ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDO

I PARTE

La enfermedad hemolítica del feto y recién nacido (EHRN), enfermedad hemolítica

isoinmune del feto y RN, enfermedad hemolítica perinatal o eritroblastosis fetal
(EF), es la más grave de todas las causas de hiperbilirrubinemia en el RN, entre
las cuales están, carencias enzimáticas del GR, defectos en la morfología
eritrocítica, drogas y toxinas, infecciones, alteraciones de la Hb y causas
metabólicas, entre otras. La relación que guardan la madre y el feto desde el punto
de vista inmunológico, es extraordinaria y singular en biología.

La enfermedad hemolítica perinatal es la enfermedad fetal y neonatal provocada

por incompatibilidad sanguínea materno-fetal, la madre carece de un Ag
eritrocitario del cual el hijo posee. En la práctica clínica, dos tercios de los casos
de enfermedad hemolítica son debidos a incompatibilidad ABO, la madre tiene en
su suero anticuerpos contra los antígenos A, B o ambos, presentes en los
eritrocitos del feto. En general, sin embargo, la enfermedad hemolítica ABO es
leve o moderada, y no requiere exanguineotransfusión, y, habitualmente, la
hiperbilirrubinemia se controla bien con fototerapia o luminoterapia. Se debe
tener presente que aunque no sea un hecho común, otros grupos sanguíneos
también pueden causar EHRN.
La enfermedad hemolítica representa un modelo de enfermedad perinatal, se
origina en la madre por la presencia de anticuerpos, que atravesando la placenta,
hemolizan los GR fetales. En los casos muy graves, el feto puede desarrollar
hidrops fetalis y morir in útero por falla cardíaca congestiva, secundaria a la
anemia
hemolítica.

Desde las primeras semanas de la vida y durante todo el periodo gestacional, el

feto posee Ags de la madre, del padre y embrionarios propios, que constituyen
una “carga” o estímulo antigénico diverso para la madre inmunocompetente. A
pesar de todo el feto sobrevive en este medio que le puede ser hostil. El feto
muestra madurez inmunológica después del parto, a pesar de que desde los
comienzos de la gestación se desarrollan las funciones inmunitarias mediadas por
células y que tal vez funcionen totalmente al nacer el pequeño, son aún muy
deficientes la actividad fagocítica y la producción de Acs. En el último trimestre el
feto sólo es capaz de sintetizar IgM en respuesta a estimulación antigénica en el
útero y a infecciones como las por citomegalovirus. El feto para protegerse de
agentes infecciosos dentro del útero y en los primeros meses de su vida
extrauterina cuenta con un sistema que facilita el paso de Acs protectores que la
madre le envía y que pasan a la circulación fetal. La placenta constituye la barrera
que deben atravesar las Igs de la embarazada para llegar al feto a través de la
sangre del cordón umbilical. Algunos Acs cruzan la barrera trofoblástica por
difusión, pero casi todos interactúan con receptores en la superficie de las células
trofoblásticas y son transportadas en forma activa a través de dicha célula y
liberados por exocitosis en el lado fetal.

La etiopatogenia de la EHRN sólo pudo conocerse después del descubrimiento del

Ag RhD en 1940.
Esta enfermedad puede manifestarse ya en la etapa intrauterina pudiendo
provocar muerte in útero, en los casos más graves.
En la inmunización por RhD, que es la más grave de los casos de EHRN de tipo
isoinmune, la madre, que es Rh (-), como resultado de haber procreado un feto Rh
+, produce Acs contra los Ags eritrocitarios Rh de éste, es decir se sensibiliza a
dichos Ags, los Acs formados cruzan la placenta uniéndose a los GR del niño e
inducen anemia hemolítica en el feto y posteriormente en el niño recién nacido lo
que lleva a que dichos GR tengan una duración máxima de vida limitada por
acción de estos Acs provenientes de la madre por transferencia placentaria. Los
Acs causantes de la enfermedad son de tipo IgG, única Ig que tiene la capacidad
de poder atravesar la barrera placentaria. Esta Ig se une a la superficie de los
hematíes del niño, los sensibiliza y estos GR son destruidos llevando a una
producción incrementada de células rojas por parte de los órganos eritropoyéticos
del feto, de allí también el nombre con que se conoce también a esta enfermedad,
eritroblastosis fetal (EF).
En los casos de que el niño nace vivo el proceso hemolítico está en su etapa
máxima en el momento del parto y de allí en adelante va disminuyendo a medida
que baja la concentración de Acs maternos en la circulación del RN.
En las primeras 12 semanas de gestación sólo se transmiten pequeñas cantidades
de IgG, pero en casos de mujeres con alto título que tienen un feto RhD +, el test
de Coombs directo puede ser positivo ya entre las 6-10 semanas. En el momento
del parto el título de IgG en el niño tiende a ser mayor que en su madre. El
porcentaje de transferencia de IgG desde la madre al feto en el parto es
relativamente bajo.

