pueden agruparse cualitativamen-
pre que existan para el problema a estudiar tareas o te por la proximidad que para un caso concreto de
condiciones de medida con probada validez externa. problemas tengan, por ejemplo imaginación de con-
Si se da esta condición, la evaluación psicofisiológi- tenidos específicos relacionados con la historia clí-
ca realizada en la clínica con condiciones análogas nica, presentación de imágenes reales relacionadas
permite: o no con su problema, etc.
Recientemente se han desarrollado condiciones
a) Un mayor control de las variables analiza- estimulares estandarizadas para distintas poblacio-
das, al permitir, a su vez, un mayor control nes que permiten la selección entre una amplia base
de las posibles variables contaminantes y de de elementos de los estímulos que mejor se ajustan a
la interacción no deseada entre ellas. las condiciones deseadas. Los principales bancos de
b) Una economía en la instrumentación, ya que estímulos han sido desarrollados por Peter J. Lang
los sistemas de registro estáticos permiten y su grupo de investigación en la Universidad de
registrar un mayor número de actividades Florida. El primero de ellos es el Sistema Interna-
fisiológicas con un menor número de reque- cional de Imágenes Afectivas (IAPS) (Lang, Bradley
rimientos instrumentales. y Cuthbert, 1999), del que se dispone de los datos
normativos para la población española (Moltó et
c) Una economía en el análisis de las medidas,
al., 1999). El segundo de ellos es el Sistema Inter-
ya que el número de datos registrados es mu-
nacional de Sonidos Afectivos (IADS) (Bradley y
cho menor y más informativo que los largos
Lang, 1999a), del que actualmente también se dis-
registros que deben realizarse en los entor-
pone de los datos normativos para la población es-
nos naturales.
pañola (Fernández-Abascal et al., 2008). El último
d) Por último, todo ello facilita la interpreta-
es el sistema de Normas Afectivas para Palabras In-
ción y replicación de los resultados como
glesas (ANEW) (Bradley y Lang, 1999b), que en su
control de la intervención.
versión española ha sido desarrollado por Redondo
et al. (2007). En esta misma dirección Rottenberg,
El modelo de imaginería emocional y memoria Ray y Gross (2007) han desarrollado una base de se-
(Lang, 1979) ha puesto de manifiesto que las per- cuencias de películas que se encuentra en la actuali-
sonas responden con patrones psicofisiológicos de dad parcialmente adaptada a la población española
activación equivalentes, tanto ante las situaciones (Fernández-Abascal y Fernández, 2006).
imaginadas o análogas como ante las situaciones de
la vida real.
Las situaciones utilizadas en los registros reali- 4.3.1. Selección de las situaciones
zados en la clínica se caracterizan por su capacidad
para poner a prueba el mantenimiento del equilibrio La selección de las situaciones a emplear en una
homeostático del sujeto. El objetivo es comprobar si evaluación psicofisiológica debe ir guiada por tres
el sujeto responde de forma similar, es decir, estereo- parámetros, que nos delimitan y caracterizan las
tipadamente, con independencia de las condiciones, condiciones en las que se debe realizar la medición
ambientales; si hay o no fraccionamiento entre los (Lacey, 1959). Estos parámetros son:
a) La existencia o no de antecedentes especí- que se refiere a la duración temporal de los cambios

ficos responsables de producir la actividad en la actividad psicofisiológica, nos delimita el pro-
psicofisiológica objeto de evaluación. pio tiempo de registro. Éste oscilará desde una res-
b) La duración en el tiempo de los cambios que puesta puntual o fásica hasta períodos más amplios
aparecen en la actividad psicofisiológica. de tiempo de registro de actividad tónica.
c) Las características de las situaciones que Por último, en lo que se refiere a las caracterís-
provocan la aparición de la actividad psico- ticas de la situación desencadenante, ésta puede
fisiológica. ser altamente específica o, por contra, altamente
general. Este parámetro es el más crítico a la hora
Respecto al primero de ellos, la existencia o no de de determinar el tipo de tarea a utilizar, ya que los
antecedentes específicos, nos delimita el tipo de acti- procedimientos generales deben permitir una mejor
vidad fisiológica objeto de registro. Así, en los casos contextualización, mientras que las tareas específi-
extremos, cuando no hay un antecedente específico cas habitualmente no lo permiten. No obstante, las
responsable, la actividad más adecuada a medir será tareas generales también permiten crear unas condi-
la espontánea, independientemente de la señal o se- ciones discretas y puntuales.
ñales con las que estemos trabajando. Mientras que En la figura 5.3 se representan los tres paráme-
si hay una condición antecedente que caracterice la tros mencionados, que actúan a modo de dimensio-
actividad, la forma de medida a emplear será una nes delimitando el espacio en el que se desarrolla la
medición tónica o fásica (dependiendo, como vere- evaluación psicofisiológica. Todo procedimiento de
mos, del segundo parámetro), es decir, relaciona!. medida estará situado un punto de este espacio y,
El segundo de los parámetros mencionados, el por tanto, caracterizado en él.
Gener
al
Situación
Espec
ífica
Tónico
Anteceden
te
po
em
eo
Ti
tán
n
po
Fásico
Es
Figura 5.3.—Parámetros que determinan la actividad a medir y el tipo de tarea a utilizar.
En resumen, a la hora de planificar una evalua- Otro de estos conceptos tomados de la física y
ción psicofisiológica, estos parámetros relativos al utilizado en la cuantificación de la actividad fisio-
antecedente, tiempo y características de la situación lógica es el de amplitud. La amplitud se refiere a la
serán los que nos ayuden en la toma de decisiones magnitud de la señal. En las medidas fásicas se uti-
sobre el tipo de actividad a registrar, así como sobre liza la amplitud máxima o amplitud de pico para
las características de las tareas a utilizar. cuantificar el máximo valor de la respuesta a partir
de un cero relativo que es el valor previo a la respues-
ta; la amplitud pico a pico es utilizada para cuanti-
4.4. La interpretación de los resultados
ficar actividades fásicas que tienen en su respuesta
La interpretación de los resultados obtenidos componentes positivos y negativos. En las medidas
con la evaluación psicofisiológica es en la actualidad tónicas la amplitud para un momento dado será la
principalmente de tipo cualitativo, aunque se está magnitud absoluta que tenga la actividad en ese mo-
produciendo una tendencia a generar datos norma- mento.
tivos que permitan una interpretación cuantitativa. El período se refiere al tiempo requerido para que
Los resultados de una evaluación psicofisiológi- se complete un ciclo completo, y la frecuencia, al nú-
ca deben ponernos de manifiesto, en primer lugar, mero de ciclos que se producen en una unidad de
la existencia o no de problemas en la actividad psi- tiempo. Determinadas respuestas psicofisiológicas,
cofisiológica del sujeto. En el caso de existir alguna como por ejemplo la respiración o el ciclo cardíaco,
respuesta psicofisiológica problemática, la evalua- se componen de una serie de características que se
ción debe damos su caracterización, es decir, cuál es repiten cíclicamente y su forma típica de cuantifi-
el sistema fisiológico principalmente implicado, qué cación es el número de ciclos que se producen en un
tipo de respuesta problema presenta (por exceso de minuto, es decir, la frecuencia respiratoria y la fre-
activación y/o por fallo en los mecanismos fisiológi- cuencia cardíaca. En ciertas circunstancias se utiliza
cos de feedback para contrarrestarla) y cuáles son las también el período para la cuantificación de estas
características cuantitativas y cualitativas de las con- actividades, es decir, el intervalo entre respiraciones
diciones que desencadenan tal tipo de respuestas. y el intervalo entre latidos.
La forma de onda, o señal directa o en bruto,
es utilizada en las actividades cíclicas para estudiar
5. MEDIDA DE LA ACTIVIDAD
algunos de los elementos que la constituyen; como
PSICOFISIOLÓGICA
por ejemplo, en el caso de la respiración, para com-
parar la parte del período dedicado a la inspiración
5.1. Cuantificación de respuestas
y la parte dedicada a la espiración, que nos permiti-
Las respuestas psicofisiológicas históricamen- rá estimar una forma de onda de respiración en rela-
te se han estudiado como fenómenos físicos y más jación frente a una en activación (Andreassi, 2006).
concretamente como eléctricos de ello han heredado Veamos a continuación algunas características
buena parte de su terminología y usos en su medi- de la medida de las principales señales psicofisioló-
da y cuantificación. Así, las mismas respuestas son gicas en función de los sistemas fisiológicos a los que
denominadas también «señales» en referencia a la pertenecen.
energía física eléctrica. Del mismo modo, la activi-
dad tónica o medida absoluta y la actividad fásica o 5.2. Respuestas del sistema somático
medida relativa son también denominadas, respec-
tivamente, medidas en «corriente continua» (dc) y Las principales señales o respuestas que se utilizan
medidas en «corriente alterna» (ac), lo cual no se para registrar la actividad del sistema somático son:
corresponde puntualmente en la actualidad con las
formas de medirlas (por ejemplo, se utilizan pseudo- a) La actividad electromiográfica, que mide los
continuas y pseudoaltemas). potenciales de acción de las fibras muscula
res superficiales y medias, es decir, que el nú- en el ciclo respiratorio para estimar su fre-
mero de unidades musculares susceptibles de cuencia, si se va a cuantificar el número de
registro es muy elevado. La cuantificación se respiraciones por minuto; y, por otra parte,
hace por su amplitud, y las unidades de me- se determina la amplitud máxima que co-
dida utilizadas en su registro son Φ voltios. rresponderá con una medida no calibrada de
Su rango de amplitud oscila entre 10 Φ vol- la capacidad respiratoria, expresada en uni-
tios y 2 m voltios. dades arbitrarias o con unidades calibradas
b) Los movimientos corporales miden la posi- de volumen en litros por minuto. El rango de
ción relativa del cuerpo o de algún miembro, la frecuencia respiratoria oscila entre 2 y 30
o la fuerza muscular ejercida en un determi- respiraciones por minuto, y el de la amplitud
nado punto. El procesamiento de la señal oscila en un rango de entre 3 y 20 litros por
implica su transformación a grados de giro minuto.
o a kilogramos de fuerza, según el tipo de
sensor que se utilice. La activación del sistema somático se correspon-
c) La actividad electrooculográfica mide la di- de siempre con un incremento en las magnitudes de
ferencia de potencial entre las partes anterior las actividades registradas. La mayor parte de las ve-
y posterior del globo ocular, por medio de lo ces no hay oportunidad de ni tiene sentido registrar
cual se estima la posición espacial del ojo. Su todas estas señales a la vez, por lo que es necesario
rango de medida recoge oscilaciones entre ± utilizar un índice general de la actividad del siste-
30 grados. ma somático. Se ha usado en tal sentido la actividad
d) La actividad respiratoria mide los cambios electromiográfica de diversas unidades musculares
en el volumen torácico que acompañan a la irrelevantes para el movimiento corporal, pero sin
inspiración y espiración, como forma de es- duda la que tiene una mayor tradición y validez es
timar el ciclo respiratorio. Se mide mediante la medida de la actividad electromiográfica de los
una galga extensiométrica o un neumógrafo músculos frontales (Hatch, Prihoda y Moore, 1992).
situado alrededor del tronco a la altura to- Esta detección se realiza no sobre uno de los dos
rácica o abdominal, dependiendo del tipo músculos frontales derecho o izquierdo, sino colo-
de respiración que queramos registrar. Una cando los electrodos transversalmente sobre los dos
forma de medida alternativa se realiza utili- músculos a la vez.
zando un sensor de temperatura situado en Existen diferentes factores exógenos que afectan
las fosas nasales y que permita registrar los a estas actividades y que es preciso tener en cuenta
cambios térmicos correspondientes a la in- para la realización de una correcta medida e inter-
halación de aire frío y la exhalación de aire pretación de los resultados. Los principales factores
caliente. El procesamiento de esta señal im- a tener en cuenta en el ámbito clínico son los que se
plica, por una parte, la detección de picos recogen en la tabla 5.4.
TABLA 5.4
Factores que inciden en la actividad del sistema nervioso somático
Actividad Factores Efectos

Electromiograma Litio — Aumento respuesta.
Electromiograma Cafeína — Aumento tono.
Electrooculograma Diacepam — Aumento duración de fijación.
— Reduce velocidad de sacádicos.
5.3. Respuestas del sistema autónomo Así, la velocidad de la onda del pulso se de-
termina a partir de dos pulsos arteriales de-
Los principales subsistemas que comprende el tectados fotoeléctricamente sobre dos arterias
sistema nervioso autónomo son el sistema cardio- superficiales (típicamente la arteria braquial y
vascular, el sistema cutáneo, el sistema genitourina- la radial), y en el caso del tiempo de tránsito
rio y el sistema gástrico. del pulso a partir de la onda R del electro-
El sistema cardiovascular, a su vez, comprende cardiograma y la llegada de un pulso a una
las siguientes señales que se utilizan para registrar arteria, detectado superficialmente (típica-
su actividad: mente la arteria radial). El procesamiento de
estas señales implica, además de la detección
a) La actividad electrocardiográfica mide el y procesamiento de las señales a partir de las
potencial de acción del músculo cardíaco. El que se estiman, el cálculo en microsegundos
rango de amplitud de la respuesta electrocar- del tiempo que transcurre desde que se detec-
diográfica está entre 10 μvoltios y 2 mVol- ta un primer fenómeno (llegada del pulso u
tios. La estimación de la frecuencia cardíaca onda R del electrocardiograma) hasta que se
conlleva además una detección de los picos detecta el segundo fenómeno (llegada del pul-
de la onda R, para el cálculo del número de so en ambos casos). En el caso de la velocidad
latidos por minuto, o la estimación de los de la onda del pulso, si se conoce la distancia
microsegundos que dura un intervalo entre arterial entre los puntos en que se realiza la
latidos. En la estimación de la frecuencia car- detección, puede transformarse el tiempo en
díaca la derivación más utilizada es la segun- velocidad y éste a su vez en mmHg. En el caso
da derivación de las extremidades. El rango de tiempo de tránsito del pulso, las magnitu-
de frecuencias cardíacas oscila entre 35 y 120 des obtenidas son directamente expresadas en
latidos por minuto. microsegundos.
b) La presión o tensión arterial tiene a cada d) La respuesta de volumen sanguíneo mide
ciclo cardíaco dos estimaciones: la presión la cantidad de sangre existente o circulante
máxima que se produce en el sistema vascu- en un lecho vascular o en un determinado
lar o presión sistólica, determinada princi- miembro. Esta determinación puede reali-
palmente por la fuerza con que la sangre sale zarse como valor absoluto de sangre en un
del corazón, y la presión mínima que se pro- tejido, medición tónica, denominada volu-
duce en el sistema vascular o presión dias- men de sangre. O puede determinarse el vo-
tólica, determinada por la presión residual lumen correspondiente a cada latido, medi-
de los vasos sanguíneos. El procesamiento ción fásica, denominada volumen de pulso
de esta señal, que no puede ser medida de sanguíneo. El procesamiento de esta señal
forma continua, implica en primer lugar la implica la transformación de los cambios
determinación de la frecuencia de muestreo lumínicos detectados en unidades arbitrarias
que se debe realizar y, en segundo lugar, la para su registro, ya que no es una medida ca-
transformación de los valores eléctricos en- librada.
tregados por el sensor de presión a mmHg, e) El consumo de oxígeno del corazón es un ín-
que es la unidad en la que se va a registrar su dice de contractilidad miocardial. Se deter-
amplitud máxima y mínima. mina en su forma más estandarizada a par-
c) La velocidad de la onda del pulso y el tiem- tir de la frecuencia cardíaca y de la presión
po de tránsito del pulso son dos índices de sistólica, aunque también puede estimarse a
la presión arterial, que estiman en el prime- partir del intervalo entre latidos y el tiempo
ro de los casos la presión arterial media del de tránsito del pulso (Schneiderman y Picke-
pulso y en el segundo la presión sistólica. ring, 1986). El procesamiento de esta señal
implica, además de la detección y procesa- medirse mediante una galga extensiométrica

miento de las señales a partir de las que se es- colocada alrededor del pene. Se registra la
tima, el cálculo del coeficiente entre ambas. amplitud de la respuesta en escalas arbitra-
Como tal coeficiente los resultados no son rias, ya que en ningún caso se realizan medi-
referidos a ninguna magnitud física calibra- ciones en valores absolutos.
da, sino registrados como tales. b) La respuesta de volumen sanguíneo de la
f) La respuesta de temperatura periférica vagina mide la activación sexual mediante la
mide la actividad vasomotora y de las glán- determinación del volumen de sangre en las
dulas ecrinas. Para detectar los pequeños paredes vaginales que producen su hincha-
cambios que se producen en esta actividad zón. El procesamiento es equivalente al del
es necesario utilizar una sensibilidad de volumen de sangre e igualmente los registros
centésimas de grado, para que así se reflejen se realizan en escalas arbitrarias, ya que tam-
puntualmente todas las variaciones que se poco se trata de medidas calibradas.
produzcan en su amplitud. La temperatura
de la mano en situación de reposo, para la El sistema gástrico o gastrointestinal comprende
población normal, se distribuye bimodal- las siguientes señales que se utilizan para registrar
mente entre los rangos 25° a 27° y 32° a 34° su actividad:
centígrados.
a) La respuesta de motilidad estomacal mide
El sistema cutáneo o electrodérmico, que se utili- los movimientos peristálticos del estómago.
za para medir a través de la activación de las glándu- El sistema más estandarizado es el electro-
las ecrinas la actividad del sistema nervioso simpá- gastrograma. El procesamiento de esta señal
tico, comprende tres formas distintas de detección implica una alta amplificación y un análisis
y medida de esta actividad, que son: mediante la de frecuencias y espectro, además de la medi-
estimación de la conductancia de la piel, mediante da de amplitud en μVoltios.
la resistencia de la piel o mediante el potencial de b) La respuesta de pH estomacal mide el nivel
la piel. Aunque siguen utilizándose las tres formas de acidez de los contenidos estomacales. El
de medida, se tiende a estandarizar como forma de procesamiento de esta señal depende de las
estimación la conductancia de la piel. La conduc- características del tipo de sensor utilizado;
tancia de la piel se mide con dos electrodos colo- las unidades resultantes a registrar vienen
cados en la cara interna de las falanges medias de dadas en pH.
los dedos índice y anular. La unidad de medida de
la conductancia de la piel es en μSiemens, que es la La activación del sistema nervioso autónomo se
escala que se emplea para cuantificar la amplitud corresponde en la mayoría de los casos con un in-
de esta respuesta. El rango de la conductancia de la cremento en la magnitud de la actividad registrada,
piel en su medida tónica es de 2 a 100 Siemens, y en excepto para el caso de la amplitud del volumen del
su medida fásica, de 0,05 a 5 μSiemens. pulso, en el que se corresponde con una disminu-
El sistema genitourinario utiliza básicamente dos ción de ésta. Sin embargo, la activación del sistema
sistemas de medida diferentes, en función de las ca- autónomo puede ser parcial, es decir, que puede ac-
racterísticas estructurales del sistema que se desee tivarse solamente una de sus ramas (la simpática o
medir: la parasimpática), como ocurre, por ejemplo, como
respuesta típica ante el estrés, con la activación sim-
a) La respuesta pletismográfica del pene mide la pática, o en un ataque de asma con la activación pa-
activación sexual mediante el tamaño o cir- rasimpática. Los efectos de la activación simpática
cunferencia del pene, debido a su hinchazón y parasimpática sobre el funcionamiento de muchos
por acumulación de sangre; también puede órganos son antagónicos.
Mientras que una rama produce activación, la Obtener un índice general y fiable de la actividad
otra ejerce el efecto contrario, funcionando como autónoma va a implicar la estimación de diferentes
feedback negativo para la recuperación de la ho- parámetros que contemplen las complejas relacio-
meostasis y mantenimiento del equilibrio funciones de equilibrio que se producen en este sistema
nal. Pero a su vez, dentro de la propia rama sim- En función del tipo de medida (tónica o fásica) que
pática, existen dos tipos de receptores (α y β), que queramos realizar, tendremos los siguientes índices
en función del tipo y concentración de neurotrans- de activación del sistema nervioso autónomo:
misor hacen que actúen a su vez como antagonis-
tas unos de los otros. En la tabla 5.5 se recogen a) El índice tónico de arousal o índice del ba-
los principales efectos diferenciales que ejercen las lance autonómico se utiliza para estimar la
ramas simpática y parasimpática y, a su vez, dentro homeostasis del sistema nervioso autónomo
de la simpática, los efectos de los receptores adre- En función de la predominancia o no de al-
nérgicos α y β. guna de las ramas del sistema nervioso autó-
Además, hay que tener en cuenta los efectos di- nomo, se han establecido tres patrones psi-
ferenciales que sobre la activación ejercen algunos cofisiológicos distintos: el patrón simpático,
factores tanto internos como externos. Aunque la el patrón parasimpático y el patrón medio.
elaboración de una lista exhaustiva de todos estos Para estimar el balance autonómico de cada
factores no tiene sentido, sí que es importante tener sujeto y el tipo de patrón autonómico que
en cuenta aquellos factores que con relativa frecuen- presenta, se pueden utilizar:
cia nos podemos encontrar en la clínica y que pue- El índice vegetativo de Kerdö, que tiene
den enmascarar o sobredimensionar nuestras medi- una distribución cuya media está en cero y
das. La tabla 5.6 recoge los efectos más importantes que corresponde al equilibrio autonómico,
que es imprescindible tener en cuenta. mientras que los valores positivos correspon-
TABLA5.5
Efectos de la activación del sistema nervioso autónomo
Órgano S. simpático Receptor S. parasimpático

Corazón Aumenta frecuencia y fuerza Reduce frecuencia y fuerza de
β
de contracción. contracción.
Vasos sanguíneos de las mu- Vasoconstricción.
α
cosas y abdomen
Vasos sanguíneos de los mús- Vasoconstricción. α
culos esqueléticos Vasodilatación. β
Glándulas ecrinas Secreción (colinérgica).
Conducto seminal Contracción. α
Útero Contracción. α
Relajación. β
Motilidad gástrica Reduce motilidad. αyβ Aumenta motilidad.
Esfínter Contracción. α Relajación.
TABLA 5.6
Factores que inciden en la actividad del sistema nervioso autónomo
Frecuencia cardíaca — Antidepresivo tricíclico. Aumento frecuencia.

— Neuroléptico.
— Tabaco.
Frecuencia cardíaca — Ciclo menstrual. Aumento responsividad.
Frecuencia cardíaca — Edad. Reduce responsividad.
Presión arterial — Cafeína. Aumento presiones.
Nivel de conductancia — Neuroléptico. Reduce nivel.
Respuesta conductancia — Tabaco. Reduce responsividad.
den con un predominio simpático y los valo- CP la conductancia medida en la palma de

res negativos corresponden con un predomi- la mano, FC la frecuencia cardíaca y PS la
nio parasimpático. Su estimación se realiza presión sistólica.
mediante la siguiente fórmula: Entre ambas estimaciones del balance au-
tonómico, el índice tónico de arousal, a pesar
IV= [1 - (PD/FC)] 100 de su mayor complejidad en el cálculo, es más
preciso y tiene resultados más concluyentes
donde PD corresponde a la presión dias- que el índice vegetativo.
tólica y FC a la frecuencia cardíaca. El índice fásico de arousal o respuesta
La puntuación Ã o índice tónico de arou- de activación se emplea como medida de la
sal tiene una distribución normal, con una labilidad del sistema autónomo y se estima
puntuación media de 70. Las puntuaciones en función de la proporción de varianza que
mayores de 70 se corresponden con un patrón cada sistema fisiológico aporta a la activa-
parasimpático, las puntuaciones en la propia ción general. La ecuación para el cálculo de
media de la distribución se corresponden con este índice proviene de la suma algebraica de
un patrón medio o equilibrado y las puntua- una serie de respuestas ponderadas por una
ciones inferiores a 70 se corresponden con un constante, lo que nos dará un valor que osci-
patrón simpático. lará entre 0 y 100 con un valor medio de 37.
El procedimiento más sencillo para su es- Las señales que configuran dicho índice y sus
timación es uno de los propuestos por Wen- pesos son las siguientes:
ger y Cullen (1972) para la obtención de la
puntuación Ar; es: IFA = 0,25(TP) + 0.5(SC) - 0,5(BVP) +
+ 0,25(FC) + 0,5(EMG)
Ar =0,25(TS) + 0,19(CA) + 0,1 (CP) +
+ 0,37(FC) + 0,21(PS) donde TP significa reducciones en la
temperatura periférica de más 1/100 de gra-
donde TS es la temperatura sublingual, do por segundo, SC incrementos en el nivel
CA la conductancia medida en el antebrazo, de conductancia de la piel de más de 0,01
μSiemens por segundo, BVP vasoconstric- En la figura 5.4 puede verse gráficamente un
ciones promedio mayores del 30 por 100 del ejemplo de estimación del índice fásico de
último segundo promediado en la amplitud arousal.
del volumen del pulso, FC incrementos de
más de un latido por segundo en la frecuen- La determinación del índice tónico de arousal
cia cardíaca y EMG incrementos en la acti- implica detecciones no estándar, frente a las utili-
vidad electromiográfica frontal mayores de zadas en el índice fásico de arousal, por lo cual este
1 µvoltio por segundo durante un segundo. último tiene un mayor uso en la práctica clínica.
Temperatura periférica Conductancia de la piel
?? 16
14
?? 12
10
Siemens
?? x 0,25 + 8 x 0,5 –
??
6
?? 4
2
?? 0
Amplitud del pulso Tasa cardiaca
60 80
75
Latidos por minuto
50
40 70
30 x 0,5 + 65 x 0,25 +
??
20 60
10 55
0 50
EMG músculos frontales Índice fásico de arousal
14
12 8,1
10
6,1
U.G.
8 x 0,5 =
??
4,1
6
2,1
4
2 1
Figura 5.4.—Estimación del índice fásico de arousal.
Las condiciones de uso óptimo del índice básico de Las respuestas del EEG miden directamente la
arousal son situaciones de activación moderada, es actividad eléctrica de los grandes grupos de sinapsis
el caso habitual de las condiciones en que «produce de la corteza cerebral, mientras que el PET y fMRI
la evaluación psicofisiológica en la práctica clíni- reflejar los cambios en la actividad neuronal sólo de
ca. Es un índice que cambia rápidamente, mante- manera indirecta, mediante la estimación de la san-
niéndose a bajos niveles en condiciones normales, gre circulante y la concentración de oxígeno, pero
produciendo breves elevaciones que normalmente permiten estimar la activación o desactivación de la
corresponden a descargas puntuales del sistema actividad neuronal.
nervioso autónomo. Los principales factores a tener en cuenta en el
ámbito clínico son los que se recogen en la tabla 5.7.
Al igual que en el caso de los otros sistemas, existen
5.4. Respuestas del sistema central diferentes factores que afectan a estas actividades y
que es preciso tener en cuenta para la realización de
En los últimos años se ha producido un interés una correcta medida e interpretación de los resulta-
creciente por el uso de técnicas de neuroimagen para dos. Los principales factores a tener en cuenta en el
el estudio de los procesos cognitivos y afectivos. Los ámbito clínico son los que se recogen en la tabla 5.8.
métodos de obtención de imágenes en humanos in- El EEG no sólo varia en corriente alterna, entre
cluyen varias alternativas: la resonancia magnética 0,5 y 50 Hz (ritmos δ, ϴ, α, β, µ y sensomotor), sino
funcional (fMRI), la tomografía por emisión de po- que también lo hace en corriente continua, con fre-
sitrones (PET), la tomografía por emisión de fotón cuencias enormemente diferentes. Estas variaciones
único (SPECT), los potenciales evocados (ERP), la espontáneas en comente continua se corresponden
electroencefalografía (EEG), la magnetoencefalogra- con las variaciones en el nivel de activación del sis-
fía (Meg) y la espectroscopia de infrarrojo. De todos tema nervioso central, pero los problemas que tie-
ellos la fMRI y la PET son los más utilizados debido ne en su interpretación, factores de lateralidad y el
a su especial ajuste con los procedimientos de la eva- estado de no total consolidación teórica hacen que
luación psicofisiológica, ya que ambas proporcionan sea más recomendable para su uso clínico la utiliza-
una correcta resolución espacial y temporal, en con- ción como índice de activación de una medida más
traste con el EEG y la Meg, que aunque poseen una estudiada, como es el caso del nivel de ondas alfa.
alta resolución temporal, no la tienen espacial, es de- El índice a es el porcentaje de tiempo durante el que
cir, permiten la medida de la actividad de estructuras se producen ondas alfa con relación a un período de
profundas y de una manera dinámica. tiempo determinado.
TABLA 5.7
Alteraciones psicofisiológicas del sistema nervioso central
Trastorno Actividad psicofisiológica

Desorden afectivo — Anormales amplitudes en potenciales evocados visuales.
Esquizofrenia — Reducción de ondas alfa.
— Aumento de ondas delta.
— Atenuación de la amplitud del P300.
— Escasa inhibición de la amplitud del P50.
Alcoholismo — Exceso de actividad rápida en el EEG.
— Reducción de la amplitud del P300.
TABLA 5.8
Factores que inciden en la actividad del sistema nervioso central
Electroencefalograma Deprivación sueño. Enlentecimiento ondas.
Potenciales evocados Deprivación tabaco. Reducción potenciales evocados visuales.
Potenciales evocados Clorpromazina. Aumento latencia de todos los componentes

y reducción de amplitud de los últimos.
Variación negativa contingente Anfetaminas. Aumenta o reduce la amplitud.
Variación negativa contingente Clorpromazina. Reduce la amplitud.
Por último, hay que mencionar que reciente- que desde esta perspectiva existen interesantes apor-
mente se ha comenzado a utilizar clínicamente la taciones a la evaluación de trastornos de ansiedad,
neuromagnetometría, que se basa en la detección depresivos y esquizofrénicos, por lo que remitimos
de los campos magnéticos que se producen con el al lector interesado a la excelente obra de Puente y
movimiento de iones a través de las membranas de McCaffrey (1992). Del mismo modo, una revisión
las células nerviosas. La combinación de un cierto sobre la evaluación psicofisiológica de los procesos
número de neuronas simultáneamente activas pro- centrales en los trastornos del sueño puede verse en
duce un campo magnético de suficiente intensidad Buela-Casal y Navarro (1990).
para ser captado en la superficie del cuero cabelludo.
La captación se realiza sobre una matriz de puntos
secuenciales cuya ubicación es referida a puntos es- 6.1. Evaluación exploratoria
pecíficos de las localizaciones de la derivación 10-20
utilizada en electroencefalografía. No existe un procedimiento establecido de forma
única y general para la realización de la evaluación
psicofisiológica exploratoria para su uso clínico.
6. PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN Esto parece ser debido, en buena medida, a su re-
ciente incorporación como técnica dentro de la eva-
A continuación vamos a revisar los procedi- luación comportamental (Stegagno, 1991; Sturgis y
mientos de evaluación psicofisiológica que más Arena, 1984). Consiguientemente, el procedimiento
frecuentemente pueden encontrarse en la práctica que se expone a continuación no sólo no es el único
clínica habitual. No obstante, existen otros proce- posible, sino que únicamente pretende ser un ejem-
dimientos cercanos que por razones de extensión plo de los posibles tipos de procedimientos que pue-
no van a ser tratados aquí, como es el caso de la den ser utilizados.
evaluación del sistema nervioso central y la neu- La evaluación psicofisiológica, a no ser que se
ropsicológica. tenga información específica y previa, acerca de la
En lo que se refiere a la evaluación neuropsico- problemática que presente el sujeto debe comen-
lógica, ésta posee un desarrollo y sistematización zarse con la realización de una exploración psico-
muy diferentes de los procesos aquí recogidos y, fisiológica, es decir, una toma de contacto que nos
por tanto, su exposición se escapa de los objetivos proporcione un perfil psicofisiológico general del
de este capítulo. No obstante, es preciso mencionar sujeto. Este perfil será el que nos oriente acerca de
la naturaleza del problema que presenta el sujeto, y, que la proximidad temporal minimiza el efecto de
una vez delimitado éste, pasaremos a realizar una la habituación diferencial.
evaluación específica de tal problemática. En la tabla 5.9 puede verse un ejemplo de este tipo
La evaluación psicofisiológica exploratoria se de cuestionarios. El cuestionario es utilizado para
realiza tras haber encontrado a través de otras téc- realizar una evaluación exploratoria de los efectos
nicas, dentro del proceso global de evaluación, in- del estrés y recoge diferentes situaciones cotidianas
dicios de que los componentes psicofisiológicos que pueden estar implicadas en su aparición.
son una parte importante de la problemática que Básicamente, el procedimiento consistirá en pa-
presenta el sujeto. Esta información se concreta en sar al sujeto el cuestionario y, al tiempo que con-
síntomas somáticos, trastornos, molestias, etc., que testa, registrar simultáneamente las respuestas psi-
aparecen reflejados en las entrevistas e historias clí- cofisiológicas que sean índices de la actividad de
nicas, así como en los datos obtenidos mediante au- los sistemas fisiológicos objeto de la exploración.
toinformes, tales como los de percepción somática, Así pues, la tarea que se presenta al sujeto es la de
listas de síntomas, trastornos de salud, ansiedad, imaginar una serie de situaciones ante las cuales ha
estrés y emoción. de ir dando una valoración. Además de registrar
Esta primera evaluación exploratoria está enfo- la actividad fisiológica, registraremos, también, las
cada en la toma de contacto con el sujeto y en la de- contestaciones que dé el sujeto a las diferentes pre-
limitación del tipo de condiciones y sistemas psico- guntas del cuestionario. Así, en el caso de los ejem-
fisiológicos implicados en la problemática particular plos presentados, en los que se le pide que valore las
del sujeto. Para su realización emplearemos al me- distintas situaciones en una escala de 1 a 100, se irán
nos un índice de la actividad de los sistemas psicofi- registrando sus contestaciones. La comparación de
siológicos que puedan estar implicados, es decir, en los informes subjetivos con las respuestas psicofisio-
la evaluación exploratoria el número de respuestas lógicas es también de interés clínico, ya que es un
fisiológicas a registrar deberá ser lo más amplio po- buen índice de la duración y efectos del tratamiento.
sible, para tener una perspectiva general que no sólo Así, a mayor concordancia, mejor pronóstico y vi-
nos permita detectar funcionamientos incorrectos, ceversa.
sino también descartar en futuras evaluaciones los En la figura 5.5 puede verse un ejemplo de los re-
sistemas que muestren un funcionamiento correcto. sultados obtenidos por un sujeto en el cuestionario
Así pues, cuanto mayor sea el número de actividades exploratorio sobre estrés, que se recoge en la tabla
registradas, más rico en información será el perfil 5.9. En esta figura pueden verse las respuestas dadas
que obtengamos. a cada pregunta del cuestionario con el informe sub-
Las condiciones bajo las cuales realizaremos ta- jetivo, frecuencia cardíaca, amplitud del pulso, con-
les registros pueden ser muy variadas, pero sin duda ductancia de la piel, frecuencia respiratoria, índice
la técnica más operativa en la clínica, por su bre- fásico de arousal, temperatura periférica y actividad
vedad y por la importante cantidad de situaciones electromiográfica del músculo frontal.
que permite explorar en el sujeto, es la de someter Con la información que nos proporciona este
al sujeto a un breve cuestionario cuyas preguntas perfil psicofisiológico, lo primero que tendremos
recojan las principales áreas implicadas en su pro- que observar es el rango en el que se mueven las
blemática. El procedimiento es equivalente en su respuestas para cada señal y el tipo de patrón de
ejecución, pero no en sus fines, a las técnicas del co- respuesta que presenta el sujeto. En lo que se re-
nocido «detector de mentiras». Se parte de un cues- fiere al tipo de patrón, básicamente nos podremos
tionario específico para el tipo de conducta proble- encontrar con tres grandes tipos de patrones de
ma que presente el sujeto, en el cual las preguntas respuesta:
hacen referencia a diferentes áreas temáticas rele-
vantes en ese tipo de problema; a su vez, las pregun- a) Los patrones de respuesta pobre o no reac-
tas deben presentarse agrupadas temáticamente, ya tivo, que se corresponden con respuestas de
TABLA 5.9
Cuestionario exploratorio sobre estrés
Usando una escala de 1 a 100, en la que 1 significa nada de estrés, 50 estrés moderado y 100 pánico incontrolable:
— ¿Cuánto estrés siente usted en este momento?
— ¿Cuánto estrés siente cuando piensa en mañana, de camino desde su casa hacia el trabajo?
— ¿Cuánto estrés siente al mediodía de una jomada de trabajo, en un día especialmente ocupado?
— ¿Cuánto estrés experimenta al volver a casa por la noche, después de un día de trabajo?
— ¿Cuánto estrés siente cada mañana al despertarse y pensar en todo lo que va a hacer ese día?
— ¿Cuánto estrés siente cuando imagina cómo va a ser una reunión informal, con amigos íntimos o con la familia?
— ¿Cuánto estrés le causa imaginar una competición o lucha con un compañero, en el trabajo o en el deporte?
— ¿Cuánto estrés le causa pensar en las facturas que tiene que pagar en estos días?
— ¿Cuánto estrés siente cuando piensa en su futuro inmediato?
— ¿Cuánto estrés siente si piensa en la muerte de algún familiar?
— ¿Cuánto estrés siente si se encuentra metido en una pelea entre miembros de su familia?
— ¿Cuánto estrés le causa imaginarse que puede contraer una enfermedad crónica de la que no va a mejorar ni a
empeorar?
— ¿Cuánto estrés le causa pensar en la posibilidad de coquetear con un atractivo desconocido?
— ¿Cuánto estrés siente si se imagina tener que asistir a una reunión social, formal, con personas que no conoce?
— ¿Cuánto estrés le causa pensar en la posibilidad de perder su trabajo?
— ¿Cuánto estrés siente si piensa en la posibilidad de descender en su situación de trabajo o estudios?
— ¿Cuánto estrés le causa imaginarse que puede ser atacado o herido por un delincuente?
— ¿Cuánto estrés siente usted en este momento?
escasas o nulas variaciones en las señales fi- producidos por la propia actividad espontánea. En
siológicas. el gráfico B de esta misma figura puede verse un pa-
b) Los patrones de respuesta reactivos con ac- trón de respuesta reactivo pero con una activación
tivación generalizada, que corresponden a generalizada de todas las señales. Y en el gráfico C
marcados cambios en la actividad del sujeto puede verse un patrón reactivo pero con una acti-
ante determinadas respuestas, pero siendo vación fraccionada, en la que la presentación de la
estos cambios sincronizados o equivalentes pregunta ha producido una clara respuesta en la fre-
en todas las actividades. cuencia cardíaca sin afectar al conjunto de las otras
c) Los patrones de respuesta reactivos con ac- señales.
tivación fraccionada o desincronizada, que En función del tipo de patrón de respuesta que
corresponden con cambios en alguna activi- prime en el perfil psicofisiológico, continuaremos
dad pero sólo con una parte de sus sistemas, la evaluación o daremos por terminado el proceso
dando repuestas nulas o pobres con otra (véase la figura 5.7). Así pues:
parte de sus sistemas.
a) Si el patrón de respuesta es pobre, no reac-
En la figura 5.6 se presenta un ejemplo simpli- tivo y con variaciones o respuestas espontá-
ficado de estos tres tipos de patrones de respuesta. neas de escasa amplitud, que son fruto del
El gráfico A de la figura 5.6 corresponde a un pa- nivel de activación general del sujeto y no
trón de respuesta pobre, en el que puede apreciarse consecuencia de la introducción de las pre-
cómo los cambios que se producen con la introduc- guntas, daremos por terminado el proceso.
ción de la pregunta, señalados con una flecha, no Si las temáticas utilizadas en la exploración
son significativamente mayores en amplitud que los son adecuadas a la problemática, la explora-
Anticipación
Competición
Enfermedad
Línea base
En trabajo
Coquetear
Descender
Ir trabajo
Amigos
Al paro
Muerte
Formal
Ataque
Ir casa
Dinero
Futuro
Ahora
Ahora
Pelea
100,00
75,00
50,00
25,00
0,00
Informe subjetivo
90,00
85,00
81,00
76,00
72,00
Frecuencia cardíaca
15,00
12,50
10,00
7,50
5,00
Amplitud del pulso
7,00
6,50
6,00
5,50
5,00
Conductancia de la piel
13,00
11,00
9,00
7,00
5,00
Frecuencia respiratoria
100,00
75,00
50,00
25,00
0,00
Índice fásico de arousal
32,00
31,62
31,25
30,87
30,50
Temperatura periférica
20,00
15,50
11,00
6,50
2,00
EMG frontal
Figura 5.5.
A B
10 20
5
10
0
0
–5
–10
–10
–15 –20
–20 –30
25
20
15
10 Frecuencia respiratoria
5 Frecuencia cardíaca
Presión sistólica
0
Presión diastólica
–5
–10
–15
–20
Figura 5.6.—Patrones básicos de respuesta.
ción habrá puesto de manifiesto la inexisten- alta, habrá que buscar si se han producido
cia de componentes psicofisiológicos en ese condiciones especiales que justifiquen esta
sujeto. alta reactividad (expectativas ante la eva-
b) Si el patrón es reactivo a las preguntas, pero luación, estado emocional alterado en el
sus respuestas están sincronizadas, es decir, momento de la evaluación, ingesta de sus-
son concordantes entre sí, habrá que estu- tancias que faciliten la activación, etc.) y en
diar las amplitudes de estas respuestas. Si la caso afirmativo habrá que repetir la explo-
amplitud es baja o moderada, pasaremos a ración eliminando o atenuando tales condi-
extraer la información relativa a las temáti- ciones; en caso contrario, además de extraer
cas en las que se ha producido una mayor la información relativa a las temáticas en las
amplitud de respuesta. Si la amplitud es que se ha producido una mayor amplitud de
Indicios, síntomas y/o trastornos

(entrevista, historia, clínica, autoinformes)
Evaluación psicofisiológica exploratoria
No respuestas generales Presenta respuestas

No se aprecian respuestas
y uniformes desincronizadas y reactivas
Finalizar Descartar respuestas Determinar el sistema

evaluación circunstanciales responsable
Respuestas
Respuestas Asociados Evaluación
circunstanciales
circunstanciales a trastornos específica
Repetir evaluación Buscar causas
Figura 5.7.—Esquema de la evaluación exploratoria
respuesta, tiene especial interés estudiar los interés, no siendo especialmente relevante en los
tiempos de recuperación de las respuestas, restantes tipos de trastornos. Por contra, la evalua-
lo que implicará la consideración de este ción de los procesos controlados abarca, además de
patrón a todos los efectos, como patrón éstos, todos los trastornos que componen el cam-
desincronizado, y la realización de la perti- po de aplicación de la evaluación psicofisiológica.
nente evaluación específica. En la figura 5.8 se muestra el diagrama que guía la
c) Por último, si el patrón de respuesta que evaluación específica y que es desarrollada en los si-
aparece es reactivo a la pregunta, pero con guientes apartados.
respuestas desincronizadas, es decir, con
fraccionamiento en alguno de los sistemas
de respuesta, será necesario realizar una 6.2. Evaluación de procesos automáticos
exploración específica sobre ese sistema fi-
siológico. Las respuestas de orientación y defensa son
patrones de respuesta fisiológicos que están rela-
La evaluación específica se puede realizar, a su cionados con los sistemas perceptivos; más concre-
vez, tanto sobre procesos automáticos como sobre tamente forman parte de los sistemas funcionales
procesos controlados. Es en el campo de los trastor- preatencionales, y ejercen cambios en la sensibili-
nos psicofisiológicos, de los trastornos de ansiedad dad de los receptores. Estos dos patrones son en
y procesos esquizofrénicos en el que la evaluación cierta medida antagónicos entre sí y aparecen ante
de los procesos automáticos parece tener mayor condiciones ambientales inespecíficas, antes de que
Exploración específica
Procesos automáticos Procesos controlados
Exploración sistema somático Exploración sistema autónomo
Exploración Labilidad general del Indicadores de reactividad

electromiográfica sistema autónomo/esterotipia en sistemas diana
Buscar relaciones funcionales

Generar informe
Tratamiento/seguimiento
Figura 5.8.—Esquema de la evaluación específica.
sean procesadas y de que el sujeto pueda movilizar chos aspectos y efectos patrones contrarios entre sí;
estrategias de afrontamiento. en la tabla 5.10 puede verse de forma comparativa la
La respuesta de orientación forma parte de un caracterización psicofisiológica de cada uno de estos
sistema funcional independiente que entra en fun- tipos de respuestas.
cionamiento ante estímulos nuevos, sorpresivos o El tipo de procedimiento para la realización de
no esperados, cuyo estudio fue iniciado por Pavlov esta evaluación consiste en la presentación de al-
y sistematizado por Sokolov. La respuesta de orien- rededor de 40 estímulos, separados entre sí por un
tación parece estar asociada a un incremento en la período de entre 30 y 60 segundos. Alguno de es-
sensibilidad de los órganos sensitivos, para aumen- tos estímulos que sea característico de patrones de
tar y optimizar la receptibilidad del organismo, así orientación es repetido típicamente 15 veces para
como en los niveles centrales de análisis. La respues- estudiar el proceso de habituación de esta respues-
ta de defensa es una reacción de protección que tie- ta. Los distintos tipos de procedimientos existentes
ne lugar ante estímulos presumiblemente peligrosos pueden sistematizarse en función de la modalidad
o estímulos de muy alta intensidad. La respuesta de sensorial que utilizan:
defensa parece tener como función, por compara-
ción con la de orientación, la limitación de los efec- a) Así, la modalidad sin duda más utilizada es
tos que puedan tener sobre el organismo los estímu- la auditiva. Dentro de ésta, a su vez, nos en-
los intensos o peligrosos. Se produce ante estímulos contramos con dos tipos de estímulos. Por
de alta intensidad e implica sistemas de feedback una parte, tenemos el uso de tonos puros,
negativos que limitan la acción de los estímulos. Las por ejemplo un tono de 1.000 Hz con una
respuestas de orientación y de defensa son en mu- duración de 2 segundos, variando la intensi-
TABLA 5.10
Características psicofisiológicas de los patrones de orientación y de defensa
Características psicofisiológicas R, Orientación R. Defensa

Tono muscular general. Aumento. Aumento.
Amplitud respiración. Aumento. Aumento.
Frecuencia respiración. Disminución. Aumento.
Frecuencia cardíaca. Disminución. Aumento.
Respuesta vasomotora periférica. Constricción. Constricción.
Respuesta vasomotora cefálica. Dilatación. Constricción.
Respuesta de conductancia de la piel. Incremento. Incremento.
Nivel de conductancia de la piel. Aumento. Aumento.
EEG (rapidez ondas). Aumento. Aumento.
EEG (voltaje/amplitud). Disminución. Aumento.
Habituación. Rápida. Muy lenta.
Actividad motora irrelevante. Disminución. Disminución.
Movimiento hacia estímulo. Aproximación. Alejamiento.
Sensibilidad sentidos. Aumento. Disminución.
dad a la que es presentado, típicamente 45, mayor que el de los sujetos que no tienen este tipo
60,75, 90 y 105 dB (Turpin y Siddle, 1983). de trastornos. Además, estas respuestas de defensa
Y, por otra parte, tenemos los estímulos con aparecen incluso ante materiales neutros, frente a los
significado, por ejemplo el sonido de una lla- cuales los sujetos que no padecen trastornos produ-
mada de teléfono, unas risas, un grito, etc. cen respuestas de orientación o no responden.
(Labrador y Fernández-Abascal, 1990). En el caso de los trastornos de ansiedad de forma
b) La modalidad visual tiene un uso mucho general los trabajos existentes no son concluyentes,
más restrictivo y suele estar asociada a la debido a la diversidad de criterios utilizados en la se-
evaluación de fobias. Los estímulos y ma- lección de sujetos con este tipo de trastornos y dado
teriales típicamente utilizados comprenden el alto número de respuestas espontáneas que apa-
diapositivas de paisajes, escenas de víctimas recen en ciertos estados de ansiedad, lo que dificulta
de homicidios, desnudos, estímulos poten- el estudio de este tipo de patrones. No obstante, hay
cialmente fóbicos, flores, etc. dos datos que parecen definitivos: por una parte,
c) Por último, la modalidad menos usual, pero que los sujetos con trastornos de ansiedad produ-
altamente estudiada por la escuela de Mos- cen un número mayor de respuestas de defensa que
cú (Sokolov, 1966), es la electrocutánea, los sujetos que no padecen tales tipos de trastornos
mediante descargas eléctricas de distinta y, por otra, que los sujetos con trastornos muestran
intensidad. una tasa de habituación de las respuestas de defensa
mucho más baja que los no ansiosos, incluso ante
Los resultados que podremos obtener de la eva- estimulación no fóbica y monótona.
luación de este tipo de patrones, en primer lugar para En contra de lo que ocurre con los trastornos de
el caso de los trastornos psicofisiológicos, se caracte- ansiedad en general, los efectos sobre los compor-
rizan porque los sujetos que padecen este tipo de tras- tamientos fóbicos están mucho más delimitados.
tornos producen un número de respuestas de defensa Así, en lo que se refiere a la actividad psicofisio-
lógica que tiene patrones de orientación y defen- ploración electromiográfica de las principales uni-
sa antagónicos, los sujetos no fóbicos producen dades musculares que pueden estar implicadas en
respuestas de orientación ante el material de tipo los trastornos a estudiar.
fóbico, mientras que los sujetos fóbicos producen Todas las unidades musculares a considerar han
respuestas de defensa, y ambos tipos de sujetos de ser medidas bilateralmente, es decir, tanto los
producen respuestas de orientación ante el material músculos del lado derecho como los del izquierdo,
de tipo neutro. En lo que se refiere a actividades no y, al menos, se incluirán los músculos frontales, los
antagónicas, los sujetos no fóbicos ante materiales temporales, los maseteros, los esternocleidomas-
fóbicos producen respuestas EMG frontales mayo- toideos, los cervicales paraespinales, los trapecios
res que los fóbicos. Con respecto a la frecuencia de superiores, los paraespinales torácicos 1,6, 10 y los
respuesta en conductancia de la piel, es mayor en lumbares 3 y, por último, los abdominales. Además
los sujetos fóbicos ante material fóbico o neutro o de estas unidades musculares, deberán incluirse
que la de los sujetos no fóbicos, y esto se produce todas aquellas sobre las que haya sospecha de que
especialmente en presentaciones breves, dada la rá- puedan estar implicadas en la sintomatología que
pida habituación de la conductancia de la piel. Por presente el sujeto.
último, la variación negativa contingente es menor La exploración estándar se efectuará en dos po-
en los sujetos fóbicos frente a la de los no fóbicos. siciones distintas, típicamente en las posiciones de
En el caso de los trastornos esquizofrénicos, dada sentado y de pie. En cada una de las posiciones y
la hipótesis de deterioro de los procesos atenciona- para cada una de las unidades musculares se toma-
les, se ha estudiado principalmente la respuesta de rán al menos dos medidas de cada músculo para
orientación. El tipo de patrón de respuesta de los cada uno de los lados, derecho e izquierdo (Iacono,
sujetos con trastornos esquizofrénicos es bimodal, 1991; Gram, 1986).
es decir, que aproximadamente la mitad de los su- En la tabla 5.11 se exponen los datos correspon-
jetos presenta un patrón de hiporresponsividad y la dientes a la población «normal» (sin alteraciones
otra mitad presenta un patrón de hiperresponsivi- del sistema somático), en la que pueden verse los
dad. El patrón de hiporresponsividad se caracteriza valores medios y sus desviaciones típicas, para los
por la prácticamente nula aparición de respuestas niveles electromiográficos de las unidades muscula-
de orientación, especialmente cuando es medida res estándar en las posiciones sentado y de pie. Estos
mediante la conductancia de la piel. Por contra, datos son los mismos para los músculos de ambos
el patrón de hiperresponsividad se caracteriza por lados, no existen diferencias significativas entre am-
unas respuestas de orientación de gran amplitud, bos lados, ni para hombres y mujeres, ni para las
con una rápida pendiente de subida, una rápida re- diferentes edades de sujetos adultos.
cuperación de los niveles previos al inicio de la res-
Con los resultados que se obtengan de esta eva-
puesta y por la falta de habituación de la respuesta.
luación se realizará una doble comparación. Por
En lo referente a la variación negativa contingente,
una parte, una comparación con la medición bila-
los sujetos con trastornos esquizofrénicos presen-
teral, es decir, se comparan los resultados obtenidos
tan unas amplitudes reducidas en los componentes
en las unidades musculares derechas con los obteni-
N90, N220 y P340.
dos en las izquierdas, no debiendo existir diferencias
mayores de una desviación típica entre ellas (véase
6.3. Evaluación de procesos controlados la tabla 5.11). A su vez, los resultados de la explora-
ción se compararán con los valores normativos de la
6.3.1. La evaluación del sistema nervioso tabla 5.11. Esto servirá para ponemos de manifiesto
somático si se dan niveles adecuados de funcionamiento o se
detecta la existencia de unidades musculares hiper-
El procedimiento de la evaluación del sistema tónicas, que serán aquellas que tengan un valor su-
somático se caracteriza por la realización de una ex- perior a la media en más de una desviación típica,
TABLA5.1l
Valores medios de actividad electromiográfica
Sentado De pie
Músculos
Media DT Media DT
Frontal 1,9 2,0 2,1 2,0
Temporal 2,4 2,1 2,3 2,1
Masetero 1,7 1,3 1,6 1,5
Estemocleidomastoideo 1,3 1,5 1,4 1,6
Cervical P. S. 1,9 1,2 1,8 L9
Trapecio superior 2,2 2,6 3,1 2,8
Paraespinal TI 2,2 1,9 2,9 2,8
Paraespinal T6 2,5 2,7 2,3 2,9
Paraespinal T10 2,2 2,8 3,0 3,1
Paraespinal L3 1,9 2,6 3,3 3,4
Abdominal 1,0 1,5 1,1 1,0
o la existencia de unidades musculares hipotónicas, La primera de estas opciones, la relativa al uso

que son las que tengan valores inferiores a la media de los índices de balance del sistema nervioso autó-
menos media desviación típica. En el tipo de tras- nomo, puede realizarse mediante la evaluación de
tornos en el que nos estamos centrando, el problema la puntuación Ar del índice tónico de arousal y se
más habitual que puede aparecer es el de la hiper- obtendrá mediante las diferentes medidas que con-
tonía el cual deberá ser objeto de un tratamiento figuran este índice, bajo condiciones de no actividad
específico cuando sean una o dos las unidades mus- física ni mental. En este índice la población se dis-
culares afectadas. Cuando obtengamos unos nive- tribuye normalmente y nos proporciona una clasifi-
les elevados más o menos generalizados en el tono cación de los sujetos como poseedores de un patrón
muscular, el tratamiento deberá afectar a todas las lábil marcado por la activación del sistema nervioso
unidades musculares de forma más general. simpático o parasimpático o, por contra, presenta
un patrón equilibrado. En la tabla 5.12 puede verse
cómo se distribuyen una serie de trastornos en fun-
6.3.2. La evaluación del sistema nervioso ción de las diferentes puntuaciones Ar; como puede
autónomo observarse, a pesar de encontrarse teóricamente un
patrón equilibrado en la puntuación 70, los sujetos
El problema de la homeostasis autonómica y de sin ningún tipo de trastorno conocido obtienen una
los mecanismos reguladores del balance entre el sis- puntuación media de 68,22.
tema simpático y el parasimpático es crucial en el es- Una alternativa más dinámica y precisa la encon-
tudio de la tolerancia del organismo a los trastornos tramos con el uso del índice vegetativo de Kerdö. El
con componentes emocionales y a la conservación procedimiento implica someter al sujeto a una tarea
estable del medio interno del sujeto. que conlleve una activación del sistema nervioso au-
La evaluación de la labilidad del sistema nervio- tónomo, mientras que se observan las variaciones del
so autónomo implica, al menos, la utilización de al- índice durante la ejecución de esta tarea, así como
guno de los índices de actividad del propio sistema durante un período posterior de recuperación. En la
nervioso autónomo (tónico o fásico), y, además, tí- figura 5.9 pueden verse representados los cuatro pa-
picamente se han utilizado también la conductancia trones básicos de equilibrio autonómico, estimados
de la piel y la frecuencia cardíaca. mediante el cálculo de este índice, minuto a minuto.
TABLA 5.12
Patrones autonómicos y tipos de trastornos, utilizando el índice Ã
Patrón autonómico Tipo de trastorno Media

Patrón simpático Hipertensión esencial. 64,74
Trastornos de ansiedad. 66,47
Fobias y miedos. 65,80
Excesiva sudoración. 67,30
Taquicardia. 67,66
Sin trastorno conocido. 68,22
Estados febriles. 68,27
Dolor estomacal. 68,53
Alergias. 68,55
Migrañas. 68,99
Artritis. 69,74
Patrón equilibrado 70,00
Patrón parasimpático Asma bronquial. 70,06
Úlcera péptida. 70,38
Hipotensión arterial. 73,54
15
10
Equilibrado
0
Parasimpático
Simpático
–5
Desequilibrado
–10
–15
–20
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5
Tarea de aritmética mental Recuperación
Figura 5.9.—Patrones del sistema nervioso autónomo utilizando el índice de Kerdö.
El procedimiento utilizado fue una tarea de aritméti- alternativa presenta serias dificultades de interpre-
ca mental de siete minutos de duración, seguida por tación, pues, como se vio para el caso de la frecuen-
cinco minutos de recuperación. Los patrones autonó- cia cardíaca en el apartado de la especificidad situa-
micos que pueden observarse en la figura son: cional, ésta tiene un alto grado de sensibilidad pero
muy bajo de discriminación. Consiguientemente,
a) El patrón de balance autonómico equilibra- será preciso utilizar la medida de un mayor núme-
do, que presenta una activación de la rama ro de actividades para aumentar la discriminación,
simpática durante el período de ejecución de por ejemplo las empleadas en la evaluación explo-
la tarea, activación que es inmediatamente re- ratoria, y así tener suficiente información que nos
ducida por actuación del parasimpático en los permita una correcta interpretación de los patrones
primeros momentos del período de recupera- psicofisiológicos obtenidos.
ción, alcanzando rápidamente los valores que El procedimiento a emplear supone también el
tenía previamente al inicio de la tarea. uso de varias tareas, de entre las que típicamente se
b) El patrón simpático, que presenta, especial- han encontrado que generan una alta reactividad
mente al inicio de la tarea, una alta activa- sobre el sistema autónomo. El tipo de tareas que
ción simpática, que en su período de recupe- han mostrado una alta sensibilidad a la reactivi-
ración es contrarrestada por la actuación del dad autonómica comprenden: tareas de tipo stroop,
parasimpático de forma equivalente a la del tiempos de reacción simples, hiperventilación man-
patrón equilibrado. tenida, resolución de anagramas, visionado de pelí-
c) El patrón parasimpático, que durante la culas, videojuegos, resolución de laberintos, tareas
realización de la tarea presenta una activa- de aritmética mental, pruebas de memoria, evita-
ción simpática equivalente a la del patrón ción de condiciones aversivas, resolución de matri-
equilibrado pero partiendo de unos valores ces de Raven, etc.
de predominio parasimpático y mantenién- Un ejemplo de sesión de evaluación puede com-
dose siempre bajo ese predominio. Durante prender un período de línea base y cuatro tareas,
el período de recuperación la acción del pa- con sus correspondientes períodos de recuperación,
rasimpático produce una caída de la activa- tales como hablar de una situación reciente que
ción más rápida y marcada que en el caso del haya implicado una alta respuesta emocional; estu-
patrón equilibrado, y los valores alcanzados diar los efectos seno aritmia, como una hiperventi-
son significativamente menores que los pre- lación mantenida; afrontamiento activo, como por
vios al inicio de la tarea. ejemplo un videojuego o un tiempo de reacción con
d) El patrón desequilibrado, que presenta una evitación de estimulación aversiva, y afrontamiento
activación simpática durante la tarea que pasivo, como por ejemplo una tarea de aritmética
es equivalente a la del patrón equilibrado, mental o la inmersión de un miembro en agua a cero
aunque con valores ligeramente más eleva- grados (cold pressor).
dos; sin embargo, durante el período de re- El objetivo final de este tipo de evaluación es
cuperación, la acción del parasimpático no el de estudiar el balance autonómico y detectar si
consigue reducir la activación simpática y los algún sistema u órgano presentan activaciones des-
valores del índice se mantienen elevados du- medidas o patrones no equilibrados en su funciona-
rante todo este período. miento.
La segunda de las alternativas, frecuentemente

utilizada, es el uso de la conductancia de la piel, 6.3.3. La evaluación de órganos diana
como índice de la actividad simpática, o de la fre-
cuencia cardíaca, como índice que refleja tanto la La evaluación de subsistemas autonómicos u
actividad simpática como la parasimpática. Esta órganos específicos regulados por este sistema ner-
vioso implica, en la mayoría de los casos, la utili- son las que producen activación de este sistema.
zación de mediciones de la actividad de éstos más Una revisión del estado actual sobre la evaluación
específicas y bajo condiciones a su vez también es- psicofisiológica de la respuesta sexual puede verse
pecíficas. en Cáceres (1990).
Así, por ejemplo, en la evaluación del sistema Por último, la evaluación del sistema gástrico en
cardiovascular, ésta puede referirse a su vez a efec- función de las diferentes disfunciones que puede
tos centrales o periféricos. Para la realización de la presentar puede implicar registros de la acidez de
evaluación de la reactividad central, habrá de ob- las secreciones gástricas, de la motilidad estoma-
tenerse información de la presión arterial, tanto de cal, del tracto gastrointestinal y de la actividad de
la sistólica como de la diastólica, y de la frecuencia los esfínteres anales. El uso de este tipo de registros
cardíaca, usándose comúnmente ésta también como implica equipamientos altamente especializados,
índice de la salida cardíaca. Para la evaluación de la por lo que su utilización se encuentra más den-
reactividad periférica, será necesario registrar al metro de la investigación que de la práctica clínica.
nos la temperatura periférica y la amplitud del pulso El tipo de tareas utilizadas en este caso son pro-
en el lugar distal afectado. Adicionalmente, podre- cedimientos de contingencias respondientes y ope-
mos registrar también la actividad electromiográfica rantes, sensibilidad de la percepción visceral y ca-
de los músculos frontales como índice del sistema pacidad de predictibilidad y controlabilidad. Una
somático, el cual mostrará un claro fraccionamiento extensa revisión de la particular problemática de
direccional con el sistema cardiovascular que pre- esta área puede verse en Hölzl y Whitehead (1983)
senta la mayor reactividad. Las condiciones bajo o en Latimer (1983).
las cuales debe realizarse la evaluación deben com-
prender, por un lado, una medición basal que sirva
como línea base de referencia, para cuya realización 7. CONCLUSIONES
puede utilizarse un período entre 10 y 20 minutos de
relajación (Obrist, 1981), y, por otro, una medición La evaluación psicofisiológica es un conjunto de
bajo influencias principalmente beta y alfaadrenér- técnicas que nos permiten obtener información pre-
gicas, para lo cual se pueden emplear condiciones de cisa y útil sobre determinados procesos psicofisioló-
afrontamiento activo y pasivo, respectivamente. En gicos. Estos procesos pueden tener significación en
tales condiciones los patrones psicofisiológicos que sí misma, es decir, forman parte de la sintomatolo-
aparezcan nos permitirán determinar los compo- gía que presenta el trastorno o conducta problema;
nentes implicados en la reactividad cardiovascular o, por contra, nos informan de otros procesos en-
que presente el sujeto. cubiertos, que no son evaluables directamente. En
La evaluación del sistema genitourinario y de cualquiera de los casos, esta información es de utili-
respuestas sexuales, en su estado actual de desarro- dad en todos los niveles de actuación clínica.
llo, no encaja totalmente en el esquema que hemos La información que nos proporciona la evalua-
desarrollado aquí, puesto que se encuentran más ción psicofisiológica sirve de guía para la delimi-
cercanos de los registros realizados en el entorno tación inicial del problema, para verificar la ade-
natural del sujeto que de los registros bajo condicio- cuación de la intervención que desarrollemos, para
nes análogas, al no existir protocolos clínicos de eva- controlar el mantenimiento en el tiempo de los efec-
luación estandarizados. Las actividades a registrar tos del tratamiento y para actuar preventivamente,
serán la circunferencia y/o el volumen del pene en el detectando desajustes funcionales antes de que éstos
caso de los varones y el volumen y/o la temperatura se cronifiquen y se manifiesten como trastornos es-
vaginal en el caso de las mujeres. El tipo de procedi- tablecidos.
miento típico consiste en la exposición de una mues- Por tanto, la evaluación psicofisiológica aporta
tra de diapositivas que representan diversos tipos de a la psicología de la salud, y a la modificación de
situaciones que permiten determinar cuáles y cómo conducta en particular, un importante bagaje de téc-
nicas y procedimientos para ayudar al proceso de ha servido de guía y filtro para el desarrollo de todos
intervención. Sin embargo, no debe considerársela los contenidos en él recogidos. Este sesgo es nuestro
tan sólo como una mera serie de técnicas o herra- pensamiento sobre lo que debe ser en la actualidad
mientas diagnósticas, sino que precisamente el ám- la evaluación psicofisiológica, idea que gira sobre
bito al que se ha encontrado reducida durante mu- dos conceptos que entendemos fundamentales. Por
cho tiempo, el de la investigación, sigue siendo una una parte, que la unidad básica de observación debe
parte importante y, por consiguiente, hay que con- ser el patrón psicofisiológico, es decir, no puede
siderar la evaluación psicofisiológica también como ser una respuesta fisiológica aislada, sino que debe
un método de investigación para estudiar nuevos centrarse en el estudio de los patrones de respuesta
tipos de problemas y para comprender mejor los ya formados por la variación conjunta de distintas res-
conocidos. También es, por tanto, un método para puestas ante determinadas condiciones. Y, por otra
el desarrollo de teorías y modelos explicativos so- parte, que la interpretación de tales observaciones
bre los trastornos psicológicos, que nos ayuden a su debe irse acercando cada vez más a criterios psico-
comprensión y nos guíen en su tratamiento. métricos, es decir, la interpretación de los registros
Por último, quisiéramos resaltar y dejar constan- psicofisiológicos debe dejar de ser un arte para ini-
cia de que a lo largo de todo este capítulo hemos ciados y dotarse de normas discriminantes estadísti-
introducido intencionalmente un sesgo, que además camente determinadas.
Andreassi, J. L. (2006). Psychophysiology: Human behav- Roa, A. y Fernández-Abascal, E. G. (1993). Recursos

ior and physiological response, 4.a ed. Hillsdale, NJ: instrumentales en modificación de conducta. En F.
Lawrence Erlbaum. J. Labrador, J. A. Cruzado y M. Muñoz (eds.), Ma-
nual de modificación y terapia de conducta. Madrid:
Se trata sin duda de la obra de mayor difusión de
Pirámide.
todas cuantas se han escrito sobre psicofisilogía. Pre-
senta de una manera clara y muy rigurosa todos los Es un capítulo en el que se revisan los aspectos ins-
conceptos y procedimientos del campo. Obra de obli- trumentales y metodológicos que se emplean en la
gada lectura para quien se interese en este campo. evaluación psicofisilógica.
Cacioppo, J. T., Tassinary, L. G. y Berntson, G. G. (2007). Simón, M. A. y Amenedo, E. (2001). Manual de psicofi-
The Handbook of Psychophysiology, 3.a ed. Cam- siología clínica. Madrid: Pirámide.
bridge: Cambridge University Press.
Este libro es una compilación en castellano en la
Se trata del manual de referencia en la actualidad que se realiza una amplia revisión sobre los diferentes
dentro del campo de la psicofisiología y de la evalua- campos de aplicación en los que en la actualidad se
ción psicofisiológica. trabaja en el área de la psicofisiología clínica.
1. La medida de la temperatura corporal, para a) Fisiología.

el diagnóstico de procesos febriles, es un tí- b) Psicología fisiológica.
pico ejemplo de evaluación de la: c) Psicofisiología.
2. Los marcadores psicofisiológicos no especí- músculos frontales.

ficos son: c) La frecuencia cardíaca.
a) Indicadores psicofisiológicos. 7. Los registros psicofisiológicos realizados en

b) Marcadores episódicos. el entorno natural tienen:
c) Marcadores de vulnerabilidad.
a) Una alta validez interna.
3. La evaluación psicofisiológica es: b) Una alta validez externa.
c) Un mayor control de las condiciones des-
a) Variable dependiente. encadenantes.
b) Variable independiente.
8. Las evaluaciones específicas se realizan
c) Variable interviniente.
cuando en la evaluación exploratoria apare-
4. Uno de los objetivos de la evaluación psi- cen patrones de respuesta:
cofisiológica es el establecimiento de las re-
laciones funcionales de los cambios que se a) Pobre.
producen entre distintos: b) No reactivos.
c) Reactivos.
a) Procesos cognitivos.
b) Sistemas fisiológicos. 9. La evaluación de los procesos automáticos
se realiza mediante:
c) Comportamientos antagónicos.
5. Los campos de máxima aplicación de la eva- a) El estudio de patrones de respuesta de
luación psicofisiológica son: orientación y defensa.
b) Entrevistas estructuradas.
a) Las enfermedades degenerativas. c) Autorregistros.
b) Las enfermedades infecciosas.
10. Cuando no de antecedentes específicos, el
c) Las enfermedades psicosomáticas.
tipo de actividad fisiológica objeto de regis-
6. El mejor índice de activación del sistema tro será:
nervioso somático es:
a) Tónica.
a) El índice de Kerdö. b) Fásica.
b) La actividad electromiográfica de los c) Espontánea.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a c a b c b b c a c
Formulación clínica y tratamiento
psicológico de un caso de trastorno
de control de impulsos
6
FRANCISCO JOSÉ ESTUPIÑÁ
AMPARO DURÁN
1. INTRODUCCIÓN esta y otras manifestaciones psicopatológicas, en

concreto su capacidad de tomar decisiones y de or-
El objetivo del presente capítulo es presentar un ganizar su propia vida a medio y largo plazos. Esta
caso que pueda servir de ejemplo de cómo llevar a opción se refleja en el diagnóstico formal DSM-IV-
cabo la evaluación, la formulación clínica y el trata- TR, en el que se optó por uno más general que el de
miento psicológico de un problema clínico. juego patológico, como era el «trastorno de control
Varias son las razones que han llevado a selec- de impulsos», al tiempo que se mantenía una pers-
cionar este caso como ejemplo; entre ellas pueden pectiva marcadamente funcional de los problemas
apuntarse las siguientes: de la paciente.
En primer lugar, no se trata de una persona con Dado el objetivo central señalado —la necesidad
un problema concreto y específico al que se puede de reorganizar toda su vida—, se hizo imprescindi-
aplicar una intervención breve y precisa en poco ble un plan de tratamiento amplio y prolongado,
más de seis-ocho sesiones. Sin duda ese tipo de ca- puesto que son muchas las habilidades y conductas
sos es frecuente y resulta interesante poder disponer que ha de aprender y poner en marcha. De hecho,
de tratamientos que rápidamente permitan supe- no sólo hay que atender a organizar su vida, sino
rar el problema. No obstante, con frecuencia se ha que su forma de actuar ha alterado gravemente el
identificado sólo esta clase de intervenciones con el funcionamiento de la pareja y de toda la familia, por
quehacer de los psicólogos clínicos, apuntándose las lo que la intervención ha de modificar también estas
limitaciones de este tipo de acercamiento para abor- realidades, pareja y familia, cambiando roles, mo-
dar problemas complejos o trastornos más generales. dificando expectativas y comportamientos de cada
El caso que se presenta es el de una mujer que llega a uno de los miembros que las forman, superando di-
tratamiento en una situación de completa desorgani- námicas ineficaces y basadas en la desconfianza.
zación de su vida, es más, no llega voluntariamente, Como consecuencia lógica de lo anterior, el nú-
sino presionada por sus familiares y sin considerar mero de sesiones de terapia va a resultar elevado,
que realmente tenga un problema importante. De pues las tareas a llevar a cabo son numerosas, siendo
forma que antes de nada hay que proceder a «impli- la más costosa e importante implicar a la paciente
car» al futuro paciente en el proceso de intervención. en el proceso terapéutico. Para conseguir este primer
Además, frente a las manifestaciones más llama- objetivo se requiere la puesta en marcha de impor-
tivas y específicas del caso (la presencia reiterada de tantes habilidades clínicas, como el establecimiento
conductas de juego patológico), se constató la ne- de acuerdos sobre el objetivo del tratamiento, más
cesidad de trabajar primero y fundamentalmente allá de las discrepancias iniciales entre lo que la
en los aspectos centrales que estaban determinando paciente considera que es el problema y lo que el
psicólogo se plantea como objetivos de la interven- su empleo como administrativa hace siete años. Su
ción. Discrepancias, por otro lado, implícitas, pues es marido, H., de 45 años, es un directivo de alto nivel
evidente que en los primeros momentos el psicólogo de una importante empresa constructora. De su ma-
no puede hacerlas explícitas en un caso como éste. trimonio tienen una hija de 25 y dos hijos de 24 y
También supone el recurso constante a herramientas 2) años. El contacto inicial es llevado a cabo por la
motivacionales, entre ellas un diálogo socrático per- familia de la paciente, que solicita asistencia para M
manente y un especial énfasis en ayudarla a progresar por un problema «de juego patológico» del que has-
en las fases de evolución en las conductas adictivas, ta hace unos meses estaba siendo tratada por otro
desde la fase de precontemplación en la que llegaba psicólogo. Adicionalmente, M. lleva casi seis años
hasta la de la contemplación y, de allí, a la acción. en tratamiento farmacológico sin que éste se haya
Por otro lado, el «apoyo social» de su entorno mostrado eficaz para controlar el problema hasta
estaba muy debilitado como consecuencia del re- ahora. M. acude acompañada de su marido a la si-
iterado abuso que la paciente había hecho de sus guiente sesión y se muestra dispuesta a iniciar un
personas más próximas. Pero su colaboración, en tratamiento para sus problemas de juego. Además
especial la de la familia, era imprescindible. Hubo de este problema M. señala una gran desestructura-
en consecuencia que trabajar en motivar a su pareja ción familiar a raíz de su problema y de la desaten-
y a sus hijos para colaborar en la intervención, labor ción sistemática de sus responsabilidades como ama
especialmente complicada dado que la reiteración de casa. También menciona la presencia de una am-
de las conductas problema les había llevado a con- plia gama de conductas impulsivas y un estado de
siderar que era un caso perdido y la relación estaba ánimo decaído en relación con su situación personal
muy deteriorada. De hecho con frecuencia, a lo lar- y familiar. Es más, sus conductas impulsivas en va-
go del tratamiento, hubo que actuar mediando entre rios ámbitos le están acarreando también trastornos
la paciente y los familiares. del sueño, por las dificultades para estructurar un
Por todo ello éste no es un caso «redondo», sino horario, y un exceso de peso importante, por la in-
que quizá sería mejor decir que es un caso que ha cos- gesta excesiva de alimentos.
tado «sangre, sudor y lágrimas», en el que las habi- M. percibe el juego como su problema fundamen-
lidades terapéuticas que muchas veces se consideran tal, pero destaca también un amplio abanico de pro-
«factores inespecíficos» no eran menos importantes blemas como consecuencia del deterioro familiar que
que el dominio de las técnicas de intervención espe- acarrea su conducta de juego, en especial su estado
cíficas. En el que motivar a la paciente y a su familia de ánimo deprimido y un ambiente familiar crítico
a llevar a cabo las tareas encomendadas era más im- y suspicaz. Muchas otras conductas impulsivas rela-
portante si cabe que enseñarles su realización. cionadas con gastos menores, decisiones sobre ocio,
Algunas consideraciones finales: este caso acu- horarios o tareas de la casa, etc., no son consideradas
dió a tratamiento a la Unidad Clínica del Máster en problemáticas por la paciente, aunque repercuten en
Psicología Clínica y de la Salud de la Universidad una importante desestructuración vital.
Complutense de Madrid, como último recurso ante
Los objetivos fundamentales de la paciente son:
la ineficacia de los tratamientos anteriores (psico-
lógicos y farmacológicos). En parte, porque el tra- — Controlar su conducta de juego
tamiento en dicha unidad es gratuito y... no cuesta — Recuperar su autonomía, la normalidad en
nada probar una última alternativa antes de tirar sus relaciones y responsabilidades familiares
definitivamente la toalla. y la confianza de su familia.
2. PRESENTACIÓN DEL CASO Los objetivos de los terapeutas son:
M. es una mujer de 45 años que tiene por úni- — Fomentar la autonomía y el autocontrol de
ca dedicación las tareas de su casa desde que dejó la paciente.
Formulación clínica y tratamiento psicológico de un caso de trastorno de control de impulsos / 179
— Reducir la conflictividad familiar. 3. PROCESO DE EVALUACIÓN

— Elevar y estabilizar el estado de ánimo. Pre-
venir cambios y alteraciones bruscas. La evaluación del caso se llevó a cabo durante cin-
co sesiones, utilizándose los siguientes instrumentos:
— Promover la responsabilidad y un estilo de
vida ordenado. — Entrevistas:
— Prevenir recaídas en el juego y otras conduc-
tas impulsivas. • Entrevista clínica semiestructurada, según
la Guía de entrevista clínica para adultos
(Muñoz, 1997).
Curso y desarrollo del problema • Entrevista estructurada DSM-IV de juego
patológico (Fernández-Alba, 1995).
• Entrevista de contraste de información
El problema hace su aparición hace siete años,
con la familia de la paciente.
cuando M. deja su empleo por insatisfacción con su
situación laboral, al no ser relevantes sus ingresos — Autorregistros:
dado el elevado nivel económico familiar. En este
momento, además de ver reducida su actividad al • Diario de sueño.
abandonar el trabajo, M. constata una importante • Registro-horario de actividades diarias.
reducción de sus responsabilidades familiares, dado • Autorregistro A-B-C de discusiones fami-
que sus hijos, con 18, 17 y 15 años, son ya bastante liares.
independientes. Unos meses después de abandonar
su empleo, M. comienza a frecuentar bingos y salas — Evaluación psicométrica:
de máquinas recreativas en compañía de una amiga
que. según refiere, padecía un severo problema con • Inventario de ansiedad de Beck (BAI)
el juego. Esta amiga, con sus invitaciones, ejemplo (Beck, et al., 1988; traducción de Come-
y compañía, favorece el desarrollo de una conducta che, Díaz y Vallejo, 1995). Puntuación de
compulsiva de juego. 21 puntos (la media en pacientes con ansie-
dad es de 25,7, y en sujetos normales, 15,8).
Desde su inicio la conducta de juego adquie-
re gran relevancia, tanto por el monto de los gas- • Inventario de depresión de Beck (BD1)
tos (hasta 4.600 euros en un episodio) como por la (Beck et al., 1961; adaptación española de
interferencia con su vida cotidiana y familiar (por Vázquez y Sanz, 1997, 1999): 18 puntos
ejemplo: llegar a casa de madrugada sin avisar). (18-29 puntos, depresión moderada).
Cuando M. dejó de cobrar su prestación por des- • Cuestionario de juego patológico de South
empleo, inició conductas para buscar dinero o acce- Oaks (SOGS) (Lesieur y Blume, 1992): 12
der a las cuentas de su marido, llegando en último puntos (punto de corte para un probable
extremo al empeño de joyas y bienes, que mantenía jugador patológico: 4 puntos).
en muchos casos como «reserva» para el juego. Es- • Cuestionario de evaluación de variables
tos episodios de juego se daban unas tres veces por dependientes del juego (Echeburúa y Báez,
semana, y poco a poco se fueron haciendo indepen- 1991). Información topográfica sobre la
dientes de su amiga, ya que sola «estiraba más el di- conducta de juego (tipo de juegos, frecuen-
nero», por su forma de jugar, más lenta y pausada cia, cuantía de las apuestas...).
que la de ésta. El problema cesó durante aproxima- • Inventario de pensamientos (Fernández-
damente un año, tras una importante discusión con Alba, 1996): 81 puntos (rango 30-150).
su marido, pero tras este tiempo ha reaparecido con Presencia de sesgos cognitivos sobre ilu-
mayor intensidad y afectando más al funcionamien- sión de control, correlaciones ilusorias y
to cotidiano de M. predicción de resultados.
• Escala de valoración de la manía adminis- M. manifiesta en general pobres recursos de

trada por clínicos (EVMAC) (Altman et afrontamiento. Refiere tener un patrón anímico cí-
al., 1994; adaptación española de Liviano clico de tipo estacional, con decaimiento en el oto-
et al., 2000). ño e invierno y ánimo elevado e incluso eufórico en
primavera y verano, con una historia de episodios
— Escala de manía: 10 puntos (8-15 pun- depresivos de diversa gravedad en relación con es-
tos, sintomatología ligera). tresores de intensidad leve o moderada, y se perci-
— Escala de psicosis y desorganización: be como necesitada de atención y reforzamiento ya
1 punto (ausencia de sintomatología; desde pequeña.
rango 0-24).
— Total: 11 puntos (rango 0-50).
Variables desencadenantes
Remotas
4. ANÁLISIS FUNCIONAL
DE LAS CONDUCTAS PROBLEMA
Dos acontecimientos parecen importantes en el
Centramos el análisis funcional en las conductas origen del problema. Primero, el abandono de su
impulsivas antes que en la conflictividad familiar, vida laboral y la consiguiente libertad de horarios,
pero no podemos dejar de señalar cómo esta forma así como la reducción de sus tareas de cuidado de
parte de los antecedentes y consecuentes, concate- casa e hijos, que supone una pérdida de activida-
nando efectivamente ambos grupos de problemas. des, estructuración del tiempo y de reforzamiento.
Segundo, el contacto continuado con un modelo de
juego patológico.
4.1. Determinantes
Variables de vulnerabilidad Inmediatas
M. considera haber sido siempre una persona El acceso a dinero, o a bienes convertibles en
«caprichosa» e «impaciente», lo que se manifiesta en dinero, es un importante estímulo desencadenante
la gran cantidad de conductas impulsivas (compras, de la conducta de juego, como lo es la compañía
viajes, consumo de grandes cantidades de tabaco, de personas relacionadas con el hábito de jugar y
pequeños hurtos en tiendas, juego, etc.) que ha lle- la asistencia a lugares donde existe posibilidad de
vado a cabo a lo largo de su vida. Destaca haber jugar, ya sea bares con máquinas recreativas tipo
crecido en un entorno acomodado y permisivo que B, bingos, casinos... Adicionalmente, las conductas
no favoreció la interiorización de pautas disciplina- problema parecen dispararse en respuesta a estados
rias, la tolerancia a la privación o la demora del re- de inactividad, soledad y aburrimiento, ya sea por
fuerzo. Además, era un ambiente muy supersticioso, falta de tareas, por haber discutido con su familia o
con frecuentes alusiones a la buena o mala suerte y por la presencia de un estado de ánimo depresivo o
a pequeños rituales supersticiosos que se reflejan en un diálogo interno negativo.
su conducta de juego.
El marido y la familia de M. consideran los jue-
gos de azar una actividad normal de ocio, que lle- 4.2. Conductas problema
van a cabo en algunas ocasiones. La paciente refiere
varios episodios de ganancias cuantiosas (en una Motoras o manifiestas
ocasión ganó 114.000 €) en loterías y otros juegos
de azar que pudieran haber definido una actitud fa- La conducta de juego de M. se caracteriza ini-
vorable hacia ellos. cialmente por la búsqueda de dinero mediante el
TABLA 6.1 Ante situaciones conflictivas con su familia, M.

Conductas de juego parece recibir los ataques con pasividad motora, in-
diferencia, comentarios sarcásticos o minimizadores
de lo ocurrido. Con frecuencia recurre a mentiras y
Tipos de juegos:
otros intentos de encubrimiento para las conductas
— Máquinas recreativas, bingo, lotería nacional, lo- que tiene «prohibidas».
tería primitiva, bonoloto y quiniela
Gasto semanal: aprox. 174 €

Cognitivas o encubiertas
— Máquina............................................. 50-100 €
— Bingo................................................... 74 € En relación con la conducta de juego, M. mani-
fiesta los principales sesgos cognitivos asociados al
Tiempo dedicado al juego: juego patológico: pensamiento supersticioso, ilusión
de control sobre el azar, creencia en su capacidad
— Máquinas recreativas.............................. 3h de predecir los resultados, sesgos sobre el funciona-
— Bingo...................................................... 2h miento del azar o sentimiento de «estar en racha».
Autojustifica sus conductas para conseguir dinero,
pues éste es para «recuperar pérdidas», y tiene una
empeño de objetos, la sustracción a su marido e in- percepción de ausencia de control sobre la conducta
cluso el intento de acceso a sus cuentas bancarias de juego y sus otras conductas impulsivas (sensación
con subterfugios. El dinero obtenido se emplea en de «no poder parar»).
sesiones de juego, básicamente en máquinas recrea- Tras cada episodio de «conductas prohibidas»,
tivas tipo B («tragaperras») y bingos (a los que ac- M. se anticipa a la discusión y el conflicto con su
tualmente tiene prohibido el acceso en el ámbito de familia con pensamientos rumiativos de tipo culpa-
su comunidad autónoma por petición propia). En bilizador («me lo merezco»), de inutilidad, de ver-
estas sesiones de juego, de varias horas de dura- güenza, de ausencia de control sobre su vida y otros
ción, M. juega hasta agotar sus fondos, incluyendo pensamientos negativos. Transcurrido el episodio,
en muchos casos las propias ganancias de la sesión M. mantiene un diálogo interno en el que se jura
(pérdida máxima, 4.600 €). Utiliza diversos «amule- que no va a jugar en períodos de tiempo, confiando
tos» y «talismanes de buena suerte» y acostumbra a en su fuerza de voluntad y realizando una valora-
consumir refrescos de cola y numerosos cigarrillos ción negativa de la actitud de su familia («no con-
mientras juega. También, aunque de un modo más fían en mí»).
normalizado (una sola apuesta), juega a la «bonolo-
to» con su marido casi todas las semanas.
Otras conductas impulsivas consisten en peque-
ños gastos y compras, reservar prendas de ropa o Fisiológicas
llevarlas dejando a deber el importe en comercios en
los que es conocida; ingesta de alimentos atractivos Las conductas impulsivas de M. están marcadas
fuera de las comidas; onicofagia frecuente e intensa; por un claro incremento de la activación, que se ma-
uso excesivo del teléfono (horas) y de la televisión nifiesta en una sensación de excitación y bienestar y
(a veces se queda dormida viéndola), que con fre- un ánimo expansivo y, a veces, irritable. Sin embar-
cuencia demoran incluso varias horas el momento go, ante las situaciones de discusión con su fami-
de acostarse. Se aprecia un efecto de «escalada» en lia, M. pasa a un estado negativo, con un marcado
el que la intensidad de las conductas impulsivas cre- descenso de la activación fisiológica, percepción de
ce hasta desencadenar un episodio problemático de malestar y cansancio, falta de energía o de interés,
juego u otras conductas. con llanto frecuente.
TABLA 6.2
Pensamientos sobre el juego
Predicciones Frecuencia
«Cuando una máquina lleva muchas jugadas sin dar premios, pienso que está caliente, que pronto
A veces
va a tocar algo»
«Cuando una combinación de frutas lleva mucho tiempo sin aparecer, pienso que está a punto de
A veces
salir»
«A veces voy con la sensación de que voy a ganar» Casi siempre
«No dejo jugar a otros en mi máquina hasta que no haya acabado» Nunca
Atribución flexible
«Si gano, tiendo a pensar que mi sistema de juego ha funcionado o que lo he hecho bien» A veces
«Si pierdo, pienso que es debido a la mala suerte» A veces
Ilusión de control
«Me fijo mucho en los resultados del juego para sacar conclusiones de cómo apostar, cuándo y
Nunca
cuánto»
«Tengo un sistema para ganar en el juego» A veces
«Pienso que si juego el tiempo suficiente, recuperaré mis pérdidas» Siempre
«Pienso que soy más lista que los demás y que a la larga ganaré» Nunca
«Pienso que soy buena en este juego y que, por tanto, llegaré a controlarlo» Nunca
Confianza en la suerte
«Creo que ganar es más una cuestión de suerte que de probabilidad» A veces
«Tengo manías, como llevar la misma ropa, amuletos, juegos mentales con números» A veces
«Pienso que es el azar el que determina los resultados del juego» Siempre
TABLA 6.3 4.3. Consecuentes

Resumen de conductas problema
Consecuentes a corto plazo
— Bajo estado de ánimo.
— Problemas familiares y de pareja. Las conductas impulsivas de M. resultan muy
— Problemas de autocontrol y autonomía. reforzantes para ella a corto plazo. En el caso del
— Anhedonia, apatía. juego: excitación, ganancias ocasionales, estimu-
— Mentiras y conductas de encubrimiento. lación con luces y sonidos, etc.; excitación por el
— Evitación de responsabilidades. consumo de tabaco y cafeína simultáneo al juego;
— Conducta de juego patológico. satisfacción y saciación en el caso de la ingesta
— Otras conductas impulsivas. excesiva de alimentos atractivos (chocolate, etc.);
obtención de pequeños objetos o bienes («capri- 5. OTROS ASPECTOS DE INTERÉS

chos») en el caso de las compras. Además, estas
conductas facilitan un importante reforzamiento 5.1. Variables de protección y recursos
negativo, al ayudar a eliminar un estado disfórico de afrontamiento
de apatía, malestar, aburrimiento ante la inactivi-
dad o la rutina de las tareas diarias. Incluso fun- M. ha puesto en práctica pocas medidas que
cionan como una forma de desahogo de su esta- se hayan mostrado eficaces para solucionar su
do de ánimo al utilizar las conductas prohibidas problema. Recientemente, y a petición de su hijo
como un medio de hacer llegar su malestar a sus menor, ha firmado una solicitud para que se le im-
familiares. Así pues, tanto sus conductas impul- pida la entrada a bingos en su comunidad autóno-
sivas como sus distorsiones cognitivas obtienen ma, con lo que ha abandonado dicha modalidad
un importante reforzamiento. Más aún, son utili- de juego. Por lo demás, M. tiende a confiar en su
zadas como medio de «control» sobre su entorno fuerza de voluntad, en forma de juramentos de no
familiar. que la exime de facto de toda responsa- jugar (lo que sólo parece resultar efectivo si coin-
bilidad sobre la casa. cide con etapas de actividad y ánimo estable, pero
que a pesar de esto, son percibidos por la paciente
como un medio eficaz de autocontrolarse) y en evi-
tar el manejo de cantidades importantes de dinero,
Consecuentes a medio-largo plazo para lo cual rechaza que se le confíe dinero y lo
gasta rápidamente en caso de tener que hacer algu-
A medio y largo plazos, las consecuencias de na compra, lo que no supone ni mucho menos un
sus conductas problema son muy negativas: desde incremento de su autonomía o una solución a sus
pérdidas económicas e imposibilidad de recuperar conductas impulsivas.
objetos empeñados hasta las discusiones, repri- Tampoco muestra mucho control sobre su situa-
mendas e intentos de control aversivo por parte ción emocional; sus respuestas depresivas pasadas
de su familia; esto supone un grave deterioro de evidencian unos recursos de afrontamiento deficien-
la dinámica familiar e incluso una seria amenaza tes ante la adversidad. Además, carece de recursos
de ruptura a largo plazo. Adicionalmente, M. vive para programar su actividad y ceñirse a los planes y
esta situación con culpabilidad, percepción de falta programaciones que realiza, en su mayoría progra-
de autonomía y control sobre su vida, lo que en maciones poco realistas.
buena parte está respaldado por las medidas a tal El nivel de funcionamiento premórbido de M.
efecto que toma su familia, impidiéndole el acceso era bueno, y recientemente ha conseguido por sí
al dinero, limitando sus responsabilidades y capa- misma dejar de jugar durante períodos dilatados
cidad decisoria. de tiempo en los que se encontraba más activa o
A largo plazo, el desarreglo de horarios, comidas animada, recuperando una pequeña parte de sus
y otros hábitos básicos ha repercutido negativamen- responsabilidades. M. percibe que esta abstinencia
te en su ciclo de sueño, con un progresivo retraso de se ha debido a su fuerza de voluntad, pero general-
la hora de acostarse y de levantarse, y ha influido en mente realiza atribuciones que apuntan hacia un
la ganancia de peso, deteriorando gravemente la au- locus de control externo en su conducta.
toimagen de M., su motivación o su capacidad para
asumir responsabilidades cotidianas, organizarse,
etc. Más aún, el estado disfórico e inactivo en el que 5.2. Autocontrol
queda sumida M. es uno de los principales estímulos
desencadenantes de las diversas conductas proble- Es el principal problema, pues M. carece de es-
ma, lo que cierra un círculo de difícil solución para trategias adecuadas al respecto. Las únicas estra-
la paciente. tegias de autocontrol utilizadas han sido «jurarse»
TABLA 6.4
Análisis funcional de las conductas impulsivas
Antecedentes Conductas Consecuentes

Variables de vulnerabilidad Nivel motor A corto plazo
— Vulnerabilidad biológica; hipo- — Juego en máquinas tragaperras — Satisfacción y bienestar (R+).

tiroidismo. y bingos (actualmente prohibi- — Ganancias económicas oca-
— Percepción normalizada del jue- do). sionales, adquisición de bienes
go. — Uso de amuletos y talismanes. (R+),
— Estilo educativo permisivo. — Consumo de tabaco (dos cajeti- — Incremento de la activación
— Modelos de conducta supersti- llas/día). (R+) y eliminación del aburri-
ciosa. — Gasto compulsivo de dinero. miento (R-).
— Episodios depresivos previos. — Retraso de la hora de acostarse. — Desahogo de la emocionalidad
— Necesidad de atención y refor- — Ver televisión. negativa y eliminación de los
zamiento. pensamientos negativos (R-).
— Ingesta compulsiva de alimen-
— Ausencia de recursos cognitivos tos. — Evitación de responsabilidades
domésticas (R-).
y manifiestos de afrontamiento. — Hablar por teléfono.
— Atención y supervisión de fami-
— Mentiras y conductas de encu-
Variables desencadenantes brimiento. liares (R+).
— Búsqueda de dinero y bienes
Remotas que empeñar. A medio-largo plazo
— Realizar compras dejando a de-
— Abandono del puesto de trabajo. ber el importe. — Cansancio y retraso de la hora
— Pérdida de actividades y refor- de despertar (C+).
— Locuacidad, habla acelerada y
zadores. circunstancial. — Desatención de las responsabi-
— Progresiva autonomía de los lidades domésticas y el arreglo
hijos. personal (C+).
Nivel cognitivo
— Incitación al juego por parte de — Discusiones con hijos y pareja;
amistades. deterioro de la relación familiar
— Pensamiento supersticioso: ilu-
— Ganancias importantes. y amenazas de divorcio (C+).
sión de control, anticipación de
la suerte, justificación del dinero — Control externo y retirada del
Inmediatas tomado, «recuperar pérdidas», dinero; percepción de falta de
«estar en racha». autonomía (C+).
— Externas: — Adquisición de deudas y acoso
— Sensación de «no poder parar»,
• Acceso a dinero/objetos caros. percepción de ausencia de conde acreedores (C+).
trol sobre la conducta. — Sentimientos de culpa, percep-
• Invitaciones.
— Jurarse que no va a jugar en pe- ción de falta de control sobre
su vida, ánimo depresivo (véase
— Internas: ríodos de tiempo.
AF 2) (C+).
• Soledad, inactividad, aburri- — Ganancia de peso y malestar
miento. Nivel fisiológico
con su autoimagen (C+).
• Bajo estado de activación.
— Incremento de la activación.
• Sentimientos de culpa y áni- — Excitación, bienestar.
mo depresivo.
— Ánimo expansivo/irritable.
Estímulos delta: presencia y compa-
ñía de familiares.
no jugar y someterse a los intentos de control de su yéndole la autonomía para manejar dinero, etc.,
familia, aunque ocasionalmente M. escapa de esta extremo con el que su marido no se muestra de
supervisión, que le resulta aversiva, bien con el pro- acuerdo.
pósito de jugar, bien para realizar alguna actividad
reflexionar sobre la valoración que de ello harán sus
seres queridos.
5.4. Apoyo social
M. cuenta con un apoyo irregular por parte de

5.3. Aspectos motivacionales sus familiares, ya que su problema ha minado de
manera importante su relación con ellos. Su mari-
La motivación de M. para el tratamiento es no- do atribuye sus episodios de juego a mala fe, y pa-
minalmente elevada, si bien su falta de disciplina, rece implicarse poco o nada en su problema, salvo
la desatención sistemática de sus responsabilidades para impedirle el acceso a dinero o cuentas banca-
y el antecedente de abandono en una terapia psico- das y exigirle que se someta a terapia. La hija ma-
lógica anterior indican que su cumplimiento de las yor se encuentra más implicada, pero muestra un
prescripciones terapéuticas y la adherencia al trata- talante coercitivo y una relación marcada por las
miento serán probablemente parciales e incomple- conductas de control de su madre, siendo el hijo
tos, y llevan a concluir que probablemente la pre- menor el que se muestra más dialogante y más
sión familiar la impulsa a un compromiso que por implicado en el problema materno. Aparte de su
sí misma no tendría. Parece que, de acuerdo con la familia, cuenta con un grupo social más o menos
propuesta de Prochaska, Norcross y Di Clemente extenso, pero éste tiene escaso conocimiento de su
(1994), se encontraría en la fase de precontempla- problema debido a la vergüenza que M. siente al
ción, caracterizada porque la paciente: respecto. Ya no tiene contacto con la persona que
la «inició» en el juego.
— No tiene conciencia de problema.
— Tiene una percepción inadecuada de control.
— Acude por presión familiar: 5.5. Situación vital y estilo de vida
• Control económico. La desorganización vital de M. es importante.

• Exigencia de acudir a terapia. Además de sus conductas impulsivas, ha desaten-
• Solicitar «prohibición» de acceso a bingos dido sus responsabilidades familiares —que recaen
a petición familiar. ahora en el resto de miembros de la familia—, sus
• «Abstinencia de juego» (no acceso a di- hábitos de vida regulares y su arreglo personal. Su
nero). estado de salud se ha resentido, puesto que ha ga-
nado peso de forma preocupante (unos 30 kilos)
Sus numerosas molestias físicas (alergias, pro- debido a su hipotiroidismo y a la medicación para
blemas estomacales) pueden interferir en el trata- las alergias (cortisona), pero también a sus hábitos
miento ocasionando la pérdida de sesiones de te- alimenticios y su vida sedentaria. La paciente no se
rapia, puesto que estos problemas le generan, por encuentra comprometida con ninguna actividad,
lo que ella refiere, gran interferencia y abundantes aunque actualmente pasa por una «etapa buena»,
visitas médicas. Resulta también relevante que M. por lo que están surgiendo proyectos y tareas con
mantenga expectativas de cambio excesivas, espe- las que parece dispuesta a comprometerse. Ocasio-
rando una mejoría rápida basada en su «fuerza de nalmente experimenta problemas de sueño, funda-
voluntad» a la que debería seguir una respuesta mentalmente retraso a la hora de acostarse y, subsi-
igualmente rápida por parte de su familia restitu- guientemente, de levantarse al día siguiente.
5.6. Diagnostico según DSM-IV-TR cipal de entretenimiento y aumento de activación

(novedad, premios iniciales importantes, incremen
TABLA 6.5 to de la activación, presencia de un modelo cercano
Diagnóstico multiaxial con criterios DMS-IV-TR que la incita a jugar y la refuerza por ello...). gstas
conductas impulsivas son muy reforzantes para M
Diagnóstico DSM-IV-TR pues reducen su aburrimiento y estado de ánimo
disfórico, si bien tienen efectos negativos, como al
— Eje I: F63.9 Trastorno del control de impulsos no teración del patrón de sueño, cansancio cotidiano
especificado. interferencia con su rutina diaria y desatención de
— Eje II: Z03.2 Sin diagnóstico en el eje II. tareas familiares (asumidas por sus hijos).
— Eje III: Asma, hipotiroidismo, alergias. La conducta de juego reiterada sin estrategias de
— Eje IV: autocontrol se traduce en pérdidas cada vez mayo-
• Problemas relativos al grupo primario de apo- res, que agotan sus recursos económicos (prestación
yo: perturbación familiar debida al problema de de desempleo, etc.), la lleva a buscar otros recursos
juego, amenazas de divorcio. (empeño de joyas, sustracción de objetos, retirada
• Problemas económicos: deudas contraídas a de dinero de cuentas familiares, deudas...) y deter-
raíz del juego. mina que aparezca la necesidad de «cazar pérdidas»
• Problemas relativos al ámbito social: falta de (jugar con la expectativa de ganar el dinero perdido
autonomía, apremio de acreedores, ocultación o recuperar los objetos empeñados). La desatención
del problema a amigos y familiares. de las tareas familiares, junto con los cuantiosos gas-
tos, genera cada vez más conflictos con la familia.
— Eje V: EEAG = 35. (Alteración muy importante
Tras cada episodio de conflicto familiar (discusión
del funcionamiento en diversas áreas.)
verbal, imposición de controles o trabas), aparecen
los sentimientos de culpabilidad, un diálogo interno
negativo sobre sí misma y las relaciones familiares,
6. FORMULACIÓN CLÍNICA un estado de ánimo depresivo y apatía, que se tradu-
cen en inhibición motora y una mayor desatención
6.1. Hipótesis de origen de las responsabilidades domésticas.
Las conductas compulsivas de M., presentes a lo

largo de toda su vida, experimentan un incremento 6.2. Hipótesis de mantenimiento
importante a raíz del aumento del tiempo libre debi-
do al abandono de su trabajo, la reducción de tareas Su patrón de emisión reiterada de conductas im-
y demandas familiares y el descenso de actividades pulsivas, entre ellas el juego, se mantiene dado que
y refuerzos, junto con la bajada en sus niveles de M. las utiliza para incrementar su estado de activa-
activación. Por otro lado tiene escasas habilidades ción y reducir el aburrimiento. La conducta de juego
para organizar su tiempo libre, siendo limitado el también, por ser considerada la forma más rápida y
repertorio de actividades de ocio «saludables». Esta eficaz para recuperar sus pérdidas («caza de pérdi-
situación lleva a incrementar los niveles de aburridas»). Sin embargo, sus consecuencias a medio-largo
miento y bajo estado de ánimo (tiene antecedentes plazo (culpabilidad, cansancio, discusiones familia-
de episodios depresivos recidivivantes). res, medidas restrictivas, apatía...) facilitan un des-
M. reacciona poniendo en marcha conductas censo de los niveles de activación e incrementos del
para incrementar la activación, algunas ya existentes malestar emocional, que provocan de nuevo en M.
(compras, consumo de tabaco, ingesta excesiva de la realización de las conductas impulsivas señaladas.
alimentos) y otras nuevas (juego). De todas estas,- la Estos comportamientos de M. reflejan, más que un
conducta de juego se convierte en la estrategia prin- círculo, una espiral, pues las conductas impulsivas,
Pensamientos
negativos: culpa, ausencia CONSECUENTES
de control...
Variables de A corto plazo
vulnerabilidad • Satisfacción y bienestar (R+)
Falta de
• Vulnerabilidad biológi- habilidades de • Ganancias económicas oca-
afrontamiento y sionales, adquisión de bienes
ca; hipotiroidismo (R+)
control de Alteración
• Percepción normalizada del juego impulsos • Incremento de la activación
del ciclo
y ganancias previas importantes del sueño (R+) y eliminación del abu-
• Modelos de conducta supersticiosa rrimiento (R-)
• Episodios depresivos previos • Desahogo de la emocionali-
dad negativa y eliminación
• Necesidad de atención y reforza- de los pensamientos negati-
Juego descontrolado y
miento elevados vos (R-)
otras conductas
• Ausencia de recursos impulsivas • Evitación de responsabilida-
de afrontamiento Creencias des domésticas (R-)
Animo elevado,
cognitivos y ma- distorsionadas expansivo e irritable • Atención y supervisión de fa-
sobre el juego miliares (R+)
nifiestos Exceso de actividad
A medio-largo plazo
Ánimo depresivo • Cansancio y retraso de la
Nivel basal
Cansancio y falta hora de despertar (C+)
de activación
elevado de energía. Apatía • Desatención de las respon-
sabilidades domésticas y el
arreglo personal (C+)
• Discusiones con hijos y pa-
reja; deterioro de la relación
Descenso de familiar y amenazas de divor-
Défícit en la
Desencadenantes la activación cio (C+)
programación del
percibido
• Abandono del puesto tiempo libre • Control externo y retirada del
como malestar
tiempo libre de trabajo dinero; percepción de falta de
autonomía (C+)
• Progresiva autonomía de los
hijos • Adquisición de deudas y aco-
so de acreedores (C+)
• Modelo de juego
patológico • Ganancia de peso y malestar
Descenso de los con su autoimagen (C+)
niveles de actividad
y reforzamiento
Formulación clínica y tratamiento psicológico de un caso de trastorno de control de impulsos
Figura 6.1.—Formulación clínica del caso.

/ 187
que inicialmente eran sencillas (ver la televisión, El abordaje específico del problema de juego
comer...), para cumplir los objetivos de distracción pese a que constituía el motivo inicial de consulta
y activación cada vez han de ser más excitantes, de fue postergado a una fase posterior del tratamiento’
forma que desembocan finalmente en un episodio teniendo en cuenta el momento de abstinencia pre-
de juego o compras. sente, por un lado, el alto grado de control familiar
El momento anímico general modera la situación, actual, por otro, las bajas expectativas de éxito sobre
haciendo que durante los períodos de mayor esta- el mismo sin tratar antes otras variables más estruc-
bilidad anímica o menor conflictividad familiar los turales de la paciente y el estado de precontempla-
episodios de juego u otras conductas impulsivas sean ción con respecto al problema de juego.
más controlables, puesto que M. se halla más activa Las herramientas fundamentales para alcanzar
y animada, obteniendo reforzamiento por otras vías estos objetivos fueron:
(actividades adaptadas, interacción familiar positiva,
etc.), y lo contrario durante los períodos de malestar — Técnicas para conseguir un firme compromi-
anímico o de baja actividad. Estos episodios pueden so (enganche) terapéutico y un estado moti-
aparecer, dadas las escasas habilidades de afronta- vational óptimo. Implican desde un abordaje
miento de M., ante eventos vitales estresantes de in- psicoeducativo desculpabilizador, que haga
tensidad moderada o incluso baja, en especial los re- énfasis en las posibilidades de control, autono-
lacionados con la dinámica familiar, o la imposición mía y responsabilidad, hasta un control estric-
de límites a sus conductas (prohibiciones, control to (reducción) de las interacciones familiares
de dinero...). De esta manera, la propia interacción aversivas, pasando por un trato terapéutico
familiar puede convertirse en una variable de riesgo altamente reforzante ante logros y avances, por
capaz de desencadenar la recaída. pequeños que sean. Esto ha de conciliarse con
una actitud firme, resistente en todo momen-
to a demandas excesivas o que se salieran del
7. PLAN DE TRATAMIENTO marco pactado con la paciente y su familia, y
un uso constante de la información convergen-
Podemos señalar, como directrices fundamenta- te aportada por la familia.
les, las siguientes: — Establecimiento de contratos conductuales de
corta duración (pocas semanas) entre la pa-
— Importancia de un trabajo psicoeducativo ciente y su familia, en los que se detallaban de
que permita a M. analizar el momento pre- modo pormenorizado las tareas a asumir por
sente de acuerdo con las hipótesis señaladas M. (conductas de autocuidado, tareas de la
y no en función de deseos o expectativas casa, etc.) y los reforzadores a percibir (esen-
poco realistas. cialmente relacionados con la recuperación
— Incorporar a los familiares como coterapeu- de una progresiva autonomía). Los contra-
tas en el entorno natural de M. y también tos se mantendrían a lo largo del tratamiento
como receptores de una intervención dirigida como herramienta básica para reintroducir
a desculpabilizarles (a ellos y a M.), pero que paulatinamente responsabilidades, regular la
dote progresivamente a la paciente de respon- interacción familiar y moderar los objetivos
sabilidad, en un marco de negociación. de M. generando expectativas realistas y asu-
— Reestablecer cuanto antes en M. un patrón mibles y logros a corto plazo.
de vida normalizado, reforzante y saludable. — Planificación de actividades como estrategia
— Adquisición por parte de M. de habilidades básica para reorganizar las responsabilidades
adecuadas de afrontamiento, especialmente de M. y también para programar actividades
relacionadas con la demora del refuerzo y la reforzantes que mejoraran el estado de áni-
toma de decisiones. mo. Especial atención ha de dedicarse al des-
TABLA 6.6
Objetivos y técnicas de tratamiento
Objetivos Técnicas de tratamiento

— Incrementar la comprensión y conciencia del pro- — Explicación del modelo funcional.
blema. — Psicoeducación sobre el problema.
— Motivar para el tratamiento. — Exposición y negociación de la propuesta de trata-
miento.
— Normalización del patrón de vida. — Establecimiento de objetivos personales.
— Fomento de la autonomía. — Técnicas de planificación del tiempo.
— Estimulación de la adherencia a la planificación. — Contrato conductual familiar: quid pro quo.
— Adquisición de habilidades de autocontrol. — Entrenamiento en detección de situaciones de riesgo
y control estimular.
— Entrenamiento en autoinstrucciones.
— Respiración diafragmática.
— Parada de pensamiento y distracción.
— Mejoría del estado de ánimo. — Planificación de actividades agradables alternativas.
— Listado de aspectos positivos.
— Elaboración de un plan personalizado de ejercicio
físico.
— Estabilización del patrón de sueño diario. — Higiene de sueño y control estimular.
— Desarrollo de habilidades de afrontamiento adecua- — Resolución de problemas.
das. — Entrenamiento en comunicación asertiva.
— Incremento de la autoeficacia en situaciones de ries- — Exposición con prevención de respuesta a la situa-
go. ción de juego.
— Eliminación de pensamientos disfuncionales sobre — Pruebas de realidad.
el juego. — Reestructuración cognitiva.
— Eliminación de pensamientos negativos (culpa, falta
de control...).
— Prevención de recaídas. — Repaso de lo aprendido.
— Diferenciación entre caída y recaída.
— Identificar situaciones de riesgo y desarrollar estra-
tegias de afrontamiento.
control del sueño (las horas de acostarse y le- gestionar el estrés y mantener los logros de
vantarse, siestas excesivas, etc.), así como a la la intervención.
actividad física y al estilo de vida sedentario.
— Adquisición de habilidades de afrontamien- Los componentes de la intervención se plantea-
to, especialmente en los planos conductual ron como variables que debían mantenerse de prin-
y cognitivo, como medio para mantener la cipio a fin del tratamiento y que debían estar inte-
abstinencia, minimizar las conductas de rrelacionadas para tener éxito. Así, la planificación
impulsividad Y los conflictos subsiguientes de actividades se apoyaba en los contratos pautados,
y asegurar la capacidad de la paciente para que servían además para regular la relación familiar
y modelar nuevos modos de interacción que permi- 8. CURSO DEL TRATAMIENTO

tieran el control pero facilitaran las expectativas de Y RESULTADOS
cambio de M. y mantuvieran su motivación hacia
la intervención. Se incluye a continuación el listado El tratamiento se extendió a lo largo de 42 Sesio-
pormenorizado de objetivos de tratamiento y técni- nes de una hora de duración, previstas inicia), men-
cas aplicadas (véase la tabla 6.6). te con una periodicidad semanal, período que con
Los cuestionarios BAI, BDI y el Inventario de cierta frecuencia y debido a circunstancias externas
pensamientos fueron seleccionados para monito- a la terapia, llegó a prolongarse hasta tres semanas o
rizar los resultados de la intervención, así como el dos meses enteros en el período vacacional. Las se-
registro de cualquier episodio de juego que pudiera siones estuvieron divididas entre la evaluación pre-
darse. Los otros criterios de mejoría seleccionados tratamiento y la intervención propiamente dicha, de
fueron el cumplimiento de sus responsabilidades, acuerdo con el esquema indicado en la tabla 6.7.
señalado por los registros pertinentes, así como la
satisfacción de la paciente y su familia con los resul-
tados de la intervención. 8.1. Resumen de las sesiones
TABLA 6.7
Resumen del desarrollo del tratamiento
Sesiones y objetivo Técnicas de tratamiento aplicadas

— Entrevista con la paciente.
— Entrevista con la familia.
— Cuestionarios:
• BDI.
• BAL
Sesiones 1 a 4 • SOGS.
• Cuestionario de variables dependientes del juego.
Fase de evaluación • Cuestionario de pensamientos.
• EVMAC.
— Registros:
• Diario de sueño.
• ABC discusiones familiares.
• Horario de actividades.
Sesiones 5 a 7 — Devolución de información y propuesta de tratamiento.

— Psicoeducación juego y control de impulsos.
Intervención: motiva- — Intervención motivacional.
ción y selección — Implicación de coterapeutas.
de objetivos — Establecimiento de objetivos personales y vitales.
— Planificación de actividades.
Sesiones 8 a 10 — Establecimiento de pautas de vida.
— Higiene de sueño.
Intervención: — Control alimentación.
planificación — Pauta de actividad.
de actividades — Estructurar ocio.
— Contrato conductual.
TABLA 6.7 (continuación)

— Psicoeducación ansiedad.
Sesiones 11 a 12 — Control de la activación:
• Entrenamiento en respiración diafragmática.
Intervención: control de
• Focalización en imágenes relajantes.
la activación
Continúan: establecimiento de contratos conductuales sobre pautas de vida.
— Fomento de la autonomía:
Sesiones 13 y 14
• Incorporación de la agenda.
Intervención: • Control de reforzadores económicos.
incremento
Continúan: control de la activación y establecimiento de contratos conductuales sobre
de la autonomía
pautas de vida.
— Manejo de dificultades específicas en el tratamiento: la gestión del dinero que lleva a

cabo la familia, basada en el secretismo, el uso de escondites, etc., supone una fuente
de descontrol que produce la sospecha (infundada, como se ve a posteriori) de que
Sesiones 15 y 16
M. se haya apropiado de una cierta cantidad de dinero. Se lleva a cabo una media-
ción y se establecen pautas y controles para prevenir problemas futuros.
Mediación en
conflictos — Entrenamiento en parada de pensamiento más distracción.

pautas de vida.
— Entrenamiento en parada de pensamiento más distracción.

— Plan de justificación de gastos.
— Incremento de la iniciativa.
Sesiones 17-21
— Toma de decisiones en el ámbito familiar.
Intervención: — Entrenamiento en discriminación de niveles de ansiedad e identificación de sensa-
consolidación ciones.
de las pautas — Fomento del ejercicio físico.

pautas de vida.
— Psicoeducación sobre pensamientos disfuncionales.

Sesiones 22 a 27 — Entrenamiento en el modelo ABC y registro de pensamientos.
— Entrenamiento en identificación de emociones.
Intervención; pensa-
mientos disfuncionales Continúan: control de la activación y establecimiento de contratos conductuales sobre
pautas de vida.
Sesiones 28 a 29
— Preparación del período estival (planea estar dos meses sin contacto terapéutico).
Intervención:
— Refuerzo de pautas, adaptación a la situación de ocio familiar.
vacaciones
de la paciente
— Entrenamiento en el modelo ABC y registro de pensamientos.

Sesiones 30-34
— Entrenamiento en manejo de conflictos (discusiones familiares, etc.).
Intervención: — Fomento del ahorro y la planificación a largo plazo.
pensamientos
disfuncionales Continúan: control de la activación y establecimiento de contratos conductuales sobre
pautas de vida, plan de ejercicio físico, manejo de pensamientos.
— Intervención motivacional: balance del período sin juego.

— Psicoeducación sobre la exposición.
Sesiones 34 a 42 — Elaboración de la jerarquía de exposición.
— Exposición graduada, en vivo, con prevención de respuesta, a situaciones de juego,
Intervención: — Manejo de pensamientos sobre el juego.
autoefícacia ante
— Evaluación postratamiento.
el juego
pautas de vida, plan de ejercicio físico, manejo de pensamientos.
8.2. Consideraciones al curso del tratamiento que se dirigían, saliéndose a menudo del marco de los
contratos conductuales firmados o utilizando éstos
La intervención con M. estuvo jalonada de di- de forma muy punitiva, lo que obligó a tener espe-
ficultades relativas a sus frecuentes quejas médicas, cial cuidado en la redacción de los mismos y en la
que motivaban consultas con otros especialistas y planificación de sesiones frecuentes con la familia,
una resistencia a acudir a sesión amparándose en de carácter psicoeducativo unas, y de mediación en
dichas quejas. Se manejó esta situación con partes conflictos, otras. Fue pertinente pautar con la fami-
iguales de flexibilidad y firmeza, atendiendo a la ob- lia la eliminación de diversos controles (esconder el
jetividad y veracidad de diversas fuentes de malestar dinero por la casa, «interrogar sumariamente», etc.),
y visitas médicas, por un lado, y al estilo de funcio- así como concienciar de la necesidad de establecer
namiento de la paciente, por otro. Esto supuso una refuerzos materiales y sociales como contrapartida a
ralentización de la intervención, en la medida en los esfuerzos de M., frente a la creencia de que ella
que se perdían algunas sesiones de terapia, pero la debía, simplemente, «cumplir con su obligación».
responsabilidad y la autonomía al acudir a sesión En el apartado técnico, la utilización de la técni-
fueron introducidas en el listado de objetivos tera- ca de control de la respiración fue problemática por
péuticos y tratadas como tales. la dificultad de la paciente para identificar sensacio-
Otro obstáculo importante estuvo relacionado nes adecuadas y la baja adhesión a la técnica, por lo
con la suspicacia y las conductas de control ejercidas que ese entrenamiento, habitualmente más breve, se
por la familia de M. Estas conductas resultaban en distribuyó a lo largo de todo el tratamiento, incor-
muchos casos excesivas, tomándose medidas expedi- porándose un entrenamiento más detallado sobre la
tivas ante sospechas que en ocasiones no respondían identificación de sensaciones y el abandono activo
a la realidad del comportamiento de M., generándo- e incorporándose como un criterio específico en los
le gran indefensión. Las respuestas y las amenazas contratos la práctica de las pautas de la respiración.
que M. recibía (por ejemplo, de divorcio) no tenían Es de destacar la situación de abstinencia del jue-
a veces relación directa con las transgresiones a las go en la que llega la paciente, y cómo ésta se man
tuvo durante todo el tratamiento, especialmente en de sospechar e interrogar, y, en el caso de que

la fase inicial de la intervención, mediante el con- algún miembro de la familia las manifieste,
trol estimular y la firma de un contrato conductual los otros apoyan a la paciente y le otorgan
al respecto; de este modo, los esfuerzos de la inter- el beneficio de la duda. Igualmente, han des-
vención pudieron centrarse de manera más clara en aparecido las actitudes conformistas y des-
la normalización de la programación de vida de la preciativas de la paciente hacia su familia en
paciente. momentos de discusión, adoptando en su
Esto posibilitó que la situación familiar y perso- lugar una actitud mucho más constructiva,
nal de M. fuera mucho más estable y sólida a la hora centrada en el análisis de los errores, la repa-
de iniciar los ensayos de exposición graduada al jue- ración de éstos y la identificación de la pauta
go, que fueron transcurriendo sin apenas incidentes. de conducta que habría sido más adecuada a
En lo relativo a otras conductas problema, el esti- la situación.
lo de vida sedentario y el sueño fueron especialmen- c) De cara a la recuperación de una «norma-
te difíciles de regular por la persistencia en siestas y lidad» en su desempeño cotidiano, consta-
la sensación habitual y elevada de cansancio de la tamos que existe una gran mejora de los re-
paciente debido a falta de ejercicio, hábitos inade- cursos personales (planificación, autonomía,
cuados, exceso de peso, etc. responsabilidad...). M. ha logrado ir asu-
miendo progresivamente la responsabilidad
sobre diversas áreas de la casa y la familia,
8.3. Resultados como las compras, la gestión de comidas,
el cuidado de la casa, etc., siendo capaz de
A lo largo de la intervención se movilizan, como establecer metas a largo plazo, priorizar
hemos visto, diversos procesos de cambio que des- objetivos, descomponer las tareas en pasos
embocan en el siguiente conjunto de resultados. discretos y actuar con iniciativa de cara a su
consecución. Esto ha pasado por una nor-
a) En relación a la principal demanda de la pa- malización en el manejo del dinero y la jus-
ciente, comprobamos que la abstinencia se tificación de los gastos realizados, junto con
ha prolongado sin interrupciones o «caídas»
durante 22 meses, a lo largo de los cuales la
paciente ha evolucionado desde actitudes 25 PRE
precontempletivas, de minimización del pro- POST
blema y falsa percepción de control, hasta un 18
claro compromiso activo con la eliminación 20
de la conducta de juego, propio de la fase de
acción. 15
b) En las relaciones familiares, que se consti-
tuían como otra área principal de conflicto
10
para M., también se aprecia una mejoría. De
modo más específico, comprobamos que la
relación de pareja se ha estabilizado, con la 5 2
desaparición de amenazas de ruptura matri-
monial, la recuperación del intercambio de
refuerzos entre cónyuges y el contacto con 0
BDI
los hijos y un notable incremento de la con-
fianza que la familia deposita en M.: han
desaparecido en buena medida las actitudes Figura 6.2.—Evolución de la puntuación en el BDI.
un aumento progresivo de las cantidades que tica, apoyada por visualización de imágenes
M. recibía de su marido para compras y ges- agradables, o la parada de pensamiento, el de-
tión de sus gastos. sarrollo de habilidades para gestionar eficaz-
d) A partir de los niveles iniciales de sintomato- mente las dificultades y conflictos y la estruc-
logía depresiva, se aprecia una clara mejoría turación de la actividad diaria de una manera
de los niveles de estado de ánimo, marcada reglada que evite picos altos y bajos de activi-
tanto por los autoinformes de M. como por dad se reflejan en el cambio de las puntuacio-
la información convergente de sus familiares. nes del BAI, en las que la paciente ha pasado
La recuperación del rol de madre y ama de a situarse claramente por debajo de la media
casa, el éxito en la gestión de las tareas que de la población normal (media 15,8 frente a
lleva aparejadas y el reconocimiento por par- 25,7 de la población clínica).
te de su familia han sido altamente reforzan- f) En lo tocante al resto de conductas impulsi-
tes para M. Como dato más relevante puede vas no tratadas en otros apartados, podemos
señalarse su cambio en las puntuaciones del indicar que la ingesta excesiva se ha mitigado
BDI, en las que se aprecia un descenso de la notablemente, ciñéndose M. a la dieta prescri-
puntuación obtenida por la paciente durante ta por su médico endocrino e iniciándose una
la evaluación (18 puntos, indicativo de sinto- reducción del peso excesivo que presentaba.
matología depresiva moderada) hasta nive- Las salidas y actividades que M. iniciaba de
les indicativos de ausencia de sintomatología modo impulsivo son mucho menos frecuentes
depresiva (2 puntos). ahora y se desarrollan sin interferir en el resto
e) Observamos asimismo una mejoría similar de actividades y objetivos (especialmente en
en los niveles de ansiedad, marcada tanto los horarios de sueño) y con el conocimiento
por los autoinformes de M. como por la inde sus familiares. La conducta de onicofagia,
formación convergente de sus familiares. La no obstante, permanece sin cambios, aunque
adquisición de técnicas de afrontamiento de
la ansiedad, como la respiración diafragmá-
90 81 PRE
POST
80
25 PRE
21
POST 70
20 60 47
50
15
40
30
10 7
20
5 10
0
Inventario de pensamientos
0
BAI
Figura 6.4.—Evolución de la puntuación del inventario

Figura 6.2.—Evolución de la puntuación en el BAI. de pensamientos.
es preciso recordar que no se ha contemplado ción de los objetos empeñados desapareció la

de modo específico en ningún punto del tra- motivación para «cazar pérdidas». Podemos
tamiento. apreciar la cuota de cambio cognitivo en el
g) La situación cognitiva de la paciente en re- Cuestionario de pensamientos: puntuación
lación al juego no presentó cambios signifi- pretratamiento, 81; puntuación postrata-
cativos a lo largo del tratamiento. Debemos miento, 47.
destacar que no eran muchos los sesgos en la
fase pretratamiento, pues el juego tenía una En un plano más general, la paciente tuvo dificul-
función de activación y liberación del aburri- tades para interiorizar el ABC cognitivo, aunque se
miento más que el objetivo de ganar dinero, logró incrementar la reflexividad de la paciente y su
y una vez se expuso y planificó la recupera- nivel de análisis ante situaciones problema.
TABLA 6.8
Resultados
Etapa de cambio Paso de precontemplación a acción.

Abstinencia del juego 22 meses.
Relación familiar Estable y reforzante.
Sesgos cognitivos Sin cambios significativos.
Estado de ánimo Incrementado y estabilizado (BDI = 2).
Recursos personales Mejora en planificación, autonomía y responsabilidad.
EEAG 80; algunos síntomas leves o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar, pero
en general funciona bastante bien y tiene algunas relaciones interpersonales significativas.
PARTE TERCERA
Técnicas
7
1. INTRODUCCIÓN posibilidades de aplicación en el ámbito de la salud
y en especial la denominada «salud mental». Dos
El uso de procedimientos para controlar la acti- hitos de referencia obligada son las publicaciones,
vación se pierde en el tiempo. En los momentos más a principios del siglo pasado, de dos obras básicas:
remotos de que hay constancia, estos procedimien- Progressive relaxation (Jacobson, 1929, 1938) y Das
tos aparecen asociados a eventos religiosos. Proba- Autogene Training (Schultz, 1932).
blemente diferentes culturas hayan desarrollado di- El interés de la modificación de conducta por
ferentes procedimientos para lograr este control, que estas técnicas viene de mediados de los años cin-
siempre ha implicado tanto los aspectos fisiológicos cuenta, con los trabajos pioneros de Wolpe (1958)
como los cognitivos, bien con ejercicios personales, asociados al quehacer de la psicología clínica. La
bien con ayuda de distintas sustancias. Sin embargo, relajación es vista como una respuesta incompati-
el origen de las técnicas de relajación actuales pue- ble o antagónica con los efectos fisiológicos produ-
de localizarse en las prácticas de meditación de las cidos por la ansiedad y la activación mantenida.
religiones orientales (Lichenstein, 1988). Se pueden En consecuencia, la relajación se considera bien un
rastrear procedimientos formales de relajación casi procedimiento adecuado y suficiente para tratar
en los orígenes del hinduismo, hace más de cinco mil diferentes problemas, como ansiedad, insomnio,
años, que eran utilizados para conseguir un triple disfunciones sexuales, tics..., bien como técnica
objetivo: utilizada asociada a otras técnicas como la desen-
sibilización sistemática.
a) Contemplación y sabiduría. Hoy los procedimientos de relajación, en sus
b) Estados de conciencia alterados. diferentes formatos, están entre las técnicas más
c) Relajación corporal. utilizadas y con mayor prestigio por su eficacia en
psicología clínica. Eso sí, los procedimientos de re-
El interés en Occidente por las técnicas de rela- lajación propuestos no son los originales de Jacob-
jación, aunque utiliza procedimientos derivados de son o Schulz, sino versiones o adaptaciones de éstos
estas prácticas, está bastante alejado de esas concep- a las condiciones actuales (Cautela y Groden, 1985;
ciones religiosas, habiéndose convertido el control Lehrer y Woolfolk, 1985; Bernstein, Borkoveck y
de la activación corporal es un objetivo en sí mismo. Hazlett-Stevens, 2000; Ferguson, 2003).
Incluso a veces se considera que es posible separar Pero el interés por la relajación ha superado el
los efectos fisiológicos (desactivación física) de los ámbito clínico, debido en gran parte a la impor-
psicológicos (desactivación mental), como si fueran tancia que se otorga a la «tensión» en el desarrollo
dos realidades y no una. Su desarrollo se asocia a las de desequilibrios, trastornos o malestar personal y,
también, en parte, al cambio en la concepción de examen difícil, conseguir un récord atlético o mejo-
salud, desde una perspectiva negativa (reducir ma- rar nuestro rendimiento laboral. Pero si estos incre-
lestar) hasta una más positiva (aumentar bienestar). mentos de activación se producen de forma intensa,
La relajación ha pasado a considerarse un recurso duradera o reiterada, pueden a corto o medio plazo
muy importante para la persona de cara a controlar producir efectos perjudiciales para la salud. Es más
su tensión cotidiana, prevenir trastornos y en conse- en muchas ocasiones estos incrementos de la activa-
cuencia a mejorar su calidad de vida. Curiosamen- ción no parecen adecuados, por ejemplo al pensar
te, al cabo del tiempo, la concepción y el uso de los que puedo tener una enfermedad (hipocondría), o
procedimientos de relajación se van aproximando a ante la presencia de una simple cucaracha (fobia),
lo que fue su origen, una concepción o filosofía de o en medio de un atasco de tráfico. Aprender a con-
vida. En ese sentido las técnicas de relajación son trolar los niveles de activación parece una habili-
consideradas como un instrumento más al servicio dad de especial relevancia, tanto en la superación
del autocontrol de las personas (Amutio, 1999; Da- de trastornos como para la prevención de éstos y
vis, Eshelman y McKay, 2000; Smith, 1999) la mejora de la calidad de vida (véase la figura 7.1).
Los procedimientos para disminuir la activación de-
ben, en consecuencia, considerar tanto las deman-
2. LA ACTIVACIÓN Y SUS POSIBILIDADES das ambientales como los aspectos cognitivos y las
DE CONTROL actuaciones (conductas) que provocan dicha activa-
ción. Disponer de habilidades para solucionar estos
El incremento en los niveles de activación es una factores será decisivo para reducir la activación. No
respuesta básica y útil para hacer frente a demandas obstante, se suelen considerar técnicas de relajación
del medio. Gracias a este recurso se pueden superar sólo aquellas que se dirigen más directamente a con-
situaciones de especial demanda, como aprobar un trolar los incrementos en la activación.
Estrategias relajación
Sensación
de tensón
Mantener
Deterioro
o aumentar
actuación
activación
Demandas
ambientales Posibles trastornos
psicológicos
No solución
situación
Incremento
Pensamientos en actividad
fisiológica Solución
situación
Actuaciones
Finalizar
activación
Figura 7.1. —La activación y sus efectos.
Técnicas de control de la activación / 201
3. EFECTOS DE LAS TÉCNICAS relajación tengan efectos equivalentes, está te-

DE CONTROL DE LA ACTIVACIÓN niendo importantes apoyos (Robbins y Everitt,
1995; Lang, Davis y Öhman, 2002). Un análi-
La idea general es que la relación es algo bueno, sis más completo puede verse en Vila y Fernán-
y se le han atribuido efectos muy variados, desde dez-Santaella (2004).
específicamente fisiológicos hasta «reorganización Por otro lado, aunque se ha hecho mucho hinca-
completa de la vida». Lo más curioso es que estos pié en los efectos fisiológicos de la relajación, no me-
efectos se han atribuido a cualquier procedimiento nos importantes son los cambios subjetivos, como la
de relajación, aunque las diferencias entre éstos pue- sensación de calma y tranquilidad, la reducción de
den ser muy importantes. Desgraciadamente la rela- respuestas de ansiedad y en general una sensación
jación es un procedimiento mucho más usado que de paz y bienestar (Davidson y Schwartz, 1976; Le-
investigado. Un resumen de los efectos puede verse hrer y Woolfolk, 1993; Lehrer y Carr, 1997; Peveler
en las tablas 7.1 y 7.2. y Johnston, 1986).
Frente a las consideraciones que señalaban que
las distintas técnicas de relajación producían efec-
tos similares, la propuesta inicial de Lacey (1976) 4. TÉCNICAS DE RELAJACIÓN
señalando que no es adecuado hablar de un único
mecanismo de activación, y en consecuencia que Dado que las posibilidades de alterar estados in-
no puede considerarse que todas las técnicas de deseables de activación, en especial los producidos
TABLA7.1
Efectos generales de la relajación
Relajación orgánica
— SN central: disminuye activación cortical.

— SN periférico: disminuye la tensión y tono muscular.
— SN autónomo:
• Disminuye la activación SN simpático.

• Aumenta la activación SN parasimpático.
— Reducción de metabolismo basal.

— Cambios endocrinos:
• Diminuye secreción de adrenalina y noradrenalina.

• Disminuye liberación de corticoesteroides.
• Disminución de colesterol y ácidos grasos en plasma.
— Cambios en otros sistemas orgánicos:
• Incremento del nivel de leucocitos y posible aumento del funcionamiento del sistema inmunológico.
• Disminuye azúcar en sangre.
• Aumento en la recuperación tisular.
Relajación cognitiva
TABLA 7.2
Cambios producidos por la relajación en el sistema nervioso autónomo
— Disminución de la frecuencia respiratoria.

— Aumento del volumen de aire inspirado.
— Mejora en la regularidad del ciclo respiratorio.
— Disminución del consumo de oxígeno y eliminación de CO, sin cambios en el cociente respiratorio.
— Disminución de la frecuencia cardíaca.
— Disminución de la fuerza de contracción de los músculos cardíacos.
— Vasodilatación periférica (reducción de la resistencia vascular periférica).
— Aumento del riego sanguíneo periférico.
— Mejora de la oxigenación de los tejidos.
— Disminución de la presión arterial.
— Reducción del nivel de ácido láctico en la sangre arterial.
— Mejora del retorno venoso al corazón.
— Incremento del riego sanguíneo en riñones y sistema gastrointestinal.
— Vuelta al peristaltismo normal de los músculos del sistema gastrointestinal.
— Reducción de la actividad de las glándulas ecrinas.
— Aumento en la producción de saliva.
por activación emocional, son muy variadas, es ló- mismos efectos, ni siquiera considerando sólo los fi-
gico que se hayan desarrollado procedimientos de siológicos (Vila y Fernández-Santaella, 2004).
relajación muy dispares según el objetivo principal Se ha intentado diferenciar los procedimientos
a lograr. Así, algunos procedimientos se han cen- de relajación en función del objetivo principal al que
trado más en modificar directamente los aspectos se dirigen, en especial si es reducir aspectos fisioló-
fisiológicos y otros van más dirigidos a los factores gicos o cognitivos. Esta diferenciación no resulta
que provocan la aparición de esta activación, como muy útil, pues la realidad es que se da una constante
demandas de la situación, actuaciones para contro- interacción e integración entre los distintos niveles.
larlas y, en especial, los aspectos cognitivos (véase Sea cual sea el componente al que más directamen-
la tabla 7.3). Probablemente también, como se ha te se dirigen las técnicas de relajación, lo esperable
señalado, no todos los procedimientos con sigan los es que todos ellos resulten afectados y se produzca
un efecto general de desactivación. Por tanto, mejor
TABLA 7.3
que distinguir estas técnicas por el componente al
Procedimientos de relajación más utilizados
en la actualidad que se dirigen será hacerlo en función de otros cri-
terios, como la eficacia demostrada o la facilidad de
— Relajación diferencial. su aprendizaje y utilización. Además, la mayoría de
— Entrenamiento autógeno. las técnicas comparten muchos factores que colabo-
— Control de la respiración. ran a este efecto general global (véase la tabla 7.4).
— Técnicas de biofeedback. Dada la importancia de estos factores comunes,
— Yoga. pueden resumirse las indicaciones generales a dar,
— Meditación trascendental.
antes de comenzar un entrenamiento en control de
— Visualización o relajación en imaginación.
la activación, para una adecuada colaboración de la
— Relajación inducida.
— Hipnosis.
persona y la mayor eficacia de este entrenamiento
(véase la tabla 7.5).
TABLA 7.4
Factores comunes a las técnicas de control de la activación
Clave mental Concentrar la atención en un estímulo constante (por ejemplo: la res-

piración propia, la voz del psicólogo, un golpeteo rítmico...).
Actitud pasiva Dejarse ir sin preocuparse de cómo se está haciendo (evitar distraccio-
nes y preocupaciones, concentrarse en el estímulo constante...).
Disminución del tono muscular Reducir la tensión muscular bien de forma directa (relajación diferen-
cial) o indirecta (sentarse o tumbarse cómodamente).
Reducción de la estimulación ambiental Entrenamiento en un ambiente silencioso y tranquilo, sin realizar otra
actividad.
Desarrollo de sensaciones subjetivas De tranquilidad y calma.
Avance progresivo Desde su aprendizaje en condiciones óptimas hasta su utilización en
todo tipo de condiciones.
Práctica regular El factor más determinante de su eficacia.
TABLA 7.5
Indicaciones para comenzar el entrenamiento en control de la activación
1. La relajación, como toda habilidad, se aprende de forma progresiva, mejorando paso a paso. Para ello
es fundamental la práctica cotidiana y regular, en especial en los primeros momentos.
2. Es necesario desarrollar un «abandono activo». Abandonar el control de los pensamientos y permitir
el desarrollo de sensaciones corporales, identificándolas pero sin intentar controlarlas.
3. Durante el entrenamiento, centrar la atención en las instrucciones del psicólogo y en las propias sen-
saciones corporales. No preocuparse de si se está haciendo mejor o peor. Tras el entrenamiento, será
determinante generar e identificar esas sensaciones de forma rápida y eficaz.
4. Para facilitar el aprendizaje en los primeros momentos es importante realizarlo en condiciones ópti-
mas: una postura cómoda (sentado o tumbado), reducir los estímulos que puedan distraer o molestar,
tanto ambientales (luces, ruidos, calor o frío...) como personales (ropas ajustadas, calzados, pensa-
mientos distrae tores...), tener los ojos cerrados para facilitar la atención a sensaciones corporales y
evitar distracciones.
5. Tras el aprendizaje en condiciones óptimas, se procede a generalizar lo aprendido a las condiciones y
situaciones habituales, incluso otras más demandantes pero en las que será especialmente adecuado
utilizarlo.
6. Abandonar el miedo a perder el control o hacer algo contra la propia voluntad. Es la propia persona
la que en cada momento decide qué hará o no hará. A continuación se exponen los ejercicios de que
van a realizarse en función de la técnica elegida.
5. SELECCIÓN DEL PROCEDIMIENTO DE tas estrategias para elegir la técnica de relajación a

CONTROL DE LA ACTIVACIÓN utilizar:
¿Qué procedimiento de relajación es más ade- a) Comenzar por el procedimiento más sencillo
cuado enseñar o utilizar? Se han propuesto distin- y fácil (Lehrer y Woolfolk, 1993). Alternati-
vamente se puede ver si el cliente ya dispone relajación? Si el cliente ya domina alguna técnica
de alguna y comenzar con ésa. que puede adecuarse a los objetivos deseados, lo
b) Modelo de efectos específicos: usar la más idóneo será escoger esa técnica y si es necesario im-
relacionada con el componente principal del plementar sus efectos. Si no, los criterios para la
problema a afrontar (fisiológico, motor o elección deben basarse en su idoneidad para pro-
cognitivo; Davidson y Schwartz, 1976). ducir efectos beneficiosos, para su aprendizaje y
c) Modelo general de Benson (1975): da igual para su aplicación (véase la tabla 7.6), sin olvidar
la técnica, todas tienen los mismos efectos. que la técnica debe ser compatible con las activida-
d) Modelo específico más efectos generales: una des cotidianas de la persona, pues de lo contrario
combinación de los dos modelos anteriores. no se utilizará.
e) Modelo jerárquico de Smith (1992): em- Basándose en estos criterios, Labrador (1998) ha
pezar por técnicas que implican aspectos realizado una valoración de las principales técnicas
más somáticos y estructurados (relajación de relajación, con el objetivo de organizar el estado
diferencial) e ir ascendiendo hasta las más de la cuestión y orientar sobre la elección de técnica
complejas, cognitivas y menos estructuradas a entrenar en la práctica. Esta valoración, con algu-
(fundamentalmente cognitiva). nas modificaciones, puede verse en la tabla 7.7. En el
apartado efectos se evalúa la intensidad de la relaja-
Pero estas propuestas sólo son opiniones perso- ción sobre los componentes fisiológicos, cognitivos
nales, con escaso refrendo empírico. Es más, algu- o motores y la rapidez con que se consiguen estos
nas de las consideraciones distan de estar apoyadas efectos. En el apartado de aprendizaje, se evalúa la
empíricamente, como el que todas las técnicas pro- facilidad y rapidez con que se pueden aprender. En
duzcan los mismos efectos o que la relajación cog- el apartado utilización, sus posibilidades de uso de
nitiva es mejor que la de características más fisioló- forma cotidiana, en situaciones de tensión y de for-
gicas. Cuando se revisa lo que se usa en la práctica, ma diferencial. Por último se incluye una puntua-
se constata que lo más habitual es que se utilice la ción total con la suma de las anteriores. De acuerdo
técnica de relajación progresiva, en alguno de los con esta valoración, las técnicas más indicadas son
formatos más reducidos, como los de Wolpe (1958), la de control de respiración y la relajación diferen-
Bernstein y Borkoveck (1973), Öst (1987), Labrador, cial. Es cierto que el yoga puede producir efectos
Puente y Crespo (1993) o Bernstein, Borkoveck y más intensos y completos, pero lo prolongado y di-
Hazlett-Stevens, 2000). fícil de su aprendizaje la desaconsejan como técnica
La cuestión sigue en pie: ¿Qué procedimien- de elección para conseguir la relajación. Se pasará a
to utilizar a la hora de entrenar a una persona en exponer estas técnicas.
TABLA 7.6
Criterios para seleccionar el procedimiento de relajación a utilizar
— Eficaz para modificar aspectos fisiológicos y cognitivos.

— Fácil de aprender por la mayoría de las personas.
— Que puedan aprenderse rápidamente (el menor número posible de sesiones).
— Que pueda utilizarse a voluntad en cualquier momento o situación, en especial en momentos difíciles o de ten-
sión.
— Que pueda usarse en breves momentos consiguiendo efectos beneficiosos rápidos:
— Que pueda utilizarse de forma diferencial, permitiendo desactivar algunas partes del organismo, aunque otras se
mantengan en activación.
TABLA 7.7
Eficacia estimada de las distintas técnicas de control de la activación
Efectos Aprendizaje Utilización

Total
Fisiológico Cognitivo Motor Rapidez Facilidad Rapidez Cotidiana En tensión Diferencial
Relajación diferencial 8 6 6 8 7 7-8 9 8 9 69
Biofeedback 7 4 5 8 6 5 7 5 5 53
Entrenamiento autógeno 8 6 5 7 5 5 8 6 5 52
Control de la respiración 7 6 5 9 9 10 10 10 9 73
Yoga 10 9 6 9 3 1 9 9 9 63
Relajación por imaginación

o visualización 4 7 5 7 7 7 6 5 5 52
Relajación por clave mental 4 7 5 7 7 6 3 6 5 55
Meditación trascendental 4 8 5 6 7 5 5 5 4 49
/ 205
6. CONTROL DE LA RESPIRACIÓN automática. Aunque se puede controlar volunta-

riamente, en la mayor parte de las situaciones, en
Sin duda el procedimiento más sencillo, y uno de especial las más complicadas o las de más tensión
los más útiles y eficaces en el control de la activa- emocional, no se le presta atención, aunque dichas
ción, lo constituyen las técnicas de control de la res- circunstancias suelen facilitar alteraciones del pa-
piración. Respirar es imprescindible, pero la forma trón respiratorio no siempre adecuadas. Sería útil
de hacerlo puede ser muy dispar. Los pulmones son controlar de forma más eficiente la respiración, en
órganos pasivos, por lo que para respirar es deter- especial en esas situaciones complicadas. Para lo-
minante la actuación de los músculos que les hacen grarlo deben establecerse patrones alternativos de
expandirse o contraerse. Los músculos intercostales respiración asimismo automatizados, pues en las
expanden la caja torácica y «tiran» de los pulmones situaciones señaladas es muy complicado prestar
hacia delante, mientras el diafragma «tira» de los atención a la respiración. Éste es el objetivo de las
pulmones hacia abajo. La actuación del diafragma técnicas de control de la respiración, enseñar un
es de especial relevancia por el aumento de volumen adecuado control voluntario de ésta en condicio-
respiratorio que provoca. Una respiración adecuada nes óptimas, para después generalizar y automa-
implica pues la actuación de ambos grupos muscu- tizar este control en todo tipo de situaciones, en
lares a fin de poder trabajar con toda la capacidad especial en las más problemáticas (Hazlett-Stevens
pulmonar. Una mayor «ventilación» pulmonar fa- y Craske, 2003).
cilitará el aporte de oxígeno necesario para el buen
funcionamiento del organismo. 6.1. Procedimiento básico
Sin embargo, distintas condiciones pueden favo-
recer hábitos de respiración poco adecuados. De- Condiciones iniciales: como en todo procedi-
terminadas posturas, actividades y situaciones, en miento de relajación, al inicio del aprendizaje deben
especial las situaciones estresantes, suelen facilitar prepararse condiciones que faciliten su realización:
formas de respiración inadecuadas. Uno de los efec- postura cómoda (véase la tabla 7.10), ojos cerrados,
tos más identificables del estrés y en general de los ropas holgadas, eliminación de posibles estímulos
incrementos en activación fisiológica es la presencia distractores, etc. También es importante desconec-
de una respiración rápida y superficial, lo que impli- tar mentalmente de posibles exigencias o preocu-
ca un uso reducido de la capacidad funcional de los paciones y centrarse en las sensaciones corporales.
pulmones, una peor oxigenación, un mayor trabajo Visualizar brevemente una escena agradable puede
para el sistema cardiovascular, un mayor gasto or- servir para lograr esta desconexión.
gánico y un aumento en la sensación de tensión ge- La realización de cada ejercicio debe oscilar entre
neral del organismo. Tratar de compensar la «peor dos-tres minutos, repitiéndose cada uno (a excep-
calidad» de la respiración por un ritmo superior ción del ejercicio previo) varias veces según la habi-
supone un sobreesfuerzo y no consigue los mismos lidad para dominarlo (al menos tres-cuatro veces).
resultados. Como alternativa, el desarrollo de un pa- Tras cada repetición se hará un descanso de uno o
trón respiratorio caracterizado por una inspiración dos minutos, que puede dedicarse a comentar la rea-
lenta, regular y con volúmenes elevados de aire en lización del ejercicio y los efectos percibidos o a dar
cada inspiración facilitará una buena oxigenación instrucciones para mejorar su realización.
pulmonar y de todos los tejidos, un menor trabajo
cardiovascular, así como una reducción de la acti- Ejercicio previo
vación general del organismo. Algunos autores han
llegado a considerar una buena respiración como un Objetivo: identificar la propia respiración. Sin
antídoto general contra el estrés y la ansiedad (Da- alterar el patrón de respiración, es decir, mante-
vis, Eshelman y McKay, 2000). niendo la frecuencia, ritmo e intensidad, se ha de
La respiración habitualmente es una respuesta centrar la atención en la respiración propia, identi-
ficando cómo entra el aire en el cuerpo y qué sen- aire a la parte inferior (ejercicio anterior) y después,
saciones va produciendo. Se indica que se coloque en la misma inspiración, pero marcando un tiem-
una mano encima del vientre (por debajo del om- po diferente, a la parte media. Esto implica que el
bligo) y otra encima de su estómago para poder diafragma expande al máximo la parte inferior y
percibir mejor los efectos de cada ciclo inspiración/ media de los pulmones. Ahora debe notar que se
espiración (en el pecho no es necesario, pues tiene hinchan primero la zona del vientre y después la
suficientes sensores para obtener una buena infor- del estómago. La realización correcta del ejercicio
mación). hará que se mueva primero la mano sobre el vientre
y después la colocada sobre el estómago, sin que
se mueva el pecho. Si se ha dominado el ejercicio
Ejercicio 1° anterior, éste no suele tener dificultad, y sirve ade-
más para reforzar las ganancias conseguidas con
Objetivo: dirigir el aire inspirado a la parte in- el anterior. Hay que vigilar que su realización siga
ferior de sus pulmones. Se indica a la persona que el orden adecuado. Primero se hincha el vientre y
trate de dirigir el aire, en cada inspiración, a llenar la luego el estómago.
parte inferior de sus pulmones. Esto implica que el
diafragma baje al máximo expandiendo a tope la ca-
pacidad pulmonar, en especial en su parte inferior. Ejercicio 3°
La realización correcta del ejercicio debe producir
que se mueva la mano colocada sobre el vientre pero Objetivo: llevar a cabo una inspiración completa
no la colocada sobre el estómago, ni el pecho. Es en tres partes: vientre, estómago, pecho. Esto impli-
muy importante dar feedback de la actuación, seña- ca que el diafragma expande al máximo la parte in-
lando los progresos o forma de superar las dificul- ferior y media de los pulmones y los intercostales la
tades, en muchos casos consistentes en inspirar de superior. Ahora se le indica al cliente que dirija el
forma muy brusca y/o rápida. Hay que vigilar que aire de cada inspiración en primer lugar a la zona
no se fuerce la respiración haciéndola más rápida del vientre, luego a la del estómago y por último al
o intensa; es una respiración normal pero tratando pecho. Insistir en la inspiración en tres tiempos y en
de dirigir el aire a la zona inferior de los pulmones que la respiración no debe ser forzada.
y concentrándose en identificar las sensaciones cor-
porales que produce.
Este ejercicio con frecuencia resulta difícil en las Ejercicio 4°
primeras repeticiones, pues implica aspectos de la
respiración poco utilizados. Puede servir de ayuda Objetivo: hacer la espiración más completa, pau-
a su realización hinchar varias veces la parte infe- sada y regular. Una espiración así ayudará a enlen-
rior del cuerpo contra el pantalón, utilizar imáge- tecer todo el ciclo de la respiración. Se le indica al
nes como la de un globo dentro del vientre que hay cliente que lleve a cabo la inspiración como en el
que hinchar con el aire inspirado o un peso sobre el ejercicio 3.° (tres tiempos) y después se centre en la
vientre. Si da problemas, se puede prescindir de él, espiración de forma que pueda hacerla más comple-
pasándose al 2° ejercicio. ta, regular y pausada. Para ayudarse es útil hacer
una espiración sonora cerrando un tanto los labios,
de forma que el aire espirado haga un tenue ruido,
Ejercicio 2° que servirá de feedback de la realización. Además,
para conseguir una espiración más completa, al fi-
Objetivo: dirigir el aire inspirado a la parte in- nal de ésta se debe forzar elevando ambos hombros
ferior y media de sus pulmones. Ahora se le indica y tratando de silbar, lo que facilita remover el aire de
Que, en cada inspiración, dirija en primer lugar el la zona superior de los pulmones.
Ejercicio 5 ° ducción de ruidos, la presencia de otras personas la

interacción con otras personas... Es importante, a lo
Objetivo: establecer una adecuada alternancia largo de todas estas variaciones, que el cliente sea
respiratoria. El ejercicio es similar al anterior, pero capaz de identificar o de recrear las sensaciones que
ahora la inspiración, aun manteniendo el recorri- experimentó cuando el entrenamiento se llevaba a
do habitual (ventral, estomacal, pectoral), se hace cabo en condiciones óptimas.
de forma continua, sin diferenciar los tres tiempos.
La espiración es similar a la del ejercicio 4°, redu-
ciéndose de forma progresiva el hacerla ruidosa y el 6.2. Consideraciones adicionales
silbido final.
Lo más importante para un adecuado aprendi-
zaje es la repetición de los ejercicios de respiración
Ejercicio 6° en e] medio habitual. Durante el aprendizaje deben
realizarse al menos tres o cuatro períodos de entre-
Objetivo: generalizar la respiración completa a namiento por día, que pueden ser breves: cuatro o
las condiciones habituales. Implica aprender a reali- seis minutos o incluso menos si las condiciones lo
zar esta respiración en condiciones cada vez menos exigen.
favorables y más próximas a las de la vida cotidiana Las primeras veces ayuda realizar los ejercicios
en que le será de utilidad ponerla en práctica. La en un ambiente tranquilo y silencioso que permita
forma de conseguirlo es realizar el 5° ejercicio en identificar esas señales corporales. Luego estos ejer-
distintas posiciones y situaciones. Puede iniciarse cicios deben realizarse en los ambientes habituales
con el cliente sentado (en lugar de tumbado), luego de la persona, integrados en su actividad cotidiana
de pie, después andando... Asimismo se modifican (un descanso en el trabajo, antes de comer o de salir
otras condiciones personales, como realizar los ejer- de casa, al ir a acostarse...). Una vez aprendida la
cicios con los ojos abiertos, con ropas menos ade- técnica, puede utilizarse en cualquier situación, en
cuadas, mientras realiza otra tarea... Por último se especial en las situaciones o actividades que provo-
modifican las condiciones ambientales con la intro- can mayores incrementos en activación.
TABLA 7.8
Pasos en la técnica de control de la respiración
Desconexión inicial
Ejercicio previo Identificar la propia respiración sin modificarla.
Ejercicio l° Objetivo: dirigir el aire inspirado a la parte más inferior de los pulmones.
Ejercicio 2° Objetivo: dirigir el aire a la parte inferior y media de los pulmones.
Ejercicio 3º Objetivo: realizar una inspiración completa en tres tiempos (diafragmática inferior, diafrag-
mática media, torácica).
Ejercicio 4° Objetivo: hacer más completa, regular y lenta la espiración.
Ejercicio 5° Objetivo: establecer una adecuada alternancia respiratoria.
Ejercicio 6° Objetivo: generalizar la respiración completa a las condiciones habituales.
Posibles problemas: Si no es posible comenzar con 3-2-3, se puede ini-

ciar con valores más bajos (2-2-2) y enseguida in-
— A veces, durante el entrenamiento, como tentar llegar a 3-2-3 o valores más elevados: 4-3-4,
consecuencia de forzar la respiración en etc. También puede desarrollarse con ayuda de una
frecuencia o intensidad, se produce una hi- señal externa, por ejemplo un metrónomo, que mar-
perventilación, apareciendo sensaciones de que un ritmo de 8 o menos ciclos por minuto.
mareo o malestar. Si esto sucede, suspender
inmediatamente el ejercicio y utilizar algún Atención focalizada en la respiración. Consiste
procedimiento que disminuya rápidamente en centrar la atención en la propia respiración, sin
la cantidad de oxígeno inspirado (por ejem- intentar controlarla o forzarla, permitiendo que el
plo: espirar e inspirar varias veces dentro de proceso natural de respiración emerja, lo que sue-
una pequeña bolsa para que el aire inspirado le inducir una respiración más lenta y profunda.
tenga menor cantidad de oxígeno), inclu- Como en el caso anterior, debe continuarse con esta
so simplemente descansar. Es un accidente práctica al menos dos o tres minutos. Puede ayudar-
poco importante, pero conviene tranquilizar se colocando los dedos pulgar y corazón sobre las
al paciente explicándole que es un fenóme- aperturas nasales y el índice en la frente entre las
no de escasa relevancia y que, a pesar de sus dos cejas. La atención se focaliza en la zona de con-
sensaciones, no le falta aire, todo lo contra- tacto del índice, mientras se va abriendo de forma
rio, le sobra, y el organismo se protege así alternativa una de las fosas nasales con cada ciclo de
del exceso. Una vez pasada la sensación de respiración y cerrando el contrario.
mareo, se puede volver a entrenar los ejerci-
cios, atendiendo eso sí a no volver a forzar la Respiración profunda. Implica una inspiración
respiración. profunda, seguida de un período de retención (entre
cinco y diez segundos) y una lenta exhalación del
— En algunos casos, raros, puede aparecer una
aire. Es una técnica sencilla, que puede utilizarse en
taquicardia. Si ésta es importante, puede
momentos de alta respuesta emocional, incluso para
utilizarse para controlarla cualquiera de las
intervenir en situaciones de crisis o reducir proble-
maniobras de inervación vagal:
mas de ansiedad.
• Presionar sobre un ojo durante la espira-
Respiración mediante suspiro. Consiste simple-
ción.
mente en suspirar de forma voluntaria e intensa va-
• Masajear la carótida. rias veces (ocho o diez veces por minuto).
• Tensar músculos abdominales e intercos-
tales tras una inspiración profunda. En conclusión: el control de la respiración es una
• Intentar espirar con boca y nariz cerradas. técnica fácil de aprender y de utilizar, en todo tipo
de situaciones, que produce efectos de desactivación
de forma intensa y rápida. Es el procedimiento de
6.3. Variaciones elección inicial para enseñar a una persona a con-
trolar sus niveles de activación.
Hay procedimientos alternativos o complemen-
tarios al propuesto; son los siguientes:
Respiración contando. El método más sencillo, 7. RELAJACIÓN DIFERENCIAL
que prácticamente no requiere entrenamiento, con-
siste en inspirar mientras se cuenta hasta 3(1-2- 3), 7.1. Consideraciones básicas
después contener el aire contando hasta 2 y final-
mente espirar mientras se cuenta hasta 3. Se repite La relajación diferencial fue desarrollada inicial-
el ciclo varias veces (al menos dos o tres minutos). mente por Jacobson (1929). Su objetivo es conseguir
que la persona identifique las señales de sus múscu- Bernstein, Borkoveck y Hazlett-Stevens, 2000). pro-
los cuando están en tensión y que, una vez hecho, grama que se expone a continuación se basa en este
ponga en marcha las habilidades aprendidas para marco de referencia, así como en los desarrollos te-
reducirlas (se relaje). Para aprender a identificar las rapéuticos y de investigación del autor.
sensaciones de tensión de los músculos, primero se
tensan de forma voluntaria e intensa. Tras la ten-
sión, el abandono de ésta facilita identificar la rela- 7.2. Procedimiento
jación de los músculos, así como la forma de produ-
cirla y las sensaciones que provoca. Repitiendo estos 7.2.1. Indicaciones iniciales
ejercicios de tensión y relajación, será cada vez más
fácil identificar las señales de tensión en cualquier Antes de iniciar el entrenamiento es importante
parte del cuerpo, con un simple recorrido mental, que la persona sepa en qué consiste la relajación y
y aplicar la maniobra de relajación aprendida para qué es lo que debe hacer. Lo primero es indicar para
esa parte del cuerpo en tensión. Esta forma de pro- qué se utiliza y por qué puede ser útil en su caso con-
ceder permitirá conseguir una relajación completa creto aprender a relajarse. Después se le indica en
de todo el organismo o una relajación específica de qué consiste la relajación progresiva y qué se espera
una parte de él. que haga (véanse las tablas 7.5 y 7.9).
El término relajación diferencial indica que el
procedimiento se basa en distinguir las sensaciones
que se producen al tensar o destensar los músculos. 7.2.2. Condiciones para comenzar el
También que se puede relajar de forma específica entrenamiento en relajación
(diferencial) una parte mientras otras pueden estar
en tensión (por ejemplo: al andar, se puede relajar la — El ambiente debe ser tranquilo, sin ruidos,
cara aunque las piernas y el tronco tengan que estar libre de distracciones, con una temperatura
en tensión). agradable y una iluminación tenue.
El procedimiento original de Jacobson requiere — La ropa y el calzado deben ser holgados, que
un amplio período de tiempo de aprendizaje, lo que no opriman ni molesten, para que no dificul-
le hace poco adaptado a las necesidades actuales. ten la atención a las señales del organismo
Diversos autores han modificado este procedimien- generadas en la relajación.
to para hacerlo más breve intentando mantener — Atención si se utilizan lentillas por la difi-
las ganancias (Wolpe, 1958; Bernstein y Borkovec, cultad de lubricación con los ojos cerrados.
1973; Lehrer, Woolfolk y Goldman, 1986; Öst, 1987; Aconsejar traer ese día gafas, que pueden
Lichstein, 1988; Labrador, Puente y Crespo, 1993; quitarse en un momento dado.
TABLA 7.9
Consideraciones sobre la relajación diferencial: ¿por qué tensar para relajar?
— Tensando a voluntad de forma intensa los músculos esqueléticos, resulta fácil identificar las señales de tensión
en éstos.
— Al relajar los músculos, tras esta tensión, es más fácil identificar las señales de relajación.
— Al realizar estos ejercicios en zonas pequeñas del cuerpo, se aprende a identificar las sensaciones de tensión/
relajación en cada parte del organismo.
— Tras repetir estos ejercicios, un rápido recorrido mental permitirá identificar la o las zonas en tensión, en las que
se aplicará la maniobra de relajación ya conocida.
— La relajación muscular, junto con la concentración en las sensaciones, produce una relajación del sistema nervio-
so central y del sistema nervioso autónomo.
— La relajación muscular, del SNC y del SNA facilitará una relajación subjetiva (cognitiva y emocional).
— Postura: durante la fase inicial de entrena- Luego progresar desde estos recorridos porme-
miento es mejor que se adopten las posturas norizados hacia otros más amplios (abreviado y
de «tumbado» o «sentado», las que más fa- grandes partes), a la vez que se van sustituyendo los
vorecen la relajación. ejercicios de tensión/relajación por recorridos men-
— Las instrucciones deben darse con voz pau- tales, para llegar a la relajación sólo con un recorri-
sada, monótona y escaso volumen. No ha- do mental. Finalmente se generaliza lo aprendido en
cer cambios en intensidad ni en modulación condiciones óptimas a las condiciones habituales y
para no dificultar la identificación de las sen- excepcionales de la vida cotidiana.
saciones corporales. Se ha estructurado un programa que consta de
— Al dar las instrucciones, primero describir cuatro partes basad––o en Labrador et al. (1993):
qué deberá hacerse y luego señalar el mo-
mento en que ha de comenzar a hacerse (por 1a. Recorrido pormenorizado de los principales
ejemplo: «Cuando yo se lo indique, debe ten- grupos musculares con ejercicios de tensión-relaja-
sar los músculos de las mejillas; para ello ha ción.
de tirar de las comisuras de los labios hacia 2a. Recorrido abreviado, juntando los distintos
arriba y hacia atrás, como en una sonrisa grupos musculares en ocho ejercicios con ejercicios
forzada». «Lleve a cabo ahora el ejercicio»). de tensión-relajación y recorrido mental.
3a. Recorrido de grandes partes, juntando los dis-
tintos grupos musculares en cuatro ejercicios, con
7.3. Programa de relajación ejercicios de tensión-relajación, y recorrido mental.
4a. Ejercicios de generalización y relajación dife-
La lógica del programa de relajación se basa en rencial.
aprender a identificar la tensión/relajación en cada Organización por sesiones. El programa se debe
zona del cuerpo con un recorrido pormenorizado. adaptar a las necesidades del cliente. Dicha adapta-
TABLA7.10
Posturas indicadas para realizar la relajación
El objetivo fundamental es lograr que la mayor parte del cuerpo esté en contacto con la superficie de apoyo de modo
que ningún músculo tenga que estar en tensión para sostener una parte del cuerpo.
a) Postura de tumbado: sobre una superficie relativamente dura que permita que se apoye el cuerpo de forma com-
pleta, para que puedan relajarse todos los músculos. La cabeza debe estar ligeramente elevada (5-10 centímetros,
según el tamaño) y sostenida lateralmente a fin de que el cuello no tenga que estar en tensión. Los brazos apoya-
dos sobre el propio cuerpo, con las palmas hacia abajo y las muñecas apoyadas en la zona superior e interior de
los muslos (en casos excepcionales, brazos muy cortos o pecho voluminoso, pueden yacer a los lados). Las piernas
ligeramente entreabiertas (10-45 grados).
b) Postura de sentado: utilizar un sillón envolvente que recoja bien el tronco y permita además apoyar la cabeza, de
forma que el cuello no tenga tensión. Las piernas y pies pueden estar recogidos por el sillón o apoyarse en el suelo
en un ángulo de unos 100°, ligeramente separadas (10-45°). Los brazos apoyados sobre el propio cuerpo, con las
palmas hacia abajo y las muñecas apoyadas en la zona superior e interior de los muslos (también pueden apoyarse
en los brazos del sillón). Es importante que la espalda, desde los glúteos hasta los hombros, quede completamente
apoyada en el sillón.
c) En casos muy excepcionales, a falta de otros medios, puede utilizarse la denominada postura de cochero, que pue-
de llevarse a cabo en una silla o banco sin respaldo. Sentado en el banco, con el cuerpo inclinado hacia delante,
las zonas de los antebrazos próximas a los codos se apoyan sobre los muslos algo separados (45°) y mantienen el
peso del tronco. La cabeza cae sobre el pecho.
ción supone tanto establecer el número de sesiones hacerse todo seguido, es más fácil hacerlo dividido
necesarias como la importancia dada a cada una de en las cinco partes principales: relajación de los bra-
las partes y a los ejercicios. Así, si es determinante zos, cara, cuello, tronco y piernas.
la intensidad de la relajación se programará un en- La primera sesión de relajación debe centrarse en
trenamiento con más sesiones (por ejemplo, seis o dos aspectos esenciales:
siete). Si lo determinante es la rapidez, se pueden
reducir, incluso eliminar parte de los ejercicios (por a) Que la persona pierda cualquier temor y
ejemplo: no relajar las piernas) o directamente su- constate que puede relajarse.
primir la parte 2a o 3a Si la persona tiene una buena b) Que identifique los efectos tan importantes
percepción corporal se puede abreviar la parte 1a. que produce la relajación.
En la tabla 7.11 se puede ver, como referencia, una
propuesta de programa de cuatro sesiones. Por eso la primera sesión tiene un valor eminen-
A continuación se detallan las distintas partes del temente demostrativo y de psicoeducación. La rela-
procedimiento de relajación propuesto. jación del brazo dominante es el comienzo más ade-
cuado. Posteriormente se procederá a la relajación
de las siguientes partes.
7.3.1. Parte 1a: recorrido pormenorizado de
los principales grupos musculares con
ejercicios de tensión y relajación Consideraciones a esta parte
Objetivo: aprender a identificar las diferencias — Explicación-demostración del ejercicio. An-

entre sensaciones de tensión y relajación en cada tes de comenzar a relajar cada parte, es im-
una de las partes del cuerpo. Lo mejor para iden- portante indicar cuáles son los ejercicios a
tificar estas sensaciones es tensar a voluntad y de realizar. Podemos sugerir que los vaya reali-
forma intensa cada uno de los principales músculos zando brevemente a la vez que se lo indica-
y después relajarlos. Este recorrido, aunque puede mos, para asegurar que ha entendido lo que
debe hacer.
— Desconexión inicial con imagen. Antes de
TABLA7.11
iniciar los ejercicios es importante que des-
Programa de entrenamiento en relajación conecte de la situación, posibles preocupa-
en cuatro sesiones ciones o problemas. El procedimiento más
sencillo es conseguir que centre su atención
1a sesión Parte 1a. Relajación del brazo domi- (estando ya en la postura adecuada y con los
nante. ojos cerrados) en una imagen que le resulte
Parte 1a. Relajación de la cara. agradable (una playa, un campo, una cara
2a sesión Parte 1a. Relajación del cuello. especial...). Esta imagen debe haberse entre-
Parte 1a. Relajación del tronco. nado previamente, centrándose sobre todo
en hacerla concreta (qué playa es, qué postu-
Parte 1a. Relajación de las piernas.
ra tienes, te da el sol, a qué huele, cómo estás
3a sesión Parte 2a. Recorrido tensión/relajación vestida...). Esta imagen puede servir siempre
(dos veces). para comenzar la relajación, sea la parte que
Parte 2a. Recorrido mental. sea, y se convertirá en un estímulo potente
Parte 3a. Recorrido tensión/relajación. para «desconectar» e iniciar la relajación. La
imagen se puede mantener un minuto antes
4a sesión Parte 3a. Recorrido mental (tres veces).
de proceder al inicio de los ejercicios.
Parte 4a.
— Ejercicio de tensión: se le indica que tense la
parte correspondiente, de forma rápida e inde relajación. Entre ellas, sugestiones como
tensa durante el tiempo necesario para que sensación de peso (relajación muscular), ca-
se identifique tensión importante pero no lor (relajación vascular). También imágenes,
dolor (alrededor de diez segundos). Se debe como la de bajar una escalera y cómo en
hacer referencia a las zonas a las que debe cada peldaño que se baje se relaja un poco
prestar atención y las sensaciones que proba- más. Estas ayudas dejan de utilizarse confor-
blemente se estén desarrollando. me avanza el entrenamiento
— Ejercicio de relajación: finalizado el tiempo — Un minuto y ejercicio de salida. Concluidos
de tensión, se le indica que relaje la parte todos los ejercicios de la parte correspon-
correspondiente dejando aflojar los múscu- diente, se debe dejar que el cliente, a su aire,
los. Se debe hacer referencia también a las sin instrucciones adicionales, se dedique du-
zonas a las que debe prestar atención y las rante un minuto a recorrer mentalmente las
sensaciones que probablemente se estén de- partes relajadas. De esta forma podrá dis-
sarrollando. La duración de este período de frutar de la relajación conseguida e identifi-
relajación debe ser al menos tres veces mayor car mejor las sensaciones que se quiere que
que el de la tensión (unos 30 segundos). desarrolle. Tras este minuto se finalizará el
— Alternancia de ejercicios y repetición. Deben ejercicio. Aunque para ello basta con indicar
alternarse los ejercicios de tensión y relaja- que abra los ojos, lo habitual es utilizar una
ción. Lo normal es repetir una vez (excep- maniobra de salida. La habitual es indicarle
cionalmente dos) cada ejercicio. En algunos que haga una flexión enérgica de los brazos
momentos es útil hacer un breve recorrido y una inspiración profunda y abra los ojos.
mental por las partes relajadas, comparar la Esta maniobra conviene usarla para salir en
parte relajada con las que no se han traba- todas las ocasiones.
jado o centrar la atención en la respiración
para ayudar a relajarse más. El tiempo de duración para cada una de las par-
— Ayudas: efectos de sugestión, imágenes, etc. tes fila entre 15-20 minutos, a excepción de la relaja-
En los primeros momentos, en especial en la ción del cuello, mucho más breve.
primera sesión, se pueden utilizar estrategias Los ejercicios de cada una de las partes indicadas
para ayudar a desarrollar las sensaciones se exponen en las tablas 7.12 a 7.16.
TABLA 7.12
Ejercicio de demostración: brazo dominante
1. Apretar fuertemente el puño... abrir la mano volviendo a posición de reposo.

2. Doblar la muñeca echando hacia atrás la palma de la mano de forma que se tense la zona superior del antebrazo...
volver a posición de reposo.
3. Doblar la muñeca echando hacia adelante la palma de la mano para que se tense la zona inferior del antebrazo...
volver a posición de reposo.
4. Doblar el brazo por el codo tensando los músculos del bíceps... volver a posición de reposo.
5. Doblado el brazo por el codo, tratar de hacer fuerza, como para bajar el brazo, para que se tense el tríceps (los
músculos de la parte posterior del brazo)... volver a posición de reposo.
6. Estirar hacia adelante y hacia arriba el brazo extendido a fin de tensar el hombro... volver a posición de reposo.
Nota: este primer ejercicio puede hacerse sólo con el brazo dominante o con los dos brazos a la vez. Para la demos-
tración es mejor hacerlo con el brazo dominante; las veces posteriores en los ejercicios de casa es importante que lo
haga con dos brazos a la vez.
TABLA 7.13
Ejercicios para la relajación de la cara
1. Tensar la frente levantando las cejas... dejar caer las cejas.

2. Tensar la frente frunciendo el entrecejo (tratando de aproximar las cejas)... dejar caer las cejas hacia los lados y
hacia abajo.
3. Apretar fuertemente los párpados... dejar que el párpado superior caiga suavemente sobre el inferior.
4. Con los ojos cerrados, girar los globos oculares hacia la derecha (pausa), la izquierda (pausa), arriba (pausa)
abajo... dejar que los globos oculares caigan suavemente hacia abajo.
5. Tensar las mejillas estirando hacia atrás y hacia aniba las comisuras de los labios... dejar que los labios vuelvan a
su posición de reposo.
6. Juntar los labios y, apretados fuertemente, dirigirlos hacia fuera de la boca... dejar que los labios vuelvan a su
posición de reposo.
7. Juntar los labios y, apretados fuertemente, dirigirlos hacia dentro de la boca... dejar que los labios vuelvan a su
posición de reposo.
8. Presionar con la lengua el paladar superior... dejar que la lengua descanse en el paladar inferior.
9. Apretar fuertemente las mandíbulas... dejar que la mandíbula inferior caiga (permitiendo que los labios queden
separados).
TABLA 7.14
Ejercicios para la relajación del cuello
1. Inclinar la cabeza hacia la derecha haciendo que la oreja se acerque al hombro... volver la cabeza a la posición de
reposo.
2. Inclinar la cabeza hacia la izquierda haciendo que la oreja se acerque al hombro... volver la cabeza a la posición
de reposo.
3. Inclinar la cabeza hacia atrás haciendo que la nuca se aproxime a la espalda... volver la cabeza a la posición de
reposo.
4. Inclinar la cabeza hacia adelante haciendo que la barbilla se apoye en el pecho... volver la cabeza a la posición de
reposo.
TABLA 7.15
Ejercicios para la relajación del tronco
1. Levantar ambos hombros tratando de aproximarlos a las orejas (como para «encogerse de hombros»)... dejar que
los hombros caigan a la postura inicial (1).
2. Echar los hombros hacia atrás como si fueran a juntarse por detrás de la espalda... dejar que los hombros caigan
hacia adelante y hacia abajo (1).
3. Sacar el pecho hacia delante... volver a posición de reposo (1).
4. Curvar la parte superior de la espalda tratando de juntar los codos por detrás... volver a posición de reposo (1).
5. Tensar la parte anterior del tronco y diafragma sacando el estómago hacia afuera lo más posible... volver a situa-
ción de reposo (1).
6. Tensar la parte anterior del tronco y diafragma metiendo el estómago lo más posible... volver a situación de reposo
(1).
7. Tensar la parte inferior del tronco haciendo que el vientre salga hacia afuera lo más posible... volver a la situación
de reposo.
8. Tensar la parte inferior de la espalda arqueándola apoyándose en los glúteos y en los hombros... volver a situación
de reposo.
Nota: en los ejercicios del tronco, en especial los que tienen la marca (1), conviene hacer referencia a los efectos que el
ejercicio tiene sobre la respiración y cómo al relajar los músculos ésta se vuelve más fácil y agradable. Es importante
que la persona «visualice» la propia respiración y asocie ésta con los cambios en tensión.
TABLA 7.16
Ejercicios de relajación de las piernas
1. Tensar los glúteos apretándolos como si se tratara de levantarse apoyándose en ellos... dejar que caiga el cuerpo
sobre la superficie de reposo.
2. o Tensar los músculos de la parte anterior de los muslos estirando las piernas... dejar que vuelvan las piernas a la
postura inicial de reposo.
3. Tensar los músculos de la parte posterior de los muslos tratando de flexionar las rodillas... dejar que vuelvan las
piernas a la postura inicial de reposo.
4. Tensar la parte anterior de las pantorrillas doblando los tobillos de forma que la punta de los pies se aproxime a
las rodillas... dejar que vuelvan los pies a la postura inicial de reposo.
5. Tensar la parte posterior de las pantorrillas doblando los tobillos de forma que las puntas de los pies se alejen de
las rodillas... dejar que vuelvan las piernas a la postura inicial de reposo.
6. Tensar los pies doblando los dedos hacia adelante... dejar caer los dedos volviendo a la posición de reposo.
7.3.2. 2a. parte. Recorrido abreviado 7.3.3. 3a parte. Recorrido de grandes

partes
Tras saber identificar pormenorizadamente las
sensaciones de los principales grupos musculares, es Continuando en esta dirección de reducir los
el momento de proceder a un recorrido más rápido ejercicios, ahora se agrupan los distintos músculos
de éstos. Para ello se agrupan los músculos por zo- en las cuatro grandes partes del cuerpo:
nas naturales de la siguiente forma:
1. Brazos.
1. Mano y antebrazo de ambos brazos. 2. Cara.
2. Zonas del brazo y hombros de ambos brazos. 3. Tronco.
3. Frente, párpados y mejillas. 4. Piernas.
4. Labios, lengua y mandíbulas.
5. Hombros, pecho y parte superior de la espal- Como en las partes anteriores, primero de lleva
da. a cabo el recorrido con ejercicios de tensión-relaja-
6. Estómago, vientre y parte inferior de la es- ción. Después se procede a desarrollar la relajación
palda. sin ejercicios de tensión, sólo con un recorrido men-
7. Ambos muslos. tal. El objetivo final es que en uno o dos minutos
8. Ambas pantorrillas y pies. sea capaz de recorrer mentalmente todo el cuerpo,
identificar las zonas en tensión y proceder a relajar-
Lo mismo que en la parte anterior, este recorrido las con las estrategias aprendidas.
se lleva a cabo con ejercicios de tensión-relajación.
Hay que indicarle los nuevos ejercicios de tensión
para que sepa cómo tensar varios grupos a la vez. 7.3.4. 4a parte. Ejercicios de generalización
Algunos ejercicios ya no se pueden incluir (por y relajación diferencial
ejemplo los de girar los ojos), a fin de poder pro-
gresar hacia una relajación más rápida y práctica. Tras haber aprendido a relajarse de forma rápi-
Esos ocho ejercicios deben realizarse de forma con- da, con un breve recorrido mental, en condiciones
tinuada en unos 20 minutos. Se puede completar óptimas, hay que generalizar esta habilidad a las
esta parte con un trabajo posterior de relajación sin condiciones habituales, en especial esas situaciones
ejercicios de tensión, sólo con recorrido mental. más complicadas en las que más se necesita de estas
TABLA 7.17
Modo de proceder en los primeros momentos del entrenamiento en relajación
1°. Explicación ejemplificando los ejercicios a realizar.

2°. Creación de la imagen de corte (insistir en que sea una imagen muy personal).
3º. Asegurar que el cliente tiene la postura adecuada.
4°. Pedirle que cierre los ojos.
5°. Desconexión con imagen de corte:
Vamos a comenzar el entrenamiento en relajación. Lo primero que vas a hacer es tratar de identificar la esce-
na de corte; recuerda la escena en la playa de Oyambre que estuvimos trabajando... Muy bien, identifica el mar
tranquilo y el olor típico... céntrate unos momentos en tu respiración, visualizando cómo el aire entra por tus fosas
nasales y pasa por la tráquea hasta los pulmones... trata de identificar una sensación general de calma y tranqui-
lidad... No hay que hacer nada, simplemente dejarse llevar..., tratar de encontrarse lo más a gusto posible..., lo
más tranquilo, para pasar a iniciar la relajación.
6°. Inicio de los ejercicios de relajación:

Vamos a trabajar, como quedamos, con el brazo dominante. Cuando yo lo indique, vas a cerrar el puño apre-
tándolo fuertemente. Aprieta fuertemente el puño derecho... Identifica la tensión sobre todo en la parte posterior
de la mano y de los dedos... (tras unos 10 segundos de tensión). Basta ya. Deja que la mano se afloje suavemente,
que se vaya abriendo..., la mano va cayendo sobre la superficie de reposo a la vez que vas identificando cómo se
van relajando los músculos... trata de identificar cómo la tensión va abandonado esa zona... cómo puede aflojarse
más y más... (tras unos 30 segundos). Vamos a repetir el ejercicio anterior (se repite el ejercicio anterior). Ahora
vamos a realizar el ejercicio siguiente. Cuando yo te lo indique, vas a doblar la muñeca de forma que el dorso de la
mano se aproxime a la parte superior del antebrazo. Ahora, dobla la muñeca... muy bien, identifica la tensión en
la parte superior del antebrazo, desde la muñeca hasta el codo..., en especial en esa zona del codo... Basta ya, deja
que la mano caiga sobre la superficie de apoyo mientras tratas de identificar cómo se va relajando el antebrazo...
es una sensación muy agradable y se puede avanzar un poco más en ella... (se continúa esta forma de proceder
con el resto de los ejercicios del brazo).
7°. Recorrido mental final:

Ahora que ya hemos concluido la relajación del brazo, vas a tener un minuto para recorrer mentalmente las
zonas trabajadas y tratar de identificar las sensaciones de la relajación a tu aire; después te daré instrucciones
para salir de la relajación.
8°. Salida de la relajación:

Ahora vas a salir de la relajación, para lo cual simplemente lleva a cabo una flexión de los brazos, haz una
respiración profunda y ve abriendo ya los ojos.
Consideraciones: A lo largo de esta sesión de relajación, se pueden intercalar entre los ejercicios algunas de las siguien-
tes estrategias para ayudar a amplificar las sensaciones de relajación:
— Atender breves momentos a la propia respiración (céntrate en tu respiración y trata de identificar cómo te ayuda
a relajarte. Cómo con la inspiración el aire nuevo te refresca y en cada espiración profundizas un poco más en la
relajación...).
— Comparar las partes relajadas con las que no se han trabajado aún.
— Comparar las sensaciones del brazo que se está relajando con las del otro brazo.
— Identificar sensaciones de peso en una parte del brazo (la o las que ya estén relajadas).
— Identificar sensaciones de calor (mejor después de las de peso).
— Imaginar que se está bajando una escalera y a cada peldaño que se desciende se avanza un poco más en la rela-
jación...
habilidades. Para ello se procede a ir cambiando, de forma cotidiana (al menos una vez, y mejor
forma gradual, las condiciones en las que se lleva a dos), en su medio habitual y en condiciones
cabo la relajación para llegar desde las óptimas has- óptimas, los ejercicios entrenados.
ta las habituales o complicadas. Este cambio gra- 5. Si hay problemas con algún grupo muscular
duado puede seguir diferentes pasos, dependiendo (lesión o contractura) o zona dolorida (ce-
de cada persona. Como referencia pueden señalarse faleas, lumbalgias...), se evitará generar ten-
los siguientes: relajarse con ojos abiertos, cambiar sión en él. Una vez dominada la técnica, se
de sentado o tumbado a estar de pie, incrementar generalizarán las habilidades de relajación a
la estimulación ambiental (ruidos, luz intensa, pre- esa zona o músculo.
sencia de otras personas...), cambiar el ambiente (en 6. No conviene realizar el entrenamiento en
el despacho de trabajo, en un parque, en el auto- relajación inmediatamente después de las
bús...), cambiar las actividades (hablando con otra comidas, hay que dejar pasar al menos dos
persona, en una reunión de trabajo...). Conforme se horas.
avanza en la generalización es importante trabajar
la relajación diferencial, ayudando a identificar qué
partes puede relajar en cada actividad, dado que no
están directamente implicadas en su realización. Por 7.5. Programas de relajación alternativos
ejemplo sentado estudiando tener la cara y las pier-
nas relajadas. Se consideran dos programas de relajación alter-
nativos al aquí propuesto, el de Bernstein y Borko-
vec (1973) y el de Öst (1987).
7.4. Consideraciones adicionales sobre el

modo de proceder 7.5.1. Programa de Bernstein
y Borkovec (1973)
1. Durante el entrenamiento en relajación, en
especial la parte 1ª, hay que mantener con- Desarrollado para reducir el tiempo de entrena-
tacto verbal constante con el cliente. Hablar miento de la relajación diferencial para su aplica-
de forma continuada, dando instrucciones o ción en la clínica psicológica. La lógica del progra-
indicaciones para dirigir su atención, sin dema es similar a la del ya expuesto: proceder desde un
jar silencios que le desorienten. recorrido más pormenorizado de los grupos muscu-
2. Se debe indicar no sólo qué hacer, sino qué lares hasta un recorrido abreviado y mental de todo
sentir y dónde, de forma que dirija la aten- el organismo. Los ejercicios y la organización de las
ción a las señales de la relajación que intere- sesiones se recogen en la tabla 7.18.
sa que desarrolle. Esta propuesta, quizá la más conocida en psico-
3. En los primeros ejercicios es importante logía clínica, tiene inconvenientes importantes: el
desarrollar tensión para que sea más fácil primero, su larga duración, diez sesiones. En segun-
identificar ésta y la relajación consiguiente. do lugar, el recorrido inicial no es muy pormenori-
Conforme avanza el entrenamiento, cada vez zado, y además hay muy pocos ejercicios para las
insistir menos en la tensión voluntaria y más partes más importantes (cara y tronco) y muchos en
en el recorrido mental que permita identifi- comparación para las menos importantes (piernas
car las zonas en tensión del cuerpo y proce- y brazos). Además, se produce una repetición rei-
der a relajarlas. terada en sesión clínica de ejercicios que ya deben
4. Es determinante, para el aprendizaje de la re- dominarse por haberse practicado en casa. No se
lajación, su práctica. En especial en los pri- incluye el entrenamiento en generalización y relaja-
meros momentos el cliente ha de practicar de ción diferencial.
TABLA 7.18
Propuesta de relajación de Bernstein y Borkovec (1973)
I. Procedimiento básico (16 grupos musculares)

1. Mano y antebrazo dominante.
2. Bíceps dominante.
3. Mano y antebrazo no dominante.
4. Bíceps no dominante.
5. Frente.
6. Mejillas y nariz.
7. Mandíbulas.
8. Cuello y garganta.
9. Pecho, hombros y parte superior de la espalda.
10. Región del estómago, abdomen y parte inferior de la espalda.
11. Muslo dominante.
12. Pantorrilla dominante.
13. Pie dominante.
14. Muslo no dominante.
15. Pantorrilla no dominante.
16. Pie no dominante.
II. Procedimiento para siete grupos musculares
1. Músculos del brazo dominante.
2. Músculos del brazo no dominante.
3. Músculos de la cara.
4. Cuello y garganta.
5. Pecho, hombros, espalda y abdomen.
6. Pierna dominante.
7. Pierna no dominante.
Procedimiento para cuatro grupos musculares
1. Músculos de los dos brazos.
2. Músculos de la cara y el cuello.
3. Músculos del pecho, hombro, espalda y abdomen.
4. Músculos de las dos piernas.
Guía de entrenamiento en diez sesiones
Sesiones
— Procedimiento básico (tensión-relajación) 1, 2 y 3
— Procedimiento para siete grupos musculares (tensión-relajación) 4y5
— Procedimiento para cuatro grupos musculares (tensión-relajación) 6y7
— Procedimiento para cuatro grupos musculares (recorrido mental sin ejercicios de tensión) 8
— Procedimiento para cuatro grupos musculares (recorrido mental y contar hacia atrás ) 9
— Procedimiento para cuatro grupos musculares (contar hacia atrás) 10
7.5.2. Propuesta de Öst (1987) tes con perturbaciones cognitivas o psicosis

afectivas).
Öst (1987) ha desarrollado un «procedimiento — Incrementar efectos de ciertas drogas y fár-
abreviado» de relajación cuyo objetivo es aprender macos (sedantes, hipnóticos, relajantes, me-
a relajarse a voluntad en 20-30 segundos. El progra- dicación cardiovascular, insulina...).
ma propiamente dicho consta de siete pasos (véase — Inducir desactivación excesiva, con estados
la tabla 7.19). de hipotensión, fatiga, hipoglucemia tempo-
Este programa da una mayor importancia a los ral...
aspectos cognitivos o de recorrido mental y también — Facilitar la recuperación de pensamientos o
dedica una parte del entrenamiento a la generaliza- emociones que alteren al cliente.
ción de la relajación a las condiciones habituales;
además insiste de manera directa en la reducción
del tiempo necesario para conseguir la relajación 8. EJEMPLO DE APLICACIÓN
(30 segundos) en su uso habitual. Por otro lado no
hay una progresión desde el trabajo muscular por- ON, estudiante universitaria de 19 años, viene a
menorizado hacia el agrupado. Además, aunque no consulta un día después de acudir a urgencias psi-
se especifica la duración, Öst (1987) señala que en la quiátricas a raíz de un ataque de pánico. Manifiesta
mayoría de los ensayos realizados ésta ha oscilado una intensa ansiedad, falta de ilusión, energía, re-
entre ocho y doce sesiones, y es poco probable que traimiento, problemas de alimentación y dificultad
sea inferior a siete sesiones. para dormir. Además, pensamientos recurrentes de
hacer daño a un familiar o a ella misma con cuchi-
llos o tijeras. Achaca en parte sus problemas a la
7.6. Precauciones en el uso de la relajación tensión debida a los exámenes recién realizados.
Aunque lleva ya muchos días muy alterada, el día
Aunque la relajación es una técnica muy útil y anterior sufrió un ataque de pánico poco después de
con escasos efectos colaterales negativos, hay que ver que había suspendido todas las asignaturas. Tras
tener ciertas precauciones en su utilización, conside- el reconocimiento en urgencias y la administración
rando, entre otras cosas, que puede: de un ansiolítico, una vez recuperada fue dada de
alta, prescribiéndole medicación ansiolítica (orfi-
— Facilitar efectos de pérdida de contacto con dal) y antipsicótica (haloperidol). Tanto sus padres
la realidad, incluso estados disociativos, alu- como ella están muy alterados por este evento que
cinaciones y parestesias (atención a pacien- no saben explicar y recelosos ante la medicación re-
TABLA 7.19
Procedimiento de relajación abreviada de Öst (1987)
1. Ejercicios de tensión-relajación de grandes grupos musculares (15-20 minutos), dos sesiones (dos semanas).
2. Ejercicios sólo de liberación de tensión (cinco-siete minutos), una o dos semanas.
3. Relajación controlada por claves (asociar una clave mental a la relajación para que, evocada a voluntad, facilite
la relajación) (dos-tres minutos), una o dos semanas.
4. Relajación diferencial (60-90 segundos) (aprender a relajarse mientras se realizan actividades cotidianas), una o
dos semanas.
5. Relajación rápida: reducir el tiempo que se tarda en relajarse en situaciones naturales que no generan estrés) (20-
30 segundos), una o dos semanas.
6. Entrenamiento de aplicación de lo aprendido a las condiciones deseadas.
7. Programa de mantenimiento.
comendada. La paciente informa de que nunca ha ha adquirido relevancia y comienza a formase un

tenido este tipo de problemas y que está muy de- «pensamiento obsesivo». Además la presencia de
primida y angustiada por si le vuelve a pasar, pues este pensamiento, sin poder controlarlo, ha incre-
la experiencia ha sido muy terrible. No sabe a qué mentado más aún su activación. Finamente, al ago-
puede deberse, pues ese día no hizo nada diferente tamiento producido por la respuesta de activación
de lo que hizo los días anteriores; es más, finalizados (estrés) mantenida se ha sumado una nueva situa-
ya los exámenes, apenas ha estado estudiando ni ha ción de estrés, con nuevo incremento de la activa-
hecho esfuerzos especiales. ción, al conocer las notas de los exámenes; una mala
interpretación de estas señales de hiperactivación ha
facilitado la aparición del ataque de pánico. El he-
Hipótesis explicativa cho de que apenas tenga contactos sociales ni lleve
a cabo otras actividades que el estudio colabora a
ON, debido a la educación sobreprotectora (fa- mantener la activación constante. Ahora, el miedo a
milia y colegio), no ha desarrollado adecuadas ha- un nuevo ataque de pánico colabora a mantener la
bilidades (HH) de afrontamiento a situaciones de hiperactivación.
reto. Así, no dispone de HH para el reto que supone En estas condiciones el tratamiento debe impli-
el inicio de los estudios universitarios. De hecho, ha car primero explicarle lo que le está sucediendo para
utilizado las HH de estudio desarrolladas en el cole- que entienda su problema y posibilidades de actua-
gio (básicamente memorizar el material que le dan), ción. En especial los efectos de la hiperactivación y
poco adecuadas para la universidad. Cuando ha en qué consiste un ataque de pánico. Después, y de
constatado que no eran eficaces, dado que no dispo- forma urgente, hay que dotarla de habilidades para
nía de otras, ha insistido en ellas incrementando sus reducir su activación fisiológica. El uso de una téc-
niveles de activación (respuesta de estrés) y dedican- nica de control de activación es imprescindible. En
do más tiempo. Esta mayor activación y dedicación este caso se utilizó la técnica de control de la respi-
no ha solucionado el problema y, al mantenerse lar- ración dada la rapidez de aprendizaje y uso, además
go tiempo, ha facilitado la aparición de cansancio, de sus importantes efectos fisiológicos e interferen-
problemas de sueño, alimentación, baja autoestima cia con la hiperventilación. También se recomendó
y malestar emocional en general. En estas condicio- ejercicio físico para ayudar a regular la activación y
nes es posible que haya aparecido un pensamiento mejorar las condiciones orgánicas. Sólo una vez des-
«extraño», como el de agredir a alguien con unas activada un tanto, se podrá proceder a las siguiente
tijeras o un cuchillo. Los elevados niveles de acti- fases del tratamiento (véase la tabla 7.20). Una ex-
vación han facilitado que preste atención al pensa- posición detallada del caso puede verse en Crespo y
miento tratando de «neutralizarlo», con lo que éste Labrador (2003).
TABLA 7.20
Programa de intervención en el caso de ON
Objetivos Técnicas
1. Comprensión de los problemas. — Psicoeducación.
2. Control activación fisiológica: — Control de la respiración.

a) En situaciones específicas. — Ejercicio físico regular.
b) En general.
3. Organización actividades. — Planificación de tareas + Actividades agradables.
4. Eliminar pensamientos agresivos. — Explicación + Exposición.

— Detención de pensamiento + Tiempo basura.
5. Habilidades en afrontamiento problemas. — Solución de problemas.

— Habilidades expresión: opiniones y emociones.
6. Desarrollo RR de autoestima. — Diez cosas positivas.

— Reorganización cognitiva.
7. ¿Crisis de ansiedad? — Explicación + Hiperventilación.

— Exposición + Reglas de pánico.
Bernstein. D. A. y Borkoveck, T. D. (1973). Entrenamien- sibilización sistemática, incluyendo datos de las

to en relajación progresiva. Bilbao: DDB. investigaciones más recientes. Entre las variacio-
Sin duda una obra de referencia obligada. Se ex- nes se ocupa especialmente de la desensibiliza-
pone su programa de relajación diferencial, proba- ción por medio del movimiento ocular, una de
blemente el más conocido. También incluye múltiples las técnicas más en auge en la actualidad.
consideraciones prácticas sobre situaciones problema
y soluciones en el entrenamiento en relajación, muy Lehrer, P. M. y Woolfolk, R. L. (eds.) (1993). Principles
interesante. Dada la brevedad de la obra y lo práctico and practice of stress management. Nueva York: Guil-
de sus indicaciones, aunque el programa pueda resul- ford (capítulos 2-10 y 16).
tar un tanto anticuado, se recomienda su lectura.
A pesar del título, es una obra en la que, en los capí-
tulos indicados, se comparan los efectos de las princi-
Labrador, F. J. (1998). Técnicas de control de la activación pales técnicas de control de la activación. La revisión
y desensibilización sistemática. En M. A. Valle- jo es completa y rigurosa, considerando tanto aspectos
(ed.), Avances en modificación y terapia de conducta: cognitivos como fisiológicos y de procedimiento y se-
técnicas de intervención, pp. 175-212. Madrid: FUE. ñalando los efectos reales de cada una de las técnicas
Revisión de las consideraciones y variaciones más (relajación diferencial, entrenamiento autógeno, me-
actuales sobre el procedimiento estándar de la desen- ditación, control mental, biofeedback...).
Vázquez, M. I. (2001). Técnicas de relajación y respira- otras técnicas de relajación (entrenamiento autógetl0
ción. Madrid: Síntesis. meditación y biofeedback). La obra está orientad fun-
damentalmente a la práctica y se describe con preci-
En esta breve y sencilla obra, se expone el progra-
sión cómo realizar, paso por paso, estos entrena mien-
ma de relajación de Bernstein y Borkovec (1973) y el
tes, además de una serie de consideraciones sobre la
programa de control de la respiración de Labrador
activación y su control.
(1992). También hace un recorrido más breve sobre
1. La técnica de control de activación más sen- 5. Cuál de estos factores es más decisivo para
cilla y rápida de aprender es: el aprendizaje de una técnica de relajación:
a) Relajación diferencial. a) La práctica habitual en especial en los pri-

b) Entrenamiento autógeno. meros momentos.
c) Control de respiración. b) El uso de una técnica que implique facto-
d) Yoga. res cognitivos.
c) Que se lleve a cabo siempre en un ambien-
2. La relajación diferencial frente al control de te tranquilo y sin posibles distracciones.
la respiración:
d) La intensidad y duración de las contrac-
ciones musculares.
a) Consigue una relajación más profunda.
b) Permite un entrenamiento más rápido. 6. El objetivo fundamental del entrenamiento
c) Produce efectos más duraderos. en control de la respiración es conseguir:
d) Permite relajar unas partes del cuerpo
mientras otras están en tensión. a) Reducir la frecuencia respiratoria a valo-
res entre 8-12 ciclos por segundo.
3. Entre los efectos que producen las técnicas b) Una respiración más completa, fortale-
de control de la activación NO está: ciendo en especial la diafragmática.
c) Cambios en la respiración sin modificar la
a) El aumento de la actuación del sistema tasa cardíaca.
inmunológico.
d) Que disminuya la tasa cardíaca.
b) El aumento de la resistencia vascular pe-
riférica. 7. El objetivo del entrenamiento en relajación
c) El aumento del retomo venoso al corazón. diferencial es que la persona pueda:
d) El aumento del riego del sistema gastroin-
testinal. a) Identificar, en su actividad cotidiana, las
partes del organismo en tensión y relajar-
4. Al entrenar la relajación diferencial, en la 1a las.
fase, el tiempo de tensión debe ser: b) Controlar a voluntad los niveles de activa-
ción fisiológica.
a) 30 segundos. c) Inducirse un estado de tranquilidad sub-
b) 10 segundos. jetiva durante situaciones de tensión o
c) 10 segundos tras identificar tensión. estrés.
d) El necesario para identificar tensión pero d) Inducirse un estado general de relajación
no dolor. fisiológica en condiciones de tranquilidad.
8. En la relajación diferencial, una vez que se c) Una vez aprendido, puede utilizarse en
ha aprendido a relajarse con el recorrido más situaciones y de forma rápida.
pormenorizado de los principales grupos d) Es más difícil de utilizar en la vida coti-
musculares, se debe continuar el entrena- diana, pues exige un ambiente tranquilo.
miento:
10. La relajación debe producir cambios en la
a) Estableciendo una clave mental para rela- frecuencia respiratoria (FR), temperatura
jarse. periférica —dedos— (T), respuesta dermoe-
b) Haciendo el recorrido pormenorizado léctrica —conductancia— (RDE) y tasa car-
pero sólo mental. díaca (TC). ¿Cuál de las siguientes alterna-
tivas me indicará mejor que una persona se
c) Abreviando el recorrido (tensión-relaja-
está relajando?:
ción) a unos ocho grupos musculares.
d) Generalizando lo aprendido a condicio- a) Aumenta la T; disminuyen FR, TC y
nes habituales y situaciones adversas. RDE.
9. A diferencia de la relajación progresiva, el b) Aumentan T y RDE; disminuyen FC y
entrenamiento en control de la respiración: TR.
c) Aumentan RDE y FR; disminuyen T y
a) Produce efectos más intensos aunque me- TC.
nos duraderos. d) Aumentan RDE y FR; diminuyen T y TC.
b) Tiene una menor eficacia para modificar
las respuestas fisiológicas.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c d b d a b b c c a
Mindfulness o atención plena:
de la meditación y la relajación a la terapia
MIGUEL ÁNGEL VALLEJO PAREJA
8
1. INTRODUCCIÓN un modo de conducirse en situaciones y momentos
concretos. El mindfulness no puede ser entendido de
La atención plena es una de las posibles acepcio- forma genérica, sino que siempre es referido a un
nes del término inglés mindfulness, conocido en la momento temporal concreto (presente).
bibliografía anglosajona. Dicho término no tiene Para terminar por acotar, siquiera de forma preli-
una palabra correspondiente en castellano. Puede minar, el concepto, hay que añadir que esa atención,
entenderse como atención y conciencia plena, pre- conciencia y reflexión son de carácter no valorativo.
sencia atenta y reflexiva. Los términos «atención», Es una experiencia meramente contemplativa; se
«conciencia» y «referencia al momento concreto» trata de observar sin valorar, aceptando la experien-
están incluidos de lleno en su significado. A lo largo cia tal y como se da. Es una observación abierta e
de estas líneas se utilizará frecuentemente el térmi- ingenua, ausente de crítica y valencia. Se diría que
no mindfulness para referirse de forma más comple- es una forma de estar en el mundo sin prejuicios:
ta a los diversos elementos que han venido siendo abierto a la experiencia sensorial, atento a ella y sin
incluidos en él. La atención plena viene a plantear, valorar o rechazar de forma activa y taxativa dicha
por tanto, un empeño en centrarse en el momento experiencia. El fenómeno así descrito es de evidente
presente de forma activa y reflexiva. Una opción por interés en psicología. Plantea en términos positivos
vivir lo que acontece en el momento actual, el aquí cómo orientar la atención y la actividad, adecuán-
y el ahora, frente al vivir en la irrealidad, el soñar dose de forma abierta a cada situación, y señala de
despierto. manera implícita los problemas que pueden deri-
Uno de los referentes más claros del mindfulness varse de no centrarse en el momento presente en las
es la meditación. Concretamente la meditación bu- condiciones señaladas. Así, para Linehan (1993), el
dista zen, la vipassana, una meditación practicada entrenamiento en mindfulness supone instruir al pa-
por los budistas theravadin. Más allá del tipo con- ciente para que observe su cuerpo y lo describa, sin
creto de meditación, la meditación en sí ha estado valoración y centrándose en el momento presente.
ligada al desarrollo de las técnicas de control fisio- El mindfulness es considerado desde diversas
lógico; la relajación y el biofeedback. La meditación perspectivas como un fin en sí mismo, como una
transcendental ha sido comparada clásicamente filosofía de vida o modo de conducirse en ella. En
con diversos tipos de relajación. En consecuencia, esta óptica se considera el mindfulness como un tipo
la atención plena tiene unas connotaciones psicoló- de meditación inserta en la cultura oriental y en el
gicas evidentes, aunque trasciende de lo meramente budismo en particular, el ideal zen de vivir el mo-
psicológico e impregna en un sentido más amplio un mento presente. Desde un punto de vista psicológi-
sentido de vida, una filosofía de la vida y una praxis, co también se ha venido a considerar como un cons-
tructo de personalidad. Se pretende medir cuánto ción en relación con la de presión (Segal, Williams y
mindfulness «tiene» una persona y cómo puede Teasdale, 2002).
afectar esto a diversas dimensiones psicológicas, así La característica esencial de esta denominada
como a procesos concretos. Finalmente se considera tercera generación de la terapia de conducta (la
también como una técnica y como un componente mera se caracterizaría por su carácter empírico,
de las terapias desarrolladas en el marco del conduc- experimental y centrado en el cambio directo de
tismo radical y contextual: terapia de aceptación y |a conducta, y la segunda, por la aportación de los
compromiso, terapia de conducta dialéctica o psico- modelos cognitivos) es que adopta una perspectiva
terapia analítica funcional. más experiencial y opta por estrategias de cambio de
carácter indirecto, más que por las más habituales
de carácter directo de la primera y segunda genera-
2. BASES TEÓRICAS ciones. Esto supone la consideración de un ámbito
más amplio del cambio, no ceñido a elementos y as-
El mindfulness parece haber surgido en torno al pectos concretos. La explicación de este cambio de
interés occidental por la tradición oriental y concre- proceder está en la relevancia conferida al contexto
tamente por el budismo zen. El impulso, desde esta y a las funciones de las conductas más que a su for-
perspectiva, dado por Jon Kabat-Zinn ha venido ma (topografía en el análisis funcional clásico). Si lo
en gran medida a insistir en este aspecto: la medi- que importa son las funciones de las conductas y no
tación como forma de experimentar y conseguir ex- el modo en que se presentan, habrá de actuarse de
periencias mindfulness. La meditación o el uso de forma genérica sobre dichas funciones. Esto supone
procedimientos cognitivos o fisiológicos (relajación) un acercamiento más amplio e indirecto, pues para
configuran diversas técnicas o procedimientos para actuar sobre conductas concretas puede hacerse
conseguir diversos efectos de desactivación fisiológi- sobre otras conductas que también tienen esas fun-
ca y emocional. Tradicionalmente se ha considerado ciones, aunque no estén implicadas concretamente
que para conseguir una respuesta incompatible con en el problema objeto de consideración. La expe-
la ansiedad se pueden utilizar diversas técnicas de riencia mindfulness, en lo que tiene de aceptación
relajación, meditación, el entrenamiento asertivo o de las sensaciones y sucesos como ocurren, supone
la experimentación de situaciones positivas (audi- optar por experimentar conductas funcionalmente
ción de una música, etc.). distintas de aquellas que pueden estar generando el
Fijándose más en aspectos básicos y conceptua- problema por el que la persona pide ayuda, frente al
les, el entronque de mindfulness como procedimien- intento por huir de las experiencias sin tener ocasión
to terapéutico se encuentra en el desarrollo de las de- de experimentarlas. Una persona preocupada por
nominadas nuevas terapias conductuales. Este tipo controlar los imprevistos en el trabajo no tiene por
de terapias surgen al considerar el contexto como qué centrarse sólo en situaciones laborales, sino en
elemento principal en la explicación e intervención. cualesquiera otras que tengan que ver con su ocu-
Hayes et al. (2006) han venido a denominar como rrencia imprevista.
terapias de tercera generación aquellas que incluyen Esta perspectiva amplia y abierta es más com-
en sus componentes procesos de mindfulness y acep- prensiva y adaptativa que la que se centra en el con-
tación, así como procesos de compromiso y cambio trol de elementos concretos de forma descontextua-
directo de conductas. Es aquí donde el mindfulness lizada. Por ello no es sorprendente que este tipo de
entronca con otros procedimientos terapéuticos terapias de tercera generación se hayan mostrado
como, por ejemplo, la terapia de conducta dialécti- eficaces en problemas más amplios y menos defini-
ca (Linehan, 1993), la terapia de aceptación y com- dos como los trastornos de personalidad (Linehan.
promiso (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999; Wilson y 1993). Se busca que la persona sea capaz de obser-
Luciano, 2002) o la terapia cognitiva centrada en su var y sentir de forma natural (dejándose llevar) su
origen en modelos de procesamiento de la informa- comportamiento (el mindfulness como observación)
Mindfulness o atención plena: de la meditación y la relajación a la terapia / 227
y que al tiempo se comprometa con esa actividad Apertura a la experiencia y los hechos. El cen-
(mindfulness como compromiso). El objetivo es es- trarse en lo que sucede y se siente en el momento
tar abierto a la propia actividad, exploración que presente permite poner por delante los aspectos
permita obtener datos para su posterior evaluación. emocionales y estimulares frente a la interpretación
No es incompatible, en absoluto, elegir experiencias, de ellos. La fuerza del lenguaje, del pensamiento,
actividades, etc., y al mismo tiempo estar disponi- para tamizar y vestir lo que se ve y lo que se siente es
bles para experimentar y sentir tal como las cosas evidente. Esta influencia es tal que frecuentemente
sucedan. Nótese que este modo de proceder favo- lo verbal sustituye a lo real, homogenizando, unifor-
rece la flexibilidad y la variabilidad en el compor- mando y conformando la experiencia abierta a mar-
tamiento, característica esencial de su capacidad cos predefinidos y estereotipados. Esto supone, ante
adaptativa. todo, una falsificación de la experiencia y la pérdi-
da de la riqueza que supone la variabilidad de los
fenómenos perceptivos y emocionales. La persona
2.1. Componentes principales que contempla un cuadro sólo es capaz de percibir
(sentir) en la medida en que es capaz de mantenerse
El mindfulness puede entenderse, como se ha se- abierto a las cosas que le sugiere dicho cuadro. Esta
ñalado más arriba, como una forma de implicarse observación debe guiarse, en lo principal, por ella
en las distintas actividades habituales, sean éstas misma, dejando que unas sensaciones lleven a otras
problemáticas o no. Se puede considerar, por tanto, de modo natural. Las interferencias verbales (pre-
como una habilidad que permite no sólo un pun- juicios), o el «estar en otro sitio», sólo contribuyen a
to de vista distinto sino que implica también con- adulterar la experiencia.
ductas concretas. Siendo precisos, no se puede decir
estrictamente que su planteamiento sea novedoso. Aceptación radical. El elemento esencial del
Veamos, no obstante, sus elementos esenciales y su mindfulness consiste en la aceptación radical, no
grado de innovación. valorativa, de la experiencia. Se trata de centrarse
en el momento actual sin hacer ningún tipo de va-
Centrarse en el momento presente. Ésta es una loración y aceptando la experiencia como tal. Esto
característica que ha sido definitoria del análisis tiene un elemento de originalidad frente al proce-
funcional de la conducta y en consecuencia de la der habitual en psicología. Lo positivo y negativo,
modificación de conducta. Sin embargo, centrarse lo perfecto e imperfecto en sus diversos grados son
en el momento presente tiene en el mindfulness un aceptados como experiencias naturales, normales.
sentido distinto. Se trata de centrarse y sentir las co- Obviamente resulta más grato experimentar algo
sas tal y como suceden, sin buscar su control. No positivo, pero se acepta como igualmente natural
se centra en un pensamiento para cambiarlo por la vivencia de lo desagradable. Se trata, como se ha
uno positivo. ¿Qué utilidad puede tener esto? La de comentado anteriormente, de aceptar las experien-
aceptar las experiencias y sensaciones tal y como se cias, y las reacciones a ellas, como naturales, nor-
dan. Podría decirse que, de modo similar a como males. El esfuerzo por no valorarlas y aceptarlas
operan las técnicas de exposición, se le pide a la per- permite no rechazarlas: el malestar, el enfado, la
sona que permanezca en una determinada situación contrariedad no es algo de lo que se haya de huir,
sintiendo lo que allí suceda. Esta actitud permite sino que forman parte de una experiencia humana
que lo que ha de suceder o sentir acontezca de un que es preciso vivir. Esto contradice en gran me-
modo completo. El vivir lo que está sucediendo en dida ciertos tipos de mensajes que se transmiten
el momento supone dejar que cada experiencia sea socialmente, e incluso desde el ejercicio profesional
vivida en su momento. Se trata de no perder la expe- de la psicología: el malestar es negativo, debe re-
riencia presente en su sustitución por lo que tendría ducirse la ansiedad, controlar el estrés, reducir los
que suceder o lo que sucedió y se vivió. pensamientos negativos, etc.
Elección de las experiencias. Puede pensarse 5. Observación participativa: no es una obser-

que el mindfulness consiste en vivir con atención vación distanciada o ajena, debe implicar lo
plena, reflexiva, no valorativa y aceptando lo que más profundamente la mente y el cuerpo,
acontece de forma un tanto determinista. Esto no 6. No verbal: la experiencia mindfulness no
es así. Las personas eligen de forma activa en qué tiene un referente verbal, sino emocional y
implicarse, sobre qué actuar, mirar o centrarse. Los sensorial.
objetivos, proyectos y valores de cada cual determi- 7. Exploratorio: abierto a la experimentación
nan qué atender o a qué prestar su tiempo e interés. sensorial y perceptiva.
En suma, el que una situación sea vivida y carac- 8. Liberador: cada momento de experiencia
terizada como mindfulness no quiere decir que no vivida plenamente es una experiencia de li-
sea elegida. Sí quiere decir que una vez que una bertad.
situación es elegida debe vivirse y experimentarse
tal y como es, de forma activa, aceptando todo lo
que se dé.
3. PROCEDIMIENTO
Control. La aceptación supone una renuncia al Una vez definidas las singularidades y ventajas
control directo. No se busca que la persona con- del mindfulness, ¿cómo buscarlo o aplicarlo en tér-
trole sus reacciones, sentimientos o emociones, minos prácticos?, ¿resulta positivo que una persona
sino que los experimente tal y como se producen. se conduzca todo el día como mindfulness? No hay
Esto no supone, naturalmente, que los elementos datos empíricos hoy día que permitan responder
de regulación emocional, fisiológica y comporta- de forma clara a estas preguntas. Más adelante se
mental no se produzcan, pero sí que no se buscan podrá valorar más concretamente en qué casos es
de forma directa. No se trata de reducir (controlar) más apropiado insistir en su recomendación. Mien-
el malestar, el miedo, la ira o la tristeza, sino de tras tanto, ¿cómo se consigue el mindfulness? En
experimentarlos como tales; en todo caso el efecto general se ha aplicado un tipo de entrenamiento
que pudiera producirse sobre esas emociones será que permite a las personas practicar en esas habili-
de naturaleza indirecta. Este aspecto contrasta no- dades mindfulness. El procedimiento más utilizado
tablemente con los procedimientos psicológicos al incluye elementos cognitivos (meditación) junto con
uso y que buscan la reducción de la activación, el determinados tipos de relajación, o ejercicios cen-
control de la ansiedad, la eliminación de los pensa- trados en sensaciones corporales. Recuerda, en gran
mientos negativos, etc. medida, al entrenamiento en relajación progresiva,
aunque también al entrenamiento autógeno (proce-
Para recapitular, se recogerán algunos de los dimiento de autohipnosis) y a la hipnosis en sí.
elementos clave del mindfulness; según Germer Jon Kabat-Zinn (1994) ha desarrollado y puesto
(2004), éstos son: en marcha un programa en el que se entrena a las
personas en la adquisición de las habilidades rela-
1. No conceptual, esto es, prestar atención y tivas al mindfulness. Se entiende que, al igual que
conciencia sin centrarse en los procesos de con la relajación, el entrenamiento y la práctica en
pensamiento implicados. ellas permiten la adquisición de unas habilidades
2. Centrado en el presente: el mindfulness siem- que pueden generalizarse y tienen, posiblemente,
pre se da en y sobre el momento presente. sus efectos positivos en el funcionamiento ordina-
3. No valorativo: no puede experimentarse ple- rio de la persona. A modo de ejemplo, y en el caso
namente algo que se desea que sea otra cosa. de la relajación, podría señalarse que cualquiera de
4. Intencional: siempre hay una intención di- los procedimientos utilizados podría ser adecuado,
recta de centrarse en algo, y de volver a ello desde la perspectiva del mindfulness, siempre que se
si por algún motivo se ha alejado. modificaran los elementos necesarios. A saber, que
la persona no controla, sino que observa, sus res- de la tarea, una vez que la persona se da cuenta de la
puestas fisiológicas; que la persona acepta cualquier digresión, no se enoja o contraría, sino que acepta
cambio, sensación o movimiento, por ejemplo, que dicha digresión y simplemente vuelve a atender a las
produzca; que hay una implicación activa en la ta- sensaciones y tareas en que está implicado). En este
rea planteada buscando conocer y sentir todo lo que contexto se puede utilizar el procedimiento denomi-
acontezca en ella; que dicho interés activo no que nado body scan (Kabat-Zinn, 2002), que consiste en
lucha o control sobre otras actividades competitivas una mera experimentación en las sensaciones cor-
(por ejemplo, si atendiendo a las sensaciones corpo- porales asociadas al repaso activo del cuerpo (véase
rales el pensamiento se va a otros asuntos alejados la tabla 8.1).
TABLA 8.1
Instrucciones para la práctica del body scan (Kabat-Zinn, 2002). Traducción realizada por José Ortega
Instrucciones iniciales
Al realizar este programa regularmente y seguir sus instrucciones, estás asumiendo un papel activo y poderoso
para mejorar tu salud. Durante este proceso será mejor, si puedes, mantenerte despierto. Ésta es una exploración
corporal guiada a través de la meditación y está diseñada para ayudarte a entrar y alcanzar un profundo estado de
relajación física y mental.
Es útil que te organices para practicarla en un lugar cálido y protegido, donde te sientas cómodo y seguro y a una
hora a la que nadie te vaya a interrumpir ni pueda sonar el teléfono. Tienes que llevar ropa amplia y cómoda que no
te apriete en la cintura ni te impida respirar bien.
Vamos a ser conscientes en cada momento, a aceptar qué esta pasando en tu interior y a examinarlo, ya que es
parte de tu experiencia para bien o para mal. Deja de pensar en lo complicado de las cosas. Debes permitirte ser
exactamente como tú eres, seguir las instrucciones lo mejor que puedas. Suelta todos los pensamientos de crítica y
juicio y sigue las instrucciones lo mejor que puedas. Sé consciente de cómo te sientes y qué esta ocurriendo y recuerda
que no hay una manera correcta ni incorrecta de seguir este programa. Como te sientes es como debes sentir en cada
momento. Debes aceptarlo y darte permiso a ti mismo para sentirte como te sientes.
Meditación
Ahora vamos a tumbamos de espalda en una colchoneta, alfombra o cama. Cierra los ojos despacio, si te sientes
cómodo, con los brazos a ambos lados y las palmas de las manos hacia arriba, y deja que los pies se separan un
poco.
Ahora centra la atención en tu respiración sin manipularla de ninguna forma, simplemente siéntela, nótala.
Concéntrate en el aire y cómo éste va entrando y saliendo de tu cuerpo y dirige tu atención a tu estómago y tu
abdomen. Experimenta las sensaciones en esta zona cuando el aire entra en tu cuerpo y tu abdomen se hincha y
cuando el aire sale y se desinfla. Sigue concentrado en este proceso, en los movimientos rítmicos de tu estómago
con cada inspiración y espiración. Con cada respiración nota cómo tu cuerpo se siente más pesado, como si se
estuviese hundiendo en el suelo o en la colchoneta, poco a poco. Concéntrate en tu respiración. La inspiración y
la espiración, seguida cada una por la otra, mientras con cada respiración tu cuerpo se hunde cada vez más en el
suelo, en la colchoneta.
Ahora, cuando estés preparado, vamos a centrar la atención en los dedos del pie izquierdo. Dirige tu mente des-
de la zona de tu estómago, viajando por la pierna izquierda, hasta el pie y finalmente hasta los dedos. Sé consciente
de las sensaciones de esta zona de tu cuerpo. A lo mejor hay sensaciones de hormigueo, humedad, picor, calor...,
lo que sea no es importante, de lo que se trata es de que sientas los dedos como son. Si no notas ninguna sensación
cuando te concentras en esta zona, siente la ausencia de sensaciones, lo que haya, lo que notes, y respira con estas
Meditación
sensaciones. Siente el dedo pulgar y si puedes el dedo meñique y los demás dedos de en medio. Sin moverlos. Siente
cada uno individualmente. Cuando tomes aire, imagina que el aire viaja desde tus pulmones hasta tu estómago y por
la pierna izquierda hasta los dedos y cuando lo sueltes el aire regresa de los dedos y sale por tu nariz. Toma aire hasta
los dedos y suéltalo desde los dedos. Cuando estés preparado, suelta el aire y suelta los dedos completamente; deja que
esta zona de tu cuerpo se disuelva en tu mente y centra tu atención en la planta del pie izquierdo, en la sensación que
tienes en esta zona concreta, respirando y sintiendo la planta de tu pie. Toma aire por tu pierna izquierda y suéltalo
desde la planta de tu pie.
Ahora centra tu atención en tu talón y en el sitio donde tu talón toca el suelo... Siente la sensación de presión y el
contacto. Cuando estés preparado, respira hacia tu talón y al soltar el aire suelta el talón y concéntrate en la parte de
arriba de tu pie y en las sensaciones que hay o no en esa zona. No pienses tanto en el pie, simplemente sé consciente de
él, siéntelo, dejando que las sensaciones dominen el momento. Respira con el pie y concéntrate también en el tobillo,
siente la respiración en esta zona y al soltar el aire suelta la planta del pie, el tobillo, todo el pie izquierdo. Estás más
y más relajado.
Ahora concéntrate en la parte inferior de la pierna izquierda, en la espinilla, la pantorrilla, en cualquier sensación
que tengas en la parte inferior de tu pierna izquierda, no sólo en la superficie sino también dentro, hasta los huesos de
tu pierna. Siente esta zona como es, no intentes hacerla diferente, sólo acepta las sensaciones que tienes, respirando
con ellas, y cuando estés preparado suelta esta parte de tu cuerpo. Cada vez estás relajándote más, hundiéndote más
en el suelo.
Ahora centra tu atención en tu rodilla izquierda. Siente la rodilla por todos los lados. Sé consciente de tu rodilla
izquierda, respirando con ella, y al soltar el aire deja que se disuelva también.
Ahora pasamos a la zona del muslo, encima de la rodilla, la superficie y por dentro, profundamente hasta la ingle,
siguiendo por dentro y por fuera hasta la cadera. Sé consciente del muslo izquierdo y déjalo lo más blando y relajado
posible. Si hay tensión en el muslo o cualquier otra zona, déjala salir cada vez que sueltes el aire. Deja el muslo blando
y relajado, respirando con él, y cuando estés preparado toma aire dirigiéndolo hacia él. Cuando sueltes el aire deja
que el muslo flote, relájalo, déjalo blando.
Ahora vamos a concentrarnos en la pierna derecha, y a ser conscientes de las sensaciones en los dedos del pie
derecho. Sin moverlos, si puedes, siente las sensaciones del dedo pulgar, el dedo meñique y los demás, respirando, diri-
giendo el aire que tomamos hacia el pie derecho y los dedos, y al soltar el aire deja que suba desde los dedos y salga por
tu nariz. Simplemente nota las sensaciones que produce esta zona sin juzgarlas ni preocuparte por cómo piensas que
deberías sentirte. Permite que se sientan exactamente como tú te sientes ahora mismo y cuando estés preparado toma
aire profundamente dirigiéndolo hacia los dedos del pie y al soltarlo deja que tus dedos se disuelvan en tu consciente.
Deja que tu atención vaya ahora hacia la planta de tu pie derecho, incluyendo el talón y la parte que contacta con el
suelo. Experimenta las sensaciones, respirando con ellos, y cuando estés preparado suelta el aire, suelta la planta de
tu pie y centra tu atención en la parte superior de tu pie y el tobillo, tomando aire y soltándolo. Sé consciente de esta
parte de tu cuerpo y cuando estés preparado suéltala, deja que se relaje y disuélvela en tu mente. Ahora vas a centrarte
en la parte inferior de tu pierna, la pantorrilla, una zona de nuestros cuerpos, como muchas, a la que no prestamos
mucha atención y que no apreciamos. Dedica un instante a sentir esta parte de nuestro cuerpo tan importante como es
y apréciala. Cuando estés preparado, toma aire hacia esa zona y suéltalo y sé consciente de tu rodilla derecha. Toma
aire hacia la rodilla y al soltar el aire suelta la rodilla. Ahora el muslo derecho y toda la parte superior de la pierna,
desde la cadera, pelvis e ingle hacia la rodilla. Nota las sensaciones en el muslo derecho, lo más precisas posible, sen-
saciones de calor, hormigueo, pesadez, ligereza, el flujo de sangre, lo que sea...; siente tu muslo como es y cuando estés
preparado toma aire y dirígelo hacia él, y cuando lo sueltes, suelta esta zona también.
Meditación
Ahora concéntrate en la pelvis, la zona entera de tu pelvis de una cadera a la otra. Sé consciente de tus glúteos,
contacto con el suelo, y las sensaciones del contacto, del peso o lo que sientas, sé consciente de los genitales y cual-
quier sensación o falta de sensación que tengas en esta zona. Sé consciente de las caderas y respira con toda esta zona
la zona de tu pelvis, y cuando estés preparado dirige tu respiración hacia tu pelvis; cuando sueltes el aire, deja que
tu pelvis se ponga blanda y suelta cualquier tensión que tengas dentro, deja que se vaya con la respiración mientas
te hundes profundamente en un estado de relajación, consciente y tranquilo, presente totalmente en cada momento
contento de existir, de estar aquí mismo, de cómo eres en este momento.
Ahora vamos a dirigir nuestra atención a la zona lumbar que conecta con la pelvis y nota cualquier sensación
que tengas. Ésta es una zona que produce problemas a muchas personas. A lo mejor notas sensaciones de intensidad.
Durante un momento concéntrate en tu espalda, cómo es, y deja que tu respiración penetre en toda la zona lumbar.
Cuando tomes aire y cuando lo sueltes, suelta cualquier tensión y sensación de aprieto, de intensidad. Deja que salga
con la respiración. Suelta la zona lumbar y céntrate en la parte superior de la espalda. Siente las sensaciones de esta
zona, respirando con ellas, siente tus costillas por delante y por detrás cómo se infla y desinfla tu pecho. Cualquier
tensión, sensación de aprieto, fatiga, molestias en la espalda, dejando que se disuelvan V salgan cuando sueltes el aire.
Húndete más en el profundo estado de calma y relajación, dejando que tu atención se dirija otra vez hacia tu estóma-
go. Siente la subida y la bajada mientras respiras y permite que tu atención se extienda desde tu estómago hacia tu
pecho. Siente los movimientos de tu diafragma. El músculo que separa lu estómago de tu pecho, corazón y pulmones.
Y sólo por un momento concéntrate en el pecho, en cómo se infla cuando tomas aire y lo sueltas, y, si puedes, siente
los latidos rítmicos de tu corazón dentro de tu pecho. Siéntelos. Los pulmones se inflan a cada lado de tu corazón
nutriendo cada zona, cada órgano y tejido de tu cuerpo con sangre oxigenada, cada vez que tu corazón bombea la
sangre por tu cuerpo, y cómo la sangre vuelve al corazón deshaciéndose de los desperdicios de metabolismo, purifi-
cando el cuerpo en un ciclo rítmico de energía renovada y continua desintoxicándolo y purificándolo al expulsar el
aire. Concéntrate en tu pecho y en tu estómago, en tu postura tumbada y en los músculos del pecho, en toda la parte
anterior de tu cuerpo, y cuando estés preparado expulsa el aire, dejando esta zona en un estado de relajación, y dirige
tu atención hacia las puntas de tus dedos.
Con las dos manos juntas, sé consciente ahora de las sensaciones en las puntas de tus dedos: quizá sientas unas
pulsaciones, el flujo de la sangre, humedad, calor, lo que sea... Siente tus dedos, por dentro, por detrás hasta las
puntas. Ahora deja que tu atención incluya las palmas de tus manos, el dorso de tus manos y las muñecas. Busca las
pulsaciones en las muñecas, cómo la sangre va y viene a tus manos. Sé consciente de los antebrazos y los codos y de
cualquiera o todas las sensaciones, dejando aparte cualquier molestia o problemas con una zona u otra. Siente tu
cuerpo como es, y en particular tus brazos, y deja que tu atención incluya los bíceps hasta las axilas y los hombros.
Los hombros sufren mucha tensión en muchas personas. Esta tensión acumulada a menudo produce dolores y pro-
blemas del cuello. Durante el día el estrés crea tensión en nuestros hombros y cuello. Si tienes tensión, cuando tomes
aire, respira hacia tus hombros y tus brazos, y cuando expulses el aire, deja que las tensiones se disuelvan y que se
vayan. Suelta los brazos desde las puntas de tus dedos hasta los hombros mientras te hundes más profundamente en
un estado de observación relajada y consciente. Deja cualquier pensamiento que entre en tu cabeza o impulso para
moverte o hacer otra cosa. Sé consciente de ti mismo en este momento.
Ahora vamos a centrar la atención en el cuello, detrás del cuello, la columna en la zona del cuello y la garganta
sintiendo la totalidad de esta zona de tu cuerpo, notando las sensaciones cuando tragas y cuando respiras, cuando el
aire va desde la cabeza hasta el pecho a través del cuello. Respira dentro del cuello y cuando sueltes el aire, suelta el
cuello, déjalo que se relaje y disuélvelo en tu mente y sé consciente de tu cara, otra parte del cuerpo que concentra el
estrés acumulado y las tensiones del día.
Meditación
Vamos a centrarnos ahora en la mandíbula y la barbilla. Nota cómo es cualquier sensación en la parte que une
la mandíbula a la cabeza, respira con esta zona y al respirar por fuera deja que floten y sé consciente de tus labios
y tu boca, dientes y encías, el velo del paladar, la parte posterior de la boca y tu garganta. Respira con esta zona y
vive la experiencia y las sensaciones de tu boca, los labios, las mejillas, y al respirar por fuera deja que esta zona flote
y sé consciente de tu nariz y siente el aire conforme va entrando y saliendo de las fosas nasales. Sé consciente de ti
mismo mientras respiras, sé consciente de los ojos, las cejas y el espacio entre las cejas y toda la zona de los ojos y
los párpados, y a menudo hay tensión en esta zona también. Si hay tensión, deja que salga cuando respiras por fuera
permitiendo que se relajen las sienes y floten. Vive la experiencia y las sensaciones de los lados de tu cabeza; respira
hacia tus oídos y por fuera y deja que se suelten.
Ahora la frente: respira con tu frente, déjala que se relaje para olvidar las emociones guardadas, las tensiones, el
enfado, las frustraciones... Si sientes cualquier emoción asociada con esta tensión o sensación en los músculos de la
cara, sé consciente de ello, toma aire, nutre tu cara, deja que se relaje y se disuelva en la relajación y calma. Ahora
centra tu atención en tu cara completa, incluyendo tu frente, respirando con tu cara como si fueras a salir desde de-
bajo y desde su interior. Deja que tu cara completa, incluyendo la frente, se disuelva en un estado neutral. Casi todo
el tiempo estás ocupado mostrando un punto de vista a otros; en este momento déjala que sea como es, no la hagas
trabajar demasiado, déjala como está, tranquilo y neutral con tu cara, relajado y en paz.
Ahora concéntrate en la parte de atrás de la cabeza y encima de la cabeza y todo el cráneo y la parte superior
del cráneo; respira en toda esta zona por dentro y por fuera y céntrate en un punto encima de tu cabeza, el tamaño
de una moneda de 5 céntimos, deja que el aire se vaya de tu nariz a tu mente hasta este punto encima de tu cabeza
—la coronilla—, y respira por fuera de esta zona, por tu nariz otra vez, e imagina que este punto es como el agujero
por donde respiran las ballenas y que tú puedes respirar por este agujero encima de tu cabeza y deja que el aire y la
energía salgan de este agujero en tu cabeza y entren. Ahora imagina que estás respirando desde la parte superior de
tu cabeza por todo tu cuerpo y por las plantas de tus pies. Ahora respira desde las plantas de tus pies hasta la parte
superior de tu cabeza. Observa y permite tu respiración moverse de esta manera por todo tu cuerpo, todos tus mús-
culos en un profundo estado de relajación y la mente simplemente consciente de este flujo de energía y respiración,
viviendo la experiencia de tu cuerpo entero respirando; cuando estés preparado, siente tu cuerpo como un todo desde
la parte superior de tu cabeza hasta las plantas de los pies. Tumbado en este estado de calma y relajación profunda y
hundiéndote cada vez más en un estado muy profundo de bienestar, conectamos con la sensación de ser completos y
enteros y con nuestra sensualidad, una dimensión en la que nuestras limitaciones no nos encierren, una dimensión de
totalidad, silencio, calma y paz, abiertos a las cosas como son en cada momento y observando que esta actitud y esta
calma curan y permiten que el mundo pueda ser como es, más allá de nuestros miedos e inquietudes y más lejos de
las tendencias de la mente de desear que todo sea de una manera u otra; ahora podemos vernos de forma completa,
como somos, examinando y viviendo profundamente la experiencia de nuestra vida llena y las cualidades sin límites
de la vida, viviendo la experiencia de amar, cuidar y de sentirse totalmente despiertos ahora.
Como el programa/sesión finaliza, vuelve a ser consciente de tu cuerpo, sintiéndolo por completo. Puede que aho-
ra quieras mover un poco los dedos de los pies y las manos, dejando que esta tranquilidad se quede contigo a medida
que te vas moviendo y volviendo a las actividades de tu vida. Quizá también te gustaría felicitarte a ti mismo por
haber dedicado este tiempo y energía a nutrirte de esta manera; recuerda que puedes alcanzar este estado de relajación
simplemente trabajando con la respiración, tomando y soltando el aire en cualquier momento; no importa lo que esté
sucediendo, a cualquier hora del día, deja que sea siempre una fuente de fuerza constante y energía para ti y aquellos
que comparten tu mundo y que te proporcione las reservas de equilibrio interior y bienestar desde las que puedas
tomar decisiones conscientes y elegir cómo quieres vivir una vida más integrada, saludable y satisfecha.
Otro procedimiento frecuentemente usado es la cardiovasculares, etc.). Se trata más de un programa

respiración. La persona se centra en ella y experi- educativo que de intervención clínica que incluye en
menta libremente todas las sensaciones que sucedan su formato estándar ocho clases semanales de entre
en torno al propio ritmo respiratorio. Insistiendo en dos y tres horas. Además, en la sexta semana inclu-
todo momento en que no se pretende ni busca ejer- ye una sesión intensiva de un día de duración. Se
cer control alguno sobre la actividad corporal. Tam- trata de sesiones o clases en grupos en tomo a 30
poco se busca la relajación como algo positivo en pacientes que pueden padecer diversos trastornos,
sí ni como estrategia de afrontamiento, sino como como los señalados más arriba. Comienzan con una
forma de practicar y experimentar el mindfulness. sesión de evaluación y orientación sobre las caracte-
Los procedimientos y ejercicios concretos pueden rísticas del programa y el compromiso de asistir a las
ser muy diversos. Algunos han sido desarrollados clases y realizar las tareas programadas para casa al
con objetivos específicos, como el programa para menos 45 minutos al día, seis días por semana. Es
la prevención de la depresión de Segal, Williams y un programa esencialmente práctico y experiencial.
Teasdale (2002). En dicho texto puede consultarse Los procedimientos prácticos de experiencia
un programa detallado de ejercicios orientados a la mindfulness son diversos, e incluyen el body scan,
práctica del mindfulness durante la mayor parte del ya comentado más arriba, ejercicios de concen-
día como forma de prevenir las recaídas en la de- tración-meditación, consistentes en ofrecer sensa-
presión. ciones concretas para que la persona se centre en
ellas de forma abierta: observar las sensaciones al
caminar, tratar de escuchar determinados sonidos
3.1. Estrategias terapéuticas ambientales, etc., o centrarse en las actividades co-
tidianas, etc. En el ejercicio práctico de estas acti-
Como se ha comentado más arriba, se han de- vidades se prima su aceptación independientemente
sarrollado algunos programas de tratamiento que de su naturaleza. Así el aburrimiento, la irritación,
pivotan en torno al mindfulness como elemento la incertidumbre, el miedo, etc., deben ser también
esencial de la intervención. Resulta de interés con- experimentadas de forma plena, dejando que acon-
siderarlos singularmente porque constituyen una tezcan de modo natural.
muestra de cómo se estructura una intervención
de esas características. Entre ellos se encuentra el
Mindfulness-based stress reduction (MBSR) pro- MBCT
gram (Kabat-Zinn, 1990), el Mindfulness-based cog-
nitive therapy (MBCT) (Segal et al., 2002), orienta- El MBCT es similar al MBSR en el tipo de téc-
do a la prevención de recaídas de la depresión, y las nicas utilizadas y en su formato y orientación edu-
estrategias mindfulness utilizadas en la terapia de cativa. Está compuesto por ocho sesiones de dos
conducta dialéctica (Linehan, 1993) y en la terapia horas de duración y no incluye una sesión intensiva
de aceptación y compromiso (Hayes et al., 1999). A de un día como el MBSR. El grupo es más reduci-
continuación se repasará brevemente alguno de los do (máximo de 12 personas). El programa comienza
elementos característicos de estos dos programas es- con un ejercicio denominado «minimeditación». Se
pecíficos de mindfulness. trata, al igual que en el body scan, de experimentar
las sensaciones corporales en torno a la respiración:
sensaciones y movimientos corporales producidos
MBSR durante la inspiración y espiración.
La orientación cognitiva del programa estriba en
El MBSR está orientado al tratamiento del estrés tratar los pensamientos, distorsiones cognitivas, etc.,
en general en el ámbito de intervención de la me- de un modo diferente de como lo hacen los proce-
dicina conductual (dolor crónico, cáncer, trastornos dimientos convencionales. En lugar de promover el
cambio de pensamientos, etc., se crean condiciones sona en torno a los ejercicios propuestos. No se tra-
en las que el paciente observa cómo los pensamien- ta de enfrentarse a la tensión, el malestar, el enfado
tos y sensaciones son resultado de hechos concretos. o la angustia sino de centrarse en las sensaciones
Se trata, en suma, de aplicar el modelo ABC, ha- presentes. Durante la realización de los ejercicios
ciendo ver a la persona que las situaciones (A) son «no se han de rechazar o reprimir los pensamien-
las que producen los pensamientos (B) y emociones tos, imágenes, recuerdos, etc., que se le ocurren a
(C) y que éstos (pensamientos y emociones) no tiene todo el que se ejercita, ya que ello supondría, pre-
entidad en sí. Ser capaz de atender a la ocurrencia de cisamente, una contracción» (Schultz, 1980, p. 16).
esos pensamientos es fundamental para conferirles En ese mismo sentido, al referirse a la aplicación
su verdadero valor. general del entrenamiento autógeno, se insiste en
que «al entrenarse no se ha de forzar jamás la apa-
rición de una vivencia o quererla fijar mediante un
3.2. La atención plena y la relajación esfuerzo de voluntad. El sujeto ha de deslizarse
más bien de un ejercicio al siguiente, dejando que
La relación entre relajación y meditación es un las vivencias surjan por sí solas» (Schultz, 1980,
clásico de la modificación de conducta y el lugar p. 30). El entrenamiento autógeno, al igual que la
del mindfulness puede verse, también, desde esa hipnosis, participa de la necesidad de dejar hacer
perspectiva. En este sentido cabe decir que la re- y sentir, de centrarse en lo que acontece, buscando
lación ha sido siempre confusa y circular. Se ha sólo de forma indirecta y no deliberada los cam-
considerado que la meditación es un medio para bios fisiológicos perseguidos, que sólo ocurrirán
alcanzar la relajación, al mismo tiempo que se ha cuando no se busquen. La paradoja vuelve a tener
tomado como criterio alcanzar un determinado que ver con lo que verbalmente (cognitiva y volun-
grado de meditación. Se sabe que la meditación es tariamente) se persigue y que generalmente inter-
efectiva si logra una buena relajación (distensión fiere con la forma no verbal y más automática de
muscular generalizada). Cabe suponer que la me- regulación fisiológica natural (véase la tabla 8.2).
ditación es algo más que relajación; sin embargo, La relajación, por otro lado, es algo más que
muy pocos esfuerzos se han dirigido a buscar qué una respuesta concreta (adaptativa) ante determi-
elementos específicos y mensurables se añaden a nado tipo de estímulos. Se trata, como el descanso,
los cambios fisiológicos característicos de la relaja- de un estado homeostático que implica la puesta en
ción. Aunque sí se han obtenido efectos específicos marcha de amplios mecanismos fisiológicos regula-
en el aumento de la variabilidad de la frecuencia dores que tienen diversos efectos: reducción del do-
cardíaca, frente a la relajación muscular progresiva lor, aumento de los opiáceos endógenos y patrones
(Ditto et al., 2006). específicos de activación. Ligar la relajación a una
Como técnica, el mindfulness está más cerca del respuesta ante estímulos concretos a los que la per-
entrenamiento autógeno que del entrenamiento sona atiende es inadecuado. Un estado de relajación
en relajación progresiva (el lector puede consultar puede alcanzarse atendiendo a estímulos ordenados,
en otro lugar de este libro la referencia a la rela- desordenados (estado de inatención) o durante pro-
jación progresiva). El entrenamiento autógeno fue cesos complejos de razonamiento. La propia defini-
desarrollado por Schultz y Luthe (1959), y cons- ción de la respuesta de relajación de Benson (1974)
ta de unos sencillos ejercicios (Schultz, 1980) que incluye la atención pasiva a simples patrones de es-
pueden verse de forma resumida en la tabla 8.2. El tímulos (repetición de palabras sin sentido, mirar a
entrenamiento autógeno es, como es reconocido un determinado objeto, etc.) y huir de distracciones.
explícitamente por su creador, un procedimiento Ninguno de estos dos elementos ha sido convenien-
hipnótico. Persigue lo que Schultz (1980) denomi- temente estudiado en la actualidad. Si la respuesta
na el «sosiego ensimismado» y que supone dejarse de relajación es, por tanto, más compleja de lo que
llevar por las sensaciones que experimenta la per- cabría esperar, también lo es la tensión muscular,
TABLA 8.2
Ejercicios de entrenamiento autógeno (Schultz, 1980, pp. 10-29)
Primer ejercicio: El peso (relajación muscular)
Repetir la frase y concentrarse en ella unas seis veces: «El brazo derecho (o el izquierdo) pesa mucho» alternarla
con la frase «Estoy muy tranquilo».
Segundo ejercicio: Vivencia de calor (relajación vascular)
Repetir la frase y concentrarse en ella unas seis veces: «El brazo derecho (o el izquierdo) pesa mucho» alternarla
con la frase «Estoy muy tranquilo».
Repetir la frase y concentrarse en ella unas seis veces: «El brazo derecho (o el izquierdo) está muy caliente».
Tercer ejercicio: Regulación cardíaca
Se realizan los ejercicios primero y segundo.

