Manual básico

de exploración
psicopatológica
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Manual básico
de exploración
psicopatológica

Conxa Perpiñá Tordera

Rosa M.ª Baños Rivera
 Ilustración de cubierta: Miriam Sugrañes

Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones

penales y el resarcimiento civil previstos en las leyes, reproducir, registrar
o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente,
por cualquier sistema de recuperación y por cualquier medio,
sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia
o por cualquier otro, sin la autorización previa por escrito
de Editorial Síntesis, S. A.

©  Conxa Perpiñá Tordera

Rosa M.ª Baños Rivera

© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.
Vallehermoso, 34. 28015 Madrid
Teléfono: 91 593 20 98
www.sintesis.com

ISBN: 978-84-9171-260-2
Depósito Legal: M. 2.678-2019

Impreso en España - Printed in Spain

 Índice

Introducción.............................................................................................................................................. 11

Parte I
Evaluación y documentación

1. Evaluación y diagnóstico en psicología clínica..................................................... 17

1.1. Resumen ..................................................................................................................................... 20
1.2.  Preguntas de autoevaluación ...................................................................................... 21

2. Documentación del proceso de exploración............................................................. 23

2.1.  La historia clínica ................................................................................................................ 24
2.1.1. Datos de identificación del paciente,  25.  2.1.2. Datos del re-
ferente y motivo de referencia,  25.  2.1.3. Queja (motivo de consul-
ta),  25.  2.1.4.  Descripción del problema actual,  26.  2.1.5. Interfe-
rencias del problema en la vida de la persona,  26.  2.1.6. Historia y
evolución del problema actual, 26.  2.1.7.  Problemas mentales anterio-
res, 26.  2.1.8. Historial médico, 27.  2.1.9. Historia personal, 27.  2.1.10.
Antecedentes familiares, 27.  2.1.11. Personalidad, 27
2.2.  El psicopatograma o examen del estado mental .......................................... 27
2.3.  El informe psicológico .................................................................................................... 29
2.4.  La presentación y formulación clínica del caso ........................................... 30
2.5. Resumen ..................................................................................................................................... 32
2.6.  Caso práctico: ejemplo de informe clínico ...................................................... 34
2.7.  Preguntas de autoevaluación ...................................................................................... 36

5
 Manual básico de exploración psicopatológica

3. Organización del examen del estado mental y la exploración

psicopatológica............................................................................................................................... 37
3.1.  Qué tipo de problemas requieren de una exploración exhaustiva 38
3.2.  El contexto cultural ............................................................................................................ 41
3.3.  Informes escritos del resultado de la exploración ...................................... 43
3.4. Resumen ..................................................................................................................................... 43
3.5.  Ejemplo de informe escrito de un examen del estado mental ........... 45
3.6.  Preguntas de autoevaluación ...................................................................................... 45

Parte II
Exploración psicopatológica: funciones y procesos que explorar

4. La exploración psicopatológica I: las funciones cognitivas........................ 49

4.1.  Exploración de la apariencia, comportamiento durante la entrevista
y conciencia de enfermedad ........................................................................................ 50
4.2.  Exploración de la conciencia, alerta, atención y orientación ............. 51
4.2.1. Alteraciones de la conciencia,  52.  4.2.2. Alteraciones de la
orientación, 56.  4.3.3. Alteraciones de la atención, 57
4.3.  Exploración de la memoria .......................................................................................... 60
4.3.1. Alteraciones cuantitativas,  62.  4.3.2. Alteraciones cualitativas.
Paramnesias, 63
4.4.  Exploración de la percepción e imágenes mentales .................................. 66
4.4.1. Distorsiones perceptivas, 67.  4.4.2. Engaños perceptivos, 68
4.5.  Exploración de la forma del pensamiento, el lenguaje y el habla .. 73
4.5.1. Alteraciones del lenguaje, 74.  4.5.2. Alteraciones de la forma del
pensamiento, 75
4.6.  Exploración del contenido del pensamiento: las creencias anómalas . 78
4.6.1. Delirios,  80.  4.6.2. Ideas sobrevaloradas,  84.  4.6.3. Obsesio-
nes,  84.  4.6.4. Fobias,  85.  4.6.5. Preocupaciones,  85.  4.6.6. Pensa-
mientos automáticos negativos, 86.  4.6.7. Ideación violenta, 88
4.7.  Exploración de la conciencia del sí mismo ...................................................... 88
4.7.1. La conciencia de la actividad del sí mismo y de la realidad del
sí mismo y del entorno,  89.  4.7.2. La conciencia de unidad del sí mis-
mo, 90.  4.7.3. La conciencia de identidad del sí mismo, 91.  4.7.4. La con-
ciencia de los límites del sí mismo,  91.  4.7.5. Otros aspectos que explo-
rar, 91