Por otro lado, la mujer RhD (-) sensibilizada, es decir, que contiene en su sangre
anticuerpos contra el factor Rh, si recibe sangre Rh +, esos anticuerpos destruirán
los glóbulos rojos de la sangre recibida, produciendo una hemólisis masiva y una
reacción hemolítica que puede ser fatal.

La EF más común es la debida a incompatibilidad ABO, sin embargo, esta se

presenta generalmente de manera benigna produciéndose muchas veces formas
subclínicas de la enfermedad recuperables generalmente sin tratamiento, las
formas más graves siguen siendo las debida al Ag D al sistema Rhesus en la cual
se observan diferentes categorías de la enfermedad:

 Ataque mínimo 50%

 Moderado 25-30%
 Grave 20-25%. Aquí se incluyen neonatos con transfusión
intrauterina, prehidrópicos
e hidrópicos.

CAUSAS DE ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDO

Estas causas son aplicables a la EF debida al sistema Rhesus y otros sistemas

sanguíneos, la por ABO se excluye ya que tiene otras causas diferentes.

1. Inmunización extragestacional

En este caso la mujer se sensibiliza previo al embarazo al recibir GR

incompatibles por:

 Haber recibido transfusión incompatible

 Haber recibido hemoterapia incompatible
 Haber recibido Terapia invasiva Ej: Amniocentesis por perforación de la
placenta.

El grado de sensibilización de esta mujer va a depender del número de estímulos

recibidos, transfusiones o hemoterapias incompatibles. Esta mujer al
embarazarse con un feto que tenga el Ag para el cual ella se sensibilizó, este niño
tiene grandes probabilidades de presentar la enfermedad, ya que los Acs
empiezan a pasarle en las primeras semanas de gestación. Además, se debe
tener presente, que aunque raro que se produzca, ya a la octava semana de
gestación podrían pasar GR fetales a la circulación materna, la cual al recibir estos
hematíes incompatibles hace una respuesta de memoria o anamnésica con
aumento considerable de IgG y brindándose así mayores posibilidades de
presentarse la enfermedad en el primer hijo.

2. Inmunización gestacional

Se produce por abortos, cesareas o partos incompatibles, siendo este último

mecanismo el más frecuente de producir sensibilización ya que aquí existen las
mayores probabilidades que una madre reciba GR fetales. Durante el embarazo
no siempre ocurre sensibilización y sólo un 1% de las mujeres RhD (-) elabora Acs
anti D durante la gestación (hemorragia transplacentaria) y si esto ocurre, se
produce en el último trimestre, fundamentalmente por una lesión placentaria. Aquí
es importante tener presente que las mujeres denominadas hiperrespondedoras
al Ag D, es decir, que se sensibilizan con mayor facilidad, generalmente son HLA
A3 positivas. Se debe tener en cuenta que aproximadamente el 30% de las
mujeres D (-) son No-respondedoras, es decir, no se sensibilizan con facilidad al
Ag D.
Es durante el parto donde con frecuencia sucede la inmunización materna ya que
pueden producirse verdaderas hemorragias feto maternas que pueden llevar a
anemia al RN. La placenta cumple un rol importante en el proceso de
sensibilización, actuando como verdadera “aspiradora” de los GR del niño.
Una de las técnicas más empleadas para detectar GR fetales en la circulación
materna, a pesar de ser bastante antigua, es la de Kleihauer- Betke, la que se
fundamenta en que la Hb adulta no resiste a la elución ácida, en cambio la fetal sí,
por lo que si un frotis de sangre adulta es expuesto a un buffer ácido, los GR
pierden Hb visualizándose sólo el estroma, contrariamente, los GR fetales en
iguales condiciones no se afectan y conservan su Hb. El % de GR fetales en
sangre materna permite calcular aproximadamente el volumen de sangre fetal que
ha ingresado a la circulación materna, por lo que esta técnica como otras con igual
fin, son de utilidad para determinar la magnitud del tratamiento preventivo de la
EF.
Debido a que la sensibilización en una mujer no inmunizada
extragestacionalmente, se produce durante el parto, el primer hijo no presenta la
enfermedad hemolítica
El proceso de sensibilización se ve favorecido por factores obstétricos capaces de
lesionar la barrera placentaria y con esto incrementar las posibilidades de la
producción de una hemorragia fetomaterna y entre los cuales se destacan:

a) Cesáreas
b) Abortos
c) Uso de oxitócicos
d) Embarazo gemelar
e) Uso de fórceps
 f) Amniocentesis por perforación de la placenta con la aguja
g) Biopsia de vellosidades coriales
h) Cordocentesis
i) Placenta previa
j) Desprendimiento placentario
k) Embarazo extrauterino

