15/5/2020 A hoy

Autor: Jan Drappatz, MD

Editor de sección: Dr. Patrick Y Wen
Subdirector: April F Eichler, MD, MPH

Divulgaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por
pares está completo.

Revisión de literatura actualizada hasta: abril de 2020. | Última actualización de este tema: 04 de marzo de
2020.

INTRODUCCIÓN

El edema vasogénico que rodea a muchos tumores cerebrales contribuye significativamente a la

morbilidad. Este edema resulta de la interrupción de la barrera hematoencefálica, lo que permite
que se acumule líquido rico en proteínas en el espacio extracelular [ 1 ].

Aquí se revisa la patogenia del edema vasogénico peritumoral y el uso de glucocorticoides. El

tratamiento agudo de la presión intracraneal elevada (PIC) se discute en otra parte. (Ver
"Evaluación y manejo de la presión intracraneal elevada en adultos", sección sobre "Manejo
general" y "Evaluación y manejo de la presión intracraneal elevada en adultos", sección sobre
"Terapias específicas" .)

PATOGÉNESIS

Hematoencefálica Local barrera interrupción - interrupción Tumor-relacionado en la barrera

sangre-cerebro es causada por dos mecanismos principales:

● ●La producción local de factores que aumentan la permeabilidad de los vasos tumorales,
como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) [ 2 ], glutamato [ 3 ] y leucotrienos
[ 4 ].

● ●La ausencia de uniones estrechas de células endoteliales en los vasos sanguíneos

tumorales. Estos vasos se desarrollan en respuesta a factores angiogénicos como el VEGF
[ 2 ] y el factor básico de crecimiento de fibroblastos (bFGF, FGF2) [ 5 ].

En gran parte, VEGF es responsable de la pérdida de integridad de la barrera hematoencefálica

en los tumores cerebrales. Los gliomas, meningiomas y tumores metastásicos tienen regulación
positiva de VEGF [ 6 - 9 ]. El VEGF es secretado por las células tumorales, así como por las
células del estroma del huésped y se une a sus receptores VEGFR1 y VEGFR2, que se
encuentran principalmente en la superficie de las células endoteliales. El VEGF estimula la
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formación de huecos en el endotelio, un proceso que conduce a una fuga de líquido en el

parénquima cerebral, lo que resulta en un edema vasogénico [ 10,11 ].

El edema vasogénico tiende a extenderse más fácilmente en el espacio extracelular de la

materia blanca en lugar de la materia gris, posiblemente debido a una menor resistencia al flujo
dentro de la materia blanca [ 12 ]. El edema relacionado con el tumor puede interrumpir la
transmisión sináptica, alterar la excitabilidad neuronal y contribuir a dolores de cabeza,
convulsiones, déficits neurológicos focales y encefalopatía. Además, el edema cerebral no
controlado puede provocar una hernia fatal porque el cerebro está encerrado en el cráneo
rígido.

Mecanismo de acción de los glucocorticoides : el mecanismo de acción de los

glucocorticoides para el control del edema vasogénico no se conoce completamente.

La dexametasona regula al alza Ang-1, un fuerte factor estabilizador de la barrera

hematoencefálica, y regula al VEGF, un fuerte factor de permeabilización, en los astrocitos y
pericitos [ 13 ]. La dexametasona también inhibe la producción de citocinas de interleucina 1 (IL-
1) a partir de macrófagos asociados a tumores en modelos de glioblastoma [ 14 ].

EVALUACIÓN

Los pacientes con edema vasogénico relacionado con un tumor cerebral deben ser evaluados
para detectar signos y síntomas asociados para determinar si son necesarios los
glucocorticoides. La extensión del edema en la neuroimagen debe interpretarse junto con los
síntomas clínicos, ya que no todo edema requiere tratamiento sintomático.

Signos y síntomas : los síntomas del edema vasogénico varían según la ubicación y la
extensión del edema. En muchos casos, los síntomas son multifactoriales y causados por una
combinación de los efectos locales del edema cerebral (generalmente reversible) y la lesión
tumoral o tisular relacionada con el tratamiento (generalmente irreversible). Se puede esperar
que los glucocorticoides proporcionen beneficios sintomáticos en la medida en que los síntomas
estén relacionados con el edema vasogénico.

