FORMATOS PARA EL PROCESO DE ELECCIÓN DEL CSST

En la Resolución Ministerial N°148-2012-TR se propone una serie de formatos, los

mismos que son referenciales, para cada una de las actividades a cumplirse en el
proceso de elección. A manera de ejemplo, incluiremos algunos de los formatos
desarrollados, de las actividades más relevantes:
 CONVOCATORIA A SINDICATO PARA PROCESO DE ELECCIÓN PARA EL
LOGO COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA MUNICIPALIDAD DE
XX POR EL PERIODO 2017 – 2019

Lima, 20 de Junio de 2017.

Señores

Sindicato de trabajadores de la Municipalidad de XX

Presente.-

Asunto: Elección de los representantes de los trabajadores ante el Comité de

Seguridad y Salud en el Trabajo de la Municipalidad de XX para el
período 2017 – 2019.

Tengo a bien dirigirme a ustedes a fin de poner en su conocimiento la necesidad de elegir a los
representantes titulares y suplentes ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo para el
período Julio 2017 – Julio 2019.

El número total de miembros del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo es seis (6), por lo
que le solicitamos convoquen al proceso de elección de:

Tres (3) representantes de los trabajadores en calidad de representante titulares, y

Tres (3) representantes de los trabajadores en calidad de representantes suplentes.

En virtud del artículo 29° de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo,
agradeceremos se sirvan designar y comunicar en la fecha de la elección de los representantes
de los trabajadores, a que hacen referencia los párrafos precedentes, el nombre del designado
por la organización sindical como observador ante el Comité de Seguridad y Salud en el
Trabajo.

El local o área que la Entidad proporcionará para el proceso de las elecciones es el auditorio de
la entidad.

Sin otro particular y agradeciendo la participación de su organización para el éxito del sistema
de gestión de seguridad y salud en el trabajo de nuestra entidad, reiteramos a ustedes los
sentimientos de consideración y estima.

Atentamente,

Alcides Arévalo Arévalo

__________________
Gerente de Recursos Humanos
 CONVOCATORIA A SINDICATO PARA PROCESO DE ELECCIÓN PARA EL
LOGO COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE NOMBRE DE LA
ENTIDAD POR EL PERIODO 201X – 201X

…………., ……. de …………………………. de 201X.

Señores

………………………………………………………………………….
(Nombre de la organización sindical mayoritaria o más representativa, según el caso)
Presente.-

Asunto: Elección de los representantes de los trabajadores ante el Comité de

Seguridad y Salud en el Trabajo de la Nombre de la entidad para el
período 201X – 201X.

Tengo a bien dirigirme a ustedes a fin de poner en su conocimiento la necesidad de elegir a los
representantes titulares y suplentes ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo para el
período ..........

El número total de miembros del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo es …., por lo que
le solicitamos convoquen al proceso de elección de:

…… (….) representantes de los trabajadores en calidad de representante titulares, y

…… (….) representantes de los trabajadores en calidad de representantes suplentes.

(Éste párrafo sólo debe incluirse en caso que la comunicación esté dirigida al sindicato
mayoritario) En virtud del artículo 29° de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el
Trabajo, agradeceremos se sirvan designar y comunicar en la fecha de la elección de los
representantes de los trabajadores, a que hacen referencia los párrafos precedentes, el nombre
del designado por la organización sindical como observador ante el Comité de Seguridad y
Salud en el Trabajo.

El local o área que la Entidad proporcionará para el proceso de las elecciones es

…………………………………………….

Sin otro particular y agradeciendo la participación de su organización para el éxito del sistema
de gestión de seguridad y salud en el trabajo de nuestra entidad, reiteramos a ustedes los
sentimientos de consideración y estima.