6
 Índice

  4.8.  Exploración de la inteligencia ................................................................................ 92

 4.9. Resumen .................................................................................................................................. 93
4.10.  Caso clínico: ejemplo de una exploración psicopatológica
(parte I) ..................................................................................................................................... 97
4.11.  Preguntas de autoevaluación .................................................................................... 98

5. La exploración psicopatológica II: las funciones afectivas

y conativas............................................................................................................................................ 101
  5.1.  Exploración de los afectos y emociones ......................................................... 101
5.1.1. Ansiedad ,  105.  5.1.2. Depresión,  106.  5.1.3. Alegría patoló-
gica, euforia, 106.  5.1.4. Hostilidad, ira, irritabilidad, 107
  5.2.  Exploración de la actividad motora y la conducta intencional ...... 107
5.2.1. Aspectos cuantitativos,  108.  5.2.2. Aspectos cualitativos, 110.
5.2.3. Alte­raciones de los movimientos expresivos o de la mímica, 118
  5.3.  Exploración de las funciones fisiológicas: sueño, apetito e ingesta,
sexo, dolor y estado general ..................................................................................... 118
5.3.1. Alteraciones del sueño,  119.  5.3.2. Alteraciones en el apetito
y la ingesta,  120.  5.3.3. Apetito sexual,  120.  5.3.4. Dolor y estado
general, 121
  5.4.  Exploración del área social y relaciones interpersonales ................... 121
  5.5.  Reacción del examinador ........................................................................................... 123
 5.6. Resumen .................................................................................................................................. 123
  5.7.  Caso clínico: ejemplo de una exploración psicopatológica
(parte II).................................................................................................................................... 125
  5.8.  Preguntas de autoevaluación ................................................................................... 126

Parte III
Aspectos prácticos

6. Cómo llevar a cabo la exploración. La entrevista diagnóstica.................. 129

  6.1.  Imprescindibles de la entrevista ............................................................................ 130
6.1.1. Aspectos relacionales,  130.  6.1.2. Aspectos comunicati-
vos, 132
  6.2.  Recabar la información para el examen del estado mental .............. 133
  6.3.  Valoración de las respuestas ..................................................................................... 136

7
 Manual básico de exploración psicopatológica

6.4.  Las anotaciones. Cómo tomar nota y qué hacer con ellas .................... 138
6.5. Resumen ..................................................................................................................................... 141
6.6.  Preguntas de autoevaluación ...................................................................................... 144

7. Tomar decisiones clínicas........................................................................................................ 145

7.1.  El proceso diagnóstico .................................................................................................... 145
7.2.  Guías para estructurar la información y generar hipótesis
diagnósticas .............................................................................................................................. 149
7.3.  Claves específicas para trastornos concretos .................................................. 151
7.3.1. Trastornos psicóticos,  151.  7.3.2. Trastornos relacionados con
sustancias,  153.  7.3.3. Depresión,  155.  7.3.4. Trastornos alimenta-
rios, 157.  7.3.5. Trastornos de personalidad, 159
7.4. Resumen .................................................................................................................................... 162
7.5.  Caso clínico. Ejemplo de diagnóstico según DSM-5 ............................... 164
7.6.  Preguntas de autoevaluación ...................................................................................... 166

8. Cosas que podrían salir mal. Cómo solucionarlas.............................................. 167

8.1.  Desafíos en la exploración: resistencias, defensas o barreras ........... 167
8.2.  Maneras de decir (dificultades en dar información) ................................. 169
8.2.1. Poca precisión y vaguedad en las respuestas, 169.  8.2.2. Mutis-
mo. Silencios,  170.  8.2.3. Confusión y psicosis,  170.  8.2.4. Cuando la
información no se ajusta a la a los datos, a la verdad o los pacientes
mienten, 171
8.3.  Maneras de sentir (cuando las emociones dificultan
la información) ...................................................................................................................... 172
8.3.1. Dificultades en la expresión emocional, 172.  8.3.2. Excesivo dra-
matismo en la expresión emocional, 173.  8.3.3. Expresión de hostilidad
o desafío al entrevistador, 174.  8.3.4. Expresiones de seducción, 175
8.4.  Maneras de vivir. Temas sensibles ......................................................................... 175
8.4.1. Vida sexual,  176.  8.4.2. Abuso de drogas,  176.  8.4.3. Conducta
suicida y violenta, 177
8.5.  Situaciones complicadas. Urgencias y catástrofes ..................................... 178
8.5.1. Exploración en sala de urgencias, 178.  8.5.1. Exploración en si-
tuaciones de catástrofes, 178
8.6. Resumen ..................................................................................................................................... 179