Los síntomas de edema acumulado tienden a progresar de manera subaguda, con un inicio
insidioso y un empeoramiento gradual de un día para otro. Con menos frecuencia, los pacientes
se vuelven sintomáticos de manera más abrupta, de forma similar a un accidente
cerebrovascular (por ejemplo, al despertar con nuevos déficits), presumiblemente porque se ha
cruzado un umbral sintomático. En tales casos, la convulsión no presenciada con déficit
postictal también debe considerarse como una posible explicación (además del accidente
cerebrovascular).

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Los dolores de cabeza relacionados con el edema vasogénico suelen ser difusos y bilaterales,
aunque pueden sentirse unilateralmente en el lado del tumor. La calidad del dolor a menudo se
describe como sorda y palpitante. Con cantidades más extensas de edema, los dolores de
cabeza pueden tener características de aumento de la presión intracraneal (PIC; p. Ej., Peor por
las mañanas, asociado con náuseas o vómitos). Los signos adicionales de aumento de la PIC
pueden incluir somnolencia, papiledema y ondas de meseta sintomáticas, que se manifiestan
como presíncope o eventos similares al síncope relacionados con una disminución de la
perfusión cerebral cuando la PIC aumenta temporalmente por encima de cierto nivel. (Ver
"Evaluación y manejo de la presión intracraneal elevada en adultos", sección sobre
"Manifestaciones clínicas" y "Ondas de meseta sintomáticas" a continuación).

Los déficits focales varían según la ubicación del edema. Para los tumores cerebrales
metastásicos en particular, el edema vasogénico focal es a menudo la causa dominante de los
síntomas (en lugar del tumor en sí). Como ejemplo, un paciente con una nueva metástasis
cerebral frontal posterior izquierda que presenta una hemiparesia derecha puede experimentar
una recuperación completa de la fuerza al inicio de los glucocorticoides, antes de que se inicie
la terapia específica del tumor.

Neuroimagen : el edema vasogénico aparece como anormalidad de la señal hipodensa en la

tomografía computarizada (TC). En las imágenes de resonancia magnética (IRM), el edema es
hipointenso en las imágenes ponderadas en T1 e hiperintenso en las imágenes ponderadas en
T2, involucrando el parénquima cerebral que rodea el tumor y respetando en gran medida los
límites de la materia blanca. Las áreas del cerebro afectadas por el edema no mejoran en las
imágenes post-contraste ponderadas en T1.

La anormalidad de la señal producida por el edema vasogénico en la TC y la IRM suele ser

reversible, aunque va a la zaga de los efectos clínicos de los glucocorticoides en días o
semanas. Un edema más extenso o prolongado puede provocar anomalías irreversibles de la
señal hiperintensa de T2, que persisten incluso con la resolución del proceso subyacente. De
esta manera, el edema agudo y crónico tienen una apariencia similar en la resonancia
magnética, y la distinción requiere correlación clínica y comparación de estudios de imágenes
en serie, cuando estén disponibles.

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

Los glucocorticoides sistémicos son la base de la terapia sintomática para el edema peritumoral.
Desempeñan un papel en la estabilización de los pacientes que esperan el tratamiento definitivo
del tumor, así como en el tratamiento paliativo del edema relacionado con los tumores
refractarios al tratamiento.