Atentamente,

__________________
NOMBRE Y FIRMA
(El titular de la Entidad o quién en su representación está encargado de la
implementación del sistema de gestión de SST)
 CONVOCATORIA AL PROCESO DE ELECCIÓN DE LOS REPRESENTANTES
TITULARES Y SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE
LOGO SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE NOMBRE DE LA ENTIDAD POR EL
PERIODO 2017 – 2019

Nombre del sindicato, en virtud del artículo 31º de la Ley N° 29783 y el artículo 49º del DS 005-
2012-TR, se convoca a las elecciones de los representantes de los trabajadores ante el Comité
de Seguridad y Salud en el Trabajo, de acuerdo al siguiente cronograma:

Número de representantes titulares y

Tres (3) titulares
1 suplentes a ser elegidos
Tres (3) suplentes
(43º DS 005-2012-TR)
Plazo del mandato
2 Dos (2) años
(62º DS 005-2012-TR)
Ser trabajador del empleador.
- Tener dieciocho años (18 años) de edad
Cumplir con los requisitos para postular y
como mínimo.
ser elegidos como representantes de los
3 - De preferencia, tener capacitación en temas
trabajadores ante el Comité de
de seguridad y salud en el trabajo o laborar
Seguridad y Salud en el Trabajo:
en puestos que permitan tener conocimiento
o información sobre riesgos laborales.
Del 25 de Junio de 2017 al 30 de Junio del
2017 en horario de trabajo enviando la
4 Periodo de inscripción de candidatos
postulación al correo electrónico o entregando
en físico en oficina de recursos humanos
Publicación del listado de candidatos
5 03 de Julio del 2017.
inscritos
Publicación del listado de candidatos
6 05 de Julio del 2017.
aptos
20 de Julio del 2017.
Fecha de la elección, lugar y horario
7 Lugar: Auditorio de la entidad
(49º DS 005-2012-TR)
Horario de: 8:00 am a 4:00 pm

Conformación de la Junta Electoral Presidente: Nombre – Apellido

(Integrantes de la JE: designados por el Secretario: Nombre - Apellido
8 titular de la entidad, dependiendo de Vocal 1: Nombre - Apellido
quién tuvo a su cargo la convocatoria a Vocal 2: Nombre - Apellido
elecciones, 49º DS 005-2012-TR.
Trabajadores habilitados para elegir a los
9 Detalle de quienes pueden elegir.
representantes de los trabajadores

23 de Junio del 2017.

__________________________
Representante
(Colocar nombre de quién convoca: Sindicato mayoritario / más representativo / empleador
 CONVOCATORIA AL PROCESO DE ELECCIÓN DE LOS REPRESENTANTES
TITULARES Y SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE
LOGO SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE NOMBRE DE LA ENTIDAD POR EL
PERIODO 201X – 201X

…………………………………Nombre de quien convoca (sindicato/entidad), en virtud del

artículo 31º de la Ley N° 29783 y el artículo 49º del DS 005-2012-TR, se convoca a las
elecciones de los representantes de los trabajadores ante el Comité de Seguridad y Salud en el
Trabajo, de acuerdo al siguiente cronograma:

Número de representantes titulares y

……. (…..) titulares
1 suplentes a ser elegidos
……. (…..) suplentes
(43º DS 005-2012-TR)
Plazo del mandato
2 ……. (…..) años
(62º DS 005-2012-TR)
Ser trabajador del empleador.
- Tener dieciocho años (18 años) de edad
Cumplir con los requisitos para postular y
como mínimo.
ser elegidos como representantes de los
3 - De preferencia, tener capacitación en temas
trabajadores ante el Comité de
de seguridad y salud en el trabajo o laborar
Seguridad y Salud en el Trabajo:
en puestos que permitan tener conocimiento
o información sobre riesgos laborales.
Del ….. de ………………..de 201X al ….. de
……….. del 201X en horario de trabajo
4 Periodo de inscripción de candidatos
enviando la postulación al correo electrónico o
entregando en físico en ……………………..
Publicación del listado de candidatos
5 ….. de …………… del 201X.
inscritos
Publicación del listado de candidatos
6 ….. de …………… del 201X.
aptos
….. de …………… del 201X.
Fecha de la elección, lugar y horario
7 Lugar: ………………………..
(49º DS 005-2012-TR)
Horario de: …………. a …………..

Conformación de la Junta Electoral Presidente:

(Integrantes de la JE: designados por el Secretario:
8 titular de la entidad, dependiendo de Vocal 1:
quién tuvo a su cargo la convocatoria a Vocal 2:
elecciones, 49º DS 005-2012-TR.
Trabajadores habilitados para elegir a los
9 Detalle de quienes pueden elegir.
representantes de los trabajadores

……………., …. de ………………… del 201X.