8
 Índice

8.7.  Caso clínico. Asistencia en el servicio de urgencias ................................ 181

8.8.  Preguntas de autoevaluación ...................................................................................... 182

Solucionario preguntas autoevaluación............................................................................. 185

Bibliografía................................................................................................................................................ 187

Anexos web (disponibles en www.sintesis.com)

Anexo 1. Cuadro resumen de los principales documentos clínicos
Anexo 2. La entrevista diagnóstica
Anexo 3. Cuadro resumen de los procesos que explorar
Anexo 4. Presentación de un caso
Anexo 5. Resultados de la exploración psicopatológica de F. T.

9
 2
Documentación del proceso
de exploración

En el presente capítulo se presentan los principales documentos derivados de la evalua-

ción que se realiza al paciente. Los objetivos de este capítulo son:

–– Conocer los aspectos fundamentales y los apartados que se suelen incluir en una
historia clínica.
–– Describir los apartados más importantes del psicopatograma o exploración psi-
copatológica.
–– Resumir los puntos del informe psicológico.
–– Describir los pasos para la realización de la presentación y formulación del caso.

La información que se recaba de un paciente durante el proceso de diagnóstico y eva-

luación puede ser bastante cuantiosa, tanto por lo que se refiere a la información que se
recoge en el momento en el que se inicia dicho proceso como en la evolución que pueden
seguir sus problemas, alteraciones o enfermedad. Todo ello puede dar lugar a un volumen
de datos que hay que organizar, lo que genera una serie de documentos clínicos impres-
cindibles para el estudio y análisis de lo que acontece a la persona, y que incluso pueden
llegar a tener valor administrativo o legal en determinadas circunstancias, y que en cual-
quier caso hay que preservar y custodiar. Un esquema resumido de los principales docu-
mentos clínicos que se pueden producir en torno a un paciente se ilustra en el cuadro 2.1.

Cuadro 2.1.  Esquema de documentación clínica en torno a un caso

Historia clínica –– Datos de identificación del paciente.
–– Datos del referente y motivo de referencia.
–– Queja (motivo de consulta).
–– Descripción del problema actual.
–– Consecuencias del problema actual.
–– Historia y evolución del problema actual.
–– Problemas mentales anteriores.
[…/…]

23
 Parte I.  Evaluación y documentación

Cuadro 2.1.  (continuación)

Historia clínica –– Historial médico.
–– Historia personal (anamnesis).
–– Antecedentes familiares.
–– Personalidad.
Examen del estado mental o psicopatograma (exploración psicopatológica)
Otros estudios adicionales. Pruebas psicológicas y médicas
Otros –– Presentación y formulación del caso.
documentos –– Datos de identificación e información del referente.
–– Conducta durante la entrevista.
–– Descripción de los problemas. Curso y evolución.
–– Historia personal (datos relevantes).
–– Resultados del examen del estado mental (hallazgos sobresalientes por
normalidad o anormalidad).
–– Resultados de otras exploraciones adicionales: médicas; psicológicas, etc.
–– Diagnóstico y diagnóstico diferencial.
–– Formulación del caso: hipótesis etiológicas.
–– Estrategias terapéuticas propuestas.
–– Pronóstico.
–– Informes (en cualquier momento del proceso).
–– Resumen y recomendaciones.
–– Motivo de referencia.
–– Queja o motivo de consulta y descripción del problema actual.
–– Otros problemas mentales previos.
–– Historia personal.
–– Resultados del examen del estado mental.
–– Resultado de otras pruebas adicionales.
–– Diagnóstico según un sistema de clasificación (incluyendo diagnóstico
diferencial).
–– Pronóstico.
Tratamiento
Notas de progreso (firmadas y fechadas)

2.1. La historia clínica

La historia clínica es un documento que compila toda la información de un paciente.

Se trata de un registro de la vida de la persona que permite al profesional describir
y comprender quién es, qué le sucede y valorar la gravedad y el pronóstico de su
problema. Por tanto, la historia es el contexto necesario en el que se ha de realizar
el diagnóstico, así como la formulación de un plan terapéutico específico. En ella se
suele incluir la historia propiamente dicha (con todos los epígrafes que se desarrollan