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Manejo de emergencia del aumento de la PIC : un aumento significativo de la presión

intracraneal (PIC) que causa somnolencia y otros signos de hernia inminente puede ser una
emergencia médica, y el tratamiento debe llevarse a cabo de la manera más expedita posible,
generalmente en una unidad de cuidados intensivos. Aunque los glucocorticoides son un
componente importante de la terapia cuando el edema peritumoral está contribuyendo a un
aumento de la PIC, se pueden requerir intervenciones adicionales durante las primeras 24 a 72
horas para reducir la PIC. Estos enfoques se discuten en otra parte. (Ver "Evaluación y manejo
de la presión intracraneal elevada en adultos", sección sobre "Manejo general" y "Evaluación y
manejo de la presión intracraneal elevada en adultos", sección sobre "Terapias específicas"

Inicio de glucocorticoides : se deben considerar los glucocorticoides sistémicos en todos los

pacientes con edema peritumoral sintomático. Dependiendo de la ubicación del tumor y la
extensión del edema, los síntomas pueden ser generalizados (p. Ej., Dolor de cabeza, náuseas,
vómitos) o focales (p. Ej., Afasia, hemiparesia), o ambos. (Ver 'Signos y síntomas' más arriba).

La dexametasona es el agente estándar para el tratamiento del edema peritumoral porque su

alta potencia y la relativa falta de actividad mineralocorticoide reducen el potencial de retención
de líquidos [ 15,16 ]. Además, la dexametasona se puede administrar por vía oral o intravenosa
(IV) con una relación de conversión 1: 1. (Ver "Uso farmacológico de glucocorticoides" ).

Para los pacientes que requieren cantidades bajas o moderadas de dexametasona (p. Ej., 4 a 6
mg diarios o menos), la prednisona a veces se usa como una alternativa a la dexametasona en
pacientes con miopatía esteroidea o en aquellos con antecedentes de insuficiencia suprarrenal,
ya que permite un ahusamiento en incrementos más pequeños ( tabla 1 ). (Consulte "Miopatía
esteroidea" a continuación y "Supresión del eje HPA" a continuación).

Dosis de dexametasona y el calendario - Los efectos antiedema de dexametasona son

dependientes de la dosis, y la dosis inicial debe ser individualizados en base a la extensión del
edema y de la gravedad de los síntomas [ 16-18 ]. Debido a que la mayoría de los efectos
secundarios también dependen de la dosis, el objetivo siempre es usar la dosis más baja
necesaria para controlar los síntomas.

● ●En pacientes con síntomas moderados a severos (p. Ej., Dolor de cabeza intenso, náuseas
y vómitos, déficits neurológicos focales significativos), el régimen inicial habitual de
dexametasona consiste en una dosis de carga IV de 10 mg, seguida de una dosis de
mantenimiento inicial de 16 mg diarios en dos a cuatro dosis divididas por vía oral (o IV
para pacientes que no toleran medicamentos orales).

● ●Para los pacientes con síntomas más leves, generalmente se omite una dosis de carga, y
las dosis diarias totales más pequeñas (4 a 8 mg divididas una o dos veces al día) suelen
ser adecuadas y menos tóxicas.

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● ●La mayoría de los pacientes asintomáticos no requieren esteroides, aunque se requiere

juicio clínico en pacientes con grandes cantidades de edema, particularmente cuando la
terapia antitumoral tiene el potencial de empeorar el edema. También se requiere mayor
precaución para los tumores de la fosa posterior y el edema, que pueden estar asociados
con un deterioro rápido.

Aunque se ha acostumbrado a administrar dexametasona en cuatro dosis diarias divididas, su

vida media biológica es lo suficientemente larga (36 a 54 horas) para permitir la dosificación una
o dos veces al día, y este enfoque es preferido para la terapia de mantenimiento porque es más
fácil para pacientes y no se ha asociado con una disminución de la eficacia [ 19,20 ]. Usamos
una dosis diaria de la mañana cuando es posible y evitamos la dosis al final de la tarde y en la
mitad de la noche para ayudar a reducir el insomnio causado por los glucocorticoides. Para
minimizar las complicaciones, la dosis posterior debe modificarse para usar la dosis más baja
posible necesaria para controlar el edema peritumoral. (Ver "Complicaciones y profilaxis" a
continuación y "Enfoque para disminuir" a continuación).

La absorción de dexametasona oral es excelente y se completa dentro de los 30 minutos de la

administración [ 21 ]. La dosificación oral y IV es equivalente. La dosificación IV puede ser
necesaria si no se puede asegurar la absorción oral, o si la ingesta oral no es segura debido a la
alteración de la concentración u otros déficits.