__________________________
Representante
(Colocar nombre de quién convoca: Sindicato mayoritario / más representativo / empleador
 CARTA DE PRESENTACIÓN DE CANDIDATURA PARA SER
REPRESENTANTE TITULAR O SUPLENTE DE LOS
LOGO TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE SST DE LA
NOMBRE ENTIDAD POR EL PERIODO 201X-201X

…………….., …… de ……………………… del 201X.

Señores
(Nombre de la organización sindical mayoritaria, la más representativa o
empleador)
Presente.-

Asunto: Candidato para representante de los trabajadores ante el Comité de

Seguridad y Salud en el Trabajo de nombre de la entidad para el
período 201X0-201X.

Tengo a bien dirigirme a ustedes a fin de poner mi candidatura / la candidatura de

……………………………………..para representante ante el Comité de Seguridad y
Salud en el Trabajo para el período 201X-201X.

Manifiesto que mi candidatura cumple con los requisitos a que hace referencia el
artículo 47º del DS 005-2012.

Adjunto los documentos que lo acreditan:

Anexo 1: Copia del documento que lo acredita como trabajador de la institución

Anexo 2: Copia simple de su documento nacional de identidad para acreditar su edad.
Anexo 3: De ser el caso, copias de cualquier otro documento que se considere
pertinente, como capacitaciones en SST.

Sin otro particular, valga la ocasión para expresar a usted los sentimientos de
consideración y estima.

Atentamente,

_____________________________________________
Nombre completo, DNI y firma del Candidato
(Candidato que se postula ( o personas que postulan al candidato)
 LISTA DE CANDIDATOS INSCRITOS PARA SER ELEGIDOS COMO REPRESENTA
TITULARES Y SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE
LOGO SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE NOMBRE ENTIDAD POR EL PERIO
201X-201X

Período de inscripción: Del…….de ………………de 201X al ….. de

…………………..de 201X

Nº APELLIDOS Y NOMBRES CARGO ÁREA

___________________ ___________________
_________________ ___________________
Nombre y firma Nombre y firma
Nombre y firma Nombre y firma
Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral Vocal 1 de la
Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral

LISTA DE CANDIDATOS APTOS PARA SER ELEGIDOS COMO REPRESENTANTES TITULARES Y

LOGO SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO D
NOMBRE DE LA ENTIDAD POR EL PERIODO 201X – 201X

Período de inscripción: Del …. al ….. de ………………….del 201X

Nº APELLIDOS Y NOMBRES CARGO

 ___________________ ___________________
___________________ __________________
Nombre y firma Nombre y firma
Nombre y firma Nombre y firma
Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral Vocal 1
de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral

PADRÓN ELECTORAL DEL PROCESO DE ELECCIÓN DE LOS

REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS
TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO DE NOMBRE DE LA ENTIDAD POR EL PERIODO 201X – 201X

INSTITUCIÓN …………………………………… FECHA: …………………..

N
APELLIDOS Y NOMBRES AREA DNI FIRMA
°

En señal de que el padrón incluye a todos los trabajadores habilitados para elegir a
sus representantes ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo.

________________________
_________________________
Nombre y firma
Nombre y firma
Responsable del área de la entidad
Representante de la Junta Electoral
Encargada de proporcionar esta información
 ACTA DE INICIO DEL PROCESO DE VOTACIÓN PARA LA ELECCIÓN DE LOS
REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES
LOGO ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE NOMBRE DE
LA ENTIDAD POR EL PERIODO 201X – 201X

En ……………., siendo las …….… horas del ….. de ………………………… de 201X,

en el local de …………………………………………………., se procede a dar inicio al
proceso de votación para la elección de los representantes ante el Comité de
Seguridad y Salud en el Trabajo, para el período 201X – 201X.

Con la presencia de:

……………………………….., Presidente de la Junta Electoral

……………………………….., Secretario de la Junta Electoral

……………………………….., Vocal 1 de la Junta Electoral

……………………………….., Vocal 2 de la Junta Electoral

Se procede a contabilizar el número de cédulas de sufragio, dando un total de ….., lo

que coincide con el número total de inscritos en el padrón de electores.