Normalmente pasan menos de 0,1 ml. de sangre del feto a la madre

Factores de que depende el proceso de sensibilización en una madre:

1. Grado de susceptibilidad de la madre (Ag HLA - A3).

2. Capacidad de respuesta frente a un estímulo antigénico. Madres
respondedoras y No respondedoras. En cuanto al Ag D, el 30% de las
madres RhD (-) son No respondedoras, es decir no se sensibilizan frente al
ag D.
3. Antigenicidad del estímulo
4. Volumen, frecuencia e intervalos de exposición al Ag
5. Sexo del feto, se ha observado que la madres con RN de sexo masculino
se sensibilizan con mayor frecuencia, se cree que el cromosoma Y de
alguna manera influye en la integridad placentaria.

EHRN DEBIDA AL FACTOR O ANTIGENO RhD

Es la forma más grave, se produce cuando la madre es RhD (-) D variante (-) CI
+ y el hijo es RhD +, es decir cuando la madre está sensibilizada al Ag D y el hijo,
al haberlo heredado del padre, presenta en sus GR dicho Ag.

La incompatibilidad Rh afecta al 5% de los matrimonios. Uno a 10% de las

madres Rh (-) se sensibiliza luego de su primer embarazo; 30% luego del segundo
embarazo, y 50% con posterioridad al tercero.
El riesgo de sensibilización post aborto es 2%, y es 4 a 5% después de un aborto
provocado.

Producción materna de Acs anti D

Se denomina RhD (-) sensibilizada a aquella mujer que contiene en su sangre

anticuerpos contra el Ag RhD, lo que significa que si ella recibe GR Rh +, esos
anticuerpos destruirán los glóbulos rojos de la sangre recibida, produciendo
hemólisis masiva.
La respuesta inmunológica materna primaria al antígeno Rh es lenta (requiere
semanas a meses) y los anticuerpos iniciales son IgM, de alto peso molecular
(900000), y no atraviesan la placenta. Más tarde se producen IgG, de bajo peso
molecular (150000), que cruzan la placenta y ocasionan la hemólisis fetal.
Margulies y Schanfield, 1979, demostraron que las subclases de IgG presentes en
la enfermedad hemolítica perinatal son las IgG1 e IgG3

Usando esta información, Schanfield postuló que las variaciones observadas en la

gravedad de la enfermedad hemolítica neonatal pueden ser explicadas por las
diferencias en las subclases y alotipos de IgG.
Evidencia existente demuestra que:

1. La severidad de la enfermedad hemolítica neonatal es lineal con los títulos

de anticuerpos IgG1
2. Todas las muertes fetales han ocurrido en niños cuyas madres tenían
anticuerpos IgG1
3. Existe una mayor variación en la gravedad cuando se trata de anticuerpos
IgG3
4. No se han encontrado muertes entre niños en los cuales el único anticuerpo
detectado fue IgG3.

Debido a que el Ag D está perfectamente desarrollado entre la tercera y sexta

semanas de gestación, la entrada de tales GR en la circulación materna, con el
consiguiente estímulo antigénico puede producirse teóricamente, a lo largo de
toda la gestación, sin embargo, esto en la práctica casi nunca se produce,
existiendo las mayores posibilidades de inmunización en el momento del parto.

Factores capaces de limitar el grado de sensibilización materna

a) Heteregocidad del padre.

b) Incidencia simultánea de incompatibilidad ABO. La incompatibilidad ABO
proporciona una protección, debido a que los GR fetales son destruidos por los
Acs anti A y anti B naturales de la circulación materna, antes de que puedan
causar sensibilización por su Ag Rh. Sin embargo, esto no es del todo absoluto, ya
que en algunas oportunidades pueden presentarse casos de EHRN debida a
incompatibilidad ABO y RhD combinadas, lo que indica que a veces pueden
sobrevivir en la circulación materna eritrocitos ABO incompatibles por el tiempo
suficiente como para estimular la producción de anti D.
c) Ausencia de factores obstétricos capaces de lesionar la barrera placentaria.
d) Respuesta inmunológica deprimida en la embarazada

Persistencia de anti D en el niño después del parto

El título baja considerablemente en un tiempo promedio de 2-3 semanas, más por

el crecimiento del niño que por la propia acción del catabolismo. Sin embargo, el
test de Coombs directo en un niño que no ha sido sometido a
exanguineotransfusión, puede seguir positivo por lo menos durante 3 meses.