Evaluación de la respuesta : el tratamiento del edema peritumoral es en gran medida

empírico. La respuesta clínica, en lugar de los cambios radiográficos, debería guiar la mayoría
de las decisiones.

La mayoría de los pacientes comienzan a mejorar sintomáticamente en cuestión de horas y

logran un beneficio máximo de una dosis dada de dexametasona en 24 a 72 horas. En general,
los dolores de cabeza tienden a responder mejor y más rápidamente que los déficits focales, en
parte porque el edema puede no ser la única causa de los déficits focales. La respuesta máxima
de neuroimagen va a la zaga de la respuesta clínica por días a una semana o dos. (Ver
'Neuroimagen' más arriba).

Respuesta inadecuada a la dosis inicial : cuando los pacientes no mejoran o mejoran

solo parcialmente después de varios días con la dosis inicial, hay dos posibilidades principales.
Se requiere una dosis más alta o los síntomas residuales son causados por factores distintos al
edema peritumoral.

Una estrategia de prueba y error a menudo se usa para ayudar a distinguir entre los dos. Para
los pacientes con dosis submáximas, la dosis de dexametasona generalmente se duplica
durante dos o tres días como prueba (dosis diaria total máxima habitual, 16 mg). Si el paciente
mejora clínicamente, se continúa con la dosis más alta. Cuanto menos responda un paciente a
una duplicación de la dosis, menos probable es que los síntomas respondan a los esteroides. Si

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no hay respuesta en 72 horas, la dosis generalmente puede volver al nivel de dosis anterior sin
disminución. Esta estrategia ayuda a evitar la dosificación excesiva de esteroides y la toxicidad
en ausencia de beneficio clínico.

Si una dosis de dexametasona de 16 mg por día es insuficiente, la dosis puede aumentarse aún
más, aunque a menudo con rendimientos decrecientes y toxicidad excesiva. Deben
considerarse opciones alternativas para el edema refractario en tales casos. (Ver 'Edema
refractario' a continuación).

Enfoque de ahusamiento - Una vez que los pacientes han respondido y estabilizado
clínicamente en una dosis dada de dexametasona , un ahusamiento gradual debe intentarse, si
es posible [ 16,22] Esto es particularmente importante para los pacientes que reciben altas dosis
iniciales de dexametasona (p. Ej.,> 8 mg al día), ya que el aumento de peso y la debilidad
proximal a menudo surgen en semanas a dichas dosis. La probabilidad de éxito y la velocidad
de la reducción dependen de múltiples factores, incluido el estado del tumor subyacente, las
terapias concurrentes y la duración de la terapia con esteroides. La reducción gradual de los
esteroides postoperatorios en pacientes sometidos a resección tumoral completa puede ser
relativamente rápida, por ejemplo, mientras que los esfuerzos para reducir los esteroides en
pacientes con tumores residuales o progresivos deben abordarse con mayor precaución.

La dexametasona tiene una acción de larga duración y, por lo tanto, un período de al menos tres
a cuatro días generalmente debe seguir a cada disminución de la dosis para establecer la
tolerancia clínica de la dosis más baja. Para los pacientes en buen estado clínico cuyo tumor se
ha estabilizado con tratamiento reciente, una disminución gradual puede implicar una reducción
de la dosis de hasta un 50 por ciento cada cuatro días. Es posible que se requiera un
tratamiento más prolongado y crónico para pacientes con tumores activos y aquellos que no
toleran los intentos iniciales de dejar los esteroides. Se debe educar al paciente y a sus
familiares sobre los signos y síntomas que pueden indicar la reacumulación del edema
sintomático a medida que se reduce la dexametasona (es decir, dolores de cabeza recurrentes
o que empeoran, déficits focales).

Los síntomas no causados por la recurrencia del edema cerebral pueden desarrollarse durante
el curso de la disminución gradual de esteroides (síndrome de abstinencia de esteroides). Estos
incluyen dolor de cabeza leve y letargo que pueden imitar la recurrencia del edema cerebral, así
como mialgias y artralgias (pseudorreumatismo esteroide). Todos los síntomas responden al
aumento leve de la dosis y a la disminución gradual.