24
 Documentación del proceso de exploración

en este apartado), los resultados obtenidos en el examen del estado mental, y el físico
si es pertinente, los resultados obtenidos en las pruebas adicionales realizadas, la for-
mulación del caso (de este apartado se deriva la presentación y formulación del caso),
el diagnóstico categorial, según los sistemas de clasificación oficiales y el diagnóstico
diferencial, el tratamiento propuesto, el pronóstico, el resumen y las recomendacio-
nes (de este apartado se puede derivar el informe), junto con las notas de progreso y
seguimientos.
Muchas veces la historia incluye también otras fuentes de información aparte del
paciente (familiares, amigos, personal sanitario), que es conveniente que se compilen
en hojas separadas.
La historia es, por tanto, un documento en continua evolución y nunca completado,
dado que se va ampliando y modificando en función del estado del individuo a lo largo
de diferentes momentos (progresos, recaídas, nuevos problemas, etc.). Es la visión dia-
crónica de la persona y su problemática.
En este apartado se desarrollará el contenido del primer punto de la historia (la his-
toria propiamente dicha), es decir, la recopilación de información referente a la identifi-
cación de la persona y sus circunstancias pasadas y presentes. Existen diversos protoco-
los para recoger toda esta información que constituye la “historia clínica” de la persona,
pero en todos ellos se suele incluir la misma información, que es la que a continuación
se detalla, y que está basada, con modificaciones, en el manual de Kaplan y Sadock
(Sadock, Sadock,y Ruiz, 2015).

2.1.1. Datos de identificación del paciente

Además del nombre de la persona, se debe incluir la información sociodemográfica rele-

vante como, sexo, edad, estado civil, personas con quien convive, profesión y situación
laboral, religión y otras circunstancias sociales de su vida. A veces se incluye en este
apartado el lugar en el que se desarrolla la entrevista.

2.1.2. Datos del referente y motivo de referencia

A veces, la persona es remitida por otro profesional o por otra institución (judicial, sani-
taria, administrativa, etc.) para ser evaluado. En ese caso, hay que indicar quién lo remi-
te y el motivo de la referencia, así como las expectativas de la consulta o la evaluación.

2.1.3. Queja (motivo de consulta)

Las quejas del paciente hay que recogerlas con sus propias palabras (normalmente,
cuando es una expresión literal del paciente se pone entre comillas); es decir, hay que

25
 Parte I.  Evaluación y documentación

establecer por qué ha venido o ha sido traído. La queja debe registrarse, aunque el pa-
ciente sea incapaz de hablar, niegue tener cualquier tipo de problema o haga afirma-
ciones extrañas. A veces, la queja del paciente no coincide con el problema principal,
que ha de ser definido por el profesional, especialmente en aquellos casos en los que no
existe conciencia de enfermedad.

2.1.4. Descripción del problema actual

Consiste en el relato de la presencia de los signos y síntomas que está experimentan-

do el paciente y de su secuencia. Se trata de registrar qué le sucede, cómo y dónde le
sucede, el lugar y las circunstancias en las que aparece el problema o lo exacerban, si
existen variaciones circadianas, acontecimientos inmediatos que precipitaron el episo-
dio actual, etc.

2.1.5. Interferencias del problema en la vida de la persona

Es fundamental determinar el grado de funcionamiento de la persona y el impacto que

el problema está ocasionando en la vida de la persona (aislamiento social, problemas en
el área laboral o educativa, problemas económicos, deterioros en las relaciones sociales
y familiares, deterioro en el ocio y esparcimiento, etc.).

2.1.6. Historia y evolución del problema actual

Se trata del cuadro cronológico y comprensivo del problema del paciente. Hay que son-
dear desde cuándo le sucede, el tipo de comienzo (insidioso, brusco), si existe relación
con algún acontecimiento vital, la progresión y el curso del problema.

2.1.7. Problemas mentales anteriores

Hay que recoger información sobre otros episodios de problemas mentales previos, su
cronología, su sintomatología y diagnóstico, el grado de incapacitación que produjo, el
tratamiento que recibió, durante cuánto tiempo y su resultado. Si es posible, es conve-
niente solicitar información a los centros en los que fue tratado.
Se debe determinar si el episodio actual tiene semejanzas con episodios anteriores.
En ese caso, se debe dar una especial atención al primer episodio: precipitantes, posi-
bilidades diagnósticas, capacidad de adaptación, respuesta al tratamiento, etc. Se ha de
anotar igualmente si nunca recibió asistencia. También hay que explorar si en la historia
previa ha habido actos autolesivos o intentos de suicidio.

26
 Documentación del proceso de exploración

2.1.8. Historial médico

La extensión de la historia médica variará en función de la edad del paciente (si es

muy joven, se recopila información de sus primeras etapas de desarrollo). Se ha de
tomar nota de enfermedades, traumatismos u operaciones que hayan sido relevantes o
que tengan alguna relación con el problema actual o su tratamiento, así como los fár-
macos que fueron prescritos. También se ha de explorar el uso de sustancias (legales
e ilegales). Si es posible, es conveniente solicitar información a los centros en los que
fue tratado.