Habiéndose verificado la concordancia entre el número de cédulas de sufragio y el

número de inscritos en el padrón de electores, se procede a la firma del acta en señal
de conformidad, a efectos de dar inicio al proceso de votación, a las …..… horas del
…… de ………………………. de 201X.

_________________________ __________________________
Nombre y firma Nombre y firma
Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral

_________________________ __________________________
Nombre y firma Nombre y firma
Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral
 ACTA DE CONCLUSIÓN DEL PROCESO DE VOTACIÓN PARA LA ELECCIÓN DE
LOS REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES ANTE EL COMITÉ DE
LOGO SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE NOMBRE DE LA ENTIDAD POR EL
PERIODO 201X – 201X

En Lima, siendo las …… horas del ….. de ………………………. de 201X, en las instalaciones
de nombre de la entidad, se da por concluido el proceso de votación para la elección de los
representantes titulares y suplentes ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo, para el
periodo ………………….

Con la presencia de:

……………………………………………, Presidente de la Junta Electoral

……………………………………………, Secretario de la Junta Electoral

……………………………………………, Vocal 1 de la Junta Electoral

……………………………………………, Vocal 2 de la Junta Electoral

1. Se toma nota que el proceso de votación ha concluido a las …… horas, habiéndose

registrado lo siguiente:

De la participación en la votación:

Número de trabajadores que emitieron su voto ……%

Número de inasistentes ……%
Número total de trabajadores que confirmaron el padrón
100%
electoral

De las cédulas de sufragio utilizadas

Número de cédulas de sufragio utilizadas

Número de cédulas de sufragio no utilizadas
Número total de cédulas de sufragio contabilizadas al inicio del proceso de
votación

Existiendo concordancia entre el número de personas que asistieron a votar y cédulas de

sufragio utilizadas, a las ….horas, del …… de ………del 201X, se procede a la firma del acta
en señal de conformidad.
_________________________ __________________________
Nombre y firma Nombre y firma
Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral

_________________________ __________________________
Nombre y firma Nombre y firma
Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral
 ACTA DEL PROCESO DE ELECCIÓN DE LOS REPRESENTANTES TITULARES Y
SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y
LOGO SALUD EN EL TRABAJO DE NOMBRE DE LA ENTIDAD POR EL PERIODO
2017 – 2019

En Lima, siendo las 16:30 horas del 23 de Julio del 2017, en las instalaciones del auditorío de
la entidad, ubicada en DIRECCION DE LA ENTIDAD, se procede a dar inicio al proceso de
escrutinio de votos y determinación de los candidatos elegidos como representantes titulares y
suplentes ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo, para el período comprendido
entre el 2017 al 2019.
Con la presencia de:
Nombre Apellido, Presidente de la Junta Electoral
Nombre Apellido, Secretario de la Junta Electoral
Nombre Apellido, Vocal 1 de la Junta Electoral
Nombre Apellido, Vocal 2 de la Junta Electoral

1. Habiendo concluido el proceso de votación a las 16:00 horas, de acuerdo al Acta respectiva,
se procede a escrutinio de los votos.

2. Una Vez realizado el escrutinio de los votos se han obtenido los siguientes resultados:

CANDIDATO NÚMERO DE VOTOS

CANDIDATO 1 280
CANDIDATO 2 200
CANDIDATO 3 197
CANDIDATO 4 100
CANDIDATO 5 80
CANDIDATO 6 50
VOTOS EN BLANCO 5
VOTOS ANULADOS 0
TOTAL DE VOTOS 912

3. Tomando en consideración los resultados del escrutinio de los votos, en estricto de los
votos, en estricto orden de mérito, los candidatos elegidos como representantes titulares y
suplentes ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo por el período 201X – 201X
son:

REPRESENTANTES TITULARES
N° NOMBRE CARGO ÁREA
Nombre Apellido Operario de Limpieza
1
Limpieza
2 Nombre Apellido Secretaria Recepción
Nombre Apellido Asistente Logística
3
administrativo

REPRESENTANTES SUPLENTES
N° NOMBRE CARGO ÁREA
1 Nombre Apellido Chofer Almacén
2 Nombre Apellido Notificador Cobranzas
3 Nombre Apellido Asistente Logística
Administrativo