Repetir la frase y concentrarse en ella unas seis veces: «El corazón late fuerte y tranquilo» o «El corazón late tran-
quilo con regularidad», si la persona es algo aprensiva.
Cuarto ejercicio: Control de la respiración
Se realizan los ejercicios primero, segundo y tercero.

Repetir la frase y concentrarse en ella unas seis veces: «Respiro tranquilo» o «Algo respira en mí».
Quinto ejercicio: Regulación de los órganos abdominales («plexo solar»)
Se realizan los ejercicios primero, segundo, tercero y cuarto.

Repetir la frase y concentrarse en ella unas seis veces: «Tranquilidad, peso, calor, el plexo solar está caliente».
Sexto ejercicio: Frescor en la cabeza
Se realizan los ejercicios primero, segundo, tercero, cuarto y quinto.

Repetir la frase y concentrarse en ella unas seis veces: «La frente está agradablemente fresca».
Maniobra de retirada
Al finalizar la sesión de entrenamiento, debe aplicarse la siguiente maniobra:

Se flexionan los brazos y se extienden enérgicamente un par de veces. Se inspira y se espira profundamente y se
abren los ojos. Las indicaciones a dar son: «Flexionar y extender los brazos», «Respirar profundamente», «Abrir los
ojos».
elemento esencial de ésta que frecuentemente ha De acuerdo con esto, la tensión muscular o el «es-
sido tomado como su elemento principal. La tensión trés» puede forzar la decisión entre diversas alterna-
muscular puede ejercer un papel relacionado con el tivas antes de su valoración. Esto no sucedería con
conocimiento latente, no consciente ni mediado por aquellos problemas que requieren un razonamiento
la musculatura no oral. Damasio (1994) acuñó el complejo. En estos casos las aferencias sensoriales y
término «marcador somático» para referirse a una motoras no intervendrían.
actividad somática automática que actúa de señal En un interesante trabajo que recoge gran parte
para que el individuo elija entre alternativas antes de de los aspectos hasta aquí señalados, Man (2006) re-
que se lleve a cabo un proceso racional o consciente. visa la relación entre relajación y tensión muscular.
Según él, la tensión muscular o el «estrés» se con- 4.1. Efectos procurados por el mindfulness
vierte en un elemento clave para resolver dilemas.
No para tomar decisiones en el sentido del razo- Las técnicas que buscan que el paciente tenga ex-
namiento que implica, sino para sortear y resolver periencias mindfulness persiguen, ante todo, que la
entre distintas opciones que requieren una decisión persona se deje llevar por las sensaciones que perci-
inmediata. De este modo la meditación surge como be. Se trata de promover, de poner como punto fun-
una alternativa. En efecto, evitando todas las opcio- damental de referencia las sensaciones y emociones,
nes posibles, se obtendría un estado de descanso, de dejando que ellas actúen de forma natural Esto po-
inactividad, debido a que no hay alternativas entre sibilita que la persona deje (permita) que determi-
las que decidir, ya sea pensando o razonando, ya sea nadas actividades (emociones, cambios fisiológicos,
de forma no consciente mediante la musculatura etc.) que operan de forma autónoma (SNA) se regu-
(tensión muscular). Dejando fuera toda la actividad len de acuerdo con sus propios sistemas naturales de
cognitiva problemática, repitiendo una palabra sin autorregulación. La falta de información ’ sensorial,
sentido, se bloquea la necesidad de ser conscientes activa (uso de técnicas de control, distracción, etc.)
de los pensamientos, y no pensando, lo que necesa- o pasiva (no atendiendo de forma intencional a di-
riamente sigue es un estado de relajación. cha información), impide al organismo la informa-
Las posibilidades de elección en el mundo ac- ción precisa y necesaria para que tengan lugar los
tual exponen a las personas a una situación de elec- modos naturales de aprendizaje.
ción crónica sobre elementos relativamente trivia- El intento por bloquear el malestar, las emocio-
les. Hoy, como señala Marr (2006), esas opciones nes, el estrés, contraviene y altera, de forma física
se ven multiplicadas porque las personas apenas (fármacos) o psicológica (distracción, reestructu-
tienen limitaciones para llevarlas a cabo de forma ración, etc.), los mecanismos de feedback naturales
continua y casi simultánea: llamadas de teléfono, del organismo que permiten regular. Este aspecto
televisión, ordenador, DVD, juegos, libros, etc., y fue un elemento característico en el desarrollo de las
frecuentemente de forma «obligada». La tensión técnicas de biofeedback y de los modelos de auto-
muscular que puede instigar la elección tal vez ten- rregulación que se propusieron para su desarrollo
ga un sentido más comportamental que fisiológi- (Schwartz, 1977). Puede señalarse, al igual que en
co, aunque una parte importante de los procesos el ejemplo antes comentado de la actividad sexual,
de autorregulación pueden verse comprometidos que es el único modo en que los servomecanismos
de forma crónica y producir diversos trastornos (feedback positivo y negativo) del organismo pue-
psicofisiológicos. En este contexto es la medita- den operar cuando los canales de información sen-
ción, el mindfulness, un medio a través del cual la sorial reciben y transmiten la información relevante
relajación llega como una opción derivada de un de un modo eficiente.
alejamiento de las muy diversas posibilidades de Esto no quiere decir que el uso de los fármacos
elección forzada. o técnicas psicológicas, como la reestructuración
cognitiva, reducción de la activación fisiológica, dis-
tracción, etc., no sea adecuado. Son procedimientos
4. INTEGRACIÓN DEL MINDFULNESS EN EL útiles y eficaces en determinados problemas y mo-
HACER TERAPÉUTICO mentos, pero deben considerarse con cautela. Cuan-
do impiden que la persona experimente de forma
El papel de la atención plena o el mindfulness real las sensaciones y emociones ligadas a una de-
como técnica terapéutica depende por un lado del terminada situación, pueden dificultar y agravar el
efecto concreto que procura y por otro de la seme- problema en lugar de sortearlo. La racionalización
janza de dicho efecto con el logrado por otras técni- y contextualización de un problema son necesarias,
cas. La relación y el balance de ambos aspectos son pero la experimentación y aceptación de las sensa-
fundamentales para delimitar su utilidad. ciones y emociones que nos procura son esenciales.
Esto es bien conocido en un ámbito especialmente dan las condiciones para cambiar su tenden-
relevante de la intervención psicológica: los tras- cia de respuesta. En efecto, la experimenta-
tornos de ansiedad. La exposición a las situaciones ción de la atención plena puede cambiar la
evocadoras de ansiedad y la experimentación de sus tendencia de respuesta automática cuando el
efectos son esenciales en su tratamiento. paciente observa, describe y participa en la
experiencia emocional sin implicarse perso-
nalmente en ella. Así el significado del suceso
puede cambiar de malo a bueno sin necesi-
4.2. Componentes principales
de la atención plena en relación dad de reestructurar, reenmarcar o modificar
con otras técnicas la valoración directamente.
Como se ha venido comentando hasta aquí, en c) Reducir la creencia en las reglas

el mindfulness se dan cita diversos elementos psico- Supone romper la predominancia de la
lógicos conocidos que, posiblemente, configuran y conducta gobernada por reglas, favorecien-
son responsables de sus resultados terapéuticos. A do el control mediante contingencias, en re-
continuación se recogen a modo de resumen: lación con los sucesos privados: pensamien-
tos y emociones, principalmente. Cuando
a) Exposición conductual y aprendizaje de nue- se considera que un pensamiento es sólo
vas respuestas un pensamiento, sin que eso suponga darlo
Hay un claro intento de observar las emo- como verdadero o conferirle otros significa-
ciones, pensamientos, sensaciones corporales dos, se está añadiendo libertad para que las
como lo que son, no con el objetivo de con- contingencias reales operen. Por otro lado,
trolarlos. Así se empeña el paciente en un es conocido que cuando en una persona la
aprendizaje sobre el control de la atención, mayor parte de sus conductas se ven gober-
sin valoración ni intento de cambio. En con- nadas por reglas, la sensibilidad del indivi-
secuencia se produce una exposición no re- duo a las contingencias ambientales reales
forzada a las emociones, pensamientos y sen- disminuye. En consecuencia, aumentan las
saciones previamente evitados. Por otro lado, posibilidades de que nuevos aprendizajes se
hay una verdadera exposición interoceptiva. establezcan.
De este modo el mindfulness crea un nuevo
contexto para el paciente. En él se produce d) Control de la atención
la extinción de las respuestas inadecuadas y El mindfulness es, verdaderamente, un
permite la adquisición de nuevas respuestas. procedimiento de control de la atención.
Esto puede realizarse de modo natural y real, Busca que la persona aprenda a centrarse en
esto es, dejando simplemente que el paciente lo que acontece en el momento presente de
perciba las sensaciones, pensamientos y emo- un modo amplio. Esto es, sin duda, un ele-
ciones habituales en su contexto habitual. mento positivo al impedir las rumiaciones, el
Este nuevo contexto interno de aprendizaje centrarse en los mismos elementos de forma
está siempre disponible y permite nuevas aso- reiterada. Ello supone una economía en los
ciaciones desde una óptica marcada por un recursos del paciente al evitar que se implique
comportamiento abierto. en actividades en el mejor de los casos inútiles
y, en el peor, agravantes de su problema.
b) Regulación emocional
Cuando la persona se dispone a experi- Como puede verse, la práctica del mindfulness
mentar sus emociones centrándose en ellas da lugar a que se pongan en marcha diversos pro-
tal como las siente y omitiendo valorarlas, se cesos conocidos en modificación de conducta que
tienen efectos terapéuticos positivos, como se ha ral operen los cambios necesarios para asegurar
comentado al inicio de este apartado. Esto sucede, el funcionamiento más saludable del organismo.
además, de forma indirecta en la mayoría de los Huir del malestar, de los síntomas, paliarlos me-
casos y mediante procedimientos comportamenta- diante fármacos, drogas o cualesquiera otros pro-
les relativamente sencillos. Pedir a una persona que cedimientos médicos o psicológicos puede impedir
contemple lo que le rodea tratando de observarlo que los sistemas de regulación natural tengan su-
como es tal vez no sea una tarea sencilla, requie- ficiente información como para ejercer su control
re entrenamiento y práctica, como todo ejercicio. natural sobre ellos. Se trata de impedir las respues-
Sin embargo, una vez llevado a cabo, va a generar tas automáticas asociadas generalmente a la huida
efectos emocionales y cognitivos sin que suponga para permitir que se pongan en marcha procesos
un ejercicio extra para la persona. Shapiro et al. de regulación natural en cierto modo automáticos.
(2006) han tratado de organizar los diversos com- Los primeros proceden de procesos de aprendizaje
ponentes terapéuticos del mindfulness partiendo de de carácter esencialmente verbales; los segundos
lo que consideran los tres elementos esenciales, o requieren el aprendizaje mediante contingencias, y
axiomas, que lo definen: la intención (el propósi- sólo la apertura y la amplitud pueden permitir que
to voluntario que ha de implicar la experiencia), las contingencias sean accesibles.
la atención (la vuelta a contemplar las cosas tal y El resto de los mecanismos señalados abundan
como son) y la actitud (la forma abierta, sin inter- en los aspectos recogidos hasta aquí. La clarifica-
pretación, con que se debe atender). De acuerdo ción de valores está directamente relacionada con la
con dichos axiomas, consideran que el mindfulness actitud de apertura que implica el mindfulness. Esto
consta de un elemento fundamental que denomi- es especialmente relevante en la obtención de una
nan repercepción y que incluye cuatro mecanismos mayor flexibilidad conductual, cognitiva y emocio-
principales: la autorregulación, la clarificación de nal. Sólo si se aumenta la capacidad de recibir de
valores, la flexibilidad cognitiva, emocional y com- forma abierta, suben las posibilidades de respues-
portamental y la exposición. ta, aumenta la variabilidad, esto es, la flexibilidad.
La repercepción es considerada un metameca- Finalmente, la exposición, como se ha comentado
nismo que trata, sobre todo, de insistir en que lo reiteradamente, es un ejercicio práctico en que se da
que se observa es distinto de quien lo observa. Es lugar a nuevos aprendizajes y se debilitan los apren-
un cambio de perspectiva en el sentido de ampliar dizajes inadecuados.
el campo de referencia más allá de los límites pro-
pios de la persona en sí. Esta perspectiva implica
una cierta disociación, al tiempo que trata de des- 5. ÁMBITOS DE APLICACIÓN
activar los procesos automáticos ligados a la va-
loración. Más interés tienen, por su concreción, Las aplicaciones clínicas del mindfulness han
los cuatro mecanismos principales propuestos. El estado ligadas inicialmente a su papel como proce-
primero se refiere a la autorregulación. Aquí se dimiento de control fisiológico-emocional. En ese
parte de que la autorregulación se basa en el fun- marco cabe considerar el papel que la meditación
cionamiento de bucles de feedback. El modelo de y la relajación tuvieron sobre diversos trastornos
desregulación de Schwartz (1977) es su fundamen- psicofisiológicos. Los trabajos de Benson (1975) son
tación. Este modelo, como se recordará, fue bási- paradigmáticos en este ámbito y ligan la relajación,
co para el desarrollo de la medicina conductual y la meditación y los trastornos cardiovasculares.
las aplicaciones clínicas de las técnicas de biofeed- Jon Kabat-Zinn es, no obstante, quien popu-
back. Shapiro y Schwartz (1999 y 2000) proponen larizó e impulsó el uso de la meditación mindful-
que cuando intencionalmente se dirige la atención ness como procedimiento para tratamiento de
a lo que está sucediendo tal cual, se permite que trastornos psicofisiológicos o psicosomáticos. En
las conexiones que posibilitan la regulación natu- 1979 creó el Centro Mindfulness en la Facultad
de Medicina de la Universidad de Massachusetts Más allá del uso de la meditación mindfulness

para tratar aquellos os y problemas clínicos que como procedimiento de reducción del estrés, el
no respondían adecuadamente al tratamiento mé- mindfulness ha sido integrado en tres procedimien-
dico convencional. Desde entonces el centro viene tos clínicos de gran interés y que, además, han
aplicando el Mindfulness-based stress reduction aportado evidencia empírica de su utilidad. El pri-
(MBSR) program, ya comentado previamente, a mero es la terapia de conducta dialéctica. Marsha
un amplio número de personas. Más de 15.000 pa- Linehan (Linehan, 1993) desarrolla un tratamiento
cientes han seguido el programa en ese centro, ade- basándose en el mindfulness y la aceptación para
más de otros muchos que se han aplicado en otros el abordaje de los trastornos de personalidad lí-
países. Esta actividad clínica ha supuesto también mite. Los resultados obtenidos le han caracteriza-
resultados en diversas investigaciones científicas. do como un tratamiento empíricamente validado
En ellas se ha constatado, por ejemplo, la utilidad que permite abordar problemas de la gravedad del
del programa para modificar ciertas funciones fi- suicidio. El segundo es la terapia cognitiva de la
siológicas e inmunitarias. Lo cierto es que desde la depresión, más concretamente la terapia cognitiva
publicación en 1982 del primer trabajo sobre dolor basada en mindfulness de la depresión. Ésta fue de-
crónico (Kabat-Zinn, 1982), han aparecido estu- sarrollada al considerar los elementos implicados
dios que muestran su utilidad en trastornos de an- en las recaídas en pacientes tratados por depresión
siedad o en psoriasis, por ejemplo. Una aplicación (Teasdale et al., 2000) y ha mostrado la utilidad
de este programa ha sido llevada a cabo en España de este acercamiento. El programa detallado de la
en profesionales de la salud (Martín Asuero, Gar- aplicación está publicado paso a paso (Segal et al.,
cía de la Banda y Benito Oliver, 2005). 2002). Finalmente, mindfulness se halla integrado
Los efectos positivos en el control del estrés y so- también en el proceder de la terapia de aceptación
bre los aspectos emocionales implicados en él han y compromiso, ya referida en este trabajo, por lo
sido también contrastados en diversos trabajos. Así que viene a formar parte, como se ha comentado,
el mindfulness, obtenido mediante el entrenamien- de los procedimientos clínicos de la terapia de con-
to en respiración, ha permitido reducir el impacto ducta de tercera generación.
de emociones negativas y reducir el estrés. Hay, hoy El mindfulness plantea un punto de vista comple-
día, datos que apoyan el uso del mindfulness en un mentario con los recursos clínicos convencionales.
amplio número de trastornos que incluyen desde La atención y la implicación activa en el momento
los ya conocidos de tratamiento de la depresión o presente son congruentes con el modo de hacer de la
los trastornos de personalidad hasta los trastornos terapia cognitivo-conductual. Donde sí puede pro-
alimentarios, la ansiedad generalizada, la violencia, ducirse un cierto contrasentido es en el interés por
los problemas de pareja, etc. (Baer, 2006). aceptar las sensaciones y los elementos vividos fren-
Paul Grossman dirige el Instituto de Investiga- te a controlarlos. Esto es especialmente relevante en
ción Mindfulness de la Universidad de Friburgo el caso de las respuestas emocionales, así como en
en Alemania y se centra también en el mindfulness aquellos problemas derivados de disfunciones psi-
como programa de control de estrés. Ha publicado cofisiológicas. Resulta especialmente evidente que
recientemente un metaanálisis (Grossman et al., algunas funciones no están sujetas a control verbal;
2004) sobre el uso de estos programas, en el que se por ello únicamente mediante experimentación real
constata que a pesar de que aún el número de estu- se puede ejercer un cierto aprendizaje sobre ellas, y
dios es pequeño, los resultados muestran la utilidad esto sólo es posible si hay una buena experimenta-
del procedimiento tanto en muestras clínicas como ción, una buena observación mindfulness.
en personas normales. Además de los trabajos re- El intento voluntario por controlar la respira-
cogidos en el metaanálisis, cabe añadir otras apor- ción produce, muy probablemente, disnea. Quien
taciones más recientes que muestran la utilidad del tiene un ataque de pánico o un deseo irrefrenable
programa en cáncer y en trasplante de órganos. .por fumar y pretende controlarlo voluntariamente
probablemente obtenga el efecto contrario. Sólo hay tica la escalada. Según comenta, sólo el ejercicio fí-
una forma de «controlar» esas actividades involun- sico vigoroso le permite encontrarse bien y hace que
tarias e indeseadas: dejándolas estar, dejando que remitan, en parte, algunas de las quejas que presenta
ocurran, observándolas con la menor interferencia en la actualidad.
posible, dejando que se autorregulen automática- La situación que le resulta más estresante en el
mente, que realicen su tarea los servomecanismos trabajo tiene que ver con la mera sobrecarga que se
biológicos responsables de su actividad. produce en torno a puentes o períodos vacacionales
Las posibilidades de integrar esta técnica y este Le resulta muy difícil tener varios temas (viajes o
modo de proceder son muchas y aplicables a muy expedientes) abiertos simultáneamente, sobre todo
diversos trastornos. Germer, Siegel y Fulton (2005) cuando hay una fecha límite en que deben estar re-
han editado un libro específicamente dedicado a sueltos. No es capaz, según comenta, de olvidarse de
esto; también Baer (2006) ha recogido los distintos los temas pendientes mientras atiende el que tiene
ámbitos en los que el mindfulness se ha mostrado entre manos. Esto, además de causarle gran males-
eficaz. En él se puede ver cómo actuar y con qué tar, aumenta el riesgo de que se equivoque y no ob-
recursos en diversos ámbitos de intervención. Final- tenga la mejor opción para el cliente. Ha consultado
mente, recordar que el mindfulness, como la terapia al médico de asistencia primaria y a un especialista
de conducta dialéctica, la terapia de aceptación y del aparato digestivo. Ambos han coincidido en se-
compromiso, la terapia de activación conductual y ñalarle que se trata de un problema de estrés rela-
la psicoterapia funcional analítica, recogen, entre cionado con el trabajo y le han recomendado que
otras, la evolución propia de la terapia de conduc- acuda a un psicólogo.
ta. Ello supone un reconocimiento acumulativo de Su competencia profesional es adecuada, así que
las aportaciones producidas a lo largo de los años y las dificultades para manejar los excesos de trabajo
también de críticas y propuestas tal vez no tan nue- no interfieren, a día de hoy, con las habilidades nece-
vas pero en todo caso renovadas, en la búsqueda de sarias para conseguir los resultados buscados. El no
solución a problemas recurrentes que tal vez adop- ser capaz de ordenar las tareas pendientes y de que
tan distintas formas aunque ejerzan efectos seme- no interfieran entre sí es el principal problema. Por
jantes. otro lado, la activación y desregulación fisiológica
que conlleva esa situación provocan las quejas del
paciente, que sólo parece aliviarse con el ejercicio
6. EJEMPLO DE APLICACIÓN físico intenso. Así, dicho ejercicio se convierte en
una forma de escape de la situación: preocupación y
Ignacio acude a la consulta con diversas quejas sintomatología somática.
que él achaca al estrés: malestar general, irritabili- Se consideró que había de actuarse, principal-
dad, dificultades para dormir, molestias en el estó- mente, sobre dos aspectos del problema. Por un
mago, principalmente. Lleva cuatro años trabajando lado, se trataría de evitar que Ignacio eludiera pen-
en una agencia de viajes. Fue su primer trabajo, que sar en el trabajo pendiente y sobre todo en la angus-
inició a los 19 años, y a pesar de que le gusta, cada tia que esto le produciría. Para ello se le propuso
día le resulta más estresante. Efectivamente el traba- que cuando se sintiera mal por venirle a la cabeza
jo aumenta y también las responsabilidades, porque los expedientes pendientes, no combatiría el males-
a Ignacio, al estar bien valorado por sus jefes, cada tar, sino que lo sentiría, lo dejaría estar, al tiempo
día le asignan más tareas y metas más difíciles. que continuaría realizando las tareas concretas en
Ignacio tiene novia, con la que se encuentra a las que estuviera implicado. De este modo se dis-
gusto, aunque aún no planea emanciparse. Vive con minuiría el papel aversivo de la situación, que se ve
sus padres y otro hermano mayor que él. Su prin- reforzado y mantenido por el esfuerzo de Ignacio
cipal afición es el deporte: correr a campo traviesa, por escapar de él. Además, al integrar esa sensación
montar en bicicleta, y cuando puede escaparse prac- con la actividad ordinaria, se contribuye a que no
afecte, o lo haga en menor medida, a su actividad El entrenamiento tuvo una duración de dos
ordinaria. meses. Inicialmente fue preciso, para insistir en la
El segundo elemento de intervención serviría utilidad de la aceptación de las sensaciones tal y
para entrenar al paciente en el señalado anterior- como se producen, el uso de algunas sugestiones a
mente y reducir la activación fisiológica. Se utilizó modo de procedimiento hipnótico para concentrar
el entrenamiento en body scan como un modo de la atención y motivar al entrenamiento. Adicional-
experimentar sensaciones corporales y dejar que el mente fue preciso aplicar la técnica de solución de
propio organismo se regulara con la menor inter- problemas para abordar algunos elementos concre-
ferencia por Su parte. Se le pidió que practicara el tos relacionados con estatus en la empresa y nuevas
ejercicio una vez al día. Con ello se pretendió que responsabilidades que le fueron encomendadas.
fuera capaz de centrarse de forma pasiva en las sen- Ignacio fue finalmente capaz de sentir el malestar
saciones que se producían, al tiempo que tolerara las que produce recordar las tareas pendientes de rea-
interferencias verbales (pensamientos), que debían lizar sin que esto interfiriera en su actividad. Ade-
ser aceptadas y desatendidas de modo indirecto. Por más aprendió a que la observación pasiva de sus
otro lado, como se ha señalado, se buscó una mejora sensaciones corporales le procuraba un bienestar y
en la reactividad fisiológica al eliminar el exceso de un equilibrio que constituían una alternativa a los
control verbal sobre la actividad somática. efectos obtenidos en la práctica del deporte.
Germer. C. K., Siegel, D. S. y Fulto, P. R. (2005). Mind- Programa estructurado en ocho sesiones con abun-
fulness and psychotherapy. Nueva York: Guilford dante material práctico para aplicar la atención o con-
Press. ciencia plena a la prevención de recaídas en pacientes
que han sido tratados de depresión. La práctica del
El texto tiene cuatro partes y dos apéndices. La pri- mindfulness busca prevenir la aparición automática
mera parte introduce y contextualiza el mindfulness. (involuntaria) de pensamientos o recuerdos que reac-
La segunda aborda la relación terapéutica y el entre- tiven el bajo estado de ánimo y la depresión.
namiento clínico. En la parte tercera se hace una revi-
sión de las principales aplicaciones clínicas en que se
han aplicado procedimientos mindfulness. La última Wilson, G. K. y Luciano, M. C. (2002). Terapia de acep-
parte, junto con los apéndices, plantea perspectivas de tación y compromiso (ACT). Un tratamiento conduc-
futuro y recursos clínicos. tual orientado a valores. Madrid: Pirámide.
Se trata de un manual de la terapia de aceptación
Segal, Z. V., Williamns, J. M. G. y Teasdale, J. D. (2002). y compromiso. El mindfulness forma parte de dicha
Mindfulness-based cognitive therapy for depression. terapia, como ya se ha señalado, en especial en lo que
A new approach to preventing relapse. Nueva York: tiene que ver con el componente de aceptación. Se re-
Guilford Press. Traducción española en 2006 con el comienda la lectura completa del texto, para una me-
título: Terapia cognitiva de la depresión basada en la jor comprensión. No obstante, los capítulos 8, 9 y 10
conciencia plena. Un nuevo abordaje para la preven- abordan de forma más directa aspectos relacionados
ción de recaídas. Bilbao: Desclée de Brouwer. con el mindfulness.
1. El mindfulness, como procedimiento tera- 6. El body scan:

péutico:
a) Es una forma de meditación.
a) Es simplemente una técnica de relajación. b) Es una modalidad de entrenamiento en
b) Forma parte de la denominada tercera ge- relajación progresiva.
neración de la terapia de conducta. c) Se guía por los cambios en frecuencia car-
c) No se dirige a elementos cognitivos. díaca.
2. La práctica del mindfulness busca: 7. El MBSR:
a) Cambiar los pensamientos negativos por a) Aplica el modelo ABC.

positivos. b) Es un programa psicoeducativo.
b) Controlar lo que se siente. c) Se aplica en formato individual.
c) Centrarse en el momento presente.
8. El mindfulness procura:
3. La apertura a la experiencia y los hechos:
a) Una modificación en el contexto que pue-
a) Pretende potenciar la interpretación fren-
de favorecer el cambio.
te a la descripción.
b) Preservar la exposición interoceptiva.
b) Busca que lo verbal sustituya a lo real.
c) Las dos alternativas anteriores son verda-
c) Pretende que la observación se guíe sólo
deras.
por sí misma.
4. La aceptación radical: 9. El mindfulness busca potenciar la predomi-
nancia sobre las conductas de:
a) No es un componente fundamental del
mindfulness. a) Las reglas.
b) Propone que no se huya del malestar o el b) Las contingencias.
enfado. c) Ambas: reglas y contingencias.
c) Es habitual y en cierta medida ortodoxa
10. La utilidad clínica del mindfulness se ha
en terapia cognitivo-conductual.
puesto principalmente de manifiesto en el
5. El mindfulness según Germer (2004) es: tratamiento de la:
a) No intencional. a) Esquizofrenia.
b) No verbal. b) Depresión.
c) Conceptual. c) Adicción a opiáceos.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b c c b b a b a b b
Desensibilización sistemática
MARÍA CRESPO LÓPEZ
9
1. INTRODUCCIÓN A la hora de trasladar el procedimiento a los se-
res humanos, Wolpe se encontró con dos problemas:
La desensibilización sistemática (DS) es una téc- por un lado, la elección de la respuesta antagónica
nica dirigida a reducir las respuestas de ansiedad y con la ansiedad y, por otro, los problemas prácti-
las conductas motoras de evitación ante determina- cos que suponía pedir a las personas con fobias que
dos estímulos. Se trata de una de las técnicas pio- se expusieran directamente a los estímulos temidos.
neras en modificación de conducta (fue propuesta Para resolver el primer problema, Wolpe, inspirán-
por Wolpe en los años cincuenta) y una de las que dose en los trabajos de Jacobson (1938) sobre la
cuenta con una mayor tradición en cuanto a inves- relajación muscular, optó por la aplicación de ésta
tigación y bibliografía. El supuesto básico de este como respuesta fisiológicamente incompatible con
procedimiento es que existen determinados estímu- la ansiedad. Para afrontar el segundo problema,
los que generan, de forma automática, respuestas de optó por presentar a los pacientes los estímulos an-
ansiedad en la persona, y pretende que esos mismos siógenos en imaginación, quedando así definido el
estímulos provoquen, también de manera automá- procedimiento estándar de aplicación de la técnica,
tica, respuestas incompatibles con la ansiedad. Así, cuyos componentes básicos son la utilización de la
se impide el desarrollo de la ansiedad y la puesta en relajación como respuesta incompatible con la an-
marcha de la evitación. siedad y la exposición graduada (en imaginación) al
Basándose en los trabajos de Watson y Rayner estímulo provocador del miedo.
(1920) con el célebre Albert, y su demostración de que Desde entonces la DS ha sido una de las técnicas
las fobias pueden aprenderse por condicionamiento, más difundidas, estudiadas y utilizadas en modifica-
y en los subsiguientes intentos de Mary Covert Jones ción de conducta.
(1924) para la eliminación de las fobias con la aplica-
ción de los principios del condicionamiento clásico,
Wolpe (1958) llevó a cabo una serie de investigaciones 2. MARCO TEÓRICO DE REFERENCIA
sobre neurosis inducida en gatos. Jones había demos-
trado con Peter que el intenso miedo del niño a los A pesar del amplio número de investigaciones
conejos podía eliminarse dándole su comida preferi- con que cuenta esta técnica, así como la demos-
da en presencia del animal y acercándole éste poco a tración de su eficacia, no existe un consenso claro
poco. Siguiendo los mismos principios, Wolpe utilizó, sobre los procesos de actuación de la DS. Desde la
con éxito, la ingestión de comida (como respuesta an- explicación inicial de Wolpe, basada en los prin-
tagónica de la ansiedad) mientras acercaba Progresi- cipios de la inhibición recíproca y el contracondi-
vamente al gato a los estímulos temidos. cionamiento, se han ido proponiendo una serie de
explicaciones alternativas, que pasamos a revisar a la repetición de la estimulación. En el caso de la

continuación. explicación basada en la extinción, el aspecto clave
es la falta de reforzamiento. Desde este punto de
vista, el miedo se adquiere por condicionamiento
2.1. Inhibición recíproca clásico en el que se asocia un EI (mordedura del
y contracondicionamiento perro) con un EC (perro). En la DS se presenta re-
petidamente el EC (perro) sin que vaya acompaña-
Son los procesos explicativos aducidos por el do del EI aversivo (la mordedura), lo que llevaría
propio Wolpe. La inhibición recíproca se basa en a la eliminación de la RC (miedo) ante el EC. En
el concepto fisiológico de Sherrington (1961), que consecuencia, la respuesta antagónica no sería ne-
postula que dos estados fisiológicos incompatibles cesaria (aunque podría facilitar la exposición a los
no pueden darse simultáneamente (en este caso, estímulos ansiógenos).
relajación y ansiedad). Por su parte, el contracon- Estos procesos pueden ser complementarios de
dicionamiento señala que al asociarse un estímulo los de inhibición recíproca y contracondiciona-
ansiógeno a la respuesta incompatible, se facilita miento, tal y como señala Van Egeren (1971), que
el condicionamiento de ésta, y la sustitución de la los agrupa en función de dos dimensiones básicas:
respuesta de ansiedad por la respuesta incompati- la presencia o no de inhibición y la duración de los
ble. Desde este punto de vista, resultarían claves la efectos (véase la tabla 9.1).
instauración de una respuesta incompatible con la
ansiedad y la graduación de los estímulos; sin em-
bargo, los datos experimentales indican que la DS 2.3. Modelos basados en cambios cognitivos
es eficaz incluso en ausencia de respuesta incompa-
tible, que se puede producir una eliminación de la Estas propuestas parten de la consideración bá-
respuesta de ansiedad sin que haya sustitución por sica de que el paciente es consciente durante la DS
otra respuesta (tal y como sucede, por ejemplo, en y en consecuencia es probable que construya activa-
la exposición graduada o en la inundación) y que la mente la experiencia. Entre los aspectos cognitivos
DS puede ser eficaz sin una graduación adecuada de destacados por estos modelos cabe destacar:
los estímulos (para un completo análisis puede con-
sultarse la reciente revisión de Tryron, 2005). — Expectativas. Wilkins (1971) indica que la
DS funciona porque el terapeuta promueve
las expectativas de éxito, porque el avance en
2.2. Habituación y extinción la jerarquía proporciona un feedback con-
firmatorio de ese éxito y porque el pacien-
Estas explicaciones plantean que en la DS se te aprende cómo controlar la aparición y el
produce una disminución de la respuesta debido a cese de la imagen del estímulo temido.
TABLA 9.1
Procesos explicativos de la DS (Van Egeren, 1971)
Efectos a corto plazo Efectos a largo plazo

Inhibición antagónica Inhibición recíproca. Contracondicionamiento.
Sin inhibición antagónica Habituación. Extinción.
Desensibilización sistemática / 245
— Autoeficacia. A medida que avanzan en la 3. PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN DE LA

jerarquía, los pacientes comienzan a verse DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA
a sí mismos como capaces de exponerse a
los estímulos ansiógenos y de afrontar su
3.1. Aspectos básicos
ansiedad. Esta visión se desarrolla cuando
el paciente tiene la experiencia repetida de
imaginarse a sí mismo en situaciones evoca- Conceptos básicos para entender el proceso y
doras de ansiedad sin experimentarla (Ban- procedimiento de la DS.
dura, 1977).
Respuestas incompatibles. Ciertas conductas no
— Cambio cognitivo. De acuerdo con esta ex-
pueden darse a la vez, pues la aparición de una im-
plicación, mediante la aplicación de la DS
pide la aparición de la otra, por ejemplo ansiedad y
la persona entiende que el objeto fóbico no
relajación. Facilitar o provocar la relajación en una
es realmente peligroso, lo que lleva a que se
situación de ansiedad dificulta la aparición de la an-
muestre menos ansiosa en su presencia.
siedad.
Integrando buena parte de estos aspectos cogni- Jerarquía de estímulos. Si un estímulo o situa-
tivos, Emmelkamp (1975, 1982) propone un modelo ción provoca una respuesta de ansiedad, las dis-
de expectación en el que enfatiza dos aspectos: la tintas características o variaciones de ese estímulo
autoobservación de la mejoría por parte del propio o situación variarán también en su capacidad para
paciente y la creación de expectativas de ganancia producir ansiedad. Se pueden ordenar estas varia-
terapéutica. Éstos serían para Emmerkamp los as- ciones en forma de escala o jerarquía que vaya desde
pectos clave de la eficacia de la técnica, lo que lleva las que producen escasa ansiedad hasta las que pro-
a destacar la importancia de la graduación de es- ducen intensidades elevadas. Así, para una persona
tímulos con objeto de propiciar la observación de con miedo a las tormentas, se puede organizar una
mejorías. escala, desde las situaciones que apenas le produ-
La revisión de todas estas propuestas explicativas cen ansiedad (estoy en casa y oigo un trueno lejano)
pone de manifiesto varios aspectos a tener en cuen- hasta las que la producen intensamente (estoy solo
ta. En primer lugar, la mayoría de las propuestas son conduciendo en la carretera y me ha pillado una tor-
anteriores a los años ochenta, lo que parece relacio- menta, con relámpagos y truenos muy frecuentes).
narse con la publicación de la revisión sistemática Lógicamente será más fácil controlar la ansiedad en
de la literatura sobre DS, realizada por Marks en las primeras situaciones que en las últimas.
1975, y en la que concluía que la mera exposición a
los estímulos ansiógenos era tan eficaz como la DS, Contracondicionamiento. Se puede asociar una
ya que a partir de ese momento la atención de los situación que provoca la respuesta de ansiedad con
investigadores se centró de manera prioritaria en la una respuesta incompatible con ella (por ejemplo:
exposición, dejando un poco de lado el estudio de relajación). Tras varias asociaciones, se producirá
la DS. En segundo lugar, es importante resaltar que un aprendizaje, y la situación que antes provocaba
ninguna de las explicaciones propuestas cuenta con ansiedad dejará de hacerlo, produciendo en su lugar
evidencia suficiente que la señale como elemento ex- la respuesta incompatible. Este aprendizaje será más
plicativo básico de la DS. Más bien al contrario, los fácil (rápido) con las situaciones de la jerarquía de
distintos modelos planteados pueden considerarse ansiedad de menor intensidad.
complementarios, contribuyendo todos ellos a una
mejor comprensión de los complejos mecanismos Generalización. Cuando se asocia una respuesta
que actúan durante la aplicación de la DS y que a una situación, esta asociación se generalizará, de
determinan la eficacia de esta técnica (véase Vila y manera más o menos completa, a las distintas va-
Fernández-Santaella, 2004). riaciones de esta situación. La generalización será
mayor cuanto más similar sea una situación a la tas de autoaserción a fin de intervenir activamente
original. en la interacción social. En algunos casos de disfun-
ciones sexuales (falta de deseo, excitación, proble-
mas de erección...), más interesante que la relajación
3.2. Selección y/o desarrollo de una es desarrollar respuestas de excitación sexual. Pero
respuesta incompatible con la ansiedad siempre hay que tener en cuenta que sean respuestas
fáciles de provocar a voluntad, adecuadas en cual-
En teoría cualquier respuesta que sea incompa- quier situación ansiógena y también que produzcan
tible con la ansiedad se puede seleccionar, bien sea efectos de forma rápida e intensa.
una que ya tiene la persona, bien desarrollar una
nueva (pensar en otra cosa, meterse en la bañera o
mirar fotos de una persona agradable). En la prác- 3.3. Construcción de una jerarquía de
tica interesa que sean respuestas que puedan pro- ansiedad
vocarse fácil y rápidamente, mientras la situación o
estímulo ansiógeno están presentes, a la vez que su Una jerarquía de ansiedad (JA) es una lista en la
efecto para reducir la ansiedad sea importante. que se presentan las situaciones o estímulos genera-
Aunque pueden utilizarse muchas respuestas in- dores de ansiedad, organizados o escalados en fun-
compatibles (autoaserción, respuestas emocionales ción de la intensidad con que producen ese efecto.
positivas, imaginación, movimientos oculares...), la En la evaluación clínica previa se habrán detectado
más utilizada ha sido la relajación (relajación dife- las principales situaciones de ansiedad; ahora hay
rencial, control de respiración...). Entre las ventajas que organizarías y completarlas hasta construir una
de la relajación como respuesta incompatible están escala o jerarquía que incluya alrededor de 10-14
sus intensos efectos antiansiedad, la facilidad de ítems o situaciones generadoras de ansiedad, gra-
aprendizaje y la facilidad y rapidez con que puede duadas según la intensidad con que la producen.
aplicarse en prácticamente cualquier situación de Los ítems que componen la jerarquía deben
ansiedad. Si la persona dispone ya de algún procedi- ser, como señalan Cruzado, Labrador y Muñoz
miento para relajarse que cumpla estas condiciones (1993): realistas (pueden aparecer en condiciones
(eficacia, rapidez y facilidad de uso en cualquier si- más o menos habituales), concretos (debe consis-
tuación de ansiedad), se utilizará ésta en el desarro- tir en una situación o escena precisa, incluyendo
llo de la DS. En caso contrario se utilizará alguno la mayor parte de detalles), relevantes para el pro-
de los procedimientos de control de la activación blema (que realmente produzcan ansiedad y sean
abordados en capítulos anteriores. los más importantes), generados por el paciente
No obstante, en algunas situaciones o con algu- (el terapeuta puede ayudar a la creación del ítem
nas personas, es más indicado el uso de respuestas para que sea más adecuado, pero será el paciente
incompatibles diferentes de la relajación. Por ejem- el que indique y determine la situación a incluir en
plo, en niños pequeños es complicado desarrollar el ítem), deben estar cuantificados en función de la
una relajación eficaz, por lo que puede ser más in- intensidad de la ansiedad que producen (por ejem-
teresante usar imágenes emotivas positivas. Así, un plo desde 1: mínima ansiedad hasta 100: máxima
niño de cinco años con miedo a la oscuridad puede, ansiedad). Cada ítem consiste en una escena que
utilizar como respuesta incompatible imaginarse contiene todas las características necesarias para
que entra en una habitación oscura en la que está su generar el nivel de ansiedad deseado, al que se da
héroe favorito o su padre... En un adulto con miedo un nombre o título.
a los ascensores, imaginarse que monta en un ascen- Para crear los ítems, el procedimiento más habi-
sor donde está a solas con la «persona de su vida»... tual consiste en hacer una especie de tormenta de
En casos como los problemas de ansiedad social, ideas en la que el paciente vaya señalando algunas
más interesante que usar relajación es usar respues- situaciones o estímulos que le producen ansiedad.
Se toma nota de ellas (en tarjetas o una simple lis- duce una determinada situación. Hay que tranqui-
ta). A continuación se vuelve sobre cada una de lizarle señalando que es normal, pues es la primera
estas situaciones para precisarla y conseguir que se vez que lo hace, pero que con la práctica le será más
adapte a las condiciones indicadas (realista, con- fácil hacerlo. Además, estas valoraciones no tienen
creta, relevante...). Lo habitual es detenerse a com- que ser definitivas, se pueden modificar siempre que
poner una imagen completa y precisa, a modo de parezca oportuno. En algunos casos puede ser útil
una fotografía, sobre cada una de las situaciones. ayudarse de las respuestas psicofisiológicas o reali-
Una vez establecida ésta, se procede a cuantificar zar un test conductual (constatar hasta qué punto
su capacidad para producir ansiedad. Lo habitual es capaz el cliente de acercarse al objeto o situación
es pedirle que valore en una escala de 1-100 Uni- fóbica) para establecer la jerarquía. Hay que recor-
dades Subjetivas de Ansiedad (USA) la intensidad dar, no obstante, que no siempre correlacionan los
de la ansiedad que esta escena le provoca. De esta tres componentes de la ansiedad, fisiológico, motor
forma, además de ordenar las situaciones de menos y cognitivo, por lo que lo fundamental es dar espe-
a más, permite identificar si hay mucha diferencia cial relevancia a aquella dimensión de la ansiedad
en cuanto a la capacidad para generar ansiedad en- más implicada en la ansiedad de la persona. Así, si
tre una situación y la siguiente en la jerarquía. Es una persona con miedo a montar en avión presen-
importante que la diferencia entre los ítems de la ta intensas respuestas fisiológicas pero monta, se
JA no sea muy grande (en una escala de 1 a 100 que dará especial relevancia a las respuestas fisiológicas
no haya diferencias superiores a 15 USA o como y menos a las conductuales. Si no monta en avión,
mucho 20). Otra alternativa es trabajar con «ancla- aunque tenga pocas respuestas fisiológicas, serán
jes». Se le pide al paciente el ítem que más ansiedad de especial relevancia las respuestas conductuales.
le causa y se valora con 100 USA. Luego uno muy Otras alternativas, no necesariamente incompati-
bajo, alrededor de 10 USA. Luego se le pide uno bles, pueden ser construir la jerarquía de ansiedad
intermedio (50 USA). Tras estos tres «anclajes» de atendiendo a gradientes temporales (tiempo que fal-
referencia, se le pide alguno mayor de 10 pero meta para que llegue la situación temida), espaciales
nor de 50 USA y se va procediendo de esta forma, (distancia hasta la situación o estímulo temido), de
intercalando nuevos ítems entre los ya establecidos intensidad o número de estímulos temidos presentes
para ir completando la JA. (por ejemplo: número de personas presentes y cali-
No suele ser habitual completar en una sola se- dad de éstas).
sión la construcción de la JA. Identificados y cuan- Una JA suele tener 10-15 ítems. Generalmente
tificados los primeros ítems, suelen quedar huecos o las fobias que son muy específicas requieren menos
saltos importantes entre los ítems, bien porque no ítems (por ejemplo: miedo a animales), mientras
se han considerado o incluido algunos aspectos reque problemas más complejos requieren jerarquías
levantes, bien porque hay mucha distancia de unos más amplias (por ejemplo: miedo a estar solo, a
ítems a otros. Habrá que ir incluyendo nuevos ítems evaluaciones negativas de otros, miedo a la muerte,
que permitan completar la JA. La forma de proce- etc.). Deben comenzar su ordenación por un valor
der habitual suele ser encargar al paciente que reali- muy débil, 5 USA o menos, y terminar en el 100,
ce en su casa una nueva jerarquía de forma similar a sin haber diferencias entre ellos de más de 15 USA.
como lo hizo en la consulta. En la siguiente sesión, Si existiesen diferencias mayores, deben buscarse
basándose en la jerarquía inicial y en la elaborada situaciones intermedias. Si se dispone de ítems con
por el paciente en su casa, se construye ya la jerar- el mismo o muy similar nivel, se elige uno de ellos
quía definitiva. como representativo de ese escalón y se reservan
Algunas veces se señalan problemas para la cons- los demás para ensayos de sobreaprendizaje y ge-
trucción de la JA. Uno habitual es que el paciente se neralización que pueden intercalarse a lo largo de
queje de su escasa capacidad o habilidad para preci- las sesiones. Se pueden hacer tantas JA como situa-
sar la intensidad de la ansiedad en USA que le pro- ciones problema convenga dominar, o, si son situa-
ciones próximas, establecer una jerarquía combina- los estímulos sea en vivo, pues en el caso de que sean
da que las incluya. imaginarios es necesario que se generalice posterior-
En las tablas 9.2 y 9.3 se puede ver dos ejemplos mente, la reducción de la ansiedad de los estímulos
de JA. imaginarios a los estímulos reales. Pero si se conside-
ran, además de los aspectos teóricos, los prácticos o
Jerarquías de ansiedad «imaginarias» y jerarquías técnicos, la elección no es tan clara. Ambas formas
de ansiedad «reales». Hay dos tipos fundamentales de presentación tienen sus ventajas e inconvenientes.
de JA, atendiendo a la forma en que se van a pre- Lo primero es constatar si las situaciones in-
sentar los estímulos. En algunos casos los estímulos cluí- das en la jerarquía producen la ansiedad que
pueden presentarse de forma real o «en vivo» (por se señala cuando se presentan los estímulos de for-
ejemplo: en un caso de miedo a montar en coche, ma imaginaria o sólo cuando aparecen físicamen-
los estímulos escalonados en la jerarquía incluyen te (en vivo). Sólo en el caso primero será necesario
en algún momento que la persona se acerque al co- tener que optar por una u otra. En otros casos es
che, entre en él e incluso comience a conducir...). En imposible organizar la presentación de los ítems de
otros casos los estímulos se presentan sólo de forma acuerdo con lo más conveniente en la jerarquía. Por
imaginaria (por ejemplo: miedo a las tormentas, y ejemplo, en una jerarquía para miedo a las tormen-
los ítems consisten en que la persona se imagine di- tas es imposible que sea «en vivo», pues es impensa-
versas escenas de tormenta). Desde un punto de vis- ble que aparezca una tormenta tal como se desea y
ta teórico, siempre será mejor que la presentación de con la graduación de intensidad requerida. En gene-
TABLA 9.2
JA en un caso de fobia a las cucarachas
ítem USA Situación
l° 5 En invierno de noche subo las escaleras de casa y pienso que dentro puede haber una cucaracha.
2º 10 Veo una cucaracha muerta en ]a calle.
3º 20 Veo una colección de insectos en la que hay una cucaracha grande y negra.
4º 30 Estoy en la escalera de la casa de un amigo y, al encender la luz, veo tres cucarachas corriendo.
5º 45 Veo una cucaracha pequeña en el cuarto de baño que corre despacio.
6º 55 Antes de entrar en el portal, pienso que puedo encontrarme una cucaracha en la puerta de mi
casa.
7º 65 Veo una cucaracha saliendo de la pila de la cocina, de día.
8º 75 Veo salir una cucaracha de día, a 30 centímetros de mí.
80 Oigo un ruido por la noche, enciendo la luz y veo que es una cucaracha grande que corre por la
9º
pared.
10º 90 Estoy intentando matar una cucaracha en mi habitación. Corre y se mete debajo de la cama.
11º 95 Acostada en la cama una cucaracha viva grande y negra corre por la colcha.
TABLA 9.3
Ejemplo de JA para un atleta de medio fondo con altas respuestas de ansiedad
ante competiciones importantes
Jerarquía de ansiedad para un atleta con ansiedad ante las competiciones importantes
1. Faltan 15 días para el campeonato y pienso que quizá no llegue en buena forma (10 USA).
2. Estoy entrenando la semana del campeonato y pienso que no estoy completamente bien (15 USA).
3. He acabado el último entrenamiento antes de hacer el viaje y no me he encontrado suficientemente rápido (25
USA).
4. Me junto con el resto del equipo para hacer el viaje y comenzamos a hablar de nuestras posibilidades en el cam-
peonato (30 USA).
5. Llegamos a la ciudad donde se va a desarrollar el campeonato y me encuentro con algunos de mis rivales (40
USA).
6. Al levantarme el día de la primera prueba y bajar a desayunar con mis compañeros, bromeamos respecto a las
pruebas (50 USA).
7. Estoy pensando, antes de bajar a la pista, en cómo me interesa llevar la carrera (60 USA).
8. Bajo hacia el estadio para participar (65 USA).
9. Estoy calentando con un compañero (75 USA).
10. Es la hora de comenzar el calentamiento y me encuentro pesado (80 USA).
11. La noche anterior a la prueba no consigo dormirme y pienso en que estaré muy mal al día siguiente (90 USA).
12. Veo que está calentando también uno que me ha ganado ya varias veces (95 USA).
13. Oigo la primera llamada para la prueba (95 USA).
14. Ya estamos a las órdenes del juez colocándonos para la salida (100 USA).
ral, frente a las ventajas de una mejor y más segura motoras por parte del paciente. Por ejemplo, ante el
generalización de los efectos en la desensibilización miedo a conducir un coche no se requiere sólo que se
real, dado que la reducción de la ansiedad se produ- reduzca la ansiedad, sino que lleve a cabo una con-
ce en la propia situación real, está la mayor facilidad ducta: montar y conducir el coche. En estos casos en
y flexibilidad a la hora de la aplicación técnica de la que se requiere una conducta motora, es preferible el
desensibilización imaginaria, pues se puede incluir uso de la DS real.
cualquier tipo de ítem en el momento que se desee, A partir de ahora la exposición continuará con-
se puede disponer de la respuesta incompatible que siderando que se realizará una DS imaginaria, seña-
se desee, se puede secuenciar la presentación de lando las diferencias de la DS real en el apartado de
acuerdo con una rigurosa intensidad de los ítems y variaciones de la DS.
se puede llevar a cabo en la propia consulta o en la
casa del paciente.
En cada caso habrá que establecer qué es lo que 3.4. Entrenamiento en imaginación
más compensa y, si es posible, escoger aquella que
se adecue más a la situación. Una consideración Antes de proceder a la aplicación de la DS imagi-
adicional a la hora de elegir es la de si lo que se de- naria, es necesario comprobar tres aspectos:
sea es reducir simplemente la respuesta de ansiedad,
sin que la persona tenga que llevar a cabo alguna a) Que el paciente es capaz de imaginar con vi-
conducta motora (por ejemplo, ante el miedo a las veza y realismo las situaciones que incluye
tormentas, basta con que deje de dar respuesta de cada ítem.
ansiedad, no tiene que hacer nada), frente a las si- b) Que las situaciones así imaginadas producen
tuaciones que requieren la realización de conductas la ansiedad especificada.
c) Que el mero hecho de imaginar no produce el mero hecho de imaginar, se pasa a la aplicación de
ya ansiedad. la DS imaginaria.
Para los puntos a y b, se le pide al paciente que

imagine uno de los ítems (de baja intensidad, me- 3.5. Proceso de desensibilización imaginaria
jor). Un vez imaginado, se le piden detalles (por
ejemplo: cómo va vestido, si hace sol, con quién Tras disponer de una respuesta incompatible y |a
está, de qué color es la casa próxima, etc.). Es de- jerarquía de ansiedad, se procede a la aplicación de
cir, se le ayuda a crear escenas muy específicas y la DS, que consiste en ir presentando los estímulos
realistas. En algunos casos la escena imaginada es de la jerarquía cuando el sujeto está bajo los efectos
pobre, poco realista, o incluso algunos dicen que de la respuesta incompatible. El objetivo es que esos
les «falta imaginación». Son problemas habituales estímulos al asociarse con la respuesta incompatible
pero de fácil solución. dejen de producir la antigua respuesta de ansiedad’
El entrenamiento en imaginación se basa en pa- Se expondrá el modo de proceder considerando
sar de recordar escenas concretas reales a desarro- que la respuesta incompatible a utilizar es la relaja-
llar escenas concretas imaginadas. Para ello se le ción y que la presentación de los ítems se hará de
pide a la persona que identifique lo que hay en la ha- forma imaginaria.
bitación para que luego, con los ojos cerrados, trate
de describirlo minuciosamente (cómo va vestido el
psicólogo, qué hay sobre la mesa...). Después que 3.5.1. Inicio de la respuesta incompatible
«recuerde» una escena reciente, como el desayuno
de la mañana, también de forma muy minuciosa Se le pide al sujeto que se tumbe en el sillón, con
(cómo está vestido, a qué sabe el café...). Después los ojos cerrados, y que trate de desarrollar la rela-
se le piden modificaciones específicas en la escena jación que ha aprendido, pidiéndole que haga una
(imaginarse con otra ropa, que está con un amigo...). ligera indicación (por ejemplo levantar brevemente
Posteriormente se van incluyendo en un «recuerdo» el dedo índice de la mano derecha) cuando se en-
variaciones cada vez más importantes hasta crear cuentre relajado.
escenas completamente distintas. A continuación se
abordan las escenas de los ítems de la JA con esta
misma estrategia de detallar de forma muy minucio-
3.5.2. Presentación del primer ítem
sa, pidiéndole en cada momento el nivel de ansiedad
producido. Caso de que no corresponda al valor del Tras la señal de estar relajado, se procede a pre-
ítem, habrá que incluir o retirar algunos de los estí- sentar el primer ítem de la jerarquía (o el primero
mulos hasta que el nivel de ansiedad sea el deseado que corresponda ese día si no es la primera sesión).
para ese ítem. Se le dice el título acordado y se le pide que imagi-
Para el punto c, se le pide que imagine alguna ne con la máxima nitidez posible la escena corres-
escena neutra, por ejemplo que está sentado en su pondiente. Previamente se la ha indicado que haga
casa viendo la televisión, y que indique si apare- un gesto (puede ser el mismo, levantar el índice) si
ce ansiedad. Si el mero hecho de imaginar, aunque al imaginar el ítem aparece la ansiedad (por ejem-
sean escenas neutras, ya produce ansiedad, esto plo un valor superior a 10 en una escala de 0-100
puede dificultar el desarrollo de la DS imaginaria, USA). Si señala ansiedad (elevación del índice) al
debiendo considerarse la posibilidad de utilizar imaginar el ítem, se le indica que deje inmediata-
otra técnica. mente de pensar en ese ítem y vuelva a centrarse en
Una vez que se ha conseguido que el paciente la relajación. Si no señala ansiedad, se le mantiene
imagine correctamente los ítems, que éstos provocan imaginando el ítem durante unos segundos (15-20
la ansiedad especificada y que no produce problema segundos), finalizados los cuales se le indica que
vuelva a centrase en la relajación para que recupe- 3.5.3. Presentación de ítems siguientes
re el máximo valor de esta respuesta incompatible
cara a la siguiente presentación. Tras centrarse en Tras una presentación consecutiva del ítem tres
la relajación unos segundos (40-50 pueden ser su- veces sin que haya aparecido ansiedad, se conside-
ficientes), procede a presentar de nuevo el mismo ra ese ítem desensibilizado y se pasa al siguiente.
ítem. Las condiciones son las mismas: si señala Conviene alargar un poco el tiempo de relajación e
ansiedad se hace que deje de imaginarlo y en caso incluso insistir un poco en ella antes de proceder a
contrario se mantiene unos segundos. Esta segun- presentar por primera vez el siguiente ítem, con el
da vez es preferible mantenerle unos segundos más, objetivo de que la respuesta incompatible tenga la
25-30 segundos Finalizado ese tiempo, se vuelve a mayor intensidad.
relajación y después se presenta por tercera vez el A lo largo de una sesión tipo (30-45 minutos rea-
ítem, en las mismas condiciones, salvo que su du- les en DS), se suele desensibilizar tres o cuatro ítems,
ración es preferible que sea más larga (unos 50-60 aunque depende mucho de la dinámica de cada se-
segundos o incluso más). sión. Finalizado el trabajo de DS, se saca al sujeto
De esta forma el esquema de la sesión será: RE- de la relajación, se comentan los aspectos relevantes
LAJACIÓN / PRESENTACIÓN-ÍTEM / PAUSA- de la sesión y se establecen las tareas para casa. En
RELAJACIÓN / PRESENTACIÓN-ÍTEM / PAU- la sesión siguiente conviene constatar que los últi-
SA-RELAJACIÓN... mos ítems trabajados en la sesión anterior siguen
El tiempo dedicado a la relajación debe ser al desensibilizados. Para ello lo habitual es comenzar
menos de 30-45 segundos, pudiendo alargarse esla nueva sesión de DS presentando el último ítem
pecialmente en los casos en los que la presentación (en casos excepcionales se pueden tomar los dos úl-
anterior del ítem produjo ansiedad. El período de timos) de la sesión anterior. Si no produce ansiedad
tiempo de la presentación del ítem puede oscilar en la primera presentación, se puede progresar, sin
bastante, y si bien lo más frecuente es utilizar pe- repetirlo, al siguiente ítem de la jerarquía. Si produ-
ríodos entre 10-30 segundos, no es raro el uso de ce ansiedad, hay que seguir la misma dinámica de
períodos superiores incluso a los 90 segundos. La cualquier ítem que produce ansiedad. Lo habitual es
propuesta aquí formulada se basa en partir de peque en cuatro o cinco sesiones se haya completado
ríodos de presentación breves (15-20 segundos) y, la aplicación de la DS.
si no aparece ansiedad, irlos aumentando en las Para facilitar la generalización es conveniente di-
presentaciones sucesivas (30 segundos, 50-60 se- señar tareas a realizar fuera de la sesión que impli-
gundos). Caso de que aparezca ansiedad, no con- quen la exposición a los estímulos ansiógenos. Sin
viene aumentar en los siguientes el tiempo de ex- embargo, el sujeto sólo ha de exponerse a estímulos
posición hasta que no se ha conseguido un ensayo de nivel jerárquico inferior a los que ya se han desen-
sin ansiedad. sibilizado en la sesión clínica. Como criterio de refe-
Se debe presentar varias veces un ítem hasta con- rencia puede servir el que se exponga a situaciones
siderar que está desensibilizado. Un criterio orienta- reales que correspondan a las de dos ítems menos
tivo puede ser el de que no haya producido ansiedad que los desensiblizados. Es decir, si se desensibilizó
al sujeto en tres presentaciones consecutivas. En este hasta el ítem seis, que se exponga a situaciones rea-
sentido un esquema adecuado de la sesión sería, si les similares a las del ítem cuatro. De esta forma se
la + señala que la presentación del ítem produjo an- asegura que no haya problemas y que los efectos de
siedad: la DS imaginaria se generalicen a la vida real. Si se
expusiera al paciente a estímulos de mayor intensi-
Ítem 1°: 1+, 2, 3+, 4, 5, 6. dad, puede recondicionarse el miedo y retroceder en
Ítem 2°: 1,2,3. la progresión del tratamiento. Sólo se deben indicar
Ítem 3°: 1+,2+, 3,4, 5. estas tareas cuando el sujeto haya llegado a niveles
Ítem 4°: 1+, 2, 3, 4. medios o altos en la desensibilización, pero si no se
está seguro de que las situaciones a que se expondrá 4.1. Desensibilización sistemática real
el sujeto no excederán el nivel de ansiedad fijado, es
mejor no llevar a cabo las actividades en vivo hasta Como alternativa a la DS imaginaria (DS-I), la
completar la jerarquía en imaginación. DS real (DS-R) implica la presentación de los ítems
En la figura 9.1 se exponen de forma resumida las de forma real «en vivo». El procedimiento para de-
condiciones de aplicación de la DS. sarrollar la DS real, por lo demás, sigue los mismos
pasos que la DS imaginaria, presentar los estímulos
de la jerarquía mientras está presente una respuesta
incompatible que imposibilite la aparición de ansie-
3.5.4. Problemas con un ítem dad. La ventaja de la DS real es que la reducción
de la ansiedad se produce ante el estímulo real; por
En algunos casos, la presentación reiterada del ello habitualmente se aconseja su uso frente a la
ítem no produce la reducción de ansiedad. Si se ha imaginaria. Pero también hay algunos problemas.
presentado ya cuatro veces consecutivas el mismo El primero es conseguir una jerarquización adecua-
ítem y en todas las ocasiones la persona ha infor- da de los ítems, pues es más difícil una graduación
mado de ansiedad, hay un problema. Lo que debe adecuada de éstos. Incluso en casos sencillos como
hacerse en ese momento es, tras volver a relajación, una fobia animal, es complicado poder disponer
presentar el ítem anterior, que seguro no produce situaciones en las que estén controlados todos los
ansiedad, y luego poner fin a la DS. A continua- estímulos de forma que se pueda precisar el nivel de
ción se aborda con el paciente qué es lo que está ansiedad. También con respecto al desarrollo de la
pasando. Lo más habitual es que la distancia entre respuesta alternativa suele haber más dificultades;
este ítem y el anterior sea demasiado grande y haya no es lo mismo desarrollar la respuesta de relajación
que incluir un nuevo ítem con un valor intermedio. sentados en un sillón que estando en un parque o en
En otros casos puede ser necesario llevar a cabo una situación laboral.
una reorganización más amplia de la jerarquía. En Los trabajos que se han desarrollado para com-
otros es posible que lo que está imaginando el pa- parar si es más eficaz la DS-R o la DS-I no parecen
ciente no corresponda a la escena adecuada, por lo encontrar diferencias sistemáticas; parece que ven-
que la respuesta de ansiedad es diferente a la esti- tajas e inconvenientes se equilibran, de forma que
mada; habrá entonces que volver a fijar la escena la decisión de optar por desarrollar una u otra con
adecuada. En otro puede ser que el sujeto se haya frecuencia descansa en la consideración del terapeu-
desconcentrado o esté afectado por algún proble- ta sobre la idoneidad de una u otra en cada caso.
ma momentáneo; si es así bastará con reconducir Tampoco es una mala idea utilizar de forma conjun-
la atención. En todos los casos, una vez soluciona- ta ambos tipos, primero DS-I y después DS-R.
do el problema, se puede volver a la realización de
la DS incluso en la misma sesión.
4.2. Desensibilización sistemática en grupo
4. VARIACIONES DE LA Implica la aplicación de la DS a un grupo de pa-

DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA cientes, relativamente reducido (cuatro o seis), a la
vez. Para ello han de compartir el mismo problema
De acuerdo con la terminología de Wolpe de ansiedad y el terapeuta debe lograr una JA con la
(1990), se puede hablar de variaciones técnicas de que se identifiquen todos. Se indica a cada persona
la DS al referirse a ciertas modificaciones a la hora que si el ítem le causa ansiedad debe indicarlo (para
de llevar a cabo su aplicación. Algunas han sido el control del terapeuta) e inmediatamente pasar a
propuestas por el propio Wolpe; otras son desarro- relajación. El ritmo de la presentación se adecuará
llos posteriores. al que avance más lentamente del grupo (Morris,
Evaluación inicial
Hay creencias que justifican el miedo Sí Técnicas cognitivas
No
Hay déficit de habilidades Sí Entrenar habilidades específicas
No
Hay: — Más de cuatro fobias

Sí Usar exposición
— Ansiedad generalizada
No
Se puede utilizar una respuesta incompatible con la ansiedad Sí Usar desensibilización
Explicar la técnica al cliente
Explicar la técnica al cliente
Entrenar respuesta incompatible Construir jerarquía de ansiedad Usar exposición
El sujeto imagina los estímulos Hay ítems de menos de 20 USA

Sí No
y esto le produce ansiedad Se gradúan sin grandes saltos
No El entrenar en imaginación es suficiente No Usar DS en vivo
Sí
Aplicar
AplicarDS
DSimaginaria
imaginariaooen
envivo
vivo Desarrollar
Desarrollargeneralización
generalización
Figura 9.1.—Condiciones y procedimiento de aplicación de la desensibilización.
1986). cho su aplicación.

Aunque el procedimiento implica una aplica-
ción menos individualizada, sin embargo los re-
sultados obtenidos con frecuencia han sido muy 4.4. Desensibilización sistemática
positivos (Oesterhouse, 1981; Wolpe, 1990), con la enriquecida
ventaja adicional de la reducción del tiempo y con-
siguiente economía de costos. Esto llama la aten- Implica ayudar al cliente a imaginar las escenas
ción sobre la importancia real de una JA con una de forma más vivida, mediante la presentación de
graduación «perfecta» en esta misma variación se otros estímulos preponderantemente físicos, como
podrían considerar aquellos «tratamientos están- ruidos, olores o dramatizaciones de la situación. Es
dares con DS» en los que se comercializa una JA un tanto artificioso, pero puede servir de ayuda en
para un miedo frecuente (por ejemplo: miedo a las algunos casos en los que no pueda llevarse a cabo
ratas) que cada apersona puede aplicarse de for- una DS real, aunque la presentación de los estímu-
ma individualizada. La variación es similar, pues los de forma imaginaria no produzca ansiedad o di-
se usa una jerarquía de ansiedad estándar aunque ficulte a la persona concentrarse en ellos. Por ejem-
cada sujeto se exponga de manera individual a ella. plo, se pueden utilizar sonidos de tormenta como
Una variación de este método es la llamada «des- estímulos de ayuda para que el paciente identifique
ensibilización grupal vicaria» (Morris, 1986), en la mejor la situación en una presentación imaginaria y
que el cliente observa vídeos de personas que lle- ésta produzca ansiedad.
van a cabo la desensibilización de los mismos mie-
dos que él presenta.
4.5. Desensibilización por contacto
(modelado participativo)
4.3. Desensibilización sistemática En este caso, a diferencia de la DS normal, el

automatizada paciente se expone a la situación ansiógena que
le corresponda según la JA, pero lo hace en com-
El procedimiento consiste en, tras realizar el pañía del terapeuta (o coterapeuta), que funciona
análisis conductual y establecer la jerarquía de como modelo exponiéndose a los estímulos ansió-
ansiedad específica para el sujeto en cuestión, gra- genos antes que el sujeto, quien lo realizará a con-
barle en cinta magnetofónica las sesiones de DS tinuación. La participación del terapeuta es muy
propiamente dicha. En estas grabaciones se inclu- activa, incluso puede ayudar al sujeto a exponerse
yen tanto las instrucciones para ayudar a relajarse guiándole físicamente (coge la mano del paciente
como la presentación de los ítems. También se han mientras toca al perro que éste es incapaz de to-
obtenido en algunos casos resultados positivos, car...). Gradualmente el terapeuta va retirándose
pues si bien la adecuación de la sesión pregraba- hasta que el paciente puede exponerse por sí mis-
da a la marcha del procedimiento es menor y exige mo a los estímulos sin su presencia. En realidad es
además alguna complicación técnica (manipular un procedimiento a medio camino entre la DS y el
un aparato para el comienzo de los ítems y su fi- modelado.
nal), presenta la ventaja de que el cliente puede au-
toaplicarse la exposición a los ítems de la jerarquía
con mucha mayor frecuencia (Chandler, Burck y 4.6. Desensibilización por medio de
Sampson, 1986; Migler y Wolpe, 1967; Morris y movimientos oculares
Suckerman, 1974). Aunque la propuesta inicial de
Wolpe suponía una compleja instrumentación, los Este método, desarrollado por Shapiro (1995,
nuevos desarrollos tecnológicos han facilitado mu- 2002) inicialmente para el tratamiento del TEPT, es
uno de los procedimientos considerados empírica- limitaciones prácticas a qué puede incluirse en cada
mente validados por el APA (Chambles et al., 1998) ítem, se podría incluir lo que fuera más conveniente
para el trastorno de estrés postraumático. La varia- para cada caso. El procedimiento es similar al de la
ción principal es el uso como respuesta incompati- DS imaginaria, pero además incluiría toda la esti-
ble de movimientos sacádicos de los ojos. mulación necesaria para que el sujeto realmente se
Para presentar la JA, el terapeuta indica al cliente encontrara inmerso «en vivo» en dicha situación. El
que visualice el ítem correspondiente. Una vez vi- realismo de la presentación estaría próximo al de la
sualizado con claridad y manteniendo esa visuali- presentación real; por otro lado las posibilidades de
zación, el cliente, con los ojos abiertos y la cabeza adaptación reunirían las ventajas de la presentación
inmóvil sigue con los ojos los movimientos horizon- imaginaria (Botella, Baños y Perpiñá, 2000; North
tales de un objeto, un lápiz o el dedo del terapeuta, y North, 2002). Aunque las ventajas son evidentes,
colocado a unos 30 centímetros. El desplazamiento algunos inconvenientes no son despreciables, entre
del objeto se ha de realizar con rapidez (unos dos ellos lo difícil y costoso de crear los escenarios, los
movimientos de derecha-izquierda y viceversa por costos del propio equipo y la necesidad de entrena-
segundo), llegando en cada lado hasta cerca del ex- miento en su manejo. Esto y algunas razones más
tremo del campo visual del cliente (desplazamientos hacen que de momento no sea una alternativa de
de 40-50 centímetros). Este desplazamiento se re- uso habitual, sino más reducida a ámbitos de inves-
pite varias veces: entre 12 y 24 según Wolpe (1990) tigación.
y entre 10 y 40 según Marquis (1991). Al finalizar
esta secuencia, se pregunta el nivel de ansiedad que
experimenta en ese momento el sujeto respecto al 5. ÁMBITOS DE APLICACIÓN
ítem presente y se pasa al período de descanso en-
tre presentaciones. Lo mismo que en el caso de la La DS es un tratamiento adecuado para la elimi-
DS ortodoxa, se espera que la ansiedad comience nación de miedos, trastornos fóbicos y ansiedades
a disminuir tras la primera presentación. Si se han cuando se cumplen una serie de condiciones (véase
llevado a cabo tres ensayos sin resultados positivos, la figura 9.1):
conviene cuestionarse por qué no se está obtenien-
do eficacia y obrar en consecuencia. Cuando la res- — Que sean respuestas condicionadas a situa-
puesta ha bajado a cero, se señala la conveniencia ciones o estímulos específicos (frente a la an-
de asociar un pensamiento positivo con una o más siedad difusa o generalizada, para la que la
series de movimientos oculares. técnica no estaría indicada).
Se ha informado reiteradamente de la eficacia de — Que no se deban a creencias irracionales o
esta técnica, tanto en TEP como en otros proble- ideas sobrevaloradas, en cuyo caso sería pre-
mas (Marquis, 1991; Wolpe, 1990; Wolpe y Abrams, ciso aplicar previamente técnicas específicas
1991), aunque las bases teóricas formuladas por Sha- para modificar esas creencias o ideas. Así, el
piro no parecen poder explicar el proceso subyacente. paciente que tiene miedo a las serpientes por-
que piensa que son animales de mal agüero
y que su presencia siempre es predictora de
4.7. Desensibilización mediante realidad alguna desgracia no se beneficiará de la DS
virtual a menos que se lleve a cabo previamente una
intervención específica sobre esas creencias.
Basándose en los nuevos desarrollos informáti- — Que se trate de un miedo irracional, esto es,
cos, la construcción de una situación estimular con que no exista riesgo real o la persona tenga
todo realismo posibilitaría, al menos en teoría, que habilidades suficientes para hacer frente a la
pudiera presentarse el tipo de estímulo que conviene situación. Si, por ejemplo, la persona presen-
de acuerdo con la jerarquía de ansiedad. No habría ta un miedo intenso a las conversaciones con
personas del otro sexo, será preciso valorar que sucede con otras técnicas de exposición), que po-
si dispone de habilidades adecuadas para ese see validez aparente y que tiene costes reducidos. De
tipo de conversaciones. Si no posee esas ha- hecho la DS aparece en los listados de la Asociación
bilidades, habrá que entrenarlas previamen- Psicológica Americana (APA) entre los tratamientos
te, ya que de lo contrario al exponerse la per- probablemente eficaces para las fobias a los anima-
sona a las situaciones puede condicionarse les (Kirsch et al., 1983; Öst, 1978), para la ansiedad
de nuevo la ansiedad. hablar en público (Paul, 1966; Woy y Efran, 1972) y
— Que la persona tenga un número reducido de para la ansiedad social (Paul y Shannon, 1966).
miedos o fobias (no más de cuatro). En uno de los trabajos más citados sobre la efica-
— Que exista una adecuada respuesta incom- cia de la DS y que cuenta con una metodología más
patible que se pueda instaurar. rigurosa, Paul (1966) mostró la eficacia de esta téc-
— Que la persona pueda imaginar escenas, nica para el tratamiento de la ansiedad ante |a eva-
cuando se trata de DS imaginaria. luación social, comparándola con tres condiciones
de control: grupo control sin tratamiento, atención
La DS está especialmente indicada en casos de placebo y psicoterapia orientada hacia la compren-
miedo y trastornos fóbicos, pero también en todos sión del problema. Los datos indican una mejoría
aquellos casos en los que aparezca ansiedad condi- importante de las personas que fueron asignadas al
cionada a estímulos específicos, como puede ocurrir grupo de DS, así como la superioridad del grupo al
en disfunciones sexuales, parafilias, insomnio, alco- que se aplicó esta técnica frente a los otros grupos
holismo y otras adicciones. También se utiliza en en medidas fisiológicas, cognitivas y conductuales
pacientes de cáncer que presentan respuestas conde ansiedad. Además, los datos del seguimiento
dicionadas a los tratamientos (por ejemplo: náuseas realizado al cabo de dos años mostraron que las
o vómitos condicionados tras un tratamiento con personas tratadas con DS mantenían la mejoría te-
quimioterapia), en asmáticos para reducir el miedo rapéutica obtenida sin que hubiera ningún tipo de
ante las crisis o en pacientes con trastornos de la ali- sustitución de síntomas.
mentación para reducir el miedo al incremento de
peso y a la comida, entre otros. En buena parte de
estos casos la DS forma parte de paquetes de trata- 6. EJEMPLO DE UTILIZACIÓN
miento más amplios.
Los datos sobre la eficacia de la técnica se ba- Jerónimo es un abogado de 30 años, distinguido
san fundamentalmente en estudios de caso, o bien y con una buena posición. Su problema consiste en
en estudios experimentales de grupo realizados con la imposibilidad que manifiesta para realizar el coi-
análogos (fundamentalmente con estudiantes con to, que se ha visto agravada recientemente ya que
altas puntuaciones en cuestionarios de miedos) que hace ocho meses que se casó y todavía no ha «con-
limitan la generalización de los resultados a pacien- sumado» su matrimonio. Describe este problema
tes con fobias clínicas. Son menos habituales los como miedo intenso a desgarrarse el pene si intenta
estudios experimentales con poblaciones clínicas, llevar a cabo una penetración, por lo que jamás lo
los cuales, cuando se han aplicado, han tendido a ha intentado.
utilizar grupos pequeños y sin grupos de control Educado en una familia de elevado nivel cultural
adecuados. y económico, nunca ha recibido información sexual
No obstante, y teniendo en cuenta esas conside- y él tampoco se ha preocupado mucho por adqui-
raciones, en general los datos disponibles ponen de rirla; nunca ha leído ningún libro sobre sexualidad.
manifiesto la eficacia de la DS en la reducción de Sus primeras experiencias sexuales consistieron
miedos específicos, siempre que se cumplan sus con- en episodios de masturbación en solitario. Hace
diciones de aplicación. Además, es un método que es casi ocho años comenzó a «salir» con regularidad
bien aceptado por los pacientes (al contrario de lo con Verónica, la mujer con la que se ha casado hace
unos meses. Durante esos años reconocen no haber tamente la erección. Jerónimo asocia su problema
dado importancia a los aspectos sexuales, reducién- a la operación de fimosis que se le practicó hacia
dose sus interacciones a un par de episodios de ca- los 18 años. Para él fue muy traumatizante, pues la
ricias muy esporádicos. Aunque él ya era consciente estuvo viendo y piensa que se excedieron mucho al
de su problema, la falta de condiciones y el escaso cortar el prepucio, por lo que considera que al me-
interés, al menos aparente, tanto de él como de su nor esfuerzo puede desgarrarse. No ha conseguido
pareja por llevar a cabo interacciones sexuales que aún llevar a cabo ninguna penetración; de hecho ni
implicaran penetración han hecho que no presta- siquiera permite que su mujer le toque el pene. Por
ra mucha atención a éste. Después de las primeras otro lado, en solitario, lleva a cabo conductas de
experiencias negativas tras su boda, ambos comen- autoestimulación, varias veces por semana, consi-
zaron a preocuparse, si bien esperaban que con el guiendo placer y eyaculación sin problemas.
tiempo se pasaría su problema. No obstante, dado Por lo que respecta a Verónica, su formación se-
que no se aprecia ninguna mejoría, han comenzado xual es tan escasa como la de él y considera normal
a preocuparse tanto por el problema en sí como por que durante su noviazgo no tuvieran relaciones se-
las limitaciones que conlleva para poder tener niños. xuales «completas», y aunque piensa que la forma
En la actualidad llevan a cabo algunos episodios de de comportarse de Jerónimo es un problema, estima
caricias, si bien no muy frecuentes y cada vez más que su relación afectiva es muy positiva y que de no
espaciados. No tiene problemas en conseguir una ser por el problema de no tener niños no le daría
erección (con frecuencia tiene erecciones al desper- mucha importancia.
tar por las mañanas), si bien, cuando piensa en la En este caso se ha utilizado la DS imaginaria en
penetración o intenta realizarla, pierde casi comple- las fases iniciales del tratamiento para conseguir que
TABLA 9.4
Objetivos Técnicas
1. Educación sexual — Lecturas y discusión en sesión con ambos.
2. Control de respuestas de miedo/ — Focalización sensorial.
ansiedad a la interacción — Detención de pensamiento.
— Desensibilización imaginaria en clínica.
— Focalización sensorial y sexual en casa.
3. Desarrollo de respuestas y habi- — Modificar rutinas de interacción en pareja.
lidades sexuales en ambos — Preparación para el orgasmo en él: recondicionamiento del orgasmo.
— Preparación para el orgasmo en ella: ejercicios de Kegel.
— Progreso en la focalización genital.
4. Progresión hacia el coito — Intento de orgasmo de él ante su pareja.
— Provocar el orgasmo en él con estimulación externa por su pareja.
— Paso progresivo a penetración.
— Penetración.
— Penetración con movimiento.
5. Seguimiento Tres y seis meses:

— Se mantienen las ganancias.
— Informan de una vida sexual muy agradable.
TABLA 9.5
Jerarquía de ansiedad para el caso de Jerónimo
Jerarquía de ansiedad
1. Tumbado de espaldas, Verónica sentada sobre mis muslos sin erección (10).
2. Inicio de la estimulación por Verónica, tumbados en la cama (15).
3. Estando en erección, Verónica me coge el pene (25).
4. Verónica comienza la interacción y pienso que voy a tener que llevar a cabo una penetración (30).
5. Estoy en erección y cojo mi pene para comenzar la penetración (35).
6. Noto un ligero dolor en el pene cuando Verónica me acaricia (40).
7. Momento de máxima intensidad de la estimulación por Verónica (50).
8. Pensar o ver el acto de la penetración (65).
9. Estar en erección y pensar que he de llevar a cabo la penetración (70).
10. Tumbado de espaldas con una erección importante y Verónica sentada sobre mis muslos para iniciar penetra-
ción (75).
11. Estoy en erección, vamos a comenzar la penetración y Verónica coge mi pene y comienza a acercarlo para iniciar
la penetración (85).
12. Llevar a cabo la penetración (95).
Jerónimo perdiera el miedo a ser tocado en el pene sensorial y después sexual», que en realidad corres-
y la ansiedad en general a situaciones de interacción ponden a técnicas de exposición en vivo. Reducida la
sexual (véase la tabla 9.5). Tras la DS imaginaria, se ansiedad, se continuaba con el tratamiento habitual
completaban en casa los ejercicios con «idealización de las disfunciones sexuales (Labrador y Roa, 1998).
Cruzado, J. A., Labrador, F. J. y Muñoz, M. (1993). Des- ducta: técnicas de intervención, pp. 175-212. Madrid:
ensibilización sistemática. En F. J. Labrador, J. A. FUE.
Cruzado y M. Muñoz (eds.), Manual de técnicas de
Revisión de las consideraciones y variaciones más
modificación y terapia de conducta, pp. 396-421. Ma-
actuales sobre el procedimiento estándar de la desen-
drid: Pirámide.
sibilización sistemática, incluyendo datos de las inves-
Revisión amplia de los aspectos más relevantes de la tigaciones más recientes. Entre las variaciones se ocu-
desensibilización sistemática, atendiendo a sus bases pa especialmente de la desensibilización por medio del
teóricas y conceptuales y, sobre todo, al procedimien- movimiento ocular, una de las técnicas-más en auge
to de aplicación de la técnica, que se ilustra con nu- en la actualidad.
merosos ejemplos que facilitan la lectura y clarifican
la explicación. Incluye las principales variantes del Turner, R. M. (1991). La desensibilización sistemática.
procedimiento y datos sobre la eficacia de la técnica. En V. E. Caballo (ed.), Manual de técnicas de terapia
y modificación de conducta, pp. 183-215. Madrid: Si-
glo XXI.
Labrador, E J. (1998). Técnicas de control de la activa-
ción y desensibilización sistemática. En M. A. Va- Este capítulo ofrece una visión global y amplia de
llejo (ed.), Avances en modificación y terapia de con- la técnica, incluyendo sus fundamentos conceptuales
Y empíricos y el método de aplicación, detallado paso Wolpe, J, (1998). Psicoterapia por inhibición recípro-
a paso y con abundantes ejemplificaciones. Asimismo ca, 5 a ed. Bilbao: Desclée de Brouwer (original de
recoge las principales variantes del procedimiento 1958).
estándar, haciendo énfasis en la desensibilización en
vivo procedimiento que se describe detalladamente El creador de la desensibilización sistemática exa-
con la ayuda de un ejemplo de aplicación para un caso mina las bases teóricas de la técnica y presenta diver-
de fobia a los ascensores. sos casos tratados mediante ella.
1. ¿En cuál de los siguientes tipos de fobias está a) Si aparece ansiedad al presentar un ítem,
especialmente indicado el uso de la DS real?: debe ponerse fin a éste de forma inmedia-
ta.
a) Fobia a las tormentas. b) No es imprescindible que el sujeto sepa
b) Fobia a ir al colegio. relajarse.
c) Fobia a la oscuridad. c) La DS en imaginación está menos indica-
da ante problemas como fobia a conducir
2. A la hora de establecer una jerarquía de an-
un coche.
siedad, lo más adecuado es basarse en:
5. Estamos intentando construir una jerarquía
a) La información verbal del paciente en la de ansiedad con un paciente. Tras construir
clínica. una primera jerarquía en sesión clínica le in-
b) Los cambios en las respuestas psicofisio- dicamos que haga otra en su casa. En la si-
lógicas del paciente ante los estímulos re- guiente sesión constatamos que la jerarquía
lacionados, cuando está en relajación. que ha traído es totalmente diferente de la
c) Los datos más directamente relacionados que creamos el primer día. Eso es señal in-
con el componente principal del proble- equívoca de que:
ma, sean fisiológicos o cognitivos.
a) En este caso no es adecuado el uso de la
3. Estamos aplicando una DS imaginaria. Aca- DS.
bamos de presentar el ítem 4° por primera
b) Hay que establecer una jerarquía defini-
vez y, tras señalar que le produce ansiedad,
tiva considerando los ítems de las dos je-
le hemos indicado que vuelva a relajarse.
rarquías.
¿Qué debemos hacer en este momento?:
c) Los ítems de la primera jerarquía no de-
ben ser tenidos en cuenta.
a) Volver a presentar el ítem 4°.
b) Cortar la DS e introducir un ítem entre el 6. Estamos realizando una DS y nos encontra-
ítem 3° y el 4°. mos al principio de la 3a sesión. Concluimos
c) Dejar el ítem 4° y pasar a presentar el 3°, la sesión anterior en el ítem 4°, que dejó de
que no le producía ansiedad. producir ansiedad a la cuarta presentación.
Lo adecuado sería:
4. ¿Cuál de estas afirmaciones sobre la DS real
es incorrecta?: a) Comenzar esta sesión presentando el
ítem 3°.
b) Comenzar la sesión presentando el b) Se produzca habituación de los estímulos

ítem 4°. ansiógenos.
c) Comenzar la sesión presentando el c) Las dos alternativas anteriores son co-
ítem 5°. rrectas.
7. Llevamos ya dos sesiones aplicando una 9. L. M. tiene un fuerte temor a los perros que
DS imaginaria. Al ir a comenzar la quinta le impide acercarse a ellos, ya que cree que
sesión, el paciente indica que los ítems 6º y son espíritus malignos cuyo contacto podría
7º, que eran los próximos a desensibilizar, ya poner en peligro su fe y su alma (con toda
no le producen apenas ansiedad, aunque un seguridad iría al infierno). Para tratar este
ítem anterior, el 4º, ha aumentado su capa- miedo aplicamos:
cidad ansiógena volviendo a producirle pro-
blemas. En este caso debemos: a) DS en vivo.
b) DS en imaginación.
a) Continuar aplicando la jerarquía de an-
c) En realidad, la DS no estaría indicada en
siedad original sin dar importancia a es-
este caso como primera estrategia de in-
tos comentarios, pues señalan oscilacio-
tervención.
nes lógicas.
b) Continuar con la jerarquía elaborada
10. La suposición básica de la DS es que:
pero iniciar la sesión en el ítem 4º para re-
desensibilizarlo.
a) La ansiedad ante estímulos fóbicos se
c) Reorganizar la jerarquía de ansiedad, pues puede reducir o eliminar mediante la ex-
es señal de que ha variado el valor real de posición a los estímulos temidos, al tiem-
los estímulos ansiógenos para el sujeto. po que se evoca una respuesta antagónica
8. Wolpe señaló inicialmente que lo fundamen- a la ansiedad.
tal de la eficacia de la DS se debía a la presen- b) La exposición, progresivamente de mayor
tación de los estímulos ansiógenos de manera duración, a estímulos provocadores de
gradual en conjunción con las respuestas in- miedo puede desensibilizar al sujeto ante
compatibles adecuadas. Actualmente se con- esos estímulos eliminando o reduciendo
sidera también importante para conseguir así la respuesta de ansiedad.
una adecuada eficacia terapéutica que: c) La exposición repetida a estímulos rela-
jantes antagónicos a la respuesta de an-
a) Existan expectativas de ganancias tera- siedad permite desensibilizar al paciente
péuticas. ante estímulos fóbicos.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b c a c b a c c c a
ENRIQUE ECHEBURÚA
PAZ DE CORRAL
10
CARMEN ORTIZ
1. INTRODUCCIÓN es la generalización del tratamiento, es decir, la

consecución de un nivel de inmunización a todas
La terapia de exposición tiene una profunda rai- las situaciones como resultado de la exposición a
gambre biológica. Habituarse a los estímulos temi- sólo unas pocas situaciones tratadas (Echeburúa y
dos facilita la adaptación a las diversas situaciones Corral, 1993).
de la vida cotidiana. De hecho, muchas terapias (in-
cluso no conductuales) y muchos programas educa-
tivos incluyen técnicas de exposición en su forma de 2. BASES TEÓRICAS
actuación.
El objetivo de este capítulo es presentar los avan- El anclaje teórico de la terapia de conducta lo
ces más recientes en la terapia de exposición. No ha ha constituido tradicionalmente la psicología del
habido en los últimos años grandes innovaciones en aprendizaje. Sin embargo, un análisis cuidadoso de
la técnica en sí misma. Los mayores desarrollos re- las hipótesis etiológicas de los trastornos mentales
cientes han sido la incorporación de la tecnología sugeridas por los modelos de condicionamiento re-
(realidad virtual, exposición asistida por ordenador, vela una cierta inconsistencia de tales hipótesis.
etc.) y, especialmente, la aplicación de esta terapia,
más allá de las fobias y del trastorno obsesivo-com-
pulsivo, a cuadros clínicos muy diversos (trastorno 2.1. Insuficiencias de los modelos de
de estrés postraumático, trastorno de pánico, alco- condicionamiento
holismo y dependencia de drogas, ludopatía, buli-
mia, etc.), bien en exclusiva, bien en combinación La premisa subyacente a los modelos de condi-
con otros enfoques terapéuticos. cionamiento es que las fobias están causadas por
Un reto de futuro es conseguir una motivación algún tipo de condicionamiento y que la terapia de
adecuada del paciente para un tratamiento que conducta no hace sino desarrollar un programa de
puede resultarle molesto inicialmente. Por ello, el intervención coherente con el conocimiento de estas
establecimiento de un entorno de seguridad, en el causas. Sin embargo, el comienzo de las fobias está
marco de una alianza terapéutica apropiada, la asociado a un suceso traumático en sólo una mino-
graduación de las tareas y la obtención de un nivel ría de los casos, y aun en éstos no es infrecuente el
atencional óptimo en las tareas de exposición son desarrollo de las fobias mucho tiempo después de la
objetivos ineludibles para superar las resistencias aparición de dicho trauma. Asimismo, en algunas
iniciales del paciente. Asimismo, una cuestión te- ocasiones las fobias comienzan tras un suceso vital
rapéutica de gran interés, hoy por hoy irresuelta, doloroso (como la muerte de un ser querido, una en-
fermedad, etc.) poco relacionado con el tipo de fo- sin la presencia de los estímulos incondicionados
bias experimentadas y que puede dar lugar también aversivos y da por resultado, en última instancia la
a otro tipo de alteraciones de la salud (depresión, desaparición de la respuesta (supuestamente) con-
trastornos cardiovasculares, etc.). Lo que sí aparece dicionada.
en muchos casos es una sensación de malestar inex- La teoría del condicionamiento operante, a su
plicable como suceso inicial, que puede asociarse vez, puede dar cuenta parcialmente del manteni-
posteriormente a estímulos o sentimientos que indu- miento de dichos fenómenos clínicos, reforzados
cen la evitación. Sólo esto último responde propia- negativamente, pero no de su adquisición y sólo
mente a un proceso de condicionamiento, pero no la parcialmente de su extinción. No se explica, por
situación inicial (Marks, 1989). ejemplo, por qué persiste la conducta fóbica cuando
Es más, la presencia en muchas personas de com- el sujeto no consigue evitar en su medio natural las
portamientos fóbicos sin haber experimentado u ob- situaciones u objetos temidos y se expone a ellos sin
servado previamente acontecimientos traumáticos, la experiencia de la situación aversiva incondiciona-
la ausencia en otras de fobias pese a haber estado da (Marks, 1986).
en contacto con sucesos aversivos (como ocurre, por El asunto es aún más complicado. ¿Suponen los
ejemplo, en las víctimas de accidentes de coche), la cuadros clínicos fóbicos u obsesivos un aumento de
selectividad de aparición de las fobias a ciertas eda- la adquisición o un fallo de la extinción? La mayor
des, la resistencia a la extinción de muchas fobias en parte de las personas padecen miedos y rituales tri-
ausencia de los estímulos aversivos, etc., ponen en viales en algunos momentos de su vida, pero son
evidencia las limitaciones de los modelos de condi- capaces de superarlos sin repercusiones clínicas. La
cionamiento (Agras, 1989). cuestión es si los cuadros clínicos no son el resulta-
Los modelos de condicionamiento son muy do del fracaso de la persona en el mecanismo capaz
precisos para describir los acontecimientos experi- de inhibir el desarrollo de fobias y rituales menores
mentales del laboratorio animal, pero resultan, sin (por analogía con lo que ocurre respecto al cáncer).
embargo, inadecuados para explicar los fenómenos De ahí que pueda plantearse no por qué las fobias y
clínicos. Es difícil relacionar el lenguaje del condi- rituales han sido adquiridos, sino más bien por qué,
cionamiento con las situaciones clínicas, y no resul- una vez adquiridos, no han sido extinguidos y cuá-
ta posible decir cuáles son los fenómenos clínicos les son los sistemas inmunológicos y de defensa que
que constituyen el EC, el El, la RC o la RI. De he- han fallado (Marks, 1986).
cho, una gran variedad de situaciones son capaces Si son muy pocos los pacientes que aportan una
de provocar el malestar clínico del paciente sin re- historia de condicionamiento traumático según los
ferencia a una situación traumática originaria, por postulados de la teoría del condicionamiento y si,
lo que es más apropiado hablar de fobias adquiridas por otra parte, el diseño de un tratamiento eficaz
que de fobias condicionadas. es ajeno a estos postulados, conviene replantearse
la virtualidad de los modelos de condicionamiento
en la práctica clínica. Desde esta perspectiva, parece
2.2. El paradigma de la exposición más útil precisar el conjunto de estímulos evocado-
res (internos y externos) y de respuestas evocadas en
La teoría del condicionamiento clásico se mues- lugar de los conceptos habituales de los modelos de
tra parcialmente sugerente para explicar la extin- condicionamiento (EC, RC, EI, RI). La noción de
ción de las fobias y de los rituales compulsivos (ex- estímulos evocadores se asemeja al concepto ope-
posición repetida al EC sin el El presente), pero no rante de estímulo discriminativo o al concepto pa-
la adquisición de éstos (por la ausencia, en general, vloviano de estímulo condicionado, pero no plantea
de estímulos iniciales traumáticos). De este modo, suposiciones sobre las condiciones antecedentes re-
el tratamiento consiste en la exposición repetida lacionadas con los trastornos mentales (Echeburúa
a los estímulos (supuestamente) condicionados y Corral, 1993).
Técnicas de exposición / 263
EE (estímulos evocadores) EE (estímulos evocadores)
(Por ejemplo, aviones, coches, grupos de

(Por ejemplo, mareos, pánico, evitación, etc)
gente, perros, etc)
RE = EE RE
(Ansiedad anticipatoria de reaparición de (Por ejemplo mayor evitación, miedo, ritua-

futuras RE) les, pánico, etc.)
El modelo estímulos evocadores-respuestas evo- 3.1. Procedimiento

cadas posibilita, en primer lugar, una descripción
más precisa y observable de lo que ocurre y facilita, 3.1.1. Duración de la exposición e intervalos
en segundo lugar, el diseño de una estrategia tera- entre sesiones
péutica (la exposición a la configuración estimular
ansiógena) sin apelar a las más que dudosas con- Las sesiones de exposición largas (dos horas) son
diciones etiológicas de los modelos de condiciona- más efectivas que las sesiones cortas (treinta minu-
miento (Marks, 1986, 1989). tos) porque facilitan la habituación en lugar de la
sensibilización. Es decir, las sesiones largas de expo-
sición (hasta que el miedo remita) son superiores a
3. EL TRATAMIENTO DE EXPOSICIÓN: las sesiones cortas, pero la sobreexposición a partir
PROCEDIMIENTO Y APLICACIÓN de este momento (cuando el miedo ha desaparecido)
PRÁCTICA no mejora los resultados (Mathews et al., 1985).
En cuanto al intervalo, la exposición tiende a po-
La clave del tratamiento de exposición es impe- tenciarse con un intervalo corto entre sesiones. Así,
dir que la evitación o el escape se conviertan en una por ejemplo, en el estudio de Foa, Jameson, Turner y
señal de seguridad (en el sentido de asociarse al co- Payne (1980) con agorafóbicos, el resultado obteni-
mienzo de un período libre de ansiedad) más que do en diez sesiones diarias de dos horas es superior,
impedir el escape por sí mismo. Los mecanismos sobre todo en la medida de evitación, al logrado en
explicativos de la reducción del miedo durante la diez sesiones semanales.
práctica de exposición están relacionados con la ha- En resumen, la eficacia de la exposición está en
bituación (desde una perspectiva psicofisiológica), función de la exposición repetida y prolongada, en
con la extinción (desde una perspectiva conductual) el marco de un programa estructurado, a la mayor
y con el cambio de expectativas (desde una perspec- parte posible de los componentes de la configuración
tiva cognitiva) (Mathews, Gelder y Johnston, 1985). estimular ansiógena. Los factores diferenciadores
La terapia de exposición requiere, como condi- de una exposición sensibilizadora (contraterapéuti-
ciones previas, el establecimiento de una alianza teca) de una exposición habituadora (terapéutica) son
rapéutica sólida, la toma de conciencia por parte del atribuibles a la duración de la exposición, al inter-
paciente de su responsabilidad en el resultado final valo de tiempo entre ensayos y quizá al cambio de
del tratamiento y, al menos en algunos casos, la im- significado del estímulo ansiógeno en el paciente.
plicación en las tareas terapéuticas de la pareja del Éste puede reconsiderar ahora una situación antes
paciente (Marks, 1989). nociva como terapéutica si la influencia del terapeu-
ta y las expectativas sobre la terapia le hacen llevar caso antes de ella, a fin de que el paciente no emita
a cabo tareas sistemáticas de exposición que antes respuestas evitativas.
del tratamiento se había sentido incapaz de realizar El compromiso atencional con las tareas de
o había efectuado de una forma no planificada (ex- exposición es un requisito imprescindible de la te-
posición sensibilizadora). rapia. Cuando no se da, puede ser reflejo de una
motivación pobre para el tratamiento, pero tam-
bién consecuencia de un nivel muy alto de ansie-
3.1.2. Gradiente de la exposición, dad y/0 del consumo de ansiolíticos y de alcohol.
grado de activación y nivel Un gradiente más lento y prolongado en las tareas
atencional de exposición y la retirada de los amuletos y/o del
consumo excesivo de alcohol o de ansiolíticos pue-
Se ha discutido con frecuencia si la exposición den ser las estrategias adecuadas para hacer frente
a los estímulos temidos debe ser gradual (como a este problema.
ocurre en la desensibilización sistemática) o brus-
ca (como sucede en la inundación). El ritmo de la
aproximación tiene que depender de la disposición 3.1.3. Significación de las conductas
del paciente, del tiempo disponible y de la tasa de de escape durante y después
habituación. de la exposición
La exposición gradual y la exposición brusca
acaban por ser ambas eficaces (lo importante, en La eficacia de la terapia de exposición está liga-
último término, es lo que el paciente sea finalmente da al bloqueo duradero de las conductas de escape/
capaz de hacer). Los resultados son más inmedia- evitación, tanto a nivel conductual como cognitivo.
tos con la exposición brusca, pero un ritmo dema- Ahora bien, las conductas de escape de breve du-
siado rápido puede facilitar la inobservancia de las ración, seguidas de una reexposición inmediata a
prescripciones terapéuticas y, en última instancia, los estímulos temidos, no afectan básicamente a la
el abandono del tratamiento. Un ritmo muy lento, eficacia de la exposición. En el estudio de Everaerd,
a su vez, lleva también a un progreso muy lento y Rijken y Emmelkamp (1973) con agorafóbicos, en
puede resultar desmotivador para el paciente. De donde se compara la inundación en vivo con la ex-
ahí que, desde la perspectiva de la motivación y de posición por aproximaciones sucesivas, a los pacien-
la economía de tiempo, el gradiente de exposición tes de un grupo se les somete a la exposición brusca
debe ser tan rápido como el paciente pueda tolerar a salir a la calle, sin permitirles ningún tipo de esca-
(Marks, 1992). pe; al otro, a una exposición gradual a salir a la calle
Por otra parte, la exposición requiere un cierto con instrucciones de abandonar la tarea en cuanto
grado de activación, así como un buen nivel de aten- se sientan tensos y de reexponerse inmediatamente
ción a la tarea propuesta. Se trata de que la infor- después a la situación temida. Los resultados son
mación emocional del miedo se active y procese en positivos en ambos grupos, sin diferencias entre
la memoria afectiva, lo que lleva a una habituación ellos.
del miedo percibido (Foa y Wilson, 1992). No basta, En general, las conductas de escape/evitación in-
por ello, con una mera exposición física a las situa- terfieren negativamente en los progresos obtenidos
ciones temidas. De hecho, si se produce una disocia- con la terapia de exposición. Sólo una reexposición
ción (bloqueo emocional, distracción, escape cogni- inmediata tras un escape temporal puede ser com-
tivo, etc.) o el paciente recurre a amuletos (una caja parable en resultados con la exposición sin escape.
de ansiolíticos en el bolsillo, por ejemplo), la eficacia De este modo, un paciente que en el transcurso de
del tratamiento disminuye considerablemente. Por la exposición se sienta muy mal y vea inminente un
todo ello, las estrategias reductoras de ansiedad tie- desmayo puede abandonar transitoriamente la tarea
nen interés no durante la exposición, sino en todo siempre que no se aleje del lugar y que la reanude
de inmediato (por ejemplo, antes de media hora, se La exposición es más potente que el enfoque cog-
haya recuperado). nitivo en el tratamiento de las conductas de evita-
ción, pero las técnicas cognitivas pueden potenciar
en algunos casos el alcance de la exposición. Al prin-
3.1.4. Potenciación de la exposición cipio de la terapia pueden actuar como motivación
para el tratamiento; durante la terapia, como medio
A pesar de la eficacia contrastada del tratamien- de conseguir la observancia de las prescripciones te-
to de exposición, éste consigue eliminar por comple- rapéuticas y como ensayos cognitivos preparatorios
to todos los síntomas sólo en contadas ocasiones. para la acción terapéutica de la exposición; y al final
De ahí que se haya sugerido la adición de otras téc- de la misma, como forma de prevenir las recaídas.
nicas terapéuticas para potenciar los resultados de De hecho, hay una interacción bidireccional entre
la exposición. las expectativas de cambio y la práctica de la au-
El modelado por parte del terapeuta puede ser de toexposición. Las expectativas de cambio motivan
interés sólo cuando el paciente no sabe exactamente y facilitan la ejecución de tareas y, a su vez, la expo-
lo que hay que hacer. Asimismo las películas y los sición con éxito potencia el cambio de expectativas
vídeos pueden ser útiles sólo en la medida en que (Echeburúa y Corral, 1993).
motiven al paciente a la exposición real a los estí-
mulos temidos.
La información específica sobre los progresos 3.1.5. ¿Especificidad de la habituación?
del tratamiento, bien en forma de retroalimentación
externa (por parte del terapeuta), bien en forma de Las tareas de exposición son programadas espe-
autorregistros, contribuye a aumentar la eficacia de cíficamente en relación con las situaciones temidas.
la exposición (Mathews et al., 1985). Este emparejamiento está basado en el modelo clá-
El reentrenamiento de la respiración puede ser sico de habituación de Sokolov (1963). Según este
una estrategia complementaria a la exposición para modelo, la habituación de un estímulo está en fun-
hacer frente al problema de la hiperventilación invo- ción de la activación repetida de sus representacio-
luntaria. Su utilidad en todo caso está circunscrita nes neurales, potenciada, a su vez, por la semejanza
sólo a aquellos pacientes que presentan específica- de los estímulos con dichas representaciones. Este
mente problemas respiratorios en el transcurso de la modelo tiene una cierta confirmación en la clínica.
exposición (Marks, 1991). La exposición tiende a reducir sólo las conductas de
La presencia de cogniciones catastrofistas en las evitación tratadas, con una capacidad muy reducida
conductas de evitación ha hecho aconsejable la adi- de generalización (a diferencia de la sensibilización)
ción de diversas técnicas cognitivas a la exposición, a los estímulos no tratados. Desde este punto de vis-
tales como la terapia racional emotiva, la reestruc- ta, la terapia de exposición responde más a un pro-
turación cognitiva y las autoinstrucciones (Beck, ceso de habituación específica que a la adquisición
Emery y Greenberg, 1985). Pero la exposición por de habilidades globales de coping (Marks, 1989,
sí sola actúa sobre todas las conductas relacionadas 1991).
con el miedo (evitación, pánico, cambios psicofisio- Algunos estudios, sin embargo, han puesto en
lógicos, alteraciones cognitivas, etc.) independiente- cuestión los principios anteriores. Las técnicas de
mente de que la mejoría de todas estas conductas no inoculación de estrés, por ejemplo, suponen la ex-
sea sincrónica. Las críticas de reduccionismo a los posición a un malestar que es irrelevante respecto
programas de exposición no han tomado en consi- a la fobia en cuestión y tienen por objetivo la inmu-
deración que la reducción de las distorsiones cogni- nización a experiencias negativas como una forma
tivas suele darse en un estadio posterior a la mejoría de aprender a controlar cualquier emoción extrema
de la evitación y de las alteraciones psicofisiológicas (Meichenbaum, 1985), pero los resultados no son
(Marks, 1992). concluyentes.
3.1.6. Predictores de éxito terapéutico en que más van a mantenerlo a largo plazo. Por ello, se
la terapia de exposición debe reconsiderar el plan de tratamiento y plantear
otras alternativas si los pacientes no mejoran al cabo
El poder predictivo de las variables implicadas de unas pocas semanas de exposición (Echeburúa,
en la terapia de exposición varía mucho de unos es- Corral, García y Borda, 1993; Mathews et al., 1985)
tudios a otros. Entre los predictores al comienzo del Entre los predictores después del tratamiento —
tratamiento, son, en general, buenos indicadores de de gran interés en la prevención de las recaídas— el
la terapia mostrar conductas evitativas claramente abandono de la práctica regular de las tareas de ex-
definidas, tener un estado de ánimo normal, seguir posición y el aislamiento social pueden ser indicado-
las prescripciones terapéuticas y no someterse a la res de dificultad en el mantenimiento de los logros
exposición bajo el efecto del alcohol o de los ansio- terapéuticos a largo plazo (tabla 10.1).
líticos. Sin que se sepa exactamente por qué, un es-
tado de ánimo deprimido o una inadaptación grave
a la vida cotidiana son predictores de resultados 3.2. Aplicación práctica
terapéuticos pobres. La antigüedad y la intensidad
del problema no son, sin embargo, predictores fia- La evaluación cuidadosa de los objetivos y de las
bles del resultado terapéutico (Chambless y Grace- tareas es un proceso fundamental en la aplicación
ly, 1988). terapéutica de las técnicas de exposición. Los obje-
Entre los predictores durante el tratamiento, el tivos se refieren a algo que el paciente teme o evita
cumplimiento continuado de las instrucciones del y que le crea dificultades en su vida cotidiana. Las
terapeuta y la implicación atencional en las tareas tareas son los pasos concretos para conseguir esos
de exposición son variables significativas. Pero pro- objetivos. Un modelo de elaboración de las conduc-
bablemente el mejor indicador de éxito terapéutico tas-objetivo y un registro de las tareas de exposición
en esta fase del tratamiento es el progreso en las figuran en los apéndices 1 y 2, respectivamente.
primeras sesiones. Los pacientes que obtienen un El terapeuta actúa principalmente como un tutor
mayor beneficio terapéutico inicialmente son los que enseña al paciente que la evitación mantiene el
TABLA 10.1
Cuadro-resumen sobre las técnicas de exposición
Variables Alternativas Eficacia máxima

Intensidad Gradual. Tan brusca como pueda tolerarla el paciente.
Brusca.
Intervalo entre tareas Corto. Corto (diario).
Largo.
Duración de las tareas Corta. Tan larga como sea preciso para facilitar la habi-
Larga. tuación (30’-120’ por término medio).
Activación en la tarea Grado alto. Importante un grado mínimo de activación du-

Grado bajo. rante la exposición.
Implicación atencional Atención. Atención a la tarea.

Distracción a la tarea cognitiva.
Estrategias de afronta- Autoinstrucciones. Variables de unos pacientes a otros.
miento complementarias Respiraciones lentas y profundas.
pánico que es la fuente principal del trastorno y que tros entregados. El paciente debe continuar con
puede superarse con la ayuda de una exposición re- cada tarea al menos hasta que se haya producido
gular. El terapeuta explica al paciente la forma de una disminución del 50 por 100 de la ansiedad (que
llevar a cabo la exposición, le marca conductas-ob- es una medida de la habituación). Las estrategias
jetivo y le ayuda a ponerle tareas de exposición de afrontamiento adecuadas para superar el ma-
gradualmente establecidas, así como a evaluar su lestar de la exposición son muy variables de unas
propio progreso. El régimen de sesiones tiene una personas a otras: respiraciones lentas y profundas,
periodicidad semanal inicialmente, que tiende a es- autoinstrucciones positivas, distracción temporal
paciarse a medida que avanza la terapia. breve, etc. Se revisan los diarios de las tareas de ex-
Se alienta al paciente a que lleve a cabo la ex- posición al comienzo de cada sesión y se establecen,
posición durante una hora o más diariamente, es a continuación, nuevas tareas. Una guía de ayuda
decir, durante un tiempo suficiente para facilitar a la exposición entregada al paciente figura en la
la habituación, así como a que rellene los regis- tabla 10.2.
TABLA 10.2
Guía de ayuda a la exposición
Las reglas de oro de la exposición son:

d) Cuanto mayor es el miedo a algo, más frecuentemente debe uno exponerse a ello.
e) La clave del éxito es la exposición regular y prolongada a tareas planeadas con anterioridad y con un grado
de dificultad creciente.
Para planificar el tipo de exposición adecuado a cada caso, pueden ser de utilidad los siguientes pasos:
a) Hacer una lista con las situaciones que evita o que le producen ansiedad. Los objetivos deben ser claros y
precisos. Por ejemplo: «conocer gente nueva» no es un buen objetivo; en cambio, «invitar a los nuevos vecinos
el viernes por la noche» sí lo es.
b) Ordenarlas según el grado de dificultad que le supone enfrentarse a ellas.
c) Repetir la práctica de esta situación todas las veces necesarias hasta que pueda manejarla sin dificultad.
d) Pasar a la siguiente situación de la lista.
e) No subestimar los logros. Infravalorar los éxitos hace que uno se sienta mal y es un obstáculo para seguir
intentándolo. Muchas veces sumando pequeños éxitos es como se obtienen los grandes.
La exposición se puede potenciar de las siguientes maneras:
a) Planificar las actividades de exposición sin prisas especiales y sin otros contratiempos añadidos (hambre, falta
de sueño, enfermedad, tensión premenstrual, etc.).
b) Llevar a cabo respiraciones lentas y profundas antes y durante los ejercicios de exposición. Se inspira hondo, se
retiene la respiración (contando hasta 3) y se espira, de modo que se producen 8-12 respiraciones completas por
minuto. De este modo, se puede sustituir una respiración rápida y entrecortada por otra más lenta y relajada.
c) Abandonar la tarea de exposición (o distraerse de ella) por unos breves momentos, si uno se encuentra muy
mal, y volver de inmediato a ella en cuanto uno se encuentre un poco mejor.
La graduación de las tareas de exposición se puede realizar según las siguientes variables:
a) Dificultad de la tarea.
b) Compañía del coterapeuta.
c) Duración de la tarea.
d) Número de personas presentes.
e) Importancia jerárquica o emocional del interlocutor.
Relájate y disfruta de las tareas bien hechas.
Si no hay complicaciones, la evaluación inicial mático, etc.) o a modo de motivación adicional

puede llevar una hora de duración y las sesiones en aquellos pacientes que no se atreven a iniciar
de evaluación posteriores media hora. La media de el tratamiento con una exposición en vivo. Desde
contacto clínico terapeuta-paciente es aproxima- esta perspectiva, la exposición en imaginación es
damente de siete horas en total. útil sólo en la medida en que induce a los pacien-
Los ansiolíticos y el alcohol interactúan negati- tes a exponerse realmente a las situaciones fóbicas
vamente con la exposición si rebasan el equivalente (Echeburúa y Corral, 1993).
de 10 mg diarios de diazepam o de dos vasos de Por otra parte, no está aún claro el valor de
vino diarios, respectivamente. Incluso cantidades la exposición imaginada a ciertos estímulos psi-
pequeñas por debajo de estos límites pueden in- cofisiológicos internos suscitadores de ansiedad
terferir negativamente si se consumen en el plazo (temor a sufrir un infarto, temor a desmayarse,
de las cuatro horas anteriores a las tareas de ex- etc.). Probablemente es más efectivo provocar ta-
posición. Por el contrario, los antidepresivos son les síntomas a base de hacerle exponer al paciente
compatibles con la exposición y pueden ser de uti- en vivo a la situación temida. La exposición a los
lidad (antes incluso que acometer un programa de estímulos internos puede ser provocada por medio
exposición) si los pacientes están muy deprimidos del ejercicio físico (en el caso de las palpitaciones
(Marks, 1992). y del sudor), de la hiperventilación (en el caso de
Un programa concreto de autoexposición ela- la respiración jadeante) y de dar vueltas sobre uno
borado por los autores (Borda y Echeburúa, 1991) mismo (en el caso de los vértigos). Cabe plantearse
figura en el apéndice 3. si estos síntomas psicofisiológicos inducidos con
estas técnicas se asemejan básicamente a los que
experimentan los pacientes en las situaciones de
4. VARIACIONES DE LA TÉCNICA pánico real. Los posibles mecanismos de actuación
de esta estrategia terapéutica (habituación a los es-
4.1. Exposición en imaginación y exposición tímulos internos temidos, aumento de la toleran-
en vivo cia al estrés, reconsideración cognitiva del carácter
peligroso de tales síntomas ante su inducción por
Los estímulos utilizados en la exposición pue- parte del terapeuta, etc.) no están todavía dilucida-
den ser en vivo, imaginados, filmados, grabados dos (Echeburúa y Corral, 1999).
en cinta o presentados mediante la técnica del
role-playing. Son muchos los estudios clínicos que 4.2. Exposición en grupo
han demostrado la superioridad de la exposición
en vivo sobre la exposición en imaginación (véase La exposición en grupo ofrece unas perspectivas
Echeburúa y Corral, 1993). La exposición en ima- muy atractivas desde el punto de vista del rendi-
ginación plantea además un problema adicional: miento de la terapia. Los mejores resultados pare-
los estímulos ansiógenos en vivo siguen suscitando cen obtenerse en aquellos grupos cohesionados en
miedo al paciente a pesar de la habituación a ellos que los miembros permanecen espontáneamente
en imaginación, por lo que es necesaria la progra- en contacto unos con otros tras la terminación de
mación de una habituación a ellos en vivo. De ahí la terapia. Si bien las tareas de exposición pueden
que parezca más razonable comenzar con la expo- ser planificadas y evaluadas grupalmente (con la
sición en vivo desde el principio (Marks, 1992). ayuda de familiares, amigos u otros pacientes), su
La exposición en imaginación puede ser, sin em- ejecución tiene que ser individual.
bargo, de interés en aquellos casos en que la expo- La exposición en grupo está especialmente indi-
sición en vivo es de difícil aplicación (por ejemplo, cada cuando el paciente vive solo, carece de habi-
en la fobia a volar en avión, en ciertos miedos a lidades sociales o mantiene una relación de pareja
enfermedades o catástrofes, en el estrés postrau- conflictiva en que el cónyuge no va a resultar coo-
perador en el tratamiento. El alcance terapéutico El papel del coterapeuta (habitualmente la pa-

específico de la exposición en grupo deriva del reja) es ayudar a motivar al paciente y a estructu-
efecto motivacional que supone a cada paciente rar las sesiones de exposición. De hecho, el apoyo
para la realización de tareas y de los beneficios so- externo contribuye a reafirmar en el paciente la
ciales obtenidos (adquisición de habilidades socia- decisión diaria de exponerse a las situaciones temi-
les, ocupación del tiempo libre, etc.) (Salaberría y das y de hacerlo con mayor frecuencia y variedad,
Echeburúa, 1998). lo que lleva a una mayor tasa de recuperación, ya
Si bien la modalidad grupal parece ofrecer unas que el factor decisivo en la terapia es la cantidad de
ventajas obvias en los problemas de inhibición social, exposición. Por otra parte, el registro de las tareas
la exposición en grupo puede en algunos casos resul- realizadas proporciona un feedback inmediato, re-
tar amenazante, especialmente en el tratamiento de la fuerza la motivación del paciente y permite identi-
fobia social, y producir una mayor tasa de rechazos y ficar rápidamente los nuevos problemas planteados
abandonos del tratamiento (Olivares, 2005). (Agras, 1989).
Los programas de autoexposición, con un pro-
medio de intervención del terapeuta de tres a cinco
4.3. Autoexposición horas, han obtenido unos resultados excelentes y se
han mantenido en seguimientos a largo plazo (Eche-
Los fóbicos tienden a ser muy dependientes. Por burúa et al., 1993; Salaberría y Echeburúa, 1998). El
ello, si la influencia del terapeuta es un factor nuclear éxito de la autoexposición (llevada a cabo, además,
en la exposición ante las situaciones fóbicas reales, el en el medio natural del sujeto, no en el hospital o
retiro de dicha influencia puede detener el progreso en el ambulatorio) radica en el protagonismo del
posterior. Los objetivos de la autoexposición son re- paciente y en la atribución del éxito a sus propios
ducir la dependencia del paciente, acortar el tiempo esfuerzos.
de dedicación profesional por parte del terapeuta y Los resultados de la investigación no son conclu-
facilitar el mantenimiento de los resultados terapéu- yentes sobre la eficacia de la jerarquización de las
ticos. La autoexposición no consiste en exponerse tareas y sobre la ejecución graduada de éstas, pero
sin más a las situaciones evitadas, sino que se exi- en el estado actual de los conocimientos parece útil
gen ciertos requisitos: establecimiento de metas re- adoptar este camino a fin de mantener la motiva-
alistas, identificación de cada una de las conductas ción del paciente. Esta perspectiva de solución de
problemáticas, práctica regular de autoexposición problemas (comenzar con las tareas más bien fáciles
con cada una de ellas, evaluación de la reducción del y proseguir con las más dificultosas) es muy alen-
nivel de ansiedad y planificación del manejo de con- tadora para el paciente. Las tareas de autoexposi-
tratiempos (por ejemplo, ante situaciones nuevas o ción iniciales deben estar relacionadas con aquellas
difíciles) (Echeburúa y Corral, 1993). actividades que van a ayudarle a reanudar su tra-
Los componentes fundamentales de este método bajo habitual y su vida social. El problema en los
son su explicación y las instrucciones terapéuticas programas de autoexposición es la persistencia en
encaminadas a la autoexposición prolongada en la práctica, que depende, al menos, de la selección
vivo a las situaciones fóbicas. De hecho, la autoex- de objetivos terapéuticos, del apoyo familiar y/o
posición es un procedimiento terapéutico mucho ambiental y del control del progreso por parte del
más potente que la exposición dirigida por el tera- propio paciente. La dificultad más frecuente en el
peuta, siempre que algún coterapeuta (un familiar transcurso del tratamiento es la reducción gradual
habitualmente) acompañe al paciente en las fases en el tiempo dedicado a la práctica cuando los ob-
iniciales de las tareas de exposición. El paciente jetivos inmediatos ya han sido alcanzados. Es una
debe registrar en un diario estructurado las tareas meta terapéutica importante, sobre todo en las fases
de exposición y someterlas a la supervisión del tera- avanzadas del tratamiento, estimular al sujeto (y, en
peuta (Foa y Wilson, 1992; Marks, 1992). su caso, a su pareja) a establecer objetivos que sean
más ambiciosos y que estén fuera de la rutina diaria La realidad virtual tiene como objetivo generar
(por ejemplo, compras en grandes almacenes, via- por ordenador un ambiente interactivo y tridimen-
jes, vacaciones, etc.) (Echeburúa, Salaberría, Corral, sional en el que se sumerge al paciente. Los requisi-
Cenea y Berasategui, 2006). tos imprescindibles a la hora de realizar una expo-
A partir del valor comprobado de la autoexpo- sición a través de realidad virtual son un dispositivo
sición, se puede también reinterpretar la eficacia de salida (que puede ir desde el más inmersivo como
terapéutica de otras estrategias conductuales. La el CAVE, que consiste en una habitación en la que
desensibilización sistemática, la inundación en ima- las paredes y el suelo son pantallas sobre las que se
ginación, la intención paradójica, la exposición con proyectan partes del entorno virtual, hasta los me-
ayuda del terapeuta e incluso los psicofármacos nos inmersivos, como los monitores o proyectores
pueden ser de utilidad sólo en la medida en que sean tradicionales, pasando por los conocidos cascos de
capaces de persuadir al paciente a que se exponga él realidad virtual) y un dispositivo de entrada, igual-
solo a las conductas evitadas. De hecho, el modela- mente variado (oscilando desde sencillos ratones o
do, por ejemplo, no reduce el miedo del fóbico a me- joystick hasta sofisticados sensores de posición y
nos que suponga un acercamiento real a la situación rastreadores electromagnéticos) (Gutiérrez, 2002).
estresante (Marks, 1986, 1989). Debido a la novedad de la técnica, todavía no se
cuenta con un sistema estándar de aplicación, lo que
4.4. Exposición a través de nuevas ha complicado notablemente la labor de los estudios
tecnologías de replicación en este campo.
A diferencia de los programas asistidos por or-
El creciente desarrollo de las nuevas tecnologías denador, el paciente tiene una mayor sensación de
nos brinda la oportunidad de contar con nuevas he- presencia e interactúa con su realidad virtual, lo que
rramientas, tales como la realidad virtual, a la hora la asemeja, en cierto modo, a la exposición en vivo.
de llevar a cabo la exposición. El objetivo de este Un primer balance de las ventajas y desventajas de
apartado es introducir al lector en las peculiaridades este enfoque figura expuesto en Capafons (2001) (ta-
que estas nuevas tecnologías pueden ofrecer a la téc- bla 10.3).
nica de exposición, sin pretender hacer una descrip- El cariz «futurista» y novedoso de la exposición
ción detallada de ellas, que se lleva a cabo en otro a través de la realidad virtual ha despertado entu-
capítulo de este manual. siasmo y generado gran cantidad de publicaciones.
TABLA 10.3
Ventajas y desventajas de la realidad virtual (Capafons, 2001, modificado)
Ventajas Desventajas
1. Muchos estímulos reales pueden ser difíciles de pro- 1. No sustituye totalmente a la exposición real. Tarde
gramar para llevar a cabo una sesión real. o temprano el paciente debe someterse a esta última.
2. La realidad virtual permite que el terapeuta constru- 2. El costo del hardware y del software es todavía prohi-
ya el contexto. bitivo para la mayoría de los clínicos.
3. La realidad virtual permite manipular el contexto sin 3. Algunos pacientes presentan mayores dificultades
que aparezcan estímulos o situaciones inesperadas. que otros a la hora de sentirse verdaderamente inmer-
4. Con la realidad virtual se garantiza mejor la sensa- sos en el contexto virtual.
ción de intimidad del paciente. Esto es, se garantiza 4. No existen trabajos que comparen la realidad virtual
la confidencialidad. frente a las técnicas imaginativas o de sugestión, cla-
ramente más económicas.
El campo inicial de aplicación ha sido el de la fobia caso, incluso en estos casos, la realidad virtual sólo
a volar (North y North, 1994), ámbito en el que, por puede constituir un primer paso antes de llevar a
razones obvias, la exposición a través de realidad cabo la exposición en vivo (tabla 10.4).
virtual parecía poder ser una alternativa atractiva
a la exposición en vivo. Hoy en día su campo de
aplicación se ha extendido a otros ámbitos, como 5. ÁMBITOS DE APLICACIÓN
la claustrofobia (Botella, Baños, Villa, Perpiñá y
García-Palacios, 2000), la agorafobia (Peñate, Pitti, En las páginas siguientes se van a exponer los
Bethencourt, De la Fuente y García, 2008), la fobia principales ámbitos de actuación de las técnicas de
a conducir (Wald y Taylor, 2003), el trastorno de es- exposición, así como a describir las peculiaridades
trés postraumático en excombatientes (Rothbaum, que la aplicación de este tipo de programas ofrece en
Hodges, Ready, Graap y Alarcón, 2001), etc. cada uno de los cuadros clínicos propuestos. Las re-
Todavía es prematuro hacer un balance definitivo ferencias a los trastornos mentales señalados están
de esta técnica, respecto a su efectividad y eficien- relacionadas exclusivamente con la aplicabilidad en
cia, en relación con la exposición en vivo o con otras ellos de las técnicas de exposición. Obvio es decir
nuevas tecnologías (realidad aumentada, programas que un enfoque terapéutico integrador de dichos
asistidos por ordenador, etc.) (Krijn, Emmelkamp, cuadros clínicos va más allá de los programas de
Olafsson y Biemond, 2004). Desde nuestro punto exposición y desborda el contenido de este trabajo.
de vista, el formato de la exposición en vivo (es-
pecialmente en régimen de autoexposición) es, en
general, el tratamiento más efectivo y más eficiente 5.1. Exposición a las conductas evitadas
(en términos de costes y beneficios). Sin embargo, la
realidad virtual puede ser de ayuda complementa- La característica más común de los trastornos
ria allí donde hay dificultades para llevar a cabo un fóbicos es la conducta de evitación de los estímu-
tratamiento sistemático de exposición (como ocurre, los ansiógenos, que impide indefinidamente el rea-
por ejemplo, en la fobia a volar en avión) o donde el prendizaje del manejo apropiado de la situación por
paciente se resiste a exponerse en vivo. En cualquier parte del sujeto. De ahí que los tratamientos psico-
TABLA 10.4
Cuadro-resumen sobre variantes de las técnicas de exposición
Variables Alternativas Eficacia máxima

Modalidad Imaginación. En vivo.
En vivo.
Realidad virtual.
Agente de exposición Autoexposición. Autoexposición.
Con presencia del terapeuta.
Ayudas Manual de autoayuda. Ambas.
Ayuda de un coterapeuta.
Psicofármacos Antidepresivos. Ninguno (excepto antidepresivos cuando el
Ansiolíticos. estado de ánimo es disfórico).
lógicos se hayan centrado, en buena medida, en las La programación de unas sesiones de exposi-
técnicas de exposición. ción cortas, pero repetidas, junto con el recurso a
La exposición en vivo, gradual o brusca, a los un manual específico de autoayuda, contribuye a
estímulos fóbicos es el tratamiento conductual más superar estas dificultades. Es también de interés la
eficaz actualmente disponible para hacer frente a las utilización de algunas estrategias adicionales que
conductas de evitación en los trastornos fóbicos. La enseñan al paciente unas normas mínimas de la in-
mayor dificultad para aplicar el programa terapéu- teracción social y que le ayudan a hacer frente a la
tico es cuando los estímulos no son fácilmente acce- evitación cognitiva (de mayor incidencia en la fobia
sibles para llevar a cabo la exposición en vivo, como social que en el resto de los trastornos fóbicos) y,
en el caso de la fobia a las tormentas o de la fobia a en último término, a hacer más efectiva la expo-
volar en avión (Sosa y Capafons, 2005). sición en situaciones sociales. Los programas de
La agorafobia puede no responder simplemente exposición en el ámbito de la fobia social tienden
a un tratamiento de exposición. En la agorafobia a ser, por término medio, de seis a doce sesiones,
están implicadas conductas de evitación, que sí res- entre dos y dos horas y media de duración, con una
ponden al tratamiento de exposición, pero también periodicidad semanal, con dos terapeutas de sexo
ataques de pánico y alteraciones cognitivas, como distinto y con un formato grupal de cuatro a siete
la ansiedad anticipatoria, la evaluación negativa pacientes (Heimberg, Liebowitz, Hope y Schneier,
de los propios recursos, la valoración inadecuada 2000; Salaberría y Echeburúa, 1998).
de los síntomas somáticos y las rumiaciones de es-
cape/evitación. Este miedo al miedo no desaparece En el trastorno obsesivo-compulsivo la exposi-
meramente con el tratamiento de exposición, sino ción en vivo, con prevención de respuesta, es el tra-
que requiere una terapia combinada de exposición tamiento más efectivo y con menor tasa de recaídas
con métodos cognitivos simples, tales como dar una (Foa y Wilson, 1992). La prevención de respuesta
explicación clara al paciente de la naturaleza de los tiene por objetivo una exposición sistemática a los
ataques de pánico y enseñarle algunas habilidades estímulos nocivos, encaminada a la habituación,
sencillas para el manejo de la ansiedad, como téc- mediante un bloqueo riguroso de cualquier manio-
nicas de respiración, relajación, autoinstrucciones bra relacionada con la ejecución del ritual por par-
y distracción cognitiva (Echeburúa y Corral, 1999; te del paciente durante el proceso de exposición.
Pastor y Sevillá, 2000). La forma de llevar a cabo la técnica consiste en ex-
Las sesiones de exposición en la fobia social son poner al paciente al estímulo temido externo (tocar
más difíciles de programar que en el caso de la ago- una manilla de la puerta, desordenar la habitación,
rafobia o de las fobias específicas. En primer lugar, etc.) o cognitivo (dudas sobre si ha cumplido hoy
porque la ansiedad social viene acompañada a me- con todas las obligaciones que tenía) y, a continua-
nudo de un déficit de habilidades sociales, que no se ción, impedir por períodos progresivamente mayo-
resuelve con sólo un tratamiento de exposición. En res (media hora, una hora, etcétera) que se com-
segundo lugar, porque las situaciones sociales son prometa en la ejecución del ritual externo (lavarse
con frecuencia de carácter variable e impredecible, las manos, ordenar la habitación, etc.) o cognitivo
por lo que no siempre se puede graduar la exposi- (recordar con detalle todos los acontecimientos del
ción. Y en tercer lugar, porque la naturaleza de las día, que es una forma de comprobación mental).
situaciones evitadas en la fobia social, que tienden a El cambio de expectativas (la comprobación de que
ser de corta duración (iniciar una conversación en no ocurre nada nocivo) respecto a la no ejecución
una fiesta, saludar a un desconocido, tomar la pala- de los rituales tras la exposición a los estímulos te-
bra en una reunión, reclamar una factura defectuo- midos suele llevar a la extinción de tales rituales
sa, etc.), impide llevar a cabo sesiones de exposición (Gavino, 2001; Jenike, Baer y Minichiello, 2005;
largas, que son las más efectivas (Botella, Baños y Marks y O’Sullivan, 1992; Pastor y Sevillá, 2002;
Perpiñá, 2003; Echeburúa, 1995). Turner y Beidel, 1994).
5.2. Exposición a los estímulos cognitivos paciente cartas, fotografías o recortes de periódico
(pensamientos traumáticos) relacionados con el acontecimiento.
El paciente recibe las siguientes instrucciones
La exposición a estímulos cognitivos es más del terapeuta:
compleja que a estímulos externos porque existe
una mayor probabilidad de escape o de distracción Vas a cerrar los ojos para concentrarte
atencional. Cerrar los ojos —e incluso colocar el mejor y, a continuación, vas a evocar los pen-
brazo alrededor del hombro del paciente por parte samientos traumáticos. Intenta recordar esos
del terapeuta mientras el sujeto se expone a los es- sucesos dolorosos tan vívidamente como sea
tímulos cognitivos— y verbalizar dichos estímulos posible y mantén la atención hasta que dismi-
en alto facilita la tarea de imaginación. nuya el malestar. Esto te puede llevar un buen
La característica nuclear del trastorno de estrés rato (45 o 60 minutos). Me vas a contar con
postraumático es la reexperimentación del suceso detalle lo que piensas y sientes. Si te encuen-
—una agresión sexual, la violencia contra la pa- tras muy incómodo y sientes la tentación de
reja, un atentado terrorista, etc.— que ha dado apartar esas imágenes de tu mente, no te pre-
origen al trastorno. La reexperimentación puede ocupes; yo estoy contigo y te ayudaré a man-
presentarse en forma de pesadillas o de secuencias tener la atención y a «digerir» la experiencia.
diurnas de pensamientos o imágenes recurrentes e
invasivos de las experiencias vividas más traumá- Y en segundo lugar, como tarea para casa, el pa-
ticas, que son percibidas emocionalmente por el ciente debe escuchar diariamente la cinta del ejerci-
paciente como si estuviese reviviendo la situación cio de exposición hecho en la sesión y concentrarse
(Echeburúa, 2004). en ella hasta que disminuya el malestar. El número
Por ello, la exposición prolongada en imagina- total de sesiones puede oscilar de 10 a 12, con una
ción a los recuerdos traumáticos tiene como obje- periodicidad semanal y con una duración total de
tivo desactivar la estructura cognitiva del miedo dos a tres meses (Foa, Keane y Friedman, 2003).
y aumentar la habilidad del sujeto para pensar y
hablar sobre lo ocurrido, que le va a posibilitar 5.3. Exposición interoceptiva
llevar a cabo un nuevo procesamiento emocional a los estímulos psicofisiológicos
adecuado de los elementos cognitivos del suceso. (ataques de pánico)
Se trata de digerir apropiadamente el atracón emo-
cional que una persona ha experimentado. Todo El éxito obtenido por los programas de exposi-
ello conduce a cambios en las dimensiones conduc- ción en el tratamiento de las conductas de evitación
tuales, cognitivas y psicofisiológicas del miedo, que ha llevado a aplicarlos a los estímulos psicofisioló-
el sujeto percibe como un alivio de los síntomas gicos desadaptativos que están presentes en el tras-
(Echeburúa, 2004). torno de pánico (Echeburúa y Corral, 1998). Este
La confrontación con los pensamientos o imá- cuadro clínico se caracteriza por la presencia de
genes temidos se realiza de forma gradual, de me- ataques de pánico recurrentes, que son crisis agu-
nor a mayor grado de dificultad. En primer lugar, das de ansiedad caracterizadas por unas sensaciones
se expone al paciente a los estímulos cognitivos fisiológicas desagradables (taquicardia, dolor en el
temidos más simples de la jerarquía y se graba en pecho, sensación de ahogo, mareo, hiperventilación,
cinta la exposición, que sólo termina cuando se etcétera) y unos pensamientos muy atemorizantes
reduce significativamente el grado de malestar. Se (temor a sufrir un ataque al corazón, miedo a aho-
puede a veces facilitar la exposición a los recuerdos garse, pavor a perder el control, etc.) que están rela-
con la exposición en vivo a estímulos relacionados, cionados con dichas sensaciones. Las personas afec-
por ejemplo llevando la misma ropa que cuando tadas por un ataque de este tipo tienden a adoptar
ocurrió el suceso negativo o leyendo o viendo el conductas de escape: ir a casa rápidamente, tomar
un psicofármaco, acudir al servicio de urgencias de bien es siempre preferible una exposición prolonga-
un hospital, etc. da para facilitar la habituación de la ansiedad, no es
La exposición interoceptiva consiste en exponer posible, por ejemplo, mantener a un paciente hiper-
al paciente a las sensaciones físicas desagradables ventilando ininterrumpidamente durante 30 minu-
por medio de la inducción voluntaria de los estímu- tos. Por ello, la exposición interoceptiva consta, más
los psicofisiológicos temidos en un lugar seguro (la que de un largo ensayo único, de una concatenación
consulta del terapeuta). Se trata de que el paciente se de pequeños ensayos, en los que se aumenta progre-
exponga prolongadamente a las sensaciones temidas sivamente el tiempo de exposición, intercalados de
sin emitir conductas de escape, se percate de que los descansos en los que se produce una recuperación
pensamientos atemorizantes son injustificados y dé de la normalidad de las constantes biológicas (Pas-
por concluida la sesión sólo cuando esas sensaciones tor y Sevillá, 1995).
hayan desaparecido. El resultado final es desconectar
las sensaciones corporales de las reacciones de pánico
(Bados, 2006; Botella y Ballester, 1997). 5.4. Exposición en otros ámbitos clínicos
El número de sesiones terapéuticas oscila alre-
dedor de diez. Las fases de la exposición interocep- 5.4.1. Alcoholismo y adicciones
tiva son las siguientes (Roca y Roca, 1998):
Desde la perspectiva de las recaídas, el mayor
a) Inducir las sensaciones fisiológicas temidas problema en los trastornos adictivos es el manteni-
en la consulta del terapeuta. En concreto, la miento de los impulsos al consumo. Al margen de
taquicardia se puede conseguir por medio las técnicas de control de estímulos y de solución de
de pequeños saltos continuados en la mis- problemas y del entrenamiento en conductas refor-
ma posición del sujeto estando de pie o por zantes alternativas, se trata de exponer a los sujetos
medio de subir y bajar las escaleras a paso a una situación real de riesgo en una fase avanzada
ligero unas cuantas veces seguidas; los made la terapia. De este modo, se desencadenan los de-
reos, por medio de vueltas de pie sobre uno seos de llevar a cabo la conducta adictiva y se apren-
mismo o de giros en un sillón con ruedas, y la den formas efectivas de resistir a esos deseos. La ex-
respiración jadeante, por medio de ejercicios posición prolongada a los indicios de riesgo, con el
de hiperventilación voluntaria (inspiraciones impedimento de la conducta adictiva, acaba por eli-
y espiraciones rápidas: una inspiración cada minar la potencia de dichos estímulos y contribuye
2 segundos). a reducir las expectativas erróneas (Hodgson, 1993).
b) Identificar los pensamientos automáticos Si el sujeto sólo evita el peligro, quizá logre una
que surgen ante estas sensaciones físicas y recuperación objetiva (no beber alcohol, no consu-
desmontar las creencias equivocadas sobre mir drogas, etc.), pero puede experimentar aún un
el resultado catastrófico de tales síntomas al cierto grado de intranquilidad subjetiva. La recupe-
percatarse de que no ocurren las consecuen- ración total —objetiva y subjetiva— sólo se produce
cias temidas. cuando el sujeto se expone a los indicios de riesgo de
c) Alentar al paciente a realizar conductas pla- forma regular y sabe resistirse a ellos. La extinción
nificadas de exposición en vivo entre sesiones de los deseos de consumo y el cambio de expectati-
para poner a prueba el control aprendido y vas son los responsables de la eficacia de esta técnica
reforzarle por la aparición de sistemas de (Echeburúa, 2001).
pensamiento más realistas en relación con Las señales asociadas a los estados de bienestar o
los síntomas. euforia inducidos por las drogas adquieren gran po-
tencia para precipitar por sí mismas la aparición de
El tiempo de exposición es distinto en la exposi- esos estados. Las señales externas pueden ser muy
ción interoceptiva que en la exposición en vivo. Si diversas: objetos (un azucarero o un bote de polvos
de talco, en el caso de un cocainómano; una aguja, Las tareas de exposición se llevan a cabo diaria-
en el caso de un heroinómano), personas (amigos mente en los bares con máquinas tragaperras a los
consumidores), lugares (bares, sitios de reunión de que acude habitualmente el paciente. El sujeto no
drogadictos, etc.) o situaciones (el olor de ]a droga, debe consumir alcohol, debido a la interferencia de
una situación erótica, etc.). Asimismo las señales esta sustancia en las tareas de exposición, ni tomar
internas (el recuerdo de un consumo pasado, las más de un café durante la tarea para evitar un nivel
expectativas sobre los efectos esperados de un posi- de sobreexcitación añadido. El paciente debe impli-
ble consumo, un estado de ánimo disfórico, etcéte- carse atencionalmente en la tarea y no llevar a cabo
ra) pueden despertar y reavivar el ansia de alcohol/ otras actividades simultáneamente, como jugar a las
droga. Por ello, algunos programas terapéuticos han cartas, ver una película en la televisión del bar, etc.
comenzado a incluir técnicas de exposición con pre- El coterapeuta es un familiar o amigo.
vención de respuesta ante las señales de alcohol o de Se expone al paciente a una situación de juego
droga con el objetivo de extinguir el deseo de con- y se le mantiene en esa tarea hasta que disminuye
sumo que suele ser precipitado por dichas señales. el grado de malestar. La exposición a los estímulos
De este modo, el sujeto practica las estrategias de (música, luces de colores, tintineo de las monedas,
afrontamiento ante situaciones tentadoras con las etc.) termina sólo cuando el paciente consigue dis-
que, antes o después, se va a encontrar en la vida co- minuir el impulso de jugar y experimenta una reduc-
tidiana. Los resultados obtenidos son, sin embargo, ción significativa en el malestar. De este modo, el
todavía inconcluyentes (Childress, Hole, Ehrman, sujeto puede utilizar en un medio real las estrategias
Robbins, McLellan y O’Brien, 1993). de afrontamiento aprendidas. Sólo así mejoran las
expectativas de autoeficacia y se extinguen los de-
seos irresistibles de juego de una forma predecible.
5.4.2. Juego patológico Más que de un proceso de habituación, se trata de
un cambio de expectativas. El tratamiento se articu-
El control de estímulos y la exposición con pre- la tal como figura expuesto en la tabla 10.5.
vención de respuesta constituyen el tratamiento de La ansiedad experimentada en las tareas de ex-
elección en la terapia del juego patológico. Por lo posición no corre necesariamente en paralelo con la
que se refiere a la exposición, esta técnica es aplica- complejidad de las tareas propuestas. En concreto,
ble propiamente en el caso de la dependencia a las en los jugadores patológicos la ansiedad fluctúa en
máquinas tragaperras, que es la que más afecta a los función de ciertas situaciones externas (por ejemplo,
ludópatas. Al estar estas máquinas distribuidas en la presencia de alguien jugando a quién le toca un
todo tipo de bares y de lugares de ocio, no es posible premio) o internas (por ejemplo, sentirse deprimido
centrar el tratamiento exclusivamente en el control o abrumado por las deudas) (Fernández-Montalvo
de estímulos, a diferencia de lo que ocurre, por ejem- y Echeburúa, 1997).
plo, en el caso de la dependencia a los casinos y a los
bingos (Echeburúa y Fernández-Montalvo, 2005; 5.4.3. Bulimia
Fernández-Alba y Labrador, 2002).
La exposición con prevención de respuesta sirve La bulimia es un trastorno mental que se carac-
para dotar al paciente de una capacidad para resistir teriza por atracones de alimentos repetidos y por
a los impulsos del juego y para darle una mayor se- un deseo persistente de comida, así como por una
guridad en su capacidad de control. A diferencia de preocupación desmedida por el control del peso,
la agorafobia y del trastorno obsesivo-compulsivo, lo que lleva al sujeto a adoptar conductas inadap-
en los que las sesiones de exposición tienden a ser tativas (vómitos autoinducidos, abuso de laxantes,
muy largas, en el juego patológico la habituación a períodos de ayuno, etc.). El impulso compulsivo de
los estímulos expuestos se consigue en un plazo de comer sólo se reduce con una ingesta desenfrenada
tiempo más corto (entre 15 y 20 minutos). (Calvo, 2002).
TABLA 10.5
Tratamiento de exposición en el juego patológico (Fernández-Montalvo y Echeburúa, 1997)
Primera semana
— Coterapeuta: entra con el paciente al bar y se queda junto a él mientras lleva a cabo la exposición a la máquina
tragaperras.
— Dinero: el paciente no lleva dinero consigo. El coterapeuta paga la consumición.
Segunda semana
— Coterapeuta: acompaña al paciente al bar y se queda fuera, al alcance de su vista, mientras lleva a cabo la expo-
sición a la máquina tragaperras.
— Dinero: el paciente lleva el dinero justo para pagar la consumición.
Tercera semana
— Coterapeuta: se queda en casa, sin salir, mientras el paciente acude al bar para llevar a cabo la exposición a la
máquina tragaperras. El paciente puede llamarle por teléfono si se encuentra en un aprieto.
— Dinero: el paciente lleva el dinero justo para pagar la consumición más un billete de 10 o 20 €.
Cuarta semana
— Coterapeuta: no participa en las tareas de exposición.
— Dinero: el paciente lleva dinero en el bolsillo.
Las técnicas de exposición desempeñan un papel mento. Las sesiones de exposición deben ser diarias
importante en el autocontrol de los impulsos de co- (Fairbum, 1998).
mida. No es fácil de otro modo regular la relación Al haberse utilizado esta técnica en programas
de atracción/rechazo que los pacientes adoptan ante integrados, no es fácil averiguar su eficacia por sí
los alimentos, de los que, por razones obvias, no misma. Sin embargo, parece una técnica adecua-
pueden prescindir. Esta técnica es apropiada en el da para hacer frente a los trastornos del control de
caso de personas con un peso normal que habitual- impulsos, sobre todo cuando están implicados en
mente vomitan o utilizan purgantes después de un actividades habituales de la vida cotidiana, como
atracón o de comer una cantidad mínima de comida la comida, el juego, las compras, etc. (Fernández-
considerada engordante o peligrosa (Echeburúa y Aranda, Turón y Turón Gil, 2004).
Corral, 1998).
En la primera fase, en la consulta, la paciente,
supervisada por el terapeuta, se ve obligada a con-
sumir moderadamente un alimento (por ejemplo, 6. CASO PRÁCTICO: APLICACIÓN
una chocolatina o un bollo) con el que suele pegar- DE LAS TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN
se atracones sin que le sea permitido abusar de él EN UN CASO DE AGORAFOBIA
ni purgarse o inducir el vómito. Y en una segunda
fase, la paciente, acompañada de un coterapeuta o El paciente es un varón de 24 años, soltero, en-
de una amiga, debe exponerse al consumo del mis- fermero de profesión, sin problemas económicos,
mo alimento en un lugar natural (una cafetería, una que vive con sus padres y una hermana soltera de
pastelería, etc.), a sabiendas de que no se le va a per- 26 años. Acude a consulta porque se siente inca-
mitir una conducta inmediata de eliminación del ali- paz de acudir a lugares públicos o situaciones en
los que hay mucha gente y que anteriormente le Hipótesis explicativa

reinaban satisfactorios o, al menos, no le creaban
dificultades. En la actualidad estas situaciones le Una vez llevada a cabo la evaluación, se le da al
provocan síntomas somáticos desagradables (su- paciente una información detallada de la agorafobia
doración, taquicardia, opresión torácica, etc.) que y se le explican los factores de adquisición y mante-
le llevado a evitarlas sistemáticamente, así como nimiento de este trastorno.
Aducir considerablemente su tiempo de ocio y las El elemento desencadenante del primer ataque
actividades sociales. Los ataques de pánico son de pánico en este caso es, probablemente, el malestar
muy poco frecuentes desde que ha optado por re- y la tensión experimentados por el paciente cuando
cluirse en casa. hacía de conductor de un comandante en el servicio
militar por temor a ser víctima de un atentado. A
continuación, el paciente evita, por un proceso de
Evaluación
condicionamiento, los lugares asociados al escena-
rio del primer ataque una oficina llena de gente y,
En la primera entrevista de evaluación la tera- más tarde, por un proceso de generalización, todo
peuta lleva a cabo una entrevista clínica estructura- tipo de lugares cerrados y públicos, así como trans-
da (el ADIS-R) (Di Nardo y Barlow, 1988) con el portes públicos y paseos en solitario. La tendencia a
paciente, que posibilita el diagnóstico de una «ago- recluirse en casa es el último eslabón de una cadena
rafobia sin historia de trastorno». Tras la elabora- de evitaciones que están mantenidas por reforza-
ción de la historia clínica detallada, se entregan al miento negativo.
paciente el Cuestionario de Miedos FQ (la Subes- La terapeuta enseña al paciente que la evitación
cala de Agorafobia), el Inventario de Depresión mantiene el pánico, que es, además, la fuente princi-
BDI y la Escala de Inadaptación de Echeburúa y pal del trastorno y que la única forma de superarla
Corral. Los resultados de estas pruebas reflejan, es con la ayuda de una exposición regular. El pro-
en síntesis, un grado elevado de evitación agora- grama diseñado plantea una exposición gradual y
fóbica, un nivel alto de inadaptación global y una enseñanza de habilidades para el manejo de la situa-
depresión ligera. ción y la reducción de la ansiedad.
En la segunda entrevista se lleva a cabo una lis-
ta de las conductas-objetivo, elaborada por el pa-
ciente con la ayuda de la terapeuta, que permite
Tratamiento
establecer un programa de tratamiento individuali-
zado, en el que se establecen las siguientes conduc-
tas-objetivo: La intervención elegida en este caso fue el trata-
miento de autoexposición gradual en vivo, en fun-
— Conducta 1a: utilizar el autobús para acudir ción del papel central que desempeñaban las con-
al trabajo (dificultad inicial estimada por el ductas de evitación.
paciente: 9,5). El programa terapéutico constó de siete sesio-
— Conducta 2a: ir al cine o a un espectáculo los nes individuales con una periodicidad semanal. En
fines de semana con los amigos (dificultad: la primera semana, sin embargo, se realizaron dos
8,5). sesiones, con un intervalo de tres días, con el fin de
— Conducta 3a: acudir al banco o a una oficina comprobar si el tratamiento se estaba desarrollando
para hacer una gestión (dificultad: 8). de forma correcta. La duración total de la terapia
fue, por tanto, de seis semanas.
— Conducta 4ª: pasear solo por la calle (difi-
cultad: 8). El programa de autoexposición se basó en los
registros diarios del paciente, en el manual de au-
— Conducta 5a: permanecer en un bar o comer
toayuda de Mathews et al. (1985) y en la demanda
en un restaurante (dificultad: 7,5).
de colaboración de la hermana como coterapeuta,
a quien se le explicó su función (acompañar inicial- por semana. A la 6a semana el paciente tenía que
mente al paciente en las tareas, reforzarle tras la rea- hace todas las tareas por sí mismo.
lización de éstas y alentarle a seguir adelante en los Por último, en la séptima sesión se realizó un
momentos de desánimo). El contenido de la autoex- balance global del programa y de los logros expe-
posición que llevó a cabo el paciente estaba referido rimentados, se recordó al paciente la necesidad de
a las conductas-objetivo elaboradas conjuntamente proseguir con la práctica y se establecieron, con ob-
entre él y la terapeuta. El paciente debía realizar las jetivo de mantener la motivación del paciente unos
tareas de exposición seis días a la semana durante objetivos a largo plazo que estaban fuera de rutina
dos horas al día según las instrucciones de la tera- diaria (viajes, vacaciones, etc.). La consecución de
peuta. estos objetivos, así como las dificultades planteadas,
En la primera sesión la terapeuta seleccionó las se revisaron en las cuatro sesiones de seguimiento
dos primeras conductas-objetivo señaladas ante- (uno, tres, seis y doce meses).
riormente (que son las que más dificultades le su-
ponían y cuya superación más podía mejorar su Resultados y conclusiones
calidad de vida) y estableció, junto con el paciente,
las tareas de exposición que iba a llevar a cabo gra- El cambio terapéutico se evaluó a través de la
dualmente en relación con dichas conductas. El pa- aplicación de medidas repetidas de los instrumen-
ciente no debía tomar ningún ansiolítico ni superar tos de evaluación utilizados antes del tratamiento.
el consumo de dos vasos de vino diarios (pero sin El análisis comparativo entre el pre y el postrata-
ingerir nada cuatro horas antes de las tareas) porque miento reveló que se había producido una reducción
podían interferir negativamente con la exposición. notable de la evitación agorafóbica, así como de la
Se le enseñaron dos estrategias de afrontamiento inadaptación global del paciente.
para superar el malestar causado por la exposición La comparación entre el pre y el postratamien-
(respiraciones lentas y profundas y autoinstruccio- to permite concluir que se ha obtenido un avance
nes positivas) y se le instruyó a continuar con cada significativo tras la intervención en todas las con-
tarea de exposición sin abandonarla al menos hasta ductas-objetivo, excepto en la 5ª («permanecer en
que se produjera una disminución del 50 por 100 de un bar o comer en un restaurante»), que es, sin em-
la ansiedad. bargo, la menos incapacitante para la vida cotidiana
En la segunda sesión se revisaron los registros del paciente.
de tareas traídos por el paciente (apéndice 2), en El programa de autoexposición expuesto se ha
los que había anotado todo lo sucedido en cada mostrado eficaz en el tratamiento de este caso de
exposición, se comentaron las dudas del libro de agorafobia, con las ventajas adicionales de que los
autoayuda y se marcaron nuevas tareas en relación logros terapéuticos se han mantenido en los segui-
con las conductas 1ª y 2ª. En las siguientes sesiones, mientos, la duración de la terapia ha sido reduci-
además de comprobar los registros, reforzar al pada, los efectos secundarios han sido inexistentes y
ciente por los progresos experimentados y analizar el tratamiento se ha llevado a cabo de una forma
conjuntamente los contratiempos surgidos, se co- autoadministrada (aplicado en el medio natural del
menzaron a fijar tareas relacionadas con el resto de sujeto, no en el hospital o en el centro de salud). La
las conductas-objetivo, a medida que se producía eficacia de este programa deriva, en buena medida,
un progreso en las dos primeras. Todas las tareas del protagonismo del paciente y de la atribución de
estaban centradas especialmente en la regulariza- los logros terapéuticos a sus propios esfuerzos.
ción de la vida ordinaria y en el restablecimiento de La terapia de exposición ha actuado en este caso
unas relaciones sociales satisfactorias. La presencia específicamente sobre las conductas de evitación y
de la coterapeuta junto al paciente en las tareas de de rebote, sobre las cogniciones catastrofistas, la ac-
exposición se iba reduciendo de forma progresiva tivación autonómica y el pánico. La mejoría de las
según un ritmo de un 20 por 100 de tiempo menos distorsiones cognitivas ha ido por detrás de la me-
joría de la evitación y de las alteraciones psicofisio- evitadas, eliminando así la posible dependencia del
lógicas y parece haber sido resultado de la práctica terapeuta y pudiéndose atribuir los logros a su per-
persistente de la exposición. sona. A su vez, las tareas de exposición han con-
Con la autoexposición se ha conseguido que el tribuido a reducir su aislamiento y a aumentar su
paciente se enfrente a sí mismo a las situaciones tiempo de ocio y vida social.
Bados A (2006). Tratando... pánico y agorafobia. Madrid: otros enfoques terapéuticos, así como la forma especí-
Pirámide. fica de hacerlo.
En este texto el autor desarrolla un programa in-
tegrador eminentemente práctico para el tratamiento Marks, I. M. (1991). Miedos, fobias y rituales, 2 vols. Bar-
del trastorno de pánico y la agorafobia, con un espe- celona: Martínez Roca (original de 1987).
cial énfasis en el desarrollo de las técnicas de exposi- El autor revisa en el primer volumen los factores
ción. psicológicos y fisiológicos implicados en los miedos
normales y patológicos, con un especial énfasis en su
Echeburúa, E. y Corral, P. (1998). Nuevos desarrollos en estudio filogenético. En el segundo volumen se deta-
la terapia de exposición. En M. A. Vallejo (ed.), Avan- llan los trastornos de ansiedad y se describen los trata-
ces en modificación y terapia de conducta: técnica de mientos de exposición y psicofarmacológicos, con una
intervención, pp. 139-173. Madrid: Fundación Uni- comparación entre unos y otros.
versidad-Empresa.
Olivares, J. y Méndez, F. X. (2005). Técnicas de exposición:
Los autores describen en este capítulo la aplicación
la inundación. En Técnicas de modificación de conduc-
de la terapia de exposición, más allá de las fobias y
ta, 4ª ed., pp. 113-132. Madrid: Biblioteca Nueva.
del trastorno obsesivo-compulsivo, a cuadros clínicos
muy diversos (trastorno de estrés postraumático, tras- En este texto los autores llevan a cabo una descrip-
torno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada, ción práctica de las técnicas de exposición. Se descri-
alcoholismo y dependencia de drogas, ludopatía, buli- ben de una forma muy didáctica los pasos que se de-
mia, etc.), bien en exclusiva, bien en combinación con ben seguir en la aplicación de estas técnicas.
1. ¿Cuál es el concepto utilizado específica- a) Con la habituación.

mente en el paradigma de exposición para b) Con la sensibilización.
referirse a las situaciones generadoras de c) Con la respuesta de orientación.
ansiedad?
3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta
a) Estímulos condicionados.
respecto a las técnicas de exposición?
b) Estímulos discriminativos.
c) Estímulos evocadores. a) Muestran una gran capacidad de genera-
lización.
2. ¿Con qué proceso están relacionados los b) Tienen una escasa capacidad de genera-
mecanismos explicativos de la reducción del lización.
miedo durante la exposición desde una pers- c) Suponen la adquisición de habilidades
pectiva psicofisiológica? globales de doping.
4. En el tratamiento de los trastornos fóbicos interfiere menos negativamente en la prácti-

mediante técnicas de exposición: ca de la exposición?
a) Las sesiones largas de exposición son más a) Los ansiolíticos.

terapéuticas que las cortas porque facili- b) Los antidepresivos.
tan la habituación. c) El consumo de alcohol antes de la tarea.
b) Las sesiones cortas son más terapéuticas
que las largas porque facilitan la sensibi- 8. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta
lización. respecto al método de la autoexposición?
c) La duración de la exposición no es una
a) Reduce la dependencia del terapeuta y
variable relevante en el éxito terapéutico.
disminuye el tiempo de la terapia.
5. ¿Cuál es el mejor predictor de éxito terapéu- b) Es un procedimiento terapéutico mucho
tico a largo plazo en la terapia de exposi- menos potente que la exposición dirigida
ción? por el terapeuta.
c) Requiere necesariamente la utilización de
a) Que en los primeros momentos de la tarea un manual de autoayuda.
el paciente registre una disminución de la
tasa cardíaca o de la conductancia de la 9. ¿Cuál es el objetivo específico de las técnicas
piel. de exposición con prevención de respuesta
b) Que la fobia sea de evolución reciente. en el tratamiento del juego patológico?
c) Que el paciente mejore tras unas pocas se-
a) La extinción de los estímulos asociados a
manas de tratamiento por exposición.
la pérdida de control (eliminación del an-
6. ¿Cuál de los siguientes factores es un predic- sia de jugar).
tor de fracaso terapéutico en el tratamiento b) La reducción de la ansiedad relacionada
de exposición de los trastornos fóbicos? con el pago de las deudas.
c) El recondicionamiento interoceptivo.
a) Una antigüedad del problema muy alta.
b) Una intensidad de la fobia muy acentua- 10. ¿En qué cuadro clínico se aplica específica-
da. mente la exposición interoceptiva?
c) Un estado de ánimo deprimido persis-
a) Trastorno de estrés postraumático.
tente.
b) Trastorno de pánico.
7. ¿Cuál de las siguientes sustancias químicas c) Trastorno de ansiedad generalizada.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c a b a c c b a a b
APÉNDICE 1
Conductas-objetivo
(Echeburúa y Corral, 1993)
NOMBRE: FECHA:
Señale a continuación las conductas que más le gustaría poder realizar y que su-
pondrían una mejora significativa de su vida cotidiana.
Dificultad actual
Conducta Descripción
(0 - 10)
1a
2a
3a
4ª
5ª
Escala de evitación
Indique con qué frecuencia evita cada una de las conductas-objetivo (señaladas arri-
ba) a causa del miedo o de sensaciones desagradables. Ponga, para ello, el número
correspondiente después de cada conducta.
1 2 3 4 5 6
Nunca Casi nunca A veces A menudo Casi siempre Siempre
Conducta 1ª Conducta 4ª
Conducta 3ª
Escala de miedo o malestar

Señale cuánto miedo experimenta en cada una de las conductas-objetivo. Ponga,
para ello, el número correspondiente después de cada conducta.
1 2 3 4 5 6
Nunca Casi nunca A veces A menudo Casi siempre Siempre
Conducta 3ª
APÉNDICE 2
Registro de tareas de exposición

(Echeburúa y Corral, 1993)
Ansiedad máxima
Hora de Solo o con
(0 - 10)
Fecha Tareas de exposición Estrategias de afrontamiento
coterapeuta
Comienzo Fin Antes Después
Conducta-objetivo 2ª: ir al cine

o a un espectáculo los fines de
semana con los amigos.
19:11 19:30 21:30 Ir con mi hermana al cine un 7 3 Coterapeuta. Autoinstrucciones positivas:

lunes por la tarde y sentarme al «Voy a disfrutar de la película;
final de la sala en el extremo mi hermana está a mi lado».
de la fila.
23:11 22:30 00:30 Ir con mi hermana al cine un 8,5 4 Coterapeuta. Autoinstrucciones positivas:
viernes por la noche y sentarme «Voy a ser capaz de hacer lo
en la parte central de la fila. Mi que hacen los demás; yo no soy
hermana se sienta en otro lugar distinto».
no cercano.
26:11 19:30 21:30 Ir solo al cine un lunes por la 9 4,5 Solo. Respiraciones profundas.
tarde y sentarme en la parte Autoinstrucciones positivas:
central al extremo de la fila. «Voy a respirar; así me siento
capaz».
/ 283
APÉNDICE 3
Programa de autoexposición en la agorafobia

(Echeburúa et al., 1993)
1. Marco global
Requisitos de la autoexposición
— Manuales (del paciente y del coterapeuta).

— Registro de las tareas de exposición.
— Presencia de un coterapeuta.
— Número de sesiones con el terapeuta: 7.
Estructura del programa de autoexposición
— Participación activa, gradual y continua.

— Frecuencia: 6 días/semana.
— Duración: 2 horas/día.
— Registros diarios de las tareas de exposición.
Función del terapeuta
— Explicar el programa de exposición.

— Precisar con exactitud lo que ha de hacerse.
— Implicar de forma activa al paciente.
— No hablar sobre el problema, sino sobre el programa.
— Objetivo principal: orientar al paciente hacia las conductas-objetivo por medio de
las tareas adecuadas.
Función del paciente
— Seguir estrictamente las instrucciones del terapeuta.

— Exponerse a las tareas necesarias (que ahora evita) en cada una de las conduc-
tas-objetivo.
— Reforzarse al comprobar que es capaz de enfrentarse a dichas tareas y que no le
ocurre nada malo por hacerlo.
Función del coterapeuta
— Servir de apoyo y de modelo, así como reforzar al paciente ante la extinción de las
conductas de evitación.
— Acompañar al paciente según la siguiente programación:
• 1ª semana: 100 por 100 del tiempo de las tareas.

El resto del tiempo estará localizable por el paciente.
2. Contenido de las sesiones con el terapeuta
1ª sesión (45 minutos)
— Plantear la hipótesis del problema.

— Explicar el papel activo del paciente y la necesidad terapéutica de interrumpir las
conductas de evitación.
— Describir la autoexposición en función de las conductas-objetivo.
— Comentar los manuales de autoayuda.
— Enseñar el registro y hacer referencia a la necesidad de completarlo.
— Instruir al paciente en el manejo del control del pánico.
— Precisar con detalle el papel del terapeuta.
— Hacer hincapié en la importancia del coterapeuta como modelo.
— Señalar el empleo adecuado del refuerzo y del autorrefuerzo.
— Preparar las tareas para realizar entra la 1.a y la 2.a sesiones. Se trabajan como
mínimo dos objetivos por semana.
— Hacer un calendario de sesiones.
— Revisar los registros del paciente.

— Reforzar al paciente y al coterapeuta por las tareas llevadas a cabo.
— Tratar las dificultades surgidas en las tareas de exposición.
— Comentar con el paciente y con el coterapeuta las dudas planteadas en relación
con el libro de autoayuda.
— Preparar las tareas de la semana próxima.

— Comprobar el manejo de la ansiedad por parte del paciente.
— Analizar las conductas adaptativas reforzantes (sociales, de tiempo libre, etc.).


— Explicar el concepto de generalización: incorporación de conductas alternativas,
tareas espontáneas, etc.

— Discutir los planes a largo plazo:
a) Práctica continuada.
b) Establecimiento de nuevos objetivos.
c) Aumento de las actividades sociales.
d) Anticipación de las recaídas.
e) Relectura de los manuales de autoayuda en lo referido a la resolución de los
problemas.
6a sesión (30 minutos)

— Estimular al paciente y a la pareja a establecer objetivos que estén más allá de la
rutina diaria y que sean reforzantes (compras en grandes almacenes, viajes, vaca-
ciones, etc.).
— Explicar la prevención de la recaída: signos tempranos de recaída, estrategias in-
mediatas de intervención, sesiones de recondicionamiento, etc.
7a sesión (45 minutos)

— Llevar a cabo un balance global de las tareas realizadas.
— Realizar una valoración del programa en relación con las conductas-objetivo:
confianza, seguridad, autocontrol, etc.
— Recordar la relectura del manual.
— Insistir en que el mantenimiento de la práctica es la clave para el éxito futuro.
— Preparar un programa de seguimiento.
— Agradecer tanto al paciente como al coterapeuta su participación y mostrarse
disponible en el caso de que surja cualquier contratiempo en el futuro.
ENRIQUE ECHEBURÚA
PAZ DE CORRAL
11
CARMEN ORTIZ
1. INTRODUCCIÓN leyes del aprendizaje humano, con el objeto de que

sus ciudadanos vivieran más descansados y felices.
La mayoría de las conductas de los seres huma- Walden Dos no se llevó nunca a la práctica tal y
nos son voluntarias y están controladas por sus con- como la había ideado su autor, pero puso de mani-
secuencias, por los cambios que provocan en el am- fiesto el alcance que las técnicas operantes podían
biente. Desde los comportamientos más sencillos, tener, no sólo en la práctica terapéutica, sino en
como presionar un interruptor, hasta los más com- todos los ámbitos de la vida humana, como años
plejos, como interpretar una sinfonía o escribir una después se ha llegado a comprobar (en la actuali-
tesis doctoral, se desarrollan y se mantienen porque dad, además de en la clínica, las técnicas operantes
esos comportamientos provocan en el ambiente un están presentes en el arsenal tecnológico de la psi-
cambio agradable para la persona que los emite: se cología educativa, de la del deporte, de la social, de
enciende (o apaga) la luz, en el caso del interruptor; la industrial, etc.).
se escucha la música y se reciben aplausos, en el caso Los planteamientos teóricos y prácticos del
de la sinfonía; se consigue el reconocimiento social análisis conductual aplicado desempeñaron un im-
y, posiblemente, un mejor trabajo, en el caso de la te- portante papel en la instauración y desarrollo de la
sis... Por la misma razón nos ponemos unas gafas de terapia de conducta tal y como hoy la entendemos;
sol cuando salimos a la calle un día resplandeciente, no sólo por la fundamentación teórica y experi-
nos abrigamos cuando tenemos frío o nos paramos mental de las técnicas que utilizaban, sino también
delante de un semáforo en rojo. porque supusieron una nueva forma epistemológi-
Las conductas que las personas emiten volun- ca de plantear el estudio de la conducta humana
tariamente y que están controladas por sus conse- (Vila y Fernández-Santaella, 2004). Cierto es que
cuencias se denominan «conductas operantes». el análisis radical de la conducta propuesto por
Las técnicas para el control de las conductas Skinner, que eliminaba cualquier constructo hipo-
operantes, tanto las destinadas a su instauración, tético o supuestas relaciones E-R no observables,
desarrollo y generalización como las destinadas a cayó en relativo desuso con las aportaciones de
la reducción o eliminación de determinados com- otros modelos teóricos y el auge de la modificación
portamientos, se denominan «técnicas operantes». de conducta cognitiva. Sin embargo, las técnicas
Constituyen uno de los más utilizados y valiosos derivadas del análisis conductual aplicado han se-
arsenales de técnicas de la modificación de conduc- guido utilizándose con éxito en la terapia de con-
ta, y también uno de los más antiguos. Ya en 1948 ducta, tanto para instaurar o fortalecer conductas
Skinner publicaba Walden Dos, la narración sobre adaptativas como para reducir o eliminar compor-
una sociedad utópica establecida y regida por las tamientos inadecuados.
2. MARCO TEÓRICO DE REFERENCIA base del desarrollo de las técnicas operantes sin em-
bargo, este aprendizaje, aparentemente sencillo está
Los orígenes de las técnicas operantes se loca- mediado por una compleja red de factores que van a
lizan el los trabajos de Thorndike sobre aprendi- determinar, de forma importante, su éxito o su fra-
zaje animal, trabajos que constituyeron las bases caso. Factores tales como la contigüidad temporal
del condicionamiento instrumental, a partir de la entre la conducta y la consecuencia (que puede dar
formulación de la ley del efecto: las consecuencias lugar a conductas supersticiosas), la existencia de
agradables o satisfactorias que siguen a una respues- contingencias competitivas o múltiples (muy utiliza-
ta incrementan la conexión entre estímulo y respues- das en la reducción de conductas desadaptativas),
ta, mientras que las consecuencias desagradables o los juicios de causalidad (que permiten establecer
insatisfactorias debilitan dicha conexión. Lo que contingencias ilusorias no existentes en la realidad)
implica, a efectos prácticos, que aquellas conductas o los procesos de indefensión aprendida (que impi-
que conducen a un resultado positivo (recompensa) den o dificultan el aprendizaje de nuevas respuestas)
tienden a repetirse, mientras que aquellas conductas han sido ampliamente estudiados por su influencia
que conducen a un resultado negativo (castigo) de- en el aprendizaje instrumental y porque en algunos
jan de emitirse. casos, como en las atribuciones de causalidad, han
El estudio experimental de las relaciones entre permitido la introducción, en el modelo operante,
la conducta y sus consecuencias y su aplicación a de conceptos cada vez más cognitivos. Una revisión
problemas clínicos y sociales dio lugar al análisis más amplia de estos aspectos se recoge en Vila y
conductual aplicado, como orientación teórica y Fernández-Santaella (2004).
empírica del estudio de la conducta humana. Las primeras aplicaciones de las técnicas ope-
Para los autores de esta orientación, lo que im- rantes están ligadas al campo de la educación
porta como objeto de estudio son, únicamente, (como el desarrollo de máquinas de enseñar y la
aquellos elementos de la relación E-R que pueden instrucción programada de Skinner), pero rápida-
observarse y someterse a experimentación. Se supo- mente se extendieron al ámbito de la clínica, en la
ne que las conductas están controladas, fundamen- que no han dejado de obtener progresos y éxitos y
talmente, por su influencia en el ambiente. Se acep- en la que se pueden destacar algunos eventos im-
ta la existencia de factores genéticos y orgánicos, y portantes, como los primeros trabajos clínicos de
también, la de los sucesos internos (pensamientos, Fuller, la aparición de los programas de economías
emociones, etc.), pero éstos no son considerados de fichas de Ayllon y Azrin o el condicionamiento
objetos de estudio porque, al no ser observables, verbal de Greenspoon.
no pueden ser abordados ni objetiva ni experimen- Antes de comenzar la explicación detallada de
talmente. Se consideran productos colaterales de la
las técnicas operantes, conviene repasar algunos de
historia personal del sujeto, sin poder explicativo ni
los conceptos básicos relacionados con ellas.
causal de la conducta que se estudia.
Respecto a la metodología, el análisis conductual Respuesta operante. Es una respuesta emitida
aplicado opta por los diseños experimentales de caso libremente por el individuo, que genera cambios
único (N = 1), rechazando el uso de la estadística en el ambiente y cuya probabilidad de emitirse en
muestral y poniendo el énfasis en la realización de el futuro está controlada por dichos cambios (por
estudios replicables a partir de los cuales se pueden ejemplo, se gira un grifo y sale agua; la conducta de
formular leyes o principios generales explicativos de girar un grifo no es innata, las personas la apren-
la conducta. Defiende, por tanto, un planteamiento den porque siempre o casi siempre que se gira un
epistemológico inductivista (la obtención del cono- grifo se obtiene agua).
cimiento a través del estudio experimental del caso
individual). Contingencia. Hace referencia a la relación entre
El aprendizaje mediante el establecimiento de rela conducta y los cambios ambientales que la siguen
laciones entre la conducta y sus consecuencias es la (las consecuencias); para que una consecuencia sea
contingente con la conducta, debe aparecer sólo Castigo negativo. Proceso por el que se reduce
cuando se ha dado la conducta objetivo, pero no en o elimina una conducta mediante la desaparición
otras situaciones. Si la consecuencia aparece inde- contingente de un estímulo agradable para el suje-
pendientemente de que se haya dado o no la con- to (puede ser una multa, que tu pareja no te hable,
ducta, no es contingente con ésta. que te apaguen la tele en el punto culminante de la
película, etc.).
Reforzador positivo. Estímulo cuya aparición
contingente con la conducta hace que ésta se incre- Extinción. Proceso por el que se reduce o elimi-
mente; generalmente, es un estímulo agradable para na una conducta mediante la discontinuidad en la
el sujeto, una recompensa (puede ser una caricia, un presentación de un reforzador positivo (es decir, la
dulce, diez minutos de conversación telefónica...). conducta previamente reforzada deja de estarlo).
Reforzador negativo. Estímulo cuya desaparición Recuperación. Proceso por el que se incremen-
contingente con la conducta hace que ésta se incre- ta una conducta mediante la discontinuidad en la
mente; generalmente, es un estímulo aversivo o desa- presentación de un estímulo aversivo (es decir, una
gradable para el sujeto (frío, hambre, la presencia de conducta que previamente había sido castigada deja
alguien o de algo que nos desagrada, etc.). de serlo).
Reforzamiento positivo1. Proceso por el que se Un resumen de estos procedimientos se ofrece en

incrementa una conducta mediante la presentación la tabla 11.1.
contingente de un estímulo agradable.
Las conductas no sólo están controladas por sus
Reforzamiento negativo. Proceso por el que se in- consecuencias, sino también por los estímulos que
crementa una conducta mediante la eliminación de las preceden, los antecedentes. Las conductas no
un estímulo aversivo o desagradable para el sujeto. se dan en el vacío, sino en situaciones ambientales
determinadas, en diferentes contextos. Estas situa-
Castigo positivo. Proceso por el que se reduce o ciones, que preceden a la conducta, pueden llegar a
elimina una conducta mediante la presentación con- controlarla de forma indirecta, facilitando o dificul-
tingente de un estímulo aversivo (puede ser un grito, tando la emisión de la conducta. Para ello es necesa-
un golpe, la presencia de algo o alguien que nos des- rio que las consecuencias que controlan la conducta
agrade, etc.). se den en esas situaciones, y no en otras. Por ejem-
TABLA 11.1
Procedimientos operantes para el control de las conductas
E+ (agradable) E- (aversivo)
Presentación contingente Reforzamiento positivo. Castigo positivo.
Retirada contingente Castigo negativo (tiempo fuera, costo Reforzamiento negativo.
respuesta).
Discontinuidad de contingencia Extinción. Recuperación.
1
Nótese que los términos positivo y negativo no se re- dable o desagradable), sino a su presentación (positivo) o
fieren aquí a las características del estímulo (que sea agra- retirada (negativo).
plo, un semáforo verde facilita la conducta de cruzar quedado patente en infinidad de estudios. Existe,
la calle, una caja de cereales vacía indica que hay sin embargo, un aspecto de estos mismos proce-
que hacer la compra, los platillos que se ofrecen en dimientos que muy pocos trabajos han resalta-
una cinta móvil en los restaurantes japoneses incitan do y que es sumamente importante, en todos los
a los clientes a comer, etc. Ahora bien, el control por ámbitos pero especialmente en la práctica clínica:
los antecedentes también puede darse en el sentido los efectos emocionales positivos que acompañan
contrario, en el de inhibir la conducta; en este caso, al refuerzo. Y éste es un olvido lamentable, por-
el estímulo indica que la respuesta no va a ser refor- que, tal como señalan Vila y Fernández-Santaella
zada, por lo que, probablemente, ésta no se dará: (2004): «las consecuencias reforzantes constituyen
por ejemplo, una taza vacía indica que llevársela a la fuente más poderosa de emociones positivas
la boca para beber no va a servir para obtener be- para las personas que las reciben, del mismo modo
bida (ésta es la razón por la que nunca bebemos de que las manifestaciones emocionales positivas por
una taza vacía), un cartel de Averiado indica que no parte de quienes aplican el refuerzo constituyen la
sirve de nada meterse en el ascensor, un semáforo en fuente más poderosa de reforzamiento [...] Es una
rojo inhibe nuestra conducta de cruzar la calle, etc. pena que al enfatizar el potente efecto de apren-
A las situaciones que favorecen que se dé la con- dizaje que tiene el refuerzo, frente al pobre o nulo
ducta, porque ha sido previamente reforzada en si- que tiene el castigo, los defensores del modelo ope-
tuaciones similares, se las denomina estímulos dis- rante no hayan enfatizado también el potente efec-
criminativos o ED (por ejemplo, el primero de mes to emocional del refuerzo y su papel en el estable-
puede ser un ED para ir al banco a sacar dinero). cimiento de vínculos afectivos entre las personas».
Las situaciones que dificultan que se dé la conducta, Y esto, como cualquier terapeuta puede constatar
porque en ocasiones previas similares ésta nunca ha en su práctica diaria, constituye un pilar básico de
sido reforzada, se denominan estímulos delta o EA la relación humana.
(por ejemplo, la presencia del profesor suele ser un
EA para la conducta de copiar abiertamente en un
examen). Lo más habitual es que una misma con- 3.1. Programas de reforzamiento
ducta esté controlada, simultáneamente, por ED y
EA, de modo que únicamente se dé en determinadas Los programas de reforzamiento son útiles para
circunstancias, pero no en otras: así, llevamos un bol fortalecer (hacer más frecuentes o más duraderas)
de palomitas a un cine, pero no a un concierto de determinadas conductas que ya existen en el reper-
música clásica. Por otro lado, una misma situación torio comportamental de la persona. A la hora de
funciona como ED para algunas conductas y como establecer cualquier programa de reforzamiento, es
EA para otras: si pido que me sirvan vino blanco, necesario tener en cuenta una serie de consideracio-
la petición funciona como ED para la conducta de nes que harán que el programa funcione mejor. Es-
servir vino blanco y como EA para la de servir vino tas consideraciones se recogen en la tabla 11.2.
tinto (o agua o champán). Un programa de reforzamiento tiene que incluir
los pasos siguientes:
3. PROCEDIMIENTOS 1. Definición de la conducta:
Existen procedimientos para reforzar conductas ya a) Conducta inicial.

existentes y procedimientos para instaurar conductas b) Conductas meta.
que el sujeto no posee. En cualquier caso, todos se ba- c) Conductas intermedias.
san en la utilización del reforzamiento positivo.
La potencia de los procedimientos operantes 2. Búsqueda y selección de reforzadores.
para instaurar o fortalecer comportamientos ha 3. Programa de refuerzo.
TABLA 11.2
Consideraciones para un programa de reforzamiento. Obtenida de Crespo y Larroy (1998)
— Antes de comenzar la intervención, presentar al sujeto sus objetivos y procedimientos y los beneficios derivados
del cambio conductual.
— Obtener la línea base de la conducta objetivo.
— Identificar los reforzadores eficaces para ese sujeto concreto.
— Clarificación verbal de la conducta y la relación de contingencia entre conducta y reforzador.
— Proporcionar los reforzadores de forma inmediata y contingente con la conducta; de modo progresivo se puede
¡r retrasando la administración del reforzador.
— Utilizar diversos reforzadores para evitar que pierdan su potencia reforzadora.
— La cantidad de reforzador a utilizar se establece en función del estado de privación/saciación del sujeto.
— Usar en la medida de lo posible reforzadores generalizados y señales de logro de rendimiento; tendrán prioridad
los reforzadores sociales y los naturales en el medio del sujeto.
— Controlar las fuentes de reforzamiento y la posible presencia de contingencias competidoras.
— Al principio reforzar la conducta continuamente (incluso con programas de reforzamiento continuo) hasta llegar
a una frecuencia óptima de emisión de la conducta. Pasar entonces, gradualmente, a un reforzamiento intermi-
tente, con tasas de reforzamiento cada vez más bajas.
— Dar valor a los reforzadores intrínsecos de reforzamiento continuo hasta llegar a una frecuencia óptima de emi-
sión de la conducta. Pasar entonces, gradualmente, a un reforzamiento intermitente, con tasas de reforzamiento
cada vez más bajas.
— Dar valor a los reforzadores intrínsecos.
4. Aspectos contextuales: a) El nivel basal de la conducta.

b) La dificultad de la conducta objetivo.
a) Quién va a reforzar. c) Las habilidades de la persona en cuestión.
b) Cuándo.
c) Dónde. Como en cualquier programa terapéutico, el nú-
d) Cómo. mero de conductas intermedias tiene que ser tal que
permita su fácil acceso por parte del sujeto, pero sin
A continuación se explica pormenorizadamente generar aburrimiento. Por ejemplo, conducta meta
cada uno de esos pasos. para un estudiante universitario podría ser estudiar
de lunes a viernes tres horas, entre las cuatro y las
ocho de la tarde. La conducta inicial o línea base es
3.1.1. Definición de la conducta una media de estudio diario (de lunes a viernes) de
35 minutos, con un rango entre 0 y 60 minutos. Las
El comportamiento con el que vayamos a traba- conductas intermedias pueden ser:
jar debe estar definido en términos operativos, ob-
1. Estudiar de lunes a viernes una hora diaria,
servables y mensurables, incluyendo, si es posible,
entre las cuatro y las seis de la tarde.
cuándo y dónde se va a realizar la conducta. De este
modo, podremos establecer la línea base (conduc- 2. Estudiar de lunes a viernes una hora y media
ta inicial) y ver si el programa alcanza los objetivos diaria, entre las cuatro y las seis de la tarde.
prefijados (conducta meta). Muy pocas veces esos 3. Estudiar de lunes a viernes dos horas diarias,
objetivos se alcanzan de un solo paso, de modo que entre las cuatro y las siete de la tarde.
es necesario establecer conductas intermedias. El 4. Estudiar de lunes a viernes dos horas y me-
número de conductas intermedias necesario depen- dia diarias, entre las cuatro y las ocho de la
derá de: tarde.
3.1.2. Búsqueda y selección den asociar las autoverbalizaciones positivas de una

de reforzadores mujer (conducta de baja frecuencia) con beber agua
(conducta de alta frecuencia), de forma que cada
En un programa de reforzamiento generalmente vez que bebe tiene que repetirse unas frases positivas
se han de utilizar varios reforzadores para evitar el que ha escrito en una ficha. Martin y Pear (2008) in-
problema de la saciación. Es fundamental que los forman de un caso exitoso tratado de forma similar.
reforzadores elegidos cumplan una serie de caracte- De entre todos los reforzadores indicados por el
rísticas (véase también la tabla 11.2): sujeto se escogerán aquellos que estén fácilmente
disponibles y que cumplan las características co-
a) Que sean realmente agradables para la per- mentadas anteriormente (en ese sentido, es espe-
sona. cialmente importante que el reforzador sólo esté
b) Que sean suficientemente potentes. disponible cuando se emita la conducta adecua-
c) Que estén disponibles en el medio habitual da; si no se cumple esta condición, el programa
del sujeto. no funcionará adecuadamente). En los primeros
d) Que sólo estén disponibles por el administra- momentos del programa es aconsejable contar con
dor del programa. reforzadores potentes, aunque no sean naturales o
e) Si es posible, que sean naturales. no se den habitualmente en el medio del sujeto; en
las fases de consolidación y retirada del programa,
Los reforzadores pueden ser de varios tipos: co- por el contrario, es mejor utilizar reforzadores que
mestibles, tangibles, cambiables, de actividad y so- sean naturales o habituales en el contexto del suje-
ciales. Las ventajas e inconvenientes de cada tipo de to (por ejemplo, su plato favorito; ver un capítulo
reforzador, así como ejemplos de cada categoría, se de su serie preferida, etc.). Y siempre, siempre, hay
encuentran en la tabla 11.3. que utilizar reforzadores sociales: acompañando a
La administración de los reforzadores debe ser los demás, al principio, y solos en las fases finales
contingente con la conducta (es decir, sólo se admi- del programa.
nistran reforzadores si se ha emitido la conducta) Una última consideración, que a veces, por ob-
y temporalmente contigua a ésta (tan cercana en via, se olvida: los reforzadores deben ser siempre del
el tiempo como sea posible). De esa manera, se in- gusto del sujeto (y no de los padres del sujeto o de la
crementa la potencia del procedimiento. Respecto esposa del sujeto, etc.). Esto es especialmente impor-
a la magnitud del reforzador, no es fácil establecer tante (y hay que incidir en ello) cuando los agentes
de antemano cuánto hay que administrar, pues eso reforzadores van a ser los padres, quienes, a veces,
depende de múltiples factores (la potencia del refor- consideran que son mejores para el niño «premios»
zador, el esfuerzo que cuesta la conducta, la fase del diferentes de los establecidos por éste y los cambian,
programa en la que estemos, etc.); pero sí hay que haciendo que el programa fracase (Larroy, 2007).
tener presente que el reforzador debe ser lo suficien-
temente importante para el sujeto como para que
se implique en el procedimiento. Por tanto, hay que 3.1.3. Programas de refuerzo
empezar con cantidades altas de reforzador, canti-
dades que posteriormente se pueden ir reduciendo. Se denomina programa de refuerzo la regla que
La búsqueda de reforzadores puede hacerse por especifica qué emisión de la conducta, dentro de
distintos métodos: entrevistas, cuestionarios y a tra- una serie de ellas, va a ser reforzada (si es que lo
vés de la observación de las conductas frecuentes va a ser alguna). Los programas de reforzamiento
del sujeto, que nos permitirán aplicar el principio de pueden ser continuos (se refuerzan todas las apa-
Premack (asociar una conducta de baja frecuencia, riciones de la conducta) o intermitentes (sólo se
la que queremos fortalecer, con una de alta frecuen- refuerzan algunas de las emisiones de la conducta,
cia que el sujeto ya presente). Por ejemplo, se pue- pero no todas).
TABLA 11.3
Ventajas, inconvenientes y ejemplos de tipos de reforzadores. Obtenida de Crespo y Larroy (1998)
Estímulos Ventajas Desventajas Ejemplos

Comestibles — Muy potentes si hay pri- — Llegar a un acuerdo con — Caramelos, chocolate.
vación. los padres. — Chucherías variadas.
— Muy útiles en niños peque- — Interrumpen la aplicación — Galletas, patatas fritas,
ños y en deficientes. del programa. bollos.
— Reforzadores casi univer- — Fácil saciación. — Zumos, batidos.
sales. — Pueden ser perjudiciales
para la salud o influir en la
nutrición.
— Problemas con otros.
Tangibles — Muy potentes. — Pueden crear problemas — Soldaditos de plástico,
— Difícil saciación (por ejem- con otros miembros del piezas de construccio-
plo: partes). grupo. nes.
— Justificación ante padres, — Cromos, conchas,
tutores... sellos, monedas.
— No usar objetos grandes y — Pintalabios, lazos,
costosos. corbatas.
Cambiables — Fácilmente administrables. — Uso incorrecto. — Fichas de parchís, de
— Permiten el retraso del — Permiten acumulación. póquer.
reforzamiento natural. — Billetes de Monopoly.
— Evitan la saciación. — Flores de cartón.
Actividades — Muy variadas. — Difícil administración. — Quince minutos de
— Fácil elección (principio de — Retraso en el tiempo. hablar por teléfono.
Premack). — Ver un episodio de la
— Difícil saciación. serie preferida.
— Naturales, poco intrusivas. — Jugar un partido de
baloncesto.
Sociales1 — Difícil saciación. — Fácil de olvidar para el — Sonrisa, expresiones
— Fácil administración. administrador. de asentimiento.
— Promueven la autoestima. — Baja potencia al principio. — Caricias, cosquillas,
— Inducen motivación intrín- abrazos.
seca. — Alabanzas específicas.
— Natural en situaciones
sociales.
— No interrumpen el progra-
ma.
— Variados.
— Mejor alabanza específica.
— Poco costosos.
1
Suelen desempeñar algún papel en cualquier programa de reforzamiento.
El refuerzo continuo es muy sencillo de aplicar pero el progreso de ésta suele establecerse median-
y muy frecuente (de hecho, muchos comportamien- te ensayo y error: si la conducta se mantiene a ta-
tos cotidianos, como pulsar un interruptor o abrir sas estables y adecuadas, se aumenta la razón; si
un grifo, están mantenidos por refuerzo continuo) la conducta decae, se vuelve a una razón anterior
y suele resultar adecuado durante la fase de adqui- y prueba posteriormente con otra ligeramente ma-
sición de la conducta (cuando el comportamiento yor. Existen muchos ejemplos de programas de ra-
se aprende) porque permite que ésta obtenga re- zón en la vida cotidiana: los trabajadores a destajo
fuerzo siempre y, así, se facilita y se hace más rá- que cobran en función de la tarea que realizan (por
pido el aprendizaje. Sin embargo, a medida que ejemplo: ensobrar folletos) son un ejemplo de pro-
avanza la intervención es más adecuado establecer gramas de razón fija; meter dinero en las máquinas
un programa de refuerzo intermitente, por varias tragaperras o lanzar un anzuelo para pescar son,
razones: por ejemplo, conductas mantenidas por programas
de razón variable.
a) Las conductas sometidas a programas inter-
mitentes son más resistentes a la extinción. Existen efectos diferenciales en la conducta en
ambos tipos de programas. Y así, encontramos que:
b) El problema de la saciación tarda más en
presentarse o no se presenta. a) Cuando se utiliza RF, suele producirse una
c) El rendimiento es, generalmente, más esta- pausa post-refuerzo, que no aparece en RV.
ble. b) Los programas de RV pueden aumentar el
d) Se favorece el mantenimiento y la generali- requisito de reforzamiento más rápidamente
zación del programa, así como la retirada de que los de RF sin que se produzca una caída
éste. en la tasa conductual.
Existen diversos tipos de programas intermiten- c) Habitualmente se consiguen tasas algo más
tes: programas de razón, programas de intervalo altas con programas de RV frente a RF.
(simple y con margen limitado) y programas de d) Las conductas son más resistentes a la extin-
duración². ción bajo programas de RV.
En los programas de razón se refuerza una de
A pesar de las ventajas de los programas de RV,
cada x conductas (una de cada tres, una de cada
se suelen utilizar más los programas de razón fija
veinte o una de cada cien). Los programas de razón
porque su administración es más sencilla (Martin y
pueden ser de razón fija o de razón variable. En los
Pear, 2008).
primeros (RF) siempre se refuerza la conducta des-
Los programas de razón, ya sea ésta fija o va-
pués de un número fijo de emisiones: por ejemplo,
riable, se utilizan cuando se quiere generar una alta
RF:5 significa que la conducta se reforzará en la
tasa de respuestas (por tanto, son más adecuados
emisión 5; RF: 10 en la 10, etc. En los programas
en las fases tempranas de la intervención) y cuando
de razón variable (RV) la conducta se refuerza tras
las conductas se pueden registrar (pues es necesario
un número variable de emisiones, en función de un
contarlas para saber cuándo se deben reforzar).
determinado promedio; y así, en RV:5, la conducta
se puede reforzar en las emisiones 4, 11 y 15 (pero En los programas de intervalo, se refuerza la pri-
se ha de mantener un promedio de cinco emisiones mera conducta pertinente que aparece después de
por refuerzo). En general, es conveniente empezar que haya transcurrido un lapso determinado de
con tasas altas de reforzamiento (cada pocas con- tiempo. Por ejemplo, la primera vez que acudamos
ductas) e ir aumentando gradualmente la razón al cajero para consultar el saldo (conducta), a pri-
(por ejemplo, se pasa de RF:4 a RF:8, RF:15, etc.), meros de mes (intervalo), nos llevaremos la grata
² Los programas tradicionalmente estudiados son los de ra-

zón y los de intervalo.
sorpresa de ver nuestro saldo incrementado (refuer- Aunque no son muy útiles para las fases tem-
zo) (Si por el contrario, hubiéramos acudido una pranas de la intervención (adquisición y consolida-
semana antes, seguramente nos habríamos llevado ción rápida de la conducta), sí lo son, en cambio,
un disgusto). Al igual que los de razón, los progra- en las fases de retirada del programa, dado que las
mas de intervalo pueden ser fijos o variables. En los respuestas sometidas a programas de intervalo (es-
programas de intervalo fijo, siempre transcurre el pecialmente de IV) mantienen la tasa de respuesta
mismo lapso de tiempo entre la última conducta re- bastante estable y producen conductas resistentes a
forzada y la siguiente. Por ejemplo, si encendemos la la extinción.
televisión para ver un capítulo de nuestra telenovela En la figura 11.1 se observan los registros acumu-
preferida, sólo cuando lo hagamos a la hora de emi- lativos obtenidos a partir de los cuatro programas
sión nuestra conducta será reforzada; y hasta el día comentados: razón fija, razón variable, intervalo fijo
siguiente, a la misma hora, por muchas veces que e intervalo variable, bajo dos condiciones: manteni-
encendamos el aparato, no podremos ver un nuevo miento y extinción del programa. En el eje horizon-
capítulo. En este caso hablaríamos de un programa tal se representa el tiempo, y en el vertical, el número
de intervalo fijo 1 (IF: 1 día) porque ha de pasar acumulado de respuestas. Las líneas cortas oblicuas
un día hasta que la conducta sea nuevamente refor- señalan los momentos de reforzamiento. Como pue-
zada (nótese que el intervalo puede estar expresa- de apreciarse, existen efectos diferenciales de los dis-
do en cualquier unidad de tiempo, minutos, horas, tintos programas en la tasa de las conductas, tanto
días, etc., por lo que, en cada caso, habrá que esen la adquisición como en la extinción.
pecificar la unidad en concreto). En los programas Los programas de reforzamiento intermitente
de intervalo variable, la duración de los intervalos pueden combinarse para formar programas com-
entre refuerzos cambia de forma impredecible, con plejos más potentes. Y así, por ejemplo, añadir un
un promedio de duración de intervalo predetermi- margen limitado de tiempo para obtener el reforza-
nado. Por ejemplo, un programa de IV:30 minutos miento, en los programas de intervalo, hace que la
indica que los refuerzos pueden aparecer a los 15, tasa de la conducta aumente hasta niveles similares
25 y 50 minutos, pero que el tiempo promedio entre a los de un programa de razón. El margen limitado
refuerzos es de 30 minutos. Ejemplos de conductas es un plazo de tiempo finito en el que el refuerzo
sometidas a intervalo variable son comprobar si está disponible; únicamente si se emite la conduc-
hemos recibido un email o si tenemos un mensaje ta en este plazo, ésta será reforzada. Esto es algo
en el buzón de voz (dado que pueden aparecer en que los profesionales de la publicidad conocen y
cualquier momento). manejan muy bien: «Ahora, compre este automóvil
Los programas de intervalo simple no suelen uti- con un descuento de 6.000 euros. Sólo hasta fin de
lizarse en la intervención clínica, por lo menos en las mes». Para indicar que el programa es de intervalo
primeras fases, por varios motivos: con margen limitado, utilizaremos la signatura: /
ML. Por ejemplo, si queremos indicar que estamos
a) En general, producen tasas de respuesta infe- trabajando con un programa de intervalo variable
riores a los programas de razón. de 30 minutos, con un margen limitado de 5 minu-
b) Los programas de intervalo fijo producen tos, lo indicaremos así: IV:30 minutos/ML:5 minu-
pausas post-refuerzo prolongadas (duran- tos. Los programas de intervalo con margen limita-
te un tiempo, la persona no emite la con- do son habituales en la intervención para modificar
ducta, porque sabe que ésta no va a ser conductas, tanto en el ámbito clínico como en el
reforzada). educativo.
c) Son programas poco prácticos, pues obligan En los programas de duración, el refuerzo se pro-
a un seguimiento continuo de la conducta, al duce después de que la conducta haya persistido
finalizar los intervalos, hasta que aparece la durante un período determinado de tiempo. En los
respuesta pertinente (Martin y Pear, 2008). programas de duración fija (DF), ese período será
Fase de mantenimiento Fase de extinción
RV
RF
Respuestas
IV
IF
Tiempo
Figura 11.1.—Registros acumulativos de la conducta, durante las fases de mantenimiento y extinción, bajo cuatro pro-
gramas de reforzamiento intermitente: razón fija (RF), razón variable (RV), intervalo fijo (IF) e intervalo variable (IV)
(gráfico basado en Reynolds, 1968).
siempre el mismo, mientras que en los programas comentado, en sus modalidades de fijo o variable, y
de duración variable (DV) ese período cambiará de de sus aplicaciones.
forma no predecible, con un promedio determinado.
Los programas de duración, tanto fijos como va-
riables, producen largos períodos de conducta soste- 3.1.4. Aspectos contextuales
nida (aunque pueden aparecer pausas post-refuer-
zo, especialmente en los de duración fija). Son muy Una última consideración a tener en cuenta a la
adecuados cuando el objetivo de la intervención es hora de establecer un programa de reforzamiento
que la conducta persista cada vez por más tiempo. es la de los aspectos contextuales, es decir, cómo,
Conductas como la de estudiar, prestar atención en cuándo, dónde y por quién se va a llevar a cabo el
clase, atender a una pantalla de control aéreo, man- programa.
tener el contacto visual en la comunicación social, Lo más habitual y aconsejable es que el progra-
etc., son adecuadas para someter a programas de ma se realice en el medio habitual de la persona, no i
duración (siempre y cuando nos aseguremos de que en la consulta, de modo que se favorezcan la genera-
realmente estamos reforzando la conducta de estu- lización y el mantenimiento del aprendizaje.
diar, o de prestar atención, y no la de permanecer
sentado y quieto). a) Quién va a reforzar: el agente dispensador
La tabla 11.4 recoge un resumen de las caracte- del refuerzo suele ser la persona que se en-
rísticas de cada uno de los programas que se han carga de la supervisión del programa: madre,
TABLA 11.4
Efectos diferenciales y aplicaciones de los programas de reforzamiento. Obtenida de Martin y Pear (2008)
Programa Fijo Variable Aplicaciones

Razón Tasa de respuesta alta y es- Tasa de respuesta alta y es- Para incrementar y mante-
table; pausa post-refuerzo table; sin pausa post-refuer- ner tasas de respuesta espe-
corta; resistencia a la extin- zo; resistencia a la extinción cíficas que puedan contarse
ción elevada. elevada. fácilmente, por ejemplo,
solucionar bien problemas
de sumas y restas o repetir
correctamente un ejercicio
gimnástico.
Intervalo simple Tasa de respuesta aumen- Tasa de respuesta modera- No se emplea habitualmente
ta gradualmente; pausa damente estable; sin pausa en programas comportamen-
post-refuerzo larga; resis- post-refuerzo; resistencia a tales.
tencia a la extinción modela extinción moderadamente
rada. alta.
Intervalo con margen Tasa de respuesta alta y es- Tasa de respuesta alta y es- Para incrementar y mante-
limitado table (con pequeños inter- table; sin pausa post-refuer- ner la duración o frecuencia
valos); pausa post-refuerzo zo; resistencia a la extinción estable de comportamientos
corta; resistencia a la extin- elevada. infantiles, como atender en
ción moderada. clase o jugar cooperativa-
mente durante los viajes en
coche, o patalear en las clases
de natación.
Duración Comportamiento continuo; Comportamiento continuo; Para incrementar y mantener

resistencia a la extinción resistencia a la extinción conductas que puedan regis-
moderada. alta. trarse continuamente y que
deben mantenerse a lo largo
de un período prolongado,
como practicar lecciones de
piano.
padre, pareja, maestro, etc. También puede de modo que se pueden fijar momentos del
ser el propio sujeto (en este caso, el proce- día o de la semana en que éste se dispense,
so se denomina «autorrefuerzo»). En gene- aunque no sea de forma inmediata (con los
ral, cuantas más personas estén implicadas, niños, esto no funciona, pues no han desa-
mejor; así se evita que una de ellas quede rrollado la capacidad de espera del reforza-
asociada al proceso, se convierta en Ed y el miento).
sujeto sólo emita la conducta en presencia de c) Dónde: es útil reforzar la conducta en to-
esa determinada persona. das aquellas situaciones en las que ésta
b) Cuándo: en principio, cuanto más cercano aparezca.
sea el refuerzo a la emisión de la conducta, d) Cómo: los reforzadores materiales deben
mejor. Sin embargo, esto no es imprescindi- ir siempre acompañados de refuerzo social
ble, porque los humanos contamos con ins- (sonrisas, caricias, señales de asentimiento,
trucciones, reglas, que nos permiten demo- verbalizaciones positivas, etc.); y si éste es
rar por un tiempo la obtención del refuerzo, específico para la conducta (alabanzas del
tipo: Estoy muy contenta de que hayas reco- motora, podemos escoger la conducta de
gido tu cuarto), mejor. Adelantar la pierna derecha para empezar a
reforzar.
Hasta el momento se han comentado técnicas c) Definición de las conductas intermedias o pa-
de fortalecimiento de conductas ya existentes en el sos del moldeamiento. Son los pasos que nos
repertorio del sujeto. Cuando éstas no están en el llevan hasta la conducta final (véase tam-
arsenal comportamental de la persona, necesitamos bién 3.1.1). A veces, se facilita la emisión
técnicas de instauración, y, entre ellas, podemos desde la conducta si se utilizan instigadores
tacar tres: moldeamiento, encadenamiento y desva- (estímulos que promueven el inicio de una
necimiento. respuesta cuando el sujeto muestra dificul-
tades para ello). Instrucciones como Pon la
pierna derecha en el suelo o Pega la lengua
3.2. Moldeado al paladar en la zona delantera de la boca
ayudan a que el aprendizaje de habilidades
También denominado aprendizaje por aproxima- como bailar o pronunciar determinados so-
ciones sucesivas, es un procedimiento que consiste nidos sea más rápido. Los instigadores pue-
en el reforzamiento de las sucesivas aproximaciones den ser verbales (como las instrucciones),
a la conducta final y la extinción de las respuestas gestuales (por parte del terapeuta, para que
previas, no tan similares. el sujeto lo imite), ambientales (se cambian
Es un procedimiento muy utilizado, espontá- las condiciones del contexto para facilitar
neamente, en el aprendizaje de las habilidades coti- la conducta) o físicos (se guía físicamente la
dianas: por ejemplo, al hablar, los padres refuerzan conducta del sujeto).
cualquier sonido que se aproxime a una palabra; al d) Determinar el tamaño de cada paso y el tiem-
escribir, la profesora refuerza los trazos que se ase- po de permanencia en él. El número de pasos
mejan a una letra, etc. o conductas intermedias está determinado
En la aplicación del moldeamiento o moldeado, por una serie de variables:
se siguen los pasos siguientes:
1. El nivel de la conducta inicial.
a) Definición de la conducta final. Debe contem- 2. La dificultad o complejidad de la con-
plar todas las características de la conducta ducta objetivo.
(frecuencia, duración, topografía, etc.), así 3. Las habilidades y recursos de la persona
como, si es posible, las circunstancias en las en cuestión.
que debe y no realizarse. Por ejemplo, si esta-
mos entrenando a un joven en habilidades de Como en cualquier programa terapéu-
comunicación, podríamos definir la conduc- tico, el número de conductas intermedias o
ta de saludo (conducta meta) como mirar a pasos tiene que ser tal que permita su fácil
la cara a la otra persona durante tres o cua- acceso por parte del sujeto, pero sin generar
tro segundos, inclinar levemente la cabeza y aburrimiento. No hay pautas generales para
decir: Buenos días o Buenas tardes. contestar cuántas veces debe reforzarse una
b) Definición de la conducta inicial (véase tam- conducta antes de pasar a la siguiente, pero
bién 3.1.1). Debe ser una conducta que ocu- se suele establecer el criterio de que cuando
rra con la frecuencia suficiente como para la conducta se dé de forma adecuada entre el
que pueda ser reforzada y que tenga alguna 80 y el 90 por 100 de las veces, se pasa al paso
característica similar a la que queremos ins- siguiente. Tampoco es conveniente reforzar
taurar. Por ejemplo, si pretendemos enseñar demasiadas veces cualquiera de las fases del
un baile a una persona con discapacidad moldeado, pues eso puede hacer menos pro
bable la aparición de otros comportamientos peinarse, lavarse los dientes, etc. Cada una de esas
más avanzados. Asimismo, si al cambiar de conductas funciona como ED de la siguiente (si ya
fase el sujeto no fuera capaz de dar la res- me he duchado, me tengo que vestir; ahora que me
puesta adecuada, se vuelve a la fase anterior he vestido, me tengo que peinar, etc.) y como refor-
y se establece un paso intermedio. zador condicionado de la anterior (peinarse es el re-
e) El moldeamiento exige que, a la vez que se forzador de haberse vestido, así como vestirse lo es
van reforzando las nuevas conductas o fases, de ducharse). El reforzador último (el «aceite» que
se vayan extinguiendo totalmente las fases an- engrasa la cadena, y le permite funcionar, el reforza-
teriores, de modo que el reforzamiento sólo dor que sigue a la última respuesta) sería verse en la
estará disponible para la conducta que este- calle bien arreglada.
mos trabajando en ese momento (si se diera El aprendizaje por encadenamiento puede llevar-
una conducta más avanzada, aunque no es- se a cabo de distintas maneras: por encadenamiento
tuviera planeado, también se recompensará). hacia atrás, por encadenamiento hacia delante y por
Por ejemplo, si estamos enseñando a hablar a presentación de la tarea completa.
un bebé, al principio reforzaremos sus balbu- El proceso de encadenamiento que más frecuen-
ceos, luego la emisión de una sílaba (pero ya temente se utiliza es el denominado encadenamiento
no los balbuceos) y, por último, la emisión de hacia atrás. Consiste, básicamente, en construir la
una palabra (pero no ya la de la sílaba). cadena conductual empezando por el último esla-
El moldeamiento es una técnica que ha demos- bón (al que está asociado el refuerzo) y enseñando y
trado su eficacia en muchos campos, y en casi to- «enganchando» sucesivos eslabones, siempre en di-
dos los procesos de aprendizaje de conductas, des- rección al inicio de la conducta (primero se «engan-
de las cotidianas, como cantar, conducir o esquiar, cha» el penúltimo eslabón, luego el antepenúltimo,
hasta las más específicas del ámbito clínico, como y así hasta el eslabón inicial).
entrenamiento en habilidades sociales y en el de la Por ejemplo, si pretendemos enseñar a un niño
educación especial (para el desarrollo del habla y de a lavarse los dientes, mediante un proceso de enca-
habilidades motoras). denamiento hacia atrás, comenzaríamos por definir
todos los pasos o eslabones conductuales que com-
ponen la tarea:
3.3. Encadenamiento
a) Enjuagar el cepillo y poner en él la pasta
Las conductas complejas pueden descomponer- dentífrica.
se en otras más sencillas, que pueden trabajarse por b) Cepillar los dientes superiores con un movi-
separado. Cada conducta sencilla constituye un es- miento vertical de arriba abajo (y no al re-
labón de la cadena que conforma la conducta com- vés).
pleja. En términos operantes, una cadena conductual c) Cepillar los dientes inferiores con un movi-
es una sucesión de estímulos discriminativos (ED) y miento vertical de abajo arriba.
respuestas (R) en la que cada una de éstas, excepto la d) Cepillar horizontalmente las caras de las
última, supone un ED para la siguiente; y la última muelas superiores e inferiores, así como la
respuesta es seguida por un reforzador. Por otro lado, lengua.
cada respuesta (excepto la primera) funciona como e) Enjuagar la boca y el cepillo y guardar éste
reforzador condicionado de la respuesta anterior. en su sitio.
El encadenamiento es la forma de aprendizaje de
muchas actividades cotidianas, como las de apren- Una vez definidos los eslabones, ayudaríamos
der a conducir o las de autocuidado. Por ejemplo, al niño a ejecutar todos los pasos, excepto el últi-
prepararse para salir a la calle está compuesto de mo (enjuagar boca y lavar y guardar cepillo), que el
conductas más simples, como ducharse, vestirse, niño tiene que hacer solo, y tras el que se dispensa
un reforzador (un sobre de cromos, tiempo extra de externo o un instigador. El procedimiento consiste
dibujos animados o un beso y un halago). Una vez en introducir una ayuda para que el sujeto aprenda
que el niño ejecuta adecuadamente esta conducta, la conducta en cuestión, ayuda que se retira pro-
se deja que ejecute solo también el paso d), cepi- gresivamente una vez que el comportamiento se
llarse la cara horizontal de las muelas y la lengua. ha aprendido y consolidado. Por ello, el desvanecí
Ahora el reforzador únicamente se dispensa cuando miento suele utilizarse asociado a las técnicas de
el niño realiza ambas conductas, d) y e). El proceso moldeamiento.
continúa, incluyendo, para que el niño realice solo, El procedimiento consta de dos fases:
progresivamente los pasos c), b) y, por último, d).
Una vez que la cadena se ha establecido y consoli- a) Fase aditiva: al sujeto se le van proporcio-
dado (una vez que el niño realiza solo todos los pa- nando ayudas hasta que consigue emitir la
sos con una frecuencia cercana al 80 por 100 de las conducta objetivo.
veces), pasamos a reforzarla de forma intermitente, b) Fase sustractiva: las ayudas se van retirando
haciendo el refuerzo cada vez menos frecuente, has- gradualmente hasta que la conducta puede
ta que retiramos el programa. emitirse sin ninguna instigación o ayuda ex-
Como puede observarse, en el procedimiento de terna. Esta retirada o desvanecimiento de los
encadenamiento hacia atrás, el refuerzo va siempre instigadores puede llevarse a cabo de distin-
asociado a la misma conducta (en nuestro caso, en- tas maneras: disminuyendo la intensidad del
juagarse y lavar el cepillo). instigador, demorando la ayuda o disminu-
En el encadenamiento hacia delante, por el con- yendo la extensión de la ayuda.
trario, el reforzador va asociándose, progresivamen-
te, con los distintos eslabones de la conducta, co- Tanto en la fase aditiva como en la sustantiva, se
menzando por el inicial y terminando por el final. proporciona un refuerzo continuo y contingente a
En ese método, primero se entrena el paso inicial los avances en la emisión de la conducta.
de la secuencia (en nuestro caso, mojar el cepillo y Por ejemplo, si queremos que un niño con retraso
poner la pasta) y se refuerza. A continuación, se en- aprenda a decir la palabra «maestra», colocaremos
trenan el paso inicial y el segundo (mojar el cepillo a su profesora delante y le diremos varias veces la
y poner la pasta y cepillar los dientes superiores) y palabra «maestra», pidiéndole que él la repita (si el
se refuerzan. Luego se tienen que dar los pasos d), retraso fuera muy profundo, quizá tendríamos que
b) y c) antes de obtener el reforzador, y, por último, moldear el aprendizaje de la palabra, dando ayuda
se han de cumplimentar todos los pasos para ganar a cada paso del proceso). Cuando el niño ha con-
el refuerzo. seguido asociar la palabra «maestra» a la persona,
En el procedimiento ^le presentación de tarea empezamos a desvanecer nuestras ayudas: diciendo
completa (adecuado para “conductas sencillas), el «maestra» en voz cada vez más baja, dejando pa-
sujeto intenta dar todos los pasos desde el eslabón sar cada vez más tiempo antes de iniciar la ayuda, o
inicial hasta el último en cada ensayo, y los va repi- haciendo ésta cada vez menos extensa: pasamos de
tiendo hasta que la conducta esté consolidada. En «maestra» a «maest...», «mae...», «ma...».
el ejemplo, el niño realizaría la tarea completa de Las guías o señales instigadoras pueden ser de
lavarse los dientes (pasos a, b, c, d y e)y obtendría varios tipos. La tabla 11.5 recoge un listado con los
el reforzador. tipos de señales e instigadores.
Como se ha comentado anteriormente, el des-
vanecimiento se ha utilizado con éxito en el apren-
3.4. Desvanecimiento dizaje de infinidad de conductas, tanto cotidianas
(todos los europeos lo pudimos experimentar con la
La técnica de desvanecimiento permite que las implantación del euro) como otras más específicas
conductas se mantengan en ausencia de un apoyo de los ámbitos clínico, educativo, etc. El desvane-
TABLA 11.5
Tipos de señales instigadoras (basada en Martin y Pear, 2008)
Estímulos instigadores en la conducta del terapeuta
Guía física Ayudar físicamente al paciente
Gesto Señalar o seguir con el dedo
Modelado Mostrar la conducta correcta
Verbal Instrucciones, decir palabras usándolas como pistas o claves, etc.
Estímulos instigadores ambientales
Ambientales Preparar el entorno físico para favorecer la emisión de la conducta
Estímulos extraestimulares e intraestimulares
Extraestimular Añadir otro estímulo para hacer más probable la respuesta correcta
Intraestimular Hacer más notoria o fácil la discriminación del estímulo discriminativo o del estímulo delta
cimiento es una técnica especialmente útil cuando la sed o colocarse unas gafas de sol en un día radian-
se trabaja con niños autistas o con retraso mental. te se refuerza por la desaparición del malestar en los
Además de en el ámbito infantil, también se ha apli- ojos, etc. De hecho, es tan cotidiano, que el siste-
cado con éxito al recondicionamiento de intereses ma legal que nos rige se basa, fundamentalmente,
sexuales y para desarrollar o incrementar nuevas en reforzamiento negativo: y así, ningún policía nos
preferencias sexuales (Olivares y Méndez, 1998). felicita por circular a la velocidad adecuada; pero,
Las técnicas de moldeamiento, encadenamiento cuando vislumbramos su figura en la autopista, in-
y desvanecimiento constituyen procedimientos de mediatamente levantamos el pie del acelerador para
adquisición de conducta mediante cambios gradua- evitar una multa (la condición aversiva o desagrada-
les en ella. Las tres presentan elementos comunes, ble para nosotros). En los primeros casos (el abrigo,
semejanzas, pero, a su vez, las tres presentan dife- la cerveza, las gafas de sol) hablamos de condicio-
rencias importantes. namiento de escape (porque conseguimos escapar
Un resumen de las semejanzas y diferencias de de una situación que ya está presente). En el último
estos tres procedimientos se ofrece en la tabla 11.6. caso (la multa) hablamos de condicionamiento de
evitación (al disminuir la velocidad, evitamos que
se presente la situación aversiva, la multa). Tanto el
3.5. El uso del reforzamiento negativo condicionamiento de escape como el de evitación se
relacionan con el incremento de la conducta por re-
Ya se comentó en el marco teórico que el refor- forzamiento negativo.
zamiento negativo (el incremento de una conducta Aunque sea muy frecuente su presencia en la
por la desaparición o la no aparición de una esti- vida cotidiana, la utilización del reforzamiento ne-
mulación aversiva) es una circunstancia común en la gativo (o condicionamiento de escape/evitación) en
vida cotidiana: la conducta de ponerse un abrigo es la práctica clínica no es muy abundante (al menos,
reforzada por la desaparición del frío, tomarse una como parte primordial de la intervención). El mo-
cerveza fresquita se refuerza por la desaparición de tivo es evidente: para que podamos aplicar un re-
TABLA 11.6
Semejanzas y diferencias entre desvanecimiento, moldeamiento y encadenamiento (Martin y Pear, 1988)
Desvanecimiento Moldeamiento Encadenamiento
Nuevo control de estímulos Nueva conducta respecto Nueva secuencia de respuestas

de una conducta particular. de alguna dimensión física con un estímulo de corte seña-
(frecuencia, duración, inten- lando el final de cada respues-
sidad). ta y el principio de la siguiente.
La conducta meta puede ser La conducta meta es normal- La conducta final es más com-
Conducta final
simple o compleja. mente simple. pleja que en el moldeado.
Los pasos no forman parte Las aproximaciones sucesi- Todos los pasos de la cadena
necesariamente del control vas no forman parte nece- se retienen como parte de la
de estímulos final. sariamente de la conducta conducta final.
final.
Implica un ambiente estruc- Implica reforzar la conducta Implica la unión de estímu-

turado, ya que la presenta- en un ambiente no estruc- los-respuestas en ambientes
ción de estímulos debe con- turado en el que se tiene la estructurados o semiestructu-
Procedimiento de trolarse. oportunidad de emitir una rados.
entrenamiento variedad de conductas.
Se procede «hacia delante» Se procede «hacia delante» Se puede proceder «hacia

en términos del orden natu- en términos del orden natu- atrás».
ral de la conducta. ral de la conducta.
Puede implicar algún tipo Implica instrucciones; pue- Implica instigadores verbales
de moldeado. de implicar algún instigador y físicos, guía física y desva-
físico y desvanecimiento en necimiento en pasos sucesivos.
Otras considera- pasos sucesivos.
ciones Implica la aplicación suce- Implica aplicación sucesiva Implica menos extinción que
siva de reforzamiento, pero de reforzamiento y extinción. en moldeado debido al fuerte
no de extinción. control de estímulos estableci-
do por instigadores.
forzamiento negativo, es necesario que previamen- es necesario el compromiso y la colaboración de

te se haya presentado una condición o situación otra persona que sí se ocupe de sacar al perro o las
aversiva, desagradable para el sujeto, algo que el consecuencias serán muy desagradables); o un niño
terapeuta no siempre puede (ni debe) establecer. puede librarse de comer las espinacas del viernes
Sin embargo, sí suelen utilizarse, dentro de un pro- siempre y cuando haya comido otras verduras en
grama de reforzamiento, algunos estímulos desa- los días anteriores. En otras ocasiones, el refuerzo
gradables que ya existen en el contexto habitual del negativo puede utilizarse integrado en técnicas de
sujeto y que éste puede hacer «desaparecer» emi- reducción de conducta (por ejemplo, funcionarían
tiendo conductas que queremos reforzar. Por ejem- así las señales de advertencia que se dan en la téc-
plo, una adolescente puede evitar sacar de paseo al nica del tiempo fuera).
perro a las ocho de la mañana si se ha ocupado de Por tanto, aunque el condicionamiento de esca-
preparar el desayuno (en este caso, por supuesto, pe/evitación no se utilice frecuentemente en la prác-
tica clínica como programa de incremento de con- «peso» frente a consecuencias negativas inmediatas.
ducta (o no se utilice como el eje de la intervención), Así pues, el control por reglas permite:
sí puede integrarse en otros programas que se basen,
fundamentalmente, en el uso de la estimulación po- a) El retraso en el reforzamiento.
sitiva, como todos los que se han comentado en este b) El control de las conductas que se emiten por
mismo capítulo. primera vez.
c) Explicar la emisión de conductas de conse-
cuencias aversivas a corto plazo (y positivas
4. CONDUCTAS OPERADAS POR REGLAS a largo plazo, tales como ponerse una in-
yección, o quedarse, en una preciosa tarde
En ocasiones, no es fácil explicar el manteni- primaveral, estudiando técnicas de modifica-
miento de las conductas basándonos sólo en las ción de conducta).
consecuencias inmediatas observables. ¿Por qué
nos ponemos una tanda de inyecciones o nos so- Pero ¿por qué funcionan las reglas? Existen va-
metemos a un doloroso proceso de rehabilitación? rias explicaciones complementarias. Las reglas fun-
¿Por qué nos quedamos hasta las tantas estudiando cionan porque establecen una relación entre la con-
cuando los ojos se nos cierran de sueño? ¿Por qué ducta y el reforzador o el castigo; además, establecen
reciclamos basura? Una buena parte de la conducta una relación causal entre la respuesta y las conse-
de los humanos está regida no por sus contingencias cuencias (es decir, cumple una función informativa);
inmediatas, sino por reglas. por último, la expresión de la regla establece el no
Una regla se define como la descripción de una cumplimiento de ésta como una condición aversiva
contingencia conductual. Generalmente es un estí- (ansiedad, culpa, etc.); por tanto, el cumplimiento
mulo verbal (una orden, una instrucción), pero, en de la norma se mantiene, en parte, por un condicio-
ocasiones, también pueden existir reglas visuales namiento de escape/evitación («Si no estudias dos
(una señal de ceda el paso). horas más, mañana suspenderás el examen...»; por
Para que una regla sea efectiva debe especificar: tanto, te quedas estudiando en vez de irte a dormir
para evitar la ansiedad o la condición aversiva de
a) La condición estimular (y momento) en que suspender un examen).
debe (o no) producirse la conducta. La utilización de las reglas en la práctica clínica
b) La conducta en sí misma. es especialmente útil en algunas circunstancias:
c) Las consecuencias derivadas de la realiza-
ción (o no) de la conducta. a) Cuando se desea un cambio rápido en la
conducta (las reglas provocan el cambio mu-
En la vida cotidiana, las personas emiten muchí- cho más rápidamente que las contingencias
simas conductas asociadas a reglas (aunque habi- naturales).
tualmente estas reglas se expresan sólo parcialmen- b) Cuando los refuerzos que proporciona el
te: «Niño, lávate los dientes después de comer»; «Si medio son intermitentes o las contingencias
tocas el enchufe, te dará un calambre»). poco explícitas.
Las reglas funcionan en muchas de las situaciones c) Cuando los reforzadores son demorados.
en las que el reforzador inmediato no está disponible, d) Cuando las consecuencias a corto plazo son
actuando como un puente entre el momento de emi- castigos (estimulación aversiva).
sión de la conducta y el momento del reforzamiento.
También ofrecen instrucciones de cómo emitir una Una explicación más detallada de las reglas, así
conducta nueva, y sirven para «adelantar» las con- como de su aplicación clínica como controladoras
secuencias positivas de una conducta, consecuencias de conductas, se puede consultar en Martin y Pear
que sólo aparecen demoradas en el tiempo, y darles (2008).
5. ÁMBITOS DE APLICACIÓN muchas aulas, hoy en día, se utiliza la economía de

fichas, una técnica basada en el control de los refor-
Como se comentó en la introducción, las técnicas zadores que se explicará en un capítulo posterior.
operantes están presentes en prácticamente todas las También las técnicas operantes se han aplicado
áreas de la psicología, ya sea ésta la clínica, la psico- para mejorar el rendimiento de las personas y los
logía de la salud, la educativa, la social, la laboral, la grupos dentro de las organizaciones, ya sean éstas
del deporte o la ambiental. Su uso, dentro de estos grandes o pequeñas, públicas o privadas. Se han uti-
ámbitos, puede ser tanto individual como grupal o lizado con éxito para mejorar la productividad pero
comunitario, por lo que se revelan como las técnicas también para reducir los retrasos y el absentismo la-
más (o unas de las más) utilizadas en la psicología. boral, mejorar la seguridad en el trabajo, reducir las
Dentro de la clínica, las técnicas operantes se sustracciones por parte de los empleados o mejorar
utilizan en la mayoría de las terapias, incluso cuan- las relaciones entre empresarios y empleados Parte
do no constituyen la parte central de éstas, dado de la extensa bibliografía relacionada con este tema
que, como mínimo, pueden ayudar a incrementar puede consultarse en la revista Journal of Organiza-
el compromiso hacia la terapia y la adherencia a la tional Behavior Management.
intervención (por ejemplo, mediante los contratos La psicología ambiental ha hecho uso, con éxito,
conductuales, que se verán más adelante). Son espe- de las técnicas operantes en temas tales como el re-
cialmente útiles en todos aquellos programas en los ciclaje de la basura, la conservación del agua y de la
que se busca el autocontrol de la conducta del sujeto energía o el control de la contaminación (un ejemplo
y la mejora de las relaciones interpersonales. de la aplicación de estas técnicas al área ambiental
Los procedimientos operantes son una de las es el establecimiento del carril BUS-VAO, un carril
bases para la psicología de la salud, desde la inter- que pueden utilizar, únicamente, aquellas personas
vención en problemas psicofisiológicos, como la hi- que viajan en transporte público o en vehículos ocu-
pertensión o el dolor crónico, hasta el cuidado de pados por dos o más personas y que, en horas pun-
los cuidadores, la promoción de estilos de vida salu- ta, supone una mayor velocidad de circulación que
dables, la adherencia a los tratamientos médicos, la los carriles ordinarios). Recientemente, en España,
intervención en problemas asociados al estrés, etc. una aplicación importante en la seguridad vial es la
(Taylor, 2003). implantación del carné de conducir por puntos.
La intervención con poblaciones especiales, que En el ámbito social y comunitario también se
presentan algún tipo de déficit físico o psíquico (an- encuentra la utilización frecuente de las técnicas
cianos, enfermos crónicos, personas con retraso, operantes, sumamente útiles para la gestión de la
autistas, etc.), también se ha beneficiado notable- conducta de las personas en centros institucionales
mente de las aportaciones de las técnicas operantes o entornos muy controlados, así como en el desarro-
al aprendizaje de nuevas habilidades (McKinney y llo de programas preventivos aplicados a grupos de
Fiedler, 2004; Wisocki, 1999). riesgo, o en el entrenamiento de habilidades sociales.
Si el papel de las técnicas operantes ha sido Por último, la psicología del deporte se ha bene-
importantísimo en el ámbito clínico, no menos ficiado, asimismo, de la utilización de estas técnicas,
relevante lo ha sido en el área escolar. Desde las aplicadas tanto a la mejora de las destrezas de los de-
primeras aplicaciones (la máquina de enseñanza de portistas como al incremento de la motivación para
Skinner), han contribuido tanto a la mejora del la práctica y resistencia en los entrenamientos, a la
rendimiento escolar (mediante, por ejemplo, el sis- preparación a la competición o al cambio de com-
tema de enseñanza personalizada o SEP de Keller y portamiento de los entrenadores (Martin, 2003).
Sherman)³ como al control de las conductas en clase En definitiva, las técnicas operantes se aceptan
(tanto las adecuadas como las perturbadoras). En actualmente como una de las grandes contribucio-
³ Citado en Pear (1993).
nes a la intervención psicológica y no sólo en lo re- croondas, algo de carne a la plancha y pocos huevos
ferente a la terapia clínica (aunque, desde luego, es el y lácteos) y que, asimismo, mantiene una actividad
ámbito de aplicación más importante), sino a todas física bastante intensa (casi todos los días hace un
las áreas de estudio que tienen que ver con la con- rato de bicicleta estática y además, dos días a la se-
ducta humana. Este éxito puede atribuirse, proba- mana, hace pilates, y tres días va al gimnasio, a to-
blemente, al hecho de que los investigadores de los mar clases aeróbicas y de mantenimiento).
métodos operantes adoptaron, desde sus inicios, un En su contra tiene el hecho de que le gusta co-
enfoque científico para el estudio de la conducta y mer, que suele acudir a restaurantes buenos, que a
sus determinantes, incidiendo en la metodología ex- sus hijos les encanta la pasta, el arroz y las patatas
perimental y en el rechazo de conceptos mentalistas. fritas (y las demandan a menudo en el menú sema-
Pero, sobre todo, tiene que ver con la eficacia que nal) y la costumbre, implantada hace algunos años,
han demostrado, desde hace casi ya sesenta años, de tomar, después de la cena, una copa de ron o de
para conseguir el cambio conductual. whisky, con algún bombón, pastas de té o tabletitas
de chocolate, costumbre que comparte con su mari-
6. EJEMPLO do y que éste no está dispuesto a eliminar.
A la vista de la imposibilidad de que siga una die-
A continuación se ofrece un ejemplo de la instau- ta, se le pide a Carolina que observe sus conductas
ración de procedimientos operantes para lograr el de alimentación y que escoja algunas de ellas con
cambio conductual. las que se pueda trabajar con alguna probabilidad
Carolina tiene 45 años y una cierta tendencia a de éxito. Después de una semana de observación,
engordar, que la mantiene constantemente preocu- Carolina y la terapeuta acuerdan trabajar sobre las
pada. Actualmente mide 1,65 m., pesa 68 kg y tiene conductas siguientes:
un IMC = 24,9 (que aunque se sitúa dentro de los
rangos aceptables, está al límite, bordeando el so- a) No comer pan en la comida ni en la cena (sí
brepeso ligero). Sin embargo, su mayor preocupa- se acepta una rebanada de pan integral en el
ción se centra en el hecho de que ha engordado 6 desayuno). Se exceptúa el día en que el menú
kg en los últimos dos años, justo cuando la ascen- conste de huevos fritos (una vez cada dos se-
dieron y empezó a asistir con frecuencia a comidas manas).
de negocios. Tiene miedo a que esa tendencia siga b) Tomar, máximo, un vaso de vino en comi-
escalando y que en poco supere la barrera de los 70 da y/o cena (se exceptúa un día del fin de
kg. Desearía volver a los 60 kg de hace unos pocos semana).
años y no volver a superar ese peso. c) No tomar alcohol después de la cena (se ex-
Por su profesión (asesora del vicepresidente eco- ceptúa un día del fin de semana). Se sustituye
nómico de una multinacional) tiene que comer habi- por una infusión de té rojo (que además es
tualmente con clientes, por lo que le resulta muy difí- diurético y ligeramente laxante), un vaso de
cil seguir una dieta estricta. Eso, unido a una agitada agua mineral con gas, limón y hierbabuena o
vida social nocturna (no cena en casa más de tres o un vaso de leche de soja con hielo.
cuatro noches a la semana) y su peligrosa afición a d) Sustituir los alimentos hipercalóricos por
los licores de excelente calidad (especialmente whis- alimentos bajos en calorías (por ejemplo,
ky y ron) y al chocolate (eso sí, de alto contenido en se le sugiere que cambie las patatas fritas
cacao), permiten predecir que los peores temores de o el cuscús por espinacas, para acompañar
Carolina se verán muy probablemente confirmados la carne; algas para el pescado y pisto o pi-
y, seguramente, antes de lo que ella espera. mientos asados para los huevos).
A su favor cuenta con que, cuando come en casa,
mantiene una alimentación sana y ligera (mucha Carolina informa a su familia de que va a em-
verdura cruda o al vapor, mucho pescado al mi- pezar a trabajar con estas conductas para que se le
facilite un cierto control estimular, así como para g) Escoger el restaurante en que cenarán el sá-
implicar al resto de la familia (su marido y sus hijos) bado (generalmente, ése es el día en que pue-
en la dispensa de reforzadores. de saltarse las conductas b) y c) y Carolina
Respecto al control de estímulos, la familia acep- tiene derecho a este reforzador, que es extra,
ta servirse el pan al principio de la comida y retirar si ha cumplido con, al menos, tres de las con-
la bandeja de la mesa, servir una copa de vino a los ductas establecidas durante los cinco días la-
adultos y llevarse la botella a la cocina y compartir borables previos).
esporádica y parcialmente los acompañamientos li-
geros de los platos principales. En las comidas de Además, se estableció un reforzador extra de 15
trabajo, Carolina acepta dejar servirse únicamente euros por cada medio kilogramo de peso que Ca-
una copa de vino (no le parece bien que los clientes rolina perdiera desde el comienzo del programa (se
tengan que beber solos), pero con la condición de pesaba los martes, a la misma hora y sin desayunar).
mojarse los labios cada vez que beba para evitar va- Los refuerzos iban (o debían ir) siempre acompaña-
ciarla y que se la vuelvan a llenar. Respecto al pan, dos de refuerzo social por parte de los miembros de
puede rechazarlo si se lo ofrecen (como medida de su familia (comentarios como: «Parece que te em-
control estimular) o coger un piquito, pero sólo para pieza a hacer efecto el programa, te noto más del-
empujar. En vez de postres, pedirá una infusión o un gada» o «Estoy muy contento de ver cómo resistes,
café. Como ayuda adicional, se programa un aviso tienes que estar muy orgullosa de ti misma»), pero
en el móvil, para cuando tiene comida de trabajo, también por parte de la propia Carolina («Lo es-
recordándole los compromisos adquiridos. toy consiguiendo», «Lo estoy haciendo fenomenal»,
La idea es establecer un programa de reforza- «Me resulta más fácil de lo que creía», «Voy a estar
miento en el que diariamente se premia a Carolina guapísima este verano»). En su mesilla de noche y
por haber llevado a cabo, al menos, tres de las con- en la nevera se puso unas fotos de un verano de ha-
ductas indicadas, con uno de los reforzadores que se cía tres años, en las que aparecía realmente esbelta y
detallan a continuación. Si ha realizado las cuatro muy guapa. Por último, y para darle mayor potencia
conductas, podrá escoger dos de estos reforzadores. al programa, se acordó con Carolina que cada día
Los refuerzos que Carolina ha escogido son: que incumpliera dos o más de las conductas estable-
cidas, no sólo no recibiría ningún reforzador, sino
a) Diez minutos de masaje en los pies, que le que tendría que pagar una multa de cinco euros (a
dará su marido, después de cenar. este procedimiento se le denomina coste de respues-
ta y se verá con detalle en un capítulo posterior).
b) Diez minutos de masaje en la espalda, que le
Aprovechando la circunstancia de las próximas
dará su hijo mayor4, después de cenar.
elecciones, se acordó con Carolina que esos cinco
c) Una mascarilla hidratante mientras ve la pe- euros se destinarían a pagar la campaña electoral
lícula de la noche. del partido que más detestase (este detalle hacía
d) Que, al día siguiente, su hija prepare el de- que la multa fuera más aversiva, potenciando así el
sayuno de la familia (y así Carolina puede condicionamiento de escape). Dado que no se pudo
dormir 15 minutos más). encontrar una cuenta corriente donde enviar las do-
e) Una lámina u onza de chocolate amargo, naciones, se acordó que éstas se harían en efectivo,
con la bebida escogida, después de la cena. remitiéndolas en un sobre por correo ordinario a la
sede del partido y con una tarjeta anónima en la que
f) Tres euros para la compra de un biquini muy
expresara «Donación para la campaña electoral».
caro (que si no fuera por este programa no se
compraría). Para comprobar el cumplimiento de las con-
ductas, así como que Carolina recibiera los refuer-
4
Los hijos, a su vez, reciben una pequeña compensación
económica por implicarse en el programa.
zos de la manera adecuada y, también, se compro- de registrar todos los días, pero sí debía hacerlo
metiera con el cumplimiento del coste de respuesta periódicamente, y sin avisar previamente a Caro-
(la multa) se diseñó un autorregistro de conductas, lina.
premios Y castigos y otro de evolución del peso, Un ejemplo de los registros de conductas, pre-
para ella y un registro de conductas, premios y cas- mios y castigos y el autorregistro de peso se recoge
tigos para su marido. Éste no tenía la obligación en las tablas 11.7 y 11.8.
TABLA 11.7
Autorregistro de conductas, premios y multas
MES:
Conductas Premios Castigo
Día Total ahorrado
(1, 2, 3, 4) (a, b, c, d, e, f) (sí/no)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Premios y multas
Por cada medio kilo semanal, 15 euros para un vestido de fiesta.
Por cada día que cumpla, al menos, tres de las siguientes conductas, uno de los
reforzadores siguientes:
a) Diez minutos de masaje en los pies.
b) Diez minutos de masaje en la espalda.
c) Una mascarilla hidratante.
d) Que Paula prepare el desayuno.
e) La lámina de chocolate amargo.
f) Tres euros para el biquini.
Por cada día que cumpla las cuatro conductas, dos de estos premios.
Por cada día que incumpla dos o más de las siguientes conductas, 5 euros (de lo
ahorrado) para financiar al partido.........
Conductas
1. Tomar, máximo, un vaso de vino en comida y cena (se exceptúa un día del fin
de semana).
2. Evitar tomar pan en comida y cena (se exceptúa el día de huevos fritos).
3. Evitar tomar alcohol después de la cena (se exceptúa un día del fin de semana).
4. Sustituir los alimentos hipercalóricos por alimentos bajos en calorías.
En la actualidad, Carolina ha mantenido el pro- dos días, si en ambos ha cumplido tres o más de las
grama durante casi tres meses. Durante este perío- conductas pactadas; luego cada tres días y después,
do, además de establecer nuevos hábitos alimenti- aleatoriamente, dos días en semana. Por último, el
cios, ha conseguido reducir su peso en 3,5 kg, ha programa se retirará definitivamente. Es esperable
obtenido 75 euros para un capricho extra, 80 euros que para entonces Carolina se haya acostumbrado
para su biquini (que aún no puede comprar) y, sobre definitivamente a estos nuevos comportamientos y
todo, sólo en dos ocasiones ha tenido que cumplir haya reducido su peso en dos o tres kilogramos más.
el castigo acordado. De hecho, el coste de respuesta De no ser así, se establecería la condición inmediata-
se ha revelado como un magnífico controlador de la mente anterior y se mantendría el programa durante
conducta de Carolina, como ella misma expresaba: el tiempo necesario para que las conductas se esta-
«A veces, me apetecía muchísimo tomar una copa bilizaran. Seguramente habrá alguna recaída, por lo
y sentía la necesidad de comer algo dulce después que se recomienda mantener el coste de respuesta
de cenar, pero sólo pensar que tendría que enviar tanto tiempo como dure el programa. Pero saltarse
dinero a esa organización me hacía aguantarme y las normas alguna vez no es algo tan terrible, si las
resignarme al té o al agua». excepciones no se repiten con frecuencia. Lo real-
Dado que Carolina ya ha adquirido nuevos hábi- mente importante es que Carolina habrá aprendido
tos de alimentación y éstos parecen estables, en bre- que puede hacer algo para controlar su peso y su
ve se pasará a la retirada del programa. Al principio, dieta y que puede recurrir al programa de nuevo (o
se llevará a cabo un incremento del criterio conduc- a otro similar) si, después de algún tiempo, sus hábi-
tual para recibir el refuerzo: éste se dispensará cada tos alimenticios la vuelven a perjudicar.
TABLA 1 1.8
Registro de peso semanal
8/1 11/1 15/1 18/1 22/1 25/1 29/1 1/2 5/2 8/2 12/2 15/2 19/2 22/2 26/2 29/2 4/3 7/3 11/3 14/3 18/3 21/3
69
68,5
68
67,5
67
66,5
66
65,5
65
64,5
64
63,5
63
62,5
62
61,5
61
60,5
60
59,5
59
58,5
58
57,5
/ 309