2.1.9. Historia personal

Es importante distinguir entre el problema que presenta una persona y lo que es su vida
(aunque a veces, para determinados problemas, ambas cosas son difíciles de diferen-
ciar). Este apartado se dedica a la comprensión biográfica y su relación con el problema
actual. Hay que destacar los acontecimientos vitales importantes en el desarrollo del
individuo. Se debe dar una especial atención a las siguientes áreas: familiar, educativa,
laboral, social, sexual y tiempo libre. También se ha de recoger información sobre las
condiciones de vida actuales: con quién vive, red social, etc.

2.1.10. Antecedentes familiares

Se ha de recoger información sobre los antecedes familiares de trastornos mentales,

hospitalizaciones, tratamientos recibidos y el resultado obtenido.

2.1.11. Personalidad

Es necesario saber cómo era la personalidad previa al inicio del problema y evaluar
si ha habido un cambio drástico, así como las actitudes hacia los demás en sus rela-
ciones. Hay que explorar el concepto que de sí misma tiene la persona, sus actitudes
morales y valores y cómo reacciona ante situaciones estresantes. También hay que va-
lorar si existe discrepancia entre la visión que el paciente da de sí mismo y la que dan
los demás de él.

2.2. El psicopatograma o examen del estado mental

Mientras que la visión diacrónica y longitudinal se va compilando en la historia, la eva-

luación del momento actual, sincrónica y transversal se produce en la exploración del

27
 Parte I.  Evaluación y documentación

estado mental. La exploración ha de basarse en el registro de los hallazgos actuales y no

debe estar contaminada con los datos de la historia. De hecho, mientras que los datos de
la historia clínica permanecen estables, el estado mental del paciente, dependiendo de
la psicopatología, puede cambiar de un momento a otro. De este modo, la exploración
es muy útil para clarificar la fiabilidad de muchos de los datos recogidos en la historia
y es absolutamente imprescindible para realizar el diagnóstico y el diagnóstico diferen-
cial. Los cambios en el estado mental del paciente reflejarán el cambio en su situación
y, por tanto, en la evolución de su diagnóstico o tratamiento. Sin embargo, aunque es
importante hacer esta diferenciación de lo histórico frente al estado mental actual del
paciente, la distinción en la que se han basado algunos autores entre la información
subjetiva que proporciona el paciente –más propia de la historia– de la objetiva obte-
nida directamente por el evaluador durante la exploración es un poco simplista, porque
en el examen del estado mental se han de explorar experiencias que son intrínsecamen-
te subjetivas y que puede que no estén ocurriendo en el aquí y ahora de la entrevista de
exploración (Poolee y Higgo, 2006). El examen del estado mental solo concierne a los
comportamientos, experiencias y emociones actuales, pero a menudo es conveniente
cubrir los datos históricos relacionados al mismo tiempo. Esta es la razón por la que
muchas de las preguntas de cribado comienzan con “alguna vez le ha ocurrido que…”
(Morrison, 2014)
El objetivo de la exploración psicopatológica, por tanto, es realizar un análisis del
estado mental actual de la persona. Para ello, el clínico ha de rastrear todos los procesos
psicológicos y actividades mentales e identificar el déficit o la alteración que se presenta
en cada área evaluada, pero sin perder de vista la articulación global de la psicopato-
logía del paciente. En este sentido, Trzepacz y Baker (1993) llegan a manifestar que el
examen del estado mental es similar a la habilidad que tiene el experto en música para
poder reconocer y analizar el sonido de cada instrumento particular en una sinfonía, sin
perder de vista a la orquesta en general. Precisamente por eso es tan importante que se
requiera para realizar una buena exploración de un conocimiento de la psicopatología
descriptiva. Es esto mismo lo que expresa Kurt Schneider en su obra Psicopatología
clínica en el año 1946.

Es cierto que hemos fraccionado en cierta medida la unidad psíquica de las fun-
ciones, pero lo hemos hecho únicamente porque, si uno quiere en general tener ex-
periencia de algo, ha de ir mirando de una función a otra… Tampoco el botánico que
va describiendo la forma, el color, la hechura superficial, etc. de una hoja, piensa
que ésta se componga de la suma de estos elementos. Pero si quiere dar una des-
cripción tendrá también que realizar un análisis, pues no le es posible decir todo de
una sola vez. Exactamente así, y solo así, entendemos nosotros nuestro análisis. De
ello resulta que a veces se difuminarán y entrecruzarán necesariamente los límites
de las diversas secciones (…) Es decir, es posible considerar aisladamente una única
manifestación, incluso será menester hacerlo, pero ella misma no es algo aislada.