EHRN DEBIDA AL SISTEMA ABO

De todos los casos de EF el 57-60% corresponde a incompatibilidad ABO. En

aproximadamente el 20-25% de los embarazos, se observa incompatibilidad ABO,
pero sólo en el 10%, se presentan manifestaciones clínicas, pero generalmente,
de manera benigna, predominantemente hiperbilirrubinemia mínima, sin anemia
importante y sólo en menos del 1% se observa la enfermedad grave que obliga a
realizar ET al niño.
La importancia clínica de los subgrupos de A radica en que los GR A2 están más
protegidos de enfermedad hemolítica causada por anti A.

Los embarazos incompatibles ABO pueden clasificarse así:

  Madre O con hijo A o B, es la más frecuente, la más grave cuando el hijo es
A.
 Madre A con hijo B
 Madre B con hijo A

Estas últimas muy raras. La más común se presenta en madres O, ya que forman
con relativa facilidad anti A y anti B inmunes (IgG).

La enfermedad por ABO constituye una excepción a los mecanismos ya descritos

para la producción de la EF, ya que en este caso no se precisa la sensibilización
por parte de productos sanguíneos o embarazos, ya que los Ags ABO están
ampliamente distribuidos, por lo que los Acs inmunes anti A y anti B, pueden
existir en la madre sin que esta haya estado en contacto con GR incompatibles.
Este hecho explica la aparición de la enfermedad ya en el primer hijo. El escaso
% de EF por ABO de carácter grave, se debe a ciertos mecanismos que protegen
los GR fetales de la acción de los Acs maternos. Esto está basado en que los Ags
A y B no son exclusivos de los GR. Los Acs en este caso son neutralizados
mediante sustancias específicas A o B presentes en los tejidos y secreciones
fetales y placentarias, es decir los Acs se unen con Ags extraeritrocitarios,
lográndose así una acción protectora de los GR fetales, por lo tanto, serían
candidatos a padecer la enfermedad aquellos casos que escapen a esta
combinación. Otro hecho que explica la poca gravedad de la enfermedad es que
los Ags A y B generalmente se presentan débilmente en los GR del RN.
A diferencia de la EHRN por RhD no existen pruebas de laboratorio que permitan
asegurar totalmente en el periodo prenatal una enfermedad por ABO debido a:

1. El título de Acs IgG maternos no siempre hacen el diagnóstico ni pronóstico

de la enfermedad.
2. La destrucción globular se presenta muy raramente antes del nacimiento, a
diferencia de la por Rh.
3. Los Ags A y B a diferencia de los Rhesus no se desarrollan completamente,
sino hasta después del nacimiento.

Hay países donde la frecuencia de EF por ABO es muy elevada y de gravedad. Se

postula que en estos casos pueda deberse a las frecuentes infecciones de la
población con ciertos parásitos y/o bacterias que presentan Ags que dan
reactividad cruzada con los Ags A o B, así, por ejemplo, el áscari presenta el Ag A.

EHRN DEBIDA A OTROS SISTEMAS SANGUINEOS

Son casos muy raros, correspondiendo sólo al 2% de los casos de EHRN. Debido
a que en forma rutinaria solo se determina el grupo sanguíneo ABO y el factor D,
las incompatibilidades e inmunizaciones a otros sistemas sanguíneos en muchos
casos, no se detectan sino hasta después del nacimiento del niño con EF. Es de
gran importancia para hacer el diagnóstico prenatal de la enfermedad,
especialmente, la debida a otros sistemas sanguíneos el realizarle a toda mujer
embarazada un test de screening de Acs irregulares y si es necesario una
identificación del Ac detectado, a fin de tener listo el tratamiento en caso de que el
RN lo requiera.
Después del D se involucra al K y al C, también al c y E. Cuando no hay
incompatibilidad ABO y el niño es Rh (-), en muchos casos la enfermedad se debe
a c, la frecuencia de EF por anti c a pesar de ser baja, debe tenerse presente
cuando se transfunde sangre o GR RhD (-) a mujeres que son RhD +