Larroy, C. (2007). Mi hijo no me obedece. Soluciones re- Olivares, J. y Méndez, F. X. (1998). Técnicas de modifica-
alistas para padres desorientados. Madrid: Pirámide. ción de conducta. Madrid: Biblioteca Nueva.
Este libro recoge de forma muy clara y sencilla las Los autores ofrecen un resumen detallado del pro-
distintas técnicas de incremento y reducción de con- cedimiento, así como un cuadro didáctico de las tareas
ductas operantes, explicándolas paso a paso y con nu- y procedimientos implicados en cada una de las fases
merosos ejemplos. del procedimiento.
Martin, G. y Pear, J. (2008). Modificación de conducta: Vila, J. y Fernández Santaella, C. (2004). Tratamientos
qué es y cómo aplicarla. Madrid: Pearson Educación. psicológicos. La perspectiva experimental. Madrid-
Pirámide.
Este libro recoge una extensa descripción de las téc-
nicas operantes, incluyendo la explicación pormenori- El libro está especialmente recomendado para quien
zada de la aplicación del procedimiento y numerosos desee ahondar en los aspectos metodológicos y expe-
ejemplos referidos no sólo a la clínica sino también a rimentales de las técnicas operantes, así como en los
otros ámbitos en que estas técnicas son efectivas. desarrollos recientes de estos procedimientos.
1. El reforzamiento negativo consiste en: 4. En general, a la hora de planear un progra-

ma de reforzamiento, es más conveniente:
a) Aumentar la conducta mediante la su-
presión de un estímulo agradable. a) Empezar con programas de razón y ter-
b) Aumentar la conducta mediante la su- minar con programas de intervalo.
presión de un estímulo desagradable. b) Empezar con programas de intervalo y
c) Aumentar la conducta mediante la pre- terminar con programas de razón.
sentación de un estímulo desagradable. c) Ambas son igualmente eficaces.
2. El análisis conductual aplicado se caracte- 5. Un programa de reforzamiento indicado
riza por: por IV:10m = /ML:3m significa que:
a) La utilización de los diseños experimen- a) El refuerzo se proporciona a la pri-

tales de caso único. mera conducta que aparezca tras un
b) La utilización de constructor mentalistas. período variable con promedio de diez
c) El método hipotético-deductivo. minutos.
b) El refuerzo se proporciona a la pri-
3. A la hora de planear un programa de refor- mera conducta que aparezca tras un
zamiento, deberemos considerar: período variable con promedio de diez
minutos, pero sólo en los tres primeros
a) La conducta, los reforzadores y la pro- minutos.
gramación conductual.
c) El refuerzo se proporciona a la décima
b) Los aspectos contextuales. conducta.
c) Todo lo anterior.
6. En general, cuando se comienza un progra- a) Hacia delante.

ma de reforzamiento, es mejor: b) Hacia atrás.
c) Ambas alternativas son correctas.
a) Dar mucho reforzador al principio y
retirarlo progresivamente. 9. La fase aditiva del desvanecimiento consiste
b) Dar Poco reforzador al principio y aumen- en:
tarlo según se incrementa la conducta.
a) Dar ayudas cada vez mayores hasta que el
c) Dar la misma cantidad de reforzador a
sujeto lleva a cabo la conducta objetivo.
lo largo de todo el programa.
b) Dar ayudas cada vez menores hasta que el
7. El moldeamiento es una técnica basada en: sujeto lleva a cabo la conducta objetivo.
c) Retirar gradualmente las ayudas facili-
d) Dividir la conducta en otras más pe- tadas.
queñas, entrenar esas subconductas y
unirlas. 10. Las ayudas, en un procedimiento de desva-
e) Enseñar toda la conducta a la vez. necimiento, pueden retirarse:
f) Reforzar y extinguir las aproximacio-
a) Demorando cada vez menos el tiempo
nes sucesivas a la conducta.
entre la ayuda y la conducta.
8. El encadenamiento es una técnica que puede b) Haciendo la ayuda cada vez menos intensa.
llevarse a cabo: c) Funcionando como modelo para el sujeto.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b a c a b a c c a b
Técnicas operantes II:
reducción de conductas
12
1. INTRODUCCIÓN mente siempre el objetivo real es que, en lugar de la
conducta que se pretende reducir, se presente una
Si una forma de modificar el comportamiento de conducta más adecuada. Por ejemplo, si María de
las personas es el desarrollo de nuevas conductas, forma reiterada está criticando a Sergio, su pareja,
otra forma sin duda es la reducción o eliminación lo que se desea no es sólo que se reduzcan o desapa-
de éstas. Eliminar o reducir la conducta de fumar, rezcan las conductas de crítica de María, además se
o la de gritar a los hijos, la de navegar por Internet espera que en su lugar aparezcan algunas conductas
en horas de trabajo o la de llegar tarde a las citas de corte más positivo (alabanzas, elogios, muestras
son objetivos para cuyo logro es útil el uso de estas de cariño... hacia Sergio), no que María simple-
técnicas. mente deje de hablarle para no criticarle. Esto pasa
La forma de reducir o eliminar conductas ope- prácticamente en todos los casos: se quiere reducir
rantes, en líneas generales, consistirá en hacer que la conducta de un joven de jugar con videojuegos,
a éstas no le sigan contingencias positivas (retirada pero no por no hacer nada, sino por una conducta
de estímulos reforzadores), y también que vayan que se considera más adecuada, como estar más con
seguidas por contingencias negativas (presentación sus amigos, ayudar en casa, estudiar algo más o leer.
de estímulos aversivos). Tradicionalmente estas dos En consecuencia, en todos los casos en los que el
formas de proceder se han abordado de manera se- objetivo es reducir una conducta, siempre hay que
parada, considerando a las primeras como técnicas tener en cuenta qué conducta o conductas se deben
de reducción de conductas mediante el control de los desarrollar en lugar de la que se quiere reducir. De
estímulos reforzadores, y a las segundas, técnicas de forma que la actuación siempre es doble: por un
reducción de operantes mediante el uso de estímulos lado reducir una conducta, por otro desarrollar una
aversivos (habitualmente se las ha denominado «téc- conducta alternativa más adecuada.
nicas aversivas»). El objetivo del presente capítulo Además, una conducta, incluso desadaptada, se
se reduce a las técnicas incluidas en la primera for- emite porque obtiene reforzamiento. La reducción
ma de proceder: reducción de conductas mediante de una conducta supone una pérdida de reforza-
el uso de estímulos reforzadores. La segunda forma miento para la persona. Si no se compensan estas
se abordará en el capítulo dedicado a las «técnicas pérdidas con un reforzamiento adicional (por con-
aversivas». ductas alternativas), la persona volverá a emitir la
El conjunto de técnicas que se van a exponer conducta con la que sí obtuvo en algún momento
tienen como objetivo principal eliminar o reducir reforzamiento, dejará de emitir todo tipo de con-
conductas operantes. Pero rara vez se desea simple- ducta (depresión conductual) dado que no obtiene
mente reducir o eliminar una conducta; práctica- reforzamiento por ninguna o emitirá una conducta
diferente que puede ser peor incluso que la que se d) Trabajo exclusivo en el desarrollo de conduc-
desea eliminar. Todas estas alternativas son indesea- tas alternativas.
bles; por eso, es siempre fundamental, a la hora de e) Implicar de forma más o menos decisiva a
intentar eliminar una conducta operante, dedicar las personas del entorno.
una parte a desarrollar conductas alternativas por f) Necesidad de observar la emisión de todas
las que la persona puede obtener al menos un refor- las conductas.
zamiento similar al que obtenía con esa conducta.
En conclusión, en todo procedimiento de re- Los efectos de las distintas técnicas son diferen-
ducción de conductas operantes, tan importantes tes. En unos casos son inmediatos y relativamente
como los esfuerzos dirigidos a reducir la aparición permanentes (costo de respuesta); en otros, son
de dichas conductas serán los dirigidos al desarro- inmediatos pero poco permanentes (saciación).
llo y mantenimiento de conductas alternativas ade- En algunos casos la reducción es progresiva y per-
cuadas. De hecho muchos autores (Gavino, 2006; manente (extinción); en otros puede ser progresiva
Labrador y Cruzado, 1993; Pear, 1991) señalan pero es menos permanente (tiempo fuera de refor-
que cuando se quiere reducir una operante es mejor zamiento).
centrarse en la conducta que se quiere desarrollar Frente a las denominadas «técnicas aversivas»,
que en la que se quiere reducir. Así, en el caso de las técnicas que aquí se abordan suelen producir
Sergio y María, parece más interesante centrarse en efectos menos intensos o menos inmediatos. De
desarrollar la conducta de María de elogiar algunas forma que cuando se requieren reducciones drás-
conductas de Sergio, aunque se trabaje también en ticas e inmediatas, cuando son conductas peli-
reducir las críticas. grosas para otros o para la propia persona, se va
Para este objetivo de reducir las conductas ope- a requerir el uso de procedimientos aversivos. Sin
rantes, sólo con el control de estímulos reforzadores, embargo, son procedimientos eficaces, en algunos
hay diferentes técnicas. Las aquí consideradas son casos tanto a medio como a largo plazo, y a veces
las de uso más frecuente y de demostrada eficacia: incluso más eficaces a largo plazo que las técnicas
extinción, tiempo fuera de reforzamiento, costo aversivas. Además, no tienen efectos colaterales tan
de respuesta, reforzamiento diferencial, saciación/ indeseados como las técnicas aversivas; en concre-
práctica negativa y sobrecorrección. to, su uso provoca menos respuestas emocionales
Cada una de estas técnicas exige ciertas condi- negativas y de contracontol en las personas a las
ciones para que su uso sea adecuado. Por ejemplo, que se aplica.
en algunos casos es imprescindible conocer los re- Por todas estas razones, se consideran como
forzadores que están manteniendo la conducta a técnicas de primera elección para la reducción de
eliminar; en otros puede ser interesante pero no es conductas, salvo en los casos señalados de conduc-
imprescindible. En algunos casos es imprescindible tas peligrosas o que sea imprescindible eliminar
poder poner fin al reforzador o reforzadores que de forma inmediata. En cuanto a la elección de la
mantienen la conducta; en otros no. Entre las varia- técnica concreta a utilizar en cada caso, algunos
bles más importantes a tener en cuenta, pues limitan autores como Ollendick y Cemy (1981) o Cooper,
la posibilidad de aplicación de cada una de las téc- Heron y Reward (1987) señalan que deben escoger-
nicas, están: se según el grado de intrusividad con la conducta
de la persona, siguiendo el siguiente orden: extin-
a) Necesidad de identificar el reforzador que ción, refuerzo diferencial, costo de respuesta, tiem-
mantiene la conducta. po fuera, saciación y sobrecorrección. Mi opinión
b) Necesidad de controlar el reforzador que sin embargo es que es más adecuado seleccionar la
mantiene la conducta. técnica teniendo en cuenta si se cumplen las varia-
c) Disposición y trabajo sobre estímulos refor- bles necesarias para su aplicación y el efecto que se
zadores alternativos. desea conseguir.
Técnicas operantes II: reducción de conductas / 315
2. BASES TEÓRICAS que permita asegurar las condiciones para que la

persona no reciba reforzamiento tras la emisión de
Estas técnicas se fundamentan en los desa- ésta. Dado que una conducta puede estar manteni-
rrollos del condicionamiento operante (Skinner, da por varios reforzadores, es importante al menos
1938, 1953, 1969; Honning y Staddon, 1980). No identificar los más importantes.
parece conveniente aquí un abordaje reducido La extinción es el procedimiento más seguro, en
del condicionamiento operante, aunque se con- especial a medio y largo plazo, para reducir con-
sidera imprescindible su dominio para el uso de ductas operantes, si bien es también el que exige
las técnicas que se exponen en este apartado. Se un mayor control de las condiciones del medio y el
remite a aquellos lectores que tengan lagunas en más lento en producir los efectos deseados.
estos conocimientos a obras en que se expone con
precisión y sencillez (Reynolds, 1968; Martin y
Pear, 2008) o a desarrollos más amplios para los 3.1.2. Características de la técnica de
que deseen profundizar (Honning y Staddon 1978; extinción
Davey y Cullen, 1988; Domjan, 1999; Fester y Per-
rot, 1974; Schultz, 2006; Redish, Jensen, Jonson y 1. La aplicación de la extinción produce en
Kurth-Nelson, 2007). los primeros momentos un incremento en
la tasa de aparición de la conducta, y tam-
bién variaciones en su topografía. Si Purita
3. PROCEDIMIENTOS
no hace caso a la demanda de traerme una
3.1. Extinción cerveza a la primera, intento repetir esta pe-
tición varias veces, incluso cambiando la to-
3.1.1. Definición y delimitación pografía de la conducta (suplicar, pedir por
favor, gritar, incluso insultar o amenazar).
El procedimiento de extinción consiste en su- 2. Tras estos primeros momentos, la extin-
primir el reforzamiento de una conducta previa- ción produce una reducción progresiva en
mente reforzada. Por ejemplo, no prestar atención la conducta que puede llegar a la completa
a la pareja cuando da voces para que hagamos una eliminación. Si Purita sigue sin hacer caso,
cosa, no contestar al teléfono cuando llama una acabaré, tras varios intentos, por abandonar
determinada persona, cuando Castito dice que le la petición.
duele la cabeza su pareja ya no le dice que puede 3. Pasado un cierto tiempo es posible que
descansar en lugar de ir a la compra. Atención, vuelva a aparecer la conducta extinguida, es
aprobación, dinero, «mimos» y, en general, todo decir, que se produzca una recuperación es-
tipo de reforzadores materiales y/o sociales dejan pontánea. Pero si se mantiene la extinción,
de seguir de forma contingente a la conducta que la conducta volverá a desaparecer rápida-
se desea reducir. mente y será cada vez menos probable su re-
Para utilizar esta técnica es necesario: aparición. Es posible que tras un rato o unos
días, vuelva a intentar que Purita me traiga
a) Haber identificado el reforzador o reforza- una cerveza, pero si no lo hace abandonaré
dores que mantienen esa conducta. cada vez antes esta conducta de petición.
b) Poder manipular (controlar o retirar) esos 4. La reducción gradual de la conducta depen-
reforzadores. de de la historia y el programa de reforza-
miento que han mantenido dicha conducta.
Todo esto supone un control importante sobre Si siempre ha sido reforzada la conducta, el
el medio (eventos o personas) en el que se emite la efecto de la extinción será más rápido que si
conducta que se desea reducir o eliminar, de forma sólo fue reforzada algunas veces.
a) Variables que hacen a una conducta más extinguir. Si no es posible identificar «to-
resistente a la extinción: que la conduc- dos», o al menos la parte más importante
ta esté muy consolidada, que haya ob- de éstos, no es adecuado utilizar la extin-
tenido reforzadores muy potentes, que ción.
se haya mantenido con reforzamiento 2. Controlar la presentación de los reforzado
intermitente, que no se disponga de una res. Es decir, controlar el medio (físico o
conducta alternativa para obtener el re- social) de tal forma que no se dé ningún re-
forzamiento. Hace ya muchos años que forzamiento a la conducta en extinción Para
Purita me trae la cerveza, es muy impor- ello suele ser importante integrar en el proce-
tante para mí el tener la cerveza, en an- dimiento de extinción a las personas del me-
teriores ocasiones a veces me ha puesto dio en el que se emiten las conductas. Si no
la cerveza y a veces no, no se dónde tiene es posible controlar «todos» los reforzadores
las cervezas o tengo problema para llegar o al menos una parte sustancial de éstos, no
a ella y yo no puedo ponérmela. es adecuado utilizar la extinción.
b) Variables que hacen a una conducta 3. Aplicar de forma constante la extinción,
más fácil de extinguir: que la persona retirar todos los reforzadores en todas las
disponga de conductas alternativas o el ocasiones en que aparece la conducta. Una
mayor nivel de esfuerzo que requiere la retirada parcial de reforzadores es un pro-
conducta. Puedo ponerme yo la cerveza cedimiento de reforzamiento, no una extin-
fácilmente. ción, y, por tanto, consolida la conducta, no
la extingue.
5. El uso de la extinción puede facilitar la apa- 4. Utilizar junto a la extinción de una conducta
rición de conductas emocionales negativas el reforzamiento de conductas alternativas, si
(malestar) y también de conductas agresivas es posible incompatibles con la que se pre-
(«agresión inducida por la extinción» Sul- tende eliminar.
zer-Azaroff, 1983). Enfado e incluso gritos o 5. Es muy útil (no imprescindible) especificar
insultos o descalificaciones a Purita por no las condiciones de la extinción. Es decir, se-
ponerme la cerveza. ñalar a la persona cuya conducta se desea
extinguir que a partir de un determinado
momento no habrá reforzadores por emitir
3.1.3. Forma de proceder dicha conducta.
6. Es útil prevenir a las personas implicadas en
1. Identificar todos los estímulos reforzado- el programa de extinción, o afectadas por la
res que mantienen la conducta que se desea conducta que se desea extinguir, con respec-
Características de la extinción Uso efectivo de la extinción

— Incremento inicial en la tasa e intensidad de la — Identificación y control de las fuentes de reforzamien-
respuesta. to (imprescindible).
— Variaciones en la topografía de la conducta. — Especificar verbalmente las condiciones de extinción.
— Reducción gradual de la conducta. — Eliminar completamente el reforzamiento.
— Posibilidad de recuperación espontánea. — Combinar con reforzamiento de respuestas alternativas.
— En algunos casos: respuestas emocionales y/o — Mantener las condiciones durante un tiempo sufi-
agresión inducida por extinción. ciente.
to al incremento inicial de la conducta bajo un aumento inmediato de la conducta que se

extinción, a fin de que entiendan el proceso y desea extinguir, y la conducta no es peligrosa
mantengan la actuación adecuada. También para la persona que la emite u otras perso-
de la posible aparición de respuestas emocio- nas. En caso contrario, la extinción no está
nales y/o agresivas. aconsejada, o al menos como técnica única,
7. Utilizar la extinción sólo si se puede permitir para reducir la conducta.
Aplicar otras técnicas

¿Se puede permitir la emisión de la conducta temporalmente?
reductoras
No
Sí
No
¿Se puede permitir que aumente la conducta?
Sí
No
¿Se han identificado los reforzadores que mantienen la conducta? Identificar reforzadores
Sí
No
Aplicar otras técnicas
¿Se pueden controlar las fuentes de reforzamiento?
de reducción de conducta
Sí
No
¿Las personas del medio social implicado están entrenadas
Entrenarlos
para aplicar la extinción?
Sí
No
Identificar conductas
¿Se han identificado conductas alternativas?
alternativas
Sí
No reforzar la conducta a extinguir.

Instaurar el programa de extinción
Advertir aumento inicial y recuperación espontánea.
Reforzar conductas alternativas
Diagrama para la aplicación de la técnica de extinción.
3.1.4. Ejemplos de aplicación de la extinción puede verse la evolución de las conductas. Hay que
señalar que el primer día fue difícil mantener la ex-
Para AJM, joven de 23 años, la forma en que su tinción dada la conducta especialmente agresiva del
padre le pide las cosas le resulta no sólo desagrada- padre, que incluso le amenazó con un castigo im-
ble sino un auténtico problema. Cada vez que éste portante si no le hacía caso inmediatamente. Pero
quiere que AJM haga algo (sacar la basura, hacerle el apoyo de su madre, que se ponía a hablar con ella
un trabajo al ordenador, estudiar, etc.) se lo exige ignorando al padre, la ayudó a mantener la extin-
de forma imperativa y con malos modos. «Ponte in- ción Al cabo de diez días la conducta de pedir las
mediatamente a hacer...» AJM le ha indicado varias cosas gritando parece haber desaparecido casi por
veces lo molesta y humillada que se siente cuando completo, su padre la pide las cosas de forma mucho
le pide estas cosas, pero la conducta de su padre se más correcta y la relación general de ambos ha me-
mantiene. Se decide aplicar la técnica de extinción jorado así como la autoestima de AJM.
para eliminar esta conducta, junto con el refuerzo
de una conducta alternativa (¿Por favor puedes ha-
3.1.5. Ventajas y desventajas de la extinción
cer...?). Tras revisar el número de veces que se da la
conducta en la línea-base, comienza a aplicar ambos La principal ventaja es que probablemente sea
procedimientos, extinción y RDI. En la figura 12.1 el procedimiento más eficaz para eliminar una con-
16
14
12
10
Frecuencia
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Días (1 y 2 LB)
8 9 15 15 10 4 5 3 5 1 0 2 0 0 Conductas inadecuadas
2 0 0 2 2 5 4 5 6 6 6 7 6 8 Conductas adecuadas
Conductas inadecuadas
Conductas adecuadas
Figura 12.1.—Extinción y RDI.
Otros ejemplos de aplicaciones de la extinción
Conductas a extinguir Estrategias de extinción

Petición reiterada de cambiar el canal de televisión. No prestar atención.
Mantener el canal que está puesto.
Gritos o quejas inadecuadas para llamar la atención de No prestar atención, seguir con lo que se está haciendo.
la pareja.
Tirar la ropa sucia al suelo en vez de al cesto correspon- Dejarla allí sin recoger.
diente.
Una persona intenta convencerme para salir con ella al No darse por aludido.
cine, pero no lo deseo. No contestar al respecto.
Dar largas («quizá en otra ocasión»).
ducta a medio y largo plazos. Una conducta que no ja», «me activa», «me sienta mal»...). Ade-
obtiene reforzamiento deja de emitirse. Si la extin- más hay que controlar que los reforzadores
ción se mantiene, después de alguna recuperación no aparezcan tras la emisión de ésta. Dado
espontánea, la conducta finalmente dejará de apare- que muchos reforzadores son sociales (como
cer. Además, al no requerir el uso de estímulos aver- atención o aprobación), es difícil conseguir
sivos, suele provocar menos respuestas emocionales que todas las personas que puedan dispen-
y de contracontrol en la persona bajo extinción. La sarlos en los distintos ambientes no lo hagan.
extinción puede asociarse con otros procedimientos b) Al comienzo de la extinción se produce el
para mejorar’ la eficacia a la hora de reducir con- efecto contrario al deseado, aumenta la con-
ductas (costo de respuesta, refuerzo diferencial...). ducta y se producen variaciones importantes
Las principales desventajas se centran en dos as- en la topografía. Este aumento no es acep-
pectos: table en muchas conductas. Por otro lado,
incluso en las que podría ser tolerable, a ve-
a) Las dificultades de su aplicación, pues re- ces las personas afectadas, sobre todo los no
quiere haber identificados todos los refor- expertos, se desaniman o ponen en cuestión
zadores (o la gran mayoría) que mantienen el procedimiento, por lo que dejan de apli-
la conducta, cosa a veces complicada. Por carlo de forma sistemática, en cuyo caso los
ejemplo ¿qué refuerza la conducta de fumar resultados son aún peores. Prevenirles de la
de un fumador? Es difícil saberlo; de hecho aparición de este incremento con frecuencia
a veces dan razones contrarias («me rela- no es suficiente para evitar esto.
Ventajas de la extinción Desventajas de la extinción
— Reducción efectiva de la conducta. — Dificultades para identificar y controlar los refor-

— Efecto duradero. zadores de la conducta.
— No requiere el uso de estímulos aversivos. — Incremento inicial de la conducta.
— Efectos retrasados.
— Aparición de respuestas emocionales o conductas
agresivas (no muy probable).
3.2. Tiempo fuera de reforzamiento (TFR) 3.2.2. Características de la técnica de TFR
1. La aplicación del TFR produce una reduc-

3.2.1. Definición y delimitación ción relativamente rápida de la conducta a
la que sigue.
El procedimiento de TFR consiste en sacar a la 2. Esta reducción o supresión puede ser mante-
persona de la situación (o retirar ésta) en la que está nida (poco esperable) o temporal.
obteniendo reforzamiento de manera contingente a
3. Requiere poder sacar a la persona de la si-
la emisión de la conducta que se desea reducir. Por
tuación en que recibe reforzamiento por |a
ejemplo, cada vez que Castito chilla a su hermano
conducta o retirar dicha situación.
cuando están jugando con la videoconsola, se le reti-
4. Sólo puede usarse durante un período de tiem-
ra 5 minutos de la situación de juego.
po, en general breve. Después la persona volve-
Para ello es necesario: rá al ambiente anterior. Si no se ha cambiado
éste, es probable que la conducta reaparezca.
a) Haber identificado el reforzador o reforza- 5. Puede ser considerada como una técnica
dores que mantienen esa conducta. puente para alterar el ambiente de forma de-
b) Poder retirar a la persona del medio en que finitiva o para desarrollar conductas alterna-
se refuerza la conducta o retirar el medio, de tivas a la que se quiere reducir.
forma que la persona no pueda recibir refor- 6. La reducción de la conducta a la que sigue el
zamiento tras la emisión de las conductas a TFR depende de la historia y el programa de
eliminar. reforzamiento que han mantenido dicha con-
ducta (lo mismo que en la extinción) y del va-
Puede utilizarse cuando se han identificado los lor reforzante del ambiente del que se saca a la
reforzadores que mantienen la conducta, aunque persona por la emisión de la conducta.
no se pueda controlar la emisión de éstos. En con-
secuencia puede utilizarse en situaciones en las que
3.2.3. Forma de proceder
no es posible utilizar la extinción. En líneas gene-
rales es una técnica menos eficaz que la extinción y
su efecto suele ser temporal, no permanente, pues, 1. Identificar todos los estímulos reforzadores
una vez que se pone fin al TFR, la persona vuel- que mantienen la conducta que se desea re-
ve a las condiciones habituales anteriores, por lo ducir. Si no es posible identificar «todos», o
que es lógico que la conducta vuelva a aparecer. al menos una parte importante de éstos, no
Por ejemplo, Juan, un estudiante de 15 años, emite es adecuado utilizar TFR.
verbalizaciones o conductas inadecuadas en clase, 2. Constatar que se puede hacer que la persona
que son reforzadas por la atención y aprobación abandone el ambiente en el que emite la con-
de sus compañeros. Se le aplica TFR sacándole de ducta a eliminar, o retirar este ambiente. En
clase un período de tiempo cada vez que emite esas algunos casos, en especial con niños, será nece-
conductas inadecuadas. Obviamente, fuera de la sario disponer de un ambiente alternativo en el
clase, la atención de sus compañeros ya no puede que estar durante el tiempo que dure el TFR.
funcionar como reforzador. Pero cuando, pasado 3. Aplicar el TFR de forma contingente, inme-
el período de TFR, se le reintegra a la clase, las diata y sistemática todas las veces que se emi-
condiciones vuelven a ser las mismas, salvo que se te la conducta. Una aplicación parcial funcio-
haya hecho algo para modificarlas (por ejemplo, se na como un procedimiento de refuerzo.
puede haber establecido un premio especial para 4. Utilizar, junto al TFR, el reforzamiento de
toda la clase si nadie atiende a los conductas in- conductas alternativas a la que se pretende
adecuadas de Juan). eliminar.
Características del TFR Uso efectivo del TFR

— Reducción de la conducta desde el primer ensayo. — Identificación de los reforzadores de la conducta.
— Reducción gradual de la conducta, pero sólo tempo- — Especificar verbalmente las condiciones del TFR.
ral, no permanente. — Sacar al sujeto de la situación, o poner fin a ésta, tras
— Posible recuperación de la conducta bajo TFR al la emisión de la conducta.
volver otra vez al medio habitual. — Utilizar TFR con consistencia y mantenerlo durante
— Necesidad de modificar el medio de forma perma- un tiempo suficiente.
nente para que el TFR tenga efectos mantenidos. — Combinar TFR con reforzamiento de conductas al-
— Necesidad de desarrollar conductas alternativas a la ternativas.
que se desea reducir. — Cambiar el medio para que se facilite la emisión de
— En algunos casos: respuestas emocionales y/o agre- conductas adaptadas.
sión inducida por TFR. — Evitar TFR en situación aversiva o conductas auto-
rreforzantes.
5. Es muy útil (no imprescindible) especificar ta). En el caso de aplicarse a niños, pueden
las condiciones del TFR. Es decir, informar considerarse períodos de un minuto por año
de que a partir de un determinado momento hasta llegar a 5-10 minutos. En cualquier
la emisión de la conducta señalada supondrá caso el TFR ha de ser lo suficientemente lar-
el abandono del ambiente en el que puede go como para que signifique una reducción
obtenerse reforzadores. apreciable de reforzamiento.
6. Durante todo el TFR la persona no ha de re- 9. En algunos casos al inicio del TFR la per-
cibir reforzamiento, en especial no debe con- sona comienza a presentar respuestas in-
seguir la atención de las personas implicadas adecuadas como gritar o protestar o incluso
en su control. algún intento dé respuesta agresiva. Es evi-
7. Si es conveniente disponer de un ambiente dente que debe mantenerse el TFR mientras
alternativo en el que cumplir el TFR, éste estas respuestas estén presentes y, sólo una
debe estar próximo al ambiente en que se vez finalizadas ésta, se comenzará a contar el
emite la conducta a eliminar. Para ello se período de duración del TFR.
debe disponer un área en la que el sujeto 10. Mientras dura el TFR es importante mo-
pueda ser aislado sin posibilidades de entre- dificar el ambiente en el que apareció la
tenerse o realizar otras conductas que le re- conducta a reducir, de forma que no faci-
sulten atractivas. Pero no debe implicar esti- lite más el reforzamiento de ésta y, por el
mulación aversiva o estímulos atemorizantes contrario, facilite la emisión de conductas
que provoquen respuestas emocionales. Sólo apropiadas.
un área «aburrida». 11. No utilizar el TFR para sacar a una persona
8. La persona debe permanecer en situación de de una situación aversiva.
TFR hasta que ha trascurrido un período de 12. No utilizar TFR para reducir conductas
tiempo después de haber dejado de emitir la autorreforzantes (autoestimulación, fanta-
conducta. Suele ser más indicado empezar sear...).
con períodos de TFR breves y, si no son
eficaces, aumentarlos progresivamente. La
duración del TFR debe implicar un período 3.2.4. Ejemplos de aplicación del TFR
de tiempo significativo, que le resulte identi-
ficable y «no deseable» (por ejemplo, hasta La relación de pareja de FJ y MI es muy buena.
diez minutos tras la emisión de la conduc- Pero hay un problema que les complica un tanto la
convivencia. A ambos les gusta mucho el fútbol, in- debe abandonar el salón y dejar de ver la televisión
cluso son «hinchas» del mismo equipo. Sin embar- durante seis minutos. Finalizados éstos, FJ le indi-
go, cuando están viendo un partido por la televisión. cará que puede volver al salón a continuar viendo
MI emite, al menor evento, conductas de gritar, el partido. Además, si durante 30 minutos seguidos
insultar o incluso coger objetos que no siempre si- viendo el partido no ha emitido ninguna de esas
guen intactos después de pasar por sus manos. A conductas, FJ será el encargado de preparar, inme-
FJ le parece este comportamiento totalmente inade- diatamente, un aperitivo como le gusta a Mi.
cuado, y lo ha comentado con MI, que también re- Se registraron, como línea base, dos partidos (1 y
conoce que es «un poco exagerado». De hecho han 2 en la figura 12.2). Durante la aplicación del TFR
dejado de ver los partidos con otros amigos, cosa de reforzamiento se registraron diez partidos. Los
que siempre les agradaba, pues estos comporta- resultados pueden verse en la figura 12.2.
mientos de MI les avergüenzan un poco. Como en
otros casos, tratan de superar esta situación de mu-
tuo acuerdo. Deciden que MI debe reducir ese tipo 3.2.5. Ventajas y desventajas del TFR
de conductas.
Para ello optan por utilizar la técnica de TFR, La principal ventaja, frente a la extinción, es que
en conjunción con el refuerzo de respuestas alter- se puede utilizar aunque no se controle completa-
nativas. mente el medio en que se emite la conducta a redu-
La forma de llevarla a cabo consiste en que, cuan- cir, e incluso aun no conociendo con precisión los
do estén viendo un partido, cada vez que MI emita reforzadores que la mantienen.
una de estas conductas inadecuadas (gritar, chillar, Entre sus desventajas, que no cambia el medio,
insultar, saltar del sillón o manipular un objeto de de forma que al volver a él suele reaparecer la con-
adorno), FJ le hará una indicación (se ha acordado ducta indeseada. También que supone un período
que sean las palabras clave: «Tiempo fuera») y MI de tiempo en blanco, en el que la persona sólo ha
25
20
15
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Partidos (1 y 2 LB)
Conductas
21 22 4 2 1 0 1 0 0 0 0 0
inadecuadas
Número de conductas inadecuadas
Figura 12.2.—Número de conductas inadecuadas.
Otros ejemplos de aplicaciones del TFR
Conductas a reducir Estrategias de TFR

Tirar bolas de papel en clase que provocan la risa de los Poner en un pupitre al lado del profesor y mirando hacia
compañeros. delante.
Sacar de la clase y tenerle en la puerta.
Tardanza en realizar los trabajos de clase. Establecer momento límite para recogerlos, después del
cual ya no tendrán calificación.
Morderse las uñas mientras se ve la televisión. Apagar la televisión cinco minutos cada vez que se muer-
de las uñas.
Ventajas del TFR Desventajas del TFR

— Reducción efectiva de la conducta. — La supresión suele ser gradual y no permanente.
— Puede usarse a veces incluso sin conocer exactamen- — Supone un tiempo sin hacer nada (es una contingen-
te los estímulos reforzadores. cia no constructiva).
— Puede usarse sin controlar los estímulos reforzado- — Puede suprimir además otras conductas que debe-
res. rían aparecer en ese tiempo.
— Facilita un período de tiempo para desarrollar con- — Si las condiciones del medio no cambian, al volver a
ductas alternativas. él volverá la conducta problema.
— A veces facilita la aparición de respuestas emociona-
les y e incluso agresivas.
de «no hacer» una cosa. En algunos ámbitos, como es sorprendido conduciendo a más de 150 km/h, pier-
el educativo, el uso del TFR puede impedir la rea- de tres puntos del carné.
lización de conductas deseables (estudio, aprendi- Para su aplicación no es necesario haber iden-
zaje...), si se saca al estudiante de la situación de tificado el reforzador o reforzadores que mantie-
clase. nen esa conducta, ni tampoco poder manipular
(controlar o retirar) esos reforzadores, o sacar a
la persona de la situación de reforzamiento, por lo
3.3. Costo de respuesta (CR) que puede aplicarse en condiciones en las que no es
posible recurrir a la extinción o el TFR. Se espera
3.3.1. Definición y delimitación que las consecuencias negativas de la retirada de
un reforzador sean más importantes que los posi-
El procedimiento de CR consiste en la retirada bles efectos positivos de los reforzadores que están
de un reforzador de forma contingente con la emi- manteniendo la conducta. En consecuencia es deci-
sión de una conducta que se desea eliminar. Tam- sivo que el reforzador que se retire sea importante
bién se denomina «castigo negativo», en cuanto (de alta magnitud) para la persona. En este senti-
que es un procedimiento de castigo (reducción de do, aunque no es imprescindible conocer los refor-
conducta) consistente en «quitar» (negativo) algo zadores que mantienen la conducta, sí puede ser
(un reforzador). Por cada cigarrillo que Purita fuma útil, pues eso ayudará a establecer la intensidad del
durante el trabajo debe pagar 10 euros a sus compo- reforzador que hay que quitar.
neros; cada día que Castito se levanta después de 8, Para aplicar el CR es necesario identificar qué re-
ha de hacer la compra por la tarde; si un conductor forzador puede quitarse a la persona (por ejemplo:
los puntos del carné de conducir, el descanso de por de conductas agresivas, más que los procedi-
la tarde, o los euros de Purita). Pero, incluso si no se mientos de extinción y TRF.
identifica o la persona no dispone de reforzadores
importantes que puedan quitarse, se puede dar al
sujeto un reforzador adicional que se le retirará con- 3.3.3. Forma de proceder
forme emita la conducta indeseada (cada semana a
JC le dan 30 euros, pero pierde 1 cada 5 minutos de 1. Antes de aplicar este procedimiento, consi-
retraso con respecto a la hora de llegada establecida derar si basta con usar procedimientos me-
para cada día). nos aversivos, como la extinción, TFR o RD.
El CR será más eficaz si además de retirar un re- 2. Usar siempre el CR junto con el reforza-
forzamiento por la emisión de la conducta, se redu- miento positivo de conductas alternativas
ce el reforzamiento natural que ésta está recibiendo. más adecuadas.
Además, como con todas las técnicas de reducción 3. Identificar y controlar algún estímulo refor-
de operantes, es determinante el desarrollo de con- zador que pueda retirarse de forma contin-
ductas alternativas. gente e inmediata y sea relevante en el mo-
Este procedimiento produce efectos muy rápidos mento presente para la persona (no tiene por
de reducción de la conducta. Pero también puede qué tener relación alguna con la conducta a
producir importantes respuestas emocionales y faci- reducir).
litar conductas de agresión, con mayor probabilidad 4. Constatar o provocar que la persona acumu-
que los procedimientos anteriores. le una reserva de reforzadores. Con frecuen-
cia es útil dar una cantidad importante de
reforzadores que luego pueden retirarse.
3.3.2. Características del costo de respuesta 5. Establecer el valor o coste que tendrá la emi-
sión de la conducta a eliminar. La intensidad
1. El CR, como todo procedimiento de castigo, del CR es determinante. Es decir, la cantidad
puede producir una reducción rápida y com- de reforzadores que se van a retirar por cada
pleta de la conducta. conducta. En líneas generales, el CR debe
2. Es necesario poder retirar un reforzador de suponer una retirada importante de reforza-
forma contingente a la emisión de la con- miento, que no sea fácil de sustituir.
ducta. 6. Para calcular la intensidad o cuantía del CR,
3. Para ello es necesario que la persona dispon- ha de tenerse en cuenta la frecuencia inicial
ga de una reserva de reforzadores (en caso de la conducta que se desea disminuir y la
contrario se puede crear) que sean efectivos cantidad de reforzadores a retirar de que dis-
para el sujeto y que se puedan retirar de for- pone la persona. La intensidad del CR debe
ma contingente a la emisión de la conducta ser importante para que funcione como cas-
a eliminar. tigo; por otro lado, debe poder ser aplicada
4. Es determinante aplicar el CR de forma contras cada conducta.
sistente y lo más próxima a la emisión de la 7. Si tras las primeras aplicaciones del CR no
conducta a eliminar. se produce una reducción significativa de la
5. Pasado un cierto tiempo es posible que vuel- conducta es señal de que el CR no es sufi-
va a reaparecer la conducta (recuperación cientemente intenso. Se debe aumentar de
espontánea), pero si se mantiene el CR, vol- manera significativa su intensidad, o utilizar
verá a desaparecer rápidamente y será cada un reforzador alternativo más potente. Con
vez menos probable su reaparición. todo no conviene ir aumentando progresiva-
6. El uso del CR puede facilitar conductas mente el CR: puede producir habituación y
emocionales negativas (malestar) y también reducir su eficacia.
Características del costo de respuesta Uso efectivo del costo de respuesta

— Reducción rápida y completa de la conducta. — Usar CR siempre junto al refuerzo de conductas al-
— No es imprescindible identificar ni controlar los re- ternativas.
forzadores que mantienen la conducta. — Identificar un reforzador potente que pueda ser reti-
— Es imprescindible que la persona disponga de una rado de forma inmediata tras la conducta.
reserva de reforzadores y que éstos puedan ser re- — Asegurarse de la persona dispone de una reserva
tirados. adecuada del reforzador.
— Posibilidad de recuperación espontanea. — Establecer la cantidad de reforzador a retirar por
— Con frecuencia aparecen respuestas emocionales y/o cada conducta.
agresión inducida por el CR. — Aplicar de forma sistemática y continuada el CR.
— Especificar verbalmente las condiciones del CR.
— Si es posible, eliminar el reforzamiento habitual de la
conducta a reducir.
8. Es importante que el CR no agote la reser- cuencia de ésta sería menor de las 20 veces. ¿Podría
va del reforzador de que dispone la persona aumentarse más la cuantía del CR? Probablemente
(«bancarrota»), pues en ese caso podría seguir sí, incluso hasta llegar a los 2 euros, pues con esa
emitiendo la conducta sin consecuencias ne- intensidad la reducción inmediata que provocaría el
gativas. Hacer que una persona trabaje para CR haría que la frecuencia de picar bajara de cinco
superar un «saldo negativo» es muy difícil. por día. No obstante, el registro de las conductas
9. Es muy útil (no imprescindible) especificar sería determinante, para ver lo adecuado de la inten-
las condiciones del CR. Es decir, informar sidad del CR. Alternativamente se podría también
de que a partir de un determinado momento establecer un CR que no fuera fijo. Es decir, que la
cada vez que se emita esa conducta costará cantidad por cada vez que pica entre horas fuera di-
una determinada cantidad del reforzador es- ferente. Por ejemplo, por la primera vez el CR sería 1
pecificado. euro, por la segunda 1,5 euros, por la tercera 2 euros,
10. Es muy útil que haya un feedback constan- por la cuarta 2,5 euros, por la quinta 3 euros. Así
te de los reforzadores perdidos por emitir la cada vez que pica el CR será mayor. Por supuesto
conducta a reducir, así como de los ganados la cuantía del CR puede irse modificando conforme
por emitir las conductas alternativas. avanza el programa y va reduciéndose la frecuencia
de picar. Así, en la segunda semana podría implicar
CR de 3 euros por cada conducta de picar, incluso
3.3.4. Ejemplos de la aplicación del costo de más si la frecuencia de picar ha bajado de 4. A la
respuesta
vez habría que desarrollar una o varias conductas
Ejemplo: Se quiere reducir una conducta de picar alternativas por las que reforzar (por ejemplo, po-
entre horas, que Purita, una joven dieciochoañera dría ser beber un vaso de agua, o hacer un dibujo de
que dispone de una reserva diaria de 10 euros, emite lo que no ha comido, o simplemente que pase una
unas 20 veces al día. El CR podría ser de 0,50 eu- hora sin que haya picado) por las que recibiría un
ros por conducta, de forma que si pica 20 veces en premio (puede ser 15 minutos de televisión por la
todas tendría contingencias negativas, pero es pro- noche escogiendo canal, o también puede ser 1 euro
bable que la intensidad del CR sea muy baja («Por por cada una. Si se le dan euros, habrá que tenerlos
1/2 euros me puedo dar el gusto de picar»). ¿Podría en cuenta a fin de que no le resulte fácil compensar
aumentarse el CR hasta 1 euro? Desde luego que sí, los perdidos por picar, lo que implicaría subir el CR
pues es previsible que con el comienzo de CR se propor picar). Cada día habría que registrar las conduc-
duzca una reducción de la conducta de picar y la fre- tas emitidas y los CR o premios.
En las figuras 12.3 y 12.4 se presentan los resulta- 3.3.5. Ventajas y desventajas del CR
dos de la conducta de Purita. Obsérvese que se cam-
bia el día 5 el CR, pasando de 2 a 3 euros. También La principal ventaja tiene que ver con sus am-
el día 8 se cambian las condiciones de las conductas plias posibilidades de aplicación, prácticamente en
alternativas, pasando de 1 a 1/2 períodos de televi- todos los casos, pues no exigen identificar ni con-
sión. trolar los reforzadores que mantienen la conducta,
Otros ejemplos de costo de respuesta
Conductas a eliminar Estrategias de CR

Conducir a velocidades excesivas. Multa económica.
Retirada de puntos.
Cárcel.
Llegar tarde a casa (después de las 3). Un día sin usar el coche por cada media hora.
Faltar un día al trabajo sin justificación. Multa económica.
Apercibimiento de rescisión de contrato.
Consumo de alimentos prohibidos. Pérdida de un alimento permitido muy deseado durante
un período de tiempo.
20
18
16
14
12
Picar
10
CR en euros
8
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Días (1 y 2 LB)
18 19 4 2 0 1 0 0 0 0 Conductas de picar
Euros perdidos
8 4 0 3 0 0 0 0
Figura 12.3.—Frecuencia de picar y CR en euros.
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Días (1 y 2 LB)
1 0 4 6 6 8 8 6 7 7 8 7 Conductas
alternativas
0 0 4 6 6 8 8 3 3,5 3,5 4 3,5 Períodos de
ver televisión
Conductas alternativas
Períodos televisión
Figura 12.4.—Conductas alternativas y períodos de televisión.
incluso se puede crear una reserva de reforzadores 3.4. Saciación y práctica negativa
al respecto para poder aplicar el CR. Suele producir
una reducción rápida y mantenida de la conducta. 3.4.1. Definición y delimitación
Su principal desventaja es que, al ser un procedi-
miento de castigo, produce con frecuencia conduc- Saciación: presentación repetida de un estímulo
tas emocionales y de contracontrol. Es muy frecuen- reforzador, en un lapso de tiempo pequeño, hasta
te que la persona, en lugar de reducir la conducta que el estímulo pierda su valor reforzante.
bajo CR, trate de evitar, escapar o anular al agente Práctica negativa: repetición reiterada de una
del CR (muchos conductores tratan de esquivar o conducta en un lapso de tiempo corto hasta que la
evitar los radares o a la policía, más que reducir la realización de dicha conducta resulta desagradable
velocidad). (displacentera).
Ventajas del costo de respuestas Desventajas del costo de respuestas

— Reducción de la conducta rápida y duradera. — Procedimiento aversivo que puede generar respues-
— Facilidad de aplicación en casi todas las condiciones. tas emocionales y de contracontrol.
— Suele generar evitación del agente de control.
Saciación y práctica negativa son dos procedi- con procedimientos para desarrollar con-
mientos muy similares; consisten en la repetición en ductas alternativas.
un caso del estímulo (saciación) y en otro caso de la 3. Tras esta reducción inicial de la conducta,
conducta (práctica negativa), hasta que uno u otra pasado un lapso de tiempo es de esperar que
dejan de resultar atractivos o reforzantes. la conducta vuelva a aparecer.
Son procedimientos fáciles de aplicar pues sólo 4. Ha de aprovecharse este lapso de tiempo
exigen conocer el estímulo o la respuesta a utilizar. para desarrollar conductas alternativas.
Sus efectos suelen ser inmediatos. Sin embargo, es- 5. La saciación exige conocer el estímulo refor-
tos efectos suelen ser sólo temporales, al cabo de un zador que mantiene la conducta; la práctica
cierto período de tiempo es previsible que el estímu- negativa no, por lo que es muy útil en con-
lo o la conducta vuelvan a ser atractivos para el su- ductas que son autorreforzantes.
jeto. Por esta razón ambos procedimientos pueden 6. Dado que ambas implican repetir reiteradas
utilizarse para establecer un período temporal de veces la conducta a reducir, no deben utili-
seguridad, período en el que no volverá a buscar- zarse para reducir conductas peligrosas.
se el estímulo o emitirse la respuesta. Durante este
período temporal de seguridad, se debe proceder al
desarrollo de conductas alternativas más adaptadas. 3.4.3. Ejemplos de aplicación de saciación y
Pasado este período de tiempo, si no se han desarro- práctica negativa
llado conductas alternativas, es probable que vuel-
van a producirse las conductas que se pretendía eli- Jorge es un niño de 8 años al que le encanta en-
minar. En ese sentido son procedimientos que nunca cender cerillas. Prohibírselo o regañarle por ello sólo
deben usarse en solitario. ha conseguido que lo intente hacer a escondidas, lo
que resulta más peligroso. Se comienza a aplicar
un programa de práctica negativa. El viernes por la
3.4.2. Características de la saciación y la tarde el padre le invita a encender todas las cerillas
práctica negativa que quiera, con unas condiciones: que encienda sólo
una cada vez, que la mantenga encendida al menos
1. La aplicación de saciación y práctica negati- 15 segundos y que lo haga encima del cenicero pre-
va (PN) produce una reducción inmediata de parado para ello. Jorge empieza a encender con
la conducta, aunque sólo temporal. fruición las cerillas, una caja, dos... Hacia la mitad
2. Por eso mismo son técnicas que nunca han de la tercera caja (250 cerillas y unos 100 minutos),
de aplicarse en solitario, sino en conjunción Jorge presenta evidentes muestras de cansancio y
Características de la saciación y la práctica negativa
No utilizar como técnica única, combinar con refuerzo de conductas alternativas.

Reducción inmediata de la conducta, pero sólo temporal, no permanente.
No es aplicable si la R es peligrosa.
Características de la saciación Características de la práctica negativa
— Es necesario identificar el reforzador que mantiene — No es necesario identificar el reforzador que mantie-
la conducta. ne la conducta.
— Útil cuando el reforzador es barato y fácil de sumi- — Técnica útil en conductas que llevan implícito el re-
nistrar (en especial reforzadores materiales). fuerzo.
— Menos útil si la conducta se mantiene por múltiples
reforzadores o por reforzadores sociales.
manifiesta querer dejar de hacerlo. El padre le dice si esto se produce más de una vez, será conveniente
que debe continuar hasta acabar la caja (50 cerillas repetir al menos una sesión de práctica negativa.
más). Cuando acaba, no quiere oír hablar más de
cerillas. Es el momento para desarrollar una con-
ducta alternativa; en este caso se escoge la conducta 3.5. Reforzamiento diferencial (RD)
de entregar las cerillas que encuentre sin haberlas
encendido por lo que se le premiará con diez mi- 3.5.1. Definición y delimitación
nutos para jugar en la videoconsola. Sin que Jorge
lo haya visto, el padre ha colocado algunas cerillas Consiste en reforzar una o varias conductas «di-
(diez) por la casa. A lo largo de esa tarde del viernes ferentes» de la conducta que se quiere reducir. Se
y mañana de] sábado el padre puede constatar, dado espera que al aumentar la frecuencia de esta nue-
que sabe dónde están las cerillas, si Jorge le entrega va o nuevas conductas, disminuya la frecuencia o
todas las que ha encontrado (lo más probable, dado desaparezca la conducta no deseada. Hay varias
el efecto de la reciente práctica negativa). Al día si- formas en las que se puede aplicar el reforzamiento
guiente, sábado por la tarde, se vuelve a repetir la diferencial:
práctica negativa en las mismas condiciones. Ahora
Juan pide dejarlo después de 80 cerillas, pero el pa- a) Reforzamiento diferencial de otras conduc-
dre le obliga a seguir hasta 120. Durante el resto de tas (RDO): reforzar cualquier conducta dis-
la semana se siguen colocando cerillas de «cebo» y tinta de la que se quiere eliminar.
manteniendo el reforzamiento por la conducta in- b) Reforzamiento diferencial de conductas in-
compatible. Durante la semana se mantiene el pro- compatibles (RDI): reforzar sólo conductas
grama de «premios» por entregar las cerillas. Al fin incompatibles con la que se quiere eliminar.
de semana siguiente se puede hacer una sesión más c) Reforzamiento diferencial de tasas bajas
de práctica negativa. También se puede añadir un (RDTB): reforzar una conducta sólo si se
programa de CR por cada cerilla no entregada, pero emite por debajo de cierta frecuencia o tasa.
Conducta a reducir Estrategias a utlizar

Conducta de fumar. Fumar dos cigarrillos seguidos (o durante 15 minutos)
con aspiraciones a intervalos de seis segundos.
Tic facial. Repetir voluntariamente el tic facial durante un período
de tiempo amplio (diez minutos).
Dudas reiteradas sobre los zapatos (u otra parte del ves- Dedicar necesariamente 15 minutos a probarse todos los
tir) a ponerse. zapatos antes de decidir, a lo largo de varios días (por
ejemplo: cinco).
Ventajas de la saciación y PN Desventajas de la saciación y PN

— Los estímulos o conductas a utilizar son fáciles de — No utilizables como técnica única.
identificar. — Efectos reducidos en el tiempo.
— No exigen identificar los reforzadores de la conducta. — A veces no supresión completa de la conducta.
— Producen efectos inmediatos. — No utilizables en conductas peligrosas.
— Facilitan un período de «tiempo libre de la con- — Poco eficaces con conductas mantenidas por refor-
ducta». zamiento social.
El RD supone un enfoque positivo, en el que c) Reforzar por un período de tiempo sin o apa-
se prima el desarrollo de una o varias conductas, rezca la conducta a eliminar (reforzamiento
frente a los anteriores, que priman la eliminación de omisión).
de una o varias conductas. El efecto que produce
suele ser una reducción progresiva de la conducta, Para la aplicación de las variantes a) y c) es nece-
conforme se consolidan las conductas alternativas, sario establecer un intervalo temporal preciso duran
no inmediata. Pero ese efecto suele ser duradero. te el que se aplicarán las contingencias del RDO.
No requiere identificar ni controlar los reforzadores
que mantienen la conducta a eliminar, pero sí que la
3.5.3. RDI
intensidad del refuerzo de las nuevas conductas sea
mayor que éste. La eficacia de esta técnica aumenta Consiste en reforzar una conducta (o varias)
mucho si se utiliza en combinación con las otras téc- que es incompatible con la que se desea eliminar
nicas de eliminación de operantes (Extinción, TFR, Es un procedimiento más exigente que el RDO
CR, Saciación y PN). pues exige identificar una conducta incompatible
cosa a veces difícil, pero suele ser de una mayor efi-
3.5.2. RDO cacia, incluso con menores tasas de reforzamien-
to (Whitman, Sciback y Reid, 1983; Labrador y
Se refuerza cualquier conducta del sujeto, con ex- Cruzado, 1993). Por ejemplo, si la conducta que
cepción de la que se pretende eliminar. Es el procese desea reducir es la de fumar, hay muchas con-
dimiento más simple y menos exigente, pero proba- ductas incompatibles con fumar (bañarse, tener la
blemente no el más potente. Su aplicación se puede boca cerrada, comer...), pero dado que la conduc-
llevar a cabo de varias maneras, dependiendo de los ta de fumar puede realizarse en un breve período
objetivos a conseguir o la conducta a reducir: de tiempo (uno o dos segundos una aspiración),
a lo largo de todo el día, es difícil encontrar una
a) Reforzar por cualquier conducta que se emi- conducta incompatible que bloque la conducta de
ta excepto la conducta a reducir. fumar las 24 horas del día.
b) Reforzar sólo por la emisión de una o varias Suele ser útil que la conducta incompatible ayu-
conductas específicas, en lugar de la conduc- de a que la persona tome conciencia de la conduc-
ta a reducir. ta a eliminar. Esto facilitará que en lo sucesivo la
Uso efectivo del RDO
— Informar de la aplicación de RDO.

— Establecer el intervalo temporal de aplicación en función de la conducta a reducir.
— Establecer el reforzador a utilizar.
— Establecer el criterio para obtener el reforzamiento:
a) Emitir cualquier conducta alternativa a la que se desea eliminar.
b) Emitir la o las conductas específicas (puede usarse sin intervalo temporal explícito).
c) No emitir la conducta a eliminar durante un período de tiempo.
— Aplicar el RDO de forma contingente y consistente.
— Tras aplicar el RDO en los primeros momentos de forma continua, pasar a aplicar el RDO de forma intermitente
para una mayor resistencia a la extinción de las nuevas conductas.
— No utilizar como procedimiento único si la conducta es peligrosa o hay que retirarla de forma rápida.
— Atención a no reforzar conductas alternativas que también sean desadaptadas.
— Se puede combinar con otros procedimientos (extinción, saciación, costo de R...).
— Informar de la aplicación del RDI.

— Establecer el intervalo temporal de aplicación en función de la conducta a reducir.
— Seleccionar posibles respuestas incompatibles que ya presente el sujeto (en caso contrario instalar una nueva) y
que tengan probabilidades de ser mantenidas por el medio.
— Aplicar el RDI de forma contingente y consistente.
— Tras aplicar el RDI en los primeros momentos de forma continua, pasar a aplicarlo de forma intermitente para
una mayor resistencia a la extinción de las nuevas conductas.
— No utilizar como procedimiento único si la conducta es peligrosa o hay que retirarla de forma rápida.
— Atención a no reforzar conductas alternativas que también sean desadaptadas.
— Se puede combinar con otros procedimientos (extinción, saciación, costo de R...).
Ejemplos de aplicaciones de RDO y RDI
Conductas a eliminar Estrategias

Morderse las uñas. Llevar guantes.
Jugar con la videoconsola. Reforzar por veinte minutos de ejercicio físico.
Hablar en clase. Dos minutos más de recreo por cada treinta minutos sin
que nadie hable.
Ventajas y desventajas del RDO y RDI
Ventajas del RDO y RDI Desventajas del RDO y RDI

— Es un enfoque positivo para el sujeto. — Su efecto para reducir conductas, como procedi-
— Es un enfoque constructivo, desarrolla una alterna- miento único, es demorado.
tiva de conducta. — Aunque se desarrollen conductas alternativas, puede
— Sus efectos son duraderos. aparecer la conducta a eliminar.
— Puede usarse sin identificar o controlar los reforza-
dores que mantienen la conducta.
persona pueda identificar cuándo va a llevar a cabo valo de tiempo prefijado. Es un procedimiento di-
la conducta (o cuándo desea hacerlo) a eliminar y rigido a reducir una conducta adecuada, pero cuya
emita la conducta incompatible en su lugar, man- frecuencia es incorrecta. En una clase universitaria
teniéndola el tiempo suficiente para bloquear la in- se desea que los alumnos intervengan, pero no que
adecuada. acaparen (en especial si es uno solo) todo el tiempo
con sus intervenciones y no dejen progresar en el con-
tenido; parece conveniente limitar las intervenciones,
3.5.4. RDTB no eliminarlas. Se puede atender a la intervención de
un alumno sólo si no supera un minuto cada media
Se refuerza la emisión de una conducta sólo si su hora (otra forma es atender sólo si ha pasado al me-
frecuencia está por debajo de un criterio en un internos cierto tiempo —30 minutos— des de la anterior
intervención). Alternativamente, en una reunión de 3.6. Sobrecorrección (SC)

departamento o de vecinos, se puede reforzar por in-
tervenir con tal de que cada intervención no supere 3.6.1. Definición y delimitación
los tres minutos.
Es un enfoque positivo, la persona recibe reforza- El procedimiento de SC consiste en que, tras ¡a
miento por emitir una conducta que ya tiene, pero a realización de una conducta inadecuada, la persona
condición de que la frecuencia de ésta sea modera- ha de llevar a cabo una conducta que remedie (en
da. Obviamente la frecuencia considerada adecuada exceso) las consecuencias negativas de esa conducta
puede estar muy alejada de la frecuencia actual, en inadecuada (sobrecorregir).
cuyo caso deben establecerse los criterios de forma Se consideran dos procedimientos de SC:
progresiva hasta llegar al objetivo final. Suele se útil
ayudarse de estímulos discriminativos que señalen a) Sobrecorrección restitutiva (SC-R): con-
cuándo se obtendrá reforzamiento si se emite la consiste en compensar el «daño» o «perjuicio»
ducta y cuándo no. ocasionado con una conducta restituyendo o
Uso efectivo del RDTB
— Informar de la aplicación del RDTB.

— Establecer el intervalo temporal de aplicación (puede ser todo el tiempo) en función de la conducta a reducir.
— Establecer la frecuencia a la que se considera aceptable la conducta (puede irse modificando gradualmente).
— Establecer estímulos discriminativos que señalen que se obtendrá reforzamiento si se emite la conducta.
— Aplicar el RDTB de forma contingente y consistente.
— No utilizar RDTB como procedimiento único si la conducta es peligrosa o hay que reducirla de forma rápida.
— Se puede combinar con otros procedimientos (extinción, saciación, costo de respuesta...).
Ejemplos de aplicaciones de RDTB
Conductas a controlar Estrategias

Beber vino. Si no supera dos copas.
Jugar con la videoconsola. Si no más de veinte minutos seguidos.
Si no más de tres veces por día.
Hacer ejercicio. Si no más de una hora al día.
Ventajas del RDTB Desventajas del RDTB

— Es un enfoque positivo, establece una conducta. — Procedimiento lento.
— Es útil cuando se desea reducir la frecuencia de una — Se focaliza en la conducta indeseable (no considera
conducta sin eliminarla. posibles conductas alternativas).
— Puede inducir a creer que una conducta inadecuada
es apropiadas a tasas bajas.
mejorando en exceso (sobrecorrigiendo) las 2. Suele producir una reducción rápida de la

condiciones alteradas por esa conducta. Una conducta, aunque no en todos los casos.
persona que ha pintado un graffiti en una pa- 3. Es importante la inmediatez de la aplicación
red no permitida deberá limpiar esa pared y de la técnica, en especial en la SC-R.
pintarla de nuevo con su color original, o lim- 4. Aunque no es imprescindible identificar los
piar varias paredes. reforzadores que mantienen la conducta,
b) Sobrecorrección de práctica positiva (SC- hay que asegurarse de que las contingencias
PP): realizar de forma repetida (sobreco- negativas por su emisión son importantes a
rrección) conductas apropiadas, físicamente fin de contrarrestar el posible efecto de esos
incompatibles con las conductas indeseables reforzadores.
a eliminar. Una persona que deja tirada la 5. Conseguir reforzadores por conductas al-
ropa sucia en el suelo debe llevarla diez veces ternativas apropiadas es una estrategia es-
seguidas al cesto de la ropa sucia. pecialmente indicada en el uso de la SC. En
el caso de usar SC-PP, especialmente fácil de
Los procedimientos de SC, aunque han sido me- aplicar.
nos investigados que los anteriores, han mostrado 6. Los efectos de la SC, aunque suelen prolon-
de forma sistemática su eficacia. Para su aplicación garse en el tiempo, pueden irse reduciendo
no es imprescindible identificar el reforzador de de forma gradual.
la conducta inadecuada, ni tampoco controlarlo.
En algunos casos sus efectos son relativamente rá-
pidos, aunque con frecuencia suelen ser más bien 3.6.3. Forma de proceder
graduales. En cierta manera es un procedimiento
aversivo, en cuanto que provee contingencias nega- 1. Antes de la aplicación de la SC, utilizar órde-
tivas por la realización de una conducta, si bien al nes que incluyan el rechazo por la conducta
centrarse en contingencias directamente relaciona- indeseable y que describan la conducta ade-
das con la conducta indeseada, e incorporar unos cuada, o establecer «reglas de conducta».
aspectos educativos (sobrecorregir o practicar la Pueden ser suficientes para cambiar la con-
conducta adecuada), los efectos colaterales, como ducta (Gelfand y Hartman, 1988).
respuestas emocionales o conductas de contracon- 2. Si se observa que la persona inicia la con-
trol, suelen ser menores. Tienen la ventaja de in- ducta indeseable, avisar de la necesidad de
sistir en el desarrollo de una conducta alternativa ponerle fin.
positiva, por lo que pueden utilizarse como proce- 3. Si se continúa realizando la conducta tras
dimiento de reducción de operantes único. Si bien el aviso, o ya ha realizado la conducta, apli-
en muchos casos sus efectos no son permanentes, car la sobrecorrección de forma inmediata
en especial cuando se aplican en adultos (Cooper y consistente. La rapidez de la aplicación
et al., 1987; Wolery, Bailey y Sugai, 1988; Cruzado es importante, pues al impedir disfrutar del
y Labrador, 1993). refuerzo por la conducta adecuada añadiría
los efectos de la extinción, y también el re-
fuerzo de la conducta alternativa.
3.6.2. Características de la técnica de 4. Asegurar que las conductas utilizadas (tanto
sobrecorrección (SC) restaurativas como positivas) guardan rela-
ción, y son relevantes, con la conducta a eli-
1. La SC tiene como objetivo establecer contin- minar y el objetivo a conseguir.
gencias aversivas por la emisión de la con- 5. La duración de la SC debe ser suficiente para
ducta a eliminar que contrarresten los efec- que produzca los efectos deseados (conse-
tos del reforzamiento de ésa. cuencias negativas por realizar la conducta
inadecuada y positivas por realizar la ade- toda la habitación (SC-R), después deberá ir
cuada). La duración dependerá de la edad al cuarto de baño, sentarse en la taza como
de la persona. En todo caso se deberá man- para orinar, volver a su cama y repetir esta
tener la SC un cierto tiempo después de ha- operación diez veces (SC-PP).
ber «restaurado» al menos las condiciones 8. Si no se ha producido ninguna alteración o
alteradas. deterioro en el ambiente, es suficiente utilizar
6. Es importante que la persona no reciba refor- la SC-PP.
zamiento alternativo (en forma de atención, 9. Si es posible, utilizar SC-PP que esté relacio-
aprobación social, prebendas...) durante la nada topográficamente con la conducta pro-
realización de la SC. Simplemente dar las blema, aunque se use además la SC-R.
instrucciones para su adecuada realización. 10. En caso contrario, combinar el tratamiento
7. Si la situación lo requiere, se pueden utilizar de SC con un programa de reforzamiento
conjuntamente ambos procedimientos, pri- positivo de conducta(s) adecuada(s) alterna-
mero SC-R y después SC-PP. Por ejemplo: tiva(s).
el entrenamiento en cama seca (Azrin, Sneed 11. Programar la SC en distintos ambientes y
y Foxx, 1974); si el niño se ha orinado en con distintas personas para lograr una mejor
la cama, primero deberá limpiar la cama y generalización de los efectos.
Uso efectivo de la sobrecorrección
— Especificar verbalmente las condiciones de la SC.

— Aplicación inmediata y consistente tras la emisión de la conducta a eliminar.
— Las conductas utilizadas deben guardar relación y ser relevantes con la conducta a eliminar.
— La duración debe prolongarse cierto tiempo después de restaurado el ambiente.
— Combinar SC-R con reforzamiento de conductas alternativas.
— Utilizar, si es posible, ambas formas de SC de manera conjunta.
— Si no hay alteración del ambiente, basta con SC-PP.
— Si es posible, reducir el reforzamiento de la conducta a eliminar.
3.6.4. Ejemplos de aplicación de la sobrecorrección
Conducta a eliminar Estrategias SC-R Estrategias SC-PP

Enuresis nocturna. Tras incontinencia, limpiar (cam- Practicar el levantarse de la cama e ir
biar) ropa, cama, habitación. al baño a orinar.
Dejar las «cacas» del perro en la ca- Limpiar varias «cacas» de la calle. Practicar el coger una bolsa, salir y
lle. recoger algo del suelo.
Falta de higiene dental (no se lava los Lavar varias veces los dientes (cuatro
dientes). — o cinco) tras cada comida sin hacer-
lo.
Desordenar el salón. Reordenar el salón y un par de habi-
—
taciones más.
3.6.5. Ventajas y desventajas de la Sobrecorrección
Ventajas de la sobrecorrección Desventajas de la sobrecorrección

— Reducción de larga duración de la R. — Sus efectos a veces son graduales, no inmediatos.
— Establece (enseña) conductas adecuadas. — Requiere un cierto tiempo para su aplicación.
— No tiene tantos efectos negativos como los procedi- — A veces hay dificultades para identificar o establecer
mientos aversivos. las conductas alternativas adecuadas.
— A veces se considera un método «muy infantil».
4. CONSIDERACIONES FINALES y/o «reglas» verbales son muy útiles de cara a la

generalización (Perone, Galizio y Baron, 1988;
No hay duda de la eficacia de los procedimien- Wearden, 1988).
tos expuestos para la eliminación o reducción de El cambio que se produce en las conductas
las conductas operantes. Si bien, en función de las operantes de las personas, como el que se preten-
conductas y de las condiciones ambientales, será de con estas técnicas, depende de forma determi-
conveniente usar unos u otos. A modo de recorda- nante de las condiciones del medio, en especial de
torio se resumen las principales condiciones para las personas implicadas en él, lo que exige exten-
su aplicación en la tabla 11.1. der el control del comportamiento (reforzamiento
Es importante tener en cuenta que el proceso de y procesos de eliminación) a estas personas, no
eliminar una conducta siempre requiere dos actua- pensar que sus conductas no son sensibles a con-
ciones: reducir la conducta en cuestión y desarro- tingencias.
llar alguna conducta alternativa en su lugar. Hay que asegurar que el medio favorece las con-
La mayoría de estos procedimientos se han de- diciones para que se mantengan las conductas, de
rivado de forma muy directa de la psicología del modo que un cambio en éste supondrá lógicamente
aprendizaje animal y de modelos de «caja negra». un cambio en las conductas. Por eso, si lo que se
Para su aplicación a personas sin duda es muy útil pretende es que la persona aprenda estas conduc-
el uso de instrucciones y de especificaciones ver- tas en determinadas condiciones del medio, para
bales de las condiciones que se van a establecer. que las mantenga luego en condiciones menos
De hecho en muchos casos esta mera declaración adecuadas, será necesario dotar a la persona de
de cambios de condiciones puede producir cam- habilidades para que los sistemas de autorreforza-
bios importantes (Malott, 1989; Davey y Cullen, miento propios se sobrepongan y compensen a los
1988). En cualquier caso, y de cara al aprendizaje provenientes del medio. Es decir, dotarlas de ha-
de cualquier contingencia, es de gran ayuda que bilidades de autorregulación o autocontrol, como
la persona sepa qué debe aprender (qué tipo de punto final. Obviamente a este objetivo se dedican
relación entre una conducta y nuevas contingen- los procedimientos y técnicas de autocontrol que se
cias debe aprender). Asimismo estas instrucciones abordan en otro capítulo.
TABLA 12.1
Consideraciones para la elección de las distintas técnicas
Técnica Consideraciones para la elección

Extinción — Se pueden identificar y controlar los reforzadores de la conducta problema.
— Se puede tolerar el aumento inicial de la conducta.
— Se puede reducir la conducta de forma gradual.
— Se puede controlar el ambiente (personas implicadas).
— Reforzar conductas alternativas.
Tiempo fuera de reforza- — Se pueden identificar los reforzadores.
miento — Se puede sacar a la persona del ambiente.
— Se puede tolerar el aumento inicial de la conducta.
Costo de respuesta — No es necesario identificar o controlar los reforzadores de la conducta problema.
— Se desea una reducción inmediata de la conducta.
— La persona puede disponer de una «reserva» de reforzadores.
— Se pueden retirar los reforzadores de esa «reserva».
Saciación/práctica — Se puede identificar el reforzador (saciación) o la conducta reforzante (práctica ne-
negativa gativa).
— La conducta no es peligrosa.
— Se desea una reducción rápida.
— Efectos temporales, no permanentes.
Reforzamiento diferen- — No es necesario identificar o controlar los reforzadores de la conducta problema.
cial: RDO/RDI — Se dispone de refuerzos efectivos.
— Se desea insistir en desarrollar conductas alternativas/incompatibles a la conducta
problema.
— Se pueden combinar con las demás técnicas de reducción de operantes.
De tasas bajas (RDTB) Además de lo anterior:
— El objetivo es reducir una conducta o mantenerla en niveles moderados.
Sobrecorrección — Se dispone de conductas (restaurativas/positivas) relacionadas con la conducta a
eliminar.
— Se dispone de tiempo en los ambientes en que aparece la conducta a eliminar para
aplicar SC.
— No se trata de conductas autoagresivas o peligrosas.
— Se desea que la persona aprenda conductas adecuadas.
— Combinar si es posible SC-R y SC-PR
Cruzado, J. A. y Labrador, F. J. (1993). Técnicas para la Este libro recoge una extensa descripción de las téc-
reducción de conductas operantes. En F. J. Labrador, nicas operantes, incluyendo la explicación pormenori-
J. A. Cruzado y M. Muñoz (eds.), Manual de técnicas zada de la aplicación del procedimiento y numerosos
de modificación y terapia de conducta. Madrid: Pirá- ejemplos referidos no sólo a la clínica sino también a
mide. otros ámbitos en que estas técnicas son efectivas.
Capítulo en el que se exponen de forma detallada
las principales técnicas de reducción de operante uti- Sulzer-Azaroff, B. y Mayer, G. R. (1983). Procedimientos
lizando el control de estímulos reforzadores. Tanto la de análisis conductual aplicado en niños y jóvenes. Mé-
exposición como los ejemplos ilustran con precisión |a xico: Trillas (original de 1977).
forma de aplicar estas técnicas. Obra muy interesante para la aplicación de las téc-
nicas operantes a niños y jóvenes. Sencilla, precisa y
Martin, G. y Pear, J. (2008). Modificación de conducta: muy orientada a la práctica. Para los temas abordados
qué es y cómo aplicarla. Madrid: Pearson Educa- en este capítulo son de especial interés los capítulos:
ción. 18, 19, 20 y 21.
1. Un profesor constantemente altera las re- 3. A la hora de reducir una conducta operan-
uniones de departamento con todo tipo de te, hay que tener en cuenta que la técnica de
intervenciones, en especial quejas sobre las costo de respuesta frente a la técnica de ex-
conductas de los alumnos e imprecaciones a tinción tiene, entre otras ventajas, la de que:
sus compañeros. Éstos inútilmente intentan
hacerle «entrar en razón», pero él cada vez a) Consigue una reducción más rápida y
presenta más quejas. Para reducir definitiva- duradera de las conductas.
mente este tipo de conductas sería especial- b) Se puede aplicar aunque no se sepa qué
mente útil el uso de la técnica de: estímulos reforzadores están mante-
niendo la conducta.
a) Extinción.
c) Produce menos respuestas emocionales
b) Sobrecorrección restitutiva. y de contracontrol.
c) Tiempo fuera de reforzamiento.
2. Purita es una angelical niña de 8 años a la que 4. Abundio Násez se hace pelotillas con los
le gusta mucho jugar con cerillas y encender- excrementos de la nariz mientras ve su pro-
las. Para eliminar esta peligrosa conducta, una grama favorito de televisión (Crónicas ma-
estrategia esencial es el desarrollo de conductas rranas) en su casa. No hemos podido iden-
alternativas incompatibles con encender ceri- tificar qué refuerza esta conducta, por otro
llas, pero además, en especial en los primeros lado de alta frecuencia. ¿Cuál de las siguien-
momentos, es útil ayudarse de técnicas como: tes técnicas sería más adecuado utilizar para
eliminar esa conducta?:
a) Costo de respuesta por cada cerilla que
enciende. a) Tiempo fuera de reforzamiento.
b) Saciación de encender cerillas. b) Sobrecorrección restitutiva.
c) Extinción por encender cerillas. c) Saciación.
5. A. Gil, inteligente profesora de niños de 9 8. J. Desórdenez, 22 años, 78 kilos, deja todo

años, tiene serios problemas para impedir tirado o, peor, perdido. Cazadora en el sa-
que cuatro o cinco niños le alboroten la clase. lón bote de refresco y restos de pizzas en
Decide aplicar un programa de puntos para su habitación, zapatillas en el pasillo..., las
controlar a esos alumnos. La forma adecuada llaves del coche familiar no se sabe dónde.
de controlar esa conducta con puntos sería: Sus padres (y su madre) están desesperados.
Acuden a un psicólogo para que les ayude
a) Dar un punto a toda la clase cada x a controlar estas conductas. Además de re-
tiempo (por ejemplo: 15 minutos) si na- forzar conductas alternativas, ¿qué técnica
die ha alborotado en clase. sería más útil para reducir estas conductas?:
b) Dar puntos a todos los alumnos que no
alboroten durante x tiempo (por ejem- a) Sobrecorrección.
plo: 15 minutos). b) Tiempo fuera de reforzamiento.
c) Dar puntos sólo a los alborotadores si c) Saciación.
pasan x tiempo (por ejemplo: 15 minu-
9. J. Mémez ha leído algo de psicología y deci-
tos) sin alborotar.
de autoaplicarse la técnica de saciación para
6. Para reducir una conducta con la técnica de la conducta de fumar. Ya ha fumado los dos
costo de respuesta es imprescindible: cigarrillos a intervalos de seis segundos y,
tras vomitar ligeramente, se encuentra real-
a) Poder identificar los reforzadores que mente mal. Jura que no volverá a probar un
mantienen esa conducta. cigarrillo en su vida. Es de esperar que:
b) Que la conducta no sea peligrosa y pue-
da reducirse de forma progresiva. a) Esté varios días sin desear fumar pero
c) Poder disponer de una «reserva» de re- vuelva a fumar al cabo de un mes o dos.
forzadores. b) No vuelva a probar los cigarrillos.
c) Aunque quizá vuelva a fumar al cabo de
7. Abundio Insúltez dedica gran parte de su
cierto tiempo, fumará menos que antes.
vida a «insultar» a sus hermanos y a los
compañeros de clase. Tras instalar un pro- 10. Aurora Líndez, mujer encantadora de 16
grama de RDI, se constata la necesidad de inviernos, tiene el feo «vicio» de morderse
completarlo con un costo de respuesta. Si constantemente las uñas. Para eliminar la
habitualmente le dan una «paga» semanal conducta, se puede contar con sus padres
de 10 euros y el promedio de «insultos» por como coterapeutas, pero no se han identifica-
día es de 50, ¿cuál de las siguientes cantida- do estímulos discriminativos ni reforzadores
des de dinero sería más adecuado retirarle al de esa conducta. ¿Cuál de estos procedimien-
comienzo de este programa?; tos sería más adecuado usar en este caso?:
a) 5 euros cada día que insulte. a) Tiempo fuera de reforzamiento.

b) 1 euro cada vez que insulte. b) Costo de respuestas.
c) 0,5 euros cada vez que insulte. c) Sobrecorrección restaurativa.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a b b a a c c a a b
Técnicas operantes III:
sistemas de organización
de contingencias
13
1. INTRODUCCIÓN Y BASES TEÓRICAS personas (llegar todos los jugadores puntualmente a

los entrenamientos del equipo).
Si los capítulos anteriores se ha considerado el Para este tipo de demandas, y muchas otras, se
control de conductas individuales, más o menos ais- han desarrollado lo que se conoce como «sistemas
ladas, a través de contingencias asimismo individua- de control de contingencias». Bajo este término, un
les. Pero la realidad es más compleja; en la mayor tanto impreciso, se hace referencia a desarrollos de
parte de los casos no parece adecuado modificar las técnicas operantes que permiten una aplicación
una sola conducta sino varias, incluso muchas, y tra- especial, más compleja que las vistas hasta ahora y
bajar una a una sería muy lento y poco adecuado. que abarquen más conductas y/o personas.
También, con frecuencia, es necesario trabajar con Se definen como sistemas de contingencias com-
conductas de más de una persona. Por ejemplo, V y plejos porque:
M tienen una relación de pareja aceptable, aunque
ambos consideran importante mejorarla. Cuando se a) Se intentan controlar varias conductas a la
trata de precisar qué quieren decir con «mejorar su vez.
relación», cada uno de ellos señala varias conductas. b) Se intenta controlar a varias personas a la
Así, para V sería deseable que M fuera más cariño- vez (o grupos).
sa, más ordenada con los CD, que le acompañara a c) Se utilizan múltiples contingencias, que pue-
hacer la compra y no le montara un número cada den ser tanto positivas como negativas.
vez que queda con los amigos. Para M sería deseable d) Es fundamental el uso de reforzadores gene-
que V la besara y abrazara con más frecuencia, que ralizados.
dedicara más tiempo a estar con ella, que cocinara e) Exigen un control relativamente amplio
al menos tres días por semana, que la acompaña- (complejo) del ambiente.
ra a hacer deporte y ver museos. En este caso, no
parece muy adecuado cambiar de una en una las No obstante, también estos sistemas se funda-
conductas; además, el cambio en una persona (V) mentan en los principios del condicionamiento
debería implicar un cambio en la otra (M) y vice- operante. Dado que ya han sido expuestos con ante-
versa. Se hace necesario el desarrollo de sistemas rioridad, estos principios no se volverán a exponer,
de contingencias más complejas que las vistas hasta recogiendo en la tabla 13.1 los aspectos más impor-
ahora. Lo mismo que si queremos cambiar varias tantes de cara a la aplicación.
conductas a un grupo de personas (por ejemplo, un Dos son los principales sistemas de organización
centro de reclusión), varias conductas a una perso- de contingencias: economías de fichas y contratos
na (comportamientos inadecuados en el trabajo de conductuales. Éstos serán el objetivo del presente
una persona nueva) o una conducta a un grupo de capítulo.
TABLA 13.1
Directrices para la aplicación de técnicas operantes
a) Mejor utilizar estímulos reforzadores que aversivos, y premios que castigos.

b) Al inicio utilizar muchos premios para que a la persona le interese implicarse en el sistema de control.
c) Al inicio exigir realizaciones conductuales fáciles de lograr.
d) Incrementar progresivamente las exigencias de las conductas.
e) Instalar las conductas con programas de reforzamiento continuo.
f) Para mantener las conductas, recurrir a programas de reforzamiento intermitente.
g) Para descontinuar el control con contingencias artificiales, cambiar progresivamente éstas por contin-
gencias naturales (en especial reforzadores sociales).
2. ECONOMÍA DE FICHAS (EF) dos por cualquier persona, lo que con frecuencia
impide que se apliquen sólo a las conductas y en
2.1. Introducción las condiciones deseadas, pudiendo colaborar a la
aparición y mantenimiento de conductas desadap-
La economía de fichas (EF) es un sistema de or- tadas. Para evitar este problema se introduce un
ganización de contingencias externas dirigido a es- reforzador nuevo y, en consecuencia, «artificial»,
tablecer un control estricto sobre un determinado que debe ser lo suficientemente potente como para
ambiente, de forma que permita controlar las con- sobreponerse a los ya existentes en el medio. Si
ductas de una persona, o un grupo de personas, en este reforzador es un reforzador generalizado que,
dicho entorno. Para ello es fundamental establecer como sucede con el dinero, puede cambiarse por
un control efectivo y exclusivo sobre los reforzadores múltiples reforzadores de apoyo, es de esperar que
que se emiten en dicho ambiente. Efectivo, porque tenga una potencia muy importante.
se controlan todos los reforzadores (o al menos los Dadas las ventajas de los reforzadores generali-
más importantes) de dicho ambiente, exclusivo por- zados de base material, como facilitar su cuantifi-
que, mediante la implantación de un reforzador ge- cación, entrega inmediata, permanencia constante
neralizado con base material (denominado «ficha»), en poder de la persona reforzada, efecto de puente
los reforzadores sólo pueden ser entregados por las hasta la llegada del reforzador de apoyo, etc., así ha
personas que aplican dicho programa. de ser este reforzador o ficha. En realidad se han
El término economía hace referencia a que el usado como reforzadores fichas, puntos apuntados
sistema recuerda un sistema económico, en el que en distintos medios (cuaderno, tablón, pizarra), pe-
se «paga» o «cobra» cierta cantidad de fichas (en gatinas de colores, bonos..., si bien, dado que en sus
lugar de dinero) por la emisión de determinadas primeras aplicaciones se utilizaron como reforzado-
conductas. El uso de fichas, un reforzador genera- res fichas de póquer, por sus características de esca-
lizado introducido de forma artificial, supone que so tamaño y diferentes colores, se ha denominado a
puede ser controlado «exclusivamente» por las esta técnica «economía de fichas» (Ayllon y Azrin.
personas que participan en el programa para que 1968; Ayllon, 1999).
sólo se aplique de forma contingente cuando apa- Los sistemas de EF se utilizan fundamental-
rezcan las conductas adecuadas o se retiren cuan- mente para controlar bien varias conductas de una
do aparezcan las indeseadas. Los efectos no serían persona, bien una o varias conductas de un grupo
diferentes de los producidos con otros tipos de re- de personas, a fin de desarrollarlas, aumentar o dis-
forzadores generalizados más habituales (dinero, minuir su frecuencia o eliminarlas. Con frecuencia,
aprobación social, atención...); la diferencia es que se utiliza un sistema de fichas o reforzadores gene-
estos reforzadores habituales pueden ser entrega- ralizados materiales para controlar las conductas,
Técnicas operantes III: sistemas de organización de contingencias / 341
por ejemplo el profesor que da notas a sus alumnos canjearse por un gran número de reforzadores natu-
por estar callados o el padre que premia con dinero rales. Por tanto, y aunque sea con una planificación
a su hijo cada vez que baja la basura, la marca de no estricta y, por lo mismo, muchas veces inefectiva,
detergentes que da puntos para cambiar por otros los sistemas EF son programas de uso corriente en
objetos, etc. Estos casos en los que se premia una nuestra sociedad.
conducta no son sistemas de EF, sino un simple pro-
grama de reforzamiento que utiliza «fichas», «pun-
2.2. Elementos básicos de un programa de
tos» o «dinero». Un sistema de economía de fichas
economía de fichas
supone un control más completo del medio y la
atención a varias conductas o una conducta emitida 2.2.1. Fichas
por vanas personas (Labrador, Larroy y Cruzado,
1993; Ghezzi, Ginger, Tarbox y MacAleese, 2003). El término «fichas» hace referencia a un refor-
La EF puede utilizarse para el control de prácti- zador generalizado de tipo material. Para su utili-
camente todas las conductas y en todos los ambien- zación es conveniente que sean atractivas, ligeras,
tes sociales y personales, si bien los ámbitos de apli- fácilmente entregables, almacenables, manipulables,
cación más habituales han sido instituciones, como etc., de forma que la persona pueda estar en con-
colegios o aulas académicas, centros de reinserción tacto con ellas desde que se le entregan hasta que
social, cárceles, hospitales... Incluso en ámbitos no las cambia por los reforzadores de apoyo. Los más
físicos, sino virtuales, conectados a través de Inter- frecuentemente utilizados han sido: fichas de plásti-
net (Pear y Crone-Todd, 1999; Pear y Martin, 2004). co, estrellitas de papel, puntos en un cuaderno, car-
En un trabajo anterior (Labrador et al., 1993) se tulinas de colores, billetes, bonos... Lo fundamental
apuntaba cómo el propio o sistema económico occi- es que estos reforzadores pueden canjearse, poste-
dental podría considerarse una economía de fichas: riormente, por los reforzadores de apoyo. También
el dinero es un reforzador generalizado artificial, es determinante quedas fichas sólo puedan ser en-
que se entrega por la emisión de unas conductas de- tregadas y controladas por las personas implicadas
terminadas (a veces con cierto retraso) y que puede en la aplicación del programa.
Bases de la economía de fichas
a) Es posible aplicar un reforzador generalizado de forma inmediata tras la emisión de la(s) conducta(s)
deseada(s) sin interrumpirla.
b) Un reforzador generalizado material puede cambiarse por múltiples reforzadores, lo que hace que su
potencial reforzante sea grande.
c) El reforzador (ficha) puede cuantificarse de forma que a más conducta, se emita más reforzador y
viceversa.
d) Dado que cada persona puede cambiar el reforzador (ficha) por diferentes reforzadores de apoyo, se
evita el problema de identificar reforzadores efectivos y de saciación del reforzador.
e) El reforzador (ficha) está en poder de la persona desde que emite la conducta adecuada hasta que se
cambia por el reforzador de apoyo, funcionando como un «puente» temporal.
f) Existe la posibilidad de llevar un control cuantificado del número de conductas emitidas, los reforza-
dores ganados y la relación entre reforzadores y conductas.
g) Una EF permite estandarizar una unidad de funcionamiento, o un ambiente concreto, como un aula
de clase, un hospital, una cárcel..., con costos reducidos y alta eficacia.
h) La EF, al permitir controlar la evolución de conductas y reforzadores, posibilita una reorganización
constante de la intervención en función de la evolución de las conductas.
2.2.2. Reforzadores de apoyo b) Fase de aplicación contingente de las fichas

por las conductas deseadas.
Hace referencia a los reforzadores por los que pue-
c) Fase de desvanecimiento o finalización del
den cambiarse las fichas. Todo reforzador disponible
control de las conductas por fichas.
podría servir como reforzador de apoyo, siendo con-
veniente que éstos sean numerosos y variados. Dado
que cada persona puede escoger, de entre éstos, los 2.3.1. Fase de muestreo de la ficha
que más le apetezcan, no es relevante constatar que
todos sean efectivos y para todas las personas. El objetivo de esta fase es convertir a la ficha en
un reforzador generalizado. Es lógico que el dinero
funcione como un reforzador generalizado, pues a
2.2.3. Conductas lo largo de nuestra vida lo hemos asociado con un
montón de reforzadores. Pero por qué va a funcio-
Deben especificarse las conductas de forma pre-
nar una ficha (un trozo de plástico o de papel), algo
cisa (sea topográfica o funcionalmente), señalándo-
que no hemos visto con anterioridad, como refor-
se las que son deseables y las que no lo son.
zador generalizado. Hay que enseñar a las personas
incluidas en el programa a dar valor a las fichas,
2.2.4. Reglas que especifiquen hay que convertirlas en un reforzador generaliza-
do. Para ello basta con asociarlas a reforzadores de
a) Qué conductas ganan fichas y cuántas fichas
apoyo remarcando su valor de intercambio. Según
gana cada conducta.
las personas a las que vaya dirigido el programa, así
b) Qué conductas pierden fichas y cuántas pier-
será el procedimiento. En algunos casos bastará con
de cada una (esta parte es opcional; se puede
informar al respecto indicando el momento en que
aplicar una EF sin que se pierdan fichas por
las fichas funcionan como reforzadores. Incluso en
conductas indeseables).
estos casos suele ser útil «muestrear la ficha». Es de-
c) Por qué reforzadores se pueden cambiar las
cir, dar alguna ficha «gratuita» (sin exigir ninguna
fichas y cuántas fichas cuesta cada reforza-
conducta) y después cambiarla rápidamente por un
dor.
reforzador de apoyo, remarcando el valor de inter-
2.3. Instalación de un programa de economía cambio (Dado que pagas una ficha, tienes derecho
de fichas a conseguir un bote de refresco. Por tu ficha puedes
conseguir salir de paseo, o hablar por teléfono diez
Implica tres fases:
minutos). En otros casos, por ejemplo con personas
a) Fase de muestreo o establecimiento de la fi- con limitaciones intelectuales (personas con retardó
cha como reforzador generalizado. en el desarrollo, pacientes crónicos, niños peque-
Componentes de un sistema de economía de fichas
a) Fichas.
b) Reforzadores de apoyo.
c) Reglas que especifiquen qué conductas ganan fichas y cuántas.
d) Reglas que especifiquen qué conductas pierden fichas y cuántas (opcional).
e) Reglas que especifiquen cómo se pueden gastar las fichas.
f) Procedimientos de inicio (probar fichas, asignarles valor, indicar cuándo se dan...).
g) Instalación y mantenimiento: procedimiento de entrega de fichas, costo de reforzadores, evolución y
cambio de reglas...
h) Procedimientos para retirar el sistema de economía de fichas.
ños...), será necesario «muestrear la ficha». Es decir, quier caso han de definirse de manera que no quepa
durante un período de tiempo, pueden ser uno o dos error o interpretación. Por ejemplo, en un programa
días, se entregan varias veces fichas de forma gratui- de EF para incrementar las conductas de higiene en
ta y se cambian inmediatamente por reforzadores de pacientes crónicos con deterioro intelectual, se tra-
apoyo. Durante esta fase es útil registrar las conduc- tó de instalar la conducta de ventilar la habitación,
tas a modificar para establecer la línea-base. que se especificó de esta manera: Girar hacia arriba
la manivela de la ventana de la habitación. Tirar de
la manivela hacia dentro hasta dejar la ventana en-
2.3.2. Fase de establecimiento del programa treabierta. Dejar pasar diez minutos o más con la
de economía de fichas ventana abierta.
Se puede establecer un criterio de ejecución que
A partir de este momento sólo se entregarán indique cómo se va a evaluar si se ha realizado la
las fichas de manera contingente con las conduc- conducta en cuestión. En el caso de la conducta de
tas que se desee establecer o incrementar. Antes del ventilar la habitación, el criterio de ejecución era: Al
comienzo «real» del programa, lo lógico es haber revisar la habitación antes del desayuno, la ventana
informado y comentado que se iba a iniciar éste y ha de estar abierta.
que se darían fichas por determinadas conductas Es importante no intentar modificar muchas con-
con las cuales se podrían obtener distintos premios ductas a la vez. En el caso de los pacientes crónicos a
(reforzadores). No obstante, no es imprescindible los que se hace referencia, en la primera fase se trató
informar de su puesta en marcha, pues los progra- de instalar tres conductas: ventilar la habitación, ha-
mas de reforzamiento funcionarán sea consciente cer la cama y recoger la ropa de la habitación. Una
de ello o no la persona, pero sin duda informar pre- vez implantadas éstas, se procedió a instalar otras
viamente ayuda en gran medida a que su eficacia tres: lavarse la cara, peinarse y vestirse. Después dos
sea más rápida. No tiene sentido, si queremos que más: lavarse las manos antes de comer y lavarse los
alguien aprenda algo (en este caso a emitir deter- dientes después de comer.
minadas conductas y no otras), que la persona no
sepa qué debe aprender y qué no. Más aún, además
de informar y de explicar el programa, es muy im- 2.3.2.2. Establecer las contingencias
en fichas
portante hacer publicidad de él. Bien poniendo car-
teles o avisos en distintas partes de acceso frecuente,
Indicar el número de fichas que se obtendrá por
bien entregando a las personas a las que se les va a
la emisión de cada conducta. También se puede ha-
aplicar una lista en la que se especifiquen las con-
cer que la emisión de determinadas conductas con-
ductas que se espera que emitan y los reforzadores
lleve la pérdida de fichas, pero sin olvidar que es más
que pueden conseguir por ello. En poblaciones muy
fácil y seguro el control con premios. En muchos ca-
limitadas intelectualmente, dibujos descriptivos o
sos la EF sólo utiliza premios, sin castigos o costos
fotografías ilustrativas pueden ayudar a identificar
de respuesta.
las conductas y los reforzadores.
Al comienzo del programa es importante ganar
muchos premios, de forma que las exigencias de
2.3.2.1. Delimitar y definir las conductas conductas serán reducidas. Esto ayudará a que la
a modificar persona tenga interés en participar en la EF, pues
hacerlo tendrá más ventajas o reforzamiento que no
Describir con precisión las conductas que se de- hacerlo.
sea que se emitan o se dejen de emitir. Puede hacerse El valor de cada conducta en fichas no tiene por
una definición topográfica (forma de la conducta) qué ser permanente a lo largo de todo el programa.
o funcional (resultado que obtiene), pero en cual- De hecho, conforme se va a avanzado en el progra-
ma es lógico que cada vez sean necesario realizar el propio sujeto el que decida qué reforzadores le re-
más conductas para obtener las fichas. Como nor- sultan más interesantes para cambiar por fichas no
ma, en especial si se aplica a grupos, se debería rees necesario asegurarse de que todos los reforzado-
visar el número de fichas a ganar por las conductas res funcionan como tal. Su elección o no por parte
cada semana o 15 días. de los sujetos determinará su valía real.
Puede trabajarse inicialmente con un programa
de reforzamiento continuo (cada conducta gana
fichas) para pasar posteriormente a programas de 2.3.2.4. Determinar el momento y lugar
reforzamiento intermitente, a fin de asegurar una de entrega de fichas
mayor resistencia a la extinción de las conductas. Fi-
Se señalará cuándo van a entregarse las fichas
nalmente las condiciones de entrega se irán aproxi-
por la emisión de las conductas. En los momentos
mando a las condiciones del ambiente de la persona.
iniciales las fichas deben entregarse lo más próximo
Durante todo el proceso, es importante dar también
posible a las conductas; conforme avanza el progra-
reforzadores sociales, como la sonrisa, la atención
ma, es posible, e incluso conveniente en muchos ca-
y la aprobación social, a fin de que éstos adquieran
sos, ir demorando la entrega de las fichas a fin de
asimismo valor como reforzadores generalizados.
que se vaya aprendiendo a soportar un cierto retar-
En algunos casos se hace necesario reducir o
do en las contingencias. Respecto al lugar de entre-
eliminar alguna conducta. Para ello, además del
ga, lo mismo que el momento, inicialmente en un lu-
premio por las conductas adecuadas, se puede usar
gar próximo a la emisión de la conducta. Conforme
procedimientos como costo de respuesta (retirar fi-
avanza el programa, puede establecerse un lugar fijo
chas) por emitir ciertas conductas. También puede
para recoger las fichas ganadas durante el día (o el
usarse tiempo fuera de ganar fichas (en ese período
período de tiempo de demora establecido).
no obtiene fichas aunque realice conductas adecua-
das) o tiempo fuera de intercambio de fichas (sigue
obteniendo fichas pero no puede cambiarlas por re-
2.3.2.5. Establecer el valor de intercambio
forzadores). de las fichas por reforzadores
Es decir, establecer cuántas fichas costará cada re-

2.3.2.3. Seleccionar e indicar forzador. En los primeros momentos la fichas deben
los reforzadores de apoyo
tener un alto valor de intercambio, de forma que por
Hace referencia a los reforzadores por los que se pocas fichas se obtenga mucho reforzamiento. Según
cambiarán las fichas ganadas. Es importante que avanza la EF se puede hacer que cada vez la obtención
haya un número elevado de éstos para que las per- de reforzadores exija una mayor cantidad de conduc-
sonas implicadas en el programa puedan escoger tas. No obstante, siempre ha de cuidarse que las per-
aquellos que más les atraigan o refuercen. Pueden sonas obtengan reforzadores de apoyo en cantidades
utilizarse todo tipo de reforzadores: objetos (un re- suficientes como para mantener la realización.
loj o una gorra), consumibles (un cigarro, una cena El valor inicial de intercambio de fichas por re-
especial...), actividades (pasear, ver la televisión) o forzadores puede establecerse en función tanto de
privilegios (levantarse más tarde o disponer del colos costos (valor material de los reforzadores) como
che familiar). Las personas implicadas en la EF de- del previsible interés de las personas implicadas en
ben saber siempre cuáles son esos reforzadores, pues el programa. Es posible que esta primera vez haya
en definitiva es por lo que van a trabajar. Se puede cierto desequilibrio entre reforzadores, de forma
hacer una lista con ellos y entregarla, o publicarla que algunos sean caros y otros baratos, haciendo
en un sitio visible y accesible, o incluso mostrarlos que unos se escojan y otros no. Este problema es pa-
en un escaparate. Dado que en última instancia será sajero; al cabo de cierto tiempo, la primera semana
puede bastar, se revisará el precio de cada reforza- conductas. Se pueden establecer contingencias espe-
dor pudiendo subir el de los muy demandados y ba- ciales para cada persona, o valores de cambio por
jar el de los poco requeridos para que sus valores se reforzadores de apoyo diferentes, pero esto compli-
adapten mejor a las disponibilidades del programa. caría mucho el programa, e incluso podría generar
Otros problemas pueden ser que la persona acu- conflictos por agravios comparativos. La individua-
mule fichas y, durante un tiempo, no necesite llevar a lización del programa más bien se basa en que cada
cabo las conductas que se quieren instalar. Estrate- persona puede escoger las conductas con las que
gas como «devaluar» las fichas o fijar fecha de cadu- ganar fichas y seleccionar los reforzadores de apoyo.
cidad para su uso pueden asegurar que no se dejarán
de emitir las conductas. Si se retiran fichas (costo de
respuesta) por emitir algunas conductas, es impor- 2.3.2.9. Registro de conductas, fichas
tante que no se produzca una situación de «deuda» y reforzadores obtenidos
por cada persona
en la que la persona deba trabajar para compensar
ésta sin obtener refuerzos, pues no suelen hacerlo. Este registro permite conocer el grado de reali-
zación de las conductas deseadas y confirmar que
la EF está funcionando de forma correcta en cada
2.3.2.6. Momento y lugar del intercambio persona. En caso contrario se pueden hacer modifi-
de fichas por reforzadores
caciones a fin de que la persona se implique de for-
ma más adecuada.
Al inicio es mejor que el intercambio se lleve a
cabo tan pronto como la persona lo desee, por lo
Partes en la implantación
que podría ser en cualquier momento y lugar. Según
de una economía de fichas
avanza el programa, es mejor que las fichas se cam-
bien en un solo lugar y en períodos de tiempo fijos — Delimitar y definir las conductas a modificar.
(una vez al día o una vez cada varios días). — Establecer las contingencias en fichas para cada
conducta.
— Seleccionar e indicar los reforzadores finales a ga-
2.3.2.7. Encargados de entregar fichas nar con las fichas.
y de cambiarlas por reforzadores — Determinar el momento y lugar de entrega de fi-
chas.
Es conveniente que sean varias las personas en- — Establecer y revisar periódicamente el valor de in-
cargadas de entregar las fichas, pues si es una sola tercambio de las fichas por reforzadores.
puede convertirse en un estímulo discriminativo — Momento y lugar del intercambio de fichas por
para la emisión de las conductas, de forma que éstas reforzadores.
— Agentes del reforzamiento con fichas.
no se emitirán si no está presente. Respecto al inter-
— Sistemas de registro de la marcha del programa.
cambio, una vez superados los momentos iniciales
en que se puede intercambiar en todo momento, no
hay problema en que sea una sola persona la encar-
gada de esta tarea. 2.3.3. Fase de desvanecimiento
o finalización de la economía de
fichas
2.3.2.8. Contingencias grupales
e individuales El objetivo final de una EF es que, una vez insta-
ladas y consolidadas las conductas objetivo, se pon-
Lo lógico en una EF es que todas las personas gan bajo el control de las condiciones habituales del
implicadas ganen las mismas fichas por las mismas medio sin necesidad del control «artificial» que su
ponen las fichas. La descontinuación de una EF no con fichas, y también debe pagar fichas por la ma-
supone cesar o reducir de forma abrupta la entrega yoría de los reforzadores deseados. Sin embargo, ya
de fichas, pues supondría la extinción de las conduc- algunas conductas, las más habituales, no reciben
tas. Hay que ir sustituyendo, de forma paulatina, fichas, y también algunos reforzadores se consiguen
las fichas por contingencias naturales del medio, en de forma gratuita, sin pagar fichas, sólo por estar
especial otros reforzadores generalizados (dinero, en esta fase. Una vez que se alcanza el criterio de
aprobación, alabanzas, otras prebendas...). realización establecido, se progresa al tercer nivel.
Diversas estrategias pueden servir también Mientras que no lo haga, se mantendrá en éste. Si la
de ayuda para esta transición, como aumentar el realización está por debajo de determinado nivel, lo
tiempo entre la conducta y la entrega de fichas, o el que supone que no emite un mínimo de conductas
tiempo para el intercambio de fichas por reforzado- considerado necesario, volvería a la fase 1ª.
res, o las exigencias para obtener fichas, o el número
de fichas para comprar los reforzadores de apoyo, 3a fase: tarjeta de crédito. Frente a la conexión
habilidades de autorreforzamiento, etc., aunque una conducta una recompensa, se establece la co-
es importante seguir insistiendo en el valor de las nexión un conjunto de conductas un conjunto de
contingencias, en cómo las conductas adecuadas recompensas. Las contingencias se hacen menos es-
obtienen reforzamiento, sea a corto o a largo plazo trictas y en consecuencia artificiales. Ahora la mayo-
(Sullivan y O’Leary, 1990; Woods, Higson y Tana- ría de las conductas ya no obtienen fichas de forma
hill, 1984). contingente; asimismo, la mayoría de los reforza-
En un trabajo anterior, Labrador et al. (1993) dores pueden conseguirse sin pagar fichas, sólo por
hacían referencia a un programa de EF consistente estar en este nivel. Como en las fases anteriores, si
en diferentes fases a lo largo de las cuales pueden supera un criterio de realización progresará a la fase
ir pasando las personas implicadas, desde un consiguiente; en caso contrario se mantendrá en ésta; si
trol muy estricto del medio y las conductas hasta la realización está por debajo de cierto nivel, volverá
un control cada vez más similar a las condiciones a la fase 2ª.
habituales del medio. Es un programa que ya se ha
aplicado con éxito en centros para rehabilitación 4a fase: tiempo compartido. Ahora la persona
de jóvenes que han tenido problemas con la justi- pasa parte del tiempo fuera de la institución, bien
cia (Redondo, Roca y Portero, 1985; Redondo et al., por vivir en un piso «protegido», bien por salir a
1990). El sistema incluye cuatro fases secuenciales, a trabajar o a realizar determinadas tareas en el medio
lo largo de las cuales se puede progresar: habitual (o ambas cosas a la vez). Las conductas en
la institución o en el piso protegido seguirían con un
1ª fase: economía de fichas estricta. En esta fase control similar al del nivel tercero y las conductas
inicial todas las conductas adecuadas reciben fichas, realizadas en el medio estarían bajo el control de los
y por cada reforzador que se desee hay que pagar reforzadores habituales en ese medio: pagas por el
fichas. Se puede contemplar la retirada de fichas por trabajo realizado, aprobación y atención social por
conductas inadecuadas o incluso por no realizar las las conductas adecuadas... Alcanzado un determi-
conductas. Una vez que, bajo estas contingencias, nado estándar de comportamiento, el sujeto podría
se ha alcanzado un nivel de realización (frecuencia ya pasar a integrarse de manera completa en el am-
adecuada de conductas), puede progresar al segun- biente natural.
do nivel. Mientras que no lo logre, se mantendrá en
éste. Un programa progresivo como éste, al evolucio-
nar con experiencias cada vez más próximas a las
2ª fase: economía de fichas parcial. En este nivel, de la vida ordinaria, facilita el paso del control ar-
el control sigue siendo bastante estricto. La mayo- tificial de la EF al control por las condiciones de la
ría de las conductas adecuadas son recompensadas vida habitual.
Ventajas de la EF Inconvenientes de la EF
— Control muy completo de contingencias de las con- — Necesidad de un control muy estricto del ambiente.
ductas. — Costos y personal necesario para implantarlo y
— Eficacia y rapidez de efecto. mantenerlo.
— Pueden controlarse muchas conductas a la vez. — En ambientes institucionales, su aplicación a veces
— Puede controlarse a muchas personas a la vez. genera «suspicacias» del personal del centro.
— Suele ser muy bien aceptado por las personas impli- — Problemas para desvanecer el programa de EF man-
cadas en él. teniendo las conductas.
— Individualización personalizada de un programa
general.
2.4. Campos de aplicación y revisión residentes era de 80 años, con un rango entre 57 y 97
de resultados años. De los residentes, doce ancianos presentaban
minusvalías motoras. El personal laboral de la resi-
Los campos de aplicación han sido muy varia- dencia lo constituían 58 trabajadores.
dos. Kazdin (1985) señalaba, entre otros: salas de Necesidades detectadas. La principal necesidad,
psiquiatría, instituciones y clases para personas con puesta de relieve por la directora, era conseguir la
retardo, aulas escolares y universitarias, reformato- integración de los ancianos en la vida cotidiana
rios e instituciones de reeducación de adolescentes, de la ciudad. Es decir, que, dado que estaban en el
cárceles, ámbitos laborales, fuerzas armadas, cen- centro de la ciudad, disfrutaran y aprovecharan los
tros de drogo- dependientes, problemas de pareja y recursos y espacios de ésta. En el momento inicial
de familia... Aunque inicialmente se ha utilizado en la mayoría de los ancianos no salía prácticamente
ámbitos institucionales, después se ha generalizado nunca de la residencia. Un segunda necesidad era
a muchos otros: ámbito escolar (Walter y Buckley, conseguir una mejora en la comunicación, tanto de
1974), ámbito deportivo para motivar en los entre- los ancianos entre sí como de éstos con el personal y
namientos, ámbito penitenciario para reorganizar viceversa. Por razones de espacio, sólo se expone el
las conductas de los internos, residencias de ancia- procedimiento para logar el primer objetivo.
nos; también se ha aplicado en diversos ámbitos co- Establecimiento objetivos. Se establecieron tres
munitarios (vertido de basura, reciclaje de desper- fases:
dicios, conservación de energía, uso de trasportes
colectivos, etc.). Fase a. Incremento número de salidas.
Para la revisión de los resultados de la EF, se re- Fase b. Incremento en número y duración de
mite a los excelentes trabajos de Gynns (1990), Kaz- salidas.
din (1982, 1983, 1985 y 1988) y Pino (2000). Fase c. Incremento del número de ancianos
que salen juntos.
Conductas requeridas:
2.5. Ejemplo de aplicación
Fase a. Hacer salida(s) de la residencia de al
Se presenta un programa de EF llevado a cabo en menos 30 minutos de duración.
una residencia geriátrica. Fase b. Hacer salida(s) de la residencia de al
Características de la residencia. Ubicada en menos 60, 90, 120... minutos de dura-
pleno centro de una capital de provincia pequeña ción.
(70.000 habitantes). Era una residencia pública, Fase c. Además de las condiciones de la fase
cuya población al inicio estaba formada por 80 resi- b, había que salir y regresar a la resi-
dentes: 48 mujeres y 32 hombres (mortandad a final dencia acompañado al menos de otro
del programa, diez personas). La edad media de los residente.
Entrega de fichas:
Semana 1ª 2ª - 5ª 6ª - 10ª 11ª - 13ª 14ª - 16ª 17a

Una ficha/ Una ficha/ Una ficha/ Una ficha/ Una ficha/
Fichas/tiempo No fichas
30 min. 60 min. 90 min. 120 min. 120 min.
Límite Seis fichas/ Cuatro Una ficha/mañana
Sin límite Sin límite No fichas
fichas/día día fichas/día Una ficha/tarde
Reforzadores y valor de intercambio:

— Fichas:
— Diplomas: Se entregaban además dos diplo-
• Una ficha: cada vez que el anciano salía solo. mas cada semana: uno a cada anciano que
• Dos fichas: cada vez que un anciano salía hubiera aumentado sus salidas esa semana y
al menos con otro. otro al que más salidas hubiera hecho.
Reforzadores de apoyo y su valor en fichas:

Una ficha Cinco fichas Diez fichas Veinte fichas Cincuenta fichas
— Cartón bingo — Regalo sorpresa — Espejo de bolso — Camiseta — Reloj pulsera
— Boleto rifa — Colonia — Billetera — Elegir vídeo — Reloj mesa
— Bolígrafo — Monedero — Navaja — Radio
— Llavero — Perfumador — Bolsa aseo — Lote de regalos
— Linterna — Lote de regalos
Felicitamos a D/Da..............................por su esfuerzo durante esta semana, consiguiendo

ser el campeón en el número de salidas fuera de la residencia, demostrando así su espíritu
joven y saludable.
En............... a.......de................de 200.....
Felicitamos a D/Da..............................por haber conseguido aumentar, durante esta últi-

ma semana y con gran esfuerzo por su parte, sus salidas fuera de la residencia, consiguien-
do así una mayor participación en la vida social de la ciudad.
En............... a.......de................de 200.....
Procedimiento. Pasos seguidos en la aplicación — Entrenamiento a personal de porterías y or-

del programa: denanzas para: a) completar registros de sa-
lidas de residentes y ¿) entrega de fichas.
— Aprobación del programa por la dirección
de la residencia. Intercambio de fichas por regalos. Inicialmente
— Explicación del programa a residentes y per- una vez al día. Después dos días a la semana. Final-
sonal. mente, un día a la semana.
Resultados:
Nº residentes/semana
Bajada
LB de puntos
50
45
Nº residentes
40
35
30
25
20
-2 -1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Semana
Tiempo medio residente/semana

LB Bajada
de puntos
12
10
8
Nº horas
2
-2 -1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Semana
LB Nº residentes acompañados/semana
35
30
Nº residentes acompañados
25
20
15
10
0
−2 −1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Semana
Consideraciones adicionales. El registro de entra- una persona (o varias) está de acuerdo en realizar,
da y salida de los residentes se llevó a cabo por los y las consecuencias que obtendrá por realizarlas o
porteros del centro, que además, bajo supervisión no. Los CC suponen el establecimiento de un sis-
de un psicólogo, daban las fichas a los ancianos al tema de continencias reglado que permite contro-
volver a la residencia. Esta colaboración también se lar con precisión la emisión de las conductas ob-
recompensó con reforzadores. jetivo. A diferencia de la economía de fichas, los
El intercambio de fichas por regalos se llevó a CC no exigen un control tan exhaustivo del medio
cabo por los psicólogos. La mayoría de los regalos ambiente, ni la necesidad de implantar nuevos re-
conseguidos con las fichas se obtuvieron de la publi- forzadores generalizados (Houmanfar, Maglieri y
cidad de centros institucionales o privados, de for- Roman, 2003).
ma que los costes fueron muy reducidos. No todos En realidad, la mayoría de las conductas que
los residentes se implicaron en el programa, si bien emiten las personas están reguladas por contra-
la mayoría consideró que los efectos de éste fueron tos, en especial las que implican interacción so-
muy positivos. Al final, muchos ancianos destaca- cial. El barrendero acuerda realizar sus tareas a
ban la cantidad de recursos y atractivos nuevos que cambio de una paga a fin de mes, los alumnos es-
habían encontrado en la ciudad. tudian para obtener determinadas consecuencias
a fin de curso, Castito llega a punto a la cita con
Purita pues espera conseguir... Pero la mayoría de
3. CONTRATOS CONDUCTUALES (CC) estos «contratos» no son explícitos, sino implíci-
tos. Esto supone que a veces no quedan claras ni
3.1. Introducción la conducta que se exige ni las consecuencia que
seguirán por realizarla o no.
Un contrato conductual (CC) es un documento Por ejemplo, cuando una persona se casa con
escrito en el que se especifican las conductas que otra y se compromete (contrato) a amarla toda
la vida, seguro que lo hace plena de consciencia y 3.2. Elementos básicos de un contrato
aceptación, pero... ¿«Amarla toda la vida» impli- conductual
ca que debe ser él quien baje la basura todos los
días el que haga la comida, el que vaya a llevarla y
traerla del trabajo, el que se levante por la noche si 3.2.1. Negociado-no negociado
lloran los niños?, ¿o que debe dejar de beber cerve-
za, de ir a las reuniones de amigotes, ¿e ir al fútbol 3.2.1.1. Forma del contrato
los domingos, de tener un coche deportivo, de...?
No está claro, y tampoco lo está qué pasa si no lo Aunque en un contrato pueden imponerse unas
hace o deja de hacerlo. En casos como éste, en los condiciones, en el CC esto no es admisible. Debe
que no se especifican con precisión las conductas llegarse a un acuerdo entre las partes, pues si algu-
y sus consecuencias, la mayoría cuando los contra- na parte no acepta las condiciones, por las razones
tos son «implícitos», es probable que diversos fac- que sea (no se ve capaz, le parecen desequilibra-
tores, algunos de ellos imprevistos momentáneos, das...), es difícil que intente realizar las conductas
hagan que estas conductas no se lleven a cabo. Por exigidas.
ejemplo, Castito ha quedado con Purita a las 8 de
la tarde, pero está viendo un documental sobre la
filosofía de Plotino que le interesa mucho, aunque 3.2.1.2. Verbal o escrito
no acabará hasta las 8.15. ¿Qué puede pasar por
llegar unos minutos tarde? Las consecuencias no Aunque un contrato puede ser verbal o escrito,
están claras, pero el documental es atractivo, así en el caso de los CC es importante que el contrato
que duda, aunque al final se queda a verlo y no sea escrito y haya un documento que cada uno de
llega puntual. Cuando llega, Purita ya no está, y los implicados pueda consultar en todo momento.
cuando intenta llamarla, ella no le contesta. Si hu- El propio documento sirve de ayuda a la persona
biera sabido que si no llegaba puntual Purita ya para recordar las conductas y condiciones que ha
no volvería a darle otra cita, probablemente habría aceptado de forma voluntaria.
actuado de otra manera. Es decir, si hubieran es-
tado claras las consecuencias, se habría facilitado
una mejor organización de la conducta. 3.2.1.3. Individualizado-estándar
Esta falta de precisión en las conductas o en

Ciertamente se pueden establecer y utilizar CC
sus consecuencias supone una seria limitación a
estándares. Por ejemplo, en nuestra unidad clíni-
la hora de organizar el comportamiento, pues o
ca todos los pacientes han de aceptar y firmar un
bien no determina lo que hay que hacer, o bien
contrato en el que se especifican las condiciones del
las consecuencias que se conseguirán por hacer-
tratamiento. Si no hay acuerdo, no se procede al
lo. Esto puede explicar por qué algunas personas
tratamiento. No obstante, en la mayor parte de las
emiten conductas poco adaptativas: estudiantes
intervenciones psicológicas los CC deberán ser in-
que no estudian, trabajadores que faltan al traba-
dividualizados para adecuarse a la realidad de cada
jo sin causa justificada, personas que insultan a
caso y de las personas implicadas.
su pareja, políticos que se benefician de informa-
ción privilegiada...
Los CC tratan de solucionar este tipo de proble- 3.2.1.4. Público-privado
mas estableciendo de forma precisa las conductas
que han de realizarse y las consecuencias que las se- El CC puede ser público (se da a conocer a otras
guirán (Gelfand y Hartman, 1988; Kirschenbaum personas) o privado. Cualquiera de ellos puede va-
y Flanery, 1983; Obanion y Whaley, 1981; Houm- ler. En algunos casos las personas preferirán que no
nafar, Maglieri y Roman, 2003). se conozca, y habrá que respetar sus opiniones. Sin
embargo, un CC público tiene la ventaja de que, al ser el control social sobre cada uno para que lleve
ser conocido por más personas, facilita un mayor a cabo las conductas estipuladas en él. En general
control social, y también compromete o controla son lo más deseables, y las personas implicadas fun-
más a las personas implicadas. cioné a la vez como controladores y fuente de refor-
zamiento.
3.2.2. Participantes en el contrato

3.2.3. Conductas objetivo de cambio
Según el número de personas implicadas en el
CC, éste puede ser: En realidad todo tipo de conducta puede incluir-
se en el contrato, con las meras limitaciones éticas
de no afectar negativamente a otras personas o uno
3.2.2.1. Unilateral (unipersonal o grupo) mismo. El psicólogo debe actuar simplemente como
mediador o intermediario, de forma que si los con-
Se consideran contratos unilaterales cuando el tratantes acuerdan la realización de conductas con-
acuerdo sólo compromete a una persona. Por ejem- tingencias extrañas, deberá trabajar con éstas Puede
plo, el paciente «acuerda» o firma un contrato con el hacer indicaciones técnicas sobre la conveniencia,
terapeuta por el que se compromete a exponerse du- oportunidad o forma de realizarlas, pero al final son
rante cierto tiempo. Castito se compromete (firma los «contratantes» los que acuerdan las conductas
contrato) con su pareja a dejar de fumar a partir de (Hall y Hall, 1999).
las 4 de la tarde, recibiendo como recompensa poder
salir con sus amigos a beber cerveza los miércoles.
En general un contrato unilateral, sea de persona o 3.3. Características básicas
grupo, puede ser útil, si bien son preferibles los conde los contratos conductuales
tratos que impliquen a más personas.
Un CC es, en definitiva, un documento que res-
palda un acuerdo entre personas. En consecuencia,
3.2.2.2. De pareja tanto las conductas objetivo como las contingencias
deben establecerse por acuerdo entre las distintas
Cuando las conductas exigidas y las contingen- partes implicadas. Además, el CC debe plasmarse
cias establecidas por ellas afectan a dos personas físicamente en un documento que deberán firmar
(padre e hija, marido y mujer, jefe-empleado...). En las personas implicadas como forma de compromi-
general son CC interesantes pues cada persona tiene so. Este documento ha de estar en todo momento a
a otra para ayudarla a controlar sus conductas. Es disposición de los implicados, para que puedan te-
importante que la redacción del contrato no impli- ner presentes las condiciones estipuladas y recordar
que tal grado de reciprocidad que si uno no cumple el compromiso contraído. Un CC debe constar al
el contrato el otro no tiene sentido que lo haga. menos de las siguientes partes:
1. La conducta o conductas que ha de realizar

3.2.2.3. Múltiples cada una de las personas implicadas. Pueden
definirse de forma topográfica o funcional,
Implican a varias personas o grupos de perso- pero con precisión y claridad, de forma que
nas, por ejemplo, un grupo de trabajadores y varios cada uno sepa exactamente qué conductas
directivos, los padres e hijos, varios amigos... Cuan- debe realizar y cuáles dejar de emitir.
tos más personas se impliquen en un CC, mayor 2. La frecuencia (o duración) con que deben
será el número de agentes de control y mayor puede emitirse dichas conductas, así como el mo-
mento temporal en que deben emitirse o es- 3.4. Consideraciones adicionales sobre los
tar emitidas. contratos conductuales
3. Las consecuencias que obtendrá por la emi-
sión de cada conducta. Es importante que 1. Como en todos los procedimientos operan-
cada conducta tenga consecuencias específi- tes, los CC deben hacer hincapié en las con-
cas por cada vez que se emite, no conside- secuencias positivas frente a las aversivas. Es
raciones generales (frente a «si te levantas importante que en los primeros momentos
temprano podrás ver más la televisión», es cada persona implicada en el CC tenga ga-
mejor «cada 15 minutos antes de las 8 que te nancias importantes. Más aún, ha de poder
levantes, podrás ver 30 minutos la televisión lograr más ganancias que las que obtenía
ese día, hasta un máximo de 2.30 horas»), antes para que le resulte atractivo implicarse
4. Las consecuencias que se obtendrán por la en él. Después se puede incrementar las exi-
no emisión de cada conducta especificada. gencias para la obtención de contingencias
También deben precisarse de forma específi- positivas.
ca para cada conducta. 2. En los momentos iniciales las contingencias
5. Los criterios de acuerdo con los cuales se deben seguir de forma muy próxima a la rea-
evaluará si se han realizado o no las conduc- lización de las conductas objetivo. Posterior-
tas especificadas. Es decir, cómo van a ser mente puede irse introduciendo cierta de-
observadas y medidas, así como el momento mora en las contingencias para aproximarse
de la evaluación. (Por ejemplo, la conducta más a las condiciones habituales del medio.
a realizar es «estudiar cada tarde hasta sa- 3. En los momentos iniciales el reforzamiento
berse la materia fijada para ese día, la forma debe ser continuo; posteriormente se pueden
de evaluarla, responder de forma acertada al aplicar programas de reforzamiento intermi-
menos a ocho de las diez preguntas que se tentes.
hagan sobre la materia de cada día, a las 10 4. Es útil incluir premios o contingencias adi-
de la noche».) cionales si las personas implicadas exceden
6. Momento en que se obtendrán las conse- los requisitos mínimos del CC. De esta for-
cuencias «ganancias» o «pérdidas». ma se premia diferencialmente llevar a cabo
7. Momento de inicio del contrato y duración realizaciones superiores al mínimo, ganando
de éste. Se ha de señalar también cuándo va proporcionalmente más recompensas.
a revisarse el contrato si es que está previsto 5. Al inicio del CC los criterios para evaluar las
hacerlo. realizaciones de las conductas serán menos
Características básicas de los contratos conductuales
— Acuerdo en conductas y contingencias entre partes.

— Debe plasmarse físicamente:
• Enunciado detallado (operativo) de las conductas a considerar.

• Criterios sobre frecuencias o duración de las conductas.
• Contingencias por la emisión de las conductas.
• Contingencias por la no emisión de las conductas.
• Especificar cómo y cuándo observar, medir y registrar la conducta.
• Momento en que se obtendrán la consecuencias.
• Momento de inicio y revisiones del contrato.
exigentes. Incluso si la persona tiene difi- bros de la pareja, lo que ayuda a mejorar cualquier
cultades para realizar la conducta, se puede relación interpersonal. El hecho de que ambos ganen
proceder a moldearla. Se debe intentar en más supone también un factor decisivo en que cada
los primeros momentos en especial maxi- uno tenga interés por sí mismo en implicarse y que e|
mizar las posibilidades de éxito del contrato contrato funcione. A veces algunas personas encuen-
para que las personas implicadas se animen tran raro e incluso son reacias a «amarse por contra-
a cumplirlo. to». Conviene abordar este punto destacando que el
reforzamiento es un privilegio que se debe ganar, no
un derecho, y que las buenas relaciones se basan en
3.5. Ámbitos de aplicación de los contratos un adecuado intercambio de refuerzos. De hecho una
conductuales pareja se mantendrá unida si obtiene más recompen-
sa estando juntos que separados. Para recibir hay que
Todas las áreas de la vida de las personas pueden dar y viceversa. Además, un CC aumenta la libertad
y de hecho se regulan en un sentido amplio por con- para las partes, pues cada uno sabe cómo puede ganar
tratos. De forma que hacer explícitas las condiciones el reforzamiento que desea del otro (Dowd y Olson,
en numerosas áreas puede ser muy útil. No obstante, 1985). Un problema frecuente son los intentos de im-
se señalarán algunas áreas de especial utilidad. posición de alguna conducta por parte de uno de los
La primera, sin duda, en el propio proceso de in- miembros, que incluso trata de convencer al psicólogo
tervención psicológica. Un contrato que puede ser para que apoye su justa demanda. La aclaración e in-
muy importante es el que se hace con los pacientes sistencia en que un «contrato debe ser consensuado» y
o clientes, ya en la propia fase inicial, para que se que es necesario llegar a acuerdos por parte de ambos
comprometa a registrar las conductas y demás datos es la tónica a seguir (Hall y Hall, 1999).
necesarios para la evaluación. También es un instru- Otra área de especial uso es el de la aplicación de
mento útil para animar u obligar a los pacientes a CC a niños. Aunque estos CC no son muy diferen-
realizar las tareas encomendadas para su vida coti- tes, pueden ser útiles las diez reglas básicas señala-
diana. Por otro lado, dentro de la intervención más das por Homme (1971).
específica, puede ser utilizado como instrumento
para modificar directamente algunas de las conduc- 1. La conducta exigida debe ser sencilla, fácil
tas que se desea cambiar (número de cigarrillos con- y expuesta de manera comprensible, y la re-
sumidos, tiempo de exposición, tiempo de hablar compensa debe ser inmediata. Cuanto más
con la pareja...). pequeño sea el niño, menor y menos simbó-
Especialmente importante es el uso de los con- lico debe ser el refuerzo.
tratos para solucionar problemas en las relaciones 2. La conducta deseada no debe exigirse de ma-
interpersonales: padres-hijos, parejas, profesores- nera inmediata, sino dividirse en pequeñas
alumnos, grupos laborales... El uso de contratos en partes y trabajar cada una de ellas. El CC se
este tipo de problemas es una solución especialmen- revisará periódicamente, aumentando pro-
te ágil y que puede abarcar múltiples conductas, y, gresivamente las exigencias en función de la
no menos importante, precisar qué es lo que esperan evolución de la conducta del niño.
unos y otros. Son si duda un tipo de CC especial- 3. Las recompensas deben ser frecuentes aun-
mente utilizados en modificación de conducta. que sean pequeñas. Además de para reforzar,
En el ámbito de los problemas de pareja, el contra- deben servir para informar de lo adecuado
to suele ser una técnica central. A las ventajas de es- de las conductas. Inicialmente es importante
pecificar las conductas reduciendo la ambigüedad de el refuerzo material, pudiendo pasarse pro-
lo que se espera de cada uno, y de cambio de las con- gresivamente a refuerzos sociales.
tingencias del medio, se une el que suele implicar un 4. El contrato debe especificar conductas con-
incremento en el reforzamiento mutuo de los miem- cretas, no categorías vagas, de forma que el
éxito no dependa del juicio del adulto. Ha de 7. Los términos del contrato deben estar claros:
haber criterios precisos que señalen, tanto a qué debe hacerse y cuántas veces.
los padres como al niño, cuándo ha cumpli- 8. El contrato debe ser honesto. Una vez inicia-
do y cuándo no. do, debe mantenerse hasta su finalización o
5. Las recompensas siempre deben darse des- la revisión. No descontinuarlo antes.
pués de que el niño haya emitido las conduc- 9. El contrato debe ser positivo. Debe proveer
tas especificadas, nunca antes. importantes contingencias positivas para el
6. El contrato debe ser razonable. Es necesario niño, no basarse en retirar castigos.
que el niño acepte las condiciones. Esto suele 10. Debe ser usado de manera sistemática y no
implicar un cierto equilibrio entre la conduc- sólo en ocasiones o períodos de tiempo ais-
ta exigida y las contingencias. lados.
3.6. Ejemplo de contrato conductual
CONTRATO ENTRE
JAVIER C. L. y SERGIO C.
Mª TERESA M.
Ambos de común acuerdo se comprometen a:
1. Javier tocará el violín al menos media hora (30 minutos) al día, todos los días de la semana menos
los viernes. Avisará a un mayor (Sergio o Maite) cuando comienza a tocar el violín para que puedan
apuntar la hora, y él también la apuntará. También avisará cuando lo deja. No puede dejar de tocar el
violín más de un minuto seguido durante el tiempo estipulado para hacerlo.
Sergio y Maite se comprometen a darle 1 punto cada día que toque 30 minutos seguidos y 2 puntos
cada día que toque 45 minutos seguidos.
El día que Javier no toque (salvo los viernes) media hora seguida el violín, deberá dar a Sergio o a Maite
2 puntos.
2. Javier se compromete a leer o estudiar durante media hora al día (todos los días menos el viernes)
del libro o material fijado de común acuerdo con Sergio o Maite. Como en el caso anterior, debe señalar
la hora que comienza y que termina para poder apuntarla. También puede, en lugar de leer o estudiar,
trabajar durante una hora con el ordenador en un programa educativo: ADI, Creative Writer.
Sergio y Maite se comprometen a darle 1 punto cada día que haga lo arriba indicado.
Javier se compromete a pagar 1 punto el día que no lo haga.
La hora tope para haber realizado las tareas indicadas en ambos apartados 1 y 2 son las diez de la noche
de cada día. Los puntos se le darán inmediatamente después de haber completado la tarea. Si a las diez de
la noche no ha realizado una tarea, deberá pagar los puntos correspondientes por no hacerlo. Durante la
realización de las tareas no puede discutir el tiempo que lleva realizando la tarea, sólo apuntarlo.
Los puntos puede cambiarlos por los premios que desee de la lista abajo incluida:
— Bolsa de bolones (3 €)..................................................................................................4 puntos

— Camiseta Nike............................................................................................................30 puntos
— Calcetines Nike..........................................................................................................10 puntos
— Bolsa de canicas (1 €)...................................................................................................1 punto
— Zapatillas Nike: hasta 36 €.................................................................................45 puntos
hasta 45 €................................................................................70 puntos
hasta 60 €...............................................................................100 puntos
— Juegos Play Station: 20 €..........................................................................................34 puntos
36 €..........................................................................................45 puntos
45 €..........................................................................................70 puntos
— Ver la televisión media hora por la noche (lunes, martes, miércoles y jueves)...............1 punto
Cada día, antes de ir a la cama, deberá apuntar en los gráficos que se le han preparado los puntos que
tiene.
Este contrato valdrá a partir del día 28 de abril. El 13 de mayo se revisará en una nueva reunión con-
junta de ambas partes.
Madrid, 27 de febrero de 2004.
3.7. Consideraciones finales sobre sino también que estén muy motivadas y contentas
los contratos por hacerlo. Ahora sus conductas pueden verse re-
forzadas por las contingencias, y las claves para ello
Los contratos conductuales son un técnica muy están bien claras.
adecuada para organizar un gran número de con- Ciertamente muchos de los contratos pueden
ductas, en especial en adultos, en todos los ámbitos mantenerse de por vida, sin implicar condiciones
de la vida, no sólo el de la psicología clínica. Uno especiales o artificiales. De hecho no harán sino
de los factores más decisivos es la precisión de las hacer «explícito» lo que estaba implícito («hasta
conductas que se desean. En muchos casos, como que la muerte nos separe»), Pero en otros casos,
por ejemplo la mayoría de los problemas de pareja, una vez que se han modificado las conductas de-
parte de la dificultad proviene de que no hay una seadas, puede ponerse fin al CC. Esto será tanto
clara especificación de qué conductas debe llevar a más importante cuanto más artificiales sean las
cabo cada uno, o qué ha de esperar (contingencias) consecuencias, pues el objetivo final es que la per-
por llevarla a cabo. El mero hecho de precisar lo sona se adapte de forma completa a las condicio-
que debe hacer cada persona y las contingencias nes habituales del medio. Como en todo programa
que tendrá por ello suelen constituir un paso real- operante, esta fase de desvanecimiento y retirada
mente importante a la hora de solucionar el pro- de las condiciones artificiales es muy importante,
blema. Asimismo, el hecho de entender el concepto pues hay que evitar que al hacerlo se reduzcan o
de «transacción», que para conseguir algo hay que desaparezcan las conductas establecidas. Las indi-
«hacer» algo, es importante. Las personas dejan de caciones señaladas para desvanecer los programas
esperar que las contingencias dependan de factores de economía de fichas pueden ser útiles para el
inespecíficos (amor, cariño) para entender lo que proceso de descontinuar los contratos conductua-
ya sabemos por el romancero: «Obras son amores les. De todas formas, dado que el contrato supone
y no buenas razones». habitualmente unas condiciones menos artificiales
Por otro lado el CC es una técnica fácil de usar, y que la economía de fichas, suele ser más fácil ir
si está bien hecho no sólo conseguirá que las perso- cambiando contingencias artificiales, por las natu-
nas cambien sus conductas en la dirección deseada, rales o habituales del medio.
Ventajas de los CC Desventajas de los CC

— Reducción ambigüedad: conductas deseadas y con- — Cómo introducir el CC al paciente.
secuencias. — Identificación (no me refuerza nada ) y valor de los
— Cambio en las expectativas del paciente. reforzadores (equivalencia, desacuerdo...).
— Refuerzo mutuo entre los implicados. — Hacer ver la necesidad de acuerdo entre las partes.
— Mejora de las relaciones personales. — Especificar las conductas de modo registrable.
Ayllon, T. y Azrin, N. (1974). Economía de fichas. México: después, de su obra sobre EF, y analiza el estado
Trillas (original de 1968). de esta técnica.
Es la obra de referencia, pues fue el primer libro
sobre economía de fichas, y el que da el nombre a la Labrador, F. J., Larroy, C. y Cruzado, J. A. (1993). Sistemas
técnica. Explica la aplicación de una EF realizada en de organización de contingencias: economía de fichas y
un hospital mental. Es una obra especialmente clara, contratos conductuales. En F. Labrador, J. A. Cruzado
precisa y orientada a la práctica. En muchos casos re- y M. Muñoz (eds.), Manual de técnicas de modificación
coge principios de aplicación que ilustra con ejemplos y terapia de conductas. Madrid: Pirámide.
muy pertinentes. Incluye incluso una parte de consi-
deraciones terapéuticas y administrativas (cap. 9) en En el cap. 19 se expone con precisión y rigor la apli-
la que se abordan los problemas más habituales y po- cación de estos procedimientos, de forma asequible
sibles soluciones. a los profesionales y muy orientada a la práctica. Se
incluyen numerosos ejemplos ilustrativos de la forma
Davwey, G. y Cullen, C. H. (1988). Human operant condi- de proceder.
tioning and behavior modification. Nueva York: John
Wiley. Martin, G. y Pear, J. (2008). Modificación de conducta:
qué es y cómo aplicarla. Madrid: Pearson Educación.
Es un libro básico centrado en las características
específicas de la aplicación de las técnicas operantes Este libro recoge una extensa descripción de las téc-
a personas. Algunas partes son especialmente relevan- nicas operantes, incluyendo la explicación pormenori-
tes, como la de Perone et al. (cap. 5) sobre la relevan- zada de la aplicación del procedimiento y numerosos
cia de los principios operantes en humanos, o la de ejemplos referidos no sólo a la clínica sino también a
Kazdin (cap. 7), que realiza una revisión, diez años otros ámbitos en que estas técnicas son efectivas.
1. A la hora de elaborar un contrato conduc- c) Aunque pueden incluirse contingencias

tual se ha de tener en cuenta que: negativas en un CC, es mejor no hacerlo.
a) La entrega de los premios debe realizar- 2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre
se nada más emitir la conducta. los contratos conductuales es errónea?
b) El cliente debe saber cómo serán evalua- a) Es mejor que al inicio se gane poco para
das las conductas incluidas en el contra- que la persona se esfuerce más; luego se
to. pueden incrementar los premios.
b) Todas las conductas y contingencias in- 6. Al aplicar una economía de ficha en una re-
cluidas en un contrato deben ser acor- sidencia de personas con retardo en el desa-
dadas por las partes, incluso en los con- rrollo, es importante que:
tratos con niños.
a) Sólo sea una persona la que entregue las
c) Una vez puesto en marcha, no pueden fichas por la realización de las conduc-
modificarse las condiciones hasta la fe- tas.
cha fijada.
b) En cada ambiente sea una sola la perso-
3. A la hora de aplicar una economía de fichas, na encargada de entregar fichas.
se ha de tener en cuenta que: c) Cuantas más personas puedan entregar
las fichas, mejor.
a) Es mejor controlar a los niños pequeños
con fichas que con premios. 7. A la hora de elaborar un contrato conduc-
b) Durante la aplicación del programa es tual se ha de tener en cuenta que:
conveniente que las fichas sólo sean en-
tregadas por una persona, siempre la a) La entrega de los premios debe pospo-
misma. nerse hasta la finalización del contrato.
c) Al poder cambiarse las fichas por varios b) El cliente no debe saber cómo serán eva-
reforzadores evita tener que constatar luadas las conductas incluidas en el con-
si un reforzador concreto es eficaz o no trato para que no falsee los datos.
para una persona. c) Aunque son más importantes las con-
tingencias positivas por realizar las con-
4. Uno de los problemas importantes al desa-
ductas, pueden incluirse contingencias
rrollar una economía de fichas es:
negativas por no realizarlas.
a) Identificar los reforzadores de apoyo
8. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre
que serán eficaces para cada uno de los
los contratos conductuales es errónea?
sujetos a los que se aplica el programa.
b) El mantenimiento de las conductas ins- a) Es mejor y más seguro, en general, esta-
tauradas una vez retirado el programa. blecer contratos unilaterales que multi-
c) Que sólo puede aplicarse en ambientes laterales.
cerrados (cárceles, hospitales, etc.). b) Una vez puesto en marcha, no pueden
5. A la hora de aplicar una economía de fichas modificarse las condiciones hasta la fe-
en una residencia para personas con retardo cha fijada.
mental, hay que hacer que las fichas adquie- c) Da igual que la descripción de las con-
ran su valor como reforzadores. Para ello, ductas incluidas sea topográfica o fun-
los primeros días, hay que: cional.
a) Darles varias fichas, con independencia 9. Cuando se utilizan contratos conductuales,
de sus conductas, y cambiárselas inme- es necesario que:
diatamente por reforzadores de apoyo.
b) Darles las fichas sólo tras la emisión de a) Al principio el cliente obtenga altas ta-
las conductas que se quiere desarrollar, sas de reforzamiento.
y cambiárselas inmediatamente por re- b) La tasa de reforzamiento sea al princi-
forzadores de apoyo. pio baja y aumente de forma paralela a
c) Cambiarles las fichas por reforzadores la mejora de la conducta del cliente.
de apoyo relativamente débiles para no c) Al principio no sea fácil superar los cri-
producir saciación. terios para obtener el reforzamiento.
10. Una de las ventajas de los contratos conduc- b) Si uno no cumple una conducta especi-
tuales cuando se aplican a una pareja que ficada en el contrato, el otro puede obte-
está viviendo junta es que: ner beneficios por ello.
c) Pueden precisarse las conductas especí-
a) Cada uno puede imponer al otro la rea- ficas que cada uno debe cumplimentar y
lización de alguna conducta que le re- así pueden saber con precisión qué con-
sulte especialmente interesante. ductas deben emitir y cuáles no.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b a c b a c c a a c
Técnicas aversivas
JOSÉ CÁCERES CARRASCO
14
1. INTRODUCCIÓN b) Los medios de comunicación nos bombar-
dean con anuncios publicitarios de agencias
Aparentemente las técnicas aversivas «no es- estatales (por ejemplo, Dirección General de
tán de moda hoy»: mientras que otras técnicas Tráfico) en los que, por ejemplo, se asocia el
siguen generando un gran número de investiga- NO uso del cinturón de seguridad, la veloci-
ciones, cuyos resultados se reflejan en un número dad, la conducción, con dramáticas escenas
de publicaciones en alza en revistas especializa- de accidentes y sus consecuencias, que nos
das, por lo que a las técnicas aversivas se refiere, narra una voz en «off» («no quedar; no sen-
en el período comprendido entre el año 2000 y tir; no ver; no abrazar; no bailar; no disfru-
2008 apenas hemos encontrado un puñado de tar; no reír; no triunfar»).
referencias (para ser precisos en Medline apare-
cen 95, y la mayoría de ellas referidas a aplica- Posiblemente todo esto quiera decir que las
ciones concretas, pero ninguna relacionada con contradicciones que señalábamos hace unos años
modelos teóricos o modificaciones de los proce- Cáceres (1984), a saber, lo generalizado del uso de
dimientos de la técnica). técnicas aversivas, a nivel sociocultural, la manifes-
Frente a esta sequía académico-científica, hay tación de oposición de determinados sectores en la
otra serie de datos que llaman nuestra atención: comunidad y las reticencias en la admisión de tra-
bajos sobre el tema para su publicación, no sólo si-
a) Los gobernantes se ven en la necesidad de re- guen presentes, sino que parecen haber aumentado;
gular mediante decreto el uso del «cachete» en definitiva, una cosa es lo que se hace y otra lo que
como pauta educativa (antecedente perverso se dice que se hace...
de las técnicas aversivas en tanto en cuanto Foxx, Plaska y Bittie (1986) intentaban explicar
no cuenta con la colaboración del propio su- la ausencia de programas aversivos y de investiga-
jeto y porque suelen ser más reflejo del estaciones aplicadas en este campo, en el momento pre-
do emocional del administrador del castigo sente, en base a la reacción adversa del público y de
que no de la bondad de la conducta emitida otros profesionales ante el uso de procedimientos de
por el sujeto) —seguro que no precisamente castigo, la naturaleza de los estímulos aversivos em-
por su baja frecuencia de uso....¹ pleados, la preocupación por aspectos relacionados
¹ Estamos absolutamente de acuerdo con la retirada de tal «efectos secundarios» tales como generar escalada y resenti-
medida, pues sabemos que este tipo de castigo, aun siendo efec- miento y terminar por crear personas agresivas.
to en la modificación del comportamiento, tiene importantes
con cuestiones de tipo legal y éticos, la seguridad de ción desagradable, externa o interna, o reorganizar
los sujetos que se someten a este tipo de tratamiento la situación de tal manera que las consecuencias de
y el potencial que existe para posibles abusos en este este comportamiento no deseado sean lo suficiente-
campo. mente desagradables para el emisor con el fin de que
Nosotros compartimos esta argumentación y deje de ejecutarlo. En ambos casos se espera que se
coincidimos con Foxx, Plaska et al. (1986) y Foxx, establezca una conexión entre el comportamiento a
McMorrow, Bittie y Bechtel (1986) en que, a pesar eliminar y la reacción aversiva.
de todo, las razones anteriormente aducidas para no Los modelos propuestos para explicar el desa-
desarrollar un programa aversivo con algunos clien- rrollo de las reacciones aversivas podrían resumirse
tes pueden verse contrarrestadas por toda otra serie como sigue.
de razones más importantes tanto de tipo clínico
como ético. A saber:
2.1. Condicionamiento clásico
a) Cuando el comportamiento des adaptativo
del paciente es tan serio que puede llegar a Esta teoría, que fue la primera en ser propuesta
causarse daños a sí mismo o a terceros o, a la hora de explicar el funcionamiento de las téc-
incluso, llegar a producirse la pérdida de nicas aversivas, es todavía ampliamente aceptada
vidas (algunos casos de autopunición, agre- para algunas de sus aplicaciones. Según ella, se asu-
sión...). me que la asociación de algunos de los elementos
b) La naturaleza del comportamiento desadap- constitutivos de la constelación estimular compo-
tativo es tan extrema y duradera, que se ha nente del comportamiento a eliminar (estímulo con-
producido durante años y se ha resistido a dicionado) con el estímulo nocivo preseleccionado
desaparecer ante otro tipo de programas re- (estímulo incondicionado) hará que el EC provoque
mediales. una respuesta condicionada de aversión. Esta cons-
c) Cuando alguno de estos pacientes termi- telación estimular así investida, al provocar tales
na por no recibir ningún tipo de atención respuestas condicionadas, facilitará la evitación o
para desarrollar comportamientos positivos el escape de toda constelación estimular de las que
que le den acceso a reforzadores posteriores forme parte.
(competencia social, actividades recreativas Los proponentes de este modelo insisten en que
y de resocialización...), dada la extrema gra- en el procedimiento terapéutico se satisfagan re-
vedad y desajuste de sus actuaciones. querimientos derivados del estudio de este tipo de
d) Cuando se desarrollan programas preventi- fenómenos en el laboratorio (número de ensayos,
vos, custodiales o recluimiento absoluto para duración de éstos, tiempo interestímulo, intensidad
evitar la aparición o recaída del comporta- estimular...). Se explica que estos mecanismos pro-
miento desadaptativo en los que se recurre a ducirían sus resultados, bien a través de cambios en
la fuerza física (aislamiento custodial, limi- las respuestas del sujeto, bien a través de cambios en
tación química a largo plazo mediante largas cuanto a la función estimular desempeñada por los
dosis de tranquilizantes mayores, necesidad estímulos utilizados, bien por cambios producidos
de personal custodial...). en el estado del individuo.
2. BASES TEÓRICAS 2.2. Condicionamiento operante
Básicamente, las terapias aversivas intentan aso- Dado que en la práctica de las terapias aversivas
ciar un patrón de reacción comportamental no de- el estímulo aversivo no siempre va sólo apareado
seado y socialmente sancionado con una estimula- con los estímulos elicitadores del comportamiento
Técnicas aversivas / 363
desviado, sino que, en ocasiones, se presenta tam- 2.5. Teorías centrales

bién ante respuestas emitidas por el sujeto a tales
estímulos, se introducen paradigmas de condiciona- Además de las teorías descritas en los párra-
miento operante. fos anteriores, se han descrito diversas «teorías
En la mayoría de los programas de tratamiento centrales» como base del funcionamiento de las
diseñados, ambos paradigmas coexisten. Algunos terapias aversivas. Entre estas teorías centrales se
autores, sin embargo, han tenido especial cuida- incluyen:
do diseñar sus procedimientos terapéuticos adop-
tando paradigmas de aprendizaje de evitación o
castigo. 2.5.1. Cambios actitudinales
Las terapias aversivas producirían cambios de

2.3. Aprendizaje de evitación actitud en el sujeto que mediatizarían sus cambios
conductuales.
Razones tanto teóricas como clínicas llevaron a
Feldman (1965) y Feldman y McCulloch (1971) a
proponer un modelo de aprendizaje de evitación y a 2.5.2. Disonancia cognitiva
ajustar su método de tratamiento a tal modelo.
Según estos procedimientos, elegidos los estímu- Las teorías de disonancia cognitiva presentan al
los condicionados e incondicionados (especialmente individuo como un procesador activo de la infor-
si éstos son descargas eléctricas), van presentando mación, que analiza y modifica una gran multitud
los EC, generalmente en forma de diapositivas, ins- de elementos cognitivos en un intento de conseguir
truyendo al sujeto para que haga permanecer en la una cierta «coherencia cognitiva», y se han utili-
pantalla tal estímulo todo el tiempo que siga con- zado también para explicar el éxito de las terapias
siderándolo atractivo. Se le informa, a la vez, de aversivas.
que puede recibir una descarga eléctrica durante tal
período, pero que tiene, asimismo, control para ha-
cer que la diapositiva desaparezca y mediante este 2.5.3. Ensayos cognitivos
procedimiento eliminar la posibilidad de la descarga
eléctrica. Así, si cambia la diapositiva en los prime- Para explicar la generalización de la respuesta
ros ocho segundos de la presentación, evita con ello aversiva condicionada de la situación clínica a la
la descarga. Si, por otra parte, continúa contem- vida cotidiana, se han aducido dos posibles formas
plando la diapositiva más de ese período de tiempo, de funcionamiento:
recibe una descarga eléctrica.
a) La hipótesis de incubación del miedo de Ey-
senck (1968).
2.4. Castigo b) La de ensayos cognitivos de Bandura (1969).
Gran parte de los terapeutas que han utilizado Ambas se diferencian fundamentalmente por el
las terapias aversivas, sobre todo cuando el estímulo papel atribuido al control voluntario (autocontrol)
incondicionado es eléctrico, han seguido un para- o su falta (funcionamiento automático) en este pro-
digma de castigo. ceso de generalización. En ambos casos, la confron-
A nivel experimental, Church (1963) ha expli- tación en la vida real con el estímulo condicionado,
cado los efectos de los paradigmas de castigo y las o la imaginación de la secuencia de EC-EI, serviría
circunstancias en las que tales efectos pueden maxi- para fortalecer la asociación entre el EC y la res-
mizarse. puesta aversiva.
2.6. Teoría del estado terapias aversivas son múltiples, y que nos siguen
faltando datos para poder delinear, de forma defi-
Hallam (1972) y Hallam, Rachman y Falkows- nitiva, un modelo que pueda explicar y acomodar
ki (1972), tras revisar los diversos modelos teóri- todos los elementos derivados de la situación clínica
cos aducidos para explicar el funcionamiento de y de laboratorio.
las terapias aversivas, y en un intento de integrar Es muy posible que varios de los paradigmas
los resultados obtenidos en su propio laboratorio, revisados no sean incompatibles entre sí, sino que
proponen su «teoría del estado» como base del fun- se complementen mutuamente y que la naturaleza
cionamiento de las terapias aversivas. Ésta se basa, del problema sea la que determine que hayamos de
fundamentalmente, en el cambio producido en el insistir en un paradigma u otro. Así, es muy posi-
grado general de responsividad de un individuo y ble que aquellos comportamientos desviados en los
no tanto en los cambios en cuanto a las conexiones que desempeñe un papel específico el poder atracti-
específicas entre estímulos y respuestas. vo estimular (por ejemplo, atracción sexual) hayan
Un resumen de la teoría es como sigue: de recibir un tratamiento diferente de aquellos cuya
perpetuación sea debida, fundamentalmente, a los
a) Durante períodos de alta emocionalidad o efectos de una manera determinada de comportar-
sensibilización, el comportamiento a elimi- se o de una reacción fisiológica dada (por ejemplo,
nar es suprimido. efectos del alcohol y drogas).
b) Tal sensibilización puede inducirse median-
te aversión eléctrica u otros medios con-
ductuales o a través de una amplia gama de 3. PROCEDIMIENTOS
acontecimientos clínicos específicos o acon-
tecimientos no clínicos (detenciones, drogas, Los procedimientos básicos empleados en las
presión familiar...). técnicas aversivas pueden diferenciarse entre sí se-
c) Los efectos de tal sensibilización van dismi- gún tres criterios fundamentales:
nuyendo con el tiempo. a) Los estímulos condicionados e incondicio-
d) Aunque procedimientos basados en paradig- nados.
mas de castigo contingentes a la respuesta no b) La forma de presentación de estos estímulos.
sean un requisito especial, su utilización faci- c) El paradigma teórico en que se basa.
litará la supresión de la conducta desviada.
e) Si durante los períodos de sensibilización el
comportamiento a eliminar es suprimido de 3.1. Diferencias en cuanto a estímulos
forma adecuada, dos factores ayudarán a condicionados e incondicionales
mantener este cambio:
Una de las primeras preguntas que se debe plan-
1. El desarrollo de un comportamiento re- tear el clínico que empieza a preparar un programa
forzante alternativo. aversivo ha de ser qué estímulos aversivos va a utili-
2. El refuerzo obtenido derivado del éxito zar y a qué partes o secuencias o qué componentes
de suprimir el comportamiento desviado de la constelación estimular desviada se van a aso-
en sí. ciar.
3.1.1. Estímulos aversivos (estímulos

2.7. Conclusión incondicionados)
Cabe apuntar, pues, que los procesos subyacen- Aunque en los primeros tiempos las principales
tes aducidos a la hora de explicar la eficacia de las modalidades de estímulos aversivos utilizadas fue-
ron de tipo eléctrico o químico, posteriormente el como referencia alguno de los trabajos publicados
clínico parece haber actuado como si el arsenal de por clínicos relevantes, invitando al lector a que acu-
posibles estímulos susceptibles de ser empleados da a la bibliografía reseñada caso de querer ampliar
como aversivos pudiera ser muy amplio o incluso detalles.
pudiera extenderse a todas las modalidades senso-
riales (gustativos, olfativos, «de vergüenza»...). Sin
embargo, no tendría que sorprendernos que la «pre- 3.1.1.1. Aversión eléctrica
sión evolutiva de las especies» hubiera producido un
sistema nervioso central en los mamíferos, especial- Estas técnicas, muy poco empleadas hoy en día,
mente eficiente («con gran preparación biológica») sí lo fueron, en su día, en:
para producir asociaciones aversivas en aquellas
modalidades sensoriales susceptibles de generar si-
tuaciones más amenazantes para la vida del indivi- a) Conductas agresivas
duo (por ejemplo, la aversión del gusto), y que no
todos los sentidos fuesen igualmente eficaces en esta Foxx, McMorrow et al. (1986) describen el desa-
dirección. rrollo de un programa que incluía la utilización de
Antes de empezar a repasar procedimientos y descargas eléctricas contingentes en el tratamien-
variaciones que ha empleado cada una de estas to con éxito del comportamiento agresivo de un
modalidades aversivas, quizá convenga que nos de- hombre sordo. El comportamiento a eliminar fue
tengamos en repasar algunas de las características subdividido en tres subcategorías: tirones de pelo,
generales que serían conveniente que reuniese el es- otras agresiones a terceros y destrucción de la pro-
tímulo aversivo. piedad.
Algunas de estas características son: Son de destacar y dignos de alabar las precau-
ciones y el cuidado seguidos por los investigadores
a) Deberían ser seguros y, desde luego, no po- a la hora de elaborar un documento para obtener
ner en peligro la integridad física del sujeto el consentimiento informado por parte de los fami-
y no provocar efectos secundarios no desea- liares-responsables de Jack, documento en el que
dos. se describe de manera detallada el programa, in-
b) Deberían ser eficaces. Esta eficacia no debe- cluyendo toda una serie de aspectos éticos, legales
ría asumirse, sino, a ser posible, probarse. y clínicos.
c) Debería tratarse de estímulos realistas y de-
beríamos utilizar criterios de practicidad, b) Orientación del impulso sexual
entendiendo por ello que son estímulos fá-
ciles de provocarse en la realidad y fáciles de La estimulación eléctrica ha sido también am-
utilizarse también tanto en la consulta como pliamente utilizada en el pasado como parte inte-
en la vida cotidiana del usuario. grante de programas destinados a reorientar el im-
d) Relevancia: a ser posible, debería existir una pulso sexual, aun cuando, hoy en día, este uso tenga
cierta relevancia y pertinencia entre el con- muchos detractores. Quizá antes de continuar este
texto estimular condicionado y los estímulos apartado sea preciso señalar una serie de conside-
aversivos utilizados. raciones:
e) Que posibiliten la generalización de resulta-
dos. 1. El autor de este capítulo está convencido, y
así constata en su práctica clínica cotidiana,
Realizadas estas aclaraciones, describiremos a de que el principal tratamiento que se puede
continuación procedimientos aversivos según las y debe ofrecer a las personas homosexuales
Principales modalidades sensoriales, utilizando que acuden a una consulta por causa de difi-
cultades asociadas a su orientación sexual ha utilizan un equipo aversivo programable y automa-

de ser el entrenamiento asertivo y reafirma- tizado, relativamente complejo y especialmente di-
tivo, para ayudar al individuo a adaptarse y señado para personalizar el tratamiento aversivo al
manejar problemas derivados de su orienta- caso presente, dada la flexibilidad de los aparatos
ción sexual. Pero si el paciente, tras un aná- dotados de un lector fotoeléctrico para leer progra-
lisis completo de su situación y sus motiva- mas diseñados para el caso individual.
ciones, tras haber revisado detalladamente En este aparato al sujeto se le animaba a que
las diversas opciones que tiene disponibles, hiciese aparecer los EC1 y mantenerlos en panta-
libremente eligiese trabajar para intentar lla mientras los seguía encontrando atractivos, aun
modificar la orientación de su impulso se- corriendo el riesgo de recibir una descarga eléctrica
xual, por un sentido de la responsabilidad, emitir las RC1, con las cuales evitaba o terminaba
que no por ningún tipo de creencia de que (escapaba) el EI, emitir las RC2, con las cuales hacía
la orientación homosexual constituya des- desaparecer el EC1 y el EI, a la vez que asociaba con
viación alguna, colaboraría con su deseo. En el alivio de la desaparición del El aquellos estímu-
esta forma de pensar responsable no estamos los que pretendían investirse con un mayor poten-
solos. cial erótico —los estímulos femeninos—. El aparato
2. La Asociación Americana de Psiquiatría permitía la medición computarizada de todos los
(American Psychiatric Association) eliminó parámetros temporales para evaluar el atractivo —
la homosexualidad como un trastorno men- las latencias de evitación— en cada una de las sesio-
tal per se en 1973 en la segunda edición del nes de entrenamiento.
Diagnostic and Statistic Manual for Mental
Disorders. Mantuvo la subcategoría de ho-
mosexualidad egodistónica como trastorno 3.1.1.2. Aversión olfativa
para aquellos individuos que sufren por su
orientación homosexual, aunque la eliminó, La utilización de olores desagradables en tera-
finalmente, en 1987. No todos los profesio- pias aversivas se basa en la ya expuesta línea de ra-
nales de salud mental estuvieron de acuerdo zonamiento de la esperanza de que las cualidades
con esta eliminación (como Nicolosi, Byrd atractivas-apetitivas de los estímulos condicionados
y Potts [2000]), pero hoy en día sólo una pese vean sustituidas o disminuidas, con el paso del
queña minoría de clínicos continúa consi- tiempo, por, o mediante, la repugnancia provocada
derando la homosexualidad una patología. por aquéllos.
Dado que gays y lesbianas, lo mismo que Son varios los autores que han especulado con
heterosexuales, pueden acudir a consulta que tales olores podrían ser estímulos incondiciona-
por un gran número de motivos, ha apareci- dos especialmente eficaces en la terapia aversiva de
do hace tiempo la revista Journal of Gay and la obesidad (Rachman y Teasdale, 1969).
Lesbian Psychotherapy. La lógica de sus razonamientos estriba en que
este tipo de conductas apetitivas, que se encuentra
Siguen algunos ejemplos ilustrativos de los pro- parcialmente bajo el control de señales olfativas y
cedimientos seguidos en el pasado. gustatorias, deberían ser contrarrestadas a través de
Feldman y McCulloch (1971) han descrito deta- las mismas modalidades sensoriales. A pesar de lo
lladamente programas de aprendizaje de evitación lógico de este razonamiento, en la práctica son muy
anticipatoria siguiendo paradigmas estrictos de pocos los ejemplos que han utilizado los olores en el
condicionamiento clásico. tratamiento de la obesidad.
Para el mejor cumplimiento de tales programas, Frothwith (1978) describe un programa de trata-
diseñaron un sistema de terapia aversiva automa- miento aversivo para la obesidad empleando como
tizada (Sambrooks y Mcculloch, 1973) en el que estímulos incondicionados estímulos olfativos. Los
sujetos, en grupos de dos a cinco personas, asistían aversivas que iban apareciendo gradualmente (ta-
a consulta dos veces por semana durante diez se- quicardia, enrojecimiento general, dificultad en la
manas En una mesa situada enfrente de cada sujeto respiración, caída de la tensión arterial, mareos,
se colocaba su alimento predilecto (entre los que se etc.). Esta reacción era abortada, mediante los me-
Encontraban las patatas fritas, refrescos, etc.). Tras dios farmacológicos pertinentes, si llegaba a alcan-
animar al sujeto a fantasear sobre la degustación de zar un determinado nivel de gravedad.
tal alimento (en las dos últimas sesiones se les ani- Estudios clásicos que han utilizado este tipo de
maba también a probarlo en la realidad) y aspirar su procedimientos aversivos en el tratamiento del alco-
olor característico, se orientaba la salida de la má- holismo son los de Voegtlin, Lemere, Broz y O’Hol-
quina dispensadora de malos olores a la nariz del laren (1942).
sujeto haciéndole inhalar su maloliente producto. Otro ejemplo de programas que han utilizado el
gusto, aunque en el procedimiento no sólo es este
sentido el implicado, son los programas de fumar
3.1.1.3. Aversión gustativa rápido utilizados en el tratamiento del tabaquismo.
Estos procedimientos se suelen desarrollar en
La aversión química representa uno de los ejem- grupo. Tras cinco minutos de «saciación gustati-
plos más típicos dentro de la aversión del gusto. va» (conseguida haciendo que el sujeto encienda
En los procedimientos que utilizan aversión quí- un cigarrillo de su marca favorita y que, tras dar
mica se espera que un determinado producto quími- una fuerte «calada», mantenga el humo en la boca
co administrado produzca una reacción subsiguien- durante 30 segundos, focalizando su atención,
te desagradable que coincida con la aparición de mientras respira por la nariz, en las sensaciones
algún aspecto relacionado con el comportamiento desagradables provocadas por el humo tanto en la
a eliminar. boca como en la garganta), se sigue un período de
En el caso del alcoholismo, por ejemplo, se suele «fumar focalizado» (en el que se le pide que fume
asociar algún aspecto del consumo de alcohol con según su forma habitual, mientras focaliza su aten-
drogas aversivas, de tal manera que se reduzca la ción en las mismas sensaciones que se le sugirieron
consiguiente preferencia por el etanol. Ello se con- en el procedimiento anterior, a la vez que se limita
sigue a veces a través de fármacos que producen la inhalación pulmonar del humo a cinco veces por
un nivel tóxico de acetaldehído en el paciente, un pitillo).
metabolito normal del etanol, a veces mediante la
utilización de eméticos (fármacos que producen
náuseas y vómitos) como la apomorfina, la emeti- 3.1.1.4. Bloqueo facial (facial screening)
na, el litio...
En este mismo apartado debería considerarse la Este procedimiento, que implica colocar una cu-
utilización que nosotros (Cáceres, 1978) hemos he- bierta de paño sobre la cara del sujeto durante un
cho en el tratamiento del alcoholismo mediante el período breve de tiempo contingente con la ocurren-
antabus (disulfiram). Tras conseguir un nivel de con- cia del comportamiento objetivo diana a eliminar,
centración de disulfiram en la sangre del paciente, no es doloroso y puede ser administrado con faci-
y tras explicarle el procedimiento, para reforzar la lidad por personas allegadas al paciente. Barmann
imagen aversiva de este producto realizábamos, de (1982) utilizó este procedimiento para eliminar pro-
manera controlada, en la misma clínica, una prue- blemas de tricotilomanía (arrancarse el pelo) en su-
ba de sus efectos aversivos al producirse la ingestión jetos disminuidos, sugiriendo que la efectividad de
de alcohol, para lo que procurábamos dosis contro- este tipo de procedimiento podría deberse, por una
ladas de whisky al sujeto, mientras se hallaba bajo parte, al efecto del castigo y por otra a lo que ellos
cuidado médico, y en una situación de tranquilidad llaman «extinción sensorial». Dado que a los niños
se le animaba a analizar las reacciones fisiológicas de este estudio les gustaba, tras arrancarse el pelo
mirarlo y jugar con él, el procedimiento de bloqueo para desencadenar con más fuerza el com-
facial puede haber actuado retirando estos refuerzos portamiento no deseado. En el caso de las
sensoriales y contribuyendo, así, a la extinción de parafilias, varios autores han desarrollado
los tirones de pelo. Al revisar los datos por ellos de- procedimientos loables por su capacidad de
mostrados, insisten en que la curva de desaparición objetivar esta búsqueda (Quinsey, Chaplin y
del comportamiento diana tiene más las caracterís- Carrigan, 1979). Nosotros mismos (Cáceres
ticas de un proceso de extinción, pues se produce 2001) hemos desarrollado toda una filmote-
un cambio gradual, y no tanto un cambio abrupto ca-audioteca para, mediante la utilización de
típico de los procedimientos basados en castigo. registros fisiológicos, formalizar nuestra de-
cisión. Estos métodos son lo suficientemente
flexibles como para llevarnos, a veces a dise-
3.1.2. Estímulos condicionados ñar la estimulación de manera ajustada para
el caso concreto.
Hemos de prestar atención también a la elección
de los estímulos o eslabones comportamentales pro- Si no somos capaces de aislar constelaciones con-
blema que hayan de desempeñar la función de estí- cretas o estabones concretos del comportamiento, es
mulos condicionados y a la forma en que debemos recomendable utilizar un amplia gama de estímulos
presentarlos. o de pasos comportamentales que definen el com-
En esta elección deberíamos tener en cuenta: portamiento desviado, cuidando de que tal elección
evite provocar una inhibición generalizada a estímu-
1. Es posible que especies diferentes sean más los que no deseamos. Hemos de cuidar, cuando los
susceptibles de desarrollar reacciones aversi- estímulos están bien aislados, si han de ser compo-
vas a modalidades sensoriales distintas. Así, nentes visuales, olfativos o gustativos los que hayan
para que un animal aprenda que un alimento de manejarse, o una conjunción de todos ellos.
determinado es venenoso, debe ser capaz de
asociar la acción de ingerir ese alimento con
la enfermedad posterior. Por lo general, el 3.2. Diferencias en la forma
sabor del alimento constituye la última sen- de presentación de los estímulos
sación experimentada antes de ser finalmen-
te ingerido y por ello el gusto se convertiría Otro de los aspectos de acuerdo con los cuales
en un indicador ideal de la aceptabilidad de pueden variarse los diversos métodos estriba en la
tal alimento. A nuestro entender, está toda- forma en que se presentan tanto los estímulos con-
vía por investigar ante qué modalidades sen- dicionados como los incondicionados. Esta modali-
soriales desarrolla el ser humano reacciones dad de presentación puede ser real (en vivo), encu-
fisiológicas, no solamente gastrointestinales, bierta-imaginada y encubierta, complementada con
con mayor rapidez y más resistentes a la ex- algún tipo de soporte sensorial, y ello tanto en el
tinción. caso de los estímulos incondicionados como de los
2. Familiarización del individuo con la estimu- condicionados.
lación: la probabilidad de establecimiento de
reacciones aversivas condicionadas y su du-
ración en caso de producirse son mucho me- 3.2.1. Real
nores cuanto más familiar le resulta al sujeto
tal estimulación. Por todo ello es importante Todos los estudios citados anteriormente consti-
determinar previamente, y a veces no es tarea tuyen buenos ejemplos de la presentación real tanto
fácil, cuál de los elementos componentes de de los estímulos condicionados como de los incon-
la constelación estimular del individuo sirve dicionados.
Otro método no descrito hasta el presente, en el nas de tocarle...») con imágenes aversivas realis-
que la presentación de los estímulos es real, es el que tas («en ese momento aparece el policía que fue
se ha dado en llamar «aversión de vergüenza». Este a tu casa a detenerte y te llevó a la comisaría...»).
procedimiento consiste en enfrentar al sujeto, al que Cautela (1967) sugiere que al final de la presenta-
su comportamiento a eliminar, desviado, le produce ción ha de enfatizarse una escena de escape. Por
vergüenza en un estado de activación diferente del ejemplo, en nuestro caso sería: «decides no acer-
que le lleva a producirlo generalmente, a esta situa- carte ni tener relación sexual con ese niño, te vas
ción de manera controlada. por otra calle y te encuentres muy a gusto contigo
Nosotros hemos utilizado este tipo de aversión mismo por haber tomado tal decisión».
en algunos casos de exhibicionismo mediante la vi-
deograbación del comportamiento exhibicionista
provocado por nosotros en situaciones controladas 3.2.3. Encubierta, complementada
(Cáceres, 1988).
A veces la presentación de los estímulos, tanto
condicionados como incondicionados, se hace de
3.2.2. Imaginada o encubierta manera encubierta pero se refuerza con algún tipo
de estímulo externo real. Maletzky y Steinhauser
Para obviar algunas de las dificultades que se (2003), por ejemplo, utilizaron procedimientos de
derivan de la realización de las terapias aversivas sensibilización encubierta apoyados con malos olo-
en la realidad, y con ánimo de optimizar algunas res producidos por tejido putrefacto...
de las posibles ventajas de este tipo de procedi-
mientos (por ejemplo, realización en la vida real
del sujeto, relevancia estímulo condicionado in- 3.3. Diferencias basadas en el paradigma
condicionado...) por una parte y por otra, basán- utilizado
dose en algunas de las explicaciones que se dan a
la hora de explicar el funcionamiento de las tera- Otro criterio de subdivisión de los diversos
pias aversivas (véase lo que ya hemos señalado en procedimientos aversivos estriba en el paradigma
el apartado «ensayos cognitivos»), varios auto- teórico asumido para el desarrollo de tal trata-
res han desarrollado la implementación de estos miento.
procedimientos a través de medios encubiertos o Así, aun cuando en los procedimientos desa-
imaginativos. rrollados en la actualidad se tienda a combinar
Las bases teóricas y la descripción de este tipo toda una serie de procedimientos, ha habido au-
de procedimientos han sido ampliamente detalla- tores que han cuidado que los procedimientos
das y elaboradas por Cautela (1967), quien, ade- por ellos utilizados se ajustasen el máximo posi-
más, ha referido su adaptación al tratamiento del ble a un modelo dado, ya fuese condicionamiento
alcoholismo y al tabaquismo. Esta modalidad se clásico, operante o cualquier otro paradigma de
ha empleado también en tratamientos destinados los antes expuestos.
a reorientar el impulso sexual. Por ejemplo, en el De los resultados que se van obteniendo se
caso que presentamos más adelante, además de puede concluir que:
estímulos aversivos olfativos, intentamos asociar No siempre, por ajustarse mejor a un modelo
imágenes que parecían tener gran fuerza en la determinado, los resultados son mejores.
elicitación del deseo sexual desviado («imagínate No porque los estímulos aversivos sean inten-
que vas por la calle y te encuentras de frente con sos mejoran los resultados finales. Se ha sugerido
Luisito, el niño que te gusta; se te van los ojos a que algunos estudios realizados con animales in-
su entrepierna; notas el bulto de sus genitales..., dican que la intensidad de los estímulos aversivos
empiezas a sentir d cosquilleo y te mueres de ga- empleados a veces es innecesariamente aversiva.
4. ÁMBITO DE APLICACIÓN Nakajima (2004) pone de relieve que la misma

reacción aversiva condicionada al etanol obtenida
Al ir revisando los diversos procedimientos uti- mediante descargas eléctricas se puede conseguir
lizados en las terapias aversivas, ya nos hemos ido también con ejercicio físico, al menos en ratas.
refiriendo a las distintas áreas a las que, con mejor
o peor fortuna, se han venido aplicando. De hecho,
pocos han sido los comportamientos problema, por 4.2. Tabaquismo
exceso, que no hayan sido sometidos, en alguna oca-
sión, a procedimientos aversivos. Cáceres (1979) describió el uso de una modali-
A guisa de resumen, sigue una lista de áreas en dad aversiva como parte integrante de un programa
las que han sido aplicadas, señalando en cada caso mucho más amplio y con objetivos más generales a
un estudio que puede servir de guía. Cabría insistir la hora de controlar el tabaquismo: fumar rápido.
en que, especialmente en los últimos tiempos, estas Hajek y Stead (2000, 2004) revisan estudios que
técnicas no se han utilizado en solitario, sino como utilizan técnicas aversivas, especialmente fumar rá-
parte integrante de un programa mucho más am- pido, entre los métodos que se siguen empleando
plio, en combinación con otros componentes tera- en el tratamiento del tabaquismo y concluyen que,
péuticos, a veces también farmacológicos, orienta- aunque no sean definitivas, continúan existiendo su-
dos a conseguir diversos subobjetivos que faciliten gerencias de que mejoran el pronóstico final.
el objetivo global final. Levy (2001), por el contrario, tras realizar tam-
bién una revisión sistemática de estudios que in-
cluyen diversos métodos terapéuticos para dejar
4.1. Alcoholismo de fumar, concluye que las terapias sustitutivas de
nicotina, así como intervenciones personalizadas e
Wilson (1986) describió con claridad los proce- individualizadas del personal sanitario, son las más
dimientos básicos a seguir. Howard (2001) analizó, eficaces. Concluyen que la eficacia de las técnicas
estudiando a 85 pacientes hospitalizados que reci- aversivas sigue estando poco clara.
bían terapia aversiva farmacológicamente provoca- McClure (2001) pone de manifiesto que dar feed-
da, mediante comparaciones pre-postratamiento, la back de marcadores biológicos propios (por ejem-
eficacia a la hora de producir reacciones aversivas plo, indicadores de daño tisular, susceptibilidad
condicionadas al etanol. Tras un análisis detallado genética a enfermedades cardiorrespiratorias....)
que incluía diversos niveles de estudio (comporta- supone un procedimiento de eficacia prometedora
mental, cognitivo y psicofisiológico), se puso de re- en este área.
lieve que los métodos aversivos reducen las expecta-
tivas positivas en relación con el alcohol y potencian
la confianza en la propia capacidad de autocontrol 4.3. Otras drogas
sobre la bebida en situaciones de alto riesgo de re-
caída. Se advierte, sin embargo, que pacientes con Cretzmeyer, Sarrazin, Huber, Block y Hall (2003)
mayor implicación en conductas antisociales en el comentan la eficacia de los métodos aversivos como
pasado son menos susceptibles de desarrollar res- parte integrante de un espectro más amplio en el tra-
puestas condicionadas. tamiento del consumo de metanfetaminas.
Shen, Johnson, Mays, Lipsky y Naylor (2001) ex-
ploran los mecanismos específicos mediante los cua-
les el disulfiram inhibe la enzima hepática aldehído 4.4. Ludopatía
dehidorgenasa, con miras a mejorar la utilización de
esta medicación como método aversivo en el trata- Pallesen, Mitsem, Kvale, Johnsen y Molde (2005)
miento del alcoholismo. revisan estudios de métodos psicológicos de trata-
miento de la ludopatía entre los años 1966 y 2004 pia, habían cambiado de una orientación exclusiva
y concluyen que las técnicas aversivas, como parte o predominantemente homosexual a otra predomi-
integrante de un método de tratamiento de amplio nante o exclusivamente heterosexual. Aunque no se
espectro, ofrecen resultados positivos a corto y lar- describen muchos datos acerca de los tratamientos a
go plazos. Toneatto y Ladouceur (2003) realizan los que habían sido expuestos, entre los mecanismos
también una revisión crítica de los métodos de tra- que los mismos sujetos admiten haber empleado
tamiento empleados en ludopatía y concluyen que y que reconocen que les fueron de especial ayuda,
los cognitivo-conductuales, entre los que incluyen algunos podrían ser considerados compatibles con
los aversivos, son los que reciben el mayor soporte técnicas aversivas, técnicas de parada y control de
empírico. pensamientos.
Este artículo fue publicado como un mono-
gráfico de la revista portavoz de la International
4.5. Cleptomanía Academy of Sex Research en el que, además, se
publicaron 24 trabajos/comentario de exper-
Durst, Katz, Teitelbaum, Zislin y Dannon (2001) tos que quisieron glosar la cuestión. Entre ellos
señalan que la inclusión de inhibidores selectivos de se encuentran títulos tan sugerentes como el de
recaptación de serotonina (ISRS), antagonistas de Bancroft, «Can sexual orientation change? A long-
opiáceos y estabilizadores del ánimo, es una buena Running Saga», o Byrd, «The Malleability of Ho-
coadyuvante de los métodos aversivos y cognitivo- mosexuality: A debate Long overdue», que ponen
conductuales, habiendo producido buenos resulta- de manifiesto algunos aspectos importantes de la
dos en estos cuadros clínicos. polémica y que, ciertamente, ésta no ha concluido
todavía.
4.6. Obesidad
4.9. Parafilias
Como forma de potenciar una reacción aversiva
condicionada ante estímulos alimentarios con alta Maletsky (1980) describe un procedimiento en
capacidad de elicitar respuestas consumatorias, al el que utilizaban malos olores como complemen-
margen de funciones homeostáticas (Forthwirth y to de un proceso de sensibilización encubierta en
Foreyt, 1978). el tratamiento de diversas parafilias (paidofilias,
exhibicionistas...), concluyendo que el procedi-
miento es igualmente eficaz tanto en sujetos que
4.7. Comportamientos agresivos se prestan al tratamiento voluntariamente como
en aquellos cuyo tratamiento viene «forzado» por
Foxx et al. (1986) describieron con detalle estos el juez o sistema penitenciario. Cáceres (2001b)
programas. presenta la utilización de las técnicas aversivas en
esta problemática, complementada por otro tipo
de procedimientos.
4.8. Reorientación del impulso sexual
Un estudio pionero es el de Maletzsky (1980). 4.10. Tricotilomanía y onicofagia

Este es un tema, sin embargo, al que siguió una lar-
ga polémica todavía no resuelta. Spitzer (2003) pu- Barmann y Vitali (1982) y Kraft y Kraft (2005)
blicó un artículo en el que ponía de relieve que 200 analizan seis casos mediante los cuales ponen de re-
sujetos autoseleccionados (143 hombres y 57 muje- lieve la eficacia de la sensibilización encubierta en
res) manifestaban que, tras haber recibido psicotera- este tipo de problemas.
4.11. Rumiaciones obsesivas na intención...». «Para nada creí que se fuera enfa-
dar tanto...» Anteriormente no había habido relación
Emmelkamp y Walta (1978) describen un mode- previa alguna entre ellos, y no era más que un conoci-
lo a seguir. do del patio del colegio en el que ambos estudiaban.
En entrevistas posteriores confesaría que había hecho
esto mismo un gran número de veces, con otros chi-
4.12. Autopuniciones cos. Insiste en que eran sólo tocamientos, pero lue-
go, en casa, en la intimidad, la mayoría de las veces
Un estudio de referencia es el de Lutzker (1978). «repaso el episodio convertido en fantasía sexual
excitándome cada vez más y llegando a eyacular...»
Nunca había habido problemas, pues nadie le había
4.13. Berrinches infantiles
denunciado. Los padres del niño implicado en el úl-
Puede tomarse como modelo Rolider y Van timo episodio presentaron denuncia, lo que motivó
que la policía nacional acudiera a su casa, le llevase a
Houten (1985).
comisaría y el juez le tomase declaración.
Pedro es el menor de dos hermanos. Manifiesta
4.14. Desarrollo teórico que su primera eyaculación se produjo hacia los 12
años. Ya sabía de qué se trataba, porque se lo ha-
Godemann, Ahrens, Behrens, Berthold, Gandor, bían explicado en el colegio. Recuerda haber reali-
Lampe y Linden (2001) estudian detenidamente las zado los primeros juegos sexuales con una prima de
reacciones de 72 pacientes con un desfibrilador car- 10-11 años cuando él tenía 12, juegos que duraron
díaco implantado, que recibían descargas eléctricas aproximadamente dos años... Es consciente de ha-
repetidas, y confirman la bondad del modelo de ber sentido placer y hasta haber llegado a eyacular
condicionamiento clásico y de cogniciones disfun- con ellos en alguna ocasión... No tiene grandes re-
cionales en la base del desarrollo de los trastornos mordimientos, a pesar de venir de una familia muy
de ansiedad y ataques de pánico. religiosa. Las primeras atracciones sexuales las sin-
tió a los 12 años con los niños de su clase... desarro-
llando pronto una actividad masturbatoria regular
5. EJEMPLO DE CASO CLÍNICO que, en la actualidad, asciende a dos o tres veces
diarias. Además de un acto mecánico, «predominan
Pedro tiene 21 años y acude por primera vez a fantasías en las que aparecen relaciones sexuales
consulta, no por propia voluntad, sino derivado por con otras personas, fundamentalmente niños a los
el juzgado. Se ha presentado una denuncia contra él que toco los genitales, y, si son chicas, acaricio los
por tocamientos y abusos hacia un niño. El pacien- senos nacientes...». En la actualidad los sujetos de
te lo admite. A la primera consulta acude escoltado sus fantasías no suelen tener cara. Sí se trata siem-
por su madre. Estudia electrónica. Es un mal estu- pre de personas muy jóvenes. Cuando empezó sus
diante y ha repetido varias veces. Se decidió por FP juegos con chicos, éstos eran siempre conocidos.
porque no le gustaba estudiar y creía que allí le sería «El primero tendría unos 11 años de edad y pare-
más fácil. ció tomárselo a broma...» Esta actividad ha conti-
En el juzgado han acordado conmutar la pena a nuado con una frecuencia de una vez por semana...
condición de que se someta a tratamiento en nuestro Nunca han sido duraderas; se trataba sólo de un
servicio y se presente los días 1 y 15 de cada mes en contacto breve.
comisaría. A nosotros nos obliga a emitir un infor- Empezó a salir en cuadrilla a los 16 años con
me al sistema judicial penitenciario cada dos meses. compañeros de clase, limitándose siempre a grupos
En la primera entrevista manifiesta que el lunes pequeños. Nunca fue capaz de mirar directamente a
anterior, mientras jugaba al fútbol con un chaval de una chica de su edad, con las que nunca ha salido ni
11 años, le tocó los genitales «... en broma, sin ningu- tenido relación alguna.
La detención «supuso una verdadera revolución a) Clarificación de estímulos tentadores.

personal y familiar... Me asustó tremendamente y b) Clarificación de estímulos aversivos reales y
todavía recuerdo, con terror, cada uno de los segun- encubiertos.
dos que pasé en comisaría...». Se considera muy ner- c) Explicación de sistemática y primeros inten-
vioso. Cuando se pone nervioso, tartamudea, blo- tos en la misma consulta.
queándose al hablar, algo que ocurre con frecuencia d) Potenciar generalización del procedimiento
si tiene que hablar con chicas o presentar un trabajo al entorno del paciente.
delante de la clase... Por eso se ha hecho especial- e) Monitorizar su progreso evaluando: auto-
mente retraído y tímido. Ahora que su gruño em- informes y relato de tentaciones, fantasías
pieza a tener relación con las chicas, él «es incapaz durante masturbación, sueños eróticos...
de enrollarse; si hay alguna que me gusta, general-
mente las más jóvenes, soy incapaz de acercarme por Entre los estímulos tentadores aparecieron: ver a
temor al rechazo...». niños desnudos, ver a niños cuyos genitales abulta-
Dice venir a consulta porque no para de darle sen a través del chándal, diversas películas eróticas,
vueltas a su detención; está deprimido; quiere so- imágenes de Internet (páginas teens). Entre los es-
lucionar su problema y se cuestiona continuamente tímulos aversivos encubiertos señaló «recuerdos del
si será pedófilo... Teme que, «si realmente lo fuera, tiempo que pasé en dependencias policiales, la gente
sería algo tremendamente vergonzoso para mí y mi me tratará con desprecio, mis amigos dejarán de ser-
familia...». lo, mi familia me trataría con desprecio, la gente se
Completada la evaluación global del caso, la for- alejaría de mí, perdería mi reputación, nadie querrá
mulación resumen de déficit y excesos conductuales contratarme para realizar un trabajo...».
fue como sigue: Cada uno de estos elementos fue registrado en
cartulinas azules (excitadores) y rojas (inhibido-
a) Excitación fisiológica sexual «desviada» res). Ensayamos su uso consecutivo aleatorizado,
(fundamentalmente ante niños y, en menor enfatizando la implicación propia en cada una de
medida, niñas). las escenas y su uso posterior fuera de la consulta.
b) Déficit en habilidades sociales (iniciar con- Como estímulo aversivo real terminamos utilizando
versación, acercarse a extraños, cortejo, ex- un frasco de amoniaco de limpieza que debía tener
presión sentimientos...). cercano y abrir durante episodios masturbatorios
acompañados de las fantasías desviadas, dado que
c) Procesamiento cognitivo (justificación con- fue el mejor inhibidor real una vez iniciado un pro-
tacto con niños, no correcta percepción del ceso de excitación sexual.
significado de su reacción... No conciencia
Hasta hoy, 15 años después, Pedro se masturba
de relación causal entre situaciones «tenta-
alrededor de tres veces por semana, la mayoría de
ción y reacción sexual». Ausencia de elemen-
las veces ante fantasías en las que aparecen exclu-
tos encubiertos de control e inhibición de
sivamente mujeres adultas —aunque siguen siendo
excitación inadecuada).
jóvenes, ya no se trata de niñas—; no ha vuelto a ser
d) Déficit en manejo de estrés... Bloqueos y tar- detenido, y, que nosotros sepamos, tampoco ha re-
tamudeo en situaciones especiales. caído en el abuso infantil. Es mucho mejor conoce-
dor de sus «situaciones de riesgo» y de qué recursos
Para los excesos del apartado a) excitación des- puede poner en práctica para salir airoso.
viada, se estimó oportuno iniciar un proceso de re- Cuánto de este desarrollo sea debido a las téc-
condicionamiento a través de técnicas aversivas y nicas aversivas empleadas o al entrenamiento gru-
masturbación guiada. pal en habilidades sociales, a la participación en
En las técnicas aversivas seguimos los siguientes técnicas de manejo del estrés, al entrenamiento en
pasos: empatía... sería difícil de decir. Sí podemos reflejar
la opinión del paciente en el sentido de que las téc- 6. RESUMEN DE PASOS A SEGUIR
nicas aversivas le ayudaron a mantener una actitud
beligerante frente a su problema y, en cierta medida, Sigue un cuadro resumen de los pasos a se-
a considerarse más justo por ser él mismo el más guir en la puesta en práctica de estos procedi-
punitivo frente a su desviación. mientos:
Formulación global del caso
Decidir qué subobjetivo del cambio global deseado

puede obtenerse mediante técnicas aversivas
Seleccionar estímulos condicionados
Seleccionar estímulos aversivos
Decidir mejor modalidad y paradigma (encubierta, real...)
Llevar a cabo sesión en clínica
Posibilitar generalización de procedimiento a vida real
Monitorizar-evaluar progreso
7. EVALUACIÓN CRÍTICA 3. Sigue siendo un problema lo relacionado

con la generalización de estímulos y la gene-
Existen pruebas sobradas de que el mecanismo ralización en el tiempo.
aversivo se produce en situaciones naturales (Gar- 4. Contrasta, también, la especificidad de los
cía, Kimeldorf y Koelling, 1955; García y Koelling, resultados encontrados en determinados
1966; Olafsdottir, Sjdn y Westling, 1986) y de que procedimientos terapéuticos, en los que la
tal mecanismo puede ser eficaz en el tratamiento de reacción aversiva se produce únicamente a
casos problema concretos (Howard y Jenson, 1990). estímulos específicos presentados.
Salzman, Paton, Belova y Morrison (2007) han in- 5. La utilidad relativa de los diferentes tipos de
vestigado el circuito neural que asigna a los estímu- estímulos aversivos y condicionados emplea-
los sensoriales una significación y un valor afectivos dos. No se ha establecido de manera clara la
que permiten ajustar el comportamiento posterior, efectividad de todos estos tipos de estímulos,
enfatizan el papel de la amígdala y del córtex or- ni existen, por lo general, estudios compara-
bitofrontal, e insisten en que grupos diferentes de tivos que evalúen las diferencias de resulta-
neuronas de la amígdala son responsables del valor dos entre diversos estímulos (excepción he-
positivo o negativo de estímulos visuales, valor que cha de Cannon y Baker, 1981).
se modifica rápidamente con nuevos aprendizajes. 6. Clarificar algunos de los resultados de los es-
A pesar de todo, siguen pendientes de contestación tudios que se han realizado para demostrar
muchas preguntas, tanto a nivel clínico como de ex- la existencia de esa supuesta «preparación
perimentación básica. biológica» (Seligman, 1970) para desarrollar
respuestas aversivas (Cook III, Lang y Ho-
des, 1986). Entre otros:
7.1. A nivel experimental
— ¿Por qué es, a veces, tan tremendamente
1. ¿A qué se debe el contraste existente entre difícil establecer este tipo de reacciones
el éxito atribuido a este tipo de técnicas en aversivas ante estímulos previamente
una amplia gama de trastornos, que van des- neutros, aun cuando estos supuestos es-
de problemas de alcoholismo, tabaquismo tímulos parecen tener una supuesta car-
u obesidad hasta la orientación del impulso ga de preparación biológica?
sexual, y la ausencia de trabajos experimen- — ¿Hasta qué punto son determinantes
tales aleatorizados y bien controlados que parámetros tales como pertinencia y re-
demuestren o refuten su eficacia? Tras revi- levancia EC-EI?
sar trabajos publicados en el área del alco- — ¿Qué sentido tiene que, aun en el caso
holismo, Wilson (1986) se cuestionaba que de estímulos biológicamente prepara-
hubiera bases para seguir siendo optimista dos en los que se produce una reacción
como los informes del caso único podrían fisiológica aversiva condicionada, al-
hacemos sentir. gunos elementos psicofisiológicos, por
2. Contrasta cómo, por una parte, las bases con- ejemplo, respuestas cardiovasculares
ceptuales de muchas de las prácticas aversivas aversivas condicionadas, sean difíciles
se derivan de los principios del aprendizaje de conseguir? (Zeaman y Smith, 1965).
mientras que, de forma aplicada, muchos de
los programas terapéuticos, aun apartándose
de estos principios (utilizando, por ejemplo, 7.2. A nivel clínico
principios de condicionamiento hacia atrás o
existiendo un gran retraso entre la aparición 1. En el caso-problema a tratar, ¿se produce real-
del EC y el EI), siguen siendo eficaces. mente una reacción aversiva condicionada?
1.1. ¿Cómo se manifiesta esta reacción? los que las características externas de los alimentos
1.2. ¿Existen indicadores cognitivos, con- desempeñan un papel especial, bebedores excesivos
ductuales y psicofisiológicos que sean que consumen alcohol por su sabor, olor...), y mu-
válidos y fiables? cho menos efectivos en los que el comportamiento
problema se ve mantenido por otro tipo de procesos
2. La aparición de esta reacción ¿es predictiva (por ejemplo, bebedor excesivo que utiliza el alcohol
del éxito terapéutico? como ansiolítico, en cuyo caso lo que importa son
3. ¿Se puede mantener fuera del laboratorio- las reacciones internas subsiguientes).
consulta? Hemos de reseñar, para concluir, que con las
4. ¿En combinación con qué otro tipo de va- terapias aversivas parece haber ocurrido lo mismo
riables que con otras técnicas terapéuticas: tras un período
de popularidad exagerada y utilización indiscrimi-
— del problema, nada, se da pie a otro período más crítico, depura-
— del individuo, dor y analítico. Corremos el riesgo, sin embargo,
— de factores sociodemográficos, como señala un refrán británico, de «tirar al bebé
— del procedimiento terapéutico empleado con el agua sucia donde le acabamos de bañar», si
desechamos indiscriminadamente su potencial tera-
5. Puede maximizarse el éxito? péutico. Sea como fuere, se enfatiza la necesidad de
mejorar los métodos de medición, tanto en inves-
Podría ser que tuviéramos que terminar conclu- tigación como en la clínica aplicada, especialmente
yendo que este tipo de técnicas pueden ser especial- sus propiedades psicométricas, así como la conve-
mente eficaces en aquellos casos en los que el com- niencia de analizar variables de proceso y no sólo
portamiento problema es elicitado por el grado de de resultado final, y mejorar los criterios finales de
apetitividad que el estímulo desencadenante tiene resultados positivos y la descripción de los métodos
para el paciente (por ejemplo, parafilias, obesos en de tratamiento.
Cáceres, J. (1984). Técnicas aversivas. En J. Mayor y F. J. las cuestiones relacionadas con los procedimientos
Labrador (eds.), Manual de modificación de conducta. aversivos. Un resumen, para los que tengan dificultad
Madrid: Alhambra Universidad. en conseguir el libro, puede encontrarse en C. Franks
(ed.) (1969). Behaviour Therapy: Appraisal and status.
Capítulo en el que se repasa con mayor detenimien-
Nueva York: McGraw-Hill.
to los sustratos teóricos aducidos a la hora de explicar
el funcionamiento de las técnicas aversivas.
Wilson, G. T. (1986). Chemical Aversion Conditioningas
Rachman, S. y Teasdale, N. (1969). Aversion Therapy and a treatment for Alcoholism: A Re-analysis. Behavior
Behaviour Disorders. Londres: Routledge & Kegan Research and Therapy, 25, 503-516.
Paul.
Trabajo que revisa de manera crítica, sistemática y
Aunque haya pasado algún tiempo desde su publi- controlada la supuesta eficacia de los procedimientos
cación, sigue siendo el único texto, en forma de libro aversivos, empleando estímulos químicos, aplicados al
monográfico, que se plantea de manera sistemática campo del alcoholismo.
1. Por lo que a la intensidad de los estímulos 6. Desaconsejarías la inclusión de un progra-

aversivos se refiere: ma aversivo en el tratamiento de un heroinó-
mano ante la heroína por:
a) Ésta ha de ser máxima para ser efectiva.
b) No porque sean muy intensos mejoran a) Tener poco que ver el color, sabor, etc.,
los resultados finales. del estímulo condicionado en el mante-
c) No se ha investigado su relación con la nimiento de la adicción.
eficacia. b) No disponer de estímulos aversivos ade-
cuados.
2. La «teoría del estado» mantiene que:
c) Razones de tipo ético.
a) En períodos de alta emocionalidad el 7. Se espera que, si un programa aversivo ha
comportamiento a eliminar es suprimi- tenido éxito en un problema clínico determi-
do. nado, cada vez que el paciente se enfrente a
b) Los efectos de la sensibilización dismi- la constelación estimular previamente atrac-
nuyen con el tiempo. tiva en el futuro demuestre una reacción:
c) Las dos respuestas anteriores son cier-
tas. a) De evitación.
b) De satisfacción.
3. García et al. (1955) demostraron que los me-
c) Neutra.
canismos aversivos se desarrollan con facili-
dad en situaciones naturales, especialmente 8. Los estímulos incondicionados empleados
ante estímulos: en técnicas aversivas deben ser:
a) Visuales. a) Seguros.
b) Táctiles. b) Relevantes.
c) Gustativos. c) Las dos anteriores.
4. Los mecanismos neurales que asignan un 9. Los estímulos condicionados empleados en
significado emocional a los estímulos esta- técnicas aversivas deben ser:
rían relacionados con:
a) Eslabones importantes de la cadena
a) La amígdala. conductual a modificar.
b) Córtex orbitofrontal. b) Visuales, preferentemente.
c) Ambas respuestas anteriores. c) Muy familiares para el sujeto.
5. Desaconsejarías el establecimiento de un 10. Cuanto más se ajusta el procedimiento te-
programa de tratamiento de aversión eléctri- rapéutico a un paradigma de aprendizaje
ca en un bebedor excesivo por las razones concreto:
siguientes (marca lo que proceda):
a) Más eficaz es.
a) La familiaridad del paciente con el estí- b) Menos eficaz es.
mulo a condicionar. c) No suele tener relación con su eficacia.
b) La no relevancia EC-EI.
c) Las dos anteriores.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b c c c c a c c a c
Técnicas de autocontrol
MARÍA JOSÉ CARRASCO GALÁN
15
1. INTRODUCCIÓN flicto de intereses, es decir, las consecuencias de las
acciones difieren dependiendo de su presentación
El concepto de autocontrol se articula funda- temporal. Así, por ejemplo, efectos reforzantes a
mentalmente sobre la capacidad del ser humano corto plazo pueden acarrear experiencias aversivas
para alterar sus propias dinámicas o comporta- a medio o largo plazo o, por el contrario, conse-
mientos, potenciando sus posibilidades de adapta- cuencias desagradables a corto plazo pueden pro-
ción al poder ir ajustando sus acciones a distintos porcionar resultados gratificantes más adelante o
contextos y situaciones demandantes. Esta capaci- contrarrestar posibles experiencias futuras de mayor
dad se ve reflejada en las distintas estrategias y téc- aversividad. Comportamientos como la ingesta en
nicas que se ponen en marcha con el objetivo de cantidades inadecuadas de alimento, el consumo de
controlar, de forma voluntaria, emociones, conduc- tabaco, hacer ejercicio físico de manera regular, pre-
tas y cogniciones de cara a la consecución de deter- parar unas oposiciones o hacerse revisiones médicas
minados objetivos que la persona se marca. Los es- tendrían una mayor o menor presencia dependiendo
tudios sobre autocontrol han puesto de manifiesto del mayor o menor protagonismo de los efectos más
los beneficios que se derivan de la puesta en prácti- inmediatos o demorados.
ca de estas estrategias tanto en el campo académico Se hablaría, por tanto, de autocontrol cuando
como de salud mental, laboral o de las relaciones las pautas de actuación se dirigen en especial a for-
interpersonales, así como los problemas y dificul- talecer dos aspectos relacionados con la ejecución
tades que se derivan de su ausencia o su aplicación y/o inhibición de una conducta: la persistencia o
deficitaria (Finkel y Campbell, 2001; Tangney, Bau- mantenimiento de un determinado patrón de ac-
meister y Boone, 2004). tuación, aunque las consecuencias inmediatas no
A la hora de intentar definir qué se entiende por sean gratificantes y los beneficios se obtengan a
autocontrol surgen un amplio número de conceptos medio o largo plazo, y la resistencia o inhibición
con él relacionados, como autorregulación, auto- ante determinadas formas de funcionar más refor-
gestión, automanejo o autodisciplina, que en nume- zantes a corto plazo. Es decir, el comportamiento
rosas ocasiones son utilizados de forma indistinta se hace menos dependiente de sus efectos a corto
y manejados como sinónimos. Aunque todos estos plazo de cara a lograr objetivos con beneficios a
términos comparten como eje aglutinador el que es más largo plazo.
el propio individuo el que gestiona y regula el pro- Este conjunto de competencias se asume que son
ceso, sin embargo en el caso del autocontrol habría resultado de experiencias de aprendizaje que co-
elementos diferenciales. mienzan en las primeras etapas de la infancia y que
El autocontrol se suele centrar especialmente en inicialmente son reguladas por agentes externos,
fuellas circunstancias en las que se produce un con- como, por ejemplo, los padres y otros educadores,
para posteriormente ir independizándose de las in- la estrategia de autocontrol se lleva en un momento

fluencias externas. concreto en el que la persona tiene que decidir en-
tre dos conductas y la elección de una pone fin a la
secuencia, mientras que en la estrategia prolongada
2. BASES TEÓRICAS DE LAS TÉCNICAS DE el procedimiento exige mantener la opción elegida
AUTOCONTROL mientras sigue abierta o presente la alternativa des-
echada. Ejemplo del primer caso es optar por en-
Las estrategias de autocontrol han estado pre- trar en un recinto en el que no está permitido fumar,
sentes en el campo de la modificación de conducta mientras que la segunda opción se pone en marcha
desde sus orígenes ajustándose sus planteamientos cuando rehusamos fumar en un contexto en el que
a medida que se han ido incorporando nuevas pro- otros alrededor están fumando.
puestas teóricas al estudio del funcionamiento del Según su propuesta, el proceso de autocontrol se
ser humano. apoyaría en tres fases o etapas que incluyen la au-
Skinner (1953) en sus primeros escritos recoge el toobservación, la autoevaluación y el autorreforza-
concepto de autocontrol al referirse a determinados miento. La autoobservación se refiere al proceso en
comportamientos que tienen como objetivo alterar el que la persona se centra de forma deliberada y
o modificar los factores ambientales que controlan cuidadosa en su propio comportamiento analizan-
una conducta que se desea reducir o inhibir. Para do lo que siente, piensa o hace, así como los elemen-
ello se utilizarían las estrategias que sirven para tos del contexto que pueden estar influyendo en esas
cambiar las conductas ajenas, es decir, manipulan- dinámicas. En esta fase es importante, para que el
do los antecedentes y los consecuentes que están in- proceso sea funcional, que la persona sea capaz de
fluyendo en dicho comportamiento. Sus propuestas identificar los aspectos significativos de su actua-
fueron recogidas posteriormente por otros autores ción, así como de discriminar las claves relevantes
como Cautela (1967), Goldiamond (1965) o Ferster, del contexto.
Numberger y Levitt (1962). A continuación revisa- Una segunda fase es la autoevaluación, en la
remos algunos modelos teóricos que han tenido una que la persona compara su forma de actuar o de
amplia repercusión en la aplicación práctica de sus responder con un criterio, al establecer previamen-
planteamientos. te cuál debería ser su pauta de funcionamiento, es
decir, hay una confrontación entre un ideal o una
expectativa establecida de lo que debería ser o lo que
2.1. El concepto de autocontrol en Kanfer
convendría que fuese y la actuación real. Fruto de
Kanfer (1970, 1971) define el autocontrol en tér- este análisis se llega a un juicio sobre lo adecuado
minos de estrategias o procesos que pone en mar- o improcedente del comportamiento emitido. En la
cha una persona para incrementar la probabilidad medida en que estos criterios sean ajustados y rea-
de una respuesta (la respuesta controladora) y para listas, el proceso de autocontrol será más adaptado.
reducir la presencia de otra inicialmente más proba- En la tercera fase de este proceso la persona se
ble. Considera el autocontrol como un caso especial autorreforzaría con reforzadores encubiertos (sen-
de autogestión por plantearse en un contexto en el sación de bienestar por haber alcanzado un objeti-
que se da una situación conflictiva entre las conse- vo o meta) o externos (tomando un dulce tras una
cuencias favorables y desfavorables de la conducta semana de cumplimiento de dieta) posibilitando
y decidir la persona, de manera autónoma y sin así que el proceso de autocontrol se consolide y re-
constricción externa, realizar la conducta que tie- afirme, aunque las consecuencias externas más in-
ne inicialmente menos apoyos externos inmediatos. mediatas no sean favorables. Si las experiencias en
Dependiendo de la duración de la estrategia de au- autorreforzamiento son deficitarias, la eficacia del
tocontrol, diferencia entre un autocontrol puntual proceso de autocontrol se vería afectada. El modelo
o decisional y otro prolongado. En el primer caso de depresión de Rehm (1985) y la estrategia terapéu-
Técnicas de autocontrol / 381
tica que de él se deriva ejemplificarían la aplicación de influencias ambientales, conductuales y persona-

de la propuesta de Kanfer al campo de la terapia. les, y en este contexto gran parte de su comporta-
miento está autorregulado para conseguir beneficios
futuros y evitar problemas. Entre los mecanismos
2.2. El modelo de autocontrol de Thoresen responsables de la puesta en práctica de las estrate-
y Mahoney gias de autocontrol desempeña un papel significati-
vo el constructo de autoeficacia percibida. La auto-
Para Thoresen y Mahoney (1974) la persona de- eficacia percibida hace referencia a las creencias de
sarrolla autocontrol en la medida en que modifica el las personas acerca de sus capacidades para obtener
medio externo, así como su propio medio interno, determinados logros. Estas creencias pueden refle-
para promover un cambio significativo en su con- jar distintos aspectos del funcionamiento personal
ducta. Este cambio implica la puesta en marcha de refiriéndose tanto a habilidades cognitivas como
una conducta con una baja probabilidad frente a conductuales. Desde este modelo se asume que las
otras conductas alternativas con consecuencias in- expectativas de autoeficacia son un importante pre-
mediatas más positivas. Para hablar de autocontrol, dictor de las intenciones y acciones de los individuos
estos autores recogen como claves significativas: frente a diversas situaciones, ya que influirán en las
elecciones que se hacen y en las conductas que se
a) La existencia de dos o más respuestas alter- realizan, así como en el mantenimiento de ellas ante
nativas. situaciones adversas. Si la percepción sobre la pro-
b) Consecuencias diferentes y conflictivas entre pia capacidad para llevar a cabo una tarea no es pre-
las posibles alternativas. cisa, puede influir tanto en excesos como en déficit
c) El mantenimiento de los patrones de auto- conductuales.
control por consecuencias externas a largo Para Bandura, las creencias sobre las propias ca-
plazo, es decir, hay un aplazamiento en la pacidades se construyen a partir de cuatro tipos de
obtención de los beneficios. experiencias:
Para ejercitar el autocontrol la persona puede a) Los aprendizajes directos con los resultados
llevar a cabo dos estrategias básicas: la planifica- reales experimentados.
ción ambiental y la programación de la conducta. b) Las experiencias vicarias en las que la perso-
La planificación ambiental iría dirigida a reorde- na hace estimaciones sobre su propia capaci-
nar las claves controladoras que facilitan la apa- dad al observar cómo actúan los demás.
rición de la conducta que se quiere promover o c) La persuasión verbal mediante la cual se
incrementar, como eliminar claves ambientales hace llegar al sujeto información relativa a
tentadoras o cambiar los monólogos internos reti- sus capacidades de cara a impulsar la ac-
rando los más desmoralizantes o poco motivadores ción.
y sustituyéndolos por comentarios más animosos. d) Los estados fisiológicos y afectivos que re-
Por su parte, la programación de la conducta im- percutirán sesgando los juicios de eficacia
plica la autoaplicación de consecuencias, tanto de personal que los individuos hacen.
carácter reforzante como aversivo, tras la ejecución
de determinada conducta. Las expectativas sobre la eficacia personal refle-
jan un proceso dinámico en permanente construc-
ción, que cambia con las experiencias vividas y que
2.3. El modelo de autocontrol de Bandura variará a lo largo del tiempo y en las diferentes situa-
ciones a las que se tiene que enfrentar la persona. El
Para Bandura (1977, 1986), el funcionamiento constructo de autoeficacia y su papel mediador en el
humano está regulado por la interacción recíproca funcionamiento humano han sido ampliamente es-
tudiados en campos tan diversos como la psicología tendrá un papel de apoyo más significativo en los
de la salud, el campo educativo, el ámbito laboral, la primeros momentos, actuando de guía y referencia
psicología del deporte y la psicología clínica. para posteriormente ir desvaneciendo su presencia
y función hasta que la persona sea totalmente autó-
noma en el desarrollo del proceso del cambio. Los
3. DESARROLLO DE UN PROGRAMA pasos a seguir incluyen:
DE AUTOCONTROL
a) Favorecer el compromiso al cambio.
El objetivo de los procedimientos de autocontrol b) Especificar y evaluar el problema.
es reforzar a las personas para que sean capaces de c) Planificar los objetivos de cambio.
poner en marcha estrategias que les permitan regu- d) Diseñar y aplicar las estrategias de cambio
lar sus comportamientos de cara a lograr las metas e) Potenciar el mantenimiento y prevenir las
u objetivos que se han fijado. recaídas.
Es recomendable, antes de iniciar la fase de en-
trenamiento, proporcionar a la persona informa- Estos pasos no tienen que entenderse como se-
ción general sobre el procedimiento de tal manera cuencias independientes y aisladas, sino que los re-
que tome conciencia de su papel activo y se implique cursos y habilidades desarrollados en cada uno de
en el proceso. Aunque ya Kanfer (1980) señalaba la ellos interactuarán permitiendo el avance y la con-
conveniencia de potenciar en el proceso de cambio secución de los logros establecidos. En la tabla 15.1
terapéutico la percepción de responsabilidad del se presenta un resumen de los pasos y técnicas a em-
cliente en los logros alcanzados, sin embargo la in- plear en un entrenamiento en autocontrol.
corporación de estrategias de autocontrol requiere
que la persona asuma desde el principio su compro-
miso en el cambio, lo que en ocasiones necesita ser 3.1.1. Favorecer el compromiso al cambio
abordado previamente. Así, el reforzamiento pasa-
do de patrones de dependencia o experiencias conti- La puesta en práctica de un programa de au-
nuadas de intentos fallidos de control o la ausencia tocontrol requiere, en primer lugar, motivación y
de habilidades o recursos para manejar demoras de compromiso para establecer las nuevas pautas de
reforzamiento o soportar ligeras dosis de adversidad funcionamiento y practicar las nuevas destrezas,
pueden requerir su abordaje previo de cara a mane- con el coste añadido de soportar las restricciones o
jar rechazos y prevenir incumplimientos. pérdidas inherentes a la no ejecución de los antiguos
hábitos o conductas (Karoly, 1995). En los primeros
momentos del aprendizaje, atender a las exigencias
3.1. Estrategias básicas que los nuevos planes demandan implica un coste
en el entrenamiento en autocontrol añadido, en un contexto en el que el beneficio obte-
nido por estos nuevos procedimientos es pequeño.
La puesta en marcha de un procedimiento de au- El tener que estar pendiente de apuntar cada ciga-
tocontrol incluye la adquisición de una serie de es- rrillo que se fuma, los datos sobre el dolor de ca-
trategias que proporcionarán las claves y elementos beza padecido, o la actividad física practicada, así
imprescindibles para abordar la situación conflicti- como proceder a poner en práctica y anotar las nue-
va que será objeto de cambio. En términos genera- vas conductas o llevar a cabo los cambios planea-
les, el proceso sigue los criterios reguladores de un dos, requieren grandes dosis de motivación. El nivel
proceso de moldeado, al fijar los niveles de partida motivational puede potenciarse trabajando sobre el
y los objetivos a alcanzar, y diseñando un sistema valor del objetivo, sobre las expectativas de autoe-
de aproximaciones sucesivas que facilite llegar a ficacia o sobre apoyos externos que fortalezcan la
la meta propuesta. En esta dinámica, el terapeuta adherencia al procedimiento.
TABLA 15.1
Guía general de un entrenamiento en autocontrol
Paso 1. Favorecer el compromiso al cambio

Tareas:
— Focalizar la atención en beneficios y perjuicios.
— Potenciar expectativas de autoeficacia.
— Comunicar a otros el proyecto de cambio.
Paso 2. Especificar y evaluar el problema
Tareas: Observación y registro de la conducta y sus determinantes.
Paso 3. Planificar objetivos de cambio
Tareas: Concretar metas parciales y finales.