28
 Documentación del proceso de exploración

El examen del estado mental es observación, es exploración, pero como docu-

mento es, también, una manera de organizar y presentar dicha información. Dado
que el objetivo de este manual es la enseñanza de un completo examen del estado
mental, el desarrollo de este apartado se hará en profundidad en el capítulo 3.
Si la historia se va cumplimentando a través de lo que los pacientes (o los infor-
mantes) dicen de sus síntomas y de su vida, la exploración incluye la observación que
el profesional hace del paciente que tiene frente a sí junto con las preguntas oportunas
que nos permitan determinar cómo funcionan determinados procesos mentales en ese
momento. El análisis ha de basarse en las respuestas que da el paciente en la explora-
ción y en las observaciones que realiza el examinador durante la entrevista (o, en su
caso, durante el ingreso). El resultado final será, por tanto, la descripción del conjunto
de todas esas observaciones sin que estén contaminadas con los datos históricos.

2.3. El informe psicológico

Una vez que se ha completado el proceso de evaluación (incluyendo la exploración,

junto con las pruebas que el clínico determine que son necesarias), se ha de organizar la
información obtenida con el fin de llegar a algunas conclusiones que contesten a la pre-
gunta inicial de la evaluación y escribir el informe psicológico correspondiente. Aunque
se trata de un paso más del proceso evaluador, en la práctica cotidiana se suele realizar
cuando es solicitado, bien por la persona que ha sido evaluada, bien por otro profesional
o institución.
En él deben aparecer los datos de filiación del profesional que lo realiza, así como
el nombre la persona evaluada y el de quien lo solicita. En caso de que el proceso de
evaluación hubiese sido requerido con un fin concreto, también deben especificarse los
objetivos propuestos. Se han de mencionar los instrumentos y técnicas utilizadas, y si se
han aplicado instrumentos estandarizados de evaluación, se tiene que indicar el tipo de
material empleado para las puntuaciones normalizadas.
El contenido del informe debe expresarse en términos que puedan ser contrastados
y atendiendo a criterios de neutralidad y objetividad. Las conclusiones que se señalen
deben estar justificadas y relacionadas con los objetivos propuestos.
Aunque el lenguaje utilizado ha de ser preciso, no se ha de olvidar que también debe
ser comprensible para la persona a la que va dirigido. Es necesario resaltar que, como
todo documento del proceso de evaluación, el informe es un documento confidencial,
del que no se puede disponer sin permiso del evaluado y que este tiene derecho a cono-
cer su contenido.
Existen muchos modelos de informe, pero en todos ellos se suelen incluir los puntos
señalados en el cuadro 2.2.

29
 Parte I.  Evaluación y documentación

Cuadro 2.2.  Información que incluir en el informe

–– Datos de identificación
–– Motivo de referencia y objetivos del informe
–– Observaciones generales: datos biográficos relevantes, información de trasfondo, etc.
–– Procedimientos de evaluación (con indicación de todas las pruebas realizadas)
–– Conductas y observación de examen
–– Resultados
–– Integración de los resultados y recomendaciones
–– Resumen

2.4. La presentación y formulación clínica del caso

Una vez que el clínico ha recogido la información pertinente, es necesario que resuma
clínicamente sus hallazgos. Es el momento de realizar la formulación del caso. Pero
para formular un caso, primero hay que presentarlo; es decir, recopilar y presentar
la información específica y relevante (por ejemplo, a otros colegas en las sesiones
clínicas). Es importante que en el momento de la presentación no se haga ningún tipo
de inferencia o explicación, sino que se ha de proporcionar una descripción lo más
precisa y objetiva posible (véase el anexo web 4). El propósito es que cualquier colega
pueda tener la información suficiente para conocer al paciente y su problemática, aun-
que nunca haya tenido contacto con él o con ella. Se ha de incluir una serie de datos
resumidos que figuran en el cuadro 2.3.