Edema refractario : el manejo del edema sintomático crónico puede ser un desafío. Muchos
pacientes desarrollan toxicidades relacionadas con los glucocorticoides crónicos, que en
algunos casos eventualmente superan los beneficios. La reducción quirúrgica del tumor
asociado puede estar indicada en casos seleccionados, incluso cuando el objetivo no es
curativo, para ayudar a controlar la causa subyacente del edema. Para ciertas histologías

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tumorales, el bevacizumab puede ser una opción para ayudar a controlar el edema. Si la PIC
globalmente elevada es la fuente principal de dolores de cabeza refractarios u ondas de meseta
sintomáticas, la derivación ventricular puede ser una opción en algunos pacientes.

Papel del bevacizumab : dado que el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)
juega un papel importante en la patogénesis del edema peritumoral, los anticuerpos
monoclonales anti-VEGF como el bevacizumab o los inhibidores de los receptores de VEGF son
útiles para reducir el edema [ 23,24 ]. Los efectos ahorradores de esteroides de bevacizumab se
demostraron en un estudio aleatorizado de fase II de bevacizumab con o sin irinotecán en
pacientes con glioblastoma recurrente, en el que del 30 al 50 por ciento de los pacientes
tuvieron una reducción sostenida de la dosis de glucocorticoides y aproximadamente el 20 por
ciento logró una reducción completa [ 25 ]

En pacientes con glioblastoma recurrente / refractario y edema peritumoral sintomático, los

efectos clínicos antiedema del bevacizumab a menudo se pueden observar en los días
posteriores a la primera dosis. Este efecto tiende a ser persistente con la terapia en curso y
puede mejorar la probabilidad de una disminución exitosa de la dexametasona . (Ver "Manejo
de gliomas recurrentes de alto grado", sección sobre 'Bevacizumab' ).

Bevacizumab también encuentra un uso selectivo en el tratamiento del edema relacionado con
la necrosis por radiación. (Ver "Complicaciones tardías de la irradiación craneal", sección
"Tratamiento" ).

Ondas de meseta sintomáticos - ondas Plateau son ondas de presión sostenida que
normalmente se producen en el cerebro y son causadas por actividades que aumentan
transitoriamente la ICP (por ejemplo, de pie, estornudos, tos). En presencia de un tumor
cerebral, los aumentos significativos adicionales en la PIC pueden cortar temporalmente la
perfusión cerebral, lo que lleva a la pérdida de la conciencia. El tratamiento de elección para
tales casos son los glucocorticoides y la intervención neuroquirúrgica para la derivación del
líquido cefalorraquídeo (LCR), cuando sea apropiado.

COMPLICACIONES Y PROFILAXIS

A pesar del efecto beneficioso de los glucocorticoides, están asociados con una gran cantidad
de efectos secundarios bien conocidos ( tabla 2 ) (ver "Principales efectos secundarios de los
glucocorticoides sistémicos" ). La frecuencia de estas complicaciones puede reducirse utilizando
la dosis más baja posible [ 19 ]. Los efectos secundarios comunes incluyen insomnio, temblor
esencial e hipo; Los pacientes deben ser advertidos de antemano de que pueden ocurrir.

Tres complicaciones son de particular preocupación para los pacientes con tumores cerebrales:
complicaciones gastrointestinales, miopatía por esteroides e infecciones oportunistas como la
neumonía por Pneumocystis (PCP). Además, los estudios retrospectivos han sugerido que el
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uso de esteroides puede estar asociado con una disminución de la supervivencia general en
pacientes con glioblastoma, independientemente de posibles factores de confusión como el
tamaño del tumor y el estado funcional [ 26 ].

Profilaxis de neumonía por Pneumocystis : la PCP es una infección oportunista

potencialmente mortal que ocurre en huéspedes inmunocomprometidos, incluidos pacientes con
tumores cerebrales tratados con glucocorticoides. (Ver "Epidemiología de las infecciones
pulmonares en pacientes inmunocomprometidos" y "Epidemiología, manifestaciones clínicas y
diagnóstico de neumonía por Pneumocystis en pacientes no infectados por VIH" ).