ANTICUERPOS CAUSANTES DE ENFERMEDAD

HEMOLITICA
Antígenos
Sistema relacionados
Severidad de la manejo
Grupo a
enfermedad hemolítica propuesto
sanguíneo enfermedad
hemolítica
C Leve a moderada Estudio LA
c Leve a severa Estudio LA
Rh (no-D)
E Leve a severa Estudio LA
e Leve a moderada Estudio LA
Leve a severa con
K Estudio LA
Kell hidrops fetal
k Leve a severa Estudio LA
Leve a severa con
Duffy Fya Estudio LA
hidrops fetal
No es causa de
Fyb
enfermedad hemolítica
a
Jk Leve a severa Estudio LA
Kidd b
Jk Leve a severa Estudio LA
Estudio LA
M Leve a moderada cuando título
IgG elevado
MNSs N Leve Expectante
S Leve a severa Estudio LA
s Leve a severa Estudio LA
a
Lu Leve Expectante
Lutheran b
Lu Leve Expectante
a
Di Leve a severa Estudio LA
Diego b
Di Leve a severa Estudio LA
LA = Líquido amniótico
Manifestaciones clínicas y hematológicas de la EHRN

La incompatibilidad puede producir:

1. Aborto
2. Muerte fetal
3. Recién nacidos (RN) con las diferentes formas clínicas de enfermedad:
hidrops fetalis, anemia congénita y síndrome ictérico, 20% de los RN con
formas graves de la enfermedad llega al kernicterus con bilirrubina ente 20
y 30 mg%; 80% de los casos de kernicterus fallece, y el resto presenta
idiocía, espasticidad con movimientos atetósicos y sordera.

1. Anemia: La gravedad de la anemia depende del número de GR destruidos y

de la habilidad del feto para compensar esta pérdida. En general existe un
amplio espectro de gravedad, especialmente para la EF debida al Rh. En
algunos niños con CD + no se encuentran signos de destrucción
eritrocitaria, en otros la destrucción suele ser tan débil que sólo presentan
una ictericia escasa en el segundo o tercer día de vida y un descenso
levemente más rápido que lo normal en la concentración de Hb durante los
10 primeros días de vida (en todos los RN la Hb baja por que la producción
de GR disminuye rápidamente después del parto).
Cuando el feto no es capaz de compensar la pérdida de GR se produce
anemia que puede llegar a ser severa y llevar a muerte in útero por falla
cardiaca. En los casos más graves se produce edema generalizado
(hidrops fetalis).

Originalmente se pensaba que el hidrops fetalis estaba causado solo por la

falla cardíaca, hoy se conoce que no es del todo así. Debido a la hemólisis
severa, se produce una eritropoyesis extramedular extensa, asumiendo
este papel el hígado, bazo, riñón y glándulas suprarrenales. Los cordones
hepáticos y la circulación hepática están afectados por los islotes de
eritropoyesis, y como consecuencia de esto ocurre una obstrucción portal y
umbilical que origina hipertensión portal. Todo lo anterior provoca
interferencias en la función del hepatocito. La producción de albúmina
disminuye, lo cual repercute sobre la presión coloidosmótica plasmática,
 que desciende y da lugar al desarrollo de edema generalizado, ascitis,
derrame pericárdico y pleural (anasarca).
La teoría del daño hepático en la patogénesis del hidrops fetalis explica la
inconsistente relación entre el hidrops y el grado de anemia de algunos
fetos. Aunque la mayor parte de los fetos hidrópicos presenta una anemia
severa, algunos tienen niveles de Hb por encima de 70 g/L, en contraste,
otros fetos que no son hidrópicos tienen niveles de Hb mucho menores, por
ejemplo, 25 g/L.

Cuando nacen vivos estos niños presentan concentraciones de Hb en el

cordón de entre 3,5 y 8 grs%, reticulocitos de hasta 60%, eritroblastos en
sangre periférica de 8 a 15% y un alto porcentaje de microesferocitos.
Además, esplenomegalia, hepatomegalia, también puede haber
cardiomegalia, hemorragias y CID. La concentración de albúmina sérica
está bajo lo normal y al parecer es el factor más importante en la
producción de edema. En la actualidad el pronóstico de estos niños ha
mejorado en gran medida, de tal manera que los RN nacidos con esta
condición que nacen después del a trigésima semana de gestación se
puede esperar un % de sobrevida de un 80-90%.

Antes del nacimiento no hay ictericia solo anemia:

EXCRECION

FETO INCOMPATIBLE

ANTES DEL
BILIRRUBINA DIRECTA

GR SENSIBILIZADOS NACIMIENTO
glu
coroniltransferasa

BAZO FETAL
seroalbúmina

BARR
ERA PLACENTARIA
 HEMOGLOBINA BILIRRRUBINA

2. Ictericia: Es la manifestación más común. Se presenta en las primeras 24

horas del nacimiento, es una ictericia precoz que alcanza su máximo grado
hacia el tercer y cuarto día de vida para luego disminuir gradualmente. Sin
embargo, en niños gravemente afectados, la ictericia puede desarrollarse
muy rápidamente (icterus gravis neonatorum) y en estos casos la ET debe
efectuarse sin demora para evitar en el RN kernicterus, grave síndrome
caracterizado por signos de daño cerebral. La prematuridad, la acidosis, la
hipoxia y la hipoalbulinemia aumentan el riesgo de daño del SNC. De los
niños que presentan kernicterus el 70% muere entre el segundo y quinto
día de vida. Los que sobreviven sufren de daño cerebral permanente y
algunos muestran sordera de alta frecuencia como único signo.
En la autopsia se encuentra coloración amarilla de los ganglios basales del
cerebro (encefalopatía bilirrubínica) que se observa cuando la bilirrubina
sérica indirecta aumenta por encima de 20 mg% y se presenta en los 5
primeros días de vida. Se debe tener presente que cada gramo de Hb
degradada se transforma aproximadamente en 35 mg de bilirrubina. Una
vez separado de la placenta, el recién nacido no es capaz de excretar una
carga excesiva de bilirrubina, ya que esta se excreta en forma conjugada
con ácido glucurónico, proceso que ocurre a nivel hepático dependiente de
la enzima glucoronitransferasa. En los recién nacidos y prematuros la
actividad de esta enzima es baja. Además, el hígado fetal es deficiente en 2
proteínas de transporte, X y Y, que son necesarias para el transporte activo
de la bilirrubina en los conductos biliares.
La bilirrubina indirecta es liposoluble e insoluble en agua y circula en
plasma unida a la albúmina. Cuando la capacidad de unión a la albúmina es
excedida, comienza a aparecer bilirrubina libre en plasma, que difunde
hacia los tejidos. Las membranas celulares están compuestas por una
bicapa lipídica, lo cual favorece su difusión. El contenido lipídico de las
membranas del tejido nervioso es superior al de otros tejidos, lo que explica
la alta afinidad de la bilirrubina indirecta por este, y ocasiona alteraciones en
la función de las mitocondrias neuronales y por consiguiente muerte
neuronal. La acumulación de bilirrubina en el tejido nervioso da lugar al
kernicterus.
Hiperbilirrubinemia se puede definir como un concepto bioquímico que
refiere un aumento de la bilirrubina plasmática superior a lo normal (RN de
termino >5 mg/dL). Clínicamente se observa primero en la cara y
posteriormente en tronco y extremidades.

Características de la encefalopatía bilirrubínica o ictericia nuclear:

 a) Letargo progresivo
b) Hipotonía
c) Dificultad para alimentarse por perdida del reflejo de succión
d) Sobreviene más tarde el opistótonos, espasticidad generalizada y
hemorragia.

Después del nacimiento hay anemia e ictericia, ya que aquí no está la madre
para evitar esta última manifestación.

RECIEN NACIDO BILIRRUBINA

INDIRECTA

GR SENSIBILIZADOS DESPUES DEL

NACIMIENTO

BAZO RN

HIGADO RN

HEMOGLOBINA BILIRRUBINA
 PATOGENIA DE LA EHRN POR RhD

DIAGNOSTICO DE LA EHRN

EHRN POR RhD

I. Diagnóstico prenatal o durante el embarazo. Dirigido a la madre

1. Sin antecedentes de EHRN

Exámenes rutinarios a realizar en la UMT o en el Banco de Sangre:

 Grupo ABO y RhD

 Grupo y RhD del marido (si es posible)
  Test de screening de Acs irregulares o CI con al menos dos células I y II
(o GR O R1r, R1R1, R1R2)

También puede emplearse GR del marido en los casos que sea posible.

Si el T. de scrceening o CI resultan positivos, se debe identificar y titular los Acs, si

resultan negativos y hay compatibilidad ABO/D, se dan por terminados los
estudios.

Si la madre es Rh (-) con esposo Rh+ y la detección de Acs es positiva, se deben

identificar y titular los Acs mensualmente y al final del embarazo, especialmente si
los títulos van en aumento, semanalmente.
Si la detección de Acs es negativa, debe repetirse al 3er, 5to., 7mo, 8vo y 9no
mes, a menos que el médico tratante indique otro procedimiento.
En este caso es importante, el genotipo paterno.

Se debe recordar que en los raros casos que se desarrollan anti D en el 1er.
embarazo, estos solo pueden ser detectados en la trigésimoquinta semana o más
tarde y en títulos muy bajos. El mecanismo habitual de sensibilización es el
momento del parto.

