Formato Vida

SOLICITUD DE ATENCION DE SINIESTRO DE VIDA
A llenar por el ASEGURADO (con letra imprenta y legible)
DATOS DEL ASEGURADO
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombres DNI
EMAIL CELULAR
DOCUMENTOS PRESENTADOS POR:
BENEFICIARIO ASEGURADO CONTRATANTE OTRO
Cónyuge Hijo (a) Padre /Madre Otro
Dirección: ____________________________________________________________________
Referencia: ________________________________ Distrito _______________________
Llenar en caso los datos sean distintos al del asegurado:
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombres Sexo: M F Edad
EMAIL CELULAR
TIPO DE SEGURO
Vida N° Póliza(s) _________________________

Desgravamen N° Póliza(s) _________________________
Otros (+) N° Póliza(s) _________________________
Coberturas:
Muerte Natural
Muerte Accidental
Invalidez Total y Permanente por Enfermedad
Invalidez Total y Permanente por Accidente
Sepelio
Otros _________________________________
Tipo de Pago
Abono en cuenta Cheque de Gerencia Agencia de Pago _________________
RECIBE EL ABONO DE LA INDEMNIZACIÓN DEL SINIESTRO DE VIDA EN TU CUENTA

BANCARIA (Máximo en 10 días útiles, si el importe a indemnizar es menor de S/ 5,000)
Recibe el abono de solicitudes de coberturas por siniestros de Vida directamente en tu
cuenta bancaria completando los campos que se encuentran a continuación. El abono
aplicará solo a los beneficiarios de la póliza.
DATOS DE LA CUENTA BANCARIA DEL ASEGURADO / BENEFICIARIO
1- Nombre y apellidos ______________________________________________________
BANCOS CONTINENTAL CRÉDITO (BCP) SCOTIABANK INTERBANK
TIPO DE CUENTA AHORROS CUENTA CORRIENTE CUENTA MAESTRA
N° CUENTA
MONEDA SOLES DOLARES EMAIL CELULAR
N° CUENTA
N° CUENTA

N° CUENTA
IMPORTANTE: El siniestro será atendido únicamente con evidencia del cumplimiento de

los requisitos indicados. Asimismo la Cía. de Seguros podría solicitar documentos
adicionales para el análisis respectivo.
Autorizó la comunicación, envío de cualquier información, documento y/o notificación al

correo electrónico anteriormente indicado
SI
NO
Estos documentos han sido entregados en la oficina___________________, con fecha

______________. La recepción de los documentos no significa la aceptación de la
cobertura, es necesaria la evaluación de la Cía. de Seguros. El Banco procederá a
tramitar su solicitud ante la compañía de Seguros, la Compañía procederá a
entregarnos la evaluación y/o indemnización (en caso corresponda), en un plazo
aproximado de 30 días, si no se requiere algún documento y/o información adicional
por parte del Asegurado o su sucesión.
En caso el Banco reciba la indemnización del seguro, la aplicará al préstamo o
tarjeta de crédito que tuviera el titular.
Firma y sello de recepción de Oficina
Firma de Asegurado / Beneficiario /Contratante/ Solicitante
Nombre del Gestor del Banco
Fecha / /
En todos los casos se requiere que se adjunte:
Solicitud de atención de siniestro firmado por familiar / asegurado / beneficiario
(documento obligatorio).
1. SEGURO DESGRAVAMEN Y VIDA
A. Muerte Natural
• Acta de defunción (original o copia legalizada
• Certificado de defunción (original o copia legalizada)
• Certificado de seguro y Declaración personal de salud (aplica para desgravamen)
• Estado de Cuenta a la fecha de siniestro (aplica para desgravamen)
• Historia clínica completa foliada y fedateada del asegurado con todas las atenciones que se realizó el cliente en el transcurso de su vida de
preferencia con fecha anterior a la fecha de inicio del seguro
B. Muerte Accidental
• Acta de defunción (original o copia legalizada
• Certificado de defunción (original o copia legalizada)
• Atestado policial completo o informe policial completo o diligencias fiscales con conclusiones (original o copia fedateada)
• Protocolo de necropsia completo / informe pericial de necropsia completo con resultados de todos los exámenes practicados (dosaje etílico,
toxicológico, etc.). (Original o copia fedateada)
• Dosaje Etílico en caso de Accidente de Tránsito (original o copia fedateada)
C. Invalidez total y permanente por causa natural o enfermedad