Paso 4. Diseñar y aplicar las estrategias de cambio
Técnicas:
— Técnicas de planificación ambiental.
— Técnicas de control estimular.
— Estrategias cognitivas.
— Técnicas centradas en las conductas.
— Autoobservación y registro.
— Entrenamiento en respuesta alternativa.
— Contrato conductual.
— Técnicas de programación conductual.
— Técnicas de autorreforzamiento.
— Técnicas de autocastigo.
Tareas: Diseñar práctica de tareas para casa.
Paso 5. Potenciar el mantenimiento y prevenir las recaídas
Tareas:
— Revisar errores en el diseño del plan.
— Identificar situaciones de alto riesgo.
— Planificar estrategias de afrontamiento.
— Ensayar acciones a seguir ante fallos o incumplimientos.
Existen distintas estrategias que ayudan a poten- tajas que se espera obtener hace presente un refor-
ciar el compromiso. En primer lugar es importante zamiento futuro, actuando como un claro estímulo
focalizar la atención en los beneficios que se espera discriminativo favorecedor para los nuevos compor-
conseguir al cambiar los antiguos hábitos por los tamientos. Suele recomendarse colocar la lista en
nuevos, así como revisar y precisar los perjuicios y un lugar visible relacionado con las nuevas pautas
desventajas que se seguían de la realización de los de actividad que se quiere promover. De la misma
hábitos antiguos. La descripción precisa de las ven- forma la visión y recuerdo de los aspectos desfavo-
rables de los comportamientos que se desea redu- favorecedoras respecto a las vivencias pasadas,
cir o eliminar potenciará su función como estímulo facilitará el cambio cognitivo que impulse nuevos
discriminativo inhibidor para los comportamientos diálogos y pensamientos más favorecedores sobre
menos deseables. capacidades personales para llevar a cabo las ac-
En segundo lugar se recomienda potenciar las ciones previstas.
expectativas de autoeficacia como un medio de es- En tercer lugar, puede ser beneficioso para
timular la práctica y persistir en la tarea. Como ya afianzar el compromiso y la motivación comunicar
se ha señalado, las creencias que las personas tie- a personas cercanas la tarea que se emprende. Ha-
nen sobre su capacidad para realizar determinadas cer público el plan que se va a llevar a cabo permite
tareas repercutirán, en gran medida, no sólo en las que otras personas colaboren en el desarrollo del
acciones emprendidas, sino también en el grado de programa, sirviendo de observadores externos que
esfuerzo y persistencia en la tarea. Puesto que las pueden proporcionar ayuda en momentos puntua-
experiencias personales son una de las fuentes fun- les, reforzando positivamente el seguimiento del
damentales de las que se nutre la percepción per- plan. En otras ocasiones, el compromiso público
sonal de capacidad a la hora de programar un pro- puede servir como elemento motivador al perci-
cedimiento de autocontrol, es conveniente facilitar birse de manera negativa el que los demás tengan
la obtención de logros graduando los niveles de exi- conocimiento del abandono o el no cumplimiento
gencia. Acercando inicialmente los recursos exigi- del programa.
dos en un primer nivel a los actualmente presentes,
se facilita la ejecución de los primeros pasos, que se
verán reforzados por el alcance correspondiente de 3.1.2. Especificar y evaluar el problema
las metas fijadas.
Asimismo, valorar el progreso a través de las dis- Un primer paso para poder controlar las formas :
tintas submetas establecidas y no teniendo como de funcionar implica tomar conciencia de su presen-
criterio único el objetivo final facilitará el manteni- cia y de las condiciones en las que dicho funciona-
miento en el proceso y el seguimiento del programa. miento tiene lugar. Una de las estrategias más efica-
Por ejemplo, para controlar la conducta de fumar ces para realizar esta tarea será la autoobservación
es un elemento significativo centrarse en el logro de y registro, que se describirá más adelante. Las perso-
mantenerse sin fumar el día concreto en que se está nas suelen describir sus formas de actuar de manera
trabajando. La expectativa de la abstención total vaga y confusa, haciendo referencia a aspectos más
suele generar altas dosis de ansiedad por la pérdida centrados en los deseos de cambio («fumo demasia-
de reforzamiento que implica y la percepción de in- do», «me acaloro con rapidez en las discusiones»,
capacidad para aguantar la aversividad que suelen «quiero perder peso», «quiero organizar mejor mi
mantener las personas que han tenido el hábito de tiempo», «quiero dejar de arrancarme el pelo») que
fumar durante varios años. Centrarse en lo alcanza- en su manera de actuar. Para poder llegar a estable-
do y no en lo que falta por lograr es otra forma más cer un plan de cambio, es requisito imprescindible
de dar impulso y consolidar el trabajo realizado, al operativizar la conducta de manera que permita su
concentrar la atención en los logros y fortalecer la posterior observación y cuantificación. Para ob-
percepción de autoeficacia. jetivar los problemas es útil considerar los hábitos
Es aconsejable controlar los pensamientos ne- que están implicados, describiendo los comporta-
gativos sobre las propias capacidades basados en mientos que abarcan. Se puede así listar ejemplos
experiencias de fracaso pasadas. Apoyarse en las concretos, partiendo de los hábitos de alimentación
nuevas experiencias como un elemento de refe- y de actividad física, de las conductas concretas de
rencia diferente de lo anteriormente vivido, es- ingesta de alimentos (consumo de alimentos de alto
tableciendo con claridad las claves distintivas de valor calórico, ingesta continuada entre comidas, in-
la nueva situación, así como sus circunstancias gesta muy rápida y con poca masticación), así como
de la actividad física que se realiza (se esta sentado 3.1.3. Planificar los objetivos de cambio
la mayor del tiempo, utilización del ascensor, des-
plazamientos en automóvil). La especificación de metas es un componente
Un segundo paso significativo para el aborda- vital en un programa de autocontrol. Los objetivos
je del problema que se quiere manejar es ayudar a marcan el camino a recorrer, orientan la elección
la persona a que tome conciencia e identifique las de técnicas que permitirán alcanzar esas metas y fi-
situaciones específicas, los contextos y circunstan- jan un criterio de cambio que impulsa la puesta en
cias que tienen un papel relevante en las pautas de marcha del plan. Para favorecer la motivación es
actuación. Los comportamientos están regulados importante que la persona colabore en el proceso,
por claves estimulares antecedentes y consecuentes ayudando el terapeuta a que en su formulación las
que influyen en la forma de funcionar haciendo propuestas sean viables y precisas.
que, en su presencia o en su ausencia, las conduc- Cuando se establecen los objetivos, éstos deben
tas cambien. Así, para la persona que fuma, hay plantearse deforma concreta y definida. Cuando los
elementos externos que facilitan encender un ci- objetivos están bien establecidos, favorecen el apren-
garrillo, como es ver a otros que fuman, estar to- dizaje, ya que promueven las nuevas actuaciones, al
mando café o internos como sentirse intranquila; permitir regular con mayor precisión el esfuerzo ne-
o en un programa orientado a controlar el juego cesario para alcanzarlos, y estimulan la autoeficacia,
situaciones que favorecen esta conducta podrían al permitir evaluar con exactitud la consecución del
ser la presencia de la máquina de juego en la cafe- éxito. Para trabajar en la especificación de objetivos,
tería donde se toma el café, ver el salón de juego al especialmente en aquellos casos cuya objetivación
salir del garaje al llegar a casa o ver determinada es más compleja, Mager (1972) recomienda seguir
dirección en Internet archivada en «Favoritos». De los siguientes pasos:
la misma forma, es importante para el proceso de
autocontrol que se preste atención a las consecuen- 1. Poner por escrito la meta, precisando el re-
cias que se derivan de las conductas. La ingesta de sultado que se espera conseguir y no los me-
determinados alimentos genera una sensación de dios para alcanzarlo.
placer que favorece su consumo, subir escaleras en 2. Identificar con detalle los comportamientos
vez de utilizar el ascensor provoca fatiga, lo que o acciones que tendrían que estar presentes
reduce su presencia futura, o retrasar la realización o ausentes cuando se alcanzase el objetivo.
de las tareas reduce la sensación de malestar y ten- 3. Precisar los contextos y situaciones en los
sión que genera su ejecución. que se espera que se pongan en marcha las
Para favorecer la puesta a punto de esta estra- nuevas pautas de acción.
tegia, se pueden utilizar ejemplos concretos de los
comportamientos habituales, especificando las ac- En la planificación de objetivos es conveniente
ciones concretas que se suelen desarrollar a la vez valorar aspectos de proximidad y nivel de dificultad.
que se analizan distintos aspectos antecedentes, Las metas próximas generan una mayor motivación
como el lugar, las personas presentes, las acciones que las lejanas, ya que disminuyen el abandono al
que se estaban realizando, así como los pensamien- facilitar su alcance. Las metas cercanas pueden im-
tos y otras posibles condiciones personales, como en plicar niveles de exigencia menores para alcanzarlas.
qué estado anímico o físico se encontraba. Este mis- Aunque trabajar por objetivos difíciles motiva en un
mo análisis se realizará al evaluar las circunstancias primer nivel, sin embargo, cuando las metas son
posibles que siguen a la conducta, reflejando lo que excesivamente elevadas, muchas de las actuaciones
sucedió, qué se hizo, cómo actuaron las personas resultarán decepcionantes para el sujeto, al fracasar
presentes, así como lo que se sintió o se Pensó. Esta a pesar del esfuerzo empleado, lo que debilitará la
tarea tendrá su desarrollo a través de la autoobser- autoeficacia, reduciendo la motivación. Para regu-
vación. lar los criterios a alcanzar en los primeros pasos,
conviene utilizar como referencia los datos obteni- 3.1.5. Potenciar el mantenimiento y prevenir
dos en la evaluación del problema. las recaídas
Puesto que todo proceso de intervención orien-

3.1.4. Diseñar y aplicar las estrategias de tado al autocontrol busca la regulación autónoma
cambio de la persona para la consecución de sus objetivos
conviene asegurar el mantenimiento de los nuevos
El establecimiento de objetivos posibilita plani- hábitos, preparando a la persona para el manejo de
ficar los pasos a seguir para seleccionar las estrate- aquellas situaciones que puedan favorecer el resur-
gias apropiadas para alcanzar las metas de apren- gir de las formas no deseables de actuación y/o el
dizaje formuladas. Dependiendo de los cambios a abandono de las nuevas formas de funcionar. Según
establecer, las técnicas se han clasificado en tres gru- Marlatt (1985), todo programa de autocontrol diri-
pos (Avia, 1984): gido a mantener el cambio de un comportamiento
debería:
a) Técnicas para facilitar el cambio de la conduc-
ta, dirigidas fundamentalmente a potenciar la a) Ser eficaz para mantener el cambio durante
participación y la adherencia al programa. períodos de tiempo clínicamente significati-
b) Técnicas de planificación ambiental, orien- vos.
tadas a alterar los factores, tanto externos b) Promover el cumplimiento y seguimiento de
como internos, que anteceden a la conducta los requisitos del programa.
que se desea modificar, bien fomentando o c) Combinar procedimientos de intervención
inhibiendo su presencia. tanto cognitivos como conductuales, así
c) Técnicas para la programación conductual, como cambios en el estilo general de vida.
centradas en la programación de las conse- d) Fomentar el desarrollo de habilidades en
cuencias que se derivarán de las diferentes motivación y toma de decisiones.
actuaciones. e) Instalar nuevos hábitos y habilidades para
reemplazar hábitos desadaptados o no de-
En el apartado de las técnicas, se describirán de seables; no centrarse únicamente en eliminar
manera precisa las distintas estrategias. conductas.
La aplicación de los procedimientos se diseñará f) Capacitar a la persona para que pueda
para su práctica a través de tareas para casa en las afrontar con éxito nuevos problemas que
que la persona pone a prueba los métodos elegidos, puedan surgir potenciando la generaliza-
estableciendo qué se compromete a hacer y en qué ción de lo aprendido; enseñar a la persona
situaciones y momentos, ensayando su viabilidad y a manejar con eficacia experiencias de fallo
afrontando las dificultades y problemas que se deri- o recaída.
ven de su ejecución.
Para llevar a cabo esto es necesario que se haga Los fallos en el entrenamiento en autocontrol
un seguimiento sistemático del funcionamiento, es- pueden ser debidos a errores en el diseño del plan a
pecialmente a través de la autoobservación y regis- seguir como:
tro, permitiendo así evaluar su avance de manera
precisa. La información que se recoja en esa prác- a) No precisar correctamente la conducta que
tica permitirá que el terapeuta oriente y sugiera pose quiere corregir, lo que no permite que se
sibles cambios, apoye y motive el trabajo realizado perciba el avance.
y proporcione, cuando fuese necesario, guías que b) Una inadecuada graduación en los objetivos
contribuyan al avance y consolidación de los nuevos a alcanzar, lo que afectará a la motivación al
recursos y habilidades. no obtener reforzamiento.
c) Un diseño excesivamente complejo o fa- que afecta a su motivación. Utilizar estrategias cog-
rragoso para la autoobservación y registro, nitivas que le faciliten reconceptualizar la situación
lo que promueve una realización errática y como una oportunidad de aprendizaje, reconocer
poco funcional. los factores que han influido para que se diera el fa-
d) Desajustes en la programación conductual, llo y preparar planes para prevenir futuros errores
al establecer consecuencias poco eficaces son algunos de los recursos que se pueden practicar
tanto para las conductas deseables como antes de que las transgresiones aparezcan.
para las indeseables.
Por otra parte, en la programación de la puesta en 3.2. Técnicas de autocontrol

práctica de las nuevas destrezas, se deben planificar
estrategias orientadas a prevenir posibles experien- Como se ha indicado anteriormente, las estrate-
cias de fallo o dificultad. En esta línea estaría en pri- gias de autocontrol se han clasificado básicamente
mer lugar la identificación de las situaciones de alto dependiendo del objetivo elegido como elemento
riesgo. Para poder anticiparse a los contratiempos, es fundamental de cambio. Atendiendo a la secuencia
necesario identificarlos. Ver en el armario una table- temporal en la que se inscribe cualquier compor-
ta de chocolate cuando se está hambriento, o man- tamiento, las técnicas se podrían diferenciar según
tener la conexión a Internet cuando se está delante se centren en los antecedentes, la conducta o en los
del ordenador preparando la tarea o ir a pasear a consecuentes (Watson y Tharp, 2007). Así se habla-
un centro comercial un día especialmente estresante ría de técnicas de planificación ambiental cuando se
suelen ser situaciones ante las cuales es muy proba- diseñan procedimientos orientados a modificar los
ble que aparezca la conducta no deseada. A la hora contextos en los que las conductas suceden buscan-
de planificar las estrategias de autocontrol, es conve- do propiciar nuevas pautas de funcionamiento y re-
niente iniciar el plan evitando las situaciones de alto ducir las formas de actuar no deseadas. Otro grupo
riesgo para abordar su afrontamiento en la medida de estrategias tendrían una función más dirigida a
en que se van consolidando las nuevas habilidades. las conductas, a la implantación de nuevos hábitos,
En segundo lugar, hay que establecer estrategias promoviendo y facilitando el cambio. Por último un
para afrontar posibles situaciones de alto riesgo que grupo de estrategias se centran en programar posi-
no pueden ser evitadas. Entre las posibles estrategias bles consecuencias de las conductas en función de su
que se pueden manejar estarán practicar pensa- fortalecimiento o debilitación.
mientos distractores, recordar los objetivos marca-
dos, recordar las ventajas y beneficios que se espera
obtener y planificar y ensayar acciones que faciliten 3.2.1. Técnicas centradas en las conductas
el mantenimiento del programa preparando planes
utilizando el si... entonces... Dentro de este apartado se pueden recoger la
Por último, es recomendable anticipar los fallos estrategia de autoobservación y registro, el entrena-
o errores en el cumplimiento para ensayar las accio- miento en respuesta alternativa y el contrato con-
nes a seguir y retomar lo antes posible el proceso. ductual.
La violación de las normas que se han puesto para
desarrollar el cambio, bien no llevando a cabo las
tareas propuestas, bien ejecutando las conductas 3.2.1.1. Autoobservación y registro
que se desea erradicar, trae consigo unas secuelas
que, si no se atajan, incrementan la probabilidad de Las personas no pueden llevar a cabo estrategias
un abandono definitivo. En esta situación las perso- para controlar y cambiar sus maneras de actuar si
nas suelen tener pensamientos derrotistas sobre sus antes no son plenamente conscientes de ellas, pres-
capacidades o sobre la eficacia de los métodos, lo tando atención a los aspectos relevantes de su com-
portamiento, a las condiciones en las que se da y alistas y para evaluar los posibles cambios y ajustes
a los efectos próximos y lejanos que tiene. A través en la actuación; además, puede ser un eficaz mo-
del proceso de autoobservación se recogen datos de tivador para el cambio de conducta. Cuando una
forma sistemática sobre las formas habituales de persona observa atentamente su actuación, los da-
comportarse, lo que permitirá diseñar con mayor tos recogidos pueden indicarle en qué medida está
exactitud el plan a seguir. progresando hacia la meta, lo que repercutirá favo-
En este proceso de autoobservación suele ser de rablemente en su percepción de autoeficacia o en la
gran utilidad alguna modalidad de registro de la conveniencia de reajustar el plan cuando el progreso
conducta, atendiendo a aspectos tales como frecuen- no se da en la medida de lo esperado.
cia, intensidad o duración de la ocurrencia de ésta, Los efectos de la autoobservación dependen de
ya que, en ausencia del autorregistro, la observación varios factores, como la proximidad temporal, la re-
puede no reflejar fielmente la propia conducta debido gularidad y la valencia de lo registrado. Cuando se
a la selectividad de la memoria. Para conductas como diseña el procedimiento de autoobservación y regis-
ingesta de alimentos, el registro de los alimentos contro, conviene que éste se realice lo más cercano po-
sumidos será de utilidad, así como en el control del sible a la conducta, frecuentemente, y centrándose
hábito de fumar el número de cigarrillos, por ser con- especialmente en los éxitos más que en los fracasos,
ductas de alta frecuencia que requieren una atención pues la autovigilancia de los éxitos aumenta la con-
más continuada. En otras ocasiones, el interés estará ducta deseada, mientras que la observación de los
dirigido no sólo a la frecuencia, sino a la intensidad fracasos reduce la motivación.
de la conducta, utilizándose escalas o indicadores Las conductas simples, así como los sistemas de
graduados que permitan discriminar con mayor registro sencillos, facilitan la ejecución de la tarea y,
exactitud no tanto el nivel de presencia como el grado por tanto, incrementan la probabilidad de su ejecu-
de malestar. Este tipo de registro es de utilidad cuan- ción. Interesa diseñar un sistema de registro que haga
do se abordan problemas emocionales como ansie- posible su incorporación en la rutina cotidiana, de
dad o ira o vivencias de dolor como en las cefaleas. fácil manejo y que esté a mano para su utilización.
Los registros de duración reflejan el tiempo durante Como señalaron Thoresen y Mahoney (1974).
el cual la conducta ha estado presente y las situacio- las personas no suelen ser buenas observadoras de
nes dedicadas a actividades distractivas, como ver la sus conductas, por lo que es necesario antes de apli-
televisión, o a aquellas en que se busca promover el car el proceso de autoobservación y registro llevara
tiempo de estudio o la realización de tareas. cabo en consulta ensayos que les ayuden a mejorar
En algunos casos, y dependiendo de la situación sus habilidades y favorecer sus registros. Para ello,
evaluada, es conveniente combinar distintos siste- se puede practicar inicialmente la mecánica del sis-
mas de registros para obtener una medida más exac- tema, escogiendo como ejemplo el día anterior a la
ta de la experiencia. Así, por ejemplo, en programas consulta y ensayando la aplicación del plan desde
dirigidos a controlar el manejo del dolor, como, la mañana hasta la noche. Es aconsejable que antes
por ejemplo, las cefaleas, se suele registrar no sólo de iniciar el procedimiento de intervención se man-
la frecuencia de los dolores de cabeza, sino también tenga el proceso de autoobservación unos diez días
la intensidad y duración del dolor para obtener un para recoger lo más fielmente el patrón habitual de
perfil más ajustado que sirva de indicador preciso comportamiento, esperando que se atenúe el efecto
para evaluar la adecuación de las técnicas que se que el propio proceso de autoobservación provoca
pondrán en práctica. En la tabla 15.2 se recogen en la conducta observada.
algunos ejemplos de las distintas modalidades de Para mantener el seguimiento de la técnica y que
registro dependiendo de las conductas observadas. no disminuya su aplicación por el coste inherente
La técnica de la autoobservación y registro cum- que supone, puede servir de ayuda transferir los da-
ple dos funciones básicas: recoger la información tos a un gráfico en el que se van recogiendo desde
necesaria para plantearse criterios de actuación re- los niveles iniciales de actuación hasta los progresos
TABLA 15.2
Tipo de conflicto y sistemas de registro
Conflicto Objetivo Sistema de registro

Hábito de fumar • Dejar de fumar. • Número de cigarrillos consumidos.
Compra compulsiva • Eliminar la conducta de compra • Número de compras realizado.
compulsiva. • Cantidades de dinero gastadas.
• Reducir el nivel de gasto.
Procrastinación • Gestión controlada de realización de • Cantidad de tareas realizadas.
(postergación de tareas) tareas. • Tiempo para empezar a realizar una
tarea.
• Tiempo empleado en la realización de
una tarea.
Problemas de pareja • Incrementar actividades agradables. • Frecuencia de conductas agradables.
• Disminuir discusiones. • Frecuencia de discusiones.
• Disminuir malestar en la convivencia • Duración de las discusiones.
diaria. • Duración de la vivencia de malestar.
Tics • Dejar de tirarse del pelo. • Número de pelos amaneados.
• Dejar de morderse las uñas. • Número de veces que se muerde las uñas.
• Reducir el carraspeo. • Duración de la actividad de morderse las
uñas.
• Número de carraspeos emitidos.
Sobrepeso • Reducir la ingesta de alimentos hiper- • Cantidad de alimentos hipercalóricos
calóricos. consumidos.
• Comer más despacio. • Duración del tiempo de las comidas.
• Aumentar el ejercicio físico. • Actividades de ejercicio físico realizadas.
• Tiempo dedicado al ejercicio físico.
que van teniendo lugar. La visión del gráfico pue- comportamientos suelen engarzarse en cadenas de
de tener la doble función de señal recordatoria de respuestas en las que el eslabón final lo ocupa la
la tarea y de elemento reforzante en la medida en conducta no deseable o disfuncional. El objetivo
que la evolución favorable de los registros muestra de este entrenamiento es que, una vez identificados
el avance hacia la meta y el logro de los objetivos los distintos comportamientos que nos llevan a la
marcados. acción final, la cadena se rompa o se altere estable-
ciendo nuevas pautas o formas de actuación. Así,
por ejemplo, en la modificación de los hábitos de ali-
3.2.1.2. Entrenamiento en la respuesta mentación se puede alterar la cadena de la conducta
alternativa de comer poniendo el cubierto en el plato, una vez
metido el trozo de alimento en la boca, y masticar
Esta técnica de autocontrol se centra en entrenar unas quince veces el bocado para después tragar,
a la persona para que ponga en marcha conductas volver a coger el cubierto, tomar otra porción de co-
que interfieren o impiden la aparición de otras. Los mida, meterla en la boca, poner de nuevo el cubierto
en el plato y comenzar a masticar. Se consigue así dena, bien por la vivencia de urgencia de realizarlo.
cortar una pauta de comida excesivamente rápida, La reacción competitiva se mantendrá durante tres
en la que se da una mínima masticación y que lleva a minutos aproximadamente alargando el tiempo si se
ingerir cantidades excesivas de alimento al no llegar interrumpe su ejecución o si, al finalizar se mantiene
a sentirse el organismo saciado. el impulso de realizar el tic. En la tabla 15.3 se pre-
La estrategia de entrenar una respuesta alterna- sentan algunos ejemplos de respuestas competitivas
tiva tiene un papel significativo en el tratamiento para diferentes tics.
de los tics en el proceso diseñado por Azrin y Nun Otra de las respuestas alternativas más frecuente-
(1977). Los tics son movimientos o vocalizaciones mente utilizadas en el entrenamiento en autocontrol
involuntarios, rápidos, recurrentes y estereotipa- es la respuesta de relajación para manejar proble-
dos. Estos autores han desarrollado un paquete de mas de ansiedad. Entre las distintas técnicas de re-
estrategias de intervención, denominado inversión lajación disponibles, el entrenamiento en relajación
del hábito, con las técnicas de entrenamiento en muscular progresiva es una de las más utilizadas por
conciencia del hábito y en la práctica de la reacción emplear una metodología que ayuda a la persona
competitiva como los componentes más importan- a discriminar más claramente las señales de tensión
tes. En el entrenamiento en la reacción competitiva y distensión en el propio proceso de aprendizaje, lo
se busca una respuesta que no interfiera con las acti- que permitirá su aplicación posterior a la vida coti-
vidades cotidianas, que no llame la atención y que se diana a través de procedimientos específicos, como
pondrá en marcha cuando se perciban las primeras la relajación condicionada o la relajación diferen-
señales de inicio del tic, bien porque se inicia la ca- cial. Esta estrategia será de gran utilidad cuando se
TABLA 15.3
Tipos de respuestas competitivas para diferentes tics
Tipo de tics Respuestas competitivas

Morderse las uñas • Apretar el puño.
• Aganar con firmeza un objeto.
Movimiento rítmico de las piernas • Sentado, presionar los pies contra el suelo.
• De pie, tensar las rodillas.
• Respirar lenta y profundamente por la nariz con la
boca cerrada. Espirar el aire lentamente. El flujo de
aire no debe parar nada más que brevemente en los
cambios correspondientes entre inspiración y espira-
ción.
Arrancarse pelo • Apretar los puños con fuerza.
• Aganar con firmeza un objeto.
Apretar la mandíbula • Relajar la mandíbula, manteniendo los dientes sepa-
rados.
Tamborilear los dedos de la mano sobre la mesa • Cenar con firmeza el puño.
• Presionar la mano contra la mesa.
• Mantener aganado un objeto.
exponga a situaciones «tentadoras» en las que se 3.2.2.1. Técnicas de control estimular

enfrenta a la urgencia o impulso de realizar ¡as con-
ductas que se desea mantener bajo control, como la Este grupo de estrategias busca la alteración de
compra compulsiva, el fumar o la ingesta de deter- los factores que preceden a la conducta y que inci-
minado tipo de alimentos de alto nivel calórico y den sobre ella facilitando o inhibiendo su aparición.
poco valor nutritivo. Según Avia (1984), el control estimular puede im-
plicar:
1. Restricción física cuando se impide la puesta

3.2.1.3. Contrato conductual
en práctica de la conducta no deseada.
Mediante esta estrategia, la persona regula su 2. Presentar estímulos discriminativos que in-
funcionamiento, estableciendo las normas o reglas crementen la probabilidad de aparición de la
que guiarán sus nuevas pautas de comportamiento conducta que se desea potenciar o instalar.
y las consecuencias que se derivarán de su segui- 3. Reducir o eliminar estímulos discriminativos
miento. Como técnica de autocontrol, el contrato identificados con la presencia de la conducta
conductual es unilateral en el sentido en que es el no deseable para favorecer su desaparición o
propio individuo el que se compromete consigo disminución.
mismo, actuando en este caso el terapeuta como 4. Configurar estímulos que dificulten la emi-
observador o testigo del compromiso. Esta técnica sión de la conducta que se desea controlar o
no sólo se centra en la emisión de las conductas, reducir de tal manera que sea posible emitir
sino que también regula las consecuencias que ten- otra conducta alternativa o deseable.
drían que derivarse tanto de su cumplimento como 5. Restringir los estímulos discriminativos ante
de su transgresión. los cuales se pueda presentar la conducta ob-
Los contratos pueden ir modificándose, incre- jeto de control reduciendo su presencia a los
mentando el criterio de exigencia para facilitar el contextos previamente establecidos.
cumplimiento. Así se puede comprometer inicial- 6. Cambiar el medio social utilizando la pre-
mente a reglas más sencillas, por ejemplo hacer sencia o ausencia de otras personas como un
cinco comidas al día en intervalos regulares, hacer medio de influir en el comportamiento.
una pausa de unos dos minutos entre plato y plato, 7. Alterar las condiciones fisiológicas para que
masticar cada bocado 15 veces contando interior- se reduzcan o se promuevan determinadas
mente y tomar una pieza de fruta de postre en la conductas relacionadas con estados internos
comida y en la cena cinco días en semana, para ir del organismo como el hambre, la saciación,
incrementando la dificultad e incorporando nuevas la somnolencia, el cansancio físico o la rela-
reglas que exijan mayor esfuerzo. En el capítulo jación.
sobre técnicas operantes se describen de manera
pormenorizada las características fundamentales En la tabla 15.4 se presentan algunos ejemplos de
de esta técnica. aplicación de las distintas estrategias.
El empleo de estas técnicas se suele combinar
con otras estrategias en la búsqueda de un cam-
3.2.2. Técnicas de planificación ambiental bio estable y duradero. Asimismo en su utilización
se suele comenzar manejando los contextos de tal
Este grupo de procedimientos se centra funda- forma que la persona se exponga mínimamente a
mentalmente en alterar el contexto para favorecer o aquellos estímulos que están fuertemente asociados
inhibir la aparición de las conductas. En este apar- con la conducta que se desea reducir o eliminar para
tado se incluirán las técnicas de control estimular y ir progresivamente fortaleciendo la presencia de las
35 estrategias cognitivas. conductas alternativas más deseables a la vez que se
TABLA 15.4
Estrategias de control estimular
Restricción física • Ponerse esparadrapo en los dedos para no tirarse del pelo.
• Coger un objeto para no repiquetear con los dedos en la mesa.
Presentar estímulos discriminativos • Comprar alimentos bajos en calorías.
• Llevar lista de la compra.
• Llevar fruta o comida de dieta al trabajo.
• Tener encima de la mesa exclusivamente el material que se va a
trabajar.
• Estudiar en la biblioteca.
Reducir o eliminar estímulos • Anular la conexión a Internet durante la semana.
discriminativos • Quitar ceniceros.
• No comprar alimentos o bebidas no permitidos.
• Dejar en casa las tarjetas de crédito.
Configurar estímulos que dificulten la • Colocar el paquete de cigarrillos en un lugar de difícil acceso.
emisión de la conducta no deseada • Tener foto en bañador pegada en la puerta del frigorífico.
• Sentarse en lugares en los que no se permite fumar.
Restringir los estímulos discriminativos • Comer únicamente a horas establecidas.
• Fumar únicamente en lugares previamente establecidos.
• Comprar únicamente en efectivo.
Cambiar el medio social • Quedar con los amigos en lugares en los que no permitan fumar.
• Salir a comprar acompañada.
Modificar las condiciones fisiológicas • Hacer la compra después de comer; comer poco pero muy a
menudo.
• Restringir los períodos de dormir a un horario establecido (evitar
siestas).
entrenan procedimientos que ayudan a enfrentarse 3.2.2.2. Estrategias cognitivas

y exponerse a estas situaciones más problemáticas y
conflictivas. Así, si en el control de gasto y compra El diálogo que la persona mantiene consigo mis-
compulsiva inicialmente se recomienda no acudir a ma suele tener un papel significativo en sus formas
determinados centros comerciales, limitar el dinero de comportarse. Cuando el deseo de fumar se hace
que se lleva encima o anular las tarjetas de crédito, intenso, es probable que la persona fumadora co-
posteriormente se facilitará acudir a los centros comience a pensar que no tiene importancia echar
merciales primero con menos dinero para ir incre- una calada y que tampoco debe uno exagerar en el
mentándose las cantidades disponibles, con el obje- control; la persona con problemas a la hora de con-
tivo de mirar artículos y exponerse a la posibilidad trolar sus compras valora ante el producto que se
de consumir pero sin llegar a comprar. merece un premio o un regalo o que es una oferta
buenísima que no puede desaprovechar; el individuo 3.2.3.1. Técnicas de autorreforzamiento

que tiende a postergar las tareas que debe realizar
suele favorecer su funcionamiento con pensamien- El autorreforzamiento fue una de las primeras
tos del tipo «tengo tiempo de sobra para hacerlo» técnicas empleadas en el campo del autocontrol.
o «necesito tener un tiempo tranquilo y prolongado En este contexto se entrena a la persona para que
para rendir» o «sólo trabajo bien bajo presión, y si se administre determinado tipo de consecuencias
no, no rindo». de forma contingente al cumplimiento de una serie
En el trabajo en autocontrol es recomendable, de criterios que se ha marcado. En el campo del
una vez identificados los procesos de pensamien- autorreforzamiento este proceso se suele centrar en
to que mantiene la persona en relación a su pro- que la persona se proporcione consecuencias gra-
blema, establecer nuevas autoverbalizaciones que tas y placenteras al cumplir la tarea prevista.
guíen la acción hacia las metas propuestas. Para Los pasos a seguir en la técnica de autorrefor-
trabajar en esta área son de utilidad estrategias zamiento se ajustan a los que se emplean en cual-
como la detención de pensamiento, que ayuda a quier proceso de reforzamiento. En primer lugar se
reconocer y eliminar aquellos pensamientos ne- debe elegir un reforzador adecuado, atendiendo a
gativos que pueden bloquear acciones deseables criterios de accesibilidad y cotidianidad. Para mu-
y que generan una respuesta emocional de ira o chas personas viajar es un reforzador de gran valor
ansiedad. Otra técnica muy utilizada es el entre- pero bastante restringido por cuestiones económi-
namiento en autoinstrucciones (Meichenbaum, cas o de disponibilidad de tiempo. Para la selec-
1980). ción del reforzador se puede manejar el principio
de Premack, utilizando cualquier actividad de alta
probabilidad para reforzar la conducta de menor
3.2.3. Técnicas de programación conductual probabilidad. Es importante potenciar el autorre-
forzamiento verbal, elogiándose y valorándose la
El empleo de las técnicas de autocontrol tiene persona por su funcionamiento, resaltando su es-
como reforzador fundamental el logro de los ob- fuerzo y constancia y motivándose para el segui-
jetivos marcados y las expectativas que de ahí se miento.
generan al percibirse la persona como un agente La programación del reforzamiento ha de cen-
activo en el control del medio, con capacidad para trarse, inicialmente, en un reforzamiento continuo
regular su comportamiento. Sin embargo, para e inmediato para pasar más adelante a demorado
llegar a ese punto es necesario poner en marcha e intermitente. El nivel de reforzamiento es reco-
y ejercitar nuevos hábitos, a la vez que se elimi- mendable que se ajuste a los niveles de exigencia
nan o reducen comportamientos valorados como y esfuerzo establecidos, obteniéndose más refor-
menos adecuados o poco saludables. Esta diná- zamiento en los niveles de mayor exigencia y es-
mica requiere, para que se sostenga y consolide, fuerzo. Aunque pudiera parecer que los primeros
una planificación cuidadosa de las consecuencias. niveles son los más difíciles por estar más lejana
El manejo de las contingencias puede plasmar- la meta, sin embargo es en las etapas intermedias
se y regularse mediante la fórmula del contrato cuando los costes son mayores, ya que el alcan-
conductual por escrito, fijando así los criterios a ce de algunas de las submetas establecidas puede
cumplir y las consecuencias, de tal manera que se llevar al relajamiento del control y al abandono
evite, en la medida de lo posible, la obtención de de algunas de las prácticas, como, por ejemplo,
los reforzadores sin haberse cumplido los criterios el registro, con el peligro correspondiente de re-
marcados. En este grupo de técnicas se encuentran caída. En ocasiones ayuda involucrar a amigos o
las técnicas de autorreforzamiento y las técnicas familiares para que refuercen y animen el cumpli-
de autocastigo. miento de los objetivos y la adherencia al proce-
dimiento.
El reforzamiento negativo ha sido mucho menos La utilización de estrategias como el autocas-

utilizado en los programas de autocontrol quizás tigo tiene que implicar el empleo de otras técnicas
por estar la mayoría de las personas que buscan ayu- orientadas al reforzamiento y la instalación de los
da inmersas en un contexto de aversividad por sus nuevos hábitos. Puesto que mediante el autocasti-
problemas de autocontrol. Así, por ejemplo, mu- go la persona no aprende a emitir conductas más
chas mujeres con sobrepeso, que desean adelgazar, deseables, su empleo debe limitarse a períodos con-
no compran ropa nueva razonando que el hecho de cretos, en los que se percibe necesario cortar lo más
ver que la ropa les sienta mal les servirá de incentivo rápidamente la emisión de la conducta no deseada
para regular sus hábitos de comida. Sin embargo, para que puedan empezar a practicarse las nuevas
los hechos muestran que los hábitos no se modifican destrezas.
y ellas viven un malestar añadido al verse desarre-
gladas, lo que en ocasiones les lleva a comer más
impulsivamente. En algunos programas para el tra- 4. ÁMBITOS DE APLICACIÓN
tamiento de la obesidad se pide a los participantes,
al inicio del tratamiento, que depositen una deter- El entrenamiento en autocontrol tiene como
minada cantidad de dinero que van recuperando a objetivos proporcionar a la persona recursos para
medida que van cumpliendo los objetivos propues- abordar problemas o conflictos relacionados con los
tos. Puesto que muchas de las conductas de recaída hábitos y los estilos de vida. En algunos casos su
están relacionadas con vivencias emocionales de an- empleo es preventivo, buscando corregir o superar
gustia, malestar o ansiedad, el uso de procedimien- dificultades o ayudar a conseguir metas o logros en
tos de escape/evitación se ha centrado especialmente un marco psicoeducacional que tiene como base po-
en la técnica de sensibilización encubierta imaginán- tenciar el funcionamiento autónomo del individuo.
dose la persona una situación aversiva a la que pone En otras ocasiones se utiliza junto con otras técnicas
fin realizando la conducta deseable. para abordar graves trastornos médicos o psicoló-
gicos. Las publicaciones sobre este tema en el ám-
bito educacional, deportivo, escolar, empresarial,
3.2.3.2. Técnicas de autocastigo médico o clínico son cada vez numerosas. En los
siguientes apartados se presentarán las estrategias
A través de las técnicas de autocastigo se señalan aplicadas a tres áreas diferentes: la procrastinación
determinadas contingencias aversivas que tendrán o aplazamiento continuado de la realización de ta-
lugar si la persona ejecuta la conducta que desea reas u obligaciones, la compra compulsiva y el gasto
eliminar. Las experiencias aversivas más utilizadas descontrolado y la conflictividad en las relaciones
se centran en la restricción de actividades agrada- de pareja.
bles, como leer o ir al cine, o en multas o pérdidas de
dinero que se entregan como donaciones anónimas
a asociaciones con cuyos objetivos se está en fran- 4.1. La procrastinación o aplazamiento
co desacuerdo. La ingesta voluntaria de sustancias, continuado de la realización de tareas
como el antabús, que si se mezclan con el alcohol u obligaciones
provocan una situación física altamente aversiva se
ajustaría a este tipo de estrategia de autocastigo. La procrastinación hace referencia a un patrón de
En el tratamiento de los hábitos nerviosos se funcionamiento en el que la persona tiende a retrasar
suele utilizar como técnica aversiva la práctica ne- voluntariamente el inicio o la finalización de tareas
gativa, que consiste en la repetición deliberada del u obligaciones. Las tareas son valoradas como abru-
tic durante unos segundos y de forma contingente a madoras, desafiantes, difíciles o aburridas, es decir,
la realización del hábito, reproduciendo de la forma estresantes. En su lugar, la persona se compromete en
más precisa posible los movimientos del tic. otras tareas que pueden ser más agradables o menos
agobiantes. Pensamientos del tipo: «hay tiempo de 6. Inicialmente comenzar a trabajar en un con-
sobra» o «para rendir necesito disponer de varias ho- texto en el que las distracciones sean míni-
ras seguidas» o «trabajo mejor bajo presión» sedan mas, en que no haya conexión a Internet ni
algunas de las ideas que facilitan el aplazamiento y la interrupciones.
postergación hasta que teóricamente se den las con-
diciones idóneas. Sólo cuando los plazos se agotan
y el malestar por la presión se incrementa, se plan-
tea el ponerse a la tarea como una forma de escape. 4.2. La compra compulsiva y el gasto
Esta forma de funcionar se consideraría disfuncional desmesurado
cuando su alta frecuencia empieza a afectar de ma-
nera significativa a la vida cotidiana generando altos Algunas personas sienten el deseo irrefrenable
niveles de malestar. Los datos existentes muestran de adquirir objetos en la mayoría de los casos inne-
una estrecha relación entre la procrastinación y altos cesarios e incluso repetitivos. Aparece un estado de
niveles de estrés y ansiedad con consecuencias negati- ansiedad o irritación que sólo se calma cuando se
vas sobre la salud (Steel, 2007). ha satisfecho la compra. Una vez hecha la compra,
Las estrategias de autocontrol propuestas para se experimenta una sensación de alivio seguida, pos-
abordar la procrastinación irían dirigidas a planificar teriormente, de intensos sentimientos de culpa. Se
las tareas, organizar el tiempo y trabajar los aspectos compran cosas que, nada más ser adquiridas, pier-
cognitivos fundamentalmente (Burka y Yuen, 2004). den interés, tirándose muchos de los artículos com-
Entre los pasos recomendados estarían: prados, regalándolos o escondiéndolos. Las perso-
nas con este problema suelen tener un alto nivel de
1. Hacer una lista de las actividades que se tie- endeudamiento por el nivel de gasto, lo que acarrea
nen que realizar, priorizándolas por fecha de a su vez graves perjuicios personales y/o familiares.
entrega. Según un estudio impulsado por la Junta de Comu-
2. Planificar un tiempo de trabajo fijo, al prin- nidades de Castilla-La Mancha, en coordinación
cipio más breve para ir progresivamente am- con otras entidades regionales de Gran Bretaña e
pliándolo. Italia y dirigido por Javier Garcés, un 33 por 100 de
3. Estructurar las tareas a realizar en pequeños la población adulta (32 por 100 de los hombres y 34
pasos e ir marcando plazos realistas de cum- por 100 de las mujeres) tiene problemas de adicción
plimiento. Hacer inicialmente estimaciones a la compra, de compra impulsiva y de falta de con-
generosas del tiempo que se necesitará para trol del gasto; un 18 por 100 de ellos de forma mo-
combatir un posible exceso de autoconfian- derada; un 15 por 100 presenta un nivel importante
za. Establecer objetivos concretos de trabajo de adicción y un 3 por 100 llega a niveles que pueden
a realizar en cada plazo marcado. Poner por considerarse patológicos (Garcés, 1999a).
escrito las tareas a realizar con el desglose de Gómez-Peña et al. (2005) presentan el tratamien-
actividades especificado y colocarlas en un to de una mujer de 59 años con un problema de
lugar visible. compra compulsiva. Se fijaron como metas de tra-
4. Cambiar expectativas. Buscar estrategias de tamiento la eliminación de los episodios de compra
pensamiento más funcionales afrontando los compulsiva, la prevención de recaídas y la mejora
pensamientos negativos y las creencias poco de la relación de pareja. Entre las estrategias utili-
realistas y disfuncionales relacionadas con la zadas se incluyó la autoobservación y registro de los
procrastinación. gastos y las compras efectuadas, pautas de control
5. Planificar y pensar en gratificaciones y re- estimular, limitándose el acceso a las cuentas y tar-
fuerzos tras el cumplimiento de las metas jetas de crédito y la cantidad de dinero diario dispo-
establecidas. Marcar en la lista de tareas las nible, junto con la evitación de lugares y situaciones
actividades a medida que se vayan haciendo. de riesgo que le inducían a comprar. Las pautas de
control estimular se fueron atenuando a medida que
la paciente cumplía los objetivos marcados. Poste- El objetivo es cambiar la relación partiendo del
riormente se llevó a cabo un plan de exposición en cambio personal.
vivo para afrontar situaciones de riesgo, así como la En este proceso se trabajan las siguientes com-
prevención de recaídas, valorando distintas alterna- petencias:
tivas de afrontamiento en caso de que se presenta-
sen deseos de compra compulsiva. El tratamiento se 1. Autovaloración: se precisan con exactitud
aplicó durante 23 sesiones, alcanzándose los objeti- las debilidades y fortalezas de las formas de
vos marcados y manteniéndose los cambios al mes y actuar propias y de la pareja en momentos
a los tres meses de seguimiento. específicos, detallando las acciones, pensa-
Garcés (1999b), en su manual de autoayuda para mientos y emociones presentes. Se analizan
la adicción al consumo, recoge distintas estrategias sin culpa ni hostilidad, los factores contex-
de autocontrol para que las personas controlen sus tuales y situaciones estresantes y las dificul-
comportamientos compulsivos y regulen sus gastos. tades personales que pueden facilitar o pro-
El texto proporciona información con el objetivo de mover determinadas pautas propias o de la
prevenir, diagnosticar y abordar los diversos proble- pareja. Por ejemplo, evaluar situaciones de
mas relacionados con los hábitos de consumo y de discusión identificando el funcionamiento
gasto. Presenta una escala de adicción a las compras personal que ha podido ayudar o perjudicar
para la autoevaluación de la adicción, así como su- en la interacción.
gerencias y guías para eliminar hábitos de consumo 2. Marcar objetivos personales: se definen ac-
inadecuados y establecer nuevas pautas de actuaciones específicas que la persona puede llevar
ción. a cabo para promover un funcionamiento en
la pareja más satisfactorio. Siguiendo con el
ejemplo de las discusiones, la persona esta-
4.3. Autorregulación en la terapia de pareja blece qué nuevas pautas de comunicación va
a potenciar, cómo va a responder a determi-
Los problemas en la relación de pareja son una nados comentarios de su pareja o qué tipo de
de las principales fuentes de infelicidad, ansiedad y pensamientos va a modificar o cambiar.
depresión. En su convivencia, todas las parejas se 3. Planificar el cambio: se detalla de manera
van a enfrentar a una serie de problemas, conflictos precisa cómo se va a actuar para alcanzar
que resolver y discrepancias que afrontar. En algu- los objetivos marcados. Se ensayan las nue-
nas relaciones, las parejas se instalan con facilidad vas formas de actuar y se busca el momento
en un enfrentamiento continuado, al partir de la mejor para mantener un diálogo con la pare-
idea de que el fin del conflicto pasa por el cambio ja en el que se pongan en práctica los nuevos
del «otro», ya que es «la causa de que las cosas no comportamientos.
funcionen». En estos contextos las amenazas, los re- 4. Autoevaluación de los esfuerzos de cambio:
proches o «los silencios» forman parte cotidiana de se valora la tarea respecto a su adecuación
la vida en común. La convivencia se carga de críti- en relación a los objetivos y se planifican po-
cas, enfados y riñas, y se abandonan las dinámicas sibles ajustes o modificaciones si fuese nece-
de afecto, amor y cuidado. sario.
Halford (2001) presenta un modelo de trabajo
para parejas basado en la autorregulación y el au-
tocontrol en el que el objetivo es que la persona 5. EJEMPLO DE APLICACIÓN
focalice la atención para cambiar sus pensamien- DE UN PROGRAMA DE AUTOCONTROL
tos, comportamientos y afectos para aumentar su
satisfacción personal con la relación. Se busca po- Ana, de 22 años de edad, acude a consulta por
tenciar a la persona para que cambie su relación. un problema de tricotilomanía y tricofagia. Se
arranca el pelo y posteriormente se come la raíz. Su Las actividades con las que está más asociada son:
cabeza tiene numerosas zonas sin pelo, por lo que ver la televisión, leer, mirarse en el espejo la cabeza y
en el último año sale siempre a la calle con peluca. estar depilándose las cejas con las pinzas. El estado
Su problema le limita la vida, ya que está pendiente emocional más relacionado con la conducta proble-
del comportamiento de los demás, si miran o no su ma es la inquietud y el nerviosismo. Al arrancarse
cabeza y si en los locales hay mucha luz y puede el pelo experimenta una sensación de alivio, aunque
hacerse más notorio que lleva peluca. Se arranca no siempre ocurre así.
el pelo desde los 10 años, pero no acude al médi-
co hasta los 18. Se le receta una medicación que
no toma. Por consejo de un amigo se rapa el pelo
5.2. Puesta en práctica del entrenamiento
en un intento de control de la conducta, pero no en autocontrol
soporta verse así y está sin salir de casa hasta que
le crece. Antes, para salir a la calle, dedicaba alre- En la tabla 15.5 se recogen las principales téc-
dedor de una hora a colocarse el pelo intentando nicas utilizadas para la eliminación del hábito de
cubrir las calvas. Una amiga le aconsejó comprarse arrancarse compulsivamente el pelo. El tratamiento
la peluca y desde entonces siempre que sale a la case llevó a cabo durante 16 sesiones con una periodi-
lle se la pone. Actualmente pasa muchas horas en cidad inicial semanal y las tres últimas quincenal. Se
casa, ya que al terminar los estudios en el instituto trabajó especialmente la motivación y las recaídas.
se apuntó a una academia pero la ha abandonado. La paciente temía que por haberse arrancado du-
Piensa que su problema no le permite centrarse en rante tanto tiempo el pelo, éste no volviera a salir
planear su futuro. y lo que estaba haciendo no sirviera para tener una
melena larga y bonita; esto la desmotivaba y provo-
caba episodios de arranque de pelo compulsivos. Se
5.1. Evaluación clínica preparó una tabla reflejando los inconvenientes del
hábito y los beneficios que se obtendrían al superar-
Se le proporcionó a la paciente unas hojas de re- lo y se le recomendó que la mantuviera visible y la
gistro en las que anotó el día y hora, lugar y activi- releyera en los momento de desánimo y dificultad.
dad, lo que sucede antes de que empiece la conducta Se planificó un programa de autorreforzamiento
de arrancarse el pelo, el estado de ánimo, el tiempo para apoyar sus esfuerzos de control y su adherencia
en el que está arrancándose el pelo y el número de al tratamiento. Se buscó una actividad que le permi-
pelos arrancados, que se guardan en un sobre. Los tiera estar más horas fuera de casa apuntándose en
datos recogidos durante dos semanas reflejan que el un centro de dibujo y en unas clases ofrecidas por
número de pelos arrancados en un día es muy varia- los servicios del ayuntamiento de su ciudad.
ble, oscilando entre 0 y 400 pelos. Puede estar dedi- Varias sesiones se dedicaron especialmente a ma-
cada a arrancarse pelos desde segundos hasta cinco nejar las situaciones de arrancarse el pelo compulsi-
horas. La forma de hacerlo es siempre la misma: la vamente, ya que la paciente en sus registros seguía
mano se dirige automáticamente a la cabeza, no jue- mostrando el patrón irregular con días en los que
ga con el pelo ni parece que haya un acercamiento no se arrancaba pelo y otros con períodos compul-
progresivo; se arranca el pelo de uno en uno, con la sivos. La evaluación de los momentos compulsivos
mano derecha, utilizando tres dedos (pulgar, índice reflejaba el no seguimiento en ese momento de las
y corazón). Posteriormente se lleva el pelo a la boca, instrucciones por haberse quitado el esparadrapo
mordisquea la raíz y lo tira. para limpiar o estar en el baño tras la ducha sin el
La conducta sólo se emite en casa y estando sola, gorro. La paciente informa de su dificultad para pa-
situación de muy alta probabilidad puesto que en la rar una vez que ha empezado a arrancarse el pelo.
actualidad no tiene ninguna ocupación. Los lugares Se ensayaron en la consulta las pautas a seguir, qué
más frecuentes son su habitación, el baño y el salón. puede decirse, las tareas a realizar y las alternativas
TABLA 15.5
Objetivos y estrategias de intervención
Objetivos Autoobservación y registro. Ejemplos de aplicación

• Incrementar la conciencia. • Autoobservación y registro. • Hoja de registro.
• Evaluar la práctica.
• Disminuir la conducta de arran- • Control de estímulos. • Esparadrapos en los dedos.
carse el pelo. • Entrenamiento en respuesta alter- • Gorro o pañuelo en la cabeza.
nativa. • Esconder pinzas depilación.
• Buscar actividad fuera de casa.
• Eliminar pensamientos relaciona- • Detención de pensamiento. • «No sé si yo estoy hecha para este
dos con el hábito. • Reestructuración cognitiva. tratamiento».
• «Soy vaga, poco constante».
• «Sueño que ya tengo el pelo lar-
go».
• Interrumpir la conducta de arran- • Inversión del hábito. • Para arrancarse el pelo: apretar
carse el pelo. los puños, sujetar fuertemente un
objeto (libro, muñeco antiestrés).
• Para mordisquear la raíz: apretar
la mandíbula.
• Disminuir los estados de ansie- • Entrenamiento en relajación. • Entrenamiento en relajación mus-
dad. cular.
que puede tener. Se hicieron representaciones de dis- En el seguimiento al mes y a los tres meses de la
tintas situaciones vividas de descontrol y los distin- finalización del tratamiento, la paciente seguía sin
tos momentos de corte posibles que ella planteaba arrancarse el pelo, empezando a cubrirse las calvas,
y ejecutaba. lo que le generaba una gran satisfacción.

Bomas, X. (2005): Autocontrol y estilos de vida saludables. En este capítulo se presentan de forma clara y con-
Versión electrónica. Bogotá: PSICOM Editores. cisa los procedimientos de autocontrol recogiendo
los puntos significativos de cada una de las técnicas y
Manual orientado a la autoaplicación, presenta,
apoyándose en ejemplos precisos para su mejor com-
minuciosa y detalladamente, las claves fundamentales
prensión.
de un entrenamiento en autocontrol para que la per-
sona se diseñe su propio plan atendiendo a sus dificul-
Labrador, F. J. (2000). ¿Voluntad o autocontrol?
tades personales.
Como ser lo que quieres ser. Madrid: Temas de Hoy.
Díaz García, M. I., Comeche, M. I. y Vallejo, M. A. El texto presenta de forma sencilla y amena los as-
(1993). Técnicas de autocontrol. En F. J. Labrador, pectos relevantes que suelen estar presentes cuando se
J. A. Cruzado y M. Muñoz (comps.), Manual de téc- manejan las cuestiones de autocontrol, proporcionan-
nicas de modificación y terapia de conducta. Madrid: do ejemplos específicos de su aplicación en diferentes
Pirámide. áreas.
Olivares Rodríguez, J., Méndez Carrillo, E X. y Lozano Revisión de los procedimientos de autocontrol en el
Barrancos, M. (1998). Técnicas de autocontrol. En J. marco de la modificación de conducta, exponiendo de
Olivares y F. X. Méndez (eds.), Técnicas de modifica- forma pedagógica las distintas fases de aplicación, las
ción de conducta. Madrid: Biblioteca Nueva. técnicas que se emplean, así como ejemplos de su uso.
1. La clave distintiva del autocontrol, frente a a) Motivar y prevenir recaídas.

otros procesos de autorregulación, sería: b) Afianzar el compromiso e informar.
c) Informar y motivar.
a) Que el individuo gestiona autónoma-
mente su conducta. 6. Las estrategias de programación conductual
b) Se produce un conflicto de intereses. se centran fundamentalmente en:
c) Que es resultado de un aprendizaje.
a) Planificar cambios en la conducta a
2. En términos generales se podría decir que emitir.
mediante el autocontrol: b) Modificar los antecedentes de las con-
ductas.
a) La persona se hace menos dependiente c) Planificar los consecuentes de las accio-
de los efectos a corto plazo. nes a seguir.
b) Aprende a dejar de emitir conductas.
c) Se controlan fundamentalmente emo- 7. El papel del terapeuta en un entrenamiento
ciones. en autocontrol:
3. Según Kanfer, la fase en la que se confronta- a) Es más relevante al inicio.

ría la expectativa establecida con la realidad b) Se mantiene igual a lo largo del entre-
correspondería a la: namiento.
c) No tiene ningún papel.
a) Autoevaluación.
b) Autoobservación. 8. Con las técnicas de control estimular:
c) Autorreforzamiento.
a) La persona aprende qué estímulos debe-
4. El concepto de autoeficacia de Bandura rá evitai; en el futuro.
hace referencia a: b) La exposición a las situaciones de alto
riesgo es mínima al principio para pos-
a) Creencias de las personas sobre la efica- teriormente ir incrementándose.
cia de las acciones. c) Se busca implantar nuevos hábitos de
b) Creencias de las personas sobre sus ca- conducta.
pacidades.
c) Un constructo que se desarrolla en las 9. En la procrastinación, el aplazamiento de
primeras etapas de la vida. las tareas:
5. Las funciones básicas del proceso de auto- a) Se da porque la persona se compromete

observación y registro son: en tareas más gratificantes.
b) Se podría entender como una mala ges- con el modelo de autocontrol de Kanfer, la
tión del tiempo. autovaloración correspondería a:
c) Se explica por claves de escape-evitación.
a) La autoobservación de conductas.
10. Si se compara la propuesta de Haldford de b) La autoevaluación.
la aplicación de estrategias de autocontrol c) La expectativa de autoeficacia.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b a a b c c a b c a
Técnicas de modelado
JUAN ANTONIO CRUZADO
16
1. INTRODUCCIÓN tirse), habilidades de interacción social, de
afrontamiento ante el estrés entre otras.
El modelado es un proceso de aprendizaje a b) Inhibición o desinhibición de conductas ya
través de la observación de la conducta de una o adquiridas. El modelado se aplica en los ca-
varias personas. El procedimiento básico del mode- sos en los que la ansiedad inhibe conductas
lado es sencillo; consiste en que la persona observe de acercamiento a las situaciones temidas;
a otros modelos en vivo o filmados que exhiben los el modelado desinhibe las conductas de
comportamientos adecuados que él debería adop- aproximación y extingue el miedo. Otras
tar (Perry y Furukawa, 1986; Cormier y Cormier, aplicaciones tienen el objetivo de inhibir o
1994). De hecho, la mayor parte de la conducta eliminar conductas inadaptadas mediante
humana se adquiere por aprendizaje observacional la exposición de modelos que reciben con-
(Bandura, 1968, 1988), a través del cual se pueden secuencias negativas tras dichos comporta-
adquirir repertorios de conductas nuevas, aprender mientos.
o cambiar el valor de los reforzadores (Greer, Du- c) Facilitación de conductas, como es el caso de
dkek y Gautreaux, 2006), modificar la conducta, avisos, anuncios. Los mensajes publicitarios
la activación emocional y fisiológica, así como las acerca de someterse a pruebas de prevención
actitudes. de cáncer de mama o el uso de preservativos
El modelado es información procesada por me- tienen efectos positivos para inducir dichas
dio de operaciones simbólicas, más que el aprendiza- conductas.
je de respuestas motoras imitativas o actos simples; d) Incremento de la estimulación ambiental. La
por eso Rosenthal y Bandura (1978) y Rosenthal y conducta de los modelos puede servir para
Steffeck (1991) definen al modelo «como un con- aumentar la atención de los observadores a
junto estimular tan organizado que un observador sucesos concretos, o exponerse a situaciones
pueda extraer y obrar sobre la información princi- que inducen conductas similares. Si se mues-
pal aportada por los sucesos ambientales sin necesi- tra un modelo de éxito deportivo a unos es-
tar llevarla a cabo de forma manifiesta». tudiantes, es posible que reclamen más infor-
El modelado puede utilizarse para las siguientes mación sobre ese deporte.
funciones: e) Cambios en activación emocional y valencia
afectiva. La observación de modelos que
a) Adquisición de nuevos repertorios de con- exhiben respuestas emocionales promueve
ductas o habilidades, tales como el lengua- emociones similares en el observador (como
je, conductas de autocuidado (lavarse, ves- se puede observar en las caras de las perso-
nas que observan una película de terror). La y se presenta la secuencia despacio; si se exagera la
asociación vicaria de estas respuestas emo- conducta (por ejemplo, si se quiere enseñar a imitar
cionales con situaciones neutras puede hacer sonidos silábicos, exagerar la posición de la boca)
que dichas reacciones emocionales queden y se utilizan estímulos reforzantes o señalizadores
vinculadas a ellas. Asimismo, el modelado es asociados a la presentación del modelo (enseñar un
útil para aumentar o disminuir el valor refor- caramelo al niño y acercarlo a la boca en el momen-
zante de estímulos ambientales. to de producir el sonido).
Se han de dar instrucciones específicas de los as-
pectos básicos en que se ha de fijar el sujeto durante
2. FACTORES QUE AFECTAN AL la exhibición. El modelado masivo sin guía sobre-
MODELADO carga al sujeto con una información que puede en-
tender incorrectamente, conduciendo a errores.
En el aprendizaje mediante modelado se deben Es importante subrayar la utilidad funcional para
distinguir las variables que afectan a la adquisición el sujeto de la conducta que está siendo entrenada.
de los patrones de respuesta de las que afectan a la Asimismo, se ha de aplicar reforzamiento contingen-
actuación de las conductas aprendidas por parte del te al mantenimiento de la atención.
observador. Tal como expone Bandura (1968,1988), La atención sostenida no puede mantenerse du-
el modelado supone los siguientes subprocesos: rante tiempos muy largos, por lo que es más adecua-
do realizar presentaciones cortas del modelo (de uno
a) La atención a las conductas del modelo. a diez minutos), que han de repetirse varias veces.
b) La retención en la memoria de las acciones Es importante que el sujeto haga una obser-
observadas. vación activa durante la presentación. Tal como
c) La reproducción para mejorar la calidad de han señalado Webster-Stratton (1987) y Kubany
la actuación. y Slogget (1987) en la aplicación del modela-
d) Motivación para emitir los patrones de con- do para el entrenamiento de padres y maestros,
ducta adquiridos en las situaciones apropia- el que éstos permanezcan observando de forma
das. pasiva disminuye la eficacia de la técnica. Hacer
que codifiquen en hojas de registro las respuestas
de los modelos y pedir a los sujetos que señalen y
2.1. Factores que afectan a la adquisición describan las conductas mejoran los resultados al
aumentar tanto la atención como la retención de
2.1.1. Proceso de atención las observaciones.
El entrenamiento de una habilidad mediante mo-

delado requiere atención a los aspectos concretos de 2.1.2. Características del modelo
la conducta del modelo que se quieren enseñar. Para
ello se ha de diseñar la exhibición del modelo de for- Los modelos que son más efectivamente imita-
ma que los contenidos de la conducta aparezcan de dos son aquellos que:
forma saliente, clara y discriminable. Asimismo, se
ha de proceder ajustando el nivel de complejidad de a) Son parecidos o similares al observador en
las presentaciones al nivel de habilidad del observa- sexo, edad, actitudes y otras características.
dor, fragmentando la conducta que trata de entre- Sin embargo, no es lo mismo similar que
narse en segmentos, procediendo de los actos más idéntico; grupos demasiado homogéneos
sencillos a los más difíciles. limitan la generalidad. Se han de señalar
Se aprende mejor si la exhibición contiene com- al cliente las similitudes que tiene con los
ponentes que ya han sido entrenados, son sencillos modelos.
Técnicas de modelado / 403
b) Tienen prestigio para el observador, sin que después que el sujeto observe la conducta del mo-
sea de un estatus tan superior al sujeto que delo y sus consecuencias sirven para centrar la aten-
le parezca inalcanzable su conducta. El ob- ción del sujeto.
servar que el modelo recibe refuerzos sirve Los niveles de ansiedad del sujeto son importan-
para aumentar el atractivo de éste y centrar tes para determinar la atención y retención de las
la atención del sujeto. conductas modeladas. Si se produce un nivel alto de
c) El modelo ha de mostrar eficacia al realizar ansiedad interferirá con el aprendizaje y será nece-
la conducta objetiva. Lo más acertado es que sario aplicar técnicas de relajación previamente.
muestre un nivel de habilidad uno o dos pa-
sos por encima del observador o que empie-
ce desde el mismo nivel del sujeto y progresi- 2.1.4. Métodos de presentación del modelado
vamente mejore.
d) El modelo es más eficaz si tiene valor afecti- La presentación en vivo del modelo tiene la
vo para el observador. Si el modelo ha inte- ventaja de que hace más fácil focalizar y sostener
ractuado o reforzado al observador, se opti- mejor la atención, y se puede simplificar o hacer
mizarán los efectos de la técnica. variaciones de forma rápida. No obstante, presen-
ta el problema de que la conducta del modelo y
las circunstancias no pueden predecirse de forma
2.1.3. Características del observador exacta.
Los modelos filmados en vídeo o películas, pre-
Las habilidades que han de ser modeladas han de sentan la ventaja de que se puede controlar su
presentarse de forma ajustada a las capacidades de repetición varias veces y hacer más salientes las
procesamiento y competencias previas del observa- características básicas, así como facilitar la .apli-
dor, que han de ser evaluadas previamente. Para en- cación grupal. En casos en que han de modelarse
señar a un niño con un trastorno autista el lenguaje comportamientos apropiados para hacer frente a
mediante imitación, hay que entrenarle previamente la hospitalización o entrenar a padres o maestros
para que preste atención adecuada, luego conducen estrategias educativas, el vídeo permite dar in-
tas imitativas motoras simples y más tarde sonidos formación y mostrar situaciones muy diversas que
silábicos antes de que sea capaz de imitar palabras. no podrían ser modeladas de forma directa, al
Si el niño presenta un déficit atencional, habrá que igual que sucedería si se quiere entrenar conductas
simplificar la presentación estimular, minimizar las de interacción sexual. De forma similar se han uti-
distracciones y ofrecer comentarios de la secuencia lizado caracteres imaginarios que se han utilizado
del modelo. En un caso de retraso mental pueden eficazmente del tipo:
ser necesarias presentaciones repetidas. Si el sujeto
está tomando medicación, puede estar reducida su a) Marionetas o muñecos.
capacidad de procesamiento, lo que también debe b) Dibujos animados.
ser tenido en cuenta. El sujeto ha de percibir que c) Dibujos en forma de tebeo.
los acontecimientos modelados le son útiles para sus
actividades de la vida diaria. Otro modo alternativo es la presentación verbal
En general, en situaciones nuevas o en aquellas de los modelos, mediante instrucciones acerca de los
en que el sujeto ha tenido errores anteriores y en comportamientos adecuados que han de seguir los
las que los observadores manifiestan incertidumbre clientes.
o inseguridad acerca de cuáles son los comporta- Por último, cabe también presentar el modelo
mientos adecuados, se tiende a imitar la conducta de forma encubierta (Cautela, 1976), en la que el
de otros. Crear dudas acerca de cuál es el modo de terapeuta describe e instruye al cliente a observar
comportamiento idóneo en una situación y pedir la situación de aprendizaje y los comportamientos
adecuados a dicha situación. Se puede hacer que a) Un modelo que utiliza amenazas y castigo.
el cliente imagine vívidamente que otra persona, el b) Un modelo pasivo.
modelo, realiza dichas conductas. La técnica tam- c) Un modelo que utiliza reforzamiento positi-
bién incluye que el sujeto se imagine a sí mismo lle- vo contingente a la conducta adecuada.
vando a cabo con éxito dichas conductas.
El presentar modelos múltiples es un procedi- Si se tratase de entrenar comportamientos aser-
miento que puede promover la generalización de tivos, sería útil exponer modelos agresivos y pasivos
los efectos del entrenamiento, ya que muestra cómo frente al modelo adecuado para ilustrar la diferen-
distintas personas pueden realizar dichas conductas cia entre estos patrones de conducta.
con éxito; además exhibirán formas variadas de rea-
lizar las habilidades entrenadas, lo que demuestra 2.1.5. Procesos de retención
posibles alternativas de respuesta, al mismo tiempo
que prueba la idoneidad y generalidad de la eficacia Con la finalidad de mejorar la retención, se de-
de dichas conductas. Por otro lado, la aplicación en ben dar instrucciones precisas de los aspectos que
grupo queda facilitada, ya que, al presentar varios han de ser observados, haciendo énfasis en los más
modelos, se hace más probable que alguno de ellos esenciales y en las reglas que guían la conducta. Tal
sea similar a cada uno de los miembros del grupo. como señala Bandura, los observadores que trans-
Los modelos de afrontamiento son más eficaces forman las habilidades modeladas en códigos ver-
que los de maestría. El modelo de afrontamiento es bales concisos aprenden y retienen mejor que los
aquel que en principio, ante las dificultades a que ha que se limitan a mirar. Por ello, tras la exposición
de hacer frente, muestra la misma competencia que del modelo, se ha de pedir al cliente que resuma lo
el observador y mejora gradualmente hasta obtener acontecido y los resultados de la conducta modela-
los resultados deseados. El modelo puede mostrar, da, las reglas básicas del comportamiento que está
brevemente, autoverbalizaciones que reflejan cierta siendo entrenado, así como hacer que indique otros
inseguridad y ansiedad (mediante una voz de fondo ejemplos alternativos de conducta que serían igual-
en el vídeo) o respuestas de ansiedad o falta de con- mente válidos siguiendo los principios que están
fianza, que se ven sustituidas por autoinstrucciones siendo modelados, para asegurar la comprensión y
que guían la acción positivamente (modelado cog- el aprendizaje de reglas.
nitivo) y la aplicación de estrategias (por ejemplo, La práctica del material entrenado es un elemen-
relajación, respiración) que controlan la ansiedad, to fundamental para la retención de lo aprendido.
así como la emisión de conductas correctas que ob- La práctica real tras la exposición al modelo es el
tienen el fin deseado. método más común, aunque también es eficaz la
El modelado contrastado, en el que se exponen práctica cognitiva, que supone repetir mentalmente
escenas que ejemplifican las conductas adecuadas las secuencias de conducta aprendidas. Las conduc-
y otras en las que aparecen ejemplos de comporta- tas complejas se benefician más de esta repetición
mientos inadecuados en la misma situación. En las que los actos sencillos (Bandura, 1988). Por otro
secuencias deben aparecer los efectos diferentes que lado, la repetición cognitiva mejora la percepción de
tienen los comportamientos adecuados y los inade- autoeficacia del sujeto, disminuye las dudas acerca
cuados. El terapeuta, tras la exposición, debe pedir de la actuación propia y hace que el sujeto persista
a los observadores que describan las conductas ob- en los esfuerzos para llevar a cabo con éxito la ta-
servadas y los resultados obtenidos a través de ellas. rea. Por último, el ensayo cognitivo es efectivo para
Por ejemplo, en un programa de entrenamiento de disminuir posibles respuestas de ansiedad ante las
padres en técnicas educativas, se pretende enseñarles situaciones y conductas que están siendo modela-
estrategias adecuadas para mejorar el tiempo dedi- das. Una de las principales ventajas de la práctica
cado al estudio por los niños. Se puede ilustrar los imaginada reside es que es fácilmente accesible al
efectos de: sujeto y se puede realizar en cualquier momento;
por ejemplo, un deportista que espera su turno de señalar los aspectos que han sido negativos y
competición pueda aprovechar este intervalo tem- siempre explicar cómo pueden mejorarse. Es
poral para ensayar cognitivamente las conductas útil elaborar una gráfica en la que se mues-
que ha de realizar. tren las mejorías de unos ensayos a otros.
4. En un entrenamiento grupal el feedback de
sus miembros puede ser muy útil, siempre
2.2. Factores que aumentan la actuación que el terapeuta instruya bien a los sujetos
a referirse a conductas específicas y dar feed-
Las habilidades complejas han de entrenarse de back de tipo positivo y sugerencias de cómo
forma gradual, comenzando con los subcompo- se podrían mejorar determinados aspectos,
nentes básicos o actos sencillos y siguiendo a nive- en lugar de ofrecer valoraciones negativas.
les complejos. Por ejemplo, en el entrenamiento en
habilidades sociales conversacionales cabe entre- Dado que las primeras actuaciones pueden ser
nar aspectos no verbales: contacto visual, tono de más difíciles, el terapeuta puede ofrecer ayudas o
voz, movimientos...; aspectos relativos al inicio de guías que faciliten las respuestas adecuadas al suje-
una conversación, mantenimiento de tópicos, etc. to. Por ejemplo, si se quiere entrenar el volumen de
La adquisición de cada uno de los componentes, voz durante una charla, el terapeuta puede colocar-
así como del repertorio completo, estará más conse tras el interlocutor del sujeto de tal forma que sea
solidada y será de mayor calidad cuanto mayor sea visible y hacerle señas cuando sea preciso. En el en-
la práctica. trenamiento asertivo, si el sujeto vacila al responder,
En principio, cuanta más compleja sea la habi- el terapeuta puede apuntarle al oído una respuesta
lidad, con mayor probabilidad las actuaciones ini- adecuada. Estas ayudas han de desvanecerse paula-
ciales del sujeto contendrán errores. El feedback tinamente hasta que el sujeto sea capaz de realizar
correctivo y el reensayo deberán practicarse para las conductas por sí solo.
eliminar dichos errores. Para ello, además de utili-
zarse las observaciones del propio terapeuta u otros,
pueden emplearse filmaciones de vídeo o grabacio- 2.3. Refuerzos e incentivos
nes en cintas magnetofónicas. El feedback para ser para la actuación
eficaz ha de seguir las siguientes reglas:
Las consecuencias de las conductas del modelo
1. Debe aplicarse de forma lo más inmediata influyen de forma efectiva en el comportamiento del
posible a la ejecución de la conducta. observador. Puede darse aprendizaje a partir de la
2. Debe referirse de forma clara y específica a observación de modelos de conducta sin consecuen-
los componentes que están siendo entrenados cias; esto ocurre particularmente con conductas sen-
o han sido entrenados en sesiones anterio- cillas o poco problemáticas. Cuando se quiere entre-
res, no ha de hacer referencia a conductas nar conductas difíciles o que requieren la renuncia
incorrectas que no han sido objeto de tra- de reforzadores inmediatos, es necesario establecer
tamiento. La simple reproducción de las incentivos para el modelo. Estos incentivos vicarios
acciones del sujeto, o la simple indicación pueden ser extrínsecos, ya sean tangibles (comidas,
en términos globales de lo acertado o no juguetes, dinero, etc.), sociales o de actividad, igual
de su conducta, no es eficaz para disminuir que los refuerzos directos. Se pueden obtener efec-
los errores. tos similares haciendo que el modelo se autorrefuer-
3. Debe comenzar indicando las conductas o ce positivamente, ya sea de forma material o ver-
componentes que son correctos o muestran bal-simbólica. La aplicación del autorreforzamiento
mejorías sobre ensayos anteriores, acompa- tiene la ventaja adicional de enseñar autocontrol al
ñado de reforzamiento positivo, para después observador.
Si se desea reducir una conducta de forma vi- evocadores de miedo en el observador. Igual-
caria, se pueden programar castigos o sanciones mente, la exposición del modelo a estímulos
para las conductas inadaptadas del modelo. Si las que provocan miedo en el observador mos-
consecuencias negativas son leves o se aplican de trando ausencia de temor o conductas in-
forma infrecuente, el método no será efectivo, pues compatibles con la ansiedad disminuirá las
los sujetos aprenderán a ejercer la conducta desa- respuestas de miedo en el observador
daptativa en las ocasiones en que no estén presentes d) Valorativa. Se pueden modificar criterios
los agentes sancionadores. Para ser efectivo habrá de autorreforzamiento mostrando modelos
que aplicar el castigo con alta intensidad en todos que exhiben conductas autoaprobatorias en
los ejemplos de conducta y al mismo tiempo mo- función del logro de ciertas metas. Se pueden
delar conductas adecuadas alternativas para obte- modificar las valoraciones y los gustos de las
ner el reforzamiento. Se debe tener en cuenta que la personas mediante la observación de expe-
disuasión mediante el castigo vicario de conductas riencias positivas y negativas de los demás.
para las que el observador recibe reforzamiento no De esta forma se pueden cambiar gustos por
es efectiva. Otro problema que presenta el castigo comidas y sabores nuevos, prácticas sexuales
vicario es que al ser aplicado hace que los observa- o actitudes sociales.
dores atiendan a la conducta emitida, con lo cual se
favorece su adquisición. Además, cuando los mode- Conviene distinguir las consecuencias vicarias de
los realizan conductas que habitualmente han ido las implícitas, que se producen en caso de que varias
seguidas de consecuencias negativas para el obser- personas que realizan la misma conducta obtengan
vador, sin que suceda ninguna de ellas, se produce reforzamiento y otras no. Por ejemplo, en el caso de
un efecto desinhibidor de esas conductas, que au- que se quiera aumentar los logros académicos de los
mentan en frecuencia. alumnos de una escuela, si a unos alumnos se les
ignoran sus esfuerzos mientras que a otros se les re-
compensa contingentemente, sucederá que esta con-
2.3.1. Refuerzo vicario tingencia funcionará como un castigo implícito para
el grupo que no recibe recompensa. Sin embargo, si
El refuerzo vicario tiene las siguientes funciones: se aceptan sin comentario alguno los logros de unos
alumnos mientras se critican negativamente los de
a) Informativa. Las secuencias modeladas ofre- los demás, mejorará la conducta de los primeros
cen información sobre las conductas que igual que si se hubieran reforzado positivamente. En
tendrán éxito y las que no ante determinadas la forma implícita las consecuencias se convierten
situaciones. en castigos o refuerzos por comparación. Los niños
b) Motivacional. La observación de las recom- que son tratados injustamente de forma continuada
pensas obtenidas por otros establece incen- en principio aumentan sus esfuerzos, para después
tivos para la ejecución de dichas conductas. desmoralizarse y disminuir la frecuencia de su con-
Los refuerzos han de ser atractivos para el ducta. Asimismo, se ha comprobado que este trata-
sujeto, y han de administrarse de forma in- miento devalúa el poder de los reforzadores con que
termitente o parcial, no continua; se ha de se premia a los favorecidos. Si se quiere llevar a cabo
enseñar que el esfuerzo tenaz produce re- un entrenamiento con reforzamiento positivo sobre
compensas de alta magnitud aunque de for- uno o varios escolares más atrasados, se ha de preve-
ma infrecuente, para fortalecer la perseve- nir este efecto, bien dando explicaciones verbales de
rancia. las razones de ello, bien estableciendo contingencias
c) Emotiva. Si el modelo exhibe conductas de grupales que hagan ganar reforzamiento a todos los
ansiedad o dolor ante acontecimientos con- miembros de la clase si aumenta el rendimiento de
cretos, éstos pueden convertirse en estímulos los más atrasados.
2.3.2. Reforzamiento directo múltiples y varias exposiciones continuadas para

conseguir los objetivos (Walker et al., 1981).
El reforzamiento directo del observador tras la
ejecución de la conducta aumenta la probabilidad
je que ésta se repita con mayor frecuencia. Durante 2.4. Transferencia y generalización
las sesiones de práctica el terapeuta habrá de aplicar
^forzamiento positivo tras la emisión de conductas El entrenamiento mediante modelado debe in-
adecuadas por parte del cliente. cluir estrategias para aumentar la probabilidad de
Para facilitar la conducta modelada en niños es que los aprendizajes adquiridos en el contexto del
útil que el modelo imite algunas de las conductas tratamiento se transfieran y persistan en el ambiente
positivas del sujeto, ya que así el modelo se hace habitual de los clientes. Los métodos siguientes son
más atractivo debido a que ser imitado es refor- estrategias activas que aumentan estos efectos de ge-
zante. neralización:
El refuerzo directo es más efectivo cuando se
trata de mantener la conducta a largo plazo que el a) Proveer de principios generales que gobier-
vicario, ya que éste sólo aumenta temporalmente la nan la actuación correcta o eficaz tanto en el
motivación para ejecutar la conducta; si después el contexto de entrenamiento como en la vida
sujeto no obtiene las consecuencias deseadas, dejará real, dotándoles de los principios generales
de emitir la conducta. de selección y utilización de habilidades por
Se puede utilizar el modelado para crear refor- medios verbales, visuales y escritos.
zadores o para cambiar el poder de un reforzador: b) Llevar a cabo un sobreaprendizaje, para lo
cuando el objetivo es incrementar el valor potencial cual, con los componentes de cada una de las
de un suceso para servir de reforzador, el cliente habilidades, habrá que:
debe observar a otras personas recibiendo el refor-
zador en situaciones similares en las que él también 1. Modelarlas varias veces.
podría recibir el refuerzo. El sujeto debe estar mo- 2. Practicarlas en role-playing una o varias
deradamente relajado mientras observa cómo los veces.
modelos reciben y disfrutan de los reforzadores. El 3. Observar las actuaciones de otros miem-
terapeuta puede pedir al sujeto que describa los re- bros del grupo en role-playing.
forzadores de los modelos y la forma en que disfruta 4. Exponerlas a la vista del participante en
de ellos. Por ejemplo, para que a un niño le resulten una pizarra o en una tarjeta de habili-
atractivas las sesiones de grupo habría que hacer dades.
que observase tras un cristal a los modelos a los que 5. Practicarlas en ambientes reales una o
se premia con fichas por las conductas correctas; al más veces como parte de las tareas para
terminar la sesión el terapeuta trae los reforzado- casa del cliente.
res de apoyo y el niño observa a los otros disfru-
tando con ellos. Este método se llama exposición El sobreaprendizaje hace que las habilidades
a los reforzadores, aunque también se le denomina se automaticen y sean más accesibles en la
muestreo de reforzadores vicario (Walker, Hedberg, jerarquía de respuesta.
Clement y Wright, 1981). Si se quiere cambiar el va- c) Elementos idénticos. Cuanto más semejantes
lor reforzante de un estímulo previo, de forma que sean los estímulos físicos e interpersonales
pase de ser aversivo a positivo, se debe comenzar re- del contexto de entrenamiento a los de la
lajando al sujeto, se le instruye para que se fije en las vida real en la que habrán de ser aplicadas,
reacciones del modelo y luego se imagine que reci- mayor será el efecto de generalización; para
be ese estimulo, de modo que se sienta de la misma ello se han de diseñar las escenas de modela-
manera que el modelo. Se han de utilizar modelos do y role-playing de forma que sean similares
a las situaciones interpersonales de la vida 3. PROCEDIMIENTO GENERAL

real, con el uso de accesorios, disposición
física del contexto y elección de coactores Previamente a la aplicación de cualquier método
realistas; ensayar cada habilidad tal como el de intervención, se ha de llevar a cabo la evaluación
cliente planea usarla. conductual, que habrá de definir las metas a corto
d) Variabilidad estimular. Utilizar varios mode- medio y largo plazos de la intervención. Las sesio-
los, en los role-playing cambiar los coacto- nes de modelado han de planificarse de forma que
res, rotar a las personas en diferentes grupos. procedan paso por paso al entrenamiento de cada
Cambiar los contextos, graduar el orden de una de las habilidades que el sujeto ha de adquirir,
dificultad. yendo de las más sencillas a las más complejas. Cada
e) Reforzamiento en la vida real. Asegurarse de sesión ha estar diseñada para entrenar componentes
que existen contingencias de reforzamiento de una habilidad o su ejercicio en situaciones con-
en el medio habitual del sujeto que manten- cretas. Por ejemplo, si estamos entrenando habili-
gan la conducta, utilizar reforzadores natu- dades de oposición asertiva, habríamos de entrenar,
rales, autorreforzamiento, y entrenar a las en el caso de que no estuvieran en el repertorio del
personas del medio habitual del cliente en cliente, los siguientes componentes: contacto visual,
técnicas de reforzamiento si es necesario. volumen y tono de voz, gestos adecuados, tono
f) Las tareas para casa son especialmente ade- afectivo, expresión correcta de desacuerdo verbal y
cuadas, pues tienen elementos idénticos, hay petición de cambio de conducta, en las situaciones
variabilidad estimular y dificultad creciente. problema relevantes. Los pasos a seguir serían los
En este caso se ha de aplicar reforzamiento siguientes:
por el cumplimiento de dichas tareas por
medio del terapeuta; asimismo los resulta- 1. El terapeuta explica la conducta o habilidad
dos obtenidos expuestos en sesión grupal que va ser entrenada; deberá decir en qué
ofrecen aprendizaje observacional para los consiste, su utilidad y los efectos que tiene en
otros miembros del grupo. Las tareas para un contexto determinado. Por ejemplo, si se
casa suponen: trata de entrenar el contacto visual, el tera-
peuta podría decir:
1. Que las conductas componentes han de
modelarse en sesiones precedentes hasta T: Mantener el contacto visual con la per-
que el sujeto las practique correctamen- sona con la que estamos hablando es
te. importante para centrar la atención del
2. Identificar las conductas que habrán de interlocutor en nosotros. ¿Podrías decir
ser realizadas, así como la situación en otras razones por las que es importante
que habrá de llevarse a cabo. mantener el contacto visual? (el tera-
3. Diseñar una hoja de autorregistro en peuta debe pedir ejemplos y opiniones
la que el sujeto anote la realización de a los miembros del grupo para asegu-
dicha tarea. En la hoja se solicita infor- rarse la comprensión de la utilidad de
mación detallada sobre lo que ocurrió la habilidad que está siendo entrenada
cuando el cliente intentó hacer la tarea, y darles un papel activo).
cuáles fueron los pasos relevantes, la va- P1: Creo que si miras directamente das una
loración del cliente de su actuación, cuál sensación de franqueza.
podría ser la próxima tarea. P2: Se da una sensación de seguridad y fir-
meza.
g) Por último, se ha de entrenar la prevención T: También es verdad que mantener una
de recaídas y hacer frente a posibles fracasos. mirada fija y sostenida puede dar una
sensación de hostilidad, de extrañeza, o las mismas conductas que éste con obje-
bien parecer demasiado cálida, como en to de que la observación sea activa.
una relación amorosa; conviene mante-
ner contacto visual más del 50 por 100 5. El modelo debe demostrar las acciones de-
del intervalo en que se interactúa... seadas y describir verbalmente lo que está
haciendo y las consecuencias anticipadas.
2. El paciente debe estar moderadamente rela- En algunos casos se aumentará el aprendi-
jado. Si el paciente manifiesta ansiedad, ha- zaje usando un procedimiento de modelado
brá que aplicar relajación o desensibilización contrastado, en caso de que sea conveniente
sistemática para su control; este problema o necesario enseñar los comportamientos
puede darse cuando se están entrenando ha- correctos y los incorrectos, que no han de
bilidades de concertación de citas e interac- realizarse, y las consecuencias que se deri-
ciones con el sexo opuesto, hablar en públi- van de ellos. Por ejemplo, para entrenar una
co, debates, etc. respuesta asertiva consistente en la petición
3. El sistema de creencias erróneas del cliente de una mujer a su marido de compartir las
a veces puede obstaculizar el entrenamien- tareas caseras, sería interesante al comienzo
to, y éstas han de ser modificadas antes del exponer tres modelos de conducta: pasiva,
inicio del procedimiento. P, un cliente al que agresiva y asertiva. Como en la secuencia si-
intentamos entrenar en asertividad, puede guiente (Davis, Mckay y Fanning, 1985):
pensar que si no hace lo que otros desean — Pasiva:
éstos tendrán un mal concepto de él y per-
derá sus amistades. En este caso el terapeuta Esposa: ¿Podrías ayudarme a colocar
debe rebatir esta creencia, de una forma solos armarios?
crática, mediante preguntas del tipo: ¿Hacer Esposo: No, estoy viendo la televisión.
lo que los otros desean puede creamos pro- Esposa: Bueno, vale.
blemas? ¿No puede suceder que al atender — Agresiva:
a las demandas de los otros éstos no tengan
Esposa: Ayúdame a colocar los armarios.
en cuenta tus intereses? ¿No puede ser que
cada vez agradecerán menos tus esfuerzos Esposo: No, estoy viendo la televisión.
porque están acostumbrados a obtener todo Esposa: Eres un vago, todo el traba-
lo que quieren de ti sin dar nada a cambio ? jo de la casa lo tengo que hacer yo.
Se discutirá con el grupo cómo una relación ¡Vaya ayuda que tengo contigo!
asertiva, en la que cada uno obra conforme a Esposo: ¡Déjame en paz!
sus intereses y deseos, lleva a una relación de — Asertiva:
confianza y respeto mutuo.
4. El terapeuta aportará instrucciones acerca de Esposa: Quiero que me ayudes a arre-
los aspectos a los que ha de atender el cliente: glar los armarios.
Esposo: No, estoy viendo la televisión.
a) Los estímulos situacionales presentes. Esposa: Hay que arreglar esos armarios
b) Los aspectos relevantes de la conducta hoy y es mucho trabajo para mí sola.
del modelo. ¿Cuándo termina ese programa que
c) Las consecuencias de dicha conducta. vas a ver?
Dependiendo del tipo de habilidad que Esposo: A las 6.
se esté modelando, el terapeuta puede Esposa: Entonces podemos arreglarlos
pedir al cliente que registre o codifique a esa hora.
las conductas del modelo o que realice Esposo: Vale, me parece bien.
Si estamos enseñando a unos maestros al cliente o clientes que describan la conduc-

cómo aplicar el tiempo fuera con el propósi- ta del modelo, sus antecedentes y consecuen-
to de mostrar lo erróneo que resulta discutir tes. El terapeuta puede pedir al cliente que
con el niño, si tuvo o no la culpa, o si le tiene resuma las características o reglas funda-
que dedicar más tiempo o no, etc., se puede mentales que sigue el modelo y pedirle que
intercalar una de estas escenas para enseñar enuncie otras respuestas alternativas adecua-
a no incurrir en estas equivocaciones. La se- das en otros ejemplos de conducta.
cuencia procedería así:
7. El terapeuta instruye al cliente para que lle-
a) Escena correcta: el maestro aplica el ve a cabo la práctica de lo observado en la
tiempo fuera con una explicación verbal sesión. Se simulará una situación igual a la
simple («Te has portado mal», y no escu- modelada, que puede grabarse en vídeo.
cha explicaciones del niño). 8. En los primeros ensayos puede ser conve-
b) Escena incorrecta en que el maestro niente que el terapeuta ayude al cliente, si-
comienza bien pero responde a las ex- tuándose en el campo de visión del sujeto
plicaciones o justificaciones del niño, para hacer señas oportunas o a su lado para
lo que conduce a una pérdida de tiem- apuntar respuestas al oído o guiarle física-
po, atención de otros niños, alboroto mente si es necesario. Por ejemplo, si se simu-
y comportamiento más agresivo del la una discusión, el terapeuta puede decirle
niño. al cliente lo que ha de decir si se queda blo-
c) Escena correcta en la que debe aparecer queado. Dichas ayudas han de desvanecerse
el maestro indicando al niño, con una posteriormente.
seña clara, que si sigue manifestando 9. Tras el ensayo de conductas, el terapeuta
la conducta inadecuada se aplicará el debe dar feedback positivo, de forma que sea:
tiempo fuera. Si el niño continúa por-
tándose mal, el maestro, sin discutir a) Específico, es decir, que se refiera a con-
con el niño, le lleva al lugar del tiempo ductas concretas y no a calificaciones
fuera. globales.
b) Referido a las conductas entrenadas du-
Conviene que estas escenas sean cortas
rante la sesión o sesiones anteriores, no
en duración con el objetivo de no cansar
a conductas no entrenadas.
a los observadores. Si se utiliza el mode-
lado contrastado, conviene acabar con c) Indicar las conductas positivamente rea-
la respuesta correcta. Ha de fomentarse lizadas y reforzarlas.
la observación activa (Kubany y Slogett, d) Señalar cómo mejorar la actuación o
1991) haciendo que los sujetos codifiquen solucionar posibles errores teniendo
las conductas de los modelos (si se trata en cuenta que siempre se ha de poner
de enseñar a los padres la aplicación del énfasis en los aspectos positivos. Si el
refuerzo positivo, y sus ventajas sobre las entrenamiento es en formato de grupo,
reprimendas y castigos, se puede hacer que puede pedir a los miembros que indi-
codifiquen los ejemplos en cada secuencia) quen los aspectos positivos de la con-
o bien haciendo que repitan las conductas ducta del modelo e ir apuntándolos en
del modelo al mismo tiempo, de forma real una pizarra.
o imaginaria.
10. Se deben llevar a cabo varios ensayos para
6. De forma inmediata a la presentación de la que la habilidad quede sobreaprendida, utili-
secuencia modelada, el terapeuta debe pedir zando si es posible modelos múltiples.
11. Es conveniente entrenar el modelado encu- 1. Construcción de una jerarquía de situacio-

bierto, llevando a cabo ensayos cognitivos nes temidas, ordenadas en unidades subjeti-
de las conductas entrenadas para facilitar el vas de ansiedad (USA), igual que en la des-
recuerdo de las reglas aprendidas, disminuir ensibilización sistemática.
el posible miedo o ansiedad y aumentar la 2. El terapeuta u otro modelo se exponen y
eficacia del sujeto. muestran el comportamiento adecuado en
12. Se deben diseñar tareas caseras para practicada ítem de la jerarquía, con lo que el su-
car las habilidades entrenadas. El terapeuta jeto comprueba que no ocurren consecuen-
se asegurará de que el cliente posee las ha- cias negativas. Los ítems habrán de presen-
bilidades para llevar a cabo dichas tareas; tarse las veces que sean necesarias para que
para preparar la tarea se puede hacer un el cliente disminuya sus niveles de ansiedad
role-playing. Habrá que determinar en la se- (hasta menos de 15 USA). La utilización de
sión el momento y la situación y las conduc- modelos diferentes es más eficaz que imita-
tas de la tarea. El cliente cumplimentará un ción de un solo modelo.
autorregistro de la tarea realizada, en cuyo 3. El terapeuta pide al cliente, después de que
reverso conviene anotar durante la sesión las haya observado su actuación, que haga lo
situaciones y las conductas que componen la mismo que él. Le dará instrucciones verbales
tarea. y le ayudará a realizar físicamente las res-
13. Se debe establecer contingencias de reforza- puestas si es necesario. Después reforzará al
miento en el medio natural del paciente para sujeto por cumplir con la tarea.
mantener los efectos del entrenamiento y/o 4. Las ayudas físicas han de ir desvanecién-
entrenar autorreforzamiento. dose gradualmente hasta que el sujeto sea
14. Se deben entrenar las habilidades en orden capaz por sí solo de poner toda la conducta
de dificultad progresiva y han de incluirse en práctica sin ayuda ninguna. Tras ello, se
estrategias para hacer frente a los posibles pasará al siguiente ítem, que será de nuevo
obstáculos o variaciones, con modelos múl- modelado por el terapeuta y después lo lle-
tiples. vará a cabo el sujeto de la forma ya enun-
ciada.
5. Para fomentar la generalización se diseña-
4. TÉCNICAS ESPECÍFICAS DE MODELADO rán tareas caseras de dificultad progresiva, se
irán desvaneciendo las ayudas y la presencia
4.1. Modelado participante del terapeuta, se sustituirá al terapeuta por
coterapeutas y se introducirán otros modelos
El modelado participante, del que son términos hasta que el sujeto realice las conductas por
equivalentes «modelado y práctica guiada» o «des- sí solo.
ensibilización de contacto», es una técnica muy rá-
pida y eficaz para la eliminación de miedos y fobias, Los factores a que obedece la efectividad de la
y es preferible a la desensibilización sistemática técnica son los siguientes:
cuando además de la eliminación de la ansiedad se
tiene como objetivo que el sujeto adquiera habilida- 1. Extinción vicaria, ya que se basa en la ob-
des para hacer frente a las situaciones que teme. Por servación del modelo expuesto a la situación
ejemplo, ante el miedo al agua en niños, se desea no temida sin que se produzcan consecuencias
sólo que estar en la piscina o en el mar les deje de aversivas.
producir miedo, sino que aprendan a flotar y nadar. 2. Adquisición de conocimientos técnicos e
El modelado participante tiene las siguientes fa- información (aprender a nadar, flotar en el
ses: agua, aprender cómo se ha de coger una ser-
piente, saber que las serpientes no muerden las dificultades que se van presentando, dán-
inmediatamente, etc.). dose autoinstrucciones positivas (mediante
3. Adquisición de habilidades motoras por me- una voz de fondo) y aplicando técnicas de
dio de la práctica y habituación de los niveles control de ansiedad.
de ansiedad por experiencia directa del pro- c) Los sujetos han de ensayar activamente las
pio sujeto. conductas emitidas por el modelo. Si la in-
tervención va a tener lugar inmediatamente
La técnica se puede aplicar tanto individualmen- o en el mismo día de la intervención, enton-
te como en grupo. En el caso de la aplicación gru- ces se han de dar instrucciones al niño para
pal, se ha de ajustar la progresión de la jerarquía al que mientras observa la grabación se imagi-
nivel del más lento; no obstante, los efectos se ace- ne que él es el protagonista y practique las
leran, ya que los más avanzados ejecutarán primero mismas conductas que hace el modelo al que
las conductas modeladas y con ello proporcionarán observa. En este caso, si no se lleva a cabo
modelos múltiples a los más retrasados. este ensayo activo, y el sujeto se limita a la
El modelado participante se ha utilizado para la observación pasiva, la visualización del ví-
prevención de miedos específicos en niños de 12-20 deo puede producir el efecto de aumentar el
meses (Egliston y Rapee, 2007), eliminación de fo- estrés (Kligman et al., 1984; Faust, Olson y
bias simples tales como miedo a las serpientes (Jef- Rodríguez, 1991; Routh y Sanfilippo, 1991).
frey, 1981), los insectos, perros, miedo a asomarse
a lugares altos, miedo al agua, exámenes (Rimm y Por otro lado las demostraciones de cómo se
Master, 1980; Perry y Furukowa, 1986; Rosenthal y les va a tratar durante las operaciones quirúrgicas
Steffeck, 1991), relaciones interpersonales (Mattick o dentales servirá para ayudar a quienes nunca las
y Peters, 1988), estrategias para hacer frente al asma han experimentado, pero no a quienes ya las han
(Creer, Russ y Reynolds, 1990). Muchos temores sufrido. Los pacientes experimentados saben lo que
concretos que son frecuentes en la infancia pueden les espera, y el modelado ni les proporciona nueva
tratarse recurriendo de alguna forma a la terapia de información ni reduce su miedo. Por último, convie-
modelado, bastando de seis a ocho sesiones de tra- ne señalar que esta técnica se ha de aplicar en con-
tamiento cuando están dirigidos por un terapeuta junción con otros componentes de educación/ infor-
experimentado (Gelfand y Hartman, 1989). mación y control del estrés tanto para el niño como
Conviene señalar que el modelado ha tenido una para sus padres.
amplia aplicación en la preparación para hospita-
lizaciones, operaciones quirúrgicas e intervenciones
dentales en niños (Cadavid y Giaimo, 1999; Klig- 4.2. Ensayo mental simbólico o cognitivo
man, Melaned, Cuthbert y Hermecz, 1984; Routh
y Sanfilippo, 1991; Quiles, Moix, Bassets y Caelles, Esta técnica consiste en observar a un modelo
1998; Ortigosa, Méndez y Quiles, 1996; Ortigosa y realizar una conducta objetivo, tras lo cual se ins-
Méndez, 2003). En este caso, para que la técnica sea truye al participante en dos actividades de procesa-
precisa, se requieren las siguientes condiciones: miento de la información:
a) La exposición en vídeo debe contener todas a) La codificación simbólica, el proceso por el

los fases por las que ha de pasar el sujeto de cual el participante organiza y resume los
forma realista. La exposición de un material diversos elementos de la acción modelada
exageradamente optimista tiene efectos muy en una estructura o protocolo verbal fácil
negativos. de recordar y cuyas acciones sean fáciles de
b) El modelo ha de ser similar a los sujetos y guiar (es decir, se trata de tener un guión de
debe ejemplificar cómo afronta cada una de las reglas que se han de seguir).
b) Ensayo cognitivo: el proceso por el cual la a imaginar la escena vívidamente. Se puede empe-
persona visualiza o se imagina realizando zar describiendo a otras personas enfrentándose de
las conductas que previamente ha llevado a forma conecta a la situación, para en escenas poste-
cabo el modelo. riores hacer que sea el propio sujeto el protagonis-
ta de la acción, o hacerlo así desde el principio. El
Si se desea entrenar al personal sanitario en terapeuta describe cómo empieza a percibir, pensar,
habilidades de comunicación con los pacientes, la sentir el cliente para pasar a enfrentarse a la situa-
primera destreza consiste en establecer el contexto ción comportándose de forma efectiva. El terapeuta
(horario, lugar y situación idónea) de la interac- debe hablar lentamente dejando unos segundos en-
ción. Para enseñarla, establecemos el modelo de tre frases para que el cliente visualice por sí mismo
actuación (escrito, en vídeo o en vivo), en distintas los componentes de la escena. Después de describir
situaciones. Por ejemplo, cuando el sanitario acu- varias de estas escenas, el terapeuta debe pedir al pa-
de a una cita, se acerca por el pasillo la mujer de ciente que complete la secuencia por sí mismo. El
otro paciente en estado terminal y le dice: Tengo cliente debe verbalizar en voz alta las escenas para
que hablar con usted, estoy muy preocupada, no sé que el terapeuta pueda determinar si las está imagi-
qué hacer, nadie hace nada por mi marido. El sanita- nando correctamente. La dificultad de las conduc-
rio mira a los ojos a la paciente y con tranquilidad tas modeladas aumenta a través de las sesiones; el
contesta: la veo preocupada, y la voy a atender en paciente debe practicar en la vida real las respuestas
cuanto pueda, venga a verme hoy al despacho a las que se están modelando; las escenas simbólicas de-
13,45 h., siento no poderla atender en este momento. ben incluir los reforzadores positivos que se reciben
A continuación se ilustra la codificación de las re- cuando se practican de forma real.
glas; en este caso: el médico empatiza con el inter- Un ejemplo de aplicación de esta técnica es el
locutor («la veo preocupada», mantiene contacto siguiente: un chico que tiene problemas de estudio
ocular), es cortés y asertivo (se disculpa, «siento no porque sale con frecuencia por las noches y pierde
poder...»), establece el horario en que puede aten- algunas clases. La primera escena de modelado en-
der, ya que en ese momento tiene otra cita, el lugar, cubierto sería así:
ya que el pasillo no es sitio para discutir los pro-
blemas, sino el despacho, y el sanitario debe con- «Vas de regreso a casa al salir de clase acom-
sultar la historia clínica actualizada del paciente pañado de dos de tus compañeros, con los que
para estar en situación de asesorar de forma más sueles salir, Juan y Pedro, y les estás diciendo:
eficaz. Los sanitarios deben ensayar mentalmente “tengo un problema, no quiero perder el curso
las situaciones y respuestas correctas. y estoy perdiendo mucho tiempo que podría
aprovechar para estudiar; creo que hasta que
no termine los exámenes no voy a salir...”.
4.3. Modelado encubierto Juan dice: “estudiar no es lo más importante,
te convertirás en un ratón de biblioteca, ma-
En esta técnica se presentan los componentes de ñana vamos a ir a la discoteca con una chicas
la conducta modelada de forma imaginaria, sin mo- estupendas, podemos quedar a las ocho”. Tú
delo externo. En este caso es útil empezar explican- dices: “me gustaría ir, pero debo estudiar; si de
do la importancia de imaginar vívidamente las esce- verdad quieres ayudarme, no me invites a salir
nas y, si es necesario, llevar a cabo un entrenamiento hasta que no terminen los exámenes, voy muy
previo en imaginación. atrasado”. Juan: “bueno, tienes razón, hasta
Para aplicar esta técnica, el terapeuta comenzará que no terminen los exámenes no salimos”.
pidiendo al cliente que visualice los elementos de la Juan se va, me voy con Pedro... que al rato me
situación objetivo, poniendo énfasis en las palabras dice: “bueno, ¿por qué no empiezas a estudiar
y los aspectos descriptivos más relevantes que lleven en serio a partir de mañana?, esta tarde puedes
venirte a casa y oiremos el nuevo compac de... vídeos de estos niños en clases, ignorando la conduc-
y mañana te convertirás en un estudioso acé- ta distractora, en los momentos en que trabajaban
rrimo...”. Empiezo a pensar que me gustaría, correctamente. Asimismo, la técnica es efectiva para
pero que no puede ser, porque eso es lo que ha entrenar a los padres en atención selectiva, aportar
ocurrido otras veces, así que le digo: “no pue- órdenes claras y directas y administrar elogios con-
do, debo empezar a estudiar hoy mismo, si lo tingentes a las buenas conductas. Esta técnica ha de
dejase para empezar mañana, al día siguiente combinarse con otros métodos para ser eficaz.
haría lo mismo”. Mi compañero me dice: “lo Una de sus principales ventajas es que es espe-
entiendo, tienes razón, tienes que mejorar esas cialmente adecuado para mejorar la autoeficacia
notas, cuando terminen los exámenes celebra- personal y hace que el sujeto atienda con más inte-
remos los aprobados”, luego me voy a casa y rés. Para ser máximamente eficaz, se ha de arreglar
me pongo a estudiar». el montaje del vídeo de forma que:
A continuación, se diseñan otras escenas a) Se dé una fuerte proporción de éxito (se pue-
con los siguientes tópicos: den eliminar completamente los errores).
b) Eliminar testimonios de falta de confianza
1. Hablar con los profesores y compañe- vacilaciones o muestras de impaciencia.
ros para mejorar el rendimiento. c) Utilizar los mejores efectos de cámara, por
2. Planificar estrategias específicas para ejemplo expresiones de caras de satisfacción;
estudiar, incluyendo breves períodos de pueden usarse planos de 3/4.
relajación y reforzamiento. d) Visión a intervalos regulares para prevenir el
3. Manejar el problema presentándose a aburrimiento y la aminoración de efectos.
los exámenes finales. e) Las escenas han de ser creíbles y los modelos
de comportamiento personal han de ser fá-
cilmente accesibles.
4.4. Automodelado
Se ha de diferenciar el automodelado de la au-
En esta técnica el sujeto aprende o modifica pa- toconfrontación, en cuyo caso se utilizan ejemplos
trones comportamentales por medio de la observa- negativos de conducta exponiendo al sujeto a sus
ción de su propia conducta. Para su aplicación se propios errores. Este método es peligroso al elevar
requieren los siguientes pasos: el nivel de ansiedad del sujeto y la aversividad de la
técnica, y los resultados de su aplicación son negati-
1. Grabar en vídeo las conductas objetivo en vos (Ellgring, 1989).
condiciones naturales o arregladas.
2. Editar o llevar a cabo un montaje tal que
sólo queden las conductas deseables y elimi- 4.5. Modelado autoinstruccional
nar los aspectos indeseables.
3. Instruir al sujeto y hacer que observe estas Con el propósito de entrenar a los clientes a dar-
secuencias. se autoinstrucciones que guíen sus acciones, Mei-
4. Pedir al sujeto que ensaye las conductas mo- chenbaum (1977) sigue el método siguiente:
deladas.
1. El experimentador modela una tarea hablan-
Por ejemplo, Woltersdorf (1990) consiguió que do en alto mientras el sujeto observa.
unos niños hiperactivos redujeran los síntomas de 2. Después, el sujeto ejecuta la misma tarea
distraibilidad, agitación y vocalizaciones inapropia- mientras el experimentador instruye al suje-
das y mejoraran en conductas de estudio, tomando to en voz alta.
3. A continuación se pide al sujeto que ejecu- supone que el niño tiene algunos repertorios básicos
te la tarea de nuevo mientras se instruye a sí tales como sentarse, escuchar, trabajar en una tarea,
mismo en voz alta. así como mirar y atender durante un tiempo míni-
4. Luego el sujeto ejecuta la tarea mientras se mo de dos a cinco minutos sin manifestar conductas
da a sí mismo las instrucciones en voz baja perturbadoras, rabietas autoestimulación, etc.; si no
(se nota por el movimiento de los labios). fuera así, habría que instaurar dichas conductas.
5. Finalmente el sujeto ejecuta la tarea de for- Este entrenamiento puede ser llevado a cabo en
ma encubierta (sin movimientos de labios). sesiones de cinco a diez minutos que pueden tener
lugar dos o tres veces al día, ya que muchos niños
no pueden prestar atención concentrada durante in-
5. LA ADQUISICIÓN DE LA CONDUCTA tervalos de tiempo más largos. Asimismo, hay que
IMITATIVA recordar que estos niños están bajo un programa de
tratamiento que incluye otras áreas de aprendizaje
Las conductas imitativas se adquieren median- entre las que se intercala el entrenamiento imitativo.
te aprendizaje. Cuando las personas han incluido El momento de la sesión se escogerá de modo que
como parte de su repertorio de conductas la imi- siga a una actividad favorita del niño, siguiendo el
tación, quedan capacitadas para aprender muchas principio de Premack. Se trata de que la imitación se
habilidades a través de la observación. Baer y De- convierta en un juego que puede continuar cuando
guchi (1985) opinan que la imitación es una clase esté fuera de la sesión.
de respuesta generalizada. Observar la conducta Para enseñar la imitación motora, el terapeuta
de los demás y reproducirla cuando es adecuado es debe situarse delante del niño y lo suficientemente
un repertorio de comportamiento que tiene conse- cerca para poder ayudarlo y recompensar sin pér-
cuencias altamente reforzantes. Cuando un número dida de tiempos, eliminar fuentes de distracción y
suficiente de imitaciones han quedado instauradas registrar sus conductas. Se seleccionará primero un
por reforzamiento contingente, se imitarán nuevas movimiento fácil que el niño ya sepa hacer, del tipo
respuestas sin entrenamiento directo. de un movimiento grueso (por ejemplo, levantar los
La imitación se generaliza, dentro de los límites brazos, ponerse en pie, agacharse, etc.).
de respuestas topográficamente similares, cuando Los pasos a seguir son los siguientes:
se comienza a instaurar estos repertorios. Los ti-
pos de respuestas se dividen en imitaciones motoras 1. Esperar que el niño mire directamente o
gruesas y finas e imitaciones vocales, de forma que indicarle que mire, llamarle por su nombre
inicialmente la imitación de una conducta motora o presentarle un reforzador (se mueve una
gruesa se generalizaría a otras del mismo tipo, pero galleta delante de sus ojos enfocándole la
no a las imitaciones motoras finas o vocales. Sin em- mirada ante el modelo que va a realizar la
bargo, una vez desarrollada la habilidad imitativa, conducta).
su mantenimiento es independiente de la topografía 2. El terapeuta dice «Haz esto» en voz alta al
de las respuestas entrenadas. Estos hechos tienen mismo tiempo que golpea la mesa y dice «le-
una aplicación directa para el aprendizaje de la imi- vanta los brazos»; si el niño no lo hace, se
tación en niños que carecen de esta capacidad. acometerá el paso 3.
El procedimiento para el entrenamiento en imita- 3. Ayuda: se repite la orden verbal «Haz esto,
ción está ampliamente expuesto en Bandura (1983), levanta los brazos», al mismo tiempo que se
Kozloff (1980), Lovaas (1980) o Lovaas (1990). Se le coge la mano y se le hace levantar los bra-
ha de comenzar por la imitación de acciones senci- zos. Aplicar reforzamiento social en forma
llas, movimientos motores gruesos, para pasar a mode sonrisa y elogio y material (una porción
vimientos motores finos y luego a imitación vocal e de comida o una ficha) en el momento en
imitación verbal. El entrenamiento en imitación pre- que hace la conducta.
4. Disminuir las ayudas en ensayos sucesivos. últimas presentaciones esta conducta había
Esto se puede hacer: ido seguida de reforzamiento En este caso
no se ha de emitir reforzamiento en ese en-
a) Reduciendo la ayuda física, es decir, sayo, ya que el niño puede aprender que si
el terapeuta sólo hace segmentos de la la respuesta primera no es reforzada enton-
ayuda: tirar de los brazos sin colocarlos ces lo será la siguiente; se deberá iniciar un
hasta arriba. ensayo usando un apoyo de los más débiles
b) Disminuyendo la fuerza con que se que se hayan empleado cuando enseñaba la
presta la ayuda: al principio le coge con acción la vez primera y si no da resultado, se
las manos, después tira con la punta de presentan ayudas más claras hasta que dé la
los dedos. respuesta; después se han de reducir las ayu-
c) Aumentando el intervalo temporal en das, de forma que se consigan cinco ensayos
el que se presenta la ayuda: en los pri- correctos; a continuación se pasa a la segun-
meros se dice «Haz esto», se muestra el da respuesta hasta que lo haga cinco veces.
modelo y se espera un segundo a que el Finalmente se pasa de nuevo a la rotación de
niño inicie la respuesta; si no lo hace, ambas conductas.
se ayuda físicamente a la respuesta; si 8. Se introducen nuevas respuestas de imita-
al ponerle los brazos arriba es capaz ción para rotarlas con las anteriores.
de mantenerlos durante un segundo, se 9. El reforzamiento debe hacerse intermitente
le recompensa; a la siguiente ocasión y parcial, así como pasar de los reforzado-
se espera 2 segundos antes de decir lo res artificiales o materiales a los reforzadores
que ha de hacer y presentar la ayuda fí- naturales.
sica; sucesivamente se le irá prestando 10. Las personas del medio del niño deben fun-
la ayuda con mayor distancia temporal: cionar como señales de imitación; por ello se
tres segundos, cinco segundos, etc. debe implicar a muchas personas en muchos
entornos para que refuercen conductas imi-
5. Una vez adquirida la conducta, sólo se ha de tativas que le permitan aprender tareas útiles
reforzar cuando sus imitaciones son mejores; (vestirse, lavarse, hacer la cama, etc.).
las imitaciones imperfectas no han de seguir-
se más que de refuerzo social, mientras que Se recomienda comenzar el entrenamiento con
las imitaciones buenas deben recibir reforza- modelos motores gruesos (movimientos de piernas
miento material y social. y brazos) y seguir con modelos motores finos de
6. Cuando es capaz de realizar la conducta nue- dedos, manos y ojos al mismo tiempo, posiciones
ve de las diez veces, se introduce una conduc- de la boca y colocación de objetos. Una vez que el
ta muy diferente de la anterior para que se niño imita cinco modelos dentro del primer grupo
puede discriminar fácilmente, siguiendo los (cinco veces seguidas sin que medien ayudas ni se
pasos antes descritos. produzcan errores), se puede alternar de forma in-
7. Una vez bien asentada esa respuesta, se ro- tercalada con el entrenamiento de los movimientos
tan aleatoriamente los modelos de imitación finos y en cuanto llegue a cinco pasar a intercalar la
de la primera y segunda respuestas. Es po- imitación verbal, colocación de objetos y posiciones
sible que el niño pueda estar aprendiendo a de la boca.
emitir una conducta a la que sigue reforza- Para entrenar la imitación del lenguaje, en pri-
miento, independientemente del modelo pre- mer lugar se han de aumentar las vocalizaciones,
sentado. Si así ocurriera, el niño, al presen- mediante reforzamiento contingente, para lo cual se
tarle el modelo de levantar las manos, podría emplean ayudas físicas mediante cosquillas, caricias,
tocarse la nariz, sencillamente porque en las actividades corporales. Cuando el niño produce diez
vocalizaciones en dos o tres minutos, sin ayudas se 8. Cuando se han dominado unos diez soni-
puede considerar esta fase superada. dos, se puede comenzar el entrenamiento en
En la fase se someten las vocalizaciones a un imitación de palabras, intercalándola con la
control temporal; se enseña a vocalizar dentro de un imitación de sílabas, comenzando por pala-
espacio de tres o cinco segundos después de que se bras cortas, compuestas de los sonidos ya
le dice «habla» y se le refuerza si dice algo en ese entrenados («mamá», «papá»).
intervalo; cuando lo logra en diez ensayos sucesivos
se disminuye el intervalo a dos segundos; una vez La adquisición de los repertorios imitativos hace
logrado éste, se pasa a un segundo. Asimismo, se ha posible avanzar en el aprendizaje del lenguaje y ha-
de ir reduciendo el reforzamiento de vocalizaciones bilidades motoras en niños con dificultades del de-
que no se siguen de la señal. sarrollo.
En la fase 3 se aborda la imitación de sonidos,
empezando por los más fáciles (aaa, bee, paa, los
sonidos con k, sg, l son más difíciles). Los pasos a 6. PRINCIPALES ÁREAS DE APLICACIÓN
seguir son los siguientes:
Las técnicas de modelado se aplican de forma
1. Ponerse cara a cara a una distancia de medio muy extendida en muy diversos ámbitos, entre ellos:
metro.
2. Producir un sonido fácil de ver y percibir — Entrenamiento en habilidades y competen-
como «aaa». cias profesionales, por ejemplo, el manejo de
3. Reforzar cualquier sonido que diga el niño ordenadores (Davis y Mun, 2004).
en los tres segundos siguientes. — Educación de padres, información, habilida-
4. Presentar ayudas a la producción del so- des para manejar la conducta del niño, tác-
nido. En principio usar cualquier procedi- ticas para hacer frente a las respuestas emo-
miento de ayuda visual, exagerando la for- cionales provocadas por la mala conducta
ma de la boca y reforzarle por ello; también de los niños. Habilidades de enseñanza y
usar ayudas manuales, colocando la boca disciplina (O’Dell, 1985; Webster-Stratton,
en posición; se puede utilizar alguna mor- 1987; Webster-Stratton, Kolpacoff y Hol-
daza para algunos sonidos como s, k, etc., linsworth, 1988; Meharg y Lipsker, 1991;
o un abatelenguas para sonidos como la a. Wolfe, Edwards, Manion y Koverola, 1988).
Hay que utilizar estos apoyos hasta obtener — Entrenamiento de maestros y educadores
al menos cinco ensayos sucesivos con éxito (Kubany y Slogget, 1991; Sharp y Forman,
sin ayuda. 1985).
5. Ir reforzando vocalizaciones más parecidas; — Entrenamiento de cuidadores y enfermeras
cuando haya imitado el primer sonido diez (Abramowitz y Coursey, 1989).
veces sucesivas, se pasará a la imitación de — Entrenamiento deportivo (Wesch, Law y
un segundo sonido. Hal, 2007).
6. El segundo sonido ha de ser muy distinto al — Entrenamiento en habilidades de autopro-
primero para que se pueda discriminar. Por tección, prevención de asaltos y violaciones
ejemplo, si el primero era «aaa», el segundo (Rosenthal y Steffeck, 1991). Aprendizaje de
será «mmm». Los pasos a seguir para su en- conductas preventivas en niños (Wurtele, Sas-
trenamiento son los mismos que para el pri- lawsky, Miller, Marrs y Britcher, 1986; Wurte-
mer sonido. Así, se irán añadiendo sonidos le, Marrs y Miller-Perrin, 1987). Autoprotec-
nuevos. ción ante incendios y otras catástrofes (Jones,
7. Se alternará de forma aleatoria la imitación Ollendick, McLaughin y Williams, 1989).
de los sonidos aprendidos. Habilidades del uso del teléfono y búsqueda
de ayuda en situaciones problemáticas en per- — Tratamiento de conductas adictivas (Fraga,

sonas con retraso mental (Stephan, Stephano Méndez y Peralbo, 1996; Sorensen, Hall,
y Talkington, 1973; Matson, 1982). Loeb, Allen, Glaser y Greenberg, 1989)
— Entrenamiento en habilidades sociales (Kel- — Geriatría (Lovett y Gallagher, 1989; Pinks-
ly, 1987; Caballo, 1993; Liberman, DeRisi y ton, Links y Young, 1988).
Mueser, 1989; Michelson et al., 1989; Mat-
tick y Peters, 1988). El metaanálisis llevado a cabo por Taylor, Russ
— Entrenamiento para mejorar la adherencia a y Chan (2005) del entrenamiento en modelado en
los tratamientos médicos y práctica de screen- el ámbito laboral muestra cómo estas técnicas son
ing para el cáncer de mama (Blount, Dahl- efectivas para mejorar las habilidades, conductas
quist, Baer y Wuori, 1984; Mayer, Dubber, laborales, actitudes y productividad en el trabajo
Scout, Dawson, Ekstrand, Fondeen, 1987). La eficacia en el entrenamiento es mayor cuando se
— Entrenamiento en habilidades de solución de usa la codificación verbal de la conducta modelada
problemas en personas con discapacidades y se prolonga el entrenamiento. La transferencia del
(Foxx, Martella y Marcand-Martella, 1989; entrenamiento es mayor cuando se utilizan modelos
Craun y Deffenbacher, 1987; Mayer et al., positivos y negativos, cuando se practica en distin-
1987). tos contextos, cuando se instruye en alcanzar metas
— Preparación a intervenciones dentales y qui- concretas, se entrena también a los supervisores y
rúrgicas (Jay, Elliot, Ozolins, Olson y Pruitt, se establecen incentivos adecuados en el ambiente
1985; Melaned y Siegel, 1975; Moix et al., laboral.
1998; Ortigas et al., 1996; Routh y Sanfili- Bellini y Akullian (2007), en un estudio de meta-
ppo, 1991). análisis, examinaron la eficacia de modelado me-
— Prevención de náuseas, vómitos y ansiedad diante vídeo y el automodelado y encontraron que
anticipatoria ante la quimioterapia en pa- estas técnicas eran altamente efectivas para mejorar
cientes con cáncer (Burish, Carey, Krozely y las habilidades de comunicación, las habilidades
Greco, 1987). conductuales en niños y adolescentes con trastornos
del espectro autista. Según estos autores, estas téc-
— Instauración de repertorios de conductas de
nicas promueven la adquisición de habilidades, las
autocuidado, lenguaje y otras habilidades
mejoras se mantienen en el tiempo y se transfieren a
sociales en niños con trastornos de autismo
distintos contextos situacionales diferentes.
y del desarrollo de habilidades sociales (Lo-
vaas, 1980, 1990; Kozloff, 1980; Ingersoll y En resumen, las técnicas de modelado son proce-
Schreibman, 2006; Nikopoulos y Keenan dimientos validados, y su aplicación constituye un
2006; Gena, Couloura y Kymissis, 2006). procedimiento-eficaz, efectivo y eficiente de modifi-
cación de conducta.
— Eliminación de conductas disruptivas en ni-
ños hiperactivos e impulsivos (Goodwin y
Mahoney, 1975; Woltersdorf, 1990).
— Mantenimiento y restauración de habili- 7. CONCLUSIONES
dades cognitivas en ancianos (Baltes, 1988;
Baltes y Lindenberger, 1988). Las técnicas de modelado son útiles en áreas
— Tratamiento de fobias (Davis, Rosenthal y educativas, clínicas y labores preventivas, y sus po-
Kelly, 1981; Rosenthal y Downs, 1985), ago- sibilidades de aplicación a grupos y comunidades
rafobia y trastorno de pánico (Arnow, Tay- las hace ventajosas en términos coste/beneficio. La
lor, Agras y Telch, 1985). investigación acerca de los tipos de modelos y for-
— Reducción de la conducta agresiva (Kazdin, mas de presentación más idóneas, los métodos de
Bass, Siegel y Thomas, 1989; Goldstein y mejorar la atención, la retención, la práctica de lo
Keller, 1991). aprendido y el feedback se encuentran complicados
por el hecho de que dependen del tipo de compor- estos datos de investigación revelan que el aprendi-
tamiento de que se trate, el contexto de aplicación zaje observacional no sólo facilita el aprendizaje de
y las características de los sujetos. No obstante, las comportamientos adecuados, sino también conduc-
técnicas de modelado cada vez se utilizan de forma tas desadaptativas, y deberían ser utilizados como
más eficaz para el aprendizaje de comportamientos razones para reducir la exposición sistemática en los
adecuados. No debería olvidarse, sin embargo, que medios de comunicación de modelos de violencia.
Bandura, A. (1988). Pensamiento y acción. Barcelona: En este volumen se exponen los fundamentos teó-
Martínez Roca (Social foundations of thought and ac- ricos y empíricos del aprendizaje por observación; de
tion. Englewood Cliffs. Nueva Jersey: Prentice-Hall, especial interés es el capítulo segundo, que trata sobre
1986). el aprendizaje observacional, así como el séptimo, so-
bre los motivadores vicarios.
1. El modelo elegido para enseñar una habi- 3. En la técnica de automodelado se debe mos-
lidad nueva a un niño mediante modelado trar al sujeto:
debería mostrar:
a) Los aspectos positivos de su conducta y
a) Un completo dominio de la habilidad los negativos haciendo énfasis en éstos
requerida desde el principio. con objeto de que los pueda modificar.
b) Características bastante diferenciadas b) Los aspectos positivos.
del niño que observa para mejorar el c) Se muestran los positivos y los negati-
contraste. vos, pero sólo se insiste en los positivos.
c) Una competencia baja al principio y
4. En un entrenamiento de conductas para una
una mejora gradual.
entrevista: postura, contacto visual y gestos
2. En un entrenamiento a un grupo de padres de la cara, tras el ensayo de la conducta, al
en técnicas educativas mediante la observa- dar feedback, cuál de las siguientes afirma-
ción de modelos, el hecho de pedirles que ciones es correcta:
categoricen las conductas del modelo (ano-
tándolas en una hoja de registro) afectará: a) Ha estado bastante bien.
b) Ha estado bien, pero hay que hablar
a) Positivamente a la eficacia de la técnica más de la experiencia laboral que tienes
de modelado. en esta área.
b) Negativamente, porque distrae de la ob- c) La mirada ha estado bien, has manteni-
servación del modelo. do bien el contacto ocular, los gestos de
c) Sólo mejorará el modelado a los padres la cara también bien, has sonreído en el
más distraídos. comienzo y se ha percibido que atiendes.
5. En el modelado participante, el terapeuta ha 8. Si estamos llevando a cabo un entrenamien-

de prestar ayudas físicas y verbales, las cua- to asertivo, y queremos que se aprenda la
les han de: diferencia entre un comportamiento pasivo,
uno agresivo y otro asertivo, lo más apropia-
a) Ser mayores según progresa el tratado sería exponer al observador:
miento al aumentar la dificultad de las
tareas. a) A los modelos agresivo, pasivo y aserti-
b) Seguir manteniéndose de igual manera vo en este orden.
a lo largo del tratamiento. b) Poner sólo el modelo asertivo.
c) Ir desvaneciéndose progresivamente. c) Poner los modelos agresivo, asertivo y
pasivo en este orden.
6. En un programa de modelado en niños para
prevenir el miedo a un procedimiento mé- 9. Para favorecer el aprendizaje mediante mo-
dico, dirigido a niños de 9 años, podríamos delado de una habilidad es conveniente al
aseverar que la observación de un modelo comienzo llevar a cabo el entrenamiento en:
adecuado enfrentándose a la situación (un
a) Ambientes diferentes de los habituales
vídeo de unos 15 minutos) una hora antes de
del sujeto para controlar mejor los es-
sufrir la intervención:
tímulos.
a) Reducirá su nivel de estrés. b) El medio ambiente natural del sujeto.
b) Reducirá el estrés si se realiza una repe- c) Cualquier tipo de ambiente, lo impor-
tición de las secuencias entrenadas. tante es que se aprendan las secuencias
c) Probablemente el entrenamiento sea inde conducta.
efectivo. 10. Al modelar una habilidad podemos hacer
que en un grupo de niños cada uno de for-
7. El refuerzo vicario puede mantener la con- ma rotativa haga de modelo para los otros
ducta aprendida mediante modelado en un compañeros, que observan su conducta y
sujeto: repiten sus acciones, y les dé feedback (con
la supervisión del entrenador); cada uno va
a) Incluso sin que obtenga reforzamiento haciendo de modelo y observador. Esta for-
directo cuando emite la conducta obser- ma de entrenamiento:
vada.
b) Sólo si se obtiene reforzamiento directo a) Mejora el aprendizaje.
por la conducta. b) Enlentece el aprendizaje.
c) Sólo si el tipo de refuerzo que recibe es c) Es igual que si el entrenador hiciera de
tangible. modelo.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c a b c c b b a b a
Técnicas de biofeedback
MIGUEL ÁNGEL VALLEJO
17
1. INTRODUCCIÓN supuesto, tenemos técnicas que inciden de forma
más concreta sobre lo fisiológico, como lo hacen
Las técnicas de biofeedback permiten modificar las técnicas de relajación y de respiración. Podemos
voluntariamente una determinada respuesta o acti- decir, en general, que los psicólogos, mediante nues-
vidad fisiológica. Son técnicas de modificación de tras técnicas, modificamos lo fisiológico a través del
conducta en las que el objeto de modificación es comportamiento y del pensamiento de las personas
una actividad fisiológica: el latido cardíaco, la res- que atendemos. No de forma directa.
piración, la tensión muscular o la actividad cerebral Contar con una forma de intervención directa
cortical, por ejemplo. Hecha esta matización, las es un valioso recurso porque la acción indirecta
técnicas de biofeedback tienen una naturaleza simi- es, por propia naturaleza, genérica e inespecífica.
lar a la de las técnicas de control de contingencias: Así, cuando, por ejemplo, en el caso de una cefa-
la adquisición de conductas mediante la práctica. lea vascular, es preciso conseguir la vasodilatación
Al igual que aprendemos a caminar, a dirigimos al de una arteria o un área específica, poder dirigir la
camarero o a hacer un comentario, practicando en acción terapéutica hacia ese lugar concreto mejora
las situaciones en que hay que actuar de ese modo la efectividad de la intervención. Sin embargo, hay
y asumiendo (recibiendo) los resultados de nuestras un motivo aún más valioso para esta acción direc-
acciones, del mismo modo, practicando y obser- ta. La actividad fisiológica está sujeta a influencias
vando los resultados de nuestra práctica, podemos voluntarias: controladas y verbales, e involuntarias:
dirigir, dentro de unos límites, nuestro latido car- servomecanismos y procesos de regulación automá-
díaco o la cantidad de sangre que fluye en un área ticos, no accesibles al control verbal. Mediante las
del cuerpo. técnicas de biofeedback puede actuarse sobre esos
Dejando a un lado, lo veremos enseguida, cómo servomecanismos y procesos de regulación, que son
es posible aprender a controlar diversas actividades inaccesibles a las técnicas basadas en el control ver-
fisiológicas, convendría empezar por una pregunta bal. Así, los efectos emocionales, automáticos y no
más práctica: ¿Para qué actuar directamente sobre verbales tendrían en las técnicas de biofeedback un
la actividad fisiológica? Ya tenemos procedimientos modo de actuación preciso.
que modifican dicha actividad. Cuando aplicamos De este modo el psicólogo cuenta con una he-
un programa para que una persona realice activida- rramienta singular, que completa sus recursos tera-
des agradables, al efectuar dichas actividades tam- péuticos. Dicha herramienta no es parangonable a
bién se producen cambios fisiológicos que son muy ninguna otra, ni siquiera al uso de fármacos, puesto
distintos de los que acontecen cuando está afron- que éstos actúan de forma indirecta sobre la activi-
tando una situación problemática. También, por dad fisiológica a controlar.
2. BASES TEÓRICAS organismo) está continuamente emitiendo distintos

tipos de respuestas o actividades denominadas ope-
La razón por la que es posible aprender a contro- rantes libres; son actividades espontáneas que no
lar una respuesta fisiológica es, como se avanzó hace van seguidas de un reforzamiento contingente, mo-
un momento, la misma que explica el aprendizaje de tivo por el cual tienen un comportamiento irregular
cualquier otra actividad, a saber: el ejercicio y expe- y en cierto modo aleatorio. Esto es válido para todo
rimentación de los efectos de dicho ejercicio. Apren- tipo de actividad y especialmente para las de tipo
demos a sacar punta al lápiz ejercitándonos en su fisiológico, responsables de la regulación fisiológi-
introducción conveniente en el sacapuntas y ejer- ca. Así que la persona sólo ha de mirar el indicador
ciendo la presión, giro, etc., necesarios para obtener que marca la temperatura, porque de forma auto-
el resultado deseado. Cuando la acción es incorrec- mática y natural en el momento en que vea que la
ta, el resultado es la rotura de la punta, el afilado temperatura aumenta, lo que ocurrirá con toda se-
irregular, etc. La práctica va moldeando la ejecu- guridad de modo inicialmente aleatorio, se produ-
ción hasta que aprendemos a hacerlo y a obtener cirá un ensayo de condicionamiento operante que
unos resultados óptimos. Es un caso de adquisición afectará a las respuestas fisiológicas que han sido
de una conducta mediante contingencias. Por más contingentes al aumento de la temperatura. Para
que alguien explique (aprendizaje verbal, mediante que el aprendizaje y el control se establezcan, sólo
reglas) cómo debe hacerse, sólo la experimentación es necesario, como es bien conocido, que el número
permite, finalmente, adquirir la habilidad. de ensayos de condicionamiento aumente, lo que
El aprendizaje o entrenamiento en biofeedback ocurrirá de forma progresiva y natural, siempre que
es un caso de moldeado en el que la actividad a la persona se siente frente al aparato con la inten-
realizar es el control de una respuesta fisiológica ción de aumentar su temperatura y esté dispuesta
concreta. Pongamos que se desea ejercer un control a esperar.
sobre la temperatura periférica en los dedos de la No deja de ser desalentador que la persona no
mano. Lo que se necesita es que pueda conocerse, tenga nada que hacer, sólo mirar el aparato. Des-
durante el entrenamiento, qué temperatura se tiene alentador para el psicólogo, que ejerce su actividad
en cada momento. De otro modo, no sabríamos si terapéutica dando indicaciones y recomendaciones,
conseguimos el objetivo: las actividades dirigidas al y para el paciente, que, en general y en congruencia
control de la temperatura no tendrían unas conse- con el rol activo que se propugna desde la propia
cuencias visibles, no habría ni refuerzo positivo (ver modificación de conducta, está predispuesto a hacer
que la temperatura aumenta) ni castigo, supuesto algo por su propia cuenta. Sin embargo, conviene
que el ver que la temperatura disminuye pueda ser recordar aquí que este tipo de aprendizaje fue de-
considerado como un estímulo negativo. En conse- mostrado inicialmente en ratas por Neal Miller y
cuencia, una vez que la persona está en condicio- Leo V. DiCara en 1967. Los animales consiguieron
nes de ver el resultado de sus acciones, mediante un controlar su frecuencia cardíaca sin que obviamente
aparato que le provee de la información necesaria, tomaran una postura activa en el sentido de control
puede disponerse a practicar, a dar ocasión de que verbal que es aplicable a los humanos.
los cambios que le permitan ejercer el control sobre La referencia básica, por tanto, del porqué del
la actividad fisiológica vayan seguidos de la conse- entrenamiento en biofeedback es el condicionamien-
cución del objetivo, el aumento de la temperatura en to operante, el aprendizaje instrumental, paradigma
nuestro ejemplo. Sin embargo, y aquí viene la cues- bien conocido que sustenta gran parte de las técni-
tión más peliaguda, ¿a practicar qué?, ¿a hacer qué? cas de modificación de conducta. En virtud de él es
Si el entrenamiento en biofeedback es, como hemos posible, como ha quedado dicho, aprender mediante
sostenido hasta aquí, un caso de moldeado, de con- contingencias de forma ajena al control verbal. Sin
dicionamiento operante, la respuesta más parsimo- embargo, el condicionamiento operante da también
niosa es que no hay que hacer nada, sólo esperar. cabida a otras condiciones de aprendizaje y experi-
En efecto, como el lector conoce, una persona (o un mentación, que sí pueden tener una referencia ver-
Técnicas de biofeedback / 423
bal. La persona que busca controlar su temperatura utilizar. También influye el objetivo del entrena-
periférica puede, como alternativa a ser mera obser- miento: no es lo mismo utilizar biofeedback elec-
vadora y dejar que el condicionamiento se establez- tromiográfico para reducir la tensión muscular que
ca, tomar la iniciativa y, por ejemplo, pensar que se para potenciar un músculo tras una afectación neu-
encuentra plácidamente en una playa, evocar imá- romuscular. Finalmente, también tiene su importan-
genes asociadas a un aumento de la temperatura, cia cómo se integre el biofeedback en el programa
relajarse, etc. Entonces el entrenamiento en biofeed- de tratamiento del caso. Trataremos de abordar, en
back en lugar de ser una condición abierta de ex- la medida de lo posible, estos aspectos a lo largo de
perimentación, se convierte, principalmente, en un este apartado.
laboratorio en el que poder comprobar y ajustar las
estrategias disponibles o sugeridas para controlar la
temperatura. De este modo se transfiere a activida- 3.1. Tipos de biofeedback
des más o menos verbales y voluntarias el control
de la actividad fisiológica. También se le puede pe- Para que una actividad fisiológica sea suscep-
dir a la persona que trate de identificar las sensa- tible de ser objeto de entrenamiento mediante
ciones somáticas que preceden a los cambios en la biofeedback, debe poder ser detectada, procesada
temperatura, lo que, supuestamente, potenciaría el y presentada a la persona de modo que el apren-
componente discriminativo del condicionamiento dizaje pueda llevarse a cabo. La detección debe
operante. realizarse sin interferir en los sistemas naturales de
Cada una de las posibilidades señaladas y otras autorregulación, pues de otro modo se impediría
más corresponden a diversos modelos que han tra- el aprendizaje. Esto excluye medios invasivos de
tado de explicar el entrenamiento en biofeedback. captación: agujas, catéteres, etc. Además, debe po-
Todos, como se ha dicho, tienen como punto básico der garantizarse que los cambios producidos en la
de referencia el condicionamiento operante y desta- actividad fisiológica en cuestión puedan ser detec-
can más o menos alguno de sus componentes. Sin tados de forma inmediata y precisa, y así podérse-
despreciar la utilidad del biofeedback como ayuda o los mostrar a la persona que va a ejercitarse en su
complemento de otras técnicas, lo genuino de éste es control.
su capacidad para actuar fuera del dominio verbal y Los aspectos técnicos relativos a la instrumen-
sobre procesos que se encuentran alejados de dicho tación psicofisiológica, el procesamiento de la in-
dominio: servomecanismos fisiológicos de procesa- formación e incluso su tratamiento mediante orde-
miento automático. La forma en que se ejerce dicho nador no serán considerados aquí. El lector debe
aprendizaje y control es, la mayor parte de las ve- consultar el capítulo relativo a la evaluación psico-
ces, inexplicable para el propio paciente, aun cuan- fisiológica, pues en él se abordan la mayoría de es-
do éste pueda asociar dicha habilidad a sensaciones tos aspectos instrumentales. Así, las actividades fi-
que puedan tener algún tipo de representación sim- siológicas susceptibles de ser entrenadas mediante
bólica capaz de rememorar o llamar su atención, en biofeedback vienen determinadas por la existencia
el dominio de la emoción, sugestión y de la metáfo- del instrumental, aparatos que permitan obtener
ra. Un modelo que aborda este aspecto es el de La- dicha actividad en las condiciones señaladas hasta
croix (1981), diferenciando entre lo que denomina aquí en el texto, y de su relevancia clínica, esto es,
feedback, primera parte del proceso, y feedforward, de la utilidad clínica que pueda tener el entrena-
que corresponde a la segunda parte. miento. Los principales tipos de feedback son los
siguientes:
3. PROCEDIMIENTO 1. BF EMG. El biofeedback electromiográfico

provee información de la actividad del mús-
El procedimiento de aplicación depende en un culo o del grupo muscular sobre el que están
rango variable del tipo de biofeedback que se va a colocados los electrodos (siempre electrodos
de superficie). Esto permite que la persona bia de un modo más lento que el volumen
aprenda a controlar la tensión y distensión de sangre que llega a la zona. Así, cuando
del músculo en cuestión. Se actúa sobre mús- el volumen de sangre recoge los cambios de
culos o grupos musculares específicos y exis- forma inmediata, latido a latido del corazón
te, además, la posibilidad de trabajar con más la temperatura lo hace de un modo más lento
de uno simultáneamente al utilizar más cana- y promediado.
les, un canal por cada músculo o grupo mus- 5. BF del latido cardíaco. Facilita información
cular. El biofeedback, en ese caso, será una sobre el latido cardíaco con la finalidad de
combinación de las actividades recogidas. aprender a controlarlo. En el pasado la úni-
2. BF EEG. El biofeedback de la actividad eléc- ca información relevante al respecto era la
trica de la corteza cerebral, también llamado frecuencia cardíaca, el número de latidos por
neurofeedback, permite, a través de la acti- minuto. Así el biofeedback de frecuencia car-
vidad eléctrica captada por los electrodos díaca se utiliza para reducir el ritmo cardía-
situados en la cabeza, potenciar, reducir y co o para regularizarlo, caso de determinado
coordinar determinados ritmos cerebrales tipo de arritmias. Desde hace algunos años
en relación con su ubicación cortical. Este también se utiliza la variabilidad de la fre-
tipo de biofeedback, que tuvo una notable cuencia cardíaca, en lugar de su promedio,
importancia en el desarrollo de este campo como actividad objeto de entrenamiento. El
y pasó posteriormente por un período de biofeedback de variabilidad de frecuencia
menor interés, vuelve ahora a tener una gran cardíaca permite estimular las influencias
relevancia merced a la mejora instrumental y vagales en el latido cardíaco y favorecer su
a las investigaciones realizadas. capacidad de adaptación a las demandas del
3. BF de volumen sanguíneo. Provee informa- medio.
ción de la cantidad de sangre que pasa por 6. BF de la actividad dermoeléctrica. Ofrece
una determinada zona vascular, justamente información sobre la conductancia de la piel
aquella bajo la que está dispuesto el sensor en la que están colocados los electrodos (ha-
fotoeléctrico correspondiente. Permite así bitualmente las falanges 1ª o 2ª de los dedos
una información de la actividad vasomotora índice y corazón). Dado que los valores de la
(dilatación y constricción) del lugar en cues- conductancia dependen del sistema nervioso
tión, por lo que la persona puede aprender simpático, la persona aprender a controlar
a aumentar y/o disminuir el flujo sanguíneo su nivel general de activación.
en dicha zona. Este tipo de biofeedback pue- 7. BF de la presión sanguínea. Ofrece una me-
de aplicarse en conjunción con el neurofeed- dida de la presión arterial con la finalidad
back; de este modo se relaciona la actividad de que la persona aprenda a controlarla. Se
cortical con los recursos metabólicos (flujo centra en el valor sistólico de la presión y se
sanguíneo) de dicha zona. Surge así el deno- puede obtener mediante dos procedimien-
minado «neurofeedback hemoencefalográfi- tos. El primero es mediante un esfigmo-
co». manómetro: según el procedimiento más
4. BF de temperatura. Muestra la temperatura tradicional, se infla el manguito hasta una
periférica de la zona del cuerpo donde está presión que deje pasar la sangre en el 50 por
ubicado en sensor. La temperatura de la 100 de las fases sistólicas, entrenándose la
piel depende, en gran medida, del riego san- persona en disminuir ese porcentaje. Otra
guíneo de la zona subyacente, por lo que es opción es estimar la presión sistólica según
también un índice de la actividad vasomo- él tiempo que el latido cardíaco necesita
tora, influida naturalmente por el sistema para recorrer un trayecto conocido: arteria
nervioso autónomo. La temperatura cam- humeral y radial, por ejemplo, o de la onda
R del electrocardiograma a la arteria radial. elemento clave del entrenamiento. Opera como el es-
Ambos procedimientos, el esfigmomanó- tímulo reforzador que permite que se lleve a cabo el
metro y la estimación por la velocidad del aprendizaje. Por ello, debe tener unas características
pulso, presentan dificultades y problemas concretas. La primera tiene que ver con la forma de
diversos que hacen que este tipo de biofeed- presentación de la información en sí. Los aparatos
back sea poco utilizado. portátiles suelen disponer solamente de una señal
8. BF electroquinesiológico. Transforma una auditiva que cambia aumentado o disminuyendo la
actividad en una señal eléctrica que facilita el frecuencia en que aparece, se trata de un tono que
aprendizaje. Constituye un complemento del aumenta o disminuye su frecuencia, o del volumen
BF EMG en aquellos casos en que éste no de un mismo tono que se hace más o menos percep-
puede utilizarse, o no sería práctico hacerlo. tible. Este tipo de feedback que puede escucharse a
Por ejemplo, puede dar información sobre través de unos auriculares tiene la ventaja de que la
el grado de apertura que se alcanza con la persona no debe atender visualmente el aparato. Un
extensión de una determinada articulación, caso frecuente en su utilización es el de la respuesta
o de movimientos complejos o sustentación, dermoeléctrica. Es el tipo de feedback más simple y
en el caso de problemas neurológicos, paráli- menos informativo y requiere ajustar el aparato con
sis cerebrales, por ejemplo. relativa frecuencia, pues el rango en que funciona el
9. BF de presión. Ofrece información de la feedback auditivo es limitado a un pequeño interva-
presión que se ejerce por parte de determi- lo del cambio de la actividad fisiológica.
nada zona del cuerpo sobre un transductor El feedback visual, incluido en aparatos portá-
preparado al efecto. Las sondas de presión, tiles y aparatos de entrenamiento más completos,
por ejemplo, pueden ser utilizadas para que permite presentar la información de forma más
la persona aprenda a controlar los músculos rica y atractiva. El uso de relojes analógicos (vú-
del cuello del útero o la vagina, o del esfínter metros), contadores digitales, líneas o columnas
anal, en los casos en que haya una disfunción de LEDs ofrece más información y de modo más
en ellos. claro y llamativo. Además, cuando la actividad tie-
ne un valor absoluto, como la temperatura, facilita
dicho valor de modo inequívoco. El atractivo de la
3.2. Variables relacionadas información tiene, además, un valor adicional de
con el entrenamiento refuerzo, habida cuenta de que opera como un es-
tímulo reforzador positivo. Esto es especialmente
El BF es un caso del moldeado en la adquisición relevante en el caso de los niños. Por otro lado, las
de una respuesta: el control de la actividad fisiológi- posibilidades de feedback visual e incluso su com-
ca objeto de entrenamiento. En consecuencia debe binación con el auditivo alcanzan su máxima efec-
atenderse a los parámetros de todo moldeado, a tividad informativa y atractivo cuando se utilizan
saber: el estímulo reforzador utilizado, la respues- aparatos de biofeedback que se conectan al orde-
ta inicial de que se parte y la programación de los nador y cuentan con programas informáticos es-
pasos intermedios, las aproximaciones sucesivas, a pecíficos. Entonces, el monitor del ordenador per-
la meta. A continuación se abordarán someramente mite un sinfín de posibilidades de feedback visual,
estos aspectos: realmente atractivas para adultos y niños. Incluye
incluso simulaciones de juegos que responden a los
cambios obtenidos en la actividad fisiológica que
3.2.1. Características del feedback está siendo entrenada.
La combinación del feedback auditivo y el visual
El modo en que el aparato que capta y registra la sólo tiene sentido si no genera confusión y es des-
actividad fisiológica se la muestra a la persona es un aconsejable, a no ser que se cuente con un sistema
computarizado. Esto mismo puede decirse del en- conducta. Ello requiere la evaluación conductual
trenamiento en más de una actividad fisiológica al del caso y el análisis funcional de la conducta. Este
tiempo. La persona sólo debe recibir una informa- último debe realizarse en el marco de la evaluación
ción (feedback) única que recoja el resultado de los psicofisiológica. No basta con el hecho de que el pa-
cambios en las actividades fisiológicas que se están ciente tenga una cefalea tensional para considerar
registrando. Esto sólo se puede hacer de forma efec- que debe ser tratado con BF EMG de los músculos
tiva mediante sistemas computarizados. frontales, por ejemplo. Saber, mediante el protocolo
correspondiente de evaluación psicofisiológica, cuál
es la tensión que tiene, si la percibe, en qué momen-
3.2.2. Proceso de entrenamiento tos la percibe, qué hace, si acaso toma alguna ini-
ciativa, para controlarla, o por el contrario no tie-
Como procedimiento de moldeado, el entrena- ne preocupación alguna al respecto. Delimitar qué
miento en BF requiere que inicialmente se refuerce situaciones concretas afectan a la tensión y de qué
el más mínimo cambio en la actividad fisiológica modo, etc., es relevante no sólo para optar o no por
para luego ir progresivamente reforzando cambios el uso del BF, sino también sobre cómo aplicarlo
mayores. Esto supone que el aparato de BF debe escaso de que así se decida.
tar programado, en el comienzo, de modo que facili-
te feedback continuo con un rango alto de sensibili-
dad, para ir reduciendo progresivamente el grado de 3.3.1. Objetivos
sensibilidad y optar incluso por otra modalidad me-
nos informativa de feedback, la modalidad binaria. Antes de comenzar el entrenamiento en BF, de-
En esta modalidad la persona no recibe feedback ben establecerse los objetivos a lograr, los medios y
continuo a cada cambio de actividad, sino que sólo el tiempo estimado para ello. La definición de los
recibe una señal cuando alcanza el objetivo pro- objetivos requiere un buen conocimiento de la ac-
puesto. Así que, por ejemplo, en el entrenamiento en tividad fisiológica a entrenar y, obviamente, la re-
BF EMG de reducción de tensión muscular frontal, lación con el trastorno del paciente. Por ejemplo,
inicialmente feedback continuo y conforme avanza una reducción de la tensión muscular frontal hasta
en el control de la respuesta, se programa el aparato 1-1,5 microvoltios es adecuada. Reducir la tensión
para que sólo le informe con un sonido cuando al- más allá de esos valores no tiene sentido, en general.
cance un valor por debajo de 1,5 microvoltios. Tampoco tiene sentido alcanzar una mayor capaci-
La falta de información que conlleva el feedback dad muscular en el antebrazo izquierdo, en un entre-
binario es útil en la fase final del entrenamiento y namiento en reeducación neuromuscular, que en el
puede, además, ser conveniente cuando la informa- antebrazo derecho, no afectado.
ción continua puede ser contraproducente, caso, También es preciso establecer la duración del en-
por ejemplo, del entrenamiento en BF de frecuencia trenamiento antes de iniciarlo. Es conocido que un
cardíaca. En efecto, el que la persona esté pendiente mal uso del BF es utilizar entrenamientos cortos;
latido a latido del número de pulsaciones por minu- sin embargo, tampoco la solución es alargarlos en
to puede interferir en su control, de modo que una exceso.
información binaria de alcanzar o no un determina-
do valor puede ser más útil.
3.3.2. Sesión inicial o de demostración
3.3. Aplicación Da inicio al conjunto de las sesiones de entre-

namiento y es el momento y lugar adecuados para
El entrenamiento en BF debe enmarcarse en el explicar y enseñar al paciente cómo se lleva a cabo
proceder general de las técnicas de modificación de dicho entrenamiento. Debe caracterizarse, por tan-
to, por la facilitación, con ejemplos prácticos, de las d) Ejemplificación del entrenamiento, que debe
instrucciones generales y específicas sobre el uso del incluir: operaciones de preparación y colo-
BF, además de reproducir una sesión de entrena- cación del aparato (preparación de la piel,
miento tipo. Se pretende informar del proceso ge- colocación de electrodos, transductores,
neral del entrenamiento eliminando ideas erróneas etc.); explicación de las características gene-
o expectativas inadecuadas del sujeto antes del en- rales del aparato, haciendo hincapié en que
trenamiento. En consecuencia se debe atender los éste simplemente capta o recibe una señal
siguientes aspectos: fisiológica, no produce estimulación activa
alguna; explicación del feedback visual del
a) Explicación de la regulación psicofisiológi- aparato, lectura directa e indicadores asocia-
ca. Debe recalcarse el papel de los distintos dos, así como rangos de medida; explicación
sucesos ambientales en la actividad fisioló- del feedback auditivo, con sus variaciones y
gica objeto de entrenamiento. Para ello ha alternativas de presentación; colocación del
de recurrirse a la información previa de la sujeto de acuerdo con los requerimientos del
evaluación psicofisiológica y reproducir me- entrenamiento, postura, movimientos, etc.; y
diante estímulos ambientales los cambios realización de actividades en las que el suje-
en la respuesta. Estos estímulos pueden ser to pueda observar la variación contingente
sonidos, hablar con el psicólogo, actividades de la señal del aparato con sus respuestas.
que realice el sujeto (hablar, moverse, etc.) o En el caso del feedback electromiográfico,
pensamientos o imágenes. Es bueno que el resulta fácil mediante la realización de una
paciente compruebe la relación entre cam- contracción muscular y la observación de
bios ambientales y la actividad fisiológica. sus resultados. En el resto de las respuestas
b) Información concreta sobre la actividad fi- se realizarán actividades similares, por ejem-
siológica que va a ser entrenada, especial- plo contener la respiración en el feedback de
mente cuando ésta sea compleja y además actividad electrodermal, frecuencia cardíaca
la persona tenga poca información al res- o presión arterial. En otros, como la tempe-
pecto. Por ejemplo, en el caso del neurofeed- ratura periférica, exponer el sensor al aire y
back se debe señalar que la actividad elec- después acercarlo a una fuente de calor o al
troencefalográfica recogida es el resultado dedo del sujeto.
del funcionamiento coordinado de la super- e) Instrucciones de entrenamiento. Una vez da-
ficie del cerebro, justamente en las zonas en das las explicaciones correspondientes y dis-
que se lleva a cabo el mayor grado de inte- puestas las condiciones, aparato, etc., para el
gración, según las funciones que correspon- entrenamiento, es preciso indicarle al sujeto
den a cada zona. qué debe hacer durante las sesiones. Las ins-
c) Información acerca de la respuesta en tér- trucciones precisas se incluyen integradas en
minos de sus características, en el marco la sesión de entrenamiento.
general de intervención con respecto a su
problema. El control de la respuesta es útil
para la solución del problema clínico pero, 3.3.3. Sesiones de entrenamiento
casi nunca, es el responsable único de dicha
solución. El que la persona adquiera habi- El objetivo de cada sesión de entrenamiento
lidades para manejar las situaciones pro- es conseguir el control sobre la actividad fisioló-
blemáticas relacionadas con el problema gica objeto de entrenamiento. Las instrucciones
suele ser también necesario. Por tanto, no facilitadas, la forma y modo de presentación del
es bueno que la persona vincule el éxito del feedback, etc., deben cooperar a ese fin. Es difícil
tratamiento sólo al BF. hablar de una sesión de entrenamiento tipo, con
independencia del sujeto, la respuesta y el objeti- viene repetir más de una vez, pueden ser de
vo de la intervención; no obstante, siguiendo las diferentes tipo. A continuación se recogen
indicaciones de Vallejo y Díaz (1993), se repasará tres tipos de instrucciones generales corres-
alguno de los elementos básicos que pueden gene- pondientes a diferentes conceptualizaciones
ralizarse con independencia de las especificaciones del entrenamiento en BF: pasivas, cuando
antes señaladas. se pretende que la persona aprenda si más
información que la facilitada por el aparato,
1. La duración de la sesión debe estar en tomo esto es, por simple condicionamiento ope-
a los 30-40 minutos, lo que debe permitir al rante y sin que utilice estrategias con las que
menos dos ensayos de entrenamiento. La du- cuente previamente, es el proceso más básico
ración de éstos depende también del tipo de de feedback; activas-discriminativas, en las
actividad fisiológica. que la persona experimenta con estrategias
2. Las sesiones no han de tener necesariamente previamente establecidas, buscando princi-
la misma estructura a lo largo de éstas, sino palmente el ajuste y mejora de dichas estra-
que pueden adaptarse al progreso de la per- tegias mediante un proceso de feedforward;
sona. Conforme aumenta el control sobre la y activas-integradoras, que incluyen un
actividad fisiológica, puede reducirse la du- conjunto más amplio de estrategias de au-
ración del ensayo, de forma que puedan lle- tocontrol. En todos los casos las instruccio-
varse a cabo más ensayos de menor duración nes iniciales serán las mismas, como el matiz
y, en consecuencia, que haya más ocasiones que corresponda a cada aparato y actividad
para ejercitar el control. fisiológica: «Este aparato mide su tensión
3. El feedback facilitado debe ser graduado a muscular en la frente. Este sonido aumenta-
lo largo de las sesiones de entrenamiento. rá, conforme lo haga la tensión en su frente,
Como norma general, especialmente en lo disminuyendo, por el contrario, si ésta dismi-
que se refiere al feedback auditivo, éste debe nuye, hasta dejar de oírse cuando su tensión
estar presente en tomo al 80-90 por 100 de la sea menor del valor que hemos fijado (por
sesión. Esto es, si el sonido disminuye hasta ejemplo, 5 microvoltios). A esta parte común
hacerse imperceptible, o por el contrario au- han de añadirse las instrucciones específicas,
menta hasta saturar el valor máximo, debe según el tipo seleccionado:
ser manipulado en un plazo no superior a un
minuto para ajustarle a un nivel informati- — Pasivas: «Usted debe intentar que el
vo correcto. Por otro lado, debe irse intro- sonido disminuya lo más posible. Para
duciendo, conforme avanzan las sesiones de conseguirlo no ha de hacer nada en es-
entrenamiento, un feedback de menor ca- pecial, simplemente atender al sonido.
pacidad informativa (por ejemplo, pasar de Poco a poco constatará que puede ir
proporcional a binario) para facilitar la ge- controlando el sonido sin necesidad
neralización. En este mismo sentido, deben de esfuerzos especiales. No espere
incluirse ensayos sin feedback para potenciar conseguir controlar el sonido de for-
dicha generalización. ma inmediata, pues como en todo en-
4. Al final de cada sesión se debe informar al trenamiento se requiere tiempo para
sujeto del grado de control alcanzado a lo lograrlo».
largo de la sesión y de cómo evoluciona éste — Activo-discriminativas: «El objetivo
con respecto al total de las sesiones de entre- consiste en que usted aprenda a iden-
namiento. tificar los sucesos o sensaciones que
5. Las instrucciones a facilitar antes de comen- se producen en su organismo ayudado
zar los ensayos de entrenamiento, y que con- por los cambios en el sonido del apa-
rato. Así aprenderá a identificar cómo esto no produce interrupción alguna y, por
determinados pensamientos, sensacio- el contrario, facilita el entrenamiento.
nes o estímulos facilitan cambios en
su organismo como le irán señalando
los cambios en el sonido del aparato. 3.3.4. Finalización del entrenamiento
No espere identificar estas respuestas
de manera inmediata: como en todo El entrenamiento debe finalizar una vez que se
aprendizaje, se requiere tiempo para haya conseguido el objetivo establecido de ante-
lograrlo, pero una vez que aprenda a mano. El primer elemento que debe considerarse
identificarlas le será más fácil poder como criterio indicativo del éxito del BF es la ad-
controlarlas». quisición del control voluntario sobre la respuesta.
— Activo-integradoras: «El objetivo con- No basta con el cambio en el nivel basal de la ac-
siste en que usted aprenda a identificar tividad fisiológica, es necesario que se demuestre
los sucesos o respuestas que se produ- control sobre ella. No obstante, en algunos casos,
cen en su organismo, ayudado por los aun consiguiéndose un control adecuado, puede
cambios en el sonido del aparato. Tras no concurrir una mejoría clínica, pues ésta, como
aprender a identificar cómo ciertos se ha señalado, habitualmente no depende sólo del
pensamientos, sensaciones, emociones entrenamiento en BF, sino de un programa de inter-
o estímulos facilitan cambios en su or- vención más amplio, en el que el BF está incluido.
ganismo, ha de utilizar éstos para pro- Si conseguido el control voluntario no se produce
ducir a voluntad los cambios deseados la mejoría clínica, debe seguirse con el programa de
y controlar así la respuesta objeto de tratamiento previsto y no insistir en el BF, lo que
entrenamiento. También puede utilizar no quiere decir despreciarlo, o considerar que no
otras estrategias, como la relajación, ha tenido efecto terapéutico alguno. Simplemente
o imaginar situaciones agradables. En se ha cubierto una etapa de la intervención general
cualquier caso, el sonido del aparato le sobre el caso.
señalará en todo momento la eficacia de En otras ocasiones la importancia de la mejoría
sus estrategias. Entrene especialmente clínica observada cuando aún se está utilizando el
aquellas que le resulten más eficaces. No BF puede hacer que el paciente plantee directa o
espere conseguir resultados de forma indirectamente la suspensión del entrenamiento.
inmediata: como en todo aprendizaje se Dado que si se suspende el tratamiento cuando aún
requiere un tiempo para lograrlo». no se ha asegurado el control de la respuesta cabe
la posibilidad de que un inadecuado aprendizaje
6. Existe cierta polémica sobre si el psicólo- pueda restar solidez a la mejoría clínica, parece
go debe estar presente a lo largo de toda la más conveniente prolongar por un tiempo limita-
sesión de entrenamiento. En unos casos la do el entrenamiento (dos semanas, por ejemplo).
ausencia puede ser percibida por el pacien- Si tras ese período la ganancia terapéutica sigue
te como desinterés, sin embargo en otros esa manteniéndose, puede darse por concluido el en-
ausencia puede facilitar una mayor libertad trenamiento.
para experimentar con los pensamientos y
sensaciones que se presentan a lo largo de la
sesión. Lo más recomendable puede ser que 4. ÁMBITOS DE APLICACIÓN
el psicólogo esté presente durante la totali-
dad de las primeras sesiones. Una vez que El BF se ha aplicado a un amplio número de tras-
el tratamiento avanza, puede dejar al sujeto tornos clínicos, como puede verse en la tabla 17.1.
solo durante breves períodos de tiempo, si En algunos de ellos hay suficiente evidencia expe-
TABLA 17.1
Aplicaciones de las técnicas de biofeedback
Trastorno Tipo de biofeedback

— Adicción a la cocaína — EEG, alfa-theta, beta y ritmo sensoriomotor
— Agorafobia — Conductancia de la piel, temperatura periférica
— Alcoholismo — EEG, alfa-theta, beta y ritmo sensoriomotor
— Ansiedad — EEG, alfa
— Arritmias — Frecuencia cardíaca, variabilidad cardíaca
— Asma — Volumen de aire espirado, EEG
— Autismo — EEG, alfa
— Bruxismo — EMG masetero y temporal
— Cefalea tensional — EMG frontal y trapecio
— Depresión — Variabilidad cardíaca, EEG
— Disnea — EMG intercostal
— Dolor abdominal en niños y adolescentes — Variabilidad cardíaca, temperatura
— Dolor temporomandibular — EMG
— Dolor en cáncer — EMG frontal
— Epilepsia — EEG, alfa, ritmo sensoriomotor
— Estrés postraumático — Variabilidad cardíaca
— Fibromialgia — Variabilidad cardíaca, EMG frontal
— Hipertensión esencial — Temperatura periférica, conductancia de la piel
— Hiperactividad — EEG, ritmo sensoriomotor
— Incontinencia fecal — Presión esfínter anal
— Incontinencia urinaria — EMG perinal
— Insomnio — EMG frontal, EEG alfa y theta
— Lumbalgia — EMG músculos paravertebrales
— Migraña — Temperatura periférica, volumen de pulso sanguíneo
de la arteria temporal, EEG
— Trastornos coronarios — Variabilidad cardíaca
— Trastornos fonatorios — EMG y feedback acústico
— Tics en niños y adolescentes — EEG
— Parálisis cerebral — EMG, electroquinesiológico, plataformas de fuerza
— Raynaud — Temperatura periférica
— Rehabilitación neuromuscular — EMG y electroquinesiológico
— Rehabilitación cognitiva en personas mayores y pa- — EEG, potenciales lentos
cientes con trastornos adictivos
— Vaginismo — EMG pélvico
rimental para justificar su uso y en otros se trata 4.2. Trastornos cardiovasculares

aún de resultados que requieren más estudios que
confirmen su utilidad. Hay, además, consideracio- El BF abordó, tradicionalmente, la enfermedad
nes sobre la combinación del BF con otras técnicas coronaria centrándose en la presión arterial. Desde
terapéuticas que hacen más compleja aún la cues- hace algunos años se utiliza el BF de variabilidad
tión. Se abordarán a continuación los ámbitos más de la frecuencia cardíaca para tratar a este tipo de
relevantes de aplicación. pacientes y mejorar su funcionalidad cardíaca y re-
ducir así la morbilidad y mortalidad, con unos re-
sultados positivos que incitan a difundir este recur-
4.1. Dolor crónico so terapéutico (Nolan et al., 2005; Del Pozo et al.,
2004). Otra área tradicional en que el BF ha mostra-
El BF ha estado ligado desde sus comienzos al do su eficacia es en los síndromes vasoconstrictivos
tratamiento del dolor crónico, concretamente de las y concretamente en el síndrome de Raynaud. El BF
cefaleas. El BF-EMG es eficaz en el tratamiento de de temperatura es considerado un tratamiento bien
la cefalea tensional, incluso de la migraña (Holro- establecido (Katsamanis et al., 2006).
yd, 2002). La American Association of Neurology
establece con nivel de evidencia A, el máximo exis-
tente, el entrenamiento en relajación, en BF de tem- 4.3. Trastornos neurológicos
peratura combinado con relajación, el BF EMG y
la terapia cognitivo-conductual, para el tratamien- El BF EEG, que tradicionalmente se ha centrado
to preventivo de la migraña. No obstante, una revi- en el aumento de determinados tipos de actividad
sión más amplia de los estudios realizados muestra cortical, se ha dirigido en los últimos años a po-
que el BF de volumen de pulso obtiene mejores re- tenciales concretos: variación negativa contingente
sultados que el BF de temperatura y el BF EMG, y potenciales lentos corticales. El neurofeedback se
aunque los tres obtienen mejores resultados que la acerca así, merced a la felicidad del procesamiento
ausencia del tratamiento o el placebo (Nestoriuc y de las señales, a actividades corticales relacionadas
Martin, 2007). con trastornos concretos. La epilepsia es uno de
Otro síndrome de dolor de interés ha sido la lum- estos trastornos, que mejora entrenando una dis-
balgia. El BF EMG se ha mostrado, junto con la minución de los potenciales lentos y disminuyendo
relajación, útil en este trastorno. Dicha utilidad es el ritmo theta (4-8 Hz) del córtex sensoriomotor
superior a la ausencia de tratamiento y también, (Monderer, 2002).
ligeramente, a programas de terapia cognitivo-con- La hiperactividad es también una indicación del
ductual, especialmente en lo que respecta a la me- neurofeedback. Los protocolos mejor establecidos
jora en la depresión (Hoffman et al., 2007). Tam- son los dirigidos a producir potenciales lentos po-
bién se ha utilizado, en el caso de la migraña BF sitivos y negativos, o los que buscan una disminu-
EEG, neurofeedback de potenciales evocados, con ción del ritmo theta (4-8 Hz) mientras aumenta el
resultados prometedores (Siniatchkin et al., 2000). beta (12-20 Hz); ambos protocolos se han mostrado
Finalmente, la fibromialgia ha sido también tratada igualmente eficaces en el tratamiento de este trastor-
con BF, principalmente con BF EMG inicialmente no (Leins et al., 2007).
frontal y posteriormente multicanal, en relación con
los diversos puntos dolorosos que, como se sabe,
definen un síndrome un tanto complejo y difícil en 4.4. Sobre la comparación con otras
su comprensión y tratamiento. En la actualidad está técnicas de modificación de conducta
comenzando a utilizarse el BF de variabilidad de la
frecuencia cardíaca con resultados prometedores Resulta difícil la comparación de una técnica de
(Hassett et al., 2007). modificación de conducta aislada, como es el bio-
feedback, con un conjunto a veces indeterminado ciales o estrategias o estilos de afrontamiento in-
de técnicas como la denominada terapia cognitivo- adecuados para el problema.
conductual. El interés de la comparación es eviden-
te, permite saber si un acercamiento monotécnica
puede ser más eficaz que un programa que incluye 5. EJEMPLO DE APLICACIÓN
técnicas que abordan la modificación de conductas
concretas, potencian la adquisición y práctica de Ignacio tiene 25 años y padece de migraña. Acu-
nuevos recursos, abordan aspectos cognitivos, etc. de a consulta por recomendación de su neurólogo.
No obstante, resulta un tanto chocante que una Tiene de dos a cuatro episodios de cefalea al mes de
técnica sencilla pueda siquiera ser comparada con una intensidad elevada: 4,5 en una escala de 0-5. Los
otra más compleja y, por ende, más ajustada a la episodios ocurren generalmente por la mañana y en
por todo el mundo aceptada mayor complejidad del el ámbito laboral, y aunque no le impiden realizar su
comportamiento humano. En el caso de que el bio- trabajo, le resulta difícil seguirlo. No encuentra su-
feedback sea más eficaz que un tratamiento estándar cesos concretos desencadenantes del dolor, salvo el
cognitivo-conductual, como recoge Holroyd (2002), cambio del tiempo. En algunas ocasiones, hace tres
esto sólo puede deberse a que actúe sobre aspectos o cuatro años, recuerda que el dolor aparecía cuan-
distintos sobre los que lo hace el tratamiento con- do tenía alguna cita con chicas. Hoy día le preocupa
vencional o que lo haga de forma más eficaz, tanto conocer el porqué de los episodios de dolor y el que
que supere a una intervención considerada como no haya una solución para ellos.
más compleja. Tras la entrevista inicial se le pide que registre du-
La eficacia del biofeedback, en este sentido, en rante la próxima semana la ocurrencia de episodios
el tratamiento de las cefaleas siempre ha resultado de dolor, así como su duración, intensidad y la ocu-
un tanto sorprendente. La disfunción fisiológica rrencia de sucesos que pudieran desencandenarlos.
que origina la cefalea puede ser resuelta por el en- Por otro lado, Ignacio hace algo más de un año que
trenamiento en biofeedback de una forma sencilla está trabajando como arquitecto en un estudio de
y eficaz. Se trata así de facilitar una condición de arquitectura. Se encuentra satisfecho con su trabajo
reajuste de los sistemas de regulación fisiológicos y tiene múltiples planes de futuro. Sus relaciones so-
naturales. Asunto este de poca materia psicológi- ciales son satisfactorias —aunque se declara tímido
ca, entendida ésta desde la asumida complejidad con las personas desconocidas—, es capaz de hacer
del ser humano. Hace ya 20 años que Turk y Rudi amistades y tiene un núcleo de amigos con el que
(1988) llamaban la atención sobre este asunto al re- comparte parte de su tiempo. Está a punto de casar-
ferirse al tratamiento del dolor. Observaron cómo se y de emanciparse. Las relaciones con sus padres y
los pacientes disfuncionales (altos niveles de dolor, hermanos son buenas.
interferencia de éste en sus actividades diarias y La falta de desencadenantes concretos de carác-
bajo nivel de actividad) respondían mejor a los tra- ter psicológico (problemas, situaciones emociona-
tamientos como el biofeedback, uso de estrategias les relevantes, sobrecarga laboral, etc.), así como
de afrontamiento, etc., que los grupos denomi- la inexistencia de otros problemas emocionales, no
nados de estrés interpersonal (bajo apoyo social) o permite caracterizar las jaquecas como una disfun-
de afrontamiento activo. Es posible, por tanto, que ción ligada a falta de habilidades concretas para
haya dos grupos básicos de caracterización de los afrontar una situación. Incluso más allá de la cefa-
pacientes. Unos serían aquellos que se ven severa- lea en sí, no parece haber problemas concretos en el
mente afectados por el dolor y precisan actuar so- momento actual, salvo la preocupación natural de
bre los aspectos emocionales que pueden aumentar que el problema no se resuelva y no se sepa por qué
el dolor y reducir, además, el impacto en su vida. se presenta. Su madre padece jaquecas, aunque en
El otro grupo estaría compuesto por personas que ella sí parece que los enfados las desencadenan con
además presentan problemas interpersonales, so- facilidad.
Se pensó que el tratamiento más adecuado del distensión, ni calor ni frío, sino solamente centrarse
aso era el entrenamiento en biofeedback de tempe- en las sensaciones que siente.
ratura periférica, completado como tarea para casa, Ignacio consiguió en la 2ª sesión de entrenamien-
con entrenamiento en relajación que reprodujera to un aumento de 0,6 grados, y a lo largo de las ocho
las condiciones del entrenamiento en biofeedback, sesiones que completaron el entrenamiento la tem-
centrándose en las sensaciones que experimenta du- peratura aumentaba con facilidad, de 0,3 a 1,4 gra-
rante el entrenamiento. Se le propuso una sesión de dos. También practicó las sesiones de relajación que
entrenamiento semanal: 5 minutos de adaptación, se le propusieron y que según informó le resultaron
13 minutos de entrenamiento, 5 minutos de descan- muy útiles. Experimentó sensaciones de calor y frío
so y 13 minutos de entrenamiento. El entrenamiento en las manos, además de cambios asociados a una
en biofeedback le fue explicado del siguiente modo. buena relajación: aumento del tamaño de las ma-
«Ignacio, sus cefaleas se producen por un desajuste nos, movimientos involuntarios, etc.
en su actividad vascular periférica y cerebral. Este Las cefaleas se redujeron en frecuencia, inten-
desajuste no es un problema grave ni tiene impli- sidad y duración. Tras iniciar el tratamiento sólo
caciones mayores que los episodios de cefalea que hubo dos episodios y con una intensidad y duración
conoce. Este desajuste puede resolverse de forma menores. Sí hubo varias falsas alarmas: la cefalea
permanente si facilitamos unas condiciones que parecía que se iba a presentar de forma inminente
favorezcan esa normalidad. La mayor parte de las pero no llegó a aparecer, para su propia sorpresa.
veces funciona correctamente por sí solo y no apare- Como puede verse gracias al pequeño relato pre-
ce la cefalea. Para revertir esa disfuncionalidad sólo cedente, se optó en el caso de Ignacio por unas sesio-
tiene que mirar este aparato, que le informa de la nes de entrenamiento de carácter pasivo, buscando
temperatura que tiene en el dedo índice de la mano que simplemente actuara el condicionamiento ope-
derecha. Un aumento de la temperatura indica la rante. Al no haber desencadenantes concretos, ni
ocurrencia de un cambio vascular que permitirá, de siquiera posibles efectos acumulativos de estrés, no
forma automática, que esa disfunción se resuelva. pareció adecuado plantear el entrenamiento en bio-
Sólo tiene que mirar el indicador de la temperatura, feedback como un modo de adquirir una respuesta
su sistema fisiológico vascular se ajustará automáti- de autocontrol, ni siquiera de control. No había da-
camente. No tiene que hacer nada más.» tos en que ni el control ni el descontrol influyesen en
Entre sesiones, y como tarea para casa, le pedi- los episodios de dolor, así que pareció mejor dejar
remos que en días alternos busque un momento en el tratamiento en el ámbito de la desregulación fi-
que pueda estar un rato en un lugar tranquilo y du- siológica en sí. En ese mismo sentido se optó por
rante un tiempo similar al empleado en el entrena- unas instrucciones de relajación que buscaban sim-
miento en biofeedback se centre en las sensaciones plemente que experimentara con las sensaciones que
corporales que experimenta, repasando en especial ocurrían de forma natural, sin pretender interferir
las manos. No debe buscar en especial ni tensión, ni en ellas.
Demos, J. N. (2005). Getting started, with neurofeedback. Díaz, M. I. y Vallejo, M. A. (1998). Perspectivas actuales
Nueva York: Norton. en la aplicación de las técnicas de biofeedback. En M.
A. Vallejo (dir.), Avances en modificación y terapia de
conducta: técnicas de intervención, pp. 213- 250. Ma-
Libro monográfico sobre el uso del biofeedback
drid: Fundación Universidad-Empresa.
EEG. Aborda los fundamentos de la técnica, así como’
su práctica. Incluye algunos ejemplos de casos clínicos Supone una actualización del trabajo anterior.
con registros EEG en relación con el entrenamiento. Se aborda específicamente el biofeedback EEG o
neurofeedback y sus principales aplicaciones clíni- en los trastornos más importantes y consideraciones
cas. Se recogen además las principales aportacio- sobre la práctica profesional.
nes del biofeedback en las diversas áreas de apli-
cación. Vallejo, M. A. y Díaz, M. I. (1993). Técnicas de biofeed-
back. En M. A. Vallejo y M. A. Ruiz (eds.), Manual
Schwartz, M. S. y Andrasik, F. (eds.) (2003). Biofeedback: práctico de modificación de conducta, pp. 341-414 Ma-
A practitioner’s guide, 3ª ed. Nueva York: Guilford drid: Fundación Universidad-Empresa.
Press.
En este capítulo se recoge con detalle el procedimien-
Tercera edición del manual más completo sobre las to general de aplicación de las técnicas de biofeedback
técnicas de biofeedback. En él se abordan los funda- con una orientación esencialmente práctica. Se incluye
mentos de la técnica, los principios y procedimientos desde el tipo de instrucciones a dar hasta modelos de
básicos de aplicación, así como su utilización clínica registro. Se repasan los principales tipos de feedback.
1. El entrenamiento en biofeedback en un ejem- 5. El BF electroquinesiológico constituye un

plo de aprendizaje: complemento del BF de:
a) Mediante reglas. a) Temperatura periférica.
b) Por contingencias. b) EMG.
c) Por modelado. c) Presión sanguínea.
2. El entrenamiento en biofeedback tiene la sin- 6. La combinación del feedback auditivo y vi-
gularidad de que: sual facilita, en general:
a) Actúa indirectamente sobre la actividad a) Un mejor aprendizaje, sobre todo cuan-
fisiológica. do no se utilizan equipos computariza-
b) Actúa más allá del control verbal. dos.
c) Tiene un modo de actuación similar al b) La confusión del paciente.
de los fármacos. c) Un entrenamiento más completo.
3. Señale cuál de las siguientes actividades fi- 7. El uso del feedback binario es útil:
siológicas no puede ser objeto de entrena-
a) Al comienzo del entrenamiento.
miento en biofeedback:
b) En la fase final del entrenamiento.
a) La actividad electrodermal. c) Sólo cuando no hay otra alternativa.
b) La actividad linfocitaria.
8. Una de las características del entrenamiento
c) La respiración.
en biofeedback es que:
4. El BF EMG va dirigido al entrenamiento
a) Puede utilizarse fuera del marco general
de:
de las técnicas de modificación de con-
ducta.
a) Músculos concretos.
b) Requiere una evaluación psicofisiológi-
b) Grupos musculares.
ca previa.
c) Las dos alternativas anteriores son co-
c) Las dos alternativas anteriores son ver-
rrectas.
daderas.
9. El uso de instrucciones activo-integradoras 10. El biofeedback que se muestra menos útil en

supone que el paciente: la actualidad en el tratamiento de los tras-
tornos cardiovasculares es el de:
a) No debe hacer nada en particular.
b) Puede utilizar estrategias o técnicas a) Presión arterial.
como la relajación. b) Variabilidad cardíaca.
c) No debe utilizar procedimientos verba- c) Temperatura periférica.
les.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a b b c b b b b b a
Condicionamiento encubierto
ROSA M. RAICH
18
1. INTRODUCCIÓN TEÓRICO-HISTÓRICA La mayoría de los teóricos del aprendizaje estu-
diaron solamente la conducta animal, ya que con-
Cautela presentó por primera vez en 1966 una sideraron que no estaba influida por aspectos me-
de las técnicas de condicionamiento encubierto: la dia- cionales (Guthrie, 1935; Skinner, 1938; Hull,
sensibilización encubierta. Con este procedimiento 1943). Más tarde se impuso en medios conductua-
sentó las bases del condicionamiento encubierto y les un punto de vista menos dicotomizado (Bandu-
empezó la saga de las distintas técnicas que fueron ra, 1969; Skinner, 1953, 1963; Terrace, 1971) y se
descritas posteriormente: reforzamiento positi- incorporaron sistemáticamente fenómenos no ob-
vo encubierto, reforzamiento negativo encubier- servables al análisis de la conducta.
to (Cautela, 1970a y 1970b), extinción encubierta Skinner (1953) supuso una equivalencia funcio-
(Cautela 1971a), modelamiento encubierto (Caute- nal entre los fenómenos observables y los encubier-
la, 1971b), coste de la respuesta encubierto (Caute- tos, es decir, que los fenómenos que forman parte
la, 1976), parada del pensamiento y triada del auto- del ambiente y los que no son manifiestos tenían el
control (Cautela, 1983). mismo «estatus» en la explicación y el control de la
El condicionamiento encubierto es un modelo conducta humana.
teórico que se refiere a un conjunto de técnicas que Homme (1965) propuso describir estos fenóme-
utilizan la imaginación y que pretenden alterar la nos encubiertos y controlar su frecuencia. Ferster
frecuencia de la respuesta a través de la manipula- (1973) no se contentó sólo con registrarlos, sino
ción de las consecuencias. que planteó el análisis de la relación funcional en-
En el planteamiento inicial de este modelo, Cau- tre las conductas manifiestas y las encubiertas. Te-
tela tuvo que apoyarse firmemente en el trabajo de nace (1971) mantuvo que las conductas encubiertas
Wolpe (1958) sobre desensibilización sistemática, presentes en un individuo eran el resultado de una
ya que, según Keamey (2006), el empleo de la ima- historia de reforzamiento diferencial mediatizado
ginación en las técnicas conductuales era raro antes por otras personas.
de éste. A pesar de todas las manifestaciones citadas, la
Así como el psicoanálisis había utilizado amplia- realidad es que el uso clínico de la imaginación no
mente la imaginación con fines terapéuticos en Eu- se popularizó hasta que empezó a utilizarse masiva-
ropa, en América, a partir de Watson (1924), se im- mente la desensibilización sistemática.
pulsó el punto de vista de que la conducta humana La preferencia por parte de Wolpe de ésta en ima-
se divide en observable y no observable y se supuso ginación y los resultados aportados determinaron
que una explicación científica del comportamiento este desarrollo. Las técnicas de condicionamiento
humano debía excluir aspectos no manifiestos. encubierto son hijas, en este sentido, de la desen-
sibilización sistemática, pero así como ésta está En el condicionamiento encubierto se postula
orientada solamente a la desaparición de conduc- que existe:
tas de evitación, las técnicas de condicionamiento
encubierto pretenden cubrir la desaparición tanto — Homogeneidad. Existe continuidad y homo-
de conductas desadaptativas de evitación como de geneidad entre las conductas manifiestas y
acercamiento (por ejemplo en las adicciones). las encubiertas. Por ello es posible transferir
las conclusiones derivadas empíricamente de
los fenómenos manifiestos a los encubiertos.
2. BASES TEÓRICAS — Interacción. Existe una interacción entre los
procesos encubiertos y los observables. Es
Upper y Cautela (1977) clasifican los procesos decir, unos influyen a los otros. Esto no niega
conductuales en tres categorías: que a veces los procesos encubiertos ocurren
simultáneamente con los manifiestos y que a
1. Conducta observable o motora. veces sean sólo un simple «etiquetaje» de los
2. Respuestas psicológicas encubiertas que in- manifiestos.
cluyen: — Aprendizaje. Los procesos encubiertos y los
observables se rigen de forma similar por las
2.1. Pensar o hablarse a uno mismo. leyes del aprendizaje.
2.2. Imaginar o responder a estímulos que
no están presentes del mismo modo que El modelo del condicionamiento encubierto
si lo estuvieran. asume la continuidad de los acontecimientos en-
2.3. Experimentar o reproducir ciertas sen- cubiertos y observables, su interacción, y examina
saciones que uno ha aprendido a mani- estos acontecimientos desde el marco de la teoría
festar ante determinadas condiciones. del aprendizaje. Así pues, se presupone que los
acontecimientos encubiertos se aprenden y man-
3. Respuestas fisiológicas encubiertas de cuya tienen según las mismas leyes que rigen en la con-
actividad o bien no se es consciente o sí se ducta manifiesta. En consecuencia, los procedi-
es consciente pero no son observables para mientos que han demostrado su efectividad en la
los demás. modificación de la conducta manifiesta pueden ser
igualmente efectivos sobre ésta siendo aplicados
Algunas de estas respuestas son potencialmente en imaginación.
más controlables que otras (por ejemplo, las fisio- Ésta es la propuesta de Cautela, que sigue man-
lógicas pueden ser «amplificadas» por un aparato), teniendo en su integridad (Cautela y Kearvey, 1990)
pero las respuestas psicológicas encubiertas sólo al reafirmar la base técnica del condicionamiento
pueden ser conocidas a través del lenguaje. encubierto en el condicionamiento operante y la ho-
Se pueden estudiar por separado, se puede hi- mogeneidad, interacción y aprendizaje entre com-
potetizar que existe una interacción o no entre es- portamientos manifiestos y encubiertos y al distin-
tos procesos o que están regidos o no por las mis- guir los pensamientos y el habla subvocal a fin de
mas leyes. Al explicar los procesos conductuales conseguir un cambio en unas estructuras hipotéticas
encubiertos, algunos autores asumen la teoría del (actitudes, percepción de sí mismo).
aprendizaje en un continuum entre las conductas Aun así, hay opiniones distintas a las de este
observables y encubiertas; entre éstos cabe citar a autor, Martos (1982) y Vila (1984) arguyen que las
Wolpe (1958), Cautela (1971a) y Homme (1965). bases teóricas de las técnicas de condicionamiento
Wolpe se inclina por el modelo del aprendizaje res- encubierto pueden pertenecer a otros modelos alter-
pondiente, mientras que Homme y Cautela lo ha- nativos, como los del aprendizaje vicario o procesos
cen en el operante. cognitivos.
Condicionamiento encubierto / 439
3. PROCEDIMIENTO BÁSICO Las técnicas de sensibilización encubierta (SE),

extinción encubierta (EE) y coste de la respuesta
El condicionamiento encubierto es un modelo encubierto (CRE) disminuyen la frecuencia de apa-
teórico que se refiere a un conjunto de técnicas que rición de un comportamiento como sus análogas
utilizan la imaginación y que pretenden alterar la operantes: castigo positivo, extinción y coste de la
frecuencia de las respuestas a través de la mani- respuesta.
pulación de las consecuencias también en imagi- El modelado encubierto forma parte, según Cau-
nación. tela, de los mismos procedimientos operantes, aun-
De entre las diversas técnicas descritas en el que Bandura (1969) lo sitúe en el marco del apren-
marco del condicionamiento encubierto, el reforza- dizaje social.
miento positivo encubierto (RPE) y el reforzamie- Posteriormente Cautela (1985) incluyó en este
to negativo encubierto son análogas a las técnicas marco otro procedimiento complejo: la tríada del
de reforzamiento positivo y reforzamiento negativo autocontrol, que, junto con la detención del pensa-
operantes y, como ellas, tienden a hacer aumentar la miento, son procedimientos derivados de la teoría
frecuencia de aparición de una respuesta. del autocontrol.
Técnicas de condicionamiento encubierto basadas en el modelo operante
Disminuyen la frecuencia de aparición de una conducta

Técnicas de condicionamiento encubierto Técnicas operantes
— Sensibilización encubierta — Castigo positivo
— Extinción encubierta — Extinción
— Coste de la respuesta encubierta — Coste de la respuesta
Aumentan la frecuencia de aparición de una conducta
Técnicas de condicionamiento encubierto Técnicas operantes
— Reforzamiento positivo encubierto — Reforzamiento positivo
— Reforzamiento negativo encubierto — Reforzamiento negativo
Técnicas de condicionamiento encubierto basadas en el modelo del aprendizaje social
Técnicas de condicionamiento encubierto Técnicas de aprendizaje social
— Modelado encubierto — Modelado
Técnicas de condicionamiento encubierto basadas en el modelo del autocontrol
Técnicas de condicionamiento encubierto Técnicas de autocontrol
— Detención del pensamiento — Control de las consecuencias de la conducta
— Triada del autocontrol — Autoobservación y control de las consecuencias de
la conducta
En el proceso terapéutico el cliente debe ser ca- nada conducta. El observar lo que hacen otras
paz de imaginar la conducta a cambiar y las conse- personas y lo que les sucede también influye so-
cuencias estipuladas de ésta. bre su conducta. Estos son sólo unos ejemplos.
Así pues, en todo proceso de CE es necesario se- Modificando la manera en que el ambiente le
guir las siguientes pautas: afecta a usted, podremos modificar su conduc-
ta. Si usted es recompensado por una conduc-
1. Justificación razonada del uso de la técnica. ta adecuada, dicha conducta aumentará. Si es
2. Evaluación de la capacidad imaginativa y/o castigado por una conducta inadecuada, ésta
entrenamiento en imaginación. disminuirá. Yo le enseñaré técnicas en las que
3. Establecimiento de pautas de comunicación se imaginará a sí mismo o a otra persona rea-
entre cliente y terapeuta durante la sesión. lizando una conducta determinada tras lo cual
4. Alternancia de imágenes de conductas a imaginará la consecuencia adecuada. Cuando
cambiar y consecuencias o estímulos relacio- imagine la escena, es importante que participe
nados. poniendo en juego todos los sentidos Por ejem-
plo, si está usted paseando por el bosque, ima-
5. Entrenamiento del cliente en realizar la se-
gine que siente el viento en la cara, que oye el
cuencia él solo.
crujir de las ramas, que ve los rayos de sol entre
6. Programación de tareas entre sesiones.
las hojas y que percibe el aroma de las plantas.
Note los movimientos de su cuerpo. Lo más
importante es que cuando usted imagine, sien-
3.1. Justificación razonada del uso ta que está viviendo realmente la situación, no
de la técnica sólo imaginándosela».
Los autores que utilizan estos procedimientos Como afirma Kearney (2006), en el condiciona-
consideran absolutamente necesario plantear un miento encubierto no se imagina uno a sí mismo
razonamiento base al cliente antes de comenzar como en un vídeo, sino que tiene que imaginarse tal
la intervención. Este razonamiento consiste en la como se ve realmente, experimentando los aconte-
explicación de las bases de estas técnicas. Upper y cimientos tan vividamente como sea posible. Puede
Cautela (1977) insisten en demostrar al cliente cómo ver sus manos y sus pies, pero no su cabeza ni espal-
el ambiente influye en el control de la conducta. da. Se le instruye para imaginar tantas modalidades
Cómo el castigo, la recompensa, la indiferencia y como sea posible, lo que se ve, ruidos, olores, gustos,
los modelos sociales tienden a producir un aumento, sensaciones táctiles y reacciones emocionales que
una disminución o la desaparición de las conductas. están de acuerdo con la situación. Normalmente,
Una vez el cliente ha comprendido la influencia con pocas sesiones puede conseguirse que el sujeto
de los pensamientos, imágenes y sentimientos so- sienta náuseas, si es lo que se pretende.
bre el comportamiento, seguidamente el terapeuta
plantea y demuestra la posibilidad de cambiarlos a
través del aprendizaje, aportando ejemplos clarifica- 3.2. Evaluación de la capacidad imaginativa
dores. Cautela (Upper y Cautela, 1977) expone de y/o entrenamiento en imaginación
esta forma la base lógica del procedimiento:
En muchas ocasiones es suficiente una descrip-
«Sus conductas no deseadas tienen lugar ción detallada por parte del terapeuta para que el
principalmente porque son mantenidas por sujeto sea capaz de reproducir mentalmente un es-
el ambiente. Éste le afecta a usted de muchas cenario, pero en ocasiones se hace necesario el en-
maneras. Las personas de su alrededor pueden trenamiento en imaginación del mismo modo que
recompensarle, castigarle o ignorarle y, por se lleva a cabo en técnicas como la desensibilización
tanto, pueden estar manteniendo una determi- sistemática (véase el capítulo 3).
3.3. Establecimiento de pautas 4. Establecimiento de pautas de

de comunicación entre cliente comunicación entre cliente y terapeuta
y terapeuta durante la sesión durante la sesión
La comunicación durante las sesiones entre 4.1. Técnicas que disminuyen la frecuencia
cliente y terapeuta debe quedar bien establecida de de aparición de una conducta
antemano, ya que en muchos de los procedimien-
tos es necesario el cambio rápido de una imagen a 4.1.1. Sensibilización encubierta
otra Puede quedar claro que ante una palabra como
«¡Cambio!» se pasará de una a otra imagen, o ante La sensibilización encubierta (SE) es análoga
«¡Basta!» cesará la representación de determinada al procedimiento operante del castigo positivo o
secuencia. También puede introducirse un código directo y pretende la disminución de la probabili-
de gestos como que el cliente levante un dedo para dad de ocurrencia de una conducta por medio de
señalar que ya puede ver claramente aquello que se la presentación de un estímulo aversivo imaginado
le indica. inmediatamente después de la ocurrencia imaginada
de dicha conducta. Fue la primera de las técnicas
encubiertas descritas por Cautela (1966) y se utiliza
para cambiar conductas desadaptativas de aproxi-
3.4. Alternancia de imágenes de conductas
mación.
a cambiar y consecuencias o estímulos
relacionados
La base de todas estas técnicas consiste en condi- 4.1.1.1. Estímulo aversivo

cionar unas imágenes a otras; por tanto, durante el
Es importante la elección de estímulos aversivos
desarrollo de la sesión se irán alternando en el orden
que lo sean realmente para el sujeto. Un método
previsto.
que puede seguirse es el de preguntarle al sujeto qué
situaciones o imágenes le resultan más desagrada-
bles. Maciá y Méndez (1988) recogieron tres escenas
3.5. Entrenamiento del cliente en realizar que resultaban especialmente repulsivas a su clien-
la secuencia sin ayuda te: la boca de un anciano expectorando, un animal
muerto en avanzado estado de descomposición y
La finalidad terapéutica consiste en cambiar un una herida infectada. Costa (1981), en un caso de
comportamiento, y para ello se hace necesario un cla- cambio de tendencia sexual, de homosexualidad a
ro aprendizaje de condicionamiento, o sea, no sólo se heterosexualidad, describe como imagen aversiva la
ha de establecer la secuencia por parte del terapeuta siguiente: «imagínate que estás en la cama con un
y en la consulta, sino que el cliente debe aprender (en chico y eres sorprendido de modo imprevisto por
las sesiones mismas) a imaginarla por sí solo y practi- X, la chica que tanto te atrae y que temes descu-
carla con una frecuencia mucho mayor. bra tu comportamiento homosexual; ella, al verte
en tal posición, sale horrorizada dando gritos. Ante
los gritos de X, llegan otros vecinos y todos se van
3.6. Programación de tareas entre sesiones sorprendidos ante el espectáculo que presencian.
Hay risas, verbalizaciones jocosas y de repugnancia,
Entre sesiones el cliente realiza tareas de entrena- llantos de la chica... decides no tener relación sexual
miento en imaginación de la secuencia de forma precon ese chico, te vas y te encuentras a gusto contigo
establecida y de contraposición de las consecuencias mismo».
imaginativas ante los estímulos elicitadores reales Mckay et al. (1981) proponen la siguiente lista
del comportamiento que se desea cambiar. de pensamientos repulsivos o aterradores: heridas
abiertas, gente muerta, el dentista pasando la fresa y vomita. El vómito cae sobre sus manos, el
por los dientes, truenos, mirar algo desde lugares al- vaso, la cerveza. Puede verlo flotar sobre la es-
tos, sensación de caer, inyecciones con derrame de puma. Su camisa y sus pantalones están man-
sangre, espacios abiertos enormes, espacios cerra- chados de vómito. Incluso el camarero tiene su
dos, animales muertos, ser rechazado, ser ignora- camisa manchada. Percibe el hedor que está
do por amigos, ser ignorado por extraños, insectos extendiéndose más y más. La gente le mira.
reptantes, fuego violento, sentir náuseas, vomitar, Se siente peor. Va a volver a vomitar. Se da la
serpientes, un infarto de miocardio, herirse, desma- vuelta y se dirige hacia la puerta. En este mis-
yarse, parecer tonto, vomitar en público, arañas, mo momento se siente mejor, cada vez mejor.
sangre, ser duramente criticado. El estímulo que Cuando sale, nota el aire fresco y agradable de
más a menudo reitera Cautela y que aparece con la calle y se siente muy bien. Va a su casa y se
mayor frecuencia en la literatura, es la sensación de limpia, encontrándose cada vez mejor» (Cau-
vómito adornada profusamente con todas las mo- tela, 1985).
dalidades sensoriales.
Se le pide a continuación que visualice la esce-
na por sí solo y trate de notar náuseas realmente
4.1.1.2. Descripción del procedimiento al acercarse a la bebida. En los ejemplos anteriores
puede observarse que además de unir una respuesta
En la explicación clásica del procedimiento se aversiva a un comportamiento a cambiar, se intro-
comienza enseñando a relajarse al cliente. Cuando duce una sensación de alivio al alejarse de la situa-
lo consigue, se le explica el razonamiento básico del ción no adaptativa.
procedimiento. Se le dice que no puede dejar de be- En cada sesión se lleva a cabo generalmente la
ber, de comer o de exhibirse porque es un hábito só- repetición de 20 escenas, diez descritas por el te-
lidamente aprendido que en la actualidad le propor- rapeuta y diez imaginadas por el cliente sin esta
ciona un alto nivel de agrado. También se le explica ayuda. A menudo se graban estas escenas a fin de
que la manera de eliminar su problema es asociar al que se pueda practicar en casa, por lo menos dos
objeto agradable un estímulo desagradable. A con- veces al día.
tinuación se solicita que visualice con la mayor cla- También se le pide al cliente que si en su vida
ridad posible el objeto agradable (bebida, comida, real aparece el estímulo que elicita su comporta-
etc.) y que avise cuando lo consiga. Una vez en este miento desadaptado, trate de reproducir la ima-
punto, ha de verse a sí mismo acercándose a dicho gen repulsiva asociada, Evidentemente siempre es
objeto; si éste es el alcohol, la descripción podría ser mejor introducir esta corrección al principio de la
la siguiente: cadena de conductas que le llevaría a la conducta
inadecuada.
«Está usted encaminándose hacia el bar. Ha Existe alguna variante de la sensibilización encu-
decidido beber una cerveza. Está acercándose bierta, como la sensibilización encubierta asistida,
al bar. Una vez está en él, nota una sensación que consiste en fortalecer la aversión del estímulo
desagradable en su estómago. Siente náuseas y mediante el uso de una descarga eléctrica o de una
arcadas y un líquido agrio en su boca. Intenta sustancia olorosa altamente desagradable.
tragarlo, pero, al hacerlo, empiezan a subir ha- En el uso de la sensibilización encubierta puede
cia la boca partículas de comida. Usted llega a surgir algún tipo de problema parecido al que puede
la barra y pide una cerveza. Cuando se la están presentarse en la utilización de las técnicas aversi-
sirviendo, nota un vómito incontrolable. Inten- vas: hostilidad, agresividad o falta de cooperación.
ta mantener la boca cerrada y tragarlo, pero no Tanto en ésta como en la terapia aversiva, es nece-
puede. En el momento en que sus manos tocan sario reforzar los aspectos adaptativos del compor-
el vaso, no puede aguantarlo más. Abre la boca tamiento.
p Swartz (1988) considera un precedente de la portantes cefaleas de tensión. La evaluación reveló

sensibilización encubierta los ejercicios espirituales que la atención social que recibía por sus dolores
de san Ignacio de Loyola. Este autor describe los de cabeza eran una variable muy importante. Estos
ejercicios espirituales en su primera fase como un autores utilizaron la extinción encubierta a base de
meditado ejercicio de visualización de estimulación recoger aquellas escenas en que se presentaba la ce-
aversiva (el infierno) acompañado de efectividad falea y evocar a continuación una falta persistente
sensorial (el hedor de azufre, el dolor por quemadu- de atención.
ras, los gritos y los blasfemias) que puede suceder en La extinción encubierta precisa de una mayor in-
el caso de que se cometan pecados (conducta desa- vestigación y no existe mucha literatura que confir-
daptada) sobre los que también se medita. Sistemá- me los resultados esperados de su aplicación.
ticamente se manipula el miedo al infierno después
de la muerte a fin de reforzar negativamente la abs-
tinencia de pecado. 4.1.3. Coste de respuesta encubierto
El coste de la respuesta encubierto es un proce-

4.1.2. Extinción encubierta dimiento basado en el castigo negativo o indirecto.
Con él se pretende disminuir la frecuencia de una
El procedimiento de la extinción encubierta pre- conducta desadaptada imaginando que su ocurren-
tende disminuir la probabilidad de aparición de una cia está asociada a la pérdida de un reforzador po-
conducta al imaginar la ocurrencia de ésta en au- sitivo. Su uso está indicado tanto para respuestas
sencia del estímulo reforzador que previamente la desadaptativas de aproximación (alcoholismo, des-
acompañaba. Esta técnica puede emplearse en con- viaciones sexuales) como de evitación (miedos).
ductas desadaptativas de aproximación o de evita-
ción.
Un ejemplo de su aplicación nos lo proporciona 4.1.3.1. Estímulo agradable que se pierde
un fumador que aspira el humo de un cigarrillo sin
sentir el aroma, el humo o la nicotina ni sentirse re- La consecuencia de la emisión de la respuesta
lajado. Otro ejemplo nos lo proporciona el niño que es la pérdida de algo que ha de resultar importante
deseando no ir a la escuela se imagina que se que- para el sujeto. Upper y Cautela (1977) proponen el
dará en casa jugando con su madre. En la extinción Cuestionario de coste de respuesta encubierto (Re-
encubierta se queda en casa, pero su madre se ha sponse Cost Survey Schedule), que consta de 20
marchado y no sabe qué hacer en todo el día. ítems. Entre ellos se encuentran: perder la agenda,
que te roben el coche, se estropea tu mejor vestido,
etc. Se solicita al cliente que evalúe la molestia que le
4.1.2.1. Descripción del procedimiento produciría cada una de estas situaciones en 5 puntos
(desde ninguna hasta muchísima). Para impedir un
En la extinción encubierta se comienza con la efecto de habituación, se aconseja escoger varias de
explicación razonada sobre el mantenimiento de la estas escenas, ya que en una misma sesión pueden
conducta por estímulos externos. Se analizan dichos alternarse tres o cuatro.
estímulos y una vez se ha conseguido imaginar el
comportamiento se suprimen. Como en todas las
técnicas, se repite por lo menos diez veces, siendo el 4.1.3.2. Descripción del procedimiento
terapeuta quien lo expone, y otras diez lo imagina el
cliente sin ayuda. Se le pide al cliente que imagine claramente el
Simone y Long (1985) describen el caso de una comportamiento desadaptado (por ejemplo, comer
mujer casada. Desde hacía un año presentaba im- excesivamente). Cuando va a iniciarse la secuencia
que llevará al consumo de alimentos, se introdu- entre estímulos reforzadores que pueden presentarse
ce la imagen de pérdida. Por ejemplo, un obeso se de forma real o imaginada otros que sólo pueden ser
imagina acercándose al frigorífico. En el momento presentados de forma imaginada, situaciones que
en que abre la puerta y va a coger un helado, se suelen ser reforzantes y conductas cotidianas de alta
le dice «cambio» y pasa a la imagen del robo del probabilidad de aparición. Cada uno de estos ítems
coche. se evalúa en 5 puntos. De entre los que el sujeto ha
Posiblemente sea necesaria una mayor evidencia valorado más, se seleccionan tres y se hace la prueba
de la efectividad de la técnica, pero en estudios bien de imaginación. Se utilizan finalmente aquellos que
controlados se ha demostrado su resultado (Weiner, el paciente percibe como muy agradables y/o diver-
1965; Tondo, Lane y Gill, 1975). tidos, que los vea muy claramente y que sea capaz
de visualizarlos en los cinco segundos inmediatos a
su presentación.
4.2. Técnicas que aumentan la frecuencia de Los conocimientos que ha aportado la psico-
aparición de una conducta logía experimental al reforzamiento operante son
aplicables al reforzamiento encubierto. Por ello
4.2.1. Reforzamiento positivo encubierto debe tenerse en cuenta: la inmediatez del refor-
(RPE) zamiento, administrar en las sesiones el mayor
número posible de reforzamientos y los progra-
En esta técnica lo que se pretende es aumentar mas de reforzamiento, teniendo en cuenta que al
la frecuencia de aparición de un comportamiento comienzo será necesario un programa continuo
deseable a través del reforzamiento positivo en imá- (cien por cien de respuestas reforzadas) para pa-
genes. Se le pide al sujeto que imagine la conduc- sar posteriormente a programas de mantenimien-
ta-objetivo y a continuación una imagen reforzante to, o sea, intermitentes. Un ejemplo de cómo se
para él. Por ejemplo, si la conducta objetivo es la de organizaría una sesión, una vez se ha llegado a
iniciar una conversación, se le pide que se imagine este período, sería:
haciéndolo en una situación determinada, ante una
persona concreta, sintiéndose cómodo, y a conti- 1. Ensayo + reforzamiento.
nuación se proporciona la imagen reforzadora. 2. Ensayo + un minuto en blanco o borrar la
Es una técnica en cierto sentido parecida a la des- imagen.
ensibilización sistemática, pero abarca más que ésta, 3. Ensayo + un minuto en blanco o borrar la
ya que no sólo pueden reforzarse conductas que se imagen.
evitaban, sino también conductas de aproximación. 4. Ensayo + un minuto en blanco o borrar la
No es necesario que el cliente aprenda a relajarse ni imagen.
que haga un listado de ítems. 5. Ensayo + reforzamiento.
Éste es un típico programa de reforzamiento de

4.2.2. Elección del estímulo reforzador razón variable. Sobre una media de cinco ensayos, se
refuerzan aleatoriamente parte de éstos.
Para hallar aquellas imágenes que resulten espe- Finalmente debe tenerse en cuenta lo que se
cialmente agradables al sujeto puede preguntársele llama estado de activación. Los investigadores del
abiertamente sobre paisajes, actividades o situacio- marco operante han manipulado estados de depri-
nes que le gusten o inquirir a través de familiares vación a fin de incrementar la eficacia del reforza-
y/o amigos estos aspectos. En todo caso, también miento. A pesar de que en la clínica es una variable
puede utilizarse el Cuestionario de refuerzos (Rein- difícil de controlar, se han propuesto algunas me-
forcement Survey Schedule RSS) de Cautela y Kas- didas. Aprovechar aquellos momentos de depriva-
tembaum (1967). Éste consta de 54 ítems divididos ción en la vida real para incrementar la respuesta
ante la imagen. Si el reforzamiento positivo es co- piel y el contacto de la toalla. Perciba el fres-
mida, practicar cuando el sujeto esté hambriento; cor de la brisa marina. Observe las olas rom-
si es de baño, cuando tenga calor, etc. De todas piendo en la orilla. Concéntrese ahora en lo
formas el terapeuta deberá valorar los pros y los bien que se siente nadando entre las aguas».
contras de estas alternativas.
4.2.3. Descripción del procedimiento 4.2.4. Reforzamiento negativo encubierto

(RNE)
Un ejemplo de aplicación de la RPE lo encontra-
mos en Cautela (1970). En él se pretende aumentar Como en su análogo, el reforzamiento negativo
[as habilidades sociales de una persona tímida. operante lo que se pretende es aumentar la con-
ducta de huida o evitación de estímulo aversivo.
Imagínese sentado en casa, deseando tener La respuesta que se quiere incrementar provoca el
el valor de llamar a Elena, una chica que le cese del estímulo aversivo. En el RNE debe ima-
han presentado hace poco y a quien le gusta- ginarse tanto la situación que se quiera cambiar
ría conocer mejor. Por fin se decide a llamarla. en la vida real como el acontecimiento aversivo.
Hágame una indicación tan pronto como la Esta técnica puede utilizarse tanto para conductas
escena esté clara (el paciente hace una señal). aproximativas como de evitación. Sólo se utiliza
Refuerzo (pausa). ¿Vio usted clara la escena cuando han fracasado otros procedimientos encu-
del reforzamiento? (respuesta). Muy bien, biertos.
continuemos. Se dirige usted al teléfono, em- Para escoger el estímulo aversivo pueden utilizar-
pieza a marcar y respira profundamente para se los mismos métodos expuestos en la SE, con una
relajarse. Mueva un dedo cuando lo vea cla- importante salvedad: que el cese del estímulo aver-
ro (el paciente hace una señal). «Refuerzo» sivo ha de ser inmediato. De otra forma podría pro-
(pausa). Termina de marcar, escucha el sonido ducirse un condicionamiento clásico hacia atrás. O
de la llamada y oye a Elena decir: ¿Dígame? sea, que es mejor no utilizar para este procedimiento
Usted dice: Hola, Elena, pensé que sería agra- estímulos tipo náusea o vómito (Upper y Cautela,
dable proseguir nuestra conversación de la otra 1977). También pueden obtenerse del Inventario de
tarde y me preguntaba si querrías venir a to- miedos (Fear Survey Schedule) de Wol- pe y Lang
mar una copa el jueves por la noche. Indíqueme (1964). Siempre se ha de ajustar su descripción a las
cuando esté claro (el paciente hace una señal). circunstancias particulares del sujeto.
Refuerzo. Entonces oye a Elena decir: Desde
luego me encantaría (el paciente hace una se-
ñal). Refuerzo. 4.2.5. Descripción del procedimiento
La imagen reforzante que se utilizó en este caso Estamos con un estudiante que presenta una
y que el sujeto imaginaba en los momentos del re- invencible dificultad a expresar claramente a su
forzamiento fue la de «estar en la playa». Esta ima- compañero de piso las molestias que le produce y
gen podía haber sido ensayada previamente de la los intentos de organizar el funcionamiento de la
siguiente manera: vivienda. Esta conducta asertiva se ha tratado de
incrementar con una técnica de RPE y no ha me-
«Es un caluroso día de verano y está usted jorado.
tumbado en la playa. Concéntrese en todos La imagen aversiva escogida es la de quedarse en-
los detalles de su alrededor, experimente to- cerrado en un ascensor. Se le pide que la reproduzca
das las sensaciones. Sienta el sol tostándole la claramente:
«Estás dentro de un ascensor hidráulico tamiento de un modelo y de las consecuencias que

que cierra herméticamente y se queda parado le siguen.
entre dos pisos. Se apaga la luz. Estás solo, Este procedimiento fue ideado en una primera
encerrado, a oscuras y no sabes cómo esca- instancia para aquellos clientes que afirmaban no
par...». Cuando la tiene muy clara y empieza poder imaginarse a sí mismos llevando a cabo deter-
a sentirse alterado, avisa al terapeuta con un minadas conductas (en otras técnicas de condicio-
gesto. Este dice «basta» y «respuesta». Ante namiento encubierto) pero sí a otras personas Poste-
esta última palabra, se imagina dirigiéndose a riormente se utiliza tanto para los que presentan la
su compañero diciéndole que considera nece- dificultad citada como para los que no la presentan.
sario que tengan una conversación sobre los Está especialmente indicada para aquellos que ex-
aspectos citados anteriormente. Este paso de perimentan una gran ansiedad al enfrentarse a un
una imagen a otra ha de hacerse inmediata- problema.
mente. En caso contrario deberían escogerse Si el RPE o la desensibilización sistemática está
otros estímulos. indicada y los clientes no son capaces de imaginarse
a sí mismos enfrentándose a ella, pueden ser mol-
Algunos psicólogos pueden temer que se incre- deados en imaginarse a sí mismos en una situación
mente tanto el miedo al estímulo aversivo que pueda especial a través del modelado encubierto. Primero
invalidar esta técnica o crear problemas adicionales. imaginarán a un modelo parecido a ellos que se en-
La aplicación de la técnica proporciona evidencia en frenta a dicha situación, y cuando ya no experimen-
el sentido contrario: es más fácil que se presente una ten ansiedad, se les puede introducir su propia ima-
disminución progresiva de la aversión que un proce- gen y trabajar ya con las técnicas adecuadas.
so de saciación o habituación. Por ello es necesario La justificación del uso de esta técnica está ex-
contar con diferentes estímulos aversivos. puesta en el ejemplo siguiente (Cautela, 1985).
«El procedimiento que vamos a utilizar

5. TÉCNICAS BASADAS EN LA TEORÍA está basado en un gran número de experien-
DEL APRENDIZAJE SOCIAL: cias en las que la gente aprende nuevos há-
EL MODELADO ENCUBIERTO bitos observando a otras personas en varias
situaciones. La gente realmente ve a otras
Consiste en el aprendizaje de nuevas respuestas o personas hacer cosas. Lo que voy a intentar es
en la modificación de respuestas ya existentes, me- que usted observe esto, pero no en la realidad
diante la observación en la imaginación del compor- o en una película, sino imaginándolo. Voy a
tamiento de un modelo y de las consecuencias que la utilizar escenas que pienso que pueden ayu-
siguen (Bandura, 1969). darle a cambiar este comportamiento. Ense-
guida le voy a pedir que cierre los ojos y trate
de imaginar, tan claramente como le sea po-
5.1. El modelado encubierto (ME) sible, que está observando una situación.’Tra-
te de utilizar todos los sentidos necesarios
Bandura (1969) describió un nuevo modelo de para situarse dentro de esta imagen (intente
aprendizaje que podía añadirse a los del condicio- oír la voz concreta o ver a una persona muy
namiento operante y respondiente al aprendizaje vi- claramente). Después de describir la escena,
cario. Cautela (1971b) y Kazdin (1973) acoplan este le preguntará sobre sus sensaciones y sobre
modelo a una versión encubierta: el modelado encu- la claridad de lo imaginado. Ahora relájese.
bierto. Pretende el aprendizaje de nuevas respuestas Cierre sus ojos. Le voy a describir una escena.
o la modificación de respuestas preexistentes me- Quiero que ponga mucha atención y trate de
diante la observación en imaginación del compor- imaginar exactamente lo que voy a describir.
Trate de no pensar en nada más excepto en lo 2. Diferentes modelos aseguran una mejor ge-
que yo le diga. ¿Entiende?» neralización de la respuesta.
3. La consecuencia de la actuación del modelo
Después de presentarla, se le hacen preguntas debe ser reforzada o castigada contingente-
para asegurar la comprensión, la claridad de lo vi- mente, y sus efectos han de ser bien claros.
sualizado y el tipo y grado de sensación que ha ex- 4. Los modelos coping o inexpertos (que apren-
perimentado. den progresivamente a realizar la conducta
correcta) son más efectivos que los modelos
mastery (expertos desde el primer momen-
5.1.1. Descripción del procedimiento to).
5. Otros parámetros a considerar con los pro-
Un ejemplo de modelado en un caso de parafilia cesos atencionales, el comportamiento de
en el que un hombre sólo podía excitarse sexual- otras personas que siguen a la respuesta del
mente vistiendo ropa de mujer sería el siguiente: modelo, la capacidad de retención del obser-
vador, la práctica encubierta de las respues-
«Está usted viendo una habitación vacía tas-modelo y el prestigio del modelo.
en la que sólo hay dos camas individuales, en
una de ellas hay ropas masculinas y en la otra El modelado encubierto está especialmente indi-
femeninas. Enfrente hay una puerta y por ella cado en niños. Los niños están muy familiarizados
entra un hombre (aproximadamente de su con los modelos simbólicos de los cuentos, películas
edad) desnudo. Se para al lado de la cama en y televisión y, asimismo, son más capaces de cola-
la que hay ropas de mujer. Mira las ropas y de borar si no se ven a sí mismos como personas que
súbito puede usted observar una expresión de actúan inadecuadamente.
dolor en su rostro. Se sienta en la cama. Aho-
ra empieza a sudar y se ve pálido y mareado.
Coge el sujetador y empieza a ponérselo. En el 6. TÉCNICAS DE CONDICIONAMIENTO
momento en que lo hace comienza a vomitar ENCUBIERTO BASADAS
sobre todas las ropas y sobre sí mismo. Grita EN EL AUTOCONTROL
agónicamente, se dobla sobre sí mismo y cae
al suelo. Está tirado en medio del vómito con Aunque cualquiera de las técnicas descritas pue-
el sujetador puesto». de ser utilizada por la propia persona una vez apren-
dida, y por tanto ser considerada de autocontrol, en
Puede añadirse una variante en la que el modelo este apartado Cautela recoge una antigua técnica:
se pone ropa de hombre y se ve alegre y saludable. El «la parada o detención del pensamiento», y un con-
tiempo entre una y otra escenas puede variar de uno junto de procedimientos al que denomina «la triada
a cinco minutos. En el caso de que se esté tratando del autocontrol». No me detendré en la exposición
a personas con dificultades especiales, es mejor limi- de la primera de estas técnicas puesto que está dete-
tarse solo a una. Como en todas las otras técnicas, nidamente detallada en el capítulo 25.
se alterna (cuando el cliente ya lo ha aprendido) la
exposición del terapeuta con la reproducción de la
escena por parte del cliente solo. 6.1. Tríada del autocontrol
En el modelado encubierto es necesario estable-
cer unos parámetros que aumenten su eficacia: Es un procedimiento compuesto descrito por
Cautela (1983) que sirve para disminuir la proba-
1. El modelo ha de ser parecido al cliente (edad, bilidad de ocurrencia de una respuesta no deseada.
sexo y características físicas). Incluye tres aspectos:
a) Detención del pensamiento subvocal. Se han presentado varios trabajos en el campo de

b) Respiración profunda, con relajación a me- la medicina conductual, especialmente en reducción
dida que se espira. de dolor (Cautela, 1986; Turkat y Adams, 1982) en
c) Imaginación de una escena agradable o RPE. control de obesidad (Whalen et al., 1989; Zgouri-
des et al., 1989; Booter, Beukes, Grobler y Schoe-
man 1985; Fawzy, 1983; Garrido, 1983), obesidad en
7. OTROS PROCEDIMIENTOS retraso mental (Rotatori et al., 1983), en epilepsia
ENCUBIERTOS (Brown y Fenwick, 1989) y en asma.
En el campo en que ha sido más útil y más usa-
Bellack (1985) propone el «ensayo encubierto», do es en el de las parafilias sexuales, especialmente
en el que una nueva conducta «es practicada» en con la técnica de sensibilización encubierta como en
imaginación antes de llevarla a cabo «en vivo». Se exhibicionismo (Maciá y Méndez, 1988- Hughes,
utiliza en el curso del entrenamiento en habilidades 1977; Lamontagne y Lasage, 1986; Ralk 1983; Les-
sociales y suele ir acompañado de instrucciones y ter, 1982), fetichismo (King, 1990; Kol- vin, 1967),
modelado. Puede servir de eslabón intermedio cuan- sadismo (Hayes et al., 1978), pedofilia (Enright,
do se ha de pasar del entrenamiento en laboratorio 1989; Lanyion, 1986; Barlow, Leitemberg y Agras,
a la realidad. Se utiliza con éxito en el tratamiento 1969), violencia sexual (McConagny et al., 1989;
de la preocupación excesiva por la imagen corporal Freeman-Longo y Wall, 1986) y voyerismo (Ran-
(Raich, 1996). gaswamy, 1987).
Otras técnicas operantes también han sido con- También se ha utilizado en adicciones con resul-
vertidas en encubiertas. tados diversos. Tabaquismo (Breteler y Rombouts,
1988; Goldberg et al., 1983), heroína (Daniel, 1990),
alcoholismo (Miller et al., 1989; Wilson, 1987), con
8. CRITERIOS DE APLICACIÓN las técnicas de sensibilización encubierta, coste de la
respuesta y muchas veces formando parte de paque-
Al principio, las técnicas encubiertas se solían tes de técnicas diversas.
aplicar en pacientes adultos, en la práctica privada También en entrenamiento en habilidades socia-
o en ambulatorios. Progresivamente se han extendi- les (Kazdin, 1974a, 1974b, 1975, 1976; Hersen et al.,
do a otras poblaciones como niños, adolescentes y 1979) en psicología del deporte (Rushall, 1988), es-
ancianos y a una gran variedad de situaciones que pecialmente el modelado encubierto.
incluyen instituciones, escuelas y hospitales. Sería exhaustivo intentar abarcar todos los cam-
Se han usado en niños para reducir miedo a ir al pos del CE. Sirva esta aportación como muestra de
dentista (Rodolfe et al., 1990), a ser agredidos (Cau- sus diferentes aplicaciones, aunque pueden hallarse
tela, 1981), ansiedad al hablar (Cradock, Cotler y otras en Kearney (2006). Podemos decir, con Cau-
Jason, 1978), para incrementar la interacción social tela (1985), que cuando un individuo puede seguir
en niños autistas (Groden, 1980; Groden y Cautela, instrucciones, coopera, tiene suficiente capacidad
1988) y conductas desadaptativas en niños con retraso imaginativa o puede ser entrenado en ella, el condi-
mental (Groden y Cautela, 1980; Groden y Cautela, cionamiento encubierto puede lograr cambios en el
1981). Se ha empleado igualmente para incrementar comportamiento.
pobres hábitos de estudio y controlar la ansiedad ante Existen algunas poblaciones en las que es difícil
exámenes (Guidry, 1974; Kostka y Galassi, 1974). o posiblemente no aplicable. Es el caso de personas
Se han publicado estudios que demuestran su con necesidades especiales, niños muy pequeños e
eficacia en tan variadas situaciones como reducir la individuos con severos trastornos conductuales. A
urgencia de encender fuego en delincuentes piróma- pesar de ello no es imposible su utilización con algu-
nos y en prevención de intimidad sexual terapeuta- nos de estos sujetos. En este caso hace falta un entre-
paciente (Pope, 1987). namiento especialmente diseñado para ellos. Otro
factor importante es conseguir cooperación por destacando que la sensibilización encubierta puede
parte del cliente; por ello es indispensable presentar estar más fundamentada en aprendizaje vicario que
la justificación razonada de la técnica y asegurar la en condicionamiento operante.
práctica progresiva reforzadora del procedimiento. Incluso ante las técnicas de modelado, que Cau-
De todas formas es necesario aclarar que no todos tela sitúa también en unos fundamentos operantes,
los procedimientos tienen la misma efectividad en su en mi modesta opinión parecen estar situadas en las
aplicación a determinados problemas. teorías del aprendizaje vicario.
En general se acepta que la mayor eficacia de
la técnica más experimentada (sensibilización
9. EVALUACIÓN CRÍTICA encubierta) está en el tratamiento de parafilias
sexuales, aunque en la mayor parte de los casos,
Al considerar en conjunto qué representa el con- lógicamente, se halla incluida en un paquete de
dicionamiento encubierto, cabe afirmar que ha sido técnicas (entrenamiento en habilidades sociales,
una gran aportación. No sólo por lo que significa en recondicionamiento orgásmico). Existe bastante
cuanto a la introducción del manejo de la imagina- acuerdo de que en general no presentan una gran
ción en el campo conductual recogiendo el trabajo eficacia en el control del tabaquismo y la obesi-
de Wolpe y ampliándolo a comportamientos tanto dad. En cambio, el modelado encubierto realmen-
de atracción como de evitación, sino por la utilidad te parecer ser de gran validez especialmente en el
que ha aportado en diferentes estudios. campo infantil, en la psicología del deporte y en el
En cuanto a las bases teóricas, Cautela (Cautela control del dolor.
y Kearney, 1990) se reafirma, frente a la divulgación Creo que debería investigarse más y con estudios
de las técnicas cognitivas, en los fundamentos teó- más controlados la eficacia de estos tratamientos y
ricos del condicionamiento operante y defiende el sobre todo ante determinados trastornos. Además
modo de actuar de los procedimientos encubiertos debería analizarse en profundidad hasta qué punto
separándolos de los cognitivos. y qué variables afectan a la credibilidad del sujeto
Otros autores han expuesto opiniones contrarias en la técnica, en la capacidad imaginativa y en la
al respecto (Martos y Vila, 1984), especialmente programación de tareas entre sesiones.
Cautela, J. R. y Kearney, A. J. (comp). (1986). The covert Aunque se trata de un manual ya clásico y con po-
conditioning handbook. NY: Springer. cas referencias teóricas, continúa siendo de interés,
sobre todo en la descripción de los procedimientos
Una nueva recopilación de distintos trabajos sobre
concretos de estas técnicas y algunas de sus variantes.
el CE por el autor y creador de esta técnica.
Kearney, A. J. (2006). A Primer of Covert Sensitization. Upper, D. y Cautela, J. R. (1983). Condicionamiento
Cognitive and Behavioral Practice, 13 (2), 67-175. encubierto. Bilbao: Desclée de Brouwer (original de
Un aggiornamiento del uso de las técnicas de condi- 1977).
cionamiento encubierto. Es la primera compilación de los fundamentos teó-
McKay, M., Davis, M. y Fanning, P. (1985). Técnicas cog- ricos y aplicaciones del CE. Es un buen capítulo en el
nitivas para el control del estrés. Barcelona: Martínez que la descripción de las técnicas está profusamente
Roca. ilustrada con ejemplos.
1. ¿En qué autor se apoya Cautela para defen- a) Reforzamiento negativo encubierto.
der el uso de la imaginación en el condicio- b) Sensibilización encubierta.
namiento encubierto? c) Coste de respuesta encubierto.
d) Modelado encubierto.
a) Guthrie.
b) Homme. 6. ¿En qué tipo de trastornos ha resultado más
c) Wolpe. efectivo el uso de la sensibilización encubierta?
d) Skinner.
a) Desviaciones sexuales.
b) Alcoholismo.
2. ¿Qué postulados defiende este autor para c) Obesidad.
justificar el modelo del condicionamiento
d) Tabaquismo.
encubierto?
7. ¿Cuál de los siguientes procedimientos de
a) Homogeneidad. condicionamiento encubierto no se basa en
b) Interacción. el modelo operante?
c) Todos los anteriores.
d) Aprendizaje. a) Reforzamiento positivo encubierto.
b) Extinción encubierta.
3. ¿En qué se diferencia el condicionamiento c) Sensibilización encubierta.
encubierto de Cautela de la desensibiliza- d) Modelado encubierto.
ción sistemática de Wolpe? 8. ¿Cuál de las siguientes pautas forma parte del
proceso de condicionamiento encubierto?
a) El uso de la imaginación.
b) Que sirve para modificar conductas de a) Justificación razonada del uso de la téc-
evitación. nica.
c) Que sirve para modificar conductas de b) Evaluación de la capacidad imaginativa
acercamiento desadaptativas. y/o entrenamiento en imaginación.
d) No hay diferencias. c) Alternancia de imágenes de conductas
a cambiar y consecuencias o estímulos
4. En el procedimiento de reforzamiento posi- relacionados.
tivo encubierto, ¿qué programas deben utili- d) Todas las anteriores.
zarse al inicio y cuáles para su mantenimien-
9. ¿En qué casos el condicionamiento encu-
to? (La respuesta correcta presenta el orden
bierto puede conseguir cambios en el com-
de aplicación adecuado.)
portamiento?
a) Razón fija y variable.
a) Cuando el individuo puede seguir ins-
b) Intervalo fijo y variable.
trucciones y coopera.
c) Razón fija e intervalo variable.
b) Cuando tiene suficiente capacidad ima-
d) Intervalo variable y razón fija. ginativa o se le puede entrenar.
5. ¿Qué técnica de condicionamiento encubier- c) Cuando no presenta severos trastornos
to considera Swartz un precedente de los conductuales.
ejercicios espirituales de san Ignacio? d) Todos los anteriores.
10. ¿Qué características debe poseer un modelo b) Ser del mismo sexo, edad y condición
para que la técnica de modelado encubierto que el sujeto.
resulte efectiva? c) Ser mucho más hábil que el paciente.
d) Tener mayor edad que el sujeto.
a) Ser parecido al sujeto.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c d c a b a d d d b
Entrenamiento en autoinstrucciones
CRISTINA LARROY
19
1. INTRODUCCIÓN Y BASES TEÓRICAS tarea, en su capacidad de autocontrol o en su capa-
cidad de solucionar problemas.
La eclosión, a mediados de los años setenta, del El desarrollo de esta técnica tiene sus anteceden-
modelo cognitivo-conductual propició la aparición tes en los trabajos de Luria y Vigotsky, en los que se
de numerosas técnicas, denominadas «cognitivas», pone de manifiesto que el lenguaje de los niños pe-
que pretendían modificar las conductas emociona- queños no tiene tanto la función de comunicarse con
les y motoras mediante el control y cambio de las otros cómo, más bien, la de guiar la propia conducta
conductas cognitivas. externa cuando ésta se está ejecutando. Ese recono-
Se propugna, desde este nuevo marco teórico, cimiento del habla interna o autoinstrucción como
que existe una interrelación entre las respuestas reguladora o controladora de la conducta externa
motoras y emocionales y las cogniciones, y que los llevó a Meichenbaum a establecer un procedimiento
procesos de cambio no se circunscriben únicamen- que consiguiera, mediante el cambio en las autover-
te al aprendizaje por condicionamiento operante y balizaciones de la persona, el cambio en la conduc-
clásico, o por observación de modelos, sino que se ta manifiesta. A este reconocimiento contribuyeron
incluye también el aprendizaje instruccional (a tra- también sus trabajos con pacientes esquizofrénicos,
vés del lenguaje). en los que pudo observar que éstos, antes de iniciar
Es dentro de este modelo teórico donde Meichen- una acción o conducta determinada, tendían a re-
baum desarrolla el entrenamiento en autoinstruc- producir en voz alta las instrucciones que el tera-
ciones. Las autoinstrucciones se definen como las peuta les había proporcionado previamente para
órdenes o instrucciones que el sujeto se da a sí mis- la ejecución de dicha conducta. Pudo observar esa
mo para el manejo de su propia conducta, durante misma tendencia en sus trabajos con niños hiperac-
la actuación (Santacreu, 1993). El entrenamiento en tivos (trabajos que se consideran la semilla del pro-
autoinstrucciones consiste en una técnica cognitiva cedimiento en autoinstrucciones que Meichenbaum
de cambio de conducta en el que se modifican las describiría en 1977 y 1985). También pudo observar,
autoverbalizaciones internas o pensamientos de un en personas sin trastornos, que, a medida que los
sujeto ante una determinada tarea sustituyéndolas sujetos se enfrentan a tareas más complejas, las au-
por otras que son, generalmente, más útiles para toinstrucciones o verbalizaciones internas se hacen
la realización de ésta. Se trata, pues, de un proce- más patentes. Como si el pensamiento, muchas ve-
dimiento de autorregulación verbal cuyo objetivo ces automático, se enlenteciera y se transformara en
final es que el sujeto alcance, mediante el cambio en lenguaje para guiar la actuación del sujeto.
las verbalizaciones internas, un incremento en su ni- Se puede considerar que las autoinstrucciones
vel de habilidad en la ejecución de una determinada forman parte de las técnicas cognitivas de afronta-
miento. De hecho, su desarrollo supone la base del 2. Guía externa en voz alta: el paciente repite
entrenamiento en inoculación de estrés, propuesto la acción modelada (la misma tarea que ha
también por Meichenbaum, un programa de inter- hecho previamente el terapeuta), mientras el
vención más amplio y ambicioso y en el que las au- terapeuta le da las instrucciones en voz alta-
toinstrucciones desempeñan un papel importante en «coge el huevo, golpéalo con suavidad contra
distintas fases del afrontamiento. el canto de la encimera, separa las cáscaras
con las dos manos, mantén el cuenco debajo
todo el rato y ahora vierte el huevo en él».
2. PROCEDIMIENTO 3. Autoinstrucciones en voz alta: el paciente
guía ahora, mediante autoinstrucciones en
El procedimiento básico del entrenamiento en voz alta, cada uno de los pasos para ejecutar
autoinstrucciones requiere el uso combinado de la tarea (es decir, hace lo mismo que hacía
diversas técnicas cognitivas y conductuales, tales el terapeuta en el paso 1): «tengo que coger
como el modelado, el moldeado o aproximaciones un huevo y cascarlo, para lo cual lo golpeo
sucesivas, la autoobservación, el autorrefuerzo o suavemente contra el borde de la encimera,
castigo, la práctica guiada, el desvanecimiento, etc. separo las cáscaras con las dos manos y lo
Antes de aplicar el procedimiento, conviene co- vierto en un cuenco».
nocer cuáles son las autoverbalizaciones que for- 4. Autoinstrucciones enmascaradas: el pacien-
man parte del repertorio del sujeto a la hora de te repite la ejecución de la tarea guiándose en
ejecutar una determinada tarea, con el fin de pre- cada paso por las mismas autoinstrucciones
servar y potenciar las que sean útiles para la tarea que antes, sólo que ahora éstas son murmu-
y de eliminar las que sean irrelevantes o interfieran radas en voz baja.
negativamente en el desarrollo de ésta. Para ello, se 5. Autoinstrucciones encubiertas: el paciente
le pide que se autoobserve y registre su autodiálogo guía su conducta mediante autoinstruccio-
interno. Esto nos permite también conocer qué ver- nes internas, únicamente pensadas, no expre-
balizaciones útiles no posee el sujeto y debemos, por sadas de forma oral.
tanto, instaurar (aunque esa instauración va a estar
guiada, lógicamente, por el terapeuta, conviene que Un resumen de las tareas y procedimientos im-
sea el propio sujeto el que genere el mayor número plicados en cada una de las fases se recoge en la
posible de autoverbalizaciones, utilizando su propio tabla 19.1.
vocabulario y las formas de expresión que le sean Las autoinstrucciones pueden utilizarse en las
habituales o no forzadas). distintas fases de ejecución de una tarea y sirven
El procedimiento básico del entrenamiento en para facilitar que el sujeto ejecute las acciones ade-
autoinstrucciones descrito por Meichenbaum (1977, cuadas en cada fase del proceso, pero también para
1985) consta de cinco fases: guiar la conducta del individuo en un proceso de
solución de problemas. En estos casos, el terapeuta
1. Modelado cognitivo: el terapeuta (o el moni- puede guiar el proceso del paciente haciendo que se
tor o profesor) lleva a cabo una tarea mien- repita (y busque respuestas a) las siguientes pregun-
tras se da, en voz alta, las instrucciones que tas:
guían cada paso de ésta: por ejemplo, para
la tarea de preparar una tortilla, el monitor 1. Definir el problema: «¿Qué tengo que hacer?
rompería el huevo, mientras dice en voz alta: Tengo que preparar una tortilla», o bien
«primero tengo que cascar un huevo, para lo «Tengo que dar una charla en público».
cual lo golpeo suavemente contra el borde de 2. Guía de la respuesta: «¿Cómo tengo que ha-
la encimera, separo las cáscaras con las dos cerlo? Primero, y con cuidado, cojo un hue-
manos y lo vierto en un cuenco». vo, lo golpeo suavemente contra el canto de
Entrenamiento en autoinstrucciones / 455
TABLA 19.1
Tareas y procedimientos implicados en las distintas fases del entrenamiento en autoinstrucciones
(inspirado en Olivares, Méndez y Barrancos, 1999)
Tareas
Procedimientos
Fases Terapeuta Paciente
I. Modelado Ejecuta la tarea mientras Presta atención y aprende • Modelado.
se da instrucciones en voz por observación.
alta.
II. Guía externa explíci- El terapeuta da al paciente El paciente repite la • Instrucciones.

ta instrucciones en voz alta acción modelada siguien- • Ensayo de conducta en
para guiar su conducta. do las instrucciones del práctica real.
terapeuta.
III. Autoinstrucciones en El terapeuta observa, El paciente se guía, me- • Autoinstrucciones

voz alta orienta, corrige y refuerza. diante autoinstrucciones manifiestas.
en voz alta, en cada uno • Ensayo de conducta en
de los pasos para ejecutar práctica real.
la tarea.
IV. Autoinstrucciones El terapeuta observa, El paciente repite la ejecu- • Autoinstrucciones no
enmascaradas orienta, corrige y refuerza. ción de la tarea guiándose explícitas, con compo-
en cada paso por las nente motor.
mismas autoinstrucciones • Ensayo de conducta en
que antes, murmuradas en práctica real.
voz baja.
V. Autoinstrucciones El terapeuta observa, El paciente guía su • Autoinstrucciones
encubiertas orienta, corrige y refuerza. conducta mediante au- encubiertas.
toinstrucciones internas, • Ensayo de conducta en
únicamente pensadas, no práctica real.
expresadas de forma oral.
la encimera, separo la cáscara por la parte una pausa y a ralentizar un poco el rimo del
rota y lo vierto en un cuenco», o bien «Res- discurso».
piraré profundamente dos o tres veces antes Como ya se ha comentado, las autoinstrucciones
de salir al estrado y calentaré la voz antes de forman parte (y parte importante) del entrenamien-
empezar a hablar». to en inoculación de estrés. En este caso, las autoins-
3. Autorrefuerzo: «Lo he hecho bastante bien». trucciones se utilizan, en la fase de aplicación y con-
4. Autocorrección: «Se ha caído un poquito de solidación¹, para guiar la conducta de los pacientes
cáscara al cuenco, pero puedo retirarla antes en distintas situaciones problemáticas y coordinar la
de empezar a batirlo», o bien «Estoy hablan- puesta en marcha de las técnicas y estrategias apren-
do un poco demasiado rápido, voy a hacer didas en la fase anterior (la de adquisición de habili-
¹ Para mayor información, consúltese el capítulo sobre «Ino-

culación de estrés» (cap. 24).
dades). En este sentido, el terapeuta debe instruir al guro que entonces consigo relajarme; no ha
paciente de modo que genere autoinstrucciones que salido bien esta vez, pero eso no significa que
guíen las estrategias para: no vaya a salir bien la siguiente; tengo que
seguir intentándolo».
1. Preparación para una situación estresante:
las autoinstrucciones que debe darse el pa- Lo más habitual es que los pacientes elaboren
ciente antes de exponerse a la situación estre- estas autoinstrucciones y las pongan en práctica pri-
sante: «Sé que puedo hacerlo, he entrenado mero, en imaginación (situaciones de afrontamiento
las técnicas, todo irá bien, me sentiré muy imaginadas), luego, en situaciones de role-playing
satisfecho de mí mismo». en consulta y, por último, en situaciones reales de
2. Afrontamiento de la situación: el sujeto se afrontamiento (si es posible, conviene que las situa-
da autoinstrucciones para poner en marcha ciones estén graduadas en cuanto al grado de estrés
las estrategias aprendidas: «Estoy en el fin- que generan en el sujeto).
ger del avión, he de respirar cuatro o cinco
veces profundamente, recordando expulsar
todo el aire y fijándome en las sensaciones 3. CONSIDERACIONES PRÁCTICAS Y
corporales, en cómo el aire entra y sale de los APLICACIONES
pulmones».
3. Prevención de las crisis durante el afronta- El entrenamiento en autoinstrucciones se ha em-
miento: son las autoinstrucciones que el su- pleado frecuentemente en problemas que requieren
jeto debe darse para poner en marcha estra- aprendizaje de habilidades o nuevas estrategias de
tegias alternativas a las que ya ha utilizado resolución de problemas, pero puede aplicarse a
y no han sido útiles: «No pasa nada, si no multitud de tareas, adaptándolo en función de los
consigo tranquilizarme con la respiración, requerimientos de la tarea y en función de las ca-
siempre puedo tomarme un lexatín y ense- racterísticas personales del sujeto al que se va a en-
guida me calmaré». trenar.
4. Recompensa por una ejecución correcta: Como es lógico, la adecuación del entrenamiento
en todos los casos es necesario y muy contiene que tener en cuenta las siguientes variables:
veniente que la persona se proporcione
autoverbalizaciones positivas por haber fi- a) Las características propias del sujeto (habi-
nalizado con éxito un afrontamiento; estas lidades cognitivas, de aprendizaje, variables
autoinstrucciones contribuyen a consolidar situacionales, etc.).
el comportamiento eficaz y a incrementar la b) La posible psicopatología que presente el su-
autoestima del sujeto: «Qué bien lo he he- jeto (o no) en el momento de la intervención.
cho, soy un fenómeno; ya verás cuando se lo c) El tipo de conducta específica que se preten-
cuente al terapeuta; la próxima vez lo haré, de cambiar (Santacreu, 1993).
incluso, mejor».
5. Afrontamiento de fracasos y recaídas: es po- Respecto al primer punto, Meichenbaum (1985),
sible que, en alguna ocasión, la persona no a la hora de establecer el entrenamiento, y para favo-
pueda afrontar con éxito la situación y fra- recer su eficacia, indica que hay que considerar las
case estrepitosamente o escape de ella. Para siguientes cuestiones prácticas:
esos casos es necesario dotarle de autoins-
trucciones que le ayuden a superar la situa- 1. Adecuación a las características del pacien-
ción; «No he practicado suficientemente aún te: por ejemplo, si estamos trabajando con
la respiración y por eso no ha funcionado; niños, introducir la práctica como algo lúdi-
para el viaje de vuelta ya lo haré mejor y seco, como un juego.
2. Ser flexibles en el tipo de autoinstruccio- de sus acciones por parte del propio sujeto);
nes generales que se van a utilizar, que el en problemas relacionados con dificultades
sujeto elija las que más se adecuan a él o de resistencia a la tentación, demora de la
más eficaces le resultan. Así, por ejemplo, gratificación, tolerancia a la estimulación
se ha constatado que a muchos de los ni- aversiva o control de la ira.
ños hiperactivos e impulsivos les resulta 4. En casos de dificultades de aprendizaje.
embarazoso expresar en voz alta los pasos
que daban. Por ello, se opta por realizar un También se ha mostrado efectiva para incremen-
entrenamiento mediante preguntas realiza- tar habilidades interpersonales en el aula, la aten-
das y dirigidas por el terapeuta. Meichen- ción al profesor o la creatividad de los alumnos.
baum señala que otra posibilidad puede En este sentido, se ha trabajado ampliamente con
ser indicar a los niños que piensen en voz niños, pero también con adultos con y sin déficit
alta en vez de pedirles que se hablen a ellos cognitivos o trastornos psicopatológicos (Guerre-
mismos, por las posibles connotaciones nero y Blanco, 2007; Fiuza y Mayán, 2005; Méndez,
gativas de esta última instrucción (conside- 2003; Bámbara y Gómez, 2001; Méndez, Olivares y
ración de que sólo se hablan a sí mismos Bermejo, 2001).
los locos). Dado que el trabajo con niños y en el ámbi-
3. El uso de imágenes que inciten al sujeto a to educativo son dos de las áreas en las que más
utilizar las verbalizaciones en el momento se ha desarrollado el entrenamiento en autoins-
adecuado. trucciones, y dadas las características especiales
4. La práctica continuada, en numerosas situa- de esta población, se ofrecen seguidamente una
ciones, que favorezca la generalización. serie de sugerencias para la mejor aplicación de
5. La implicación del paciente en el aprendi- esta técnica.
zaje.
Sugerencias sobre el uso del entrenamiento
Respecto a los problemas en que es conveniente en autoinstrucciones en grupos
el entrenamiento en autoinstrucciones, se señalan, y en ambientes educativos
fundamentalmente:
— En ámbitos escolares conviene llevarlo a
1. Problemas secundarios a la impulsividad del cabo en las primera horas del día por dos
sujeto: se realiza mal (o de forma incomple- motivos:
ta) la tarea debido a la rapidez con que se eje-
cuta la respuesta (como ocurre con los niños • Se evitan las distracciones producidas por
hiperactivos). la fatiga acumulada.
2. Problemas secundarios a autoinstrucciones • Se aprovechan oportunidades que tenga el
negativas o interfirientes con la realización niño, a lo largo de la jornada escolar, para
de la tarea, como ocurre en múltiples proble- practicar las autoinstrucciones.
mas de ansiedad.
— Conviene incluir el menor número posible de
Aunque éstos son los problemas más importantes niños (entre tres y cinco) para optimizar su
a los que se ha aplicado el entrenamiento en auto- efectividad.
instrucciones, la literatura recoge ampliamente la — La utilización de medios audiovisuales con
eficacia de esta técnica en otros casos, como: grabaciones de los propios niños o de otros
puede facilitar el entrenamiento al propor-
3. La falta de autocontrol (entendida como di- cionar al niño feedback sobre su trabajo y
ficultades para anticipar las consecuencias optimizar la influencia de modelos.
Consideraciones especiales con niños 5. Cuando se trabaja con tareas que generan
pequeños (Meichenbaum, 1977) miedo o ansiedad, empezar por las que lo
hacen en menor intensidad.
1. En las primeras fases, conviene utilizar como 6. Utilizar técnicas de imaginación.
tareas actividades de juego para incrementar 7. Utilización de aproximaciones sucesivas y de
la motivación y el interés. refuerzo positivo.
2. Trabajar con dos niños para que entre ellos
puedan servirse de modelo. A la vista de lo anteriormente expuesto, puede
3. Respetar el ritmo del niño al elaborar y uti- concluirse que las posibles variaciones de un en-
lizar las autoverbalizaciones, autoinstruccio- trenamiento autoinstruccional son tan amplias
nes y estrategias de resolución de problemas como el tipo de problema al que se aplique, las
que se desee entrenar. características propias de las personas con las
4. Cuidar de que el niño no esté memorizan- que se realice y los posibles fallos en el repertorio
do ni utilizando mecánicamente las autoins- natural de esa persona de las autoverbalizaciones
trucciones entrenadas. necesarias que requiera la tarea (Ruiz, 1993).
Olivares, J. y Méndez, F. X. (1998). Técnicas de modifica- Este capítulo ofrece una explicación detallada de la
ción de conducta. Madrid: Biblioteca Nueva. técnica, incluyendo una amplia revisión de las bases
teóricas.
Los autores ofrecen un resumen detallado del pro-
cedimiento, así como un cuadro didáctico de las tareas
y procedimientos implicados en cada una de las fases Santacreu, J. (1993). El entrenamiento en autoinstruccio-
del procedimiento. nes. En V. Caballo (comp.), Manual de técnicas de te-
rapia y modificación de conducta. Madrid: Siglo XXI.
Ruiz, M. A. (1993). Control del diálogo interno y au- Este capítulo ofrece una explicación sumamente de-
toinstrucciones. En F. Labrador, J. A. Cruzado y M. tallada del procedimiento. Además, incluye ejemplos
Muñoz (eds.), Manual de técnicas de modificación y para cada uno de los pasos y un programa de entrena-
terapia de conducta. Madrid: Pirámide. miento para hacer la cama dirigido a niños eneuréticos.
1. Los trabajos de Luria y Vygotski: a) Los pacientes esquizofrénicos repetían

sus instrucciones cuando ejecutaban la
a) Están en la base del desarrollo de entre- tarea.
namiento en autoinstrucciones. b) Las personas sin trastorno tienden a
b) Hablan de cinco fases para la adquisi- darse instrucciones cuando la tarea es
ción del aprendizaje del habla. dificultosa.
c) Se hicieron con pacientes esquizofréni- c) Ambas alternativas son ciertas.
cos.
3. El entrenamiento en autoinstrucciones se
2. Meichenbaum se dio cuenta de que: basa en la instauración de verbalizaciones:
a) Que el sujeto ya posee y son adecuadas 7. El entrenamiento en autoinstrucción se uti-

a la tarea. liza para:
b) Que no posee y son necesarias o útiles
para realizar la tarea. a) Resolver problemas.
c) Ambas alternativas son ciertas. b) Reestructurar ideas inadecuadas.
c) Ambas alternativas son verdaderas.
4. En la fase quinta del entrenamiento en auto-
8. El entrenamiento en autoinstrucciones se ha
instrucciones, uno de los procedimientos im-
mostrado útil en (señalar la incorrecta):
plicados es:
a) Problemas por impulsividad.
a) Ensayo de conducta en imaginación.
b) Problemas asociados a ansiedad.
b) Modelado.
c) Problemas asociados a contingencias
c) Autoinstrucciones encubiertas.
inadecuadas.
5. Una de las tareas que debe hacer el terapeu- 9. También se ha mostrado eficaz en:
ta es:
a) Problemas relacionados con el autocon-
a) Proporcionarle al sujeto instrucciones trol.
adecuadas. b) Problemas relacionados con dificulta-
b) Enseñar al sujeto a generar sus propias des de aprendizaje.
autoinstrucciones. c) Ambas alternativas son correctas.
c) Reestructurar las autoinstrucciones in-
adecuadas. 10. Cuando se trabaja con niños, parece conve-
niente:
6. La autoinstrucción «¿Tengo los ingredientes
para una tortilla?» corresponde a la fase: a) La utilización de medios audiovisuales.
b) Que haya muchos, para que no se abu-
a) Definición del problema. rran.
b) Guía específica. c) Que se haga al final de la mañana, para
c) Autocorrección. que se lo tomen como un premio.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a b b c b b a c c a
Terapia de solución de problemas
ELISARDO BECOÑA IGLESIAS
20
1. INTRODUCCIÓN cuando D’Zurilla y Nezu (1982) redenominaron la
primeramente denominada TSP por TSP sociales
La terapia de solución de problemas (TSP) fue debido a que los problemas con los que se enfren-
inicialmente propuesta por D’Zurilla y Goldfried ta una persona pueden ser tanto personales como
(1971), siendo luego revisada y ampliada hasta interpersonales. Su meta siempre ha sido producir
nuestros días (D’Zurilla y Nezu, 1982, 1990, 1999, consecuencias positivas en el individuo, junto a dis-
2007; D’Zurilla, Nezu y Maydeu-Olivares, 2002; minuir o evitar las consecuencias negativas. Con la
Maydeu-Olivares y D’Zurilla, 1995, 1996; Nezu, TSP podemos aprender una habilidad general, la
2004; Nezu y D’Zurilla, 1989). Desde su aparición cual nos puede permitir un cambio de conducta más
hasta hoy el crecimiento de su aplicación ha sido positivo, generalizado y duradero (Chang, D’Zurilla
enorme por su utilidad.’ Además, tiene la ventaja y Sanna, 2004). La ventaja de este tratamiento es
de que puede ser utilizada sola en un tratamiento o que se lleva a cabo en el ambiente natural o mun-
como una técnica de un tratamiento junto a otras. do real del individuo (D’Zurilla y Nezu, 1982). Por
Esto último ha favorecido su utilización en múlti- ello, hoy puede ser considerada al mismo tiempo
ples tratamientos o paquetes de tratamiento muy como un proceso de aprendizaje, una estrategia de
conocidos (por ejemplo, se utiliza en la terapia cog- afrontamiento general y un método de autocontrol
nitiva de Beck, en el entrenamiento en inoculación (D’Zurilla y Nezu, 2007). En ocasiones, la solución
de estrés, en distintos entrenamientos en habilidades de problemas sociales representa un grupo de habi-
sociales, etc.). lidades sociales que son importantes para la compe-
La TSP surge en los años setenta dentro de las tencia social. Varios entrenamientos en habilidades
técnicas cognitivas. Los hechos que favorecieron su sociales incluyen la TSP como una parte esencial de
aparición fueron (D’Zurilla, 1986) el interés por la la misma (por ejemplo, en el de Bedell y Lennox,
creatividad, la relevancia de la competencia social 1997).
en psicopatología, el desarrollo de las técnicas cog- La ventaja de la TSP es que es útil para abordar
nitivo-conductuales y el desarrollo de la teoría tran- cualquier tipo de problema, sean interpersonales
saccional del estrés de Lazaras. (por ejemplo, problemas financieros), personales e
La TSP es un proceso cognitivo, afectivo y con- intrapersonales (por ejemplo, conflictos maritales,
ductual a través del cual el individuo intenta identi- disputas familiares, depresión, ansiedad, etc.), o so-
ficar o descubrir soluciones a los problemas especí- ciales o comunitarios (por ejemplo, conducta crimi-
ficos que se le van presentando en su vida cotidiana. nal, discriminación, malos tratos, etc.).
El objetivo de la TSP es mejorar la competencia so- Quizás el cambio más importante en la evolución
cial y disminuir el malestar psicológico. Fue en 1982 histórica de la TSP es su actual énfasis en la necesidad
de centrarse en los principios del cambio de conducta La solución de problemas sociales es el proceso
(sea conductual, cognitiva o ambas) más que exclu- cognitivo conductual por el que el individuo intenta
sivamente en sólo la TSP (D’Zurilla y Nezu, 2007). identificar o descubrir soluciones efectivas o adap-
Ello viene dado por su utilidad, muchas veces como tativas para su problema concreto, habitualmente
técnica complementaria de otras más que como una causado por el estrés, y para todos los problemas
técnica exclusiva de tratamiento. que le surgen en su vida diaria. Es una actividad
consciente, racional, que implica esfuerzo, y dirigí,
2. BASES TEÓRICAS da a un fin. Con ello pretendemos cambiar la situa-
ción problemática para mejorar, reducir el malestar
2.1. El problema, la solución y la solución emocional que produce, o ambas. Esto vale para un
de problemas individuo, una pareja o un grupo.
Los tres principales conceptos de la TSP son 2.2. El papel de las emociones en la solución
los de problema, solución y solución de problemas de problemas
(Nezu, 2004; D’Zurilla y Nezu, 2007). Por problema,
o situación problemática, se entiende cualquier situa- Siempre se ha reconocido que las emociones
ción de la vida, actividad o tarea, presente o antici- tienen un importante papel en la TSP (D’Zurilla y
pada por el individuo, que demanda una respuesta Nezu, 2007). Habría tres fuentes principales de ac-
para su funcionamiento adaptativo pero no dispone tivación emocional en la solución de problemas so-
en este momento de ninguna respuesta efectiva. La ciales:
persona, pareja o grupo, ante esta situación, por los
obstáculos que están presentes, sean porque han sur- a) La situación problemática objetiva.
gido recientemente (por ejemplo, una enfermedad), b) La orientación hacia el problema.
por demandas a las que no se les puede hacer frente c) El estilo de solución de problemas.
o porque el individuo está en una situación crónica
de soledad, aburrimiento, etc., no tiene solución para Las respuestas emocionales pueden ser positivas
el problema. Éste puede originarse dentro del propio o negativas. Las primeras facilitan el proceso de so-
individuo (por sus emociones o pensamientos), entre lución de problemas, las negativas lo interfieren o
individuos, o debido al ambiente. La ambigüedad, la inhiben.
incertidumbre, las demandas conflictivas, la carencia Las situaciones problemáticas objetivas suelen
de recursos o la novedad son elementos que pueden ser situaciones aversivas o displacenteras, como la
estar en la base del problema. pérdida de reforzadores, conflicto, frustración, in-
La solución es una respuesta de afrontamiento controlabilidad, ambigüedad, complejidad o nove-
dirigida a alterar la naturaleza del problema, las re- dad, o estímulos dañinos o dolorosos a nivel corpo-
acciones emocionales negativas que produce, o am- ral (por ejemplo, en una enfermedad). Éstos pueden
bas. Las soluciones efectivas son aquellas respuestas generar ansiedad, depresión, ira, etc., en el indivi-
de afrontamiento que no sólo permiten lograr tales duo. Pero en otros no producen emociones negati-
objetivos, solucionando el problema, sino que tam- vas ya que son capaces de afrontarlas y superarlas.
bién al tiempo maximizan otras consecuencias o be- Otras emociones positivas, si están presentes, con-
neficios positivos y minimizan otras consecuencias trarrestan las negativas.
o costes negativos. La orientación hacia el problema es un elemen-
Tiene en cuenta los resultados personales de la to muy importante para llevar a cabo una adecuada
solución junto a los sociales, a corto y a largo plazo. solución de problemas. Si la persona tiene una baja
Las consecuencias relevantes incluyen los resultados tolerancia a la incertidumbre o a la frustración, o
personales y sociales, así como los resultados a cor- a quien atribuye el problema, entonces ante el pro-
to y a largo plazo (Nezu, 2004). blema la persona pude tener emociones positivas,
Terapia de solución de problemas / 463
negativas o ambas. Las emociones positivas suelen La orientación hacia el problema es un elemento
aparecer si el individuo ve el problema como una básico para llegar a una adecuada solución de pro-
parte normal de su vida y lo ve resoluble. Las emo- blemas. Considerada como un grupo estable de es-
ciones negativas, cuando ve el problema como algo quemas cognitivo-afectivos, sirve al individuo para
que le desborda, que no sabe cómo resolverlo o que afrontar o no exitosamente los problemas que le van
es irresoluble del modo que él pretende. surgiendo en la vida. Tendría dos elementos, el de la
El estilo de solución de problemas marca mucho autoeficacia de solución de problemas generalizada
el proceso de solución de problemas. Un estilo adap- (o creencia de que uno es capaz de resolver los pro-
tativo (estilo de solución de problemas racional) blemas e implementar las soluciones efectivamente)
permite solucionar el problema; un estilo desadap- y el resultado de solución de problemas positivo ge-
tativo (estilo de solución de problemas impulsivo o neralizado (o creencia general de que el problema
evitativo) dificulta o imposibilita resolverlo. Uno u es solucionable). Habría individuos con una orien-
otro estilo, y sus resultados, inciden directamente tación hacia el problema positiva y otros con una
sobre las emociones facilitando o inhibiendo el pro- orientación hacia el problema negativa.
ceso de solución de problemas, en aspectos como los Dentro de los estilos de solución de problemas
de reconocimiento del problema, motivación para han encontrado tres. El primero es el de solución de
resolverlo, metas, preferencias de solución, anticipa- problemas racional, o estilo de solución de proble-
ción de resultados, probabilidad de que se repitan mas constructivo. Éste incluye cuatro habilidades
los mismos problemas en el futuro y eficiencia de la de solución de problemas racional específicas: defi-
ejecución de la solución de problemas. nición y formulación del problema, generación de
En ocasiones, las respuestas emocionales inter- soluciones alternativas, toma de decisiones e imple-
fieren tanto en el proceso de solución de problemas mentación y verificación de la solución.
que hay que tratarlas con técnicas como la reestruc- Mientras que la solución de problemas racional
turación cognitiva, el entrenamiento en inoculación es un tipo adaptativo de solución de problemas,
de estrés, la desensibilización sistemática o la rela- existen otros dos tipos de solución de problemas
jación. que son desadaptativos. Son el estilo de solución de
Una vez controladas estas respuestas emociona- problemas impulsivo y descuidado y el estilo evi-
les, pasaríamos entonces a aplicar la TSP. tativo. El primero se caracteriza por una respuesta
generalizada de tipo impulsivo cuando se enfrenta
a la solución de problemas. El segundo, el evitativo,
2.3. Dimensiones de la solución de no afronta la solución del problema, retrasándola,
problemas mostrando pasividad ante ella o una fuerte depen-
dencia ante otras personas que son las que deciden
Toda una serie de estudios realizados con el In- la solución al problema. Por ello, evita los proble-
ventario de solución de problemas sociales (Social mas, no se enfrenta a ellos, los dilata o carga la res-
Problem Solving Inventory-Revised, SPSI-R; D’Zu- ponsabilidad de su solución a otros.
rilla, Nezu y Maydeu-Olivares, 2002) han permitido En función de los tres estilos de solución de pro-
delimitar las dimensiones que se relacionan con una blemas (racional, impulsivo o evitativo), de la apli-
solución de problemas eficaz o ineficaz. Como revi- cación del entrenamiento en solución de problemas
san D’Zurilla y Nezu (2007), Nezu (2004) y Chang, y de la experiencia acumulada con el mismo, los ob-
D’Zurilla y Sanna (2004), se ha encontrado con el jetivos específicos que suelen plantearse cuando se
SPSI-R que los dos elementos básicos relacionados lleva a cabo la TSP son mejorar la orientación po-
con el resultado de la solución de problemas son: sitiva hacia los problemas, disminuir la orientación
negativa ante ellos, mejorar la habilidad de solución
a) La orientación hacia el problema. de problemas racional, disminuir el estilo impulsivo/
b) El estilo de solución de problemas. descuidado y disminuir el estilo evitativo.
3. PROCEDIMIENTO
TABLA 20.1
Cuadro resumen de los pasos de la terapia de solución de problemas
1. Modelo subyacente a la terapia en solución de problemas.