Cuadro 2.3.  Información que incluir en la presentación del caso

–– Motivo de referencia
–– Queja o motivo de consulta
–– Comportamiento durante la entrevista
–– Descripción del problema actual, curso y evolución
–– Otros problemas mentales previos
–– Historia médica y personal
–– Resultados del examen del estado mental o psicopatograma
–– Resultados del examen físico
–– Resultados de cualquier otra prueba adicional realizada

Una vez presentado el caso, se procede a su formulación, en la que el clínico pasa

de la mera descripción a la interpretación, planteando inferencias y formulando sus hi-
pótesis. El objetivo de la formulación del caso es intentar comprender a la persona y sus
problemas. Se trata de hacer una conceptualización clara de qué es lo que le ocurre al
individuo en la que el clínico ha de intentar relacionar todos los datos de que dispone,

30
 Documentación del proceso de exploración

intentando explicar por qué se han desarrollado las dificultades o problemas que presen-
ta el paciente y proporcionar predicciones basadas en esa información.
Hay que tener en cuenta que la formulación no solo se ocupa del trastorno, sino
también de comprender cómo las experiencias a lo largo de la vida de la persona han
influido en su personalidad y en sus modos de reaccionar a la adversidad (Gelder, Gath y
Mayou, 1991). Para ello, es necesario haber evaluado y valorado las áreas problemáticas
clave, junto con aquellos factores del desarrollo que sean relevantes y las circunstancias
sociales de la persona. Se ha de incluir cuáles son los factores relevantes predisponen-
tes, precipitantes y perpetuantes del trastorno, así como sus manifestaciones cognitivas,
somáticas y conductuales.
El propósito de la formulación es, por tanto, clarificar la presentación del caso
y dirigir el tratamiento a aquellas áreas que son clínicamente relevantes, ya que la
planificación terapéutica y el éxito de las estrategias de intervención que se realicen
dependen, en gran medida, de la capacidad de hacer una buena formulación del pro-
blema. En la situación clínica ideal, cada intervención debería hacerse con la formu-
lación en mente.
Las ventajas de hacer una formulación de caso son muchas, ya que ayuda al clínico a
clarificar sus ideas con respecto al paciente, forzándose a identificar solo la información
que es de importancia para el tratamiento. Además, como ha de ir revisándose y actua-
lizándose con la información adicional que va surgiendo en las sesiones de tratamiento,
le ayuda también a recordar la información y valorar el progreso, especialmente cuando
los casos son largos. Es importante subrayar que no es algo que solo se concibe o se
escribe una vez en la evaluación inicial.
La formulación ha de ser concisa, pero ha de trascender al resumen, ya que se deben
discutir ideas alternativas sobre el diagnóstico, la etiología, el tratamiento y el pronósti-
co, así como los argumentos a favor y en contra de cada alternativa (Gelder et al., 1991).
Aunque una buena formulación se basa en hechos y no en especulaciones, sin embargo,
debe contener hipótesis verificables sobre aquellos aspectos de los que no hay certeza
en el momento de su elaboración.
Hay muchos modos de hacer formulaciones y la que aquí se expone sigue las di-
rectrices de Gelder et al. (1991). Se empieza con una afirmación concisa de las carac-
terísticas esenciales del caso (dos o tres frases); después, se considera el diagnóstico
diferencial, listando las posibilidades razonables en orden de probabilidad y evitando
enumerar todos los diagnósticos concebibles que no sean próximos al caso. Se ha de
indicar cuál es la evidencia a favor y en contra de cada diagnóstico, con una evaluación
del resultado e indicando las conclusiones del diagnóstico más probable. Seguidamente,
se abordan los aspectos de la etiología, identificando los factores predisponentes, preci-
pitantes y mantenedores. Los predisponentes se consideran en orden cronológico, mos-
trando cómo cada factor puede añadir algo a los anteriores. Las conclusiones sobre el
diagnóstico y la etiología se resumen con un listado de los problemas y de cualquier otra
exploración que se necesite. Finalmente, se realiza el diagnóstico utilizando los criterios
de un manual diagnóstico de carácter oficial (por ejemplo, CIE o DSM). Luego, se per-

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 Parte I.  Evaluación y documentación

fila el plan de tratamiento de un modo conciso. Por último, se hacen afirmaciones sobre
el pronóstico, realizando predicciones sobre cuál es el curso más probable en función del
tratamiento y cuáles los factores que pueden entorpecerlo.
Como puede verse, la formulación del caso es mucho más que la afirmación de un
diagnóstico. El objetivo es crear un modelo de comportamiento individual del paciente y
poder así perfilar un tratamiento también individualizado, por lo que debe proporcionar
la estructura dentro de la cual se pueda aplicar un tratamiento y se pueda predecir un
pronóstico.
La formulación debe estar anclada temporalmente, incluyendo notas de progreso y
cambios. En los ámbitos hospitalarios, suelen redactarse en dos ocasiones: una semana
después del ingreso, tras haber abierto (o reabierto) la historia y realizado el examen del
estado mental, objeto de la primera sesión clínica y, en segundo lugar, cuando el pacien-
te va a ser dado de alta, incluyendo el juicio clínico del profesional responsable, otros
puntos de vista y la respuesta del paciente al tratamiento.