De esta manera se da por concluido el proceso de elección de los representantes de los

trabajadores ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo por el período 2017-2019
de la NOMBRE DE LA ENTIDAD, siendo las 17:00 horas, del 23 de Julio de 2017, se procede
a la firma del acta en señal de conformidad
 Nombre Apellido Nombre Apellido
________________________________ ____________________________
Nombre y firma Nombre y firma
Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral

Nombre Apellido Nombre Apellido

________________________________ ____________________________
Nombre y firma Nombre y firma
Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral
 ACTA DEL PROCESO DE ELECCIÓN DE LOS REPRESENTANTES TITULARES Y
SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y
LOGO SALUD EN EL TRABAJO DE NOMBRE DE LA ENTIDAD POR EL PERIODO
201X – 201X

En ……………, siendo las ……….. horas del ……... de ………………………. del 201X, en las
instalaciones de XXXXXXXXXXXXXXXXXXX, ubicada en ………………, se procede a dar inicio
al proceso de escrutinio de votos y determinación de los candidatos elegidos como
representantes titulares y suplentes ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo, para el
período comprendido entre el 201X al 201X.
Con la presencia de:
____________________________________________, Presidente de la Junta Electoral
____________________________________________, Secretario de la Junta Electoral
____________________________________________, Vocal 1 de la Junta Electoral
____________________________________________, Vocal 2 de la Junta Electoral

4. Habiendo concluido el proceso de votación a las __________horas, de acuerdo al Acta

respectiva, se procede a escrutinio de los votos.

5. Una Vez realizado el escrutinio de los votos se han obtenido los siguientes resultados:

CANDIDATO NÚMERO DE VOTOS

CANDIDATO 1
CANDIDATO 2
CANDIDATO 3
CANDIDATO 4
VOTOS EN BLANCO
VOTOS ANULADOS
TOTAL DE VOTOS

6. Tomando en consideración los resultados del escrutinio de los votos, en estricto de los
votos, en estricto orden de mérito, los candidatos elegidos como representantes titulares y
suplentes ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo por el período 201X – 201X
son:

REPRESENTANTES TITULARES

N° NOMBRE CARGO ÁREA

….

REPRESENTANTES SUPLENTES
 N° NOMBRE CARGO ÁREA

….

De esta manera se da por concluido el proceso de elección de los representantes de los

trabajadores ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo por el período _____ de la
___________________, siendo las ______ horas, del ____ de _____________ de 20___, se
procede a la firma del acta en señal de conformidad

________________________________ ____________________________
Nombre y firma Nombre y firma
Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral

________________________________ ____________________________
Nombre y firma Nombre y firma
Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal
 ACTA DE INSTALACIÓN DEL
COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

De acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, su

Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, en Lima, siendo las 09:00
horas del 25 de Julio del 2017, en las instalaciones de la NOMBRE ENTIDAD, ubicada en
DIRECCIÓN ENTIDAD, se han reunido para la instalación del Comité de Seguridad y Salud en
el Trabajo (CSST), las siguientes personas:

Miembros Titulares del Empleador:

1. Nombre Apellido – Jefe de Logística

2. Nombre Apellido – Gerente Municipal
3. Nombre Apellido – Gerente de Administración

Miembros Suplentes del Empleador:

1. Nombre Apellido – Jefe de Almacén

2. Nombre Apellido – Jefe de Parques y Jardines
3. Nombre Apellido – Jefe de Cobranzas

Miembros Titulares de los Trabajadores:

1. Nombre Apellido – Operario de Limpieza

2. Nombre Apellido – Secretaria
3. Nombre Apellido – Asistente Administrativo

Miembros Suplentes de los Trabajadores:

1. Nombre Apellido – Chofer

2. Nombre Apellido – Notificador
3. Nombre Apellido – Asistente Administrativo

Habiéndose verificado el quórum establecido en el artículo 69º del Decreto Supremo

Nº 005-2012-TR, se da inicio a la sesión.

I. AGENDA:

1. Instalación del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo

2. Elección del Presidente por parte de los miembros titulares del CSST
3. Elección del Secretario por parte de los miembros titulares del CSST
4. Aprobación de Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo
5. …..
6. Otros
7. Establecimiento de la fecha para la siguiente reunión.