Los pacientes con tumor cerebral que reciben o esperan recibir más de cuatro semanas de una
dosis de glucocorticoides equivalente a ≥20 mg de prednisona al día (para dexametasona ,
aproximadamente 3 mg al día o más) deben recibir profilaxis PCP con trimetoprima-
sulfametoxazol o un régimen alternativo aceptable ( tabla 3 ) Debido a que la duración de la
terapia con esteroides es a menudo impredecible y los conos pueden durar más de lo
inicialmente planeado, algunos médicos comienzan habitualmente la profilaxis tan pronto como
se inicia la dexametasona. (Ver "Tratamiento y prevención de la neumonía por Pneumocystis en
pacientes no infectados por VIH", sección sobre 'Profilaxis' ).

El riesgo de infección sintomática por PCP aumenta mientras se reducen los glucocorticoides [
27,28 ]. La quimioterapia concurrente puede ser un factor de riesgo adicional para el desarrollo
de PCP [ 29 ]. En una revisión retrospectiva de 587 pacientes con tumores cerebrales primarios
atendidos en una sola institución durante un período de ocho años, hubo 11 casos de PCP
documentados histológicamente en 10 pacientes (1.7 por ciento) [ 30 ]. Los pacientes habían
estado tomando dexametasona durante una mediana de tres meses cuando se desarrollaron
los primeros síntomas. En 8 de 11 episodios, PCP ocurrió durante la reducción de esteroides.

El mecanismo por el cual los glucocorticoides predisponen al desarrollo de PCP es poco

conocido, pero la supresión de la inmunidad celular que conduce a la reactivación de la
infección latente probablemente juega un papel importante. También se desconoce por qué la
PCP se desarrolla más comúnmente durante la reducción de esteroides. Los posibles factores
incluyen un aumento del daño pulmonar inmunomediado por la infección por PCP, que había
sido suprimida por dosis más altas de glucocorticoides, y un efecto positivo de los
glucocorticoides sobre los fosfolípidos tensioactivos que disminuyen en PCP [ 31 ].

Los médicos que atienden a pacientes con tumores cerebrales que reciben glucocorticoides
deben mantener un alto índice de sospecha de PCP. Aunque el sello distintivo de PCP es fiebre
y disnea con o sin tos seca prominente, la presentación puede ser sutil e inespecífica. Por lo
tanto, el diagnóstico debe considerarse en cualquier paciente que desarrolle síntomas
respiratorios. (Ver "Aproximación al paciente inmunocomprometido con fiebre e infiltrados
pulmonares" ).

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El tratamiento de PCP en pacientes con tumores cerebrales es el mismo que en otros pacientes
no infectados por VIH y se discute en otra parte. (Ver "Tratamiento y prevención de la neumonía
por Pneumocystis en pacientes no infectados por VIH", sección "Tratamiento" ).

Profilaxis de gastritis : generalmente restringimos la terapia profiláctica con un inhibidor de la

bomba de protones al período perioperatorio y a los pacientes que reciben dosis muy altas de
glucocorticoides (por ejemplo,> 8 mg de dexametasona al día). Para otros pacientes, la terapia
profiláctica es probablemente innecesaria a menos que estén en alto riesgo de desarrollar
úlcera péptica (p. Ej., Enfermedad ulcerosa péptica previa, anticoagulación concurrente, terapia
con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos [AINE]). Cuando los AINE son necesarios,
el uso de un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) o el misoprostol parece reducir el
riesgo de complicaciones gastrointestinales. (Ver "AINE (incluida la aspirina): prevención
primaria de toxicidad gastroduodenal" ).

Los glucocorticoides aumentan el riesgo de complicaciones gastrointestinales como la gastritis o

la enfermedad de la úlcera péptica, especialmente cuando se usan junto con otros
medicamentos como los AINE. La terapia de anticoagulación concurrente y los antecedentes de
enfermedad ulcerosa péptica son otros factores que pueden aumentar la probabilidad de
hemorragia gastrointestinal en pacientes que reciben glucocorticoides.