2. Inmunizadas con o sin antecedentes maternos o perinatales

1. Titulación de Acs.
La investigación del título periódicamente es de gran importancia ya que da
un dato importante que indicara la necesidad de otro método diagnóstico. No
siempre un título alto indica un feto más afectado y viciversa, sin embargo si es
posible realizar algunas predicciones acerca del futuro del RN. Cuando el CI se
hace positivo solo en las últimas semanas de gestación hay poca probabilidad
de que se trate de una EF grave, contrariamente si el CI resulta + ya en el
primer control y los títulos van en aumento probablemente se trate de una EF
grave.
En general, con títulos 16 o menos hay poco riesgo de hemólisis. En el primer
niño afectado la enfermedad tiende a ser menos grave que en hermanos
afectados con posterioridad. Es así como en los primeros niños afectados de
mortinatos hay solo un 6% y en los segundos un 29%.
La gravedad de la enfermedad depende también de la IgG involucrada. Si se
trata de una IgG1 anti D existe relación lineal entre el titulo encontrado y la
gravedad de la enfermedad. Cuando se emplean GR R1r en el CI, se ha
observado que existe mayor correlación entre el título y la gravedad de la
enfermedad.

2. Espectrofotometría de líquido amniótico

Amniocentesis es la técnica para extraer líquido amniótico.

 La primera se realiza generalmente a las 26 semanas de gestación, periodo
que puede acortarse cuando hay antecedentes de EHRN, debe repetirse cada
dos semanas. La amniocentesis sirve también para ver meconio, lo que indica
sufrimiento fetal.
En conjunto el estudio espectrofotométrico de líquido amniótico (diagnóstico de
Liley) permite decidir una conducta adecuada:

a) Ausencia de terapéutica
b) Parto provocado
c) Transfusión intrauterina

La determinación de pigmentos biliares en líquido amniótico es lo más importante

para evaluar la gravedad del proceso hemolítico y las condiciones generales de un
niño en gestación. Normalmente el líquido es incoloro pero en presencia de
hemólisis en el feto, la bilirrubina producto de la destrucción eritrocitaria fetal es
eliminada a través de la placenta coloreando el líquido de amarillo en diferentes
grados a acuerdo a la gravedad de la hemólisis.

En el líquido amniótico obtenido por amniocentesis se mide la densidad óptica

(DO) mediante espectrofotometría, en un rango que va de 300 a 700 miliu de LO.
Se dibuja una curva espectrofotométrica en un gráfico en que la abscisa
representa la LO, y la ordenada, la DO. En la enfermedad hemolítica aparece un
pico a los 450 mu de LO, que corresponde a la bilirrubina. A mayor elevación de
ese pico, mayor es la gravedad de la hemólisis fetal. La diferencia de DO entre la
lectura obtenida a 450 mu y la considerada normal para esa edad de embarazo
(línea recta entre puntos obtenidos a 375 y 550 mu), da un valor (delta DO) que se
traslada a un gráfico tipo.

Diagrama de Liley:

A: Niños normales o RhD (-) o con sus GR levemente sensibilizados. Rara vez
son anémicos
B: Niños con sus GR sensibilizados. Presentan la enfermedad. Anemia
moderada
C: Enfermedad severa y riesgo de muerte por anemia
Pautas que condicionan el uso de esta técnica:

a) Titulo mínimo de 32 para técnica en tubo y de 128 para geles.

b) Antecedentes de EHRN
c) Mujeres que no han tenido un hijo afectado pero el título de Acs es elevado
y va en aumento.

La complicación más grave de la amniocentesis es la perforación de vasos

sanguíneos fetales y placentarios que pueden provocar la muerte del feto y
además, un aumento en la sensibilización de la madre.

3.Cordocentesis: la incorporación de la cordocentesis o punción percutánea del

cordón umbilical al manejo de las madres RhD (-) sensibilizadas, constituyó un
quiebre revolucionario, porque permitió el acceso directo a la circulación fetal. Si
bien su utilización no reemplaza a la amniocentesis y espectrofotometría de LA,
especialmente porque es un procedimiento de mayor complejidad y asociado a
mayores riesgos, es claro que su uso permite la tipificación de grupo y Rh fetal, así
como el conocimiento del hematocrito fetal. El procedimiento aumenta la
sensibilización materna, de modo que debe reservarse para casos en que se
sospecha compromiso severo del feto. Si la cordocentesis permite certificar un
hematocrito fetal menor de 30%, el operador debe estar preparado para proseguir
inmediatamente con transfusión intravascular directa.
Si la cordocentesis establece que el grupo fetal es Rh (-), la madre puede
continuar control habitual.