2.5. Resumen

En este capítulo se han presentado los principales documentos derivados de la eva-

luación que se realiza al paciente: la historia clínica, el psicopatograma (o examen del
estado mental), el informe psicológico, la presentación y formulación clínica del caso
(véase el anexo web 1)
La historia clínica es un documento que compila toda la información de un paciente
y es el contexto necesario en el que se ha de realizar el diagnóstico y la formulación de
un plan terapéutico específico. En ella se suele incluir la historia propiamente dicha, los
resultados obtenidos en el examen del estado mental y el físico (si es pertinente), los
resultados obtenidos en las pruebas adicionales realizadas, la formulación del caso, el
diagnóstico categorial y el diagnóstico diferencial (según los sistemas de clasificación
oficiales), el tratamiento propuesto, el pronóstico, el resumen y las recomendaciones,
así como las notas de progreso y seguimientos. Por lo que se refiere al primer punto de
la historia (la historia propiamente dicha), aunque existen diversos protocolos, en todos
ellos se suele incluir la misma información:

 1. Datos de identificación del paciente. Incluye la información sociodemográfica

relevante.
 2. Datos del referente y motivo de referencia.
 3. Queja (motivo de consulta). Las quejas hay que recogerlas con las palabras del
paciente. A veces, la queja del paciente no coincide con el problema principal,
especialmente en aquellos casos en los que no existe conciencia de enfermedad.
 4. Descripción del problema actual. Consiste en el relato de los signos y síntomas
que está experimentando el paciente y de su secuencia.
 5. Interferencias del problema en la vida de la persona.

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 Documentación del proceso de exploración

 6. Historia y evolución del problema actual. Se trata del cuadro cronológico y
comprensivo del problema del paciente.
 7. Problemas mentales anteriores. Además, se debe determinar si el episodio ac-
tual tiene semejanzas con episodios anteriores.
 8. Historial médico. La extensión variará en función de la edad del paciente
 9. Historia personal. Comprensión biográfica y su relación con el problema ac-
tual, destacando acontecimientos vitales importantes.
10. Antecedentes familiares (de trastornos mentales).
11. Personalidad. Hay que recoger información sobre la personalidad previa al ini-
cio del problema y evaluar si ha habido un cambio drástico.

Por lo que se refiere al psicopatograma o examen del estado mental, este recoge
información sobre el momento actual del estado mental del paciente, a diferencia de la
historia clínica, que incluye la visión diacrónica y longitudinal. De hecho, la exploración
no debe estar contaminada con los datos de la historia. Para realizar la exploración, el
clínico ha de rastrear todos los procesos psicológicos y actividades mentales e identificar
el déficit o la alteración que se presenta en cada área evaluada, pero sin perder de vista
la articulación global de la psicopatología del paciente.
En cuanto al informe psicológico, este se realiza una vez se ha completado el pro-
ceso de evaluación (incluyendo la exploración y aquellas pruebas que el clínico deter-
mine). Aunque se trata de un paso más del proceso evaluador, en la práctica cotidiana
se suele realizar cuando es solicitado (por la persona evaluada, por otro profesional o
por alguna institución). En él deben aparecer los datos de filiación del profesional que lo
realiza, el nombre la persona evaluada y el de quien lo solicita. Si la evaluación hubiera
sido requerida con un fin concreto, se deben especificar los objetivos. Se han de indicar
los instrumentos y técnicas utilizadas, los resultados obtenidos y las conclusiones y re-
comendaciones oportunas.
Por último, la presentación y formulación clínica del caso es un resumen clínico
de los hallazgos obtenidos una vez que se ha recogido toda la información pertinente.
Específicamente, en la presentación se recopila y organiza la información relevante
para presentarla, por ejemplo, a otros colegas en sesiones clínicas. Debe incluir una des-
cripción precisa y objetiva, sin incluir inferencias o posibles explicaciones. El objetivo
es que otro profesional pueda tener la información suficiente para conocer al paciente y
su problemática. Una vez presentado el caso, se procede a su formulación, y aquí ya se
pasa de la descripción a la interpretación, planteando inferencias y formulando sus hi-
pótesis. El objetivo es intentar comprender a la persona y sus problemas, haciendo una
conceptualización de qué es lo que le ocurre al individuo, relacionando todos los datos,
intentando explicar por qué se han desarrollado las dificultades o problemas y propor-
cionando predicciones basadas en esa información. El propósito de la formulación es
clarificar la presentación del caso y dirigir el tratamiento a las áreas clínicamente rele-
vantes. En la formulación ha se deben discutir ideas alternativas sobre el diagnóstico,
la etiología, el tratamiento y el pronóstico, y los argumentos a favor y en contra de cada

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