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    HIPOGLUCEMIA

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    Belen Inga Vinan
    Este documento habla sobre la hipoglucemia en pacientes diabéticos. Define la hipoglucemia y explica sus causas, factores de riesgo, síntomas, respuesta fisiológica y tratamiento. La hipoglucemia ocurre cuando hay desequilibrio entre la ingesta de insulina y las necesidades del cuerpo. Los factores de riesgo incluyen el uso de insulina o sulfonilureas, así como la edad avanzada. El tratamiento se enfoca en restablecer los niveles de glucosa de manera rápida

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    Este documento habla sobre la hipoglucemia en pacientes diabéticos. Define la hipoglucemia y explica sus causas, factores de riesgo, síntomas, respuesta fisiológica y tratamiento. La hipoglucemia ocurre cuando hay desequilibrio entre la ingesta de insulina y las necesidades del cuerpo. Los factores de riesgo incluyen el uso de insulina o sulfonilureas, así como la edad avanzada. El tratamiento se enfoca en restablecer los niveles de glucosa de manera rápida

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    Este documento habla sobre la hipoglucemia en pacientes diabéticos. Define la hipoglucemia y explica sus causas, factores de riesgo, síntomas, respuesta fisiológica y tratamiento. La hipoglucemia ocurre cuando hay desequilibrio entre la ingesta de insulina y las necesidades del cuerpo. Los factores de riesgo incluyen el uso de insulina o sulfonilureas, así como la edad avanzada. El tratamiento se enfoca en restablecer los niveles de glucosa de manera rápida

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    HIPOGLUCEMIA

    14-10-2020 HIPOGLUCEMIA EN PACIENTES DIABÉTICOS

    MARÍA BBELÉN INGA VIÑÁN


    DOCENTE: DOCTORA MERCY OLEAS
    HIPOGLUCEMIA

    DEFINICION

    La hipoglucemia como cualquier episodio de concentración plasmática de glucosa


    anormalmente baja (con o sin síntomas) en el que el individuo se expone a un daño. La
    hipoglucemia es una verdadera emergencia que debe ser reconocida y tratada
    rápidamente para evitar consecuencias negativas en el paciente. El espectro de síntomas
    dependerá de la severidad y duración de la hipoglucemia; así como de la respuesta del
    sistema autónomo.(1)

    Las complicaciones a corto plazo incluyen: eventos cardiovasculares, daño neurológico,


    trauma y muerte.

    Allan Whipple, estableció su conocida tríada, hoy considerada como la categorización


    de presencia de hipoglucemia.(2) A saber:

     Aparición de síntomas autonómicos o neuroglucopénicos.


     Un nivel bajo de glucemia (< 72 mg/dl o < 4,0 mmol/l para pacientes tratados
    con insulina o productos que provocan la secreción de insulina.
     Mejoría sintomática de la hipoglucemia tras la terapia con hidratos de carbono
    (HC).

    No obstante, no hay unanimidad a la hora de definir bioquímicamente el nivel de


    glucemia para diagnosticar hipoglucemia. La American Diabetes Association3
    estableció el nivel de glucemia para definir la hipoglucemia en adultos en 70 mg/dl (3,9
    mmol/l) y la Sociedad Española de Diabetes4 en 60 mg/dl (3,3 mmol/l).

    CAUSAS

    En general, la hipoglucemia en pacientes diabéticos ocurre cuando existe desequilibrio


    entre la ingesta de insulina o algún agente hipoglucemiante y las necesidades
    fisiológicas existentes del cuerpo.
    CLAFICACION Y FISIOPATOLOGÍA DE LAS HIPOGLUCEMIAS

    Ilustración 1 Clasificación de las hipoglucemias de la American Diabetes Association


    FACTORES DE RIESGO

    En la tercera edad se debe tener en cuenta que las infecciones, la depresión, la demencia
    alteran el apetito favoreciendo las hipoglucemias.

    Dentro de los antidiabéticos orales (ADO), las sulfonilureas son las que favorecen más
    hipoglucemias y sobre todo las que tienen acción más prolongadas conllevan mayor
    riesgo. La glibenclamida se asocia con mayor riesgo de hipoglucemia severa que el
    resto de las sulfonilureas(3)

    Una causa conocida, aunque de baja frecuencia en pacientes diabéticos es la


    hipoglucemia autoinmune. Serían de dos tipos aquellas debidas a anticuerpos contra el
    receptor de insulina y otra debida a autoanticuerpos contra la insulina. En cualquier
    caso, pueden determinar hipoglucemia leve a severa.

    Otro factor que predispone a eventos hipoglucémicos es la variabilidad glucémica, la


    misma refleja las oscilaciones de glucemia en un paciente diabético debido a la
    disminución o ausencia de autorregulación o por deficiencia en la terapia insulínica 

    FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE HIPOGLUCEMIA ASOCIADA AL


    TRATAMIENTO.

     Uso de insulina o secretagogos de insulina (sulfonilureas, meglitinidas).