2. Creación de una adecuada relación terapéutica.
3. Evaluación conductual, formulación del caso y evaluación de la capacidad de solución de problemas.
4. Aplicación del entrenamiento en solución de problemas como tratamiento único o como técnica complementaria
a otras de un tratamiento.
5. Pasos de la terapia de solución de problemas:
— Orientación hacia el problema.
— Definición y formulación del problema.
— Generación de soluciones alternativas.
— Toma de decisiones.
— Puesta en práctica y verificación de la solución.
6. Tareas para casa y otros ejercicios de solución de problemas.
7. Mantenimiento de los resultados y prevención de la recaída.
8. Problemas más frecuentes y sus soluciones en la aplicación de la terapia de solución de problemas.
3.1. Modelo subyacente a la terapia en gativos y el afrontamiento de la solución de proble-

solución de problemas mas. Todos estos elementos interactúan entre sí, in-
fluyéndose unos sobre otros. Si la persona es capaz
La aplicación de la TSP a cualquier persona de solucionar adecuadamente los problemas, este
implica explicarle en qué va a consistir, que vea su factor reduce o minimiza el peso de los anteriores
utilidad y que asuma que tiene que trabajar de un factores. Cuando la solución de problemas es in-
modo concreto para hacer frente a sus problemas. efectiva, entonces los problemas emocionales o los
Esto implica que asuma que todos podemos tener problemas psicológicos se incrementan, pudiendo
problemas, o que los tenemos, pero que podemos llegar a convertirse en un trastorno clínico. De ahí
resolverlos. Si el individuo no asume el modelo sub- que, partiendo de este modelo, toda la intervención
yacente a la TSP, no va a ser posible avanzar en el terapéutica se dirige a mejorar las habilidades de
tratamiento. solución de problemas.
El modelo de solución de problemas parte de Es importante indicar que la investigación ha
que los trastornos psicopatológicos que padecen mostrado que (D’Zurilla y Nezu, 1999, 2007; Nezu,
las personas, como depresión, ansiedad, ira, pro- 2004):
blemas interpersonales, síntomas físicos, etc., son
consecuencia de conductas de afrontamiento in- a) Hay una clara asociación entre varios déficit
efectivas o desadaptativas. El estrés psicológico se de solución de problemas y el afecto negativo
entiende como una función de las relaciones recí- (ansiedad, preocupación, depresión).
procas entre dos tipos de eventos vitales estresantes b) La solución de problemas es un moderador
(importantes eventos vitales negativos y problemas significativo de la relación entre eventos es-
de la vida cotidiana), los estados emocionales ne- tresantes y el malestar psicológico posterior
(esto es, los individuos que solucionan efec- 3.2. Creación de una adecuada relación
tivamente sus problemas atenúan mejor que terapéutica
los que no lo hacen los efectos negativos de
las situaciones estresantes o del estrés). En cualquier tipo de tratamiento cognitivo-con-
c) La TSP es una intervención clínica efectiva ductual, el establecimiento de una buena relación
para un amplio rango de trastornos (por terapéutica es esencial (Farmer y Chapman, 2008).
ejemplo, depresión), problemas psicológicos Esto es muy importante en todas sus terapias dado
(por ejemplo, problemas de pareja) y el ma- que éstas se orientan a la acción y el cliente tiene
lestar asociado a distintas enfermedades mé- que asumir un papel activo en ellas. En la de so-
dicas crónicas (por ejemplo, hipertensión). lución de problemas esto aún es más importante,
En la figura 20.1 presentamos el modelo que ya que la persona tiene que detectar cuáles son sus
subyace a la TSP. problemas y trabajar para lograr el modo de resol-
Orientación Estilo Resultados Consecuencias

hacia de solución Estrés de la solución de la solución
el problema de problemas de problemas de problemas
Orientación Estilo de solución Adecuada Adaptación. No

positiva hacia de problemas solución surgen problemas
el problema racional de problemas psicológicos
Eventos
vitales
negativos Inadaptación.
Surgimiento
de problema
psicológicos
(depresión,
Estilo impulsivo Inadecuada
ansiedad,
de solución solución
abuso
de problemas de problemas
de sustancias,
problemas
interpersonales,
Orientación
problemas
negativa hacia
Problemas físicos, etc.)
el problema
de la vida
cotidiana
Estilo evitativo
de solución
de problemas
Fuente: Adaptado y ampliado a partir de D’Zurilla y Goldfried (2002, 2004).

Figura 20.1.—El proceso de solución de problemas.
verlos. Por ello D’Zurilla y Nezu (2007) dan gran precisen para lograr esa mejoría es lo que hacemos
relevancia a lo que denominan «construir una rela- en el tratamiento.
ción terapéutica positiva», que va a consistir en ser Es muy útil recurrir en la aplicación de la TSP
cálido, empático y genuino con nuestros clientes, al Inventario de solución de problemas sociales
ser entusiasta y optimista ante cualquier proble- (D’Zurilla et al., 2002), del que hay varias versiones
ma ya que ante ellos podemos ver si éste se puede en castellano (Calero et al., 2001; Calvete y Carde-
resolver o no, afrontar la participación, tanto en ñoso, 2001; Maydeu-Olivares et al., 2000). Con él
las sesiones de tratamiento como en las tareas para podemos evaluar tanto las capacidades de solución
casa que se le asignan. de problemas de la persona como los estilos de solu-
Dado que la TSP se lleva a cabo mediante expli- ción de problemas (racional, impulsivo y evitativo)
caciones didácticas, actividades de entrenamiento y los cambios que se producen en las capacidades
en habilidades, ejercicios de role-playing y tareas y estilos de la persona conforme se va aplicando el
para casa, mantener una adecuada relación entre tratamiento, o una vez que éste ha finalizado.
cliente y terapeuta es esencial en toda la TSP.
3.4. Aplicación del entrenamiento

3.3. Evaluación conductual, formulación en solución de problemas
del caso y evaluación de la capacidad como tratamiento único o como
de solución de problemas una técnica complementaria a
otras de un tratamiento
La evaluación conductual lo que hace es iden-
tificar las unidades de respuesta significativas y Hoy la TSP es un procedimiento flexible que pue-
las variables ambientales y organísmicas que conde utilizarse solo o como parte de un tratamiento.
trolan la conducta problema con el propósito de Permite ser aplicado individualmente, con parejas,
comprender y alterar dicho comportamiento. Una en grupos, en personas con distintos tipos de tras-
parte importante del proceso de la evaluación con- tornos, en diferentes contextos sociales (por ejem-
ductual es el análisis funcional o formulación del plo, escuela, trabajo, asociaciones) y clínicos (por
caso. Nezu, Nezu y Lombardo (2004) han diseña- ejemplo, atención primaria, hospital, consulta).
do todo un modelo, basado en la solución de pro- Realmente el nuevo planteamiento de la TSP, que
blemas, para la formulación del caso clínico y para resumen muy bien D’Zurilla y Nezu (2007) cuando
el diseño del tratamiento. Con él podemos organi- dicen que «enfatizamos la noción de centrarse en los
zar toda la información que recopilamos de cada procesos de cambio de conducta más que exclusi-
persona y cómo debemos proceder como terapeu- vamente en el entrenamiento en solución de proble-
tas en la recopilación de la información sobre la mas» (p. 95), indica la versatilidad de este procedi-
persona y su(s) problema(s) para poder poner en miento terapéutico. Esto ha facilitado el que se haya
práctica el mejor tratamiento. Por ejemplo, cuando convertido en un tratamiento muy útil tanto apli-
la persona viene a tratamiento, estaría en el estado cado solo como formando parte de un tratamien-
actual (por ejemplo, con depresión), mientras que to más amplio. También se ha utilizado como una
nuestro objetivo y el del cliente sería el estado de- estrategia de mantenimiento o como un programa
seado (que deje de tener depresión). Detectar los preventivo (Malouff et al., 2007).
obstáculos para lograr solucionar el problema (por
ejemplo, separar hechos de asunciones, identificar
3.5. Pasos de la terapia de solución de
los factores que contribuyen a la situación proble-
problemas
ma, analizar si las metas que se quieren lograr son
viables, si se tienen las habilidades necesarias, etc.) Como ya hemos indicado, la TSP consta de cinco
y poner en práctica la TSP y las técnicas que se pasos que se siguen secuencialmente uno tras otro.
Son los de orientación hacia el problema, definición mente, falla todo el procedimiento. Por ello se insiste
y formulación del problema, generación de solucio- mucho en que no incluirla, por creer que no es nece-
nes alternativas, toma de decisiones e implementa- saria, puede llevar al fracaso de todo el tratamiento
ción y verificación de la solución (véase la tabla 20.2). (Nezu, 2004).
Es esencial que la persona, antes de intentar so-
lucionar su problema, adopte una actitud positiva y
3.5.1. Orientación hacia el problema optimista hacia el problema y hacia sus habilidades
para resolverlo. En esta fase debemos lograr fomen-
Hoy sabemos que la fase de orientación hacia tar las creencias de autoeficacia, saber reconocer los
el problema es básica. Si ésta no se hace adecuada- problemas, verlos como retos, usar y controlar las
TABLA 20.2
Componentes del proceso de solución de problemas
1. Orientación hacia el problema

— Fomentar las creencias de autoeficacia.
— Saber reconocer los problemas.
— Ver los problemas como retos.
— Usar y controlar las emociones en la solución de problemas.
— Aprender a parar y pensar antes de actuar.
2. Definición y formulación del problema
— Recopilar información relevante sobre el problema basada en hechos.
— Clarificar la naturaleza del problema.
— Establecer una meta realista de solución de problemas.
— Reevaluar el significado del problema para el bienestar personal y social del individuo.
3. Generación de soluciones alternativas
— Principio de la cantidad.
— Principio del aplazamiento del juicio.
— Principio de la variedad.
4. Toma de decisiones
— Anticipación de los resultados de la decisión.
— Evaluar (juzgar y comparar) los resultados de la solución.
— Preparar un plan para la solución.
5. Puesta en práctica y verificación de la solución
— Realización de la conducta elegida.
— Autobservación de la conducta y/o del resultado.
— Autoevaluación, comparando el resultado actual con el resultado esperado.
— Autorreforzamiento.
— (Si el resultado no ha sido el esperado) Investigar el proceso y hacer los cambios necesarios para llegar a un
resultado satisfactorio.
emociones en la solución de problemas y aprender a En todo ello el uso y control de las emociones
parar y pensar antes de actuar. es la solución de problemas es un aspecto relevan-
En relación a fomentar las creencias de autoefi- te. Debemos aclararle la relevancia de las emocio-
cacia, lo primero que tenemos que conseguir es que nes negativas en mantener el problema o en impedir
la persona sea capaz de asumir que puede llegar a buscarle una adecuada solución. También tenemos
solucionar su problema. Lo que tenemos que ha- que hacerle ver que si están presentes emociones po-
cer es fomentar sus creencias de autoeficacia iden- sitivas es más probable que se pueda solucionar ade-
tificando y reconociendo los obstáculos para una cuadamente el problema, dado que las emociones
orientación positiva hacia el problema, como puede positivas y una forma positiva de pensar facilitan
ser su poca seguridad, pensamientos negativos, re- el proceso de solución de problemas. En aquellos
acciones emocionales negativas, etc. También cómo casos en que sea necesario se utilizará aquí el mé-
eliminar estos obstáculos. Otro aspecto es detectar todo ABC del pensamiento constructivo (A-evento
y ver el modo de superar las emociones negativas activante, B-creencia o lo que se dice a sí mismo,
si están presentes. En este proceso debemos lograr C-consecuencia emocional). Con él se le podría ex-
que la persona sea capaz de reconocer e identificar plicar y hacer ver la relación entre los eventos, sus
los problemas, diferenciar los problemas negativos creencias y sus emociones. También se le entrenará
(o desadaptativos) de los positivos (o adaptativos) en estrategias para el manejo del estrés (por ejemplo,
y tener un sentido positivo hacia los problemas y su relajación, distracción, ejercicio) o de la activación
posibilidad de poder ser resueltos. emocional si es necesario.
En esta fase debemos conseguir mejorar las El último aspecto de esta primera fase es entre-
habilidades del individuo en ser capaz de detec- narle en que sepa pararse y pensar antes de actuar.
tar el problema cuando éste ocurra. Esto exige No puede reaccionar de un modo automático. Pro-
centrarse en sus aspectos relevantes, no dejar que bablemente hasta ahora es como ha actuado, y esto
las emociones le cieguen. Aquí puede ser muy útil ha resultado ineficaz. Normalmente, las personas
emplear un listado de potenciales situaciones pro- con estilos impulsivos o evitativos fallan en solucio-
blemáticas. nar adecuadamente sus problemas. El objetivo será
Otro aspecto es que la persona debe ver el proble- utilizar, o aprender a aplicar, un estilo de solución de
ma como un reto o como una oportunidad para re- problemas racional.
solverlo, para mejorar sus habilidades ante él, como Las estrategias de entrenamiento que se utilizan
son el crecimiento personal, como una ganancia a lo largo de las distintas fases de la TSP son los mé-
que puede tener, en contraposición al pensamiento todos didácticos, el entrenamiento, modelado, mol-
negativo sobre él, que suele estar en la base de no deado, ensayo conductual, feedback por la ejecución
encontrarle solución. y reforzamiento positivo.
TABLA 20.3
Sugerencias generales para las primeras sesiones de la TSP
1. Debe establecerse la agenda del problema o problemas a tratar al comienzo de la sesión.

2. El terapeuta debe colaborar con el cliente para que el problema elegido sea adecuado, y su solución, viable.
3. Deben plantearse metas realistas y específicas.
4. No debe pasarse a la siguiente fase de solución de problemas si no se ha superado adecuadamente la anterior.
5. Deben asignarse al cliente tareas para casa, que debe traer por escrito en la siguiente sesión.
3.5.2. Definición y formulación del problema de darse cuenta de ello, entonces podrá comenzar el
proceso hacia una efectiva solución de problemas.
Una vez que el individuo asume que existen O el problema radica en distintos obstáculos que
problemas y que podemos encontrarles soluciones impiden solucionarlo, como déficit de habilidades,
adecuadas, la fase de definición y formulación del problemas emocionales, complejidad, etc.
problema es de suma importancia. Si conseguimos Otro aspecto importante es establecer una meta
definir y formular adecuadamente el problema, ya realista de solución de problemas. Unos problemas
tenemos la mitad resuelto. En esta fase lo que hare- son resolubles, otros no. Unos problemas se solu-
mos será: recopilar información relevante sobre el cionan de modo simple, otros son complejos o hay
problema basado en hechos, clarificar su naturaleza, que descomponerlos en subproblemas. Todo ello
establecer una meta realista de solución y reevaluar debe llevar al individuo a reevaluar el significado del
el significado del problema para el bienestar perso- problemas de modo que pueda conocerlo mejor, de-
nal y social del individuo. finirlo y comprender que puede llegar a solucionar-
Para conocer mejor el problema tenemos que lo. Un ejercicio de análisis de costes y beneficios, a
recopilar información relevante sobre él o hacer corto y a largo plazo, puede aquí ser muy útil (véase
consciente la información al respecto que obviamos, la tabla 20.4).
no queremos ver o reconocer. Esta información tie-
ne que estar basada en hechos, no en asunciones o
creencias, y estar descrita en términos concretos, 3.5.3. Generación de soluciones alternativas
específicos, relevantes. Es útil diferenciar hechos de
asunciones. D’Zurilla y Nezu (2007) sugieren que El objetivo de la fase de generación de soluciones
utilizar la técnica de role-playing imaginario puede alternativas es llegar a disponer de tantas soluciones
ser muy útil en esta fase. alternativas como sea posible. Con ello esperamos
La clarificación de la naturaleza del problema se maximizar la probabilidad de que la mejor solución
centrará en corregir cualquier distorsión o concep- posible esté entre ellas. Habitualmente los obstácu-
ción errónea que pueda interferir con una definición los que impiden elaborar alternativas de solución
adecuada de él e identificar por qué esa situación creativas son el hábito y la convención. Los hábitos
dada es un problema. Analizar las distorsiones cog- son buenos si con ellos llegamos a soluciones efecti-
nitivas propuestas por Beck (inferencia arbitraria, vas de los problemas. Pero son negativos si el indivi-
abstracción selectiva, sobregeneralización, atribu- duo responde automáticamente ante una situación
ciones erróneas) puede ser útil en esta fase. En oca- problemática de un modo que no le conduce a su
siones el problema está en la discrepancia entre lo solución. Sabemos que las primeras soluciones que
que es y lo que debería ser. Si la persona es capaz vienen a la mente no siempre son las mejores. Por
TABLA 20.4
Elementos importantes a tener en cuenta en la definición y formulación del problema
1. Busca toda la información posible en relación con el problema basada en hechos.

2. Describe los hechos relacionados con el problema en términos claros, precisos y objetivos.
3. Identifica los factores que hacen de la situación, persona(s) o pensamientos un problema.
4. Diferencia la información relevante de la irrelevante. Céntrate sólo en los hechos objetivos. Desecha las inferen-
cias, asunciones o interpretaciones que no sean verificables.
5. Plantea metas de solución de problemas realistas y posibles de alcanzar.
ello en esta fase se utilizan tres principios deriva- ma solución, la falta de información, etc. Ello lleva
dos de la producción divergente de Guildford y de a impedir formular adecuadas alternativas de solu-
la tormenta de ideas de Osborn: el principio de la ción. Si éste fuese el caso, sería necesario echar mano
cantidad, el principio del aplazamiento del juicio y de otras técnicas, como la reestructuración cogniti-
el principio de la variedad. va, las autoinstrucciones o el entrenamiento en rela-
El principio de la cantidad se refiere a que cuan- jación. Son procedimientos también útiles para in-
tas más soluciones alternativas se produzcan ante crementar la cantidad y calidad de la generación de
un problema, más calidad de ideas estarán dispo- alternativas, utilizar combinaciones, modificaciones
nibles y con más probabilidad podremos llegar a la o visualización de las que se le van ocurriendo.
mejor solución. El principio del aplazamiento del Finalmente, tenemos que lograr soluciones rele-
juicio se refiere a que una persona generará mejores vantes para el problema, específicas, de cara a poder
soluciones si no tiene que evaluarlas en ese momen- luego poner en práctica una estrategia que conduz-
to. Además, el juicio tiende a inhibir la imaginación ca adecuadamente a la solución y la táctica para lo-
si se usan ambas al mismo tiempo. El principio de la grarlo.
variedad afirma que cuanto mayor es el rango o va-
riedad de ideas de solución, más ideas de buena cali-
dad serán descubiertas. Si el cliente encuentra difícil 3.5.4. Toma de decisiones
generar soluciones, el terapeuta puede sugerir so-
luciones poco realistas o claramente inapropiadas. El objetivo de la fase de toma de decisiones es
Esto suele servir para que el cliente proporcione más evaluar (comparar y juzgar) las alternativas de solu-
alternativas y que éstas sean más realistas. De igual ción disponibles y seleccionar la mejor (o mejores)
modo el terapeuta debe favorecer que el cliente se para ponerla en práctica en la situación problemáti-
decante por aquellas soluciones que son relevantes y ca. Esto se basa en dos modelos de decisión teórica:
específicas, en contraposición a las poco relevantes,
generales, inespecíficas o poco realistas (tabla 20.5). a) La teoría de la utilidad esperada, según la
En este proceso interfiere el bloqueo emocional, cual la elección de la conducta está basada
la ansiedad, la depresión, el llegar siempre a la mis- en un análisis racional coste/beneficio.
TABLA 20.5
Ejemplos de solución poco o nada realistas
Descripción de la situación Problema Solución

Persona que se ha divorciado de su Necesidad imperiosa de formar una Desea la relación sólo con su ex es-
esposa. nueva relación. posa, la cual debe volver de nuevo
con él.
Madre que se ve imposibilitada de Ansiedad y preocupación obsesiva Que las amigas de su hija vengan los
controlar a su hija de 17 años. cuando su hija está fuera de casa los fines de semana a su casa y lo pasen
fines de semana con sus amigas. en ella.
Persona que ha sufrido un infarto Tener que dejar de fumar los tres pa- Reducir el consumo de cigarrillos y
agudo de miocardio hace tres sema- quetes de cigarrillos que fuma al día alcohol sólo el fin de semana.
nas. y reducir la ingesta abusiva de alco-
hol.
b) La teoría de la perspectiva, que tiene en perspectiva y generar formulaciones del problema

cuenta los efectos de los factores perceptivos alternativas, plantear tantas soluciones como sea
y subjetivos sobre la conducta elegida. posible y considerar concepciones de solución al-
En esta fase, para cada solución alternativa, se ternativas y todos los resultados de solución posi-
indican los costes y beneficios, a corto y a largo bles anticipando las ganancias y pérdidas que ten-
plazo, y se juzga el resultado esperado o la utilidad dría cada una de ellas.
de cada alternativa, se comparan alternativas y se En función de los resultados estimados de las al-
selecciona la solución o combinaciones de solucio- ternativas de solución disponibles, la persona debe
nes con la mejor utilidad esperada. El juicio de la responder a estas tres cuestiones:
utilidad esperada se basa principalmente en cuatro
criterios coste/beneficio: a) ¿Es el problema resoluble?
b) ¿Necesito más información antes de que
a) Resolución del problema (probabilidad de pueda seleccionar e implantar una solu-
alcanzar la meta de solución del problema). ción?
b) Bienestar emocional (calidad del resultado c) ¿Qué solución o combinación de soluciones
emocional esperado). debería elegir para ponerla en práctica?
c) Tiempo/esfuerzo (cantidad de tiempo y es-
fuerzo que calcula que le requiere). Si la respuesta a la primera pregunta es afirma-
d) Bienestar personal y social en conjunto (ra- tiva, a la segunda, negativa, y podemos contestar la
zón coste/beneficio esperado total). tercera, entonces ya tenemos una solución para el
problema. En caso de que no sea así, hay que volver
Aun utilizando los anteriores criterios, la perso- a fases previas del proceso de solución de problemas
na que toma la decisión puede variar en sus evalua- para que con su cambio o reformulación podamos
ciones de los resultados de la solución a causa de llegar a conseguir una solución satisfactoria.
diferencias en normas, valores y compromisos per- El plan de solución que prepare debe caracteri-
sonales. Es por ello muy útil que para cada decisión zarse por tener la mejor probabilidad de maximi-
la persona puntúe su grado de satisfacción con el zar la utilidad esperada. El plan puede ser simple o
resultado esperado para cada solución. Así, estable- complejo. Uno simple implicaría un solo curso de
cemos la utilidad esperada de cada solución alter- acción; uno complejo consistiría en combinar va-
nativa. Esto podemos hacerlo con hojas de decisión rias soluciones alternativas. Con esto podemos eli-
(tabla 20.6), en las que la persona puntúa en una minar las soluciones inadecuadas y quedarnos con
escala de 1 a 10, o en otro tipo de escala, distintas las relevantes. Sin embargo, en ocasiones es difícil
consecuencias (personales, interpersonales, sociales, evaluar las consecuencias de distintas soluciones.
etc.) o ventajas y desventajas de cada alternativa de En tal caso resulta útil el ensayo imaginario y el
solución. Al final se obtiene una puntuación que le ensayo conductual, especialmente ante problemas
permite más objetivamente llegar a la selección de la interpersonales.
mejor alternativa.
También en esta fase del proceso se utilizan va-
rios procedimientos para facilitar el conocimiento 3.5.5. Puesta en práctica y verificación de la
de estructuras de solución de problemas alterna- solución
tivas, así como las creencias, valores y emociones
que pueden influir en su preferencia por soluciones En la fase de puesta en práctica y verificación de
alternativas. Entre éstas están las soluciones vagas la solución se evalúa el resultado de la solución y
o ambiguas, que hay que pasarlas a términos conse verifica la efectividad de la estrategia de solución
ductuales concretos, utilizando ensayo de conduc- elegida en la situación problemática de la vida real.
ta o ensayo encubierto; ver el problema desde otra Esto se hace primero simbólicamente antes de ha-
TABLA 20.6
Ejemplo de hoja de toma de decisiones
Alternativas
1 2 3 4 5
Ventajas
— Beneficios.....................................................................................................
— Consecuencias positivas...............................................................................
— Tiempo y esfuerzo requeridos.......................................................................
— A corto plazo...............................................................................................
— A largo plazo................................................................................................
— Adecuación a los propios valores y metas.....................................................
— Adecuación al medio (familiar, laboral, amistades, etc)................................
Total..................................................
Desventajas
— Costes...........................................................................................................
— Consecuencias negativas...............................................................................
— Tiempo y esfuerzo requeridos.......................................................................
— A corto plazo...............................................................................................
— A largo plazo................................................................................................
— Adecuación a los propios valores y metas.....................................................
— Adecuación al medio (familiar, laboral, amistades, etc)................................
Total..................................................
Alternativas
1...........................................................................................................................
2...........................................................................................................................
3...........................................................................................................................
4...........................................................................................................................
5...........................................................................................................................
cerlo en la situación de la vida real. D’Zurilla (1986) La ejecución se refiere a la puesta en práctica
utiliza como marco conceptual en esta fase la teoría de la solución. Es importante tener en cuenta que
o cibernética del control y la concepción cognitiva la ejecución de una solución elegida en la vida real
conductual del autocontrol. Ésta consta de cuatro puede estar influida significativamente por otros
componentes: ejecución, autoobservación, autoeva- factores distintos a la capacidad de solución de pro-
luación y autorreforzamiento. blemas. Por ejemplo, tener déficit en otra habilidad
(aptitud académica), déficit en la habilidad de ejecu- 3.6. Tareas para casa y otros ejercicios
ción (habilidades sociales), inhibición emocional y de solución de problemas
déficit motivacionales (reforzamiento). Si es necesa-
rio, en este momento habrá que entrenar o enseñar Un elemento importante de la TSP son las tareas
al individuo estrategias concretas de las que carece, para casa. Éstas van a consistir en realizar los ejer-
como habilidades sociales, manejo del estrés, elimi- cicios que se han practicado en la consulta, pero no
nar obstáculos, etc. meramente los realizados a nivel cognitivo o imagi-
La autoobservación consiste en la observación nario, sino los conductuales de puesta en práctica de
de la propia conducta de ejecución de la solución las alternativas de solución a las que se va llegando
y de sus resultados. Ésta debe evaluarse de modo poco a poco a lo largo de todo el proceso de tra-
objetivo (por ejemplo, frecuencia, intensidad, dura- tamiento. También, en muchas ocasiones, hay que
ción). En la autoevaluación se compara el resultado entrenar a la persona en técnicas específicas, como
de la solución observada con el resultado predicho una parte de la propia TSP, si carece de estrategias
o esperado para la solución, basado en el proceso o habilidades necesarias para solucionar su proble-
de toma de decisiones. Si la solución ha sido satis- ma (por ejemplo, entrenamiento en relajación, rees-
factoria, entonces sólo queda el último paso del tructuración cognitiva, entrenamiento en habilida-
autorreforzamiento, en que se refuerza a sí mismo des sociales, etc.). En tal caso debemos entrenarle
por un «trabajo bien hecho». Este refuerzo puede en dichas técnicas y que las ponga en práctica en
ser tanto una autoafirmación positiva o un refuerzo su vida cotidiana a través de tareas para casa que
más tangible como comprarse un objeto o realizar le programamos. Éstas las puede poner en práctica
una actividad. Pero no cabe duda de que la reso- en situaciones imaginarias o reales, aplicando en su
lución del problema en sí mismo es un importante vida cotidiana todo aquello que va aprendiendo en
reforzador. Este paso del reforzamiento es muy im- la consulta y fuera de ella (véase la tabla 20.7).
portante en el proceso de solución de problemas, ya
que no sólo se refuerza una ejecución de solución de
problemas efectiva, sino que también se fortalece el 3.7. Mantenimiento de los resultados
control percibido y las expectativas de autoeficacia, y prevención de la recaída
que son muy importantes para esfuerzos de solución
de problemas futuros. Como ya hemos comentado con anterioridad, el
Si hay discrepancias entre el resultado de la solu- entrenamiento específico en solución de problemas
ción observada y el resultado esperado, se debe bus- es una parte básica de una intervención cuando apli-
car la fuente de dicha discrepancia, especialmente si camos esta técnica, pero no hay que olvidarse de la
está en el proceso de solución de problemas o en la fase previa de evaluación y de la posterior de man-
ejecución de la solución (por ejemplo, déficit de ha- tenimiento y generalización. Para ésta resultan de
bilidades, inhibición emocional). Si después de rea- gran ayuda las distintas tareas que el cliente ha lle-
lizar todas las evaluaciones y todas las correcciones vado a cabo en las sesiones de terapia y en las tareas
se soluciona adecuadamente el problema, el proceso para casa. Otro modo de favorecer la generalización
habrá finalizado; si no se encuentra una salida al es proporcionar al cliente distinto material en las
problema y no puede exitosamente aplicar las estra- sesiones que luego puede seguir utilizando una vez
tegias, habría que ayudarle a concluir que el proble- finaliza el tratamiento. En la tabla 20.8 se expone un
ma es irresoluble y centrarse en otro tipo de técnicas. manual para el cliente, que se le proporciona en las
El perfeccionismo en la solución de problemas y la primeras sesiones de tratamiento, como material de
incapacidad de aceptar que algunos son irresolubles apoyo, para que tenga siempre claras las fases del
tal como están formulados son a veces característi- entrenamiento, o al final del mismo para que pueda
cas de algunas personas que les llevan una y otra vez acudir a él para mantener el proceso de solución de
a no resolver sus problemas. problemas siempre activo (véase la tabla 20.8).
TABLA 20.7
Ejemplos hipotéticos de problemas cuya resolución permite familiarizarse con el entrenamiento
en solución de problemas
Dificultad baja
— Tengo que irme rápidamente para mi trabajo y no dispongo de tiempo para desayunar.
— Estoy enfadado porque mi equipo de fútbol favorito ha perdido el último partido.
— He perdido el autobús y voy a llegar tarde a casa, donde me esperan para celebrar el cumpleaños de mi hijo
— No puedo ir de vacaciones al lugar deseado porque no dispongo de dinero ni tengo tiempo para ir allí.
Dificultad media
— Estoy cabreado por los comentarios que hizo sobre mí un compañero de trabajo.
— Estoy en un atasco de tráfico y no puedo salir de él.
— Mi hijo me acaba de comunicar que ha suspendido tres asignaturas en la última evaluación.
— No he podido conseguir las entradas que quería para poder ver una obra de teatro.
Dificultad alta
— Estoy muy descontento con mi trabajo actual.
— He tenido ayer una discusión con mi pareja y estamos enfadados.
— No me valoran lo suficiente ni mi familia ni mis amigos.
— Me han subido tanto la hipoteca que dudo de que pueda pagarla el próximo mes.
TABLA 20.8
Manual para el cliente
CÓMO SOLUCIONAR MIS PROBLEMAS

Si tengo un problema, también tengo el modo de solucionarlo
Con frecuencia nos surgen en la vida distintos tipos de problemas. Algunos son simples, tan simples, que los re-
solvemos directamente y ni nos damos cuenta de que para llegar a esa solución tuvimos que pensar en resolverlos en
un momento anterior del tiempo. Otros no son tan fáciles de resolver. Cuando éstos se presentan tenemos que saber
cómo darles solución en un momento concreto. No podemos tenerlos presentes tiempo y tiempo. Algunos exigen una
solución concreta.
Algunas personas afirman que no tienen ningún problema. Por ello, ¿qué es un problema? Un problema, o una
situación problemática, es una situación real o imaginaria a la que tenemos que buscar una solución que no sabemos
aplicar en este momento. El resultado suele ser un aumento del nivel de estrés y de las emociones negativas.
Aunque no siempre somos conscientes de ello, cuando nos surge cualquier problema, por muy insignificante que
sea en nuestra vida, con frecuencia sólo pensamos que no hay solución para él, que tenemos que seguir haciendo lo
que venimos haciendo, fracasando con esta forma de actuar, o respondemos impulsivamente ante él, sin resolverlo y a
veces creándonos más problemas. Por ello es tan importante que toda persona sepa cómo solucionar adecuadamente
cualquier problema que se le presente.
Vamos a indicar algunos ejemplos de problemas entre los múltiples que aparecen en la vida cotidiana. Los in-
dicamos variados y diversos, incluyéndolos de baja, media o alta intensidad. Son una parte mínima de los que nos
encontramos diariamente. Veamos estos ejemplos: tener que irse rápidamente para el trabajo y no hay casi tiempo
para desayunar, cabrearse porque no nos gusta lo que nos dijo un compañero de trabajo, estar en un atasco de tráfi-
co, decimos nuestro hijo que ha suspendido una asignatura en la escuela, perder un partido nuestro equipo favorito,
no poder ir de vacaciones al lugar deseado, no tener suficiente dinero, no estar satisfecho con el trabajo actual, no en-
contrar lo que íbamos a comprar a un comercio, que no nos valoren lo suficiente en el trabajo, la familia, etc., pelearse
con un amigo, tener una discusión con la pareja, salir mal un negocio, llegar tarde a casa, no conseguir las entradas
que queríamos porque se han agotado o son muy caras, ser menos que otros, desconfiar de alguna persona, que nos
suban la hipoteca, no tener trabajo, etc.
También tenemos que saber que algunos problemas los tenemos mal definidos desde el principio y por ello nunca
llegamos a una buena solución. Otros problemas que nos creamos no tienen nunca, o casi nunca, una solución satis-
factoria para nuestros intereses. Ejemplos de estos últimos casos podrían ser: quiero que esta persona me quiera (eso
depende de dos personas, no solo de una); merezco ser rico (eso depende de muchos factores, no sólo de los deseos);
quiero y necesito ser más alto (podemos mejorar algo la altura con unos tacones, pero no podemos transformar nues-
tro físico ni nuestro cuerpo); todos me tienen que reconocer que valgo mucho (no podemos exigir a los demás que se
comporten con nosotros como nos gustaría que hicieran), etc. Si es el caso, el mero hecho de reconocer esto ya nos
lleva a tener medio problema solucionado.
¿Qué puedo hacer cuando tengo un problema que creo que no voy a poder resolver?
¿Qué puedo hacer cuando no encuentro la solución a un problema?
Sencillamente seguir una serie de estrategias que son las que llevan a solucionar adecuadamente un problema, o
a buscar la mejor solución de entre las posibles, aunque a veces la opción elegida no es la que nos gustaría, pero no
hay otra. Lo importante es conocer este proceso y aplicarlo, para así estar seguros de que lo que hacemos es lo más
correcto.
Estas estrategias se enmarcan en lo que se denomina «entrenamiento en solución de problemas». Con él lo que
pretendemos es reconocer los problemas, buscarles soluciones adecuadas y poner en práctica la mejor. Este entrena-
miento consta de cinco fases:
1. Reconocer que el problema existe.
2. Definición y formulación del problema.
3. Generación de varias soluciones alternativas.
4. Toma de decisiones para seleccionar la mejor solución.
5. Puesta en práctica de la solución elegida y comprobación de que realmente es la mejor.
Veámoslas.
1. Reconocer que el problema existe

Los problemas son cotidianos en nuestra vida. Unas personas solucionan los problemas mejor que otras. El per-
feccionismo, la falta de habilidades u otras características personales son barreras importantes para solucionar pro-
blemas. Por ello, reconocer que existen problemas y que tenemos que buscarles soluciones es el primer paso.
Si algo nos preocupa, puede haber un problema; si estamos continuamente rumiando sobre algo, puede haber
un problema; cuando no somos capaces de tomar una decisión, hay un problema. O más bien, no le encontramos
solución.
2. Definición y formulación del problema

Cuando sabemos que un problema existe debemos definirlo claramente, de modo operativo, específico y concreto,
utilizando información relevante al respecto. Esto es, tenemos que ser lo más objetivos posible, como si fuésemos
una persona externa que evalúa si el problema existe y cuál es su magnitud. Tenemos que basamos en hechos, no en
creencias; tenemos que ser concretos (hoy, ayer, siempre...), tenemos que formularlo sin pensar ahora en la solución,
tenemos que dejar nuestros prejuicios ante la definición y centramos sólo en datos objetivos, concretar si nos afecta a
nosotros o a otros, si es sencillo o complejo, reciente o crónico...
3. Generación de soluciones alternativas al problema

No se debe aceptar únicamente la solución que se daba hasta ahora a ese problema. Hay que buscar soluciones
alternativas generando el mayor número posible de ellas. Se recomienda hacer un listado con todas aquellas posibles
soluciones que vengan a la mente. Cualquiera vale. Ahora no las vamos a juzgar, ya lo haremos más tarde. La única
regla a tener en cuenta es que sean soluciones concretas, centradas en el problema y no vagas o ambiguas.
4. Toma de decisiones para seleccionar la mejor solución

De todas las alternativas de solución propuestas, hay que elegir una, en función del valor de la alternativa para so-
lucionar el problema y de las consecuencias personales, sociales, económicas, etc., que implica; ventajas y desventajas;
resultados a corto y largo plazo. La que se seleccione tiene, antes de ponerse en práctica, que ser una posible solución
viable al problema. Ya seleccionada, se diseñará una táctica concreta para ponerla en práctica.
5. Puesta en práctica y verificación de la solución

La solución elegida se pondrá en práctica y se comprobará si con ella se resuelve el problema. Se observará si el
problema queda resuelto. O, de ser necesario, se revisará todo el proceso, en el caso de que el resultado no haya sido
el esperado. Si ocurre esto, hay que volver de nuevo al principio y repetir el proceso.
Compruebe si en la puesta en práctica de la solución dispone de las habilidades necesarias para ello, para la
solución que ha elegido. A veces el problema está, y por ello no se resuelve, en que la persona no tiene las habi-
lidades necesarias que se precisan para poner en práctica la solución que ha elegido. Si es así, tiene que disponer
antes de ellas.
En el entrenamiento en solución de problemas, para pasar de una fase a otra, hay que superar previamente la
anterior. Cuando no hay suficiente información en una fase concreta, cuando se ha infravalorado o saltado una fase
previa, cuando uno queda bloqueado en una de las fases, o cuando la solución elegida no resulta la adecuada, hay que
volver a la fase o fases previas y revisar detenidamente las instrucciones. Cuando se realiza adecuadamente el proceso,
podemos pasar de una a otra fase y llegar a la mejor solución de las posibles.
Cómo solucionar los problemas

1. Problema o problemas que tengo.
2. ¿En qué consiste realmente el problema? (definición y formulación del problema).
3. ¿Qué posibles alternativas tengo? (listar todas las alternativas de solución que vengan a la mente).
4. Toma de decisiones para seleccionar la mejor solución (elección de la mejor solución en función de las consecuen-
cias personales, sociales, económicas, etc., viabilidad, modo de ponerla en práctica).
5. Puesta en práctica y verificación de la solución (puesta en práctica de la solución y comprobación de su) resulta-
do. Ver si tengo las habilidades necesarias para ponerla en práctica).
3.8. Problemas más frecuentes para esta fase, generaron las siguientes soluciones
y sus soluciones en la aplicación alternativas:
de la terapia de solución
de problemas — Hacer un calendario con los días que le toca
a cada uno limpiar.
Son varios los problemas que se presentan en — Limpiar por turnos según el tiempo disponi-
la aplicación de la TSP (Bedell y Lennox, 1997; ble, especialmente la cocina y baño.
D’Zurilla y Nezu, 2007), como la inexperiencia — Que no limpie ninguno.
del terapeuta aplicando la TSP de modo mecáni- — Dividir las tareas de limpieza de la casa.
co, no ser capaz de hacer relevante la TSP para un — Llamar a mi madre (de la mujer) para que
indiviso o un grupo, no incluir tareas para casa haga la limpieza de la casa.
como una parte del tratamiento, centrarse me-
— Comer siempre fuera para no tener que lim-
cánicamente en su aplicación y no en el cliente,
piar.
en el tratamiento o en el problema por el que ha
— Que siempre limpie uno después de la distri-
acudido, no centrarse en el problema que tiene
bución de todas las tareas de la casa.
el individuo, sino en otros menos relevantes, no
tener en cuenta las experiencias emocionales del — Contratar a alguien para que limpie la casa.
individuo que exigen un abordaje preferente, no — Pedir ayuda a algún familiar para que cola-
diferenciar el afrontamiento centrado en el pro- bore en la limpieza de la casa.
blema del afrontamiento centrado en la solución, — Dedicar un día a la semana para hacer la
creer que con el entrenamiento en solución de limpieza los dos.
problemas ya solucionamos todo, sin echar mano
de otras técnicas que son imprescindibles en oca- De ellas deben quedarse con tres, siguiendo los
siones para poder lograr dicho cambio, no tener pasos para seleccionar las mejores. De éstas deben
claras las fuerzas y debilidades de los pasos de la seleccionar la que consideren mejor y luego que po-
TSP. Cuando ocurre lo anterior el modo de so- nerla en práctica para comprobar si con ella resuel-
lucionarlo es que el terapeuta siga el proceso de ven o no el problema.
evaluación y tratamiento tal como sugieren Nezu
et al. (2004) dentro de un marco conceptual de
solución de problemas. Siguiéndolo, el terapeuta 4. VARIACIONES DE LA TÉCNICA
logrará que se centre en su cliente, en el problema
por el que ha acudido a tratamiento, y, con todo Aunque hace unas décadas junto a la TSP de
ello, tendrá un abordaje terapéutico abierto, prag- D’Zurilla y Goldfried (1971) disponíamos de pro-
mático y centrado en el problema y en cómo lo cedimientos semejantes, como era la solución de
podrá resolver su cliente. problemas cognitivos interpersonales de Spivack
y Shure y la ciencia personal de Mahoney (véanse
en Becoña, 1993.), en los últimos años apenas hay
3.9. Ejemplo de aplicación en la generación aplicaciones con ellas, siendo la TSP de D’Zurilla y
de soluciones alternativas Nezu la TSP que ha quedado casi en exclusiva y que
tiene un gran número de aplicaciones y de estudios
Como un ejemplo de la aplicación de una de las experimentales.
fases de la TSP indicamos cómo se generan solu-
ciones alternativas. En este caso nos referimos al
siguiente problema que tiene una pareja: «discusio- 5. ÁMBITOS DE APLICACIÓN
nes debido a que mi pareja (el varón) no me ayuda
nunca en las labores de la casa». Una vez que se ha Actualmente disponemos de un gran número de
seguido el proceso, tal como indicamos más atrás estudios que se han realizado con la TSP sociales,
bien utilizada sola, bien como una técnica de un pa- con depresión, los resultados no han mostrado que
quete de tratamiento. Sus aplicaciones más relevan- la TSP sea eficaz comparada con las condiciones de
tes han sido las referidas al tratamiento de la depre- control.
sión (por ejemplo, Areán, 2000; Nezu et al., 1989,
2007), pero hay muchas otras (tabla 20.9).
Disponemos de varios metaanálisis que evalúan 6. EJEMPLO DE APLICACIÓN A UN CASO
la eficacia de la TSP. El de Malouff et al. (2007)
analizó distintos problemas de salud física y men- Eduardo es una persona de 39 años, de pro-
tal. Incluyó 31 estudios en el mismo, con casi 3.000 fesión empresario, que acude a tratamiento por
pacientes. Los resultados indican que la TSP es más dependencia de la cocaína. Casado en segundas
eficaz que el no tratamiento, que el tratamiento ha- nupcias, tiene un hijo de 5 años y dos hijas de su
bitual que reciben otros grupos, que los grupos de primer matrimonio de 10 y 18 años. Lleva consu-
control de atención placebo, aunque no es más efi- miendo cocaína desde los 22 años, ha realizado dos
caz que otros tratamientos experimentales con los tratamientos previos, que abandonó al poco tiempo
que se comparó. Específicamente para la depresión de comenzarlos El último lo realizó hace 9 meses
tenemos el metaanálisis de Cuijpers et al. (2007). en un centro público de drogodependencias. Sólo
Incluyó 13 estudios. Se aprecia una gran variedad acudió a cuatro sesiones de tratamiento. El primer
de resultados entre ellos, aunque la mayoría con tratamiento lo realizó hace 5 años, acudiendo sólo
resultados favorables a la aplicación de la TSP. El a seis sesiones de tratamiento, a un psicólogo priva-
promedio del tamaño del efecto es de 0,34, con el do. En ambos casos dejó el tratamiento porque se
modelo de efectos fijos, y de 0,83, con el modelo sentía bajo de ánimo aunque había logrado reducir
de efectos aleatorios. La intervención en grupo da el consumo de cocaína en ambos casos. El motivo
mejores resultados que la individual; en estudios de actual para querer dejar el consumo de cocaína es
personas que padecen solo depresión los resultados que está gastando mucho dinero, tiene problemas
son menores; y los mayores efectos aparecen cuan- con su actual mujer por su consumo y empieza a
do se compara la TSP con un grupo de control de sufrir paranoias y frecuentes taquicardias y tiene la
lista de espera. Con pacientes de atención primaria autoestima baja.
TABLA 20.9
Ejemplos de aplicación de la terapia de solución de problemas
(D’Zurilla y Nezu, 2007; Malouff et al., 2007; Nezu et al., 2004)
Transtorno
— Pacientes esquizofrénicos. — Problemas de ira.
— Depresión. — Personas con retraso mental.
— Suicidio e ideación paranoide. — Problemas de estrés.
— Fobia social. — Afrontamiento inefectivo.
— Trastorno de ansiedad generalizada. — Abuso de sustancias (alcohol, tabaco, cocaína, opiá-
— Trastorno de estrés postraumático. ceos).
— Parejas con problemas. — Delincuentes.
— Problemas de relación padres-hijos. — Prevención del VIH.
— Padres y familias con hijos a su cuidado. — Obesidad y problemas de control del peso.
— Pacientes de atención primaria (depresión, trastor- — Trastorno eréctil del varón.
nos emocionales, síntomas físicos). — Pacientes con problemas médicos (por ejemplo, dolor,
— Trastorno de personalidad límite. hipertensión, cáncer, artritis, cefaleas, diabetes, etc.).
En el momento de acudir a tratamiento, consume Ésta ha sido importante para el reconocimiento

la cocaína esnifada, normalmente cuatro veces cada del problema, para el abandono del consumo (desha-
semana, en tomo a un gramo cada vez. Gasta entre bituación psicológica), para poder considerar otras
1.000 y 1.500 euros mensuales en cocaína. Fuma 20 alternativas distintas al consumo, para el manejo de
cigarrillos diarios, bebe en la comida y cena vino y su estado de ánimo y para la prevención de la recaí-
de vez en cuando algún cubata. A veces cuando sale da. Igualmente ha sido el componente central para
de juerga con sus amigos puede llegar a la embria- el manejo de sus problemas con su actual esposa (ya
guez. También fuma porros, especialmente cuando que ella no ha querido acudir a tratamiento con él)
consume cocaína, para reducir su efecto estimulan- y para el manejo de los problemas que tenía con las
te. Suele fumar tres porros diarios, pudiendo llegar hijas de su primer matrimonio. Finalmente, la TSP
a diez cuando consume mucha cocaína. ha sido un componente importante en la parte final
Actualmente tiene problemas con su mujer, con del tratamiento, referida a buscar alternativas de so-
las hijas del primer matrimonio y con su ex mujer lución para un cambio hacia un estilo de vida salu-
(incumplimiento monetario, de visitas, reproches, dable. Se utilizó el manual para el cliente (tabla 20.8)
etc.). Ésta lo dejó por su consumo de cocaína y por en lo referente a las tareas para casa en los ejercicios
los problemas de pareja que tenían por su vida desde solución de problemas.
ordenada debido a su consumo. Su actual mujer se El tratamiento se llevó a cabo a lo largo de 4
enteró de su problema con la cocaína hace 5 años. meses (12 sesiones). Dejó de consumir cocaína en
Ésta le obligó a acudir a tratamiento, pero no con- la tercera sesión, tuvo varias caídas a lo largo del
siguió dejar el consumo. Actualmente tiene proble- tratamiento y logró las principales metas, excepto la
mas con ella debido al consumo. Teme que lo deje si de dejar el consumo de cannabis. Los reforzadores
no abandona la cocaína. y actividades incompatibles con el consumo de co-
Los problemas principales que tiene en el mo- caína más importantes en este caso fueron su tra-
mento de acudir a tratamiento son: dependencia de bajo (ampliar el negocio), su esposa (mejora de la
la cocaína, del cannabis, problemas de pareja y mie- relación y obtención de mayor gratificación y vida
do a fracasar en el tratamiento. más familiar), sus hijos (dedicarles más tiempo) y
Los objetivos del tratamiento y las técnicas salir a cenar con su esposa y otros amigos y no sin
utilizadas para cada uno de ellos se indican en la ella como hacía antes. Se comprobó la abstinencia
tabla 20.10. Suelen ser los habituales para muchas de la cocaína con uroanálisis. En el seguimiento de
de las personas con dependencia de la cocaína, 6 meses mantenía la abstinencia y las ganancias del
centrados en los aspectos motivacionales, de des- tratamiento. Había tenido dos recaídas puntuales a
habituación psicológica y de prevención de la re- lo largo de ese período temporal porque le habían
caída. Como se aprecia, un aspecto importante a ofrecido cocaína personas que conocía. Se veía otra
lo largo de los distintos objetivos del tratamiento persona y había mejorado tanto a nivel físico como
ha sido la TSP. psicológico.
TABLA 20.10
Objetivos de la intervención y técnicas utilizadas para cada objetivo
Objetivos Técnicas
Reconocimiento del problema, incremento de su motiva- Entrevista motivacional, TSP.

ción y hacerle ver que es resoluble.
Dejar de consumir cocaína: deshabituación psicológica. Control de estímulos, manejo del síndrome de abstinen-
cia, organización del tiempo libre, búsqueda de activida-
des reforzantes incompatibles con el consumo de cocaí-
na, rechazo de ofrecimientos de cocaína, planificación
de objetivos y metas, manejo del bajo estado de ánimo,
terapia cognitiva, TSP.
Manejo del craving (urgencias). Distracción, búsqueda de apoyo social, afrontar y supe-
rar las urgencias, recordar las consecuencias negativas del
consumo, hablarse a sí mismo, desafiar los pensamientos
relacionados con la cocaína y su consumo.
Prevención de la recaída. Rechazo de ofrecimientos de cocaína, autoinstrucciones,

afrontamiento de las urgencias, TSP.
Manejo de los problemas de pareja. TSP.
Manejo de los problemas con sus hijos. TSP.
Cambio hacia un estilo de vida saludable. Adquisición de un estilo de vida incompatible con el con-
sumo de drogas, TSP, planificación de objetivos y metas,
incremento de actividades reforzantes a medio y largo
plazo.

Becoña, E. (1993). Técnicas de solución de problemas. En training. Washington, DC: American Psychological
F. J. Labrador, J. A. Cruzado y M. Muñoz (eds.), Ma- Association.
nual de técnicas de modificación y terapia de conducta,
En este manual se revisan los aspectos más importan-
pp. 710-743. Madrid: Pirámide.
tes de la terapia de solución de problemas por los au-
En este capítulo se exponen las distintas terapias de solu- tores que la han creado y por otros que han hecho con
ción de problemas: la terapia de solución de problemas ella investigaciones o aplicaciones a distintos trastornos.
sociales de D’Zurilla y Goldfried, la ciencia personal
de Mahoney y la terapia de solución de problemas in- D’Zurilla, T. J. (1993). Terapia de resolución de conflic-
terpersonal de Spivack y Shure, dedicándose la mayor tos. Bilbao: Desclée de Brouwer.
parte de él a la primera.
Ésta es la traducción castellana del primer manual
Chang, E. C., D’Zurilla, T. J. y Sanna, L. J. (eds.) escrito monográficamente por D’Zurilla sobre solu-
(2004). Social problem solving: Theory, research and ción de problemas. En él presenta el marco conceptual
de la solución de problemas, sus pasos y sus principa- En esta tercera edición del manual dedicado a la te-
les aplicaciones. rapia de solución de problemas D’Zurilla y Nezu pre-
sentan los aspectos teóricos y prácticos para llevarla a
D’Zurilla, T. J. y Nezu, A. M. (2007). Problem solving cabo junto a una exhaustiva revisión de sus distintas
therapy. A positive approach to clinical intervention, 3ª aplicaciones clínicas.
ed. Nueva York: Springer Publishing.
1. Uno de los objetivos de la terapia de solu- a) Orientación hacia el problema.

ción de problemas es: b) Generación de soluciones alternativas.
c) Toma de decisiones.
a) Reducir la ansiedad del individuo.
b) Saber reconocer los problemas.
6. Establecer una meta realista de solución de
c) Mejorar la competencia social.
problemas se debe hacer en la fase de:
2. Una respuesta de afrontamiento dirigida a
alterar la naturaleza del problema, las reac- a) Puesta en práctica de la solución.
ciones emocionales negativas que produce o b) Toma de decisiones.
ambas es la definición de: c) Mantenimiento.
a) Problema.
7. Cuando lo que pretendemos es que se pro-
b) Solución. duzcan el mayor número de soluciones alter-
c) Alternativas. nativas, estamos aplicando:
3. Al estilo adaptativo de solución de proble-
mas también se le conoce por el nombre de a) El principio de la cantidad.
estilo de solución de problemas: b) El principio de la convención.
c) El principio de la variedad.
a) Impulsivo.
b) Evitativo. 8. Evaluar (comparar y juzgar) las alternativas
c) Racional. de solución disponibles y seleccionar la me-
d) Etnocéntrico. jor (o mejores) para ponerla en práctica en
la situación problemática se lleva a cabo en
4. El primer elemento que debemos superar
la fase de:
para lograr una adecuada solución de pro-
blemas es:
a) Definición y formulación del problema.
b) Generación de soluciones alternativas.
a) Tener una adecuada orientación hacia
el problema. c) Toma de decisiones.
b) Definir adecuadamente el problema.
c) Generar el número máximo de alterna- 9. En la puesta en práctica y verificación de la
tivas. solución:
5. Fomentar las creencias de autoeficacia tiene a) Se selecciona la mejor alternativa de en-

su máxima relevancia en la fase de: tre las que tenemos.
b) Analizamos los pros de la mejor solu- 10. Aunque la terapia de solución de problemas
ción. se ha aplicado a distintos trastornos, la más
c) Evaluamos el resultado de la solu- relevante ha sido la del tratamiento de:
ción y verificamos la efectividad de
la estrategia de la solución elegida en a) Los trastornos de ansiedad.
la situación problemática de la vida b) La depresión.
real. c) Los problemas de estrés.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c b c a a c a c c b
Establecimiento de objetivos,
planificación de actividades
y administración de tiempo
21
AURORA GAVINO
1. INTRODUCCIÓN No se trata, pues, de los objetivos que todo trata-

miento psicológico debe marcarse, o que toda inter-
Este capítulo versa sobre tres procedimientos vención psicológica del ámbito escolar, empresarial
frecuentemente utilizados en psicología aplicada: el o clínico deba contemplar en su puesta en marcha.
establecimiento de objetivos, la planificación de ac- Se trata, más bien, de enseñar a las personas a ge-
tividades y la administración del tiempo. nerar objetivos que les ayuden a mejorar su vida en
La psicología aplicada, en cualquiera de sus los distintos ámbitos que la componen. Se trata de
ramas, ha recogido en sus principios teóricos y instruir a las personas en la elaboración de metas a
prácticos la necesidad de marcar objetivos que medio y a largo plazo que les permitan saber qué
permitan tener información clara de los resulta- han de hacer para conseguir aquello que desean. Y
dos que se pretende conseguir. Para alcanzar esos también se trata de ampliar las miras de actuación
objetivos se han desarrollado técnicas y estrate- más allá del «aquí y ahora».
gias que comprenden, ya sea de manera implíci- Por otro lado, la programación de actividades ha
ta o explícita, el uso de actividades en diferentes formado parte de muchas de las técnicas clínicas en
momentos de la vida cotidiana de la persona so- psicología. Sin embargo, aquí toma entidad propia
bre la que se interviene. Así, por ejemplo, cuando porque se plantea como un procedimiento en sí, con
un psicólogo clínico está tratando a una persona un objetivo concreto y con un contenido propio y
por un trastorno obsesivo-compulsivo, uno de sus elaborado. Establecer actividades determinadas
objetivos es introducir en su vida actividades que y ver la forma de llevarlas a cabo permite dar un
le permitan ir incorporándose a su entorno. Pa- sentido al tiempo de la persona, lo cual, en muchas
ciente y terapeuta establecen qué momentos del ocasiones, es la clave para resolver problemas psi-
día y durante cuánto tiempo es adecuado realizar copatológicos y psicológicos en general. En este ca-
dichas actividades. pítulo se presentan los aspectos relevantes que hay
Sin embargo, en este capítulo, el establecimien- que tener en cuenta para que la programación de
to de objetivos, la planificación de actividades y la actividades funcione.
administración del tiempo no se contemplan como Finalmente, la administración del tiempo se pre-
parte de una técnica ni como planteamiento general senta como un medio para mejorar el rendimiento
de cualquier intervención del psicólogo. Se preten- personal en las distintas facetas de la vida: la esco-
de enfocar los objetivos como procedimientos en sí lar, la laboral, la familiar y la social. Posiblemente,
mismos que suponen una puesta en marcha concre- de los tres procedimientos que aquí se comentan, es
ta y una atención por parte del profesional tan rele- el que más páginas ha generado, ya que en la psico-
vante como cualquier otra. logía organizacional ha tenido y sigue teniendo un
gran protagonismo, y es donde más se ha utilizado da. Sin embargo, fue necesario que se publicara y
con entidad propia. se especificara para que lo obvio apareciera como
A lo largo de este capítulo se verá con cierto de- un sistema de intervención que se convertiría con
tenimiento cada uno de estos tres procedimientos, el tiempo en la base para comprobar la eficacia de
el establecimiento de objetivos, la planificación de los tratamientos psicológicos. Permitió la manuali-
actividades y la administración del tiempo. Se hará zación y con ello una posibilidad de comparar los
hincapié en cómo aplicarlos y qué variables hay que tratamientos.
tener en cuenta. Su manual fue, y todavía sigue siendo, para mu-
chos terapeutas una guía de tratamiento. Y su plan-
teamiento en el enfoque de los tratamientos psico-
2. REFERENCIAS TEÓRICAS lógicos sigue manteniéndose a lo largo de los años
(Scott, Williams y Beck, 2007).
El ámbito de la empresa ha sido pionera en desa- Sin embargo, no sólo ha sido Beck, ni la terapia
rrollar procedimientos de establecimiento de objeti- cognitiva, los que han tenido en cuenta estas varia-
vos. Ya en 1954 Peter Drucker con su famosa obra bles. Desde los comienzos de la terapia de conducta,
The Practice of Management hizo hincapié en su cada técnica que se iba desarrollando incluía la ne-
importancia. A lo largo de los años se ha conver- cesidad de establecer objetivos terapéuticos concre-
tido en un modelo de gerencia o management. De tos y claros, tanto a corto como a medio y a largo
hecho, su relevancia ha llegado a ser tal que incluso plazos. Lo mismo se puede decir de la importancia
existe una revista especializada: Quarterly Journal que se le daba a la planificación de actividades por
of Management by Objectives. parte del paciente, tanto las que se referían a la prác-
En psicología clínica, posiblemente ha sido Beck tica de la propia técnica aprendida en la sesión como
el autor que ha presentado el guión de las terapias las que se referían a actividades cotidianas que la
psicológicas con mayor precisión. El mérito quizá persona había abandonado o nunca había realizado
hay que atribuirlo a su forma de exponer la estruc- debido a su problema. Recordemos, por ejemplo, la
tura terapéutica a lo largo de las sesiones. prevención de respuesta, la técnica de exposición, la
Efectivamente, ya en los años setenta, cuando desensibilización sistemática (Gavino et al., 2002:
Beck y sus colaboradores (Beck, Rush, Shaw y Em- Labrador, Cruzado y Muñoz, 1993) o cualquier otra
ery, 1979/1983) publicaron el libro de terapia cogni- que aparece en este manual.
tiva para la depresión, aparecía la famosa agenda en Así pues, el establecimiento de objetivos y la pla-
la que se establecía el orden y el contenido de cada nificación de actividades han formado parte desde el
sesión. Además, desarrolló con precisión cada uno principio de las terapias conductuales y cognitivas,
de los apartados, explicando en qué consistían y el que, por otro lado, han demostrado su eficacia en
motivo por el que se incluían. En ellos aparecen las un número importante de trastornos psicológicos
tareas realizadas por el paciente entre una sesión y (Chambless y Hollon, 1998; Chambless et al., 1998;
otra, los objetivos a cumplir a lo largo de la sesión, Chambless y Ollendick, 2001; Labrador, Echeburúa
las estrategias y técnicas a utilizar para ellos, la pla- y Becoña, 2000; Psicothema, 20011; Pérez et al.,
nificación de nuevas actividades y del tiempo del pa- 2003).
ciente entre sesión y sesión. Por otra parte, para poner en marcha objetivos,
Posiblemente, cuando los psicoterapeutas expe- técnicas y actividades, es necesario que se adminis-
rimentados leyeron su obra consideraron de sentido tre el tiempo. En tres aspectos: en la propia sesión,
común lo que proponía. Podía parecer evidente que en la terapia en su totalidad y en la vida cotidiana de
las sesiones debían llevar una estructura ordena- la persona que se está tratando (Gavino, 2004). Así
¹ La revista Psicothema publicó un número especial en el que

diferentes autores recogían toda la información sobre las terapias
eficaces. Psicothema, n.° 3, vol. 13, 2001.
Establecimiento de objetivos, planificación de actividades y administración de tiempo / 485
pues, en la psicología clínica el procedimiento de la obstante, alcanzarlos sólo es posible si previamente

administración del tiempo es relevante. ha realizado una serie de pasos que le permiten te-
La psicología organizacional desde sus comien- ner todos los recursos y alternativas necesarios para
zos ha dedicado una gran parte de sus estudios a de- llegar al objetivo final.
sarrollar estrategias y técnicas que permitan un buen Existen dos tipos de objetivos:
uso del tiempo tanto en el ámbito laboral como en el
particular del individuo, ya que ambos son requisito 1. Objetivos finales: son los objetivos que se es-
imprescindible para una buena eficacia en el trabajo tablecen porque la persona desea conseguir-
y, en consecuencia, una buena productividad. los y por los que realiza una serie de acciones
También la psicología del deporte ha señalado que le permiten alcanzarlos.
la importancia de esta variable para un buen rendi- 2. Objetivos intermediarios: son aquellos que
miento deportivo (Balaguer y Castillo, 1994; Locke se plantean para poder conseguir el objetivo
y Latham, 1985). final pero que si no fuera porque existe éste
La psicología escolar pronto descubrió que la ad- último en muchas ocasiones no se progra-
ministración del tiempo en la dedicación al estudio marían. A su vez pueden ser inmediatos y a
era una parte fundamental en la intervención esco- medio plazo:
lar (Inanes, Muñoz y Jiménez, 1997, 2007). — Inmediatos: son aquellos que se consi-
Así pues, el uso del tiempo y su distribución en guen en el presente.
las diferentes actividades y tareas diarias han sido y — A medio plazo: son los que se alcanzan
son motivo de estudio, de aplicación y de manejo en en un corto período de tiempo. Es decir,
los distintos ámbitos de la psicología aplicada. en un futuro próximo.
En ocasiones, un objetivo final requiere tanto de

3. PROCEDIMIENTO DE ESTABLECIMIENTO los inmediatos como de los de a medio plazo y en
DE OBJETIVOS otras ocasiones únicamente de uno de ellos (véase la
figura 21.2 en páginas posteriores).
Los objetivos son aquello que se pretende conse- La forma de plantear los objetivos en general es
guir. En el trabajo, en la escuela, en las actividades del final hacia atrás. Así, la persona establece el obje-
de ocio y en general en la vida cotidiana, las perso- tivo final y cuando lo tiene bien determinado se pro-
nas se fijan objetivos. Por otra parte, en todas las grama qué objetivos ha de plantearse previamente
áreas de la aplicación de la psicología el estableci- para llegar a él. Está trazando en ese momento los
miento de objetivos es un apartado imprescindible objetivos intermediarios. Por ejemplo, un objetivo
para la intervención psicológica. final puede ser tener vida social, y un objetivo in-
Cuando hablamos de objetivos, generalmente nos termediario puede ser realizar actividades sociales,
referimos a los objetivos finales, es decir, a aquellos ya que éstas permiten lograr el objetivo final, en este
que el individuo quiere alcanzar como meta final. caso la vida social.
Sin embargo, es importante señalar que para conse- Es cierto, como se ha dicho más arriba, que a
guir éstos, la mayor parte de las veces se requiere ha- veces los objetivos inmediatos consiguen por sí mis-
cer uso de objetivos intermediarios, ya que sin ellos mos generar las bases para lograr el objetivo final.
los objetivos finales no se podrían lograr (Gavino, Así pues, en estos casos no hace falta ningún obje-
2002, 2004). Veamos esto más detenidamente. tivo a medio plazo. En un caso o en otro, lo cierto
es que para plantearse metas últimas y alcanzarlas
3.1. Tipos de objetivos con éxito es necesario que esté muy bien diseñado
cada uno de los pasos que permiten llegar a ellas. La
En principio, los objetivos finales son los que la tabla 21.1 presenta los diferentes objetivos y cómo
persona quiere conseguir como meta última. No exponerlos con el fin de que la persona sepa en todo
TABLA 21.1
Tipos de objetivos. Definición de cada uno de ellos
Objetivo final Objetivos intermediarios Objetivos a medio plazo Objetivos inmediatos

Tener una vida social ac- Hacer amigos. Estar en forma física. Apuntarse a actividades
tiva que le permita diver- Aprender idiomas.. colectivas:
tirse. — Gimnasio.
Aprender informática.
Aprender a bailar. — Academia de idiomas.
Conocer gente. — Curso de informática.
— Academia de baile.
— Etc.
momento qué ha de hacer, por qué y adonde le con- Errores por exceso: se trata de poner más objeti-
duce cada uno de los objetivos establecidos. En la vos intermediarios de los que se requieren para lle-
primera fila se pone un ejemplo para que el lector gar al objetivo final.
vea cómo hacerlo.
Ambos convierten en difícil, cuando no imposi-
ble, conseguir la meta definitiva por la que se han
3.2. Errores en la elaboración de objetivos establecido.
Para no cometer estos errores es necesario ser
Plantearse los objetivos intermediarios no es ta- muy meticulosos en su elección. Una manera de es-
rea sencilla, ya que es fácil cometer algunos errores tar pendientes y evitarlos sería contestando a pre-
que dificultan llegar al objetivo final. Estos errores guntas tales como: De las cosas que son necesarias
son de dos clases: por defecto y por exceso. para conseguir el objetivo final, ¿qué me aporta este
objetivo intermediario? Si consigo todos estos obje-
Errores por defecto: consisten en establecer me- tivos intermediarios, ¿llego al objetivo final? La figu-
nos objetivos intermediarios de los que hacen falta ra 21.1 muestra estos errores y las preguntas básicas
para conseguir el objetivo final. que ayudan a subsanarlos.
Errores por defecto Errores por exceso

• Lista de objetivos • Lista de objetivos
• ¿Qué aporta este objetivo para conseguir el objetivo final?

• Si consigo todos estos objetivos. ¿me aseguro de conseguir el objetivo final?
• ¿Está la persona en condiciones de conseguirlo?
Figura 21.1.
Hasta aquí se ha podido ver que el establecimiento Sin embargo, el establecimiento de objetivos per-
de objetivos precisa de un trabajo importante y mi- dería todo valor si no se tuvieran en cuenta una serie
nucioso si se quiere llegar a buen término, por ello, de requisitos imprescindibles para la formulación de
hay que tener claro que a la persona le vale la pena objetivos y para su consecución.
el esfuerzo. Es decir, que para establecer objetivos es
necesario que esté motivada y encuentre sentido a su
planteamiento. En una palabra, que halle más ven- 3.3. Requisitos de los objetivos
tajas que inconvenientes en su establecimiento. Una
forma de aclarar este punto es elaborando una lista Los objetivos intermediarios deben cumplir una
de ventajas y de inconvenientes y ver si le vale la pena. serie de criterios que permitan su consecución. Esto
La tabla 21.2 es un ejemplo de cómo hacer esta lista. es, los objetivos intermediarios deben ser: claros,
El objetivo final es el mismo que el expuesto en la ta- operativos, flexibles, posibles y estimulantes.
bla 21.1, es decir, tener una vida social activa que le La figura 21.2 recoge los tipos de objetivos y los
permita divertirse y disfrutar además de trabajar. requisitos que implican.
TABLA 21.2
Establecimiento de objetivos: ventajas y desventajas
Ventajas Desventajas
— Divertirse. — Tener que salir cuando apetece quedarse en casa.
— Conocer gente. — Emplear mucho tiempo para conseguir algo.
— Conocer sitios nuevos. — Pasarlo mal porque no se conoce a nadie.
— Olvidar el trabajo.
— Mejorar el estado de ánimo.
— Hacer amigos.
— No quedarse en casa.
— Evadirse de problemas por un tiempo.
Objetivos finales Objetivos intermediarios
Objetivos a medio plazo Objetivos inmediatos
Claros Operativos Flexibles Estimulantes
Figura 21.2.
Veamos ahora, uno por uno cada requisito: pertorio, los medios que precisa no se encuentran al
alcance de esa persona o el entorno n0 favorece su
Objetivos claros: la persona debe especificar qué consecución.
pretende conseguir y definir el objetivo que hará po- Objetivos estimulantes: de nada sirve que Se
sible dicha meta. La definición tiene que entenderse cumpla todo lo anterior si los objetivos plantea-
sin problemas y ha de comprender exactamente lo dos no interesan a la persona que los va a poner en
que se pretende conseguir. práctica. Por ello, un requisito imprescindible es que
Objetivos operativos: quien se plantea objetivos tengan sentido para quien va a esforzarse en conse-
ha de saber en todo momento qué pasos se requie- guirlos. Los motivos del interés pueden ser varios-
ren para conseguirlos. Así pues, la propia definición alcanzar algo que se desea, conservarlo si ya se tiene,
del objetivo ha de incluir la forma de obtenerlo. evitar aquello que se vive como negativo, desagrada-
Objetivos flexibles: a veces, el objetivo interme- ble o indeseado.
diario planteado es excesivamente rígido y dificul-
La tabla 21.3 permite asegurarse de que los ob-
ta su consecución, ya que no permite alternativas o
jetivos cumplan estos requisitos. El mismo ejemplo
variaciones que se adapten al momento, al lugar o
que el utilizado anteriormente sirve aquí.
a la situación particular en la que se encuentra la
De todas formas, y con el fin de que se vea en su
persona. Así pues, la flexibilidad es un requisito im-
conjunto, la tabla 21.4 incluye los tipos de objeti-
prescindible en el establecimiento de objetivos si se
vos distintos y los requisitos que han de cumplir, así
quiere tener éxito en el resultado. Una manera de
como la definición específica de cada uno de ellos. Su
conseguir esa flexibilidad puede ser ideando otros
contenido recogería lo expuesto en los cuadros ante-
objetivos intermediarios alternativos, de tal forma
riores-pero con la ventaja de hacerlo sólo en uno y
que sea viable, cuando alguno de ellos se hace impo-
tener una visión de conjunto que facilita la tarea.
sible, tratar de obtener algunas de sus alternativas.
Es preciso matizar que estos requisitos se adap-
Objetivos posibles: con cierta frecuencia los obje-
tan a la persona, a su momento y a su situación
tivos que se plantean son excesivamente ambiciosos,
particular. Es decir, se trata de un trabajo de elabo-
difíciles o sencillamente irreales para la situación en
ración, precisión y ajuste a las características de la
la que se encuentra la persona en ese momento. De
persona, a su entorno y a sus circunstancias.
ser así, el fracaso está asegurado y con ello su aban-
dono. En todo momento se tiene que tener claro que
los objetivos son asequibles para la persona y que 3.4. Uso del procedimiento de
puede conseguirlos con un esfuerzo que está den- establecimiento de objetivos
tro de sus posibilidades y de su nivel de motivación
presente. Un objetivo puede ser asequible para una Hasta aquí se han expuesto los tipos de objeti-
persona, pero no para otra, por muchos motivos: vos y los requisitos que deben cumplir. Ahora falta
las habilidades que se requieren no están en su re- responder a una pregunta fundamental: ¿para qué?
TABLA 21.3
Requisitos de los objetivos
Claro Operativo Flexible Estimulante

Objetivo
Definición: Pasos: Posibilidades: Motivos para realizarlo:
Tener una vida Salir los fines de Apuntarse a dife- Dispone de tiempo Deseo de tener amigos
social activa que le semana y pasarlo rentes actividades cada día para reali- y de salir y divertirse.
permita divertirse. bien. de grupo (véase la zar las actividades.
tabla 21.1).
TABLA 21.4
Tipos de objetivos y requisitos necesarios que han de cumplir
Objetivos intermediarios
Objetivo final
Inmediatos A medio plazo
Definición:
Requisitos:
a) Claro:
b) Operativo:
1.
2.
3.
...
c) Flexible. Posibilidades:
1.
2.
3.
...
d) Estimulante. Razones:
1.
2.
3.
...
Ya se ha comentado en apartados anteriores que muchas horas a su actividad laboral y sin embargo
los objetivos cumplen su cometido en toda interven- es escasamente efectiva, rinde poco o sencillamente
ción psicológica, sea en el área que sea. El psicólogo no encuentra sentido a lo que hace porque lo consi-
se propone conseguir unas metas de acuerdo con los dera rutinario, sin interés o sin límites. En esas cir-
datos que ha obtenido en la evaluación previa. Es cunstancias, su reacción es un estado elevado de an-
obvio. Pero también se ha aclarado que el estableci- siedad, un estado de ánimo bajo o una apatía que se
miento de objetivos se utiliza como un procedimien- va generalizando y llega a afectarle en las distintas
to para alcanzar, a su vez, determinados objetivos facetas de su vida.
establecidos con anterioridad. En otras ocasiones, la falta de establecimientos
En múltiples situaciones las personas tienen pro- de objetivos lleva a una difícil relación de los padres
blemas que les impiden funcionar de manera satis- con los hijos, generando comportamientos disfun-
factoria. Cuando el psicólogo explora los motivos, cionales en estos últimos, ya que las decisiones pa-
halla con frecuencia que el núcleo del problema ra- rentales se viven como azarosas o sin sentido.
dica en la falta de objetivos o en la poca especifi- También ocurre en el ámbito personal. La fal-
cidad de éstos. Así, en el trabajo la persona dedica ta de objetivos claros sobre qué hacer en las vaca-
ciones, qué plantearse en el tiempo de ocio o, más Desorganización de las actividades: la escasa o
grave, qué hacer en el día a día y sobre todo para nula planificación de las actividades hace que su eje-
qué puede llevar a desencadenar alteraciones psi- cución sea poco operativa. Es decir, no consigue fi-
copatológicas que requieren la ayuda del psicólogo nalizarlas o bien no las realiza de manera adecuada.
clínico.
Por tanto, este procedimiento forma parte de la Así pues, la planificación de actividades se puede
práctica común de los profesionales de la psicología. realizar como parte de una intervención psicológica
Su aplicación requiere ser muy minucioso con los o como objetivo de ella. En cualquiera de los casos,
objetivos que se establecen y tener en cuenta todos su uso requiere una serie de pasos, siendo necesario,
los problemas que conlleva un objetivo mal diseña- además, tener en cuenta varios factores que pueden
do. De ahí que sea importante tener en cuenta los dificultar su aplicación con éxito.
apartados anteriores, ya que facilitan el buen esta-
blecimiento de objetivos.
4.2. Tipos de actividades
4. PROCEDIMIENTO DE PLANIFICACIÓN DE Las actividades pueden ser necesarias u obligato-

ACTIVIDADES rias y optativas o electivas.
La planificación de actividades forma parte de Actividades obligatorias: son aquellas que rea
una gran variedad de técnicas y estrategias psicoló- liza la persona porque no tiene otra opción. Pueden
gicas. Su uso es diverso dependiendo de los objeti- ser, por ejemplo, las propias de un trabajo. La labor
vos que se pretenda conseguir. Veamos. de un maestro consiste en dar clases a los estudian-
tes. Está obligado, pues, a impartir docencia.
Actividades optativas: son aquellas que la perso-
4.1. Necesidad de utilizar la planificación de na puede decidir hacer o no. En el ejemplo anterior,
actividades el maestro puede elegir si quiere realizar actividades
extraescolares con sus alumnos o no.
Este procedimiento puede utilizarse:
Tanto unas como otras pueden ser a su vez ur-
Como parte de una estrategia de intervención psi- gentes o inaplazables y no urgentes.
cológica. Por ejemplo, la prevención de respuesta,
la solución de problemas, la economía de fichas o Inaplazables: la realización de la actividad ha de
la terapia cognitiva para la depresión. El psicólogo ser inmediata. Un ejemplo podría ser asistir a clase
planifica, conjuntamente con la persona a la que cada día en el horario establecido.
trata, una serie de actividades para permitirle reto- No urgentes: la puesta en marcha de la actividad
mar la vida cotidiana, disminuir la ansiedad o los puede hacerse con tiempo, ya que no depende de
pensamientos depresivos, por ejemplo. un momento concreto. Un ejemplo sería programar
Como procedimiento en sí mismo. La persona una excursión con los alumnos.
precisa de una planificación de diversas actividades
por alguna de las siguientes razones: Por otra parte, las actividades en general, es de-
Déficit de actividades: su vida cotidiana se ve da- cir, obligatorias u optativas, urgentes o no urgentes,
ñada por las escasas actividades que realiza. pueden a su vez ser placenteras, neutras o desagra-
Exceso de actividades: el cúmulo de actividades dables.
lleva al individuo a un estado emocional inestable y
a un ritmo de vida problemático para compaginarlo Placenteras: son aquellas que resultan agrada-
con su entorno. bles a la persona. Siguiendo con el ejemplo anterior,
podemos encontramos con una persona a la que le A todo lo anterior hay que añadir todavía otra
encanta la docencia y disfruta impartiendo clases. división. Las actividades individuales y las colec-
Así pues, aunque es obligatorio enseñar, no le su- tivas.
pone ningún problema porque le gusta. Y lo mismo
puede ocurrir con las optativas. Las actividades que Individuales: son aquellas cuya realización de-
realiza con sus alumnos las hace porque quiere, ya pende sólo de la persona. Por ejemplo, el maestro
que disfruta con ello. explica un tema a sus alumnos de acuerdo con sus
Desagradables: son aquellas que la persona reali- propios criterios.
za a pesar de que no le gustan. En el mismo ejemplo Colectivas: son las actividades que precisan de
del docente, también puede ocurrir que la persona otros para su ejecución. El maestro se pone de acuer-
que imparte clase lo haga porque en su momento lo do con sus compañeros para que el examen sea igual
consideró un buen trabajo a pesar de que nunca le para todos los grupos de alumnos del mismo curso.
gustó la docencia. Su día a día laboral no le es agra-
dable, más bien una obligación que tiene que aceptar Tanto unas como otras pueden ser a su vez:
irremediablemente porque es intrínseco a su trabajo.
Y lo mismo ocurre con las actividades optativas que Flexibles: el contenido de las actividades permite
realiza: podría haberlas eludido pero, por ejemplo, a realizarlas de varias formas. En el caso que nos ocu-
pesar de no gustarle, las realiza por si en un futuro le pa, el docente explica un tema de la asignatura con
suponen puntos para cambiar de centro. sus propias palabras y con ejemplos diversos.
Neutras: se trata de actividades que no producen Rígidas: las actividades sólo se pueden realizar
ninguna satisfacción o desagrado. Se realizan por- de una manera concreta. Por ejemplo, la reunión de
que forman parte de la vida diaria de la persona, profesores en el claustro siempre empieza con la lec-
bien porque acompañan a otras, bien porque están tura del acta anterior.
integradas sin más en el día a día. En el ejemplo que
estamos siguiendo podría ser la vigilancia de los re- La figura 21.3 muestra todos estos tipos de acti-
creos en el colegio. vidades.
Actividades
Necesarias Optativas
• Agradables
• Urgentes • Colectivas • Flexibles
• Neutras
• No urgentes • Individuales • Rígidas
• Desagradables
Conocimientos + Habilidades
Figura 21.3.
Por último, es preciso recordar que las activida- sabe a qué se deben. La evaluación psicológica ha
des que una persona lleva a cabo pueden tener dife- señalado al psicólogo la dispersión de las activida-
rentes grados de dificultad. Esto hace que la activi- des diarias de la persona (o del grupo en su caso)
dad se considere sencilla, algo complicada o difícil. en cuestión, la falta de ellas o, por el contrario, su
El motivo que lleva a una o a otra consideración por exceso. Un estudio exhaustivo le ha mostrado que
parte de la persona que la efectúa se debe en gran una buena organización, una planificación que
parte a los conocimientos y habilidades que posee. contemple las distintas actividades que realiza de
El docente debe saber muy bien el tema que va a acuerdo con los distintos tipos aquí señalados y la
explicar y precisa habilidades de comunicación para generación de otros acordes con la clase de vida
que los alumnos lo entiendan. En el caso de que uno que tiene la persona permitirán a ésta vivir mejor,
u otro requisito fallen, la actividad no se podrá rea- disfrutar más y acabar con los síntomas de ansie-
lizar adecuadamente. dad, de depresión o de cualquier otra manifesta-
Así pues, el psicólogo que utiliza el procedimien- ción psicológica que interfería en su día a día, así
to de la programación de actividades ha de tener en como mejor su rendimiento laboral y su satisfac-
cuenta todo lo explicado hasta aquí con el fin de que ción general.
le sea factible conseguir los objetivos que se ha mar- La programación de actividades se convierte, en
cado. ocasiones, en el único medio necesario para interve-
El psicólogo de deporte, el escolar, el organiza- nir por parte de los psicólogos clínicos. Su impor-
cional o el clínico han de atender a todas estas varia- tancia ya se intuía cuando se elaboraban las técnicas
bles aquí expuestas cuando intervienen. Y tenerlas que la incluyen. Actualmente su aplicación es coti-
en cuenta significa conocer bien a la persona o al diana en el trabajo de los psicoterapeutas.
grupo con el que van a trabajar y que es quien las Lo mismo se puede decir de otros profesionales.
va a realizar. Los psicólogos escolares saben el valor de este pro-
cedimiento cuando enseñan técnicas de estudio a los
niños o cuando corrigen conductas disruptivas, por
4.3. Uso del procedimiento de poner algunos ejemplos.
programación de actividades
La programación de actividades forma parte de 5. LA ADMINISTRACIÓN DEL TIEMPO

una gran variedad de estrategias y técnicas psicoló-
gicas, como ya se ha comentado al principio de este Sólo de vez en cuando, muy de vez en cuando,
capítulo. somos conscientes del paso del tiempo y reflexiona-
Sin embargo, aquí se ha planteado desde la pers- mos sobre lo que hemos hecho, lo que podríamos
pectiva de su uso específico, como procedimiento haber hecho y, en definitiva, sobre el tiempo que des-
necesario que utiliza el psicólogo para conseguir de- perdiciamos o el poco valor que le damos.
terminados objetivos en la persona o en el colectivo «Tiempo presente y tiempo pasado / se hallan
(si se trata de intervención sobre grupos o equipos) quizá presentes en el tiempo futuro / y el tiempo fu-
con el que se está interviniendo. turo dentro del tiempo pasado», nos dice T. S. Eliot2
De nuevo se podría plantear la pregunta ¿para en su reflexión sobre el tiempo y nuestro hacer en él.
qué? Es decir, ¿para qué tener en cuenta todas las Y aunque la mayoría de las personas posiblemen-
variaciones de actividades que se comentan aquí? te estaríamos de acuerdo con Eliot, todos, en nues-
La respuesta es evidente. La programación de tro vivir cotidiano, seguimos con nuestras costum-
actividades es un procedimiento que se usa con bres, con nuestras actividades y con nuestro modo
el fin de resolver problemas que se tienen y no se de organizamos, sin plantearnos que una buena ad-
² Cuatro cuartetos, T. S. Eliot.
ministración del tiempo nos hace más eficaces y nos las recriminaciones más frecuentes es el «poco tiem-
aporta más satisfacción en ese transcurrir cotidiano. po» que se dedican el uno al otro, siempre con la
El día a día de cada uno de nosotros puede re- muletilla por parte de uno de ellos de que el trabajo
sultar cómodo, agradable o satisfactorio o, por el y las múltiples obligaciones no le permiten tener lo
contrario, vivirlo con resignación, ansiedad e infeli- que su pareja le exige.
cidad, dependiendo de cómo distribuimos el tiempo. En el ámbito de la empresa cada vez se valoran
Las múltiples tareas que pueblan los días de las más los resultados conseguidos que el número de
personas, así como los espacios «vacíos» de activi- horas trabajado.
dades, se convierten con frecuencia en cargas que se Así pues, la administración del tiempo se ha con-
soportan y que suponen estrés y malestar, no tanto vertido en un requisito importante para poder apro-
por su contenido como por el tiempo que se les dedi- vechar el día, tanto en aquello que supone obliga-
ca y por los momentos de dichos tiempos. ción como en aquello otro que es ocio y relajación.
Saber cuánto hay que dedicar a una actividad Saber distribuirlo, combinarlo y seleccionarlo es
y cuándo es el mejor momento es aconsejable si se imprescindible en la actualidad.
quiere disfrutar del día a día.
Los psicólogos infantiles conocen muy bien la
importancia de la distribución del tiempo cuando 5.1. Condiciones en la administración del
enseñan técnicas de estudio. Los niños aprenden tiempo
que no se trata de estar horas y horas delante de los
libros, que con mucho menos tiempo pueden apren- Cuando se fragmenta el tiempo en parcelas de-
der mejor, y que planificar el tiempo les permite usar limitadas, es necesario tener en cuenta que ha de
el resto para actividades de distracción que les resul- ser realista, proporcionado y bien distribuido. La
tan gratificantes. figura 21.4 muestra estas condiciones y aporta al-
Los psicólogos clínicos también recogen este gunas preguntas que permiten asegurarse que se
procedimiento en muchas de sus intervenciones. Por cumplen.
ejemplo, en las terapias de pareja, en las que una de Realista: el tiempo que se utiliza para una activi-
Realista Proporcionado
— ¿Dispongo de ese tiempo? — ¿Es suficiente para la tarea?
— ¿Es adecuado para lo que quiero hacer? — ¿Puedo hacerlo bien en menos tiempo?
— ¿Me lo puedo permitir? — ¿Dejo algo pendiente?
— ¿Me estresa el margen dado?
Bien distribuido
— ¿Puedo elegir cada momento del día?
— ¿He tenido en cuenta la extensión o la dificultad de la tarea?
— ¿He elegido el mejor momento del día?
— ¿Puedo tener otras posibilidades durante el día?
Figura 21.4.—El tiempo.
dad, sea ésta del tipo que sea, ha de corresponderse su entorno.

con la mayor o menor dificultad de ésta, así como
con el grado de satisfacción que tiene la persona al
5.2. Uso del procedimiento de administración
realizarla.
del tiempo
Proporcionada: en ocasiones, el reparto del tiem-
po no es acorde con las necesidades del momento o En páginas anteriores se ha comentado que ya
con las posibilidades de que la persona dispone. Beck en su terapia cognitiva para la depresión se-
Bien distribuido: una queja frecuente es que no ñaló la importancia de los tres procedimientos que
hay tiempo para uno mismo, para la familia o para aquí se explican. Sin embargo, el uso del tiempo es
los amigos. El tiempo de ocio se consigue a base de el más evidente. La famosa agenda es un ejemplo
mucha dificultad y esfuerzo. A veces, a costa del clarísimo.
sueño o del descanso. Saber distribuirlo de la forma De poco sirve tener bien seleccionadas las acti-
adecuada permite aprovecharlo mejor sin efectos vidades si, por ejemplo, éstas se distribuyen en pe-
colaterales tan frecuentes como son el cansancio, la ríodos de tiempo escasos o excesivos. O si se distri-
ansiedad o el estrés. buyen en momentos inoportunos del día. O si los
Por otra parte, el tiempo se puede dedicar a ac- tiempos no son proporcionados con respecto a la
ciones establecidas previamente o a otras que surgen forma de vida de la persona.
en el momento y que se pueden realizar porque exis- Tampoco es muy útil establecer objetivos si se
tía ese espacio de tiempo libre. establecen tiempos desproporcionados para conse-
En general, cuando se habla de la administración guirlos.
del tiempo, se hace referencia a las actividades que Así pues, la administración del tiempo es un re-
lo ocupan. Estas pueden ser de varias clases, como quisito esencial para que los dos procedimientos an-
ya se ha señalado más arriba. Ese tiempo tiene que teriores, el establecimiento de objetivos y la progra-
ser acorde con aquello en lo que se va a ocupar. Así mación de actividades, funcionen.
pues, la actividad es la que señala el período de tiem-
po que se requiere.
Sin embargo, a veces, la persona precisa de mo- 6. APLICACIÓN DE LOS TRES
mentos en los que no haya nada previsto. Es decir, PROCEDIMIENTOS
un tiempo libre. A su vez, éste puede servir para rea-
lizar actividades que surgen o que se deciden hacer No es azaroso que los tres procedimientos aquí
en ese instante, bien porque ha aparecido algo que tratados formen parte de un capítulo. Su aplicación
obliga a ello, o simplemente porque le apetece a la los entrelaza con frecuencia.
persona en ese momento. Pero también puede suce- Un buen uso del tiempo significa que lo distri-
der que ese tiempo se utilice para no hacer nada. Y buimos de manera adecuada entre las diferentes ac-
eso significa que no hay nada concreto que lo ocupe, tividades que planeamos, sean éstas de cualquiera
la persona está inmersa en sus pensamientos, medio de las posibles clases o tipos que más arriba se han
dormida en el sofá o cualquier otra cosa que no es descrito. Pero también es cierto que las actividades
estar activa. se hacen con un fin. Algunas son de uso exclusiva-
Ambas formas de ocupar el tiempo son adecua- mente del presente, como puede ser ir al cine o a un
das si se tienen en cuenta las condiciones antes se- concierto. Otras se programan y se hacen como me-
ñaladas. Lo importante aquí es que la distribución dio para conseguir un objetivo a medio plazo, como
del tiempo permita cumplir los deseos de la persona, puede ser el ir al gimnasio no sólo para pasar un
combinando actividades de diferentes tipos con pe- buen rato en el presente, sino también para estar en
ríodos de tiempo libre para improvisar de acuerdo forma y prevenir problemas en un futuro, así como
con lo que el momento permita. Y que todo ello su- para conocer gente con quien compartir aficiones
ponga una mejora en su calidad de vida y en la de y llegar a crear un círculo de amigos más adelante.
Y las hay que se establecen con un objetivo a más aplicar estos procedimientos de manera efectiva y
largo plazo, como puede ser el comienzo de una eficiente.
carrera universitaria con el objetivo de trabajar en En resumen se puede decir que diseñar objetivos
lo que esa formación permite. finales requiere establecer otros intermedios, y todos
Tener en cuenta los tres procedimientos es im- ellos deben ser claros, flexibles, operativos y moti-
portante aunque en la práctica diaria el psicólogo vantes.
pueda utilizar puntualmente sólo uno de ellos. Por su parte, la programación de actividades ha
La tabla 21.53 permite recoger la información de tener en cuenta distintos aspectos. En primer
de los tres medios cuando se requiere intervenir en lugar, su grado de necesidad para la persona. A
todos ellos. continuación, su urgencia, su flexibilidad, su agra-
dabilidad y finalmente su aplicación colectiva o in-
dividual. Y todo ello es preciso que se acompañe
7. RESUMEN de una serie de conocimientos y de habilidades que
permitirán a la persona ponerlas en marcha de la
En la figura 21.6 se resume lo que se ha comen- manera adecuada y con los resultados esperados.
tado en este capítulo, los tres procedimientos y los Finalmente, el procedimiento de la administra-
tipos diferentes a tener en cuenta en cada uno, así ción del tiempo se aplica teniendo en cuenta las acti-
como los requisitos y condiciones que permiten vidades. Éstas pueden estar previstas o ser improvi-
TABLA 21.5
Uso de los tres procedimientos
Actividad Objetivo Tiempo Día/Hora

Ir al gimnasio: Estar en forma (objetivo a Dos horas a la semana. Los lunes y los miércoles
medio plazo). Después del trabajo y de 8 a 9 de la tarde. Posible
— Optativa. cuando mi marido está el jueves a la misma hora
Conocer gente (objetivo a
— No urgente. haciendo otra actividad de en el caso de que haya un
medio plazo).
— Agradable. ocio. imprevisto.
Hacer amigos (objetivo fi-
— Individual.
nal). — Realista.
— Flexible.
— Claro. — Proporcionado.
— Operativo. — Bien distribuido.
— Flexible.
— Estimulante.
Realista Tiempo para actividades establecidas
Tiempo Proporcionado
Actividades improvisadas
Bien distribuido Tiempo libre
Inactividad
Figura 21.5.
³ En la tabla aparece un ejemplo, como en el resto de las tablas

de este capítulo, con el fin de que el lector vea cómo hacerlo.
Finales Claros
Operativos
Objetivos
Inmediatos Flexibles
Intermediarios
A medio plazo Estimulantes
Necesarias
Urgentes/no urgentes Conocimientos

Actividades
Agradables/neutras/desagradables Habilidades
Optativas
Colectivas/individuales
Flexibles/rígidas
Realista Tiempo para actividades establecidas
Tiempo Proporcionado
Actividades improvisadas
Bien distribuido Tiempo libre
Inactividad
Figura 21.6.
sadas. En el primer caso, el tiempo se administra de cológico y algo que pocos consiguen llevar a cabo
antemano. Además, existe el tiempo que se dedica de manera satisfactoria. Lo mismo puede decirse del
a la no acción, es decir, aquello que no requiere de ser capaz de planificarse y de administrar el tiempo
ningún esfuerzo ni activación. de forma provechosa.
Los tres procedimientos se aplican a veces con- Por eso, establecer objetivos, implantar planes de
juntamente para conseguir los objetivos propuestos acción y administrar el tiempo son componentes o
por el psicólogo en su intervención. requisitos de multitud de técnicas de intervención
De hecho, el uso de estos procedimientos pue- psicológica. No debe olvidarse, sin embargo, que los
de parecer obvio o de puro sentido común. Y lo es. tres, en sí mismos, son procedimientos que resultan
Pero su importancia no es, por ello, menor. El ser de utilidad y de hecho se usan en las intervenciones
capaz de establecer objetivos atractivos, cuya conde prácticamente todos los campos aplicados de la
secución se planifica de forma adecuada y realista, psicología.
es algo totalmente necesario para el bienestar psi-
1. Uno de los errores que se cometen en la ela- 6. Un buen uso del tiempo significa que:
boración del procedimiento «establecimien-
to de objetivos» es: a) Lo distribuimos de acuerdo con el tiem-
po libre que tiene la persona.
a) Error por defecto.
b) Lo distribuimos de manera adecuada
b) Error por mala distribución. entre las diferentes actividades que pla-
c) Error por neutralidad. neamos.
c) Lo dividimos por igual entre las diferen-
2. El procedimiento de «administración del tes tareas diarias.
tiempo» debe cumplir los requisitos de ser:
a) Realista, proporcionado y neutro. 7. La planificación de actividades se utiliza:

b) Realista, proporcionado y bien distri-
buido. a) Como parte de establecimiento de obje-
c) Realista, proporcionado y sencillo. tivos.
b) Como una técnica en sí misma.
3. Las actividades pueden ser: c) Como un medio para conseguir una
buena administración del tiempo.
a) Obligatorias u optativas.
b) Sencillas o complicadas.
c) Realistas o creativas. 8. Para que funcione bien el procedimiento del
establecimiento del tiempo es preciso:
4. El establecimiento del tiempo es un procedi-
miento que consiste en: a) Conocer bien la vida diaria de la perso-
na a quien se le aplica.
a) Distribuir el tiempo de las actividades b) Diferenciar entre las actividades necesa-
de acuerdo con el tiempo libre que tiene rias y las optativas.
la persona. c) Aplicarlo conjuntamente con el estable-
b) Elaborar una agenda que incluya tiem- cimiento de objetivos y con la planifica-
po para el ocio. ción de actividades.
c) Organizar el tiempo diario de la persona
de manera proporcionada a las diferentes
actividades que componen el día a día. 9. La necesidad de utilizar el procedimiento de
la planificación de actividades se debe a que:
5. Un requisito imprescindible en el estableci-
miento de objetivos es que: a) La persona no ha establecido los objeti-
vos inmediatos.
a) Cualquier persona pueda conseguirlo. b) La persona no ha administrado el tiem-
b) Comprenda objetivos inmediatos y a po de las actividades de manera propor-
medio plazo. cionada.
c) Contemple las variables personales y am- c) La persona realiza las actividades de
bientales de la persona a la que se aplica. manera desorganizada.
10. De acuerdo con lo que se ha expuesto en b) Es poco efectivo utilizar únicamente la

este capítulo: planificación de actividades.
a) Es frecuente aplicar los tres procedi- c) Es necesario utilizar conjuntamente los

mientos conjuntamente. tres procedimientos.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a b a c c b b a c a
Terapia racional emotivo-conductual
y reestructuración cognitiva
INÉS CARRASCO GALÁN
ISABEL ESPINAR FELLMANN
22
1. INTRODUCCIÓN nueva forma de hacer terapia, poniendo en práctica
métodos racionales que hacían que los clientes cam-
La terapia racional emotivo-conductual (TREC) biaran la manera que tenían de verse a sí mismos y
fue conocida hasta 1994 como terapia racional-emo- de considerar sus problemas, encontrando que estos
tiva (TRE). Su fundador, Albert Ellis, modifica su procedimientos eran claramente más efectivos. En el
denominación incorporando el término «conduc- desarrollo de su terapia reconoce la influencia de di-
tual», basándose en que con frecuencia incluye, en versos factores entre los que se encuentra su práctica
sus intervenciones terapéuticas, técnicas conductua- clínica como psicólogo dedicado al tratamiento de
les (Ellis, 1994). problemas sexuales y de pareja; diversas corrientes
Esta terapia se ubicaría dentro de las denomina- filosóficas tales como el pensamiento de los estoicos,
das «terapias racionales y de reestructuración cog- que sostenían que la perturbación emocional no
nitiva», junto con otras como la terapia cognitiva está directamente provocada por la situación sino
de Beck y el entrenamiento en autoinstrucciones por la interpretación que los sujetos hacen de ella; el
de Meichenbaum. A pesar de las diferencias en- psicoanálisis, especialmente las figuras de Horney y
tre los distintos procedimientos, todos comparten Adler, y las técnicas y el enfoque activo-directivo del
concepciones comunes tales como la importancia movimiento conductista.
de los procesos cognitivos en el desarrollo de las Hasta alcanzar su formulación actual, la TREC
disfunciones emocionales y conductuales y el con- ha sufrido transformaciones a lo largo de su desa-
siderar que la tarea fundamental del terapeuta con rrollo. La última revisión realizada por su creador
sus clientes será detectar, analizar y modificar las se llevó a cabo en 1994 (Ellis, 1994). Sin embargo, y
variables cognitivas desadaptadas, de las que de- a pesar de los cambios, el esquema general en el que
penden las emociones y conductas disfuncionales, se basa se mantiene inalterable desde sus orígenes
y sustituirlas por patrones racionales y adaptati- (Davison y Neale, 2001).
vos, posibilitando de esta manera el cambio tera-
péutico.
La TREC fue fundada por Ellis a comienzos de 2. BASES TEÓRICAS
la década de los sesenta y es la pionera de las terapias
de reestructuración cognitiva. El propio Ellis cuenta En la base del desarrollo de su teoría se encuen-
cómo, tras formarse en el psicoanálisis, se da cuenta tra el supuesto de que las personas tienen ideas o fi-
de que este método terapéutico es poco eficaz para losofías de vida irracionales que, aunque inventadas
resolver problemas emocionales. La búsqueda de un por ellas mismas, las mantienen dogmáticamente,
tratamiento más adecuado le llevó a elaborar una produciéndoles perturbaciones emocionales y con-
ductuales. La causa de los problemas psicológicos blemas emocionales y de conducta). Además, el

estaría en la manera que tiene el sujeto de interpre- sujeto al darse cuenta de que está evitando a esa
tar su ambiente y sus circunstancias, y las creencias persona y aislándose de los demás puede consi-
que ha desarrollado sobre sí mismo, sobre los otros derarlo como una debilidad, y esto haría que se
y sobre el mundo en general. El elemento principal sintiese mucho más hundido (C: problemas secun-
es el sistema de creencias de los sujetos, que se carac- darios).
teriza por patrones de pensamiento irracional dado Uno de los aspectos básicos de la TREC es |a
que son: distinción entre creencias racionales e irracionales.
Aunque ambas se describen como cogniciones eva-
1. Falsos, ya que distorsionan la realidad, son luativas propias de cada persona, las creencias ra-
interpretaciones incorrectas de lo que sucede cionales son probabilísticas, preferenciales o relati-
y no se sostienen con la evidencia disponible. vas y se expresan en términos de deseos y gustos:
2. Disfuncionales, puesto que dificultan la ob- «me gustaría», «preferiría», «no me gustaría», etc.
tención de metas y producen o pueden pro- Cuando las personas no consiguen lo que desean,
ducir patología. los sentimientos negativos de displacer o insatis-
3. Automáticos, dado que el sujeto no conoce facción que generan (tales como preocupación,
su existencia ni sabe el papel mediador que tristeza o disgusto) no impiden el logro de nuevos
desempeñan en todo lo que siente y hace (El- objetivos o propósitos. Las creencias irracionales,
lis, 1990). por el contrario, son dogmáticas o absolutas y se
expresan en términos de obligación, necesidad
La TREC ilustra esta premisa básica a través imperiosa o exigencia: «tengo que», «debo de»,
del esquema A-B-C. Este esquema representa las «estoy obligado», etc. Su no consecución provo-
reacciones emocionales y conductuales de los inca emociones negativas inapropiadas (depresión,
dividuos, partiendo de la teoría central de que las culpa, ira, ansiedad, miedo) que interfieren en la
cosas que ocurren no son las que producen las consecución de objetivos y generan alteraciones de
perturbaciones, sino que éstas se generan por la la conducta tales como aislamiento, conductas de
interpretación que las personas tienen sobre ellas. evitación o de escape, abuso de sustancias tóxicas,
Siguiendo este esquema: los acontecimientos (A) etc. (Ellis, 1982).
no causan los problemas emocionales y de con- Las ideas irracionales, independientemente de las
ducta que tienen los sujetos (C), sino que éstos peculiaridades de cada sujeto, se pueden agrupar en
son causados por las creencias (B) que subyacen a un número reducido de categorías que conforma-
las interpretaciones sobre A que hacen los sujetos, rían las ideas irracionales básicas. Entre ellas esta-
aunque se tienda a pensar que A causa C porque rían las siguientes:
le sigue inmediatamente y de forma directa. Por
ejemplo, una persona va por la calle, se cruza con 1. Tengo que ser amado y tener la aprobación
un amigo y éste no le saluda (A, acontecimiento de todas las personas importantes de mi en-
activador: lo que sucedió). El sujeto interpreta torno.
esta situación como «no quiere saber nada de mí, 2. Si soy una persona valiosa, tengo que ser
le pasa algo conmigo» (la interpretación del sujeto siempre competente, suficiente y capaz para
de lo que sucedió), ante lo que emergen sus creen- conseguir todo lo que me propongo.
cias: «pierdo a todos mis amigos; nadie quiere ser 3. Las personas malas, infames o inmorales de-
amigo mío; no soy una persona interesante y no ben ser culpabilizadas y castigadas por sus
tengo nada que ofrecer; no tengo ningún valor ni malas acciones.
como amigo ni como persona» (B, creencias sobre 4. Es horrible y catastrófico que las cosas no
A). Estas creencias pueden producir en el sujeto, salgan, no sean o no vayan como yo quiero
por ejemplo, abatimiento y aislamiento (C: pro- o deseo.
Terapia racional emotivo-conductual / 501
5. Las desgracias humanas se originan por cau- 2. Exagerar lo insoportable de una situación.
sas externas y no puedo hacer nada o casi 3. Condenar a las personas, o al mundo en ge-
nada para evitar o controlar la pena y el su- neral, si no proporcionan al individuo lo que
frimiento que me producen. éste cree que merece (Dryden y Ellis, 2001).
6. Si puede pasar algo peligroso o terrible, debo
sentirme muy preocupado o asustado y pen- Estas demandas absolutas generan en el suje-
sar constantemente en la posibilidad de que to una tensión emocional que da lugar a dos tipos
ocurra. de perturbaciones psicológicas: la ansiedad del yo
7. Es más fácil evitar que enfrentarme a las res- y la ansiedad perturbadora. La ansiedad del yo se
ponsabilidades y los problemas de la vida. produce cuando se altera la imagen de uno mismo;
8. Debo depender de personas más fuertes y cuando el individuo se autocondena por no satisfa-
poderosas en quienes confiar y apoyarme. cer las peticiones absolutas que se hace a sí mismo
9. Las cosas que me ocurrieron en el pasado («tengo que actuar bien y tengo que ganar la apro-
son determinantes de mi conducta actual y bación por mi forma de actuar»). Por ejemplo, las
futura porque siempre me influirán de mane- autoevaluaciones negativas, tales como «si fallo o
ra definitiva y me volverán a ocurrir. me desaprueban, significa que no soy valioso», ge-
10. Debo asumir y preocuparme mucho y cons- neran tensión emocional debido a que el sujeto se
tantemente por los problemas de los demás, siente amenazado. Esto puede llevarle a evitar las
como si fueran los míos. situaciones en las que el fracaso o la desaprobación
11. Cada problema tiene una solución acertada puede ocurrir y a la aparición de problemas tales
y perfecta y es horrible y catastrófico no en- como desarrollar un comportamiento no asertivo
contrarla. debido al miedo a lo que los demás puedan pensar.
La ansiedad perturbadora tiene lugar cuando no
Estas ideas irracionales fundamentales contienen se satisfacen las peticiones dogmáticas que crean
tres nociones básicas en las que los individuos hacen bienestar y condiciones de vida cómoda. Este tipo
peticiones de carácter absoluto a sí mismos, a los de ansiedad es provocada por las demandas que el
otros y al mundo: individuo dirige a los otros («todos deben tratarme
siempre bien, de forma agradable y considerada»)
1. Tengo que actuar bien y tengo que ganar la o al mundo («las condiciones de la vida deben ser
aprobación por mi forma de actuar. buenas y fáciles para que pueda conseguir práctica-
2. Todas las personas deben actuar de forma mente todo lo que quiero sin mucho esfuerzo e inco-
agradable, considerada y justa conmigo; si modidad»). Esta ansiedad implica: baja tolerancia a
no lo hacen, son despreciables y malos y me- la frustración, producida por las demandas que no
recen ser castigados. suceden y el catastrofismo asociado, y baja toleran-
3. Las condiciones de la vida deben ser buenas cia al malestar, debido a las experiencias físicas o
y fáciles para que pueda conseguir práctica- psicológicas de malestar y al catastrofismo asociado
mente todo lo que quiero sin mucho esfuerzo cuando el sujeto lo padece.
e incomodidad. Dado que cada tipo de ansiedad se acompaña de
creencias irracionales diferentes, se hace hincapié en
Estas exigencias absolutas y dogmáticas generan la necesidad de identificar cada tipo de ansiedad, ya
distorsiones cognitivas, que se relacionan de forma que requieren tratamientos específicos. Así, la an-
interdependiente con las creencias irracionales, en- siedad del yo conlleva creencias relacionadas con
tre las que se encuentran: incompetencia o descalificación personal, mientras
que son propias de la ansiedad perturbadora las
1. Resaltar en exceso lo negativo de un aconte- relacionadas con la no aceptación del malestar y el
cimiento. considerar las emociones negativas como malas.
En cada cliente se debería indagar y hacer explí- e internos. Los problemas externos dependen de si-
citas cuáles son las ideas irracionales que están ope- tuaciones ambientales, y se incluirían en ellos: las
rando en su forma de sentir y comportarse, y habría preocupaciones profesionales, los problemas espe-
que enseñarle la forma de abandonarlas o cambiar- cífica de la vida y las dificultades de relación con
las por otras más racionales, ayudándole a sentir personas concretas. Todos se incluyen, dentro del
y actuar de manera apropiada y eficaz. Así, podrá esquema A-B-C, en A, acontecimientos activadores.
conseguir las metas que se propone y aumentar la Los problemas internos comprenden los síntomas
autoaceptación y la tolerancia a la frustración y al que presenta el cliente, es decir, las perturbaciones
malestar. emocionales y las conductas desadaptadas que ma-
nifiestan tales como ansiedad, depresión, ira, culpa,
aislamiento, adicciones, etc., y estarían incluidas en
3. PROCEDIMIENTO C. reacciones o consecuencias. Estos últimos con-
forman los problemas primarios, trastornos en los
Ellis desarrolla la TREC como un método tera- que se centra la TREC.
péutico para tratar las dificultades emocionales y la No es raro encontrar, al realizar la evaluación,
describe como una terapia cognitivo-conductual, lo que Ellis denomina problemas secundarios, que
activa, directiva y educativa (Ellis y Dryden, 1989) están formados por los síntomas que tiene el sujeto
cuyo objetivo es alterar el sistema de creencias del ante la percepción de los síntomas primarios. Ge-
sujeto y ayudarle a generar una nueva filosofía de neralmente, los problemas primarios se solapan con
la vida. los secundarios. Esto se puede observar en el ejem-
plo anteriormente comentado del sujeto que creía
que nadie quería ser su amigo porque no era una
3.1. El proceso de la TREC persona interesante y no tenía ningún valor como
persona (B) y estas creencias le producían abati-
miento y aislamiento (C = problemas primarios). Al
El procedimiento terapéutico de la TREC cons-
darse cuenta de que evita a las personas y se aís-
ta de cuatro grandes fases, que no están claramente
la (C que actúa como nueva A), lo considera una
delimitadas, pudiendo, en ocasiones, entremezclar-
debilidad (nueva B), lo que le hace sentirse mucho
se: 1) evaluación de los problemas, explicación del
más hundido (nueva C = problemas secundarios).
esquema A-B-C y del método terapéutico que se va
También serían ejemplos de problemas secundarios
a seguir; 2) detección de las ideas irracionales y caer
la vergüenza, depresión o culpa que pueda experi-
en la cuenta de su papel en los trastornos emociona-
mentar un cliente por sentirse ansioso, deprimido o
les y conductuales; 3) debate y cambio de las ideas
por sufrir una adicción. Es importante distinguir los
irracionales, y 4) aprendizaje de una nueva filosofía
problemas secundarios de los primarios y tratar en
de vida (Ellis y Grieger, 1990; Grieger, 1990).
primer lugar los secundarios para posteriormente
centrarse en los primarios.
Una vez categorizados los problemas en internos
3.1.1. Evaluación de los problemas, o externos, primarios o secundarios y en términos
explicación del esquema A-B-C del esquema A-B-C, se le explicará al cliente el mé-
y del método terapéutico que todo que se va a seguir en la terapia para resolverlos.
se va a seguir Se le expondrá con claridad que se trabajará sobre
las creencias irracionales (B), ya que son las que
En primer lugar, a través de entrevistas de eva- generan los problemas emocionales y conductuales
luación, el terapeuta de la TREC averigua el tipo que presenta (C). Cuando esto esté resuelto, se cen-
de problemas que presenta el cliente. Ellis clasifica trarán en los problemas ambientales (A). En el caso
los problemas en dos grandes categorías: externos anterior, se centrarían en primer lugar en combatir
y modificar las creencias (nueva B) que generan los 3.1.2. Detección de las ideas irracionales y
problemas secundarios (nueva C), para posterior- darse cuenta de su papel
mente centrarse en las creencias (B) que generan los en los trastornos emocionales
síntomas primarios (C) y, por último, abordar A, los y conductuales
problemas en las relaciones interpersonales que pre-
sente el cliente. A través de un diálogo didáctico, el terapeuta ayu-
Una opción realista que podrían plantear los dará al cliente a descubrir sus ideas irracionales y el
clientes es que se centrase la terapia en modificar papel que desempeñan en sus problemas emociona-
las interpretaciones incorrectas que se hacen de las les y conductuales. Mediante preguntas tales como
situaciones (en el ejemplo anterior: «no quiere saber «¿qué pensabas en ese momento o en esa situación?;
nada de mí, le pasa algo conmigo»). En este caso, se ¿qué pensabas cuándo hiciste... o sentiste... o te dije-
debería hacer ver al cliente que este cambio sería su- ron...?; ¿me estás contando que eres un fracasado/a
perficial, ya que el cambio trascendente sólo se po- y que absolutamente todo lo que te has propuesto
drá dar si se tratan las creencias básicas subyacentes, en la vida te ha salido mal?; ¿me estás diciendo que
que son las que le generan problemas y dificultades una buena madre es aquella capaz de satisfacer to-
en múltiples ocasiones. En el ejemplo anterior, el das las necesidades de sus hijos?», se le ayuda a dar-
cambio superficial estaría en centrarse en ayudar al se cuenta de cuáles son sus pensamientos y creencias
cliente a que se diera cuenta de que quizá haya in- irracionales. Para discernir las ideas irracionales es
terpretado inadecuadamente la situación («no quie- necesario buscar entre los pensamientos automáti-
re nada conmigo»), mientras que el cambio funda- cos las afirmaciones imperativas y exigentes que se
mental estaría en ayudarle a darse cuenta y cambiar hace a sí mismo (revisar sus debería... tengo que...)
sus creencias básicas irracionales subyacentes, que cuando quiere, debe, necesita o desea de forma ab-
serían la necesidad imperiosa de ser siempre compe- soluta e imprescindible conseguir algo. También se
tente (nueva B) y de aprobación (B). tiene que analizar la tendencia a ver el mundo algo
Es importante, en esta fase, que el cliente com- deformado y las generalizaciones acerca de lo que
prenda y asuma que: ha ocurrido y/o probablemente ocurrirá y que dis-
torsionan la realidad.
1. Sus ideas y creencias tienen un papel funda- Una vez encontradas las exigencias internas, se
mental en sus problemas emocionales y de está en condiciones de descubrir las formas de pen-
conducta. samiento irracional, revisando las principales mani-
2. Aunque sus ideas irracionales hayan sido festaciones de irracionalidad:
aprendidas en experiencias tempranas desa-
1. Pensar que alguien o algo debería, sería
gradables, la causa de sus problemas actua-
necesario o tiene que ser distinto de lo
les no es la experiencia anteriormente vivida
que es.
como negativa, sino el que ahora siga utili-
zando esas mismas ideas irracionales. 2. Calificar la situación como horrenda, terri-
3. Para superar sus problemas, no existe otro ble, horrorosa (tremendismo).
camino que rebatir persistentemente las 3. Pensar que no es posible sufrir, soportar o
creencias irracionales, ya que conocerlas y tolerar a esa persona o cosa (insoportabili-
saber la influencia que ejercen sobre la con- dad) y afirmar que no debería haber sucedi-
ducta no basta para producir cambios dura- do así.
deros en los síntomas. 4. Ante los errores cometidos, afirmar que el
4. Puede y es conveniente que se acepte a peque los comete merece reprobación y puede
sar de sus problemas emocionales (Grieger, calificársele de canalla, pernicioso y despre-
1990). ciable (condenación) (Ellis, 1990a).
Además, el terapeuta solicitará al cliente que, a Ellis aconseja seguir, en este debate, el método hi-
través de autorregistros (véase la tabla 22.1) prac- potético-deductivo, que resume en cinco reglas:
tique, fuera de la consulta, lo aprendido en las se-
siones de terapia. Para ello le pedirá que identifique 1. Empirismo: aceptar como realidad sólo
y registre diariamente los pensamientos irracionales aquellos hechos que pueden ser observados
(B) que le aparecen ante los diversos problemas ex- y comprobados.
ternos a los que se enfrenta en las distintas situa- 2. Lógica: aceptar como válidas sólo aquellas
ciones ambientales (A) y que se dé cuenta del papel proposiciones que se deriven de forma lógi-
mediador que tiene el pensamiento irracional en las ca, sin contradicciones, de otros principios o
consecuencias emocionales y conductuales negati- proposiciones.
vas que le ocurren (C)¹. 3. Flexibilidad: disposición a cambiar las ideas
y teorías propias en función de nuevos he-
chos o nueva información.
3.1.3. Debate y cambio de las ideas 4. Ausencia de valoración moral: dado que
irracionales la ciencia no hace valoraciones sobre la
bondad o maldad de los hechos, no se
Para debatir y eliminar las ideas irracionales el puede condenar o premiar en términos
terapeuta, mediante preguntas que susciten la dis- absolutos y universales por actuar de una
cusión y el debate, ayudará al cliente a cuestionar u otra forma.
la veracidad de sus pensamientos irracionales ana- 5. Probabilismo: la ciencia no garantiza con to-
lizando: tal certeza que se consigan determinados ob-
jetivos si se realizan determinadas acciones,
1. Los aspectos a favor y en contra de cada uno sólo se puede establecer la mayor o menor
de ellos. probabilidad de que eso ocurra (Ellis y Lega.
2. El tipo de argumentos ilógicos y falsos que 1993).
está utilizando para mantenerlos.
3. Cómo puede generar creencias racionales Para realizar esto, el terapeuta hará preguntas
que le sirvan de alternativa. del tipo: «¿Hay alguna certeza innegable de que ese
4. Qué beneficios encontrará al adoptar creen- pensamiento tuyo sea verdadero?; ¿en qué te basas
cias racionales en lugar de las irracionales para decir que si pasa... significará que eres inútil y
que mantiene, motivándole de esta manera a despreciable?; ¿es lógico que deduzcas que si pasa...
que adquiera un mayor grado de compromi- tiene que ocurrir...?; ¿en qué te basas cuando crees
so y responsabilidad al hacer suyas las nuevas que si actúas de tal manera mereces que te pase tal
creencias racionales que vaya adoptando. cosa?; ¿trata de probar que es sensato pensar que
TABLA 22.1
Autorregistro de pensamientos y creencias irracionales
Día y hora Situación Pensamiento irracional Consecuencias emocionales y de conducta

(A) (B) (C)
¹ La hoja para la identificación de ideas irracionales utilizada

como diario se puede encontrar en Lega, Caballo y Ellis (2002).
debemos ser perfectos en todo?; ¿trata de demostrar 1. Perder la identidad por asumir ideas nuevas
que si tú haces... mereces que te ocurra...?; ¿en qué que surgen de otros.
te basas para decir que si tú haces... los demás deben 2. Volverse frío emocionalmente por pensar ra-
hacer...?»- cionalmente.
También, para demostrar que una creencia es 3. Convertirse en mediocre por abandonar las
irracional, el terapeuta puede utilizar el proce- ideas perfeccionistas.
dimiento de reducción al absurdo, asumiendo la 4. Perder las gratificaciones que obtiene con su
creencia irracional como correcta y llevándola hasta forma patológica de pensar y actuar.
su extremo lógico, de tal manera que lo ilógico se
muestre patente y lleve a que el cliente vea la necesi- Si se descubre alguno de estos miedos, se deberá
dad de reformularla. centrar la atención terapéutica en ellos considerán-
A lo largo del proceso el cliente va aprendiendo dolos importantes distorsiones cognitivas.
que los pensamientos racionales son aquellos que
expresan preferencias o deseos en términos relati-
vos y probabilísticos, nunca en términos absolutos 3.1.4. Aprendizaje de una nueva filosofía de
y dogmáticos. vida
Como una forma de afianzar el aprendizaje y la
restructuración cognitiva, también son importantes, La última fase de la terapia, aprender una nueva
en esta fase, los autorregistros (véase la tabla 22.2). filosofía de vida, tiene como objetivo que se arrai-
Ellis los denomina Formularios de autoayuda de la guen, de manera permanente y estable, las nuevas
terapia racional-emotiva y tienen la forma de un dia- creencias racionales que se han aprendido en la fase
rio con columnas para escribir, de izquierda a dere- anterior. Para ello el terapeuta animará al cliente a
cha, el día, la hora y la situación (A), el pensamien- que encuentre la forma de convencerse de la validez
to irracional (B), las consecuencias (C), el debate y y del valor pragmático de lo que ha aprendido, lo
sustitución por un pensamiento racional (D) y los que TREC denomina fortalecer el hábito. Para con-
efectos de dicha sustitución (E)². seguir este fortalecimiento el cliente debe, a través
Se considera importante detectar en esta etapa de tareas programadas para casa, enfrentarse a los
si el cliente manifiesta resistencias o miedos para acontecimientos activadores (A) que susciten ideas
dejar de pensar de la forma en que lo hace habi- irracionales (B) para que las pueda detectar y darse
tualmente. Grieger (1990) enumera los miedos más cuenta de las consecuencias emocionales y de con-
frecuentes: ducta (C) que les acompañan, debatir esas creencias
TABLA 22.2
Formulario de autoayuda de la TREC
Día Situación Pensamiento Consecuencias Refutación y creencia Sentimientos y conductas

y hora (A) irracional emocionales racional eficaz experimentados con la nueva
(B) y de conducta (D) creencia racional (E)
(C)
² El formulario de autoayuda de la TREC empleado en las tive Therapy, se puede encontrar traducido en Lega, Caballo y
tareas para casa, y elaborado por el Institute for Rational-Emo- Ellis (2002).
y fomentar las ideas racionales aprendidas durante y se me pasó por la cabeza: “No seré capaz de
las sesiones anteriores (D) y observar las consecuen- encontrar el edificio”. Finalmente pregunté a un
cias emocionales que estas nuevas ideas racionales señor con el que me crucé y me indicó el lugar.
traen consigo (E). También en este momento deberá Mientras seguía sus indicaciones, me decía “no
el cliente utilizar los autorregistros comentados en vas a ser capaz de encontrarlo” (B). Empecé
la etapa anterior. a ponerme muy nerviosa y a sentirme una
En la tabla 22.3 se muestra un resumen de las fa- inútil (C).»
ses y las técnicas que se utilizan habitualmente en la
TREC. Para ayudar al cliente a que detecte sus ideas irra-
A continuación se muestra un ejemplo en el que cionales, se le hacen las siguientes preguntas (diálo-
se ilustran las fases y las técnicas principales en la go socrático): ¿Quieres decir que eres una inútil por
aplicación del procedimiento de la TREC. En un no saber llegar a una dirección determinada? ¿Me
primer momento, es necesario detectar y mostrar al estás diciendo que para ser competente es necesario
cliente los esquemas A-B-C que van surgiendo en las no pedir ayuda nunca? ¿Me estás diciendo que para
distintas situaciones que relatan. ser competente uno debe siempre funcionar de for-
ma autónoma?
«Mi jefe me ha mandado a por unos docu- De esta forma se le ayuda a encontrar sus exi-
mentos a otra oficina de Madrid que está bastan- gencias internas, que no son más que formas de
te apartada y a la que fui una vez hace ya mucho pensamiento irracional. En este ejemplo, se califi-
tiempo... Cuando llegué, pregunté en un kiosco y ca la situación como terrible por no haber actuado
me indicaron un camino, pero a medida que an- de la forma en la que el individuo cree que debería
daba dudé si sería el camino acertado. Volví y pre- haberlo hecho. La consecuencia es que uno se au-
gunté de nuevo, y me indicó el camino contrario tocondena por no haber funcionado de una forma
(A). Después de casi 20 minutos estaba perdida determinada.
TABLA 22.3
Cuadro resumen del procedimiento de la TREC
Fases Técnicas básicas

Evaluación de los problemas, explicación del esquema — Entrevistas de evaluación.
A-B-C y del método terapéutico que se va a seguir.
Detección de las ideas irracionales y constatación de su — Diálogo socrático.
papel en los trastornos emocionales y conductuales. — Listado de creencias irracionales.
— Autorregistros.
Debate y cambio de las ideas irracionales. — Debate basado en el método hipotético-deductivo y
que pretende cuestionar la veracidad de los pensa-
mientos irracionales.
— Reducción al absurdo.
— Autorregistros (formularios de autoayuda de la tera-
pia racional-emotiva).
Aprendizaje de una nueva filosofía de vida. — Tareas programadas para casa.
— Autorregistros.
Posteriormente, se cuestiona la veracidad de los 5. Además, intentará persuadirles para que rea-
pensamientos con el objetivo de debatir y cambiar licen tareas o actividades concretas deman-
las ideas irracionales. Para ello se le hacen preguntas dando con firmeza su cumplimiento como
del tipo: ¿En qué te basas para afirmar que eres una parte importante del proceso terapéutico.
inútil? ¿Es lógico que deduzcas de este hecho que 6. Activo verbalmente, interpretando las cosas
eres una inútil? ¿Ha habido otras situaciones en el que dicen los clientes, discutiendo sus ideas
pasado en las que actuaste de forma diferente? y actitudes irracionales y facilitando que el
A continuación se muestra el debate y refutación cliente se exprese.
que realiza el cliente ante la situación previamente 7. Didáctico, utilizando un lenguaje sencillo y
expuesta. claro, así como el material que crea conve-
niente (libros, grabaciones, etc.).
«Me digo que soy una inútil, que soy incapaz 8. Actuará como un modelo racional de sentir
de ir sola a los sitios nuevos, que me pierdo... Pero y comportarse, correcto, adecuado, sin an-
no es verdad, a muchos sitios he ido sola sin haber siedad ni hostilidad ante los enfados, la no-
estado antes y no ha pasado nada (alguna vez, aceptación o las exigencias de los clientes.
pero sólo alguna vez, me he perdido, pero he pre- 9. Con sentido del humor, que utilizará como
guntado y he encontrado el sitio que buscaba). método didáctico para combatir las exagera-
También he estado en el extranjero y me las he ciones y para conseguir que los clientes no
apañado sin problemas. Además, mucha gente se tomen las cosas tan seriamente y que se
me ha preguntado también a mí, le pasa a todo acepten a pesar de sus fallos y dificultades.
el mundo...»
También indica los riesgos que se pueden co-
Es importante recordar que, al margen de las si- rrer, ya que, sin querer, se puede reforzar la fuer-
tuaciones concretas, es necesario trabajar con el cliente necesidad de amor y aprobación de los clientes,
te sus creencias básicas irracionales subyacentes, que, idea irracional esencial, como hemos visto, y su
en este caso, hacen referencia a: «si soy una persona baja tolerancia a la frustración. Considera que el
valiosa, tengo que ser siempre competente, suficiente terapeuta debería evitar: un estilo de interacción
y capaz de conseguir todo lo que me propongo», y demasiado emotivo y amigable con los clientes
«es horrible y catastrófico que las cosas no salgan, no histéricos; un estilo demasiado intelectual con los
sean o no vayan como yo quiero o deseo». obsesivo-compulsivos; un estilo demasiado direc-
tivo con los que temen ser autónomos, y un estilo
demasiado activo con los clientes pasivos (Dryden
3.2. Estilo del terapeuta en la TREC y Ellis, 2001).
Ellis describe cuál es el estilo que caracteriza a un

terapeuta racional emotivo-conductual y menciona
3.3. Técnicas de tratamiento
que entre las características que debería poseer se
encuentran: Además de las entrevistas de evaluación, para
detectar los problemas que presenta el cliente, el
1. Aceptación incondicional de sus clientes.
entrenamiento en detección de creencias irraciona-
2. Genuino y abierto en la terapia, facilitando les, las técnicas de persuasión verbal o debate, para
al cliente las informaciones personales que le cuestionar y refutar los pensamientos irracionales,
demande. y los autorregistros, comentados anteriormente en
3. Empático. el procedimiento, la TREC utiliza en el curso del
4. Activo-directivo, para ayudarles a darse cuen- proceso terapéutico diversas técnicas cognitivas y
ta de sus creencias irracionales y corregirlas. conductuales.
a) Atendiendo a las más utilizadas, encon- irracionales, debido a sus limitaciones intelectua-
tramos técnicas emotivas o emotivo-conductuales, les. La TREC recomienda la utilización del entre-
entre las que se encuentran la imaginación racional namiento en autoinstrucciones. Cliente y terapeuta
emotiva y los ejercicios para atacar la vergüenza. La elaborarán, a lo largo de las sesiones, una serie de
imaginación racional emotiva se lleva a cabo con el frases racionales que le sirvan para contrarrestar sus
objetivo de practicar la sustitución de pensamien- pensamientos irracionales. Se le pedirá al sujeto que
tos irracionales por racionales. El terapeuta pedirá las escriba en fichas, que las lea varias veces al día
al sujeto que cierre los ojos e imagine una situación para memorizarlas y que se las diga cada vez que se
(A) que le genere sentimientos negativos, como an- enfrente a las situaciones que le generen emociones
siedad o depresión, y que vaya relatando los pensa- y/o conductas desadaptadas.
mientos que le suscitan (B) y que hacen que comien-
ce a sentirse mal (C). A continuación, y mientras d) Entre las técnicas conductuales utilizadas se
mantiene las imágenes claras, se le pide que debata encuentran: ensayos de conducta (para favorecer
esos pensamientos y los sustituya por pensamientos el ensayo de la discusión y la sustitución de creen-
racionales (D) describiendo los efectos que esta sus- cias irracionales por racionales); el entrenamien-
titución produce en sus emociones (E). to en habilidades sociales (para entrenar al sujeto
en habilidades sociales específicas que aparezcan
b) Los ejercicios para atacar la vergüenza como problemáticas o no aparezcan en el repertorio
se utilizan para ayudar a los sujetos a practicar del sujeto); exposiciones a las situaciones temidas
el pensamiento racional y aceptar las emociones (para posibilitar debates cognitivos en aquellas si-
negativas como experiencias normales de la vida. tuaciones reales que les provocan miedos intensos.
Consisten en pedir al cliente que se exponga a si- Podrían incluirse aquí los ejercicios para atacar la
tuaciones no peligrosas, física o socialmente (A), vergüenza); entrenamiento en resolución de proble-
que le generan pensamientos irracionales (B) y sen- mas (para ayudar a resolver problemas específicos
timientos negativos como vergüenza, temor, triste- en situaciones tales como conflictos maritales, deci-
za o repugnancia (C) y que se acepte a sí mismo siones de separación marital, cambios en el trabajo,
y la incomodidad que siente (E), relativizando la etc.). En general, estos procedimientos se utilizan
situación y el sentimiento y practicando el decirse para favorecer el debate y el cambio cognitivo en las
a sí mismo pensamientos racionales (D). Ejemplos situaciones que generan malestar emocional o en
de este tipo de ejercicios podrían ser: en el centro las que el sujeto se comporta de forma inadecuada,
de trabajo, ir tarareando una canción; en un sitio ayudando a la consolidación de los nuevos patrones
conocido, pedir una consumición y decir que lo de pensamiento racional. También se recurre al re-
pagarás al día siguiente porque no tienes dinero; fuerzo y al castigo con el objetivo de animar a los
llevar un calcetín de cada color; en una tienda, pre- clientes a asumir la responsabilidad del cambio. En
guntar por algo que tienes delante, etc. El cliente las sesiones de terapia el cliente establecerá qué tipos
debe exponerse a la situación y practicar el decirse de refuerzos o castigos concretos se autoaplicará en
a sí mismo: «el que se rían no significa que se rían función de la realización o no de determinadas ta-
de mí o que piensen que soy tonto»; «dado que me reas. Según Vila y Fernández-Santaella (2004): «La
conocen y pago siempre, no tienen por qué pensar inclusión de este tipo de técnicas implica la acepta-
que soy un aprovechado o un timador»; «es normal ción del carácter mediador de las propias conductas
olvidarse, alguna vez, una cosa»; «todo el mundo y de las emociones sobre las creencias y pensamien-
tiene despistes»; «es normal preguntar por las co- tos, esto es, se acepta que el cambio conductual y
sas que no se encuentran», etc. emocional puede ser también causa y no sólo efecto
del cambio cognitivo [...]. Con ello Ellis asume un
c) Con aquellos clientes que tienen dificulta- planteamiento relativista del propio modelo cogni-
des para debatir y cuestionarse los pensamientos tivo [...] “las causas más directas de las alteraciones
emocionales (C) suelen ser las creencias irracionales f) Por último, la TREC considera fundamen-
(B) aunque no siempre. Hay alteraciones emociona- tal el trabajo realizado fuera de las sesiones. Las
les que a veces pueden surgir de unos acontecimien- tareas que se suelen realizar en casa incluyen tanto
tos (A) muy poderosos, por ejemplo de desastres actividades cognitivas como conductuales, entre
ambientales —como guerras o inundaciones— o de las que se encuentran: autorregistros (para iden-
factores biológicos como enfermedades o cambios tificar pensamientos irracionales); formularios de
hormonales—, siendo tales acontecimientos (A) autoayuda (para debatir y sustituir pensamientos
las causas directas de las consecuencias (C)”. En irracionales); exposición a las situaciones que gene-
sus últimas formulaciones, Ellis defiende un plan- ren emociones negativas (para practicar el debate y
teamiento interaccionista, según el cual tanto los el pensar racionalmente); escuchar y debatir graba-
acontecimientos activantes como las creencias y las ciones (oír o ver grabaciones de sesiones de terapia
consecuencias están intrínsecamente relacionados, con el objetivo de comprender y asumir mejor los
no pudiendo existir ninguno de ellos sin los otros» principios de la TREC y poner en práctica o re-
(p. 162). producir el debate de ideas irracionales concretas
y formulándose posteriormente pensamientos ra-
e) Con el objetivo de disminuir las exageracio- cionales que puedan servirle en situaciones concre-
nes y la importancia que los clientes conceden a las tas); biblioterapia (lecturas específicas que ayuden
cosas, el dramatismo de los acontecimientos de la al sujeto a hacer frente a sus problemas); enseñar
vida y las exigencias absolutas que se demanda a sí la TREC a otras personas ayudando a familiares
mismo y a los otros, la TREC utiliza técnicas hu- y amigos a hacer frente a sus problemas, para que
morísticas. Éstas consisten en utilizar todo tipo de el cliente adquiera más práctica en el uso de argu-
recursos humorísticos, como los chistes y las frases mentos racionales y fortalezca su recién adquirida
ingeniosas, la ironía, el lenguaje exagerado, los jue- filosofía racional.
gos de palabras, etc., que puedan ayudar a desdra-
matizar, a reírse de uno mismo y a considerar que el
exceso de seriedad y la autocompasión no ayudan a 4. VARIACIONES. LA REESTRUCTURACIÓN
reducir el malestar emocional. Es importante, cuan- RACIONAL SISTEMÁTICA
do se utilicen estas técnicas, que le queden claras al DE GOLDFRIED
cliente las razones por las que se utilizan y que el te-
rapeuta se está riendo de sus pensamientos y creen- El procedimiento de reestructuración racional
cias irracionales y no de él. Ellis (1990b) describe las sistemática propuesto por Goldfried (Goldfried,
ventajas de la utilización del sentido del humor en la 1979,1988; Goldfried y Goldfried, 1975; Goldfried,
terapia dado que: Decented y Weinberg, 1974) se desarrolla a partir
de la TRE de Ellis y se sustenta en el mismo funda-
1. Puede ayudar al cliente a reírse de sí mismo y
mento teórico. Surge como un intento de adecuar
a aceptarse con sus fallos y vulnerabilidades.
la TRE a un procedimiento de autocontrol y tiene
2. Clarifica muchos comportamientos inade- como objetivo enseñar a los clientes habilidades de
cuados de forma agradable. afrontamiento y manejo de situaciones problemáti-
3. Hace desaparecer la excesiva seriedad y la cas. Aunque se diseñó para ser aplicado a distintos
monotonía de la terapia. trastornos emocionales, de hecho se ha utilizado
4. Le ayuda a distanciarse de sus problemas y a como un procedimiento para hacer frente a la ansie-
ser más objetivo. dad. Se diferencia de la TRE en que:
5. Sirve como método distractor de pensamien-
tos inadecuados. 1. Pone más énfasis en hacer consciente al clien-
6. Demuestra al cliente lo importante que es te de sus pensamientos o automanifestacio-
pasárselo bien en la vida. nes inadecuadas, y el papel que desempeñan
en sus problemas, que en buscar creencias cionales o no realistas y, además, que argumente lo
irracionales básicas. irracional de esos puntos de vista. Para conseguirlo
2. En la forma de llevar a cabo el procedimien- el terapeuta presentará las ideas irracionales pro-
to de intervención. puestas por Ellis de manera exagerada para que le
sea más fácil al cliente no estar de acuerdo con ellas
El procedimiento terapéutico de reestructuración y descubrir lo insostenibles que son. Se considera
racional sistemática está dividido en cuatro fases: que el terapeuta será más eficaz si, en vez de intentar
convencerle verbalmente de la irracionalidad de esos
1. Explicar el papel que tienen los pensamien- pensamientos o creencias, anima al cliente a que bus-
tos en el malestar emocional. que argumentos para refutar su irracionalidad. Para
2. Reconocer la irracionalidad de ciertas creen- ello se sugiere que el terapeuta adopte el papel de de-
cias. fensor de las ideas irracionales y que pida razones al
3. Identificar pensamientos y automanifesta- cliente que le convenzan de que su punto de vista es
ciones no realistas que determinan la ansie- indefendible. Se pretende que el cliente distinga con
dad y las emociones desadaptativas. claridad entre los deseos («me gustaría», «desearía»,
4. Modificar las creencias no realistas. etc.) y las exigencias internas, absolutas y dogmáticas
(«debería», «tengo que», etc.). No es necesario revi-
sar todas las ideas irracionales propuestas por Ellis,
y en la mayoría de los casos basta con el análisis de
4.1. Explicación de cómo actúan
los pensamientos como mediadores las dos primeras. Sin embargo, dado que en esta fase
del malestar emocional se recomienda implicar un poco al cliente, para que
le resulte más fácil generar contraargumentos realis-
En esta primera fase se proporciona al cliente tas, el terapeuta puede optar por analizar las ideas
información general, sencilla y ejemplificada, pero irracionales relacionadas con los problemas específi-
sin centrarse en aspectos específicos del cliente, so- cos que presente el cliente.
bre el importante papel que tienen las cogniciones
en la actividad emocional. El objetivo es que los
clientes acepten esta premisa básica como propia.
Para ello, el terapeuta explicará cómo las reacciones 4.3. Identificación de automanifestaciones
emocionales pueden estar directamente influidas no realistas que determinan emociones
por las expectativas, suposiciones, valoraciones o no adaptativas
pensamientos que las personas tienen al analizar las
situaciones a las que se enfrentan, más que por las El objetivo de esta fase es que el sujeto identifi-
situaciones en sí mismas. También se hará saber que que las automanifestaciones no realistas que están
esos pensamientos que se dice a sí mismo ocurren, determinando sus emociones no adaptativas. En
en muchas ocasiones, de forma casi automática, de- ocasiones, después de la fase anterior, y de forma
bido a que están muy bien aprendidos, pero a pesar espontánea, los clientes se dan cuenta de que cier-
de esto se pueden identificar y hacer explícitos fá- tos pensamientos irracionales son relevantes en sus
cilmente. reacciones emocionales. En otras ocasiones, el te-
rapeuta tendrá que ayudar al cliente a reconocer el
tipo de creencias o de expectativas no realistas que
4.2. Reconocimiento de la irracionalidad están influyendo en sus problemas emocionales o
de ciertas creencias conductuales, explorando detenidamente las situa-
ciones específicas de su vida cotidiana que están
El objetivo de esta segunda fase es que el cliente asociadas a problemas emocionales o de conducta.
se dé cuenta y acepte que algunas creencias son irra- Para realizar esta búsqueda se pedirá al cliente que
elabore una lista con aquellas situaciones que le ge- para mostrar al cliente cómo una forma de pensar
neran ansiedad, que las enumere jerárquicamente en más realista puede competir con las reacciones emo-
función del grado de malestar que le generan y que, cionales negativas. Una vez que el cliente ha ensaya-
a continuación, escriba los pensamientos que cada do con éxito el procedimiento, se le pide que aplique
situación le desencadena. Posteriormente, cliente y lo entrenado en la vida real.
terapeuta discutirán la irracionalidad de dichos pen-
samientos. Se deberá incluir siempre en el debate la
probabilidad de que las interpretaciones del cliente 5. ÁMBITO DE APLICACIÓN
sean correctas, y las implicaciones que tiene esa de-
terminada forma de pensar en los acontecimientos. Teóricamente, cualquier problema emocional
Esta tercera fase llevará al cliente a la conclusión de o sentimiento de malestar generado por creencias
que es necesario aprender cómo dejar de pensar de irracionales activadas ante determinadas situacio-
forma irracional en determinadas situaciones. nes o relaciones interpersonales podría ser tratado
por la TREC. Se ha utilizado en una gran variedad
de trastornos psicológicos y se ha aplicado indivi-
4.4. Modificar creencias no realistas dualmente y en grupo. Entre los trastornos aborda-
dos se encuentran: problemas sexuales y de pareja,
En esta última fase se pretende que el cliente problemas de familia, casos de separación y divor-
ponga en práctica lo aprendido teóricamente en las cio, problemas de aserción, control de la ira, fobia
fases anteriores, es decir, sea capaz de reevaluar las social, ansiedad al hablar en público, tartamudez,
situaciones de forma racional, que piense de forma ansiedad a los exámenes, agorafobia, obsesiones, ta-
realista antes y durante la situación que le genera baquismo, problemas de adicción al alcohol y a las
malestar emocional. Para ello se entrena al sujeto, drogas, problemas de control de peso, problemas de
mediante ensayos en la imaginación y en vivo, en estudio, en el entrenamiento de atletas de alta com-
cómo identificar y modificar sus pensamientos no petición, en la promoción de hábitos saludables, etc.
realistas, utilizando el sentir ansiedad como señal Sin embargo, es difícil determinar qué problemas
para iniciar el proceso de análisis cognitivo, en si- son los tratados con éxito por este enfoque terapéu-
tuaciones relevantes problemáticas. Posteriormente, tico y qué tipo de clientes son los que más se bene-
se le pedirá que lo lleve a cabo en la vida cotidiana. fician de él, dado que son escasas las publicaciones
Para realizar los ensayos en la imaginación, se experimentales con muestras clínicas y la mayoría
le pedirá al sujeto que se imagine vívidamente la de los trabajos publicados son descripciones genera-
primera situación de la jerarquía, la que le gene- les del proceso y del resultado de la terapia llevada
re menos malestar, y que cuando empiece a sentir a cabo con un solo cliente o estudios experimenta-
ansiedad se relaje y empiece a poner en práctica lo les realizados con estudiantes universitarios, con los
aprendido hasta que piense de forma realista y re- problemas de validez interna inherentes a los pri-
suelva la situación de forma adecuada para él. Una meros y las limitaciones a la hora de generalizar los
vez resuelta con éxito la primera situación, se pasará resultados a poblaciones clínicas, de los segundos.
a entrenar la siguiente de la jerarquía y así sucesi- A pesar de esto, la investigación muestra que la
vamente, hasta abordarlas todas y llegar a las que TREC puede ser útil para ayudar en el afrontamien-
provocan un mayor malestar emocional. to del estrés diario, en personas que no han desarro-
En los ensayos en vivo se representarán las situa- llado problemas, es decir, como medida preventiva;
ciones (role-playing) comenzando, también, por las puede mejorar el autoconcepto y se muestra prome-
que menos malestar generen al cliente y no pasando tedora en la reducción del patrón de conducta tipo
ala siguiente hasta que no esté resuelta con éxito la A; puede ser de utilidad para tratar la ira, la depre-
situación anterior. Si se ve necesario, el terapeuta sión y la conducta antisocial; reduce la ansiedad ge-
puede actuar como modelo, pensando en voz alta, neral autoinformada, la ansiedad a hablar en públi-
co y la ansiedad a los exámenes; mejora la ansiedad ción, que a su vez le llevan a comportarse de una
social y la agorafobia, aunque es menos eficaz que forma bastante disfuncional, tanto en lo que respec-
las técnicas conductuales basadas en la exposición, ta al desempeño del trabajo como en la relación que
y, por último, puede ser útil en el tratamiento de las mantiene con sus compañeros y jefes.
disfunciones sexuales pero sólo como parte de un Con demasiada frecuencia, según ella, comete
programa conductual más comprensivo (Davison y errores que no debería cometer. En el momento en
Neale, 2001). Sin embargo, a pesar de sus aparentes que tiene que enfrentarse a una tarea o a una situa-
resultados positivos, autores como Brewin (1996) y ción novedosa, suele pensar «no voy a poder hacer-
Blackburn (1998) consideran que, por el momento, la» y menciona que desempeña dichas actividades
la TREC carece de investigaciones bien controla- con mucha rigidez y tensión. Por otro lado, recono-
das que permitan afirmar que los patrones de pen- ce que en el trabajo vive «obsesionada por no meter
samiento son los responsables de los trastornos del la pata», de hecho recuerda que «hace unos días co-
sujeto, y su modificación, la causa de la mejoría te- metí un error y cuando me di cuenta me quedé blan-
rapéutica. ca y sentí algo parecido al terror [...] pensé que cómo
Atendiendo a las características de los clientes, se había podido cometer ese fallo, que parece que no
indica, aunque no hay datos empíricos que lo confir- aprendo, que soy inútil [...], todo esto acompañado
men, que responderán mejor a la TREC los sujetos de una sensación de incompetencia y de enfado con-
altos en inteligencia, que valoren los procedimientos migo misma».
del método científico, la lógica y la evidencia (Ellis, Además de las entrevistas, en el proceso de eva-
1983) y que sean cognitivamente complejos (Lane luación se emplearon los siguientes instrumentos:
y Schwartz, 1987). Además, se considera que no se
beneficiarán de este tipo de intervención los sujetos — Inventario de depresión de Beck³. La cliente
que muestren ira frecuente y grave, que tengan muy obtuvo una puntuación de 21 puntos, que,
baja tolerancia a la frustración y que sean aversivos según las categorías de severidad, correspon-
para los otros (Ellis, 1983) y aquellos que presen- de a una depresión moderada.
ten trastornos de personalidad (Haaga y Davison, — Listado de creencias irracionales de Ellis4.
1989). Las creencias irracionales en que más alto
puntuó fueron: «Para el ser humano adul-
to es una necesitad extrema el ser amado y
6. EJEMPLO: EL CASO DE MARÍA aprobado por prácticamente toda persona
significativa de su comunidad» (7 sobre 10)
María tiene 32 años y trabaja como secretaria y «Para considerarse a sí mismo valioso hay
en una empresa desde hace dos años y medio. Acu- que ser muy competente, suficiente y capaz
de a consulta porque en los últimos meses se siente de lograr cualquier cosa en todos los aspec-
muy tensa y tiene, con demasiada frecuencia, gatos posibles» (7 sobre 10).
nas de llorar sin un motivo aparente. Al delimitar
las circunstancias en las que con más frecuencia Una vez finalizada la evaluación, se establecen
experimenta estas emociones negativas, se aprecia los objetivos y las técnicas que se utilizarán en las
que es en el ámbito laboral donde más dificultades sesiones de intervención (véase la tabla 22.4).
aparecen. No se siente valorada en la empresa, lo A continuación se presentan algunas de las si-
que le genera una serie de reacciones emocionales tuaciones cotidianas registradas por la cliente y que
negativas, como ira, tensión, impotencia y frustra- ilustran el esquema A-B-C.
³ Tomado de Comeche, Díaz y Vallejo Pareja (1995). Cues- 4

Tomado de Davis, McKay y Eshelman (1985). Técnicas de
tionarios, inventarios y escalas. Madrid: Fundación Universi- autocontrol emocional. Barcelona: Martínez Roca.
dad-Empresa.
TABLA 22.4
Objetivos y técnicas de intervención del caso de María
Objetivos de intervención Técnicas

— Identificar cómo sus creencias y su forma de pensar — Ilustrar el esquema A-B-C de Ellis explicándole
y de analizar la información procedente de su entor- cómo muchas de las creencias o pensamientos (B)
no son determinantes en la explicación de su estado que median entre los acontecimientos (A) y el estado
emocional actual. emocional negativo (C) son erróneos.
— Biblioterapia. M. McKay y P. Fanning (1991). Auto-
estima: evaluación y mejora. Capítulo 2: La crítica
patológica (pp. 24-37). Barcelona: Martínez Roca.
— Mostrar los pensamientos, las ideas irracionales y — Ejemplificar con el esquema A-B-C de Ellis las dis-
las distorsiones cognitivas que han aparecido duran- tintas situaciones que se han detectado en las entre-
te las sesiones de recogida de información realizadas vistas de evaluación.
hasta este momento.
— Debatir las ideas irracionales predominantes en la — Diálogo socrático.
cliente.
— Biblioterapia. A. Ellis (1980). Razón y emoción en
psicoterapia (cap. 3). Bilbao: Desclée de Brouwer.
— Identificar los pensamientos y las ideas irracionales — Autorregistros.
que surgen diariamente.
— Sustitución de ideas irracionales por patrones de — Discusión en las sesiones de terapia de dichas creen-
pensamiento racionales y adaptativos. cias.
— Reducción al absurdo.
— Tareas para casa: autoaplicación de las técnicas uti-
lizadas en terapia.
— Autorregistros.
— Biblioterapia. M. McKay, M. Davis y P. Fanning
(1985). Técnicas cognitivas para el tratamiento del
estrés. Capítulo 3: Cómo combatir los pensamientos
deformados (pp. 27-37). Barcelona: Martínez Roca.
SITUACIÓN (A): Me ha surgido un problema discusión y el debate, ayudándole a cuestionar la ve-

en el trabajo, se me ocurre hacer algo pero prefie- racidad de sus pensamientos irracionales. Algunas
ro esperar a que venga mi jefe para preguntarle. Me preguntas que se le formulan para analizar hasta
responde justo lo que yo había pensado hacer para qué punto sus pensamientos se ajustan a la realidad
resolver el problema. son:
PENSAMIENTO (B): Me digo: eres incapaz de — ¿Qué datos de la realidad justifican o están a
tomar una decisión, le das a todo mil vueltas y te favor de este pensamiento (i.e. que eres inca-
ahogas en un vaso de agua. Nunca serás capaz de paz de tomar una decisión)?
tomar una decisión sin estar aterrorizada. — ¿Con qué argumentos defenderías este pensa-
miento ante otra persona, si fuera necesario?
CONSECUENCIA (C): Me siento tensa, decep- — ¿Hay algunos datos objetivos que invali-
cionada, impotente, inútil. den o estén en contra de este pensamiento?
¿Cuáles?
Para debatir y eliminar las ideas irracionales, se
— Si este pensamiento lo tuviera otra persona,
le formulan a la cliente preguntas que suscitan la
¿qué le diría yo, sin engañarle, para demos-
trarle que está cometiendo un error de inter- esto, tengo una tensión que me produce es-
pretación? tar completamente rígida, como bloqueada,
— ¿Es éste el único modo posible de interpre- y sólo aparece en mi cabeza la sensación de
tar la realidad o existen otras formas alter- inutilidad (C).»
nativas?
Refutación y creencia racional eficaz (D)
Tras la identificación de las situaciones y pensa-
mientos que generan estados emocionales negativos, «Ahora debo desarmarlo. Lo primero de
la cliente debe observar, cuestionar y rebatir persis- todo, no soy una persona sin recursos, me apa-
tentemente las creencias irracionales, así como las ño muy bien para muchas cosas, pero no en
distorsiones cognitivas. todo; los recursos también se van aprendien-
En los registros que aparecen a continuación se do con el tiempo, muchas veces se aprenden a
muestra cómo María trabaja con las cogniciones medida que uno se va haciendo con el trabajo.
que le llevan a experimentar sentimientos y compor- Seguramente no hay nadie en el mundo que
tamientos inadecuados: tenga recursos para absolutamente todo. Ten-
go que asimilar que no soy una inútil por no
Situación, pensamiento irracional, consecuen- valerme por mí misma en todo, no hay nadie
cias emocionales y conductuales (A-B-C) que sea completamente autosuficiente.»
«Ayer tuvimos muchas dificultades con Sentimientos y conductas experimentados con la

uno de los pedidos que nos hizo un cliente. nueva creencia racional (E)
Tuvo que venir el jefe para resolver el proble-
ma (A). Me siento incompetente por no haber «Me siento menos tensa y más indulgente
podido resolverlo sola sin tener que recurrir conmigo misma.»
a nadie. Tengo sensación de incompetencia si
no hago todo perfecto, de cabo a rabo. Me fla- Tras la finalización del proceso terapéutico, Ma-
gelo con que debería haberlo resuelto yo sola, ría se siente más relajada en su ámbito laboral, con
debería buscarme la vida sin tener que ir a pe- más recursos para hacer frente a las diferentes tareas
dir ayuda; en una palabra: debería tener más que se le encomiendan y, en general, más satisfecha
recursos (B). En los momentos en que sucede con sí misma.

Ellis, A. y Dryden, W. (1989). Práctica de la terapia racio- Lega, L. L, Caballo, V. E. y Allis, A. (2002). Teoría y prác-
nal-emotiva. Bilbao: Desclée de Brouwer. tica de la terapia racional emotivo-conductual. Ma-
drid: Siglo XXI de España.
Exposición del procedimiento terapéutico y su
adaptación a terapias individuales, de pareja, familia Descripción detallada de los fundamentos teóricos,
o grupo. Se presentan distintos cuestionarios y formu- el procedimiento terapéutico y las técnicas preferen-
larios de autoayuda. ciales utilizadas en la TREC. Se presentan distintos
tipos de cuestionarios para la evaluación de los pro-
blemas del cliente, así como diferentes autorregistros
Ellis, A. y Grieger, R. (1990). Manual de terapia racio-
para ayudarles a detectar y cambiar ideas irracionales.
nal-emotiva. Bilbao: Desclée de Brouwer.
También se describe cómo llevar la TREC en grupo y
Se recogen los avances más significativos aconteci- cómo abordar, desde esta orientación, los problemas
dos en la teoría, técnicas y aplicaciones de la TREC de aserción, la depresión, los trastornos de ansiedad y
desde 1977. las disfunciones sexuales.
Yankura, J. y Dryden, W. (2000). Terapia conductual ra- por déficit de atención e hiperactividad, agorafobia,
cional emotiva (REBT). Casos ilustrativos. Bilbao: trastorno obsesivo-compulsivo, así como a problemas
Desclée de Brouwer. de ira y hostilidad. En la segunda parte del libro se
muestran aplicaciones especiales con niños y adoles-
Se ilustra la aplicación de la terapia conductual
centes, con clientes con discapacidades, así como su
emotiva a los siguientes trastornos psicológicos: tras-
aplicación a los grupos y a las familias.
torno de ansiedad generalizada, depresión, trastorno
1. Según Ellis, los pensamientos son irraciona- b) Directiva, educativa y no activa.

les porque son: c) Activa, directiva y educativa.
a) Falsos y disfuncionales. 6. ¿Qué características definen el estilo del te-

b) Automáticos y falsos. rapeuta de la terapia racional emotivo-con-
c) Ambas opciones son correctas. ductual?
2. Las creencias racionales se diferencian de a) Empático y genuino.

las creencias irracionales porque son: b) Mostrar aceptación incondicional.
c) Ambas son correctas.
a) Irrefutables.
b) Probabilísticas. 7. Cuando en las entrevistas de evaluación se
c) Dogmáticas. detectan problemas primarios y secunda-
3. ¿Qué tipo de distorsión cognitiva no interac- rios, Ellis sugiere centrarse en primer lugar
túa, según Ellis, con las creencias irraciona- sobre los:
les?
a) Primarios.
a) Resaltar lo negativo de una situación. b) Secundarios.
b) Condenar a las personas. c) Ambos a la vez.
c) Interpretar el pensamiento de los demás.
8. ¿Qué elementos del pensamiento irracional
4. ¿Con qué términos define Ellis la perturba- se deben detectar una vez encontradas las
ción psicológica que se produce cuando el exigencias internas?
individuo se autocondena por no satisfacer
las peticiones absolutas sobre sí mismo, los a) El tremendismo y la condenación.
otros o el mundo? b) La ansiedad perturbadora.
c) Las cogniciones evaluativas.
a) Ansiedad del yo.
b) Ansiedad social. 9. ¿Qué miedos pueden experimentar los clien-
c) Ansiedad perturbadora. tes al tratar de ayudarles a que piensen de
una forma más racional?
5. ¿Qué características definen la terapia racio-
nal emotivo-conductual? a) Perder las gratificaciones que obtienen
con su forma patológica de pensar y ac-
a) Activa, no directiva y educativa. tuar.
b) Convertirse en mediocres por abando- a) Ensayos de conducta y técnicas humo-

nar las ideas perfeccionistas. rísticas.
c) Ambas son correctas. b) La imaginación racional emotiva y el
entrenamiento en autoinstrucciones.
10. ¿Qué otras técnicas cognitivas o conductua-
c) Ambas son correctas.
les emplea la TREC?
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c b c a c c b a c c
Terapia cognitiva de Beck
ARTURO BADÓS
23
1. INTRODUCCIÓN tual (estructura de las sesiones, delimitación
de objetivos, terapia breve) y reconoció que
La terapia cognitiva pretende reducir el malestar el cambio conductual es un medio particu-
emocional y las conductas contraproducentes de los larmente potente para lograr el cambio en
pacientes mediante la identificación y modificación las cogniciones y emociones.
de las cogniciones disfuncionales de las que aquéllas
dependen. Aaron T. Beck fue el creador de la tera- 2. BASES TEÓRICAS
pia cognitiva, cuyos orígenes se remontan a 1956.
Varios son los factores que influyeron en su surgi- La terapia cognitiva se basa en ciertos presupues-
miento fueron: tos teóricos:
a) Las investigaciones de Beck sobre factores a) El modo en que las personas estructuran
psicoanalíticos específicos de la depresión cognitivamente sus experiencias ejerce una
(hostilidad hacia uno mismo expresada como influencia fundamental en cómo se sienten y
necesidad de sufrimiento), que proporciona- actúan y en las reacciones físicas que experi-
ron resultados contarlos a los predichos. mentan. En otras palabras, nuestra reacción
b) Las investigaciones de Beck para delimitar ante un acontecimiento depende principal-
la configuración psicológica propia de la mente de cómo lo percibimos, atendemos,
depresión, que destacaron la importancia valoramos e interpretamos, de las atribucio-
de las cogniciones distorsionadas sobre uno nes que hacemos y de las expectativas que
mismo, el mundo y el futuro y dieron lugar tenemos. Imaginemos que quedamos por
a la elaboración de técnicas para corregir di- primera vez con una persona que nos gus-
chas distorsiones. El manual de tratamiento ta y ésta no ha aparecido al cabo de media
de la depresión fue publicado por Beck et hora. Si nuestra interpretación es que no le
al. (1979/1983) y sigue siendo valioso hoy en interesamos, nos sentiremos tristes y no vol-
día. veremos a establecer contacto; pero si pensa-
c) La contribución de la terapia conductual mos que la tardanza se debe a un imprevisto
con su énfasis en el método científico, la in- o a una confusión de hora, nuestra reacción
vestigación empírica y los factores actuales emocional y conductual será muy diferente.
que mantienen el problema. Además, la te- Por otra parte, afecto, conducta y reacciones
rapia cognitiva adoptó ciertas características físicas se influyen recíprocamente y contri-
de tratamiento propias de la terapia conduc- buyen a mantener las cogniciones.
b) Se pueden identificar las cogniciones a tra- to cosas difíciles, seré incapaz de hacerlas»
vés de métodos tales como preguntas, cues- Estos supuestos también pueden manifestar
tionarios y autorregistros. Muchas de estas se a través de normas (por ejemplo, «debo
cogniciones son conscientes y otras son pre- evitar cosas que sean muy complicadas») y
conscientes, pero la persona es capaz de con- actitudes («es terrible cometer un error»).
seguir acceder a ellas. Los supuestos condicionales están a medio
c) Es posible modificar las cogniciones, lo cual camino entre los productos cognitivos y las
puede ser empleado para lograr cambios te- creencias nucleares.
rapéuticos. Entre los métodos disponibles 3. Creencias nucleares. Se trata de creencias
se cuentan analizar las pruebas a favor y en incondicionales, duraderas y globales sobre
contra de una idea, buscar interpretaciones uno mismo (por ejemplo, «soy incapaz»), los
alternativas, explorar la utilidad de una cog- otros (por ejemplo, «la gente te manipula si
nición y llevar a cabo experimentos para so- puede») y el mundo (por ejemplo, «el mundo
meter a prueba las cogniciones. es peligroso»). Representan el nivel cognitivo
más profundo.
La palabra «cogniciones» puede hacer referencia
tanto al contenido de la cognición como a los pro- Los supuestos y las creencias (también denomi-
cesos cognitivos. Entre estos últimos se incluyen la nados «esquemas cognitivos») influyen de modo
percepción, la atención, la memoria y la interpreta- fundamental en la información que la persona
ción. Los supuestos y creencias que tiene una per- atiende, percibe, almacena y recupera y en las inter-
sona facilitan la ocurrencia de sesgos y errores en el pretaciones, valoraciones y asociaciones que hace en
procesamiento de la información tales como aten- un momento dado. Los esquemas provienen en gran
ción selectiva (por ejemplo, atender sólo a los fallos medida de experiencias previas de aprendizaje (en
que uno comete), memoria selectiva (por ejemplo, general, tempranas) y pueden permanecer latentes
recordar sólo las cosas negativas), sobregeneraliza- hasta ser activados por un evento significativo que
ción (por ejemplo, creer que tras un fracaso no se interactúa con ellos. En la figura 23.1 puede verse
tendrá éxito con los pacientes posteriores) o pensa- una representación gráfica del modelo cognitivo.
miento dicotómico (por ejemplo, pensar que la gen- Se han señalado diversas limitaciones del modelo
te es buena o mala). cognitivo en general y/o de la terapia cognitiva en
Dentro del contenido, y desde un punto de vis- particular:
ta clínico, se han distinguido los siguientes tipos de
cogniciones (Beck, 1995/2000): a) No se ha demostrado el papel «causal» de
las cogniciones; éstas podrían ser un simple
1. Pensamientos automáticos. Son las auto- correlato o una dimensión más entre otras
verbalizaciones o imágenes que aparecen en (sentimientos, conductas, respuestas fisioló-
situaciones externas o ante eventos internos. gicas).
Un ejemplo sería el paciente agora- fóbico b) No se sabe si la reducción de las cogniciones
que piensa que va a sufrir un infarto cuando clave es o no el mecanismo crítico de acción
nota su corazón acelerado. Los pensamien- de la terapia cognitiva.
tos automáticos son el resultado de la inte-
racción entre los supuestos y creencias (véase c) Terapias no centradas en modificar las cog-
más abajo), los procesos cognitivos y los ele- niciones consiguen el mismo cambio en éstas
mentos situacionales. que la terapia cognitiva.
2. Supuestos. Son creencias condicionales que d) No todas las personas pueden acceder a
suelen expresarse como proposiciones del las cogniciones que supuestamente mantie-
tipo «si entonces»; por ejemplo, «si inten- nen sus problemas. Además, gran parte del
Terapia cognitiva de Beck / 519
Supuestos y creencias
• Soy un inepto
• Si cometo un error, los
demás se darán cuenta
de mi incopetencia
Sesgos y errores cognitivos
Emociones
(tristeza, ansiedad)
Pensamientos
automáticos
Acontecimiento
• Nunca aprenderé Conductas
(equivocarse al • Le he defraudado (evitar dar nuevas opiniones)
dar una opinión) • Pensará que soy
un imbécil
Respuesta físicas
(malestar estomacal)
Figura 23.1.—Modelo en que se basa la terapia cognitiva.
procesamiento cognitivo no es accesible a la cada caso es fundamental para establecer los

conciencia. objetivos terapéuticos y el tratamiento que se
e) No siempre es posible modificar las cogni- seguirá.
ciones de una persona. c) Destaca la necesidad de una buena relación
f) El cambio cognitivo no siempre supone un terapéutica, aunque no la considera suficien-
cambio emocional. te para conseguir el cambio.
g) El papel de las emociones es subestimado; d) Proporciona al paciente una nueva forma de
éstas influyen mucho en cómo las personas comprender sus problemas.
estructuran cognitivamente sus experiencias e) Se centra en los factores actuales que contri-
(Rachman, 1997). buyen a mantener los problemas.
f) Supone una colaboración activa entre pa-
3. PROCEDIMIENTO ciente y terapeuta.
g) Ayuda al paciente a adquirir recursos y
La terapia cognitiva tiene una serie de caracte- habilidades que le permitirán manejar sus
rísticas que la diferencian en su aplicación de otras problemas de modo autónomo. Entre otras
formas de intervención: cosas, se enseña al paciente a considerar sus
cogniciones como hipótesis, a analizar su
a) Enfatiza la relación entre cogniciones, con- validez y utilidad y a ponerlas a prueba me-
ducta y emociones, aunque poniendo un én- diante experimentos.
fasis mucho mayor en las primeras. h) Tiene una duración breve (menos de 30 sesio-
b) Considera que la formulación individual de nes) por lo general, aunque puede extender-
se a uno a dos años en problemas complejos depresivo mayor (sin síntomas psicóticos). Se ha
(por ejemplo, trastornos de personalidad). dividido la aplicación en tres fases (véase la tabla
i) Las sesiones tienen un orden del día y son 23.1) y dentro de la fase intermedia se han distin-
relativamente estructuradas. guido tres componentes que, aunque siguen una
j) Las actividades entre sesiones se consideran cierta secuenciación temporal, se solapan entre sí
una parte fundamental del tratamiento. El tratamiento suele abarcar de 15 a 30 sesiones de
k) Utiliza una diversidad de técnicas cognitivas una hora realizadas dos veces a la semana durante
y conductuales y algunas tomadas de otros el primer mes, semanalmente después y quincenal-
enfoques (por ejemplo, mindfulness o con- mente al final. Posteriormente, puede haber entre
ciencia plena). tres y cinco sesiones de refuerzo a lo largo de varios
meses. De todos modos, conviene tener en cuen-
A continuación, se explicará cómo suele apli- ta que el contenido concreto de la terapia y le fre-
carse la terapia cognitiva en el caso del trastorno cuencia y distribución de las sesiones dependen de
TABLA 23.1
Aplicación de la terapia cognitiva para la depresión
Fase inicial: evaluación, conceptualización y justificación de la terapia

— Establecer una buena relación terapéutica.
— Evaluar las características de la depresión y los factores que influyen en ella.
— Compartir el modelo explicativo con el paciente y acordar metas específicas.
— Explicar y justificar la terapia cognitiva.
Fase intermedia: activación conductual y cuestionamiento de cogniciones
a) Planificación de actividades:
— Registrar actividades y estado de ánimo.
— Programar actividades para aumentar el nivel de actividad, la satisfacción y el logro.
— Descomponer las actividades en pasos más pequeños cuando sea necesario.
b) Cuestionamiento de pensamientos automáticos:
— Registrar situaciones, emociones y pensamientos automáticos negativos.
— Cuestionar verbalmente los pensamientos negativos (pruebas a favor y en contra, interpretaciones alternativas,
utilidad).
— Realizar experimentos para someter a prueba los pensamientos negativos.
c) Cuestionamiento de supuestos y creencias:
— Identificar supuestos y creencias.
— Cuestionar verbal y conductualmente (experimentos) los supuestos y creencias.
Fase final: prevención de recaídas
— Revisar lo aprendido y destacar la necesidad de seguir practicando.
— Señalar la posibilidad de contratiempos y recaídas.
— Identificar las situaciones de alto riesgo para los contratiempos y los primeros síntomas depresivos que podrían
surgir.
— Elaborar una lista de estrategias que el paciente considera útiles para afrontar las situaciones de alto riesgo y los
primeros signos de depresión.
las características del paciente y de la depresión y 3.2. Programación de actividades

de los factores que influyen en esta última.
El registro y la programación de actividades son
especialmente importantes cuanto más grave es la
3.1. Evaluación, conceptualización y depresión y constituyen el primer componente de
justificación de la terapia la fase intermedia. En esta fase comienza el trata-
miento propiamente dicho. Las sesiones siguen, por
Los puntos fundamentales son: lo general, una estructura que incluye los elementos
descritos en la tabla 23.2.
a) Establecer una buena relación terapéutica El registro y la programación de actividades in-
basada en la empatía, la autenticidad, la cluyen lo siguiente:
aceptación, la cordialidad y la confianza.
b) Evaluar los problemas del paciente: caracte- a) Registrar cada hora las actividades rea-
rísticas de la depresión; factores actuales que lizadas y, en una escala de 0 a 10, la sa-
contribuyen a ella (por ejemplo, perfeccio- tisfacción y logro asociados a ellas. Así,
nismo, falta de asertividad, dificultades fase ponen a prueba ciertos pensamientos
miliares, problemas laborales o académicos); (por ejemplo, «no hago nada bueno en
historia del problema; tratamientos previos todo el día»); además, el autorregistro
y actuales; motivación, objetivos y expecta- permite ver la relación entre estado de
tivas; recursos y limitaciones del paciente; ánimo y actividad.
trastornos psicológicos asociados. b) Programar actividades cada día para au-
c) Compartir y acordar con el paciente un mo- mentar el nivel de actividad, la satisfacción
delo idiosincrásico que explique lo que le y el logro. Esto incrementa la sensación de
pasa. control y permite cuestionar pensamientos
d) Acordar con el paciente lo que quiere conse- automáticos (por ejemplo, «soy incapaz de
guir en cada área problemática identificada. acabar nada»).
Algunas de estas metas pueden cambiar más c) Descomponer las actividades en pasos más
tarde y otras nuevas pueden surgir. pequeños cuando sea necesario para aumen-
e) Explicar en líneas generales y justificar al tar las probabilidades de éxito y superar la
paciente el tratamiento que se seguirá, y des- indecisión.
tacar que el cambio es probable. Se anima al
paciente a formular las dudas, preguntas u
objeciones que tenga con la finalidad de que
3.3. Cuestionamiento de pensamientos
puedan ser discutidas y pueda alcanzarse un
automáticos
acuerdo al respecto.
Con las técnicas conductuales mencionadas en
En caso de que se detecte un riesgo de suicidio, el punto anterior, se busca conseguir cambios cog-
debe intervenirse lo más pronto posible (véanse, nitivos, aunque también se enfatiza, más o menos
por ejemplo, Beck et al., 1979/1983; Freeman y en paralelo, la adquisición de nuevas habilidades
Reinecked 1993/1995). Por otra parte, si en la eva- cognitivas. En primer lugar, el paciente aprende a
luación inicial o posteriormente se descubre que hay identificar los pensamientos negativos con el tera-
personas que están reforzando los síntomas depresi- peuta y luego, cuando nota que su estado de ánimo
vos, será necesario, con el permiso del paciente, ha- empeora, los va registrando en su medio siguiendo
cer una sesión educativa con ellas o implicarlas más el modelo de las cuatro primeras columnas de la
intensamente en la terapia. figura 23.2.
TABLA 23.2
Estructura de las sesiones de terapia
1. Revisión de autoinforme/s que el cliente ha contestado en casa o justo antes de la sesión.

2. Breve revisión de la sesión anterior. Se pregunta al paciente qué cosas le parecieron importantes de la sesión
anterior y si hay algo que quiera comentar.
3. Fijación del orden del día. Terapeuta y paciente acuerdan qué se va a hacer en la sesión y en qué orden. El pa-
ciente desempeña un papel cada vez mayor conforme avanza la terapia.
4. Revisión de las actividades entre sesiones. Se trata de ver, con la ayuda de los autorregistros, cómo han ido las
actividades acordadas, lo que el paciente ha aprendido de ellas y los posibles obstáculos y dificultades encontra-
dos. Se buscan soluciones para abordar los problemas detectados.
5. Tema/s principal/es del día. Se trabajan uno o dos temas previamente acordados entre terapeuta y paciente Estos
temas pueden incluir la discusión de ciertos pensamientos negativos, el trabajo de ciertos contratiempos surgidos
durante la semana o la resolución de ciertos problemas (por ejemplo, poca asertividad) que pueden requerir va-
rias sesiones. Si surgen cuestiones no contempladas en el orden del día, terapeuta y paciente deciden si es mejor
seguir con éste o introducir un cambio.
6. Acuerdo sobre nuevas actividades entre sesiones. Las actividades deben derivarse de lo que se ha trabajado en
la sesión, estar claramente descritas y justificadas, y hay que tratar de anticipar posibles dificultades para su
realización.
7. Resumen y retroalimentación del paciente. Se pide al paciente que resuma los puntos principales que ha apren-
dido; el terapeuta puede ayudar haciendo preguntas y ofreciendo breves resúmenes. Por otra parte, se pregunta
al paciente sobre su reacción global a la sesión y si hay cuestiones que no han quedado claras o han sido poco
consideradas.
Pensamientos Pensamientos
Fecha Situación Emoción/es Resultado
automáticos alternativos
1. ¿Qué ha pasa- 1. ¿Qué ha sen- 1. ¿Qué pensa- 1. ¿Cuáles son sus 1. ¿Cuánto cree
do? tido (tristeza, mientos ha pensamientos ahora en sus
2. ¿Qué estaba ansiedad, rabia, tenido antes de alternativos a los pensamientos
haciendo, etc.)? la emoción/es? pensamientos automáticos
pensando o 2. ¿Cuán intensa 2. ¿Cuánto ha automáticos? (0-100%)?
imaginando? ha sido cada creído en cada 2. ¿Cuánto cree 2. ¿Cómo se siente
emoción (0- uno de ellos en cada uno de ahora (0-100)?
100)? (0-100%)? ellos (0-100%)? 3. ¿Qué puede
hacer ahora?
Figura 23.2.—Encabezado del autorregistro de pensamientos disfuncionales.
El siguiente paso es cuestionar verbalmente los timas columnas del autorregistro de pensamientos
pensamientos negativos asociados al tema que se disfuncionales):
quiere trabajar. No se trata tanto de dar informa-
ción al paciente para corregir sus errores cogni- — ¿Qué datos existen a favor de este pensa-
tivos (esto puede hacerse en ocasiones) como de miento? ¿Son realmente favorables estos
conseguir que se plantee lo que piensa a través de datos? ¿Qué datos existen en contra de este
una serie de preguntas (método socrático). Entre pensamiento?
las preguntas útiles que el terapeuta puede hacer — ¿Existen otras interpretaciones alternativas?
al paciente se encuentran las siguientes (posterior- ¿Qué habría pensado antes de estar depri-
mente, el paciente puede hacerse estas preguntas y mido? ¿Qué le diría una persona en quien
anotar las respuestas y los resultados en las dos úl- confía acerca de lo que piensa? ¿Qué le diría
usted a otra persona que tuviera este pensa- los pensamientos. Si el paciente acepta que las co-
miento? sas pueden ser de otro modo, estará más dispuesto
— ¿Qué es lo peor que puede pasar? ¿Y lo me- a cambiar y a realizar experimentos conductuales.
jor? ¿Qué es lo más probable que suceda? Por otra parte, el último apartado de preguntas tie-
— ¿Cuáles son los pros y los contras de esto que ne que ver con la utilidad de los pensamientos. Si
cree? ¿Predominan las desventajas sobre las el paciente concluye que un pensamiento no es útil,
ventajas? ¿Le ayuda este pensamiento a con- puede: a) centrar la atención no en el pensamiento,
seguir sus objetivos? sino en la experiencia inmediata, y b) buscar méto-
dos alternativos para lograr los objetivos que desea.
Los tres primeros apartados de las preguntas Un ejemplo de reestructuración o cuestionamiento
anteriores van dirigidos a examinar la validez de verbal puede verse en la tabla 23.3.
TABLA 23.3
Ejemplo de reestructuración verbal
P Me encuentro sola, me he quedado sin amigas.

T Esto debe de ser muy doloroso para usted. ¿Qué le hace pensar que se ha quedado sin amigas?
P Ya no me llaman para salir.
T Ya veo. ¿Se le ocurre algo en contra de esta idea de que se ha quedado sin amigas?
P No sé... Bueno, hace unos días C. me llamó diciendo que a ver si me animaba, que hacía mucho que no salía con
ellas.
T Bien. ¿Cómo encaja esto con su idea de que ya no tiene amigas?
P Me doy cuenta de que no cuadra del todo. Pero ¿por qué no me llaman más?
T Una posibilidad sería que hubiesen perdido interés por usted. ¿Se le ocurre alguna otra razón?
P (Silencio.)
T ¿Salió el otro día con C. cuando le llamó?
P No, estaba muy decaída.
T ¿Le ha pasado esto otras veces que le han llamado?
P Sí, la verdad es que tengo pocas ganas de salir.
T Entonces, ¿cuál podría ser otra explicación para que la llamen menos?
P Quizá piensan que no voy a salir con ellas.
T Es una buena explicación. ¿Qué podría hacer para saber si es correcta?
P Podría salir con mis amigas la próxima vez que me llamen.
T Es una gran idea. ¿Se le ocurre alguna otra posibilidad?
P ¿Llamarlas yo?
T Excelente, de este modo no tendría que esperar a que la llamaran. ¿Qué le parece?
P Quizá podría intentarlo.
T ¿Cómo cree que podría organizarlo para llevarlo a cabo? (Para que la paciente realizara la actividad, hubo que
reestructurar también su idea de que era preferible esperar a que se sintiera mejor.)
Cuando se cuestiona verbalmente un pensamien- — Revisar las pruebas existentes a favor y en

to, puede buscarse que el paciente sea consciente de contra de la cognición y, cuando sea posible
los errores cognitivos más frecuentes que comete: desarrollar una perspectiva alternativa y eva-
pensamiento dicotómico, magnificación, minimi- luar el grado en que el paciente cree en ella
zación, sobregeneralización, personalización, lec- — Hacer una predicción específica que pueda
tura de la mente, filtro mental, etc. Una definición someterse a prueba y evaluar el grado de
y ejemplos de estos errores pueden verse en Beck creencia en ella.
(1995/2000, pp. 152-153). — Justificar la necesidad de llevar a cabo el ex-
Naturalmente, es posible que lo que piense un perimento (cuál es su objetivo).
paciente sea o pueda ser cierto; así, la señora de la — Acordar en qué consistirá exactamente el
tabla 23.3 podría haberse quedado realmente sin experimento: lo que el paciente hará y cómo
amigas. En estos casos, habría que aplicar la técnica y los aspectos que se tendrán en cuenta para
de solución de problemas: considerar con el pacien- decidir si la predicción se ha cumplido o no
te qué posibles soluciones habría al respecto (por Es especialmente importante: a) escuchar y
ejemplo, juntarse con grupos de trabajo voluntario resolver las dudas y objeciones del paciente y
o de esparcimiento, contactar con antiguos compa- b) anticipar posibles dificultades y modos de
ñeros, hacerse miembro de organizaciones, parti- solucionarlas.
dos políticos o clubes, hacer viajes organizados en — Llevar a cabo el experimento y tomar nota
grupo), valorarlas, elegir la/s más conveniente/s y detallada de los resultados.
aplicarlas. En otros casos (por ejemplo, alguien que — Discutir cómo se llevó a cabo el experimento
es humillado en ocasiones por su pareja), puede ser y los resultados de éste. Si la predicción no se
necesario el empleo de otras intervenciones, como cumplió, hay que comprobar el grado en que
la terapia de pareja y /o el entrenamiento asertivo. el paciente sigue creyendo en ella; una dismi-
Otra opción cuando lo que piensa el paciente es nución sugiere la eficacia del procedimiento,
cierto (por ejemplo, a veces comete algún error en mientras que un mantenimiento requiere ex-
los informes que redacta) puede consistir en pre- plorar las razones para el mismo. Para lograr
guntarle qué pasa o puede pasar cuando ocurre lo reducir en la medida suficiente el grado de
que piensa; luego se examinarían las pruebas de esto creencia, un experimento puede tener que ser
para ver hasta qué punto es cierto. Esta vía nos acer- repetido varias veces o bien nuevos experi-
ca a los supuestos del paciente, tal como se explica mentos deben ser llevados a cabo.
luego.
El cuestionamiento verbal de los pensamientos Si la predicción resultó correcta —lo cual requie-
automáticos va seguido de la realización de expe- re basarse en datos concretos y no en posibles sesgos
rimentos conductuales para someterlos a prueba. de percepción o interpretación por parte del pacien-
Un experimento puede consistir en hacer o dejar de te—, esto constituye también una información útil.
hacer algo de modo deliberado, observar el compor- Hay que analizar si el comportamiento y los pensa-
tamiento de otros o preguntar a otros acerca de lo mientos del paciente contribuyeron a los resultados
que piensan, sienten o hacen. Varios son los pasos y si la situación puede manejarse de modo diferente
a la hora de diseñar y llevar a cabo un experimento la próxima vez. Si una situación no puede cambiar-
conductual (Bennett-Levy et al., 2004; Wells, 1997): se, habrá que trabajar sobre la forma de enfocarla,
de modo que sea vivida de forma diferente. Convie-
— Identificar una o más cogniciones objetivo ne recalcar que la finalidad de un experimento no es
y evaluar el grado de creencia (0-100) en la/s refutar las ideas del paciente, sino someter a prueba
misma/s. Un ejemplo de experimento, que una predicción de modo que haya algo que pueda
incluye este y los siguientes pasos, puede ver- ser aprendido, ya sea que la predicción resulte falsa
se en la tabla 23.4. o no.
TABLA 23.4
Ejemplo de experimento conductual
Problema M. era una mujer casada, tenía dos niños de 10 y 6 años y había desarrollado un trastorno
depresivo mayor tras un período prolongado de estrés laboral y problemas con los hijos,
especialmente desobediencia por parte del menor.
Cognición objetivo «No hago nada bien con mis hijos, sólo cometo errores» (creencia: 80 por 100).
Perspectiva alternativa «En realidad, hago muchas cosas bien; lo que pasa es que sólo me fijo en lo que hago mal»
(tras la discusión de la (creencia: 20 por 100).
cognición anterior)
Predicción «Los que me conocen pensarán que no hago casi nada bien con mis hijos y que cometo
muchos errores. Ellos no cometen este tipo de errores» (creencia: 70 por 100.)
Experimento Se preparó con M. un cuestionario que ella entregaría a su marido, dos hermanas y una
amiga. Estos debían contestar cuán bien (0-10) educaba M. a los niños en diversas áreas,
justificar su respuesta y decir si cometía errores en esas áreas, con qué frecuencia y la im-
portancia que tenían. Finalmente, debían decir si ellos cometían el mismo tipo de errores y
con qué frecuencia, y hacer una valoración global de cómo educaba M. a sus hijos.
Resultados Las opiniones fueron claramente positivas en todas las áreas, menos en la de conseguir
que su hijo menor la obedeciera. Los errores fueron poco frecuentes y poco importantes, y,
además, las otras personas también reconocieron cometer errores.
Discusión Inicialmente, M. tendió a centrarse en su fallo en conseguir que su hijo la obedeciera, pero
se le animó a considerar todas las áreas y a determinar el peso que el área de obediencia
tenía para considerar que no lo estaba haciendo bien con sus hijos. Por otra parte, se le hizo
ver que los demás también cometían errores y se reconoció que debería trabajarse para
conseguir que su hijo la obedeciera.
Conclusión «Parece que sé educar a mis hijos mejor de lo que pienso; lo que sucede es que no me fijo en
lo que hago bien. Es cierto que cometo algunos errores, pero a los demás también les pasa»
(50 por 100 de creencia en esto y 50 por 100 en la predicción original). «Por otra parte, que-
da claro que no sé manejar a H. y tendré que aprender a hacerlo» (creencia: 100 por 100).
Nuevo trabajo Ir apuntando las cosas que hace bien con sus hijos y leerlas a final del día. Comenzar un
entrenamiento en habilidades para lograr que su hijo pequeño siga las normas.
— Extraer conclusiones a partir de los resulta- 3.4. Cuestionamiento de supuestos y

dos. Se pide al paciente que resuma lo que ha creencias
aprendido del experimento y que valore su
grado de creencia en ello. El trabajo sobre los pensamientos automáticos
— Planificar qué más conviene hacer. Por permite ir identificando y empezar a cuestionar los
ejemplo, actuar en correspondencia con lo supuestos y creencias que subyacen a los problemas
que se ha aprendido o llevar a cabo nuevos del paciente; esto se considera básico para preve-
experimentos o ciertas acciones (por ejem- nir las recaídas. La terapia termina por centrarse
plo, enseñar ciertas habilidades). en el cuestionamiento intensivo de los supuestos y
creencias cuando se ha conseguido un alivio de los requiere más tiempo y puede suscitar mayores resis-
síntomas o cuando los esquemas interfieren con la tencias. Por otra parte, se puede poner más énfasis
marcha del tratamiento o con el progreso logrado. en el origen de las creencias y en las dificultades in-
Existen varios métodos para identificar supues- terpersonales duraderas. Existen varios medios para
tos y creencias: cuestionar verbalmente las creencias:
d) Identificar temas generales a partir de los — Examinar las pruebas a favor y en contra de
pensamientos, verbalizaciones y acciones del la creencia. ¿Es cierto que la vida debe ser
paciente, y de las resistencias a ciertos com- siempre justa?
portamientos por parte de éste. Ejemplos — Analizar la utilidad de la creencia. Una es-
de estos temas son normas perfeccionistas, trategia valiosa es analizar las ventajas y des-
preocupación por el rechazo de los demás y ventajas a corto y largo plazo de mantener la
visión de uno mismo como inútil. creencia. Por ejemplo, las normas perfeccio-
e) Analizar los pensamientos cuando se produ- nistas pueden producir actuaciones de alta
cen emociones intensas. calidad, pero a costa de ansiedad, problemas
f) Prestar atención a las memorias informadas con los otros y evitación de oportunidades.
por el paciente de acontecimientos significa- — Buscar una alternativa que proporcionaría
tivos en su infancia con las figuras de apego. las ventajas de la creencia disfuncional sin
g) Utilizar un cuestionario de actitudes o creen- sus desventajas. Así, la creencia «debo va-
cias disfuncionales. lerme siempre por mí mismo, no importa lo
h) Usar la técnica de la flecha descendente. Este mal que me sienta» podría ser reformulada
último método se emplea frecuentemente. en términos más realistas y útiles: «es bue-
Para ello, se comienza con alguna de las no saber manejar los propios problemas in-
preguntas siguientes: «si este pensamiento dependientemente, pero como cualquier ser
fuera verdad, ¿qué significaría para usted?» humano necesito ayuda a veces». Las creen-
(o «¿qué habría de perturbador en ello?» o cias alternativas pueden ser escritas en tar-
«¿qué sucedería?»). Luego, se repite la mis- jetas y leídas repetidamente por el paciente
ma pregunta referida a la nueva respuesta hasta que aprenda a comportarse de acuerdo
del paciente. El proceso continúa del mismo con ellas. Las tarjetas también pueden utili-
modo hasta que el paciente es incapaz de dar zarse para recordarse las conductas deseadas
una nueva respuesta; hay que tener cuidado y escribir argumentos en contra de las creen-
para que la creencia final identificada sea cias disfuncionales.
creíble para el paciente. Un ejemplo de em- — Analizar de dónde proviene la creencia. En
pleo de la flecha descendente es el siguiente: algunos casos, adoptar una perspectiva históri-
ca que ayude a comprender cómo se adquirie-
ron las creencias disfuncionales puede ayudar
Me costará hablar con la gente en la
a distanciarse de ellas. Más importantes aún
boda → Los demás se darán cuenta →
pueden ser los diálogos imaginarios o las re-
Pensarán que soy rara → Soy rara
presentaciones simuladas con los padres o per-
sonas significativas dirigidos a explorar y rein-
Para cuestionar los supuestos y creencias (creen- terpretar memorias tempranas afectivamente
cias a partir de ahora, para simplificar), se emplea el ligadas con los problemas actuales y a expresar
cuestionamiento verbal y el conductual hasta esta- emociones y necesidades insatisfechas.
blecer creencias más realistas y adaptativas. Sin em-
bargo, puesto que las creencias están más arraigadas El cuestionamiento verbal de las creencias dis-
que los pensamientos automáticos, su modificación funcionales debe ser acompañado del cuestiona-
miento conductual y reforzado por los cambios marital, problemas laborales) y de los prime-
correspondientes en el comportamiento. Los ex- ros síntomas depresivos que podrían surgir
perimentos pueden tener que ser más frecuentes y según la historia previa del paciente.
abarcar un mayor número de situaciones que los — Elaboración de una lista de estrategias que
realizados al cuestionar los pensamientos automá- el paciente considera útiles para afrontar las
ticos. Entre los diversos tipos de experimentos se situaciones de alto riesgo y/o los primeros
encuentran obtener información sobre las normas signos de depresión. También pueden ha-
de otras personas y no dar por supuesto que las de cerse ensayos de contratiempo: el terapeuta
uno son compartidas por todo el mundo, observar expresa los principales pensamientos nega-
el comportamiento de otros para inferir las normas tivos del paciente y éste responde de forma
que profesan, actuar contra las propias creencias más adecuada. Se aconseja al paciente que
(por ejemplo, cometer errores o pedir ayuda en el busque apoyo social en caso necesario y que
caso de una persona con normas perfeccionistas) y contacte con el terapeuta si su esfuerzo no
observar las consecuencias y comprobar las nuevas tiene éxito. Además, pueden programarse se-
creencias a través de la acción. siones de refuerzo.
Ideas muy útiles sobre la prevención de recaídas

3.5. Prevención de recaídas pueden encontrarse en Moore y Garland (2003, cap.
10 y apéndice 2).
El cuestionamiento ya hecho de supuestos y
creencias contribuye a prevenir las recaídas. Un
paso más en esta dirección es preparar al paciente
4. VARIACIONES DE LA TÉCNICA
para que sea capaz de seguir adelante por sí mismo,
sin la ayuda del terapeuta. Esta preparación incluye En sus líneas básicas la terapia cognitiva es si-
los siguientes componentes: milar sea cual sea el problema al que se aplique,
aunque varían las cogniciones específicas abordadas
— Recuerdo del modelo explicativo del proble-
(por ejemplo, temas de peligro en ansiedad y de pér-
ma.
dida en depresión) y la combinación y secuenciación
— Revisión de las habilidades aprendidas y de de técnicas empleadas.
lo que se ha conseguido con ellas (incluido el
A continuación se describirá una variante de la
manejo de los contratiempos que sucedieron
terapia cognitiva para la fobia social, basada en el
durante la terapia).
modelo de Clark y Wells (1995) y que puede ser
— Énfasis en mantener y mejorar las habilida- encontrada en forma abreviada en Wells (1997).
des adquiridas para conservar o aumentar Puede abarcar hasta 16 sesiones de unos 75-90
los cambios logrados. minutos (más tres de refuerzo) y, aparte de la eva-
— Aceptación de que pueden volver a aparecer luación inicial del problema, incluye los siguientes
problemas en la vida que den lugar a sínto- componentes:
mas depresivos. Estos síntomas pueden ser
un contratiempo (paso temporal hacia atrás) a) Desarrollo con el paciente de una versión in-
o una recaída (vuelta permanente hacia dividualizada del modelo de Clark y Wells
atrás, parcial o total). Un contratiempo pue- empleando los pensamientos, imágenes,
de transformarse o no en una recaída según síntomas de ansiedad, conductas defensivas
como se maneje. (por ejemplo, no mirar al otro, pensar mu-
— Identificación de las situaciones de alto ries- cho lo que se va a decir) y estrategias aten-
go para los contratiempos (por ejemplo, hi- cionales del paciente (centrar la atención en
jos que dejan el hogar, conflicto o separación sí mismo en vez de en la interacción social).
b) Demostración experimental de los efectos social en la que la persona se sintió relajada)

adversos de la atención centrada en sí mis- o más precisa (la derivada del visionado de
mo y de las conductas defensivas. El paciente una interacción propia grabada en vídeo).
representa una situación social difícil, prime- f) Identificación y modificación del procesa-
ro mientras centra la atención en sí mismo miento problemático anticipatorio. Este pro-
y realiza sus conductas defensivas y después cesamiento tiene lugar antes de un evento
mientras centra la atención externamente e social y los pensamientos se ven dominados
intenta eliminar sus conductas defensivas. por el recuerdo de fracasos pasados y por
Luego, se discuten los efectos de ambas ac- predicciones negativas (por ejemplo, «que-
tuaciones. daré bloqueado y no sabré que decir»). La
c) Entrenamiento para focalizar la atención en identificación se consigue mediante pregun-
la situación social en vez de en uno mismo. Se tas y autorregistro. La modificación implica
alienta y se entrena al paciente para que se analizar las pruebas a favor y en contra de
centre en la situación social externa, reduzca una idea, buscar interpretaciones alternati-
la atención centrada en sí mismo y obtenga vas y explorar la utilidad del procesamiento
información más precisa de cómo reaccionan anticipatorio.
los demás. Tras el entrenamiento, el pacien- g) Experimentos conductuales en los que el pa-
te practica en cambiar a un foco externo de ciente especifica las consecuencias temidas
atención y abandonar sus conductas defensi- (por ejemplo, «no sabré mantener la conver-
vas en situaciones sociales problemáticas. De sación») en diversas situaciones sociales y las
este modo, puede comprobar si lo que teme somete a prueba afrontando dichas situacio-
es o no cierto. nes dentro y fuera de la sesión. Para maximi-
d) Uso de retroalimentación mediante vídeo zar la disconfirmación, se alienta al paciente
para corregir la imagen distorsionada que a centrar su atención en la situación social y
el paciente tiene de sí mismo. El paciente a eliminar las conductas defensivas. Además,
ve el vídeo del apartado b y vídeos de otras se le pide que actúe en contra de sus reglas
ocasiones en que afronta actividades socia- excesivamente rígidas y que observe las con-
les temidas. Este visionado se hace tras una secuencias.
preparación cognitiva que facilita la discre- h) Identificación y modificación del procesa-
pancia entre su autoimagen negativa y dis- miento problemático postacontecimiento. El
torsionada y su actuación social objetiva. procesamiento postacontecimiento consiste
En concreto, antes de ver el vídeo, se pide al en revisar detalladamente una interacción
paciente que: social tras la misma; los pacientes se centran
en sus síntomas de ansiedad y autopercep-
1. Prediga el tipo e intensidad de los sínto- ciones negativas y, en consecuencia, termi-
mas y conductas que mostrará. nan viendo la interacción como mucho más
2. Imagine claramente cómo cree que apa- negativa de lo que realmente fue. Se emplean
recerá. las mismas técnicas que en la identificación
3. Se mire a sí mismo como miraría a un y modificación del procesamiento anticipa-
extraño, fijándose sólo en lo que ve y oye torio.
en la cinta e ignorando explícitamente lo i) Identificación y modificación de los supues-
que siente. tos y creencias disfuncionales mediante
cuestionamiento verbal y experimentos
e) Modificación de la autoimagen negativa sus- conductuales. Ejemplos de estos supuestos
tituyéndola por otra menos negativa (por y creencias son «lo que diga debe ser siem-
ejemplo, una proveniente de una situación pre interesante» y «soy raro». Posibles es-
trategias para cuestionar el supuesto «si me de pareja y problemas de salud (por ejemplo, dolor,
pongo rojo, todos se reirán de mí» son: exa- síndrome de intestino irritable, síndrome de fatiga
minar toda la gama de reacciones de la gen- crónica). Por otra parte, la terapia cognitiva parece
te habidas en el pasado cuando se enroje- un tratamiento prometedor para otros problemas
ció, explorar todos los posibles significados como los trastornos disociativos, los intentos de sui-
de la risa, realizar una miniencuesta para cidio, la fibromialgia, los acúfenos, la esquizofrenia
averiguar las reacciones de la gente y llevar y el trastorno de déficit de atención (estos dos últi-
a cabo experimentos tales como observar mos en combinación con fármacos) (Butler et al.,
las reacciones de la gente cuando alguien 2006).
se pone rojo y ponerse rojo y observar las Un desarrollo reciente de la terapia cognitiva es
reacciones de los otros. que ha comenzado a ser aplicada a problemas que
j) Prevención de recaídas. Sigue una línea simi- no se ciñen a una categoría diagnóstica, sino que
lar a la explicada en el apartado 3.5. subyacen a diversos trastornos psicológicos, por
ejemplo, evitación del afecto, baja autoestima y pro-
blemas interpersonales (Bennett-Levy et al., 2004;
5. ÁMBITOS DE APLICACIÓN Harvey et al., 2004).
Al menos en los trastornos de ansiedad y en el
Aunque en sus inicios la terapia cognitiva se de- trastorno depresivo mayor, la terapia cognitiva y el
sarrolló en el contexto de la depresión (Beck et al., tratamiento farmacológico parecen igual de eficaces
1979/1983), posteriormente, su empleo se ha exten- a corto plazo. En cambio, en seguimientos a un año,
dido a otras condiciones clínicas. Así, Beck y sus el porcentaje de recaídas es mucho menor (la mitad
colegas han publicado manuales y trabajos sobre o menos) en la terapia cognitiva. La combinación
trastornos de ansiedad (Beck y Emery con Green- de terapia cognitiva y fármacos puede potenciar los
berg, 1985), problemas de pareja (Beck, 1988/1990), efectos de ambas intervenciones en el postratamien-
trastornos por abuso de sustancias (Beck et al., to, pero no aumenta la eficacia de la primera en se-
1993/1999), ira y violencia (Beck, 1999/2003) y guimientos realizados hasta dos años después. En
trastornos de personalidad (Beck et al., 2003). general, puede decirse que alrededor de un 70 por
Aparte de estas obras, otros muchos autores han 100 de los pacientes mejoran con terapia cognitiva y
aplicado la terapia cognitiva o variaciones de ella el 50 por 100 se recuperan (el 30 por 100 si se siguen
a una gran diversidad de problemas (véanse, por criterios estrictos). Los datos más frecuentes de re-
ejemplo, Bennett-Levy et al., 2004; Caballo, 1998), caídas en seguimientos a medio plazo oscilan entre
modalidades de aplicación (grupos, parejas) y gru- el 15 y el 30 por 100.
pos de edad (niños, adolescentes) (Freeman et al., No parece haber diferencias en eficacia entre
2004). la terapia cognitiva y la terapia cognitivo-con-
La terapia cognitiva (incluyendo la terapia cog- ductual (la cual hace más énfasis en los elementos
nitivo-conductual) se ha mostrado más eficaz que conductuales). Tampoco parece que la eficacia de
la ausencia de tratamiento o que otros tratamien- la terapia cognitiva sea mayor que la de la terapia
tos en los trastornos de ansiedad, depresión mayor, conductual, la cual aborda la función (utilidad),
trastorno bipolar (en combinación con fármacos), pero no el contenido (validez) de las cogniciones
trastornos de alimentación, trastornos somatomor- negativas. Así, Gortner et al. (1998) hallaron con
fos (trastorno de somatización, trastorno por dolor, pacientes deprimidos que la eficacia de los elemen-
hipocondría, trastorno dismórfico corporal), tras- tos conductuales de la terapia cognitiva (activación
tornos por abuso de sustancias, juego patológico, conductual) no aumentó al añadirles la reestruc-
algunos trastornos de personalidad (por ejemplo, turación cognitiva de los pensamientos automáti-
límite), trastorno negativista desafiante, insomnio, cos o la reestructuración cognitiva tanto de estos
ira, agresión sexual, disfunción eréctil, conflictos pensamientos como de los esquemas disfunciona-
les. Los tres grupos mejoraron por igual tanto en el cho, irrealidad, etc.). Estaba muy pendiente de sus
postratamiento como en el seguimiento a los dos sensaciones, las cuales interpretaba como señal de
años. Por otra parte, en un estudio bien diseñado, ataque de pánico y de otras consecuencias temidas:
la activación conductual ha sido igual de eficaz que caerse al suelo, ahogarse, tener una hemorragia ce-
la terapia cognitiva con los pacientes moderada- rebral hacer el ridículo y «quedarse mal» para siem-
mente deprimidos, pero más eficaz con los grave- pre. Para prevenir estas consecuencias y los ataques,
mente deprimidos. evitaba muchas situaciones (transporte público,
grandes centros comerciales, sitios con mucho ca-
lor, ascensores, hacer colas, tomar café) y realizaba
6. EJEMPLO DE APLICACIÓN EN UN CASO conductas defensivas tales como tomar medicación,
CONCRETO ir acompañada, colocarse cerca de la salida y respi-
rar hondo, distraerse, sentarse o apoyarse en algo al
Eva era una mujer de 30 años, casada y con una tener sensaciones. Éstas se veían favorecidas, entre
hija, que empezó a tener ataques de pánico hace sie- otros factores, por preocupaciones laborales y eco-
te años a raíz de un cambio de trabajo, que le supuso nómicas. Eva no se sentía apoyada por su marido, el
una tensión constante, y la enfermedad terminal de cual no acababa de entender lo que le pasaba.
un ser querido. En el momento de venir a consulta, La tabla 23.5 presenta los objetivos de la inter-
tenía entre siete y ocho ataques por mes (algunos vención y las técnicas para conseguirlos. El logro de
de tipo espontáneo) con muchas sensaciones físi- estos objetivos permitió eliminar los ataques de pá-
cas (inestabilidad, falta de aire, opresión en el pe- nico y reducir en gran medida la preocupación que
TABLA 23.5
Objetivos de la intervención y técnicas encaminadas a conseguirlos
Objetivos Técnicas
— Acordar un modelo explicativo del problema. — Derivación conjunta del modelo explicativo.
— Experimentos de apoyo al modelo.
— Autorregistro de pánico.
— Entrevista conjunta con el marido.
— Reducir o eliminar el significado negativo de las sen- — Información sobre la ansiedad.

saciones. — Experimentos de inducción de sensaciones.
— Reducir la creencia en las consecuencias temidas si- — Cuestionamiento verbal.

tuacionalmente activadas. — Experimentos de afrontamiento de las situaciones
— Afrontar las situaciones evitadas. al tiempo que se eliminan las conductas defensivas.
— Eliminar las conductas defensivas.
— Aprender a manejar las preocupaciones. — Cuestionamiento verbal y conductual de las cogni-

ciones negativas.
— Resolución de problemas.
— Prevenir la recaída. — Revisión de lo aprendido.