II. DESARROLLO DE LA REUNIÓN

1. Instalación del CSST

A efectos de proceder a la instalación del CSST para el periodo 2017-2019, el titular

de la entidad toma la palabra manifestando la importancia de contar con un sistema de
gestión de SST, a fin de prevenir lesiones y enfermedades en los trabajadores, y de
esta forma da por instalado el CSST.
2. Elección del Presidente por parte de los miembros titulares del CSST

Acto seguido, los representantes titulares coincidieron en la necesidad de elegir al

Presidente del Comité de SST, de acuerdo al inciso a) del artículo 56º del Decreto
Supremo Nº 005-2012-TR, que establece que el Presidente es elegido por el CSST
entre sus representantes, tomando en cuenta que para adoptar este acuerdo, el
artículo 70º de la norma citada, establece que éstos se adoptan por consenso, y sólo a
falta de ello, el acuerdo se toma por mayoría simple.

Con el procedimiento claro, se procedió a la deliberación (Se puede incluir un

resumen de los argumentos expuestos por los miembros que hayan solicitado el
uso de la palabra) y se arribó a la siguiente decisión por consenso / mayoría simple
de votos (Especificar los votos emitidos)

3. Elección del Secretario por parte de los miembros titulares del CSST

De acuerdo al inciso b) del artículo 56º del Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, el cargo
de Secretario debe ser asumido por el responsable del servicio de seguridad y salud
en el trabajo o uno de los miembros elegido por consenso.

En la medida en que la entidad aún no ha definido al responsable del servicio de

seguridad y salud en el trabajo, se procede a la elección por consenso del Secretario
(En caso no exista no exista responsable del servicio de seguridad y salud en el
trabajo

Una vez precisado ello, se procedió a la deliberación y posterior votación, donde salió
elegido por consenso como Secretario (Nombre del miembro del CSST elegido).

4. Definición de la fecha para la siguiente reunión.

De acuerdo al artículo 68º del Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, el CSST se reúne

con periodicidad mensual en día previamente fijado, por lo que corresponde definir la
fecha para la siguiente reunión ordinaria del CSST.

Luego de la deliberación y posterior votación se definió por consenso citar a reunión

ordinaria para el 20 de Agosto del 2017, a las 10:00 horas, en las oficinas
administrativas de la entidad

III. ACUERDOS

En la presente sesión de instalación del CSST, los acuerdos a los que se arribaron son
los siguientes:

 Nombrar como Presidente del CSST al Sr. Nombre Apellido

 Nombrar como Secretario del CSST el Sr. Nombre Apellido
 Citar a la siguiente reunión de trabajo para el 20 de Agosto de 2017, a las
10:00 horas, en el auditorio de la entidad.

Siendo las 12:00 horas, se da por concluida la reunión, firmando los asistentes en
señal de conformidad.

Representantes de los Trabajadores Representante del Empleador

_____________________________________ ___________________________________

Miembro Titular Miembro Titular

Presidente

___________________________________ _____________________________________

Miembro Titular Miembro Titular

Secretario

____________________________________ ___________________________________

Miembro Suplente Miembro Suplente

___________________________________ ___________________________________

Miembro Suplente Miembro Suplente

 ACTA DE INSTALACIÓN DEL
COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

De acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, su

Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, en …………, siendo las …..…
horas del …… de ……………………….. del 201X, en las instalaciones de la
…………………………………., ubicada en ……………………………., se han reunido para la
instalación del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo (CSST), las siguientes personas:

Miembros Titulares del Empleador:

4. (Nombre y cargo que ocupa en la entidad)

5. …

Miembros Suplentes del Empleador:

4. (Nombre y cargo que ocupa en la entidad)

5. …

Miembros Titulares de los Trabajadores:

4. (Nombre y cargo que ocupa en la entidad)

5. …

Miembros Suplentes de los Trabajadores:

4. (Nombre y cargo que ocupa en la entidad)

5. …

Habiéndose verificado el quórum establecido en el artículo 69º del Decreto Supremo

Nº 005-2012-TR, se da inicio a la sesión.