     Deterioro de la función renal o hepática.
     Mayor duración de la diabetes.
     Fragilidad y edad avanzada.
     Deterioro cognitivo.
     Respuesta contrarreguladora deteriorada, desconocimiento de la hipoglucemia.
     Discapacidad física o intelectual que puede afectar la respuesta de
    comportamiento a la hipoglucemia.
     Uso de alcohol.
     Polifarmacia (especialmente inhibidores de la ECA, bloqueadores de los
    receptores de angiotensina, bloqueadores β no selectivos).

    SÍNTOMAS DE SOSPECHA DE HIPOGLUCEMIA

    Ante la presencia de uno o varios de los siguientes síntomas, sospecharemos


    hipoglucemia y actuaremos con inmediatez para evitar su agravamiento.(1)

     Síntomas neurogénicos o autonómicos que aparecen con glicemias <60 mg/dl.Se


    distinguen síntomas adrenérgicos mediados por catecolaminas como
    palpitaciones, palidez, temblor y síntomas colinérgicos mediados por
    acetilcolina, sudoración y parestesias.(4)

     Síntomas neuroglucopénicos que aparecen con glicemias menores a 50 mg/dl, y


    son trastornos de conducta, cefalea, confusión, convulsiones,pérdida de
    conocimiento.
    La gravedad de un episodio de hipoglucemia está vinculado fuertemente a la aparición
    de síntomas neuro-glucopénicos, siendo estas consecuencias de un déficit cerebral de
    glucosa.(5)

    En individuos sanos pequeñas reducciones de la glicemia, son suficientes para


    desencadenar actividad autonómica y por lo tanto síntomas hipoglucémicos.

    En pacientes diabéticos con hiperglicemia crónica (mal control metabólico), pueden


    desarrollar intensa sintomatología autonómica con valores de glicemia entre 150-200
    mg/dl.(6)

    Por otra parte, en personas con hipoglucemia recurrente, las manifestaciones de


    hipoglucemias pueden ocurrir con glicemias muy bajas < 45mg/dl, esto aumenta las
    posibilidades de hipoglucemia grave.

    RESPUESTA FISIOLÓGICA A LA HIPOGLUCEMIA

    Cuando las concentraciones de glucosa están entre 70 a 80 mg/dl, se desencadenan los


    eventos contrareguladores. Inicialmente se suprime la secreción endógena de insulina
    por parte de las células β pancreática, en segundo lugar aumenta la secreción de
    glucagón por las célulasα pancreáticas y también se activa el sistema simpático
    adrenal(epinefrina).

    Estas hormonas estimulan la neoglucogénesis y glucogenolisis a nivel hepático y renal,


    mientras que en el musculo y tejido adiposo disminuye el uso periférico de glucosa
    En forma más tardía se libera cortisol por la corteza suprarrenal y hormona de
    crecimiento por la hipófisis anterior a través de la ACTH. Estas juegan un rol
    significativo en las hipoglucemias prolongadas ya que su acción es evidente luego de 4
    a 6 hs de iniciado el evento.

    MECANISMOS DE CONTRARREGULACIÓN EN PACIENTES DIABÉTICOS

    En los pacientes con DM1 y DM2 avanzada los mecanismos de defensa fisiológicos
    contra la hipoglucemia están comprometidos, por tres razones fundamentales: 1) falla en
    la disminución de la insulina efecto secundario a la hiperinsulinemia terapéutica, como
    falla en la regulación de la secreción de insulinaendógena 2) falla en el aumento de la
    secreción de glucagón 3) disminución en la secreción de epinefrina.(7)

    En este contexto la ausencia de respuesta de insulina, glucagón y la débil respuesta


    simpática, llevan a la presencia de hipoglucemias desapercibidas, favoreciendo cuadros
    de hipoglucemias severas.

    Podemos señalar entonces que la contra regulación defectuosa y el síndrome de


    hipoglucemia desapercibida son los componentes de la falla autonómica asociada a
    hipoglucemia (FAAH). (8)

    La FAAH es parcialmente reversible si se evitan episodios de hipoglucemia. Distintos


    autores señalan que la ausencia de hipoglucemia durante 15 a 20 días será suficiente
    para revertir eventos inadvertidos en los pacientes y mejorar la respuesta autonómica.
    TRATAMIENTO

    El tratamiento inicial de la hipoglucemia debe estar dirigido a restablecer la euglucemia,


    prevenir recurrencias y en la medida de lo posible, dilucidar la causa. Los pacientes con
    hipoglucemia secundaria a hipoglucemiantes orales deben permanecer en observación
    durante un tiempo no inferior a dos veces la vida media del hipoglucemiante
    administrado, porque es frecuente la recurrencia de hipoglucemia; en cambio, cuando es
    desencadenada por insulina, es infrecuente que repita una vez resuelto el cuadro.