— Preparación para los contratiempos.
— Sesiones de refuerzo.
suscitaban y la interferencia generada por el trastor- Llegados a este punto, se planteó el afrontamien-
no agorafóbico. to gradual de las situaciones evitadas. Para facilitar
A partir de preguntas sobre experiencias de la esto, se identificaron primero las expectativas nega-
paciente, ésta y el terapeuta llegaron a una concep- tivas asociadas a una situación y luego se cuestio-
tualización compartida del problema en la que apa- naron verbalmente (datos a favor, análisis de si eran
recieron los componentes principales de éste y cómo realmente favorables, datos en contra, explicaciones
52 relacionaban entre sí (por ejemplo, las conductas alternativas). El siguiente paso fue afrontar la situa-
defensivas y la evitación contribuían a mantener ción, pero no como una exposición pura, sino como
las interpretaciones negativas de las sensaciones). un modo de someter a prueba las predicciones de
Se emplearon experimentos que apoyaron la con- la paciente (experimento conductual). Se enfatizó la
ceptualización (por ejemplo, centrar la atención eliminación de las conductas defensivas (por ejem-
en sensaciones de determinadas zonas del cuerpo). plo, sentarse al notarse inestable), ya que impedían
Luego, se pidió a Eva que completara cada día un comprobar realmente si la predicción negativa se
autorregistro para identificar los antecedentes de los cumplía o no; Eva no debía hacer nada para mini-
episodios de ansiedad o pánico, sensaciones, inter- mizar la ansiedad e, incluso en una fase final, se le
pretación de éstas y reacciones a la interpretación. pidió que aumentara sus sensaciones de ansiedad
Finalmente, se tuvo una reunión conjunta con el en las situaciones temidas. Algunos experimentos
marido para compartir el modelo explicativo y lo- consistieron en simular las consecuencias temidas
grar su colaboración. (por ejemplo, caerse al suelo, primero el terapeuta y
Para cambiar el significado negativo de las sensa- luego ella) para comprobar cómo reaccionaban los
ciones, se hicieron dos cosas: demás.
Una vez que la paciente fue ganando confianza
a) Proporcionar información sobre la respuesta en sí misma, habló con su psiquiatra para ir redu-
de ansiedad, sensaciones asociadas, cambios ciendo gradualmente la medicación. Por otra parte,
fisiológicos que las explican y beneficios que se le empezaron a enseñar recursos para manejar sus
éstos suponen desde un punto de vista evo- preocupaciones laborales y económicas, ya que éstas
lutivo. podían ser un caldo de cultivo para posteriores ata-
b) Realizar en la consulta y en casa experimen- ques de pánico. En concreto, se cuestionaron verbal
tos de inducción de sensaciones (mediante y conductualmente las cogniciones negativas (por
hiperventilación, retención de respiración y ejemplo, «si le digo a mi jefe que no puedo sacar
fijación ocular) para someter a prueba las adelante todo el trabajo que me da, pensará que soy
interpretaciones negativas y buscar interpre- una incompetente») y se empleó el entrenamiento en
taciones alternativas. resolución de problemas para analizar sus proble-
mas (por ejemplo, dificultades económicas), generar
Las sensaciones fueron similares a las experimen- posibles soluciones y ponerlas en práctica.
tadas durante los ataques y se previno la ocurrencia Finalmente, de cara a la prevención de recaídas,
de conductas defensivas. Para una descripción más se siguió un procedimiento muy similar al descrito
detallada de esta y otras partes del tratamiento, véa- en el apartado 3.5, pero adaptado a la problemática
se Wells (1997, cap. 5). de la paciente.
Beck, A. T„ Rush, A. J., Shaw, B. F. y Emery, G. (1983). Beck, J. S. (2007). Terapia cognitiva para la superación de
Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao: Desclée de retos. Madrid: Gedisa (original de 2005).
Brouwer (original de 1979).
Esta obra se centra en las dificultades típicas que
Se trata de un libro todavía vigente a pesar de su surgen en la aplicación de la terapia cognitiva, desde
fecha de publicación. Se describe el modelo cogniti- el establecimiento de la alianza terapéutica hasta el
vo de la depresión y se presenta detalladamente la cuestionamiento de las creencias nucleares, y ofrece
intervención típica para este trastorno, incluyendo guías prácticas para abordarlas. Las explicaciones es-
los diversos tipos de técnicas utilizadas y el mane- tán apoyadas por múltiples ejemplos y transcripciones
jo de la ideación y de la conducta suicida. Además, que confieren al libro un carácter muy práctico.
se describe sesión por sesión el tratamiento de una
paciente. Bennett-Levy, J., Butler, G., Fennell, M., Hackmann, A y
Mueller, M. (eds.) (2004). Oxford guide to behavioural
Beck, J. S. (2000). Terapia cognitiva: conceptos básicos y experiments in cognitive therapy. Oxford: Oxford Uni-
profundización. Madrid: Gedisa (original de 1995). versity Press.
La autora presenta de un modo claro y sencillo el Los experimentos conductuales son una de las
modelo cognitivo, la estructura de las sesiones de te- intervenciones más poderosas dentro de la terapia
rapia cognitiva, la planificación del tratamiento y las cognitiva. En este libro, pensado tanto para clínicos
técnicas cognitivas y conductuales empleadas en el practicantes como en formación, se explican primero
marco de la terapia cognitiva. El libro está muy bien sus fundamentos y cómo diseñarlos. Luego, se ofrecen
escrito y se apoya en numerosos ejemplos y transcrip- dos centenares de ejemplos de experimentos conduc-
ciones de un caso no complicado de depresión. tuales aplicados a 18 grandes tipos de problemas.
1. ¿Cuál de los siguientes factores influyó en el en las citas con otras personas es un ejemplo
surgimiento de la terapia cognitiva? del siguiente tipo de sesgo cognitivo:
a) Los datos favorables a la asociación en- a) Atención selectiva.

tre ciertos mecanismos psicoanalíticos y b) Sobregeneralización.
cognitivos a la hora de explicar los tras- c) Pensamiento dicotómico.
tornos psicopatológicos.
b) Las investigaciones sobre la compren- 3. «Soy inferior» es un ejemplo de:
sión y tratamiento de los trastornos de
ansiedad. a) Creencia nuclear.
c) El reconocimiento de que el cambio b) Supuesto cognitivo.
conductual es un medio especialmente c) Actitud cognitiva.
potente para lograr el cambio cognitivo
4. ¿Cuál de las siguientes es una característica
y emocional.
de la terapia cognitiva?
2. Creer que el hecho de no haber tenido éxito
en la primera cita con una persona que nos a) Se centra en los factores históricos que
gusta significa que tampoco tendremos éxito contribuyen a mantener el problema.
b) Las sesiones tienen un orden del día y 8. ¿Cuál de las siguientes técnicas no va enca-
son relativamente estructuradas. minada a cuestionar los supuestos y creen-
c) Las actividades entre sesiones se consi- cias del paciente?
deran importantes sólo en casos com-
plejos. a) Experimentos conductuales relacionados
con las normas que el paciente profesa.
5. Las sesiones de terapia cognitiva de la depre- b) Técnica de la flecha descendente.
sión siguen, por lo general, una estructura
c) Diálogos imaginarios con los padres
que incluye uno de los siguientes elementos:
para explorar y reinterpretar memorias
tempranas.
a) Revisar brevemente la sesión anterior.
b) Trabajar uno o dos temas decididos por 9. En la terapia cognitiva de la fobia social ba-
el terapeuta. sada en el modelo de Clark y Wells (1995):
c) Revisar al final de la sesión los autoin-
formes que el paciente ha traído contes- a) Se enseña al paciente en centrar la aten-
tados. ción en sí mismo.
b) En la retroalimentación mediante vídeo,
6. En el método socrático, ¿cuál de las siguien- se pide al paciente que se mire a sí mis-
tes preguntas va encaminada a examinar la mo teniendo en cuenta lo que siente.
validez de un pensamiento? c) Se pide al paciente que actúe en contra
de sus reglas excesivamente rígidas y
a) ¿Cuáles son los pros y los contras de que observe las consecuencias.
esto que cree?
b) ¿Le ayuda este pensamiento a conseguir 10. Con relación a la eficacia de la terapia cog-
sus objetivos? nitiva:
c) ¿Existen otras interpretaciones alterna-
tivas? a) La terapia cognitiva se ha mostrado
más eficaz que la ausencia de tratamien-
7. Señala la respuesta correcta con relación a to para los trastornos disociativos.
los experimentos conductuales: b) No parece que la eficacia de la terapia
cognitiva sea mayor que la de la terapia
a) Un experimento puede consistir en ob- conductual.
servar el comportamiento de los otros. c) Al menos en trastornos de ansiedad y
b) La finalidad de un experimento es refu- depresión mayor, la combinación de te-
tar alguna idea del paciente. rapia cognitiva con fármacos aumenta
c) Tener que repetir un experimento signi- la eficacia de la primera a corto plazo y
fica que ha sido mal diseñado. en seguimientos de hasta dos años.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c b a b a c a b c b
Técnicas de control del estrés
JUAN I. CAPAFONS
DOLORES SOSA
24
1. INTRODUCCIÓN: EL ESTRÉS error (el subsahariano podría definirla perfectamente
como fría), afirmar que es cálida cuando está un es-
Referirse a técnicas de afrontamiento es hacer quimal puede ser otro error (el calificativo más acer-
referencia ineludiblemente al estrés. El concepto de tado podría ser el de «ligeramente sofocante»). Por
estrés en el ámbito de la psicología, hasta el último tanto, al hablar de la temperatura de la habitación,
tercio del siglo pasado, planteó más incógnitas que es suficiente con el termómetro, pero para hablar de
respuestas. Se trataba de un concepto poco definido y la percepción de dicha temperatura es imprescindible
normalmente relacionado con ansiedad (estrés era lo hablar de quién está en ella. En el estrés, hablar de
externo; ansiedad, la respuesta ante ese estrés). En el desbordamiento hace referencia ineludiblemente al
último tercio del siglo xx, y fundamentalmente debido individuo y a la situación.
a los trabajos de Richard Lazarus, el estrés empieza Los factores que determinan este desbordamien-
a ser un concepto bien definido y comienzan a desa- to han sido excelentemente tratados por el mismo
rrollarse con gran difusión las estrategias de afronta- autor a lo largo de su obra. Lazarus señala dos
miento. El estrés, según este autor, es definido como grandes apartados: factores de la persona y factores
«una relación particular entre la persona y el entorno de la situación. En los factores de persona que pue-
que es valorada como desbordante o como algo que den modular la percepción de desbordamiento, La-
excede sus recursos y pone en peligro su bienestar» zaras destaca las creencias y los compromisos. Un
(Lazarus y Folkman, 1984). La clave de esta defini- fenómeno puede estar delimitado por la percepción
ción está en situar al medio y al individuo en igualdad del individuo y por los esquemas preexistentes so-
ante el estrés. El estrés no es algo «de fuera», el estrés bre ese fenómeno o similar, puede estar delimitado
se asimila a desbordamiento. Y para hacer referencia por las creencias preexistentes. Así, una situación de
a desbordamiento, debemos tener en consideración examen (casi siempre «estresante») puede estar mo-
lo que desborda y el desbordado. Lazarus, al introdu- dulada por la creencia del individuo respecto a sus
cir esta transacción, aclara de forma contundente los posibilidades y las repercusiones de su resultado. El
límites del concepto. Un ejemplo: si una habitación individuo que cree que la materia de la que se va a
está a 22° centígrados podremos afirmar (si el termó- examinar es excesiva y compleja —y que de no apro-
metro es fiable, válido, preciso y exacto) que dicha barla se romperá su plan de formación— es proba-
habitación está entre 21 y 23 grados pero si queremos ble que perciba la situación de examen más desbor-
afirmar que es una habitación cálida, no nos bastará dante que aquel que percibe la materia de examen
el termómetro, deberemos hacer referencia a quién como simple y escasa y apenas tiene repercusión un
está en la habitación. Afirmar que es cálida cuan- posible suspenso. Los compromisos también modu-
do está en ella un subsahariano puede ser un grave lan el nivel de estrés. Cuando estamos en un atasco,
la percepción de estrés es muy diferente en función 2. LAS TÉCNICAS DE APRONTAMIENTO

de qué compromisos tenemos adquiridos para el
tiempo en el que estamos en el atasco. Si nada nos Las terapias de entrenamiento en habilidades de
compromete, es posible que el atasco sea percibido afrontamiento se centran en la búsqueda del equi-
como tedioso y aburrido, mientras que si algo está librio que representa el antagonista del estrés (así
en juego que necesita de nuestra presencia es posible como la búsqueda de la seguridad representa el au-
que ese mismo atasco genere alto nivel de estrés. Por téntico antagonista de la fobia en la terapia de ex-
tanto, compromisos y creencias pueden modular posición; Sosa y Capafons, 2007; Sosa, Díaz y Ca-
que una misma situación sea menos estresante para pafons, 2005). Se asume dentro de esta orientación
un individuo que para otro. que la forma de afrontar la situación estresante es
Aunque los factores que Lazarus señala dentro el método más efectivo para minimizar el malestar
de la situación son diversos, cabe destacar dos espe- subjetivo y maximizar el ajuste personal.
cialmente clarificadores para entender los diferentes Las técnicas de afrontamiento fueron diseña-
niveles de estrés. Concretamente, la ambigüedad y la das inicialmente para el tratamiento de la ansiedad
incertidumbre pueden modular de forma importan- aunque con posteridad se han aplicado a otro tipo
te el estrés. Una situación ambigua implica desco- de alteraciones. En general, tratan de transmitir al
nocimiento, imprecisión, límites desdibujados y una cliente la sensación de que puede llegar a adquirir la
activación de la interpretación. Una situación así, capacidad de controlar aspectos que hasta entonces
frente a su contraria (precisión, conocimiento, clara había considerado incontrolables (Avia, 1984). Esta
delimitación), incrementa la probabilidad de sentir autora también señala que estas técnicas inciden en
estrés. Cuando somos contratados para un puesto el aprendizaje de nuevas habilidades para afrontar
de trabajo en el que no se clarifican las tareas, se des- cualquier situación estresante, al contrario que, por
conoce el organigrama y nada sabemos de nuestra ejemplo, la DS, que funcionaría gracias al principio
ubicación, la probabilidad de que aparezca el des- del contracondicionamiento (Wolpe, 1958). Avia se-
bordamiento es alta en comparación con un puesto ñala como características esenciales de estos proce-
de trabajo en el que no se dan estas «características» dimientos de afrontamiento las siguientes:
sino las contrarias. La incertidumbre, por su parte,
implica el desconocimiento de qué va a ocurrir, con 1. Presentación al cliente como métodos acti-
las interrogantes asociadas de «cuándo ocurrirá, vos para el manejo de diferentes situaciones.
cómo ocurrirá y qué consecuencias acarreará». La 2. Posibilidad de ser empleados ante los prime-
historia del ser humano es la historia de la búsqueda ros signos de ansiedad.
de la predicción. Anticipar los hechos es condición 3. Diseñados para su utilización en la vida
de la ciencia y del hombre. Necesitamos saber qué va real.
a ocurrir. Si se permite el chascarrillo, de esta con-
dición humana se nutren los canales meteorológicos Según Salovey y Singer (1991), mientras que los
(todos queremos saber si mañana lloverá o saldrá el métodos de reestructuración cognitiva implican la
sol) y los teléfonos dedicados a la astrología, el ta- identificación y desafío de los sistemas de creencias
rot y la adivinación en general (extraordinariamente generales, los programas de entrenamiento de habi-
rentables, para la empresa y la hacienda pública, si lidades de afrontamiento se basan en la elicitación
nos detenemos en los ingresos que se producen por de los contenidos específicos de pensamiento que se
esta vía). generan en situaciones estresantes determinadas.
El estrés, por tanto, se activa por la interacción Mahoney y Amkoff (1978) estructuraron las
entre el individuo y el medio. Y en la actualidad co- terapias cognitivo-conductuales en tres tipos: de
nocemos muchos de los factores que modulan su in- reestructuración cognitiva, de habilidades de afron-
tensidad. Todo ello ha permitido que se desarrollen tamiento y de resolución de problemas. Dentro de
técnicas para su intervención. las terapias de habilidades de afrontamiento inclu-
Técnicas de control del estrés / 537
yeron el Entrenamiento en el manejo de la ansiedad ración del tratamiento. Otra aludía a la ausencia de
de Suinn y Richardson (1971), el Entrenamiento en estrategias de afrontamiento generales encaminadas
inoculación de estrés de Meichenbaum (1973) y la a la preparación de los clientes para afrontar con efi-
reestructuración racional sistemática de Goldfried cacia futuros problemas. Estas limitaciones condu-
(Goldfried, Decenteceo y Weinberg, 1974). Por su jeron a los autores a desarrollar una aproximación
parte, Pérez-Álvarez (1996) incluye dentro de los no específica para el control de la ansiedad que fuera
procedimientos de afrontamiento de situaciones de corta duración y los dotara de una estrategia ge-
(estrés, miedo, pánico, ira o dolor) las siguientes es- neral de afrontamiento.
trategias de intervención: la inoculación de estrés de Dado lo difuso de los estímulos que desenca-
Meichenbaum, la desensibilización sistemática de denan la ansiedad generalizada, el procedimiento
autocontrol de Goldfried, el modelado encubierto consiste en enseñar al cliente a prestar atención a
de Cautela, el entrenamiento en manejo de la ansie- los signos que reflejen la aparición de los prolegó-
dad de Suinn, el modelo de aprehensión ansiosa de menos de una respuesta de ansiedad. Esta técnica,
Barlow y el modelo cognitivo del pánico de Clark. a diferencia de la DS, se basa más en el trabajo con
En este capítulo nos vamos a centrar en los dos tra- la experiencia de ansiedad en sí misma que con las
tamientos que han despertado mayor interés en la situaciones que la disparan. Por ello, según los auto-
comunidad científica y clínica. Es decir, abordare- res de este procedimiento, el cliente puede alcanzar
mos la inoculación de estrés de Meichenbaum y el el control de sus estados de ansiedad con indepen-
entrenamiento en manejo de la ansiedad de Suinn. dencia de que sea o no capaz de llegar a la determi-
nación de las causas de tales estados.
En un principio el entrenamiento en el manejo de
3. EL ORIGEN: EL ENTRENAMIENTO EN EL la ansiedad (EMA) se fundamentó en la teoría del
MANEJO DE LA ANSIEDAD impulso sobre la ansiedad. De este último constructo
se presentaba una doble conceptualización. Por una
3.1. Fundamentación teórica parte, la ansiedad suponía una respuesta a estímulos
externos e internos. Por otra parte, una vez que la
El entrenamiento en el manejo de la ansiedad ansiedad aparecía, adquiría propiedades estimulares
(Sipprelle, 1967; Suinn y Richardson, 1971) repre- que influían sobre las respuestas posteriores. Es decir,
senta el primer acercamiento a las técnicas de con- las respuestas autonómicas asociadas con la ansiedad
trol del estrés. Dicho entrenamiento surgió para lle- actuaban como señales que desencadenan y contribu-
nar el vacío existente en el área de los tratamientos yen a mantener la conducta de evitación. Dada esta
de los problemas de ansiedad generalizada. La des- conceptualización del problema, los clientes pueden
ensibilización sistemática había mostrado una clara ser entrenados para responder a estas claves o señales
insuficiencia, tanto desde el punto de vista teórico discriminativas con estrategias que eliminen la ansie-
como procedimental, para hacer frente a este tipo de dad a través de un proceso de inhibición recíproca
problemas. Ante este tipo de ansiedad no específica, (Suinn y Richardson, 1971). En el EMA se provocan
la estrategia ideada por Wolpe (1958) no resultaba las respuestas de ansiedad para ofrecer la oportuni-
eficaz por la dificultad, y muchas veces imposibilidad de su interrupción con respuestas de relajación
dad, de generar una jerarquía de estímulos o situa- (Suinn, 1993). Por tanto, según señalan Suinn y De-
ciones ansiógenos específicos. En su trabajo inicial ffenbacher (1988), la formulación inicial se basaba
de 1971, los autores ya señalaban algunas deficien- en los principios del aprendizaje y conceptualizaba
cias relacionadas con el procedimiento de Wolpe. la ansiedad como un estado de impulso, postulando
Una de ellas era el excesivo consumo de tiempo que que era posible el aprendizaje de determinadas con-
conllevaba la elaboración de distintas jerarquías ductas para eliminarlo.
para cada uno de los problemas presentados por el Por consiguiente, el EMA se encuentra encami-
cliente, con el consiguiente alargamiento de la du- nado a la identificación de las primeras señales de
ansiedad para poner en práctica nuevas conductas 1. Justificación teórica de la técnica para el
adaptativas que tienen como objetivo disminuir la cliente. El EMA se presenta al cliente como
respuesta de ansiedad. Para conseguirlo, se utiliza- una estrategia terapéutica que supone el
ban la relajación y otras respuestas incompatibles, entrenamiento en dos aspectos básicos. Pri-
aunque posteriormente se abandonó el uso de estas mero, en la identificación de los primeros
últimas debido sobre todo a la mayor facilidad que signos de ansiedad y, segundo, en la utiliza-
suponía el uso de la relajación. En un principio, ción de diferentes procedimientos de relaja-
este método suponía un procedimiento de exposi- ción para eliminarla. Además, se le informa
ción en vivo a los propios estímulos interoceptivos que, una vez domine la relajación utilizará
que suelen generarse en la ansiedad generalizada, su propia imaginación para autoinducirse
trastorno que carece de estímulos exteroceptivos ansiedad con objeto de eliminarla con el
identificables (Pérez-Álvarez, 1996). Posterior- empleo de esas técnicas. Finalmente, se in-
mente, a mediados de la década de los sesenta, el siste en que, como todo entrenamiento, el
EMA se reconceptualizó como una estrategia de EMA se sustenta en la práctica continua y
autocontrol. Por su parte, autores como Kanfer lo sistemática, por lo cual la práctica en casa
encuadran entre los procedimientos de autogestión es esencial para el éxito de todo el procedi-
junto a la desensibilización autodirigida y la rees- miento.
tructuración racional sistemática (Kanfer, 1987). 2. Desarrollo de escenas de relajación. La es-
cena de relajación debe describir una si-
tuación real que se encuentre asociada con
3.2. Procedimiento sentimientos de calma o tranquilidad y que
incluya información sensorial suficiente para
El EMA es un programa estructurado fundamen- su representación vívida.
talmente en cinco sesiones. Sin embargo, el número 3. Entrenamiento en relajación. Utiliza el pro-
total de sesiones puede variar en función del progre- cedimiento típico del método de relajación
so que vaya experimentando el cliente. Se trata de muscular profunda de Jacobson (1938). Una
un procedimiento que hace uso de la imaginación, vez relajado el cliente, se le indica que imagi-
tanto para evocar las situaciones elicitadoras de an- ne la escena de relajación del paso anterior
siedad como para utilizarla como potenciador de la para incrementar la profundidad.
relajación, imaginando situaciones especialmente 4. Asignación de tareas para casa. Tanto al ter-
tranquilizadoras para el cliente (Suinn y Deffenba- minar esta primera sesión como en la finali-
cher, 1988). zación de las siguientes, al cliente se le asig-
Como se ha señalado más arriba, el EMA tiene nan tareas para que practique en el período
como metas fundamentales el aprendizaje de las dos intersesiones los ejercicios realizados en la
habilidades siguientes: consulta. Asimismo, al final de cada sesión
se comprueba el grado de adquisición de las
habilidades trabajadas.
1. La detección de las primeras señales indica-
doras de ansiedad.
Por lo que respecta a esta primera sesión, debe
2. La puesta en práctica de manera inmediata
practicar la técnica de Jacobson cinco de los siguien-
de los procedimientos de relajación aprendi-
tes siete días sin la escena relajante. Además, debe
dos para la eliminación de la ansiedad, una
realizar registros diarios tanto de la práctica de la re-
vez se han detectado estas señales iniciales de
lajación como de las experiencias estresantes. Ayuda
ansiedad.
a la realización de los registros facilitar a los clientes
hojas que recojan los apartados que aparecen en la
La primera sesión implica cuatro pasos: tabla 24.1.
TABLA 24.1
Información recogida en los registros que deben cumplimentar los clientes
Registro de relajación
Día y hora Ansiedad antes Ansiedad después Áreas fáciles Áreas difíciles
de la práctica (0-10) (0-10) de relajar de relajar
Registro de estrés
Día y hora Simulación estresante Nivel de estrés

(0-10)
Segunda sesión. Esta sesión y las sesiones si- ansiógena seleccionada. Después de 10 o 15
guientes comienzan con el examen del trabajo rea- segundos de imaginación de esta escena, ésta
lizado por el cliente y del progreso que éste haya ido se retira y se introduce la escena relajante.
experimentando y que ha ido reflejando en los re- Esta secuencia se repite durante toda la se-
gistros. Además, se analizan las posibles dificultades sión, con la diferencia de que la vivencia de
que le hayan podido surgir a la hora de realizar las la escena ansiógena debe mantener durante
tareas asignadas. Tras la revisión de tareas mencio- 20 o 30 segundos.
nada, se comienza con la sesión propiamente dicha, 4. Tareas para casa. Se requiere al cliente que
que, como la primera, implica cuatro pasos: practique, al menos una vez al día, la rela-
jación en situaciones de su vida cotidiana
1. Identificación de una escena de ansiedad. Se —fuera de su casa— que supongan niveles
le solicitan al cliente escenas reales de su vida muy bajos de ansiedad (por ejemplo, en el
que sean capaces de evocar en él niveles de autobús, en una sala de espera).
ansiedad medios (6 en una escala de 0 a 10).
Es de destacar que las escenas adecuadas no Tercera sesión. Esta sesión añade dos nuevas fa-
deben incluir elementos que supongan evita- ses a las de la sesión anterior.
ción o escape.
2. Relajación. En esta fase el terapeuta de EMA 1. Relajación iniciada por el cliente. A diferen-
da instrucciones de relajación al cliente sin el cia de las sesiones precedentes, en esta sesión
empleo del componente de tensión del pro- el cliente se relaja por sí solo utilizando los
cedimiento de Jacobson. Tras veinte minutos recursos aprendidos. En este caso, el tera-
de relajación, el cliente debe imaginar la es- peuta se limitará a esperar la señal que le in-
cena relajante. dique que el cliente ha conseguido relajarse y
3. Activación de la ansiedad y relajación. Una cambiará al siguiente paso.
vez relajado el cliente, se procede a elicitar 2. Activación de la ansiedad. El terapeuta soli-
la ansiedad a través del empleo de la escena cita al cliente que imagine la escena ansióge-
na y, una vez logrado un nivel de ansiedad de sión comenzará relajándose el cliente por sí mismo
6, se continúa con el punto tres. advertirá al terapeuta una vez lo haya conseguido’
3. Atención a los síntomas de ansiedad. Se dan éste le indicará la activación de la escena y el clien-
instrucciones al cliente para que centre su te pondrá en marcha las estrategias de relajación en
atención en sus propias manifestaciones de caso de notar tensión, manteniendo presente la es-
ansiedad (fisiológicas, motoras y cognitivas). cena en su imaginación. Como en la sesión anterior
4. Vuelta a la relajación. En este caso, el tera- se alternarán escenas de distinto nivel ansiógeno (dé
peuta vuelve a tomar el control y describe al 6 y 9).
cliente los detalles de la escena relajante. El formato de esta quinta sesión se repite, en
5. Repetición del ciclo. Se practica la secuen- caso necesario, hasta que el cliente logra un do-
cia activación de la ansiedad-atención a los minio completo de la técnica. Lo más frecuente es
síntomas de ansiedad-vuelta a la relajación que esta sesión se repita alrededor de dos veces más
(este ciclo se repite de tres a cinco veces). cambiando las escenas ansiógenas en caso de que
6. Tareas para casa. Debe continuarse con la hayan perdido su capacidad para elicitar ansiedad.
práctica de la relajación, incrementándose Finalmente, se propone al cliente la realización de
ligeramente el nivel ansiógeno de las situa- una prueba en vivo para comprobar la mejora ex-
ciones en las que se practica. Además, debe perimentada.
añadirse a los registros de estrés una colum-
na de resultados del afrontamiento (también
en una escala de 0 a 10). 4. ENTRENAMIENTO EN INOCULACIÓN DE
ESTRÉS
Cuarta sesión. Esta sesión implica la innovación
de localizar una escena ansiógena de 9 sobre 10, que Según Janis (1983), las raíces del término inocu-
se alternará con la escena ansiógena de 6 utilizada lación de estrés se encuentran en la denominación de
en las sesiones anteriores. En caso de que ésta haya un curso que el ejército estadounidense aplicaba a sus
perdido capacidad ansiógena, se identificará otra soldados durante la Segunda Guerra Mundial (al que
nueva situación del mismo nivel. Además, en esta llamaban battle inoculation). Posteriormente en 1951
sesión el cliente gozará de mayor autonomía a la y 1958, este autor —basándose en su experiencia en
hora de decidir cuándo dar por finalizada la escena desarrollar técnicas de afrontamiento a la ansiedad
ansiógena y comenzar la relajación. La asignación generada por las intervenciones quirúrgicas— pro-
de tareas para casa de las sesiones precedentes se puso el término inoculación emocional, como una
complementa, en esta sesión, con el chequeo ruti- forma de prevenir reacciones traumáticas y ayudar a
nario por parte del cliente de las señales de aviso la gente a afrontar de manera más efectiva cualquier
tempranas de ansiedad y el inicio de las estrategias tipo de ansiedad anticipatoria. No obstante, el propio
de afrontamiento en caso necesario. Estas activida- autor reconoce que el término inoculación de estrés
des se llevan a cabo varias veces al día, teniendo en es más apropiado que el suyo. Éste fue introducido
cuenta o bien el momento (mañana, mediodía, tarde por primera vez por Meichenbaum y Cameron en
y noche), o bien determinadas actividades ansióge- 1973. Dos años después Meichenbaum, Turk y Burs-
nas que experimenta el cliente. tein (1975) esbozaron varias líneas maestras para el
desarrollo de un programa de habilidades de afron-
Quinta sesión. Una vez el cliente ha practicado tamiento que serían incorporadas, finalmente, en la
y comenzado a dominar la técnica, es conveniente obra de Meichenbaum de 1977 en la que ya se desa-
que asuma, finalmente, todo el control y sea quien rrollaba el procedimiento como tal.
marque las pautas del desarrollo de la sesión. El te- En un principio, el procedimiento fue aplicado
rapeuta, por su parte, se limitará a indicar la activa- para prevenir las consecuencias psicológicas dañi-
ción de las escenas ansiógenas. Por lo tanto, la se- nas de la exposición a situaciones estresantes tales
como: desmoralización, fobias y trastornos psico- muy poco esfuerzo y recursos por parte del pacien-
somáticos, centrándose para ello en las habilidades te. El paciente es un agente pasivo que deja hacer
cognitivas y de relajación. Con el tiempo, el EIE se a la naturaleza una vez se inocula el virus (el «tra-
ha aplicado como una estrategia terapéutica para bajo» lo hace el sistema inmunológico heredado de
intervenir sobre clientes que ya sufren trastornos re- los homínidos), mientras que pocos programas de
lacionados con el estrés, paliando o eliminando la intervención psicológicos implican mayor acción
sintomatología. Y ya en la actualidad, al EIE se le por parte del cliente que las técnicas de control del
considera no como una técnica aislada, sino como estrés.
un modelo general de tratamiento consistente en un El EIE, realmente, emplea un modelo de amplio
plan de adiestramiento semiestructurado y clínica- espectro para la comprensión y el tratamiento de
mente sensible (Meichenbaum, 1987). los problemas. Se centra en las relaciones de inter-
dependencia que ocurren entre distintos tipos de
variables: afectivas, fisiológicas, conductuales, cog-
4.1. Fundamentación teórica nitivas y socioambientales. Además, este modelo no
presupone una centralidad ni una influencia causal
La idea fundamental que inspiró la creación y primaria de ninguno de los factores señalados (Def-
posterior desarrollo de la técnica de inoculación de fenbacher, 1995). Según Meichenbaum (1997), el
estrés proviene del principio de la inoculación mé- EIE surgió al intentar la integración de los resulta-
dica contra la enfermedad (Meichenbaum, 1988). dos obtenidos al investigar el papel de los factores
Así como en medicina se utiliza la inoculación con tanto cognitivos como afectivos en los procesos de
el objeto de preparar al organismo para enfrentar- afrontamiento, con técnicas que surgían de la modi-
se adecuadamente a la enfermedad, la estrategia ficación cognitiva del comportamiento.
creada por Meichenbaum pretende enseñar a la Se fundamenta sobre todo en dos aportaciones
persona un conjunto de habilidades que le capa- teóricas fundamentales: el modelo transaccional de
citen para enfrentarse con éxito a los problemas Lazarus (Lazarus, 1966; Lazarus y Folkman, 1986)
que le surjan en la vida diaria. En medicina, las y el modelo de afrontamiento de Murphy (1962). De
vacunas consisten en virus o bacterias en dosis pe- este último modelo, que proponía una gran varie-
queñas o atenuadas en cuanto a la virulencia de su dad de estrategias de afrontamiento para los niños,
acción nociva; una de las habilidades que trata de Meichenbaum adoptó el sistema de fases de aproxi-
transmitir el terapeuta al cliente con la inoculación mación a los estímulos ansiógenos.
de estrés consiste en la parcelación o dosificación En cuanto al modelo de Lazaras, como señala-
del evento estresante en pequeñas fracciones que mos al comienzo del capítulo, el estrés era consi-
resulten más manejables, de manera que la persona derado o bien como una entidad separada del in-
aprenda a enfrentarse con éxito a situaciones de es- dividuo que provocaba malestar (estímulo), o bien
trés moderado y sea capaz de generalizar luego este como el malestar mismo (respuesta). La novedad
aprendizaje a situaciones de estrés más intenso. No introducida por Lazaras fue la conceptualización
obstante, este paralelismo puede ser muy desafor- del estrés como el resultado de una transacción
tunado, ya que en la medicina vírica una condición entre la persona y su ambiente. Es decir, el estrés
imprescindible es conocer al agente que provoca es un concepto relacional que está mediado por
la enfermedad para poderlo aislar e inocularlo de procesos cognitivos como el de la valoración. Se
forma controlada. En el ámbito de los trastornos trata de un concepto dinámico, cambiante y bidi-
psicológicos esta opción monocausal suele estar reccional entre la persona y el entorno (Lazaras y
muy alejada de la realidad. Un fenómeno psico- Folkman, 1984). Esta aportación se ve reflejada
patológico por lo general implica una concepción en la conceptualización de Meichenbaum sobre
multicausal. Otra limitación de este paralelismo es las respuestas de miedo o cólera. Según él, estas
que la terapéutica en el caso de la medicina implica respuestas son el fruto de la interacción entre dos
elementos diferentes. Por una parte, se alcanza un 1. Fase de conceptualización o educativa

elevado estado de activación fisiológica y, por otra,
se pone en marcha un proceso de atribución que En el EIE, Meichenbaum da una gran importan-
interpreta cognitivamente la situación como ame- cia a la relación cliente-terapeuta, asumiendo los
nazante y atribuye la activación fisiológica al mie- principios humanistas de aceptación, comprensión
do o a la cólera. Desde este enfoque se define el y aprecio. Insiste en la conveniencia de mantener
afrontamiento como aquellos esfuerzos cognitivos un trato exquisito y de consideración extrema hacia
y conductuales constantemente cambiantes que se el cliente para que éste pueda revelar con más co-
desarrollan para manejar las demandas específicas, modidad información delicada y sienta la situación
externas y/o internas, que son evaluadas como exce- terapéutica bajo su control. En el EIE, el terapeuta
dentes o desbordantes de los recursos del individuo plantea la búsqueda de información como una labor
(Lazarus y Folkman, 1986, p. 164). de investigación en la que ambos, cliente y terapeuta,
Meichenbaum considera que su modelo consti- trabajen juntos como detectives, para alcanzar una
tuye un paradigma de tratamiento (Meichenbaum mejor comprensión de todos los aspectos relevantes
y Cameron, 1987). Afirma que el EIE ha ejercido del problema. El terapeuta actúa de forma más so-
una gran influencia sobre la estructura de las estra- crática que didáctica y expone sus ideas siempre a
tegias de intervención que han surgido con posterio- título experimental para favorecer que el cliente se
ridad en terapia de conducta, especialmente sobre exprese libremente. Todo ello contribuye a facilitar
aquellas que se enmarcan en la perspectiva cogniti- la eliminación de las posibles resistencias del cliente
vo-conductual. al cambio terapéutico. Esta primera fase se compo-
ne de dos partes importantes:
4.2. Procedimiento Recogida e integración de los datos. En este cli-

ma terapéutico se lleva a cabo la entrevista. Se per-
El estilo del EIE va en la línea de lo planteado en sigue la definición del problema, concretando su
los años setenta en el ámbito de las técnicas de au- naturaleza, su gravedad y su nivel de generalización
tocontrol: conseguir que el cliente se implique en la (duración y grado de extensión a distintos ámbitos:
terapia como un colaborador, que cliente y terapeu- casa, trabajo, etc.). También se intenta llevar aca-
ta formen un equipo. Se trata de convertir al cliente bo un acercamiento a los procesos etiológicos res-
en un aliado de la terapia. Así, se persigue que sea ponsables del inicio y mantenimiento del problema
un «experto» en la recogida de la información que se (antecedentes y consecuentes), sin olvidar los facto-
necesite para el tratamiento, de facultarlo en la de- res que están contribuyendo a su intensificación o
tección de las mínimas señales de estrés (Meichen- alivio. Asimismo, se solicita del cliente que sugiera
baum y Jaremko, 2007). Con ello, se consigue que nuevas vías de búsqueda de información acerca de
sea capaz de interrumpir estos brotes incipientes de su problema, y que plantee posibles soluciones a
malestar y que modifique su línea de conducta por éste.
otra más adaptativa, que favorezca la reducción del Toda esta información obtenida mediante la
estrés en vez de su intensificación. entrevista se puede confirmar o ampliar con la ad-
El protocolo de entrenamiento en inoculación de ministración de pruebas psicológicas, evaluaciones
estrés está formado por tres fases claramente dife- conductuales, autorregistro y la técnica denomina-
renciadas: fase de conceptualización, fase de adqui- da recuerdo mediante imágenes, que consiste en re-
sición y ensayo de habilidades y, finalmente, fase de vivir mentalmente experiencias de estrés concretas
aplicación y consolidación de éstas. A continuación para la detección de pensamientos, sentimientos,
pasamos a describir de manera resumida las fases aspectos situacionales, etc., que se relacionan con
del procedimiento planteadas por Meichenbaum ellas. En cuanto al autorregistro, debemos desta-
(1987). car que este enfoque insiste sobre la idea de que
terapeuta y cliente deben llegar a ser colaborado- completo. La investigación no ha aportado datos
ra con una mentalidad científica que insista en la suficientes como para establecer un orden prefijado
comprobación de las hipótesis compartidas por el de adquisición de nuevas habilidades. No obstan-
equipo de trabajo que forman, no sólo para llevar a te, el autor menciona que en la práctica del EIE se
cabo el autorregistro, sino como estrategia general suele comenzar por el entrenamiento en relajación,
para todo el programa. Dentro de este marco de cuya necesidad debe surgir del proceso de concep-
colaboración se debe hacer protagonista al clien- tualización. La relajación debe presentarse al cliente
te pidiéndole que sugiera posibles estrategias para como una herramienta activa para afrontar el estrés
detectar las variables que influyen en su problema, complementando la relajación muscular con activi-
teniendo en cuenta que nunca deben solicitarse al dades físicas. Asimismo, se recomienda aprovechar
cliente metas o tareas que le resulten excesivamente las estrategias que, según la experiencia personal del
difíciles. cliente, puedan resultar de utilidad.
El terapeuta debe comprobar que el cliente ha Del proceso de reconceptualización se extrae que
comprendido todas las instrucciones (por ejem- los pensamiento e imágenes influyen o determinan
plo, invirtiendo los papeles para que lo explique el las reacciones de estrés; por ello se deben utilizar
cliente). Para lograr la realización de todos los au- estrategias cognitivas, como la reestructuración cog-
torregistros, es conveniente que el terapeuta prevea nitiva, la resolución de problemas y el entrenamiento
su posible incumplimiento, examinando las posibles autoinstruccional.
dificultades concretas que le puedan surgir al cliente Respecto a la primera, la reestructuración cogni-
a la hora de llevarlo a cabo. tiva, se basa en la terapia cognitiva de Beck. Se uti-
liza la evocación e interpretación de acontecimien-
Tras la recogida de toda la información pertinen- tos por parte del cliente, la recogida de pruebas
te, se lleva a cabo un proceso de reconceptualización a favor y en contra de estas interpretaciones y la
del problema del cliente. En éste se le proporciona elaboración de experimentos personales, idea que
al cliente un modelo explicativo en el que se integre se recoge del concepto de empirismo colaborador
toda la información aportada y que sirva al clien- de Hollon y Beck (1979), tomando las conclusio-
te para entender que los estímulos estresantes y sus nes del cliente como hipótesis que han de ponerse
síntomas están mediados por procesos de interpre- a prueba.
tación. Con ello, el cliente puede constatar que sus En cuanto al procedimiento de resolución de
problemas son susceptibles de ser acometidos con problemas, dentro del EIE, Meichenbaum se basa
éxito. Es en esta fase cuando las aportaciones de en autores como D’Zurilla y Nezu (1982) o Gol-
Lazarus pueden ser especialmente útiles para que el dfried y Davison (1976). Como en esta obra existe
diente reconvierta el problema, para que tome una otro capítulo dedicado a desarrollar las técnicas de
nueva perspectiva de su sintomatología y de los de- solución de problemas, no vamos a entrar aquí a
terminantes de ésta. El uso del ejemplo, de la com- describir el procedimiento típico que se sigue a la
paración y de la metáfora representa una vía muy hora de aplicarlas.
adecuada para conseguir la correcta reformulación Finalmente, por lo que respecta al entrenamien-
del problema. to autoinstruccional, se pretende preparar al cliente
para enfrentarse a los estresores y afrontarlos con
éxito. Esto se lleva a cabo utilizando estrategias
2. Fase de adquisición de habilidades cognitivas específicas consistentes en frases pre-
y fase de ensayo paradas de antemano para afrontar el estresor.
Meichenbaum insiste en las diferencias existentes
Una vez completada la fase anterior, se comien- entre este auto- diálogo dirigido y otros métodos
za a entrenar en aquellas habilidades en las que el con los que guarda alguna semejanza. Así, no se
cliente posee menos dominio o de las que carece por utilizan autofrases de dudosa credibilidad como
las empleadas en el pensamiento positivo ni se de- 5. APLICACIONES DE LAS TÉCNICAS

ben memorizar pensamientos y repetirlos de forma DE CONTROL DEL ESTRÉS
mecánica como proponía Coué. Lo que persigue el
EIE es la adopción de una postura de resolución Dobson (1988) ha señalado que el EMA ha per-
de problemas y que el cliente colabore en la ela- manecido como una técnica cognitivo-conductual
boración de afirmaciones adecuadas a la fase de más bien oscura debido a la carencia de estudios
afrontamiento en la que se encuentra: preparación experimentales llevados a cabo para esclarecer su
previa al enfrentamiento con el estresor; confron- eficacia. Sin embargo, existen algunos estudios que
tación con éste; afrontamiento de las dificultades aportan datos esperanzadores que pasamos a des-
que surjan en la confrontación, y, finalmente, va- cribir a continuación.
loración de los esfuerzos realizados y, en su caso, Aunque este procedimiento fue diseñado para
autorreforzamiento. la resolución de la ansiedad generalizada, también
En general es útil en esta fase diferenciar con el ha mostrado eficacia frente a problemas de ansie-
cliente entre el cambio hacia el interior (relajación, dad más circunscritos. Así, se ha mostrado más efi-
control cognitivo y control emocional) —el indivi- caz que los grupos de control frente a la ansiedad
duo aprende a controlar el estrés poniendo en mar- ante los exámenes y las matemáticas (Deffenbacher
cha el cambio de uno mismo— y el cambio hacia el y Shelton, 1978; Richardson y Suinn, 1973; Suinn
exterior (solución de problemas, técnicas de aserción y Richardson, 1971). Además, en estos estudios el
personal, control ambiental), que persigue que el EMA se equiparó en eficacia a la desensibilización
paciente sea capaz de cambiar su entorno. Detrás de sistemática. En el estudio realizado por Deffenba-
este planteamiento está la famosa frase que algunos cher y Shelton, también se tomaron medidas de an-
atribuyen a Nehibur y otros a San Agustín: «Señor, siedad-rasgo, viéndose que el EMA era superior a
concédeme serenidad para aceptar las cosas que no la DS a la hora de disminuir esta variable. El EMA
puedo cambiar, valor para cambiar las cosas que sí se ha comparado también con la DS de autocontrol
puedo y sabiduría para reconocer la diferencia». para el tratamiento de la ansiedad general y la an-
siedad ante los exámenes (Deffenbacher, Michaels,
Michaels y Daley, 1980). En este estudio, el EMA se
3. Fase de aplicación y consolidación mostró superior al grupo control y equivalente a la
DS de autocontrol. Otro grupo de trabajo (Hutch-
Una vez que se han entrenado las habilidades ings, Denney, Basgall y Houston, 1980) observó que
necesarias, es el momento en el que se introduce al el EMA era eficaz para la reducción de los niveles
cliente en la fase de aplicación y consolidación de autoinformados y fisiológicos de la ansiedad gene-
éstas. En esta fase debe realizarse un recorrido gra- ral. Las ganancias terapéuticas se extendieron a la
dual, que lleve al cliente del ensayo en la imagina- reducción del neuroticismo y de la variable ansie-
ción a la aplicación en la situación real. Un factor dad-estado. Estos resultados se mantuvieron en el
importante en el EIE es la prevención de recaídas, seguimiento realizado un año más tarde.
que debe considerar la identificación y tratamien- Todos los estudios anteriormente citados se lle-
to de los factores que podrían contribuir a provo- varon a cabo con estudiantes universitarios. No ocu-
carlas. Meichenbaum incluye en su procedimiento rrió lo mismo con Cragan y Deffenbacher (1984),
ejercicios de recaída programada para aumentar la quienes encontraron resultados similares a los ante-
sensación de autoeficacia en el cliente. De cara a la riores con clientes ambulatorios que habían recibido
consolidación de las ganancias terapéuticas, se re- el diagnóstico de ansiedad generalizada. :
comienda el espaciamiento de las sesiones, con la Según Suinn y Deffenbacher (1988), el EMA
inclusión de sesiones de seguimiento, y la comunica- puede ser el tratamiento de elección de las personas
ción al cliente de la permanente disponibilidad del cuyo problema principal sea la tensión y la ansie-
terapeuta en caso de necesidad. dad. Pero añaden que puede resultar de utilidad
como componente de un programa terapéutico más cas episódicas (dolores de cabeza recurren-
amplio para otros problemas como la cólera (Def- tes).
fenbacher, Demm y Brandon, 1986), el patrón de c) Estresores prolongados tales como una en-
tipo A (Kelly y Stone, 1987) y la fobia social (Butler, fermedad médica, estrés laboral prolongado
Cullington, Munby, Amies y Gelder, 1984). (trabajo de policía, enseñanza, etc.).
Ante este panorama de aplicación y de investiga- d) Problemas subsecuentes a la exposición a su-
ción, pensamos que es algo exagerada la afirmación cesos estresantes (desastres naturales, viola-
de Deffenbacher (1997), quien concluye de manera ciones, desempleo, divorcio).
un tanto optimista que el entrenamiento en el mane-
jo de la ansiedad es una estrategia terapéutica sólida Sin embargo, como afirman Muñoz y Larroy
y bien establecida (p. 246), con numerosos estudios (1995), muchos autores han mostrado cierto escep-
publicados que la avalan. Probablemente sea más ticismo, avalado por algunos datos, respecto a dos
ajustado a la realidad sostener que el EMA es una cuestiones que necesitan ser investigadas con más
alternativa interesante en el ámbito de las terapias profundidad para llegar a su esclarecimiento. La
ante el estrés en función de las características que el primera de ellas hace referencia a la eficacia del EIE
cliente presente. en comparación con otras técnicas más económicas
En cuanto al entrenamiento en inoculación de en cuanto a tiempo, esfuerzo y complejidad. La se-
estrés, el panorama es bien distinto. Existe un exten- gunda alude a la eficacia diferencial de cada una de
so volumen de trabajos clínicos y de investigación las fases del programa. En líneas generales, nos en-
sobre su aplicación y el nivel de eficiencia que apor- contramos ante un paquete terapéutico que tiene en
ta. Aunque este voluminoso cuerpo de investigación la flexibilidad su mayor virtud y defecto. Virtud, por
no siempre ha sido concluyente ni ha dispuesto de cuanto advierte de la necesidad de adaptarse a las
los controles suficientes. Con todo, no es exagerado peculiaridades del cliente y su trastorno; defecto, por
afirmar que el EIE es una estrategia que ofrece re- cuanto no da claras directrices de cómo aplicar di-
sultados positivos. cha flexibilidad, dejando para el terapeuta la mayor
Cuando se realiza una revisión exhaustiva de la cota de responsabilidad a la hora de tomar decisio-
bibliografía existente acerca de la eficacia del EIE, nes. De ahí que, en la actualidad, surjan programas
se puede comprobar que el número de estudios que de entrenamiento en habilidades de afrontamiento
aportan datos a favor de la eficacia de este proce- que intenten fomentar una guía más pautada para
dimiento resulta abrumador. Tanto es así que el el terapeuta en función de grupos de clientes (en-
propio autor de la técnica (Meichenbaum, 1997) ha fermos crónicos, profesionales de alto riesgo, estrés
necesitado resumir en cuatro grandes áreas de apli- interpersonal, etc.). Por ejemplo, el trabajo llevado
cación los estudios que apoyan la eficacia del EIE. a cabo por los autores de este capítulo en la Univer-
Estas áreas son las siguientes: sidad de La Laguna con pacientes oncológicos en
el que se estipulan un número concreto de sesiones
a) Estresores intensos de corta duración en con un contenido maestro por sesión (técnicas de
áreas tales como la preparación para las re- relajación, expresión de emociones, estrategias de
visiones médicas, cirugía y evaluación de la planificación vital, técnicas de comunicación, efica-
ejecución (competición atlética, hablar en cia personal y solución de problemas), dejando un
público, etc.). margen de intervención en función de lo que pueda
b) Estresores episódicos de larga duración tales acaecer durante la sesión particular (Sosa, Prieto,
como combates militares y condiciones físi- García-Bello y Capafons, 2004).
Crespo, M. y Labrador, F. J. (2003). Estrés. Madrid: Sín- McKay, M., Davis, M. y Fanning, P. (1985). Técnicas
tesis. cognitivas para el tratamiento del estrés. Barcelona:
Martínez Roca.
Un libro especialmente práctico para afrontar el
tratamiento y superación de los problemas asociados Un clásico dentro de los libros de autoayuda que
al estrés. Se expone un programa de intervención, a apenas tiene valor desde esa perspectiva pero que sigue
modo de «guía de actuación», para los profesionales siendo tremendamente útil para el terapeuta. Un ma-
de la psicología. Se incluye la exposición de forma sen- nual eminentemente práctico que a pesar de su cuarto
cilla, y orientada a la práctica, de múltiples técnicas de de siglo (el original en inglés fue publicado en 1983) si-
intervención psicológica, entre ellas el entrenamiento gue siendo muy recomendable. En este libro se dedica
en inoculación de estrés. Un excelente protocolo para un capítulo específico al control del estrés muy centra-
la actuación profesional del psicólogo en el área del do en las técnicas originales de control de la ansiedad.
estrés.
Meichenbaum, D. (1987). Manual de inoculación de es-
Lazarus, R. S. y Folkman, S. (1986). Estrés y procesos trés. Barcelona: Martínez Roca.
cognitivos. Barcelona: Martínez Roca.
En este libro Donald Meinchenbaum presenta con
Un libro indispensable para adentrarse en el campo detalle y de forma monográfica su programa de entre-
del estrés psicológico. Especialmente útil para extraer namiento en inoculación de estrés. En él detalla los
contenidos informativos al cliente sobre lo que es el pasos a seguir en cada una de las tres fases. El libro
estrés, su sintomatología y los determinantes que lo está escrito en un lenguaje muy ameno, plagado de re-
modulan. De menor calado en cuanto a terapia, pero cursos y anécdotas. Libro muy recomendable a pesar
imprescindible para trasmitir al paciente el concepto de que su autor «esconde» con maestría las limitacio-
de transacción individuo-medio. nes de su obra (anclaje teórico poco estructurado, im-
precisión en la manualización de las técnicas y tareas
a desarrollar con el cliente, investigación dispar en te-
máticas y control metodológico, etc.).
1. Lazarus señala como determinantes del es- c) De la relajación que representa el anta-
trés dentro de la situación: gonista del estrés.
a) Los compromisos y la ambigüedad. 3. Mahoney y Arnkoff (1978) estructuraron las

terapias cognitivo-conductuales en tres tipos:
b) Las creencias y los compromisos.
c) La ambigüedad y la incertidumbre. a) De reestructuración cognitiva, de habi-
2. Las terapias de entrenamiento en habilida- lidades sociales y de resolución de pro-
des de afrontamiento se centran en la bús- blemas.
queda: b) De reestructuración cognitiva, de habili-
dades de afrontamiento y de resolución
a) Del equilibrio que representa el antago- de problemas.
nista del estrés. c) De reestructuración cognitiva, de habi-
b) De la seguridad que representa el anta- lidades sociales y de entrenamiento rea-
gonista del estrés. tribucional.
4. El entrenamiento en manejo de la ansiedad: b) Del principio de la inoculación médica

contra la enfermedad.
a) Se diferencia de la DS en que trabaja c) Del principio de la inoculación postrau-
con la experiencia de ansiedad en sí mis- mática.
ma.
b) Se parece a la DS en que trabaja con la
experiencia de ansiedad en sí misma. 8. En el EIE el entrenamiento en relajación se
c) Se diferencia de la DS en que no traba- hace en la fase de:
ja con la experiencia de ansiedad en sí
misma sino con las situaciones que la a) Conceptualización o educativa.
disparan. b) Adquisición de habilidades y fase de en-
sayo.
5. El EMA es un programa estructurado fun- c) Aplicación y consolidación.
damentalmente en:
a) Cinco sesiones. 9. La prevención de recaídas en el EIE se tra-

b) Siete sesiones. baja en la fase:
c) Doce sesiones.
a) De conceptualización o educativa.
6. En el EMA:
b) De adquisición de habilidades y fase de
ensayo.
a) No se usa la relajación.
c) De aplicación y consolidación.
b) Se usa la relajación sólo en la primera
sesión.
c) Se usa la relajación a lo largo de todo el 10. Uno de los aspectos que no ha sido suficien-
proceso. temente investigado es:
7. La idea fundamental que inspiró la creación
a) Eficacia del EIE en comparación con
y posterior desarrollo de la técnica de inocu-
otras técnicas más económicas en cuan-
lación de estrés proviene:
to a tiempo, esfuerzo y complejidad.
a) Del principio de acción de los antibióti- b) La eficacia del EIE en sí mismo.
cos (lucha contra el germen). c) En el EIE está todo por investigar.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c a b a a c b b c a
Detención del pensamiento
e intención paradójica
ALFONSO SALGADO RUIZ
Ma ÁNGELES GÓMEZ MARTÍNEZ
25
JOSÉ RAMÓN YELA BERNABÉ
1. INTRODUCCIÓN más efectivas (por ejemplo, exposición y prevención

de respuesta).
Siguiendo la taxonomía cognitiva propuesta por Por intención paradójica se entiende un conjunto
Vázquez (2003), la detención de pensamiento y la de técnicas —y más en concreto de tareas específicas
intención paradójica se centran en los productos y que se proponen al paciente— que pretende actuar
procesos cognitivos, respectivamente. A pesar de ser más bien sobre el juicio o valoración cognitiva que el
técnicas antiguas, que cuentan con numerosas refe- paciente hace de su problema y de los intentos de so-
rencias de aplicación en distintos ámbitos clínicos lución que puede llevar a cabo para controlarlo. No
y para diferentes tipos de problemas, son dos he- es una técnica cognitiva en el sentido de trabajar sólo
rramientas terapéuticas en las que aún permanecen con respuestas cognitivas. Muchas de las tareas para-
poco claros los mecanismos de intervención, lo que dójicas centran sus esfuerzos en elementos motores
hace de ellas un reto interesante porque obliga a re- o fisiológicos, e incluso en procesos interpersonales.
formular los principios teóricos sobre los que se basa Pero uno de los efectos principales de su aplicación
su aplicación. es el cambio en la interpretación que el paciente hace
La detención de pensamiento se centra en elimi- de la naturaleza de su problema y de su propio papel
nar o reducir la frecuencia y duración de los pen- en el mantenimiento o agravamiento de éste cuando
samientos, imágenes o recuerdos desadaptativos y desea precisamente lo contrario.
recurrentes, sin entrar a cuestionar su contenido. La intención paradójica produce cierto atractivo
En esté sentido, a pesar de ser una técnica cogniti- por lo inesperado de su propuesta, por la rapidez
va -fundamentalmente porque opera con contenidos de sus resultados cuando se aplica correctamente y
cognitivos—, se basa en supuestos conductuales de la originalidad que parecen mostrar los terapeutas
detención o modificación de la secuencia de conduc- cuando la llevan a cabo. No obstante, es una técni-
ta que mantiene los pensamientos negativos. Permite ca terapéutica más, y debe ser utilizada siguiendo un
aumentar las expectativas de control y autoeficacia, procedimiento estructurado.
reduce el grado de ansiedad y promueve habilidades
metacognitivas, en cuanto que permite reducir la in-
fluencia de las cogniciones intrusivas y facilita la pro- 2. DETENCIÓN O PARADA DE
posición de pensamientos más adaptativos. Además, PENSAMIENTO
mejora la implementación de otras tareas (por ejem-
plo, reestructuración cognitiva) y permite controlar La técnica de detención del pensamiento tiene
temporalmente el problema hasta que las condicio- como objetivo controlar la aparición de cogniciones
nes ambientales permitan aplicar otras estrategias (i.e. imágenes, recuerdos, contenidos verbales, etc.) y
disminuir su frecuencia y duración sin necesidad de Como es sabido, su objetivo fundamental es pro-
modificar el contenido de éstas, lo que la diferencia vocar repetida y predeciblemente la aparición de los
de las técnicas de reestructuración cognitiva. Se dirige pensamientos obsesivos durante el tiempo necesario
principalmente a pensamientos de carácter repetitivo, hasta que se reduzca la ansiedad, previniendo al mis-
mecánico, con un formato rígido y que la persona ex- mo tiempo las conductas de evitación y neutraliza-
perimenta como intrusivos. No es una estrategia útil ción encubierta.
para el tratamiento de pensamientos repetitivos más La parada de pensamiento es una técnica alter-
elaborados. El objetivo es poner en marcha dos estra- nativa que está relacionada menos estrechamente
tegias distintas: con el modelo de exposición señalado, pero que es
consistente con investigaciones acerca de diferencias
1. La interrupción del pensamiento no deseado. entre pensamientos intrusivos en población clínica y
2. La sustitución de éste por imágenes o escenas normal (Rachman y De Silva, 1978): las obsesiones
que dificulten su reaparición. clínicas son más difíciles de eliminar, duran más y
generan más malestar. Dado que el modelo cogniti-
Esta técnica fue descrita por Bain en los años vein- vo-conductual señala que los pensamientos obsesi-
te, y a partir de la década de los cincuenta Wolpe la vos se mantienen por neutralización y evitación, la
adaptó para el manejo de los pensamientos fóbicos parada de pensamiento se acompaña de un progra-
y obsesivos. Durante los años setenta se hizo muy ma que pretende eliminar la neutralización —inclu-
popular entre los terapeutas de conducta, sobre todo yendo la reaseguración— y la evitación (Salkovskis
como alternativa y/o complemento en el tratamiento y Kirk, 1999).
de las obsesiones «puras» en las que la evitación y ac- La detención se efectúa inicialmente utilizando
tividad compulsiva es completamente encubierta. Sin un estímulo externo (por ejemplo, gritar ¡basta!, ha-
embargo, a partir de estudios experimentales realiza- cer un ruido, dar una palmada, etc.) lo suficiente-
dos en los años ochenta, su efectividad y justificación mente intenso como para cambiar el foco atencional
teórica están bastante debatidas y se cuestiona su del sujeto e interrumpir el flujo de pensamiento. De
utilidad como eje central de un plan de tratamiento. este modo se entrena a la persona para escapar de
A pesar de ello, puede resultar de utilidad mientras los pensamientos intrusivos cuando éstos aparecen.
se entrena al sujeto en habituación a pensamientos Como señalan Pastor y Sevillá (2002), esta explica-
obsesivos, como una estrategia para eliminar la obse- ción contradice el modelo explicativo de las obsesio-
sión en situaciones en las que no es posible exponerse nes: el bloqueo de la obsesión podría convertirse en
(por ejemplo, trabajo, situaciones sociales, etc.) y lle- una estrategia más de neutralización, que, aunque a
var a cabo luego la exposición, y, fundamentalmente, corto plazo produce un alivio, a largo plazo podría
como estrategia de autocontrol para bloquear los ri- agravar más el problema. Vázquez (2003) considera
tuales encubiertos. que su eficacia puede explicarse no sólo por los me-
Actualmente se sigue empleando en la práctica canismos de escape, sino por otra serie de factores:
clínica, y, a pesar de sus limitaciones, puede suponer
un complemento útil en el tratamiento de ideas re- — Se puede considerar que la conducta desa-
petitivas estereotipadas y mecánicas (Dantin, 2005; parece por el efecto aversivo del estímulo
Lozano, Rubio y Pérez, 1999). externo (por ejemplo, castigo) con el que se
detiene el pensamiento o que, al instaurarse
el pensamiento alternativo, éste se mantiene
2.1. Bases teóricas de la parada de por reforzamiento positivo.
pensamiento — El estímulo externo provoca un cambio de
foco atencional, produciéndose una distrac-
La técnica más empleada en el tratamiento de las ción del mismo: es imposible centrarse si-
obsesiones puras es el entrenamiento en habituación. multáneamente en dos pensamientos o imá-
Detención del pensamiento e intención paradójica / 551
genes, dado que nuestros recursos atenciones hijo de 6 años, si Juan, tal y como constaba en su
son limitados. partida de nacimiento, o Jon, que es cómo se lla-
— Al utilizar la parada de pensamiento, el suje- maba un hermano de ella que falleció cuando tenía
to incrementa su sensación de control sobre 16 años. En unos contextos (por ejemplo, colegio,
esos contenidos cognitivos, lo que aumenta compañeros de juegos) le llamaban de un modo y
la autoeficacia y el bienestar personal. en otros (por ejemplo, casa, familia) le llamaban de
otro. Cuando ella estaba a solas con su hijo comen-
zaba a dudar acerca de cómo dirigirse a él: llamarle
2.2. Procedimiento de aplicación de la parada Juan suponía olvidar la memoria de su hermano fa-
de pensamiento llecido, y llamarle Jon suponía recordar y avivar su
dolor. Este tipo de pensamientos intrusivos la abor-
El protocolo de aplicación de la técnica de pa- daban cuando ella oía cómo sus compañeros de cla-
rada de pensamiento implica que se expliquen con se, amigos, familiares o cualquier persona llamaba
detalle al paciente los objetivos de su utilización, al niño y se agudizaban sobre todo en los momentos
el procedimiento, y que se resuelvan las dudas que previos en los que ella tenía que dirigirse a su hijo
puedan surgir. Es esencial que el paciente entienda a solas.
los motivos de la elección de la técnica. La expli- También debe elaborarse una lista con pensa-
cación comienza con una discusión acerca de las mientos alternativos relajantes o que interesen es-
similitudes entre pensamientos normales y pensa- pecialmente al sujeto (por ejemplo, recordar un en-
mientos intrusivos. Esto da paso a la formulación cuentro agradable con amigos, un viaje placentero,
del objetivo de intentar reducir la duración de los imágenes relajantes de lugares tranquilos, etc.). Es
pensamientos intrusivos sin neutralizarlos, norma- muy importante que en el listado no se incluyan pen-
lizándolos e incrementando la sensación de control samientos neutralizantes. Cada pensamiento intrusi-
sobre ellos. Conviene insistir en que la parada de vo debe puntuarse en el grado de malestar que pro-
pensamiento es una estrategia que no puede apren- duce y en el realismo con el que se puede imaginar.
derse en situaciones estresantes. Se puede presentar En el caso de Ana, uno de los pensamientos al-
algún ejemplo que muestre la necesidad de proceder ternativos agradables más intensos era evocar el re-
mediante aproximaciones sucesivas para asegurar el cuerdo de unas vacaciones que pasó con su marido
progreso: «Cuando pintas tu primer cuadro, convie- e hijo en un pequeño pueblo costero del Cantábrico.
ne partir de un dibujo sencillo y que tu motivo no También le relajaba mucho evocar la imagen de su
tenga muchos colores distintos. Más adelante irás cantante favorita, pues siempre que lo hacía acaba-
trabajando con motivos más complicados, con mu- ba por sentirse muy bien.
chos más matices de color, sombras, etc. Del mismo En la primera sesión se trata de llevar a cabo
modo, al principio conviene que no intentes parar una demostración que sirva para ejemplificar que es
tus pensamientos negativos cotidianos hasta que posible dejar de pensar en esos temas. El terapeu-
no hayas adquirido destreza en hacerlo practicando ta dice: «Me gustaría que te sentaras cómodamente
con pensamientos más simples». y que te relajaras manteniendo tus ojos cerrados.
Una vez llevada a cabo la evaluación, se procede Voy a describirte una escena y a continuación voy
a hacer un listado de los pensamientos que generan a describirte a ti teniendo uno de esos pensamien-
malestar, así como de las situaciones que los acti- tos. Quiero que levantes la mano tan pronto como
van. Es importante que se expresen con realismo, comiences a pensar en ese pensamiento desagra-
tal y como suelen aparecer (por ejemplo, «¿y si me dable, incluso si sólo estoy describiendo la escena.
muero?», «¿soy homosexual?», «¿quiero a mi no- No intentes conseguir que el pensamiento aparezca
vio?»). con todos los detalles. Es importante que levantes
Por ejemplo, en el caso de Ana, la principal idea tu mano tan pronto como detectes que comienza.
intrusiva era la duda acerca de cómo llamar a su Siéntate cómodamente y cierra los ojos».
A continuación el terapeuta presenta una escena La sesión continúa con diez minutos de parada
típica y, si es necesario, describe uno de los pensa- de pensamiento, empleando distintas escenas acti-
mientos desagradables. Cuando el sujeto levanta su vadoras y pensamientos alternativos. Se le pide al
mano, el terapeuta grita muy fuerte ¡alto!, pregun- sujeto que imagine la escena alternativa durante
tando qué ha sucedido con el pensamiento. Proba- más de un minuto, con 30 segundos de relajación
blemente habrá desaparecido, se habrá interrumpi- antes de puntuar el malestar y realismo del pensa-
do. El terapeuta señala la imposibilidad de gritar tan miento.
alto cuando estemos en público y queramos detener A continuación se modifica el procedimiento
un pensamiento, así que poco a poco trataremos de de forma que es el terapeuta el que describe las es-
asociar la palabra «alto» o «stop» con el cese del cenas activadoras y pensamientos obsesivos, pero
pensamiento. El procedimiento se repite, y cuando es el sujeto el que dice ¡alto! y describe las escenas
el sujeto levanta su mano el terapeuta dice con voz alternativas. Se practica cinco minutos más y se
firme ¡alto!; a continuación le pide que imagine una vuelve a cambiar el procedimiento: «Te voy a dar
escena alternativa con todo el detalle posible y que más control sobre la técnica. Voy a describirte la
levante la mano cuando esté imaginando un pensa- escena, y tan pronto como comience a aparecer el
miento o imagen con claridad. En ese momento se pensamiento, quiero que levantes tu mano y te di-
pide al sujeto que puntúe en una escala subjetiva de gas mentalmente ¡alto!; harás lo mismo con la es-
0 a 100 el malestar y realismo asociados al pensa- cena alternativa, en la que quiero que te describas
miento intrusivo. El terapeuta pregunta al sujeto si a ti mismo. Cuando tengas la escena alternativa,
el pensamiento desapareció, y si le fue posible imagi- levanta tu mano de nuevo e indícame tus puntua-
nar con detalle las situaciones alternativas. También ciones en malestar y realismo». Esta tercera fase
se le pregunta acerca de la neutralización encubier- continúa durante otros cinco minutos. La parada
ta, haciendo mucho énfasis en la importancia de la de pensamiento se practica con el sujeto durante
prevención de respuesta. otras dos o tres sesiones, haciendo hincapié en la
En el caso de Ana, el terapeuta comenzó por importancia de no neutralizar.
describir la siguiente escena: «Estás con tu hijo en Las tareas para casa consisten en practicar du-
una fiesta de cumpleaños a la que le han invitado rante 20 minutos al día, en momentos en los que el
sus compañeros de clase. Todo transcurre normal- sujeto no experimente malestar por los pensamien-
mente. Los niños están jugando en el parque infan- tos. Es necesario que cumplimente un autorregistro
til, saltando en unas colchonetas. Tu estás junto con en el que puntúe de 0 a 100 la intensidad del ma-
otros padres tomando un café mientras llega la hora lestar y el grado de realismo asociado a cada evo-
de ir a casa. Ves que unos niños se dirigen a tu hijo cación de los pensamientos intrusivos. Tras una
llamándole Juan y otros llamándole Jon. Tu empie- semana de práctica, se anima al sujeto a utilizar el
zas a pensar... si me preguntan cómo se llama, ¿qué procedimiento para dejar de pensar en los temas que
les digo... Juan o Jon... Juan o Jon...?». Ana levanta generan niveles de malestar intermedio o moderado
la mano en ese momento y el terapeuta grita ¡alto! en el momento en que tienen lugar, tratando de con-
Ana se sobresalta un poco. A continuación le pide trolar gradualmente pensamientos más difíciles. En
que se imagine con toda la claridad posible el lugar este momento, se le pide que introduzca situaciones
concreto en el que pasaron esas vacaciones tan en- que antes evitaba. Hay que indicar al sujeto que al
trañables, que imagine los detalles de lo que veía en principio la técnica tiene un éxito limitado, y que los
el momento concreto que está evocando, los soni- pensamientos que aparecen espontáneamente des-
dos y la luminosidad de ese lugar, y cuantos detalles aparecerán sólo temporalmente, con reapariciones
fuera capaz de recordar. Cuando lo consigue, Ana frecuentes. Debe repetirse el procedimiento con la
levanta la mano y el terapeuta la pide que indique el expectativa de que esas reapariciones irán disminu-
malestar que le provocaba el pensamiento obsesivo yendo a medida que transcurran los días. De este
(80) y el grado de viveza de la situación (90). modo, a medida que su sensación de control vaya
TABLA 25.1
Esquema de aplicación de la parada de pensamiento
1. Evaluación conductual.
2. Información y descripción de la técnica:
— Diferenciar entre pensamientos normales e intrusivos.
— Objetivo: reducción de la duración (después, frecuencia) de pensamientos intrusivos sin neutralizarlos.
3. Adquisición del manejo de la técnica por aproximaciones sucesivas.
4. Listado de pensamientos intrusivos y de las situaciones que los activan.
5. Listado de pensamientos-imágenes alternativos relajantes.
6. Elección de una palabra de detención con significado emocional para el sujeto (alto, basta, stop, etc.).
7. Recreación, en estado de relajación, de una situación en la que suelen aparecer los pensamientos intrusivos.
8. En el momento en que aparece el pensamiento intrusivo y el sujeto nos avisa de ello con la mano, el terapeuta gri-
ta: ¡Alto! y da instrucciones al sujeto para que imagine un pensamiento alternativo con el mayor realismo posible.
9. Cuando el sujeto imagina la escena alternativa claramente, hace una señal al terapeuta y éste le pregunta acerca
de la intensidad del malestar y realismo del pensamiento intrusivo (escala de 0 a 100).
10. Se practica parada de pensamiento durante diez minutos con distintas escenas. El pensamiento alternativo se
mantiene durante más de un minuto, con 30 segundos de relajación antes de evaluar malestar y realismo del
pensamiento intrusivo.
11. El terapeuta describe las escenas activadoras y pensamientos obsesivos y el propio sujeto interrumpe el pensa-
miento gritando ¡alto! y describe el pensamiento alternativo. Práctica de cinco minutos más.
12. El terapeuta describe las escenas activadoras y pensamientos obsesivos y el propio sujeto interrumpe el pensa-
miento diciéndose encubiertamente ¡alto! e imaginando el pensamiento alternativo. Se practica cinco minutos
más.
13. Practicar la técnica durante dos o tres sesiones de tratamiento, insistiendo en la importancia de no neutralizar.
14. Tareas para casa: práctica de 20 minutos diarios, utilizando autorregistro de malestar y viveza. Primera semana
con pensamientos de contenido moderado-medio. Posteriormente pensamientos que generan malestar más in-
tenso.
15. Pautas para la aplicación de la técnica en situaciones reales. Evaluación de su eficacia.
aumentando, cuando aparezcan los pensamientos tos que surgen y generan mucho malestar, fuera del
intrusivos producirán menos malestar y serán me- orden de las sesiones de práctica. Esto dificulta las
nos vividos, hasta que dejen de preocuparle. cosas y hace que la técnica pierda eficacia. En este
Cuando se emplea esta técnica, pueden aparecer caso es posible que no se haya practicado suficiente-
dificultades. Durante las sesiones de práctica con el mente la técnica y haya que retomar el plan de prác-
terapeuta, el sujeto puede encontrar difícil evocar tica con pensamientos que generan poco malestar.
las escenas —bien activadoras o alternativas—. En También es posible que el sujeto haya encontrado
este caso debe entrenarse en imaginación como paso las tareas para casa demasiado difíciles, bien por
previo, para que las escenas adquieran el realismo practicar con pensamientos que generan mucho ma-
necesario. Por otro lado, puede ser difícil eliminar lestar, bien porque el momento elegido para practi-
el pensamiento intrusivo; en este caso hay que eva- car es inapropiado.
luar la posibilitad de utilizar un pensamiento menos Si el sujeto practica el procedimiento del modo
aversivo para la práctica inicial, o volver al procedi- recomendado pero no disminuyen las puntuaciones
miento de gritar ¡alto! hasta que el procedimiento en malestar y realismo de los pensamientos, lo más
esté mejor establecido. probable es que continúe produciéndose una neu-
Cuando el sujeto practica en las tareas para casa, tralización encubierta o una búsqueda de reasegu-
es posible que intente aplicar la técnica a pensamien- ración. Preguntas como «¿Qué te estás diciendo a
ti mismo que no te dirías si no tuvieras esos pensa- to: interrumpir un pensamiento y no introducir otro
mientos?» pueden servir para identificar neutraliza- alternativo (por ejemplo, «dejar la mente en blan-
ciones encubiertas y estudiar su papel en el manteni- co») plantea con frecuencia dificultades y facilita
miento de los pensamientos. que vuelvan a aparecer los pensamientos intrusivos.
En el caso de Ana, antes de comenzar el trata- McKay et al. (1985) plantean una variante de la
miento, ante el pensamiento «¿cómo le llamo, Juan parada de pensamiento que denominan aserción en-
o Jon?», ella tendía a utilizar la siguiente neutraliza- cubierta y cuya principal característica radica en la
ción encubierta: «no tengo que dudar... esto es una segunda parte de la técnica: una vez detenido el pen-
bobada, no tengo que dudar si llamarle Juan o Jon... samiento, hay que sustituirlo por autoinstrucciones
da igual, lo importante es que le quiero». Además de previamente establecidas. Se trata de pensamientos
ser pensamientos voluntarios, los rituales encubier- alternativos que ayudan a reducir el malestar (por
tos disminuyen la ansiedad en lugar de incrementar- ejemplo, «preocuparse no cambia el problema»;
la como los pensamientos intrusivos. En este caso «puedo controlarlo»; «esto terminará enseguida, no
Ana recibía la consigna de detener el pensamiento puede durar siempre»). Según estos autores, se debe
intrusivo antes de comenzar esos intentos de neutra- tener en cuenta que la efectividad del procedimiento
lización, tratando de no ponerlos en marcha. Si la dependerá de que se interrumpan los pensamientos
búsqueda de reaseguración persiste, es fundamental en su inicio y se impida el asentamiento de las ru-
la colaboración de las personas del contexto cercano miaciones. Una vez detenido el pensamiento, éste
al sujeto. En el caso de Ana, se informó a su marido volverá si no se instaura un pensamiento alternativo
y familiares más cercanos de que, ante la duda acer- potente que lo neutralice.
ca de cómo llamar a su hijo, ellos no reasegurasen En el procedimiento que plantean puede verse
sus elecciones. con facilidad la influencia de la técnica de autoins-
trucciones y de inoculación del estrés. Se trata de
sustituir los pensamientos estresantes por otros más
2.3. Variaciones de la técnica de parada de adaptativos, diferenciando cuatro fases diferentes,
pensamiento en cada una de las cuales el sujeto utiliza autoins-
trucciones útiles para el afrontamiento:
En lugar de expresiones verbales, se pueden em-
plear otros estímulos externos para cortocircuitar el 1. Antes del afrontamiento.
contenido cognitivo. Entre los más comunes está la 2. Al comienzo del afrontamiento.
utilización de una goma elástica que el sujeto lleva 3. Durante el momento de máxima activación.
en la muñeca, y que puede utilizar para «cortar» las 4. Después del afrontamiento.
rumiaciones. En este caso, estirar la goma elástica
y soltarla funciona claramente a modo de castigo. 2.4. Ámbitos de aplicación de la parada
También se puede utilizar una palmada, la alarma de pensamiento
de un despertador, o un chasquido si eso resulta
eficaz para el sujeto. En otras ocasiones se pueden Esta técnica se ha utilizado en un amplia varie-
utilizar otras técnicas de distracción (por ejemplo, dad de problemas clínicos: obsesiones, fobias sim-
cantar, silbar, contar hacia atrás, etc.) para facilitar ples, cáncer (Olivera, 2005), conducir coches, volar
la interrupción del contenido cognitivo. Lo impor- en avión (Sosa, Díaz y Capafons, 2005), miedo a
tante es elegir un estímulo lo suficientemente poten- atragantarse, a la sangre o a las heridas, ansiedad
te para cambiar el foco atencional. ante los exámenes, ansiedad anticipatoria, ansiedad
Aunque el procedimiento estándar no incluye generalizada, disfunciones sexuales, estrés postrau-
necesariamente la introducción de pensamientos al- mático producido por accidentes de tráfico (Espada
ternativos, éstos pueden potenciar la eficacia de la y Carrillo, 2000), estrés postraumático por histerec-
técnica y sobre todo hacerla más creíble para el suje- tomía, tratamiento conductual de la fibromialgia,
perfeccionismo, manejo de la ansiedad y depresión la presencia de síntomas de ansiedad relacionados

en madres primíparas, ansiedad y aburrimiento en con la dificultad de quedarse embarazada. Lleva
terapeutas (Williams, Polster y Grizzard, 2003), in- ocho años casada con Alberto y se plantean tener
somnio de iniciación, preparación de expertos en un hijo. En el transcurso de la evaluación, Mónica
desactivación de explosivos o para optimizar el ren- relata que cuando tenía 11 años sufrió varios episo-
dimiento deportivo en taekwondo o natación (Se- dios de abuso por parte de su padre; ahora le ate-
rrad y Golby, 2006). En definitiva, cuando los con- rra la posibilidad de tener una hija y que su padre
tenidos cognitivos aparecen de modo inesperado e se acerque a ella. Explica además cómo ha estado
interfieren o dificultan la actividad del sujeto. demorando la decisión del embarazo hasta que Al-
En el caso del TOC, se utiliza junto con exposi- berto le ha planteado que así no podían continuar.
ción o prevención de respuesta. Se obtienen mejo- Mónica dice que le encantaría ser madre, pero no
res resultados si se utiliza como prevención de res- soporta la idea de ir a visitar a sus padres los fines de
puesta, es decir, para parar los rituales encubiertos semana y ver que su padre se acerca al bebé. Desde
y no tanto para parar los pensamientos de carácter los 11 años evita todo contacto físico y procura no
obsesivo. Por tanto la parada de pensamiento iría estar a solas con él. Está muy unida a su madre y no
dirigida a detener el ritual cognitivo que alivia la an- quiere que ella sepa nada de los episodios de abuso.
siedad, y no a eliminar el pensamiento que genera Comenta que afortunadamente estuvo estudiando
el malestar y ante el cual se pone en marcha el ri- en un internado, lo que dificultó que esos episodios
tual cognitivo. No parece que sea útil para detener se repitiesen. No obstante, todavía le produce un in-
rituales en los que están comprometidas conductas tenso malestar la cercanía de su padre. Su marido
motoras (por ejemplo, lavado, comprobación, etc.). conoce lo ocurrido y le plantea a Mónica la necesi-
Será por tanto el análisis funcional el que aclare el dad de buscar ayuda.
papel de cada pensamiento y el que justificará el em- Desde que se plantearon el embarazo, ella tiene
pleo de la exposición y la prevención de respuesta muchas dificultades cuando los fines de semana van
(Salkovskis y Westbrook, 1989). al pueblo a ver a sus padres: «últimamente, cuando
Hay que considerar la parada de pensamiento estamos comiendo y veo a mi padre, me vienen las
como una estrategia temporal que puede servir de imágenes de cuando se metía en mi cama. Lo paso
ayuda al paciente mientras aprende a manejar técni- fatal, intento disimular pero no puedo seguir co-
cas de reestructuración o exposición. Igualmente, debe miendo y al final me enfado por cualquier cosa y
señalarse que puede ser eficaz para detener los rituales me levanto. Ante todo no quiero que mi madre se
cognitivos en aquellos momentos en los que por cues- entere, se moriría...».
tiones prácticas no es posible hacer exposición. Mónica se plantea como objetivo ser capaz de
La parada de pensamiento tiene poca utilidad controlar la ansiedad que experimenta desde que
cuando se trata de ideas más elaboradas y menos tomaron la decisión de tener un hijo, controlar esas
estereotipadas, que no son vistas por el sujeto como imágenes que le paralizan y manejar la ansiedad
«parásitas» (por ejemplo, ideas delirantes o muy ela- cuando está en presencia de su padre.
boradas y voluntarias). De igual manera se desacon- Se realizó una exposición gradual a las situacio-
seja su utilización cuando se quiera desarticular el nes actuales relacionadas con el abuso que le pro-
contenido del pensamiento. ducían malestar (por ejemplo, sentarse cerca de su
padre, mirar a su padre a los ojos, etc.). También
se llevó a cabo exposición en imaginación a los epi-
2.5. Ejemplo de utilización de la parada de sodios de abuso y a las imágenes que aparecían de
pensamiento manera repetitiva. Al finalizar las exposiciones se
introducían autoinstrucciones del tipo: «eso no vol-
Mónica es una mujer de 35 años de edad que verá a ocurrir, ahora mi vida la controlo yo».
acude a consulta por consejo de su ginecóloga ante En el transcurso del tratamiento se introdujo la
parada de pensamiento para demorar las imágenes Finalmente, tras evaluar sistemáticamente sus
que aparecían en presencia de su padre, para luego, objetivos y alternativas, decidió no decirle nada, ya
y de manera controlada, exponerse a ellas. Para ello, que él estaba muy mayor, con problemas de salud y
una vez entrenada la técnica en consulta, se pidió a no iba a conseguir que nadie se sintiese mejor. Una
Mónica que llevase una goma elástica en la muñeca vez que desapareció el malestar que le paralizaba
y que tirase de ella y repitiera mentalmente «¡basta!, cuan, do estaba cerca de su padre, consideró que no
eso no volverá a ocurrir, ahora mi vida la controlo necesitaba abordar el tema con él.
yo» cuando apareciesen las imágenes que le produ-
cían malestar. Esto permitía cambiar el foco aten-
cional, disminuir el malestar y demorar la imagen. 3. INTENCIÓN PARADÓJICA
Paralelamente, se trabajó mediante exposición en
imaginación la habituación a esas imágenes hasta Las técnicas paradójicas pueden definirse como
que el malestar que producían disminuyó significati- las intervenciones en las que el terapeuta, con áni-
vamente (la puntuación media final era de 20 unida- mo de ayudar al paciente, promueve la continuación
des subjetivas de ansiedad, en una escala de 0-100). del problema o incluso su empeoramiento en lugar
Se decidió utilizar la parada de pensamiento de su remisión. El terapeuta indica claramente y de
para entrenar a la paciente en una técnica que le forma directa al paciente que debe provocar, man-
permitiese afrontar la cercanía de su padre hasta tener, empeorar o modificar las manifestaciones o
que mediante exposición en imaginación se traba- síntomas del problema o enlentecer voluntariamen-
jase con las imágenes que la paralizaban. Mónica te alguna mejoría que se produzca en él. Si se trata
y Alberto comentaban que cada vez resultaba más de problemas relacionales en el ámbito de la tera-
difícil sentarse a comer en la mesa con los padres de pia de pareja o de familia, la prescripción consiste
Mónica, porque siempre había algo que provocaba en pedir a las personas implicadas que provoquen
que ella saltase y se levantase de la mesa. Se consi- intencionadamente y con control las conductas que
deró importante facilitar una estrategia que permi- han servido de queja para acudir a la consulta, si
tiera a Mónica percibir algún tipo de control de la bien normalmente esta indicación se acompaña de
situación y cortar de esta manera con la respuesta la sugerencia de que tales comportamientos se pro-
de escape que emitía (por ejemplo, levantarse de la voquen «de manera diferente» a como habitualmen-
mesa e irse, con lo que escapaba también de la pre- te suceden.
sencia de su padre). Si Mónica cortaba la aparición El objetivo de las intervenciones paradójicas es
de las imágenes, se seguía exponiendo a comer en disminuir o eliminar los intentos de solución de la
presencia de su padre. conducta problema o el manejo inadecuado de los
Se realizó un entrenamiento en la técnica de so- síntomas cuando se identifica que son tales intentos
lución de problemas porque Mónica dudaba acerca los responsables de su mantenimiento o cronifica-
de hablar con su padre sobre los episodios de abuso. ción. De esta manera, al prescribir el mantenimient0
TABLA 25.2
Objetivos de intervención y técnicas utilizadas
Objetivos Técnicas utilizadas

1. Disminución del malestar en presencia de su padre. 1. Exposición gradual y prevención de respuesta (escape).
2. Control de las imágenes intrusivas que la paralizan. 2. a) Parada de pensamiento y aserción encubierta.
3. Toma de decisiones respecto a hablar con su padre b) Exposición en imaginación.
de los episodios de abuso. 3. Solución de problemas.
del síntoma o incluso su agravamiento (por ejemplo, implosión, e incluso suelen añadirse indicaciones
aumentar la ansiedad o intentar no dormir al meter- paradójicas en las tareas de exposición, cuando se
se en la cama) o la ejecución de la conducta motora pide al paciente que experimente la ansiedad provo-
de manera controlada y distinta (por ejemplo, discu- cada, trate de impedir controlarla e incluso analice
tir con la pareja pero siempre en una habitación de sus manifestaciones. No obstante, aquí se presenta-
la casa o realizar el tic de manera voluntaria) en lu- rá la IP como técnica específica de intervención, con
gar de intentar controlarlo o evitarlo, se impide que su particular modo de proceder.
el paciente lleve a cabo esos intentos de solución que
son precisamente los mantenedores del problema.
A menudo las técnicas paradójicas han sido 3.1. Bases teóricas de la intención paradójica
confundidas con la confrontación o el desafío con
el paciente cuando éste no quiere colaborar con el A pesar de su eficacia demostrada en el trata-
tratamiento o incumple sistemáticamente las tamiento clínico, bien como técnica principal, bien
reas (Cade y O’Hanlon, 1995). En otras ocasiones, formando parte de un paquete de intervención más
se ha considerado que la intención paradójica (IP) amplio, existe aún poco consenso respecto a los
es solamente un complemento relacionado con las mecanismos implicados en su utilización: ¿qué es
habilidades terapéuticas para manejar el problema lo que cambia cuando intentamos que no cambie
o como último recurso en el caso de que fracasen nada?, ¿qué hace que el problema mejore cuando
otros abordajes terapéuticos. Con cualquiera de intentamos que sea peor?
estas finalidades puede emplearse la IP, pero en sí Desde una perspectiva eminentemente aplicada,
misma es una técnica de intervención directa que se considera que la paradoja sucede cuando el tera-
ha demostrado su eficacia en el abordaje de diferen- peuta alienta al paciente para que mantenga con vi-
tes tipos de problemas (Ascher, 1989; Weeks, 1991; gor la conducta problema en su nivel actual o, inclu-
Weeks y L’Abate, 1982). so, a un nivel superior y más molesto, y el paciente
Por otra parte, existen componentes paradójicos se muestra incapaz de llevar a cabo las instrucciones
en diferentes técnicas de intervención, tales como la del terapeuta. De este modo, si el paciente intenta
reestructuración cognitiva —cuando emplea la re- el objetivo de mantener los síntomas experimenta-
ducción al absurdo o la exageración de consecuen- rá, paradójicamente, que no tiene éxito porque su-
cias catastróficas—, la saciación o la inundación e cede lo contrario, lo que está en la dirección de los
Inicio de la obsesión
Resistencia a la obsesión Aceptar la obsesión
Intensificación de la obsesión Posponer la obsesión o Variar la obsesión
Eliminación de la obsesión
Figura 25.1.—Efecto paradójico de los intentos de control de las obsesiones.
objetivos del tratamiento. Sea cual sea el resultado, No obstante, resulta difícil saber si los cambios que
se produce un cambio deseable, tanto si el pacien- se observan tras la terapia se deben a cambios reales
te experimenta control sobre algo que hasta ahora en el procesamiento o más bien son cambios en los
sucedía involuntariamente como si se ve incapaz de contenidos cognitivos o en el aprendizaje de otras
provocar la conducta problema y ésta no tiene lugar habilidades (Vázquez, 2003). Lo que sí refieren los
(o es más breve, menos intensa y menos frecuente), pacientes que aplican IP es un aumento de su ex-
que, en definitiva, es lo que se pretende. pectativa de autoeficacia para manejar la situación
Las variables implicadas en la paradoja y a las evitada y, por tanto, una reevaluación de la misma.
que se ha atribuido su capacidad de cambio difieren Entre los modelos teóricos que incluyen estas
de alguna forma en una u otra modalidad de IP. En otras variables para explicar el efecto de las técnica
algunos casos, como la prescripción de síntomas, paradójicas destacan:
la práctica masiva o las recaídas programadas, se
produce un cambio estimular, se altera la secuencia — La teoría del doble vínculo, asociada a los
habitual de presentación del problema y se cambian estudios de Palo Alto sobre comunicación
las consecuencias. Este cambio en la cadena de con- humana (Bateson, 1956; Fisch et al., 1981:
ducta actúa tanto sobre los estímulos discriminad Watzlawick et al., 1981), y la teoría de sis-
vos —que ahora son diferentes, o centrados en in- temas. El doble vínculo se refiere a un tipo
dicios afectivos, cognitivos o motores—, que pierde comunicación en la que se presentan si-
den su valor evocador, como sobre las secuencias multáneamente dos mensajes mutuamente
de encadenamiento —suceden comportamientos excluyentes, de manera que la única manera
distintos que no favorecen la transición de una conde responder a uno de los mensajes es no res-
ducta a otra como estaba siendo habitual— y sobre ponder al otro, la única manera de cumplir
las consecuencias, que se modifican en la dirección una orden es, precisamente, desobedecién-
adecuada. dola (por ejemplo: «debes hacer lo que quie-
En los casos en que la IP se aplica a problemas que ras»). Este tipo de mensajes crea confusión y
implican activación fisiológica elevada, al pedir al pa- paraliza la conducta: no es posible provocar
ciente que haga voluntariamente algo que sucede de voluntariamente una respuesta (por ejemplo,
forma espontánea, se ponen en marcha elementos de ansiedad) que sólo puede aparecer espontá-
reducción de la ansiedad (porque lo que antes debía neamente. El doble vínculo terapéutico se
evitarse por ser ansiógeno ahora no sólo es permitido propone como la base de la IP.
sino que debe provocarse), aumento de la reactancia — La teoría de descontextualización del sínto-
en pacientes desafiantes y que muestran oposición al ma (Omer, 1981), según la cual en la IP no
tratamiento y cambio de expectativas de autoefica- se prescribe el síntoma tal y como se mani-
cia y atribución de control, dado que lo que sucedía fiesta habitualmente en el paciente sino que
de forma automática e involuntaria, ahora sucede siempre se hace de un modo y en un contexto
provocado por el individuo y su atención conscien- diferentes. El contexto del síntoma o la con-
te; si el paciente es capaz de provocar el síntoma, se ducta problema proporciona un significado
percibirá capaz de reducirlo (Greenberg et al., 2006; importante para el paciente, lo que ayuda
Shoham-Salomon et al., 1989). a su mantenimiento (por ejemplo, el temor
Como otras técnicas cognitivas, es posible que a la ansiedad por los efectos que ésta tenga
la IP disminuya las respuestas automáticas nega- sobre el rendimiento). Cuando el síntoma se
tivas y aumente las respuestas controladas, dismi- prescribe o se pide que se haga la conducta
nuya los procesos de autofocalización del paciente problema de una forma diferente, se le saca
en los síntomas o los sesgos atencionales hacia los del contexto (externo o interno, de atribu-
objetos o tareas temidas y favorezca la activación ción), por lo que pierde su significado. La IP
de esquemas cognitivos alternativos más positivos. funciona al apartar a la conducta problema
de su contexto normal, no por un efecto pa- a ella, lo que es incompatible con la ansiedad
radójico en sí mismo. Esta explicación está anticipatoria, que, finalmente, se neutraliza.
en la base aplicada de muchas tareas paradó- Provocar una conducta y a la vez temerla es
jicas y en buena parte de las estrategias de la incompatible (por ejemplo, desear permane-
terapia breve (Cade y O’Hanlon, 1995). cer despierto elimina el temor anticipatorio
— La teoría de la ansiedad recurrente (Ascher y a no dormirse, lo que permite que el sueño
Schotte, 1999), que se refiere al malestar que comience).
experimenta la gente sobre las futuras conse- — La teoría del control mental irónico (Wegner,
cuencias de su reacción de temor, la preocu- 1994, 2002) próxima a los estudios cogniti-
pación porque la ansiedad experimentada en vos básicos sobre los procesos implicados
este momento pueda alcanzar un nivel en el en la paradoja y la dificultad para eliminar
que pierdan el control y se enfrenten a con- pensamientos no deseados en condiciones de
secuencias desastrosas (por ejemplo, parada estrés o cuando se necesita centrar la aten-
cardíaca, pérdida de conocimiento, etc.). Es ción en una tarea difícil. La teoría propone
recurrente porque es una ansiedad que se un sistema bimodal: un proceso operativo
produce por miedo a la propia ansiedad. La intencional, regulador, consciente y volun-
IP es un componente necesario para abordar tario, centrado en los pensamientos desea-
los problemas de ansiedad dado que preci- dos y orientado a su control y a conseguir
samente sus componentes actúan sobre la el estado pretendido (por ejemplo, calma,
anticipación de la misma, anticipación que concentración), y un sistema irónico de su-
deteriora la actuación, lo que, a su vez, ge- pervisión, no consciente e involuntario, que
nera más ansiedad. Cuando se pide realizar busca contenidos cognitivos que indiquen el
la conducta no deseada, se rompe el proceso fracaso por conseguir el estado deseado. Se
circular, bien porque no es posible producir denomina irónico por ser opuesto al objetivo
la conducta, bien porque el sujeto se expone general que pretende el sujeto. La IP inhibe
este proceso irónico precisamente porque el
esfuerzo voluntario se dirige al objetivo con-
Ansiedad anticipatoria
trario, a provocar el estado no deseado, con
lo que el proceso irónico actúa en la direc-
ción opuesta, facilitando el cambio cognitivo
— Cognitiva orientado al fin terapéutico.
Activación — Fisiológica
— Conductual
+
3.2. Procedimiento de aplicación de la
+ intención paradójica
Respuestas de control
Las técnicas de IP se basan en el principio funda-
mental de que los pacientes intenten llevar a cabo la
conducta que están evitando. El terapeuta progra-
Percepción de fracaso
ma la ocurrencia de los síntomas del paciente para
+ que éste los provoque bajo condiciones sistemáticas
y específicas. Se requiere del paciente dos cosas:
Nuevos intentos de control
1. Renunciar al control sobre las respuestas
autonómicas o sobre la conducta de otras
Figura 25.2.—Teoría de la ansiedad recurrente. personas.
2. Engrandecer las temidas consecuencias que cuando trata de provocarlos (por ejemplo, «al acos-
se atribuyen a tales respuestas o conductas. tarse en la cama y apagar la luz, debe permanecer
En su lugar, se indica que se esfuerce para relajado con los ojos abiertos, concentrándose en la
que el síntoma aparezca o para que lo haga tranquilidad y el silencio y dejando que aparezcan
de forma diferente y procure que se produz- pensamientos acerca de si dormirá o no; en el caso
can las peores consecuencias. Para conseguir de que se quede dormido, no pasa nada, podrá in-
este objetivo, la IP puede adoptar diferentes tentarse mejor al día siguiente»).
modalidades de aplicación. Para poder aplicar correctamente la prescripción
de síntomas, el terapeuta debe ser muy específico en
la tarea que prescribe al paciente (qué, cómo, cuán-
3.2.1. Prescripción de síntomas do y dónde debe hacerlo). Por ello, es necesario que
conozca bien cuándo se produce el problema (por
Es la modalidad de IP más común pero no la ejemplo, «¿hay momentos en los que el problema
única. Consiste en pedir al paciente que intente pro- aparece habitualmente o siempre y momentos en los
vocar los síntomas que precisamente desea impedir, que nunca aparece?, ¿hay algún momento específico
o que realice la conducta que no desea, por miedo del día, la semana, el mes..., en que el problema apa-
a las consecuencias que anticipa. Los síntomas de- rece con más o menos frecuencia?»), dónde aparece
ben provocarse de manera similar a como suceden el problema, cuáles son las acciones del problema,
de forma involuntaria, y en las mismas ocasiones sus manifestaciones concretas (por ejemplo, «si hu-
o ante las mismas tareas o estímulos y durante un biera una grabación de vídeo en ese momento, ¿qué
tiempo determinado. Es conveniente que el paciente veríamos?, ¿qué posturas, gestos, movimientos, diá-
provoque voluntariamente los síntomas justo antes logos, etc., podríamos ver y oír?»), con quién se pro-
de que éstos aparezcan de manera natural, o que los duce y cuáles son las excepciones. De esta manera,
mantenga y trate de intensificarlos si es que ya se está en condiciones de prescribir la ocurrencia lite-
han presentado de forma involuntaria. Debe provo- ral del síntoma, traducida en pautas muy concretas
car los síntomas cuando se encuentre en la situación (por ejemplo, «debes intentar que tu corazón lata
en la que habitualmente éstos aparecen (por ejem- más deprisa y más fuerte», en vez de «debes ponerte
plo, evitar quedarse dormido al meterse en la cama, muy nervioso», o «debes pedirle a tu hijo que grite
procurando aguantar despierto el mayor tiempo po- tan alto como pueda y se tire al suelo y patalee cinco
sible; ponerse nervioso y tratar de tartamudear más minutos antes de que sea el momento de apagar la
cuando le toca leer en clase, etc.). televisión» en vez de «pide a tu hijo que monte una
La prescripción de síntomas se aplica principal- rabieta»).
mente en el manejo de respuestas involuntarias — En algunas ocasiones, el terapeuta introduce al-
psicofisiológicas y cognitivas— y de comportamien- gún cambio en la ocurrencia voluntaria del síntoma
tos motores sobre los que el paciente dice no tener —en sus componentes o parámetros— o en el con-
control una vez que comienzan (por ejemplo, tics, texto de su aparición con intención de modificar la
problemas de control de impulsos, enfadarse y gri- secuencia y adquirir control sobre él. Son las moda-
tar) o cuando los intentos de controlar la conducta lidades de extensión y secuenciación o planificación
desadaptativa de otras personas han fracasado (por del síntoma (Dowd y Trutt, 1988).
ejemplo, rabietas infantiles). Debido a la sorpresa Para aplicar las modalidades de secuenciación
que puede provocar, el posible rechazo inicial ante y extensión del síntoma es preciso que la conducta
esta tarea o la falta de recursos del paciente para problema se pueda prolongar en el tiempo de for-
provocar los síntomas, es preciso dar instrucciones ma controlada, suceda de forma habitual y resulte
claras sobre qué hacer mientras lleva a cabo la pres- ansiógena. Si se trata de problemas interpersonales,
cripción, precisamente para someter los síntomas estas modalidades son más eficaces y rápidas. En
a control voluntario o, paradójicamente, inhibirlos estos casos, debe asegurarse especialmente la rela-
TABLA 25.3
Cambios en el patrón de la conducta problema prescritos con IP
Cambiar la frecuencia, el ritmo o la tasa de ocurrencia. Llamar a mamá 50 veces seguidas; provocar
las obsesiones cada 15 minutos.
Cambiar el momento en que sucede. Iniciar la rabieta nada más entrar en el coche.
Cambiar el modo en que se inicia. Agitar la cabeza antes de empezar a tartamudear.
Introducir un inicio aleatorio. Lanzar una moneda y decidir iniciar o posponer el ritual.
Introducir un inicio arbitrario. Comenzar los pensamientos negativos a las 11 p.m.
Cambiar la duración total del problema o de sus componentes. Llorar durante 20 minutos; mantener
el ritual durante 40 minutos.
Cambiar el lugar en que se produce. Posponer la discusión hasta que los dos estén en el baño.
Cambiar la intensidad. Tener pequeñas crisis de ansiedad a diario, exagerar los síntomas.
Modificar los antecedentes. Provocar los síntomas de agorafobia dentro de casa.
Añadir elementos nuevos a la conducta. Pintarse los labios antes de vomitar tras el atracón.
Cambiar la forma de realizar la conducta. Discutir terminando cada frase con una pregunta.
Cambiar el orden de la secuencia. Reñir por las malas notas y luego leerlas por primera vez.
Cambiar el tiempo que transcurre entre un paso y otro. Posponer el atracón cinco minutos.
Crear un cortocircuito, pasar del principio al final. Gritar nada más sentir celos.
Interrumpir la secuencia. Parar a escribir los reproches recibidos antes de contestar.
Descomponer el patrón en elementos más pequeños. Analizar despacio cada síntoma.
Unir una actividad gravosa. Si no se duerme en 15 minutos, levantarse y limpiar la casa.
Cambiar los participantes. Provocar la ansiedad en presencia de la persona de seguridad.
Introducir el humor. Dar un premio a la persona que más grite en una discusión.
ción terapéutica, ser muy directivo, mostrar mucha tivos propuestos y eliminar el problema, por lo que
confianza en la eficacia de la técnica y acompañar la debería desalentarse de conseguirlo. Evidentemen-
prescripción de información precisa, que favorezca te, estos comentarios e indicaciones pesimistas son
su aceptación. A veces, el razonamiento de la tarea sólo aparentes, puesto que el efecto que se preten-
se basa en una reformulación y reencuadre del pro- de es precisamente el opuesto: acelerar el cambio y
blema y las soluciones intentadas, la normalización aumentar el compromiso del paciente con el trata-
o en el empleo del humor y la reducción al absurdo. miento.
Esta versión de la IP es recomendable para ma-
nejar conductas sobre las que el paciente sí puede
3.2.2. Restricción y contención del cambio ejercer control directo pero no lo hace o se resiste
a cumplir con las tareas que podrían conseguir los
El terapeuta renuncia al cambio, lo desaconseja objetivos.
e incluso lo prohíbe, o subraya ante el paciente las Algunas de las estrategias de contención que
enormes dificultades para poder alcanzar los obje- pueden diseñarse son:
— Estrategia de calma: «no apresurarse», ha- conocer muy bien qué hacer para poner las
cer muy lentas las mejorías, intentar cambios cosas peor. A continuación enumera los in-
«muy prudentes y despacio», anticipar las tentos de solución del paciente y sus conse-
recaídas tras la mejoría o negar la posibili- cuencias indeseables, y comenta que quizá si
dad de que ésta suceda «por la gravedad del no lo hace, o hace lo contrario, el problema
caso». Partiendo de la idea de que el proble- no empeore.
ma se mantiene por las soluciones ineficaces — Contraexigencia: se indica a los pacientes
intentadas, si el paciente trata de avanzar que no deben esperar ningún cambio hasta
más despacio en la solución del problema, que transcurra un determinado período de
deberá hacer menos esfuerzos para resolver- tiempo.
lo, con lo que éste mejorará.
— Subrayar «los peligros de una mejoría», o ex- La restricción paradójica es útil con pacientes
plorar con el paciente qué problemas tendrá desafiantes, que tratan de retar al terapeuta con una
que resolver cuando haya resuelto el proble- actitud negativista y de incumplimiento de tareas,
ma actual, o qué beneficios secundarios depor lo que la prescripción de lentitud o incumpli-
jará de obtener cuando su problema actual miento puede acelerar el cambio y aumentar la
ya no esté presente (por ejemplo, «¿qué será participación y el compromiso. También puede em-
lo peor que te pueda suceder si este proble- plearse cuando se quieren plantear nuevos y más
ma se resuelve?, ¿qué inconvenientes le ves amplios objetivos o ante problemas que suponen
a mejorar?», «no podré ayudarle mientras un tratamiento costoso en tiempo y esfuerzo (por
no pueda decirme cuáles son los riesgos que ejemplo, tartamudez) para aumentar la motivación
tendrá que asumir cuando ya esté bien», «si hacia el cambio.
mejora su depresión, es posible que sus ami-
gos le propongan más actividades, en las que
usted tendrá que participar», etc.). 3.2.3. Replanteamiento y cambio de postura
— Prohibir el cambio y los intentos eficaces de
solución que se han mostrado antes, al me- Se emplea en casos de pacientes desafiantes o en
nos durante un tiempo determinado (por aquellos que obtienen alguna ventaja por la conduc-
ejemplo, prohibir la penetración en la relata problema y en los problemas de pareja o familia,
ción sexual cuando la mujer está muy excita- en los que se intenta controlar la conducta del otro
da tras una correcta estimulación, en un caso mediante la imposición, la discusión y la escalada
de vaginismo). simétrica (Fisch et al., 1984). En estos casos, el tera-
— Ofrecer un cambio de dirección: consiste en peuta adopta la interpretación catastrofista del pro-
indicar que el tratamiento seguido hasta el blema que tiene el paciente e incluso la exagera más
momento no ha sido eficaz o al menos no en con el fin de provocar su reacción en la dirección
la medida de lo esperado, por lo que se hace opuesta (por ejemplo, cuando el paciente, sin mo-
necesario un cambio de orientación «para tivo aparente, se queja de su poca valía para recibir
desatascar» el problema, proponiendo nue- comentarios piadosos del terapeuta o sus familiares,
vas tareas. éstos le dan la razón e incluso consideran que aún es
— Indicar cómo empeorar el problema: para lo menos válido de lo que dice).
cual basta con indicar al paciente, con cierta Una modalidad empleada en terapia de familia
ironía pero seriamente, que debe seguir in- es el sabotaje benévolo, en el que se pide al cliente
tentando las soluciones ineficaces, e incluso que ponga freno a la escalada simétrica de discu-
«hacer más de lo mismo» para resolver el siones, imposiciones o amenazas dando la razón al
problema. El terapeuta lamenta no poder «contrincante» y adoptando una postura aún más
ayudar, pero se muestra en condiciones de sumisa. Esta actitud suele atenuar la ira del otro,
que ya no puede alimentar su enfrentamiento con cambiar el nombre y transformar el lenguaje para
la oposición del interlocutor, sino que suele adoptar presentar los síntomas como conductas concretas
también una postura de aceptación y sumisión. A sobre las que se puede adquirir control.
veces se prescriben inofensivos pero molestos «des-
cuidos» pidiendo que se disculpe cada vez que sea
recriminado por ellos, con intención de motivar 3.2.5. Programación de recaídas
para el cambio de la otra persona (por ejemplo, una
madre pide perdón a su hijo por haber tirado a la Consiste en pedir al paciente que está mejorando
basura algunas cosas que tenía tiradas por el suelo o que tiene control sobre su conducta problema que
de su habitación creyendo que era ella la responsa- trate de estar mal otra vez o que vuelva a hacer lo
ble del orden y que no le cabían en la papelera, que que no desea. El hecho de pensar en cómo se po-
ella tampoco había vaciado). drían empeorar las cosas permite a menudo darse
cuenta de cómo se contribuía a mantener los proble-
mas de una forma que puede ser más difícil cuando
3.2.4. Reformulación del problema: se piensa en cómo mejorar.
reformulación y redefinición Las recaídas programadas son, precisamente,
una estrategia de prevención de recaídas y de afian-
No es propiamente una intervención paradójica, zamiento de los logros conseguidos. Como técnica
pero se emplea con frecuencia asociada a la pres- paradójica pretende evitar que la recaída suceda
cripción de síntomas y a la restricción con la finali- fuera del control del paciente y que éste tenga ex-
dad de cambiar el significado de la conducta proble- periencia directa de que la mejor manera de hacer
ma y favorecer la aplicación de la IP. En ocasiones, que el problema aparezca de nuevo es volver a los
se trata de presentar el síntoma como positivo e fracasados intentos de solución anteriores o dejar de
incluso deseable, no por sus manifestaciones en sí hacer lo que ha demostrado eficacia. En cualquier
sino por lo que pueden significar (por ejemplo, in- caso, si la recaída sucede cuando es prescrita por
terpretar la depresión como propia de personas sen- el terapeuta, la valoración que hace el paciente de
sibles, como un período de descanso de las obliga- ella es diferente (por ejemplo, no es un fracaso sino
ciones cotidianas, como una ocasión para que otras el cumplimiento de una tarea y una ocasión para
personas le muestren su preocupación y dedique su aprender controlada por paciente y terapeuta) y sus
atención a su propio malestar y no a preocuparse efectos también lo son. En otros casos, planificar
por otros, o la oportunidad para que otros miem- una recaída para que tenga lugar cuándo y dónde
bros de la familia comiencen a hacerse cargo de las se decida de antemano es una buena manera de que
tareas que habitualmente recaen sobre el paciente). no tenga lugar, debido a la acción de los factores
La reformulación es útil si dificulta al paciente vol- paradójicos presentes en la tarea.
ver a su anterior punto de vista sobre el problema o Se ha incluido la prescripción o programación de
al menos ofrece otras interpretaciones posibles más recaídas en casos de abuso de alcohol y otras drogas,
adaptativas. Si se convence al paciente de que el sín- pidiendo a los pacientes que «pierdan el control» y
toma es algo adaptativo, es más fácil que ceda en sus vuelvan a consumir en un momento y de una forma
intentos negativos de solución del problema, pues determinados, lo que altera la secuencia completa y
lo indeseable se interpreta como positivo. Un buen permite posponer el consumo y atribuir a su propia
ejemplo es indicar que conviene que se presente el eficacia el logro de la abstinencia. En otras ocasio-
síntoma (por ejemplo, ansiedad o insomnio) y no se nes, esta técnica elimina el riesgo de atribuir la re-
haga nada por evitarlo para poder estudiarlo bien y caída al atractivo de la conducta adictiva y permite
aportar más información al terapeuta. rechazar las expectativas positivas acerca de las con-
Otra posibilidad es reetiquetar el problema sin secuencias anticipadas del consumo (por ejemplo,
necesidad de reformularlo. La redefinición supone «está claro que debes seguir bebiendo; es pera cin-
co días y bebes lo que quieras aquí. Mientras tanto, También se puede emplear la anticipación de
anota todo lo que esperas conseguir de esa primera los resultados con la finalidad de provocar el efecto
copa»). Además, sirve para poner en marcha las ha- contrario (por ejemplo, «seguro que ahora tendrás
bilidades entrenadas para el control de la conducta más miedo» o «este paso será el más difícil» o «e$
problema en los momentos en que ésta se presente una tarea muy difícil que dudo que puedas hacer»)
de nuevo. Conviene estar seguro de que la anticipación que se
Las modalidades de recaída programada pro- realice no será acertada.
puestas por Marlatt y Gordon (1985) son: Otras tareas que pueden incluirse aquí, propias
de la terapia breve, son la exploración de las excep-
— Estrategia de «última trinchera»: planificar ciones al problema y del cambio pretratamiento
y prescribir Ja recaída cuando se anticipa (por ejemplo, se pide al paciente que repita aquellos
que ésta es inminente, a pesar de todos los comportamientos que impidieron que apareciera el
esfuerzos por controlarla. problema o le permitieron controlarlo), el empleo de
— Desconfirmación de las expectativas posi- la «pregunta milagro» y las proyecciones al futuro y
tivas. escalas de avance (Rodríguez-Arias y Venero, 2006).
— Planificar recaídas como parte del programa El siguiente diálogo entre paciente y terapeuta
de tratamiento: para cambiar la interpreta- resume el momento en que éste prescribe la IP de
ción catastrofista de la conducta problema y manera directa y explícita. Será un buen ejercicio
desactivar el efecto de contrarregulación. para el lector identificar cuáles de las modalidades
paradójicas descritas en este apartado se recogen en
este caso.
3.2.6. Confusión e interferencia T: En definitiva, y como hemos comentado antes,
creo que el problema es que tratas de hacer las cosas
Consiste en emplear un lenguaje confuso, irre- perfectamente, lo cual es muy loable, pero sin con-
levante y ambiguo para obligar al paciente a dar seguirlo del todo, por lo que notas una gran frustra-
información más precisa, cuando éste se resiste a ción. No eres todo lo perfecto que deseas.
concretar sus problemas en términos operativos o P: Efectivamente, y eso es lo que me hace poner-
a seguir los pasos de una evaluación sistematizada. me nervioso y preocupado. La idea de que podría
Esta confusión creada por el terapeuta le obliga a estar siempre mejor y empleo mucho tiempo, y cam-
concretar su información si quiere que la conversa- bio una y otra vez los borradores del texto...
ción discurra de manera comprensible. T: Y así deberías seguir hasta la eternidad para
poder estar del todo satisfecho. Bien, el problema es
que esas ideas acerca del perfeccionismo y la ansie-
3.2.7. Utilización dad aparecen siempre cuando quieren y tú no haces
otra cosa que seguirles la corriente, razonando, o
Consiste en emplear algunas técnicas de evalua- tratar de eliminarlas por todos los medios y no lo
ción no con finalidad de recoger información sino logras, lo que es además un defecto, ¿es así?
para provocar reactancia y alterar el curso del pro- P: Así es, y resulta agotador.
blema (por ejemplo, emplear el autorregistro deta- T: Claro. Tratar de mantener el control sobre los
llado de las obsesiones con el fin de modificar su propios pensamientos exige mucho entrenamiento,
secuencia). En otras ocasiones, se atribuye cualquier sobre todo en aquellos que aparecen con cierta dosis
cambio positivo a la actitud o comportamiento del de ansiedad. Y tú deberías intentar hacer eso tam-
paciente en las tareas de evaluación o intervención, bién perfectamente. Hasta ahora, lo único que haces
aunque no exista una relación clara, o se define cuales esperar a que esos pensamientos vengan cuando
quier cambio en el patrón del problema como un quieran y tratar de luchar contra ellos, pero perma-
progreso terapéutico. necen hasta que deciden irse.
TABLA 25.4
Fases en la aplicación de la intención paradójica
1. Evaluación funcional del síntoma o conducta problema y del objetivo
— Descripción topográfica y funcional. Análisis de secuencias de la conducta problema.

— Establecimiento claro de la relación funcional entre conducta problema e intento de solución: ciclo sín-
toma-solución como hipótesis de mantenimiento.
— Determinación del denominador común de las soluciones intentadas ineficaces.
— Conocer la «lógica» del paciente que le lleva a emplear las soluciones ineficaces.
— Definir operativamente el objetivo en términos de acción o cambio de conducta.
2. Redefinir el síntoma o conducta problema
— Explicación de la «bondad» del síntoma y cambio de significado, siempre en relación con el análisis fun-
cional. Asegurar aceptación del paciente y compromiso de cambio.
— En pacientes desafiantes, favorecer su resistencia en vez de intentar reducirla.
— En ocasiones, emplear replanteamiento y exageración del síntoma.
— Mostrar mucha seguridad en la redefinición. Estrategia de pacto del diablo (por ejemplo, «conozco un
método infalible, pero sólo se lo diré si se compromete a seguirlo»).
3. Prescripción del síntoma o indicar cambios en el propio patrón de la queja
— Provocar el síntoma en el lugar y momento indicados y de la forma señalada, con instrucciones específi-
cas y estructuradas... Secuenciar las tareas.
— Relacionar las tareas con la postura del paciente y la explicación ofrecida para que resulten lógicas.
— Establecer un límite de tiempo parta el tratamiento.
4. Reformular y reatribuir los efectos de la IP
— Si fue capaz de provocar el síntoma, atribuir control e introducir cambios.

— Si no fue capaz, interpretar como intento fallido y reintentar; tras sucesivos fracasos, reformulación y
obtención de consecuencias.
— Usar lenguaje del paciente y razones válidas basadas en conductas concretas.
5. Predecir y programar recaídas
— Explicación de la recaída como un retroceso en el cambio y ocasión para aprender.

— Indicar la recaída o señalar cómo empeorar los síntomas.
— Si el paciente es desafiante, indicar restricción o contención del cambio.
6. Finalización del tratamiento
— Explicar la técnica de IP y dar indicaciones de cómo aplicarla sin ayuda del terapeuta.
P: Sí, es como si tuvieran vida propia (entre son- 3.3. Variaciones de las técnicas paradójicas
risas). Van y vienen cuando quieren. ¡Si yo pudiera
impedirlo o al menos que desaparezcan cuando lo Además de las modalidades de IP que se han e\.
intento...! puesto, existen técnicas terapéuticas que implican
T: No. Para que puedas controlarlos, el primer elementos paradójicos, aunque su actuación no $e
paso consiste en que seas tú quien determine cuán- explique sólo por la paradoja. Pueden emplearse
do tienen que venir, con qué contenido y durante con intención de activar sus efectos paradójicos o
cuánto tiempo. Éste es el primer paso en la tarea de relacionarlas con el marco común de tratamiento
controlarlos. Se trata de provocarlos adrede. basado en la IP.
P: ¿Seguro? Pero ¿no es eso lo que tratamos de
evitar?
T: Sin duda que sí. Pero este tipo de ideas recu- Práctica masiva o práctica negativa
rrentes funcionan así, como si nos retasen. Como tú
dices, como si tuvieran vida propia. Propuesta por Dunlap (1928) para el control de tics
P: Sí... y hábitos motores nerviosos, peligroso o molestos, se
T: Dices que cuando te levantas a las ocho para ha considerado la primera técnica paradójica emplea-
ir a la facultad no suelen aparecer estas ideas, ¿es da en terapia de conducta. Consiste en pedir al pacien-
así? Es como si estuvieran aún dormidas, y esperan te que repita muchas veces (100-150 veces, o constan-
a mediodía o por la tarde, cuando te pones a estudiar temente durante un período de tiempo determinado)
o a preparar los trabajos. Pues bien, ahí es cuando la conducta problema, sin descanso. No es preciso
debes comenzar a atacar: a las ocho de la mañana, conocer el reforzador que mantiene la conducta, pero
nada más levantarte, antes de ducharte y desayunar, sí su topografía y frecuencia. El fundamento de la téc-
debes comenzar a pensar en estas cosas, hacer que nica es que la práctica voluntaria y masiva de la con-
aparezcan los pensamientos obsesivos acerca de tu ducta en un período de tiempo concentrado la hace
rendimiento y lo bien que deberías hacerlo todo para aversiva y produce saciación e inhibición reactiva, por
evitar ser considerado un torpe. Debes mantener esos lo que su aparición posterior es menos probable.
pensamientos al menos media hora. Lo más seguro Una modalidad aplicada a los tics infantiles es la
es que te cueste, pero debes esforzarte en ello. Ade- práctica masiva contingente, en la que el niño debe
más, probablemente esos pensamientos te parezcan repetir el tic o hábito tan exactamente como pueda
absurdos o traten de desaparecer. Es muy importante durante 30 segundos después de cada ocurrencia es
que los mantengas nítidamente para conocerlos bien espontánea.
cuando tú lo deseas. Si notas que tu mente se distrae La práctica negativa se puede emplear también
hacia otras cosas, debes traerla de nuevo a estas cavi- para eliminar la discusiones familiares, que a menu-
laciones. Y cuando aparezcan de manera espontánea, do son repetitivas y estereotipadas hasta el extremo
aprovecha su presencia para estudiarlas de nuevo, es- de poder predecir lo que el otro va a decir o hacer o
cribiendo con detalle lo que aparece, al menos duran- en comportamientos peligrosos (por ejemplo, encen-
te diez minutos. Si estos pensamientos deciden venir der cerillas por niños) o molestos (por ejemplo, re-
solos, tú deberás decidir cuándo se marchan. clamar a los padres o pedir hablar constantemente).
P: ¿Seguro que esto será posible?
T: Creo que es difícil, pero estoy seguro de que
alguien tan preocupado por hacerlo todo bien será Programación de quejas o «tiempo basura»
capaz de intentarlo hasta que lo consiga. Sólo cuan-
do seas capaz de provocar los pensamientos en vez Consiste en negociar con el paciente una serie de
de dejar que sean ellos los que aparezcan y tú trates períodos específicos durante el día en los que debe
de eliminarlos estarás en condiciones de poder neu- pensar intencionadamente y anotar las ideas negati-
tralizarlos del todo. vas recurrentes que le asaltan de manera involunta-
ria e incontrolada en otras situaciones y momentos. en el supuesto de que al intentar eliminar o bloquear
La frecuencia y duración de estos períodos depen- el deseo, éste aumenta su intensidad y frecuencia. El
den de las posibilidades reales del paciente y de su procedimiento consta de tres etapas:
eficacia en los primeros ensayos. Se programan para
momentos en los que no interfiera con otras activi- 1. Adoptar una postura relajante para analizar
dades, de manera que el paciente pueda dedicarse en qué partes del cuerpo se experimenta el
sólo a la tarea. Como norma general, conviene que deseo.
sean más frecuentes y duraderos al principio (por 2. Centrarse en una de ellas y verbalizar las
ejemplo, cuatro o cinco veces al día, durante 10-15 sensaciones que se tienen en ese momento.
minutos cada vez) y reducir gradualmente su ocu- 3. Hacer lo mismo con el resto de las partes del
rrencia y duración si la frecuencia de pensamientos cuerpo que se encuentran activadas.
inesperados disminuye. En esos momentos no debe
hacer otra cosa que pensar en aspectos negativos o En vez de evitar el deseo, el paciente debe «desli-
mantener sus ideas obsesivas (Vázquez, 2003). zarse» por él hasta que desaparezca de forma natural.
Exposición al deseo de consumo Juego paradójico

(urge surfing)
Se presenta como IP autoaplicada. Es eficaz para
Diseñada por Marlatt y Gordon (1985) dentro de motivar a un tratamiento guiado por el terapeuta,
los programas de prevención de recaídas, se orienta para dar indicaciones de generalización tras la tera-
a la reducción del deseo condicionado de consumo pia o con finalidad preventiva, para explicar por qué
de sustancias en la fase de deshabituación. Se basa algunos problemas se mantienen por los intentos de
TABLA 25.5
El juego paradójico (adaptado de McKay, Davis y Fanning, 1985)
El problema
¿Qué es lo que más teme experimentar en la vida y desea dejar de temer y evitar? Descríbalo con una conducta (por
ejemplo, en vez de enfadarse escriba «gritar»),
¿Cuándo y dónde se produce? ¿Cuánto dura? ¿Con quién está? ¿Qué hace exactamente? ¿Cómo se siente ac-
tuando así?
Objetivo y compromiso
— Señale cinco formas en las que desea plantear el cambio de conducta.
— Escriba su compromiso, un contrato consigo mismo para terminar el juego paradójico.
El plan y su justificación
Permitirse hacer lo que piensa que no debería hacer, autorizarse lo que se ha negado.
— Escribir la conducta problema y cuándo, dónde y durante cuánto tiempo suele hacerlo.
— Introduzca un cambio o dos: en el lugar, en el momento, en la forma en que lo hace...
— Escriba la razón por la que quiere hacer una cosa así: práctica, filosófica, ridícula...
Acción y valoración de los resultados de los sucesivos intentos
solución. Debe indicarse que puede no funcionar y 3. En sentido amplio, siempre que el análisis
parecer ridículo, pero que debe terminar el juego — funcional determine que son las soluciona
dura unos 20 minutos— si decide iniciarlo. del paciente las que agravan o mantienen el
problema.
3.4. Ámbitos de aplicación de la intención En estos casos, la IP se traduce en tareas especí-

paradójica ficas que actúen como un «giro de 180o» respecto al
patrón común de las soluciones intentadas.
Las técnicas de IP se han empleado como com- En el caso de pacientes desafiantes o poco moti-
plemento de otras estrategias, como técnica de elec- vados, conviene emplear técnicas de contención del
ción cuando otras intervenciones han fracasado o cambio y redefinición negativa, seguidas de pres-
como herramienta principal para el manejo del pro- cripción de síntomas —anticipando que el paciente
blema. En general, se considera que la IP es la técni- intentará que no sucedan— siempre que las conduc-
ca de elección —o al menos un componente princi- tas que se pretenda cambiar estén bajo el control del
pal en programas de tratamiento amplios— en tres paciente, esto es, sean respuestas operantes.
situaciones: En pacientes colaboradores que experimentan
falta de control sobre sus síntomas, se ha empleado
1. Con pacientes desafiantes y oposicionistas. IP en casos de insomnio, agorafobia, pánico, tras-
2. Con pacientes que experimentan falta de torno de conversión, ansiedad antes de los exáme-
control sobre su comportamiento, o cuando nes, fobia social, miedo a hablar en público, hipo-
el temor al problema y sus consecuencias es condría, trastorno obsesivo-compulsivo, depresión,
su principal mantenedor (por ejemplo, ansie- disfunciones sexuales (especialmente problemas de
dad recurrente). erección, eyaculación precoz y vaginismo), tarta-
TABLA 25.6
Denominadores comunes de las soluciones que mantienen el problema
Denominador común Giro 180° Técnica paradójica
Forzar algo que sólo puede suceder Provocar síntomas y no controlarlos. — Prescripción de síntomas.
espontáneamente. — Redefinición.
— Asociar tarea aversiva.
Dominar un acontecimiento temido — Provocar el acontecimiento te- — Prescripción de síntomas.

evitándolo. mido. — Recaída programada.
— Exponerse y fracasar.
Llegar a un acuerdo mediante opo- — Fingir la sumisión. — Sabotaje benévolo.

sición. — Cambio de roles. — Redefinición.
Conseguir sumisión mediante la libre — Peticiones directas. — Redefinición.

aceptación. — No intervención. — Replanteamiento.
— Contrato.
Confirmar las sospechas mediante — Reducir al absurdo. — Interferencia.

autodefensa. — Crear incertidumbre.
mudez, tics y hábitos nerviosos, bulimia, anorexia, otros signos de tensión articulatoria, sobre todo
trastornos de conducta infantil, comportamiento movimientos laterales de la cabeza, extensión de
negativista y desafiante en adolescentes, falta de los labios y parpadeo, que acompañan a los tar-
motivación académica y procrastinación, trastorno tamudeos y transmiten una imagen de esfuerzo al
evitativo de la personalidad, problemas de retención hablar. Aunque tartamudea de forma habitual, hay
de orina, estreñimiento crónico y encopresis, co- situaciones en las que lo hace aún más, especial-
lon irritable y enfermedad de Crohn (Mills, 2000) mente cuando anticipa que tendrá más problemas
y, por supuesto, problemas familiares y de pareja de fluidez, cuando se encuentra nervioso y cuando
en el marco de la terapia breve. En la mayoría de debe hablar por teléfono desde la oficina. Entre los
los casos, se utiliza reformulación y prescripción de intentos que hace para controlar su tartamudez o,
síntomas y, si el avance es rápido, programación de al menos, disimularla, está el uso de muletillas al
recaídas o, en menor medida, contención. inicio de la frase (por ejemplo, «esto, ehh» es muy
Por otra parte, no debe emplearse cuando hay habitual), la sustitución de palabras y la repetición
mala relación terapéutica ni en pacientes paranoide la palabra anterior al bloqueo. Evita muchas si-
des o suspicaces o con ideas o conductas autolesivas. tuaciones de habla, especialmente relacionadas con
Debe evitarse siempre una actitud manipulativa o hablar con personas menos conocidas o con ciertos
basada en el secretismo de los mecanismos de ac- compañeros de trabajo, porque le da mucho apuro,
ción de la paradoja. ya que una vez les oyó que se referían a él de ma-
nera despectiva debido a su tartamudez. No tiene
demasiados problemas para atender al público por-
3.5. Un ejemplo ilustrativo de la utilización que las frases son cortas y bastante estereotipadas,
de intención paradójica y cuando debe hablar más tiempo «tengo menos
temor porque son clientes más conocidos, que me
Ernesto es un empleado de banca de 32 años con respetan, o tengo cierta sensación de control al otro
tartamudez crónica. Desde niño recuerda haber lado del mostrador». Con su familia y sus amigos,
tenido frecuentes repeticiones de sílabas, prolon- pocos pero antiguos, no teme tartamudear y habla
gaciones de fonemas (sobre todo /a/ y /s/ al inicio todo lo que desea.
de la palabra) y, sobre todo, bloqueos con tensión Ernesto recibió tratamiento logopédico hace va-
que le impiden continuar diciendo la palabra desea- rios años, y aprendió a leer y hablar más despacio,
da. Junto con los tartamudeos, aparecen algunos con lo que reducía la frecuencia y severidad de los
TABLA 25.7
Programa de intervención en un caso de tartamudez crónica
Objetivos Técnicas utilizadas

1. Disminuir frecuencia y severidad de las disfluencias. 1. Modificación de la tartamudez con tartamudeo sen-
2. Eliminar esfuerzo articulatorio en bloqueos. cillo (TS).
3. Reducir ansiedad anticipatoria en situaciones de ha- 2. Entrenamiento en habla lenta:
bla. a) Tiempo fuera de habla.
4. Eliminar ideas irracionales acerca de la evaluación b) Transformación mediante TS.
de los oyentes y centrar la atención en sus reacciones 3. a) Intención paradójica: prescripción de sínto-
ante los tartamudeos. mas mediante TS (falsificación).
b) Exposición gradual en vivo a situaciones de
habla.
4. Intención paradójica.
tartamudeos, pero este tratamiento no se generalizó En esta parte del tratamiento, y después de tener
al habla ordinaria y además su habla lenta le sona- control sobre la técnica de tartamudeo sencillo (por
ba profundamente artificial y costosa. Sólo lo aplicó ejemplo, alargar el primer sonido continuo de la pa-
cuando debía leer en voz alta, cosa que le ha costado labra y suavizar oclusivas), se le pidió que falsificara
siempre mucho y que evitaba. También evita usar disfluencias en ciertas situaciones fáciles para él (por
el teléfono, pedir en los restaurantes y hablar con ejemplo, que fingiera algunos tartamudeos sencillos
desconocidos. de forma voluntaria en alguna frase con clientes que
Solicita tratamiento porque ha recibido una ofer- llevaran gafas; con el resto, debía hablar un poqui-
ta de promoción laboral y le han indicado que debe to más despacio y, cuando detectara bloqueo parar
mejorar algo su habla y los movimientos asociados un segundo y emplear tartamudeo sencillo —trans-
a sus tartamudeos para desempeñar su trabajo me- formación—). Ernesto entendió que la tarea era en
jor, ya que ahora tendrá que tratar habitualmente parte un juego en el que él decidía si tenía control
con personas menos conocidas. sobre la tartamudez, aunque sólo fuera para que
Tras la evaluación funcional, se propuso un pa- apareciera más veces, pero, en este caso, de forma
quete de intervención breve de modificación de la voluntaria.
tartamudez (Salgado, 2005) junto con exposición a La parte más difícil del tratamiento fue cuando
situaciones comunicativas difíciles, tiempo fuera de se le pidió que dedicara un tiempo a ponerse ner-
intentos de solución e IP para modificar la ansiedad vioso antes de hablar con algunos compañeros del
asociada a las disfluencias y sus intentos por disi- banco y tratara de tartamudear un poco más. Como
mularlas. esta prescripción no se cumplió, dado el grado de
La utilización de la IP se efectuó con doble inten- ansiedad que generaba, se mantuvo la prescripción
ción. Por una parte, para aumentar la frecuencia de de falsificación de tartamudeos en esas ocasiones
exposiciones a su propia tartamudez, en situaciones «para darles de su propia medicina: ellos no sabrán
difíciles pero con control por su parte (por ejemplo, si tartamudeas adrede». La tarea no se cumplió
«si finges un bloqueo empleando tartamudeo sen- siempre, pero Ernesto comentó la facilidad que te-
cillo, sólo tú sabrás que no es un bloqueo real»), y nía para sustituir las disfluencias reales por tartamu-
para eliminar los intentos ineficaces de control de deos sencillos y que ya no dedicaba tanta atención
las disfluencias (hablar deprisa, repetir...), que au- a saber si se estaban fijando en cómo hablaba más
mentan los esfuerzos articulatorios y hacen más vi- que en lo que decía. Empleó mucho la falsificación
sibles los tartamudeos. Además, Ernesto se mostró cuando usaba el teléfono con personas amigas, con
muy de acuerdo con que «la tartamudez en los adul- las que habló por primera vez de la tartamudez y
tos constituye, en buena medida, los intentos por no su tratamiento de una manera abierta, e incluso lle-
tartamudear, y cuanto más lo intento, si estoy ner- garon a bromear con el tema, lo que a Ernesto le
vioso, peor lo hago». pareció el mayor éxito del tratamiento.
Dantin, L. (2005). La technique d’arrét de la pensée ou McKay, M., Davis, M. y Fanning, P. (1985). Técnicas cog-
penser l’arrét de la technique? Journal de Thérapie nitivas para el control del estrés. Barcelona: Martínez
Comportementale et Cognitive, 15, 114-118. Roca.
A pesar de tratarse de un artículo breve, se lleva a Aunque se trata de un manual ya clásico y con po-
cabo una interesante y actualizada discusión sobre los cas referencias teóricas, continúa siendo de interés,
límites de eficacia de esta técnica y su uso en la prác- sobre todo en la descripción de los procedimientos
tica clínica. concretos de estas técnicas y algunas de sus variantes.
Rodríguez-Arias, J. L. y Venero, M. (2006). Terapia fami- Vázquez, C. (2003). Técnicas cognitivas de intervención
liar breve. Guía para sistematizar el tratamiento tera- clínica. Madrid: Síntesis.
péutico. Madrid: CCS.
Una de las más recientes revisiones en castellano
Es difícil encontrar textos que presenten los tra- de técnicas cognitivas, y, entre ellas, parada de pen-
tamientos de terapia breve de modo sistematizado y samiento e intención paradójica. El primer capítulo,
aporten sugerencias útiles para la terapia de conducta. además, es una interesante reflexión clínica sobre los
Este libro es una excepción, que aporta interesantes procesos cognitivos. Una obra de consulta sugerente
pautas para el empleo de las técnicas paradójicas. Son y obligada.
especialmente útiles los capítulos 5 y 8.
1. La parada de pensamiento: c) Hay que desestimar los efectos sobre la

autoeficacia y sensación de control del
a) Es una técnica adecuada para modificar sujeto.
el contenido de pensamientos intrusi-
vos. 4. El entrenamiento de esta técnica:
b) Es útil a la hora de modificar pensa- a) Debe llevarse a cabo en el contexto es-
mientos repetitivos elaborados. tresante en el que está inmerso el sujeto.
c) Es útil para disminuir la frecuencia y b) La técnica tiene un éxito inmediato,
duración de pensamientos repetitivos, apreciándose una desaparición definiti-
mecánicos e intrusivos no elaborados. va de los pensamientos intrusivos.
2. Cuando se emplea parada de pensamiento c) Al principio la técnica tiene un éxito li-
en el tratamiento de las obsesiones puras: mitado, los pensamientos desaparecen
sólo temporalmente y es posible que re-
a) El objetivo fundamental es que el sujeto aparezcan.
escape de la idea obsesiva. 5. Cuando se utiliza la parada de pensamiento:
b) Se trata de detener los rituales encubier-
tos antes de que comiencen. a) Se debe usar siempre un estímulo aver-
c) Debemos comenzar el entrenamiento sivo muy intenso para detener el pensa-
con los pensamientos que generan más miento.
malestar e interferencia en la vida coti- b) Debe tener prioridad sobre el empleo de
diana del sujeto. otras técnicas cognitivas.
c) Generalmente se emplea como técnica
3. A la hora de explicar la eficacia de la parada
auxiliar complementaria a otras estra-
de pensamiento:
tegias.
a) La hipótesis clásica del escape de las 6. La intención paradójica (IP) consiste princi-
ideas intrusivas explica la eficacia de la palmente en pedir al paciente que:
técnica en el tratamiento del TOC.
b) La hipótesis del escape de las ideas in- a) Considere de otra manera su problema
trusivas explica la poca eficacia de la (por ejemplo, reencuadre) para seguir
técnica en el tratamiento del TOC. controlándolo.
b) Trate de provocar voluntariamente el b) Voluntarias, que el paciente desea que se

problema que le preocupa y anticipar produzcan con más frecuencia.
las consecuencias. c) Cognitivas, centradas en las consecuen-
c) Se oponga a las prescripciones te- cias de controlar correctamente el pro-
rapéuticas para que el problema no blema.
aparezca.
9. La técnica de «sabotaje benévolo» puede
7. Según el modelo de procesamiento irónico emplearse ante problemas:
de Wegner (2002), la IP activa:
a) Personales, especialmente de ansiedad
a) Un proceso voluntario de evitación del anticipatoria.
síntoma. b) Interpersonales, sobre todo cuando una
b) Un proceso involuntario de anticipación de las partes no desea ningún cambio.
de fracaso en el control del síntoma. c) Familiares, siempre que ningún miem-
c) Un proceso involuntario de anticipa- bro esté dispuesto a colaborar.
ción de fracaso en la producción volun-
10. No es recomendable emplear IP con pacientes:
taria del síntoma.
8. La prescripción de síntomas es especialmen- a) Oposicionistas y poco colaboradores, ya
te útil para manejar respuestas: que se niegan a cumplir las tareas.
b) Paranoides o con ideas autolesivas.
a) Involuntarias, sobre las que el paciente c) Que presentan ideas obsesivas, agorafo-
quiere tener control. bia o fobia social.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c b b c c b c a b b
Entrenamiento en habilidades sociales
VICENTE E. CABALLO
M.A JESÚS IRURTIA
26
1. INTRODUCCIÓN ceptualización de la conducta socialmente habilido-
sa implica la especificación de tres componentes de
El entrenamiento en habilidades sociales (EHS) la habilidad social: una dimensión conductual (tipo
es una de las técnicas cognitivo-conductuales más de habilidad), una dimensión personal (las variables
potentes de las que disponemos hoy día, utilizán- cognitivas) y una dimensión situacional (el contexto
dose para aumentar la eficacia interpersonal, para ambiental). Por otra parte, las clases de dimensiones
el tratamiento de diferentes problemas psicológicos que integran el campo de las habilidades sociales
y para la mejora general de la calidad de vida. No son las siguientes (Caballo, 1991b, 1997):
obstante, se trata de una de las técnicas de interven-
ción más difíciles y laboriosas, ya que requiere co- 1. Iniciar y mantener conversaciones.
nocimientos de muy diversas áreas de la psicología 2. Hablar en público.
por encontrarse, con frecuencia, determinada por 3. Expresión de amor, agrado y afecto.
la subcultura en la que se lleva a cabo el compor- 4. Defensa de los propios derechos.
tamiento que se va a entrenar. Desde sus primeros 5. Petición de favores.
inicios como entrenamiento asertivo, la esfera de 6. Rechazar peticiones.
acción de este procedimiento se ha extendido has- 7. Hacer cumplidos.
ta ser considerado hoy día una de las estrategias de 8. Aceptar cumplidos.
tratamiento más ampliamente utilizada dentro del
9. Expresión de opiniones personales, incluido
marco de los servicios de salud mental (Caballo e
el desacuerdo.
Irurtia, 2004; Foster y Bussman, 2008; Liberman,
10. Expresión justificada de molestia, desagrado
2007; Mueser y Bellack, 2007).
o enfado.
El uso explícito del término habilidades signifi-
11. Disculparse o admitir ignorancia.
ca conducta interpersonal consiste en un conjunto
de capacidades de actuación aprendidas. El mode- 12. Petición de cambios en la conducta del otro.
lo cognitivo-conductual destaca, por un lado, que 13. Afrontamiento de las críticas.
la capacidad de respuesta tiene que adquirirse, y,
por otro, que consiste en un conjunto identificable 2. MARCO TEÓRICO
de capacidades específicas. Además, la probabilidad
de ocurrencia de cualquier habilidad en cualquier El EHS se puede encuadrar como una técnica de
situación crítica está determinada por factores am- intervención basada en los principios del aprendi-
bientales, variables de la persona y la interacción zaje social (Bandura, 1977). Procedimientos como
entre ambos. Por consiguiente, una adecuada con- el aprendizaje por aproximaciones sucesivas, el re-
fuerzo positivo, el refuerzo diferencial, el modelado, 1980), con el fin de conseguir la satisfacción in-
el contracondicionamiento, la discriminación o la terpersonal (Brown y Brown, 1980; Caballo, 1997).
generalización son inherentes al EHS. No obstan- El EHS se compone de una combinación de
te, la filosofía que subyace a la aplicación de esta procedimientos conductuales, para unos (por ejem-
técnica varía notablemente dependiendo de quien plo Heimberg, Montgomery, Madsen y Heimberg,
la aplique, planteándose desde posiciones raciona- 1977), o de cualquier procedimiento, para otros (por
listas, humanistas, pragmáticas, etc. Podríamos de- ejemplo, Rimm y Masters, 1974), dirigidos a incre-
finir al EHS como «un enfoque general de la terapia mentar la capacidad del individuo para implicarse
dirigido a incrementar la competencia de la actua- en las relaciones interpersonales de una manera so-
ción en situaciones críticas de la vida» (Goldsmith cialmente apropiada. El EHS se emplea, por tanto,
y McFall, 1975, p. 51) o como «un intento directo y con individuos que tienen dificultades sociales o se
sistemático de enseñar estrategias y habilidades in- manejan de forma socialmente inadecuada. La cues-
terpersonales a los individuos con la intención de tión es por qué ciertas personas no logran resolver
mejorar su competencia interpersonal individual en las situaciones de manera socialmente apropiada. Se
clases específicas de situaciones sociales» (Curran, han hallado una serie de razones que impedirían a
1985, p. 122). Según este autor, las premisas que un sujeto manifestar una conducta socialmente ha-
subyacen al EHS son: bilidosa:
1. Las relaciones interpersonales son impor- 1. Las respuestas habilidosas necesarias no es-
tantes para el desarrollo y el funcionamiento tán presentes en el repertorio de respuestas
psicológico. del individuo. Puede que no haya aprendido
2. La falta de armonía interpersonal puede nunca la conducta apropiada o puede haber
contribuir o conducir a disfunciones y per- aprendido de forma inadecuada.
turbaciones psicológicas. 2. Sufre una ansiedad condicionada, debido a
3. Ciertos estilos y estrategias interpersonales experiencias aversivas o por medio del con-
son más adaptativos que otros estilos y estra- dicionamiento vicario, que le impide respon-
tegias para clases específicas de encuentros der de una manera socialmente adecuada.
sociales. 3. Examina de manera incorrecta su actuación
4. Estos estilos y estrategias interpersonales social, autoevaluándose negativamente, con
pueden especificarse y enseñarse. acompañamiento de pensamientos «autode-
5. Una vez aprendidos esos estilos y estrategias, rrotistas», o teme las posibles consecuencias
mejorarán la competencia en situaciones es- de la conducta habilidosa.
pecíficas. 4. Siente falta de motivación para actuar apro-
6. La mejora en la competencia interpersonal piadamente y puede darse una carencia de
puede contribuir o conducir a la mejoría en refuerzo en las interacciones interpersonales.
el funcionamiento psicológico. 5. No tiene capacidad o no sabe discriminar
adecuadamente las situaciones en las que
La importancia del EHS en los casos en que se una respuesta determinada probablemente
aplica varía según se utilice como técnica principal sea eficaz.
o como una ayuda para otros procedimientos tera- 6. No tiene seguridad sobre sus derechos o no
péuticos. Sin embargo, en todos los casos el EHS se cree que tenga el derecho de responder apro-
interesa por el cambio del comportamiento social. piadamente.
La esencia del EHS radica en intentar aumentar la 7. Ha sufrido aislamiento (centros asistencia-
conducta adaptativa y prosocial enseñando las habi- les, penitenciarías), los efectos de la institu-
lidades necesarias para una interacción social satis- cionalización puede producir deshabitua-
factoria (Eisler, 1976; Kelly, 1982; Spence y Spence, ción de las respuestas sociales adecuadas.
Entrenamiento en habilidades sociales / 575
8. Ha padecido dificultades ambientales res- 2. Reducción de la ansiedad en situaciones so-

trictivas que le impiden expresarse apropia- ciales problemáticas. Con frecuencia, esta
damente o que incluso castigan la manifesta- disminución de la ansiedad se consigue de
ción de esa conducta socialmente adecuada. forma indirecta, empleando la nueva con-
ducta más adaptativa e incompatible con la
Estos elementos pueden reagruparse en cuatro respuesta de ansiedad (Wolpe, 1958). Si el
modelos fundamentales (Bellack y Morrison, 1982): nivel de ansiedad es muy elevado, se podrán
emplear técnicas de relajación y /o desensibi-
a) Modelo de déficit en habilidades. lización sistemática.
b) Modelo de ansiedad condicionada. 3. Reestructuración cognitiva, para tratar de
modificar valores, creencias, cogniciones y/o
c) Modelo cognitivo evaluativo.
actitudes desadaptativas. La reestructura-
d) Modelo de discriminación errónea.
ción cognitiva, al igual que la reducción de
ansiedad, se suele dar de manera indirecta.
La adquisición de nuevas conductas modi-
3. PROCEDIMIENTO fica, a más largo plazo, las cogniciones del
individuo.
3.1. Elementos esenciales 4. Entrenamiento en solución de problemas. Se
enseña al sujeto a percibir y procesar correc-
Teniendo en cuenta los modelos fundamentales tamente los valores de todos los parámetros
mencionados anteriormente, el proceso del EHS situacionales relevantes; de esta forma lo-
debería implicar, en su desarrollo completo, cuatro grará seleccionar una de las respuestas que
elementos esenciales de forma estructurada (véase maximice la probabilidad de alcanzar el ob-
la tabla 26.1): jetivo que persigue en la comunicación inter-
personal. El entrenamiento en solución de
1. Entrenamiento en habilidades, en que se en- problemas no se suele llevar a cabo de forma
señan conductas específicas, se practican y sistemática en los programas de EHS, aun-
se integran en el repertorio conductual del que generalmente se encuentra presente de
sujeto. forma implícita.
TABLA 26.1
El proceso del EHS
Elementos Entrenamiento Reducción de la Reestructuración Entrenamiento en

en habilidades ansiedad cognitiva solución de problemas
Técnicas • Instrucciones. • Respiración diafrag- • Autoinstrucciones. • Orientación hacia
• Modelado. mática. • Autocontrol. el problema.
• Ensayo de conducta. • Relajación. • Reetiquetado racio- • Definición del pro-
• Autoobservación. nal, positivo. blema.
• Retroalimentación.
• Distracción cogni- • Generación de al-
• Refuerzo.
tiva. ternativas.
• Desensibilización • Toma de decisiones.
sistemática. • Puesta en práctica
de la solución.
3.2. Etapas en el EHS cas en términos de lo que sucede realmente en ellas.

La entrevista, el autorregistro, los instrumentos
Un programa completo de EHS debe gestionar de autoinforme, el empleo de situaciones análo-
un conjunto de habilidades cognitivas, emocionales gas y/o la observación en la vida real constituyen
y conductuales tanto verbales como no verbales. En herramientas frecuentemente utilizadas en la de-
la práctica, consideramos (Caballo, 1997; Caballo e terminación de problemas de inadecuación social.
Irurtia, 2004; Lange, Rimm y Loxley, 1978) que las La delimitación de la naturaleza del problema es
cuatro etapas del EHS son las siguientes: importante porque el tratamiento específico que se
emplee puede depender, hasta cierto punto, de la
a) En una primera etapa podemos trabajar so- clase de conducta-problema.
bre la construcción de un sistema de creen- Una vez identificada/s la/s conducta/s problema,
cias que mantenga el respeto por los propios analizamos por qué el individuo no logra compor-
derechos personales y por los derechos de los tarse de forma socialmente adecuada. En el apar-
demás. tado anterior se ha destacado una serie de factores
b) Una segunda etapa del EHS que consiste que podrían impedir a una persona comportarse de
en que el paciente entienda y distinga entre forma socialmente habilidosa (por ejemplo, déficit
respuestas asertivas, no asertivas y agresivas. en habilidades, ansiedad condicionada, cogniciones
Los individuos participantes deben tener desadaptativas, discriminación errónea). La especi-
claro que el comportamiento asertivo es, ge- ficación de los factores implicados en la conducta
neralmente, más adecuado y reforzante que desadaptativa nos facilitará el camino para el em-
los otros estilos de comportamiento. pleo de los distintos procedimientos del EHS.
c) Una tercera etapa aborda la reestructuración Antes de comenzar con el entrenamiento en sí, es
cognitiva de la forma de pensar incorrecta de importante informar al/os paciente/s sobre la natu-
la persona socialmente inadecuada en situa- raleza del EHS, sobre los objetivos a alcanzar en la
ciones concretas. El objetivo de las técnicas terapia y sobre lo que se espera que realice/n. Ade-
cognitivas empleadas consiste en ayudar a más, es importante fomentar la motivación hacia el
los pacientes a reconocer que lo que se dicen entrenamiento que va a tener lugar.
a sí mismos puede influir en sus sentimientos Con frecuencia es necesario enseñar al/os pacien-
y en su conducta. te/s a relajarse y mantener el autocontrol antes de
d) La cuarta etapa la constituye el ensayo con- que aborden determinadas situaciones problemá-
ductual de las respuestas socialmente ade- ticas. La reducción de la ansiedad favorecerá, con
cuadas en situaciones determinadas. toda probabilidad, la actuación socialmente ade-
cuada del paciente, así como la modificación o la
Estas etapas no son necesariamente sucesivas, ya adquisición de nuevas habilidades en el caso de no
que en ocasiones se entremezclan en el tiempo y se poseerlas. El control respiratorio abdominal y la
pueden readaptar y modificar para adecuarlas me- relajación progresiva de Jacobson se utiliza en este
jor a las necesidades del/os sujeto/s. contexto, dando especial importancia a la relajación
diferencial (véase el capítulo 7).
Posteriormente, siguiendo el esquema propuesto
3.3. Desarrollo del EHS por Lange, Rimm y Loxley (1978) para el desarro-
llo del EHS, consideramos, en una primera fase, la
El formato básico del EHS (tanto individual construcción de un sistema de creencias que man-
como grupal) incluye identificar primero, con la tenga el respeto por los propios derechos personales
ayuda del paciente, las áreas específicas en las que y por los derechos de los demás. Una segunda fase,
éste tiene dificultades. Lo mejor es obtener varios apuntada anteriormente, consiste en que el pacien-
ejemplos específicos de las situaciones problemáti- te entienda y distinga entre respuestas asertivas, no
asertivas y agresivas. Una tercera fase aborda la rese diferencia de otras formas de representación de
estructuración cognitiva de los modos de pensar in- papeles, como el psicodrama, al centrarse en el cam-
correctos del individuo socialmente inadecuado. La bio de conducta como un fin en sí mismo y no como
cuarta fase la constituye el ensayo conductual de las una técnica para identificar o expresar supuestos
respuestas socialmente adecuadas en situaciones de- conflictos.
terminadas. En esta etapa, los procedimientos em-
pleados son el ensayo de conducta (elemento básico
de trabajo), el modelado, las instrucciones, la retroa- 3.4.1. Consideraciones
limentación bajo forma de refuerzo y las tareas para
casa. En las tablas 26.2 y 26.3 podemos observar un Conviene tener en cuenta ciertas consideraciones
resumen, a modo de ejemplo, de dos sesiones corres- sobre el ensayo de conducta:
pondientes a un entrenamiento grupal de una pri-
mera y segunda sesiones respectivamente. 1. Debemos limitarlo a un problema en una si-
tuación. No hay que intentar resolverlo todo
enseguida.
3.4. El ensayo de conducta 2. Debemos limitarlo al problema que se expu-
so en un principio.
El ensayo de conducta es el procedimiento más 3. Debemos escoger una situación reciente o
frecuentemente empleado en el EHS. Por medio de una que es probable que ocurra en un futuro
éste se representan maneras apropiadas y eficaces cercano.
de afrontar las situaciones de la vida real que son 4. Debemos evitar prolongar la parte de la re-
problemáticas para los pacientes. Los objetivos del presentación de papeles más de uno a tres
ensayo de conducta consisten en aprender a modifi- minutos.
car modos de respuesta no adaptativos, reemplazán- 5. Las respuestas deberían ser tan cortas como
dolos por nuevas respuestas. El ensayo de conducta fuese posible.
TABLA 26.2
Ejemplo de pasos a seguir en una primera sesión grupal de EHS
Sesión Objetivos Ejercicios

1 1. Información general de todo el proceso de en- 1. Escucha y aclaración de dudas.
trenamiento. 2. Entrevista. Autorregistros.
2. Recogida de datos para el establecimiento de 3. Ejercicio de distensión grupal presentando al
objetivos particulares. compañero.
3. Presentación de los participantes. 4. Breve discusión sobre los derechos asertivos y
4. Valoración de los derechos asertivos. valoración personal sobre por qué los quebran-
5. Discriminación básica de los estilos de respues- tamos.
ta. 5. Solución de ejemplos planteados de discrimi-
6. Discriminación general de los estilos cognitivos nación de estilos de respuesta.
y reestructuración cognitiva de las cogniciones 6. Breve autoobservación de las propias cognicio-
inadecuadas. nes ante ejemplos situacionales.
7. Ensayo de conducta guiado. 7. Ensayo: presentarse a un grupo (apoyo de tar-
8. Tareas para casa: autoobservar la propia con- jeta-guión).
ducta. 8. Autoobservación y autorregistro de los com-
ponentes trabajados en la sesión en diferentes
interacciones sociales.
TABLA 26.3
Ejemplo de pasos a seguir en una segunda sesión grupal de EHS
Sesión Objetivos Ejercicios

2 1. Revisión de las tareas para casa. 1. Escucha y aclaración de dudas.
2. Información y valoración de los objetivos par- 2. Valorar los más importantes para el grupo y
ticulares recogidos en la primera sesión. para cada uno.
3. Instrucción sobre los componentes no verbales: 3. Ejercicios breves en pequeño grupo.
sonrisa, contacto visual, postura y distancia 4. Ejercicios breves en pequeño grupo.
corporal.
5. Preparar cumplidos por escrito y de forma anó-
4. Estudio de los componentes paralingüísticos: nima repartirlos entre los miembros del grupo.
volumen, velocidad, claridad y entonación de Aplicación en el ensayo de conducta. Ejercicios
la voz. breves en pequeño grupo.
5. Ensayo de conducta: hacer un cumplido. 6. Práctica de respiración.
6. Explicación y entrenamiento en respiración de 7. Por parejas, se representa una escena de viaje
autocontrol. de largo recorrido en tren, bus o avión.
7. Ensayo de conducta: iniciar una conversación. 8. Ensayo: presentarse a un grupo (apoyo de tar-
8. Ensayo de conducta guiado. jeta-guión).
9. Tareas para casa: realizar cumplidos a perso- 9. Autoobservar y completar el autorregistro de
nas de confianza e interactuar brevemente ini- los componentes trabajados en la sesión en di-
ciando conversaciones en lugares habituales ferentes interacciones sociales indicadas.
(por ejemplo, comercio).
6. Recordemos que el que va a actuar es el 4. Identificación de los derechos humanos bási-

principal experto sobre cómo es la conduc- cos implicados en la situación.
ta asertiva y sobre cuál es la mejor respuesta 5. Identificación de un objetivo adecuado para
para él/ella en esa situación. Las personas la respuesta del paciente. Evaluación por
que representen los otros papeles deberían parte de éste de los objetivos a corto y largo
escogerse en función de lo que piensa el que plazo (solución de problemas).
va actuar con respecto a quiénes representa- 6. Sugerencia de respuestas alternativas por los
rían mejor las escenas. otros miembros del grupo y por los entrena-
dores/terapeutas, concentrándose en aspec-
3.4.2. Esquema del ensayo de conducta tos concretos de la actuación.
7. Demostración de una de estas respuestas por
Un esquema para el ensayo de los comporta- los miembros del grupo o los entrenadores/
mientos a modificar en la clínica sería el siguiente terapeutas para el paciente (modelado).
(Caballo, 1997): 8. El paciente practica encubiertamente la con-
ducta que va a llevar a cabo como prepara-
1. Descripción de la situación «problema». ción para la representación de papeles.
2. Representación de lo que el paciente hace 9. Representación por parte del paciente de la
normalmente en esa situación. respuesta elegida, teniendo en cuenta la con-
3. Identificación de las posibles cogniciones ducta del modelo, que acaba de presenciar, y
desadaptativas que estén influyendo en la las sugerencias aportadas por los miembros
conducta socialmente inadecuada del pa- del grupo-terapeutas a la conducta modela-
ciente. da. El paciente no tiene que reproducir «imi-
tando» la conducta modelada, sino que tiene 14. Se dan las últimas instrucciones al paciente
que integrarla en su estilo de respuesta. sobre la puesta en práctica de la conducta
10. Evaluación de la eficacia de la respuesta. ensayada en la vida real, las consecuencias
positivas y/o negativas con que puede en-
a) Por el que representa el papel, basándo- contrarse, y se le dice que lo más importante
se en el nivel de ansiedad presente y en es que lo intente, no que tenga éxito (tareas
el grado de eficacia que advierte tuvo la para casa). Se le enseña también que, en la
respuesta. Valorará primero lo adecua- próxima sesión, se analizarán tanto la forma
do y posteriormente lo que considera de llevar a cabo dicha conducta como los re-
que puede mejorar. sultados obtenidos.
b) Por los otros miembros-entrenadores/
terapeutas del grupo, basándose en el
criterio de la conducta habilidosa. La 3.5. Consideraciones a la aplicación
retroalimentación proporcionada por del EHS
éstos es específica, subrayando, como
en el caso anterior, primero los rasgos Al comenzar a aplicar un programa de EHS con-
positivos y señalando las conductas vendría tener en cuenta algunas cuestiones (Alberti
inadecuadas o mejorables de manera y Emmons, 1978):
amigable, no punitiva. Los terapeutas
reforzarán las mejorías empleando una 1. Que el paciente comprende perfectamente
estrategia de moldeamiento o aproxima- los principios básicos de la conducta social-
ciones sucesivas. mente adecuada.
2. Que el paciente está preparado para empezar
11. Teniendo en cuenta la evaluación realizada el programa de EHS.
por el paciente y el resto del grupo, el tera- 3. Los intentos iniciales del paciente deberán
peuta u otro miembro del grupo vuelve a reser escogidos por su alto potencial de éxito,
presentar (modelar) la conducta e incorpora en cuanto a proporcionar refuerzo.
algunas de las sugerencias hechas en el paso 4. Examinar los posibles cambios que se pue-
anterior. No es conveniente que en cada en- dan producir a causa de la nueva conducta
sayo se intente mejorar más de dos elemen- del paciente en su entorno cultural.
tos verbales o no verbales a la vez.
12. Se repiten los pasos 8 a 11 tantas veces Asimismo, teniendo en cuenta la importancia de
como sea necesario, hasta que el paciente los elementos cognitivos, ya mencionados dentro la
(particularmente) y los terapeutas-miem- propia técnica, es importante, muchas veces, averi-
bros del grupo piensen que la respuesta guar los pensamientos que el sujeto está teniendo
ha llegado a un nivel adecuado para ser cuando representa la situación problemática. A me-
llevada a cabo en la vida real. Hay que nudo son esas cogniciones implícitas y/o explícitas
señalar que el modelado del paso 11 no las que determinan un comportamiento interperso-
es necesario repetirlo en cada ocasión en nal inadecuado por parte del individuo. Igualmente,
que se vuelva a representar la escena in- una apropiada «solución de problemas» (objetivos
corporando directamente el paciente las a corto y a largo plazo) implícita en el ensayo de
sugerencias que le han hecho a su nueva conducta suele ser un elemento básico para un en-
representación. trenamiento eficaz.
13. Se repite la escena entera, una vez que se han Por otra parte, las dimensiones o clases de res-
incorporado, progresivamente, todas las po- puesta que integran el constructo de las habilidades
sibles mejoras. sociales ya se han indicado al inicio del capítulo, en
la introducción. Estas dimensiones de conducta se a) Mirada y contacto ocular.

llevan a cabo, necesariamente, con determinadas b) Expresión facial.
personas y en presencia de ciertos factores situa- c) Gestos.
cionales. Las clases de persona que se han conside- d) Postura y orientación.
rado frecuentemente (por ejemplo, Caballo, 1997;
e) Distancia y contacto físico.
Galassi y Galassi, 1977, 1978; Becker, Heimberg y
f) Volumen de la voz.
Bellack, 1987) se pueden ver en la tabla 26.4. Asi-
mismo, los factores situacionales son múltiples y g) Entonación.
variados y no existe una clasificación comúnmente h) Fluidez.
utilizada al respecto. Algunos tipos de situacio- i) Tiempo de habla y silencios.
nes los podemos ver en la misma tabla 26.4. Por j) Contenido verbal específico (por ejemplo,
otra parte, consideramos que distintas situaciones preguntas con final cerrado o abierto).
requieren conductas molares (globales) diferen-
tes. No obstante, estas conductas se componen y (véase Caballo, 1997, para una descripción de-
descomponen (a la hora del entrenamiento) en ele- tallada de cada uno de estos elementos). Algunos
mentos más simples, moleculares, que podríamos elementos cognitivos específicos abordados gene-
dividir en elementos conductuales, cognitivos y fi- ralmente en el EHS son las autoverbalizaciones
siológicos, que, a su vez, también pueden diferir, en negativas, las ideas poco racionales, los patrones de
mayor o menor medida, de las situaciones concre- actuación excesivamente elevados, patrones patoló-
tas. Así, por ejemplo, los elementos necesarios para gicos de atribución de los éxitos y fracasos sociales,
dar una charla con éxito son considerablemente expectativas de consecuencias negativas, falta de
diferentes de los necesarios en una situación de re- confianza en los derechos humanos básicos, falta de
lación íntima. conocimiento de las costumbres sociales, esquemas
Los elementos conductuales (no verbales, para- inadecuados, baja autoestima. Finalmente, aunque
lingüísticos y verbales) considerados habitualmente se han realizado algunas investigaciones sobre los
en el ámbito del EHS son los siguientes: elementos fisiológicos que pudieran estar implica-
TABLA26.4
Interacciones con determinadas personas y en presencia de ciertos factores situacionales
Tipos de personas Factores situacionales

1. Amigos del mismo sexo. a) El lugar de trabajo.
2. Amigos del sexo opuesto. b) El hogar familiar.
3. Relaciones íntimas (pareja). c) Lugares de consumo (por ejemplo, tiendas).
4. Padres. d) Lugares de ocio (por ejemplo, bares, cafeterías).
e) Transportes públicos.
5. Familiares.
f) Lugares formales (por ejemplo, conferencias).
6. Personas con autoridad del mismo sexo.
7. Personas con autoridad del sexo opuesto.
8. Compañeros de trabajo del mismo sexo.
9. Compañeros de trabajo del sexo opuesto.
10. Contactos de consumidor (vendedores/as, camare-
ros/as).
11. Profesionales del mismo sexo (por ejemplo, médi-
cos).
12. Profesionales del sexo opuesto.
13. Niños.
dos en la falta de habilidad social (véase Caballo, Aunque puede haber algunas variaciones del
I997), no hay datos suficientes hasta la fecha que procedimiento de EHS (por ejemplo, utilizar o no
respalden la utilidad de emplear estos elementos en la práctica encubierta de la conducta que va a lle-
la aplicación clínica del EHS. var a cabo, plantear o no los derechos implicados
A la hora de llevar a cabo el ensayo de conducta en la situación concreta), la realidad es que dicho
en la clínica y exponer la situación global problemá- procedimiento está fuertemente establecido y no se
tica para el paciente, las mejoras que se han de ensa- ha incorporado nada claramente novedoso desde
yar tienen que ver con la modificación progresiva de los años ochenta. Actualmente podemos encontrar
los elementos conductuales anteriores. Por ejemplo, aplicaciones del EHS en diversos ámbitos, algunos
si el paciente es incapaz de devolver un producto de- de los cuales pueden ser más o menos novedosos,
fectuoso a una tienda, a la hora del entrenamiento pero el procedimiento en sí permanece prácticamen-
y modificación de ese comportamiento habrá que te inalterado desde hace dos décadas.
tener en cuenta e ir incorporando progresivamente a
la conducta final elementos moleculares como los si-
guientes: mirar a la cara a la otra persona, expresión 4. VARIACIONES DE LA TÉCNICA
facial adecuada a la situación, postura firme, gestos
que acompañan al habla, volumen de voz apropia- De entre las muchas técnicas de terapia de con-
do, fluidez normal y contenido de expresión cons- ducta, el EHS puede ser una de las más atractivas
tante del objetivo (con inclusión del procedimiento para el terapeuta, pero es probablemente también
del «disco rayado» si fuera necesario). En cada nue- una de las más difíciles. En parte esto es así por lo
vo ensayo del comportamiento se van incorporando laborioso de su preparación y porque, a menudo, es
uno o varios (dependiendo de la facilidad del pa- difícil determinar con certeza una respuesta social-
ciente en integrarlo/s) elementos moleculares. Asi- mente apropiada para una situación determinada.
mismo, en cada ensayo se le va preguntando por los Los procedimientos empleados en el EHS han
pensamientos que le pasan por la cabeza, con el ob- sido en su mayoría elementos conductuales de tera-
jetivo de ir corrigiéndoles en los siguientes ensayos pia. Se han incluido una gran variedad de ellos en
(por ejemplo, autoverbalizaciones negativas, falta los denominados «paquetes» del EHS. Algunas de
de confianza en los derechos humanos básicos, etc.). las variaciones de procedimientos utilizados las po-
En un caso real en el que como tarea para casa la demos encontrar en la tabla 26.5.
paciente tenía que ir a varias tiendas, solicitar en Los procedimientos y variaciones del EHS pue-
cada una de ellas que le sacasen varios productos, den también incluirse, en términos de su función, en
dar las gracias y marcharse sin comprar nada, di- una de las siguientes categorías (Rakos, 1991; Rich
cha paciente verbalice que no creía que tuviera el y Schroeder, 1976):
derecho de hacerle perder el tiempo al vendedor ha-
ciendo que le mostrase diferentes objetos sabiendo
a) Operaciones de adquisición de la respuesta
que no iba a comprar nada. Esa falta de confianza
(por ejemplo, modelado manifiesto y encu-
en un derecho básico de consumidor impediría que
bierto, instrucciones, biblioterapia).
la tarea para casa tuviera Ineficacia necesaria. Por
b) Operaciones de reproducción de la respuesta
tanto, antes de llevar a cabo ese comportamiento en
(por ejemplo, ensayo de conducta manifiesto
la vida real, se debe integrar en el repertorio cog-
y encubierto).
nitivo del paciente la confianza en ese derecho que
todo el mundo tiene como consumidor, es decir, es c) Operaciones de refinamiento y fortaleci-
ventajoso y apropiado que una Persona visite varias miento de la respuesta (por ejemplo, mol-
tiendas y compare antes de comprar cualquier pro- deamiento, retroalimentación, alecciona-
ducto. El deber y la función del vendedor es ense- miento, refuerzo).
ñarle al consumidor aquellos productos en los que d) Operaciones de reestructuración cognitiva
esté interesado. (por ejemplo, reetiquetado racional, entre-
TABLA 26.5
Procedimientos utilizados en el EHS
Ensayo de conducta (behavior rehearsal) o representación de papeles (role-playing)
— Ensayo encubierto (covert rehearsal):

• Aserción encubierta (covert assertion).
— Ensayo manifiesto (overt rehearsal):
• Inversión de papeles (role reversal).
• Representación exagerada del papel.
• Ensayo de conducta dirigido.
• Práctica dirigida (guided practice).
• Ponerse en el papel del otro (role taking).
• Desensibilización a través de ensayos (rehearsal desensitization).
Modelado (modeling)
— Modelado encubierto (covert modeling).

— Modelado manifiesto (overt modeling).
— Modelado con participación dirigida.
Refuerzo
— Refuerzo encubierto.
— Refuerzo externo.
— Autorrefuerzo.
Retroalimentación (feedback)
— Retroalimentación audio/vídeo.
— Retroalimentación verbal.
— Retroalimentación no verbal.
— Retroalimentación por fichas.
Instrucciones (instructions).
Aleccionamiento (coaching).
Tareas para casa.
Llevar un diario.
Reestructuración cognitiva (cognitive restructuring).
Ejercicios de solución de problemas.
Autoinstrucciones.
Detención del pensamiento (thought stopping).
Relajación.
TABLA 26.5
(continuación)
Desensibilización (desensitization).
Inundación (flooding).
Reflejarse (mirroring).
Discusión en pequeños grupos.
Ejercicios de clarificación de valores.
Ejercicios no verbales.
Autoevaluación.
Contratos.
Exhortación y charla del terapeuta.
Lecturas seleccionadas.
Películas.
Autocontrol.
Psicodrama.
namiento en autoinstrucciones, solución de línea base, sino que, como una función de la obser-
problemas). vación continua, hace posible una constante reeva-
e) Operaciones de transferencia de la respuesta luación de la eficacia particular de los procedimien-
(por ejemplo, tareas para casa). tos que se están aplicando.
Por otra parte, el EHS individual permite tam-
A pesar de la variedad de elementos utilizados, bién la concentración en los problemas particulares
el «paquete» básico del EHS implica los siguientes del paciente, modificando progresivamente el conte-
procedimientos: instrucciones (o aleccionamien- nido del programa conforme avanza el entrenamien-
to), modelado, ensayo de conducta (procedimiento to, pudiéndose observar la evolución de las habilida-
base), retroalimentación y refuerzo, elementos de des del paciente.
la terapia racional emotiva, del entrenamiento en Esta modalidad de EHS puede ser necesaria cuan-
autoinstrucciones, más las tareas para casa, con el do el sujeto tiene una ansiedad excesiva que le impide
fin de que las habilidades aprendidas en la clínica se adaptarse al grupo. Para este tipo de personas podría
generalicen gradualmente a la vida real. ser útil comenzar el entrenamiento de forma indivi-
dual y, una vez que ha disminuido el excesivo nivel de
ansiedad, introducirles en un grupo de EHS.
4.1. El EHS en formato individual
La relación más consistente entre evaluación y 4.2. El EHS en formato grupal

tratamiento se hace posible empleando el EHS con
un único individuo cada vez. Esta modalidad no El entrenamiento en grupo tiene una serie de
sólo permite una evaluación inicial de las habilida- ventajas respecto al formato individual que se pue-
des y debilidades del paciente durante el período de den resumir en las siguientes:
1. El grupo ofrece una situación social ya esta- 1. Grupos orientados a ejercicios, cuyos miem-
blecida en la que los participantes que reci- bros participan inicialmente en una serie es-
ben el entrenamiento pueden practicar con tablecida de ejercicios de representación de
las demás personas. Un grupo proporciona papeles y, en sesiones posteriores, generan
diferentes tipos de personas necesarias para sus propias situaciones de ensayo de conduc-
crear las representaciones de papeles y sumi- ta.
nistra un mayor rango de retroalimentación. 2. Grupos orientados hacia los temas, en los
Asimismo, el aprendizaje vicario será más que cada sesión se dedica a un tema deter-
eficaz, ya que los modelos pueden tener ca- minado y se emplea para ello, básicamente,
racterísticas comunes al observador. el ensayo de conducta.
2. El grupo procura a sus miembros una serie 3. Grupos semiestructurados, que utilizan algu-
de personas a quienes conocer y con quienes nos ejercicios de representación de papeles,
practicar sus habilidades recién adquiridas. junto con otros procedimientos terapéuticos
Además, puede ofrecer un contexto de apo- como el entrenamiento de padres, clarifica-
yo en el que los pacientes se sientan en un ción de valores, discusión, etc.
clima de confianza, al reunirse con un gru- 4. Grupos no estructurados, en los que los ejer-
po de personas con una posición similar a la cicios de representación de papeles se basan
suya, lo que hará que se encuentren menos totalmente en las necesidades de los miem-
intimidados. bros de cada sesión.
3. La situación social en la que se desarrolla el
EHS tiene la ventaja de ser real en vez de ser En resumen, las variaciones del EHS pueden di-
simulada, como suele suceder en las sesiones ferir en el énfasis distinto puesto en los diferentes
individuales, y las oportunidades de que la procesos componentes: de los tipos de métodos de
nueva conducta se generalice a otras situa- instrucción empleados para enseñar las habilida-
ciones sociales aumentan. des (por ejemplo, representación de papeles, cintas
4. El entrenamiento en grupo hace un uso más de vídeo, modelado), de la estructura del programa
económico del tiempo del terapeuta. general (por ejemplo, modalidades de tratamiento
individual versus tratamiento en grupo, población
El EHS en grupo puede aplicarse con un forma- adulta, adolescente o infantil), de la inclusión de
to muy estructurado o con un formato de terapia técnicas conductuales y cognitivas de ayuda y del
más amplio y abierto. Las sesiones pueden dedicar- tipo de problemas/s objetivo abordado/s en el tra-
se únicamente al entrenamiento de cada habilidad o tamiento.
pueden incorporarse a un orden del día más amplio,
que implica otros aspectos terapéuticos. Cuando se
aplica en la clínica, sin las restricciones que conlleva 5. APLICACIONES DEL EHS
un modelo de investigación, el entrenamiento puede
llevarse a cabo hasta que una determinada habilidad Se ha sugerido, en ocasiones, que los trastornos
se haya adquirido de forma óptima (por ejemplo, mentales son principalmente trastornos de la comu-
aprendizaje basado en un criterio). Las variaciones nicación y de las relaciones interpersonales (Argyle,
de los métodos de instrucción pueden incluir, entre Trower y Bryant, 1974; Phillips, 1978). La carencia
otros, el empleo de la discusión en grupo, el mode- por parte del organismo de las habilidades socia-
lado de las habilidades, las tareas para casa, libros o les necesarias da como resultado estrategias poco
folletos de trabajo, grabaciones en vídeo con retroa- adaptativas, como estados emocionales negativos
limentación y representaciones de papeles. (por ejemplo, ansiedad) y cogniciones desadaptati-
Por otra parte, podemos encontrar cuatro tipos vas, en lugar de soluciones sociales a los problemas.
de grupos básicos de EHS: El objetivo del EHS consiste en mejorar el compor-
tamiento interpersonal inadecuado de los sujetos, quedar citado con alguien, hablar con personas que
aunque muchas veces esa inadecuación social se en- tienen autoridad, acudir a fiestas, etc.).
cuentra inmersa en un conjunto de síntomas que ca- El empleo del EHS para la fobia social se basa en
racterizan o definen un síndrome. Por ejemplo, una la suposición de que los pacientes con este trastorno
conducta social desadaptativa es característica de la tienen déficit en las habilidades sociales y, por tan-
mayoría de los trastornos de la personalidad, por lo to, sacarán provecho de aprender y practicar dichas
que el EHS estaría indicado como uno de los proce- habilidades. En consecuencia, implica la exposición
dimientos de terapia en muchos de esos trastornos. a situaciones temidas y probablemente también en-
La aplicación del EHS ha sido muy amplia y trañe reevaluación cognitiva a medida que la ansie-
abarca numerosos trastornos conductuales. Como dad disminuya y la actuación social mejore. El tra-
muestra, y ante la imposibilidad de analizar una por tamiento básico implica:
una todas las aplicaciones, describiremos algunos de
los más comúnmente tratados por medio del EHS. 1. Un componente educativo: se trata de infor-
mar a los participantes de la naturaleza de la
ansiedad y los temores sociales.
5.1. Ansiedad social 2. Un componente de exposición, que puede
consistir en inundación, en vivo o en la ima-
La ansiedad social, como su nombre indica, ginación, o en un enfoque graduado en vivo.
conlleva deficiencias en el área de funcionamiento 3. Una práctica programada, que se refiere a
social. El déficit en el manejo de las interacciones actividades de exposición dirigidas por el te-
subyace desde el origen y mantenimiento de esta pa- rapeuta y que el sujeto termina por sí solo en
tología. Se han señalado algunos posibles modelos el ambiente natural.
para explicar la etiología y mantenimiento de la an- 4. El componente del EHS, el cual está pensado
siedad/fobia social: para enseñar y/o refinar las habilidades so-
ciales del individuo y proporcionar práctica
a) El modelo de la ansiedad condicionada, aden las interacciones sociales.
quirido por medio de la exposición repetida
a experiencias aversivas en situaciones socia- Los temas incluidos en el EHS con estos pacien-
les. tes podrían incluir los siguientes puntos:
b) El modelo cognitivo-valorativo, en el que la
base es la evaluación errónea de la propia ac- a) Iniciar conversaciones.
tuación y las expectativas de consecuencias
b) Mantener conversaciones.
aversivas.
c) Prestar atención y recordar, cambiar de temas.
c) El modelo del déficit en habilidades, que
afirma que el origen de la ansiedad experi- d) Establecer y mantener amistades, habilida-
mentada en la interacción social es particu- des para telefonear.
larmente reactivo y debido a un repertorio e) Interacciones heterosociales.
conductual inadecuado o inapropiado, por f) Habilidades asertivas.
lo que el individuo no controla las exigencias g) Elegir un tema y desarrollarlo.
del contexto apropiadamente y experimenta h) Estrategias para evitar que el público se dis-
una situación aversiva que le provoca ansie- traiga y cómo empezar una charla de forma
dad. eficaz.
i) Terminar una charla; forma y lenguaje.
La ansiedad social es generalizada cuando los te- j) Elementos no verbales, discusiones y charlas
mores incluyen la mayoría de las situaciones socia- informales, participación en congresos, jor-
les (por ejemplo, iniciar y mantener conversaciones, nadas, etc.
Como es tradicional, el componente del EHS 2. La aserción positiva, que se refiere a la ex-
emplea las estrategias habituales de este tipo de pro- presión de sentimientos positivos sobre otras
gramas, tales como las instrucciones, el modelado, el personas, como el afecto, la aprobación, la
ensayo de conducta, la retroalimentación correctora alabanza y el aprecio, así como presentar las
y el refuerzo positivo. disculpas apropiadas.
3. El entrenamiento en habilidades de conver-
sación, que incluye iniciar conversaciones,
5.2. Depresión hacer preguntas, realizar autorrevelaciones
apropiadas y terminar las conversaciones
La depresión se caracteriza por un persistente adecuadamente. En todas estas áreas, se
bajo estado de ánimo o una pérdida generalizada de entrena directamente la conducta de los pa-
interés o placer, acompañado por una serie de sín- cientes y se les proporciona también entrena-
tomas como perturbaciones del sueño, del apetito o miento en percepción social.
del peso, y/o de la actividad psicomotora. Se han de-
sarrollado programas de EHS basándose en la pre-
misa de que la conducta depresiva está relacionada 5.3. Esquizofrenia
con el funcionamiento interpersonal inadecuado.
Algunos de los supuestos que subyacen a este El EHS es una de las pocas terapias psicosociales
planteamiento son los siguientes (Becker, Heimberg reconocida en general como eficaz con pacientes con
y Bellack, 1987): esquizofrenia (Bellack y Morrison, 1982; Bellack,
Mueser, Gingerich y Agresta, 2004; Mueser 1997).
1. La depresión es el resultado de un programa Estos pacientes requieren un tratamiento farmacoló-
inadecuado de refuerzo positivo contingente gico con medicación antipsicótica. Sin embargo, esta
a la conducta no deprimida del sujeto. medicación no mejora las habilidades sociales nece-
2. Gran parte de los refuerzos positivos más sarias para la vida en comunidad. Estas habilidades
importantes para los adultos son de natura- sociales incluyen aspectos como códigos sociales de
leza interpersonal. conducta, reglas sobre qué decir y qué no decir, direc-
3. Una gran cantidad de refuerzos sociales de- trices sobre la expresión de emociones, del refuerzo
penden de la conducta interpersonal del in- social, de la distancia interpersonal, etc. Tanto si nun-
dividuo. ca han aprendido las habilidades sociales como si las
han perdido, la mayoría de la gente con esquizofrenia
4. Cualquier grupo de técnicas que ayuden al
tiene notables déficit de habilidades sociales. Estos
paciente deprimido a aumentar la calidad de
déficit hacen difícil que muchos pacientes puedan
su comportamiento interpersonal debería in-
establecer y mantener relaciones sociales, cumplir
crementar el refuerzo positivo contingente a
determinados papeles en la sociedad (por ejemplo,
la respuesta, disminuir el afecto depresivo y
como trabajador/a, esposo/a, etc.) o satisfacer sus ne-
aumentar las conductas no depresivas.
cesidades (Bellack et al., 2004).
El programa de EHS planteado por los autores Mueser (1997) considera una serie de áreas obje-
anteriores se centra en tres repertorios conductuales tivo del EHS para los pacientes con esquizofrenia,
específicos que parecen ser especialmente relevantes tales como:
para los individuos que padecen esta patología:
a) Asertividad.
1. La aserción negativa, que implica conduc- b) Habilidades de conversación.
tas que permiten que las personas defien- c) Control de la medicación.
dan sus derechos y actúen con base en sus d) Búsqueda de trabajo.
intereses. e) Habilidades recreativas y de ocio.
f) Habilidades para hacer amigos/as y quedar a unas expectativas personales. Asimismo, se desa-
con alguien. rrolla un principio de reciprocidad, de modo que un
g) Comunicación con la familia. miembro de la pareja agrada o recompensa al otro,
h) Solución de conflictos. confiando en que a su vez será reforzado o compla-
cido por el compañero. Al contrario, cuando un
Aunque la principal estrategia para enseñar las miembro disgusta o castiga al otro, es probable que
habilidades sociales incluye los elementos típicos de éste devuelva estas interacciones negativas. En pa-
modelado, ensayo de conducta, retroalimentación y cientes con problemas de pareja es frecuente encon-
representación de papeles adicional, se pueden uti- trar una convivencia contaminada por estrategias
lizar también otros procedimientos. Por ejemplo, el interpersonales basadas en la fuerza coercitiva, en la
aleccionamiento (coaching) (proporcionar ayudas retirada del afecto y en el castigo de la conducta del
verbales) y el indicar (prompting) (proporcionar otro. Asimismo, podemos encontrar que los miem-
señales con la mano) durante la representación de bros de la pareja no son habilidosos en el empleo
papeles puede ayudar a los pacientes a mejorar su de métodos positivos de comunicación y solución de
actuación. El entrenamiento en percepción social, problemas.
incluido especialmente en el EHS para individuos Por consiguiente, el EHS en interacciones con la
con esquizofrenia, no sigue una secuencia distinta pareja podría incluir fundamentalmente el entrena-
de actividades, sino que se integra normalmente en miento en habilidades de comunicación, en el que
el entrenamiento de las respuestas. El objetivo es ense enseña a la pareja nuevos modos de interacción,
trenar al sujeto a atender e interpretar las señales y el mantenimiento de las habilidades de comunica-
interpersonales que descubren los sentimientos y ción, con el fin de mantener los efectos de la mejoría
los motivos de las otras personas y las variables del en las interacciones verbales. Este procedimiento se
entorno que determinan la adecuación de distintas centra normalmente en mejorar las habilidades de
respuestas. escucha y las de habla. Entre las primeras se procu-
Por su parte, Bellack et al. (2004) incluyen ocho ra poner especial atención en establecer y mantener
grupos de habilidades dentro de su EHS para suje- contacto ocular, mejorar la proximidad física y la
tos con esquizofrenia: orientación respecto al que habla, dejar que el que
habla termine el mensaje sin interrumpirlo, resumir
el mensaje del que habla y comprobar con el que ha-
1. Habilidades de conversación.
bla que el mensaje recibido ha sido correcto. Entre
2. Habilidades asertivas. las habilidades del que habla se encuentran la au-
3. Habilidades para el manejo de conflictos. torrevelación, el hacer peticiones, la aclaración, la
4. Habilidades para vivir en comunidad. expresión de sentimientos positivos, saber escoger la
5. Habilidades para hacer amigos y quedar con ocasión y proporcionar retroalimentación.
otras personas.
6. Habilidades para el mantenimiento de la salud.
7. Habilidades para conseguir/mantener un 5.5. Abuso de sustancias psicoactivas
trabajo.
8. Habilidades de afrontamiento ante el consu- Parece ser que un número considerable de proble-
mo de alcohol y drogas. mas con las drogas puede verse afectado por déficit
interpersonales. Así, se ha encontrado que los pro-
blemas con la bebida, en adolescentes y adultos, es-
5.4. Problemas de pareja tán asociados con frecuencia con la creencia de que
el alcohol mejora el funcionamiento en una serie de
En cualquier relación que implica a dos perso- áreas de la vida (por ejemplo, hace al individuo más
nas, podemos observar unas reacciones en respuesta sociable). Estas expectativas pueden desempeñar un
importante papel en la conducta de beber de mu- c) Adquisición de habilidades básicas en adul-

chos individuos. tos y niños mentalmente retrasados.
El EHS se puede emplear con pacientes depen- d) Obsesiones y compulsiones.
dientes de las drogas o el alcohol cuando éstos se e) Agorafobia.
usan principalmente para los siguientes fines (Jaku- f) Delincuencia/psicopatía.
bowski, 1977): g) Agresividad.
h) Niños socialmente aislados.
a) Escapar de las situaciones de conflicto con
otras personas que les dominan. Como hemos visto, el EHS se ha empleado en
b) Expresar la ira y mostrar sus quejas hacia el tratamiento de una gran cantidad de proble-
otras personas significativas de forma indi- mas. La mejoría de las relaciones interpersonales
recta. de los individuos ha servido para que desaparez-
c) Desinhibirse, de modo que puedan ser capa- can, además, otros síntomas que enmascaraban
ces de decir cosas que normalmente habrían y/o acompañaban a un funcionamiento social
temido expresar. inadecuado. Conviene también que tengamos en
cuenta que la mayoría de los pacientes, cuando
llegan a la clínica, empiezan a hablar sobre sus
5.6. Otros problemas problemas personales en términos de ansiedad,
depresión, problemas de pareja, problemas de
La falta de habilidades sociales ha estado impli- control de impulsos, etc., en vez de hablar sobre
cada en una amplia gama de problemas. El EHS su incapacidad para manejar las relaciones so-
puede ser útil también en otros muchos problemas, ciales. Es importante, en ese caso, examinar las
bien como estrategia principal, bien como procedi- habilidades interpersonales del paciente y utilizar
miento secundario. Así, por ejemplo, en el área de el EHS si el análisis funcional de su comporta-
la ludopatía, los jugadores alegan que la interacción miento así nos lo aconseja.
social es una de las causas más frecuentes que les
induce a jugar. Muchos jugadores son poco habi-
lidosos socialmente y, por consiguiente, puede ser 6. PRESENTACIÓN DE UN CASO
problemático para ellos encontrar modos alternati-
vos eficaces de relación. Puede ser muy útil emplear M. es una maestra de 25 años con historial de
el EHS para complementar las otras habilidades de problemas físicos. Acude a consulta tras una crisis
afrontamiento y hacer más fácil la disponibilidad de de ansiedad. Operada hace unos meses de trombosis
actividades alternativas (Sharpe, 1997). hemorroidal que le sobrevino en un centro comer-
Otros trastornos en los que el EHS se presenta cial (gran superficie) con parada respiratoria. Refie-
como un procedimiento de ayuda son el trastorno re un estado mixto de ansiedad y ánimo depresivo
disociativo de identidad, la ira y la agresión, las para- cuyos síntomas le producen un malestar clínicamen-
filias, la anorexia y la bulimia nerviosas y también mu- te significativo, así como un deterioro social y labo-
chos problemas médicos en los que las relaciones in- ral importante.
terpersonales deficientes pueden constituir un factor M. lleva viviendo dos años con su pareja. Se des-
de agravamiento del problema. Asimismo el EHS se plazó de Andalucía a Castilla y León dejando fa-
ha empleado y/o recomendado para problemas como: milia y trabajo para vivir con él. Ahora están con
los preparativos de la boda y ella describe temor y
a) Falta de habilidades en la búsqueda de em- dudas.
pleo. M. no termina de integrarse en la ciudad y le
b) Mejora de habilidades de comunicación en cuesta mucho relacionarse, presenta miedos múl-
personas incapacitadas. tiples en las situaciones de interacción social y se
describe como «torpe» en las relaciones. Refiere lieron a cenar, ella empezó con los temores y no fue
pensamientos autoderrotistas y comparativos, que capaz de terminar y tuvieron que volverse a casa.
n0 puede controlar. No logra interactuar de forma Las situaciones de escape han ido en aumento, y el
espontánea en ninguna situación salvo con su pa- malestar, también. Ahora duerme con dificultad y
reja. Reconoce que esto le ocurre, sobre todo, en el durante el día está pendiente de que su pareja regre-
último año, ya que ella se describe anteriormente se a casa con continuas demandas telefónicas y fre-
como una mujer alegre, autónoma y optimista. Su cuentes explosiones instintivas culpando a su pareja
pareja lo confirma. de su malestar.
En el último año se ha visto obligada a perma- Tras una evaluación del caso, y realizada la je-
necer de baja en diferentes momentos y esto hace rarquía de dificultades y prioridades por parte de la
que se sienta más vulnerable y menos autónoma, paciente, nos planteamos unos objetivos concretos
porque relata que le cuesta mucho la reincorpora- con las fases de tratamiento que se pueden ver en las
ción después de cada baja ya que piensa que todos la tablas 26.6 y 26.7.
evalúan negativamente y la recriminan por ello. No En este caso, situamos el EHS después de la re-
tiene pruebas al respecto. ducción de la ansiedad. Dado el nivel de estrés que
En la actualidad tiene dificultad hasta para acu- presenta la paciente, es necesario primero controlar
dir al cine con su novio por miedo a que le sobre- su nivel de ansiedad para lograr que se enfrente a las
venga una crisis de ansiedad. La última vez que sa- situaciones temidas mediante un EHS.
TABLA 26.6
Objetivos del tratamiento
Objetivos Técnicas
Reducción de la ansiedad Ejercicios de respiración.
Distracción cognitiva.
Afrontamiento de las crisis.
Solución de problemas Reestructuración cognitiva.
Control de estados depresivos.
EHS:
— Distinción entre conductas asertiva, no asertiva y
agresiva.
— Autoobservación.
— Valoración de los componentes de las habilidades
sociales.
— Ensayo de conducta.
— Exposición.
— Tareas para casa.
Adaptación sociolaboral Control de conflictos interpersonales.
Readaptación a la vida normalizada. Mantenimiento.
Prevención de recaídas Reconocimiento y control de situaciones de riesgo:
— Estados emocionales negativos.
— Conflictos interpersonales.
— Presión social.
TABLA 26.7
Fases del tratamiento
Fases del tratamiento • Entrevista.

• Instrucciones.
• Autoobservación.
• Entrenamiento en relajación.
• Exposición en vivo.
• Entrenamiento en autoinstrucciones y solución de problemas.
• Entrenamiento en habilidades sociales.
• Tareas para casa.
• Entrenamiento en manejo de la ansiedad.
• Prevención de recaídas.
• Revisiones al mes, tres, seis y doce meses.
El EHS permitirá a la paciente ir exponiéndose externos no amenazantes y podrá realizar activida-

gradualmente a las situaciones de riesgo (en compa- des positivas que le refuercen.
ñía, en soledad, por tiempos concretos) e ir ganando Tras el EHS tendrá más capacidad para adaptar-
en autoconfianza. A la par se trabaja en reestructu- se de manera objetiva a las exigencias y conflictos
ración cognitiva con autoinstrucciones y discusión de la vida diaria, logrando reconocer y controlar las
de los pensamientos negativos y a medida que va ga- situaciones de posible riesgo para evitar las posibles
nando seguridad será capaz de valorar los sucesos recaídas.
Caballo, V. E. (1997). Manual de evaluación y entrena- para que los propios pacientes, bajo la dirección del
miento de las habilidades sociales, 2ª ed. Madrid: Si- terapeuta, lean distintos apartados del mismo. Escrito
glo XXI. en un lenguaje simple y con exposición de numerosos
casos, puede complementar el entrenamiento en ha-
Uno de los pocos libros en español que hace una re-
bilidades sociales, tanto para el paciente como para
visión exhaustiva de todo el campo de las habilidades
el terapeuta.
sociales, desde sus elementos componentes (aspectos
no verbales, paralingüísticos y verbales), pasando por
una detallada revisión de los instrumentos de evalua- Kelly, J. A. (1994). Entrenamiento en habilidades sociales.
ción, hasta una descripción en profundidad del en- Bilbao: Desclée de Brouwer (original de 1982).
trenamiento en habilidades sociales. Un libro básico
para conocer casi todo en el campo de las habilidades Libro traducido del inglés que se centra en el entre-
sociales. namiento en habilidades sociales, incluyendo algu-
nos aspectos no tratados habitualmente en este tipo
de libros, como el entrenamiento en habilidades para
Fensterheim, H. y Baer, J. (1976). No diga sí cuando quiera
entrevistas de trabajo y el entrenamiento en habili-
decir no. Barcelona: Grijalbo (original de 1975).
dades sociales con niños. Problemas de traducción
Un libro clásico de autoayuda en el campo de la le restan gran parte del interés que tiene la versión
asertividad. Con frecuencia se utiliza en la clínica original.
Lange, A. J. y Jakubowski, P. (1976). Responsible terapeuta lleve a cabo el EHS, principalmente en gru-
assertive behavior. Champaign, IL: Research Press. po. Incluye muchos ejercicios estructurados, inclu-
yendo aspectos conductuales y de reestructuración
Un libro clásico dentro de la literatura sobre el cognitiva, pero también explicaciones razonadas de
EHS que marca unas claras directrices para que el los procedimientos para los clínicos.
1. Una adecuada conceptualización de la con- 4. Una de las siguientes técnicas es el procedi-

ducta socialmente habilidosa implica la es- miento base del EHS.
pecificación de tres componentes de la habi-
lidad social: a) La reestructuración cognitiva.
b) El moldeamiento.
a) Una dimensión conductual, una dimen- c) El ensayo de conducta.
sión cognitiva y una dimensión física.
b) Una dimensión conductual, una dimen- 5. Al comenzar a aplicar un programa de EHS,
sión personal y una dimensión situacio- conviene tener en cuenta la siguiente cues-
nal. tión.
c) Una dimensión situacional, una dimen-
sión personal y una dimensión espacial. a) Valorar la formación del paciente y los
posibles cambios que puedan influir en
2. El proceso del EHS debería implicar en su su vida cotidiana.
desarrollo los siguientes elementos: b) Examinar los posibles cambios que se
puedan producir a causa de la nueva
a) Entrenamiento en habilidades y reduc- conducta del paciente en su entorno
ción de la ansiedad. cultural.
b) Reestructuración cognitiva y entrena- c) Examinar su entorno sociolaboral.
miento en solución de problemas.
c) A y B son correctas. 6. Los elementos moleculares considerados
más importantes en el ámbito del EHS
3. Cuáles de los siguientes factores podrían im- son:
pedir a una persona comportarse de forma
socialmente habilidosa. a) No verbales, fisiológicos y paralingüís-
ticos.
a) Ansiedad condicionada, cogniciones b) No verbales, emocionales y cognitivos.
adaptativas, déficit en habilidades socia-
c) No verbales, paralingüísticos y verbales.
les y falta de apetito.
b) Déficit en habilidades, ansiedad condi- 7. El «paquete» básico del EHS implica los si-
cionada, cogniciones desadaptativas y guientes procedimientos:
discriminación errónea.
c) Déficit en habilidades, ansiedad situa- a) Instrucciones, modelado, ensayo de
cional, expectativas positivas y discrimi- conducta, retroalimentación y refuerzo,
nación errónea. elementos cognitivos y tareas para casa.
b) Instrucciones, modelado, exposición en 9. Las variaciones del EHS difieren fundamen-

vivo, retroalimentación y tareas para talmente en (sólo una es correcta):
casa.
c) Instrucciones, ensayo de conducta, mo- a) Los tipos de métodos de instrucción
delado, tareas para casa y refuerzo por empleados para enseñar las habili-
aproximaciones sucesivas. dades.
b) El tipo de terapeuta, bien sea hombre o
8. Cuál de estos tres supuestos no es cierto: mujer.
c) En la estructura de la sesión.
a) La relación más consistente entre eva-
luación y tratamiento se hace posible 10. El objetivo del EHS consiste en:
empleando el EHS con un único indivi-
duo cada vez. a) Mejorar el entorno de los pacientes y su
b) El EHS individual permite la concen- ambiente psicosocial.
tración en los problemas particulares b) Mejorar el comportamiento interperso-
del paciente. nal inadecuado de los pacientes.
c) El EHS individual es necesario cuando c) Mejorar el ambiente personal y sociola-
el sujeto tiene problemas de pareja. boral de los pacientes.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b c b c b c a c a b
Hipnosis
ANTONIO CAPAFONS
JUAN R. LAMAS
27
CARLOS LOPES-PIRES
1. INTRODUCCIÓN : ¿POR QUÉ HIPNOSIS? nes sanitarias en España. Sin embargo, a pesar de
que algunos autores defiendan el uso de la hipnosis
La hipnosis ha mostrado ser un elemento impor- como única intervención en psicología, incluso en
tante como coadyuvante para el tratamiento de di- medicina (especialmente hipnoterapeutas legos¹),
versos problemas médico-psicológicos como el dono hay pruebas de su eficacia, y más bien se mues-
lor, el consumo de tabaco, problemas de obesidad, tra poco potente cuando se utiliza de esta forma
la hipertensión, la ansiedad, el asma, la depresión, (Flammer y Bongartz, 2003), por lo que no debería
el estrés, etc. La hipnosis parece especialmente útil usarse desde esta perspectiva (Capafons, 2001). Así
para el alivio del dolor, para el que se la conside- pues, la hipnosis se muestra útil y eficaz cuando se
ra un tratamiento bien establecido (Montgomery usa como coadyuvante a otras intervenciones, sean
y Schnur, 2005). Asimismo, la hipnosis como co- o no clínicas. Por otro lado, la hipnosis también
adyuvante a los tratamientos cognitivo-comporta- es, además de un conjunto de técnicas con intere-
mentales parece incrementar la eficacia de éstos en santes aplicaciones clínicas, un campo de estudio
el tratamiento de fobias, depresión, estrés agudo, experimental e histórico de amplias ramificaciones
obesidad, dolor, hipertensión, etc., especialmente a y abultada investigación, de la que se ha nutrido la
largo plazo (Alladin y Alibhai, 2007; Montgomery propia psicología experimental (Kihlstrom, 2007).
y Schnur, 2005). Si bien algunos estudios no mues- Por ejemplo, el estudio de las teorías disociativas
tran tal incremento de eficacia, sí sugieren que la de la hipnosis se relaciona con el estudio de la his-
hipnosis aumenta la eficiencia de los tratamientos toria de la psicología, de la medicina, de las psico-
en los que se la contempla, que suelen ser preferi- terapias; con el estudio de la memoria, percepción
dos y más agradables para los pacientes, además y trastornos disociativos, y con psicopatología en
de suponer un ahorro en los gastos hospitalarios general. También el campo de investigación de la
cuando se incluye en la asistencia sanitaria (Flory, hipnosis se relaciona con la investigación en psico-
Martínez-Salazar y Lang, 2007; Montgomery et logía de la personalidad, de las diferencias indivi-
al., 2007), resultado este que dificulta entender duales, psicología social y con los procesos biológi-
por qué la hipnosis está excluida de las prestacio- cos de analgesia, neuropsicología, etc.
¹ Hipnoterapeuta lego alude a un tipo de personas sin apenas madas universidades «fábricas de títulos», habituales en Estados
formación en hipnosis científica, y que carecen de estudios que Unidos y Latinoamérica, «organismos» en los que incluso un
les hayan permitido obtener licenciatura alguna en psicología, gato ha sido acreditado como hipnoterapeuta (véase http://www.
medicina, etc. Suelen autodenominarse «hipnoterapeutas», y se uv.es/GRUPOHIPNOSISCOP/).
acreditan en sociedades sin aval científico alguno, o en las lla-
2. ¿QUÉ SE ENTIENDE POR HIPNOSIS? gestiones hipnóticas con el hecho o fenómeno de la

hipnosis.
2.1. Definiciones de hipnosis Adherirse a una posición de trance o de esta-
do especial de conciencia, o a otra posición de no
A lo largo de la historia de la hipnosis se la ha trance o no estado, conlleva aceptar teorías sobre la
definido de varias formas: desde un estado de sue- hipnosis también muy diferentes, si bien la mayoría
ño artificial hasta un estado de trance natural, o comparten la importancia de las creencias sobre la
patológico, según las diferentes escuelas y perspec- hipnosis y del rol que asume la persona hipnotizada
tivas. Como ocurre con casi cualquier concepto en a la hora de responder a las sugestiones hipnóticas
psicología, es difícil encontrar una definición cla- Las teorías sobre hipnosis intentan explicar el auto-
ra y universalmente aceptada de la hipnosis. En la matismo, la sensación de involuntariedad (o, mejor,
mayoría de los textos se asume que la hipnosis es de no volición) y la aparente carencia de esfuerzo
un estado de trance, como indica la definición de que experimenta la persona hipnotizada cuando
Spiegel y Spiegel (2004). Estos autores defienden cumple con las sugestiones hipnóticas. En las pos-
que la hipnosis es esencialmente un estado psico- turas de trance suelen utilizarse mucho las teorías
fisiológico de concentración focal, activada, aten- disociativas, y se asume que en la persona hipno-
cional y receptiva en el que se da una disminución tizada se da un cambio cualitativo en su funciona-
en la conciencia periférica. Según ellos, la capaci- miento psicológico y biológico. Existen varias teo-
dad para entrar en ese estado varía en función de rías disociativas cuyo punto común, en definitiva, es
las personas, y es relativamente estable a través del la experiencia o bien pérdida real de la capacidad
ciclo de la vida adulta. Asimismo, creen que tal cade control por parte del yo sobre ciertos sistemas
pacidad puede estar genéticamente determinada o, psicológicos y biológicos (perceptivo, motor, etc.), si
quizá, ser aprendida en los inicios de la vida. Desde bien esa pérdida de control se da porque la persona
su perspectiva, el trance puede ser activado e in- decide voluntariamente disociarse.
vocado a través de tres formas: espontáneamente, Las concepciones de no estado o no trance, co-
como respuesta a una señal de otra persona (hip- nocidas, en general, como sociocognitivas o cogni-
nosis formal) y como respuesta a una señal autoin- tivo-comportamentales, rechazan explicaciones que
ducida (autohipnosis). Sin embargo, en este tipo de implican discontinuidad de los comportamientos
definición se confunde el hecho (o fenómeno) que hipnóticos respecto de los no hipnóticos. En gene-
se pretende definir con una hipótesis: el que la hip- ral, resaltan conceptos como expectativas, imagina-
nosis sea un estado de trance (o estado de atención ción, atribuciones, rol socialmente sancionado, set
focalizada) es una hipótesis de cómo funciona la de respuestas automatizadas, etc. (Lynn y Kirsch,
hipnosis, hipótesis que actualmente tiene eviden- 2005).
cia más que contradictoria (Capafons, 2001). De Debido a la complejidad de las definiciones de
hecho, los investigadores que aceptan el concepto la hipnosis, y a que ubicarse en una posición u otra
de trance como demostrado no lo consideran ex- presenta connotaciones de todo tipo (incluso en la
plicativo, sino un concepto descriptivo y difícil de forma de usar la hipnosis en la práctica clínica), la
precisar. división 30 (Society of Psychological Hypnosis) de
Otro conjunto de autores prefieren definir la la American Psychological Association (APA, 2004)
hipnosis desde un punto de vista operativo, consi- propuso una definición consensuada que intenta
derándola como un contexto social en el que se usa recoger los elementos de encuentro de las distin-
una ceremonia de inducción que rotula o etiqueta la tas sensibilidades (tabla 27.1). Asimismo, la Brit-
situación como «hipnosis», y en el que se sugieren ish Psychological Association propuso en el 2001
al individuo cambios en percepciones, cogniciones, otra definición de consenso sobre la hipnosis (tabla
experiencia, etc. En estos casos no se confunde la 27.2). En ambas destaca la importancia que se da a
hipótesis que explicaría el funcionamiento de las su- las sugestiones dirigidas a cambiar las cogniciones,
Hipnosis / 595
TABLA 27.1
Definición de hipnosis de la Society of Psychological Hypnosis
(división 30 de la American Psychological Association)
Habitualmente, la hipnosis conlleva una introducción al procedimiento durante la cual se dice a un sujeto que se
le presentarán sugestiones de experiencias imaginativas. La inducción hipnótica es una sugestión, extensa y amplia,
para usar la propia imaginación, que se da al comienzo (initial) y que puede incluir mayores detalles (elaborations) de
la introducción. Se usa un procedimiento hipnótico para fomentar y evaluar respuestas a las sugestiones. Al usar la
hipnosis, una persona (el sujeto) es guiada por otra (el hipnotizador) para que responda a las sugestiones de cambios
en la experiencia subjetiva, alteraciones en la percepción, sensación, emoción, pensamiento o conducta. Las personas
pueden aprender también autohipnosis, que es el acto de administrar procedimientos hipnóticos a uno mismo. Si el
sujeto responde a las sugestiones hipnóticas, generalmente se infiere que se ha inducido una hipnosis. Muchos creen
que las respuestas y experiencias hipnóticas son características de un estado hipnótico. Aunque algunos piensan que
no hace falta usar la palabra «hipnosis» como una parte de la inducción hipnótica, otros lo ven esencial.
Los detalles de los procedimientos y sugestiones hipnóticos diferirán según los objetivos de quien la practique y
de los propósitos de la tarea clínica o de investigación que se intenta realizar. Tradicionalmente, los procedimientos
incluyen sugestiones para relajarse, aunque la relajación no es una parte necesaria para la hipnosis, pudiéndose usar
una amplia variedad de sugestiones, incluidas las de alerta. Tanto en ámbitos clínicos como de investigación se pueden
usar sugestiones que permiten evaluar el alcance de la hipnosis comparando las respuestas con escalas estandarizadas.
Si bien la mayoría de los sujetos pueden responder, al menos, a algunas sugestiones, las puntuaciones de las escalas
suelen abarcar un rango que oscila desde lo elevado hasta lo insignificante. Tradicionalmente, las puntuaciones se han
agrupado en las categorías de bajas, medias y altas. Tal y como ocurre con otras medidas de constructos psicológicos
escaladas positivamente, como la atención y el apercibimiento, la claridad de la evidencia de haber logrado la hipnosis
se incrementa con la puntuación del individuo.
Nota: Tomado de American Psychological Association (Society of Psychological Hypnosis) (2004). Division 30’ new defini-
tion of hypnosis. Psychological Hypnosis, 13, 13.
TABLA 27.2
Definición de hipnosis de la British Psychological Association (2001)
El término «hipnosis» denota una interacción que se da entre una persona, el «hipnotizador», y otra u otras per-
sonas, el «sujeto» o «sujetos». En esta interacción, el hipnotizador intenta influir en la percepción, sentimientos, pen-
samientos y conductas de los sujetos, pidiéndoles que se concentren en ideas e imágenes que pueden evocar los efectos
que se pretende conseguir. Las comunicaciones verbales que el hipnotizador emplea para alcanzar esos efectos se
denominan «sugestiones». Las sugestiones se diferencian del resto de instrucciones de la vida cotidiana en que aqué-
llas implican que el sujeto experimenta, con «éxito», una respuesta caracterizada por una cualidad de involuntariedad
o por la carencia de esfuerzo. Los sujetos pueden aprender a poner en práctica los procedimientos hipnóticos por sí
mismos, lo que se denomina «autohipnosis».
Nota: Tomado de British Psychological Society (2001). The nature of hypnosis. Leicester (RU): British Psychological Society
(traducción española, 2002, Valencia, Promolibro).
conducta, afectos, etc., de la persona hipnotizada, si responde o no a las sugestiones. Y éstas se expe-
y especialmente el que no se incluya ningún criterio rimentan por la persona hipnotizada como acaeci-
específico para determinar cuándo una persona está mientos, es decir, sin experiencia de esfuerzo, como
o no hipnotizada. Esto se infiere, precisamente, de automáticas o casi involuntarias.
2.2. Tipos de hipnosis Nancy. Pero es cierto también que esto se refiere
al locus de los procesos, ya que quien hipnotiza a
Existen diversas clasificaciones sobre la hipnosis. otra persona no tiene poder alguno para provo-
Por ejemplo, algunos autores distinguen una hipno- car las reacciones hipnóticas en ella, y no al for-
sis clásica (con sugestiones directas, métodos de in- mato de aplicación: cuando una persona se aplica
ducción y profundización) de otra moderna (de cor- a ella misma un método de inducción hipnótica y
te ericksoniano) con uso de sugestiones indirectas, se autoadministra las sugestiones, el locus de los
metáforas, sin métodos formales de inducción. En procesos y el formato coinciden, y se habla de au-
estos últimos acercamientos, no obstante, se habla tohipnosis. Si la persona hipnotizada no se ha ad-
más de estilos de comunicación que de hipnosis, por ministrado ni método de inducción ni sugestiones
lo que se dificulta saber hasta qué punto estamos hipnóticas sino que lo hace otra persona, el locus
hablando de hipnosis o de aspectos más amplios, de los procesos y la fuente de las sugestiones no
como de retórica, oratoria, etc. coinciden y se habla de heterohipnosis. La inves-
Otras clasificaciones, que parcialmente recoge la tigación indica que ambas son igual de potentes,
definición de la APA, hablan de hipnosis por rela- y que conviene empezar enseñando métodos de
jación y restricción de la atención, hipnosis alerta, autohipnosis siempre que sea posible. En general,
hipnosis activo-alerta e hipnosis despierta (Capa- la heterohipnosis se usará en la intervención como
fons, 2001). En la tabla 27.3 pueden verse las dife- una forma de apoyar la autohipnosis, si bien hay
rencias entre ellas y la llamada «sugestión despier- que adaptarse a las preferencias y necesidades de
ta» (sin ritual de inducción). cada usuario y sus problemas. También se ha acu-
Por otro lado, también se distingue entre he- ñado el término de hipnosis neutra para describir
terohipnosis y autohipnosis. Es cierto que toda una hipnosis «sin sugestiones», que, en términos
forma de hipnosis implica que la persona hipno- prácticos, es el estado posterior al procedimiento
tizada activa procesos para experimentar las re- de inducción y previo a cualquier otra sugestión
acciones, y todo depende de ella. Por ello se dice específica, aunque es difícil hablar en estos térmi-
que toda forma de hipnosis es una forma de auto- nos, ya que las propias inducciones llevan implíci-
hipnosis, siguiendo a autores de la escuela de Neo ta o explícitamente sugestiones.
TABLA 27.3
Diferencias entre distintos tipos de hipnosis y sugestión despierta
Ritual de Sugestiones Activación

Método Relajación Ojos abiertos
inducción alerta física
Restricción atención Sí Sí No No No
Alerta Sí Sí Sí No No*
Activo/alerta Sí No Sí Sí No**
Despierta** Sí No*** Sí Sí Sí
Sugestión despierta No No No No Sí
Fuente: Adaptado de A. Capafons (2001): Hipnosis. Madrid: Síntesis.