IV. AGENDA:

8. Instalación del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo

9. Elección del Presidente por parte de los miembros titulares del CSST
10. Elección del Secretario por parte de los miembros titulares del CSST
11. Aprobación de Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo
12. …..
13. Otros
14. Establecimiento de la fecha para la siguiente reunión.

V. DESARROLLO DE LA REUNIÓN

5. Instalación del CSST

A efectos de proceder a la instalación del CSST para el periodo 201X-201X, el titular

de la entidad toma la palabra manifestando
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………., y de esta forma da por instalado el CSST.

6. Elección del Presidente por parte de los miembros titulares del CSST

Acto seguido, los representantes titulares coincidieron en la necesidad de elegir al

Presidente del Comité de SST, de acuerdo al inciso a) del artículo 56º del Decreto
Supremo Nº 005-2012-TR, que establece que el Presidente es elegido por el CSST
entre sus representantes, tomando en cuenta que para adoptar este acuerdo, el
artículo 70º de la norma citada, establece que éstos se adoptan por consenso, y sólo a
falta de ello, el acuerdo se toma por mayoría simple.

Con el procedimiento claro, se procedió a la deliberación (Se puede incluir un

resumen de los argumentos expuestos por los miembros que hayan solicitado el
uso de la palabra) y se arribó a la siguiente decisión por consenso / mayoría simple
de votos (Especificar los votos emitidos)

7. Elección del Secretario por parte de los miembros titulares del CSST

De acuerdo al inciso b) del artículo 56º del Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, el cargo
de Secretario debe ser asumido por el responsable del servicio de seguridad y salud
en el trabajo o uno de los miembros elegido por consenso.

(Párrafo a incluir si se cuenta con el responsable del servicio de seguridad y

salud en el trabajo)¸En la medida que el responsable del servicio de seguridad y
salud en el trabajo (Nombre) de acuerdo a (Documento donde conste su
designación), a partir de la fecha se constituya en Secretario del CSST (En caso
exista responsable del servicio de seguridad y salud en el trabajo)

(Párrafo a incluir si NO se cuenta con el responsable del servicio de seguridad y

salud en el trabajo). En la medida en que la entidad aún no ha definido al
responsable del servicio de seguridad y salud en el trabajo, se procede a la elección
por consenso del Secretario (En caso no exista no exista responsable del servicio
de seguridad y salud en el trabajo

Una vez precisado ello, se procedió a la deliberación (Se puede incluir un resumen
de los argumentos expuestos por los miembros que hayan solicitado el uso de
la palabra) y posterior votación, donde salió elegido por consenso como Secretario
(Nombre del miembro del CSST elegido).

8. Definición de la fecha para la siguiente reunión.

De acuerdo al artículo 68º del Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, el CSST se reúne

con periodicidad mensual en día previamente fijado, por lo que corresponde definir la
fecha para la siguiente reunión ordinaria del CSST.

Luego de la deliberación y posterior votación se definió por consenso citar a reunión

ordinaria para el ……. de ………………… del 201X, a las ……… horas, en las oficinas
administrativas de la Municipalidad de Breña.

VI. ACUERDOS

En la presente sesión de instalación del CSST, los acuerdos a los que se arribaron son
los siguientes:

 Nombrar como Presidente del CSST al Sr. …………………………………

 Nombrar como Secretario del CSST el Sr. …………………………………
 Citar a la siguiente reunión de trabajo para el ….. de …………………….. de
201X, a las …….… horas, en …………………………………………………….

Siendo las ……..... horas, se da por concluida la reunión, firmando los asistentes
en señal de conformidad.
 Representantes de los Trabajadores Representante del Empleador

_____________________________________ ___________________________________

Miembro Titular Miembro Titular

Presidente

___________________________________ _____________________________________

Miembro Titular Miembro Titular

Secretario

____________________________________ ___________________________________

Miembro Suplente Miembro Suplente

___________________________________ ___________________________________

Miembro Suplente Miembro Suplente

 ACTA DE REUNIÓN DEL
LOGO COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

AGENDA DE LA REUNION
ID TEMA ID TEMA

1 5

2 6

3 7

4 8

ACCIONES ACORDADAS
FECHA DE
ACUERDOS RESPONSABLE STATUS OBSERVACIONES
EJECUCION