Se desconoce la efectividad de la terapia profiláctica para prevenir la ulceración péptica en

pacientes con tumores cerebrales (especialmente aquellos con gliomas y linfomas, que a
menudo requieren terapia prolongada con altas dosis de glucocorticoides). En pacientes
tratados con AINE, los inhibidores de la bomba de protones (p. Ej., Omeprazol ) pueden
proteger contra las úlceras gástricas y duodenales. Sin embargo, no hay estudios que evalúen
la eficacia de estos medicamentos en pacientes con tumores cerebrales tratados con
dexametasona . Las dosis estándar de bloqueadores H2 no son efectivas para la prevención de
úlceras gástricas inducidas por AINE. (Ver "AINE (incluida la aspirina): prevención primaria de
toxicidad gastroduodenal" ).

Riesgo de perforación intestinal : la perforación del tracto gastrointestinal es una

complicación grave y menos reconocida de la terapia con glucocorticoides. Con frecuencia, esto
es difícil de diagnosticar porque los glucocorticoides pueden enmascarar las características
clínicas de la peritonitis. La prevención del estreñimiento severo puede disminuir el riesgo de
perforación intestinal. Un alto índice de sospecha es importante ya que el diagnóstico temprano
mejora el resultado de esta complicación grave. Los pacientes que reciben bevacizumab
concurrente tienen un riesgo más alto. (Ver "Principales efectos secundarios de los
glucocorticoides sistémicos", sección "Efectos gastrointestinales" y"Toxicidad de los agentes
antiangiogénicos dirigidos molecularmente: efectos no cardiovasculares", sección sobre
'Perforación intestinal / formación de fístulas' .)

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Miopatía esteroidea : la miopatía inducida por glucocorticoides contribuye significativamente a

la morbilidad en pacientes con tumores cerebrales. La miopatía es una complicación común,
con una incidencia estimada entre 2 y 20 por ciento. (Ver "Miopatía inducida por
glucocorticoides" .)

La mayoría de los pacientes desarrollan debilidad proximal entre el 9 º y 12 º semanas de

tratamiento con glucocorticoides, aunque hay una marcada variación en la susceptibilidad
individual. Algunos pacientes se debilitan después de una dosis baja de glucocorticoides
durante algunas semanas, mientras que otros nunca desarrollan miopatía a pesar de recibir
grandes dosis de glucocorticoides durante meses o años. El inicio suele ser subagudo, y se
produce durante varias semanas. Los síntomas a menudo incluyen dificultad para levantarse de
una posición sentada, dificultad para subir o bajar escaleras e inestabilidad de la marcha. El
dolor muscular no es una característica y se preservan los reflejos tendinosos.

El tratamiento de la miopatía por esteroides es difícil. Idealmente, los glucocorticoides deben

suspenderse, pero se debe usar la dosis más baja posible si esto no es factible. La
recuperación después de la interrupción de la terapia con glucocorticoides se puede esperar
dentro de dos o tres meses, pero puede ser mucho más lenta si se continúa el tratamiento,
incluso a una dosis reducida. La fisioterapia puede ser útil para prevenir y tratar la debilidad
muscular en pacientes que reciben glucocorticoides [ 32 ].

Otro enfoque de tratamiento es cambiar la preparación de glucocorticoides. La miopatía

esteroidea se ha asociado particularmente con el uso de glucocorticoides fluorados como la
dexametasona . Aunque la evidencia que respalda esta relación no es sólida, los informes
anecdóticos sugieren que la debilidad que se desarrolla durante el tratamiento con un
glucocorticoide fluorado puede mejorar cuando se sustituyen dosis equivalentes de una
preparación no fluorada, como la prednisona . (Ver "Uso farmacológico de glucocorticoides" ).