* A veces se sugiere abrir los ojos, pero se mantiene la mirada fija y perdida.
** Excepcionalmente, aunque se puede sugerir como parte de la intervención.
*** Métodos de inducir hipnosis despierta. Son polivalentes a la hora de activar-relajar.
Hipnosis / 597
2.3. Fisiología de la hipnosis factores que influyen en el procesamiento del estí-

mulo más allá del estímulo mismo, como la aten-
A lo largo de la historia de la hipnosis, las medi- ción, la motivación o las instrucciones de la tarea.
das fisiológicas se han utilizado en un buen número A lo largo de la última década, aproximada-
de estudios. Sin embargo, los esfuerzos sistemáticos mente, varios estudios han intentado localizar los
por dilucidar los mecanismos fisiológicos que acom- lugares del cerebro donde se producen cambios
pañan a, o son responsables de, la experiencia y la específicamente relacionados con la experiencia de
conducta hipnóticas no han sido abundantes. La sugestiones concretas utilizando técnicas de neu-
replicación de resultados es una excepción, mien- roimagen (tomografía por emisión de positrones,
tras que las diferencias metodológicas, bien en la PET, y resonancia magnética funcional, fMRI). Es-
utilización de las técnicas, bien en los diseños expe- tas técnicas permiten localizar las áreas cerebrales
rimentales o en la selección de sujetos, constituyen activas en diferentes condiciones con una precisión
la norma. de unos pocos milímetros, algo fuera del alcance de
La utilización de medidas autonómicas se re- las medidas de EEG, aunque como contrapartida su
monta al siglo xix, pero no ha aportado datos con- resolución temporal es más pobre e imponen más
sistentes. Algunos de los estudios iniciales con el restricciones en el diseño de situaciones experimen-
EEG informaron de cambios en la actividad alfa tales. En general, se ha observado que la experiencia
asociados a la hipnosis, pero no ha sido posible es- de las sugestiones se acompaña de cambios en los
tablecer una relación generalmente aceptada entre niveles de actividad de áreas cerebrales relacionadas
alfa, hipnosis e hipnotizabilidad (véase, por ejem- con el procesamiento de los estímulos o tareas obje-
plo, Perlini y Spanos, 1991), y lo mismo puede de- to de la sugestión, incluyendo con frecuencia regio-
cirse de la actividad en la banda theta. Ocasional- nes frontales asociadas a mecanismos atencionales,
mente, se han utilizado otras bandas de frecuencias y que la sugestión y el patrón de activación cerebral
(40 Hz, 32-100 Hz) y otros índices menos estándar mantienen una relación altamente específica (véan-
de la actividad EEG, pero los datos acumulados se, por ejemplo, Rainville et al., 1997; Kosslyn et al.,
son aún muy escasos. 2000; Raz et al., 2005).
A diferencia del EEG espontáneo, la técnica de Resultados como éstos han reavivado el interés
los potenciales evocados permite identificar la acti- por los mecanismos fisiológicos de la hipnosis, y
vidad eléctrica cerebral específicamente relacionada también impulsado la reformulación de algunas de
con el procesamiento de un estímulo o con la emi- las teorías del estado especial en términos neuropsi-
sión de una respuesta. Mayoritariamente, su uso cológicos (véase Gruzelier, 2006). Según estos mo-
en la investigación sobre la hipnosis se ha dirigido delos, la hipnosis implica una alteración del funcio-
a examinar los cambios producidos en el procesa- namiento normal de circuitos cerebrales, situados
miento de estímulos cuya percepción se intenta alen la región frontal, que controlan funciones de alto
terar por medio de alguna sugestión específica. La nivel como el control de la atención, la conciencia,
observación de cambios asociados a sugestiones la inhibición de conductas automáticas, el ajuste de
hipnóticas de tipo perceptivo ha sido frecuente (véa- la conducta a las exigencias de la realidad, etc. Las
se, por ejemplo, Lamas y Valle-Inclán, 1998). Estos alteraciones implican procesos de inhibición y de di-
cambios, en general, suelen afectar a componentes sociación funcional entre los componentes de esos
.relativamente tardíos de los potenciales evocados circuitos y son la causa de los llamativos cambios
(100 milisegundos o más). Los componentes más en la experiencia subjetiva que suelen mostrar los
(tempranos, que reflejan principalmente las etapas sujetos hipnotizables al responder a las sugestiones.
Iniciales, generalmente automáticas, del procesa- La escasez de datos replicados y la heterogenei-
miento del estímulo, no parecen ser sensibles a las dad de los procedimientos experimentales que los
manipulaciones hipnóticas. Los tardíos, denomina- han producido, así como el conocimiento todavía
dos con frecuencia «endógenos», son sensibles a los incompleto de las funciones de muchas regiones
cerebrales, confieren a estos modelos un marcado cómo tu brazo está cada vez más y más pe-
carácter especulativo. Su valoración requiere de sado, muy pesado, como si fuera de plomo».
más evidencia. No parece inminente, sin embargo, — Posthipnóticas: se sugieren mientras la perso-
que los datos fisiológicos puedan zanjar de forma na está hipnotizada y se experimentan cuan-
tajante el viejo y poco fructífero debate del estado. do la persona ya no lo está (en hipnosis): «en
Los datos disponibles no parecen incompatibles con la próxima sesión, cuando ponga mi mano
las explicaciones de la hipnosis que prescinden de la sobre tu hombro, y si así lo deseas, volverás a
idea del estado especial. Algunos de los resultados sentirte igual de hipnotizado que ahora, muy
obtenidos han sido replicados sin utilizar la hipnosis hipnotizado, con tu mente receptiva, dispues-
(Kulkami et al., 2005), simplemente pidiendo a los ta a funcionar con eficacia» (este tipo de su-
sujetos que atendiesen a distintos aspectos del estí- gestión se denomina de re-inducción rápida).
mulo. Por otra parte, los estudios sobre los patrones — Directas: se las suele asociar a autoritarias,
de activación cerebral relacionados con factores ta- aunque es sólo una cuestión de desconoci-
les como creencias o expectativas suelen informar de miento. Se indica claramente a la persona lo
cambios en las mismas regiones identificadas como que se desea de ella, como en el ejemplo de
cruciales en los citados modelos. las sugestiones hipnóticas. Esta misma su-
gestión puede convertirse en una sugestión
de reto o desafío, del siguiente modo: «nota
2.4. Terminología y tipos de sugestiones cómo tu brazo está cada vez más y más pe-
hipnóticas sado, muy pesado, como si fuera de plomo.
Dentro de un momento estará tan pesado
El campo de la hipnosis ha desarrollado, con los que, cuando intentes levantarlo, aún lo esta-
años, un lenguaje particular, a veces difícil de en- rá más. Intenta y observa que es imposible
tender, y que se presta a confusión. A continuación levantar el brazo».
mostramos lo que puede considerarse un breve glo- Y esta misma sugestión, aparentemente
sario de los términos más usados: tan autoritaria, se puede transformar en una
Susceptibilidad hipnótica, hipnotizabilidad, sen- muy permisiva, y enfocada al autocontrol:
sibilidad hipnótica, sugestionabilidad hipnótica: «céntrate en tu brazo y nota cómo está cada
aunque no son sinónimos, suelen usarse como tales. vez más y más pesado, muy pesado, como
Se refieren al número y dificultad de las sugestiones si fuera de plomo. Dentro de un momento,
que supera la persona, y el tiempo en realizarlas. contaré hasta cinco. Cuando llegue al cinco,
Cuanto más rápido, mayor cantidad de ejercicios y si lo deseas, estará tan pesado que, cuando
hipnóticos y más difíciles, más sugestionabilidad intentes levantarlo, aún lo estará más. Sim-
hipnótica se asume que tiene la persona. Si una plemente, deja que ocurra. Uno, más pesa-
persona es alta en sugestionabilidad hipnótica, se le do, dos, difícil de levantar, tres, tan pesado
denomina «alto» (high) o virtuoso de la hipnosis. que ya costaría mucho esfuerzo levantarlo,
Si muestra puntuaciones bajas en las escalas psico- cuatro, totalmente pegado a donde lo tienes
métricas que evalúan tal sugestionabilidad, se le de- apoyado, cinco, imposible de levantar. Inten-
nomina bajo (low). ta levantarlo y observa qué es lo que ocurre,
Tipos de sugestión, sugerencia o instrucción hip- verás qué pegado, pesado está. Ahora con-
nótica (no orden hipnótica, que implica una visión taré de cuatro a cero y observarás cómo el
de la hipnosis desfasada en la que la persona hipno- brazo recobra su peso habitual (se realiza el
tizada pierde el control): conteo)».
— Indirectas, mal llamadas permisivas, ya que
— Hipnóticas: se sugieren y se experimentan en el fondo pretenden obtener respuestas sin
mientras la persona está hipnotizada: «nota el consentimiento «consciente» de la perso-
Hipnosis / 599
na, si bien es cierto que, usadas correctamen- cotilomanía, o para que un niño hiperactivo
te, pueden ayudar a experimentar reacciones aprenda a controlar sus movimientos.
a personas reactantes, y son habituales en — El segundo tipo de reacciones se suelen
aproximaciones ericksonianas (Erickson y denominar ideosensoriales, aunque prefe-
Rossi, 1979): «a veces podemos experimen- rimos denominarlas sensorio-fisiológicas
tar reacciones curiosas, como que un brazo (Capafons, 2001), ya que suelen sugerirse
está muy pesado, como si estuviera dormi- reacciones de ambas clases (sensoriales y fi-
do. Me pregunto si serás de esas personas siológicas) a la vez, como cuando se sugiere
que pueden experimentarlo, como si fuera anestesia. El abanico de posibles reacciones
de mármol, muy pesado... sería divertido sensorio-fisiológicas es muy amplio (tabla
averiguar si se da o no, y en qué brazo ocu- 27.4), con una importante repercusión en la
rre antes... es una forma de descubrir lo que medicina y psicología de la salud. Provocar
nuestra mente inconsciente puede hacer por una vasodilatación sugestiva es importante,
nosotros...». por ejemplo, para pacientes hipertensos, con
cefaleas, etc. Sugerir vasoconstricción es útil
Aunque se defiende en algunos textos que es- para intervenciones en las que se esperan
tas sugestiones son más eficaces que las directas, pérdidas abundantes de sangre (cirugía en
la investigación experimental indica que no es así, el pie, por ejemplo), hemofilia (enfermedad
incluso que la experiencia subjetiva de las sugestio- en la que la hipnosis ha mostrado que puede
nes es mayor con las directas. En general, conviene ayudar a mejorar).
usar todas ellas, en función de las necesidades del La analgesia y anestesias hipnóticas son
usuario. reacciones sugestivas hipnóticas y suelen ser
Otro eje clasificatorio de las sugestiones se refiere aquellas a las que más se apela para demos-
al tipo de reacción que se sugiere: trar los efectos excepcionales de la hipnosis.
La evidencia indica que hasta un 75 por 100
— El primer conjunto son las denominadas de las personas consiguen reducciones im-
ideomotoras (o motoras). Cuando a una per- portantes de dolor. Sin embargo, una anes-
sona se le sugiere que su brazo será muy pe- tesia completa de ciertas partes del cuerpo
sado, o que sentirá sus piernas moviéndose en las que se interviene es una reacción mu-
como en una danza, se están sugiriendo re- cho más difícil de alcanzar para la mayoría
acciones motoras. Si lo que se pretende es la de personas (por ejemplo, la extirpación de
supresión o inhibición de un movimiento, se una uña del pie). De hecho, las personas
suele hablar de inhibición corporal (la perso- que consiguen anestesiar zonas de su cuer-
na no puede moverse), o parálisis, incluso de po también pueden hacerlo sin hipnosis. Por
catalepsia, aunque este término asusta más tanto, la hipnosis suele usarse más como po-
que otra cosa, por lo que no conviene usar- tenciador de los efectos de los fármacos anal-
lo, Así, se puede sugerir que los ojos están gésicos, o de los anestésicos, para conseguir
cerrados, y que no podrán abrirse, o que la reducciones en la cantidad de la medicación
persona tiene dificultades para poder hablar necesaria, que como su sustituto.
(se inmovilizan las cuerdas vocales), algo útil Las sugestiones cognitivas engloban,
para que las personas impulsivas que insul- asimismo, un conjunto diverso de reaccio-
tan rápidamente o que dicen frases de las nes, siendo, en ocasiones, difíciles de dife-
que luego se arrepienten puedan descubrir renciar de las sensorio-fisiológicas. Como
que tienen más control sobre sus reacciones puede verse, en la tabla 27.4 las denominan
de lo que creían. De hecho, se han usado cognitivo-perceptivas, ya que dentro de este
como coadyuvantes en la reducción de la tri- grupo de reacciones se intenta provocar al-
TABLA 27.4
Reacciones «hipnóticas»
Motoras (ideomotoras)
Implican un movimiento o su ausencia: catalepsia (rígida), flexibilidad cérea, movimientos rítmicos (rotativos
ascendentes y descendentes, etc.).
Sensorio-fisiológicos (ideosensoriales)
Implican cambios en sensaciones y en variables biológicas:
— Sensaciones propioceptivas (pesadez, flotación...).
— Perceptivo-sensoriales (calor, frío, tacto...).
— Analgesia y anestesia.
— Cambios en la tasa cardíaca.
— Salivación.
— Vasoconstricción o vasodilatación.
— Etc.
Cognitivo-perceptivas (cognitivas)
Implican cambio en los procesos cognitivos, así como en la percepción visual y auditiva (aunque no exclusi-
vamente):
— Alucinaciones: positivas-negativas.
— Amnesia: espontánea-sugerida; total-parcial; de fuente.
— Hipermnesia.
— Distorsión del tiempo: aceleración-ralentización.
— Regresión de edad.
— Proyección temporal.
— Lógica del trance: observador oculto, alucinaciones en «reales», etc.
— Disociación (fenómeno, no proceso).
— Sueño hipnótico.
— Escritura automática.
— Interpretación de automatismo.
Nota: Tomado de A. Capafons (2001): Hipnosis. Madrid: Síntesis.
teraciones en la percepción, pensamiento, lidad hipnótica, y que son sólo alrededor

memoria, etc. Sin duda, las reacciones cog- del 1 por 100 de la población mundial) ol-
nitivo-perceptivas son las que más interés vidan lo que ocurrió en hipnosis sin que se
generan acerca de su contenido sustanti- les sugiera. No obstante, sugerir amnesia
vo. Ya a finales del siglo xix se asumía que puede ser muy útil para ciertos pacientes,
sólo se había hipnotizado a alguien si se para que «olviden» el paquete de cigarri-
daba una amnesia completa y espontánea llos en su casa o ciertos sucesos desagrada-
de todo lo ocurrido bajo hipnosis. Actual- bles hasta que sean capaces de afrontarlos.
mente esto se ha descartado, pues la mayo- Así, se habla de amnesia de fuente cuando
ría de las personas muy hipnotizables no se sugiere que se olvide el origen de cierta
experimentan esta amnesia espontánea. información; total vs. parcial, cuando se ol-
Según Barber (1999), sólo los disociadores vida todo o sólo una parte; espontánea, si
(un tipo de personas altas en sugestionabi- no se sugiere.
Hipnosis / 601
— Hipermnesia: la evidencia es aplastante en notizada que queda oculta por la parte del
mostrar que las personas hipnotizadas no yo que está hipnotizada. Así se puede decir
recuerdan más ni aprenden más deprisa que a una persona hipnotizada que siente dolor
cuando no están hipnotizadas (Capafons y cuando se le toque el hombro (observador
Mazzoni, 2006), ni tampoco sus recuerdos oculto), y que no sentirá tal dolor cuando se
son más precisos. Asimismo, se sabe que el le toque la frente (parte del yo hipnotizada).
número de falsos recuerdos bajo hipnosis es La investigación realizada indica que es un
superior a cuando la persona no está hipno- resultado de las instrucciones experimentales
tizada. Esto depende de las creencias de que más que un proceso genuino.
la hipnosis funciona como la máquina de la — Profundidad de la hipnosis: suele referirse al
verdad, o que lo que se recuerda bajo hip- nivel de trance hipnótico alcanzado. Aunque
nosis es siempre cierto. También intervienen se sigue usando ampliamente en ese sentido,
en la génesis de falsos recuerdos las erró- la mayoría de los investigadores opinan que
neas creencias sobre la regresión de edad. es un término que sólo indica el nivel de di-
Respecto de ella, conviene recordar que los ficultad de las reacciones hipnóticas que la
estudios muestran (Capafons y Mazzoni, persona está experimentando. Cuanto más
2006) que las personas no regresan a ningún difíciles, más profundidad de la hipnosis.
estadio evolutivo anterior, sino que se com- Sin embargo, si usamos hipnosis despierta
portan como creen que lo hacían entonces. (Alarcon y Capafons, 2006), en todo caso se
Por tanto, la evidencia sobre las regresiones a debería usar el símil de «altura» de la hip-
vidas pasadas, y las terapias basadas en ellas, nosis, ya que en este caso se sugiere expan-
es nula, mientras que hay claros indicios de sión, actividad, energía y activación cortical.
que pueden ser iatrogénicas. Por ello, las re- Las formas habituales de «profundizar» en
gresiones de edad encaminadas a recordar la hipnosis son aplicar técnicas de relajación,
fielmente sucesos olvidados o cambiar tales realizar ejercicios más difíciles, dar sugestio-
recuerdos están contraindicadas (Capafons y nes de conteo (contar desde 10 hasta 0, por
Mazzoni, 2006), precisamente porque estas ejemplo, indicando que cada vez se está más
creencias, junto a las preguntas tendenciosas, hipnotizado) o de caída y descenso. En caso
son las que provocan los falsos recuerdos. de hipnosis activo-alerta o despierta, serían
— Otro tipo de reacciones cognitivas son las sugestiones de activación, energía, pedir a la
alucinaciones hipnóticas negativas (la perso- persona que camine y otros ejercicios percep-
na no ve algo que está a su vista) y positivas tivos descritos más adelante.
(ve algo que no existe). Suelen ser más bien — Homoacción: hace referencia a sobreapren-
imaginaciones muy vividas, ante las que se dizaje: cuanto más se practica una sugestión,
actúa como si fueran reales. Si alguien aluci- menos tiempo y más intensamente puede ex-
na realmente bajo hipnosis, es porque puede perimentarse, algo importante para fomentar
hacerlo también fuera de ella. el uso de la autohipnosis. Hetero-acción: in-
— La lógica del trance asume que se da una dica transferencia de aprendizaje: cuanto más
mayor tolerancia a la incongruencia infor- se practica una sugestión fácil, menos tiempo
mativa cuando se está en hipnosis. Pero los y más intensamente pueden experimentarse
fenómenos que se han estudiado bajo esta otras sugestiones más difíciles. Es interesante
rúbrica han resultado ser bien un artefacto para que la persona practique ejercicios que
experimental, o simplemente no ser superio- le ayuden a desarrollar su capacidad para
res a cuando la persona no está hipnotizada. responder a sugestiones clínicas difíciles, es-
Por ejemplo, destaca el concepto de observa- pecialmente dentro del modelo de valencia de
dor oculto, es decir, la parte del yo no hip- hipnosis despierta (Capafons, 2001, 2004).
— Metáforas: se suele entender todo tipo de de una palabra dentro de una conversación
símiles, parábolas, alegorías, etc., que ayu- que mantuvo un rato antes (dime la cuarta
dan a comprender conceptos complejos en palabra que te dije tras saludarte...). Las ex-
el proceso de la intervención psicológica y periencias que relate la persona cuando no
que facilitan la experiencia de reacciones y recuerda son las sensaciones de amnesia a
sugestiones hipnóticas. Son muy usadas des- reproducir cuando se le sugiera amnesia de
de hace décadas, especialmente por aproxi- algún elemento. Usando el recuerdo senso-
maciones ericksonianas, aunque no sólo por rial, puede activar estas reacciones a través
ellas. de una clave verbal y/o visual, como lo es
— Fantasía dirigida a un objetivo: se refiere a una sugestión.
la actividad imaginativa que la persona hip-
notizada pone en marcha para experimentar
una reacción, que es el objetivo de la suges- 3. FORMA DE PROCEDER
tión: notar el brazo inmóvil puede ser el ob- EN UN TRATAMIENTO QUE INCLUYA
jetivo, e imaginar que está atado a la silla, la LA HIPNOSIS
fantasía. Las metáforas y este tipo de visuali-
zación tienen en común que usan la imagina- En la figura 27.1 se muestra una secuencia orien-
ción y la experiencia de como si...: «siéntete tativa sobre cómo proceder en la aplicación de la
seguro, con fuerza, como si estuvieras ata- hipnosis clínica. Obviamente, esta secuencia tendrá
jando un problema que sabes resolver; ima- que adaptarse al tipo de paciente y el problema que
gina que tienes una llave que permite abrir le aqueje.
una fuente de fuerza, de capacidad, de segu-
ridad... de color rojo, amarillo..., te inunda,
cada vez más fuerte, seguro, con energía... 3.1. Desmitificar y presentar la hipnosis
eres ya cisne, no patito feo...». al usuario
— Recuerdo sensorial/emocional: indica la ca-
pacidad de la persona para rememorar y Obviamente lo primero es realizar un buen diag-
reproducir sensaciones y emociones que ya nóstico y análisis funcional del problema. Después
ha experimentado y que se asocian a cier- se establece el plan de acción sin hipnosis, para pos-
tos estímulos (oler a corral, tras años de no teriormente desmitificar la hipnosis, explicar en qué
estar en ninguno, puede activar procesos consiste el procedimiento, evaluar la sugestionabi-
emocionales, visuales, incluso sensoriales lidad hipnótica de la persona y aplicar los métodos
que quedaron asociados en el pasado a ese de inducción y las sugestiones que sean adecuadas a
olor). Se apela a estos procesos para explicada caso. Es esencial crear un buen rapport, y eva-
car por qué la hipnosis permite experimentar luar las creencias erróneas (sean de rechazo o de ad-
reacciones bajo circunstancias no esperables: hesión incondicional a la hipnosis), antes de proceder
si una persona experimentó alguna vez su con el siguiente paso. Los mitos más importantes so-
brazo inmóvil (brazo dormido, escayolado, bre la hipnosis pueden encontrarse en la tabla 27.5, y
etc.), es posible reproducir bajo hipnosis esas su réplica, en la referencia allí mencionada.
sensaciones. Ayuda a entender que algunas La forma de presentar y explicar lo que es la hip-
reacciones difíciles de experimentar para la nosis puede tener una importancia decisiva a la hora
persona se pueden instigar y reproducir, y a de cambiar las creencias erróneas y actitudes nega-
través del refuerzo diferencial de los avances, tivas hacia esta técnica. A veces, presentar la hipno-
como en el moldeamiento, puede llegar a sis como un estado alterado de conciencia o trance
experimentarlas con intensidad. Ejemplo de puede retraer a los terapeutas de usarla, y podría
instigación es pedirle a alguien que recuer- incrementar la resistencia de algunos clientes a ser
Hipnosis / 603
tación cognitivo-comportamental de la hipnosis

(Capafons, 2001) para favorecer las siguientes ideas:
Establecimiento del rapport: aclaración de posibles
errores de información sobre la hipnosis para
ajustar las expectativas y actitudes hacia ella a) Las respuestas a las sugestiones son actos del
usuario, por lo que no dependen de ningún
poder del terapeuta.
b) Tales actos son automáticos, pero volunta-
rios, puesto que depende del cliente el que se
Presentación (cognitivo-comportamental)
de la hipnosis inicien o se bloqueen.
c) Lo que ocurra durante la hipnosis depende
en buena medida de que el cliente ponga en
marcha ciertos recursos similares a otros
Evaluación clínica de la sugestionabilidad muchos actos de la vida cotidiana.
hipnótica d) La hipnosis implica reacciones de la vida co-
tidiana, que se activan o desactivan a volun-
tad en un momento concreto.
e) Desde este punto de vista, la hipnosis es una
Autohipnosis forma de autocontrol, si bien requiere me-
nos esfuerzo consciente para regular ciertos
comportamientos.
f) Estar hipnotizado no implica alcanzar un
Metáfora para consolidar actitudes y creencias
hacia la hipnosis como coadyuvante trance o estado alterado de conciencia, sino
tener la mente preparada para poner en
marcha los recursos que también en la vida
cotidiana nos llevan a activar respuestas que
Sugestiones de práctica y entrenamiento percibimos como automáticas.
Para ello se usa un ejercicio en el que se recrea

la ilusión del péndulo de Chevreul (una descripción
Heterohipnosis (como apoyo a la autohipnosis) detallada puede encontrase en Capafons, 2001). El
terapeuta indica que va a realizar un ejercicio en el
que se pide a un péndulo que trace círculos o líneas.
Una vez el paciente observa los movimientos,
Sugestiones terapéuticas se le pide que haga el ejercicio, y que se fije en la
mano que sujeta el péndulo, preguntándole si ob-
serva algo. La persona dirá que no, y se sorprenderá
Figura 27.1.—Secuencia orientativa sobre el proceso de al observar los movimientos. Entonces se le explica
aplicación de la hipnosis clínica. que el péndulo es un amplificador de los movimien-
tos que hace inconscientemente su mano, y que es
hipnotizados por temor a perder el control. Existe su cerebro el que «interpreta» correctamente las ins-
evidencia que indica que la creencia del trance pue- trucciones de poner en marcha un comportamiento
de disminuir la experiencia de sentirse hipnotizado, automático (la persona no se da cuenta de que lo
al generar en algunas personas criterios muy eleva- hace), pero voluntario, pues tiene que disponer el
dos y no realistas para evaluar si están o no hipnoti- brazo en una posición y permitir que todo ocurra. A
zados, y que puede perjudicar el cambio de actitudes continuación, se le pide que repita el ejercicio, pero
hacia la hipnosis. Por ello, propusimos una presen- pensando en lo absurdo de todo ello, lo que suele
TABLA 27.5
Algunos mitos sobre la hipnosis
Mito 1. La hipnosis no pertenece al campo de la psicología científica. Quienes la practican suelen ser charlatanes,
curanderos u hombres del espectáculo. Las personas que mejoran con ella son crédulos, ignorantes y «de-
pendientes».
Mito 2. La hipnosis puede dejar a la persona «enganchada» en un trance, de forma que, al no poder «salir de]
estado hipnótico», quedaría mermada en su volición o devendría en un demente.
Mito 3. La hipnosis puede explicitar o agravar psicopatologías «latentes» de la persona. Incluso puede desarrollar
alteraciones psíquicas en los individuos sanos. Los individuos con problemas psicopatológicos pueden
empeorar con la hipnosis.
Mito 4. La hipnosis provoca un «estado» similar al del sueño en el que la persona muestra unas características
especiales. Si no se alcanzan tales características, la persona no está hipnotizada. Sólo se puede estar en esa
situación especial si se ha recibido un método de inducción hipnótica.
Mito 5. La hipnosis elimina y anula el control voluntario de la persona. Ésta deviene en un autómata en manos del
hipnotizador, por lo que puede cometer actos delictivos, antisociales, inmorales o que le llevan al ridículo
social.
Mito 6. La hipnosis provoca reacciones inusuales, excepcionales y casi mágicas en las personas.
Mito 7. La hipnosis es una terapia (hipnoterapia) sumamente útil, rápida y eficaz, que no exige ningún esfuerzo
por parte del cliente para cambiar de comportamiento. Sólo las personas muy susceptibles, sin embargo,
pueden beneficiarse de ella.
Nota: Adaptado de A. Capafons (1998a): Hipnosis clínica: una visión cognitivo-comportamental. Papeles del Psicólogo, 69, 71-88.
provocar la parada del péndulo. Junto a este paso, asusta al ver los movimientos del reloj, pues no sólo
se le puede pedir que exija con impaciencia al pén- puede mantener algunos mitos sobre la hipnosis,
dulo que se mueva, lo que suele detener también los sino mitos populares sobre lo que indican los pén-
movimientos. Con ello se ejemplifica el concepto de dulos cuando se mueven.
interferencia, que es otra característica de los actos Una vez realizado este ejercicio, se le pregunta si le
voluntarios: la persona no sólo activa el movimiento gustan (o le asustan) las películas de terror. En caso
automático del péndulo, sino que pude detenerlo in- afirmativo, se establece un símil entre experimentar
terfiriendo. Entonces se le pregunta cómo interferi- reacciones intensas ante una ficción que es el cine y
ría una sugestión, a lo que el cliente suele responder la hipnosis. Se pueden ejemplificar las interferencias,
de diversas formas (no haciendo caso, pensando lo llamando la atención del cliente sobre que, cuando
contrario, etc.). El terapeuta dirá, entonces, que la algunas imágenes son especialmente desagradables,
interferencia es siempre positiva, salvo que se oculte, se hace algo para evitar su impacto en él (mirar a
ya que al ocultarla se rompe la comunicación tera- otro lado, taparse la cara, etc.). De este modo, se le
péutica. Todo ello debe realizarse usando preguntas indica que la hipnosis funciona de manera similar a
(estilo mayéutico) para que la persona se esfuerce en las películas: una ficción genera reacciones intensas,
pensar sobre lo que está ocurriendo y se implique en porque uno se involucra en ella, dejándose llevar por
el proceso terapéutico, hipnosis incluida. la fantasía y la narrativa del director. Finalmente, se
Si el péndulo no se mueve en absoluto, es alta- le comenta que reaccionar ante una ficción como el
mente probable que la persona esté interfiriendo, y cine no dice nada acerca de la inteligencia o cultura
habrá que averiguar por qué. Otro tanto se hará si se de la persona. En todo caso, será el tipo de película
Hipnosis / 605
la que podría marcar diferencias entre espectadores. En este caso, podemos preguntarle qué le sucede, si
De nuevo se compara esto con la hipnosis, hacién- tiene algún miedo, etc. Aclarados los problemas, se
dole ver que responder a las sugestiones hipnóticas realiza el ejercicio de nuevo. Si no se balancea, de-
no revela nada acerca de la credulidad o inteligen- jaremos la evaluación y revisaremos a fondo nues-
cia de la persona, sino el modelo de hipnosis que se tra relación terapéutica con el cliente, y evitaremos
esté presentando (por ejemplo, regresiones a vidas aplicar hipnosis. Si, por el contrario, la persona es
pasadas implicaría más credulidad que un modelo capaz de balancearse ostensiblemente, pasaremos a
de regresión basado en la evidencia experimental). realizar el segundo ejercicio: la caída hacia atrás. En
Obviamente habrá que hacer las variaciones per- este ejercicio se pide al paciente que se coloque en la
tinentes en función de las preferencias del usuario misma posición del ejercicio anterior Pero, antes de
sobre el tipo de películas que le agraden, o incluso si dar las sugestiones de caída, haremos algunos ejer-
no le agrada el cine. Si la persona entiende todo esto, cicios para que pueda comprobar que el terapeuta
se procede con el siguiente paso. va a ayudarle, que el propio cliente tendrá la infor-
mación necesaria para controlar en todo momento
lo que pueda ocurrir y que el terapeuta puede suje-
3.2. Evaluación clínica tar al paciente en caso de que experimente la caída
de la sugestionabilidad hipnótica (para ello se le pide que se deje caer para que com-
pruebe que se le puede sujetar). Posteriormente, el
A continuación se realizará una evaluación de la cliente adopta una vez más la postura, y el terapeu-
sugestionabilidad hipnótica. Hay diversas posibilita le dice con un tono de voz similar al del ejercicio
dades. Aquí presentamos una en la que se evalúan anterior que nota un desequilibrio y que cae hacia
sobre todo las actitudes y expectativas hacia la hip- atrás. Si el paciente cae, concluiremos que está cola-
nosis, pues son los mejores predictores del éxito te- borando y confía en la hipnosis. Si, además, indica
rapéutico cuando se usan tratamientos psicológicos que sintió el desequilibrio, asumiremos que experi-
que la incluyen. Aunque hay otras muchas formas mentó la reacción subjetiva sugerida. Si el cliente
de realizar esta evaluación (incluidas las psicomé- no se balancea cuando antes sí lo hizo, o realiza al-
tricas), nosotros proponemos estos ejercicios, que gún movimiento para evitar la caída hacia atrás, se
deben realizarse fuera del contexto hipnótico, para interpreta como que el cliente sí ha experimentado
reducir el miedo que tienen algunas personas a ser la sugestión pero la ha interferido. De nuevo esta-
hipnotizadas, y, además, para familiarizarlas con las mos observando la colaboración y la actitud hacia
sugestiones «despiertas». el terapeuta y la hipnosis, especialmente si se dejó
El primer ejercicio es el balanceo postural, sugeri- caer hacia atrás en la comprobación fuera del con-
do con sugestiones directas y repetitivas. El usuario texto sugestivo. Aclaradas las dudas, se repite una
debe estar con los ojos cerrados, los pies juntos y el vez más la sugestión de caída hacia atrás. Si todo
cuerpo relajado. A continuación se le sugiere con va bien, proseguimos con la evaluación. En caso
voz monótona, firme, pero agradable que se balan- contrario, de nuevo se revisa la relación terapéutica
cee adelante y atrás. Si tras escuchar la sugestión del para solucionar las interferencias. Si ello no es posi-
terapeuta el cliente se balancea ligeramente, es que ble, se sale del proceso hipnótico como en el ejerci-
no está interfiriendo o bloqueando sus reacciones, cio anterior. Sin embargo, antes de abandonar este
ya que ese movimiento es el esperable sin interven- proceso, conviene realizar estos ejercicios, apelando
ción alguna de la sugestión. La posición descrita es, directamente a la imaginación. Por ejemplo, se pide
pues, importante, ya que provoca balanceo por sí al paciente que imagine que el terapeuta tiene un
misma. Si el cliente se balancea ostensiblemente, imán muy poderoso en la mano y que le pasa ese
asumiremos que está colaborando y experimentan- imán alrededor de la cabeza, que deviene, a su vez,
do el efecto de la sugestión. Si el cliente no se balan- imantada. Así, en un momento dado, el terapeuta
cea, es altamente probable que esté resistiéndose. indica que el imán se desplaza hacia diferentes la-
dos, arrastrando al paciente. Finalmente, el imán tira cluso centrarse en ellos e intentar incrementarlos
del paciente tan fuerte hacia atrás que el usuario cae. para provocar un efecto paradójico.
Si observamos mejores respuestas cuando aplicamos La autohipnosis rápida consta de tres pasos dise-
este ejercicio, asumiremos que es conveniente usar la ñados para que induzcan sensaciones de relajación
imaginación, por lo que deberemos tenerla en cuenta pesadez e inmovilidad corporal (si bien algunas
a la hora de dar las sugestiones. personas experimentan ligereza), lo que se comuni-
A continuación, se realizarán dos ejercicios más, ca a| cliente para que fomente la evocación de las
que por falta de espacio no podemos describir aquí: sensaciones. Los tres pasos se entrenan por separa-
el de catalepsia ocular y apretón de manos. Puede do, y luego se encadenan, para finalmente desvane-
encontrarse una descripción detallada en Capafons cerse y usarse sólo una versión muy abreviada del
(2001, 2004). Si el paciente realiza correctamente método. Al paciente se le indica que va aprender
la mayoría de los ejercicios, y su actitud hacia la un método de autoinducción muy rápida, basado
hipnosis no es negativa o exageradamente positiva, en otros métodos también rápidos de heterohip-
procederemos a enseñarle (siempre que sea posible nosis, como el apretón de manos y la caída hacia
y adecuado a su problema y situación) algún mé- atrás, y adaptados para que se puedan realizar sin
todo de autohipnosis. Así favorecemos su sentido caer realmente hacia atrás y pasar, con un poco de
de la responsabilidad e implicación en el proceso práctica, totalmente desapercibidos. Para enseñar
terapéutico, delegando control en él, con lo que re- el apretón de manos el terapeuta junta las manos,
ducimos sus posibles reticencias residuales hacia la sin trenzar los dedos, sino cogiéndolas la una con
hipnosis, y le fomentamos el sentido de la hipnosis la otra y sin realizar presión alguna. Sujetándose
como una forma de autocontrol. una mano contra la otra, coloca los brazos en alto,
en posición de oración, flexionando ligeramente los
brazos por los codos. A continuación, el terapeuta
3.3. Un método de autohipnosis polivalente: inspira aire profundamente y, mientras lo exhala
autohipnosis rápida lentamente, aprieta ligeramente las manos. Sin aflo-
jar las manos, sino tensando un poco más en cada
Este método de inducción se entronca dentro del exhalación, repite el ejercicio dos veces consecutivas.
modelo de valencia de hipnosis despierta, aunque En la última exhalación el terapeuta deja caer los
puede usarse como un método tradicional por rela- brazos bruscamente sobre las piernas al terminar
jación y restricción de la atención (Capafons, 2001). de soltar el aire por tercera vez. Se trata, pues, de
Antes de inducir la hipnosis, se debe avisar de los aumentar suavemente y de forma creciente la fuer-
fenómenos esperables durante la inducción hipnóti- za con la que las manos se unen, para dejarlas caer
ca. Si es una inducción por relajación, las reacciones como si estuvieran muertas. A continuación se pide
son como las de la relajación: mareo (agradable), al paciente que lo haga él mismo, y que identifique
hormigueo, somnolencia, pesadez, sensación de flo- y nos comunique las sensaciones que le provoca el
tación, etc. Es apropiado que se establezcan señales ejercicio en las manos y los brazos (pesadez, hor-
para que el terapeuta pueda saber si el cliente desea migueo, etc., a veces calor y ligereza), y si en alguna
abandonar la hipnosis. Si se usa como método de mano más que en otra. Para la caída hacia atrás, el
activación, también conviene explicar qué es lo que terapeuta comienza también modelando el ejercicio,
cabe esperar de él, para que no se confundan las e indicando en voz alta lo que hace: primero buscar
instrucciones de activación con instrucciones an- la posición en la que se quiere quedar autohipnoti-
siógenas. Asimismo, es conveniente que se indique zado, luego separarse unos 20 cm del respaldo, para
cómo reducir los pensamientos e imágenes interfe- dejarse caer bruscamente hacia atrás. Entonces pe-
rentes, y que dificultan que el paciente se concentre. dirá al paciente que realice lo mismo y se fije en las
Una forma de hacerlo es simplemente no tratar de reacciones que experimenta (mayor comodidad, una
combatirlos. Simplemente deben dejarse pasar, in- sensación en el estómago como cuando se pasa por
Hipnosis / 607
un badén rápido, una casi imperceptible sensación tras mantiene los ojos abiertos, el terapeuta mueve
de inmovilidad que dura un instante, etc.), pues, si sus dedos índices de modo que el paciente los pueda
no se experimentan, el ejercicio se ha hecho inco- ver por el rabillo de sus ojos, mientras se le pide que
rrectamente. A continuación se encadenan los dos mire a diferentes lugares de la sala, y se fije en los co-
pasos, también previo modelado del terapeuta, colores, brillos, etc. Si nota estos cambios en la percep-
rrigiendo los errores que puedan surgir. Se pregunta ción, se sugiere que la mente se expande, se activa,
al cliente por las reacciones, y si no nota nada de lo y su cerebro trabaja más deprisa y con eficiencia. A
descrito líneas arriba, debemos sospechar que está partir de ahí ya se procede a dar(se) sugestiones bajo
interfiriendo, ya que los ejercicios están diseñados hipnosis despierta.
para que casi todo el mundo note pesadez y rela-
jación (o ligereza), por lo que habrá que corregir
las distorsiones que aún queden sobre la hipnosis. 3.4. Un método de heterohipnosis por
Finalmente, una vez el cliente domina la secuencia fijación de la mirada/relajación
descrita, el terapeuta prosigue con el siguiente paso:
la inmovilidad corporal. El cliente repite los dos pa- Las formas de inducción hipnótica son variadí-
sos, y el terapeuta, entonces, le sugiere que el brazo simas. El ejemplo que exponemos a continuación
está pesado (o ligero, según la preferencia del pa- es sólo un ejemplo de procederes muy clásicos, pero
ciente, aunque suele ser pesadez), pegado e inmóvil sería aconsejable que cada terapeuta diseñase sus
(o que levita, si es ligereza). Puede ayudarse de un propios procedimientos con los que el mismo y el
conteo y de frases que incluyan el como si... (fuera cliente se sientan cómodos, teniendo en cuenta que
una pluma, o plomo, etc.). Si nota las reacciones, generalmente no hace falta mirar a un punto u ob-
le diremos que ya está en autohipnosis, y le pedire- jeto, sino sólo cerrar los ojos y dar sugestiones de
mos que salga por sí mismo de ella, contando hasta relajación y profundización como las anteriormente
tres, por ejemplo. Una vez terminado este ejercicio señaladas. Por ejemplo, se puede decir lo siguiente:
motor de reto, se realiza una breve entrevista para «Ahora, concéntrate en un punto, no lo pierdas de
comprobar las reacciones que se han provocado, vista, sólo mantén los ojos abiertos. Dentro de un
cómo las ha experimentado el cliente (intensidad momento, notarás los ojos cansados. Pero man ten-
y si han sido agradables), qué imaginó, si lo hizo, los abiertos hasta que te indique lo contrario. Cuan-
etc., para adaptar los ejercicios a las peculiaridades do los cierres, estarás en hipnosis “ligera”. Cada vez
del paciente. A continuación, se solicita al cliente notas los párpados más y más pesados... Cada vez
que lo importante es que practique todos los días apetece más cerrarlos..., eso es..., nota cómo se cie-
el método tres veces seguidas, tres veces al día, y en rran los ojos (cuando hay signos de fatiga). Ahora
diferentes lugares, hasta que consiga realizarlo con cierra los ojos (si el cliente no lo hace, interrumpi-
velocidad y con los ojos abiertos. Posteriormente, se mos la sesión, pues está interfiriendo con el proceso)
instruye al cliente para que provoque una reacción y céntrate en mi voz, relaja tus manos y brazos, eso
que le sirva como «señal» para poner en marcha sus es... los hombros... relaja la cabeza y la cara... re-
habilidades sugestivas, introduciéndole, si no se hizo laja el pecho, eso es... el vientre... las nalgas... muy
ya antes, en el concepto de recuerdo sensorial. Ge- bien... las piernas y los pies... cada vez estás más y
neralmente se sugiere que note el brazo disociado y más pesado..., relajado..., hipnotizado..., hipnotiza-
que reexperimente las sensaciones más prominentes do..., muy bien..., estupendo... Ahora contaré de 10
en él. Esta es la versión abreviada del método, y la a 0. A medida que me acerque al 0, te notarás más
que usará en público para autohipnotizarse sin que y más pesado, relajado, hipnotizado..., muy pesado,
nadie se dé cuenta de ello. En este caso, ya hablaría- relajado e hipnotizado... (lentamente), 10, 9, 8, rela-
mos de hipnosis despierta. Si queremos trabajar con jado..., pesado..., hipnotizado..., 7, 6, cada vez más y
este modelo, pueden realizarse algunos ejercicios de más hipnotizado, con la mente receptiva, sólo dejan-
activación, como colocarse tras el paciente y, miendo que las cosas ocurran..., 5, 4, 3, profunda mente
hipnotizado, hipnotizado, 2, 1,0, muy relajado... e diéndose. Ahora puedes parar la mano, mientras la
hipnotizado... con la mente preparada para experi- respiración sigue rápida, agitada..., y devienes cada
mentar las sugestiones, muy receptiva...». vez más y más hipnotizado. Todo tu cuerpo se activa
Una vez hemos terminado con la inducción, po- cada vez más y más..., la sangre que proviene de tu
demos preguntar a la persona si desea seguir con mano se irradia por todas las arterias de tu cuerpo,
los ejercicios. Si su respuesta es negativa, termina- transportando una sensación de energía, expansión,
remos con la hipnosis, y entrevistaremos al cliente activación, muy agradable, y te sientes más hipno-
para averiguar las razones de tal negativa. Si, por el tizado todavía. Tus piernas tienden a moverse, tu
contrario, consiente en realizar los ejercicios, prose- tronco y cabeza también están más activos, con de-
guiremos con los que tuviéramos previstos para esa seos de moverse. Ahora notas la necesidad de levan-
sesión, comenzando con los más fáciles (motores) tarte del sillón y caminar tranquilo hasta la puerta
para terminar con los más complicados (percepti- de la habitación (la persona se levanta y camina).
vo-cognitivos y de reto). Una de las funciones de la A medida que caminas te sientes más hipnotizado,
heterohipnosis puede ser, precisamente, apoyar la alerta, con tu cerebro muy activado y receptivo..., tu
autohipnosis, de forma que se le sugiere al cliente mente está preparada, activada, muy, muy expan-
que lo necesite que, cuanto más practique la au- dida, despejada..., cada vez más y más despejada y
tohipnosis, u otras sugestiones, más intensamente expandida..., tu mente está hipnotizada y preparada
notará los efectos, como si fueran sugeridos por el para poder trabajar deprisa y con eficacia».
propio terapeuta. Si la persona, en general, experimenta las reac-
ciones, se le dan sugestiones con los ojos abiertos,
y luego se la deshipnotiza, sugiriendo que se desva-
3.5. Un método de hipnosis despierta y
nece la activación. Las ventajas de ese método (y de
activo-alerta: hipnosis vigilia alerta
la autohipnosis rápida) son que podemos ajustar
Este método es parte del modelo de valencia instantáneamente las sugestiones según la retroali-
de hipnosis despierta (Capafons, 1998a, b, 2001) y mentación que nos dé la persona, pues está con los
complementa la autohipnosis rápida. Se indica al ojos abiertos y hablando fluidamente, además de to-
cliente que las experiencias serán similares a las de das las que se derivan de ello: insertar la hipnosis en
un paseo refrescante, o cuando se espera una sorpre- la vida cotidiana y la generalización de respuestas,
sa agradable. A continuación se le dice más o menos pues usan la hipnosis para problemas no tratados
lo siguiente: «Ahora céntrate en tu mano derecha. en consulta.
Comienza a moverla de arriba abajo por la muñeca,
mientras mantienes apoyado tu brazo en el reposa-
brazos. Eso es, mueve la mano sin detenerla en nin- 4. USO CLÍNICO DE LA HIPNOSIS
gún momento... pronto notarás que el movimiento
es más automático, la mano se moverá sola, como si Además de las sugestiones que se pueden dar
tú no la impulsaras..., tus músculos se activarán más para el problema en concreto (véase una variedad
y más..., eso es, observa cómo el movimiento es cada de ellas en la tabla 27.6), una de las funciones de la
vez más automático, cada vez te activas más y más, hipnosis, especialmente de la despierta, es incremen-
tu corazón debe bombear más sangre para mover tar la motivación, expectativas de eficacia y expec-
los músculos..., observa cómo tu corazón late más tativas de resultado del paciente. En la medida en
deprisa..., como cuando estamos impacientes o lige- que las sugestiones se dan con los ojos abiertos, el
ramente emocionados..., tu respiración comienza a paciente comprueba, a través de ejercicios de prácti-
agitarse, cada vez más y más. Estás respirando más ca, que una serie de estímulos (lápices, relojes o cual-
deprisa, pero con ritmo. Te vas notando cada vez quier objeto, incluso imaginado) pueden provocar
más y más hipnotizado, activado e hipnotizado, con reacciones que, de forma natural, no provocarían.
tu mente funcionando cada vez más deprisa, expan- Por ejemplo, ver o tocar un reloj puede provocar,
Hipnosis / 609
TABLA 27.6
Algunos tipos de sugestiones terapéuticas
Sugestiones de que las sugestiones y las técnicas serán eficaces.

Fortalecimiento del yo: seguridad, capacidad, fuerza, energía.
Bienestar: alegría, satisfacción, relajación.
Distancia: indiferencia, objetividad, calma, serenidad.
Deseo/control.
Ansiedad, confusión, tristeza, preocupación excesiva, pánico.
Asco, repulsión rechazo.
Saciedad-apetito.
Analgesia/anestesia.
Motoras de inmovilidad, ralentización o aceleración de movimientos. Escritura automática.
Disociación de partes de uno mismo, del entorno. Amnesia, alucinaciones de soluciones, etc.
Distorsión del tiempo: aceleración (momentos de dolor) y ralentización (disfrute de comida).
Regresión de edad a cuando no estaba el problema (sin buscar precisión en el recuerdo).
Progresión en el tiempo a cuando no haya problema.
Alteración de la experiencia psicofisiológica de ansiedad o similar.
Reinterpretación de las reacciones psicofisiológicas y pensamientos.
Intención paradójica (como variación de sugestiones de reto).
según se sugiera, pesadez y, al cabo de un rato, lo 3. «Si ayudándose de la hipnosis ha consegui-

contrario, ligereza. Estos ejercicios nos permiten do notar ligereza, al rato pesadez, después
formular al cliente tres preguntas clave: inmovilidad, para terminar con actividad
extrema, ¿no cree que también podrá expe-
1. «¿Qué razón hay para que un conjunto de rimentar otras cosas que le ayuden a supe-
objetos evoque distintas reacciones, incluida rar su problema?». La respuesta es, también,
la paralización de su mano, cuando no hay afirmativa.
ninguna causa para que provoque de for-
ma natural ninguna de ellas?». La respuesta Habitualmente, las personas responden adecua-
es obvia: la forma de pensar, imaginar y la damente a las tres preguntas, y el significado de sus
actitud (dejar que las cosas ocurran, sin im- «síntomas» varía: ya no son algo que ocurre fuera
paciencia), es decir, darse sugestiones permi- de su control, sino que su actitud y el entendimiento
tiendo que el cerebro ponga en marcha sus que tiene del problema son lo que modula, determi-
mecanismos autorregulatorios. na y/o lo mantiene. Así la hipnosis se presenta como
2. «¿Es posible que la magnitud, forma, carac- un coadyuvante que ayuda a incrementar el auto-
terísticas, etc., de su problema (por el que control y la autorregulación.
la persona pida ayuda) dependan de cómo
piensa, imagina o de su actitud hacia él, di-
ficultando las funciones autorregulatorias de 4.1. Un caso de fibromialgia tratado con
su cerebro?». La respuesta también es sim- autohipnosis rápida2
ple: parece que sí, ya que la persona ha expe-
rimentado distintas emociones según se haya La fibromialgia es un trastorno caracterizado
autosugestionado. por dolores crónicos generalizados y cansancio
² Traducido del portugués por Daniela Flores Castañeda

(Universitat de Valencia).
profundo, con un severo impacto en la calidad de dolor) a 5 (dolor incapacitante). Se completó la se-
vida. Como tratamiento, además del farmacológi- sión con algunos ejercicios de evaluación clínica de
co, se han presentado diversas propuestas psicoló- la sugestionabilidad hipnótica (que indicaron una
gicas, principalmente cognitivo-comportamentales, buena capacidad en la paciente para responder a las
incluida la hipnosis (Martínez et al., en prensa). El sugestiones) y con la planificación de la intervención
caso clínico que presentamos describe la aplicación (tabla 27.7).
de la autohipnosis rápida. Eva (nombre ficticio) tie- En la tercera semana, iniciamos a Eva en las téc-
ne 37 años, vive en una ciudad de Portugal y ha sido nicas de relajación controlada por señal, usando
diagnosticada de fibromialgia desde hace cuatro la palabra «calma» al espirar. En la cuarta semana
años. Durante los dos últimos, Eva recibió una in- Eva aprendió una técnica de relajación concebida
eficaz asistencia médica. De hecho, seguía manifes- por el tercer autor de este capítulo («relajación con
tando los mismos problemas, y, cuando nos buscó, imágenes»). En ese momento Eva estaba solamente
llevaba más de un año de baja médica debido a los con 20 mg de fluoxetina, los dolores de estómago
trastornos provocados por los dolores y sus proble- estaban disminuyendo y se sentía emocionalmente
mas asociados (insomnio, ansiedad, disforia). Eva más estable. En la quinta semana empezamos con
estaba muy deteriorada debido a la fibromialgia: la autohipnosis rápida, momento en que dejó de
empobrecimiento del vocabulario, pérdida de la no- realizar relajación. Tras varios ensayos, hallamos
ción de tiempo y espacio, ansiedad, etc., tomando los tipos de sugestiones más eficaces para disminuir/
40 mg de fluoxetina3 y 150 mg de lyrica (pregabali- eliminar los dolores de la paciente. Además, y para
na) diarios como única intervención. En la primera desarrollar en Eva el control sobre la ansiedad y el
consulta, Eva explicó que la razón para buscar nues- desánimo, introdujimos sugestiones de relajación y
tra ayuda fue que no quería tomar medicación per- bienestar. Este procedimiento se repitió durante la
manentemente. Planificamos que primero reduciría- semana siguiente5. Cabe destacar que Eva practicó
mos la fluoxetina4. Eva inició un «diario de dolor», regularmente en casa la autohipnosis (tres veces al
evaluando su intensidad en el desayuno, almuerzo, día, y siempre que tuviera dolor) y que pasó a tomar
cena y al acostarse, con una escala de 0 (ausencia de la medicación sólo en caso de absoluta necesidad.
TABLA 27.7
Descripción sumaria de los principales problemas, objetivos de intervención y respectivos procedimientos
y técnicas empleados (MV-Modelo de Valencia)
Problema/dificultad Objetivo de intervención Procedimiento/técnica
Dolores de la fibromialgia. Reducir o eliminar los dolores. Autohipnosis rápida (MV).
Ansiedad y disforia. Sentirse más calmada y confiada. Autohipnosis rápida (MV).
Estrés/cansancio. Disminuir el estrés y el cansancio. Disciplinar el horario de trabajo.
Tensión muscular/contracción Relajar los músculos. Frecuentar la piscina (natación/hi-

muscular. dromasaje).
³ Genérico. 5
Después de esa semana, Eva pasó a considerarse muy bien
4
Eva fue remitida a una médica especialista, que ajustó la emocionalmente, sin ansiedad ni síntomas depresivos.
medicación y confirmó la disminución gradual de la fluoxetina.
Hipnosis / 611
A partir de la séptima semana, Eva abandonó la Modular el tono de voz según el momento
medicación. Entonces, introdujimos autohipnosis del mensaje, mostrando seguridad y fluidez.
rápida en movimiento (de pie y caminando). Las se- La expresión no verbal debe ser acorde con
siones pasaron a ser quincenales, después mensuales el mensaje verbal.
y, finalmente, por contacto telefónico. Como puede — Sugestiones cortas o fraccionadas en frases
observarse en la figura 27.2, Eva dejó prácticamente cortas.
de padecer dolores tras la segunda semana de auto-
— Contenido expresado en positivo. Es mejor
hipnosis rápida (tres sesiones, correspondientes a las
decir: «el tabaco es indiferente para ti» que
semanas 5, 6 y 7), técnica que continúa utilizando en
«ya no te apetece el tabaco».
la actualidad, aunque no diariamente. Asiste a na-
tación varias veces por semana y respeta los límites — Cuantos más sentidos se impliquen en la vi-
de horario de trabajo. Actualmente sigue sin tomar sualización, mejor.
ninguna medicación (figura 27.2). — Las sugestiones posthipnóticas tendrán un
límite de tiempo corto y determinado: «den-
tro de un momento, cuando salgas de hip-
4.2. Recomendaciones para incrementar nosis, y durante la próxima media hora, te
la eficacia de las sugestiones notarás despejado y activo... durante media
hora, te notarás despejado y activo...».
Brevemente, si usamos sugestiones directas, es — Las sugestiones deben ser creíbles para el
conveniente considerar lo siguiente: usuario. Es mejor decir: «a medida que vaya
enfrentándome a las situaciones que temo,
— Tono de voz apropiado a cada mensaje: en- éstas dejarán de molestarme» que: «a partir
fatizar las palabras clave y hablar con ritmo, de hoy disfrutaré siempre de paseos en bici-
pausas y velocidad adecuados a cada cliente. cleta» (en el caso de un agorafóbico).
na
x eti a
uo ric a ica
g fl g ly i na lyric lyr V)
t g M
m m xe g m is (
20 75 fluo 5 m 75 nos
+ + g 7 +
g
m mg m + n g hip
20 75 20 mg jació 75 m uto
5
7 a A
+ + Rel +
5 +
4
Intensidad
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Semana
Figura 27.2.—Autorregistro del dolor con las diversas fases (línea base, tratamiento y seguimiento).
— Disponer de varias sugestiones para prevenir pues el espacio impone restricciones. La variedad
aburrimiento o habituación. de sugestiones, métodos de inducción y forma de
— Expresarlas con fuerza, seguridad y contun- dar las sugestiones (incluidas las autosugestiones),
dencia, incluso con una intensa implicación es casi infinita. Esta versatilidad es, obviamente una
emocional. Evítese repetir las sugestiones ventaja. Sólo la creatividad del terapeuta y del clien-
mecánica y anodinamente. te impondrá limitaciones a su uso. La hipnosis clíni-
ca, mientras se use como coadyuvante, al objeto de
En caso de fracaso en el cumplimiento de las su- incrementar la eficacia y eficiencia de tratamientos
gestiones, puede ayudar lo siguiente: médico-psicológicos, y por personal cualificado, ca-
rece de riesgos. Estos sólo dependen de las creencias
1. Apelar al aprendizaje del control del recuer- inadecuadas del terapeuta y del cliente. La norma
do sensorial/emocional o de la reproducción básica a considerar se encuentra en la respuesta a la
de respuestas en general. siguiente pregunta: ¿Estoy cualificado por mi pro-
2. Enfatizar el concepto de interferencia, elimi- fesión para tratar a este paciente con este proble-
nando desconfianza y/o impaciencia. ma sin usar hipnosis? Si la respuesta es afirmativa,
3. Distinguir entre conducta involuntaria y au- podemos proseguir con la hipnosis. Si es negativa,
tomática (ésta puede ser controlada). mejor remitamos el cliente a una persona con la cua-
4. Realizar ejercicios correctores, según el si- lificación adecuada: un psicólogo nunca deberá rea-
guiente esquema: lizar una endodoncia, aunque sea experto en hipno-
sis, y un odontólogo, experto en hipnosis también,
— Instigación y observación de la respues- no deberá nunca tratar una depresión. En ambas
ta que se pretende sugerir. profesiones se usa la hipnosis, pero sólo debe apli-
— Asociar la respuesta a una clave verbal, carse al campo propio de esa profesión. Si alguien
visual, ambas... (opcional). carece de profesión, por mucho que defienda ser ex-
— Animar a su reproducción, activando la perto en hipnosis clínica, difícilmente aplicará una
clave. intervención adecuada, más si es para realizar curas
milagrosas de cáncer, alteraciones severas del siste-
— Enfatizar diferencias individuales en ve-
ma inmunológico, etc. La hipnosis es útil en manos
locidad y estilo de aprendizaje.
de personas competentes; inerte en manos de perso-
nas incompetentes, e iatrogénica en manos de perso-
5. COMENTARIO FINAL nas ignorantes y desinformadas. Sirva este capítulo
como acicate al lector interesado en seguir adelante
Este capítulo es sólo introductorio a la hipnosis en su formación como profesional, que aplicará una
clínica. Somos conscientes de que hemos dejado de hipnosis clínica basada en la evidencia, y dentro de
mencionar muchos procedimientos y aplicaciones, sus competencias profesionales.
British Psychological Society (2001). The nature of hypno- Capafons, A. (2001). Hipnosis. Madrid: Síntesis.
sis. Leicester (RU): British Psychological Society (tra-
ducción española, Valencia: Promolibro, 2002).
Libro introductorio en el que se pueden encontrar
Libro imprescindible para un conocimiento de la los elementos básicos para diseñar una intervención
hipnosis basado en la investigación científica. Espe- que incluya la hipnosis, con una sólida base experi-
cialmente adecuado para comenzar con una base sóli- mental. Complemento adecuado a este capítulo.
da antes de leer libros más «profanos» o clínicos.
Hipnosis / 613
Monográfico sobre hipnosis de Papeles del Psicólogo del campo de la hipnosis, con referencias, artículos, pelí-
2005 (en web, 2004) (n.° 89): www.papelesdelpsicolo- culas, conferencias, etc. Esencial para orientarse en el
go.es/vernumero. asp?ID= 1179. laberíntico mundo de la hipnosis y saber diferenciar la
hipnosis científica de la lega.
En él escriben autores de primera fila sobre áreas
de eficacia de la hipnosis, características de la persona
hipnotizada, falsos recuerdos, etc. Como el anterior, Rainville, P., Duncan, G. H., Price, D. D., Carrier, B. y
imprescindible para orientarse dentro del campo de la Bushnell, M. C. (1997). Pain affect encoded in human
hipnosis. anterior cingulate but not somatosensory cortex. Sci-
ence, 277, 968-971.
Página web del Grupo de Trabajo de Hipnosis Psicológi-
Uno de los estudios pioneros en el uso de las técni-
ca del Colegio Oficial de Psicólogos de la Comunidad
cas de neuroimagen con la hipnosis. El estudio tuvo
Valenciana (www.uv.es/GRUPOHIPNOSISCOP/).
bastante relevancia en su momento, además de la hip-
Se puede encontrar prácticamente todo lo que se nosis, por ayudar a esclarecer la especialización entre
necesita para estar al día y bien informado sobre el las áreas implicadas en el procesamiento del dolor.
1. La investigación sobre la eficacia de la hip- b) Cuando su EEG muestra ondas theta

nosis indicada en el manejo del dolor ha elevadas.
aleanzado el estatus de técnica: c) Cuando el paciente tiene amnesia total
y espontánea.
a) Sin apoyo sobre su eficacia.
b) Probablemente eficaz. 4. Los resultados de distintas investigaciones
han demostrado que las personas hipnotiza-
c) Eficaz y específica, como tratamiento
das recuerdan:
bien establecido.
a) Siempre cosas que son ciertas, pues la
2. La hipnosis clínica se ha mostrado útil cuan-
hipnosis genera hipermnesia.
do se la usa:
b) Cosas que son ciertas y cosas que no lo
a) Como única intervención (hipnoterapia). son, pues las creencias erróneas, y las
b) Como coadyuvante de tratamientos psi- preguntas tendenciosas del hipnotiza-
cológicos y médicos. dor, potencian la creación de falsos re-
cuerdos.
c) Como técnica regresiva que busca re-
cuerdos disociados y reprimidos en el c) Siempre cosas falsas, ya que la hipnosis
inconsciente. en sí misma genera distorsiones de me-
moria.
3. Según la definición de la American Psycho- 5. La homoacción y la heteroacción son con-
logical Association sobre hipnosis, la clari- ceptos hipnóticos que indican:
dad con la que se sabe que una persona está
hipnotizada: a) Homoacción: respuestas hipnóticas
propias del género masculino; heteroac-
a) Aumenta con el número de sugestiones ción: respuestas hipnóticas propias del
a las que responde. género femenino.
b) Homoacción: transferencia; heteroac- 8. En general, las sugestiones clínicas deben

ción: sobreaprendizaje. verbalizarse:
c) Homoacción: sobreaprendizaje; hetero- a) A través de frases cortas, formuladas en
acción: transferencia. positivo, de forma permisiva y con im-
plicación emocional.
6. Las investigaciones sugieren que, para los
b) De forma indirecta, ya que ha mostrado
tratamientos que incluyen la hipnosis, los
ser más potente para promover las res-
mejores predictores de éxito son:
puestas a las sugestiones.
a) Los niveles de sugestionabilidad hipnó- c) Con frases largas y metafóricas, ya que se
tica (o no) del paciente. accede mejor al inconsciente analógico.
b) La viveza de las imágenes y la absorción 9. Una forma de corregir fracasos en expe-
en ellas. rimentar sugestiones es la de instigar la
c) Las actitudes positivas hacia la hipnosis respuesta a experimentar, asociarla a una
y las expectativas. clave y activar esa clave para reproducir la
respuesta. Generalmente estos ejercicios se
7. Los métodos de inducción hipnótica inclu- aplican explicando el concepto de:
yen, necesariamente: a) Disociación cognitiva.
b) Recuerdo sensorial/emocional.
a) Fijación de la mirada y restricción de la c) Trance o estado”alterado de conciencia.
atención.
b) Instrucciones de relajación y conteo, 10. ¿Cuál de los siguientes rasgos característicos
para fomentar la atención y el trance. se aplica mejor a la investigación fisiológica
c) Aquellos ejercicios y sugestiones que sobre la hipnosis?
mejor se adapten al cliente, el terapeuta
y el problema que se trate, pues la gama a) Poco sistemática.
de posibilidades es muy amplia (alerta, b) Metodológicamente consistente.
activos, vigilia, relajación, etc.). c) Irrelevante.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c b a b c c c a b a
Técnicas específicas
MARÍA CRESPO
28
En este capítulo se recogen diversas técnicas de y no sólo en la restauración del funcionamiento o
modificación de conducta que surgieron y se utili- la consecución de logros. Indirectamente la focali-
zan para el tratamiento de un trastorno, o grupo zación también suele conseguir un incremento en
de trastornos, específico. La selección de técnicas la comunicación e intimidad de la pareja, así como
no es, ni pretende ser, exhaustiva; se ha optado en una disminución de la ansiedad en situaciones se-
cambio por seleccionar aquellas que se utilizan con xuales (Labrador y Roa, 1998).
más frecuencia en el ámbito clínico, y cuya aplica- La técnica, según el procedimiento desarrolla-
ción se basa en principios explicativos relacionados do por Masters y Johnson, se aplica en pareja y se
con la etiología de un trastorno concreto. centra en la estimulación alternada del cuerpo y las
caricias mutuas. Para ello se indica a la pareja que
escojan dos momentos del día en los que, en un am-
1. FOCALIZACIÓN SENSORIAL biente adecuado, sin prisas ni agobios, se dediquen a
Y SEXUAL acariciarse. Su única preocupación en esos momen-
tos debe ser prestar atención a sus sensaciones cor-
Esta técnica constituye el eje central de la te- porales y a las de su pareja, e intentar disfrutar con
rapia sexual desarrollada por Masters y Johnson ellas, sin pretender llegar a ningún tipo de «logro»
(1970/1976) y se aplica, con ligeras variantes, en o «realización» (ya sea ésta orgasmo, erección o ex-
prácticamente la totalidad de casos de disfunciones citación). De hecho, se les prohíbe explícitamente
sexuales. Se suele incluir tras la educación, consti- realizar la penetración y el coito.
tuyendo el eje central de la terapia sexual e incor- Habitualmente la aplicación de esta técnica va
porando en su aplicación variantes y componentes precedida de una evaluación de las preferencias de
específicos para cada disfunción sexual. estimulación de ambos miembros de la pareja y de
El objetivo básico de la técnica es que ambos la provisión de información sexual, especialmente
miembros de la pareja identifiquen y tomen cons- sobre la anatomía y fisiología de la respuesta sexual,
ciencia de sus propias sensaciones corporales, lo que tanto masculina como femenina. Durante la loca-
les llevará, por un lado, a incrementar el disfrute lización sensorial y sexual, se insta a ambos miem-
con la estimulación y, por otro, a aprender a pro- bros a que apliquen los conocimientos adquiridos
porcionar estimulación placentera a su pareja. De en esas fases previas.
este modo resulta de gran utilidad para ayudar a los El procedimiento completo consta de dos fases.
pacientes a entender y aceptar el objetivo general En la primera, denominada focalización sensorial
de la terapia sexual, en la que se plantea un acerca- o sensual, se les instruye para que, completamente
miento a la actividad sexual centrado en el placer desnudos, se dediquen, por turnos, a recorrer y a
acariciar el cuerpo de su pareja, intentando identi- Opcionalmente pueden utilizarse lociones o

ficar sensaciones táctiles placenteras para el que las aceites para facilitar las caricias y hacerlas más es-
realiza y para la pareja. En esta fase se les indica timulantes y placenteras, evitando siempre aquellas
explícitamente que las caricias de ambos pueden sustancias que tengan propiedades irritantes. Asi-
centrarse en cualquier parte del cuerpo, excepto en mismo se les anima a que expresen o comuniquen
los genitales de ambos y los pechos de la mujer. La mutuamente, de manera verbal y no verbal, las sen-
segunda fase, que recibe el nombre de focalización saciones experimentadas.
sexual o genital, sigue las mismas pautas que la fase Hay que tener en cuenta que, a pesar de que no
anterior, si bien ahora las caricias también abarcan se busque, pueden aparecer, especialmente durante
la zona genital y los pechos de la mujer (lo que no la fase de focalización genital, respuestas sexuales
implica que se centren exclusivamente en estas zo- como la erección o la lubricación vaginal. Hawton
nas). Además, en esta segunda fase se pueden incluir (1985/1988) indica que se puede permitir la mastur-
ejercicios o técnicas específicas en función de la dis- bación en solitario en aquellos casos en los que apa-
función concreta que se esté tratando. rece una alta excitación y la persona lo desea.
TABLA 28.1
Pautas para la aplicación de la focalización sensorial y sexual
1. FOCALIZACIÓN SENSORIAL: en un ambiente tranquilo, ambos miembros de la pareja se acarician mutua-

mente por todo el cuerpo, excluyendo las zonas erógenas primarias (por ejemplo, genitales de ambos y pechos
de la mujer), y con prohibición explícita de realizar el coito. En cada encuentro se realizan, secuencialmente, los
siguientes pasos:
a) Caricias de uno (activo) a otro (pasivo).

b) Caricias de otro (activo) a uno (pasivo).
c) Caricias mutuas (ambos activos).
Tras la realización de la tarea, completan un autorregistro individual o conjunto.

2. Práctica del ejercicio tres o cuatro veces por semana hasta que ambos miembros de la pareja disminuyen su an-
siedad, experimentan sensaciones placenteras y mejoran su comunicación sobre aspectos sexuales.
3. FOCALIZACIÓN SEXUAL: en un ambiente tranquilo, ambos miembros de la pareja se acarician mutuamente
por todo el cuerpo, incluyendo las zonas erógenas primarias (por ejemplo, genitales de ambos y pechos de la mu-
jer), con prohibición explícita de realizar el coito. En cada encuentro se realizan, secuencialmente, los siguientes
pasos:
a) Caricias de uno (activo) a otro (pasivo).

b) Caricias de otro (activo) a uno (pasivo).
c) Caricias mutuas (ambos activos).
4. Práctica del ejercicio tres o cuatro veces por semana hasta que ambos miembros de la pareja disminuyen su an-
siedad, experimentan sensaciones placenteras y excitación y mejoran su comunicación sobre aspectos sexuales.
En su caso, se van introduciendo ejercicios o técnicas específicos en función de la disfunción que se esté tra-
tando.
Técnicas específicas / 617
Según Masters y Johnson, el paso de la primera a comprimir la zona justo debajo del glande del pene
la segunda fase puede realizarse al cabo de un par de ejerciendo presión con los dedos durante tres o cua-
días de práctica. Sin embargo, es más habitual plan- tro segundos con el pulgar colocado sobre el inicio
tear un avance más gradual sugiriendo una prácti- del frenillo (cara inferior o ventral del pene), y los
ca de tres o cuatro veces por semana. En cualquier dedos índice y medio a uno y otro lado del surco
caso, para dar el paso conviene constatar que ambos que separa el glande del fuste del pene (el surco ba-
miembros de la pareja han disminuido su ansiedad lanoprepucial). Esta presión produce en el hombre
ante la situación, experimentan sensaciones placen- una pérdida inmediata de la urgencia eyaculatoria,
teras y han mejorado la comunicación sobre aspec- así como una disminución de la erección. Tras un
tos sexuales. descanso de unos 15 a 30 segundos, se reanuda la
En ambas fases, tras la realización de la tarea, se estimulación manual del pene, que nuevamente irá
pide a la pareja que realice un autorregistro, indi- seguida de la aplicación de la técnica de compresión
vidual o conjunto, en el que han de indicar: fecha y cuando reaparezca la sensación eyaculatoria. Con
hora, tiempo total (minutos) de la tarea, situación, esta alternancia se consigue que aumente el período
actividades realizadas, grado de placer (en una es- entre erección y eyaculación hasta 15-20 minutos,
cala de 0-10) y grado de excitación (0-10), inclu- lográndose el control del reflejo eyaculatorio fuera
yendo además aquellas observaciones que estimen del coito.
oportunas. Para conseguir ese control en el coito, se proce-
Durante la aplicación de estas técnicas las sesio- de, escalonadamente, a una introducción sin mo-
nes clínicas consisten, básicamente, en la revisión de vimiento (con la mujer encima), luego a la intro-
los ejercicios indicados para casa, así como de las ducción con movimientos pélvicos de la mujer y
reacciones experimentadas durante ellos por ambos finalmente con movimientos de ambos. Si en cual-
miembros de la pareja. En función de ellos se toman quier momento el hombre experimenta un estado
decisiones sobre el avance en la terapia o se corrigen de excitación que amenace con desencadenar la
errores y se programan nuevas tareas para casa. eyaculación antes de lo deseado, la mujer retirará
el pene de la vagina y volverá a aplicar la técnica
de compresión. De este modo se irá consiguien-
2. COMPRESIÓN Y COMPRESIÓN do gradualmente el control de la eyaculación en
BASILAR el coito.
Alternativamente, se puede utilizar para inte-
Las técnicas de compresión y de compresión rrumpir la sensación eyaculatoria la técnica de
basilar se utilizan en el tratamiento de la eyacula- compresión basilar (también llamada apretón ba-
ción precoz, durante la aplicación de la focalización silar), consistente en comprimir fuertemente la
sexual o genital, y tienen como objetivo enseñar al base del pene pinzando para ello la parte anterior
varón a controlar el reflejo eyaculatorio. Para ello y posterior (no las laterales) de la base del pene du-
se intenta romper el aprendizaje que se ha estableci- rante unos cuatro o cinco segundos. El efecto es
do de que este reflejo sigue de manera automática a similar al de la técnica de compresión, si bien en
ciertas estimulaciones. este caso puede ser llevado a cabo por la mujer o
Siguiendo a Labrador y Roa (1998), en la técni- por el hombre, con la ventaja adicional de que no
ca de compresión, utilizando la posición de hom- es necesario retirar el pene de la vagina. De hecho,
bre tumbado sobre su espalda con la pelvis entre Masters, Johnson y Kolodny (1985/1987) aconse-
las piernas de la mujer, ésta ha de estimular el pene jan esta técnica como complemento de la anterior,
hasta conseguir una erección completa, continuan- pudiendo utilizarse en momentos más avanzados
do la estimulación hasta que el hombre informe de del tratamiento, cuando el hombre posee un cierto
la aparición de la más leve sensación premonitoria control sobre su eyaculación y se están practicando
de la eyaculación. En ese momento, la mujer ha de ya relaciones intravaginales.
TABLA 28.2
Pautas para la aplicación de la compresión y la compresión basilar
Durante la focalización sexual, cuando es la mujer quien asume el papel activo o de estimulación, se
adopta la siguiente secuencia:
1. El varón tumbado de espalda con la pelvis entre las piernas de la mujer y centrando la atención en
sus sensaciones genitales. Mientras, la mujer estimula el pene manualmente.
2. En el momento en que aparece la sensación eyaculatoria, el varón se lo indica a la mujer y ésta
interrumpe la estimulación aplicando una de las siguientes técnicas:
— La técnica de compresión: ejercer presión con los dedos justo debajo del glande durante tres o
cuatro segundos (con el pulgar colocado sobre el inicio del frenillo, en la cara inferior del pene,
y los dedos índice y medio a ambos lados del surco balanoprepucial).
— La técnica de compresión o apretón basilar: comprimir fuertemente la base del pene (pinzan-
do la parte anterior y posterior) durante cuatro o cinco segundos.
3. La mujer libera la presión del pene y deja un período de descanso de 15-30 segundos.
4. Se reanuda la estimulación manual del pene y se repite toda la secuencia cuatro veces.
5. Tras la realización de la tarea completan un autorregistro individual o conjunto.
6. El ejercicio completo se repite al menos tres veces por semana.
Una vez se ha conseguido el control del reflejo eyaculatorio fuera del coito, se trabaja en la consecución
de éste durante el coito, de acuerdo con la siguiente secuencia:
7. Penetración sin movimientos, utilizando la posición de la mujer encima. Si aparece la sensación
eyaculatoria antes de lo deseado, se retira el pene de la vagina y se aplica la técnica de compresión
(la mujer) o la de compresión basilar (la mujer o el varón).
8. Penetración con movimientos pélvicos de la mujer. Si aparece la sensación eyaculatoria antes de
lo deseado, se retira el pene de la vagina y se aplica la técnica de compresión (la mujer) o la de
compresión basilar (la mujer o el varón).
9. Penetración con movimientos de ambos. Si aparece la sensación eyaculatoria antes de lo deseado,
se retira el pene de la vagina y se aplica la técnica de compresión (la mujer) o la de compresión
basilar (la mujer o el varón).
3. TÉCNICA DE PARADA Y ARRANQUE del pene hasta que el hombre alcance el orgasmo.
En algunos casos puede ser conveniente que sea el
Se trata de una técnica alternativa a las anteriores hombre quien comience aplicándose la técnica, para
para el control del reflejo eyaculatorio que también pasar luego a la aplicación por parte de la mujer.
se aplica en casos de eyaculación precoz. Esta téc- Al igual que en las técnicas anteriores, una vez
nica, propuesta por Semans en 1956, implica que la conseguido el control extravaginal de la eyacula-
mujer acaricie manualmente el pene del varón hasta ción, se pasa al entrenamiento del control intrava-
conseguir una erección completa. En ese momento ginal, utilizando en los primeros momentos la posi-
descansa durante un tiempo (máximo dos minutos) ción de hombre debajo y mujer arriba. Al igual que
para evitar que llegue inmediatamente la eyacula- en el caso anterior, se comienza con la introducción
ción. La operación se repite en varias ocasiones (al del pene en la vagina sin movimientos, para ir luego
menos tres en cada sesión), de modo que se produce incorporándolos.
excitación y erección sin eyaculación. A partir de la El mecanismo de acción de estos tres últimos
cuarta vez, se puede continuar con la estimulación procedimientos dista de estar claro. Se ha aludido
TABLA 28.3
Pautas para la aplicación de la técnica de parada y arranque
Durante la focalización sexual, cuando es la mujer quien asume el papel activo o de estimulación, se
adopta la siguiente secuencia:
1. El varón tumbado de espalda con la pelvis entre las piernas de la mujer y centrando la atención en
sus sensaciones genitales. Mientras, la mujer estimula el pene manualmente.
2. En el momento en que se alcanza una erección completa, la mujer cesa la estimulación durante
unos dos minutos.
3. Se repite la secuencia unas tres veces.
4. La mujer aplica la estimulación manual del pene, sin interrupción, hasta la eyaculación.
5. Tras la realización de la tarea, completan un autorregistro individual o conjunto.
En ocasiones puede ser preciso comenzar con autoaplicación de la técnica por parte del varón,
para pasar posteriormente a la aplicación por parte de la mujer.
Una vez se ha conseguido el control del reflejo eyaculatorio fuera del coito, se trabaja en la consecución
de éste durante el coito, de acuerdo con la siguiente secuencia:
6. Penetración sin movimientos, utilizando la posición de la mujer encima.
7. Penetración con movimientos pélvicos de la mujer.
8. Penetración con movimientos de ambos.
a que pueden implicar procesos de contracondicio- como objetivo entrenar a la mujer a conseguir el or-
namiento, de habituación o de incremento de los gasmo en solitario para que posteriormente lo gene-
umbrales sensoriales, o simplemente un incremento ralice en presencia del compañero sexual. Se parte
de la latencia de la eyaculación al aumentar la fre- del supuesto de que esta forma de proceder facilita
cuencia de estimulación sexual, o bien a los efectos que la mujer no se sienta «obligada» a satisfacer a
que puedan tener para disminuir la ansiedad de rea- su pareja, permite una mayor tranquilidad para ini-
lización en situaciones sexuales. ciar el entrenamiento y puede ayudar a reducir la
La aplicación de los procedimientos implica for- ansiedad asociada, bien a personas del sexo opues-
matos diversos (O’Donohue et al., 1999), siendo ha- to, bien a la propia interacción sexual. Se trata de
bitual la inclusión de formatos autoaplicados. identificar excitación sexual y obtener el orgasmo en
Los resultados han sido en general muy positi- una situación menos demandante para la mujer, en
vos, tanto en el tiempo de demora de la eyaculación la que puede sentirse más libre. Una vez consegui-
como en el nivel de satisfacción sexual. No obstante do esto, se asume que será más fácil generalizar lo
las ganancias obtenidas pueden disminuir de forma aprendido a situaciones de pareja (Graber y Graber,
importante con el tiempo, llegando a disminuciones 1975). Este modo de proceder permite a la mujer un
de un 25 por 100 en un plazo de tres años (Segraves aprendizaje sobre el propio cuerpo, sobre las zonas
y Althof, 1998). más sensibles y las formas de caricia que resultan
más placenteras, pudiendo luego compartir esa in-
formación con la pareja sexual.
4. TÉCNICA DE AUTOESTIMULACIÓN Antes de proceder a la aplicación de la técnica,
conviene hacer una serie de comprobaciones pre-
Este procedimiento, que se utiliza en el trata- vias. En primer lugar, hay que constatar que no exis-
miento de la disfunción orgásmica femenina, tiene ten sentimientos negativos ni ansiedad asociada a la
relación sexual, o miedo a la pérdida del autocon- san en la contracción-distensión del músculo
trol durante el orgasmo, ya que en caso de haberlos púbico-coxígeo, con lo que se consigue un
habrá que modificar primero estos aspectos. Asimis- incremento del tono y la vascularidad de la
mo, conviene evaluar la presencia de actitudes nega- musculatura pélvica, lo que parece relacio-
tivas, prejuicios o ansiedad ante la masturbación en narse con un incremento del potencial orgás-
la mujer, ya que si la masturbación es vivida por la mico. La mujer ha de realizar estos ejercicios
mujer como una situación conflictiva o de rechazo, de tensión-distensión diez veces, repitiéndo-
es difícil avanzar en el procedimiento. En estos ca- los tres veces cada día.
sos, y antes de comenzar el entrenamiento, es preci- 2. La exploración visual se complementa aho-
so abordar esos aspectos mediante diversas estrate- ra con la autoexploración manual de la zona
gias encaminadas a proporcionar información sobre genital, con objeto de desensibilizarse a la
la masturbación, corregir creencias erróneas sobre vista y al tacto y de familiarizarse con la idea
ella, eliminar sentimientos de culpa e informar sobre de la autoestimulación.
el razonamiento que subyace a la aplicación de esta 3. Se prosigue la autoexploración visual y tác-
técnica y su funcionalidad dentro del tratamiento, til de los genitales, intentando ahora locali-
analizando los pros y contras de su utilización. En zar las áreas más sensibles, las que generan
algunos casos esta intervención ha de hacerse exten- sensaciones más placenteras. En esta fase la
siva a la pareja, la cual puede mostrar reticencias o exploración suele centrarse en el clítoris y
incluso un abierto rechazo a que la mujer utilice este en el introito vaginal, aunque conviene que
procedimiento. se haga una exploración de toda la zona ge-
En general, los distintos entrenamientos pro- nital.
puestos (por ejemplo, Carrasco, 2001; Graber y 4. Una vez localizadas las áreas que producen
Graber, 1975; LoPiccolo y Lobitz, 1978) diferencian placer, la mujer ha de concentrarse en su esti-
dos fases. La primera, encaminada a conseguir el mulación manual. Habitualmente la estimu-
orgasmo en solitario, implica una serie de ejercicios lación se focaliza en el clítoris. Se alienta a
que la mujer lleva a cabo de manera individual. La la mujer a que utilice distintos tipos de mo-
segunda, que tiene como objetivo generalizar el or- vimientos, presión..., e incluso puede recu-
gasmo a las relaciones con la pareja, se realiza ya rrirse a la utilización de gel lubricante para
con la pareja, inicialmente fuera del coito y, al final, incrementar el placer y evitar irritaciones.
en el coito. Así, por ejemplo, el programa de LoPic-
5. Si no se alcanza el orgasmo en la fase 4, se
colo y Lobitz (1978) consta de nueve pasos que se
insta a la mujer a que incremente la intensi-
detallan a continuación:
dad y duración de la masturbación. Asimis-
1. Entrenamiento en reconocimiento del propio mo se puede potenciar el efecto recurriendo
cuerpo, en especial de las partes relacionadas a lecturas o fantasías eróticas (estimulación
con la respuesta sexual, con objeto de ganar cognitiva).
conciencia de él. Se trata de realizar un exa- 6. Si no se alcanza el orgasmo en el paso anterior,
men visual del cuerpo, para el que puede ser- se puede potenciar la respuesta física median-
vir de ayuda un espejo de mano que permite te la utilización de vibradores, en cuya aplica-
la exploración de los genitales. Este ejercicio ción se debe entrenar previamente a la mujer.
ha de hacerse en un ambiente tranquilo, sin No obstante, antes de introducir este tipo de
prisas, con relajación; los autores proponen instrumentos en el tratamiento, conviene va-
realizarlo después de un baño relajante. lorar la actitud de la mujer hacia ellos, ya que
Como complemento de esta fase, pueden en nuestro contexto es frecuente la aparición
utilizarse los ejercicios de Kegel (1952). Es- de respuestas de rechazo a su utilización, en
tos ejercicios, originalmente diseñados para cuyo caso se puede prescindir de ellos.
el control de la incontinencia urinaria, se ba- 7. En este paso comienzan los ejercicios con la
pareja, en los que se empieza pidiendo a la utiliza la técnica del «apuntalamiento»,

mujer que se masturbe en presencia de su pa- consistente en la estimulación manual del
reja con objeto de desensibilizar los miedos clítoris durante el coito, acompañada de in-
que ella pueda tener a mostrarse activada o tensos movimientos de empuje. En los pri-
a tener un orgasmo ante su pareja. A su vez, meros momentos, conviene utilizar postu-
esta práctica puede servir de ejemplo para el ras laterales (que favorecen la estimulación
hombre, que puede obtener información so- del clítoris), para pasar luego a la postura
bre el tipo de estimulación que genera más de mujer sobre hombre, y, finalmente, a la
placer a la mujer. de hombre encima.
8. Estimulación manual genital realizada por el
hombre siguiendo las pautas observadas en Esta técnica se ha mostrado eficaz en el trata-
el paso anterior y la guía que va proporcio- miento del trastorno orgásmico primario (Labra-
nando la mujer. En algunos casos, y siempre dor y Crespo. 2003). Alrededor de un 90 por 100
en función de la disposición de la pareja, se de las mujeres tratadas con estos programas con-
pueden utilizar también aquí vibradores. siguen alcanzar el orgasmo. Sin embargo, los por-
9. Una vez se ha obtenido el orgasmo en el centajes de éxito disminuyen cuando se valora la
paso 8, se intenta obtener el orgasmo du- capacidad para alcanzar el orgasmo a través de la
rante el coito. Para ello, inicialmente, se estimulación manual u oral por parte de la pareja o
TABLA 28.4
Pautas para la aplicación de la técnica de autoestimulación
Tareas individuales (llevadas a cabo por la mujer sola)

1. Ejercicios de Kegel: tensión-distensión del músculo púbico-coxígeo. Diez, repeticiones de la secuencia, tres veces
al día.
2. Autoexploración del propio cuerpo, de acuerdo con la siguiente secuencia:
a) Exploración visual del propio cuerpo, con especial atención a la zona genital y con ayuda de un espejo.
b) Exploración manual y visual, conjuntamente, de la zona genital.
c) Exploración manual y visual de la zona genital intentando localizar las áreas más sensibles (con especial
atención al clítoris y el introito vaginal).
3. Autoestimulación, de acuerdo con las siguientes pautas:
a) Estimulación manual de las áreas más sensibles de la zona genital (habitualmente el clítoris), utilizando
distintos tipos de movimientos, presiones..., hasta llegar al orgasmo.
b) Estimulación manual potenciada con estimulación cognitiva (lecturas o fantasías eróticas).
c) Eventualmente, puede recurrirse a la aplicación de vibradores.
Tareas conjuntas (llevadas a cabo por la mujer con la pareja)
4. Autoestimulación de la mujer en presencia de la pareja.
5. Estimulación manual genital realizada por el hombre siguiendo las indicaciones de la mujer.
6. Realización del coito utilizando, si es preciso, la técnica de apuntalamiento: estimulación manual del clitoris e
intensos movimientos de empuje, de acuerdo con la siguiente secuencia:
a) Posturas laterales.
b) Postura mujer sobre el hombre.
c) Postura hombre sobre la mujer.
inducido durante el coito sin estimulación manual, Estas fantasías de dividen en dos grupos o aparta-
por lo que en algunos casos puede ser útil recurrir dos: las que se consideran desviadas y las adecuadas,
a la técnica de apuntalamiento durante el coito. si bien tal consideración puede resultar arbitraria y
No obstante, los estudios de seguimiento indican difícil (Cáceres, 1998).
que, al contrario de lo que sucede en la mayor par- Una vez identificadas las fantasías, se dan al pa-
te de los trastornos, la capacidad de la mujer para ciente instrucciones para que cada vez que se auto-
alcanzar el orgasmo en el coito se incrementa con estimule lo haga ante fantasías o imágenes adecua-
el tiempo. El pronóstico es peor en los casos de an- das, continuando la autoestimulación hasta llegar
orgasmia secundaria, en los que parecen más ade- al orgasmo. Inmediatamente después se le pide que
cuados programas de amplio espectro que aborden centre su atención en las fantasías parafílicas, y que
aspectos habitualmente implicados tales como pro- las repita de manera reiterada. El objetivo es que
blemas emocionales, dificultades de comunicación, esas fantasías parafílicas vayan perdiendo capaci-
ansiedad inhibitoria... dad erótica, al repetirse en un momento en el que la
persona tiene una baja excitabilidad sexual (esto es,
justo después del orgasmo).
5. RECONDICIONAMIENTO DEL Asimismo, se puede instar al paciente a que se
ORGASMO autoestimule con fantasías desviadas hasta el mo-
mento en que aparece de manera inevitable la sen-
Esta técnica, que se aplica en el tratamiento de sación eyaculatoria. En ese momento el paciente ha
diversas parafilias y en algunos casos de disfuncio- de cambiar de manera inmediata el contenido de sus
nes sexuales, tiene como objetivo reducir o eliminar fantasías, pasando a estímulos adecuados, de modo
la activación sexual ante determinados estímulos, al que el orgasmo se produzca ante éstos, potenciando
mismo tiempo que se incrementa la activación ante así la asociación entre los estímulos eróticos adecua-
otros estímulos, considerados adecuados. La técnica dos y el orgasmo. En ensayos posteriores, se instruye
se aplica más frecuentemente en varones, a los que al paciente para que realice el cambio de fantasías
se instruye para que eviten la autoestimulación con cada vez más pronto, hasta que finalmente toda la
fantasías desviadas y que la realicen repetidamente autoestimulación se produzca ante estímulos ade-
con fantasías adecuadas. cuados (Maletzky, 1985).
El procedimiento incluye diversos ejercicios, que La aplicación de esta técnica se basa en la consi-
han de comenzar con la identificación de las fanta- deración de que nuestras preferencias sexuales, esto
sías eróticas del paciente, para lo que pueden servir es, la excitación ante determinados estímulos, se ad-
de referencia los autoinformes y sus sueños eróticos. quieren a través de procesos de condicionamiento,
TABLA 28.5
Pautas para la aplicación del recondicionamiento del orgasmo
1. Identificación y categorización de las fantasías eróticas del paciente (desviadas o parafílicas vs. no desviadas).
2. a) Autoestimulación con fantasías inadecuadas (parafílicas, desviadas...) hasta que aparece la inminencia eya-
culatoria.
b) Autoestimulación con fantasías parafílicas hasta que aparece la inminencia eyaculatoria.
3. En sucesivos ensayos, el cambio de fantasías se va adelantando progresivamente, hasta que toda la autoestimu-
lación se da ante fantasías adecuadas.
en los que se asocian repetidamente determinados ma, por lo que los padres habrán de desper-
estímulos o fantasías (EC), y el placer sexual y el or- tarlo para que se dé cuenta de que la alarma
gasmo provocado por la autoestimulación (El). Lo está sonando y de que se está haciendo pis.
que pretende este procedimiento, como su propio A partir de ese momento, ha de ser el niño
nombre indica, es crear un nuevo condicionamien- quien continúe toda la secuencia.
to en el que el orgasmo y el placer sexual derivados 4. Se solicita la colaboración del niño en las
de la autoestimulación se asocien a estímulos dife- tareas de recomponer la cama y volver a co-
rentes (creando así nuevos ECs que vengan a reem- nectar el aparato de alarma.
plazar a los anteriores). De este modo se pretende 5. Reforzar al niño por los avances y logros
aumentar la activación sexual adecuada, al mismo conseguidos, utilizando reforzadores socia-
tiempo que se disminuye la activación sexual ante les, aunque Mowrer y Mowrer no recomen-
estímulos desviados. daban privilegios por no mojar la cama.
Una vez iniciada, la aplicación de la técnica ha de

6. CONDICIONAMIENTO CON MÉTODO DE continuar sin interrupción hasta conseguir un mí-
ALARMA (PIPÍ-STOP) nimo de 14 noches secas consecutivas. En esos mo-
mentos, y con objeto de prevenir recaídas, es acon-
Este método, que es el más utilizado en el trata- sejable aplicar uno de los siguientes procedimientos
miento de la enuresis nocturna, cuenta con una lar- adicionales:
ga tradición, ya que fue originalmente desarrollado
por Mowrer y Mowrer en 1938. Su objetivo es que — Sobreaprendizaje: esto es, proporcionar
el niño aprenda a responder al estímulo de plenitud ensayos adicionales de condicionamiento,
de la vejiga, despertándose e inhibiendo la orina, incrementando para ello la ingestión de lí-
mediante la contracción del esfínter, antes de que quidos antes de dormir una vez se hayan
se dispare el reflejo de micción. Para conseguirlo, se producido las 14 noches secas.
utiliza un aparato con un sensor de humedad que al — Retirada escalonada del aparato de alarma:
mojarse activa una alarma eléctrica que provoca un supone que tras las 14 noches secas, el apara-
ruido. El entrenamiento completo para la aplicación to se colocará una noche sí y otra no durante
del procedimiento incluye las siguientes fases (Bra- una semana; a la semana siguiente, se pasa a
gado, 1999): una noche sí y dos noches no, y así sucesiva-
mente hasta llegar a una noche por semana y
1. Explicar al niño y a los padres, de manera a la retirada total de aparato.
detallada y comprensible, el funcionamiento
del aparato y los objetivos del entrenamien- Los mejores resultados en cuanto a prevención
to, incluyendo una demostración práctica de de recaídas se refiere se obtienen con el sobreapren-
cómo funciona la alarma. dizaje, si bien puede ser conveniente combinarlo con
2. Se dan instrucciones para no restringir la la retirada escalonada.
ingesta de líquidos durante la tarde-noche, Desde sus inicios, el funcionamiento del aparato
e incluso se anima al niño a que los ingiera de alarma para el tratamiento de la enuresis se ex-
antes de irse a dormir. plicó mediante condicionamiento clásico (Mowrer y
3. Se instruye a los padres para que cuando Mowrer, 1938), si bien los modelos iniciales se han
suene la alarma se levanten y supervisen la ido desarrollando y perfeccionando posteriormente
actuación del niño, el cual ha de levantarse (por ejemplo, Jones, 1959), estableciendo la siguien-
rápidamente, apagar la alarma e ir al baño te secuencia del proceso de condicionamiento: los
para terminar de orinar. En los primeros estímulos generados por el llenado y la distensión
días es probable que el niño no oiga la alar- de la vejiga constituyen un estímulo incondiciona-
do (EI1) que suscita como respuesta incondicionada namiento entre el EI1 y las dos RI asociadas inicial-
(RI1) el reflejo de micción; al mismo tiempo, la apa- mente al timbre (esto es, el despertar y la micción).
rición de la orina activa la alarma (EI2), que provoca De este modo, la distensión de la vejiga adquiere
dos RI independientes, en la mayoría de los casos si- el valor funcional de EC, que provoca las dos res-
multáneas: el despertar y la contracción del esfínter, puestas señaladas (despertar y micción), las cuales
que conlleva la inhibición de la orina. La asociación adquieren así el valor funcional de respuestas con-
continuada entre el EI1 y el EI2 lleva a un condicio- dicionadas (RC1 y RC2, respectivamente). Estas dos
Explicaciones previas y práctica

en el manejo del aparato de alarma
Sobreingesta de líquidos en la tarde-noche

o antes de acostarse
Sí Durante la noche, No
¿suena la alarma?
Niño/a: Padres:
¿Se despierta? Reforzamiento social
por la mañana
No Sí
Padres: Niño/a:
Hasta 14 noches
Le despiertan Se levanta. Apaga la alarma. secas
Va al baño. Se lava la cara. consecutivas
Termina de orinar
Padres:
Le supervisan
Sobreaprendizaje
Padres y niño/a: Retirada
Recomponen la cama escalonada
y conectan el aparato del aparato
Figura 28.1.—Pautas para la aplicación del condicionamiento con método de alarma (pipí-stop).
respuestas son independientes, como pone de mani- dos y reforzamiento de la respuesta de retención y
fiesto el hecho de que en algunos casos se produzca ejercicios de fortalecimiento de los esfínteres.
la contracción del esfínter, con la consiguiente in- La secuencia completa de aplicación del entrena-
hibición de la orina, sin que el niño se despierte. El miento, que se aplica al menos una vez al día, sería
aspecto clave del modelo es la explicación de cómo la siguiente (Bragado, 1999):
se consigue que las RC se adelanten en el tiempo
1. Se les explican a los padres y al niño las pau-
a la RI1 (micción), para lo que Mowrer y Mowrer
tas de actuación durante el entrenamiento.
indican que es preciso que las RCs estén firmemente
establecidas, mientras que Jones recurre al principio 2. Se instruye al niño para que haga pis (aun sin
de generalización de estímulos: durante el proceso ganas), vaciando así la vejiga. A continua-
de condicionamiento, las RCs van apareciendo cada ción se le anima a beber aproximadamente
vez con niveles menores de tensión en la vejiga. dos vasos de su bebida favorita (sobreingesta
de líquidos).
Asimismo, se ha indicado que la utilización del
aparato de alarma produce diversos cambios fisio- 3. El niño ha de informar a los padres en el
lógicos (mejorías en el nivel de alerta, inhibición del momento en que sienta deseos de orinar. En
reflejo de vaciado, mejoría del tono muscular de la ese momento se le anima a retener la mic-
vejiga...), los cuales, no obstante, no se han confir- ción durante unos cinco minutos (menos si
mado mediante registros psicofisiológicos (Bragado, el niño no puede aguantar más), establecién-
1999). dose la línea base del intervalo de retención.
En una revisión de los estudios que aplican este 4. En ensayos sucesivos se va incrementando
tratamiento a niños con enuresis nocturna, Bragado progresivamente (dos o tres minutos cada
(2003) señala que un 71 por 100 de los niños trata- vez) el tiempo de retención, hasta alcanzar
dos consiguen las 14 noches secas consecutivas en un período de 30-40 minutos.
un tiempo medio de ocho semanas. Sin embargo, 5. Antes de que el niño orine, los padres deben
en torno al 32 por 100 recaen en un período de seis reforzar al niño, alabando su capacidad para
meses desde la finalización del tratamiento, aunque retener la orina, así como los incrementos
suelen responder bien a un reentrenamiento. Habi- de la duración del período de retención o su
tualmente los fallos se relacionan con factores moti- mantenimiento (en las fases finales del entre-
vacionales o familiares, especialmente con una baja namiento). El reforzamiento es básicamente
cooperación de los padres. social, aunque puede complementarse con
otro tipo de reforzadores.
6. Aunque no está incluido en el procedimiento
básico, éste puede complementarse con ejer-
7. ENTRENAMIENTO EN RETENCIÓN
cicios de interrupción del flujo que el niño ha
VOLUNTARIA
de realizar cada vez que orine. Se trata de que
el niño repita la secuencia orinar-parar va-
Tiene como objetivo enseñar al niño con enu-
rias veces hasta completar la micción, cada
resis a retener la orina, con objeto de incrementar
vez que orine. Se pretende con ello mejorar
la capacidad funcional de la vejiga, partiendo de la
el control voluntario del esfínter y fortalecer
hipótesis de que la enuresis es consecuencia, preci-
la musculatura responsable de la inhibición
samente, de una capacidad funcional de la vejiga
de la orina.
disminuida. Para conseguirlo, Kimmel y Kimmel
(1970) sistematizaron un procedimiento que se basa También en este caso el tratamiento se mantie-
en posponer o retener la micción, por intervalos ne hasta conseguir 14 noches secas consecutivas. El
progresivamente más largos, justo en el momento en tiempo medio de tratamiento es de unas ocho se-
8jue aparece el reflejo de micción y la necesidad de manas.
orinar. Asimismo se incluyen sobreingesta de líqui- El funcionamiento de este entrenamiento se ex-
plica dentro del paradigma del condicionamiento 8. ENTRENAMIENTO EN CAMA SECA

operante; más en concreto, se trataría de un apren-
dizaje por moldeado: el reforzamiento positivo Es un programa multicomponente para el trata-
contingente con la retención de orina producirá un miento de la enuresis nocturna, concebido inicial-
incremento de esta respuesta inhibitoria, la cual se mente por Azrin, Sneed y Fox (1973). Cada uno de
va prolongando progresivamente. Esta explicación, los componentes tiene su propio objetivo y, en su
propuesta ya por Kimmel y Kimmel (1970), se basa, conjunto, pretende instaurar las distintas conductas
por tanto, únicamente en aspectos de aprendizaje, implicadas en la continencia nocturna (retener la
sin establecer relación alguna entre el aprendizaje orina, despertar, ir al baño...), aplicando para ello, y
y la capacidad funcional de la vejiga. De hecho no de manera contingente, las consecuencias pertinen-
existe una evidencia inequívoca sobre el incremen- tes. Los componentes del programa son los siguien-
to de la capacidad funcional de la vejiga con este tes (Bragado, 1999):
procedimiento, ni tampoco de la relación entre esta
variable y la enuresis nocturna. — Aparato de alarma: que, como se ha visto
La eficacia de este procedimiento es muy limi- anteriormente, sirve para detectar la mic-
tada. Según indica Bragado (1999), sólo alrededor ción en el momento mismo en que ocurre,
de un 19 por 100 de los niños tratados consigue las poniendo entonces en marcha la cadena de
14 noches secas, con altos porcentajes de recaídas. consecuencias negativas que siguen a la con-
No parece, pues, una técnica adecuada para el trata- ducta inadecuada.
miento de la enuresis nocturna, si bien, como señala — Despertar escalonado o programado: se tra-
esta misma autora, puede ser beneficiosa su apli- ta de despertar al niño de forma programada
cación en conjunción con el método de alarma en para que aprenda a despertarse ante estímu-
los siguientes casos: cuando hay una frecuencia de los progresivamente más leves, con lo que se
micción diurna o nocturna excesiva; cuando hay ur- pretende que mejore su capacidad para des-
gencia de micción (el niño no se entera de que tiene pertarse ante la necesidad de orinar.
ganas de orinar hasta que no puede aguantar más); — Ingesta extra de líquidos: para incrementar
cuando presenta enuresis diurna, y cuando hay di- la necesidad de orinar y propiciar la prác-
ficultades para iniciar y cortar el flujo de orina du- tica intensiva de los distintos elementos del
rante la micción. entrenamiento. Sólo se utiliza en la primera
noche de entrenamiento.
TABLA 28.6
Pautas para la aplicación del entrenamiento en retención voluntaria
1. Explicaciones previas a los padres y el niño.

Al menos una vez al día, llevar a cabo la siguiente secuencia:
2. Instruir al niño para vaciar la vejiga y sobreingerir líquidos (dos vasos de su bebida favorita).
3. El niño avisa a los padres cuando tiene deseos de orinar. Se le anima entonces a retener la orina (unos cinco mi-
nutos) y se establece la línea base de retención.
4. Los padres refuerzan al niño por retener la orina y por incrementar el tiempo de retención, antes de que orine.
5. Opcionalmente, pueden realizarse ejercicios de interrupción del flujo cuando el niño orine.
— En ensayos sucesivos el tiempo de retención se va incrementando progresivamente (dos o tres minutos cada vez),
hasta llegar a un tiempo de retención de 30-40 minutos.
— El procedimiento continúa hasta alcanzar 14 noches secas consecutivas.
— Entrenamiento en retención: se utiliza con 1. Primera noche: entrenamiento intensivo:

objetivos similares a los del entrenamiento esta fase requiere de un gran esfuerzo de
en retención voluntaria (véase el apartado todas las personas implicadas, por lo que
anterior), aunque, a diferencia de éste, aquí el puede ser aconsejable que se realice en fin
entrenamiento se realiza durante una noche de semana o períodos de vacaciones. En el
completa, en concreto en la primera noche procedimiento original de Azrin y colabora-
de entrenamiento, aprovechando para ello la dores, la aplicación de esta fase corre a cargo
ingesta de líquidos y el momento en que se del terapeuta, aunque lo más habitual en la
despierta al niño (despertar programado). clínica es que la apliquen directamente los
— Consecuencias aversivas: que se aplican padres, previamente entrenados e instruidos
cuando el niño moja la cama. En concreto, por el terapeuta. En esta noche se pueden
se utilizan tres tipos de consecuencias: distinguir los siguientes momentos o etapas
secuenciales:
• Reprimenda verbal.
• Entrenamiento en limpieza: se trata de — Una hora antes de irse a la cama se re-
corregir las consecuencias de mojar la cuerda al niño las etapas del entrena-
cama, para lo que el niño debe cambiar miento, haciendo hincapié en las ven-
las sábanas y su pijama, limpiar lo que se tajas de no mojar la cama. Se coloca el
haya mojado y hacer la cama con sábanas aparato de alarma, recordando su fun-
limpias. Se pretende con ello que el niño cionamiento. El niño realiza 20 ensayos
tome conciencia de los inconvenientes que de práctica positiva a modo de ensayo y
acarrea el hecho de mojar la cama. finalmente bebe uno o dos vasos de su
• Práctica positiva: una vez finaliza el en- bebida favorita antes de acostarse.
trenamiento en limpieza, se aplica esta
— Una vez el niño está dormido, se le des-
técnica para entrenar al niño en el hábito
pierta cada hora, empleando para ello la
de despertarse e ir al baño a orinar, en un
estimulación más leve posible (despertar
intento de fortalecer la conducta apro-
programado). Una vez despierto, el niño
piada, de crear el hábito. La secuencia
debe ir al baño (si es necesario, los pa-
de aplicación es la siguiente: el niño se
dres le conducen hasta allí). En la puerta
acuesta con la luz apagada, cuenta des-
del baño, los padres se detienen y le pre-
pacio y en voz baja hasta 50, se levanta
guntan si es capaz de aguantar una hora
y se dirige al baño, se sienta en la taza
más: si contesta que sí, se le alaba y se le
para orinar (aunque es probable que no
permite regresar a la cama; si contesta
lo haga), vuelve a la cama y reinicia la se-
que no, se le intenta convencer para que
cuencia, repitiéndola 20 veces. Durante la
aguante unos minutos más, se le refuerza
ejecución de ésta, los padres supervisan y
por el tiempo de retención y se le acom-
cuentan el número de ensayos.
paña a orinar, volviendo a reforzarle por
— Consecuencias positivas: que se aplican, en haber orinado en el baño. Finalmente, se
cambio, cuando el niño no moja la cama o le recuerdan las instrucciones de lo que
se levanta a orinar. Se trata de reforzar posi- sucederá una hora después, se comprue-
tivamente esta conducta, para lo que se uti- ba la cama y el aparato de alarma, bebe
lizan reforzadores sociales que pueden com- otro vaso de agua y se acuesta. Al cabo
plementarse con reforzadores materiales. de una hora se repite toda la secuencia,
y así durante toda la noche.
El procedimiento de aplicación consta de tres fa- — Si, a pesar de todo lo anterior, el niño
ses (Bragado, 1999): moja la cama, sonará la alarma. En ese
momento los padres la desconectan, — Si suena la alarma, se actúa igual que en

despiertan al niño (en caso de que aún la primera noche, la de entrenamiento
esté dormido) y le regañan por hacerse intensivo.
pis en la cama. El niño debe ir rápida-
mente al baño para terminar de orinar, 1. Rutina habitual: una vez superada la fase
y a continuación ha de aplicar el entre- anterior, se retira el aparato de alarma y se
namiento en limpieza, seguido de los 20 suprime el despertar programado. A partir
ensayos de práctica positiva. di este momento, si el niño moja la cama se
aplica el entrenamiento en limpieza, y al día
2. Segunda noche y noches sucesivas: supervi- siguiente, antes de acostarse, el niño ha de
sión postentrenamiento: esta fase se inicia en realizar los 20 ensayos de práctica positiva.
la segunda noche y se mantiene hasta que se Si, por el contrario, no la moja, se le alaba y
consiguen siete noches consecutivas sin mo- se aplican los correspondientes reforzadores
jar la cama. El procedimiento a seguir en este positivos. El tratamiento se da por finalizado
período es el siguiente: cuando se consiguen siete noches consecuti-
vas secas. Si en cualquier momento el niño
— Antes de acostarse se coloca la alarma. se hace pis dos noches o más durante una se-
Si durante la noche anterior mojó la mana, se retrocede a la segunda fase.
cama, el niño ha de realizar 20 ensayos
de práctica positiva. Se le pide nueva- Este entrenamiento se enmarca dentro del para-
mente que repita las instrucciones y que digma del condicionamiento operante. Según sus
recuerde lo que ha de hacer, al mismo creadores, la enuresis se adquiere y mantiene por
tiempo que se le motiva y se le dan áni- factores sociales y motivacionales, porque las con-
mos. tingencias que inhiben esta conducta socialmente
— Una vez dormido, se aplica el desper- inadecuada no alcanzan su nivel óptimo. En este
tar programado del siguiente modo: la sentido señalan que la mayor frecuencia de la enu-
primera noche se le despierta tres horas resis nocturna, frente a la diurna, se relaciona pre-
después de acostarse; en noches sucesi- cisamente con el hecho de que las consecuencias se
vas se adelanta cada noche media hora demoran hasta la mañana siguiente, mientras que
el despertar (por ejemplo, en la tercera en la diurna se aplican de manera inmediata. Es
noche se le despierta a las dos horas y más, durante la noche resulta más difícil establecer
media de acostarse, la cuarta a las dos cualquier tipo de aprendizaje debido al menor nivel
horas..., y así sucesivamente). Este avan- de conciencia y alerta del niño.
ce se produce siempre que no moje la La eficacia del entrenamiento en cama seca en el
cama. Si por la mañana se encuentra la tratamiento de la enuresis es elevada, situándose en
cama mojada, se mantiene la hora de tomo al 92 por 100 cuando la aplica un terapeuta
despertar de la noche anterior. El pro- profesional y por encina del 86 por 100 cuando lo
cedimiento continúa hasta que el des- hacen los padres con un período medio de aplica-
pertar se produzca una hora después de ción de siete semanas, con unos porcentajes de re-
acostarse, momento en el que se suspen- caídas del 25 por 100 entre los seis y los 24 meses
de el despertar escalonado. posteriores a la finalización del tratamiento (Braga-
do, 1999).
Cuando se despierta al niño, se reali- La principal dificultad de este procedimiento es-
za la inspección de la cama y se refuerza triba en el alto esfuerzo que requiere de todas las
al niño en caso de que esté seco. Asimis- partes implicadas, lo que puede llevar a una falta
mo, se le refuerza por la mañana si se ha de motivación y, en última instancia, a rechazos y
mantenido seco durante toda la noche. abandonos del tratamiento. Por ello, se han realiza-
Primera noche: entrenamiento intensivo
Antes de acostarse • Explicación del entrenamiento.
• Colocación de la alarma.
• Práctica positiva (20 ensayos): acostarse, contar hasta 50, levan-
tarse e ir al baño, sentarse en la taza, volver a la cama.
• Ingesta de líquidos (uno o dos vasos).
Durante la noche • Los padres despiertan al niño/a. Moja la cama

(se repite cada hora) (suena la alarma)
• Le conducen al baño y le animan a retener la orina:
— Si retiene: reforzamiento por la retención. • Regañina.
— Si orina: reforzamiento por orinar en el baño. • Ir al baño para terminar de orinar.
• Vuelta a la cama. • Entrenamiento en limpieza.
• Comprobaciones e instrucciones. • Práctica positiva (20 ensayos).
• Ingesta de líquidos. • Al día siguiente, antes de acostarse,
práctica positiva (20 ensayos).
Segunda noche y sucesivas: supervisión posentrenamiento

No moja la cama
Antes de acostarse • Colocación de la alarma. (no suena la alarma)
• Práctica positiva (20 ensayos): si mojó la cama la noche anterior.
• Reforzamiento.
Durante la noche • Los padres despiertan al niño: tres horas después de acostarse;
(se repite cada hora) se va adelantando media hora cada noche (si no moja la cama),
hasta llegar a una hora después de acostarse. En ese momento se
suspende el despertar programado.
• Comprobaciones.
Se continúa hasta conseguir siete noches secas consecutivas

Moja la cama
Rutina habitual • Entrenamiento en limpieza.

• Al día siguiente, antes de acostarse,
Sin alarma, ni despertar programado práctica positiva (20 ensayos).
Si dos noches o más mojadas durante una semana, se vuelve a la fase anterior
Se continúa hasta conseguir siete noches secas consecutivas No moja la cama

• Reforzamiento.
Técnicas específicas
Figura 28.2.—Pautas para la aplicación del entrenamiento en cama seca.

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do diversos intentos para simplificar el procedimien- peligro (por ejemplo, indican que se está sufriendo
to, estableciendo los componentes activos y necesa- un ataque cardíaco), lo que conlleva además, con
rios y determinando la necesidad de inclusión del frecuencia, una hipervigilancia a esas sensaciones
despertar programado, que parece ser el elemento y un incremento de éstas. De hecho, es frecuente
que causa mayores molestias a los padres (Braga- que la hiperventilación desempeñe un papel en los
do, 2003). Sin embargo, los resultados encontrados ataques de pánico, aunque es importante tener en
son contradictorios, por lo que la motivación y las cuenta que no constituye un factor ni necesario ni
preferencias de la familia pueden ser el factor más suficiente (Bados, 2000).
determinante a la hora de optar entre el entrena- La prueba de hiperventilación se aplica en estos
miento en cama seca o el aparato de alarma con so- casos con objetivos diversos. En primer lugar, pro-
breaprendizaje. porciona la ocasión para realizar una evaluación
directa de los ataques de pánico en consulta y, más
específicamente, del papel que la hiperventilación
desempeña en los ataques de pánico del paciente.
9. PRUEBA DE HIPERVENTILACIÓN
Por otra parte, sirve de ilustración al modelo de pá-
Esta prueba, que se utiliza en el tratamiento de nico que le estamos presentando al paciente (en con-
los pacientes con pánico, se centra en el papel que la creto, el papel de la hiperventilación para provocar
hiperventilación desempeña en la activación fisioló- determinadas sensaciones físicas), al mismo tiempo
gica y, eventualmente, en los ataques de pánico. que ayuda a corregir la creencia, muy extendida en-
tre los pacientes de pánico, de que los ataques apare-
La respiración es un fenómeno fisiológico que
cen sin más, como «llovidos del cielo». Finalmente,
implica la captación de oxígeno y la eliminación de
la prueba muestra al paciente de manera empírica
dióxido de carbono (CO2), aportando la cantidad
que puede controlar sus sensaciones físicas y que
de oxígeno necesaria para el buen funcionamien-
puede hacerlo simplemente con una modificación en
to del organismo. La frecuencia habitual del ritmo
su forma de respirar, sirviendo así de motivación e
respiratorio es de unos 10-14 ciclos por minuto.
introducción al entrenamiento en respiración lenta,
Sin embargo, en situaciones de estrés o ansiedad,
que suele incluirse en el tratamiento como estrategia
el ritmo respiratorio tiende a acelerarse; la persona
de afrontamiento a las sensaciones. Esta prueba, por
tiende entonces a sobrerrespirar, utilizando respira-
tanto, permite obtener información al mismo tiem-
ciones rápidas y profundas, que constituyen lo que
po que constituye la introducción a la aplicación de
denominamos «hiperventilación». Este modo de
las técnicas de intervención correspondientes.
respirar provoca una reducción sustancial del CO2
en sangre, que conlleva una serie de cambios en el La aplicación de la prueba implica los siguientes
organismo que se acompañan de sensaciones como pasos (Bados, 2000, 2006):
hormigueo, entumecimiento, mareo, palpitaciones, — Se pide al paciente que describa con detalle
temblor..., entre otras. En ocasiones, además, la hi- las sensaciones que experimenta normal-
perventilación involuntaria se ve incrementada por mente durante los ataques de pánico, para
otra voluntaria: puesto que la persona que hiper- facilitar la percepción de similitudes entre
ventila experimenta, paradójicamente, sensaciones éstas y las que aparecen durante la hiperven-
de ahogo, intenta respirar más (dando bocanadas de tilación.
aire, respirando más profundamente...), lo que em- — Se informa al paciente de que se va a reali-
peora la situación. No hay que olvidar que, si bien zar una prueba de hiperventilación, y se le
la respiración es un fenómeno automático, también muestra cómo se llevará a cabo: tendrá que
puede controlarse voluntariamente. respirar por la boca rápidamente (a unos
En las personas con pánico, estas sensaciones 30 ciclos por minuto) durante dos minutos,
producidas por la hiperventilación, que son inocuas, llenando completamente los pulmones en
tienden, sin embargo, a interpretarse como señal de cada inspiración y vaciándolos del todo al
espirar. Se le indica al paciente que puede ex- — Una vez controladas las sensaciones, se pre-
perimentar entonces sensaciones ligeramen- gunta al paciente por los síntomas experi-
te desagradables, aunque sin indicar que los mentados durante la hiperventilación, para
efectos pueden ser similares a los del pánico. lo cual pueden ser de utilidad los listados de
Se le explica además que esas sensaciones verificación de síntomas (e.g. Clark y Salko-
pueden eliminarse fácilmente con la ayuda vskis, 1989; Crespo y Labrador, 2003). Si las
de una bolsa de papel, colocada alrededor de sensaciones experimentadas son poco inten-
la boca y la nariz. De este modo la persona sas a pesar de haber hiperventilado correc-
inspira el aire que acaba de espirar, compen- tamente, se puede prolongar el tiempo de la
sando así los desniveles de CO2, que son los prueba (tres o cuatro minutos) o hacerla per-
causantes de esas sensaciones. Conviene de- maneciendo el paciente de pie.
mostrar aquí cómo debe colocarse la bolsa — Asimismo se indaga sobre el grado de simi-
y cómo ésta debe inflarse y desinflarse con litud entre los síntomas experimentados du-
cada inspiración y espiración. rante la prueba y los que aparecen durante
— Se lleva a cabo la hiperventilación propia- los ataques de pánico. Cuando el grado de
mente dicha, durante dos minutos. El tera- similitud es bajo, conviene seguir indagando
peuta alienta al paciente a continuar y le va para determinar el papel que pueda tener la
dando feedback, marcándole el ritmo de res- hiperventilación en los ataques de pánico del
piración adecuado si es necesario. paciente. En estos casos puede suceder bien
— Transcurrido ese tiempo, se pide al pacien- que la hiperventilación tenga una relevancia
te que cierre los ojos y que se centre en sus menor en la generación de los síntomas del
sensaciones corporales, adoptando, preferi- paciente, bien que, aun teniendo relevancia
blemente, la postura en la que suelen ocurrir en situaciones normales, la pierda en las con-
los ataques de pánico. Se continúa así duran- diciones de seguridad que supone la prueba
te un minuto, mientras el terapeuta observa realizada en presencia del terapeuta en con-
las reacciones del paciente. Si al finalizar este sulta.
período el paciente sigue mostrando sínto- La prueba de hiperventilación forma parte de
mas perturbadores, puede recurrir a la bolsa algunos de los paquetes de tratamiento que se han
de papel durante un par de minutos. mostrado eficaces para el tratamiento del pánico
TABLA 28.7
Pautas para la aplicación de la prueba de hiperventilación
1. El paciente describe las sensaciones que experimenta durante los ataques de pánico.
2. Información e instrucciones para la realización de la prueba, incluyendo:
— Indicaciones sobre la posibilidad de que aparezcan sensaciones desagradables (sin indicar que pueden ser similares a las
del pánico).
— Indicaciones sobre cómo afrontar esas sensaciones utilizando una bolsa de papel, con instrucciones sobre cómo utilizar
la bolsa.
3. El paciente hiperventila (a un ritmo de unos 30 ciclos por minuto) durante dos minutos; el terapeuta le va dando
feedback y en caso necesario le va marcando el ritmo.
4. Durante un minuto el paciente centra su atención en sus sensaciones corporales. Si sigue mostrando síntomas
perturbadores después de este período, puede utilizar la bolsa.
5. Evaluación de las sensaciones experimentadas durante la hiperventilación y del grado de similitud de éstas con
las que aparecen durante el ataque de pánico.
(Botella, 2003). En concreto, en el programa de tela habilidad de identificar esos signos tempranos y
rapia cognitiva desarrollado por el grupo de Clark de aplicar la tensión. Los pasos en la aplicación de
y Salkovskis (1989) en la Universidad de Oxford, se la técnica son los siguientes:
incluye, entre otras técnicas de índole esencialmente
cognitiva, la inducción de las sensaciones temidas — En consulta, sentado en un sillón, el paciente
por medio de la realización de pequeños experimen- ha de ir tensando los músculos de los bra-
tos conductuales, entre los que figura la prueba de zos el torso y las piernas, manteniendo la
hiperventilación, para ayudar a mostrar a los pa- tensión durante 10-15 segundos (hasta que
cientes posibles causas de sus sensaciones (Botella y llega una sensación de calor a la cabeza). A
Ballester, 1997). No obstante, no hay datos sobre la continuación, ha de soltar la tensión (que no
eficacia de los diferentes componentes del programa relajar) y mantener ese estado durante 20-30
ni sobre la contribución de la prueba de hiperventi- segundos, al cabo de los cuales vuelve a ten-
lación a la eficacia de éste. sar, para luego soltar la tensión de nuevo. El
procedimiento se repite cinco veces.
— Como tarea para casa el paciente ha de rea-
10. TENSIÓN MUSCULAR APLICADA lizar los cinco ciclos de tensión-distensión,
cinco veces al día, durante una semana.
Esta técnica se utiliza en el tratamiento de la fo- — Al cabo de una semana de práctica, se co-
bia específica a la sangre, heridas o inyecciones, y se mienza a utilizar la tensión durante las prác-
basa en el patrón de respuestas fisiológicas peculiar ticas de exposición, utilizando para ello la je-
y característico de este tipo de fobias. En estas fo- rarquía que se haya construido para el caso y
bias, y frente a lo que sucede en el resto de trastornos comenzando siempre por situaciones de baja
fóbicos en los que se produce una activación sim- ansiedad (utilizando para ello, por ejemplo,
pática, se da una respuesta cardiovascular bifásica, fotografías, diapositivas...). Ante estas esce-
con un incremento inicial de la presión sanguínea nas la persona ha de aplicar la tensión de
y la tasa cardíaca, seguido de una rápida y brusca manera rápida y suficientemente prolongada
caída en estos parámetros. Este descenso brusco lle- para evitar el mareo o el desmayo. Se preten-
va a una reducción del flujo sanguíneo cerebral que de con ello que el paciente gane destreza en
provoca sensaciones de desvanecimiento y mareo y, la identificación de los signos de la bajada de
eventualmente, el desmayo. presión sanguínea y que tenga oportunida-
El objetivo de la tensión muscular aplicada es, des para la aplicación de la tensión.
precisamente, producir un incremento en la presión
sanguínea y, por ende, en el flujo cerebral, con lo que Conviene tomar precauciones para que cuando
se consigue eliminar la sensación de mareo y preve- la técnica se utilice en situaciones reales no se tense
nir el desmayo. Para conseguirlo, la técnica recurre la zona del cuerpo en la que se está realizando la
a la aplicación de tensión en grupos amplios de mús- inyección o la intervención médica.
culos (Kozak y Montgomery, 1981). La técnica de tensión aplicada se basa, por tanto,
El procedimiento descrito por Öst y Sterner en el desarrollo de una habilidad de afrontamiento
(1987) combina la aplicación de la tensión en gru- «a medida» para el patrón fisiológico de la fobia a
pos musculares amplios con el aprendizaje de la la sangre, y en los principios que rigen la técnica de
identificación de los signos iniciales de la caída en exposición. Sin embargo, su efecto también puede
la presión sanguínea, los cuales se utilizan como se- relacionarse con componentes cognitivos, y más es-
ñal para aplicar la tensión. Para ello se recurre a la pecíficamente con el aumento de la confianza de los
exposición de distintos estímulos relacionados con pacientes en su propia habilidad para hacer frente y
la sangre y las heridas, bajo la supervisión del tera- manejar las sensaciones de desmayo (Öst y Sterner,
peuta, para que el paciente adquiera gradualmente 1987).
TABLA 28.8
Pautas para la aplicación de la tensión muscular aplicada
1. Sentado en un sillón, el paciente tensa grupos musculares amplios (brazos, torso y piernas), según la siguiente
secuencia:
a) Tensión durante 10-15 segundos.
b) Soltar la tensión y mantenimiento de ese estado durante 20-30 segundos.
c) Repetición del ciclo tensión-distensión cinco veces.
1. Práctica para casa de los cinco ciclos tensión-distensión, cinco veces al día, durante una semana.
2. Exposición a la jerarquía de situaciones ansiógenas relacionadas con sangre, heridas o inyecciones del paciente
con aplicación, de manera rápida, de tensión en grupos musculares amplios.
11. FUMAR RÁPIDO introducir modificaciones en la duración de los pe-

ríodos entre ensayos (que han llegado a aumentar
Se trata de una técnica aversiva de saciación; la hasta 16 minutos) o de los períodos de fumar rápido
variante de los procedimientos de saciación más uti- (llegando a ser inferiores a los ocho minutos); redu-
lizada en casos de tabaquismo, ya sea sola o en com- cir el número de ensayos por sesión; utilizar diversas
binación con otros procedimientos no aversivos (por marcas de cigarrillos...
ejemplo, técnicas de autocontrol, reducción gradual La aplicación de esta técnica requiere una se-
de nicotina...). En este caso son los propios cigarrillos rie de precauciones y comprobaciones previas (Gil
los que se utilizan como estímulos aversivos. Roales-Nieto, 1998): constatar mediante examen
La técnica fue sistematizada por Liechtenstein et médico que el fumador tiene buena salud y, más es-
al. (1973). Según el formato de aplicación sugerido pecíficamente, que no tiene o ha tenido problemas
por estos autores, el sujeto ha de inhalar el humo de cardiovasculares; que el fumador no tenga sobrepe-
su marca preferida de cigarrillos (i.e. dar caladas) so; que su presión sanguínea se mantenga dentro de
cada seis segundos, hasta sentirse mal (experimentan- límites normales, y que tenga menos de 40 años. Este
do habitualmente náuseas o mareos) o hasta cumplir hecho, junto con la amenaza de efectos secundarios
un tiempo fijado de antemano. En cada sesión de tra- indeseables y posibles riesgos para la salud, ha lle-
tamiento se llevan a cabo tres ensayos, de 15 minutos vado a la búsqueda de procedimientos alternativos,
cada uno, con pausas de cinco minutos entre ellos. como el método de caladas rápidas (que implica el
Durante los ensayos se dan instrucciones al sujeto mantenimiento del humo en la boca y su posterior
para que centre su atención en los aspectos negati- expulsión), el fumar rápido truncado (un solo ensa-
vos que le va indicando el terapeuta, los cuales se co- yo consumiendo tres cigarrillos en cada una de las
mentan en los períodos de descanso, al tiempo que se tres sesiones del procedimiento), la técnica de reten-
sugieren asociaciones negativas del hábito de fumar. ción del humo..., entre otras.
La aplicación de la técnica se prolonga durante Aunque el procedimiento surgió dentro del pa-
dos o tres semanas (con unas seis-ocho sesiones): radigma de los procedimientos de saciación, se
las primeras sesiones tienen una frecuencia diaria han planteado otros mecanismos explicativos, tales
(aproximadamente los tres primeros días), y luego se como la repetición cognitiva de experiencias displa-
van espaciando, incrementándose progresivamente centeras, la aversión condicionada al sabor... (Beco-
los intervalos entre sesiones. ña y Vázquez, 1998).
A partir de este procedimiento básico se han de- Los datos sobre la eficacia de la técnica son con-
sarrollado numerosas variantes (Becoña y Vázquez, tradictorios y desiguales, si bien se observa una ten-
1998): fumar un solo cigarrillo por ensayo o varios; dencia general a una disminución de la eficacia a lo
TABLA 28.9
Pautas para la aplicación del fumar rápido
1. Comprobaciones previas sobre el estado de salud del fumador para establecer la pertinencia de aplicación de la
técnica.
2. El fumador ha de dar caladas de su marca favorita de cigarrillos cada seis segundos durante 15 minutos o hasta
que se sienta mal. El terapeuta le va dando instrucciones para centrar la atención en los aspectos negativos de la
experiencia.
3. Se hace una pausa de cinco minutos, durante los cuales el fumador comenta con el terapeuta las sensaciones
experimentadas.
4. Se repite la secuencia (fumar rápido-descanso) en tres ocasiones.
• Durante los tres primeros días, se llevan a cabo los tres ensayos cada día.
• A partir del cuarto día comienzan a espaciarse progresivamente, hasta las seis-ocho sesiones (que se prolongan
durante dos o tres semanas).
largo del tiempo, con importantes tasas de recaídas sigue respirando por la nariz, y haciendo descansos
a partir de los seis meses. De acuerdo con Gil Roa- entre retenciones consecutivas también de 30 segun-
les-Nieto (2003), la eficacia de la técnica en los seguidos. Las retenciones se repiten unas cinco o seis ve-
mientos a dos años se situaría, como promedio, en ces, al cabo de las cuales se realiza un descanso de
tomo al 32 por 100. Asimismo se ha constatado que unos cinco minutos, antes de comenzar un nuevo en-
la eficacia mejora cuando el fumar rápido se combi- sayo (que consta de otras cinco o seis repeticiones).
na con otros procedimientos, mientras que disminu- Mientras el fumador retiene el humo, se le dan ins-
ye cuando se utiliza en formato autoaplicado. trucciones específicas sobre lo que está experimen-
tando. Como promedio se realizan tres ensayos por
sesión, constando el tratamiento completo de unas
12. TÉCNICA DE RETENCIÓN DEL HUMO ocho o diez sesiones (Becoña y Vázquez, 1998).
Aunque la base común es similar, se pueden ob-
Esta técnica es una variante de los procedimien- servar algunas diferencias entre el procedimiento de
tos de saciación clásicos en el tratamiento del ta- saciación al sabor de Tori (1978) y el de retención
baquismo (por ejemplo, fumar rápido) que intenta del humo de Kopel et al. (1979), que se resumen en
subsanar los inconvenientes de éstos (relacionados las siguientes (Gil Roales-Nieto, 2003):
con el incremento intensivo y delimitado del consu-
mo de tabaco, y sus consiguientes efectos nocivos). 1. En el estudio de Tori los fumadores toma-
La técnica, que fue propuesta inicialmente por Tori ban cuatro o cinco caladas profundas de
(1978), quien la denominó saciación al sabor, y de- cada cigarrillo fumado durante las sesiones,
sarrollada, ya como técnica de retención del humo, para, tras los ensayos de retención, inhalar
por Kopel, Suckerman y Baksht (1979), también el humo en los pulmones y expulsarlo por la
parte de los principios del condicionamiento aver- nariz.
sivo, y utiliza el humo como estímulo aversivo; sin 2. Mientras que en la aplicación de la retención
embargo, sus efectos son menos desagradables que del humo la duración de las sesiones está
los del fumar rápido y conlleva menos riesgos, por prefijada, en el trabajo de Tori no, finalizán-
lo que puede aplicarse a una gama más amplia de dose cuando el fumador indicaba que no po-
fumadores. día seguir fumando o cuando vomitaba.
La aplicación de la técnica supone que el fuma-
dor ha de aguantar (retener) el humo en la boca y la De acuerdo con la revisión de Gil Roales-Nieto
garganta durante unos 30 segundos, mientras que (2003), los datos sobre eficacia de la técnica se mues-
TABLA 28.10
Pautas para la aplicación de la técnica de retención del humo
1. El fumador da una calada y retiene el humo en boca y garganta durante 30 segundos, mientras respira por la
nariz. El terapeuta le va dando instrucciones para centrar la atención en lo que está experimentando.
2. Descanso de 30 segundos.
3. Repetición del ciclo retención del humo-descanso cinco o seis veces.
4. Descanso de cinco minutos.
5. Repetición de todo el ensayo (cinco o seis ciclos) otras dos veces (por ejemplo, tres ensayos en una sesión).
• Se realizan unas ocho o diez sesiones.
tran ligeramente superiores a los del fumar rápido se disculpa..., y en definitiva habla con esa persona
(45,8 por 100 como promedio), apareciendo tam- que imagina sentada en la silla. Luego el pacien-
bién en este caso una tendencia a la aparición de re- te cambia de posición, se sienta en la silla vacía y
caídas a partir de los seis meses. Sin embargo, como se transforma en la otra persona. Como tal enta-
también sucede con el fumar rápido, lo más habitual bla el diálogo con la silla que el paciente acaba de
es que la retención del humo se utilice en combina- abandonar como si ésta fuera el propio paciente.
ción con otras técnicas o como parte de programas Durante el diálogo el terapeuta puede ofrecer su-
multicomponente amplios. gerencias para su desarrollo, pero no interviene en
los sentimientos y significados que van aparecien-
do. Los intercambios de sillas continúan mientras
13. SILLA VACÍA el paciente va asumiendo alternativamente el pa-
pel del otro significativo y de sí mismo, hasta que
Esta técnica, que surgió dentro del enfoque se llega a alguna resolución o nueva comprensión
gestáltico (Perls, Hefferline y Goodman, 1951), de la situación. Suele ser útil que el terapeuta pro-
ha sido incorporada, dentro de las terapias cog- porcione al final algún tipo de información al pa-
nitivo-experienciales, para afrontar significados ciente a modo de cierre.
y experiencias contrapuestos en las personas de La técnica se puede utilizar de distintas formas y
manera vivencial y directa (Greenberg, Rice y El- con distintos propósitos. Así, puede implicar:
liot, 1993/1996). El objetivo es generar y expresar
nuevos significados que puedan resolver conflictos — Una situación o acontecimiento (por ejem-
abiertos, ya sea entre polos contrapuestos del su- plo, acontecimientos de naturaleza traumáti-
jeto o con otra persona, partiendo del supuesto ca o situaciones perturbadoras en la vida de
de que el ser humano se encuentra en un proceso la persona). En estos casos el paciente narra
continuo de organización de su experiencia y de y describe lo sucedido e identifica las emo-
creación de significados, a la vez que se enfatiza la ciones, sentimientos y significados que le ha
importancia del trabajo emocional. asignado y cómo interfieren en su vida. En
De manera esquemática, la técnica implica que estos casos se trata de dar un nuevo significa-
el paciente se siente ante una silla vacía e imagine do al acontecimiento y de cambiar con ello
que en ella se encuentra sentada una persona sig- los sentimientos (si se trata de un aconteci-
nificativa de su vida o un aspecto concreto de sí miento pasado no modificable) o las formas
mismo. Para dar forma a esa figura, se le pide que de afrontarlo (cuando son acontecimientos
describa lo que está imaginando, creando una ima- presentes).
gen tan clara como sea posible. A continuación, el — Una persona significativa en la vida del pa-
paciente inicia el diálogo: cuenta, pregunta, acusa, ciente en torno a la cual se ha desarrollado
TABLA 28.11
Pautas para la aplicación de la silla vacía
1. Presentación de la técnica y selección de la persona, acontecimiento o aspecto de la propia personalidad que va

a ocupar la silla vacía.
2. El paciente se sienta y se le coloca enfrente una silla vacía en la que ha de imaginar que se encuentra esa persona,
situación o aspecto.
3. Se le pide al paciente que imagine quién o qué esta sentado en la silla y que lo describa.
4. El paciente establece un diálogo con el ocupante de la otra silla. El terapeuta puede ofrecer sugerencias para el
diálogo.
5. El paciente cambia de silla y se transforma en la otra persona, y habla a la silla que acaba de dejar como si fuera
el propio paciente. El terapeuta puede seguir ofreciendo sugerencias para el diálogo.
6. El paciente cambia de nuevo la silla y continúa el diálogo. Los cambios de silla prosiguen hasta que se llega a
una resolución.
7. El terapeuta da información al paciente para cerrar la técnica.
un asunto inconcluso y que por una u otra aceptar aspectos negados o rechazados en
razón (distanciamiento, confrontación, fa- uno mismo o para contraponer significados
llecimiento...) no se encuentra disponible. En disfuncionales (por ejemplo, exigencias per-
estos casos la técnica resulta de utilidad para feccionistas) con significados alternativos
«entender» el punto de vista del otro. (por ejemplo, el derecho a cometer errores).
— Un aspecto de la propia personalidad (ya
sean necesidades, sentimientos, incapaci- Entre sus aplicaciones clínicas figuran interven-
dades...). De este modo el paciente tiene la ciones en situaciones de catástrofe o emergencia, en
oportunidad de mirarse y examinarse «des- duelo, en separaciones sentimentales, en programas
de fuera». En estos casos puede ser útil para de mejora de la autoestima..., entre otras.
Bados, A. (2000). Agorafobia y ataques de pánico. Ma- Bragado, C. (1999). Enuresis infantil. Un problema con
drid: Pirámide. solución. Madrid: Pirámide.
Esta obra, en la que se incluye una descripción por- Este monográfico incluye una didáctica y exhaustiva
menorizada y eminentemente práctica del tratamiento revisión, con una perspectiva eminentemente clínica, de
para la agorafobia y el trastorno de pánico, incluye los distintos tratamientos para la enuresis infantil, con
una profusa explicación sobre la fisiología de la hiper- descripciones pormenorizadas del condicionamiento
ventilación, así como una detallada descripción de la con el método de alarma, del entrenamiento en reten-
prueba de hiperventilación. ción voluntaria y del entrenamiento en cama seca.
Becoña, E. y Vázquez, F. L. (1998). Tratamiento del taba- Greenberg, L. S„ Rice, L. N. y Elliot, R. K. (1996). Fa-
quismo. Madrid: Dykinson. cilitando el cambio emocional. El proceso terapéutico
punto por punto. Barcelona: Paidós (original de 1993).
Obra monográfica sobre el tratamiento del tabaquis-
mo en la que se incluye una amplia sección dedicada En el capítulo 12 ofrece una descripción y razona-
a las técnicas aversivas, entre las que figuran el fumar miento pormenorizado de la aplicación de la técnica
rápido, la retención del humo y la saciación al sabor. de la silla vacía en asuntos no cenados o resueltos, in-
cluyendo ejemplos ilustrativos de los diálogos estable- sión basilar, la de parada y arranque y la de autoes-
cidos por los pacientes en la aplicación de la técnica. timulación.
Labrador, F. J. (1998). Disfunciones sexuales. En M. A. Öst, L. G. y Sterner, U. (1987). A specific behavioral meth-
Vallejo (ed.), Manual de terapia de conducta, vol. 1, od for treatment of blood phobia. Behaviour Research
pp. 563-621. Madrid: Dykinson. and Therapy, 25, 25-29.
Este capítulo incluye una revisión de las principales Artículo de referencia para la aplicación de la ten-
terapias sexuales, con descripciones de sus variantes sión muscular aplicada en el tratamiento de la fobia a
de aplicación para las distintas disfunciones. Incluye la sangre, heridas e inyecciones. Los creadores de la téc-
información sobre la aplicación de la focalización sen- nica describen pormenorizadamente el procedimiento
sorial y sexual, las técnicas de compresión y compre- de aplicación, aportando datos sobre su eficacia.
1. En el tratamiento de las disfunciones sexua- a) Obtener un alto grado de excitación se-

les, en la focalización sexual: xual en ambos miembros de la pareja.
b) Conseguir que ambos miembros de la
a) Ambos miembros de la pareja se dedi- pareja identifiquen y tomen conciencia
can por tumos a acariciar al otro inclu- de sus propias sensaciones corporales.
yendo todas las zonas del cuerpo. c) Modificar percepciones y actitudes erró-
b) Las caricias se centran exclusivamente neas acerca de la sexualidad.
en los genitales de ambos miembros de
la pareja y en los pechos de la mujer. 4. El recondicionamiento del orgasmo es una
c) Las caricias se centran en cualquier estrategia utilizada para disminuir la exci-
zona del cuerpo a exclusión de los geni- tación sexual ante estímulos parafílicos, y
tales y los pechos de la mujer. consiste en:
2. La técnica de compresión de la base del a) Hacer coincidir la descarga eyaculatoria

pene: con fantasías «normales».
b) Masturbarse utilizando fantasías «nor-
a) Se utiliza en el tratamiento de los tras- males» y tras el orgasmo concentrarse
tornos de erección para potenciar la ex- en imaginar las fantasías parafílicas.
citación del pene. c) Masturbarse utilizando fantasías «nor-
b) Se utiliza en el tratamiento de la eyacu- males» y tras el orgasmo seguir concen-
lación precoz para hacer desaparecer la trándose en dichas fantasías.
sensación eyaculatoria.
c) Se utiliza en el tratamiento de la eyacu- 5. Cada vez que M. se «pone muy nervioso»
lación precoz y del trastorno orgásmico comienza a marearse y a perder la sensa-
masculino para enseñar al hombre a dis- ción de realidad. Sus amigos, acostumbra-
criminar sus sensaciones eyaculatorias. dos ya al tema, van habitualmente con una
bolsa de papel en el bolsillo, y en cuanto
3. Los ejercicios de la fase de focalización sen- pasa algo sacan la bolsa para que M. res-
sorial del tratamiento de las disfunciones se- pire en ella, lo cual parece funcionar. Esto
xuales tienen como objetivo: se debe a que:
a) Cuando M. respira en la bolsa, está res- establecer una asociación entre el llena-
pirando altas cantidades de dióxido de do de la vejiga (EC) y las respuestas de
carbono y cubriendo así el déficit de esta inhibición de la orina y despertar (RQ
sustancia que se está produciendo en su
8. En el entrenamiento en cama seca para el
organismo.
tratamiento de la enuresis:
b) Cuando M. respira en la bolsa está res-
pirando altas cantidades de oxígeno y a) La práctica positiva y el entrenamiento
cubriendo así el déficit de esta sustancia en limpieza se aplican como procedi-
que se está produciendo en su organis- mientos de castigo de la respuesta de
mo. mojar la cama.
c) Al respirar en la bolsa es más fácil regu- b) La práctica positiva y el entrenamiento
larizar el ritmo respiratorio. en limpieza se aplican para conseguir
6. A pesar de ser un joven fuerte y musculo- que el niño aprenda nuevas conductas y
so, Sansón tiene miedo a la sangre y siempre estrategias.
que ve algo de sangre se marea e incluso en c) El despertar programado se mantiene a
alguna ocasión ha estado a punto de desma- lo largo de todo el tratamiento.
yarse. Como Sansón sabe que esto deterio-
9. En la aplicación de las técnicas de fumar rá-
ra considerablemente su imagen pública (lo
pido, retención del humo y saciación al sa-
que resulta muy importante para él, ya que es
bor para el tratamiento del tabaquismo:
un afamado deportista con importantes con-
tratos publicitarios), acude a un psicólogo.
a) Es preciso que el fumador llegue a expe-
Para evitar que se maree durante la realiza-
rimentar sensaciones de náusea o vómi-
ción de un análisis de sangre la primera vez
tos para que la técnica sea eficaz.
que Sansón se expone a ello el psicólogo le
b) Es importante que el fumador centre
aconseja que:
la atención en las sensaciones y efectos
desagradables del tabaco en los momen-
a) Se tumbe y se relaje.
tos en que realiza la prueba.
b) Tense el brazo en el que le van a poner
c) La eficacia de la técnica se incrementa
la inyección.
si se incluyen ensayos de sobreaprendi-
c) Se tumbe y tense el brazo en el que no le
zaje.
van a poner la inyección.
10. Señala la afirmación CORRECTA respecto
7. Señala la afirmación CORRECTA respecto
a la aplicación de la técnica de la silla vacía:
al tratamiento de la enuresis nocturna con el
método de alarma:
a) Para que sea eficaz es esencial que la
persona construya una imagen vivida
a) Se basa en los principios del condicio-
del otro significativo sentado en la silla
namiento clásico y tiene como objetivo
vacía.
establecer una asociación entre el timbre
b) El terapeuta ha de ser altamente directi-
(EC) y la micción (RC).
vo durante el diálogo, guiando los temas
b) Combina los principios del condiciona-
y propiciando la expresión de emocio-
miento clásico (respuesta de inhibición
nes durante el proceso.
de la orina) y los del condicionamiento
c) El intercambio de sillas y de papeles fa-
operante (respuesta de despertar).
cilita la asunción de distintos puntos de
c) Se basa en los principios de condicio-
vista y de nuevos significados.
namiento clásico y tiene como objetivo
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a b b b a c c a b c
PARTE CUARTA
Ayudas a la
intervención psicológica
Habilidades y competencias
terapéuticas
CARMINA SALDAÑA
29
1. INTRODUCCIÓN puede llevar a buen término un tratamiento psico-
lógico.
No cabe duda de que la investigación en las tera- Implementar un tratamiento psicológico tal
pias psicológicas ha dado un paso de gigante desde como se planificó no significa ser capaz de adminis-
que se ha centrado en explorar cuál o cuáles son los trarlo de forma competente, ni tampoco que se al-
tratamientos más eficaces (Labrador, Echeburúa y cancen los resultados previstos. Es cierto que, igual
Becoña, 2000; Pérez, Fernández Hermida, Fernán- que ocurre en otros ámbitos de la salud, unos psi-
dez Rodríguez y Amigo, 2003). La elaboración de cólogos obtienen buenos resultados mejorando las
tratamientos manualizados y la posterior verifica- condiciones de sus pacientes, otros no consiguen
ción empírica de su eficacia deberían permitir a los que sus pacientes mejoren (tampoco que empeo-
clínicos beneficiarse de los resultados del ámbito ren) y, finalmente, existe un grupo de profesionales
de la investigación, y a los clientes/pacientes, poder que obtienen resultados negativos; no sólo no con-
solicitar que sean tratados con aquellos tratamien- siguen que sus pacientes mejoren sino que éstos se
tos que han alcanzado el reconocimiento científico. deterioran. En ensayos clínicos aleatorios, en los que
Sin embargo, ni todos los clínicos conocen cuáles se proporcionaron tratamientos administrados por
son los tratamientos empíricamente validados ni la terapeutas (estrechamente supervisados) a pacientes
gran mayoría de los pacientes tienen suficiente in- que habían sido seleccionados por tener un trastor-
formación como para poder solicitarlos. Además, no específico, se observó que entre el 35 y 40 por
el conocimiento de estos tratamientos, compuestos 100 de los pacientes no obtuvieron ningún beneficio
por una o más estrategias terapéuticas, tampoco y entre el 5 y 10 por 100 se deterioraron (Hansen,
garantizaría el éxito de la intervención, ya que exis- Lambert y Forman, 2002). Estos datos avalan la ne-
ten un buen número de variables que, en mayor o cesidad de conocer los elementos que contribuyen
menor medida, contribuyen de manera importante a que los resultados de las terapias sean positivos.
durante el proceso terapéutico a conseguir resul- ¿Qué características interpersonales, formación y
tados clínicamente relevantes. Nos referimos a las habilidades debe dominar un clínico para poder
habilidades y destrezas necesarias que permitan obtener resultados clínicamente relevantes con sus
al clínico manejar las estrategias de la forma más pacientes? ¿Por qué con el mismo grado de prepa-
competente posible a lo largo de todo el proceso ración, dentro de la misma orientación psicológica,
terapéutico. Por ello, no consideramos que las ha- con pacientes que presentan el mismo tipo de pro-
bilidades que debe tener el terapeuta constituyan blemas y de la misma gravedad unos terapeutas ob-
una ayuda a la intervención; por el contrario, contienen mejores resultados que otros? ¿Por qué unos
sideramos que son una condición sin la cual no se pacientes necesitan menos sesiones y obtienen re-
sultados más rápida mente con unos terapeutas que Como se puede observar en la figura 29.1, el
con otros? ¿Cuándo consideramos que un terapeuta proceso que se da en la situación terapéutica es un
es competente? proceso complejo, durante el cual el terapeuta tiene
En este capítulo vamos a describir los requisitos que saber combinar sus habilidades y destrezas con
y habilidades que debe tener un buen terapeuta para sus conocimientos teóricos sobre las leyes que rigen
ayudar de manera eficaz a que sus clientes resuelvan el comportamiento humano normal y desadaptado,
los problemas por los que acuden a terapia, todo con los distintos métodos de evaluación y recogida
ello básicamente dentro del marco de la terapia de información y con las estrategias de intervención
cognitivo-conductual. Asimismo, analizaremos la científicamente validadas. Además, el clínico deberá
situación terapéutica en su conjunto (véase la figura mostrar su competencia adecuando dichos conoci-
29.1), en la que las conductas del terapeuta, las con- mientos y destrezas a las características únicas del
ductas del cliente/paciente y las interacciones —re- cliente, identificando las peculiaridades de éste, a fin
lación terapéutica— que se establecen entre ambos de consensuar los objetivos de la terapia y el com-
durante el tratamiento permitirán que se consolide promiso de trabajar conjuntamente para alcanzar
la alianza terapéutica, la cual ha sido identificada las metas propuestas.
como uno de los factores más importantes para al- Finalmente, señalar que las habilidades terapéu-
canzar buenos resultados terapéuticos. ticas se adquieren con entrenamiento y supervisión
La situación terapéutica
Conocimientos teóricos
y técnicos Curso de la terapia
T
e
r Habilidades interpersonales
a
p Personales Sesión Sesión Sesiones Sesión R
e Comunicativas 1ª 2ª 3ª a 5ª n... e
u De acción s
t De solución de problemas u
a l
t
Experiencia profesional Alianza a
terapéutica d
Alianza en la mitad
terapéutica o
o final de la
inicial terapia s
C Problema motivo de consulta

l
i
e Habilidades interpersonales
n
t
e
Experiencia pasada en terapias
Figura 29.1—Interacciones en la situación terapéutica (modificado de Horvath, 2000).
Habilidades y competencias terapéuticas / 645
adecuados. Destacaremos en este capítulo algunos Costa y López Méndez (2003), en el consejo psico-
aspectos fundamentales de dicho proceso de apren- lógico y en los tratamientos psicológicos se observa
dizaje de tal forma que el lector interesado en la que la motivación y expectativas del cliente sumadas
práctica de la psicología clínica tenga curiosidad a sus variables interpersonales pueden llegar a con-
y necesidad de seguir un adiestramiento específico tribuir hasta con un 55 por 100 (15 y 40 por 100 res-
para adquirir las competencias y habilidades nece- pectivamente) al éxito de la intervención, mientras
sarias para desempeñar la actividad profesional de que las variables interpersonales del terapeuta y el
forma satisfactoria. modelo teórico y técnicas que éste emplea contribu-
yen solamente con un 45 por 100 (30 y 15 por 100
respectivamente). Veamos, pues, las más relevantes
2. LOS ACTORES EN EL PROCESO DE que corresponden a cada uno de los agentes impli-
CAMBIO: EL CLIENTE Y EL TERAPEUTA cados en el cambio.
Dos son los principales agentes del proceso de

cambio en el marco de las terapias psicológicas. De 2.1. Variables interpersonales del cliente
una parte, los clientes; de otra, los terapeutas. Los
primeros aportan sus problemas; los segundos, su Existen un buen número de variables del cliente
preparación y experiencia clínica para ayudar a reque pueden llegar a favorecer el éxito de la terapia
solverlos. (véase la tabla 29.1). Tener conocimiento de estas
Además, ambos presentan un importante núme- variables y de su impacto sobre los resultados per-
ro de variables interpersonales que pueden contri- mitirá al clínico adecuar la intervención a su cliente
buir de manera decisiva al éxito de la terapia (una para incrementar la eficacia del tratamiento que va
revisión extensa pude verse en Gavino, 2004). La a aplicar.
investigación nos ha ayudado a identificar aquellas No hay duda de que la edad y el nivel educacio-
que parecen ser más relevantes de unos y otros acto- nal deben tenerse en consideración, a pesar de que
res. En conjunto, según Bergin y Lambert (1978) y en la mayoría de estudios no se ha encontrado que
TABLA 29.1
Grado de relación de las variables interpersonales del cliente con los resultados de la intervención
Grado de relación Sentido de

Variables interpersonales paciente
con los resultados la relación
Edad Bajo No afecta
Nivel cultural Bajo No afecta
Sexo Bajo No afecta
Recursos económicos Medio Negativa
Tipo de problema sin comorbilidades Medio No afecta
Tipo de problema con comorbilidades Muy alto Negativa
Gravedad del problema Muy alto Negativa
Motivación para el cambio Muy alto Positiva
Atribución errónea del problema Alto Negativa
Expectativas de resultado Muy alto Positiva
Apoyos sociales Alto Positiva
Experiencias previas en otros tratamientos Alto Negativa
Cumplimiento de las tareas Alto Positiva
tengan relación con los resultados de la terapia. Es sesiones aproximadamente realizarán, el grado de
posible que esta ausencia de relación se pueda ex- cumplimiento de sus pacientes con las tareas asigna-
plicar a través de las acciones que realizan los tera- das. Además, también tienen expectativas positivas
peutas para adecuar sus intervenciones a la edad con relación a la consecución de las metas terapéu-
de desarrollo y nivel educacional de sus clientes. ticas. Sin embargo, con estos pacientes, los que pre-
Así pues, lo que sí parece relevante es que el te- sentan trastornos más graves con comorbilidades,
rapeuta adapte su lenguaje y estilo terapéutico te- el terapeuta tendrá que reconducir sus expectativas,
niendo presente si se halla frente a un niño, adoles- intervenir de forma más directiva dejando menor
cente, adulto o persona mayor. Asimismo, el nivel control en manos del paciente, prolongar la inter-
cultural deberá tenerlo en cuenta en las explicacio- vención para permitir que se produzca una reduc-
nes que proporcione al paciente, en el tipo de pre- ción significativa de los síntomas y/o buscar trata-
guntas que realice, en las propuestas terapéuticas mientos alternativos cuando observe que no alcanza
que le haga y en las tareas que le asigne. La incor- los resultados esperados. Este tipo de actuación le
poración de los tratamientos manualizados para ayudará a controlar su insatisfacción y frustración
muchos tipos de problemas ha facilitado a los clí- por los posibles resultados negativos y le prevendrá
nicos la tarea de adecuación de las terapias a las cade realizar acciones contraterapéuticas.
racterísticas de los clientes. En la mayoría de estos La contribución de variables cognitivas tales
protocolos se recomienda que el clínico considere como la motivación para el cambio, las expectativas
la edad y nivel cultural de sus pacientes antes de en los resultados del tratamiento y la atribución que
la administración. Con relación al sexo, en general hace el cliente de su problema también ha sido moti-
no se ha encontrado una vinculación estrecha de vo de estudio en muchas investigaciones, encontrán-
esta variable con los resultados de los tratamientos, dose que tienen una estrecha relación con el éxito
aunque algunos clientes se sienten más cómodos o fracaso de la terapia. Una baja motivación para
con un terapeuta del mismo sexo y así lo deman- el cambio puede afectar directamente al curso de la
dan cuando acuden a terapia. Finalmente, el nivel terapia. Los pacientes con poca motivación tienen
económico sí que parece tener alguna relación con una baja implicación en las propuestas que le reali-
los resultados de las terapias. Por lo general, los es- za el terapeuta, desestiman la mayoría de ellas y no
tudios de resultados de tratamiento muestran que cumplen con las tareas que se les asignan. Por ello,
los clientes de niveles socioeconómicos bajos obtie- puede ser de utilidad que ante este tipo de pacientes
nen peores resultados y abandonan más frecuente- el terapeuta evalúe su nivel de motivación antes de
mente la terapia. Es posible que la misma situación empezar el tratamiento, incorporando estrategias
económica contribuya a la percepción que tenga el de la entrevista motivacional para mostrarles las
cliente de los beneficios que pueda obtener. Parece, ventajas que pueden obtener al solucionar su pro-
pues, que una cierta estabilidad económica y social blema y, así, potenciar su participación activa en su
está asociada con la obtención de mejores resulta- proceso de cambio. Además, conocer qué es lo que
dos terapéuticos. el cliente espera de la intervención será también de
Otro tipo de variables, las relacionadas con el gran interés, ya que sabemos que los pacientes con
problema y la duración y gravedad de éste, han sido expectativas elevadas se implican más en la terapia y
frecuentemente estudiadas. Las peculiaridades de dedican mayores esfuerzos a alcanzar las metas; por
cada tipo de problema no permiten que hagamos el contrario, los pacientes con bajas expectativas es
comentarios generales. Sin embargo, sí que convie- más probable que no cumplan y abandonen. Desde
ne saber que la gravedad del problema augura peo- el punto de vista de la terapia cognitivo-conductual,
res resultados; asimismo, aquellos trastornos que proporcionar una explicación racional del proble-
presentan comorbilidades tienen, en general, peor ma, a través del análisis funcional, es una buena es-
pronóstico. Los terapeutas mantienen ideas precon- trategia para controlar y favorecer las expectativas
cebidas de cómo desarrollarán la terapia, cuántas positivas de cambio.
Finalmente, el cumplimiento de tareas entre se- formación teórica y práctica para desarrollar las te-
siones es una variable relevante que, sin duda, afec- rapias con competencia y flexibilidad para adaptar
ta a los resultados de la terapia. Aquellos pacientes los métodos y estrategias que se empleen a las carac-
que cumplen las tareas que se les asignan en terapia terísticas y problemas del cliente. También es condi-
(por ejemplo, exposiciones entre sesiones en trastor- ción previa tener vitalidad para inspirar confianza y
nos de ansiedad, realización de actividades agrada- seguridad en los clientes y ser paciente y persistente
bles en trastornos del estado de ánimo, seguimiento para esperar los logros al ritmo de ellos. Finalmente,
de patrones alimentarios saludables en trastornos conviene recordar que toda la intervención deberá
de la conducta alimentaria y obesidad, etc.) obtie- realizarse cumpliendo los principios éticos estableci-
nen mejores resultados que los pacientes que no dos en el código deontológico.
cumplen con ellas. El cumplimiento de las tareas En la figura 29.2 se puede observar cómo, a partir
no viene determinado por variables personales del de las actitudes y características básicas que debe te-
cliente como la edad, el sexo o el nivel educacional. ner un terapeuta, éste emplea una serie de destrezas
Tampoco parece que de forma inequívoca tenga que de escucha y acción que le permitirán establecer con
ver con la gravedad del problema. Lo más probable el cliente una buena comunicación, obtener datos
es que las variables más importantes sean la moti- relevantes, transmitirle empatía e interés, fijar con-
vación del cliente y las estrategias terapéuticas que juntamente los objetivos terapéuticos y presentarle y
emplea el clínico para proponer tareas, justificarlas poner en práctica las distintas técnicas que vayan a
y controlar su cumplimiento. emplear y resolver los distintos problemas que pue-
dan ir apareciendo a lo largo de la intervención.
2.2. Variables interpersonales del terapeuta

2.3. Actitudes y características básicas del
Seguro que estudiantes y recién licenciados en terapeuta
psicología han reflexionado alguna vez a lo largo de
sus estudios sobre sus aptitudes y capacidades para Al margen de las ya señaladas, las variables del
llevar a cabo una terapia, formulándose una o varias terapeuta abarcan un amplio número de caracte-
de las siguientes cuestiones: ¿Serviré como terapeu- rísticas interpersonales, actitudes y habilidades que
ta? ¿Qué necesito aprender para ser un buen tera- parecen contribuir a los resultados de la terapia. La
peuta? ¿Cómo puedo saber si reúno las condiciones experiencia y competencia, las habilidades comu-
necesarias para ser un buen clínico? ¿Sabré ayudar a nicativas, las actitudes señaladas por Rogers como
un paciente? indispensables para favorecer una buena relación te-
Podemos responder a algunas de estas cuestiones rapéutica —empatía, autenticidad y aceptación in-
presentando las características prerrequisito para condicional—, o la cordialidad, calidez, proximidad
llegar a ser un terapeuta (Cormier y Cormier, 1991, hacia el cliente, la autorrevelación y un largo etcéte-
1994; Ruiz y Villalobos, 1994). La primera, tener in- ra, han sido el principal foco de atención de numero-
terés sincero, sin condiciones, por las personas. Ade- sos estudios, los cuales han aportado resultados que
más, también de gran importancia, tener un buen no permiten afirmar de forma taxativa la relevancia
ajuste psicológico y conocimiento de uno mismo, de cada una de estas variables para el proceso de
una amplia experiencia vital y un conocimiento ex- cambio que se da en el curso de la terapia. Nume-
tenso de distintos contextos socioculturales. Estas rosos autores han señalado que sin la presencia de
tes características contribuirán decisivamente al una relación de empatía y calidez los pacientes se
entendimiento del problema del cliente y a aceptar resistirían a cumplir con todas las tareas entre sesión
que existen numerosos tipos de personas y estilos de que se asignan en las terapias cognitivo-conductua-
vida que no tienen por qué coincidir con el nuestro. les. Por ejemplo, Last y Hersen (1985) indican que
Así mismo, también es necesario tener una amplia sin una relación cálida entre paciente y terapeuta se-
Actitudes y características del terapeuta
• Empatía • Flexibilidad
• Aceptación incondicional • Sinceridad
• Autenticidad • Autorrevelación
• Cordialidad • Directividad
• Calidez • Honestidad
Competencias y destrezas básicas
De escucha De acción
• Clarificación • Preguntar
• Paráfrasis • Informar
• Reflejo • Interpretar
• Síntesis • Confrontar
Habilidades específicas
Generales Según las fases de proceso

• Integrar conocimientos teóricos, • IPrimera entrevista
metodológicos y técnicos • Fase evaluación y diagnóstico
• Planificar tratamientos • Fase planteamiento objetivos y
• Emitir juicios clínicos propuesta de tratamiento
• Dar instrucciones • Fase de tratamiento
• Resolver problemas • Fase de terminación de la terapia
• Redactar informes
Figura 29.2.—Interacción de las distintas habilidades y competencias del terapeuta en el proceso de intervención.
ría inconcebible que los clientes aceptaran: 1) llevar que tiene el terapeuta cognitivo-conductual con su
registros diarios detallados; 2) autoobservarse, au- paciente muestra, entre otras, las siguientes carac-
toevaluarse y autorreforzarse; 3) practicar ejercicios terísticas: calidez, empatía, es capaz de motivarle y
de relajación; 4) realizar ejercicios de asertividad reforzarle, es a la vez directivo y no directivo, tiene
en vivo; 5) mantener contratos conductuales con habilidad para escuchar, utiliza conducta verbal y
miembros de la familia; 6) reducir sistemática y gra- no verbal que contribuye a ser percibido como más
dualmente conductas adictivas; 7) reducir gradual y simpático, cálido y auténtico, sabe dar instrucciones
sistemáticamente conductas desviadas de excitación claras y precisas al cliente, etc. En una excelente revi-
sexual, y 8) practicar conductas alternativas (p. 9). sión realizada por Ackerman y Eülsenroth (2003) de
Estos comentarios y los resultados de numerosas los estudios publicados entre 1988 y 2000, se desta-
investigaciones ponen de manifiesto que la relación can los siguientes atributos personales del terapeu-
ta como los que tienen un papel fundamental en el repertorio de habilidades que tiene que tener un
establecimiento de la alianza terapéutica: 1) flexible, buen terapeuta, sin el cual es imposible que sea ca-
aceptando y adaptando al paciente y a la situación paz de llevar a buen término un tratamiento psico-
su forma de comunicar; 2) honesto, siendo percibido lógico. Saber escuchar implica atender e identificar
por el paciente como sincero y honrado; 3) respe- correctamente la información que nos transmite el
tuoso, aceptando los valores y formas de expresarse paciente, constatar con él que lo que hemos perci-
del paciente; 4) seguro de sí mismo, mostrando al bido es lo correcto, realizando clarificaciones, pa-
paciente que sabe lo que hace; 5) fiable, el paciente ráfrasis, reflejos y síntesis siempre que lo creamos
percibe que se puede fiar de él; 6) cálido, da mues- oportuno, y, sobre todo, mostrar al paciente que le
tras de cariño y afecto; 7) amistoso, el paciente le estamos escuchando y comprendiendo. Estas cuatro
percibe cercano; 8) interesado, muestra interés por respuestas verbales básicas, clarificación, paráfrasis,
su paciente; 9) abierto, es capaz de entender puntos reflejo y síntesis, han sido señaladas por Cormier y
de vistas distintos del suyo; 10) relajado, transmite Cormier (1991, 1994) como indispensables para que
tranquilidad al paciente, y 11) competente, muestra los pacientes comuniquen la información más rele-
que tiene experiencia y destreza para desempeñar la vante sobre ellos mismos y sus problemas y el tera-
tarea clínica. peuta pueda mostrar a sus pacientes que está muy
interesado en obtener la información con la mayor
precisión posible y desde el punto de vista del clien-
3. COMPETENCIAS BÁSICAS te. Además, todas estas destrezas de escucha deben
DEL TERAPEUTA ponerse en práctica con una actitud activa, lo cual
implica, tal como señalan Costa y López (2003): 1)
Además de estas actitudes y características bá- estar atento y observar todo lo que nos dice el pa-
sicas que, sin duda, contribuyen a que se establezca ciente, cómo nos lo dice y en qué contexto nos lo
una buena relación terapéutica, el psicólogo debe te- dice; 2) pensar lo que el paciente nos dice y evaluar-
ner destrezas y competencias básicas que pasamos a lo con propiedad; 3) sentir preocupación e interés
comentar brevemente. De una parte, aquellas compor lo que nos refiere y por cómo se siente; 4) darle
petencias necesarias para establecer una buena co- muestras de que estamos atentos e interesados por
municación con su paciente, obtener la información lo que nos dice o que necesitamos, más información
precisa, atender a lo sustancial de la información o aclaraciones sobre lo que nos dice, y 5) realizar
que se le va proporcionando, ser capaz de centrarse toda la escucha activa con una posición corporal,
con relativa rapidez en lo importante más que en lo dirigida hacia el paciente, relajada, con la mirada
accesorio, interpretar las señales del cliente y hacer y el contacto visual centrados en el paciente y con
juicios clínicos cuando así sea conveniente. De otra, expresiones no verbales que transmitan interés. En
destrezas para poder realizar acciones específicas los primeros contactos terapéuticos, mantener la ac-
encaminadas a facilitar el cambio del paciente. De titud de escucha activa puede ser determinante para
ambos tipos de competencias y destrezas se puede que el paciente perciba al terapeuta como alguien
obtener una información más completa en Cormier que merece confianza y que le puede ayudar y, como
y Cormier (1991, 1994) y practicar con los ejercicios consecuencia de ello, venga a las sucesivas sesiones,
concretos desarrollados por Fernández Liria y Ro- se establezca la alianza terapéutica inicial de forma
dríguez Vega (2002a, b). temprana y se implique activamente en el proceso
de cambio. Es evidente que la escucha activa impli-
ca realizar algunas actividades y seguir unas ciertas
3.1. Competencias básicas de escucha reglas para hacerla lo más eficaz posible; por ello,
recomendamos al lector interesado consultar Costa
Las competencias básicas de escucha constitu- y López (2003) y Fernández Liria y Rodríguez Vega
yen uno de los pilares básicos más importantes del (2002a, b).
Centrándonos en las respuestas verbales básicas que está expresando el paciente. El terapeu-
de escucha, que pasamos a comentar, conviene desta infiere las emociones o sentimientos que
tacar que son indispensables en el repertorio de un está experimentando el paciente a partir
buen terapeuta y que, por tanto, es necesario recibir de su conducta verbal y no verbal o como
adiestramiento (Fernández Liria y Rodríguez Vega, consecuencia de informaciones obtenidas
2002a, b) para un buen empleo de ellas en el curso con anterioridad. Por lo general, el reflejo
de la terapia. Son respuestas verbales básicas de es- se utiliza de forma conjunta con la paráfra-
cucha: la clarificación, la paráfrasis, el reflejo y la sis En primer lugar el terapeuta realiza una
síntesis. recapitulación o reformulación del aconteci-
miento o conducta expresado por el cliente y,
— La clarificación es la actividad que desarro- posteriormente, le resalta los sentimientos y
lla el terapeuta, formulando cuestiones o emociones que infiere de dicha problemática.
pidiendo ejemplos o explicaciones con otras El reflejo es de utilidad cuando el paciente
palabras, dirigidas a esclarecer el contenido no sabe o tiene dificultades para expresar o
de mensajes vagos o confusos transmitidos etiquetar sus sentimientos y emociones rela-
por el cliente. Ello le permitirá constatar cionados con experiencias y acontecimien-
que ha entendido correctamente lo que le tos vividos o que le generan determinadas
transmite el paciente. No siempre el paciente personas. También es útil en aquellos casos
está dispuesto a realizar clarificaciones, bien en los que el paciente describe un gran nú-
porque no cree tener la suficiente confianza mero de situaciones que le preocupan pero
como para aportar dicha información, bien que expresa como si no se sintiera implica-
porque en ese momento le resulta doloroso. do personalmente. En esas circunstancias, el
Ante estas situaciones el terapeuta no debe terapeuta le ayudará a tomar conciencia de
persistir y debe asumir posponer dichas cla- los sentimientos que subyacen y le generan
rificaciones. En las fases iniciales de la inter- dichas situaciones. El empleo del reflejo per-
vención, sobre todo en la entrevista inicial y mite al terapeuta dar muestras de interés y
la fase de evaluación y diagnóstico, conviene comprensión al paciente, ayudarle a recono-
que el terapeuta no realice clarificaciones cer sus sentimientos o emociones y ofrecer-
hasta que no se haya formado una idea ge- le la posibilidad de corregirle si no está de
neral del problema del paciente, después de acuerdo con el reflejo realizado.
haberle dejado hablar sin interrupciones. — La síntesis es la recapitulación que realiza
— La paráfrasis consiste en que el terapeuta el terapeuta después de haber abordado una
realice una reformulación de la idea que ha problemática y antes de pasar a otra nueva,
expresado el paciente de la forma que a éste al final de una sesión o, también, como re-
le parece más clara. Esta habilidad es de gran sumen de lo tratado en varias sesiones. Este
utilidad para aquellos pacientes a los que les recurso es de utilidad para abrir o cerrar se-
cuesta centrarse, que inician la exposición de siones, para centrar lo que el paciente nos
un acontecimiento, comportamiento o pen- ha dicho después de una exposición larga o
samiento y se pierden en detalles poco rele- compleja, para centrar la exposición cuando
vantes. El terapeuta reproduce el mensaje del el terapeuta observa que el paciente pierde
cliente de la forma que le parece más clara el hilo de su discurso, cuando ha aportado
dando, a su vez, muestras de que le compren- información sobre algún acontecimiento en
de y que está interesado por lo que dice. distintas fases o cuando el terapeuta quiere
— El reflejo hace referencia a los sentimientos o finalizar el abordaje de un área problemática
emociones que experimenta el paciente vin- haciendo un resumen para resaltar los logros
culados a la problemática o acontecimiento alcanzados.
3.2. Competencias básicas de acción Saber hacer preguntas, en contra de lo

que puede parecer, no es una tarea fácil. Para
Las competencias básicas de acción suponen el hacer un uso adecuado de este recurso, el te-
empleo por parte del terapeuta de un buen número rapeuta debe saber el objetivo de su pregun-
de recursos orientados a facilitar el cambio por parta, la pertinencia del momento en el que la
te del paciente, con un estilo de intervención más ac- va hacer, qué tipo de pregunta quiere hacer.
tivo y directivo. De todas ellas señalaremos las más Abusar de las preguntas puede ir en contra
importantes, destacadas por la mayoría de especia- de los propósitos perseguidos.
listas en este ámbito: preguntar, confrontar, inter- — Informar: implica proporcionar datos al pa-
pretar e informar (Cormier y Cormier, 1991, 1994; ciente para aclarar aspectos que desconoce
Costa y López, 2003; Fernández Liria y Rodríguez sobre el proceso terapéutico, relativos a las
Vega, 2002a, b; Ruiz, 1998; Ruiz y Villalobos, 1994). características de su problema, sobre las dis-
tintas alternativas de tratamiento y/o sobre
— Preguntar: es el recurso más empleado por
recursos que desconoce y que puede utilizar.
los terapeutas de cualquier orientación psi-
El objetivo de su empleo es múltiple; facilita
cológica, siendo empleado con diversos ob-
al paciente la comprensión de su problema
jetivos. Preguntar nos permite recabar in-
desde un punto de vista menos personal y
formación, clarificar aspectos comentados
subjetivo, permite reconocer posibles solu-
para conocer los sentimientos y emociones
ciones no contempladas con anterioridad,
que experimenta el paciente en un momen-
le hace consciente más de las consecuencias
to dado, para introducir elementos para la
positivas y negativas a corto y largo plazo
reflexión que le permitan analizar los acon-
de determinadas conductas que practica o le
tecimientos desde otros puntos de vista, etc.
facilita corregir ideas, mitos y creencias erró-
Existen dos tipos de preguntas, abiertas y neos. Para que la tarea de informar sea eficaz
cerradas, el uso de las cuales puede realizar- conviene seguir una cierta metodología:
se con objetivos distintos. Así, las preguntas
abiertas son exploratorias, generalmente se 1. Valorar la información que, a juicio del
emplean al inicio de la entrevista, para intro- terapeuta, el paciente no tiene o posee
ducir temas, obtener más información, defi- erróneamente y que podría beneficiarle.
nir un problema, motivar a la participación
2. Decidir qué aspectos de los contenidos
activa o facilitar la búsqueda de soluciones
sobre el tema a informar va a incluir en
o toma de decisiones. Las preguntas abier-
su información, cuál es la mejor forma
tas comienzan por ¿qué...?, ¿cómo...?, ¿por
de organizarlos y qué secuencia seguirá
qué...?, ¿cuáles...? De todas ellas, las más
para facilitar la comprensión de la infor-
problemáticas son aquellas que comienzan
mación.
¿por qué...?, ya que el paciente puede sentir-
se molesto al oírlas al percibirlas recrimina- 3. Adecuar el lenguaje empleado en la in-
torias y hacer que se ponga a la defensiva. formación a las características de edad,
Alternativas a este tipo de preguntas las aptitudes y capacidades del paciente
encontramos en ¿a qué cree...? Las pregun- para que pueda entenderla y retenerla;
tas cerradas se realizan para obtener infor- conviene emplear un lenguaje claro, con
mación concreta y, por tanto, se responden pocas frases y cortas, enfatizando los as-
generalmente con monosílabos: «sí», «no», pectos más relevantes y poniendo ejem-
una cifra, un nombre de persona, un lugar, plos siempre que se estime oportuno.
etc. Las preguntas cerradas comienzan por 4. Valorar las consecuencias emocionales
¿cuándo...?, ¿dónde...?, ¿quién...?, ¿ha com- que puede provocar la información en el
prendido...? o ¿qué día...? paciente.
5. Establecer algún tipo de criterio o cues- comprenden, comprobar las respuestas emo-
tión que permita verificar si se ha com- cionales que generan en el cliente y resaltar
prendido la información suministrada. los aspectos positivos que se puedan derivar
de ellas.
— Confrontar: es una competencia que el tera-
peuta debe aprender a emplear con mesura
y tacto, ya que de lo contrario puede tener
4. COMPETENCIAS ESPECÍFICAS DEL
consecuencias opuestas a los fines que per-
TERAPEUTA
sigue. Consiste en hacer notar al paciente
las posibles discrepancias entre lo que dice Las características del terapeuta, sus actitudes y
y lo que hace, entre su conducta y sus emo- sus competencias básicas son tres de los ingredientes
ciones, entre lo que piensa y lo que siente. fundamentales para consolidar la relación terapéuti-
El terapeuta emplea la confrontación para ca y alcanzar el cambio en el curso de la terapia. Sin
hacer notar al paciente estas incongruen- embargo, otras habilidades más específicas también
cias, ayudarle a reconocerlas y a analizar son indispensables para el éxito de la terapia. Nos re-
las razones por las que se dan para poder ferimos a competencias y destrezas de] terapeuta re-
resolverlas. Este recurso no debe emplearse lativas a sus conocimientos teóricos, metodológicos y
hasta que no se haya establecido una rela- técnicos y su capacidad de integrarlos adecuadamente
ción positiva con el paciente. Por tanto, se para comprender el problema del cliente, para emitir
debe ser cuidadoso a la hora de seleccionar juicios clínicos adecuados, para elegir correctamente
cuándo, cómo y de qué forma utilizar la los instrumentos de evaluación, realizar el diagnósti-
confrontación, anticipando las consecuen- co correcto y seleccionar las técnicas de tratamiento
cias o reacciones que puede generar, ya que que aplicará, realizar una planificación correcta de
su empleo inadecuado genera actitudes de- éste y resolver los problemas que puedan ir surgien-
fensivas en el paciente. Las respuestas de los do a lo largo de la intervención. Pero también nos
pacientes pueden ser muy variadas y van referimos a la utilización que hace el terapeuta de las
desde la aceptación real de la incongruencia diferentes destrezas, básicas y específicas, en cada una
hasta la aceptación aparente, el desconcier- de las distintas fases del proceso terapéutico (véase
to o confusión con ansiedad y descontrol la figura 29.2). Así, en este apartado mencionaremos
emocional o la negación total. Para contro- brevemente algunos de los aspectos más relevantes en
lar este tipo de reacciones el terapeuta debe relación a las fases del proceso.
mostrar empatía y apoyo.
— Interpretar: implica transmitir al paciente el — Primera entrevista. Los objetivos del tera-
punto de vista del terapeuta, proporcionán- peuta en la primera entrevista deben ser:
dole explicaciones sobre las posibles rela- crear un clima de confianza y seguridad que
ciones causales entre sus comportamientos, permita la apertura del cliente, establecer
emociones, pensamientos y acontecimientos. una relación de cooperación y trabajo, moti-
Ello debe favorecer que el paciente adquiera var al paciente e identificar su problema. La
un nuevo punto de vista sobre su problema investigación ha demostrado que la relación
que le facilite el cambio. El terapeuta no que establece el paciente con el terapeuta en
debe realizar interpretaciones hasta que no la primera entrevista puede llegar a deter-
disponga de toda la información y esté se- minar que el cliente persista en la terapia y
guro de que el paciente está preparado para regrese a las siguientes sesiones, que se es-
comprenderlas y aceptarlas. Por ello, debe tablezca la alianza terapéutica inicial con
utilizar un lenguaje asequible, dedicar tiem- rapidez —aproximadamente entre la terce-
po suficiente para realizarlas, verificar que se ra y quinta sesiones—, que se mantenga la
alianza a lo largo de todo el proceso y que se — Fase de planteamiento de objetivos y pro-

obtengan mejores resultados. Empatía, au- puesta de tratamiento. En esta fase, los ob-
tenticidad, aceptación incondicional, calidez jetivos del terapeuta deberán dirigirse hacia
y cordialidad serán fundamentales en esta la fijación de metas concretas para el trata-
primera entrevista, pero también será im- miento y la formulación de su propuesta de
portante proporcionar información sobre la tratamiento. Aunque explorar la motivación
terapia en general, los roles que tienen tanto para seguir el plan propuesto será muy im-
el terapeuta como el paciente y la necesidad portante, mucho más lo será acordar las me-
de colaborar para trabajar en equipo. Aun- tas con el cliente. Así, en esta fase, la actitud
que en un primer momento el clínico deberá colaboradora del cliente también será muy
permitir que el paciente presente de forma importante. Entre las competencias más im-
general la demanda por la que acude a te- portantes que tendrá que desplegar el tera-
rapia, también será necesario que adopte un peuta, al margen de la adecuada fijación de
papel activo explorando aspectos o áreas que objetivos y selección de técnicas terapéuticas,
parezcan relevantes para la demanda plan- están, de una parte, la habilidad de reforzar
teada. El empleo de las habilidades básicas las propuestas adecuadas y la motivación
de escucha activa, hacer preguntas, clarifica- para alcanzarlas discutiendo las expectati-
ción, paráfrasis y síntesis, será fundamental vas poco realistas y ajustándolas a las metas.
en esta sesión. De otra, ayudar al paciente a que acepte las
— Fase de evaluación y diagnóstico. Desde el técnicas que se le proponen, dándole explica-
punto de vista de la terapia cognitivo-con- ciones sobre su utilidad y eficacia.
ductual serán objetivos de esta fase la identifi- — Fase de tratamiento. El objetivo de esta fase
cación, en términos operativos, del problema es entrenar y poner en práctica las técnicas
o problemas del paciente, sus antecedentes y de tratamiento seleccionadas para alcanzar
consecuentes y los factores que pueden estar las metas propuestas. La duración temporal
manteniéndolo. Asimismo, se deberán iden- del tratamiento puede variar sustancialmen-
tificar los logros que pretende conseguir el te de unos clientes a otros, desde unas pocas
cliente, qué está dispuesto a realizar y de qué sesiones hasta tratamientos de larga duración
recursos dispone para llegar a los resultados de más de un año. Esto quiere decir que el
que espera lograr. Para alcanzar los objeti- terapeuta puede llegar a encontrarse con un
vos en esta fase, el terapeuta tiene que poner buen número de situaciones problema a las
en práctica sus conocimientos adquiridos que deberá hacer frente (Gavino, 1997, 2005).
para realizar una adecuada selección de los Algunos de estos problemas pueden tener que
métodos e instrumentos de evaluación, de- ver con: el miedo al cambio por parte del pa-
berá emitir juicios clínicos sobre el problema ciente, la falta de apoyo y recursos para que se
del cliente, realizar un diagnóstico ajustado puedan conseguir los resultados esperados, la
y motivar al paciente para cumplimentar las creencia de que el tratamiento será muy breve
tareas que se le vayan asignando. Esta fase o las expectativas irreales respecto a las metas.
terminará cuando el terapeuta proporcione También pueden aparecer problemas relacio-
—mediante el análisis funcional— las expli- nados con el no cumplimiento de las prescrip-
caciones relativas al problema del paciente, ciones, la no realización de tareas intersesio-
con un lenguaje claro y adecuado al mismo, nes o la no implicación activa en el proceso
con el empleo de ejemplos, dibujos, esque- de cambio. En el marco de la terapia cogni-
mas o metáforas cuando así lo estime opor- tivo-conductual las tareas para casa tienen
tuno y clarificando las dudas o desacuerdos un papel muy importante, habiéndose identi-
que éste pueda presentar. ficado su relevante contribución a los resul-
tados. Aunque la empatía es muy importante En esta situación, las conductas del terapeuta, las
en esta fase, también lo son las habilidades del paciente y las interacciones —relación terapéuti-
del terapeuta para motivar y reforzar, para ca— que se establecen entre ambos durante todo el
proporcionar feedback correctivo y pedir la proceso de tratamiento permitirán que se produzca
implicación activa. Además, para facilitar el la alianza terapéutica. La investigación ha demos-
cumplimiento de las tareas intersesión con- trado que la alianza terapéutica es uno de los com-
viene llevar un orden del día a la sesión en el ponentes importantes de la relación (Castonguay
que conste explícitamente un tiempo para: la Constantino y Holtforth, 2006; Hovarth, 2000).
revisión de las tareas realizadas y la propuesta Representa los elementos de interacción y colabo-
de nuevas tareas, analizar las dificultades para ración entre uno y otro, siendo ésta una relación
su cumplimiento, reforzar los esfuerzos reali- bidireccional. La alianza terapéutica, concepto de
zados y los logros conseguidos e incrementar origen psicodinámico, implica según Bordin (1977)
la autoeficacia del paciente uniendo la realiza- tres componentes que interaccionan:
ción de las tareas con los logros que va consi-
guiendo. La investigación ha mostrado que el 1. El vínculo o relación emocional entre cliente
tiempo dedicado a la revisión de tareas predi- y terapeuta, que implica simpatía, credibili-
ce la realización de las tareas para la siguiente dad, etc.
sesión (Bryant, Simmons y Thase, 1999). 2. El consenso y acuerdo entre cliente y tera-
— Fase de mantenimiento de los cambios y ter- peuta con relación a las tareas que se van a
minación de la terapia. Serán objetivos de desarrollar en la terapia y que contribuirán a
esta fase promover la generalización de los solucionar el problema del paciente.
cambios a todo tipo de situaciones, prevenir 3. El consenso y acuerdo con las metas a per-
al cliente ante las posibles recaídas y propor- seguir a corto y largo plazo y los resultados
cionarle estrategias para hacerles frente con a obtener.
eficacia. El terapeuta utilizará de nuevo sus
habilidades básicas para: realizar una recapi- La investigación también ha constatado que la
tulación de todo el proceso terapéutico, pre- alianza terapéutica en el proceso de cambio es un
sentar al cliente una síntesis de los cambios potente predictor de los resultados del tratamiento.
logrados, la consecución de las metas y las Cuanto antes se forme la alianza terapéutica y de
estrategias aprendidas para alcanzarlas, y le mejor calidad sea, mejores resultados. Es posible y
enseñará a identificar señales que le indique deseable que el terapeuta consiga combinar sus ha-
que puede estar en riesgo de recaída. Final- bilidades y competencias para potenciar que se dé
mente, decidirán de mutuo acuerdo dar por la alianza terapéutica de la forma más temprana
terminado el tratamiento, programando las posible (generalmente hacia la tercera sesión de te-
sesiones de seguimiento. La terminación de rapia; Krupnick et al., 1996), lo que contribuirá a
la terapia de mutuo acuerdo será el resultado que resuelva de forma exitosa su intervención. Por
de una relación empática y fluida a lo largo ello, el terapeuta deberá intentar establecer desde la
de todo el proceso y del trabajo conjunto en- primera sesión de terapia un marco de trabajo de
tre terapeuta y cliente en las distintas fases de confianza y colaboración mutua; también deberá te-
la intervención. ner presente que el curso de la alianza no es lineal ni
incondicional a lo largo de todo el proceso terapéu-
tico, pudiendo mejorar o empeorar durante el trata-
5. LA SITUACIÓN TERAPÉUTICA miento, incluso cuando los resultados son exitosos
(Horvarth, 2000). Los componentes relacionados
La situación terapéutica en su conjunto consti- con los posibles tipos de alianza que se pueden dar
tuye uno de los escenarios más complejos de dirigir. durante el tratamiento parece que tienen que ver con
diversos elementos. Al inicio de la terapia, la alianza la formación que debe recibir el psicólogo clínico,
depende de que se desarrolle un marco de trabajo de aunque actualmente son escasos los programas de
confianza y colaboración, de que se acepte el tipo de formación que persiguen estos objetivos. Sabemos
tratamiento y la forma en que se desarrollará y de que, por lo general, las habilidades terapéuticas bá-
que se negocien y acuerden los objetivos y metas que sicas se adquieren con bastante rapidez a base de
se perseguirán. Cuando el tratamiento ya está en adiestramiento y supervisión. Conviene destacar la
marcha, y también hacia el final, el mantenimiento importancia de estos dos aspectos, entrenamiento
de la alianza terapéutica o la ruptura de ésta depen- y supervisión, ya que todavía hoy son demasiados
den de factores tales como: las dificultades relacio- los graduados que inician su práctica profesio-
nadas con la gravedad del problema del cliente, sus nal sin ninguna formación de este tipo y muchos
características específicas y su grado de implicación menos los que tienen supervisión. La mayoría se
en la terapia, las tareas que se le solicitan y su cum- inician simplemente por ensayo y error. Para una
plimiento, lo que el paciente espera obtener y que se parte muy importante de ellos, iniciarse en la prác-
persigan objetivos generales (cambios en el estado tica profesional genera altos niveles de ansiedad,
de ánimo) o específicos (adquisición de ciertas haya que son conscientes de que no han adquirido las
bilidades). También, la alianza terapéutica se puede competencias necesarias. Por ello, además de los
ver modificada por las respuestas emocionales que aprendizajes teóricos, metodológicos y técnicos,
elicitan la terapia al clínico o la posible desmorali- conviene que el entrenamiento de las habilidades
zación que le provoque. terapéuticas se centre en las áreas que han sido
Desde el punto de vista clínico, saber que la mencionadas por un buen número de profesionales
alianza terapéutica es importante y puede sufrir dedicados a la formación y que, para concluir este
oscilaciones en el curso de la terapia debe aler- capítulo, señalamos como sugerencias para aque-
tar al terapeuta para que mantenga a lo largo de llos lectores interesados en la práctica de la psico-
todo el proceso una actitud positiva y empática logía clínica.
con su paciente, le implique activamente hacién- En primer lugar, es importante adquirir las ha-
dole tomar parte de las decisiones, procure que la bilidades terapéuticas básicas de escucha y acción
relación terapéutica se establezca en las primeras que hemos destacado a lo largo de este capítulo. Es
sesiones, esté atento a los posibles cambios en la necesario aprender a ser empático, cálido o cordial,
relación y, cuando observe indicios de deterioro, saber realizar autorrevelaciones oportunas, utilizar
los afronte haciéndoselo notar al cliente. Además, el sentido del humor, hacer reflejos o paráfrasis, for-
el clínico también debe saber que una buena alian- mular y responder preguntas abiertas o cerradas,
za terapéutica es una condición necesaria pero no realizar confrontaciones o interpretaciones, todo lo
suficiente para obtener resultados positivos (véase cual requiere práctica y supervisión para realizar las
Keijsers, Schaap y Hoogduin, 2000). Los resulta- modificaciones oportunas a partir del feedback del
dos positivos también dependerán de la bondad de supervisor. En segundo lugar, conviene adquirir el
las técnicas terapéuticas que emplee y el grado de rol de terapeuta. Ello puede suponer aprender a ac-
competencia con que las administre. Cuando más tuar como profesional más que como colega o ami-
potentes sean las técnicas empleadas, mejores re- go, intentando evitar salvar o rescatar al paciente.
sultados se obtendrán. Este aprendizaje protegerá al terapeuta novel contra
sentimientos de culpa frente a aquellos pacientes
que no logren los resultados o abandonen prema-
6. EL APRENDIZAJE DE LAS HABILIDADES turamente la terapia. El entrenamiento estructura-
TERAPÉUTICAS do debe permitir al terapeuta en prácticas aprender
las habilidades para poder establecer una relación
El aprendizaje de las habilidades terapéuticas de colaboración mutua que facilite la alianza tera-
debería constituir uno de los ejes fundamentales de péutica positiva. Asimismo, aprender a clarificar las
posibles fuentes de malestar del cliente, a explorar negativas personales en respuesta a conductas del
sentimientos desagradables, a mantener la atención cliente que puedan generar reacciones adversas.
sobre los temas relevantes y a proporcionar un pun- Finalmente, el terapeuta del futuro debe aceptar
to de vista nuevo sobre los problemas favorecerá la el reto de adaptar sus competencias y habilidades a
adopción del rol de terapeuta. En tercer lugar es las nuevas demandas. Por ello, será necesario ade-
necesario adquirir habilidades para trabajar con cuar los programas de entrenamientos a las situacio-
pacientes difíciles, para abordar el problema de la nes nuevas que se generan en el mundo actual. Nos
falta de compromiso por parte del paciente o del no referimos, de una parte, a la necesidad de aprender
seguimiento de las prescripciones y para actuar en a trabajar con distintos grupos culturales y sociales
situaciones de crisis o emergencia. En cuarto y últi- (por ejemplo, grupos víctimas de violencia, mino-
mo lugar, es necesario aprender a manejar las pro- rías étnicas) o en distintas situaciones profesiona-
pias emociones. Para ello, es importante aprender a les (por ejemplo, en atención primaria); de otra, a
identificar y controlar los sentimientos de malestar, la necesidad de desarrollar y ajustar las destrezas y
frustración o aburrimiento que puede generar un competencias terapéuticas a nuevas formas de inter-
paciente, los estresores personales que puedan in- vención como pueden ser los tratamientos vía web,
terferir con la terapia o las conductas o reacciones teléfono o mediante el uso de dispositivos móviles.
Costa, M. y López Méndez, E. (2003). Consejo psicológi- Gavino, A. (1997). Guía de ayuda al terapeuta cognitivo-
co. Madrid: Síntesis. conductual. Madrid: Pirámide.
Como su título dice, esta monografía aborda la mo- En esta guía se describen los pasos a seguir en el
dalidad de tratamiento relativa al consejo psicológico. proceso de intervención. Además, se recoge 36 situa-
De gran interés por cómo se abordan cada una de las ciones problema que se pueden dar en el curso de la
habilidades y destrezas necesarias para desarrollar terapia cognitivo-conductual y las habilidades tera-
una actitud empática y de apoyo, comprender el punto péuticas y técnicas que puede emplear el clínico para
de vista del cliente, comprometerle en la terapia y ma- resolverlas.
nejar las distintas situaciones que se puedan generar
en el curso de la intervención.
Fernández Liria, A. y Rodríguez Vega, B. (2002). Habili- Ruiz, M. A. y Villalobos, A. (1994). Habilidades terapéu-
dades de entrevista para psicoterapeutas: Con ejerci- ticas. Madrid: Fundación Universidad Empresa.
cios para el profesor. Habilidades de entrevista para
psicoterapeutas. Cuaderno de ejercicios para el alum-
En esta monografía se resaltan, a través de los dis-
no. Bilbao: Desclée de Brouwer.
tintos capítulos, las habilidades y destrezas que se
Estas dos monografías constituyen una herramien- necesitan para la práctica de la terapia cognitivo-con-
ta práctica para aprender las habilidades básicas y ductual. Se destacan algunas de las habilidades que
de acción. Ofrecen un buen número de ejercicios que facilitan la relación terapéutica y se describen distin-
permitirán al estudiante aprender a manejar tanto las tas estrategias que puede utilizar el terapeuta para ma-
destrezas básicas de escucha como las de acción. nejar a los pacientes difíciles.
1. Son características prerrequisitas para ser a) Las abiertas son exploratorias y permi-
un terapeuta competente: ten motivar al cliente.
b) Las cerradas son las que ponen al clien-
a) Calidez, flexibilidad y cordialidad. te más a la defensiva.
b) Empatia, autenticidad y honestidad. c) Las cerradas se realizan para obtener
c) Buen ajuste psicológico, amplia expe- más información y motivar al cliente.
riencia vital e interés por las personas.
6. La interpretación:
2. Las variables más importantes relacionadas
con el cumplimiento por parte del cliente de a) Es una competencia de comunicación
las tareas intersesión son: que utiliza el terapeuta para mostrar al
cliente sus desacuerdos respecto al mo-
a) El nivel educacional del cliente y su motivo de consulta.
tivación para el cambio. b) Es una competencia de acción que debe
b) La motivación para el cambio y las emplear el terapeuta cuando disponga
estrategias que emplea el clínico para de toda la información.
prescribir tareas. c) A y B son incorrectas.
c) La motivación para el cambio y la gra- 7. Entre las acciones que puede realizar el tera-
vedad del problema del cliente. peuta para incrementar el cumplimiento de
las tareas intersesión están:
3. Las competencias básicas de escucha que
debe tener un terapeuta para conseguir re- a) Dedicar un tiempo en cada sesión a re-
cabar información precisa del paciente son: visar las tareas y analizar las dificulta-
des de los incumplimientos.
a) Clarificación, reflejo, síntesis y paráfra- b) Reforzar los esfuerzos realizados y los
sis. logros conseguidos.
b) Clarificación, interpretación, informa- c) A y B son acciones que puede realizar
ción y reflejo. el terapeuta.
c) Clarificación, preguntar, paráfrasis y
confrontación. 8. Entre las variables que desempeñan un pa-
pel importante ,en la primera entrevista
4. El empleo inadecuado de la confrontación para que el cliente persista en la terapia y
por parte del terapeuta se da cuando éste: vuelva a la siguiente sesión están:
a) Hace notar al cliente sus incongruencias a) Crear un clima de confianza, proporcio-

entre lo que dice y hace. nar información sobre la terapia y esta-
b) Hace notar al cliente sus incongruencias blecer una relación de colaboración.
al final de la primera entrevista. b) Crear un clima de confianza, emplear
c) Hace notar al cliente sus incongruencias las habilidades básicas de acción para
para que las reconozca y las analice. centrar el problema y establecer una re-
lación de colaboración.
5. Con relación al tipo de preguntas que puede c) Crear un clima de confianza, emitir jui-
hacer el terapeuta: cios clínicos sobre el problema y modifi-
car las expectativas inadecuadas.
9. Con relación a la alianza terapéutica: 10. Los factores que pueden influir en que se
produzca una ruptura en la alianza terapéu-
a) Se debe potenciar que se consolide en la tica son:
primera sesión.
b) Una vez que se consolida, es incondicio- a) El grado de implicación en la terapia y
nal. las expectativas de resultado del cliente.
c) Implica la relación emocional que se da b) La gravedad del problema y la escasa
entre paciente y terapeuta. mejoría conseguida.
c) A y B son factores que pueden influir en
la ruptura de la alianza.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c b a b a b c a c c
Nuevas tecnologías
al servicio de la intervención
CRISTINA BOTELLA
ROSA BAÑOS
30
A. GARCÍA-PALACIOS
SOLEDAD QUERO
1. INTRODUCCIÓN que utiliza; no obstante, todavía se puede avanzar

en este campo. Por otra parte, un reto importante
Las tecnologías de la información y comunica- en estos momentos es poner a prueba su utilidad
ción(TIC) están teniendo una aceptación cada vez clínica (eje 2). Es decir, conseguir que esas técni-
mayor en el ámbito de la psicología clínica debido cas puedan ser aplicadas a la mayoría de personas
al enorme potencial que ofrecen. La idea de mejo- que las necesiten. Las nuevas tecnologías pueden
rar las técnicas de tratamiento existentes cobra más ayudar en esta labor. Tomemos como ejemplo la
relevancia desde la creación de la Task Force on técnica de exposición. Pese al gran número de es-
the Promotion and Dissemination of Psychological tudios que demuestran su eficacia, alrededor de un
Procedures por la Society of Clinical Psychology 25 por 100 de los pacientes a los que se les propone
(Div. 12) de la American Psychological Association un tratamiento de exposición lo rechazan o aban-
(APA). En 1995, la APA creó una guía clínica para donan (Marks, 1987). Puede ser que esos pacien-
la validación de los tratamientos psicológicos (Task tes encuentren la técnica excesivamente aversiva,
Force on Psychological Interventions Guidelines, ya que supone enfrentarse a eso que tanto temen.
APA, 1995). Esta guía incluía dos ejes para la eva- Es posible que desarrollando nuevas formas de
luación de los tratamientos psicológicos (Barlow, aplicar la técnica de exposición consigamos dismi-
Levitt y Bufka, 1999): el eje 1 (eje de la eficacia o nuir el número de pacientes que no se benefician de
validez interna) requiere estudios empíricos riguro- ella. Desde nuestro punto de vista, las TIC pueden
sos para evaluar la eficacia de los tratamientos. El ayudar a conseguir nuevas formas de aplicar las
eje 2 (utilidad clínica o validez externa) hace refe- técnicas terapéuticas con el fin de mejorar su efica-
rencia a la importancia de evaluar en qué medida la cia y/o su efectividad.
intervención será efectiva en el ámbito clínico en el Las TIC que se han utilizado en el ámbito de los
que va a ser aplicada. Esto supone considerar fac- tratamientos psicológicos incluyen la simulación
tores como la viabilidad de la intervención a través mediante realidad virtual, la realidad aumenta-
de pacientes y contextos, la generalizabilidad de la da, la virtualidad aumentada, el uso de Internet y
aplicación de la intervención en varios contextos y el empleo de dispositivos móviles, la computación
los costes y beneficios asociados a la administración persuasiva y la computación ubicua, la inteligencia
de la intervención. ambiental, etc. En este capítulo nos vamos a centrar,
Hemos avanzado mucho en los últimos años con básicamente, en el uso de la realidad virtual como
respecto al eje 1. La perspectiva cognitivo-com- herramienta terapéutica. Sin embargo, antes co-
portamental ha sometido a prueba con éxito la mentaremos brevemente algunos aspectos de estas
eficacia de la mayoría de las técnicas terapéuticas otras tecnologías.
El uso de Internet en el ámbito de la psicología información a los pacientes que les pueda ayudar,
clínica tiene una serie de ventajas que hacen que recordar o motivar a aplicar las prescripciones tera-
esta tecnología pueda resultar atractiva: la posibi- péuticas dadas en consulta.
lidad de incrementar la frecuencia de contacto con Por último, nos gustaría describir algunas de
los usuarios, de diseñar programas más persona- las últimas innovaciones tecnológicas que ya se
lizados e interactivos o de mantener y potenciar están utilizando y que combinan distintas TIC an-
la motivación y la adherencia a las prescripciones tes de pasar a desarrollar el tema principal de este
terapéuticas a largo plazo. También es importan- capítulo:
te señalar que Internet puede ayudar a la hora de
aplicar y diseminar los tratamientos psicológicos a) Inteligencia ambiental: este término se refie-
basados en la evidencia. Por ejemplo, personas re a la utilización de diferentes dispositivos
que no pueden acudir físicamente a los centros de tecnológicos (PDA, distintos tipos de sen-
salud mental podrían recibir ayuda por medio de sores, teléfonos móviles, Internet) con el fin
la red. Lo mismo cabe señalar respecto al reciclaje de obtener información continua y relevante
continuado y la formación de los clínicos. A este del paciente en el contexto real, en tiempo
respecto conviene subrayar la necesidad de que real, y, mediante el uso de aplicaciones infor-
los programas de tratamiento aplicados mediante máticas y de comunicación, transferir dicha
Internet sean validados empíricamente antes de información al clínico, almacenarla en una
ponerlos a disposición de los usuarios. Nuestro base de datos, ordenarla, simplificarla y ges-
grupo ha desarrollado y sometido a prueba dos tionarla de modo que el clínico pueda recibir
programas aplicados mediante Internet para el tra- la que le resulte útil para ayudar al paciente
tamiento del miedo a hablar en público y de fobias de forma eficaz, en un momento y situación
específicas a animales pequeños (ratas, cucarachas específicos.
y arañas), que pueden ser totalmente autoaplica-
dos por el usuario y no necesitan de la intervención b) Computación persuasiva: se trata de siste-
de un terapeuta «físico», ya que el propio programas de computación orientados a cambiar
ma se convierte en el «terapeuta», ofreciendo toda y reforzar conductas adaptativas, utilizando
la información y ayuda que necesita la persona para ello tanto soportes técnicos «conven-
para afrontar su problema (Botella, Guillen et al., cionales» como mensajes de texto, audio,
2007). Se puede acceder al programa en la página: imágenes, vídeo, así como escenarios virtua-
www.internetmeayuda.com. les (por ejemplo, mundo virtual para apren-
dizaje y práctica de habilidades).
Respecto a los dispositivos móviles, como la
utilización de ordenadores portátiles, agendas per- c) Computación ubicua: este término se refiere
sonales (PDA) o teléfonos móviles, ya hay estudios a la utilización de aplicaciones informáticas
que señalan su utilidad para realizar tareas de eva- y de comunicación que permiten que el siste-
luación y de tratamiento. En el ámbito de la eva- ma sea accesible en cualquier momento y en
luación, se han subrayado sus ventajas y potenciali- cualquier lugar, tanto para el paciente como
dades como instrumentos para recoger información para el clínico.
diaria que permita hacer una evaluación clínica por-
menorizada y detallada que resulte más fiable. En Como ya hemos señalado, este capítulo se cen-
este sentido, el autorregistro realizado mediante dia- trará en la utilización de la realidad virtual en psi-
rios electrónicos presenta grandes ventajas frente a cología clínica. En el siguiente epígrafe se explica
la evaluación retrospectiva, ya que estos dispositivos brevemente en qué consiste la realidad virtual y se
permiten recoger gran cantidad de datos en tiempo describen algunas de las aplicaciones realizadas por
real y de forma rigurosa. También se están utilizan- nuestro grupo en el campo de los tratamientos psi-
do este tipo de dispositivos para enviar mensajes e cológicos.
Nuevas tecnologías al servicio de la intervención / 661
2. REALIDAD VIRTUAL INMERSIVA está en absoluto «modelado», mientras que en el

Y APLICACIONES EN LOS otro extremo se sitúa el ambiente virtual, que está
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS totalmente «modelado». La realidad aumentada es-
taría más cerca del mundo real, ya que el usuario ve
La realidad virtual es una tecnología que per- el mundo real, pero en este mundo real se colocan
mite crear ambientes tridimensionales generados o superponen objetos o elementos tridimensionales
por ordenador en los que es posible interactuar en que forman parte de lo que el usuario está viendo
tiempo real con cualquier objeto o con cualquier ser. (por ejemplo, introducir imágenes virtuales en el
Esta tecnología constituye una compleja interfaz de mundo real que proporcionen feedback al usuario
usuario que engloba simulaciones e interacciones a acerca de cómo está dando una charla). Por último,
través de múltiples canales sensoriales (visual, audi- la virtualidad aumentada consistiría en un ambiente
tivo, táctil, olfativo, etc.). La característica esencial virtual en el que se introducen estímulos reales (por
de la realidad virtual es que permite simular la reali- ejemplo, introducir el olor de una hamburguesa en
dad y posibilita al usuario la sensación de «estar» en un ambiente virtual que se utiliza para superar el
esos ambientes sintéticos, lo que se ha denominado impulso de comer en una persona que sufre de tras-
el sentido o la sensación de «presencia». Desde un torno por atracón; o una barandilla en la que puede
punto de vista psicológico, esta sensación de estar apoyarse el paciente en un contexto virtual acrofó-
en un lugar «virtual» y de poder tener «ahí» una bico). Tanto la realidad aumentada como la virtua-
experiencia significativa y relevante cobra una gran lidad aumentada tienen una característica funda-
importancia, ya que abre la posibilidad de utilizar mental: mezclar realidades, y esto, sin duda, implica
los contextos virtuales como potentes herramientas grandes potencialidades para la terapia. Se puede
terapéuticas que ayudan a la persona a cambiar, a la afirmar que la realidad aumentada y la virtualidad
vez que la protegen mientras se produce el cambio. aumentada complementan la realidad en lugar de
En definitiva, se trata de modificar conductas, pen- sustituirla completamente, como hace la realidad
samientos y emociones por medio de experiencias virtual. El aspecto central de la realidad aumenta-
virtuales «especiales», diseñadas y adaptadas a las da es que los elementos virtuales que se superponen
necesidades de la persona, con el objetivo de pro- proporcionan información adicional y relevante a lo
mocionar, facilitar y potenciar el proceso de cambio que está viendo el usuario con el objetivo de ayudar-
(Botella, Baños, Perpiñá y Ballester, 1998). Por esta le. En estos momentos, se está sometiendo a prueba
razón, no sorprende que en los últimos años se haya la eficacia y la utilidad de todas estas tecnologías en
extendido su utilización en el campo de los trata- distintos ámbitos (por ejemplo, educación y apren-
mientos psicológicos. Aunque queda aún camino dizaje, medicina, tratamientos, etc.). Nuestro grupo
por recorrer, lo cierto es que, por lo que se refiere a ha desarrollado y sometido a prueba un sistema de
la psicología clínica, tal y como se recoge en los tra- realidad aumentada para el tratamiento de la fobia
bajos de revisión (Botella, Quero et al., 2004; Krijn, a animales pequeños (Botella et al., 2005). En la fi-
Emmelkamp, Olafsson y Biemond, 2004; Pull, gura 30.1 puede verse un ejemplo de una aplicación
2005), se ha progresado de forma notable, llegando del sistema a un paciente con esta fobia y en la pá-
a ser una herramienta que ya utilizan bastantes clí- gina www.labpsitec.es se puede encontrar informa-
nicos. ción adicional sobre el sistema.
El continuo realidad-virtualidad propuesto por Por lo que se refiere específicamente a las apli-
Milgram, Takemura, Utsumi y Kishino (1994) nos caciones de la realidad virtual, actualmente ya hay
puede ayudar a entender mejor en qué consiste la muchos trabajos que han puesto de manifiesto la
realidad virtual y en qué se diferencia de otras tec- utilidad de esta herramienta para el tratamiento de
nologías como la realidad aumentada o la virtua- los trastornos de ansiedad (Botella, Quero et al.,
lidad aumentada. En un extremo del continuo se 2004; Krijn et al., 2004; Pull, 2005). En este ámbito,
encuentra el ambiente real, el cual, obviamente, no el mayor número de trabajos se ha centrado en el
Figura 30.1.—Cucarachas virtuales en el mundo real. En la primera imagen el terapeuta se expone a las cucarachas ante
el paciente; en la segunda imagen el paciente se atreve también a exponerse al estímulo fóbico.
tratamiento de las fobias. Las razones que podrían fobia a volar puede exponerse a una situación con-
explicar que se empezara a trabajar en este proble- creta del vuelo (por ejemplo, aterrizar) varias veces
ma son, por una parte, porque una fobia es un pro- en una sola sesión sin cambiar los acontecimientos
blema más específico y sencillo de abordar que, por que suceden durante el despegue (por ejemplo, es
ejemplo, una depresión y, por tanto, esto facilitaba de noche y está lloviendo). Otra ventaja es que no
el diseño de ambientes virtuales que simularan las es necesario salir de la consulta para realizar tareas
situaciones evitadas por las personas. Por otra, por- de exposición, con el ahorro de tiempo que ello su-
que la realidad virtual ofrece una serie de ventajas pone. Este hecho también favorece aspectos éticos
sobre la técnica de exposición en vivo (tratamiento como la privacidad y confidencialidad, ya que no es
de elección para las fobias específicas) y sobre la ex- necesario que el paciente se arriesgue a mostrar sus
posición en imaginación (Botella et al., 1998; Bo- síntomas en lugares públicos (por ejemplo, tener un
tella, Quero et al., 2004). Como se ha señalado en ataque de pánico en un centro comercial). Además,
la introducción, uno de los problemas más impor- se puede organizar la presentación de las situaciones
tantes que plantea la técnica de exposición en vivo temidas según las necesidades del paciente y sin es-
es que un 25 por 100 de los pacientes rechazan o perar a que éstas sucedan en la vida real (por ejem-
abandonan el tratamiento, debido, entre otras razo- plo, es posible disponer de un supermercado lleno
nes, a que encuentran el afrontamiento del estímu- de gente simplemente apretando un botón, sin espe-
lo temido demasiado aversivo. En este sentido, una rar a que sea sábado, o tener una audiencia ante la
importante ventaja de la realidad virtual es el grado que el paciente tiene que hablar). Por último, com-
de control que permite a la hora de llevar a cabo la parada con la técnica de exposición en imaginación,
exposición, con la consiguiente seguridad que ello la exposición por medio de la realidad virtual es más
puede proporcionar al paciente. Se puede ajustar de inmersiva, ya que en esta tecnología se estimulan ca-
forma muy precisa la gradación de los estímulos te- nales visuales, auditivos, etc., y también constituye
midos. También permite repetir la misma tarea de una alternativa de tratamiento muy útil para las per-
exposición una y otra vez ajustándose a las nece- sonas que tienen poca capacidad de imaginar.
sidades específicas de cada paciente y permitiendo Además, y relacionado con las tasas de rechazo
el sobreaprendizaje. Por ejemplo, un paciente con o abandono del tratamiento de exposición ya men-
cionadas, el hecho de que estas situaciones no sean del tratamiento todos los participantes mostraron
«reales» puede favorecer que los pacientes acepten una reducción del miedo, evitación y creencia en los
mejor la exposición. En este sentido, en un estudio pensamientos catastróficos y, lo más importante, los
inicial realizado por nuestro grupo, al preguntar a resultados se mantuvieron en un seguimiento reali-
una muestra de personas que puntuaban alto en zado al año.
un cuestionario de miedo a las arañas por sus pre- En colaboración con Hoffman, también hemos
ferencias acerca de la exposición en vivo versus la trabajado en el uso de la realidad virtual para el tra-
exposición virtual, la gran mayoría (alrededor del 85 tamiento de otra fobia específica, la fobia a las ara-
por 100) elegían la exposición virtual. Recientemen- ñas. Concretamente realizamos un estudio controla-
te se han replicado estos resultados con población do en el que se puso a prueba la exposición virtual
clínica diagnosticada de diversas fobias específicas. para la fobia a estos animales comparándola con
El 76 por 100 de pacientes eligieron el tratamiento un grupo control de lista de espera. Los resultados
mediante realidad virtual. Además, la mayoría de mostraron que la realidad virtual era más eficaz que
participantes eligieron el tratamiento con realidad la condición control (García-Palacios, Hoffman,
virtual porque manifestaron que llevarlo a cabo en Carlin, Furness y Botella, 2002).
vivo les resultaría más aversivo (García-Palacios, A partir de todos estos resultados, nos plantea-
Botella, Hoffman y Fabregat, 2007). mos trabajar con trastornos más complejos y de-
Las posibles ventajas que podía suponer esta sarrollamos un sistema de realidad virtual para el
herramienta nos animaron a poner en marcha una tratamiento del trastorno de pánico y la agorafobia.
línea de investigación centrada en este campo. Con- Diseñamos algunos de los contextos que general-
cretamente, nuestro grupo ha desarrollado y puesto mente temen los pacientes que padecen estos pro-
a prueba sistemas de realidad virtual para el trata- blemas: un centro comercial, un supermercado, un
miento de diversas fobias específicas. Diseñamos autobús, un metro o tren y un túnel. El sistema, ade-
un sistema de realidad virtual para el tratamiento más, permite llevar a cabo exposición interoceptiva,
de la claustrofobia con buenos resultados (Botella, ya que es capaz de simular una serie de sensaciones
Baños, Perpiñá, Villa et al., 1998; Botella, Baños, generalmente por medio de efectos especiales visua-
Villa, Perpiñá y García-Palacios, 2000). Los resul- les (por ejemplo, visión de túnel o visión borrosa)
tados apoyan la eficacia de la exposición por me- y sonoros (por ejemplo, palpitaciones o respiración
dio de la realidad virtual para el tratamiento de este acelerada). De esta forma, es posible realizar de
problema. Además, las ganancias se mantuvieron en forma simultánea la exposición a los estímulos te-
un seguimiento realizado a los tres meses y también midos externos (las situaciones presentadas en los
se observaron generalizaciones a otras conductas escenarios virtuales) e internos (las simulaciones de
fóbicas y agorafóbicas no específicamente tratadas. las sensaciones interoceptivas que genera el propio
Nuestro mundo virtual para el tratamiento de la sistema u otros posibles ejercicios clásicos de expo-
claustrofobia incluye varios escenarios: una habita- sición interoceptiva) en un lugar seguro. Hemos ob-
ción grande con ventanas, persianas y puertas que tenido buenos resultados en un estudio controlado
se pueden cerrar y abrir, una habitación sin ventanas que compara la eficacia de la exposición en vivo, la
en la que es posible reducir el tamaño moviendo sus exposición virtual y un grupo control de lista de es-
paredes y bloquear a voluntad la salida; y un ascen- pera. Los datos indican que la exposición virtual y
sor en el que también es posible reducir el tamaño la exposición en vivo son igualmente eficaces para el
y generar situaciones temidas específicas como una tratamiento de este trastorno, mostrándose ambas
avería. Todo ello realmente difícil, si no imposible, condiciones superiores a la condición de lista de es-
de hacer en la realidad. pera (Botella, García-Palacios et al., 2007).
También hemos obtenido resultados positivos en Estos resultados nos animaron a mejorar las apli-
el tratamiento de la fobia a volar (Botella, Osma, caciones de realidad virtual para poder tratar otros
García-Palacios, Quero y Baños, 2004). Después trastornos de ansiedad más complejos como el tras
tomo de estrés postraumático (TEPT). No obstante, la terapia que suelen presentar este tipo de pacien-
a la hora de abordar este problema, vimos la nece- tes; éstas se mostraban menos reacias a afrontar sus
sidad de desarrollar sistemas de distintos ambientes temores relacionados con la figura y el peso; veían
en los que la simulación de la realidad no era el as- al ordenador como un «juez imparcial» y, en con-
pecto central, ya que el TEPT no es un problema secuencia se mostraban más proclives a aceptar los
tan específico como los anteriores. Abordaremos juicios de este «juez imparcial» respecto a los pro-
esta cuestión más adelante. blemas que presentaban. Más recientemente, hemos
Por último, nuestro grupo también ha desarrolla- desarrollado un sistema de realidad virtual para el
do sistemas de realidad virtual para el tratamiento tratamiento de la obesidad y se está sometiendo a
de otros trastornos psicológicos distintos de los tras- prueba en población obesa y en personas que pade-
tornos de ansiedad. Así, por una parte, hemos lleva- cen de trastorno por atracón.
do a cabo varios trabajos en los que investigamos el Otra área en la que estamos trabajando utili-
uso de esta herramienta para el tratamiento de los zando realidad virtual es en el tratamiento de una
trastornos alimentarios, y más específicamente para adicción no tóxica, el juego patológico. El sistema
la intervención en el tratamiento de los problemas dispone de una calle desde la que se puede acceder
de imagen corporal. Pensábamos que la realidad a distintas situaciones relacionadas con el juego:
virtual podría ser útil a la hora de trabajar la ima- un casino donde jugar al bingo o a la ruleta y un
gen corporal alterada que muchas veces presentan bar donde jugar a las máquinas tragaperras. Estos
las personas que sufren de anorexia o bulimia ner- contextos sirven para confrontar al paciente con
viosa. Esta tecnología permite apresar y manejar un los estímulos que generan el impulso de jugar y, a
constructo mental tan difícilmente objetivable como la vez, aprender y practicar destrezas para superar
es la imagen corporal. Además, mediante esta tec- el impulso: terapia cognitiva, habilidades sociales,
nología es posible representar una figura corporal etc. Los resultados preliminares obtenidos en series
en tres dimensiones en un entorno inmersivo y la de casos son alentadores, indicando que la realidad
persona siente que «está ahí» modelando su propio virtual puede ser una herramienta útil para el trata-
cuerpo y enfrentándose a él. El sistema está com- miento de este problema.
puesto por seis escenarios virtuales: la habitación de En suma, nuestros datos, al igual que los obte-
entrenamiento, la cocina y balanza virtual, la sala nidos por otros investigadores, ponen de manifiesto
de exposiciones, la sala de los dos espejos y la sala que la exposición por medio de la realidad virtual
del cuerpo en el espacio. Ha demostrado su eficacia es tan eficaz como la técnica de elección para el tra-
en un estudio controlado (Perpiñá, Botella, Baños, tamiento de las conductas de evitación, esto es, la
Marco, Alcañiz y Quero, 1999) en el que se comparó exposición en vivo. Además, los logros obtenidos en
la condición de realidad virtual con un programa de los escenarios virtuales se generalizan a las situacio-
tratamiento cognitivo-comportamental tradicional nes reales y se mantienen a largo plazo.
para la mejora de la imagen corporal en una mues- Ahora bien, la mayoría de los sistemas de reali-
tra clínica. Los resultados mostraron una mejoría dad virtual disponibles en la actualidad en el campo
significativa en todas las participantes al finalizar el de los tratamientos psicológicos (incluidos todos los
tratamiento. No obstante, las participantes inclui- que acabamos de describir) son sistemas cerrados
das en la condición de realidad virtual mostraron que han sido diseñados para resolver un problema
una mejoría significativamente mayor en medidas específico (la acrofobia, la claustrofobia, la fobia a
de psicopatología general, de psicopatología de volar, el trastorno de pánico y la agorafobia, etc.) y
trastornos alimentarios y en medidas específicas que difícilmente se pueden utilizar para tratar otros
de imagen corporal. Además, los resultados pusie- problemas diferentes de aquellos para los que fue-
ron de manifiesto que la realidad virtual también se ron pensados.
mostraba útil en el tratamiento de estos trastornos Con esta misma lógica se han desarrollado mu-
a la hora de trabajar con la baja motivación hacia chos de los sistemas de realidad virtual existentes
para el tratamiento del trastorno por estrés pos- 3. LOS DISPOSITIVOS ADAPTABLES
traumático (TEPT). Son sistemas focalizados en (ADAPTIVE DISPLAYS): EL SISTEMA
el tratamiento de poblaciones concretas, personas EMMA
que han sido víctimas de un mismo acontecimiento
traumático: por ejemplo, veteranos de la guerra del
Vietnam (diseñado por el grupo de Rothbaum) o Un dispositivo adaptable se puede definir como
víctimas del 11 de septiembre (diseñado por el gru- un dispositivo que puede ajustar su presentación y
po de Difedee y Hoffman) o de la guerra de Irak acciones a los objetivos inmediatos y capacidades
(diseñado por el grupo de Rizzo). Desde esta pers- del usuario. Dependiendo de las tareas que dicho
pectiva, la lógica es muy similar a la ya descrita en usuario realiza, se suelen distinguir dos tipos de
el caso de la utilización de la realidad virtual para adaptabilidad: adaptación en los modos de interac-
otros trastornos de ansiedad: el escenario virtual ción con el sistema y adaptación en el contenido de
pretende simular el acontecimiento traumático y éste. «El mundo de EMMA» se incluye en el segun-
es muy parecido para todos los pacientes, ya que do tipo y, más concretamente, se puede decir que
todos ellos han sido víctimas de un acontecimiento es un dispositivo adaptable que reacciona al afecto.
traumático concreto. Sin embargo, esta perspectiva Este sistema se desarrolló en el marco de un pro-
puede tener importantes limitaciones para el trata- yecto financiado por la Unión Europea (Engaging
miento del TEPT, ya que las personas que desarro- Media for Mental Health Applications) (IST-2001-
llan este trastorno pueden haber pasado por expe- 39192) y consiste en un mundo virtual que permite
riencias traumáticas muy diferentes (por ejemplo, actuar de modo flexible para tratar distintos proble-
violación, maltrato físico o psicológico, terrorismo, mas psicológicos. En el caso concreto del TEPT, «El
accidente de tráfico, abuso sexual en la infancia, mundo de EMMA» se utiliza para ayudar a activar
tsunami, inundación, etc.). En consecuencia, para y procesar las emociones y cogniciones asociadas
poder llegar a todos los pacientes que padecen un al trauma, para llevar a cabo la exposición a todo
TEPT, un clínico que deseara utilizar realidad vir- aquello que pueda estar relacionado con el aconte-
tual necesitaría disponer de una gran cantidad de cimiento traumático y también para facilitar la rees-
ambientes virtuales. tructuración cognitiva de los aspectos relacionados
Una aproximación alternativa sería disponer de con el trauma. En este mundo virtual, el terapeuta
sistemas virtuales abiertos, más flexibles y adapta- y el paciente pueden representar «físicamente» la
bles, que pudieran evocar distintos acontecimien- experiencia sufrida por el paciente de acuerdo con
tos traumáticos, para poder tratar a distintas vícti- las necesidades terapéuticas específicas que tenga
mas de TEPT. Con este objetivo en mente, nuestro cada persona, utilizando para ello un conjunto muy
grupo ha desarrollado una aplicación que sigue amplio de elementos: imágenes, objetos 3D, sonidos
una lógica distinta de la que acabamos de expo- especiales, música, etc. La lógica subyacente parte,
ner, y en la que se propone dar un paso más en por un lado, de los planteamientos de Foa y Kozak
el uso de los sistemas de realidad virtual. Nuestro (1986) acerca de las estructuras patológicas de mie-
objetivo ha sido diseñar mundos virtuales que se do y la necesidad de activarlas lo más completamen-
adapten a las necesidades del usuario, y con esta fi- te posible para que el procesamiento pueda tener
nalidad hemos desarrollado un sistema de realidad lugar, y, por otro, de la teoría de codificación dual
virtual muy versátil, un dispositivo adaptable (que propuesta por Paivio (1971) en la que se defienden
hemos llamado «El mundo de EMMA») que puede dos distintas formas de representar el conocimien-
ser útil para tratar a diferentes víctimas de aconte- to atendiendo a los códigos analógico (imágenes) y
cimientos traumáticos. En el siguiente epígrafe se simbólico (palabras). Desde nuestro punto de vista,
define con más detalle qué es un dispositivo adap- todos estos elementos que se incluyen en «El mundo
table y se ofrece una descripción de «El mundo de de Emma» pueden ayudar a que se produzca de for-
EMMA». ma más eficaz el procesamiento de la información y,
por tanto, ayudar también a lograr el cambio cogni- paisaje u otro en terapia siempre dependerá del tipo
tivo, emocional y comportamental. de emoción particular que un determinado ambien-
Los principales elementos de «El mundo de te evoque para cada paciente, ya que obviamente
EMMA» son la habitación, el libro de la vida y puede haber diferencias individuales. Además, el te-
los distintos ambientes virtuales que pueden hacer rapeuta puede modificar en tiempo real distintos as-
cambiar en tiempo real todo el sistema. La habi- pectos del sistema (por ejemplo, la hora del día, que
tación de EMMA es una estructura arquitectóni- llueva, que haya niebla, que aparezca el arco iris,
ca abierta, sin paredes, que contiene distintos ele- etc.) con la finalidad de reflejar, aumentar o inducir
mentos. Por un lado, aquí se encuentra la «base de las emociones que el usuario está experimentando
datos», una pantalla virtual que contiene los ele- en cada momento. Diversas imágenes de «El mundo
mentos anteriormente nombrados entre los que el de EMMA» están disponibles en la página http://
usuario puede elegir y manipular (objetos 3D, mú- www.labpsitec.es.
sica, sonidos especiales, imágenes, luces de colores, En suma, los diferentes elementos ya menciona-
videoclips, textos, etc.). Estos elementos se activan dos y los paisajes de «El mundo de Emma» están
al depositarlos sobre unas peanas que están distri- diseñados para ayudar al paciente a confrontar,
buidas por la habitación. El paciente puede elegir aceptar y manejar las emociones y las experiencias
el o los elementos que mejor reflejen sus emocio- negativas que ha tenido previamente en su vida y
nes y pensamientos relacionados con el trauma, de que ahora se pueden trabajar en un lugar «atempo-
modo que se pueda anclar la experiencia virtual a ral» y en un contexto terapéutico seguro. El objetivo
la historia personal del paciente. Además, en «El de todo el sistema es, por una parte, ayudar al pa-
mundo de EMMA» el paciente también puede in- ciente a evocar, revivir, procesar y reestructurar el
troducir otros elementos significativos que él mis- pasado y, por otra, ayudarle también en la tarea de
mo puede traer a terapia (por ejemplo, fotografías abrir el futuro.
personales) y que fácilmente se pueden incorporar «El mundo de Emma» también implica las ven-
al sistema. En cuanto al libro de la vida, consiste en tajas de los sistemas virtuales tradicionales que si-
un libro virtual en el que el paciente puede incluir mulan la realidad ya señaladas anteriormente. Con
todos aquellos elementos que le ayuden a repre- este dispositivo adaptable el terapeuta y el paciente
sentar los momentos, las personas o las situacio- pueden representar de forma concreta la experien-
nes de su vida más relevantes relacionados con la cia sufrida de acuerdo con las necesidades particu-
experiencia traumática o negativa. Este libro sigue lares de la terapia. Además, en el caso específico del
el índice que establezca el paciente, y sus capítulos TEPT, la utilización de un ambiente virtual como
son definidos y completados también por él con la éste tiene ventajas añadidas. Por una parte, puede
ayuda del terapeuta. ayudar a superar las limitaciones de la exposición
Por otra parte, «El mundo de EMMA» contiene en imaginación prolongada que, aun constituyendo
diferentes ambientes exteriores o paisajes. Siguiendo el tratamiento de elección para este problema en la
la misma lógica, estos paisajes fueron diseñados con actualidad, debido a que se considera bastante aver-
la finalidad de ayudar a evocar e inducir distintas siva, es infrautilizada en la práctica clínica habitual
emociones en el usuario: un prado verde y luminoso (Becker, Zayfert y Anderson, 2004). También puede
(que podría ayudar a inducir alguna emoción po- ayudar a superar el problema referente a la esca-
sitiva, por ejemplo alegría), una playa (que suele sa capacidad para imaginar que algunos pacientes
asociarse a relajación), un lugar solitario y brumo- pueden presentar.
so cubierto de nieve (que suele ser útil para inducir «El mundo de EMMA» se desarrolló para tratar
tristeza), un desierto (que puede ser útil para reflejar a personas víctimas de diferentes acontecimientos
ira o enfado) y un bosque lleno de zarzas que pue- traumáticos con diagnóstico de TEPT y los resulta-
den invadirlo todo (que se suele utilizar para evocar dos preliminares son positivos (Botella et al., 2006).
ansiedad y miedo). No obstante, la elección de un Sin embargo, su uso ya se ha ampliado para abordar
otros problemas psicológicos en los que, al igual que ocasiones. Está perdiendo el interés en actividades
en el TEPT, las emociones desempeñan un papel sociales y de ocio y tiene el sentimiento de que su
importante y que se caracterizan por la presencia vida no tiene sentido.
de un acontecimiento negativo o estresante como Tras dos sesiones de evaluación se determinó que
desencadenante del problema, como es el caso de María sufría un duelo complicado según los crite-
los trastornos adaptativos (por ejemplo, pérdida de rios de Prigerson y Maciejewski. En relación con los
un trabajo, un divorcio) y el duelo patológico. Dada criterios del DSM-IV-TR, la paciente cumplía cri-
su versatilidad, también hemos utilizado el sistema terios de trastorno adaptativo con estado de ánimo
con éxito para tratar otros problemas, como la fobia depresivo y no cumplía criterios de trastorno depre-
a las tormentas en una persona de 70 años que no sivo mayor ni de TEPT ni de ningún otro trastorno
tenía ninguna familiaridad con los ordenadores o la mental y no tenía antecedentes psiquiátricos. En la
fobia a la oscuridad en niños. A continuación se pre- evaluación, además del diagnóstico, se valoró me-
senta una descripción de la aplicación de «El mundo diante medidas de autoinforme la sintomatología
de EMMA» en un caso de duelo patológico. del duelo complicado, del estado de ánimo y la in-
terferencia del problema en la vida de la paciente.
El tratamiento tuvo una duración de diez sesio-
4. LA APLICACIÓN DEL MUNDO DE EMMA nes con una frecuencia de una sesión por semana y
EN UN CASO DE DUELO PATOLÓGICO una duración de unos 60 minutos por sesión. Se eva-
luó de nuevo a la paciente tras finalizar el tratamien-
La paciente es una mujer de 46 años y se llama to y en seguimientos a los tres, seis y doce meses de
María. Es viuda y vive con su hija de veinte años. haberlo concluido. María no recibió tratamiento
Trabaja como enfermera en un gran hospital. Acude farmacológico. La paciente recibió un tratamiento
al Servicio de Asistencia Psicológica de la Universi- cognitivo-comportamental apoyado por «El mundo
tat Jaume I a petición de su hija, que estudia en la de EMMA». El protocolo de tratamiento utilizado
universidad y tiene buenas referencias del servicio. desarrollado por nuestro grupo está manualizado e
En la primera entrevista declara sentirse extrema- incluye elementos del programa de Neimeyer para
damente triste, muy irritable y con dificultades para la reconstrucción del significado de la pérdida, ele-
concentrarse. Dice que no puede dejar de pensar en mentos del tratamiento de Foa y Rothbaum para
la muerte de su marido, que ocurrió hace tres años, fomentar el procesamiento emocional y elementos
y que no entiende por qué ahora vuelve a pensar de mindfulness de la terapia dialéctico-comporta-
tanto en él y a sentirse tan triste. Su marido falleció mental de Linehan. Los componentes del programa
tras padecer cáncer durante varios años. María se se ofrecen en la tabla 30.1.
hizo cargo del cuidado de su esposo, especialmente Dadas las limitaciones de espacio, no es posible
durante el último año. Indica haberse sentido muy describir el tratamiento paso a paso. Nos centra-
culpable tras su muerte, porque lo único que pudo remos en describir la utilización de «El mundo de
sentir en principio fue alivio. María volvió a traba- EMMA» y el elemento fundamental con el que se
jar y a hacer su vida normal tres días después del fa- trabajó en este caso: el libro de la vida. Mientras la
llecimiento de su marido. Además de trabajar en el paciente interactuaba con el sistema, se le presentó
hospital, se matriculó en un máster y comenzó otras la idea de que la vida es como un libro en el que se
distintas actividades. Como estaba muy preocupada van escribiendo capítulos. Algunos ya están escritos
por su hija, se volcó en que superara la muerte de y contienen acontecimientos, situaciones, personas,
su padre. Acabó el máster hace unos nueve meses y emociones, etc. Todos los capítulos son importantes
en la entrevista indica que, desde entonces, vuelve a porque contienen partes de nuestra vida y todavía
acordarse mucho de su marido, lo que le causa gran quedan capítulos por escribir, aunque, a veces, sea
tristeza, le dificulta tanto el sueño y la concentra- difícil pensar que esto sea así. La muerte de su ma-
ción que ha tenido que faltar al trabajo en varias rido es un capítulo en esa vida. Un capítulo muy
TABLA 30.1
Objetivos y componentes terapéuticos
Objetivos terapéuticos Componentes

Explicar la base lógica del tratamiento. Psicoeducación.
Alivio del componente fisiológico de las emociones. Respiración lenta.
Apoyado en mundo virtual: el mundo de EMMA.
Activar y tomar conciencia de las experiencias en el mo- Atención plena o mindfulness.
mento presente. Apoyado en mundo virtual: el mundo de EMMA.
Procesamiento emocional y cognitivo del duelo. Exposición.
Terapia cognitiva.
Libro de la vida.
Apoyado en mundo virtual: el mundo de EMMA.
importante, ya que contiene un acontecimiento muy eran dolorosas pero ya no la sobrepasaban. Poco
doloroso que parece bloquear la posibilidad de vivir a poco, fue encontrando significado en la pérdida,
otros capítulos. La vida futura parece estar deteni- interpretaba las emociones como indicadoras de lo
da. El objetivo del tratamiento es trabajar en ese ca- mucho que echaba de menos a su marido. Llegó a
pítulo con el fin de procesar todas las emociones y afirmar que su vida empezaba a ponerse en marcha,
cogniciones que no pudieron ser procesadas tras la aunque su marido estaría siempre presente en su
muerte de ese ser querido. vida y en la de su hija.
Esta tarea se lleva a cabo en «El mundo de Los resultados indicaron que el tratamiento fue
EMMA». Como se ha señalado, el libro de la vida eficaz. Disminuyeron significativamente las puntua-
se puede rellenar con palabras, música, fotos, vídeos, ciones de la paciente en las medidas de duelo com-
objetos, sonidos, colores, etc., elementos que el pa- plicado, depresión y síntomas postraumáticos, me-
ciente va escogiendo de las múltiples opciones que joró el sueño y recuperó el interés en actividades de
nos ofrece «El mundo de EMMA». Esos elementos ocio y sociales. Los resultados obtenidos al finalizar
constituyen símbolos con los que se trabaja en tera- el tratamiento se mantuvieron en los seguimientos.
pia. Por ejemplo, la paciente eligió una pesada bola En su opinión, «El mundo de EMMA» la ayudó a
de hierro con una cadena para representar su vida evocar y expresar las emociones y los significados
sin su marido. Asimismo, eligió un paisaje nevado asociados a la muerte de su marido. En opinión del
brumoso y solitario y una música triste para repre- terapeuta, el sistema ayudó a la paciente a la hora de
sentar la profunda tristeza y el vacío que sentía. A representar los significados con los que se trabajó en
lo largo de la terapia, la paciente fue eligiendo otros terapia, facilitando el procesamiento emocional del
elementos a medida que iba procesando la pérdida. acontecimiento negativo y el cambio de significado
Así, hacia el final del tratamiento se centró en una respecto a la pérdida.
casa ordenada para representar la nueva vida que
estaba empezando a lograr, aunque su marido ya
no estuviera con ella, y eligió una playa y música 5. CONCLUSIONES
relajante para representar que se sentía triste pero
ya no vacía. A medida que la terapia progresaba, la La realidad virtual es una nueva tecnología basa-
paciente iba tolerando sus emociones, que todavía da en las TIC que ya ha empezado a demostrar su
utilidad en psicología clínica y, de modo más espe- Lo mismo pasó unos años después con la utili-
cífico, en el ámbito de los tratamientos psicológicos. zación de los teléfonos móviles y con Internet. Has-
En los últimos años hemos asistido a un importante ta tal punto se ha producido una integración de las
desarrollo en la aplicación de esta herramienta en TIC en nuestras vidas que nos cuesta mucho no
el tratamiento de distintos trastornos psicológicos, estar en continuo contacto con nuestros artilugios
fundamentalmente en los trastornos de ansiedad. personales: nuestro ordenador portátil, nuestro mó-
Esta tecnología ha demostrado ser eficaz para la vil, nuestro MP3, nuestro correo electrónico o nues-
aplicación de la técnica de exposición, tanto a cor- tra PDA. Por tanto, lo esperable es que esa progresi-
to como a largo plazo, en las fobias específicas y en va y firme entrada de las TIC también se produzca
otros trastornos de ansiedad como el trastorno de en psicología clínica, al igual que ya lo ha hecho en
pánico y la agorafobia o la fobia social. Respecto otras profesiones como la medicina, la arquitectura
al TEPT, los resultados son todavía preliminares, o la enseñanza. Lo absurdo es que no se haya pro-
pero muy prometedores. La realidad virtual, sin ducido ya y con mucha más fuerza. Quizá se deba a
duda, puede ser una alternativa eficaz para aquellos un cierto temor (o fobia) que pueden experimentar
pacientes con TEPT que rechazan la exposición in algunos psicólogos clínicos a la utilización de los
vivo o que no responden a la exposición en imagi- avances tecnológicos en su quehacer cotidiano.
nación, lo que podría ayudar a aumentar el número Las innovaciones tecnológicas emergentes nos
de pacientes que se beneficiaran de un tratamiento permiten utilizar TIC, como Internet y dispositivos
cognitivo-comportamental. Desde nuestro punto de móviles, o combinaciones de distintas TIC, como
vista, esta herramienta también puede resultar de sucede en la computación persuasiva, la computa-
gran ayuda a la hora de mejorar los actuales proto- ción ubicua y la inteligencia ambiental. Los viejos
colos de tratamiento para el TEPT y otros proble- momentos que supusieron las primeras aplicaciones
mas psicológicos. de la realidad virtual dejan ya paso a aplicaciones
Por otro lado, además de ayudar a incrementar de tercera y de cuarta generación. Ya no se trata de
la eficacia de los tratamientos psicológicos, la reali- la utilización de los sofisticados dispositivos adap-
dad virtual puede contribuir también de forma im- tables como «El mundo de Emma» mencionado en
portante al ámbito de la utilidad clínica, esto es, el este trabajo. Estamos llegando a los actuales sis-
eje 2 de la guía clínica de los tratamientos basados temas complejos que implican conjuntos de TIC
de la evidencia. Como anteriormente hemos seña- puestos al servicio del ser humano de forma creativa
lado, la realidad virtual puede aumentar la acepta- y original. El tema no es ya mejorar los tratamien-
ción de la técnica de exposición (García-Palacios tos psicológicos, el objetivo va mucho más allá. Se
et al., 2007) y también puede ayudar a aquellos pa- trata de lograr mejorar la calidad de vida de mu-
cientes que no responden a otras formas de aplicar chas personas en todos los ámbitos. Nuestro grupo
la exposición. está trabajando en dos proyectos que siguen estas
En los primeros momentos, la realidad virtual nuevas líneas. Por una parte, el proyecto e-TIOBE
se centró de forma fundamental en los trastornos tiene como objetivo la prevención y el tratamiento
de ansiedad; sin embargo, rápidamente comenzó a de la obesidad infantil ayudando a la persona en
aplicarse en otros ámbitos como los trastornos de todo momento y en todo lugar; por otra, el pro-
la conducta alimentaria, el autismo, el juego pato- yecto MAYORDOMO busca mejorar la calidad
lógico, problemas de adicción a sustancias, el dolor, de vida de las personas mayores intentando llenar
etc. Creemos que esto no es más que el inicio de un la brecha tecnológica que les aísla y facilitando el
proceso imparable y bastante natural. A lo largo de contacto interpersonal. En ambos casos, se inten-
la década de los ochenta fuimos testigos de la pro- ta que el psicólogo (o el conocimiento psicológico)
gresiva entrada de los ordenadores personales en los vaya mucho más allá de lo que ha ido hasta ahora.
centros de investigación, los departamentos univer- En ambos casos, se pretende avanzar en aquello que
sitarios, las empresas, los comercios y los hogares. fue la revolucionaria pretensión de la psicología y
la psiquiatría comunitarias de la década de los se- Karl Popper diremos que el futuro está abierto y el
senta: ir allá donde fuera necesario. La verdad es optimismo es un deber. Creemos firmemente que en
que no sería entendible que, como especímenes hu- ese futuro que «debemos» soñar las TIC nos pueden
manos del siglo xxi, no aprovecháramos los regalos ayudar sobremanera a seguir avanzando como espe-
tecnológicos que nos han hecho otros congéneres a cie en muchos ámbitos, la práctica cotidiana de la
la largo de milenios de evolución. Parafraseando a psicología clínica incluida.
Botella, C., Baños, R. M., Perpiñá, C., Villa, H., Alca- Krijn, M., Emmelkamp, P. M. G., Olafsson, R. P. y B¡e.
ñiz, M. y Rey, B. (1998). Virtual reality treatment of mond, R. (2004). Virtual reality exposure therapy of
claustrophobia: a case report. Behaviour Research and anxiety disorders: A review. Clinical Psychology Re-
Therapy, 36, 239-246. view, 24, 259-281.
Primer trabajo en el que se presentan los datos de Artículo en el que se revisan los estudios que anali-
un estudio de caso en el que se aplica la realidad vir- zan la eficacia de la realidad virtual como herramienta
tual para el tratamiento de la claustrofobia y se anali- terapéutica para llevar a cabo la exposición en el trata-
zan las potencialidades que tiene esta herramienta en miento de los trastornos de ansiedad.
el ámbito de los tratamientos psicológicos.
Riva, G., Botella, C., Legeron, P. y Optale, G. (2004).
Botella, C., García-Palacios, A., Quero, S., Baños, R. M. Cybertherapy, Internet and Virtual Reality as Assess-
y Bretón-López, J. (2006). Realidad virtual y trata- ment and Rehabilitation Tools for Clinical Psychology
mientos psicológicos: Una revisión. Psicología Con- and Neuroscience. Amsterdam: IOSS Press.
ductual, 74, 491-509.
En este libro se realiza una revisión de la utilización
Artículo en el que se lleva a cabo una revisión del de la realidad virtual y otras TIC en los tratamientos
uso de la realidad virtual en el ámbito de los trata- psicológicos y la rehabilitación incluyendo las contri-
mientos psicológicos. buciones de los autores más relevantes en este campo.
1. La utilización de aplicaciones informáticas a) Los tratamientos cognitivo-comporta-

y de comunicación (Internet, dispositivos mentales.
móviles, etc.) que permiten que el sistema b) Los tratamientos aplicados mediante
sea accesible en cualquier lugar tanto para el Internet.
paciente como para el clínico se denomina: c) Los tratamientos aplicados mediante
realidad virtual.
a) Computación persuasiva.
3. La realidad virtual en el ámbito de los tras-
b) Computación ubicua.
tornos alimentarios se ha utilizado princi-
c) Inteligencia ambiental. palmente para la aplicación:
2. La posibilidad de que personas que no pue- d) De la técnica de exposición.