• Dictamen de invalidez emitido por la comisión médica del MINSA, Essalud o EPS o Comité Médico de las AFP(COMAFP) o la comisión médica
correspondiente a las fuerzas armadas o policiales en donde se indique el grado / naturaleza / menoscabo (original o copia legalizada)
• Historia clínica completa foliada y fedateada del asegurado con todas las atenciones que se realizó el cliente en el transcurso de su vida con fecha
anterior a la fecha de inicio del seguro. (original o copia legalizada)
• Estado de Cuenta a la fecha de siniestro.
D. Invalidez total y permanente por causa accidental

• Dictamen de invalidez emitidos por la comisión médica del MINSA o EsSALUD o EPS o comité médico de las AFP (COMAFP) o la comisión médica
correspondiente a las fuerzas armadas o policiales en donde se indique el grado / naturaleza / Menoscabo: igual o mayor al 70%
(original o copia legalizada)
• Atestado policial completo, informe policial completo o diligencias fiscales con conclusiones del caso (original o copia legalizada)
2. COBERTURAS DE DESEMPLEO INVOLUNTARIO E INCAPACIDAD TEMPORAL.

Las coberturas de DESEMPLEO INVOLUNTARIO E INCAPACIDAD TEMPORAL para préstamos y Tarjeta Crédito cuentan con el Seguro de
Desgravamen que incluye la cobertura de Desempleo Involuntario (para Trabajadores Dependientes) e Incapacidad Temporal (para Trabajadores
Independientes).
A. Cobertura de Desempleo Involuntario Trabajadores del Sector Privado

• Carta de despido de la empresa Original o Copia Legalizada (sellada y firmada). Podrá aceptarse copia de la carta de renuncia del trabajador, si en
la liquidación de beneficios sociales, firmada y sellada por el empleador, el ASEGURADO cumple con acreditar haber recibido una compensación o
bonificación extraordinaria equivalente como mínimo a un (1) sueldo remuneratorio mensual.
• En caso de no contar con la carta de despido formalmente cursado por el empleador, según lo indicado en el párrafo precedente, se deberá
presentar la Constatación Policial o de la Autoridad Administrativa de Trabajo que den cuenta del despido de hecho producido(Original o Copia
legalizada)
• Liquidación de beneficios sociales por despido y constancia del pago (Original o Copia Legalizada). Se verificará el pago de 1,5 remuneraciones
por cada año trabajado (o por cada mes pendiente de ejecución si fuera un contrato de trabajo con plazo determinando) más los beneficios de
Ley.
• Certificado de trabajo (Original o Copia Legalizada). Este documento detalla el periodo laborado por el trabajador cesado y los motivos de cese.
• Certificado de aportaciones a la AFP o a la ONP correspondiente al mes siguiente del cese (Original o Copia Legalizada).
• Carta para la libre disponibilidad de la cuenta CTS por cese, debidamente firmada y sellada por el empleador (Original o Copia Legalizada).
• Declaración jurada en formato de LA ASEGURADORA manifestando que a la fecha del siniestro el ASEGURADO se encuentra en situación de
Desempleo (Original o Copia Legalizada).
B. Trabajadores del Sector Público en general y en particular del Sector Educativo:

• Número del CUSSP (seguridad social) (Original o Copia Legalizada).
• Resolución de cese en la que consten los motivos del cese del trabajador no imputable a los casos no cubiertos por la Póliza (Original o Copia
Legalizada).
• Liquidación de beneficios por cese (o documento similar expedido por la entidad pública) (Original o Copia Legalizada).
• Declaración jurada en formato de la ASEGURADORA manifestando que a la fecha del siniestro el ASEGURADO se encuentra en situación de
Desempleo (Original o Copia Legalizada).
C. Miembros de las Fuerzas Armadas y Policiales:
• Resolución de cese o documento expedido por el Ministerio de Defensa (Original o Copia Legalizada).
• Liquidación de beneficios por cese (o documento similar expedido por su Institución) (Original o Copia Legalizada).
• Declaración jurada en formato de la ASEGURADORA manifestando que a la fecha del siniestro el ASEGURADO se encuentra en situación de
Desempleo (Original o Copia)
D. Cobertura de Incapacidad Temporal