    TRATAMIENTO ORAL

    Para la administración de carbohidratos en el paciente con síntomas leves, que aún no


    tienen deterioro de las funciones cognitivas, puede utilizarse la vía oral en forma de
    leche, jugo, galletas o una colación, con un aporte aproximado de 15 gramos de glucosa
    en cada uno de éstos, que deben repetirse cada 20 minutos si las cifras de glucosa no
    mejoran o los síntomas persisten. Sin embargo, durante la evaluación del paciente en el
    servicio de urgencias difícilmente se elegirá la vía oral como vía primaria de
    administración de tratamiento, por el contexto de atención del paciente en este servicio,
    por lo que suele recurrirse a la vía parenteral con soluciones glucosadas, previamente
    evaluado el ABC de rutina en el paciente tratado en el servicio de urgencias.(7)

    GLUCAGÓN

    Dosis: 1 mg IM o SC, administrar durante un minuto. Puede repetirse en 15 minutos


    según sea necesario. El tiempo de acción promedio en revertir al estado de alerta es de
    15 minutos.

    La inyección rápida puede provocar aumento de náuseas y vómitos. Coloque al paciente


    en posición recostada lateral para proteger las vías respiratorias y para evitar asfixia
    cuando vuelva la conciencia. Este fármaco debe evitarse en pacientes con enfermedad
    hepática o con ingesta etílica, por la posible depleción de glucógeno.

    En caso de no responder a la reposición de glucosa por vía oral, puede administrarse 1


    mg de glucagón intramuscular (hormona que causa la liberación de glucosa almacenada
    en el hígado) con tiempo de acción de 8-18 minutos en revertir el estado de alerta y una
    vez que el paciente recupere la conciencia y pueda deglutir deben administrarse 20 g de
    glucosa y posteriormente 40 g de carbohidrato complejo. El glucagón puede ser la
    elección en pacientes agitados o que no colaboren.

    TRATAMIENTO PARENTERAL

    Las nuevas tendencias refieren que la solución glucosada a 10% es igual de efectiva que
    la solución glucosada a 50%. La dosis de solución glucosada a 10% es de 0.2 g/kg o 2
    mL/ kg continuando con una infusión de la misma solución a 5 mL/kg/h con monitoreo
    de glucosa cada 30 a 60 minutos hasta la estabilización de las concentraciones; en caso
    de persistir con concentraciones bajas de glucosa, la infusión puede aumentarse a 10
    mL/kg/h. (9)

    En caso de existir reserva para la administración de soluciones de manera deliberada,


    como el caso de pacientes con insuficiencia renal o cardiaca, puede indicarse solución
    glucosada a 20%. El modo de preparación es el siguiente: por cada 100 mL de solución
    glucosada a 5% (5 g) se agregan 50 mL de solución glucosada a 50% (25 g). La
    solución final contendrá 30 g de glucosa en 150 mL, que resulta en una solución a 20%.

    HIDROCORTISONA

    Es la principal hormona esteroidea secretada por la corteza suprarrenal. Es un corticoide


    de corta duración de acción y con actividad mineralocorticoide de grado medio. La
    dosis es de 100 mg por vía intravenosa.(10)

    OCTREÓTIDA Y DIAZÓXIDO

    Útiles en hipoglucemia secundaria a hiperinsulinismo, afección descrita principalmente


    en población pediátrica.
    BIBLIOGRAFIÁ

    1. Nares, M., González A, Martínez F y, Morales M. Hipoglucemia: el tiempo es


    cerebro. ¿Qué estamos haciendo mal? Med Int Méx. 2018;

    2. Caballero Corchuelo J. Efectos neurológicos de la hipoglucemia en el paciente


    diabético. Rev Neurol. 2016;

    3. Amouyal C. Sospecha de hipoglucemia en el adulto no diabético. EMC - Tratado


    Med. 2017;

    4. Seguí Díaz M, Barrot de la Puente J, Carramiñana Barrera F, Carretero Anibarro


    E. Los Standards of Medical Care in Diabetes 2019. Resumen redGDPS. Fund
    redGDPS. 2019;

    5. Aschner MP, Muñoz OM, Girón D, García OM, Fernández-Ávila D, Casas LÁ,
    et al. Guía de práctica clínica para la prevención, diagnóstico, tratamiento y
    seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años.
    Colomb Med. 2016;

    6. Diabetes AA de. Guías ADA 2018 Objetivos y tratamiento resumen. Am


    Diabetes Assoc Diabetes Care Stand Med Care Diabetes – 2018;

    7. Diabetes AL de. Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la


    Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia - Edición 2019. In:
    Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes. 2019.

    8. Sánchez Faustor J, Villena Chávez J, Arbañil Huamán H, Pando Álvarez RM,


    Gamarra González DA. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico,
    Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el Primer Nivel de
    Atención. Dir Prevención Enfermedades No Transm y Oncológicas. 2016;

    9. Rodrigues A, Correia N, Fortunato E. Mellitus. In 2018.

    10. Federación Internacional de Diabetes. Atlas de la Diabetes de la FID. Novena


    edicion. Atlas de la Diabetes de la FID. 2019.

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