dan acudir físicamente a los centros de salud e) De la relajación.
mental reciban tratamientos psicológicos es f) De técnicas para la mejora de la imagen
una de las ventajas de: corporal.
4. La realidad virtual en el ámbito de la psico- b) El usuario percibe el mundo real, pero

logía clínica se ha aplicado principalmente en él se incluyen elementos virtuales.
en el tratamiento de: c) El usuario percibe el mundo virtual,
pero en él se incluyen elementos reales.
a) Los trastornos de ansiedad.
b) Los trastornos del estado de ánimo. 8. Desde un punto de vista psicológico, un as-
c) Los trastornos somatoformes. pecto central de la realidad virtual es:
5. En el tratamiento de los trastornos de an-
a) El grado de realismo de los entornos
siedad, la realidad virtual se ha utilizado
virtuales.
principalmente como ayuda para aplicar en
el ámbito de la psicología clínica principal- b) El grado en el que el ambiente virtual es
modelado.
mente en el tratamiento de:
c) El sentido o la «sensación de presencia».
a) Exposición.
b) Relajación. 9. La realidad virtual es una nueva tecnología
c) Discusión cognitiva. que ha comenzado a utilizarse con éxito en
el tratamiento de una serie de trastornos de
6. Los dispositivos adaptables que se utilizan ansiedad, ya que, frente a la exposición en
en el tratamiento de los trastornos psicoló- vivo, supone:
gicos, como «El mundo de EMMA», se ca-
racterizan por: a) Un menor control de la situación temi-
da.
a) Adaptar la interacción del usuario a la b) Un menor grado de aversión.
tarea a realizar. c) Un mayor grado de inmersión.
b) Adaptar su contenido a las necesidades
terapéuticas del usuario.
10. ¿Cuál de las siguientes características es
c) Adaptar el dispositivo de visualización la principal ventaja del entorno virtual de
(monitor, pantalla) a las necesidades vi- EMMA?
suales del usuario.
7. La realidad aumentada se caracteriza por: d) Es flexible.
e) Tiene un mayor grado de realismo.
a) El usuario percibe sólo un mundo total- f) Es fácil de utilizar por parte del terapeu-
mente modelado por el sistema. ta,
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b b c a a b b c b a
Psicofarmacología
para psicoterapeutas
ELENA IBÁÑEZ GUERRA
31
1. A MODO DE INTRODUCCIÓN tema nervioso autónomo (SNA); en el etiopatogé-
nico: existe una causa determinada que actúa sobre
Resulta extraño encontrar en un libro sobre tra- nuestro organismo alterándolo o lesionándolo para
tamientos psicológicos un capítulo dedicado al tra- producir la enfermedad (por ejemplo, enfermedades
tamiento con psicofármacos, aun cuando hoy en día infecciosas, intoxicaciones); el epidemiológico: com-
la combinación de tratamiento farmacológico más probación y análisis de la aparición y desarrollo de
psicoterapia suele ser la opción más recomendada determinadas enfermedades (por ejemplo, sida, gri-
por los expertos en el campo de la psicopatología, pe aviar, etc.); podríamos seguir con el inmunológi-
tras haberse descubierto que los tratamientos com- co, el genético, el farmacológico, que luego veremos,
binados, a pesar de su mayor coste, parecen mejorar y un largo etcétera (Siegler y Osmond, 1976). Cierto
a la mayoría de los clientes, incluidos los que más es que lo que tienen en común todos estos modelos
problemas presentan, que acuden a una consulta es plantear que la conducta manifiesta anormal o
por problemas mentales, llámense a estos trastornos patológica (síntoma) tiene su fundamento en unas
o enfermedades. bases biológicas, pudiendo caer en un cierto re-
Sin embargo, la extrañeza tal vez esté justificada duccionismo biológico. Es decir, suele confundirse
si entendemos que el tratamiento psicofarmacoló- el modelo biológico, el creer que las enfermedades,
gico o el psicoterapéutico parecen sustentarse en trastornos o problemas mentales tienen una base o
modelos distintos, el primero en la medicina y el un fundamento biológico, con el modelo médico,
segundo en la psicología. Son muchos los autores simplificando de esta manera una problemática clá-
que plantean que la psicofarmacología se sustenta sica en psicología, como es la relación mente-cuer-
en el llamado «modelo médico», aunque no especi- po, de la que no vamos a hablar en este capítulo
fican en cuál de ellos, si en el anatomo-patológico: pues trasciende el marco de nuestra problemática.
no existe enfermedad si no hay lesión (por ejemplo, Lo que sí queremos traer a colación aquí, pues es
úlcera de estómago) y en el caso de los trastornos importante para el tema que nos ocupa, es que ya
mentales habría que descubrirla; en el fisiopatoló- en 1967 Eysenck publicó su libro The Biological Ba-
gico: la enfermedad consiste en alteraciones funcio- sis of Personality (traducido al castellano sólo tres
nales, por más o por menos, de los distintos siste- años después, en 1970), en el que nos enseña cómo
mas o aparatos que componen nuestro cuerpo (por la personalidad del sujeto puede modificar el efecto
ejemplo, diabetes, hipertensión arterial) y, en el caso primigenio de algunas sustancias psicotrópicas, lo
de las enfermedades mentales, tendríamos que reque avalaría, de alguna manera, la famosa interac-
currir a las variaciones funcionales bien de nuestro ción mente-cuerpo, o si se prefiere pondría de ma-
sistema nervioso central (SNC), bien de nuestro sis- nifiesto que el sujeto humano es una totalidad sólo
divisible en mente-cuerpo a niveles exclusivamente bién subsistió una perspectiva más moral de éstos;
metodológicos. a pesar de ello, y dejando al margen aspectos reli-
Quizá el problema sea otro y deba plantearse a giosos, lo que sí parece cierto es que los trastornos
otros niveles, por ejemplo el nivel de especialización mentales¹ presentaron, desde sus inicios, una doble
que deben tener los profesionales que se dedican a perspectiva: por un lado, la médica-biológica y, por
atender a personas con problemas mentales. Es de- otro, la filosófico-moral.
cir, ¿debe ser el abordaje de los trastornos menta- De todas formas, no es hasta el siglo xviii, en
les, problemas mentales o cómo se les quiera llamar plena Revolución francesa y con la figura de Pinel
biológico o psicológico? La pregunta queda aquí sin (1745-1826), cuando empieza a analizarse la pro-
respuesta, porque indudablemente va a depender de blemática de estas personas con detenimiento y co-
la concepción del hombre que cada uno tenga, del mienzan a tenerse en consideración sus derechos.
monismo o dualismo que uno practique y de la for- A partir de este momento, el loco y el manicomio
mación que se haya forjado como persona primero y entablan una relación simbiótica, convirtiéndose
como profesional después. Aunque, evidentemente, en auténticos sinónimos, y se promueve sobre ellos
los problemas mentales forman parte de una causa- toda una avalancha de cuestiones morales y médi-
lidad estructural en la que lo biológico, lo psicológi- cas, entre ellas el tema de la reclusión o privación de
co y lo social no es que interactúen sino que consti- libertad. No es raro pues que con este ambiente la
tuyen en sí mismos la naturaleza del problema. aparición del psicoanálisis, a finales del siglo xix y
comienzos del xx, significase una auténtica revolu-
ción a la hora de enfocar la problemática de este tipo
2. UN POCO DE HISTORIA de personas. Freud (1856-1939), dejando al margen
la eficacia de sus tratamientos, significó por prime-
La problemática de cómo mantener la vida, dera vez en el viejo continente el intento de encontrar
fendiéndose de las enfermedades, es una constante a una explicación psicológica al tema de los trastor-
lo largo de la historia de la humanidad. Y a pesar de nos mentales y el inicio de la psicoterapia.
la falta de linealidad de la historia, lo que sí parece No es raro que la aparición de la psicofarma-
cierto es que el hombre acudió a la naturaleza y a cología sea pareja a la del psicoanálisis, ya que, al
los medios físicos como una forma de poder luchar margen de lo señalado anteriormente respecto a la
contra ellas, incluyendo la denominada locura o sin- utilidad de ciertas hierbas, no es hasta mediados
razón. Recuérdese, a este respecto, la utilización de del siglo xix y comienzos del xx cuando empiezan
la hidroterapia, del ejercicio físico, de la relajación, a aplicarse ciertos fármacos a las personas con
de los paseos, de las distintas hierbas curativas e in- trastornos mentales (Llavero-Conde, 1970), pri-
cluso de la trepanación como técnicas que permitían meramente los preparados sedantes y anestésicos,
«tratar» el mal de los espíritus, pues así se considera- como los bromuros y el doral, pero a partir de 1900
ba a los trastornos mentales. Cierto es que ya desde barbitúricos y anfetaminas, que permiten añadir a
la época de Hipócrates se consideraba que la pala- la célebre terapia electroconvulsiva el narcoanálisis,
bra y el tipo de relación que se mantuviese con es- las curas de sueño y todo aquello que después fue
tos enfermos constituían un elemento fundamental acuñado con el famoso nombre de «camisa de fuer-
para hablar de curación. za química».
También es cierto que algunos autores culpan a Sin embargo, suele considerarse 1952 como el
Hipócrates de esa visión médica de los trastornos año de inicio de la auténtica psicofarmacología con
mentales y aportan datos de que junto a ella tam- el descubrimiento realizado por Delay, Deniker y
¹ A partir de este momento adoptamos el término de «trastor-

nos mentales» por ser el más utilizado en psicología clínica, sin
que esto presuponga una toma de postura a este respecto.
Psicofarmacología para psicoterapeutas / 675
colaboradores de los efectos tranquilizadores y se- iproniazínicos o fármacos que actúan inhibiendo la
dativos que la clorpromazina (largactil) ejercía en acción de la monoaminooxidasa (IMAOS) como
personas con trastornos mentales, lo que permitía el pamate (inhibidor no selectivo de la MAO) o la
someter a los pacientes a auténticas curas de sueño, moclobemida (manerix), cuyos efectos secundarios,
tanto continuas como discontinuas, con unos resul- como luego veremos, son lo suficientemente graves
tados terapéuticos sorprendentes para la época. En como para que en la actualidad se utilicen con mu-
cualquier caso, ya en 1946 se había puesto de mani- chas precauciones, al disponer de otros fármacos.
fiesto el papel hipnótico y sedante de algunos anti- También en la década de los cincuenta, concreta-
histamínicos, como la prometazina (fenergan), que mente en 1958, se sintetiza el haloperidol, uno de
fue utilizada con éxito en el tratamiento sedativo de los antipsicóticos más conocidos y más utilizados en
algunos pacientes. Sin embargo, es la clorpromazina todo el mundo.
la que se convierte en el patrón oro de la psicofarma- La década de los sesenta es menos prolífica a este
cología, sobre todo porque a partir de su aparición respecto, si bien hacen su aparición algunos fárma-
se plantea la posible salida de las personas con tras- cos como el clordiazepoxido (huberplex), que es la
tornos mentales de los manicomios. primera benzodiacepina (tranquilizante menor) co-
También es en 1952 cuando, por primera vez en mercializada, se demuestra que el sulpiride (dogma-
Occidente, pues en Oriente se utilizaba desde hacía til) tenía propiedades antipsicóticas y se introduce
tiempo, se descubren las propiedades psicotropas de la carbamazepina (tegretol) para el tratamiento de
un derivado de la rauwolfia (planta india), la reser- la neuralgia del trigémino.
pina, cuyas virtudes tranquilizantes e hipotensoras Sin embargo, lo que podríamos llamar la déca-
se pensó que servirían para tratar los cuadros de anda prodigiosa de la psicofarmacología será la dé-
siedad, aun cuando era capaz de producir depresión cada de los noventa, aunque comienza en 1988 con
en los enfermos que la tomaban con fines hipoten- el lanzamiento comercial de la fluoxetina (prozac),
sores. Al mismo tiempo (1950), en Estados Unidos lo que significa la aparición de una nueva familia
Berger pone de manifiesto las propiedades tranqui- de antidepresivos, los inhibidores selectivos de la
lizantes del meprobramato (dapaz) y a partir de este recaptación de la serotonina (ISRS). Por otro lado,
momento la cantidad de tranquilizantes existentes a comienzos de los noventa se lanzan los denomi-
en el mercado es abrumadora y su uso, tanto con fi- nados antipsicóticos atípicos; concretamente en
nes clínicos como no clínicos y sobre todo por parte 1992 aparece la risperidona (risperdal) y en 1997 la
de las amas de casa, llegó a ser preocupante a finales olanzapina (zyprexa), lo que provoca una auténti-
del siglo xx. ca revolución clínica en el tratamiento psiquiátrico
La incorporación de los actualmente conocidos de las esquizofrenias y de los trastornos bipolares.
como antidepresivos fue ligeramente más tardía: Anteriormente, en 1996, se comercializa la venla-
1957 es la fecha de aparición de la imipramina (to- faxina (dobupal, vandral), que es un inhibidor de
franil), el primer antidepresivo tricíclico. Mientras la recaptación tanto de la serotonina como de la
se estudiaba la clorpromacina, se encontró otra sus- noradrenalina.
tancia que aunque tenía parentescos estructurales a Es evidente que la aparición de los psicofárma-
nivel molecular producía diferentes efectos psico- cos, así como su posterior comercialización, tienen
tropos, es decir, en lugar de tranquilizar y sedar al implicaciones teóricas, y no al revés, como sería con-
enfermo, lo activaba y aumentaba su energía. Por veniente. Es decir, y como veremos posteriormente,
otro lado, los médicos habían descubierto, al tratar la incorporación de los psicofármacos al arsenal
a sus enfermos tuberculosos, que la medicación que terapéutico de los psiquiatras implicó, también, la
se les suministraba mejoraba su estado de ánimo. aparición de nuevos modelos explicativos de los
Se comienza a trabajar así en el efecto euforizante trastornos mentales, de tal modo que en lugar de
que producían las isoniazidas y en 1955 Kline in- plantearse cuál o cuáles eran las posibles causas de
troduce en el campo de la psiquiatría los derivados dichos trastornos, se hizo exactamente lo contrario:
TABLA 31.1
Breve reseña histórica de la psicofarmacología
Año Fármaco Efecto

1950 Meprobramato Tranquilizante
1952 Clorpromacina Antipsicótico
1955 IMAOS Antidepresivo
1957 Imipramina Antidepresivo
1958 Haloperidol Antipsicótico
1960 Sulpiride Antipsicótico
1961 Clordiazepóxido Tranquilizante
1970 Litio Antimaníaco
1971 Carbamazepina Estabilizador e. ánimo
1988 Fluoxetina Antidepresivo
1991-1993 Paroxetina, Sertralina, Citalopram Antidepresivo
1992 Risperidona Antipsicótico
1996 Venlafaxina Antidepresivo
1997 Olanzapina Antipsicótico
dado que sabemos cómo y dónde actúa este fárma- aquellas sustancias que no tienen un campo de apli-
co, entonces vamos a suponer que ésa es la causa cación médico, tanto las consideradas drogas caren-
del trastorno mental; de esta manera el modelo far- tes de efectos terapéuticos hoy por hoy como sus-
macológico hizo su aparición en el campo de la psi- tancias tales como las «hierbas» u otros preparados
quiatría. (aleta de tiburón, etc.) cuyos efectos terapéuticos
son hasta la fecha desconocidos. Así pues, en este
capítulo sólo hablaremos de aquellas sustancias que
3. ¿QUÉ ES UN PSICOFÁRMACO? tienen una eficacia conocida sobre los trastornos
mentales y cuyo mecanismo de acción está bastante
Si admitimos la definición de la psicofarmacolo- investigado.
gía como el estudio de la relación entre los fármacos Para poder entender medianamente cómo fun-
y la función cerebral, incluyendo el estado de áni- cionan los psicofármacos es imprescindible com-
mo, el comportamiento o las percepciones, se puede prender, aunque sea someramente, el funcionamien-
entender que un psicofármaco es cualquier medica- to de la sinapsis y, sobre todo, conocer lo que es un
mento que actúe sobre el funcionamiento cerebral neurotransmisor y un receptor. Aunque según pare-
incluyendo, claro está, el estado de ánimo, el com- ce fue Santiago Ramón y Cajal (1852-1934), con su
portamiento, etc. Sin embargo, esta definición, tan teoría de la neurona, uno de los primeros en seña-
neutra en apariencia, oculta numerosos problemas lar la continuidad de las células nerviosas y formu-
que no vamos a analizar aquí aunque sí queremos lar, por tanto, el mecanismo de la sinapsis (ósculo
señalar que implica una cierta concepción reduccio- protoplasmático) para explicar el paso del impulso
nista, biologicista y mecanicista del psiquismo hu- nervioso de unas células nerviosas a otras, las in-
mano, al considerar que el funcionamiento cerebral vestigaciones actuales sobre su funcionamiento han
incluye el estado de ánimo, el comportamiento, etc. permitido demostrar su complejidad y poner de ma-
Por otro lado, al hablar de fármacos y no de dro- nifiesto que la unión entre neuronas se lleva a cabo a
gas esta definición implícitamente significa que se través de procesos bioquímicos complicados y gra-
excluyen del campo de la psicofarmacología todas cias a la acción de numerosas sustancias producidas
por las propias neuronas. Las neuronas fabrican una más iones K+ —potasio— en el exterior que en el
serie de proteínas (cadenas de aminoácidos) que se interior) se transforma en positiva por la entrada
utilizan para innumerables propósitos, entre otros la masiva de iones Na+ —sodio—, lo que inicia un
producción de receptores; asimismo también produ- impulso nervioso (este cambio se denomina po-
cen los neurotransmisores, que son secretados por la tencial de acción), El impulso nervioso se propaga
célula pudiendo influir sobre la siguiente neurona; la por las dendritas, el cuerpo celular y los axones; en
neurona que dispara el neurotransmisor se denomi- la terminación nerviosa se produce el disparo de
na presináptica, y la que lo recibe, postsináptica; el los neurotransmisores que han sido transportados
impulso que se mueve a través del axón se denomina desde el cuerpo celular hasta las vesículas del bo-
transmisión del impulso nervioso. tón terminal presináptico, donde están protegidos
Entre ambas neuronas existe un delgado espa- hasta que reciben el potencial de acción, momento
cio que es donde tiene lugar la sinapsis. Es decir, en el que durante microsegundos las vesículas se
una vez que se estimula una neurona, su carga abren y liberan el neurotransmisor a la sinapsis,
negativa (el interior de las neuronas siempre man- donde se ligan con los receptores situados en la
tiene una polaridad negativa por la existencia de membrana de la neurona postsináptica.
Neurona
presináptica
Vesículas
sinápticas
Espacio
intersináptico
Recaptación
Bomba recaptadora
de neurotransmisor
Neurona Neurotransmisor Neurotransmisores ligándose

postsináptica a receptores postsinápticos
Figura 31.1.—Mecanismo básico de la sinapsis.
La unión entre un neurotransmisor y un recep- Un aspecto importante que se añade hoy en

tor puede producir la excitación o inhibición de día a la compleja problemática de la acción de los
la neurona postsináptica. Una notable excepción psicofármacos es el referente a la genética, ya que
es el sistema serotoninérgico, ya que no es en sí cada vez se está hablando más de la fármacogenéti-
mismo excitatorio o inhibitorio, sino que depende ca (papel que desempeña la variación de los genes
del receptor que se active. Una vez que se libera el individuales en la respuesta a los medicamentos) y,
neurotransmisor, una parte de él se liga al receptor, sobre todo, de la farmacogenómica (el estudio del
otra parte se destruye y por último otra parte es total de genes farmacológicamente relevantes, así
reabsorbida por la neurona presináptica (recapta- como de la forma en que dichos genes manifies-
ción). Muchos de los anti depresivos actuales fun- tan sus variaciones y de qué manera éstas pueden
cionan bloqueando la recaptación, lo que permite interaccionar para configurar el fenotipo de cada
al neurotransmisor estar más tiempo en el espacio individuo, en lo que afecta a su respuesta a los me-
sináptico y tener un mayor efecto sobre la neurona dicamentos), es decir, la acción de un fármaco es-
postsináptica. Finalmente los neurotransmisores pecífico depende de la genética del individuo, por
mueren y desaparecen, de tal forma que la célula lo que cada vez se debe de ir más a un análisis fun-
nerviosa está constantemente creando neurotrans- cional y genético de cómo actúa un fármaco en un
misores. individuo concreto, lo que se viene denominando
Los receptores son proteínas producidas en la farmacología personalizada, que intenta encontrar
neurona y que están empotrados en la membrana un fármaco específico para cada persona concreta.
celular, que tiene ciertas porciones (sitios de ligar) Los neurotransmisores más importantes desde
donde los neurotransmisores se pueden unir y ac- el punto de vista psicofarmacológico serían los que
tivar o inhibir al receptor. La vida media de un rese muestran en la tabla 31.2.
ceptor está entre 12-24 horas, después de las cuales Aunque hayamos dividido a algunos neuro-
o bien se degrada o se reabsorbe dentro de la célula. transmisores en ionotrópicos o metabólicos, sin
Los receptores pueden ser, desde un punto de vista embargo hay que reconocer que la acción de al-
funcional, excitatorios o inhibitorios, pero, desde gunos neurotransmisores metabólicos también
un punto de vista del mecanismo por el cual actúan, implica cambios en la cadena de iones, como ocu-
dos son los tipos más relevantes para nosotros: el rre con la noradrenalina o la dopamina, pero su
proceso mediado por la cadena de iones, mecanismo mecanismo primario sería de tipo metabólico. Por
de acción de las benzodiacepinas (tranquilizantes otro lado, hay que tener en cuenta que la función,
menores) y que consiste en que cuando los neuro- inhibidora, excitadora o moduladora, de los distin-
transmisores, drogas u otros ligandos se unen a los tos neurotransmisores se efectúa en distintas áreas
receptores mediados por la cadena de iones, ésta se cerebrales, afectando tanto al sistema nervioso
abre temporalmente produciendo cambios rápidos y central como al periférico, lo que implica que su
temporales en la actividad de la neurona; en el caso actividad se ejerce sobre el funcionamiento de todo
de las benzodiacepinas, la acción se produce, princi- el organismo y explica que los fármacos puedan
palmente, por cambios rápidos en la cadena del ion tener tanto una acción beneficiosa como perversa
cloro (efecto de tranquilidad). El segundo mecanis- (efectos secundarios) sobre él. Por lo que respecta
mo es el metabólico, por medio del cual (sistema del a los trastornos mentales, habría que decir que las
segundo mensajero mediado por la proteína G) se áreas cerebrales más claramente implicadas serían,
producen cambios celulares graduales que pueden además del córtex, relacionado con las funciones
tardar horas, días, semanas e incluso meses, lo que mentales superiores (percepción, pensamiento, me-
explica el retraso en producir efecto de algunos memoria, etc.), las áreas subcorticales (cerebro lím-
dicamentos. Este proceso implica una cascada de bico, ganglios basales, sistema reticular y cerebro
acciones químicas intracelulares que trascienden los medio), cuya disfunción neuroquímica parece estar
límites de este capítulo. presente en algún tipo de trastorno mental.
TABLA 31.2
Algunos de los neurotransmisores y su principal mecanismo de acción
Receptores ionotrópicos
Neurotransmisor Receptores metabólicos (subtipos)
Cl-
Na+ Ca++ K+
NaαlA-D
Noradrenalina Naα2A-C
Naβ1-3
D1, 5
Dopamina D2
D3, 4
ACh (M)1, 3
Acetilcolina ↑ ↑ ↑
ACh (M)2, 4
5-HT1A-F
Serotonina 5-HT3 ↑ ↑ 5-HT2A-C
5-HT4-7
H1
Histamina
H2
GABA A↑ GABAβ
Péptidos opioides μ, δ, κ
Glutamato AMPA ↑ ↑ m-GLU1-7
Neuropéptido Y Y1-2
3.1. Los mecanismos de acción estrechamente unidos que resulta difícil poder dife-
renciarlos.
Para poder entender cómo actúa un psicofárma- Es decir, el fármaco penetra en el organismo
co, es necesario que hablemos brevemente de otros bien por vía oral, bien por vía intramuscular, y para
dos conceptos farmacológicos, la farmacocinética, que se absorba necesita liberarse de su forma far-
que hace referencia a los procesos biológicos que macéutica, lo cual realiza principalmente en el tubo
ocurren desde que se administra un fármaco hasta digestivo, donde se absorbe, se disuelve en el me-
que éste encuentra su lugar de acción (procesos de dio y alcanza la circulación sanguínea, a través de
absorción, distribución, metabolismo y excreción), la cual se distribuye a todos los tejidos, actuando
y farmacodinamia, que hace referencia a los meca- en el órgano diana mediante una serie de procesos
nismos de acción de los fármacos y los efectos pri- bioquímicos. Una vez realizado este proceso, tanto
marios (beneficiosos) y secundarios (no deseados) de distribución como de metabolización, es elimi-
que producen; en ocasiones ambos efectos van tan nado, en general por los riñones, aunque pequeñas
FARMACOCINÉTICA
FÁRMACO
Vía oral Vía parenteral
Tubo digestivo Absorción
Fenómeno del EXCRESIÓN

primer paso BILIAR
Hígado
METABOLISMO
CIRCULACIÓN SISTÉMICA Órgano diana

Fracción unida a proteínas
Distribución Eliminación
Fracción libre
EFECTO
FARMACODINAMIA FARMACOLÓGICO
Figura 31.2.—Esquema de farmacocinética y farmacodinamia.

porciones del fármaco pueden permanecer en cier- lo que puede potenciar su toxicidad y generar pro-
tas áreas, llamadas reservorios, como ocurre con los blemas de sobredosis.
antidepresivos tricíclicos y algunos antipsicóticos En cuanto a los efectos conocidos de los fár-
clásicos, lo que contribuye a que las dosis del fár- macos, tenemos en primer lugar los efectos farma-
maco varíen de un enfermo a otro. Dado que la ma- cológicos, es decir, los efectos deseados, como por
yor parte de los fármacos se metabolizan (procesos ejemplo, en el caso de los antipsicóticos, reducir las
de biotransformación) en el hígado, es importante alucinaciones y delirios e incluso suprimirlos; en se-
conocer el funcionamiento hepático, pues un mal gundo lugar, los efectos secundarios, en general in-
funcionamiento puede contribuir a que la medica- deseables, como por ejemplo el temblor en el caso
ción no tenga efectos o a que sea más tóxica a dosis de los antipsicóticos clásicos, aunque en ocasiones
más bajas. Asimismo, dado que la mayor parte de son deseables como, por ejemplo, el aumento de la
fármacos se excretan por la orina, es necesario un somnolencia producido por los tranquilizantes en
buen funcionamiento renal si no queremos que se el caso del sujeto ansioso que no puede dormir. En
produzca un incremento de las concentraciones del cualquier caso, estos efectos son conocidos, pues se
fármaco en el organismo al aumentar su vida media deben a efectos colaterales del fármaco al actuar so-
de eliminación (cantidad de tiempo requerida para bre receptores distintos de los que realizan el efec-
que su concentración se reduzca en un 50 por 100), to terapéutico, y, por tanto, se pueden corregir. En
tercer lugar tenemos los efectos idiosincrásicos, in- en función del tipo de fármaco del que estemos ha-
deseables y debidos a características especiales del blando.
individuo o de un grupo determinado de individuos,
aunque son imprevisibles y muy raros; también pue-
den aparecer reacciones alérgicas, que se deben a 3.2. Clasificación de los psicofármacos
respuestas inmunitarias ante las medicaciones y que
se manifiestan, en general, mediante la aparición en Son muchas las clasificaciones existentes; una de
la piel de granitos o ronchas, y, por último, también las más clásicas es la de Delay y Deniker, introducida
dentro de los efectos farmacológicos de los medien 1954 en el coloquio internacional celebrado en Pa-
camentos está el síndrome de discontinuación, que rís sobre «La clorpromacina y las drogas neurolépti-
tiene una relevancia especial, en nuestro caso, pues cas en la terapéutica psiquiátrica», es decir, a partir de
casi todos los psicofármacos producen un síndrome la aparición de los antipsicóticos clásicos. Posterior-
de discontinuación, que consiste en la aparición de mente veremos clasificaciones más actuales tanto a
problemas al terminar o interrumpir el tratamiento. nivel farmacológico como psicopatológico, teniendo
La farmacodinamia también se ocupa de estudiar en cuenta que estas últimas derivan de las primeras
las interacciones entre drogas, pero este problema y se centran más en los efectos psicopatológicos que
trasciende el marco de este capítulo. en los específicamente farmacológicos, lo que quiere
Para que los psicofármacos realicen su efecto, decir que su criterio de clasificación es más la utilidad
deben entrar en el cerebro, encontrar su correspon- clínica de los psicofármacos que sus propiedades far-
diente receptor y ligarse a él, de tal forma que se pro- macológicas, o el modelo en el que se sustentan.
duzca un cambio en el estado de la neurona; la res- La clasificación de Delay ya intentaba ajustar-
puesta celular a esa unión puede deberse a un efecto se a la clasificación internacional de enfermedades
agonista: el ligando (fármaco en este caso) activa el (CIE), en cuya sexta edición, en 1948, la QMS, que
receptor correspondiente, o a un efecto antagonista: se hace cargo de esta problemática en este año, había
el fármaco ocupa el lugar del receptor pero no lo introducido los trastornos mentales en un capítulo
activa, sino que lo bloquea, previniendo que otras propio. Justamente el año de aparición del primer
sustancias activen el receptor. Sin embargo, la ma- antipsicótico, 1952, es también el año de aparición
yor parte de los psicofármacos no sólo se ligan a su del DSM-I; desde ese momento CIE y DSM van a
receptor correspondiente sino que además se ligan servir de guía a los investigadores en psicofarmaco-
a otros receptores, lo que da lugar a algunos efectos logía para intentar encontrar nuevos fármacos que
secundarios, como ocurre, por ejemplo, con los an- resuelvan los problemas que los sistemas de clasifi-
tipsicóticos, que no sólo bloquean la dopamina (lo cación les plantean. Junto a ello, y contrariamente a
que probablemente da lugar a sus efectos antipsicó- lo esperado, los trastornos mentales se van acercan-
ticos) sino que además se unen a otros receptores do cada vez más al fármaco y evitando al paciente
como la acetilcolina, produciendo visión borrosa, (González y Pérez, 2007) al construirse modelos ex-
estreñimiento, deterioro de la memoria y otros efec- perimentales farmacológicos complejos que no aca-
tos anticolinérgicos; por otro lado, el hecho de que ban de ajustarse, lógicamente, a las condiciones de
los psicofármacos no se liguen con exclusividad a vida reales de los enfermos.
los receptores de un tipo determinado, en un lugar Hoy en día, desde un punto de vista farmacoló-
concreto del cerebro, también contribuye a la apa- gico, podemos clasificar los psicofármacos en psico-
rición de sus efectos secundarios; siguiendo con el lépticos, que agrupan los antipsicóticos, ansiolíticos
ejemplo anterior, los antipsicóticos, al bloquear la e hipnóticos y sedantes, y los psicoanalépticos, que
dopamina de los ganglios basales, producen efectos integran los antidepresivos, psicoestimulantes y psi-
extrapiramidales (temblor, rigidez, etc.). coanalépticos y los fármacos contra la demencia.
Como veremos a continuación, la farmacocinéti- Desde un punto de vista clínico, los podemos dividir
ca y la farmacodinamia de los psicofármacos varían como se muestra en la tabla 31.4.
TABLA 31.31
Clasificación de los psicofármacos según Delay y Deniker (1954) y sus efectos psicopatológicos
Grupos de fármacos Grupos de síntomas psicopatológicos

Neurolépticos Alucinaciones y delirios.
Excitación aguda o crónica, agitación.
Impulsividad y agresividad patológicas.
Estados onírico-confusionales.
Síntomas psicosomáticos e hipocondrías.
Trastornos de las conductas instintivas.
Timolépticos y antidepresivos Depresión como signo, síntoma, enfermedad o síndrome.
Inhibición psicomotriz.
Algunos trastornos de la conducta en general y de los impulsos en particular.
Tranquilizantes o atarácticos Ansiedad, angustia, tensión.
Irritabilidad, intranquilidad, hiperemotividad.
Trastornos menores de la conducta.
Trastornos menores de los impulsos e instintos.
Psicotónicos o psicoestimulantes Estados de cansancio intelectual.
Fatiga.
Estado depresivo ligero y superficial.
Depresión con disforia psicasténica.
Psicastenia.
Trastornos deficitarios de los impulsos.
Algunos trastornos de conducta: hiperquinesia infantil.
Algunas intoxicaciones (barbitúricos, opiáceos, narcóticos, etc.).
Psicodislépticos o alucinógenos Trastornos de la personalidad y carácter.
1
Se utiliza la clasificación de Delay y Deniker según referencia de Llavero y Conde (1970).
3.3. Efectos de los psicofármacos estarían relacionados con un mal funcionamiento

de las neuronas noradrenérgicas, serotoninérgicas
Como hemos visto en el parágrafo anterior, la y/o dopaminérgicas, la denominada hipótesis de
clasificación clínica de los psicofármacos sigue los las aminas biógenas de la depresión, ya que dichas
grandes apartados establecidos en cualquiera de las aminas parecen desempeñar un papel fundamen-
dos grandes clasificaciones de enfermedades menta- tal en el funcionamiento del sistema límbico y del
les, CIE o DSM, es decir, habla de depresión, an- hipotálamo, relacionados ambos con la vida emo-
siedad, psicosis, manía (estabilizadores del estado cional. Dado que es posible reducir la cantidad de
de ánimo), demencia, abuso de drogas, etc., y al ha- estos receptores cambiando la dieta o por medio de
cerlo es como si las bases biológicas y bioquímicas determinadas sustancias y se ha comprobado que
de dichos trastornos estuviesen bien establecidas: muchas personas, a pesar de ello, no se deprimen, se
tendríamos, por tanto, que los trastornos depresivos ha tenido que recurrir a la predisposición genética
TABLA 31.4
Clasificación clínica de los psicofármacos (Preston et al., 2007)
Grupos de fármacos Nombre genérico Receptores
1. Antidepresivos:
• Tricíclicos y tetracíclicos Imipramina, clomipramina, amitriptili- Adrenérgico, anticolinérgico, antihista-

na, trazodona, maprotilina, etc. mínico
• ISRS Fluoxetina, paroxetina, sertralina, cita- Inhibidores selectivos recaptación de la

lopram, fluvoxamina, escitalopram serotonina
• ISNR Venlafaxina, mirtazapina, duloxetina Inhibidores recaptación serotonina y

noradrenalina
• IRN Reboxetina Bloqueador recaptación noradrenalina
• IMAOS Moclobemida, tranilcipromina Inhibidores de la monoaminooxidasa
• Atípicos Bupropión Noradrenalina y dopamina
2. Ansiolíticos:
Benzodiacepinas Diazepam, clonazepam, alprazolam, GABA, aumenta ion C1

clordiazepóxido, lorazepam, etc.
• BZD atípicas Zolpidem, zaleplon, zopiclona BZ1
• Suspirona Buspirona 5-HT 1A (serotonina)
• Antihistamínicos Hidroxizina, difenilhidramina Histamina
• Betabloqueantes Propanolol, atenolol, etc. Bloquean noradrenalina β
• Clonidina Clonidina Agonista α-2 adrenérgico
3. Antipsicóticos:
• Clásicos:
— Baja potencia Clorpromazina Bloqueo dopamina

— Alta potencia Haloperidol Bloqueo acetilcolina
Bloqueo α-adrenérgico
• Atípicos Risperidona, olanzapina, quetiapina, Bloqueo de serotonina 5-HT2A y

ziprasidona, aripiprazol 5-HT2C Bloqueo de dopamina
4. Estabilizadores ánimo:
• Litio Sales de litio ¿GABA, dopamina, β-adrenérgico?
• Antiepilépticos Carbamazepina, ácido valproico, lamo- ¿Inactivación canales del sodio? ¿Poten-
trigina, etc. ciación de la actividad del GABA?
• 5. Antiparkinsonianos Trihexifenidilo, biperideno Anticolinérgico
TABLA 31.4
(continuación)
Grupos de fármacos Nombre genérico Receptores
6. Psicoestimulantes:
• Simpaticomiméticos Metilfenidato ¿Bloquea recaptación de noradrenalina

y dopamina en la neurona presináp-
tica?
• Nootrópicos Piracetam, citicolina, etc. ¿Estimuladores del SNC?
7. Antidemencia:
• Anticolinesterasa Donepezilo, rivastigmina, galantamina Incrementan la acetilcolina
• Otros Memantina Ácido glutámico
8. Antidrogodependencia:
• Antinicotina Nicotina, bupropium Agonista nicotínicos, ¿no se sabe por

qué?
• Antialcohol Disulfiramo, carbimida, naltrexona Paraliza metabolismo alcohol
• Antiopioides Metadona, levacetilmetadol, buprenor- Bloquea agonistas opiáceos

fina Agonista receptores
para explicar dichas variaciones individuales. Por serotoninérgicos postsinápticos, a lo que parece de-
otro lado, la disminución de los receptores podría berse que el efecto antidepresivo tarde en aparecer.
deberse a numerosas causas: a la reabsorción exce- Ahora bien, los ADT también actúan sobre otros
sivamente rápida de esos neurotransmisores, lo que receptores provocando los siguientes efectos secun-
impediría que la sinapsis tuviese lugar, a la disminu- darios:
ción del disparo de neurotransmisores en el espacio
sináptico, a que la MAO esté excesivamente activa, 1. Efectos anticolinérgicos: sequedad de boca,
degradando excesivamente a los neurotransmisores, sequedad de la piel, visión borrosa y estre-
o a que exista un problema en la síntesis de proteí- ñimiento.
nas neuroprotectoras.
2. Efectos adrenérgicos: sudoración, disfun-
Aunque no se sabe aún del todo cómo ejercen su ción sexual e hipotensión ortostática.
acción sobre la depresión los distintos fármacos an-
3. Efectos antihistamínicos: somnolencia, au-
tidepresivos, sí se conocen sus efectos farmacológi-
mento de peso.
cos y de ellos se derivan sus efectos medicamentosos
4. Otros receptores: disminución del umbral
y, por desgracia, la hipótesis de las aminas biógenas.
convulsivo, arritmias, aumento de la tensión
Así, la mayor parte de los anti depresivos tricíclicos
arterial, ansiedad, etc.
y tetracíclicos (ADT) actúan al producir una dismi-
nución en la recaptación de la noradrenalina y de la
serotonina, provocando, a la larga, un descenso de Los ISRS, por su parte, son fármacos «más lim-
receptores β-adrenérgicos y, probablemente, de los pios» en el sentido de que, como su nombre indica, su
actuación es más selectiva, incidiendo precisamente sobre la noradrenalina; además, también se han uti-
sobre la serotonina, ya que son fármacos sintéticos lizado para el tratamiento de la fobia social. A los
que aparecieron como un intento de contrarrestar los IRN les ocurre lo mismo que a los ISRS, que al ac-
efectos secundarios de los ADT. Precisamente el que tuar únicamente sobre la noradrenalina carecen del
actúen selectivamente sobre la recaptación de la sero- efecto serotoninérgico que también parece desempe-
tonina y no sobre la noradrenalina ha llevado a que ñar un papel importante en la depresión. Por otra
se cuestione su eficacia antidepresiva; sin embargo, su parte, el bupropión es un inhibidor de la recaptación
alta seguridad (es difícil que se produzca una muerte de la dopamina y la noradrenalina, pero para que
por sobredosis) respecto a los ADT les he llevado a afecte a la dopamina se necesitan dosis mayores a
convertirse en los fármacos antidepresivos más uti- las que se utilizan como antidepresivo.
lizados en la actualidad. Por otro lado, sus efectos Quizá los IMAO son de todos los antidepresivos
secundarios son leves y se deben a su propia acción los más desconocidos y, también, los menos utiliza-
farmacológica; entre los más frecuentes están: dos, y esto se debe a que, si bien se conocen desde
hace tiempo sus efectos farmacológicos (inhibidores
1. Gastrointestinales: náuseas, sequedad de de la MAO), también es cierto que presentan efec-
boca, estreñimiento, aumento o disminución tos secundarios graves (crisis hipertensivas súbitas
del apetito. y graves que pueden producir un derrame cerebral
2. Neurológicas: cefaleas, temblores, mareos, y muerte). Además, presentan numerosas interac-
somnolencia. ciones con múltiples medicamentos: antidepresivos,
3. Dermatológicas: sudoración. barbitúricos, buspirona, disulfiramo, algunos an-
tipsicóticos, anticongestionantes nasales, algunos
4. Sexuales: disminución de la libido, anorgas-
antiácidos, antidiabéticos, triptófano, levodopa,
mia, retraso eyaculatorio.
hipérico, etc., por lo que es necesario un período
5. Hiponatremia por secreción inadecuada de
de lavado de entre 15 días o más entre la toma de
hormona antidiurética.
cualquiera de estos medicamentos y el inicio de un
IMAO. Por otro lado, los IMAOS también interac-
En cuanto a los ISNR, evidentemente intentan cionan con alimentos ricos en tiramina, como los
mejorar los efectos de los ISRS al actuar también que se ofrecen en la tabla 31.5.
TABLA 31.5
Alimentos ricos en tiramina
• Quesos • Fruta demasiado madura (sobre todo plátanos y agua-

• Vainas de habas cates)
• Chorizo • Té
• Salchichón • Hígado (ternera, buey y pollo)
• Café • Extractos de levadura
• Bebidas con cola • Mortadela
• Bebidas refrescantes edulcoradas con ciclamato • Salchichas
• Extractos de carne • Bebidas alcohólicas
• Carnes, aves o pescados que estén ahumados o escabe- • Chocolate
chados (arenque, caballa, salmón, sardinas, atún) • Paté (foie-gras)
• Salami
Los ansiolíticos benzodiacepínicos, los más uti- hipofunción de las neuronas del glutamato que
lizados de todos, funcionan al interactuar con los conectan las cuatro áreas cerebrales que parecen
receptores de las benzodiacepinas que están colo- estar más relacionadas con los trastornos esqui-
calizados con los receptores GABA (ácido gamma- zofrénicos (córtex prefrontal, el sistema mesolím-
aminobutírico), que tienen, en general, una función bico, los núcleos sstriatum/acumbens y el lóbulo
de inhibición de los receptores presinápticos. Se temporal medial). Por otro lado, los antipsicóticos
postula que su efecto ansiolítico se debe a que la atípicos producen como efectos secundarios pro-
unión de una BZD a un receptor benzodiacepínico blemas extrapiramidales (temblor, inexpresividad
aumenta los efectos del GABA y el influjo de iones facial y andar arrastrando los pies) debido precisa-
Cl. La entrada de iones negativos (Cl) en la neurona mente al bloqueo de la dopamina; además, pueden
modifica su estado eléctrico (se hiperpolariza) y dis- producir visión borrosa, estreñimiento, dificulta-
minuye su excitabilidad, lo que provoca una calma des urinarias, sedación y disfunción sexual, debido
generalizada en muchas áreas del cerebro. La acción a sus efectos anticolinérgicos, e hipotensión ortos-
de la buspirona se debería a que actúa disminuyendo tática, por su acción antiadrenérgica. En cuanto
la cantidad de serotonina, y la de los betabloquean- a los antipsicóticos atípicos, sus efectos secunda-
tes, a que al bloquear la noradrenalina actúan sobre rios más visibles suele ser la ganancia de peso y
los síntomas periféricos de la ansiedad (taquicardia, problemas en el metabolismo de los carbohidratos
palpitaciones, etc.). (dislipemias y posibilidad de diabetes). Además,
El modelo dopaminérgico ha servido de base los antipsicóticos, en general, pueden producir el
para intentar explicar la acción de todos los antip- denominado síndrome neuroléptico maligno, carac-
sicóticos. Según este modelo, la actividad excesiva terizado por fiebre, confusión y rigidez, que nece-
de la dopamina puede conducir a agitación con- sita ser tratado con urgencia pues de lo contrario
ductual, a un fracaso en el filtrado de estímulos y puede producir la muerte. Por último, debido a los
a una desorganización de la percepción y el pensa- efectos secundarios de los antipsicóticos, sobre
miento, todo ello síntomas claros de la esquizofre- todo los clásicos, no es raro que éstos se asocien a
nia; además, hay que subrayar que el modelo dopa- una medicación anticolinérgica como el biperide-
minérgico surge después de comprobar los efectos no (akineton).
que los antipsicóticos tenían en los enfermos es- De los demás psicofármacos, poco hay que de-
quizofrénicos; es decir, se trata de un modelo a cir salvo lo señalado en la tabla de clasificación:
posteriori. De hecho este modelo se ve respaldado sus efectos son específicos sobre la demencia o so-
por dos circunstancias: la primera es que la acción bre alguna adicción en concreto y su mecanismo
de los antipsicóticos correlaciona con su capacidad de acción es el que consta en la tabla correspon-
para bloquear los receptores D2 postsinápticos, y diente.
la segunda, que las drogas que aumentan la activi-
dad dopaminérgica (como, por ejemplo, las anfeta-
minas) producen una psicosis paranoide similar a 4. CONCLUSIONES
la esquizofrenia paranoide.
Sin embargo, el modelo dopaminérgico se de- Como hemos podido ver, la utilización de los
bilita al demostrarse que otras drogas con efectos psicofármacos no está exenta de problemas, debi-
antipsicóticos son bloqueadores débiles del D2 y, dos, por un lado, a la falta de conocimientos que
sin embargo, tienen un efecto antipsicótico al blo- tenemos sobre el funcionamiento de nuestro siste-
quear los receptores serotoninérgicos 5-HT2A y 5- ma nervioso y de nuestro organismo en general y,
HT2C, lo cual ha llevado al descubrimiento de los por otro, a que se suele partir de una serie de pre-
antipsicóticos atípicos con actividad dopaminérgi- supuestos de tipo reduccionista, como lo es tanto
ca y serotoninérgica. El funcionamiento de estos el pensar que los procesos psicológicos se pueden
últimos también parece estar relacionado con la reducir a procesos bioquímicos como el establecer
una similitud mimética entre procesos psicológicos mis problemas ni que no deba tomar una aspirina
y procesos físicos, sin reconocer lo específico de lo porque la causa de mi dolor de cabeza no sea física.
psicológico. El mantener una división drástica entre lo orgá-
A pesar de ello, y al igual que ocurre con las me- nico y lo psicológico lleva, desde mi punto de vista,
dicaciones para enfermedades cuyas bases orgánicas a un dualismo mente/cuerpo sin salida. Desde un
están claramente establecidas (caso del cáncer, por punto de vista construccionista, cualquier enferme-
ejemplo), los fármacos ejercen acciones beneficiosas dad, trastorno, problema, etc., mental o no, es un
para una gran parte de la población, aun cuando producto de la interacción entre personas, e indu-
tengan efectos perjudiciales y no se conozcan cla- dablemente adquiere su propio significado debido a
ramente sus mecanismos de acción (piénsese en los esa interacción. El estigma y etiquetado del cáncer
efectos de la quimioterapia). Además, nadie dejaría se deben a la interacción social, pero lo mismo ocu-
de tomar una aspirina para su dolor de cabeza a perre con las mal llamadas enfermedades mentales o
sar de que se conoce que el dolor es una sensación con la diabetes. Seguir manteniendo la distinción
subjetiva y, por tanto, con un fuerte componente entre enfermedad mental y «las otras» sólo lleva
psicológico. a dos planteamientos: a que se mantenga que las
Dicho esto, es decir, que los psicofármacos pue- otras, al ser ¿físicas?, ¿reales?, carecen del compo-
den ser instrumentos útiles para ayudar a aquellas nente psicológico y subjetivo específico del ser per-
personas que presenten trastornos mentales, tam- sona o a que las «enfermedades mentales» sean tan
bién hay que señalar que de esta proposición no se subjetivas que carezcan de cualquier tipo de sopor-
deriva el que los trastornos mentales tengan una te tangible y se den en un vacío biológico difícil de
causa orgánica ni que puedan ser explicados apelan- mantener. El interaccionismo, ya desde Lewin hasta
do exclusivamente a complejas reacciones bioquí- aquí, tuvo sus ventajas; olvidemos pues el choque
micas. Pero tampoco lo contrario; indudablemente, entre posturas reduccionistas de un signo u otro y
mi dolor de cabeza puede estar producido por mis apostemos por una alianza entre lo biológico y lo
problemas laborales, familiares, etc., pero eso no psicológico a la hora de ayudar a personas, que es
quiere decir ni que tomando una aspirina se acaben de lo que aquí se trata.

nes, a tópicos acerca de la gravedad y problemas que
Gisbert, J. (2000). Lo que siempre quiso saber de los psi- pueden originar, sin tener en cuenta los beneficios que
cofármacos y nunca se atrevió a preguntar. Barcelona: pueden producir. Se decanta más por los costes que
Aula Médica. originan los psicofármacos en los clientes que por los
beneficios que producen.
Se trata de un libro de pocas páginas en el que se pre-
sentan en forma de preguntas y respuestas las cuestiones
más relevante sobre los psicofármacos, desde para qué j
sirven hasta qué tipos de efectos producen y las interac- Preston, J. O., O’ Neal, J. H. y Talaga, M. C. (2008). Hand-
ciones más importantes que tienen con otros fármacos. book of Clinical Psychopharmacology for Therapist,
Muy recomendable para lectores profanos en la materia. 5ª ed. New Harbinger Publications.
González, H. y Pérez, M. (2007). La «invención» de El libro de Preston es ya un clásico en estas activida-

trastornos mentales. Madrid: Alianza Editorial. des, encontrándose en la quinta edición. Se exponen
los principales síndromes clínicos siguiendo el DSM-
Libro en el que se plantea una crítica razonada a la IV y se va analizando lo que se conoce de sus bases
utilización de los psicofármacos en el tratamiento de biológicas, y cómo debido a ello se deben utilizar unos
los trastornos mentales pero que recurre, en ocasio- psicofármacos u otros. Asimismo, se exponen los
principales problemas que tienen los distintos psico- Se realiza un análisis exhaustivo de los principales
fármacos y se focaliza mucho en la conveniencia de la psicofármacos utilizados en el mercado en la actua-
terapia combinada. lidad. Se hace especial hincapié en la farmacocinéti-
ca y farmacodinamia de cada uno, así como en los
Salazar, M., Peralta, C. y Pastor, J. (2005). Tratado efectos secundarios que producen y cómo resolver-
de psicofarmacología. Madrid: Editorial Médica Pa- los.
namericana.
1. La afirmación «no hay alteración si no hay a) Noradrenalina.

lesión» corresponde al modelo médico: b) Tiramina.
c) Dopamina.
a) Anatomo-clínico. d) Serotonina.
b) Etiopatogénico.
c) Fisiopatológico. 6. A los procesos bioquímicos que ocurren
d) Conductual. dentro de la neurona desde que es absorbido
un fármaco hasta que se excreta se les de-
2. ¿Cuál de las siguientes sustancias fue el pri-
nomina:
mer antipsicótico con uso clínico?
a) Farmacocinética.
a) Clorpromacina.
b) Farmacodinamia.
b) Olanzapina.
c) Farmacogenómica.
c) Haloperidol.
d) Psicofarmacología.
d) Contramina.
3. Un neurotransmisor es una sustancia pro- 7. Al hecho de que un fármaco bloquee un re-
ducida, principalmente, en la neurona: ceptor sin activarlo se le conoce con el nom-
bre de efecto:
a) Postsináptica.
b) Presináptica. a) Antagonista.
c) Espacio sináptico. b) Agonista.
d) Sistema nervioso central. c) Polarización.
d) Iónico.
4. A la reabsorción de un neurotransmisor por
la membrana de la neurona se le denomina: 8. Los fármacos que actúan selectivamente
sobre la recaptación de la serotonina tienen
a) Potencial de acción. principalmente un efecto:
b) Ligando sináptico.
c) Recaptación. a) Antipsicótico.
d) Repolarización. b) Ansiolítico.
c) Antidepresivo.
5. ¿Cuál de las siguientes sustancias no es un
neurotransmisor? d) Ninguna es verdadera.
9. ¿Cuál de las siguientes sustancias es un an- 10. ¿A qué neurotransmisor se deben los efectos
tipsicótico atípico? secundarios de sequedad de boca, visión bo-
rrosa y estreñimiento?
a) Clorpromacina.
b) Olanzapina. e) Noradrenalina.
c) Fluoxetina. f) Dopamina.
d) Alprazolam. g) Acetilcolina.
h) Glutamato.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a a b c b a a c b a
Ejercicio físico
en la intervención psicológica
MILAGROS EZQUERRO
JOSÉ Ma. BUCETA
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1. PRESENTACIÓN de recursos de intervención para la promoción del

ejercicio y el logro de la adecuada adherencia a éste.
La mayoría de las personas, y los médicos en En este capítulo, se abordarán las funciones que
especial, consideran que el ejercicio físico puede puede desempeñar el ejercicio en la intervención psi-
reducir la ansiedad y la depresión y, en general, cológica, como recurso adjunto a ésta, o como ex-
mejorar el funcionamiento emocional de las perso- periencia de activación o de afrontamiento conduc-
nas. Sin embargo, la utilización del ejercicio en la tual. Ambas perspectivas constituyen una propuesta
intervención psicológica está prácticamente ausente novedosa, cuyo incipiente desarrollo ofrece un largo
de los estudios bien controlados, y, por tanto, ni la camino, aún por recorrer.
determinación de su eficacia está establecida por el
momento ni se han esclarecido los mecanismos me-
diante los cuales se producen tales beneficios. Los 2. ÁMBITOS DE APLICACIÓN DEL
escasos trabajos publicados en este contexto han EJERCICIO EN LA INTERVENCIÓN
sido desarrollados desde el ámbito médico en su PSICOLÓGICA
mayoría, y sólo, de forma excepcional, se encuentra
alguno en el que el ejercicio se utiliza como recurso De forma esquemática, el ejercicio físico puede
adjunto al tratamiento cognitivo-conductual. desempeñar en la intervención psicológica tanto la
Por este motivo, el presente capítulo supone una función de variable independiente, como recurso
excepción, cuya iniciativa hay que agradecer al edi- adjunto al tratamiento, o como experiencia psico-
tor, de este manual; una novedad que puede abrir lógicamente relevante para alcanzar determinados
una vía interesante para el avance de la psicología objetivos. También de variable dependiente, como
clínica, y una responsabilidad para sus autores, que objetivo de la intervención, cuando ésta consiste,
tratarán de sintetizar los aspectos más relevantes de precisamente, en modificar determinados aspectos
esta nueva perspectiva. de la conducta de ejercicio que resultan inadecua-
Puesto que las restricciones de espacio obligan a dos.
seleccionar unos contenidos, desestimando necesa- Como puede verse en la tabla 32.1, las diferentes
riamente otros, las lecturas recomendadas constitu- funciones que puede desempeñar el ejercicio en la
yen el complemento indispensable para comprender intervención psicológica pueden agruparse en cua-
la situación actual de las relaciones entre ejercicio tro vías, que serán comentadas brevemente, a con-
físico y salud mental y para completar el abanico tinuación.
TABLA 32.1
Perspectivas y posibles ámbitos de aplicación del ejercicio en la intervención psicológica
Algunos ejemplos de aplicaciones específicas

El ejercicio como va- El ejercicio como re- — Enfermedades multietiológicas (por ejemplo, SFC; fibro-
riable independiente curso adjunto a la mialgia, etc.).
en la intervención psi- intervención psicoló- — Trastornos emocionales comórbidos con enfermedad médica
cológica gica. (por ejemplo, cardiopatías, riesgo coronario, diabetes, obesi-
dad, etc.).
— Síndrome de abstinencia respecto al cese en consumo de alco-
hol, tabaco, drogas, etc.
— Trastornos cuya remisión se favorezca con la mejora de la
condición física.
— Tratamiento de la obesidad
— Tratamiento del tabaquismo, alcoholismo, etc.
— Modificación de expectativas respecto al trabajo psicológico,
facilitando el establecimiento de la relación terapéutica para
una posterior intervención, a través de la experiencia de adhe-
rencia al ejercicio.
El ejercicio como ex- — Modificación de tendencias de acción emocionales (por ejem-
periencia conductual plo, inactividad, evitación).
relevante en la inter- — Experiencias conductuales de afrontamiento, a pesar de los
vención. síntomas.
— Experiencias conductuales relevantes para facilitar la modifi-
cación cognitiva.
— Exposición a señales corporales ansiógenas, etc.
— Provocación de respuesta fisiológica de extenuación, incom-
patible con la ansiedad, para utilizar como alternativa a la
relajación en DS.
El ejercicio como va- Promoción del ejercí- Modificación de la conducta sedentaria.
riable dependiente en ció y mantenimiento
la intervención psico- de la adherencia. Mantenimiento del nivel de adherencia adecuado.
lógica
Intervención en tras- Síndrome de dependencia del ejercicio.
tornos relacionados
con el ejercicio. Trastornos que cursan con hiperactividad física (por ejemplo, ano-
rexia nerviosa, dismorfia corporal muscular, etc.).
2.1. El ejercicio como objetivo central de la del ejercicio en la intervención psicológica, el prin-
intervención psicológica cipal problema suele ser el logro de la adherencia
adecuada a esta actividad, el psicólogo deberá
La modificación de la conducta sedentaria cons- completar su formación en este ámbito, ya que, por
tituye un objetivo relevante para el psicólogo, y su razones de espacio y por haber sido desarrollado
intervención requiere una cuidadosa planificación. previamente, no se incluirá en este capítulo. Para
Puesto que, en la mayor parte de las aplicaciones ello, en la bibliografía comentada, se reseña el texto
Ejercicio físico en la intervención psicológica / 693
de Buceta, Bueno, Ezquerro, Eraña y Más (2001), individuo obeso. Además, hacer ejercicio y
en el que el interesado encontrará una descripción perder peso son dos objetivos perfectamente
pormenorizada, con múltiples instrumentos y suge- congruentes con la noción de «estilo de vida
rencias útiles que podrá incorporar a muchas de sus saludable», por lo que es probable que se
intervenciones. potencien recíprocamente, y ambos ofrecen
En dirección opuesta, la disminución de la fre- excelentes oportunidades para desarrollar
cuencia, intensidad o duración del ejercicio puede y fortalecer el autoncontrol necesario para
constituir uno de los objetivos de la intervención combatir la obesidad.
en el tratamiento de algunos trastornos, por ejem- — En trastornos del estado de ánimo, las me-
plo, en trastornos de la conducta alimentaria. Así, joras en condición física y capacidad cardio-
Calogero y Pedrotty (2004) analizaron el efecto de rrespiratoria que produce el ejercicio pro-
un programa de ejercicio sobre la reducción de la porcionan percepción de bienestar general.
hiperactividad física compulsiva. Las mujeres ads- También, en estos casos, la actividad física
critas al grupo de ejercicio no sólo ganaron un tercio puede constituir una fuente de gratificación
más de peso, sino que redujeron significativamente interesante, propiciar la distracción y favore-
la frecuencia de ejercicio compulsivo y excesivo, en cer el desarrollo de percepción de control en
comparación con las del grupo control. este ámbito.
Otro posible ámbito de aplicación, que no parece — En el tratamiento del tabaquismo y el al-
haber suscitado aún el interés de los investigadores, coholismo, la iniciación de un programa de
es el tratamiento de la adicción al ejercicio. En la ejercicio paralelo a la intervención psicoló-
misma línea, se encontrarían algunos tipos de dis- gica puede contribuir tanto a la eliminación
morfia corporal, como la popularmente denomina- de elementos tóxicos del organismo como a
da «vigorexia», que cursa con ejercicio compulsivo. asociar el nuevo estilo de conducta con los
Ambas disfunciones ofrecen una parcela de interés beneficios cardiorrespiratorios y de mejora
para la psicología clínica. de salud en general.
— Numerosas enfermedades médicas presen-
tan trastornos del estado de ánimo comór-
2.2. El ejercicio como recurso adjunto al bidos, y en muchos de estos casos (cardio-
tratamiento psicológico patías, diabetes, etc.) el ejercicio desempeña
un papel relevante en relación con la enfer-
El objetivo del ejercicio, en estos casos, es poten- medad, cuya remisión contribuye, en parte,
ciar los cambios que pretende la intervención psi- a disminuir la sintomatología emocional.
cológica, además de mejorar la condición física y la Asimismo, cuando estas enfermedades tie-
salud general del cliente. Algunas aplicaciones en nen carácter crónico, proporcionan al pa-
este contexto son: ciente una percepción de control interesante
que contrarresta la sensación de impotencia
— En el tratamiento de la obesidad, el ejercicio frente a su enfermedad.
desempeña una función clave, contribuyendo
a la combustión de grasas y a la disminución En suma, existen múltiples trastornos en cuyo
del peso (mediante ejercicio anaeróbico), tratamiento puede incorporarse el ejercicio con
posibilitando también el remodelamiento unos potenciales beneficios interesantes, ya que,
corporal (combinando el programa aeró- tanto el ejercicio físico sistemático, y dirigido por un
bico con ejercicios de carácter anaeróbico). profesional en este ámbito, como el incremento de la
Si se realiza esta actividad inmediatamente actividad física (andar, correr, bailar, etc.) han mos-
antes de las comidas, se reduce el apetito, trado notables beneficios sobre la salud orgánica, y
facilitando el control de la ingesta al propio se postula que, también, puedan favorecer el ade-
cuado funcionamiento emocional, tal vez mediante se un ligero efecto en la última fase del tratamiento
la mejora de la condición física y de la prevención y favorable a los sujetos que hacían ejercicio.
rehabilitación de algunas enfermedades médicas. En En lo que concierne a la ansiedad, parece que
cualquier caso, el psicólogo deberá aprovechar la ex- el ejercicio aeróbico de intensidad media-alta tiene
periencia de ejercicio de su cliente para enfatizar los efectos ansiolíticos durante las dos horas siguientes
aspectos más positivos de esta actividad, favorecer a su práctica. En definitiva, aunque se dispone de al-
la adherencia al programa de ejercicio y prevenir los gunos datos prometedores, éstos están lejos de con-
problemas que puedan plantearse en este contexto. firmar una eficacia relevante. De hecho, la revisión
de los programas de ejercicio que suelen prescribirse
para el tratamiento de la depresión o la ansiedad
2.2.1. Eficacia del ejercicio en el tratamiento es inespecífica en relación con la etiología o sinto-
de trastornos mentales matología de estos trastornos, circunscribiéndose a
parámetros similares a los de los programas para la
Aunque se han publicado numerosos estudios mejora cardiovascular. Es probable que, en la medi-
sobre las relaciones entre el ejercicio y el funcio- da en que se vayan perfilando programas de ejerci-
namiento emocional, son escasos los que analizan cio más específicos, puedan encontrarse efectos más
la eficacia de éste en la intervención de trastornos relevantes.
mentales. En general, los resultados disponibles Por último, la incorporación del ejercicio en el
son más consistentes en relación con el tratamien- tratamiento de la anorexia nerviosa debería ser ex-
to de la depresión moderada que en trastornos de tremadamente cautelosa, con restricción absoluta
ansiedad, conducta alimentaria o consumo de sus- de esta actividad, en la fase inicial, e incorporación
tancias, que, aunque cuentan con algunos datos progresiva, contingente con la normalización de la
prometedores, están lejos de haber sido confirma- ingesta y el aumento de peso.
dos (Smith, 2006).
En cuanto a la eficacia del ejercicio, como ad-
junto al tratamiento de la depresión moderada, los 2.2.2. Dificultades para implicar al cliente en
resultados son más consistentes que en trastornos un programa de ejercicio
de ansiedad, conducta alimentaria o consumo de
sustancias, como señala Smith (2006). En relación El mayor obstáculo para implementar un pro-
con la depresión leve, tanto el ejercicio aeróbico grama de ejercicio físico en la intervención psi-
como el anaeróbico parecen tener efectos simila- cológica suele ser la insuficiente motivación del
res, e inferiores a los de la terapia cognitivo-con- individuo. Aun cuando éste tenga la motivación
ductuaL En cambio, en el estudio de la eficacia adecuada para iniciar el ejercicio, generalmente
del ejercicio en el tratamiento farmacológico de la basada en las expectativas de disminución de la sin-
depresión, los escasos estudios bien controlados tomatología, el riesgo de abandono en las primeras
permiten estimar un tamaño del efecto de g = 1,39, semanas es alto, ya que la experiencia supone más
situándose en un rango medio- bajo, dentro de una costes que beneficios: la falta de energía, el dolor
escala de -4 a +4, (Stathoupolou, Powers, Berry, o la percepción de falta de habilidad, junto al es-
Smits y Otto, 2006). En un único estudio bien con- fuerzo físico y psicológico que supone, son algunos
trolado, desarrollado desde la perspectiva psico- obstáculos que dificultan la iniciación y el mante-
lógica (Freemont y Craighead, 1987), el tamaño nimiento del programa.
del efecto fue pequeño (g = 0, 27). En este trabajo, En cualquier caso, la facilitación de la adherencia
se analizó la eficacia del ejercicio en combinación y el aprovechamiento psicológico de esta experien-
con terapia cognitiva (primera fase, diez semanas cia con fines terapéuticos pueden resultar cruciales.
de TC; segunda fase, diez semanas TC + ejercicio; En esta dirección, en la tabla 32.2 se proponen algu-
tercera fase, diez semanas ejercicio), encontrándo- nas sugerencias útiles.
TABLA 32.2
Algunas consideraciones desde la perspectiva psicológica del ejercicio físico
— La frecuencia, intensidad y duración del ejercicio, o su carácter aeróbico vs. anaeróbico, son determinantes del
programa de ejercicio.
— Pero, desde un punto de vista psicológico, la significación que el cliente otorga al ejercicio y la relación que esta
actividad tiene con sus síntomas pueden ser cruciales.
— Otras dimensiones psicológicamente importantes del ejercicio son las alternativas como:
• Realizarlo a solas vs. en grupo.
• Practicarlo al aire libre, en un gimnasio, o en casa.
• Enfocar la atención en estímulos externos (por ejemplo, estímulos ambientales, música, conversación, etc.) vs.
internos (por ejemplo, en las sensaciones físicas, percepción de control, etc.).
• Utilizar, o no, un pulsómetro, etc., como elemento de feedback.
• El tipo de actividad (por ejemplo, esgrima vs. carrera continua).
— A corto plazo, el ejercicio puede suponer más costes que beneficios para el cliente, por lo que todo aquello que
altere esa proporción facilitará la adherencia.
— Muchos programas de ejercicio incluyen tareas propioceptivas, de relajación muscular o de control respiratorio,
que pueden ser aprovechadas por el psicólogo.
— Otras tareas de elevada intensidad pueden facilitarse con técnicas psicológicas de afrontamiento, control aten-
cional, etc.
En este contexto, las sugerencias de Baceta et al. resultar crucial para la adherencia del cliente a dicha
(2001) cobran el máximo interés. En una versión actividad. En la tabla 32.4 se proponen algunas su-
mucho más simplificada, Seime y Vickers (2006) gerencias que pueden ser útiles para el psicólogo, en
presentaron un protocolo que, con algunas modifi- el inicio y mantenimiento del programa de ejercicio.
caciones, se ofrece en la tabla 32.3. La utilización de instrumentos como la matriz de
El psicólogo no tiene por qué ser un experto en decisiones puede ser de gran ayuda para facilitar el
ejercicio físico, ya que su función no es ni programar proceso decisional del cliente respecto a involucrar-
ni dirigir dicha actividad; sin embargo, no debería se o no en el programa de ejercicio (para una des-
limitarse a remitir a su cliente a un profesional del cripción más detallada, véase Buceta et al., 2001).
ejercicio, que sería el responsable de dicho progra- Además, proporciona información relevante que
ma. Puesto que el ejercicio, en este contexto, no tie- puede resultar clave para la intervención, en general.
ne como objetivo primordial mejorar la condición Un ejemplo de este instrumento se presenta en la
física, sino favorecer la remisión de los síntomas y tabla 32.5. Como puede observarse, las dos casillas
disminuir las interferencias que el trastorno produce en color gris tienen una especial relevancia. En ellas
en su dinámica familiar, laboral o social, es una tarea se reflejan, respectivamente, los principales obstá-
que el psicólogo debe considerar entre sus cometi- culos para iniciar y mantener el compromiso y los
dos. Por otra parte, lo más probable es que el técnico beneficios que éste comportaría al cliente. Además,
deportivo se atenga a las indicaciones del American aportan una información muy interesante sobre el
College of Sport Medicine, en función de las carac- funcionamiento cognitivo y emocional de éste (por
terísticas del trastorno que presente el cliente. Estas ejemplo, ansiedad social específica, conductas ha-
prescripciones parecen difíciles de cumplir, especial- bituales arraigadas y gratificantes, etc.) que pueden
mente por las personas con depresión mayor, por lo servir de punto de partida para explorar, evaluar y
que la colaboración con el experto en ejercicio puede modificar algunas respuestas de estos ámbitos.
TABLA 32.3
Protocolo para facilitar el inicio en un programa de ejercicio (modificado a partir de Seime
y Vickers, 2005)
1. Charle con su cliente sobre los beneficios del ejercicio físico, en general.
2. Considere en qué se beneficiaría su cliente, basándose en sus síntomas.
3. Indague sobre qué tipo de actividad física realiza habitualmente.
4. Si alguna vez ha sido más activo físicamente que ahora, pregúntele lo que hacía.
5. Ayúdele a recordar lo que más le gustaba de esa actividad.
6. Facilítele la evocación de los beneficios que obtuvo entonces.
7. Pregúntele lo que le impide ser más activo ahora.
8. Busquen conjuntamente cómo podría aumentar la actividad física diaria del cliente.
9. Establezcan juntos un primer paso realista, satisfactorio y con garantía de éxito.
10. Comparta con su cliente información sencilla sobre las recomendaciones estándar de ejercicio para personas con
depresión (tipo de ejercicio, frecuencia e intensidad).
11. Tenga en cuenta que, para un paciente con depresión, puede ser alentador,aprender que la actividad física tiene
efectos acumulativos y que un esfuerzo breve puede mejorar su estado de ánimo.
12. Ofrézcale una variedad de alternativas, facilitándole el contacto con un profesional cualificado e incluso acom-
pañándolo el primer día.
13. Mantenga contacto telefónico durante las primeras semanas, animándole a hablar de la experiencia y reforzando
todos sus logros.
14. En las sesiones, destine un espacio a analizar su experiencia con el ejercicio y dótelo de estrategias para facilitar
la superación de dificultades, relacionándolas con el afrontamiento de la vida, en general.
TABLA 32.4
Sugerencias para favorecer el inicio del programa para aumentar la actividad física dentro
de la intervención psicológica
— Relacionar la inactividad física con el trastorno o con alguno de sus síntomas.

— Argumentar, con datos científicos, adecuando el lenguaje al del interlocutor.
— Explicar por qué el ejercicio forma parte del programa, vinculándolo al trastorno y al bienestar general del
cliente.
— Propiciar el proceso de toma de decisiones, ofreciendo dos o tres alternativas, sin inducirlo hacia el ejercicio
abiertamente.
— Proponer la actividad como experimento conductual.
— Explorar listado de preferencias (o de objetivos relevantes) del cliente respecto al ejercicio.
— Anticipar las dificultades que puede encontrarse y plantear algunas estrategias para solventarlas, pudiendo apro-
vechar para introducir técnicas cognitivas.
— Detectar fuentes de reforzamiento que pueden utilizarse para incrementar los beneficios iniciales.
— Minimizar los costes iniciales del ejercicio en la medida de lo posible.
— Establecer objetivos de realización (respecto al ejercicio) a muy corto plazo.
— Diseñar autorregistro para sensaciones relacionadas con el ejercicio y entrenar al cliente en su uso.
— Ofrecerse para contactar con el profesional de ejercicio físico, responsable del programa, e incluso acompañarlo
hasta él.
TABLA 32.5
Ejemplo de matriz de decisiones de un varón con obesidad
Alternativas A corto plazo A largo plazo

Ventajas Inconvenientes Ventajas Inconvenientes
Hacer ejercicio • Sentirme libre. • Que estas ocasio- • Que seguiré como • Que adelgazaré
cuando surja una • Hacer ejercicio nes surgen pocas hasta ahora. poco.
buena ocasión Espe- cuando estoy mo- veces. • Que mi mujer se
rar que haya suerte y tivado y disfrutar • Y que voy a va a hartar.
que la cosa no vaya con la actividad. encontrar muchos • Que mis hijos
a más. pretextos para
• No pegarme tengan un mal
palizas. escurrir el bulto. ejemplo conmigo.
• Que puedo enfer-
mar.
Combatir al «ene- • Tener la sen- • Miedo a que no • Estar orgulloso • No veo ninguno,
migo» comprome- sación de que funcione. de mí. si de verdad logro
tiéndome a seguir puedo hacer algo • Tener que hacer • Darle un ejemplo mantenerme en
un programa de positivo. cosas que jne a mis hijos. el programa de
ejercicio. • Que los demás cuestan mucho. ejercicio.
• Que mi mujer esté
vean que pongo • Miedo a no ser orgullosa de mí
algo de mi parte. capaz de mante- (e, incluso, que le
nerlo. guste más).
• Enfrentarme a • Dejar de ser un
mi gordura y mi gordo.
torpeza física • Poderme poner
delante de gente ropa un poco más
«cachas». chula.
• Prescindir de mis • Sentir que soy
adoradas sesiones capaz de contro-
de sillón + cerve- larme.
cita al volver del
• Aprender a con-
trabajo.
trolar mis maldi-
• Darle la razón a tos impulsos de
mi mujer, que me butaca + comer
lleva machacando cosas ricas.
con el ejercicio
• Sentirme más
mil años.
atractivo.
• Dar buena ima-
gen en mi trabajo.
Seguir como hasta • Ninguna. • Todos los que • Esperar que haya • Si no hay suerte,
ahora. • Aprender a vivir sufro ahora: suerte y que la cada vez estaría
con limitaciones, • Ser el «gordo» de cosa no vaya a peor.
como un gordo mi oficina y de más.
que se acepta sin mis amigos.
desesperarse. • Que mi familia se
avergüence de mí.
• Ser gordo y se-
dentario, los dos
pecados mortales
de la sociedad
actual.
2.3. El ejercicio como experiencia El empleo del ejercicio como elemento de activa-
conductual, psicológicamente relevante ción conductual no debe ser la única actividad que
en la intervención se proponga, puesto que la clave de la activación
conductual reside en la significación que tenga para
2.3.1. Posibles usos del ejercicio dentro de la el individuo que la realiza, y la medida en que ésta
intervención proporcione una experiencia satisfactoria.
Una de las posibilidades más interesantes del

ejercicio en la intervención psicológica es, precisa- 2.3.2. El ejercicio como alternativa
mente, utilizarlo como experiencia conductual, al al entrenamiento en relajación
servicio de los objetivos terapéuticos, como han su-
gerido Barlow, Allen y Choate (2004). Las posibles El ejercicio físico de intensidad supramáxima ha
aplicaciones propuestas por estos autores se sinteti- sido propuesto como un recurso útil en el tratamien-
zan en la tabla 32.6. to de trastornos de ansiedad, como fobias y ataques
Precisamente, en el mismo sentido de las pro- de pánico. El argumento que sustenta esta alternati-
puestas de Barlow et al. (2004), algunos trabajos va es que el estado de extenuación física producido
recientes, como los de McNally (2002), Broman- por una actividad de intensidad supramáxima (o
Fulks, Berman, Rabian y Webster (2004), Smits, máxima) es incompatible con la respuesta de ansie-
Powers, Cho y Telch (2005) o Gimeno y Ezquerro dad, por lo que podría considerarse una alternativa
(2006), han mostrado la utilidad del ejercicio para a la relajación en el tratamiento de trastornos de an-
reducir la sensibilidad a la ansiedad. Todos ellos siedad.
estaban centrados en la consideración del ejercicio Aunque el razonamiento es aceptable, las obje-
como procedimiento de exposición interocepti- ciones a esta propuesta pueden plantearse tanto des-
va, que permite la repetida confrontación con las de el punto de vista práctico como teórico:
sensaciones corporales temidas (por ejemplo, au-
mento de la tasa cardíaca, cambios en respiración, — En la práctica, producir un estado de extenua-
etc.), acompañado o no de otras técnicas cogni- ción física con ejercicio de intensidad supra-
tivas. Como señalan Barlow et al. (2004), los pa- máxima requiere la presencia de un médico
quetes terapéuticos que enfatizan la sustitución de durante esta experiencia, y además no parece
las tendencias de acción, con acciones compatibles fácil de utilizar en los contextos naturales en
con emociones alternativas, han mostrado su efica- que ocurre la respuesta fóbica (por ejemplo,
cia en una variedad de trastornos. trabajo, vuelos, lugares públicos, etc.), mien-
TABLA 32.6
Posibles aplicaciones del ejercicio como experiencia conductual de la intervención psicológica
(adaptado de Barlow et al., 2004)
— Modificar los antecedentes de la evaluación cognitiva, por ejemplo, el contexto en que aparecen señales somáti-
cas, seguidas de evaluación catastrofista, propiciando la reevaluación cogniüva de éstas.
— Prevenir la respuesta de evitación emocional, por ejemplo la evitación en trastornos de sensibilidad a la ansiedad.
— Facilitar tendencias de acción no asociadas con la emoción desajustada, por ejemplo la actividad vs. inactividad,
en la depresión, en presencia de los síntomas.
— Reducir los síntomas fisiológicos y emocionales, propios del síndrome de abstinencia, al dejar de fumar, beber o
consumir drogas, etc.
tras que el entrenamiento en relajación facili- y los mecanismos mediante los cuales se producen
ta al sujeto una respuesta eficaz y aplicable en dichos efectos son conocidos, el panorama psicoló-
cualquier situación de la vida diaria. gico es bastante más confuso, tanto en lo que con-
— Desde el punto de vista teórico, su aplicación cierne a los beneficios como, muy especialmente,
en los ataques de pánico implica omitir que a las vías mediante las cuales actuaría el ejercicio
una de sus características es lo impredecible para mejorar el funcionamiento emocional. En la
de su aparición, lo que supondría mantener tabla 32.7 se sintetizan las principales hipótesis ex-
al individuo en perpetuo estado de extenua- plicativas.
ción para prevenir dicho ataque. La hipótesis de que el ejercicio aumenta la con-
centración de β-endorfinas y que éstas favorecen
En cualquier caso, habrá que tener presente que estados emocionales positivos es tan popular como
el ejercicio es sólo una parte de la intervención, cuya discutible, destacándose dos objeciones entre las
eficacia depende del aprovechamiento psicológico múltiples que se han formulado:
que se haga de esta experiencia, para la exposición,
el afrontamiento o el contracondicionamiento. — En los estudios con humanos, se miden los
cambios en β-endorfinas en plasma —no en
el cerebro—, asumiendo que hay una relación
2.4. El ejercicio como alternativa inicial a la entre ambos, a pesar de que las β-endorfinas
intervención psicológica no pueden viajar desde el torrente circulatorio
al cerebro tan fácilmente.
Esta última posibilidad es una propuesta reite-
rada por parte de algunos autores (Salmon, 2001; — Cuando se han bloqueado las β-endorfinas,
Smith, 2006; Stathopoulou, 2006, entre otros). Con usando antagonistas de este opiáceo (na-
frecuencia, los médicos remiten al psicólogo pacien- loxona o naltrexona), la experiencia subjeti-
tes afectados con enfermedades multietiológicas va de bienestar tras el ejercicio era similar a
(por ejemplo, fibromialgia, síndrome de fatiga cró- la observada sin bloqueo β-endorfínico.
nica, etc.) cuyo tratamiento farmacológico suele ser,
a lo sumo, paliativo y en las que la terapia cogniti- En cuanto a las hipótesis psicológicas, tanto
vo-conductual ha mostrado más eficacia que otras la distracción como la interacción social ni son
alternativas. Sin embargo, estos pacientes suelen exclusivas del ejercicio físico ni inherentes a éste;
rechazar el trabajo psicológico, aferrándose a que sin embargo, los profesionales del ejercicio que
su sintomatología orgánica es «real», y no una si- propician ambas variables suelen obtener unas
mulación, una exageración o un procedimiento para tasas de adherencia notablemente más altas que
obtener beneficios secundarios. los que las descuidan y, por tanto, mejores resul-
En estos casos, el ejercicio podría constituir una tados. De hecho, en numerosos estudios en los
alternativa a la intervención psicológica, pero, sobre que se observan beneficios en estado de ánimo
todo, el trabajo del psicólogo para propiciar la ad- asociados con el ejercicio, las tareas asignadas al
herencia al ejercicio podría servir de vía de acceso grupo control son notablemente menos atractivas
a una posterior intervención, al facilitar la relación y «distraídas» que el programa de ejercicio; ade-
entre el cliente y el psicólogo. más, los sujetos adscritos a este último grupo sue-
len recibir mucha más atención por parte de los
terapeutas que los del grupo control. En lo que
2.5. Hipótesis sobre los beneficios concierne al aumento en percepción de control, o
psicológicos del ejercicio mejoras en autoeficacia, cabe suponer que, aun-
que por el momento sólo se han propuesto como
Mientras los efectos del ejercicio sobre el funcio- argumentos explicativos, puedan ser contrasta-
namiento orgánico parecen estar bien establecidos dos en futuros estudios.
TABLA 32.7
Hipótesis más relevantes para explicar los beneficios psicológicos del ejercicio físico
Hipótesis fisiológicas Serotonina Modificaciones en la función serotonínica (5-HT) mediante

cambios en los receptores postsinápticos serotonínicos (especí-
ficamente, 5-HT2C) o en la respuesta del mCPP, un agonista
del 5-HT.
β-endorfinas El papel de las endorfinas está sujeto a importantes objeciones a

pesar de su popularidad.
Sueño El efecto del ejercicio intenso favorece el ciclo del sueño, con
frecuencia alterado en personas con trastornos emocionales.
Cortisol El ejercicio extenuante aumenta la concentración de cortisol

(melatonina y β-endorfinas) en plasma.
Hipótesis psicológicas Distracción La atención centrada en la ejecución de los ejercicios interrum-

piría el flujo de pensamientos depresógenos, ansiógenos, etc.
Interacción social Propiciaría el acceso a una fuente de gratificación al facilitar la

relación interpersonal.
Expectativas La creencia sobre los beneficios del ejercicio propiciaría la auto-

confirmación de éstos.
La congruencia entre las creencias en la salud y la conducta de
ejercicio reforzaría la implicación del paciente y su satisfacción.
Percepción de control/ La percepción del progreso en los ejercicios físicos, el aumento

autoeficacia de tolerancia a la fatiga, etc., podrían actuar como reforzadores
encubiertos.
2.6. Algunas cuestiones básicas sobre Para estimar el consumo máximo de oxígeno y
ejercicio físico para determinar la condición física de una perso-
na, se suele utilizar el test de Cooper, que consiste
El psicólogo clínico no tiene que ser un exper- en correr durante 12 minutos exigiendo que la per-
to en ejercicio, puesto que la prescripción, el dise- sona llegue a su límite de resistencia. La distancia
ño del programa y su supervisión corresponden al de referencia suele ser de 2.414 m., para hombres,
profesional del ejercicio, aunque parece razonable y de 2.172 m., para mujeres. Esta prueba no debe
que conozca algunos conceptos básicos, como los utilizarse con personas obesas, fumadoras, diabé-
ejercicios aeróbicos vs. anaeróbicos. La diferencia ticas, con asma, hipertensión, trastornos respira-
fundamental entre ambos es la fuente de obtención torios o enfermedades cardiovasculares. Tampoco
de energía para realizar la actividad, pero en mu- se realizará cuando la persona tenga gripe, fiebre,
chos casos la delimitación entre un tipo y otro de etc., esperando al menos una semana después de
ejercicio es confusa, por lo que el término «predo- que se haya restablecido completamente. En cual-
minantemente» aeróbico o anaeróbico soslaya este quier otro caso, el médico habrá de determinar si la
problema (véase la tabla 32.8). prueba puede aplicarse o no.
TABLA 32.8
Cuestiones básicas sobre ejercicio con predominio aeróbico y anaeróbico
Elementos diferenciales Ejercicio predominantemente aeróbico Ejercicio predominantemente anaeróbico
Fuente de energía El oxígeno, que es necesario para la com- El sistema ATP-PC, durante los primeros
bustión de hidratos de carbono y grasas. diez segundos, y el sistema de ácido láctico
(durante tres minutos), que utiliza glucosa
en ausencia de oxígeno.
Características Ejercicio de intensidad moderada o baja y Actividad breve y de alta intensidad.

larga duración.
Indicadores — Consumo máximo de oxígeno (VO2 — Niveles de ácido láctico.

MAX)*. — Frecuencia cardíaca superior a 160
— Frecuencia cardíaca (150/160 pulsa- pulsaciones por minuto**.
ciones por minuto, como máximo)**.
Ejemplos Andar, correr, pedalear, jugar un partido Saltar, esprintar, ejercicios con pesas, etc.,
de tenis, etc., resistencia. fuerza, potencia, masa muscular.
* VO2MAX es la cantidad máxima de oxígeno que puede aprovechar el cuerpo durante un período determinado realizando una
actividad física de cierta exigencia.
** La frecuencia cardíaca varía en función de la edad, el sexo, la condición física, etc., por lo que los valores aquí reseñados son
una mera indicación general.
Una vez finalizada la prueba, los resultados de la MET (Metabolic Equivalent), como unidad de equi-
distancia recorrida pueden compararse con las ta- valencia de la energía consumida, por hora, en la
blas de Cooper (véase la tabla 32.9). actividad (véase la tabla 32.10). Otra alternativa útil
Como puede observarse, sólo existen dos catego- es el 7 Day-Recall, instrumento que puede utilizarse
rías satisfactorias, a pesar de que, al parecer, el 80 con el mismo propósito (véase Buceta et al., 2001).
por 100 de la población mundial estaría fuera de és- Con datos como los que proporciona la tabla 32.10,
tas. Por otra parte, utilizar como criterio la distancia se puede estimar el nivel de actividad y el incremen-
recorrida parece requerir algún matiz que el autor to de ésta, desde el punto de vista de su intensidad y
no ha considerado, ya que la longitud de zancada del consumo energético, considerando una variedad
puede variar notablemente de unas personas a otras de tareas.
en función de su altura. El test sirve para establecer
la condición física para iniciar un programa de en-
trenamiento que mejore su condición física actual, 2.7. Consideraciones finales respecto
pero puede resultar poco motivador para la persona a la utilización del ejercicio
que se inicia en esta actividad. En la misma línea, en la intervención psicológica
la evaluación de los progresos podría resultar des-
alentadora si no se acompaña de otros datos más De forma sintética, se exponen algunas conside-
sensibles a los cambios. raciones que no por obvias dejan de ser relevantes:
Para ampliar conocimientos sobre ejercicio, el
American College of Sport Medicine (2005) ofre- — El ejercicio es sólo una parte de la interven-
ce algunas recomendaciones estándar que pueden ción psicológica, por lo que incorporación
resultar orientativas y una tabla de conversión en habrá de ser sopesada en relación con las ne-
TABLA 32.9
Criterios de Cooper para la evaluación de la condición física
TABLA DE COOPER
Hombres (2.414 m)
Categoría Menos de 30 años 30 a 39 años 40 a 49 años 50 años o más
Muy mala Menos de 1.600 m Menos de 1.500 m Menos de 1.400 m Menos de 1.300 m
Mala 1.600 a 2.199 m 1.500 a 1.999 m 1.400 a 1.699 m 1.300 a 1.599 m
Regular 2.200 a 2.399 m 2.000 a 2.299 m 1.700 a 2.099 m 1.600 a 1.999 m
Buena 2.400 a 2.800 m 2.300 a 2.700 m 2.100 a 2.500 m 1.600 a 2.400 m
Excelente Más de 2.800 m Más de 2.700 m Más de 2.500 m Más de 2.400 m
Mujeres (2.172 m)
Categoría Menos de 30 años 30 a 39 años 40 a 49 años 50 años o más
Muy mala Menos de 1.500 m Menos de 1.400 m Menos de 1.200 m Menos de 1.100 m
Mala 1.500 a 1.799 m 1.400 a 1.699 m 1.200 a 1.499 m 1.100 a 1.399 m
Regular 1.800 a 2.199 m 1.700 a 1.999 m 1.500 a 1.899 m 1.400 a 1.699 m
Buena 2.200 a 2.700 m 2.000 a 2.500 m 1.900 a 2.300 m 1.700 a 2.200 m
Excelente Más de 2.700 m Más de 2.500 m Más de 2.300 m Más de 2.200 m
TABLA 32.10
Algunas actividades con su correspondiente equivalencia en MET (adaptado de Haskell et al., 2007)
Intensidad ligera Intensidad moderada 3.0 a 6.0 MET Intensidad vigorosa

< 3.0 MET > 6.0 MET
Caminar despacio por la casa, ofici- Caminar 4.800 m/h = 3.3 MET. Caminar o correr sobre superficies
na, etc. = 2.0 MET. irregulares 7.200 m/h = 6.3 MET.
Tareas cotidianas Tareas domésticas ocasionales Tareas cotidianas más duras
Trabajar en el ordenador = 1.5 MET. Limpiar el garaje, las ventanas, fregar Mover paja, arena, etc. = 7.0 MET.
suelos, etc. = 3.0 MET.
Hacer tareas domésticas (fregar, ha- Trabajos de carpintería = 3.6 MET. Acarrear piedras, ladrillos, etc. = 7.5
cer camas, planchar, cocinar, etc. = = Acarrear y apilar madera = 5.5 MET. MET.
2.0 MET. Trabajo duro en la granja = 8.0 MET.
Actividad de ocio Deporte recreativo Deporte competitivo
Trabajo manual artístico - 1.5 MET. Baloncesto = 4.5 MET. Baloncesto = 8.0 MET.
Jugar al billar = 2.5 MET. Ciclismo = 4.5 MET. Ciclismo (de 19.200 m/h a 25.600 m/
Remar = 2.5 MET. Bailar = 3.0 a 4,5 MET. h)= 10 MET.
Pescar sentado - 2.5 MET. Pescar en el río, moviéndose = 4.0 Nadar = 11 MET.
Tocar instrumentos = 2.5 MET. MET. Tenis (individual) = 8.0 MET.
Nadar = 6.0 MET.
Tenis (doble) = 5.0 MET.
cesidades y expectativas del cliente, sin inter- están contraindicados los ejercicios con impacto
ferir con los objetivos psicológicos. sobre las articulaciones, como correr, saltar, etc. En
— Aunque el ejercicio no constituya el foco cambio, el ejercicio realizado en una piscina puede
central de la intervención psicológica, pare- constituir una alternativa interesante, al minimizar-
ce interesante que los clínicos integren esta se dicho impacto. Además, si las sesiones de ejerci-
alternativa dentro de su trabajo y ofrezcan cio finalizan justo antes de comer, tendrán un efecto
tanto el procedimiento como los resultados a reductor del apetito, facilitando el seguimiento de
la comunidad científica para avanzar en esta una dieta correspondiente.
parcela de conocimiento.
— Antes de proponer un programa de ejercicio,
el cliente debe superar una revisión médica 3. INCORPORACIÓN DEL EJERCICIO
que descarte contraindicaciones para la rea- FÍSICO EN LA INTERVENCIÓN
lización de esta actividad. PSICOLÓGICA: UN EJEMPLO
— Si el psicólogo utiliza el ejercicio como ad- EN UN CASO CON SÍNDROME
junto a la intervención, habrá de proveerse DE FATIGA CRÓNICA (SFC)
de un listado de profesionales de este ámbito
para remitir a sus clientes. Por supuesto, el
Se ha seleccionado esta enfermedad por dos mo-
programa habrá de adecuarse a las caracte-
tivos fundamentales: el primero, porque quienes la
rísticas del cliente, tanto en edad como en
padecen suelen poner objeciones al trabajo psicoló-
historia de ejercicio, etc.
gico por creer que se les considera unos simuladores
— Es indispensable facilitar la adherencia al o se les niega la entidad real de sus síntomas. De
programa de ejercicio, pudiendo comenzar, hecho, la estrecha vinculación con trastornos emo-
previamente, con el aumento de actividad cionales y la ausencia de alteraciones fisiológicas
física de bajo coste percibido y elevada pro- que justifiquen su presencia suelen dar lugar a que
babilidad de éxito para el cliente. Las pro- los médicos tiendan a concebirla como un trastor-
puestas de Buceta et al. (2001) pueden ser de no mental, similar a la antigua neurastenia (Sandín,
extraordinaria utilidad en este contexto. 2005). El segundo, porque el ejercicio físico parece
— Las decisiones que el psicólogo tiene que to- desempeñar un papel relevante en el tratamiento
mar respecto a la introducción del programa de esta dolencia como alternativa a la intervención
de ejercicio en la intervención psicológica se psicológica, pero, preferiblemente, como puente de
sintetizan en la figura 32.1, como sugeren- acceso a ésta.
cias orientativas.
El contenido del programa de ejercicio es res-

ponsabilidad del profesional especializado en esta 3.1. Descripción general del síndrome
materia, como se ha comentado con anterioridad; de fatiga crónica
no obstante, parece conveniente que el psicólogo
disponga de algunas nociones generales en relación La fatiga crónica es una de las disfunciones más
con la intervención psicológica en determinados frecuentes de las personas que acuden a centros de
trastornos. En este sentido, en la tabla 32.11 se pre- atención primaria. Hasta la fecha, se mantiene que
senta una propuesta relacionada con el tratamiento la etiología del SFC es multifactorial, variada y poco
de la obesidad que puede resultar ilustrativa. conocida. Puede desencadenarse tanto a partir de
Como puede observarse, un programa de ejerci- una enfermedad infecciosa como tras una interven-
cio de esta naturaleza debe ser prescrito y supervisa- ción quirúrgica o una prolongada experiencia de es-
do por un educador físico especializado tras la revi- trés. La depresión y la ansiedad comórbidas pueden
sión médica correspondiente. En casos de obesidad, ser tanto el desencadenante como la consecuencia
¿El cliente tiene Esperar y preparar el momento oportuno.

motivación para No Reforzar las relaciones entre el incremento de actividad y sensaciones
iniciar el ejercicio? gratificantes, de alivio en los síntomas, logros, etc.
Sí
¿El cliente tiene Ajustar expectativas.

expectativas No Dar información.
adecuadas? Ensayo conductual + Reestructuración cognitiva.
Sí
¿Se pueden Seleccionar tipo de actividad, momento y lugar menos

reducir los costes No interferentes con la vida del cliente.
iniciales? Ayudarle a planificar el tiempo.
Sí
Explorar fuentes de reforzamiento.

¿Se pueden aumentar
Dispensar atención.
los beneficios No
Elevar la percepción de control.
a corto plazo?
Elevar la autoestima
Sí
¿Se ha prevenido Ensayo en imaginación de los costes de abandonar el ejercicio.

No
el abandono inicial? Establecer coste de respuesta.
Sí
Establecer conjuntamente
Iniciar el plan de actividad física y el apoyo psicológico para
el plan de actividad
su adecuada adherencia.
y el contrato conductual
Figura 32.1.—Diagrama de decisión respecto a la incorporación del ejercicio físico en la intervención psicológica.
TABLA 32.11
Ejemplo de un programa de ejercicio para el tratamiento de la obesidad
Fase Lugar Tipo de ejercicio

Fase inicial Gimnasio: dos Aeróbico (10 min.).
(cuatro semanas) sesiones/semana PANM* (10 min.):
(pueden realizarse
— Una serie de 15 repeticiones, miembros superiores (por ejemplo,
ejercicios semejan-
prensa de pecho, remo, etc.).
tes a los propuestos,
en piscina profun- Aeróbico (10 min.).
da). PANM
— Dos series de 20 repeticiones, trabajando faja muscular de la
región lumboabdominal (por ejemplo, abdominales, extensores
lumbares, etc.).
Aeróbico (10 min.).
PANM
— Tres series de 20-30 repeticiones, trabajando miembros inferiores.
Fuera del gimnasio. Tres o cuatro períodos de diez minutos de ejercicio aeróbico cada día
(andar, pedalear, etc.).
Fase intermedia Gimnasio/piscina: Aeróbico (10-13 min.).
(cinco semanas) tres sesiones/sema- PANM:
na.
— Dos series de 12 repeticiones, miembros superiores.
— Tres series de 15 repeticiones, faja lumboabdominal.
— Cuatro series de 15-20 repeticiones, miembros inferiores.
Fuera del gimnasio, Tres o cuatro períodos de 15 min. de actividad aeróbica, cada día.
dos o tres días.
Fase avanzada Gimnasio/piscina: Aeróbico (un día/semana):
(programa estable) tres o cuatro sesio- sesiones de 60 min. con ejercicios aeróbicos variados.
nes/semana.
PANM (dos días/semana):
— Tres series de diez repeticiones, miembros superiores (aducciones
horizontales de hombro; remo horizontal; squat).
— Cinco series de 15 repeticiones, faja lumboabdominal (aductores
y abductores de cadera: prensa de hombro).
— Cuatro series de ocho a diez repeticiones, miembros inferiores.
Aeróbico (20 min.).
Fuera del gimnasio: Un día: dos períodos de 30 minutos de actividad física.
cuatro días/semana. Tres días: cuatro o cinco períodos de diez minutos de actividad física.
* PANM: potencia anaeróbica máxima (ejercicios de alta intensidad y breve duración).
del SFC. Con frecuencia, los pacientes son diagnos- me parece obedecer más a mecanismos psicológicos
ticados de depresión, ya que ambos trastornos no que fisiológicos.
sólo se solapan sino que, precisamente, la fatiga y la Como se puede ver en la figura 32.2, el efecto de
tendencia a la inactividad son síntomas comunes en la recomendación médica habitual, consistente en
ambos trastornos. Además, el desarrollo del síndro- aumentar el tiempo de descanso, no sólo no logra el
Depresión
y ansiedad
Desencadenantes Inactividad Aumento del tiempo

físicos SFC física, social de descanso sin alivio
o fisiológicos o laboral o remisión del síntoma
Sintomatología
orgánica
Figura 32.2.—Representación esquemática del proceso común en el SFC.
alivio de la fatiga, sino que, por el contrario, atrapa neuromuscular y bioquímico que se produce con la
al paciente en un círculo vicioso que perpetúa e in- inactividad física.
cluso aumenta su malestar, tanto psicológica como
físicamente.
La inactividad física que, de forma espontánea 3.2. Tratamiento del síndrome de fatiga
o por recomendación médica, se agudiza en estas crónica
personas suele suponer el abandono de la mayor
parte de las tareas habituales, con disminución de Actualmente, a quienes padecen un SFC se les
las oportunidades de interacción social o logro per- ofrecen tres vías para combatir su enfermedad: el
sonal y la consiguiente pérdida de fuentes de grati- enfoque médico, la perspectiva del ejercicio físico y
ficación. Como este proceso es común al que ocurre la psicológica.
en los trastornos depresivos, ampliamente descritos
en numerosos textos, no se abordará en este capí-
tulo. En cambio, las consecuencias fisiológicas de 3.2.1. Tratamiento médico
la inactividad física no suelen estar presentes en los
manuales de psicología, por lo que en la figura 32.3 El tratamiento farmacológico del SFC suele in-
se presenta una síntesis de las más relevantes. cluir, fundamentalmente, antidepresivos y corticoes-
Como se desprende de la figura 32.3, el aumen- teroides, pero los resultados son desalentadores.
to de la actividad física parece relevante en el trata- Por otra parte, los médicos suelen recomendar
miento del SFC, como un componente principal de bien guardar reposo, bien hacer «deporte», en gene-
éste y no sólo como recurso adicional. ral, sin mayores precisiones.
La descripción más precisa de las consecuencias
de la inactividad física afecta no sólo al SFC, sino
que es muy similar a la que habría que considerar 3.2.2. Tratamiento mediante ejercicio físico
en el tratamiento de otros trastornos, como la de-
presión o la fibromialgia, en el que el ejercicio físico El ejercicio físico que suele prescribirse para el
puede desempeñar un papel útil. En el epígrafe 3.2 SFC consta de sesiones de 30 minutos, cinco días
se ofrece una descripción más precisa del deterioro por semana, con intensidad media-alta de carácter
↑ Dolor muscular tras

ligero esfuerzo
Descondicionamiento
neuromuscular
↑ Percepción de esfuerzo
tras el ejercicio
Inactividad Pérdida de masa

↑ Fatiga tras esfuerzo
física muscular
Pérdida de forma ↓ Percepción de habilidad

física y de control
Figura 32.3.—Retroalimentación de la inactividad a través del deterioro físico que ésta produce.
aeróbico, con tareas muy específicas Un ejemplo de Como puede observarse en la tabla 32.12, las di-
contenidos de un programa para esta enfermedad se ferentes tareas del programa de ejercicio guardan
presenta en la tabla 32.12. una estrecha relación con aspectos psicológicos,
TABLA 32.12
Tareas que suelen contemplarse en un programa, de ejercicio para, el tratamiento del SFC
Trabajo de propíocepción El objetivo es reestablecer la comunicación neural entre el cerebro y las raíces ner-
viosas de los músculos, deteriorada por la atrofia muscular producida por la inacti-
vidad. Contribuye a percibir correctamente la posición del cuerpo en el espacio, el
grado de flexión, etc., y a recuperar el esquema corporal y la coordinación.
Estiramiento pasivo Tanto de la musculatura tónica (sóleos, gemelos, cuádriceps...) como para el for-
talecimiento de musculatura fásica (glúteos, abdominales, tibial anterior, etc.). Su
objetivo es reducir los desequilibrios y las sobrecargas posturales.
Control respiratorio Asociando inspiración con contracción muscular y extensión muscular con espira-
ción.
Movilidad articular El objetivo es lubricar las articulaciones facilitando la distribución homogénea del
líquido sinovial en ellas. Se trata de realizar rangos de movimiento articular grandes.
Relajación muscular Mediante ejercicios de flexibilidad (inicialmente, de forma pasiva; después, con ayu-
da, y, finalmente, con estiramientos activos). Se evalúan las sensaciones de dolor,
tensión y relajación.
ofreciendo una excelente vía para optimizar, física y cios parecen prometedores, y evaluar su eficacia.
psicológicamente, estas experiencias. Resolver las dificultades que entraña la mayoría de
Se considera apropiado el ejercicio del que el pa- las actividades físicas para estos pacientes supone
ciente puede recuperarse en un tiempo no superior a una parcela de considerable interés para los psi-
15 minutos, una vez realizado, y debe basarse en las cólogos.
habilidades actuales de la persona y en sus preferen-
cias. Se comienza con tareas de unos 30 segundos,
seguidas de un minuto de descanso, e incluso hasta 3.3. Propuesta de intervención psicológica
la recuperación total. La duración de las sesiones no con ejercicio físico en un caso de SFC
debe sobrepasar los 20 minutos.
El dolor muscular y articular, junto al malestar Un elemento inicial, común a todas las propues-
tras haber realizado algo de ejercicio, son obstáculos tas de intervención, es reformular la enfermedad en
relevantes para involucrar al individuo en un pro- términos biopsicológicos modificando la idea de
grama de ejercicio o para el simple incremento de que se trata de una enfermedad exclusivamente mé-
actividad física. Aunque parece prudente comenzar dica. Sin embargo, cuando el cliente ha manifestado
por el amento progresivo de actividad, no siempre un rechazo al tratamiento psicológico, puede ser útil
es lo más adecuado, porque muchas personas han omitir referencias relativas a éste y, en todo caso,
tenido experiencias poco satisfactorias en estas ta- hablar en términos bioconductuales. Enlazando con
reas y no es fácil motivarlas para que las reanuden. esta información, se podría abordar la modificación
En cambio, la alternativa de iniciar un programa de de una creencia sustancial para la continuidad del
ejercicio específico para combatir algunos síntomas tratamiento: la de que el SFC es una enfermedad
de su enfermedad puede resultar más esperanzado- «real» y, por tanto, debería ser curada por un médi-
ra, facilitando su aceptación. co. El objetivo es, manteniendo la noción de «enfer-
medad real», sustituirla por la perspectiva de que es
el propio afectado, desde dentro, quien puede com-
3.2.3. Tratamiento cognitivo-conductual batirla, utilizando algunas estrategias y cambiando
ciertas conductas.
Hasta el momento, sólo la terapia cognitivo- En líneas generales, la intervención se establece
conductual ha mostrado eficacia significativa. Por en cinco fases, en las que el trabajo psicológico se
otra parte, el ejercicio físico también parece des- orienta tanto hacia la solución de problemas emo-
empeñar un papel relevante, por lo que la conjun- cionales y cognitivos como hacia la progresiva ac-
ción de ambas vías de intervención parece pro- tivación del individuo, enfatizando lo relativo al
metedora. Actualmente, existen varios protocolos ejercicio físico. Los objetivos de la primera fase se
de intervención específicamente diseñados para sintetizan en la tabla 32.13.
el tratamiento del SFC (Sandín, 2005). En líneas
generales, se combina el entrenamiento en habili-
dades de afrontamiento con el aumento de la ac- 3.3.1. Establecer la relación entre el cliente y
tividad (incluyendo ejercicio físico programado) y el psicólogo
la reestructuración cognitiva. El SFC no se recoge
en ningún sistema diagnóstico, pero se puede con- El énfasis en la dimensión orgánica de su tras-
sultar Sandín (2005) para conocer los criterios que torno debe subrayarse a la hora de reconceptualizar
permiten establecerlo. el SFC, en términos psicobiológicos, relacionándolo
El tratamiento cognitivo-conductual parece con el hecho de no mejorar con el descanso adicio-
constituir, por el momento, la única vía eficaz para nal y con las sensaciones de desesperanza, tristeza y
combatir el SFC y, además, ofrece un marco ade- malestar. Para este propósito, puede utilizarse como
cuado para incorporar el ejercicio, cuyos benefi- apoyo un gráfico como el de la figura 32.2. A partir
TABLA 32.13
Propuesta de intervención psicológica para la primera fase
Fase de evaluación y reformulación de la enfermedad: objetivos

1.1. Establecer la relación terapéutica.
1.2. Reformular la enfermedad en términos bioconductuales sustituyendo la idea de enfermedad, exclusivamente
médica.
1.3. Modificar la creencia de enfermedad susceptible de ser curada por un médico por la de un trastorno real pero
reversible.
1.4. Instaurar la idea de que el propio paciente puede cambiar su situación por sí mismo.
1.5. Introducir la idea del ejercicio como elemento de cambio.
1.6. Aumentar y controlar la actividad física como experimento y aprendizaje del uso de autorregistros y escalas
analógicas.
de ahí, se le pueden plantear diferentes posibilidades «Precisamente porque su enfermedad

utilizando, por ejemplo, una matriz de decisiones tiene una base orgánica real, es sobre su or-
cuyo proceso de análisis pueda facilitar la adopción ganismo sobre lo que hay que actuar. Pare-
de una alternativa de afrontamiento a la enferme- ce paradójico lo que voy a explicarle (se le
dad por parte del cliente. Esta tarea, junto a la representa el gráfico de la figura 32.3): la fati-
conceptualizacón de la enfermedad y el hecho de no ga es un proceso complejo que implica des-
haber hablado de «psicología», por el momento, fa- de el sistema nervioso central hasta la fibra
cilitan el logro de los primeros objetivos establecidos muscular-esquelética. La inactividad física
para la fase inicial de la intervención. disminuye el grosor de las fibras muscula-
El siguiente paso de esta primera fase se cifra en res, por lo que la orden que la terminación
movilizar al cliente, a pesar de los síntomas. Esta nerviosa da al músculo se hace, progresiva-
tarea puede ser facilitada con la figura 32.3 y con mente, más ineficaz. Esto provoca que cada
alguna información relativa a los puntos contenidos vez reclute menos fibras, generando mal
en la tabla 32.4: acoplamiento neuromuscular, lo que dismi-
nuye la fuerza y aumenta la fatiga. Algunos
a) Relacionar la actividad física con el síntoma neuromoduladores, como el amonio y las
central: la fatiga. citoquinas, pueden actuar en el sistema ner-
«Tal como usted me dice, su principal vioso central alterando la percepción de es-
problema es la fatiga, y, al parecer, aumentar fuerzo y disminuyendo la capacidad de ejer-
el descanso no sólo no le ayuda, sino que pa- cicio. Por el contrario, el ejercicio atenúa la
rece empeorar su situación. Esto, que parece respuesta inflamatoria celular y disminuye
una paradoja, sin embargo tiene una expli- la producción de citoquinas, sustancias
cación, fundamentalmente neuromuscular y relacionadas con la inflamación. Además,
bioquímica». mejora la función inmune, la síntesis pro-
Una introducción en estos términos, sin teica y la progresión del estado catabólico,
la menor referencia psicológica, suele intere- entre otras muchas cosas».
sar al cliente y disminuye su rechazo hacia el c) Explicar cómo la mejora de la condición fí-
psicólogo. sica puede disminuir la fatiga, al fortalecer
b) Aportar datos científicos, sencillos, adecuán- el sistema músculo-esquelético, optimizar el
dolos al nivel del cliente. Por ejemplo, utili- funcionamiento cardiorrespiratorio y propi-
zando la figura 32.3: ciar un estado de ánimo más positivo.
«Ya sé que parece un disparate, pero psicológico. Ésta es una oportunidad exce-
precisamente al fortalecer el sistema mús- lente tanto para propiciar la adherencia al
culo- esquelético, la fatiga disminuye hasta ejercicio como para fortalecer la relación en-
límites tolerables. Además el corazón y el tre el cliente y el psicólogo.
aparato respiratorio recuperarán su fun-
cionalidad, proporcionándole, entre otras Una vez consolidada la primera fase, los objeti-
cosas, una sensación física muy satisfacto- vos para la segunda pueden ser los que se presentan
ria y, tal vez, un estado de ánimo mejor y en la tabla 32.14.
una mayor percepción de control sobre su Cuando el cliente haya alcanzado los objetivos
enfermedad». iniciales, se puede proponer el programa de ejercicio
d) Proponer el incremento de actividad progre- físico adecuado a su enfermedad. En este contexto,
siva a título de experimento. recuérdense todas las sugerencias presentadas en
Antes de plantear esta actividad, se revi- la tabla 32.3. Si fuera conveniente, se le facilita el
san con el cliente los momentos del día en contacto con el profesional de ejercicio físico mejor
los que se encuentra menos afectado por los cualificado para este tipo de programa, e incluso, se
síntomas y el tipo de actividad que le resulta le acompaña al gimnasio donde vayan a tener lugar
más interesante. Se enfatiza el carácter expe- las sesiones. Además, se debe preparar con el técnico
rimental de estas actividades para observar deportivo el tipo de ejercicios iniciales y su propósi-
cómo se siente, cómo maneja las dificultades, to funcional.
qué consecuencias tiene, etc. Pero, fundamentalmente, hay que preparar al
e) Diseñar un autorregistro sencillo para re- cliente para que esta experiencia sea lo más exito-
coger los aspectos más relevantes relacio- sa posible. Por ejemplo, previniendo problemas que
nados con la actividad física o el ejercicio puedan presentarse, como el dolor, la fatiga, etc.
(por ejemplo, características de la activi- Esta previsión permite introducir algunas técnicas
dad, nivel de fatiga, nivel de satisfacción) y psicológicas específicas: autoinstrucciones, detec-
entrenar al cliente en su utilización. Algu- ción del pensamiento, enfoques atencionales, etc.
nos ejemplos pueden encontrarse en Buceta Una estrategia que suele resultar útil es presentar
et al. (2001). También puede entrenarse al estos recursos psicológicos como técnicas que utili-
cliente en la utilización de escalas analógi- zan los deportistas para mejorar su rendimiento, lo
cas, con el mismo propósito que el autorre- cual no deja de ser cierto. En relación con el dolor,
gistro. pueden utilizarse algunas de las estrategias propues-
f) Prestar atención prioritaria a la experiencia tas por Heil (1993); en concreto, asociar el dolor con
del ejercicio mediante contacto telefónico y, el éxito en la tarea de ejercicio en la que se produce;
por supuesto, durante las sesiones de trabajo realizar una actividad mental rítmica y monótona,
TABLA 32.14
Propuesta de intervención para la segunda fase
Fase de intervención cognitivo-conductual para introducir el ejercicio: objetivos

2.1. Introducir el programa de ejercicio físico.
2.2. Revisar y reestructurar los pensamientos relacionados con la actividad y la enfermedad.
2.3. Revisar la experiencia del ejercicio y sus consecuencias sobre la fatiga, percepción de esfuerzo, dolor y sintoma-
tología emocional.
2.4. Entrenar habilidades de afrontamiento al estrés, relacionándolo con el ejercicio.
acompasando los movimientos; transformar el do- permiten realizar numerosas actividades labora-
lor en «lucha contra el enemigo», acompañado de les, familiares o de ocio. Sobre todo, aprenden a
reforzamiento encubierto. afrontar y reducir los síntomas y adquieren una
Si las fases iniciales se han desarrollado de for- percepción de control sobre su enfermedad muy
ma adecuada respecto al ejercicio, y, a la sombra de satisfactoria.
éste, se han ido alcanzando los objetivos psicológi- La revisión de los autorregistros y de la utiliza-
cos correspondientes, las siguientes etapas respon- ción y eficacia de las técnicas utilizadas puede ser-
den, básicamente, al trabajo psicológico «abierto», vir de base para la elaboración del documento final.
manteniendo la atención en la adherencia al ejerci- Una parte crucial de este documento es la identi-
cio (véase la tabla 32.15). ficación de los riesgos de abandono del uso de las
Una nota adicional: algunas personas con SFC técnicas del programa cognitivo-conductual, junto
no logran una recuperación funcional completa, con las alternativas para prevenir o solucionar estos
pero obtienen unas ganancias relevantes que les problemas.
TABLA 32.15
Propuesta de intervención para la tercera, cuarta y quinta fases
Tercera fase: revisión y modificación de conductas y cogniciones desadaptativas + reforzar adherencia al ejercicio
3.1. Controlar el perfeccionismo, ajustar los objetivos del cliente y sus expectativas de logro, de forma realista.
3.2. Revisar el programa de ejercicio y la experiencia personal del sujeto en éste, reforzando su implicación.
3.3. Entrenar habilidades de afrontamiento, utilizando ejemplos del ejercicio.
3.4. Reforzar los progresos y resolver los problemas detectados.
Cuarta fase: solución de problemas prácticos de la vida cotidiana
4.1. Ayudarle a resolver problemas concretos de la vida laboral, familiar o social.
4.2. Revisar, reforzar o resolver los cambios observados por el paciente, tras la aplicación de las diferentes estrategias
aprendidas durante la terapia.
4.3. Revisar y reforzar la implicación en el programa de ejercicio.
Quinta fase: consolidación de los cambios y prevención de recaídas
5.1. Enfatizar la importancia de mantener activos los recursos psicológicos aprendidos durante la terapia.
5.2. Reforzar la importancia de mantener el ejercicio físico.
5.3. Prevenir recaídas.
5.4. Elaborar con el paciente algún documento con la formulación cognitivo-conductual del SFC y la relación de
estrategias de afrontamiento oportunas para utilizar ante futuras dificultades.

Las escasas referencias bibliográficas que acompañan estos documentos, se han seleccionado cuatro que parecen
a este capítulo revisten interés para completar la infor- imprescindibles para el psicólogo clínico que desee incor-
mación que, necesariamente, ha quedado fuera de estas porar el ejercicio a su trabajo.
páginas. Además de enfatizar la importancia de acceder a
Buceta, J. M., Bueno, A. M., Ezquerro, M., Eraña, I. y dirigir un programa de ejercicio físico, es importante
Más, B. (2001). Intervención psicológica para la pro- tener algunos conocimientos básicos sobre frecuencia,
moción del ejercicio físico. En J. M. Buceta, A. M intensidad y duración. Para personas que no hagan
Bueno y B. Más (eds.), Intervención psicológica y sa- ejercicio sistemático pero sí deban aumentar su nivel
lud: control del estrés y conductas de riesgo, pp. 299- de actividad física cotidiana, la tabla de equivalencias
350. Madrid: Dykinson. en MET, para una variedad de actividades físicas, es
Este extenso capítulo se ocupa del tratamiento del interesante. Con ese criterio, se ofrece una clasifica-
sedentarismo, ofreciendo una descripción detallada ción de actividades de baja, media o alta intensidad
de este tipo de intervención. Es el trabajo más comple- más completa que la presentada en este capítulo. El
to, riguroso y práctico publicado en español. Su do- único problema es que las distancias están expresadas
minio resulta imprescindible para cualquier psicólogo en millas, pero con multiplicar esas cifras por 1,610 se
que quiera incorporar el ejercicio a su trabajo clínico, obtendría la equivalencia en km.
en el que los problemas de adherencia serán, probable-
mente, más complicados que los que presenta la mo- Smith, T. W. (2006). Blood, sweat and tears; Exercise in
dificación de la conducta sedentaria de una persona the management of mental and physical health prob-
sana. El interesado encontrará un extenso abanico de lems. Clinical Psychology: Science and Practice, 13
recursos, con múltiples ejemplos ilustrativos. (2), 198-2002.
Bajo el sugerente título «Sangre, sudor y lágri-
Physical Activity and Public Health: Updated Recom- mas: el ejercicio en el manejo de problemas de salud
mendation for Adults from the American College of mental», Smith revisa los estudios sobre trastornos
Short Medicine and the American Heart Association emocionales comórbidos con enfermedad médica, se-
(2007) (http://www.acsm-msse.org). leccionando once estudios bien controlados y los efec-
tos del ejercicio en la remisión de dichos trastornos.
Es la única referencia no psicológica que se reco- Analiza también el papel preventivo del ejercicio en
mienda, porque ofrece una información complemen- los trastornos mentales y las hipótesis explicativas. Y
taria y útil para el psicólogo clínico en relación con concluye ofreciendo un conjunto de posibles ámbitos
las recomendaciones generales de ejercicio para adul- de aplicación del ejercicio, dentro de la intervención
tos. Aunque no corresponde al psicólogo diseñar ni psicológica.
1. El ejercicio físico en la intervención psicoló- b) Constituir una alternativa al tratamien-

gica ha mostrado una eficacia razonable en to psicológico.
el tratamiento adjunto a la medicación de: c) Actuar como placebo.
a) La depresión mayor. 3. Lo que resulta crucial para la mejora psico-

b) Los trastornos de ansiedad. lógica es que el programa de ejercicio:
c) La depresión moderada.
a) Esté basado en las prescripciones del
2. Una de las aplicaciones del ejercicio en la in- American College of Sport Medicine.
tervención psicológica es: b) Esté dirigido por un experto en ejercicio
físico.
a) Servir como experiencia conductual de c) Esté conectado con los objetivos psico-
exposición. lógicos de la intervención.
4. El ejercicio físico extenuante funciona de 8. El ejercicio físico comparado con el trata-

forma similar a la relajación, interfiriendo miento cognitivo-conductual en trastornos
con las señales interoceptivas de sensibilidad del estado de ánimo ha mostrado:
a la ansiedad; por tanto:
a) Que el efecto del ejercicio es superior al
a) Puede utilizarse como alternativa a la de la intervención psicológica.
relajación. b) Que los efectos beneficiosos observa-
b) Su empleo puede objetarse tanto desde dos no parecen obedecer a la práctica
el punto de vista práctico como teórico. del ejercicio en sí misma, sino más bien
c) La extenuación física aumenta la sensi- al carácter gratificante o distractor que
bilidad a la ansiedad, incrementando el pueda derivarse de esta actividad.
riesgo de un ataque de pánico. c) Que la depresión severa remite con ma-
yor rapidez si se combina ejercicio físico
5. La hipótesis del aumento de |3-endorfinas
con el tratamiento psicológico.
como consecuencia del ejercicio:
9. En el tratamiento de la anorexia nerviosa el
a) Explica el mecanismo de acción me- ejercicio físico:
diante el cual el ejercicio mejora el esta-
do de ánimo. a) Ha mostrado su eficacia, siempre que se
b) No ha sido confirmada. combine el trabajo aeróbico con el anae-
c) Justifica el paso de las de |3-endorfinas róbico.
en plasma al cerebro. b) Está absolutamente contraindicado en
cualquiera de las fases de la interven-
6. En el tratamiento de la obesidad: ción.
c) Podría utilizarse contingentemente con
a) La combinación de ejercicio aeróbico y
la ganancia de peso y la normalización
anaeróbico parece la más aconsejable.
de la ingesta.
b) Se ha evidenciado la superioridad del
trabajo anaeróbico. 10. La prescripción y la supervisión de un pro-
c) Se deben recomendar ejercicios de alto grama de ejercicio en la intervención psico-
impacto articular. lógica:
7. Una de las funciones psicológicas más rele- a) Corresponden al educador físico, consi-
vantes que desempeña el ejercicio en el tra- derando las sugerencias específicas que
tamiento psicológico de enfermedades mé- pueda hacerle el psicólogo sobre las ca-
dicas crónicas es: racterísticas del trastorno y del cliente.
b) Corresponden, exclusivamente, a un
a) Facilitar la remisión de los síntomas. educador físico cualificado.
b) Constituir una alternativa al tratamien- c) Sólo debe hacerlas un psicólogo clínico,
to psicológico. siempre que tenga conocimientos sobre
c) Fortalecer la percepción de control del ejercicio físico.
paciente.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c a c b b a c b c a
El uso de metáforas
en psicología clínica
MIGUEL COSTA CABANILLAS
ERNESTO LÓPEZ MÉNDEZ
33
1. INTRODUCCIÓN a utilizar la metáfora, si bien para demostrar y per-
suadir acerca del error «lógico-racional- emocional»
El uso de las metáforas forma parte de la historia en el que incurren sus consultantes.
de la humanidad y es un caso particular de la pode-
rosa influencia del lenguaje en la cultura humana,
en las relaciones interpersonales, en la creación lite- 2. LAS METÁFORAS Y LA FUNCIÓN
raria y artística y en los procesos de socialización y MEDIADORA DEL LENGUAJE
de influencia pedagógica. El uso de las metáforas en
la psicología clínica es también un caso particular Al igual que ocurre en la fábula de Esopo (¡Que
de la poderosa influencia del lenguaje en la relación viene el lobo!), son incontables las experiencias de
de ayuda. la vida en que, para bien o para mal, transcendemos
La historia del desarrollo de las metáforas con las circunstancias inmediatas en las que estamos y
finalidades «terapéuticas» en los tiempos modernos establecemos transacciones con personas, sucesos,
arranca del trabajo pionero de Carl Jung y Milton objetos y consecuencias pasadas, presentes o futuras
Erickson y diferentes corrientes de pensamiento psi- que no están presentes y observables aquí y ahora,
cológicas han tratado de intervenir en el lenguaje y sino que están, como el lobo, alejadas en el tiempo
en el mundo privado de los consultantes a través de y en el espacio, o que incluso no tienen existencia
la metáfora. Aparte del constructivismo, de las te- real y son de ficción, como ocurre con los aconteci-
rapias humanistas y del enfoque estratégico, entre mientos y personajes de la literatura, de las leyendas
otros, la perspectiva conductual está asumiendo, en y de los mitos. Esas transacciones no se establecen,
sus desarrollos más actuales de la terapia contextual, pues, de manera directa, inmediata y explícita, «en
la metáfora como un recurso privilegiado para la propia carne», sino de una manera sustitutiva, in-
intervención (Pérez, 1996; Hayes, Strosal y Wilson, directa o implícita a través de la función mediadora
1999; Wilson y Luciano, 2002; Barraca, 2005). No y sustitutiva del lenguaje. En esos casos, el lenguaje
ocurre así con el enfoque cognitivo más ortodoxo, sustituye a las personas, sucesos y objetos ausentes
que, por el modelo teórico del que parte, se orien- y nos sirve de mediador con ellos. Las palabras ad-
ta más a la utilización del lenguaje «literal» (Moix, quieren esta capacidad sustitutiva y mediadora en el
2006) para tratar, tras un debate «lógico-racional», curso del aprendizaje relacional que tiene lugar en el
de desmontar los «errores cognitivos» y las «ideas proceso de socialización. En virtud de este aprendi-
irracionales» del consultante. Bien es verdad, no zaje, las personas, sucesos y objetos transfieren sus
obstante, que en la práctica y en sus desarrollos más funciones a las palabras con las que se les nombra y
actuales también los clínicos cognitivos comienzan así éstas, «¡que viene el lobo!», adquieren equivalen-
cia funcional, es decir, la capacidad para cumplir la labras del pastor con la realidad de los hechos que
misma función de los sucesos (el lobo) a los que sus- anunciaban. Sin embargo en infinidad de aprendi-
tituyen y de determinar las mismas conductas que zajes relacionales, montados sólo con palabras, no
ellos determinan (hipervigilancia, ansiedad, recoger tenemos oportunidad de desenmascarar los engaños
el rebaño). al no estar vinculados directamente con las contin-
gencias en las que se producen. Y así tenemos que
Metáfora 1. ¡Que viene el lobo! muchas de las personas que nos consultan están cró-
nicamente activadas, deprimidas o trastornadas por
«Un pastor estaba guardando su rebaño no lejos amenazas, peligros o exigencias desmesuradas que
del pueblo, y pensó que sería divertido asustar a los sólo existen en las palabras del autolenguaje (pen-
vecinos diciendo que los lobos atacaban al rebaño. En samiento). La comunidad social-verbal establece lo
consecuencia, empezó a gritar: “¡Que viene el lobo! ¡El que es «bueno» o «malo» y lo que es «horrible» o
lobo!”, y cuando llegaron a toda prisa los vecinos, él se
«normal» o lo que «debería ser» o «no debería ser»
rió de sus temores. Repitió la broma varias veces, y los
respecto al comportamiento personal como si fuera
campesinos una y otra vez vieron que habían acudido
a la carrera inútilmente. No obstante, un día vino el consustancial a él, no como algo que «yo califico»
lobo realmente y el pastor gritó: “¡Que viene el lobo! convencionalmente como bueno o malo, sino como
¡El lobo!”, lo más fuerte que pudo. La gente del pueblo algo que objetiva y literalmente «es» bueno o malo
estaba ya tan acostumbrada a oírlo que nadie le hizo (Costa y López, 2003, p. 226). Estas etiquetas llegan
caso ni corrió en su ayuda. Y el lobo, sin encontrar a adquirir autonomía como si de realidades objeti-
resistencia, pudo comerse todas las ovejas.» Fábula de vas se tratara y establecen así un contexto evaluativo
Esopo: El pastor bromista. tan envolvente y acrítico que orientan una manera
de conducirse especialmente desadaptativa.
El lenguaje aparece así como un mecanismo ha-
El lenguaje, en efecto, introduce enormes ven- cedor de problemas, para cuya solución recurrimos
tajas adaptativas al ser humano en relación con a las contingencias vividas y experimentadas —ex-
otras especies animales. Sirve para avisar de ame- posición ante las anticipaciones de las amenazas de
nazas no presentes y desarrollar defensas anticipa- peligros inexistentes—. Esto también lo podemos
das. De esta manera, el aprendizaje se generaliza comprobar en la misma fábula de Esopo cuando los
sobremanera al permitir aprender a vivir y a ha- vecinos constatan que el anuncio de la presencia del
cer frente a las amenazas, problemas y retos de la lobo no tiene relación funcional con su aparición
vida diaria sin experimentarlos de manera directa. real. Cuando ello no es posible porque nuestros con-
El mundo social está montado y amplificado de sultantes han desarrollado perspectivas relacionales
manera inimaginable sobre el aprendizaje relacio- especialmente rígidas —creencias— que les apartan
nal que permite el lenguaje. Pero, por otra parte, del contexto en el que viven y que les impiden ex-
es aquí precisamente en donde reside también uno ponerse a las contingencias reales, la metáfora nos
de los grandes riesgos para el ser humano. Al ser permite también desentrañar y desmontar estos po-
un aprendizaje por palabras puede llevar al engaño sibles engaños del lenguaje. Por una parte, al con-
y enmascarar las transacciones contextuales. Las templar un relato vinculado a contingencias con
palabras sustituyen a los objetos a que se refieren y, cierta semejanza, permite mejor la ¿/e-fusión o des-
entonces, adquieren su propia objetividad, es decir, pegue de la etiqueta verbal utilizada facilitando con
una autonomía funcional que opera al margen del ello la «desliteralización». Por otra parte, se anima,
contexto y de su vinculación con las contingencias de esta manera, a la experimentación en la realidad
físicas y reales. De esta manera, las palabras dejan de los contextos en los que viven.
de ser referentes de la realidad. Los vecinos de la En la metáfora, se establece una comparación
fábula de Esopo tuvieron oportunidad de percibir entre dos términos distintos, de manera que uno
el engaño al poder contrastar lo que decían las pade ellos transfiere su significado al otro. La metá-
El uso de metáforas en psicología clínica / 717
fora es trasladar el sentido recto de las palabras a ocurrir, comunicamos valores y establecemos reglas
otro figurado o transferir a una palabra el sentido de conducta.
de otra, o, dicho de otra manera, es emplear las pa- Pretendemos de esta manera que las palabras
labras con un sentido distinto del que propiamente de la metáfora adquieran y cumplan la función de
les corresponde, pero que tiene con éste alguna co- determinar y cambiar su conducta en las transac-
nexión, correspondencia o semejanza. La metáfora ciones directas de la vida cotidiana en los contextos
tiene implicaciones conceptuales y emocionales que naturales. Así, por ejemplo, con la fábula del león
van más allá de expresar algo confiriendo significa- que tenía miedo a beber, pretendemos que la des-
dos más amplios de la literalidad de lo que se dice. cripción de los resultados funcionales y satisfacto-
La metáfora provee otro modo de mirar algo con rios (desaparece el león que estaba en el lago y se
múltiples significados inherentes al contexto social reduce o desaparece el miedo) del afrontamiento del
en el que se vive. Así, por ejemplo, la metáfora «una león ejerzan una función equivalente a la que podría
discusión es una guerra» (Lakoff y Jonson, 1980) tener, por ejemplo, el afrontamiento real y directo
no sólo encierra el significado de entablar una dis- que le estamos sugiriendo al consultante. El hecho
cusión fuerte, como una guerra, sino que encierra de que el león realice la acción de ir a beber, a pesar
otros muchos: se percibe a la persona con la que se del miedo que siente, le otorga a las palabras de la
discute como un oponente; en las discusiones, como metáfora una equivalencia funcional añadida con la
en las guerras, se gana o se pierde terreno, «ataca- situación del consultante, que nos dice que no reali-
mos» sus argumentos o «defendemos» los nuestros, za una determinada acción que es importante en su
planeamos y usamos estrategias, y muchas de las vida «porque tiene miedo».
cosas que hacemos al discutir están matizadas por
el concepto de guerra, si bien no es una guerra lite-
Metáfora 2. El león que tenía miedo
ral o física pero sí verbal. La metáfora se baña sutil
y explícitamente del contexto verbal y cultural del «Érase una vez un león que se acercó hasta un lago
lenguaje que se utiliza. de aguas quietas y cristalinas para calmar su sed. Al
inclinarse para beber, vio su cara reflejada en el agua y,
atemorizado, se alejó del lago, mientras se decía: “este
3. LAS METÁFORAS EN LA INTERVENCIÓN lago debe de ser de ese león, tendré que tener mucho
PSICOLÓGICA cuidado con él”. Como tenía tanta sed, regresó al lago
de nuevo, pero allí estaba otra vez el león en las aguas
del lago, y de nuevo exactamente. Pero como su sed era
La función mediadora y sustitutiva del lenguaje
muy grande y no había otras fuentes por allí, decidió
está presente de manera abrumadora en la interven- que bebería en el lago por encima de todo. Dicho y
ción psicológica, aun cuando los propios profesio- hecho. Se acercó al lago y al ver allí otra vez al león,
nales desconozcan a veces el alcance y las equivalen- abrió sus enormes fauces y lanzó un fuerte rugido para
cias funcionales que sus palabras tienen en la vida y espantarlo. Pero, al ver que el otro león hacía exacta-
en las experiencias vitales de sus consultantes. En el mente lo mismo, salió de allí despavorido.
caso particular del uso de las metáforas, a través de »Entre tanto, la sed se había hecho insufrible y,
la función mediadora de las palabras y los mensajes como no le quedaba otra elección, no tuvo más reme-
que contienen, exponemos a nuestros consultantes dio que volver al lago para beber. Cuando por fin se
a circunstancias que hasta ahora habían evitado, atrevió a meter la cabeza en el agua, el león que siem-
pre estaba allí desapareció, con gran asombro y alivio
desvelamos facetas del problema que no están in-
suyo.» Cuentos de la India y Tibet (Calle, 1997).
mediatamente visibles pero que es importante tener
presentes para su adecuada solución, anticipamos
acontecimientos futuros benéficos o peligrosos que
conviene acoger o evitar, hacemos advertencias pre- Sin duda, estos efectos mediadores que pretende-
ventivas para que los daños temidos no lleguen a mos que tengan las palabras de las metáforas depen-
derán de la fuerza de su equivalencia funcional con 4.1.2. Provocar emociones

las circunstancias a las que queremos que sustituyan
con las transacciones que queremos provocar en las Esta capacidad de las palabras de las metáforas
experiencias vitales de nuestros consultantes. A la para actuar como señales activadoras del comporta-
vez, esos efectos mediadores dependerán también miento estriba en gran medida en su relación con la
en buena medida del valor que adquiera la comu- dimensión emocional de la biografía personal. A su
nicación interpersonal en la que se comunican los vez, las palabras y las situaciones a las que se refieren
mensajes de la metáfora y del crédito que para los las metáforas, por el hecho de provocar emociones
consultantes tenga la persona que los comunica. agradables, promueven también los correspondien-
Cuando nuestros consultantes escuchan los men- tes comportamientos de aproximación a esas mis-
sajes de la metáfora en un escenario de la relación mas situaciones. La metáfora se introduce a menudo
de ayuda en el que existen vínculos interpersonales con cuentos, narraciones llenas de detalles y accio-
emocionalmente significativos con los profesionales nes e imágenes que amplifican el tinte emocional y
en los que reciben además reconocimiento por su producen efectos especialmente sensibilizadores. La
participación en el proceso de cambio, es más pro- fábula del aguilucho, que desde hace muchos años
bable que los mensajes adquieran un mayor poder hemos asociado al modelo de potenciación (Costa y
mediador y sustitutivo y una mayor equivalencia López, 2003, 2006), incluye situaciones que evocan
funcional. Cuando, por el contrario, la relación de emociones estrechamente asociadas al cuidado y a
ayuda transcurre en escenarios interpersonales aver- los procesos de enseñanza-aprendizaje.
sivos en los que no compensa estar, los mensajes
educativos pueden llegar a perder sus equivalencias
funcionales y su poder persuasivo. 4.1.3. Ensanchar la perspectiva
Los relatos de las metáforas son también una

4. FUNCIONES DE LA METÁFORA oportunidad para que los consultantes revisen críti-
camente y amplíen la posible parcialidad y las limi-
En el contexto de la intervención psicológica, la taciones de sus puntos de vista y las posturas inflexi-
metáfora puede cumplir diferentes funciones. bles del tipo «blanco o negro», para descubrir que
hay otras posturas y perspectivas además de la suya
y para hacerles patentes nuevos aspectos y nuevos
4.1. Funciones generales significados sobre sí mismos, sobre los demás, sobre
las relaciones interpersonales, sobre los problemas
4.1.1. Atraer la atención por los que nos consultan.
Cuando les exponemos a la afirmación de la me-
Por las características de su construcción lingüís- táfora 3, puede que comenten, por ejemplo, que se
tica, las metáforas constituyen señales y mensajes trata de una perspectiva «disparatada» que contra-
atractivos. Construir una metáfora es alterar la ma- dice el sentido común.
nera habitual de utilizar las palabras, lo que causa
en quien las oye una cierta extrañeza que atrae su Metáfora3. Animales fieros, animales mansos
atención suscitándole un mayor impacto. El consul- (Herrera y Chahín, 2007)
tor utiliza la metáfora como un procedimiento para
llamar la atención hacia palabras o argumentos que, «La gallina y el gorrión son animales fieros, el tigre
de otra manera, podrían pasar desapercibidos, es- y el león son animales mansos.»
timulando el ánimo del consultante a escucharlos.
Este último también puede utilizarlas para llamar la Si inmediatamente después les mostramos las
atención del consultor. afirmaciones del cuadro siguiente, puede que estén
en mejores condiciones de revisar, sin necesidad de otra parte, la metáfora como forma de hacer ver
que discutamos mucho con ellos, su perspectiva ini- el problema que se consulta mediante su similitud
cialmente inflexible. con otra situación sirve de recurso para asumir una
perspectiva diferente ante el problema. La situación
Metáfora 3. Animales fieros, animales mansos elegida facilita el contacto con las contingencias y
(completa) permite captar didácticamente la incongruencia de
la regla verbal que sostenía el problema.
«La gallina y el gorrión son animales fieros, el tigre
y el león son animales mansos.»
Le dijo la mamá gusano a su hijo gusanito.
4.1.4. Facilitar la comunicación de
experiencias subjetivas
La metáfora 4 puede cumplir la función de ayu-
dar a comprender que un determinado problema Comunicar lo que uno siente o imagina resulta
que el consultante pretende resolver en términos de tan subjetivo y tan difícil de precisar y expresar que
«blanco o negro» (mariposa viva o mariposa muer- recurrir a la metáfora es una manera de ponerlo en
ta) podría tener otras soluciones alternativas que palabras-inteligibles. El consultante puede recurrir a
estamos intentando que explore en el curso de la la metáfora (Ejemplo: «me siento tan perdido como
intervención. si estuviera dando palos de ciego», «tengo como un
dolor punzante») para explicarse mejor o el consul-
Metáfora 4. La fábula de la mariposa azul tor puede utilizarla para conectar emocionalmente
(«Te sientes como si ya hubieras intentado de todo
«Había una vez un sabio que siempre respondía a to- y nada te hubiera dado resultados, estás como en un
das las preguntas sin titubear. Dos niñas curiosas e
cruce de caminos sin saber qué dirección tomar, ¿no
inteligentes quisieron ponerle a prueba. Para ello, de-
es así?»).
cidieron inventar una pregunta que el sabio no supiera
responder. Una de ellas apareció con una linda mari-
posa azul que usaría para confundir al sabio.
—¿Qué vas a hacer? —preguntó la hermana. 4.1.5. Facilitar la comprensión
—Voy a esconder la mariposa en mis manos y pre-
guntarle al sabio si está viva o muerta. Si dice que está La metáfora satisface muchas necesidades de
muerta, abriré mis manos y la dejaré volar. Si dice que comprensión y explicación allí donde el lenguaje li-
está viva, la apretaré y la aplastaré. Y así, cualquiera teral no puede hacerlo o no resulta tan convincente.
que sea su respuesta, ¡será una respuesta equivocada! Muchas de las personas que nos consultan pueden
Las dos niñas fueron entonces al encuentro del sabio, encontrar en la metáfora 5 un excelente recurso para
que estaba meditando en lo alto de la colina. Una de comprender, también emocionalmente, los efectos
ellas le dijo:
de desánimo que genera centrarse solo o preferente-
—Tengo aquí una mariposa azul; dime, sabio: ¿está mente en la información negativa.
viva o muerta?
Muy calmadamente, el sabio sonrió y respondió:
—Depende de ti, la mariposa está en tus manos.»
Metáfora 5. El juego de la gallina ciega
«Cuando jugamos al juego de la “gallina ciega”,

Este cambio de perspectiva tiene un valor pre- nos vamos desplazando a tientas, “dando palos de
ventivo, ya que les proporciona flexibilidad y les ciego”, moviéndonos sin rumbo fijo para alcanzar a
prepara para abrirse a otras perspectivas cuando quien buscamos, mientras los demás nos van diciendo
tengan que afrontar situaciones de la vida y relacio- “frío” o “caliente”. ¿Cuál de estas dos informaciones
nes y conflictos en que están en disputa perspectivas nos resulta más útil para irnos aproximando a la meta?
y posturas diferentes e incluso contrapuestas. Por Cuando, como resultado de nuestra búsqueda, nos di-
cen “frío”, parece como si el esfuerzo de la búsqueda espectáculo de la serpiente con las ranas en la boca.
hubiera sido en vano. Si, a pesar de todo, seguimos El pescador reiteraba su acción liberadora con las
buscando y en el próximo intento nos vuelven a decir ranas, las reprimendas a la serpiente y las gotitas
“frío”, y en el siguiente también, y en el otro, y en el de aguardiente en su boca, pero no entendía cómo
otro, ya no sabremos qué hacer, nos detenemos des- la serpiente, a pesar de las reprimendas, persistía en
concertados, esperando alguna pista positiva para su empeño. Hablando un día del asunto con otro
orientar el rumbo perdido. Si el resultado son muchos pescador, éste le hizo una pregunta que le desveló el
“frío” seguidos, puede que incluso queramos abando- secreto del trajín de la serpiente: “¿Y no será que le
gusta que estés pendiente de ella y el aguardiente, y
nar el juego. Si el resultado de la búsqueda es la pa-
que para ella son buenos premios a su pericia de ca-
labra “caliente”, el siguiente paso lo damos con más
zarranas?”.»
ilusión, nuestros próximos movimientos se hacen más
precisos y ajustados, es más probable que volvamos a
oír “caliente” y que la aproximación a quien buscamos
sea más rápida y certera.» Utilizamos también la metáfora 6 para ex-
plicar la importancia de los resultados como fuen-
te de incentivo y de refuerzo para el desarrollo de
Por el contrario, la esperanza y la motivación
determinados hábitos y costumbres, tanto aquellos
sólo florecen cuando tenemos oportunidad de ex-
que son deseados como también los no deseados.
perimentar resultados positivos como consecuencia
De especial utilidad para explicar por qué, inadver-
de lo que hacemos. Esta metáfora subraya la impor-
tidamente, con los resultados que proporcionamos
tancia del feedback como procedimiento de infor-
cuando reaccionamos ante una conducta de riesgo
mación para cambiar, motivar y fortalecer. Suele
podemos estar incentivando comportamientos que
ser muy útil para explicar el concepto de refuerzo a
no deseamos. Las propias conductas de riesgo no
padres u otras personas o grupos que no estén muy
surgen porque haya cosas negativas en los seres hu-
versados en la teoría del refuerzo.
manos, son sencillamente productos de experiencias
de aprendizaje.
Metáfora 6. El pescador, la serpiente y la rana
«Érase una vez un pescador que estaba tranquila-

mente en su barca cuando de pronto vio que del agua 4.1.6. Reducir las resistencias
salía una serpiente que llevaba en la boca una rana al cambio
que acababa de cazar. El pescador sintió piedad de la
rana y, sujetando a la serpiente, se la quitó de la boca Los consultantes se sienten menos amenaza-
y la dejó ir en libertad. Pero, al ver que la serpiente se dos con el uso de la metáfora que si los cambios se
quedaba sin su comida, también le dio pena y, como suscitan de manera directa. Lo atractivo de la me-
no tenía otra cosa que darle, echó en su boca unas táfora es que resulta un sutil juego al comunicar
cuantas gotas de aguardiente que llevaba. La ser- una cosa en términos de otra, además de permitir
piente se fue muy satisfecha. También el pescador se recreamos con variadas escenas y personajes que
sintió muy bien por su buena acción. Pasado un rato,
suscitan y despiertan emociones susceptibles de ser
el pescador oyó unos golpecitos a sus espaldas en el
bien percibidas y aceptadas desde diferentes pers-
costado de la barca. Se volvió para mirar qué pasaba
y cuál no sería su sorpresa al comprobar que quien pectivas. Es una manera también de «descolocar»,
había aparecido era la misma serpiente pero con dos al presentar las cosas desde perspectivas inusuales y
ranas en la boca. El pescador cogió de nuevo a la ser- permitir diversas interpretaciones. Cuando la metá-
piente y repitió la misma operación de la vez anterior, fora se expresa a través de relatos, adquiere una gran
pero no sin antes advertirle que no estaba bien cazar fuerza de significados y puede afectar a audiencias
ranas, echándole una buena reprimenda. Pero, a la variadas al reflejar arquetipos de la cultura y cos-
vista del pescador asombrado, se seguía repitiendo el tumbres sociales.
4.2. Funciones específicas nocimiento y validación de su dimensión afectiva, la

consideración por el impacto emocional que les ha
4.2.1. Evaluar e identificar necesidades y producido o les está produciendo el afrontamiento
problemas de una situación adversa y el mismo hecho de estar
inmersos en el proceso de cambio y de solución de
Los juegos con contenido metafórico pueden problemas que les plantea la intervención. Recono-
utilizarse para indagar las preocupaciones, temores, cemos que el miedo y la ansiedad que ocasiona la
intereses y el contexto en el que los niños viven. A ruptura de la seguridad que les aportaba la confor-
través del juego se pueden identificar el papel de los midad con los estilos de vida habituales, la tristeza
modelos, los obstáculos o dificultades existentes y y el dolor por un acontecimiento penoso, la ira, la
la mayor o menor gravedad de los problemas que desesperanza, las obsesiones, el sentimiento de cul-
afrontan. pa o pesadumbre, el sufrimiento, el desánimo por
haber «vuelto a las andadas» o el deseo de aban-
Así por ejemplo, a través del juego con miniaturas donar el programa después de las recaídas no son
de animales, el psicólogo puede iniciar un proceso síntomas anormales o un defecto personal, sino que
de indagación relevante «[...] me gustaría que esco- tienen sentido y significado para reorientar los va-
gieras el animal que más te guste... o el que tú creas lores, vericuetos y caminos de la vida. Evitar estas
que se parece más a ti». Una vez elegido el animal emociones a toda costa, aparte descrecen lar las y
seleccionado, el psicólogo pide que le cuente qué es promover problemas donde no los había, nos pue-
lo que le gusta de él explorando así sus gustos, inte- den privar de este sentido y significado.
reses, sus prácticas de salud, sus preocupaciones en
Para promover la exposición y la aceptación de
torno a ellas («¿Le gusta cepillarse los dientes antes
las emociones, pensamientos, recuerdos y sensacio-
de irse a la cama? ¿Le gusta comer fruta? ¿Hay algu-
nes asociados a un determinado conflicto, podemos
na comida que no le gusta? ¿Por qué? ¿Le gusta ir al
colegio? El... —nombra al animal que ha elegido—
hacer uso de diferentes metáforas como «el table-
tiene miedo, ¿a qué tiene miedo?»). Puede pedirle que ro del ajedrez y las fichas», «la pantalla del orde-
elija al animal que más se parece a su mamá, papá, nador», «las olas en la playa» o «los dientes león»
hermanos, profesor, amigos, etc., e indagar de nue- (Linehan, 1993; Wilson y Luciano, 2002).
vo las razones de sus elecciones. De esta manera, nos
acercamos a explorar aspectos relacionados con las Metáfora 7. Aceptar como la playa acepta las olas
prácticas de salud de su familia y de otras personas
que están en relación con él. También puede pedirse
«Os invito a experimentaros como una playa
a la niña o al niño que haga un cuadro con los anima- extensa en la que mansamente acaban rompien-
les escogidos y que los organice y ordene alrededor do todas las olas, en la que se van disolviendo de
de su animal, preguntándole después por las razones modo natural, sin necesidad de salir a combatirlas,
de este ordenamiento y por los pensamientos y senti- a sujetarlas, a controlarlas, a eliminarlas. Cuando
mientos que tiene cada animal respecto de cada uno no las aceptas tal como vienen e intentas sujetar-
de los otros. Puede pedírseles que los agrupe por el las, es cuando más te pueden envolver. Lo mismo
grado de simpatía o de temor que les produce y ex- ocurre con esas emociones, ansiedad, rabia, triste-
plorar el grado de atracción que siente hacia ellos e za, que te hacen pasar momentos difíciles y que a
indagar las razones por las cuales alguno de los ani- veces tratas, sin conseguirlo, de combatir, de elimi-
males le causa temor. nar. Vas a imaginar que son olas que vienen a la
playa de tu vida y que te hablan de los momentos
difíciles por los que estás pasando, del conflicto
4.2.2. Facilitar la aceptación emocional que estás experimentando. Son señales de que eres
sensible y de que el conflicto te está afectando.
El reconocimiento, respeto y validación de la in- Déjalas que encuentren mansamente su sitio en tu
tegralidad de la biografía personal implica el reco- playa para poder gestionarlas mejor.»
Aceptar y validar supone que no evitamos, ni »A medida que se iban zambullendo en el agua, em-
combatimos, ni intentamos suprimir sus experien- papáronse las esponjas y se hicieron tan pesadas, que el
cias emocionales displacenteras («No tiene ningún caballo que las llevaba no pudo alcanzar la otra orilla
sentido que te sientas tan angustiado, debes hacer y tuvo que ser auxiliado por el arriero y otros vecinos
por calmarte»), ni otras experiencias privadas o en- para no perecer ahogado. Mientras tanto, a trancas y
cubiertas, como sus pensamientos («Quítate eso de barrancas, cruzaba el caballo de los sacos de sal, y con
la cabeza, es absurdo lo que estás pensando»), re- tanta dificultad lo hacía, tanto tiempo consumía y tan-
cuerdos («Haz por olvidar») y sensaciones incómo- ta agua tomó, que la sal tuvo tiempo de disolverse y el
das, como si fueran algo «anormal», «malo» y «ne- corcel se vio aliviado de la pesada carga y pudo alcan-
zar la otra orilla por su propio pie.»
gativo». Por el contrario, les proponemos aceptarlas
y experimentarlas responsablemente, reconciliarse
con ellas, exponerse y abrirse a ellas, abrirles la puer-
ta de par en par y tomar contacto con ellas, mirarlas 4.2.4. Facilitar la exposición
cara a cara como quien mira un paisaje atractivo,
«oírlas», hacerse cargo de ellas y admitirlas como y el compromiso con la acción
parte inalienable, y a menudo inevitable e incontro- La aceptación de sus emociones les hace más fácil
lable, de la experiencia de vivir. también decidir exponerse a las circunstancias reales
de las situaciones en las que se desencadenan las ex-
periencias emocionales, haciendo menos probables
4.2.3. Desvelar «lo bueno de lo malo» también las conductas de evitación o de escape y sus
y las oportunidades que encierra riesgos. Mediante la exposición, podrán comprobar
el problema cómo, en el curso de nuevas transacciones con las
circunstancias que antes evitaban, se forjan otras
Cuando están expuestos a situaciones adversas, emociones que incluso disipan las primeras. Com-
desvelamos y anticipamos el valor positivo de la ad- prueban que el mejor control de las emociones no es
versidad y les ayudamos a ver que la vida no es siem- el que se logra combatiendo, evitando o eliminando
pre «del color de rosas», que las cosas no siempre las emociones que se sienten y su significado, sino
resultan como las habíamos diseñado o deseado y comprometiéndose, guiados por las metas y valores
que las experiencias de estrés y de ansiedad son parque les importan, en esas nuevas acciones y transac-
te de la vida, pero que las crisis pueden ser una oca- ciones que dejarán otras huellas en la biografía y
sión para el ejercicio de las capacidades personales otras emociones. En la metáfora 2, es la exposición
y de la fortaleza personal, y que estar «pasando una al lago y la acción de beber del león lo que le permi-
mala racha» y bajo el peso de la sobrecarga, como tió resolver el problema que tenía y experimentar la
ocurre en la metáfora 8, puede ser una oportunidad satisfacción de un afrontamiento efectivo. La expo-
para un cambio positivo. sición le permitió también neutralizar la hi- perre-
flexión e hipertrofia logocéntrica acerca de su miedo
Metáfora 8. La fábula de los caballos y del origen de su miedo con los consiguientes efec-
tos de agravamiento del problema.
«Conducía un arriero dos caballos. El uno, carga-
do de esponjas, caminaba ligero. El otro, cargado con
sacos de sal, caminaba con más dificultad. Anda que
te andarás, por sendas y vericuetos, llegaron al vado 4.2.5. Facilitar el cuestionamiento crítico
de un río. El arriero les empujó para que atravesaran de las reglas verbales y el
el vado. El caballo de las esponjas entró confiado en el distanciamiento respecto a sus
río con ánimo de atravesarlo. El caballo de la sal, por el emociones y pensamientos
contrario, tuvo sus titubeos antes de atreverse e incluso
tropezó más de una vez y tuvo que levantarse antes de La aceptación y la exposición contribuyen tam-
proseguir la travesía. bién a poner en tela de juicio las reglas verbales que
establecen como causas las emociones y que las con- quite esta ansiedad») para estar bien. La fábula del
vierten en pretextos para la inacción («necesito que león que tenía miedo (metáfora 2) puede ayudar a
me quieran», «necesito un cigarro»...). comprender que las emociones no son la «causa»
de lo que les pasa y que, por otra parte, la biogra-
Metáfora 9. Nadar bajo el agua y no poder fía tiene emociones estrechamente relacionadas con
respirar el contexto, pero que las emociones no tienen a la
biografía. La trampa del miedo, en el caso del león,
«Imagínese por un momento que está nadando en
sería evitar el león del lago y huir para sentirse bien,
una piscina. Es una piscina especial porque tiene un
y la trampa de la persona que se siente deprimida
dispositivo que cuando es accionado queda cubier-
sería esperar a estar bien para hacer algo. El león
ta por una plancha de acero a ras del agua. En un
momento dado se sumerge debajo del agua y, cuan-
pasa a la acción y experimenta, cambia la transac-
do parece que sus pulmones van a estallar por falta ción, cambia el contexto y el miedo desaparece. De
de oxígeno y decide salir a la superficie, se encuentra la misma manera, la activación conductual («aun-
con que una persona ha accionado el mecanismo que que esté deprimido, voy a salir y hacer lo que tenía
hace que la piscina quede cubierta por la plancha de previsto») puede convertirse en la causa para dejar
acero. Golpea la plancha de acero una y otra vez, de estar deprimido.
pero por más intentos que hace más y más se persua-
de de que resulta imposible salir a la superficie. Las
sensaciones son indescriptibles, sería una experiencia
de asfixia y de agobio terrible porque necesita el oxí- 4.2.6. Rediseño del ambiente versus fuerza
geno para respirar y sobrevivir.» de voluntad
La metáfora de Ulises nos muestra el autocontrol

La metáfora «nadar bajo el agua y no poder
como una tarea compleja de naturaleza multidimen-
respirar» suele resultar muy útil cuando deseamos
sional.
cuestionar la utilización inapropiada de determi-
nadas reglas verbales. Así por ejemplo, hay fuma-
dores que cuando se ven privados del tabaco y les Metáfora 10. Ulises y la isla de las Sirenas
apetece fumar un cigarrillo suelen decir «¡¡necesito
«Tomándole de la mano, y con voz suave y persua-
un cigarrillo!!» y lo expresan de tal manera como si
siva, Circe, la de las divinas trenzas, advirtió a Ulises de
en ello les fuera la vida. Esta metáfora bien conta- los peligros que, cuando se hiciese a la mar de nuevo, le
da ayuda a situarse y relativizar las sensaciones de acecharían al pasar frente a las costas de la isla de las
la abstinencia. Ayuda también a tener más control Sirenas. “Sus cantos son dulces y deliciosos —le vino
y a comprometerse con el objetivo de comenzar a a decir—, poderosamente seductores, si tú y tus hom-
hablar de otra manera de sus problemas y dificulta- bres os dejáis embelesar por ellos y cometéis la impru-
des con el tabaco. El monitor, una vez contada esta dencia de acercaros a las playas de su isla, quedaréis
metáfora, invita a los fumadores a responder a una detenidos en ellas y os controlarán de tal modo, que
serie de preguntas «¿Necesitar oxígeno para respi- jamás podrás alcanzar tu meta más dulce y deseada:
regresar a tu patria y fundirte en estrechos abrazos con
rar, como el personaje de nuestra metáfora, es igual
Penélope”.
que necesitar un pitillo?», «¿no se ajustaría mejor a
»Ulises escuchó con atención los sabios consejos
la realidad decir me apetece un pitillo que decir ne-
de Circe y le aseguró que él, curtido como estaba en
cesito un pitillo?». De la misma manera, resultaría la adversidad, sería capaz de dominarse. No dudaba
más apropiado decir «me apetece que me quieran» Circe de las habilidades de Ulises para privarse mo-
que «necesito que me quieran». mentáneamente de un placer inmediato con tal de po-
Otras reglas verbales vienen a enfatizar la impo- der alcanzar una meta demorada pero más placentera.
sibilidad de hacer algo («no lo hago porque estoy Pero conocía también que el intenso atractivo del can-
deprimido», «no puedo hacerlo mientras no se me to de las sirenas podía anular sus esfuerzos de auto-
control y hacerle olvidar las prudentes advertencias.

control emocional...) y, claro está, suelen fracasar
Por eso, le sugirió a Ulises algunas estrategias que ha- en alcanzarlos. La metáfora ayuda a ver la com-
rían más efectivas sus buenas intenciones y su capaci- plejidad de los proyectos de cambio y la necesidad
dad para dominarse. de, como Ulises, hacer un plan que implica estimar
»Le aconsejó, en efecto, que pasaran frente a la isla los objetivos y tomar las propias decisiones en re-
sin detenerse y que, antes incluso de llegar a sus inme- lación con ellos —llegar a abrazar a Penélope—,
diaciones, sus hombres se taparan bien los oídos con pasar a la acción para lograrlos —rediseñar el
cera para no oír los cantos. Y en cuanto a él, si deseaba ambiente y anticipar qué hacer cuando aparezcan
darse el gusto de oír el delicioso canto, en tal caso ha- las tentaciones— y utilizar recursos y personas del
ría que sus hombres le atasen bien atado al mástil de entorno —los marineros.
la nave, y debería advertirles muy seriamente de que,
aunque se lo rogase o mandase, ellos no le desatarían
porque si lo hacían podía ser irreprimible la tentación
de dirigir la nave hacia las playas de las que salían las 4.2.7. Explicar y enfatizar el valor funcional
dulces voces. de la perseverancia de la acción
»Cuando ya con la aurora soltaron amarras y se hi-
cieron a la mar, y la nave alcanzó la isla de las Sirenas, Existen multitud de experiencias sacadas de la
Ulises y sus hombres pusieron en práctica el plan acon- vida de los consultantes, así como experimentos,
sejado por Circe. Las sirenas, advertidas de su presen- que pueden servir de pretexto para enfatizar la im-
cia, se entregaron a sus melodiosos cantos. portancia de la acción. La metáfora 10 subraya el
»Ulises pudo comprobar el impacto emocional valor de la persistencia en la acción. Sólo quien
tan vehemente que le producían en su corazón aque- persiste lo suficiente para encontrar solución a una
llas voces. Observó su incontenible deseo de seguir dificultad o alcanzar los objetivos que pretende en-
escuchándolas, incluso llegó a hacer a sus hombres cuentra su recompensa. En cambio, quien «se en-
gestos suplicantes para que le soltaran las ataduras, trega» y abandona con facilidad y rapidez rara vez
pero éstos no lo hicieron, ayudándole así a dominarse. logrará resultados. Esta metáfora puede resultar
Para hacerse más tolerable la privación del placer de de utilidad en momentos críticos de la vida de las
acercarse, pensaba en lo hábiles que estaban siendo personas, en aquellos momentos en que les inva-
sus hombres y él pensaba sobre todo en la recom-
den sentimientos de indefensión y están a punto de
pensa más apetecible, Penélope. Se sentía satisfecho
de poder contar con el recurso y la compañía de sus
abandonar y «tirar la toalla».
hombres y se sentía orgulloso de ser el valiente, pru-
dente e ingenioso Ulises que todos conocían y que Metáfora 11. Las ranas que cayeron
todos esperaban que siguiera siendo. “Ulises, lo estás en un depósito de nata
haciendo bien, te mereces la recompensa final”, se de-
cía para sus adentros. «Dos ranas cayeron en un depósito de nata. “¡Na-
demos!”, dijo una. “¡Imposible! —dijo la otra—, esto
»Y cuando ya por fin la nave se alejó de la isla de
es demasiado blando para poder saltar y demasiado
las Sirenas, Ulises comprobó que sus habilidades para
espeso para poder nadar. Si hemos de hundirnos, que
darse aliento y los cambios diseñados en su entorno
sea cuanto antes.” Y se dejó morir.
habían sido efectivos. Había evitado hábilmente los
riesgos de quedarse para siempre retenido en la pra- »La otra rana siguió pedaleando toda la noche y a
dera de la isla de las Sirenas, donde habría de aguar- la mañana siguiente se encontró reposando en una só-
dar la inexorable muerte calcinado por el sol. Había lida mantequilla comiéndose las moscas que acudían.»
valido la pena seguir los sabios consejos de Circe.»
Hay personas a las que pretendemos ayudar 5. CÓMO UTILIZAR LAS METÁFORAS
que invocan la «fuerza de voluntad» como requisi-
to exclusivo para lograr sus objetivos (abandonar Las anécdotas, parábolas, fábulas, cuentos,
el hábito de fumar, estudiar más, desarrollar auto- analogías, experiencias, experimentos, dichos o ci-
tas pueden ser estrategias para utilizar la metáfo- flexión crítica que les lleven a aceptar o cambiar
ra. Existen libros en los que puede encontrarse con determinados aspectos de su comportamiento y de
cierta amplitud este recurso y a los que remitimos su vida. Las utilizamos para enfatizar conceptos,
al lector si desea profundizar en el tema (Iriarte, valores y prácticas y también para facilitar el re-
1979; Bádenas y López, 1985; Lakoff y Jonson, cuerdo y obviar discusiones innecesarias. Las uti-
1991; Samaniego, 1991; Calle, 1997). Los relatos y lizamos con niños y adolescentes y también con
cuentos estimulan también la imaginación, por lo los adultos en general. En la tabla 33.1 se resumen
que están especialmente indicados para niños, que algunos criterios en la utilización de metáforas.
suelen tener una capacidad extraordinaria para la Uno de los criterios más relevantes es suscitar el
fantasía. valor funcional del lenguaje de las metáforas en el
Quienes escribimos este capítulo utilizamos las escenario de la relación de autoayuda a través del
metáforas en el marco de las actividades de educa- autolenguaje, bien mediante ejercicios experiencia-
ción para la salud, del consejo psicológico (Costa les (exposiciones), bien mediante diálogos o deba-
y López, 2003, 2006, 2008) y en cualquier otra ac- tes, de manera que el consultante tenga oportuni-
tividad orientada a la influencia psicológica para dad de utilizar y transferirlo a otros escenarios de
ayudar a las personas a introducir aspectos de rela vida cotidiana.
TABLA 33.1
Criterios en la utilización de metáforas
1. Escoger relatos o historias que tengan sentido para el consultante o audiencia. Nos pueden servir noticias de la
prensa, cuentos, casos y experiencias, experimentos y anécdotas de la vida cotidiana.
2. La mejor metáfora es la que proporciona el propio consultante o la audiencia, por lo que conviene estar receptivo
y escuchar los relatos y experiencias que nos cuentan.
3. Las metáforas y el vocabulario han de ser apropiados a la edad y al contexto social yerbal y cultural del consul-
tante o de la audiencia.
4. Los relatos necesitan ser más breves y sencillos, en especial si se dirigen a niños.
5. Resulta importante marcar las transiciones y cambios relevantes del relato mediante pausas u otros rituales que
susciten la emoción y expectación.
6. Las narraciones deberían tener tinte o ayuda dramática evitando un tono monocorde. Esto es especialmente
importante para los niños junto con el acompañamiento no verbal de gesticulaciones y cambios en la expresión
facial que simulen la experiencia emocional de los personajes del relato y los contextos por el que transcurre. Los
adultos, en cambio, prefieren un relato menos afectado, si bien con una sintaxis bien construida.
7. Si se lee la historia, es conveniente hacerlo de una manera clara y reducir la velocidad hasta asemejarla a cuando
se cuenta un cuento y mantener un contacto visual con el consultante o la audiencia.
8. En entrevistas de consejo clínico puede introducirse la metáfora de una manera adecuada al contexto del diálogo
que se esté manteniendo («Esto me recuerda...», «lo que me cuenta me trae a la memoria...»).
9. Al terminar el relato, evitar dar nuestra interpretación. Es conveniente demorarla. Por el contrario, invitar al
consultante o a la audiencia a que lo comente, o hacer preguntas de manera que les estimule a hablar (¿qué le
sugiere este cuento?...).
10. Puede estar indicado realizar ejercicios experienciales de manera que pueda sacar conclusiones en relación con
el tema o problemas que se consultan. Desde esta perspectiva, conviene prolongar los efectos de la metáfora a
través del autolenguaje.
11. Por último, las conclusiones han de ser prácticas en relación con cursos de acción orientados por los valores del
consultante o de la audiencia.
Metáfora 12. Un viaje en burro y no a gusto nuestra conducta por lo que puede pasar
de todos en las cabezas ajenas.
— Por eso, podemos tomar nota, si así lo
«Había una vez un matrimonio con un hijo de doce decidimos, de lo que dicen o de las opi-
años y un burro. Decidieron viajar, trabajar y conocer niones y valoraciones de que somos ob-
mundo. Así, se fueron los tres con su burro. jeto, pero en modo alguno eso ha de ser
»A1 pasar por el primer pueblo, la gente comen- un dictamen imperativo para que nos
taba: “Mirad a ese chico maleducado! ¡Él arriba del comportemos como nos dicen que lo ha-
burro y los pobres padres, ya grandes, llevándolo de
las riendas!”. gamos.
«Entonces, la mujer le dijo a su esposo: “No per- — Somos nosotros quienes hemos de decidir
mitamos que la gente hable mal del niño”. El esposo vivir y actuar como decidamos hacerlo.
lo bajó y se subió él. Al llegar al segundo pueblo, la
gente murmuraba: “Mirad qué sinvergüenza ese tipo! 3º. Ejercicio experiencial en el escenario de la
Deja que la criatura y la pobre mujer tiren del burro, entrevista.
mientras él va muy cómodo encima”. Entonces, toma-
ron la decisión de subirla a ella al burro mientras pa- — Consultor/a: «Me pregunto qué pasaría
dre e hijo tiraban de las riendas. Al pasar por el tercer si yo, que soy un ser pensante, comienzo
pueblo, la gente comentaba: “¡Pobre hombre! ¡Después
de trabajar todo el día, debe llevar a la mujer sobre el
a pensar acerca de usted. Imagínese que,
burro! Y pobre hijo... ¡qué le espera con esa madre!”. en efecto, estoy pensando y pienso que
Se pusieron de acuerdo y decidieron subir al burro los [...], ¿qué opinión le merece?». A través
tres para comenzar nuevamente su peregrinaje. Al lle- de este ejercicio, el consultor va susci-
gar al pueblo siguiente, escucharon que los pobladores tando en el consultante la decisión de
decían: “¡Son unas bestias, más bestias que el burro
que los lleva, van a partirle la columna!”. Por último, utilizar otras reglas verbales que ayuden
decidieron bajarse los tres y caminar junto al burro. a diferenciar quién es él y quién el con-
Pero al pasar por el pueblo siguiente, no podían creer sultor y el derecho de cada uno a pensar
lo que las voces decían sonrientes: “¡Mira a esos tres y tener perspectivas diferentes, incluido
idiotas: caminan, cuando tienen un burro que podría la de tener «prejuicios» acerca de la con-
llevarlos!”.»
ducta del otro.
— Enfatizar las nuevas reglas verbales y
El siguiente esquema puede servir de ejemplo de
tomar la decisión de utilizarlas en otros
cómo utilizar esta metáfora con una persona atena-
contextos de la vida cotidiana.
zada por el temor a los juicios que los demás pueden
hacer de su conducta.
4º. Ejercicio experiencial en otros contextos de
la vida cotidiana.
1º. Invitar al consultante a opinar sobre la metá-
fora y sacar conclusiones.
— Facilitar que el consultante se sienta li-
2º. Dialogar-debatir sobre lo relativo y arbitra- bre de continuar o cambiar estas reglas
rio que resultan los juicios y valoraciones verbales. Tomar la decisión de si es o no
que la gente hace de nuestra conducta. Al- un valor importante que conviene pro-
gunas conclusiones que podrían extraerse mover en la vida social del consultante.
serían:
— Identificar situaciones críticas en las que
— Hagamos lo que hagamos, siempre se- resulte relevante su utilización.
remos objeto de juicios y valoraciones — Proponer maneras de llevarlo a la prácti-
diferentes, nos gusten o no, y eso es algo ca (Ejemplo: «Me pregunto, si esto es im-
sobre lo que no solemos tener control. portante para usted, cómo sería la mejor
— Puede resultar un «sinsentido» orientar manera de practicarlo en otros contextos
nuestra propia valoración personal y de su vida. ¿Qué se le ocurre?»).
Fuentes documentales y recursos
en Internet
MIGUEL ÁNGEL SIMÓN
ANA Ma BUENO
34
1. INTRODUCCIÓN relativamente sencilla, el acceso rápido a la docu-
mentación existente sobre un determinado tema,
La modificación de conducta ha experimentado previamente almacenada en ordenadores y, en mu-
un considerable desarrollo desde su consolidación chas ocasiones, clasificada en grandes bases de da-
como disciplina científica en el siglo xx. Al igual tos temáticas.
que ocurre en el resto de los ámbitos del conoci- En el presente capítulo se detallan las principales
miento científico contemporáneo, existe una gran fuentes documentales en modificación de conducta
cantidad de producción, con una aceleración tam- (tanto primarias como secundarias, y ya sean éstas
bién muy notable del envejecimiento de la informa- generales o especializadas), especificando igual-
ción producida. Estas características de la ciencia mente los recursos disponibles en Internet. Con este
actual determinan que, hoy más que nunca, cobre propósito, se presentan en primer lugar los princi-
especial relevancia todo lo relativo al acceso a la do- pales manuales y otras obras de referencia publica-
cumentación e información científica; cuestión de dos en estos inicios del siglo xxi y que representan,
interés no sólo para los docentes e investigadores, como es sabido, importantes fuentes de la modifi-
sino también para los profesionales que pretenden cación de conducta. Posteriormente, se detallan las
«estar al día» en su trabajo. Ahora bien, para al- publicaciones periódicas (revistas especializadas y
canzar este objetivo, y dado el volumen de infor- revisiones) más relevantes en este ámbito, con in-
mación no sólo generada, sino también disponible, dependencia del soporte en que se editen (papel y/o
particularmente propiciado por el desarrollo de las formato electrónico). Para terminar, se presentan
nuevas tecnologías de la información y las comu- los principales recursos existentes en Internet, abor-
nicaciones (TIC), resulta ineludible conocer cuáles dando cuestiones relativas a las páginas web, bases
son las fuentes de obtención de información real- de datos en línea, listas de distribución y grupos de
mente relevantes. noticias.
Al hablar de fuentes se está aludiendo a docu- Se incluyen en este apartado aquellos manua-
mentos que proporcionan un conocimiento útil les y obras que, no siendo considerados explícita-
para la construcción de la ciencia. Por lo general, mente como tales, resultan ser amplios volúmenes
constituyen productos facilitados por entidades, que bien podrían catalogarse bajo esta denomina-
centros, sistemas u organismos especializados en ción. En cualquier caso, se referencian aquí obras
un determinado ámbito de trabajo y destinados a que cumplen dos requisitos diferenciadores; por
proporcionar información directa a los usuarios una parte, se trata de libros extensos, en lo que a
acerca de documentos primarios y secundarios. La volumen de páginas se refiere, y, por otra, deben
utilización de las TIC permite además, de forma considerarse igualmente amplios en lo relativo a
la temática que cubren. No se incluyen aquí, por 2. MANUALES Y OTRAS OBRAS DE

tanto, obras dedicadas a una técnica concreta o REFERENCIA
al tratamiento de un problema particular, dado
que lo que se pretende en este punto es aportar un 2.1. Referencias comentadas
material bibliográfico que aborde de manera ge-
neral el ámbito de la modificación de conducta o, Barlow, D. H. (ed.) (2008). Clinical handbook of
cuando menos, cubra grandes parcelas de técnicas, psychological disorders: A step-by-step treat-
aplicaciones u otros aspectos relevantes para el es- ment manual, 4a ed. Nueva York, NY: Guilford
tudioso de esta disciplina. El lector interesado en Press.
una información más puntual acerca de temas es- Eminentemente práctico, este manual ofrece he-
pecíficos sin duda dará cumplida satisfacción a su rramientas de indudable utilidad para el tratamiento
interés consultando las lecturas que, en este mismo psicológico de los trastornos de ansiedad, depresión,
manual, se recomiendan al final de cada uno de los trastornos de la personalidad, trastornos psicóticos,
capítulos. conductas adictivas, trastornos de la alimentación,
Por lo que se refiere a los límites temporales, es disfunciones sexuales y problemas de pareja, entre
obvio que también aquí es preciso realizar alguna otros. Cada capítulo comienza con un resumen del
acotación. En este sentido, se ha estimado oportuno estado actual del conocimiento acerca del trastorno
incluir el material bibliográfico que ha aparecido en abordado y una revisión de las bases conceptuales
el presente siglo xxi. Una cuestión relevante relacio- y empíricas de la intervención. Posteriormente, se
nada con este punto que convendría aclarar tiene exponen los objetivos del tratamiento y los procesos
que ver con los libros que, publicados originalmente de toma de decisiones terapéuticas y de aplicación
con anterioridad al año 2000, han sido reeditados de la terapia. Además, en esta cuarta edición, revi-
con posterioridad a esta fecha. En estos casos, se- sada y ampliada, se incluyen ejemplos de casos y se
ñalar que sólo se han incluido aquellas nuevas edi- tratan interesantes cuestiones tales como la forma
ciones que han incorporado cambios sustanciales de explicar el proceso de tratamiento a los pacien-
respecto a sus versiones anteriores y que, por tanto, tes, cómo conseguir la participación de coterapeutas
pueden considerarse como un material nuevo y ac- (cuando esto resulte conveniente), estrategias para
tual. superar problemas comunes en la aplicación del tra-
Finalmente, como el lector podrá observar a con- tamiento psicológico o una revisión de predictores
tinuación, la información se ha estructurado en tres clínicos de éxito o fracaso terapéutico.
partes. En primer lugar, siguiendo un orden alfabé-
tico, se incluyen diversas obras acompañadas de un Bieling, P. J., McCabe, R. E. y Antony, M. M.
breve comentario acerca de su contenido. No exenta (2006). Cognitive-behavioral therapy in groups.
de arbitrariedad, se trata de una selección de aquel Nueva York, NY: Guilford Press.
material considerado más significativo a tenor de Este auténtico manual de intervención psicoló-
los criterios de generalidad anteriormente expues- gica en grupo contiene 17 capítulos estructurados
tos. Posteriormente, en el segundo punto, se incluye en tres partes. La primera (seis capítulos) aborda los
un listado de otras referencias de interés en el área principios generales a tener en cuenta para la aplica-
que, aunque en menor medida, cumplen con el obje- ción de tratamiento en grupo. En la segunda parte se
tivo de brindar al lector una información general y incluyen nueve capítulos en los que se expone cómo
extensa. Para terminar, se dedica un apartado a re- llevar a cabo el tratamiento grupal en problemas es-
señar las obras de estructura enciclopédica que han pecíficos (trastorno de pánico-agorafobia, trastorno
sido publicadas en el presente siglo en el ámbito de obsesivo-compulsivo, depresión, trastornos de la
la modificación de conducta. alimentación, abuso de sustancias, etc.); finalmente,
Fuentes documentales y recursos en Internet / 729
en la tercera parte, se sugieren direcciones futuras a ces, un manual de referencia indispensable para
considerar en este campo. todo lector interesado en las técnicas cognitivas.
Tras una primera parte, ampliada con dos capítu-
Carr, A. (ed.) (2000). What works with children and los respecto a la edición anterior, en la que se abor-
adolescents?: A critical review of psychological dan extensamente los aspectos conceptuales de las
interventions with children, adolescents and their técnicas cognitivas, se incluyen seis capítulos en
families. Florence, KY: Taylor & Frances/Rout- los que los «padres» (Aaron T. Beck, Albert Ellis,
ledge. Thomas D’Zurilla, etc.) de cada una de las técnicas
A través de la exposición de más de 150 trabajos abordadas nos ilustran sobre la teoría y la práctica
de investigación, destacados especialistas revisan la de éstas.
evidencia empírica sobre la eficacia del tratamien-
to psicológico en una amplia gama de problemas Farmer, R. F. y Chapman, A. L. (2008). Behavior-
propios de la infancia y la adolescencia, entre los al interventions in cognitive behavior therapy:
que se incluyen: abuso sexual, enuresis y encopresis, Practical guidance for putting theory into action.
trastorno por déficit de atención con hiperactividad, Washington, DC: American Psychological Asso-
ciation.
abuso de drogas, trastornos de ansiedad, depresión,
anorexia y bulimia, dolor pediátrico o reacciones a Detallada guía de aplicación de tratamientos
la separación y divorcio de los padres. cognitivo-conductuales. Utilizando ejemplos de
casos, se muestra cómo llevar a cabo las sesiones
Christner, R. W., Steward, J. L. y Freeman, A. (eds.) iniciales de evaluación, cómo formular casos, plani-
(2007). Handbook of cognitive-behavior group ficar el tratamiento, aplicar estrategias de interven-
therapy with children and adolescents: Specific ción conductuales y cognitivas y, finalmente, cómo
settings and presenting problems. Nueva York, terminar el tratamiento y ayudar a la generalización
NY: Routledge. de las ganancias terapéuticas.
Amplio volumen dedicado específicamente al
tratamiento psicológico de problemas de la infan- Hersen, M. (ed.) (2002). Clinical behavior therapy:
cia y la adolescencia aplicado en grupo. Importan- Adults and children. Hoboken, NJ: John Wiley
tes especialistas abordan, en una primera parte, los & Sons.
aspectos generales que deben tenerse en cuenta en Amplio manual de aplicación de técnicas de tera-
el tratamiento grupal; en un segundo bloque de ca- pia de conducta en el ámbito de la psicología clínica.
pítulos se revisa la intervención aplicada en ámbitos La obra se divide en dos partes, la primera dedicada
específicos (escuelas, hospitales, etc.) y, finalmente, a adultos y la segunda a población infantil y ado-
se incluyen hasta 15 capítulos en los que se expone lescente. Cada parte comienza con un capítulo en el
la aplicación en grupo de técnicas de intervención que se trata, de manera general, la conceptualization
para el tratamiento de numerosos problemas psico- conductual de casos en población adulta e infantil,
lógicos en niños y adolescentes. En un último capí- para, posteriormente, dedicar distintos capítulos,
tulo se aportan conclusiones y líneas de investiga- elaborados por destacados especialistas, al trata-
ción futuras en el ámbito de la terapia grupal. miento conductual de trastornos específicos. En la
parte dedicada a adultos, a lo largo de once capítu-
Dobson, K. S. (ed.) (2001). Handbook of cogni- los, se aborda el tratamiento del trastorno depresivo
tive-behavioral therapies, 2ª ed. Nueva York, mayor, diversos trastornos de ansiedad, bulimia ner-
NY: Guilford Press. viosa, trastorno límite de la personalidad, abuso de
Esta segunda edición de la obra original de alcohol, disfunción sexual y problemas conyugales.
Dobson de 1988 sigue siendo, como lo fue enton- La parte dedicada a población infantil y adolescen-
te incluye doce capítulos en los que se tratan otros Kazdin, A. E. y Weisz, J. R. (eds.) (2003). Evidence-
tantos trastornos (depresión infantil, trastorno ob- based psychotherapies for children and adoles-
sesivo-compulsivo, fobia social, anorexia nerviosa, cents. Nueva York, NY: Guilford Press.
trastorno por estrés postraumático, trastorno por Revisión de tratamientos eficaces para trastornos
déficit de atención con hiperactividad, trastorno de propios de la infancia y la adolescencia (ansiedad,
la eliminación, abuso sexual infantil, etc.). En cada depresión, trastorno por déficit de atención con hi-
capítulo se ofrece una visión general acerca del pro- peractividad, trastornos de la alimentación, autismo,
blema y una descripción e historia de un caso es- etcétera). En cada capítulo se abordan las bases con-
pecífico, incluyendo los resultados de la evaluación ceptuales y empíricas de los tratamientos propuestos
clínica, la conceptualización del trastorno, la justi- y cómo implementarlos en la práctica clínica.
ficación de la elección del tratamiento y la planifi-
cación de éste, así como una detallada descripción Kendall, P. C. (ed.) (2006). Child and adolescent
de la aplicación de la intervención. Finalmente, se therapy: Cognitive-behavioral procedures, 3ª ed.
incluye una discusión acerca de la efectividad global Nueva York, NY: Guilford Press.
de la terapia de conducta en cada caso.
Después de proporcionar un marco general para
el tratamiento de problemas psicológicos en niños
Kazdin, A. E. (2001). Behavior modification in ap-
plied settings, 6ª ed. Belmont, CA: Wadswor- th/ y adolescentes, la parte central de la obra se dedi-
Thomson Learning. ca a trastornos específicos, incluyendo capítulos
dedicados a los mismos temas ya presentes en la
Sexta Adición de un clásico del año 1975 que se primera edición de 1991 (trastorno por déficit de
ha reeditado, revisado y modificado a lo largo de atención con hiperactividad, depresión, trastornos
más de 30 años. Centrado en la aplicación de los de ansiedad e ira y agresividad) y añadiendo otros
principios del condicionamiento, operante, Kazdin nuevos, dedicados al tratamiento del trastorno obse-
nos sigue ofreciendo un valioso material acerca de
sivo-compulsivo, los trastornos de la alimentación,
cómo aplicar las técnicas de modificación de con-
el tratamiento de niños y adolescentes víctimas de
ducta en ámbitos tales como hospitales, colegios,
catástrofes y terrorismo, el abuso sexual infantil y
centros de día, empresas, etc. Los primeros capítulos
el suicidio. En cada capítulo se revisa la evidencia
se dedican a la exposición de los principios del con-
empírica existente acerca de la eficacia de las inter-
dicionamiento operante, a la evaluación y análisis
venciones descritas y se incluyen ejemplos de casos
funcional del comportamiento y a la evaluación de
la eficacia de los programas de modificación de con- muy útiles para la práctica clínica.
ducta. Posteriormente, se expone, en los capítulos
centrales de la obra, la aplicación pormenorizada Martin, G. L. y Pear, J. (2007). Behavior modification:
de los distintos procedimientos operantes. Además, What it is and how to do it, 8ª ed. Englewood Cliffs,
NJ: Prentice-Hall.
aunque de forma más genérica, se dedican dos capí-
tulos a técnicas basadas en otros enfoques concep- Manual de técnicas de modificación de conduc-
tuales (teoría del aprendizaje social y enfoque cog- ta basadas en la aplicación de los principios del
nitivo). Finalmente, se incluyen capítulos dedicados condicionamiento operante. Con un estilo didác-
al mantenimiento y generalización de las ganancias tico y lenguaje asequible, incluso para lectores sin
de la intervención, así como a la consideración de formación previa en la disciplina, en los 14 capí-
aspectos éticos y legales relacionados con la modifi- tulos centrales se desgranan los principales proce-
cación de conducta y la sugerencia de futuros retos dimientos operantes, ilustrando la exposición con
para la disciplina. Existe una traducción en lengua numerosos ejemplos de aplicación. Además, se in-
española de la 5.a edición (original de 1994) publi- cluye una primera parte (dos capítulos) en la que
cada por la editorial Manual Moderno. se abordan aspectos conceptuales y ámbitos de
aplicación de la modificación de conducta e, igual- yen tablas en las que se resumen, paso a paso, los
mente, tres bloques finales de capítulos dedicados a protocolos de aplicación de los tratamientos.
consideraciones preliminares para la planificación
del tratamiento, evaluación conductual y diseños O’Donohue, W. T., Henderson, D. A., Hayes, S. C.,
de investigación en modificación de conducta. In- Fisher, J. E. y Hayes, L. J. (eds.) (2001). A history
cluye además una miscelánea de capítulos acerca de of the behavioral therapies: Founders’ personal
temas como autocontrol, técnicas cognitivas, apli- histories. Reno, NV: Context Press.
caciones clínicas, perspectiva histórica de la modifi-
Dieciocho capítulos dedicados a la historia de la
cación de conducta o consideraciones éticas. Existe
modificación de conducta a través de una peculiar
una traducción en lengua española publicada por la
perspectiva. Significativas figuras de la disciplina
misma editorial.
comentan su trabajo y cuáles han sido las fuentes
que han ejercido una mayor influencia en su deve-
Miltenberger, R. G. (2001). Behavior modification: nir académico y profesional, incluyendo así, en los
Principles and procedures, 2.a ed. Belmont, CA:
diversos capítulos, interesantes «biografías» de los
Wadsworth/Thomson Learning.
fundadores de la modificación de conducta.
Se trata de un manual de técnicas de modificación
de conducta centrado, casi de manera exclusiva, en Reinecke, M. A., Dattilio, F. M. y Freeman, A.
los procedimientos basados en el condicionamiento (eds.) (2003). Cognitive therapy with children and
operante. Tras una introducción a la modificación adolescents: A casebook for clinical practice, 2ª
de conducta y dos capítulos dedicados a la medida ed. Nueva York, NY: Guilford Press.
del comportamiento, se incluyen cinco capítulos que
Segunda edition, revisada y ampliada con nuevos
exponen los principios básicos del condicionamien-
capítulos, de la obra de 1996. Se trata de un libro
to operante, para, posteriormente, dedicar capítulos
de casos que aborda la evaluación y tratamiento de
específicos a la exposición de la conceptualization y
numerosos problemas en niños y adolescentes. Si-
procedimiento de aplicación de cada una de las téc-
guiendo un formato uniforme, en cada capítulo se
nicas fundamentales de modificación de conducta.
revisa la literatura sobre el problema en cuestión y
La presente edición se ha enriquecido con la inclu-
se presenta un estudio de caso en el que, de manera
sión de múltiples ejemplos de aplicación de las técni-
extensa, se ejemplifica cómo llevar a cabo la aplica-
cas abordadas a la vida diaria y ejercicios prácticos
ción de los tratamientos psicológicos en la práctica
para ensayar lo aprendido y corregir errores.
clínica.
O’Donohue, W. T., Fisher, J. E. y Hayes, S. C. (eds.)
(2003). Cognitive behavior therapy: Applying Weisz, J. R. (2004). Psychotherapy for children and
empirically supported techniques in your prac- adolescents: Evidence-based treatments and case
tice. Nueva York, NY: John Wiley & Sons. examples. Nueva York, NY: Cambridge Univer-
sity Press.
Interesante volumen práctico en el que a lo largo
de más de 60 brevísimos capítulos, ordenados alfa- Este volumen aborda, tras una sección de intro-
béticamente a modo de enciclopedia, expertos de ducción general, cinco bloques*dé;capítulos dedi-
reconocido prestigio proporcionan al lector infor- cados al tratamiento de problemas psicológicos en
mación acerca de las principales técnicas de inter- la infancia y la adolescencia; concretamente, cada
vención psicológica que han mostrado su eficacia en una de estas secciones se destina al tratamiento de:
el tratamiento de una gran diversidad de problemas miedos y ansiedad, depresión, trastorno por déficit
(depresión, enuresis, adherencia a tratamientos mé- de atención con hiperactividad y diversas conductas
dicos, trastorno de pánico, insomnio, etc.). Se inclu- disruptivas. En cada caso se incluyen apartados so
bre bases conceptuales, aplicación clínica (con ejem- Freeman, A., Pretzer, J., Fleming, B. y Simon, K.
plos de casos), fortalezas y limitaciones de los tra- M. (2004). Clinical applications of cognitive
tamientos expuestos, planteamiento y propuesta de therapy, 2ª ed. Nueva York, NY: Kluwer Aca-
soluciones a dificultades habituales que surgen en el demic/ Plenum Publishers.
curso de la interveción y, además, revisiones críticas Gilbert, P. y Leahy, R. L. (2007). The therapeutic
acerca de la eficacia de los tratamientos abordados. relationship in the cognitive behavioral
psychotherapies. Nueva York, NY: Routledge.
Kazantzis, N., Deane, F. P., Ronan, K. R. y L’Abate,
2.2. Otras referencias de interés L. (eds.) (2005). Using homework assignments in
cognitive behavior therapy. Nueva York, NY:
Antony, M. M., Ledley, D. R. y Heimberg, R. G. Routledge.
(eds.) (2005). Improving outcomes and prevent- Kazdin, A. E. (2000). Psychotherapy for child and
ing relapse in cognitive-behavioral therapy. Nue- adolescents: Directions for research and practice.
va York, NY: Guilford Press. Nueva York, NY: Oxford University Press.
Antony, M. M. y Swinson, R. P. (2000). Phobic dis- Labrador, F. J., Echeburúa, E. y Becoña, E. (2000).
orders and panic in adults: A guide to assessment Guía para la elección de tratamientos psicológicos
and treatment. Washington, DC: American Psy- efectivos: Hacia una nueva Psicología Clínica.
chological Association. Madrid: Dykinson.
Beck, A. T., Emery, G. y Greenberg, R. L. (2005). Leahy, R. L. (2003). Cognitive therapy techniques:
Anxiety disorders and phobias: A cognitive A practitioner’s guide. Nueva York, NY: Guil-
perspective. Nueva York, NY: Basic Books. ford Press.
Beck, A. T., Freeman, A., y Davis, D. D. (2004). Leahy, R. L. (ed.) (2003). Roadblocks in cognitive-
Cognitive therapy of personality disorders, 2ª ed. behavioral therapy: Transforming challenges
Nueva York, NY: Guilford Press. into opportunities for change. Nueva York, NY:
Briesmeister, J. M. y Schaefer, C. E. (eds.) (2007). Guilford Press.
Handbook of parent training: Helping parents Leahy, R. L. (ed.) (2004). Contemporary cognitive
prevent and solve problem behaviors, 3.a ed. therapy: Theory, research, and practice. Nueva
Hoboken, NJ: John Wiley & Sons. York, NY: Guilford Press.
Comeche, M. I. y Vallejo, M. A. (eds.) (2005).
Leahy, R. L. y Dowd, E. T. (eds.) (2002). Clinical
Manual de terapia de conducta en la infancia.
advances in cognitive psychotherapy: Theory and
Madrid: Dykinson.
application. Nueva York, NY: Springer Publish-
Dattilio, F. M. y Freeman, A. (eds.) (2007). Cogni- ing Company.
tive-behavioral strategies in crisis intervention, 3ª
Leahy, R. L. y Holland, S. J. (2000). Treatment plans
ed. Nueva York, NY: Guilford Press.
and interventions for depression and anxiety
Dougher, M. J. (ed.) (2000). Clinical behavior disorders. Nueva York, NY: Guilford Press.
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Marlatt, G. A. y Donovan, D. M. (eds.) (2005).
Drotar, D. (2006). Psychological interventions in Relapse prevention: Maintenance strategies in
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American Psychological Association. va York, NY: Guilford Press.
Ellis, A. (2001). Overcoming destructive beliefs,
McLean, P. D. y Woody, S. R. (2001). Anxiety
feelings, and behaviors: New directions for
disorders in adults: An evidence-based approach
rational emotive behavior therapy. Amherst,
to psychological treatment. Nueva York, NY:
NY: Prometheus Books.
Oxford University Press.
Espada, J. P., Olivares, J. y Méndez, F. X. (eds.)
Méndez, F. X., Espada, J. P. y Orgilés, M.
(2005). Terapia psicológica: Casos prácticos.
(eds.) (2006). Terapia psicológica con niños y
Madrid: Pirámide.
adolescentes. Estudio de casos clínicos. Ma- prevention. San Diego, CA: Elsevier Academic
drid: Pirámide. Press.
Méndez, F. X., Espada, J. P. y Orgilés, M. (eds.) Wright, J. H, Basco, M. R. y Thase, M. E. (2006).
(2006). Intervención psicológica y educativa con Learning cognitive-behavior therapy: An
niños y adolescentes. Estudio de casos escolares. illustrated guide. Washington, DC: American
Madrid: Pirámide. Psychiatric Publishing.
Mennuti, R. B., Freeman, A. y Christner, R. W.
(eds.) (2006). Cognitive-behavioral interventions
in educational settings: A handbook for practice. 2.3. Enciclopedias
Nueva York, NY: Routledge.
Pérez, M., Fernández, J. R., Fernández, C. y Amigo, Freeman, A., Felgoise, S. H., Nezu, A. M., Nezu, C.
I. (eds.) (2003). Guía de tratamientos psicológicos M. y Reinecke, M. A. (eds.) (2005). Encyclopedia
eficaces (vol. 1: Adultos; vol. 2: Psicología de la of cognitive behavior therapy. Nueva York, NY:
Salud; vol. 3: Infancia y adolescencia). Madrid: Springer Science + Business Media.
Pirámide.
Tras un prefacio de Aaron T. Beck, hasta
Sperry, L. (2006). Cognitive behavior therapy of 200 autores de primera línea (Arthur Freeman,
DSM-IV-TR personality disorders: Highly Windy Dryden, Thomas Ollendick, etc.) cola-
effective interventions for the most common boran para ofrecernos, a través de las diversas
personality disorders, 2ª ed. Nueva York, NY: entradas de esta enciclopedia, un completo
Routledge. panorama de los conceptos, técnicas y apli-
Sudak, D. M. (2006). Cognitive behavioral therapy caciones de interés en el marco de la terapia
for clinicians: Psychotherapy in clinical practice. cognitiva.
Filadelfia, PA: Lippincott Williams & Wilkins
Publishers. Hersen, M., Rosqvist, J., Gross, A. M., Drabman,
Tarrier, N. (ed.) (2006). Case formulation in R. S., Sugai, G. y Horner, R. (eds.) (2005).
cognitive behavior therapy: The treatment of Encyclopedia of behavior modification and
challenging and complex cases. Nueva York, cognitive behavior therapy, vol. 1: Adult clinical
NY: Routledge. applications, vol. 2: Child clinical aplications,
Taylor, R. R. (2006). Cognitive behavioral therapy vol. 3: Educational applications. Thousand
for chronic illness and disability. Nueva York, Oaks, CA: Sage Publications.
NY: Springer Science + Business Media. Enciclopedia en tres volúmenes sobre aplica-
Waller, G., Cordery, H., Corstorphine, E., Hinrich- ción de la Modificación de Conducta en adultos,
sen, H., Lawson R., Mountford, V. y Russell, K. niños y ámbito educativo. Aunque el foco prin-
(2007). Cognitive behavioral therapy for eating cipal lo constituyen las aplicaciones de las dife-
disorders: A comprehensive treatment guide. rentes técnicas, las más de 400 entradas cubren
Nueva York, NY: Cambridge University Press. aspectos relacionados con la historia y concep-
White, C. A. (2001). Cognitive behaviour therapy for tualización de la disciplina, así como técnicas
chronic medical problems: A guide to assessment específicas y personajes relevantes. En cada en-
and treatment in practice. Nueva York, NY: trada se incluyen lecturas recomendadas.
John Wiley & Sons.
White, J. R. y Freeman, A. S. (eds.) (2000). Hersen, M. y Sledge, W. (eds.) (2002). Encyclopedia
Cognitive-behavioral group therapy: For specific of psychotherapy (vol. 1: A-H; vol. 2:1-Z). San
problems and populations. Washington, DC: Diego, CA: Academic Press.
American Psychological Association. Más de 200 entradas dan amplia cobertura al
Witkiewitz, K. A. y Marlatt, G. A. (eds.) (2007). campo de la psicoterapia, abarcando las princi-
Therapist’s guide to evidence-based relapse pales orientaciones y técnicas derivadas. Utili-
zando un lenguaje claro y sencillo, puede ser de texto completo de toda la revista, el cual, en muchas
utilidad para estudiosos con diversos grados de ocasiones, sólo está permitido a suscriptores. En se-
formación en el área. gundo lugar, se ofrece un listado de otras revistas
que pueden resultar también de interés, bien por
centrarse en una estrategia o área de intervención
concreta, bien por abarcar áreas más generales de
3. PUBLICACIONES PERIÓDICAS
las cuales forma parte la modificación de conducta.
3.1. Revistas especializadas
Análisis y Modificación de Conducta (ISSN: 0211-
Las revistas especializadas constituyen el medio 7339).
de comunicación científica de carácter formal más Editor: Vicente Pelechano.
importante y representativo. El conocimiento de Publica: Promolibro.
cuáles son las revistas que pueden ofrecer artículos
relevantes y valiosos para el trabajo en modificación Se trata de una revista fundamental para apreciar
de conducta resulta ineludible, al igual que en cual- el surgimiento y desarrollo de la modificación de
quier otra especialidad, ya que a través de ellas son conducta en España. Fundada en 1975 por el profe-
dadas a conocer las producciones científicas que tie- sor Vicente Pelechado, y de periodicidad bimestral,
nen lugar en este campo. ha publicado desde sus orígenes importantes traba-
Existen numerosas revistas que dedican algunos jos que han sido punto de referencia tanto de temas
artículos y /o números a aspectos relacionados con como de autores en la producción nacional. http://
la modificación de conducta (por ejemplo, Psicothe- www.psyli.com.
md) e incluso otras que tratan temas concretos de
interés para ella (por ejemplo, Psychophysiology). Applied Psychophysiology and Biofeedback (ISSN:
No obstante, de cara a una necesaria selección, se 1090-0586).
van a citar sólo aquellas revistas especializadas que Editor: Frank Andrasik.
pueden considerarse fundamentales, en el sentido de Publica: Springer.
que tienen como objetivo específico, más o menos
marcado según los casos, la publicación de trabajos Ligada a la Association for Applied Psychophy-
encuadrados en este ámbito del conocimiento cien- siology and Biofeedback, esta revista comenzó su
tífico. andadura en 1976 bajo la denominación de Bio-
Para exponer de forma organizada este material feedback and Self-Regulation. De periodicidad tri-
se presentan, en primer lugar, las publicaciones más mestral, publica trabajos que, desde la investigación
significativas por su pertinencia y calidad, acompa- básica o aplicada, supongan una contribución al
ñadas de un breve comentario descriptivo de ellas, campo de la psicofisiología. No obstante, dada su
así como de los datos relativos a ISSN (número in- marcada orientación clínica, el tipo de artículos que
ternacional normalizado de publicaciones seriadas), más frecuentemente aparecen versan sobre evalua-
directories y grupo editorial que las publica. Adi- ción y tratamiento de trastornos psicofisiológicos,
cionalmente, se proporciona una dirección electró- así como aplicaciones clínicas de las técnicas de
nica en la que el lector interesado puede consultar biofeedback y otros procedimientos de autocontrol.
directamente información sobre la revista. Por lo http://www.springerlink.eem/content/104834/.
que a esto se refiere, es de destacar que la presencia
en Internet de revistas impresas en papel es de muy Behavior Modification (ISSN: 0145-4455). Editores:
diverso tipo. Muchas de ellas sólo incluyen el suma- Michel Hersen y Alan S. Bellack. Publica: Sage.
rio, otras los resúmenes de los artículos originales,
otras permiten además acceder al texto completo Esta revista, de orientación fundamentalmente
de algunos artículos seleccionados y, las menos, al aplicada, lleva algo más de 20 años contribuyendo
a la difusión del conocimiento y la investigación en al propio desarrollo y consolidación de la modifica-

el ámbito de la modificación de conducta. Ocasio- ción de conducta, publica todo tipo de trabajos de
nalmente aparecen números especiales dedicados a investigación relacionados con el tratamiento cogni-
tópicos de particular interés. Publica seis números tivo-conductual. Edita 12 números al año, y aunque
al año. los estudios publicados tienen un carácter tanto bá-
http://www.sagepub.com/home.nav. sico como aplicado, destacan las contribuciones en
el área clínica y de la salud, tanto en lo que se refiere
Behavior Therapy (ISSN: 0005-7894). a evaluación como a tratamiento.
Editor: Richard G. Heimberg. http://www.sciencedirect.com/science/jour-
Publica: Elsevier. nal/00057967.
Es una de las revistas de más tradición en el Behavioural and Cognitive Psychotherapy (ISSN:
ámbito de la modificación de conducta. Desde su 1352-4658).
aparición, en el año 1970, está centrada en la publi- Editor: Paul M. Salkovskis.
cación de trabajos referidos a la conceptualización, Publica: Cambridge University Press.
evaluación y tratamiento de problemas clínicos des-
de una perspectiva conductual. Está vinculada a la Se trata de una publicación internacional de
Association for Behavioral and Cognitive Therapies carácter multidisciplinar auspiciada por la British
(ABCT) (EE.UU.) y tiene una periodicidad trimes- Association for Behavioural and Cognitive Psycho-
tral. therapies (BABCP). En sus cinco números anuales
http://www.sciencedirect.com/science/jour- aparecen todos aquellos trabajos que supongan al-
nal/00057894. guna contribución conceptual, metodológica o téc-
nica a la terapia conductual y cognitiva. Por ello, es
Behavioral Interventions (ISSN: 1072-0847). muy amplia la variedad tanto de tópicos como de
Editor: Richard M. Foxx. tipos de estudios que cubre. Incluye revisiones críti-
Publica: Wiley. cas de la literatura especializada.
http://journals.cambridge.org/action/displayJour-
Se trata de una publicación que recoge todas nal?jid=BCP.
aquellas contribuciones relativas a la utilización de
procedimientos y técnicas conductuales en el ámbi- Cognitive and Behavioral Practice (ISSN: 1077-
to de la intervención clínica. Además de los artícu- 7229).
los de investigación, suele incluir una sección dedi- Editor: Stefan G. Hofmann.
cada a la revisión crítica del estado actual de algún Publica: Elsevier.
tema de interés.
http://www3.interscience.wiley.com/jour- Al igual que Behavior Therapy, está ligada a la
nal/24375/ home. Association for Behavioral and Cognitive Therapies
(ABCT) (EE.UU.). Desde su nacimiento en 1994,
Behaviour Research and Therapy (ISSN: 0005- y de forma trimestral, pretende ser un puente entre
7967). investigación y práctica clínica de la terapia de con-
Editor: G. Terence Wilson. ducta, por lo que se trata de una publicación muy
Publica: Elsevier. recomendable no sólo para los investigadores, sino
también, y de forma muy especial, para los profesio-
Bajo la dirección inicial de H. J. Eysenck, esta nales que trabajan con procedimientos conductua-
revista publicó su primer número en 1963. En sus les en el ámbito de la psicología clínica y de la salud.
comienzos estaba vinculada a la llamada orienta- http://www.sciencedirect.com/science/jour-
ción mediacional, aunque posteriormente, debido nal/10777229.
Cognitive Behaviour Therapy (ISSN: 1650-6073). Journal of Applied Behavior Análisis (ISSN: 0021-
Editor: Gerhard Andersson y Gordon J. G. As- 8855).
mundson. Editor: Cathleen C. Piazza.
Publica: Routledge. Publica: Society for the Experimental Analysis of
Behavior (SEAB).
Editada previamente con la denominación de Scan-
dinavian Journal of Behaviour Therapy, la revista Es una publicación trimestral que desde el año 1968
cambió a su actual título en el año 2002. Publica publica trabajos relacionados con las aplicaciones
contribuciones originales en el campo de la psico- del análisis experimental de conducta a problemas
logía clínica y de la salud, tanto vinculadas a la eva- de importancia social.
luación como al tratamiento. Tienen cabida igual- http://seab.envmed.rochester.edu/jaba/.
mente trabajos de investigación básica en el ámbito
de la psicopatología. Publica cuatro números al año.
http://www.tandf.co.uk/joumals/titles/16506073.asp. Journal of Behavior Therapy and Experimental
Psychiatry (ISSN: 0005-7916).
Cognitive Therapy and Research (ISSN: 0147- 5916). Editor: A. Arntz y M. van den Hout.
Editor: Rick E. Ingram. Publica: Elsevier.
Publica: Springer.
Desde su aparición en 1970 de la mano de Joseph
Esta revista publica todos aquellos trabajos vincula- Wolpe, ha sido una revista muy centrada en la publi-
dos a la investigación del papel de los procesos cogni- cación de trabajos de investigación experimental en
tivos en la adaptación humana. Las contribuciones psicopatología, en particular de aquellos vinculados
que aparecen cubren por tanto un amplio número a la utilización de procedimientos de condiciona-
de tópicos (psicología experimental, psicología de la miento. Muestra “dé- este énfasis es que a partir del
personalidad, psicología del desarrollo, psicología año 2000 lleva por subtítulo A Journal of Experi-
social, etc.), aunque predominan los vinculados a la mental Psychopathology.
psicología clínica. Tiene una periodicidad bimestral, http://www.sciencedirect.com/science/jour-
http ://www. springerlink.com/con tent/0147-5916. nal/00057916.
International Journal of Cognitive Therapy (ISSN:

1937-1209). Journal of Cognitive Psychotherapy (ISSN: 0889-
Editor: John H. Riskind. 8391).
Publica: Guilford Press. Editor: Steven Taylor.
Publica: Springer.
Publicada trimestralmente por la International As-
sociation of Cognitive Psychotherapy (IACP), esta Dedicada desde sus inicios en 1987 a la publicación
revista es una de las más recientes en este campo. Su de trabajos que supongan un avance en la práctica
primer número apareció en febrero de 2008. Tiene clínica de la terapia cognitiva, particularmente en lo
por objeto la publicación de trabajos focalizados so- referido al desarrollo de nuevas técnicas, la revista
bre cualquier aspecto científico y clínico de la tera- persigue entre sus objetivos estrechar los nexos entre
pia cognitiva, particularmente investigación básica teoría, práctica e investigación. En sus cuatro núme-
sobre procesos cognitivos en poblaciones clínicas y ros anuales aparecen tanto trabajos de investigación
estudios que supongan el desarrollo de estrategias como estudios de casos, artículos de reflexión teóri-
innovadoras de evaluación y tratamiento de proble- ca y revisiones críticas.
mas específicos. http://www.ingentaconnect.com/content/springer/
http://www.guilford.com. jcogp.
Journal of Consulting and Clinical Psychology nica y de la salud. Cuenta con la colaboración de la
(ISSN: 0022-006X). Asociación Colombiana para el Avance de las Cien-
Editor: Annette M. La Greca. cias del Comportamiento (ABA-Colombia).
Publica: American Psychological Association http://www.aepc.es/ijchp/.
(APA).
Entre otras revistas de interés merecen ser destaca-
Esta publicación bimestral tiene como propósito
das las siguientes:
fundamental contribuir al desarrollo del conoci-
miento en psicología clínica. Desde 1937 viene pu-
blicando todo tipo de trabajos relacionados con la American Behavioral Scientist
evaluación y tratamiento de los trastornos mentales, Annals of Behavioral Medicine
motivo por el que resulta una fuente de extraordi- Ansiedad y Estrés
naria importancia en lo referido a las aplicaciones Behavior Analysis in Practice
clínicas de las técnicas de modificación de conducta. Behavior Research Methods
http://www.apa.org/journals/ccp/. Behavioral and Brain Sciences
Behavioral Neurosciences
Behavioural Pharmacology
Psicología Conductual (ISSN: 1132-9483). Behavioural Processes
Editor: Vicente E. Caballo. British Journal of Clinical Psychology
Publica: Fundación para el Avance de la Psicología British Journal of Health Psychology
Clínica Conductual. Child & Family Behavior Therapy
European Journal of Behavior Analysis
Vinculada en la actualidad a la Asociación Psicoló- European Journal of Psychological Assessment
gica Iberoamericana de Clínica y Salud (APIC- SA), Experimental Analysis of Human Behavior Bulletin
recoge desde 1993 todas aquellas contribuciones Health Psychology
que puedan resultar de interés para los profesionales International Journal of Behavioral Medicine
y estudiosos del comportamiento, primando funda- International Journal of Stress Management
mentalmente las relacionadas con la intervención en Journal of Abnormal Psychology
salud. Materias que se identifican con los objetivos
Journal of Anxiety Disorders
de la revista son la terapia y modificación de con-
Journal of Behavioral Medicine
ducta, la evaluación conductual, la psicofisiología
Journal of Clinical Psychology in Medical Settings
humana o la psicología conductual comunitaria,
Journal of Health Psychology
entre otras.
Journal of Positive Behavior Interventions
http://www.psicologiaconductual.com.
Journal of Psychopathology and Behavioral Assess-
ment
Revista Internacional de Psicología Clínica y de Journal of Rational-Emotive and Cognitive-Behav-
la Salud/Internacional Journal of Clinical and ior Therapy
Health Psychology (ISSN: 1697-2600). Journal of the Experimental Analysis of Behavior
Editor: Juan Carlos Sierra. Learning & Behavior
Publica: Asociación Española de Psicología Con- Psychological Assessment
ductual (AEPC). Psychological Bulletin
Psychology and Health
Es una revista cuatrimestral editada por la Asocia- Psychology, Health & Medicine
ción Española de Psicología Conductual (AEPC) Psychophysiology
desde el año 2001. Publica aquellos trabajos, tanto Revista Internacional de Psicología y Terapia Psi-
en español como en inglés, que contribuyan al avan- cológica / International Journal of Psychology
ce del conocimiento en el campo de la psicología clí- and Psychological Therapy
The Behavior Analyst Today En consonancia con la filosofía de los Annual

The Behavior Therapist Reviews, esta publicación persigue como objetivo
The Cognitive Behaviour Therapist interpretar el progreso, dirección y propósito de la
The International Journal of Behavioral Consulta- investigación actual en parcelas específicas de la
tion and Therapy psicología clínica. El tipo de contenidos de cada
volumen es muy variado. Así, mientras que algu-
nos capítulos se centran en trastornos concretos y
3.2. Revisiones en el análisis de la investigación reciente sobre su
etiología, evaluación y tratamiento, otros pueden
Al igual que las revistas especializadas, las revi- estar focalizados en aspectos metodológicos de la
siones constituyen publicaciones periódicas, pero se investigación clínica o en el impacto de los factores
diferencian de aquéllas tanto por su contenido como socioculturales sobre la salud mental, por citar sólo
por el nivel de conocimientos requerido para su ma- algunos ejemplos. Además, cada volumen puede in-
nejo. Así, mientras que a las revistas se las puede cluir un conjunto de capítulos dedicados al estudio
considerar como fuentes primarias especializadas, las de diferentes aspectos de un tema concreto. Se trata
revisiones representan fuentes secundarias generales. por tanto de una publicación que representa una va-
Las revisiones agrupan generalmente trabajos en liosa fuente de información tanto para los profesio-
los que se analiza «el estado de la cuestión» respecto nales de la salud mental como para investigadores y
a un tema o una problemática determinada, reco- estudiantes.
giendo y sintetizando la literatura científica dispo- http://arjournals.annualreviews.org/loi/clinpsy.
nible hasta ese momento. Precisamente por esto su
interés es doble, particularmente para las personas
en formación: proporcionan una visión actualizada, Clinical Psychology Review (ISSN: 0272-7358).
una panorámica de conjunto, acerca de un deter- Editor: Alan S. Bellack y Michel Hersen.
minado tema, a la vez que detallan y remiten a las Publica: Elsevier.
fuentes documentales primarias en las que se fun-
damentan. Desde que comenzó su edición en el año 1981,
publica revisiones actualizadas de diferentes temáti-
El número de publicaciones de este tipo en el ám-
cas. Su propósito es ayudar a los psicólogos clínicos
bito de la modificación de conducta ha sido siem-
a «mantenerse al día» en las diversas áreas o facetas
pre escaso. Incluso, lamentablemente, la mayoría de
de su trabajo. Generalmente cubre cuestiones vincu-
ellas han tenido serias dificultades para mantenerse
ladas a la psicopatología, modificación de conducta,
en el tiempo, terminando por desaparecer. Tal es el
medicina conductual, evaluación, salud mental co-
caso de importantes publicaciones como Advances
munitaria, etc.
in Behaviour Research and Therapy o el Annual Re-
view of Behavior Therapy. http://www.sciencedirect.com/science/jour-
nal/02727358.
En la actualidad, y aunque vinculadas al área
más general de la psicología clínica, contamos con
dos importantes publicaciones de este tipo, las cua-
les resultan de gran utilidad para los estudiosos de 4. RECURSOS EN INTERNET
las aplicaciones clínicas de las técnicas de modifica-
ción de conducta. 4.1. Introducción
Annual Review of Clinical Psychology (ISSN: 1548- La «red de redes» tiene su origen en una red de-
5943). nominada ARPANET, desarrollada en 1969 por
Editores: Susan Nolen-Hoeksema, Tyrone Cannon Bolt, Beranek y Newman en el seno de la Agencia de
y Tom Widiger. Proyectos Avanzados de Investigación (ARPA) del
Publica: Annual Reviews Publications. Departamento de Defensa de Estados Unidos, con
la finalidad de crear un sistema de comunicación de navegador. A partir de ahí, y con el fin de ac-
que pudiera soportar fallos parciales sin perder su ceder a la información que se necesita, es preciso
operatividad (Gilster, 1995). Una vez demostrada la conocer su ubicación o dirección (técnicamente
gran utilidad del sistema, durante los primeros años URL, localizador uniforme de recursos). Ahora
de la década de los ochenta del pasado siglo, éste bien, es muy habitual que el usuario esté interesa-
se extendió rápidamente a los ámbitos científicos y do en localizar información sobre un tema especí-
universitarios para, posteriormente, revolucionar fico e ignore completamente las direcciones de las
de manera radical el mundo de las comunicaciones, máquinas donde ésta puede estar disponible. Con
cifrándose en ese momento el nacimiento de lo que una nueva página publicada en algún punto de la
hoy conocemos bajo la denominación de Internet red cada tres segundos, es imposible mantener un
(Malamud, 1992). catálogo de aquello que puede resultar útil. Por
En los próximos apartados se proporcionará una este motivo, resulta imprescindible la utilización de
visión de conjunto de los principales servicios, he- buscadores, que nos indican la localización precisa
rramientas y recursos que existen en Internet, espe- de la información y nos conectan directamente con
cificando algunas de las formas más útiles de locali- los servidores que la proporcionan. Estos «motores
zar y recuperar información relevante para nuestro de búsqueda», a los que se accede como a una pá-
trabajo en el ámbito de la modificación de conducta. gina más de la WWW, proporcionan a los usuarios
una forma sencilla y cómoda de encontrar la in-
formación deseada (una especie de «páginas ama-
4.2. Páginas web rillas»). Entre los buscadores más populares y co-
nocidos destacan Google, Lycos, Alta Vista, Excite
La World Wide Web (WWW) («telaraña mun- o Yahoo. Ahora bien, además de estos buscadores
dial») es, sin lugar a dudas, el servicio de informa- generales, existen otros más específicos que permi-
ción más popular y extendido de Internet. Su carac- ten búsquedas especializadas y selectivas, motivo
terística básica es que está basado en una tecnología por el que resultan más recomendables. Entre ellos
llamada de «hipertexto», siendo actualmente una de podemos destacar los siguientes:
las herramientas más flexibles para localizar infor-
mación en la red. La mayor parte de su desarrollo se — Google Académico (http://scholar.google.es).
llevó a cabo en el Laboratorio Europeo de Física de — Libra Academic Search (http://libra.msra.cn).
Partículas (CERN) con sede en Suiza. — Scirus (http://www.scirus.com).
El hipertexto es un método para presentar in-
formación donde las palabras seleccionadas en el Seguidamente se detallan algunas páginas web
texto pueden ser expandidas en cualquier momento donde podemos encontrar información relevante.
para proporcionar otra información sobre la pala- Por su interés profesional, dicho listado se completa
bra (Stout, 1996). Ello significa que estas palabras con las direcciones web de algunas de las más im-
forman vínculos con otros documentos, que pueden portantes asociaciones relacionadas con la modifi-
ser texto, archivos, imágenes o cualquier otra cosa, cación de conducta (tabla 34.1).
como por ejemplo sonidos.
Sin duda lo más destacable de la WWW es que — American Psychological Association (EE.
representa un intento no sólo de simplificar las bús- UU.) (http://www.apa.org).
quedas, sino también de organizar toda la infor- La APA dispone de un servicio conocido
mación disponible en Internet, donde el usuario va con el nombre de PsychNET que proporcio-
atravesando la red pasando de un documento a otro na información sobre la asociación y sus di-
a través de vínculos. versas divisiones a través de Internet. Tiene
Como es sabido, para utilizar la WWW el usua- la ventaja de que el usuario puede ser avisa-
rio necesita un programa conocido con el nombre do automáticamente por correo electrónico,
TABLA 34.1
Dirección electrónica de algunas de las principales asociaciones de modificación de conducta
Asociación Dirección
Asociación Española de Psicología Conductual (AEPC) http://www.aepc.es
Asociación Latinoamericana de Análisis, Modificación
https://www.alamoc-web.org
del Comportamiento y Terapia Cognitiva Conductual
Asociación Psicología Iberoamericana de Clínica y Salud
http://www.apicsa.net (inactivo)
(APICSA)
Association for Applied Psychophysiology and Biofeed-
http://www.aapb.org
back (AAPB)
Association for Behavior Analysis International (ABA
http://abainternational.org
International)
Association for Behavioral and Cognitive Therapies
http://www.abct.org
(ABCT)
Association Française de Thérapie Comportementale et
http://www.aftcc.org
Cognitive (AFTCC)
Association Francophone de Formation et de Recherche
en Thérapie Comportementale et Cognitive (AFFOR- http://www.afforthecc.org
THECC)
Australian Behaviour Modification Association https://www.aacbt.org.au
British Association for Behavioural and Cognitive Psy-
http://www.babcp.com
chotherapies (BABCP)
Canadian Association of Cognitive and Behavioural
https://cacbt.ca
Therapies (CACBT)
European Association for Behavioural and Cognitive
https://eabct.eu
Therapies (EABCT)
International Association for Cognitive Psychotherapy
https://www.the-iacp.com
(IACP)
National Association of Cognitive-Behavioral Thera-
http://www.nacbt.org
pists (NACBT)
Sociedad Española para el Avance de la Psicología Clíni-
https://www.sepcys.es
ca y de la Salud Siglo XXI (SEPCyS)
Società Italiana di Terapia Comportamentale e Cogniti-
http://www.sitcc.it
va (SITCC)
Société Suisse de Thérapie Comportementale et Cogni-
https://www.sgvt-sstcc.ch
tive (SSTCC)
Society for the Experimental Analysis of Behavior
http://seab.envmed.rochester.edu (inactivo)
(SEAB)
de forma gratuita, cada vez que se actualiza lente fuente de información. Proporciona
la información contenida en el servidor. datos acerca de algunos recursos científicos,
— Behavior Analyst Online (EE.UU.) (http:// material bibliográfico y acceso a importan-
www.behavior-analyst-online.org). tes bases de datos relacionadas con el cuida-
Aporta información acerca del análisis do de la salud y la prevención y tratamiento
de conducta y permite el acceso a diferentes de la enfermedad (por ejemplo, la National
recursos electrónicos de interés para profe- Library of Medicine y el National Institute
sionales e investigadores. of Environmental Health Science Library).
— Cambridge Center for Behavioral Studies — Psicoenlaces (España) (http://www.ub.edu/
(Inglaterra) (https://behavior.org/). personal/psicoenl.htm).
Interesado en el estudio de la conducta Directorio de recursos de psicología en
humana y en la aplicación de ese conoci- Internet elaborado en la Universidad de
miento a diversos ámbitos, incluye informa- Barcelona. Proporciona enlaces a páginas de
ción muy variada de carácter aplicado, así todos los continentes.
como enlaces a otras páginas de interés. — PsychDirectory (EE.UU.) (http://www.psy-
— Consejo General de Colegios Oficiales de chdirectory.com/).
Psicólogos (España) (https://www.cop.es). Se trata de un directorio global de recur-
Permite el acceso a una gran cantidad de sos y servicios de psicología en Internet. Po-
información relevante y posibilita numero- sibilita además el acceso a diversas bases de
sos enlaces útiles. datos y ofrece abundante información sobre
— Medscape (EE.UU.) (https://www.medsca- un amplio espectro de tópicos relacionados
pe.com/). con la psicología.
Web dirigida a los profesionales de la sa- — RedIRIS (España) (https://www.rediris.es).
lud que ofrece servicios de muy distinto tipo, La Red Nacional de I+D, conocida como
entre los que destaca la difusión de informa- RedIRIS, es la red académica y de investi-
ción. Ofrece acceso a múltiples revistas es- gación financiada por el Plan Nacional de
pecializadas (en ocasiones al texto completo I+D y gestionada por el Centro de Comu-
de los artículos), así como a la base de datos nicaciones CSIC/RedIRIS del Consejo Su-
MEDLINE. perior de Investigaciones Científicas. Ofrece
— Mental Health Resources (Inglaterra) numerosos servicios de comunicaciones a los
(http:// www.mhr.org.uk). investigadores españoles, así como acceso a
Con una buena organización del mate- importantes recursos académico-científicos.
rial, aporta información relativa a muy di- — The National Institute of Mental Health (NIMH)
versos recursos electrónicos, tanto por temas (EE.UU.) (https://www.nimh.nih.gov).
(por ejemplo, psicología clínica) como por El NIMH es una organización dedicada a
trastornos (por ejemplo, trastorno por estrés la investigación en el ámbito de los trastornos
postraumático). mentales. Su página web permite localizar in-
— National Institute for Health and Clinical formación sobre temas específicos relativos a
Excellence (RU) (https://www.nice.org.uk/). la comprensión, prevención y tratamiento de
Se trata de una organización indepen- estos problemas, así como también acerca de
diente centrada en la salud mental. En la la promoción de la salud mental.
web aporta algunas guías que pueden resul- — Universidad de Columbia (EE.UU.) (https://
tar de ayuda para los profesionales. library.columbia.edu).
— National Institutes of Health (NIH) (EE.UU.) La biblioteca de la Universidad de Co-
(https://www.nih.gov/). lumbia (Nueva York) tiene una localización
El NIH de Estados Unidos es una exce- en la web con una gran cantidad de recursos,
referencias y enlaces a otras bibliotecas de • Journal Citation Reports (Science and

todo el mundo. Se dice de ella que es la mejor Social Sciences): http://www.accesowok.
«biblioteca virtual». fecyt.es/jcr
• ISI Proceedings: http://www.accesowokfe-
4.3. Bases de datos en línea cyt.es/isip
• Web of Science: Social Science Citation
Diversos centros de documentación han desa- Index: http://www.accesowok.fecyt.es.wos
rrollado bases de datos en línea para la obtención,
clasificación, recuperación, etc., en definitiva, para — MEDLINE:
la gestión y utilización de información bibliográfica. Al igual que en el caso de las bases de da-
A continuación se relacionan las principales herra- tos de la plataforma ISI web of Knowledge,
mientas de estas características que proporcionan se puede acceder gratuitamente a través del
acceso a literatura especializada en modificación de portal de la FECYT.
conducta. http://www.accesowok.fecyt.es/medline.
— Bases de datos de la American Psychological • PSYKE: http://alfama.sim.ucm.es/isi-

Association (APA): shtm/psyke.asp
• PsycARTICLES: https://www.apa.org/ • SCOPUS: http://www.scopus.com
pubs/databases/psycarticles • TESEO (base de datos de tesis doctorales
• PsycBOOKS: https://www.apa.org/pubs/ del Ministerio de Educación y Ciencia):
databases/psycbooks http://teseo.mee.es/teseo/jsp/teseo.jsp
• PsycCRITIQUES: https://www.apa.org/
pubs/databases/psyccritiques
• PsycEXTRA: https://www.apa.org/pubs/ 4.4. Listas de distribución
databases/psycextra
• PsycINFO: https://www.apa.org/pubs/ Internet permite participar en la discusión e inter-
databases/psycinfo cambio de información entre usuarios que compar-
ten intereses comunes a través de las listas de distri-
— Bases de datos del Consejo Superior de In- bución. Estas listas, también llamadas listas de correo
vestigaciones Científicas (CSIC): (mailing list), son un servicio de Internet que utiliza
el correo electrónico para su funcionamiento y que
• ISOC: https://indices.csic.es permite intercambiar mensajes entre grupos de per-
sonas (comunidad virtual) interesadas en una temá-
— Bases de datos de la plataforma ISI web of tica concreta. Este recurso responde esencialmente a
Knowledge (http://isiknowledge.com) la necesidad de crear un foro de discusión en el que
La Federación Española para la Cien- toda persona con inquietudes en un tema concreto
cia y la Tecnología (FECYT), dependiente
disponga de un espacio en el que poder compartir
hasta ahora del Ministerio de Educación y
información y debatir con otros usuarios cualquier
Ciencia, tiene habilitado un portal de acceso
aspecto relacionado con el tópico de interés.
a esta plataforma que permite, a través de las
La utilidad de las listas de distribución para los
direcciones web que se indican a continua-
profesionales de la psicología interesados en la mo-
ción, el acceso gratuito a sus bases de datos
dificación de conducta es evidente, ya que permite
para todas las instituciones públicas de in-
compartir conocimientos e intercambiar informa-
vestigación.
ción de manera rápida y cómoda acerca de cual-
• Current Contents Connect: http://www. quier aspecto relevante para todos los que trabajan
accesowok.fecyt.es/ccc en este campo (Simón, 1997).
TABLA 34.2
Algunas listas de distribución útiles en modificación de conducta
Nombre de la lista Domicilio Descripción

TYMC http://listserv.rediris.es/archives/tymc.html Intercambio específico de información sobre inter-
vención cognitivo-conductual.
CLINICAPSI http://listserv.rediris.es/archives/clinicapsi.html Discusión de cualquier aspecto de interés en psico-
logía clínica y psicología de la salud.
ANALISISCONDUCTA http://delfos.sci.uma.es/mailman/listinfo/analisisconducta Debate de temas especializados relacionados con el
análisis funcional de conducta.
ABAAEC http://elistas.egrupos.net/lista/abaaec Lista vinculada a la Asociación Colombiana para el
Avance de las Ciencias del Comportamiento (ABA
Colombia). Centrada en todo lo relativo al análisis
de conducta.
PSICOCLINICA http://elistas.egrupos.net/lista/psicoclinica/alta Temas de interés general en psicología clínica y de
la salud.
TERAPIAONLINE http://www.cop.es/listas/terapiaonline.htm Discusión de cuestiones referidas al tratamiento psi-
cológico a través de Internet.
APICSA3 http://es.groups.yahoo.com/group/apicsa3 Lista vinculada a la Asociación Psicológica Ibe-
roamericana de Clínica y Salud (APICSA) y a la
revista Psicología Conductual.
DIV12APA http://lists.apa.org Lista de la División de Psicología Clínica de la
American Psychological Association (APA).
PSYCHTEACHER http://list.Kennesaw.edu/archives/psychteacher.html Vinculada a la Society for the Teaching of Psycho-
logy, se discuten cuestiones relativas a la enseñanza
de la psicología.
NACBT-DISCUSSIONS http://www.nacbt.org/CBT-discussions/sf2K_v34_06 Centrada en el debate acerca de las técnicas cogni-
Fuentes documentales y recursos en Internet
tivas.
/ 743
En algunas listas existe un «moderador», cuya En definitiva, dentro de la denominada Network

función es filtrar los mensajes recibidos, actuando News se organizan conversaciones o diálogos bajo
como supervisor de la lista, eliminando los mensajes un conjunto de amplios apartados que son conoci-
irrelevantes y decidiendo cuáles son remitidos a los dos como «grupos de noticias», «grupos de interés»
miembros. Aunque este tipo de supervisión puede o «grupos de discusión», los cuales se mantienen
incrementar la calidad de la lista, lo cierto es que la organizados y separados del correo electrónico del
mayor parte de ellas son del tipo «no moderadas», usuario. Un «programa despachador» de artículos
de forma que todos los mensajes recibidos son dis- se encarga de presentar tales diálogos de manera or-
tribuidos de forma automática a los miembros. denada, organizados por temas específicos.
Cómo subscribirse y utilizar cualquier lista de Los grupos de noticias están organizados jerár-
distribución es una cuestión que depende de la for- quicamente, con la agrupación más amplia como
ma en que esté administrada dicha lista; en otras nomenclatura inicial, seguida de una cantidad arbi-
palabras, del sistema de software utilizado para su traria de subgrupos. El nombre de cada grupo está
gestión automática. En este sentido, es de destacar separado de su padre, y sus subgrupos, por medio de
que existen varios gestores comunes de listas, siendo un punto. De esta forma, y como ejemplo, sci. psy-
los mayores y más extendidos el denominado LIST- chology.misc representa el grupo de discusión cien-
SERV (surgido en la comunidad académica de la red tífica (sci) referido a una parcela del conocimiento,
Bitnet) y Majordomo. en este caso la propia psicología (psychology), y,
En la tabla 34.2 se detallan algunas listas de dis- dentro de ella, agrupa a la totalidad de disciplinas o
tribución que pueden resultar útiles para el trabajo áreas de interés específico (mise).
en modificación de conducta. En el domicilio se ha Para tener entrada en estos grupos es necesario
optado por especificar la dirección web en la que solicitarlo a nuestro proveedor de acceso a Internet,
el lector interesado puede solicitar directamente la de manera que éste nos proporcione la posibilidad
subscripción a la lista. de conexión con la máquina remota. En este senti-
do, es de destacar que la mayor parte de las univer-
sidades de nuestro país disponen de esta posibilidad
4.5. Grupos de noticias (en cualquier caso, si el usuario tiene dificultades,
puede conectarse mediante «telnet» a «bbs.oit.
Como acabamos de comentar en el apartado pre- unc.edu» o «152.2.22.80», utilizando como login
cedente, a través de Internet se puede participar en «launch» o «bbs»).
la discusión, debate e intercambio de información Algunos grupos que pueden resultar de interés en
sobre temas concretos de interés. En este sentido, nuestro ámbito son los siguientes:
para el manejo de las listas de distribución ya espe-
cificamos la necesidad de que el usuario se subscri- — alt.med.behavioral.
ba a la lista, tanto para poder enviar sus mensajes — sci.psy chology.psychotherapy.
como para recibir la información que se genera des- — scipsychology.research.
de el propio grupo. Los grupos de noticias (news-
groups), por el contrario, son foros de discusión en Para terminar, merecen especial mención los gru-
los qu&ren general, no es preciso suscribirse para pos catalogados como alt.support (véase Simón,
leer o enviar mensajes. La información no es remi- 1997), los cuales pueden resultar de gran utilidad en
tida directamente al buzón de correo electrónico de el ámbito de la práctica clínica, especialmente cuan-
los usuarios, sino que para poder leer y/o enviar los do se desea proveer a los pacientes de recursos de
mensajes es necesario conectarse previamente a un información y apoyo que puedan contribuir a su tra-
ordenador remoto, el cual nos permitirá realizar es- tamiento. No obstante, resulta de suma importancia
tas tareas. proceder a su selección de forma cuidadosa.
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Más allá del counseling, M. Costa Cabanillas y E. López Méndez. droga y sida, J. Valverde Molina.
Si lo desea, en nuestra página web puede consultar el catálogo completo o descargarlo:

PSICOLOGÍA En poco más de treinta años la psicología ha pa-
sado de ser una profesión del futuro a ser una profesión
con un gran presente. Hoy la actuación profesional de los
psicólogos es demandada y valorada positivamente en
campos tan dispares como el clínico, el laboral, el jurí-
dico o el escolar. Los psicólogos tienen habilidades pro-
fesionales eficaces para mejorar las condiciones de vida
de las personas, grupos u organizaciones. El desarrollo
de la investigación y conocimientos de la psicología ha
resultado, sin duda, muy importante, pero lo verdadera-
mente determinante ha sido disponer de habilidades o
técnicas de intervención psicológica.
En esta obra se recopilan las técnicas de modifi-
cación de conducta. Estas técnicas se exponen de forma
detallada, teniendo como referencia constante la evalua-
ción empírica de su eficacia y una búsqueda sistemática
de sus fundamentos científicos, a fin de que puedan servir
como guía de actuación para expertos, ya que su objetivo
fundamental es ser útil al psicólogo profesional. El libro
está organizado en tres partes. La primera se centra en el
proceso y procedimientos de evaluación. La segunda ex-
pone, de forma pormenorizada y orientada a la práctica,
las principales técnicas de modificación de conducta. La
tercera y última parte incluye, bajo el epígrafe «Ayudas a
la intervención psicológica», seis capítulos que servirán
para la aplicación profesional de dichas técnicas. ;
Dirigida a los profesionales de la psicología, en
especial a los que trabajan en el ámbito de la psicología
aplicada, también puede resultar de utilidad a los estu-
diantes de los últimos cursos de carrera, facilitándoles el
aprendizaje de los procedimientos de intervención y tra-
tamientos psicológicos.. Además, puede servir de ayuda
para aquellos que tengan que trabajar en contacto directo
con personas o aquéllos que tienen responsabilidades en
tareas de dirección o gestión.
Los autores son destacados profesores universi-
tarios y prestigiosos psicólogos que se han caracterizado
por sus aportaciones en las técnicas de modificación de
conducta a lo largo de la relativamente corta historia de
estas técnicas en España. El director de la obra, Fran-
cisco Javier Labrador, es catedrático de Modificación de
Conducta de la Universidad Complutense de Madrid.
PIRÁMIDE

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TÉCNICAS DE

Francisco Javier Labrador Encinas

Esta copia electrónica fue hecha a partir de una

© Francisco Javier Labrador Encinas (Coord.), Jun 2, 2014

Arturo Bados Miguel Costa

Rosa Baños María Crespo

Elisardo Becoña Juan Antonio Cruzado

Cristina Botella Paz de Corral

José María Buceta Amparo Durán

Ana Bueno Enrique Echeburúa

Vicente Caballo Isabel Espinar

José Cáceres Francisco José Estupiñá

Antonio Capafons Milagros Ezquerro

Juan Capafons Enrique G. Femández-Abascal

Inés Carrasco Azucena García-Palacios

María José Carrasco Aurora Gavino

Elena Ibáñez Rosa Raich

Manuel Muñoz Miguel Ángel Vallejo

Carmen Ortiz José Ramón Yela

Prólogo (Francisco Javier Labrador).................................................................... 27

2. Proceso de evaluación psicológica cognitivo-conductual: una guía de

1. Introducción al proceso de evaluación psicológica clínica cognitivo-conductual

3. Entrevista (Luis M.ª Llavona).................................................................................... 103

4. Observación y autoobservación (Nieves Rojo)....................................................... 121

4.3. El sistema de observación.............................................................................. 130

5. Evaluación psicofisiológica (Enrique G. Fernández-Abascal y

6. Formulación clínica y tratamiento psicológico de un caso de trastorno

5. Otros aspectos de interés......................................................................................... 183

7. Técnicas de control de la activación (Francisco Javier Labrador)......................... 199

8. Mindfulness o atención plena: de la meditación y la relajación a la terapia

4. Integración del mindfulness en el hacer terapéutico................................................ 236

9. Desensibilización sistemática (Francisco Javier Labrador y María Crespo).......... 243

5.3. Exposición interoceptiva a los estímulos psicofisiológicos (ataques de

11. Técnicas operantes I: desarrollo de conductas (Cristina Larroy).......................... 287

13. Técnicas operantes III: sistemas de organización de contingencias

1. Introducción y bases teóricas.................................................................................. 339

3.3. Características básicas de los contratos conductuales.................................... 352

14. Técnicas aversivas (José Cáceres)........................................................................... 361

15. Técnicas de autocontrol (María José Carrasco)...................................................... 379

2.1. El concepto de autocontrol en Kanfer........................................................... 380

16. Técnicas de modelado (Juan Antonio Cruzado)....................................................... 401

17. Técnicas de biofeedback (Miguel Ángel Vallejo)...................................................... 421

4.4. Sobre la comparación con otras técnicas de modificación de conducta......... 431

18. Condicionamiento encubierto (Rosa M. Raich)....................................................... 431

1. Introducción teórico-histórica................................................................................ 437

19. Entrenamiento en autoinstrucciones (Cristina Larroy)........................................... 453

1. Introducción y bases teóricas.................................................................................. 453

20. Terapia de solución de problemas (Elisardo Becoña)............................................. 461

3.3. Evaluación conductual, formulación del caso y evaluación de la

21. Establecimiento de objetivos, planificación de actividades y

22. Terapia racional emotivo-conductual y reestructuración

4.3. Identificación de automanifestaciones no realistas que determinan

23. Terapia cognitiva de Beck (Arturo Badós)................................................................ 517

1. Introducción: el estrés............................................................................................. 535

25. Detención del pensamiento e intención paradójica (Alfonso Salgado,

3.3. Variaciones de las técnicas paradójicas.......................................................... 566

27. Hipnosis (Antonio Capafons, Juan Lamas y Carlos Lopes-Pires)............................. 593

1. Introducción: ¿por qué hipnosis?............................................................................ 593

28. Técnicas específicas (María Crespo)........................................................................ 615