4. Evaluación ultrasonográfica: cuando el feto está moderada a severamente

afectado por la hemólisis, ocurren cambios fisiopatológicos, varios de los cuales
pueden detectarse mediante ultrasonografía. Por esta razón, su uso permite
complementar muy bien al Coombs y a la espectrofotometría en el manejo de
estas madres. La ultrasonografía es un método seguro, no invasivo, y que
generalmente revela cuando el feto está sufriendo hemólisis severa:

1. Tamaño cardíaco: radio de circunferencias cardíaca/torácica es

normalmente a 0,5 en una imagen de 4 cámaras cardíacas. En casos de
hemólisis severa, existe cardiomegalia, consecuencia de la insuficiencia
cardíaca congestiva.

2. Hidropericardio: uno de los signos más precoces de deterioro fetal por

enfermedad hemolítica. Se detecta, generalmente, a nivel de la unión
auriculoventricular.

3. Ascitis: indicador definitivo de deterioro fetal.

4. Hepatoesplenomegalia: resultado del aumento de la eritropoyesis fetal

5. Dilatación de la vena umbilical

6. Edema subcutáneo

7. Cambios placentarios: el tamaño fetal aumenta en los casos de

enfermedad severa, su grosor puede superar los 50 mm, y la textura
aparece más homogénea.

8. Polihidroamnios: empobrece el pronóstico porque normalmente se

asocia a hidrops fetal.

 
5. Utilización de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para
determinar el Rh fetal
La técnica del PCR permite amplificar selectivamente secuencias de ADN o ARN,
produce grandes cantidades de ADN de longitud y secuencias definidas a partir de
pequeñas cantidades de un complejo templado.
Bennet, Arce, Rossiter y otros estudiaron células fetales de líquido amniótico y
determinaron el Rh del feto. La determinación del antígeno D con métodos
moleculares puede realizarse en vellosidades coriónicas o en líquido amniótico.
Hay reportes (Le Van Kim y otros, 1993) de intentos de desarrollar la tipificación D
por análisis del DNA de células fetales de la sangre periférica de madres Rh
negativas, pero este sistema no está aún disponible como método de rutina. Esta
técnica no invasiva podría convertirse en el método de elección para la tipificación
del Rh fetal cuando se desarrollen mejores métodos de enriquecimiento de células
fetales.

6.Estudios de inmunidad celular

Los ensayos funcionales que miden la interacción entre eritrocitos sensibilizados y
las células mononucleares humanas parecen ser útiles en predecir la evolución de
la enfermedad hemolítica. Los más ampliamente conocidos son:
 

 Prueba de monocapa de monocitos (MM).

 Prueba de citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC).

La prueba de MM se demostró que predice la significación clínica de los

anticuerpos en casos potenciales de enfermedad hemolítica. Serviría como prueba
in vitro de la afinidad del anticuerpo materno por los eritrocitos fetales. Cuando la
reactividad de esta prueba es mayor o igual al 20 %, se asocia con EHRN que
requiere transfusión.
La prueba de ADCC puede arrojar falsos positivos, cuando existen en la madre
anticuerpos bloqueadores para el receptor Fc presentes en segundos embarazos
y siguientes. Los GR sensibilizados in vivo con IgG se adhieren a los fagocitos
mononucleares por medio de receptores Fc. La interacción entre el receptor y la
célula blanco viene determinada por la subclase de IgG. Sólo las IgG1 e IgG3 son
capaces de permitir la adhesión del GR a la célula efectora y de estos las IgG3
tienen la mayor actividad de adherencia. Las subclases IgG2 e IgG4 no lo hacen o
es muy escasa. Se ha observado que la prueba de MM tiene similar utilidad que la
prueba de ADCC; actualmente un gran número de investigadores le confieren
mayor credibilidad a la prueba de MM.

Manejo general de madres RhD + no sensibilizadas:

Obtener grupo de sangre ABO, RhD y Coombs indirecto (AI) en la primera visita
prenatal si no existen anticuerpos detectables, no se requieren nuevas
evaluaciones, a menos que la paciente reciba una transfusión sanguínea o que
sufra una hemorragia transplacentaria demostrada.

Manejo general de madres RhD + sensibilizadas:

1. Identificar el anticuerpo específico y determinar el título, así como si es IgM

o IgG. Si se trata de IgM, no hay problemas, porque no atraviesan la
placenta.
2. Si el anticuerpo identificado es IgG, debe seguirse el título y manejar como
si fuese Rh (-) sensibilizada

DIAGNOSTICO DE LA E.H.R.N.
FLUJOGRAMA (3) EN PACIENES ISOINMUNIZADAS POR FACTOR Rh,
SIN ANTECEDENTES MATERNOS Y/O PERINATALES
FLUJOGRAMA (4) EN PACIENTES ISOINMUNIZADAS POR FACTOR Rh,
CON ANTECEDENTES MATERNOS Y/O PERINATALES