• Autorización del ASEGURADO para revisión de las historias clínicas (Original o Copia Legalizada).
• Certificado de renta de 4ta Categoría (Original o Copia Legalizada).
• Declaración Jurada de Renta de 3era, Categoría en caso de empresa individual de responsabilidad limitada (Original o Copia Legalizada).
• Certificado médico(Original o Copia Legalizada), en el que conste información sobre los días requeridos de reposo por incapacidad Temporal,
detallando:
 Causas de la incapacidad.
 Diagnóstico definitivo.
 Tratamiento realizado.
 Pronóstico.
 Días de descanso.
 Número de historia médica.
 Clínica u Hospital donde recibió la atención.
 Nombre completo del Médico tratante.
 Fecha de atención.
 Sello y firma de médico tratante con indicación de su número de colegiatura.
3. COBERTURAS ADICIONALES
A. Cobertura Oncológica
• Historia clínica completa foliada y fedateada del asegurado con todas las atenciones que se realizó el cliente en el transcurso de su vida con fecha
anterior a la fecha de inicio del seguro.
• Examen Anatomo Patológico.
B. Cobertura de Renta Hospitalaria
• Carta simple suscrita por el Asegurado detallando los hechos o Informe Policial (original o copia fedateada)
• Informe Médico que establezca los días de hospitalización o Historia Clínica (original o copia fedateada)
• Orden de Alta (original o copia fedateada)
C. Anticipo adelanto por enfermedad Terminal

• Historia Clínica completa (original o copia fedateada)
• Informe actual del médico tratante
D. Cobertura adicional por Sepelio

 Copia del documento de identidad del familiar directo que asumió los gastos funerarios
 Facturas o boletas emitidas a su nombre (copia simple)
 Declaración jurada donde indique el grado de parentesco con el asegurado fallecido (original).
E. Indemnización por cirugía

• Historia Clínica completa (original o copia fedateada)
• Reporte operatorio
F. Renta Estudiantil
 Acta de nacimiento del beneficiario o copia del DNI del menor (legalizada)
 Copia simple de DNI de Beneficiario mayor de edad
G. Desamparo súbito
• Certificado de defunción de titular y cónyuge
• Sucesión que detalle herederos legales del titular
Ley 29733 – Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento:
De conformidad con lo establecido con la Ley Nro. 29733 – Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, quien suscribe el
presente documento, queda informado y da su consentimiento libre, expreso, inequívoco e informado, para el tratamiento y transferencia,
nacional e internacional de sus datos personales al banco de datos de titularidad de Rimac Seguros y Reaseguros, que estará ubicado en
sus oficinas a nivel nacional que, conjuntamente con cualquier otro dato que pudiera facilitarse a lo largo de la relación jurídica y aquellos
obtenidos en fuentes accesibles al público, se tratarán con las finalidades de analizar las circunstancias al celebrar contratos con Rimac
Seguros y Reaseguros, gestionar la contratación y evaluar la calidad del servicio.
Los datos suministrados son esenciales para las finalidades indicadas. Las bases de datos donde ellos se almacenan cuentan con
estrictas medidas de seguridad. En caso se decida no proporcionarlos, no será posible la prestación de servicios por parte de Rimac
Seguros y Reaseguros.
Conforme a ley, el titular de la información está facultado a ejercitar los derechos de información, acceso, rectificación, supresión o
cancelación y oposición que se detallan en la Ley Nro. 29733 – Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, mediante
comunicación dirigida a Rimac Seguros y Reaseguros.
OBSERVACIONES
 Los documentos pueden ser enviados vía correo electrónico a la siguiente casilla: [email protected],
siempre que cumplan con los requisitos y los documentos sean legibles.
 Adjuntar copia legible del Documento Nacional de Identidad (DNI) Vigente, del (os) Beneficiarios.
 Todos los pagos de siniestros vía abono en cuenta se realizarán únicamente a la cuenta detallada en el presente
documento. Solo proceden cuentas propias de los beneficiarios de la póliza.
 La moneda de la cuenta bancaria debe ser la misma que la moneda de la Póliza. Si son diferentes no se procederá a
registrar la cuenta bancaría para el pago de la indemnización de siniestros de vida, solicitando nuevamente al
ASEGURADO / BENEFIACIARIO el envío de una nueva cuenta en la moneda correspondiente.
 En número de cuenta debe ser utilizado para transferencia a través del mismo banco (no registrar cuentas interbancarias),
de acuerdo a los siguientes formatos: Banco Continental (la cuenta corriente o de ahorro debe tener 20 dígitos), Banco de
Crédito (la cuenta corriente debe tener 13 dígitos y la de ahorro 14 dígitos), Scotiabank (la cuenta corriente o de ahorros
debe tener 10 dígitos), Interbank (la cuenta corriente o de ahorros debe tener 13 dígitos).
 La confirmación del abono será enviada a la dirección de correo electrónico indicada en el presente documento.
 En caso que, por alguna razón, el número de cuenta sea modificado, la responsabilidad de informar a Rimac S.A.
Seguros de esta modificación reacerá en el ASEGURADO / BENEFICIARIO, quien deberá presentar una comunicación
escrita informando sobre dicha modificación.
 Para todas las consultas sobre el estado de tu solicitud lo puedes efectuar escribiendo a [email protected] o
llamando al 411 1111.
Fecha / / Firma del Solicitante (Igual que en DNI)