Supresión del eje HPA : la administración de glucocorticoides exógenos puede suprimir el eje
hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA) y provocar atrofia suprarrenal y pérdida de la capacidad
secretora de cortisol. Aunque el tiempo requerido para lograr la supresión depende de la dosis y
varía entre los pacientes, se puede suponer que cualquier paciente que reciba más de 20 mg de
prednisona al día o el equivalente (para dexametasona , aproximadamente 3 mg al día) durante
tres semanas o más y en cualquier paciente con síndrome de Cushing clínico. El cese abrupto o
la retirada rápida de glucocorticoides en tales pacientes pueden causar síntomas de
insuficiencia suprarrenal.

Para la mayoría de los pacientes con tumores cerebrales, la disminución gradual de los
esteroides necesaria para el tratamiento del edema cerebral es lo suficientemente lenta como
para proteger contra la insuficiencia suprarrenal cuando finaliza la disminución. Sin embargo, los
médicos deben mantener un alto índice de sospecha de insuficiencia suprarrenal en pacientes
con exposición prolongada a esteroides. En caso de duda, la capacidad de respuesta de la

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glándula suprarrenal se puede evaluar con una prueba de estimulación de la hormona

adrenocorticotrópica (ACTH [cosintropina]) antes de que la dosis de glucocorticoides se reduzca
por debajo de los niveles de reemplazo fisiológico (aproximadamente 0.5 a 1 mg al día de
dexametasona ). (Ver "Prueba inicial de insuficiencia suprarrenal: cortisol basal y la prueba de
estimulación con ACTH", sección sobre "Pruebas de estimulación con ACTH" ).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● ●El edema vasogénico que rodea a muchos tumores cerebrales contribuye

significativamente a la morbilidad y requiere tratamiento junto con medidas específicas
dirigidas contra el tumor. (Ver 'Patogenia' más arriba).

● ●Los pacientes con edema vasogénico relacionado con un tumor cerebral deben ser
evaluados para detectar signos y síntomas asociados para determinar si son necesarios los
glucocorticoides. La extensión del edema en la neuroimagen debe interpretarse junto con
los síntomas clínicos, ya que no todo edema requiere tratamiento. (Ver 'Evaluación' más
arriba).

● ●Los glucocorticoides sistémicos son la base de la terapia para el edema peritumoral

sintomático. La dexametasona se usa comúnmente para esta indicación debido a su
potencia y falta de actividad mineralocorticoide. (Ver 'Tratamiento sintomático' más arriba).

• Para los pacientes con edema moderado a severo, el programa de inicio habitual de
dexametasona incluye una dosis de carga de 10 mg y luego 4 mg cuatro veces al día u
8 mg dos veces al día. Se pueden usar dosis menores (4 a 8 mg por día) en pacientes
con síntomas más leves. (Ver 'Dosis y horario de dexametasona' más arriba).

• La mayoría de los pacientes asintomáticos no requieren esteroides, aunque se

requiere juicio clínico en pacientes con grandes cantidades de edema, particularmente
cuando la terapia antitumoral tiene el potencial de empeorar el edema y los tumores de
la fosa posterior.

● ●Para minimizar las complicaciones, la dosis posterior debe modificarse para usar la dosis
más baja posible necesaria para controlar los síntomas. La probabilidad de éxito y la
velocidad de la disminución gradual dependen de múltiples factores, incluido el estado del
tumor subyacente, las terapias concurrentes y la duración de la terapia con esteroides. (Ver
'Enfoque para la reducción' más arriba).

● ●Se debe prestar la atención adecuada para prevenir y tratar posibles complicaciones del
tratamiento con glucocorticoides. (Ver "Complicaciones y profilaxis" más arriba y
"Principales efectos secundarios de los glucocorticoides sistémicos" ).

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● ●Bevacizumab puede ser útil para reducir el edema peritumoral en pacientes que son
refractarios a los esteroides o que tienen complicaciones significativas relacionadas con los
esteroides. (Ver 'Edema refractario' más arriba).

● ●En pacientes con presión intracraneal (PIC) significativamente elevada, se pueden requerir
medidas adicionales mientras se espera que el tratamiento con glucocorticoides sea
efectivo. (Ver 'Manejo de emergencia de aumento de la PIC' arriba y 'Ondas de meseta
sintomáticas' arriba.)

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