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BENEFICIARIO ASEGURADO CONTRATANTE OTRO

Cónyuge Hijo (a) Padre /Madre Otro

Apellido Paterno Apellido Materno

Nombres Sexo: M F Edad

Vida N° Póliza(s) _________________________

Invalidez Total y Permanente por Enfermedad

Invalidez Total y Permanente por Accidente

Abono en cuenta Cheque de Gerencia Agencia de Pago _________________

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DATOS DE LA CUENTA BANCARIA DEL ASEGURADO / BENEFICIARIO

1- Nombre y apellidos ______________________________________________________

BANCOS CONTINENTAL CRÉDITO (BCP) SCOTIABANK INTERBANK

TIPO DE CUENTA AHORROS CUENTA CORRIENTE CUENTA MAESTRA

2- Nombre y apellidos ______________________________________________________

BANCOS CONTINENTAL CRÉDITO (BCP) SCOTIABANK INTERBANK

TIPO DE CUENTA AHORROS CUENTA CORRIENTE CUENTA MAESTRA

3- Nombre y apellidos ______________________________________________________

BANCOS CONTINENTAL CRÉDITO (BCP) SCOTIABANK INTERBANK

TIPO DE CUENTA AHORROS CUENTA CORRIENTE CUENTA MAESTRA

4- Nombre y apellidos ______________________________________________________

TIPO DE CUENTA AHORROS CUENTA CORRIENTE CUENTA MAESTRA

IMPORTANTE: El siniestro será atendido únicamente con evidencia del cumplimiento de

Autorizó la comunicación, envío de cualquier información, documento y/o notificación al

Estos documentos han sido entregados en la oficina___________________, con fecha

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1. SEGURO DESGRAVAMEN Y VIDA

C. Invalidez total y permanente por causa natural o enfermedad

D. Invalidez total y permanente por causa accidental

2. COBERTURAS DE DESEMPLEO INVOLUNTARIO E INCAPACIDAD TEMPORAL.

A. Cobertura de Desempleo Involuntario Trabajadores del Sector Privado

B. Trabajadores del Sector Público en general y en particular del Sector Educativo:

D. Cobertura de Incapacidad Temporal

C. Anticipo adelanto por enfermedad Terminal

D. Cobertura adicional por Sepelio

E. Indemnización por cirugía

Ley 29733 – Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento:

Fecha / / Firma del Solicitante (Igual que en DNI)

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